MedZ 2 - 2017

MedZ

uitnodiging van een thuiszorgverpleegkundige, rijd ik aan het einde van een koude vrijdagmiddag mijn comfortzone uit en het dorp van een patiënte in. Ze is achter in de vijftig en getroffen door longkanke et al vele uitzaaiingen op het moment dat ik haar voor het eerst de hand schudde. De eerste chemotherapie is een complete voltreffer. Er is een enorme afname van het gezwel. We volgen een traject met maand opgevend succes, de tumor blijft klein. Hierdoor wint ze een zeker vertrouwen in een nog veel langer resultaat, dat ik zo nadrukkelijk meebeleef. Er volgt diepgang in onze relatie, we leren elkaar beter kenne t klikt. Ze vertelt me van alles over wat voor haar belangrijk is. Haar echtgenoot, die steeds zo bang is, haar kinderen die haar zo steunen. Haar vurige wens op kwaliteit van leven. Haar gekmakende angst o od te gaan. Maar er zijn ook humor en herkenning. Ik raak gesteld op haar. We zijn blij als we na dat behandelsalvo, en een eerste vroege controle, besluiten elkaar pas weer over drie maanden te zien. Opgetog wiert ze mijn kamer uit, de herfst in. Tot ze zes weken later belt en vertelt dat ze weer zo moe is. Dat het niet gaat, dat ze het niet trekt. En dan, na enkele dagen van onmeetbare spanning, volgt het tries richt dat alles weer verandert. Er zijn nieuwe uitzaaiingen, nog veel meer dan er al waren en de tumor is groter dan ooit tevoren. Na de climax van de uitslag geeft ze betraand haar voorbereide overgave. Ondan vakblad voor de praktijkhoudende huisarts jaar 4 • #2 • 2017 jn ervaring op dit vlak, raakt het me nu ook diep als ze het zegt. ‘Ik wil niet meer. Niet nog een keer.’ Ze wil praten. Over haar angst thuis dood te gaan. Het dubbele gevoel dat er bestaat: dat er niemand is d or haar zorgt als ze ernstig benauwd is. Over haar man die dat dan allemaal moet zien. De kinderen die dat moeten zien. Als ik haar wijs op de mogelijkheid van palliatieve terminale thuiszorg, schept dat ge st. Ze verhaalt over haar verlies in regie met het oog op het huishouden. De angst om alles uit handen te geven. Dat verpleegkundige en medische ‘insluipers’ de regie voeren op een van de meest intieme moment plekken in haar leven, in de laatste dagen van haar leven. Ik probeer haar te overtuigen van het tegendeel. Als ik haar vertel over de palliatieve terminale thuiszorg, over de mogelijkheden die thuiszorg biedt edisch vlak of eigenlijk nog beter: op menselijk vlak, lijk ik haar te overtuigen. Precies op dat moment, besef ik dat het volstrekt eigenaardig is, dat ik dat heel vaak vertel, terwijl ik nog nooit een dergelijk sterfb uis heb meegemaakt. Ik praat er zo makkelijk over, terwijl ik het niet ken. Ik vertel haar dat in alle eerlijkheid, wat ze waardeert.Bij de deur keert ze zich nog één maal om en fluistert: ‘Dat was het dan’, a mijn hand voor de laatste keer vastpakt en ik slik omdat ik weet dat mijn rol nu definitief uitgespeeld is. Gretig stem ik toe als de verpleegkundige me belt dat de patiënte gevraagd heeft of ik langs wil komen ‘o zien hoe fantastisch het gaat.’ Wat een eer dat ze aan me denkt op dit moment. En wat fijn om te zien dat de thuiszorg haar zo bevalt. Als ik binnenkom, val ik direct stil. Ze is er verschrikkelijk aan toe, rken haar bijna niet. Haar gelaat is gezwollen, wellicht van het vocht dat ze ontwikkeld heeft door de cocktails van medicijnen tegen de benauwdheid, de misselijkheid, de vermoeidheid of een ander dramatis mptoom van een ernstige ziekte in diens nadagen. Als ze ondanks haar zwakte – haar ingevallen ogen kijken me kort en wezenloos aan – mijn aanwezigheid bemerkt, zie ik met verbazing haar blijdschap. ‘Zi gt ze terwijl ze haar hand richt naar de verpleegkundige die achter het bed staat. Haar man knikt heftig mee. Van de angst, die ik zo vaak bij hem zag, is niets meer te bespeuren. Haar dochters zitten op nk, in de hoek. In het halfuur dat ik bij haar ben, word ik geraakt door de superlatieven die de familie heeft voor palliatieve terminale thuiszorg. Haar dochter roept: ‘Niets is te gek, alles kan en mag.’ Haar m lt aan: ‘Er is tijd voor mij, een praatje, een schouder.’ Verpleegkundigen zijn de ruggengraat van de zorg, dat weet ik al langer. De theorie ken ik, maar hier ervaar ik haar ten volle en het moet veel vaker geze geschreeuwd: zij verlenen de zorg waar het echt om draait. Waar echt alles om draait. Zij nemen de verantwoordelijkheid en hebben het lef om menselijkheid echt uit te dragen, terwijl ze zeker niet altijd ev ed betaald of – misschien wel belangrijker – niet altijd even goed gewaardeerd worden. Terwijl zij ook nog eens vaak niet de tijd en gelegenheid krijgen om deze zorg optimaal te verlenen. Menswaardige zorg et te meten in getallen, kwaliteitsparameters of afvinklijstjes en toch is het een van de belangrijkste, zo niet, de belangrijkste parameter die er is. Het is hier, op dit moment en deze plek, dat ik besef dat de lliatieve terminale zorg, die zo vol overgave en zo vol respect verleend wordt, niet alleen de ruggengraat, maar ook het hart, de longen, de bloedvaten en eigenlijk alle organen van menswaardige zorg is.En dit drukkelijk beseffend, nemen we echt afscheid. Een vrouw van in de vijftig, het is zo weerzinwekkend oneerlijk. Als ik haar aanraak, als mijn hand om haar pols valt en haar ogen me nog aankijken, zijn er wein orden, maar het is haar gebroken stem, die zulke hartverscheurend mooie woorden maakt om haar dank uit te spreken aan de verpleegkundige helden om haar heen. Ik probeer te ontrafelen wat ze zegt: ‘Fanta che zorg, fantastisch’, probeer ik en ze knikt krachteloos ‘ja’.En daar op dat moment en die plek besef ik het. Hier vind ik de reden om mensen altijd te vertellen dat thuis sterven echt te adviseren is, dat er ec lige en vertrouwde medische en verpleegkundige ondersteuning is. En hoewel de bedreigingen op de loer liggen, bezuinigingen, bureaucratie, neuzen die vaak onbewust een andere richting op staan, bevesti ze nog veel te jonge vrouw in enkele woorden het grote belang dat hieraan gehecht moet worden. Haar enkele woorden, haar oogopslag, haar man, haar kinderen, haar hele huis en vooral haar zijn. Zij breng n dankwoord aan de thuiszorg. Of eigenlijk doe ik dat nu veel te kort. Het is niet alleen een dankwoord, maar eerder een ode. En – zonder twijfel – de veruit krachtigste die ik ooit aan verpleging gebracht z rden. Op uitnodiging van een thuiszorgverpleegkundige, rijd ik aan het einde van een koude vrijdagmiddag mijn comfortzone uit en het dorp van een patiënte in. Ze is achter in de vijftig en getroffen do ngkanker, met al vele uitzaaiingen op het moment dat ik haar voor het eerst de hand schudde. De eerste chemotherapie is een complete voltreffer. Er is een enorme afname van het gezwel. We volgen een traje et maanden hoopgevend succes, de tumor blijft klein. Hierdoor wint ze een zeker vertrouwen in een nog veel langer resultaat, dat ik zo nadrukkelijk meebeleef. Er volgt diepgang in onze relatie, we leren elka ter kennen. Het klikt. Ze vertelt me van alles over wat voor haar belangrijk is. Haar echtgenoot, die steeds zo bang is, haar kinderen die haar zo steunen. Haar vurige wens op kwaliteit van leven. Haar gekmaken gst om dood te gaan. Maar er zijn ook humor en herkenning. Ik raak gesteld op haar. We zijn blij als we na dat behandelsalvo, en een eerste vroege controle, besluiten elkaar pas weer over drie maanden te zie getogen zwiert ze mijn kamer uit, de herfst in. Tot ze zes weken later belt en vertelt dat ze weer zo moe is. Dat het niet gaat, dat ze het niet trekt. En dan, na enkele dagen van onmeetbare spanning, vol t trieste bericht dat alles weer verandert. Er zijn nieuwe uitzaaiingen, nog veel meer dan er al waren en de tumor is groter dan ooit tevoren. Na de climax van de uitslag geeft ze betraand haar voorberei ergave. Ondanks mijn ervaring op dit vlak, raakt het me nu ook diep als ze het zegt. ‘Ik wil niet meer. Niet nog een keer.’ Ze wil praten. Over haar angst thuis dood te gaan. Het dubbele gevoel dat er bestaa t er niemand is die voor haar zorgt als ze ernstig benauwd is. Over haar man die dat dan allemaal moet zien. De kinderen die dat moeten zien. Als ik haar wijs op de mogelijkheid van palliatieve terminale thuiszor hept dat geen rust. Ze verhaalt over haar verlies in regie met het oog op het huishouden. De angst om alles uit handen te geven. Dat verpleegkundige en medische ‘insluipers’ de regie voeren op een van de mee tieme momenten en plekken in haar leven, in de laatste dagen van haar leven. Ik probeer haar te overtuigen van het tegendeel. Als ik haar vertel over de palliatieve terminale thuiszorg, over de mogelijkheden d uiszorg biedt op medisch vlak of eigenlijk nog beter: op menselijk vlak, lijk ik haar te overtuigen. Precies op dat moment, besef ik dat het volstrekt eigenaardig is, dat ik dat heel vaak vertel, terwijl ik nog nooit e rgelijk sterfbed thuis heb meegemaakt. Ik praat er zo makkelijk over, terwijl ik het niet ken. Ik vertel haar dat in alle eerlijkheid, wat ze waardeert.Bij de deur keert ze zich nog één maal om en fluistert: ‘D as het dan’, als ze mijn hand voor de laatste keer vastpakt en ik slik omdat ik weet dat mijn rol nu definitief uitgespeeld is. Gretig stem ik toe als de verpleegkundige me belt dat de patiënte gevraagd heeft of ngs wil komen ‘om te zien hoe fantastisch het gaat.’ Wat een eer dat ze aan me denkt op dit moment. En wat fijn om te zien dat de thuiszorg haar zo bevalt. Als ik binnenkom, val ik direct stil. Ze is er verschri lijk aan toe, ik herken haar bijna niet. Haar gelaat is gezwollen, wellicht van het vocht dat ze ontwikkeld heeft door de cocktails van medicijnen tegen de benauwdheid, de misselijkheid, de vermoeidheid of e der dramatisch symptoom van een ernstige ziekte in diens nadagen. Als ze ondanks haar zwakte – haar ingevallen ogen kijken me kort en wezenloos aan – mijn aanwezigheid bemerkt, zie ik met verbazin ar blijdschap. ‘Zij’, zegt ze terwijl ze haar hand richt naar de verpleegkundige die achter het bed staat. Haar man knikt heftig mee. Van de angst, die ik zo vaak bij hem zag, is niets meer te bespeuren. Ha chters zitten op de bank, in de hoek. In het halfuur dat ik bij haar ben, word ik geraakt door de superlatieven die de familie heeft voor palliatieve terminale thuiszorg. Haar dochter roept: ‘Niets is te gek, al n en mag.’ Haar man vult aan : ‘Er is tijd voor mij, een praatje , een schouder.’ Verpleegkundigen zijn de ruggengraat van de zorg, dat weet ik al langer. De theorie ken ik, maar hier ervaar ik haar ten volle t moet veel vaker gezegd of geschreeuwd: zij verlenen de zorg waar het echt om draait. Waar echt alles om draait. Zij nemen de verantwoordelijkheid en hebben het lef om menselijkheid echt uit te dragen, terw zeker niet altijd even goed betaald of – misschien wel belangrijker – niet altijd even goed gewaardeerd worden. Terwijl zij ook nog eens vaak niet de tijd en gelegenheid krijgen om deze zorg optimaal te verlene enswaardige zorg is niet te meten in getallen, kwaliteitsparameters of afvinklijstjes en toch is het een van de belangrijkste, zo niet, de belangrijkste parameter die er is. Het is hier, op dit moment en deze ple t ik besef dat deze palliatieve terminale zorg, die zo vol overgave en zo vol respect verleend wordt, niet alleen de ruggengraat, maar ook het hart, de longen, de bloedvaten en eigenlijk alle organen van menswaard zorg is.En dit zo nadrukkelijk beseffend, nemen we echt afscheid. Een vrouw van in de vijftig, het is zo weerzinwekkend oneerlijk. Als ik haar aanraak, als mijn hand om haar pols valt en haar ogen me n nkijken, zijn er weinig woorden, maar het is haar gebroken stem, die zulke hartverscheurend mooie woorden maakt om haar dank uit te spreken aan de verpleegkundige helden om haar heen. Ik probeer te ontraf n wat ze zegt: ‘Fantastische zorg, fantastisch’, probeer ik en ze knikt krachteloos ‘ja’.En daar op dat moment en die plek besef ik het. Hier vind ik de reden om mensen altijd te vertellen dat thuis sterven ec adviseren is, dat er echt veilige en vertrouwde medische en verpleegkundige ondersteuning is. En hoewel de bedreigingen op de loer liggen, bezuinigingen, bureaucratie, neuzen die vaak onbewust een ande chting op staan, bevestigt deze nog veel te jonge vrouw in enkele woorden het grote belang dat hieraan gehecht moet worden. Haar enkele woorden, haar oogopslag, haar man, haar kinderen, haar hele huis oral haar zijn. Zij brengen een dankwoord aan de thuiszorg. Of eigenlijk doe ik dat nu veel te kort. Het is niet alleen een dankwoord, maar eerder een ode. En – zonder twijfel – de veruit krachtigste die ik oo n verpleging gebracht zag worden. Op uitnodiging van een thuiszorgverpleegkundige, rijd ik aan het einde van een koude vrijdagmiddag mijn comfortzone uit en het dorp van een patiënte in. Ze is achter in ftig en getroffen door longkanker, met al vele uitzaaiingen op het moment dat ik haar voor het eerst de hand schudde. De eerste chemotherapie is een complete voltreffer. Er is een enorme afname van het gezw e volgen een traject met maanden hoopgevend succes, de tumor blijft klein. Hierdoor wint ze een zeker vertrouwen in een nog veel langer resultaat, dat ik zo nadrukkelijk meebeleef. Er volgt diepgang in on atie, we leren elkaar beter kennen. Het klikt. Ze vertelt me van alles over wat voor haar belangrijk is. Haar echtgenoot, die steeds zo bang is, haar kinderen die haar zo steunen. Haar vurige wens op kwalite n leven. Haar gekmakende angst om dood te gaan. Maar er zijn ook humor en herkenning. Ik raak gesteld op haar. We zijn blij als we na dat behandelsalvo, en een eerste vroege controle, besluiten elkaar pas we er drie maanden te zien. Opgetogen zwiert ze mijn kamer uit, de herfst in. Tot ze zes weken later belt en vertelt dat ze weer zo moe is. Dat het niet gaat, dat ze het niet trekt. En dan, na enkele dagen v meetbare spanning, volgt het trieste bericht dat alles weer verandert. Er zijn nieuwe uitzaaiingen, nog veel meer dan er al waren en de tumor is groter dan ooit tevoren. Na de climax van de uitslag geeft traand haar voorbereide overgave. Ondanks mijn ervaring op dit vlak, raakt het me nu ook diep als ze het zegt. ‘Ik wil niet meer. Niet nog een keer.’ Ze wil praten. Over haar angst thuis dood te gaan. Het dubbe voel dat er bestaat: dat er niemand is die voor haar zorgt als ze ernstig benauwd is. Over haar man die dat dan allemaal moet zien. De kinderen die dat moeten zien. Als ik haar wijs op de mogelijkheid van palliatie rminale thuiszorg, schept dat geen rust. Ze verhaalt over haar verlies in regie met het oog op het huishouden. De angst om alles uit handen te geven. Dat verpleegkundige en medische ‘insluipers’ de regie voer

Ode aan verpleegkundigen

Kleinschaligheid op grote schaal

CRP bij hoest!

4 Compacte automatische POCT multi analyte analyser (CRP, CRP + Hb, iFOBT, Strep-A) 4 Snelle en betrouwbare resultaten vanuit een vingerprik 4 Bi-directioneel koppelbaar

Resultaat in 2 minuten

Vergoedt door de zorgverzekeraar

Uricult

®

Al meer dan 40 jaar de vertrouwde dipslide voor professionele vaststelling van urineweginfecties Uricult Plus: extra bepaling van enteroccen Uricult Trio: extra bepaling van E-coli

Wordt vergoed volgens de verbruiksmaterialenlijst

MEDIPHOS MEDICAL SUPPLIES

Mediphos Medical Supplies BV • Industrieweg 12B 6871 KA Renkum tel.: 0317-351838 • e-mail: info@mediphos.com • www.mediphos.com

INHOUD

MedZ 2 • 2017

OP DE COVER

RUBRIEKEN

Sander de Hosson, longarts in het Wilhelmina Ziekenhuis

4 Voorwoord

in Assen

5

Gelezen in de media en praktijkperikel

8 Praktijkperikel 9

Column Rinske van de Goor

10

VPHuisartsen actief

18 Boekbespreking 19

Column voorzitter VPHuisartsen

22

Huisarts & Hobby

KERNWAARDEN

25

Gastcolumn: Annelies Leloup

6

Fantastisch - een ode aan verpleegkundigen

25 Praktijkperikel

12

Eno: Kleinschaligheid als asset

26 Onder de loep: De revolutie van de

16

Kleinschalige zorg binnen het ziekenhuis

20

Kleinschalige zorg in Alaska met imponerend resultaat

30

O&I, of hoe je kleinschaligheid de nek om kan draaien

PRAKTIJKZAKEN 14

Praktijk in beeld

schaalvergroting in de O&I 34 Beroepseer: De transitie naar meer kleinschaligheid is onomkeerbaar!

Of niet...?

36 Financieel: Budgettaire krapte en onduidelijke mandatering 38

Op de website van VPHuisartsen

3

VOORWOORD

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

Een nieuw begin Herman Suichies – hoofdredacteur

Z

iezo, de kiezer heeft gekozen en de formatie kan beginnen. Centrumrechts, regenboog of centrumlinks zijn de drie opties. Ondanks de afstraffing van het huidige kabinetsbeleid, lijkt een centrumrechts kabinet met VVD, CDA en D66 als kern het meest waarschijnlijk.

Dat betekent gezien de partijprogramma’s voortzetting van de marktwerking in de zorg en dus geen Nationaal ZorgFonds. Ondanks een kwart miljoen aanhangers wil de kiezer blijkbaar geen grote veranderingen maar stabiliteit.

De enquête van Medisch Contact onder bijna 3.700 dokters vlak voor de verkiezingen, liet zien dat slechts 3 procent meer marktwerking wilde, 34 procent het zo wilde houden en 63 procent richting NZF dacht. Als deze groep dokters representatief is voor ‘het zorgveld’, dan geeft dat te denken.

Dat bureaucratie, indicatorengekte en veel protocollen grote irritatie opwekken, is niet nieuw. Het zijn in ieder geval uitslagen waar een nieuwe minister van VWS ernstig rekening mee zou moeten houden.

Dit nummer gaat over kleinschaligheid. Op de cover Sander de Hosson, die wederom met een ontroerend verhaal over palliatieve zorg in de thuissituatie duidelijk maakt wat een kerncompetentie van een huisarts is: het verlenen van goede palliatieve zorg.

Het artikel over kleinschalige zorg van de stichting Beroepseer laat zien dat we gematigd optimistisch mogen zijn over een nieuwe koers in de gezondheidszorg. In die nieuwe koers passen niet meer de ideeën van een paar jaar terug. Bijvoorbeeld dat grootschalige en kostbare Organisatie en Infrastructuur onze huisartsenzorg zou versterken. Integendeel, het is eigenlijk achterhaald en ingehaald door de tijd. Uitgaan van vertrouwen in de professional en sturen op de relatie tussen zorgverlener en patiënt, kunnen zorgen voor een cultuuromslag in de zorg. Gezien ook de uitslagen van de enquête van Medisch Contact, lijkt het besef dat het anders moet groter dan ooit.

Ten slotte nog een nieuw begin. In de rubriek VPHuisartsen Actief staat Mark Brueren, die na dit nummer het hoofdredacteurschap van mij overneemt. Na drie jaar met veel plezier en intensief MedZ mee te hebben vormgegeven, draag ik vol vertrouwen het hoofdredacteurschap over. In de hoop misschien een paar kleine steentjes in de huisartsenzorgrivier verlegd te hebben. Daar heb ik in ieder geval mijn best voor gedaan. •

4

GELEZEN IN DE MEDIA…

NEJM Catalyst, blog post 1 maart 2017-03-04: Going Dutch: using social capital in health care In een blog van Marit Tanke wordt beschreven wat sociaal kapitaal in de Nederlandse zorg betekent en hoe het werkt. Aan de hand van drie voorbeelden beschrijft hij hoe ons poldermodel met consultatie en samenwerking dat sociale kapitaal opbouwt. Hij beschrijft dat ongeveer alles ter discussie stellen wel een zeer karakteristieke eigenschap van Nederlanders is, maar dat we ook samenwerken, elkaar vertrouwen en met gezamenlijk gedeelde normen komen tot sociaal kapitaal.

Hij noemt ParkinsonNet, een netwerk van

3.000 zorgaanbieders met maar één doel, het garanderen van de beste zorg voor parkinsonpatiënten in teams rondom de patiënt. Met als gevolg betere kwaliteit, lagere kosten en betere patiënttevredenheid.

Parkinsonnet vindt inmiddels navolging in Noorwegen en de Verenigde Staten.

Buurtzorg, als tweede voorbeeld, laat zien dat vertrouwen in de organisatie de kosten van overhead dramatisch laat dalen.

Zelfsturende teams laten zien dat management niet nodig is voor personeel dat niet gemanaged hoeft te worden. En vindt overal in de wereld navolging.

Als derde voorbeeld wordt de HRMO-beweging genoemd, die met hun manifest en de drie eisen van gelijkwaardigheid in onderhandelen, samen mogen werken en met vermindering van bureaucratie de zorgwereld even op zijn kop zetten. De schrijver houdt een pleidooi om ook in andere landen de toenemende zorg betaalbaar te houden door ‘going Dutch’: je sociale kapitaal gebruiken om een goed presterend duurzaam gezondheidszorgsysteem vorm te geven. Internationaal gezien kijkt men dus bewonderend naar die drie voorbeelden.

Van het web - techcrunch.com

Google test op dit moment een Study kit-app, om gezondheidsdata van mensen te verzamelen en te analyseren met als doel een beeld te krijgen van wat het betekent om gezond te zijn. Er zijn natuurlijk allerlei wearables die diverse lichaamsfuncties zoals hartfrequentie, temperatuur, bloeddruk, bloedsuikers maar ook het aantal stappen en dergelijke. kunnen meten en opslaan. Google gaat nu een stap verder door in de baseline study proberen te definiëren wat gezond eigenlijk betekent. Door te onderzoeken wat alle meetbare parameters betekenen voor een gezond iemand, kunnen ook de afwijkingen van ‘gezond’ informatie opleveren over ziekte of het begin van een ziekte. Het onderzoek zou inzicht kunnen geven in hoe een lichaam gezond blijft, wanneer het ziek wordt en hoe het eventueel dan te behandelen. Toekomstmuziek?

Ontwikkelingen gaan soms razendsnel, dus wie weet.

PRAKTIJKPERIKEL

Opmerkelijke verhalen uit de huisartsenpraktijk

Snel weer buiten Een doktersassistente wil dat ik een telefoontje overneem, ze kan er even niet meer tegen. Het is van een man die zich heeft gemeld via deze lijn, de spoedlijn.

Hij heeft vanmiddag de Vierdaagse van Nijmegen uitgelopen, heeft nu een blaar en wil die laten zien. Alleen komt hij pas om halftwaalf ’s avonds met de trein aan en kan pas tegen twaalf uur op de post zijn. Op mijn antwoord dat we de

blaar niet hoeven zien, begint hij een verhaal over hoeveel premie hij betaalt en dat hij ons zal aanklagen als hij niet mag komen. En anders gaat hij naar de Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis.

Geen spoed, wel eisend. Uiteraard mag hij komen, de klant is koning. Ik zie hem, zeg dat het een blaar is en doe er een pleister op.

‘Dure pleister’, zeg ik. Ja, ik kan een

hoop hebben, maar er zijn grenzen.

‘Moet dat niet open?’, zegt de man.

‘Nee, dat moet niet open’, roep ik.

Mokkend verlaat hij het pand.

De jonge vrouw die meldde dat ze nekstijf was maar wel kon komen (hetgeen bijzonder is, dat wilde ik wel eens zien) en swingend de post binnenliep met een walkman op haar aantrekkelijke hoofd, stond ook zo weer buiten.

5

Fantastisch (een ode) Verpleegkundigen zijn de ruggengraat van de zorg

Bij de deur keert ze zich nog één maal om en fluistert: ‘Dat was het dan’, zegt ze, als ze mijn hand voor de laatste keer vastpakt en ik slik omdat ik weet dat mijn rol nu definitief uitgespeeld is.

Tekst: Sander de Hosson • Portretfoto: Marcel J. de Jong

O

p uitnodiging van een thuiszorgverpleegkundige, rijd ik aan het einde van een koude vrijdagmiddag mijn comfortzone uit en het dorp van een patiënte in. Ze is achter in de vijftig en getroffen door longkanker, met al vele uitzaaiingen op het moment dat ik haar voor het eerst de hand schudde. De eerste chemotherapie is een complete voltreffer. Er is een enorme afname van het gezwel. We volgen een traject met maanden hoopgevend succes, de tumor blijft klein. Hierdoor wint ze een zeker vertrouwen in een nog veel langer resultaat, dat ik zo nadrukkelijk meebeleef.

6

Angst

Er volgt diepgang in onze relatie, we leren elkaar beter kennen. Het klikt. Ze vertelt me van alles over wat voor haar belangrijk is. Haar echtgenoot, die steeds zo bang is, haar kinderen die haar zo steunen. Haar vurige wens op kwaliteit van leven. Haar gekmakende angst om dood te gaan. Maar er zijn ook humor en herkenning. Ik raak gesteld op haar. We zijn blij als we na dat behandelsalvo, en een eerste vroege controle, besluiten elkaar pas weer over drie maanden te zien. Opgetogen zwiert ze mijn kamer uit, de herfst in. Tot ze zes weken later belt en

vertelt dat ze weer zo moe is. Dat het niet gaat, dat ze het niet trekt. En dan, na enkele dagen van onmeetbare spanning, volgt het trieste bericht dat alles weer verandert.

Er zijn nieuwe uitzaaiingen, nog veel meer dan er al waren en de tumor is groter dan ooit tevoren. Na de climax van de uitslag geeft ze betraand haar voorbereide overgave. Ondanks mijn ervaring op dit vlak, raakt het me nu ook diep als ze het zegt. ‘Ik wil niet meer. Niet nog een keer.’

Palliatieve thuiszorg

Ze wil praten. Over haar angst thuis dood

te gaan. Het dubbele gevoel dat er bestaat: dat er niemand is die voor haar zorgt als ze ernstig benauwd is. Over haar man die dat dan allemaal moet zien. De kinderen die dat moeten zien. Als ik haar wijs op de mogelijkheid van palliatieve terminale thuiszorg, schept dat geen rust. Ze verhaalt over haar verlies in regie met het oog op het huishouden. De angst om alles uit handen te geven. Dat verpleegkundige en medische ‘insluipers’ de regie voeren op een van de meest intieme momenten en plekken in haar leven, in de laatste dagen van haar leven.

Ik probeer haar te overtuigen van het tegendeel. Als ik haar vertel over de palliatieve terminale thuiszorg, over de mogelijkheden die thuiszorg biedt op medisch vlak of eigenlijk nog beter: op menselijk vlak, lijk ik haar te overtuigen. Precies op dat moment, besef ik dat het volstrekt eigenaardig is, dat ik dat heel vaak vertel,

terwijl ik nog nooit een dergelijk sterfbed thuis heb meegemaakt. Ik praat er zo makkelijk over, terwijl ik het niet ken. Ik vertel haar dat in alle eerlijkheid, wat ze waardeert.

Bij de deur keert ze zich nog één maal om en fluistert: ‘Dat was het dan’, als ze mijn hand voor de laatste keer vastpakt en ik slik omdat ik weet dat mijn rol nu definitief uitgespeeld is.

’Niets is te gek’

Gretig stem ik toe als de verpleegkundige me belt dat de patiënte gevraagd heeft of ik langs wil komen ‘om te zien hoe fantastisch het gaat.’ Wat een eer dat ze aan me denkt op dit moment. En wat fijn om te zien dat de thuiszorg haar zo bevalt. Als ik binnenkom, val ik direct stil. Ze is er verschrikkelijk aan toe, ik herken haar bijna niet. Haar gelaat is gezwollen, wellicht van het vocht dat ze ontwikkeld

@ronaldottomann Zie opeens ook mogelijkheden met de #verplichteggz. Stel je voor; al die politici, verward of niet; gewoon aangeven en 3 dagen opsluiten!

heeft door de cocktails van medicijnen tegen de benauwdheid, de misselijkheid, de vermoeidheid of een ander dramatisch symptoom van een ernstige ziekte in diens nadagen.

Als ze ondanks haar zwakte – haar ingevallen ogen kijken me kort en wezenloos aan – mijn aanwezigheid bemerkt, zie ik met verbazing haar blijdschap. ‘Zij’, zegt ze terwijl ze haar hand richt naar de verpleegkundige die achter het bed staat.

Haar man knikt heftig mee. Van de angst, die ik zo vaak bij hem zag, is niets meer te bespeuren. Haar dochters zitten op de bank, in de hoek. In het halfuur dat ik bij haar ben, word ik geraakt door de superlatieven die de familie heeft voor palliatieve terminale thuiszorg. Haar dochter roept: ‘Niets is te gek, alles kan en mag.’

Haar man vult aan: ‘Er is tijd voor mij, een praatje, een schouder.’

Menswaardige zorg

Verpleegkundigen zijn de ruggengraat van de zorg, dat weet ik al langer. De theorie ken ik, maar hier ervaar ik haar ten volle en het moet veel vaker gezegd of geschreeuwd: zij verlenen de zorg waar het echt om draait. Waar echt alles om draait. >

7

Zij nemen de verantwoordelijkheid en hebben het lef om menselijkheid echt uit te dragen, terwijl ze zeker niet altijd even goed betaald of – misschien wel belangrijker – niet altijd even goed gewaardeerd worden. Terwijl zij ook nog eens vaak niet de tijd en gelegenheid krijgen om deze zorg optimaal te verlenen.

Menswaardige zorg is niet te meten in getallen, kwaliteitsparameters of afvinklijstjes en toch is het een van de belangrijkste, zo niet, de belangrijkste parameter die er is. Het is hier, op dit moment en deze plek, dat ik besef dat deze palliatieve terminale zorg, die zo vol overgave en zo vol respect verleend wordt, niet alleen de ruggengraat, maar ook het hart, de longen, de bloedvaten en eigenlijk alle organen van menswaardige zorg is.

En dit zo nadrukkelijk beseffend, nemen we echt afscheid. Een vrouw van in de vijftig, het is zo weerzinwekkend oneerlijk. Als ik haar aanraak, als mijn hand om haar pols valt en haar ogen me nog aankijken, zijn er weinig woorden, maar

Sander de Hosson het is haar gebroken stem, die zulke hartverscheurend mooie woorden maakt om haar dank uit te spreken aan de verpleegkundige helden om haar heen. Ik probeer te ontrafelen wat ze zegt: ‘Fantastische zorg, fantastisch’, probeer ik en ze knikt krachteloos ‘ja’.

En daar op dat moment en die plek be-

sef ik het. Hier vind ik de reden om mensen altijd te vertellen dat thuis sterven echt te adviseren is, dat er echt veilige en vertrouwde medische en verpleegkundige ondersteuning is. En hoewel de bedreigingen op de loer liggen, bezuinigingen, bureaucratie, neuzen die vaak onbewust een andere richting op staan, bevestigt deze nog veel te jonge vrouw in enkele woorden het grote belang dat hieraan gehecht moet worden. Haar enkele woorden, haar oogopslag, haar man, haar kinderen, haar hele huis en vooral haar zijn.

Zij brengen een dankwoord aan de thuiszorg. Of eigenlijk doe ik dat nu veel te kort. Het is niet alleen een dankwoord, maar eerder een ode. En – zonder twijfel – de veruit krachtigste die ik ooit aan verpleging gebracht zag worden. •

Sander de Hosson is longarts

PRAKTIJKPERIKEL

Opmerkelijke verhalen uit de huisartsenpraktijk

Herhaalservice apotheek Dhr. K. is al langere tijd niet op het spreekuur geweest. Ik vraag: ‘Goh, ik zie dat u de antidepressiva heeft afgebouwd? Het laatste recept is van november 2015?’

K.: ‘Nee, hoor ik slik het nog dagelijks.’

‘Hoe komt u dan aan de medicatie?’

‘Elke 3 maanden krijg ik een berichtje van de apotheek en haal ik het op.’

Ik bel de apotheek en het blijkt dat al ruim twee jaar de medicatie zonder recept wordt afgegeven. De apotheker verweerde zicht met het feit dat dit zo met de huisartsen in zijn regio was afgesproken??

Per fax krijg ik een verzoek voor een herhaalrecept voor de heer L. Ik zie dat niet alle medicatie die meneer volgens de cardioloog zou moeten gebruiken,

8

staat vermeld. Bovendien staat er pantoprazol op het verzoek en die staat niet in mijn overzicht.

Bij navraag blijkt de apotheek al ruim twee jaar via de herhaalservice medicatie af te geven zonder enig recept. Voor de pantoprazol was al lang geen indicatie meer.

De apotheker verweerde zich met het feit dat er zo wel 600 van dit soort recepten langskomen en dat je dan niet steeds kan wachten op de reactie van de huisartsen?? Van deze patiënt had ik nog nooit een verzoek ontvangen.

Ik heb de apotheker erop gewezen dat hij, maar vooral de patiënt, wel erg veel risico loopt bij afgifte zonder recept. Hij leek niet echt onder de indruk. Als huisarts heb ik nooit om deze herhaalservice gevraagd.

Foto: © NFP Photography - Marijn van Rij

COLUMN

Dikke Bult Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

K

leinschaligheid, een eigentijds thema.

Kijk, ik geloof dat de meeste trends zich als een soort pendel gedragen.

Zo zie ik bij grote GGZ-instellingen dat ze doorgaans elke zeven jaar reorganiseren. De organisatie wordt te groot, te top-down, de zorg moet dichter bij de patiënt worden georganiseerd. Kortom, men gooit alles op de schop en de hele organisatie wordt gedecentraliseerd. Er wordt voortaan in kleine, lokale teams, liefst in de wijken, gewerkt.

Zeven jaar later kan het zo niet langer. Die kleine eenheden verschillen te veel in kwaliteit, het beleid is overal anders, de wachttijden verschillen van niet tot eindeloos lang; kortom, er is behoefte aan professionalisering en centrale sturing. Alles op de schop en de hele boel wordt weer topdown georganiseerd.

En zeven jaar later…

Zo pendelt de nationale thermometer ook tussen collectiviteit en individualiteit. Momenteel slaat de pendel weer fier uit naar de individualiteit. Autonomie, participatie en eigen verantwoordelijkheid zijn hierbij de nieuwe begrippen.

Ik vind het prima hoor. Doen we weer even het eigen-verantwoordelijkheidsverhaal. Waarbij mensen ZELF moeten aangeven welke hulp ze nodig hebben. Waarbij ze ZELF verantwoordelijkheid moeten nemen over hun leven, over hun financiën en over hun geluk. Niet gelukkig? Eigen schuld.

En wij hulpverleners doen natuurlijk ook mee! Wij kijken ijverig in de spiegel: nemen WIJ wel verantwoordelijkheid voor onszelf? Geven we de zorgverzekeraars niet te veel de schuld? Als de organisatie van de zorg ons niet bevalt, moeten we onze autonomie pakken! En participeren in de organisatie van die zorg! Is het niet naar je zin? Eigen schuld.

Soms word ik er een beetje bestureluurs van. Maar meestal niet. Ik vind het wel vermakelijk.

Over zeven jaar moet het namelijk allemaal weer anders.

Dan moeten we meer vanuit het ‘wij’ denken. Samen met, maar soms ook over, de ander beslissen. Om de ander te beschermen, tegen zichzelf, desnoods. Dan mogen we ook weer klagen hoe slecht het voor ons zorgverleners georganiseerd is, vanuit de overheid en zo.

Heb je er last van, al dat gewispeltuur? Tsja, het is JOUW leven, dus doe er dan wat aan. En anders niet zeuren. Dan is het je eigen schuld. Dikke bult. •

9

VPHUISARTSEN ACTIEF

10

Foto: © NFP Photography

Mark Brueren LEEFTIJD: 62 HUISARTS IN: Helmond HUISARTS SINDS: 1985

‘Een jaar of vijf geleden ben ik lid geworden van de Vereniging voor Praktijkhoudende Huisartsen. Er was in die tijd veel druk op huisartsen om zich aan te sluiten bij het LSP (Landelijk Schakelpunt). Ik had eerder al twijfels over de noodzaak hiervan en was dan ook blij dat het in 2009 door de Eerste Kamer was tegengehouden, vooral omdat de veiligheid en privacy van patiënten onvoldoende gewaarborgd waren.

Bij de tweede poging tot invoering was dit mijns inziens nog steeds niet voldoende gezekerd. Daarnaast was het me niet duidelijk wie verantwoordelijk zou worden voor het bijhouden en bijwerken van het EMD, en ik vreesde dat men dit van huisartsen zou gaan verwachten. In veel gevallen is dit goed te doen, maar er zijn nogal wat patiënten die bij een groot aantal specialisten onder behandeling zijn.

Vaak leidt een bezoek aan een specialist tot een wijziging van het beleid en verandering van de medicatie. Het up-to-date houden van het EMD van elke patiënt leek en lijkt me ondoenlijk voor een huisarts. Anderzijds denk ik dat, bij fouten door een onvolledig dossier, de wijzende vinger bij fouten al snel richting huisarts zal gaan.

In de jaren daarna was er een snel groeiend aantal thema’s waarbij ik me in het VPH-standpunt goed kon vinden. De

kritische houding naar de zorgverzekeraars, de discussie over de organisatie van de spoedzorg in het algemeen en de ANW-diensten in het bijzonder, de vraag of ANW-diensten niet beter kunnen worden losgekoppeld van de zorg die huisartsen overdag verrichten, de discussie over GGZ, jeugdzorg, euthanasie bij wilsonbekwamen en mensen die lijden aan dementie. Is huisartsenzorg idealiter kleinschalig, of is het juist beter met meer huisartsen en andere hulpverleners in één pand samen te werken? Hoe kijken we aan tegen de toenemende eis tot protocollering? Is huisartsgeneeskunde vooral protocollaire zorg of is het ook iets anders, namelijk maatwerk en persoonlijke zorg?

Van 1994 tot 2010 heb ik in associatief verband gewerkt met een vrouwelijke collega. Sinds haar pensioen ben ik solist, met waarnemers. Al ben ik geen overtuigd solist. Ik zie toch meer in samenwerking, bij voorkeur in groepen van drie tot vier mannelijke en vrouwelijke huisartsen in hetzelfde pand, praktijkondersteuners, met een apotheek erbij en een goed geoutilleerde diagnostische unit, waar – naast allerlei diagnostische mogelijkheden – dagelijks bloed geprikt wordt.

En een ruimte voor de geneeskundige behandelingen die in de eerste lijn mogelijk en verantwoord zijn.’ •

11

Eno: kleinschaligheid De meeste zorgverzekeraars zijn dol op grootschaligheid, want dat organiseert zo makkelijk. Eno niet. Deze regionale zorgverzekeraar, vooral bekend van Salland Zorgverzekeringen, gelooft in kleinschaligheid en koestert die ook. Jos Peeters, directeur Zorginkoop en Commercie van Eno, gaat voor korte lijnen en persoonlijk contact. ‘Wij kennen onze zorgverleners bij naam en toenaam.’ Tekst: Petra Pronk

12

als asset

H

et hoofdkantoor van de kleinste zorgverzekeraar van Nederland is een bescheiden gebouw op een bedrijventerrein in Deventer. Geen imponerende glazen gevel of marmeren vloer. Bij Eno geven ze het geld liever uit aan goede zorg. En goed is hier vooral: persoonlijk. De bescheiden omvang (140.000 klanten en 200 medewerkers) helpt daarbij. ‘Als kleine zorgverzekeraar moeten wij een andere aanpak hanteren dan bijvoorbeeld Achmea of CZ’, stelt directeur Zorginkoop en Commercie Jos Peeters. ‘Dat zoeken wij niet in toeters, bellen en ballonnen, maar in de inhoud.

Wij bieden meerwaarde aan onze klanten doordat we commercie en zorginkoop in samenhang organiseren. Mijn eigen functie is daar een goed voorbeeld van.

Ook bieden we veel persoonlijke service. Mensen die vanuit Salland bellen, krijgen een Sallander aan de telefoon.

Verder hebben we twee medewerkers op de afdeling cliëntenservice die klanten helpen bij hun zorgvraag. Deze medewerkers kennen ons gebied tot in detail en kunnen de verzekerde precies vertellen dat zijn fysiotherapeut recht tegenover de Albert Heijn zit. Die persoonlijke aanpak is het geheim van onze club.’

Voordelen

Dat geheim bestaat bij de gratie van kleinschaligheid. Daarom wil Eno best groeien, maar vooral niet te veel. ‘We kiezen ervoor om klein te blijven, omdat we denken dat we daarmee de grootste bijdrage kunnen leveren aan goede en betaalbare zorg. Wij beschouwen onze kleinschaligheid als een asset in plaats van als een nadeel. We hebben een platte organisatie met korte lijnen. Vaagheden en onduidelijkheden zijn hier niet, en dingen worden snel geregeld. De bescheiden omvang maakt het ook mogelijk om snel op veranderingen in de markt te reageren.’

Maar het grootste voordeel is wel het persoonlijke contact. ‘Onze zorginkopers kennen alle relevante zorgverleners bij naam en toenaam. Er is sprake van een persoonlijke relatie. Dat werkt makkelijk en prettig. Als je elkaar kent, kun je over en weer wensen bespreken die leiden tot initiatieven om de zorg te verbeteren. Bovendien zitten alle partijen in de regio geregeld met elkaar om tafel. Daardoor kunnen we snel zaken doen. We hebben een jarenlange historie van samen optrekken, bijvoorbeeld in het transfarmaceutisch overleg. Dat is niet bij alle zorgverzekeraars vanzelfsprekend, maar bij ons wel. Wij hechten aan een goed contact en veelvuldig overleg met alle zorgverleners, formeel én informeel. De deur staat hier altijd open.’

Vertrouwen

Peeters hecht veel belang aan een goede samenwerking met huisartsen. Dat betekent ook: fatsoenlijk onderhandelen. Eigenlijk houdt hij niet van het woord onderhandelen. ‘Het is geen handjeklap, en daar wil ik ook niet in terechtkomen. Een afspraak die maar voor een van de twee partijen goed is, is altijd van korte duur. We hebben verschillende rollen, maar een gezamenlijk belang: goede zorg verlenen. Dat besef, oog voor elkaars belang en wederzijds respect, maakt dat we er altijd uitkomen.’

Zo heeft een recent gesprek met huisartsen over de papierwinkel geleid tot het instellen van regelvrije zones. ‘Als er mogelijkheden zijn om de administratieve last te beperken, moeten we dat ook doen’, vindt Peeters. Vertrouwen is daarbij een sleutelwoord. ‘Zonder vertrouwen is het lastig samenwerken. Doordat wij onze huisartsen persoonlijk kennen, weten we wat we aan ze hebben, en kunnen we ze ook aanspreken als er eens iets niet oké is.’

Een open dialoog is daarvoor cruciaal.

‘We moeten afblijven van het vakman-

schap van de professionals, maar het is wel onze taak om scherp te blijven op verbeterpunten. Als iets afwijkt van de standaard, is daar vaak een goede reden voor. Maar soms is een arts zich ook gewoon niet bewust dat het beter kan. Als je dat gesprek met elkaar voert en elkaars expertise gebruikt om de zorg te verbeteren, dan hebben we een prima deal.’

Randvoorwaarde

Als kleinschalige zorgverzekeraar kan Eno prima uit de voeten met kleinschalige huisartsenzorg. Grootschalige zorg is voor hem zeker niet de gouden standaard. ‘Het is voor mij makkelijker om met 20 vertegenwoordigers van huisartsen te praten dan met 100 huisartsen afzonderlijk, maar dat is niet iets waar Eno op stuurt. Omvang is niet zaligmakend.

De motivatie om te streven naar grotere verbanden, is vaak kostenbeheersing. Ik denk dat er op dat gebied nog wel wat te winnen valt door slimmer gebruik te maken van gebouwen en apparatuur, maar schaalvergroting is daarvoor zeker niet het enige instrument. Persoonlijke aandacht en tijd voor het stellen van een juiste diagnose, zijn net zo belangrijk om te komen tot beteugeling van de kosten en tot goede zorg. Kleinschalige huisartsenzorg kan daarbij een voordeel zijn.’

Dat betekent echter niet dat je als solist op een eilandje kunt zitten. Een goede samenwerking in de regio is wel een randvoorwaarde. ‘De huisarts moet onderdeel zijn van een netwerk. Je moet elkaar weten te vinden, maar daarvoor hoef je niet onder een dak te zitten. Huisartsenzorg moet passen bij de cultuur van een regio, en kleinschaligheid hoort er in deze regio absoluut bij.’ • Petra Pronk, journalist

13

PRAKTIJK IN BEELD

Huisartsenpraktijk Domburg plaats: Domburg aantal inwoners: 1.490 aantal patiĂŤnten: 2.400 (+ 10.000 toeristen in de zomer) aantal huisartsen: 3 (1 praktijkhouder, 1 parttime arts voor 2 dagen en 1 zzp-er voor 1 dag per week)

14

andere medewerkers: 2 fulltime en 3 parttime apothekers/ doktersassistentes, 1 parttime POH Somatiek en 1 POH GGZ typerend voor de praktijk: apotheekhoudende praktijk met veel passantenverkeer en zomers een flinke piekbelasting door alle badgasten

Willem Spekhorst, praktijkhouder: ‘Ik ben in Domburg neerge­ streken omdat daar 22 jaar geleden een huisarts met pensioen ging en ik een praktijk zocht, nadat ik een aantal jaren in de tro­ pen had gewerkt. Ik had een advertentie geplaatst voor een apo­ theekhoudende praktijk waar ook verloskunde bedreven werd en waar sprake was van passantenverkeer, want dan zit je altijd in een mooie streek. Daar reageerde deze huisarts op.

Het pand is ongeveer 40 jaar oud, heeft een inhoud van 1.700 kubieke meter en is volledig onderkelderd. Mijn hobby is por­ tretfotografie, dus in een van de kelderruimtes heb ik een foto­ studio. Ik heb me toegelegd op portretfotografie van mensen tijdens het dansen van de tango.

Ik vind een persoonlijke band met mijn patiënten belangrijk en wil graag dat mensen zich thuis voelen. Daarom heb ik be­ wust een warme uitstraling gecreëerd, onder andere door Spaanse vloertegels en het gebruik van aardekleuren. Vanwege die behoefte aan een huiselijke omgeving en een persoonlijke band, heb ik veel kunst aan de muur. Dat is begonnen nadat ik

een aantal jaren geleden in Domburg de Schilderweek organi­ seerde. Daardoor raakte ik geïnteresseerd in kunst en heb ik een hele collectie opgebouwd. Ik wissel regelmatig en hang ook nieuwe dingen op. Mijn voorkeur gaat uit naar realisme, impres­ sionisme en magisch realisme. Met abstract heb ik niet zoveel. Ik hou ervan als schilderijen snel een bepaald gevoel oproepen.

Sommige mensen zeggen dat het meer een galerie is dan een praktijk. Soms lopen mensen alleen even binnen om te kijken wat er hangt. De schilderijen zijn ook een communicatiemiddel, een neutrale start van een gesprek met patiënten. Ze vormen een kapstok waar iedereen iets aan op kan hangen en die mensen bij elkaar brengt.

Het voelt enorm fijn om in een omgeving te zitten die hele­ maal naar mijn eigen smaak is ingericht. Ik kom wel eens op de HAP. Dat is een puur zakelijke omgeving, heel kil. Het enige dat daar hangt is een reproductie van vijf varkens waarbij je tegen hun achterste aankijkt. Vreselijk! Ik tel de uren af tot ik weer te­ rug mag naar mijn eigen praktijk.’ •

15

Kleinschalige zorg bin Wilt u iets bij de koffie? Ik aarzel, niet goed wetend wat te zeggen. Petitfourtje erbij, stroopwafel, appeltaart?

Doe maar appeltaart. Met of zonder slagroom? Met slagroom natuurlijk, en even later wordt het in mijn kamer bezorgd.

Tekst: Herman Suichies

16

nen het ziekenhuis

I

k ervaar aan den lijve hoe kleinschalige zorg in een ziekenhuis kan werken. En aangezien dit themanummer over kleinschaligheid gaat, wil ik u de voordelen niet onthouden. Ik bevind me in het OCON, het Orthopedisch Centrum Oost Nederland en kreeg gisteren een nieuwe knie. Twee kijkoperaties en meniscusschade hebben hun tol geëist, een prothese leek gezien de continue pijnklachten aangewezen. Zo kwam ik dus in Hengelo terecht, bij het OCON, een soort ZBC binnen de muren van het ziekenhuis. Daar doen ze 600 nieuwe knieën per jaar en dat gaf me vertrouwen in de kwaliteit.

Het OCON is voor zover ik kan nagaan uniek in Nederland.

Het beschikt over ongeveer vijftig bedden, inclusief een aantal kinderbedden en fungeert als een soort onderaannemer van het ziekenhuis. De vijftien orthopeden leveren ook sportorthopedie, kinderorthopedie en traumatologie. Het ziekenhuis ontvangt van verzekeraars een integraal budget inclusief orthopedie.

Naar eigen goed dunken

Het OCON krijgt, na inhouding van een bepaald percentage, een bepaalde som geld waarvan ze zelf de orthopedische zorg moeten leveren. Wel met bepaalde voorwaarden zoals het personeel evengoed betalen als het ziekenhuis en geen cherry picking ten aanzien van bepaalde gemakkelijke operaties. Als ze zich daaraan houden krijgen ze een bepaald bedrag wat ze naar eigen goeddunken kunnen besteden.

Dus een beetje meer aan de catering, en een beetje besparen door patiënten sneller naar huis, of naar het revalidatieoord vlakbij, te laten gaan. Meer geld besteden aan kwaliteitsverbetering, scholing, zelf een wetenschapper in dienst voor onderzoek. Zeer beperkt management en korte lijnen met de verpleging en OK-medewerkers, die zelf worden aangenomen en ook langere tijd in dienst blijven. Je kent elkaar dus beter, hetgeen het gemakkelijker maakt elkaar aan te spreken. De orthopeden hebben een budget voor hun honorarium, mogen extra winst ook niet in eigen zak stoppen, zijn aandeelhouders van het OCON en als het ware bij zichzelf in dienst.

van zorg leveren. Bij alle kwaliteitsmetingen, wat we daar verder ook van vinden, presteren ze beter dan gemiddeld. De organisatie deed me een beetje denken aan het Buurtzorgmodel in de thuiszorg. Uitgaand van: wat heeft de patiënt nodig? Kunnen we dat bieden? En zo ja, kan dat dan voor een goede kwaliteit en zo efficiënt mogelijk, zodat de patiënt uiterst tevreden is?

Achter die appeltaart met slagroom zit wel degelijk een visie.

Een patiënt die prima bejegend wordt voelt zich beter en herstelt sneller. Ik kan dat uit eigen ervaring bevestigen. Dus kleinschaligheid, net als bij de huisarts, net als op school, net als bij Buurtzorg; het kan ook in het ziekenhuis en het werkt uitstekend. De rapid recovery houdt in dat je de dag van operatie alweer je eerste stappen zet, met een fysiotherapeut die twee keer per dag langskomt. Na slechts twee nachten word je al weer ontslagen.

Als orthopedische patiënt ben je doorgaans ook niet ziek en wil je eigenlijk zo goed mogelijk en zo snel mogelijk van je klacht af. Ik kan niet anders zeggen dat ze daar prima in slagen.

Het telefoontje na ruim een week om te informeren hoe het gaat, toont de zorgvuldigheid en de patiëntgerichtheid. • advertentie

Tijd voor een frisse blik

Dedicated teams

Waarom ze hier ooit aan zijn begonnen? De frustratie over de lange lijnen in het ziekenhuis, waar eigen ideeën over het verbeteren van kwaliteit nooit doorkwamen. Waar bezuinigingen – door slimme efficiënte oplossingen – in de grote ziekenhuispot verdwenen, en waar het aanschaffen van innovatieve zaken eindeloos duurde. Nu koopt OCON deze zelf in. Wel via de ziekenhuisorganisatie maar zonder vertraging, met hogere procesefficiëntie en minder management. Het centrum werkt met dedicated teams, waarin mensen vergaand zijn gespecialiseerd en hoge kwaliteit

@lucpluijmen76 Zorg blijft betaalbaar als meer aandacht en geld besteed wordt aan aandacht dan aandacht en geld besteed wordt aan betaalbaarheid #buitenhof

Meer dan belastingadvies Administratie - Jaarrekening - Aangifte

WWW.KANTOORVANMIL.NL

BOEKBESPREKING

Dokter zelf Tekst: Herman Suichies

V

oor wie wil weten hoe de authentieke huisartsgeneeskunde van één generatie terug eruitzag, of wie mooie herinneringen wil ophalen aan kleinschalige huisartsenzorg in een Fries dorp, is dit een aanrader.

In Dokter zelf beschrijft de auteur in plastische bewoordingen en onderkoelde humor zijn leven als huisarts, met praktijk aan huis. Met verloskunde, consultatiebureau, inclusief straatongevallen en avond-, nacht-, en weekenddiensten, met partner als achterwacht vanuit huis, later vanuit een huisartsenpost.

Bij het lezen van veel medische bladen worden praktijkperikelen vaak als eerste en soms als enige gelezen. Dat praktijkperikelen zo populair zijn, zit waarschijnlijk in het feit dat elke huisarts zichzelf er meestal onmiddellijk in herkent. Dat is ook hier het geval.

De schrijver is een echte verhalenverteller en schroomt niet zijn eigen handelen kritisch te beschouwen. Die tevreden is als er tijdens zijn eerste dag als AIOS waarnemend voor twee praktijken geen ongelukken zijn gebeurd. En die op de eerste bladzijde van zijn boek zijn motto over geneeskunde duidelijk maakt. ‘Geneeskunde is soms genezen, vaak verlichten, maar altijd troosten’. En als je de verhalen leest gaat het meestal niet over het medisch handelen, maar om de patiënten met hun verhalen. Hun zwakheden, hun onhebbelijkheden, hun verdriet, hun blijdschap, alles komt voorbij. In deze uit-

18

gave van MedZ staan enkele perikelen van zijn hand.

In een aantal perikelen, zoals in ‘Palliatieve sedatie is reversibel’, beschrijft hij hoe ingrijpende beslissingen tijdens het levenseinde méér behoeven dan protocollen en richtlijnen. Hij beschrijft twee voorbeelden van de ‘hogere improviseerkunde’ zoals huisartsgeneeskunde soms ook wordt genoemd. Het zijn beschrijvingen van wat huisartsgeneeskunde eigenlijk inhoudt.

In die zin zijn veel verhalen meer dan alleen maar grappige perikelen. Het

confronteert je met je eigen denkbeelden en ideeën over hoe je als huisarts zou willen zijn. Over welke waarde je eigenlijk vertegenwoordigt in de relatie met je patiënten en welke waarde je aan je eigen vak wil geven. Het is dus niet alleen voor nostalgische huisartsen die terugverlangen naar de kleinschalige zorg van een solist met praktijk aan huis. Het is misschien nog wel meer een aanrader voor jonge huisartsen die twijfelen over wie ze eigenlijk willen zijn voor hun patiënten. Ik heb het met zeer veel plezier gelezen. •

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

COLUMN VPHUISARTSEN

‘Zij zijn groot en ik is klein en dat is niet eerlijk, oh nee !’

Wouter van den Berg, voorzitter VPHuisartsen

U

zult zich deze uitspraak nog wel herinneren van het door de Italiaanse kunstenaar Pagot getekende zwarte kippetje met een halve eierschaal op zijn kop. Omdat hij zo klein was voelde hij zich altijd de minste ten opzichte van iedereen en alles in zijn omgeving. Dit stripfiguurtje is de reden dat we nog altijd spreken over het ‘Calimero-effect’ als kleine organisaties zich onmachtig voelen ten opzichte van hun grote broers. De vooronderstelling dat groot gelijk staat aan macht, ligt diep verankerd in onze samenleving.

Ook in de zorg leeft de overtuiging dat organisaties vooral groot moeten zijn om een rol van betekenis te kunnen spelen. Denk maar eens aan de megafusies in de thuiszorg en bij de ziekenhuizen. Natuurlijk is de marktwerking daar medeschuldig aan, maar de noodzaak die wordt gevoeld om steeds groter te worden lijkt ingebakken te zitten in bestuurders. Dat is ook weer niet onlogisch als je bedenkt dat het aantal personeelsleden dat zij onder zich hebben en de hoeveelheid euro’s die omgaan in de organisatie die zij besturen, hun aanzien en salaris bepalen.

Vorige maand werd ik opnieuw getroffen door het verhaal van Jos de Blok over het ontstaan van Buurtzorg, dat met zelfsturende teams, uitgaande van het vertrouwen in de professional, de zorg kleinschalig en afgestemd op de wensen van de patiënt organiseert. Het ontbreken van management levert enorme besparingen op en zowel patiënten als medewerkers zijn er blij mee.

Ook in de huisartsenzorg zien we dat het allemaal steeds groter moet. InEen pleit voor grote regionale huisartsenorganisaties met professionele bestuurders in plaats van professionals aan het roer. Het concept heeft veel weg van het industriële model van Mintzberg waarin de top met een strategisch kader de uitvoerenden in de basis aanstuurt. Alsof er nooit een HRMO-beweging is geweest verwisselen we de managers van de zorgverzekeraars voor die van onze eigen coöperaties. •

19

Kleinschalige zorg in Alaska met imponerend resultaat In Alaska was vooral de eerstelijns gezondheidszorg voor native Indians vroeger slecht geregeld. Wachttijden van een paar weken, waarbij je niet wist welke dokter je zou spreken, en bij GGZ-problemen duurde het soms een jaar tot een afspraak. Er was een log bureaucratisch systeem, bestuurd vanuit Washington waarbij Indianen begunstigden waren van de Indian Health Service. Met ontevreden patiĂŤnten en zorgverleners. Dat wijzigde radicaal met het ontstaan van het NUKA system of care1.

Tekst: Herman Suichies

D

e South Central-stichting is een non-profitgezondheidszorgorganisatie die meer dan 60.000 indianen uit Alaska bedient.

Het Nuka (sterke grote structuur) zorgsysteem wordt gemaakt, gemanaged, en is in bezit van de Indianen en zorgt voor het fysieke, geestelijke, emotionele en spirituele welbevinden van hun klanten.

In 1999 werd, na veranderde wetgeving, hun gezondheidssysteem radicaal veranderd van begunstigde van een overheidssysteem, naar zelfbeslissende klant en eigenaar van hun eigen zorgsysteem,

20

met eigen waarden en behoeften. Met een eigen verantwoordelijkheid om goed geĂŻnformeerde keuzes te maken in hun eigen gezondheidszorg en die van hun kinderen. De kwaliteitsverbetering en klanttevredenheid zijn imponerend, zonder dat de kosten de pan uit rijzen. Hun mission statement is eenvoudig: samenwerken met de native gemeenschap om door middel van gezondheidszorg en andere diensten te komen tot welbevinden.

Daarbij zijn er drie kernpunten: gedeelde verantwoordelijkheid, commitment tot kwaliteit en welbevinden van de familie.

Daartoe wordt voorzien door een groot aantal medische, tandheelkundige, geestelijke gezondheidszorg en gemeenschapsservices. De aangeboden diensten zijn van tevoren betaald en de zorg is voor de betrokken bewoners dus gratis. (45 procent van het geld komt van de staat, 45 procent van medicaid, medicare en private zorgverzekeraars, en 10 procent van giften.)

Lange relatie

Er zijn ook klinische teams die de meer afgelegen kleinere dorpen, die soms al-

leen per vliegtuig of boot te bereiken zijn, bezoeken. Daarbij wordt gebruik gemaakt van moderne telemedecine en communicatiemiddelen. Uit divers onderzoek is gebleken dat de gezondheidsuitkomsten verbeteren bij een goede, en liefst langer durende, relatie tussen zorgverlener en patiënt/eigenaar. Het systeem is dan ook gericht op het aangaan van langer durende relaties om de continuïteit van zorg te garanderen.

Het gevolg is dat symptomen beter worden begrepen, vragen beter beantwoord kunnen worden, en meer betekenisvolle gesprekken gevoerd kunnen worden over voor- en nadelen van een behandeling. De hele organisatie van de stichting is doordrongen van een aantal operationele principes dat invloed heeft op strategische planning, aannemen van personeel in praktijken, ontwerp van praktijken, doorstroommogelijkheden, informatietechnologie, kwaliteitsverbetering, et cetera.

Zo zijn praktijken klein, maximaal 1.400 patiënten. De praktijken hebben een wachtkamer die veel groter is dan normaal en ook dienst doet als een soort dorpscentrum. Er is altijd een huisarts, een verpleegkundige, een casemanagerassistente en een physicians assistent. Met directe toegang tot GGZ, apotheker, fysiotherapeut en diëtiste.

In principe kan iemand bij een vraag altijd dezelfde dag worden gezien. Focus ligt op samenwerking, niet op concurrentie.

Wereldwijd belangstelling

De resultaten zijn imponerend. Tot 1996 was er helemaal geen directe eerstelijns toegankelijkheid. In 1996 had 35 procent van de native Indianen een huisarts, van wie 43 procent niet eens wist wie dat was.

Nu is 95 procent van de bevolking aangesloten bij een praktijk en kent de huisarts hun medische geschiedenis, historie en familieachtergrond. Enkele feiten en cijfers: • was vroeger de tijd tot een afspraak 4 weken, nu altijd dezelfde dag • de wachtlijst voor GGZ-behandeling met 1.300 wachtenden werd binnen een jaar gereduceerd tot nul • de wachttijd aan de telefoon liep terug van >2 minuten naar <30 seconden • er is een evidence based afname van familie/gezinsgeweld • er is een daling van 50 procent in gebruik van SEH • er is een daling van 53 procent in aantal verwijzingen naar het ziekenhuis • er is daling van 65 procent in specialistenbezoek • bezoeken aan de huisarts zijn met 20 procent afgenomen • vaccinatiegraad onder kinderen is met 25 procent toegenomen tot 93 procent • kwaliteitsuitkomsten liggen meestal tussen 75ste en 95ste percentiel • klanttevredenheid ligt op 94 procent En dat in een populatie die, als oorspronkelijke bewoners van Alaska, altijd fors zijn achtergesteld ten opzichte van de

nieuwe bewoners. De South Centralstichting kreeg dan ook diverse prijzen en erkenningen voor hun customer driven whole person care of customer and family driven intgrated care provided on their terms. Er is wereldwijd belangstelling voor hun model.

Commentaar VPHuisartsen

Natuurlijk is verbetering van eerstelijnszorg in de Verenigde Staten een ander verhaal dan verbetering van zorg in Nederland. In het Amerikaanse money driven health care system is de eerste lijn immers een ondergeschoven kindje. Het kan dan al snel beter. Maar als de resultaten van een dermate achtergestelde groep dan zo goed zijn, zouden we ons achter de oren moeten krabben. Het mede-eigenaar zijn van je eigen zorgsysteem, met op lange relaties en dus op continuïteit gebaseerde zorg met aandacht voor het gehele welbevinden van de patiënten, biedt kansen. Wel in een situatie met een redelijk stabiele en gelijkgerichte populatie. Misschien iets voor een pilot in een van onze dunbevolkte gebieden in het noordoosten van het land? •

1www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3752290

21

HUISARTS & HOBBY

BOTENCLUB Naam: Frank Nieuwesteeg Leeftijd: 61 Woonplaats: Utrecht Huisarts in: Utrecht Huisarts sinds: 1983 â&#x20AC;&#x2DC;Ik ben bestuurslid van een botenclub met 180 leden en enthousiast gebruiker van mijn eigen bootje. Het bijzondere van de botenclub is dat het bij ons niet gaat om een bepaalde plas of de zee, maar om het centrum van de stad Utrecht. We noemen ons de kleine botenclub omdat onze vaartuigen niet langer zijn dan 7 meter.

Het gaat om kleine sloepjes, vissersbootjes of sleepbootjes.

Ik kocht mijn bootje 23 jaar geleden, toen

22

ik het huis van mijn ouders in Utrecht overnam. Dat huis ligt vlakbij een singel en het leek mij leuk idee om daar een bootje neer te leggen. In die tijd keken mensen mij heel gek aan omdat de singels nog niet werden gezien als recreatiegebied. Je had er ook geen vergunning voor nodig. Tegenwoordig zijn de vergunningen niet aan te slepen.

Er is in 20 jaar ontzettend veel veranderd en we moeten ons als booteigenaren verenigen om te zorgen dat alles in

goede banen wordt geleid. De club behartigt in de volle breedte de belangen van mensen die een boot hebben en willen varen. Dat is nodig, want er zijn voortdurend problemen over vergunningen, ligplekken, vaargebieden of tarieven voor het gebruik van sluizen.

Wij zijn op veel gebieden actief. Zo voeren we actie en verzorgen we cursussen, bijvoorbeeld over het gebruik van apparatuur, touwen, aanleggen, veilig-

In de rubriek Huisarts & Hobby portretteren we in elke editie van MedZ een huisarts met een bijzondere hobby.

heid op het water, botenonderhoud of elektrisch varen. Ook organiseren we excursies naar interessante vaargebieden.

Tevens besteden we geregeld aandacht aan culturele en geschiedkundige aspecten van de Utrechtse wateren.

De wateren van de stad Utrecht zijn een prachtig gebied om te varen. De stad beschikt over unieke kanalen en grachten. Ik wil die ervaring ook graag mogelijk maken voor andere mensen. Daar zet

ik me in clubverband graag voor in.

Daarnaast is het ook gewoon ontspanning. Ik vind het bijzonder relaxt om vanaf de wal 2 meter naar beneden te stappen om rond te varen in een totaal andere wereld dan het hectische leven op straatniveau. Dat werkt onbewust misschien ook door in mijn werk. Bootjesmensen zijn, net als dokters, nogal individualistisch, maar we hebben wel een gemeenschappelijk belang. Ik vind het een

leuke uitdaging om leden van de club te stimuleren zich voor ons gezamenlijk doel in te zetten. Varen helpt daarbij omdat je in alle rust over dingen na kunt denken. Niet alles kan gisteren al geregeld zijn. Soms heb je een lange adem nodig om contact te maken en mensen voor je ideeĂŤn te winnen. Dat zijn eigenschappen die ook in de spreekkamer inzetbaar zijn, en het is mooi dat je die kunt delen met mensen buiten het medische vak.â&#x20AC;&#x2122; â&#x20AC;˘

23

Productinformatie behorende bij de producten van Centrafarm op pagina 40

GASTCOLUMN

Verdwijnt de huisarts?

Annelies Leloup, huisarts

D

e huidige ingeslagen weg is dat vertrouwde en persoonlijke huisartsgeneeskunde getransformeerd wordt in eerstelijnszorg.

Een instituut waarbij zo veel mogelijk zorg vanuit de tweede lijn naar de eerste lijn geschoven wordt, met als eindverantwoordelijke de huisarts. De huisarts zal in dit systeem steeds minder zelf de patiënten zien. Het wordt van intieme huiskamerzorg, multidisciplinaire ‘poli’-zorg.

Met het risico op veel deels overbodig onderzoek en overbodige ingrepen, waarbij de protocollen en de cijfers de overhand voeren.

Om de gevolgen van deze transities het hoofd te bieden, is er nu een plan om 600 miljoen euro in te zetten voor organisatie en innovatie (O&I). Men spreekt over nieuwe ontwikkelingen: ‘eindelijk’

samenwerken in de eerste lijn. Na 25 jaar werken als huisarts ben ik met stomheid geslagen. Hebben wij dan afgelopen jaren in de buurt rond de patiënt nooit samengewerkt? Namen wij niet de tijd om het verhaal achter de klacht te achterhalen?

Vorige week nog blokkeerde ik een middag mijn spreekuur voor een overleg met verschillende hulpverleners over een gezin. Allemaal bezorgd over het gezin en samen zoekende naar hoe we de beste zorg kunnen verlenen. Een overleg puur gericht op deze unieke situatie. (Ps. er is geen declaratiecode voor deze verrichting in de huidige bekostiging!)

Hoe kan het toch dat de structuur van Buurtzorg (houd het klein en laat de hulpverleners zelf de zorg rond de patiënt regelen) wel nationaal en internationaal

wordt geprezen, maar dat de beleidmakers het verder niet toe willen passen?

Met wie ik overleg wordt bepaald door de patiënt en zijn of haar problematiek, en niet door van tevoren gecontracteerde organisaties. Zorgverleners moeten elkaar weten te vinden als ze bij een zelfde persoon of gezin betrokken zijn. Hier is geen doelgerichte versterking van de Organisatie en Infratrucuur van de eerste lijn voor nodig. Aandacht voor goede onderlinge bereikbaarheid en beveiligde communicatie is voldoende. Maak duidelijke afspraken dat betrokkenheid als hulpverlener bij een persoon of gezin altijd gecommuniceerd moet worden. De huisarts, als meest continue factor moet hier dan een centrale rol in hebben. Het zal goedkopere, efficiëntere en betere zorg opleveren. •

PRAKTIJKPERIKEL

Opmerkelijke verhalen uit de huisartsenpraktijk

‘Dit is nog lekkerder dan klaarkomen’ Het is een zaterdag. Ik heb dienst. Ik heb een bevalling gedaan, ongeveer twintig mensen gezien met niks, het is halftwee en ik heb honger. Maar ik moet eerst naar het voetbalveld. Daar is een voetballer met zijn arm uit de kom.

Dat doet pijn en daarvoor wil ik wel uit mijn praktijk komen.

Bij het voetbalveld aangekomen hoor ik

de speler kermen. Er staat ook een snottebel van zeventien met een wilde havanna in zijn hoofd. ‘Sa, dok. Koest wol fan bed komme?’ Ik zeg hem te blijven staan. Ik leg hem uit dat ik eerst even naar die voetballer ga en dat ik daarna hem in de sloot ga pleuren.

De arm zit bij de voetballer snel weer op zijn plek. ‘Oh dok, dit is nog lekker-

der dan klaarkomen’, spreekt de linksback. Dan terug naar de snottebel. Ik hoef me niet te haasten. Hij loopt inmiddels onder het kroos naar zijn fiets.

Een natte sigaar tussen de lippen. Anderen hadden mijn taak al overgenomen.

25

ONDER DE LOEP

De revolutie van schaalvergroting in de Organisatie en Infrastructuur Honderden miljoenen voor reorganiseren van huisartsenzorg 26

De huisarts heeft een managementorganisatie nodig om samen te werken binnen de eerste lijn. Ondertekenaars van de hoofdlijnenakkoorden willen honderden miljoenen euro’s inzetten voor nieuwe organisatievormen, die de huisartsenzorg in de toekomst een heel ander gezicht gaan geven.

Tekst: Eelke van Ark

D

e huisartsenzorg staat voor een ingrijpende verandering. Na de groepspraktijk en de zorgketen, is de regionale organisatie de toekomst voor de eerstelijnszorg, blijkt uit een afgelopen najaar verschenen onderzoek in opdracht van VWS, de zorgverzekeraars, de LHV en InEen. Geschatte kosten: maximaal 600 miljoen euro voor bekostiging van Organisatie en Infrastructuur. Voor dat geld moet een compleet nieuwe organisatiestructuur rond de huisartsenzorg worden gerealiseerd.

Het ministerie van VWS, de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV), de zorgverzekeraars en eerstelijns organisatie InEen pijnigden de afgelopen jaren hun hersens over hoe de samenwerking binnen de eerstelijnszorg het best vormgegeven kon worden. Na het sluiten van de hoofdlijnenakkoorden in 2013 richtten de partijen een stuurgroep op en werd door consultant SIRM uitgebreid onderzoek gedaan naar de manier waarop samenwerking georganiseerd kon worden en wat dat zou gaan kosten.

Dat resulteerde in 2014 in een dik rapport onder penvoering van InEen, waarin de contouren werden geschetst voor een nieuw soort overheadorganisatie die de samenwerking binnen de eerste lijn moet faciliteren. Nieuw is daarbij een organisatie op regioniveau, die huisartsenpraktijken vertegenwoordigt en organiseert op de schaal waar nu de zorgketens binnen opereren, met een minimale grootte van 100.000 patiënten.

O&I op grotere schaal

Aanleiding voor dit alles is de uitbreiding van de eerste lijn. In de hoofdlijnenakkoorden is afgesproken dat een deel van de zorg die nu in ziekenhuizen wordt verricht, in de toekomst meer en meer door huisartsen kan worden afgehandeld. Dat zou een kostenbesparing kunnen opleveren van naar schatting zo’n half miljard euro. Dat bedrag is gebaseerd op de aanname dat er maximaal zo’n 6 procent van het huidige ziekenhuisbudget bezuinigd kan worden door substitutie en dat de eerste lijn die zorg 30 procent goedkoper kan leveren.

Omdat de eerste lijn zoveel meer taken gaat krijgen, en omdat delen van de zorg gedecentraliseerd zijn en nu onder verantwoording van de gemeenten vallen, is het volgens de onderzoekers nodig dat organisaties ontstaan die grote groepen huisartsen op regionaal niveau gaan ondersteunen. In de akkoorden werden regionale organisaties voor de huisartsenzorg al als randvoorwaarde genoemd voor de substitutie in de eerste lijn. In het onderzoeksrapport van SIRM wordt dan ook uitgegaan van het organiseren van Organisatie en Infrastructuur (of kortweg O&I) op grotere schaal.

Wat moet zo’n organisatie precies gaan doen voor de huisartsen? Aan voorziene taken is geen gebrek. De onderzoekers van SIRM vulden in 2014 het plaatje in. Boven de huisartsenzorg behoren tot de taken van de nieuwe O&I-organisaties onder meer het faciliteren van de samenwerking tussen verschillende disciplines in de eer-

ste lijn, het maken van (bindende) afspraken met lokale overheden en andere zorgorganisaties, het faciliteren van ICT, maar ook zaken als het ontwikkelen van serviceconcepten, het maken van sociale kaarten en het ‘opsporen van innovators en hen de ruimte bieden om vernieuwende zorginhoud/zorgprocessen, organisatie en infrastructuur te ontwikkelen.’

Maar voor dat brede takenpakket is wel extra geld nodig, zo kwamen de ondertekenaars van de hoofdlijnenakkoorden overeen. Onderzoeksbureau SIRM schatte in het rapport uit 2014 het benodigde budget daarvoor op 15 tot 19 procent van de totale huisartsenzorg. In het vervolgrapport dat afgelopen najaar uitkwam werd een kostenplaatje van maximaal 600 miljoen euro geschat, waarvan op dit moment 150 miljoen uitbetaald wordt door zorgverzekeraars in de vorm van GEZ-financiering en gelden voor deelname aan zorgketens.

Discussie

Een fors bedrag dus, aangezien de huisartsenzorg in 2015 volgens het CBS zo’n 2,8 miljard kostte. Nadat het rapport verscheen, was dat dan ook het onderwerp waarover de verschillende partijen binnen de stuurgroep discussie kregen. Zorgverzekeraars zaten niet te springen om zo’n forse duit in het zakje te doen, zeker omdat uit het rapport niet bleek dat daar nou zoveel baten tegenover stonden. Verzekeraars waren juist bezig met de GEZ-gelden ter discussie te stellen omdat daarvan niet altijd aantoonbaar kon worden gemaakt

27

Dokter zelf Verhalen uit een plattelandspraktijk Evert J. den Drijver

Boeken voor dokters met een koel hoofd en een warm hart 15% K

edaagse

praktijk

maar

llerlei

n zijn

en.

ega-

Kiki Lombarts de passie voor het werken in de geer naar boven. Haar bevlogenheid is motiverend. end. Voor artsen is Professional performance van .

plattelandspraktijk

profes sional perfor mance van artsen tussen tijd en technologie

ten, medisch onderwijs, t k van de professie. Dat is geen eenvoudige taak wereld van gezondheidszorg, waarin verantrisicobeheersing een steeds dominantere plaats naleert de gevaren en zal u inspireren om invulak.

2e druk

010uitgevers.nl

Kiki Lombarts

ORTING

voor Med Z

DOKTER ZELF

abonnee

s

In Dokter zelf beschrijft Evert den Drijver alledaagse en bijzondere voorvallen uit zijn huisartsenpraktijk op het Friese platteland. Het zijn geestige, maar soms ook heel ontroerende verhalen over allerlei gebeurtenissen en eigenaardigheden, die in zijn lange loopbaan als huisarts zijn voorgevallen. Niet alleen leuk om te lezen, maar voor collega-artsen ook leerzaam.

ISBN: 978-94-90951-39-9 Bladzijdes: 176 Prijs: € 17,50

PROFESSIONAL PERFORMANCE VAN ARTSEN – Tussen tijd en technologie (2e druk)

JEROME GROOPMAN M.D.

an, gynaecoloog et Academisch Medisch Centrum,

ZOJUIST VERSCHENEN!

HOE DOKTERS DENKEN

009 en oud-voorzitter Nederlandse e aarde? De drie pijlers van Kiki Lombarts geven emmend en inspirerend antwoord.

Dokter Verhalen zelf uit een

Kiki Lombarts professional performance van artsen

Professional performance van artsen - Tussen tijd en technologie is een bezielend betoog van Kiki Lombarts, hoogleraar Professional Performance aan de Universiteit van Amsterdam.

Lombarts pleit voor bezinning op de professionele waarden die een goede performance moeten voeden en borgen. Ook pleit ze voor kairos, bescheidenheid, reflectie, empathie, het erde transparantie en gepast toezicht gebaseerd n op wantrouwen. denten geneeskunde en alle artsen!

Evert J. den Drijver

Achterplattekst

Kiki Lombarts

2010 Uitgevers is een multimedia uitgeverij die informatieproducten ontwikkelt voor professionals en studenten in de gezondheidszorg en de sector sport, bewegen en gezondheid. De meeste uitgaven zijn verrijkt met beeld en geluid. Dat geldt ook voor dit boek, zie www.2010uitgevers.nl.

NEW YORK TIMES BESTSELLER

Hoe dokters denken

HOE DOKTERS DENKEN

VERDRONGEN GEVOEL

Jerome Groopman

Piet Leguit

JEROME GROOPMAN M.D.

www.2010uitgevers.nl ISBN 978-94-90951-00-9

9 789490 951009

In Professional performance van artsen – Tussen tijd en technologie bespreekt Kiki Lombarts, hoogleraar Professional Performance (UvA), de drie pijlers van professional performance: het voortdurend streven naar excellentie, het handelen vanuit medemenselijkheid en het afleggen van rekenschap.

Hoe dokters denken biedt een inkijk in het brein van de arts en legt op inzichtelijke wijze de immer belangrijke relatie tussen arts en patiënt onder de loep. Oncologisch chirurg Jerome Groopman haalt de dokter uit het godenrijk en geeft hem weer een menselijk gezicht.

Verdrongen gevoel gaat in wezen over de menselijke kant van de geneeskunde en over hoe een gepensioneerde chirurg hier tijdens zijn werkzame leven steeds meer gevoel voor kreeg.

ISBN: 978-94-90951-30-6 Bladzijdes: 88 Prijs: € 9,90

ISBN: 978-94-90951-05-4 Bladzijdes: 320 Prijs: € 29,50

ISBN: 978-94-90951-15-3 Bladzijdes: 176 Prijs: € 17,50

Online verrijkt met studievragen.

Bestel nu met 15% korting via www.2010Uitgevers.nl Uw kortingscode is uw abonneenummer zoals vermeld op de adresdrager U kunt ook bestellen via info@2010Uitgevers.nl Geldig tot 1 juni 2017

ONDER DE LOEP

wat de verzekeraar daarvoor terugkreeg.

Wat de voorziene kostenstijging concreet zou opleveren, buiten de groei van het aantal organisaties gericht op betere samenwerking, was niet duidelijk. De onderzoekers van SIRM stelden bijvoorbeeld vast dat de organisatiegraad van eerstelijnszorg en de zorgkosten niet per definitie een relatie met elkaar leken te hebben. Beter organiseren betekent dus niet automatisch lagere zorgkosten.

En het versterken van de eerste lijn leidt niet per se tot lagere zorgkosten, bleek ook. En zelfs wanneer de eerste lijn daadwerkelijk de patiëntenstroom naar het ziekenhuis weet te verminderen, betekent dat nog niet direct dat de verzekeraar het ziekenhuisbudget verlaagt.

Na een periode van ‘bezinning’ werd opnieuw een onderzoek gestart, nu door adviseur en voorzitter van de projectgroep Edwin Velzel van Velzel en Partners en adviseur Mark Lenssen van ML Zorgadvies. Met een projectgroep bestaande uit vertegenwoordigers van zorgverzekeraars, VWS, NZa, de LHV, InEen en een handjevol vertegenwoordigers van nu al bestaande samenwerkingsorganisaties, werd een plan van aanpak opgesteld dat afgelopen najaar verscheen en te vinden is op de website van InEen.

Nieuwe markt

In dat plan van aanpak worden de verschillende samenwerkingsniveaus benoemd die volgens de projectgroep noodzakelijk zijn om de eerste lijn te versterken en resultaatgerichter te maken. Naast de nieuwe regio-organisatie die een gebied met 100 tot 200 duizend patiënten bedient, en waarbij 50 tot 100 huisartsen zijn aangesloten, moet ook op wijkniveau samengewerkt worden tussen verschillende huisartsen en andere zorgaanbieders.

Die samenwerkingsverbanden gaan uit van een verzorgingsgebied of een ‘wijk’ met 10 tot 20 duizend patiënten.

Om die nieuwe organisaties van de grond te krijgen, moeten de verzekeraars volgens het plan geleidelijk steeds meer van de gevraagde honderden miljoenen euro’s beschikbaar gaan maken via nieuwe betaaltitels. Daarmee wordt in feite een nieuwe ‘markt’ gecreëerd die puur gericht is op O&I-organisaties rondom de huisartsenzorg. In de huidige situatie betalen verzekeraars ongeveer 4 tot 5 procent van het huisartsenbudget, oftewel

150 miljoen euro, uit aan samenwerkingsgelden voor de huisarts. Die worden gefinancierd via twee betaaltitels: GEZ en de overheadcomponent van ketenzorgtarieven. Het voorstel is om die twee betaaltitels te laten vervallen en te vervangen door een set nieuwe betaaltitels die een vergoeding bieden voor samenwerking op verschillende niveaus.

Sommige betaaltitels betaalt de verzekeraar uit aan huisartsen zelf. In het rapport wordt er slechts één genoemd: ‘Praktijkmanagement’, waarvoor huisartsen gecompenseerd worden wanneer ze samen met collega’s een praktijkmanager aanstellen die hen werk uit handen gaat nemen waardoor zij aantoonbaar meer tijd vrij hebben voor patiënten.

Andere betaaltitels die voorgesteld worden bevinden zich op wijk- of regioniveau. Niet de bij het samenwerkingsverband aangesloten huisartsen zijn dan contractpartij, maar de wijkorganisatie of de regio-organisatie. Zo is een voorbeeld opgenomen van een betaaltitel ‘Wijkmanagement’ en betaaltitels op regioniveau als ‘Regionale Innovatie’ en ‘Gemandateerde afspraken met stakeholders’.

Het is de zorgverzekeraar die bepaalt of en met welke partij een contract aangegaan wordt voor de samenwerkingsgelden en welke criteria gelden voor het ontvangen van financiering. De gelden, zo wordt benadrukt, zijn geen ‘trekkingsrechten’. Het is niet zo dat organisaties of samenwerkingsverbanden die aan de criteria voldoen automatisch recht hebben op vergoedingen.

Wie dus in de nieuwe O&I-markt wil stappen, moet vooral de verzekeraar blij zien te maken met een voorstel. De prioriteiten van de verzekeraar liggen blijkens de twee gepubliceerde onderzoeken naast verbetering van de samenwerking, vooral bij resultaatgerichtheid en beheersing van de zorgkosten. Al met al voorspellen de grootte van de investering, de breedte van het takenpakket van de nieuwe O&I-organisaties en het mandaat dat regio-organisaties moeten krijgen, dat de impact op het beroep huisarts fors gaat zijn.

De huisartsenzorg krijgt in de komende jaren een nieuw gezicht en gaat op een heel nieuwe schaal opereren, wanneer de nieuwe betaaltitels gaan doen waar ze voor ontworpen zijn. Wat dit voor praktijkhouders gaat betekenen, is de vraag.

Wie op de hoogte wil blijven van de laatste ontwikkelingen in het traject rond de nieuwe betaaltitels: InEen publiceert op haar website de voortgang van het project. Nieuwe betaaltitels moeten per 1 januari 2018 ingevoerd worden. De plannen bevinden zich momenteel in een testfase waarin een impactanalyse wordt gemaakt. Deze analyse is volgens de planning tijdens de productie van deze MedZ geëvalueerd. •

Eelke van Ark werkt voor Follow the Money, een journalistieke beweging met als doel waarheidsvinding in dienst van de samenleving

29

O&I, of hoe je klein om kan draaien Naar aanleiding van het vorige hoofdlijnenakkoord, van juli 2013, is door LHV, InEen, ZN en VWS afgesproken onderzoek te doen naar versterking van de eerste lijn. Hoe kunnen we, bezien vanuit patiënt en professional, die eerste lijn versterken? En wat zijn dan de richtinggevende kaders voor wat, hoe en hoe duur? Op zich een legitieme vraag, maar in de huidige uitwerking met nogal dramatische gevolgen.

Tekst: Herman Suichies

W

ant hoe gaat zo’n onderzoek? In november 2014 verschijnt een eerste tussenrapportage van twee consultancybedrijven, aangezocht door InEen met als titel: Naar professionele ondersteuning en infrastructuur voor samenwerking van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg voor samenwerking met andere partijen.

Bij lezing van die eerste tussenrapportage beginnen al wat nekharen overeind te staan. Met een stuurgroep van zeven niethuisartsen en interviews en werkconferenties waarbij 9 huisartsen op 77 andere ‘deskundigen’ zijn betrokken, is de vraag hoe sterk de stem van de huisarts-professional

30

is geweest. Dat blijkt ook uit de argwaan wekkende aankondiging dat er een nieuw paradigma komt. In de eerste lijn is samenwerking de norm en de bijbehorende O&I (Organisatie en Infrastructuur) onderdeel van de normale manier van zorg verlenen.

Werken we dan niet samen? Hebben we dan geen overleg met fysiotherapie, wijkteam, GGZ, et cetera? Als overtuigd solist gaan nog wat nekharen overeind. Ik lees dat O&I dus dringend noodzakelijk is.

Consultancy-achtig

Wat moet er anders? We moeten toe naar eerstelijns zorgeenheden waarbij, behalve in kleine dorpen, de schaal van 2.500 pati-

ënten echt te klein is voor goed georganiseerde samenwerking. Dat moet minstens opgeschaald naar drie tot zeven huisartspraktijken. ‘Wil eerste lijn de verwachtingen van het publiek, de politiek, de financiers en de professionals kunnen waarmaken, dan vraagt dit een goede en professionele Organisatie en Infrastructuur en professioneel georganiseerde en uitgevoerde samenwerking binnen de eerste lijn, met andere zorgaanbieders en met financiers.’

Ik begin nattigheid te voelen. Want hoe moet dat dan? Middels betere ICT, organiseren van bedrijfsvoering, bevorderen van kwaliteit en innovatie, professionele samenwerking en zorgmanagement, en het

schaligheid de nek

31

“Ik leef. Meer dan voor die tijd.”

Bianca Scholten (gewicht voor behandeling: 130 kg, gewicht nu: 69 kg)

De Nederlandse Obesitas Kliniek, het centrum voor patiënten met morbide obesitas

www.obesitaskliniek.nl De Nederlandse Obesitas Kliniek onderhoudt nauwe samenwerkingsverbanden met ziekenhuizen, belangenverenigingen en andere organisaties.

Wij werken onder andere samen met:

Nederlandse Obesitas Kliniek - Het centrum voor patiënten met morbide obesitas Postbus 601 . 3700 AP Zeist . T 088 88 32 444 . F 030 69 86 099 . obesitaskliniek.nl/contact

maken van gemandateerde afspraken met externe partijen en huisvesting. Klinkt me heel erg consultancy-achtig in de oren.

En wat zou dat moeten gaan kosten?

Grofweg 375 tot 485 miljoen euro, ongeveer vier keer zoveel als er nu aan wordt uitgegeven. Tja, als je zaken dus maar beter in de samenwerking organiseert en managet, gaat de kwaliteit omhoog en dat mag wat kosten. Er zijn op dat moment echter absoluut geen voortekenen dat ons macrobudget verhoogd zal worden, dus waar komt straks dat geld vandaan? (Tenzij er in het hoofdlijnenakkoord binnenskamers al toezeggingen zijn gedaan.)

In de zomer van 2015 ontstaat de Het Roer Moet Om-beweging, die met steun van de meeste huisartsen de politiek en het zorgveld wakker schudt met een manifest. De eisen van ‘haal de huisarts uit de mededingingswet’, ‘samenwerken en onderhandelen alleen op gelijkwaardig niveau’ en ‘toon vertrouwen en stop nutteloze verzameldrift’, zorgen voor een aantal werkgroepen om de problemen aan te pakken. Soms met resultaat, de bureaucratie lijkt wat minder te worden, maar soms ook met weinig effect als we het hebben over gelijkwaardigheid in onderhandelen. Hoe dan ook, huisartsen maken duidelijk dat dringend verandering nodig is.

Zo is er een duidelijk adagium vanuit de werkgroep kwaliteit: chronische zorg is basiszorg. En het opknippen van de patiënt in meerdere ketens wordt direct gestopt. Ook wordt de ketenfinanciering gezien als tijdelijk middel en wordt benadrukt dat het draait om de kleinste eenheid: de huisarts met de patiënt in zijn/ haar praktijk. In hun opinie over hoe de huisartsenzorg van de toekomst eruit zou moeten zien is de titel veelzeggend: Groots in klein organiseren.

Discussie

U zult wel denken dat het bovengenoemde tussenrapport, over Groots in groot organiseren wel in de la zal verdwijnen. Niets is minder waar. Wel ontstaat er discussie tussen de partners, met name ZN en de zorg-

aanbieders omdat er tegenover de forse beraamde kosten niet navenant aantoonbare en kwantificeerbare baten staan. Bovendien zijn enkele zorgverzekeraars GEZ-financieringen aan het afbouwen en bleken er toch ook veel O&I-gelden verstopt in ketenzorgtarieven en M&I’s.

Toch wordt, na een periode van bezinning en ondanks de HRMO-beweging met duidelijke stellingnames besloten tot een vervolgonderzoek. Er moest een concreet voorstel worden uitgewerkt en het rapport Velzel van 20 oktober 2016 verscheen, Een sterke eerste lijn voor betere zorg en beheersbare kosten. Ook daar weer een stuurgroep en projectgroep van 28 deskundigen, onder wie één huisarts.

Prullenbak

Nou heb ik inmiddels veel rapporten gelezen maar dit rapport blinkt uit in onbewezen stellingnames en zichzelf tegensprekende beweringen, verpakt in ronkend taalgebruik. Als ik lees dat ‘Het streven is al langere tijd om het absorptievermogen – de mate waarin de eerste lijn de zorgbehoefte kan opvangen – te vergroten’, dan vraag ik me af welk VPHuisarten – of LHV – speerpunt hiermee wordt bedoeld. Dit lijken speerpunten van VWS en ZN, ik dacht dat na de HRMO-beweging de huisartsen andere speerpunten hadden.

VPHuisartsen is overigens nooit geraadpleegd. Het lijkt duidelijk dat dit rapport is geschreven voor VWS, ZN en InEen met de huisarts in de rol van bereidwillige eerstelijnswerker, die nog wel wat extra werk kan verzetten. Zo wordt volgens de makers van het rapport de ‘potentie van de eerste lijn nog niet ten volle benut’. Dit zou blijken uit een aantal aspecten: • De grote diversiteit in het zorgaanbod van de eerste lijn. De mate waarin ketenzorg functioneert en hoeveel ketens al ingevoerd zijn, schijnt fors te verschillen. Gelukkig maar zou ik zeggen, als we, kijkend naar het HRMO-manifest, zouden stoppen met het opknippen van de patiënt in ketens. Ook al omdat de kwaliteitsverbetering daar-

@DeKinderPsych Het is nooit #dom iets ter discussie te stellen.

Het is dom dat dom te vinden #zorgstelsel @NLzorgfonds

van op eindpunten nog nooit bewezen is. Het zegt bovendien niets over ons absorptievermogen.

• De mate waarin andere partijen in de zorg afspraken kunnen maken met de eerste lijn. Er komen steeds meer stakeholders die blijkbaar allemaal iets willen van ons huisartsen. Wederom volgt een onbewezen stellingname waaruit moet blijken dat als we onze organisatiegraad maar verhogen, de kwaliteit van zorg verbetert. Was niet een van de redenen van het ontstaan van HRMO dat we juist die organisatiestructuur gepaard gaande met controledrift kwijt willen? Overigens trekken de schrijvers hier een opmerkelijke conclusie: de mate waarin gemaakte afspraken worden nagekomen hing vooral samen met de mate waarin huisartsen goed betrokken waren bij het maken van de afspraken. Dit was onafhankelijk van de organisatievorm! Een veeg teken.

• Beheersing van zorgkosten. Die is nog onvoldoende aantoonbaar. Schrijvers kunnen met hun onderzoek en ook met een globaler onderzoek over alle zorggroepen in Nederland geen verband aantonen tussen de mate waarin de eerste lijn was georganiseerd en de hoogte van de totale zorgkosten per patiënt.

Toen brak mijn klomp. Als uit je eigen onderzoek blijkt dat de gewenste kostenbeheersing en verbetering van zorg niet aantoonbaar is, en je vult nog twintig pagina’s met voorstellen hoe je dat allemaal zou willen bereiken en welke besparingen dat wel niet op zou kunnen leveren, dan verkoop je knollen voor citroenen.

De aanname van een gemiddeld scenario dat dan 6 procent van het ziekenhuisbudget, oftewel 1,2 miljard euro, zou zijn te substitueren is wensdenken van de bovenste plank. Zeker als je bedenkt dat substitutie de afgelopen jaren eigenlijk niet goed meetbaar is gebleken.

Er kan dan ook maar één conclusie zijn: wat VPHuisartsen betreft kan dit rapport de prullenbak in. Willen we kleinschaligheid behouden dan moeten we ver blijven van groots georganiseerde organisatievormen die 600 miljoen euro gaan kosten en niets opleveren, behalve nog meer managers, nog meer protocollen, dus nog minder autonomie en afname van continuïteit doordat de huisarts verantwoordelijk wordt gemaakt voor een nog weer groter pakket. •

33

BEROEPSEER

De transitie naar meer kleinschaligheid is onomkeerbaar!

Of niet...?

Protestacties hebben tot een breed gedeeld besef geleid dat in de zorg nieuwe organisatiestructuren nodig zijn. De huidige focus op grootschaligheid, doelmatigheid en afvinklijsten, lijkt niet langer houdbaar. De verkiezingen van 15 maart leken de kans om voor een nieuw zorgbeleid te kiezen. Maar klopt dit eigenlijk wel?

34

Tekst: Corné van der Meulen en Thijs Jansen

W

anneer u dit leest, is de uitslag van Tweede Kamerverkiezingen al lang en breed bekend. De formatie is waarschijnlijk in volle gang en de eerste berichten over de zorgagenda van het nieuwe kabinet sijpelen door.

Als wij dit artikel schrijven is het nog campagnetijd. Op deze zaterdag aan het einde van februari is het Haagse Malieveld volgestroomd met aanhangers van een Nationaal Zorgfonds. Hoofdact is een lijsttrekkersdebat met vier partijen; SP, PvdA, Groen Links en 50 Plus. Althans, spreekstalmeester Sjaak Bral benadrukt dat het vandaag gaat om het vinden van linkse samenwerking om de zorg nu eens echt beter te maken. Samen vertegenwoordigen deze partijen, afgaand op de dagkoers, al meer dan 50 zetels. Ondanks dat Lodewijk Asscher en Jesse Klaver benadrukken tegen het optuigen van een Nationaal Zorgfonds te zijn, zijn zij vooral eensgezind over dat het beter kan en moet. SP-lijsttrekker Emile Roemer ziet een samenwerking wel zitten: ‘Als ik zie waar deze partijen vandaan komen, hoeven ze nog maar een kleine stap te zetten.’

De eensgezindheid overstijgt het Malieveld. Zelfs het CDA en de Christen Unie, partijen die aan de wieg stonden van het huidige stelsel, zijn nu pleitbezorgers van minder macht voor zorgverzekeraars en noemen ruimte voor professionals als speerpunt. Enkele weken eerder is in de Tweede Kamer zelfs een motie aangenomen die winstuitkering door zorgverzekeraars verbiedt. De tegensputterende VVD ten spijt (die iets inbracht over investeringen en vreemd kapitaal).

Het denken in grootschaligheid, doelmatigheid en afvinklijsten lijkt zijn langste tijd wel te hebben gehad.

Revolte!

De massale politieke eensgezindheid dezer dagen lijkt een direct gevolg van de vele protestacties van de afgelopen jaren.

De Het-Roer-Moet-Om-beweging van huisartsen, Red de Zorg in de thuiszorg, Stop-rom in de GGZ: het zijn allemaal acties die massaal bijval vonden. De patiënt koos hierbij de kant van de professional. Het manifest Scherp op ouderenzorg van Hugo Borst leidde zelfs tot zoveel steun dat VVD-leider Mark Rutte hiervoor in de verkiezingscampagne spontaan 2 miljard euro extra toezegde. In de basis zijn al deze initiatieven een roep om kleinschaligheid: een vraag om meer professionele ruimte, vertrouwen en om echt zorg op maat te kunnen en mogen leveren.

Verder zijn de zorgverzekeraars in het defensief gedrongen. Ooit ingevoerd als hoeder van zinnige en zuinige zorg lijkt niemand deze instanties nog te vertrouwen. Onder de gevestigde partijen willen enkel D66 en VVD behoud van de zorgverzekeraarsmacht: anderen zijn voor drastische inperking of zelfs volledige afschaffing. Het imago van verzekeraars is tegenwoordig dat zij goede zorg vooral belemmeren.

André Rouvoet, voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland, sprak van een hetze tegen zijn sector, vergelijkbaar met de Brexit en de verkiezing van Trump tot president van de Verenigde Staten. De kritiek op de verzekeraars is inmiddels te sterk om te negeren. Zorgeconomen die de zegeningen van de markt blijven bezingen, zijn roependen in de woestijn geworden.

Kies voor kleinschaligheid

Meer dan ooit lijkt de tijd dus rijp voor nieuwe structuren. In ons nieuwste project ‘Kleinschalige zorg’ sorteren wij hierop voor. In het boek Het alternatief voor de zorg lieten wij zien hoe goede, menslievende en efficiënte zorg bemoeilijkt wordt door instanties die de zorg eenzijdig als kostenpost beschouwen.

De boodschap om te sturen op vertrouwen en de relatie tussen zorgverlener en patiënt centraal te stellen, verdient een

duurzaam vervolg. We ontwikkelen concrete adviezen over hoe de zorg georganiseerd kan worden vanuit beroepseer en zorg op maat, waarbij vertrouwen en niet controle, leidend is. Wij laten zien dat grootschaliger en afstandelijker niet gelijk staat aan beter of goedkoper. Door uit te gaan van vakmanschap en vertrouwen, krijgen zorgverleners de kans eigenaar te zijn van hun werk. Gezien de politieke omslag lijkt onze timing uitstekend. Het besef dat het anders moet, lijkt immers groter dan ooit.

Tijdgeest

Als u dit artikel leest, leven wij niet meer eind februari. De tijd van verkiezingsretoriek is voorbij en een nieuw regeerakkoord lonkt. Dan kan dit artikel zomaar volkomen naïef, onhaalbaar en achterhaald blijken. Wellicht kan D66 de gewenste cruciale rol voor zorgverzekeraars in een regeerakkoord doordrukken, of strepen partijen hun principes binnen 5 minuten weg als zij eenmaal aan de coalitietafel mogen plaatsnemen. Diep ingesleten machtsstructuren blijven immers een belangrijke factor.

Het is evenzeer mogelijk dat de roep om tot een alternatief voor de zorg te komen nu ook door het nieuwe kabinet wordt overgenomen. Wij zijn gematigd optimistisch dat er de komende jaren meer kleinschaligheid in de zorg ontstaat en zorgverleners op meer waardering en vertrouwen kunnen rekenen. We zijn benieuwd of onze gematigd optimistische blik op het moment van publicatie nog hout snijdt. •

Thijs Jansen, directeur van de Stich­ ting Beroepseer en senior onder­­ zoeker aan de Universiteit Tilburg, Corné van der Meulen is onder­ zoeker bij Stichting Beroepseer.

35

FINANCIEEL

Budgettaire krapte en onduidelijke mandatering Een rapport over Organisatie en Infrastuctuur in de eerstelijnszorg In het bestuurlijk akkoord1 (2013) is afgesproken onderzoek te doen naar noodzaak en benodigde mate van een betere Organisatie en Infrastructuur (O&I) in de eerstelijnszorg. Het uitgebrachte rapport2 hierover, met Edwin Velzel als projectleider, doet voorstellen om via een aanpassing van de O&I te streven naar betere zorg en meer samenwerking. De hoop is dat de eerste lijn – via versterking van de lokale en regionale organisatie, als bijdrage om de zorgkosten te beheersen – ook meer zorg op zich kan nemen (‘verhoging van het absorptievermogen’).

Tekst: Anton Maes

H

et beoogde ontwikkelmodel met vier kwadranten kent een matrix met enerzijds een as van monodisciplinaire en multidisciplinaire samenwerking. En anderzijds een as met de schaalgrootte. Zodat op zowel praktijk- als op wijk- en regioniveau er voor de eerste lijn mogelijkheden zijn de beoogde doelen te halen.

Na een zogenaamde impactanalyse (voorjaar 2017) moet er een nieuwe beleidsregel O&I komen, waarna het streven is om per 2018 de nieuwe betaaltitels in te voeren.

Positieve punten

Dat met samenwerking en betere organisatie betere zorgresultaten zijn te boeken, is op zich niet nieuw. Maar het is goed dat dit nog eens wordt benadrukt. De te leve-

36

ren zorg is soms zo complex dat, in die situaties, inzet van meer disciplines en een praktijkoverstijgende O&I noodzakelijk (zullen) zijn.

Ook positief is dat de betrokkenheid van de huisarts als meest bepalende succesfactor voor het te voeren O&I-beleid wordt genoemd. Maar betekent dit dan ook dat specifiek deze huisarts een cruciale rol krijgt in de uitwerking? Welnu, daar ontbreekt het nogal aan3...

De huisarts moet O&I kiezen: Praktijk? Wijk? Regio? Landelijk?

Huisartsen en wijkverpleegkundigen vormen de basis van de eerste lijn. De organisatie van de huisartsenzorg zal hierbij dienend moeten zijn aan de kleinste eenheid, de huisartsenpraktijk. Daar gebeurt immers het werk! Deze conclusie trekt

het rapport niet, een gemiste kans.

Het rapport zet sterk in op wijk- en regiowerken, maar vergeet dat kleinschaligheid het huisartsenwerk kenmerkt. Praktijkoverstijgende activiteiten kunnen (moeten?) natuurlijk elders worden georganiseerd, maar alleen als de huisarts/ praktijkhouder dat ook wenst. Dit kom je te weten door… het hen te vragen. Zit in de stuurgroep bij dit O&I-rapport nog een huisarts van het LHV-bestuur; in de projectgroep niet één. Ook ontbreekt een deelnemer van VPHuisartsen.

Het is goed in dit verband het visiestuk Groots in klein organiseren te noemen van HRMO4: nuttige tips voor verdere uitwerking van de huisartsenorganisatie van de toekomst.

En als de betrokkenheid van de huisarts cruciaal is, regel de financiering met

Ontwikkelmodel Organisatie en Infrastructuur eerste lijn: Monodisciplinair - Huisartsen

Multidisciplinair - Eerste lijn

Wijk 10.000 – 20.000

Het stimuleren van huisartsensamenwerkingsverbanden van 5 – 10 huisartsen

Het stimuleren van multidisciplinaire samenwerkingsverbanden van eerstelijns zorgaanbieders (incl. wijkverpleegkundigen)

Regio 100.000 – 200.000

Het stimuleren van het ontstaan en doorontwikkelen van regio-organisaties die een bredere ondersteunende en kwaliteitsverhogende rol spelen voor de huisartsen

Het stimuleren van het ontstaan en doorontwikkelen van multidisciplinaire regioorganisaties die de integrale verantwoordelijkheid voor de zorg in een regio op zich kunnen nemen

Betaaltitels (2018) bij het ontwikkelmodel organisatie en infrastructuur eerste lijn: Monodisciplinair - Huisartsen

Multidisciplinair - Eerste lijn

Wijk 10.000 – 20.000

Praktijkmanagement

Praktijkmanagement Wijkmanagement o In een netwerk o In een gezondheidscentrum Werkgeverschap Huisvesting o ICT o Innovatie

Regio 100.000 – 200.000

Regiomanagement (monodisciplinair) a) Ondersteuning ketenzorg en overig kwaliteits­ management b) Innovatie c) Gemandateerde afspraken met andere stakeholders d) Geïntegreerd ICT-beheer e) Deelpopulatiemanagement

Regiomanagement (multidisciplinair) a) Ondersteuning ketenzorg en overig kwaliteitsmanagement b) Innovatie c) Gemandateerde afspraken met andere stakeholders d) Geïntegreerd ICT-beheer e) Populatiemanagement

Bronnen: 1 Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017, vier partijen, LHV-Ineen-ZN-VWS, 16 juli 2013 2 Velzel, Edwin, een sterke eerste lijn voor betere zorg en beheersbare zorgkosten, versie 1.1, 20 oktober 2016 3 Berg, Wouter van de, column, Trots, MedZ, pg 25, januari 2017 4 HRMO, Groots in klein organiseren, de huisartsenorganisatie van de toekomst, visiestuk, november 2016 5 Min VWS, Kamerbrief, kenmerk 769232-136755-CZ, 10 juni 2015 6 Dekker, NRC.nl, algemeen management, feit uit AD gecheckt, 25 september 2016

de nieuwe betaaltitel O&I voor de hele huisartsenzorg dan ook met deze huisarts. En regel de financiering, althans voor het huisartsendeel, niet rechtstreeks via de zorggroep, GEZ of andere regioorganisatie. Principe: laat de huisarts zelf de faciliterende (regionale?) organisatie kiezen, aansturen en betalen. Dan pas neem je de huisarts serieus!

Budgettaire krapte met onduidelijke verdeling

In het rapport staat dat verzekeraars nu 150 miljoen euro per jaar investeren in versterking van organisatiestructuren van de eerste lijn. Dit is 5 procent van de totale kosten van de drie segmenten met de huisartsenzorg en de multidisciplinaire zorg. Er wordt door partijen voor de nieuwe O&I 600 miljoen euro gevraagd, als ‘in de meest maximale variant ingevuld. De periode waarin dit zal ontwikkelen is vijftien jaar’.

Deze 5 procent overhead is in vergelijking met andere sectoren laag. De VVTsector kent qua personele bezetting 13 procent overhead en de GGZ ongeveer 20 procent. In de ziekenhuizen gaat ‘1 op

de 5 euro naar overhead’5. Waarbij in ziekenhuizen tussen 2007 en 2014 het aantal arbeidsplaatsen management groeide met meer dan 12 procent per jaar6.

Omdat overheadkosten bij zorggroepen en GEZ als onderdeel van de totale zorgkosten in segment 2 (waarschijnlijk 520 miljoen in 2016) onbekend zijn, en verzekeraars er alles aan doen (‘de indexering regelen we zelf in de regio’) dit zo te houden, blijft niet alleen het totale O&I-budget voor 2018 onduidelijk, maar blijft ook onduidelijk wat er aan herverdeling tussen kwadranten mogelijk is.

Tevens meldt het rapport dat het effect van O&I-invoering bij gelijke taken maximaal + of – 2 procent mag zijn. Huisarts, let dus op. Dat voor de betaaltitel O&I vervolgens een ‘vrij’ tarief wordt voorgesteld, maakt dit tarief nog curieuzer. Uitgangspunt zal altijd moeten zijn dat de kosten van organisatie pas bekend zijn als het te organiseren zorgaanbod bekend is. • Anton Maes, huisarts

37

COLOFON

Jaargang 4

MedZ is een uitgave van VPHuisartsen en APPR hét brancheburo. De redactionele inhoud verwoordt niet nood­zakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.appr.nl Redactieadres APPR hét brancheburo t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: (035) 694 28 78 e-mail: anya@apprhbb.nl Hoofdredactie Herman Suichies en Mark Brueren e-mail: hoofdredacteur@vphuisartsen.nl Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@apprhbb.nl

Op de website van VPHuisartsen In elke editie van MedZ de leukste en informatieve video’s op de website van VPHuisartsen. Scan de QR-code met uw telefoon of tablet, of ga naar de website.

Koefnoen: ik vertrek

https://youtu.be/Da9Qa-LnAAA

Koot en Bie, de partij tegen enge buren

https://youtu.be/hkHMZzh6hV8

Redactieadviesraad Petra Pronk en Rinske van de Goor Vormgeving Merit op de Dijk (art direction) Druk Veldhuis Media BV

Rowan Atkinson: Jesus

https://youtu.be/L5e-1sBM9FE

Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@apprhbb.nl Verspreiding en abonneren MedZ wordt in een oplage van 5.170 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl.

Sick of smoking: stop de tabaksindustrie

https://www.youtube.com/watch?v=GmHz28rnIy0&sns=em

Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar Auteursrecht Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR hét brancheburo mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd.

Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

38

Ogen op de bal!

https://t.co/82TjGqctw4

Mondstukken

Perasafe

Neusklemmen

Bacteriefilters

art. nr. 100120

art. nr. 100050

art. nr. 200051 / 200050

Doos mondstukken

Sterilisatiemiddel

Vitalograph

Ovaal of Rond

100 stuks

pot 81 gr.

neusklemmen

per 50 stuks

art. nr. 100130

per 50 stuks

€13,95 €12,55

€14,95

€13,45

€49,50 €44,50

€47,50 €44,50

Vitalograph Micro Spirometer

Vitalograph ASMA-1

IJkspuit 3 liter

art. nr. 730005

art. nr. 700006

art. nr. 300100

Compacte lichtgewicht handheld

Eenvoudig meten van FEV1 en PEF.

Controleren & kalibreren met onze

spirometer met vele ingebouwde

Geheugen tot 600 sessies en geeft een

aluminium ijkspuit 3 liter.

functionaliteiten.

beoordeling van de kwaliteit van de tests.

€719,- €649,-

€99,-

€89,-

*Alle bovengenoemde actieprijzen zijn exclusief BTW en gelden als u bestelt met actiecode: medz2017

Like ons op facebook! www.facebook.com/KSMedicalGroup

€299,- €279,-

CENTRAFARM DENKT GRAAG MEE!

Aripiprazol 5 mg blister 28

Hydroxychloroquinesulfaat 200 mg blister 30

•

•

Door lage sterkte handig om goede dosering in te reguleren

•

Ook verkrijgbaar in 10, 15 en 30 mg

•

Blisters met kruisperforatie en pocketbedrukking

•

Ook verkrijgbaar als EAV

Enige generiek op de Nederlandse markt

Zolpidem 5 mg blister 30 en flacon 100 •

Dosering op maat

•

Enige 5 mg generiek op de Nederlandse markt (jan 2017)

•

Ook verkrijgbaar in een flacon 100

GEZOND VERSTAND VAN NEDERLAND

Postbus 289 • 4870 AG Etten-Leur • T (076) 508 10 00 • F (0)76 508 12 22 • E info@centrafarm.nl