Page 1

MedZ

Praktijkzaken: motiveren en inspireren

vakblad voor de praktijkhoudende huisarts  nummer 6 • 2014 Robbert Dijkgraaf houdt wel van een beetje verwarring stichten. Het is immers de verwondering om dingen die de wetenschap verder helpt. Niks zo goed voor een grote sprong voorwaarts als een opgetrokke enkbrauw bij vanzelfsprekendheden. Dus bij de vraag ‘wat maakt iemand tot een professional?’ komt hij niet met vakkennis aan, maar met liefde voor het vak. ‘De innerlijke drijfveer is essentieel voor een professio al. Natuurlijk leef en werk je in een bepaalde context, maar in de kern ben je autonoom. Je wordt voortgedreven door je eigen interesse. Dat is immers de reden dat je ooit hebt gekozen voor je vak. Inspiratie is d randstof voor je innerlijke motor, datgene wat je in beweging houdt.’ aldus Dijkgraaf. Als je die motor aan de praat wil houden, zul je werk moeten maken van je inspiratie. In het begin van een opleiding of carrièr er aan inspiratie meestal geen gebrek. ‘Als je jong bent, is alles fluïde. Je kunt nog alle kanten op. Dan is het heel makkelijk om inspiratie te vinden. Maar naarmate dingen zich uitkristalliseren, kom je in ee epaald spoor terecht. Dan is het heel verleidelijk om alleen nog maar rechtdoor te lopen. Daar hoef je namelijk weinig voor te doen, dat gaat vanzelf. Iedere stap die je zet, maakt het moeilijker om inspiratie t nden, omdat er steeds meer ‘aanhangwagentjes’ aan je komen te hangen die je moet voorttrekken. Steeds meer gewicht dat je mee moet slepen.’ Dijkgraaf ziet dat dagelijks in zijn eigen werk. Het instituut waa j leiding aan geeft fungeert als opfriscursus voor professionals. ‘Er komen hier veel mensen die middenin een bloeiende carrière zitten, maar die het gevoel hebben dat ze in een spoor terecht zijn gekomen waardoo e hun inspiratie kwijt zijn geraakt. Dan is het goed om heel bewust een wending te maken.’ Gelukkig ben je voor inspiratie niet afhankelijk van anderen of van een flits uit de hemel. Het is iets wat je volgen ijkgraaf prima zelf kunt organiseren. Het enige wat nodig is, is discipline. ‘Je moet jezelf dwingen ervaringen op te doen die buiten je directe omgeving vallen. Zo ga ik geregeld naar conferenties waarvan mense ij vragen: “Wat moet jij daar nou?” Maar juist daarom! Het is heel verfrissend om af en toe eens in een totaal andere wereld te zitten en kennis te nemen van dingen waar je nog nooit van gehoord hebt. Zeke s je wat verder bent in je carrière ligt blikvernauwing op de loer. Voor je het weet, kom je alleen nog maar mensen tegen die met dezelfde dingen bezig zijn en die het net zo doen als jij. Terwijl er links en recht lerlei interessante zaken voorbijkomen. Het is goed daar oog voor te hebben omdat het je kan helpen om op een nieuwe manier naar je eigen werk te kijken.’ Ook het terug volgen van oude sporen in je eigen leve an helpen om het vuurtje weer aan te wakkeren. Denk aan dingen waar je vroeger warm voor liep, maar die je hebt laten lopen omdat je andere keuzes hebt gemaakt. Die paden liggen er nog steeds. Klaar o erkend te worden. ‘We zijn geneigd te kiezen voor het bekende, maar er ligt een grote schoonheid in het onbekende. Je denkt dat je in een hogesnelheidstrein stapt die je in één keer naar je bestemming brengt aar in werkelijkheid is het leven een boemeltreintje dat op willekeurige perrons stopt. Je hebt dus veel meer mogelijkheden dan je denkt om je leven een andere wending te geven.’ Wat ook kan helpen: je omringe et inspirerende mensen -en dan met name mensen die veel ouder of veel jonger zijn dan jijzelf. ‘Ik heb een paar zeer eminente collega’s van dik in de tachtig die me geregeld verrast hebben doordat ze zo ver vooru epen dat ze dingen vanuit een heel ander perspectief konden bekijken, wat leidde tot nieuwe gezichtspunten. Dat heeft mij vaak geholpen.’ Zijn advies is dan ook: organiseer diversiteit in je omgeving. Mensen i lerlei fases van hun leven die andere dingen doen dan jij, maar waar je je op metaforisch niveau verwant mee voelt. Dat kan verrassende uitkomsten opleveren. ‘Wij zijn als professionals geneigd te denken in terme an onze eigen wereld. In die wereld zijn details belangrijk. Het zijn vaak prachtige details, en het feit dat ik ze ken, maakt mij tot een deskundige. Maar dat oog voor detail leidt op enig moment wel tot blikvernau ing. Het is goed jezelf zo nu en dan te dwingen tot een helicopterview om dingen in perspectief te zien.’ Aangezien hij graag over de grenzen van zijn vak kijkt, wil hij desgevraagd ook best eens met de ogen va en buitenstaander naar de Nederlandse gezondheidszorg kijken. ‘Gezondheidszorg is voor mij iets heel essentieels. Ik zie het als een mensenrecht. Iets wat een samenleving voor iedereen moet verzorgen. Nederlan oet dat op een goede manier. We zijn een compact land en zijn van daaruit gewend om verbindingen te maken. Dat is de kracht van de Nederlandse zorg: het is een samenhangend, organisch geheel waarbinne en groot gevoel van saamhorigheid heerst. Dat is heel anders dan bijvoorbeeld in de VS, waar het leven heel gefragmenteerd is en de wereld op een totaal andere manier georganiseerd wordt. Het Nederlandse systee s geheel ziet er wat hem betreft gezond uit. ‘Er is sprake van een goede bloedomloop waarbij vitale onderdelen met elkaar in verbinding staan.’ Lof dus. Maar zoals het een goed wetenschapper betaamt, heef ijkgraaf ook oog voor de keerzijde van de medaille. De overlegcultuur heeft een hoge prijs in de vorm van regelgeving. De behoefte aan overleg, coördinatie en controle vertaalt zich in een woud aan regels e nstanties die zich tot in detail met dingen bemoeien. Er wordt vaak geregeerd vanuit wantrouwen en argwaan. ‘Dat is een beetje een Nederlandse ziekte. Wij willen alle fouten en afwijkingen graag bij voorbaa tsluiten. Maar dat kan niet. Net als in de wetenschap moet er een zekere tolerantie zijn voor het feit dat dingen niet altijd lopen zoals ze gepland waren. De kracht van een systeem is ook dat dingen weer rechtge rokken worden en gecorrigeerd kunnen worden.’ En wie kunnen dat beter doen dan de professionals zelf, aangezien zij de enigen zijn die met recht kunnen spreken over hun vak en weten wat er nodig is o ngen te verbeteren. Het zou volgens Dijkgraaf goed zijn als beleidsmakers beseften dat het niet nodig is om dingen dicht te timmeren en alles in een maatregel vast te leggen. Het vervelende van al die regels amelijk dat ze voorbijgaan aan waar het bij inspiratie om draait, namelijk innerlijke gedrevenheid. ‘Bij professionals is er sprake van een groter doel en liefde voor het vak. Dat zijn de dingen die hem of haar voortdri en. Dat betekent dat er veel kracht en energie in mensen zelf zit - zeker in de medische wereld waarin sprake is van een hoog niveau van professionaliteit. Dat zou moeten betekenen dat er een hoge mate va ertrouwen zou moeten zijn in professionals. In plaats van te kiezen voor reguleren en controleren, kun je er ook vertrouwen in hebben dat mensen vanuit hun professionaliteit dingen op een natuurlijke manie oed zullen doen. Ook omdat de interne graad van controle in dit vak hoog is. Mensen kunnen zichzelf prima evalueren. Het zou goed zijn om tegemoet te komen aan de behoefte van professionals aan erkennin n ze het vertrouwen te geven dat ze ook in een wat minder gereguleerde omgeving de goede dingen zullen doen. Natuurlijk heb je kaders nodig, maar je moet voorkomen dat je dingen doodregelt. In Nederlan estaat de neiging om systemen uit te breiden en steeds meer lijntjes in de tekening te zetten. Terwijl het vaak heel inspirerend kan zijn om eens ergens een muur weg te halen of een regel af te schaffen. Robber ijkgraaf houdt wel van een beetje verwarring stichten. Het is immers de verwondering om dingen die de wetenschap verder helpt. Niks zo goed voor een grote sprong voorwaarts als een opgetrokken wenkbrauw b anzelfsprekendheden. Dus bij de vraag ‘wat maakt iemand tot een professional?’ komt hij niet met vakkennis aan, maar met liefde voor het vak. ‘De innerlijke drijfveer is essentieel voor een professional. Natuurli ef en werk je in een bepaalde context, maar in de kern ben je autonoom. Je wordt voortgedreven door je eigen interesse. Dat is immers de reden dat je ooit hebt gekozen voor je vak. Inspiratie is de brandstof voo innerlijke motor, datgene wat je in beweging houdt.’ aldus Dijkgraaf. Als je die motor aan de praat wil houden, zul je werk moeten maken van je inspiratie. In het begin van een opleiding of carrière is er aan inspira e meestal geen gebrek. ‘Als je jong bent, is alles fluïde. Je kunt nog alle kanten op. Dan is het heel makkelijk om inspiratie te vinden. Maar naarmate dingen zich uitkristalliseren, kom je in een bepaald spoo erecht. Dan is het heel verleidelijk om alleen nog maar rechtdoor te lopen. Daar hoef je namelijk weinig voor te doen, dat gaat vanzelf. Iedere stap die je zet, maakt het moeilijker om inspiratie te vinden, omdat e teeds meer ‘aanhangwagentjes’ aan je komen te hangen die je moet voorttrekken. Steeds meer gewicht dat je mee moet slepen.’ Dijkgraaf ziet dat dagelijks in zijn eigen werk. Het instituut waar hij leiding aa eeft fungeert als opfriscursus voor professionals. ‘Er komen hier veel mensen die middenin een bloeiende carrière zitten, maar die het gevoel hebben dat ze in een spoor terecht zijn gekomen waardoor ze hu nspiratie kwijt zijn geraakt. Dan is het goed om heel bewust een wending te maken.’ Gelukkig ben je voor inspiratie niet afhankelijk van anderen of van een flits uit de hemel. Het is iets wat je volgens Dijkgraa rima zelf kunt organiseren. Het enige wat nodig is, is discipline. ‘Je moet jezelf dwingen ervaringen op te doen die buiten je directe omgeving vallen. Zo ga ik geregeld naar conferenties waarvan mensen mij vragen Wat moet jij daar nou?” Maar juist daarom! Het is heel verfrissend om af en toe eens in een totaal andere wereld te zitten en kennis te nemen van dingen waar je nog nooit van gehoord hebt. Zeker als je wa erder bent in je carrière ligt blikvernauwing op de loer. Voor je het weet, kom je alleen nog maar mensen tegen die met dezelfde dingen bezig zijn en die het net zo doen als jij. Terwijl er links en rechts allerlei intere ante zaken voorbijkomen. Het is goed daar oog voor te hebben omdat het je kan helpen om op een nieuwe manier naar je eigen werk te kijken.’ Ook het terug volgen van oude sporen in je eigen leven kan helpen o et vuurtje weer aan te wakkeren. Denk aan dingen waar je vroeger warm voor liep, maar die je hebt laten lopen omdat je andere keuzes hebt gemaakt. Die paden liggen er nog steeds. Klaar om verkend te worden We zijn geneigd te kiezen voor het bekende, maar er ligt een grote schoonheid in het onbekende. Je denkt dat je in een hogesnelheidstrein stapt die je in één keer naar je bestemming brengt, maar in werkelijkhe het leven een boemeltreintje dat op willekeurige perrons stopt. Je hebt dus veel meer mogelijkheden dan je denkt om je leven een andere wending te geven.’ Wat ook kan helpen: je omringen met inspirerend ensen -en dan met name mensen die veel ouder of veel jonger zijn dan jijzelf. ‘Ik heb een paar zeer eminente collega’s van dik in de tachtig die me geregeld verrast hebben doordat ze zo ver vooruit liepen dat z ngen vanuit een heel ander perspectief konden bekijken, wat leidde tot nieuwe gezichtspunten. Dat heeft mij vaak geholpen.’ Zijn advies is dan ook: organiseer diversiteit in je omgeving. Mensen in allerlei fas an hun leven die andere dingen doen dan jij, maar waar je je op metaforisch niveau verwant mee voelt. Dat kan verrassende uitkomsten opleveren. ‘Wij zijn als professionals geneigd te denken in termen van onz gen wereld. In die wereld zijn details belangrijk. Het zijn vaak prachtige details, en het feit dat ik ze ken, maakt mij tot een deskundige. Maar dat oog voor detail leidt op enig moment wel tot blikvernauwing. He goed jezelf zo nu en dan te dwingen tot een helicopterview om dingen in perspectief te zien.’ Aangezien hij graag over de grenzen van zijn vak kijkt, wil hij desgevraagd ook best eens met de ogen van ee uitenstaander naar de Nederlandse gezondheidszorg kijken. ‘Gezondheidszorg is voor mij iets heel essentieels. Ik zie het als een mensenrecht. Iets wat een samenleving voor iedereen moet verzorgen. Nederlan oet dat op een goede manier. We zijn een compact land en zijn van daaruit gewend om verbindingen te maken. Dat is de kracht van de Nederlandse zorg: het is een samenhangend, organisch geheel waarbinne en groot gevoel van saamhorigheid heerst. Dat is heel anders dan bijvoorbeeld in de VS, waar het leven heel gefragmenteerd is en de wereld op een totaal andere manier georganiseerd wordt. Het Nederlandse systee s geheel ziet er wat hem betreft gezond uit. ‘Er is sprake van een goede bloedomloop waarbij vitale onderdelen met elkaar in verbinding staan.’ Lof dus. Maar zoals het een goed wetenschapper betaamt, heef ijkgraaf ook oog voor de keerzijde van de medaille. De overlegcultuur heeft een hoge prijs in de vorm van regelgeving. De behoefte aan overleg, coördinatie en controle vertaalt zich in een woud aan regels e nstanties die zich tot in detail met dingen bemoeien. Er wordt vaak geregeerd vanuit wantrouwen en argwaan. ‘Dat is een beetje een Nederlandse ziekte. Wij willen alle fouten en afwijkingen graag bij voorbaa tsluiten. Maar dat kan niet. Net als in de wetenschap moet er een zekere tolerantie zijn voor het feit dat dingen niet altijd lopen zoals ze gepland waren. De kracht van een systeem is ook dat dingen weer rechtge rokken worden en gecorrigeerd kunnen worden.’ En wie kunnen dat beter doen dan de professionals zelf, aangezien zij de enigen zijn die met recht kunnen spreken over hun vak en weten wat er nodig is o ngen te verbeteren. Het zou volgens Dijkgraaf goed zijn als beleidsmakers beseften dat het niet nodig is om dingen dicht te timmeren en alles in een maatregel vast te leggen. Het vervelende van al die regels

Principes zijn belangrijker dan pragmatisme

Dialoog tussen voorzitters LHV en VPHuisartsen


medical group www.ksmg.nl

“liggend”

www.vitalograph.nl

medical group

INHOUD

monochroom

oven (overeenkomend met de ronding van de letter S ) ing, gezondheid, geluk, gulheid. rke letters in capitalen, waarbij heel subtiel een ECG trace is verwerkt in de letter K. staand” met nadruk op het beeldmerk en “liggend” met nadruk op het geheel.

PAX|Media

OP DE COVER

RUBRIEKEN

Robbert Dijkgraaf (zie pagina 24-25). Fotografie: Andrea Kane.

4

Editorial

5

Gelezen in medische media…

9

Column Medichain

10

VPHuisartsen actief

12

Dialoog: LHV-VPHuisartsen

22

Huisarts & Hobby

27

Column Rinske van de Goor

35

Financieel

37

Productnieuws

38

Praktijk in beeld

47

Gastcolumn Michael R. van Balken

49

Praktijkperikelen

KERNWAARDEN

klant: KS Medical Group opdracht: Logo revisie: 1.02 datum: 20110429

6

Ernst Daniel Smid: pijn bij kanker

24

Robbert Dijkgraaf: inspiratie

PRAKTIJKZAKEN 28

Goodwill terug van weggeweest?

42

PatientHub

IJkspuiten

Perasafe

Mondstukken

Neusklemmen

Bacteriefilters

Art.nr.300100

Art.nr.100120

Art.nr.100130

Art.nr.100050

Art.nr.200051 / 200050

44

Motiveren

Controleren & kalibreren

Sterilasatiemiddel

Doos mondstukken

Vitalograph

Ovaal of Rond,

50

BGL vervangt VAR

met onze aluminium

pot 81gr

100stuks

neusklemmen

per 100stuks

ijkspuiten. 3 Liter

€ 299 € 279,-

€ 14,95 € 13,45

€ 13,95 € 12,55

per 50stuks

€ 49,50 € 44,45

€ 47,50 € 42,75

Vitalograph Pneumotrac

Vitalograph ASMA-1

Nonin Onyx Vantage 9590

Art.nr.730001

Art.nr.700006

Art.nr. 2001048 (zwart), 2001045 (blauw)

Longfunctie via USB, met Spirotrac

Eenvoudig meten van FEV1 en PEF

Saturatiemeter

€ 119 € 107,10

€ 167 € 159,-

software

€ 1370 € 1233,-

MedZ 6 • 2014

EN VERDER

20

Dorpsdokter Knels Laméris

30

LSP

32

Hans de Vette: Apotheekhoudend huisarts

52

Boekbespreking

40

Preventief bezig zijn geeft een kick

54

Op de website van VPHuisartsen

Like ons op facebook en maak kans op een E1 smartphone!

KS Medical Group

www.facebook.com/KSMedicalGroup

Alle bovengenoemde actieprijzen zijn exclusief BTW en gelden als u bestelt via www.medichain.nl

3


medical group www.ksmg.nl

“liggend”

www.vitalograph.nl

medical group

INHOUD

monochroom

oven (overeenkomend met de ronding van de letter S ) ing, gezondheid, geluk, gulheid. rke letters in capitalen, waarbij heel subtiel een ECG trace is verwerkt in de letter K. staand” met nadruk op het beeldmerk en “liggend” met nadruk op het geheel.

PAX|Media

OP DE COVER

RUBRIEKEN

Robbert Dijkgraaf (zie pagina 24-25). Fotografie: Andrea Kane.

4

Editorial

5

Gelezen in medische media…

9

Column Medichain

10

VPHuisartsen actief

12

Dialoog: LHV-VPHuisartsen

22

Huisarts & Hobby

27

Column Rinske van de Goor

35

Financieel

37

Productnieuws

38

Praktijk in beeld

47

Gastcolumn Michael R. van Balken

49

Praktijkperikelen

KERNWAARDEN

klant: KS Medical Group opdracht: Logo revisie: 1.02 datum: 20110429

6

Ernst Daniel Smid: pijn bij kanker

24

Robbert Dijkgraaf: inspiratie

PRAKTIJKZAKEN 28

Goodwill terug van weggeweest?

42

PatientHub

IJkspuiten

Perasafe

Mondstukken

Neusklemmen

Bacteriefilters

Art.nr.300100

Art.nr.100120

Art.nr.100130

Art.nr.100050

Art.nr.200051 / 200050

44

Motiveren

Controleren & kalibreren

Sterilasatiemiddel

Doos mondstukken

Vitalograph

Ovaal of Rond,

50

BGL vervangt VAR

met onze aluminium

pot 81gr

100stuks

neusklemmen

per 100stuks

ijkspuiten. 3 Liter

€ 299 € 279,-

€ 14,95 € 13,45

€ 13,95 € 12,55

per 50stuks

€ 49,50 € 44,45

€ 47,50 € 42,75

Vitalograph Pneumotrac

Vitalograph ASMA-1

Nonin Onyx Vantage 9590

Art.nr.730001

Art.nr.700006

Art.nr. 2001048 (zwart), 2001045 (blauw)

Longfunctie via USB, met Spirotrac

Eenvoudig meten van FEV1 en PEF

Saturatiemeter

€ 119 € 107,10

€ 167 € 159,-

software

€ 1370 € 1233,-

MedZ 6 • 2014

EN VERDER

20

Dorpsdokter Knels Laméris

30

LSP

32

Hans de Vette: Apotheekhoudend huisarts

52

Boekbespreking

40

Preventief bezig zijn geeft een kick

54

Op de website van VPHuisartsen

Like ons op facebook en maak kans op een E1 smartphone!

KS Medical Group

www.facebook.com/KSMedicalGroup

Alle bovengenoemde actieprijzen zijn exclusief BTW en gelden als u bestelt via www.medichain.nl

3


EDITORIAL

GELEZEN IN MEDISCHE MEDIA…

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

Inspiratie Herman Suichies – hoofdredacteur

Burnout In een artikel in Mednet in september, ‘Huisartsen draaien massaal extra uren’ worden de resultaten van een peiling onder huisartsen beschreven. Hoewel onduidelijk is over hoeveel huisartsen het gaat, lijken de resultaten vrij eenduidig en in overeenstemming met onderzoek van VPHuisartsen en het Nivel. Meer dan de helft van de huisartsen werkt structureel twintig tot dertig procent meer dan de afgesproken uren. Een kwart van hen werkt zelfs veertig procent over. Als oorzaak wordt genoemd:

een hoog arbeidsethos. Dit resulteert dan ook in een hoog percentage burnoutklachten en oververmoeidheidsklachten. Dit werd eerder ook al geconstateerd door Movir. De toenemende administratieve lastendruk lijkt de grootste boosdoener. Die zorgt ervoor dat de directe patiëntenzorg in de knel komt. In het stuk worden een aantal oplossingen aangedragen, zoals delegeren, een extra huisartsenkracht inhuren of streven naar een kleinere normpraktijk. Maar liefst 76 procent wil wel een kleinere praktijk.

LSP Gelezen op Twitter, oktober 2014 Een brief van de Friesland zorgverzekeraar aan een apotheker: Betreft patiëntveiligheid Geachte heer,

N

ummer 6 van de MedZ, de laatste uitgave van het eerste jaar, heeft als thema ‘inspiratie.’ In deze tijd van transitie en grote veranderingen in de zorg is inspiratie hard nodig om te komen tot de juiste oplossingen. Robbert Dijkgraaf, inspirerend wetenschapper die onze cover siert, geeft daarvoor een aantal tips. De manier waarop hij de complexiteit van de kosmos op een eenvoudige en heldere manier kan uitleggen, is inspirerend. Zou hij ook de op quantummechanika lijkende werking van het zorgstelsel eens kunnen uitleggen? Ik vraag me af of iemand nog het totale overzicht heeft over de werking van ons zorgstelsel. Huisartsen zouden een eenvoudiger financieringssysteem krijgen. Dus produceerde de NZa een nieuw systeem, opgetuigd met veel voorwaarden, regels en uitzonderingen. Die door zorgverzekeraars en ondertekenaars van allerlei zorgakkoorden weer heel verschillend worden uitgelegd. De uiteindelijke uitvoerders, de praktijkhouder en de patiënt verdwalen in het moeras van regelgeving en controle, geboren uit wantrouwen. Niet één verplicht contract met een zorgverzekeraar maar twéé. Want stel je voor dat… Al die regelgeving gaat voorbij aan waar het bij inspiratie om draait: innerlijke gedrevenheid, zorgend voor een hoog niveau van professionaliteit. Bij beleidsmakers zou dat een hoge mate van vertrouwen moeten wekken in plaats van wantrouwen en argwaan. Daar valt dus nog een wereld te winnen. In deze MedZ ook een dialoog tussen de voorzitters van VPHuisartsen en de LHV. Is er een dialoog dan? In het begin wel even, daarna lange tijd niet meer. Met de komst van Ella Kalsbeek als nieuw LHV-boegbeeld zou dat kunnen veranderen. Aan de hand van de stelling ‘zijn principes belangrijker dan pragmatisme’ lichten beide voorzitters toe waarom bepaalde keuzes in de belangenbehartiging gemaakt worden. De verschillen zijn groot, maar soms zijn er ook gezamenlijke belangen. Dan kan het zin hebben, zonder ieders eigenheid te verliezen, gezamenlijk op te trekken. Het huisartsenbelang in dit zorgstelsel is te belangrijk om over te laten aan overheid en verzekeraars. •

4

Wij vragen uw aandacht voor het volgende.

Belevingskussen Gelezen op www.hetbestezorgidee.nl november 2014 Het belevingskussen van Hans van Wetten uit Budel heeft ‘Het Beste Zorgidee 2014’ gewonnen. Het kussen voor dementerende ouderen won de eerste prijs, ‘omdat het zorg persoonlijk maakt en bestemd is voor kwetsbare ouderen. In het kussen zitten sensoren en luidsprekertjes. Als de patiënt het kussen aanraakt worden er stemmen, liedjes en muziek speciaal gericht op de gebruiker afgespeeld. Het idee is mooi in zijn eenvoud.’ Van Wetten is leidinggevende bij een zorgcentrum in Weert en ontwikkelde het belevingskussen met zijn team en onderzoekers van de Technische Universiteit Eindhoven. Zijn eerste tests met een prototype zijn veelbelovend. ‘Eén cliënt kon zich bijvoorbeeld alleen maar op een minder positieve manier uiten. Maar bij het gebruik van het kussen veranderde haar mimiek en zei ze zachtjes: ‘’O, wat mooi.’’ Dat was een reactie die we eigenlijk nog nooit bij haar hadden gezien.’

Signaal: wij hebben vanuit het zorgveld signalen ontvangen dat in uw apotheken onvoldoende actief aan klanten aangeboden zou worden toestemming te geven aan de apotheek tot het verstrekken van medicatiegegevens via het landelijk schakelpunt (LSP) Patiëntveiligheid: De Friesland vindt het belangrijk dat, bij het voorschrijven en afleveren van medicatie, de voorschrijver of afleverende apotheek over alle voor een veilig en doeltreffend medicatiegebruik benodigde gegevens kan beschikken. Uiteraard is het beschikbaar stellen van informatie uitsluitend mogelijk met toestemming van de patiënt. Die moet daarover wel geïnformeerd zijn om daartoe te kunnen besluiten. Hij zal ook door de zorgaanbieder in de gelegenheid gesteld moeten worden om daadwerkelijk toestemming te geven. Zienswijze: u zult begrijpen dat wij u naar aanleiding van een dergelijk signaal benaderen. Wij ontvangen graag schriftelijk een zienswijze met betrekking tot dit signaal. Uiteraard is, indien u daar prijs op stelt, na ontvangst van uw schriftelijke reactie, een persoonlijk toelichtend gesprek mogelijk. Met vriendelijke groet, De Friesland zorgverzekeraar

Commentaar van VPHuisartsen: ‘Op dit soort brieven is eigenlijk maar één actie mogelijk: publiceren en vervolgens in het ronde archief. We hebben zinniger zaken te doen.’

5


EDITORIAL

GELEZEN IN MEDISCHE MEDIA…

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

Inspiratie Herman Suichies – hoofdredacteur

Burnout In een artikel in Mednet in september, ‘Huisartsen draaien massaal extra uren’ worden de resultaten van een peiling onder huisartsen beschreven. Hoewel onduidelijk is over hoeveel huisartsen het gaat, lijken de resultaten vrij eenduidig en in overeenstemming met onderzoek van VPHuisartsen en het Nivel. Meer dan de helft van de huisartsen werkt structureel twintig tot dertig procent meer dan de afgesproken uren. Een kwart van hen werkt zelfs veertig procent over. Als oorzaak wordt genoemd:

een hoog arbeidsethos. Dit resulteert dan ook in een hoog percentage burnoutklachten en oververmoeidheidsklachten. Dit werd eerder ook al geconstateerd door Movir. De toenemende administratieve lastendruk lijkt de grootste boosdoener. Die zorgt ervoor dat de directe patiëntenzorg in de knel komt. In het stuk worden een aantal oplossingen aangedragen, zoals delegeren, een extra huisartsenkracht inhuren of streven naar een kleinere normpraktijk. Maar liefst 76 procent wil wel een kleinere praktijk.

LSP Gelezen op Twitter, oktober 2014 Een brief van de Friesland zorgverzekeraar aan een apotheker: Betreft patiëntveiligheid Geachte heer,

N

ummer 6 van de MedZ, de laatste uitgave van het eerste jaar, heeft als thema ‘inspiratie.’ In deze tijd van transitie en grote veranderingen in de zorg is inspiratie hard nodig om te komen tot de juiste oplossingen. Robbert Dijkgraaf, inspirerend wetenschapper die onze cover siert, geeft daarvoor een aantal tips. De manier waarop hij de complexiteit van de kosmos op een eenvoudige en heldere manier kan uitleggen, is inspirerend. Zou hij ook de op quantummechanika lijkende werking van het zorgstelsel eens kunnen uitleggen? Ik vraag me af of iemand nog het totale overzicht heeft over de werking van ons zorgstelsel. Huisartsen zouden een eenvoudiger financieringssysteem krijgen. Dus produceerde de NZa een nieuw systeem, opgetuigd met veel voorwaarden, regels en uitzonderingen. Die door zorgverzekeraars en ondertekenaars van allerlei zorgakkoorden weer heel verschillend worden uitgelegd. De uiteindelijke uitvoerders, de praktijkhouder en de patiënt verdwalen in het moeras van regelgeving en controle, geboren uit wantrouwen. Niet één verplicht contract met een zorgverzekeraar maar twéé. Want stel je voor dat… Al die regelgeving gaat voorbij aan waar het bij inspiratie om draait: innerlijke gedrevenheid, zorgend voor een hoog niveau van professionaliteit. Bij beleidsmakers zou dat een hoge mate van vertrouwen moeten wekken in plaats van wantrouwen en argwaan. Daar valt dus nog een wereld te winnen. In deze MedZ ook een dialoog tussen de voorzitters van VPHuisartsen en de LHV. Is er een dialoog dan? In het begin wel even, daarna lange tijd niet meer. Met de komst van Ella Kalsbeek als nieuw LHV-boegbeeld zou dat kunnen veranderen. Aan de hand van de stelling ‘zijn principes belangrijker dan pragmatisme’ lichten beide voorzitters toe waarom bepaalde keuzes in de belangenbehartiging gemaakt worden. De verschillen zijn groot, maar soms zijn er ook gezamenlijke belangen. Dan kan het zin hebben, zonder ieders eigenheid te verliezen, gezamenlijk op te trekken. Het huisartsenbelang in dit zorgstelsel is te belangrijk om over te laten aan overheid en verzekeraars. •

4

Wij vragen uw aandacht voor het volgende.

Belevingskussen Gelezen op www.hetbestezorgidee.nl november 2014 Het belevingskussen van Hans van Wetten uit Budel heeft ‘Het Beste Zorgidee 2014’ gewonnen. Het kussen voor dementerende ouderen won de eerste prijs, ‘omdat het zorg persoonlijk maakt en bestemd is voor kwetsbare ouderen. In het kussen zitten sensoren en luidsprekertjes. Als de patiënt het kussen aanraakt worden er stemmen, liedjes en muziek speciaal gericht op de gebruiker afgespeeld. Het idee is mooi in zijn eenvoud.’ Van Wetten is leidinggevende bij een zorgcentrum in Weert en ontwikkelde het belevingskussen met zijn team en onderzoekers van de Technische Universiteit Eindhoven. Zijn eerste tests met een prototype zijn veelbelovend. ‘Eén cliënt kon zich bijvoorbeeld alleen maar op een minder positieve manier uiten. Maar bij het gebruik van het kussen veranderde haar mimiek en zei ze zachtjes: ‘’O, wat mooi.’’ Dat was een reactie die we eigenlijk nog nooit bij haar hadden gezien.’

Signaal: wij hebben vanuit het zorgveld signalen ontvangen dat in uw apotheken onvoldoende actief aan klanten aangeboden zou worden toestemming te geven aan de apotheek tot het verstrekken van medicatiegegevens via het landelijk schakelpunt (LSP) Patiëntveiligheid: De Friesland vindt het belangrijk dat, bij het voorschrijven en afleveren van medicatie, de voorschrijver of afleverende apotheek over alle voor een veilig en doeltreffend medicatiegebruik benodigde gegevens kan beschikken. Uiteraard is het beschikbaar stellen van informatie uitsluitend mogelijk met toestemming van de patiënt. Die moet daarover wel geïnformeerd zijn om daartoe te kunnen besluiten. Hij zal ook door de zorgaanbieder in de gelegenheid gesteld moeten worden om daadwerkelijk toestemming te geven. Zienswijze: u zult begrijpen dat wij u naar aanleiding van een dergelijk signaal benaderen. Wij ontvangen graag schriftelijk een zienswijze met betrekking tot dit signaal. Uiteraard is, indien u daar prijs op stelt, na ontvangst van uw schriftelijke reactie, een persoonlijk toelichtend gesprek mogelijk. Met vriendelijke groet, De Friesland zorgverzekeraar

Commentaar van VPHuisartsen: ‘Op dit soort brieven is eigenlijk maar één actie mogelijk: publiceren en vervolgens in het ronde archief. We hebben zinniger zaken te doen.’

5


Ernst Daniël Smid: ‘Het moet in de zorg om de patiënt gaan’ De motivatie van menig arts is ‘mensen helpen’. Maar in de praktijk is daar soms weinig van te merken. Patiënten en familie worden vermalen tussen de raderen van het systeem, zoals Ernst Daniël Smid merkte. Woede over de behandeling van zijn vrouw leidde tot de oprichting van de stichting Pijn bij Kanker. Tekst: Petra Pronk  •  Foto: Otto van den Toorn

S

tel, je vrouw heeft kanker. Het enige lichtpuntje: de artsen hebben bezworen dat ze alles zullen doen om het lijden te verlichten. Maar als puntje bij paaltje komt ligt de vrouw van wie je zielsveel houdt, met ondragelijke pijn in bed en vechten de hulpverleners een machtsstrijd uit boven haar hoofd. Dat overkwam operazanger en tv-presentator Ernst Daniël Smid. De enorme woede en het verdriet over de behandeling van zijn vrouw Roos in haar laatste maanden, leidden tot de oprichting van de stichting Pijn bij Kanker. Zijn missie: ‘Anderen dit lijden besparen

6

door artsen terug te brengen naar hun roots. Artsen moeten terug naar hun oorspronkelijke inspiratie.’

Lijden

Twee jaar geleden overleed de vrouw van Smid aan alvleesklierkanker. Drie maanden voor haar dood werd gezegd: ‘We houden je comfortabel, je zult niet hoeven lijden’. ‘Dat geloof je dan’, zegt Smid. ‘Maar die belofte is nooit waargemaakt. Iedereen verstopte zich.’ Smid stond versteld van de desinteresse van de medische sector voor het lijden van zijn vrouw. ‘Het leek alsof niemand zich reali-

seerde dat het hier om een mens van vlees en bloed ging. Juist in zo’n zware tijd heb je behoefte aan een ziekenhuis als een oase van rust waar je op hulp kan rekenen. Maar in werkelijkheid was het een fabrieksmatige omgeving waarin gescoord moest worden en waarin de mens compleet verloren ging.’ Hij zag dokters, verpleegskundigen, chirurgen en anesthesiologen competenties uitvechten boven het bed van zijn vrouw. Hulpverleners die niet met elkaar communiceerden en niet van elkaar wisten wat ze deden. Oncologen die onverschillig leken te zijn voor de pijn van hun patiënt. Profes-

‘GENEESKUNDE IS EEN KWESTIE GEWORDEN VAN DATA, SPREADSHEETS, EXCELDOCUMENTEN EN STATISTIEKEN’ sionals met tunnelvisie. Het was een keiharde confrontatie met de doorgeslagen verzakelijking in de zorg.

Inspiratiebron

Destijds was Smid niet in staat daar iets tegen te doen, maar na het overlijden van zijn vrouw werd die ervaring een enorme inspiratiebron. Hij voelde tot in zijn tenen dat dit niet de zorg was zoals die ooit bedoeld was, en dat geen enkele patiënt op zo’n manier aan zijn einde zou mogen komen. Daarom zette hij alles op alles voor de oprichting van een stichting die op zou komen voor mensen zoals

zijn vrouw Roos en voor een humane benadering van mensen in hun laatste levensdagen. Een van de belangrijkste sleutels daarvoor is het wakker roepen van de oorspronkelijke inspiratie van artsen. Dat deed Smid eerder dit jaar op het zevende wereldcongres van het World Institute of Pain (WIP) in Maastricht. Met succes. Als ambassadeur en bestuurslid van de stichting Pijn bij Kanker en als ervaringsdeskundige, vertelde hij een internationaal gezelschap van artsen, wetenschappers, verpleegkundigen en studenten zijn verhaal over het verlies van zijn vrouw en zijn boosheid, verba-

zing en machteloosheid over haar behandeling. Het is een huiveringwekkend verhaal over onze moderne gezondheidszorg als een arena waarin sprake is van een heftige botsing tussen techniek en menselijke waardigheid. ‘Gezondheidszorg hoort een kwestie te zijn van cure en care. Maar in de praktijk zijn artsen vaak zo eenzijdig gericht op cure, dat de care volkomen uit beeld verdwijnt. Pijnbestrijding is een ondergeschoven kindje. Alle aandacht gaat uit naar het bestrijden van de ziekte. En natuurlijk is dat belangrijk. Er worden gelukkig grote stappen gemaakt in het bestrijden van kanker, en

7


Ernst Daniël Smid: ‘Het moet in de zorg om de patiënt gaan’ De motivatie van menig arts is ‘mensen helpen’. Maar in de praktijk is daar soms weinig van te merken. Patiënten en familie worden vermalen tussen de raderen van het systeem, zoals Ernst Daniël Smid merkte. Woede over de behandeling van zijn vrouw leidde tot de oprichting van de stichting Pijn bij Kanker. Tekst: Petra Pronk  •  Foto: Otto van den Toorn

S

tel, je vrouw heeft kanker. Het enige lichtpuntje: de artsen hebben bezworen dat ze alles zullen doen om het lijden te verlichten. Maar als puntje bij paaltje komt ligt de vrouw van wie je zielsveel houdt, met ondragelijke pijn in bed en vechten de hulpverleners een machtsstrijd uit boven haar hoofd. Dat overkwam operazanger en tv-presentator Ernst Daniël Smid. De enorme woede en het verdriet over de behandeling van zijn vrouw Roos in haar laatste maanden, leidden tot de oprichting van de stichting Pijn bij Kanker. Zijn missie: ‘Anderen dit lijden besparen

6

door artsen terug te brengen naar hun roots. Artsen moeten terug naar hun oorspronkelijke inspiratie.’

Lijden

Twee jaar geleden overleed de vrouw van Smid aan alvleesklierkanker. Drie maanden voor haar dood werd gezegd: ‘We houden je comfortabel, je zult niet hoeven lijden’. ‘Dat geloof je dan’, zegt Smid. ‘Maar die belofte is nooit waargemaakt. Iedereen verstopte zich.’ Smid stond versteld van de desinteresse van de medische sector voor het lijden van zijn vrouw. ‘Het leek alsof niemand zich reali-

seerde dat het hier om een mens van vlees en bloed ging. Juist in zo’n zware tijd heb je behoefte aan een ziekenhuis als een oase van rust waar je op hulp kan rekenen. Maar in werkelijkheid was het een fabrieksmatige omgeving waarin gescoord moest worden en waarin de mens compleet verloren ging.’ Hij zag dokters, verpleegskundigen, chirurgen en anesthesiologen competenties uitvechten boven het bed van zijn vrouw. Hulpverleners die niet met elkaar communiceerden en niet van elkaar wisten wat ze deden. Oncologen die onverschillig leken te zijn voor de pijn van hun patiënt. Profes-

‘GENEESKUNDE IS EEN KWESTIE GEWORDEN VAN DATA, SPREADSHEETS, EXCELDOCUMENTEN EN STATISTIEKEN’ sionals met tunnelvisie. Het was een keiharde confrontatie met de doorgeslagen verzakelijking in de zorg.

Inspiratiebron

Destijds was Smid niet in staat daar iets tegen te doen, maar na het overlijden van zijn vrouw werd die ervaring een enorme inspiratiebron. Hij voelde tot in zijn tenen dat dit niet de zorg was zoals die ooit bedoeld was, en dat geen enkele patiënt op zo’n manier aan zijn einde zou mogen komen. Daarom zette hij alles op alles voor de oprichting van een stichting die op zou komen voor mensen zoals

zijn vrouw Roos en voor een humane benadering van mensen in hun laatste levensdagen. Een van de belangrijkste sleutels daarvoor is het wakker roepen van de oorspronkelijke inspiratie van artsen. Dat deed Smid eerder dit jaar op het zevende wereldcongres van het World Institute of Pain (WIP) in Maastricht. Met succes. Als ambassadeur en bestuurslid van de stichting Pijn bij Kanker en als ervaringsdeskundige, vertelde hij een internationaal gezelschap van artsen, wetenschappers, verpleegkundigen en studenten zijn verhaal over het verlies van zijn vrouw en zijn boosheid, verba-

zing en machteloosheid over haar behandeling. Het is een huiveringwekkend verhaal over onze moderne gezondheidszorg als een arena waarin sprake is van een heftige botsing tussen techniek en menselijke waardigheid. ‘Gezondheidszorg hoort een kwestie te zijn van cure en care. Maar in de praktijk zijn artsen vaak zo eenzijdig gericht op cure, dat de care volkomen uit beeld verdwijnt. Pijnbestrijding is een ondergeschoven kindje. Alle aandacht gaat uit naar het bestrijden van de ziekte. En natuurlijk is dat belangrijk. Er worden gelukkig grote stappen gemaakt in het bestrijden van kanker, en

7


COLUMN

we hopen allemaal dat die ziekte op een dag een soort griep zal worden. Maar dat mag nooit ten koste gaan van de zorg en aandacht voor patiënten. En dat is nu net wel wat vaak gebeurt’ stelt Smid.

Spreadsheets

‘Geneeskunde is een kwestie geworden van data, spreadsheets, Exceldocumenten en statistieken. Dokters hebben het zo druk met kijken naar hun scherm dat ze de patiënt uit het oog verliezen. Ze zien niet meer dat ze een mens tegenover zich hebben. Ze zien alleen een verzameling kwalen of een lichaamsdeel dat niet goed functioneert en dat ze moeten fixen. Dat leidt tot een onpersoonlijke aanpak. Een situatie waarbij de mens verloren raakt in het proces.’ Juist in een situatie waarin je als patiënt en familie meer dan ooit behoefte hebt aan duidelijkheid, laat de medische sector het afweten. Als cure niet meer aan de orde is, sta je als patiënt ineens verdomd alleen. De meeste specialisten hebben volgens Smid geen idee wat dat voor hun patiënten betekent. Smid wilde dat op het pijncongres wel uitleggen: ‘Je voelt je verloren. Je krijgt een laatste handdruk van je oncologisch chirurg die je nooit meer zal zien. Je krijgt te horen dat iedereen je zal helpen naar een waardig levenseinde. Dan gaat hij naar zijn volgende patiënt en begint alles weer opnieuw.’ Hij herinnerde de aanwezigen aan de eed van Hippocrates. ‘Die eed houdt in: zorgen voor het leven. Niet het leven van statistieken, maar het leven van een menselijk wezen…’ Hij stelde ook een eenvoudige, maar indringende vraag: ‘Kent u als dokter uw patiënten eigenlijk wel? Want dit is wat patiënten willen en waar ze behoefte aan hebben: ‘Schud ze de hand. Kus hun wangen en lippen. Omhels ze. Luister naar ze. Ontmoet ze. Stel jezelf voor hen open. Toon compassie.’

Positieve uitzondering

Uit eigen ervaring weet Smid dat er verschillen zijn tussen de disciplines als het gaat om ‘oog voor de mens’. Zijn kritiek betreft vooral de specialisten met hun bijna onvermijdelijke blikvernauwing. De meeste verpleegkundigen zijn volgens hem ‘om in te lijsten’ en ook de huisartsen verdienen een pluim. Dit zijn bij uitstek de disciplines waarin de beroepsbeoefenaars hun inspiratie halen uit de menselijke factor. De manier van met patiënten omgaan waar Smid voor pleit, zal de meeste huisartsen niet vreemd in de oren klinken. Het is immers juist het persoonlijke contact dat maakt dat mensen kiezen voor deze specialisatie. Persoonlijke, integrale zorg behoort tot de kernwaarden van het huisartsenvak. Reden waarom Smid zijn eigen huisarts ook als een positieve uitzondering op de regel dat alle specialisten slecht zijn heeft ervaren. ‘Je moet als patiënt de mazzel hebben dat je zo’n band hebt met je huisarts dat je samen zo’n traject in kunt. Zonder huisarts is het een ontzettend eenzaam gevecht, maar een goede huisarts kan juist op dit soort momenten een enorme steun zijn voor patiënten en hun familie.’ Er is niks mis met specialisatie, maar het is volgens Smid voor specialisten wel lastiger om in het oog te houden dat ze met mensen te maken hebben, in plaats van met een orgaan. De huisarts is wat dat betreft in het voordeel, want die maakt mensen mee als mens, in hun natuurlijke omgeving. Holistisch denken is dan een stuk makkelijker.’ De begeleiding van zijn eigen huisarts destijds typeert hij als de juiste mix van afstand en nabijheid. ‘Je kunt van artsen niet verwachten dat ze elk individueel geval mee naar huis nemen en dat je constant nummer één bent. Maar dat hoeft ook niet. Er is ook nog zoiets als een kattenbelletje of een telefoontje. Gewoon weten dat iemand naast je staat in moeilijke omstandigheden is voor een patiënt vaak al genoeg.’

Gevoelige snaar

Met zijn oproep voor een meer menselijke benadering in de zorg bleek Smid op het congres een gevoelige snaar te raken. Na afloop kreeg hij huilende mensen op zijn dak die lieten weten dat ze zich ineens weer herinnerden waarom ze ooit voor hun vak gekozen hadden, en dat daar in de praktijk weinig van terechtkwam door het hoge tempo waarin ze moeten presteren. ‘Er blijkt wereldwijd een enorme frustratie te zitten over de commercialisering van de gezondheidszorg en de bikkelharde samenleving die we met z’n allen hebben gecreëerd. Des te belangrijker om je als arts te realiseren waarom je ook alweer arts was geworden. Als je je daarop bezint, komt het juiste gedrag vanzelf.’ De speech maakte zoveel indruk dat Smid werd uitgenodigd om die te herhalen in het Europees Parlement tijdens het 5e Europese Symposium van de Societal Impact of Pain november jongsleden. Een uitnodiging die hij graag aannam. ‘Als ik een ding wil is het: mensen het vertrouwen in de gezondheidszorg teruggegeven. Als ik daarvoor een luis in de pels moet zijn, prima! Zolang het inzicht maar daagt, dat het in de zorg om de patiënt moet gaan, en niet om de behandelaar. We hebben een systeem opgetuigd dat niet deugt. Vanaf de jaren zeventig is de commercie de zorg ingeslopen, en sindsdien zitten we met ziekenhuizen die winst moeten maken. Dan ben je wel heel ver weg van het idee van goede zorg. Net als artsen moet ook de staat terugkeren naar zijn oorspronkelijke inspiratie: de zorgplicht voor burgers. Alleen dan krijgen we weer een menselijke gezondheidszorg.’ •

www.stichtingpijnbijkanker.nl

‘PIJNBESTRIJDING IS EEN ONDERGESCHOVEN KINDJE. ALLE AANDACHT GAAT UIT NAAR HET BESTRIJDEN VAN DE ZIEKTE’ 8

Kunnen huisartsen leren van ziekenhuisinkoop? Rob Smeets, inkoopadviseur voor ziekenhuizen en Medichain

A

ndré Rouvoet twitterde: ‘Kan een huisarts aan de patiënt uitleggen waarom hij haar voor het plaatsen van spiraaltje naar het ziekenhuis verwijst, terwijl de ingreep daar driehonderd tot vijfhonderd euro kost.’ Als ziekenhuizen net zo goed inkopen als ze verkopen, dan kunnen we zeker wat van ze leren. Maar dat is zeker niet zo. Zelfs met deze vergoedingen krijgen ze hun kosten niet onder controle Er zijn grote verschillen. Ziekenhuizen kopen gemiddeld voor vijftig miljoen euro in. Ongeveer de helft daarvan is medisch, de rest is facilitair, ICT en techniek. Een huisarts koopt voor vijftig duizend euro in. Daarvan is nog geen vijftien procent medisch. Ziekenhuizen kopen direct bij de fabrikant, huisartsen bij distributeurs. Ziekenhuizen hebben gemiddeld 25.000 artikelen nodig, huisartsen nog geen 250 verschillende artikelen. Wat kunnen we hier dan mee? Alle vergelijkingen gaan mank, maar een belangrijke overeenkomst is dat voor beide groepen inkoop in de kinderschoenen staat. En, wat doe je als inkoop weinig volwassen is? Kijken bij anderen. Ziekenhuizen werken steeds meer samen, om zo tot betere prijzen te komen. Niet alleen betere prijzen, maar ook om betere keuzes te maken, samen met de expertise van de fabrikanten. Nu zijn grote fabrikanten, als J&J, 3M, BSN, Roche et cetera nooit echt bezig geweest met de huisartsenmarkt. Door de toekomstige trends zoals de anderhalve lijns ontwikkelingen en gestructureerde samenwerkingen zoals Medichain, wordt het voor de fabrikanten interessant om de focus ook richting de eerste lijn bij te sturen. Mooi voorbeeld is de complexere wondzorg, waar grote spelers graag extra training willen bieden aan praktijkondersteuners. Door samenwerking sterker worden op expertise en condities is een mooie ontwikkeling die we kunnen overnemen van de ziekenhuismarkt. En als we daarna ook hun grote slagkracht op verkoop van zorgverrichtingen aan verzekeraars kunnen overnemen zijn we nog beter af. •

9


COLUMN

we hopen allemaal dat die ziekte op een dag een soort griep zal worden. Maar dat mag nooit ten koste gaan van de zorg en aandacht voor patiënten. En dat is nu net wel wat vaak gebeurt’ stelt Smid.

Spreadsheets

‘Geneeskunde is een kwestie geworden van data, spreadsheets, Exceldocumenten en statistieken. Dokters hebben het zo druk met kijken naar hun scherm dat ze de patiënt uit het oog verliezen. Ze zien niet meer dat ze een mens tegenover zich hebben. Ze zien alleen een verzameling kwalen of een lichaamsdeel dat niet goed functioneert en dat ze moeten fixen. Dat leidt tot een onpersoonlijke aanpak. Een situatie waarbij de mens verloren raakt in het proces.’ Juist in een situatie waarin je als patiënt en familie meer dan ooit behoefte hebt aan duidelijkheid, laat de medische sector het afweten. Als cure niet meer aan de orde is, sta je als patiënt ineens verdomd alleen. De meeste specialisten hebben volgens Smid geen idee wat dat voor hun patiënten betekent. Smid wilde dat op het pijncongres wel uitleggen: ‘Je voelt je verloren. Je krijgt een laatste handdruk van je oncologisch chirurg die je nooit meer zal zien. Je krijgt te horen dat iedereen je zal helpen naar een waardig levenseinde. Dan gaat hij naar zijn volgende patiënt en begint alles weer opnieuw.’ Hij herinnerde de aanwezigen aan de eed van Hippocrates. ‘Die eed houdt in: zorgen voor het leven. Niet het leven van statistieken, maar het leven van een menselijk wezen…’ Hij stelde ook een eenvoudige, maar indringende vraag: ‘Kent u als dokter uw patiënten eigenlijk wel? Want dit is wat patiënten willen en waar ze behoefte aan hebben: ‘Schud ze de hand. Kus hun wangen en lippen. Omhels ze. Luister naar ze. Ontmoet ze. Stel jezelf voor hen open. Toon compassie.’

Positieve uitzondering

Uit eigen ervaring weet Smid dat er verschillen zijn tussen de disciplines als het gaat om ‘oog voor de mens’. Zijn kritiek betreft vooral de specialisten met hun bijna onvermijdelijke blikvernauwing. De meeste verpleegkundigen zijn volgens hem ‘om in te lijsten’ en ook de huisartsen verdienen een pluim. Dit zijn bij uitstek de disciplines waarin de beroepsbeoefenaars hun inspiratie halen uit de menselijke factor. De manier van met patiënten omgaan waar Smid voor pleit, zal de meeste huisartsen niet vreemd in de oren klinken. Het is immers juist het persoonlijke contact dat maakt dat mensen kiezen voor deze specialisatie. Persoonlijke, integrale zorg behoort tot de kernwaarden van het huisartsenvak. Reden waarom Smid zijn eigen huisarts ook als een positieve uitzondering op de regel dat alle specialisten slecht zijn heeft ervaren. ‘Je moet als patiënt de mazzel hebben dat je zo’n band hebt met je huisarts dat je samen zo’n traject in kunt. Zonder huisarts is het een ontzettend eenzaam gevecht, maar een goede huisarts kan juist op dit soort momenten een enorme steun zijn voor patiënten en hun familie.’ Er is niks mis met specialisatie, maar het is volgens Smid voor specialisten wel lastiger om in het oog te houden dat ze met mensen te maken hebben, in plaats van met een orgaan. De huisarts is wat dat betreft in het voordeel, want die maakt mensen mee als mens, in hun natuurlijke omgeving. Holistisch denken is dan een stuk makkelijker.’ De begeleiding van zijn eigen huisarts destijds typeert hij als de juiste mix van afstand en nabijheid. ‘Je kunt van artsen niet verwachten dat ze elk individueel geval mee naar huis nemen en dat je constant nummer één bent. Maar dat hoeft ook niet. Er is ook nog zoiets als een kattenbelletje of een telefoontje. Gewoon weten dat iemand naast je staat in moeilijke omstandigheden is voor een patiënt vaak al genoeg.’

Gevoelige snaar

Met zijn oproep voor een meer menselijke benadering in de zorg bleek Smid op het congres een gevoelige snaar te raken. Na afloop kreeg hij huilende mensen op zijn dak die lieten weten dat ze zich ineens weer herinnerden waarom ze ooit voor hun vak gekozen hadden, en dat daar in de praktijk weinig van terechtkwam door het hoge tempo waarin ze moeten presteren. ‘Er blijkt wereldwijd een enorme frustratie te zitten over de commercialisering van de gezondheidszorg en de bikkelharde samenleving die we met z’n allen hebben gecreëerd. Des te belangrijker om je als arts te realiseren waarom je ook alweer arts was geworden. Als je je daarop bezint, komt het juiste gedrag vanzelf.’ De speech maakte zoveel indruk dat Smid werd uitgenodigd om die te herhalen in het Europees Parlement tijdens het 5e Europese Symposium van de Societal Impact of Pain november jongsleden. Een uitnodiging die hij graag aannam. ‘Als ik een ding wil is het: mensen het vertrouwen in de gezondheidszorg teruggegeven. Als ik daarvoor een luis in de pels moet zijn, prima! Zolang het inzicht maar daagt, dat het in de zorg om de patiënt moet gaan, en niet om de behandelaar. We hebben een systeem opgetuigd dat niet deugt. Vanaf de jaren zeventig is de commercie de zorg ingeslopen, en sindsdien zitten we met ziekenhuizen die winst moeten maken. Dan ben je wel heel ver weg van het idee van goede zorg. Net als artsen moet ook de staat terugkeren naar zijn oorspronkelijke inspiratie: de zorgplicht voor burgers. Alleen dan krijgen we weer een menselijke gezondheidszorg.’ •

www.stichtingpijnbijkanker.nl

‘PIJNBESTRIJDING IS EEN ONDERGESCHOVEN KINDJE. ALLE AANDACHT GAAT UIT NAAR HET BESTRIJDEN VAN DE ZIEKTE’ 8

Kunnen huisartsen leren van ziekenhuisinkoop? Rob Smeets, inkoopadviseur voor ziekenhuizen en Medichain

A

ndré Rouvoet twitterde: ‘Kan een huisarts aan de patiënt uitleggen waarom hij haar voor het plaatsen van spiraaltje naar het ziekenhuis verwijst, terwijl de ingreep daar driehonderd tot vijfhonderd euro kost.’ Als ziekenhuizen net zo goed inkopen als ze verkopen, dan kunnen we zeker wat van ze leren. Maar dat is zeker niet zo. Zelfs met deze vergoedingen krijgen ze hun kosten niet onder controle Er zijn grote verschillen. Ziekenhuizen kopen gemiddeld voor vijftig miljoen euro in. Ongeveer de helft daarvan is medisch, de rest is facilitair, ICT en techniek. Een huisarts koopt voor vijftig duizend euro in. Daarvan is nog geen vijftien procent medisch. Ziekenhuizen kopen direct bij de fabrikant, huisartsen bij distributeurs. Ziekenhuizen hebben gemiddeld 25.000 artikelen nodig, huisartsen nog geen 250 verschillende artikelen. Wat kunnen we hier dan mee? Alle vergelijkingen gaan mank, maar een belangrijke overeenkomst is dat voor beide groepen inkoop in de kinderschoenen staat. En, wat doe je als inkoop weinig volwassen is? Kijken bij anderen. Ziekenhuizen werken steeds meer samen, om zo tot betere prijzen te komen. Niet alleen betere prijzen, maar ook om betere keuzes te maken, samen met de expertise van de fabrikanten. Nu zijn grote fabrikanten, als J&J, 3M, BSN, Roche et cetera nooit echt bezig geweest met de huisartsenmarkt. Door de toekomstige trends zoals de anderhalve lijns ontwikkelingen en gestructureerde samenwerkingen zoals Medichain, wordt het voor de fabrikanten interessant om de focus ook richting de eerste lijn bij te sturen. Mooi voorbeeld is de complexere wondzorg, waar grote spelers graag extra training willen bieden aan praktijkondersteuners. Door samenwerking sterker worden op expertise en condities is een mooie ontwikkeling die we kunnen overnemen van de ziekenhuismarkt. En als we daarna ook hun grote slagkracht op verkoop van zorgverrichtingen aan verzekeraars kunnen overnemen zijn we nog beter af. •

9


VPHUISARTSEN ACTIEF

Foto: © NFP Photography

Lydia Voorkamp LEEFTIJD: 48 HUISARTS IN: Den Haag HUISARTS SINDS: 1999 waarvan elf jaar een eigen praktijk.

10

‘De reden dat ik lid ben geworden van VPHuisartsen is omdat deze organisatie het beste mijn ideeën verwoordt over de dingen die ik in mijn werk als huisarts belangrijk vind.Wat ik waardeer aan de vereniging is dat deze kritisch kijkt naar alle maatregelen die ons als praktijkhouders aangaan en daar ook duidelijk stelling in neemt. Dit in tegenstelling tot de LHV. Ik heb mijn lidmaatschap van de LHV opgezegd, omdat ik vond dat die organisatie niet genoeg voor de huisartsenbelangen opkomt. De LHV wekt de indruk dat zij ver van de praktijk afstaat en zich in slaap laat sussen. Neem de eerstelijns psychologische zorg die wij er in 2014 bijgekregen hebben, of de nieuwe tarieven voor 2015. Ik vind het echt onbegrijpelijk dat een beroepsorganisatie dat maar gewoon laat gebeuren. Men lijkt mee te gaan in de waan van de dag, en teveel mee te gaan met wat zorgverzekeraars willen, en dat is niet per definitie hetzelfde als wat huisartsen willen.

Het gaat mij enorm aan het hart hoe ons vak wordt uitgekleed. We moeten steeds meer doen voor minder geld. De tarieven zijn al jaren niet meer geïndexeerd, terwijl de inflatie wel doorgaat en we er steeds meer taken bij krijgen. Dat komt per saldo neer op een tariefsverlaging. Doordat we allemaal extra taken op ons bord krijgen die in feite tot de basiszorg worden gerekend, blijft er voor de echte basiszorg steeds minder tijd over, terwijl die toch de kern van ons vak vormt. Het wordt steeds lastiger om je hoofd boven water te houden en de extra dingen te blijven doen die je echt leuk vindt.Ik vind het belangrijk dat er een organisatie is die dit soort dingen aan de kaak stelt en die voor mij als praktijkhoudende huisarts opkomt. De vereniging is helaas nog te klein om echt macht uit te kunnen oefenen, maar ik hoop dat er veel mensen lid zullen worden. Dan zullen we vanzelf meer invloed krijgen en zullen onze belangen beter behartigd worden.’ •

11


VPHUISARTSEN ACTIEF

Foto: © NFP Photography

Lydia Voorkamp LEEFTIJD: 48 HUISARTS IN: Den Haag HUISARTS SINDS: 1999 waarvan elf jaar een eigen praktijk.

10

‘De reden dat ik lid ben geworden van VPHuisartsen is omdat deze organisatie het beste mijn ideeën verwoordt over de dingen die ik in mijn werk als huisarts belangrijk vind.Wat ik waardeer aan de vereniging is dat deze kritisch kijkt naar alle maatregelen die ons als praktijkhouders aangaan en daar ook duidelijk stelling in neemt. Dit in tegenstelling tot de LHV. Ik heb mijn lidmaatschap van de LHV opgezegd, omdat ik vond dat die organisatie niet genoeg voor de huisartsenbelangen opkomt. De LHV wekt de indruk dat zij ver van de praktijk afstaat en zich in slaap laat sussen. Neem de eerstelijns psychologische zorg die wij er in 2014 bijgekregen hebben, of de nieuwe tarieven voor 2015. Ik vind het echt onbegrijpelijk dat een beroepsorganisatie dat maar gewoon laat gebeuren. Men lijkt mee te gaan in de waan van de dag, en teveel mee te gaan met wat zorgverzekeraars willen, en dat is niet per definitie hetzelfde als wat huisartsen willen.

Het gaat mij enorm aan het hart hoe ons vak wordt uitgekleed. We moeten steeds meer doen voor minder geld. De tarieven zijn al jaren niet meer geïndexeerd, terwijl de inflatie wel doorgaat en we er steeds meer taken bij krijgen. Dat komt per saldo neer op een tariefsverlaging. Doordat we allemaal extra taken op ons bord krijgen die in feite tot de basiszorg worden gerekend, blijft er voor de echte basiszorg steeds minder tijd over, terwijl die toch de kern van ons vak vormt. Het wordt steeds lastiger om je hoofd boven water te houden en de extra dingen te blijven doen die je echt leuk vindt.Ik vind het belangrijk dat er een organisatie is die dit soort dingen aan de kaak stelt en die voor mij als praktijkhoudende huisarts opkomt. De vereniging is helaas nog te klein om echt macht uit te kunnen oefenen, maar ik hoop dat er veel mensen lid zullen worden. Dan zullen we vanzelf meer invloed krijgen en zullen onze belangen beter behartigd worden.’ •

11


DIALOOG

In elke editie een dialoog tussen een voor- en tegenstander van een geponeerde stelling.

Principes zijn belangrijker dan pragmatisme Huisartsen delen fundamentele principes en toch zijn ze het op wezenlijke punten soms ook heel erg oneens. Dat leidde een aantal jaren geleden tot de oprichting van VPHuisartsen, die vond dat de LHV geregeld te veel water bij de wijn deed. Sindsdien trekken de organisaties gescheiden op. De voorzitters van de LHV en de VPH over wat hen bindt en scheidt. Tekst: Petra Pronk • Foto’s: © NFP Photography - Pieter Magielsen

E Ella Kalsbeek

12

lla Kalsbeek, voorzitter Landelijke Huisartsen Vereniging. Ze is nog maar kort in functie, maar voor de kersverse voorzitter van de LHV stond een gesprek met de VPH hoog op de agenda. ‘Ik had een plezierige ontmoeting met Wouter van den Berg’, vond Kalsbeek. ‘We waren het op veel punten met elkaar eens.’ Principes versus pragmatisme? De tegenstelling spreekt Kalsbeek niet erg aan. ‘Principes zullen altijd het zwaarste moeten wegen, maar je moet wel kijken wat je dan precies onder een principe verstaat. Daarover kun je namelijk van mening verschillen. Er zijn dingen waarvan je zegt: “Dit is voor mij zo knalhard dat ik daar nooit van af wil

wijken,“ en er zijn ondergrenzen die bewaakt moeten worden. Het is belangrijk om die dingen concreet te maken, anders wordt de discussie abstract. Onder andere rond de nieuwe Wet Langdurige Zorg heeft de LHV bijvoorbeeld het beroepsgeheim veilig gesteld en in het lange traject naar de wijziging van artikel 13 in de Zorgverzekeringswet hebben wij steeds voor de vrije artsenkeuze gepleit.’ De kernwaarden van het huisartsenvak zijn ook zo’n onopgeefbaar principe. Generalistische, continue en persoonlijke zorg: daar kun je geen loopje mee nemen. ‘Maar tegelijkertijd illustreert dit voorbeeld ook perfect dat daarmee het laatste woord niet gezegd is. Want wat versta je onder die woorden? Betekent continue zorg dat je als huis-

13


DIALOOG

In elke editie een dialoog tussen een voor- en tegenstander van een geponeerde stelling.

Principes zijn belangrijker dan pragmatisme Huisartsen delen fundamentele principes en toch zijn ze het op wezenlijke punten soms ook heel erg oneens. Dat leidde een aantal jaren geleden tot de oprichting van VPHuisartsen, die vond dat de LHV geregeld te veel water bij de wijn deed. Sindsdien trekken de organisaties gescheiden op. De voorzitters van de LHV en de VPH over wat hen bindt en scheidt. Tekst: Petra Pronk • Foto’s: © NFP Photography - Pieter Magielsen

E Ella Kalsbeek

12

lla Kalsbeek, voorzitter Landelijke Huisartsen Vereniging. Ze is nog maar kort in functie, maar voor de kersverse voorzitter van de LHV stond een gesprek met de VPH hoog op de agenda. ‘Ik had een plezierige ontmoeting met Wouter van den Berg’, vond Kalsbeek. ‘We waren het op veel punten met elkaar eens.’ Principes versus pragmatisme? De tegenstelling spreekt Kalsbeek niet erg aan. ‘Principes zullen altijd het zwaarste moeten wegen, maar je moet wel kijken wat je dan precies onder een principe verstaat. Daarover kun je namelijk van mening verschillen. Er zijn dingen waarvan je zegt: “Dit is voor mij zo knalhard dat ik daar nooit van af wil

wijken,“ en er zijn ondergrenzen die bewaakt moeten worden. Het is belangrijk om die dingen concreet te maken, anders wordt de discussie abstract. Onder andere rond de nieuwe Wet Langdurige Zorg heeft de LHV bijvoorbeeld het beroepsgeheim veilig gesteld en in het lange traject naar de wijziging van artikel 13 in de Zorgverzekeringswet hebben wij steeds voor de vrije artsenkeuze gepleit.’ De kernwaarden van het huisartsenvak zijn ook zo’n onopgeefbaar principe. Generalistische, continue en persoonlijke zorg: daar kun je geen loopje mee nemen. ‘Maar tegelijkertijd illustreert dit voorbeeld ook perfect dat daarmee het laatste woord niet gezegd is. Want wat versta je onder die woorden? Betekent continue zorg dat je als huis-

13


DIALOOG

arts elke dag 24/7 beschikbaar moet zijn, of zit daar ruimte in? En moet er bij persoonsgerichte zorg ook naar de omgeving gekeken worden? Kennelijk vragen ook deze hele belangrijke kernwaarden om een nadere invulling.’

Gesprek

Daarover moet je dus het gesprek aangaan, vindt ze. Uitwisselen wat voor jou ononderhandelbaar is, en dat ook van de ander proberen te begrijpen, en kijken of er tussen de uitersten een midden te vinden is waar beide partijen elkaar kunnen vinden. ‘Gezien de geschiedenis van de LHV en de VPH verwachtte ik grote verschillen tijdens het gesprek met Wouter van den Berg. Maar het was een prima gesprek, en ik vond het moeilijk om te bedenken waarover we het nu eigenlijk fundamenteel oneens waren. Zo gaf Van den Berg aan dat hij eigenlijk alleen over het LSP met de LHV van mening verschilt en dat hij vindt dat de praktijkhouder bij de LHV nog centraler mag staan.’ De kloof bleek dus helemaal niet zo groot. Alleszins de moeite waard om te kijken of hij misschien gedicht kan worden. ‘De LHV zit aan de onderhandelingstafel en de VPH niet. Dat is een fact of life. De VPH is de stem van een deel van de praktijkhoudende huisartsen. Het zou mij een lief ding waard zijn als wij ook die huisartsen mochten vertegenwoordigen. Daarvoor is het nodig dat je van elkaar weet waar de grens ligt waar je niet onder wilt komen. Ik zou dan ook graag willen weten wat nou precies maakt dat zij hun eigen bijzonderheid moeten beklemtonen met een aparte vereniging en of we daarin niet nader tot elkaar kunnen komen. Het uit elkaar gaan van LHV en VPH heeft destijds zonder twijfel een functie gehad, maar zo’n situatie hoeft niet eeuwig te duren. Als de omstandigheden veranderen is het goed om dingen opnieuw te bekijken. Ik vind het jammer als twee organisaties naast elkaar en soms zelfs tegenover elkaar staan als dat niet nodig is. We zijn het niet altijd eens, maar dat is niet erg. Laten we elkaar rustig opnieuw leren kennen. Misschien kom je al pratend tot de conclusie dat we elkaar in negentig procent van de gevallen kunnen vinden en in tien procent niet. Prima. Voor die tien procent is het dan: Daar zijn we het dus niet over eens, punt.’

Bijten

Geen kloof dus. Hooguit accentverschillen. Kalsbeek: ‘Ik zou geen voorzitter willen zijn van een vereniging die verkondigt hoe het moet, zonder

VPHuisartsen@VPHuisartsen: #VPH, #LHV en #Vrijeartsenkeuze: if you think you are too small to make the difference, try sleeping with a mosquito. Dalai Lama

14

dat zij de werkelijkheid kan beïnvloeden.’ De plek aan de onderhandelingstafel is belangrijk, en om daar te kunnen zitten zul je rekening moeten houden met de belangen van de andere partijen aan tafel en bereid moeten zijn tot compromissen. Dat is hoe het spel werkt en dat is een prijs die Kalsbeek wanneer nodig betaalt. ‘De LHV kan mede vormgeven aan het zorgstelsel en de plek van de huisarts daarin. Dat is veel waard. Overigens noem ik dat liever je invloed aanwenden om je verantwoordelijkheid te nemen.’ De aanpassing van artikel 13 in de Zorgverzekeringswet vindt de LHV absoluut ongewenst, een principieel punt dus. ‘De continuïteit van zorg en vrije artsenkeuze komen door deze aanpassing in gevaar. Vanaf 2012 heeft de LHV hier geregeld met Tweede Kamerleden over gesproken. Mede door onze vasthoudendheid is in het onderhandelingsakkoord van juni 2014 de eerste lijn uitgezonderd.’ Principes en pragmatisme hoeven elkaar volgens haar niet te bijten. ‘Ik heb als politicus ook veel moeten onderhandelen. Het is zaak om voordat je onderhandelingen ingaat, goed na te denken wat nu echt het allerhardste punt is waar je niet van weg kunt en wilt. Dat moet je bewaken. Maar tegelijkertijd is goed onderhandelen ook: je verdiepen in de tegenpartij en begrijpen waarom bepaalde punten voor hem heilig zijn, en elkaar daarin te respecteren.’

Streep trekken

Kalsbeek is het niet eens met de kritiek van VPH dat de LHV soms te veel water bij de wijn doet. ‘Huisartsen hebben een enorm belangrijke rol toebedeeld gekregen in het zorgstelsel. Daar mogen we best trots op zijn en dat is een kans die we moeten benutten. Substitutie naar de eerste lijn is een goede zaak, maar heeft ook een keerzijde. We moeten ervoor waken dat er niet te veel bij huisartsen op het bord wordt gelegd omdat zij het zo goedkoop kunnen afhandelen. Huisartsen kunnen veel, maar er zit wel een grens aan. Op een gegeven moment is de rek eruit. Je moet niet de kip met de gouden eieren slachten.’ Maar voor 2015 zijn er wel opnieuw extra taken richting huisarts geschoven. Zou de LHV niet vaker met de vuist op tafel moeten slaan? ‘Je moet af en toe een streep trekken’, beaamt Kalsbeek. ‘Dat hebben we bijvoorbeeld gedaan in de discussie over de statines in 2009 en natuurlijk met de indrukwekkende bijeenkomst in de RAI en dat heeft succes gehad. Maar met dat soort machtsmiddelen moet je wel heel zorgvuldig omgaan; als je elke week met het mes op tafel komt, verliest het middel zijn kracht en zet je jezelf buitenspel.’

Dringend signaal

Kalsbeek zoekt de oplossing liever in betere randvoorwaarden. ‘Wat huisartsen nodig hebben om

Wouter van den Berg

15


DIALOOG

arts elke dag 24/7 beschikbaar moet zijn, of zit daar ruimte in? En moet er bij persoonsgerichte zorg ook naar de omgeving gekeken worden? Kennelijk vragen ook deze hele belangrijke kernwaarden om een nadere invulling.’

Gesprek

Daarover moet je dus het gesprek aangaan, vindt ze. Uitwisselen wat voor jou ononderhandelbaar is, en dat ook van de ander proberen te begrijpen, en kijken of er tussen de uitersten een midden te vinden is waar beide partijen elkaar kunnen vinden. ‘Gezien de geschiedenis van de LHV en de VPH verwachtte ik grote verschillen tijdens het gesprek met Wouter van den Berg. Maar het was een prima gesprek, en ik vond het moeilijk om te bedenken waarover we het nu eigenlijk fundamenteel oneens waren. Zo gaf Van den Berg aan dat hij eigenlijk alleen over het LSP met de LHV van mening verschilt en dat hij vindt dat de praktijkhouder bij de LHV nog centraler mag staan.’ De kloof bleek dus helemaal niet zo groot. Alleszins de moeite waard om te kijken of hij misschien gedicht kan worden. ‘De LHV zit aan de onderhandelingstafel en de VPH niet. Dat is een fact of life. De VPH is de stem van een deel van de praktijkhoudende huisartsen. Het zou mij een lief ding waard zijn als wij ook die huisartsen mochten vertegenwoordigen. Daarvoor is het nodig dat je van elkaar weet waar de grens ligt waar je niet onder wilt komen. Ik zou dan ook graag willen weten wat nou precies maakt dat zij hun eigen bijzonderheid moeten beklemtonen met een aparte vereniging en of we daarin niet nader tot elkaar kunnen komen. Het uit elkaar gaan van LHV en VPH heeft destijds zonder twijfel een functie gehad, maar zo’n situatie hoeft niet eeuwig te duren. Als de omstandigheden veranderen is het goed om dingen opnieuw te bekijken. Ik vind het jammer als twee organisaties naast elkaar en soms zelfs tegenover elkaar staan als dat niet nodig is. We zijn het niet altijd eens, maar dat is niet erg. Laten we elkaar rustig opnieuw leren kennen. Misschien kom je al pratend tot de conclusie dat we elkaar in negentig procent van de gevallen kunnen vinden en in tien procent niet. Prima. Voor die tien procent is het dan: Daar zijn we het dus niet over eens, punt.’

Bijten

Geen kloof dus. Hooguit accentverschillen. Kalsbeek: ‘Ik zou geen voorzitter willen zijn van een vereniging die verkondigt hoe het moet, zonder

VPHuisartsen@VPHuisartsen: #VPH, #LHV en #Vrijeartsenkeuze: if you think you are too small to make the difference, try sleeping with a mosquito. Dalai Lama

14

dat zij de werkelijkheid kan beïnvloeden.’ De plek aan de onderhandelingstafel is belangrijk, en om daar te kunnen zitten zul je rekening moeten houden met de belangen van de andere partijen aan tafel en bereid moeten zijn tot compromissen. Dat is hoe het spel werkt en dat is een prijs die Kalsbeek wanneer nodig betaalt. ‘De LHV kan mede vormgeven aan het zorgstelsel en de plek van de huisarts daarin. Dat is veel waard. Overigens noem ik dat liever je invloed aanwenden om je verantwoordelijkheid te nemen.’ De aanpassing van artikel 13 in de Zorgverzekeringswet vindt de LHV absoluut ongewenst, een principieel punt dus. ‘De continuïteit van zorg en vrije artsenkeuze komen door deze aanpassing in gevaar. Vanaf 2012 heeft de LHV hier geregeld met Tweede Kamerleden over gesproken. Mede door onze vasthoudendheid is in het onderhandelingsakkoord van juni 2014 de eerste lijn uitgezonderd.’ Principes en pragmatisme hoeven elkaar volgens haar niet te bijten. ‘Ik heb als politicus ook veel moeten onderhandelen. Het is zaak om voordat je onderhandelingen ingaat, goed na te denken wat nu echt het allerhardste punt is waar je niet van weg kunt en wilt. Dat moet je bewaken. Maar tegelijkertijd is goed onderhandelen ook: je verdiepen in de tegenpartij en begrijpen waarom bepaalde punten voor hem heilig zijn, en elkaar daarin te respecteren.’

Streep trekken

Kalsbeek is het niet eens met de kritiek van VPH dat de LHV soms te veel water bij de wijn doet. ‘Huisartsen hebben een enorm belangrijke rol toebedeeld gekregen in het zorgstelsel. Daar mogen we best trots op zijn en dat is een kans die we moeten benutten. Substitutie naar de eerste lijn is een goede zaak, maar heeft ook een keerzijde. We moeten ervoor waken dat er niet te veel bij huisartsen op het bord wordt gelegd omdat zij het zo goedkoop kunnen afhandelen. Huisartsen kunnen veel, maar er zit wel een grens aan. Op een gegeven moment is de rek eruit. Je moet niet de kip met de gouden eieren slachten.’ Maar voor 2015 zijn er wel opnieuw extra taken richting huisarts geschoven. Zou de LHV niet vaker met de vuist op tafel moeten slaan? ‘Je moet af en toe een streep trekken’, beaamt Kalsbeek. ‘Dat hebben we bijvoorbeeld gedaan in de discussie over de statines in 2009 en natuurlijk met de indrukwekkende bijeenkomst in de RAI en dat heeft succes gehad. Maar met dat soort machtsmiddelen moet je wel heel zorgvuldig omgaan; als je elke week met het mes op tafel komt, verliest het middel zijn kracht en zet je jezelf buitenspel.’

Dringend signaal

Kalsbeek zoekt de oplossing liever in betere randvoorwaarden. ‘Wat huisartsen nodig hebben om

Wouter van den Berg

15


DIALOOG

‘DE LHV ZIT AAN DE ONDERHANDELINGSTAFEL EN DE VPH NIET. DAT IS EEN FACT OF LIFE’

met plezier hun taken te kunnen blijven uitvoeren is in de eerste plaats meerjarige financiële zekerheid. ‘Als je erover denkt om een paar POH’s aan te nemen of een plek wilt waar een wijkverpleegkundige een paar dagen per week kan zitten, heb je geld nodig om te bouwen. Dan moet je wel weten wat er de komende jaren in het vat zit. In het Zorgakkoord eerstelijn zijn goede afspraken gemaakt. Zo mogen we als enige sector 2,5 procent groeien en wordt ingezet op versterking van de eerstelijn. Nu de contracten van de zorgverzekeraars op de mat zijn gevallen bij huisartsen, wordt pijnlijk duidelijk dat de uitwerking van de afspraken een tegengestelde beweging laat zien. De LHV is hier uiteraard zeer kritisch over, niet alleen in gesprekken met de zorgverzekeraars, maar ook richting VWS en de Tweede Kamer. Het is goed om te merken dat ons dringende signaal ook in de media gehoord wordt. Maar we moeten het wél in de praktijk gaan terugzien.’

16

W

outer van den Berg, voorzitter VPHuisartsen. Voor Van den Berg is er geen twijfel mogelijk. Natuurlijk zijn principes belangrijker. ‘Principes zijn het uitgangspunt bij de dingen die je doet. Vaak kan dat ook. Het wordt pas lastig als mensen je tegenstreven vanuit andere principes. Dan ontstaat er een probleem. En dat is precies wat er de laatste jaren in de huisartsenzorg gebeurt.’ Het gaat daarbij om belangrijke dingen zoals de basiszorg, het beroepsgeheim en het respect voor de professional. Maar ook om meer algemene dingen, zoals ‘afspraak is afspraak’ en ‘loon naar werken’. ‘Dat zijn afspraken die gelden in het gewone maatschappelijk verkeer, maar die in het contact met onze contractpartners steeds minder belangrijk worden. En dat is zorgwekkend, want het zijn juist deze uitgangspunten die de voe-

‘DE NEIGING VAN DE LHV OM VOORAL TE GAAN VOOR WAT HAALBAAR IS’ IS WAT VAN DEN BERG BETREFT DE DOOD IN DE POT dingsbodem vormen voor de intrinsieke motivatie van huisartsen, die de motor is achter hun inzet. Zonder die motivatie valt de bodem onder het vak weg. Die intrinsieke motivatie heeft de huisartsgeneeskunde gebracht waar die nu is. Ik ben bang dat de huidige regeldrift en de sturing vanuit economische motieven ertoe leiden dat we het zicht verliezen op waar we onze kroonjuwelen vandaan hebben. Twintig jaar geleden kon je als huisarts nog zelf uitmaken hoe je je vak wilde invullen. Tegenwoordig niet meer. We hebben enorm ingeleverd op autonomie. We worden steeds meer in een keurslijf geduwd waarbij anderen de dienst uitmaken en er nauwelijks meer een beroep wordt gedaan op professionaliteit en het gezonde verstand van de dokter. Dat past niet bij een vak met mensen die postacademisch zijn opgeleid. Dat is een gang die we al jaren maken maar die echt moet

stoppen. Als deze ontwikkeling doorzet, houden we een geprotocolleerde huisartsenzorg over die grotendeels wordt uitgevoerd door praktijkondersteuners, physician assistants en assistentes en waarbij we zelf de hele dag als managers aan de knoppen zitten. Dan hebben we de kern van ons vak weggegeven.’

Haalbaarheid

De neiging van de LHV om vooral te gaan voor wat haalbaar is, is wat Van den Berg betreft de dood in de pot. Het is die haalbaarheid als hoogste goed die ervoor heeft gezorgd dat huisartsen zijn ontworteld en afhankelijk zijn geworden van een systeem dat aan elkaar hangt van perverse prikkels. ‘Het is nu zelfs zover gekomen dat we als huisartsen in competitie gebracht worden om te scoren. De vijftig procent die het beste scoort krijgt geld, de rest niet. Dat verdraagt zich niet

17


DIALOOG

‘DE LHV ZIT AAN DE ONDERHANDELINGSTAFEL EN DE VPH NIET. DAT IS EEN FACT OF LIFE’

met plezier hun taken te kunnen blijven uitvoeren is in de eerste plaats meerjarige financiële zekerheid. ‘Als je erover denkt om een paar POH’s aan te nemen of een plek wilt waar een wijkverpleegkundige een paar dagen per week kan zitten, heb je geld nodig om te bouwen. Dan moet je wel weten wat er de komende jaren in het vat zit. In het Zorgakkoord eerstelijn zijn goede afspraken gemaakt. Zo mogen we als enige sector 2,5 procent groeien en wordt ingezet op versterking van de eerstelijn. Nu de contracten van de zorgverzekeraars op de mat zijn gevallen bij huisartsen, wordt pijnlijk duidelijk dat de uitwerking van de afspraken een tegengestelde beweging laat zien. De LHV is hier uiteraard zeer kritisch over, niet alleen in gesprekken met de zorgverzekeraars, maar ook richting VWS en de Tweede Kamer. Het is goed om te merken dat ons dringende signaal ook in de media gehoord wordt. Maar we moeten het wél in de praktijk gaan terugzien.’

16

W

outer van den Berg, voorzitter VPHuisartsen. Voor Van den Berg is er geen twijfel mogelijk. Natuurlijk zijn principes belangrijker. ‘Principes zijn het uitgangspunt bij de dingen die je doet. Vaak kan dat ook. Het wordt pas lastig als mensen je tegenstreven vanuit andere principes. Dan ontstaat er een probleem. En dat is precies wat er de laatste jaren in de huisartsenzorg gebeurt.’ Het gaat daarbij om belangrijke dingen zoals de basiszorg, het beroepsgeheim en het respect voor de professional. Maar ook om meer algemene dingen, zoals ‘afspraak is afspraak’ en ‘loon naar werken’. ‘Dat zijn afspraken die gelden in het gewone maatschappelijk verkeer, maar die in het contact met onze contractpartners steeds minder belangrijk worden. En dat is zorgwekkend, want het zijn juist deze uitgangspunten die de voe-

‘DE NEIGING VAN DE LHV OM VOORAL TE GAAN VOOR WAT HAALBAAR IS’ IS WAT VAN DEN BERG BETREFT DE DOOD IN DE POT dingsbodem vormen voor de intrinsieke motivatie van huisartsen, die de motor is achter hun inzet. Zonder die motivatie valt de bodem onder het vak weg. Die intrinsieke motivatie heeft de huisartsgeneeskunde gebracht waar die nu is. Ik ben bang dat de huidige regeldrift en de sturing vanuit economische motieven ertoe leiden dat we het zicht verliezen op waar we onze kroonjuwelen vandaan hebben. Twintig jaar geleden kon je als huisarts nog zelf uitmaken hoe je je vak wilde invullen. Tegenwoordig niet meer. We hebben enorm ingeleverd op autonomie. We worden steeds meer in een keurslijf geduwd waarbij anderen de dienst uitmaken en er nauwelijks meer een beroep wordt gedaan op professionaliteit en het gezonde verstand van de dokter. Dat past niet bij een vak met mensen die postacademisch zijn opgeleid. Dat is een gang die we al jaren maken maar die echt moet

stoppen. Als deze ontwikkeling doorzet, houden we een geprotocolleerde huisartsenzorg over die grotendeels wordt uitgevoerd door praktijkondersteuners, physician assistants en assistentes en waarbij we zelf de hele dag als managers aan de knoppen zitten. Dan hebben we de kern van ons vak weggegeven.’

Haalbaarheid

De neiging van de LHV om vooral te gaan voor wat haalbaar is, is wat Van den Berg betreft de dood in de pot. Het is die haalbaarheid als hoogste goed die ervoor heeft gezorgd dat huisartsen zijn ontworteld en afhankelijk zijn geworden van een systeem dat aan elkaar hangt van perverse prikkels. ‘Het is nu zelfs zover gekomen dat we als huisartsen in competitie gebracht worden om te scoren. De vijftig procent die het beste scoort krijgt geld, de rest niet. Dat verdraagt zich niet

17


met ons vak. Je kunt geen targets hangen aan voorschrijven of verwijzen.’ Gaan voor wat haalbaar is leidt meestal tot verwaterde principes. Neem het convenant waarbij allerlei taken bij de huisarts over de schutting gegooid worden. ‘De regiefunctie die ons is toebedeeld vraagt veel tijd en levert een groot ondernemersrisico op, zoals we zien bij praktijken die voorop gelopen hebben met innovatie: die worden nu afgestraft doordat zij het sterkst worden getroffen door de bezuinigingsmaatregelen. We moeten meer werk leveren voor minder geld. In de uitwerking gaat het om tientallen miljoenen. Dat is iets minder dan waarvoor we destijds naar de RAI zijn gegaan. Bovendien houdt al dat extra werk ons af van de basiszorg. Bij alles wat ten koste gaat van de basiszorg zou je je drie keer achter de oren moeten krabben voor je het in huis haalt.’

Wapens

Van den Berg is het eens met Kalsbeek eens dat je niet te vaak met je vuist op tafel kunt slaan, maar hij vindt dat dat wapen nu te weinig wordt ingezet. Op je strepen staan kan heel effectief zijn, zoals de stakingen van 2001 en 2005 hebben laten zien. Zeker bij zaken van groot gewicht blijft dat dus een serieuze optie. ‘Ik snap de politieke stellingname van de LVH en de noodzaak om voorzichtig te opereren, maar je kunt ook te voorzichtig zijn. Als je onder druk gezet wordt met een kostenonderzoek dat is gebaseerd op oude cijfers, oude normkosten en een oud norminkomen, is het legitiem om op enig moment van tafel weg te lopen.’ Wat ook zou kunnen helpen: helder communiceren. ‘Ik hoor bij de LHV teveel positief getinte en politiek wenselijke uitspraken. Er is een convenant gesloten onder druk van een korting van 226 miljoen waarbij veel meerwerk onze kant op komt zonder bijbehorende financiering. Als dan bovendien blijkt dat de NZa en zorgverzekeraars het convenant zo uitleggen, dat de gemaakte afspraken niet worden nagekomen, moet je dat ondubbelzinnig durven zeggen. Het is belangrijk om gewoon te benoemen dat die partijen zich niet aan de afspraken houden en dat wij daar boos over zijn. Kalsbeek zei me: “De inzet van de LHV is het leveren van kwalitatief goede zorg en het betaalbaar houden van de zorg.” Dat is een prima uitgangspunt voor VWS, maar niet voor een huisartsenorganisatie! De LHV hoort onze belangen te verdedigen en niet op voorhand rekening te houden met mogelijke bezwaren van het ministerie. Dat is een stap te ver. Als je dat wel doet, calculeer je op voorhand in dat je genoegen moet nemen met het hoogst haalbare. En die inzet is voor VPHuisartsen niet genoeg.’

18

Versterken

De verschillen tussen de LHV en VPHuisartsen zijn niet zomaar weg te poetsen, juist omdat het voor die laatste partij om zeer principiële zaken gaat. Dat neemt niet weg dat Van den Berg graag meewerkt aan een bestuurlijk overleg tussen beide organisaties. ‘Ik vind het plezierig dat we niet langer worden genegeerd en wil graag kijken hoe we elkaar kunnen versterken. We zijn in 2011 samen opgetrokken rondom de actiedag in de RAI en we hebben gezamenlijk bezwaar aangetekend tegen de beleidsregel van de NZa. Onze advocaten hebben daarbij informatie gedeeld om die zaak zo goed mogelijk te kunnen voorbereiden.’ Hij wil de mogelijkheden om die samenwerking uit te bouwen graag verkennen, om situaties zoals rondom de afschaffing van artikel 13 te voorkomen. ‘Dat de LHV niet heeft meegedaan met de werkonderbreking tegen afschaffing van artikel 13, is echt een gemiste kans. Dat was een breed gedragen actie op een strategisch goed moment waarbij we als zorgaanbieders echt een vuist hadden kunnen maken. Door te kiezen voor de kortetermijnwinst van het binnenhalen van een uitzonderingspositie voor de eerste lijn, heeft de LHV zichzelf de mogelijkheid ontnomen voor een veel breder verzet tegen het afschaffen van de regeling.’

Uitdaging

Net als Kalsbeek hoopt ook Van den Berg het gesprek in alle openheid te kunnen voeren. Wat hem betreft moet er eerst een principiële discussie gevoerd worden. Dat is een hele uitdaging, want het is juist de meer pragmatische insteek van de LHV waar VPHuisartsen moeite mee heeft. ‘Pragmatisme gaat altijd over winst op de korte termijn. Maar kortetermijnsuccessen kunnen je op een plek brengen waar je niet wilt zijn.’ Ook het LSP is een serieuze hobbel. ‘Het beroepsgeheim is voor ons ongelofelijk principieel. Als ik zie welke keuze de LHV heeft gemaakt met een LSP dat door een derde partij wordt beheerd met alle risico’s van dien, dan is dat voor mij niet verenigbaar met het principe van vertrouwelijkheid in de spreekkamer. Pas als we het daarover eens zijn, kunnen we kijken of er een pragmatische uitwerking mogelijk is die recht doet aan de principes van beiden.’ VPHuisartsen is er niet op uit zichzelf in stand te houden. ‘Als de LHV een koers vaart waar wij ons in kunnen vinden, kunnen we ophouden. Maar zover is het nog lang niet. Wij hebben de functie om thema’s die we belangrijk vinden op de agenda te houden. Dat doen we door hard te roepen en een luis in de pels te zijn. Zolang we onze doelstellingen het beste kunnen realiseren door apart te opereren, blijven we dat doen. Als wij daarbij als bad guy naar voren geschoven moeten worden, heb ik daar geen bezwaar tegen.’ •

19


met ons vak. Je kunt geen targets hangen aan voorschrijven of verwijzen.’ Gaan voor wat haalbaar is leidt meestal tot verwaterde principes. Neem het convenant waarbij allerlei taken bij de huisarts over de schutting gegooid worden. ‘De regiefunctie die ons is toebedeeld vraagt veel tijd en levert een groot ondernemersrisico op, zoals we zien bij praktijken die voorop gelopen hebben met innovatie: die worden nu afgestraft doordat zij het sterkst worden getroffen door de bezuinigingsmaatregelen. We moeten meer werk leveren voor minder geld. In de uitwerking gaat het om tientallen miljoenen. Dat is iets minder dan waarvoor we destijds naar de RAI zijn gegaan. Bovendien houdt al dat extra werk ons af van de basiszorg. Bij alles wat ten koste gaat van de basiszorg zou je je drie keer achter de oren moeten krabben voor je het in huis haalt.’

Wapens

Van den Berg is het eens met Kalsbeek eens dat je niet te vaak met je vuist op tafel kunt slaan, maar hij vindt dat dat wapen nu te weinig wordt ingezet. Op je strepen staan kan heel effectief zijn, zoals de stakingen van 2001 en 2005 hebben laten zien. Zeker bij zaken van groot gewicht blijft dat dus een serieuze optie. ‘Ik snap de politieke stellingname van de LVH en de noodzaak om voorzichtig te opereren, maar je kunt ook te voorzichtig zijn. Als je onder druk gezet wordt met een kostenonderzoek dat is gebaseerd op oude cijfers, oude normkosten en een oud norminkomen, is het legitiem om op enig moment van tafel weg te lopen.’ Wat ook zou kunnen helpen: helder communiceren. ‘Ik hoor bij de LHV teveel positief getinte en politiek wenselijke uitspraken. Er is een convenant gesloten onder druk van een korting van 226 miljoen waarbij veel meerwerk onze kant op komt zonder bijbehorende financiering. Als dan bovendien blijkt dat de NZa en zorgverzekeraars het convenant zo uitleggen, dat de gemaakte afspraken niet worden nagekomen, moet je dat ondubbelzinnig durven zeggen. Het is belangrijk om gewoon te benoemen dat die partijen zich niet aan de afspraken houden en dat wij daar boos over zijn. Kalsbeek zei me: “De inzet van de LHV is het leveren van kwalitatief goede zorg en het betaalbaar houden van de zorg.” Dat is een prima uitgangspunt voor VWS, maar niet voor een huisartsenorganisatie! De LHV hoort onze belangen te verdedigen en niet op voorhand rekening te houden met mogelijke bezwaren van het ministerie. Dat is een stap te ver. Als je dat wel doet, calculeer je op voorhand in dat je genoegen moet nemen met het hoogst haalbare. En die inzet is voor VPHuisartsen niet genoeg.’

18

Versterken

De verschillen tussen de LHV en VPHuisartsen zijn niet zomaar weg te poetsen, juist omdat het voor die laatste partij om zeer principiële zaken gaat. Dat neemt niet weg dat Van den Berg graag meewerkt aan een bestuurlijk overleg tussen beide organisaties. ‘Ik vind het plezierig dat we niet langer worden genegeerd en wil graag kijken hoe we elkaar kunnen versterken. We zijn in 2011 samen opgetrokken rondom de actiedag in de RAI en we hebben gezamenlijk bezwaar aangetekend tegen de beleidsregel van de NZa. Onze advocaten hebben daarbij informatie gedeeld om die zaak zo goed mogelijk te kunnen voorbereiden.’ Hij wil de mogelijkheden om die samenwerking uit te bouwen graag verkennen, om situaties zoals rondom de afschaffing van artikel 13 te voorkomen. ‘Dat de LHV niet heeft meegedaan met de werkonderbreking tegen afschaffing van artikel 13, is echt een gemiste kans. Dat was een breed gedragen actie op een strategisch goed moment waarbij we als zorgaanbieders echt een vuist hadden kunnen maken. Door te kiezen voor de kortetermijnwinst van het binnenhalen van een uitzonderingspositie voor de eerste lijn, heeft de LHV zichzelf de mogelijkheid ontnomen voor een veel breder verzet tegen het afschaffen van de regeling.’

Uitdaging

Net als Kalsbeek hoopt ook Van den Berg het gesprek in alle openheid te kunnen voeren. Wat hem betreft moet er eerst een principiële discussie gevoerd worden. Dat is een hele uitdaging, want het is juist de meer pragmatische insteek van de LHV waar VPHuisartsen moeite mee heeft. ‘Pragmatisme gaat altijd over winst op de korte termijn. Maar kortetermijnsuccessen kunnen je op een plek brengen waar je niet wilt zijn.’ Ook het LSP is een serieuze hobbel. ‘Het beroepsgeheim is voor ons ongelofelijk principieel. Als ik zie welke keuze de LHV heeft gemaakt met een LSP dat door een derde partij wordt beheerd met alle risico’s van dien, dan is dat voor mij niet verenigbaar met het principe van vertrouwelijkheid in de spreekkamer. Pas als we het daarover eens zijn, kunnen we kijken of er een pragmatische uitwerking mogelijk is die recht doet aan de principes van beiden.’ VPHuisartsen is er niet op uit zichzelf in stand te houden. ‘Als de LHV een koers vaart waar wij ons in kunnen vinden, kunnen we ophouden. Maar zover is het nog lang niet. Wij hebben de functie om thema’s die we belangrijk vinden op de agenda te houden. Dat doen we door hard te roepen en een luis in de pels te zijn. Zolang we onze doelstellingen het beste kunnen realiseren door apart te opereren, blijven we dat doen. Als wij daarbij als bad guy naar voren geschoven moeten worden, heb ik daar geen bezwaar tegen.’ •

19


Dorpsdokter Knels Laméris Met pensioen gaan als dorpsdokter, dan kun je bijna niet om een receptie heen. Maar dat was nou net wat huisarts Knels Laméris niet wilde. Hij wilde een uniek afscheid. En dat werd het. Met een cd met zelfgeschreven liedjes over 35 jaar lief en leed in zijn praktijk. Tekst: Petra Pronk  •  Foto’s: Hollandse-Hoogte- Herman Engbers

H

et afscheid van huisarts Knels Laméris was niet bepaald het normale recept. Uit angst voor een receptie of, erger nog, een rit per koets door de buurtdorpen, nam hij de regie in eigen hand. Het resultaat: een cd met liedjes over 35 jaar lief en leed in zijn praktijk. Van een gevoelig nummer over een jongetje met leukemie tot de swingende klachten- en kwalenblues. Een juweeltje van inspiratie. Het waren andere tijden toen Knels Laméris 35 jaar geleden een praktijk zocht. Tachtig sollicitanten was geen uitzondering, dus het regende afwijzingen. Tot hij zijn verloofde in de strijd gooide als toekomstige doktersvrouw. Dat opende de deur in Dalen. Dus was Riet Laméris 35 jaar lang de drijvende kracht op de achtergrond. Van administratie tot troubleshooter: dokteren was eigenlijk een duobaan. Dat het al die tijd leuk is gebleven, komt door een simpel gegeven: het echtpaar had oog voor de mens. Laméris wist al jong dat hij huisarts wilde worden. ‘En het is nog geen dag tegengevallen’, zegt hij terugkijkend. ‘Het mooie vond ik dat ik elke dag minstens één keer iets meemaakte wat ik nog nooit

20

had meegemaakt. Dat betekende: veel improviseren. Ik heb veel op mijn gevoel gedokterd.’ Werken in een plattelandspraktijk bood alle kans voor persoonlijke contextgerichte huisartsenzorg. Achtenveertighonderd inwoners, allemaal bij één praktijk’, grijnst hij. ‘Dan leer je de onderlinge structuren wel goed kennen. Het kost een jaar of tien, maar als je ze eenmaal doorhebt, wordt het dokteren makkelijker. Je begrijpt beter waarom dingen gebeuren en daar kun je op inspelen. Zo was het feit dat de ene helft van Dalen in de oorlog voor de NSB was, en de andere niet, een factor van betekenis. Die geschiedenis werkt nog steeds door.’

Terminale zorg

Wat hem ook aansprak was de ‘van de wieg tot het grafzorg’. Dat bood de mogelijkheid om mee te groeien met mensen. ‘In het begin vond ik verloskunde heel mooi om te doen, omdat ik zelf in de fase zat van kinderen krijgen. Later begon ik ook stervensbegeleiding mooi te vinden. Het feit dat je heel veel steun kunt geven, terwijl je eigenlijk heel weinig doet. Dat is de kracht van de dokter die even komt kijken. Gewoon aanwezig

zijn is vaak al genoeg.’ Dat werk heeft hij dwars tegen de maatschappelijke ontwikkelingen van parttime-isering en HAP-zorg in, altijd volgehouden, omdat hij geloofde in het belang ervan voor zijn patiënten. ‘Juist in die laatste fase van het leven is het heel belangrijk om vaste gezichten te zien. Dat heb ik dus geprobeerd vast te houden.’ Letterlijk tot de laatste dag. Toen hij op zijn laatste werkdag om twintig minuten voor vijf een telefoontje kreeg dat één van zijn patiënten die avond thuiskwam om te sterven, maar dat niet duidelijk was of alles goed geregeld was met de thuiszorg, wist Laméris wat hem te doen stond. Hij had eigenlijk om vijf uur ritueel zijn stethoscoop door willen knippen. Maar hij had van huis uit meegekregen dat je de dingen waar je aan begint, ook netjes af moet maken, dus bewoog hij hemel en aarde voor een hoog-laagbed en een morfinepomp, zodat zijn patiënt rustig kon onslapen. Wat de volgende dag ook gebeurde.

Toewijding

Diezelfde toewijding was te zien bij zijn afscheid. Laméris kwam op het idee voor

‘EEN PLAATSGENOOT MET CONSERVATORIUM TEKENDE VOOR DE MUZIEK EN TIEN PATIËNTEN VERLEENDEN MUZIKALE STEUN’ een cd tijdens een vakantie, omdat hij doodsbenauwd was voor een traditionele receptie met rijen mensen en allerlei lofwoorden. Hij schreef de nummers, zittend voor zijn tent in Frankrijk. Muziek was altijd al belangrijk voor hem. Zo werden zijn patiënten tijdens de jaarlijkse griepprik in de praktijk getrakteerd op live muziek om ze erdoorheen te slepen, en luisterde hijzelf eindeloos naar bepaalde muziek als hij euthanasie moest plegen. Een muzikaal afscheid lag dus voor de hand. Lameris betrok zijn plaatsgenoten en patiënten bij de uitvoering. ‘Dat is een gouden ingeving geweest. Toen ik begon met schrijven, dacht ik: dat is leuk voor mezelf. Maar uiteindelijk is het een groot succes geworden, juist omdat het iets van het hele dorp werd.’ Een plaatsgenoot met conservatorium tekende voor de muziek en tien patiënten verleenden muzikale steun.’ Er werden drie concerten gegeven in en om de kerk. ‘Het heeft een ongekende positieve flow gegeven’, zegt Laméris tevreden. Dat paste bij de dokter die dingen graag net even anders deed dan van hem verwacht werd, gewoon omdat hij het zo voelde. Die met de nieuwjaarsborrel niet zijn collega’s, maar de doktersassistentes uitnodigde. Die na de verbouwing van zijn praktijk een receptie gaf met de bouwvakkers als eregasten en hen een onderscheiding uit liet reiken door de stand-in van Beatrix. De dokter met tijd en oog voor mensen. Zoals hij zelf zegt: ‘een uitstervend ras.’ • De cd Uit de praktijk Uit is te beluisteren via Spotify en te koop via iTunes of bij de praktijk in Dalen. De opbrengst gaat naar een goed doel.

21


Dorpsdokter Knels Laméris Met pensioen gaan als dorpsdokter, dan kun je bijna niet om een receptie heen. Maar dat was nou net wat huisarts Knels Laméris niet wilde. Hij wilde een uniek afscheid. En dat werd het. Met een cd met zelfgeschreven liedjes over 35 jaar lief en leed in zijn praktijk. Tekst: Petra Pronk  •  Foto’s: Hollandse-Hoogte- Herman Engbers

H

et afscheid van huisarts Knels Laméris was niet bepaald het normale recept. Uit angst voor een receptie of, erger nog, een rit per koets door de buurtdorpen, nam hij de regie in eigen hand. Het resultaat: een cd met liedjes over 35 jaar lief en leed in zijn praktijk. Van een gevoelig nummer over een jongetje met leukemie tot de swingende klachten- en kwalenblues. Een juweeltje van inspiratie. Het waren andere tijden toen Knels Laméris 35 jaar geleden een praktijk zocht. Tachtig sollicitanten was geen uitzondering, dus het regende afwijzingen. Tot hij zijn verloofde in de strijd gooide als toekomstige doktersvrouw. Dat opende de deur in Dalen. Dus was Riet Laméris 35 jaar lang de drijvende kracht op de achtergrond. Van administratie tot troubleshooter: dokteren was eigenlijk een duobaan. Dat het al die tijd leuk is gebleven, komt door een simpel gegeven: het echtpaar had oog voor de mens. Laméris wist al jong dat hij huisarts wilde worden. ‘En het is nog geen dag tegengevallen’, zegt hij terugkijkend. ‘Het mooie vond ik dat ik elke dag minstens één keer iets meemaakte wat ik nog nooit

20

had meegemaakt. Dat betekende: veel improviseren. Ik heb veel op mijn gevoel gedokterd.’ Werken in een plattelandspraktijk bood alle kans voor persoonlijke contextgerichte huisartsenzorg. Achtenveertighonderd inwoners, allemaal bij één praktijk’, grijnst hij. ‘Dan leer je de onderlinge structuren wel goed kennen. Het kost een jaar of tien, maar als je ze eenmaal doorhebt, wordt het dokteren makkelijker. Je begrijpt beter waarom dingen gebeuren en daar kun je op inspelen. Zo was het feit dat de ene helft van Dalen in de oorlog voor de NSB was, en de andere niet, een factor van betekenis. Die geschiedenis werkt nog steeds door.’

Terminale zorg

Wat hem ook aansprak was de ‘van de wieg tot het grafzorg’. Dat bood de mogelijkheid om mee te groeien met mensen. ‘In het begin vond ik verloskunde heel mooi om te doen, omdat ik zelf in de fase zat van kinderen krijgen. Later begon ik ook stervensbegeleiding mooi te vinden. Het feit dat je heel veel steun kunt geven, terwijl je eigenlijk heel weinig doet. Dat is de kracht van de dokter die even komt kijken. Gewoon aanwezig

zijn is vaak al genoeg.’ Dat werk heeft hij dwars tegen de maatschappelijke ontwikkelingen van parttime-isering en HAP-zorg in, altijd volgehouden, omdat hij geloofde in het belang ervan voor zijn patiënten. ‘Juist in die laatste fase van het leven is het heel belangrijk om vaste gezichten te zien. Dat heb ik dus geprobeerd vast te houden.’ Letterlijk tot de laatste dag. Toen hij op zijn laatste werkdag om twintig minuten voor vijf een telefoontje kreeg dat één van zijn patiënten die avond thuiskwam om te sterven, maar dat niet duidelijk was of alles goed geregeld was met de thuiszorg, wist Laméris wat hem te doen stond. Hij had eigenlijk om vijf uur ritueel zijn stethoscoop door willen knippen. Maar hij had van huis uit meegekregen dat je de dingen waar je aan begint, ook netjes af moet maken, dus bewoog hij hemel en aarde voor een hoog-laagbed en een morfinepomp, zodat zijn patiënt rustig kon onslapen. Wat de volgende dag ook gebeurde.

Toewijding

Diezelfde toewijding was te zien bij zijn afscheid. Laméris kwam op het idee voor

‘EEN PLAATSGENOOT MET CONSERVATORIUM TEKENDE VOOR DE MUZIEK EN TIEN PATIËNTEN VERLEENDEN MUZIKALE STEUN’ een cd tijdens een vakantie, omdat hij doodsbenauwd was voor een traditionele receptie met rijen mensen en allerlei lofwoorden. Hij schreef de nummers, zittend voor zijn tent in Frankrijk. Muziek was altijd al belangrijk voor hem. Zo werden zijn patiënten tijdens de jaarlijkse griepprik in de praktijk getrakteerd op live muziek om ze erdoorheen te slepen, en luisterde hijzelf eindeloos naar bepaalde muziek als hij euthanasie moest plegen. Een muzikaal afscheid lag dus voor de hand. Lameris betrok zijn plaatsgenoten en patiënten bij de uitvoering. ‘Dat is een gouden ingeving geweest. Toen ik begon met schrijven, dacht ik: dat is leuk voor mezelf. Maar uiteindelijk is het een groot succes geworden, juist omdat het iets van het hele dorp werd.’ Een plaatsgenoot met conservatorium tekende voor de muziek en tien patiënten verleenden muzikale steun.’ Er werden drie concerten gegeven in en om de kerk. ‘Het heeft een ongekende positieve flow gegeven’, zegt Laméris tevreden. Dat paste bij de dokter die dingen graag net even anders deed dan van hem verwacht werd, gewoon omdat hij het zo voelde. Die met de nieuwjaarsborrel niet zijn collega’s, maar de doktersassistentes uitnodigde. Die na de verbouwing van zijn praktijk een receptie gaf met de bouwvakkers als eregasten en hen een onderscheiding uit liet reiken door de stand-in van Beatrix. De dokter met tijd en oog voor mensen. Zoals hij zelf zegt: ‘een uitstervend ras.’ • De cd Uit de praktijk Uit is te beluisteren via Spotify en te koop via iTunes of bij de praktijk in Dalen. De opbrengst gaat naar een goed doel.

21


HUISARTS & HOBBY

In de rubriek Huisarts & Hobby portretteren we in elke editie van MedZ een huisarts met een bijzondere hobby.

PIZZA’S BAKKEN Naam: Geert-Jan van Holten Leeftijd: 54 Huisarts in: Oss Huisarts sinds: 1993 ‘Vijf jaar geleden kreeg ik van mijn vrouw voor mijn verjaardag een bouwpakket voor een pizzaoven. Het was de bedoeling dat die ingebouwd zou worden in een oud varkensschuurtje in de tuin, maar dat schuurtje bleek te slecht. Dus hadden we een halfjaar later een compleet overdekte veranda met een pizzaoven. Ik ben een enorme Italiëfan, en vond het leuk me te verdiepen in de geheimen van het pizzabakken. Dat leverde zulke lekkere pizza’s op dat er al snel een

22

vraag ontstond. Samen met een paar buurmannen begonnen we pizza’s te bakken bij allerlei gelegenheden. Een modeshow, de herstfair, een wijnproeverij, een feestje. De belangstelling werd steeds groter.’

Piaggio

‘Toen heb ik samen met een van de buurmannen besloten om het experiment aan te gaan en te kijken of we die hobby uit konden bouwen tot iets seri-

euzers. We hebben een Piaggio aangeschaft: een typisch Italiaans vrachtwagentje op drie wielen. Je hebt die wagentjes met espressoapparaten of als ijscokar, maar eentje met een houtgestookte pizzaoven bestond nog niet. Die moesten we zelf ontwerpen. De ambitie was om de pizza uit de fastfoodhoek te halen en culinair te maken. Wij proberen echt de perfecte pizza te bakken, en dat lijkt redelijk te lukken. Twee van onze pizza’s hebben zo ongeveer een eigen fanclub.’

Kick

‘Op pad gaan met een pizzaoven is een leuke afwisseling op mijn huisartsenwerk. Bezit is uit, beleving is in. Het geeft een kick te merken dat het creëren van een sfeer kennelijk in een behoefte voorziet. We maken nog nauwelijks reclame, maar zijn de komende maand al zo goed als volgeboekt. Ik zou er nooit mijn huisartsenpraktijk voor opgeven. Daarvoor vind ik het nog steeds veel te leuk, maar mijn werk beheerst niet mijn leven. Tot een aantal jaren

geleden ging ik ‘s winters in het donker van huis en kwam ik in het donker terug. Hoe leuk het vak ook is, ik wilde meer dan alleen achter een bureau zitten en om de tien minuten mensen beter maken. De beslissing om elke week een dag minder te gaan werken, is de beste die ik ooit genomen heb. Ik vind het heel gezond om een dag per week op een andere manier met mensen bezig te zijn dan als dokter. Mensen die je in de spreekkamer tegenover je hebt, worden al snel het slachtoffer van

onze protocollen. Dat kan niet de bedoeling zijn. Mensen die een pizzaatje komen halen zijn geen patiënt. Dat levert een ander soort contact op, meer ontspannen. We proberen van ieder optreden een beetje een feestje te maken. I Vicini is een hobby, maar wel eentje waarin we inmiddels behoorlijk hebben geïnvesteerd. Onze missie is om de Piaggio terug te verdienen met het bakken van onze pizza’s, maar eigenlijk was de lol die we in de voorbereiding hebben gehad het geld al waard!’ •

23


HUISARTS & HOBBY

In de rubriek Huisarts & Hobby portretteren we in elke editie van MedZ een huisarts met een bijzondere hobby.

PIZZA’S BAKKEN Naam: Geert-Jan van Holten Leeftijd: 54 Huisarts in: Oss Huisarts sinds: 1993 ‘Vijf jaar geleden kreeg ik van mijn vrouw voor mijn verjaardag een bouwpakket voor een pizzaoven. Het was de bedoeling dat die ingebouwd zou worden in een oud varkensschuurtje in de tuin, maar dat schuurtje bleek te slecht. Dus hadden we een halfjaar later een compleet overdekte veranda met een pizzaoven. Ik ben een enorme Italiëfan, en vond het leuk me te verdiepen in de geheimen van het pizzabakken. Dat leverde zulke lekkere pizza’s op dat er al snel een

22

vraag ontstond. Samen met een paar buurmannen begonnen we pizza’s te bakken bij allerlei gelegenheden. Een modeshow, de herstfair, een wijnproeverij, een feestje. De belangstelling werd steeds groter.’

Piaggio

‘Toen heb ik samen met een van de buurmannen besloten om het experiment aan te gaan en te kijken of we die hobby uit konden bouwen tot iets seri-

euzers. We hebben een Piaggio aangeschaft: een typisch Italiaans vrachtwagentje op drie wielen. Je hebt die wagentjes met espressoapparaten of als ijscokar, maar eentje met een houtgestookte pizzaoven bestond nog niet. Die moesten we zelf ontwerpen. De ambitie was om de pizza uit de fastfoodhoek te halen en culinair te maken. Wij proberen echt de perfecte pizza te bakken, en dat lijkt redelijk te lukken. Twee van onze pizza’s hebben zo ongeveer een eigen fanclub.’

Kick

‘Op pad gaan met een pizzaoven is een leuke afwisseling op mijn huisartsenwerk. Bezit is uit, beleving is in. Het geeft een kick te merken dat het creëren van een sfeer kennelijk in een behoefte voorziet. We maken nog nauwelijks reclame, maar zijn de komende maand al zo goed als volgeboekt. Ik zou er nooit mijn huisartsenpraktijk voor opgeven. Daarvoor vind ik het nog steeds veel te leuk, maar mijn werk beheerst niet mijn leven. Tot een aantal jaren

geleden ging ik ‘s winters in het donker van huis en kwam ik in het donker terug. Hoe leuk het vak ook is, ik wilde meer dan alleen achter een bureau zitten en om de tien minuten mensen beter maken. De beslissing om elke week een dag minder te gaan werken, is de beste die ik ooit genomen heb. Ik vind het heel gezond om een dag per week op een andere manier met mensen bezig te zijn dan als dokter. Mensen die je in de spreekkamer tegenover je hebt, worden al snel het slachtoffer van

onze protocollen. Dat kan niet de bedoeling zijn. Mensen die een pizzaatje komen halen zijn geen patiënt. Dat levert een ander soort contact op, meer ontspannen. We proberen van ieder optreden een beetje een feestje te maken. I Vicini is een hobby, maar wel eentje waarin we inmiddels behoorlijk hebben geïnvesteerd. Onze missie is om de Piaggio terug te verdienen met het bakken van onze pizza’s, maar eigenlijk was de lol die we in de voorbereiding hebben gehad het geld al waard!’ •

23


‘Het is heel inspirerend om eens een regel af te schaffen’

Wetenschap saai? Niet als die gebracht wordt door Robbert Dijkgraaf, oud-president van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen en sinds twee jaar directeur van het Institute for Advanced Study in Princeton. In zijn colleges bij het tv-programma DWDD bracht hij Einstein en de oerknal enthousiast tot leven voor een groot publiek. Zijn geheim: je inspiratie bewust organiseren. Tekst: Petra Pronk   •  Foto Robbert Dijkgraaf: Andrea Kane

R

obbert Dijkgraaf houdt wel van een beetje verwarring stichten. Het is immers de verwondering om dingen die de wetenschap verder helpt. Niks zo goed voor een grote sprong voorwaarts als een opgetrokken wenkbrauw bij vanzelfsprekendheden. Dus bij de vraag ‘wat maakt iemand tot een professional?’ komt hij niet met vakkennis aan, maar met liefde voor het vak. ‘De innerlijke drijfveer is essentieel voor een professional. Natuurlijk leef en werk je in een bepaalde context, maar in de kern ben je autonoom. Je wordt voortgedreven door je eigen interesse. Dat is

24

immers de reden dat je ooit hebt gekozen voor je vak. Inspiratie is de brandstof voor je innerlijke motor, datgene wat je in beweging houdt’ aldus Dijkgraaf. Als je die motor aan de praat wil houden, zul je werk moeten maken van je inspiratie. In het begin van een opleiding of carrière is er aan inspiratie meestal geen gebrek. ‘Als je jong bent, is alles fluïde. Je kunt nog alle kanten op. Dan is het heel makkelijk om inspiratie te vinden. Maar naarmate dingen zich uitkristalliseren, kom je in een bepaald spoor terecht. Dan is het heel verleidelijk om alleen nog maar rechtdoor te lopen. Daar hoef je namelijk

weinig voor te doen, dat gaat vanzelf. Iedere stap die je zet, maakt het moeilijker om inspiratie te vinden, omdat er steeds meer ‘aanhangwagentjes’ aan je komen te hangen die je moet voorttrekken. Steeds meer gewicht dat je mee moet slepen.’ Dijkgraaf ziet dat dagelijks in zijn eigen werk. Het instituut waar hij leiding aan geeft fungeert als opfriscursus voor professionals. ‘Er komen hier veel mensen die middenin een bloeiende carrière zitten, maar die het gevoel hebben dat ze in een spoor terecht zijn gekomen waardoor ze hun inspiratie kwijt zijn geraakt. Dan is het goed om heel bewust een wending te maken.’

Verfrissend

Gelukkig ben je voor inspiratie niet afhankelijk van anderen of van een flits uit de hemel. Het is iets wat je volgens Dijkgraaf prima zelf kunt organiseren. Het enige wat nodig is, is discipline. ‘Je moet jezelf dwingen ervaringen op te doen die buiten je directe omgeving vallen. Zo ga ik geregeld naar conferenties waarvan mensen mij vragen: “Wat moet jij daar nou?” Maar juist daarom! Het is heel verfrissend om af en toe eens in een totaal andere wereld te zitten en kennis te nemen van dingen waar je nog nooit van gehoord hebt. Zeker als je wat verder

bent in je carrière ligt blikvernauwing op de loer. Voor je het weet, kom je alleen nog maar mensen tegen die met dezelfde dingen bezig zijn en die het net zo doen als jij. Terwijl er links en rechts allerlei interessante zaken voorbijkomen. Het is goed daar oog voor te hebben omdat het je kan helpen om op een nieuwe manier naar je eigen werk te kijken.’ Ook het terug volgen van oude sporen in je eigen leven kan helpen om het vuurtje weer aan te wakkeren. Denk aan dingen waar je vroeger warm voor liep, maar die je hebt laten lopen omdat je andere keuzes hebt gemaakt. Die paden lig-

gen er nog steeds. Klaar om verkend te worden. ‘We zijn geneigd te kiezen voor het bekende, maar er ligt een grote schoonheid in het onbekende. Je denkt dat je in een hogesnelheidstrein stapt die je in één keer naar je bestemming brengt, maar in werkelijkheid is het leven een boemeltreintje dat op willekeurige perrons stopt. Je hebt dus veel meer mogelijkheden dan je denkt om je leven een andere wending te geven.’

Diversiteit

Wat ook kan helpen: je omringen met inspirerende mensen-en dan met name

25


‘Het is heel inspirerend om eens een regel af te schaffen’

Wetenschap saai? Niet als die gebracht wordt door Robbert Dijkgraaf, oud-president van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen en sinds twee jaar directeur van het Institute for Advanced Study in Princeton. In zijn colleges bij het tv-programma DWDD bracht hij Einstein en de oerknal enthousiast tot leven voor een groot publiek. Zijn geheim: je inspiratie bewust organiseren. Tekst: Petra Pronk   •  Foto Robbert Dijkgraaf: Andrea Kane

R

obbert Dijkgraaf houdt wel van een beetje verwarring stichten. Het is immers de verwondering om dingen die de wetenschap verder helpt. Niks zo goed voor een grote sprong voorwaarts als een opgetrokken wenkbrauw bij vanzelfsprekendheden. Dus bij de vraag ‘wat maakt iemand tot een professional?’ komt hij niet met vakkennis aan, maar met liefde voor het vak. ‘De innerlijke drijfveer is essentieel voor een professional. Natuurlijk leef en werk je in een bepaalde context, maar in de kern ben je autonoom. Je wordt voortgedreven door je eigen interesse. Dat is

24

immers de reden dat je ooit hebt gekozen voor je vak. Inspiratie is de brandstof voor je innerlijke motor, datgene wat je in beweging houdt’ aldus Dijkgraaf. Als je die motor aan de praat wil houden, zul je werk moeten maken van je inspiratie. In het begin van een opleiding of carrière is er aan inspiratie meestal geen gebrek. ‘Als je jong bent, is alles fluïde. Je kunt nog alle kanten op. Dan is het heel makkelijk om inspiratie te vinden. Maar naarmate dingen zich uitkristalliseren, kom je in een bepaald spoor terecht. Dan is het heel verleidelijk om alleen nog maar rechtdoor te lopen. Daar hoef je namelijk

weinig voor te doen, dat gaat vanzelf. Iedere stap die je zet, maakt het moeilijker om inspiratie te vinden, omdat er steeds meer ‘aanhangwagentjes’ aan je komen te hangen die je moet voorttrekken. Steeds meer gewicht dat je mee moet slepen.’ Dijkgraaf ziet dat dagelijks in zijn eigen werk. Het instituut waar hij leiding aan geeft fungeert als opfriscursus voor professionals. ‘Er komen hier veel mensen die middenin een bloeiende carrière zitten, maar die het gevoel hebben dat ze in een spoor terecht zijn gekomen waardoor ze hun inspiratie kwijt zijn geraakt. Dan is het goed om heel bewust een wending te maken.’

Verfrissend

Gelukkig ben je voor inspiratie niet afhankelijk van anderen of van een flits uit de hemel. Het is iets wat je volgens Dijkgraaf prima zelf kunt organiseren. Het enige wat nodig is, is discipline. ‘Je moet jezelf dwingen ervaringen op te doen die buiten je directe omgeving vallen. Zo ga ik geregeld naar conferenties waarvan mensen mij vragen: “Wat moet jij daar nou?” Maar juist daarom! Het is heel verfrissend om af en toe eens in een totaal andere wereld te zitten en kennis te nemen van dingen waar je nog nooit van gehoord hebt. Zeker als je wat verder

bent in je carrière ligt blikvernauwing op de loer. Voor je het weet, kom je alleen nog maar mensen tegen die met dezelfde dingen bezig zijn en die het net zo doen als jij. Terwijl er links en rechts allerlei interessante zaken voorbijkomen. Het is goed daar oog voor te hebben omdat het je kan helpen om op een nieuwe manier naar je eigen werk te kijken.’ Ook het terug volgen van oude sporen in je eigen leven kan helpen om het vuurtje weer aan te wakkeren. Denk aan dingen waar je vroeger warm voor liep, maar die je hebt laten lopen omdat je andere keuzes hebt gemaakt. Die paden lig-

gen er nog steeds. Klaar om verkend te worden. ‘We zijn geneigd te kiezen voor het bekende, maar er ligt een grote schoonheid in het onbekende. Je denkt dat je in een hogesnelheidstrein stapt die je in één keer naar je bestemming brengt, maar in werkelijkheid is het leven een boemeltreintje dat op willekeurige perrons stopt. Je hebt dus veel meer mogelijkheden dan je denkt om je leven een andere wending te geven.’

Diversiteit

Wat ook kan helpen: je omringen met inspirerende mensen-en dan met name

25


Foto: © NFP Photography - Marijn van Rij

Inspiralatie

mensen die veel ouder of veel jonger zijn dan jijzelf. ‘Ik heb een paar zeer eminente collega’s van dik in de tachtig die me geregeld verrast hebben doordat ze zo ver vooruit liepen dat ze dingen vanuit een heel ander perspectief konden bekijken, wat leidde tot nieuwe gezichtspunten. Dat heeft mij vaak geholpen.’ Zijn advies is dan ook: organiseer diversiteit in je omgeving. Mensen in allerlei fases van hun leven die andere dingen doen dan jij, maar waar je je op metaforisch niveau verwant mee voelt. Dat kan verrassende uitkomsten opleveren. ‘Wij zijn als professionals geneigd te denken in termen van onze eigen wereld. In die wereld zijn details belangrijk. Het zijn vaak prachtige details, en het feit dat ik ze ken, maakt mij tot een deskundige. Maar dat oog voor detail leidt op enig moment wel tot blikvernauwing. Het is goed jezelf zo nu en dan te dwingen tot een helicopterview om dingen in perspectief te zien.’

Kadootje van VWS Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

H

a, een MedZ over inspiratie. Ha, inspiratie. Toevallig heb ik net weer een verse portie inspiratie opgedaan! En guess what? Dankzij

Gezondheidszorg

Aangezien hij graag over de grenzen van zijn vak kijkt, wil hij desgevraagd ook best eens met de ogen van een buitenstaander naar de Nederlandse gezondheidszorg kijken. ‘Gezondheidszorg is voor mij iets heel essentieels. Ik zie het als een mensenrecht. Iets wat een samenleving voor iedereen moet verzorgen. Nederland doet dat op een goede manier. We zijn een compact land en zijn van daaruit gewend om verbindingen te maken. Dat is de kracht van de Nederlandse zorg: het is een samenhangend, organisch geheel waarbinnen een groot gevoel van saamhorigheid heerst. Dat is heel anders dan bijvoorbeeld in de VS, waar het leven heel gefragmenteerd is en de wereld op een totaal andere manier georganiseerd wordt.’ Het Nederlandse systeem als geheel ziet er wat hem betreft gezond uit. ‘Er is sprake van een goede bloedomloop waarbij vitale onderdelen met elkaar in verbinding staan.’

Keerzijde

Lof dus. Maar zoals het een goed wetenschapper betaamt, heeft Dijkgraaf ook oog voor de keerzijde van de medaille. De overlegcultuur heeft een hoge prijs in de vorm van regelgeving. De behoefte aan overleg, coördinatie en controle vertaalt zich in een woud aan regels en instanties

26

COLUMN

Robbert Dijkgraaf

die zich tot in detail met dingen bemoeien. Er wordt vaak geregeerd vanuit wantrouwen en argwaan. ‘Dat is een beetje een Nederlandse ziekte. Wij willen alle fouten en afwijkingen graag bij voorbaat uitsluiten. Maar dat kan niet. Net als in de wetenschap moet er een zekere tolerantie zijn voor het feit dat dingen niet altijd lopen zoals ze gepland waren. De kracht van een systeem is ook dat dingen weer rechtgetrokken worden en gecorrigeerd kunnen worden.’ En wie kunnen dat beter doen dan de professionals zelf, aangezien zij de enigen zijn die met recht kunnen spreken over hun vak en weten wat er nodig is om dingen te verbeteren. Het zou volgens Dijkgraaf goed zijn als beleidsmakers beseften dat het niet nodig is om dingen dicht te timmeren en alles in een maatregel vast te leggen. Het vervelende van al die regels is namelijk dat ze voorbijgaan aan waar het bij inspiratie om draait, namelijk innerlijke gedrevenheid. ‘Bij professionals is er sprake van een groter doel en liefde voor het vak. Dat zijn de dingen die hem of haar voort-

drijven. Dat betekent dat er veel kracht en energie in mensen zelf zit - zeker in de medische wereld waarin sprake is van een hoog niveau van professionaliteit. Dat zou moeten betekenen dat er een hoge mate van vertrouwen zou moeten zijn in professionals. In plaats van te kiezen voor reguleren en controleren, kun je er ook vertrouwen in hebben dat mensen vanuit hun professionaliteit dingen op een natuurlijke manier goed zullen doen. Ook omdat de interne graad van controle in dit vak hoog is. Mensen kunnen zichzelf prima evalueren. Het zou goed zijn om tegemoet te komen aan de behoefte van professionals aan erkenning en ze het vertrouwen te geven dat ze ook in een wat minder gereguleerde omgeving de goede dingen zullen doen. Natuurlijk heb je kaders nodig, maar je moet voorkomen dat je dingen doodregelt. In Nederland bestaat de neiging om systemen uit te breiden en steeds meer lijntjes in de tekening te zetten. Terwijl het vaak heel inspirerend kan zijn om eens ergens een muur weg te halen of een regel af te schaffen.’ •

de overheid! Kijk, iedereen snapt natuurlijk dat het niet lukt een spiraalplaatsing voor achttien euro te organiseren, inclusief ruimte, materiaal, assistente die de boel mag schoonmaken en steriliseren en verpakken, en oh ja, dan moet die spiraal er ook nog ingezet worden en de patiënt liefst verticaal weer de praktijk uit. Eerst was ik gewoon boos. Heel boos. Dat is doorgaans mijn primaire reactie op alle beslissingen van VWS, NZa of zorgverzekeraars en doorgaans zit ik dan best goed, maar nu zat ik er toch naast. Want ineens snapte ik het: dit is namelijk gewoon een kadootje van VWS! De overheid wil namelijk dat we de spiralen gewoon aan de gynaecologen overlaten. VWS weet ook hoe druk we zijn met de WMO, de verwarde gemeentes, de gekortwiekte GGZ-instellingen en de patiënten die dientengevolge hun natuurlijke weg weer vinden richting afvalput huisarts. En, geef toe, het scheelt bakken tijd. Schrobtijd, zoek-de-spiralenset-tijd, bebloede-bankboentijd, uitlegtijd, flauwgevallenjongedamesopvangtijd en zeswekencontrolegesprekjestijd. Ik heb het even grofweg uitgerekend: ik zet zo’n vijftig spiralen per jaar, dus dat is vijfhonderd minuten boen-, steriliseer- en verpaktijd voor de assistente minder, oftewel dik acht uur. Maar dan: mij scheelt het al snel dertig keer vijftig is vijftienhonderd minuten, ofwel vijentwintig uur per jaar. Dat is een half uur per week! Cadeau van VWS. EN DAT IS INSPIREREND! Want wat kun je allemaal wel niet doen met een half uur per week? Elke week een zelfgebakken taart. Of elke twee weken een uur hardlopen.Twee keer per maand naar zangles. Elk jaar drie dagen extra vrij. Hoera, ik ben uit de negatieve spiraal! •

27


Foto: © NFP Photography - Marijn van Rij

Inspiralatie

mensen die veel ouder of veel jonger zijn dan jijzelf. ‘Ik heb een paar zeer eminente collega’s van dik in de tachtig die me geregeld verrast hebben doordat ze zo ver vooruit liepen dat ze dingen vanuit een heel ander perspectief konden bekijken, wat leidde tot nieuwe gezichtspunten. Dat heeft mij vaak geholpen.’ Zijn advies is dan ook: organiseer diversiteit in je omgeving. Mensen in allerlei fases van hun leven die andere dingen doen dan jij, maar waar je je op metaforisch niveau verwant mee voelt. Dat kan verrassende uitkomsten opleveren. ‘Wij zijn als professionals geneigd te denken in termen van onze eigen wereld. In die wereld zijn details belangrijk. Het zijn vaak prachtige details, en het feit dat ik ze ken, maakt mij tot een deskundige. Maar dat oog voor detail leidt op enig moment wel tot blikvernauwing. Het is goed jezelf zo nu en dan te dwingen tot een helicopterview om dingen in perspectief te zien.’

Kadootje van VWS Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

H

a, een MedZ over inspiratie. Ha, inspiratie. Toevallig heb ik net weer een verse portie inspiratie opgedaan! En guess what? Dankzij

Gezondheidszorg

Aangezien hij graag over de grenzen van zijn vak kijkt, wil hij desgevraagd ook best eens met de ogen van een buitenstaander naar de Nederlandse gezondheidszorg kijken. ‘Gezondheidszorg is voor mij iets heel essentieels. Ik zie het als een mensenrecht. Iets wat een samenleving voor iedereen moet verzorgen. Nederland doet dat op een goede manier. We zijn een compact land en zijn van daaruit gewend om verbindingen te maken. Dat is de kracht van de Nederlandse zorg: het is een samenhangend, organisch geheel waarbinnen een groot gevoel van saamhorigheid heerst. Dat is heel anders dan bijvoorbeeld in de VS, waar het leven heel gefragmenteerd is en de wereld op een totaal andere manier georganiseerd wordt.’ Het Nederlandse systeem als geheel ziet er wat hem betreft gezond uit. ‘Er is sprake van een goede bloedomloop waarbij vitale onderdelen met elkaar in verbinding staan.’

Keerzijde

Lof dus. Maar zoals het een goed wetenschapper betaamt, heeft Dijkgraaf ook oog voor de keerzijde van de medaille. De overlegcultuur heeft een hoge prijs in de vorm van regelgeving. De behoefte aan overleg, coördinatie en controle vertaalt zich in een woud aan regels en instanties

26

COLUMN

Robbert Dijkgraaf

die zich tot in detail met dingen bemoeien. Er wordt vaak geregeerd vanuit wantrouwen en argwaan. ‘Dat is een beetje een Nederlandse ziekte. Wij willen alle fouten en afwijkingen graag bij voorbaat uitsluiten. Maar dat kan niet. Net als in de wetenschap moet er een zekere tolerantie zijn voor het feit dat dingen niet altijd lopen zoals ze gepland waren. De kracht van een systeem is ook dat dingen weer rechtgetrokken worden en gecorrigeerd kunnen worden.’ En wie kunnen dat beter doen dan de professionals zelf, aangezien zij de enigen zijn die met recht kunnen spreken over hun vak en weten wat er nodig is om dingen te verbeteren. Het zou volgens Dijkgraaf goed zijn als beleidsmakers beseften dat het niet nodig is om dingen dicht te timmeren en alles in een maatregel vast te leggen. Het vervelende van al die regels is namelijk dat ze voorbijgaan aan waar het bij inspiratie om draait, namelijk innerlijke gedrevenheid. ‘Bij professionals is er sprake van een groter doel en liefde voor het vak. Dat zijn de dingen die hem of haar voort-

drijven. Dat betekent dat er veel kracht en energie in mensen zelf zit - zeker in de medische wereld waarin sprake is van een hoog niveau van professionaliteit. Dat zou moeten betekenen dat er een hoge mate van vertrouwen zou moeten zijn in professionals. In plaats van te kiezen voor reguleren en controleren, kun je er ook vertrouwen in hebben dat mensen vanuit hun professionaliteit dingen op een natuurlijke manier goed zullen doen. Ook omdat de interne graad van controle in dit vak hoog is. Mensen kunnen zichzelf prima evalueren. Het zou goed zijn om tegemoet te komen aan de behoefte van professionals aan erkenning en ze het vertrouwen te geven dat ze ook in een wat minder gereguleerde omgeving de goede dingen zullen doen. Natuurlijk heb je kaders nodig, maar je moet voorkomen dat je dingen doodregelt. In Nederland bestaat de neiging om systemen uit te breiden en steeds meer lijntjes in de tekening te zetten. Terwijl het vaak heel inspirerend kan zijn om eens ergens een muur weg te halen of een regel af te schaffen.’ •

de overheid! Kijk, iedereen snapt natuurlijk dat het niet lukt een spiraalplaatsing voor achttien euro te organiseren, inclusief ruimte, materiaal, assistente die de boel mag schoonmaken en steriliseren en verpakken, en oh ja, dan moet die spiraal er ook nog ingezet worden en de patiënt liefst verticaal weer de praktijk uit. Eerst was ik gewoon boos. Heel boos. Dat is doorgaans mijn primaire reactie op alle beslissingen van VWS, NZa of zorgverzekeraars en doorgaans zit ik dan best goed, maar nu zat ik er toch naast. Want ineens snapte ik het: dit is namelijk gewoon een kadootje van VWS! De overheid wil namelijk dat we de spiralen gewoon aan de gynaecologen overlaten. VWS weet ook hoe druk we zijn met de WMO, de verwarde gemeentes, de gekortwiekte GGZ-instellingen en de patiënten die dientengevolge hun natuurlijke weg weer vinden richting afvalput huisarts. En, geef toe, het scheelt bakken tijd. Schrobtijd, zoek-de-spiralenset-tijd, bebloede-bankboentijd, uitlegtijd, flauwgevallenjongedamesopvangtijd en zeswekencontrolegesprekjestijd. Ik heb het even grofweg uitgerekend: ik zet zo’n vijftig spiralen per jaar, dus dat is vijfhonderd minuten boen-, steriliseer- en verpaktijd voor de assistente minder, oftewel dik acht uur. Maar dan: mij scheelt het al snel dertig keer vijftig is vijftienhonderd minuten, ofwel vijentwintig uur per jaar. Dat is een half uur per week! Cadeau van VWS. EN DAT IS INSPIREREND! Want wat kun je allemaal wel niet doen met een half uur per week? Elke week een zelfgebakken taart. Of elke twee weken een uur hardlopen.Twee keer per maand naar zangles. Elk jaar drie dagen extra vrij. Hoera, ik ben uit de negatieve spiraal! •

27


PRAKTIJKZAKEN

Goodwill terug van weggeweest?

‘WIJ KUNNEN DE PRIJZEN VAN ONZE PRODUCTEN NIET OPHOGEN ALS COMPENSATIE VOOR DE LENING BIJ DE BANK OM DE GOODWILL TE FINANCIEREN’

Onder huisartsen is de discussie over het betalen van goodwill bij een praktijkovername weer terug, en waar rook is, is meestal ook vuur. Maar mag het en hoe acceptabel is het? Tekst: Niels Rossen, huisarts

A

ls bij een praktijkovername een geldbedrag moet worden betaald voor de inventaris of voor een kapitaaldeelname bij een maatschap, dan zijn dat overnamekosten. Als er daarnaast een aanvullende vergoeding wordt gevraagd voor immateriële zaken, dan kan dat nog eufemistisch als management fee omschreven worden, maar uiteindelijk zal de overnemende huisarts dit als goodwill ervaren. En dan is er nog de échte goodwill: een bedrag dat ook zo benoemd wordt in de boeken, en dat een percentage van de jaaromzet of zelfs een aantal maal de jaarwinst van een praktijk bedraagt.

Pensioenvoorziening

Oorspronkelijk was de goodwill voor de overname bij huisartsenpraktijken be-

28

doeld als pensioenvoorziening voor de generatie huisartsen, die nog niet op een collectief pensioen konden rekenen. Inmiddels is de verplichte deelname aan pensioenfonds SPH daar de vervanging voor. In 1987 werd voor de huisartsen die wel goodwill betaald hadden, maar niet meer terug mochten vragen, het Goodwillfonds opgericht ter compensatie. Het vragen van goodwill was ten tijde van dit fonds verboden. In 2002 werd het fonds opgeheven. Met de invoering van de zorgverzekeringswet in 2006 en het intreden van de marktwerking, verviel tenslotte ook het wettelijk verbod. Maar is goodwill daarmee nu dan toegestaan? Formeel juridisch misschien wel, maar is het daarmee ook acceptabel? Dat het verbod is opgeheven doet niets af aan de huidige situatie waarin huisartsen op een goed pensioen kunnen rekenen, en

dus geen pensioentekort als reden voor goodwill kunnen aandragen. Hoe zit het dan met het standpunt dat het overdragen van een goed draaiend bedrijf toch wat waard zou moeten zijn? Hoewel dit in de commerciële markt wellicht een begrijpelijk standpunt kan zijn, is er toch een duidelijk verschil: de huisartsenzorg is geen reële markt. Huisartsen kunnen de prijzen van de producten niet ophogen als compensatie voor de lening bij de bank om de goodwill te financieren. Zelfs als ze door substitutie uit de tweede lijn meer werk doen, is de extra omzet daarvan beperkt en dit heeft paradoxaal genoeg al geleid tot kortingen en tariefsverlagingen achteraf.

Ongelijkheid

Het geld dat verdiend wordt in een huisartspraktijk komt uit de zorgpremie van pati-

ënten. Daardoor zal elke vergroting van de kosten voor de praktijkhouder, ook uiteindelijk uit de zorgpremie van onze patiënten betaald worden. Het is maar de vraag of goodwill valt te verantwoorden als die ten laste, en misschien ten koste, van de patiëntenzorg gaat. En als de nieuwe huisarts de goodwill wél uit zijn privé-inkomen kan financieren, is het voor nieuwe huisartsen duurder zich te vestigen en is er een financiële drempel opgeworpen. Tenslotte vernemen we van overdragende huisartsen dat zij vinden dat het bedrag wel meevalt, en dat de jonge huisarts dat bedrag al snel terugverdiend zal hebben. Daar staat tegenover dat de inkomens van huisartsen in de laatste jaren steeds maar dalen, en het dieptepunt nog niet gehaald is. Bovendien geldt voor de nieuwe generatie huisartsen dat de pensioenleeftijd gekoppeld is

aan de hogere levensverwachting, en dat de hoogte van het pensioen ook anders berekend wordt. De nieuwe huisarts heeft dus een lager inkomen, kan zelf pas later met pensioen en krijgt dan minder pensioenuitkering dan waar de vertrekkende huisarts nu op mag rekenen. Een ongelijkheid die geen goodwill kan verantwoorden, integendeel.

Zorgpremie

Samengevat is bij de overname van een huisartspraktijk voor het betalen van goodwill de oorspronkelijke reden weggenomen, die reden was de pensioenvoorziening. Er is een overgangsregeling geweest voor de huisartsen die daarna kwamen en er is nu geen goede reden ter verdediging van het vragen van goodwill meer aan te voeren. Zeker een goodwillbedrag van enige grootte, zal in het huidige financierings-

stelsel van de huisartsenzorg ten koste gaan van de patiëntenzorg en/of het privé inkomen van de startende huisarts. Dit zal leiden tot een drempel voor nieuwe huisartsen om zich te vestigen. Het risico bestaat dat de goodwill ten koste van de zorg zal gaan, omdat de goodwill uit zorgpremie wordt opgebracht. Bovendien zijn de inkomens van huisartsen al lang aan het dalen, en het dieptepunt hiervan is nog niet bereikt. Overwegend lijkt het daarom niet te verdedigen dat bij praktijkovernames door de vertrekkende huisartsen goodwill wordt gevraagd van de overnemende huisartsen. Kortom: waarom zou het anno nu voor een pensionerende huisarts niet voldoende zijn dat zijn patiënten en personeel in goede handen overgaan, zonder daarbij de nieuwe huisarts een hypotheek op haar start als praktijkhouder op te leggen? •

29


PRAKTIJKZAKEN

Goodwill terug van weggeweest?

‘WIJ KUNNEN DE PRIJZEN VAN ONZE PRODUCTEN NIET OPHOGEN ALS COMPENSATIE VOOR DE LENING BIJ DE BANK OM DE GOODWILL TE FINANCIEREN’

Onder huisartsen is de discussie over het betalen van goodwill bij een praktijkovername weer terug, en waar rook is, is meestal ook vuur. Maar mag het en hoe acceptabel is het? Tekst: Niels Rossen, huisarts

A

ls bij een praktijkovername een geldbedrag moet worden betaald voor de inventaris of voor een kapitaaldeelname bij een maatschap, dan zijn dat overnamekosten. Als er daarnaast een aanvullende vergoeding wordt gevraagd voor immateriële zaken, dan kan dat nog eufemistisch als management fee omschreven worden, maar uiteindelijk zal de overnemende huisarts dit als goodwill ervaren. En dan is er nog de échte goodwill: een bedrag dat ook zo benoemd wordt in de boeken, en dat een percentage van de jaaromzet of zelfs een aantal maal de jaarwinst van een praktijk bedraagt.

Pensioenvoorziening

Oorspronkelijk was de goodwill voor de overname bij huisartsenpraktijken be-

28

doeld als pensioenvoorziening voor de generatie huisartsen, die nog niet op een collectief pensioen konden rekenen. Inmiddels is de verplichte deelname aan pensioenfonds SPH daar de vervanging voor. In 1987 werd voor de huisartsen die wel goodwill betaald hadden, maar niet meer terug mochten vragen, het Goodwillfonds opgericht ter compensatie. Het vragen van goodwill was ten tijde van dit fonds verboden. In 2002 werd het fonds opgeheven. Met de invoering van de zorgverzekeringswet in 2006 en het intreden van de marktwerking, verviel tenslotte ook het wettelijk verbod. Maar is goodwill daarmee nu dan toegestaan? Formeel juridisch misschien wel, maar is het daarmee ook acceptabel? Dat het verbod is opgeheven doet niets af aan de huidige situatie waarin huisartsen op een goed pensioen kunnen rekenen, en

dus geen pensioentekort als reden voor goodwill kunnen aandragen. Hoe zit het dan met het standpunt dat het overdragen van een goed draaiend bedrijf toch wat waard zou moeten zijn? Hoewel dit in de commerciële markt wellicht een begrijpelijk standpunt kan zijn, is er toch een duidelijk verschil: de huisartsenzorg is geen reële markt. Huisartsen kunnen de prijzen van de producten niet ophogen als compensatie voor de lening bij de bank om de goodwill te financieren. Zelfs als ze door substitutie uit de tweede lijn meer werk doen, is de extra omzet daarvan beperkt en dit heeft paradoxaal genoeg al geleid tot kortingen en tariefsverlagingen achteraf.

Ongelijkheid

Het geld dat verdiend wordt in een huisartspraktijk komt uit de zorgpremie van pati-

ënten. Daardoor zal elke vergroting van de kosten voor de praktijkhouder, ook uiteindelijk uit de zorgpremie van onze patiënten betaald worden. Het is maar de vraag of goodwill valt te verantwoorden als die ten laste, en misschien ten koste, van de patiëntenzorg gaat. En als de nieuwe huisarts de goodwill wél uit zijn privé-inkomen kan financieren, is het voor nieuwe huisartsen duurder zich te vestigen en is er een financiële drempel opgeworpen. Tenslotte vernemen we van overdragende huisartsen dat zij vinden dat het bedrag wel meevalt, en dat de jonge huisarts dat bedrag al snel terugverdiend zal hebben. Daar staat tegenover dat de inkomens van huisartsen in de laatste jaren steeds maar dalen, en het dieptepunt nog niet gehaald is. Bovendien geldt voor de nieuwe generatie huisartsen dat de pensioenleeftijd gekoppeld is

aan de hogere levensverwachting, en dat de hoogte van het pensioen ook anders berekend wordt. De nieuwe huisarts heeft dus een lager inkomen, kan zelf pas later met pensioen en krijgt dan minder pensioenuitkering dan waar de vertrekkende huisarts nu op mag rekenen. Een ongelijkheid die geen goodwill kan verantwoorden, integendeel.

Zorgpremie

Samengevat is bij de overname van een huisartspraktijk voor het betalen van goodwill de oorspronkelijke reden weggenomen, die reden was de pensioenvoorziening. Er is een overgangsregeling geweest voor de huisartsen die daarna kwamen en er is nu geen goede reden ter verdediging van het vragen van goodwill meer aan te voeren. Zeker een goodwillbedrag van enige grootte, zal in het huidige financierings-

stelsel van de huisartsenzorg ten koste gaan van de patiëntenzorg en/of het privé inkomen van de startende huisarts. Dit zal leiden tot een drempel voor nieuwe huisartsen om zich te vestigen. Het risico bestaat dat de goodwill ten koste van de zorg zal gaan, omdat de goodwill uit zorgpremie wordt opgebracht. Bovendien zijn de inkomens van huisartsen al lang aan het dalen, en het dieptepunt hiervan is nog niet bereikt. Overwegend lijkt het daarom niet te verdedigen dat bij praktijkovernames door de vertrekkende huisartsen goodwill wordt gevraagd van de overnemende huisartsen. Kortom: waarom zou het anno nu voor een pensionerende huisarts niet voldoende zijn dat zijn patiënten en personeel in goede handen overgaan, zonder daarbij de nieuwe huisarts een hypotheek op haar start als praktijkhouder op te leggen? •

29


Eindeloos getob met het Landelijk SchakelPunt

D

e suggestie wordt door VZVZ gewekt dat er al veel tussen huisartsen en huisartsenpost(HAP) wordt uitgewisseld via het LSP. Dat is niet waar. In de koploperregio’s gebeurt het, maar in de overige regio’s bijster weinig. Recent ging na twee jaar voorbereiding de Groninger huisartsendienst, die met het call-managementsysteem Adastra werkt, van start met het LSP. Na twee dagen moest de proef gestaakt worden omdat er naar eigen zeggen geen sprake was van een kinderziekte maar van een ernstig probleem. Een oplossing zou binnenkort voorhanden zijn via de leverancier van Adastra maar dat moet eerst uitgebreid getest worden voor het opnieuw aansluiten op het LSP. Elders in het land heeft Labelsoft met het programma Callmanager een belangrijk marktaandeel met rond de zestig huisartsenposten. In het verleden is per HAP zoveel maatwerk verricht dat nu niet met één LSP-update alle posten LSP-proof te maken zijn. De uitrol in de breedte op de huisartsenposten is dus een groot probleem en verloopt met horten en stoten. Overigens was de Groningse HAP niet de eerste die na aansluiting weer afgekoppeld moest worden.

Terwijl VZVZ al vanaf de oprichting probeert te doen geloven dat het Landelijk SchakelPunt (LSP) een succesverhaal is, blijkt de werkelijkheid totaal anders te zijn. De juichtaal en mooipraat van VZVZ is identiek aan wat het ministerie van VWS ooit ten aanzien van het voorgenomen landelijk elektronisch patiëntendossier deed. Het is een vorm van verwachtingsmanagement waarbij de burger voorgehouden wordt dat het probleemloos uitwisselen van medische data tussen zorgaanbieders een feit is. De werkelijkheid is anders. Tekst: Wim J. Jongejan, huisarts (niet praktijkhoudend), kritisch LSP-volger, geen lid van LHV, KNMG of VPHuisartsen

30

CBP

Het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP)heeft recent een zeer bedenkelijke rol gespeeld in het legitimeren van het handelen van VZVZ. Op 4 november 2014 publiceerde het CBP een rapport (gedateerd 1 september) over de wijze waarop opt-in-toestemmingen zijn verkregen. Toen er 1,6 miljoen BSN-nummers in de LSP-index zaten, heeft men een steekproef van 149 personen genomen. Bij 8 van de 149 was niet duidelijk of er een rechtsgeldige toestemming was verkregen en/of vastgelegd. Wettelijk gezien is bij die personen onrechtmatig gebruik gemaakt van het LSP. De steekproef is niet bepaald representatief te noemen.

Bijzonder wordt het als de tijdslijnen van het onderzoek van het CBP en de rechtszaak van VPHuisartsen tegen VZVZ naast elkaar worden gelegd. De rechtszaak tegen VZVZ die op 25 april 2014 diende, was begin 2013 aangekondigd en moest wel bij het CBP bekend zijn gezien alle media-aandacht en gezien de argumentatie van VPHuisartsen om het LSP te doen stoppen. De voor VPHuisartsen negatief uitvallende uitspraak van de rechtbank was op 23 juli 2014. In de argumentatie van de eis was een grote plaats ingeruimd voor de onrechtmatige toestemmingsverwerving. De steekproef van het CBP vond plaats op 17 januari 2014. Pas op 19 juni zijn de voorlopige bevindingen naar VZVZ gestuurd voor commentaar. Die antwoordde op op 18 juli, 13 en 26 augustus. Terwijl de rechtszaak liep en de rechters bezig waren hun oordeel te formuleren, werd over dit onderwerp informatie tussen het CBP en VZVZ uitgewisseld die het oordeel over het handelen van VZVZ door de rechtbank wel degelijk had kunnen beïnvloeden. Het is onbegrijpelijk dat het CBP in juni 2014 niet met haar voorlopige conclusie naar buiten is gekomen, maar wel eerst uitgebreid is gaan corresponderen met VZVZ. Het CBP laadt de verdenking op zich het handelen van VZVZ te legitimeren.

Onwerkbare toestand

De uitspraak van de rechtbank MiddenNederland heeft voor VZVZ een pyrrhusoverwinning opgeleverd. De rechtbank oordeelde over de opt-in-toestemmingen voor de huidige uitwisseling van gegevens: huisartswaarneemgegevens en medicatiegegevens. VZVZ heeft voor de rechtbank verklaard dat bij alle verdere uitbreidingen van de functionaliteit van het LSP telkens opnieuw toestemming van de patiënt moet worden verkregen. Dat betekent nogal wat. Het verkrijgen van die toestemming gaat in de eerste plaats weer veel in-

spanning vergen. Ten tweede moet dat dan weer in het eigen huisartsinformatiesysteem worden vastgelegd. In de wetenschap dat het nu al moeizaam gaat met de vulling van de LSP-index zal de uitbreiding van de functionaliteit net zo’n traag traject geven. Daarbij zal dan veelvuldig de situatie zich voordoen dat er voor de ene functie van het LSP wel toestemming vastligt maar voor de andere weer niet. Bij meervoudige uitbreidingen van de functionaliteit wordt het vastleggen steeds complexer. Dat wordt dus een onwerkbare toestand.

2016

Het is trouwens maar de vraag of het LSP in haar huidige vorm 2016 haalt. De technologie van het LSP is langzamerhand achterhaald en de gekozen standaard voor berichtenuitwisseling (HL7 versie 3) is vaak niet eenduidig. Daarom is het nogal lastig om het voorgenomen ketenzorgbericht te ontwikkelen. In het convenant ketenzorg, dat begin dit jaar ondertekend werd door meerdere koepelorganisaties uit de zorg(behalve de LHV), wordt dit ketenzorgbericht omschreven en een veel te optimistisch programmaplan opgesteld. Aangezien bij de ketenzorg ook podotherapeuten, diëtisten et cetera toegang moeten krijgen tot het LSP is het nodig een gecompliceerde gelaagdheid in het ketenzorgbericht aan te maken. Immers niet alle aangeslotenen zijn gerechtigd om de hele inhoud van het bericht te aanschouwen. Het is maar de vraag of het huidige LSP dat aankan en verbouwd dan wel volledig vernieuwd moet worden. De vraag is wat de zorgverzekeraars gaan doen als de huidige financiering van het LSP door hen eind 2015 afloopt. Van de 25 miljoen per jaar die zij er nu in stoppen, kan het bestaande systeem alleen maar onderhouden worden, niet vernieuwd. Wordt de rekening dan bij de reeds aangeslotenen gelegd? •

31


Eindeloos getob met het Landelijk SchakelPunt

D

e suggestie wordt door VZVZ gewekt dat er al veel tussen huisartsen en huisartsenpost(HAP) wordt uitgewisseld via het LSP. Dat is niet waar. In de koploperregio’s gebeurt het, maar in de overige regio’s bijster weinig. Recent ging na twee jaar voorbereiding de Groninger huisartsendienst, die met het call-managementsysteem Adastra werkt, van start met het LSP. Na twee dagen moest de proef gestaakt worden omdat er naar eigen zeggen geen sprake was van een kinderziekte maar van een ernstig probleem. Een oplossing zou binnenkort voorhanden zijn via de leverancier van Adastra maar dat moet eerst uitgebreid getest worden voor het opnieuw aansluiten op het LSP. Elders in het land heeft Labelsoft met het programma Callmanager een belangrijk marktaandeel met rond de zestig huisartsenposten. In het verleden is per HAP zoveel maatwerk verricht dat nu niet met één LSP-update alle posten LSP-proof te maken zijn. De uitrol in de breedte op de huisartsenposten is dus een groot probleem en verloopt met horten en stoten. Overigens was de Groningse HAP niet de eerste die na aansluiting weer afgekoppeld moest worden.

Terwijl VZVZ al vanaf de oprichting probeert te doen geloven dat het Landelijk SchakelPunt (LSP) een succesverhaal is, blijkt de werkelijkheid totaal anders te zijn. De juichtaal en mooipraat van VZVZ is identiek aan wat het ministerie van VWS ooit ten aanzien van het voorgenomen landelijk elektronisch patiëntendossier deed. Het is een vorm van verwachtingsmanagement waarbij de burger voorgehouden wordt dat het probleemloos uitwisselen van medische data tussen zorgaanbieders een feit is. De werkelijkheid is anders. Tekst: Wim J. Jongejan, huisarts (niet praktijkhoudend), kritisch LSP-volger, geen lid van LHV, KNMG of VPHuisartsen

30

CBP

Het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP)heeft recent een zeer bedenkelijke rol gespeeld in het legitimeren van het handelen van VZVZ. Op 4 november 2014 publiceerde het CBP een rapport (gedateerd 1 september) over de wijze waarop opt-in-toestemmingen zijn verkregen. Toen er 1,6 miljoen BSN-nummers in de LSP-index zaten, heeft men een steekproef van 149 personen genomen. Bij 8 van de 149 was niet duidelijk of er een rechtsgeldige toestemming was verkregen en/of vastgelegd. Wettelijk gezien is bij die personen onrechtmatig gebruik gemaakt van het LSP. De steekproef is niet bepaald representatief te noemen.

Bijzonder wordt het als de tijdslijnen van het onderzoek van het CBP en de rechtszaak van VPHuisartsen tegen VZVZ naast elkaar worden gelegd. De rechtszaak tegen VZVZ die op 25 april 2014 diende, was begin 2013 aangekondigd en moest wel bij het CBP bekend zijn gezien alle media-aandacht en gezien de argumentatie van VPHuisartsen om het LSP te doen stoppen. De voor VPHuisartsen negatief uitvallende uitspraak van de rechtbank was op 23 juli 2014. In de argumentatie van de eis was een grote plaats ingeruimd voor de onrechtmatige toestemmingsverwerving. De steekproef van het CBP vond plaats op 17 januari 2014. Pas op 19 juni zijn de voorlopige bevindingen naar VZVZ gestuurd voor commentaar. Die antwoordde op op 18 juli, 13 en 26 augustus. Terwijl de rechtszaak liep en de rechters bezig waren hun oordeel te formuleren, werd over dit onderwerp informatie tussen het CBP en VZVZ uitgewisseld die het oordeel over het handelen van VZVZ door de rechtbank wel degelijk had kunnen beïnvloeden. Het is onbegrijpelijk dat het CBP in juni 2014 niet met haar voorlopige conclusie naar buiten is gekomen, maar wel eerst uitgebreid is gaan corresponderen met VZVZ. Het CBP laadt de verdenking op zich het handelen van VZVZ te legitimeren.

Onwerkbare toestand

De uitspraak van de rechtbank MiddenNederland heeft voor VZVZ een pyrrhusoverwinning opgeleverd. De rechtbank oordeelde over de opt-in-toestemmingen voor de huidige uitwisseling van gegevens: huisartswaarneemgegevens en medicatiegegevens. VZVZ heeft voor de rechtbank verklaard dat bij alle verdere uitbreidingen van de functionaliteit van het LSP telkens opnieuw toestemming van de patiënt moet worden verkregen. Dat betekent nogal wat. Het verkrijgen van die toestemming gaat in de eerste plaats weer veel in-

spanning vergen. Ten tweede moet dat dan weer in het eigen huisartsinformatiesysteem worden vastgelegd. In de wetenschap dat het nu al moeizaam gaat met de vulling van de LSP-index zal de uitbreiding van de functionaliteit net zo’n traag traject geven. Daarbij zal dan veelvuldig de situatie zich voordoen dat er voor de ene functie van het LSP wel toestemming vastligt maar voor de andere weer niet. Bij meervoudige uitbreidingen van de functionaliteit wordt het vastleggen steeds complexer. Dat wordt dus een onwerkbare toestand.

2016

Het is trouwens maar de vraag of het LSP in haar huidige vorm 2016 haalt. De technologie van het LSP is langzamerhand achterhaald en de gekozen standaard voor berichtenuitwisseling (HL7 versie 3) is vaak niet eenduidig. Daarom is het nogal lastig om het voorgenomen ketenzorgbericht te ontwikkelen. In het convenant ketenzorg, dat begin dit jaar ondertekend werd door meerdere koepelorganisaties uit de zorg(behalve de LHV), wordt dit ketenzorgbericht omschreven en een veel te optimistisch programmaplan opgesteld. Aangezien bij de ketenzorg ook podotherapeuten, diëtisten et cetera toegang moeten krijgen tot het LSP is het nodig een gecompliceerde gelaagdheid in het ketenzorgbericht aan te maken. Immers niet alle aangeslotenen zijn gerechtigd om de hele inhoud van het bericht te aanschouwen. Het is maar de vraag of het huidige LSP dat aankan en verbouwd dan wel volledig vernieuwd moet worden. De vraag is wat de zorgverzekeraars gaan doen als de huidige financiering van het LSP door hen eind 2015 afloopt. Van de 25 miljoen per jaar die zij er nu in stoppen, kan het bestaande systeem alleen maar onderhouden worden, niet vernieuwd. Wordt de rekening dan bij de reeds aangeslotenen gelegd? •

31


Hans de Vette: Apotheekhoudend huisarts De apotheek geeft een extra dimensie aan mijn werk

Elke praktijkhoudende huisarts is ondernemer. Maar niet altijd van harte. Voor velen is het een randvoorwaarde om zich te kunnen wijden aan wat ze echt graag doen: voor patiënten zorgen. Maar ook dit mensenvak bij uitstek kent hoeken waar ondernemingszin alle ruimte krijgt. Zo ontdekte huisarts Hans de Vette het mooie van een eigen apotheek. Tekst: Petra Pronk  •  Foto’s: ©NFP Photography - Christian van der Meij

A

potheekhoudende huisartsen staan bekend als de zakenlieden onder de huisartsen. De opbrengst van de apotheek vormt een deel van hun inkomen. Zakelijk inzicht is wel een voorwaarde om er voldoende aan over te houden, weet Hans de Vette inmiddels, want het voeren van een eigen apotheek brengt veel kosten met zich mee. Veel apotheekhoudende huisartsen zijn gevestigd in kleine dorpen en hebben een ‘ondernorm praktijk’: zonder apotheek kunnen zij niet bestaan. De afgelopen jaren zijn verschillende apotheekhoudende praktijken opgedoekt, omdat zij door de afgenomen inkomsten uit de apotheek niet levensvatbaar meer waren. Dat De Vette een eigen apotheek heeft, is puur toeval. Toen hij twintig jaar geleden solliciteerde in Beltrum, bleek dat daar een apotheek aan vastzat. ‘Ik ben er gewoon ingerold.’ In deze plattelandsgemeente met zo’n drieduizend inwoners is hij de enige huisarts. De dichtstbijzijnde apotheek is zo’n 5,5 kilometer verderop. Dat is de reden

32

dat zijn praktijk een eigen apotheek heeft. Als mensen het hebben over apotheekhouders valt vaak de term ‘erbij’, alsof je als huisarts de apotheek ‘er even bijdoet’. Dat is een misverstand, verzekert De Vette. De farmacotherapeutische werkzaamheden slokken ongeveer een kwart tot een derde van zijn werktijd op. Een substantieel deel dus. Die werkzaamheden behoren dan ook tot zijn corebusiness. ‘Het is net zoiets als vroeger de verloskunde: gewoon onderdeel van je functie.’

worden steeds meer kwaliteitseisen gesteld, wat de afgelopen jaren heeft geleid tot geprotocolleerde zorgregistratie, medicatiebeoordeling en -bewaking, bereidings- en uitgiftecontrole, en met de komst van het LSP ook koppeling met andere apotheken. Apotheekhoudende huisartsen hebben de afgelopen jaren echt een kwaliteitsslag gemaakt. Wij draaien een volledige apotheek en doen qua deskundigheid echt niet meer onder voor openbare apotheken.’

Ingewikkeld

Voordelen

Ook inhoudelijk is het te ingewikkeld om het er even bij te doen. Farmacotherapeutische zorg is echt serious business. ‘Het verschijnsel apotheekhoudende huisarts is van oorsprong een noodvoorziening. Huisartsen mochten een eigen apotheek beginnen als de afstand tot een apotheek te groot was. En wettelijk gezien valt de apotheekhoudende huisarts nog steeds onder de noodvoorzieningen. Maar in de praktijk is dat allang niet meer zo. Er

Een eigen apotheek heeft verschillende voordelen. Het voordeel voor zijn patiënten is dat ze voor medicijnen niet naar Borculo of Groenlo hoeven te rijden. De patiënten waarderen het bijzonder en zelf beleeft hij er ook plezier aan. Het runnen van een eigen apotheek geeft een extra dimensie aan het huisartsenwerk. ‘Het is leuk om te doen. Ik merk in het contact met collega’s die geen apotheek hebben, dat ik anders in het werk sta. De meeste

artsen zijn eraan gewend dat ze iets voorschrijven en dat de apotheek het dan mede controleert, bijvoorbeeld op kinderdoseringen of polyfarmacie. Maar in mijn eigen praktijk ben ik die apotheker. Ik ben verantwoordelijk voor de farmacotherapie, van bereiden tot afleveren. Het uitzoeken en monitoren is gewoon onderdeel van mijn werk. Iets waar je automatisch naar kijkt.’ Dat biedt extra inzicht in de situatie van zijn patiënten. ‘Zeker in het verleden hadden apotheekhoudende huisartsen een unieke positie. Therapie-ontrouw werd snel opgemerkt. Tegenwoordig kom je als huisarts zonder apotheek ook een heel eind dankzij de ICT, maar als apotheekhouder heb je toch een voorsprong als het gaat om volledig overzicht en medicatiebewaking. Zo heeft een apotheekhoudend huisarts een volledig inzicht in de ziektebeelden van de patiënt, iets wat een openbaar apotheker nauwelijks heeft.’

Doorgeslagen

Daarnaast is een eigen apotheek ook

een manier om inkomsten te genereren. ‘De ruimte tussen in- en verkoop biedt een stukje inkomen. Het is de uitdaging dat zo goed mogelijk te organiseren. Daar komt echt het ondernemerschap om te hoek kijken. Maar wat je eraan overhoudt is duidelijk minder dan voorheen. De zorgverzekeraars zijn er aardig in geslaagd om ons af te knijpen’, zegt De Vette. Ook het preferentiebeleid is een serieuze pain in the ass. ‘Alle zorgverzekeraars hebben zo hun eigen preferentiebeleid en je moet als apotheekhouder alle preferente middelen in huis hebben. Dat is echt veel werk.’ En lucratief is het ook al niet. ‘De prijzen zijn zo laag dat ik voor de meeste generieke producten een toeslag moet betalen om ze in huis te kunnen halen. Dat kan niet de bedoeling zijn. De prijzen van geneesmiddelen waren vroeger veel te hoog, dus het is terecht dat daar het mes in is gezet. Maar het is nu wel erg doorgeslagen. We moeten oppassen dat dat niet ten koste gaat van de kwaliteit.’

Belangenbehartiging

Gelukkig hebben de apotheekhoudende huisartsen een goede partner die hun belangen behartigt: SOFA. Deze jonge belangenorganisatie, die voortkomt uit de Stichting Apotheekhoudende Huisartsen, heeft de zaken voor de 248 leden goed op de rit. Er is een breed dienstenpakket en een effectieve lobby. Dat, samen met de gemarginaliseerde inkomens van apotheken waardoor het voor apothekers niet meer haalbaar is zich vrij te vestigen in gebieden waar apotheekhoudende huisartsen gevestigd zijn, heeft ertoe geleid dat de jarenlange neergang onder apotheekhoudende huisartsen inmiddels is gestopt. De organisatie voert ook de onderhandelingen met de zorgverzekeraars. ‘En dat doet ze goed’, vindt De Vette. De SOFA behartigt helaas alleen zijn belangen op apotheekgebied. ‘Voor het huisartsendeel van mijn werk ben ik net als alle huisartsen overgeleverd aan de wil van de zorgverzekeraars: tekenen bij het kruisje.’ •

33


Hans de Vette: Apotheekhoudend huisarts De apotheek geeft een extra dimensie aan mijn werk

Elke praktijkhoudende huisarts is ondernemer. Maar niet altijd van harte. Voor velen is het een randvoorwaarde om zich te kunnen wijden aan wat ze echt graag doen: voor patiënten zorgen. Maar ook dit mensenvak bij uitstek kent hoeken waar ondernemingszin alle ruimte krijgt. Zo ontdekte huisarts Hans de Vette het mooie van een eigen apotheek. Tekst: Petra Pronk  •  Foto’s: ©NFP Photography - Christian van der Meij

A

potheekhoudende huisartsen staan bekend als de zakenlieden onder de huisartsen. De opbrengst van de apotheek vormt een deel van hun inkomen. Zakelijk inzicht is wel een voorwaarde om er voldoende aan over te houden, weet Hans de Vette inmiddels, want het voeren van een eigen apotheek brengt veel kosten met zich mee. Veel apotheekhoudende huisartsen zijn gevestigd in kleine dorpen en hebben een ‘ondernorm praktijk’: zonder apotheek kunnen zij niet bestaan. De afgelopen jaren zijn verschillende apotheekhoudende praktijken opgedoekt, omdat zij door de afgenomen inkomsten uit de apotheek niet levensvatbaar meer waren. Dat De Vette een eigen apotheek heeft, is puur toeval. Toen hij twintig jaar geleden solliciteerde in Beltrum, bleek dat daar een apotheek aan vastzat. ‘Ik ben er gewoon ingerold.’ In deze plattelandsgemeente met zo’n drieduizend inwoners is hij de enige huisarts. De dichtstbijzijnde apotheek is zo’n 5,5 kilometer verderop. Dat is de reden

32

dat zijn praktijk een eigen apotheek heeft. Als mensen het hebben over apotheekhouders valt vaak de term ‘erbij’, alsof je als huisarts de apotheek ‘er even bijdoet’. Dat is een misverstand, verzekert De Vette. De farmacotherapeutische werkzaamheden slokken ongeveer een kwart tot een derde van zijn werktijd op. Een substantieel deel dus. Die werkzaamheden behoren dan ook tot zijn corebusiness. ‘Het is net zoiets als vroeger de verloskunde: gewoon onderdeel van je functie.’

worden steeds meer kwaliteitseisen gesteld, wat de afgelopen jaren heeft geleid tot geprotocolleerde zorgregistratie, medicatiebeoordeling en -bewaking, bereidings- en uitgiftecontrole, en met de komst van het LSP ook koppeling met andere apotheken. Apotheekhoudende huisartsen hebben de afgelopen jaren echt een kwaliteitsslag gemaakt. Wij draaien een volledige apotheek en doen qua deskundigheid echt niet meer onder voor openbare apotheken.’

Ingewikkeld

Voordelen

Ook inhoudelijk is het te ingewikkeld om het er even bij te doen. Farmacotherapeutische zorg is echt serious business. ‘Het verschijnsel apotheekhoudende huisarts is van oorsprong een noodvoorziening. Huisartsen mochten een eigen apotheek beginnen als de afstand tot een apotheek te groot was. En wettelijk gezien valt de apotheekhoudende huisarts nog steeds onder de noodvoorzieningen. Maar in de praktijk is dat allang niet meer zo. Er

Een eigen apotheek heeft verschillende voordelen. Het voordeel voor zijn patiënten is dat ze voor medicijnen niet naar Borculo of Groenlo hoeven te rijden. De patiënten waarderen het bijzonder en zelf beleeft hij er ook plezier aan. Het runnen van een eigen apotheek geeft een extra dimensie aan het huisartsenwerk. ‘Het is leuk om te doen. Ik merk in het contact met collega’s die geen apotheek hebben, dat ik anders in het werk sta. De meeste

artsen zijn eraan gewend dat ze iets voorschrijven en dat de apotheek het dan mede controleert, bijvoorbeeld op kinderdoseringen of polyfarmacie. Maar in mijn eigen praktijk ben ik die apotheker. Ik ben verantwoordelijk voor de farmacotherapie, van bereiden tot afleveren. Het uitzoeken en monitoren is gewoon onderdeel van mijn werk. Iets waar je automatisch naar kijkt.’ Dat biedt extra inzicht in de situatie van zijn patiënten. ‘Zeker in het verleden hadden apotheekhoudende huisartsen een unieke positie. Therapie-ontrouw werd snel opgemerkt. Tegenwoordig kom je als huisarts zonder apotheek ook een heel eind dankzij de ICT, maar als apotheekhouder heb je toch een voorsprong als het gaat om volledig overzicht en medicatiebewaking. Zo heeft een apotheekhoudend huisarts een volledig inzicht in de ziektebeelden van de patiënt, iets wat een openbaar apotheker nauwelijks heeft.’

Doorgeslagen

Daarnaast is een eigen apotheek ook

een manier om inkomsten te genereren. ‘De ruimte tussen in- en verkoop biedt een stukje inkomen. Het is de uitdaging dat zo goed mogelijk te organiseren. Daar komt echt het ondernemerschap om te hoek kijken. Maar wat je eraan overhoudt is duidelijk minder dan voorheen. De zorgverzekeraars zijn er aardig in geslaagd om ons af te knijpen’, zegt De Vette. Ook het preferentiebeleid is een serieuze pain in the ass. ‘Alle zorgverzekeraars hebben zo hun eigen preferentiebeleid en je moet als apotheekhouder alle preferente middelen in huis hebben. Dat is echt veel werk.’ En lucratief is het ook al niet. ‘De prijzen zijn zo laag dat ik voor de meeste generieke producten een toeslag moet betalen om ze in huis te kunnen halen. Dat kan niet de bedoeling zijn. De prijzen van geneesmiddelen waren vroeger veel te hoog, dus het is terecht dat daar het mes in is gezet. Maar het is nu wel erg doorgeslagen. We moeten oppassen dat dat niet ten koste gaat van de kwaliteit.’

Belangenbehartiging

Gelukkig hebben de apotheekhoudende huisartsen een goede partner die hun belangen behartigt: SOFA. Deze jonge belangenorganisatie, die voortkomt uit de Stichting Apotheekhoudende Huisartsen, heeft de zaken voor de 248 leden goed op de rit. Er is een breed dienstenpakket en een effectieve lobby. Dat, samen met de gemarginaliseerde inkomens van apotheken waardoor het voor apothekers niet meer haalbaar is zich vrij te vestigen in gebieden waar apotheekhoudende huisartsen gevestigd zijn, heeft ertoe geleid dat de jarenlange neergang onder apotheekhoudende huisartsen inmiddels is gestopt. De organisatie voert ook de onderhandelingen met de zorgverzekeraars. ‘En dat doet ze goed’, vindt De Vette. De SOFA behartigt helaas alleen zijn belangen op apotheekgebied. ‘Voor het huisartsendeel van mijn werk ben ik net als alle huisartsen overgeleverd aan de wil van de zorgverzekeraars: tekenen bij het kruisje.’ •

33


FINANCIEEL

POH-GGZ en BTW Huisartsen zijn vrijgesteld van btw maar wat als een huisarts iemand in zijn praktijk laat werken die niet op de loonlijst staat? Wel of geen btw? Daar is een financieel interessante oplossing voor gevonden. Tekst: Mr. G.J.F. Vink RB

V

oor huisartsen is er een vrijstelling in de wet op de omzetbelasting 1968 opgenomen in artikel 11 lid 1, onderdeel g, ten eerste, onderdeel a. Deze vrijstelling luidt als volgt: ‘Onder bij algemene maatregel van bestuur vast te stellen voorwaarden zijn van de belasting vrijgesteld: de diensten op het vlak van de gezondheidskundige verzorging van de mens door beoefenaren van een medisch of paramedisch beroep die een op dit beroep gerichte opleiding hebben voltooid waarvoor regels zijn

gesteld bij of krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor zover deze diensten tot het gebied van deskundigheid van dit beroep behoren en onderdeel vormen van bedoelde opleiding.’ Een interessante casus qua btw doet zich voor, als een huisarts iemand in zijn praktijk laat werken die niet op de loonlijst staat. In onze fiscale praktijk speelde het voorbeeld van een samenwerkende groep huisartsen met ieder een eigen praktijk die een aantal POH-GGZers in hun praktijken wilden laten werken,

echter zonder dat zij op de loonlijst kwamen te staan en zonder dat er een dienstverband ontstond. De oplossing van de huisartsen bestond uit het oprichten van een B.V. waar een overkoepelende coöperatieve vereniging aandeelhouder van werd. Via die coöperatieve vereniging, waren de huisartsen gebonden aan de B.V. Deze B.V. nam de POH-GGZers in loondienst en stelde deze vervolgens ter beschikking aan de huisartsen in kwestie. Tussen de B.V. en de betreffende huisartsen werden

35


FINANCIEEL

POH-GGZ en BTW Huisartsen zijn vrijgesteld van btw maar wat als een huisarts iemand in zijn praktijk laat werken die niet op de loonlijst staat? Wel of geen btw? Daar is een financieel interessante oplossing voor gevonden. Tekst: Mr. G.J.F. Vink RB

V

oor huisartsen is er een vrijstelling in de wet op de omzetbelasting 1968 opgenomen in artikel 11 lid 1, onderdeel g, ten eerste, onderdeel a. Deze vrijstelling luidt als volgt: ‘Onder bij algemene maatregel van bestuur vast te stellen voorwaarden zijn van de belasting vrijgesteld: de diensten op het vlak van de gezondheidskundige verzorging van de mens door beoefenaren van een medisch of paramedisch beroep die een op dit beroep gerichte opleiding hebben voltooid waarvoor regels zijn

gesteld bij of krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor zover deze diensten tot het gebied van deskundigheid van dit beroep behoren en onderdeel vormen van bedoelde opleiding.’ Een interessante casus qua btw doet zich voor, als een huisarts iemand in zijn praktijk laat werken die niet op de loonlijst staat. In onze fiscale praktijk speelde het voorbeeld van een samenwerkende groep huisartsen met ieder een eigen praktijk die een aantal POH-GGZers in hun praktijken wilden laten werken,

echter zonder dat zij op de loonlijst kwamen te staan en zonder dat er een dienstverband ontstond. De oplossing van de huisartsen bestond uit het oprichten van een B.V. waar een overkoepelende coöperatieve vereniging aandeelhouder van werd. Via die coöperatieve vereniging, waren de huisartsen gebonden aan de B.V. Deze B.V. nam de POH-GGZers in loondienst en stelde deze vervolgens ter beschikking aan de huisartsen in kwestie. Tussen de B.V. en de betreffende huisartsen werden

35


FINANCIEEL

overeenkomsten gesloten met de voorwaarden waaronder dit ter beschikking stellen plaats diende te vinden.

Fiscale duiding

Geconfronteerd met deze overeenkomst, moest door ons kantoor de vraag beantwoord worden, hoe dit ter beschikking stellen fiscaal geduid moest worden voor de BTW. Duidelijk was, dat heffing van BTW over de voor het ter beschikking stellen van de POH-GGZers ontvangen vergoedingen door de B.V. uitdrukkelijk niet de bedoeling was. Dit zou immers de kosten voor de huisartsen met 21 procent verhogen. Voor de fiscale duiding is het van belang, de vraag te stellen wie hier een

PRODUCTNIEUWS

prestatie levert en hoe deze prestatie nu precies gekenschetst moet worden. Wie de prestatie levert is in dit geval de B.V.; die stelt immers aan de betreffende huisartsen haar personeel ter beschikking in de vorm van POH-GGZers. Wat is dan in fiscale zin de prestatie die zij, de B.V., verricht? Op de keper beschouwd is dat niets anders dan het tegen vergoeding ter beschikking stellen van personeel; eigenlijk hetzelfde als een uitzendbureau doet. Het is dan vervolgens de vraag of deze prestatie onder de aan het begin van dit artikel genoemde vrijstelling kan vallen. Dit is niet het geval; immers het tegen vergoeding ter beschikking stellen van personeel kan toch bezwaarlijk als een dienst op het vlak van de gezondheidskundige verzorging van de mens worden beschouwd. Dat het gaat om medisch geschoold personeel dat wordt uitgeleend, doet daar niet aan af. De conclusie moet dan ook zijn, dat het op deze wijze uitlenen van personeel leidt tot een heffing van 21procent btw over het door de B.V. ontvangen bedrag voor het uitlenen. Is deze extra heffing nu te voorkomen? Het antwoord is ja.

Ombuigen

Als de aard van de prestatie aanleiding geeft tot heffing van btw en er is geen vrijstelling van toepassing, dan ligt het voor de hand om de aard van de prestatie zodanig om te buigen, dat er een vrijstelling, in dit geval de medische vrijstelling aan het begin van dit artikel, van toepassing wordt. Echter, dat is bepaald geen sinecure en zou in de aan ons voorgelegde casus de hele door de huisartsen in kwestie ingerichte

werkwijzen overhoop gooien. Er moest dus iets anders verzonnen worden. Een oplossing zou er ook in kunnen liggen, de prestatie fiscaal te laten verdwijnen, dat wil zeggen dat de samenwerking zo vorm wordt gegeven dat er niet langer in fiscale zin voor de btw sprake is van het tegen vergoeding uitlenen van personeel. Deze laatste oplossing hebben wij toegepast en afgestemd met de Belastingdienst die daar akkoord mee is gegaan. In de kern komt de oplossing erop neer, dat de samenwerking tussen de B.V. waar de POH-GGZ-ers gewoon op de loonlijst kunnen blijven staan en de huisartsen iets anders vorm wordt gegeven. Er komt één groot samenwerkingsverband tussen alle huisartsen die gebruik willen maken van de POHGGZ-ers en de B.V. waar zij op de loonlijst staan. Uiteraard is de juiste (fiscaal) juridische redactie van de schriftelijke vastlegging van een dergelijk samenwerkingsverband van groot belang, waarbij ook naar het verzekeringstechnische aspect gekeken moet worden. Wij hebben hierbij onder ander samengewerkt met de LHV en de verzekeringstechnische kant besproken met Sibbing Wateler c.s. Uiteindelijke resultaat was een besparing aan btw van tienduizenden euro’s oplopend tot een bedrag van meer dan honderdduizend euro per jaar. • Mr. G.J.F. Vink RB Added Value B.V. - www.avfj.nl. Fiscaal jurist voor Medichain

‘UITEINDELIJKE RESULTAAT WAS EEN BESPARING AAN BTW VAN TIENDUIZENDEN EURO’S OPLOPEND TOT EEN BEDRAG VAN MEER DAN HONDERDDUIZEND EURO PER JAAR’ 36

Astma: nieuwe indicatie voor Spiriva® (tiotropium) Respimat® kan voor miljoenen volwassenen een vooruitgang in de astmazorg betekenen. Volledig vergoed in Nederland. Boehringer Ingelheim maakte 2 oktober 2014 bekend dat de indicatie voor Spiriva (tiotropium) Respimat bij astma in Nederland is goedgekeurd. Spiriva Respimat is geïndiceerd als een additionele bronchus verwijdende onderhoudsbehandeling bij volwassen astmapatiënten die momenteel behandeld worden met een onderhoudsdosering van een combinatie van inhalatiecorticosteroïden (≥800 μg budesonide/dag of equivalent) en langwerkende beta2-agonisten en die één of meer ernstige exacerbaties hebben doorgemaakt in het voorgaande jaar1. De nieuwe indicatie voor Spiriva Respimat bij astma is gebaseerd op het grootschalige, klinische fase III onderzoeksprogramma UniTinA-asthma, waaraan volwassenen met astma deelnamen die symptomatisch bleven ondanks behandeling met ten minste ICS of ICS/ LABA. Professor Huib A.M. Kerstjens van het Universitair Medisch Centrum Groningen en hoofdonderzoeker van vier grote internationale onderzoeken, zei: ‘Hoewel

we verwachtten dat toevoeging van tio­ tropium aan de gebruikelijke behandeling een verbetering van de longfunctie zou laten zien, kwam de significante vermindering van het risico op exacerbaties voor ons als een verrassing – vooral omdat alle patiënten al een optimale onderhoudsbehandeling kregen zoals beschreven in de GINA-richtlijnen.’ Spiriva Respimat is een langwerkende, anticholinerge luchtwegverwijder. De werking van het middel berust op het openen van de luchtwegen gedurende ten minste 24 uur2,3,4. Er zijn momenteel geen andere langwerkende anticholinerge luchtwegverwijders geïndiceerd voor de behandeling van astma. Spiriva Respimat is al goedgekeurd voor de behandeling van chronische obstructieve luchtwegaandoeningen (COPD), met data afkomstig van meer dan 240 klinische onderzoeken uitgevoerd met tiotropium bij COPD5.

Referenties 1. Kerstjens HAM, Engel M, Dahl R et al. Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy. N Engl J Med 2012; 367 (13): 1198-1207 2. Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002;19:217-224. 3. Celli B, ZuWallack R, Wang S, et al. Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes. Chest 2003; 124 (5): 1743-1748. 4. Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, et al. Improvement in exercise tolerance with the combinationof tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 2005; 127: 809-817. 5. Data on file. Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Germany

Informatie: www.boehringer-ingelheim.nl en www.dichterbijgezondheid.nl

Mortara RScribe5 Met de Mortara RScribe5 kunt u 12-afleidingen rust ECG opnemen via uw pc. Een betrouwbare oplossing voor in de huisartspraktijk of tijdens huisbezoek bij uw patiënten. De software kan op een laptop of desktop PC worden geïnstalleerd. De vaste patiëntenkabel wordt eenvoudig verbonden via een USB-aansluiting. Dit zorgt voor een degelijke en veilige connectie tussen uw patiënt en de AM 12-opnamemodule. Optioneel is de WAM module waarmee het ECG draadloos wordt opgenomen. De RScribe5 neemt het rust ECG op met een hoge diagnostische kwaliteit. De geïntegreerde Mortara ECG-filtertechnologie voldoet aan de vastgestelde internationale richtlijnen conform de American Heart Association en de European Society of Cardiology. Hierdoor is de RScribe5 geschikt om ECG’s op te nemen bij volwassenen en kinderen. Het vermaarde Veritas ECG interpretatie algoritme kan uw diagnose ondersteunen als silence second opinion. Naast een 10 seconden Rust ECG opname heeft u de mogelijkheid om tot maximaal 60 minuten Full Disclosure 12-afleidingen op te slaan. Vervolgens kunt u zelf vanuit de buffer 10 seconden ECG selecteren, beoordelen en opslaan. Het opgenomen ECG is onder andere beschikbaar in Ppdf-formaat.

Informatie: www.mortara.com en www.medichain.nl

37


FINANCIEEL

overeenkomsten gesloten met de voorwaarden waaronder dit ter beschikking stellen plaats diende te vinden.

Fiscale duiding

Geconfronteerd met deze overeenkomst, moest door ons kantoor de vraag beantwoord worden, hoe dit ter beschikking stellen fiscaal geduid moest worden voor de BTW. Duidelijk was, dat heffing van BTW over de voor het ter beschikking stellen van de POH-GGZers ontvangen vergoedingen door de B.V. uitdrukkelijk niet de bedoeling was. Dit zou immers de kosten voor de huisartsen met 21 procent verhogen. Voor de fiscale duiding is het van belang, de vraag te stellen wie hier een

PRODUCTNIEUWS

prestatie levert en hoe deze prestatie nu precies gekenschetst moet worden. Wie de prestatie levert is in dit geval de B.V.; die stelt immers aan de betreffende huisartsen haar personeel ter beschikking in de vorm van POH-GGZers. Wat is dan in fiscale zin de prestatie die zij, de B.V., verricht? Op de keper beschouwd is dat niets anders dan het tegen vergoeding ter beschikking stellen van personeel; eigenlijk hetzelfde als een uitzendbureau doet. Het is dan vervolgens de vraag of deze prestatie onder de aan het begin van dit artikel genoemde vrijstelling kan vallen. Dit is niet het geval; immers het tegen vergoeding ter beschikking stellen van personeel kan toch bezwaarlijk als een dienst op het vlak van de gezondheidskundige verzorging van de mens worden beschouwd. Dat het gaat om medisch geschoold personeel dat wordt uitgeleend, doet daar niet aan af. De conclusie moet dan ook zijn, dat het op deze wijze uitlenen van personeel leidt tot een heffing van 21procent btw over het door de B.V. ontvangen bedrag voor het uitlenen. Is deze extra heffing nu te voorkomen? Het antwoord is ja.

Ombuigen

Als de aard van de prestatie aanleiding geeft tot heffing van btw en er is geen vrijstelling van toepassing, dan ligt het voor de hand om de aard van de prestatie zodanig om te buigen, dat er een vrijstelling, in dit geval de medische vrijstelling aan het begin van dit artikel, van toepassing wordt. Echter, dat is bepaald geen sinecure en zou in de aan ons voorgelegde casus de hele door de huisartsen in kwestie ingerichte

werkwijzen overhoop gooien. Er moest dus iets anders verzonnen worden. Een oplossing zou er ook in kunnen liggen, de prestatie fiscaal te laten verdwijnen, dat wil zeggen dat de samenwerking zo vorm wordt gegeven dat er niet langer in fiscale zin voor de btw sprake is van het tegen vergoeding uitlenen van personeel. Deze laatste oplossing hebben wij toegepast en afgestemd met de Belastingdienst die daar akkoord mee is gegaan. In de kern komt de oplossing erop neer, dat de samenwerking tussen de B.V. waar de POH-GGZ-ers gewoon op de loonlijst kunnen blijven staan en de huisartsen iets anders vorm wordt gegeven. Er komt één groot samenwerkingsverband tussen alle huisartsen die gebruik willen maken van de POHGGZ-ers en de B.V. waar zij op de loonlijst staan. Uiteraard is de juiste (fiscaal) juridische redactie van de schriftelijke vastlegging van een dergelijk samenwerkingsverband van groot belang, waarbij ook naar het verzekeringstechnische aspect gekeken moet worden. Wij hebben hierbij onder ander samengewerkt met de LHV en de verzekeringstechnische kant besproken met Sibbing Wateler c.s. Uiteindelijke resultaat was een besparing aan btw van tienduizenden euro’s oplopend tot een bedrag van meer dan honderdduizend euro per jaar. • Mr. G.J.F. Vink RB Added Value B.V. - www.avfj.nl. Fiscaal jurist voor Medichain

‘UITEINDELIJKE RESULTAAT WAS EEN BESPARING AAN BTW VAN TIENDUIZENDEN EURO’S OPLOPEND TOT EEN BEDRAG VAN MEER DAN HONDERDDUIZEND EURO PER JAAR’ 36

Astma: nieuwe indicatie voor Spiriva® (tiotropium) Respimat® kan voor miljoenen volwassenen een vooruitgang in de astmazorg betekenen. Volledig vergoed in Nederland. Boehringer Ingelheim maakte 2 oktober 2014 bekend dat de indicatie voor Spiriva (tiotropium) Respimat bij astma in Nederland is goedgekeurd. Spiriva Respimat is geïndiceerd als een additionele bronchus verwijdende onderhoudsbehandeling bij volwassen astmapatiënten die momenteel behandeld worden met een onderhoudsdosering van een combinatie van inhalatiecorticosteroïden (≥800 μg budesonide/dag of equivalent) en langwerkende beta2-agonisten en die één of meer ernstige exacerbaties hebben doorgemaakt in het voorgaande jaar1. De nieuwe indicatie voor Spiriva Respimat bij astma is gebaseerd op het grootschalige, klinische fase III onderzoeksprogramma UniTinA-asthma, waaraan volwassenen met astma deelnamen die symptomatisch bleven ondanks behandeling met ten minste ICS of ICS/ LABA. Professor Huib A.M. Kerstjens van het Universitair Medisch Centrum Groningen en hoofdonderzoeker van vier grote internationale onderzoeken, zei: ‘Hoewel

we verwachtten dat toevoeging van tio­ tropium aan de gebruikelijke behandeling een verbetering van de longfunctie zou laten zien, kwam de significante vermindering van het risico op exacerbaties voor ons als een verrassing – vooral omdat alle patiënten al een optimale onderhoudsbehandeling kregen zoals beschreven in de GINA-richtlijnen.’ Spiriva Respimat is een langwerkende, anticholinerge luchtwegverwijder. De werking van het middel berust op het openen van de luchtwegen gedurende ten minste 24 uur2,3,4. Er zijn momenteel geen andere langwerkende anticholinerge luchtwegverwijders geïndiceerd voor de behandeling van astma. Spiriva Respimat is al goedgekeurd voor de behandeling van chronische obstructieve luchtwegaandoeningen (COPD), met data afkomstig van meer dan 240 klinische onderzoeken uitgevoerd met tiotropium bij COPD5.

Referenties 1. Kerstjens HAM, Engel M, Dahl R et al. Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy. N Engl J Med 2012; 367 (13): 1198-1207 2. Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002;19:217-224. 3. Celli B, ZuWallack R, Wang S, et al. Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes. Chest 2003; 124 (5): 1743-1748. 4. Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, et al. Improvement in exercise tolerance with the combinationof tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 2005; 127: 809-817. 5. Data on file. Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Germany

Informatie: www.boehringer-ingelheim.nl en www.dichterbijgezondheid.nl

Mortara RScribe5 Met de Mortara RScribe5 kunt u 12-afleidingen rust ECG opnemen via uw pc. Een betrouwbare oplossing voor in de huisartspraktijk of tijdens huisbezoek bij uw patiënten. De software kan op een laptop of desktop PC worden geïnstalleerd. De vaste patiëntenkabel wordt eenvoudig verbonden via een USB-aansluiting. Dit zorgt voor een degelijke en veilige connectie tussen uw patiënt en de AM 12-opnamemodule. Optioneel is de WAM module waarmee het ECG draadloos wordt opgenomen. De RScribe5 neemt het rust ECG op met een hoge diagnostische kwaliteit. De geïntegreerde Mortara ECG-filtertechnologie voldoet aan de vastgestelde internationale richtlijnen conform de American Heart Association en de European Society of Cardiology. Hierdoor is de RScribe5 geschikt om ECG’s op te nemen bij volwassenen en kinderen. Het vermaarde Veritas ECG interpretatie algoritme kan uw diagnose ondersteunen als silence second opinion. Naast een 10 seconden Rust ECG opname heeft u de mogelijkheid om tot maximaal 60 minuten Full Disclosure 12-afleidingen op te slaan. Vervolgens kunt u zelf vanuit de buffer 10 seconden ECG selecteren, beoordelen en opslaan. Het opgenomen ECG is onder andere beschikbaar in Ppdf-formaat.

Informatie: www.mortara.com en www.medichain.nl

37


PRAKTIJK IN BEELD

Praktijk Schalkwijk plaats: Rotterdam aantal inwoners: 6.126.000 inwoners aantal patiënten: 2.900 aantal huisartsen: 2 andere medewerkers: drie assistentes, POH GGZ en POH Somatiek

38

typerend voor de praktijk: Het meest opvallende is de grote diversiteit in patiënten. In deze praktijk komt alles voorbij, van jong tot oud, van gezinsproblematiek tot eenzaamheid.

Huisarts Isabelle Schalkwijk: ‘De praktijk is onlangs verhuisd van een oud donker hoekhuis naar een groot, modern en rechthoekig pand. Onze praktijk beslaat ongeveer de helft van de 260 vierkante meter. De rest is verhuurd aan een diëtiste, fysiotherapeut, prikservice, logopediste, de wijkverpleegkundige en GGZ-instelling Indigo. Bij zo’n grote moderne ruimte loop je snel het risico dat het steriel wordt. Dat wilde ik absoluut vermijden, want dat past niet bij de praktijk. Wij staan als huisartsenpraktijk voor laagdrempeligheid, vriendelijkheid en openheid. Ik vond het belangrijk om die dingen terug te laten komen in de inrichting. Dus heb ik geprobeerd de huiskamersfeer van de oude praktijk over te brengen naar dit nieuwe pand. Kleur speelt daarbij een belangrijke rol. Ik heb gekozen voor rood als hoofdkleur. Dat is een uitgesproken, warme kleur die goed bij mij past. Ik ben geen doorsnee rechttoe rechtaan huisarts.

Ik hou enerzijds van openheid en eerlijkheid, ook in het contact met de patiënten, en anderzijds van warmte en vriendelijkheid. Beide aspecten komen terug in het interieur. De kleur rood is in verschillende tinten in allerlei details doorgevoerd, van de lampenkap tot de twee grote nepbloemstukken. Zelfs de onderzoeksbanken zijn rood. Dat schept eenheid. Ook de wachtkamer is bewust vrolijk ingericht met stoelen in verschillende kleuren. Waarden als transparantie en openheid zie je terug in de ruime, lichte en overzichtelijke inrichting. Zo is er bijvoorbeeld bewust voor gekozen dat mensen vanuit de wachtkamer naar de balie kunnen kijken en omgekeerd. Ik vind het echt een prettige plek en de patiënten vinden dat duidelijk ook. Sinds we hier zitten hoor ik steevast elke tien minuten: “Wat ziet het er hier geweldig uit!’ •

39


PRAKTIJK IN BEELD

Praktijk Schalkwijk plaats: Rotterdam aantal inwoners: 6.126.000 inwoners aantal patiënten: 2.900 aantal huisartsen: 2 andere medewerkers: drie assistentes, POH GGZ en POH Somatiek

38

typerend voor de praktijk: Het meest opvallende is de grote diversiteit in patiënten. In deze praktijk komt alles voorbij, van jong tot oud, van gezinsproblematiek tot eenzaamheid.

Huisarts Isabelle Schalkwijk: ‘De praktijk is onlangs verhuisd van een oud donker hoekhuis naar een groot, modern en rechthoekig pand. Onze praktijk beslaat ongeveer de helft van de 260 vierkante meter. De rest is verhuurd aan een diëtiste, fysiotherapeut, prikservice, logopediste, de wijkverpleegkundige en GGZ-instelling Indigo. Bij zo’n grote moderne ruimte loop je snel het risico dat het steriel wordt. Dat wilde ik absoluut vermijden, want dat past niet bij de praktijk. Wij staan als huisartsenpraktijk voor laagdrempeligheid, vriendelijkheid en openheid. Ik vond het belangrijk om die dingen terug te laten komen in de inrichting. Dus heb ik geprobeerd de huiskamersfeer van de oude praktijk over te brengen naar dit nieuwe pand. Kleur speelt daarbij een belangrijke rol. Ik heb gekozen voor rood als hoofdkleur. Dat is een uitgesproken, warme kleur die goed bij mij past. Ik ben geen doorsnee rechttoe rechtaan huisarts.

Ik hou enerzijds van openheid en eerlijkheid, ook in het contact met de patiënten, en anderzijds van warmte en vriendelijkheid. Beide aspecten komen terug in het interieur. De kleur rood is in verschillende tinten in allerlei details doorgevoerd, van de lampenkap tot de twee grote nepbloemstukken. Zelfs de onderzoeksbanken zijn rood. Dat schept eenheid. Ook de wachtkamer is bewust vrolijk ingericht met stoelen in verschillende kleuren. Waarden als transparantie en openheid zie je terug in de ruime, lichte en overzichtelijke inrichting. Zo is er bijvoorbeeld bewust voor gekozen dat mensen vanuit de wachtkamer naar de balie kunnen kijken en omgekeerd. Ik vind het echt een prettige plek en de patiënten vinden dat duidelijk ook. Sinds we hier zitten hoor ik steevast elke tien minuten: “Wat ziet het er hier geweldig uit!’ •

39


Preventief bezig zijn geeft een kick Toen Frank Greeven in 1987 begon als vrijgevestigd huisarts had hij nog geen enkele patiënt. Dat had een voordeel: hij kon de praktijk opbouwen die hij wilde. Eentje met het accent op preventie. ‘Wij sturen mensen onder begeleiding van een runningtherapeut letterlijk het bos in.’ Tekst: Petra Pronk

F

rank Greeven, huisarts, werkt alweer elf jaar in een gezondheidscentrum. Dat was een bewuste keuze, omdat het samenwerken met andere disciplines hem inspireert. ‘De combinatie van verschillende mensen maakt het leuk. Zo houden we elke dag even een kwartiertje pauze met elkaar. Dat is een vrij heilig kwartiertje. Dat lijkt onbeduidend, maar dat is het niet. Even bijpraten en ontspannen, is heel waardevol in een praktijk. Daarnaast bespreken we als team eens in de maand een inhoudelijk onderwerp. Dat levert echt meerwaarde. Zo denk je als dokter bij duizeligheid vaak automatisch aan oudere mensen, valpreventie of angstklachten. Maar een POH verslavingszorg kijkt vanuit een andere invalshoek. Dan besef je ineens dat zo’n klacht ook het resultaat kan zijn van eenzaamheid, omdat mensen snel naar een extra

40

wijntje grijpen. Het is mooi als je elkaar daarin scherp kunt houden.’

Extra activiteiten

Verder koos Greeven heel bewust voor het doen van extra activiteiten als tegenwicht tegen de regeldruk die het werk met zich meebrengt. ‘Je moet als huisarts aan zoveel eisen voldoen. Nu zitten we weer middenin het zoveelste NPA-accreditatietraject. Dat is niet allemaal even nuttig en er wordt ontzettend veel dubbel gevraagd. Daar word ik niet blij van. Het is goed dat er accreditatie is, maar je moet er wel een beetje pragmatisch mee omgaan. Het moet geen tijdverdrijf worden voor de huisarts.’ Om overeind te blijven in het bureaucratische geweld steekt hij bewust veel tijd in activiteiten waar hij wel blij van wordt, zoals preventie en het promoten van een gezonde leefstijl. Al lang voordat obesitas

een item werd, was hij bezig met het begeleiden van mensen met overgewicht. Ook heeft hij een wandelgroep opgericht. Dat initiatief wordt door het hele centrum gedragen en zelf wandelt hij vrolijk mee.

Running therapie

De nieuwste activiteit is running therapie: sportief bewegen in de natuur. Speciaal bedoeld voor mensen met depressie, burn-out en angsten, die niet meer weten hoe ze moeten bewegen of mensen die hun gewicht onder controle willen krijgen. ‘Wij sturen mensen onder begeleiding van een runningtherapeut letterlijk het bos is. Goed voor de conditie en ze krijgen weer de regie over hun eigen leven. Dat werkt echt fabelhaft. Het simpele feit dat ze nieuwe schoenen voor zichzelf mogen kopen en dat ze tijd mogen maken voor zichzelf, zorgt al voor een grote verandering. De depressiescore gaat drama-

‘DE DEPRESSIESCORE GAAT DRAMATISCH NAAR BENEDEN EN OOK HET LICHAMELIJK WELZIJN NEEMT TOE’ tisch naar beneden en ook het lichamelijk welzijn neemt toe. Iemand met hartrevalidatie na een infarct, die bang was om te bewegen, is nu lekker aan het joggen. Dat vind ik mooi. Mensen krijgen vertrouwen in hun lichaam en zien het niet langer meer als ballast, maar als iets waar je ook plezier aan kunt beleven. Ik zie patiënten weer stralen. Dat geeft een heel ander gevoel dan als je een bloeddruk met tabletten onder de 140 hebt gekregen. Bij de laatste wandeling zei een mevrouw met chronische reuma: “Toen ik begon met wandelen was een kwartiel al lang. Nu wandel ik elke dag een half uur. Mijn hele lichaam voelt sterker, soepeler en gezonder.“ Als ik dat hoor dan krijg ik echt een kick, omdat dat aangeeft dat ik zinnig bezig ben. Collega’s vragen wel eens waar ik de tijd en de energie vandaan haal om al die extra dingen te doen. Maar het zijn juist

die dingen die me de energie geven om weer gewoon spreekuur te draaien.’

Deurtje verder

Daarnaast kijkt Greeven ook bewust een deurtje verder als het gaat om andere behandelwijzen, zoals homeopathie en orthomoleculaire geneeswijzen. Van kritiek dat die geneeswijzen onwetenschappelijk zouden zijn, is hij niet onder de indruk. Zijn eigen huisartsen-in-opleiding ontdekten dat een vaak voorgeschreven medicijn voor diabetespatienten de mortaliteit niet meer verlaagt dan een placebo. ‘Er is veel betrekkelijkheid in wat we doen. Om het maar niet te hebben over de bijwerkingen. Het is goed om je steeds af te blijven vragen of wat je doet wel echt zinvol is’, vindt hij. Al die dingen hebben ertoe geleid dat Greeven een praktijk heeft opgebouwd met kritische, bewuste patiënten. De discussies

die dat oplevert gaat hij graag aan. ‘Communicatie is enorm belangrijk. Je moet samen met de patiënt ontdekken wat er nu eigenlijk aan de hand is. Alleen dan kun je iets wezenlijk veranderen. Dat geldt zeker voor mensen met vage chronische klachten. Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) is een mooi label, maar je kunt er niks mee. Daar zit altijd een verhaal achter, en voor mij is het een uitdaging dat verhaal te ontdekken.’ Omdat hij zijn werk goed organiseert en er veel energie van krijgt, heeft Greeven ook nog tijd voor meer creatieve zaken. Zo is hij een enthousiast twitteraar (@frankhuisarts) en zingt hij als tenor in a-capellakoor De Potters. En sinds deze zomer is hij ook stadsdichter van Oldenzaal. Zijn schrijfstijl: prikkelend, kritisch en met humor. Zijn missie: mensen bewustmaken van de natuur, het leven en hun gezondheid. Precies zoals hij ook in zijn werk staat. •

41


Preventief bezig zijn geeft een kick Toen Frank Greeven in 1987 begon als vrijgevestigd huisarts had hij nog geen enkele patiënt. Dat had een voordeel: hij kon de praktijk opbouwen die hij wilde. Eentje met het accent op preventie. ‘Wij sturen mensen onder begeleiding van een runningtherapeut letterlijk het bos in.’ Tekst: Petra Pronk

F

rank Greeven, huisarts, werkt alweer elf jaar in een gezondheidscentrum. Dat was een bewuste keuze, omdat het samenwerken met andere disciplines hem inspireert. ‘De combinatie van verschillende mensen maakt het leuk. Zo houden we elke dag even een kwartiertje pauze met elkaar. Dat is een vrij heilig kwartiertje. Dat lijkt onbeduidend, maar dat is het niet. Even bijpraten en ontspannen, is heel waardevol in een praktijk. Daarnaast bespreken we als team eens in de maand een inhoudelijk onderwerp. Dat levert echt meerwaarde. Zo denk je als dokter bij duizeligheid vaak automatisch aan oudere mensen, valpreventie of angstklachten. Maar een POH verslavingszorg kijkt vanuit een andere invalshoek. Dan besef je ineens dat zo’n klacht ook het resultaat kan zijn van eenzaamheid, omdat mensen snel naar een extra

40

wijntje grijpen. Het is mooi als je elkaar daarin scherp kunt houden.’

Extra activiteiten

Verder koos Greeven heel bewust voor het doen van extra activiteiten als tegenwicht tegen de regeldruk die het werk met zich meebrengt. ‘Je moet als huisarts aan zoveel eisen voldoen. Nu zitten we weer middenin het zoveelste NPA-accreditatietraject. Dat is niet allemaal even nuttig en er wordt ontzettend veel dubbel gevraagd. Daar word ik niet blij van. Het is goed dat er accreditatie is, maar je moet er wel een beetje pragmatisch mee omgaan. Het moet geen tijdverdrijf worden voor de huisarts.’ Om overeind te blijven in het bureaucratische geweld steekt hij bewust veel tijd in activiteiten waar hij wel blij van wordt, zoals preventie en het promoten van een gezonde leefstijl. Al lang voordat obesitas

een item werd, was hij bezig met het begeleiden van mensen met overgewicht. Ook heeft hij een wandelgroep opgericht. Dat initiatief wordt door het hele centrum gedragen en zelf wandelt hij vrolijk mee.

Running therapie

De nieuwste activiteit is running therapie: sportief bewegen in de natuur. Speciaal bedoeld voor mensen met depressie, burn-out en angsten, die niet meer weten hoe ze moeten bewegen of mensen die hun gewicht onder controle willen krijgen. ‘Wij sturen mensen onder begeleiding van een runningtherapeut letterlijk het bos is. Goed voor de conditie en ze krijgen weer de regie over hun eigen leven. Dat werkt echt fabelhaft. Het simpele feit dat ze nieuwe schoenen voor zichzelf mogen kopen en dat ze tijd mogen maken voor zichzelf, zorgt al voor een grote verandering. De depressiescore gaat drama-

‘DE DEPRESSIESCORE GAAT DRAMATISCH NAAR BENEDEN EN OOK HET LICHAMELIJK WELZIJN NEEMT TOE’ tisch naar beneden en ook het lichamelijk welzijn neemt toe. Iemand met hartrevalidatie na een infarct, die bang was om te bewegen, is nu lekker aan het joggen. Dat vind ik mooi. Mensen krijgen vertrouwen in hun lichaam en zien het niet langer meer als ballast, maar als iets waar je ook plezier aan kunt beleven. Ik zie patiënten weer stralen. Dat geeft een heel ander gevoel dan als je een bloeddruk met tabletten onder de 140 hebt gekregen. Bij de laatste wandeling zei een mevrouw met chronische reuma: “Toen ik begon met wandelen was een kwartiel al lang. Nu wandel ik elke dag een half uur. Mijn hele lichaam voelt sterker, soepeler en gezonder.“ Als ik dat hoor dan krijg ik echt een kick, omdat dat aangeeft dat ik zinnig bezig ben. Collega’s vragen wel eens waar ik de tijd en de energie vandaan haal om al die extra dingen te doen. Maar het zijn juist

die dingen die me de energie geven om weer gewoon spreekuur te draaien.’

Deurtje verder

Daarnaast kijkt Greeven ook bewust een deurtje verder als het gaat om andere behandelwijzen, zoals homeopathie en orthomoleculaire geneeswijzen. Van kritiek dat die geneeswijzen onwetenschappelijk zouden zijn, is hij niet onder de indruk. Zijn eigen huisartsen-in-opleiding ontdekten dat een vaak voorgeschreven medicijn voor diabetespatienten de mortaliteit niet meer verlaagt dan een placebo. ‘Er is veel betrekkelijkheid in wat we doen. Om het maar niet te hebben over de bijwerkingen. Het is goed om je steeds af te blijven vragen of wat je doet wel echt zinvol is’, vindt hij. Al die dingen hebben ertoe geleid dat Greeven een praktijk heeft opgebouwd met kritische, bewuste patiënten. De discussies

die dat oplevert gaat hij graag aan. ‘Communicatie is enorm belangrijk. Je moet samen met de patiënt ontdekken wat er nu eigenlijk aan de hand is. Alleen dan kun je iets wezenlijk veranderen. Dat geldt zeker voor mensen met vage chronische klachten. Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) is een mooi label, maar je kunt er niks mee. Daar zit altijd een verhaal achter, en voor mij is het een uitdaging dat verhaal te ontdekken.’ Omdat hij zijn werk goed organiseert en er veel energie van krijgt, heeft Greeven ook nog tijd voor meer creatieve zaken. Zo is hij een enthousiast twitteraar (@frankhuisarts) en zingt hij als tenor in a-capellakoor De Potters. En sinds deze zomer is hij ook stadsdichter van Oldenzaal. Zijn schrijfstijl: prikkelend, kritisch en met humor. Zijn missie: mensen bewustmaken van de natuur, het leven en hun gezondheid. Precies zoals hij ook in zijn werk staat. •

41


PRAKTIJKZAKEN

De PatientHub Het telefonisch consult van de toekomst?

Sinds kort kunnen huisartsen via een nieuw concept op een gebruiksvriendelijke manier een beeldconsult met hun patiënten houden via de PatientHub. ‘Oude wijn in nieuwe zakken’ zeggen critici. ‘Een niet meer tegen te houden aanwinst voor de praktijk’ zeggen de eerste gebruikers. Tekst: Bob van Heukelom, Medichain

‘D

ag dokter, wat fijn dat ik u nu vanaf mijn werk zo direct persoonlijk kan spreken over mijn moeder. Dat scheelt mij enorm veel tijd en gedoe.’ Dit soort reacties krijgt Bart Timmers, huisarts in ’s Heerenberg regelmatig. De virtuele wachtkamer van dokter Timmers biedt gemak voor zowel hemzelf als voor zijn patiënten. Het is een dienst, die nu nog maar weinig artsen aanbieden, maar die naar mijn idee binnen een jaar of twee net zo gewoon zal zijn als het telefonische consult nu is.’ Timmers is een early adopter als het gaat om het inzetten van nieuwe technologieën en social media. Andere artsen kijken liever nog even de kat uit de boom. Zelf heeft hij een tiental patiënten die hem op deze manier consulteren. Via het narrowcasting beeldscherm in zijn wachtkamer attendeert hij zijn patiënten erop dat zij hem in het vervolg ook via de

42

Boven: De PatientHub zoals de patiënt het ziet. Rechts van boven naar beneden: Bart Timmers, Hans Nobel en Raju Peters. PatientHub kunnen consulteren. ‘Je hebt via deze methode een veel beter contact met je patiënt dan met een telefonisch consult. Je krijgt automatisch omgevingsinformatie van de patiënt en je ziet tegelijkertijd de non-verbale communicatie van je patiënt. En ook de patiënt heeft veel meer het gevoel echt bij de dokter op bezoek te zijn.’

Aanwinst of niet?

Er zijn ook huisartsen die over deze vorm van communiceren hun twijfels hebben. ‘Feitelijk is dit niet echt nieuw’, zegt Hans Nobel, praktijkhouder in Alphen aan den Rijn. ‘Met Skype was het al lang mogelijk om beeldcontact met je patiënt te hebben, maar dat heeft niet echt doorgezet. Waarom zou dit nu wel gaan doorzetten?’. Raju Peters, huisarts in Scheemda, is ook een van de gebruikers van de Patient­Hub of de virtuele wachtkamer zoals het programma ook wel wordt ge-

noemd. Hij twitterde: ‘@rajupeters gebruik @PatientHub in de praktijk valt mij tegen. Videoverbinding met patiënt komt vaak niet tot stand. Helpdesk kan mij niet helpen #eHealth.’ Op de vraag of hij nog steeds last heeft van storingen antwoord Peters: ‘Ja, het is jammer. Het gebeurt nog steeds dat de verbinding zo nu en dan niet tot stand komt. De helpdesk beloofde met mij contact op te nemen, maar ik wacht nog steeds.’ Het lijkt mij zeker een aanwinst als het goed werkt. Vooral bij de begeleiding van terminale patiënten zie ik veel voordelen om deze techniek in te zetten. Je kunt met de patiënt en de mantelzorgers snel en eenvoudig zaken bespreken.’ Peters beklemtoont dat het voor de diepte van het contact absoluut meerwaarde biedt in vergelijking met een telefonisch consult of een emailconsult. Ook voor huisartsen die part-

time werken ziet Peters het als een ideale tool om de continuïteit te waarborgen, omdat je niet op de praktijk hoeft te zijn om het consult te voeren.’ Timmers ziet nog een andere doelgroep voor wie de PatientHub een aanwinst kan zijn: ‘Voor mensen met een baan is het vaak lastig om zich vrij te maken voor het spreekuur en dan heb je de groep die vanuit het buitenland even contact met de eigen huisarts wil. Een belangrijke doelgroep zijn de mantelzorgers, daarmee is contact op afstand vaak efficiënter dan een spreekuurbezoek. Maar ook voor een controle afspraak is het vaak niet nodig om de patiënt lijfelijk op je spreekuur te zien.’

Skype of PatientHub

‘Het grote verschil in een Skype verbinding en deze nieuwe dienst zit hem in het gebruiksgemak en de extra beveiliging van de verbindingen,’ aldus Daan Doh-

men van Focus Cura, het bedrijf achter de PatientHub. Dohmen is de de man die al eerder de iPadzorg naar binnen bracht bij veel thuiszorginstellingen. In zijn proefschrift getiteld De ‘e’ van e-Health toont hij aan dat er bij het invoeren van succesvolle e-Healthtoepassingen vijftien kritische succesfactoren zijn, die in de juiste volgorde doorlopen moeten worden, wil er van een succesvolle implementatie sprake zijn. Dohmen heeft een missie. Hij wil nieuwe technologieën inzetten om de zorg dichter bij de patiënt te brengen. ‘Moderne technieken kun je gebruiken om de zorg warmer en menselijker te maken. De patiënt van de toekomst heeft van nature al veel vertrouwen in online contact. We gebruiken internet in het dagelijks leven al erg veel, dus waarom zouden we die voorsprong niet gebruiken om de zorg sneller en beter bereikbaar te maken.’ •

Meer informatie: www.patienthub.nl

43


PRAKTIJKZAKEN

De PatientHub Het telefonisch consult van de toekomst?

Sinds kort kunnen huisartsen via een nieuw concept op een gebruiksvriendelijke manier een beeldconsult met hun patiënten houden via de PatientHub. ‘Oude wijn in nieuwe zakken’ zeggen critici. ‘Een niet meer tegen te houden aanwinst voor de praktijk’ zeggen de eerste gebruikers. Tekst: Bob van Heukelom, Medichain

‘D

ag dokter, wat fijn dat ik u nu vanaf mijn werk zo direct persoonlijk kan spreken over mijn moeder. Dat scheelt mij enorm veel tijd en gedoe.’ Dit soort reacties krijgt Bart Timmers, huisarts in ’s Heerenberg regelmatig. De virtuele wachtkamer van dokter Timmers biedt gemak voor zowel hemzelf als voor zijn patiënten. Het is een dienst, die nu nog maar weinig artsen aanbieden, maar die naar mijn idee binnen een jaar of twee net zo gewoon zal zijn als het telefonische consult nu is.’ Timmers is een early adopter als het gaat om het inzetten van nieuwe technologieën en social media. Andere artsen kijken liever nog even de kat uit de boom. Zelf heeft hij een tiental patiënten die hem op deze manier consulteren. Via het narrowcasting beeldscherm in zijn wachtkamer attendeert hij zijn patiënten erop dat zij hem in het vervolg ook via de

42

Boven: De PatientHub zoals de patiënt het ziet. Rechts van boven naar beneden: Bart Timmers, Hans Nobel en Raju Peters. PatientHub kunnen consulteren. ‘Je hebt via deze methode een veel beter contact met je patiënt dan met een telefonisch consult. Je krijgt automatisch omgevingsinformatie van de patiënt en je ziet tegelijkertijd de non-verbale communicatie van je patiënt. En ook de patiënt heeft veel meer het gevoel echt bij de dokter op bezoek te zijn.’

Aanwinst of niet?

Er zijn ook huisartsen die over deze vorm van communiceren hun twijfels hebben. ‘Feitelijk is dit niet echt nieuw’, zegt Hans Nobel, praktijkhouder in Alphen aan den Rijn. ‘Met Skype was het al lang mogelijk om beeldcontact met je patiënt te hebben, maar dat heeft niet echt doorgezet. Waarom zou dit nu wel gaan doorzetten?’. Raju Peters, huisarts in Scheemda, is ook een van de gebruikers van de Patient­Hub of de virtuele wachtkamer zoals het programma ook wel wordt ge-

noemd. Hij twitterde: ‘@rajupeters gebruik @PatientHub in de praktijk valt mij tegen. Videoverbinding met patiënt komt vaak niet tot stand. Helpdesk kan mij niet helpen #eHealth.’ Op de vraag of hij nog steeds last heeft van storingen antwoord Peters: ‘Ja, het is jammer. Het gebeurt nog steeds dat de verbinding zo nu en dan niet tot stand komt. De helpdesk beloofde met mij contact op te nemen, maar ik wacht nog steeds.’ Het lijkt mij zeker een aanwinst als het goed werkt. Vooral bij de begeleiding van terminale patiënten zie ik veel voordelen om deze techniek in te zetten. Je kunt met de patiënt en de mantelzorgers snel en eenvoudig zaken bespreken.’ Peters beklemtoont dat het voor de diepte van het contact absoluut meerwaarde biedt in vergelijking met een telefonisch consult of een emailconsult. Ook voor huisartsen die part-

time werken ziet Peters het als een ideale tool om de continuïteit te waarborgen, omdat je niet op de praktijk hoeft te zijn om het consult te voeren.’ Timmers ziet nog een andere doelgroep voor wie de PatientHub een aanwinst kan zijn: ‘Voor mensen met een baan is het vaak lastig om zich vrij te maken voor het spreekuur en dan heb je de groep die vanuit het buitenland even contact met de eigen huisarts wil. Een belangrijke doelgroep zijn de mantelzorgers, daarmee is contact op afstand vaak efficiënter dan een spreekuurbezoek. Maar ook voor een controle afspraak is het vaak niet nodig om de patiënt lijfelijk op je spreekuur te zien.’

Skype of PatientHub

‘Het grote verschil in een Skype verbinding en deze nieuwe dienst zit hem in het gebruiksgemak en de extra beveiliging van de verbindingen,’ aldus Daan Doh-

men van Focus Cura, het bedrijf achter de PatientHub. Dohmen is de de man die al eerder de iPadzorg naar binnen bracht bij veel thuiszorginstellingen. In zijn proefschrift getiteld De ‘e’ van e-Health toont hij aan dat er bij het invoeren van succesvolle e-Healthtoepassingen vijftien kritische succesfactoren zijn, die in de juiste volgorde doorlopen moeten worden, wil er van een succesvolle implementatie sprake zijn. Dohmen heeft een missie. Hij wil nieuwe technologieën inzetten om de zorg dichter bij de patiënt te brengen. ‘Moderne technieken kun je gebruiken om de zorg warmer en menselijker te maken. De patiënt van de toekomst heeft van nature al veel vertrouwen in online contact. We gebruiken internet in het dagelijks leven al erg veel, dus waarom zouden we die voorsprong niet gebruiken om de zorg sneller en beter bereikbaar te maken.’ •

Meer informatie: www.patienthub.nl

43


PRAKTIJKZAKEN

Motiveren De zeven bronnen van arbeidsvreugde

Mensen brengen vaak meer tijd door op het werk dan met vrienden of partner. Een goede reden om ervoor te zorgen dat die werktijd zo plezierig mogelijk is. Bij veel functioneringsgesprekken zijn de vaardigheden en competenties van de medewerker het uitgangspunt. De Methode De zeven bronnen van arbeidsvreugde biedt praktische handvatten voor meer plezier en beter presteren. Tekst: Bianca Semmekrot

U

it kwalitatief onderzoek is gebleken dat onderstaande zeven basisprincipes, in willekeurige volgorde, van invloed zijn op de beleving van plezier op de werkvloer. 1. Fysiek welbevinden: voldoende inkomen, gezond en veilig voelen 2. Collegialiteit: werkrelaties, groepsgevoel 3. Waardering en vertrouwen: ruimte om te handelen en waardering te krijgen 4. Goede prestaties: resultaten bereiken 5. Groei: individuele talenten ontwikkelen of anderen coachen en ondersteunen 6. Werken met hart en ziel: authenticiteit 7. Hogere zingeving: iets kunnen betekenen voor anderen Voor iedere medewerker is de invulling verschillend. Zo krijgt de ene medewer-

44

ker een kick van goede prestaties, terwijl de ander vooral plezier haalt uit het coachen van anderen.

De zeven bronnen van arbeidsvreugde in het functioneringsgesprek Bij veel functioneringsgesprekken zijn de vaardigheden en competenties van de medewerker het uitgangspunt. Wat gaat goed of minder goed en hoe kunnen we dat laatste verbeteren. Maar waardoor krijgen medewerkers nu meer plezier in hun werk? Werken met plezier leidt tot beter presteren. De zeven bronnen van arbeidsvreugde laat zien welke concrete ervaringen mensen voldoening geven. De methode biedt praktische handvatten voor meer plezier en beter presteren. Voor de leidinggevende is het van belang om te weten hoe zijn

medewerkers de zeven aspecten beoordelen en of dat past bij de praktijk. Door medewerkers tijdens het functioneringsgesprek punten te laten verdelen over de zeven verschillende aspecten worden zij zich bewust van hetgeen voor hun persoonlijk belangrijk is. Door actief aan de slag te gaan met werkplezier wordt duidelijk hoe het komt dat er soms botsingen ontstaan tussen verschillende werknemers. Laat de medewerker de tabel invullen en ga hierover tijdens het functioneringsgesprek met elkaar in gesprek. Uitgangspunt is dat de medewerker in eerste instantie kijkt wat hij zelf kan doen om bepaalde bronnen beter te gaan ervaren. De leidinggevende kijkt hoe dit alles past bij de uitgangspunten van de praktijk en hoe deze twee elkaar kunnen versterken.

De zeven bronnen van arbeidsvreugde

Fysiek welbevinden Collegialiteit Waardering en vertrouwen Goede prestaties Groei Werken met hart en ziel Hogere zingeving

In welke mate ervaar ik de bron in mijn werk? 1 = bijna niet / 5 = grote mate

Hoe groot is het belang van deze bron voor mij? 1 = bijna niet / 5 = grote mate

Waarvan wil ik meer? Verdeel tien punten over de zeven bronnen

De zeven bronnen in de dagelijkse praktijk

U heeft De zeven bronnen van arbeidsvreugde met uw medewerkers tijdens de functioneringsgesprekken besproken. Als het goed is, heeft u ook afspraken gemaakt wat de medewerker zelf gaat doen om bepaalde bronnen beter te ervaren. Mogelijk zijn er ook afspraken gemaakt wat u als leidinggevende kunt doen voor de medewerker. Hoe nu verder? • Noteer de belangrijkste bronnen per medewerker in één overzicht • Bespreek de uitkomsten in het werkoverleg, zo kunnen collega’s ook elkaar helpen en beter begrijpen • Plaats het overzicht voor iedereen zichtbaar in de praktijk • Wees bewust van de bronnen per medewerker als u taken delegeert (zie ook het

45


PRAKTIJKZAKEN

Motiveren De zeven bronnen van arbeidsvreugde

Mensen brengen vaak meer tijd door op het werk dan met vrienden of partner. Een goede reden om ervoor te zorgen dat die werktijd zo plezierig mogelijk is. Bij veel functioneringsgesprekken zijn de vaardigheden en competenties van de medewerker het uitgangspunt. De Methode De zeven bronnen van arbeidsvreugde biedt praktische handvatten voor meer plezier en beter presteren. Tekst: Bianca Semmekrot

U

it kwalitatief onderzoek is gebleken dat onderstaande zeven basisprincipes, in willekeurige volgorde, van invloed zijn op de beleving van plezier op de werkvloer. 1. Fysiek welbevinden: voldoende inkomen, gezond en veilig voelen 2. Collegialiteit: werkrelaties, groepsgevoel 3. Waardering en vertrouwen: ruimte om te handelen en waardering te krijgen 4. Goede prestaties: resultaten bereiken 5. Groei: individuele talenten ontwikkelen of anderen coachen en ondersteunen 6. Werken met hart en ziel: authenticiteit 7. Hogere zingeving: iets kunnen betekenen voor anderen Voor iedere medewerker is de invulling verschillend. Zo krijgt de ene medewer-

44

ker een kick van goede prestaties, terwijl de ander vooral plezier haalt uit het coachen van anderen.

De zeven bronnen van arbeidsvreugde in het functioneringsgesprek Bij veel functioneringsgesprekken zijn de vaardigheden en competenties van de medewerker het uitgangspunt. Wat gaat goed of minder goed en hoe kunnen we dat laatste verbeteren. Maar waardoor krijgen medewerkers nu meer plezier in hun werk? Werken met plezier leidt tot beter presteren. De zeven bronnen van arbeidsvreugde laat zien welke concrete ervaringen mensen voldoening geven. De methode biedt praktische handvatten voor meer plezier en beter presteren. Voor de leidinggevende is het van belang om te weten hoe zijn

medewerkers de zeven aspecten beoordelen en of dat past bij de praktijk. Door medewerkers tijdens het functioneringsgesprek punten te laten verdelen over de zeven verschillende aspecten worden zij zich bewust van hetgeen voor hun persoonlijk belangrijk is. Door actief aan de slag te gaan met werkplezier wordt duidelijk hoe het komt dat er soms botsingen ontstaan tussen verschillende werknemers. Laat de medewerker de tabel invullen en ga hierover tijdens het functioneringsgesprek met elkaar in gesprek. Uitgangspunt is dat de medewerker in eerste instantie kijkt wat hij zelf kan doen om bepaalde bronnen beter te gaan ervaren. De leidinggevende kijkt hoe dit alles past bij de uitgangspunten van de praktijk en hoe deze twee elkaar kunnen versterken.

De zeven bronnen van arbeidsvreugde

Fysiek welbevinden Collegialiteit Waardering en vertrouwen Goede prestaties Groei Werken met hart en ziel Hogere zingeving

In welke mate ervaar ik de bron in mijn werk? 1 = bijna niet / 5 = grote mate

Hoe groot is het belang van deze bron voor mij? 1 = bijna niet / 5 = grote mate

Waarvan wil ik meer? Verdeel tien punten over de zeven bronnen

De zeven bronnen in de dagelijkse praktijk

U heeft De zeven bronnen van arbeidsvreugde met uw medewerkers tijdens de functioneringsgesprekken besproken. Als het goed is, heeft u ook afspraken gemaakt wat de medewerker zelf gaat doen om bepaalde bronnen beter te ervaren. Mogelijk zijn er ook afspraken gemaakt wat u als leidinggevende kunt doen voor de medewerker. Hoe nu verder? • Noteer de belangrijkste bronnen per medewerker in één overzicht • Bespreek de uitkomsten in het werkoverleg, zo kunnen collega’s ook elkaar helpen en beter begrijpen • Plaats het overzicht voor iedereen zichtbaar in de praktijk • Wees bewust van de bronnen per medewerker als u taken delegeert (zie ook het

45


PRAKTIJKZAKEN

artikel in MedZ 5 Effectief delegeren) Zo zorgt u ervoor dat het gaat leven en dat het niet iets is wat alleen maar één keer per jaar tijdens het functioneringsgesprek terugkomt.

De kracht van taal

De zeven bronnen van arbeidsvreugde zijn leuk om te leren en om te gebruiken. Ze vormen een ‘taal’ voor het verwoorden van het individueel perspectief. Deze taal voegt daarbij de volgende kwaliteiten toe: • Positieve benadering • Gericht op zowel werken met plezier als goed presteren • Grote herkenbaarheid op alle functieniveaus • Veel ruimte voor individuele verschillen • Mensen kunnen hun werkbeleving nauwkeuriger omschrijven dan zonder de bronnen • Gemakkelijk tot een collectieve taal van de praktijk te maken • Koppeling aan de dagelijkse werkzaamheden • Het hart komt duidelijk aan het woord (passie, verlangens, drijfveren)

GASTCOLUMN

Wederzijdse aantrekkelijkheid

In het proces, van verbinding maken tussen individueel en organisatieperspectief, leveren De zeven bronnen van arbeidsvreugde bovendien de volgende kwaliteiten: • Halen en brengen is vanuit beide per-

Verbinding 1

Individueel­ perspectief

Organisatie­ perspectief

Werk

Verbinding 2 Twee perspectieven met elkaar verbinden

Meer informatie over werken met de methode De zeven bronnen van arbeidsvreugde: zie www.zevenbronnen.arbeidsvreugde.nl of lees het boek De zeven bronnen van arbeidsvreugde van Kees Kouwenhoven.

46

spectieven goed te verwoorden • De combinatie van zeven invalshoeken zorgt voor een stevige verbinding tussen het individu en de praktijk • De wederzijdse aantrekkelijkheid krijgt gestalte:

Bianca Semmekrot, praktijkmanager Medichain

Onzekerheid Michael R. van Balken, MD, PhD Urologist l Dept. of Urology, Functional and Reconstructive Urology

I

k kom eigenlijk nooit bij een huisarts. Nou ja, niet voor mijzelf. Thuis is de regel vrij strak: ik ben niet de dokter van mijn kinderen, noch die van mijn vrouw. Dit om te voorkomen dat gezinsleden ellenlang van nodige hulp verstoken blijven omdat ik het te lang aankijk. Of ze juist voor nop richting collega’s worden geduwd vanwege wat er wel niet allemaal aan de hand kan zijn. Pas geleden mocht ik dan toch een keer mee: mijn vrouw vond dat de dokter maar even naar een van onze kinderen moest kijken. Zoonlief vond het al gênant genoeg om daar te zitten, laat staan dat zijn pa er over schrijft, dus ik zal het ietwat vaag houden: er zat een zwellinkje op een plek waar dat niet hoorde. De beschrijving van de klacht leverde meteen de diagnose op die door het lichamelijk onderzoek werd bevestigd. Het is iets onschuldigs, wat in de loop van de tijd meestal weer verdwijnt. En iets met een ingreep gaan we toch niet doen. Mooi. Klaar. Dacht ik. Maar nee: er werd nog een echo aangevraagd. ‘Voor de zekerheid’. De mededeling dat ik uroloog ben, en dus met onzekerheden wel om kon gaan werkte hier juist averechts: die echo was toch nog wel heel verstandig. Voor de zekerheid. Omgaan met onzekerheden was voor mij nou net altijd een van de meest bewonderde eigenschappen van huisartsen. Het wat ongrijpbare ‘niet-pluis-gevoel’, dat maakt dat tussen die enorme hoeveelheden aan niet zo heel enge dingen, de zaken die wél vervolgstappen behoeven eruit gepikt werden. Zonder de voorkennis waarover een specialist al kan beschikken als een patiënt bij hem komt, en zonder de batterij aan onderzoeken waar een ziekenhuis zo makkelijk gebruik van maakt. Maar dat is aan het veranderen blijkbaar. Recent schreef ik voor Medisch Contact al over de consequenties van een uitspraak van de tuchtrechter over het missen door een huisarts van een torsio testis. Nadrukkelijk werd verweten geen aanvullend onderzoek te hebben laten verrichten. Knappe huisarts die nu niet verschuift van ‘Dat zou wel eens een torsio kunnen zijn: actie’ naar ‘Dat is dus geen torsio, maar toch maar: actie’. Voor de zekerheid. Onzekerheden, ze mogen niet meer. Dus wordt zelfs de huisarts defensiever. En met de druk grote hoeveelheden zorg vanuit de ziekenhuizen de eerste lijn in te schuiven weten we een ding dan weer wèl zeker: minder onderzoeken? Echt niet! •

47


PRAKTIJKZAKEN

artikel in MedZ 5 Effectief delegeren) Zo zorgt u ervoor dat het gaat leven en dat het niet iets is wat alleen maar één keer per jaar tijdens het functioneringsgesprek terugkomt.

De kracht van taal

De zeven bronnen van arbeidsvreugde zijn leuk om te leren en om te gebruiken. Ze vormen een ‘taal’ voor het verwoorden van het individueel perspectief. Deze taal voegt daarbij de volgende kwaliteiten toe: • Positieve benadering • Gericht op zowel werken met plezier als goed presteren • Grote herkenbaarheid op alle functieniveaus • Veel ruimte voor individuele verschillen • Mensen kunnen hun werkbeleving nauwkeuriger omschrijven dan zonder de bronnen • Gemakkelijk tot een collectieve taal van de praktijk te maken • Koppeling aan de dagelijkse werkzaamheden • Het hart komt duidelijk aan het woord (passie, verlangens, drijfveren)

GASTCOLUMN

Wederzijdse aantrekkelijkheid

In het proces, van verbinding maken tussen individueel en organisatieperspectief, leveren De zeven bronnen van arbeidsvreugde bovendien de volgende kwaliteiten: • Halen en brengen is vanuit beide per-

Verbinding 1

Individueel­ perspectief

Organisatie­ perspectief

Werk

Verbinding 2 Twee perspectieven met elkaar verbinden

Meer informatie over werken met de methode De zeven bronnen van arbeidsvreugde: zie www.zevenbronnen.arbeidsvreugde.nl of lees het boek De zeven bronnen van arbeidsvreugde van Kees Kouwenhoven.

46

spectieven goed te verwoorden • De combinatie van zeven invalshoeken zorgt voor een stevige verbinding tussen het individu en de praktijk • De wederzijdse aantrekkelijkheid krijgt gestalte:

Bianca Semmekrot, praktijkmanager Medichain

Onzekerheid Michael R. van Balken, MD, PhD Urologist l Dept. of Urology, Functional and Reconstructive Urology

I

k kom eigenlijk nooit bij een huisarts. Nou ja, niet voor mijzelf. Thuis is de regel vrij strak: ik ben niet de dokter van mijn kinderen, noch die van mijn vrouw. Dit om te voorkomen dat gezinsleden ellenlang van nodige hulp verstoken blijven omdat ik het te lang aankijk. Of ze juist voor nop richting collega’s worden geduwd vanwege wat er wel niet allemaal aan de hand kan zijn. Pas geleden mocht ik dan toch een keer mee: mijn vrouw vond dat de dokter maar even naar een van onze kinderen moest kijken. Zoonlief vond het al gênant genoeg om daar te zitten, laat staan dat zijn pa er over schrijft, dus ik zal het ietwat vaag houden: er zat een zwellinkje op een plek waar dat niet hoorde. De beschrijving van de klacht leverde meteen de diagnose op die door het lichamelijk onderzoek werd bevestigd. Het is iets onschuldigs, wat in de loop van de tijd meestal weer verdwijnt. En iets met een ingreep gaan we toch niet doen. Mooi. Klaar. Dacht ik. Maar nee: er werd nog een echo aangevraagd. ‘Voor de zekerheid’. De mededeling dat ik uroloog ben, en dus met onzekerheden wel om kon gaan werkte hier juist averechts: die echo was toch nog wel heel verstandig. Voor de zekerheid. Omgaan met onzekerheden was voor mij nou net altijd een van de meest bewonderde eigenschappen van huisartsen. Het wat ongrijpbare ‘niet-pluis-gevoel’, dat maakt dat tussen die enorme hoeveelheden aan niet zo heel enge dingen, de zaken die wél vervolgstappen behoeven eruit gepikt werden. Zonder de voorkennis waarover een specialist al kan beschikken als een patiënt bij hem komt, en zonder de batterij aan onderzoeken waar een ziekenhuis zo makkelijk gebruik van maakt. Maar dat is aan het veranderen blijkbaar. Recent schreef ik voor Medisch Contact al over de consequenties van een uitspraak van de tuchtrechter over het missen door een huisarts van een torsio testis. Nadrukkelijk werd verweten geen aanvullend onderzoek te hebben laten verrichten. Knappe huisarts die nu niet verschuift van ‘Dat zou wel eens een torsio kunnen zijn: actie’ naar ‘Dat is dus geen torsio, maar toch maar: actie’. Voor de zekerheid. Onzekerheden, ze mogen niet meer. Dus wordt zelfs de huisarts defensiever. En met de druk grote hoeveelheden zorg vanuit de ziekenhuizen de eerste lijn in te schuiven weten we een ding dan weer wèl zeker: minder onderzoeken? Echt niet! •

47


Verkorte productinformatie STRIVERDI® Respimat ®

Gezondheid is het allerbelangrijkst. Sascha Nieborg RBc Gertjan Ronner RB Mr. Richard A. Veening

Ook op financieel gebied.

▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Samenstelling: Striverdi® Respimat ® bevat oplossing voor inhalatie en bevat per inhalatie 2,5 microgram olodaterol (als hydrochloride). De afgegeven dosis is de dosis die het mondstuk verlaat en dus de dosis die de patiënt inhaleert Indicatie: Striverdi® Respimat ® is geïndiceerd als bronchusverwijdende onder­ houdsbehandeling voor patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD). Contraindicatie: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstoffen. Farmacodynamische eigenschappen: Olodaterol is een langwerkende, selectieve bèta2­adrenerge receptoragonist (LABA) met snel intredende werking binnen vijf minuten na de eerste dosis op de longfunctie (FEV1) en een werkingsduur van ten minste 24 uur. Olodaterol verbetert ook de PEFR (peak expiratory flow rate), de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (SGRQ) en vermindert het gebruik van rescuemedicatie (salbutamol). Waarschuwingen en voorzorgen: Het mag niet worden gebruikt bij astma en bij acute episoden van bronchospasmen. Geneesmiddelen voor inhalatie kunnen inhalatie­geïnduceerde paradoxale bronchospasmen veroorzaken, die levens­ bedreigend kunnen zijn. Als dit optreedt, moet het gebruik van Striverdi® Respimat ® direct worden gestopt. Langwerkende bèta2­adrenerge agonisten moeten met voorzichtigheid gebruikt worden bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Als cardiovasculaire effecten optreden, zoals toename in de polsslag, verhoging van de bloeddruk en/of andere symptomen, kan het nodig zijn de behandeling stop te zetten. Striverdi® Respimat ® moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een anamnese van myocardinfarct in het afgelopen jaar, instabiele of levens­ bedreigende hartritmestoornissen, patiënten die in het afgelopen jaar in het ziekenhuis zijn opgenomen met hartfalen en patiënten met vastgestelde paroxysmale tachycardie (>100 hartslagen per minuut). Bèta2­adrenerge agonisten kunnen hypokaliëmie veroorzaken, meestal van voorbijgaande aard. Inhalatie van hoge doses bèta2­adrenerge agonisten kan leiden tot verhoogde plasmaspiegels van glucose. Voorzichtigheid is geboden in geval van een geplande operatie met gehalogeneerde koolwaterstoffen als anestheticum, vanwege een toename van de gevoeligheid voor de cardiale bijwerkingen van bronchusverwijdende bèta­agonisten. Striverdi® Respimat ® dient niet vaker dan eenmaal daags te worden gebruikt. De patroon kan alleen worden gebruikt in de Respimat ® inhalator. Interacties: Striverdi® Respimat ® mag niet gelijktijdig worden gebruikt met geneesmiddelen die andere langwerkende bèta2­adrenerge agonisten bevatten. Gelijktijdig gebruik van beta adrenerge blokkers, xanthinederivaten, steroïden, niet­kaliumspa­ rende diuretica, monoamine­oxidaseremmers, tricyclische antidepressiva of andere geneesmid­ delen die het QTc­interval verlengen wordt niet aanbevolen. Zwangerschap: Net als andere bèta2­ adrenerge agonisten kan olodaterol de weeën remmen door een ontspannend effect op de gladde spieren van de baarmoeder. Uit voorzorg heeft het de voorkeur om Striverdi® Respimat ® niet tijdens de zwangerschap te gebruiken. Borstvoeding: Er zijn geen gegevens beschikbaar over olodaterol bij vrouwen die borstvoeding geven, er worden geen relevante effecten op de zuigeling verwacht, maar het voordeel van borstvoeding voor het kind en het voordeel van behandeling voor de vrouw moeten tegen elkaar afgewogen worden. Bijwerkingen: De meest voorkomende bijwerkingen na toediening van de aanbevolen dosis waren nasofaryngitis, duizeligheid, hypertensie, huiduitslag en artralgie. Deze waren meestal licht of matig van intensiteit. Striverdi® Respimat ® behoort tot de therapeutische klasse van langwerkende bèta2­adrenerge agonisten. Daarom moet rekening gehouden worden met het optreden van bijwerkingen die hieraan gerelateerd zijn. Dosering en wijze van toediening: Eenmaal daags 5 microgram olodaterol, bestaand uit 2 inhalaties uit de Respimat ® inhalator, steeds op hetzelfde tijdstip van de dag. Registratie/afleverstatus: Striverdi® Respimat ® (2,5 microgram, oplossing voor inhalatie) RVG 112058 / U.R., Voor volledige productinformatie wordt verwezen naar de SmPC (23 oktober 2013). Registratiehouder: Boehringer Ingelheim Interna­ tional GmbH, Duitsland. Voor inlichtingen: Boehringer Ingelheim bv, Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar, 0800­2255889

90 adv A6 staand FC MedZ v2.indd 1

07/11/14 11:08 Verkorte productinformatie Forxiga 5 en 10 mg filmomhulde tabletten (24 juli 2014). ▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Farmaceutische vorm en samenstelling: Elke tablet bevat dapagliflozinepropaandiolmonohydraat, overeenkomend met respectievelijk 5 mg of 10 mg dapagliflozine. Farmacotherapeutische groep: Geneesmiddelen gebruikt bij diabetes, andere bloedglucoseverlagende geneesmiddelen, uitgezonderd insulines. ATC‑code: A10BX09. Indicatie: Forxiga is geïndiceerd bij volwassen patiënten, 18 jaar en ouder, met type 2 diabetes mellitus om de bloedglucoseregulatie te verbeteren als: Monotherapie: Wanneer enkel dieet en lichaamsbeweging geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft bij patiënten voor wie het gebruik van metformine ongeschikt wordt geacht wegens onverdraagbaarheid. Add-on combinatietherapie: In combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen inclusief insuline, wanneer deze samen met dieet en lichaamsbeweging geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geven. Do‑ sering: De aanbevolen dosering is 10 mg dapagliflozine eenmaal daags. Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis wordt een startdosis van 5 mg aangeraden, indien deze goed wordt verdragen kan de dosis worden verhoogd naar 10 mg. Contra‑indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Forxiga dient niet gebruikt te worden bij patiënten met type 1 diabetes mellitus of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. De werkzaamheid van Forxiga is afhankelijk van de nierfunctie. De werkzaamheid van Forxiga is verminderd bij patiënten met matige nierinsufficiëntie en naar verwachting afwezig bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Forxiga wordt niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten met matige tot ernstige nierinsufficiëntie (CrCl < 60 ml/min of eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Forxiga is niet onderzocht bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (CrCl < 30 ml/min of eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) of end-stage nierfalen. Het wordt aanbevolen om regelmatig de nierfunctie te controleren. De blootstelling aan dapagliflozine is verhoogd bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie. De werking van dapagliflozine leidt tot een verhoging van de diurese. Dat gaat gepaard met een matige verlaging van de bloeddruk. Dapagliflozine wordt niet aanbevolen bij patiënten die lisdiuretica gebruiken. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten waarbij een door dapagliflozine geïnduceerde bloeddrukdaling mogelijk risicovol is. Dapagliflozine wordt niet aanbevolen bij patiënten met volumedepletie. Bij patiënten met gelijktijdige condities die kunnen leiden tot volumedepletie wordt een zorgvuldige controle van de volumestatus en elektrolyten aanbevolen. Bij patiënten die volumedepletie ontwikkelen dient een tijdelijke onderbreking van de behandeling met dapagliflozine te worden overwogen totdat de depletie is gecorrigeerd. Oudere patiënten kunnen een verhoogd risico hebben op volumedepletie en hebben een grotere kans om behandeld te worden met diuretica. De uitscheiding van glucose via de urine kan gepaard gaan met een verhoogd risico op urineweginfecties, daarom moet tijdens de behandeling van pyelonefritis of urosepsis worden overwogen om tijdelijk te stoppen met dapagliflozine. Onder proefpersonen van 65 jaar en ouder kwamen bijwerkingen gerelateerd aan nierfunctiestoornissen of nierfalen en volumedepletie vaker voor bij proefpersonen die werden behandeld met dapagliflozine dan bij placebo. De meest gemelde bijwerking gerelateerd aan de nierfunctie was een verhoogd serumcreatinine. Dit was meestal van voorbijgaande aard en omkeerbaar. De therapeutische ervaring bij patiënten van 75 jaar en ouder is beperkt en initiatie met dapagliflozine wordt bij deze populatie niet aanbevolen. De ervaring in NYHA-klasse I-II is beperkt en er is geen ervaring uit klinische studies met dapagliflozine in NYHA-klasse III-IV. Uit voorzorg wordt dapagliflozine niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met pioglitazon. Verhoogd hematocriet is waargenomen bij behandeling met dapagliflozine. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een reeds aanwezig verhoogd hematocriet. Dapagliflozine is niet onderzocht in combinatie met glucagon-like peptide-1 (GLP-1) analogen. Als gevolg van het werkingsmechanisme zullen patiënten die Forxiga krijgen positief testen op glucose in hun urine. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Wanneer een zwangerschap wordt vastgesteld, dient de behandeling met dapagliflozine te worden gestaakt. Dapagliflozine mag niet worden gebruikt in de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Interacties: Dapagliflozine kan het diuretisch effect van thiazide en lisdiuretica versterken met mogelijk een verhoogd risico op dehydratatie en hypotensie. Bij gecombineerd gebruik met dapagliflozine kan een lagere dosering insuline of insuline-afscheidingsbevorderend middel zoals sulfonylureum nodig zijn om het risico op hypoglykemie te verkleinen. De effecten van roken, dieet, kruidenproducten en alcoholgebruik op de farmacokinetiek van dapagliflozine zijn niet bestudeerd. Bijwerkingen: Zeer vaak (≥1/10): hypoglykemie (bij gebruik met SU of insuline). Vaak (≥ 1/100, <1/10): vulvovaginitis, balanitis en gerelateerde genitale infecties, urineweginfectie, duizeligheid, rugpijn, dysurie, polyurie, verhoogd hematocriet, verminderde nierklaring creatinine, dyslipidemie. Soms (≥ 1/1.000, <1/100): schimmelinfectie, volumedepletie, dorst, obstipatie, droge mond, nycturie, nierfunctiestoornis, vulvovaginale pruritus, genitale, pruritus, verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum, gewichtsafname. Afleverstatus: U.R., volledige vergoeding onder voorwaarden. Uitgebreide productinformatie: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SPC-tekst op www.astrazeneca.nl. Voor overige informatie en literatuurservice: AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. 079 363 2222.

Verkorte productinformatie Xigduo 5 mg/850 mg en 5 mg/1000 mg, filmomhulde tabletten (24 juli 2014). ▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Farmaceutische vorm en samenstelling: Elke tablet bevat dapagliflozinepropaandiolmonohydraat, overeenkomend met 5 mg dapagliflozine en respectievelijk 850 mg en 1000 mg metforminehydrochloride. Farmaco‑ therapeutische groep: Geneesmiddelen gebruikt bij diabetes, combinaties van orale bloedglucoseverlagende geneesmiddelen. ATC‑code: A10BD15. Indicatie: Xigduo is geïndiceerd bij volwassen patiënten, 18 jaar en ouder, met type 2 diabetes mellitus ter verbetering van de bloedglucoseregulatie als adjuvans op dieet en lichaamsbeweging: bij patiënten van wie de bloedglucose onvoldoende wordt gereguleerd met alleen de maximaal verdraagbare dosis metformine; in combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen, inclusief insuline, bij patiënten van wie de bloedglucose onvoldoende wordt gereguleerd met metformine en deze andere glucoseverlagende geneesmiddelen; bij patiënten die al worden behandeld met de combinatie van dapagliflozine en metformine als afzonderlijke tabletten. Dosering: De aanbevolen dosering is tweemaal daags één tablet. Contra‑indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor (één van) de hulpstoffen. Diabetische ketoacidose, diabetisch pre-coma. Matige of ernstige nierfunctiestoornissen (CrCl < 60 ml/min of eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Acute aandoeningen die mogelijk de nierfunctie beïnvloeden zoals dehydratatie, ernstige infectie, shock. Acute of chronische aandoeningen die mogelijk hypoxie van weefsels kan veroorzaken, zoals hartfalen of respiratoire insufficiëntie, recent myocardinfarct, shock. Leverfunctiestoornissen. Acute alcoholvergiftiging, alcoholisme. Waarschuwingen en voorzorgen: Xigduo dient niet gebruikt te worden bij patiënten met type 1 diabetes mellitus of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. Lactaatacidose is een zeer zeldzame maar ernstige metabole complicatie die kan optreden als gevolg van de accumulatie van metformine. Gerapporteerde gevallen deden zich voornamelijk voor bij diabetespatiënten met significant nierfalen. Andere risicofactoren moeten eveneens worden beoordeeld, zoals: slecht gereguleerde diabetes, ketose, langdurig vasten, overmatig alcoholgebruik, leverinsufficiëntie en alle omstandigheden die geassocieerd worden met hypoxie. De werkzaamheid van dapagliflozine is afhankelijk van de nierfunctie. De werkzaamheid is verminderd bij patiënten met matige nierinsufficientie en naar verwachting afwezig bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Daarom dient dit middel niet gebruikt te worden bij patiënten met matige tot ernstige nierfunctiestoornissen (CrCl < 60 ml/min of eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Het wordt aanbevolen om regelmatig de nierfunctie te controleren (zie de SPC). Bijzondere voorzichtigheid is geboden in situaties waarbij de nierfunctie mogelijkerwijs kan afnemen. Het werkingsmechanisme van dapagliflozine leidt tot een verhoging van de diurese. Dat gaat gepaard met een matige verlaging van de bloeddruk. Dit geneesmiddel wordt niet aanbevolen bij patiënten die lisdiuretica gebruiken en ook niet voor gebruik bij patiënten met volumedepletie. Voorzichtigheid is geboden bij patienten bij wie een door dapagliflozine geïnduceerde bloeddrukdaling mogelijk risicovol is. De uitscheiding van glucose via de urine kan gepaard gaan met een verhoogd risico op urineweginfecties, daarom moet tijdens de behandeling van pyelonefritis of urosepsis worden overwogen om tijdelijk te stoppen met de behandeling. Onder proefpersonen van 65 jaar en ouder kwamen bijwerkingen gerelateerd aan nierfunctiestoornissen of nierfalen en volumedepletie vaker voor bij proefpersonen die werden behandeld met dapagliflozine dan bij placebo. De meest gemelde bijwerking gerelateerd aan de nierfunctie was een verhoogd serumcreatinine. Dit was meestal van voorbijgaande aard en omkeerbaar. De therapeutische ervaring bij patiënten van 75 jaar en ouder is beperkt en initiatie met dapagliflozine wordt bij deze populatie niet aanbevolen. De ervaring in NYHA-klasse I-II is beperkt en er is geen ervaring uit klinische studies met dapagliflozine in NYHA-klasse III-IV. Uit voorzorg wordt dapagliflozine niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met pioglitazon. Verhoogd hematocriet is waargenomen bij behandeling met dapagliflozine. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een reeds aanwezig verhoogd hematocriet. Dapagliflozine is niet onderzocht in combinatie met glucagon-like-peptide-1 (GLP-1)-analogen. Als gevolg van het werkingsmechanisme zullen patiënten die dit middel krijgen positief testen op glucose in hun urine. Aangezien dit geneesmiddel metformine bevat, moet de behandeling 48 uur voorafgaand aan electieve chirurgie onder algehele, spinale of epidurale anesthesie worden gestaakt. De behandeling mag niet eerder dan 48 uur na de ingreep of na hervatting van orale voeding worden hervat en alleen nadat de nierfunctie normaal is bevonden. Een patiënt met type 2 diabetes die voorheen goed was gereguleerd en afwijkende laboratoriumwaarden en/of klinische ziekte krijgt (vooral bij vage en slecht gedefinieerde ziekte) dient direct te worden onderzocht op aanwijzingen voor ketoacidose of lactaatacidose. Bij elke vorm van acidose moet de behandeling direct worden gestopt en moet de patiënt gericht worden behandeld. Interacties: Dit middel kan het diuretische effect van thiazide en lisdiuretica versterken en kan het risico op dehydratatie en hypotensie verhogen. Indien dapagliflozine wordt gecombineerd met insuline of insuline-afscheidingsbevorderend middel kan een lagere dosering hiervan nodig zijn om het risico op hypoglykemie te verkleinen. De effecten van roken, dieet, kruidenproducten en alcoholgebruik op de farmacokinetiek van dapagliflozine zijn niet bestudeerd. Bij acute alcoholvergiftiging (vooral in geval van vasten, ondervoeding of leverfunctiestoornissen) bestaat er een verhoogd risico op lactaatacidose. Het gebruik van alcohol en alcoholhoudende geneesmiddelen dient vermeden te worden. Kationische stoffen die worden uitgescheiden door renale tubulaire secretie (bijv. cimetidine) kunnen een interactie aangaan met metformine door competitie om gemeenschappelijke renale tubulaire transportsystemen. Om deze reden dienen zorgvuldige controle van glucoseregulatie, aanpassing van de dosering (binnen de aanbevolen dosering) en wijziging van behandeling van diabetes te worden overwogen bij gelijktijdige toediening van dit middel en kationische geneesmiddelen. Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen bij radiologisch onderzoek kan leiden tot nierfalen, met als gevolg een accumulatie van metformine en een risico op lactaatacidose. Dit geneesmiddel moet daarom worden gestaakt, voorafgaand aan of op het moment van het onderzoek en niet eerder dan 48 uur na afloop worden hervat en alleen wanneer de nierfunctie opnieuw is beoordeeld en normaal is bevonden. Glucocorticosteroïden (systemisch of lokaal), bèta-2-agonisten en diuretica hebben een intrinsieke bloedglucoseverhogende werking. De patiënt moet hierover geïnformeerd worden en de bloedglucosespiegel moet vaker worden gecontroleerd, in het bijzonder bij aanvang van de behandeling met deze geneesmiddelen. Wanneer de patiënt een zwangerschap plant en gedurende de zwangerschap wordt aanbevolen om de diabetes niet te behandelen met dit geneesmiddel. In plaats daarvan wordt insuline aangeraden. Dit geneesmiddel mag niet worden gebruikt in de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Patiënten dienen gewaarschuwd te worden voor het risico op hypoglykemie wanneer dit geneesmiddel wordt gebruikt in combinatie met andere glucoseverlagende middelen waarvan bekend is dat deze hypoglykemie kunnen veroorzaken. Bijwerkingen: Er werden geen bijkomende bijwerkingen waargenomen voor de dapagliflozine/metformine-groep ten opzichte van de gerapporteerde bijwerkingen van de individuele componenten. Zeer vaak (≥1/10): hypoglykemie (bij gebruik met SU of insuline), maagdarmsymptomen. Vaak (≥  1/100, <1/10): vulvovaginitis, balanitis en gerelateerde genitale infecties, urineweginfectie, smaakstoornis, duizeligheid, rugpijn, dysurie, polyurie, verhoogd hematocriet, verlaagde nierklaring creatinine, dislipidemie. Soms (≥ 1/1.000, <1/100): schimmelinfectie, volumedepletie, dorst, obstipatie, droge mond, nycturie, nierfunctiestoornis, vulvovaginale pruritus, genitale pruritus, verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum, gewichtsafname. Zeer zelden (<1/10.000): lactaatacidose, vitamine B12-deficiëntie, leverfunctiestoornissen, hepatitis, urticaria, erytheem, pruritus. Afleverstatus: U.R., volledige vergoeding onder voorwaarden. Uitgebreide productinformatie: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SPC-tekst op www.astrazeneca.nl. Voor overige informatie en literatuurservice: AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. 079 363 2222. 343310.011Exp01/09/2016

PRAKTIJKPERIKELEN Opmerkelijke verhalen uit de huisartsenpraktijk

Nog meer urine langs de enkels? Aan de balie geeft hij een brief af. Een onbekende, oudere man vertelt dat hij voor zijn 89-jarige schoonzus is gekomen. Om de dokter te spreken. Die weet alles van haar. Van al haar aandoeningen en zo. En nu willen ze haar geen incontinentiemateriaal [IM] meer leveren. In een ouderwets sierlijk handschrift heeft hij, zelf ook al 83, het allemaal voor haar opgeschreven: ‘De leverancier van het incontinentiemateriaal (Brocacef) vraagt een onderbouwing van mevrouw waardoor en waarvoor zij teveel materiaal verbruikt. Tevens ook een onderbouwing van haar medische voorgeschiedenis.’ Mevrouw is al zes jaar onder behandeling bij de uroloog. Verder bekend met reuma, hart- en longklachten. Twee, drie keer per week wordt haar blaas gespoeld. Het is het verzorgend personeel van het verzorgingshuis niet gelukt het IM voor mevrouw geleverd te krijgen. Ondanks de uitgeschreven machtiging van de huisarts de maand ervoor. In het telefonisch overleg met de Brabantse leverancier volgt een overvloed aan vragen over indicaties et cetera.‘Mevrouw gebruikt teveel’, en de zorglogistieke IM-verkoopafdeling van Brocacef en de IM-Inkoopafdeling van Menzis hebben dit beleid zo met elkaar afgesproken.’ aldus de leverancier. De verzorging heeft haar zelf de telefoon nog in de hand gedrukt om de Bro-

cacefmedewerker te vertellen wat er met haar aan de hand is. Mevrouw zegt: ‘Ik denk dat ik dan teveel gebruik. Maar ik kan toch niet nat blijven doorlopen?’ Later concludeert ze ‘Dan moet ik maar betalen, niets aan te doen.’ Geprotocolleerde levering van IM waarbij ‘pas na ontvangen gegevens weer geleverd kan worden’, alsof het een nieuwe patiënt betreft en er geen machtiging is ingediend en haar urologische cv blanco is. De huisartsenpraktijk probeert contact te krijgen met de medisch adviseur van de verzekeraar. Onbegonnen werk. Na de structurele drempel ‘Voor wie belt u en waar gaat het over’ wordt er uitsluitend doorgeschakeld naar de inkoopmedewerker van Menzis: de vicieuze overlegcirkel. Veel heen en weer gepraat. Allerlei administratieve en bureaucratische voorschriften passeren. De huisarts probeert de gevolgen van ons disfunctionerend zorgstelsel enigszins te verzachten voor deze kwetsbare, oudere patiënt en verzoekt alsnog om levering. Al met al een heel dure levering van IM door al het overleg en de tijdsinzet voor onze 89-jarige patiënt. Voorheen overlegden we met de eigen apotheek in situaties als deze, over gezamenlijke patiënten. Zorg zoals die bedoeld is: persoonlijk, vertrouwd, en gekwalificeerd, dichtbij en in samenwerking met andere zorgverleners van de patiënt.

Moederliefde Op de havo was ze altijd al een eenling, maar de laatste tijd doet ze hele vreemde dingen. Ze komt regelmatig langdurig zwijgen op mijn spreekuur. Dood is het enige wat ze wil. Dat is haar straf. Een paar maanden geleden is ze opgenomen met derdegraads brandwonden aan de benen. Ze had haar pyjamabroek in brand gestoken omdat ze moet branden in de hel. De crisisdienst is al tijden met haar bezig. Dan weer ligt ze op de treinrails of ze wordt haveloos en versuft langs de weg gevonden. De afgelopen nacht joeg ze automobilisten de stuipen op het lijf, door midden op de Dorpsstraat te gaan liggen. Een vrijwillige opname wordt met klem afgewezen. Een IBS is uitgeschreven. De psychiater zit al bij haar ouders thuis. Het is vader gelukt om haar op haar eigen kamer vast te houden. Een loeiende ambulance komt de straat in. Mannen in gele pakken stappen uit. Moeder, radeloos en in tranen, glipt ongemerkt naar boven. Een seconde later zien we dochterlief via het dak van de bijkeuken door de achtertuin wegvluchten…

Referenties: 1. SPC Forxiga.

49


Verkorte productinformatie STRIVERDI® Respimat ®

Gezondheid is het allerbelangrijkst. Sascha Nieborg RBc Gertjan Ronner RB Mr. Richard A. Veening

Ook op financieel gebied.

▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Samenstelling: Striverdi® Respimat ® bevat oplossing voor inhalatie en bevat per inhalatie 2,5 microgram olodaterol (als hydrochloride). De afgegeven dosis is de dosis die het mondstuk verlaat en dus de dosis die de patiënt inhaleert Indicatie: Striverdi® Respimat ® is geïndiceerd als bronchusverwijdende onder­ houdsbehandeling voor patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD). Contraindicatie: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstoffen. Farmacodynamische eigenschappen: Olodaterol is een langwerkende, selectieve bèta2­adrenerge receptoragonist (LABA) met snel intredende werking binnen vijf minuten na de eerste dosis op de longfunctie (FEV1) en een werkingsduur van ten minste 24 uur. Olodaterol verbetert ook de PEFR (peak expiratory flow rate), de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (SGRQ) en vermindert het gebruik van rescuemedicatie (salbutamol). Waarschuwingen en voorzorgen: Het mag niet worden gebruikt bij astma en bij acute episoden van bronchospasmen. Geneesmiddelen voor inhalatie kunnen inhalatie­geïnduceerde paradoxale bronchospasmen veroorzaken, die levens­ bedreigend kunnen zijn. Als dit optreedt, moet het gebruik van Striverdi® Respimat ® direct worden gestopt. Langwerkende bèta2­adrenerge agonisten moeten met voorzichtigheid gebruikt worden bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Als cardiovasculaire effecten optreden, zoals toename in de polsslag, verhoging van de bloeddruk en/of andere symptomen, kan het nodig zijn de behandeling stop te zetten. Striverdi® Respimat ® moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een anamnese van myocardinfarct in het afgelopen jaar, instabiele of levens­ bedreigende hartritmestoornissen, patiënten die in het afgelopen jaar in het ziekenhuis zijn opgenomen met hartfalen en patiënten met vastgestelde paroxysmale tachycardie (>100 hartslagen per minuut). Bèta2­adrenerge agonisten kunnen hypokaliëmie veroorzaken, meestal van voorbijgaande aard. Inhalatie van hoge doses bèta2­adrenerge agonisten kan leiden tot verhoogde plasmaspiegels van glucose. Voorzichtigheid is geboden in geval van een geplande operatie met gehalogeneerde koolwaterstoffen als anestheticum, vanwege een toename van de gevoeligheid voor de cardiale bijwerkingen van bronchusverwijdende bèta­agonisten. Striverdi® Respimat ® dient niet vaker dan eenmaal daags te worden gebruikt. De patroon kan alleen worden gebruikt in de Respimat ® inhalator. Interacties: Striverdi® Respimat ® mag niet gelijktijdig worden gebruikt met geneesmiddelen die andere langwerkende bèta2­adrenerge agonisten bevatten. Gelijktijdig gebruik van beta adrenerge blokkers, xanthinederivaten, steroïden, niet­kaliumspa­ rende diuretica, monoamine­oxidaseremmers, tricyclische antidepressiva of andere geneesmid­ delen die het QTc­interval verlengen wordt niet aanbevolen. Zwangerschap: Net als andere bèta2­ adrenerge agonisten kan olodaterol de weeën remmen door een ontspannend effect op de gladde spieren van de baarmoeder. Uit voorzorg heeft het de voorkeur om Striverdi® Respimat ® niet tijdens de zwangerschap te gebruiken. Borstvoeding: Er zijn geen gegevens beschikbaar over olodaterol bij vrouwen die borstvoeding geven, er worden geen relevante effecten op de zuigeling verwacht, maar het voordeel van borstvoeding voor het kind en het voordeel van behandeling voor de vrouw moeten tegen elkaar afgewogen worden. Bijwerkingen: De meest voorkomende bijwerkingen na toediening van de aanbevolen dosis waren nasofaryngitis, duizeligheid, hypertensie, huiduitslag en artralgie. Deze waren meestal licht of matig van intensiteit. Striverdi® Respimat ® behoort tot de therapeutische klasse van langwerkende bèta2­adrenerge agonisten. Daarom moet rekening gehouden worden met het optreden van bijwerkingen die hieraan gerelateerd zijn. Dosering en wijze van toediening: Eenmaal daags 5 microgram olodaterol, bestaand uit 2 inhalaties uit de Respimat ® inhalator, steeds op hetzelfde tijdstip van de dag. Registratie/afleverstatus: Striverdi® Respimat ® (2,5 microgram, oplossing voor inhalatie) RVG 112058 / U.R., Voor volledige productinformatie wordt verwezen naar de SmPC (23 oktober 2013). Registratiehouder: Boehringer Ingelheim Interna­ tional GmbH, Duitsland. Voor inlichtingen: Boehringer Ingelheim bv, Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar, 0800­2255889

90 adv A6 staand FC MedZ v2.indd 1

07/11/14 11:08 Verkorte productinformatie Forxiga 5 en 10 mg filmomhulde tabletten (24 juli 2014). ▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Farmaceutische vorm en samenstelling: Elke tablet bevat dapagliflozinepropaandiolmonohydraat, overeenkomend met respectievelijk 5 mg of 10 mg dapagliflozine. Farmacotherapeutische groep: Geneesmiddelen gebruikt bij diabetes, andere bloedglucoseverlagende geneesmiddelen, uitgezonderd insulines. ATC‑code: A10BX09. Indicatie: Forxiga is geïndiceerd bij volwassen patiënten, 18 jaar en ouder, met type 2 diabetes mellitus om de bloedglucoseregulatie te verbeteren als: Monotherapie: Wanneer enkel dieet en lichaamsbeweging geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft bij patiënten voor wie het gebruik van metformine ongeschikt wordt geacht wegens onverdraagbaarheid. Add-on combinatietherapie: In combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen inclusief insuline, wanneer deze samen met dieet en lichaamsbeweging geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geven. Do‑ sering: De aanbevolen dosering is 10 mg dapagliflozine eenmaal daags. Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis wordt een startdosis van 5 mg aangeraden, indien deze goed wordt verdragen kan de dosis worden verhoogd naar 10 mg. Contra‑indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Forxiga dient niet gebruikt te worden bij patiënten met type 1 diabetes mellitus of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. De werkzaamheid van Forxiga is afhankelijk van de nierfunctie. De werkzaamheid van Forxiga is verminderd bij patiënten met matige nierinsufficiëntie en naar verwachting afwezig bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Forxiga wordt niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten met matige tot ernstige nierinsufficiëntie (CrCl < 60 ml/min of eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Forxiga is niet onderzocht bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (CrCl < 30 ml/min of eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) of end-stage nierfalen. Het wordt aanbevolen om regelmatig de nierfunctie te controleren. De blootstelling aan dapagliflozine is verhoogd bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie. De werking van dapagliflozine leidt tot een verhoging van de diurese. Dat gaat gepaard met een matige verlaging van de bloeddruk. Dapagliflozine wordt niet aanbevolen bij patiënten die lisdiuretica gebruiken. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten waarbij een door dapagliflozine geïnduceerde bloeddrukdaling mogelijk risicovol is. Dapagliflozine wordt niet aanbevolen bij patiënten met volumedepletie. Bij patiënten met gelijktijdige condities die kunnen leiden tot volumedepletie wordt een zorgvuldige controle van de volumestatus en elektrolyten aanbevolen. Bij patiënten die volumedepletie ontwikkelen dient een tijdelijke onderbreking van de behandeling met dapagliflozine te worden overwogen totdat de depletie is gecorrigeerd. Oudere patiënten kunnen een verhoogd risico hebben op volumedepletie en hebben een grotere kans om behandeld te worden met diuretica. De uitscheiding van glucose via de urine kan gepaard gaan met een verhoogd risico op urineweginfecties, daarom moet tijdens de behandeling van pyelonefritis of urosepsis worden overwogen om tijdelijk te stoppen met dapagliflozine. Onder proefpersonen van 65 jaar en ouder kwamen bijwerkingen gerelateerd aan nierfunctiestoornissen of nierfalen en volumedepletie vaker voor bij proefpersonen die werden behandeld met dapagliflozine dan bij placebo. De meest gemelde bijwerking gerelateerd aan de nierfunctie was een verhoogd serumcreatinine. Dit was meestal van voorbijgaande aard en omkeerbaar. De therapeutische ervaring bij patiënten van 75 jaar en ouder is beperkt en initiatie met dapagliflozine wordt bij deze populatie niet aanbevolen. De ervaring in NYHA-klasse I-II is beperkt en er is geen ervaring uit klinische studies met dapagliflozine in NYHA-klasse III-IV. Uit voorzorg wordt dapagliflozine niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met pioglitazon. Verhoogd hematocriet is waargenomen bij behandeling met dapagliflozine. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een reeds aanwezig verhoogd hematocriet. Dapagliflozine is niet onderzocht in combinatie met glucagon-like peptide-1 (GLP-1) analogen. Als gevolg van het werkingsmechanisme zullen patiënten die Forxiga krijgen positief testen op glucose in hun urine. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Wanneer een zwangerschap wordt vastgesteld, dient de behandeling met dapagliflozine te worden gestaakt. Dapagliflozine mag niet worden gebruikt in de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Interacties: Dapagliflozine kan het diuretisch effect van thiazide en lisdiuretica versterken met mogelijk een verhoogd risico op dehydratatie en hypotensie. Bij gecombineerd gebruik met dapagliflozine kan een lagere dosering insuline of insuline-afscheidingsbevorderend middel zoals sulfonylureum nodig zijn om het risico op hypoglykemie te verkleinen. De effecten van roken, dieet, kruidenproducten en alcoholgebruik op de farmacokinetiek van dapagliflozine zijn niet bestudeerd. Bijwerkingen: Zeer vaak (≥1/10): hypoglykemie (bij gebruik met SU of insuline). Vaak (≥ 1/100, <1/10): vulvovaginitis, balanitis en gerelateerde genitale infecties, urineweginfectie, duizeligheid, rugpijn, dysurie, polyurie, verhoogd hematocriet, verminderde nierklaring creatinine, dyslipidemie. Soms (≥ 1/1.000, <1/100): schimmelinfectie, volumedepletie, dorst, obstipatie, droge mond, nycturie, nierfunctiestoornis, vulvovaginale pruritus, genitale, pruritus, verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum, gewichtsafname. Afleverstatus: U.R., volledige vergoeding onder voorwaarden. Uitgebreide productinformatie: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SPC-tekst op www.astrazeneca.nl. Voor overige informatie en literatuurservice: AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. 079 363 2222.

Verkorte productinformatie Xigduo 5 mg/850 mg en 5 mg/1000 mg, filmomhulde tabletten (24 juli 2014). ▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Farmaceutische vorm en samenstelling: Elke tablet bevat dapagliflozinepropaandiolmonohydraat, overeenkomend met 5 mg dapagliflozine en respectievelijk 850 mg en 1000 mg metforminehydrochloride. Farmaco‑ therapeutische groep: Geneesmiddelen gebruikt bij diabetes, combinaties van orale bloedglucoseverlagende geneesmiddelen. ATC‑code: A10BD15. Indicatie: Xigduo is geïndiceerd bij volwassen patiënten, 18 jaar en ouder, met type 2 diabetes mellitus ter verbetering van de bloedglucoseregulatie als adjuvans op dieet en lichaamsbeweging: bij patiënten van wie de bloedglucose onvoldoende wordt gereguleerd met alleen de maximaal verdraagbare dosis metformine; in combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen, inclusief insuline, bij patiënten van wie de bloedglucose onvoldoende wordt gereguleerd met metformine en deze andere glucoseverlagende geneesmiddelen; bij patiënten die al worden behandeld met de combinatie van dapagliflozine en metformine als afzonderlijke tabletten. Dosering: De aanbevolen dosering is tweemaal daags één tablet. Contra‑indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor (één van) de hulpstoffen. Diabetische ketoacidose, diabetisch pre-coma. Matige of ernstige nierfunctiestoornissen (CrCl < 60 ml/min of eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Acute aandoeningen die mogelijk de nierfunctie beïnvloeden zoals dehydratatie, ernstige infectie, shock. Acute of chronische aandoeningen die mogelijk hypoxie van weefsels kan veroorzaken, zoals hartfalen of respiratoire insufficiëntie, recent myocardinfarct, shock. Leverfunctiestoornissen. Acute alcoholvergiftiging, alcoholisme. Waarschuwingen en voorzorgen: Xigduo dient niet gebruikt te worden bij patiënten met type 1 diabetes mellitus of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. Lactaatacidose is een zeer zeldzame maar ernstige metabole complicatie die kan optreden als gevolg van de accumulatie van metformine. Gerapporteerde gevallen deden zich voornamelijk voor bij diabetespatiënten met significant nierfalen. Andere risicofactoren moeten eveneens worden beoordeeld, zoals: slecht gereguleerde diabetes, ketose, langdurig vasten, overmatig alcoholgebruik, leverinsufficiëntie en alle omstandigheden die geassocieerd worden met hypoxie. De werkzaamheid van dapagliflozine is afhankelijk van de nierfunctie. De werkzaamheid is verminderd bij patiënten met matige nierinsufficientie en naar verwachting afwezig bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Daarom dient dit middel niet gebruikt te worden bij patiënten met matige tot ernstige nierfunctiestoornissen (CrCl < 60 ml/min of eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Het wordt aanbevolen om regelmatig de nierfunctie te controleren (zie de SPC). Bijzondere voorzichtigheid is geboden in situaties waarbij de nierfunctie mogelijkerwijs kan afnemen. Het werkingsmechanisme van dapagliflozine leidt tot een verhoging van de diurese. Dat gaat gepaard met een matige verlaging van de bloeddruk. Dit geneesmiddel wordt niet aanbevolen bij patiënten die lisdiuretica gebruiken en ook niet voor gebruik bij patiënten met volumedepletie. Voorzichtigheid is geboden bij patienten bij wie een door dapagliflozine geïnduceerde bloeddrukdaling mogelijk risicovol is. De uitscheiding van glucose via de urine kan gepaard gaan met een verhoogd risico op urineweginfecties, daarom moet tijdens de behandeling van pyelonefritis of urosepsis worden overwogen om tijdelijk te stoppen met de behandeling. Onder proefpersonen van 65 jaar en ouder kwamen bijwerkingen gerelateerd aan nierfunctiestoornissen of nierfalen en volumedepletie vaker voor bij proefpersonen die werden behandeld met dapagliflozine dan bij placebo. De meest gemelde bijwerking gerelateerd aan de nierfunctie was een verhoogd serumcreatinine. Dit was meestal van voorbijgaande aard en omkeerbaar. De therapeutische ervaring bij patiënten van 75 jaar en ouder is beperkt en initiatie met dapagliflozine wordt bij deze populatie niet aanbevolen. De ervaring in NYHA-klasse I-II is beperkt en er is geen ervaring uit klinische studies met dapagliflozine in NYHA-klasse III-IV. Uit voorzorg wordt dapagliflozine niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met pioglitazon. Verhoogd hematocriet is waargenomen bij behandeling met dapagliflozine. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een reeds aanwezig verhoogd hematocriet. Dapagliflozine is niet onderzocht in combinatie met glucagon-like-peptide-1 (GLP-1)-analogen. Als gevolg van het werkingsmechanisme zullen patiënten die dit middel krijgen positief testen op glucose in hun urine. Aangezien dit geneesmiddel metformine bevat, moet de behandeling 48 uur voorafgaand aan electieve chirurgie onder algehele, spinale of epidurale anesthesie worden gestaakt. De behandeling mag niet eerder dan 48 uur na de ingreep of na hervatting van orale voeding worden hervat en alleen nadat de nierfunctie normaal is bevonden. Een patiënt met type 2 diabetes die voorheen goed was gereguleerd en afwijkende laboratoriumwaarden en/of klinische ziekte krijgt (vooral bij vage en slecht gedefinieerde ziekte) dient direct te worden onderzocht op aanwijzingen voor ketoacidose of lactaatacidose. Bij elke vorm van acidose moet de behandeling direct worden gestopt en moet de patiënt gericht worden behandeld. Interacties: Dit middel kan het diuretische effect van thiazide en lisdiuretica versterken en kan het risico op dehydratatie en hypotensie verhogen. Indien dapagliflozine wordt gecombineerd met insuline of insuline-afscheidingsbevorderend middel kan een lagere dosering hiervan nodig zijn om het risico op hypoglykemie te verkleinen. De effecten van roken, dieet, kruidenproducten en alcoholgebruik op de farmacokinetiek van dapagliflozine zijn niet bestudeerd. Bij acute alcoholvergiftiging (vooral in geval van vasten, ondervoeding of leverfunctiestoornissen) bestaat er een verhoogd risico op lactaatacidose. Het gebruik van alcohol en alcoholhoudende geneesmiddelen dient vermeden te worden. Kationische stoffen die worden uitgescheiden door renale tubulaire secretie (bijv. cimetidine) kunnen een interactie aangaan met metformine door competitie om gemeenschappelijke renale tubulaire transportsystemen. Om deze reden dienen zorgvuldige controle van glucoseregulatie, aanpassing van de dosering (binnen de aanbevolen dosering) en wijziging van behandeling van diabetes te worden overwogen bij gelijktijdige toediening van dit middel en kationische geneesmiddelen. Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen bij radiologisch onderzoek kan leiden tot nierfalen, met als gevolg een accumulatie van metformine en een risico op lactaatacidose. Dit geneesmiddel moet daarom worden gestaakt, voorafgaand aan of op het moment van het onderzoek en niet eerder dan 48 uur na afloop worden hervat en alleen wanneer de nierfunctie opnieuw is beoordeeld en normaal is bevonden. Glucocorticosteroïden (systemisch of lokaal), bèta-2-agonisten en diuretica hebben een intrinsieke bloedglucoseverhogende werking. De patiënt moet hierover geïnformeerd worden en de bloedglucosespiegel moet vaker worden gecontroleerd, in het bijzonder bij aanvang van de behandeling met deze geneesmiddelen. Wanneer de patiënt een zwangerschap plant en gedurende de zwangerschap wordt aanbevolen om de diabetes niet te behandelen met dit geneesmiddel. In plaats daarvan wordt insuline aangeraden. Dit geneesmiddel mag niet worden gebruikt in de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Patiënten dienen gewaarschuwd te worden voor het risico op hypoglykemie wanneer dit geneesmiddel wordt gebruikt in combinatie met andere glucoseverlagende middelen waarvan bekend is dat deze hypoglykemie kunnen veroorzaken. Bijwerkingen: Er werden geen bijkomende bijwerkingen waargenomen voor de dapagliflozine/metformine-groep ten opzichte van de gerapporteerde bijwerkingen van de individuele componenten. Zeer vaak (≥1/10): hypoglykemie (bij gebruik met SU of insuline), maagdarmsymptomen. Vaak (≥  1/100, <1/10): vulvovaginitis, balanitis en gerelateerde genitale infecties, urineweginfectie, smaakstoornis, duizeligheid, rugpijn, dysurie, polyurie, verhoogd hematocriet, verlaagde nierklaring creatinine, dislipidemie. Soms (≥ 1/1.000, <1/100): schimmelinfectie, volumedepletie, dorst, obstipatie, droge mond, nycturie, nierfunctiestoornis, vulvovaginale pruritus, genitale pruritus, verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum, gewichtsafname. Zeer zelden (<1/10.000): lactaatacidose, vitamine B12-deficiëntie, leverfunctiestoornissen, hepatitis, urticaria, erytheem, pruritus. Afleverstatus: U.R., volledige vergoeding onder voorwaarden. Uitgebreide productinformatie: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SPC-tekst op www.astrazeneca.nl. Voor overige informatie en literatuurservice: AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. 079 363 2222. 343310.011Exp01/09/2016

PRAKTIJKPERIKELEN Opmerkelijke verhalen uit de huisartsenpraktijk

Nog meer urine langs de enkels? Aan de balie geeft hij een brief af. Een onbekende, oudere man vertelt dat hij voor zijn 89-jarige schoonzus is gekomen. Om de dokter te spreken. Die weet alles van haar. Van al haar aandoeningen en zo. En nu willen ze haar geen incontinentiemateriaal [IM] meer leveren. In een ouderwets sierlijk handschrift heeft hij, zelf ook al 83, het allemaal voor haar opgeschreven: ‘De leverancier van het incontinentiemateriaal (Brocacef) vraagt een onderbouwing van mevrouw waardoor en waarvoor zij teveel materiaal verbruikt. Tevens ook een onderbouwing van haar medische voorgeschiedenis.’ Mevrouw is al zes jaar onder behandeling bij de uroloog. Verder bekend met reuma, hart- en longklachten. Twee, drie keer per week wordt haar blaas gespoeld. Het is het verzorgend personeel van het verzorgingshuis niet gelukt het IM voor mevrouw geleverd te krijgen. Ondanks de uitgeschreven machtiging van de huisarts de maand ervoor. In het telefonisch overleg met de Brabantse leverancier volgt een overvloed aan vragen over indicaties et cetera.‘Mevrouw gebruikt teveel’, en de zorglogistieke IM-verkoopafdeling van Brocacef en de IM-Inkoopafdeling van Menzis hebben dit beleid zo met elkaar afgesproken.’ aldus de leverancier. De verzorging heeft haar zelf de telefoon nog in de hand gedrukt om de Bro-

cacefmedewerker te vertellen wat er met haar aan de hand is. Mevrouw zegt: ‘Ik denk dat ik dan teveel gebruik. Maar ik kan toch niet nat blijven doorlopen?’ Later concludeert ze ‘Dan moet ik maar betalen, niets aan te doen.’ Geprotocolleerde levering van IM waarbij ‘pas na ontvangen gegevens weer geleverd kan worden’, alsof het een nieuwe patiënt betreft en er geen machtiging is ingediend en haar urologische cv blanco is. De huisartsenpraktijk probeert contact te krijgen met de medisch adviseur van de verzekeraar. Onbegonnen werk. Na de structurele drempel ‘Voor wie belt u en waar gaat het over’ wordt er uitsluitend doorgeschakeld naar de inkoopmedewerker van Menzis: de vicieuze overlegcirkel. Veel heen en weer gepraat. Allerlei administratieve en bureaucratische voorschriften passeren. De huisarts probeert de gevolgen van ons disfunctionerend zorgstelsel enigszins te verzachten voor deze kwetsbare, oudere patiënt en verzoekt alsnog om levering. Al met al een heel dure levering van IM door al het overleg en de tijdsinzet voor onze 89-jarige patiënt. Voorheen overlegden we met de eigen apotheek in situaties als deze, over gezamenlijke patiënten. Zorg zoals die bedoeld is: persoonlijk, vertrouwd, en gekwalificeerd, dichtbij en in samenwerking met andere zorgverleners van de patiënt.

Moederliefde Op de havo was ze altijd al een eenling, maar de laatste tijd doet ze hele vreemde dingen. Ze komt regelmatig langdurig zwijgen op mijn spreekuur. Dood is het enige wat ze wil. Dat is haar straf. Een paar maanden geleden is ze opgenomen met derdegraads brandwonden aan de benen. Ze had haar pyjamabroek in brand gestoken omdat ze moet branden in de hel. De crisisdienst is al tijden met haar bezig. Dan weer ligt ze op de treinrails of ze wordt haveloos en versuft langs de weg gevonden. De afgelopen nacht joeg ze automobilisten de stuipen op het lijf, door midden op de Dorpsstraat te gaan liggen. Een vrijwillige opname wordt met klem afgewezen. Een IBS is uitgeschreven. De psychiater zit al bij haar ouders thuis. Het is vader gelukt om haar op haar eigen kamer vast te houden. Een loeiende ambulance komt de straat in. Mannen in gele pakken stappen uit. Moeder, radeloos en in tranen, glipt ongemerkt naar boven. Een seconde later zien we dochterlief via het dak van de bijkeuken door de achtertuin wegvluchten…

Referenties: 1. SPC Forxiga.

49


PRAKTIJKZAKEN

Beschikking geen loonheffingen (BGL) vervangt Verklaring Arbeidsrelatie (VAR) in 2015 De meeste waarnemende huisartsen werken bij hun opdrachtgever op basis van een Verklaring arbeidsrelatie (VAR). De Beschikking geen loonheffingen (BGL) vervangt in de loop van 2015 de bestaande (vier soorten) Verklaring arbeidsrelatie (VAR). De BGL heeft een andere functie dan de VAR en biedt (slechts) een voorwaardelijke vrijwaring, daarentegen geldt deze vrijwaring wel voor alle arbeidsrelaties.

van de BGL en een kopie van het identiteitsbewijs van de opdrachtnemer in zijn administratie te bewaren.

Inkomstenbelasting Tekst: Gertjan Ronner, Noord Negentig accountants en belastingadviseurs

E

r was een webmodule aangekondigd voor de VAR maar VAR wordt nu de BGL. De vragen in de webmodule worden niet gezamenlijk door opdrachtnemer en opdrachtgever ingevuld, maar alleen door de opdrachtnemer. Aan de hand van de ingevulde vragen wordt vastgesteld of de opdrachtgever loonbelasting en premie volksverzekeringen zou moeten inhouden, en premies werknemersverzekeringen en inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet (Zvw) over de vergoeding zou moeten betalen. Direct na het invullen van de vragenlijst wordt zichtbaar of de aanvraag wordt gehonoreerd. Het is vervolgens aan de opdracht-

50

nemer om te beslissen of de BGL daadwerkelijk wordt aangevraagd. Noch het gebruik van de webmodule, noch de aanvraag van een BGL is verplicht en een BGL leidt slechts onder voorwaarden tot vrijwaring van de opdrachtgever.

Voorwaardelijke vrijwaring

Na het invullen van de webmodule en toekenning van een BGL wordt een aantal van de door de opdrachtnemer gegeven antwoorden als een soort stellingen weergegeven op de BGL. Als een opdrachtgever de BGL aanneemt dan verifieert hij of de stellingen overeenkomen met de manier waarop hij en de opdrachtnemer de werkzaamheden zijn overeengekomen. Alleen

als de stellingen overeenkomen met de feitelijke wijze waarop wordt gewerkt, geniet de opdrachtgever volledige vrijwaring; de opdrachtgever moet dus niet alleen het soort werkzaamheden toetsen, maar ook de wijze waarop en condities waaronder in de praktijk wordt gewerkt. Uit de bijlage van het wetsvoorstel Wet invoering Beschikking geen loonheffingen kan worden afgeleid dat een van de stellingen altijd inhoudt dat de opdrachtnemer in de afgelopen zes maanden geen soortgelijk werk in loondienst heeft verricht voor de opdrachtgever. De opdrachtgever hoeft, nadat hij heeft vastgesteld dat de stellingen kloppen, niets meer te doen. Hij hoeft alleen een kopie

De voorgestelde BGL komt in de plaats van de vier VARâ&#x20AC;&#x2122;s en geeft alleen duidelijkheid voor de loonheffingen; er wordt geen uitspraak gedaan over de aard van de inkomsten voor de inkomstenbelasting. Een BGL leidt bijvoorbeeld niet per definitie tot het kunnen claimen van de ondernemersfaciliteiten en het is onder het systeem van de BGL (bij uitzondering) mogelijk dat de opdrachtgever geen loonheffingen is verschuldigd terwijl het inkomen van de opdrachtnemer alsnog als loon wordt gekwalificeerd bij de aanslag inkomstenbelasting.

Dienstbetrekking ja/nee

Ingeval de Belastingdienst bij controle constateert dat de arbeidsrelatie voldoet aan de maatstaven die leiden tot inhoudingsplicht voor de loonbelasting, kan de Belastingdienst besluiten tot het opleggen van een correctieverplichting of een naheffingsaanslag bij de betreffende op-

drachtgever omdat de werkelijke situatie afwijkt van de feiten en omstandigheden die op de BGL vermeld staan. De bewijslast hiervoor ligt bij de Belastingdienst. Uit de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel kan worden afgeleid dat de Belastingdienst zich meer gaat richten op handhaving bij de opdrachtgever. Het is ook mogelijk dat een BGL-houder een beroep op de werknemersverzekeringen doet zonder dat de inspecteur een dienstbetrekking constateert. Het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) kan zelfstandig een beslissing nemen op dit verzoek (de toetsing komt overeen met die van de Belastingdienst) en daarmee ook over diens verzekeringsplicht voor de werknemersverzekeringen. Het UWV zal de Belastingdienst over de beslissing informeren, met als mogelijk gevolg dat de Belastingdienst aan de werkgever voor de loonheffingen een correctieverplichting of een naheffingsaanslag oplegt.

Overgang VAR naar BGL

Voor de (verlengde) geldigheid van de BGL gelden dezelfde termijnen en

toetsingdatum (1 november). Het is de bedoeling dat ook de BGL al wordt afgegeven voorafgaand aan (het deel van) het kalenderjaar waar deze betrekking op heeft. Het wetsvoorstel maakt het daarom mogelijk dat een BGL wordt afgegeven voordat de wet in werking treedt (inwerkingtreding gebeurt bij Koninklijk Besluit). Bestaande VAR-beschikkingen en nieuwe beschikkingen (ook in 2015 afgegeven VAR-beschikkingen) zijn geldig tot uiterlijk de datum van inwerkingtreding van de Wet invoering Beschikking geen loonheffingen.

Conclusie

De overgang van VAR naar BGL betekent voor de opdrachtgever/praktijkhouder dat deze een oordeel dient te geven over de geschetste omstandigheden bij de aanvraag door de opdrachtnemer. Als deze overeenkomen met de feitelijke wijze waarop wordt gewerkt, geniet de opdrachtgever volledige vrijwaring voor naheffingen. De beoordeling zal daarom kritisch moeten gebeuren. â&#x20AC;˘

51


PRAKTIJKZAKEN

Beschikking geen loonheffingen (BGL) vervangt Verklaring Arbeidsrelatie (VAR) in 2015 De meeste waarnemende huisartsen werken bij hun opdrachtgever op basis van een Verklaring arbeidsrelatie (VAR). De Beschikking geen loonheffingen (BGL) vervangt in de loop van 2015 de bestaande (vier soorten) Verklaring arbeidsrelatie (VAR). De BGL heeft een andere functie dan de VAR en biedt (slechts) een voorwaardelijke vrijwaring, daarentegen geldt deze vrijwaring wel voor alle arbeidsrelaties.

van de BGL en een kopie van het identiteitsbewijs van de opdrachtnemer in zijn administratie te bewaren.

Inkomstenbelasting Tekst: Gertjan Ronner, Noord Negentig accountants en belastingadviseurs

E

r was een webmodule aangekondigd voor de VAR maar VAR wordt nu de BGL. De vragen in de webmodule worden niet gezamenlijk door opdrachtnemer en opdrachtgever ingevuld, maar alleen door de opdrachtnemer. Aan de hand van de ingevulde vragen wordt vastgesteld of de opdrachtgever loonbelasting en premie volksverzekeringen zou moeten inhouden, en premies werknemersverzekeringen en inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet (Zvw) over de vergoeding zou moeten betalen. Direct na het invullen van de vragenlijst wordt zichtbaar of de aanvraag wordt gehonoreerd. Het is vervolgens aan de opdracht-

50

nemer om te beslissen of de BGL daadwerkelijk wordt aangevraagd. Noch het gebruik van de webmodule, noch de aanvraag van een BGL is verplicht en een BGL leidt slechts onder voorwaarden tot vrijwaring van de opdrachtgever.

Voorwaardelijke vrijwaring

Na het invullen van de webmodule en toekenning van een BGL wordt een aantal van de door de opdrachtnemer gegeven antwoorden als een soort stellingen weergegeven op de BGL. Als een opdrachtgever de BGL aanneemt dan verifieert hij of de stellingen overeenkomen met de manier waarop hij en de opdrachtnemer de werkzaamheden zijn overeengekomen. Alleen

als de stellingen overeenkomen met de feitelijke wijze waarop wordt gewerkt, geniet de opdrachtgever volledige vrijwaring; de opdrachtgever moet dus niet alleen het soort werkzaamheden toetsen, maar ook de wijze waarop en condities waaronder in de praktijk wordt gewerkt. Uit de bijlage van het wetsvoorstel Wet invoering Beschikking geen loonheffingen kan worden afgeleid dat een van de stellingen altijd inhoudt dat de opdrachtnemer in de afgelopen zes maanden geen soortgelijk werk in loondienst heeft verricht voor de opdrachtgever. De opdrachtgever hoeft, nadat hij heeft vastgesteld dat de stellingen kloppen, niets meer te doen. Hij hoeft alleen een kopie

De voorgestelde BGL komt in de plaats van de vier VARâ&#x20AC;&#x2122;s en geeft alleen duidelijkheid voor de loonheffingen; er wordt geen uitspraak gedaan over de aard van de inkomsten voor de inkomstenbelasting. Een BGL leidt bijvoorbeeld niet per definitie tot het kunnen claimen van de ondernemersfaciliteiten en het is onder het systeem van de BGL (bij uitzondering) mogelijk dat de opdrachtgever geen loonheffingen is verschuldigd terwijl het inkomen van de opdrachtnemer alsnog als loon wordt gekwalificeerd bij de aanslag inkomstenbelasting.

Dienstbetrekking ja/nee

Ingeval de Belastingdienst bij controle constateert dat de arbeidsrelatie voldoet aan de maatstaven die leiden tot inhoudingsplicht voor de loonbelasting, kan de Belastingdienst besluiten tot het opleggen van een correctieverplichting of een naheffingsaanslag bij de betreffende op-

drachtgever omdat de werkelijke situatie afwijkt van de feiten en omstandigheden die op de BGL vermeld staan. De bewijslast hiervoor ligt bij de Belastingdienst. Uit de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel kan worden afgeleid dat de Belastingdienst zich meer gaat richten op handhaving bij de opdrachtgever. Het is ook mogelijk dat een BGL-houder een beroep op de werknemersverzekeringen doet zonder dat de inspecteur een dienstbetrekking constateert. Het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) kan zelfstandig een beslissing nemen op dit verzoek (de toetsing komt overeen met die van de Belastingdienst) en daarmee ook over diens verzekeringsplicht voor de werknemersverzekeringen. Het UWV zal de Belastingdienst over de beslissing informeren, met als mogelijk gevolg dat de Belastingdienst aan de werkgever voor de loonheffingen een correctieverplichting of een naheffingsaanslag oplegt.

Overgang VAR naar BGL

Voor de (verlengde) geldigheid van de BGL gelden dezelfde termijnen en

toetsingdatum (1 november). Het is de bedoeling dat ook de BGL al wordt afgegeven voorafgaand aan (het deel van) het kalenderjaar waar deze betrekking op heeft. Het wetsvoorstel maakt het daarom mogelijk dat een BGL wordt afgegeven voordat de wet in werking treedt (inwerkingtreding gebeurt bij Koninklijk Besluit). Bestaande VAR-beschikkingen en nieuwe beschikkingen (ook in 2015 afgegeven VAR-beschikkingen) zijn geldig tot uiterlijk de datum van inwerkingtreding van de Wet invoering Beschikking geen loonheffingen.

Conclusie

De overgang van VAR naar BGL betekent voor de opdrachtgever/praktijkhouder dat deze een oordeel dient te geven over de geschetste omstandigheden bij de aanvraag door de opdrachtnemer. Als deze overeenkomen met de feitelijke wijze waarop wordt gewerkt, geniet de opdrachtgever volledige vrijwaring voor naheffingen. De beoordeling zal daarom kritisch moeten gebeuren. â&#x20AC;˘

51


BOEKBESPREKING

De Cirkel

Dit boek zou gelezen moeten worden door elke ICT-er die zich bezighoudt met softwareontwikkeling `die de wereld beter maakt.’ Maar ook door iedereen, dus ook huisartsen, die met uitwisseling van datagegevens te maken heeft. Het is een boek dat duidelijk maakt wat ons te wachten staat als commerciële bedrijven als Google en Facebook ongebreideld hun gang kunnen gaan. Tekst: Herman Suichies  •  Auteur boek: Dave Eggers

N

u al zijn bedrijven als Google en Facebook door hun informatievoorsprong soms al machtiger dan onze overheden. De Cirkel is in wezen een boek over privacy en de aantasting daarvan. Onlangs publiceerde De Correspondent een vraaggesprek met Helen Nissenbaum, hoogleraar Media, Culture and Communication and Computerscience over het doorgronden van privacy. Een lezenswaardig artikel. De dominante denkwijze van nu is het recht op privacy te zien als een recht op controle over je eigen informatie. Privacy is in haar ogen vooral contextgebonden. We vinden het goed als medische informatie bij de huisarts gedeeld wordt met een specialist waar ik naar toe moet, we vin-

52

den het ontoelaatbaar als de huisarts medische gegevens verkoopt aan een zorgverzekeraar. En de privacy op het vliegveld heeft een andere betekenis als privacy bij de bakker. De context is dus sociaal geconstrueerd. Op het vliegveld vinden we het doorzoeken van je toilettas acceptabel, in een hotel vinden we dat onacceptabel.

Google

Grote bedrijven als Google maken hun eigen context. Zij bepalen wie welke informatie ontvangt en onder welke voorwaarden. Uw eigen huis is op Google Streetview gedetailleerd te zien. Of u dat nou leuk vindt of niet, is niet meer belangrijk. De controle over uw informatie

raakt u kwijt. En je krijgt soms een wat ongemakkelijk gevoel als je bij het zoeken op Google er zaken worden aangereikt waarvan je denkt: ‘hé, dat is wel heel toevallig, precies wat ik zoek.’ Je hebt soms geen idee meer of je zelf kiest of dat er voor je wordt gekozen.

TruYou

De Cirkel speelt in de nabije toekomst, een toekomst die voor iedereen die zich op internet en social media beweegt, voorspelbaar zou kunnen zijn. Het beschrijft de avonturen van Mae Holland, een twintiger in Californië, die op voorspraak van een oude schoolvriendin bij het bedrijf The Circle gaat werken. The Circle bestaat pas zes jaar, maar slokte al

snel Apple, Google, Facebook en Twitter op. De campus en werkplekken van het huidige Google lijken armzalig bij hun werkomgeving. Het is een innovatief bedrijf, waar de slimste en knapste koppen graag willen werken. En die krijgen alle middelen en mogelijkheden om innovaties te bedenken. In minder dan een jaar heeft The Circle het complete internet veranderd door de allereerste innovatie, TruYou. Dat brengt alles wat iemand vroeger ongeordend op internet had staan – sociale mediaprofielen, wachtwoorden, emailaccounts, betaalaccounts, gebruikersnamen, voorkeuren – alle tools onder één knop voor je online bestaan. Wel één voorwaarde, je moet jezelf zijn. Het anoniem surfen en internet gebruiken werd nog wel even verdedigd, maar TruYou blijkt onstuitbaar. Marketing door bedrijven kan nu met chirurgische precisie op belangstelling en aankopen worden toegesneden.

Transparantie

Een tweede innovatie van The Circle is een klein cameraatje, ter grootte van een lolly, die draadloos (met batterijen die twee jaar werken) overal geplaatst kan worden. Het geeft beeld en geluid in HDkwaliteit. Het cameraatje kan op afstand bediend worden, de beelden kunnen gedeeld worden en door iedereen worden gezien. Het zal de wereld veranderen, iedereen zal, waar dan ook, gezien kunnen worden onder het motto: alles wat gebeurt, moet openbaar zijn. Het geeft de wereld de ultieme transparantie. Misdaad-

cijfers dalen drastisch, autoritaire regimes worden in beeld gebracht en vervolgd, er zal een betere wereld ontstaan. Ook door het gebruik van big data, de verzamelde gegevens van alle zorgverzekeraars, WHO en farmaceutische fabrikanten kan ziekteopsporing worden geperfectioneerd. Iets waar Google op dit moment overigens in het echt al mee bezig is. De ultieme opgave van privacy en het delen van alles wat je ziet, hoort en meemaakt, het geen geheimen meer hebben,

heet dan transparant gaan. Je krijgt een cameraatje om je nek en alles wat jij ziet kan gedeeld worden en door miljoenen volgers worden gezien. Mae Holland is een van de eerste mensen die transparant gaat. Dat betekent dat ze haar privacy volledig opgeeft. Ook veel politici en bestuurders gaan transparant, ze hebben immers niets te verbergen. De Cirkel is een aanrader, voor een ieder die zich met privacy bezighoudt of zich daar zorgen over maakt. •

53


BOEKBESPREKING

De Cirkel

Dit boek zou gelezen moeten worden door elke ICT-er die zich bezighoudt met softwareontwikkeling `die de wereld beter maakt.’ Maar ook door iedereen, dus ook huisartsen, die met uitwisseling van datagegevens te maken heeft. Het is een boek dat duidelijk maakt wat ons te wachten staat als commerciële bedrijven als Google en Facebook ongebreideld hun gang kunnen gaan. Tekst: Herman Suichies  •  Auteur boek: Dave Eggers

N

u al zijn bedrijven als Google en Facebook door hun informatievoorsprong soms al machtiger dan onze overheden. De Cirkel is in wezen een boek over privacy en de aantasting daarvan. Onlangs publiceerde De Correspondent een vraaggesprek met Helen Nissenbaum, hoogleraar Media, Culture and Communication and Computerscience over het doorgronden van privacy. Een lezenswaardig artikel. De dominante denkwijze van nu is het recht op privacy te zien als een recht op controle over je eigen informatie. Privacy is in haar ogen vooral contextgebonden. We vinden het goed als medische informatie bij de huisarts gedeeld wordt met een specialist waar ik naar toe moet, we vin-

52

den het ontoelaatbaar als de huisarts medische gegevens verkoopt aan een zorgverzekeraar. En de privacy op het vliegveld heeft een andere betekenis als privacy bij de bakker. De context is dus sociaal geconstrueerd. Op het vliegveld vinden we het doorzoeken van je toilettas acceptabel, in een hotel vinden we dat onacceptabel.

Google

Grote bedrijven als Google maken hun eigen context. Zij bepalen wie welke informatie ontvangt en onder welke voorwaarden. Uw eigen huis is op Google Streetview gedetailleerd te zien. Of u dat nou leuk vindt of niet, is niet meer belangrijk. De controle over uw informatie

raakt u kwijt. En je krijgt soms een wat ongemakkelijk gevoel als je bij het zoeken op Google er zaken worden aangereikt waarvan je denkt: ‘hé, dat is wel heel toevallig, precies wat ik zoek.’ Je hebt soms geen idee meer of je zelf kiest of dat er voor je wordt gekozen.

TruYou

De Cirkel speelt in de nabije toekomst, een toekomst die voor iedereen die zich op internet en social media beweegt, voorspelbaar zou kunnen zijn. Het beschrijft de avonturen van Mae Holland, een twintiger in Californië, die op voorspraak van een oude schoolvriendin bij het bedrijf The Circle gaat werken. The Circle bestaat pas zes jaar, maar slokte al

snel Apple, Google, Facebook en Twitter op. De campus en werkplekken van het huidige Google lijken armzalig bij hun werkomgeving. Het is een innovatief bedrijf, waar de slimste en knapste koppen graag willen werken. En die krijgen alle middelen en mogelijkheden om innovaties te bedenken. In minder dan een jaar heeft The Circle het complete internet veranderd door de allereerste innovatie, TruYou. Dat brengt alles wat iemand vroeger ongeordend op internet had staan – sociale mediaprofielen, wachtwoorden, emailaccounts, betaalaccounts, gebruikersnamen, voorkeuren – alle tools onder één knop voor je online bestaan. Wel één voorwaarde, je moet jezelf zijn. Het anoniem surfen en internet gebruiken werd nog wel even verdedigd, maar TruYou blijkt onstuitbaar. Marketing door bedrijven kan nu met chirurgische precisie op belangstelling en aankopen worden toegesneden.

Transparantie

Een tweede innovatie van The Circle is een klein cameraatje, ter grootte van een lolly, die draadloos (met batterijen die twee jaar werken) overal geplaatst kan worden. Het geeft beeld en geluid in HDkwaliteit. Het cameraatje kan op afstand bediend worden, de beelden kunnen gedeeld worden en door iedereen worden gezien. Het zal de wereld veranderen, iedereen zal, waar dan ook, gezien kunnen worden onder het motto: alles wat gebeurt, moet openbaar zijn. Het geeft de wereld de ultieme transparantie. Misdaad-

cijfers dalen drastisch, autoritaire regimes worden in beeld gebracht en vervolgd, er zal een betere wereld ontstaan. Ook door het gebruik van big data, de verzamelde gegevens van alle zorgverzekeraars, WHO en farmaceutische fabrikanten kan ziekteopsporing worden geperfectioneerd. Iets waar Google op dit moment overigens in het echt al mee bezig is. De ultieme opgave van privacy en het delen van alles wat je ziet, hoort en meemaakt, het geen geheimen meer hebben,

heet dan transparant gaan. Je krijgt een cameraatje om je nek en alles wat jij ziet kan gedeeld worden en door miljoenen volgers worden gezien. Mae Holland is een van de eerste mensen die transparant gaat. Dat betekent dat ze haar privacy volledig opgeeft. Ook veel politici en bestuurders gaan transparant, ze hebben immers niets te verbergen. De Cirkel is een aanrader, voor een ieder die zich met privacy bezighoudt of zich daar zorgen over maakt. •

53


COLOFON MedZ is een uitgave van VPHuisartsen, Medichain en APPR. De redactionele inhoud verwoordt niet nood­ zakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.medichain.nl www.appr.nl Redactieadres APPR t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: 035-694 28 78 e-mail: anya@appr.nl Hoofdredactie Herman Suichies, e-mail: herman@suichies.com Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@appr.nl Redactieadviesraad Bob van Heukelom, Bianca Semmekrot, Niels Rossen, Petra Pronk, Rinske van de Goor, Hans Nobel. Vormgeving Merit op de Dijk (art direction), Marlies Mulder Druk Ten Brink, Meppel Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@appr.nl Verspreiding en abonneren MedZ wordt in een oplage van 4.850 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl.

SPIRIVA heeft er een Respimaatje bij

Op de website van VPHuisartsen In elke editie van MedZ de leukste en informatieve video’s op de website van VPHuisartsen. Scan de QR-code met uw telefoon of tablet, of ga naar de website.

Draadstaal - Medische fouten

vetcabaret.com/Draadstaal/Draadstaal+-+Medische+fouten/2SohQo6pMEA.html

Hoe gevaarlijk zijn metalen voorwerpen naast een MRI-magneet

youtube.com/watch?v=6BBx8BwLhqg

Pieter Derks over de ‘vieze vaatdoekjes campagne’ van minister Schippers van VWS

youtube.com/watch?v=RC2JcfzsfUk&sns=tw

Aardig flimpje over de linker- en rechthelft van ons brein

bij COPD W U E I N

youtube.com/watch?v=dFs9WO2B8uI

STRIVERDI® Respimat® is een langwerkende eenmaaldaagse beta2-agonist die een snel effect op de longfunctie en daarnaast een verbetering van de kwaliteit van leven biedt.1

Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar

Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

54

Briljant. En hij heeft nog gelijk ook! John Cleese rants - Soccer vs Football:

youtube.com/watch?v=2sD_8prYOxo NL/STD-141017

Auteursrecht Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd.

SPIRIVA® Respimat® and STRIVERDI® Respimat® were developed by Boehringer Ingelheim. © Boehringer Ingelheim International GmbH. All rights reserved. Meer productinformatie elders in deze uitgave.


COLOFON MedZ is een uitgave van VPHuisartsen, Medichain en APPR. De redactionele inhoud verwoordt niet nood­ zakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.medichain.nl www.appr.nl Redactieadres APPR t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: 035-694 28 78 e-mail: anya@appr.nl Hoofdredactie Herman Suichies, e-mail: herman@suichies.com Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@appr.nl Redactieadviesraad Bob van Heukelom, Bianca Semmekrot, Niels Rossen, Petra Pronk, Rinske van de Goor, Hans Nobel. Vormgeving Merit op de Dijk (art direction), Marlies Mulder Druk Ten Brink, Meppel Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@appr.nl Verspreiding en abonneren MedZ wordt in een oplage van 4.850 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl.

SPIRIVA heeft er een Respimaatje bij

Op de website van VPHuisartsen In elke editie van MedZ de leukste en informatieve video’s op de website van VPHuisartsen. Scan de QR-code met uw telefoon of tablet, of ga naar de website.

Draadstaal - Medische fouten

vetcabaret.com/Draadstaal/Draadstaal+-+Medische+fouten/2SohQo6pMEA.html

Hoe gevaarlijk zijn metalen voorwerpen naast een MRI-magneet

youtube.com/watch?v=6BBx8BwLhqg

Pieter Derks over de ‘vieze vaatdoekjes campagne’ van minister Schippers van VWS

youtube.com/watch?v=RC2JcfzsfUk&sns=tw

Aardig flimpje over de linker- en rechthelft van ons brein

bij COPD W U E I N

youtube.com/watch?v=dFs9WO2B8uI

STRIVERDI® Respimat® is een langwerkende eenmaaldaagse beta2-agonist die een snel effect op de longfunctie en daarnaast een verbetering van de kwaliteit van leven biedt.1

Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar

Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

54

Briljant. En hij heeft nog gelijk ook! John Cleese rants - Soccer vs Football:

youtube.com/watch?v=2sD_8prYOxo NL/STD-141017

Auteursrecht Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd.

SPIRIVA® Respimat® and STRIVERDI® Respimat® were developed by Boehringer Ingelheim. © Boehringer Ingelheim International GmbH. All rights reserved. Meer productinformatie elders in deze uitgave.


Selectieve SGLT2-remming: insuline-onafhankelijke werking bij diabetes type 2*

FORXIGA® 10 mg: de eerste tablet die HbA1c én gewicht reduceert.1 Nu ook verg oed bij orale triple-t herapie Forxiga wordt vergo

ed in combina tie met: ■ Metformine ■ Sulfonylure umderivaat (SU ) ■ Metformin e én SU

Voor volledige vergoedingsvo orwaarde zie ww w.zn.nl/zn-form ulieren

FORXIGA®, uitscheiding van ± 70 gram overtollig glucose per dag via de nieren1

(dapagliflozine) Nu ook in vaste combinatie met metformine.

(dapagliflozine/metformine HCI) * Voor volledige indicatie: zie SPC Forxiga of SPC Xigduo. Referenties en verkorte productinformatie elders in deze uitgave.

213603.011Exp01/07/2016

Profile for APPR Hét Branchebureau

MedZ 6 - 2014  

MedZ is het nieuwe prikkelende vakblad voor de praktijkhoudende huisarts. Het blad is beschouwend en kritisch, maar biedt de huisarts ook pr...

MedZ 6 - 2014  

MedZ is het nieuwe prikkelende vakblad voor de praktijkhoudende huisarts. Het blad is beschouwend en kritisch, maar biedt de huisarts ook pr...