MedZ vakblad voor de praktijkhoudende huisarts
jaar 4 • #6 • 2017
Onlangs verscheen in Medisch Contact 2017-40 een kritische bijdrage van huisarts Hans van Gestel over de zijns inziens zorgelijke ontwikkelingen binnen de huisartsgeneeskunde in het algemeen en ove ANW-diensten in het bijzonder. In dit stuk verwees hij naar het themanummer van MedZ 2017-3 over deze ANW-diensten. Hij maakt zich zorgen over de huisartsgeneeskunde. Ik bezoek hem op een herfs maandagavond in november en word gastvrij ontvangen in zijn gezellige woning in het Brabantse Heeze. De Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen is voorstander van ontkoppeling (praktijkhouders niet lan alleen verantwoordelijk voor de ANW-diensten). Je schrijft dat huisartsen een goed inkomen willen, maar dan zonder de verplichting tot ANW-diensten en met een eindtijd aan de opening van de dagpraktijk noemt halfzes). ‘Kan dat allemaal samen? Zullen onze patiënten en de maatschappij dit accepteren? Beschouw jij de ‘onze patiënten van een huisarts’ anders dan de patiënten van bijvoorbeeld een internis psychiater?‘Ja, dat is naar mijn mening verschillend. In de relatie tussen een patiënt en de huisarts is er sprake van continuïteit en vertrouwen. Dat zal in een aantal gevallen ook bij specialisten zo zijn, maa een huisarts speelt dit altijd. Dit zie ik als de kracht van ons vak. Je hebt het in je stuk over de beschikbaarheid van een huisarts. Wat versta je daaronder? Altijd voor je patiënten klaar staan, of een groot deel de tijd? ‘Het percentage huisartsen dat in deeltijd werkt is in de laatste decennia fors toegenomen. Ik vraag me af of je met twee of drie dagen per week kunt waarmaken wat ik eerder kernwaarden van de huisart neeskunde noemde: continuïteit en vertrouwen. In de jaren dat ik een eigen praktijk had werkte ik vier en een halve dag per week. Het kan mogelijk ook met drie dagen per week, maar dat lijkt me het minim Te veel HIDHA’s en waarnemers zijn niet goed voor de continuïteit. In grote praktijken hoor ik vaak gemopper daarover door patiënten. Huisarts-zijn is geen doorsnee vak dat je van 8 tot 5 kunt beoefenen. Voor vak moet je passie hebben. Vier jaar geleden ben ik gestopt met mijn eigen praktijk. Over de reden daarvoor heb ik genoeg geschreven. Achthonderd patiënten kwamen naar de afscheidsbijeenkomst. Wat ze had gewaardeerd was niet zozeer dat ze me een goede huisarts vonden die goede diagnoses stelde, maar dat ik er was geweest voor ze toen het nodig was. Dat is wat ik bedoel met vertrouwen en continuïteit. Als je hebt met patiënten kun je dat ook gebruiken in de dagelijkse contacten. Dan is dat misschien wel je belangrijkste instrument.’ Je vergelijkt het vak van huisarts met dat van een bakker. Die werken ook niet partti ‘De dokter en de bakker’, dat is een mooi beeld. Aan de andere kant: hoeveel zelfstandige bakkers hebben de afgelopen dertig jaar hun zaak moeten sluiten, zijn in loondienst gegaan bij een grotere keten supermarkt, vonden hun kinderen niet bereid de zaak over te nemen? Is schaalvergroting de redding voor huisartsen? Of moeten we juist vasthouden aan de kleinschaligheid van solo-praktijken? ‘Ik zie de huisa toch op de eerste plaats als generalist. Van een huisarts mag je verwachten dat hij of zij het vak in alle facetten beheerst en kan aanbieden. Specialiseren binnen het vak heeft voor mij meerwaarde in de zin speciale interesse in een stukje van het vak. Noem het maar een hobby, die voor aanvullende kwaliteit kan zorgen in patiëntcontacten; die het vak leuk houdt voor jezelf en waarmee je soms collega’s kan helpe inspireren. Als huisarts specialiseren en die extra kennis vervolgens in allerlei samenwerkingsverbanden en overlegorganen gebruiken zet relatief weinig zoden aan de dijk. Samenwerken kan nuttig zijn, maar doorschieten. Samenwerken zoals voortdurend wordt gepromoot kost vaak ook heel veel tijd en is niet altijd even bevredigend. Specialisten zijn er al genoeg in de tweede lijn . Het lijkt me beter om die op een slim manier naar ons toe te halen in een anderhalvelijns zorg.‘Wat betreft klein - of grootschaligheid en de bakker: het brood in de supermarkt zal niet altijd slechter zijn, maar ik ga liever naar een echte bakker. Re om dat niet te doen kan de prijs zijn natuurlijk. Maar kleinschalige huisartsenzorg is niet duurder dan grootschalige. Ik denk eerder andersom. Persoonlijk zou ik geen solist meer willen zijn, maar ben ik wel groot voorstander van kleinschaligheid.’ In Medisch Contact noem je continuïteit en integrale zorg de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde. Zojuist noemde je nog vertrouwen als belangrijke basis voo huisarts-patiëntrelatie. Continuïteit heeft met de ANW-diensten te maken, ook al deel je deze dan met een grote groep collega-huisartsen. Vind je dat een huisarts tijdens de diensten ook integrale zorg moet bied ‘Jazeker. Ook in diensten voel en handel ik als huisarts, en wil ik het probleem van de patiënt zo breed mogelijk in kaart brengen, met aandacht voor de hulpvraag, maar ook voor de context. Niet anders dan in dagpraktijk bied ik dan huisartsgeneeskundige zorg, en die is als het even kan integraal, en gericht op de persoon. Er is verschil natuurlijk, maar in de dienst heb ik soms zeer indringende gesprekken met patiën die ik nog nooit heb gezien. Dat maakt de diensten ook leuker. Het is echt niet zo dat ik alle diensten continue zes patiënten per uur “weg zit te werken”’ Je schrijft verder, ik citeer: “Als beroepsgroep hebben de chronische zorg al grotendeels uitbesteed aan de POH-somatiek; de psychosociale problematiek aan de POH-GGZ, de ouderenzorg aan de POH-kwetsbare ouderen…” Dit komt maar voor een heel klein deel over met mijn ervaring. De POH-somatiek biedt vooral protocollaire zorg. Wanneer het probleem van de patiënt complex wordt, is de huisarts weer aan zet. En op de dagen dat de POH-somatiek niet in de praktijk gaan de vragen en de zorg gewoon door, en zal steeds weer de huisarts aanspreekpersoon zijn. ‘Je hebt het hier over chronische ziekten. Die zorg bestaat voor negentig procent uit protocollaire zorg. Die best je uit en daarmee verlies je een stuk continuïteit. Ik zeg niet dat praktijkondersteuners niets goeds hebben gebracht. We kunnen niet meer zonder op dit moment. Maar de massaliteit waarmee ze worden inge en het gemak waarmee er zorg wordt verplaatst vind ik zorgelijk. Bovendien worden de tijd en energie van de PO-ers voor een belangrijk deel gesmoord in protocollaire ketenzorg in de vorm van DBC’s. Dat ongelooflijk veel tijd. Goede chronische zorg levert resultaat op, maar van de tijdrovende DBC’s in het kader van ketenzorg is nergens enig hard bewijs voor kwaliteitswinst geleverd terwijl we er al jaren mee be zijn en het honderden miljoenen per jaar kost.‘Bijkomend is dat ik me zorgen maak over het feit dat veel huisartsen meer en meer expertise verliezen op het gebied van bijvoorbeeld diabetes of COPD omdat ze dat deel van de huisartsenzorg alleen maar zijdelings te maken hebben en scholing op die gebieden overlaten aan hun praktijkondersteuners.’ Als kernwaarden van de huisartsgeneeskunde noem je continuït beschikbaarheid, vertrouwen en integrale zorg. Daar klinkt voor mij ‘Woudschoten’ in door, jaren vijftig vorige eeuw, waar huisartsen op zoek waren naar een eigen plek in de gezondheidszorg, en – misschien m je het zo wel zeggen - een eigen identiteit. Naast en tegenover de kennis en kunde die ziekenhuisdokters hadden te bieden. In de decennia daarna is het vak geacademiseerd: er kwam wetenschappelijke onderb wing, de epidemiologie en medische besliskunde bleken belangrijk voor de huisarts, en ook in het universitair onderwijs kwam er een plek voor de huisartsgeneeskunde. Hoe kijk je daarnaar? ‘Grappig dat je dat e haalt. Inmiddels ben ik ook universitair werkzaam, bij de huisartsopleiding in Nijmegen, en zie ik meer dan voorheen het belang van die wetenschap en dat onderwijs. En realiseer ik me hoe schatplichtig we zijn de mensen van het eerste uur, de huisartsen die nog voordat er universitaire vakgroepen waren, en er nog geen huisartsopleiding was, onderzoek deden en dat publiceerden. Die in discussie gingen met specialist en mede door hun onderzoek bijdroegen aan de afbakening van het huisartsenvak. Dat we op de schouders mogen staan van deze reuzen.’ Het thema van deze MedZ is ‘Sociale media’. Vind je sociale media belang voor een huisarts? Werk je er zelf mee? En zo ja, hoe? ‘Persoonlijk werk ik er, privé en in mijn werk, nog weinig mee. Ik zie er zeker de voordelen van. Een praktijk moet wel een website hebben. In welke mat deze interactief gaat maken, is de keuze van de huisarts. Ik zal niet snel per app of mail contact zoeken met patiënten. Weet ook niet of deze vorm van communicatie veilig genoeg is. En zou toch het doorvra missen, en de non -verbale reacties.’ Je bent nu sinds vier jaar waarnemer. Hoe is dat? ‘Wat ik heel erg mis: het contact met de eigen, vertrouwde patiënten die ik in veel gevallen al jaren kende. Wat ik niet m al het geregel en gedoe waar je als moderne huisarts dagelijks mee van doen hebt. En de dingen die je door de strot geduwd krijgt, en waar je niet alleen niet om gevraagd hebt, maar waarbij je ook twijfels heb het wel nuttig is voor de patiënt. Ik heb als tropenarts gewerkt, en was een deel van die tijd eindverantwoordelijk voor een middelgroot ziekenhuis in Afrika. Ik zal je zeggen dat ik toen alles behoorlijk goed overzien en in de hand had, maar dat het me in de tijd dat ik huisarts-praktijkhouder was steeds meer uit de vingers glipte. Het geeft wel rust niet alles te moeten regelen en je te beperken tot datgene waarvoo bent opgeleid: huisarts zijn, zorg verlenen. Een huisartsenpraktijk runnen is zo ingewikkeld geworden dat het veel jonge huisartsen afschrikt. Ze kiezen er liever voor om HIDHA of waarnemer te worden. In licht van de discussie over ANW-diensten is dat een punt. Het zou geweldig zijn als het weer wat makkelijker was om een praktijk te voeren en meer nieuwe collega’s daarvoor zouden kiezen.’Stel dat je – droom even lustig op los – de grote roerganger zou zijn die mocht aangeven hoe de huisartsgeneeskunde en de structuur en organisatie daarvan in Nederland zich de komende decennia moeten ontwikkelen. Welke huisa welke organisatievorm, welke huisartsgeneeskunde heb jij dan voor ogen? ‘Goh, dat ik die vraag nog eens zou krijgen. Ik geloof heilig in kleinschaligheid. Dat maakt het leuker voor onszelf en levert tevreden patiën op. Maar ik realiseer me ook wel dat niet álle collega’s en patiënten daarop zitten te wachten (de meesten wel overigens).‘Ik zou kiezen voor diversiteit. Kleinschaligheid naast grootschaligheid. De trend van laatste jaren is dat alles groter moet, gepropt in zorggroepen en protocollaire zorg. Als je tegenstribbelt ben je al gauw een fossiel zoals ik eens een directeur van een grote huisartsenpost hoorde zeggen. De verze raars en overheid ondersteunen deze trend en laten geen keus.Geef ruimte voor kleinschaligheid, zorg voor de financiële randvoorwaarden en dwing niet iedereen tot ketenzorg en grote huisartsenposten. Daar kan iedere collega zijn weg kiezen en iedere patiënt de praktijk kiezen die bij hem/haar past.‘Wat er dan gebeurt? Ik denk dat ik het weet, maar wie ben ik?Ik was laatst nog bij VGZ voor een gesprek over ontwik lingen in kleinschalige huisartsenzorg. Ik gaf aan zeer geïnteresseerd te zijn en mee te willen denken. Keurig ontvangen daar en ze vonden het een interessant gesprek. Heb daarna niks meer gehoord. Jamm Onlangs verscheen in Medisch Contact 2017-40 een kritische bijdrage van huisarts Hans van Gestel over de zijns inziens zorgelijke ontwikkelingen binnen de huisartsgeneeskunde in het algemeen en ove ANW-diensten in het bijzonder. In dit stuk verwees hij naar het themanummer van MedZ 2017-3 over deze ANW-diensten. Hij maakt zich zorgen over de huisartsgeneeskunde. Ik bezoek hem op een herfs maandagavond in november en word gastvrij ontvangen in zijn gezellige woning in het Brabantse Heeze. De Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen is voorstander van ontkoppeling (praktijkhouders niet lan alleen verantwoordelijk voor de ANW-diensten). Je schrijft dat huisartsen een goed inkomen willen, maar dan zonder de verplichting tot ANW-diensten en met een eindtijd aan de opening van de dagpraktijk noemt halfzes). ‘Kan dat allemaal samen? Zullen onze patiënten en de maatschappij dit accepteren? Beschouw jij de ‘onze patiënten van een huisarts’ anders dan de patiënten van bijvoorbeeld een internis psychiater?‘Ja, dat is naar mijn mening verschillend. In de relatie tussen een patiënt en de huisarts is er sprake van continuïteit en vertrouwen. Dat zal in een aantal gevallen ook bij specialisten zo zijn, maa een huisarts speelt dit altijd. Dit zie ik als de kracht van ons vak. Je hebt het in je stuk over de beschikbaarheid van een huisarts. Wat versta je daaronder? Altijd voor je patiënten klaar staan, of een groot deel de tijd? ‘Het percentage huisartsen dat in deeltijd werkt is in de laatste decennia fors toegenomen. Ik vraag me af of je met twee of drie dagen per week kunt waarmaken wat ik eerder kernwaarden van de huisart neeskunde noemde: continuïteit en vertrouwen. In de jaren dat ik een eigen praktijk had werkte ik vier en een halve dag per week. Het kan mogelijk ook met drie dagen per week, maar dat lijkt me het minim Te veel HIDHA’s en waarnemers zijn niet goed voor de continuïteit. In grote praktijken hoor ik vaak gemopper daarover door patiënten. Huisarts-zijn is geen doorsnee vak dat je van 8 tot 5 kunt beoefenen. Voor
Social Media
ANW-diensten, integrale zorg, vertrouwen en continuïteit