INDRUMARI PENTRU PACIENTII CU CANCER DE PIELE - TUMORI NON-MELANOCITARE

O prezentare la a VII-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, 2023

PREVENTIE, DIAGNOSTICARE, TRATAMENT INDRUMARI PENTRU PACIENTII CU CANCER DE PIELE TUMORI NON-MELANOCITARE

Mirela Cherciu Centrul Medical Providenta

Atopyx dr.cherciu@yahoo.com contact@atopyx.ro

Etiologia plurifactoriala, adesea incomplet inteleasa, face ca expunerea și posibilitatea de a face un cancer de piele să fie universala

Diagnosticul precoce este esential!

O abordare preventiva și o acțiune prompta, pot face diferența intre o vindecare completă și un tratament mai complex

CLASIFICAREA TUMORILOR CUTANATE

www.researchgate,net

Carcinomul bazocelular Carcinomul scuamo–celular Tumora Merkel

Carcinomul bazo-celular

CARCINOMUL BAZOCELULAR •

BCC este cel mai frecvent tip de cancer de piele la om.

•

Are originea din stratul bazal al epidermei.

•

BCC-urile nepigmentate sunt mult mai frecvente decât BCC-urile pigmentate.

•

La examenul dermatologic, CBC-urile nepigmentate pot fi ușor distinse de orice altă leziune a pielii prin vasele lor arborizante asimetrice, culoarea roz și ulcerația focală

CARCINOMUL BAZOCELULAR •

Forma superficiala>> trunchi, mb inferioare ( femei)

•

Forma nodulara>> cap, gat , mai frecvent la barbati

•

Pigmentatia : > 50 % ( fototip inchis), ~ 10 % la piele deschisa la culoare

•

Variabilitate dermatoscopica mare ( fct de subtip histologic)

CARCINOMUL BAZOCELULAR

Clasificare noua: 🔆" easy to treat " •

Diagnostic: clinico- dermatoscopic

•

Tratament chirurgical - de electie

•

Chirurgie MOHS

📍BCC in zona anatomica particulara, 📍BCC cu risc inalt,

📍BCC recurent •

Pac cu risc scazut, BCC superficial: metode locale distrutive, 5-FU 5% Imiquimod

•

Pac cu BCC superficial sau nodular mic, pot beneficia de terapie fotodinamica

CARCINOMUL BAZOCELULAR 🔆" difficult to treat" •

Abordare echipa pluridiscplinara

•

BCC local avansat sau BCC metastatic

•

Inhibitori hedgehog: - vismodegib, sonidegib

•

Imunoterapie cu ac anti PD 1, rezultate promit, in studii

•

RT ptr pac varstnici, in special aria faciala, ca alternativa la chirurgie

•

Nevoid BCC Syndrome, evaluare regulata , periodica , dermatoscopie, ptr dg stadiilor incipiente.

•

Follow up prelungit: - BCC high risk( subtip sau localizare) - BCC multiplu

- NBCCS

BCC – FACTORI DE RISC •

factori genetici

•

expunerea cronica UV

•

activarea caii hedgehog, anomalie comuna cu meduloblastomul, neuroblastomul- frecvent asociate la pac cu NBCCS=Gorlin syndrome

•

cand apare sub 50 ani, e mai frecvent la femei

•

imunosupresie, transplant de organ

•

mutatia genei p 53

•

xeroderma pigmentosum

•

Bazex Christol syndrome genodermatoza

CARCINOM BAZOCELULAR – ASPECTE CLINICE •

tablou polimorf

•

superficial, nodular, ulcerat, infiltrativ, sclerodermiform

•

local avansat: faza evolutiva, distructiva local, recaderi multiple, dificil/ imposibil de tratat chirurgical

•

95% sunt easy treat

•

5% difficult: localizari particulare- ochi, nas, buze, urechi; margini nedefinite; comorbiditati ce interfera cu chirurgia, recurente multiple/risc mare de recurente

•

nu da MTS

CARCINOM BAZOCELULAR Bcc nepigmentat

Bcc pigmentat

ASPECTE DERMATOSCOPICE ALE BCC NEPIGMENTAT

a. Vase arborizate b. Telangiectazii fine superficiale d . Eroziuni e. Arii rozalii , fara structura

c. ulceratii f.linii albe, scurte

The dermatoscopic universe of basal cell carcinoma Dermatol Pract Concept. 2014 Jul 31;4(3):11-24.do Aimilios Lallas 1, Zoe Apalla 2, Giuseppe Argenziano 2, Caterina Longo 1, Elvira Moscarella 1, Francesca Specchio 1, Margaritha Raucci 1, Iris Zalaudek 3

ASPECTE DERMATOSCOPICE ALE BCC PIGMENTAT

a. b.

Aglomerari albastre –cenusii b. Globule/ puncte albastruic. f. Struct concentrice Puncte gri in focus d. Zona asemanatoare frunzelor de artar e. sSpite de roata

The dermatoscopic universe of basal cell carcinoma Dermatol Pract Concept. 2014 Jul 31;4(3):11-24.do Aimilios Lallas 1, Zoe Apalla 2, Giuseppe Argenziano 2, Caterina Longo 1, Elvira Moscarella 1, Francesca Specchio 1, Margaritha Raucci 1, Iris Zalaudek 3

BCC nodular ulcerat

Melanom acromic

BCC –diagnostic diferential BCC pigmentat # melanom # nevi

a.

VASE ARBORIZATE, GLOBULE GRI-ALBASTRUI

b.

RETEA PIGMENTARA, CONDENSARE PERIFERICA DE PIGMENT

c.

RETEA PIGMENTARA

BCC –diagnostic diferential BCC superficial -lez eritematoasa, scuamoasa # boala Bowen # boli inflamatorii

a.

Eroziune, telangectazii fine (BCC)

b.

Vase grupate, glomerulare, crusta galbuie ( Bowen )

c.

Scuama alba, vase ponctiforme uniform raspandite( Psoriazis)

EX HISTOPATOLOGIC

•

BCC low risc

•

BCC High risc - sclerodermiform, micronodular, basoscuamos, infiltrativ, cu diferentiere sarcomatoida.

•

Buletinul HP: daca excizia e completa, laturile libere, daca exista invazie perineurala, invazie limfatica sau vasculata

BCC- TRATAMENT •

Excizia chirurgicala

•

Metode distructive locale, ptr formele de risc scazut

•

Marginile de siguranta

- variaza in fct de gradul de risc: - 2-5 mm low risc BCC - 5-15 mm, high risk BCC

- profunzime: pana la grasime sau in cazul capului, pana la fascie sau periost, pericondrum

PARTICULARITATI DE TRATAMENT 💎E mai buna chirurgia Mohs?

•

- in cazurile selectate, BCC high risc, zone anatomice particulare, BCC recurent

•

- recurenta 4.4% fara de 12,2% dupa excizia clasica

🔆 Daca excizia este la limita?

•

- re- tratament in cazurile high risc( micronodular, microfocal)

•

- re- tratament daca in profunzime este contact tumoral , zona centrala a fetei

•

- RT poare fi considerata la pac high risc sau excizie incompleta

🔆Imiquimod •

Rata de raspuns similara cu 5FU

•

Recaderi legate de grosimea tumorala sau extensia in anexe

•

Poate fi o varianta alternativa la chirurgie in formele superficiale

🔆5FU •

Varianta eficienta de trat, 2x/zi, 2-4 sapt

PARTICULARITATI DE TRATAMENT 🔆 Laserul este o metoda de trat?

•

Ablatia laser nu este recomandata ptr trat BCC

•

Curetaj, plys electrodesicatie si crio alternativa de trat ptr formele mici

🔆 Terapia fotodinamica cu 5 ALA •

forme mici, superf sau nodulare

•

max 2 mm grosime tumorala

•

low risc BCC

🔆

Metode combinate

CARCINOMUL BAZOCELULAR- DTT •

Vismodegib* 150 mg/zi rata de raspuns 60% ptr la BCC si 48.5 % ptr metastatic

•

Sonidegib

•

Indicatie: cazurile care nu se preteaza la chirurgie sau RT

•

BCC multiplu din Gorlin, considerat lacBCC

200 mg/zi

🔆Ce reactii averse pot aparea?

•

30%renunta la trat

•

Spasme musculare, alterari de gust, caderea parului, oboseala, slabire

•

Conceptul de drug holiday poate ajuta, dar si reducerea dozei

CARCINOMUL BAZOCELULAR- TRATAMENT 🔆 Chimioterapia poate fi utila?

•

- a2a sau a3a linie, ptr formele neresponsive sau cu CI

🔆

RT- cand este o optiune?

•

- CI la chirugie, varstnici, laBCC

•

- metoda sigura

•

- mega voltaj

•

- limitata de radiodermia, eroziuni, telangectazxii, depigmentari

•

- la dist , risc de a dezvolta BCC pe radiodermita

BCC- PREVENTIE, MONITORIZARE Cine a avut un BCC, risc dec10x de a mai face in urmatorii ani 📍

📍 SPF, corectie deficit de vitamina D 📍Gorlin syndrome necesita monitorizare. Medicatia poate fi oferita ca formula intermitenta 📍Monitorizare la 3,6, 12 luni fct de gradul de risc

Keratoza actinica Keratoza actinică (AK) este un precursor direct al carcinomului cu celule scuamoase (SCC) și este cauzată de expunerea cronică la radiațiile UV , care induce proliferarea anormală a keratinocitelor epidermice.

“First step of SCC”

CARCINOMUL SCUAMO- CELULAR

Stratigos AJ et al., European interdisciplinary guideline on invasive squamous cell carcinoma of the skin: Part 1. epidemiology, diagnostics and prevention, European Journal of Cancer, https://doi.org/10.1016/j.ejca.2020.01.007

CARCINOMUL SCUAMOCELULAR - SCC

•

Proliferare keratinocitara maligna, cu forme “ in situ”- BOALA BOWEN sau ‘ invazive”

•

Formele comune, metastazeaza rar, sub 4%

•

Formele avansate se diferentiaza in LacSCC si McSCC

SCC FACTORI DE RISC

Expunerea solara Fototip deschis la culoare Keratozele actinice Imunosupresia Boli maligne hematologice BRAFi monoterapie Vismodegib Diuretice tiazidice Beta-HPV Fumatul

Sdr ereditare

BOALA BOWEN

BOALA BOWEN ASPECTE DERMATOSCOPICE :

-

BACKGROUND ROZ SAU PIGMENTAT

-

VASE GLOMERULARE AGLOMERATE/ GRUPATE

-

EROZIUNI

-

VASE PUNCTIFORME

-

SCUAMA ALBA GALBUIE OPACA

KERATOACANTOM

KERATOACANTOM ASPECTE DERMATOSCOPICE -

ZONA CENTRALA KERATOZICA

-

CERCURI ALBE IN JURUL ORIFICIILOR FOLICULARE

-

VASE SINUOASE, IN “AC DE PAR “SAU LINIARE , NEREGULATE

-

!!IMPOSIBIL DE PRECIZAT EVOLUTIA/REGRESIA

-

!! CURA CHIRURGICALA

-

!! UNEORI, SCC EVOLUTIV CU POTENTIAL METASTAZANT, POATE ARATA SIMILAR

www.skinsight.com

CARCINOMUL SCUAMOCELULAR

SCC INVAZIVE SCC INVAZIC ASPECTE DERMATOSCOPICE : SCC bine diferentiat : -

Background ALB/ROZ/ MIXAT /PIGMENTAT

-

Vase in “ ac de par “ sau neregulate

-

Mase amorfe de keratina

-

Cercuri albe in jurul orificiilor foliculare

-

Ulceratii

SCC slab diferentiat: -

Background rosu sau mixt ( rosu+ alb, roz+ rosu)

-

POLIMORFISM vascular

-

Ulceratii

www.dermoscopedia.org www.pcds.ork.uk

SCC- DIAGNOSTIC

Evaluare clinica locala Dermoscopie Evaluare full body Aprecierea adenopatiilor regionale Biopsie incizionala / excizionala

Punctie cu ac fin daca adenopatiile palpabile FNAC Rezultat histopatologic

BULETINUL HISTOPATOLOGIC • grosimea sau adâncimea invaziei, • gradul de diferențiere, • prezența invaziei perineurale, • tipul desmoplastic și • starea marginilor.

• subtipul histologic, •

invazie limfovasculară și

• invazie perineurala (PNI) dacă 0,1 mm •

CARE SUNT FACTORII CARE DEFINESC UN SCC DE RISC INALT?

•

1. diametrul tumorii (>20 mm)

•

2. localizare pe tâmplă/ureche/buză

•

3. grosime >6 mm sau invazie dincolo de grăsimea subcutanată

•

4. grad slab de diferențiere

•

5. desmoplazie

•

6. aspecte microscopice, simptomatice sau PNI

•

7. eroziunea osoasă

•

8. imunosupresie

CARCINOMUL SCUAMO-CELULAR cSCC primar comun (cel mai frecvent tip cSCC),excizia chirurgicală cu evaluarea marginii postoperatorii sau chirurgie MOHS . CONTROLUL MARGINILOR , pentru a minimaliza recidiva .

- În caz de margini pozitive , se va face o re-excizie, pentru cazurile operabile - Disecția ganglionilor limfatici este recomandată pentru cSCC cu implicare ganglionară regională confirmată citologic sau histologic.

Radioterapia ar trebui considerată ca tratament curativ pentru cSCC inoperabil sau pentru candidații neoperatori.

Carcinomul scuamo-celular • Anticorpii anti-PD-1 sunt tratamentul sistemic de primă linie pentru pacienții cu cSCC metastatic sau local avansat, care nu sunt candidați pentru intervenții chirurgicale curative sau radiații • CEMIPLIMAB este primul agent sistemic aprobat pentru cSCC avansat de Agenția Europeană a Medicamentului.

•

Tratamente sistemice de linia a doua pentru cSCC avansat includ inhibitori ai receptorului factorului de creștere epidermic (Cetuximab) combinați cu chimioterapie sau radioterapie.

PREVENTIE •

Protectei vestimentara

•

Protectie Uv

•

Protectia copiilor

•

Campanii de informare, sensibilizare

•

Protectia lucratorilor in exterior

•

Chemopreventie :

•

RETINOIZI

•

NICOTINAMIDA

•

AINS

•

ANTIOXIDANTE, VIT D, SELENIU, VIT D3+CA

Sursa;adinanecula.ro

TUMORA MERKEL

Tumora Merkel Origine neuroendocrina Crestere rapida

Clinic : nodul CIRESIU , necaracteristic , localizare preferentiala la nivelul capului, gatului

FACTORI DE RISC -MCC

•

varsta inaintata

•

expunerea Uv( 100x mai mare, la pac cu PUVA)

•

polyoma virus( virus ubicuitar, 80% din cazurile europene

•

imunosupresie

•

boli hematologice maligne LLC, HIV

•

transplant de organ

•

sex masculin ( risc 2.5x mai mare)

TUMORA MERKEL - DIAGNOSTIC Dermatoscopie : adesea nespecifica, fond rosu, eritematos, patern vascular polimorf ( glomerulare, punctiforme, arborizate sau liniare, neregulate) arii roz laptoase sai albicioase # melanomul amelanotic # scc invaziv

•

👉Orice leziune nodulara roz, cu patern vascular polimorf si criterii de suspiciune, nu se monitorizeaza

•

Punch, biopsie incizionala sau excizionala

TUMORA MERKEL DERMATOSCOPIE: 1.

FOND ROZ LAPTOS

2.

POLIMORFISM VASCULAR, VASE IN FOCUS/ DEFOCUSATE, SERPENTINE , MIXTE

3.

STRUCTURI ALBE

ALTE ELEMENTE 1.

RAINBOW PATTERN

2.

ULCERATII

3.

VASE LINIARE, NOT IN FOCUS/ IDS-Merkel cell carcinoma –Dr Caterina Longo

HISTOPATOLOGIE •

- celule nediferentiate, mici, uniforme, rotunjite, scant citoplasma, cromatina nucleara in "sare si piper" , nucleoli largi lobulati, mitoze frecvente, ocazional celule necrotice .

•

IHC este mecesara ptr a distinge alti " imitatori"( limfom cutanat, melanom, neuroblastom,carcinoame metastatice slab diferentiate, leucemia cutis)

•

expresia markerilor epiteliali: 🔹️CK 20, CAM 52

•

CD 56, synaptophysina, 🔹️chromogranin A( mai specific)

🔹️TTF 1 negativ,( # small cell lung tumor), S100, HMB 45( specifice melanomului) * ag leucocitare negative( exprimate de limfoame)

PROGNOSTIC • 📍modelul infiltrativ si invazia limfovasculara- prognostic de comportament agresiv + • 📍tumora >2 cm • 📍imunosupresie cronica • 📍localizare cap/gat

TRATAMENT MCC •

Evaluarea cazurilor: multidisciplinara: dermatolog, chirurg, oncolog, radioterapeut

MCC localizat: • Excizie chirurgicala • Ggl santinela , recomandat la toti pac, chiar daca nu au clinic adenop detectabile sau mts evidentiate la distanta • RT locala ! In situatie de adenopatie micrometastatica>>> RT adjuvanta sau RT+ limfadenectomie totala, fct de caz !! In caz de macronoduli, evidare ganglionara, eventual cu RT postoperatorie

TRATAMENT MCC- FORME AVANSATE Imunoterapie cu anti PD (L)1 prima linie de tratament sistemic in MCC avansate- Avolumab, Pembrolizumab, Nivolumab chimioterapia ramane o optiune la pac intoleranti sau care nu raspund, optiune paliativa

50% nu raspund la Ac PDL1 din motive necunoscute •

Control loco- regional si RT paliativa

•

Isolated Hypertermic Limb Perfusion

•

IHLP cu alkeran sau actinomycina, re, fav izolate

•

RT paliativa

•

RT stereotactica, fezabila ptr boala oligometastatica, pana la max 5 MTS

•

Calitatea vietii, ingrijire suportiva

•

Managementul ulceratiilor malodorante

PUTEM APRECIA RASPUNSUL FAVORABIL LA TRATAMENT?

Rata de raspuns mai buna la :

TMB inalt PyV negativ Densitate mare de limfocite T CD 8+ la marginea invaziva

MONITORIZARE MCC • Examinare full body, dermatoscopie • Evaluarea cicatricii • + • Ecografie zonele limfatice • La 3- 6 luni, primii 3 ani

• La 12 luni, pana la 5 • RMN, CT scan sau PET CT • Neuron Specific Enolaza: biomarker potential ptr progresia bolii

VA MULTUMESC!

O prezentare la a VII-a editie a conferintei nationale Melanom Romania, Iasi 2023