KAZUISTIKA
LÉČBA SAKRÁLNÍHO DEKUBITU V DOMÁCÍ PÉČI 79letá imobilní pacientka, do domácí péče (DP) byla přijata 9. 6. 2007 po předešlé dohodě s dětmi; je vdaná, má dvě dcery a syna. Byla přeložena z LDN po tříměsíční hospitalizaci.
Jana Černá Pracoviště domácí péče, Rokytnice nad Jizerou 1975: ukončena SZŠ, Turnov – dětská sestra; 1987: ukončeno PSS – ošetřovatelská péče o dospělé, IDVPZ, Brno; 2000: ukončen speciální úsek práce organizace a řízení Domácí péče, NCONZO, Brno; 1975–1979: FN Na Bulovce, Praha, dětská sestra; 1979–1990: Domov důchodců Rokytnice n. Jiz., staniční sestra; 1990–1993: Obvodní zdravotní středisko (OZS) Horní a Dolní Rokytnice n. Jiz., geriatrická sestra; 1993–1997: OZS Rokytnice n. Jiz., dětská sestra; 1997–2009: Re-centrum Domácí péče, OZS Rokytnice n. Jiz., Jablonec n. Jiz., Vysoké n. Jiz., Harrachov – vedoucí sestra Agentury domácí péče
Stav při propuštění: TK 120/60, TT – subfebrilie, navečer mívá 37,4 °C. Pacientku nelze zvážit (odhadovaná hmotnost cca 70 kg, BMI 25). Laboratoř – FW 22/18, albumin 25 g/l, prealbumin 0,14 g/l. Pacientka bez dietních omezení. Nedostává nutriční doplňky. Diagnostický soubor: Parkinsonova choroba, epilepsie, chronický zánět močových cest a měchýře, infikovaný sakrální dekubitus, obstipace, malnutrice. Stav při příjmu: Pacientka má zaveden permanentní močový katétr (PMK). Je orientovaná, nepohyblivá, jen leží. Na pravé straně sacra secernující dekubitus IV. stupně (obr. 1). Doporučen proplach 1% Betadine. Praktický lékař (PL) indikuje návštěvy DP jednou denně do konce měsíce. V domácnosti na obtížně dostupné horské samotě je přítomen 82letý manžel. Syn je schopen dojíždět navečer po zaměstnání. Medikace: Sanepil 3 x 1, Nakom mite 125 3 x 1, B komplex 1, Nolicin při potížích s močovými cestami po výměně PMK 1 večer. Systémová opatření – režim Léky, které pacientka pravidelně 3krát denně bere, dávkuje syn do denního dávkovače. Podávají sestry DP, děti a manžel. Sestry DP též kontrolují odběr léků. Pitný režim a podání stravy zajišťuje manžel, čaj, chléb, pečivo, obědy dcery navaří na týden do mrazicího boxu. Pacientka má snahu dostatečně pít, nechce moc jíst (necelé porce), má obavy z obezity a následné obtížné manipulace s nehybným tělem. Manžela učíme posazovat ženu pomocí zdvihu podhlavníku staré nemocniční postele.
Obr. 1. 10. 6. 2007
Obr. 2. 8. 7. 2007
Obr. 3. 1. 11. 2007
(Pacientka je schopna se sama najíst, je-li strava vhodně upravena.) Nyní ženu sám nevysadí, nepomůže mu oproti dřívějšku, není schopna se ani otočit na bok. Nutriční doplňky: doporučujeme 3 Cubitany denně pro podporu hojení dekubitu, po diskusi o ceně upouštíme na 2 denně. Antidekubitní režim: do lože zapůjčujeme aktivní komorovou vzduchovou matraci a Action gelovou podložku k sezení na WC křesle či vozíku + molitanové podložky k zafixování a snadnému uvolnění polohy těla. Pohybový režim: zabezpečují sestry ošetřovatelskou rehabilitací na loži, po vysazení na vozíku. Motivují také pacientku k aktivnímu možnému pohybu na loži během dne. Jde o pohyb velmi pomalý, v minimálním rozsahu kloubů, nicméně je velmi důležitý. Při odchodu sestry pacientku polohují na bok. Manžel ji položí za 2 hodiny na záda. Syn večer opět polohuje. Lokální ošetření dekubitu Na pravé straně sacra hluboký secernující dekubitus vycpaný 3 čtverci 10 x 10 cm, tzn. rozsáhlá, hluboká kapsa – hloubka 1,5 cm. Okolí podminované – hloubka 7–8 cm, zčásti rozmacerované se známkami mykotické infekce (obr. 1). Zpočátku sestry provádějí jednou denně dle doporučení tamponádu s betadinovým roztokem, syn večer opět prostřikuje a mění primární krytí, okolí natírá Menalindem. Po měsíci v letních vedrech navrhujeme hojení moderními materiály – Atrauman Ag. výměna po 2 dnech. Dekubitus je infikován pseudomonádou. Silná zapáchající secernace. PL je ochoten předepsat Der-
Obr. 4. 12. 12. 2007
macyn roztok k prostřídání. Mykózu v okolí řešíme Canesten krémem, střídáme Menalind, Pityol ung. 8. 7. 2007. Pacientka nyní pije jeden Cubitan denně (finanční důvody). Důslednou edukací celé rodiny tuto dávku udržujeme (obr. 2) Permanentní katétr: sledujeme množství, barvu a obsah příměsí v moči. Pacientka dostatečně pije. PMK měníme po 4–5 týdnech. Koncem měsíce PL indikuje návštěvy sester 3krát týdně. Syn se naučil ošetřovat dekubitus, který je nutno denně převazovat, zejména sekundární promočené krytí. 13. 9. 2007. Známky hojení se projevují změnou secernace, okolí se klidní, do rány se vejde 1 čtverec 10 x 10 cm. Při nešetrném vysazování se objevuje čistá krev z rány. Zápach mírně přetrvává. Navrhujeme změnu tamponády na Bauer bandage z důvodu antiseptických a hemostatických účinků. Cubitan pije pacientka jednou denně, občas asi i místo oběda. Má větší aktivní zájem o pohyb. Těší se na cvičení a pochvalu. Hojení brzdí ataka zánětu močových cest s febrilním stavem. Po konzultaci s PL zvládáme s Nolicinem. 1. 11. 2007. Dekubitus jeví známky vyplňování, secernace minimální, zápach vymizel (obr. 3). 12. 12. 2007 – 12. 2.2008. Dekubitus se postupně hojí (obr. 4, 5 a 6). 6. 5. 2009 – dodatek. Klientka je v současné době u synovy rodiny, její manžel zemřel. Má od DP zapůjčenou elektronickou polohovací postel. Je schopna sama se posadit, položit a z vypolohování na bok se uvolnit do polohy na záda. Jednou týdně dochází sestra DP ke zdravotnickým intervencím (monitoring, péče o PMK, kontrola medikace a ošetřovatelská rehabilitace, tj. pasivní pohyb). Dvakrát týdně dochází terénní pečovatelská služba a zajišťuje
Obr. 5. 3. 2. 2007
Obr. 6. 12. 2. 2008