Esențialul despre investigațiile imagistice în melanom

Esențialul despre investigațiile imagistice în melanom Cosmin Caraiani

(1),(2)

(1)Universitatea de Medicina si Farmacie “Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca, Romania (2) Affidea Romania

A 6-a editie a Conferintei Nationale a Asociatiei Melanom Romania Iasi, 23-24 iunie 2023

Protocolul de urmărire imagistică a pacienților cu melanom

• Nu există consens în ce privește un protocol de follow-up a pacienților cu melanom • Pacienților li se recomandă ecografie a limfonodulilor locoregionali • Pentru pacienții cu stadiu I și II A de boală nu este necesară imagistica secțională (CT, IRM, PET) pentru stadializarea la distanță în lipsa unor simptome sau semne clinice ce ridică suspiciunea diseminării • Pacienții cu melanom în stadiile IIB, C, III și IV vor face examinări de baseline și follow-up CT cu produs de contrast sau PET-CT TAP și IRM cerebral Claus Garbe et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics: Update 2022, European Journal of Cancer, Volume 170, 2022, Pages 236-255,

Protocolul de urmărire imagistică a pacienților cu melanom • De ce ecografie și nu CT/IRM pentru aprecierea ganglionilor locoregionali?

• Ecografia e tehnica imagistică cea mai sensibilă pentru a depista adenopatii maligne

• Ecografia are cea mai bună acuratețe în a diferenția adenopatiile maligne de ganglioni limfatici benigni

Maria Adele Marino and others, Lymph Node Imaging in Patients with Primary Breast Cancer: Concurrent Diagnostic Tools, The Oncologist, Volume 25, Issue 2, February 2020, Pages e231–e242, https://doi.org/10.1634/theoncologist.2019-0427

Protocolul de urmărire imagistică a pacienților cu melanom

• Stadializarea la distanță a pacienților cu boală în stadiile III și IV se face prin CT TAP cu contrast sau PET-CT și prin IRM cerebral cu contrast • Urmărire la 6 luni în cazul melanoamelor de stadiu IIC sau III

• Urmărire la interval de 3 luni în stadiul IV

Protocolul de urmărire imagistică a pacienților cu melanom

• De ce urmărirea la distanță se face prin CT/PET-CT și nu IRM?

• Reproductibilitate • Posibilitatea de a aprecia mai multe situsuri tumorale pe o singură examinare (ficat, plămân, os, adenopatii profunde) • Vizualizarea slabă a câmpilor pulmonari (și a unor eventuale determinări secundare pulmonare) este dificilă/cu sensibilitate redusă pe IRM

Protocolul de urmărire imagistică a pacienților cu melanom

• De ce PET-CT are un rol atât de important în bilanțul diagnostic al pacienților cu melanom?

• Impredictibilitate în metastazarea hematogenă a melanomului (e dificil de știut unde va metastaza)

• “expect the unexpected” • Studiu: PET-CT modifică stadializarea inițială la 16% din pacienți (însă număr mic de cazuri înrolate în studiu, n-25)

Holtkamp L.H.J., Chakera A.H., Fung S., Stretch J.R., Saw R.P.M., Lee K., Ch’ng S., Gonzalez M., Thompson J.F., Emmett L., et al. Staging 18F-FDG PET/CT Influences the Treatment Plan in Melanoma Patients with Satellite or in-Transit Metastases. Melanoma Res. 2020;30:358–363

Protocolul de urmărire imagistică a pacienților cu melanom

• De ce pentru a detecta determinări secundare cerebrale folosim IRM și nu CT/PET-CT? • PET-CT are sensibilitate slabă în detectarea metastazelor cerebrale (creierul va capta intens FDG din cauza activității metabolice importante) • IRM detectează de două ori mai multe determinări secundare cerebrale raportat la CT (în special determinări secundare cu diametrul mai mic de 5mm) • IRM detectează determinări secundare la 20% din pacienții cu determinare secundară cerebrală unică CT Schellinger PD, Meinck HM, Thron A. Diagnostic accuracy of MRI compared to CCT in patients with brain metastases. J Neurooncol. 1999. 44 (3):275-81

Protocolul de urmărire imagistică a pacienților cu melanom

Protocolul de urmărire imagistică a pacienților cu melanom

• Nu e iradierea prea mare din cauza utilizării repetate a CT/PET-CT?

• CT și PET-CT expun pacientul la radiații ionizante, IRM și ecografia nu • ALARA (as low as reasonably achievable) • În cazul fiecărei examinări ce utilizează radiații ionizante doza de iradiere trebuie înregistrată • Studiu pe pacienții cu tumori pulmonare vindecate: The mean LAR of malignancy for those receiving treatment with curative intent was 0.059%, that is, 5.9 in 10 000 long-term survivors would be expected to develop a second primary cancer as a direct consequence of diagnostic imaging investigations.

Protocolul de urmărire imagistică a pacienților cu melanom

Iradierea la pacienții urmăriți pentru melanom

• Limita superioară de iradiere pentru examinări CT toraco-abdominopelviene este de 1500-2000mGy/cm

Realizarea examinărilor CT/IRM

• Este administrarea produsului de contrast necesară?

• Da, atât pentru CT cât și pentru IRM! • În cazul examinărilor CT contrastul ne ajută pentru a vedea determinările secundare în organe parenchimatoase (ficat, pancreas, splină, mușchi etc.)

• Acuratețea examinării native este similară celei cu produs de contrast pentru depistarea determinărilor secundare pulmonare • 30%-40% din determinările secundare cerebrale (în special cele mici) nu se vor vizualiza pe examinarea nativă

Contraindicațiile și riscurile administrării produșilor de contrast

• Care sunt contraindicațiile administrării produsului de contrast?

• Pacienților li se cere întotdeauna să își dozeze creatinina înainte de examinare (dozarea ureei sanguine nu este necesară) • Pe baza creatininei (și a vârstei și greutății pacientului) vom calcula rata de filtrare glomerulară • O rată de filtrare glomerulară mai mică de 30 ml/min/1.73m2 reprezintă contraindicație pentru injectarea produsului de contrast (atât CT cât și IRM)

https://www.esur.org/wp-content/uploads/2022/03/ESUR-Guidelines-10_0-Final-Version.pdf

Contraindicațiile și riscurile administrării produșilor de contrast

• Care sunt contraindicațiile administrării produsului de contrast?

• Atât nefropatia indusă de produsul de contrast (CIN)- produs de contrast CT- cât și fibroza sistemică nefrogenică (NFS) – produs de contrast IRM- sunt evenimente rare • Informația obținută după administrarea produsului de contrast este foarte importantă nu trebuie exagerat cu contraindicațiile • La pacienții cu insuficiență renală terminală (dependenți de dializă) vom putea face CT cu produs de contrast dar nu vom putea însă face IRM cu produs de contrast

https://www.esur.org/wp-content/uploads/2022/03/ESUR-Guidelines-10_0-Final-Version.pdf

Contraindicațiile și riscurile administrării produșilor de contrast

• Care sunt contraindicațiile administrării produsului de contrast?

• Alergiile la produs de contrast • Alergia la produs de contrast CT nu este o contraindicație pentru a realiza IRM cu produs de contrast, iar alergia la produsul de contrast IRM nu reprezintă o contraindicație pentru a realiza CT cu produs de contrast • Alergiile la orice altceva nu reprezintă contraindicație pentru injectarea produsului de contrast • Premedicația înainte de examinare nu și-a demonstrat utilitatea în practică https://www.esur.org/wp-content/uploads/2022/03/ESUR-Guidelines-10_0-Final-Version.pdf

Contraindicațiile și riscurile administrării produșilor de contrast

• Care sunt contraindicațiile administrării produsului de contrast?

• Alergiile la produs de contrast • Cele mai multe dintre alergiile la produs de contrast sunt ușoare/moderate • Riscul de reacții alergice severe, ce pun în pericol viața pacientului este mic (0.04%- 0.0004%). Reacțiile severe se petrec întotdeauna în primele 20 de minute după injectare (pacientul nu părăsește clinica în acest timp) • Risc de deces- 1/170000; există însă studii făcute pe serii foarte mari de pacienți fără nici un deces înregistrat RANZCR Guidelines for Iodinated Contrast Administration. Latest update March 2018

Contraindicațiile și riscurile administrării produșilor de contrast

• Care sunt contraindicațiile administrării produsului de contrast?

• Hipertiroidismul manifest la pacienții ce urmează să facă o examinare CT cu produs de contrast. Hipertiroidismul nu este însă contraindicație pentru IRM cu produs de contrast • Produsul de contrast CT conține iod, iar iodul este încorporat în hormonii tiroidieni risc de tireotoxicoză • Un pacient cu hipertirodism manifest nu poate primi produs de contrast iodat. El trebuie să meargă la endocrinolog și dacă funcția tiroidiană se normalizează atunci putem să injectăm. Pacientul trebuie monitorizat cu atenție de endocrinolog după injectare

https://www.esur.org/wp-content/uploads/2022/03/ESUR-Guidelines-10_0-Final-Version.pdf

Contraindicațiile și riscurile administrării produșilor de contrast

• Cum se procedează dacă nu mi se poate injecta contrast?

• IRM nativ abdomino-pelvin oferă mai multe informații raportat la CT • CT torace nativ • IRM cerebral

Pregătirea înainte de examinări CT/IRM

• Cât timp nu trebuie mâncat înainte de examinare?

• Nu există riscuri ale administrării produsului de contrast dacă pacientul mănâncă înainte de examinare • Vizualizarea unor zone ale abdomenului poate fi îngreunată dacă pacientul este postprandial (2h-CT; 4-6h-IRM).

• În acest timp pacientul poate să consume lichide (nu carbogazoase) și, neapărat, să își ia medicamentele dacă face un tratament cronic (ex. pentru hipertensiune, diabet).

• În caz de hipoglicemie (transpirații reci, stare de rău) neapărat să se alimenteze • Unele lichide (ex. sucul de ananas) ne ajută pentru a vedea mai bine căile biliare și pancreasul https://www.esur.org/wp-content/uploads/2022/03/ESUR-Guidelines-10_0-Final-Version.pdf

Pregătirea înainte de examinări CT/IRM

• Trebuie întreruptă medicația antidiabetică înainte de examinări CT cu produs de contrast?

• Pacienții cu funcție renală în limite normale vor lua Metformin după schema obișnuită de tratament, nu îl vor întrerupe

• Metforminul se întrerupe doar la acei pacienți ce au insuficiență renală și cărora din motive de urgență trebuie să le realizăm examinări CT cu produs de contrast

https://www.esur.org/wp-content/uploads/2022/03/ESUR-Guidelines-10_0-Final-Version.pdf

Pregătirea înainte de examinări CT/IRM

• Sunt însărcinată sau alăptez, am voie să fac CT/IRM?

• Computer-tomografia nu este recomandată în cursul sarcinii • IRM putem face în timpul sarcinii (mai puțin în primul trimestru), fără injectare de produs de contrast • În circumstanțe excepționale (traumatisme, alte situații ce pun viața în pericol) vom realiza CT cu produs de contrast în timpul sarcinii.

Funcția tiroidiană a nou născutului va trebui să fie monitorizată în prima săptămână • Alăptarea va fi continuată normal după administrarea produșilor de contrast iodați sau a derivaților macrociclici de gadoliniu

https://www.esur.org/wp-content/uploads/2022/03/ESUR-Guidelines-10_0-Final-Version.pdf

Pregătirea înainte de examinări CT/IRM

• Trebuie să realizez o examinare CT și o examinare IRM cu produs de contrast. Le pot face în aceeași zi?

• Da, însă este recomandat ca între cele două examinări să treacă cel puțin 4 ore • Atât produsul de contrast CT, cât și cel IRM se vor elimina pe cale renală • Aceeași măsură de precauție este recomandată și dacă pacientul va realiza două examinări CT (sau IRM) cu produs de contrast în aceeași zi • Hidratare bună

https://www.esur.org/wp-content/uploads/2022/03/ESUR-Guidelines-10_0-Final-Version.pdf

Riscuri și contraindicații ale examinării IRM

• Care sunt contraindicațiile absolute pentru a realiza o examinare IRM? • Pacemakere sau aparate de neurostimulare incompatibile IRM. Corpi străini metalici în apropierea ochiului sau a vaselor mari • Pentru celelalte device-uri există specificații asupra posibilității și a modului în care vom putea realiza examinarea IRM (MRIsafety.comfiecare device trebuie verificat!)

• Pace-makere compatibile IRM. Acestea vor trebui programate de către cardiolog în modul IRM înainte de a realiza examinarea • Pentru corpii străini metalici vom realiza o radiografie, apoi vom trimite pacientul la chirurg pentru a extrage corpul străin, apoi, după un nou control radiologic vom face IRM Caraiani C, Petresc B, Dong Y, Dietrich CF. Contraindications and adverse effects in abdominal imaging. Med Ultrason. 2019 Nov 24;21(4):456-463.

Riscuri și contraindicații ale examinării IRM

• Există riscuri ale acumulării produșilor de contrast pe bază de Gd la nivel cerebral?

• Semnalul IRM în anumite zone din creier este modificat în cazul pacienților ce au primit doze multiple de gadoliniu • Nu s-au reportat însă efecte neurologice • Semnificația clinică a acestor depozite nu este însă cunoscută • Acei produși de contrast care se constata că se acumulează mai mult la nivel cerebral au fost scoși de pe piață

Choi JW, Moon WJ. Gadolinium Deposition in the Brain: Current Updates. Korean J Radiol. 2019;20(1):134-147.

Ce fac eu, ca și radiolog, în momentul în care interpretez o examinare CT/IRM a unui pacient cu boală oncologică?

•

Răspund unor întrebări. Pentru a da un răspuns bun trebuie să înțeleg foarte bine întrebarea!

1. Examinarea este normală sau nu?

2. Dacă nu consider examinarea normală, anomalia pe care o văd este în cadrul bolii oncologice a pacientului sau nu (nu orice ganglion limfatic pe care îl văd este o adenopatie tumorală, nu orice micronodul pulmonar sau leziune pe ficat este o metastază!)

3. Dacă anomalia o consider în contextul bolii oncologice a pacientului, era ea prezentă pe examinările mai vechi? (pentru aceasta am neapărat nevoie să văd examinările mai vechi nu doar rezultatul scris!)

.

Ce fac eu, ca și radiolog, în momentul în care interpretez o examinare CT/IRM a unui pacient cu boală oncologică?

•

Răspund unor întrebări. Pentru a da un răspuns bun trebuie să înțeleg foarte bine întrebarea!

4. Dacă anomalia era prezentă pe examinările mai vechi, cum au evoluat dimensiunile ei (au crescut?/a rămas staționară?/a scăzut în diametre?). Pentru aceasta apreciez cel mai mare diametru pe o secțiune axială (excepție fac nodulii limfatici la care ne interesează diametrul în ax scurt).

5. O concluzie clară și succintă din care să reiasă dacă există răspuns la terapie, boală staționară sau progresie a bolii.

Recist 1.1 - Se iau in considerare un numar maxim de 5 leziuni tinta (10 conform Recist 1.0) - Se masoara 2 leziuni pe organ (5 conform Recist 1.0) - Limfonodulii se iau si ei in considerare: nu erau considerate leziuni tinta dupa sistemul Recist 1.0 - In cazul limfonodulilor pot sa fie leziuni tinta cei ce au axul scurt mai mare de 15mm (scaderea lor sub 10mm nu face sa nu ii mai consideram leziuni metastatice) - Intotdeauna examinarile ulterioare vor fi comparate cu examinarea nadir (la care leziunile au volumul culminat cel mai mic)

Recist 1.1 Raspuns complet (CR): disparitie a tuturor leziunilor tinta; toti limfonodulii si-au redus diametrul sub 10mm Raspuns partial (PR): scadere cu cel putin 30% a sumei leziunilor tinta Boala in evolutie (PD): crestere cu cel putin 20% a sumei leziunilor tinta raportat la cea mai mica valoare pe examinari seriate (cresterea trebuie sa fie mai mare de 5mm) Boala stabila (SD)

Ce informații îmi sunt necesare pentru a da un rezultat bun?

• Trebuie să vizualizez cel puțin ultima examinare CT/IRM a regiunii pe care o investighez acum (neapărat imaginile, nu rezultatul scris).

• Comparând o examinare CT cu o examinare IRM se pierde din acuratețe • Trebuie să știu tratamentul efectuat de pacient- criteriile de răspuns la imunoterapie (iRECIST) sunt diferite față de cele de răspuns la terapia țintită/chimioterapie! Când a fost modificat tratamentul și când a fost nadirul (determinările secundare de dimensiunile cele mai mici) • Trebuie să am informații despre intervențiile chirurgicale efectuate de pacient (ele îmi modifică aspectul imagistic)- de obicei aceste informații le iau din ultima scrisoare medicală (în caz de dubiu întotdeauna sun oncologul)

Care este cel mai important risc al imagisticii?

• Riscul de iradiere excesivă prin expunerea pacientului la multiple examinări CT/de radiologie convențională?

• Riscurile legate de toxicitatea produșilor de contrast?

• Riscul legat de descoperirile incidentale (incidental findings!)

.

Lumbreras B, Donat L, Hernández-Aguado I. Incidental findings in imaging diagnostic tests: a systematic review. Br J Radiol. 2010;83(988):276-289

Ce este o descoperire incidentală și care sunt riscurile legate de ea?

• Conform ACR un incidentalom este “o masă sau o leziune descoperită incidental pe o examinare CT sau IRM realizată cu alt scop” • Incidentaloamele conduc la manopere diagnostice și la tratamente excesive. Sporesc anxietatea pacientului. (ex. Pacient cu tumoră renală) • În cazul pacienților oncologici ele pot conduce la tratamente excesive sau, uneori, la suprastadializare și refuzarea unor tratamente cu intenție curativă

.

Lumbreras B, Donat L, Hernández-Aguado I. Incidental findings in imaging diagnostic tests: a systematic review. Br J Radiol. 2010;83(988):276-289

Cum poate greși radiologul când interpretează o examinare imagistică?

• Nevizualizarea unei leziuni (ideal o examinare trebuie vizualizată de mai mulți radiologi/în cadrul unei comisii multidisciplinare)- “mai multe perechi de ochi văd mai bine” • Interpretarea greșită a unei leziuni (eroare mai frecventă, conduce de obicei la suprastadializare) • Lipsa de asumare (“micronodul pulmonar de 5mm diametru, a se interpreta în context clinic”) • Nu face comparație/face greșeli în compararea examinării actuale cu explorarea anterioară (consecința acestei greșeli este că pacientul nu poate fi încadrat corect ca progresie/aspect staționar/răspuns la terapie)

Cauza acestor greșeli?

“studiind opera unui miniaturist poți afla multe despre stilul și personalitatea sa, despre cine i-au fost maeștrii, despre lucrările din care s-a inspirat...”

Beschreibungsimpotenz- incapacitatea de a descrie lucruri/natura/fenomene cauzată de obișnuința de a te exprima în clișee

Clișeele în radiologie

• Atunci când nu știm cum să descriem/să interpretăm o modificare apelăm la un clișeu de exprimare • Sunt consecințele unui vocabular sărac/unei educații deficitare • Clișeele sunt nocive deoarece limitează mult lucrurile pe care vrem să le transmitem • Ele încadrează situații particulare, ce trebuie individualizate, într-un model general ce nu e întotdeauna aplicabil

• Cum e vremea? “Vremea e ideală pentru fotbal” • Cum se desfășoară meciul? “În nota de dominare a echipei gazdă” • De ce a câștigat echipa X? “Pentru că și-a dorit mai mult Victoria”

Clișeele în radiologie

• “ a se interpreta în context clinic (clinico-biologic)”

• “aspect nespecific- recomandăm monitorizare” • “examinare interpretată sub rezerva artefactelor generate de mișcările respiratorii”

AI în diagnosticul melanomului?

• Detectarea unei leziuni

• Caracterizarea leziunii

AI în diagnosticul melanomului?

• PET-CT ca predictor al răspunsului la terapia sistemică

• Anumiți parametrii semicantitativi ce pot fi apreciați PET-CT (SUV max, volumul total metabolic, glicoliza totală a leziunii primitive) pot reprezenta markeri ai răspunsului la terapie • Studii recente ce necesită confirmare • Radiomics

Kudura K, Dimitriou F, Basler L, et al. Prediction of Early Response to Immune Checkpoint Inhibition Using FDG-PET/CT in Melanoma Patients [published correction appears in Cancers (Basel). 2022 Jul 04;14(13):]. Cancers (Basel)