Page 1

MedZ vakblad voor de praktijkhoudende huisarts 

jaar 4 • #6 • 2017

Onlangs verscheen in Medisch Contact 2017-40 een kritische bijdrage van huisarts Hans van Gestel over de zijns inziens zorgelijke ontwikkelingen binnen de huisartsgeneeskunde in het algemeen en ove ANW-diensten in het bijzonder. In dit stuk verwees hij naar het themanummer van MedZ 2017-3 over deze ANW-diensten. Hij maakt zich zorgen over de huisartsgeneeskunde. Ik bezoek hem op een herfs maandagavond in november en word gastvrij ontvangen in zijn gezellige woning in het Brabantse Heeze. De Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen is voorstander van ontkoppeling (praktijkhouders niet lan alleen verantwoordelijk voor de ANW-diensten). Je schrijft dat huisartsen een goed inkomen willen, maar dan zonder de verplichting tot ANW-diensten en met een eindtijd aan de opening van de dagpraktijk noemt halfzes). ‘Kan dat allemaal samen? Zullen onze patiënten en de maatschappij dit accepteren? Beschouw jij de ‘onze patiënten van een huisarts’ anders dan de patiënten van bijvoorbeeld een internis psychiater?‘Ja, dat is naar mijn mening verschillend. In de relatie tussen een patiënt en de huisarts is er sprake van continuïteit en vertrouwen. Dat zal in een aantal gevallen ook bij specialisten zo zijn, maa een huisarts speelt dit altijd. Dit zie ik als de kracht van ons vak. Je hebt het in je stuk over de beschikbaarheid van een huisarts. Wat versta je daaronder? Altijd voor je patiënten klaar staan, of een groot deel de tijd? ‘Het percentage huisartsen dat in deeltijd werkt is in de laatste decennia fors toegenomen. Ik vraag me af of je met twee of drie dagen per week kunt waarmaken wat ik eerder kernwaarden van de huisart neeskunde noemde: continuïteit en vertrouwen. In de jaren dat ik een eigen praktijk had werkte ik vier en een halve dag per week. Het kan mogelijk ook met drie dagen per week, maar dat lijkt me het minim Te veel HIDHA’s en waarnemers zijn niet goed voor de continuïteit. In grote praktijken hoor ik vaak gemopper daarover door patiënten. Huisarts-zijn is geen doorsnee vak dat je van 8 tot 5 kunt beoefenen. Voor vak moet je passie hebben. Vier jaar geleden ben ik gestopt met mijn eigen praktijk. Over de reden daarvoor heb ik genoeg geschreven. Achthonderd patiënten kwamen naar de afscheidsbijeenkomst. Wat ze had gewaardeerd was niet zozeer dat ze me een goede huisarts vonden die goede diagnoses stelde, maar dat ik er was geweest voor ze toen het nodig was. Dat is wat ik bedoel met vertrouwen en continuïteit. Als je hebt met patiënten kun je dat ook gebruiken in de dagelijkse contacten. Dan is dat misschien wel je belangrijkste instrument.’ Je vergelijkt het vak van huisarts met dat van een bakker. Die werken ook niet partti ‘De dokter en de bakker’, dat is een mooi beeld. Aan de andere kant: hoeveel zelfstandige bakkers hebben de afgelopen dertig jaar hun zaak moeten sluiten, zijn in loondienst gegaan bij een grotere keten supermarkt, vonden hun kinderen niet bereid de zaak over te nemen? Is schaalvergroting de redding voor huisartsen? Of moeten we juist vasthouden aan de kleinschaligheid van solo-praktijken? ‘Ik zie de huisa toch op de eerste plaats als generalist. Van een huisarts mag je verwachten dat hij of zij het vak in alle facetten beheerst en kan aanbieden. Specialiseren binnen het vak heeft voor mij meerwaarde in de zin speciale interesse in een stukje van het vak. Noem het maar een hobby, die voor aanvullende kwaliteit kan zorgen in patiëntcontacten; die het vak leuk houdt voor jezelf en waarmee je soms collega’s kan helpe inspireren. Als huisarts specialiseren en die extra kennis vervolgens in allerlei samenwerkingsverbanden en overlegorganen gebruiken zet relatief weinig zoden aan de dijk. Samenwerken kan nuttig zijn, maar doorschieten. Samenwerken zoals voortdurend wordt gepromoot kost vaak ook heel veel tijd en is niet altijd even bevredigend. Specialisten zijn er al genoeg in de tweede lijn . Het lijkt me beter om die op een slim manier naar ons toe te halen in een anderhalvelijns zorg.‘Wat betreft klein - of grootschaligheid en de bakker: het brood in de supermarkt zal niet altijd slechter zijn, maar ik ga liever naar een echte bakker. Re om dat niet te doen kan de prijs zijn natuurlijk. Maar kleinschalige huisartsenzorg is niet duurder dan grootschalige. Ik denk eerder andersom. Persoonlijk zou ik geen solist meer willen zijn, maar ben ik wel groot voorstander van kleinschaligheid.’ In Medisch Contact noem je continuïteit en integrale zorg de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde. Zojuist noemde je nog vertrouwen als belangrijke basis voo huisarts-patiëntrelatie. Continuïteit heeft met de ANW-diensten te maken, ook al deel je deze dan met een grote groep collega-huisartsen. Vind je dat een huisarts tijdens de diensten ook integrale zorg moet bied ‘Jazeker. Ook in diensten voel en handel ik als huisarts, en wil ik het probleem van de patiënt zo breed mogelijk in kaart brengen, met aandacht voor de hulpvraag, maar ook voor de context. Niet anders dan in dagpraktijk bied ik dan huisartsgeneeskundige zorg, en die is als het even kan integraal, en gericht op de persoon. Er is verschil natuurlijk, maar in de dienst heb ik soms zeer indringende gesprekken met patiën die ik nog nooit heb gezien. Dat maakt de diensten ook leuker. Het is echt niet zo dat ik alle diensten continue zes patiënten per uur “weg zit te werken”’ Je schrijft verder, ik citeer: “Als beroepsgroep hebben de chronische zorg al grotendeels uitbesteed aan de POH-somatiek; de psychosociale problematiek aan de POH-GGZ, de ouderenzorg aan de POH-kwetsbare ouderen…” Dit komt maar voor een heel klein deel over met mijn ervaring. De POH-somatiek biedt vooral protocollaire zorg. Wanneer het probleem van de patiënt complex wordt, is de huisarts weer aan zet. En op de dagen dat de POH-somatiek niet in de praktijk gaan de vragen en de zorg gewoon door, en zal steeds weer de huisarts aanspreekpersoon zijn. ‘Je hebt het hier over chronische ziekten. Die zorg bestaat voor negentig procent uit protocollaire zorg. Die best je uit en daarmee verlies je een stuk continuïteit. Ik zeg niet dat praktijkondersteuners niets goeds hebben gebracht. We kunnen niet meer zonder op dit moment. Maar de massaliteit waarmee ze worden inge en het gemak waarmee er zorg wordt verplaatst vind ik zorgelijk. Bovendien worden de tijd en energie van de PO-ers voor een belangrijk deel gesmoord in protocollaire ketenzorg in de vorm van DBC’s. Dat ongelooflijk veel tijd. Goede chronische zorg levert resultaat op, maar van de tijdrovende DBC’s in het kader van ketenzorg is nergens enig hard bewijs voor kwaliteitswinst geleverd terwijl we er al jaren mee be zijn en het honderden miljoenen per jaar kost.‘Bijkomend is dat ik me zorgen maak over het feit dat veel huisartsen meer en meer expertise verliezen op het gebied van bijvoorbeeld diabetes of COPD omdat ze dat deel van de huisartsenzorg alleen maar zijdelings te maken hebben en scholing op die gebieden overlaten aan hun praktijkondersteuners.’ Als kernwaarden van de huisartsgeneeskunde noem je continuït beschikbaarheid, vertrouwen en integrale zorg. Daar klinkt voor mij ‘Woudschoten’ in door, jaren vijftig vorige eeuw, waar huisartsen op zoek waren naar een eigen plek in de gezondheidszorg, en – misschien m je het zo wel zeggen - een eigen identiteit. Naast en tegenover de kennis en kunde die ziekenhuisdokters hadden te bieden. In de decennia daarna is het vak geacademiseerd: er kwam wetenschappelijke onderb wing, de epidemiologie en medische besliskunde bleken belangrijk voor de huisarts, en ook in het universitair onderwijs kwam er een plek voor de huisartsgeneeskunde. Hoe kijk je daarnaar? ‘Grappig dat je dat e haalt. Inmiddels ben ik ook universitair werkzaam, bij de huisartsopleiding in Nijmegen, en zie ik meer dan voorheen het belang van die wetenschap en dat onderwijs. En realiseer ik me hoe schatplichtig we zijn de mensen van het eerste uur, de huisartsen die nog voordat er universitaire vakgroepen waren, en er nog geen huisartsopleiding was, onderzoek deden en dat publiceerden. Die in discussie gingen met specialist en mede door hun onderzoek bijdroegen aan de afbakening van het huisartsenvak. Dat we op de schouders mogen staan van deze reuzen.’ Het thema van deze MedZ is ‘Sociale media’. Vind je sociale media belang voor een huisarts? Werk je er zelf mee? En zo ja, hoe? ‘Persoonlijk werk ik er, privé en in mijn werk, nog weinig mee. Ik zie er zeker de voordelen van. Een praktijk moet wel een website hebben. In welke mat deze interactief gaat maken, is de keuze van de huisarts. Ik zal niet snel per app of mail contact zoeken met patiënten. Weet ook niet of deze vorm van communicatie veilig genoeg is. En zou toch het doorvra missen, en de non -verbale reacties.’ Je bent nu sinds vier jaar waarnemer. Hoe is dat? ‘Wat ik heel erg mis: het contact met de eigen, vertrouwde patiënten die ik in veel gevallen al jaren kende. Wat ik niet m al het geregel en gedoe waar je als moderne huisarts dagelijks mee van doen hebt. En de dingen die je door de strot geduwd krijgt, en waar je niet alleen niet om gevraagd hebt, maar waarbij je ook twijfels heb het wel nuttig is voor de patiënt. Ik heb als tropenarts gewerkt, en was een deel van die tijd eindverantwoordelijk voor een middelgroot ziekenhuis in Afrika. Ik zal je zeggen dat ik toen alles behoorlijk goed overzien en in de hand had, maar dat het me in de tijd dat ik huisarts-praktijkhouder was steeds meer uit de vingers glipte. Het geeft wel rust niet alles te moeten regelen en je te beperken tot datgene waarvoo bent opgeleid: huisarts zijn, zorg verlenen. Een huisartsenpraktijk runnen is zo ingewikkeld geworden dat het veel jonge huisartsen afschrikt. Ze kiezen er liever voor om HIDHA of waarnemer te worden. In licht van de discussie over ANW-diensten is dat een punt. Het zou geweldig zijn als het weer wat makkelijker was om een praktijk te voeren en meer nieuwe collega’s daarvoor zouden kiezen.’Stel dat je – droom even lustig op los – de grote roerganger zou zijn die mocht aangeven hoe de huisartsgeneeskunde en de structuur en organisatie daarvan in Nederland zich de komende decennia moeten ontwikkelen. Welke huisa welke organisatievorm, welke huisartsgeneeskunde heb jij dan voor ogen? ‘Goh, dat ik die vraag nog eens zou krijgen. Ik geloof heilig in kleinschaligheid. Dat maakt het leuker voor onszelf en levert tevreden patiën op. Maar ik realiseer me ook wel dat niet álle collega’s en patiënten daarop zitten te wachten (de meesten wel overigens).‘Ik zou kiezen voor diversiteit. Kleinschaligheid naast grootschaligheid. De trend van laatste jaren is dat alles groter moet, gepropt in zorggroepen en protocollaire zorg. Als je tegenstribbelt ben je al gauw een fossiel zoals ik eens een directeur van een grote huisartsenpost hoorde zeggen. De verze raars en overheid ondersteunen deze trend en laten geen keus.Geef ruimte voor kleinschaligheid, zorg voor de financiële randvoorwaarden en dwing niet iedereen tot ketenzorg en grote huisartsenposten. Daar kan iedere collega zijn weg kiezen en iedere patiënt de praktijk kiezen die bij hem/haar past.‘Wat er dan gebeurt? Ik denk dat ik het weet, maar wie ben ik?Ik was laatst nog bij VGZ voor een gesprek over ontwik lingen in kleinschalige huisartsenzorg. Ik gaf aan zeer geïnteresseerd te zijn en mee te willen denken. Keurig ontvangen daar en ze vonden het een interessant gesprek. Heb daarna niks meer gehoord. Jamm Onlangs verscheen in Medisch Contact 2017-40 een kritische bijdrage van huisarts Hans van Gestel over de zijns inziens zorgelijke ontwikkelingen binnen de huisartsgeneeskunde in het algemeen en ove ANW-diensten in het bijzonder. In dit stuk verwees hij naar het themanummer van MedZ 2017-3 over deze ANW-diensten. Hij maakt zich zorgen over de huisartsgeneeskunde. Ik bezoek hem op een herfs maandagavond in november en word gastvrij ontvangen in zijn gezellige woning in het Brabantse Heeze. De Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen is voorstander van ontkoppeling (praktijkhouders niet lan alleen verantwoordelijk voor de ANW-diensten). Je schrijft dat huisartsen een goed inkomen willen, maar dan zonder de verplichting tot ANW-diensten en met een eindtijd aan de opening van de dagpraktijk noemt halfzes). ‘Kan dat allemaal samen? Zullen onze patiënten en de maatschappij dit accepteren? Beschouw jij de ‘onze patiënten van een huisarts’ anders dan de patiënten van bijvoorbeeld een internis psychiater?‘Ja, dat is naar mijn mening verschillend. In de relatie tussen een patiënt en de huisarts is er sprake van continuïteit en vertrouwen. Dat zal in een aantal gevallen ook bij specialisten zo zijn, maa een huisarts speelt dit altijd. Dit zie ik als de kracht van ons vak. Je hebt het in je stuk over de beschikbaarheid van een huisarts. Wat versta je daaronder? Altijd voor je patiënten klaar staan, of een groot deel de tijd? ‘Het percentage huisartsen dat in deeltijd werkt is in de laatste decennia fors toegenomen. Ik vraag me af of je met twee of drie dagen per week kunt waarmaken wat ik eerder kernwaarden van de huisart neeskunde noemde: continuïteit en vertrouwen. In de jaren dat ik een eigen praktijk had werkte ik vier en een halve dag per week. Het kan mogelijk ook met drie dagen per week, maar dat lijkt me het minim Te veel HIDHA’s en waarnemers zijn niet goed voor de continuïteit. In grote praktijken hoor ik vaak gemopper daarover door patiënten. Huisarts-zijn is geen doorsnee vak dat je van 8 tot 5 kunt beoefenen. Voor

Social Media

ANW-diensten, integrale zorg, vertrouwen en continuïteit


“Ik leef. Meer dan voor die tijd” Bianca Scholten Gewicht voor behandeling: 130 kg, gewicht nu: 69 kg

De Nederlandse Obesitas Kliniek, het centrum voor patiënten met morbide obesitas

www.obesitaskliniek.nl De Nederlandse Obesitas Kliniek onderhoudt nauwe samenwerkingsverbanden met ziekenhuizen, belangenverenigingen en andere organisaties. Wij werken onder andere samen met:

Nederlandse Obesitas Kliniek - Het centrum voor patiënten met morbide obesitas Postbus 601 . 3700 AP Zeist . T 088 88 32 444 . F 030 69 86 099 . obesitaskliniek.nl/contact


INHOUD

MedZ 6 • 2017

OP DE COVER

Hans van Gestel, huisarts

KERNWAARDEN 6

ANW-diensten, integrale zorg, vertrouwen en continuïteit

12

ZorgkaartNederland: de Tripadvisor van de zorg

15

Hoe overleef ik... social media. KNMG handreiking.

20

Stiekem opnemen van gesprekken ‘uit den boze’

22

Juridische kanttekeningen bij opnemen van consult

28

Social media helpen huisartsen

34

Er staan 17 miljoen mensen klaar om de dokter te helpen

PRAKTIJKZAKEN 18

Praktijk in beeld

32 Praktijkperikelen

RUBRIEKEN 4

Voorwoord

5

Gelezen in de media

10

VPHuisartsen actief

25

Column Voorzitter VPHuisartsen

26

Beroepseer: Tweets op persoonlijke titel

31

Column Rinske van de Goor

37

Boekbespreking: Klont

38

Op de website van VPHuisartsen

3


VOORWOORD

Foto: ©NFP/Pieter Magielsen Fotografie

Social media Mark Brueren – hoofdredacteur

Z

ijn zorgverleners in het algemeen en de huisarts-lezers van dit blad in het bijzonder sinds de hoge vlucht die social media maken vogelvrij verklaard? Wanneer ik bepaalde stukken in deze uitgave van MedZ lees, neig ik naar een bevestigend antwoord. De andere kant is duidelijk: Uiteraard moeten zorgverleners voldoen aan professionele standaarden, en mogen ze daarop getoetst worden. Bij een goede, eerlijke toetsing geldt op de eerste plaats: welke criteria worden gebruikt voor goed medisch handelen, hoe is dat handelen gemeten, is de populatie die de info geeft groot genoeg (gaat het om een incident of is er structureel iets aan de hand?) en is er een mogelijkheid tot weerwoord of zo nodig toelichting? ZorgkaartNederland blijkt het niet heel nauw te nemen als je hun werkwijze legt naast de boven gestelde vragen. Wat niet wegneemt dat het een goed initiatief was: patiënten de mogelijkheid geven tot het ventileren van hun waardering of teleurstelling over bijvoorbeeld hun huisarts. Dat geeft mensen die een huisarts zoeken niet alleen het overzicht van de huisartsen in hun woongebied, maar ook alvast wat informatie over hoe deze huisarts gewaardeerd wordt. Toch zou ik zelf liever eerst eens persoonlijk kennis gaan maken. De mensen zeggen en schrijven veel dat niet altijd klopt of deugt. En, aan de andere kant: wanneer een patiënt zich niet goed door mij behandeld, bejegend of begrepen voelt, stel ik het erg op prijs dat van betreffende te horen, en daarover in gesprek te gaan. Het kan dan wel eens zijn dat ik denk: ja, zo had ik het niet bedoeld, maar zo is het kennelijk wel overgekomen. Excuses zijn dan niet alleen op zijn plaats, ik ben in dat geval daartoe graag bereid. En dan is ZorgkaartNederland nog netjes vergeleken met een naming and shaming-site als SIN-NL (Slachtoffers Iatrogene Nalatigheid Nederland). Overigens staan op deze lijst niet alleen de namen van artsen die in de ogen van de websitemakers onprofessioneel hebben gehandeld met schade voor patiënten. Ook wanneer je politieke, wetenschappelijk onderbouwde of bestuurlijke standpunten hebt geopenbaard die niet in lijn zijn met wat de beheerders van deze website vinden, dan krijg je er je plek. Een plek van ‘pek met veren.’ En kom je daar, voor zover ik kan overzien, nooit meer van af. Laatst kwam ik een citaat tegen van de Britse, later Amerikaanse, dichter W.H.Auden dat me trof. We are all here on earth to help others; what on earth the others are here for I don’t know. Ik weet nog niet of er verband is tussen dit citaat en de social media. Ik zal daar nog verder over nadenken. •

4


GELEZEN IN DE MEDIA…

Deep brain stimulation als behandeling bij ernstige depressie waarvoor eerdere behandelingen faalden Gelezen op PubMed. Al langer is bekend dat deep brain stimulation (DBS) een goede behandeling kan zijn bij mensen met een ernstige vorm van de ziekte van Parkinson en bij patiënten met een obsessief compulsieve stoornis. Min of meer als toevalsbevinding werd gezien dat ook depressieve symptomen verminderen of verdwenen bij deze behandeling. In deze studie is onderzocht welke van twee hersengebieden bij patiënten met een ernstige, lang bestaande, en niet op andere behandelingen reagerende depressie, het best gestimuleerd kan worden. De hypothese van de onderzoekers was dat bij stimulatie van een van de twee gebieden (ITP = inferior thalamic peduncle) met een lager voltage zou kunnen worden volstaan, met als voordeel dat de batterijen minder snel vervangen hoefden te worden. In Nederland en België is gezocht naar geschikte patiënten. De inclusiecriteria waren: tussen 18 en 65 jaar

oud, ernstige depressie zonder effect van andere behandelingen, unipolaire depressie op grond van DSM-IV, score op de Hamilton-depressieschaal van 19 of hoger en een GAF-score van 45 of lager. Van 53 mogelijke deelnemers bleken 11 geschikt. Uiteindelijk stemden er 7 in met deelname: drie vrouwen, vier mannen. De jongste was bij de start van de studie 43 jaar, de oudste 58. De duur van de depressie bij de deelnemers varieerde van 5 tot 36 jaar. De deelnemers werden gerandomiseerd naar volgorde van behandelingen, waarbij afwisselend het ene of het andere hersengebied werd gestimuleerd (behandeling), of waarbij er niet gestimuleerd werd (placebo). De scores op de Hamilton-depressielijst die met regelmaat werd afgenomen golden als belangrijkste uitkomstmaat. Een 50 procent lagere score na DBS werd beschouwd als goede respons op de behandeling. De studie was in opzet dubbelblind maar tij-

dens het onderzoek bleek dat zowel de patiënten als ook de observatoren vaak in de gaten hadden of er al dan niet gestimuleerd werd. De 7 deelnemers werden minimaal drie jaar gevolgd na de implantatie. Stimulatie had effect op de scores, leidde tot een verlichting van klachten en symptomen en bleek effectief in vergelijking met periodes zonder stimulatie. Twee patiënten pleegden suïcide: de een 39, de ander 80 maanden na de implantatie. De gegevens konden niet goed statistisch worden verwerkt door het kleine aantal deelnemers, en bijgevolg de lage power. • Bron: Deep brain stimulation for treatment-resistant major depressive disorder: a comparison of two targets and long-term follow-up. Raymaekers S, Luyten L, Bervoets C, Gabriëls L en Nuttin B. Transl Psychiatry (2017); 7, e 1251. Published online 31 October 2017.

5


INTERVIEW

ANW-diensten, integrale zorg, vertrouwen en continuïteit Hans van Gestel, huisarts in Heeze maakt zich zorgen over de ontwikkelingen binnen de huisartsengeneeskunde en met name over de ANW-diensten. Reden voor MedZ om met hem in gesprek te gaan. Tekst: Mark Brueren

O

nlangs verscheen in Medisch Contact 2017-40 een kritische bijdrage van huisarts Hans van Gestel over de zijns inziens zorgelijke ontwikkelingen binnen de huisartsgeneeskunde in het algemeen en over de ANW-diensten in het bijzonder. In dit stuk verwees hij naar het themanummer van MedZ 2017-3 over deze ANW-diensten. Hij maakt zich zorgen over de huisartsgeneeskunde. Ik bezoek hem op een herfstige maandagavond in november en word gastvrij ontvangen in zijn gezellige woning in het Brabantse Heeze. De Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen is voorstander van ontkoppeling (praktijkhouders niet langer alleen verantwoordelijk voor de ANW-diensten). Je schrijft dat huisartsen een goed inkomen

6

willen, maar dan zonder de verplichting tot ANW-diensten en met een eindtijd aan de opening van de dagpraktijk (je noemt halfzes). Kan dat allemaal samen? Zullen onze patiënten en de maatschappij dit accepteren? Beschouw jij de ‘patiënten van een huisarts’ anders dan de patiënten van bijvoorbeeld een internist of een psychiater? ‘Ja, dat is naar mijn mening verschillend. In de relatie tussen een patiënt en de huisarts is er sprake van continuïteit en vertrouwen. Dat zal in een aantal gevallen ook bij specialisten zo zijn, maar bij een huisarts speelt dit altijd. Dat zie ik als de kracht van ons vak. Je hebt het in je stuk over de beschikbaarheid van een huisarts. Wat versta je daaronder? Altijd voor je patiënten klaarstaan, of een groot deel van de tijd? ‘Het percentage huisartsen dat in deeltijd werkt


Hans van Gestel

is in de laatste decennia fors toegenomen. Ik vraag me af of je met twee of drie dagen per week kunt waarmaken wat ik eerder kernwaarden van de huisartsgeneeskunde noemde: continuïteit en vertrouwen. In de jaren dat ik een eigen praktijk had werkte ik vier en een halve dag per week. Het kan mogelijk ook met drie dagen per week, maar dat lijkt me het minimum. Te veel HIDHA’s en waarnemers zijn niet goed voor de continuïteit. In grote praktijken hoor ik vaak gemopper daarover van patiënten. Huisarts zijn is geen doorsnee vak dat je van 8 tot 5 kunt beoefenen. Voor dit vak moet je passie hebben. Vier jaar geleden ben ik gestopt met mijn eigen praktijk. Over de reden daarvan heb ik genoeg geschreven. Achthonderd patiënten kwamen naar de afscheidsbijeenkomst. Wat ze hadden gewaardeerd was niet zozeer dat

ze me een goede huisarts vonden die goede diagnoses stelde, maar dat ik er was geweest voor ze toen het nodig was. Dat is wat ik bedoel met vertrouwen en continuïteit. Als je dat hebt met patiënten kun je dat ook gebruiken in de dagelijkse contacten. Dan is dat misschien wel je belangrijkste instrument.’ Je vergelijkt het vak van huisarts met dat van een bakker. Die werken ook niet parttime. ‘De dokter en de bakker’, dat is een mooi beeld. Maar hoeveel zelfstandige bakkers hebben de afgelopen dertig jaar hun zaak moeten sluiten, zijn in loondienst gegaan bij een grotere keten of supermarkt of vonden hun kinderen niet bereid de zaak over te nemen? Is schaalvergroting de redding voor huisartsen? Of moeten we juist vasthouden aan de

7


INTERVIEW

kleinschaligheid van solo-praktijken? ‘Ik zie de huisarts toch op de eerste plaats als generalist. Van een huisarts mag je verwachten dat hij of zij het vak in alle facetten beheerst en kan aanbieden. Specialiseren binnen het vak heeft voor mij meerwaarde in de zin van speciale interesse in een stukje van het vak. Noem het maar een hobby die voor aanvullende kwaliteit kan zorgen in patiëntcontacten, die het vak leuk houdt voor jezelf en waarmee je soms collega’s kan helpen of inspireren. Als huisarts specialiseren en die extra kennis vervolgens in allerlei samenwerkingsverbanden en overlegorganen gebruiken, zet relatief weinig zoden aan de dijk. Samenwerken kan nuttig zijn, maar ook doorschieten. Samenwerken zoals voortdurend wordt gepromoot kost vaak ook heel veel tijd en is niet altijd even bevredigend. Specialisten zijn er al genoeg in de tweedelijn. Het lijkt me beter om die op een slimme manier naar ons toe te halen in een anderhalvelijns zorg. ‘Wat betreft klein- of grootschaligheid en de bakker: het brood in de supermarkt zal niet altijd slechter zijn, maar ik ga liever naar een echte bakker. Reden om dat niet te doen kan de prijs zijn natuurlijk. Maar kleinschalige huisartsenzorg is niet duurder dan grootschalige. Ik denk eerder andersom. Persoonlijk zou ik geen solist meer willen zijn, maar ben ik wel een groot voorstander van kleinschaligheid.’ In Medisch Contact noem je continuïteit en integrale zorg de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde. Zojuist noemde je nog vertrouwen als belangrijke basis voor de huisarts-patiëntrelatie. Continuïteit heeft met de ANW-diensten te maken, ook al deel je deze dan met een grote groep collega huisartsen. Vind je dat een huisarts tijdens de diensten ook integrale zorg moet bieden? ‘Jazeker. Ook in diensten voel en handel ik als huisarts, en wil ik het probleem van de patiënt zo breed mogelijk in kaart brengen, met aandacht voor de hulpvraag, maar ook voor de context. Niet anders dan in de dagpraktijk bied ik dan huisartsgeneeskundige zorg, en die is als het even kan integraal, en gericht op de persoon. Er is verschil natuurlijk, maar in de dienst heb ik soms zeer indringende gesprekken met patiënten die ik nog nooit heb gezien. Dat maakt de diensten ook leuker. Het is echt niet zo dat ik in alle diensten continue zes patiënten per uur “weg zit te werken.”’ Je schrijft verder, ik citeer: “Als beroepsgroep hebben we de chronische zorg al grotendeels uitbesteed aan de POH-somatiek; de psychosociale problematiek aan de POH-GGZ, de ouderenzorg aan de POH-kwetsbare ouderen…” Dit komt maar voor

8

een heel klein deel overeen met mijn ervaring. De POH-somatiek biedt vooral protocollaire zorg. Wanneer het probleem van de patiënt complex wordt, is de huisarts weer aan zet. En op de dagen dat de POH-somatiek niet in de praktijk is gaan de vragen en de zorg gewoon door en zal steeds weer de huisarts aanspreekpersoon zijn. ‘Je hebt het hier over chronische ziekten. Die zorg bestaat voor negentig procent uit protocollaire zorg. Die besteed je uit en daarmee verlies je een stuk continuïteit. Ik zeg niet dat praktijkondersteuners niets goeds hebben gebracht. We kunnen niet meer zonder op dit moment. Maar de massaliteit waarmee ze worden ingezet en het gemak waarmee er zorg wordt verplaatst vind ik zorgelijk. Bovendien worden de tijd en energie van de PO-ers voor een belangrijk deel gesmoord in protocollaire ketenzorg in de vorm van DBC’s. Dat kost ongelooflijk veel tijd. Goede chronische zorg levert resultaat op, maar van de tijdrovende DBC’s in het kader van ketenzorg is nergens enig hard bewijs voor kwaliteitswinst geleverd terwijl we er al jaren mee bezig zijn en het honderden miljoenen euro’s per jaar kost. ‘Bijkomend is dat ik me zorgen maak over het feit dat veel huisartsen meer en meer expertise verliezen op het gebied van bijvoorbeeld diabetes of COPD omdat ze met dat deel van de huisartsenzorg alleen maar zijdelings te maken hebben en scholing op die gebieden overlaten aan hun praktijkondersteuners.’ Als kernwaarden van de huisartsgeneeskunde noem je continuïteit, beschikbaarheid, vertrouwen en integrale zorg. Daar klinkt voor mij ‘Woudschoten’ in door, jaren vijftig vorige eeuw, waar huisartsen op zoek waren naar een eigen plek in de gezondheidszorg, en – misschien mag je het zo wel zeggen - een eigen identiteit naast en tegenover de kennis en kunde die ziekenhuisdokters hadden te bieden. In de decennia daarna is het vak geacademiseerd: er kwam wetenschappelijke onderbouwing, de epidemiologie en medische besliskunde bleken belangrijk voor de huisarts, en ook in het universitair onderwijs kwam er een plek voor de huisartsgeneeskunde. Hoe kijk je daarnaar? ‘Grappig dat je dat erbij haalt. Inmiddels ben ik ook universitair werkzaam, bij de huisartsopleiding in Nijmegen, en zie ik meer dan voorheen het belang van die wetenschap en dat onderwijs. En realiseer ik me hoe schatplichtig we zijn aan de mensen van het eerste uur, de huisartsen die nog voordat er universitaire vakgroepen waren en er nog geen huisartsopleiding was, onderzoek deden en dat publiceerden. Die in discussie gingen met specialisten, en mede door hun onderzoek bijdroegen aan de afbakening van het huisartsenvak. Dat we op de schouders mogen staan van deze reuzen.’


‘IK VRAAG ME AF OF JE MET TWEE OF DRIE DAGEN PER WEEK KUNT WAARMAKEN WAT IK DE KERN­ WAARDEN VAN DE HUISARTS­ GENEESKUNDE NOEM: CONTINUÏTEIT EN VERTROUWEN’ Het thema van deze MedZ is ‘Social media’. Vind je social media belangrijk voor een huisarts? Werk je er zelf mee? En zo ja, hoe? ‘Persoonlijk werk ik er, privé en in mijn werk, nog weinig mee. Ik zie er zeker de voordelen van. Een praktijk moet wel een website hebben. In welke mate je deze interactief gaat maken, is de keuze van de huisarts. Ik zal niet snel per app of mail contact zoeken met patiënten. Weet ook niet of deze vorm van communicatie veilig genoeg is. En zou toch het doorvragen missen, en de non-verbale reacties.’ Je bent nu sinds vier jaar waarnemer. Hoe is dat? ‘Wat ik heel erg mis: het contact met de eigen, vertrouwde patiënten die ik in veel gevallen al jaren kende. Wat ik niet mis: al het geregel en gedoe waar je als moderne huisarts dagelijks mee van doen hebt. En de dingen die je door de strot geduwd krijgt, en waar je niet alleen niet om gevraagd hebt, maar waarbij je ook twijfels hebt of het wel nuttig is voor de patiënt. Ik heb als tropenarts gewerkt, en was een deel van die tijd eindverantwoordelijk voor een middelgroot ziekenhuis in Afrika. Ik zal je zeggen dat ik toen alles behoorlijk goed kon overzien en in de hand had, maar dat het me in de tijd dat ik huisarts-praktijkhouder was steeds meer uit de vingers glipte. Het geeft wel rust niet alles te moeten regelen en je te beperken tot datgene waarvoor je bent opgeleid: huisarts zijn, zorg verlenen. Een huisartsenpraktijk runnen is zo ingewikkeld geworden dat het veel jonge huisartsen afschrikt. Ze kiezen er liever voor om HIDHA of waarnemer te worden. In het licht van de discussie over ANW-diensten is dat een punt. Het zou geweldig zijn als het weer wat mak-

kelijker werd om een praktijk te voeren en meer nieuwe collega’s daarvoor zouden kiezen.’ Stel dat je – droom er even lustig op los – de grote roerganger zou zijn die mocht aangeven hoe de huisartsgeneeskunde en de structuur en organisatie daarvan in Nederland zich de komende decennia moeten ontwikkelen. Welke huisarts, welke organisatievorm, welke huisartsgeneeskunde heb jij dan voor ogen? ‘Goh, dat ik die vraag nog eens zou krijgen. Ik geloof heilig in kleinschaligheid. Dat maakt het leuker voor onszelf en levert tevreden patiënten op. Maar ik realiseer me ook wel dat niet álle collega’s en patiënten daarop zitten te wachten (de meesten wel overigens). ‘Ik zou kiezen voor diversiteit. Kleinschaligheid naast grootschaligheid. De trend van de laatste jaren is dat alles groter moet, gepropt in zorggroepen en protocollaire zorg. Als je tegenstribbelt ben je al gauw een fossiel, zoals ik eens een directeur van een grote huisartsenpost hoorde zeggen. De verzekeraars en overheid ondersteunen deze trend en laten geen keus. ‘Geef ruimte voor kleinschaligheid, zorg voor de financiële randvoorwaarden en dwing niet iedereen tot ketenzorg en grote huisartsenposten. Daarmee kan iedere collega zijn weg kiezen en iedere patiënt de praktijk kiezen die bij hem/haar past. Wat er dan gebeurt? Ik denk dat ik het weet, maar wie ben ik? ‘Ik was laatst nog bij VGZ voor een gesprek over ontwikkelingen in kleinschalige huisartsenzorg. Ik gaf aan zeer geïnteresseerd te zijn en mee te willen denken. Keurig ontvangen daar en ze vonden het een interessant gesprek. Heb daarna niks meer gehoord. Jammer.’ •

9


VPHUISARTSEN ACTIEF

10


Foto: ©NFP/Pieter Magielsen Fotografie

Pie Hobus LEEFTIJD: 61 HUISARTS IN: Wijnandsrade HUISARTS SINDS: 1988

‘Ik ben lid geworden van VPHuisartsen omdat ik erg teleurgesteld was in de LHV, aangezien die te weinig opkwam voor mijn belangen als praktijkhouder. In mijn ogen stelde de LHV zich veel te zwak op richting zorgverzekeraars en overheid en liet zich teveel mangelen. Daar kwam nog het debacle van LHV Declaratie Direct bij, en door de LHV opgerichte factoring bureau voor het innen van gelden in de nieuwe zorgverzekeringswet. Toen het LDD een paar jaar later failliet ging, gaf de LHV niet thuis terwijl zij voor een doorstart had kunnen zorgen. Het motto van LDD: ‘van, door en voor huisartsen’ werd daarmee ongeloofwaardig. VPHuisartsen doet het anders. Die komt op voor praktijkhouders en kan daardoor voor hen een vuist maken richting de politiek en zorgverzekeraars. Ik heb het gevoel dat mijn belangen daar in goede handen zijn. Dat zie ik ook aan de thema’s waar VPHuisartsen zich sterk voor maakt, zoals de ANW-verplichtingen. Ik vind het principieel onjuist dat alleen praktijkhouders daar verantwoordelijk voor gemaakt zijn, terwijl waarnemers in alle vrijheid mogen beslissen welke diensten ze willen draaien. Ook het LSP was mij een doorn in het oog, dus ik kon het zeer waarderen dat VPHuisartsen zich daartegen heeft verzet. De stukjes van Hans Nobel spaken mij altijd erg

aan. Kortom, ik voel me wel thuis bij deze vereniging. Helaas heb ik geen tijd om naar bijeenkomsten te gaan. Als solist ben je meer beperkt in je tijd. Ik heb weliswaar een vaste waarneemster, maar die dag heb ik grotendeels nodig om praktijkzaken te regelen die buiten de directe patiëntenzorg vallen. Ik herken me wel in de onafhankelijke positie van VPHuisartsen en in hun kritische mening over de toekomst van ons vak. Op de HAP waar ik werk wil ik weleens ongevraagd mijn mening ventileren. Met name over het Nederlands Triage Systeem (NTS). In 1994 heb een proefschrift geschreven over de invloed van de achtergrond van patiënten op het diagnostisch denken van huisartsen. Zaken als leeftijd, geslacht en medische voorgeschiedenis bepalen in hoge mate de allereerste fase van de diagnostiek. Het NTS is contradictoir aan het natuurlijk diagnostisch proces. Toch is dit systeem van bovenaf als een soort heilige geest in de huisartsgeneeskundige spoedzorg gepositioneerd. Inspectie en de koepelorganisatie huisartsenposten omarmen het NTS onterecht vanuit het oogpunt van veiligheid. Mijn mening over het NTS wordt op de post niet altijd in dank afgenomen. Maar net als VPHuisartsen vind ik het toch belangrijk om onafhankelijk te blijven denken en voor ons prachtige vak op te komen. •

11


ZorgkaartNederland: Tripadvisor van de zorg

Een betrouwbare bron van informatie voor patiënten. Dat was het idee bij de oprichting van ZorgkaartNederland in 2009. Een website waar patiënten hun ervaringen met artsen en zorginstellingen kwijt konden. De site was een paradepaardje van de overheid voor de zo gewenste transparantie in de kwaliteit van de zorg. Maar goede bedoelingen en realiteit lopen nogal uiteen. Tekst: Petra Pronk

B

egin 2016 publiceerde de website van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een onderzoek naar ZorgkaartNederland. Deze waarderingssite was opgezet door de toenmalige Nederlandse Patiënten en Consumenten federatie (nu Patiëntenfederatie Nederland). De conclusie van de onderzoekers (1e auteurs Stehmann en Goudriaan) was niet mals: ‘ZorgkaartNederland.nl voldoet in haar huidige vorm niet als valide kwaliteitsinstrument voor de beoordeling van de kwaliteit van zorg van een medisch specialist.’ Belangrijkste reden voor deze conclusie was dat het aantal beoordelin-

12

gen per specialist te laag was om iets steekhoudends te kunnen zeggen over de kwaliteit. Voor betrouwbare cijfers zijn volgens ZorgkaartNederland minimaal 9 beoordelingen nodig, maar slechts een fractie van de zorgverleners haalt dat. Ten tijde van het onderzoek kende ZorgkaartNederland.nl 763.000 unieke bezoekers; gemiddeld 0,08 procent van hen bracht een stem uit. Zo’n 43 procent van de specialisten had 0 waarderingen, en slechts 7,6 procent had de benodigde 9 waarderingen of hoger. Dat laatste betrof trouwens vooral chirurgen. Als ander nadeel van de site noemen

de onderzoekers dat niet onomstotelijk vastgesteld kan worden dat degene die de beoordeling schrijft, ook inderdaad door de desbetreffende zorgverlener gezien en behandeld is. Recensies worden anoniem geplaatst en niet op hun waarheidsgehalte getoetst. Dus, een betrouwbare indicator van de kwaliteit is het sowieso niet. En transparant? Er is weinig transparants aan anonieme reacties. Ongetwijfeld geeft het merendeel van de patiënten vanuit positieve intenties zijn eerlijke mening over de behandelaar; en die is trouwens meestal vrij positief. Het gemiddelde cijfer van alle huisartsen in Nederland is een 8,2 op basis van 49.970 waarderin-


gen. Mooi natuurlijk, maar gezien de mores op social media en andere waarderingssites kun je niet uitsluiten dat er daarnaast op ZorgkaartNederland ook frustraties geuit en rekeningen vereffend worden.

Tegenstrijdige meningen

De beoordelingen zeggen volgens de onderzoekers weinig tot niets over hoe artsen zijn, maar alles over hoe individuele patiënten tegen hen aankijken. En dat blijkt nogal te verschillen. Zo vindt de een zijn huisarts ‘bijzonder vriendelijk en adequaat’ (goed voor een 9,3) terwijl een andere patiënt diezelfde arts als ‘zeer afstandelijk’ betitelt (een 5). Een andere recensent geeft zijn huisarts een 2,5 omdat die ‘geen antwoord geeft op vragen’, terwijl diezelfde dokter door iemand anders juist ‘een goede luisteraar’ genoemd wordt en een ruime voldoende scoort. Nog eentje: ‘arrogant en ongeïnteresseerd’ versus ‘meer dan tevreden’. Intrigerend is ook dat iemand schrijft over zijn onprettige ervaring met een ‘onervaren arts’, terwijl die arts in een reactie laat weten 36 dienstjaren achter de kiezen te hebben. Kortom: ervaring is per definitie subjectief. Iets wat de Patiëntenfederatie Nederland ook ruiterlijk toegaf naar aanleiding van het onderzoek, met de kanttekening dat de website niet is opgezet als kwaliteitsinstrument, maar voor het delen van ervaringen door patiënten. Niks mis mee zolang je de uitkomsten maar niet veralgemeniseert en er vergaande conclusies aan verbindt. Maar dat gebeurt waarschijnlijk wel, want waarom zou je als nieuwe patiënt in X naar een dokter gaan die een 5 scoort op ZorgkaartNederland, als in datzelfde dorp ook een huisarts zit die een 8 heeft? Dat die 5 misschien het resultaat is van slechts één waardering en misschien vooral is terug te voeren op de inrichting van de praktijk, terwijl de huisarts met een 5 wel een 10 scoort op luisteren en informatie, daar kom je alleen achter als je doorklikt. Iets wat niet iedereen doet. Dus: je zult als dokter maar net door die ene patiënt niet zo positief beoordeeld zijn. Dan heb je toch ineens een slechte naam.

Vogelvrij

Dat is ook wat veel huisartsen op dit medium tegen hebben. Ze voelen zich er vogelvrij. Alle praktijken staan open voor

beoordeling, en patiënten mogen ongevraagd etiketten plakken op zowel het karakter als de dienstverlening van hun huisarts en de randvoorwaarden. Je kunt als zorgprofessional niet tegenhouden dat iemand je uitmaakt voor arrogant, ongeïnteresseerd of ondeskundig. Het goede nieuws: mensen kunnen niet zomaar alles schrijven, en ook niet namens iemand anders. Tenminste in theorie. ZorgkaartNederland hanteert een gedragscode (bijvoorbeeld: fatsoenlijk taalgebruik, cijfers moeten toegelicht worden) en de redactie controleert het e-mailadres en het IPadres van degene die de waardering inzendt om te voorkomen dat mensen bijvoorbeeld meerdere reacties over dezelfde zorgverlener plaatsen. Maar daarmee filter je niet de boze broer of partner eruit die namens iemand zijn beklag doet, maar er helemaal niet bij was. En ‘fatsoenlijk taalgebruik’ betekent niet dat een zorgverlener niet diep gekwetst of zakelijk beschadigd kan worden door een (wellicht onterechte) kwalificatie. Ook fatsoenlijke woorden kunnen een zwaar negatieve lading hebben, een stempel op iemand drukken en iemands goede naam beschadigen. Je kunt als zorgverlener de redactie verzoeken om contact met de recensent, maar dat kan alleen tot stand komen als diegene daar open voor staat. Anders blijf je in het duister tasten over de identiteit van de anonymus. De anonieme reageerder versus de vogelvrije be-

handelaar; dat klinkt niet echt als een gelijk speelveld, en dat zit veel zorgverleners dwars.

Reacties

Natuurlijk, je kunt reageren. Als je een ‘pakket’ afneemt bij ZorgkaartNederland voor het verzamelen van patiëntervaringen krijg je een alert als iemand over jou geschreven heeft en kun je direct reageren. De pakketten variëren van een gratis instap­pakket tot een ‘pro pakket’ à 199 euro. Bij elk pakket krijg je ook een dashboard met kerncijfers om je dienstverlening te verbeteren. Als je geen pakket aanschaft kun je nog steeds reageren, alleen loopt de route dan via de omweg van de redactie. Maar daarmee is de zaak niet opgelost. De meeste dokters hebben het beste voor met hun patiënten, en een negatieve ervaring zit zelden zo simpel in elkaar als een kort statement op internet doet voorkomen. Maar ruimte voor nuance ontbreekt, en je gaat zoiets niet ‘uitvechten’ op internet. Bovendien geeft een reactie geen uitsluitsel over het ‘gelijk’ van beide partijen. Bij wie het leest zal toch iets ongemakkelijks blijven hangen - iets met rook en vuur. Dat maakt dat je als zorgverlener eigenlijk altijd met 1-0 achterstaat.

Persoonlijke mening

Als je bedenkt dat de meeste huisartsen niet of maar door een heel klein aantal patiënten beoordeeld worden, kun je niet

13


Eelt op je ziel: de remedie voor ZorgkaartNederland Naast de klachtencommissie, tuchtrechter, civiele rechter en strafrechter moest er zo nodig nog een vijfde mogelijkheid komen om huisartsen ter verantwoording te kunnen roepen. De Patiëntenfederatie Nederland komt de twijfelachtige eer toe hiertoe het initiatief te hebben genomen. Op ZorgkaartNederland.nl kunnen patiënten anoniem een recensie over hun huisarts schrijven. Het is een van de uitgangspunten van ons rechtstelsel dat er altijd hoor en wederhoor moet plaatsvinden. Bij de invoering van ZorgkaartNederland moest hemel en aarde worden bewogen om het principe van wederhoor te institutionaliseren. Uiteindelijk is de Patiëntenfederatie Nederland, onder dreiging van gerechtelijke procedures, heel zuinigjes akkoord gegaan met de mogelijkheid van ‘getrapt wederhoor’. De procedure was als volgt: een medewerker van ZorgkaartNederland beoordeelde of het een reële (sic) klacht betrof. Vervolgens werd de betrokken huisarts ervan in kennis gesteld dat de klacht op ZorgkaartNederland zou komen. De huisarts kreeg voor het plaatsen op ZorgkaartNederland de gelegenheid hier schriftelijk op te reageren. Vervolgens werden klacht en weerwoord geplaatst. Dit alles anoniem voor wat de klager betreft.

Nieuwe regels

Inmiddels is deze procedure komen te anders dan concluderen dat aan de recensies geen vergaande conclusies over de kwaliteit van de huisartsenzorg verbonden kunnen worden. ZorgkaartNederland is niet de bijbel van de gezondheidszorg. De site brengt niet De Waarheid over een huisarts, maar een verzameling meningen. Niet meer en niet minder. Een recensie op ZorgkaartNederland is eigenlijk niets anders dan eentje op Tripadvisor over een restaurant op Kreta. De een heeft er een prima avond, en de ander aan het tafeltje ernaast komt er nooit meer terug. Zegt dat iets over het restaurant, de keuken of de obers? Eigenlijk alleen als er sprake is van een heel groot aantal recensies. Dan geldt de wet van de grote getallen en bestaat er zoiets als een

14

vervallen. Een klacht wordt direct geplaatst en er is niet langer gelegenheid vooraf voor de huisarts van wederhoor. ZorgkaartNederland dringt zich inmiddels aan de huisartsen op als een platform om reclame te maken. Of huisartsen hierop zitten te wachten is zeer de vraag. Er zijn verschillende pakketten, waaronder een kosteloos instappakket. Volgens dit pakket kan er buiten ZorgkaartNederland om direct op een door een patiënt geplaatste recensie worden gereageerd. Waarschijnlijk denkt ZorgkaartNederland daarmee aan haar verplichting van wederhoor te hebben voldaan. Echter, de gelegenheid geven om anoniem klachten te verspreiden, betekent nog steeds dat ZorgkaartNederland onzorgvuldig handelt.

Impact

De emotionele impact van een negatieve recensie is groot, omdat de huisarts zich tot het uiterste inspant om de patiënt zo goed mogelijk te behandelen. Vervolgens krijgt de huisarts een dolk in rug van een anonymus die à la Trump vaak losgaat op het orgel. Klachten zijn doorgaans niet reëel of volkomen uit de duim gezogen. Het komt ook voor dat vetes tussen een huisarts en een derde of een andere huisarts via ZorgkaartNederland worden uitgevochten. Een uiterst zorgelijke ontwikkeling. Uiteraard zijn er methodes om dit te neutraliseren. Je kunt grootste gemene deler. Zover is ZorgkaartNederland nog lang niet.

Knelpunten

Overigens staat de Patiëntenfederatie Nederland zelf ook op de site met een cijfer: een 5,3. De enige inzender hiervoor maakt en passant haarfijn duidelijk hoe simpele dingen het cijfer kunnen beïnvloeden: de onderdelen die niet op de Patiëntenfederatie Nederland van toepassing zijn krijgen van hem een 1. Verder stipt de recensent de knelpunten aan. ‘De zorgverlener wordt niet beschermd zolang er niet een goed controlemiddel is of de patiënt werkelijk deze zorgverlener bezocht heeft. Betrek zorgverlener in het verbeteren van deze waarderingssite. Samenwer-

immers iedere patiënt uitnodigen een beoordeling te schrijven. De meeste patiënten zijn wel positief. Huisartsen doen dit natuurlijk niet, omdat zij het netjes willen houden. Van ZorgkaartNederland mag dan ook ten minste worden verwacht dat zij huisartsen vooraf de gelegenheid geven op een recensie te reageren.

Procedure

Een juridische procedure tegen ZorgkaartNederland vanwege het gelegenheid bieden voor het verspreiden van smaad of het weigeren van het bekendmaken van de namen van de anonymi is de geëigende optie, maar dat kost veel tijd en energie. De rechtsbijstandsverzekeraar geeft doorgaans niet thuis. En zo belangrijk is ZorgkaartNederland nou ook weer niet. In de regio’s waar er een tekort aan huisartsen is, speelt het probleem nauwelijks. Het herstellen van het oude uitgangspunt van hoor en wederhoor is wel het minste wat er moet gebeuren. Het bieden van een kosteloos instappakket is niet de oplossing. Procederen is kostbaar en tijdrovend. De huisarts heeft hiervoor gewoon de tijd niet. Wat dan wel? De beste remedie om deze ergernis het hoofd te bieden, is door meer eelt op de ziel te kweken. Zeker geen geld uitgeven aan juridische procedures. Theo van Ardenne, juridisch adviseur VPHuisartsen king in het belang van de patiënt en goede zorg. Dwing artsen niet tot deelname.’ De Patiëntenfederatie Nederland reageert in overeenstemming met haar eigen regels: zij zoekt contact met de inzender en laat in een reactie weten: ‘We werken zeker graag samen met zorgverleners, maar de Patiëntenfederatie stelt altijd de belangen van patiënten voorop in het streven naar goede zorg. Sommige wensen van zorgverleners kunnen we helaas niet realiseren zonder onze uitgangspunten overboord te gooien.’ •

Petra Pronk, journalist


Hoe overleef ik... social media

Als arts moet je primair verstand hebben van ziekte en gezondheid. Maar dat is allang niet meer het enige. Behalve in de ‘echte’ wereld moet je ook je weg kunnen vinden in het digitale universum. Dat heeft zijn eigen regels en omgangsvormen. De KNMG kwam daarom met de handreiking Artsen en Social Media om de valkuilen te ontwijken en kansen te kunnen grijpen. Tekst: Petra Pronk

15


S

ocial media vormen een wezenlijk onderdeel van de wereld van vandaag. Veel professionals zien het als een extra platform om te communiceren met hun cliënten, patiënten, afnemers of andere stakeholders. Terwijl andere beroepsgroepen er enthousiast gebruik van maken, zijn veel huisartsen nog terughoudend. Wat moet je als arts in die snelle, sociale wereld? Wij zijn toch van de face to face communicatie? Dat klopt, maar ook al moet je niets van social media hebben, zij dringen wel jouw spreekkamer binnen. Een review op ZorgkaartNederland. Een onaardige tweet van een patiënt over het consult van vanmorgen... De nuance ontbreekt, maar intussen sta jij wel mooi te kijk. De wereld van Twitter en Facebook kan een mijnenveld zijn. Maar hij biedt ook kansen, voor wie ze ziet en wil benutten. Ondernemende dokters vinden er gelijkgestemde zielen, of komen met politici of beleidsmakers in contact. Of krijgen tips van collega’s en blijven eenvoudig op de hoogte van de laatste nieuwtjes op hun vakgebied. Eerst maar eens de kale feiten. Wat zijn social media eigenlijk? Het gaat om online platformen en sociale netwerken zoals Twitter, Facebook, LinkedIn, Google+, Instagram en dergelijke. De inhoud van de netwerken wordt gevormd door de gezamenlijke gebruikers die er dingen posten en op elkaar reageren. Anno 2017 maken zo’n tien miljoen Nederlanders er gebruik van. Met dat soort getallen is het volgens de KNMG ‘welhaast onvermijdelijk’ dat artsen en patiënten op korte termijn steeds vaker via social media met elkaar in gesprek gaan. Ook het toenemende gebruik van e-health als onderdeel van de gezondheidszorg, maakt basiskennis van social media en de netetiquette een must.

Aanbevelingen

In de beknopte en goed leesbare hand­ reiking Artsen en Social Media geeft de KNMG voorbeelden van het gebruik van social media door artsen en doet de organisatie bovendien negen aanbevelingen. Doorgewinterde social mediagebruikers zullen er weinig nieuws in vinden, maar voor beginners is het een aanrader: kort en overzichtelijk.

1 Benut kansen van social media De KNMG is ervan overtuigd dat social media kansen bieden om de kwaliteit van

16

Artsen en Social Media

de zorgverlening te verbeteren. Dat zit hem er vooral in dat deze communicatiekanalen het mogelijk maken om medische kennis met elkaar te delen. Zo kun je als dokter je oor te luisteren leggen als je erachter wilt komen wat patiënten over je denken en wat hen bezighoudt. Social media kunnen ook worden ingezet om zorg op afstand te verlenen. Denk aan twitterspreekuren of groepsvoorlichting. Het kan een makkelijke manier zijn om snel grote groepen patiënten te bereiken. Ook uit oogpunt van onderwijs is internet interessant. YouTube staat vol met interessante medische colleges van collega’s uit de hele wereld. Daarnaast zijn social media handig om je netwerk te vergroten.

2 Garandeer vertrouwelijkheid Als het gaat om vertrouwelijkheid en privacy gelden op social media dezelfde regels als in het gewone leven. Hoewel veel mensen zich niet aan die regels houden, is het belangrijk om dat als arts wel te doen. Hou dus het beroepsgeheim en pri-

Handreiking voor het gebruik van Social Media door artsen

vacyregels in ere, en publiceer nooit informatie die herleidbaar is tot een patiënt. Dat betekent bijvoorbeeld dat je persoonlijke informatie, zoals uitslagen van labonderzoek of foto’s, niet via openbare social media aan de patiënt moet sturen, maar via een beveiligd communicatiekanaal. Ook in het contact met collega’s is dit een punt van aandacht. Bepreek casussen alleen geanonimiseerd of met toestemming van de desbetreffende patiënt.

3 Geen vrienden met patiënten Als arts kun je prima een Twitteraccount of een Facebookpagina hebben, en daarop communiceren met patiënten en collega’s. Het is alleen verstandig om daarin een duidelijke scheiding aan te brengen tussen werk en privé. Een patiënt is geen vriend! De KNMG raadt dan ook aan contact met patiënten alleen te onderhouden als professional en niet als privépersoon. Binnen die randvoorwaarden kunnen social media een nuttig aanvulling zijn op de communicatiemogelijk­


‘DOE GEEN UITSPRAKEN OP SOCIAL MEDIA DIE U OOK NIET BIJ DE KOFFIEAUTOMAAT OF OP HET NOS-JOURNAAL ZOU DOEN’

heden. Sterker nog: als ze goed worden ingezet kunnen ze de arts-patiëntrelatie positief beïnvloeden.

4 Onderscheid wat openbaar is en privé Een tweet is snel getypt, zeker als je in een jolige bui bent of juist even wat stoom moet afblazen na je laatste consult. Maar: wat je op het net zet, blijft daar in principe voor eeuwig staan. Het is goed je dat te realiseren voordat je op send drukt. Wil je echt dat iedereen dit leest? Dat moet je je als privépersoon al afvragen, maar zeker als dokter. Een berichtje op social media kan verstrekkende gevolgen hebben voor je vertrouwensEen arts die stoom afblaast moet zich realiseren dat de betreffende patiënt – ook al is die niet herkenbaar – zich toch beledigd kan voelen. Ongewild kunt u zo het vertrouwen in uzelf en in uw beroepsgenoten op het spel zetten. Wees daarom terughoudend met het plaatsen van berichten zoals “Pfff, moet nog twaalf uur en nu al gaar!” of “Tjonge, er moeten er nog drie bevallen; kan het niet wat sneller?”. Zo voorkomt u achteraf verwijten van vermoeidheid of ongeduld wanneer er zich vervolgens een complicatie voordoet. (Fragment uit de KNMG-handreiking Artsen en Social Media)

relatie met je patiënt of voor je reputatie. De KNMG zegt terecht: ‘Doe geen uitspraken op social media die u ook niet bij de koffieautomaat of op het NOS-journaal zou doen.’ Een mooi ijkpunt.

5 Denk aan de reikwijdte Het voordeel van het plaatsen van berichten op social media is dat je een enorm bereik hebt. Dat biedt kansen voor het starten van een discussie en voor het verspreiden van je boodschap. Maar die reikwijdte heeft ook een keerzijde. In tegenstelling tot face to face contact weet je op social media niet wie jouw bericht onder ogen krijgt. Zelfs met de strengste privacy-instellingen kan informatie toch breed beschikbaar komen, bijvoorbeeld door zoekmachines. Eenmaal online, onttrekt het zich aan je zicht en je controle. Dus als je niet wilt dat bepaalde mensen jouw informatie lezen, zet het dan niet online. Better safe than sorry. 6 Toon respect In het dagelijks leven weten de meeste mensen zich wel te gedragen, maar op het net gaan ze vaak helemaal los. Hoe verleidelijk ook, zeker als het (negatief) over jou als arts gaat, ga daar niet in mee. Blijf altijd respectvol, ook als iemand dat niet naar jou doet. Hou je aan de algemene gedragsregels die op social media gelden: de netetiquette. Dat houdt in grote lijnen in dat je je onthoudt van ongepaste uitspraken of ongefundeerd commentaar richting patiënten, collega’s of andere partijen. Eigenlijk net zoals in het gewo-

ne leven. Daarnaast omvat de netetiquette ook specifieke online gedragsregels, zoals: altijd eerlijk je profiel invullen, niet alleen zenden maar ook reageren (een gewoon gesprek is tenslotte ook tweerichtingsverkeer.)

7 Spreek uw collega aan Misschien hou je jezelf keurig aan de net­ etiquette, maar vind je dat je collega over de schreef gaat. Ook hiervoor geldt eigenlijk hetzelfde als in real life: ga het gesprek aan! En dan uiteraard niet via social media in het openbaar, maar in een persoonlijk contact van mens tot mens. 8 Volg gedragsregels werkgever Als praktijkhouder bepaal je natuurlijk zelf wat je wel en niet doet op social media. Maar voor artsen die in dienst zijn van een werkgever, geldt dat ze zich moeten houden aan de gedragsregels die deze heeft voor het gebruik van sociale media, e-mail en internet. 9 Let op disciplinaire risico’s Het klinkt wat schools, maar de KNMG heeft wel gelijk: wees je ervan bewust dat (toekomstige) werkgevers ook toegang hebben tot social media. Informatie die je online zet, moet dus ook in de ogen van de werkgever door de beugel kunnen. Zo niet, dan loop je het risico op disciplinaire maatregelen. • Petra Pronk, journalist

17


PRAKTIJK IN BEELD

Huisartsenpraktijk Poseidon plaats: Delfzijl aantal inwoners: 24.923 aantal patiĂŤnten: ca. 7.800 aantal huisartsen: 4 praktijkhouders, 2 vaste waarnemers, 1 huisarts in opleiding

18

Andere medewerkers: 8 assistentes, 2 POH Somatiek en 2 POH GGZ, 1 locatiemanager typerend voor de praktijk: sterk vergrijsd, lage SES, veel passanten (vanwege de haven) en asielzoekers.


Marion Bouwmeester, huisarts: ‘Het uiterste noorden van het land is een notoire krimpregio. We zijn er trots op dat we hier in Delfzijl een mooie, moderne en goed functionerende huisartsenpraktijk hebben neergezet. ‘Wij’, dat zijn vier praktijken, die bijna tien jaar geleden onder één dak zijn samengevoegd tot een HOED. Destijds zette woningbouwvereniging Acantus een nieuw complex neer voor senioren, waar op de benedenverdieping ruimte was voor een gezondheidscentrum. Daar zitten wij nu als huisartsen samen met fysiotherapeuten, het centrum voor Jeugd en Gezin, TSN thuiszorg en een diëtiste. Ook is er een lab waar elke ochtend geprikt wordt. Het complex is ingericht door een binnenhuisarchitecte. We zijn nog altijd heel blij met het resultaat: dat is smaakvol en modern. We hebben een grote wachtkamer van glas, die leuk is ingericht. Op een van de wanden is een schoolbord gemaakt waar kinderen op kunnen tekenen. In het midden staat een tafel met bakken erop. Daarin zit speelgoed en lectuur. We hebben een

abonnement op een blad voor scheepvaart, omdat veel van onze patiënten daarin geïnteresseerd zijn. In de spreekkamers en de gangen hangen wisselende exposities van de lokale schildersgroep De Stalmeesters. Veel exposities zitten in de scheepvaartsfeer. De stijl en de kleuren zijn in het hele pand doorgevoerd. Elke arts heeft een eigen spreekkamer met eigen spulletjes voor de personal touch. Maar de inrichting is in alle spreekkamers hetzelfde: een klein stukje dat wordt afgescheiden door een glazen wand van matglas, een onderzoeksbank en omkleedhokjes met klapdeurtjes. Qua kleuren is gekozen voor donkerrood en grijs in verschillende tinten. Het meubilair is gemaakt van blank hout, net als de deuren. Dat alles zorgt voor een warme, gezellige sfeer. Dat vinden wij belangrijk. We zijn een laagdrempelige praktijk waar mensen makkelijk binnenlopen. Daarnaast willen we ook een prettig werkklimaat creëren voor onszelf en onze collega’s. Ik denk dat dat met deze inrichting goed is gelukt, want iedereen voelt zich hier heel erg thuis.’ •

19


OPNEMEN VAN GESPREKKEN - DEEL 1

Stiekem opnemen van gesprekken ‘uit den boze’ Wat doe je als een patiënt het gesprek in de spreekkamer wil opnemen? Een groeiend aantal artsen wordt hiermee geconfronteerd. Vaak onder het motto ‘dan kan ik het thuis nog eens beluisteren’. Een slecht idee, vindt VPH-bestuurslid Chantal de Vos – Van het Zandt. ‘Je kunt beter op zoek gaan naar het onderliggende motief.’ Tekst: Petra Pronk

E

ind 2016 liet voormalig minister Schippers de Tweede Kamer weten dat zij het verstandig vindt als patiënten geluidsopnamen maken van hun gesprek met hun arts. De KNMG pikte dit op en kwam enige tijd later met de handreiking Opnemen van gesprekken door patiënten. Hiermee wil de KNMG artsen een handvat bieden om het opnemen van gesprekken op een goede manier te integreren in hun praktijk. Gezien de vele, vaak heftige reacties, kun je je afvragen of dat gelukt is. Natuurlijk hebben artsen begrip voor het feit dat sommige patiënten de informatie die ze tijdens een consult krijgen, alweer halfvergeten zijn voor ze buitenstaan. Maar het opnemen van een consult is niet het goede recept voor deze kwaal.

20

De handreiking slaat op enkele cruciale punten de plank mis. Zo gaat het stuk uit van het recht van de patiënt om opnames te maken voor privégebruik. Daarbij hoeven patiënten volgens de KNMG het niet vooraf te melden als ze opnames willen maken. Maar is dat wel juist? Zoals juridisch adviseur Theo van Ardenne, in zijn artikel op pagina 22 betoogt, zijn geheime geluidsopnames helemaal niet zo vanzelfsprekend als de KNMG voor doet komen. En zelfs als het juridisch juist zou zijn, wil dat nog niet zeggen dat het ook moreel juist is. Of wenselijk. Dat is het namelijk niet. Geheime opnames slaan een enorme deuk in de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt. Daarnaast bestaat ook het risico dat geluidsopnames, al dan niet bewerkt, op social media belanden

om de arts in diskrediet te brengen. De kans is groot dat de arts-patiënt relatie zo’n opname niet overleeft.

Onfatsoenlijk

De vertrouwensbreuk is iets wat artsen bijzonder dwars zit. De handreiking maakt hier echter geen woorden aan vuil en houdt het bij opmerkingen als dat ‘een open uitnodigende houding van de arts de drempel verlaagt en heimelijke opnames kan voorkomen.’ De verantwoordelijkheid wordt hiermee volledig op het bord van de dokter gelegd. Maar bij het maken van opnames zijn twee partijen betrokken. Ook de patiënt heeft hierin een verantwoordelijkheid. Of het juridisch nu wel of niet mag, het heimelijk opnemen van een gesprek is op z’n zachts


gezegd onfatsoenlijk. En wat harder: een serieuze inbreuk op de privacy van de arts. Iets waar artsen beter tegen beschermd zouden moeten worden, is de teneur in diverse reacties op de KNMG-site.

Bescherming

‘Interessant dat de Nederlandse wetgeving kennelijk wel de patiënt, maar niet de dokter beschermt’, schrijft een ziekenhuisarts. Een Nijmeegse huisarts laat weten geen bezwaar te hebben tegen opnames in de spreekkamer, zolang de patiënt dit aan de arts meldt. Aangezien er in de handreiking met geen woord over zo’n verplichting gesproken wordt, voelde deze huisarts zich ‘in de kou staan’. Reden om het lidmaatschap van de vereniging per direct op te zeggen. De Oisterwijkse huisarts Erik van Dijk vraagt zich op de site af welk artsenbelang met deze handreiking gediend is. ‘Het recht van patiënten om gesprekken op te nemen (welk wetsartikel is dat dan trouwens?) heeft geen enkel nut in het licht van de kwaliteit van de medische beroepsuitoefening en de volksgezondheid. Tevens zijn de nu gemaakte afspraken niet relevant voor artsen, als relevant vertaald mag worden als zinvol of nuttig. En als de KNMG aangeeft zich sterk te maken voor de vertrouwensrelatie tussen geneeskunde en samenleving, dan kan ik dat niet rijmen met deze door de KNMG opgestelde handreiking. Wanneer in goed vertrouwen wordt gehandeld is het niet nodig een gesprek op te nemen. Laat staan dat dat slechts eenzijdig mag worden gedaan.’ Van Dijk raadt de KNMG aan te doen waar deze organisatie goed in is: deelnemen aan het debat over ontwikkelingen en knelpunten in de zorg. ‘Ik hoop dat zij (de KNMG, red.) het debat aangaat en uiteindelijk tot een aanpassing van de handreiking zal komen, die meer recht doet aan onze positie als artsen, en ons meer bescherming geeft.’

Vergeetachtig

Ook VPHuisartsen zit op die lijn. ‘Het opnemen van gesprekken hoort niet thuis in een spreekkamer’, stelt bestuurslid Chantal de Vos - Van het Zandt. ‘Het dient geen enkel doel. Natuurlijk, er zijn oude mensen met een slecht geheugen die echt moeite hebben om te begrijpen en te onthouden wat er tijdens het consult ter tafel komt. Dat is een serieus pro-

bleem, maar het opnemen van een gesprek is daarvoor niet de oplossing. Als iemand iets niet begrijpt of slecht kan onthouden, is dat een uitdaging in de communicatiesfeer. Qua communicatie heeft elke patiënt een andere behoefte. Je daaraan aanpassen en de juiste ingang vinden om een boodschap over te brengen, is een wezenlijk onderdeel van ons werk. Dan moet je dus samen zoeken wat er nodig is om te zorgen dat diegene het wel begrijpt. Bijvoorbeeld door een duidelijke tekening te maken of dingen puntsgewijs op te schrijven en door te nemen. Check ook of de boodschap is begrepen en zeg dat mensen gerust terug mogen komen als ze er nog eens over willen praten. Ik heb liever dat mensen drie keer terugkomen of dat ik het zes keer uit moet leggen, dan dat ze thuis bandjes af gaan luisteren.’

Onderliggend motief

Maar meestal is er iets anders aan de hand, stelt De Vos - Van het Zandt. ‘Als een patiënt met zo’n vraag komt, is er bijna altijd sprake van een onderliggend motief. Als iemand begint over ‘een slecht geheugen’, zegt dat meestal niets over het geheugen, maar alles over de vertrouwensbasis. De vraag is een uiting van onvrede over iets anders. In plaats van de discussie te voeren over wel of niet opnemen van een gesprek, kun je beter op zoek gaan naar die onvrede. Daar moet je het over hebben, en niet over het wel of niet opnemen van een gesprek. Als je dat uitpraat, verdwijnt ook de behoefte aan opnames.’ De laatste keer dat zoiets in haar praktijk speelde, bleek bij doorvragen dat de patiënt zich tijdens een eerder consult niet serieus genomen had ge-

voeld. Toen dat boven tafel gekomen was, was daarmee het issue van het opnemen van het consult direct van tafel.

Weigeren

Kortom, De Vos - Van het Zandt ziet geen reden om aan zo’n verzoek te voldoen. Weigeren moet dan ook kunnen, vindt ze. ‘Ik heb het recht om nee te zeggen, ook als iemand eraan vasthoudt. Als een patiënt echt het gevoel heeft dat hij een consult moet opnemen, is het vertrouwen ondermijnd en is het misschien tijd om een andere huisarts te zoeken.’ Op dit punt gaat de handreiking van de KNMG echt mank, vindt ze. Die gaat eenzijdig voor de rechten van de patiënt, terwijl het logischer zou zijn als de beroepsorganisatie op zou komen voor de rechten van de dokter. ‘Hoe zit het met mijn recht om dit niet te willen? Stel je eens voor dat de situatie omgekeerd is: ik heb een agressieve patiënt die mij geregeld bedreigt. Heb ik dan als arts het recht om dat consult stiekem op te nemen? Daar wordt niks over gezegd.’

Stiekem

Ook de impliciete aanname dat gesprekken eventueel zonder toestemming opgenomen moeten kunnen worden, is haar een doorn in het oog. ‘Stiekem opnemen van contacten is echt uit den boze! Zoiets doe je niet. Dat hoort niet, zeker niet in vertrouwensrelaties. Zo’n opname ondermijnt het vertrouwen dat nodig in ons werk. In plaats van je druk te maken over zogenaamd bewijsmateriaal, kun je elkaar beter eens goed in de ogen kijken.’ • Petra Pronk, journalist

21


OPNEMEN VAN GESPREKKEN - DEEL 2

Juridische kanttekeningen ‘Vooraf meedelen en alleen voor privégebruik’

De handreiking van de KNMG ‘Opnemen van gesprekken door patiënten’ roept heel veel reacties op, zoals u in voorgaand artikel hebt kunnen lezen. Maar hoe zit het juridisch? Tekst: Theo van Ardenne

D

e voormalige minister van VWS Edith Schippers heeft kort voor haar vertrek uit de politiek nog een afscheidscadeau gegeven. Een consult met de (huis)arts kan worden opgenomen, maar het is wel een kwestie van beleefdheid als de arts daarvan vooraf in kennis wordt gesteld, vond Schippers. Het idee van de geheime geluidsopname werd direct onderschreven door de voorzitter van de LHV. Vervolgens kwam de KNMG binnen enkele maanden met een handreiking waarin deze gedachte verder werd uitgewerkt. De reacties van huisartsen is er een van ongeloof. Een steekproef onder huisartsen leverde op dat niet naar hun oordeel was gevraagd. De opsteller van de KNMGhandreiking is een ethica die direct met de deur in huis valt met aanvankelijk het standpunt dat het een wettelijk recht van de patiënt is een consult voor privégebruik op te nemen. Deze stelling is inmiddels uit de handreiking verdwenen. Niet zo gek, want hier valt juridisch ook wel wat op af te dingen. In een uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege (Ecli:tgzctg:2014:305)

22

legt een arts de vraag aan het College voor of een geheime geluidsopname van de patiënt niet als onrechtmatig verkregen bewijs moet worden aangemerkt. Het College komt aan de beantwoording van deze vraag niet toe, omdat de klacht al op andere gronden werd afgewezen. Maar in een overweging ‘ten overvloede’ overweegt het College wel dat een geheime geluidsopname niet zonder meer onrechtmatig is, maar dat dit afhankelijk is van bijkomende omstandigheden. Een bijkomende omstandigheid is wanneer het een gesprek betreft tussen de nabestaanden en de arts. In dat geval is een dergelijke opname geoorloofd, tenzij het weer nadelig zou zijn voor de overleden patiënt. Medisch Contact van 3 oktober 2017 komt nog met een uitspraak waar de rechter weigert een geheime geluidsopname in ontvangst te nemen. Kortom, geheime geluidsopnamen zijn niet zo vanzelfsprekend als de KNMG-handreiking suggereert.

Roze olifant

Dus: hoe zit het nu met het recht van de patiënt om geheime geluidsopnamen te

maken? Uiteraard kun je als arts niet voorkomen dat er geheime geluidsopnames worden gemaakt. Het is al bekend dat er een opname bestaat van een euthanasie. De vraag is of een dergelijke opname dan bij de begrafenis mag worden afgedraaid. Moet kunnen, volgens de KNMG, want het is privégebruik. Verder is het ook voorstelbaar dat geluidsopnamen worden gemaakt en deze worden gebruikt om er een filmpje (vlog) onder te zetten ter verhoging van de feestvreugde op bruiloften en partijen. Dit kan uiteraard niet de bedoeling zijn. Maar hoe zit het dan wel? Ieder bewijs kan worden voorgedragen, maar het is aan de (tucht)rechter of een ander rechtsprekend orgaan om dit bewijs te waarderen. Dus als de patiënt meent dat hij zijn stelling met een roze olifant kan bewijzen, dan is hij daar vrij in. Het is alleen wel wat lastig een roze olifant te vinden en deze ook nog eens mee te nemen naar het rechtsprekend orgaan. Kort en goed: een geheime geluidsopname kan dus als bewijs worden voorgedragen, maar het is de rechter die uit-


bij opnemen van consult

maakt of dat bewijs toelaatbaar is. Zo is de regeling en niet anders. Maar door het ‘cadeau’ van de KNMG aan de voormalige Minister van VWS in de vorm van de handreiking ‘Opnemen van gesprekken door patiënten’ is er weer een rommeltje van gemaakt.

Pek en veren

Dit maakt dat de (huis)arts niet stil kan zitten, maar iets moet doen. Al was het maar om te voorkomen dat de huisarts het hoogtepunt van het feest wordt. De oplossing voor een jurist is natuurlijk een schriftelijke geneeskundige behandelovereenkomst waarin de relatie tussen praktijk en patiënt wordt vastgelegd. Bij de invoering van de huidige ZVW heb ik dat al eens gesuggereerd, maar ik werd niet alleen weggehoond, maar bijna met pek en veren overladen de stad uitgevoerd. Dit is dan ook niet de oplossing. Wat dan wel?

Algemene voorwaarden

Een antwoord kan zijn: Algemene Voorwaarden opstellen. Een (huis)arts verleent diensten; geneeskundige diensten. Iedere dienstverlener in Nederland heeft Algemeen Verbindende Voorwaarden. Deze staan vaak op de achterkant van het briefpapier vermeld of er wordt verwezen naar een rechtbank waar deze Algemeen Verbindende Voorwaarden zijn gedeponeerd. De standaard reactie van de (huis) arts is dan ‘ik ben geen tweedehands autohandelaar’ en/of ‘daar kunnen we onze patiënten niet mee belasten’ en/of ‘het is wel een heel gedoe.’ Begrijpelijk. Maar de vraag is wie de baas in de praktijk is. Ik ga van de vooronderstelling uit dat u niet voor niets praktijkhouder bent geworden, en

dat u liever een kleine baas bent dan een grote knecht. Bovendien heeft u al talloze afspraken met uw patiënten gemaakt. Denk aan de openingstijden, de ANW-diensten, de ketenzorg en de sancties op het niet verschijnen op het consult. Deze afspraken worden gecommuniceerd via de patiëntenbrief voor de nieuwe patiënten, patiënten folder, aankondigingen in de wachtkamer, de website of het tv-scherm van de zorgverzekeraar in de wachtkamer. (Ik zou overigens maar niets over geluidsopnamen op dit scherm vermelden, anders wordt het verstrekken van opladers een onderdeel van de huisartsenzorg …). Een dergelijke afspraak heeft rechtskracht wanneer de patiënt wist of kon weten welke afspraak er is gemaakt. Bedenk hierbij wel, dat ieder bewijs kan worden voorgedragen, maar dat het aan de rechter is het bewijs te waarderen. Het voorbeeld van de handreiking ‘Opnemen van gesprekken door patiënten’ zal door de rechter mogelijk als aangrijpingspunt kunnen worden gebruikt om geheime geluidsopnamen sneller als bewijs toe te laten. Dit betekent dat u hierover afspraken met uw patiënten moet maken.

Zwarte en grijze lijsten

Voor de volledigheid meld ik nog dat in het hoofdstuk waar de Algemeen Verbindende Voorwaarden in het Burgerlijk Wetboek is geregeld, wordt gesproken over een zwarte en grijze lijst. De zwarte lijst betreft voorwaarden die absoluut niet kunnen. Dus de huisarts die opneemt dat de huisarts altijd het laatste woord heeft, zal hierop struikelen. Verder is er ook nog een grijze lijst, waar de voorwaarde afhankelijk is van de omstandigheden.

Advies

Nu de handreiking een feit is, adviseer ik u met een schriftelijke mededeling naar de patiënten te komen. Uitgangspunt daarbij is dat het opnemen van consulten vooraf aan de huisarts moet worden meegedeeld en alleen is toegestaan voor privégebruik. Hiervan wordt aantekening in het medisch dossier gedaan (dus in alle gevallen waar geen aantekening is, is er ook geen mededeling gedaan). Het is best ingewikkeld tot een sluitende formulering te komen. Bovendien weet ik absoluut niet wat u als arts wilt. Misschien wilt u wel een absoluut verbod (Ik zou niet weten waarom dat niet zou kunnen). De handreiking is een directe aanleiding om eens serieus na te denken over de spelregels in uw praktijk. Mijn idee is dat u met een formulering komt. Uiteraard kan ik daar mijn juridisch licht over laten schijnen. U kunt mij traceren via de website van VPHuisartsen. Een apart punt van aandacht is de vraag hoe je ervoor kunt zorgen dat gemaakte afspraken ook echt worden nageleefd en of dit kan worden afgedwongen. De spelregels van de huisartsenpraktijk zijn in goed vertrouwen tot stand gekomen. Wanneer een patiënt een afspraak overtreedt, ontstaat er een vertrouwensbreuk. Een huisarts kan alleen maar werken vanuit een vertrouwensrelatie. Wanneer deze ontbreekt, is dat een grondslag voor het beëindigen van de geneeskundige behandelrelatie. Hier komt een flink aantal zorgvuldigheidsnormen bij kijken. Ook in dat geval weet u mij te vinden. • Theo van Ardenne, juridisch adviseur VPHuisartsen

23


Geavanceerd én budgetvriendelijk

HS40

Samsungs geavanceerde en budgetvriendelijke echosysteem. Compact zonder in te boeten aan kracht en beeldkwaliteit, voorzien van gereedschappen voor efficiënte en effectieve zorg. Elke dag weer.

036 – 546 30 00 www.biomedic.nl info@biomedic.nl

Partner of


Foto: ©NFP/Pieter Magielsen Fotografie

COLUMN VPHUISARTSEN

Social Media Dick Groot, voorzitter VPHuisartsen

I

n de huidige tijd is openbaar voyeurisme de standaard geworden. We communiceren voortdurend digitaal, maken continue foto’s, zijn vergroeid met onze telefoon en dan delen we ook nog eens alles. Niet gedeeld is niet gebeurd. Als kersverse voorzitter, mijmerend over mijn tweede column, besluit ik dat ik iets zal moeten met social media. Ik heb me er jaren verre van gehouden, had helemaal geen zin in patiënten die via Facebook vrienden willen worden en het nut van Twitter en LinkedIn vond ik ook arbitrair, mijn praktijk loopt goed en is al jaren ‘vol’. Waar zou ik dat netwerk voor nodig hebben? Van de andere kant is het 2017 en zijn social media niet meer weg te denken. Als je stil blijft staan, ga je achterlopen. Toch maar eens voorzichtig aan de slag gegaan, levert al snel vele connecties op en het blijkt dat het wel heel goed werkt om een artikel of link te delen. Zoals verwacht: patiënten dienen zich ook aan. Maar het blijkt dat je ook makkelijk kunt weigeren. Goed dat KNMG een handreiking voor artsen en het gebruik van social media heeft opgesteld. Verantwoord gebruik is noodzakelijk. Wat patiënten allemaal posten en van ons vinden is helaas een ander verhaal. Naming en shaming is aan de orde van de dag en geef je iemand zijn oxazepammetje niet dan word je neergesabeld op de Zorgkaart. Daar staan dan de collega’s tegenover die tevreden patiënten aansporen een review te schrijven. Het is een niet meer te ontkennen fenomeen in de samenleving en we zullen er iets mee moeten. We moeten ervoor zorgen dat grenzen tussen professionaliteit en privé communicatie niet vervagen. De patiënten willen echt naar een interactievere dialoog toe met hun zorgverlener. Zelfzorg, apps en persoonlijke gezondheidsplatforms zullen ons werk uiteindelijk gaan veranderen. Laten we ons bewust zijn van de kwetsbaarheden, maar tegelijkertijd de kansen ook met beide handen aanpakken. •

25


BEROEPSEER

Tweets op persoonlijke titel

Social media spelen een steeds grotere rol in het dagelijks leven. Via kanalen als Facebook en Twitter kunnen wij onze activiteiten en gedachten direct met de buitenwereld delen. Voor zorgprofessionals liggen er kansen om social media te benutten in het werk. Zoals bij de meeste innovaties liggen er echter ook gevaren op de loer. Daarom is voorzichtigheid geboden. Tekst: Corné van der Meulen

“K

un je als man een vrouw nog een hand geven of valt dat onder het hoofdstuk ongewenste intimiteiten? Ik denk dat het een grensgeval is?!” Met deze tweet mengde Pieter van Vollenhoven zich in de #MeToo discussie. Binnen no time stond de, al dan niet misplaatste, opmerking op de sites van alle dagbladen. In nagenoeg al die artikelen werd prominent genoemd dat Van Vol-

26

lenhoven, notabene erevoorzitter van de stichting Slachtofferhulp, zijn boekje te buiten was gegaan. Deze informatie bleek voor vele twitteraars reden om hun afschuw uit te spreken. Later op de avond kwam de man van prinses Margriet terug op zijn tweet: ‘Het was gewoon een foutief bericht, zonder uitleg wordt dat - logisch - verkeerd begrepen.’ Daarmee was alle ophef net zo snel weer verdwenen als het die ochtend was ontstaan.

Een filosoof met enig gevoel voor cynisme zou kunnen stellen dat het ongelijk van Van Vollenhoven vooral zit in het tweede deel van zijn tweet. Grensgevallen en nuance lijken in deze tijd van polarisatie niet meer te bestaan. In het maatschappelijke debat proberen we discussies steeds vaker te ridiculiseren tot het simpele onderscheid voor of tegen. Je bent in deze tijd voor of tegen de opvang van vluchtelingen, voor of tegen Zwarte


Piet en voor of tegen genderneutrale kleding. Het vervelende is dat als je na lang beraad hebt besloten dan maar voor de opvang van vluchtelingen te zijn, je door tegenstanders beticht wordt van medeverantwoordelijkheid aan een eventuele aanslag. Ben je echter tegen, loop je het risico voor racist te worden uitgemaakt. Social media passen goed bij deze ontwikkeling, binnen enkele seconden kun je een mening verspreiden en hierop afgerekend worden.

Gevaren

Op social media is het onderscheid tussen professie en privé een moeilijk vraagstuk. Veel professionals zijn voorzichtig met de informatie die ze delen en met wie ze dat doen. Zo voegen de meeste artsen geen patiënten toe op Facebook en staat op Twitter vaak vermeld dat berichten op persoonlijke titel zijn geplaatst. In de praktijk blijkt dit onderscheid echter een stuk minder eenduidig. Een misplaatste of verkeerd begrepen opmerking op Twitter staat met een beetje pech verspreid over het hele internet, de potentiele reikwijdte van berichten op social media is enorm. In dergelijke gevallen straalt de ophef, terecht of onterecht, over op het eigen werk en mogelijk zelfs de beroepsgroep. Voor de buitenwereld doe je die opmerkingen niet enkel als privépersoon

maar ook als arts. Het kan ook kleiner: een politieke opvatting van een arts op Twitter die niet gedeeld wordt door zijn of haar patiënt(en) kan al tot een vertrouwensbreuk leiden.

Kansen

Ondanks de gevaren bieden social media ook kansen. Zoals de KNMG stelt, komen er steeds meer online platformen met sociale netwerken waarbinnen artsen onderling en met patiënten interactieve dialogen aangaan en kennis en ervaringen delen. Artsen kunnen bijvoorbeeld gezondheidsinformatie snel met een grote groep mensen delen of makkelijker netwerken met vakgenoten. Op deze manier is de enorme reikwijdte van berichten op social media ook een kans om mensen te informeren en te activeren. Een goed voorbeeld is longarts Wanda de Kanter die via social media de gevaren van roken inzichtelijk maakt en hier een groot publiek mee bereikt. Ook voor activisme zijn social media een goed hulpmiddel. Via Twitter kun je onrecht met een groot publiek delen en hiermee snel steun verwerven. De lijntjes richting de gevestigde orde zijn een stuk korter geworden. Social media bieden eveneens kansen om als arts je beroepseer met een breed publiek te delen. Door op een aanspre-

kende manier te bloggen over je professie, kun je anderen meenemen in de mooie kanten en dilemma’s van het vak. Een mooi voorbeeld is Sander de Hosson, longarts in het Wilhelmina Ziekenhuis Assen en voortrekker van de Stichting Beroepseer. Zijn specialisaties zijn longkanker en palliatieve zorg. Hij blogt op een indringende wijze over wat hij meemaakt in zijn werk zonder de privacy van zijn patiënten daarbij te schaden. Uiteindelijk is de mate waarin een huisarts zich op social media begeeft toch vooral een persoonlijke keuze. Er valt niet te zeggen of een professional met beroepseer zich heel prominent of juist helemaal niet in de wereld van de social media begeeft. Social media bieden zowel professioneel als privé vele kansen. Het nadeel is echter dat de reikwijdte van een eventuele onvoorzichtigheid enorm is. Op social media is weinig ruimte voor nuance die bij medische berichten en begeleiding soms wel gegeven moet worden. Een beetje begrip voor elkaars onhandigheden zou daarom helpen. Hiervoor is op social media helaas weinig tot geen ruimte. • Corné van der Meulen is onder­ zoeker bij de Stichting Beroepseer.

27


Social media helpen huisartsen De spreekkamer is het centrum van het huisartsenuniversum. Dat is waar het gebeurt: in het face to face contact met patiënten. Maar daarnaast ontdekken steeds meer artsen ook het digitale universum. Op social media gaan ze in gesprek met patiënten, collega’s of juist buitenstaanders. Nuttig of tijdverspilling? Drie artsen over hun ervaringen, de do’s, de don’ts en wat het oplevert onder de streep. Tekst: Petra Pronk

Niels Rossen, huisarts Op welke social media ben jij als arts actief? Twitter, Facebook, Haweb, Youtube, Youtube 360. In februari 2010 is mijn twitterprofiel gestart. Waarom? Het hoort mijns inziens bij je functie als huisarts dat je ook maatschappelijk betrokken bent. Patiënten hebben allemaal toegang tot medische informatie via deze kanalen. Dan vind ik dat ik er ook iets van moet weten. Verder is het ook het gewoon leuk ;-).

28

Wat doe je en op wie richt je je? Ik heb een medisch profiel waarin ik het netwerk bedien van mensen die in de digitale e-health meelopen in de voorhoede. Als er nieuwsberichten langskomen deel ik die en dan ontstaat er regelmatig een discussie over. Bijvoorbeeld toen in het Verenigd Koningrijk een commer­ ciële huisartsenpraktijk de NHS ging beconcurreren met video-consultatie door huisartsen. Of bij het vervolgen door het OM van een arts in verband met euthanasie. En tijdens de Tweede Kamerver-


kiezingen had ik twitterdiscussies met leden van de Tweede Kamer en hoge ambtenaren. Door de toegankelijkheid van het medium bemoeien patiënten, ethici, politici, artsen en verpleegkundigen zich dan met zoiets. Heel leuk en leerzaam. Wat hoop je ermee te bereiken? Ik wil als informatiekanaal fungeren voor anderen en zelf ook bijblijven. En dat lukt. Wat is er leuk aan? De discussie met mensen met een totaal andere achtergrond geeft vaak nieuwe inzichten in medische dilemma’s en ethische standpunten. Dat spreekt mij aan. Ik zou anders nooit over ethiek discussiëren met een christelijke hoogleraar of een patiënt die ik niet ken.

Hoe ga je om met negatieve feedback? Dat hoort erbij. Als ik slechte reacties krijg dan benoem ik dat ik daar niet van gediend ben en als het dan niet ophoudt, volgt een blokkade. Dat werkt prima voor mij. Hoe voorkom je dat je ‘verdrinkt’ in de informatie? Je moet filteren. Dat is een kwestie van niet alles willen volgen, accepteren dat je veel niet meekrijgt en tenslotte filters toepassen: lijsten volgen et cetera. Hoe dat precies werkt, verschilt per medium. Zo kun je bij Twitter lijsten maken en volgen en daarin kijken. Dat kun je vergelijken met een ouderwetse RSS-feed of nieuwsbrief waar je je op abonneert.

Wat brengt het jou? Dit soort interviews. En ik word voor dingen uitgenodigd, juist omdat ik op social media aanwezig ben. Ik zit nu in de NHG17 congrescommissie voor innovatie en ben betrokken bij de e-health innovatie club in het VieCuri medisch centrum in Venlo et cetera. De online bekendheid betekent voor mij dat ik mijn hobby kan blijven doen: innovatie in mijn vak en e-health. Tips voor artsen die eraan willen beginnen? Afhankelijk van je leerstijl: doeners moeten gewoon beginnen en leren wel onderweg. Reflectoren kunnen beginnen bij de KNMG-richtlijn Artsen en Social Media (zie het artikel op pag 15).

Herman Suichies, huisarts en oud-bestuurslid VPHuisartsen

Foto: ©NFP/Pieter Magielsen Fotografie

Op welke social media ben jij als arts actief of actief geweest? Ik ben vooral actief op Twitter, een heel klein beetje op LinkedIn; praktisch niet op Facebook. Ik ben met een zeer beperkt aantal mensen ‘bevriend’. Instagram gebruik ik alleen om passief een aantal mensen te volgen en Pinterest gebruik ik passief om ideeën op te doen. Ideeën die niets met het huisartsenvak, maar meer met mijn hobby’s te maken hebben. Pinterest is een ongelofelijke schatkamer van ideeën op werkelijk elk gebied. Waarom twitter je? Met Twitter ben ik begonnen omdat onze websitebouwer me daarop attendeerde en me de mogelijkheden daarvan liet zien. Het eerste twitteraccount van VPHuisartsen werd vooral door mij en de websitebouwer gevoed met tweets. Later ben ik al snel ook een eigen account gestart. Doordat je in 140 tekens [nu 280 tekens, red.] een boodschap of reactie kwijt moet, word je gedwongen kort te zijn. En daardoor soms ongenuanceerd. Op je eigen account heb je daar wat meer vrijheid voor dan op het VPHuisartsen account. Twitter is een snel, en daarmee ook wel vluchtig medium, maar de mogelijkheid om in korte tijd zeer veel mensen te bereiken (jouw volgers), sprak me wel aan. Het is op dit moment ook de snelste manier van nieuwsga-

ring. Ik herinner me nog een neergestort vliegtuig bij Amsterdam, waarbij niet de gebruikelijke nieuwskanalen als eerste het nieuws brachten, maar het nieuws kwam van een twitteraar die het toevallig zag gebeuren. Ik gebruik het dan ook als nieuwsgaring. ‘s Morgens en ‘s avonds even je timeline bekijken en je bent weer bij. En dan gaat het uiteraard over nieuws dat je interesseert. Je volgt immers mensen die regelmatig iets zinnig te melden hebben over een aantal onderwerpen, in mijn geval over de zorg. In voetbalnieuws ben ik niet geïnteresseerd, dus Johan Derksen zal ik niet volgen. Op wie richt je je? Ik richt me op de zorg, speciaal de huisartsenzorg, en volg veel mensen uit de zorg zelf of uit het bestuurlijke of politieke veld daar omheen. Als je een tijdje twittert, merk je dat diverse zorgjournalisten en bestuurders op hun beurt jou ook weer volgen. Zeker als die mensen veel volgers hebben, is het dus mogelijk om in korte tijd heel veel mensen te bereiken. Wat hoop je ermee te bereiken? En lukt dat? Analyse van onze toptweets liet zien dat we soms met één tweet een half miljoen mensen bereikten. Je hoopt dan ook te bereiken dat door jouw tweets een publieke opinie gaat veranderen. Of dat er Ka-

29


mervragen gesteld worden. Of dat er maatschappelijke veranderingen optreden, zoals bij de # me too (hashtag me too) beweging. Met Twitter kan je, zeker als veel medestanders over hetzelfde twitteren en dezelfde mening hebben, echt invloed uitoefenen. De #vrije artsenkeuze heeft indertijd wel degelijk effect gehad op de besluitvorming in de Eerste Kamer. Dat vind ik bevredigend en leuk. Door telkens opnieuw je boodschap te brengen kan je, ook als je helemaal niet in een machtspositie zit, toch invloed uitoefenen. Uiteraard is dat altijd beperkt. Er zijn in Nederland ruim twee miljoen mensen die Twitter gebruiken, een minderheid.  Hoe ga je om met negatieve feedback? Uiteraard krijg je soms ook negatieve reac-

ties van twitteraars die jou volgen, niet omdat ze het niet met je eens zijn, maar om je te attaqueren. Er is niets mis mee om een discussie te voeren, maar door de eerdergenoemde ongenuanceerdheid en het feit dat andere voor- en tegenstanders zich er vaak mee bemoeien, raakt een discussie soms in een welles nietes sfeer die niets oplost. Mensen die ik altijd vervelend vind in hun manier van twitteren, volg ik op een gegeven moment niet meer. Ooit heb ik zelf twee mensen ontvolgd, omdat die alleen maar ergernis opleverden. Hoe voorkom je dat je ‘verdrinkt’ in de informatie? Zeker voor actieve twitteraars (die dus ook veel reacties krijgen) is verdrinken in de informatie een reëel risico. Dat geldt

nog extra als je daarnaast ook Facebook, Instagram en andere zaken bij wilt houden. Maar als je jezelf beperkt in het twitteren en het lezen van je timeline, door in ieder geval de meldingen van nieuwe tweets uit te zetten op je smartphone en Twitter niet vaker dan een of twee keer per dag te openen, valt de tijdsbelasting wel mee. Al met al zijn social media bij mij niet meer weg te denken, en vind ik het een verrijking. Tips voor beginners? Begin bij Twitter met het kiezen van de juiste mensen die je wil volgen. En aarzel niet om mensen ook weer te ontvolgen, als tweets nietszeggend zijn of ver van je eigen wereld afstaan. Humor en zelfspot in een tweet doen het altijd goed.

Sander de Hosson, longarts Op welke social media ben jij als arts actief? Op Twitter en LinkedIn. Ik gebruik Facebook alleen voor het onderhouden van contact met familie en vrienden, niet beroepsmatig.

Waarom? Ik gebruik Twitter primair om het nieuws te volgen. Om die reden volg ik voornamelijk journalisten. Er is ook geregeld aandacht voor nieuwe studies of wetenschappelijke ontwikkelingen. Puur vakmatig volg ik enkele pulmonale tijdschriften, maar voor het echt volgen van vakinformatie is het niet mijn primaire informatiebron. Een tweede reden om te twitteren is dat het mij in contact brengt met andere medisch geïnteresseerden. In het algemeen vind ik de discussie op Twitter to the point en relevant. Omdat er mensen uit zoveel gremia actief zijn, leer ik juist van die andere visies.

Foto: Marcel J. de Jong

Wat doe je en op wie richt je je? Mijn bijdragen richten zich met name op palliatieve zorg. Het onderwerp is zo relevant dat er nooit genoeg aandacht voor kan zijn in het medisch en maatschappelijk debat. Ik schrijf ook columns over mijn ervaringen binnen de palliatieve zorg en ik hoop er mensen mee aan het denken te zetten.

30

Wat brengt het jou? Op persoonlijk vlak ben ik graag op de hoogte van de wereld om me heen. Vakmatig kan ik op deze manier bijdragen aan positieve aandacht voor palliatieve zorg. Welke tips heb je voor artsen die eraan willen beginnen? Deel nooit herleidbare informatie over patiënten. Ik denk dat een medium als Twitter ook niet geschikt is voor het delen van persoonlijke informatie. Twitter is leuk als je een gevarieerde groep mensen volgt: journalisten, zorgverleners, en vooral ook mensen uit andere beroepsgroepen. Er zijn ook veel politici, rechters of mensen uit andere dienstverleningssectoren actief. In het algemeen is het contact laagdrempelig en open. Mijd (anonieme) schreeuwers, die alleen maar negativiteit in het maatschappelijk debat pompen. En open zelf discussies die je relevant vindt. •

Wat hoop je ermee te bereiken? Meer aandacht voor palliatieve zorg. Wat is er leuk aan? De discussies en informatie (en inspiratie) die anderen mij brengen.

Petra Pronk, journalist


Foto: © NFP Photography - Marijn van Rij

COLUMN

Communiceren doe ik al in de spreekkamer

S

Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

ocial media zijn in, ook in de zorg. De suggestie wordt gewekt dat je zonder Facebookpagina of Twitteraccount de aansluiting mist. In de 20e eeuw bent blijven steken. Je gebruikt zeker ook nog aderlatingen als therapie? Social mediaconsultancy voor de zorg is booming business. Er zijn communicatieconsultants genoeg die wel wat van het zorgbudget kunnen gebruiken. Maar dat geld kan ook naar zorg gaan. Dat is nog eens omdenken hè? En is EEN van uw patiënten ooit beter geworden dankzij het gebruik van social media in de zorg? Daarom nu: 5 redenen waarom social media een slecht idee zijn voor de huisarts: 1. Het kost tijd Ooit bedacht hoeveel tijd je kwijt bent aan mail checken? Als je ook je Facebookaccount, je tweets, twitter, twatter, blogs en blubs moet bijhouden kun je niet eens meer ontspannen op de plee zitten. Jahaa, u bent gewaarschuwd. 2. Het levert je patiënten niks op  Ik denk dat Jomanda nog meer mensen genezen heeft dan Twitter. 3. Het levert jou niks op  Want: je kan het nergens declareren. Of heb jij wel een idee waar je je Tweets kan cashen dan? 4. Na Snel Getweet volgt Alras ‘t Verdriet  Je moet over elke scheet die je op social media zet wel twee keer nadenken, want die scheet staat daarna dus wel permanent online. 5. Voor je het weet heb je een blog-burn-out of Repetitive Twitter Injury  Want ja, er moet wel een nieuwe blog komen, en als je niet twittert word je niet gevolgd, en je kan je Facebookvrienden natuurlijk ook niet in de kou laten staan. En, dat is leuk voor communicatieadviseurs, maar: U EN IK HEBBEN AL EEN BAAN En de tijd die anderen op Twitter, Facebook, Pinterest, Instagram en hun blog hangen kun je ook: • Met je man uit eten • Met je kinderen een Sint-Maarten lampion in de vorm van een E.colibacterie knutselen • Bij de oudste gomer uit je praktijk op visite gaan • Een borstlapje haken • Een cursus Italiaans volgen Vergeet niet mij te liken als je dit een goede column vindt! •

31


PRAKTIJKPERIKELEN Opmerkelijke verhalen uit de huisartsenpraktijk

Tien over drie Het is drie uur ’s nachts. Midden in de dienst, vechtend tegen de slaap na een drukke praktijkdag. Het beste is er al lang af, en de agenda voor de komende uren is onverbiddelijk: doorwerken, en morgen maar zien hoe je de avond haalt. De vrouw die tegenover me zit is vol verwachting. Ze heeft sinds een paar dagen pijn, is al bij twee huisartsen geweest. De voorgeschreven pijnstillers helpen niet. Ik zoek alle energie die ik nog heb bij elkaar en ga met de anamnese aan de slag. Voor deze pijn is er zeer waarschijnlijk geen organische oorzaak te vinden. Ik vertrouw ook

op mijn eerdere collega’s wat dat betreft. Wat moet ik doen, wat heb ik te bieden, op dit tijdstip? Het is inmiddels tien over drie, om acht uur gaat de pijnpoli open. Kan ik aanbieden daar op te wachten? Nee, dit consult gaat het niet worden. Alle vezels in mijn lichaam schreeuwen het uit: ‘slecht consult’. Naar mijn gevoel kan ik geen kant op. Ze verlaat ontevreden de spreekkamer van de spoedpost. En inderdaad, een week later staat er een bericht van de praktijkassistente in mijn agenda. Of ik de klachtenfunctionaris van de huisartsenpost wil terugbellen.

advertenties

Tijd voor een frisse blik

Gezondheid is het allerbelangrijkst. Sascha Nieborg RBc Gertjan Ronner RB Mr. Richard A. Veening

Ook op financieel gebied.

Meer dan belastingadvies Administratie - Jaarrekening - Aangifte

WWW.KANTOORVANMIL.NL

32

N90 adv A6 staand FC MedZ v2.indd 1

07/11/14 11:08


Oproep praktijkperikelen Ook iets opmerkelijks te melden voor deze rubriek? Uw bijdrage is van harte welkom op hoofdredacteur@vphuisartsen.nl. Het kan desgewenst anoniem geplaatst worden.

Kop-staartbotsing Een terugkerende ergernis op mijn spreekuur betreft de verhalen van slachtoffers van geweld of ongeval, die vastlopen in de letselschadeprocedure. Het lijkt erop of werkelijk alles uit de kast wordt gehaald om niet te betalen. Het gaat er soms intimiderend aan toe. En het slachtoffer voelt zich miskend en steeds ellendiger. Zo ook bij een jonge vrouw die door een kop-staartbotsing ernstige klachten aan het bewegingsapparaat en nieuwe angstklachten overhield. Omdat zij voorheen al eens last van de nek had gehad (helemaal hersteld) en bij een psycholoog was geweest werd haar voorgeworpen dat de huidige klachten dateren van vóór de aanrijding. Na een gesprek met mij vroeg ze mij mijn visie op papier te zetten, om haar te helpen in de confrontatie met de ‘tegenpartij.’ Want ze wist niet hoe ze het hen duidelijk moest maken. Ik deed dat aldus: Stel u hebt een prachtig gazon. Op zekere dag kijkt u naar buiten en u ziet twintig molshopen. U gaat aan de slag om het gazon te repareren. Een mollenklem vangt de mol, u stampt de aarde aan en zaait ter plekke nieuw gras. Na een week of twee begint het er al aardig uit te zien.  Dan komt er een onverlaat met een tractor langs en die rijdt driemaal op en neer door uw voortuin. Het gazon is een puinhoop.  U stelt de man aansprakelijk voor de schade aan uw gazon. 

Maar hij zegt dan: “Schade? Onzin! Dat gazon zag er al niet uit. Alle schade die ik zie is het gevolg van molshopen.” Wie is hier nou gek? Mevrouw, dit is ongeveer hoe onnozel het zou zijn als de andere partij uw nieuwe klachten na de aanrijding zou duiden als iets dat het gevolg is van wat vóór die dag al bestond en dat die klachten niet het gevolg zouden zijn van het ongeval zelf. Zonder het ongeval zou de wereld er voor u heel anders uitzien. Uw huidige pijnklachten en de verheviging van de stemmingsklachten, die daarvoor juist aan de beterende hand waren, zijn naar mijn mening rechtstreeks toe te schrijven en dus het gevolg van wat er die dag gebeurde. Vandaag meldde ze mij dat de schade 100 procent vergoed wordt. In de afhandeling van schade hoop je dat slachtoffers recht gedaan wordt. In dit proces, waarin oorzaak en gevolg ter discussie staan, schromen verzekeraars niet vileine tactieken in te zetten. Traineren, oude koeien uit de sloot halen en uitvergroten, klachten bagatelliseren. Ik noem het: iatrogeen schaden. Mijn collega’s in de letselschadebranche, medisch adviseurs, roep ik op zich te onthouden van deze manier van handelen. Ook voor u geldt immers: primum non nocere. Rob Schonck, huisarts in Velden

33


‘Er staan 17 miljoen dokter te helpen’ Technologie in de zorg. Veel dokters moeten er weinig van hebben. Bang voor een verschraling van de persoonlijke relatie. Een misverstand, verzekert Bart Brandenburg, oud-huisarts en ‘gezondheidspositivist’. E-health draait niet om techniek, maar om een nieuwe manier van samenwerken tussen dokter en patiënt. ‘Er is sprake van koudwatervrees voor warme technologie.’ Tekst: Petra Pronk

D

acht u ook dat e-health om techniek draait? Dan bent u niet de enige. Gezien de prominente plek van techniek bij e-health is het niet vreemd dat de meeste mensen denken dat het hier om een technologische innovatie gaat. Maar het is een sociale innovatie, benadrukt Bart Brandenburg, oud-huisarts en ‘gezondheidspositivist’. ‘E-health gaat over een andere manier van met elkaar samenwerken in de zorg: met meer regie voor de patiënt en betere uitkomsten. Slimme technologie is een instrument om dat te bereiken.’ Tot dat inzicht kwam Brandenburg

34

toen hij na vijftien jaar huisarts te zijn geweest, voor een baan in de zorginnovatie koos. Dat onderwerp fascineerde hem. In 2009 begon hij samen met collega-huisarts Erik Jansen het tweetspreekuur. Bijna vier jaar runde het tweetal met veel plezier via Twitter een huisartsenspreekuur. Toen vond Brandenburg het welletjes. Hij was toe aan een nieuwe uitdaging. Dat werd App de Vakantiedokter. Samen met een team van verpleegkundigen en collega-artsen bij het Tilburgse zorginnovatiebedrijf Medicinfo, beantwoordde hij duizenden vragen van vakantiegangers over de hele wereld. Ook ging hij bloggen over

e-health, onder andere voor Mednet, Artsennet en Medisch Contact. Begin 2017 begon hij voor zichzelf. Als innovatieadviseur is hij actief op het snijvlak van zorg, technologie en innovatie. Zo is hij bijvoorbeeld in opdracht van de LHV, NHG en InEen kwartiermaker voor het project dat patiënten digitaal toegang gaat bieden tot hun eerstelijns zorgdossiers. De rode draad in zijn werk: organisaties helpen om patiënten in staat te stellen zelf de regie te voeren over hun eigen gezondheid. Slimme technologie kan daarbij helpen, is zijn overtuiging. Brandenburg kent de bezwaren van


mensen klaar om de

Bart Brandenburg zorgverleners ten aanzien van technologie, waar social media een onderdeel van vormen. Hij begrijpt de zorg dat de zo belangrijke arts-patiëntrelatie op de tocht komt te staan, maar die zorg is niet terecht, verzekert hij. Veel van de weerstand komt volgens hem voort uit onbekendheid met de technologie. ‘Er is sprake van koudwatervrees voor warme technologie. Mensen hebben het idee dat e-health leidt tot verschraling van persoonlijke relaties omdat je als dokter op afstand komt te staan. Maar het tegendeel is het geval. Met het tweetspreekuur had ik soms meer contact met patiënten dan

voorheen. Als je als huisarts ’s avonds op de HAP een moeder met een ziek kind te woord stond in de categorie ‘het zal wel meevallen’, hoorde je daar nooit meer iets van. Maar in het tweetspreekuur gaf ik ’s avonds advies, en stuurde ik ’s morgens even een tweetje ‘Hoe gaat het met uw zoontje?’ Waarna ik dan een tweet terugkreeg: ‘Hij breekt het huis weer af ;-)’. Het versturen van zo’n berichtje kostte maar een paar seconden, maar had een enorme meerwaarde. Je wist als dokter hoe het ervoor stond, en de moeder had een prettig gevoel omdat ze wist dat er aan haar gedacht was. Zoiets is een efficiënte ma-

nier om een goede relatie op te bouwen, zeker als je het integreert in de bestaande behandelrelatie.’

Zelfredzaamheid

Zijn enthousiasme voor technologie in de zorg wortelt in het feit dat dat bij kan dragen aan de zelfredzaamheid van patiënten. ‘Er is een oud Chinees spreekwoord: “Geef iemand een vis en hij heeft één dag te eten. Leer hem vissen, en hij heeft zijn hele leven eten.” In de spreekkamer was ik voor mijn gevoel een groot deel van de dag bezig met ‘vissen uitdelen’. Ik vind het veel leuker om mensen te

35


leren vissen. Bij zorginnovatie gaat het erom dat je de regie legt in de handen van degene van wie de gezondheid is, namelijk de patiënt. Innovatie kan veel meer bijdragen aan de zelfredzaamheid van patiënten dan ik als individueel huisarts kon.’ Ook voor hem als dokter was het tweetspreekuur een succes. Hij was blij verrast door de kwaliteit van de zorg die mogelijk is via social media. ‘We hebben de geneeskunde in de hele breedte voorbij zien komen, van een simpele oorontsteking tot ernstige hartklachten. De kwaliteit van het contact deed niet onder voor die van een gesprek in de spreekkamer. Alleen de vorm is anders. Het is eigenlijk ‘aanraken op afstand’. Een van de voordelen van online contact is dat je gebruik kunt maken van filmpjes, foto’s, en links naar info. Mensen waardeerden het heel erg. We kregen goede ‘rapportcijfers’. De afstand had ook positieve gevolgen voor diagnose en behandeling. ‘In de spreekkamer zit je middenin het probleem en je hebt maar tien minuten om het op te lossen. Dat is veel te kort voor serieuze reflectie. In een tweetspreekuur heb je die tijd wel. Je krijgt in een paar tweets een beeld van de klachten, en je hebt de tijd om het even te laten bezinken. Dat leidt tot creatievere oplossingen dan ik vroeger in de praktijk had.’

App

Exponent

Voordelen

Het tweetspreekuur is een exponent van de tijd. Technologie maakt deel uit van het leven van de meeste patiënten. Dat biedt allerlei mogelijkheden tot contact, anders dan tijdens het klassieke spreekuur. Daar moet je als dokter over nadenken, vindt Brandenburg. Er zijn verschillende mogelijkheden om de digitale techniek in te zetten in de huisartsenpraktijk. De eerste mogelijkheid is vrij eenvoudig: informatie verschaffen, bijvoorbeeld via de website. De tweede optie is communicatie. Dan heb je het bijvoorbeeld over econsult via mail of chat, e-afspraken en erecepten. Tot slot kun je de technologie ook inzetten voor begeleiding en coaching. Via een patiëntenplatform kunnen patiënten bijvoorbeeld hun eigen zorgplan inzien en gegevens die ze thuis hebben opgenomen zoals hartslag of bloeddruk, aan de behandelaar toesturen. Deze vorm is zeer geschikt voor het contact met patiënten met een chronische ziekte.

36

Ook op andere vlakken wordt hard gewerkt aan handige tools. Zo was Brandenbrug zelf betrokken bij de totstandkoming van twee apps: App de Vakantiedokter (van Zilveren Kruis) en Dokter op Zak (van FBTO). Met Dokter op Zak konden patiënten videochatten met medisch deskundigen over kleine ongemakken zoals insectenbeten, oorpijn of huiduitslag. De Vakantiedokter stelde mensen in staat om vanaf hun vakantieadres een medisch expert in Nederland te raadplegen. De vragen werden getrieerd door verpleegkundigen op een medisch contactcentrum en vervolgens voorgelegd aan een arts, van wie Brandenburg er een was. Hij heeft er goede ervaringen mee. ‘De reactie was vaak: “ Mooi dat dit kan, maar het zou nog fijner zijn als ik het met mijn eigen huisarts kon doen!”’ Voor de combinatie zorg & technologie geldt: onbekend maakt onbemind. ‘Als je aan patiënten vraagt wat ze liever hebben: face to face contact of contact via de app of telefoon, kiezen de meesten voor face to face. Maar dat geldt vooral voor mensen die geen ervaring hebben met de nieuwe toepassingen. Als je ze daar kennis mee laat maken, vinden de meesten het toch wel heel handig om vanuit huis of vanaf hun vakantieadres contact te kunnen leggen met hun arts.’ Als patiënten die drempel over kunnen, kunnen artsen dat ook, meent Brandenburg. ‘Als arts sta je middenin de samenleving. Als die samenleving digitaliseert moet je er op z’n minst over nadenken of en hoe je daarop in zou kunnen spelen. E-health heeft verschillende voordelen. Ten eerste maakt het de praktijkvoering makkelijker. Gedeeltelijk online werken is een stuk efficiënter. Er staan zeventien miljoen mensen klaar om de dokter te helpen. Waarom zou je daar geen gebruik van maken? Artsen hebben het al druk genoeg. Door mensen voorafgaande aan het consult een vragenlijstje in te laten vullen, ontlast je jezelf en begin je met een voorsprong aan het consult. Je bent geen tijd meer kwijt aan het verzamelen van meetgegevens, waardoor er meer tijd overblijft voor het echte gesprek.’ Ten tweede draagt gedeeltelijk online werken ook bij aan het zelfmanagement van de patiënt. Dit stelt mensen in staat

grip te krijgen op hun gezondheid en geen slachtoffer te zijn van hun ziekte, waardoor ze meer kwaliteit van leven ervaren. De meeste mensen vinden het prettig om niet afhankelijk te zijn. Online monitoring draagt eraan bij dat ze zelf de regie houden over hun leven. Ten derde kan de inzet van technologie volgens Brandenburg ook leiden tot betere uitkomsten en rendement van de behandeling. ‘Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat grotere betrokkenheid van patiënten leidt tot een betere kwaliteit van zorg. In de praktijk zien we dat het gebruik van een online platform voor de begeleiding van mensen met diabetes ertoe leidt dat patiënten en hun behandelaars zélf tot de conclusie komen dat er minder consulten nodig zijn. Dat zegt iets over de kwaliteit van online contact en laat zien dat dat daadwerkelijk een reële rol kan vervullen in de behandelrelatie.’

Blended care

Die ‘reële rol’ is volgens Brandenbrug: geen vervanging van face to face contact, maar een aanvulling. ‘De mantra luidt: E-health should be b-health. Waarbij de b staat voor blended. Blended care is een combinatie van technologie en face to face contact. De manier waarop je als arts contact hebt met de patiënt zal anders worden, maar naar mijn stellige overtuiging niet slechter. Ik denk zelfs beter, omdat je samen werkt aan zelfmanagement.’ Bang dat de huisarts door de disruptie van moderne technologie wordt weggeconcurreerd door ‘een Albert Heijn voor de zorg’ is hij niet. ‘Er zal altijd een belangrijke rol voor huisartsen weggelegd zijn, en het is aan de huisartsen zelf om na te denken over hoe ze hier vorm aan willen gegeven. Ik zou willen zeggen: pak die verantwoordelijkheid en neem de moeite om serieus te kijken wat technologie voor jou kan betekenen. Technologische ontwikkeling is geen doemscenario, maar een mogelijkheid voor een gezonde praktijkvoering en een gezonder Nederland.’ •

Petra Pronk, journalist


BOEKBESPREKING

Klont In de roman Klont schuurt Maxim Februari op een amusante manier langs de meest urgente vragen die de technologische vooruitgang oproept. Tekst: Mark Brueren  

B

odo Klein, een hoge ambtenaar op het Ministerie van Veiligheid, krijgt als opdracht uitspraken van ene Alexei Krups te onderzoeken. Deze Krups is, overigens tot zijn eigen verbazing, uitgegroeid tot een vooraanstaand spreker over gebruik en mogelijk misbruik van data en kunstmatige intelligentie. De titel van deze roman Klont verwijst dan ook naar de gedigitaliseerde wereld die we vooral kennen onder de naam ‘cloud’. De hoofdredacteur van een tijdschrift dat in zijn titel verwijst naar weinig anders dan een digitale wereld wil graag van hem een artikel over de verdringing van kennis door data. Hij spreekt van ‘de opmars van het afzenderloze besluit.’ ‘De grootste vraag van de huidige tijd is hoe de mens greep houdt op zijn leefwereld. Maar om die vraag te stellen en te beantwoorden moet je je afvragen wat een mens is.’ Met die vraag is Krups in de weer. ‘Zo raakte ik gefascineerd door het besef dat de mens die zich eeuwenlang had ontwikkeld en bijge-

schaafd tot een kennend wezen, nu, met de opkomst van de digitale techniek, binnen een paar decennia degradeerde tot een gekend wezen. Ik staarde gebiologeerd naar de tekst op mijn scherm en besefte dat de tekst via het scherm gebiologeerd naar me terug staarde. Ik sprak niet meer, zou de grote filosoof Heidegger zeggen. Ik werd gesproken. Ik deed niet meer, ik werd gedaan.’ ‘Wat is de klont eigenlijk?’ ‘Het is een metafoor. Voor een wereld waarin we onze keuzes kwijt zijn.’ Hij vroeg zich af ‘.. of de inlichtingendiensten in hun archieven al een beschrijving hadden liggen van zijn keukenblokje; de plank met de stalen gootsteen en de koudwaterkraan erboven.’ Via een vriendin die luxe badkamers ontwerpt voor de rijken komt hij in contact met de offlinewereld. Mensen die in het digitale tijdperk volledig analoog wilden leven, niet mailden, niet telefoneerden, maar schreven of iemand langs wilde komen. En dan ook echt in gesprek gingen. Dit was de vooruitgang. Klusjes-

mannen legden een onzichtbare ring van koperdraad om de huizen van deze extreem rijken om snel dataverkeer onmogelijk te maken. ‘Deze paleistuinen werden zo omgetoverd tot dark holes, achter Gods rug.’ ‘In alle ouderwetse eenvoud was deze lifestyle niet alleen exclusief, maar vooral ook avantgardistisch. Niemand van de gefortuneerden had een bankaccount.’ Leven in een analoge wereld als reactie op de digitalisering. Deze Krups wordt uiteindelijk als oplichter of zo je wil onheilsprofeet ontmaskerd. Uiteraard gebeurt dit door de onvolprezen, maar niet heel gelukkig overkomende, ambtenaar Klein. Dat neemt echter niet weg dat de boodschap van Krups een zorgelijke is. Het boek dat Februari schreef is aan de ene kant geestig, maar toch voor alles verontrustend. Persoonlijk heb ik weinig affiniteit met social media, en probeer ik er zo ver mogelijk van weg te blijven. Lezing van dit boek heeft me vooralsnog niet op een ander idee gebracht. Integendeel. •

37


COLOFON

Jaargang 4

MedZ is een uitgave van VPHuisartsen en APPR Hét Brancheburo. De redactionele inhoud verwoordt niet nood­zakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.apprhbb.nl Redactieadres APPR Hét Brancheburo t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: (035) 694 28 78 e-mail: anya@apprhbb.nl Hoofdredactie Mark Brueren, e-mail: hoofdredacteur@vphuisartsen.nl Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@apprhbb.nl

Op de website van VPHuisartsen In elke editie van MedZ de leukste en informatieve video’s op de website van VPHuisartsen. Scan de QR-code met uw telefoon of tablet, of ga naar de website. Vijf gekken manieren waarop sociale media je hersenen op dit moment veranderen www.youtube.com/watch?v=HffWFd_6bJ0

AMATEUR TRANSPLANTS: Anaesthetists Hymn LIVE www.youtube.com/watch?v=xuZl9tRqjoQ&list=PLFF5799E0F37CF3DD&index=2

Redactieadviesraad Petra Pronk en Rinske van de Goor Vormgeving Merit op de Dijk (art direction) Druk Veldhuis Media BV Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@apprhbb.nl Verspreiding en abonneren MedZ wordt in een oplage van 5.170 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl. Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar Auteursrecht Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR Hét Brancheburo mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd. Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

38

Dr. Jacobo en dr. Van Es genezen met de zoetstoftherapie - Van Kooten en De Bie www.youtube.com/watch?v=zPReGLgOMyE

Koefnoen Appen met de dokter

www.youtube.com/watch?v=BBGxgxyboNk

Cabaret Kwis Paul- Social Media Stress

www.youtube.com/watch?v=POWmae54SCA


Docendo Orbis verzorgt nascholing op de mooiste locaties, ook in 2018!

Bijvoorbeeld naar: Jogjakarta, Seychellen, Kaapstad, Malaga of Khao Lak, Thailand. Altijd als eerste op de hoogte van de laatste informatie? Mail naar info@docendoorbis.nl o.v.v. uw beroepsgroep en ontvang onze aankondigingen per e-mail. Stichting Docendo Orbis | Pr. Hendrikstraat 22 | 4835 PP Breda | 076 7502479 | info@docendoorbis.nl | www.docendoorbis.nl


VOOR ONDERNEMERS

Voor de huisarts die van duidelijke taal houdt Profiteer nu van een aantrekkelijk AOVaanbod van De Goudse in combinatie met uw lidmaatschap van de VPHuisartsen. Dan kiest u niet alleen voor financiële zekerheid maar ook voor heldere voorwaarden. – Bij ons betekent ‘beroepsarbeidsongeschiktheid’ ook echt dat u verzekerd bent voor uw werkzaamheden als arts – Verzekerd bedrag mogelijk tot € 200.000 – Personal coaching voor het hele gezin Kijk op goudse.nl/aov-huisartsen of vraag uw adviseur om deze informatie.

MedZ 6 - 2017  

MedZ is het prikkelende vakblad voor de praktijkhoudende huisarts. Het blad is beschouwend en kritisch, maar biedt de huisarts ook praktisch...

MedZ 6 - 2017  

MedZ is het prikkelende vakblad voor de praktijkhoudende huisarts. Het blad is beschouwend en kritisch, maar biedt de huisarts ook praktisch...