MedZ 3 - 2017 by Het Branche Bureau

MedZ

vakblad voor de praktijkhoudende huisarts jaar 4 • #3 • 2017 De ANW-zorg is al vele jaren een speerpunt van VPHuisartsen. Op dit moment is het een hoofdpijndossier. Reden voor het bestuur van VPHuisartsen om dit voorjaar met een notitie te komen getiteld ‘Naar multidisciplinaire organisatie van de spoedzorg’. De notitie omvat een heldere analyse van de oorzaken van de drukte op de posten en een voorstel tot oplossingen.Na een korte voorgeschiedenis van de HAP word e notitie de vraag gesteld: wat ging er mis? VPHuisartsen ziet drie hoofdoorzaken: een sterke toename van de instroom van patiënten, te weinig dokters om dienst te doen en een ondoelmatige inzet van men n middelen. De sterke toename van de instroom van patiënten heeft volgens Wouter van den Berg, voorzitter van VPHuisartsen alles te maken met het feit dat de patiënt veranderd is in een mondige ‘zorgco ment’. ‘We leven in een 24 uursmaatschappij, en dat laat ook zijn sporen na in de zorg. Mensen hebben het gevoel dat ze any time recht hebben op elke vorm van huisartsenzorg. Huisartsenposten nemen ervice-instelling over. Ze willen het de patiënt graag zoveel mogelijk naar de zin maken. Dat heeft ertoe geleid dat het criterium voor spoedzorg verschoven is van spoed naar spoedbeleving.’ Een tweede oorz an de grotere instroom is de invoering van de Nederlandse Triage Standaard. Die heeft ervoor gezorgd dat de urgentie van een zorgvraag vaak te hoog wordt ingeschat. ‘Naarmate klachten schemeriger wor worden assistentes defensiever en laten ze sneller iemand langskomen ‘voor de zekerheid’’, stelt Van den Berg. De derde oorzaak is de extramuralisering. Mensen met complexe zorgvragen die vroeger opgeno waren, wonen nu thuis en doen bij problemen massaal een beroep op de huisartsenpost als poortwachter van de keten. Dat alles is extra problematisch omdat er te weinig dokters zijn om die toegenomen vraag o angen. Dat komt doordat de praktijkhouder een ander profiel heeft gekregen en minder tijd heeft om dienst te doen. Bovendien zijn waarnemend huisartsen minder inzetbaar en duurder. Ook het feit da uridische verplichting slechts bij een deel van de beroepsgroep berust, helpt niet mee. En tot slot worden mensen en middelen niet doelmatig ingezet. Door het servicegerichte denken (bijvoorbeeld behandelin fspraak) is de drukte alleen maar verder toegenomen. Bij elkaar een recept voor stress en onvrede.Dat zijn serieuze problemen, en het bestuur van VPHuisartsen ziet de oorzaken van die problemen nog nie nel verdwijnen. ‘De 24 uurseconomie is een feit’, stelt Van den Berg. ‘Mensen zijn eraan gewend geraakt dat ze op elk gewenst moment producten kunnen kopen en diensten ter beschikking hebben. Die ten al alleen nog maar doorzetten. Ik denk dat het reëel is om te verwachten dat bij een onveranderde organisatie van de ANW-zorg de druk op de spoedzorg zal blijven bestaan. De LHV is wat optimistischer en ijvoorbeeld een oplossing in de vergroting van het dagvenster en een grotere beschikbaarheid van de huisarts overdag om ervoor te zorgen dat er geen mensen op de post komen die dat doen vanuit de behoefte omfort. Wij geloven daar niet in. De tijd dat er op de HAP alleen spoedzorg geleverd werd, zal niet meer terugkomen. Daarvoor is een nieuwe organisatie nodig.’Dat toekomstperspectief vraagt om drasti maatregelen. Een nieuwe organisatie zal kunnen zorgen voor een betere instroom, doorstroom en uitstroom en meer zorgverleners op de post. De vereniging denkt dit te kunnen realiseren door regionale multid linaire organisaties met daarin verschillende partijen die een rol spelen in de spoedzorg. Het doel: een maximale inzet van mensen en middelen om zo de druk te beperken en de zorgvraag zo goed mogelijk te verd ver de beschikbare hulpverleners. De nieuwe rechtspersoon sluit een contract met de zorgverzekeraar en neemt daarmee de juridische verantwoordelijkheid voor spoedzorg in de regio op zich. Daarmee lig erantwoordelijkheid voor de spoedzorg niet meer op de schouders van praktijkhouders, maar is het een verantwoordelijkheid van de nieuwe organisatie geworden. Welke organisaties samen een rechtspersoon vorm an per regio verschillen. Te denken valt aan een huisartsencollectief, een ziekenhuis, een thuiszorgorganisatie en een GGZ-instelling. ‘Die flexibiliteit is een voordeel’, vindt Van den Berg. One size fits all e zorg doorgaans geen goed concept. ‘Een sjabloon voor landelijke uitrol zal op veel plekken op verzet stuiten. Je moet geen blauwdruk maken, maar zorgen dat je de spoedzorg op de voor die plek meest opti manier invult. De flexibiliteit is een belangrijk voordeel van dit plan. Je kunt kijken waar lokaal de energie zit om dingen op te starten en welke partijen goed met elkaar door een deur kunnen. Dat zorgt raagvlak.’Kenmerkend voor de nieuwe organisatie is het integrale karakter van de spoedzorgketen, zowel inhoudelijk als financieel. Die ontschotting is cruciaal, vindt Van den Berg. ‘In de huidige opzet va osten worden een heleboel mensen onnodig door de huisarts gezien, en wordt de uitstroom van patiënten naar andere organisaties belemmerd doordat zij hun deuren dichthouden. Door alle partijen te betrek n de keten wordt spoedzorg een gezamenlijke verantwoordelijkheid en komen patiënten direct op de goede plek terecht. In de nieuwe situatie hoeft een ontregelde GGZ-patiënt niet eerst langs de huisarts, m an hij meteen door de crisisdienst/psychiater gezien worden. Dat is winst voor alle partijen. Aparte financiering is dan wel een voorwaarde. Daardoor hebben alle partijen in de keten er namelijk belang bij atiënten zo snel mogelijk bij de juiste hulpverlener terechtkomen. Het werkt ook de andere kant op. Specialisten kunnen zich nu makkelijk verschuilen achter het feit dat de zorg toch wel geleverd wordt. A amen de keten vormgeeft, kun je mensen aanspreken op hun doen en laten.De werkwijze van de nieuwe organisatie is wezenlijk anders dan die op de HAP. Het huidige NTS-systeem zal plaatsmaken voor telefoni riage op basis van diagnose. Assistentes zullen getraind worden om onderscheid te kunnen maken tussen spoedzorg en wenszorg. Wenszorg zal zoveel mogelijk worden terugverwezen naar de dagpraktijk, te ij complexe spoedzorg de huisarts de triage overneemt. ‘In Denemarken hebben ze al ervaring met triage door huisartsen’, stelt Van den Berg. ‘Dat resulteert in minder hulpvragen voor spoedzorg. Maar daar veel dokters voor nodig. Het is de uitdaging te zorgen dat een huisarts de gecompliceerde gevallen doet, zonder de dienstbelasting te vergroten.’Bijkomend voordeel is dat de nieuwe organisatie vermoedelijk ositieve uitwerking zal hebben op de werksfeer en de motivatie. ‘Op het moment dat je minder complexe dingen kunt delegeren naar een nurse practitioner of een basisarts neemt de druk af en wordt het huis enwerk relevanter.’ Ook verwacht hij dat de nieuwe organisaties meer rekening zullen houden met de belangen van huisartsen dan huisartsenposten dat doen, doordat dienstdoen niet langer een plicht is maar euze. ‘Mensen zullen kiezen voor posten die hun zaken het beste regelen en waar een goede werksfeer heerst. Daarmee wordt dienstdoen weer leuk. De notitie is bedoeld als aanzet tot gesprek en vraagt om na itwerking. Van den Berg is de eerste om te erkennen dat er nog heel wat hobbels te nemen zijn. Een van de risico’s van een grote organisatie is bureaucratie. Dat is precies waar VPHuisartsen zich altijd t erzet, dus die valkuil moet koste wat kost vermeden worden. Een lastige factor is ook de concurrentie. ‘Dit model werkt het beste in situaties waarin sprake is van afgebakende verantwoordelijkheden en is nie makkelijk in te zetten in grote steden waar verschillende ambulancediensten rijden en verschillende ziekenhuizen zijn. Maar dergelijke zaken zijn geen reden om deze optie niet nader te onderzoeken.’ Wat en Berg betreft vormt de notitie een opmaat op weg naar een gezamenlijk advies met de LHV en InEen. De Coöperatie Praktijkhoudende Huisartsen heeft op 3 november en 31 maart jl. een rondetafelconfere eorganiseerd over de ANW-zorg, waarbij VPHuisartsen, LHV, VWS, ZN en een aantal zorgverzekeraars aanwezig waren. Dat was een constructieve bijeenkomst waarin afgesproken is om in de eerste helft 017 met een gezamenlijk advies te komen. Het is werk in uitvoering, stelt Van den Berg. ‘We willen graag proeftuinen opzetten. Dat is een spannende ontwikkeling. Ik verwacht dat we de komende tijd verschill nitiatieven gaan zien in het land. Op kleine schaal lopen er al diverse experimenten, bijvoorbeeld met de inzet van de POH GGZ voor GGZ-hulp, en de inzet van nurse practitioners bij kleine ingrepen z echtwonden. Het wordt de uitdaging om dergelijke experimenten op te schalen, uit te zoeken wat werkt en die methoden landelijk uit te rollen.’ De ANW-zorg is al vele jaren een speerpunt van VPHuisartsen it moment is het een hoofdpijndossier. Reden voor het bestuur van VPHuisartsen om dit voorjaar met een notitie te komen getiteld ‘Naar een multidisciplinaire organisatie van de spoedzorg’. De notitie omvat eldere analyse van de oorzaken van de drukte op de posten en een voorstel tot oplossingen.Na een korte voorgeschiedenis van de HAP wordt in de notitie de vraag gesteld: wat ging er mis? VPHuisartsen ziet oofdoorzaken: een sterke toename van de instroom van patiënten, te weinig dokters om dienst te doen en een ondoelmatige inzet van mensen en middelen. De sterke toename van de instroom van patiënten h olgens Wouter van den Berg, voorzitter van VPHuisartsen alles te maken met het feit dat de patiënt veranderd is in een mondige ‘zorgconsument’. ‘We leven in een 24 uursmaatschappij, en dat laat ook zijn sp a in de zorg. Mensen hebben het gevoel dat ze any time recht hebben op elke vorm van huisartsenzorg. Huisartsenposten nemen die service-instelling over. Ze willen het de patiënt graag zoveel mogelijk naa in maken. Dat heeft ertoe geleid dat het criterium voor spoedzorg verschoven is van spoed naar spoedbeleving.’ Een tweede oorzaak van de grotere instroom is de invoering van de Nederlandse Triage Standa Die heeft ervoor gezorgd dat de urgentie van een zorgvraag vaak te hoog wordt ingeschat. ‘Naarmate klachten schemeriger worden, worden assistentes defensiever en laten ze sneller iemand langskomen ‘voo ekerheid’’, stelt Van den Berg. De derde oorzaak is de extramuralisering. Mensen met complexe zorgvragen die vroeger opgenomen waren, wonen nu thuis en doen bij problemen massaal een beroep op de huisart ost als poortwachter van de keten. Dat alles is extra problematisch omdat er te weinig dokters zijn om die toegenomen vraag op te vangen. Dat komt doordat de praktijkhouder een ander profiel heeft gekrege minder tijd heeft om dienst te doen. Bovendien zijn waarnemend huisartsen minder inzetbaar en duurder. Ook het feit dat de juridische verplichting slechts bij een deel van de beroepsgroep berust, helpt niet m n tot slot worden mensen en middelen niet doelmatig ingezet. Door het servicegerichte denken (bijvoorbeeld behandeling op afspraak) is de drukte alleen maar verder toegenomen. Bij elkaar een recept voor st n onvrede.Dat zijn serieuze problemen, en het bestuur van VPHuisartsen ziet de oorzaken van die problemen nog niet zo snel verdwijnen. ‘De 24 uurseconomie is een feit’, stelt Van den Berg. ‘Mensen zijn er ewend geraakt dat ze op elk gewenst moment producten kunnen kopen en diensten ter beschikking hebben. Die tendens zal alleen nog maar doorzetten. Ik denk dat het reëel is om te verwachten dat bij nveranderde organisatie van de ANW-zorg de druk op de spoedzorg zal blijven bestaan. De LHV is wat optimistischer en ziet bijvoorbeeld een oplossing in de vergroting van het dagvenster en een grotere besc aarheid van de huisarts overdag om ervoor te zorgen dat er geen mensen op de post komen die dat doen vanuit de behoefte aan comfort. Wij geloven daar niet in. De tijd dat er op de HAP alleen spoedzorg gele werd, zal niet meer terugkomen. Daarvoor is een nieuwe organisatie nodig.’Dat toekomstperspectief vraagt om drastische maatregelen. Een nieuwe organisatie zal kunnen zorgen voor een betere instro oorstroom en uitstroom en meer zorgverleners op de post. De vereniging denkt dit te kunnen realiseren door regionale multidisciplinaire organisaties met daarin verschillende partijen die een rol spelen i poedzorg. Het doel: een maximale inzet van mensen en middelen om zo de druk te beperken en de zorgvraag zo goed mogelijk te verdelen over de beschikbare hulpverleners. De nieuwe rechtspersoon sluit ontract met de zorgverzekeraar en neemt daarmee de juridische verantwoordelijkheid voor spoedzorg in de regio op zich. Daarmee ligt de verantwoordelijkheid voor de spoedzorg niet meer op de schouders raktijkhouders, maar is het een verantwoordelijkheid van de nieuwe organisatie geworden. Welke organisaties samen een rechtspersoon vormen, kan per regio verschillen. Te denken valt aan een huisartsenco ief, een ziekenhuis, een thuiszorgorganisatie en een GGZ-instelling. ‘Die flexibiliteit is een voordeel’, vindt Van den Berg. One size fits all is in de zorg doorgaans geen goed concept. ‘Een sjabloon voor lande itrol zal op veel plekken op verzet stuiten. Je moet geen blauwdruk maken, maar zorgen dat je de spoedzorg op de voor die plek meest optimale manier invult. De flexibiliteit is een belangrijk voordeel van dit p

Spoedzorg gebaat bij nieuwe organisatie

ANW anders

Samenspraak

sam-adv-doktersassistenten-190x135-v2.indd 1

21-04-17 15:30 Referenties: 1. Jáuregi I et al. .J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19(1): 32-39 2. Meltzer E et al. Allergy Asthma Proc 2012;33(4): 324-332. 3. Klimek L et al. Allergy Asthma Proc 2015;36: 40-47. 4. Hampel FC et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105: 168-173. 5. SPC Dymista Dymista Neusspray 137 microgram/50 microgram, neusspray, suspensie Samenstelling: Eén verstuiving (0,14 g) bevat 137 microgram azelastinehydrochloride en 50 microgram fluticasonpropionaat. Eén verstuiving (0,14 g) bevat 0,014 mg benzalkoniumchloride. Indicaties: Verlichting van symptomen van matige tot ernstige seizoensafhankelijke en seizoensonafhankelijke allergische rinitis, als monotherapie met een intranasaal antihistaminicum of glucocorticoïd niet voldoende wordt geacht. Dosering: Voor een optimaal therapeutisch voordeel is regelmatig gebruik essentieel. Contact met de ogen dient te worden vermeden. Volwassenen en adolescenten (12 jaar en ouder): Eén verstuiving per neusgat tweemaal daags (’s ochtends en ’s avonds). Dymista Neusspray is geschikt voor langdurig gebruik. De duur van de behandeling moet overeenkomen met de periode van blootstelling aan het allergeen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de in rubriek 6.1. van de in de SPC vermelde hulpstoffen. Waarschuwingen: Tijdens postmarketinggebruik zijn klinisch significante geneesmiddelinteracties gemeld bij patiënten die fluticasonpropionaat en ritonavir

Sascha Nieborg RBc Gertjan Ronner RB Mr. Richard A. Veening

Ook op financieel gebied.

gebruikten. Systemische effecten van nasale corticosteroïden kunnen voorkomen, vooral bij langdurig gebruik van hoge doseringen. Dymista Neusspray ondergaat een uitgebreid ‘first pass’-metabolisme. Patiënten met een verandering in het gezichtsvermogen of met een voorgeschiedenis van verhoogde oogdruk, glaucoom en/of cataract moeten nauwlettend worden gecontroleerd. Dymista bevat benzalkoniumchloride. Dit kan irritatie van het neusslijmvlies en bronchospasme veroorzaken. Interacties: Voorzichtigheid is geboden wanneer tegelijkertijd krachtige cytochroom P450 3A4-remmers (bv. ketoconazol) worden toegediend, omdat er kans bestaat op een verhoogde systemische blootstelling aan fluticasonpropionaat. Tevens is voorzichtigheid geboden wanneer azelastinehydrochloride wordt toegediend aan patiënten die tegelijkertijd sedativa of op het centrale zenuwstelsel werkende middelen gebruiken. Het sedatieve effect kan namelijk worden versterkt. Ook alcohol kan dit effect versterken. Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding: Er zijn slechts beperkte gegevens over de vruchtbaarheid. Dymista Neusspray mag tijdens de zwangerschap en in de periode dat borstvoeding wordt gegeven alleen worden gebruikt als het mogelijke voordeel opweegt tegen het mogelijke risico voor de foetus dan wel de pasgeborene/zuigeling. Bijwerkingen: Neusbloeding: zeer vaak, hoofdpijn, dysgeusie (wat dikwijls het gevolg is van een onjuiste toedieningswijze, waarbij het hoofd te ver achterover wordt gehouden) en onaangename geur: vaak. Verpakking: Amberkleurige glazen fles (type I) voorzien van een spraypomp, een neuspipet van polypropyleen en een stofdop, die 23 g (ten minste 120 verstuivingen) suspensie bevat. Aflevering: Uitsluitend op recept (U.R.) Datum revisie: 18 juli 2016

DYM-12-14032017

Gezondheid is het allerbelangrijkst.

INHOUD

MedZ 3 • 2017

OP DE COVER

RUBRIEKEN

Wouter van den Berg, voorzitter VPHuisartsen

Voorwoord

Gelezen in de media

Column Rinske van de Goor

VPHuisartsen actief

Opinie: Naar een spoedpost 2.0?

Huisarts en Hobby

Gastcolumn Herman Suichies

KERNWAARDEN 6

Spoedzorg gebaat bij nieuwe organisatie

LOVAH: Spoedzorg hoort bij ons vak

HAP Oost-Brabant: ANW Next step

26 Onder de loep: ANW-zorg in vergelijkbare landen 30 Beroepseer: Laat vakmanschap niet verloren gaan 33

PRAKTIJKZAKEN 14

Column penningmeester VPHuisartsen

34 Financieel: De financiële staat bij het

Praktijk in beeld

leveren van ANW-zorg

21 Praktijkperikelen

Boekbespreking: ‘ De zorg is doodziek’

29 Praktijkperikel

Op de website van VPHuisartsen

VOORWOORD

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

Huisarts en (zelf)zorg Mark Brueren – hoofdredacteur

e nachtdienst blijk ik samen te doen met een bekende collega, evenals ik praktijkhouder. Hij is wat jonger dan ik, maar de vijftig ruimschoots gepasseerd. Wat me met name interesseert: hoe heeft hij het geregeld met zijn praktijk? Heeft hij de dag voor de dienst vrij gehad, en hoeft hij ook morgen niet in zijn praktijk te werken? Nee, zo blijkt bij navraag: hij heeft een drukke dag gehad in de praktijk, doet de nachtdienst er nog ‘even’ achteraan, en hoeft morgen maar tot 14:00 uur in de praktijk te werken… Oké, denk ik, dus hij werkt in 24 uur 18 uur, en doet er nog een flink ochtendspreekuur achteraan. Hij geeft aan dat het hem vroeger makkelijker af ging. Had geprobeerd zijn dienst te verkopen, maar dat was niet gelukt. De verplichting tot nachtdiensten wordt door een groot deel van praktijkhoudende huisartsen als een belasting ervaren. In de meeste beroepen is het in een CAO vastgelegd vanaf de leeftijd van 55 of 60 jaar geen nachtdiensten meer te hoeven doen. Voor oudere huisartsen is er niets geregeld. Zij worden geacht deze tot hun pensioen (pensioenleeftijd nu is 67 jaar) zelf te blijven doen. ANW-diensten? Er is veel discussie en reuring over onder huisartsen, en met name onder de praktijkhouders. Soms zijn de diensten goed te combineren met het werk overdag, maar dat is zeker niet altijd het geval. De druk op de huisartspraktijk is groot geworden de laatste jaren: GGZ-taken, praktijkondersteuners/zorgstraten, ouderenzorg, palliatieve zorg, het voorbereiden en uitvoeren van euthanasie, medicatie-reviews met apothekers, verplichting tot melden van incidenten en calamiteiten, en deze zelf behandelen als het niet mogelijk is het uit te besteden, patiënten die vaak snel met ontslag naar huis gaan, niet altijd met goede zorg vanuit het ziekenhuis. In dit themanummer van MedZ wordt de ANW-zorg van verschillende kanten en door meer partijen belicht. Wat is het standpunt van de VPHuisartsen? Hoe denken aankomende huisartsen (LOVAH) over ANW-zorg? Hoe is de spoedzorg in het buitenland georganiseerd, en kunnen we daar iets van leren? Of de druk op de zorg veranderd, verminderd kan worden, wordt onderzocht door de Huisartsenpost Oost-Brabant. Welke inzichten levert dit op? Is de Nederlandse Triage Standaard (NTS) wellicht te defensief, en maakt het de diensten onnodig druk? Hoe wordt door de Stichting Beroepseer naar ANWzorg gekeken? Zijn er mogelijkheden de spoedzorg eens flink op de schop te nemen, en geheel te reorganiseren? Veel vragen, veel invalshoeken bij uiteenlopende belangen, draagkracht en meningen. Wat is uw mening over de ANW-zorg? •

GELEZEN IN DE MEDIA…

Hoe is het eigenlijk met het LSP? Gelezen in de Gezondgids Hoe vordert de invoering van het Landelijk Schakelpunt (LSP)? Dat vroeg ook de redactie van de Gezondgids, een uitgave van de Consumentenbond, zich af. Aan leden van de Consumentenbond werd gevraagd een vragenlijst in te vullen. 2.438 mensen vulden deze in en ruim de helft beoordeelde ook of ze inderdaad geregistreerd staan zoals ze eerder hadden aangegeven. Er blijkt nog veel onduidelijk te zijn, er zijn nog veel vragen. 10 procent van de ondervraagden ziet een of meer zorgverleners staan aan wie ze volgens hen nooit toestemming hebben gegeven tot inzage. 17 procent ziet daarentegen juist minder zorgverleners dan door hen eerder werd aangegeven. 18 procent van de ondervraagden die hun gegevens controleerden, besloten hun registratie aan te passen. En 11 procent van de mensen met wie hun zorgverlener aansluiting besprak, gaf geen toestemming, en wil dit ook zo houden. Redenen van weigering: ‘De veiligheid is onvoldoende gegarandeerd en teveel mensen hebben toegang tot privacygevoelige informatie’. Een deel van de ondervraagden ontdekte dat meer zorgverleners dan verwacht in hun dossier had gekeken. Een opmerkelijk citaat in dit kader was: ‘Een zorgverlener waar ik voor het laatst in 2008 ben geweest, blijkt nog regelmatig te kijken’. Bij zorgverleners is er vaak nog onduidelijkheid over wie verantwoordelijk is voor het up-to-date houden van het elektronisch patiëntendossier. En zorgverleners realiseren zich maar al te goed dat er bij de invoer van medische gegevens fouten kunnen worden gemaakt, of dat gegevens verkeerd geïnterpreteerd worden. En dat kan weer leiden tot fouten. Er blijken grote verschillen te zijn in percentages verleende

toestemming in verschillende regio’s. Zo bedroeg dat percentage in en rond Amsterdam begin februari 7 procent, in ZeeuwsVlaanderen 5 procent. De hoogste percentages werden gevonden in Deventer en omstreken (73 procent), Twente (72 procent) en Kennemerland (67 procent). Uit het onderzoek kwam verder naar voren dat velen meer of juist minder zorgverleners toestemming hadden gegeven dan ze zich konden herinneren. De Consumentenbond is van mening dat meer onderzoek nodig is om helderheid te krijgen over de vele nog levende vragen en onduidelijkheden. Ze adviseert haar leden om de eigen registratie nog eens te controleren op vzvz.nl. Meer informatie: Gezondgids 2017, nummer 2 (april 2017). De Gezondgids is een uitgave van de Consumentenbond.

Aantal tropische ziekten succesvol teruggedrongen Gelezen in NRC Handelsblad van 20 april 2017 In de afgelopen vijf jaar is er veel bereikt met het terugdringen van een aantal tropische ziekten. Het gaat daarbij onder andere om slaapziekte, dengue (knokkelkoorts), rivierblindheid, olifantsziekte, guineawormziekte, de oogziekte trachoma en viscerale leishmaniase (zandmugziekte). Deze ziekten worden ook wel ‘verwaarloosd’ genoemd omdat patiënten die hieraan lijden arm zijn, geen stem hebben en geen mogelijkheid zien iets aan hun probleem te doen. Het rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) Integrating Neglected Tropical Diseases in Global Health and Development beschrijft de vooruitgang die mondiaal is geboekt. Werden deze ziekten tot voor kort vooral benaderd vanuit de het idee van ‘armoede’, in de laatste jaren is de aandacht verschoven naar de oorzaak

van het probleem en bleek dat juist het behandelen van deze ziekten tot een beter bestaan leiden. Groot succes is geboekt bij de slaapziekte: in 15 jaar tijd is het aantal nieuwe gevallen van 37.000 teruggebracht naar 3.000. Een probleem blijft dat landen te weinig vooruitgang boeken in verbetering van de drinkwatervoorziening, cruciaal voor het voorkomen van deze infectieziekten. Jaarlijks

sterven nog een half miljoen mensen aan diarree door slecht drinkwater. 2,4 miljard mensen zou nog geen toegang hebben tot sanitaire voorzieningen, en 660 miljoen mensen drinken nog steeds ongezuiverd water. De landen die nog te weinig bereikt zijn door de WHO liggen voornamelijk in Afrika. Regeringen, liefdadigheidsorganisaties en farmaceutische bedrijven die gratis medicijnen leveren hebben de gemelde resultaten mogelijk gemaakt. Volgens de woordvoerder van de Wereldgezondheidsorganisatie zijn het vooral de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk, België en Japan die veel uitgeven aan het voorkomen en bestrijden van deze ziekten. Zo zal België in de komende negen jaar 25,3 miljoen uitgeven voor de bestrijding van slaapziekte. Ook de Bill en Melinda Gates Foundation wordt genoemd als een belangrijke geldschieter.

Spoedzorg gebaat bij

Toenemende drukte, te weinig dokters om de diensten in te vullen, en spoedzorg die voor een groot deel ‘wenszorg’ is. Dat alles zet de ANWzorg flink onder druk. En die problemen gaan niet vanzelf over, stelt VPH-voorzitter Wouter van den Berg. Daarom komt VPHuisartsen met een radicale oplossing: een nieuwe multidisciplinaire organisatie. Tekst: Petra Pronk • Foto’s: @NFP Photography-Pieter Magielsen

nieuwe organisatie

e ANW-zorg is al vele jaren een speerpunt van VPHuisartsen. Op dit moment is het een hoofdpijndossier. Reden voor het bestuur van VPHuisartsen om dit voorjaar met een notitie te komen getiteld ‘Naar een multidisciplinaire organisatie van de spoedzorg’. De notitie omvat een heldere analyse van de oorzaken van de drukte op de posten en een voorstel tot oplossingen. Na een korte voorgeschiedenis van de HAP wordt in de notitie de vraag gesteld: wat ging er mis? VPHuisartsen ziet drie hoofdoorzaken: een sterke toename van de instroom van patiënten, te weinig dokters om dienst te doen en een ondoelmatige inzet van mensen en middelen. De sterke toename van de instroom van patiënten heeft volgens Wouter van den Berg, voorzitter van VPHuisartsen alles te maken met het feit dat de patiënt veranderd is in een mondige ‘zorgconsument’. ‘We leven in een 24 uursmaatschappij, en dat laat ook zijn sporen na in de zorg. Mensen hebben het gevoel dat ze anytime recht hebben op elke vorm van huisartsenzorg. Huisartsenposten nemen die service-instelling over. Ze willen het de patiënt graag zoveel mogelijk naar de zin maken. Dat heeft ertoe geleid dat het criterium voor spoedzorg verschoven is van spoed naar spoedbeleving.’ Een tweede oorzaak van de grotere instroom is de invoering van de Nederlandse Triage Standaard. Die heeft ervoor gezorgd dat de urgentie van een zorgvraag vaak te hoog wordt ingeschat. ‘Naarmate klachten schemeriger worden, worden assistentes defensiever en laten ze sneller iemand langskomen ‘voor de zekerheid’’, stelt Van den Berg. De derde oorzaak is de extramuralise-

ring. Mensen met complexe zorgvragen die vroeger opgenomen waren, wonen nu thuis en doen bij problemen massaal een beroep op de huisartsenpost als poortwachter van de keten. Dat alles is extra problematisch omdat er te weinig dokters zijn om die toegenomen vraag op te vangen. Dat komt doordat de praktijkhouder een ander profiel heeft gekregen en minder tijd heeft om dienst te doen. Bovendien zijn waarnemend huisartsen minder inzetbaar en duurder. Ook het feit dat de juridische verplichting slechts bij een deel van de beroepsgroep berust, helpt niet mee. En tot slot worden mensen en middelen niet doelmatig ingezet. Door het servicegerichte denken (bijvoorbeeld behandeling op afspraak) is de drukte alleen maar verder toegenomen. Bij elkaar een recept voor stress en onvrede.

Te rooskleurig

Dat zijn serieuze problemen, en het bestuur van VPHuisartsen ziet de oorzaken van die problemen nog niet zo snel verdwijnen. ‘De 24 uurseconomie is een feit’, stelt Van den Berg. ‘Mensen zijn eraan gewend geraakt dat ze op elk gewenst moment producten kunnen kopen en diensten ter beschikking hebben. Die tendens zal alleen nog maar doorzetten. Ik denk dat het reëel is om te verwachten dat bij een onveranderde organisatie van de ANW-zorg de druk op de spoedzorg zal blijven bestaan. De LHV is wat optimistischer en ziet bijvoorbeeld een oplossing in de vergroting van het dagvenster en een grotere beschikbaarheid van de huisarts overdag om ervoor te zorgen dat er geen mensen op de post komen die dat doen vanuit de behoefte aan comfort. Wij

geloven daar niet in. De tijd dat er op de HAP alleen spoedzorg geleverd werd, zal niet meer terugkomen. Daarvoor is een nieuwe organisatie nodig.’

Nieuwe organisatie

Dat toekomstperspectief vraagt om drastische maatregelen. Een nieuwe organisatie zal kunnen zorgen voor een betere instroom, doorstroom en uitstroom en meer zorgverleners op de post. De vereniging denkt dit te kunnen realiseren door regionale multidisciplinaire organisaties met daarin verschillende partijen die een rol spelen in de spoedzorg. Het doel: een maximale inzet van mensen en middelen om zo de druk te beperken en de zorgvraag zo goed mogelijk te verdelen over de beschikbare hulpverleners. De nieuwe rechtspersoon sluit een contract met de zorgverzekeraar en neemt daarmee de juridische verantwoordelijkheid voor spoedzorg in de regio op zich. Daarmee ligt de verantwoordelijkheid voor de spoedzorg niet meer op de schouders van praktijkhouders, maar is het een verantwoordelijkheid van de nieuwe organisatie geworden. Welke organisaties samen een rechtspersoon vormen, kan per regio verschillen. Te denken valt aan een huisartsencollectief, een ziekenhuis, een thuiszorgorganisatie en een GGZ-instelling. ‘Die flexibiliteit is een voordeel’, vindt Van den Berg. One size fits all is in de zorg doorgaans geen goed concept. ‘Een sjabloon voor landelijke uitrol zal op veel plekken op verzet stuiten. Je moet geen blauwdruk maken, maar zorgen dat je de spoedzorg op de voor die plek meest optimale manier invult. De flexibiliteit is een belangrijk voordeel van dit plan. Je kunt kijken waar

lokaal de energie zit om dingen op te starten en welke partijen goed met elkaar door een deur kunnen. Dat zorgt voor draagvlak.’

Integraal

Kenmerkend voor de nieuwe organisatie is het integrale karakter van de spoedzorgketen, zowel inhoudelijk als financieel. Die ontschotting is cruciaal, vindt Van den Berg. ‘In de huidige opzet van de posten worden een heleboel mensen onnodig door de huisarts gezien, en wordt de uitstroom van patiënten naar andere organisaties belemmerd doordat zij hun deuren dichthouden. Door alle partijen te betrekken in de keten wordt spoedzorg een gezamenlijke verantwoordelijkheid en komen patiënten direct op de goede plek terecht. In de nieuwe situatie hoeft een ontregelde GGZ-patiënt niet eerst langs de huisarts, maar kan hij meteen door de crisisdienst/psychiater gezien worden. Dat is winst voor alle partijen. Aparte financiering is dan wel een voorwaarde. Daardoor hebben alle partijen in de keten er namelijk belang bij dat patiënten zo snel mogelijk bij de juiste hulpverlener terechtkomen. Het werkt ook de andere kant op. Specialisten kunnen zich nu makkelijk verschuilen achter het feit dat de zorg toch wel geleverd wordt. Als je samen de keten vormgeeft, kun je mensen aanspreken op hun doen en laten.’

Triage

De werkwijze van de nieuwe organisatie is wezenlijk anders dan die op de HAP. Het huidige NTS-systeem zal plaatsmaken voor telefonische triage op basis van diagnose. Assistentes zullen getraind worden om onderscheid te kunnen maken tussen spoedzorg en wenszorg. Wenszorg zal zoveel mogelijk worden terugverwezen naar de dagpraktijk, terwijl bij complexe spoedzorg de huisarts de triage overneemt. ‘In Denemarken hebben ze al ervaring met triage door huisartsen’, stelt Van den Berg. ‘Dat resulteert in minder hulpvragen voor spoedzorg. Maar daar heb je veel dokters voor nodig. Het is de uitdaging te zorgen dat een huisarts de gecompliceerde gevallen doet, zonder de dienstbelasting te vergroten.’

Aantrekkelijker

Bijkomend voordeel is dat de nieuwe organisatie vermoedelijk een positieve uit-

‘ DE VPH DENKT DIT TE KUNNEN REALISEREN DOOR REGIONALE MULTIDISCIPLINAIRE ORGANISATIES MET DAARIN VERSCHIL LENDE PARTIJEN DIE EEN ROL SPELEN IN DE SPOEDZORG.’ werking zal hebben op de werksfeer en de motivatie. ‘Op het moment dat je minder complexe dingen kunt delegeren naar een nurse practitioner of een basisarts neemt de druk af en wordt het huisartsenwerk relevanter.’ Ook verwacht hij dat de nieuwe organisaties meer rekening zullen houden met de belangen van huisartsen dan huisartsenposten dat doen, doordat dienstdoen niet langer een plicht is maar een keuze. ‘Mensen zullen kiezen voor posten die hun zaken het beste regelen en waar een goede werksfeer heerst. Daarmee wordt dienstdoen weer leuk.’

Hobbels

De notitie is bedoeld als aanzet tot gesprek en vraagt om nadere uitwerking. Van den Berg is de eerste om te erkennen dat er nog heel wat hobbels te nemen zijn. Een van de risico’s van een grote organisatie is bureaucratie. Dat is precies waar VPHuisartsen zich altijd tegen verzet, dus die valkuil moet koste wat kost vermeden worden. Een lastige factor is ook de concurrentie. ‘Dit model werkt het beste in situaties waarin sprake is van afgebakende verantwoordelijkheden en is niet zo makkelijk in te zetten in grote steden waar verschillende ambulancediensten rijden en verschillende ziekenhuizen zijn. Maar

dergelijke zaken zijn geen reden om deze optie niet nader te onderzoeken.’ Wat Van den Berg betreft vormt de notitie een opmaat op weg naar een gezamenlijk advies met de LHV en InEen. De Coöperatie Praktijkhoudende Huisartsen heeft op 3 november en 31 maart jl. een rondetafelconferentie georganiseerd over de ANW-zorg, waarbij VPHuisartsen, LHV, VWS, ZN en een aantal zorgverzekeraars aanwezig waren. Dat was een constructieve bijeenkomst waarin afgesproken is om in de eerste helft van 2017 met een gezamenlijk advies te komen. Het is werk in uitvoering, stelt Van den Berg. ‘We willen graag proeftuinen opzetten. Dat is een spannende ontwikkeling. Ik verwacht dat we de komende tijd verschillende initiatieven gaan zien in het land. Op kleine schaal lopen er al diverse experimenten, bijvoorbeeld met de inzet van de POH GGZ voor GGZ-hulp, en de inzet van nurse practitioners bij kleine ingrepen zoals hechtwonden. Het wordt de uitdaging om dergelijke experimenten op te schalen, uit te zoeken wat werkt en die methoden landelijk uit te rollen.’ • Petra Pronk, journalist

9 Zonder spoed in ’s huisarts leven is het vak ten dode opgeschreven We hebben hier in Nederland goed bereikbare huisartsenzorg, 24 uur per dag en daar zijn we trots op! Wij hebben een belangrijke positie in de zorg! En als wij huisartsen de regie hierover uit handen geven, krijgen we ‘m nooit meer terug. Dat betekent het begin van het einde van de Echte Huisarts. Want: hoezo continuïteit van zorg als huisartsengeneeskunde een kantoortijdenbaantje wordt? En denk je nou echt dat wij de spoed overdag dan behouden?? De zorgverzekeraars zetten gewoon dure spoedeerstelijnsposten op waar ze efficiënt verpleegkundigen en een paar huisartsen voor inhuren en wij hebben geen bal meer te vertellen over de inrichting daarvan. En denk je dat die zorgverzekeraar hun postjes overdag dan sluiten?? Natuurlijk niet, die gaan direct 24/7 open! En dan zeggen ze tegen ons huisartsen: jullie zijn helemaal niet goed in spoedzorg, we kopen de eerstelijnsspoed niet meer bij jullie in, alleen de chronische zorg. En dan is ons vak helemaal niet sexy meer! vaarwel huisartsgeneeskunde! •

Gaan we nou eindelijk eens stoppen met die zelfopgelegde masochistische slavernij? We werken ons al de pleuris overdag, om 17.00 ben je natuurlijk nóóit klaar en dan moet je als een idioot naar die HAP racen om daar nog even 7 uur lang consulten en visites weg te zetten. En dat voor een tarief waar loodgieters de slappe lach van krijgen. De nachtdiensten proberen we wanhopig te verkopen voor een veel hoger tarief dan we zelf krijgen. Welke praktijkhoudende huisarts staat er ooit te springen om op de post aan het werk te gaan?! We hebben toch al een baan?! En dan leggen we onszelf op dat dat erbij moet?? Hoog tijd dat we stoppen! Laat de zorgverzekeraars die ANW-zorg maar zelf regelen! Kijken of iemand anders voor die fooi komt sloven! We zijn die diensten liever kwijt, we wilden ze toch allang niet meer zelf doen!!!

aakt den huisarts vrij: een einde aan de slavernij!

Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

De huisarts als dienstmeid Foto: © NFP Photography - Marijn van Rij

COLUMN

VPHUISARTSEN ACTIEF

Foto: © NFP Photography

Glenn Mitrasing LEEFTIJD: 54 HUISARTS IN: Heerhugowaard HUISARTS SINDS: 2001

‘Ik ben vanaf dag 1 lid van VPHuisartsen, omdat deze organisatie puur voor praktijkhouders opkomt. Bij de LHV zitten veel mensen die parttime werken en geen praktijkhouder zijn, maar wel invloed hebben op het beleid. Die kunnen mijn belangen als risicodragend huisarts minder goed behartigen. VPHuisartsen maakt zich sterk voor onderwerpen die ik belangrijk vind, zoals de ANW-diensten. Als ik nu met vakantie wil, heb ik grote problemen met het vinden van waarnemers, en de praktijk dichtgooien en een collega vragen voor de spoedgevallen is er ook niet meer bij. Daarvoor is het veel te druk. VPHuisartsen is er goed in de problemen en belangen van praktijkhoudende huisartsen te agenderen, zoals het belang van een fatsoenlijke tariefstelling. There’s no such thing as a free meal. De verantwoordelijkheid en de complexiteit van ons vak nemen alleen maar toe, maar de tariefbeschikking van huisartsen dateert nog uit 1983. Het is hoog tijd dat die wordt bijgesteld. Mensen komen allang niet meer voor een simpele verkoudheid. De paradox van het informatietijdperk is dat de hoeveelheid informatie ervoor zorgt dat

patiënten gedesinformeerd raken. Ze hebben geen overzicht, kunnen geen hoofden bijzaken onderscheiden. Dat leidt tot onzekerheid en die komt steeds meer op het bord van de huisarts te liggen. Ook het feit dat praktijkhouders risicodragend zijn, is iets wat VPHuisartsen geregeld onder de aandacht brengt. En dat is ook nodig, want in het laatste beleidsadvies wordt het risico opnieuw neergelegd bij de zorgverleners. Wat is dan nog de waarde van verzekeren? Het is belangrijk dat soort vragen te blijven stellen en beleidsmakers kritisch te volgen. Je hoeft niet groot te zijn om invloed te hebben. Ik twitter zelf heel veel, en sommige tweets worden meer dan 100.000 keer gedeeld. Dat heeft wel invloed. Als ik een kritische tweet over een zorgverzekeraar op Twitter zet, heb ik binnen de kortste keren een mail van een van de inkoopmanagers binnen. Ik ben een geboren tegenspreker. Heb van huis uit meegekregen om niets voor zoete koek te slikken en altijd kritische vragen te stellen. Een van de belangrijkste vragen is die naar de legitimiteit. Daarin zitten VPHuisartsen en ik helemaal op dezelfde lijn.’ •

LOVAH: ‘Spoedzorg hoort bij ons vak’ Spoedzorg leeft. Ook onder de nieuwe generatie huisartsen. De oplossingen die tot nu toe bedacht zijn, vallen volgens LOVAHvoorzitter Robbert Keppel in de categorie ‘doekjes voor het bloeden. ‘Wat we nodig hebben zijn echte game changers.’ Tekst: Petra Pronk

p twee ledenraden van de LOVAH waar het thema ANW-zorg aan de orde kwam, brainstormden zo’n honderd aio’s gedreven over dit onderwerp. Dat geeft aan dat het onderwerp breed gedragen wordt, stelt LOVAH-voorzitter Robbert Keppel. ‘Als er één ding duidelijk werd uit de ledenraad is het wel dat alle aio’s vinden dat de 24/7 huisartsenzorg absoluut bij het vak hoort. Aio’s zijn heel erg bang om dat kwijt te raken. Een optie als SEH-light wordt gezien als een afkalving van het vak.’ Opvallend is dat slechts de helft van de bevraagde LOVAH-leden vindt dat de spoedzorg te druk is. Dat komt volgens Keppel doordat jonge artsen er nog fris instaan en doordat hun verantwoor-

delijkheid bovendien een stuk beperkter is dan die van de praktijkhouders. ‘Je bent vanuit de opleiding verplicht twintig ANW-diensten te doen en dan houdt het wel op. Dat maakt het voor aio’s nu behapbaar en zorgt ervoor dat we nog niet zo veel belemmeringen zien.’ Maar de jonge garde is zich wel degelijk bewust van de problemen in de spoedzorg en is zeer gemotiveerd om mee te denken over oplossingen. ‘Hoe je het ook wendt of keert: het systeem knelt. Het moet anders, hoor je vaak. We realiseren ons heel goed dat dit een gezamenlijk probleem is en er is ons veel aan gelegen om de zaken goed te regelen. De aio’s van nu zijn immers de komende veertig jaar nog huisarts. De verantwoordelijk-

heid voor 24/7-zorg leeft sterk en wordt breed gedragen.’

Game changers

De aio’s vinden dat er meer uit de kast getrokken moet worden dan tot nu toe is gebeurd. ‘Het gevoel leeft dat er vooral een hoop doekjes voor het bloeden zijn geprobeerd, maar daarmee komen we er niet. We moeten op zoek naar de echte game changers.’ Wat Keppel betreft komen een paar dingen voor die kwalificatie in aanmerking. Ten eerste vergroting van het dagvenster. ‘Wij denken dat het haalbaar is om de openingstijden van praktijken te verruimen en de HAP later te laten openen. Met als uiteindelijk doel: wenszorg bij de eigen praktijken te laten en meer druk-

dige NTS zorgt ervoor dat veel mensen onterecht op de HAP terecht komen. Dat leidt tot onvrede onder artsen.’ Keppel voelt wel iets voor de suggestie van VPHuisartsen om de assistentes op dit punt beter te scholen en de triage door artsen over te laten nemen als blijkt dat er echt iets aan de hand is. Misschien kan als derde maatregel de inzet van aio’s ook wel ruimte bieden. ‘Dit gebeurt in vrijwel elk specialisme in de zorg, waarom dan niet in de huisartsgeneeskunde? Het gros van de aio’s denkt dat een deel van de spoedzorg weggevangen zou kunnen worden door de inzet van anios, met name in de krimpregio’s waar een tekort aan huisartsen is, uiteraard onder supervisie van huisartsen zelf.’

Samenhangend pakket

Robbert Keppel te bij de HAP weg te nemen. Dit vereist een andere mindset qua werk. Veel aio’s vinden het prima om van 2:00 tot 8:00 uur te werken, anderen werken juist liever van 8:00 tot 15.00 uur. Door beter gebruik te maken van die voorkeuren in de dagindeling valt er in veel praktijken vermoedelijk winst te behalen. Daar moet dan wel een andere manier van financiering voor komen zodat het financieel haalbaar is voor alle betrokken partijen.’ Een tweede game changer betreft het verkleinen van de praktijken, met in principe behoud van de inkomsten. Daardoor zullen er meer praktijkhouders verantwoordelijk zijn voor de ANW-zorg, wat resulteert in kandidaten voor dienst op de HAP.

Overige maatregelen

Behalve de game changers zullen er ook aanvullende maatregelen getroffen moeten worden. Ten eerste landelijke massacampagnes, denk aan Postbus 51 of SIRE. Daarbij ziet Keppel een belangrijke rol weggelegd voor de overheid. ‘Wij zouden breed in willen zetten op een integrale aanpak. Door in deze massacampagnes, op scholen en via social media mensen te informeren over de zorg en het juiste gebruik van de HAP, creëer je voor de lange termijn awareness met betrekking tot spoedzorg.’ Een tweede maatregel betreft een ander triagesysteem. Succesvolle, behapbare spoedzorg vraagt daarom. ‘Op dit punt moet er absoluut iets gebeuren. Het hui-

Keppel benadrukt dat het moet gaan om een samenhangend pakket van maatregelen. ‘Alle maatregelen zullen een versterkend effect op elkaar hebben, pas dan gaat het verschil gemaakt worden.’ De LOVAH vindt het een goed idee om pilots te starten om te kijken wat haalbaar is en welke maatregelen effectief zijn. ‘We moeten niet denken in beperkingen, maar in oplossingen en vooral vanuit een gedeelde verantwoordelijkheid.’ In dat licht vindt Keppel het idee van VPHuisartsen voor een nieuwe multidisciplinaire organisatie zeer interessant. De nauwe samenwerking in dat plan vindt hij een goed punt, maar het baart hem zorgen dat zo’n nieuwe organisatiestructuur mogelijk kan leiden tot afkalving van de positie van de huisarts in de spoedzorg. ‘Het is nog niet duidelijk hoe de verantwoordelijkheden in die constructie geregeld gaan worden en hoe de positie van de aio’s in deze structuur gaat zijn. Een ding is volgens de huidige generatie aio’s uitermate belangrijk: spoedzorg moet een onderdeel blijven van het huisartsenvak.’ Het VPH-voorstel is wat hem betreft wel de moeite waard om verder uit te werken. ‘Laten we vooral alle opties openhouden en het zo snel mogelijk samen gaan uitproberen! Of zoals Johan Cruijff ooit zei: “We zijn op zoek gegaan naar de overwinning, en dan kom je hem vanzelf tegen.”.’ •

Petra Pronk, journalist

PRAKTIJK IN BEELD

Huisartsenpraktijk Leonardus

plaats: Helmond aantal inwoners: 90.000 aantal patiënten: 10.500 aantal huisartsen: 7: 4 maten, 2 hidha’s, 1 VS, 1 aios andere medewerkers: 19 (doktersassistentes, praktijkondersteuners-somatiek, secretaresses, POH GGZ, praktijkmanager) typerend voor de praktijk: gevestigd in een achterstandswijk in Helmond en deze wijk heeft een lage sociaaleconomische status.

Wim Heres, huisarts: ‘We waren al een poos op zoek naar een nieuw onderkomen omdat het oude te klein was geworden, toen een projectontwikkelaar vroeg of we er iets voor voelden om samen met andere partijen een leegstaande kerk te verbouwen tot gezondheidscentrum. Dat leek ons wel wat. Het koste 3,5 jaar om alles rond te krijgen en in 2006 ging figuurlijk de kogel door de kerk. Het daadwerkelijke verbouwproces heeft een jaar geduurd, maar het resultaat is de moeite waard. Omdat het een rijksmonument is, moest het interieur zoveel mogelijk onaangetast blijven. Daarom heeft de architect, Rob Brouwer, er een vrijstaand gebouw in geplaatst. Daardoor kon de sfeer van de kerk gehandhaafd blijven, terwijl we toch over alle gemakken van nieuwbouw beschikken. Met de binnenschil hebben we bewust aangesloten bij de kleuren van de glas-in-lood ramen: rood, donkergeel, paars/blauw en oranje. Daardoor is een harmonieus geheel ontstaan. We willen een laagdrempelig centrum zijn met een breed pakket en goede service. Dit onderkomen past daar perfect bij. Met 750 m2 voor de huisartsenpraktijk hebben we alle ruimte om de dingen te doen die we willen doen, en hebben we plek voor allerlei specialismen zoals psychologen, podotherapeuten, fysiotherapeuten, jeugdgezondheidszorg en de apotheek. Het is prettig voor de patiënten dat dat allemaal onder één dak zit, in plaats van versnipperd in de wijk. Nu kunnen mensen rechtstreeks met hun recept naar de apotheek, of van de huisarts direct naar de fysiotherapeut. De vieringszone in het centrale deel fungeert als wachtkamer voor bloedprikken en echo’s. Daarnaast heeft elke discipline zijn eigen wachtruimte. Als we niks hadden gedaan was de kerk tegen de vlakte gegaan. Ik vind het mooi dat het pand dankzij deze ingreep behouden kon worden. Voor veel van onze patiënten is dit een plek waar ze herinneringen aan hebben: doop, huwelijk of begrafenissen. Dat blijft op deze wijze gelukkig behouden. Mijn favoriete plek is mijn eigen spreekkamer en daarnaast het koor. Middenin de vieringszone zie je het totale gebouw in het gebouw met de trap in zijn volle omgang. Dat is echt een imposant geheel. Verder hebben we in de toren een aantal vergaderkamers en een café-kamertje waar we met z’n allen koffiedrinken. Absoluut veel leuker dan een modern kantorencomplex!’ •

ANW next step One size fits all of maatwerk?

Veel huisartsen worstelen met de ANW-diensten. De werkdruk is hoog en de motivatie staat onder druk, vooral omdat veel ‘spoedjes’ best tot de volgende dag zouden kunnen wachten. Daarom is Huisartsenposten Oost-Brabant gestart met het programma ‘Continuïteit en dienstbelasting’ in de ANWzorg. Tijden veranderen en de ANW-zorg moet mee veranderen, vindt Harrie Geboers van Huisartsenposten Oost-Brabant. Tijd voor the next step. Tekst: Petra Pronk

orige jaar werd Nederland opgeschrikt door snel toenemende werkdruk op de huisartsenposten. Huisartsenposten OostBrabant wil graag weten hoe dat komt, en vooral: wat eraan te doen is. Het integraal programma is gestart met als doel te kijken hoe de spoedzorg in de toekomst beter geregeld kan worden zodat huisartsen plezier in hun werk houden en de kwaliteit van de spoedzorg behouden blijft. Kenniscentrum Vilans is gevraagd het project te leiden. De start van het programma viel zo’n beetje samen met de enquête van de LHV over de ANW-zorg. Met de LHV-notitie als uitgangspunt werd in oktober 2016 begonnen met het inventariseren van knelpunten onder de ongeveer 540 leden van Huisartsenposten Oost-Brabant. Harrie Geboers, lid van de raad van bestuur van Huisartsenposten Oost-Bra-

bant, over de eerste bevindingen: ‘Uit de inventarisatie is gebleken dat het aantal visites aan ouderen met complexe morbiditeit toeneemt. Datzelfde geldt voor patiënten met GGZ-problematiek, mensen die vroeger werden opgenomen, maar nu een beroep doen op de huisarts. Substitutie naar de eerstelijn heeft gezorgd voor meer drukte op de posten. Dat zijn belangrijke constateringen. Het aanbod wordt complexer, terwijl we qua taakherschikking en inrichting op de posten achterlopen. Daar komt bij dat het aantal urgenties en de zwaarte daarvan flink is toegenomen. Vaak gaat het daarbij helemaal niet om spoedgevallen, en toch zijn deze mensen door de triage heen gekomen. Daardoor is er een groeiend bezwaar tegen het triagesysteem. Het is de vraag of dat terecht is. Het hele triageproces is een punt van aandacht.’ Interessant is ook dat het gevoel van

onvrede van huisartsen deels een kwestie is van ‘beleving’. ‘Vroeger deed een huisarts zo’n 1.500 uur per jaar dienst. Nu zo’n 150 tot 250 uur. Dat is feitelijk veel minder dan in de vorige eeuw. Dat het toch als zwaar ervaren wordt, komt onder andere doordat het aantal mensen dat je als huisarts tijdens je dienst ziet, nu vele malen groter is dan vroeger. Als je dienst hebt, werk je 6 uur lang continu. Als daar dan ook nog eens veel mensen bijzitten van wie je weet dat ze best een dagje hadden kunnen wachten, dan is dat niet bevorderlijk voor de motivatie.’

Experimenten

Die bevindingen moeten vertaald worden naar oplossingen. Geboers: ‘We gaan de komende tijd op de posten aan de slag met experimenten om te kijken of we de werkdruk en het gevoel van werkdruk kunnen verminderen. Er zijn allerlei

ideeën. Wat gebeurt er bijvoorbeeld met de druk op de posten als je huisartsenpraktijken in de gelegenheid stelt om van 8 tot 8 te werken, in plaats van van 8 tot 5? Wat is het effect als je de triage laat uitvoeren door huisartsen in plaats van door assistenten of als je niet-urgente gevallen een alternatief biedt, zoals bijvoorbeeld een spreekuur in het weekend? Misschien kan de drukte op de HAP verminderd worden als je zorgt dat je als huisarts maximaal bereikbaar bent en mensen op een goede manier informeert voordat ze naar de post gaan. Maar je kunt het ook heel anders insteken: door een betere ondersteuning van huisartsen op de HAP. Wat als assistentes weer dienstbaar zijn aan de dokter en zorgen dat alles soepel loopt? Dat klinkt ouderwets, maar aan de andere kant: als je huisartsen echt als een welkome gast beschouwt en behandelt, zou dat ervoor kunnen zorgen dat ze zich meer thuis voelen op de HAP. Allemaal ideeën die de ronde doen en waar we de komende tijd een keuze uit gaan maken.’

Maatwerk

En dan wordt er ook nog gedacht aan

meer radicale oplossingen waarbij artsen meer vrijheid krijgen om hun spoedzorg in te vullen. ‘We moeten ons afvragen of de HAP wel one size fits all moet zijn of dat we meer servicegericht moeten denken’, zegt Geboers. ‘Niet alle praktijken hebben dezelfde ideeën over het invullen van spoedzorg. Ik kan me voorstellen dat een huisarts zijn palliatieve patiënt om 8.00 uur ’s avonds het liefst zelf aan de telefoon heeft, terwijl een andere patiënt om 11.00 uur ’s ochtends best door iemand anders gezien kan worden. Meer flexibiliteit en maatwerk zou een optie kunnen zijn.’ Dat is een kleine revolutie, geeft hij toe. Maar aan de andere kant: de huisartsenzorg is altijd in beweging geweest. Hij herinnert zich nog goed hoe groot de druk 15 jaar geleden in zijn eigen praktijk was. ‘Daar zijn toen twee oplossingen voor bedacht: de POH en de HAP. Dat leidde tot een verlaging van de werkdruk voor huisartsen, en ruimte voor substitutie en nieuwe initiatieven. Inmiddels lopen huisartsen opnieuw tegen hun grenzen aan. Dat vraagt dus weer om nieuwe concepten. Het is belangrijk dat er creatief en innovatief wordt nagedacht over consulten. Tijden veranderen en

Harrie Geboers huisartsen moeten mee veranderen.’ Geboers is optimistisch over de toekomst. Dit wordt geen eindeloos onderzoekstraject, integendeel. Initiatieven die niet opleveren wat ervan werd verwacht, zullen snel gestopt worden, terwijl kansrijke experimenten op snelle implementatie kunnen rekenen. ‘Huisartsen zijn oplossingsgericht en de gedrevenheid om goede zorg te leveren is groot. Ik verwacht dan ook dat hier mooie dingen uit gaan komen waar we weer jaren mee vooruit kunnen.’ • Petra Pronk, journalist

OPINIE Onze nieuwe rubriek Opinie is een vrijplaats voor discussie. Alle stukken zijn op persoonlijke titel. Wilt u zelf een artikel insturen voor plaatsing in MedZ neem dan contact op met hoofdredacteur@vphuisartsen.nl

Naar een Spoedpost 2.0? In onderstaand artikel wordt een voorstel gedaan voor een andere organisatie van de spoedzorg. Huisartsen met een eigen praktijk krijgen in deze nieuwe organisatie een bescheidenere rol. Het stuk pleit daarmee tevens voor een ontkoppeling: praktijkhoudende huisartsen zijn niet langer verantwoordelijk voor de spoedzorg, maar kunnen wel een rol blijven spelen. Tekst: Mark Brueren • Foto’s: @NFP Photography-Pieter Magielsen

e zelfverwijzer die het ziekenhuis bezoekt zonder afspraak, en dus ook zonder triage, ziet al snel dat hij of zij voor de spoedpost kan kiezen uit twee loketten. Op het linker loket staat ‘Huisartsenpost’, op het rechter ‘Eerste hulp’. Welk van beide te kiezen, kan een vraag zijn. Uit financieel oogpunt wellicht beter en veiliger kiezen voor het linker, want anders gaat het van het eigen risico af. Maar kan de huisartsenpost helpen voor het probleem dat hij of zij heeft? Niet beter voor de zekerheid kiezen voor de Eerste hulp? Bij pijn op de borst is het wellicht beter rechtstreeks naar de Eerste Harthulp te gaan. Deze bevindt zich op de derde verdieping in dit ziekenhuis, en heeft niet een duidelijk loket. Er is wel een bel waarop gedrukt kan worden, en de ervaring leert dat er dan vrij snel een deur opengaat. Klachten die niet somatisch

zijn zou de zelfverwijzer het liefst rechtstreeks met de crisisdienst van de GGZ willen bespreken. Echter, daarvoor is er geen loket. Het contact kan alleen tot stand komen door bemiddeling van mensen die achter het eerste of het tweede loket zitten. U zult wellicht denken dat het hier om een ziekenhuis en spoedzorg uit de vorige eeuw gaat. Nee, het gaat over 2017, ergens in Brabant. En op veel andere plaatsen in Nederland is de toegang tot de spoedzorg vergelijkbaar georganiseerd. Vreemd eigenlijk, mogelijk ook erg inefficiënt, waarschijnlijk weinig kosteneffectief (bij een flink aantal hulpvragen zal de dienstdoend huisarts alsnog doorverwijzen naar de Eerste hulp), en voor de patiënt onduidelijk en weinig overzichtelijk.

Witte jas

Als patiënten ‘s maandags op het spreek-

uur komen en ik weet of hoor dat ze voor geneeskundige zorg in het ziekenhuis zijn geweest in het voorafgaand weekend, vraag ik weleens of ze bij de huisartsenpost zijn geweest of op de Eerste hulp. Vaak is dan het antwoord: ‘ik ben in het ziekenhuis geweest’. Alleen bij doorvragen (had de dokter een witte jas aan of niet?) kom ik erachter waar ze geweest zijn. Natuurlijk, de edifactberichten die ik maandagmorgen als eerste verwerkt heb, wijzen mij de weg. Maar kennelijk is het voor patiënten niet of nauwelijks duidelijk door wie ze geholpen zijn en wat voor zorg ze hebben gehad. Zo zijn ze ook weleens heel verbaasd als ze hun huisarts in het ziekenhuis werkzaam zien. ‘Werkt u daar ook al?’ Vanuit het verleden is het aanbod van spoedzorg door huisartsen enerzijds en ziekenhuizen anderzijds goed te verklaren. Nog niet heel lang geleden deden

huisartsen dienst voor spoed binnen waarneemgroepen, kleinschalig, van huis of praktijk uit. Met het opgaan in grote dienstenstructuren, regionaal georganiseerd, en het vestigen van huisartsenposten binnen ziekenhuizen, is die overzichtelijkheid en herkenbaarheid van wat huisartsgeneeskundige spoedzorg is, verdwenen. Is de spoedzorg op een andere manier te organiseren? Mijns inziens wel. De spoedzorg nu is georganiseerd in twee kanalen die parallel lopen. De genoemde loketten bieden toegang tot een van deze kanalen. De patiënt met vertrouwen in de gezondheidszorg denkt dat het niet uitmaakt welk van beide loketten te kiezen voor goede zorg, en gaat ervan uit dat achter die twee loketten één cultuur heerst waar vooral wordt samengewerkt. Vanuit mijn eigen ervaring met dienstdoen kan ik slechts zeggen dat dit niet of nauwelijks het geval is. Er zijn twee heel verschillende culturen. Zeker, de intenties van de hulpverleners is in beide culturen zijn hetzelfde, en dat geldt ook voor de doelen die ze nastreven. Maar visies verschillen nogal eens, en vaak kennen ze elkaar niet of nauwelijks persoonlijk. Dat hoeft geen probleem te zijn, maar het kan ook wringen.

Draaideur

Waarom deze toegang tot de spoedzorg nog langer opsplitsen in twee loketten die toegang geven tot twee kanalen? Waarom de parallelle schakeling niet omzetten in een serieschakeling? De huisarts blijft de voorpost, de SEH-arts de achterpost. Beiden opereren in de draaideur van het ziekenhuis, naast elkaar, waarbij de huisarts met het gezicht naar buiten staat en de SEH-arts met het gezicht naar binnen. In die draaideur kan de huisarts laagdrempelig overleggen met de SEH-arts. Maar vooral: ze hebben kennis van elkaars cultuur en mogelijkheden, kennen elkaar, en werken voor dezelfde zaak = goede spoedzorg voor de patiënt die daarvoor komt. De huisarts is een meester in triage en maken van inschattingen welke zorg de patiënt behoeft, en de SEH-arts kan het extra bieden dat nodig is en waar de huisarts niet over beschikt.

Mark Brueren De basisstructuren voor dit serie-model zijn goed, misschien wel optimaal. Er zijn in den lande goed georganiseerde grootschalige huisartsenposten die vaak al in ziekenhuizen naast de Spoedeisende hulp zijn gesitueerd. De intrede in veel ziekenhuizen (ze zouden in alle ziekenhuizen moeten komen) van speciaal voor spoedzorg opgeleide SEH-artsen past prima in dit serie-model. Een vraag daarbij is natuurlijk: gaan praktijkhoudende huisartsen deze nieuwe spoedzorg verzorgen? Dat lijkt me te veel gevraagd voor praktijkhouders. Ze hebben al hun uren in de praktijk (tussen 45 en 60 per week), en hebben daarnaast tijd nodig voor taken die met het praktijkhouderschap en de professionaliteit te

maken hebben (praktijkpand, computer, personeel, afstemming met andere zorgverleners en nascholing). De huisartsen die voor de spoedzorg gaan kiezen hebben geen eigen praktijk, hebben daarvoor een aanvullende opleiding en leren samen te werken met SEH-artsen. Of praktijkhoudende huisartsen tevens incidenteel diensten moeten doen, en of huisartsen die op de spoedpost werken deels in de dagpraktijk zouden moeten werken (deze constructie heeft zeker voordelen) is een van de vragen. •

Mark Brueren, huisarts

“De Nederlandse Obesitas Kliniek heeft mij een compleet nieuw leven gegeven.” Peer van den Berg (gewicht voor behandeling: 160 kg, gewicht nu: 80 kg)

De Nederlandse Obesitas Kliniek, het centrum voor patiënten met morbide obesitas

www.obesitaskliniek.nl De Nederlandse Obesitas Kliniek onderhoudt nauwe samenwerkingsverbanden met ziekenhuizen, belangenverenigingen en andere organisaties. Wij werken onder andere samen met:

Nederlandse Obesitas Kliniek - Het centrum voor patiënten met morbide obesitas Postbus 601 . 3700 AP Zeist . T 088 88 32 444 . F 030 69 86 099 . obesitaskliniek.nl/contact

PRAKTIJKPERIKELEN Opmerkelijke verhalen uit de huisartsenpraktijk

Rimboegeneeskunde Ik heb een nieuwe HAIO. Ze komt uit een keurig gezin, haar moeder is gynaecoloog, haar vader veearts. Tussen de middag ga ik met haar naar een bevalling, weeën om de vier minuten, het is het tweede kind. Vast even kijken dus, het zal zo’n vaart niet lopen, denk je dan maar. In het huis aangekomen onderzoek ik de vrouw en constateer tot mijn stomme verbazing dat ze VO heeft (volledige ontsluiting) en zie bovendien een piemeltje. Ook het zusje is heel geïnteresseerd: ‘Wat is een stuipligging?’, vraagt ze. De ouders vinden het maar zozo dat het meisje de hele bevalling kan zien, maar zij vermaakt zich prima, komt even

dichterbij het bed als ik in het zicht sta. Ik vraag mijn HAIO uitwendige compressie te geven, dat is druk op de baarmoeder (vinden de vrouwen niet leuk) en haal vervolgens zo soepel als wat Theo tevoorschijn. Geen knip, niks, zo gemakkelijk. Als de ouders een traan laten zegt het meisje: ‘Je hoeft niet te huilen hoor, ’t is een heel mooi jongetje.’ En even later trots bij de wieg: ‘Is mijn broertje.’ We zijn dan zeventien minuten binnen. Theo maakt het goed en voordat het middagspreekuur begint, zijn we weer thuis. Commentaar van mijn HAIO: ‘Rimboegeneeskunde hier in Friesland. Hoe vertel ik dit mijn moeder.’

Inloopspreekuur Een onlangs ingeschreven nieuwe patiënte belt naar de praktijk met de vraag waarom er geen inloopspreekuur in deze praktijk is? Haar vorige huisarts had dat, en ze vond het erg handig. De huisarts licht toe dat het inloopspreekuur meer iets was voor vroeger, toen mensen nog geen telefoon hadden. En dat het toch makkelijker is telefonisch een afspraak te ma-

ken en dan niet te lang te hoeven wachten. Echter, daar had de vrouw aan de andere kant van de lijn een heel andere mening over. ‘Ja, weet u wat het is dokter, als ik om acht uur bel voor een afspraak en ik kan pas begin van de middag terecht, dan is de klacht al over...’

Magnesiumtabletten Een patiënte van 72 jaar vraagt haar huisarts wat zijn mening is over het gebruik van magnesiumtabletten. Ze heeft gelezen dat dit heel goed zou zijn, vooral ook voor de spieren. De huisarts vertelt dat voor het gebruik van magnesium geen wetenschappelijke onderbouwing is. Onduidelijk is wie het zou moeten gebruiken, wat de indicaties zijn en wat het effect ervan is. Hij vertelt erbij dat zijn vrouw van mening is dat hij het moet gebruiken. ‘En doet u dat ook?’ vraagt ze. Hij herhaalt dat er geen enkele reden is het te doen, maar dat hij weet dat zijn vrouw het goed met hem voor heeft. ‘Dan weet ik genoeg’ zegt de patiënte. Bij navraag, enige weken later, wil de huisarts wel weten of ze ermee begonnen is. ‘Jazeker’ is het antwoord, en de brede grijns erbij spreekt boekdelen.

HUISARTS & HOBBY

PARAGLIDEN Naam: Patrick Nanninga Leeftijd: 49 Woonplaats: Bennebroek Huisarts in: Sassenheim Huisarts sinds: 2006 Patrick Nanninga: â&#x20AC;&#x2DC;Paragliden is een vorm van zweefvliegen. Veel mensen verwarren het met deltavliegen, maar daarbij hang je onder een stijve vleugel, terwijl je met paragliden onder een vleugel van spinakerdoek hangt. Het is eigenlijk een hele grote goed doorontwikkelde vlieger. De fascinatie voor vliegen heeft er altijd ingezeten. In mijn studententijd heb ik met vrienden een proefcursus paragliden

gedaan in de Vogezen. Ik was meteen verkocht. Het fascinerende is dat je compleet vrij in de lucht hangt in een klein coconnetje aan een paar lijnen. Je bent daar volledig op jezelf aangewezen. Ik vind dat heerlijk. Mijn vakantieweken zijn altijd minstens voor de helft hiermee gevuld. Mijn dochter van 17 doet het ook, dus dat is leuk. In het begin was ik alleen maar bezig om

een berg af te vliegen. Tegenwoordig is het vooral de uitdaging om lange afstanden te maken en te kijken hoever je kunt komen. Proberen te begrijpen wat er in de lucht gebeurt en waar de thermiekbellen loskomen is een spannend spelletje. Afgelopen zomer heb ik voor het eerst een vlucht van 85 km gemaakt. 4 uur lang van bergtop naar bergtop vliegen, steeds op zoek naar plekken waar je weer omhoog kunt komen om het

In de rubriek Huisarts & Hobby portretteren we in elke editie van MedZ een huisarts met een bijzondere hobby.

volgende dal over te steken. Mijn doel is om deze zomer over de 100 km te gaan. Vorig jaar heb ik voor het eerst een wedstrijd gedaan in Zuid-Frankrijk. Dan word je uitgedaagd om dingen te doen die je anders niet zou doen, en zie je dat je jezelf weer wat verder brengt. Vliegen is ook meditatief. Als ik aan het vliegen ben is er geen ruimte in mijn hoofd om met iets anders bezig te zijn. Het maakt

je bijna letterlijk los van het aardse geneuzel. Als huisarts ben je continu bezig met anderen en wordt je agenda grotendeels door anderen bepaald. Met paragliden is dat niet zo. Daarboven ben je alleen met jezelf bezig. Voor mij is het een mooie manier om mijn hoofd leeg te blazen. Het is de ultieme ontspanning. Dat is goed voor mij en daarmee ook voor mijn patiënten, want daardoor ben ik relaxter in mijn werk.

Er is geen plek waar ik me zo vrij, maar ook zo alleen kan voelen. Op 3,5 km hoogte zie je de huizen als kleine stipjes. Dat zijn momenten die heftig binnenkomen en waarin ik sterk besef hoe alleen ik ben. Vliegen zet de wereld en dingen die daarin gebeuren in perspectief. Dat helpt om dingen te relativeren en leert me ook dat je vooral moet genieten van het moment, het Nu.’ •

Wordt het zitten blijven of overgaan?1 Thomas heeft last van allergische rhinitis

Niezen, jeuk aan de ogen en lamlendig gevoel?

azelastine/fluticasonpropionaat

Dymista, omdat Thomas snel en effectief van zijn klachten af wil! â&#x20AC;˘ Werkt snel, al na 30 minuten

2,3,4,5

Na 30 minuten statistisch significant meer reductie van neusklachten vs placebo

â&#x20AC;˘ Significant effectiever in de reductie van neus- en oogklachten

Zie voor referenties en volledige indicatie de verkorte SPC elders in dit blad.

DYM-15-14032017

(TNSS en TOSS) vs fluticasonpropionaat bij matig - ernstige allergische rhinitis

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

GASTCOLUMN

Huisartsgeneeskunde en 24/7 zorg Herman Suichies, oud-hoofdredacteur MedZ

ertig jaar geleden, bij mijn start als huisarts, begonnen huisartsen, schoorvoetend, gezamenlijk dienst te doen voor hun patiënten. De plicht die men voelde te zorgen voor de eigen patiënten was dusdanig groot dat het loslaten daarvan soms moeite kostte. In het begin alleen de weekenden, later kwamen daar de avonden en nachten bij. Je was immers ’s nachts toch bijna altijd thuis. Ik herinner me een collega die, afhankelijk van welke collega er dienst had ook ’s avonds bereikbaar was voor zijn eigen patiënten. Dat loslaten van continuïteit van zorg voor je eigen patiënten werd gemakkelijker bij het ontstaan van de huisartsenposten. De morele 24/7 verplichting verwaterde door te delen met een veel grotere groep. Je hoefde veel minder dienst te doen en zag nog zelden een eigen patiënt. Dat het veel drukker was en de spoedzorg van karakter veranderde werd toen nog voor lief genomen. Die morele verplichting van de beroepsgroep is iets wat al langer ter discussie staat. Al in 2009 stelde de NZa voor aan toenmalig minister Klink om de 24/7 zorg wettelijk te borgen. De morele plicht naar eigen patiënten wordt bij palliatieve/ terminale zorg overigens nog steeds gevoeld. De morele plicht jegens de huidige spoedzorg is een ander verhaal. De vraag is of spoedzorg nog huisartsenzorg is, gezien onze kernwaarden. Zorgverzekeraars vertalen dankbaar die morele plicht in hun contracten naar een contractuele plicht. Daardoor is er geen onderhandelingspositie. Je inzet voor je 24/7 zorg zakelijk met de zorginkopende partij bespreken is een kansloze missie. Bij het ontstaan van de huisartsenposten werd de inconveniëntentoeslag uit onze tarieven gehaald. Dagzorg en ANW-zorg werden financieel gescheiden. Maar waar je over de dagzorg een contract kunt sluiten over de voorwaarden, is dat bij ANWzorg niet mogelijk. Eigenlijk raar. Sterker nog, als je dat probeert, zoals Pim Engelenburg (in MedZ 4 van 2016 beschreven) overkwam, dan is het door een vreemd NZa besluit nu zo geworden, dat het inschrijftarief voor de dagzorg nu ineens voor een kwart bestaat uit garantie voor de ANW-zorg. De NZa, die weet dat dagen ANWzorg financieel gescheiden waren, vindt dat blijkbaar een prima methode om huisartsen onder druk te houden. •

ONDER DE LOEP

ANW-zorg in vergelijkbare landen De ANW-zorg wordt geteisterd door groeiende problemen. Steeds meer zien huisartsen op tegen de verplichte ANW-diensten en het is ook steeds moeilijker om de bezetting rond te krijgen. Hoge werkdruk, onduidelijke financiering, onevenredig verdeelde verantwoordelijkheid en een gebrek aan optimale triage zijn een aantal van de belangrijkste ergernissen. Hoe kan dat anders? En hoe organiseren vergelijkbare landen het eigenlijk? Tekst: Eelke van Ark

e zomer van 2016 was een uitzonderlijke uitdaging voor de Nederlandse huisartsenposten. De vakantieperiode zorgde voor een tekort aan waarnemers dat nauwelijks op te lossen viel. De stroom mails en telefoontjes die daarop bij de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) binnenkwam, vormde mede aanleiding voor een grote enquête over de ANW-zorg en de problemen die de huisarts daarin tegenkomt. De belangenvereniging verzamelde in het najaar de reacties van vierduizend huisartsen, een recordaantal respondenten aldus de LHV. Het onderzoek liet duidelijk zien dat er dringend veranderingen in de ANW-zorg

doorgevoerd moeten worden. De grootste praktische knelpunten zitten hem in de organisatie van de zorg, die maakt dat huisartsen overbelast worden. Patiënten die de huisartsenpost benutten als een verlengde van de reguliere praktijk in plaats van een noodvoorziening, en een triagesysteem dat te weinig is gericht op het selecteren van echt spoedeisende zorg, lijken daar een grote rol in te spelen. Het leidt ertoe dat de huisarts te maken krijgt met - vooral in de weekeinden - propvolle ANW-diensten. Daarnaast zit het scheef in de organisatie en financiering van de zorg. Praktijkhouders dragen de verantwoordelijkheden en de verplichtingen ten aanzien van

de ANW-zorg, terwijl hun aandeel in het huisartsenbestand daalt ten opzichte van de waarnemers en hidha’s. Uit de LHVenquête blijkt dat zeventig procent van de praktijkhouders minder diensten zou willen draaien, maar bijna negen op de tien krijgt die diensten niet altijd verkocht. De gemiddelde verplichting voor een praktijkhouder ligt op zo’n vijf werkweken aan ANW-uren, bovenop het draaien van de reguliere praktijk. De waarnemers, die niet de eindverantwoordelijkheid dragen voor het bezetten van de huisartsenpost, zijn over het algemeen tevreden over het aantal diensten dat ze draaien, maar willen niet meer diensten. Nachtdiensten zijn bij iedereen impopulair.

Nu er reële risico’s opdoemen voor onderbezetting van de huisartsenposten is voor iedereen binnen de huisartsenzorg duidelijk dat er iets moet gebeuren. Maar waar te beginnen? Medz keek voorbij de landsgrenzen om erachter te komen hoe de ANW-zorg in het buitenland georganiseerd wordt en wat daarvan te leren valt.

EurOOHnet

In andere Europese landen vormt de ANW-zorg soms net zo’n uitdaging als in het onze. Daarom doet onderzoeksbureau IQ Healthcare, gelieerd aan het Radboud UMC, op initiatief van en samen met het Kennisnetwerk Spoedzorg vergelijkend onderzoek naar de spoedzorg in elf Euro-

pese landen. Dit gebeurt binnen het kennisnetwerk EurOOHNet, waarbij OOH staat voor out of hours. Naast Nederland maken onder meer België, Denemarken, Duitsland, Zwitserland en het Verenigd Koninkrijk deel uit van het netwerk. EurOOHNet werkt hard aan goed vergelijkend onderzoek naar de ANW-zorg in de elf deelnemende landen, maar dat ligt er nog niet. De eerste onderzoeken maken vooral duidelijk dat er nog veel informatie nodig is om uitkomsten van zorg onderling goed te kunnen te vergelijken. Ook al kennen de deelnemende landen allemaal een recente omslag in de ANWzorg naar een meer coöperatief model, de organisatie en financiering van de zorg

verschilt namelijk per land nogal. En dat heeft onvermijdelijk ook effect op de ANW-zorg. Zo is de huisarts in Zwitserland bijvoorbeeld niet de poortwachter binnen het systeem: patiënten kunnen zich vrijuit melden in het ziekenhuis. Ook wordt er voor iedere medische handeling een eigen bijdrage gevraagd. Beide factoren hebben logischerwijs tot gevolg dat de Zwitserse huisarts minder belast wordt in de ANW-zorg dan de Nederlandse. Het Verenigd Koninkrijk en Duitsland werken allebei sinds enkele jaren met een landelijk telefoonnummer voor de ANW-zorg. Dat levert soms nieuwe problemen op. Zo loopt de communicatie tussen de landelijke hulplijn en de lokale ANW-collectie-

ONDER DE LOEP

ven niet altijd vlekkeloos. In sommige landen is de spoedzorg georganiseerd in samenwerking met Eerste Hulpposten in ziekenhuizen; dat lijkt de huisarts volgens de onderzoekers meer werkplezier en een lagere werkdruk te bezorgen, maar om er zeker van te zijn is meer onderzoek nodig. Wel is duidelijk dat ook de andere deelnemende landen binnen het netwerk de gouden greep voor goed georganiseerde ANW nog zoeken. Vrijwel alle landen rapporteren dezelfde problemen en uitdagingen als de Nederlandse huisartsen: tekorten in de bezetting, problemen met de triage en een bevolking die steeds makkelijker een beroep doet op zorg buiten de reguliere praktijkuren. Alleen de ongelijkheid tussen praktijkhouders en waarnemers lijkt een specifiek Nederlands probleem te zijn, voortvloeiend uit de manier waarop de zorg in ons land gefinancierd wordt. Opvallend afwezig in het Europese onderzoeksnetwerk is Zweden. De Zweedse huisarts is rechtstreeks in dienst bij de lokale overheid en draait zijn ANW-diensten in afwisseling met andere huisartsen, maar ook specialisten in zijn regio in een medisch centrum of ziekenhuis. De triage wordt er verricht door een ervaren verpleegkundige die de binnenkomende gevallen verdeelt tussen de huisarts en de specialist. De diensten worden deels vanuit huis verricht, waarbij de huisarts voor zeer beperkte gevallen opgeroepen wordt. Arts-assistenten in het ziekenhuis vangen alle andere spoedeisende zorg ‘s avonds en ’s nachts op.

Verschillende modellen vergeleken

In een overzichtsartikel over verschillende modellen van ANW-zorg van Leibowitz et al. uit 2003, werd gekeken naar de effecten van verschillende werkwijzen op de effectiviteit, werkdruk, en tevredenheid van zowel patiënten als huisartsen. De auteurs identificeerden zes werkwijzen, die overigens ook in combinatie voorkomen. De zes werkwijzen werden benoemd als praktijkservices (waarbij de huisarts zijn eigen patiënten van ANWzorg voorziet), commerciële ANW-organisaties, Eerste Hulpposten in het ziekenhuis, non-profit coöperaties van huisartsen die onderling rouleren, eerstelijnscentra en telefonische triage en advies. De modellen werden onderzocht in verschillende landen, waaronder de Verenig-

BIJNA NEGEN OP DE TIEN HUISARTSEN KRIJGT DE ANW-DIENSTEN NIET ALTIJD VERKOCHT de Staten, Ierland, Denemarken en het Verenigd Koninkrijk. In kwaliteit van zorg was nauwelijks onderscheid te ontdekken. Maar de hoeveelheid werk verschilde veel: met name tussen de commerciële ANW-diensten die in 76.3 procent van de gevallen een huisbezoek deden, ten opzichte van slechts 32 procent huisbezoeken door non-profit coöperatieven. De prikkel om omzet en dus productie te draaien, had hier dus een zichtbaar groot effect op de hoeveelheid werk die werd verzet. Triage via de telefoon had ook een enorme impact op de hoeveelheid werk die de huisarts ontnomen kon worden. Met name goed getrainde triage-verpleegkundigen hebben een positief effect op de werkdruk voor artsen. Zij wisten in Denemarken na de omschakeling van de ‘ouderwetse’ huisarts die zelf de ANW-zorg deed, het aantal huisbezoeken meer dan te halveren. Tot slot bleek het draaien van ANWdiensten op de Eerste Hulp uit een Iers onderzoek ook de werkdruk te verlagen; zowel van de huisarts als van het Eerste Hulpteam. Net als in Zweden werd de triage daar door de Eerste Hulp-verpleegkundige verricht.

Financiering in dienst van organisatie

Maar wat kunnen we met al die informatie? Ook al ontbreekt het vooralsnog aan een complete vergelijking tussen vergelijkbare landen op het gebied van de ANW-zorg; het lijkt erop dat er wel degelijk best practices te identificeren vallen in werkwijzen. Duidelijk is dat een goede samenwerking in de ANW-zorg met andere zorgverleners en het ziekenhuis veel efficiëntiewinst kan opleveren. Ook is helder dat er op het gebied van triage winst te behalen valt. En het duidelijk

maken aan patiënten dat de huisartsenpost geen vervanger is voor de reguliere praktijk kan de drukte verminderen. In het geval van de Nederlanse situatie komt daar nog de ongelijkheid tussen praktijkhouders en waarnemers bij. De VPHuisartsen pleit ervoor om de verantwoordelijkheid evenredig over alle huisartsen te verdelen, ook al om te voorkomen dat het starten van een praktijk onaantrekkelijker wordt voor jonge huisartsen. Het aandeel van praktijkhoudende huisartsen is dalende en daarmee loopt de druk op praktijkhouders steeds meer op. Zolang de eindverantwoordelijkheid voor de ANW-zorg niet bij de huisartsendienstenstructuur ligt, zijn het vooral de praktijkhouders die steeds meer onder druk komen te staan. De problemen in de organisatie van de ANW-zorg lijken op zichzelf niet onoverkomelijk, maar een voorwaarde daarvoor is wel dat het financieringssysteem die oplossingen niet in de weg staat. Nu huisartsendienstenstructuren omzet draaien op basis van het aantal consulten en visites, en niet onder een budgetplafond vallen, zijn er bijvoorbeeld weinig prikkels om doelgerichter te werken of de triage in te richten op een betere selectie. De sleutel tot de oplossing van het ANW probleem zou er heel wel in kunnen zitten om niet alleen in woord de neuzen dezelfde kant op te krijgen, maar ook te zorgen dat de belangen van alle partijen in de ANWzorg gedeelde belangen zijn. • Eelke van Ark werkt voor Follow the Money, een journalistieke beweging met als doel waarheidsvinding in dienst van de samenleving

PRAKTIJKPERIKEL

Opmerkelijke verhalen uit de huisartsenpraktijk

Palliatieve sedatie is reversibel Medische beslissingen rondom levenseindevraagstukken kunnen bestaan uit: versterven, palliatieve sedatie of euthanasie. Versterven is vaak een moeizaam proces; hoezeer iemand ook is gemotiveerd om niet te eten en te drinken, het lukt vaak niet. Mensen krijgen zo’n onnoemelijke dorst, dat ze het opgeven. Eén van de verschillen tussen palliatieve sedatie en euthanasie is de reversibiliteit. Bij palliatieve sedatie wordt een naaldje aangelegd waaraan een pompje is gekoppeld dat een hoeveelheid medicatie, meestal morfine en dormicum, via een slangetje in het naaldje voert. Er wordt begonnen met een basisdosering die afhankelijk is van het gewicht van de patiënt, de voedingstoestand en de voorheen gebruikte medicatie. De dosering kan worden aangepast. Overigens wordt in verzorgingshuizen ook een andere methode gehanteerd: er wordt eveneens een infuusje aangelegd, maar een bevoegd behandelaar spuit iedere vier uur wat in.

Boorplatform

Een patiënt van mij is een 66-jarige man met ernstige COPD, de tol van 53 sigarettenjaren, ongeveer 50 per dag. Hij krijgt maximaal zuurstof en veel te veel prednison, is erg opgeblazen en ondanks alles benauwd. Hij kan niet meer en meldt mij dat. Gelukkig heeft hij een wilsverklaring. Hij kiest voor palliatieve sedatie. Ik vraag hem of hij nog iets heeft om op te wachten of dat we nu gaan starten. ‘Nee dok, mijn zoon zit weliswaar op een boorplatform in Australië, twee weken op twee weken af, maar hij is net weer aan boord gegaan en twee weken wachten, dat wil ik niet meer.’ Na het aanleggen van het naaldje kies ik vanwege zijn gewicht voor een iets hogere startdosering. Ik volg het protocol en spreek af om na vier uur terug te komen. Voor als het niet gaat, laat ik mijn privénummer achter. Na vier uur blijkt de dosering adequaat. Ik verander niks. ‘s Nachts word ik gebeld. De zoon is aan de telefoon. ‘Nou is het wat dokter, een maat van mij heeft waarschijnlijk een blindedarmontsteking en wordt met de helikopter van boord

gehaald. Ik heb mijn baas gesproken en mag mee. Ik doe er twee dagen over om bij mijn vader te komen. Leeft hij dan nog?’ Dat weet ik natuurlijk niet, maar ik spreek met de zoon af dat ik zal proberen te schipperen met de dosering: ietsje minder, met behoud van adequate pijnstilling en zo min mogelijk ademnood. Ik ga naar mijn patiënt die nog wakker genoeg is om te begrijpen wat er gebeurt en verminder de dosering wat. Twee dagen later komt de zoon binnenstuiven, de mannen omhelzen elkaar. Volgens mij voor het eerst van hun leven. Daarna verhoog ik langzaam maar zeker de dosering. De man sterft in het bijzijn van een uiterst dankbare zoon.

Kleinkind

Een vrouw uit mijn praktijk, jong nog, 52 jaar, heeft een uitgezaaid ovariumcarcinoom: eierstokkanker. Ze heeft een dikke buik en veel klachten, onder andere van obstipatie en pijn. Op een dag geeft zij aan niet verder te willen. Ook nu is er gelukkig een wilsverklaring: palliatieve sedatie. Ook haar vraag ik of er nog een aanleiding is om het uit te stellen. ‘Nee, dokter. Het is zo dat mijn enige dochter zwanger is, het is een meisje, maar ze moet nog vijf weken en daar kan ik echt niet op wachten.’ Dezelfde procedure, normale startdosering, ik heb geen reden daarvan af te wijken. De dochter is erbij met haar dikke buik. Blij voor haar moeder maar o zo verdrietig dat moeder haar eerste kleinkind nooit zal zien. Echter, de volgende dag word ik tijdens het spreekuur gebeld door de schoonzoon van mijn patiënte. Hij vertelt mij opgewonden dat hij vannacht vader is geworden, dat ze in het ziekenhuis op de hoogte zijn van de situatie, dat zijn vrouw waarschijnlijk morgen naar huis mag met het kind, hoewel het wat aan de kleine kant is. Zou zijn schoonmoeder de kleine nog kunnen zien? Zelfde procedure. Ook nu gaat het goed en de volgende dag komt dochterlief in een rolstoel met de baby op schoot binnen. Drie dagen later overlijdt mijn patiënte, maar als je het ooit hebt over een gelukkig levenseinde... •

BEROEPSEER

Laat vakmanschap Met steun van VPHuisartsen ontwikkelt de Stichting Beroepseer een reeks papers over kleinschaligheid in de zorg. Om kleinschaligheid te realiseren staan drie begrippen centraal: vertrouwen, vakmanschap en continuĂŻteit. Voor Avond, Nacht en Weekenddiensten (ANW) geldt dat als gevolg van toenemende druk met name het vakmanschap van artsen niet verloren mag gaan. Tekst: CornĂŠ van der Meulen en Thijs Jansen

niet verloren gaan

eze editie van MedZ staat in het teken van ANW-diensten. In dit artikel willen wij niettemin graag terugkomen op het thema van het vorige nummer: kleinschaligheid. De afgelopen decennia is een duidelijke trend richting grootschaligheid in de zorg zichtbaar. Deze trend heeft geleid tot een zorgsector waarin het wantrouwen is gaan domineren, toenemende fragmentatie bestaat en zorgverleners meer en meer moeite hebben om zorg op maat te leveren. De persoonlijke band tussen zorgverlener en patiënt is daarmee steeds verder onder druk komen te staan. Met steun van VPHuisartsen maken wij momenteel een reeks papers over de noodzaak van kleinschalig organiseren. De papers ontwikkelen concrete adviezen over hoe de zorg georganiseerd kan worden vanuit beroepseer en zorg op maat, waarbij vertrouwen, en niet controle, leidend is.

Kleinschalige zorg

In de papers maken we inzichtelijk dat grootschaliger niet altijd gelijk staat aan beter of goedkoper. We presenteren hierin op een toegankelijke manier relevante heterodoxe inzichten uit nationaal en internationaal wetenschappelijk onderzoek en halen kennis en ervaring op bij professionals, succesvolle zorgondernemers of organisaties die handelen in de lijn van dit project. Om zorg in de geest van kleinschaligheid te kunnen leveren, dient de organisatie van de zorg erop gericht te zijn de relatie tussen zorgverlener en patiënt zo goed mogelijk te faciliteren. Hiervoor moet ingezet worden op vertrouwen, vakmanschap en continuïteit. Patiënten hebben veel vertrouwen in zorgverleners maar dit geldt helaas niet voor derde partijen. Het stimuleren van wantrouwen tussen verschillende stakeholders kan nooit de meest efficiënte manier zijn om

een stelsel in te richten. Vertrouwen zorgt, door onder andere een vermindering van administratie, voor lagere transactiekosten en een open cultuur waarin feedback mogelijk is. Mede door het gebrek aan vertrouwen komt het vakmanschap van professionals steeds minder goed tot zijn recht. Door in de geest van kleinschaligheid te organiseren komen meer verantwoordelijkheden en afstem-mogelijkheden bij zorgverleners te liggen. Zo krijgen zij meer ruimte om hun kennis, ervaring en vakmanschap zo goed mogelijk in te zetten voor de patiënt. In plaats van zorgtaken sterk te fragmenteren, is het verstandig juist op continuïteit tussen zorgverlener en patiënt in te zetten. Continuïteit kan zowel de kwaliteit van zorg verbeteren als meer doelmatigheid realiseren. Onderzoek laat zien dat continuïteit onder meer leidt tot betere kwaliteit van zorg en minder doorverwijzingen van de eerste naar de tweedelijn.

ANW-diensten

Over de huidige inrichting van de ANWdiensten bestaat veel onvrede. Wij leven in een maatschappij waarin patiënten in toenemende mate behoefte hebben aan zorg buiten reguliere werktijden. Volgens velen is het triagesysteem momenteel te defensief van aard waardoor niet enkel de spoedgevallen worden geholpen maar ook veel wenszorg tijdens ANW-diensten wordt verricht. Door deze toenemende instroom van patiënten neemt de druk op de huisartsenposten steeds verder toe. Er zijn onvoldoende dokters beschikbaar om alle hulpvragen onder een normale werkdruk af te kunnen handelen. Kleinschaligheid lijkt moeilijk te combineren met ANW-diensten. Immers, je kunt moeilijk van iedere individuele huisarts verwachten dat hij 24 uur per dag, 7 dagen in de week beschikbaar is. Hoe zorg je er dan voor dat goede en be-

trokken zorg niet verloren gaat door de toenemende druk op de huisartsenposten? En hoe voorkom je dat dat artsen volledig uitgeblust raken? Teruggrijpend op de drie speerpunten voor kleinschaligheid lijken met name het vertrouwen tussen patiënt en zorgverlener en de inzet op continuïteit lastig te realiseren. Het belang van vakmanschap hoeft echter niet losgelaten te worden. Momenteel dreigt de druk op huisartsenposten te leiden tot onvoldoende aandacht voor de patiënt. Juist bij ANWdiensten is vakmanschap vereist omdat de arts zijn patiënten niet kent, waardoor extra oplettendheid vereist is. Als artsen onvoldoende tijd voor de patiënt hebben en geen tijd hebben om te reflecteren op de situatie en het eigen werk, zet dit de zorgkwaliteit onder druk.

Maak vakmanschap leidend

Om de inrichting van ANW-diensten te verbeteren zijn verschillende oplossingen geopperd. Deze variëren van kleine wijzigingen als een minder defensief triagesysteem tot het afschaffen van de juridische verantwoordelijkheid voor de praktijkhoudende huisarts van de 7 dagen/24 uurs zorg. Voor welke oplossing ook gekozen wordt, de eerste prioriteit is de druk op de huisartsenposten te verlichten. Om ANW-diensten op een goede manier te blijven draaien moeten zorgverleners met beroepseer voldoende tijd hebben voor de patiënt en reflectie op hun werk. Anders dreigen zowel arts als patiënt de dupe te worden. •

Thijs Jansen, directeur van de Stichting Beroepseer en senior onder zoeker aan de Universiteit Tilburg, Corné van der Meulen is onder zoeker bij Stichting Beroepseer.

COLUMN VPHUISARTSEN

De toekomst van de ANW-zorg Dick Groot, penningmeester VPHuisartsen

uisartsen voelen zich 24/7 verantwoordelijk voor spoedzorg, althans het grootste deel van de beroepsgroep. De huidige ANWzorg staat echter onder druk. Steeds minder huisartsen willen diensten doen. Vooral de nachten worden als belastend ervaren, 69 procent verkoopt voor het grootste deel zijn/haar nachtdiensten. Ook de avonden weekenddiensten worden door vele collega’s als zwaar ervaren. Over de werkdruk geeft 75 procent aan dat men die te hoog vindt. Die werkdruk is zo hoog door een aantal oorzaken. Een niet goed functionerend triagesysteem, patiënten die zich melden met niet-acute zorg (comfortzorg) en patiënten die zich melden met verplaatste dagzorg. Dit zorgt voor een toenemend aantal consulten per dienst en een verhoogde werkdruk. Ook het werk dat gedaan wordt voor andere disciplines zoals GGZ, thuiszorg, ouderen- en gehandicaptenzorg zorgt voor extra belasting. Bezuinigingen in andere sectoren lijken voor rekening van de huisarts te komen. Door al deze factoren is het plezier in dienstdoen steeds minder geworden. Dat zorgt voor een ingewikkelde realiteit: we voelen ons verantwoordelijk voor 24/7 spoedzorg, zolang een ander de diensten maar doet… VPHuisartsen is al jaren bezig met oplossingen voor dit toenemende probleem, andere beroepsorganisaties lijken inmiddels de problemen ook te erkennen. In 2012 liet VPH uitzoeken of de spoedzorg ook anders zou kunnen. In een uitgebreid rapport van KPMG werd de Spoed Eisende Medische Dienst (SEMD) als een oplossingsrichting aanbevolen. De verantwoordelijkheid voor de spoedzorg wordt dan gedeeld met de overige ANW-disciplines, namelijk de SEH, GGZ, Thuiszorg, ouderenzorg en ambulancedienst. Daarbij is dan wel ontschotting nodig, waarbij voor spoedzorg een apart budgettair kader zou moeten worden gemaakt. Een SEMD wordt dan verantwoordelijk voor de spoedzorg, de dag en nachtzorg van huisartsen wordt dan ook losgekoppeld, de verplichting tot 24/7 zorg verdwijnt. Overige oplossingsrichting waar men over nadenkt zijn verruiming van het dagvenster, inzet van andere en meer medewerkers, zoals bij voorbeeld een anios huisartsgeneeskunde, verpleegkundig specialisten, POH en SOH’s. Wij pleiten voor regionale pilots om de diverse oplossingsrichtingen in de praktijk uit te proberen. Een kernwaarde van huisartsenzorg is en blijft kleinschaligheid. Spoedzorg in de huidige vorm is grootschalige zorg en past niet bij de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde. Dat spoedzorg het beste uitgevoerd kan worden door huisartsen, zowel praktijkhouders als waarnemers en Hidha’s, is evident. Maar dat alleen de praktijkhouders daar de volle verantwoordelijk voor moeten dragen is ongewenst. •

De financiĂŤle staat bij het leveren van ANW-zorg Dit artikel gaat over zeven aan te pakken financiĂŤle aspecten waar de huisarts mee te maken heeft bij het leveren van ANW-zorg. Aan de orde komen het ANW-uurtarief, het waarneemtarief, de waarneming overdag, de financiering van de HDS en een pleidooi de ANW-financiering onder te brengen in een apart segment, gescheiden van de dagzorg. Tekst: Anton Maes

oen ik in 1985 startte met de huisartsenpraktijk deed ik in de werkweek om de avond een ANW-dienst en was het berekende honorarium bij een 100 procent ziekenfondspraktijk 2,60 euro per uur. Bij de aanvang van de dienst werd eerst het werk van overdag afgemaakt. Later verdeelde de huisartsengroep onderling de 6.463 diensturen per jaar. Met acht huisartsen, had zo elke praktijkhouder

bijna 808 diensturen per jaar. Toen ik in 2016 stopte als praktijkhouder was het ANW-uurtarief HDS (huisartsdienststructuur) 70,03 (NC) euro. Bij deze avonddienst kreeg je de dag ervoor een sms-bericht om op 16.45 uur op de post te zijn. Hierdoor werd 10 procent van het werk overdag uitgesteld. Gemiddeld werkt de huisarts in 2015 196 uur per jaar per normpraktijk op de huisartsenpost.

Start HDS na goedkeuring beleidsregel: 19 juli 2001 Het ANW-honorarium zat tot 2002 verscholen in de toevoeging van twee periodieken inconveniententoeslag aan het jaarhonorarium. Met de start van de HDS werd in 2002 de budgetten dagzorg en ANW-zorg gesplitst. Om het ANWuurtarief te introduceren werd het abonnementstarief dagzorg met 2,30 euro verlaagd (van 75,40 naar 73,10 euro). Na 1

oktober 2002 is de ANW-honorering niet meer afhankelijk van het aantal patiënten dat in een uur van de HDS-gebruik maakt, maar geldt voor huisartsen een vast uurtarief.

Toenemende werkdruk op de huisartsenpost

Het VPH-artikel in Medisch Contact (“ANW zorg niet alleen door praktijkhouders”, 22-09-2016), de LHV-ledenpeiling 2016 onder 4.000 huisartsen over de werkdruk in de ANW en de VPH-notitie over de spoedzorg (12-03-2017) maken duidelijk wat de problemen zijn. Financiële problemen bij de ANW-zorg en de ontkoppelingsdiscussie dateren overigens al van respectievelijk 2001 en 2005. In onderstaande beperk ik mij tot de financiële aspecten.

Financiële aspecten van de actuele ANW-zorg

1. Het uurtarief. In 2002 is een uurtarief afgesproken zonder een relatie met verricht (meer)werk. Dat is funest gebleken omdat het totaalaantal hulpvragen op de HAP in de periode 2004 tot 2010 al met 7,5 procent per jaar is toegenomen. De laatste benchmark (2015) meldt dat zowel het gebruik

van de ANW-zorg als de urgentie van de zorgvragen zijn toegenomen. Dit betekent alleen al in 2015 (weer) een toename van de werkbelasting. Hay kwam in 2001 met een rapport over functiewaardering uit op een nieuw ANW-uurtarief van 60,74 euro. Pas in 2010 werd dit tarief bereikt. Maar in 2010 had het Hay-uurtarief bij alleen indexeren al op 73,81 euro moeten uitkomen. Het in 2002 vastgestelde uurtarief kwam overigens na onderhandelingen met minister Bomhoff van VWS tot stand. Tegenover een verhoging van het uurtarief moesten huisartsen toen accepteren dat hun unieke verwijsmandaat als poortwachter naar de tweede lijn werd opgeheven. Na dit akkoord met een verhoging van het uurtarief mochten ook de jeugdarts en bedrijfsarts patiënten verwijzen… 2. Het waarneemtarief bij overname nachtdienst. Bij 91 procent van een ingezette waarneming voor een nachtdienst wordt aan de waarnemer meer betaald dan 75 euro per uur. Bij 19,5 procent van hen zelfs meer dan 90 euro. Dan is de verliespost voor de praktijkhouder meer dan 20 euro per uur. 3. Het tarief dagwaarneming. Nodig in

de praktijk na het als dienstplichtige praktijkhouder zelf (moeten) verrichten van een nachtdienst. Of bij overname door de waarnemer van het bij een dienst uitgestelde werk. Bij 62,4 procent van deze waarneming ligt dit tarief tussen de 56-60 euro per uur. De praktijkhouder zelf wordt hier amper voor gecompenseerd. Ook opvallend is dat de waarnemende ZZPhuisarts goedkoper is (geworden) dan de PO-GGZ of de verpleegkundige. Op de geïntegreerde huisartsenpost is de situatie ontstaan dat de ingezette verpleegkundig specialist met de inconveniententoeslag duurder is dan de huisarts. 4. Budgetvaststelling HDS. De NZa stelt op basis van een gezamenlijk door de HDS en verzekeraar ingediende tariefaanvraag een jaarbudget vast. De grootte van dit budget is afhankelijk van het aantal inwoners, de zorgconsumptie, een eventuele plattelandsmodule en een plusmodule bij substitutie. Omdat een HDS geen winst mag maken, wordt de meer omzet na het leveren van meer werk (zie 1.) teruggegeven in de vorm van een daling van het ANW-consulten visitetarief. Dit is ook de reden dat voor

Macro ANW-kosten: huisartsenkader 2004

189,4 mln. euro

Macro ANW-kosten: huisartsenkader 2006 (start Zvw)

208,8 mln. euro

Macro ANW-kosten: huisartsenkader 2016 (Q3)

317,8 mln. euro

Macro ANW-kostenstijging per jaar sinds Zvw

+ 3,43 procent per jaar

ANW-uurtarief 2002 (start HDS)

45,38 euro

ANW-uurtarief 2006 (start Zvw)

50,20 euro

ANW-uurtarief 2017 (VC)

70,89 euro

ANW-tarief niet HDS: consulttarief ANW niet-HDS (2017)

46,28 euro

Rekennorm NZa: uren ANW (2015) o.b.v. Hay rapport 2001

300 uur

Gemiddeld aantal ANW-uren HDS (2015) per normpraktijk

196 uur

ANW-inkomsten (2015): gemiddeld: 196 x 69,72 per normpraktijk

13.665,12 euro

Onderbouwing NZa dagomzet normpraktijk (2015): excl. ANW

312.648,05 euro

ANW-inkomsten (2015) als percentage omzet NZa normpraktijk

4,2 procent

Kostprijs PO-GGZ (2017) per productief uur (eigen berekening)

84,37

BR/REG-17113 en TB/REG-17603-01: Verpleging basis

78,95 per uur (2017)

BR/REG-17113 en TB/REG-17603-01: Oproepbare verpleegkundige

84,56 per uur (2017)

BR/REG-17113 en TB/REG-17603-01: gespecialiseerde verpleegkundige

85,49 per uur (2017)

BR/REG-17135 Bijlage 19 bij Circulaire care/Wlz/16/11c: SO-tarief

119,13 per uur (2017)

Kengetallen ANW-zorg/huisartsenzorg consumenten meermalen per jaar de HDS-tarieven worden aangepast. Wie wil er op een dergelijke markt geen boodschappen doen? De hoogte van Bronnen: • Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel (eigen boek) • InEen/VHN: benchmarkbulletins huisartsenposten, o.a. 2015 • NZa Beleidsregels, Tariefbeschikkingen en MBI (2017) • Huisarts & Wetenschap, ervaringen van huisartsen op de huisartsenpost, maart 2012 • Medisch Contact, te snel naar de huisartsenpost, Paul Giesen, februari 2009 • ZiN databank zorgkosten • Waarneembemiddeling: waarneemtarieven 2016 • LHV-enquête 2016 en artikelen VPHuisartsen, Medisch Contact (2016) en website (2017)

het vaste tarief voor een telefonisch consult op de HAP is 25 euro. 5. Aanvullend budget HDS. Voor de aanvullend in te huren huisartsencapaciteit om een extra patiëntenstroom (zelfverwijzers) op te vangen kan, na een contract met de verzekeraar hierover, een opslag van maximaal 15 euro bovenop het reguliere ANW-uurtarief worden overeengekomen. 6. Als huisartsen ANW-zorg geven aan Wlz-instellingen of penitentiaire inrichtingen wordt 1/3 deel aangewend om de HDS-kosten te betalen, wordt 1/3 deel ingezet voor reserve (RAK) van de HDS en kan slechts 1/3 deel, alleen met een contract met verzekeraar, als bonus worden uitgekeerd aan deelnemende huisartsen. Dit is niet echt een beloning voor dit complexe werk. 7. Als per 2018 het werk van de specialist ouderengeneeskunde (SO) via de Zvw wordt gefinancierd en deze SO wordt ingezet bij de HDS, zal met het uurtarief van de SO rekening moeten worden gehouden.

Tot slot

Het eerste wat moet gebeuren zijn de macro ANW-kosten van het huisartsenkader scheiden van de kosten van de dagzorg. En vervolgens de kosten spoedzorg met een eigen groeiruimte onderbrengen in een apart segment S4. Nu nog zijn de tarieven dagzorg en ANW-zorg communicerende vaten, zodat een verhoging van het ANW-uurtarief automatisch leidt tot een daling van het inschrijftarief of consulttarief. Daarna kunnen de onderhandelingen starten om de genoemde zeven financiële pijnpunten op te lossen. Waarbij het jezelf opleggen van een dienstplicht en tegelijkertijd streven naar een fatsoenlijke onderhandelingspositie een lastige combinatie is. Maar elk weldenkend mens weet ook dat het gras niet harder gaat groeien door alleen maar aan de sprieten te trekken. • Anton Maes, huisarts z.p.

BOEKBESPREKING

De zorg is doodziek Een recept om onze ziekenhuizen beter te maken

In het boek ‘De zorg is doodziek. Een recept om onze ziekenhuizen beter te maken’ beschrijft hoogleraar vaatchirurgie Cees Wittens hoe hij tegen de Nederlandse gezondheidszorg aankijkt. En dat is behoorlijk kritisch. Hij levert echter niet alleen kritiek, maar komt ook met concrete voorstellen voor verandering. Tekst: Mark Brueren • auteur boek: Cees Wittens

an de hand van algemeen heersende opvattingen die in zijn ogen niet juist zijn – hij noemt dat ‘mythes’ – legt hoogleraar vaatchirurgie Cees Wittens in elk hoofdstuk uit wat er mis is, en waarom sprake is van een mythe en niet van werkelijkheid. Het laatste hoofdstuk geeft voorstellen voor een betere inrichting van de gezondheidszorg. Mythes zijn onder andere: ‘U kunt er blind op vertrouwen: in elk ziekenhuis krijgt u de best denkbare zorg’. ‘Artsen weten altijd alles van uw medische geschiedenis’. ‘Ziekenhuizen hebben een bedrijfscultuur waarin optimale zorg voor een patiënt centraal staat’. ‘De dokter geeft me altijd precies de zorg die ik nodig heb’. ‘Marktwerking levert betere

zorg op’. ‘De zorgsector werkt efficiënt; er is nauwelijks nog geld te besparen’. Deze, in de ogen van de auteur verkeerde, opvattingen worden per hoofdstuk ontrafeld. Hij doet dat op een heldere en begrijpelijke manier. De schrijfstijl is vlot, en elke bewering wordt onderbouwd met argumenten. De auteur bespreekt de problemen in de zorg vanuit een aantal perspectieven: de zorg/dagelijkse praktijk, de verwachtingen van de maatschappij, patiënten over wat goede zorg is, het management, de wetenschap. Duidelijk is dat hij van vele markten thuis is, ervaring heeft met en nagedacht heeft over allerlei verschillende aspecten van waar goede gezondheidszorg voor zou moeten staan. Medisch specialisten zou-

den beter in loondienst van het ziekenhuis kunnen werken, en elke patiënt zou moeten kunnen beschikken over een smartcard met daarop zijn of haar medische voorgeschiedenis en overzicht van actuele ziekten en medicatie. In het slothoofdstuk wordt een scenario geschetst voor een betere, goedkopere en meer efficiënte gezondheidszorg in de toekomst. De auteur beperkt zich daarbij tot de wereld van de ziekenhuizen. Voor de huisarts is het daardoor niet minder interessant. Maar, wat zou het mooi zijn wanneer ook een huisarts eens zijn of haar licht laat schijnen over mogelijke misstanden in de eerstelijnszorg, en met voorstellen voor verbetering gaat komen. •

COLOFON

Jaargang 4

MedZ is een uitgave van VPHuisartsen en APPR Hét Brancheburo. De redactionele inhoud verwoordt niet noodzakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.apprhbb.nl Redactieadres APPR Hét Brancheburo t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: (035) 694 28 78 e-mail: anya@apprhbb.nl Hoofdredactie Mark Brueren, e-mail: hoofdredacteur@vphuisartsen.nl Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@apprhbb.nl

Op de website van VPHuisartsen In elke editie van MedZ de leukste en informatieve video’s op de website van VPHuisartsen. Scan de QR-code met uw telefoon of tablet, of ga naar de website. When the coach says “Keep your eyes on the ball” https://t.co/82TjGqctw4

MR BEAN en zijn manier van reanimeren

www.youtube.com/watch?v=gTIDukZnzJw

Redactieadviesraad Petra Pronk en Rinske van de Goor Vormgeving Merit op de Dijk (art direction) Druk Veldhuis Media BV Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@apprhbb.nl Verspreiding en abonneren MedZ wordt in een oplage van 5.170 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl. Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar Auteursrecht Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR Hét Brancheburo mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd. Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

Generations of Care. Franciscus Gasthuis & Vlietland www.youtube.com/watch?v=_8mBkEXCsYU

Bob Guttering JALOEZIE

www.youtube.com/watch?v=TizEgKgwz4o

Dirk moet gedotterd worden Van Kooten en De Bie www.youtube.com/watch?v=m6DtXShD7m8

Opleiding Praktijkvoering voor huisartsen September 2017 t/m januari 2018 | 9 lesdagen op woensdag van 14.00 tot 19.30 uur | Driebergen |

Thema’s: Ondernemer & ... ... Huisarts ... Ondernemer ... Personeel ... Financiën ... Zorgontwikkeling ... Stakeholders ... Regionale samenwerking .. ... Praktijkorganisatie ... Kwaliteit

Geaccrediteerd voor 40 punten

Bent u klant bij Praktijksteun? Als klant van Praktijksteun krijgt u een korting van 5% op beide opleidingen.

Praktijkmanagement in de huisartsenzorg September t/m december 2017 | 7 lesdagen op maandagen van | 09.00 tot 16.30 uur, of op dinsdagen of donderdagen van 10.30 tot 18.00 uur. Driebergen of Eindhoven |

Modules: > > > > > > > > > > >

Het werken als praktijkmanager Declaratie Situationeel leidinggeven Financieel management Wijkgericht samenwerken Effectieve zorgvernieuwing Stakeholders Personeel en organisatie Gemiddeld Wet- en regelgeving beoordeeld met Management en planning een 8.0, uit 217 Farmacie (optioneel) ingevulde enquêtes

Meld je voor de opleidingen aan via

www.huisartsvanmorgen.nl

VOOR ONDERNEMERS

Voor de huisarts die van duidelijke taal houdt Profiteer nu van een aantrekkelijk AOVaanbod van De Goudse in combinatie met uw lidmaatschap van de VPHuisartsen. Dan kiest u niet alleen voor financiële zekerheid maar ook voor heldere voorwaarden. – Bij ons betekent ‘beroepsarbeidsongeschiktheid’ ook echt dat u verzekerd bent voor uw werkzaamheden als arts – Verzekerd bedrag mogelijk tot € 200.000 – Personal coaching voor het hele gezin Kijk op goudse.nl/aov-huisartsen of vraag uw adviseur om deze informatie.