inVitro 1/2019

časopis o laboratórnej diagnostike | 1. číslo, 7. ročník | apríl/2019

Lymfatické uzliny

Elektronizácia v laboratóriách je krokom vpred | Rozhovor s RNDr. Oľgou Guráňovou 24 Slovenskí vedci majú konkurenčnú výhodu | O progresívnom zdravotníctve s docentom Matejom Škorvánkom 108 Waldenströmova makroglobulinémia | Vzácna hematologická malignita 6

inVitro 1. číslo, 7. ročník, apríl/2019 Vydavateľ: Alpha medical, s. r. o., Záborského 2, 036 01 Martin, IČO: 31647758 Adresa redakcie: Alpha medical, s. r. o., Digital Park II, Einsteinova 23, 851 01 Bratislava, Slovensko Šéfredaktor: Ing. Jana Martanovičová Odborný garant: MUDr. Marta Dobáková Redakcia: Mgr. Anna Martausová, Ing. Josef Pazdera, CSc., Elena Akácsová, MUDr. Antonín Polách, Jana Klimanová, MUDr. Marta Dobáková, MUDr. Martin Kopřiva, MUDr. Petr Ornst, MUDr. Vanda Mlynáriková, MUDr. Dagmar Mičeková, MUDr. Zdena Ondrejkovičová, doc. MUDr. Želmíra Macejová, PhD., MPH, mim. prof., MUDr. Zuzana Kotrádyová, MUDr. František Nehaj, MUDr. Michal Mokáň, MUDr. Juraj Sokol, PhD., MUDr. Marianna Kubašková, MUC. Martin Jozef Péč, prof. MUDr. Marián Mokáň, DrSc., FRCP Edin, prof. MUDr. Peter Galajda, CSc., MUDr. Miroslav Vasil, MUDr. Viera Ksiažeková, MUDr. Jaroslava Feketeová, MUDr. Tatiana Bezayová, CSc., MUDr. Michal Mokáň, PhD. Fotografie: Zdeno Ziman, Daniel Jenčo, Boris Németh, Ladislav Rybár, Shutterstock, archív autorov a respondentov rozhovorov, archív Alpha medical, archív Unilabs Layout a grafický dizajn: Milk Design Directors

Tlač: printio, s. r. o.

Periodicita: štvrťročník Náklad: 4 500 ks, nepredajné Copyright: Alpha medical, s. r. o., 2019 ISSN 1339-5912 Evidenčné číslo: EV 4948/14. Časopis je indexovaný v Bibliographia medica Slovaca a zaradený do citačnej databázy CiBaMed. InVitro je nezávislý časopis.

Za obsah, pôvod, úplnosť, odbornú úroveň článkov, pravdivosť textov zodpovedajú výlučne ich autori, ktorých názory v článkoch sa nemusia zhodovať s názorom vydavateľstva alebo redakcie.

Pripomienky a podnety môžete zasielať na invitro@alphamedical.sk.

E D I TO R I Á L

Človek má dve uši a jedny ústa A presne v tomto pomere by ich mal používať. Žijeme v dobe, keď nám skoro každý hovorí o tom, ako sa máme presadiť, správne komunikovať, hovoriť o svojich nápadoch, vyjadriť sa. Učia nás, ako máme byť nápadní, viditeľní, priam hluční a neprehliadnuteľní. A niektorí z nás sú v tom naozaj majstri. Ústa sa nám nezavrú. Sme majstrami monológu.

Vedieť zábavne a rýchlo vložiť svoje myšlienky do viet je veľmi dôležité, ale nemenej cenná je aj schopnosť počúvať. Počúvanie je výhoda, ktorá nás môže významne obohatiť. Navyše, aktívne počúvanie nás nič nestojí – práve naopak, môže nám priniesť veľké benefity.

U nás v Alpha medical si plne uvedomujeme, že jedným zo základných predpokladov nášho dobrého fungovania je účinná komunikácia a aktívne počúvanie. Preto sme rozhodli hneď na začiatku roka usporiadať veľký zamestnanecký prieskum. Počas 2 týždňov má každý z nás možnosť vyjadriť svoj názor a poskytnúť spätnú väzbu na život a prácu v našej spoločnosti. Prieskum má 11 otázok na témy, ako napríklad, či sa cítime vo svojej práci podporení vedením firmy, či sme presvedčení, že slúžime našim klientom najlepšie ako len môžeme, alebo či by sme Alpha medical odporučili ako zamestnávateľa iným. Vyplniť prieskum nezaberie viac ako 5 minút času a tak pevne verím, že sa do neho zapojí čo najviac našich zamestnancov a nezmeškajú túto príležitosť vyjadriť svoj názor. Som naozaj zvedavý, čo sa dozviem.

Komunikácia sa mení, sme spojení cez WhatsApp, Skype či Facebook. V Alpha medical je dnes štandardom, že každý má svoju vlastnú e-mailovú adresu a každý má možnosť komunikovať cez Workplace. Workplace je vnútrofiremná sociálna sieť a umožňuje presne to, na čo sme zvyknutí – písať príspevky, zdieľať udalosti a fotky, zoskupovať užívateľov do skupín, používať chat či videohovor a samozrejme „lajkovať“ dobré nápady a „followovať“ tých kolegov, ktorí nás zaujali či sú nám blízki.

Sme progresívni nielen vo vnútrofiremnej komunikácii, ale aj navonok voči vám, našim klientom. Po rokoch končí webLIS a začína AlphaLAB. AlphaLAB je moderná elektronická platforma, umožňujúca nielen digitálne zadať žiadanku, obdržať elektronický výsledok, ale aj viesť elektronickú kartu pacienta s jeho laboratórnymi výsledkami. Boli by sme veľmi radi, ak by si táto aplikácia našla cestu do každej ambulancie.

Progres sa týka aj analytickej časti. Naše pracoviská sa stali jedinými v celej strednej Európe, ktoré majú v automatickej linke Aptio zapojené aj najmodernejšie systémy Atellica Solution. Disponujeme tak unikátnym riešením automatizácie, ktoré zahŕňa biochemické a imunochemické moduly a hemokoagulačné a hematologické analyzátory. Výsledkom je skvalitnenie diagnostiky, zníženie chybovosti predanalytickej fázy a celkové skrátenie TAT. Raší a kvitne to u nás skrátka v každom ohľade a novoročné predsavzatia nás neopustili vo februári. Jedným z nich bolo vykročiť do tohto roku s vynoveným dizajnom inVitra, zaujímavejším a pestrejším. Veď posúďte sami. Prajem príjemné jarné čítanie.

Ing. Peter Lednický generálny riaditeľ spoločnosti Alpha medical

3

OBSAH

6 ROZHOVOR

32 OSOBNOSŤ

Strach ma chce stále zviesť

Elektronizácia v laboratóriách je krokom vpred

rozhovor s RNDr. Oľgou Guráňovou, vedúcou Laboratória klinickej biochémie a hematológie v Bánovciach nad Bebravou Mgr. Anna Martausová 12 UDIALO SA

rozhovor s hudobníčkou a divadelníčkou Sisou Michalidesovou Elena Akácsová 38

BLOG

Imunologická liečba zhubných nádorov

MUDr. Antonín Polách

Čo je nové v Alpha medical

16 INOVÁCIE

Nový prenatálny test prináša vyššiu bezpečnosť a presnosť

rozhovor s RNDr. Ľubomírom Gallikom, obchodným riaditeľom Alpha medical Mgr. Anna Martausová

20 BLOG

Liečba chimérickým antigénnym receptorom Ing. Josef Pazdera, CSc.

42 Z DRUHEJ STRANY

Rečou pacienta

rozhovor so Simonou Pavúkovou, riaditeľkou občianskeho združenia Lymfoma Slovensko Jana Klimanová 51 24 PROGRESÍVNE ZDRAVOTNÍCTVO

Slovenskí vedci majú konkurenčnú výhodu rozhovor s doc. MUDr. Matejom Škorvánkom, PhD. z Neurologickej kliniky Lekárskej fakulty Univerzity P. J. Šafárika a Univerzitnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach Mgr. Anna Martausová

4 inVitro

KOMENTÁR

Pozor, toxo!

Elena Akácsová

OBSAH

T É M A ČÍ S LA — LY M FAT I CK É U Z L I N Y 54 Pomáhať a chrániť MUDr. Marta Dobáková 58

Histologické vyšetrovanie lymfatických uzlín alebo lymfatické uzliny z pohľadu patológa

MUDr. Martin Kopřiva

62 Lymfatický systém MUDr. Petr Ornst 76 Sjögrenov syndróm MUDr. Vanda Mlynáriková MUDr. Dagmar Mičeková

LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA Praktická príručka 2 Alpha medical — partner č. 1 v laboratórnej diagnostike 3

Procesná mapa

4

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení

5

Vyplnenie žiadanky

6

Výber vyšetrení

6

Značenie vzoriek

9

Telefonické doobjednanie

10

Biochémia a hematológia

15

Imunológia a alergológia

20

Mikrobiológia

30

Genetika

34

Patológia

37 2. Odber 38

Žiadanka na odberový materiál

39 3. Transport 40

Mapa pokrytia zvozovými trasami

42 4. Registrácia a príprava vzorky 84 Hemolytické anémie MUDr. Zdena Ondrejkovičová

94 Feltyho syndróm doc. MUDr. Želmíra Macejová, PhD., MPH, mim. prof.

MUDr. Zuzana Kotrádyová 98

44 5. Komplexná diagnostika 46 6. Kvalita a akreditácia 48 7. Analýza 53 8. Validácia a distribúcia výsledkov 54

Malígne lymfómy

MUDr. František Nehaj MUDr. Michal Mokáň MUDr. Juraj Sokol, PhD. MUDr. Marianna Kubašková MUC. Martin Jozef Péč prof. MUDr. Marián Mokáň, DrSc., FRCP Edin prof. MUDr. Peter Galajda, CSc.

Výsledkový list

56 9. Kontakty 57

Manažment

59

Sieť laboratórií a pracovísk

104 Gaucherova choroba MUDr. Miroslav Vasil 108 Waldenströmova MUDr. Viera Ksiažeková

makroglobulinémia

116 Castlemanova choroba MUDr. Jaroslava Feketeová 124 Whippleova choroba MUDr. Tatiana Bezayová, CSc. 132 Toxoplazmóza MUDr. Michal Mokáň, PhD.

Alpha medical 5

ROZ H O VO R

Elektronizácia v laboratóriách je krokom vpred Patrí medzi ľudí, ktorí celý profesijný život spojili s laboratórnou diagnostikou. Na súčasnej pozícii pôsobí od samotných počiatkov laboratória a tak pozná svojich lekárov takmer podľa abecedy.

Prešla si mnohými zmenami laboratórnej aj informačnej techniky, vie porovnávať a vidí zreteľný prínos elektronizácie v diagnostike. Jej úsmev a energickosť sú nákazlivé – predstavujeme vám RNDr. Oľgu Guráňovú, vedúcu Laboratória klinickej biochémie a hematológie v Bánovciach nad Bebravou.

Autor: Anna Martausová, foto: Zdeno Ziman

6 inVitro

Elektronizácia v laboratóriách je krokom vpred

A

ká bola Vaša cesta k laboratórnej diagnostike?

Prečo ste zostali práve v tomto odbore?

Začala som študovať na Strednej zdravotníckej škole v Trenčíne odbor zdravotnícky laborant. Štúdium ma bavilo, chcela som aj naďalej pracovať v zdravotníctve, tak som sa rozhodla, že budem v ňom pokračovať a venovať sa práci v laboratóriu. Podarilo sa mi docieliť to, po čom som túžila už od študentských čias. Okrem toho som dva roky učila na Strednej zdravotníckej škole. Práca so študentmi je veľmi náročná, radšej pracujem v laboratóriu. (smiech)

RNDr. Oľga Guráňová 1961, Myjava Rodinný stav vydatá, 3 deti Najvyššie dosiahnuté vzdelanie VŠ, Prírodovedecká fakulta UK v Bratislave Kľúčové predchádzajúce zamestnanie laboratórny diagnostik Súčasná pozícia v Alpha medical vedúci Laboratória klinickej biochémie a hematológie v Bánovciach nad Bebravou

Ako vyzerá váš tím? Koľko máte podriadených?

Je nás tu dvanásť. Mám svoju zástupkyňu, osem laborantiek, administratívno-technického pracovníka a sanitárku. Pracujeme 24 hodín denne v nepretržitej prevádzke vrátane víkendov a sviatkov. Vždy je tu maximálne šesť laborantiek, pretože jedna je pred nočnou a druhá po nočnej pohotovostnej službe. Musím podotknúť, že v laboratóriu je dobrý kolektív. Keď treba zostať po pracovnej dobe, laborantky si vždy dokončia svoju prácu, napríklad po odstránení poruchy analyzátora. Všetky laborantky sú atestované a robia si svoju prácu zodpovedne.

Ako by ste charakterizovali vzťahy vo vašom tíme – prevažuje profesionalita alebo ľudskosť?

Myslím, že sa to nedá oddeliť. Profesionalita je v tejto práci veľmi dôležitá, keďže je to náročné povolanie.

Mnohokrát sú vážne okolnosti, hlavne v pohotovostnej službe, a laborantky sa musia samostatne rozhodovať, čo urobiť, ako pristupovať k problému. Ľudskosť je nemenej dôležitá. Napríklad včera, jedna laborantka bola osobne zaniesť výsledok lekárovi, pretože podľa GDPR sme ho nemohli vydať rodinnému príslušníkovi, ktorý nemal splnomocnenie. Laboratórny

Alpha medical 7

ROZ H OVO R

pracovník musí byť pohotový a všestranný, musí čeliť rôznym situáciám – či už ide o hlásenie patologických výsledkov, podanie transfúzneho lieku z vitálnej indikácie pri masívnom krvácaní, porucha analyzátora. Treba zachovať profesionalitu a konať rýchlo a zároveň s rozvahou.

Spomínate si na nejakú situáciu, keď ste s kolegyňami vďaka vlastnej iniciatíve výrazne ovplyvnili ďalší stav pacienta, prípadne zachránili život?

Stalo sa nám to už viackrát.

Jednak pri transfúziách, ktoré sú podávané z vitálnej indikácie a potom je to vtedy, keď pomáhame naším vyšetrením diagnostikovať závažné ochorenie, napríklad nových diabetikov, nevynímajúc deti. Pred dvomi týždňami sme vyšetrovali vzorku desaťročného chlapčeka, ktorý mal glykémiu 30,0 mmol/l. Takisto vyšetrením krvného obrazu sme zistili už niekoľko prípadov leukémií. Laboratórna diagnostika má dôležité miesto v prevencii, v liečbe a tiež v sledovaní priebehu ochorenia a účinnosti liečby.

Ktorý aspekt vášho povolania vás najviac napĺňa?

Mám rada chémiu. V laboratóriu sa treba postarať aj o techniku, spraviť kalibrácie, kontroly – to všetko patrí k tomu a baví ma to. Najradšej som, keď všetko funguje, ale sú chvíle, keď treba riešiť problém, hľadať príčinu poruchy, konzultovať s technikom. Práca v laboratóriu ma napĺňa. Schvaľovanie výsledkov a administratívne povinnosti vedúceho laboratória sú tiež dôležité, ale radšej pracujem priamo v laboratóriu. Výsledky validujem ja a moja zástupkyňa, magistra Repová, keďže som zároveň aj manažérom kvality a laboratórium pripravujem na akreditáciu a na dohľady.

V akých situáciách ste radi, že ste sa vybrali práve na takúto profesionálnu dráhu?

Keď som sa rozhodovala pre povolanie, chodila som na klavír a chcela

8 inVitro

OBĽÚBENÉ Kniha Umberto Eco – Meno ruže

som ísť študovať na konzervatórium.

Dnes, keď si predstavím, že by som bola pani učiteľkou a sedela pri deťoch znechutene ťukajúcich do klávesov, mám zimomriavky a som rada, že som si vybrala práve toto povolanie. (smiech) Ako motivujete svojich podriadených?

Za prácu laborantkám v prvom rade poďakujem, vždy ich za dobrú vec pochválim, povzbudzujem ich pri skúšaní niečoho nového, napríklad teraz všetky dostali služobné e-mailové adresy, ďalší bude účet na Workplace. Podporujem aj ich kreativitu, návrhy na zlepšenie našej práce v laboratóriu či komunikácie s klientmi.

Zaujímam sa o ich názory, ak sú vhodné pre danú vec, zohľadňujem ich. Zúčastňujú sa odborných podujatí, ktoré sú organizované komorou, biochemickou alebo hematologickou spoločnosťou. Zároveň si na oddelení organizujeme vlastné semináre. Týmto ich tiež motivujem.

Hudba klasická – vážna hudba Dovolenková destinácia Slovensko Koníčky cestovanie, čítanie detektívok Nápoj voda s citrónom Jedlo pečené zemiaky

Elektronizácia v laboratóriách je krokom vpred

Povedzte nám viac o týchto seminároch.

Konajú sa raz za mesiac. Na začiatku kalendárneho roka si navrhneme témy seminárov. Raz do mesiaca, okrem prázdnin, laborantka prečíta svoj príspevok, nasleduje diskusia.

Príspevky si pripravujú aj odborní zástupcovia. Zúčastňujú sa ich všetci zamestnanci oddelenia. Jednotlivé prednášky sa v tlačenej forme zakladajú. Najbližší seminár mám, zhodou okolností ja, je o tom, že chémia nie je len o vzorcoch a zákonoch, ale aj o našich citoch – seminár sa volá Chémia lásky. (smiech) Posadáme si do našej dennej miestnosti, preberieme problémy, ktoré sa momentálne objavili na oddelení a potom máme prednášku.

Inak aj na ranných poradách, ak treba, kolegyne v stručnosti oboznámim s novými vyšetreniami, na čo slúžia, o predanalytickej fáze či o transporte.

Na ktorú veselú príhodu z práce s kolegyňami radi spomínate?

Spomeniem inú príhodu, nie priamo veselú, ale takú, ktorá potvr-

dzuje, aký sme dobrý tím. Minulý rok nám maľovali laboratórium. Keď to bolo dokončené, ale majstri ešte boli tu, poškodilo sa nám potrubie v prijímacej miestnosti. Voda tiekla čoraz viac, odtrhla sa sadrokartónová stena, príjem materiálu sme mali plný vody a práve vtedy sa ukázalo, aký sme zohratý kolektív. Všetky sme zametali, odstraňovali vodu, vzájomne si pomáhali a striedali sa. Dobrou akciou bol tiež teambuilding. Kolegyne sa uvoľnili, prešli sme sa v prírode, porozprávali sme sa, nasmiali. Potom každoročne máme vianočný večierok, vyzdobíme si laboratórium, v dennej miestnosti máme stromček, donesieme koláčiky a preberáme pečenie, darčeky, tradície. Všetky držia diétu, ale keď sa donesie zákusok, žiadna neodmietne. (smiech)

„Vyšetrením krvného obrazu sme zistili už niekoľko prípadov leukémií. Laboratórna diagnostika má dôležité miesto v prevencii, v liečbe a tiež v sledovaní priebehu ochorenia a účinnosti liečby.“

Ako vnímate digitalizáciu a automatizáciu na pracoviskách?

Veľmi pozitívne, lebo nám výrazne pomáha. Na biochémii sa kedysi robilo tak, že sa do knihy zapisovali pacienti, vyšetrenia, výsledky… To dnes už

Alpha medical 9

ROZ H OVO R

„Priala by som si pre každého väčšie pochopenie a rešpekt, pretože každý z nás má svoje obmedzenia.

Tie treba rešpektovať.

Základným predpokladom sú jasné a transparentné pravidlá, zrozumiteľné pre poistencov i lekárov.“

Zaujal vás náš nový elektronický systém AlphaLAB? Viac informácií nájdete na: www.alphamedical.sk/ elektronicke-sluzby

vôbec nefunguje. V súčasnosti využívame elektronickú komunikáciu – konkrétne ANALYTIX – laboratórny informačný systém, ktorý nás a našu prácu spája v rámci firmy. S nemocnicou sme spojení prostredníctvom NIS a pomocou platformy AlphaLAB komunikujeme s ambulantnými lekármi. ,Nakŕmime‘ laboratórny informačný systém (LIS) zadaním dát z papierovej žiadanky alebo načítaním čiarového kódu na odberovej nádobe, čím prijmeme požiadavky od lekára, ktorý použil online žiadanku. A potom sa tieto prenášajú do analyzátorov, výsledky vyšetrení do LIS, kde sú kontrolované, schvaľované a tlačené a online zasielané ich žiadateľom. Výsledky pri kontrole môžem dať zopakovať, ak treba, tak riediť, prípadne vylúčiť z procesu analýzy. Systém je prepojený s centrálnymi laboratóriami našej firmy a vďaka tomu môžem pri konkrétnom pacientovi vidieť komplexné výsledky.

Aké výhody má tento systém pre lekárov a zdravotné sestry?

10 inVitro

Robili sme si prieskum, spytovali sme sa v niektorých ambulanciách sestričiek, či by sa vrátili k starému systému a jednoznačne odpovedali, že nie. Nastavili si už systém v ich počítači takým spôsobom, aby mohli požadovať vyšetrenia podľa určitého kľúča, či už podľa diagnózy alebo zdravotnej histórie pacienta. Systém im teda výrazne šetrí čas a úsilie. Má to pre klientov ešte ďalší prínos v tom, že po schválení výsledku ho lekár okamžite dostane, nemusí čakať na tlačený výsledkový list, ktorý by mu prišiel až poobede alebo na druhý deň. Tento systém uľahčuje a najmä urýchľuje komunikáciu a napokon aj výber správnej liečby pacienta. Žiaľ, niektoré sestričky nemajú počítač a preto sa nemôžu zapojiť do takéhoto spôsobu komunikácie. Je to škoda. Elektronická komunikácia je krok dopredu. Rovnako, keď ide pacient k odbornému lekárovi – tu nastupuje eHealth, ktorý by mal zabezpečiť prepojenie jednotlivých lekárov medzi sebou. Verím, že čoskoro to bude fungovať bez ťažkostí.

Elektronizácia v laboratóriách je krokom vpred

Ako je to so záujemcami o prácu laboratórneho diagnostika v regióne Bánoviec?

Stále prichádzajú žiadosti o prácu či prax v laboratóriu. Keďže kolektív je pomerne stabilný a odborne zdatný s dlhoročnou praxou, nie je dôvod meniť personál. Záujemcovia však sú stále – či už o prácu laboratórneho diagnostika alebo na pozíciu zdravotníckeho laboranta. Mame tu študentov zo Strednej zdravotníckej školy, ktorí absolvujú praktickú časť výučby z klinickej biochémie a hematológie. Taktiež, ak po ukončení štúdia nedostanú ihneď prácu, vieme im ponúknuť absolventskú prax.

Myslíte si, že ľudia už dnes vedia čo to vôbec laboratórna diagnostika je?

Myslím, že áno. Tým, že je dostupný internet, ľudia sú veľmi vzdelaní – až natoľko, že niekedy je to skôr na škodu veci. Na internete sú informácie často napísané populisticky. Dôležité je, aby vedeli, že tieto výsledky treba nejako interpretovať, aby boli pretavené do zlepšenia zdravotného stavu. Veď preto to robíme.

Chápu ľudia, prečo lekár potrebuje poznať aj klinický stav, aby určil diagnózu?

My neposudzujeme ich zdravotný stav. Ak chcú vedieť viac než samotný výsledok testu, odporučíme ich na ošetrujúceho lekára. Môžeme im podať informácie o predanalytickej fáze – napríklad, ak treba 12 hodín pred vyšetrením lačnieť, nefajčiť a podobne.

Nestretávame sa často s tým, aby od nás pacienti požadovali interpretáciu výsledkov. Čo by ste zmenili, ak by to bolo vo vašich silách, v dnešnom kolobehu medzi pacientom, lekárom, laboratóriom a poisťovňou?

Priala by som si pre každého väčšie pochopenie a rešpekt, pretože každý z nás má svoje obmedzenia.

Tie treba rešpektovať. Základným

predpokladom sú jasné a transparentné pravidlá, zrozumiteľné pre poistencov i lekárov.

Ktoré laboratórne vyšetrenie je podľa vás najdôležitejšie?

To sa nedá paušalizovať, závisí to od diagnózy a stavu pacienta. Keď máte zápal močového mechúra, je dôležité dať vyšetriť močový sediment, ak ide o masívne krvácanie, tak krvný obraz, koagulačné parametre a krvnú skupinu, v prípade potreby podania transfúzneho lieku. Každá diagnóza má svoje dôležité vyšetrenie.

Klesol vám počet hovorov, odkedy máme call centrum?

Nemám pocit, že by nám klesol počet telefonátov. Často s lekármi riešime možnosť doordinovania vyšetrenia, správnosť alebo doplnenie údajov na žiadanke a iné. U nás stále zvonia telefóny. Sme malé mesto, tie väzby medzi ambulanciami a laboratóriom historicky sú a lekári všetko najradšej riešia lokálne.

VIZITKA PRACOVISKA Názov a miesto pracoviska Laboratórium klinickej biochémie a hematológie v Bánovciach nad Bebravou Zameranie Poskytovanie laboratórnej diagnostiky v odbore klinickej biochémie a hematológie Personál pracoviska 12 pracovníkov Zdravotnícky laborant 8 Laboratórny diagnostik 2 Administratívno-technický pracovník

Čo je pre vás v živote najdôležitejšie?

Pre mňa je to jednoznačne rodina – oáza pokoja a bezpečia, môžem sa vyrozprávať, môžem sa posťažovať, vždy som vypočutá. Neviem si predstaviť, že by som takéto porozumenie v rodine nemala. Ak máte problémy v práci a ešte aj v rodine, musí to byť veľmi ťažké. Mám tri deti. Vždy sa tešíme, keď nás navštívia. Sme v spojení cez Whatsapp a Skype.

1

Ako trávite voľné chvíle?

Rada si prečítam dobrú knihu.

Dosť sa venujem domácnosti, mám rada kvety. Okrem toho chodím na nenáročnú turistiku, bicyklujem a hrám golf. Predtým som sa športu moc nevenovala, ale počítače nás stále viac zamestnávajú a bez pohybu to už skrátka nejde.

odborné ambulancie a pre

Sanitár 1 Ročný objem vyšetrení v roku 2018 1 218 339 Špecifikácia Satelitné laboratórium Alpha medical, s. r. o., ktoré poskytuje služby nielen pre ambulancie prvého kontaktu, ale aj pre nemocnicu v Bánovciach nad Bebravou Spád Bánovce nad Bebravou, Uhrovec, Rybany, Šišov a Slatina

Alpha medical 11

U D I A LO S A

Čo je nové v Alpha medical Novinky, zmeny a aktuality z prostredia našej spoločnosti.

Prečítajte si viac o našich aktivitách.

Personálne zmeny

Od 1. februára 2019 sa MUDr. Jozef Ficik stal vedúcim prevádzky a zároveň odborným garantom Laboratória klinickej mikrobiológie v CL – STRED v Ružomberku. Jeho predchodkyňa, MVDr. Viera Lúčanová, mu zostáva oporou pri plynulom prebratí pracoviska a zhostení sa novej úlohy.

Aktualizácia cenníka laboratórnych vyšetrení Od 1. 3. 2019 je v platnosti nový cenník laboratórnej diagnostiky, ktorý nájdete aj na našich stránkach www.alphamedical.sk/cennik.

Zároveň máte možnosť rýchlo si vyhľadať požadované vyšetrenie a zistiť okrem ceny aj materiál, z akého je možné ho vyšetriť, alebo si ho môžete stiahnuť z prílohy.

Medzi najdôležitejšie zmeny v Cenníku patrí zavedenie špeciálnych hematologických vyšetrení, ktoré sú dostupné výlučne prostredníctvom aplikácie AlphaLAB a došlo aj k zmenám vybraných biochemických a sérologických vyšetrení.

V prípade otázok kontaktujte, prosím, vášho medicínskeho reprezentanta alebo call centrum: info@alphamedical.sk, 0850 150 000

Od 1. januára 2019 sa Mgr. Bibiana Straková, MPH stala manažérkou kvality pre všetky rutinné laboratóriá a podlieha priamo prevádzkovému riaditeľovi RNDr. Jozefovi Marčišinovi, MSc. Jej úlohou bude zastrešovať a koordinovať všetky aktivity súvisiace s dodržaním kvality na týchto pracoviskách v rámci externej aj internej kontroly kvality a akreditácie. Zároveň sa bude aktívne podieľať na projektoch v oblasti riadenia kvality na centrálnej úrovni skupiny Unilabs. Miesto vedúcej Laboratória klinickej biochémie a hematológie v Žiari nad Hronom od 1. 1. 2019 prevzala Mgr. Iveta Bugárová. bugarova.iveta@alphamedical.sk

12 inVitro

Ukončenie prevádzky webLIS Od 1. 3. 2019 bola kompletne ukončená prevádzka webLIS a elektronický prístup k výsledkom ako aj možnosť zadávať žiadanky je už iba prostredníctvom AlphaLAB. Ak máte akékoľvek otázky ohľadne aplikácie AlphaLAB alebo potrebujete získať prístupové práva na používanie, kontaktujte, prosím, vášho medicínskeho reprezentanta.

Viac sa dočítate na: www.alphamedical.sk/ elektronicke-sluzby

Čo je nové v Alpha medical

Nová akreditácia genetík a patológií

Organizačné zmeny Dovoľujeme si vás informovať, že od 1. januára 2019 sme v našej organizačnej štruktúre zrušili CL – JUH so sídlom v Nových Zámkoch. Prevádzka laboratória pokračuje ďalej bez zmien a spolu so satelitnými laboratóriami v Nitre, Šali, Komárne, Želiezovciach a v Nových Zámkoch sa stali súčasťou siete CL – ZÁPAD, ktorého manažérom je Mgr. Katarína Dudová, dudova.katarina@alphamedical.sk.

Súčasne od 1. apríla 2019 sa Diagnostické centrum patológie v Prešove, doposiaľ prevádzkované spoločnosťou Klinická patológia Prešov, s. r. o., stane integrálnou súčasťou Alpha medical. Tieto zmeny nemajú žiadny vplyv na samotný výkon laboratórnej diagnostiky, ktorú klientom poskytujeme, a sú výlučne organizačným opatrením.

Aktívna účasť na onkogynekologickom kongrese

27

5 mil.

investície do prístrojového vybavenia

Modernizácia Centrálnych laboratórií

akreditovaných prevádzok celkovo

V priebehu februára prešli naše prevádzky laboratórií lekárskej genetiky v Bratislave, Banskej Bystrici a v Košiciach a DCP v Bratislave a v Košiciach úspešne procesom akreditácie podľa normy 15 189:2012. V prípade našich pracovísk patológie išlo o ich prvú akreditáciu, ktorá vyžadovala náročnú prípravu, preto nás obzvlášť teší úspešné zvládnutie potrebných opatrení.

V decembri úspešne absolvovali dohľadovú návštevu SNAS aj laboratóriá klinickej biochémie a hematológie v Partizánskom a v Kežmarku a v marci v Nových Zámkoch.

V dňoch 18. – 19. januára 2019 organizovala Slovenská gynekologicko-pôrodnícka spoločnosť v poradí tretí ročník onkogynekologického kongresu v Košiciach. Viac než dve stovky lekárov si vymieňali skúsenosti a najnovšie poznatky. Sme radi, že MUDr. Jozef Bodnár, manažér Diagnostického centra patológie v Košiciach, aktívnou účasťou potvrdil, že patológia Alpha medical patrí medzi špičkové slovenské pracoviská v oblasti onkogynekológie.

V priebehu októbra až decembra bola postupne nasadená nová technika od spoločnosti Siemens – biochemické a imunochemické analyzátory Atellica v našich Centrálnych laboratóriách v Ružomberku aj Stropkove. V CL – VÝCHOD v Stropkove bola od januára nainštalovaná a spustená do skúšobnej prevádzky robotická linka Aptio, umožňujúca plnoautomatickú pred- aj postanalytickú fázu spracovania vzorky.

Linka obsahuje biochemické, hematologické aj sérologické analyzátory. Naše pracoviská sa tak stali jedinými v priestore celej strednej Európy, ktoré majú v automatickej linke Aptio zapojené aj systémy Atellica Solution a disponujeme tak unikátnym riešením automatizácie, ktoré zahŕňa biochemické a imunochemické moduly a hemokoagulačné a hematologické analyzátory. Výsledkom je skvalitnenie diagnostiky, zníženie chybovosti predanalytickej fázy a celkové skrátenie TAT.

Alpha medical 13

U D I A LO S A

Denisa Nechalová Martin

Najradšej mám beh v prírode Má 44 rokov, ale pri stretnutí s ňou by človek prisahal, že má aspoň o desať rokov menej. Zbiera jedno umiestnenie za druhým a, ako sama hovorí, beh sa pre ňu už stal neoddeliteľnou súčasťou života.

Usmievavá, plná energie a skromná, taká je Denisa Nechalová z Martina, ktorá našu firmu už pár rokov úspešne reprezentuje na mnohých bežeckých pretekoch.

Alpha medical generálnym partnerom Začiatkom decembra minulého roku sa konal tradičný predvianočný BEH Na Luciu s Luciou, ktorý organizuje Lucia Klocová.

Spoločnosť Alpha medical bola opäť generálnym partnerom.

Viac ako 120 bežcov v 9 kategóriách od detí, cez mládež až po dospelých si meralo sily na Stráňach pod Martinskými hoľami.

Krásne zabodovali aj naši kolegovia, dokonca sa nám ušla aj jedna „bedňa“.

ŽENY nad 35 rokov 8,5 km 2. Denisa Nechalová ŽENY nad 35 rokov 8,5 km 10. Zuzana Betáková MUŽI do 35 rokov 8,5 km 12. Ľuboš Žiara Veľmi nás teší, že sa k behu začínajú ľudia opäť vracať a silnejú aj mladšie ročníky. Pohyb je dôležitý a my, ako spoločnosť pôsobiaca v zdravotníctve, vždy radi podporíme aktivitu vedúcu k zdravému životnému štýlu.

14 inVitro

Na ktorých pretekoch ste sa naposledy umiestnili v prvej trojke?

Naposledy to bolo v rámci pretekov BEH Na Luciu s Luciou, ktoré organizuje Lucia Klocová a sponzoruje ich aj Alpha. Tam som sa umiestnila na druhom mieste v kategórii Ženy nad 35 rokov v behu na 8,5 km. Čas som mala 46:32. Prvá bola Katka Paulínyová, ktorá je majsterkou sveta v behu do vrchu, takže umiestnenie priamo za ňou ma veľmi teší. Okrem toho, na pretekoch v Beniciach, kde som bežala 5 km, som bola opäť druhá – priamo za Luciou Klocovou.

„Beh a tréningy sa snažím skĺbiť aj s rodinným životom a prácou, venujem sa tomu najmä po večeroch a cez víkendy.“ To sú veľmi pekné umiestnenia.

Ako dlho sa venujete behu?

Atletike som sa venovala ešte na základnej škole a na strednej škole a potom som sa k nej vrátila po 20 rokoch. Toto je piaty rok, čo opäť aktívne behávam. Čo vás motivovalo k návratu k behu?

Kamarátka beháva aj s manželom a oni ma nahovorili opäť začať behávať a napokon aj súťažiť. V rámci turčianskej bežeckej ligy je dosť silná komunita, v regióne Turca sa koná množstvo pretekov, tak som sa do nich začala zapájať a opäť ma to chytilo.

Ako často sa zúčastňujete pretekov a ktoré máte najradšej?

Preteky bývajú aj 3 – 4-krát do mesiaca,

takmer každý víkend. Okrem spomenutých mám rada napríklad preteky v Nitre, volajú sa Beh Zoborskou lesostepou. Začala som robiť aj polmaratóny, každý rok chodievam na ne do Bratislavy aj do Košíc. Robievam aj cestné behy, radšej však mám krosové. Pri krosovom behu bežíte prírodou, je to výborný relax, človek môže vypnúť, je to pestré – sú tam rôzne zbehy a stúpania. Krosový beh je síce náročnejší, no prirodzenejší pre človeka a v krajšom prostredí. Čo považujete za svoj najväčší bežecký úspech?

Beh robím pre radosť, vždy ma však poteší, keď sú aj nejaké umiestnenia. V Martine som pred 2 rokmi vyhrala polmaratón vo svojej kategórii, na to som hrdá.

Chystáte sa aj na maratón?

Vzhľadom na to, že už teraz sú tréningy aj samotné preteky pomerne dosť časovo náročné, neviem si predstaviť, že by som trénovala aj na maratón. Ten vyžaduje ešte viac času na prípravu. Beh a tréningy sa snažím skĺbiť aj s rodinným životom a prácou, venujem sa tomu najmä po večeroch a cez víkendy. Na maratón si teda zatiaľ netrúfam, polmaratón je ideálny, odbehne sa zhruba do dvoch hodín a to je tak akurát.

Ako sa vnútorne motivujete počas polmaratónu, keď na vás príde únava?

Je tam veľká skupina nadšencov, ktorí povzbudzujú, a to je silná motivácia. Okrem toho sa, samozrejme, treba pred maratónom pripraviť. Ja využívam iontové nápoje, hroznový cukor a vhodnú stravu. Pred dlhými behmi si treba dať cestoviny, ryžu a podobne. Strava musí byť trošku upravená, ak sa aktívne venujeme nejakému športu. Sem-tam, samozrejme, príde kríza. U mňa na jednom polmaratóne prišla na 16 – 17 kilometri, keď som chcela urobiť dobrý čas. Vždy to závisí od toho, či chcem urobiť dobrý čas alebo len odbehnúť. Nedávno som bola v Košiciach, tam sa mi podarilo odbehnúť polmaratón za 1:44:30 a pomohlo mi najmä povzbudzovanie od mojich známych, motivačne ma potiahli. Dôležitá je dobrá partia ľudí – nielen na pretekoch, ale aj na tréningoch.

Potrápilo vás už bežecké zranenie?

Kedysi dávno som mala zranenie achilovky, ešte na strednej škole. Odvtedy sa, chvalabohu, nič významné neobjavilo. Občas prídu menšie problémy, objaví sa bolesť achilovky alebo kolena, ale nie je to nič vážne.

Je beh pre vás najlepším relaxom? Áno, je to výborné vypnutie, oddych od práce aj od starostí, je to už v podstate pre mňa droga. Behávam 5- až 6-krát do týždňa. Okrem toho mám 3-krát týždenne tréning v posilňovni s trénerom. Cez víkendy bývajú dlhšie behy, prípadne beh do vrchu – chodievame na Maguru, na Martinské hole alebo na Chleb. Je to príjemný relax v krásnom prostredí a zároveň výborný tréning.

Klinický deň laboratórnej medicíny v Bratislave • •

5. 6. 2019, City hotel Bratislava, Seberíniho 9, 821 03 Bratislava Na toto podujatie sa treba zaregistrovať elektronicky na našom webe, a to najneskôr do 31. 5. 2019

Program podujatia a podrobnejšie informácie nájdete na našej webovej stránke www.alphamedical.sk. Počet miest na konferenciu je limitovaný a prednosť majú s nami spolupracujúci lekári a sestry.

Program 12.30 – 13.00

Registrácia účastníkov

15.20 – 15.40

13.00 – 13.20

Moderná európska diagnostika v slovenskej ambulancii RNDr. Ľ. Gallik, Alpha medical, s. r. o.

Nové výzvy v diagnostike zriedkavých genetických ochorení Mgr. M. Ďuranová, Alpha medical, s. r. o.

15.40 – 16.00

Trombofilné mutácie – význam, indikácie Doc. MUDr. Mária Hulíková, PhD., Alpha medical, s. r. o.

16.00 – 16.30

Interpretácia sérologických výsledkov MUDr. M. Dobáková, Alpha medical, s. r. o.

16.30 – 17.00

Sérológia včera a dnes Mgr. D. Compľová, Alpha medical, s. r. o.

17.00 – 17.30

Vyšetrenie TREC/KREC, príspevok genetiky k bezpečnosti očkovania MUDr. M. Mistrík, Alpha medical, s. r. o.

17.30 – 18.00

HDL3-C – ready for use MUDr. K. Schwarzová, Alpha medical, s. r. o.

18.00 – 18.30

Diskusia

13.20 – 13.40

Napredujeme s AlphaLABom RNDr. A. Malaníková, Alpha medical, s. r. o.

13.40 – 14.00

Rok plný noviniek z Centrálneho laboratória – ZÁPAD Mgr. K. Dudová, Alpha medical, s. r. o.

14.00 – 14.20

Z terénu Mgr. M. Zdychavská, Alpha medical, s. r. o.

14.20 – 14.50

In“ medicína MUDr. M. Dobáková, Alpha medical, s. r. o.

14.50 – 15.20

Nový prírastok medzi NIPT dostupnými na Slovensku MUDr. Z. Mažeriková, Alpha medical, s. r. o.

Odborný garant: MUDr. Marta Dobáková

www.alphamedical.sk call centrum: 0850 150 000

Najlepšia diagnóza je zdravie Alpha medical 15

I N OVÁCI E

Nový prenatálny test prináša vyššiu bezpečnosť a presnosť Prenatálny test TOMORROW je nový test spoločnosti CGC Genetics, ktorej exkluzívnym partnerom na Slovensku je práve Alpha medical.

Test sa vykonáva z krvi matky a je založený na neinvazívnej metóde zisťovania prítomnosti trizómie chromozómov 21, 18 a 13 vo fetálnej DNA, na identifikáciu pohlavia plodu a na detekciu aneuploidií pohlavných chromozómov – monozómia X, XXX, XXY, XYY. Viac o ňom a o jeho dostupnosti v rámci diagnostiky Alpha medical prezradil náš obchodný riaditeľ, RNDr. Ľubomír Gallik.

Autor: Anna Martausová

16 inVitro

Nový prenatálny test prináša vyššiu bezpečnosť a presnosť

RNDr. Ľubomír Gallik obchodný riaditeľ Alpha medical

„Test neohrozuje zdravie matky ani plodu a nehrozí pri ňom žiadne riziko potratu.“

V čom je nový test odlišný od doteraz dostupných testov?

Hlavnou odlišnosťou od tradičných prenatálnych testov je to, že TOMORROW test je neinvazívny.

Dnes už vieme potrebné parametre zistiť z krvi budúcej matky, pretože sme v nej identifikovali cirkulujúce fragmenty DNA plodu. Tieto fragmenty DNA sa zvyčajne opisujú jednoducho ako fetálna DNA. Test teda neohrozuje zdravie matky ani plodu a nehrozí pri ňom žiadne riziko potratu. Invazívne diagnostické testovanie, ako je amniocentéza alebo odber vzoriek choriových klkov, zahŕňa riziko potratu. Pri amniocentéze je to 0,5 % a pri odbere vzoriek choriových klkov dokonca 1 – 2 %.

Aké sú jeho najväčšie výhody?

Okrem neinvazívnosti, vďaka ktorej je bezpečný, medzi jeho výhody patria jednoduchosť, rýchlosť, dostupnosť, rozsiahly záchyt diagnóz a spoľahlivá analýza. Posledné spomenuté je veľmi dôležité – vďaka skúsenostiam CGC Genetics je podiel falošne pozitívnych a falošne negatívnych výsledkov nižší než 0,5 %.

Na akom princípe test funguje, čo všetko vďaka nemu vie lekár zistiť?

Využívame pri ňom metódu sekvenovania novej generácie. Fragmenty materskej a fetálnej cirkulujúcej DNA sa analyzujú prostredníctvom tejto technológie.

Následne sa zmapuje množstvo sekvencií zodpovedajúcich každému chromozómu, ktoré sa ďalej analyzuje pomocou komplexnej bioinformačnej analýzy s využitím platformy ILLUMINA. Fetálne pohlavie zisťujeme vďaka detekcii prítomnosti alebo neprítomnosti chromozómu Y v materskej krvi. Potenciálne aneuploidie sa detegujú porovnávaním materského a fetálneho genómového materiálu s referenčnými hodnotami. Vďaka testu vieme stanoviť riziko najbežnejších syndrómov, medzi ktoré patria Downov, Edwardsov, Patauov či Turnerov syndróm.

Aká je cena tohto testu? Je dostupný cez poisťovne alebo iba na priamu úhradu?

Test je momentálne dostupný pre záujemcov na priamu platbu. Uvádzacia cena sa pohybuje na úrovni 339 eur. Cena je tiež dôvodom, prečo zvoliť test od CGC – je momentálne najvýhodnejšia z ponuky ekvivalentných testov na Slovensku.

Rozsiahly záchyt diagnóz

trizómie 21, 18, 13, určenie pohlavia plodu, aneuploidie XY

Spoľahlivá analýza

európskym trhom overená kvalita testu

Rýchlosť

výsledok do 10 pracovných dní

<0,5 % podiel falošne pozitívnych a falošne negatívnych výsledkov

339 € Uvádzacia cena testu

Komu je tento test určený?

Vykonávanie prenatálneho testu TOMORROW je klinicky overené u gravidných žien každého veku a pri každom riziku. Obzvlášť sa však odporúča budúcim

Alpha medical 17

I N OVÁCI E

„Vykonávanie prenatálneho testu TOMORROW je klinicky overené u gravidných žien každého veku a pri každom riziku.“

matkám, ktoré si želajú vykonanie skríningu prítomnosti týchto chromozómových aneuploidií pri plode bez ohrozenia gravidity spájaného s invazívnymi zákrokmi, gravidným ženám vo veku 35 a viac rokov, ďalej so zvýšeným rizikom trizómií 21, 18 a 13, s diagnózou trizómie počas predchádzajúcej gravidity či s anamnézou opakovaných potratov. Odporúčame ho aj tehotným ženám s ultrazvukovými nálezmi plodu, ktoré poukazujú na testované chromozómové aneuploidie alebo ženám, ktoré sa chcú dozvedieť viac o svojom dieťati. Test sa vykonáva aj v prípade tehotenstva s dvojičkami a v prípade umelého oplodnenia – vrátane gravidít s darovanými oocytmi a spermiami.

V akom období tehotenstva je možné ho vykonať?

Tomorrow test sa vykonáva už od 12. týždňa gravidity.

V akých prípadoch sa test nedá uskutočniť?

Ak gravidná žena nedávno podstúpila transfúziu krvi, transplantáciu, bunkovú liečbu alebo imunoterapiu, nie je, žiaľ, možné vykonať presné vyhodnotenie fetálnej DNA. Rovnako sa test nedá uskutočniť pred gestačným týždňom 12+0, odhadnutým na základe dátumu posledného menštruačného obdobia, CRL – odhad dĺžky dieťaťa od temena po kostrč – alebo inej klinicky primeranej metódy.

18 inVitro

Tomorrow test sa vykonáva už od 12. týždňa gravidity.

Nový prenatálny test prináša vyššiu bezpečnosť a presnosť

1. odber vzorky krvi

7-10 ml

2. po odbere treba skúmavku 8-10-krát prevrátiť

3. označiť, skladovať a prepravovať pri teplote

20 – 25 °C 4. vyplniť žiadanku

5. odoslať na adresu: Polianky 7, BA do 24. hod

6.

Klinická správa do 10 pracovných dní

Ako test prebieha?

Lekár odoberie pacientke vzorku krvi v objeme 7 – 10 ml do špeciálneho odberového materiálu, ktorý si môže kedykoľvek objednať prostredníctvom nášho webu. Okamžite po odbere treba skúmavku opatrne prevrátiť 8- až 10-krát a označiť ju identifikačnými prvkami. Treba myslieť na to, že nedostatočné alebo oneskorené premiešanie môže ovplyvniť výsledok testu. Skúmavka sa musí skladovať a prepravovať pri izbovej teplote, čiže 20 – 25 °C. Vzorku, spolu s vyplnenou žiadankou, ktorú získa pri objednaní odberového materiálu, odošle do 24 hodín do nášho Laboratória lekárskej genetiky, ktoré sídli na Poliankach 7 v Bratislave. Na tento účel môže lekár využiť našu prepravnú sieť. Do 10 pracovných dní bude lekárovi doručená klinická správa s výsledkom testovania.

Prečo zvoliť práve test od spoločnosti CGC Genetics?

So spoločnosťou CGC Genetics spolupracujeme v rámci našej materskej skupiny Unilabs – CGC Genetics je tiež jedným z členov skupiny. Bola založená v roku 1992, čiže dnes sa už môže pýšiť viac než 27-ročnými skúsenosťami. Za túto dobu vyvinula množstvo efektívnych testov a zapojila sa do mnohých výskumných aktivít. O kvalite tejto značky svedčí aj fakt, že CGC Genetics je jedným z najväčších európskych dodávateľov genetických testov. V porovnaní s podobnými testami, ktoré už sú na Slovensku dostupné, je test od tohto dodávateľa výhodnejší práve kvôli ich bohatým skúsenostiam. Spoločnosť Alpha medical je výhradným zmluvným partnerom spoločnosti CGC Genetics na Slovensku. V spolupráci s touto spoločnosťou sme na Slovensko priniesli už tisíce výsledkov zriedkavých ochorení, ktoré pomohli lekárom v diagnostike i vhodnej liečbe ich pacientov.

TOMORROW v kocke Detekcia: trizómie chromozómov 21, 18 a 13, aneuploidií pohlavných chromozómov, stanovenie pohlavia plodu Výsledok: do 10 pracovných dní v slovenskom jazyku Odber: v pondelok, aby skúmavka mohla prísť zvozom AM v utorok do laboratória Materiál: skúmavku si môžete objednať na

www.alphamedical.sk/objednanieodberoveho-materialu sekcia Lekárska genetika ST-230244 s názvom Cell-Free DNA BCT CE 10.0ml, glass.

Letáky pre pacientov si môžete objednať v tej istej sekcii. Žiadanka: Je dodávaná spolu s odberovým materiálom a špeciálnou obálkou na návrat skúmavky. Nie je možné použiť inú žiadanku než originálnu.

Ak chcete vedieť viac alebo máte záujem o spoluprácu, kontaktujte nás, prosím, na nipt@alphamedical.sk, 0911 066 079, prípadne call centrum 0850 150 000, info@alphamedical.sk www.tomorrowtest.com

Spoločnosť CGC Genetics je posledných 20 rokov popredným dodávateľom testov v lekárskej genetike v Portugalsku, ako aj hlavným európskym dodávateľom. Spoločnosť CGC Genetics má ústredné sídlo v Porte, s úspechom investovala do pobočiek v Lisabone, v USA (Newark) a v Španielsku (Madrid) a v súčasnosti dostáva vzorky na genetické testy z celého sveta vrátane nemocníc, národných a medzinárodných, verejných a súkromných lekárskych kliník, poisťovní a univerzít. Spoločnosť CGC Genetics využíva pokrokové technológie a striktné zásady kvality, má klinické pracovisko, v ktorom pracuje 7 špecialistov v oblasti lekárskej genetiky. Ďalších 80 vysokokvalifikovaných odborníkov na genetiku je rozdelených do 5 rôznych laboratórnych oblastí: klinická genomika, molekulárna diagnostika, cytogenetika, prenatálny skríning a patológia, ktoré ponúkajú viac než 4 000 genetických testov. Ponúka široký rozsah skúseností v oblasti testov aCGH, panelov NGS a klinického exómu, analyzovaných a interpretovaných so silnou klinickou integráciou.

Alpha medical 19

B LO G

Liečba chimérickým antigénnym receptorom Ing. Josef Pazdera, CSc. Objective Source E-Learning www.osel.cz Písané exkluzívne pre

Keď minulý rok americká FDA schválila liečbu lymfómu a následne aj akútnej lymfoblastickej leukémie technikou „CAR T“, veľa pozornosti sa týmto správam nedostalo.

Na tohtoročnej výročnej konferencii amerických hematológov, ktorá sa konala pred niekoľkými dňami v San Diegu, sa o výsledky liečby agresívnych rakovín krvi spomínanou metódou s účastníkmi podelilo už päť tímov. Takzvaná bioonkológia sa stala ťahákom programu. Nová liečba vzbudzuje záujem u onkológov aj ich pacientov.

20 inVitro

A

k do toho nezasiahne migrácia a utečenci, tak sa v našich končinách počas nasledujúcich niekoľkých desiatok rokov počet 65a viacročných zdvojnásobí. A pretože v tejto vekovej skupine je incidencia zhubných nádorov až jedenásťkrát vyššia, tak si mnohí z nás vypočujú vetu: „Máte lymfóm.“ Väčšinou to bude okolo šesťdesiatky a z tých z nás, ktorým do chorobopisu pripíšu poznámku „DLBL“, sa piatich Vianoc dočkáme len asi každý druhý. Liečba, ktorú so svojím tímom vyvinul profesor Carl H. June na Penn State University, sľubuje spôsob, ako túto štatistiku zmierniť.

Liečba chimérickým antigénnym receptorom

Krk

Podpazušie Malígny lymfóm

Lymfóm

Bránica

Lymfómy sú spolu s leukémiou súčasťou širšej skupiny nádorov hematopoetických a lymfatických tkanív.

Odvodené sú od bielych krviniek, lymfocytov, a preto choroba postihuje lymfatické uzliny a tkanivá. V prípade lymfómov sa často stretávame s členením len na Hodgkinove a non-Hodgkinove. Podľa WHO však existujú aj ďalšie, napríklad mnohopočetný myelóm a imunoproliferatívne ochorenie.

Hodgkinových lymfómov nebýva veľa, a tak sa v ďalšej časti budeme zaoberať tými non-Hodgkinovými, konkrétne lymfómom DLBL (niekedy sa píše ako DLBCL). Je to skratka z anglického Diffuse large B-cell lymphoma, čo sa do slovenčiny prekladá ako difúzny veľkobunkový B-lymfóm.

Písmeno „B“ dáva tušiť, že ide o poruchu buniek typu B. Niežeby neexistovali poruchy buniek T a NK (prirodzených zabíjačov), ale tie sú tiež menej časté. Pretože non-Hodgkinových lymfómov je úplná väčšina (90 %), pričom väčšina z nich typu DLBL, je logické, že americkí výskumníci sa zamerali na liečbu najrozšírenejšieho zla, čiže DLBL, a o ich úspechu je aj tento článok.

Príznakom ochorenia bývajú horúčky, nočné potenie, dýchavičnosť, svrbenie a razantné chudnutie.

Slezina

Abdominálna oblasť Panvová oblasť

Femorálna oblasť

Lokalít, kde sa lymfómy často tvoria, je dosť.

Zdroj: Cancer Research UK, CRUK, Wikipedia

DLBL je agresívny typ rakoviny, ktorý sa prejaví väčšinou zväčšením uzlín v mediastíne, mezenterickej oblasti alebo v retroperitoneu. Je najčastejším lymfómom postihujúcim mozog, kosti, srdce, nadobličky, gastrointestinálny trakt, semenníky aj ženské genitálie.

Príznakom ochorenia bývajú horúčky, nočné potenie, dýchavičnosť, svrbenie a razantné chudnutie (za pol roka klesne hmotnosť o desatinu). Konečnú diagnózu bezpečne stanoví až vybratie uzliny alebo biopsia. Bohužiaľ, napriek pokroku v klasickej liečbe (v chemo- a rádioterapii) sa tretine pacientov ochorenie často a rýchlo vracia a je príčinou mortality.

Alpha medical 21

B LO G Biologická liečba

U ľudských pacientov s DLBL, u ktorých zlyhala chemoterapia, začali ako prví na svete skúšať liečbu založenú na poznatkoch vedného odboru imunogenetika vedci v Pensylvánii. Pacientom aplikovali krvné bunky. Takto zostručnená informácia by mohla vyvolať predstavu, že ide o metódu transplantácie buniek kostnej drene, pri ktorej sa používajú bunky od nejakého príbuzného darcu, a pacientovi sa aplikujú po tom, ako sa podrobí celkovému razantnému ožiareniu.

Tento raz však ide o niečo iné. Pacient sa lieči svojimi vlastnými bunkami a s ožarovaním to nemá nič spoločné. Konkrétne sa mu aplikujú lymfocyty, a to len jeden subtyp (T-bunky). Liečba prebieha takto. Pacientovi sa odoberie krv, z ktorej sa izolujú T-bunky. Namnožia sa kultiváciou v médiu v laboratóriu a potom sa vrátia pacientovi späť do žily. Má to však háčik. Už to nie sú bunky, ktoré mal pacient v tele. Vedci ich mierne vylepšili.

Carl H. June, imunológ, riaditeľ Centra bunkovej imunoterapie.

Zdroj: Penn

22 inVitro

V hlavnej role genetika

Podstatou vzniku lymfómu sú pacientove T-bunky, ktorých úlohou je síce likvidovať bunky s rakovinou, ale z nejakých dôvodov leňošia a nádor rastie.

Množenie leňochov neprospieva žiadnej komunite. Bolo potrebné znova vzbudiť v imunitných bunkách chuť do práce, aby upratali neporiadok so zvrhnutými rakovinovými bunkami. Z predchádzajúcich pokusov na myšiach sa vedelo, že rakovinové bunky lymfómu sú B-bunky, ktoré majú často na svojom povrchu špecifické značky. U ľudí je to podobné a tieto naše značky imunogenetici pomenovali „CD-19“. Aby ľudské imunitné bunky (T-bunky) dokázali túto značku (antigén) na tele zlých B-buniek prečítať, potrebujú mať na to vo svojej výbave príslušný „protikus“, do ktorého presne zapadne štruktúra na membráne chorých buniek. To však u pacientov s lymfómom na ich obranných T-bunkách chýba. Aj preto ich armáda T-buniek okolo rakovinových B-buniek prechádza sem a tam bez toho, aby proti nim zakročila.

Aby pacientove bunky začali nepriateľa „vidieť“, prišli vedci s nápadom vpašovať im do genómu informáciu, na základe ktorej by si vytvorili potrebné rozpoznávacie receptory. Najprv zostavili návod na tvorbu príslušného proteínu (v podobe génov). Ten bolo treba ešte dostať do buniek. Na tento účel použili nástroj, ktorému hovoria vektor. Je to „vypitvaný“ vírus. Odstránili z neho rizikové gény a namiesto nich mu naložili tie s novou informáciou. S takýmto vynálezom sa dá natlačiť cez bunkovú membránu až do patričných miest v bunkovom jadre informácia ako mikroskopickou injekčnou striekačkou. Vektorom obohatené bunky prekonajú niečo ako neškodnú „chrípku“. Namiesto tvorby nových vírusov však začnú syntetizovať a vystrkovať z povrchu svojej bunkovej membrány chimérické receptory. S ich pomocou sa už dokážu prichytiť na zvrhnuté bunky. Ďalej je to už rutina. T-bunky svojím „bozkom smrti“ dostávajú do zvrhnutých buniek enzýmy a robia s nimi krátky proces.

Nedávno vedci svoju metódu ešte

Na obrázku je Perelman Center Advanced Medicine, jedno z miest, kde sa chimérický proteín rodil a overoval. Zdroj: www.pennconnects.upenn.edu

o niečo vylepšili. Bunky rozšíreným návodom naučili, aby spolu s receptorom pomáhali aj s tvorbou protilátok.

Tie sú tiež namierené proti štruktúram zvrhnutých rakovinových B-buniek. Pochopiteľne, že zdvojená obrana v procese, ktorý sa nazýva aktivácia, sa tým posilní. Pri liečbe vylepšenou technikou už zo správ presakuje, že remisia sa dosahuje u 82 % pacientov.

Pacientovi sa odoberie krv, z ktorej sa izolujú T-bunky. Namnožia sa kultiváciou v médiu v laboratóriu a potom sa vrátia pacientovi späť do žily.

Nič nie je ani zadarmo, ani bez chýb

Slávu za objav chimérického receptora T-buniek a vývoj techniky liečby „CAR T“ kolektívu Carla H. Juna nevezme nikto. Patentové práva a budúce zisky si však za financovanie výskumu privlastnila firma Novartis.

Liečba CAR T sa vykonáva jednorazovo a zákrok vyjde na 475 000 USD. Je to dosť, ale alternatívna liečba transplantáciou kostnej drene vyjde ešte drahšie.

Treba dodať, že liečba CAR T spôsobila trom štvrtinám pacientov nepríjemnosti. Tie pripomínali chrípku a sprevádzala ich horúčka, zvracanie a bolesti svalov. Ukázalo sa, že na

Liečba chimérickým antigénnym receptorom

obehu nezmizli. Časom sa rozmnožili a svoju naučenú funkciu si bunky vo svojom staronovom prostredí plnia dlhodobo.

VIDEO: Princíp metódy V našom článku sú niektoré deje zjednodušené. Detailnejší opis imunologických dejov nájdete v tomto videu:

Už nejde len o lymfómy

Na lymfóm nás môže upozorniť svrbenie alebo mierne bolestivý tlak vo zväčšených uzlinách na krku a v podpazuší. Oboje sa rado dostavuje niekoľko minút po konzumácii alkoholu.

vine sú uvoľňované cytokíny. Vážnejšie stavy vyžadujúce týždenný pobyt na JIS sa vyskytli u necelej polovice pacientov. V 16 % prípadov bolo potrebné prikročiť k zníženiu toxicity uvoľnených látok. Problém sa však dal vyriešiť podaním prípravku Tocilizumab. Ide o liek na reumatoidnú artritídu (jeho základom je protilátka namierená proti receptoru interleukín 6). Žiadny z pacientov na liečbu ani spomínané komplikácie nezomrel.

Všetkých päť štúdií prezentovaných na konferencii sa zhodovalo v jednej veci: CAR T je napriek komplikáciám zhruba u štvrtiny liečených bezpečným zákrokom. V budúcnosti by sa už nemali objaviť žiadne ďalšie nemilé prekvapenia, keďže jedno z overovaní liečby prebiehalo v 27 nemocničných zariadeniach v 10 krajinách a zahŕňalo Severnú Ameriku, Európu, Austráliu a Áziu. Celkovo bola nová liečba (v doteraz najrozsiahlejšom teste) použitá u 115 pacientov. Boli medzi nimi dvadsaťroční ľudia, ako aj 76-ročný dôchodca. Hoci sa u časti z nich spočiatku zdalo, že liečba má len malú odpoveď, postupne sa u viac než polovice z nich preukázalo, že aplikované upravené bunky si svoju životaschopnosť zachovali a po aplikácii do tela darcu z krvného

Creative Biolabs

Nádejné sú aj poznatky z liečby pacientov s akútnou leukémiou. Tým sa venuje Corinne Summers v Detskej nemocnici v Seattli a Stredisku Freda Hutchinsona pre výskum rakoviny. Hoci je počet jej prípadov zatiaľ skromný, určite stojí za zmienku. Na pokuse sa zúčastnilo 64 pacientov.

Všetko to boli prípady, ktoré nereagovali na inú liečbu. Po infúzii vlastných T-lymfocytov (taktiež upravených a nasmerovaných na proteín CD19) sa štrnástim z nich stav nezlepšil a zomreli. U päťdesiatich pacientov však došlo k trvalej remisii.

Všetci sú pozorovaní už dlhšie než rok. Obzvlášť nádejná sa v prípade ťažkých leukémií zdá byť kombinácia liečby CAR T doplnená transplantáciou kmeňových buniek.

Chimeric antigen receptor CAR Technique-Creative Biolabs

www.youtube.com/watch?v=HxYpz-b5a3U

Záver

Liečba aktiváciou lymfocytov, ktorých podstatou je učenie buniek tvoriť chimérické receptory, nie je všemocná.

Je však veľkou nádejou pre chorých, ktorým klasická terapia nemá už čo ponúknuť. A tých je celá tretina.

Poznámka

Dúfajme, že sa pokusy o ďalšie vylepšovanie tejto techniky nedostanú k aktivistom, ktorí si ako životnú náplň vybrali ničiť laboratóriá, kde sa prenášajú gény, a nezastavia sa ani pred upaľovaním zvierat zaživa. Možno by bolo celkom vhodné, aby sme všetci, ktorí čerpáme z odborných správ imunogenetikov, molekulárnych genetikov atď., prestali používať provokujúce prívlastky ako génové…, genetické… a nahradili ich opisnými výrazovými prostriedkami, napríklad „preprogramované" alebo „inteligentnejšie" bunky a pod.

Literatúra 1.

Global trial shows CAR T therapy can lead to durable remissions in nonHodgkin's lymphoma, December 2, 2018, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania

2.

Global CAR T therapy trial shows high rates of durable remission for NHL, December 10, 2017, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania

3.

Perelman School of Medicine, Clinical trials

4.

T-Cell Therapies Show Durable Responses, New Research Also Explores Combination Therapies to Extend and Enhance Treatment Responses. 1. – 4. decembra 2018, San Diego Convention Center, San Diego, CA

Alpha medical 23

Slovenskí vedci majú konkurenčnú výhodu P RO G R ES Í V N E Z D R AV OT N Í CT V O

24 inVitro

Slovenskí vedci majú konkurenčnú výhodu

Je presvedčený, že na Slovensku sa dá robiť veda na svetovej úrovni, aj slušne vyžiť z lekárskeho platu. Sám je dôkazom toho, že slovenskí vedci sú uznávaní a svojimi výsledkami prispievajú k významným pokrokom v liečbe mnohých ochorení. Čo by pomohlo slovenskému zdravotníctvu a prečo sa oplatí zameriavať predovšetkým na kvalitu a odbornosť špecialistov? Predstavujeme vám minuloročnú Osobnosť vedy a techniky do 35 rokov, doc. MUDr. Mateja Škorvánka, PhD. z Neurologickej kliniky Lekárskej fakulty Univerzity P. J. Šafárika a Univerzitnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach.

Autor: Anna Martausová Foto: Daniel Jenčo

K

oncom minulého roka ste získali významné ocenenie Osobnosť vedy a techniky do 35 rokov.

Ako vnímate toto ocenenie?

Treba povedať že nerobíme vedu kvôli oceneniam, robíme ju preto, lebo máme svoju prácu radi a napĺňa nás. Samozrejme, keď si niekto všimne, že robíme dobrú prácu, vždy to poteší. Je to milý bonus k nášmu úsiliu.

Prečo ste sa vo svojom povolaní zamerali na oblasť neurológie?

Mne sa neurológia a v podstate všetko, čo súviselo s mozgom, páčilo už od začiatku výšky. Táto oblasť mi vždy pripadala veľmi fascinujúca.

Zaujalo ma hlavne to, že v mnohých odboroch medicíny je už veľa vecí dobre známych a, naopak, mozog je pre nás do veľkej miery obrovská neznáma. Myslím, že v dnešnej dobe neurológia zažíva veľký rozvoj vo všetkých oblastiach. Existuje množstvo vecí, ktoré sme nemali ako skúmať ešte pred 10 – 20 rokmi, je to veľmi dynamický odbor.

Aké nové možnosti sa nám v tejto sfére otvárajú?

Pre mňa sú veľmi zaujímavé nové možnosti genetických vyšetrení, pretože kedysi sme vedeli testovať maximálne niekoľko génov naraz. Takže dopracovať sa u niektorých pacientov ku genetickej diagnóze bolo prakticky nemožné. To bolo obdobie, keď sa za rok popísalo možno 5 – 10, maximálne 20 nových génov. V dnešnej dobe sa objavujú nové gény a nové spojitosti a mechanizmy každý týždeň. Druhou oblasťou sú poznatky o imunológii v mozgu. Je skutočne možné, že pre niektoré vybrané neurologické ochorenia budeme mať v budúcnosti očkovanie. Objavujeme stále nové mechanizmy, ktoré vieme v mozgu ovplyvňovať cielenou liečbou, čo je veľmi zaujímavá vec. Treťou kľúčovou sférou je rozvoj nových zobrazovacích možností – napríklad kombinované PET/MR vyšetrenia, funkčné MR a iné, ktoré môžu veľmi veľa povedať o tom, ako mozog funguje in vivo.

Alpha medical 25

P RO G R ES Í V N E Z D R AVOT N Í CT VO

„V dnešnej dobe máme veľmi zaujímavé možnosti neurostimulácie, vieme implantovať mozgové elektródy, vieme ovplyvniť konkrétnu časť mozgu a máme aj iné farmakologické možnosti, napríklad botulotoxín či baklofenové pumpy.“

Je teda možné, že v budúcnosti bude existovať vakcína aj proti Parkinsonovej chorobe?

To úzko súvisí s patologickou molekulou alfa-synukleínu, ktorý sa akumuluje v mozgu a v iných orgánoch tela. Momentálne bežia štúdie na zvieracích modeloch, ktoré vyzerajú zaujímavo. V dohľadnej dobe sa zamerajú aj na ľudí. Je tu však ešte jeden kľúčový problém, ktorý riešime aj my a iné skupiny vo svete a je ním včasná diagnostika Parkinsonovej choroby, ktorú doteraz nemáme celkom uspokojivo zvládnutú. Čo v súčasnosti vieme o úlohe alfa-synukleínu?

Alfa-synukleín je fyziologická bielkovina, ktorú máme všetci v tele v normálnej monomérnej solubilnej forme. Pri Parkinsonovej chorobe sa mení konformácia, čiže tvar tejto bielkoviny, čím sa na nej odhaľujú väzobné miesta, ktoré boli predtým skryté a zabalené vo vnútri. Bielkovina sa začína ,lepiť´ a vznikajú toxické oligoméry a polyméry, ktoré rôznymi mechanizmami poškodzujú ner-

26 inVitro

vový systém. Patologicky agregovaný alfa-synukleín sa potom dokáže tzv. prion-like mechanizmom šíriť v periférnom aj v centrálnom nervovom systéme a postihovať jeho ďalšie súčasti.

Vidíte budúcnosť diagnostiky v genetických vyšetreniach?

V určitých skupinách neurologických ochorení áno. Samozrejme, nie všetko v neurológii je genetického pôvodu. Ale v oblasti, ktorej sa venujem ja, čiže v extrapyramídových pohybových ochoreniach, je genetika kľúčová vec a máme tu množstvo raritných ochorení, ktoré sa inak ako geneticky nedajú diagnostikovať. Veľmi zaujímavé je to, že poznáme čoraz viac zriedkavých ochorení, ktoré sú liečiteľné. Často sú to prípady detí, u ktorých bola diagnostikovaná detská mozgová obrna, skrátene DMO, pričom toto ochorenie je také zberné odpadkové vrece na všetky diagnózy, ktoré v detskom veku neurológ nevie nazvať. Vďaka DMO má problém vyriešený, je to neliečiteľné a bodka. V skutočnosti však v skupine DMO pri cielenej diagnostike môžeme nájsť nezanedbateľné množstvo detí, ktoré sú liečiteľné.

Majú potenciálnu nádej na kauzálnu liečbu. V dnešnej dobe máme veľmi zaujímavé možnosti neurostimulácie, vieme implantovať mozgové elektródy, vieme ovplyvniť konkrétnu časť mozgu a máme aj iné farmakologické možnosti, napríklad botulotoxín, baklofenové pumpy a podobne.

Určitú skupinu ľudí vieme liečiť aj kauzálne, nielen symptomaticky. Je veľká škoda na týchto ľudí pozabudnúť a práve tu zohráva obrovskú rolu genetika a nové genetické vyšetrovacie možnosti.

Ktoré vyšetrenia to sú a aké výhody prinášajú?

Patrí tu najmä sekvenovanie budúcej generácie, vďaka ktorému vieme robiť buď celoexómovú sekvenáciu, čiže vyšetríme všetky kódujúce ob-

lasti DNA, ktoré má človek v tele, alebo celogenómovú sekvenáciu, čiže vyšetríme všetky kódujúce aj nekódujúce oblasti – kompletne celú DNA. V klinickej praxi sa však celogenómová sekvenácia zatiaľ bežne nerobí.

Okrem toho robíme panelové testy.

Vďaka filtru sa vieme pozrieť len na gény, o ktorých vieme, že sú spojené s konkrétnym ochorením. K diagnóze sa teda vieme dopracovať oveľa rýchlejšie. V klinickej praxi to u nás doteraz väčšinou fungovalo tak, že sme poslali jeden gén, vyšetrili ho, výsledok prišiel o rok, keď bol negatívny, poslali sme na vyšetrenie druhý gén, opäť sme čakali rok a tak ďalej... Ak si predstavíte pacienta, ktorý má klinický fenotyp, ktorý by mohlo spôsobiť 50 génov, tak genetické testovanie by takýmto spôsobom mohlo trvať aj celý život – teraz to viem urobiť vďaka jednému testu. Na Slovensku zatiaľ genetika, žiaľ, nie je tak rozvinutá, ako by sme potrebovali. Už sú v ponuke panelové testy, respektíve takzvaný klinický exóm, ktorý pokrýva niekoľko tisíc základných génov. V týchto vyšetreniach však stále chýbajú niektoré raritné ochorenia, najmä tie, ktoré boli objavené v poslednej dobe.

Je to ešte stále limitované, avšak už tento posun je pre nás výrazný oproti tomu, čo sme tu mali kedysi. Kvôli limitáciám spolupracujeme v našom výskume najmä so zahraničnými pracoviskami, ktoré nám vedia ponúknuť širšie možnosti testovania. Čo považujete za najdôležitejší aspekt pri diagnostikovaní pomocou genetických testov?

Je veľmi dôležité, kto tieto výsledky hodnotí. Ide o to, že stroj vám vypľuje obrovský súbor, v ktorom máte svoju kompletne oskenovanú DNA. Jednoznačne to tu už nefunguje tak, že si k týmto dátam sadne priamo lekár a spíše výsledok. V skutočnosti tieto dáta musí spracovať najprv bioštatistik, nezanedbateľná je aj výkonnosť počítačov, ktoré sa na týchto analýzach podieľajú – bežný

Slovenskí vedci majú konkurenčnú výhodu

Doc. MUDr. Matej Škorvánek, PhD. Neurologická klinika LF UPJŠ a UNLP Košice

Matej Škorvánek pracuje ako docent na Neurologickej klinike LF UPJŠ a UNLP v Košiciach.

Doktorát obhájil na holandskej University of Groningen v roku 2014, vedecký kvalifikačný titul II A nadobudol v roku 2017, docent v roku 2018. Absolvoval

stolový počítač to jednoducho nezvládne, veľké genetické laboratóriá využívajú veľmi výkonné počítače s nutnosťou chladenia, celkovo je proces technicky pomerne náročný.

Následná lekárska interpretácia je kľúčová, pretože každý z nás, ako tu sedíme, si v svojej DNA nosíme minimálne 20 – 30 mutácií. Možno 10 – 15 veľmi zlých mutácií, 20 menej závažných mutácií a potom máme všetci ďalších X mutácií, o ktorých zatiaľ nevieme, čo presne znamenajú. Je veľmi dôležité, kto interpretuje nález.

Pre mňa je určite lepšie spolupracovať s ľuďmi, o ktorých viem, že sú excelentní. Viem, že keď od nich dostanem nejaký záver, môžem sa na to spoľahnúť. Expertíza je v tejto oblasti kľúčová. Nie je to vyšetrenie, pri ktorom vám stroj niečo vypľuje a vy to hodíte na papier.

Kde sa momentálne pohybujete, čo sa týka diagnostiky Parkinsonovej choroby?

V súčasnosti vieme ochorenie diagnostikovať v čase, keď už beží

10 – 15 rokov. To je samozrejme neskoro, pretože v tom čase už v mozgu odumrelo možno 60 percent kritických neurónov. Tam už, de facto, nie je čo zachraňovať. My potrebujeme chorobu diagnostikovať o 5 – 10 rokov skôr, aby sme mali väčšie okno na modifikáciu ďalšieho priebehu ochorenia a neuroprotekciu.

Už dnes vieme identifikovať ľudí, ktorí sú vo zvýšenom riziku. Podľa vyšetrení a nálezov viem určiť, že konkrétny človek je vo veľmi vysokom riziku – takmer s určitosťou sa preklopí do degeneratívneho ochorenia príbuzného Parkinsonovej chorobe alebo priamo do Parkinsonovej choroby. Z hľadiska liekov je problémom to, že zatiaľ nemáme dobré markery priebehu ochorenia, ktoré nám umožnia sledovať aj to, či neuroprotekcia funguje, alebo nefunguje. Rovnako nevieme presne, koľko rokov pacientovi ostáva do fenokonverzie – čiže kedy sa z predmotorického štádia dostane do motorického štádia. Keď mám sto ľudí, ktorí sú v riziku a náhodou, tých 50, ktorí bude liečení aktívnym lie-

stáže na univerzitách v Prahe, UCL v Londýne, Groningene a vo Viedni. Je autorom 2 kapitol v zahraničných vedeckých monografiách, jedných učebných textov a jednej monografie, 30 vedeckých prác v časopisoch s IF (za rok 2018 6-krát s IF>7, z toho 4-krát prvý autor).

Je riešiteľom grantov VEGA, APVV, COST. Je predsedom Extrapyramídovej sekcie Slovenskej neurologickej spoločnosti, členom 11 komisií a pracovných skupín Movement Disorder Society (MDS) a je hlavný organizátor 5 európskych kongresov pod záštitou MDS. Za svoju činnosť získal viacero domácich a zahraničných ocenení vrátane ocenení Vedec roka do 35 rokov SR a MDS Young Leaders in Movement Disorders.

V súčasnosti koordinuje viacero domácich aj zahraničných multicentrických projektov zameraných na nemotorické, prodromálne a genetické aspekty Parkinsonovej choroby.

Alpha medical 27

P RO G R ES Í V N E Z D R AVOT N Í CT VO

Zhruba 10 – 15 % prípadov Parkinsonovej choroby vzniká na genetickom, monogénnom podklade.

kom, budú mať 1 rok do konverzie a tí, ktorí pôjdu na placebo, budú mať 6 rokov do konverzie, tak nám v štúdii vyjde, že tí, ktorí sú liečení aktívnym liekom, sú na tom horšie ako tí s placebom. To je samozrejme nezmysel, pretože ide o zle nastavenú vzorku. Čiže ak vyriešime tieto záležitosti, tak máme už teraz množstvo potenciálne zaujímavých liekov, ktoré by sme vedeli zmysluplne testovať.

Akým spôsobom hľadáte vhodné biomarkery?

Máme čerstvé výskumné kritériá pre prodromálnu Parkinsonovu chorobu, na základe ktorých vieme identifikovať pacientov vo zvýšenom riziku. K týmto už známym faktorom sa na základe patofyziologických mechanizmov alebo iných klinických aspektov snažíme nájsť ďalšie prejavy, ktoré by nám pomohli ešte viac spresniť celú diagnostiku. Vo svete je viacero skupín, ktoré sú veľmi aktívne pri hľadaní vhodných biomarkerov progresie ochorenia. U nás sledujeme rôzne zobrazovacie, laboratórne markery, elektrofyziologické, tkanivové a klinické prejavy – čiže zhruba v akom časovom horizonte pred konverziou sa objavujú niektoré kombinácie alebo individuálne prejavy. Na základe toho pripravujeme prediktívne modely.

S ktorými zahraničnými pracoviskami spolupracujete?

Dystónie, kam patrí aj DMO, posielame do Mníchova. Pacientov s parkinsonizmom posielame do Londýna. Okrem toho máme aktívnu spoluprácu s genetikou vo Varšave, tam testujú ľudí, ktorých nevieme zaradiť do Londýna alebo do Mníchova. Potom ešte spolupracujeme s odborníkmi v Rotterdame, tam nám testujú špeciálne prípady. Všetko sú to špičkové pracoviská. Londýn a Mníchov sa orientujú na väčšie objemy testov. Celoexómová sekvenácia má tiež svoje limitácie, sú určité typy mutácií, ktoré nevie odhaliť. V týchto dvoch

28 inVitro

pracoviskách urobia práve túto sekvenáciu. V Rotterdame, ak už si zoberú nejakú rodinu, urobia všetko, čo sa dá urobiť. Najmä ak je to čosi nové, nepopísaný fenotyp – ak je pre nich niečo potenciálne publikačne zaujímavé, tak rodinu rozoberú na molekuly. (smiech) Viete si predstaviť, že by ste spolupracovali v tejto oblasti s niekým na Slovensku?

Predstaviť si to viem. Muselo by sa to však uhrádzať buď cez poisťovňu, alebo cez grant. Problémom je, že toto sú dosť drahé vyšetrenia, na ktoré získať grant je na Slovensku problematické – najmä v objemoch, ktoré potrebujeme vyšetriť. To je práve jedna z výhod veľkých svetových laboratórií – ak získajú nejaký grant, tak nemajú problém vyšetriť niekoľko stoviek pacientov zadarmo, pretože pre nich je to zaujímavé. Oni totiž majú peniaze, majú labák, ale nemajú pacientov. My máme pacientov, nemáme labák a nemáme peniaze, čiže naša spolupráca je skrátka win-win situácia. (smiech) Ako ste nadviazali spoluprácu so zahraničnými pracoviskami?

Niektoré spolupráce boli, tak, ako to už je zvykom, dielom šťastnej náhody, iné sme si cielene našli. Napríklad s profesorom Bonifatim z Rotterdamu som sa stretol prvý krát na škole Movement Disorder Society, kde som prezentoval zaujímavú rodinu s nejasnou genetikou. Rodina ho naozaj zaujala, nakoľko bola veľmi unikátna, gén sme našli, medzičasom už aj odpublikovali a odvtedy spolupracujeme. S profesorom Ploskim z Varšavy som sa stretol na inom meetingu, kde som prezentoval našu prácu, on prezentoval svoje veci a potom ma oslovil s ponukou spolupráce. Ku kooperácii s odborníkmi z Mníchova som sa dostal cez spoluprácu s kolegami z Prahy. V Londýne spolupracujeme v rámci veľkej stredoeurópskej genetickej štúdie, ktorú

koordinujem. Chceme vyšetriť okolo 3000 pacientov veľmi detailným genetickým vyšetrením. K nim som sa dostal tak, že som robil poradcu na inom projekte, ktorý prebieha v arabských krajinách. Už keď sme boli v pracovnej skupine, zistil som, že genetici z Londýna plánujú vyšetrovať arabských pacientov zadarmo v rámci grantu, tak som sa ich opýtal, či nechcú spolupracovať aj s nami. Asi pred rokom sme začali dávať dokopy celú túto skupinu. Máme tam teraz 15 centier z 5 krajín – Slovensko, Poľsko, Česko, Maďarsko a Rumunsko. Doteraz sme na vyšetrenie odoslali už viac ako 1000 pacientov, v dohľadnej dobe by mali prísť prvé výsledky.

Tento projekt má potenciál byť jednou z nosných línií výskumu v rámci neurologických ochorení v strednej Európe.

Povedzte nám viac o tomto projekte.

V projekte sa zameriavame na tri kľúčové oblasti. V strednej Európe sa doteraz nikdy nerobil hĺbkový skríning genetiky parkinsonizmu, pričom dnes už vieme, že zhruba 10 – 15 % prípadov Parkinsonovej choroby vzniká na genetickom, monogénnom podklade.

Genetická variabilita vo svete je veľmi rôznorodá. Sú niektoré gény, ktoré sa vyskytujú zrejme všade vo svete a potom sú také, ktoré majú relatívne špecifickú geografickú distribúciu. Tým, že my sme v strednej Európe doteraz nič podobné nerobili, je možné, že tu máme gény, ktoré sú unikátne.

Chceme hľadať nové gény, prípadne môžeme nájsť nové patogénne varianty niektorých génov, ktoré už poznáme. Čiže prvá oblasť výskumu je exploračne-genetická. Významom tohto hľadania je lepšie pochopenie ochorenia, pretože keď nájdeme nové patogénne varianty, hovorí nám to niečo o patogenéze samotného ochorenia – čiže o molekulárnych mechanizmoch a podobne. Ak nájdeme niečo zaujímavé, v budúcnosti by to mohlo predstavovať nový terapeutický cieľ. Druhou oblasťou je spojenie ge-

Slovenskí vedci majú konkurenčnú výhodu

netiky s klinikou, čiže genotypovo-fenotypové korelácie. Vďaka nim zisťujeme a snažíme sa predikovať, ako asi bude vyzerať ďalší priebeh ochorenia u pacienta, pretože Parkinsonova choroba je veľmi široké ochorenie.

Nezahŕňa len motorické prejavy, pacienti majú množstvo nemotorických prejavov, psychiatrických, tráviacich, spánkových a iných senzorických prejavov v rôznej miere a v rôznych kombináciách. Na základe tohto by sme možno v budúcnosti vedeli nastaviť lepšiu individualizovanú terapiu pre našich pacientov.

Napriek rozsiahlej vedeckej činnosti ste si zachovali aj klinickú prax.

Ako sa vám darí skĺbiť oba tieto svety?

Sú to nerozlučné veci, pretože, ak by som nerobil kliniku, tak by som nemal pacientov do výskumu. Bez dobrej kliniky nie je možné robiť klinický výskum. Samozrejme, je to dosť časovo náročné. Projekty však nerobím sám, spolupracuje na nich obrovský tím ľudí. Len v Košiciach je to okolo 30 ľudí, ktorí na projektoch spolupracujú. Zhruba polovicu pracovného času venujem vyslovene klinike – ambulancia, pacienti na oddelení a tak ďalej. Počas zvyšného času buď učím medikov, alebo riešim výskum, administratívu a podobne. Po práci prídem domov, venujem sa rodine a keď deti zaspia, prichádza druhá fáza. Počas tej pripravujem články, vybavujem komunikáciu, koordinujem činnosti a iné. Momentálne som súčasťou 11 medzinárodných pracovných skupín a komisií, v rámci ktorých mám tiež dosť práce. Tieto veci väčšinou riešim po večeroch a po nociach doma.

Máte aj voľný čas?

Ale áno, toľko voľného času, čo potrebujem, si urobím. Je to najmä o manažovaní, prioritizovaní a delegovaní. Na rodinu si nájdem čas vždy, na koníčky väčšinou tiež a televízor nepozerám, to sa mi už dávno nestalo. (smiech)

Prečo ste sa rozhodli ostať na Slovensku?

Mne je tu dobre. Napriek marazmu v slovenskom zdravotníctve mám u nás na klinike vytvorené výborné podmienky, v ktorých môžem pracovať veľmi autonómne, nik mi nekladie polená pod nohy, ak prídem s niečím zmysluplným, pani prednostka to rada podporí. Potom je tu aj taký sentimentálne-emočný aspekt. Povedal som si, že ak všetci ľudia odídu, kto tu bude robiť zmysluplnú medicínu?

U nás sa dá robiť identicky dobrá a kvalitná medicína a všeobecne veda ako kdekoľvek inde na svete.

V princípe sa aj peniaze dajú získať, pretože vo všetkých veľkých projektoch hľadajú partnerov momentálne minimálne v Európskej únii, aj vo východnej Európe. Pre nás je to konkurenčná výhoda. Napríklad ja, keby som bol v mojom veku, postavení atď. v Nemecku, tak stále je predo mnou osemdesiat veľmi etablovaných profesorov, ktorých ja nikdy nepreskočím. Tu je takých ľudí podstatne menej, čiže je oveľa jednoduchšie dostať

„Určitú skupinu ľudí vieme liečiť aj kauzálne, nielen symptomaticky.

Je veľká škoda na týchto ľudí pozabudnúť a práve tu zohráva obrovskú rolu genetika a nové genetické vyšetrovacie možnosti.“

20 – 30 Každý človek vo svojej DNA nosí minimálne 20 – 30 mutácií. Z toho 10 – 15 veľmi zlých mutácií, 20 menej závažných mutácií a ďalších X mutácií, u ktorých zatiaľ nevieme, čo presne znamenajú.

Alpha medical 29

P RO G R ES Í V N E Z D R AVOT N Í CT VO

„Ani finančná stránka profesionálneho života v medicíne na Slovensku už nie je taká hororová, odkedy lekárom zvýšili platy. Myslím, že dobrý lekár si vie zarobiť aj mnohými inými činnosťami – od prednášania, cez štúdie až po granty a podobne.“

30 inVitro

sa do zaujímavých spoluprác aj v medzinárodnom kontexte. Už teraz som členom Európskeho Leadership Movement Disorder Society, a mnohých iných skupín, do ktorých by som sa z Anglicka, Nemecka, Francúzska, Talianska nikdy nedostal, prípadne možno dostal, ale nie v horizonte najbližších 10 – 15 rokov. Na Slovensku sa naozaj dá robiť veda na úrovni, keď sa nájdu ľudia, ktorí o to majú záujem a vytvoria vhodné podmienky. Ani finančná stránka profesionálneho života v medicíne na Slovensku už nie je taká hororová, odkedy lekárom zvýšili platy. Myslím, že dobrý lekár si vie zarobiť aj mnohými inými činnosťami – od prednášania, cez štúdie až po granty a podobne. Na druhej strane, sú aj také odbory medicíny, kde to až také fajn nie je a mladí lekári utekajú preč najmä kvôli personálnym problémom. Je tu systémová anomália – niekoľko vyššie postavených pracovníkov, ktorí sú nepríjemní alebo arogantní, vyštve množstvo šikovných ľudí preč. To je ešte taká starosocialistická pohlavárska mentalita, ktorá

netlačí na excelenciu, ale preferuje skôr iné personálne väzby na úkor kvality a celkovej úrovne zdravotníctva. Toto sa musí zmeniť.

Prečo je nevyhnutné, aby bol vyvíjaný tlak na špecializovanosť lekárov?

Ak vezmem do úvahy moju oblasť, čiže Parkinsonovu chorobu, ak robí diagnózu nešpecializovaný neurológ – teda kdekoľvek vo svete a nielen na Slovensku – tak má 40-percentnú chybovosť v diagnostike. To je extrémne vysoké číslo. Ak diagnózu robí špecialista, jeho chybovosť sa pohybuje na úrovni 10 percent. Čiže je obrovský rozdiel, keď sa pacient dostane ku človeku, ktorý vie, čo má robiť, alebo ku človeku, ktorý nevie.

Toto rovnako odčerpáva obrovské zdroje zo systému. Pretože špecialista za polhodinové ambulantné vyšetrenie, ktoré doplní iba nevyhnutnými a cielenými vyšetreniami, dorieši to, čo inde riešia hospitalizáciou, opakovanými MR a inými vyšetreniami, ktoré v danom kontexte nemajú význam.

Slovenskí vedci majú konkurenčnú výhodu

Ak by ste mali možnosť robiť zásadné zmeny v slovenskom zdravotníctve, ktoré 3 konkrétne zmeny by ste spravili?

1. Hodnotenie kvality nemocníc Najlepší systém, ktorý som videl, je v Holandsku. Neviem si predstaviť, aby tam lekár v práci dve hodiny pil kávu...

Všetci ľudia, ktorí tam pracujú v univerzitných nemocniciach, sú jednak zapojení do kliniky, jednak aj do edukácie a výskumu. To je veľmi dôležité v kontexte univerzitných nemocníc, pretože, ak niekto robí výskum a vedu, prednáša a publikuje, musí byť na špičke, musí naozaj byť veľmi in v tom, čo je momentálne najlepšie a najdôležitejšie v danej oblasti. V Holandsku sa veľmi dbá na ranking nemocnice, pretože na základe toho dostáva rôzne dotácie, granty či donácie od súkromných osôb.

Ak niekto chce darovať nemocnici 3 milióny eur, trikrát si rozmyslí, či dá peniaze špičkovej alebo podpriemernej nemocnici. Hodnotenie ako také je kľúčovým faktorom, ktorý riadi celé zdravotníctvo. To mi tu chýba. Samozrejme bavíme sa o kvalite poskytovanej zdravotnej starostlivosti predovšetkým v zmysle schopnosti realizovať špecializované výkony, priniesť inovatívne postupy a podobne.

2. Odbornosť zdravotníkov V zahraničí ľudia väčšinou nemajú garantované pracovné miesta tak ako u nás – tu majú zmluvu na dobu neurčitú po 2 – 3 rokoch. Inde si každý svoju zmluvu musí zaslúžiť.

Tým pádom je na lekárov vyvíjaný podstatne väčší tlak, aby podávali špičkový výkon. To u nás, bohužiaľ, nefunguje. Financovanie zdravotných úkonov je v Holandsku rovnaké ako u nás, štandardizované. Za zdravotný výkon dostane nemocnica toľko, koľko by mala dostať podľa systému. Čo je veľkým bonusom, je ľudský faktor. To je niečo, čo sa nedá zaplatiť peniazmi, pretože špičkový odborník buď niekde chce pracovať, alebo tam nechce pracovať. To nie je vždy len o peniazoch, ale aj o iných faktoroch – pracovný kolektív, podmienky, aké sú možnosti progresu a podobne. Špičkový odborník má vo všeobecnosti vyššie nároky na pracovné prostredie a pokiaľ niekde nie je spokojný, tak pre neho nie je problém zbaliť sa a ísť tam, kde bude spokojný.

Ako by sa to dalo reálne riešiť na Slovensku?

V rámci extrapyramídového výboru našej sekcie sme už začali diskusiu s Ministerstvom zdravotníctva, s Inštitútom zdravotnej politiky o prebraní jedného výborne fungujúceho modelu z Holandska. Volá sa ParkinsoNET a je to koncept, v ktorom sú vytvorené regionálne siete špecialistov na tieto ochorenia. Jednak pacientovi budeme vedieť poskytnúť výrazne väčšiu kvalitu života a starostlivosti, jednak má tento model množstvo pozitívnych dosahov na zdravotníctvo ako také, o čom svedčia dáta z Holandska. Pacienti, ktorí idú k špeciálne trénovaným odborníkom, majú podstatne menej komplikácií, hospitalizácií, fraktúr, úmrtí a zároveň sa výrazne znižujú náklady na starostlivosť – ročná úspora je okolo 800 eur na pacienta, čo je pri počte 15 000 pacientov na Slovensku okolo 12 miliónov eur a to už je pekná suma. Tento model by sa dal využiť nielen pre Parkinsonovu chorobu, ale pre všetky chronické ochorenia, ktorých diagnostika a liečba sú nákladné. Aj v Holandsku začali od jednej nemocnice a jednej diagnózy Parkinsonovej choroby, ale postupne aplikovali tento model aj do iných nemocníc a na iné ochorenia, napríklad na diabetes či reumatoidnú artritídu.

3. Multidisciplinárne expertízne centrá Ak chceme pacientovi poskytnúť naozaj odbornú starostlivosť, v dnešnej dobe to už nie je len o jednom odbore. Už dnes máme na Slovensku niekoľko výborných extrapyramídových centier z hľadiska neurológie. To, čo nám dosť chýba, je spolupráca s inými disciplínami – rehabilitácia, psychológia, psychiatria, logopédia a tak ďalej. Lekári zameraní na tieto oblasti sú všeobecne dobrí vo svojom odbore, ale často nevedia poskytnúť pacientom špecializovanú liečbu, ktorú by mali realizovať podľa medicíny založenej na dôkazoch a podľa oficiálnych guidelines.

Alpha medical 31

OSOBNOSŤ

Strach ma chce stále zviesť Študovala naraz dva odbory, flautu aj herectvo, od rána do večera v jednom kolotoči. Zrazu prišla strašná diagnóza, rakovina lymfatických uzlín, a trištvrte roka žila v zajatí strachu. Prežila to a odvtedy sa snaží pomáhať a odovzdávať nádej cez svoje umelecké projekty. Jazzová hudobníčka a divadelníčka Sisa Michalidesová.

Autor: Elena Akácsová, foto: Boris Németh

32 inVitro

Strach ma chce stále zviesť

Chcela si byť od malička skladateľka a herečka?

Vyrastala som v umeleckej rodine, mama s otcom založili divadlo Úsmev, ktoré teraz pokračuje, už treťou generáciou. Každý deň som bola v divadle, to bol môj život. Otec hral na klavír, mama robila organ, sestra klavír a flautu. Hrala som na klavír od piatich rokov. Pamätám si, ako som sa v záhrade vyšplhala na strechu nedokončeného záchoda a pre celú dedinu hrala ľudovky na píšťalke. Babky kopali a počúvali ma. A keď som nehrala, tak sa sťažovali.

Nikdy si s hudbou nechcela seknúť?

Ani v puberte?

Vedela som, že hudba je to pravé, čo chcem, a že v nej mám pokračovať.

Nemôžem sa jej zriecť. Len klasiku som po troch rokoch na konzervatóriu nechala, chcela som sa venovať improvizácii a jazzu.

Ako si sa dostala k jazzu?

Otec ma zobral na kurz k Jiřímu Stivínovi. Otváral v Čechách tvorivú dielňu v starom mlyne, boli tam aj výtvarníci, tanečníci, hudobníci... Jiří Stivín bol môj idol. Doma sme si púšťali jeho hudbu a počúvali, ako improvizuje. Pýtal sa ma: Na co hraješ?

Chcela som zamachrovať a povedala: Na flútnu. (smiech) Pri ňom som prišla na to, aká hudba ma najviac priťahuje.

Na konzervatóriu ma učil Matúš Jakabčic, neskôr som sa dostala k Andrejovi Šebanovi. Študovala si dva odbory naraz, hudbu aj herectvo, mala si rozbehnutú kariéru a zrazu si ochorela. Čo sa vlastne stalo?

V piatom ročníku na konzervatóriu som začala kašľať. Veľmi dlho, dva mesiace. Ani lieky mi nepomohli. Išla som na röntgen a už z tej snímky bolo aj mne – amatérovi jasné, že to nie je v poriadku. Poslali ma na ďalší röntgen a skončila som na onkológii. Stále som neverila diagnóze, ale musela som ju prijať a začať sa liečiť.

Zážitok je ísť do vody, keď prší, alebo je zlé počasie.

Tým, že som sa prekonala, akoby som získavala odvahu. Pomáha mi to žiť.

A čo presne si mala?

Rakovinu lymfatických uzlín. Mala som okolo srdca veľký nádor. Tlačil na srdcovú cievu. Ešte dva týždne a zadusila by som sa. Začala som sa liečiť na detskej onkológii. Za trištvrte roka som mala päť chemoterapií a ožarovaní. Po každej chemoterapii som išla domov. Po prvej sa mi však zrútil organizmus a musela som sa vrátiť späť do nemocnice, lebo som nemala leukocyty. Stratila som imunitu. Ale medzitým som bola za mojím kamarátom Sivým holubom, o ktorom je moja kniha aj album. Je to psychotronik. Poznám ho od detstva a pomohol aj mojej mame.

Psychotronik ti liečil rakovinu?

Bol to prvý človek, ktorý mi povedal, čo mi presne je. Oveľa skôr, ako stanovili diagnózu lekári. Ale tiež mi povedal, že on to nevie vyliečiť. Pomáhal mi meditovať, zastaviť sa v živote, uvedomiť si, prečo sa to a to deje, a začať vnímať svoje telo.

Liečil ma energiami, poradil mi mak-

robiotiku, chodili sme spolu po lese, chytali stromy, lístie. Začala som viac cítiť silu prírody. Poradil mi prečítať si knihu Cesta bíleho oblaku od Osha.

To bola moja biblia a v tom čase mi veľmi pomohla.

Podstúpila si aj nejaké operácie?

Nemohli ma operovať, lebo nádor bol veľký a neohraničený. Chemoterapia nádor zmenší, až zoschne. Zo začiatku má veľkosť slivky, neskôr ho telo vstrebe. Už po prvej chemoterapii sa zmenšil. Bol to môj darček k osemnástim narodeninám.

Po chemoterapii ťa ožarovali.

Aké to bolo?

Ožaroval ma bývalý basgitarista. Nosil mi celú hŕbu platní. Ležala som pod röntgenom a vždy, neviem prečo, mi v hlave prebehol celý môj život. Od mojej choroby si uvedomujem prítomnosť smrti. Je tu.

S nami. Raz hrá na trúbku a inokedy je ticho.

Alpha medical 33

OSOBNOSŤ

V nemocnici si vždy uvedomím, že život je o niečom inom. Je dobre tam ísť na vyčistenie hlavy. Pri deťoch a ich rodičoch v nemocničnom prostredí existuje iba láska. Nič iné nefunguje.

Máš z nej strach?

Myslím, že so smrťou nie som stále vyrovnaná. Tento pocit vnášam do hudby a tvorby. Vždy bojujem o život.

Niekedy ma premkne strach, čo bude ďalej, riešim veci, ktoré by som nemala riešiť. Treba žiť v prítomnosti. Aj v knihe Sisa a Sivý holub mám postavu Strachu, čo ma chce stále zviesť.

a veľa postáv z môjho života, ktoré som si len inak pomenovala. Napríklad Klaun je Ivan Romančík, môj pedagóg herectva, ktorý chodil za mnou na onkológiu. Zápisky som si písala už v čase, keď som ešte nevedela, či prežijem. Knihu som potom písala, ako keby mi ju niekto diktoval. Predtým som to nikdy nezažila.

Ako ti napadlo napísať o tom všetkom knihu?

Mala som pocit, že keď som toto všetko prežila, mám poslanie. Pomôcť deťom aj dospelým, nielen chorým, aj zdravým. Kniha Sisa a Sivý holub je rozprávka pre dospelých, realita sa mieša s fikciou. Je v nej Smrť, Ticho

Na trištvrte roka sa ti úplne zastavil život. Čo sa dialo potom?

Najviac som sa bála, že sa choroba vráti. Začali sa mi vynárať všetky spomienky. Zistila som, že v nemocnici bolo veľa detí, ktoré zomreli, ale rodičia mi to vtedy tajili. Mali dôvod.

Vtedy som to ani ja nechcela vedieť.

34 inVitro

Napísala som kamarátke, ako sa má, a jej mama mi odpísala, že Lucia tu už nie je. Tvrdé veci. Človek si päť minút myslí, že zomrie, a päť minút sa teší, že žije. Stále som to mala v hlave. Musela som sa naučiť meditovať, aby som sa zbavila myšlienky „zostanem, či odídem“. Všetko som dala do hudby.

Z toho obdobia je veľa v albume Sisa a Sivý holub, ktorý nahrali virtuózi ako Mikuláš Škuta a Boris Lenko.

A môžeš tú hudbu teraz ešte počúvať? Nevravíš si, je to za mnou a nechcem s tým už nič mať? Áno, môžem ju počúvať. Dokonca chodím na onkológiu za mojou bývalou doktorkou, sme kamarátky. Niekedy tam idem zahrať na píšťalke, niekedy sprevádzam maminých žiakov, čo tam chodia zahrať divadielko. To je veľmi dobrá vec, lebo človek sa po čase znovu začne ponáhľať. No v nemocnici si vždy uvedomím, že život je o niečom inom. Je dobre tam ísť na vyčistenie hlavy. Pri deťoch a ich rodičoch v nemocničnom prostredí existuje iba láska. Nič iné nefunguje.

A fakt pomáha chorým deťom vaše hranie?

Všetko pomáha. Deti sa tešia, keď sa s nimi porozprávame, hráme im divadielko, spievame. Ale napriek tomu, moja predstava nemocnice by bola úplne iná. Predstavujem si to celé v umeleckom svete, diali by sa tam koncerty, divadlá, deti by boli v jaskyniach, ležali by v teplej vode a mali by pocit, že sú niekde v rozprávke. V nemocnici sú len v tichu, a vtedy človek bojuje len sám so sebou.

Akú máš životosprávu teraz?

Raz za rok chodím na kontroly.

Dlho som išla v makrobiotike, žiadne mäso a biela múka, makrobioticky pripravené jedlo mi aj lepšie chutí.

Snažím sa zdravšie jesť, aj keď sladkosť je moja slabosť. Športuješ?

Chodím každý deň plávať, moje

Strach ma chce stále zviesť

Sisa Michalidesová Narodila sa v roku 1983 v Bratislave. Jazzová

telo to potrebuje. V zime na plaváreň, v lete v jazerách. Voda je sloboda! V apríli začínam a vydržím až do októbra. Teraz som si kúpila neoprén, dám plutvy, okuliare a idem.

Potom si ho hodinu dávam dole. Zážitok je ísť do vody, keď prší, alebo je zlé počasie. Tým, že som sa prekonala, akoby som získavala odvahu. Pomáha mi to žiť.

Máš doma nejaké zvery?

Zajace! Tri. Sú naši miláčikovia ako psy. Vyhovujú mi svojou nežnosťou.

Občas pozerajú do blba. Aj ja to tak niekedy mám, zaseknem sa. Potrebujem reset.

Chcela by si na sebe niečo zmeniť?

Chcela by som byť trošku menej citlivá, ale na to je dobrá práve meditácia. Len ju nerobím každý deň ako kedysi, keď som bola chorá.

V čom sa v tebe ľudia mýlia?

Občas mi niekto povie, že som arogantná. Možno tak pôsobím, že som sebavedomá, ale to je len maska.

Na Slovensku sa sebavedomie nenosí, nevieme sami seba pochváliť, povedať, v čom sme dobrí, čo sme urobili dobre.

A aj keď si to myslíme, tak to nesmieme povedať, snažíme sa tváriť skromne, ale to nie je úprimné.

Ani navzájom nie sme zvyknutí sa chváliť. Áno. Pritom je krásne pochváliť iného za prácu, aj keď to nie je špičkové, ale snažil sa do toho niečo dať, vynaložil energiu. Pochvala poteší každého a radosť sa vráti späť aj tomu, kto chválil.

hudobníčka a divadelníčka, vyštudovala na Konzervatóriu v Bratislave herectvo, flautu a špeciálnu kompozíciu. Od detstva účinkuje v divadle Úsmev. Napísala knihu Sisa a Sivý holub. Je autorkou hudby k projektu Veľkí herci malým deťom I., II. a III. Skladá scénickú a filmovú hudbu, jej sólové albumy The Dream a Chloe získlali ocenenie Esprit 2015 a 2017 ako najlepšie slovenské jazzové albumy. Najnovšie vydáva dvanásty album s názvom Colours of Solitude.

Na Vianoce vyšiel tvoj najnovší album Colours of Solitude (Farby samoty).

Nahrala si ho v New Yorku. Prečo až tam?

Na predošlom albume Chloe hrali naši európski hudobníci. Na novom hrajú newyorskí. Sú iní. Divokí. Plní energie. Zohnala som ich cez venezuelského klaviristu Benita Gonzaleza, ktorý mi v roku 2015 nahral album Dream Rhapsody.

Alpha medical 35

OSOBNOSŤ

Na Slovensku sa sebavedomie nenosí, nevieme sami seba pochváliť, povedať, v čom sme dobrí, čo sme urobili dobre.

A aj keď si to myslíme, tak to nesmieme povedať, snažíme sa tváriť skromne, ale to nie je úprimné.

Prečo robíš vždy iné albumy?

Lebo vždy prežívam niečo iné. Je v nich to, čím sa práve zaoberám. Pri predošlej Chloe to bol Castaneda.

Píše o indiánoch, o šamanoch, takže ma doviedol presne do svetov, o ktorých mi potom neskôr rozprával môj mexický synovec Viktor. Album je inšpirovaný mexickými legendami o čarodejniciach, ježibabách a chupacabras. Keď som po jeho dokončení bola konečne v Mexiku, večer pri mori, svietil mesiac, lietali vtáky, vypočula som si ho. Teda tam, odkiaľ ku mne prišla inšpirácia. Mala som pocit, ako keby som ho doniesla domov.

Prečo sa volá Chloe?

Chloe je názov divadelnej postavy v hre Silent Rhapsody, ktorá vznikla na motívy mojej knihy Sisa a Sivý holub.

Rozpráva o období, keď som bola chorá a je o sile žiť. Postava Chloe som vlastne ja, len sme ju nechceli nazvať Sisa. Pritom to meno vlastne nikto nevie, pretože v predstavení sú masky a nerozpráva sa. (smiech) V hre je skladba, ktorú som dala aj na album

36 inVitro

a je z neho tá najsilnešia. Nahrali ju úžasní muzikanti rovno na javisku, kde vznikalo predstavenie. Od začiatku do konca je presiaknuté tou atmosférou.

Prišlo mi to prirodzené, akoby Chloe bola moje druhé ja.

Hráš divadlo, skladáš hudbu k filmu, do divadla, vlastné albumy. Dosť veľa robíš!

Ako kedy. Niekedy je ticho a ja sa snažím čerpať inšpiráciu na ďalšie vzrušujúce cesty.

Prečo si sa pred desiatimi rokmi rozhodla robiť hudbu pre projekt knižiek s CD-čkami, v ktorom najznámejší slovenskí herci spievajú deťom?

Chcela som pomôcť detskej onkológii, kde som strávila trištvrte roka života. V detstve ma vždy tešilo, keď som počúvala platne s našimi hercami, tak prečo by som ich pre deti nezvečnila? Možno tu už dlho nebudú.

A veru, niektorí z nich, Marián Labuda, Stano Dančiak, Marián Geišberg už nie sú medzi nami. Hudobne sa projekt vyvíja od jazzu až po rap. Nekašlala som sa s tým. Bola to zábava, Robo Roth mi vyčítal, prečo som ho pozvala až na druhý album, Maťo Huba sa tak bál, že sa mi vyhýbal dva mesiace. Ale keď prišiel do štúdia, tak sa tešil. Naspieval škriekajúceho papagája.

Na voľnej nohe si celý život? Áno. Len jeden rok som učila dramatickú výchovu v ZUŠ-ke.

Prečo si prestala?

Bralo mi to veľa energie. Deti boli zlaté, super. Tvorili sme spolu scenáre, všeličo som si s nimi dovolila zahrať, ale bola som veľmi unavená a ohučaná. Pochopila som, prečo si niektorí učitelia musia každý večer lupnúť pohárik.

Momentálne robíš divadlo s maskami s talianskym režisérom Matteom Destrom. Ako si sa dostala k maskám?

Keď sme robili s Patrikom Lančaričom hru Peťa Pavlaca Klauni v pekle, mali sme v nej jeden výstup s maskami. Patrik mi povedal, že mám ísť

Strach ma chce stále zviesť

krásne. Tak som mu pripomenula, čo mi povedal pred dvoma rokmi. A že mu za to ďakujem. O divadle s maskami sa nedá rozprávať. Treba ho vidieť. Zažiť naživo. Čo by si poradila začiatočníkovi v tvojej brandži?

Aby mal stále chtíč v očiach, vášeň, stále hľadal zaujímavých ľudí, od nich čerpal, chodil na kurzy, vydal sa do sveta.

touto cestou. Tak som si našla kurz, najprv v Benátkach, potom v Padove, kde som našla Mattea. Otvoril kufor, ukázal masky, ktoré vyrába. Zaujal ma.

Stále ide dopredu, tvorí, učí, režíruje.

Chcela som, aby prišiel urobiť divadlo s maskami aj k nám. Drzo som sa ho spýtala: Koľko stojíš? Keď som zohnala peniaze, plakala som. Splnil sa mi sen.

Plakala si, že máš peniaze?

Mala som pocit, že som na rozhraní a musím ísť tým smerom. Niekedy iná možnosť nie je. Človek nemôže inak, len ísť, nemôže stagnovať, ani sa vrátiť späť. Keď sa vráti, zomrie.

Tak som našla Mattea. Teraz pre nás spravil už tretiu hru, Magický dom madam Dragany.

Bola si na kurze u Stivína, v Taliansku u Mattea, teraz už na žiadne kurzy nechodíš?

Robím si online trojmesačné kurzy orchestrácie v Berklee College of Music. Teraz idem robiť komponovanie filmovej hudby. Prvý kurz bol najťažší, lebo som riešila iný typ angličtiny,

ktorý som dovtedy nepoužívala. Celý deň som presedela za počítačom. Ešte sa učím taliansky, ale už nie online, lebo to som si mohla všelijako presúvať hodiny. Keď musím ísť na kurz do školy, mám daný termín a stretnem aj nových ľudí. Život sa mi vráti do hlavy. Lebo často bývam zavretá len s mojou hudbou. V divadle zase len s tou istou skupinou ľudí. Matteo robí každé leto v Bratislave kurzy, ktoré tiež organizujem. Je to môj najväčší učiteľ divadla.

Stáva sa ti, že ťa nikto nechápe a ty ideš proti všetkým? Áno, pri maskách. Ľudia sa ich boja, myslia si, že divadlo s maskami nie je vhodné pre deti. Keď som prišla prvý raz z kurzu a stretla riaditeľa Astorky Vlada Černého, nadšene som mu o maskách rozprávala. Zarazil ma, že to je len promenádna vec, tri minúty a nič iné sa s nimi nedá hrať.

Vlastne ma to podráždilo. Na just som v tom pokračovala. O dva roky, keď sme urobili s Matteom druhú hru Silent Rhapsody, Vlado plakal, aké to bolo

A tvoja rada lekárom?

Mala som pred dvoma rokmi boreliózu a jeden lekár mi najprv povedal niečo iné, hrozné. Na týždeň sa mi zrútil svet. Keďže má človek google, hneď si vyhľadá informácie o chorobe a ide zomrieť. Dokonca sa mi niečo podobné stalo na onkológii, na konci liečby. Prišla nová doktorka a povedala mi, že nádor stále mám. On naozaj ostáva, ale už zoschnutý. To mi však nepovedala a ja som sa úplne zrútila.

Mama potom išla za mojou predošlou lekárkou, ktorá všetko uviedla na pravú mieru. Doktori niekedy povedia vec, ktorú by nemali. Najlepšie je, keď nehovoria nič, pokiaľ si nie sú istí. Lebo pacient v nesprávnej informácii žije týždeň-dva a myslí si, že zomiera.

Googliš si diagnózy často?

Včera napríklad, ale rýchlo som ho zavrela. Google je nebezpečný.

Hovorila si, že s talianskym režisérom Matteom Destrom sa ti splnil sen. Často sa ti plnia sny?

Keď som bola chorá, napísala som si asi 20 prianí a myslím si, že všetky sa mi splnili. Dokonca aj let balónom! Čo robíš, keď sa ti splní sen?

Prajem si ďalší.

Už ho máš?

Mám, ale neviem, či ho mám prezrádzať, potom sa nesplní.

Alpha medical 37

B LO G

Imunologická liečba zhubných nádorov MUDr. Antonín Polách internista Landeskrankenhaus Südsteiermark Wagna, Rakúsko www.apolach.cz

Rakovina má v medicíne zvláštny štatút.

Zrejme preto, že nesľubuje len smrť, ale bolestivú a zdĺhavú smrť. Preto si vyslúžila povesť diabla medzi chorobami.

Ak sa fajčiari vôbec niečoho boja, nie je to srdcový infarkt alebo pľúcna embólia, ktorými sú oveľa ohrozenejší, ale rakovina pľúc. Vďaka tejto povesti sa aspoň pracuje na vývoji nových liečebných postupov, keďže neexistuje politik, ktorý by sa postavil proti výskumu zameranému na liečbu rakoviny alebo ktorý by si dovolil nepovoliť používanie lieku proti rakovine s dokázaným pozitívnym účinkom. A to bez ohľadu na jeho cenu.

38 inVitro

O

nkológovia a všeobecne špecialisti, ktorí sa venujú liečbe rakoviny, mi hádam tento článok odpustia. Nepísal som ho pre nich, ale pre svojich čitateľov, ktorí sú v absolútnej väčšine laikmi. Budem sa snažiť priblížiť im túto tému populárnou metódou vzdialenou od vedeckých termínov. Kým v mojich mladých medicínskych rokoch sa rakovina takmer vždy riešila len operáciou, neskôr začalo dochádzať k stále intenzívnejšej a úspešnejšej chemoterapii a ožarovaniu nádorov. Takzvaná neoadjuvantná liečba pri rakovine konečníka a prsníka bola ďalším míľovým krokom, ktorý umožnil operácie konečníka so zachovaním prirodzeného črevného vývodu a prsníka so zachovaním tkaniva, takže viac ako 80 percent operácií prsníkov sa dnes vykonáva bez ich amputácie.

Prelomom v liečbe boli práve recep-

Imunologická liečba zhubných nádorov

„Ako hovorieval jeden známy onkológ, jedinou spoľahlivou ochranou proti rakovine je nejesť, nepiť a nedýchať.“

80%

viac ako 80 percent operácií prsníkov sa dnes vykonáva bez ich amputácie

V žiadnom inom odbore sa do výskumu neinvestovalo toľko peňazí.

tory na povrchu nádorových buniek rakoviny prsníka. Nádory v prsníkoch sú z veľkej časti závislé od pohlavných hormónov. Ak ich dostávajú, rastú.

Odtiaľ bol len krôčik k myšlienke zablokovať receptory na povrchu nádorových buniek a nepustiť tak pre ne životne dôležitý hormón estrogén na ich povrch. Nádor tak nemôže rásť a odumiera. Samozrejme, takáto liečba nepôsobí na všetky nádory. Niektoré sú citlivé na estrogény, iné na progesterón, ďalšie majú len takzvané HER receptory, proti ktorým sa už tiež podarilo vyvinúť protilátku, niektoré však nemajú žiadny podobný mechanizmus, preto sú proti liečbe rezistentné a majú zlú prognózu.

Predstava, že rakovina je jedna choroba, je mylná. Ide o množstvo rôznych typov rakovinového bujnenia s rozdielnymi východiskovými bunkami, mechanizmami rastu, závislosťami, a teda aj rozdielnou prognózou a možnosťami liečby. Jednotný je len jeden faktor, a to nekontrolovaný rast, ktorý sa vymkol regulácii imunitného systému človeka. Onkológia ako náuka o liečení nádorov sa stáva stále komplexnejším odborom, je to však história úspechu. Hlboko sa skláňam pred špecialistami, ktorí dokážu v tomto odbore držať krok s vývojom.

Celá liečba je totiž stále špecifickejšia, jemnejšia a cielenejšia.

Chemoterapia sa stále viac zameriava na určité faktory rastu nádoru, a o to viac napáda nádor a menej zdravé bunky. Napríklad blokádou rastového faktora pre rast ciev (VEGF) sa znehodnotí cievne zásobovanie nádoru, ktorý tak môže odumrieť. Samozrejme, existuje nebezpečenstvo, že takto poškodená cieva začne krvácať, pričom možným nežiaducim dôsledkom je ťažko zastaviteľné krvácanie z nádoru. Iný je epidermálny rastový faktor (EGFR), ktorého blokádou sa tiež dá zabrániť rastu nádoru. Prvým cieleným chemoterapeutikom bol Imatinib, orientovaný na chybný chromozóm (takzvaný Philadephia-chromozóm podľa miesta, kde bol objavený), ktorý je príčinou vzniku chronickej myeloidnej leukémie.

Všetky tieto možnosti liečby sa odohrávajú na povrchu nádorovej bunky, v poslednom čase si však medicína trúfla ísť hlbšie, až do samotnej bunky. V posledných rokoch sa tak objavila imunoterapia. Predstavuje ďalší krok k zvýšeniu účinnosti liečby, ale hlavne k minimalizácii vedľajších účinkov.

Princíp chemoterapie vychádza z hypotézy, že nádorové bunky sa množia rýchlejšie a nekontrolovateľnejšie ako zdravé bunky. Ak teda telu podám jed, ktorý sa zachytáva práve v množiacich sa bunkách, ten zasiahne nádor viac než zvyšok tela. Stručne povedané: človek bude síce otrávený, ale nádor o niečo viac. Preto má táto dosť nepopulárna liečba množstvo vedľajších účinkov, hoci aj v tomto smere boli v poslednom čase vyvinuté lieky s hlavným dôrazom na redukciu nežiaducich príznakov.

Imunoterapia má úplne iný bod účinku. Ide tu už o nanotechnologické postupy, čiže skúmanie hlboko v štruktúrach bunky, v jej receptoroch a DNA. Samozrejme, takýto výskum je extrémne drahý, a to sa odráža aj na cene liekov. Najmä keď sú vyhradené vždy len pre veľmi malú skupinu pacientov.

Klasickým príkladom sú takzvané PD-1 protilátky. PD je skratka pomerne hrôzostrašného názvu „programmed cell death“ (programovaná smrť buniek). Imunitné bunky totiž majú receptory, ktoré sú zodpovedné za odhalenie netypických, čiže zmenených buniek. Každý deň vplyvom kancerogénov pochádzajúcich z jedla, pitia a, samozrejme, vo veľkom množstve z fajčenia, ale napríklad aj z kozmického žiarenia dochádza k vzniku mutácií, čiže zmien genetického potenciálu jednotlivých buniek, čo môže viesť k zhubnému bujneniu. (Ako hovorieval jeden známy onkológ, jedinou spoľahlivou ochranou proti rakovine je nejesť, nepiť a nedýchať.) Takáto bunka je však zmenená a práve PD-1 sú zodpovedné za jej odhalenie a zničenie. Niektoré nádorové bunky majú však vlastnosť, že dokážu tento re-

Alpha medical 39

B LO G

„Rakovina zostáva kvôli svojej povesti najobávanejšou chorobou.“ ceptor inaktivovať. A zatiaľ čo imunitný systém spí v blaženej predstave, že sa nič nedeje, zhubné bunky sa môžu nerušene množiť. Protilátky proti tomuto receptoru ho dokážu znova aktivovať, a tým prebudiť imunitnú odpoveď, ktorá vedie k zničeniu nádoru.

Zvyčajné vedľajšie účinky chemoterapie sa nedostavia, pretože liečba je zameraná len proti malígnym, teda zhubným bunkám. Samozrejme, môže dôjsť k prílišnej aktivácii imunitného systému a aktivovaniu autoimunitných chorôb, pri ktorých imunitný systém napáda vlastné orgány, napríklad kĺby pri reumatoidnej artritíde alebo štítnu žľazu, prípadne iné orgány. Tieto vedľajšie účinky sú však zriedkavé.

Protilátky PDL-1 (programmed death ligand, programovaná smrť ligandov) pôsobia cielene proti receptorom (ligandom) na povrchu zhubných buniek, ktoré tieto bunky maskujú a vydávajú ich pred imunitným systémom za normálne bunky. Tým inaktivujú killer T-lymfocyty, zodpovedné za likvidáciu atypických buniek. Dá sa povedať, že táto liečba jednoducho zhubným bunkám „strhne masku“, a tým umožní imunitnému systému vidieť ich. Efekt je podobný – imunitný systém sa pustí do nádoru a pri troche šťastia ho zničí.

Tieto protilátky majú ešte menej vedľajších účinkov, ale ich produkcia je oveľa náročnejšia.

Výskum sa však nezastavil ani tam. Ničenie zhubných buniek je závislé od fungovania kaskády v imunitných bunkách (intracelulárna cesta), ktorá sa skladá z takzvaných „check pointov“, kde jeden takýto aktivovaný strážny bod aktivuje ďalší a ďalší, až sa spustí ničiaci mechanizmus, ktorý vedie k zničeniu zhubnej bunky. Ak je niektorý z týchto bodov geneticky poškodený alebo inaktivovaný, nedokáže imunitný systém určité nádory likvidovať, takže majú u pacienta s týmto

40 inVitro

Nádory sú rafinované a dokážu vyvinúť proti daným protilátkam vlastnú obranu, takže lieky časom prestanú pôsobiť.

genetickým defektom voľnú cestu, aby mohli rásť a množiť sa. Ak sa nájde takýto chybný bod v kaskáde, dokážu ho príslušné protilátky aktivovať a nádor sa dostane pod paľbu imunitného systému. Tieto defekty sa dajú odhaliť z biopsie nádoru, preto sa pri každej vzorke dnes vyšetrujú aj tieto vlastnosti. Ak takýto defekt existuje, môže sa nasadiť špecifická liečba, ak nie, ide o takzvaný „wild typ“, kde je účinok sporný. Pretože týchto check pointov je hneď niekoľko – CTLA-4, NRAS, ALK, BRAF, MEK, ERK atď. (nepýtajte sa ma, čo tie skratky znamenajú, radšej si to vygúglite), pôsobia protilátky vždy len na malý počet nádorov – sú teda vhodné len pre malý počet pacientov (napriek rozsiahlemu výskumu prevláda ešte stále spomínaný „wild typ“, čiže nádor, ktorého príčinu nepoznáme). Tým sa, samozrejme, zvyšuje cena lieku. Tá sa pohybuje v sumách až 100 000 € za rok liečby a vedie síce v jednotlivých prípadoch k vyliečeniu alebo dlhodobej remisii nádoru, ale štatisticky predstavuje nakoniec len predĺženie intervalu zakončeného progresiou, čiže zhoršením nádoru. Liečba teda sľubuje zlepšenie, či dokonca normalizáciu kvality života, ale len na čas. Nádory sú totiž rafinované a dokážu vyvinúť proti daným protilátkam vlastnú obranu, takže lieky časom prestanú pôsobiť.

Táto možnosť liečby v každom prípade predstavuje ďalší impulz a veľký krok v liečbe nádorov. Kým za mojich škol-

ských čias existovalo zhruba desať liekov proti zhubným nádorom, teraz ich počet ide do stoviek. Onkológia bola len jedným malým oddelením farmakológie, dnes predstavuje pri štúdiu medicíny samostatnú skúšku, pretože sa v rámci farmakológie už nedá obsiahnuť.

Medicína aj politika vyhlásila nádorovým ochoreniam už dávno neúprosnú vojnu: je to zrejme jediná oblasť, kde sa medicína môže spoľahnúť na politickú podporu. Pretože rakovina, ako som už povedal, nesľubuje len smrť, ale bolestivú smrť plnú utrpenia. Hoci srdcová nedostatočnosť alebo terminálna fáza obštrukčnej choroby pľúc majú rovnako zlú, alebo dokonca horšiu prognózu, rakovina zostáva pre svoju povesť najobávanejšou chorobou.

V žiadnom medicínskom odbore sa nezaznamenalo v poslednom čase toľko úspechov ako práve v onkológii (možno okrem srdcového katétra, liečba dialýzou je predsa len už staršia). V žiadnom inom odbore sa do výskumu neinvestovalo toľko peňazí.

Dúfajme, že táto koalícia medicíny s politikou zostane zachovaná. A že sa nesmierne drahá liečba nestane privilégiom tých, ktorí si to budú môcť finančne dovoliť.

S liečbou a diagnostikou pomáhame po celom Slovensku

Kežmarok

Martin

Spišská Nová Ves

Prešov Humenné

Košice

Nitra

Lučenec

Bratislava

6 ambulancií hematológie a transfúziológie 4 genetické ambulancie

Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves

Ambulancia hematológie a transfúziológie Alpha medical, s. r. o.

Hviezdoslavova 27, 060 01 Kežmarok

Ambulancia hematológie a transfúziológie Centrum hemostázy a trombózy Alpha medical hematológia, s. r. o. Špitálska 13, 949 01 Nitra

Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Ulica Dukelských hrdinov 2, 984 01 Lučenec

Ambulancia hematológie a transfúziológie Centrum hemostázy a trombózy Alpha medical hematológia, s. r. o.

Trieda SNP 1, 040 01 Košice

Ambulancia hematológie a transfúziológie Centrum hemostázy a trombózy Alpha medical hematológia, s. r. o.

Kollárova 41, 036 01 Martin

Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Dilongova 11239, 080 01 Prešov Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

1. mája 21, 066 01 Humenné

NOVINKA Od 15. 2. 2019 je počas piatkov dostupná ambulancia detskej hematológie v rámci Ambulancie hematológie a transfúziológie v Košiciach.

Ambulancia hematológie a transfúziológie Centrum hemostázy a trombózy Alpha medical hematológia, s. r. o.

Hollého 14, 080 01 Prešov Ambulancia hematológie a transfúziológie Centrum hemostázy a trombózy Alpha medical hematológia, s. r. o. Šustekova č. 2, 851 04 Bratislava

www.alphamedical.sk Alpha medical 41

Z D RU H EJ S T R A N Y

Rečou pacienta Už v druhom ročníku medicíny jej učaroval lymfatický systém. Simona Pavúková dnes dobrovoľne pomáha pacientom, ktorým sa v ňom niečo pokazilo. K poradenstvu v oblasti príznakov, diagnostiky, liečby ochorenia a nežiaducich účinkov jej čerstvo pribudla pozícia riaditeľky občianskeho združenia Lymfoma Slovensko. O tom, že to robí zodpovedne, hovorí aj cena rektora Slovenskej zdravotníckej univerzity za mimoriadny prístup k štúdiu.

Jana Klimanová, publicistka, foto: Ladislav Rybár

42 inVitro

Rečou pacienta

Študujete v piatom ročníku Slovenskej zdravotníckej univerzity. Čo vás priviedlo k medicíne?

Vždy som chcela pomáhať ľuďom.

Rozmýšľala som o štúdiu práva, aj medicíny. Keď som však vďaka právnikom, ktorých máme v rodine, viac prenikla do ich práce, rozhodla som sa pre medicínu. Ani jeden z rodičov nie je lekár, sú zameraní na obchod a marketing. Strýko a jeho žena sú však obaja lekári a tak mi vedia v prípade potreby poradiť.

Svoju špecializáciu ste si už vybrali – je ňou lymfatický systém, ktorý sa môže zdať nesmierne zložitým.

Spočiatku ma lákala súdna patológia, ale od mŕtvych som svoje smerovanie presunula k živým. Aj preto, že vďaka občianskemu združeniu Lymfoma Slovensko mám s onkologickými pacientmi osobnú skúsenosť.

Hematologické malignity, ktorým sa chcem venovať, patria k jedným z najlepšie liečiteľných. Je to veľmi pekná časť medicíny, v ktorej je aj veľa empatie a psychológie. Tento odbor sa neustále vyvíja a ponúka priestor na ďalšie vzdelávanie.

Simona Pavúková Narodila sa 29. augusta

Nikdy ste sa nebáli krvi?

Krv je veľmi inšpiratívna, bez nej v ľudskom tele neurobíme nič. Je však pravda, že v detstve som pri jej odbere vždy musela ležať. Pohľad na krv mi nerobil dobre. Postupne som si zvykla, strach opadol a teraz bez problémov odoberiem krv iným, aj sebe.

príbuzných a nechcela ísť sama. Absolvovali sme spolu celý proces až po prvú chemoterapiu. Dnes už hematologicky alebo onkologicky chorých vnímam ako bežných ľudí, ktorí len potrebujú trochu iný prístup.

Spomeniete si na svoj prvý kontakt s onkologickými pacientmi?

Prvou vyliečenou pacientkou, ktorú som stretla, bola prezidentka nášho združenia, pani Miroslava Fövényes. Pôsobila zdravo, preto som si ani neuvedomovala, čo má za sebou.

S pacientmi v liečbe som sa začala stretávať neskôr, keď som začala pracovať pre združenie. Jednou z prvých bola pani, ktorú som sprevádzala na prvú konzultáciu do Národného onkologického ústavu. Nemala žiadnych

Ako ste sa dostali k práci pre združenie Lymfoma Slovensko?

Pred štyrmi rokmi kontaktovalo občianske združenie Spolok medikov na Slovensku, v ktorom som podpredsedníčkou. S výzvou, že by uvítali pomoc medikov v oblasti administratívy. Hľadali človeka, ktorý rozumie medicínskej terminológii a má záujem pracovať v onkologickej oblasti. Od nás sa však k tomu nikto nehlásil, naopak, onkologickí pacienti študentov odrádzali. Dohodla som si preto stretnutie

1995 v Bratislave, vyrastala v Bratislave a neskôr v Kuchyni.

Je študentkou piateho ročníka všeobecného lekárstva na Slovenskej zdravotníckej univerzite v Bratislave, kde je podpredsedníčkou Spolku medikov SZU. Od roku 2014 je členkou OZ Lymfoma Slovensko.

Má na starosti poradenstvo v oblasti príznakov, diagnostiky, liečby ochorenia a nežiaducich účinkov. Od decembra 2018 je riaditeľkou občianskeho združenia Lymfoma Slovensko a členkou CAB LCE – Community Advisory Board of Lymphoma Coalition Europe.

Alpha medical 43

Z D RU H EJ S T R A N Y Pacienti zvyčajne putujú pol roka až rok po rôznych ambulanciách, než sa dostanú k odborníkom. Za ten čas sa zo štádia jedna niektorí dokážu vyšplhať až do posledného, najťažšieho štádia štyri.

„Pacienti nechcú počúvať slová ľútosti, presviedčanie, že všetko bude dobré.

Chcú dostať skutočnú spätnú väzbu, realistický pohľad na ochorenie. Pre nich je dôležité vedieť, že rodina má dostatok vedomostí o ochorení a v prípade potreby mu dokáže pomôcť.“

s pani prezidentkou, aby som vedela študentom povedať viac o práci, ktorú združenie ponúka. Po našom rozhovore som však už nemusela nikomu nič tlmočiť, bola to pre mňa veľká výzva. Bola som si istá, že túto prácu chcem robiť.

Sú onkologické ochorenia pre medikov strašiakom?

Akékoľvek onkologické ochorenie a slovo rakovina je stále tabu. Nielen v bežnej spoločnosti, ale aj u medikov.

Aj počas praxe a stáže v nemocnici vidieť, že k pacientom s onkologickým ochorením je okolie príliš súcitné, prípadne má rešpekt. Niektorí sa dokonca takého pacienta aj boja chytiť – zo strachu, aby mu neublížili. To, samozrejme, chorým psychický stav nezlepšuje.

Prichádzate do kontaktu aj s príbuznými pacientov. Ako sa majú správať?

S týmito otázkami sa v poradni stretávame najčastejšie. Hovoríme im, že musia počúvať pacienta. Keď ne-

44 inVitro

budú vedieť, čo potrebuje, nedokážu sa k nemu adekvátne správať. Pacienti nechcú počúvať slová ľútosti, presviedčanie, že všetko bude dobré.

Chcú dostať skutočnú spätnú väzbu, realistický pohľad na ochorenie. Pre nich je dôležité vedieť, že rodina má dostatok vedomostí o ochorení a v prípade potreby mu dokáže pomôcť. Čo v prípade, že pacient podľahne depresii a strachu, prípadne agresivite?

Naši pacienti sú vo väčšine prípadov v mladom, produktívnom veku okolo tridsať až štyridsať rokov. Dopredu ich ženie budúcnosť, aj rodinné zázemie – manžel, manželka, partneri či malé deti. Motivácia žiť je obrovská, ale nemusí byť. S problémovými pacientmi nám kedysi pomáhala externá psychologička. V súčasnosti organizujeme stretnutia, na ktorých sú pacienti, aj príbuzní. Zisťujeme, s čím má pacient problémy a ako by ich s pomocou rodiny mohol zvládnuť. Nezameriavame sa na psychiku, ale na každodenné veci, ktoré pacient fyzicky nezvláda, na konkrétnu pomoc.

Aké boli vaše začiatky v združení?

Zo začiatku, ako devätnásťročná, som pomáhala pri tvorbe edukačného portálu. Mojou úlohou bolo vytvoriť text po odbornej stránke, získať informácie z relevantných zdrojov, a dať výsledný text na konzultáciu odborníkom z Národného onkologického ústavu.

Až potom sa informácie publikovali na internetovej stránke. Neskôr sme začali vydávať letáky pre pacientov, ktoré sú v ambulanciách špecialistov – o Hodgkinovom lymfóme, o chronickej lymfatickej leukémii. Momentálne pracujeme na brožúre o zachovaní fertility onkologických pacientov.

Letáky sú určené primárne pacientom?

Väčšina z nich áno, ale mnohé sa dostanú aj k rodinným príslušníkom, ktorí nás kontaktujú. Riešime spomí-

nané problémy, keď pacient nedokáže alebo nemá vôľu s ochorením bojovať. Pre všeobecných lekárov sme vypracovali algoritmus na diagnostiku lymfómu, ktorý sme rozposielali elektronickou poštou. Popisuje varovné príznaky, ktoré si má lekár všímať.

Je včasná diagnostika, ktorá je taká dôležitá pre následnú úspešnú liečbu, stále problémom?

Na rozdiel od iných onkologických ochorení sú príznaky ochorenia nešpecifické a nie príliš výrazné. Pri rakovine prsníka si žena nádor nahmatá, na kolorektálny karcinóm upozorní krv či hlien v stolici. Zhubné nádorové ochorenie lymfatického systému je skryté ochorenie, ktoré sa môže prejaviť len zväčšenou uzlinkou. Aj povedomie lekárov o príznakoch lymfómu nie je dostatočné. Nočné potenie, zvýšená teplota, úbytok na váhe, nechutenstvo, svrbenie kože a veľká únava, ktorej často lekári ani rodinní príslušníci neprikladajú veľký význam, sa podobajú na množstvo ďalších, banálnejších ochorení. Pacient veľmi dlho čaká, než sa dostane k špecialistovi, či už k hematológovi alebo onkológovi. Medzitým absolvuje plejádu vyšetrení na ORL, infektológii, pľúcnom, a zbytočne stráca čas. Často sa zastaví už v ordinácii všeobecného lekára, lebo únavový syndróm a nočné potenie sú príznaky, ktoré sa najčastejšie pripisujú stresu.

Ako dlho môže celý tento proces trvať?

Bývalého riaditeľa nášho občianskeho združenia Pavla Göröga liečili antibiotikami vyše pol roka – s podozrením na infekčné ochorenie. Neurobili mu ani základný röntgen pľúc v oblasti, v ktorej mal problémy. Pacienti zvyčajne putujú pol roka až rok po rôznych ambulanciách, než sa dostanú k odborníkom. Za ten čas sa zo štádia jedna niektorí dokážu vyšplhať až do posledného, najťažšieho štádia štyri.

Rečou pacienta

Je z neho cesta späť?

Samozrejme, že je. Všetko však závisí od vitálneho stavu tela pacienta a od jeho psychiky. Ak sa však ochorenie diagnostikuje včas, percento úspešnosti liečby narastá.

Dnes máte v združení na starosti poradenstvo v oblasti príznakov, diagnostiky, liečby ochorenia a nežiaducich účinkov. V čom spočíva vaša pomoc?

Vediem pacientsku poradňu. Pacientom som k dispozícii prostredníctvom e-mailu, a dvadsaťštyri hodín, sedem dní v týždni na telefóne. Stane sa, že mi zavolajú skoro ráno, či v noci, keď sa zobudia na to, že sú spotení a prepadne ich úzkosť. Ak výsledky vyšetrení pacienta poukazujú na lymfóm, preposielam správu na konzultáciu MUDr. Miriam Ladickej z oddelenia hematológie v Národnom onkologickom ústave. Pacienti s diagnostikovaným lymfómom hľadajú informácie o výžive, športe, životnom štýle alebo žiadajú psychologickú radu.

Okrem práce v poradni zastupujem

Lymfomu Slovensko na zahraničných fórach, na kongresoch, v rôznych diskusiách v rámci pacientskej advokácie alebo vzdelávania.

V zahraničí majú dobrovoľníci, ktorí sa venujú takejto práci, svojich koučov. Predchádzajú tým vyhoreniu, prípadne psychickým problémom.

Ako je to u nás?

Túto prácu robím dobrovoľne, okrem toho chodím do školy, hrám volejbal, doučujem angličtinu, koordinujem Spolok medikov SZU a občas len ticho hľadím do steny. Mením prostredia, som na to zvyknutá a zatiaľ, dúfam, mi nehrozí syndróm vyhorenia. Ľudia vás môžu kontaktovať aj cez sociálne siete. Nie je internet a “doktor google” pre psychický stav pacientov kontraproduktívny? Áno, ako budúca lekárka si myslím, že niektoré stránky by sa mali zakázať.

Na druhej strane nie je treba “doktora google” zavrhnúť úplne. Uvedomelý pacient, ktorý si vie relevantné informácie pospájať, ich využije vo svoj

„Ak dopredu vieme, že sa bude ožarovať oblasť malej panvy, existuje aj možnosť transplantovať vaječník napríklad do lakťovej jamky. Vajíčka sa tak v tele zachovajú na neskoršie použitie.“

66% viac než 66 % respondentov sa vyjadrilo, že by si nechali zmraziť vajíčka alebo spermie

Alpha medical 45

Z D RU H EJ S T R A N Y

nostikovaní alebo podstupujú liečbu, nerozmýšľajú nad možnosťou zachovania plodnosti. Sústreďujú sa na to, aby boli vyliečení z primárneho ochorenia, téma fertility ich nezaujíma. Ženy podstupujúce liečbu si neuvedomujú, že strácajú menštruačný cyklus, nepozorujú na sebe hormonálne zmeny.

Mnohé pacientky ani nenavštevujú gynekológa, pretože by sa kvôli riziku infekcie mali vyhýbať čakárňam plným ľudí. Samotná liečba je časovo náročná a nedovolí pacientkam navštevovať iných odborníkov. Otázky prichádzajú neskôr, po liečbe. Keď sa lymfóm nachádza v oblasti brušnej dutiny, je veľká pravdepodobnosť, že cielené ožarovanie poškodí reprodukčný systém. Lymfoma Slovensko realizovala prieskum so zameraním na stav informovanosti onkohematologických pacientov o tejto téme.

Joint action of Cancer Patient in CEE Countries v Opatiji v Chorvátsku, leto 2018

prospech – dožaduje sa vyšetrení, aj podpory zo strany lekárov. Na internete je však veľa dezinformácií. Preto naše združenie všetky materiály, ktoré vydá, konzultuje s odborníkmi.

Vyhľadávajú pacienti v dobe internetu a elektronickej komunikácie aj osobný kontakt?

Ako ktorí. Mladí sú naklonení sociálnym sieťam, veľmi dobre funguje naša uzavretá lymfómová skupina na facebooku s názvom Lymfom priatelia.

Tí starší vyhľadávajú viac osobný kontakt počas stretnutí pacientov. Aj pre nás majú tieto stretnutia význam. Viac si uvedomíme emocionalitu príbehov a hlbšie pochopíme pacienta. Osobné stretnutia sú veľmi dôležité. Každý čítame inak a v písmenkách môže byť ukrytý iný zmysel.

Na čo sa pacienti najčastejšie pýtajú?

Potrebujú pomoc s interpretáciou lekárskych správ, výsledkov vyšetrení.

Pýtajú sa, prečo im robili určité vyšetrenie, či prečo, naopak, isté vyšetrenie neabsolvovali. Informujú sa o rizikách

46 inVitro

vyšetrení a liečby, na zvládanie jej nežiaducich účinkov. V prípade takýchto otázok odpovedám ja, ak hľadajú pomoc pacient verzus pacient, obracajú sa na pacientskych dôverníkov.

Sú traja pre každú časť Slovenska – západ, stred a východ a riešia každodenné starosti pacientov.

Aké sú to starosti? Často diskutovanou témou je únava po chemoterapii. Napriek tomu, že pacienti sú mentálne na tom dobre, strácajú fyzickú silu. Okrem únavy trpia nespavosťou, majú problém s trávením, hľadajú prostriedky, ktoré by spomalili, či zastavili vypadávanie vlasov. Dámy si medzi sebou napríklad vymieňajú tipy na parochne. Pacienti sa často pýtajú na šport a stravu, na voľne dostupné výživové prípravky.

Spomenuli ste mladých, produktívnych ľudí. Ešte stále nemajú pacienti dostatok informácií o tom, že liečba ochorenia môže negatívne ovplyvniť ich plodnosť?

Vo chvíli, keď sú pacienti diag-

Aké priniesol výsledky?

Do prieskumu sa zapojilo 74 respondentov, pričom len 40 % z nich vedelo, ako si zachovať šancu mať vlastné potomstvo. Až v 70 % pacienti pri liečbe neriešili otázku zachovania plodnosti. Pritom, viac než 66 % respondentov sa vyjadrilo, že by si nechali zmraziť vajíčka alebo spermie.

Nemali by lekári pacientov oboznámiť so všetkými rizikami, ktoré súvisia s liečbou?

Málo špecialistov si uvedomuje tento fakt. Ich primárnou úlohou je riešiť onkologický problém. Fertilita nie je danej chvíli dôležitá, zabúda sa na ňu. V medicíne sa zvažuje riziko verzus benefit, ktorým je v tomto prípade vyliečenie pacienta. Riziko je práve ohrozenie plodnosti. Rozhodli sme sa preto, že na to budeme poukazovať. Lymfóm je ochorenie mladých ľudí – väčšina z nich ešte nemá deti, keďže trend založenia rodiny sa posúva do vyššieho veku. Brožúra, ktorú pripravujeme s MUDr. Martinom Petrenkom, Csc., vedúcim centra pre reprodukčnú medicínu UNB, bude prehľadom o možnostiach pred liečbou,

Rečou pacienta Stále tabu

Onkologické ochorenie a slovo rakovina je stále tabu. Nielen v bežnej spoločnosti, ale aj u medikov.

počas liečby a po liečbe. Je určená predovšetkým lekárom, ale môžu si ju prečítať aj pacienti. Čo sa dá na zachovanie fertility pred liečbou urobiť?

Muži to majú jednoduchšie, lebo ide len o odobratie spermií. Pri ženách je dôležité, v ktorom čase menštruačného cyklu sa nachádza, a či vôbec cyklus má. Môžu to byť dni, týždne aj celý mesiac, kým je maternica pripravená na odobratie vajíčok a ich zachovanie. Ak dopredu vieme, že sa bude ožarovať oblasť malej panvy, existuje aj možnosť transplantovať vaječník napríklad do lakťovej jamky. Vajíčka sa tak v tele zachovajú na neskoršie použitie.

Uhrádza poisťovňa tieto úkony?

Ako ktoré. Úkony spojené s asistovanou reprodukciou po liečbe onkologického ochorenia si pacienti platia sami a následne žiadajú poisťovňu o úhradu.

Zo zákona má žena v prípade, že ide o indikovanú asistovanú reprodukciu, nárok na uhradenie troch cyklov do dovŕšenia 39. roku života. Práve to môže byť jeden z dôvodov, prečo takéto zákroky nepodstupujú. Liečba a náklady spojené s primárnym ochorením sú také vysoké, že si to nemôžu dovoliť ani po liečbe, neraz ich ochorenie privedie do finančnej krízy, z ktorej sa spamätávajú do konca života.

Poznáme viac než osemdesiat podtypov lymfómu, aké dôležité je pre pacientov poznať svoj podtyp?

Pacient častokrát vie len to, že má lymfóm. Informáciu o tom, ktorý z dvoch základných typov má – Hodgkin alebo non-Hodgkin, ani nezachytí. A už vôbec netuší, aký má podtyp. Každý podtyp však zaberá na liečbu inak, má charakteristické príznaky alebo nežiaduce účinky. Pacient, ktorý pozná svoj subtyp, je viac pripravený na to, čo sa s ním bude robiť, čo môže čakať.

Má lekár čas na to, aby to všetko pacientovi vysvetlil? Čas na to, aby pacienta oboz-

námil s diagnózou, si musí nájsť každý lekár. Pacient musí poznať svoju diagnózu, pokiaľ je schopný vykonávať právne úkony. Dôležité je, ako mu to lekár oznámi. Či mu len odrapká fakty a čísla, ktoré pre laika nič neznamenajú. Aj tu je naša úloha – vysvetľujeme, čo sa za tými číslami a skratkami skrýva. Vo všeobecnosti je čas na osobný kontakt s pacientom nedostatočný. Lekár má v čakárni denne päťdesiat pacientov... Onkologický pacient však potrebuje objasnenie diagnózy a liečby a nádej od lekára, ktorý je primárnym zdrojom informácií. To vieme z ďalšieho prieskumu, ktorý sme robili tento rok medzi pacientmi s diagnózou lymfóm a chronická lymfocytová leukémia.

Ako sa to dá riešiť?

Musí byť viac lekárov. Nemôžu všetci odchádzať za hranice. Musí prísť systémová zmena, ktorá zníži počet pacientov na jedného lekára. Chýba tiež osobná angažovanosť lekárov, ktorá by zlepšila vzťah lekára a pacienta. Naša skúsenosť s odborníkmi z Národného onkologického ústavu je však iná – lekári sú k pacientom veľmi pozorní, milí a ústretoví. Niektorí pacienti majú s lekármi nadštandardné vzťahy, iní chodia k lekárovi len ako do obchodu – kúpiť si lieky. A sú takí, čo lekára vnímajú skôr ako nepriateľa, nie ako niekoho, kto im podáva pomocnú ruku. Aj preto pozývame lekárov na pacientske stretnutia, každoročne od nás dostávajú výsledky zo štatistík a prieskumov, ktoré robíme. Vzdelávame pacientov, radíme im, aké informácie si majú od lekára pýtať, ktoré základné otázky majú mať zodpovedané. Čiastkovými krokmi sa snažíme zlepšiť vzájomnú komunikáciu.

Onkologickí pacienti si zaslúžia iný prístup.

„Ak lekár používa odbornú terminológiu a skratky, pacient mu nerozumie, netuší, kde je mediastinum.

Slovenčina je pekný jazyk a treba ju v komunikácii s pacientom používať.“

OZ Lymfoma Slovensko Občianske združenie Lymfoma Slovensko pomáha pacientom s diagnózou lymfóm a leukémia, ako aj ich príbuzným. Od septembra 2017 rozšírilo svoje poradenské služby.

Konzultácie pre pacientov s lekárom o príznakoch, diagnostike, liečbe a nežiaducich účinkoch, sú možné prostredníctvom e-mailu: poradna@lymfom.sk.

Kontakt oz@lymfom.sk poradna@lymfom.sk fan page FB @lymfomaslovensko www.lymfom.sk

Ako by mali lekári komunikovať s pacientmi?

Veľa medikov netuší, ako sa majú s pacientom zhovárať. V dnešnej dobe sa dokonca pacient ozna-

Alpha medical 47

Z D RU H EJ S T R A N Y

„V dnešnej dobe sa dokonca pacient označuje za klienta, čo považujem za nevhodné. V takomto prístupe chýba pochopenie, vcítenie sa do stavu pacienta.“

čuje za klienta, čo považujem za nevhodné. V takomto prístupe chýba pochopenie, vcítenie sa do stavu pacienta. Počas práce v Lymfome som sa už pred praxou lekára naučila komunikovať s pacientom tak, ako to potrebuje on, s väčšou ľudskosťou.

Ak lekár používa odbornú terminológiu a skratky, pacient mu nerozumie, netuší, kde je mediastinum. Slovenčina je pekný jazyk a treba ju v komunikácii s pacientom používať.

48 inVitro

Pomáhate s prípadmi, keď majú pacienti pocit, že sa im ukrivdilo, že sa ich zdravotný stav neriešil tak, ako sa mal?

Takéto prípady rieši prezidentka, ktorá aktívne pracuje v Asociácii na ochranu práv pacientov v SR. Komunikujeme tiež s JUDr. Katarínou Fedorovou z právnej poradne združenia Hematologický pacient.

Pre pacientov s návratom ochorenia alebo komplikovaným stavom môže byť riešením, aj záchranou života účasť na klinickom skúšaní liekov.

Využívajú túto možnosť?

Lymfoma Slovensko je aktívnym členom globálnej lymfómovej organizácie Lymphoma Coalition, v spolupráci s ktorou sme vytvorili správu, kde porovnávame dostupnosť liečby a klinických skúšaní pre pacientov s lymfómom v rámci Európy. Na Slovensku máme porovnateľný prístup k liečbe ako v západných európskych krajinách, horšie je to však s klinickými štúdiami. Okrem klinických štúdií, ktoré sú vo finálnej fáze, máme na Slo-

vensku len dve štúdie v Národnom onkologickom ústave, ktoré naberajú pacientov, je preto dôležité umožniť našim pacientom absolvovať takéto skúšania v okolitých krajinách.

Ako vás ovplyvnila práca pre združenie?

Ubezpečila ma, že som si vybrala správne. Dala mi väčšiu empatiu nielen voči pacientom, ale všeobecne do života. Vďaka tejto práci som získala veľa medicínskych skúseností, rozumiem manažmentu pacienta oveľa lepšie ako pred štyrmi rokmi, keď som v združení začínala.

Musím sa neustále vzdelávať, aby som vedela komunikovať s pacientmi aj s lekármi. Práca pre združenie ma naučila väčšej zodpovednosti, nielen za to, čo vo svojej odpovedi pacientovi napíšem, ale možno aj za jeho osud.

Pretože ak zle pochopím, čo mi napísal, môže sa stať, že sa nedostane na potrebné vyšetrenie. A nakoniec – už viem, že niektoré hádky nie sú v živote dôležité, a že ľudia majú oveľa väčšie problémy.

vajcovod

maternica

vajeÄ?nĂ­k

vajeÄ?nĂ­k krÄ?ok

poĹĄva

Ă¸ĂšÄ PLNE OD Ăš. Ăź. Ăş Ă M POISTENK HRADENĂ&#x2030; J E N RAVOT UNION ZD $ 6 1( 32,6ĹŞ29

www.alphamedical.sk call centrum: 0850 150 000

Liquid Based Cytology (LBC) Ă&#x161;Ä?innĂĄ prevencia proti rakovine krÄ?ka maternice Ä&#x152;o je LBC? â&#x20AC;˘ komplexnĂŠ cytologickĂŠ vyĹĄetrenie na tekutej bĂĄze â&#x20AC;˘ pomĂĄha pri diagnostike ochorenĂ­ krÄ?ka maternice a vyhÄžadĂĄvanĂ­ predrakovinovĂ˝ch stavov â&#x20AC;˘ obsahuje nadstavbovĂŠ vyĹĄetrenie na infekciu HPV a stanovenie proliferaÄ?nej aktivity buniek Pre koho je urÄ?enĂŠ LBC? â&#x20AC;˘ Ĺženy s aktĂ­vnym pohlavnĂ˝m Ĺživotom â&#x20AC;˘ vĹĄetky vekovĂŠ kategĂłrie

PreÄ?o je potrebnĂĄ prevencia? â&#x20AC;˘ rakovina krÄ?ka maternice je 2. najÄ?astejĹĄie onkologickĂŠ ochorenie Ĺžien do 45 rokov â&#x20AC;˘ na Slovensku je diagnostikovanĂĄ 600 ĹženĂĄm roÄ?ne â&#x20AC;˘ z toho 200 Ĺžien roÄ?ne zomiera v dĂ´sledku tohto ochorenia VĂ˝hody LBC: â&#x20AC;˘ neinvazĂ­vnosĹĽ â&#x20AC;˘ bezbolestnosĹĽ â&#x20AC;˘ Ä?asovĂĄ nenĂĄroÄ?nosĹĽ

LBC realizujeme s vyuĹžitĂ­m najmodernejĹĄej technolĂłgie BD SurePath, ktorĂĄ mĂĄ vyĹĄĹĄĂ­ zĂĄchyt ako metĂłda ThinPrep Ä?i klasickĂĄ cytolĂłgia. Viac na: www.alphamedical.sk/lbc-metodou-bd-surepath

SR

24 rýchlosż vybranÊ vyťetrenia do 24 hodín

komplexnosĹĽ najĹĄirĹĄie spektrum testov

dostupnosĹĽ na celom Slovensku

NajlepĹĄia diagnĂłza je zdravie Alpha medicalâ&#x20AC;&#x201A; â&#x20AC;&#x201A;49

Elektronické žiadanky a výsledky na jednom mieste.

RÝCHLO | KEDYKOĽVEK | ZDARMA Moderné elektronické laboratórium AlphaLAB šetrí čas a prináša efektivitu do vašej ambulancie.

Informujte sa u svojho medicínskeho reprezentanta. www.alphalab.sk

člen skupiny Unilabs

Dôležité! Prístup k výsledkom patologických vyšetrení od 1. 3. 2019 výlučne prostredníctvom AlphaLAB. 50 inVitro

KO M E N TÁ R

Pozor, toxo!

Elena Akácsová publicistka

Ste si istí, že vaša zlatá mačička alebo psík nie sú trójske kone, ktoré k vám domov prinášajú nepriateľa usilujúceho o váš život, zdravie aj zdravý rozum? „Jsem přesvědčen, že cytomegalovirus se zasloužil o vítězství Zemana více než všichni jeho podivní poradci a podezřelí sponzoři dohromady,“ vyhlásil v rozhovore pre časopis Reflex profesor ekológie a evolučnej biológie Jaromír Flegr z Karlovej univerzity.

Redaktor na to zareagoval: „Na univerzitního profesora si dost troufáte.“ Flegr odpinkal: „To ne já, to moje toxoplasmóza!“ Jaroslav Flegr vyzerá presne tak, ako sa vo filmoch zobrazujú šialení vedátori, čudný humor, účes à la Einstein, mám trochu podozrenie, že tento imidž si zámerne pestuje. Patrí medzi mediálne najznámejších vedcov v Čechách aj u nás, pretože využíva všetky komunikačné kanály na to, aby získaval čo najviac nových „pokusných králikov“, ako volá svoj rozsiahly projekt on-line dotazníkov.

Naozaj je nakazený toxoplazmózou, ale okrem toho ju už aj dobrých tridsať rokov skúma. Mnoho parazitológov berie jeho zistenia ako kuriozitu. Vyčítajú mu, že boli dosiahnuté cez korelačné štúdie a pomocou dopytovania „pokusných králikov“, ktorých nemá celkom pod kontrolou.

Obozretnosť voči nemu je zrejmá aj z udelenia ironickej Ig Nobelovej ceny za výskum vplyvu mačiek na psychiku ľudí v roku 2014. Ale pozor, ani táto cena sa neudeľuje za pavedecké kraviny, dokonca niektorí jej nositelia neskôr získali serióznu Nobelovku. Flegr cenu dostal preto, že

z jeho práce vychádzali americkí a indickí vedci. Nadviazali na jeho závery, že toxoplazmózou nakazené ženy majú v priemere o niečo vyššiu inteligenciu, menej často majú pocit viny a sú aj popudlivejšie. Či za to môže práve toxoplazmóza nie je isté, ale Flegr ďalej zbiera dôkazy. Spolunositelia ceny opísali prekvapivo veľkú súvislosť medzi mačacím uhryznutím a depresiou na vzorke 1,3 milióna pacientov. Neskôr sa ukázalo, že za ochorenie nie je zodpovedné uhryznutie, ale škrabnutie, a teda za neho nemôže prvok toxoplasma gondii, ale skôr nejaká baktéria. Zaujímavé je, že aj škrabnutie psa má následky – napríklad poruchy učenia, nespavosť, ADHD či bipolárnu poruchu. Tie však sú slabšie a vôbec sa neprekrývajú s následkami škrabnutia mačky.

„U nakazených toxoplazmózou je riziko prepuknutia psychických ochorení trikrát vyššie.“ Po udelení Ig Nobelovej ceny sa Flegr zameral okrem iného aj na to, či podobne ako toxoplasma ovpyvňujú mentálny výkon človeka aj vírusy. A práve tak dospel aj ku kontroverznému výroku v úvode tohto textu o cytomegalovíruse a jeho vplyve na ľudskú inteligenciu (a následné volebné preferencie). Lenže zatiaľčo u toxoplasmy vedci predpokladajú, že za znížením kontroly nad vlastným správaním je manipulácia, keďže sa potrebuje dostať z medzihostieľa do konečného hostiteľa, kde sa môže pohlavne množiť, vírus toto robiť nepotrebuje. Uvidíme, či zistia iný dôvod.

Z dotazníkových výskumov profesora Flegra vyplýva, že ľudia nakazení toxoplazmózou sú neporiadni a nespoľahliví a zároveň bývajú častejšie chorí. To majú nakazení muži

a ženy spoločné, ale ženy sú spoločenskejšie a ľahkomyselnejšie, muži naopak. Flegr to vysvetľuje rozdielnou reakciou pohlaví na stres. Viaceré vedecké štúdie dokázali, že toxoplazmóza ovplyvňuje tvorbu dopamínu v mozgu hostiteľa. Vysoká hladina tohto neurotransmitera znižuje potrebu vyhľadávať nové podnety, mení reakcie na podnety, ktoré bežne vyvolávajú strach, u nakazených vyvolávajú sexuálne vzrušenie. Nakazený človek má tiež zhoršené reakčné časy, čo môže byť problém napríklad pri šoférovaní. Čo je však horšie, vysoký dopamín sa uplatňuje aj pri vzniku schizofrénie. U nakazených toxoplazmózou je riziko prepuknutia psychických ochorení trikrát vyššie. Novo publikovaná štúdia upozorňuje aj na spojenie medzi nákazou a neurologickými chorobami ako je Parkinsonova či Alzheimerova choroba.

Ako sa nakazeniu vyhnúť? Flegr radí nejesť špinavú mrkvu a reďkovku, zvlášť nie z predzáhradky, ktorú považujú za svoj záchod cudzie mačky, neobviňovať z nákazy vlastnú domácu mačku, ktorá nechodí von a žerie len konzervy, ale skôr podozrievať svojho psa, čo za hlinu priniesol domov na svojich labkách z prechádzky.

Ranou z milosti našej láske ku domácim miláčikom je Flegrovo tvrdenie, že podľa posledných štúdií je aj ich priaznivý vplyv na našu celkovú duševnú pohodu len mýtus a zbožné želanie ich chovateľov!

Vlastne, netvrdí to Flegr, ale jeho toxoplazmóza.

Alpha medical 51

T É M A ČÍ S LA

Lymfatické uzliny

T É M A ČÍ S LA

Lymfatické uzliny

62

116

124

Lymfatický systém

Castlemanova choroba

Whippleova choroba

T É M A ČÍ S LA

Pomáhať a chrániť

V tomto čísle časopisu inVitro sa venujeme jednému veľmi častému nálezu u pacientov, a to zväčšeným lymfatickým uzlinám. Tie sú súčasťou lymfatického systému, ktorého hlavné funkcie sú pomáhať udržiavať rovnováhu tekutín ľudského tela a bojovať proti poškodeniu organizmu dômyselnou spoluprácou rôznych typov lymfocytov, buniek imunitného systému. Zmena veľkosti lymfatických uzlín sprevádza bežné, ale aj prognosticky závažné ochorenia, čo naznačuje, že diferenciálna diagnostika takéhoto nálezu, obzvlášť pri sprievodnej polymorfnej symptomatológii, nie je vôbec jednoduchou a ani lacnou záležitosťou.

54

inVitro

Lymfatické uzliny

ALPHA MEDICAL VŽDY NABLÍZKU

MUDr. Marta Dobáková medicínska riaditeľka Alpha medical

do 24 hod.

• Výsledky rutinných vyšetrení poskytujeme do 24 hodín od doručenia vzorky do laboratória.

24/7

Lymfatický systém človeka – zlatá baňa budúcich vedcov

• Nonstop dostupnosť vyšetrení v rámci nepretržitej prevádzky našich nemocničných laboratórií.

Je to tak. Hoci o jeho existencii vieme už dlho, stále exis­ tujú biele miesta chýbajúcich informácií o jeho štruktúre, funkcii či o prepojeniach na ostatné systémy ľudského tela.

Mužský a ženský lymfatický systém?

Je nespochybniteľné, že tkanivá mužov a žien majú odlišné metabolické nároky. Tie sú zabezpečované cez mikrovas­ kulárnu sieť arteriol, kapilár a venúl. Ich dôležitou časťou je endotel, ktorý plní nielen funkciu bariéry, ale zúčastňuje sa aj imunitných funkcií, hemostázy, zápalu, vaskulárnej remo­ delácie a regulácie cievneho tonusu. Stupeň heterogenity endotelových buniek je teda závislý od funkcií, ktoré plní, tiež od orgánovej a anatomickej lokalizácie a od pohla­ via svojho majiteľa. Dysfunkcia endotelu je spoločnou čr­ tou mnohých chronických ochorení, ako sú diabetes melli­ tus, srdcové zlyhanie, hypertenzia, ateroskleróza a pod., pri liečbe ktorých sa však dosiaľ nezohľadňujú odlišnosti dané pohlavím, tobôž vekom či etnicitou. Podobne je to aj s lym­ fatickým systémom, nielen čo sa týka štruktúrneho usporia­ dania, ale pravdepodobne aj funkčných odlišností daných pohlavím (1).

Lymfatický systém nie je významom podriadený krvnému cievnemu systému Krvný a lymfatický systém sú dva hlavné obehové systémy človeka. Podobne ako krvné cievy, aj lymfatické cievy majú vnútorný povrch pokrytý endotelovými bunkami, predsa len sú medzi oboma typmi určité odlišnosti (Tab. č. 1).

• Call centrum 0850 150 000, ktoré je počas pracovných dní k dispozícii od 7:30 do 16:30 hod., na požiadanie vyrieši všetky akútne zvozy materiálu.

• Takmer celé územie SR je pokryté pravidelnými zvozmi a sieťou laboratórií.

• Špecializované vyšetrenia sústredené v centrálnych laboratóriách umožňujú skracovať dodanie vý­ sledkov aj veľmi zriedkavo poža­ dovaných vyšetrení na minimum.

?

• Prostredníctvom call centra máte prístup aj ku konzultačným službám, buď priamo v laboratóriách, alebo na našom medicínskom úseku.

Alpha medical

55

T É M A ČÍ S LA Tabuľka č. 1: Porovnanie ciev/endotelových buniek krvného a lymfatického systému (2) Črta

Krvný cievny systém

Lymfatický systém

Súčasti

Krv/krvné bunky

Lymfa (bohatá na proteíny, lipidy, imunitné bunky, veľké extravaskulárne molekuly)

Základná štruktúra

Uzavretá, cirkulárna

Otvorená, lineárna

Začiatok/koniec

Srdce/srdce

Tkanivo/spojenie lymfatických žíl s ductus thoracicus

Usporiadanie

Artérie, arterioly, kapiláry, venuly, vény

Kapiláry, prekolektory, kolektory, ductus thoracicus, lymfatické uzliny

Cievna stena

Pevné spojenia, súvislá bazálna membrána, pericyty, bunky hladkej svaloviny

Prekrývajúce sa endotelové bunky, žiadne pevné spojenia, prerušovaná bazálna membrána, ojedinele pericyty

Vývoj

Vaskulogenéza a angiogenéza

Lymfangiogenéza

Pôvod

Z mezodermy, v dospelosti z endotelových kme­ ňových/prekurzorových buniek z kostnej drene

Z mezodermy, v dospelosti z lymfatických progenito­ rových buniek kostnej drene

Príklady bunkovo-špecifických markerov

CD34, CD105/endoglín

Prox1, LYVE-1, VEGFR-3, podoplanín

Lokalita neprítomnosti

Chrupavky, očná rohovka

Chrupavky, kosti, miecha, sietnica oka

Funkcie

Hemostáza, zápal, presun leukocytov, funkcia bariéry, zásobovanie plynmi, nutrientami a od­ straňovanie odpadu z tkanív

Homeostáza tkanivových tekutín, absorbcia veľkých molekúl a lipidov v tráviacom systéme, presun lymfo­ cytov a antigén-prezentujúcich buniek do regionál­ nych lymfatických uzlín, transport degradovaných molekúl, zvyškov buniek a lymfy

Okrem už spomínaných funkcií sú lymfatické cievy obľúbeným miestom diseminácie malíg­ nych nádorov na miesta vzdialené od miesta vzniku, tzv. metastázovania. Je známy dokáza­ ný priamy vzťah medzi hustotou lymfatických ciev a mierou metastázovania nádoru.

Inou, intenzívne študovanou oblasťou cievneho systému, je glykokalyx, ktorého vrstva sa na­ chádza na povrchu endotelových buniek lym­ fatických aj krvných ciev. Prvýkrát ju opísal už Danielli v roku 1940 a s použitím elektrónové­ ho mikroskopu bola vizualizovaná v roku 1966.

Glykokalyx je upevnený k endotelu proteogly­ kánmi (syndekán, glypikán) a glykoproteín­ mi a pozostáva tiež z vylučovaných proteogly­ kánov typu perlekan a glykozaminoglykánov typu hyaluronan. Je polopriepustný pre niekto­ ré plazmatické proteíny, napr. albumín, vytvára väzobné miesta pre fibroblastový rastový fak­ tor, pre antitrombín III a mnohé ďalšie, vytvá­ ra bariéru pre výmenu vody a v nej rozpuste­ ných látok. Táto funkčná variabilita glykokalyxu naznačuje, že poškodenie jeho integrity prav­ depodobne stojí na začiatku viacerých vas­ kulárnych patológií tvoriacich základ väčšiny známych civilizačných ochorení. Dnes použí­ vame viacero liekov s ochranným vplyvom na glykokalyx ako NO, N­‑acetylcysteín, metformín a mnohé ďalšie, ale aj samotné súčasti prúdia­ cej plazmy typu albumín, orozomukoid či anti­ trombín vykazujú protektívne účinky na vrstvu glykokalyxu (3). Ukazuje sa, že poškodenie gly­

56

inVitro

kokalyxu spôsobuje veľa faktorov a látok, napr. vysoké hladiny TNF­‑α, ANP, ale aj hyperglyké­ mia a všeobecne infekcie. Stupeň poškodenia glykokalyxu, merateľný cez zvýšené sérové hla­ diny syndekánu-1, 3 a 4, koreluje so známymi markermi zápalu (CRP, IL-6, laktát, prokalcito­ nín) aj s prediktívnym markerom rozvoja a zá­ važnosti sepsy, proteínom viažúcim heparín (HBP) (4).

2 hlavné obehové systémy človeka sú krvný a lymfatický systém

Lymfatické uzliny Lymfatický systém v ľudskom mozgu? (Znova)potvrdené!

Hoci prítomnosť lymfatického systému v mozgu bola opí­ saná už v roku 1816, na túto skutočnosť sa akoby nadlho pozabudlo s tvrdením, že mozog má ako orgán výnimoč­ né postavenie a lymfatický systém nie je nevyhnutný (5, 6).

Dnes už vieme, že v dura mater je prítomná sieť lymfatic­ kých ciev, ktoré predstavujú alternatívny regulátor objemu mozgovomiešneho moku a imunitných buniek a vytvára dô­ ležitú spojku medzi mozgovým a imunitným systémom (7).

Život stále skrýva rôzne taje

V lymfatických uzlinách opísali vedci novú štruktúru, tzv. subkapsulárne proliferačné ohniská (SPFs). Tie sa vy­ tvárajú iba v lymfatických uzlinách osôb v situácii, keď sa opakovane stretávajú s nejakou infekciou. SPFs existu­ jú v lymfatických uzlinách iba vymedzený nevyhnutný čas a je možné ich pozorovať iba s použitím 3D mikroskopie s vysokým rozlíšením, preto doterajšia 2D mikroskopia ich identifikáciu neumožňovala. SPFs sú odlišné od známych germinatívnych centier – oproti nim sú v lymfatickej uzline uložené povrchovejšie, sú Bcl-6 negatívne a sú miestom, v ktorom až 60 % z obsahu buniek tvoria plazmatické bun­ ky. Ukazuje sa, že v prípade opakovaného stretnutia sa s in­ fekciou je úlohou SPFs veľmi rýchlo generovať obrovský počet plazmatických buniek produkujúcich účinné protilát­ ky, aby sa dosiahla okamžitá neutralizácia invadujúceho pa­ togénu. Vedci sa po objavení týchto štruktúr domnievajú, že je to cesta, ako pripravovať účinnejšie vakcíny (8, 9).

Literatúra 1. Virginia H. Huxley, Scott S. Kemp: Sex-Specific Characteristics of the Microcirculation. Adv Exp Med Biol. 2018; 1065: 307–328. doi: 10.1007/9783-319-77932-4_20.

2. Inho Choi, Sunju Lee, and Young-Kwon Hong: The New Era of the Lymphatic System: No Longer Secondary to the Blood Vascular System. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012 Apr; 2(4): a006445. doi: 10.1101/cshperspect. a006445.

3. Schött U, Solomon C, Fries D, Bentzer P. The endothelial glycocalyx and its disruption, protection and regeneration: a narrative review.

Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016;24:48.

Published 2016 Apr 12. doi:10.1186/s13049-0160239-y.

4. Fisher J, Linder A, Bentzer P. Elevated plasma glypicans are associated with organ failure in patients with infection. Intensive Care Med Exp. 2019;7(1):2. Published 2019 Jan 7. doi:10.1186/ s40635-018-0216-z.

5. Mascagni P, Bellini GB. Istoria Completa Dei Vasi Linfatici. Vol. II. Florence: Presso Eusebio Pacini e Figlio; 1816. p. 195.

6. NIH/National Institute of Neurological Disorders and Stroke. "First evidence of the body's waste system in the human brain discovered." ScienceDaily. ScienceDaily, 3 October 2017. <www.sciencedaily.com/ releases/2017/10/171003111111.htm>.

7. Martina Absinta, Seung-Kwon Ha, Govind Nair,

Záver

Vzhľadom na množstvo funkcií, ktoré lymfatický systém plní, je zrejmé, že svojím významom predstavuje sebavedo­ mý dômyselný systém, ktorého detailný výskum je ešte len pred nami. Žijeme v 21. storočí. A pre pacientov s choro­ bami lymfatického systému máme k dispozícii viaceré diag­ nostické a terapeutické možnosti. Len vinou nastavených obštrukcií zdravotných systémov sa tieto nie vždy dostávajú k pacientom dostatočne rýchlo, bez nutnosti vynaložiť ex­ tra úsilie či finančné prostriedky (10). 6. marec je vyhlásený za Svetový deň lymfedému s cieľom upriamiť pozornosť od­ bornej verejnosti na existenciu lymfatického systému a uro­ biť z neho jednu z globálnych priorít v oblasti výskumu. In­ ternet ponúka viacero stránok, kde aj naši lekári môžu nájsť inšpirácie, ako ponúknuť pacientom s chorobami lymfatic­ kého systému viac (11).

Pascal Sati, Nicholas J Luciano, Maryknoll Palisoc, Antoine Louveau, Kareem A Zaghloul, Stefania Pittaluga, Jonathan Kipnis, Daniel S Reich. Human and nonhuman primate meninges harbor lymphatic vessels that can be visualized noninvasively by MRI. eLife, 2017; 6 doi: 10.7554/eLife.29738.

8. Garvan Institute of Medical Research. "Newly identified structure in lymph nodes was 'hiding in plain sight': The new micro-organ is the place where the immune system 'remembers' diseases it has been vaccinated against." ScienceDaily. ScienceDaily, 22 August 2018. <www.sciencedaily.com/ releases/2018/08/180822101319.htm>.

9. Imogen Moran, Akira Nguyen, Weng Hua Khoo, Danyal Butt, Katherine Bourne, Clara Young, Jana R. Hermes, Maté Biro, Gary Gracie, Cindy S. Ma, C. Mee Ling Munier, Fabio Luciani, John

Známy francúzsky animovaný seriál Bol raz jeden život hravou formou opisuje funkcie jednotlivých častí ľudské­ ho tela. Zrejme nie náhodou sú tu imunitný systém a jeho jednotlivé bunky či orgány (vrátane týmusu či lymfatických uzlín) zobrazené ako „policajti ľudského tela“, hliadkujú­ ci vo dne v noci pre dobro jeho majiteľa. Skrátka pomáhať a chrániť.

Zaunders, Andrew Parker, Anthony D. Kelleher, Stuart G. Tangye, Peter I. Croucher, Robert Brink, Mark N. Read, Tri Giang Phan. Memory B cells are reactivated in subcapsular proliferative foci of lymph nodes. Nature Communications, 2018; 9 (1) doi: 10.1038/s41467-018-05772-7.

10. Stanley G. Rockson et all: Lymphatic Medicine: Paradoxically and Unnecessarily Ignored.

Lymphat Res Biol. 2017 Dec 1; 15(4): 315–316. doi: 10.1089/lrb.2017.29033.sr.

11. https://lymphaticnetwork.org/.

Alpha medical

57

V I A D I AG N O S T I CA

Histologické vyšetrovanie lymfatických uzlín alebo lymfatické uzliny z pohľadu patológa

MUDr. Martin Kopřiva patológ Diagnostické centrum patológie Alpha medical Prešov

58

inVitro

Lymfatické uzliny sú jedným z mnohých tkanív, respektíve orgánov, ktoré sú zasielané do patologických laboratórií na histopatologické vyšetrenie. Vo väčšine prípadov sú zasielané celé lymfatické uzliny alebo tukovolymfatické tkanivo odobrané chirurgom, ale vyšetrené môžu byť i drobné vzorky získané punkčnou biopsiou alebo časti lymfatických uzlín.

Lymfatické uzliny

Lymfatická uzlina so sekundárnymi folikulmi

Sekundárny lymfatický folikul so svetlým zárodočným centrom a plášťovou zónou

ymfatické uzliny odobrané z dôvodu L ich zväčšenia sa (lymfadenomegálie) Môže ísť o povrchovo umiestnené lymfatické uz­ liny odobrané z podkožia (najčastejšie axilár­ ne, inguinálne a krčné uzliny) alebo o hlboko umiestnené lymfatické uzliny odobrané z bruš­ nej dutiny alebo hrudníka v celkovej anestézii.

Veľkosť lymfatických uzlín sa líši v závislosti od oblasti, v ktorej sa nachádzajú (napr. inguinálne uzliny bývajú i za normálnych podmienok väčšie než krčné uzliny). Odoberané sú väčšinou lym­ fatické uzliny väčšieho priemeru než 1,0 cm. Úlohou patológa v tomto prípade je určiť, či sú lymfatické uzliny zväčšené z dôvodu zápalu (lymfadenitídy), nádorového postihnutia, najčas­ tejšie primárnym (najčastejšie lymfómom) alebo sekundárnym (najčastejšie karcinómom) malíg­ nym nádorom, alebo z iných príčin (rôzne lymfa­ denopatie).

ymfatické uzliny vyšetrované z dôvodu L zistenia malígneho nádoru u pacienta Súčasťou určenia štádia malígneho ochorenia (staging) je histologické vyšetrenie spádových lymfatických uzlín. Lymfatické uzliny môžu byť zasielané ako súčasť osobitne odobraného tuko­ volymfatického tkaniva (najčastejšie z krku, axi­ ly, panvy alebo paraaortálnej oblasti) alebo sú súčasťou operačných resekátov (napríklad rese­ káty hrubého čreva alebo žalúdka). V oboch prí­ padoch je úlohou patológa pri makroskopickom spracovaní tkaniva (jeho excidovaní) nájsť všetky prítomné lymfatické uzliny, odobrať ich, zazna­ menať ich počet a následne ich mikroskopicky vyšetriť.

Osobitným prípadom histologického vyšetrova­ nia lymfatických uzlín pri zistení malígneho ná­ doru u pacienta je vyšetrenie sentinelovej uzli­ ny. Sentinelová uzlina je prvá lymfatická uzlina, do ktorej je drénovaná lymfa z oblasti ľudského tela, v ktorej sa nachádza malígny nádor. To zna­ mená, že ako prvá zachytáva bunky zhubného nádoru z danej oblasti. V prípade, že nie je po­ stihnutá nádorom, netreba u pacienta vykonávať rozsiahlejšie chirurgické zákroky zamerané na odstránenie spádových lymfatických uzlín, čím sa predchádza riziku rozvoja komplikácií, ako je napr. lymfedém. Najčastejšie je vyšetrovaná pri karcinómoch prsníka a malígnych melanómoch.

Sentinelovú uzlinu chirurg rozpozná po jej ozna­ čení pomocou farbiva alebo rádiofarmaka, kto­ ré vstrekne do blízkosti nádoru. Treba uviesť, že v niektorých prípadoch sa súbežne ofarbí/ozna­ čí viacero lymfatických uzlín, takže hovoríme o sentinelových uzlinách. Úlohou patológa v týchto prípadoch je rozpo­ znať, či sa v lymfatickej uzline alebo v lymfatic­ kých uzlinách nachádzajú štruktúry malígneho nádoru, ktorý bol u pacienta diagnostikovaný, alebo či sú uzliny postihnuté iným patologickým procesom.

Alpha medical

59

V I A D I AG N O S T I CA Spracovanie a vyšetrovanie lymfatických uzlín Vo väčšine prípadov sú vyšetrované lymfatické uzliny zaslané zaliate vo formalíne (alebo v inom fixačnom roztoku) a následne zaliate do parafí­ nu, ale najmä v prípade sentinelových uzlín sa využíva i možnosť rýchlej peroperačnej biopsie, čo znamená, že je na vyšetrenie zasielaný ne­ zaliaty materiál, ktorý je následne v laboratóriu zmrazený a narezaný.

Ako základné farbenie sa pri vyšetrovaní lym­ fatických uzlín využíva podobne ako pri iných tkanivách farbenie hematoxylínom a eozínom, často sa tiež na lepšie posúdenie cytonukleár­ nych detailov využíva Giemsovo farbenie. Nor­ málne lymfatické uzliny sa skladajú z väzivové­ ho puzdra (kapsuly), subkapsulárnych sínusov, kôry (kortexu) s folikulmi tvorenými prevažne B lymfocytmi, parakortexu tvoreného prevažne T lymfocytmi a drene (meduly) tvorenej sínus­ mi, plazmocytmi a B lymfocytmi. Po antigénnej stimulácii sa folikuly menia na sekundárne foli­ kuly, ktoré sa skladajú zo svetlého zárodočného centra s makrofágmi, plášťovej zóny a marginál­ nej zóny.

Patológ si pri histologickom vyšetrovaní lymfa­ tických uzlín všíma, či vyšetrovaná lymfatická uzlina obsahuje všetky tieto zložky, či sú prime­ ranej štruktúry a či neobsahuje zložky, ktoré sa v nej normálne nenachádzajú. Osobitnú pozor­ nosť by mal venovať subkapsulárnym sínusom, ktoré sú ako prvé postihnuté metastatickým kar­ cinómom, a folikulom nachádzajúcim sa v kor­ texe. V prípade nádorovej infiltrácie býva archi­ tektonická štruktúra lymfatickej uzliny čiastočne alebo úplne zotretá, takže sa nedajú rozoznať jej normálne štruktúry. Pri podozrení na prítomnosť patologického procesu môže patológ použiť imunohistochemické metódy využívajúce proti­ látky proti rôznym antigénom. Užitočné sú naj­ mä v nižšie uvedených prípadoch.

1. Pri podozrení na postihnutie lymfatickej uzliny lymfómom alebo iným primárnym nádorom a v prípade potvrdenia diagnózy malígneho lymfómu s cieľom jeho bližšej klasifikácie Používajú sa najmä protilátky na ozrejmenie štruktúry lymfatickej uzliny (anti-Bcl-2, anti-Bcl-6, anti-CD10), proti­ látky proti ľahkým reťazcom imunoglobulínov na posúde­ nie klonality lymfocytov (anti-kappa, anti-lambda) a pro­ tilátky umožňujúce imunofenotypizáciu buniek – napr. určenie, či pozorované lymfocyty sú B alebo T alebo či dvoj- alebo mnohojadrové bunky s nápadným jadierkom sú RS (Reedovej-Sternbergove) bunky definujúce Hodgki­ nov lymfóm. B lymfocyty a lymfómy vychádzajúce z nich sú CD20 a PAX5 pozitívne, T lymfocyty a lymfómy vychá­ dzajúce z nich sú väčšinou CD3 a CD5 pozitívne a RS bunky sú CD15 a CD30 pozitívne.

2. Pri nájdení sekundárnych nádorových štruktúr (mikrometastáz/metastáz) neznámeho pôvodu v uzline Používajú sa protilátky proti antigénom, ktoré sú do urči­ tej miery špecifické pre určité nádory a ktoré umožňujú určiť, o aký typ nádoru ide. Do lymfatických uzlín najčas­ tejšie metastázujú karcinómy a malígny melanóm, ove­ ľa vzácnejšie sarkómy. Metastatický malígny melanóm obvykle exprimuje tieto antigény: S100, HMB45, MelanA a SOX10; metastatické karcinómy exprimujú cytokeratíny a antigén EMA. Na bližšie určenie tkaniva/orgánu, odkiaľ karcinóm pochádza a o aký typ karcinómu ide, sú použí­ vané ďalšie protilátky. V prípade, že je lymfatická uzlina postihnutá adenokarcinómom, sa najčastejšie používa­ jú protilátky proti cytokeratínom 7 a 20, ktoré umožňujú základné rozdelenie adenokarcinómov. V prípade, že má patológ na základe histomorfologického vyšetrenia pres­ nejšie podozrenie, odkiaľ nádor pochádza, môže využiť aj protilátky proti špecifickejším antigénom ako napr. pro­ ti PSA (prostatický karcinóm), proti tyreoglobulínu (štítna žľaza), proti TTF-1 (adenokarcinómy pľúc a štítnej žľazy) a proti CDX2 (najmä karcinómy hrubého čreva, ale aj iné gastrointestinálne karcinómy). Pri podozrení na postihnu­ tie uzliny dlaždicobunkovým karcinómom môžu byť pou­ žité protilátky proti antigénom p40, p63 a cytokeratínom 5/6, pri podozrení na prechodnobunkový karcinóm proti­ látky proti uroplakínu II (UPII), GATA3 a p40.

Pri používaní imunohistochemických metód v klinickopatologickej praxi si treba uvedomiť, že žiadna protilátka nemá stopercentnú senzi­ tívnosť a špecifickosť pre určitý typ nádoru, čo znamená, že vždy treba používať panely proti­ látok a ďalej to, že v niektorých prípadoch ná­ dor neexprimuje antigény, ktoré vo väčšine prí­ padov exprimuje. Taktiež treba vziať do úvahy heterogenitu nádoru, expresia antigénov nie je v nádore vždy rovnaká, intenzita môže byť rôz­ na a taktiež to, že počas toho, ako sa nádorové bunky metastaticky šíria v organizme, môže do­

60

inVitro

Lymfatické uzliny chádzať k zmene expresie antigénov. Z týchto dôvodov nie je určovanie, odkiaľ nádor pochá­ dza, vždy spoľahlivé a v niektorých prípadoch je len orientačné.

Pri vyšetrovaní lymfatických uzlín sa v súčas­ nosti na špecializovaných patologických pra­ coviskách používajú aj metódy molekulárnej patológie a to najmä tieto: detekcia klonálnej prestavby IgH B-lymfocytov a receptora TCR T lymfocytov PCR metódami, detekcia chromozo­ málnych a génových translokácií FISH metódou, stanovenie profilov génovej expresie pomocou mikročipových technológií a metódy umožňujú­ ce súbežné stanovenie expresie viacerých gé­ nov, tzv. next generation sequencing.

Primárny nádor lymfatickej uzliny (Burkittov lymfóm)

Problémy pri vyhodnocovaní lymfatických uzlín Hlavnými problémami pri histologickom vyšet­ rovaní lymfatických uzlín sú množstvo diagnóz, ktoré musí patológ v diferenciálnej diagnostike zvažovať, ďalej nutnosť mať k dispozícii špeciál­ ne diagnostické metódy a aj potreba korelácie s klinickými informáciami a výsledkami iných la­ boratórnych metód. Častejšie než v iných oblas­ tiach patológie dochádzalo v nádorovej pato­ lógii lymfatických uzlín k zmene klasifikačných systémov a zároveň sa v priebehu času defi­ novali nové diagnostické jednotky, čo viedlo k nárastu ich počtu. V aktuálnej klasifikácii he­ matopoetických nádorov a nádorov lymfoid­ ných tkanív od Svetovej zdravotníckej organizá­ cie z roku 2017 je uvedených viac než 50 typov a podtypov lymfómov. Lymfatické uzliny však môžu byť zväčšené z celej škály príčin, nie len kvôli lymfómom, takže množstvo možných diag­ nóz je oveľa vyššie. Zároveň sa neodmysliteľnou súčasťou diagnostiky ochorení lymfatických uz­ lín v patologických laboratóriách stali genetic­ ké metódy a mnoho diagnostických jednotiek je definovaných výhradne genetickými zmenami.

To znamená, že pracoviská a patológovia, ktorí sa chcú špecializovať na túto oblasť, musia vy­ šetrovať dostatočne vysoký počet vzoriek lym­ fatických uzlín a takisto musia mať k dispozícii imunohistochemické a molekulárno-patologické vyšetrovacie metódy.

Metastáza karcinómu prostaty do lymfatickej uzliny

Literatúra 1. Diagnostic Pathology: Lymph Nodes and Extranodal Lymphomas, 2nd Edition

By L. Jeffrey Medeiros, MD and Roberto N. Miranda, MD, Elsevier; 2 edition (July 20, 2017), ISBN-10: 9780323477796.

2. Ioachim's Lymph Node Pathology Fourth Edition, By Harry L. Ioachim, M.D. and L. Jeffrey Medeiros, M.D., Lippincott Williams & Wilkins; 4 edition (June 28, 2012), ISBN-10: 9780781775960.

3. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues,

By Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, World Health Organization; Revised 4th edition (September 29, 2017), ISBN-10: 928324494X. 4. Molecular Testing of Lymphoproliferative Disorders: Current Status and Perspectives, Yoon Kyung Jeon, Sun Och Yoon, Jin Ho Paik, Young A Kim, Bong Kyung Shin, Hyun-Jung Kim, Hee Jeong Cha, Ji Eun Kim, Jooryung Huh, Young-Hyeh Ko; The Hematopathology Study Group of the Korean Society of Pathologists; The Molecular Pathology Study Group of Korean Society of Pathologists, Journal of Pathology and Translational Medicine 2017; 51(3): 224241, Published online: May 10, 2017.

Alpha medical

61

T É M A ČÍ S LA

Lymfatický systém

MUDr. Petr Ornst vedúci prevádzky a odborný zástupca Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical Šaľa

Štruktúra a funkcia lymfatického systému nie je dopodrobna preskúmaná ani v súčasnosti. Orgány lymfatického systému boli od nepamäti zahalené rúškom tajomstva. Ako príklad môžeme uviesť týmus. Ten si môže činiť nárok na poctu, že je posledným dôležitým orgánom nášho tela, ktorý vydal tajomstvo o svojej funkcii až v roku 1961.

62

inVitro

Úvod

Cievy s bielou krvou opísal už v 4. storočí p. n. l. Hippokrates. Ich význam však nebol jas­ ný. V roku 1622 opísal Gaspar Asellius v me­ zentériu pri pitve psa „mliečne“ cievy s obsa­ hom mliečne skalenej tekutiny, nepatriace ku krvnému obehu. Jeho mylný predpoklad však bol, že lymfatické cievy ústia do pečene. Ten­ to omyl v roku 1651 vyvrátil Jean Pecquet ob­ javom ductus thoracicus a cisterna chyli. Olaus Rudbeck v roku 1653 opísal lymfatický systém ako celok. Lymfológia ako náuka o anatómii lymfatického systému, jeho fungovaní a jeho chorobách vzniká v 20. storočí na základe sú­ hrnnej práce Jossifa z roku 1930. Angiológ J. B. Kinmonth zaviedol v roku 1952 do praxe zobrazovaciu metódu – priamu lymfografiu. In­ jekcia lymfogénneho farbiva (patentová mod­

Lymfatické uzliny rá) do kože zobrazí priebeh lymfatických ciev v podkoží. To umožní preparáciu cievy a ná­ strek olejovej kontrastnej látky tenkou ihlou s pomocou pumpy. RTG zobrazí priebeh lym­ fatických ciev a po 24 hodinách potom vidíme aj lymfatické uzliny vychytávajúce kontrastnú látku. Českú monografiu venovanú odboru lym­ fológie zostavil anatóm a chirurg prof. MUDr. Oldřich Eliška, DrSc. z Anatomického ústavu 1. lekárskej fakulty Univerzity Karlovy v Prahe.

Embryologický vývoj lymfatického systé­ mu začína v 6. – 9. týždni, keď sa formujú primordiálne lymfatické váčiky z oblasti žilo­ vého systému. Na konci tohto obdobia sú už založené ductus thoracicus a cisterna chyli.

V priebehu 3. – 4. mesiaca potom vznikajú lym­ fatické cievy prerastajúce k orgánom a do pe­ riférie a lymfatické uzliny v ich priebehu.

Základnou úlohou lymfatického systému je dre­ nážovanie tkanivového moku. Tkanivový mok prúdiaci lymfatickými cievami sa nazýva lymfa.

Celkový objem tkanivového moku sa pohybu­ je okolo 10 l za 24 hodín, z toho objem lymfy predstavuje približne 2 l. Tkanivový mok vzniká prestupom tekutiny a niektorých látok cez ste­ nu arteriálneho konca krvnej kapiláry (difúzia, kapilárna filtrácia) alebo aj aktívnym transpor­ tom cez endotelové bunky. Tieto deje prebie­ hajú obojstranne. Druhým zdrojom tkanivové­ ho moku je medzibunková tekutina vznikajúca v interstíciu činnosťou tkanivových buniek. Ka­ pilárna tekutina prináša z krvi potrebné suro­ viny pre život a fungovanie buniek, medzibun­ ková tekutina omýva steny buniek a obsahuje produkty tkanivového metabolizmu – metabo­ lické splodiny a toxické látky. Asi 80 % extrace­ lulárnej tekutiny difunduje naspäť do krvného obehu na venóznom konci kapiláry, zvyšných 20 % je odvádzaných kapilárami lymfatického systému. Na venóznom konci kapiláry sa vstre­ báva hlavne voda a soli v nej rozpustené, ne­ vstrebávajú sa všetky bielkoviny. O ich návrat do krvného obehu sa starajú lymfatické cievy.

Základnou úlohou lymfatického systému je drenážovanie tkanivového moku.

Anatómia a funkcia lymfatických ciev Lymfatický systém má dve základné funkcie – transport lymfy do krvného obehu a zabezpečenie imunitnej reakcie na cudzorodé látky v organizme. Za transport lymfy zodpovedajú lymfatické cievy, za imunitu biele krvinky v lymfatických orgánoch.

Cievne riečisko transportujúce lymfu je, na rozdiel od krvného obehu, len jednosmer­ né. Lymfa sa pohybuje centripetálne z pre­ važnej časti proti pôsobeniu gravitácie. Tvoria ho lymfatické kapiláry, zberné lymfatické cie­ vy (prekolektory a kolektory), v priebehu kto­ rých sú umiestnené lymfatické uzliny. Kolektory sa zbiehajú do lymfatických kmeňov. Slúžia na návrat tkanivového moku naspäť do krvného obehu. Transport nezabezpečuje žiadna cen­ trálna pumpa. Pohyb lymfy je umožnený pre­ dovšetkým kontrakciou svalových vláken ciev­ nej steny. Transportu lymfy je nápomocná aj „svalová pumpa“, podtlak vytváraný pohybom bránice i pulzácia aorty. Chlopne v lymfatic­ kých cievach zabezpečujú jednosmerný po­ hyb lymfy.

Lymfatické kapiláry

Lymfatické kapiláry sú slepo začínajúce v spo­ jivovom tkanive v okolí buniek v blízkosti krv­ ných kapilár a zbierajú tkanivový mok. Prie­ mer kapilár je väčší až do 70 μm. Stena kapilár sa skladá z jednej vrstvy endotelových buniek s výbežkami v tvare dubového listu. Bunky sa svojimi výbežkami prekrývajú podobne ako škridly na streche. Tento prekryv sa otvára pri vstupe lymfy do kapiláry a zatvára sa pri jej na­ plnení, funguje ako ventil a umožňuje tok lymfy do prekolektorov. Veľkosť pórov vytvára vyso­ kú poréznosť steny kapiláry s vysokou prie­ pustnosťou. Spolu s tenkou nesúvislou bazál­ nou membránou je tak umožnené, že do lymfy sa dostávajú aj veľké molekuly, koloidy, vírusy, baktérie aj malígne bunky. Kľúčový pre vznik lymfy je tkanivový tlak, ktorý je závislý na kon­ centrácii bielkovín kyseliny hyalurónovej a ak­ tívne je riadený fibroblastmi. Fibroblasty tiež produkujú lymfangiogenetický faktor VGEF­‑C stimulujúci neolymfangiogenézu – tvorbu no­ vých lymfatických kapilár.

Alpha medical

63

T É M A ČÍ S LA Lymfatické prekolektory

Prekolektory majú priemer okolo 120 μm a zbierajú lymfu z ohraničených oblastí kapilár­ nej siete a odvádzajú ju do kolektorov. Sú už vybavené chlopňami a ich funkcia je prevaž­ ne odvádzacia. Vzhľadom na pórovitosť cievnej steny plnia však čiastočne aj resorpčnú funk­ ciu.

Lymfatické kolektory

Kolektory majú podobnú stavbu ako krvné cie­ vy, stena je však tenšia. Tunica intima je zlo­ žená z endotelu a bazálnej membrány. Tunica media je tvorená 2-3 vrstvami svaloviny, kto­ rá je v oblasti chlopní tenšia. Svalové vlákna sú usporiadané sčasti pozdĺžne, sčasti cirku­ lárne. Priemer cievy je od 100 do 600 μm. Tu­ nica externa je tvorená kolagénnym väzivom.

U väčších kolektorov je táto vrstva hrubšia, čo znemožňuje výživu cievy zvnútra a vyžadu­ je prítomnosť výživových ciev (vasa vasorum).

Zberná oblasť kolektoru sa nazýva drenážna oblasť alebo tributárna oblasť.

Početné chlopne sú tvorené výchlipkou en­ dotelu vystuženou kolagénom. Sú väčšinou bikuspidálne, pomáhajú usmerniť tok lym­ fy a zabraňujú spätnému toku. Úsek cievy me­ dzi dvoma chlopňami sa nazýva lymfangion.

Má vlastnú svalovú automatiku a vplyvom kon­ trakcií svalových vlákien sa rytmicky pohybu­ je. Hromadenie lymfy nad chlopňami spôso­ buje, že cievy majú vzhľad korálikov. Dĺžka lymfangionu je nepravidelná, činí približne 3- až 10-násobok priemeru cievy. U prekolektorov je vzdialenosť medzi chlopňami 2 – 3 mm, v ko­ lektoroch 6 – 20 mm, v spodnej časti ductus thoracicus 6 – 10 cm.

Priebeh kolektorov sprevádza väčšie cievy vo vzájomne prepojených zväzkoch, kde sú obsiahnuté kolektory, kolaterály, anastomó­ zy a bajpasy. Výhodou tejto prepojenosti je schopnosť kompenzácie poškodených úsekov ciev, nevýhodou je možnosť vzdialeného a aty­ pického metastázovania tumorov obídením re­ gionálnych uzlín. Charakteristické pre lymfatic­ ké cievy je, že majú rovnaký priemer v celom priebehu.

V bedrovej, portálnej a v panvovej oblasti sú početné lymfovenózne spojky spojujúce lym­ fatický a venózny systém. Za normálnych okol­ ností sú uzatvorené, otvárajú sa až pri zvýše­ nom lymfatickom tlaku pri blokácii lymfatického riečiska. Fungujú tak ako akési poistné ventily s možnosťou vytvorenia kolaterálneho obehu.

64

inVitro

V priebehu lymfatických kolektorov sú roz­ miestnené lymfatické uzliny, ktoré slúžia ako biologický filter a očisťujú lymfu od škodli­ vých častíc fagocytózou makrofágmi. V lymfa­ tickej uzline sú prítomné T a B lymfocyty, kto­ ré sú zodpovedné za imunologickú odpoveď na privedené patogény. Dochádza k bunkovej a protilátkovej imunitnej odpovedi, aktivované lymfocyty sú z uzliny vyplavované do krvného obehu.

V bedrovej, portálnej a v panvovej oblasti sú početné lymfovenózne spojky spojujúce lymfatický a venózny systém. Fungujú ako poistné ventily.

Lymfatické kmene

Veľkých lymfatických kmeňov je jedenásť. Šty­ ri párové a jeden nepárový sú označované ako základné kmene, dva sú označované ako hlav­ né kmene. Zabezpečujú zber lymfy z jednot­ livých oblastí a jej odvod do krvného obehu.

Anatomická variabilita týchto ciev je značná.

Základné kmene 1. Truncus jugularis dexter a sinister zbierajú lymfu z hlavy a krku.

2. Truncus subclavius dexter a sinister zbiera­ jú lymfu z horných kočatín, steny hrudníka a ventrolaterálnej steny brucha.

3. Truncus bronchomediastinalis dexter a si­ nister zbierajú lymfu z pľúc a mediastina.

4. Truncus intestinalis zbiera lymfu zo žalúd­ ka, heparu, sleziny, pankreasu a z čriev.

Táto lymfa je mliečne zakalená vplyvom vysokého obsahu tukov a je tiež nazývaná chylus.

5. Truncus lumbalis dexter a sinister zbierajú lymfu z dolných končatín, panvy, bedrovej krajiny a z retroperitonea.

Lymfatické uzliny

Mandle Lymfatické uzliny

Týmus

Hrudný miazgovod Hrudná lymfatická cieva

Brušná lymfatická cieva

Slepé črevo

Slezina

Lymfatické uzliny

Lymfatické uzliny

Hlavné kmene 1. Ductus thoracicus vzniká súto­ kom truncus lumbales a truncus intestinalis. Priemer je 3 – 4 mm a vzhľadom pripomína žilu s ten­ kou stenou. Začína vo výške L1-2 rozšírením nazývaným cisterna chyli. Prebieha pozdĺž aorty a vy­ úsťuje do krvného obehu v mieste sútoku ľavých v. jugularis interna a v. subclavia (angulus venosus sinister) spolu s truncus jugula­ ris sinister a truncus bronchome­ diastinalis sinister. Ductus thora­ cicus odvádza lymfu zo 75 % tela.

2. Ductus lymfaticus dexter je dlhý len 1 cm a zlievajú sa doňho trun­ cus jugularis dexter, truncus sub­ clavius dexter a truncus broncho­ mediastinalis dexter. Vyúsťuje do krvného obehu v mieste sútoku pravých v. jugularis interna a v. subclavia (angulus venosus dex­ ter). Ductus lymfaticus dexter od­ vádza lymfu z 25 % tela.

Topograficky rozlišujeme lymfatický systém na: 1. povrchový (subkutánny) – cievy prebiehajú v podkoží popri povr­ chových žilách a odvádzajú lymfu z podkožia končatín, trupu, hla­ vy a krku, 2. hlboký (subfasciálny) – lymfatické cievy prebiehajú pozdĺž veľkých ciev a odvádzajú lymfu zo svalov, kĺbov a kostí. Povrchový a hlbo­ ký systém sú navzájom prepojené perforátormi, ktoré väčšinou vedú lymfu z hĺbky k povrchu.

3. orgánový (viscerálny) – patrí do skupiny hlbokých kolektorov.

Lymfatické cievy sprevádzajú or­ gánové cievne zväzky. Odvádzajú lymfu z hrudných orgánov (pľúca, srdce), brušných orgánov (žalú­ dok, pankreas, pečeň, slezina, črevo) a panvových orgánov.

Alpha medical

65

T É M A ČÍ S LA

30%

Palpácia je až v 30 % falošne negatívna alebo falošne pozitívna.

Lymfatické uzliny

Lymfatické uzliny sú rozmiestnené v priebehu kolektorov, na ktoré sú pripojené. Patria me­ dzi sekundárne lymfatické orgány. Sú umiest­ nené v tukovom alebo vo väzivovom tkanive a ich funkciou je očistenie a imunitná reak­ cia na cudzorodé látky. Celkový počet uzlín nie je konštantný, odhaduje sa na 500 – 700.

Sú variabilného tvaru, najčastejšie však majú tvar obličky rôznej veľkosti od 2 mm do 3 cm.

Majú väzivové puzdro, pod väzivovým puz­ drom je marginálny sínus, z ktorého vybieha­ jú dreňové sínusy smerujúce k hilu. Do lym­ fatickej uzliny vstupuje 2 – 6 prívodných ciev (vasa afferentia) a vystupujú 1 – 2 odvodné cie­ vy (vasa efferentia). V lymfatickej uzline sú prí­ tomné makrofágy­‑fagocytujúce častice, den­ dritické bunky prezentujúce antigén, NK bunky a T, B lymfocyty, ktoré sú zodpovedné za imu­ nologickú odpoveď na privedené patogény.

Po aktivácii lymfocytov dochádza k bunkovej a protilátkovej imunitnej odpovedi. Aktivova­ né lymfocyty sú z uzliny vyplavované do krvné­ ho obehu.

Topografia lymfatických uzlín je dôležitá hlav­ ne v diagnostike metastáz primárnych tumo­ rov. Na dostupných miestach vyšetrujeme uz­ liny palpačne (hlava, krk, axily, inguiny, kubity, popliteálne jamy), na nedostupných miestach vyšetrujeme pomocou zobrazovacích techník (ultrazvuk, CT, MR, PET CT, priama lymfografia, scintigrafia uzlín). Palpácia je až v 30 % faloš­ ne negatívna alebo falošne pozitívna. Senzitivi­ ta ultrazvukového vyšetrenia je 94 % a špecifi­ cita 91 % (závisí od skúseností vyšetrujúceho).

Spoľahlivosť CT vyšetrenia na preukázanie MTS postihnutia krčných uzlín je udávaná me­ dzi 72 % – 93 %. PET javí vyššiu senzitivitu, ale má nižšiu špecificitu než CT vyšetrenie. Aspi­ račná cytológia pod ultrazvukom má senzitivitu až 76 % a špecificitu 100 %.

66

inVitro

Na dostupných miestach vyšetrujeme uzliny palpačne (hlava, krk, axily, inguiny, kubity, popliteálne jamy), na nedostupných miestach vyšetrujeme pomocou zobrazovacích techník (ultrazvuk, CT, MR, PET CT, priama lymfografia, scintigrafia uzlín).

500 – 700 Celkový počet lymfatických uzlín sa odhaduje na 500 – 700.

Lymfatické uzliny

Anatómia a funkcia lymfatických orgánov Lymfatické orgány sú primárne a sekundárne.

Primárne lymfatické orgány sú kostná dreň a týmus. Sekundárne lymfatické orgány sú lymfatické uzliny, slezina, mandle (Waldeyerov okruh) a s mukózou asociované lymfatické tkanivo (MALT) – lymfatické tkanivo čreva, Payerové plaky, apendix a lymfatické tkanivo bronchov.

kostná dreň

Kostná dreň

Je orgánom krvotvorby. Nachádza sa v spon­ gióze krátkych a plochých kostí ako sú telá stavcov, sternum, rebrá, lopata bedrovej kos­ ti. Jej trámce sa skladajú z retikulárneho vä­ ziva, v ktorého okách sa nachádzajú pluripo­ tentné kmeňové bunky spolu s jednotlivými vývojovými štádiami dozrievajúcich buniek.

Krvotvorba je rozdelená do troch základných línií – erytroidná línia produkuje červené kr­ vinky, myeloidná línia produkuje granulocyty, monocyty a makrofágy, lymfoidná línia produ­ kuje lymfocyty T a B a zabijačské bunky. T­‑lym­ focyty opúšťajú dreň vo včasnom štádiu vývo­ ja a osídľujú kôru týmu. B­‑lymfocyty vznikajú po celý život v kostnej dreni, opúšťajú dreň vo viac diferencovanom štádiu ako T­‑lymfocyty a dozrievajú ďalej v sekundárnych lymfatických orgánoch (slezina a lymfatické uzliny) po kon­ takte s antigénom.

Týmus

Nachádza sa vo vrchnej hrudnej apertúre za sternom. Od tretieho embryonálneho mesia­ ca dochádza k osídľovaniu jeho kôry T­‑prolym­ focytmi. Tie sa v týme množia a ďalej sa dife­ rencujú na T­‑lymfocyty a osídľujú kôru týmu.

Odtiaľ môžu týmus opustiť do cirkulácie. Sú zodpovedné za špecifickú, bunkami sprostred­ kovanú imunitu. Od puberty dochádza pod vplyvom stúpajúcej hladiny pohlavných hor­ mónov k strate hmotnosti (veková involúcia) a týmus atrofuje. V neskoršom veku je týmus nahradený tukovým väzivom a jeho funkciu preberajú iné lymfatické orgány, hlavne lymfa­ tické uzliny.

týmus

Týmus je pružný, mäkký orgán, šedočervenej farby, v dospelosti je žltkastý, kvôli vyššiemu obsahu tuku. Má dva laloky, väčší lobus sinis­ ter a menší lobus dexter. Oba laloky sú spoje­ né väzivom. Funkčné tkanivo tvorí u detí 90 %, u dospelých len 10 % hmotnosti žľazy. Celková hmotnosť žľazy je v detstve a u dospievajúcich okolo 30 g, v dospelosti sa zmenší zhruba na polovicu. Na povrchu je týmus obklopený vä­ zivovým puzdrom, z ktorého prenikajú dovnút­ ra septá deliace týmus na laloky – lobuli thy­ mi. V každom laloku rozoznávame kôru a dreň.

Kôra je tmavšia, obsahuje veľké množstvo antigén­‑špecifických T­‑lymfocytov, ktoré tvo­ ria až 90 % hmotnosti týmu. Epitelové bunky týmu secernujú látky, ktoré ovplyvňujú tvorbu a diferenciáciu lymfocytov, napr. hormóny ty­ mozín a tymopoetín, pomocou ktorých T­‑lym­ focyty získavajú schopnosť rozoznať špecific­ ký antigén. Ich hlavnou funkciou je likvidácia vlastných buniek s nadviazaným cudzím anti­ génom (nádorové bunky alebo bunky infikova­ né vírusom). T­‑lymfocyty ovplyvňujú aj imunitnú odpoveď B­‑lymfocytov a zvyšujú fagocytárnu schopnosť makrofágov a granulocytov. Fago­ cytujúce dendritické bunky sa nachádzajú na­ príklad v epidermis (Langerhansove bunky), v CNS (mikroglie) a v pečeni (Kupfferove bun­ ky). Ich úlohou je pohlcovať cudzorodé látky.

Na povrchu dendritickej bunky sú dlhé výbež­ ky (dendrity), ktoré umožňujú pohltenie bunky rozpoznanej ako cudzia. Spracováva antigény pohltenej bunky a prezentuje ich T­‑lymfocy­ tom, ktoré tak s dendritickými bunkami spo­ lupracujú. NK bunky (natural killer) potom túto bunku usmrtia.

Dreň týmu obsahuje menšie množstvo lymfo­ cytov, a preto je svetlejšia. Obsahuje Hassalo­ ve telieska tvorené nahromadením odumiera­ júcich epiteliálnych retikulárnych buniek. Ich veľkosť a množstvo sa s vekom zvyšuje.

Alpha medical

67

T É M A ČÍ S LA Slezina

Je najväčším nepárovým lymfatickým orgánom.

Je uložená v ľavej podbráničnej oblasti. Veľ­ kosť je asi 12 × 7 cm, váha sa pohybuje medzi 80 – 300 g, podľa množstva obsiahnutej krvi.

Zväčšuje sa pri jedle a v pokoji. Pri fyzickej zá­ ťaži a hlade sa zmenšuje. Za deň pretečie sle­ zinou 250 – 350 litrov krvi. V konvexite sleziny sa nachádza hilus lienalis, kde vstupujú a vy­ stupujú artéria a véna lienalis. Na povrchu sle­ ziny je väzivové puzdro, z ktorého do vnútra sleziny prenikajú väzivové trámce – trabeculae lienis, ktoré vnútri sleziny tvoria sieť. V trabe­ kulách sa nachádzajú bunky hladkého svalstva, kolagénu a retikulárne väzivo a vetvy art. lie­ nalis. Priestory trabekulárnej siete vypĺňa dreň sleziny – pulpa lienis. Rozoznávame červenú pulpu, v ktorej sú rozložené rozšírené krvné kapiláry – venózne sínusy. Na jednom konci sí­ nusu je prívodná tepnička a na druhom kon­ ci je odvodná žila. Obidve majú zvierače, kto­ ré regulujú prietok krvi splavom. Pri uvoľnení zvieračov krv voľne preteká sínusom, pri stiah­ nutí zvierača dochádza k hromadeniu krvi v sí­ nuse a k jeho rozšíreniu – uskladňovacia fáza.

Medzi sínusmi sú Billrothove povrazce boha­ té na makrofágy, lymfocyty, krvné elementy a plazmatické bunky. Ich funkcia je odstraňovať staré a poškodené krvné bunky. Biela pulpa je tvorená pruhmi lymfatického tkaniva – follicu­ li lymphatici lienales (Malpighiho telieska). Sú obklopené tepnami, ktoré sa vetvia v podobe štetčeka – aa. penicillatae. Biela dreň je rozde­ lená na oblasti, kde sú prevažne B­‑lymfocyty alebo T­‑lymfocyty a je zodpovedná za imunit­ né funkcie sleziny. Krv zo sleziny je odvádzaná trabekulárnymi žilami do v. lienalis, ktorá ústi do v. portae.

Slezina nie je orgán nevyhnutný pre život – pri poraneniach sleziny alebo pri autoimunitných či nádorových chorobách je možné slezinu chirurgicky odstrániť. V ďalšom živote sa pre pacienta zvýši riziko septického stavu z 2 % na 4 %. Preto treba pacientov po splenektómii pravidelne preočkovávať vakcínami proti pneu­ mokokom, meningokokom a hemofilom. Slezi­ nu je možné reimplantovať do omenta.

68

inVitro

250 – 3 00 l krvi za deň pretečie slezinou.

Funkcie sleziny • Vo fetálnom období je slezina spolu s pe­ čeňou zdrojom hematopoézy.

• Staré erytrocyty po 120 dňoch v krvnom obehu sú pohlcované a metabolizované makrofágmi. Z hemoglobínu uvoľnené že­ lezo je viazané na transferín a prenášané do kostnej drene, kde je využité pri eryt­ ropoéze, nadbytočné železo je viazané na feritín a uložené ako zásobné v kostnej dreni a v pečeni. Hemoglobín je metabo­ lizovaný na bilirubín, ktorý sa transportu­ je cez v. portae do heparu a vylučuje do žlče. Denne sa rozpadne asi 7 – 8 g hemo­ globínu.

• V bielej pulpe prebieha tvorba lymfocytov, ktoré prechádzajú do cirkulácie v sínusoch červenej pulpy.

• Lymfocyty z cirkulácie sú vychytávané v sí­ nusoch a privádzané späť do bielej pulpy.

• Imunitná funkcia spočíva v aktivácii T a B lymfocytov a v navodení bunkovej a proti­ látkovej imunitnej odpovede.

• Makrofágy v slezine fagocytujú a ničia bak­ térie, vírusy a plesne. Za minútu sa očistia od mikroorganizmov, cudzích telies a pre­ starnutých krviniek 4 % cirkulujúcej krvi.

• Slezina funguje ako rezervoár krvi. Krv je zadržiavaná v krvných sínusoch a v prípade potreby (stres, zvýšené pracovné zaťaženie) je vrátená do krvného obehu.

Lymfatické uzliny Mandle – tonzily

Sú najjednoduchšími lymfatickými orgán­ mi, ktoré sú zoradené do kruhu okolo vstu­ pu do hltanu a tvoria tzv. Waldeyerov lymfatic­ ký okruh. Ochranná bariéra je usporiadaná do 3 vrstiev.

Prvú vrstvu tvoria: • Podnebné mandle – tonsillae palatinae sú najväčšie, nachádzajú sa vo fossa ton­ sillaris uloženej medzi arcus palatopha­ ryngeus a arcus palatoglossus. Sú naj­ častejšie infikované, čo môže viesť k ich chronickému zápalu.

• Hltanová ("nosová") mandľa – tonsilla pharyngis. Nachádza sa v klenbe hltanu, hovorí sa jej tiež adenoidná vegetácia.

• Tubárne mandle – tonsillae tubariae sú párovým orgánom podslizničného lym­ fatického tkaniva pri vyústení sluchovej (Eustachovej) trubice.

• Jazyková mandľa – tonsilla lingualis. Leží v oblasti koreňa jazyka.

Druhú vrstvu tvoria uzliny retrofaryngeálne, jugulodigastrické (Küttnerova uzlina) a Woodo­ va uzlina.

Tretiu vrstvu tvoria uzliny submentálne, sub­ mandibulárne, juguloomohyoidálne a lymfono­ di cervicales profundi.

MALT – mucosa­‑associated lymphoid tissue Je neopuzdrené lymfatické tkanivo tvoria­ ce slizničný obranný systém v čreve a v bron­ choch. Ide o zhluky lymfatických uzlíkov v ste­ ne tenkého čreva. Smerom od jejuna k ileu ich pribúda. V jejune sa nachádzajú len ojedinele lymfatické uzlíky – folliculi lymphatici solitarii – D­‑MALT (diffuse mucosa­‑associated lympho­ id tissue), v ileu sú zoskupené lymfatické uz­ líky – folliculi lymphatici aggregati – Payerove plaky – O­‑MALT (organized mucosa­‑associated lymphoid tissue). Najväčšie nakopenie lymfa­ tického tkaniva je potom v sliznici a v podsliz­ ničnom väzive apendix vermicularis, ktoré sa označuje tiež ako tonsilla abdominalis. BALT (bronchial associated lymphoid tissue) je di­ fúzne lymfatické tkanivo v dýchacích cestách.

Normálne je prítomné u niektorých cicavcov (králik, prasa), u človeka sa objavuje až počas infekcie – iBALT (induced bronchial associa­ ted lymphoid tissue). MALT predstavuje lokál­ nu obranu proti infekcii v orgánoch, ktoré sú v priamom kontakte s antigénmi.

Za minútu sa v slezine očistia od mikroorganizmov, cudzích telies a prestarnutých krviniek 4 % cirkulujúcej krvi.

Mandle zachytávajú patogény vstupujúce do organizmu vdychovaným vzduchom a prehlt­ nutou potravou. Majú na povrchu epitel, pod ktorým je väzivová vrstva – lamina propria. Tá obsahuje lymfatické tkanivo s početnými lym­ focytmi a izolované lymfatické uzlíky germina­ tívnych centier. Povrchový epitel sa vchlipuje dovnútra tonzíl a vytvára krypty. Tak sa zväč­ šuje povrch zachytávajúci baktérie a prachové častice. Tieto sa dostávajú až k lymfatickému tkanivu, kde prebieha fagocytóza a aktivácia lymfocytov so spustením imunitnej odpovede.

Alpha medical

69

T É M A ČÍ S LA

Choroby lymfatického systému Lymfedém

Najčastejším ochorením lymfatických ciev a transportu lymfy je lymfedém. Vzniká pri in­ suficiencii lymfatických ciev, ktorá môže byť zapríčinená viacerými faktormi.

Insuficiencia z nadbytku tkanivovej tekutiny • zvýšená tvorba medzibunkovej tekutiny Insuficiencia z nedostatočnej drenážnej kapacity lymfatických kapilár • primárna pri vrodenej hypoplázii (aplázii) lymfatických ciev ○○ Turnerov syndróm, Noonanovej syndróm, lymfangióm, fibróza inguinálnych uzlín, lymphoedema praecox (do 35 rokov ži­ vota), lymphoedema tardum (po 35 ro­ koch), Meigeova choroba • sekundárna pri poškodení cievneho riečiska ○○ zápal, infekcia (erysipel, vírusy, plesne, bodnutie hmyzom, filarióza) ○○ chemické poškodenie (silikáty, kantari­ dín) ○○ fibróza lymfatických uzlín ○○ úraz ○○ imobilizácia • iatrogénne poškodenie ○○ operácia ○○ chirurgické odstránenie lymfatických uzlín • sekundárna pri poškodení chlopní lymfatic­ kých ciev ○○ zápal ○○ pomliaždenie ○○ trombóza • sekundárna pri paréze lymfatických ciev • sekundárna pri systémových ochoreniach ○○ hypotyreóza ○○ reumatické ochorenia ○○ amyloidóza ○○ diabetes mellitus • sekundárna pri tlaku z okolia (tumor, obvä­ zy, fixácie, kompartment syndróm) Najčastejšie lymfedémom postihnuté oblas­ ti sú končatiny, hlava a krk, prsník a genitálie.

Porucha toku lymfy má vždy za následok aj po­ ruchu obranyschopnosti v mieste lymfostázy.

Lymfedém sa často vyvíja pomaly, pokiaľ sa včas nelieči, dostáva sa až do štádií ireverzibil­ ného poškodenia. Najúčinnejšou liečbou lym­ fedému je manuálna lymfodrenáž. Musí však byť vykonávaná odborne a po presnej diagnos­ tike príčiny lymfedému, inak môže dôjsť k zá­ važnému poškodeniu.

70

inVitro

Štádiá lymfedému: Štádium 0 – latentné subklinické – prchavý lymfedém rýchlo ustúpi, Štádium 1 – reverzibilné – mäkký opuch po za­ tlačení prstom ostáva hlboká jamka, polohova­ ním končatiny ustupuje, Štádium 2 – spontánne ireverzibilné – konzis­ tencia tkaniva je tvrdá, jamka sa nedá vytlačiť, polohovaním neustúpi, Štádium 3 – elefantiáza – rozsiahla fibroskleró­ za s proliferáciou tukového tkaniva, ťažké ne­ zvratné poškodenie s obrovským edémom vy­ tvárajúcim niekedy až bizarné tvary kožných lalokov.

15x

Postihnutá uzlina môže dosiahnuť až 15-násobok svojej normálnej veľkosti.

Lymfatické uzliny Lymfadenopatia

Zväčšené lymfatické uzliny (lymfadenopatia) sú všeobecným klinickým nálezom, ktorý vy­ žaduje široký rozsah diagnostických postu­ pov. Pôsobením antigénu dochádza k zvýšeniu krvného prietoku cez postihnutú uzlinu, ktorá môže dosiahnuť až 15-násobok svojej normál­ nej veľkosti 5 až 10 dní po antigénovej stimu­ lácii. Môže ísť o nezhubné zápalové ochore­ nie, primárne hematoonkologické ochorenie alebo metastatické postihnutie solídnym ná­ dorom. Lymfatické uzliny môžu byt postihnuté aj pri systémových ochoreniach. Lymfadeno­ patia v atypických lokalitách je vždy patologic­ ká. Deti veľmi ľahko reagujú na rôzne infekčné podnety zväčšením lymfatických uzlín naj­ mä na krku. Submandibulárne uzliny sú často hmatné u zdravých detí a adolescentov. Do­ spelý človek môže mať hmatné drobné lymfa­ tické uzliny na krku a v axilách do 1 cm, v in­ guinách až do 2 cm.

Zväčšenie lymfatických uzlín môže byť spôsobené aj infiltráciou zápalovými bunkami pri infekciách postihujúcich lymfatické uzliny.

Zväčšenie lymfatickej uzliny môže byť spôsobené: 1. zvýšeným počtom benígnych lymfocytov počas odpovede na antigény, 2. infiltráciou zápalovými bunkami pri infekci­ ách postihujúcich lymfatické uzliny (lymfa­ denitída), 3. proliferáciou malígnych lymfocytov alebo makrofágov, 4. infiltráciou uzlín metastatickými malígnymi bunkami, 5. infiltráciou lymfatických uzlín makrofág­ mi naplnenými metabolitmi pri tezaurizmó­ zach.

Infekčné choroby sprevádzané lymadenopatiou • Vírusové infekcie: infekčná mononukleó­ za (EBV, CMV), infekčná hepatitída, her­ pes simplex, herpes vírus 6, herpes vírus 8, varicella­‑zoster vírus, rubeola, osýpky, ade­ novírus, HIV, epidemická keratokonjunktivi­ tída, vakcínia, choroba z mačacieho škrab­ nutia, ebola, • Bakteriálne infekcie: streptokoky, stafylo­ koky, brucelóza, tularémia, mor, pohlavné infekcie spôsobujúce vredy lymfatických uzlín v slabinách (ulcus mole), kvapavka, primárny a sekundárny syfilis, nešpecific­ ké uretritídy, tuberkulóza, atypická myko­ baktériová infekcia, diftéria, sopľavka, lep­ ra, antrax, • Mykotické infekcie: histoplazmóza, kokci­ diomykóza, parakokcidiomykóza, • Chlamýdiové infekcie: lymfogranuloma ve­ nereum, trachóm, • Parazitárne infekcie: toxoplazmóza, leish­ manióza, trypanozomiáza, filariáza, • Ricketsiové infekcie: škvrnitý týfus, ricket­ siové kiahne, Q horúčka.

Alpha medical

71

T É M A ČÍ S LA Systémové a autoimunitné ochorenia Reumatoidná artritída, juvenilná reumatoidná artritída, zmiešané ochorenie spojivového tka­ niva, systémový lupus erythematosus (SLE), dermatomyozitída, Sjögrenov syndróm, séro­ vá choroba, lieková precitlivenosť (allopurinol, atenolol, cefalosporíny, difenylhydantoín, hyd­ ralazín, chinidín, kaptopril, karbamazepín, pri­ midon, pyrimetamín, soli zlata, sulfasalazín, sulfónamidy a iné), angioimunoblastová lymfa­ denopatia, primárna biliárna cirhóza, GvHD, au­ toimunitný lymfoproliferatívny syndróm.

tiež spôsobiť jednostrannú lymfadenopatiu.

U starších pacientov diferenciálna diagnóza zahŕňa primárny pľúcny karcinóm (najmä u faj­ čiarov), lymfómy, metastatické karcinómy, tu­ berkulózu, mykotickú infekciu a sarkoidózu.

V jednotlivých lokalitách sú typické malígne i nemalígne ochorenia uzlín.

Malígne ochorenia Hematologické – Hodgkinova choroba, non­ ‑Hodgkinove lymfómy, akútna a chronická lym­ focytová leukémia, vlasato­‑bunková leukémia, malígna histocytóza.

Metastatické – viaceré primárne nádorové ochorenia.

Iné ochorenia Choroby z ukladania (tezaurizmózy) – Gauche­ rova choroba, Niemannova­‑Pickova choroba, Fabryho choroba, Tangierova choroba.

Endokrinné choroby – hypertyreóza.

Ostatné – Castlemanova choroba, sarkoidóza, dermatopatická lymfadenitída, lymfomatoidná granulomatóza, Histiocytová nekrotizujúca lym­ fadenitída (Kikuchiho choroba), sínusová his­ tiocytóza s masívnou lymfadenopatiou (Rosai­ ‑Dorfmanova choroba), mukokutánny uzlinový syndróm (Kawasakiho choroba), histiocytóza X, familiárna stredomorská horúčka, ťažká hyper­ triacylglycerolémia, vaskulárna transformácia dutín, zápalový pseudotumor lymfatickej uzliny, kongestívne srdcové zlyhanie, silikónové im­ plantáty, amyloidóza.

Vyšetrenie lymfatických uzlín realizujeme as­ pexiou a palpáciou. Pri klinickom vyšetrení lymfadenopatie treba opísať veľkosť, lokalizá­ ciu, konzistenciu a pohyblivosť lymfatickej uzli­ ny a vzhľad kože nad útvarom. Ďalej doplňuje­ me ultrazvukové vyšetrenie, prípadne CT/MR/ PET vyšetrenie. Pri podozrení na malignitu ro­ bíme biopsiu a histologické vyšetrenie uzliny, v niektorých prípadoch sa doplňuje scintigra­ fia, prípadne lymfografia.

Diferenciálna diagnostika lymfadenopatií U mladých pacientov je mediastinálna lymfa­ denopatia spojená s infekčnou mononukleó­ zou a sarkoidózou. V endemických oblastiach môže histoplazmóza spôsobiť jednostranné zväčšenie paratracheálnej lymfatickej uzliny, ktorá napodobňuje lymfóm. Tuberkulóza môže

72

inVitro

hydoidná kosť štítna chrupka (ohryzok) zdvíhač hlavy cricotyroidná membrána

Topografia lymfatického systému krku, klasifikácia podľa Robbinsa I. submentálne a submandibulárne – primár­ ne tumory podčeľustných žliaz, ústna du­ tina, pera, predné 2/3 jazyka, vestibulum oris, nosné vestibulum II. horné jugulodigastrické – celá ORL ob­ lasť: nos, nosohltan, čeľustné dutiny, hl­ tan, Woodova a Küttnerova uzlina – hrtan (supraglottis), koreň jazyka, príušná žľaza III. stredné jugulodigastrické – hypofaryng, hr­ tan, štítna žľaza IV. dolné jugulodigastrické – hypofaryng, hrtan (subglottis), trachea, krčný ezofagus, štít­ na žľaza V. laterálny krčný trojuholník – nosohltan, zadné vedľajšie dutiny nosné, štítna žľaza, Virchowova uzlina – vzdialené metastázy pri nádoroch GIT VI. predná krčná oblasť – štítna žľaza, hrtan (predná komisára a subglottis), Delfská uz­ lina

Lymfatické uzliny Diferenciálna diagnostika podľa postihnutej oblasti Okcipitálna a subokcipitálna: • nezhubné: pyodermia vlasatej časti hlavy, rubeola, toxoplazmóza, • zhubné: malígny lymfóm.

Preaurikulárna: • nezhubné: infekcie spojoviek, furunkul vo vonkajšom zvukovode, ochorenie z mača­ cieho škrabnutia, • zhubné: lymfómy.

Krčná: najčastejšie miesto regionálnej lymfa­ denopatie • nezhubné: väčšinu z príčin tvoria nezávaž­ né vírusové alebo bakteriálne infekcie hor­ ných dýchacích ciest, ústne a zubné lézie, zápaly vonkajšieho a vnútorného ucha, in­ fekčná mononukleóza, toxoplazmóza, • zhubné: primárne malígny metastatický karcinóm hlavy, hrdla, prsníka, pľúc, štítnej žľazy, Hodgkinov a non­‑Hodgkinov lymfóm.

Submentálna: • zhubné: rakovina spodnej pery, rakovina ja­ zyka.

Submandibulárna: • nezhubné: ťažká gingivitída, sialoadenitída, periostitída dolnej čeľuste, • zhubné: rakovina hltana.

Za uhlom mandibuly: • nezhubné: chronická a akútna tonzilitída, • zhubné: vzácne rakovina tonzily.

Supraklavikulárna a skalenová je vždy abnor­ málna.

• nezhubné: zriedkavo asi v 5 % sa nachádza nešpecifická (reaktívna) lymfadenopatia. In­ fekčné procesy, tuberkulóza, toxoplazmóza a chronické mykotické infekcie môžu tiež postihovať supraklavikulárne uzliny.

• zhubné: uzliny drénujú oblasti pľúc a retro­ peritoneálny priestor, môžu sa nimi preja­ vovať lymfómy a iné typy rakoviny.

• Tzv. Virchowova uzlina je zväčšenie ľa­ vej supraklavikulárnej uzliny, infiltrova­ ná primárne metastatickým karcinómom gastrointestinálneho traktu. Metastázy do supraklavikulárnych uzlín sa vyskytujú aj z nádorov pľúc, prsníka, semenníkov alebo vaječníkov.

• iné: sarkoidóza.

Axilárna: • nezhubné: je zvyčajne spôsobená zrane­ ním alebo lokalizovanou infekciou (strepto­ kokovou alebo stafylokokovou) hornej kon­ čatiny, tularémia, toxoplazmóza a choroba z mačacieho škrabnutia, • zhubné: melanóm alebo lymfóm, u žien ra­ kovina prsníka.

Epitrochleárna: lymfatické uzliny v tejto oblasti nebývajú palpovateľné u zdravých jedincov.

• nezhubné: infekcie spôsobené pyogénnymi mikroorganizmami, tularémia, infekčná mo­ nonukleóza a syfilis, • zhubné: lymfómy.

Hrudná: • môže sa prejaviť klinickým obrazom, pa­ cienti sa sťažujú na kašeľ alebo chrapot z kompresie dýchacích ciest, dysfágiu z kompresie pažeráka, opuch krku a tváre z tlaku na v. subclavia. Hrudná lymfadeno­ patia môže byt detegovaná pomocou rutin­ ného RTG hrudníka, doplnené o CT a MR. Diferenciálna diagnostika mediastinálnej a hilovej lymfadenopatie zahŕňa primárne pľúcne alebo systémové ochorenie.

Jednostranná hilová lymfadenopatia: • nezhubné (infekcie): bakteriálna pneumó­ nia, tuberkulóza, pneumonitída, • zhubné: metastázy karcinómu pľúc, prsníka a malígne lymfómy.

Bilaterálna hilová lymfadenopatia: • nezhubné (neinfekčné): sarkoidóza, • zhubné: lymfómy, metastatické karcinómy.

Predné mediastinum: prevažne zhubné pro­ cesy.

• nezhubné: retrosternálna struma, benígne nádory, • zhubné: tymómy, germinatívne tumory, Hodgkinov lymfóm, lymfoblastový lymfóm T­‑fenotypu, primárny mediastinálny veľko­ bunkový lymfóm.

Stredné mediastinum: • nezhubné (neinfekčné): pleuroperikardiál­ ne cysty, bronchogénne cysty, Castlemano­ va choroba, • zhubné: najčastejšie lymfómy, metastatické karcinómy.

Zadné mediastinum: • nezhubné (neinfekčné): prevažne cysty a divertikle pažeráka, • zhubné: nádory pažeráka, neurogénne tu­ mory.

Alpha medical

73

T É M A ČÍ S LA Femorálna: atypicky v priebehu štvorhlavého svalu.

• zhubné: lymfómy.

Inguinálna: • nezhubné: je zvyčajne spôsobená sekun­ dárnou infekciou alebo poranením dolných končatín, sexuálne prenosné choroby ako lymfogranuloma venereum, primárny syfilis, genitálny herpes alebo chankroid, • zhubné: najmä lymfómy a metastázujúce karcinómy z primárnych lézií konečníka, genitálií, karcinómy penisu a vulvy alebo dolných končatín (melanóm), • iné: tzv. Cloquetova uzlina, • (hlboká inguinálna lymfatická uzlina v blíz­ kosti femorálneho kanála) v prípade zväč­ šenia sa môže mylne považovať za ingui­ nálnu herniu. Inguinálne uzliny môžu byť zväčšené aj pri nadmernej záťaži športov­ cov.

Vnútrobrušné a retroperitoneálne: • nezhubné (infekcie): prevažuje tuberkulóza, ktorá sa môže prejavovať ako mezenterická lymfadenitída, • zhubné: prevažujú malígne lymfómy, meta­ stázy karcinómov zažívacieho traktu, mo­ čového traktu, u mladých mužov nádory zo zárodočných buniek.

Generalizovaná: • nezhubné (infekcie): HIV, tuberkulóza, in­ fekčná mononukleóza, cytomegalovírusová infekcia, toxoplazmóza, brucelóza, • zhubné: malígne lymfómy, chronická lymfo­ cytová leukémia, myeloproliferatívne ocho­ renia, • iné: sarkoidóza, reumatoidná artritída, SLE.

Signálne uzliny

Sú to uzliny, ktorých lokalizácia a charakteristi­ ka sú typické pre niektoré nádorové alebo zá­ palové ochorenia a ich zdurenie rýchlejšie ve­ die k diagnostike primárneho ochorenia.

Virchowova uzlina je lokalizovaná supraklavi­ kulárne za sternálnym koncom klavikuly, odvá­ dza lymfu z oblasti veľkej kurvatúry a jej zväč­ šenie včasne upozorňuje na nádor žalúdka.

Sorgiusova uzlina je lokalizovaná v prednej axilárnej čiare pri treťom zube m. serratus an­ terior, odvádza lymfu z horného vonkajšieho kvadrantu prsníka a je ako prvá postihnutá me­ tastázou nádoru.

Rouvierove uzliny sa nachádzajú v úrovni druhého krčného stavca v retrofaryngeálnom priestore v počte 2 – 4 uzliny. Ich spádovou oblasťou je predovšetkým nosohltan. Abscedu­ júci zápal týchto uzlín je podstatou retrofaryn­ geálneho abscesu.

Küttnerova uzlina je súčasťou reťazca uzlín po­ zdĺž v. jugularis interna. Klinický význam má pri rakovine zadnej časti jazyka.

Woodova uzlina je v mieste tzv. malého venóz­ neho uhla pri sútoku v. facialis a v. jug. int. Me­ tastázy hrtanu sa tu nachádzajú v 95 %.

Delfská uzlina je pred laryngom a zachytáva metastázy rakoviny dolnej časti hrtanu.

95 % V 95 % sa metastázy hrtanu nachádzajú vo Woodovej uzline.

74

inVitro

Poirierova uzlina je uložená prelaryngeálne a drénuje mäkké podnebie, tonzily, koreň jazy­ ka, supraglotis a piriformný sínus.

Bayerova uzlina je lokalizovaná v mieste kríže­ nia ureteru s a. uterina, odvádza lymfu z oblas­ ti maternice a jej zväčšenie včasne signalizuje metastázu tumoru z tejto oblasti.

Cloquetova­‑Rosenmüllerova uzlina patrí do nodi inguinales profundi. Sú uložené vo fos­ sa iliopectinea v lacuna vasorum. Najkraniál­ nejšie, mediálne od v. femoralis, je najväčšia Cloquetova uzlina. Dostáva lymfu z povrcho­ vých i z hlbokých ciev dolnej končatiny a jej zväčšenie môže imitovať inguinálnu herniu.

Lymfatické uzliny

Zväčšenie sleziny môže byť len mierne, keď je slezina zmeraná pri ultrazvukovom vyšetrení, palpačne naráža pri nádychu na prsty alebo mierne presahuje pod rebrový oblúk.

Splenomegália

O splenomegálii hovoríme, keď je veľkosť sle­ ziny väčšia ako štandardný rozmer 12 x 7 cm.

Splenomegália je vždy len symptómom iné­ ho ochorenia. Zväčšenie môže byť len mierne, keď je slezina zmeraná pri ultrazvukovom vy­ šetrení, palpačne naráža pri nádychu na prsty alebo mierne presahuje pod rebrový oblúk. Pri obrovských splenomegáliách je slezina niekoľ­ konásobne zväčšená, môže vyplňovať celú ľavú polovicu brucha, zasahovať až do malej pan­ vy a dosahuje váhu až 5 kg. Medzi hlavné prí­ činy patria: • infekcie: u detí často pri akejkoľvek infekcii (reakcia na antigénne podnety), bakteriálne infekcie, najviac pri infekcii EBV nebo CMV, parazitické infekcie (malária, leishmanióza), • kardiovaskulárne ochorenia: pravostranné srdcové zlyhanie, endokarditída, • trombóza v portálnom a lienálnom riečisku, • portálna hypertenzia (cirhóza pečene), • hemolýza: talasémia, sférocytóza, kosáčiko­ vitá anémia, autoimúnna hemolytická ané­ mia, PNH, • nádorové ochorenia: myeloproliferatívne ochorenie (chronická myeloidná leukémia, primárna myelofibróza, polycytemia vera, esenciálna trombocytémia), lymfoprolifera­ tívne ochorenie (chronická lymfatická leu­ kémia, leukémia z vlasatých buniek, lym­ fóm), metastázy do sleziny, • autoimunitné ochorenia: reumatoidná artri­ tída, systémový lupus erytematodes, • amyloidóza, • tezaurizmózy: mukopolysacharidóza I, II a VII; Gaucherova choroba, Niemannova­ ‑Pickova choroba, generalizovaná ganglio­ zidóza, Wolmanova choroba.

Literatúra 1. Lymfologie, 7. Vydanie, Földi Michael, Földi Ethel, a kolektiv, Grada 2010.

2. Lymfologie: Teoretické základy a klinická praxe, Oldřich Eliška, Galén 2018.

3. Funkčná histológia, vývin a evolúcia lymfatického systému človeka, Štefan Polák, Ivan Varga, Učebné texty pre pregraduálna a postgraduálna štúdium.

4. Gaspar Asellius, The Discoverer of The Lacteals, By H. B. Anderson, M.D., The Canadian Medical Association Journal, June 1933.

5. Immunodeficiency due to Chylous Dysplasia: Diagnostic and Therapeutic Considerations, Campisi Corradino, Campisi Corrado, Girino Margherita, et al., The EuropeanJournal of Lymphology, VOLUME 21, No. 59, 2010.

6. The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema, Consensus Document of the International Society of Lymphology, The European Journal of Lymphology, VOLUME 21, No. 59, 2010.

7. Diferenciální diagnostika lymfadenopatií u detí, Eva Bubanská, Pediatr. prax, 2008; 3: 157 – 160.

8. Diferenciální diagnostika krční lymfadenopatie dětského věku. Pohled ORL lékaře, Bohumil Pražský, Zdraví.Euro. cz,2014.

9. Uzlinový syndrom, Blechová Z. Postgrad Med, 2006, 3, s. 332–338.

10. Diferenciálna diagnóza lymfadenopatie a_lymfocytózy, indolentné lymfómy, Miloš Nosál, Onkológia (Bratisl.), 2014; roc. 9(6): 376–384.

11. Úvod do imunológie a patogenéza vybraných autoimunitných ochorení, MUDr. Richard Imrich, DrSc., Vydala Univerzita Komenského v Bratislave vo Vydavateľstve UK, 2016.

Alpha medical

75

T É M A ČÍ S LA

Sjögrenov syndróm MUDr. Vanda Mlynáriková reumatológ Národný ústav reumatických chorôb Piešťany MUDr. Dagmar Mičeková reumatológ Národný ústav reumatických chorôb Piešťany

76

inVitro

Lymfatické uzliny

Sjögrenov syndróm je systémové zápalové ochorenie spojiva, ktoré primárne postihuje exokrinné žľazy.

Zápalové lymfocytárne infiltráty postupne deštruujú funkčný epitel slzných a slinných žliaz, štrukturálne zmeny sa následne prejavujú zníženou produkciou sĺz a slín. Okrem glandulárnych prejavov môžu byť prítomné aj extraglandulárne príznaky. Najčastejšími extraglandulárnymi manifestáciami sú artralgie a artritídy, kožná vaskulitída, Raynaudov fenomén a funkčné obličkové abnormality. Diagnostika a aj liečba ochorenia vyžadujú spoluprácu reumatológa, oftalmológa a otorinolaryngológa. Podstatou liečby je topická očná a ústna terapia, extraglandulárne príznaky zväčša vyžadujú liečbu chorobu modifikujúcimi liekmi (DMARDs), závažné formy aj liečbu glukokortikoidmi.

Definícia

Sjögrenov syndróm je systémové zápalové ochorenie spojiva, ktoré primárne postihuje exokrinné žľazy. Zápalové lymfocytárne infiltrá­ ty postupne deštruujú funkčný epitel slzných a slinných žliaz, štrukturálne zmeny sa násled­ ne prejavujú zníženou produkciou sĺz a slín.

Okrem glandulárnych prejavov môžu byť prí­ tomné aj extraglandulárne príznaky.

Ochorenie sa môže vyskytovať samostatne ako primárny Sjögrenov syndróm alebo v spojitosti s inými zápalovými reumatickými ochoreniami ako sekundárny Sjögrenov syndróm. Ochorenia najčastejšie sprevádzané sekundárnym Sjögre­ novým syndrómom sú reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, dermatomyo­ zitída a Sharpov syndróm.

História

Prvé opisy keratitídy, suchých úst a zväčše­ nia slinných žliaz sú od Haddena a siahajú do 19. storočia, avšak asociácia medzi poly­ artritídou a systémovým ochorením spojiva bola zadefinovaná až švédskym oftalmológom Sjögrenom v roku 1933 (1, 2). Opis typických lymfocytárnych infiltrátov parotických slin­ ných žliaz pochádza z roku 1953 od Morgana a Castelmana (3).

Epidemiológia

Sjögrenov syndróm sa môže vyskytovať v kaž­ dom veku, ale najvyššia incidencia je v štvrtej a v piatej dekáde života. Ženy sú postihnuté deväťkrát častejšie ako muži. Aj napriek tomu, že prevalencia ochorenia je vysoká a v niekto­ rých oblastiach dosahuje až 1 – 3 %, príznaky ochorenia často zostávajú lekármi nepovšim­ nuté a z tohto dôvodu poddiagnostikované. In­ cidencia je 3,9/100 000 ročne (4).

Etiológia a patogenéza

Tak ako u väčšiny systémových zápalových ochorení, aj u Sjögrenovho syndrómu nie je presná etiológia ochorenia známa. Predpokla­ dá sa kombinovaný vplyv hormonálnych zmien a zmien aktivácie imunitného systému, infekcia niektorými druhmi vírusov u geneticky predis­ ponovaných jedincov. Asi najhorúcejšími kan­ didátmi spomedzi vírusov sú cytomegalovírus, vírus HIV či HTLV-1, ako aj vírus hepatitídy C. Chronický zápal následne vedie k poškodeniu exokrinných žliaz.

Alpha medical

77

T É M A ČÍ S LA Klinické prejavy

Klinické príznaky ochorenia je možné deliť na glandulárne a extraglandulárne.

Glandulárne príznaky vznikajú v dôsledku po­ stihnutia exokrinných žliaz, pričom dominant­ nými príznakmi sú očné a ústne symptómy.

Očné príznaky vznikajú v dôsledku náhrady funkčného epitelu slzných žliaz s prejavmi zní­ ženej produkcie sĺz – suchej keratokonjunkti­ vitídy. Objektívnymi nálezmi sú nastrieknutia spojiviek, akumulácia hlienovitého sekrétu vo vnútornom kútiku oka a niekedy aj zväčšenie slzných žliaz. Pacienti sa sťažujú na pálenie očí, pocit piesku v očiach a fotosenzitivitu. Me­ dzi vyšetrenia objektivizácie xeroftalmie pat­ ria Schirmerov test alebo farbenie bengálskou červeňou či fluoresceínom (5).

Inými glandulárnymi príznakmi sú príznaky re­ zultujúce z postihnutia exokrinných žliazok v dýchacích cestách, v pankrease, v nosovej a vo vaginálnej sliznici, ale aj v koži.

Extraglandulárnymi príznakmi sú okrem sys­ témových príznakov, akými sú zvýšená úna­ va, subfebrility, myalgie, aj príznaky vznikajúce z lymfocytárnej infiltrácie rôznych orgánov (7).

Kĺbové príznaky, akými sú artralgie, ranná stuh­ nutosť, epizodické artritídy, občas aj chronická artritída a Jaccoudovská artropatia, sú bežnými klinickými manifestáciami Sjögrenovho syndró­ mu. Zatiaľ čo epizodické artritídy možno po­ zorovať u 50 % pacientov, epizodické artralgie bývajú prítomné až u 75 % pacientov. Artritídy nemajú korelát v röntgenologickom obraze.

Ústne príznaky vznikajú ako následok lymfocy­ tárnej infiltrácie slinných žliaz, s ich následnou deštrukciou a funkčnou nedostatočnosťou.

Objektívnymi príznakmi xerostómie sú suchý, vyhladený, červený jazyk, nezriedkavo aj ka­ riézny chrup. Pacienti sa sťažujú na zvýšenú tvorbu zubného kazu, pálenie jazyka a problé­ my s prehĺtaním suchého jedla. Jednoduchou metódou na objektivizáciu príznakov suchých úst je test nestimulovanej sialometrie. Inými možnými metódami sú sialografia, scintigrafia slinných žliaz, sonografia či magnetická rezo­ nancia slinných žliaz, ale najväčšiu senzitivitu má jednoznačne biopsia drobnej slinnej žliaz­ ky zo spodnej pery (6).

Pacienti sa sťažujú na pálenie očí, pocit piesku v očiach a fotosenzitivitu.

78

inVitro

Lymfatické uzliny Postihnutie kože môže mať charakter vasku­ lárnej purpury s histologickým nálezom leuko­ cytoklastickej vaskulitídy, ale častým kožným prejavom je aj Raynaudov fenomén či výrazne suchá koža.

Okrem xerotrachey, ktorá je zapríčinená glan­ dulárnym postihnutím, môžeme v rámci respi­ račného postihnutia pri Sjögrenovom syndró­ me občas pozorovať aj vznik intersticiálneho pľúcneho postihnutia s výraznou lymfocytár­ nou infiltráciou (8).

Dysfágia, ktorá je nezriedkavým gastrointesti­ nálnym príznakom, je spôsobená jednak nedo­ statkom slín, jednak ezofageálnou hypomotili­ tou (9). Inými príznakmi postihnutia tráviaceho traktu sú aj nauzea a dyspepsia (8). Typickým histologickým príznakom je atrofická gastrití­ da s výrazným lymfocytárnym infiltrátom. Dô­ sledkom môžu byť achlórhydria a perniciózna anémia. U pacienta so Sjögrenovým syndró­ mom a zvýšenými pečeňovými enzýmami treba myslieť na často koincidujúcu primárnu biliár­ nu cirhózu s pozitivitou antimitochondriálnych protilátok (10).

Postihnutie obličiek, ktoré sa vyskytuje u pri­ bližne 15 – 25 % pacientov, sa prejavuje naj­ častejšie ľahkou proteinúriou a tubulárnou dysfunkciou charakteru renálnej tubulárnej aci­ dózy či polyúriou pri nefrogénnom diabetes in­ sipidus (11). Typickým histologickým nálezom je lymfocytárna infiltrácia s tubulárnou atrofiou a občas aj fibrózou.

Klinickými príznakmi neurologického postih­ nutia je pri postihnutí periférneho nervového systému senzitívno­‑motorická neuropatia, ako dôsledok postihnutia vasa nervorum pri vas­ kulitíde malých ciev. Len raritne bývajú prítom­ né príznaky postihnutia centrálneho nervového systému, ktoré môžu napodobňovať sklerózu multiplex (12).

Zaujímavou koincidenciou je až u 1/3 pacien­ tov prítomná autoimunitná tyreoiditída, proti­ látky proti štítnej žľaze môžeme nachádzať až u takmer 50 % pacientov s primárnym Sjögre­ novým syndrómom (13). Z opačného pohľadu je možné až u 10 % pacientov s autoimunitnou tyreoiditídou dokázať prítomnosť primárneho Sjögrenovho syndrómu (14).

Smutným štatistickým údajom je, že pacien­ ti s primárnym Sjögrenovým syndrómom majú až 44-násobne zvýšené riziko vzniku lymfó­

mov oproti bežnej populácii (15). Tieto lym­ fómy sú zväčša B­‑bunkové lymfómy. Zvýše­ né riziko majú hlavne pacienti s unilaterálnym alebo bilaterálnym zväčšením príušných žliaz, splenomegáliou, lymfadenopatiou, nízkym C4 komplementom a zmiešanou monoklonálnou kryoglobulinémiou II. typu (16).

44 x

Pacienti s primárnym Sjörgenovým syndrómom majú až 44-násobne zvýšené riziko vzniku lymfómov.

Laboratórne nálezy

V krvnom obraze je bežným nálezom ľahká anémia chronických ochorení a leukopénia s prítomnosťou antileukocytárnych protilátok.

Trombocytopénia je menej častá.

Asi u 80 % pacientov možno pozorovať zvýše­ nú sedimentáciu červených krviniek pri nor­ málnych hladinách CRP. Hypergamaglobulinémia je laboratórnym ná­ lezom, ktorý pozorujeme až u 80 % pacientov s primárnym Sjögrenovým syndrómom (3).

Protilátky anti­‑Ro/SS­‑A a/alebo anti­‑La/SS­ ‑B sa môžu vyskytovať, pričom špecifickejšími sú anti­‑La/SS­‑B protilátky, ktoré hrajú dôležitú úlohu pri vzniku vrodeného srdcového bloku u detí pacientok so Sjögrenovým syndrómom (17). Iné protilátky, akými sú napríklad reuma­ toidný faktor či antinukleárne protilátky bývajú prítomné, ale nie sú špecifické pre Sjögrenov syndróm.

Alpha medical

79

T É M A ČÍ S LA Diferenciálna diagnostika

Existuje veľká škála ochorení, ktoré napodob­ ňujú príznaky primárneho Sjögrenovho syndró­ mu. V diferenciálnej diagnostike treba myslieť na sarkoidózu (18), Mikuliczovu chorobu, ocho­ renie graft­‑versus­‑host, amyloidózu, infekciu vírusom HIV (19), HTLV-1 či hepatitídy C (20).

V diferenciálnej diagnostike býva nápomocný histologický nález a neprítomnosť špecifických anti­‑Ro/SSA a anti­‑La/SSB protilátok.

Klasifikačné kritériá Aj napriek tomu, že je prevalencia ochorenia vysoká, dosahuje až 1 – 3 % v dospelej popu­ lácii, Sjögrenov syndróm patrí medzi skupinu ochorení, ktoré sú často poddiagnostikované lekármi. Môže to byť podmienené aj nutnosťou interdisciplinárnej spolupráce reumatológa, of­ talmológa a ORL lekára, prípadne stomatológa. Ďalším úskalím je samotná klasifikácia ocho­ renia. Problém správneho výberu vyšetrení pri klasifikácii ochorenia jednoznačne doka­ zuje až 12 rôznych klasifikačných kritérií, kto­ ré boli vytvorené medzi rokmi 1965 a 2012.

Nejednotnosť názorov pri výbere diagnostic­

kých pomôcok s cieľom zvýšenia špecifici­ ty a senzitivity viedla v roku 2012 k zasadnutiu pracovných skupín SICCA a EULAR. Výsled­ kom tohto stretnutia sú 2016 American Colle­ ge of Rheumatology/European League Against Rheumatism klasifikačné kritériá pre primár­ ny Sjögrenov syndróm, ktoré kombinujú testy predchádzajúcich kritérií (Tabuľka č. 1) (21).

1 – 3 % je hodnota prevalencie ochorenia v dospelej populácii.

Tabuľka č. 1. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism klasifikačné kritériá pre primárny Sjögrenov syndróm.

Klasifikácia primárneho Sjögrenovho syndrómu je uplatniteľná pre každého, kto splnil inklúzne kritériá1 , nemá žiadne z okolností uvedených v exklúznych kritériách 2 a má skóre ≥ 4, pri sčítaní váhy jednotlivých piatich kritérií.

Kritérium

Váha kritéria/Skóre

Slinná žľaza dolnej pery s fokálnou lymfatickou sialoadenitídou a s fokusovým skóre ≥ 1 fokus/4 mm2 3

3

Anti­‑SSA/Ro- pozitivita

3

Okulárne skóre ≥ 5 (alebo 4 podľa skórovacieho systému van Bijstervelda ≥ 4) aspoň na jednom oku 4

1

Schirmerov test ≤ 5 mm/5 minút aspoň na 1 oku 5

1

Nestimulovaná sialometria ≤ 0,1 ml/min 5, 6

1

Senzitivita 96 % a špecificita 95 %

80

1 Tieto inklúzne kritériá sú aplikovateľné na pacienta, ktorý má aspoň 1 symptóm očnej alebo ústnej suchosti, definovaný ako pozitívna odpoveď na aspoň 1 z nasledujúcich otázok:

aktívna hepatitída C (potvrdená PCR metodikou), 3. AIDS, 4. sarkoidóza, 5. amyloidóza, 6. ochorenie graft­‑versus­‑host, 7.

IgG4-asociované ochorenia.

1. M ali ste denne, pretrvávajúco problematicky suché oči počas obdobia dlhšieho ako 3 mesiace?

2. Máte opakovane pocit piesku v očiach?

3. Používate náhradu sĺz viac ako trikrát denne?

4. Mali ste pocit suchých úst počas obdobia dlhšieho ako 3 mesiace?

5. Pijete často tekutiny, aby ste si pomohli pri prehĺtaní suchého jedla?

3 Histologické vyšetrenie by malo byť realizované patoló­ gom so skúsenosťami s diagnózou fokálnej lymfocytárnej sialoadenitídy a fokusovým skóre, podľa protokolu Daniels et al (22).

4 Pacienti používajúci anticholinergiká by mali byť vyšetrovaní objektívnymi vyšetrovacími metódami na dôkaz suchého oka a úst až po dostatočne dlhom období po vysadení medikácie na to, aby sa získali validné informácie.

Alebo u tých, u ktorých je podozrenie na Sjögrenov syndróm pri použití European League Against Rheumatism SS Indexu aktivity ochorenia (splnenie aspoň jedného kritéria).

5 Okulárne skóre podľa Whitchera (23), van Bijsterveldove skóre podľa Bijstervelda (24).

2 Exklúzne kritériá zahŕňajú predchádzajúcu diagnózu nasle­ dujúcich situácií: 1. história rádioterapie hlavy alebo krku, 2.

6 Meranie nestimulovanej sialometrie podľa Navazesh a Ku­ mar (25).

inVitro

Lymfatické uzliny Odporúčania pre orálne postihnutie

Skupina zubárov a špecialistov v orálnej medi­ cíne vypracovala odporúčania prevencie zub­ ného kazu u pacientov so Sjögrenovým syn­ drómom. Odporúčania pritom rozdelili do 4 skupín - použitie fluoridu, stimulácia slín, an­ timikrobiálna terapia a nefluoridová remine­ ralizácia. Najvyššiu silu odporúčania má jed­ noznačne topicky aplikovaný fluorid, ktorý sa zdá byť efektívny v prevencii zubného kazu.

Produkciu slín možno ešte podporiť formou žuvacej stimulácie žuvačiek a cukríkov bez cukru, xylitolu, manitolu a preskripciou me­ dikácie s obsahom pilokarpínu a cevimelinu.

Chlorhexidin aplikovaný vo forme náterov, gé­ lov alebo výplachov či nefloridová mineralizá­ cia môžu byť zvážené u pacientov s výraznou tvorbou zubného kazu (26, 30, 31, 32).

Odporúčania pre systémové manifestácie

Liečba

Možnosť postihnutia viacerých orgánov a or­ gánových systémov vyžaduje multidisciplinari­ tu nielen pri diagnostike, ale hlavne pri liečbe tohto chronického autoimunitného ochorenia.

Očné príznaky lieči oftalmológ, ústne stoma­ tológ či otorinolaryngológ, muskuloskeletál­ ne symptómy reumatológ, pľúcne postihnu­ tie pneumológ a často asociovanú depresiu a známky fibromyalgie aj psychiater. Sjögre­ n’s syndrome Foundation (SSF) vypracovala odporúčania liečby Sjögrenovho syndrómu.

Odporúčania pre očné postihnutie

Liečba očného postihnutia závisí od stup­ ňa očného postihnutia a aj podľa toho, či sú alebo nie sú postihnuté aj Meibomove žľazy.

Prvým pilierom liečby je edukácia pacienta of­ talmológom o zmene životného štýlu a o eli­ minácii užívania systémovej medikácie, kto­ rá podporuje vznik suchých očí. Nasledujúcim krokom je aplikácia umelých sĺz, gélov či mastí, pri postihnutí Meibomovej žľazy aj s obsahom lipidových komponentov. V prípade, že táto liečba zlyhá, oftalmológ rozširuje svoju liečbu o sekretogogá (pilokarpín, cevimelin), lokálnu aplikáciu cyklosporínu, autológneho séra, nára­ zovo podávané glukokortikoidy, kontaktné šo­ šovky, ale aj o drobné operačné výkony, akými je punktálna oklúzia slzného kanálika. Ak sú aj tieto výkony neefektívne, treba zvážiť aj nut­ nosť systémovej liečby, operáciu viečka či pri postihnutí Meibomovej žľazy jej uvoľnenie (26, 27, 28, 29).

Keďže predchádzajúce odporúčania pre liečbu závažných systémových prejavov pri Sjögreno­ vom syndróme boli len „vypožičanými“ odpo­ rúčaniami používanými pri liečbe systémového lupus erythematosus alebo reumatoidnej artri­ tídy, skupina špecialistov reumatológov vypra­ covala nové špecifickejšie odporúčania liečby zápalovej muskuloskeletálnej bolesti pri systé­ mových prejavoch Sjögrenovho syndrómu, od­ porúčania manažmentu únavy a odporúčania použitia biologických liekov.

Chorobu modifikujúce lieky – Disease Modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) Prvolíniovým DMARD bol jednoznačne uznaný hydroxychlorochín, ktorý vo viacerých štúdiách dokázal redukovať zápalovú muskuloskeletálnu bolesť a znížiť hladinu markerov zápalu (26, 33, 34, 35, 36). V druhej línii možno zvážiť aj iné, chorobu modifikujúce lieky (DMARDs), akými sú metotrexát, azatioprin, prípadne aj cyklo­ sporín či leflunomid (26, 37, 38, 39). Na krátku dobu možno zvážiť aj liečbu glukokortikoidmi. Únava Únava je najefektívnejšie ovplyvniteľná cviče­ ním (40). Naopak, liečba dehydroepiandroste­ rónom sa neodporúča (26, 41, 42). Vo vy­ braných situáciách môže byť zvážená liečba hydroxychlorochínom (26).

Alpha medical

81

T É M A ČÍ S LA Biologická liečba Biologická liečba rituximabom (chimerická mo­ noklonálna protilátka špecifická proti znakom CD20 B­‑lymfocytov) nadobúda stále výraznej­ šie postavenie v liečbe Sjögrenovho syndrómu tam, kde zlyhala konzervatívna terapia pri lieč­ be ťažkých orgánových manifestácií, akými sú kryoglobulinémie s vaskulitídou, vaskulitída, zá­ važný opuch slinnej žľazy, pretrvávajúca artri­ tída, pľúcne postihnutie či periférna monone­ uritída (26, 43, 44, 45, 46, 47, 48). Pred liečbou rituximabom však treba jednoznačne prehod­ notiť aj jeho riziká, akými sú infúzne reakcie, infekcie, reaktivácie hepatitídy či fungálnych infekcií alebo progresívna multifokálna leuko­ encefalopatia.

Záver

Sjögrenov syndróm patrí medzi systémové ochorenia spojiva, ktoré, napriek jeho časté­ mu výskytu, je nezriedkavo prehliadané lekár­ mi. Aj napriek tomu, že xerostómia a xeroftal­ mia sú hlavnými príznakmi, extraglandulárne príznaky môžu byť často vedúcimi prejavmi.

Keďže Sjögrenov syndróm patrí medzi multi­ systémové ochorenie spojiva, jeho diagnosti­ ka a liečba vyžadujú multidisciplinárny prístup oftalmológa, otorinolaryngológa a reumatológa, prípadne iného odborníka.

Špecialisti sa, naopak, jednoznačne zhodli na odporúčaní, že TNF­‑α inhibítory nemajú byť používané v liečbe sicca prejavov Sjögrenovho syndrómu (26, 49, 50). Samozrejme, toto obme­ dzenie sa netýka prípadov, ak reumatológ indi­ kuje TNF­‑α inhibítory v liečbe iného reumatic­ kého ochorenia ako je Sjögrenov syndróm.

Nové odporúčania liečby primárneho Sjögre­ novho syndrómu sa vôbec prvýkrát v histó­ rii zjednotili a zdôraznili nutnosť interdiscipli­ nárnej spolupráce nielen v diagnostike, ale aj v liečbe primárneho Sjögrenovho syndrómu, vymedzili kompetencie jednotlivých špecialis­ tov a podčiarkli komplexnosť terapie.

13. Ramos­‑Casals M., Garcia­‑Carrasc M., Cervera R. Et al. Thyroid disease in primary Sjögren’s syndrome: study in a series of 160 patients. Medicine (Baltimore) 2000,79:103-108.

14. Tektinidou M.G., Anapliotou M., Vlachoyiannopoulos P., Moutsopoulos H.M. Presence of systemic autoimmune disorders in patients with autoimmune thyroid disease. Ann Rheum Dis.2004,63(9):1159-61.

15. Kassan S.S., Thomas T.L., Moutsopoulos H.M., et al. Increased risk of lymphoma in sicca syndrome.

Ann Intern Med 1978,89:888-892.

Literatúra 1. Hadden, W.B. Xerostomia (Dry mouth).

Brain 1888-9,11:484-486.

2. Sjögren, H. On knowledge of keratoconjuctivitis sicca. Keratitis

Clinical manifestations and early diagnosis of Sjögren’s syndrome, Arch Intern Med 2004, 154: 1275-1284.

F.N., et al. Mixed monoclonal cryoglobulinemia and monoclonal rheumatoid factor cross­‑reactive

8. Constantopoulos S.H., Tsianos E.V.,

idiotypes as predictive factors for the

filiformis due to lacrimal gland

Moutsopoulos H.M. Pulmonary and

development of lymphoma in primary

hypofuncion. Acta Ophtalmol

gastrointestinal manifestations of

Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum

1933,10:1-151.

Sjögren’s syndrome. Rheum Dis Clin

1996,39:767-772.

3. Tapinos NI, Polihronis M., Tzioufas A.G., et al. Sjögren’s syndrome:

North Am. 1992,18(3):617-35.

9. Mandl T., Ekberg O., Wollmer P,

autoimmune epithelitis, Adv Exp Med

Manthorpe R., Jacobsson L.T.

Biol 1999,45:122-134.

Dysphagia and dysmotility of the

4. Dafni U, Tzioufas A.G., Staikos P., et al.

The prevalence of Sjögren’s syndrome in a close rural community. Ann Rheum Dis 1997,56:521-525.

5. Bjerrum K.B. Tests and symptoms in keratoconjuctivitis sicca and their correlation. Acta Ophtalmol Scan 1996,74:436-441.

6. Hericsson V. Objective evaluation of mouth dryness. A methodological study. Scan Dent J 1994, suppl 97:1124.

7. Kassan S.S., Mountsopoulos HM.,

farynx and oesophagus in patients with primary Sjögren’s syndrome, Scan J Rheum, 2007,36(5):394-401.

10. Hatzis G.S., Fraguolis G.E., Karatzaferis A. Et al. Prevalence and long­‑term course of primary biliary cirrhosis in primary Sjögren’s syndrome. J Rheumatol 2008,35:2012-2016.

11. Genttric A. Severe renal involvement in primary Sjögren’s syndrome. Adv Exp Med Biol 1989,252:73-81.

12. Hietaharju A., Yli­‑Kerttula U.,

inVitro

17. Buyon J.P. Congenital heart block.

Lupus 1993,2:291-295.

18. Drosos A.A., Constatopoulos S.H., Psychos D., et al. The forgotten cause of sicca comlex: sarcoidosis. J Rheumatol 1989,16:1548-1551.

19. Itescu S., Braeato L.J., Buxbaum J., et al. A diffuse infiltrative CD8 lymphocytosis syndrome in human immunodeficiency virus (HIV) infection: a host immune response associated with HLA­‑DR5. Ann Intern Med 1990,112:3-10.

20. Ramos­‑Casals M., Loustaud­‑Ratti V., De Vita S. et al. Sjögren syndrome associated with hepatitis C virus:

Häkkinen V., et al. Nervous system

a multicenter analysis of 137 cases.

manifestations in Sjögren’s syndrome.

Medicine (Baltimore) 2005,84:81-89.

Acta Neurol Scan 1990,81:144-152.

82

16. Tzioufas A.G., Boumba D.S., Skopouli

Lymfatické uzliny 21. Shiboski, S.H., Shiboski, C.S., Seror, R., Criswell, L.A., Labrtoulle, M., et al.: 2016 American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism classification critera for primary Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2017; 76:9-16.

22. Daniels, TE., Cox, D., Schiodt, M. et al.; Sjögren’s International Collaborative Alliance Research Groups: Associations between salivary gland histopathologic diagnoses and phenotypic features of Sjögren’s syndrome among 1.726 registry participants. Arthritis Rheum 2011,63:2021-2030.

23. Whitcher, J.P., Shiboski, C.H., Shiboski, S.C., et al. A simplified quantitative method for assessing keratokonjuktivitis sicca from Sjőgren’s syndrome International Registry. Am J Opthalmol 2010, 149:405-415.

24. Van Bijsterveld, O.P., Diagnostic tests in the Sicca Syndrome. Arch Opthalmol.

1969,82:10-14.

25. Navazesh, M., Kumar, S.K., University of Southern California School of Dentistry. Measuring saliva flow: challeges and opportunities. J Am Dent Ass. 2008, 139 (Supp):35-40.

26. Vivino, F., Carson, S.E., Foulks, G. et al.: New Treatment Guidelines for Sjögren’s Disease. Rheum Dis Clin N Am 2016,42:531-551.

27. Mertzanis, P., Aberz, L. Rajagopala, K., et al. The relative burden of dry eye in patients live: comparisons to a U.S. normative sample. Invest Ophthamol

prevention. J Am Dent Assoc 2016,

controlled trial. Ann Rheum Dis 2008,

147 (4):295-305.

67(1): 91-97.

33. Gottenberg, J.E., Ravaud, P., Puéchal,

43. Decauchelle­‑Pensec, V., Mariette,

X., et al. Effects of hydroxychloroquine

X., Jousse­‑Joulin, S., et al. Treatment

on symptomatic improvement in

of primary Sjögren’s syndrome with

primary Sjögren’s syndrome: the

rituximab: a randomized trial. Ann

JOQUER randomized clinical trial.

JAMA 2014, 312(3):249-258.

Intern Med 2014, 160(4): 233-242.

44. Faustman, D.L., Vivino, F.B.,

34. Fox, R.I., Dixon, R., Guarrassi,

Carsons, S.E. Treatment of primary

V., et al. Treatment of primary

Sjögren’s syndrome with rituximab:

Sjögren’s syndrome with

Comment on Devauchelle et al. Ann

hydroxychloroquine: a retrospective, open label study. Lupus 1996, 5(suppl 1):31-36.

35. Tishler, M., Yaron, I., Shirazi, I., et al.

Intern Med 2014, 161(5):376-377.

45. Meijer, J.M., Meiners, P.M., Vissink, A., et al. Effectiveness of rituximab treatment in Sjögren’s syndrome:

Hydroxychloquine treatment for

a randomized, double­‑blind, placebo­

primary Sjögren’s syndrome: its effect

‑controlled trial. Arthritis Rheum 2010,

on salivary and serum inflammatory

62(4):960-968.

markers. Ann Rheum Dis 1999, 58(4):253-256.

46. Carubbi, F., Cipriani, P., Marrelli, A., et al. Efficacy and safety of

36. Fauchais, A.L., Ouattara, B., Gondrans,

rituximab treatment in early primary

G., et al. Articular manifestations in

Sjögren’s syndrome: a prospective,

primary Sjögren’s syndrome: clinical

multi­‑center, follow­‑up study. Arthritis

significance and prognosis of 188 patients. Rheumatology (Oxford) 2010, 49(6):1164-1172.

37. Skopouli, F.N, Jagiello, P., Tsifetaki,

Res Ther 2013, 15(5), R172.

47. Gorson, K.C., Natarajan, N., Roper, A.H., et al. Rituximab treatment in patients with IVIg­‑dependent immune

N. et al. Methotrexate in primary

polyneuropathy: a prospective:

Sjögren’s syndrome. Clin Exp Rhematil

a prospective pilot trial. Muscle Nerve

1996, 14(5):555.

38. Van Woerkom, J.M., Kruize, A.A.,

2007, 35(1): 66-69.

48. Gottenberg, J.E., Guillevin, L.,

Geenen, R., et al. Safety and

Lambotte, O., et al. Club Rheumatismes

efficacy of leflunomide in primar

et Inflammation (CRI). Tolerance and

Sjögren’s syndrome: a phase II pilot

short term efficacy of rituximab in 43

study. Ann Rheum Dis 2007, 66(8):1026-

patients with systematic autoimmune

1032.

disease. Ann Rheum DIs 2005, 64(6):

39. Khan, O., Carsons, S. Occurrence of rheumatoid arthritis requiring

913-920.

49. Sankar, V., Brennan, M.T.,

oral and/or biological disease­

Kok, M.R., et al. Etanercept in

‑modifying antirheumatic drug therapy

Sjögren’s syndrome: a twelve­‑week

following a diagnosis of primary

randomized, double­‑blind, placebo­

G., et al. Utility assessment among

Sjögren’s syndrome. J Clin Rheumatol

‑controlled pilot clinical trial. Arthritis

patients with dry eye disease.

2012, 18(7): 356-358.

Vis Sci 2005, 46:46-50.

28. Schiffman, R.M., Walt, J.G., Jacobsen,

Ophthalmology 2003,110:1412-1419.

40. Strombeck, B.E., Theander, E.,

Rheum 2004, 50(7): 2240-2538.

50. Mariette, X., Ravaud, P., Steinfeld,

Jacobsson, L.T. Effectiveness

S., et al. Inefficacy of infliximab in

E.M., et al. Clinical Guidelines for

of exercise on aerobic capacity

primary Sjögren’s syndrome: results

Management of Dry Eye Associated

and fatigue in women with

of the randomized, controlled

with Sjögren Disease. Ocul Surf 2015,

primary Sjögren’s syndrome.

Trial of Remicade in Primary

13(2):118-132.

Rheumatology(Oxford) 2007, 46(5):

Sjögren’s Syndrome (TRIPSS). Arthritis

868-671.

Rheum 2004, 50(4): 1270-1276.

29. Sullivan, B.D., Crews, L.A., Messmer,

30. Fox, P.C., Bowman, S.J., Segal, B., et al. Oral involvement in primary

41. Virkki, L.M., Porola, P., Forsablad­‑d’Elia,

Sjögren’s syndrome. J Am Den Assoc

H., et al. Dehydroepiandrosterone

2008, 139(12):1592-1601.

(DHEA) substitution treatment

31. Christensen, L.B., Petersen, P.E., Thorn, J.J., et al. Dental Caries and dental health behaviour of patients with primary Sjögren syndrome. Acta Odontol Scan 2001, 59(63): 116-120.

32. Zero, D.T., Brennan, M.T., Daniels, T.E., et al. Clinical practice guidelines for oral management of Sjögren’s disease. Dental caries

for severe fatigue in DHEA­ ‑deficient patients with primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Care Res (Hoboken)2010, 62(1):118-124.

42. Hartkamp, A., Geenen, R., Godaert, G.L., et al. Effect of dehydroepiandrosterone administration on fatigue, well­‑being, and functioning in women with primary Sjögren’s syndrome: a randomised

Alpha medical

83

T É M A ČÍ S LA

Hemolytické anémie

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) definuje anémiu ako stav, keď červené krvinky alebo schopnosť prenosu kyslíka erytrocytmi, nedokážu naplniť fyziologické potreby organizmu, ktoré závisia od veku, pohlavia, nadmorskej výšky, fajčenia a gravidity (1). Anémia je veľmi častým prejavom bežných i závažných ochorení. V tomto prehľadovom článku sa zameriavame konkrétne na hemolytické anémie, čiže anémie spôsobené zvýšeným rozpadom erytrocytov, ich diagnostiku, diferenciálnu diagnostiku, liečbu aj prognózu.

84

inVitro

Lymfatické uzliny

MUDr. Zdena Ondrejkovičová Lekár – hematológ a transfúziológ Ambulancia hematológie a transfúziológie Alpha medical hematológia Bratislava

<120 g/l

<130 g/l

Pokles hemoglobínu pod 120 g/l u dospelej netehotnej ženy svedčí o anémii.

U dospelého muža svedčí o anémii pokles hemoglobínu pod 130 g/l.

Úvod

Chudokrvnosť, čiže anémia je chorobný stav, pri ktorom je znížené množstvo hemoglobí­ nu, obvykle aj hematokritu a počtu erytrocy­ tov pod dolnú fyziologickú hodnotu, tzn. u do­ spelého muža pokles hemoglobínu pod 130 g/l a u dospelej netehotnej ženy pod 120 g/l.

Podľa WHO trpí chudokrvnosťou asi štvrtina celosvetovej populácie (1). Podľa údajov NCZI, bolo v roku 2016 hlásených 48 333 pacientov so všetkými anémiami sledovanými na hema­ tologických pracoviskách, z toho 1 556 malo určenú diagnózu vrodenej a získanej hemoly­ tickej anémie (2).

Etiológia anémií

Po zistení anémie je nevyhnutné ďalšie dife­ renciálne diagnostické vyšetrovanie. Široké zavedenie krvinkových analyzátorov do praxe umožnilo presné stanovenie jednotlivých pa­ rametrov krvného obrazu, počtu retikulocytov a diferenciálneho rozpočtu leukocytov, čo pri­ nieslo pokrok v diagnostike a v diferenciálnej diagnostike anémií (3).

Diagnostika

Pri vyšetrovaní anémie treba venovať dôsled­ nú pozornosť anamnéze. Veľmi dôležité sú in­ formácie o rodinnom výskyte anémie, o pre­ javoch krvácania (cielené otázky), infekciách, chronických zápalových ochoreniach, o ná­ dorových ochoreniach a ich liečbe (rádiotera­ pia, chemoterapia, biologická liečba a pod.), o možných toxických vplyvoch (olovo, benzol, alkohol) a o zmene farby stolice a moču (3).

Pri objektívnom vyšetrení si všímame hlavne kožné zmeny, bledosť slizníc, prejavy hemo­ rágie, lymfadenopatiu, srdce (šelesty, tachy­ kardia, umelá chlopňa s event. mechanickou hemolýzou), hepatomegáliu, splenomegáliu.

Najzávážnejšie príznaky ťažkej anémie ako sú šok, hypotenzia a kardiálna alebo pľúcna in­ suficiencia vyplývajú z hypoxie tkanív, zvlášť u pacientov vo vyššom veku.

Najdôležitejšie laboratórne testy na určenie diagnózy hemolytickej anémie sú: 1. hematologické: krvný obraz, počet retikulo­ cytov, náter periférnej krvi (morfológia eryt­ rocytov), diferenciálny rozpočet leukocytov, 2. biochemické: laktátdehydrogenáza, biliru­ bín, 3. imunohematologické testy: priamy a ne­ priamy antiglobulínový test, chladové pro­ tilátky, 4. špeciálne metódy: osmotická rezistencia, ELFO hemoglobínu, DNA sekvenovanie a pod. (4, 5).

Alpha medical

85

T É M A ČÍ S LA

Hemolytická anémia Normálne erytrocyty žijú v obehu zdravého je­ dinca 100 – 120 dní. Potom sú fagocytované v kostnej dreni, v menšej miere v slezine, v pe­ čeni a v iných orgánoch. Pri hemolýze nastáva predčasná deštrukcia erytrocytov. Za patolo­ gických okolností zanikajú prevažne v slezine, často v pečeni alebo v iných orgánoch (extra­ vaskulárna hemolýza), niekedy priamo v krv­ nom obehu (intravaskulárna hemolýza). Nor­ málna kostná dreň má výbornú erytropoetickú kapacitu, ktorú dokáže zvýšiť šesť- až desať­ násobne. Chudokrvnosť sa prejaví, keď na­ stane nerovnováha medzi tvorbou a zánikom erytrocytov, takže hemolytická anémia sa vy­ vinie až keď kostná dreň nie je schopná kom­ penzovať akcelerovanú deštrukciu erytrocytov.

Slabá hemolýza býva zväčša asymptomatic­ ká. Vystupňovaná hemolýza alebo nedostatoč­ ná kompenzačná hemopoéza sa môže klinicky prejaviť až ako šok, angina pectoris alebo zly­ hávanie srdca, pľúc alebo iných orgánov (6).

Hemolytické anémie môžeme rozdeliť na vro­ dené alebo získané.

A. Vrodené hemolytické anémie Tabuľka č. 1: Delenie vrodených hemolytických anémií Porucha membrány erytrocytov Dedičná sférocytóza Dedičná eliptocytóza Akantocytóza Porucha metabolizmu erytrocytov Deficit G6PD Nedostatok pyruvátkinázy Nedostatok iných enzýmov Odlišná štruktúra hemoglobínu Hemoglobinopatia S Iné hemoglobinopatie Nestabilné hemoglobíny

86

inVitro

1. Vrodené hemolytické anémie z poruchy membrány erytrocytov a. Dedičná sférocytóza Dedičná sférocytóza je ochorenie s nálezom sfé­ rocytov v krvi. Bolo detegovaných mnoho mutá­ cií, ktoré vedú k defektom proteínov erytrocyto­ vých membrán, čo vedie k zvýšenej priepustnosti membrány pre sodík a tým k instabilite cytoske­ letu erytrocytu. To vedie k zmene tvaru erytrocy­ tov a ku vzniku sférocytov, ktoré sú sekvestrované v slezine, čo môže viesť k splenomegálii. V la­ boratórnych testoch zisťujeme anémiu, retikulo­ cytózu, zvýšenie MCHC, v mikroskopickom nátere periférnej krvi sú sférocyty, ďalej zisťujeme hyper­ bilirubinémiu a zníženú osmotickú rezistenciu.

Väčšina pacientov je asymptomatická, prí­ padne len s ľahkým subikterom a nevyžaduje žiadnu liečbu. U iných sa ochorenie môže preja­ viť ťažkou hemolytickou anémiou už v neonatál­ nom veku. V iných prípadoch zisťujeme ikterus, splenomegáliu, prípadne hepatomegáliu, v niekto­ rých prípadoch aj vývojové anomálie. Hereditárna sférocytóza môže byť komplikovaná aplastickou alebo hemolytickou krízou a cholelitiázou už mla­ dom veku (6, 7, 8). b. Dedičná eliptocytóza Hereditárna eliptocytóza je s charakteristickým nálezom erytrocytov eliptického tvaru v nátere pe­ riférnej krvi. Ide o heterogénnu skupinu ochorení s rôznymi klinickými, genetickými a biochemický­ mi prejavmi. Potvrdilo sa viacero zmien v štruk­ túre alebo v kvantite cytoskeletálnych proteínov, ktoré za normálnych okolností zabezpečujú bi­ konkávny tvar červených krviniek.

Väčšina pacientov býva bez klinických pre­ javov, ale môže sa prejaviť aj klinicky významná hemolýza. Eliptocyty sú menej deformovateľné a preto sú deštruované v slezine, čo môže viesť k splenomegálii a prípadne aj ku cholelitiáze.

Opisované sú aj ulcerácie dolných končatín (6, 7). c. Akantocytóza Akantocyty sú veľké erytrocyty s mnohopočetný­ mi nepravidelnými štíhlymi výbežkami. Akantocyty sú zadržiavané v slezine kvôli poruche svojej de­ formability. Vrodená akantocytóza je autozomálne recesívne ochorenie. Nález akantocytov v nátere periférnej krvi však nemusí znamenať hereditár­ ne ochorenie, akantocyty možno detegovať aj pri niektorých iných ochoreniach, hlavne pri pokro­ čilom poškodení pečene, zvlášť pri alkoholovej cirhóze heparu, ale aj pri nealkoholovej steatohe­ patitíde, mentálnej anorexii, hypotyreóze a myelo­ dysplastickom syndróme (7, 8).

Lymfatické uzliny

Normálny počet krviniek

b. Deficit pyruvátkinázy Mechanizmus vzniku hemolýzy pri defici­ te pyruvátkinázy ešte nie je úplne objas­ nený. Je známych približne 100 mutácii.

Závažnosť deficitu varíruje od ľahkej plne kompenzovanej hemolýzy bez anémie až po život ohrozujúcu hemolytickú anémiu od no­ vorodeneckého veku. U pacientov s ťažkou hemolýzou býva opisovaný ikterus, choleli­ tiáza, deficit folátov, často aj splenomegália.

Medzi komplikácie sa zaraďuje prechodná aplastická anémia (často po parvovírusovej infekcii) a kožné ulcerácie (8).

Anemický počet krviniek

3. Hemoglobinopatie (odlišná štruktúra hemoglobínu) 2. Vrodené hemolytické anémie z poruchy metabolizmu erytrocytov a. Deficit G6PD (glukóza-6-fosfátdehydrogenáza) Deficit G6PD je najčastejším enzýmovým defektom, ktorý postihuje viac než 400 mi­ liónov ľudí na svete. Ochorenie je viazané na X­‑chromozóm, čiže ochorenie sa pre­ javuje u mužov, ženy bývajú prenášačky.

K dnešnému dňu bolo identifikovaných viac než 300 variantov ochorenia. G6PD je en­ zým, ktorý je súčasťou pentózového shun­ tu, ktorý je jediným zdrojom NADPH, ktorý chráni erytrocyt pred oxidatívnym stresom.

Oxidatívny stres, napr. konzumácia bôbu alebo niektorých liekov, môže spustiť dena­ turáciu hemoglobínu, ktorá sa v nátere pe­ riférnej krvi opisuje ako Heinzove telieska.

Hemolýza obvykle spontánne ustupuje po približne 8 – 14 dňoch. Pri veľmi ťažkom de­ ficite G6PD je opisovaná chronická hemolý­ za (9).

Liečba väčšinou nie je potrebná. Pacienti, u ktorých bol potvrdený deficit G6PD, musia byť poučení o diétnych opatreniach (nekon­ zumovať bôb) a vyhýbať sa určitým liečivám.

V metaanalýzach Lai a spol. sa popisuje zvýšené riziko vzniku diabetes mellitus u pa­ cientov so zisteným deficitom G6PD (10).

a. Hemoglobinopatia S Najčastejšou hemoglobinopatiou je hemo­ globinopatia S, kosáčiková anémia, v anglič­ tine sickle cell anémia. Hemoglobín S sa líši od hemoglobínu A v jedinej aminokyseline v reťazci beta, v ktorom je kyselina glutámo­ vá nahradená valínom. Po deoxygenácii je hemoglobín S 50-krát menej rozpustný než hemoglobín A a preto sa molekuly hemoglo­ bínu S radia do dlhých polymérov, ktoré za­ príčiňujú kosáčikový tvar červených krviniek.

Tie spôsobujú oklúziu kapilár a tým hypoxiu tkanív a poškodenie orgánov. Pokiaľ je čer­ vená krvinka v kosáčikovom tvare krátkodo­ bo, je tento stav reverzibilný. Pri opakovanej alebo dlhšej zmene tvaru sa stáva erytro­ cyt rigidný a je odstránený z krvného obehu v slezine alebo v pečeni, niekedy nastáva aj intravaskulárna hemolýza.

V klinickom obraze dominuje hemo­ lytická anémia, zhoršovaná vazookluzívnymi krízami kosáčikovania, niekedy aj aplastic­ kou krízou. U detí sú časté infekcie, niekedy až život ohrozujúce. V dospelosti je zvýšené riziko náhlych cievnych mozgových príhod, akútnych koronárnych príhod, ulcerácií dol­ ných končatín, pľúcnej hypertenzie a ďalších komplikácií (11).

Tabuľka č. 2: Klinické príznaky kosáčikovej anémie (12) Hemolýza

Vazooklúzia

Krízy bolestí kostí

Iné

Hemolytická kríza

Splenické príznaky: sepsa, hyposplenizmus

Avaskulárne nekrózy

Poškodenie obličiek, ul­ cerácie dolných končatín, priapizmus

Aplastická kríza Ikterus Cholelitiáza

Náhla cievna mozgová príhoda, akútny koronárny syndróm, pľúcna hyper­ tenzia, kosáčiková retino­ patia, infarkty placenty

Daktylitída Chronická osteomyelitída

Alpha medical

87

T É M A ČÍ S LA Laboratórne testy preukážu anémiu s reti­ kulocytózou, v periférnom nátere s nálezom kosáčikových erytrocytov a leptocytov, pri hypersplenizme aj erytroblastov. V bioche­ mických parametroch zistíme zvýšenie ne­ konjugovaného bilirubínu. Hemoglobín S je možné potvrdiť vyšetrením elektroforézy he­ moglobínu (11). b. Iné hemoglobinopatie Existuje mnoho ďalších hemoglobinopatií, napr. hemoglobinopatie C, D, E, M a mno­ hé ďalšie. Hemoglobinopatie môžu vyvolá­ vať hemolytickú anémiu, ale aj polyglobú­ liu a cyanózu. Výskyt býva väčšinou rodinný, ale môžu vzniknúť aj spontánne mutácie. c. Nestabilné hemoglobíny Nestabilné hemoglobíny vznikajú mutáciami globínových reťazcov, ktoré alterujú štruk­ túru hemoglobínového tetraméru, čo vedie k ich instabilite, k poruchám rozpustnosti a k intracelulárnym precipitátom, ktoré na­ zývame Heinzove telieska. Erytrocyty s takto zmeneným hemoglobínom majú skrátené prežívanie. Tieto ochorenia bývajú nazýva­ né aj ako kongenitálne hemolytické anémie s Heinzovými telieskami. Pri zníženej defor­ mabilite erytrocytov nastáva ich deštrukcia v slezine a následne dochádza k splenome­ gálii. Klinické príznaky priamo súvisia s kon­ krétnym variantom mutácie a s jeho vplyvom na stabilitu hemoglobínu, čiže od minimál­ nych príznakov až po ťažkú hemolýzu. V nie­ ktorých prípadoch je opisovaná aj prítom­ nosť tmavého moču alebo pigmentúria, ich etiológia ešte nie je podrobne objasne­ ná (10).

Liečba vrodených hemolytických anémií Vrodené hemolytické anémie sa liečia sympto­ maticky. Treba dôsledne liečiť infekty a zabez­ pečiť vakcináciu a dôslednú hydratáciu. Pri výraznom poklese hemoglobínu sa podávajú transfúzie erytrocytov, niekedy je indikovaná aj splenektómia. Transplantácia kostnej drene je indikovaná pri niektorých závažných vrodených hemolytických anémiách, napr. pri hemoglobi­ nopatii S (11).

Liečba chladovej hemolytickej anémie zväčša nie je potrebná, väčšine pacientov stačí chrániť sa pred chladom.

B. Získané hemolytické anémie Získané hemolytické anémie predstavujú veľ­ kú skupinu ochorení, ktoré boli získané v prie­ behu života. Väčšinou je hemolýza spôsobená mimokrvinkovými príčinami, len paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je spôsobená získanou formou poruchy membrány (6, 13).

Tabuľka č. 3: Získané hemolytické anémie autoimúnna hemolytická anémia • idiopatická • symptomatická chladová hemolytická anémia • kryopatická • paroxyzmálna chladová hemoglobinúria poliekové hemolytické anémie • penicilínový typ • stibofenový typ • alfametyldopový typ paroxyzmálna nočná hemoglobinúria mikroangiopatická hemolytická anémia hemolytické anémie z chemických a fyzikálnych príčin hemolytické anémie vyvolané mikroorganizmami methemoglobinémie a sulfhemoglobinémie hypersplenizmus

88

inVitro

Lymfatické uzliny 1. Autoimúnna hemolytická anémia Pri tepelnej autoimúnnej hemolytickej anémii nastáva deštrukcia erytrocytov vplyvom auto­ protilátok, ktoré optimálne reagujú pri 37˚C. Patofyziológia ochorenia spočíva vo fagocytó­ ze červených krviniek pokrytých autoprotilátka­ mi a v komplementom mediovanej hemolýze.

(13) Autoprotilátky a komplement preukazuje­ me priamym antiglobulínovým testom. Väčši­ na autoprotilátok sú imunoglobulíny triedy IgG, ale môžu to byť aj komplementové protilátky typu C3d, prípadne ich kombinácia. Zriedkavo detegujeme autoprotilátky triedy IgA, tepelné protilátky triedy IgM sú raritné (13, 14).

Tabuľka č. 5: Príčiny chladovej autoimúnnej hemolytickej anémie

Idiopatická

Sekundárna

Lymfoproliferatívne ochorenia

Malignity

Infekcie Tabuľka č. 4: Príčiny autoimúnnej hemolytickej anémie

Idiopatická

Sekundárna

Infekcie (vírusové, bakteriálne, atypické) Chronické zápalové ochorenia (SLE) Autoimúnne (hepatitída) Alogénna transplantácia periférnych kmeňových buniek

V liečbe sa snažíme znížiť produkciu autopro­ tilátok podávaním imunosupresív a glukokorti­ koidov.

2. Chladová hemolytická anémia Chladová hemolytická anémia je menej častou formou autoimúnnej hemolytickej anémie.

Chladové autoprotilátky sú v 90 % prípa­ doch triedy IgM, menej často IgG, IgA alebo ľahké reťazce lambda. Paroxyzmálna chla­ dová hemoglobinúria je spôsobená Donath­ ‑Landsteinerovou protilátkou, polyklonálnou autoprotilátkou typu IgG. Chladové autopro­ tilátky viazané na povrch erytrocytov vedú k predčasnej extravaskulárnej hemolýze čer­ vených krviniek, pri paroxyzmálnej chladovej hemoglobinúrii k intravaskulárnej hemolýze.

Klinicky sa hemolýza objavuje krátko po expo­ zícii chladu. Ischemické komplikácie sa preja­ vujú na miestach vystavených pôsobeniu chla­ du, najčastejšie ako Raynaudov syndróm, čiže bolesti končekov prstov so zmenou zafarbe­ nia kože, pri ťažkých prípadoch až s prejavmi gangrény. Ostatné príznaky súvisia so stupňom anémie, pri závažnej hemolýze môže nastať až zlyhávanie srdca. Okrem anémie s retiku­ locytózou, hyperbilirubinémie a zvýšenia LDH môžeme niekedy odhaliť zhluky erytrocytov v nátere periférnej krvi. Dôležité je vyšetrenie antiglobulínového testu a chladovej protilátky.

Liečba zväčša nie je potrebná, väčšine pa­ cientov stačí chrániť sa pred chladom. V zá­ važných prípadoch môžu dostať monoklonál­ ne protilátky, napr. rituximab alebo eculizumab.

Transfúzie erytrocytov sa podávajú len v závaž­ ných prípadoch, v niektorých prípadoch treba transfúzie erytrocytov pred podaním zohriať na 20 °C až 37 °C. Glukokortikoidy väčšinou nie sú účinné, niekedy sa podávajú imunosupresíva.

Pri sekundárnych chladových hemolytických anémiách treba liečiť vyvolávajúcu príčinu, ak je to možné (6, 15, 16).

Alpha medical

89

T É M A ČÍ S LA 3. Poliekové hemolytické anémie Viacero liekov môže vyvolať hemolýzu, kto­ rá býva spravidla mierna a prognóza dobrá.

Je nutné ich rozpoznať a ukončiť podávanie takéhoto lieku (6).

Tabuľka č. 6: Rozdelenie poliekových hemolytických anémií I. typ penicilínový • Liek sa pevne viaže na bielkovinový nosič na povrchu erytrocytu. Vytvorené protilátky dávajú pozitívny priamy antiglobulínový test. Na 7. až 10. deň po expozícii sa objaví hemolytická anémia.

Po prerušení liečby dochádza k ústupu anémie, ale PAT môže byť pozitívne ešte 2 mesiace.

• Lieky: penicilín, cefalosporín II. typ stibofénový • Patogenetickým mechanizmom je tvorba imu­ nokomplexov, ktoré sú pasívne adsorbované na povrch erytrocytov, prípadne trombocytov, zried­ kavo leukocytov. PAT je pozitívny len s antikom­ plementovým sérom. Anémia býva minimálna.

• Lieky: stibofén, chinín, chinidín, PAS, INH, sulfo­ namidy, inzulín, chlórpromazín III. typ alfametyldopový • Dochádza k modifikácii povrchu erytrocytov, ktorý vyvolá tvorbu protilátky. Vo väčšine prípa­ dov sa prejaví len pozitívnym PAT, bez klinických príznakov anémie.

• Lieky: alfametyldopa

4. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je zried­ kavé a chronické ochorenie, ktoré sa najčas­ tejšie prejavuje v mladšom dospelom veku a prebieha celý život. Pre PNH je typické diag­ nostické trias: hemolytická anémia, pancytopé­ nia a trombóza. Ide o získané ochorenie pod­ mienené mutáciou, ktorá spôsobuje poruchu tvorby proteínov membrány nielen erytrocytov, ale aj trombocytov a leukocytov. Absencia re­ gulačných proteínov vedie k nekontrolovanej amplifikácii komplementu a následne k intra­ vaskulárnej hemolýze erytrocytov.

Klinické príznaky sú veľmi rôznorodé, zahŕňa­ jú hemolýzu erytrocytov, abdominálnu bolesť, dyspepsiu, bolesti chrbta alebo hlavy, ezofa­ geálne spazmy, erektilnú dysfunkciu, únavu. Po opakovaných hemoglobinúriách sa môže ob­ javiť obličkové zlyhávanie. 40 – 50 % postih­ nutých má trombotické komplikácie, hlavne vo veľkých cievach. Patofyziológia trombofílie nie je plne objasnená, predpokladá sa priamy sú­ vis s hemolytickým procesom. Zlyhávanie kost­ nej drene bolo zistené u všetkých pacientov s PNH, aj v období, keď je krvný obraz v me­ dziach referenčných hodnôt a kostná dreň je hypercelulárna (14, 16).

90

inVitro

5. Mikroangiopatická hemolytická anémia Mikroangiopatická hemolytická anémia je cha­ rakterizovaná nálezom schistocytov v perifér­ nej krvi. Príčiny môžu byť: 1. mechanická hemolýza pri chlopňovej náhrade, 2. diseminovaná intravaskulárna koagulopatia, 3. hemolyticko­‑uremický syndróm, 4. trombotická­‑tromobocytopenická purpura.

Laboratórne vyšetrenie pozostáva z preuká­ zania schistocytov v nátere periférnej krvi (6).

Táto téma je natoľko obsiahla, že presahuje možnosti tohto článku.

6. Hemolytické anémie z chemických a fyzikálnych príčin Tabuľka č. 7: Príčiny hemolytických anémií z chemic­ kých a fyzikálnych príčin (6).

Hemolýza z nedostatku fosfátov • Pri závažnom poklese fosfátov v sére nastane znížená deformabilita erytrocytov a ich vychy­ távanie bunkami monocyto-histiocytárneho systému. Môže nastať pri dlhodobej parenterálnej liečbe alebo pri nadužívaní antacíd.

Bodnutie hmyzom • Príčina hemolýzy po bodnutí včelou, pavúkom alebo škorpiónom nie je známa.

Chemikálie • Meď, perchloráty, nitrobenzén, anilín, destilova­ ná voda intravenózne, inhalácia arzénovej pary, olovo a mnoho ďalších. Čistý kyslík • Riziko u astronautov, zriedkavo v hyperbarickej komore.

Fyzikálne príčiny • Popáleniny III. stupňa, prístroje na mimotelový obeh, implantáty umelých srdcových chlopní, pochodová hemoglobinúria (maratónci, dlhodobý pochod).

40 – 50 % postihnutých paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou má trombotické komplikácie, hlavne vo veľkých cievach.

Lymfatické uzliny

Hemolýza sa vyskytuje aj po bodnutí včelou, pavúkom alebo škorpiónom.

7. Hemolytické anémie vyvolané mikroorganizmami Tabuľka č. 8: Príčiny hemolytických anémií vyvolaných mikroorganizmami (6).

Baktérie • Clostridium perfringens Vírusy • Epstein-Barrovej vírus, cytomegalovírus, Herpes simplex vírus, coxsackie vírus a ďalšie Malária Bartonelóza

8. Methemoglobinémie Methemoglobín je derivát hemoglobínu, pri ktorom je železo v hemovej skupine oxidova­ né z Fe2+ na Fe3*. Takýto methemoglobín nie je schopný viazať kyslík. Methemoglobín vzni­ ká fyziologicky vo veľmi malom množstve (1 % a menej celkového hemoglobínu) (6, 7).

Tabuľka č. 6: Príčiny methemoglobinémií Získané • Nitrity: kontaminovaná voda, mlieko (postihnuté sú hlavne malé deti) • Aminofenoly, hydroxylamíny, nitrozlúčeniny, sulfonamidy, acetanilid, fenacetin Vrodené • Deficit cytochrómu B5 reduktázy

Pri hodnotách methemoglobínu menej než 10 % sú pacienti asymptomatickí, pri hodno­ tách 10 – 35 % methemoglobínu sa objavuje cyanóza, ale inak bývajú spravidla asymptoma­ tickí. V liečbe methemoglobinémie sa použí­ va metylénová modrá alebo kyselina askorbo­ vá (7).

Alpha medical

91

T É M A ČÍ S LA

<10 %

Pri hodnotách methemoglobínu menej než 10 % sú pacienti asymptomatickí.

10 – 35 % Pri hodnotách 10 – 35 % methemoglobínu sa objavuje cyanóza.

9. Sulfhemoglobinémie Sulfhemoglobín je abnormálne farbivo, ktoré nikdy nebolo zistené u normálnych erytrocytov.

Pokiaľ sa vytvorí, zostáva v červenej krvinke do konca jej života, reverzia sulfhemoglobínu na hemoglobín nie je možná.

Záver

Anémie sú veľmi frekventovaným chorob­ ným príznakom. Vyšetrenie krvného obrazu by malo byť súčasťou každého vstupného vyšet­ renia a vždy pri vyšetrovaní príznakov, ktoré by mohli byť súčasťou anemického syndrómu, čiže pri dýchavici, tachykardii, palpitáciách, zníženej výkonnosti, únave a podobne. Diag­ nostika anémií sa zjednodušila širokým zave­ dením krvinkových analyzátorov do praxe, čo umožnilo presné stanovenie jednotlivých pa­ rametrov krvného obrazu vrátane erytrocyto­ vých indexov, absolútneho počtu retikulocy­ tov a diferenciálneho rozpočtu leukocytov. Po stanovení diagnózy anémie sa pravidelne in­ dikuje vyšetrenie metabolizmu železa, prípad­ ne aj hladiny kyseliny listovej a vitamínu B12 v sére. Týmto článkom chceme upozorniť na to, aby sa diferenciálne diagnosticky zvažova­ la aj možnosť hemolytickej anémie a dopĺňali sa aj vyšetrenia retikulocytov, bilirubínu a lak­ tátdehydrogenázy. Liečba a prognóza pacien­ tov totiž závisí nielen od etiológie a stupňa anémie, od pridružených ochorení, ale, samo­ zrejme, tiež od skorej diagnostiky a adekvátnej liečby.

Po stanovení diagnózy anémie sa pravidelne indikuje vyšetrenie metabolizmu železa, prípadne aj hladiny kyseliny listovej a vitamínu B12 v sére.

92

inVitro

Lymfatické uzliny Kubisz, DrSc. Anémie – diagnostika

Zoznam použitých skratiek

a diferenciálna diagnostika. Via pract.,

AIHA

autoimúnna hemolytická anémia

Bi

bilirubín

DIC

diseminovaná intravaskulárna koagulopatia

Ery

erytrocyty

G6PD

glukóza-6-fosfátdehydrogenáza

HA

hemolytická anémia

Hb

hemoglobín

MCV

mean corpuscular volume, stredný objem erytrocytu

MCH

mean corpuscular hemoglobin, hemoglobín erytrocytu

MCHC

mean corpuscular hemoglobin concentration, stredná farebná koncentrácia

org/content/2005/1/19.

PK

pyruvátkináza

0922086efaea.

PNH

paroxyzmálna nočná hemoglobinúria

2015, 12(4): 156–159.

5. Kafková A.: Anémie – diagnostika a liečba. Via practica 2005 (3) S:141144 Dostupné na: http://www.solen.sk/ pdf/Kafkova.pdf.

6. Friedmann B. Hematologie v praxi.

Praha: Galén 1994, 368 s.

7. Prchal JT, Gregg XT.: Red Cell Enzymes. Hematology/ASH Education Book. Dostupné na: http:// asheducationbook.hematologylibrary. full?sid=5fb34610-c164-4deb-9e858. Smíšek P.: Diferenciální diagnostika anémie v dětském věku. Pediatr. praxi 2014; 15(6) S: 330-333.

9. Sakalová A., Lipšic T., Fábryová V., Hammerová T.: Diagnostika a prognóza prežitia vrodených hemolytických anémií z deficitu enzýmov na Slovensku. Interná med. 2016; 16 (11): 437-441.

10. Lai Y.K., Lai NM, Lee SW. Glucose-6phosphate dehydrogenase deficiency and risk of diabetes: a systematic review and meta­‑analysis. Ann Hematol. 2017 May. 96 (5):839-845.

11. Patrick G.G.: Diagnosis and managemen tof rare congenital nonimmune hemolytic disease.

Hematology/ASH Education Book. Dostupné na: http:// asheducationbook.hematologylibrary. org/content/2015/1/392.full.

12. Hussain R. Yusuf, MD, MPH, Michele

Literatúra 1. McLean, Cogswell M, Egli I, Wojdyla D, de Benoist B.: Worldwide prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System, 1993-2005. Public Health Nutr. 2009 Apr;12(4):444-54. doi: 10.1017/ S1368980008002401. Epub 2008 May 23. Dostupné na: https://www.ncbi.nlm.

A. Lloyd­‑Puryear, MD, PhD, Althea M. Grant, PhD, Christopher S. Parker, PhD, Melissa S. Creary, MPH, Hani K. Atrash, MD, MPH.: Sickle Cell Disease The Need for a Public Health Agenda.

AmJPrevMed2011;41(6S4):S376–S383.

13. Naik R. Warm autoimmune hemolytic anemia. Hematol Oncol Clin North Am. 2015 Jun;29(3):445-53.

nih.gov/pubmed/18498676.

14. Berentsen S1, Sundic T2.Red blood

2. NCZI: EDÍCIA ZDRAVOTNÍCKA

cell destruction in autoimmune

ŠTATISTIKA: Činnosť spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek v SR 2016 Dostupné na: http://www. nczisk.sk/Documents/publikacie/2016/ zs1748.pdf.

3. Krč I.: Diagnostika nejběžnějších typů anémie. Interní medicína pro praxi 2001, 2. S:84-88 Dostupné na: https://www.internimedicina.cz/pdfs/ int/2001/02/09.pdf.

4. MUDr. Lucia Stančiaková, MUDr. Emília Flochová, PhD., doc. MUDr. Ján Staško, PhD., mim. prof., prof. MUDr. Peter

hemolytic anemia: role of complement and potential new targets for therapy.

Biomed Res Int. 2015; Dostupné na: https://www.hindawi.com/journals/ bmri/2015/363278/.

15. Swiecicki P.L., Hegerova L.T., Gertz M.A.: Cold agglutinin disease.

Blood. 2013 Aug 15. 122 (7):1114-21.

16. Brodsky R.A.: Complement in hemolytic anemia. Hematology2015, S:385-391 http://asheducationbook. hematologylibrary.org/ content/2015/1/385.full.pdf+html.

Alpha medical

93

T É M A ČÍ S LA

Feltyho syndróm Feltyho syndróm je zriedkavé ochorenie charakterizované ako závažná forma reumatoidnej artritídy s prítomnosťou triády príznakov: ťažká séropozitívna reumatoidná artritída, neutropénia a splenomegália. Často sú prítomné aj iné extraartikuláne prejavy choroby, jedným z nich je adenopatia, ktorá spolu so splenomegáliou a zmenami krvného obrazu môže poukazovať aj na iné závažné ochorenia, ktoré treba vylúčiť a zabezpečiť tak adekvátnu liečbu pacienta v čo najkratšom čase. Veľmi často sa vyskytujú aj rôzne bakteriálne infekcie, ktoré môžu komplikovať klinický priebeh. Liečba Feltyho syndrómu spočíva v liečbe reumatoidnej artritídy ako základného ochorenia. Používajú sa nesteroidné antiflogistiká, chorobu modifikujúce antireumatiká, v prípade nedostatočnej účinnosti tejto liečby sa používa biologická liečba.

V prípade veľmi výraznej splenomegálie sa zvažuje splenektómia.

doc. MUDr. Želmíra Macejová, PhD., MPH, mim. prof.

I. interná klinika UPJŠ LF a UNLP Košice

MUDr. Zuzana Kotrádyová I. interná klinika UPJŠ LF a UNLP Košice

94

inVitro

1 %

Feltyho syndróm je zriedkavé ochorenie postihujúce menej než 1 % pacientov s reumatoidnou artritídou.

Lymfatické uzliny Klinický obraz

Ochorenie je trikrát častejšie u žien než u mužov a častejšie je u kaukazskej rasy.

Úvod

Feltyho syndróm bol prvýkrát opísaný v roku 1924 americkým lekárom Augustusom Roiom Feltym (12). Je to zriedkavé ochorenie posti­ hujúce menej než 1 % pacientov s reumatoid­ nou artritídou a zvyčajne sa prejaví najskôr po 10 rokoch trvania choroby, ale zriedkavo boli opísané aj prípady, keď bol Feltyho syndróm prítomný ako primomanifestácia reumatoidnej artritídy. Ochorenie je trikrát častejšie u žien než u mužov a častejšie je u kaukazskej rasy (10). Obyčajne sa objavuje v 5. – 7. dekáde ži­ vota (11).

Etiológia

Príčina straty imunitnej tolerancie voči vlast­ ným tkanivám nie je známa, avšak u 86 % pa­ cientov bola dokázaná pozitivita HLA­‑DR4 antigénu. Uvádza sa aj negatívny vplyv environ­ mentálnych faktorov. Niektoré práce poukazujú na možný negatívny vplyv imunosupresívnych liečiv používaných pri už preexistujúcej agre­ sívnej a séropozitívnej artritíde (3, 17).

Feltyho syndróm je ťažká forma reumatoidnej artritídy charakterizovaná prítomnosťou triá­ dy séropozitívna reumatoidná artritída, neutro­ pénia a splenomegália. Charakteristickým zna­ kom je polyartrikulárne postihnutie kombinované s neutropéniou a častými infekciami. Najčastej­ šie sú artritídou postihnuté drobné kĺby rúk, zá­ pästia, drobné kĺby nôh, ale môžu byť postihnuté aj iné kĺbové skupiny. Prítomná je ranná stuhnu­ tosť. Na RTG vyšetrení je prítomný nález erozív­ nej artritídy postihnutých kĺbov. Neutropénia je charakterizovaná absolútnym počtom neutrofilov nižším ako 1500/mm3. Splenomegália nie je vždy nevyhnutne prítomná a môže sa objaviť aj u re­ umatoidnej artritídy bez diagnózy Feltyho syn­ drómu (3). Môžu sa vyskytnúť abdominálne bo­ lesti z dôvodu prítomnej splenomegálie alebo infarktu sleziny. V rámci extraartikulárnej mani­ festácie môže byť prítomná široká škála prízna­ kov ako hepatomegália, lymfadenopatia, episkle­ ritída, sicca syndróm, nekróza očného viečka (5), pleuritída, perikarditída, neuropatia, portál­ na hypertenzia. Z kožných zmien bývajú prítom­ né kožné hyperpigmentácie, vredy predkolenia a vaskulitídy. Postihnutie pečene nie je časté, ale môže sa vyskytnúť. Najčastejšie sa prejavuje no­ dulárnou regeneratívnou hyperpláziou, portálnou hypertenziou s varixami, so zvýšeným rizikom ich ruptúry a krvácania. Môže byť prítomná fibró­ za a cirhóza pečene (4). Častým a závažným pre­ javom Feltyho syndrómu sú rôzne infekcie. Naj­ častejšie ide o infekcie v dutine ústnej, infekcie dýchacieho systému a infekcie kože. Z patogé­ nov sú najčastejšie kultivačne dokázané Staphylococus aureus, gramnegatívne črevné baktérie vrátane Pseudomonas aeruginosa a Candida albicans. Zvýšená citlivosť na infekcie zvyšuje aj riziko rozvoja sepsy. Príčina častých infekcií nie je úplne objasnená, infekcie majú zrejme viace­ ro príčin. Hlavným dôvodom je pravdepodobne neutropénia. Podiel na zvýšenom riziku infekcie má aj zvýšená hladina cirkulujúcich imunokom­ plexov v krvi (8), hypokomplementémia, poru­ cha fagocytózy, chemotaxie a produkcie supe­ roxidových radikálov, ako aj dlhodobé užívanie kortikosteroidov v terapii reumatoidnej artritídy (16). Prítomnosť Feltyho syndrómu zvyšuje riziko rozvoja všetkých druhov malignít. Pri reumatoid­ nej artritíde je zvýšené riziko non­‑Hodgkinovho lymfómu dvojnásobne, pri Feltyho syndróme je pravdepodobnosť ešte vyššia a zvyšuje sa so zá­ važnosťou jeho príznakov (2). Častokrát sú prí­ tomné aj celkové príznaky ako zvýšená únava, slabosť, zvýšená telesná teplota a pokles teles­ nej hmotnosti. Choroba však môže mať aj bez­ príznakový priebeh.

Alpha medical

95

T É M A ČÍ S LA Laboratórny nález

Charakteristickým znakom je neutropénia. Častým nálezom je aj trombocytopénia a nor­ mochrómna normocytová anémia na podkla­ de chronického ochorenia. Sedimentácia je zvýšená pravidelne. Hladiny jednotlivých zlo­ žiek komplementu v krvi bývajú znížené a, na­ opak, zvýšené sú hladiny cirkulujúcich imuno­ komplexov. Asi 80 % pacientov má pozitívny reumatoidný faktor. Častokrát sú zvýšené aj autoprotilátky ako ANA (protilátky proti jadro­ vým štruktúram bunky), anti­‑perinuclear factor (APF) a protilátky proti keratínu. Tieto protilát­ ky sú nešpecifické a preto nemajú významnú diagnostickú hodnotu. Antihistónové protilátky sú však prítomné u 83 % pacientov a ich ná­ lez u pacienta so známou reumatoidnou ar­ tritídou svedčí o diagnóze Feltyho syndrómu takmer vždy (14). V 77 % prípadoch sú prítom­ né ANCA protilátky (protilátky proti cytoplazme neutrofilných leukocytov). Zvýšené sú aj anti­ ‑CCP protilátky (protilátky proti cyklickému cit­ rulinovému peptidu) (15).

V krvnom obraze pacientov s reumatoidnou artitídou a Feltyho syndrómom je častým nále­ zom výskyt veľkých granulovaných lymfocytov, pričom ide predovšetkým o T­‑lymfocyty. Tieto lymfocyty sa vyskytujú v periférnej krvi aj fyzio­ logicky, ale aj z rôznych iných príčin ako sú au­ toimunitné stavy a vírusové infekcie HIV, CMV alebo EBV (6, 7). Sú však prítomné aj v prípa­ de T­‑LGL typu leukémie, čo je leukémia z veľ­ kých granulovaných buniek. Zároveň, tento typ leukémie sa vyskytuje častejšie u pacientov s reumatoidnou artritídou a s inými autoimu­ nitnými procesmi (9). Vysvetlením môže byť, že v prípade Feltyho syndrómu aj T­‑LGL leukémie je častým nálezom pozitivita HLA­‑DR4 antigé­ nu. Z toho vyplýva, že pri náleze takýchto bu­ niek v krvnom obraze pacienta s reumatoidnou artritídou treba vždy vylúčiť možnosť lymfopro­ liferatívneho ochorenia (13).

Diagnostika

Ochorenie nemá špecifický laboratórny ná­ lez. Diagnóza sa stanovuje na základe symptó­ mov reumatoidnej artritídy, keď boli vylúčené iné príčiny vzniku neutropénie a splenomegá­ lie. Diagnostika reumatoidnej artritídy sa opie­ ra o diagnostické kritériá z roku 2010 (1) (Tabuľ­ ka č. 1).

96

inVitro

Obrázok č. 1. Reumatoidná artritída, séropozitívna – postihnutie rúk (foto: Želmíra Macejová).

Tabuľka č. 1: Diagnostické kritériá pre RA z roku 2010 (1). Pre stanovenie diagnózy je potrebné skóre ≥ 6.

Kritérium

Skóre

1 stredne­‑veľký kĺb

0

2-10 stredne­‑veľkých kĺbov

1

1-3 malé kĺby rúk/nôh alebo zápästia

2

4-10 malých kĺbov rúk/nôh alebo zápästia

3

Viac ako 10 postihnutých kĺbov (aspoň jeden malý kĺb)

5

Sérológia RF neg. + anti­‑CCP neg.

0

RF nízko pozit. + anti­‑CCP nízko pozit.

2

RF vysoko pozit. + anti­‑CCP vysoko pozit.

3

Doba trvania symptómov < 6 týždňov

0

≥ 6 týždňov

1

Reaktanty akútnej fázy CRP a FW v norme

0

CRP a FW abnormálne

1

Diferenciálna diagnostika

V diferenciálnej diagnostike treba myslieť na ochorenia spôsobujúce neutropéniu, spleno­ megáliu, prípadne aj hepatomegáliu a adeno­ patiu a celkové príznaky ako sú únava, slabosť a zvýšená telesná teplota. Treba vylúčiť naj­ mä lymfoproliferatívne ochorenia, pre ktoré sú typické zmeny krvného obrazu a nález na pe­ riférnom lymfatickom tkanive. Chronická leu­ kémia má v klinickom obraze najmä spleno­ megáliu a hepatomegáliu, v menšej miere aj adenopatiu. Nález veľkých granulovaných lym­ focytov v krvnom obraze, výrazná neutropé­

Lymfatické uzliny nia a anémia s miernou hepatomegáliou bez adenopatie vyžaduje vylúčenie T­‑LGL podtypu chronickej leukémie. Pri Hodgkinovom a non­ ‑Hodgkinovom lymfóme dominuje nález ade­ nopatie, prípadne aj hepatosplenomegálie. Pre lymfoproliferatívne ochorenia je typická aj prí­ tomnosť celkových nešpecifických príznakov ako zvýšená teplota, únava, slabosť a chudnu­ tie. Keďže sú tieto prejavy často prítomné aj pri autoimunitných ochoreniach, vrátane reu­ matoidnej artritídy a Feltyho syndrómu, ak sa objavia, treba vylúčiť lymfoproliferatívny stav.

V neposlednom rade treba vylúčiť aj infekč­ né ochorenia, ktoré by mohli byť zodpovedné za adenopatiu, celkové nešpecifické príznaky a zvýšené zápalové ukazovatele v krvi.

Liečba a prevencia

Liečba Feltyho syndrómu spočíva v lieč­ be reumatoidnej artritídy ako základné­ ho ochorenia. Používajú sa nesteroidné an­ tiflogistiká, DMARDs (chorobu modifikujúce antireumatiká) ako metotrexát, sulfasalazín, le­ flunomid, cyklofosfamid, cyklosporín a azatio­ prín. Tieto liečivá sa používajú podľa aktivity choroby buď samostatne, alebo v kombináci­ ách. V prípade nedostatočnej účinnosti tejto liečby je k dispozícii biologická liečba zahŕ­ ňajúca protilátky proti tumor nekrotizujúcemu faktoru , interleukínu 6 a interleukínu 1. Naj­ novšou dostupnou liečbou sú inhibítory Janus kináz. V prípade veľmi výraznej splenomegálie sa zvažuje splenektómia. Ukazuje sa aj účin­ nosť podávania G­‑CSF v liečbe neutropénie.

Keďže príčina vzniku ochorenia nie je známa, nie je možné prijať žiadne preventívne opatre­ nia a eliminovať tak riziko jeho vzniku.

Záver

Feltyho syndróm je zriedkavé ochorenie, avšak treba naň myslieť najmä v prípade ťažkej séro­ pozitívnej reumatoidnej artritídy, ak sa pridruží neutropénia a splenomegália. Z diferenciálno­ ‑diagnostického hľadiska je nevyhnutné vylúčiť iné ochorenia s podobným klinickým obrazom a čo najskôr nasadiť účinnú liečbu.

Literatúra 1. Aletaha D., Neogi T., Silman A.et al.: : 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria, Arth.

Rheum, Vol. 62, No. 9, September 2010, pp 2569–2581.

2. Balint GP, Balint PV. Felty’s syndrome. Best Pract Res Cl Rh. 2004; 18 (5): 631 – 645.

3. Bowman SJ, Sivakumaran M, Snowden N, et al. The large granular lymphocyte syndrome with rheumatoid arthritis.Immunogenetic evidence for a broader definition of Felty’s syndrome. Arthritis Rheum. 1994; 37 (9): 1326 – 1330.

4. Breedveld FC, Fibbe WE, Hermans J, et al.

Factors influencing the incidence of infections in Felty’s syndrome. Arch Intern Med. 1987; 147 (5): 915 – 920.

5. Bucknall RC, Davis P, Bacon PA, et al. Neutropenia in rheumatoid arthritis studies on possible contributing factors. Ann Rheum Dis. 1982; 41 (3): 242 – 247.

6. Hansen OP, Hansen TM, Jans H, et al. Red blood cell membrane­‑bound IgG demonstration of antibodies in patients with autoimmune haemolytic anaemia and immune complexes in patients with rheumatic diseases. Clin Lab Haematol. 1984; 6 (4): 341 – 349.

7. Iglesias AL, Giraldo WAS, Corral JB, et al. Large granular lymphocyte leukemia as a complication of rheumatoid arthritis. Reumatol Clin. 2012; 8 (6): 365 – 367.

8. Koivula I, Juutilainen A. Procalcitonin is a useful marker of infection in neutropenia. Leukemia Res. 2011; 35 (10): 1288 – 1289.

9. Le Guern V, Mouthon L. Sjogren’s syndrome and non­‑Hodgkin’s lymphoma from pathophysiology to treatment. Presse Med. 2011; 40 (12 Pt 1): 1113 – 1119.

10. Lewis RB. Felty’s syndrome in blacks. Arthritis Rheum. 1980; 23 (3): 377 – 378.

11. Luthra HS, Hunder GG. Spontaneous remission of Felty’s syndrome. Arthritis Rheum. 1975; 18 (5): 515 – 517.

12. Maccormac H. Chauffard­‑Still­‑Felty syndrome. Proc R Soc Med. 1938; 31 (5): 473 – 474.

13. Meric M, Aydogan A, Sarper N, et al. A sporadic case of visceral leishmaniasis from Kocaeli, Turkey. APMIS. 2006; 114 (11): 818 – 820.

14. Nagata S, Hanayama R, Kawane K. Autoimmunity and the clearance of dead cells. Cell. 2010; 140 (5): 619 – 630.

15. Owlia MB, Newman K, Akhtari M. Felty’s Syndrome, Insights and Updates. Open Rheumatol J. 2014; 8: 129 – 136.

16. Pena EG, Lorente JLM, Iturbe CE, et al. Sinusoidal portal hypertension secondary to nodular regenerative hyperplasia of the liver. Gastroenterol Hepatol. 1999; 22 (4): 183 – 185.

17. Starkebaum G, Loughran TP, Jr, Gaur LK, et al.

Immunogenetic similarities between patients with Felty’s syndrome and those with clonal expansions of large granular lymphocytes in rheumatoid arthritis.

Arthritis Rheum. 1997; 40 (4): 624 – 626.

Alpha medical

97

T É M A ČÍ S LA

Malígne lymfómy Malígne lymfómy predstavujú 5 % všetkých nádorov vôbec. Ide o nádorové ochorenie systému lymfocytov a ich prekurzorov. K transformácii lymfocytov môže dôjsť na akomkoľvek stupni lymfocytovej diferenciácie a to buď v primárnych lymfatických orgánoch ako sú kostná dreň a týmus, alebo v sekundárnych lymfatických orgánoch ako sú lymfatické uzliny, slezina, prípadne lymfatické tkanivo dýchacej alebo tráviacej sústavy. Následne dochádza k proliferácii premenených malígnych lymfocytov a je možné ich šírenie do organizmu hematogénnou aj lymfogénnou cestou.

Príčiny vzniku lymfómov MUDr. František Nehaj 1 MUDr. Michal Mokáň 1 MUDr. Juraj Sokol, PhD. 2 MUDr. Marianna Kubašková 3 MUC. Martin Jozef Péč 4 prof. MUDr. Marián Mokáň, DrSc., FRCP Edin 1 prof. MUDr. Peter Galajda, CSc.1 1 I. interná klinika, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave 2 Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave 3 Rádiologická klinika, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave 4 študent 5. ročníka, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave

98

inVitro

Medzi príčiny vzniku malígnych lymfómov pat­ ria genetické faktory ako rôzne chromozómo­ vé aberácie podmienené pracovným, prípadne životným prostredím ako napríklad ionizačné žiarenie, benzén, rádioterapia, prípadne che­ moterapia. Rovnako vznik týchto ochorení môžu spôsobiť poruchy imunity, či už vrodené alebo získané, prípadne autoimunitné ocho­ renia. Svoj podiel majú aj infekčné faktory ako EBV – endemický Burkittov lymfóm, Hodgkinov lymfóm; HTLV1 – endemické T­‑lymfómy, HIV, HP, Campylobacter jejuni, Borrelia burgdorferi – maltómy, Chlamydia psittaci – spôsobujúca lymfóm očných adnex. Dôležité je spomenúť aj ich rodinný výskyt.

Lymfatické uzliny Výskyt malígnych ochorení je sporadický, prí­ padne endemický, vzhľadom na vzťah k infek­ cii. Vyskytujú sa v každom veku, u mužov me­ nej často v porovnaní so ženami v pomere 1,3 – 1,5 : 1; rovnako o niečo častejšie v prie­ myselných oblastiach v porovnaní s poľnohos­ podárskymi.

5 %

Klinické prejavy

Medzi klinické prejavy týchto ochorení patrí zväčšenie lymfatických uzlín na krku, v oblas­ ti axíl a v inguinálnej oblasti. Lymfatické uzli­ ny sú hmatateľne väčšie – buď jednotlivé alebo splývajúce do väčších útvarov – paketov, pal­ pačne nebolestivé a tuhšie. Postihnuté býva­ jú aj lokality mimo lymfatických uzlín, takzvané extranodálne, ako mozog, štítna žľaza, pečeň, obličky, črevo a iné. Dôležitý je výskyt cel­ kových príznakov – pri tomto type ochorení ide o „B­‑symptómy“, medzi ktoré patria strata hmotnosti viac ako 10 % za obdobie posled­ ných 6 mesiacov, telesná teplota viac alebo rovná 38 °C a pruritus. Rovnako dôležité sú aj paraneoplastické príznaky ako mono-/polyar­ tritídy, vaskulitídy, myalgie, fluidotorax, fluido­ perikard, exantémy na koži a iné.

Výskyt malígnych ochorení je sporadic­ ký, prípadne endemický, vzhľadom na vzťah k infekcii.

Vyskytujú sa v každom veku, u mužov menej často v po­ rovnaní so ženami v po­ mere 1,3 – 1,5 : 1

Malígne lymfómy predstavujú 5 % všetkých nádorov vôbec.

Diagnostika

Diagnostika je založená na kvalitnej anamnéze, ktorá sa opiera o zväčšenie lymfatických uz­ lín (LU), pacientami často opisované ako hrčky, gule, prípadne uzly; a o výskyt B­‑symptómov.

Z fyzikálneho vyšetrenia ide najmä o palpáciu periférnych LU – krčných, v oblasti podpazušia a slabín, palpačné vyšetrenie pečene a sleziny.

K zobrazovacím metódam patrí ultrasonogra­ fia lymfatických uzlín, abdomenu, röntgenová snímka hrudníka, vyšetrenie hrudníka, abdome­ nu a panvy počítačovou tomografiou, vyšetre­ nie mozgu počítačovou tomografiou, prípadne magnetickou rezonanciou, vyšetrenie chrbtice magnetickou rezonanciou, prípadne pozitró­ nová emisná tomografia v kombinácii s počí­ tačovou tomografiou (PET­‑CT). Medzi labora­ tórne vyšetrenia patria histologické vyšetrenie lymfatických uzlín alebo postihnutého tkaniva, imunologické vyšetrenie lymfatických uzlín ale­ bo postihnutého tkaniva prietokovou cytomet­ riou alebo imunohistochemicky a cytogene­ tické vyšetrenie na detekciu chromozómových aberácií.

Hematologické vyšetrenia predstavujú vyšet­ renie krvného obrazu a jeho diferenciálu, ná­ ter z periférnej krvi, punkciu a trepanobiopsiu kostnej drene. Biochemické vyšetrenia zahŕňa­ jú vyšetrenie vstupného súboru, elektroforézu a vyšetrenie imunoglobulínov, 2-mikroglobu­ lín a vyšetrenie laktátdehydrogenázy. K fakul­ tatívnym vyšetreniam patria gastrofibroskopia, kolonoskopia, vyšetrenie okultného krvácania, cytológia a prietoková cytometria likvoru, séro­ logické všetrenia na EBV, CMV, HCV, toxoplaz­ mózu a aj vyšetrenie anti­‑HIV1 a 2 u rizikových pacientov.

Alpha medical

99

T É M A ČÍ S LA Grading a staging

Grading ochorenia odráža štádium diferenci­ ácie lymfómu. Súvisí s biologickým správaním ochorenia.

Staging (najčastejšie Ann Arbor klasifikácia) zahŕňa rozsah ochorenia, teda klinické štá­ dium. Klinické štádiá I. – III. predstavujú postih­ nutie lymfatických uzlín. Postihnutie pečene, pľúc a kostnej drene zahŕňa klinické štádium IV. Pri stagingu sa do úvahy berie aj extrano­ dálne postihnutie (E), postihnutie sleziny (S), a účasť B­‑príznakov – v prípade asymptoma­ tického ochorenia (A), v prípade výskytu B­ -symptómov (B).

Tabuľka č. 1: Štádiovací systém Ann Arbor Štádium I

Postihnutie jednej regionálnej lymfatickej oblasti (I.) alebo jedného extranodál­ neho orgánu (I., E).

Štádium II

Postihnutie dvoch a viacerých regionálnych lymfatických oblastí na tej istej strane bránice (II.) príp. spolu s postihnutím extralymfatického tkaniva/orgánu priamym prerastaním lymfómu (II., E).

Štádium III

Postihnutie regionálnych lymfatických oblastí na oboch stranách bránice (III.), príp. spolu s postihnutím extralymfatického tkaniva/orgánu priamym prerasta­ ním lymfómu (III., E) alebo postihnutím sleziny (III., S).

Štádium IV

Generalizované formy s postihnutím jedného alebo viacerých extralymfatic­ kých orgánov s postihnutím uzlín alebo bez neho.

Obrázok č. 1 – Štádiovací systém Ann Arbor

Tabuľka č. 2: Cotswoldská modifikácia Ann Arbor štádiovacieho systému I. štádium

postihnutie jednej oblasti lymfatických uzlín (LU)

II. štádium

postihnutie viacerých oblastí LU na tej istej strane bránice

III. štádium

postihnutie viacerých oblastí LU na oboch stranách bránice

IV. štádium

difúzne alebo viacpočetné postihnutie extranodálnych oblastí

E

priame extranodálne rozšírenie z LU alebo jedno izolované miesto extranodál­ nej choroby

A/B

B symptómy: teploty viac ako 38 °C, profúzne nočné potenie, úbytok hmot­ nosti o viac ako 10 % v priebehu posledných 6 mesiacov, maximálny priemer LU (paket, masa) viac než 10 cm

100

inVitro

Lymfatické uzliny

Rozdelenie malígnych lymfómov

Vzhľadom na prítomnosť diagnostických Hod­ gkinových a Reedovej­‑Sternbergových bu­ niek v nádore sa malígne lymfómy rozdeľujú na Hodgkinove a non­‑Hodgkinove lymfómy.

Hodgkinov lymfóm – do tejto skupiny ochorení patrí 1. nodulárny Hodgkinov lymfóm s lymfocytárnou predominanciou (predstavuje 5 % Hodgkinových lymfómov), 2. klasický Hodgkinov lymfóm (95 % Hodgkinových lymfómov).

Najčastejší z nich je nodulárno­‑sklerotický typ, medzi klasické patrí typ zmiešanej bunkovos­ ti, typ bohatý na lymfocyty a typ chudobný na lymfocyty.

Non­‑Hodgkinove lymfómy sa rozdeľujú na lymfómy B­‑bunkového pôvodu a T- a NK­ ‑bunkového pôvodu.

Hodgkinov lymfóm predstavuje 1 % všet­ kých nádorov vôbec a 30 % malígnych lym­ fómov (7). Vyskytuje sa najčastejšie medzi 15. a 30. rokom života a po 50. roku života. Pa­ tognomickým znakom pre tento typ ochore­ nia je prítomnosť Hodgkinových a Reedovej­ ‑Sternbergových buniek. Tie tvoria 1 % zo všetkých buniek nádorového infiltrátu, kde sa predovšetkým nachádzajú reaktívne prvky ako lymfocyty, eozinofily, neutrofily, plazmocyty a fibroblasty. Tieto bunky sú B­‑pôvodu. Typic­ kou je pre ne pozitivita CD 15 a CD 30 (okrem NLPHL – pre tie CD 20 pozitivita). Pravdepo­ dobný pri ich vzniku je podiel EBV. Typická lokalita lymfadenopatie je oblasť krku, u 1/4 pacientov je prítomná pomerne veľká me­ diastinálna masa, u 1/3 pacientov sú prítomné B­‑symptómy, a zriedkavo sa vyskytuje extrano­ dálne postihnutie.

Klasifikácia Hodgkinových lymfómov 1. Nodulárny Hodgkinov lymfóm s lymfocytárnou pre­ dominanciou – predstavuje 5 % Hodgkinových lym­ fómov.

2. Klasický Hodgkinov lymfóm – predstavuje 95 % všet­ kých Hodgkinových lymfómov.

Patria sem: a. nodulárno­‑sklerotický typ – najčastejší, častejšie sa vyskytuje u žien, zvyčajne má dobrú prognózu, b. typ zmiešanej bunkovosti – vyskytuje sa častejšie u starých pacientov, celkovo je 2. najčastejší, c. t yp bohatý na lymfocyty – pomerne zriedkavý, spo­ jený s EBV, tvoria ho najmä reaktívne lymfocyty, d. t yp chudobný na lymfocyty – zriedkavý typ.

Hodgkinov lymfóm predstavuje 1 % všetkých nádorov vôbec a 30 % malígnych lymfómov.

Liečba Hodgkinových lymfómov Toto ochorenie patrí k potenciálne vyliečiteľným – 75 – 80 %. Prognóza je závislá od klinických prejavov ochorenia, od ich rozsahu, veku pacienta, a, samozrejme, od histologické­ ho typu (4, 5). Cieľom terapie je maximalizovať efekt liečby a minimalizovať toxicitu. Liečba je často kombinovaná – polychemoterapia, ktorá predstavuje 2 – 8 kúr v závislosti od klinického štádia – podľa schémy ABVD, BEACOPP, rádio­ terapia cielená na postihnutú oblasť. V prípade relapsu ochorenia sú aplikované záchranné re­ žimy pri včasnom relapse (do 1 roka), opakova­ ná liečba (re­‑treatment) pri neskorom relapse (po viac ako roku) a chemoterapia vo vysokých dávkach s transplantáciou periférnych kmeňo­ vých buniek v prípade chemosenzitívneho re­ lapsu u pacientov do 60 rokov veku, imunote­ rapia anti­‑CD30 protilátka (Adcetris) (2).

Non­‑Hodgkinove lymfómy sú pomerne rôz­ norodá skupina ochorení, tvoria ich prekurzo­ rové (lymfoblastové) a zrelé lymfocyty. Sú buď B­‑bunkového alebo T- a NK­‑bunkového pôvo­ du. Viac ako 80 % týchto lymfómov je B­‑bun­ kového pôvodu. Celkovo predstavujú 4 % všetkých nádorov vôbec, so zvyšujúcou sa tendenciou vďaka lepšej diagnostike, liečbe imunosupresívami, vďaka výskytu HIV a star­ nutiu populácie. 40 % z nich je primárne ex­ tranodálnych – postihujú žalúdok, kožu, no­ sohltan, ústnu dutinu, tenké črevo, prípadne centrálny nervový systém (3). Vzhľadom na gra­ ding sa rozdeľujú na lymfómy s nízkym stup­ ňom malignity „low­‑grade“, ktoré sa vyskytujú len v dospelom veku a je možná ich transfor­ mácia do „high­‑grade“; a na lymfómy s vyso­ kým stupňom malignity – „high­‑grade“ nezávis­ lé od veku.

Alpha medical

101

T É M A ČÍ S LA

Podľa klinických prejavov a pravdepodobnej odpovede na terapiu sa rozdeľujú na viace­ ré formy. Indolentné formy (napríklad chronic­ ká lymfatická leukémia – CLL, vlasatobunko­ vá leukémia MALT­‑typ) s pomalou progresiou v priebehu niekoľkých rokov sú pri diagnos­ tikovaní už v pokročilom štádiu, vyskytujú sa v strednom a vyššom veku, sú kurabilné, ale nevyliečiteľné (1). Agresívne formy (napríklad plazmocytóm, difúzny veľkobunkový B­‑lym­ fóm – DLBCL) sa rozvíjajú v priebehu niekoľ­ kých mesiacov, vyskytujú sa v dlhodobej re­ misii a u časti pacientov sú aj vyliečiteľné.

Vysoko agresívne formy lymfómov (napríklad Burkittov lymfóm) majú rýchlu progresiu už v priebehu niekoľkých týždňov s možnosťou vyliečenia (6).

Dominantné postavenie v liečbe non‑Hodgkinových lymfómov má chemoterapia.

Tabuľka č. 3: Medzinárodný prognostický index (IPI) a zjednodušený index Age­‑Adjusted IPI (aaIPI) – obsahujúci len tri rizikové faktory IPI

aaIPI

Vek viac ako 60 rokov ECOG 2 a vyšší

ECOG vyššie ako 1

LDH vyššia ako norma

LDH vyššia ako norma

Dve a viac mimouzlinových lokalizácií Klinické štádium Ann Arbor III alebo IV

Klinické štádium Ann Arbor III alebo IV

Rizikové faktory Nízke riziko – 0 – 1 faktor

Nízke riziko – 0 faktorov

Nízke intermediálne – 2 faktory

Nízke intermediálne – 1 faktor

Vyššie intermediálne – 3 faktory

Vyššie intermediálne – 2 faktory

Vysoké – 4 – 5 faktorov

Vysoké – 3 faktory

Tabuľka č. 4: ECOG skórovací systém Štádium 0

Asymptomatické (plne aktívny človek, schopný vykonávať všetky činnosti)

1

Symptomatické, ale plne ambulantná starostlivosť (mierne obmedzená fyzická činnosť)

2

Symptomatické, menej ako 50 % pacientovho času stráveného v posteli (človek je schopný všetkej starostlivosti o seba samého, ale nemôže vykonávať všetky pracovné činnosti)

3

Symptomatické, viac ako 50 % pacientovho času stráveného v posteli (človek je schopný iba obmedzenej starostlivosti o seba samého)

4

Pacient pripútaný na lôžku (človek nie je schopný sa sám o seba postarať)

5

Smrť

Liečba non­‑Hodgkinových lymfómov Metóda watch and wait. Tu spadajú indolent­ né formy až do progresie ochorenia. Násled­ ne chemoterapia, imunoterapia, kombinovaná imunochemoterapia, rádioterapia, rádioimu­ noterapia, transplantácia krvotvorných buniek, chirurgická liečba v zmysle odberu bioptickej vzorky na histologické vyšetrenie alebo „debul­

102

inVitro

Lymfatické uzliny king“, čo predstavuje odstránenie veľkej masy tumoru, ale nepredstavuje radikálny chirur­ gický výkon. Dominantné postavenie v liečbe non­‑Hodgkinových lymfómov má chemote­ rapia. Tá môže byť monoterapia – podávanie jedného lieku, alebo polyterapia, čiže súčasné podávanie 2 a viac liekov – napríklad podľa schémy CHOP. Podáva sa až do dosiahnutia úplnej remisie alebo najväčšieho terapeutic­ kého účinku. V prípade relapsov sú záchran­ né kombinované režimy prezentované vyso­ kodávkovou chemoterapiou s transplantáciou autológnych krvotvorných buniek. Fotochemo­ terapia (PUVA) predstavuje ožiarenie pokožky pacienta UV svetlom po jej senzibilizácii pso­ ralenom. Používa sa pri lokalizovaných kož­ ných lymfómoch.

pletnej remisii a v rámci observácie nie sú nutné ďalšie CT kontroly. Tie sú nutné pri po­ dozrení na relaps ochorenia. Ak je výsledkom CT vyšetrenia nález reziduálnej abnormality, napríklad v oblasti mediastína, je indikovaná CT kontrola o 2 – 3 mesiace, a ak je nález bez dynamiky, stacionárny, nevyžaduje terapeutic­ kú intervenciu. PET­‑CT sa realizuje po ukonče­ ní terapie s cieľom potvrdenia kompletnej me­ tabolickej remisie, resp. vylúčenia aktívneho rezídua prítomného pri CT vyšetrení, kde je ne­ možné odlíšiť masu charakteru fibrózy a nekró­ zy od nádorového tkaniva. Röntgenová snímka hrudníka je realizovaná jedenkrát ročne pr­ vých päť rokov po ukončení liečby u pacienta s postihnutím mediastína.

Imunoterapia non­‑Hodgkinových lymfómov sa využíva samostatne alebo v kombinácii.

Poďakovanie: Práca bola podporená grantami VEGA 1/0187/17 and APVV-17-0054.

Využívajú sa monoklonálne protilátky rituxi­ mab–MABTHERA – anti­‑CD20 protilátka (na­ príklad pri liečbe folikulárneho lymfómu, CLL, DLBCL); ofatumumab – ARZERRA; alemtuzu­ mab–MABCAMPATH – humanizovaná monoklo­ nová anti–CD52 protilátka (napríklad pri liečbe CLL, kožného T­‑bunkového lymfómu) a mono­ klonové protilátky s naviazaným rádionuklidom ibritumomab (Y 90)–ZEVALIN – monoklonová myšacia anti­‑CD20 protilátka značená rádio­ nuklidom Ytriom-90 (pri liečbe relapsov/refrak­ térnych B­‑bunkových lymfómov). Rádioterapia non­‑Hodgkinových lymfómov má kuratívny úči­ nok u lokalizovaných štádií indolentných fo­ riem, u kožných lymfómov je indikovaná v prí­ pade obmedzenia na kožu, bez postihnutia iných systémov. Predstavuje i formu paliatívnej liečby. V dnešnej dobe sa aplikuje žiarenie až na oblasť zmenšenú chemoterapiou.

Záver

Skupina ochorení typu malígnych lymfómov patrí medzi významné, pomerne heterogén­ ne ochorenia, ktorých diagnostika, liečba a ná­ sledné sledovanie a kontroly sú nevyhnutné v správnom manažmente pacienta. Po ukonče­ ní liečby by pacienti mali absolvovať kontroly ambulantnou cestou každé tri mesiace v prie­ behu prvých dvoch rokov, následne 6 mesia­ cov počas nasledujúcich troch rokov, neskôr raz za rok. Pri každej kontrole je nevyhnut­ né opätovné podrobné odobratie anamnézy, fyzikálne vyšetrenie, kompletný krvný obraz a v prípade agresívnych foriem vyšetrenie LDH. Po ukončení terapie je indikované CT vyšetre­ nie – ak je nález negatívny, pacient je v kom­

Literatúra 1. Zullo A, Hassan C, Andriani A et al.

Primary low­‑grade and high­‑grade gastric MALT­‑lymphoma presentation.

J Clin Gastroenterol 2010; 44(5): 340-4.

2. Plank L, Vranovský A. Stratégia liečby malígnych lymfómov. Lymfómová skupina Slovenskej republiky, 2. vydanie, marec 2011, 32-34.

3. Yi JH, Kim SJ, Choi JY, et al. 18 F­‑FDG uptake and its clinical relevance in primary gastric lymphoma. Hematol Oncol 2010; 28(2): 57-61.

4. Musshoff K, Schmidt­ ‑Vollmer H. Prognosis of non­ ‑Hodgkin’s lymphomas with special emphasis on the staging classification.

Z Krebsforsch; 1975; 83: 323–341.

5. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL. World Health Organization Classifi cation of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC Press; 2008.

6. Ghielmini M, Vitolo U, Kimby E, et al.

ESMO Guidelines consensus conference on malignant lymphoma 2011 part 1: diffuse large B­‑cell lymphoma (DLBCL), follicular lymphoma (FL) and chronic lymphocytic leukemia (CLL). Annals of Oncology. 2013;24:561–576.

7. Matolcsy A. High­‑grade transformation of low­‑grade non-Hodgkin’s lymphomas: mechanisms of tumor progression. Leukemia Lymphoma. 1999;34:251–259.

Alpha medical

103

T É M A ČÍ S LA

Gaucherova choroba

MUDr. Miroslav Vasil genetik Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical Humenné

Gaucherova choroba (GCh) patrí medzi metabolické choroby zo skupiny lyzozomálnych porúch. Prevalencia sa v jednotlivých populáciách líši. Celková odhadovaná prevalencia ochorenia s príznakmi je podľa Medzinárodnej kooperačnej skupiny Gaucher 1 zo 100 000 živonarodených detí (1). V Čechách Poupětová a kolektív uviedli výskyt 1,13 na 100 000 novorodencov (2). Najčastejší výskyt sa udáva u jedincov židovského pôvodu (Ashkenazi) – a to 1:450 (3).

104

inVitro

Etiológia

GCh sa dedí autozomálne recesívne. Príči­ nou ťažkostí je nedostatočná aktivita enzý­ mu beta­‑glukocerebrozidáza tvoreného na zá­ klade génu GBA na 1. chromozóme v oblasti 1q22. Zdravý enzým metabolizuje glukocereb­ rozid na cukor (glukózu) a molekulu tuku (ce­ ramid). Glukocerebrozid sa nachádza v bunko­ vých membránach. Udáva sa cez 200 mutácií v géne GBA. Vyšetrenie prebieha najmä sekve­ náciou CBA génu (približne 99 %) a uplatňu­ je sa tiež analýza delécie/duplikácie. Mutácia v géne GBA zníži alebo úplne potlačí aktivitu beta­‑glukocerebrozidázy. Nedostatok enzýmu vedie k akumulácii glukocerebrozidu v lyzozó­ moch makrofágov, najmä v slezine, v pečeni, v kostnej dreni, v mozgu, v osteoklastoch a me­ nej často v pľúcach, v pokožke, v obličkách a v srdci (4).

Lymfatické uzliny • Tabuľka č. 1: Gaucherova choroba – klinické podtypy (8) Vek

Podtyp

Primárna účasť na CNS

Kostné ochorenie1

Dospelý

Typ 1

Žiadna

Áno

Splenomegália Hepatomegália Cytopénia 2 Pľúcna choroba

Detský – rané obdobie

Typ 2 (akútna alebo detská)

Bulbárne príznaky Pyramídové znaky Kognitívne poruchy

Žiadne

Hepatomegália Splenomegália Cytopénia 2 Pľúcna choroba Dermatologické zmeny

Detský

Typ 3 (subakútny, mladistvý)

Okulomotorická apraxia Záchvaty Progresívna myoklonická epilepsia

Áno

Hepatomegália Splenomegália Cytopénia 2 Pľúcna choroba

Perinatálny

Perinatálno­ ‑letálna forma

Pyramídové príznaky

Žiadne

Ichtyoziformné kožné zmeny Neimúnny hydrops fetalis

Kardiovaskulárne prevládajúce varianty

Kardiovaskulárna forma

Okulomotorová apraxia

Áno

Kalcifikácia mitrálnych a aortálnych chlopní Opacity rohovky Mierna splenomegália

Ostatné

1 osteopénia, ohniskové lytické alebo sklerotické lézie a/alebo osteonekróza 2 anémia, leukopénia a/alebo trombocytopénia

Klinický obraz

Gaucherova choroba zahŕňa viaceré klinické jednotky. Ich rozsah je od perinatálno­‑letálnej formy po klinicky asymptomatické formy. Tri hlavné formy (typ 1, 2 a 3) sú vymedzené prí­ tomnosťou, alebo neprítomnosťou postihnu­ tia centrálneho nervového systému. Udáva sa značná variabilita genotypovo­‑fenotypových znakov medzi jednotlivcami. Nesúrodosť vo fe­ notype (klinickej symptomatológii) bola zazna­ menaná aj medzi monozygotnými dvojčatami (20).

V podkladoch GeneReview sa uvádzajú tieto fenotypy (detailnejší pohľad je uvedený v Ta­ buľke č. 1): • Gaucherova choroba typu 1 • Gaucherova choroba typu 2 (akútna) • Gaucherova choroba typu 3 (subakútna/ chronická) • Gaucherova choroba, perinatálno­‑smrteľná forma • Gaucherova choroba, kardiovaskulárn forma Gaucherova choroba typ 1 (I. GD) Ťažkosti sa môžu prejaviť v dospelosti, napr. v období pôrodu alebo vo vyššom veku. Udá­ vajú sa bezbolestná splenomegália s anémiou a trombocytopéniou, únava, krvácanie z nosa a ľahká tvorba podliatín.

Hepatosplenomegália – splenomegália môže

byť prvým príznakom I. GD, slezina býva omno­ ho väčšia než pečeň (až 3-násobne).

Cytopénia – obraz sprevádza pancytopénia (anémia, leukopénia a trombocytopénia).

Kosti – klinické alebo rádiologické nálezy sa vyskytujú u 70 – 100 % pacientov. Ťažkos­ ti sa prejavujú od asymptomatickej osteopé­ nie po fokálne lytické alebo sklerotické lézie a osteonekrózu (5). Akútna bolesť kostí sa pre­ javuje ako „kostné krízy“, ktoré sú zvyčajne ob­ medzené na jeden koniec kosti alebo kĺb (6).

RTG nález môže zachytiť v distálnej časti femu­ ru zmenu tvaru podobnú Erlenmayerovej ban­ ke. (Udáva sa, že tento nález môže byť prítom­ ný aj pri Niemannovej-Pickovej chorobe.)

Koagulačné abnormality – opísané sú abnor­ mality koagulačných faktorov (7).

Pľúca – je možné pozorovať intersticiálne po­ stihnutie pľúc, pľúcnu arteriálnu hypertenziu, dyspnoe či cyanózu.

Gravidita – s výnimkou žien s významnou pľúc­ nou arteriálnou hypertenziou tehotenstvo nie je pri I. GD kontraindikované (8).

Imunologické abnormality – u pacientov môžu byť prítomné monoklonálna, alebo polyklonál­ na gamapatia a zmenené bunkové imunitné profily (9, 10).

Alpha medical

105

T É M A ČÍ S LA Gaucherova choroba typ 2 (II. GD) Akútna neuropatická forma je II. GD so začiat­ kom v detskom veku a zomieraním často v ob­ dobí 2 rokov veku. Pacienti sú obvykle pri na­ rodení normálni, ale v priebehu niekoľkých mesiacov dôjde k vývoju hepatosplenomegá­ lie, ku spomaleniu vývoja a rastu. Rýchlo sa zhoršuje neurologický stav, oftalmoplégia a ex­ trapyramídové príznaky (12).

(Pôvodné delenie neurologickej formy Gauche­ rovho ochorenia na 2. a 3. typ vychádzalo z veku pacientov. Deti do štyroch rokov boli v skupine II. GD. V skutočnosti sa 3. typ môže vyskytnúť aj pred vekom 2 rokov.)

Gaucherova choroba typ 3 (III. GD) Neuropatická subakútna forma Gaucherovej choroby. Má neskorší nástup a pomalšiu prog­ resiu než II. GD. Patterson a kol. (1993) navrhli 2 fenotypové skupiny III. GD: Typ IIIA, pre kto­ rý sú charakteristické myoklonus, demencia a ataxia, a typ IIIB, pre ktorý je charakteristic­ ký včasný nástup izolovanej horizontálnej sup­ ranukleárnej paralýzy (strata rovnováhy, ťaž­ kosti s pohybom očí…). Dreborg a kol. (1980) opísali väčší počet pacientov s ťažkosťami „Norrbottenského typu“ s výskytom ťažkostí od 8 mesiacov do 14,5 roka. Pacienti mali normál­ nu inteligenciu, boli nízkeho vzrastu so spleno­ megáliou. Neskôr sa dostavili abnormálne po­ hyby očí, u niektorých záchvaty.

Kardiovaskulárna forma (GCh) Geneticky sú títo pacienti homozygoti pre ale­ lu p.Asp448His. Dominuje kardiovaskulárne po­ stihnutie s kalcifikáciami v mitrálnej a v aor­ tálnej chlopni (13). Ďalšími nálezmi bývajú splenomegália, korneálne opacity a supranuk­ leárna oftalmoplégia (14).

Perinatálno­‑letálna forma (GCh) Súčasťou klinického obrazu tejto formy je prí­ tomnosť hepatosplenomegálie, pancytopé­ nie, mikroskopické zmeny pokožky (v stratum korneum sú pripisované zmenenému pomeru glukozylceramidu ku ceramidu). Môžu sa vy­ skytnúť s ichtyoziformnými kožnými zmenami, alebo ako neimunitný hydrops fetalis (15).

Diagnostika

O Gaucherovej chorobe začne lekár uvažo­ vať pri zistení hepatosplenomegálie, anémie, trombocytopénie a prípadne pri bolestiach kostí. Významné miesto v oblasti diagnosti­ ky Gaucherovej choroby majú hematológo­ via. Stanovuje sa na základe merania beta­

106

inVitro

Významné miesto v oblasti diagnostiky Gaucherovej choroby majú hematológovia.

‑glukocerebrozidázy v leukocytoch. Pomôže vyšetrenie mutácií. Významným diagnostickým prínosom je skríning pomocou suchej kvapky krvi, ktorý na Slovensku začal od roku 2015.

Diferenciálna diagnostika

Hepatosplenomegália býva prítomná aj u iných ochorení, napríklad: Niemannova‑Pickova cho­ roba (A, B, C). Wolfmanova choroba (nedosta­ tok lyzozomálnej lipázy), mukopolysacharidó­ zy I. a II. typ a oligosacharidózy. Gaucherove bunky – podobné bunky sú prítomné pri Niemannovej-­Pickovej chorobe typu C.

Liečba a prevencia

Liečba nahradením enzýmov (ERT, Enzyme Replacement Therapy) pomáha poskytnutím dostatočného množstva exogénneho enzýmu, to umožní prelomenie bloku v katabolickej drá­ he. K dispozícii sú tri enzýmové prípravky re­ kombinantnej glukocerebrozidázy: imiglucera­ se (Cerezyme®); velalglucerase alfa (VPRIV®) a taliglucerase alfa (Elelyso®) (8).

Liečba redukciou substrátu (SRT, Substra­ te Reduction Therapy) sa dosiahne znížením množstva prekurzora substrátu. Pomáha pa­ cientom s mutovaným enzýmom, so zvyško­ vou hydrolytickou aktivitou (16). Patria sem Miglustat a Eliglustat. Eliglustat je inhibítor glukozylceramid­‑syntetázy.

Európska pracovná skupina zverejnila doku­ ment týkajúci sa cieľov manažmentu pre jed­ notlivcov s I. GD (17). Transplantácia kostnej drene bola z veľkej časti nahradená podáva­ ním enzýmov.

Lymfatické uzliny Orvisky, E., Stubblefield, B., Madike,

Liečbami v štádiu vývoja sú enzýmová a génová terapia.

V., Sidransky, E. Glucocerebrosidase gene mutations in patients with type 2 Gaucher disease. Hum. Mutat. 15: 181-188, 2000.

Enzýmová – Terapia redukcie substrátu (18). Ša­ perónmi sprostredkovaná enzýmová liečba (19).

12. Patterson, M. C., Horowitz, M., Abel, R. B., Currie, J. N., Yu, K.-T., Kaneski, C., Higgins, J. J., O'Neill, R. R., Fedio,

Génová – Spoločnosť AVROBIO, klinická biotech­ nologická spoločnosť, oznámila plánovanú štúdiu génovej terapie Gaucherovej choroby založenú na lentivírusoch, ktorá začne v prvých mesiacoch roka 2019 (8).

P., Pikus, A., Brady, R. O., Barton, N. W.

Záver

a marker of severe systematic

Geneticky podmienené choroby majú nezriedka smutný priebeh. Pre značnú časť pacientov so zá­ važným priebehom geneticky podmienenej choro­ by sme liečebným prístupom často málo úspešní.

O to viac nás teší, že v oblasti Gaucherovej cho­ roby sa rozvinuli a ďalej rozvíjajú liečebné prí­ stupy, ktoré otvoria bránu k normálnemu životu.

Isolated horizontal supranuclear gaze palsy as a marker of severe systemic involvement in Gaucher’s disease.

Neurology 43: 1993-1997, 199312.

Patterson, M.C., at all. Isolataed horizontal supranuclear palsy as involvement in Gaucher’s disease. Clin. genet.72:357-361,2007.

13. Altunbas G, Ercan S, Inanç IH, Ozer O, Kervancıoğlu S, Davutoğlu V. Extensive vascular and valvular involvement in Gaucher disease. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2015;23:446–8.

14. George R, McMahon J, Lytle B, Clark B, Lichtin A. Severe valvular and

„…Mám dve deti, pracujem a pred rokom som ubehla maratón,” uviedla v jednom článku mamka, ktorá trpela ťažkosťami od 6 rokov.

disease. In: Scriver C.R., Beaudet A.L., Sly W.S., Valle D., editors. Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. McGraw­‑Hill; New York: 2001. p. 3635.

2. Poupetová H, Ledvinová J, Berná L, Dvoráková L, Kozich V, Elleder M. The birth prevalence of lysosomal storage disorders in the Czech Republic: comparison with data in different populations. J Inherit Metab Dis. 2010;33:387–96.

3. Zimran A., Gelbart T., Westwood B., Grabowski G.A., Beutler E. High frequency of the Gaucher disease mutation at nucleotide 1226 among Ashkenazi Jews. Am J Hum Genet.

1991;49:855–859.

4. Orvisky E., Park J.K., LaMarca M.E. Glucosylsphingosine accumulation in tissues from patients with Gaucher disease: correlation with phenotype and genotype. Mol Genet Metab.

2002;76:262–270.

5. Wenstrup RJ, Roca­‑Espiau M, Weinreb NJ, Bembi B. Skeletal aspects of Gaucher disease: a review. Br J Radiol.

2002;75 Suppl 1:A2–12.

6. Cohen IJ. Bone crises in Gaucher disease. Isr Med Assoc J. 2003;5:838–9.

with Gaucher’s disease homozygous for the D409H mutation. Clin Genet.

2001;59:360–3.

15. Orvisky E, Park JK, LaMarca ME, Ginns

Literatúra: 1. Beutler E., Grabowski G.A. Gaucher

aortic arch calcification in a patient

EI, Martin BM, Tayebi N, Sidransky E. 7. Deghady A, Marzouk I, El­‑Shayeb A, Wali Y. Coagulation abnormalities in type 1 Gaucher disease in children.

Pediatr Hematol Oncol. 2006;23:411–7.

8. Gregory M Pastores, Derralynn A Hughes, Gaucher Disease; GeneReviews® editors: University of Washington, Seattle; 1993-2018.

9. Wine E, Yaniv I, Cohen IJ. Hyperimmunoglobulinemia in pediatric­‑onset type 1 Gaucher disease and effects of enzyme replacement therapy. J Pediatr Hematol Oncol. 2007;29:451–7.

10. Lalazar G, Preston S, Zigmond E, Ben Yaacov A, Ilan Y. Glycolipids as immune modulatory tools. Mini Rev Med Chem. 2006;6:1249–53.

11. Stone at all. Glukocerebrosidase gene mutations in patients with type 2 Gaucher disease. Hum. Mutat.15.: 181-188, 2000.Stone, D. L., Tayebi, N., Orvisky, E., Stubblefield, B., Madike, V., Sidransky, E. Glucocerebrosidase gene mutations in patients with type 2 Gaucher disease. Hum. Mutat. 15: 181-188, 2000 Stone, D. L., Tayebi, N., Orvisky, E., Stubblefield, B., Madike, V., Sidransky, E. Glucocerebrosidase gene mutations in patients with type 2 Gaucher disease. Hum. Mutat. 15: 181-188, 2000. Stone, D. L., Tayebi, N.,

Glucosylsphingosine accumulation in tissues from patients with Gaucher disease: correlation with phenotype and genotype. Mol Genet Metab.

2002;76:262–70.

16. Dwek RA, Butters TD, Platt FM, Zitzmann N. Targeting glycosylation as a therapeutic approach. Nat Rev Drug Discov. 2002;1:65–75.

17. Biegstraaten M1, at.all. Management goals for type 1 Gaucher disease: An expert consensus document from the European working group on Gaucher disease. Blood Cells Mol Dis. 2018 Feb;68:203-208.

18. Larsen SD, Wilson MW, Abe A, Shu L, George CH, Kirchhoff P, Showalter HD, Xiang J, Keep RF, Shayman JA. Property­‑based design of a glucosylceramide synthase inhibitor that reduces glucosylceramide in the brain. J Lipid Res. 2012;53:282–91.

19. Steet R, Chung S, Lee WS, Pine CW, Do H, Kornfeld S. Selective action of the iminosugar isofagomine, a pharmacological chaperone for mutant forms of acid­‑beta­‑glucosidase.

Biochem Pharmacol. 2007;73:1376–83.

20. Lachmann RH, Grant IR, Halsall D, Cox TM. Twin pairs showing discordance of phenotype in adult Gaucher’s disease.

QJM. 2004;97:199–204.

Alpha medical

107

T É M A ČÍ S LA

Waldenströmova makroglobulinémia MUDr. Viera Ksiažeková Lekár – hematológ a transfúziológ Hematologická ambulancia Alpha medical Kežmarok

108

inVitro

Waldenströmova makroglobulinémia (WM) je veľmi vzácne ochorenie s rôznorodým klinickým obrazom.

V typických prípadoch postihuje najmä kostnú dreň, lymfatické uzliny a slezinu (7 – 30 %). Ochorenie je nevyliečiteľné, ale má pomerne priaznivú prognózu.

Medián celkového prežitia je viac než 10 rokov.

Lymfatické uzliny

Epidemiológia a etiológia

WM je veľmi vzácne ochorenie, tvorí približne 1 – 2 % z celkového počtu hematologických malignít. Štatistické údaje výskytu ochorenia na Slovensku nemáme.

Úvod

V roku 1944 Ján Gosta Waldenström, švédsky lekár, prvýkrát opísal prípad dvoch pacientov, ktorí mali opakované krvácania z nosa a úst, mali zväčšené lymfatické uzliny, trombocyto­ péniu, zrýchlenú sedimentáciu erytrocytov, zvýšenú viskozitu séra, zvýšený počet lymfoid­ ných buniek v kostnej dreni a normálny nález na snímkach kostí (13). Tento popis sa stal zá­ kladom pre rozpoznanie choroby, ktorú dnes nazývame Waldenströmova makroglobuliné­ mia. Vzhľadom na malú incidenciu WM zosta­ la dlho definovaná len ako choroba s prítom­ nosťou zvýšenej koncentrácie monoklonového imunoglobulínu typu IgM (M­‑IgM) (3).

Až WHO klasifikácia v roku 2008 definovala histopatologický základ tejto choroby – lymfo­ plazmocytový lymfóm infiltrujúci kostnú dreň, ktorý produkuje M­‑IgM. Okrem WHO sa tejto chorobe venuje najmä medzinárodná pracovná skupina – International Workshop on Walden­ ström Macroglobulinemia (IWWM), ale aj ďal­ ší (3, 7).

Údaje z USA: Incidencia upravená na vek je 3,4/milión mužov a 1,7/milión žien (20). Údaje z Európy: 7,3/milión mužov a 4,2/milión žien (9).

Vyššia incidencia je v kaukazskej populácii než v afro­‑americkej. WM je chorobou starších ľudí.

Medián veku v čase diagnózy je 63 – 75 rokov.

Pre vznik WM neexistuje žiadna definitívna etiológia. Boli hlásené environmentálne, fami­ liárne, genetické a vírusové faktory (18). U pr­ vostupňových príbuzných pacientov s WM bolo zistené až 20-násobne zvýšené riziko rozvo­ ja WM (a tiež zvýšené riziko, ale nižšie pre iné B­‑lymfoproliferatívne choroby) (9). Z genetic­ kých a epigenetických zmien je najvýznam­ nejšia (až v 55 % prípadov) delécia dlhého ra­ mienka 6. chromozómu. Táto del 6q je spojená s horšou prognózou, s vyššou hladinou beta­ -2-mikroglobulínu a M­‑IgM, s anémiou a hy­ palbuminémiou. Asymptomatická WM s del 6q častejšie progreduje do symptomatickej for­ my WM, ktorá vyžaduje liečbu. Boli opísané aj ďalšie cytogenetické zmeny, ale nie sú pre WM špecifické (del 13q, trizómia 4 a 8). Mu­ tácia MYD88 (Myeloid differentiation primary response gene 88) bola zistená až u 90 % pa­ cientov s WM. Mutovaný proteín MYD88L265P zlepšuje prežívanie malígnych buniek. Stano­ venie MYD88 sa môže uplatniť v diagnostike a prognóze, ale aj v odlíšení WM od ostatných IgM monoklonových gamapatií (7). Podobne prognostický význam môže mať aj prítomnosť ďalšej mutácie – CXCR4(WHIM) (8).

Najvýznamnejším rizikovým faktorom vzni­ ku WM je monoklonová gamapatia nejasného významu IgM (IgM­‑MGUS). Pravdepodobnosť progresie je 1 – 2 % ročne.

Alpha medical

109

T É M A ČÍ S LA Klinický obraz

Takmer 25 % chorých s WM je v čase diagnózy asymptomatických. Klinické prejavy vyplývajú: • z infiltrácie kostnej drene patologickými bunkami (anémia, trombocytopénia), • z toxického pôsobenia monoklonového imunoglobulínu IgM (hyperviskozita), • z postihnutia iných orgánov patologickými bunkami (lymfadenopatia, splenomegália).

Na začiatku ochorenia sú nešpecifické, tzv. B­‑príznaky: • chronická únava, ktorá neustupuje ani po dostatočnom oddychu, sprievodným javom je pocit slabosti a nevýkonnosti, • nechutenstvo a chudnutie, • febrility či subfebrility.

Patologická únava súvisí s anémiou a hypervis­ kozitou. Samotná anémia môže mať viac príčin (infiltrácia kostnej drene s útlakom fyziologic­ kej krvotvorby, útlm erytropoézy prozápalovými cytokínmi, hemodilúcia pri vysokej koncentrá­ cii IgM, krvné straty, ale aj chronická AIHA) (3).

Tabuľka č. 1: Príznaky WM (3) Príznaky spôsobené cytokínmi produkovanými nádorovými bunkami

Príznaky spôsobené monoklonovým imunoglobulínom

Cytopénia

Hyperviskozita

Febrílie a subfebrílie

Kryoglobulinémia

Nočné potenie

Chladové aglutiníny

Úbytok hmotnosti

Neuropatia

Lymfadenopatia

Amyloidóza

Organomegália

Hyperviskozita spôsobuje zvýšené krvácanie zo slizníc nosa, ďasien, tráviaceho traktu. Môže zapríčiniť poruchy zraku: krvácanie do sietni­ ce, ale aj trombózu retinálnych ciev, exsudáty a edém papily. To môže viesť k bolestiam hla­ vy, závratom, dvojitému videniu. Dôsledkom hyperviskozity môžu byť aj poruchy sluchu. Vý­ nimočne môže vyústiť do kómy, či do krváca­ nia do mozgu. Zvýšená viskozita krvi a zvýše­ ný plazmatický objem môžu spôsobiť zlyhanie srdca.

Pomerne častým nálezom pri WM je kryoglobulinémia. Kryoglobulinémia I. typu je spôso­ bená monoklonovým IgM, ktorý v chlade gelifi­ kuje a spôsobuje poruchy prekrvenia končatín vystavených chladu. Môže sa prejaviť ako chla­

110

inVitro

dová urtika, ale tiež aj ako purpura. Najťažší­ mi prejavmi sú kožné nekrózy, ulcerácie, ale aj poškodenie obličiek. Kryoglobulinémia II. typu je imunokomplexová choroba, kryoglobulín je komplex monoklonového IgM a polyklonového imunoglobulínu typu IgG. Má charakter reuma­ toidného faktora. Spôsobuje vaskulitídy najmä malých ciev kože, obličiek, pečene a perifér­ nych nervov. Typickým prejavom je purpura (3).

Chladové aglutiníny sú autoprotilátky, ktoré sa viažu na antigény erytrocytov. Po naviazaní chladovej monoklonovej protilátky typu IgM na erytrocyty, dochádza k hemolýze erytrocytov, zhoršuje sa pri vystavení chladu.

Neuropatia spôsobená monoklonovým IgM s protilátkovou aktivitou namierenou proti anti­ génom nervových vlákien má najčastejšie cha­ rakter distálnej senzorickej demyelinizačnej neuropatie. Častá je ataxia, ľahká slabosť, ob­ čas aj tras.

Amyloidóza vzniká ukladaním depozitov mo­ noklonového IgM v orgánoch, najmä v srd­ ci, v periférnych nervoch, v obličkách ale aj v mäkkých tkanivách, v pečeni a v pľúcach.

U niektorých osôb sa môžu objaviť noduly, pa­ puly a makuly na koži, tvorené depozitmi mo­ noklonového IgM.

25 %

Takmer 25 % chorých s WM je v čase diagnózy asymptomatických.

Lymfatické uzliny Diagnostika

WM je dnes presne definovaná prítomnosťou lymfoplazmocytového lymfómu a monoklono­ vého imunoglobulínu typu M. V definícii choro­ by nie je uvedená koncentrácia M­‑IgM, pretože malígne bunky pravdepodobne produkujú nie­ kedy viac a niekedy menej M­‑IgM. Koncentrá­ cia M­‑IgM má malý alebo žiadny prognostický význam (3).

Diagnóza WM sa opiera: • o histologický dôkaz (trepanobiopsiou) klo­ nálnej infiltrácie kostnej drene lymfoplaz­ mocytmi, intertrabekulárny typ infiltrácie kostnej drene, • o zistenie M­‑IgM v sére (imunoelektroforé­ zou) a jeho kvantitatívne stanovenie, • o imunofenotypové (flowcytometrické) sta­ novenie lymfoplazmocytov z aspirátu kost­ nej drene. Imunofenotyp CD5- (výnimoč­ ne +), CD10- (výnimočne +), CD19+, CD20+, CD22+, CD23-, CD25+, CD27+, FMC7+, CD103-, CD138-.

Pre prvé vyšetrenie pri stanovení diagnózy 8. zasadanie IWWM z roku 2016 odporúča ten­ to postup: 1. Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie 2. Vyšetrenie očného pozadia 3. Laboratórne vyšetrenia: • krvný obraz, • kompletná biochémia, • kvantitatívne stanovenie imunoglobulínov (IgA, IgG, IgM), • ELFO bielkovín séra a moču, • imunoelektroforéza bielkovín, • viskozita séra, • beta-2-mikroglobulín v sére, • ak sú indikované: kryoglobulíny, chladové aglutiníny, von Willebrandtov skríning, pro­ teinúria za 24 hodín, • trepanobiopsia a aspirácia kostnej drene ○○ imunohistochémia, ○○ Imunofenotypizácia, ○○ FISH pre mutáciu génu MYD88 L265P. 4. CT trupu (hrudník, brucho, malá panva) s kontrastom

Pomerne častým nálezom pri WM je kryoglobulinémia.

Diferenciálna diagnóza

Treba vylúčiť zriedkavú sekundárnu (symptomatickú) makroglobulinémiu IgM pri systémo­ vých procesoch (zápalových, autoimunitných, pri cirhóze) alebo pri karcinómoch (16). U detí a adolescentov sa môže vyskytnúť primárny vrodený hyper­‑IgM syndróm z genetických príčin, spojený s častým výskytom oportunis­ tických infekcií (16).

Monoklonový IgM sa môže vyskytovať pri lymfoproliferatívnych ochoreniach, zvyčajne zo skupiny nízko agresívnych chorôb (chronická B­‑lymfocytová leukémia, vlasatobunková leu­ kémia, splenický lymfóm) ale aj pri zriedkavom mnohopočetnom IgM myelóme a IgM amyloi­ dóze. Koncentrácia IgM pri týchto ochoreniach obvykle nepresahuje 30 g/l M­‑IgM. Nad 30 g/l bola pozorovaná výlučne u pacientov s WM, ale väčšina pacientov s WM mala koncentráciu M­‑IgM pod 30 g/l (3).

Veľmi dôležité je odlíšiť monoklonovú gamapatiu nejasného významu typu IgM (IgM­ ‑MGUS). Je prítomný M­‑IgM zvyčajne do 30 g/l, v kostnej dreni nie sú prítomné malígne bunky, nie je prítomná lymfadenopatia a nie sú prítomné príznaky poškodenia organizmu mo­ noklonovým IgM. Ak je prítomný monoklonový IgM a súčasne je diagnostikovaná kryoglobulinémia, choro­ ba chladových aglutinínov, neuropatia alebo amyloidóza a v kostnej dreni nie je prítomná malígna lymfoproliferácia, radia sa tieto prípa­ dy do skupiny nazvanej choroby spôsobené monoklonovým imunoglobulínom – monoclonal IgM related disorders (6). M­‑IgM je v tých­ to prípadoch produkovaný malým množstvom klonálnych buniek, ktoré nie sú ešte detekova­ teľné morfologicky (3).

Alpha medical

111

T É M A ČÍ S LA Ak je histologicky potvrdená infiltrácia kostnej drene lymfoplazmocytovým lymfómom a mo­ noklonový IgM a zároveň nie sú prítomné žiad­ ne známky choroby, hovoríme o asymptomatickej forme WM (Tabuľka č. 2) (3).

Tabuľka č. 2: Klasifikácia Waldenströmovej makroglobulinémie (WM) a príbuzných porúch Symptomatická WM

Asymptomatická WM

Choroba spôsobená monoklonovým Ig

MGUS

Monoklonový Ig typu IgM

+

+

+

+

Infiltrácia kostnej drene

+

+

−

−

Symptómy spôsobené M­‑IgM

+

−

+

−

Symptómy spôsobené malígnym tkanivom

+

−

−

−

Prognóza

WM je choroba s pomerne priaznivou prognó­ zou. Podľa údajov z Európskeho registra v ro­ koch 2000 – 2014 bol medián celkového preži­ tia viac než 10 rokov (10). Osud chorých je ale veľmi rôznorodý. Informácie o prognóze posky­ tujú prognostické indexy. Najčastejšie používa­ ný je prognostický skórovací systém uvedený v Tab. č. 3. Zvýšená hladina laktátdehydroge­ názy v kombinácii s vysokým rizikom IPSSWM definuje pacientov s obzvlášť nepriaznivou prognózou (10).

10

WM je choroba s pomerne priaznivou prognózou. Podľa údajov z Európskeho registra v rokoch 2000 – 2014 bol medián celkového prežitia viac než 10 rokov.

Tabuľka č. 3: Medzinárodný prognostický skórovací systém pre chorých s WM – ISSWM (Morel, 2009) Rizikové faktory

Skóre

Vek > 65 rokov

1

Hb ≤ 115 g/l

1

Trombocyty ≤ 100 x 10 /l

1

Beta-2–mikroglobulín > 3 mg/l

1

IgM > 70 g/l

1

Skóre

0 – 1 (vek do 65 r.)

9

2 alebo vek >65 r.

≥3

Nízke

Intermediárne

Vysoké

5-ročné celkové prežitie (%)

87

68

36

Medián prežitia (mesiace)

143

99

44

112

inVitro

Lymfatické uzliny Liečba

Asymptomatická forma WM sa nelieči. Jedným z dôvodov je identická úmrtnosť u asympto­ matických chorých ako u bežnej populácie (10). Prechod do symptomatickej formy WM je kontinuálny. Pravdepodobnosť progresie z asymptomatickej do symptomatickej for­ my WM po 1, 3, 5 a 10 rokoch bola 6 %, 39 %, 59 % a 68 % (1). Zvýšené riziko transformácie signalizujú vyššie koncentrácie beta-2-mikro­ globulínu, nižšia koncentrácia hemoglobínu, výška koncentrácie M­‑IgM a miera infiltrácie kostnej drene (1). Indikácie na začatie liečby uvádza Tabuľka č. 4.

Tabuľka č. 4: Indikácie na začatie liečby (alebo kritéria symptoma­ tickej formy Waldenströmovej makroglobulinémie) platné v roku 2015. Tieto indikácie sú uvedené v guidelines CMG a zhodujú sa s odporúčaním medzinárodnej skupiny pre štúdium Waldenströmovej makroglobulinémie IWWM. Klinické indikácie na zahájenie liečby B symptómy – neinfekčné febrílie alebo subfebrílie spôsobené touto chorobou, nočné potenie, úbytok hmotnosti, (10 % za 6 mesiacov) a patologická únava (fatigue) Vysoká koncentrácia celkových bielkovín a M­‑IgM s klinickými príznakmi a prejavmi hyperviskozity (neurologické príznaky a ty­ pické zmeny na očnom pozadí) Lymfadenopatia, ktorá spôsobuje symptómy „bulky“, lymfadenopa­ tia s priemerom uzliny >5 cm Symptomatická hepatomegália a/alebo splenomegália Symptomatická iná organomegália a/alebo infiltrácia ďalších orgá­ nov alebo tkanív Periférna neuropatia spôsobená M­‑IgM Laboratórne indikácie na zahájenie liečby Symptomatická kryoglobulinémia Choroba chladových aglutinínov Autoimúnna hemolytická anémia a/alebo trombocytopénia

Plazmaferéza Pri koncentrácii M­‑IgM nad 40 g/l sa odporú­ ča vždy vyšetriť očné pozadie. Ak by sa na­ šli zmeny na očnom pozadí poukazujúce na hyperviskozitu alebo pri iných príznakoch hy­ perviskozity je vhodné urobiť veľkoobjemovú liečebnú plazmaferézu s náhradou odobratej plazmy albumínom a mrazenou plazmou (1).

Paliatívna perorálna liečba Ak pacient nie je schopný podstúpiť intenzív­ nejšiu liečbu, je možné podať chlorambucil alebo fludarabin v tabletkách.

Monoklonové protilátky Ak je pacient schopný podstúpiť komplexnú liečbu, štandardnou súčasťou liečby je dnes anti­‑CD20 protilátka, rituximab, pretože nemá dlhodobú toxicitu a jej použitie neblokuje ne­ skorší zber kmeňových buniek krvotvorby z periférnej krvi. V monoterapii dosahuje síce len 30-percentnú parciálnu liečebnú odozvu (50 % redukcie M­‑IgM). V kombinácii s ďalšími liekmi s dokázanou účinnosťou pri WM sa zá­ sadne zvyšuje efekt liečby. Za optimálnu liečbu 1. línie sa v posledných rokoch považuje kom­ binácia rituximabu s cyklofosfamidom a dexa­ metazónom (RCD). Touto kombináciou do­ chádza až k 83-percentnej liečebnej odozve.

2-ročné bezpríznakové obdobie bolo dosiah­ nuté v 67 % prípadov. V publikácii IMWW túto kombináciu považujú za optimálnu pre liečbu 1. línie (1). Klasická R­‑CHOP (rituximab, cyklo­ fosfamid, doxorubicín, vincristin a prednison) predstavuje alternatívu k liečbe RCD v 1. línii.

Dosahuje najmenej 90-percentnú mieru liečeb­ nej odozvy, ale za cenu vyššej toxicity než re­ žim RCD.

Anémia s hemoglobínom menej než 100 g/l Trombocytopénia s počtom trombocytov 100x109/l a menej Iná forma poškodenia organizmu autoimunitnou aktivitou M­‑IgM AL­‑amyloidóza pri WM Poškodenie obličiek spôsobené WM

Purínové analógy Fludarabin je veľmi účinným liekom pri WM. Monoterapia fludarabinom viedla k dlhšiemu bezpríznakovému i celkovému prežívaniu v po­ rovnaní s chlorambucilom. Kombinácia rituxi­ mabu a fludarabinu dosahuje vysokú mieru lie­ čebnej odozvy, až 95 %, s mediánom trvania liečebnej odpovede 51,2 mesiacov. Liečebné postupy obsahujúce kombináciu fludarabinu, alkylačného cytostatika a rituximabu viedli síce k rýchlemu nástupu liečebnej odpovede, ale sú spojené s rizikom vzniku myelodysplastic­ kého syndrómu a transformácie do agresívne­ ho typu lymfómu. Od roku 2015 už nie sú štan­ dardne odporúčané pre liečbu 1. línie, ale ich použitie sa zvažuje pri skorom relapse choro­ by (4).

Alpha medical

113

T É M A ČÍ S LA Nové lieky pre WM Bendamustin je veľmi účinným liekom pre WM. Mohol by nahradiť cyklofosfamid v kombiná­ cii s dexametazónom a rituximabom, ak by bol pre týchto pacientov dostupný (10). Benda­ mustin je vhodným liekom na iniciálnu liečbu, aj na liečbu relapsu.

Bortezomib, inhibítor proteazómu, je vyso­ ko účinný liek aj pre WM. Liečebná odpoveď po bortezomibe nastupuje rýchlejšie, než po iných režimoch. Medzinárodné odporúča­ nia IWWM z roku 2014 uprednostňujú podávať bortezomib 1-krát týždenne namiesto 2-krát a uprednostňujú podkožné podanie pred intra­ venóznym s cieľom znížiť riziko vzniku závaž­ nej neuropatie. Autori IWWM odporúčajú pou­ žiť liečebné protokoly obsahujúce bortezomib už v rámci prvej línie liečby v prípade hyper­ viskozity a v prípadoch, keď treba veľmi rých­ lo navodiť liečebnú odpoveď, a teda odstrániť symptómy choroby.

Carfilzomib je novší inhibítor proteazómu, jeho podanie nespôsobuje neuropatiu.

Schéma č. 1: Odporúčania pre iniciálnu liečbu podľa Českej myelómovej skupiny a IWWM (1)

Odporúčania pre iniciálnu liečbu podľa Českej myelómovej skupiny a IWWM (asymptomatická WM sa nelieči, iba sleduje, liečba indikovaná pri splnení kritérií symptomatickej WM)

hyperviskozita prítomná

hyperviskozita neprítomná

plazmaferéza

závažná cytopénia prítomná: rituximab monoterapia, rituximab + dexametazón, rituximab + talidomid cytopénia neprítomná – preferovaný režim: rituximab + cyklofosfamid + dexametazon (RCD) ďalšie alternatívy R-COP, R-CHOP, R-bendamustin Treba rýchlo znížiť koncentráciu M-IgM? bortezomib obsahujúci režim po schválení revíznym lekárom

Pozn.: Pozor na „M­‑IgM flare“ vplyvom antiCD20 protilátky, častý pri monoterapii antiCD20, vzácny pri aplikácii antiCD20 v kombinácii

Talidomid a lenalidomid. Rituximab v kombiná­ cii s talidomidom dosiahol 72-percentnú lie­ čebnú odpoveď, rituximab v kombinácii s lena­ lidomidom 50 %. Nevýhodou lenalidomidu je, že prehlbuje v priebehu liečby anémiu a talido­ mid často spôsobuje neuropatiu.

Ibrutinib, inhibítor Brutonovej kinázy. Prvá skú­ senosť s ibrutinibom v súbore chorých už predtým liečených, miera liečebnej odpovede dosiahla 90,5 %, aspoň parciálnu remisiu do­ siahlo 73 % pacientov. Miera liečebnej odozvy bola výrazne ovplyvnená mutačným stavom.

U pacientov, ktorí boli MYD88(L265P), CX­ CR4(WT), bola dosiahnutá 100-percentná lie­ čebná odozva a z toho v 91,2 % aspoň parci­ álna liečebná odpoveď. 2-ročné bezpríznakové prežitie a 2-ročné celkové prežívanie dosiah­ lo 69,1 – 95,2 % (10). Liečba je pomerne dobre tolerovaná. Z nežiaducich účinkov bol zazna­ menaný vznik fibrilácie predsiení.

Vysokodávkovaná chemoterapia s autológnou transplantáciou krvotvorných buniek je účin­ nou liečbou pre vhodných pacientov, v súčas­ nosti je indikovaná na liečbu prvého relapsu.

Schéma č. 2: Odporúčania pre liečbu relapsu WM (1)

Odporúčania pre liečbu relapsu WM

recidíva choroby

recidíva choroby do 2 rokov od ukončenia liečby

• Vysokodávkovaná chemoterapia, ak nie je možná tak: • Purínové analogy + rituximab a prípadne aj alkylačné cytostatikum • Bortezomib-obsahujúce schémy • Bendamustin-obsahujúce schémy • Talidomid-obsahujúce schémy • Liečba v klinických štúdiách

114

inVitro

recidíva choroby po >2 rokoch od ukončenia iniciálnej liečby

zvážiť vysokodávkovú chemoterapiu alebo rovnakú liečebnú schému aká bola v iniciálnej liečbe

Lymfatické uzliny s cílem minimalizace nežádoucích

Záver

Napriek tomu, že ochorenie je veľmi vzácne, v posledných rokoch sa urobili významné pokroky v odhalení patofyzio­ lógie ochorenia, najmä v objavení mutácií génov MYD88 a CXCR4 u pacientov s WM. Dajú sa využiť v diferenciálnej diagnostike, v stanovení prognózy a liečebných postupov.

Prehĺbili sa vedomosti o autoimunitných prejavoch M­‑IgM, ktorých správne rozpoznanie môže viesť k rozhodnutiu o začatí liečby. Boli tiež publikované štatistické analýzy veľ­ kých súborov pacientov, ktoré poukazujú na zlepšovanie prognózy, výrazne lepšiu prognózu u mladších osôb a pre­ kvapivé zistenie, že vo všetkých vekových kategóriách je vyšší počet úmrtí z iných príčin, než na samotné ochorenie WM (1). Vzhľadom na túto priaznivú prognózu sa v posled­ nom čase pri výbere liečby dostáva do popredia miera zá­ ťaže chorého liečbou. Preto sa zmenili názory a uprednost­ ňuje sa menej agresívna iniciálna liečba. Bol tiež upresnený význam nových liekov používaných pri liečbe WM (bortezo­ mib, bendamustin, imidy, carfilzomib, ibrutinib, ofatumumab) a prebiehajú štúdie s novými liečebnými postupmi – s in­ hibítormi proteazómu (ixazomib), bcl-2 inhibítormi (vene­ toclax), druhogeneračnými inhibítormi Brutonovej kinázy (acalabrutinib, zanubrutinib) a cielená protilátková terapia (ulocuplumab) (22).

účinků. Onkológia (bratisl.) 2016; 11(5): 291-295.

11. Kumar S.K., Callander N. S., Atanackovic D., et al. National Comprehensive Cancer Network.

NCCN Guidelines Version 1.2017 Waldenström’s Macroglobulinemia/ Lymphoplasmactic Lymphoma Available from: accessed May 15, 2017.

12. Kutálková K., Sedlaříková L., Adam Z., Ševčíková S. Genetické změny u Waldenströmovy makroglobulinemie.

Vnitř Lék. 2016; 62(1): 40-43.

13. Kyle R.A., Anderson C.K. A Tribute to Jan Gosta Waldenström. Blood 1997; 89: 4245-4247.

14. Morel P., Duhamel A., Gobbi P. et al. International prognostic scoring system for Waldenström macroglobulinemia. Blood 2009; 113: 4163-4170.

15. Paludo J., Ansell S. Waldenström macroglobulinemia: biology, genetic, and therapy. Blood and Lymphatic Cancer 2016; 6: 49-58, dostupné z DOI https://doi.org/10.2147/BLCTT.S84157.

16. Sakalová A. Nádorové ochorenia plazmatických buniek a paraproteinémie. In Sakalová A., Bátorová A., Mistrík M., Hrubiško M. a kol.: Klinická hematológia, Osveta, Martin, 2010, s. 136-138.

17. Sakalová A. a kol. Súčasná

Literatúra 1. Adam Z., Pour L., Krejčí M., Ševčíková

klasifikácia, diagnostika a prognóza 6. Grunenberg A., Buske CH.

S., Pourová E., Ševčíková E., Král Z.,

Monoclonal IgM Gammopathy and

Mayer J. Změny v prognóze a v léčbě

Waldenström’s Macroglobulinemia.

Waldenströmovy makroglobulinemie: přehled literatury a vlastní zkušenosti.

Vnitř Lék 2016; 62(1): 25-39.

2. Adam Z. Waldenströmova makroglobulinemie. In Adam Z. a kol.: Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob, Grada Publishing, Praha, 2004, s. 531-534.

3. Adam Z. Waldenströmova

Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 745-51.

7. Haber J. Waldenströmova makroglobulinemie. Lymfómové fórum 2017. Zborník prednášok: 12-21.

8. Kapoor P., Ansell S. et al. Diagnosis and Managment of Waldenström Macroglobulinemia: Mayo Stratification of Macroglobulinemia and Risk­‑Adapted Therapy (mSMART)

primárnych monoklonových gamapatií (paraproteinémií). Transfuze Hematol. dnes, 2010; 16 (4): 193-196.

18. Seiter K. Waldenström Macroglobulinemia. Dostupné z https://emedicine.medscape.com/ article/207097.

19. Treon SP. How I treat Waldenström macroglobulinemia. Blood 2015; dostupné z DOI https://doi. org/10.1182/blood-2015-01-553974.

20. Wang H., CHen Y, Li F et al.

makroglobulinemie. In Adam

Guidelines 2016. JAMA Oncol.

Temporal and geografic variations

Z., Krejčí M., Vorlíček J. a kol.:

2017; 3(9): 1257-1265. doi:10.1001/

of Waldenström macroglobulinemia

Hematologie Přehled maligních

jamaoncol.2016.5763.

incidence. A large population based

hematologických nemocí, Grada Publishing, Praha, 2008, s. 263-287.

4. Adam Z., Hájek R., Krejčí M.,

9. Kastritis E., Leblond V., Dimopoulos M.A. et al. Waldenström

study. Cancer 2012; 118: 3793-3800.

21. Yun S., Johnson A. et al. Waldenström

macroglobulinaemia: ESMO Clinical

Macroglobulinemia: Review of

Maisnar V. a kol. Diagnostika a léčba

Practice Guidelines for diagnosis,

pathogenesis and Managment.

Waldenströmovy makroglobulinemie.

treatment and follow­‑up. Annals of

Clin Lymphoma Myeloma Leuk.

Transfuze hematol. dnes

Oncology 2018; 29 (Supplement 4):

2017; 17 (5): 252-262. doi:10.1016/j.

Supplementum, 2014: 7-22.

41-50. Dostupné z DOI https://doi.

5. Gertz M. A. Waldenström macroglobulinemia treatment

org/10.1093/annonc/mdy179.

10. Kaščák M., Kufová Z., Growková

clml.2017. 02. 028.

22. Harrison P. New Drugs Poised to Expand Treatment Horizons in

algorithm 2018. Blood Cancer Journal

K., Hájek R. Waldenströmova

WM. Medscape 2018, https://www.

2018; 8:40, dostupné z DOI https://doi.

makroglobulinemie v roce 2016:

medscape.com/viewarticle/897258.

org/10.1038/s41408-018-0076-5.

optimalizace imunochemoterapie

Alpha medical

115

T É M A ČÍ S LA

Castlemanova choroba Castlemanova choroba (CD) je vzácne neklonálne lymfoproliferatívne ochorenie s neznámou patogenézou a niekoľkými klinickými a histomorfologickými variantmi.

Presná prevalencia a incidencia CD nie je známa, ročná incidencia v USA dosahuje 2,1/100 000 osôb. Asi u 10 % pacientov sa vyskytuje jej multicentrická forma (MCD), ktorá je agresívnym, relabujúcim ochorením s generalizovanou lymfadenopatiou a so systémovými príznakmi, často sprevádzaná imunodeficitmi. Aj keď ide o nenádorové ochorenie, prognóza MCD je bez liečby zlá, preto je nutné na Castlemanovu chorobu myslieť v diferenciálnej diagnostike lokalizovanej a najmä generalizovanej lymfadenopatie.

116

inVitro

Lymfatické uzliny

MUDr. Jaroslava Feketeová detský hematológ Ambulancia hematológie a transfúziológie Alpha medical Košice

Každý rok sa v Spojených štátoch diagnostikuje 6 500 až 7 700 nových prípadov Castlemanovej choroby.

Etiológia

Etiológia sa líši podľa podtypu Castlemanovej choroby (CD).

Úvod

Castlemanova choroba (CD) je vzácne neklo­ nálne lymfoproliferatívne ochorenie s 2 kli­ nickými podtypmi (unicentrická – UCD a mul­ ticentrická – MCD), resp. s 3 imunologickými podtypmi (unicentrická, HHV-8 asociovaná multicentrická a HHV-8 negatívna/idiopatická multicentrická forma MCD). Pri CD sú opísané 3 histomorfologické typy (hyalínovo­‑vaskulárny, resp. hypervaskulárny, plazmocelulárny a zmie­ šaný).

Tri imunologické podtypy sa vyskytujú u jedin­ cov všetkých vekových skupín, vrátane detí, a vykazujú v mikroskope podobný vzhľad lym­ fatickej uzliny (LU). Dr. Benjamin Castleman prvýkrát opísal známky ochorenia na nálezoch v uzlinách v 50. rokoch minulého storočia. Od­ haduje sa, že každý rok sa v Spojených štá­ toch diagnostikuje 6 500 až 7 700 nových prípa­ dov, z nich asi 1 000 patrí k multicentrickej CD spojenej s HHV-8 (MCD asociovaná s HHV-8) a 1 000 sú HHV-8-negatívne formy, tzv. iMCD. UCD je častejšia u žien a mladších ľudí. MCD spojená s HHV-8 je bežnejšia u mužov a ľudí s infekciou HIV. HHV-8-negatívna/idiopatická MCD sa o niečo častejšie vyskytuje u mužov, nie sú známe rizikové faktory, ktoré ju vyvolá­ vajú.

1. Etiológia unicentrickej Castlemanovej choroby (UCD) nie je známa. Časť prípadov je spôsobená somatickými mutáciami v populá­ cii monoklonálnych buniek, pravdepodobne stromálnych buniek LU. Vznik UCD môže byť spôsobený zvýšenou produkciou interleukí­ nu-6 (IL-6) v dôsledku nadmerných reaktív­ nych zmien, ktoré možno vidieť ako odpoveď na normálne antigénové stimuly. IL-6 produkujú bunky LU a ten pomáha koordinovať imunitnú odpoveď na infekciu. Zvýšená produkcia IL-6 spôsobuje zmnoženie lymfatických buniek, čo vedie k príznakom a symptómom UCD. 2A. Pri MCD asociovanej s HHV-8 je aktívna infekcia HHV-8 dobre známym etiologickým faktorom. HHV-8 je herpesvírus podob­ ný vírusu Epstein­‑Barrovej (EBV). Vírus HHV-8 je patologicky zodpovedný za všetky prízna­ ky ochorenia, infekcia HHV-8 vedie k nadmer­ nej tvorbe zápalových cytokínov. MCD spojená s HHV-8 sa často vyskytuje u jedincov s osla­ benou imunitou, ako sú pacienti s infekciou vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV). Títo pacienti majú zvýšené riziko rozvoja Kaposi­ ho sarkómu, non­‑Hodgkinovho a Hodgkinovho lymfómu.

2B. Etiológia HHV-8-negatívnej/idiopatickej MCD (iMCD) nie je známa. Heterogenita a kli­ nické a patologické abnormality prekrývajú­ ce sa so širokým spektrom iných imunologic­ kých porúch naznačujú, že viaceré procesy, ktoré spôsobujú imunitnú dysreguláciu a zvý­ šené hodnoty cytokínov, môžu vyvolať iMCD. Vo všeobecnosti sa na etiológii a patogenéze iMCD podieľajú autoimunitné mechanizmy, au­ toinflamačné procesy, neoplastické procesy a/ alebo infekčné procesy.

Alpha medical

117

T É M A ČÍ S LA Existujú 3 podskupiny iMCD: A. POEMS­‑asociovaný, HHV-8-negatívny iMCD Polyneuropatia, organomegália, endokri­ nopatia, monoklonálna gamapatia a kožné zmeny (POEMS) je paraneoplastický syn­ dróm, ktorý sa môže vyskytnúť spolu s HHV8 negatívnym MCD. Zdá sa, že POEMS a HHV-8-negatívne MCD sú spôsobené pro­ dukciou cytokínov z monoklonálnych plaz­ matických buniek, ktoré prešli genómovými zmenami ako sú translokácie alebo delécie.

B. TAFRO syndróm, HHV-8-negatívny iMCD (iMCD­‑TAFRO) Trombocytopénia, anasarka, myelofibróza, renálna dysfunkcia a organomegália (TAFRO) sa často vyskytujú pri iMCD. Tieto prípady majú zmiešané alebo hypervaskulárne (na­ zývané aj hyalínovo­‑vaskulárne) histopatolo­ gické znaky a normálne hladiny gamaglobu­ línu. Etiológia je neznáma.

C. Nešpecifikované (NOS), HHV-8-negatívne iMCD (iMCD­‑NOS) HHV-8-negatívni MCD pacienti, ktorí nema­ jú POEMS syndróm alebo TAFRO, sa pova­ žujú za iMCD­‑NOS. Títo pacienti majú často trombocytózu, hypergamaglobulinémiu a zmiešané alebo plazmocelulárne histopa­ tologické znaky. Etiológiu tiež nepoznáme.

Unicentrická Castlemanova choroba je častejšia u žien a mladších ľudí.

118

inVitro

Klinický obraz

Existuje variabilita klinických príznakov, liečby a prežívania v 3 podtypoch CD. Unicentrická Castlemanova choroba (UCD) je buď asymptomatická, alebo má: • príznaky lokalizovanej lymfadenopatie jed­ nej LU alebo jednej skupiny LU (napríklad krčných lymfatických uzlín na pravej stra­ ne), môžu byť prítomné príznaky z kompre­ sie, • systémové prejavy ako pri HHV-8–negatív­ nej multicentrickej CD (iMCD).

Multicentrická Castlemanova choroba (MCD) je typicky agresívne, relabujúce ochorenie s generalizovanou lymfadenopatiou a systémo­ vými príznakmi, často s imunodeficitmi, sekun­ dárnou amyloidózou, neuropatiou, kožnými lé­ ziami a neoplastickými prejavmi.

Multicentrická CD asociovaná s HHV-8 (MCD spojená s HHV-8) má v klinickom obraze: • systémovú lymfadenopatiu, • systémové prejavy: ○○ chrípke podobné príznaky (horúčka, noč­ né potenie, strata hmotnosti, strata chuti do jedla, slabosť, únava), ○○ dýchavičnosť, kašeľ, ○○ nevoľnosť a vracanie, ○○ necitlivosť a slabosť (neuropatia), ○○ edémy končatín, ○○ kožné vyrážky, ○○ hemangiómy, ○○ pemphigus, ○○ Kaposiho sarkóm, • <10 % prípadov je asymptomatických.

HHV-8-negatívna/idiopatická MCD (iMCD) má v klinickom obraze (Tab. č. 1): • systémovú lymfadenopatiu, • systémové prejavy: ○○ chrípke podobné príznaky (nočné pote­ nie, horúčka, strata hmotnosti, únava), ○○ zväčšenú pečeň a/alebo slezinu, ○○ akumuláciu tekutín (edém, anasarka, as­ cites, pleurálny výpotok), ○○ hemangiomatózu, ○○ lymfocytovú intersticiálnu pneumonitídu. Ďalšie ochorenia, ktoré môže iMCD sprevá­ dzať, sú amyloidóza, autoimunitné ochorenie, napríklad autoimunitné cytopénie (AIHA a ITP); získaný deficit FVIII; paraneoplastický pemphi­ gus; obliterujúca bronchiolitída; glomerulová nefropatia či polyneuropatia (bez POEMS).

Lymfatické uzliny Diagnostika

Diagnostika unicentrickej CD – pri náleze výrazne zväč­ šenej LU, ktorá je bez známok infekčného ochorenia, alebo ak sme infekčnú etiológiu nedokázali, je indikovaná chirur­ gická exstirpácia a histologické vyšetrenie LU. Diagnostické kritériá pre MCD asociovanej s HHV-8 alebo HIV infekciou podľa National Cancer Institute (NCI) sú založené na histopatologických nálezoch a dôkazoch HIV a HHV-8 v krvi a tkanivách.

Pri podozrení na CD je nutné histopatologické vyšetrenie LU.

Pre diagnózu iMCD uverejnil medzinárodný panel expertov EBM diagnostické kritériá v roku 2017. Diagnóza vyžaduje vylúčenie infekčných, malígnych a autoimunitných ochore­ ní, ktoré môžu napodobňovať iMCD (Diagram č. 2).

Pacienti s diagnózou iMCD musia spĺňať obe hlavné „Ma­ jor“ kritériá (charakteristická histopatológia LU a multicen­ trická lymfadenopatia) a najmenej 2 z 11 menej závažných „Minor“ kritérií vrátane najmenej jednej laboratórnej abnor­ mality (Tabuľka č. 1). Ak lymfatické uzliny vykazujú charak­ teristické „CD­‑like“ znaky, treba postupovať podľa algoritmu (Diagram č. 1) až k ich histopatologickému vyšetreniu.

Histopatologickým vyšetrením LU hodnotíme regresiu alebo hyperpláziu zárodočných centier, zmnoženie folikulárnych dendritických buniek (FDC), hypervaskularitu a polyklonál­ nu plazmocytózu (expanziu polyklonálnych B- a T­‑buniek) (Obrázok č. 1). Vo všetkých prípadoch by malo byť realizo­ vané farbenie LANA-1 na HHV-8, pri iMCD by malo byť ne­ gatívne.

Tabuľka č. 1: Diagnostické kritériá pre iMCD Major kritériá (nutné splniť obe)

Minor kritériá (min. 2 z 11, z toho min. 1 laboratórne kritérium)

1. Histopatologické zmeny LU

1. Laboratórne

Regresia/hyperplázia germinálnych centier (GC)

Zvýšené CRP

Prevaha folikulárnych dendritických buniek (FDC)

Anémia (Hb <125 g/l u mužov, Hb <115 g/l u žien)

Hypervaskularita

Trombocytopénia (trombocyty <150x10⁹/l)

Plazmocytóza

Hypoalbuminémia (albumín <35 g/l) Renálna dysfunkcia alebo proteinúria Polyklonálna hypergamaglobulinémia

2. Lymfadenopatia ≥1 cm a v ≥2 lokalizáciách

2. Klinické 1. „B“ symptómy – potenie, horúčka, únava 2. zväčšenie sleziny a/alebo pečene 3. akumulácia tekutiny (ascites, edém) 4. eruptívna hemangiomatóza 5. lymfocytová intersticiálna pneumonitída

Alpha medical

119

T É M A ČÍ S LA Diagram č. 1: Algoritmus pre vyšetrovanie LU s „CD­‑like“ znakmi (upravené podľa 5)

CD-like znaky LU pri Castlemanovej chorobe

Klinická UCD

Klinická MCD

Vylúčiť ochorenia

POEMS-asociovaná MCD

iMCD (podľa Consensus kritérií)

HIV/HHV-8 asociovaná (LANA-1 + MCD)

Infekcia (akútna EBV, HIV, TBC)

Hypervaskulárna patológia

Autoimunitné ochorenie (SLE, reumatoidná artritída)

Zmiešaná patológia

Plazmocytová patológia

Iné lympoproliferatívne ochorenie (ALPS, lymfóm)

Pacient s histologickými znakmi podobnými CD má byť vyšetrený podľa počtu postihnutých skupín LU. Ak je postihnutá jedna skupina LU, ide o UCD. Ak ide o mnohopočetné LU, je nutné pacienta dovyšetrovať na HHV-8, POEMS, vylúčiť infekciu, autoimunitné ochorenie a malignitu.

Obrázok č. 1: Histopatologické zmeny LU pri CD (upravené podľa 5)

Hypervaskulárna patológia

A

regresia germinálnych centier

B

prevaha FDC

Plazmocelulárna patológia

Zmiešaný typ patológie

vaskularita

C D

hyperplázia geminálnych centier

E

plazmocytóza

B

A

C

D

Hypervaskulárny subtyp je charakterizovaný regresiou germinálnych centier LU, prevahou folikulárnych dendritických buniek FDC, plazmocelulárny subtyp zahŕňa hyperpláziu germinálnych centier a difúznu plazmocytózu. Zmiešaný subtyp je kombináciou hypervaskulárneho a plazmocelulárneho typu.

120

inVitro

E

Lymfatické uzliny 1. Laboratórne nálezy

Laboratórne nálezy pri CD sú variabilné vo všetkých 3 podtypoch CD. Sú prítomné: • anémia v krvnom obraze (mierna až stred­ ná, hladina hemoglobínu je často <80 g/l), trombocytóza alebo trombocytopénia, • hypoalbuminémia, zvýšená alkalická fos­ fatáza, • ELFO proteínov vykazuje polyklonálnu hy­ pergamaglobulinémiu, • zvýšené CRP a sedimentácia erytrocytov, • zvýšený fibrinogén, • renálna dysfunkcia a/alebo proteinúria, zvý­ šenie kreatinínu, • pozitívne sérologie pre hepatitídu B, HHV8 a HIV, • zvýšený IL-6 a LDH, • zvýšený VEGF (vascular endothelial growth factor), • pozitivita autoprotilátok ANA.

2. Zobrazovacie vyšetrenia pri detekcii lymfatických uzlín Zobrazovacie vyšetrenie je indikované na urče­ nie počtu postihnutých LU (UCD vs. MCD) a na hodnotenie reakcie na liečbu.

Predozadná RTG snímka hrudníka informuje o zväčšení LU v pľúcnych híloch alebo v me­ diastine od ich veľkosti 2 – 2,5 cm. Ultrazvukové vyšetrenie brucha umožňuje rozlíšiť lym­ fadenopatiu v rôznych lokalitách tejto oblasti a určiť LU od veľkosti 1,5 cm, výťažnosť USG vyšetrenia sa zvyšuje v oblasti krku, pazuchy a slabín, kde je schopné rozlíšiť LU od 7 mm, avšak USG nie je výpovedné z hľadiska štruk­ túry LU. Indikáciou na CT vyšetrenie je veľko­ sť uzlín nad 1 cm, zmena ich tvaru a vytváranie zhlukov v mediastine, retroperitoneu a v bru­ chu. CT vyšetrenie nevypovedá o štruktúre LU. Pri UCD sa na CT vyskytuje jedna zväčšená LU s miernym až silným postkontrastným zvýraz­ nením. Je vhodné doplniť pozitrónovú emisnú tomografiu (PET) kvôli zisteniu, či je ochore­ nie obmedzené iba na jedno miesto.

Pri MCD a HHV-8-negatívnych MCD sa pri RTG hrudníka môžu nájsť retikulárne alebo sklero­ tizované opacity obojstranne, rozšírenie me­ diastina alebo bilaterálne pleurálne výpotky.

Pri CT vyšetrení môžu byť prítomné viaceré zväčšené mediastinálne a hílové LU (priemer 1 – 3 cm) spolu s periférnou lymfadenopatiou a zmenami pľúcneho parenchýmu. Tieto LU sú pri PET spojené s nižšou hodnotou vychytáva­ nia (v porovnaní s malignitou). Magnetická re-

zonancia (MR) pomáha bližšie rozlíšiť štruktúru LU pomocou rôznych sekvencií a zmenou sig­ nálu po aplikácii kontrastnej látky, ako aj vzťah postihnutých LU k okoliu.

Biopsia lymfatickej uzliny

Pri podozrení na CD je nutné histopatologické vyšetrenie LU. Snahou je získať reprezentatívnu vzorku LU (z oblasti krku alebo axily). Z bruš­ nej dutiny možno získať vzorku pri probatórnej laparotómii, prípadne laparoskopii, z mediasti­ na pri torakoskopii. Získané tkanivo treba odo­ slať na histopatologické vyšetrenie, test HHV-8 (LANA1 pomocou IHC), vyšetrenie prietokovou cytometriou, cytogenetické vyšetrenie a FISH vyšetrenie (fluorescenčnú in situ hybridizáciu), s vylúčením zmien typických pre lymfóm.

Diferenciálna diagnostika Diferenciálna diagnostika pri unicentrickej UCD zahŕňa iné ochorenia, pri ktorých je prí­ tomné solitárne zväčšenie lymfatickej uzliny alebo systémové symptómy. Vo všeobecnos­ ti platí pravidlo, že pacienti s inými príčina­ mi reaktívnej lymfadenopatie nemajú zväčše­ nú iba jednu LU a rozmer LU nie je väčší než 2 – 3 cm.

Vo väčšine prípadov je nutné realizovať his­ topatologické vyšetrenie. Avšak tzv. „CD­‑like“ histopatologické znaky možno nájsť pri vyšet­ rení LU aj pri iných ochoreniach ako: • toxoplazmová lymfadenitída, • HIV lymfadenitída, • folikulárna hyperplázia inej príčiny, • Non­‑Hodgkinov lymfóm (NHL), • folikulárny sarkóm z dendritických buniek, • autoimunitný lymfoproliferatívny syndróm (ALPS).

Plazmocelulárny histologický podtyp UCD je nutné oddiferencovať od zmien v LU pri reu­ matoidnej artritíde, plazmocytóme a NHL. Diferenciálna diagnostika pri multicentrickej HHV-8 asociovanej CD je rovnaká ako pri multicentrickej HHV-8-negatívnej iMCD. Zahŕňa: • HIV lymfadenitídu, • zápalový cytokínový syndróm pri Kaposiho sarkóme (KICS), • Kaposiho sarkóm.

Alpha medical

121

T É M A ČÍ S LA Diferenciálna diagnóza HHV-8-negatívnej iMCD navyše vyžaduje vylúčenie ochore­ ní, ktoré môžu napodobňovať iMCD (Diagram č. 2): • HHV-8 asociovanú MCD – negatívnym vy­ šetrením LANA-1 v LU, • EBV­‑asociované lymfoproliferatívne ocho­ renia (infekčná mononukleóza, chronická aktívna EBV infekcia), • zápal a lymfadenopatia spôsobená inou aktívnou infekciou (CMV, toxoplazmóza, HIV, akútna tuberkulóza), • systémový lupus erythematosus (SLE), • reumatoidná artritída, • Stillova choroba, • ALPS, • juvenilná idiopatická artritída (JIA), • lymfóm, • mnohopočetný myelóm, • plazmocytóm, • folikulárny sarkóm.

Autoimunita

RA/JIA IgG4 SLE HLM-MAS AOSD

M-HLH ALPS

V-HLH iMCD

HL/NHL FDC sarkóm POEMS syndróm

Malignita

HHV-8 MCD

Akútna EBV infekcia Akútna HIV infekcia

Infekcia

Liečba

Unicentrická CD je vyliečiteľná excíziou ale­ bo ožiarením postihnutých lymfatických uzlín (30 – 45 Gy). U multicentrickej formy CD nebo­ li zatiaľ publikované ucelené odporúčania pre liečbu. Chirurgickým debulkingom sa liečebné odpovede nedosiahli. Niekedy dôjde k liečeb­ nej odpovedi rádioterapiou. Špecifické liečeb­ né modality zahŕňajú monoklonálne protilátky, kortikoidy a ďalšie imunosupresíva, chemoterapiu, imunomodulačné lieky a antivírusové lieky. Napriek týmto liečebným možnostiam môže byť MCD refraktérna na liečbu. V rozho­ dovaní o liečebnom postupe musíme u pacien­ ta poznať stav pozitivity vírusu HHV-8 a HIV. 1. Biologická liečba monoklonálnymi protilátkami Éra biologickej liečby zlepšila prognózu pa­ cientov s MCD. Cielená biologická liečba MCD monoklonálnymi protilátkami proti receptoru pre IL-6 (tocilizumab) alebo proti samotnému cytokínu IL-6 (siltuximab) je indikovaná u HIV negatívnych a HHV-8 nega­ tívnych pacientov s MCD a dosahuje veľmi dobré výsledky.

U pacientov s HHV-8 pozitívnou MCD sa v biologickej liečbe používajú režimy s ritu­ ximabom – monoklonálnou protilátkou proti antigénu CD20, v kombinácii s KS a/alebo s chemoterapiou.

2. Chemoterapia Pred érou biologickej liečby bola často pou­ žívaná v rámci 1. línie. Vyvíjala sa od single­

122

inVitro

Diagram č. 2: Diagram znázorňujúci prekrývanie iMCD s ostatnými ochoreniami s podobnými klinickými a patologickými prejavmi, ktoré je nutné vylúčiť pred stanovením diagnózy iMCD (upravené podľa 5). — ALPS (autoimunitný lymfoproliferatívny syndróm), AOSD (Stillova choroba dospelých), akútna EBV infekcia, FDC sarkóm (foli­ kulárny dendriticko­‑bunkový sarkóm), HL (Hodgkinov lymfóm), HLH­ ‑MAS (hemofagocytujúca lymfohistiocytóza – makrofágy­‑aktivujúci syndróm), IgG4 (ochorenia súvisiace s IgG4), JIA (juvenilná idiopa­ tická artritída), M­‑HLH (hemofagocytujúca lymfohistiocytóza spojená s malignitou), NHL (non­‑Hodgkinov lymfóm), POEMS (polyneuropatia, organomegália, endokrinopatia, monoklonálny paraproteín, kožné zmeny), RA (reumatoidná artritída), SLE (systémový lupus erythemato­ sus), V­‑HLH (vírusová hemofagocytujúca lymfohistiocytóza).

Lymfatické uzliny ‑liečby (chlorambucil), až po kombinačné režimy ako pri liečbe non­‑Hodgkinových lymfómov. Medzi najčastejšie používané re­ žimy patrí CHOP (cyklofosfamid, vinkristín, doxorubicín, prednizón) a CVAD (cyklofosfa­ mid, vinkristín, doxorubicín, dexametazón), a to najmä v prípadoch non­‑response na biologickú liečbu.

3. Kortikosteroidy a imunosupresíva (sirolimus, cyklosporín) V niektorých prípadoch navodili kortikoste­ roidy (KS) remisiu ochorenia. Dlhodobé uží­ vanie KS je spojené so zvýšeným rizikom bakteriálnej infekcie.

4. Imunomodulačné lieky

Z imunomodulačných liekov boli u malých skupín pacientov použité v liečbe interfe­ rón alfa alebo all­‑trans retinová kyselina. Pri MCD boli preukázateľne účinné aj režimy s talidomidom a lenalidomidom pri akcepto­ vateľných nežiaducich účinkoch.

Literatúra 1. Adam, Z., Vorlíček, J.: Diagnostický postup u pacientov s lymfadenopatiou nejasnej etiológie. Interní medicina pro praxi, 2001; 10: 461-464.

2. Radhakrishnan, N., et al.: Castleman Disease, Updated: Feb 01, 2018 https://emedicine.medscape.com/ article/2219018-overview.

3. https://rarediseases.info.nih.gov/ diseases/6005/castlemans­‑disease.

4. Szturz, P.: Léčebné možnosti u multicentrické Castlemanovy choroby. Onkologie 2013; 7(3): 144–147.

5. [Guideline] Fajgenbaum DC. et al.

International, evidence­‑based consensus diagnostic criteria for HHV-8-negative/idiopathic multicentric Castleman disease. Blood. 2017,129 (12):1646-1657.

6. Yu L, Tu M, Cortes J, et al. Clinical and pathological characteristics of HIV- and HHV-8–negative Castleman disease. Blood. 2017;129(12):16581668.

5. Liečba HIV pozitívnych pacientov Vzhľadom na ťažkú imunosupresiu u týchto pacientov je ďalšie medikamentózne potlačenie imunity rizikové. Dobrá liečebná odpoveď sa dosahuje s použitím protokolov obsahujúcich rituximab v kombinácii s an­ tiretrovírusovou liečbou (gancyklovir, val­ gancyklovir), je nutná opatrnosť u pacientov s HIV, ktorí majú vysokú vírusovú nálož, níz­ ky počet CD4 buniek a Kaposiho sarkóm.

7. Moosa Patel, et al.: Multicentric Castleman’s Disease. Chapter 11 in Immunopathology and Immunomodulation, 2015, 248-258.

8. Tanaka, T., Kishimoto, T.: Immunotherapeutic Implication of IL-6 Blockade. Immunotherapy. 2012; 4(1): 87-105.

Skratky AIHA

autoimmune hemolytic anaemia (autoimunitná hemolytická anémia)

ALPS

autoimmune lymphoproliferative syndrome (autoimunitný lymfoproliferatívny syndróm)

CD

Castleman disease (Castlemanova choroba)

CT

počítačová tomografia

FDC

follicular dendritic cells (folikulárne dendritické bunky)

HHV-8

human herpes virus type 8 (ľudský herpetický vírus typ 8)

iMCD

idiopatic multicentric Castleman disease (idiopatická multicentrická Castlemanova choroba)

IL-6

interleukín 6

ITP

imunitná trombocytopenická purpura

JIA

juvenile idiopathic arthritis (juvenilná idiopatická artritída)

LU

lymfatická uzlina

MCD

multicentric Castleman disease (multicentrická Castlemanova choroba)

NCI

National Cancer Institute

PET

pozitrónová emisná tomografia

SLE

systemic lupus erythematosus (systémový lupus erythematosus)

UCD

unicentric Castleman disease (unicentrická Castlemanova choroba)

Alpha medical

123

T É M A ČÍ S LA

Whippleova choroba MUDr. Tatiana Bezayová, CSc. Interná ambulancia Nemocnica sv. Michala Bratislava

124

inVitro

Lymfatické uzliny

Whippleova choroba je zriedkavé multisystémové ochorenie, ktoré ako prvý opísal George Hoyt Whipple v roku 1907. Predpokladal, že ním pozorovaná intestinálna lipodystrofia je dôsledkom poruchy metabolizmu tukov a nález „striebrom farbiteľných tyčinkových mikroorganizmov“ vo vakuolách makrofágov postihnutých pacientov nepokladal za príčinu ochorenia. Grampozitívna aktinomycéta Tropheryma whipplei bola identifikovaná elektrónovo­‑mikroskopickým vyšetrením s priamym dôkazom baktérií v makrofágoch i voľne v lamina propria črevnej sliznice v roku 1961 (autori Chears a Ashworth, Hendrix v r. 1961, Koďousek et al. v r. 1962).

Úvod

Whippleova choroba sa často diagnostiku­ je náhodne alebo nepriamo. Extraintestinálne symptómy sa manifestujú niekoľko rokov pred gastrointestinálnymi príznakmi. Ročná inci­ dencia sa odhaduje na menej než 1 ochore­ nie na 1 milión obyvateľov v centrálnej Európe, podľa dostupných štatistík je 12 nových prípa­ dov ročne celosvetovo. Postihnutí sú väčšinou muži – belosi z Európy (55 %) a zo Severnej Ameriky (38 %), s priemerným vekom 40 – 50 rokov. Pomer muži:ženy je 8:1. Najčastejšie sa vyskytuje medzi farmármi (35 %). Ochorenie sa vyskytuje zriedkavo u obyvateľov čiernej pleti, Ázie, hispáncov a indiánov (menej než 3 %).

Prvá laboratórna kultivácia T. whipplei bola za­ znamenaná v roku 1997 kokultiváciou baktérií s deaktivovanými ľudskými makrofágmi, ale ne­ dosiahla sa kontinuálna kultivácia. Až vytvore­ nie kontinuálnej bakteriálnej kultivácie umož­ nilo sekvenovanie celého genómu T. whipplei.

Analýzy odhalili niekoľko unikátnych sekvenč­ ných typov a dnes sa izolovalo a charakterizo­ valo množstvo rôznych stabilných kmeňov T. whipplei na základe ich genómovej štruktúry.

Presný geografický alebo klinický obraz ocho­ renia, ktorý by koreloval s určitým typom bak­ teriálnej sekvencie však doteraz nebol obja­ vený. Vhodný zvierací model stále chýba a tak nemožno vytvoriť príčinné súvislosti s ocho­ rením.

T. whipplei má priemer 0,20 mikrónov a dĺž­ ku 1,5 až 2,5 mikrónov. Nemá žiadne flagely.

20 nm hrubá bunková stena obsahuje pepti­ doglykán. Hoci vonkajšia membrána je typická pre gramnegatívne bacily, vzhľadom na symet­ rický vzhľad a nedostatok lipopolysacharidu vo vonkajšej membráne a hrúbku bunkovej steny je zaradená ako grampozitívna aktinomycéta.

Patogenéza

Existencia asymptomatického nosičstva, nízky výskyt klinicky aktívnych infekcií naznačuje, že postihnutí musia mať predispozíciu na klinic­ kú manifestáciu ochorenia. Whippleova cho­ roba môže korelovať s imunodeficienciou (níz­ ka produkcia TGF-1 a vysoká produkcia IL-4a) a pozitivitou HLA DRB1*13, DQB1*06 a HLA B27.

Prvá infekcia (po prenose z človeka na člove­ ka) sa môže objaviť v skorom štádiu života – môže byť asymptomatická alebo prebehnúť ako akútna gastroenteritída, horúčka, kašeľ. U veľ­ kej väčšiny pacientov sa vyvinie ochranná hu­ morálna a bunková imunitná odpoveď.

U predisponovaných osôb dochádza k systé­ movému rozšíreniu a pretrvávaniu patogénu a v priebehu niekoľkých rokov sa u nich vyvi­ nie klasická Whippleova choroba. Pomocou infikovaných monocytov prechodom cez en­

Alpha medical

125

T É M A ČÍ S LA dotelovú bariéru vstupuje T. whipplei na imu­ nologicky chránené miesta (napr. CNS). Zhor­ šuje sa aktivita dendritických buniek, klesá produkcia IL-12, podporuje sa vývoj makro­ fágov s alternatívnym aktivovaným fenotypom exprimujúcim IL-10. Interferón 1 udržuje infek­ ciu T. whipplei v makrofágoch a IL-16 zabra­ ňuje dozrievaniu fagozómov. Výsledkom je, že intestinálne makrofágy síce pohlcujú baktérie, ale nie sú schopné ich zabíjať alebo induko­ vať ochranné imunitné reakcie. Súčasne je zní­ žený počet duodenálnych lymfocytov, znížená aktivita T­‑pomocných buniek typu 1, produku­ je sa malé množstvo T. whipplei špecifických imunoglobulínov a hladina cytokínov v sére a v sliznici gastrointestinálneho traktu je nízka.

Neprítomnosť zápalovej a Th1 odpovede proti T. whipplei a alternatívna aktivácia makrofágov umožňujú vytvorenie chronickej infekcie u pre­ disponovaných pacientov. Tieto imunologické abnormality pretrvávajú aj po úspešnom prelie­ čení, preto je pravdepodobná celoživotná ná­ chylnosť k ochoreniu (relapsy ochorenia).

Klinické prejavy Whippleovej choroby sú po­ lymorfné. Najčastejšie sa rozdeľujú do 4 typov: 1.

2.

3.

4.

Klasický morbus Whipple Lokalizovaná chronická infekcia Akútna infekcia Nosičstvo

Postihnutí sú väčšinou muži – belosi z Európy (55 %) a zo Severnej Ameriky (38 %), s priemerným vekom 40 – 50 rokov. Pomer muži:ženy je 8:1.

Najčastejšie sa vyskytuje medzi farmármi (35 %).

Klasická Whippleova choroba

Typickým pacientom je 40- až 50-ročný muž, beloch, ktorý má intermitentné artralgie (73 – 80 %) a chronické tráviace ťažkosti – bolesti brucha s hnačkou (72 – 81 %), môže mať stra­ tu hmotnosti (79 – 93 %), má lymfadenopatiu, je anemický a hypoalbuminemický. Tieto ťažkosti trvajú 6 – 8 rokov. Vyvíjajú sa v 3 fázach – skorá, stredná a neskorá.

Skorá fáza (menej než 6 rokov) – prejavy akútnej infekcie – teploty, intermitentné bolesti a zápal kĺbov (séronegatívna artritída), elevácia zápa­ lových markerov. Najčastejšou chybou je diag­ nostika „reumatoidnej artritídy“ a následná lieč­ ba kortikoidmi, imunosupresívami, výsledkom čoho je rozšírenie infekcie s fatálnym násled­ kom.

Stredná fáza (6 – 8 rokov) – do popredia sa do­ stávajú tráviace ťažkosti, bolesti brucha, hnač­ ky – steatorhea, pokles hmotnosti až kachexia, brušná lymfadenopatia. Môžu byť prítomné he­ patosplenomegália, krvácanie z GIT­‑u, malab­ sorbcia či svalová atrofia.

Neskorá fáza (viac než 8 rokov) sa vyznačuje postihnutím orgánov (napr. CNS, srdce, oči, pľú­ ca). Symptómy ochorenia CNS sú 3. najčastej­ šou manifestáciou Whippleovej choroby a zá­ visia od lokalizácie lézie. Môžu byť centrálne alebo periferálne, izolované alebo multifokálne.

Vyskytujú sa mimovoľné pohyby – okulomasti­ katórna myorytmia, okulo­‑facio­‑skeletálna myo­ rytmia, intrakraniálna hypertenzia, hypersomnia, kóma, oftalmoplégia, kognitívne poruchy, syn­ dróm frontálneho laloku, cerebelárna ataxia, ex­ trapyramidálne symptómy. Popri CNS je možné aj postihnutie srdca – endokarditída a pleurope­ rikarditída s prechodom do fibrózy, hydrotorax, ascites, chronický kašeľ, nočné potenie, sla­ bosť, únavnosť. Okrem toho sa vyskytuje aj po­ stihnutie očí – kryštalická keratopatia.

Menej časté prejavy, najmä v skorej fáze, sú kožné a podkožné lézie (obsahujú PAS­ ‑pozitívne makrofágy), hyperpigmentácia ako pri M. Addison, trombocytopénia, pancytopénia a retroperitoneálna pseudotumorová masa.

Lokalizovaná chronická infekcia

T. whipplei môže spôsobiť lokalizovanú infek­ ciu, ktorá sa nemusí vyvinúť do klasickej formy Whippleovej choroby, preto vzorky stolice alebo slín vyšetrované PCR (polymerázovou reťazovou reakciou) alebo PAS­‑reakciou farbené bioptické vzorky z duodena sú často negatívne.

126

inVitro

Lymfatické uzliny

Lumen

Enterocyty

Lamina propria

1. KOLONIZÁCIA ↓ CD11b ↑ IL-10 ↓ IL-12

↑ TYROBP ↑ CCL18

Rezidentný makrofág, M2

2. NÁBOR MAKROFÁGOV

↑ IL-16 ↑ IL-1β Rekrutovaný makrofág 3. APOPTÓZA

↑ IL-10

Nezrelé dendritové bunky

Naivné T lymfocyty

4. DISEMINÁCIA Pomocné T lymfocyty

↑ IL-10 ? ↑ TGF-β ?

Tolerogénne dendritové bunky

Lymfatické a krvné riečisko

Endokarditída – táto forma endokarditídy je spôsobená intracelulárnou infekciou. Mnohí pacienti nemajú iné prejavy Whippleovej cho­ roby a klinické symptómy sú podobné ako pri endokarditíde s negatívnymi hemokultúrami.

Asi 80 % pacientov má zvýšený C­‑reaktívny proteín a vegetácie sa vyskytujú v 79 %.

Encefalitída – pri izolovanej encefalitíde sú prítomné kognitívne poruchy, ataxia, supranuk­ leárna oftalmoplégia. U mnohých pacientov, ktorí mali diagnostikovanú T. whipplei encefa­ litídu, sa vyskytovala progredujúca demencia s ataxiou a obezitou. Takíto pacienti sa veľmi rýchlo zotavovali po antibiotickej liečbe a do­ chádzalo u nich aj k rýchlemu schudnutiu.

Diagnostika je však komplikovaná, lebo vyža­ duje biopsiu mozgu.

Infekcia inej lokalizácie • intersticiárna pneumónia, pľúcna hyper­ tenzia Pľúcne infekcie vznikajú pravdepodobne po aspirácii kontaminovanej vzorky. Respi­ račné symptómy zahŕňajú suchý kašeľ, bo­ lesti hrudníka, dyspnoe.

• uveitída, lymfadenopatia, osteoartikulárny systém

Nosičstvo a prenos z človeka na človeka

Aj keď incidencia klasickej Whippleovej cho­ roby je nízka, ide o rozšírenú baktériu. Prítom­ nosť T. whipplei vo vzorke stolice u asympto­ matických pacientov je 1,4 až 4 % u bežnej populácie v Európe, ale až 12 – 25 % u HIV pozitívnych pacientov, u pacientov s cirhó­ zou pečene, u bezdomovcov a u ľudí pracujú­ cich s odpadovými vodami (kanalizačné siete).

Na základe realizovaných štúdií na populácii v Senegale a v Laose sa predpokladá, že až 48 – 75 % detí do 4 rokov sú nosičmi bakté­ rií. Prenos je orálne­‑orálnou a fekálne­‑orálnou cestou, nevylučuje sa prenos aspiráciou. Keď­ že T. whipplei sú schopné vytvárať spóry, pred­ pokladá sa ich dlhodobé prežívanie v prostredí (hlavne vo vode). Vysoká incidencia T. whipplei u pacientov a dôkaz cirkulácie rovnakých klo­ nov naznačuje, že niektoré prípady gastroen­ teritídy spôsobuje alebo agravuje T. whipplei, ktorý sa môže spoluprenášať s inými črevnými patogénnmi.

Akútna infekcia

T. whipplei spôsobuje aj akútne infekcie – gas­ troenteritídu, pneumóniu, bakterémiu. Prítom­ né sú vodnaté hnačky a kolikovité bolesti bru­ cha, kašeľ a poruchy spánku.

Alpha medical

127

T É M A ČÍ S LA Diagnostika

Pri podozrení na klasickú Whippleovu chorobu začíname neinvazívnym odberom vzorky zo stolice + vzorky slín, krvi (musia byť minimál­ ne 2 druhy vzoriek!). Realizujeme qPCR. Ak je test pozitívny 2 a viackrát, pokračujeme v in­ vazívnom odbere: vzorky zo sliznice duodena, ďalej odber vzorky podľa klinickej manifestá­ cie (napr. pleurálny výpotok, lymfatická uzlina).

Pokračujeme qPCR a histologickým, respektíve histochemickým vyšetrením. Pri pozitívnom vý­ sledku treba vylúčiť postihnutie CNS. Pri podozrení na lokalizovanú chronickú formu odoberáme vzorku z postihnutého orgánu (ple­ urálny výpotok, lymfatická uzlina, atď.), nasle­ duje histologické vyšetrenie (PAS) a qPCR. Ak sú oba testy pozitívne, Whippleova choroba je potvrdená. Ak je pozitívny len 1 test, vyšetrenie opakujeme!

Biopsia z duodena – duodenoskopia s biopsiou sliznice z oblasti descendentné­ ho duodena (minimálne 3 – 5 vzoriek, nakoľ­ ko baktérie nie sú rovnomerne rozložené) je jedným zo základných vyšetrení potreb­ ných k presnej diagnóze. Typickým nálezom je zhrubnutie riasy s „bielymi granulkami na po­ vrchu“ (obraz sliznice posypanej múkou). Od­ porúča sa odber vzoriek aj z antra žalúdka, je­ juna a terminálneho ilea (počas kolonoskopie).

Histopatológia

Základným histologickým nálezom sú makro­ fágy (penovité polygonálne substancie) v la­ mina propria. Tieto makrofágy obsahujú veľa PAS­‑pozitívnych, Ziehl­‑Neelson­‑negatívnych a diastáza­‑rezistentných inklúzií. Prítomná je vilózna atrofia. PAS­‑pozitívne makrofágy sú však prítomné aj pri infekcii spôsobenej napr.

Rhodococcus equi, Mycobacterium avium intracellulare, Corynebacterium, Bacillus cereus, Histoplasma, preto PAS pozitivita nie je špeci­ fická metóda na diagnostiku Whippleovej cho­ roby. Pri lokalizovanej forme môžu byť bioptic­ ké vzorky z duodena PAS­‑negatívne!

Farbenie podľa Ziehl­‑Neelsena je potrebné na odlíšenie acidorezistených T. whipplei od aci­ dorezistených mykobaktérií.

PAS­‑pozitívne bunky môžu byť aj vo vzorkách získaných z cerebrospinálneho moku, zo srd­ covej chlopne u pacientov s endokarditídou, z kostnej drene, z lymfatickej uzliny, kože, he­ paru, svalov či pľúc. PAS farbenie má veľni níz­ ku špecificitu pri vzorkách získaných biopsiou mozgu.

128

inVitro

Najlepšie baktericídne účinky podľa najnovších štúdií dosahuje kombinovaná liečba doxycyklínom a hydroxychloroquinónom.

Vyšetrenie elektrónovým mikroskopom – ide o vlastný dôkaz Tropheryma whipplei. Charak­ teristickým nálezom je trojvrstvová bakteriálna stena. Vnútorná denzná vrstva je tvorená poly­ sacharidmi, ktoré su zodpovedné za PAS pozi­ tivitu, prostredná vrstva je elektrotranslucentná a vonkajšia membrána je elektrodenzná.

PCR metóda umožňuje namnožiť určitý úsek molekuly DNA, je vysoko senzitívna a špeci­ fická. PCR z intestinálnej biopsie sa realizu­ je v špecializovaných laboratóriách. K iden­ tifikácii mikroorganizmov sa využíva izolácia DNA z 10 µm rezov fixovaných formaldehydom, v tkanive zaliatom v parafíne. Hlavným rizikom PCR metódy je kontaminácia, ktorá sa môže vyskytnúť počas mnohých krokov PCR proce­ su. Aby sa minimalizovalo toto riziko, dnes sa využíva qPCR metóda (quantitative real­‑time PCR) a okrem vzorky z duodena sa vyšetrujú aj vzorky z iných biologických tekutín, mozgové­ ho tkaniva, lymfatických uzlín a heparu, hlavne v prípade, ak je enterobiopsia nepriekazná. Pe­ riférnu krv možno vyšetriť u pacientov s vyso­ kým titrom cirkulujúcich mikroorganizmov po predchádzajúcej splenektomii.

Imunohistochémia – na diagnostiku sa využíva­ jú protilátky špecificky detekujúce T. whipplei vo fixovanej vzorke (duodenum, lymfatická uz­ lina, atď.). U pacientov po antibiotickom pre­ liečení s následným relapsom ochorenia však imunohistochemické vyšetrenie môže byť fa­ lošne negatívne.

Lymfatické uzliny Sérológia – po vývoji spoľahlivých metód kul­ tivácie T. whipplei sa vyvinulo niekoľko sérolo­ gických metód na diagnostiku klasického typu M. Whipple. V praxi sa využívajú len ojedine­ le z dôvodu nedostupnosti komerčných anti­ génov.

Fluorescenčná in situ hybridizácia – je cytoge­ netická metóda na dôkaz a potvrdenie prítom­ nosti T. whipplei v extraintestinálnych tkani­ vách a v PAS­‑pozitívnych vzorkách z duodena.

Cieľom tejto metódy sú ribozómy T. whipplei, ktoré po liečbe u mŕtvych buniek degradujú rýchlo v kontraste s pretrvávajúcou PAS po­ zitivitou počas liečby. Metóda je finančne ná­ ročná.

Kultivácia – pomalý rast v laboratórnych pod­ mienkach bráni využívaniu kultivácie ako ru­ tinného diagnostického vyšetrenia, pretože je obmedzená na špecializované výskumné labo­ ratóriá. Avšak kultivácia môže byť užitočná na testovanie citlivosti na antibiotiká alebo živo­ taschopnosti baktérií vo vybraných prípadoch s pretrvávajúcimi problémami po začatí liečby.

Ostatné CT a MRI vyšetrenie mozgu, echokardiogra­ fické vyšetrenie, CT abdomenu – u pacien­ tov s lokalizovanou alebo neskorou formou M. Whipple.

Liečba

Bez vhodnej liečby antibiotikami môže byť Whippleova choroba smrteľná, aj keď presné čísla o úmrtnosti nie sú známe. Kým antibiotic­ ká liečba obvykle vedie k rýchlemu zlepšeniu klinických stavov, eradikácia T. whipplei vyža­ duje dlhodobú liečbu. Symptómy, ako je hnač­ ka, bolesť kĺbov a horúčka zvyčajne zmiznú do týždňa, zatiaľ čo vymiznutie iných príznakov môže trvať niekoľko týždňov. Vyliečiť pacientov s neskorými, ale paradoxne aj so skorými prí­ znakmi, je veľmi ťažké, keď na ochorenie ne­ myslíme.

Prvá úspešná liečba chloramfenikolom sa uskutočnila v roku 1952. Následne sa v liečbe používali: ampicilín, amoxicilín, ceftriaxon, gen­ tamycín, tetracyklín, doxycyklín, sulfonamidy, trimetoprim/sulfametoxazol (TMP­‑SMX), erytro­ mycín, neomycín, rifampín.

Veľa rokov bol liekom voľby tetracyklín, ale po jeho liečbe sa opisoval veľký počet relapsov a slabá odpoveď na opakovanú liečbu pri re­ lapse CNS. Lepšie výsledky sa dosiahli kom­ bináciou penicilín + streptomycín alebo TMP­ ‑SMX. V súčasnosti sa uprednostňuje indukčná in­ travenózna, 14 dní trvajúca liečba meropene­ mom (3-krát denne 1 g) a/alebo ceftriaxonom (1-krát denne 2 g) s pokračujúcou perorálnou liečbou TMP­‑SMX nasledujúcich 12 mesiacov.

Na eradikáciu T. whipplei z CNS sa odporúča­

T. whipplei spôsobuje aj akútne infekcie – gastroenteritídu, pneumóniu, bakterémiu.

Prítomné sú vodnaté hnačky a kolikovité bolesti brucha, kašeľ a poruchy spánku.

Alpha medical

129

T É M A ČÍ S LA jú antibiotiká dosahujúce vysokú hladinu v CSF (v cerebrospinálnom moku) – ceftriaxon, peni­ cilín G. Keďže sa potvrdila rezistencia na trimetoprim, aj jeho signifikantná toxicita pri dlhodobom užívaní, z pokračujúcej liečby sa vynecháva a viac sa používa ako liek prvej voľby pri inici­ álnej liečbe.

Najlepšie baktericídne účinky podľa najnovších štúdií dosahuje kombinovaná liečba doxycyklínom a hydroxychloroquinónom.

Klasická Whippleova choroba: Doxycyklín 2-krát denne 100 mg + hydroxychloroquinón 3-krát denne 200 mg, po dobu 12 mesiacov s následnou celoživotnou liečbou doxycyklí­ nom 200 mg denne. Každé 3 mesiace sa vyšet­ ruje stolica qPCR. Pri pozitivite sa stále pokra­ čuje doxycyklínom.

Lokalizovaná chronická infekcia: Doxycyklín 2-krát denne 100 mg + hydroxychloroquinón 3-krát denne 200 mg, po dobu 12 – 18 mesia­ cov. Nasleduje celoživotné qPCR vyšetrovanie vzorky z infikovaného ložiska.

Tieto antibiotiká sú účinné na intracelulárne patogény. Majú však aj vedľajšie účinky pri dl­ hodobom užívaní – hydroxychloroquinón po­ škodzuje retinu, je kardio- a neurotoxický. Do­ xycyklín najčastejšie spôsobuje kožné zmeny (fototoxicita) a gastrointestinálne ťažkosti.

Alternatívnou liečbou je parenterálny (in­ tramuskulárne podávaný) prokain penicilín 1 200 000 MU denne alebo penicilín G 6 – 24 milU intravenózne denne, po dobu 10 – 14 dní, s následne perorálne podávaným TMP­‑SMX 2-krát denne 2 tablety po dobu 12 mesiacov.

Pri intolerancii TMP­‑SMX sa podáva doxycyk­ lín 2-krát denne 100 mg v kombinácii s hydro­ xychloroqinónom alebo penicilínom V 4-krát denne 500 mg.

Prvá úspešná liečba chloramfenikolom sa uskutočnila v roku 1952.

Častou a ťažkou komplikáciou počas liečby Whippleovej choroby je nešpecifický zápalový proces – IRIS (immune reconstitution inflam­ matory syndrome), ktorý sa prejavuje ako dl­ hotrvajúca horúčka alebo iné opakujúce sa zá­ palové procesy (napríklad orbitopatia, artritída, perforácia čriev) po iniciácii antimikrobiálnej liečby u približne 10 % pacientov. Súčasné po­ dávanie kortikosteroidov – prednizolon 1,5 mg/ kg/denne rýchlo zmierňuje príznaky IRIS. Pre­ dispozíciu na IRIS majú pacienti s počiatočnou nízkou hladinou CD4 + T buniek. Z liečby korti­ kosteroidmi profitujú aj pacienti s ťažkými pre­ javmi poškodenia CNS. Pri dlhodobej liečbe sa odporúča získavať vzorky duodenálnej biopsie v 6-mesačných in­ tervaloch a liečba musí pokračovať, pokiaľ tie­ to biopsie zostávajú pozitívne. Toto odporúča­ nie však nemusí byť aktuálne z nasledujúcich dôvodov – získanie vzoriek je nákladné, vyšet­ renie je stresujúce pre pacienta a nie je bez možného rizika komplikácií. Whippleova cho­ roba je potenciálna celoživotná hrozba infek­ cie T. whipplei. V súčasnosti sa používa enzý­ mové rozrušenie biofilmu počas izolácie DNA pri PCR, keďže v minulosti sa opisovali falošne negatívne PCR vyšetrenia.

Keďže sa vyskytuje relaps aj mnoho rokov po preliečení, pacienti s Whippleovou chorobou musia byť monitorovaní celoživotne. Vakcinácia zatiaľ neexistuje.

130

inVitro

Lymfatické uzliny Diferenciálna diagnostika

Primárny malabsorbčný syndróm: • celiakia, • tropické sprue, • selektívne malabsorbcie – deficit disacha­ ridáz (deficit laktázy), poruchy transportu sacharidov (malabsorbcia glukózy a galak­ tózy, Fanconiho­‑Bickelov syndróm, malab­ sorbcia fruktózy), poruchy transportu ami­ nokyselín (cystinúria, Hartnupova choroba, intolerancia bielkovín s lysinúriou), abetali­ poproteinémia, malabsorbcia folátu, malab­ sorbcia kobalamínu.

Literatúra: 1. Ruben A. V. Dolmans, a C. H. Edwin Boel, a Miangela M. Lacle, b Johannes G. Kustersa. Clinical Manifestations, Treatment, and Diagnosis of Tropheryma whippleiInfections, Clinical Microbiology Rewiews, April 2017 Volume 30, :529–555.

2. Moss V., Fredrick D.: Tropheryma whippelii (Whipple’s Disease), Infectious Disease, 2017.

3. Marth T, Moos V, Muller C, Biagi F, Schneider T. 2016. Tropheryma whipplei infection and Whipple’s disease. Lancet Infect Dis 16:e13–22.

Sekundárny malabsorbčný syndróm: • exsudatívna gastroenteropatia, • postradiačná enteritida a kolitída, • pankreatická maldigescia a malabsorbcia, • malabsorbcia pri AIDS, • malabsorbcia polieková, • primárna malabsorbcia žlčových kyselín, • sklerodermia, • amyloidóza.

Okrem toho lymfóm, atypická mykobakterióza, sarkoidóza, seronegatívna polyartritída, endo­ karditída, vaskulitída, cerebrovaskulárne ocho­ renia, demencia, histoplazmóza, IBD, hyperty­ reóza a Addisonova choroba.

Záver

Aj keď v posledných rokoch diagnostika Whip­ pleovej choroby značne pokročila, stále zo­ stávajú nezodpovedané otázky v oblasti pa­ togenézy, klinickej manifestácie len u mála pacientov s predispozíciou k ochoreniu, v lieč­ be. Výskum sťažuje aj nízky počet pacientov.

I keď toto ochorenie je zriedkavé, je zákerné.

Keďže je liečiteľné, treba naň vždy myslieť v di­ ferenciálnej diagnostike.

4. Vysloužilová M, Vlk Z., Šindelářová D., Musilová K.: Interní Med. 2014; 16(6): 251–253.

5. Buňatová M., Daum O., Nemcová J., Chudáček Z.: Whippleova chroba, Čes. a Slov. GAstroenet. A Hepatol. 2006, 60(4): 169-172.

6. Silva MT, Macedo PM, Moura Nunes JF. Ultrastructure of bacilli and the bacillary origin of the macrophagic inclusions in Whipple’s disease. J Gen Microbiol 1985; 131: 1001-1013.

7. Dobbins WO, 3rd. The diagnosis of Whipple’s disease. N Engl J Med 1995; 332: 390-392.

8. von Herbay A, Ditton HJ,Maiwald M. Diagnostic application of a polymerase chain reaction assay for the Whipple’s disease bacterium to intestinal biopsies. Gastroenterology 1996; 110: 1735-1743.

9. Fenollar F, Raoult D. Molecular techniques in Whipple’s disease. Expert Rev Mol Diagn 2001; 1: 299-309.

10. Lowsky R, Archer GL, Fyles G, et al. Brief report: diagnosis of Whipple’s disease by molecular analysis of peripheral blood. N Engl J Med 1994; 331: 1343-1346.

11. Al Moussawi K, Malou N, Mege JL, Raoult D, Desnues B. An experimental mouse model to establish Tropheryma whipplei as a diarrheal agent. The Journal of infectious diseases 2011;204:44-50.

[PubMed].

12. Al Moussawi K, Ghigo E, Kalinke U, Alexopoulou L, Mege JL, Desnues B. Type I interferon induction is detrimental during infection with the Whipple’s disease bacterium, Tropheryma whipplei. PLoS Pathog 2010;6:e1000722.

[PubMed].

13. Edouard S, Fenollar F, Raoult D. 2012. The rise of Tropheryma whipplei: a 12-year retrospective study of PCR diagnoses in our reference center.

J Clin Microbiol 50:3917–3920.

Alpha medical

131

T É M A ČÍ S LA

Toxoplazmóza Toxoplazmóza predstavuje parazitárne infekčné ochorenie spôsobené intracelulárnym parazitickým prvokom Toxoplasma gondii. Samotné ochorenie vytvára celé spektrum symptómov, pričom v špecifických prípadoch, ako v prípade imunokompromitovaných osôb, u ktorých môže spôsobovať celoživotnú latentnú infekciu s jej následnou periodickou reaktiváciou, eventuálne v prípade gravidných pacientok s možným následným prenosom infekcie z matky na plod, môže spôsobovať závažné komplikácie.

MUDr. Michal Mokáň, PhD. I. interná klinika, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave, Univerzitná nemocnica v Martine Martin

132

inVitro

Lymfatické uzliny

Definitívnym hostiteľom je mačka a mačkovité šelmy, medzi hostiteľmi sú myši a ostatné teplokrvné stavovce, medzi nimi aj človek (nepredstavuje však prirodzeného hostiteľa).

Úvod

Toxoplazmóza je ochorenie spôsobené para­ zitárnou infekciou Toxoplasma gondii, ktorý predstavuje svetovo jeden z najčastejšie sa vy­ skytujúcich parazitov. Latentná forma infekcie postihuje približne tretinu svetovej populácie.

Hoci v minulosti bola etiológia a epidemiológia tohto ochorenia neznáma, v súčasnosti sú už dostupné rozsiahle informácie tak o pôvodco­ vi, ako aj o samotnom ochorení. Infekcia sa šíri predovšetkým požitím nedovareného kontami­ novaného mäsa, infikovaním sa z mačacích ex­ krementov, aj v prípade prenosu medzi matkou a plodom počas tehotenstva. Práve vzhľadom na častý výskyt a predovšetkým kvôli možným závažným zdravotným komplikáciam predsta­ vuje toxoplazmóza aj v súčasnej dobe vážny zdravotnícky problém (1, 3).

Etiológia a epidemiológia

Ako bolo spomenuté už v predchádzajúcom texte, pôvodcom toxoplazmózy je prvok Toxoplasma gondii, zaradený medzi kokcídie, kmeň Apicomplexa. Životný cyklus parazita pozostá­ va z 3 štádií: 1. bradyzoity (existujúce v tkanivových cys­ tách pri latentnej infekcii), 2. tachyzoity (prítomné v organizme infiko­ vaného počas akútnej infekcie – či už ide o primoinfekciu, alebo pri reaktivácii latent­ nej infekcie), 3. sporozoity (vylučované definitívnym hosti­ teľom v oocystách) (4).

Definitívnym hostiteľom je mačka a mačko­ vité šelmy, medzi hostiteľmi sú myši a ostat­ né teplokrvné stavovce, medzi nimi aj človek (nepredstavuje však prirodzeného hostiteľa).

V čreve mačky dochádza k rozmnožovaniu pa­ razita a následne k vylučovaniu oocýst v tru­ se. V ďalšom priebehu oocysty vo vonkajšom prostredí dozrievajú a stávajú sa infekčnými.

V rámci kontaminovaného prostredia môže dôjsť k ich požitiu ostatnými medzihostiteľmi, v ktorých následne vzniká celoživotná latentná infekcia, pre ktorú sú typické tkanivové cysty nachádzajúce sa v rôznych orgánoch (pečeň, mozog a iné) (1, 2, 3).

K infekcii človeka dochádza viacerými cestami: a. p riamo infekciou vysporulovanými oocysta­ mi od infikovaných mačiek pri kontakte s ich fekáliami obsahujúcimi parazity, b. j edením alebo pitím kontaminovaného jed­ la a vody (dominantne bravčovým, teľacím mäsom, respektíve divinou, neumyté ovocie a zelenina), c. k ontaktom s kontaminovanými predmetmi (kuchynské nože, príbory a podobne), d. v raritných prípadoch pri transplantácii infi­ kovanými orgánmi alebo transfúziou krvi.

Zvýšenou mierou rizika nákazy trpia predo­ všetkým pacienti s HIV/AIDS, no taktiež pa­ cienti podstupujúci chemoterapiu ovplyvňu­ júcu imunitný systém chorého alebo pacienti užívajúci imunosupresiu a kortikoidy (2, 3).

Toxoplazmóza je ochorenie vyskytujúce sa prakticky celosvetovo, takmer bez geografic­ kých či ekologických a klimatických hraníc.

V krajinách ako je Francúzsko sa miera infek­ cie u dospelých odhaduje na približne 75 %, pričom až 90 % vyšetrených dospelých jedin­ cov v Paríži je séropozitívnych. V susednej Českej republike je toxoplazmóza tiež veľmi rozšírená. Ročne je tam hlásených okolo 400 – 800 nových prípadov akútnej toxoplazmózy, pričom sa odhaduje, že vrodená toxoplazmóza sa vyskytuje u približne 0,1 % všetkých novo­ rodencov. Na Slovensku bolo v roku 2014 za­ znamenaných 188 prípadov klinicky manifest­ nej formy toxoplazmózy. Výskyt toxoplazmózy na Slovensku za obdobie 2007 – 2016 je uve­ dený na v Grafe č. 1 (7).

Alpha medical

133

T É M A ČÍ S LA Graf č. 1: Výskyt toxoplazmózy v SR za posledných 10 rokov podľa regio­ nálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Banskej Bystrici

5 Incidencia / 100 000 obyvateľov

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Klinický obraz a diagnostika

Na základe spôsobu získania infekcie rozdeľu­ jeme toxoplazmózu na 2 formy: 1. získaná (postnatálna infekcia), 2. vrodená (prenatálna infekcia).

1. Získaná forma toxoplazmózy – inkubačná doba je v rozsahu 1 – 3 týždňov a až v 95 % prípadov prebieha infekcia asymptomatic­ ky so vznikom latentnej infekcie, len v prípa­ de imunokompromitovaných osôb môže byť prítomný symptomatický priebeh. Často je u týchto pacientov prítomná tzv. akútna uzli­ nová forma, pre ktorú sú typické bolesti hla­ vy a svalov, subfebrílie, prítomná lymfadeno­ patia – LAP (nebolestivý opuch lymfatických uzlín, predovšetkým krčných, zriedka genera­ lizovaný opuch), malátnosť a občasná hepa­ tomegália. Zväčša dochádza v priebehu nie­ koľkých týždňov k rozvoju latentnej infekcie a k ústupu príznakov. Komplikácie ochore­ nia sú vzácne a patria medzi ne predovšet­ kým postihnutia a zápaly vnútorných orgánov (pneumónia, hepatitída, myokarditída, ence­ falitída, uveitída a iné) (2, 3, 4).

Diagnostika je založená na sérologickom vy­ šetrení (protilátky sú pozitívne od 2. týžd­ ňa od infikovania, s maximom po 3. mesiaci, pričom nízke titre pretrvávajú po celý život.

Vhodné je stanoviť špecifické protilátky (IgM, IgG, IgA a aj IgE) s pomocou metód ako sú ELISA, eventuálne opakované kvantitatívne stanovenie IgM a IgG. Pri infekcii plodu je možné izolovať toxoplazmu, respektíve nájsť toxoplazmovú DNA PCR metódou z plodovej vody alebo pri podozrení aj z mozgovomieš­

134

inVitro

neho moku. Histologické vyšetrenie odhalí typický obraz proliferácie epiteloidných bu­ niek retikula. V rámci diferenciálnej diagnos­ tiky treba oddiferencovať iné akútne infekčné ochorenia s prítomnou LAP (tularémia, infekč­ ná mononukleóza, listerióza a iné), no tiež na­ príklad sarkoidózu alebo rôzne hematologické ochorenia (2, 6).

Reaktivácia latentnej toxoplazmózy – do­ chádza k nej pri znížení prirodzenej obra­ nyschopnosti organizmu v dôsledku imuno­ supresívnej terapie, respektíve pri pokročilej HIV infekcii a podobných stavoch. Najčas­ tejšou formou býva mozgová toxoplazmóza, pri ktorej často dochádza k multifokálnemu nekrotizujúcemu procesu v CNS. Táto forma je typická pre približne 10 – 20 % pacientov s AIDS, u ktorých je prítomné ložiskové po­ stihnutie CNS. Progresia infekcie trvá niekoľ­ ko týždňov a medzi symptómy patria bolesti hlavy a fokálne neurologické príznaky podľa lokalizácie ochorenia v mozgu (parézy kon­ čatín, kŕče, poruchy vedomia a iné). Ostatné orgány sú postihnuté v menšej miere. Samot­ né reaktivované infekcie sú často sérologicky nemé, podozrenie na správnu diagnózu pod­ porí aj pozitivita protilátok v anamnéze doka­ zujúca prítomnosť latentnej infekcie. Jednu z možností predstavuje priamy dôkaz infekcie v bioptickom materiáli, krvi, likvore (PCR, dô­ kaz toxoplazmového antigénu) (5, 6).

Lymfatické uzliny 2. Vrodená forma toxoplazmózy – k transpla­ centárnemu prenosu infekcie na plod môže dôjsť len pri primoinfekcii v gravidite (pri­ bližne v 50 % gravidít dochádza k preno­ su), pričom samotná infekcia môže spôsobiť ťažké poškodenie plodu najmä v 1. trimes­ tri gravidity. 6 – 10 % detí má pri pôrode prí­ tomné klinické príznaky (klasická Sabinova triáda – mozgové kalcifikácie, chorioretinití­ da a hydrocefalus – je dokonca prítomná len približne v 2 % prípadov), pričom najčas­ tejšie sú deti infikované pri pôrode. Medzi prejavy infekcie v novorodeneckom období patria horúčka, kŕče a prolongovaný ikterus. Úplne najčastejší je latentný priebeh, kde sa infekcia prejaví až v detskom alebo do­ rasteneckom veku symptómami ako sú: hlu­ chota, strabizmus, psychomotorická retardá­ cia, chorioretinitída, epilepsia a iné. U matky a dieťaťa je možné adekvátne posúdiť infek­ ciu na základe sérologického vyšetrenia, pri ktorom v prípade dôkazu nízkeho anamnes­ tického titru IgG protilátok s vysokou avidi­ tou, svedčiace pre latentnú infekciu, nie je nevyhnutné tehotnú ďalej sledovať. V prípa­ de negativity protilátok treba sledovať tehot­ né z dôvodu zachytenia možnej asympto­ matickej primoinfekcie. Prebiehajúcu infekciu dokazuje vzostup koncentrácie pro­ tilátok IgM, IgA a IgE a nízka avidita IgG pro­ tilátok. Pomocou PCR vyšetrenia plodovej vody je možné potvrdiť, alebo vylúčiť fetálnu infekciu od 16. týždňa gravidity (1, 2, 3, 8).

Medzi závažné prejavy toxoplazmózy patrí taktiež tzv. očná toxoplazmóza. Základným prejavom je zápalové postihnutie sietnice – chorioretinitída charakterizovaná prítomnos­ ťou oválnych žltých lézii na očnom pozadí.

Zápalové zmeny môžu byť prítomné v oblas­ ti makuly aj na sklovci a obmedziť jeho prie­ zračnosť. Protilátková odpoveď v prípade očnej formy býva zväčša slabá a vyšetrova­ nie protilátok vo vnútroočnej tekutine nie je bez rizika zavlečenia infekcie. Z týchto dô­ vodov je diagnóza očnej formy toxoplazmó­ zy založená na klinickom náleze na očnom pozadí (Obrázok č. 1) (9, 10).

Obrázok č. 1. Sekundárny vznik jazvy na sietnici u pacienta s vrodenou toxoplazmózou (Podľa Ajay Singh, E.T. Cunningham Jr., Jay M. Stewart: Detection and Treatment of Ocular Toxocariasis, 2007)

Terapia a prevencia

V prípade asymptomatickej a uzlinovej formy toxoplazmózy nie je nutná špecifická liečba Je indikovaná len v prípade tehotných žien, detí s vrodenou infekciou, detí do 5. roku života, imunodeficientných osôb a u pacientov s oč­ nou formou toxoplazmózy (7, 8, 12).

Najspoľahlivejší účinok má kombinácia pyri­ metamínu a sulfadiazínu. Pirimetamín v inici­ álnej dávke 50 – 75 mg a pokračuje sa dávkou 25 mg denne a sulfadiazín v dávke 4-krát 1,0 – 1,5 g denne počas 6 týždňov. Táto dávkovacia schéma je tiež využívaná pri reaktivovaných formách ochorenia ako sú mozgová toxoplaz­ móza a iné. Nevyhnutné sú pravidelné kontroly krvného obrazu, na prevenciu poškodenia kr­ votvorby sa využíva kyselina listová. V gravidi­ te je aplikovaný spiramycín v dávke 4-krát 0,5 g denne do konca 15. týždňa, od 16. týždňa sa prechádza na kombináciu pyrimetamín a sul­ fadiazín v terapeutických cykloch trvajúcich 4 týždne s následnými 4–týždňovými prestávka­ mi. U imunodeficientných osôb je pri poklese CD4+ T­‑lymfocytov pod 250/ul nevyhnutná pri­ márna profylaxia, napríklad kotrimoxazolom v dávke 960 mg denne, ktorý zároveň zabráni vzniku pneumocystickej pneumónie (11).

Pri intolerancii sulfónamidov je možné pou­ žiť pyrimetamín v kombinácii s klindamycí­ nom, azitromycínom, klaritromycínom alebo atovaquonom, ktorý je v súčasnosti prostried­ kom pravdepodobne účinným aj na bradyzoi­ ty. V terapii ľahších foriem očnej toxoplazmózy je možné podávať klindamycín v dávke 4-krát 500 mg denne po dobu 4 týždňov.

Alpha medical

135

T É M A ČÍ S LA Literatúra 1. Wallace M, Rossetti R, Olson P. Cats and toxoplasmosis risk in HIV­‑infected adults. JAMA 1993; 269: 76–77.

2. Dubey J. Toxoplasmosis – a waterborne zoonosis. Vet Parasitol 2004; 126: 57–72.

3. Machala L, Kodym P, Černý R. Toxoplazmóza. Interní medicína pro praxi 2005; 3: 120–122.

4. Johnson M, Broady K, Angelici M, et al. The relationship between nucleoside triphosphate hydrolase (NTPase) isoform and Toxoplasma strain virulence in rat and human toxoplasmosis. Microbes and Infection 2003; 5: 797–806.

+ 70° C

V rámci prevencie treba konzumovať len tepelne upravené mäso a mlieko.

5. Bouchez B, Poirriez J, Arnott G, et al.

Acute polyradiculoneuritis during toxoplasmosis. J Neurol 1985; 231: 347.

6. Jautzke G. Pathohistologie der Toxoplasmose. In: Pohle H, Remington J, eds. Toxoplasmose – Erreger und Krankheit.

7. Leung A, Robson W. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care 2004; 18: 3–7.

8. Brejchová H, Špidlenová A, Fajfrlík K, et al. Oční toxoplazmóza. Prakt. Lék.

2002; 82: 538–540.

9. Reichenberg A, Yirmiya R, Schuld A, et al. Cytokine­‑associated emotional

V rámci prevencie treba konzumovať len te­ pelne upravené mäso a mlieko (nad 70 °C), dô­ sledne umývať ovocie a zeleninu, taktiež si dôkladne umývať ruky po práci v záhrade, po manipulácii so surovým mäsom a po kontakte s mačkami. Dodržiavanie preventívnych opat­ rení má význam hlavne u séronegatívnych te­ hotných a imunodeficientných osôb. Očkova­ cia látka zatiaľ nie je vyvinutá (10, 11, 12).

and cognitive disturbances in humans.

10. Havlíček J, Gasova Z, Smith S, et al. Decrease of psychomotor performance in subjects with latent ’asymptomatic toxoplasmosis.

Parasitology 2001; 122: 515–520.

11. Dunay I, Heimesaat M, Bushrab F, et al. Atovaquone maintenance therapy prevents reactivation of toxoplasmic encephalitis in a murine model of reactivated toxoplasmosis.

Záver

Toxoplazmóza predstavuje parazitárne infekč­ né ochorenie spôsobené intracelulárnym para­ zitickým prvokom Toxoplasma gondii. Samotný parazit je jedným z najčastejšie sa vyskytu­ júcich parazitov na svete. V rámci klinické­ ho obrazu sú typické širokospektrálne prízna­ ky (najmä u špecifických skupín pacientov), no častejšie je prítomný asymptomatický priebeh infekcie. Infekcia sa šíri predovšetkým nedo­ statočne upravenými potravinami (mäso, ovo­ cie, zelenina a i.), no známe sú aj iné cesty prenosu infekcie. Predovšetkým kvôli prak­ ticky celosvetovému výskytu a mnohopočet­ ným zdravotným komplikáciam u konkrétnych skupín pacientov predstavuje toxoplazmóza stále aktuálne a často závažné ochorenie.

136

inVitro

Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 4848–4854.

12. Lopez A, Dietz V, Wilson M, et al.

Preventing congenital toxoplasmosis.

MMWR Recomm Rep. 2000; 49: 59–68.

Laboratórna diagnostika PRAKTICKÁ PRÍRUČKA

2 Alpha medical – partner č. 1 v laboratórnej diagnostike 3 Procesná mapa 4 1. Žiadanka a objednanie vyšetrení 5

Vyplnenie žiadanky

6

Výber vyšetrení

6

Značenie vzoriek

9

Telefonické doobjednanie

10

Biochémia a hematológia

15

Imunológia a alergológia

20

Mikrobiológia

3 0

Genetika

3 4

Patológia

37

2. Odber

3 8 3 9

Žiadanka na odberový materiál

3. Transport

4 0

Mapa pokrytia zvozovými trasami

42

4. Registrácia a príprava vzorky

4 4

5. Komplexná diagnostika

4 6

6. Kvalita a akreditácia

4 8

7. Analýza

53

8. Validácia a distribúcia výsledkov

5 4 56

Výsledkový list

9. Kontakty

57

Manažment

59

Sieť laboratórií a pracovísk

Laboratórna diagnostika

Alpha medical – partner č. 1 v laboratórnej diagnostike Alpha medical predstavuje komplexnú modernú laboratórnu diagnostiku s vysokou kvalitou a širokou dostupnosťou. Naše služby poskytujeme prostredníctvom siete viac než 70 laboratórií na území celého Slovenska. V súčasnosti ponúkame viac než 2 200 vyšetrení v odboroch klinická biochémia, hematológia a transfúziológia, klinická imunológia a alergológia, klinická mikrobiológia, lekárska genetika a patologická anatómia, pričom výsledky rutinných vyšetrení dodávame lekárom do 24 hodín.

Kontinuálne rozširujeme paletu vyšetrení, zavádzame moderné metódy diagnostiky v súlade so svetovými trendmi. Vyvíjame maximálne úsilie na to, aby naša diagnostika bola účinným a efektívnym nástrojom v rukách klinických lekárov. Využívame pritom poslednú generáciu prístrojovej techniky od svetovo renomovaných výrobcov a aplikujeme výlučne technológie certifikované Európskou úniou.

Denne v našich laboratóriách vyšetríme vzorky od 12 500 pacientov, ktorým zrealizujeme vyše 90 000 vyšetrení. Takýto výkon je možné dosiahnuť iba dokonalým zvládnutím všetkých potrebných procesov od odberu vzorky až po doručenie výsledku s permanentným monitorovaním kvality a výkonu každej etapy tohto procesu. Alpha medical okrem inter-

2

nej a externej kontroly kvality postupne prechádza akreditáciou jednotlivých laboratórií, ktorá je zárukou spoľahlivosti výsledkov laboratórnych vyšetrení.

Na odber biologického materiálu poskytujeme bezplatne potrebný odberový materiál a transport vzoriek realizujeme vlastnou dopravnou službou. Zabezpečujeme tak dohľad nad dodržaním podmienok predanalytickej fázy po odbere vzorky v súlade so správnou laboratórnou praxou.

Vďaka tomuto prístupu vieme pacienta odbremeniť od zbytočnej traumatizácie z nutnosti viacnásobného odberu vzorky, znížiť čas potrebný na vyšetrenie a v konečnom dôsledku napomáhame efektívne realizovať zdravotnú starostlivosť.

Máme záujem aj na vzdelávaní budúceho personálu laboratórií. V spolupráci so Slovenskou zdravotníckou univerzitou sa tak naše pracoviská – centrálne laboratórium v Bratislave a pracovisko patologickej anatómie v Martine – stali spoločnými výučbovými základňami. Zdravotnícki pracovníci, ktorí si zvyšujú svoju kvalifikáciu, tak získavajú odborné vedomosti a zručnosti v laboratórnych disciplínach pod kvalifikovaným a odborným vedením našich špecialistov.

Spolupracujeme s odborníkmi vo všetkých medicínskych odboroch doma i v zahraničí. Naši zamestnanci sa aktívne vzdelávajú a sledujú trendy a inovácie v oblasti laboratórnej diagnostiky. Spolupracujeme s nemocnicami či svetovo renomovanými výrobcami liekov na odborných klinických štúdiách, naši zástupcovia prednášajú doma i v zahraničí na odborných fórach.

Kontinuálny rast spoločností združených v Alpha medical nám umožňuje širokú interdisciplinárnu spoluprácu naprieč jednotlivými pracoviskami, ako aj veľmi rýchle zavádzanie nových diagnostických postupov do klinickej praxe. Samozrejmosťou je poskytovanie odborných konzílií či konzultačných služieb.

Spoločnosť Alpha medical je zmluvným partnerom všetkých zdravotných poisťovní na Slovensku. Naše služby poskytujeme 80 nemocniciam a poliklinikám a viac než 7 tisíckam lekárov.

Laboratórna diagnostika

Procesná mapa

Vysvetlivky NIS – nemocničný informačný systém AIS – ambulantný informačný systém TAT – turn around time, čas odozvy, čas od objednania vyšetrenia po doručenie výsledku lekárovi

Predanalytická fáza

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Priamo z NIS a AIS

2. Odber Kompletný odberový materiál zdarma: uzatvorený, transportné pôdy, ostatné odberové médiá

9. Kontakty Medicínski reprezentanti.

Sieť laboratórií a pracovísk

8. Validácia a distribúcia výsledkov Dvojstupňová kontrola výsledkov a ich odoslanie

Postanalytická fáza 3. Transport Bezplatný zvoz niekoľkokrát denne

Analytická fáza

4. Registrácia a príprava vzorky Unikátny čiarový kód

7. Analýza Veľkokapacitné analyzátory, vysoký stupeň automatizácie, krátke TAT

6. Kvalita a akreditácia EN: ISO 15189:2012

5. Komplexná diagnostika Vyšetrenia v širokej palete odborov LD vrátane možnosti doordinovania vyšetrení

3

Laboratórna diagnostika

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Objednanie vyšetrení sa realizuje prostredníctvom žiadaniek. Žiadanky sú tlačivá, ktoré obsahujú ponuku vyšetrení v rámci jednotlivých odborov. Zaslaná žiadanka obsahujúca čitateľne vyplnené údaje o pacientovi s vyznačením požadovaných vyšetrení a potvrdená pečiatkou a podpisom lekára je považovaná za oficiálnu objednávku na realizáciu vyšetrení. Je to zároveň dokument na preukázanie požadovanej zdravotnej starostlivosti pre zdravotné poisťovne.

V spoločnosti Alpha medical sa používa viac druhov žiadaniek, ktoré sú diferencované podľa odborov a regiónov. Vzory všetkých aktualizovaných žiadaniek sú uvedené na www.alphamedical.sk.

1 Žiadanka o základné vyšetrenie Preventívne prehliadky a súbor najčastejšie indikovaných vyšetrení z odboru klinickej biochémie, hematológie a transfuziológie 2 Alergológia Alergológia – špecifické gE 3 Biochémia a hematológia Biochémia a hematológia vrátane autoimunity Glykemický profil 4 Genetika Genetika – rutinná diagnostika Cytogenetika Genetika – zriedkavé ochorenia 5 Sérológia, virológia, molekulárna biológia infekčných ochorení Infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov 6 Mikrobiológia Mikrobiológia I. Mikrobiológia II. 7 Patológia Biopsia Cytológia Vyšetrenie antinukleárnych a iných protilátok 8 Iné Odberový materiál

! Žiadanky treba vypísať čitateľne paličkovým písmom, aby bolo možné správne identifikovať požiadavky na vyšetrenie.

4

1 Laboratórna diagnostika

Vyplnenie žiadanky – zoznam základných informácií o pacientovi Hlavička – hlavička žiadanky je miesto na zadanie základných informácií o pacientovi; dôležité je, aby boli tieto údaje čitateľne vyplnené, pretože sú potrebné na identifikáciu pacienta, pridelenie správneho intervalu referenčných hodnôt, ktoré sú rozlíšené podľa veku, pohlavia a pod.

Priezvisko a meno pacienta

Platiteľ – číselný kód poisťovne v prípade, že sú vyšetrenia hradené zo ZP – samoplatca, ak sú vyšetrenia hradené na priamu platbu; v tomto prípade je potrebné uviesť, komu výkony fakturovať (pacientovi alebo lekárovi) a fakturačnú adresu uviesť v kolónke „dôležité poznámky“ – uviesť názov pracovnej zdravotnej služby v prípade, že sú vyšetrenia hradené cez PZS

Nie je oslobodené od DPH – začiarkne sa v prípade samoplatcu, ktorého vyšetrenia nie sú realizované v rámci zdravotnej starostlivosti – vyšetrenia na plastické operácie, ktoré nie sú robené zo zdravotných dôvodov, potvrdenia na zbrojný preukaz, vodičský preukaz, laboratórne vyšetrenia potrebné na prácu do zahraničia a pod.; od DPH nie sú oslobodené ani vyšetrenia pre veterinárnych lekárov

Rodné číslo pacienta

Štandardne budú výsledky laboratórnych vyšetrení nahrané do NZIS. Ak lekár požaduje, aby neboli okamžite sprístupnené na nahliadnutie pacientovi cez Elektronickú zdravotnú kartu občana, vyznačí tento fakt prostredníctvom doplneného poľa (štandardne sa predpokladá, že nezávisle od vôle indikujúceho lekára sa tak stane po 10 kalendárnych dňoch).

Dátum narodenia a pohlavie – vypĺňa sa v prípade, ak z rodného čísla, resp. IČ poistenca, nie je možné určiť dátum narodenia, resp. pohlavie pacienta Adresa pacienta – treba vyplniť u všetkých pacientov, aby sme v prípade pozitivít na prenosné ochorenia predišli zdržaniu v procese včasného nahlásenia na RÚVZ

Dátum a čas odberu vzorky – dôležitý údaj z hľadiska zabezpečenia predanalytickej fázy

Diagnózy – potrebné uviesť všetky relevantné diagnózy, najmä v prípade, ak sú ordinované špeciálne vyšetrenia, ktoré poisťovňa hradí len pri konkrétnych diagnózach IČ EÚ a kód krajiny – vyplniť v prípade, že ide o poistenca, ktorý má preukaz európskeho poistenca, resp. nemá poistenie v SR (k žiadanke je potrebné priložiť kópiu preukazu poistenia)

Pečiatka a podpis ordinujúceho lekára – v prípade úhrady vyšetrenia cez ZP je tento údaj povinný

Klinické informácie – diuréza, výška, váha, fáza menštruačného cyklu, týždeň tehotenstva, užívané lieky, ktoré môžu mať vplyv na výsledok vyšetrenia; každá položka je označená piktogramom, ktorý je zobrazený pri vyšetrení, ktoré túto informáciu vyžaduje; ak je ordinované vyšetrenie označené niektorým piktogramom, je potrebné vyplniť požadovanú klinickú informáciu Dôležitá poznámka – pobyt v zahraničí, rizikové sexuálne správanie, HCV pozitivita a podobne

V závere každej žiadanky sme pridali text súvisiaci s ochranou osobných údajov (GDPR) a miesto na podpis pacienta.

5

Laboratórna diagnostika

Výber vyšetrení Podrobnosti o odberovom materiáli, spôsobe a podmienkach odberu nájdete na našich webových stránkach, alebo sa môžete informovať v call centre či u medicínskych reprezentantov.

Výber požadovaných vyšetrení na Žiadanke o základné vyšetrenia Po vyplnení záhlavia žiadanky s identifikáciou pacienta a žiadateľa: 1. Na realizáciu laboratórnych vyšetrení patriacich do príslušnej preventívnej prehliadky treba vyznačiť krížikom požiadavku na prehliadku, odobrať vždy materiál vyznačený podľa príslušnej špecializácie indikujúceho lekára a nalepiť čiarové kódy na 1. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie.

4. Ak sa rozhodnete u pacienta realizovať preventívnu prehliadku a zároveň žiadate vyšetriť parametre, ktoré nie sú jej súčasťou, odber potrebnej vzorky realizujete iba jedenkrát. Čiarové kódy, prosím, nalepte na 1. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie a na 2. strane: • doplňte kód diagnózy podľa platného zákona č. 160/2013 Z. z., • vyznačte navyše požadované vyšetrenie. Ak žiadate vyšetriť parameter, ktorý sa stanovuje z iného druhu vzorky, ako je obsiahnutý v preventívnej prehliadke, zrealizujte potrebný odber biologického materiálu a nalepte čiarový kód na príslušné miesto na 2. strane Žiadanky.

Značenie vzoriek Označovanie vzoriek prešlo do predanalytickej fázy, čím sa znížilo riziko zámeny vzorky na minimum. Čo je však oveľa dôležitejšie, značenie vzoriek klasickými papierovými štítkami sme vo väčšine odberov nahradili čiarovými kódmi (tzv. barcode). Tento spôsob identifikácie eliminuje možnosť zámeny vzorky, je menej manuálne náročný a vďaka bezplatnému dodávaniu čiarových kódov predstavuje aj úsporu nákladov na strane odosielateľa.

2. Ak žiadate o jednotlivé vyšetrenia, môžete použiť ktorúkoľvek z našich žiadaniek, pričom ak ide o základné vyšetrenia, odporúčame vám využiť 2. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie. Pri odbere, prosím: • doplňte diagnózu pacienta do prvého riadku na stránke, • vyznačte požiadavku na vyšetrenie krížikom v žiadanke, • nalepte – tak ako je obvyklé – čiarový kód na príslušné miesto žiadanky a na skúmavku so vzorkou.

Písomné žiadanky Pri písomných žiadankách sa využíva tzv. dvojitý barcoding. Lekár od nás získava pás samolepiacich čiarových kódov, kde je každý kód dodávaný v páre – menší a väčší.

Jedinečné čiarové dvojkódy na papierovú žiadanku

Dvojkódy štandardné

3. V zmysle platnej legislatívy by mal lekár pacientovi zrealizovať preventívne vyšetrenie v stave, keď nejaví objektívne ani subjektívne žiadne znaky choroby či zdravotných problémov. To znamená, že v prípade realizácie preventívnej prehliadky by ste v čase odberu nemali vyžadovať iné laboratórne vyšetrenia.

6

Dvojkódy malé

1 Laboratórna diagnostika

Jednotlivé skúmavky s odobratým materiálom sa označia po dĺžke skúmavky dlhšou časťou čiarového kódu s doplneným menom pacienta. Druhá, menšia časť kódu sa nalepí na žiadanku do farebného obdĺžnika, ktorý je umiestnený vždy nad blokom vyšetrení, ktoré možno vyšetriť z 1 odberu (z 1 skúmavky, z 1 tampónu, v 1 médiu…).

NESPRÁVNE

označená skúmavka.

Aplikácia čiarových dvojkódov

1

Vypíšte meno pacienta a odlepte nálepku z podkladového pásu.

SPRÁVNE

2 Oddeľte jednotlivé diely nálepky v mieste perforácie.

označená skúmavka.

3 Časť s menom nalepte na skúmavku.

4

Druhú časť nalepte na žiadanku do políčka požadovaného vyšetrenia.

7

Laboratórna diagnostika

KEDY POUŽIŤ MALÉ ČIAROVÉ KÓDY Malé čiarové kódy sa používajú na označenie vzoriek, z ktorých sa realizujú nasledujúce vyšetrenia do tzv. malých odberových súprav: • glukóza z kapilárnej krvi (813805 – Skúmavka s KF + Na2 250 l), • CRP z kapilárnej krvi – odberový materiál je k dispozícii priamo v nemocničných laboratóriách, • sedimentácia (14250 – Skúmavka NC 1,6 ml), • pediatrická biochémia (810176 – Skúmavka s gélom 800 μl – ped.), • pediatrický krvný obraz (813510 – Skúmavka K2EDTA 500 μl – ped.).

Požadované vyšetrenia sa vyznačia krížikom vo štvorčeku pred príslušným vyšetrením. Farba obdĺžnika zodpovedá farbe uzáveru odberovej skúmavky (skúmavky Vacutest, skúmavky s transportným médiom, sterilnej skúmavky), do ktorej treba materiál odobrať. Vo farebných rámikoch môžu byť uvedené ďalšie dôležité údaje – množstvo vzorky, ktoré treba odobrať, typ antikoagulačného činidla alebo transportného média, respektíve teplota, pri ktorej treba uchovať vzorku po odbere.

Elektronické žiadanky Sme prvá a zatiaľ jediná spoločnosť, ktorá na Slovensku ponúka ambulantným lekárom možnosť využívať elektronické žiadanky prostredníctvom modulu v ambulantnom informačnom systéme (AIS). Táto jedinečná výhoda umožňuje ambulancii efektívny manažment pacientov v čase odberov, znižuje chybovosť, šetrí čas a v konečnom dôsledku skracuje proces diagnostiky.

Modul elektronickej žiadanky zároveň obsahuje systém indikačných pravidiel, ktorý je aktualizovaný našou spoločnosťou, a tak lekárovi zjednodušuje orientáciu v pravidlách 3 zdravotných poisťovní. Funkcionalitu elektronickej žiadanky možno využívať až po doplnení technického vybavenia (kúpa SW modulu v AIS a čítačky čiarových kódov). Alpha medical prepláca tieto náklady na základe dohody u tých lekárov, ktorí odosielajú vzorky vo vyššom počte. V prípade záujmu nás kontaktujte na obchod@alphamedical.sk.

Aktuálny stav AIS a NIS umožňujúcich takéto prepojenie s naším laboratórnym systémom (LIS) nájdete na www.alphamedical.sk/elektronicke-sluzby.

V prípade elektronických žiadaniek stačí jeden dlhší čiarový kód doplnený o meno pacienta, ktorý je po nalepení na vzorku ihneď po odbere v ambulancii nasnímaný čítačkou čiarových kódov.

8

Jedinečné čiarové dvojkódy na elektronickú žiadanku

EDI Jednokódy biele – RUTINA

EDI Jednokódy malé

STATIM značenie Zatiaľ čo bežné vzorky sa označujú bielym čiarovým kódom, prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom a sú používané výlučne v elektronickej žiadanke ako jednokód.

Indikácie na tieto vyšetrenia musia byť zo strany žiadateľa opodstatnené. Čas dodania výsledku sa pohybuje v závislosti od typu požadovaného parametra od 15 do 60 minút.

EDI Jednokódy červené – STATIM

Od 1. 1. 2019 už nie je možný prístup k výsledkom prostredníctvom aplikácie WebLIS. V prípade záujmu o prihlásenie sa do laboratórneho systému (výsledky aj žiadanky) používajte, prosím, už len AlphaLAB. V prípade akýchkoľvek otázok sa, prosím, obráťte na vášho medicínskeho reprezentanta alebo na call centrum 0850 150 000.

1 Laboratórna diagnostika

DÔLEŽITÉ UPOZORNENIE Biologický materiál a žiadanky od HBsAg, HCV alebo HIV pozitívnych pacientov musia byť výrazne označené, najlepšie červenými písmenami (napríklad HBsAg pozit.), pričom materiál musí byť uložený do transportného vrecúška samostatne.

Skúmavka na vyšetrenie krvnej skupiny + RhD faktoru a antierytrocytárnych protilátok musí byť pri čiarovom kóde vždy doplnená aj menom, priezviskom a rodným číslom pacienta.

Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Ak je odber robený deň dopredu, treba tento fakt uviesť na žiadanke. Niektoré parametre môžu byť v takom prípade vyradené z procesu analýzy, a tak vyšetrenia nebudú realizované.

Legenda a iné údaje Vyšetrenia s červeným podfarbením je možné objednať len na základe predchádzajúcej individuálnej dohody s kontaktným laboratóriom. € Vyšetrenia nie sú hradené zo zdravotného poistenia. Je možné ich objednať len na priamu platbu.

Kontrolný súčet ordinovaných vyšetrení – podľa najnovších pokynov zdravotných poisťovní je potrebné uvádzať aj kontrolný súčet ordinovaných vyšetrení

Telefonické doobjednanie Ošetrujúci lekár, prípadne ním poverená zdravotná sestra, môže dodatočne telefonicky doordinovať vyšetrenie niektorých parametrov z už odobratej krvi, ktorá bola dodaná do nášho laboratória. Telefonické doordinovanie možno veľmi pohodlne realizovať prostredníctvom call centra (0850 150 000), ale iba z telefónneho čísla nahláseného lekárom ako súčasť verifikačných údajov, ktoré umožňujú identifikovať volajúceho.

Pri doordinovaní vyšetrenia treba zohľadniť stabilitu požadovaného parametra pri skladovaní za daných podmienok, pôvodný dátum odberu vzorky, ako aj dobu skladovania vyšetrených vzoriek v laboratóriu.

Záznam o doordinovaní bude uvedený aj na výsledkovom liste v rámci komentára k žiadanke.

Vyšetrenia koagulačných parametrov a vyšetrenia krvného obrazu je možné doordinovať pri dodržaní špecifických podmienok stability vzorky. Vyšetrenia zo séra a zbieraného moču sa môžu dodatočne objednať najneskôr do dvoch pracovných dní (48 hodín) od doručenia vzorky do laboratória.

Je to doba, počas ktorej sa vyšetrené vzorky séra a moču skladujú.

Takmer všetky vyšetrované parametre stanovované zo séra sú stabilné pri chladničkovej teplote 2 – 8 °C, a to najmenej 2 dni (s výnimkou niektorých mimoriadne citlivých parametrov, ktoré sú nestabilné).

Naše laboratórá majú vypracované pracovné postupy pre možnosť doordinovania jednotlivých parametrov. V prípade nesplnenia týchto podmienok nemôžeme doordinovanie akceptovať, o čom bude ošetrujúci lekár ako objednávateľ vyšetrení telefonicky informovaný.

Ordinovanie vyšetrení, ktoré nie sú v ponuke Alpha medical V prípade, že vyšetrenie na žiadanke nie je uvedené, klient napíše svoju požiadavku do kolónky „Iné vyšetrenia“. Zároveň sa telefonicky informuje v laboratóriu o možnostiach transportu do iného laboratória mimo siete Alpha medical.

Spoločnosť Alpha medical zabezpečuje odvoz biologického materiálu potrebného na tieto vyšetrenia len na pracoviská, ktoré sa nachádzajú v rámci existujúcich zvozových trás Alpha medical. Za kvalitu a doručenie výsledkov z iných ako vlastných pracovísk reťazec Alpha medical nepreberá zodpovednosť.

9

Laboratórna diagnostika

Biochémia a hematológia Spoločnosť Alpha medical má najviac skúseností práve v odbore klinickej biochémie, kde dnes ponúka viac než 900 vyšetrení.

S výnimkou niektorých špeciálnych vyšetrení sú výsledky lekárom k dispozícii do 24 hodín a samozrejmosťou je poskytovanie urgentnej diagnostiky vo všetkých laboratóriách spoločnosti.

viac ako

900

Rutinné vyšetrenia a testy pokrývajú: • pečeňové testy, • obličkové testy, • hormonálne testy, • posúdenie metabolizmu minerálov a sacharidov, • poruchy lipidového spektra, • markery zápalu a sepsy, • onkomarkery, • kostné markery, • stanovenie vitamínov.

Naše laboratóriá lekárom rutinne ponúkajú kompletnú paletu základných vyšetrení potrebnú na diagnostiku ochorení: – dýchacej sústavy, – kardiovaskulárnej sústavy, – tráviacej sústavy, – močovej sústavy, – žliaz s vnútorným vylučovaním, – pohlavnej sústavy.

Naša ponuka vyšetrení pokrýva aj vysoko špecifické potreby lekárov – špecialistov, ako sú napríklad: – diagnostika v oblasti porúch fertility (vyšetrenia hormonálnych profilov a vitamínov, protilátky proti ováriám a spermiám, anti Müllerian hormón (AMH)) – komentovaný prenatálny skríning pre tehotné samostatne v I. a II. trimestri, ako aj integrovaný prenatálny skríning s odporúčaním klinického genetika, – parametre poškodenia myokardu,

10

– katecholamíny a ich metabolity, – testy pre diagnostiku a sledovanie diabetes mellitus, – vyšetrenia pre diagnostiku a kontrolu úspešnosti liečby osteoporózy, – vyšetrenie bunkovej imunity, – imunologické testy na vyšetrenie autoimunity, – testy na vyšetrenie alergií.

Vďaka najmodernejšiemu vybaveniu ako jedni z mála na Slovensku stanovujeme močové sedimenty prietokovou cytometriou. Pri patologickej hodnote erytrocytov vo vzorke je výhodou takéhoto stanovenia okamžité určenie pôvodu erytrocytov, ktoré výrazne zrýchľuje diagnostiku a následnú liečbu pacienta. Ponúkame tiež stanovenie stopových prvkov, žlčových kyselín či hladín vybraných liečiv.

Naše CL – Západ v Bratislave ponúka na Slovensku najnovšie a najmodernejšie vyšetrenia, akými sú napríklad: – p2PSA – proenzymová forma prostatického špecifického antigénu, ktorá je frakciou v plazme cirkulujúceho voľného PSA; vyšetrenie PSA v kombinácii s PHI (Prostate Health Index) má v súčasnosti najvyššiu špecificitu pri diagnostike karcinómu prostaty, – sd-LDL cholesterol, – vyšetrenie kalprotektínu v stolici, – vyšetrenie DAO – histamínovej intolerancie, – stanovenie vitamínu A, E, aktívnej formy vitamínu B12.

Základným hematologickým vyšetrením je vyšetrenie krvného obrazu, ktoré podľa požiadavky lekára vieme doplniť o: – vyšetrenie základných parametrov hemostázy: PT-INR, APTT-R, TT-R, fibrinogén, antitrombín III a D-diméry prinášajú informáciu o stave hemostázy pri krvácavých stavoch, – faktory protrombínového komplexu: FII, FVII, FIX a FX; sú zdrojom informácií o funkčnej zdatnosti pečeňového parenchýmu, – vyšetrenia trombofilných faktorov v hemokoagulácii: antitrombín III, proteín C, proteín S, proC Global, FII, FV, FVIII, FIX, FXII, lupus antikoagulans; slúžia na objasnenie trombotických komplikácií v GIT-e, – vyšetrenie antifosfolipidových protilátok a homocysteínu; vhodné doplniť pri podozrení na systémové ochorenie, – MTHFR polymorfismus, C677T a A1298C identifikované PCR analýzou; sú užitočné v diagnostike vrodených trombofilných stavov, – špecifické potreby diagnostiky, ktoré pokrývajú testy na monitoring liečby a predávkovania liečivami (napr. Dabigatran ako kvantitatívny test inhibície trombínu).

Ponúkame skríning nepravidelných antierytrocytových protilátok (NAT), ktorého cieľom je vyhľadávanie nepravidelných prirodzených protilátok (vytvorené sú bez zjavného imunizačného podnetu) alebo nepravidelných imúnnych protilátok (vytvorené na základe imunizačného podnetu: transfúzia krvi, gravidita) proti antigénom erytrocytov. Zmyslom vyšetrenia je odhalenie prítomnosti klinicky významných protilátok spôsobujúcich hemolytickú transfúznu reakciu, výrazne skrátené prežívanie erytrocytov, hemolytickú chorobu plodu a novorodenca (HCHN). Indikáciou vyšetrenia v gravidite je prevencia, respektíve diagnostika HCHN.

hemolytická choroba plodu a novorodenca (HCHN) a hemolytická transfúzna reakcia.

Ani v rámci rutinného predtransfúzneho skríningu, ani pri skríningu tehotných žien už dnes s ohľadom na vývoj poznatkov a nových metód nie je dostatočný enzýmový test (nedeteguje niektoré klinicky významné protilátky a má nízku špecificitu, zvýšenú citlivosť pre neželané protilátky) a nemal by byť použitý ako jediný test v rámci predtransfúzneho vyšetrenia.

nasledujúca strana VYŠETRENIA: ŽIADANKA BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA

Priamy antiglobulínový test (PAT) je test určený na detekciu in vivo nadväzujúcich protilátok alebo zložiek komplementu na vyšetrované erytrocyty. Indikáciou vyšetrenia sú autoimunitná hemolytická anémia (AIHA), liekmi indukovaná hemolytická anémia,

11

hematológia

Naše hematologické laboratóriá vyšetrujú všetky parametre definujúce aktuálny stav hemostázy a realizujú vyšetrenia na detekciu imunohematologických ochorení a porúch.

Biochémia

Laboratórna diagnostika

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA KLINICKÁ BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA 14 NaF/NA2EDTA krv (glukóza) METABOLITY P − Glukóza P − Glukóza po jedle P − Laktát

01 Krv na sérum ZÁKLADNÁ BIOCHÉMIA (SÉRUM) Metabolity S − Glukóza S − Glukóza po jedle S − Močovina S − Kreatinín S − Cystatín C S − Kyselina močová S − Celkové bielkoviny S − Albumín S − Bilirubín celkový S − Bilirubín konjugovaný S − Fruktozamín S − Žlčové kyseliny Odhad GF GF podľa Cockroft & Gaulta GF podľa Schwartza do 18 rokov GF podľa CKD EPi GF z cystatínu C Enzýmy S − AST S − ALT S − GMT S − ALP S − ALP izoenzýmy S − Amyláza S − Pankreatická amyláza S − Lipáza S − Cholínesteráza S − Laktátdehydrogenáza S − CK S − CK-MB S − Angiotenzín konvertujúci enzým S − HBDH Lipidy S − Cholesterol S − HDL cholesterol S − LDL cholesterol S − Triacylglyceroly S − Sd-LDL cholesterol € S − Lipoproteín (a) S − Apolipoproteín A1 S − Apolipoproteín B VLDL cholesterol Index LDL/HDL Index CHOL/HDL Aterogénny index plazmy

12

Minerály a stopové prvky S − Sodík S − Draslík S − Chloridy S − Vápnik Vápnik ionizovaný výpočtom Vápnik s korekciou na albumín S − Fosfor S − Horčík S − Zinok S − Meď Osmolalita séra výpočtom Metabolizmus železa a hemoglobínu S − Železo S − Celková väzbová kapacita Fe Voľná väzbová kapacita Fe S − Transferín Saturácia transferínu S − Solubilný transferínový receptor S − Feritín S − Haptoglobín Iné S − Alkohol IMUNOLÓGIA Základná imunológia S − IgA S − IgM S − IgG S − IgE S − C3 komplement S − C4 komplement S − Cirkulujúce imunokomplexy S − Elektroforéza bielkovín S − Imunoelektroforéza Špecifické proteíny a markery zápalu S − CRP S − CRP hs S − ASLO S − Reumatoidný faktor S − Anti CCP S − Prokalcitonín S − Interleukín 6 S − Alfa-1-antitrypsín S − Prealbumín S − Homocysteín S − Alfa-2-makroglobulín S − Alfa-1-kyslý glykoproteín S − ADNáza B S − Ceruloplazmín S − Voľné reťazce kappa S − Voľné reťazce lambda S − Celkové reťazce kappa S − Celkové reťazce lambda S − Beta-2-mikroglobulín S − IgG podtrieda 1 S − IgG podtrieda 2 S − IgG podtrieda 3

S − IgG podtrieda 4 Kardiálne markery S − Troponín I S − Troponín T hs S − Myoglobín S − NT-proBNP B − BNP (odber do EDTA) ŠPECIÁLNE VYŠETRENIA Vitamíny S − Vitamín B12 S − Vitamín B12 aktívny S − Kyselina listová S − Vitamín D S − Vitamín A S − Vitamín C € S − Vitamín E Iné vyšetrenia S – Koenzým Q10 € S – Profil mastných kyselín € Liečivá S − Lítium S − Digoxín S − Kyselina valproová S − Teofylín S − Fenobarbital S − Gentamycín S − Vankomycín S – Karbamazepín Gravidita S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG HORMÓNY Hormóny štítnej žlazy S − TSH S − TSH v gravidite S − T3 voľný S − T4 voľný S − T3 celkový S − T4 celkový S − Tyreoglobulín S − Anti Tg S − Anti TPO S − TSI – tyreoideu stimulujúci imunoglobulín Fertilné hormóny S − SHBG S − Anti Műllerian hormón S − Luteinizačný hormón S − FSH S − Prolaktín S − Estradiol S − Progesterón S − Testosterón FEST − voľný estradiol BAEST − biol. dost. estradiol FTAI − androgénny index FTTE – voľný testosterón

€ Vyšetrenia označené týmto symbolom nie sú hradené zdravotnou poisťovňou a je možné ich objednať len na priamu úhradu.

TUMORMARKERY S − AFP S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG S − CEA S − CA 19-9 S − CA 125 ROMA index (CA125+HE4) S − CA 15-3 S − CA 72-4 S − CYFRA 21-1 S − NSE S − T kanivový polypeptidový antigén S − SCCA S − PSA S − Voľný PSA PSA ratio (fPSA/PSA) S − p2PSA + PHI € S − Tymidínkináza S − Proteín S100 S − Chromogranín A KOSTNÉ MARKERY S − Osteokalcín S − Beta-CrossLaps S − P1NP POTRAVINOVÁ INTOLERANCIA – Protilátky proti bielkovinám kravského mlieka IgM, IgA, IgG – Protilátky proti laktóze IgA, IgG – Protilátky proti sóji IgA, IgG – Protilátky proti ovalbumínu IgA, IgG – Protilátky proti – α – laktalbumínu IgA, IgG – Protilátky proti – β – laktoglobulínu IgA, IgG – Protilátky proti kazeínu IgA, IgG

CELIAKIA – Protilátky proti deaminovanému gliadínu IgA, IgG – Protilátky proti tkanivovej transglutamináze IgA, IgG AUTOPROTILÁTKY Histamínová intolerancia S − Diaminooxidáza Reumatológia S − ANA IgG skríning S − ENA IgG skríning S − Anti ds DNA protilátky Vaskulitída a renálne ochorenia S − Anti proteináza 3 S − Anti myeloperoxidáza S − Protilátky proti bazálnym membránam glomerulov Autoimunitná hepatitída S − Hepatálny profil (AMA-M2, LKM-1, SLA) Antifosfolipidový syndróm S − Anti fosfolipid IgG S − Anti fosfolipid IgM S − Anti kardiolipín IgG S − Anti kardiolipín IgM S − Anti beta-2-glykoprotín 1 skríning S − Anexín V – autoprotilátky IgG S − Anexín V – autoprotilátky IgM S − Fosfatidylserín – autoprotilátky IgG S − Fosfatidylserín – autoprotilátky IgM S − Kyselina fosfatidylová – autoprotilátky IgG S − Kyselina fosfatidylová – autoprotilátky IgM S − Fosfatidylinozitol – autoprotilátky IgG S − Fosfatidylinozitol – autoprotilátky IgM S − Fosfatidyletanolamín – autoprotilátky IgG S − Fosfatidyletanolamín – autoprotilátky IgM S − Protrombín – autoprotilátky (screen) Reprodukčný systém S − Anti zona pellucida IgA, IgM, IgG S − Protilátky proti ováriám S − Protilátky proti spermiám Diabetes mellitus S − Anti GAD protilátky S − Autoprotilátky proti inzulínu S − Protilátky proti tyrozínfosfat.

Iné S − Protilátky proti pariet. bunkám S − Anti Sacharomyces cer. IgA S − Anti Sacharomyces cer. IgG S − Systémová skleróza IgG prot.

02 K3/K2 EDTA krv HEMATOLÓGIA B − Krvný obraz B − Krvný obraz s diferenciálom B − Diferenciál mikroskopicky B − Retikulocyty

GLYKOVANÝ HEMOGLOBÍN B − HbA1c BUNKOVÁ IMUNITA B − Imunofenotypizácia lymfocytov B − Aktivované T-lymfocyty B − Regulačné T-lymfocyty B − HLA-B27

ED K3/K2 EDTA krv, plná krv INÉ VYŠETRENIA Z PLNEJ KRVI B − Olovo € B − Glutation €

03 Citrát HEMOKOAGULÁCIA P – PT-ratio P − INR (liečení pacienti) P − APTT P − Fibrinogén P − Trombínový čas-ratio P − Antitrombín III P − D-dimér P − Dabigatran ŠPECIÁLNE KOAGUL. VYŠETRENIA P − Anti Xa aktivita P − Faktor II P − Faktor V P − Faktor VII P − Faktor VIII P − Faktor IX P − Faktor X P − Faktor XI P − Faktor XII P − ProC global P − ProC global/faktor V P − Proteín C P − Proteín S P − Lupus antikoagulans skríning

20 Lítium heparín INÉ VYŠETRENIA P − Fagocytárna aktivita P − NT-proBNP

06 Kapilárna krv VYŠETRENIA KAPILÁRNEJ KRVI B − Glukóza B − Glukóza po jedle B − CRP

06 Krvná skupina 6 ml, deti – 3 ml Na skúmavke musí byť meno a rodné číslo pacienta IMUNOHEMATOLÓGIA – Krvná skupina + RhD – Antierytrocyt. protilátky (NAT) – Antieryt. protilátky (enz. test) – Skúška kompatibility – Priamy antiglobul. test (PAT)

10 Sedimentácia SEDIMENTÁCIA ERYTROCYTOV P − Sedimentácia erytrocytov

13

hematológia

BATTE – biologicky dostupný testosterón S − 17-OH-progesterón S − DHEA-sulfát S − Androstendión Iné hormóny S − Pregnenolón S − Aldosterón v ľahu S − Aldosterón v stoji S − Pomer aldosterón-renín S − C-peptid S − C-peptid po záťaži S − Inzulín Inzulínová rezistencia S − Inzulín po záťaži S − Kortizol ranný odber S − Kortizol poobedný odber S − Somatotropín S − IGF-1 S − IGFBP-3 S − Kalcitonín S − Parathormón Parathormón (intaktný) S − Erytropoetín S − Gastrín S − Serotonín €

Biochémia

Laboratórna diagnostika

Laboratórna diagnostika

M2 K3/K2 EDTA krv krv na ľade INÉ VYŠETRENIA Z PLAZMY P − Amoniak P − ACTH P − Matanefrín, normetanefrín P – Renín v ľahu P – Renín v stoji P − Homocysteín

04 Moč ranný ZÁKLADNÉ VYŠ. V RANNOM MOČI U − Moč chemicky U − Močový sediment METABOLITY V RANNOM MOČI U − Glukóza U − Močovina U − Kreatinín U − Kyselina močová U − Celkové bielkoviny U − Mikroalbuminúria Index albumín/kreatinín ENZÝMY V RANNOM MOČI U − Amyláza U − Pankreatická amyláza MINERÁLY V RANNOM MOČI U − Sodík U − Draslík U − Chloridy U − Vápnik Index vápnik/kreatinín U − Fosfor U − Horčík U – Meď INÉ VYŠETRENIA V RANNOM MOČI U − Multidrogový test U − Beta-2-mikroglobulín U − Melanín U − Kortizol U − Porfyríny U − Pyrilinks U − Metabolity org. rozpúšťadiel € U − Elektroforéza bielkovín U − Imunoelektroforéza U − Bence Jonesova bielkovina U − Voľné reťazce lambda U − Voľné reťazce kappa V Ý P O Č T Y Z R A N N É H O M O Č U A SÉRA – Frakčná exkrécia Na – Frakčná exkrécia K – Frakčná exkrécia CI – Frakčná exkrécia Ca – Frakčná exkrécia P – Frakčná exkrécia Mg – Frakčná exkrécia amylázy – Frakčná exkrécia močoviny – Frakčná exkrécia kys. močovej – Osmolalita ranného moču

M2 Stolica VYŠETRENIA STOLICE F − Stolica na OK F − Pankreatická elastáza F − Kalprotektín 14

05 Moč zbieraný ZÁKLADNÉ V YŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Addisov sediment METABOLITY V ZBIERANOM MOČI dU − Glukóza dU − Močovina dU − Kreatinín dU − Kyselina močová dU − Celkové bielkoviny dU − Mikroalbuminúria

Index albumín/kreatinín MINERÁLY V ZBIERANOM MOČI dU − Sodík dU − Draslík dU − Chloridy dU − Vápnik

Index vápnik/kreatinín dU − Fosfor dU − Horčík INÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Beta-2-mikroglobulín dU − Kortizol

Index kortizol/kreatinín dU − Aldosterón v moči dU − Serotonín v moči € INÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI DO 6M HCl dU − Katecholamíny dU − Kys. 5-hydroxy -3-indoloctová dU − Kys. homovanilová VÝPOČTY ZO ZBIER. MOČU A SÉRA – Kreatinín klírens 12 hod.

– Kreatinín klírens 24 hod.

– Frakčná exkrécia Na – Frakčná exkrécia K – Frakčná exkrécia CI – Frakčná exkrécia Ca – Frakčná exkrécia P – Frakčná exkrécia Mg – Frakčná exkrécia močoviny – Frakčná exkrécia kys. močovej – Osmolalita zbieraného moču

L − Elementy L − Albumín L − IgG v likvore PUNKTÁT PU − pH PU − Glukóza PU − Celkové bielkoviny PU − Albumín PU − Bilirubín celkový PU − AST PU − ALT PU − Amyláza PU − Laktátdehydrogenáza PU − CRP PU − Laktát PU − Reumatoidný faktor PU − Diferenciál ŽALÚDOČNÁ ŠŤAVA – Žalúdočná acidita EJAKULÁT – Spermiogram SLINY SA − Kortizol ranný odber SA − Kortizol poob. odber POT POT − Chloridy MOČOVÝ KAMEŇ – Rozbor močového kameňa PLODOVÁ VODA PV − AFP DIALYZÁT DI − Glukóza DI − Kyselina močová DI − Sodík DI − Draslík DI − Chloridy DI − CRP DI − Laktát

25 Sklenená kapilára VNÚTORNÉ PROSTREDIE A METABOLITY B − Acidobázická rovnováha B − Karbonylhemoglobín B − Methemoglobín B − Bilirubín B − Glukóza B − ABR mikroionty B − Vápnik ionizovaný B − Laktát

XX Iný materiál LIKVOR L − Glukóza L − Chloridy L − Celkové bielkoviny L − Laktát L − Laktátdehydrogenáza L − Vzhľad

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

Imunológia a alergológia V odbore klinickej imunológie a alergológie tvorí ťažisko vyšetrení diagnostika imunodeficiencie – humorálnej, bunkovej či fagocytárnej. V tejto oblasti poskytujeme základné imunologické analýzy – IgA, IgM, IgG aj s podtriedami IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgE, C3, C4 zložky komplementu a cirkulujúcich imunokomplexov.

pričom výsledky vyšetrení dodávame do 72 hodín od doručenia biologického materiálu do laboratória.

U najviac požadovaných alergénov (kravské mlieko, glutén, kazeín, vaječný bielok, vaječný žĺtok, pele, trávy, buriny) je čas dodania výsledku iba 24 hodín.

Vďaka modernej prietokovej cytometrii sme schopní simultánne merať a analyzovať fyzikálno-chemické vlastnosti bunky, ako aj iné biologické častice. Vieme tak stanoviť celú paletu CD znakov, fagocytárnu aktivitu i stimulačný index. Medzi rutinne vyšetrované CD znaky patria: • • • • • •

T-lymfocyty celkové (CD3), T-lymfocyty aktívne (CD3 + HLA-Dr), T-lymfocyty pomocné (CD4), T-lymfocyty cytotoxické (CD8), NK bunky (CD16 + 56), B-lymfocyty (CD19).

Prietokovou cytometriou vyšetrujeme aj antigén HLA-B27, pričom pri reaktívnych výsledkoch vyšetrenie opakujeme izoláciou leukocytov s CD45. Frekvencia týchto vyšetrení je na dennej báze.

nasledujúca strana VYŠETRENIA: ŽIADANKA IMUNOLÓGIA A ALERGOLÓGIA

Poruchy autoimunity diagnostikujeme kvalitatívne aj kvantitatívne prostredníctvom stanovenia autoprotilátok proti antigénom. Využívame pritom ELISA metódy a metódy nepriamej imunofluorescencie. Ponúkame komplexné spektrum autoprotilátok: ANA screen, anti-dsDNA screen, cANCA, pANCA, ACLA IgG/M, antifosfolipidové protilátky, ASCA IgG/M, anti GBM, ANA detect, ENA screen, EMA, AEMA, ASMA a ďalšie, podľa potrieb lekára.

Výsledky vyšetrení autoprotilátok ELISA metódami majú lekári k dispozícii denne, to znamená do 24 hodín od doručenia materiálu do laboratória.

Diagnostiku špecifických IgE voči jednotlivým alergénom ponúkame vo forme skríningových vyšetrení (tzv. stripov), ale aj samostatne. V súčasnosti ponúkame možnosť vyšetriť takmer 500 alergénov, 15

Imunológia a alergológia

Laboratórna diagnostika

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA ALERGOLÓGIA – ŠPECIFICKÉ IgG

11 Krv na sérum ALERGÉNY − SKRÍNING Atopický profil − deti, dospelí (g6, g12, t3, w6, d1, e1, e2, e3, m2, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f14, f17, f31, f35, f49) Inhalačný profil − deti (g1, g3, g6, g12, t2, t3, t4, t7, w1, w6, w9, d1, d2, e1, e2, e3, m1, m2, m3, m6) Inhalačný profil − deti, dospelí (g6, g12, t2, t3, t4, w6, w8, w9, d1, d2, e1, e2, e3, e6, e82, e84, m1, m2, m3, m6) Inhalačný profil − stredozemný (g2, g6, t3, t4, t9, t11, t23, t210, w1, w6, w9, w19, d1, d2, d70, e1, e2, e3, m3, m6) Pediatrický profil (gx, t3, w6, d1, d2, e1, e2, e3, e204, m2, m3, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f13, f14, f17, f31, f35, f49, f75, f76, f78) Potravinový profil − deti, dospelí (f1, f2, f3, f4, f5, f9, f13, f14, f17, f20, f23, f25, f31, f35, f45, f49, f75, f84, f85, f237) Profil jedov hmyzu (i1, i3) Profil skrížených reakcií peľov a potravín (g6, t3, w6, f4, f5, f13, f17, f20, f31, f35, f44, f48, f49, f85, f89, f237, f271, f275, f328, f348) ZVIERACIE e78 – Andulka – perie e215 – Holub – perie e7 – Holub – trus e70 – Hus – perie e86 – Kačica – perie e201 – Kanárik – perie e80 – Koza – epitel e3 – Kôň – kožný detritus (šupiny, chlpy) e4 – Krava – kožný detritus (šupiny, chlpy) e82 – Králik – epitel e85 – Kura – perie e219 – Kura – sérový proteín e1 – Mačka – epitel a kožný detritus (šupiny, chlpy) e6 – Morča – epitel e89 – Morka – perie e71 – Myš – epitel e88 – Myš – epitel a sérový proteín e72 – Myš – moč e76 – Myš – sérový proteín e81 – Ovca – epitel

16

e91 – Papagáj – perie e2 – Pes – epitel e5 – Pes – kožný detritus (šupiny, chlpy) e73 – Potkan – epitel e87 – Potkan – epitel a sérový proteín e74 – Potkan – moč e75 – Potkan – sérový proteín e83 – Prasa – epitel e222 – Prasa – sérový albumín e84 – Škrečok – epitel e209 – Tarbík PLESNE m6 – m312 – 311 – m3 – m310 – m207 – m304 – m309 – m12 – m7 – m5 – m202 –

m2 – m16 – m14 – m300 – m9 – m8 – m45 – m208 – m212 – m4 – m305 –

m1 – m13 – m70 – m11 – m10 – m88 – m15 – m203 – m204 –

Alternaria tenuis Aspergillus clavatus Aspergillus flavus Aspergillus fumigatus Aspergillus nidulans Aspergillus niger Aspergillus oryzae Aspergillus terreu Aureobasidium pullulans Botrytis cinerea Candida albicans Cephalosporium acremonium Cladosporium herbarum Curvularia lunata Epicoccum purpurascens Eurotium Fusarium moniliforme Helminthosporum halodes Hormodendrum hordei Chaetomium globosum Micropolyspora faeni Mucor racemosus Penicillium brevi − compactum Penicillium notatum Phoma betae Pityrosporum orbiculare Rhizopus nigricans Stemphylim botryosum Stemphyllium solani Tricoderma viride Trichosporon pullulans Ulocladium chartarum

PRACHOVÉ h1 – Domáci prach (Greer) h2 – Domáci prach (Hollister-stier) h6 – Domáci prach (Japan)

HMYZ i73 – i71 – i8 – i70 – i5 –

i2 –

i3 – i4 – i204 – i75 – i205 – i6 – i1 –

i203 –

Červené larvy pakomára Komár (Aedes communis) Moľa (Tinea) Mravec (Formica spp.)

Osa (Dolichovespula arenaria) Osa (Dolichovespula maculata) Osa (Vespula spp.)

0sík (Polistes spp.)

0vad (Tabanus) Sršeň (Vespa crabro) Šváb americký Šváb (Blattella germanica) Včela medonosná (Apis mellifera) Vijačka múčna (Ephestia kuehniella)

RÔZNE o1 – Bavlna o72 – Enterotoxín A (Staphylococcus aureus) o73 – Enterotoxín B (Staphylococcus aureus) o201 – Tabak ROZTOČE d70 – Acarus siro d201 – Blomia tropicalis d2 – Dermatophagoides farinae d3 – Dermatophagoides microceras d1 – Dermatophagoides pteronyssinus d74 – Euroglyphus maynei d73 – Glycyphagus domesticus d71 – Lepidoglyphus destructor d72 – Tyrophagus putrescentiae PROFESNÉ k87 – Amyláza Fungal k210 – Anhydrid kyseliny maleínovej, MA k213 – Anhydrid tetrachlorftalátu, TCPA k226 – Askorbát oxidáza k202 – Bromelín k81 – Figovník (Ficus spp.) k80 – Formaldehyd k74 – Hodváb (Bombyx mori) k8 – Chmeľ k225 – Chrenová peroxidáza k77 – Izokyanát, HDI

k76 – Izokyanát, MDI k75 – Izokyanát, TDI k82 – Latex k301 – Múčny prach k20 – Ovčia vlna k71 – Ricín obyčajný (Ricinus Communis) k72 – Skorocel (Plantago ovata) k84 – Slnečnicové semená k70 – Zelené kávové zrná (Coffea arabica) PARAZITY p4 – Hlísta (v rybách žijúca Anisakis larvae) p1 – Škrkavka detská (Ascaris lumbricoides) p5 – Škrkavka psia (Toxocara canis) LIEKOVÉ Analgetiká, antipyteriká C281 – Diklofenak C419 – Fenylbutazón C286 – Ibuprofén C388 – Ketoprofén C300 – Kodeín C217 – Kyselina acetylsalicylová C209 – Paracetamol C208 – Pyrazolóny Antibiotiká C288 – Aminoglykozidy c204 – Amoxicilín c203 – Ampicilín C309 – Cefalexín C201 – Cefalosporíny C308 – Cefuroxím C307 – Ciprofloxacín C216 – Doxycyklín C212 – Erytromycín C213 – Gentamycín C305 – Kyselina klavulánová C222 – Makrolidy C398 – Metronidazol C1 – Penicilloyl G C2 – Penicilloyl V C295 – Streptomycín C223 – Sulfametoxazol C211 – Tetracyklín C242 – Trimetroprim Antiepileptiká C338 – Carbamazepine Antiflogistiká C282 – Indometacín C296 – Propyfenazón Antiseptiká C616 – Jodid sodný Barbituráty C243 – Tiopental Bronchodilatanciá, antiastmatiká C257 – Teophylline Hormóny c71 – Inzulín (hovädzí) c73 – Inzulín (ľudský) c70 – Inzulín (prasací)

Imunosupresíva c254 – Prednizón Lokálne anestetiká C232 – Lidokaín C811 – Mesocaine Mukolytiká C202 – Sukcinylcholín Potravinárske aditíva C711 – Dusitan sodný E250 C704 – Chinolínová žltá E104 C703 – Kyselina benzoová E210 C707 – Kyselina glutámová E620 C700 – Kyselina mravčia E236 C726 – Košenila / kyselina karmínová E120 C312 – Laktóza C713 – Metylparabén E218 C604 – Persíran amónny E923 C636 – Sacharín E954 C638 – Talk (mastenec) E553b C717 – Tartrazín E102 Rozpúšťadlá C643 – Toluén Soli kovov C637 – Chlorid strieborný C649 – Chlorid cínatý E512 C645 – Chlorid titánu Vakcíny C801 – Haemophilus influenzae C810 – Tetanus Vitamíny C721 – Vitamín B12 PELE BYLÍN w69 – Allenrolfea occidentalis w36 – Ambrózia (Ambrosia deltoidea) w3 – Ambrózia (Ambrosia trifida) w209 – Ambrózia (mix druhov) w4 – Ambrózia nepravá (Franseria acanthicarpa) w1 – Ambrózia palinolistá (Ambrosia artemisifolia) w2 – Ambrózia trvalka (Ambrosia psylostachya) w67 – Baccharis w16 – Iva (Iva ciliata) w17 – Kochia (Kochia scoparia) w82 – Láskavec (Amaranthus palmeri) w24 – Láskavec (Amaranthus spinosus) w14 – Láskavec ohnutý (Amaranthus retrofl exus) w15 – Loboda (Atriplex lentiformis) w37 – Loboda (Atriplex wrightii) w10 – Mrlík biely (Chenopodium album) w21 – Múrovník (Parietaria judaica) w19 – Múrovník (Parietaria officinale) w43 – Palina (Artemisia tridentata) w6 – Palina obyčajná (Arthemisia vulgaris)

w5 – Palina pravá (Arthemisia absinthium) w20 – Pŕhľava (Urtica dioica) w8 – Púpava (Taraxacum vulgare) w203 – Repka olejná (Brasicca napus) w46 – Ruman (Anthemis cotula) w7 – Sedmokráska (Chrysan thmum leucanthemum) w9 – Skorocel kopijovitý (Plantago lanceolata) w11 – Slanobyľ drasnomilná (Salsola kali) w18 – Štiavec (Rumex acetosella) w23 – Štiavec (Rumex crispus) w13 – Voškovník (Xanthium commune) w12 – Zlatobyľ obyčajný (Solidago virgaurea) ALERGÉNY TRÁV A BURÍN g17 – Bahijská tráva (Paspalum notatum) g10 – Cirok alpský (Sorghum halepense) g71 – Chrastnica trsťovitá (Phalaris arundinacea) g70 – Jačmenica (Elymus triticoides) g4 – Kostrava lúčna (Festuca elatior) g202 – Kukurica siata (Zea mays) g8 – Lipnica lúčna (Poa pratensis) g5 – Mätonoh trváci (Lolium perenne) g13 – Medúnok vlnatý (Holcus lanatus) g14 – Ovos siaty (Avena sativa) g2 – Prstnatec obyčajný

(Cynodon dactylon) g16 – Psinček tenučký (Alocepurus pratensis) g9 – Psinček výbežkatý (Agrostis stolonifera) g15 – Pšenica siata (klíčky)

(Triticum sativum) g12 – Raž siata (Secale cereale) g3 – Reznačka laločnatá (Dactylis glomerata) g203 – Slanomilná tráva

(Distichlis spicata) g11 – Stoklas bezosťový (Bromus inermis) g6 – Timotejka lúčna (Phleum pratense) g1 – Tomka voňavá (Anthoxanthium odoratum) g7 – Trstina obyčajná (Phragmites communis) PELE STROMOV t280 – Agát t19 – Akácia

17

Imunológia a alergológia

Laboratórna diagnostika

Laboratórna diagnostika

t211 − Ambrovník styraxový t16 − Borovica biela t43 − Borovica kadidlová t8 − Brest t44 − Brestovec západný t3 − Breza t5 − Buk t23 − Cyprus vždyzelený t21 − Čajovník t7 − Dub biely t42 − Dub červený t77 − Dub (mix: červený, biely, čierny) t103 − Dub (Quercus agrifolia) t18 − Eukalyptus t41 − Hikória (orechovec) t209 − Hrab t6 − Jalovec chvojka (borievka netatová) t219 − Jalovec virginský t60 − Jalovec západný t15 − Jaseň americký t33 − Jaseň (Fraxinus velutina) t1 − Javor t27 − Javor červený t81 − Jelša japonská t2 − Jelša lepkavá t401 − Koreňovník (Schinus molle) t17 − Kryptoméria japonská t4 − Lieska t208 − Lipa t83 − Mangovník t70 − Moruša biela t71 − Moruša červená t9 − Olivovník t10 − Orech t22 − Orechovec (pekanový) t404 − Pajaseň žliazkatý t406 − Palma datľová t72 − Palma kokosová t218 − Pimentovník strapcovitý t402 − Pistácia mastixová t73 − Pínia austrálska t11 − Platan t20 − Prosopis (Prosopis juliflora) t201 − Smrek (Picea) t37 − Tisovec dvojradový t96 − Topoľ t14 − Topoľ americký t12 − Vŕba t210 − Vtáčí zob POTRAVINOVÉ ALERGÉNY Koreniny f271 − Aníz f269 − Bazalka f278 − Bobkový list f280 − Čierne korenie f270 − Ďumbier f272 − Estragón f219 − Fenikel f89 − Horčica f19 − Kajenské korenie f281 − Karí korenie f268 − Klinček f317 − Koriander 18

f277 − Kôpor f274 − Majoránka f405 − Mäta f282 − Muškátový oriešok f283 − Oregano f218 − Paprika f279 − Paprika čili f265 − Rasca f344 − Šalvia lekárska f220 − Škorica f273 − Tymián f234 − Vanilka Mäso f26 − Bravčové mäso f27 − Hovädzie mäso f88 − Jahňacie mäso f213 − Králičie mäso f83 − Kuracie mäso f284 − Morčacie mäso Mlieko f76 − Alfa-laktalbumín f77 − Beta-laktoglobulín f79 − Glutén f78 − Kazeín f409 − Kozie mlieko f2 − Kravské mlieko f231 − Prevarené mlieko f236 − Srvátka Obilniny f6 − Jačmeň f8 − Kukurica f56 − Lúpané proso (pšeno) f7 − Ovos f11 − Pohánka f55 − Proso f4 − Pšenica f5 − Raž f9 − Ryža Orechy f299 − Gaštan jedlý f20 − Mandle f18 − Orech brazílsky (para) f202 − Orech kešu f17 − Orech lieskový f201 − Orech pekanový f256 − Orech vlašský f345 − Oriešok makadamský f203 − Pistácie f13 − Podzemnica olejná (búrsky oriešok) Ostatné f358 − Artičoky f21 − Cukrová trstina f222 − Čaj f105 − Čokoláda f45 − Droždie pekárenské f403 − Droždie pivovarnícke f212 − Huby f93 − Kakao f221 − Káva f247 − Med f224 − Mak f10 − Sezamové semienko f90 − Slad f223 − Zelená oliva

Ovocie f210 − Ananás f96 − Avokádo f92 − Banán f95 − Broskyňa f341 − Brusnica f208 − Citrón f242 − Čerešňa f288 − Čučoriedka f289 − Ďatľa f402 − Figa f209 − Grapefruit f259 − Hrozno f94 − Hruška f301 − Hurmikaki f49 − Jablko f44 − Jahoda f102 − Kantalup (odroda žltého cukrového melóna) f84 − Kivi f306 − Limetka f343 − Malina f302 − Mandarínka f91 − Mango f294 − Marakuja f237 − Marhuľa f87 − Melón f329 − Melón vodný f36 − Orech kokosový f293 − Papája f25 − Paradajka f401 − Plod mišpule japonskej f33 − Pomaranč f255 − Slivka Ryby a iné vodné živočíchy f313 − Ančovičky f408 − Belička f24 − Garnát f303 − Halibut f80 − Homár f381 − Chňapal červený f59 − Chobotnica f258 − Kalmár f23 − Krab f338 − Lastúra f41 − Losos f50 − Makrela japonská f206 − Makrela obyčajná f312 − Mečúň f337 − Morský jazyk f65 − Ostriež zelenkavý f147 − Platesa (falošný morský jazyk) f254 − Pravé ryby (kostnaté ryby) f204 − Pstruh f320 − Rak riečny f61 − Sardinka f37 − Slávka f205 − Sleď f314 − Slimák f207 − Škľabka f3 − Treska f42 − Treska jednoškvrnitá f40 − Tuniak f290 − Ustrica

Strukoviny f300 − Bôb Pinto f14 − Bôb sójový f309 − Cícer f15 − Fazuľa biela f287 − Fazuľa červená f182 − Fazuľa mesačná f315 − Fazuľa obyčajná f12 − Hrach f235 − Šošovica Syr f81 − Syr čedar f67 − Syr parmezán f82 − Syr plesňový f170 − Syr švajčiarsky Vajce f245 − Vajce (celé) f1 − Vaječný bielok f75 − Vaječný žĺtok f232 − Ovalbumín f233 − Ovomukoid Zelenina f262 − Baklažán f260 − Brokolica f47 − Cesnak f48 − Cibuľa f216 − Hlávková kapusta f215 − Hlávkový šalát f291 − Karfiol f217 − Kel f31 − Mrkva f263 − Paprika f86 − Petržlen f119 − Reďkovka f406 − Rukola f54 − Sladký zemiak f261 − Špargľa f214 − Špenát f225 − Tekvica f244 − Uhorka šalátová f85 − Zeler f35 − Zemiak

F25, F31, F35, F47, F89 F26, F27, F83, F88 G3, G4, G5, G6, G8 G2, G5, G6, G8, G10, G17 G1, G5, G6, G12, G13 G1, G5, G7, G12, G13 D1, D2, H1, I6 G3, G6, T17, W1, W6 G6, M6, T3, W6 D1, E1, E2, M3 D1, E1, E3, E5, I6, M2 G12, G15, M3, M6 G6, M2, M6, T3, W6 D1, E1, E3, E5, E82 D1, E1, E5, G6, G123, M2, T3, W6 E1, E5, G4, M6, W9 T9, T11, T23, W9, W21 E3, E4, E70, E85 M1, M2, M3, M5, M6 T1, T3, T7, T8, T10 T1, T7, T8, T14, T22 T6, T7, T8, T14, T20 T7, T8, T11, T12, T14 T2, T4, T8, T12, T14 T1, T73, T5, T7, T10 T9, T12, T16, T18, T19, T21 T1, T3, T4, T7, T11 T2, T3, T4, T7, T12 W1, W6, W9, W10, W11 W2, W6, W9, W10, W15 W6, W9, W10, W12, W20 W1, W6, W7, W8, W12 W9, W10, W11, W18 W7, W8, W9, W10, W12

ALERGÉNY – PANEL D1, D2, D3, D71, D72, D73, D74, D201 E1, E3, E4, E5 E1, E5, E6, E87, E88 E6, E82, E84, E87, E88 E70, E85, E86, E89 E78, E91, E201 F13, F17, F18, F20, F36 F3, F24, F37, F40, F41 F4, F7, F8, F10, F11 F1, F2, F3, F4, F13, F14 F4, F9, F10, F11, F14 F1, F2, F4, F9, F13, F14 F8, F10, F11, F23, F24 F12, F15, F31, F35 F33, F49, F921, F95 F17, F24, F84, F92 F10, F45, F47, F85 F1, F2, F13, F89 F3, F4, F14, F17 F10, F24, F27, F84 F84, F91, F92, F210

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

Imunológia a alergológia

Laboratórna diagnostika

19

Laboratórna diagnostika

Mikrobiológia Laboratóriá klinickej mikrobiológie poskytujú laboratórnu diagnostiku bakteriálnych, vírusových, mykotických a parazitárnych infekcií a laboratórnu diagnostiku infekcií vyvolaných mykobaktériami. Vykonávame aj laboratórnu diagnostiku na úrovni molekulárnej biológie a tiež nepriamy dôkaz infekčného agensa na základe tvorby protilátok.

Na oddeleniach infekčnej sérológie vykonávame diagnostiku na úrovni molekulárnej biológie ako priamy dôkaz DNA mikroorganizmov a ako nepriamy dôkaz mikroorganizmov na základe tvorby protilátok z krvi. Poskytujeme bakteriologické a mykologické kultivačné vyšetrenia klinického materiálu – výtery, punktáty, exudáty, laváže, spútum, sekréty, krv, stolica, moč, likvor, ako aj kanýl, katétrov, drénov a pod.

Vyšetrenia poskytované v odbore klinickej mikrobiológie tak komplexne pokrývajú potreby lekárov pri diagnostike a kontrole liečby infekcií v rôznych miestach ľudského organizmu.

Mikrobiologické (bakteriologické, sérologické a PCR) laboratóriá poskytujú: – kultiváciu a následnú identifikáciu vysokonáročných mikroorganizmov – anaeróbne baktérie, Gardnerella vaginalis, Campylobacter, Mycoplasma, Ureaplasma, – dôkaz protilátok a antigénov bakteriálnych, vírusových a parazitárnych pôvodcov infekcií imunochemickými metódami; dôkaz DNA mikroorganizmov realizujeme hybridizačnými metódami a real time PCR, – dôkaz protilátok a antigénov aglutinačnými metódami, – špecifické testy, ktoré môžu zistiť príčinu hepatitídy; medzi špecifické testy patrí detekcia zložiek vírusových častíc a protilátkovej odpovede v sére pacienta na vírusy HAV, HBV, HCV, EBV, HSV, CMV, VZV, – dôkaz antigénu vírusov, baktérií a parazitov zo stolice a respiračného traktu: rotavírusy, adenovírusy, norovírusy, RSV – respiračný syncyciálny vírus, vírus chrípky A, B, toxín Clostridium difficile A a B, antigén Gardia intestinalis, antigén Chlamydia trachomatis z výterov z urogenitálneho traktu imunochromatograficky,

20

– parazitologické vyšetrenie stolice na mikroskopický dôkaz vajíčok helmintov, cýst protozoí alebo dospelých parazitov, prípadne ich častí koncentračnou metódou sedimentačného typu a mikroskopicky, – diagnostiku tuberkulózy a iných mykobakterióz.

V prípade rezistencie mikroorganizmov alebo na požiadanie lekára okrem bežného antibiogramu ponúkame rozšírenie citlivosti o rezervné antibiotiká. Čas dodania výsledku vyšetrení je úzko závislý od typu vyšetrenia. Naše laboratóriá disponujú najmodernejšou technikou.

Na rutinnú identifikáciu mikroorganizmov využívame štandardné postupy a tiež hmotnostnú spektrometriu proteínov a peptidov pomocou laserovej desorpcie, vďaka ktorej sme schopní identifikovať baktérie a kvasinky počas niekoľkých minút. V mikrobiologickej diagnostike sa môžeme oprieť o moderné plnoautomatické analyzátory VITEK 2 na určenie minimálnych inhibičných koncentrácií antibiotík (výsledky od 8 do 18 hodín). Hoci sú tieto analyzátory na Slovensku stále unikátom, disponujeme nimi na všetkých mikrobiologických pracoviskách. Výsledky testov citlivosti sú interpretované a každoročne aktualizované podľa medzinárodnej antibiotickej smernice EUCAST. Vďaka VITEK-om sú výsledky našich vyšetrení rýchlejšie, presnejšie a kvalitnejšie. Za zmienku stojí aj ultramoderný systém na mikrobiologickú identifikáciu MALDI Biotyper. Tento hmotnostný spektrometer umožňuje presnú druhovú identifikáciu mikroorganizmov v priebehu niekoľkých minút.

V oblasti enzýmových imunochemických stanovení využívame jeden z najmodernejších automatických pipetorov EVO Clinical v spojení so systémom BEPIII analyzátorov, ktoré zvyšujú kvalitu, bezpečnosť a výkon klinického diagnostického procesu.

Aj vďaka progresívnej technike vieme poskytnúť výsledky parazitologických vyšetrení stolice a imunochromatografických vyšetrení do 24 hodín. Moderné technické a prístrojové vybavenie a nepretržitá centrálna ELISA prevádzka infekčnej sérológie ELISA je schopná poskytnúť prevažnú časť výsledkov sérologických vyšetrení do 48 hodín. V prípade po-

Laboratórna diagnostika

Mikrobiológia

zitívnych výsledkov protilátok infekčnej sérológie ako nepriameho dôkazu infekčného agens je možné špeciálnymi konfirmačnými diagnostickými metódami alebo priamym dôkazom DNA na úrovni molekulárnej biológie potvrdiť tieto výsledky, a tak urýchliť správne zahájenie liečby pacienta.

Klasické bakteriologické a mykologické vyšetrenie biologického materiálu sme schopní zrealizovať v intervale 24 – 72 hodín. Výsledky ostatných vyšetrení dodávame v čo najkratších lehotách, ktoré sú obmedzené výlučne typom konkrétneho vyšetrenia a metódou, akou je realizované.

cm kg

Váha

žiad

2018

T)

úm

av

Ka té te sk

r

ka

d

pl

vy

e

am

fa nazo

St eri

ln

á

cien ta

pa

su

re

ad

cia

Ku lti

vá

KT

T)

)

(U

ru

(S

s

PI

Ute

cia

UT

vá

riá

l

Ku lti

AM

ým

)

ate

ka

ick

(M

lin

(K NA LI) E)

ko

av

lie

úm

LIA

In ýk

ln

(K

á

St eri

úhradu.

cia

)

vá

M at eri ál: Ku An ltivá ae ci ró a bn a ku

YK

M

EM

H

(H

BA em CT ok EC u M ltú yc ra osi s IC /F

cia

BD

vá

lti

ró

gick á ku

ae

H3

yk olo

an

(+

cia

M

)

AER

AN

EM

m nie sú hradené

(H

bn

é týmto symbolo

ró

ae

AER O)

(H

ia označen € Vyšetren

EM

BD BD BA BA He CT CT m EC EC o Plu Pe ku s A ds ltú lti ero Plu ra vá bic s/F cia /F – d – eti do sp elí a ku

/2018/08

ró

/201

8/06

€/08

ez

KM

: KM

ka

ač

zn

. zn

: ačka

07

8/

01

/2

08

be z €/

II/

g.

re

reg

QS

n IGRA test

(Quantife

ron)

QTB1

Quantif eron QTB 22°C (+/-5

°C)

1

(LEGU

NO ST

R)

IKA TB C)

Quantif eron QTB 22°C (+/-5

°C)

2

alphame

(+/-5°C)

info@

QF

Quantif eron MIT OGEN 22°C

dical.sk,

QTB2

MA DI AG

000, www .alphame

(N EP RIA

eron NIL ia klinickej diagnózy na https://www.alph nájdete na účely stanoven 22°C vané (+/-5°C) údajov a o právach sú spracová Osobné údaje o spracovaní vašich osobných ií Viac informác

0850 150

I/b

centrum

reg. značk a: SaDN A/bez €/08

H1

bn

jte call

lém? Vola

Ae

ky či prob

Máte otáz

An

H2

a ku

lti

vá

BD

cia

BA He CT m EC ok Plu ult s A úra na ero bic /F

zdravotnou

53

vá

Ku lti

)

M

IK

A)

IK

lti

70

cia

LV O)

Plo

(P

)

EK

(D

De

ku b

it

sk Ste do úm riln v av á á v ka ná o a do da st bka rie ka , bn čk a) a

Ku lti

Ku lti

vá

54

vá

KN

cia

FE IN É N

ť len na priamu ich objedna

IE

(L

l.sk

(L

edica

51

am

alph

St Ku eri Lik Vo ltivá ln ľn ci á vor ý an a, sk úm tigé mik av n rosk ka v lik o vo pia re

@ info

Lo ka liz ác Ku ia lti vá : cia

l.sk,

a je možné

M

ná

ate

do

rs

bka

ké

, sk

m

(K N)

ka

av

úm

Ka ny la

sk

á

ln

St eri

–

po vo

KC

edica

DK

pham

w.al

AT

ww

ST

000,

O

150

poisťovňou

ka

av

ičk a

úm

Šp

sk

á

ln

St eri

cia

SP

vá

Ku lti

AT

IC

ríst sp liť

IN

18

20

Ne

0850

n

cm kg

n

M

up

KÝ

ne

ci jú

ryng

PSČ*

rum

KL

8.

ča

vypln

dame

žia

*

IÁ

ER

dku vý sle

r ká le

nie

1.

rú

iť

nta

cie u pa

cent

po

STERbo HPV CH URETRY NA ale € (HPVU) + VÝTER Z tcu h HPV DNA NA HPV kód DNA (HPVC) mopla Dôkaz vysokorizikovýc u Z CERVIX U A HPV VÝTER Ulica, sa n ípad rizikových číslo dom de ípa it. pr u* n Dôkaz vysoko v pr

hosp

(K

u

latc

op

m

íp

kó

pr

ťv

Kód

s od

ča ma

call

Od

UH

ve vysta

tum Dá

beru

ad

preu

ni

A

kópiu

L

KO v EZ

ap o en M

H) KC

)

lajte

(M

(MYHUD)

Vo

Dg.

yVýter + odberová dank tampón na hlien (2 – 8˚C) žia HPV nia súprava na

Kó

enca poist

e

sa

kazu

žiť prilo

u

pad

prí

it.

sp

ho

H) isko rie zv

ia en nar od

d

áo

Pla tn

um

HPV

z cervixu na

(NEGUD)

m?

Dát

muž

(CHTUD)

(PCR) (MYGUD kvalitatívne genitalium ŽI ADAN Mycoplasma DNA n DNA (PCR) z uretry na (URUUD) KA O Z. z.

Výter kvalitatívne DÔ2007KA sma species VYŠE Dual Swab Media DNA Ureapla Z DN cobas PCR penisu + č. 355/ A MKitIK(2 – 8°C)TR EN IE −n kvalitatívne (PCR) Ster z glans na HPV Sample kona e zá vá Rodné číslo z uretry odbero IN RO OR kód UD P výter + ysl v zm GA NI ZMFE KČ NÁ SÉ uretrálny tampón ch (2 – 8˚C) ný HPV na RO LÓ súpravahláse OV ní GI A, Priezvisko šetre PENISU Plati GLANS Z vy

od 1. 8.

z.

Z.

07

20 5/ 35 č. le v zm ys

Pohl

h

d kó

en ýc í hl

vy še tren

aleb

o

na

že

lavi ia m e už žiad an ky

u*

Kó d

so

a ča KC (M Dg.

o čísl *

Y NA DNA VÝTER Z URETRtrachomatis dia

Chlamy n DNA (PCR) kvalitatívne gonorrhoeae Neisseria n DNA (PCR) kvalitatívne asma hominis n DNA Mycopl

ára lek

oblé či pr

PSČ

žena

avie

ajiny d kr

ás

P

to/o Mes

hod.

NIZMhoOV

ce ml/ a ROO RGA nujú ordi tka pečia is a

Podp

na

in

bec*

ám pozn

itá

lež

Dô

MIK uréz DÔK AZ DNA Di

n

Ulic a,

H

DP b. od Oslo áno nie

t.

He

ko

ujú

OB

o Men

,PZ

tca

pla

mo

, sa d ZP

IK R

ať urov Fakt lekár nt pacie

S

zá

ra

ká

d.

le

ce

ho

ho l/

m

ord

ka

at

ré za

eči

ap

teľ

Po d

Diu

Plati

Po h

Dát nc a iste po

zu ka

eru

db

eu pr u pi kó

Dát

m do

ÁM

kó

m lo do

um

vy stav en

Kó 1. 8. d ná od kr Plat ajin y

c* be est o/o M

TR

IC K

bd.

ka

teľ Fakturov kód ZP, sam ať oplatca,PZ Oslob. lekár S od DPH pacient áno na DNAnie Užívané Menný u o moč lieky Steril er (zamraziť) na DNA Mesto/obec* sterilný kontajn m moč ný iu IČ EÚ Steril éd z IČ EÚ Dôležitá tu res + cobas PCR , čís er sovo m Dá MD poznámk DátuDNA kontajner * ad Výška ERO) ýtnaro sterilný AA AZ) Ulica ie M z vagíny na Vm Kit (2 – 8°C) a (N DNA deni Sample NA (N Výter át prilož Am a Urine ) MOČ (BORMD) KCH) e Media Uni Swab s. l.

STERIL NÝ MD ia (NAMYKiť kópiu preukazu poist otá burgdorferi DNA . (M cobas PCR – 8°C) Diuréza Kód kraji Dg DNA Borrelia DNA z cervixu na Dátu enca ) zk Kit (2 ) n NA ológ NÝ MOČ Váha Výter (PCR) Dg. Sample m (CMVMD ny (CHTMD yk vne a PSČ* y (MK Swab čas a (PCR) kvalitatí CH) či vácia a m STERIL Pohl Media Dual trachomatisodberu VD (EBVMD) kvantitatívne deni avie p 29 cobas PCR kulti vácia n DNA Chlamydia (2 – 8°C) tívne (PCR) n DNA CMV naro Hebd. u Z VAGÍN Y NA roDNA blé róbna(CHTVD) (HSV1MD) (NEGMD) Sample Kit ml/ vne (PCR) EBV kvantita tívne muž kulti ng (PCR) DNA kvalitatí tum oeae Dátu a atis VÝTER ) Podpis n HSV mAe bn hod. ry Dg. m 1 kvantita ia gonorrh Dá (HSV2MD CD dia trachom (MKCH) a pečiatka MC žena Odporúč?Ae veni žiad (PCR) z la édiumChlamy(PCR) visko ógia ) Voró ol(NEGVD n DNA HSVvysta n DNA Neisser NA DNA (PCR) ordinujúc 2 kvantitaatívne (MYHMD) ajúc er nmDNA anky ) vne (CHTCD) layk i lekár priez DNA Z CERVIX U kvalitatívne ýt t. kvalitatí oeae M RO n a hominis eho vo atis VÝTER KCH) jt V asma gonorrh o Meno lekára ia AE R) e dia trachom ieso n DNA Neisser(LA . (M DNA Mycopl an ca priez Men Kód hosp Dg (PCR) visko Am n DNA Chlamy (MYGMD) KO (PCR)(LA YK) (MYHVD ll ce ) (PCR) (NEGCD) um it. príp kvalitatívne kvalitatívne M v EZ kár kvalitatívne gonorrhoeae U hominis asma genitali adu asma (LA Nep ntr ia Mycopl ci le dku ovoliť ógia KT n DNA Mycopl n DNA sle sprís (MYGVD u ) (URUMD) n DNA Neisser čajú vne (PCR) ykol vne (PCR) (PCR) (MYHCD) cia kvalitatí RA um tupn eniemvýsle ie vý species kvalitatívne am vá porú avka 08 dku kvalitatí asma genitali umsmaúm asma hominis 28 OT Od pnen 5 kulti vácia DNA MycoplIN FE vDNA Ureapla sk (PCR) n DNAsaMycopl ÉH Spútvne (URUVD) 0 n EZKO a, rístu bna ku)lti n kvalitatívne (PCR) KČ NÁ (PCR) (MYGCD U) kvalitatívne SÉ RO 150 0 kvalitatí ČN genitalium Aeró bna ia liť sp dobk sma species (SP z no Mycopl LÓ GI0A ium asma á ná povo n DNA Ureapla IR A ern DNA Aeró(URUCD 0iln A kód (PCR) ológ ) (HSV1VD) , Ne méd vne (PCR) ) (PCR) SP kvalitatívne Výt vokvalitatí Myk Ster ww RO species (HSV2VD) 1 kvalitatívne (PCR) RE ) w.a ieso Ureaplasma (NAE n DNA HSV * adres ) IA kvalitatívne Am n DNA vne (PCR) (TN ) 2 (HSV1CD u HSV lp C pacie P kód kvalitatí K nta žiada ha n DNA MYK (PCR) (Nvne ia (HSV2CD) 1 kvalitatí me vypln FE ej m 31 óg (PCR) iť v prípa ed nciaDNAmHSV IN ykol 2 kvalitatívne INÉ VÍRU vácia ústn de samo ica a HSV vá krv n DNA platcu SY Kulti n Anti Rube l.sk tiny ium alebo 27 kulti vácia K3/K2 EDTA u vyšetrení dla ola IgM, , in n Anti Mor z du méd Krv bna kulti hlásených na plazm 3 ml / hr er vo fo n DNA billi IgM, IgG (DU) na séru naTBEV v zmys Aeró bna ia Anti @ krv Výt ieso le zákon nzíl ium IgG m Gél and zamraziť plazmu K3/K2 EDTAan Aeró ológ (klie a č. 355/ Am lp Anti gulant z to méd 01 clot activ Parotitis šťová ence 2007 Z. ha antikoa er Myk 8 ml, 5 DNA EP vo z. falitída) Iné (RUBU ERO) K3/K2EDTAn Anti m ziť) ) ml (deti ator ParvoviruIgM, IgG Výt ieso (TA (TH) IgM, IgG Likvor na nRP) (MORB) (HBVPC 3 ml (zamraed KRV NA PLAZM 3,5ml) Anti Bruc Am s B19 IgM, K3/K2 EDTA ml ica YK) tívne (PCR) VÍRU SOV skúmavka, 1 n Anti RP) Liste ella abor BOR ÉLIE ED IgG l.sk (KE) (HCVPC (TM RSV sterilná ia DNA DNA kvantita tívne (PCR) tus IgM, na 30 É HBV át ziť) óg HEP ria DNA Hep n n (PARO mon Anti Borr (zamra Punkt u na ) ATIT ÍDY ivanovii IgG atití KRV NA ykol HCV RNA kvantita (PARV T) (aglutinácocytogenes, (ELISA) elia (CMVED nvácia lti K3/K2 EDTA Anti HAVda A ng ka, 1 – 2 ml n Anti Fran IgM, (PCR) vácia a m KuLD anti Liste O) (EBVED) kvantitatívne IgM, IgG n IgG (kon spp.

IgM sterilná 26 n Anti HAV cisella ia) faryskúmav kulti vácia (PCR) DNA CMV ia n ziť) (BRUC) n ria Anti firm (skrí Anti a n atívne ) (zamra n zo tular éd lti ácia, ning ELISA Borrelia (VZVED) kvantit DNA Echinoco (CMVLD bn ku tota m ensi pó HepatitíNA l n Anti Trich LIKVOR spp IgM, )Line Blot) ccus IgG s (aglutinác n DNA EBV (LIS) atívne (PCR) ), tívne (PCR) RSV) Aeró bna ia PDer z na Tam rtného dakvantita (EBVLD) IgG C n (PCR) (HSV1ED CMV ia) inella DNA VZV kvantit CHLtívne Anti (BORE) (NAZ n Anti Schi DNAHCV a n ýt Aeró ológ AMÝ DIE (HSV2ED) (Line Blot spiralis n atívne (PCR) poDNA kvantita 1 V (VZVLD) rn IgG kvantit HSV (HAV NA ns ) stos (PCR)A MYK n Antitívne EBV (skríning (PCR) lá Hep n Anti Taen oma man IgG (FRTU M) DNA Myk n DNA PUNKTzÁT atití tra Chla nHBsA ) (BORED) OPL AZM da B eo (HSV1LD) , konfi(PCR) kvantitatívne HSV 2 kvantita (HAVT) soni IgG ia soliu VZV s.l. ia trach be : lvrmá (BORK) (skríning (ECHG) n Anti Enta (CHTPD) nn rferi myd DNA ir. n DNA Lokalita g cia (HSV2LD m ka) omatis Y Line Blot 1 kvantitatívne nn moeba IgG nburgdo trachomatis (TRICHG) resp AntiDNA Anti Chla , ELISA) choa(PCR) dia IgM, IgA, nL)DNA Borrelia , PCR) tívne HBsHSV 2 kvantita váž úmav histolytic (CHPED) énu vne (PCR) mydia IgG n DNA Chlamy (SCHIZG) HSV 2S kvalitatí (skríning oniae Bron las. l. bka, sk(BORLD) (BA (HCV (CHPPD) n Anti a IgG pneumon FUN GÁL ) vne (PCR) HBc IgM n DNA antig dia pneum burgdorferi oniae kvalitatí n Anti (TAEN sa y NE PATO n (PCR) iae IgM, (CHT) Anti Chla , ELISA) n Candida do kaz Chlamydia pneum DNA Borrelia IAG) n DNA Chlamy IgA, IgG GÉN total (PCR) (CHPLD) (HBSAG) z no pk u á ná (ENTA n HBenAgHBc – man nDôDNA kvalitatívne (konfirm mydia spp. n Candida (BORPD) kvalitatívne MG) nan antigY er chrí vírus vne (PCR) rferi s. l. eriln oniae kvalitatí dia pneum n Anti HBe – man n Anti Myc ácia, Line BlotIgA, IgG (HBS) (CHP) én Výt tigén n média n Aspergillu burgdo DNA Chlamy St nan FLU) (MYPLD) (HBCM) n )HBVn s fumigatuprotilátky n DNA Borrelia (skríning oplasma pneu) n Aspergillu an Tampó ého (TN (PCR) L (PCR) u DNAkvalitatí Bvne pneumoniae oniae (MYPPD , ELISA kvalitatívne asmacia kvan s galactomIgM, IgA, IgG moniae rvix na rtn (HBCT) n Anti Myc (CANAG) s proti (CHK) Mycopl n Cryptoco titatívne asma pneum ) IgM, IgA,m látky annan SYFI n DNA nspo ltivá (HBEAG) (PCR) (PCR) iu IgG z ce ccus neof IgG zyka(NEGPD) (CANDP) n DNA Mycopl (konfirm oplasma pneu antigén tra m RRR LIS kvalitatívneKu (PCR) éd ja ky vne z er n iu ormans m z ácia, Line kvalitatí oeae mon be ýt IgM, , anti Trep éd (HBE (MYP (ASPAG) vo R1) ) ia gonorrh er chríp antigén Blot) V iae (HBVPCRS ) (CE St sovo m IgA, IgG (aglutinác ieso INÉ énu ) (TJ) onema palli n DNA Neisser (ASPG (PCR) 2F AIDS ) (MYHPD Am ie ) dum ia) kvalitatívne antig n Anti BAKTÉRIE (MYPK) ) (CRYPT) Am s n Anti HIV asma homini ON rany na DNA kaz (odo Bordetella pert Ster (CG z Dô 1/2 , p24 n DNA Mycopl (PCR) (MYGPD) tampón (BWR) 2 vzorky ussis, IgA,DNA na, ia) *Na vyšet HIV antig um n 1.brať kvalitatívne HER PET dakrón E) ový na erób óg °C) asma genitali oka én vzorka intratekálnrenie NA skúmavka (2 – 8 ICKÉ VÍRU stupom 2IgG z ľavého s od (a ykol CMV ) Dátu 41vzor (CA aIKR n DNA Mycopl Výter + prázdn m očko n 2.

(URUPD) SY produkcie ej ia ej cia – 4 týždňov) ,m 33(PCR) species n Anti ka nyAnti kvalitatívne vania: v prázdn (BP) (CM je isser RD ltivá lla tampón nutné CMV IgM, Bordetell oka na DNA(HIV) po šv (odo odobrať – 8 °C)nere na Ne rét ka n DNA Ureaplasmaltivácia n Anti CMV ke (2 Ku a para IgG Výter z pravého z DNA súčasne ium brať 2 vz skúmav av (PCR) pertussis er médn gard vácia ae /sek ning) IgG avid (skrí cia STER Z RANY NA n Anti CMV kvalitatívne Ku ) prázdnej s likvor (aglutinác Likv 1. vzor orky G1 s odstup Kulti oe kultivá irát a, skúm tampón v – 8 °C) Výt sovo n OL om aj or : IgM, IgG ita (VZVRD) ka(VAn DNA krv rrh sp ) EBV ia) om 3 Anti Lokalita (2 NA bk a ke na ie Ster OKA A (kon no Legionella sérum O vzor týžd(CHTOL) ) skúmav U bn a 09 vne (PCR) ilná(HSV1RD (ASP Z ĽAVÉH2. a objed Am) (CMV ka atisgo n AntiVÝTER skúmavka róňov) nádo (BPP)VZV kvalitatí ) (PCR) K T n Anti EBV – VCA OP firmácia, Line Blot) nať Helicobac pneu trachom ON ) mophila Anae kopi n DNA ilná stanovenie (CMVAV) (HSV2RD 1 kvalitatívne (PCR) 10 n Anti Chlamydia EBNA-1 DNA (PG RA ml IgM, ikros pylori Ster Yersinia ter n DNA HO OKA NA rovnakého IgG (skríIgM, IgG, n DNA HSV (VZVOL) kvalitatívne IgM, IgA, MIgG n Anti EBV n ,Anti spp.(PCR) OT kvalitatívne K) ning),VÝTER Z PRAVÉtrachomatis (CMV(CHTOP) DNA HSV 2 VYŠ ETR IgA,(GIgG vne typu proti BS) (PCR) óbna ógia)Yers IgG (HSV1OL) n(LEG) – hete inia spp.

IM test kvalitatí n Anti EBV EH (skrí(PCR) (kon látok Chlamydia rofiln (aer ykol DNA VZV n Anti BorrENIA Z LIKV ning, ELISA v sére.

40 (EBV)cia(VZVOP) IgA, IgGvne firm ) n LN IgM (kon né DNA ácia, Line protilátkyvne (PCR) (HSV2OL 1 kvalitatí m Anti n Anti EBV n eria (HP) 32 ) ry DNA HSV (intratek elia spp. IgM,ORU* vne kvalitatí Salm O) (PCR) : IM test vne (PCR) Kultivá rella, Ne Blot) ER ITÁ ) iss n et ácia, IgA (kon firm laváž onelsla 2 kvalitatí n AntiaEBV (HSV1OP (YERS) kvalitatí álna prod vácia Line Blot IgG ) NA n Anti Borr DNA eolárn (Widalov na occuHSV EN DNA z ur rdne(HSV2OP vne (PCR)ga etruVZV ácia, n (PA a IKR IgG (konerfirm ) Kulti cia ae)ANTnptoc (YERSK) Bronchoalv DNA m 1 kvalitatí urLine (IMT) vá Iné elia spp. ukcia) reakcia) HSV n Anti VZV (PM OG ROP ýt firmácia, nan Anti pre DNA 1) vne (PCR) édioBlot2) kvalitatí Stre OZO (EBVMKulti rrhoe Toxo IgG (intr IgM, IgG (Line UR – 3 ml V pón nmDNA (BOREL) K) n Anti HSV na plasma ONÓZY ka, 2HSV Blot) (URE n mLineHSV 1/2 Tam (WIDALS) (EBVA gono n vý n Anti IA 1/2 IgG atekálna prod Blot) sterilná skúmav K) ltiváciaAnti Toxo váciagondii n Anti Paro so(Her ziť)VZV IgM, IgM, IgG ie plasm KC lti (intr ae ukcia (zamra O) (EBVG n Anti Ku E atek BD pes simp a gond IgG (Var ) cti a ku (BORKL) K) n Cryptoco titis IgG (intr DNA álna F (URG ii IgM, LAVÁŽ s Am ala AntibnToxo plasma icella, zoste lex) NA RES IN agn naatekálna produkcia) IgG (skrí ccus neof PIRA EOLÁR iálorma gond (VZVL) Toxo pia plas aeró ko produkcia Iný mater BRONC HOALV Chrípka ČNÉ VÍRU ) óbna ógia) r) n ER) (HSV) ma gond ii IgG avidita ning) An Anti ns l ke os (HSV er SY antig Toxo (CMVBD NA materiá én (aglu ) ol L) (a ) ii KFR 39 n Anti plas ikr (PCR) NA DNAav nMAnti (TOX) tívneInflu (VZV) Špecifikujte IKR (PARO (URA cia , myk eria tinácia) (EBVBD) Toxoplas ma gondii IgA kvantita enza lti m na DNA TL) vá CMV °C ) (TOXAV) Iné (PCR) lla) Neiss n Anti Toxo (URM skúm ma gond Spútu (ELISA) B, IgM, nejDNA (LCRYPT) Ku A,(HSV1BD nere naIgG − 8 kvantit ii IgE (ELIS n atívne er (zamraziť)(TOXKFR) (PCR) rd Anti Aden XX (konfimá plasma gond sterilný (2EBV DNA kontajn ) n DNA A) (HSV2BD eriln oviruga vácia oeae ltivácia ii IgM, cia, Line aryngu na n Antitívne bka HSV1 kvantita (TOXO ) (PCR) n Anti Toxo lti(VZVBD) s IgM, tívne RSV IgA A) doDNA OC v st nán ENIA Blot) Výter z nazof(INFL IgG IgM, IgGKu rrh a ku (M HSV2 kvantita plas ) (PCR) INÉ VYŠETR (TOXE) prázdnej no (Res bn gond Moč erilná n DNA VZV kvantitatívne go(CHPBD) pirač tampón v ) – 8 °C) (konfirmácia, maSD YKOM oniae (TOXO ) Materiál: aeróný pia Toxocara St Line Blot ii IgG (M ke (2 K) n DNA Chlamy pneum QUdia An oskosyncyciálny vírus skúmav MYK ) NA DNA AN canis (CHPSD) (ADV) n Anti Toxo (M TIF SPÚTU M ) n DNA myvne (PCR) oniae FD Mikr ) ER ON(MYPBD dia pneum (TOXG (RSV) n Anti kvalitatí DNA cara canis IgG pneumoniae K) DNA Chlamy – IM UN Moč ARYNG UnNA Toxo oplazMycoplasma cara canin (PCR) 38 (MYPSD) (CHPFD) n kvalitatívne s IgA mykDNA vne (PCR) VÝTER Z NAZOFpneumoniaeAnti Toxo cia OL pneumoniae cara 04 vá asma na OG dia kvalitatí cani Mycopl ICK sn IgGDNA Kulti vácia n DNA Chlamy (TOCAG) avidita vne (PCR) Ý TE ST ) (PCR) kvalitatí oniae (MYPFD kvalitatívne Kulti ológia SPOLU VYŠ.

(TOCAA) asma pneum NA DÔ VYŠ Myk KA Z IN (TOCAV) n DNA Mycopl ENIE (PCR) n LegioETR TE RF ER kvalitatívne nella pneuZ MO ČU Podpis pacienta mophila ÓN U h.

– antig ana-udajov GA MA tým spojenýc Quantif én a služieb s amedical.sk/ochr

lo

é čís

visko Priez

um

ilo žiť pr

EÚ IČ

u*

isko ezv

ŠE VY

L IN

né

Užíva

ázky e ot Mát

Pri

ka

né

ám

va

leži tá

Uží

po zn

IA ÓG

Dô

OL RO

BI

Osl ob . án od nie o DPH

IK M

M S

DA

Rodn

2018

Fa

kt

KÁ

uro le va ká pac r ť ie nt

IC

en

o

IN KL

PZ

−

tc a, la

ľ

op

IE

m

Pla tite

ZP , sa

EN

d kó

TR ŠE VY O KA AN AD

o čísl

ŽI

né Ro d

Ž IA

O

A NK

−K

IE EN

pis

I I.

lie

ky

He

bd

.

t.

M

C

G IA

Ó IO L

MC

lieky

Platná

Váh

a

kg

Výš

ka

cm

a Výšk

I.

dical.sk

strana 23 VYŠETRENIA: ŽIADANKA MIKROBIOLÓGIA I., II.

strana 25 VYŠETRENIA: ŽIADANKA INFEKČNÁ SÉROLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

21

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

Ampicilín

rezistentný

+ sulbaktám Cefuroxim

Erytromycín

Gentamicín

Klindamycín

Oxacilín

Penicilín

Tetracyklín

Trimetroprim +sulfónamid Vankomycín

100 %

100 %

100 % 87 %

rezistentný

13 %

citlivý

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

52 %

25 %

100 %

56 %

100 %

69 %

46 %

39 %

45 %

100 %

54 %

61 %

55 %

enes

e

p yo g

ac t ia

t o co

cc u s

agal cc u s t o co

u s au co cc hy l o St a p

onas dom

82 %

100 %

100 %

100 %

100 %

18 %

31 %

100 %

100 %

re u s

gino

26 %

Pseu

bilis mira eus 75 %

100 % 82 % 100 %

100 %

18 %

100 %

56 %

81 %

49 %

62 %

100 %

8 %

44 %

19 %

51 %

38 %

100 %

18 %

citlivý

43 %

88 %

91 %

65 %

11 %

74 %

51 %

39 %

60 %

95 %

57 %

67 %

rezistentný

57 %

12 %

9 %

35 %

89 %

26 %

49 %

61 %

40 %

5 %

43 %

33 %

citlivý

39 %

42 %

71 %

rezistentný

82 %

100 %

61 %

58 %

29 %

citlivý

52 %

88 %

87 %

40 %

89 %

58 %

53 %

69 %

95 %

11 %

rezistentný

48 %

12 %

13 %

60 %

11 %

42 %

47 %

31 %

5 %

89 %

47 %

45 %

citlivý

100 %

79 %

rezistentný

53 %

55 %

21 %

citlivý

82 %

100 %

100 %

rezistentný

18 %

citlivý

24 %

100 %

100 %

rezistentný

76 %

citlivý

44 %

rezistentný

56 %

100 %

97 %

26 %

47 %

79 %

86 %

3 %

74 %

53 %

21 %

14 %

69 %

55 %

31 %

100 %

100 %

31 %

45 %

69 %

100 %

100 %

citlivý

47 %

92 %

86 %

rezistentný

53 %

8 %

14 %

citlivý rezistentný

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobratých materiálov z obdobia prvého polroka 2016.

22

Pro t

48 %

aeru

iae Kleb

sie lla

e rich

i a co

p neu

li

mon

ium cc u s r o co E n te

100 %

E sch

f ae c

alis cc u s r o co E n te

E n te

ro b a

c te r

cl oa

f ae c

c ae

i undi e r f re 100 %

74 %

44 %

citlivý

rezistentný Ciprofloxacín

100 %

citlivý rezistentný

Ampicilín

bac t

citlivý

St re p

+ klavulanát

St re p

Amoxicilín

Ci t ro

Aci n

e to b

a c te

r bau

man

ii

sa

Klinický materiál

100 %

100 %

100 %

96 %

22 %

70 %

4 %

78 %

30 %

99 %

38 %

31 %

1 %

62 %

69 %

100 %

100 %

100 %

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

+ klavulanát Ampicilín

Ciprofloxacín

citlivý

100 %

100 %

100 %

73 %

61 %

100 %

78 %

39 %

22 %

48 %

100 %

100 %

57 %

86 %

90 %

62 %

72 %

agal cc u s t o co St re p

onas dom

100 % 100 %

43 %

100 % 100 % 100 %

rezistentný

28 %

39 %

100 %

100 %

14 %

10 %

38 %

28 %

100 %

citlivý

86 %

86 %

84 %

16 %

81 %

94 %

59 %

52 %

58 %

rezistentný

14 %

14 %

16 %

84 %

19 %

6 %

41 %

48 %

42 %

Erytromycín

citlivý

Gentamicín

citlivý

82 %

86 %

95 %

96 %

74 %

63 %

69 %

rezistentný

18 %

14 %

100 %

5 %

4 %

26 %

37 %

31 %

69 % 31 % 44 %

rezistentný

56 %

Klindamycín

citlivý

47 %

rezistentný

53 %

Tetracyklín

citlivý

85 %

89 %

16 %

37 %

77 %

94 %

78 %

rezistentný

15 %

11 %

84 %

63 %

23 %

6 %

22 %

100 %

citlivý

79 %

85 %

76 %

93 %

64 %

43 %

rezistentný

21 %

15 %

24 %

7 %

36 %

57 %

Trimetroprim

Mikrobiológia

ac t ia

gino

61 %

11 %

Pseu

bilis mira eus

89 %

aeru

iae 78 % 22 % 52 %

100 %

Pro t

p neu Kleb

sie lla

ox y t o sie lla Kleb

e rich

i a co

li

ca

mon

ium cc u s r o co E n te

E n te

100 %

E sch

f ae c

alis r o co

cc u s

cl oa c te r ro b a

100 % 100 %

citlivý rezistentný

Cefuroxim

E n te

citlivý rezistentný

f ae c

c ae

i undi e r f re bac t Ci t ro Amoxicilín

e

sa

Urogenitálny trakt

19 % 100 %

81 % 25 %

+ sulfónamid 100 %

75 %

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobratých materiálov z obdobia prvého polroka 2016.

23

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

Amoxicilín + klavulanát Ampicilín

Erytromycín

citlivý rezistentný

98 %

100 %

2 %

citlivý

81 %

rezistentný

19 %

citlivý

Moxifloxacín

100 %

p yo g cc u s t o co St re p

cc u s t o co St re p

cc u s t o co St re p

enes

iae mon p neu

alac

re u s co cc hy l o St a p

d ysg

91 %

100 %

9 %

41 %

67 %

47 %

83 %

59 %

33 %

53 %

17 %

citlivý

47 %

76 %

64 %

87 %

rezistentný

53 %

24 %

36 %

13 %

citlivý

95 %

citlivý rezistentný

1 %

95 %

97 %

96 %

61 %

5 %

3 %

4 %

39 %

100 %

88 %

100 %

73 %

67%

citlivý rezistentný

14 %

Penicilín

citlivý

20 %

86 %

rezistentný Tetracyklín

citlivý

Trimetroprim

citlivý rezistentný

rezistentný

100 %

5 % 99 %

Oxacilín

+ sulfónamid

100 %

100 %

rezistentný Ofloxacín

86 % 14 %

rezistentný Klindamycín

u s au

rrhal c at a xella M ora

H aem

op hi

lu s in

fluen

is

zae

t iae

Horné a dolné dýchacie cesty

100 %

80 %

100 %

98 % 2 %

27 %

33 %

9 %

68 %

78 %

100 %

95 %

68 %

16 %

32 %

22 %

5 %

32 %

84 %

97 % 3 %

12 % 91 %

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobratých materiálov z obdobia prvého polroka 2016.

24

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA I.

INFEKCIA RESPIRAČNÉHO TRAKTU 26 Výter z tonzíl / hrdla

33 Ster z jazyka

XY Urogenitálny materiál

Amiesovo médium – Kultivácia

Špecifikujte materiál!

Suchý tampón bez média na dôkaz antigénu Chlamydia Trachomatis – Chlamydia trachomatis antigén – uretra – Chlamydia trachomatis antigén – pošva – Chlamydia trachomatis antigén – cervix

Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

BL Bronchoalveolárna laváž

27 Výter z nosa

INFEKCIA UROGENITÁLNEHO TRAKTU

Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

28 Výter z laryngu Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

29 Výter z nazofaryngu Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

2F Výter z nosa na antigén chrípky Tampón bez transportného média – Dôkaz antigénu chrípky

Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

38 Moč v sterilnej skúmavke Sterilná nádobka (2 − 8 °C) – Kultivácia – Kultivácia na mykoplazmy – Mykológia

39 Výter z uretry Tampón pre uretru s amiesovým médiom – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

40 Výter z pošvy

Tampón bez transportného média – Dôkaz antigénu respir. vírusu

Amiesovo médium – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

30 Výter z dutiny ústnej

41 Výter z cervixu

Amiesovo médium – Kultivácia

Amiesovo médium – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

2S Výter z nazofaryngu na RSV

31 Spútum Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

32 Aspirát/sekrét

42 Ejakulát Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

Špecifikujte materiál!

Odberová súprava na Trichomonas vaginalis – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – uretra – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – pošva – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – cervix

Sterilná nádobka – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

XY Urogenitálny materiál Špecifikujte materiál!

Dakronový tampón vytrepať do média na urogenitálne mykoplazmy – Kultivácia na mykoplazmy – uretra – Kultivácia na mykoplazmy – pošva – Kultivácia na mykoplazmy – cervix

INFEKCIA GASTROINTESTINÁLNEHO TRAKTU 35 Výter z rekta Amiesovo médium – Kultivácia – Kultivácia (preventíva) – Mykológia

36 Stolica 1.

Nádobka – Kultivácia – Mykológia – Clostridium difficile toxín – Adenovírus a rotavírus antigén – Norovírus antigén – Giardia intestinalis antigén – Helicobacter pylori antigén – Protozoá a helminty

2A Stolica 2.

Nádobka – Protozoá a helminty

3A Stolica 3.

Nádobka – Protozoá a helminty

37 Perianálny zlep 1.

Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia 25

Mikrobiológia

XY Urogenitálny materiál

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA II.

TR Laryngeálny výter na TBC 3 tampóny na drôte pri 1 vyšetrení – Kultivácia

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL

TL Likvor na TBC – Kultivácia, mikroskopia

DK Dekubit 2P Perianálny zlep 2.

Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia

3P Perianálny zlep 3.

Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia

55 Tkanivo z biopsie Sterilná nádoba – Helicobacter pylori mikroskopia a ureázový test

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL 46 Ster z kože Amiesovo médium – Kultivácia

47 Ster z rany Amiesovo médium – Kultivácia – Kultivácia (+ anaeróbna)

48 Punktát z abscesu/ výpotku Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna) – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna), mikroskopia

49 Hnis (lokalizácia)

– Kultivácia

KN Kanyla Sterilná skúmavka – Kultivácia

SP Špička Sterilná skúmavka – Kultivácia

KT Katéter Sterilná skúmavka – Kultivácia

51 Likvor Sterilná skúmavka – Kultivácia, mikroskopia – Voľný antigén v likvore

53 Plodová voda Sterilná nádobka, skúmavka a striekačka – Kultivácia (+ anaeróbna)

TK Iný klinický materiál na TBC – Kultivácia, mikroskopia

TB Bronchoalveolárny výplach na TBC Sterilná nádobka – Kultivácia, mikroskopia – Kultivácia – Mikroskopia

TM Moč na TBC Sterilná 60 ml nádobka – Kultivácia

TP Punktát na TBC Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia, mikroskopia

MYKOLOGICKÉ INFEKCIE 61 Vlasy

54 Materské mlieko

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

62 Nechty

UT Uterus

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

– Kultivácia

H1 Hemokultúra BD BACTEC Peds lus/F – deti vBD BACTEC Plus Aerobic/F – dospelí – Aeróbna kultivácia

63 Šupiny Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

64 Chlpy

Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna)

H2 Hemokultúra

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

BD BACTEC Plus Anaerobic/F – Aeróbna kultivácia

65 Iný materiál na mykológiu

43 Ľavé oko (spojivkový vak)

H3 Hemokultúra

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

Amiesovo médium – Kultivácia

BD BACTEC Mycosis IC/F – Mykologická kultivácia

44 Pravé oko (spojivkový vak)

70 Iný klinický materiál

Amiesovo médium – Kultivácia

45 Výter z pravého vonkajšieho zvukovodu Amiesovo médium – Kultivácia

57 Výter z ľavého vonkajšieho zvukovodu Amiesovo médium – Kultivácia 26

– Kultivácia – Anaeróbna kultivácia

KULTIVÁCIA MYKOBAKTÉRIÍ (TBC) TS Spútum na TBC Sterilná nádobka – Kultivácia, mikroskopia – Kultivácia – Mikroskopia

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

Laboratórna diagnostika

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA 01 Krv na sérum Gél and clot activator 8 ml, 5 ml (deti 3,5 ml) VÍRUSOVÉ HEPATITÍDY Hepatitída A – Anti HAV IgM – Anti HAV total Hepatitída C – Anti HCV IgG Hepatitída B – HBsAg – Anti HBs – Anti HBc IgM – Anti HBc total – HBeAg – Anti HBe SYFILIS – RRR, anti Treponema pallidum AIDS – Anti HIV 1/2, p24 HIV antigén HERPETICKÉ VÍRUSY CMV – Anti CMV IgM, IgG (skríning) – Anti CMV IgG avidita – Anti CMV IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot) EBV – Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test – Anti EBV – heterofilné protilátky: IM test – Anti EBV IgM (konfirmácia, Line Blot) – Anti EBV IgA (konfirmácia, Line Blot) – Anti EBV IgG (konfirmácia, Line Blot) Iné – Anti HSV 1/2 IgM, IgG (Herpes simplex) – Anti VZV IgM, IgG (Varicella zoster) RESPIRAČNÉ VÍRUSY Chrípka – Anti Influenza A, B, IgM, IgG Iné – Anti Adenovirus IgM, IgG

– Anti RSV IgM, IgG (respiračný syncyciálny vírus) INÉ VÍRUSY – Anti Rubeola IgM, IgG – Anti Morbilli IgM, IgG – Anti TBEV (kliešťová encefalitída) IgM, IgG – Anti Parotitis IgM, IgG – Anti Parvovirus B19 IgM, IgG BORÉLIE – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (skríning ELISA), IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) CHLAMÝDIE A MYKOPLAZMY – Anti Chlamydia trachomatis IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Chlamydia spp. IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) INÉ BAKTÉRIE – Anti Bordetella pertussis IgA, IgG (odobrať 2 vzorky s odstupom 2 – 4 týždňov) – Anti Bordetella parapertussis (aglutinácia) (odobrať 2 vzorky s odstupom 3 týždňov) – Anti Legionella pneumophila IgM, IgG – Anti Helicobacter pylori IgM, IgA, IgG – Anti Yersinia spp. IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Yersinia spp. IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Salmonella (Widalova reakcia) ANTROPOZOONÓZY Toxoplasma gondii – Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning, ELISA)

– Anti Toxoplasma gondii IgG avidita – Anti Toxoplasma gondii KFR – Anti Toxoplasma gondii IgA (ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgE (ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgM, IgA (konfimácia, Line Blot) – Anti Toxoplasma gondii IgG (konfirmácia, Line Blot) Toxocara canis – Anti Toxocara canis IgG – Anti Toxocara canis IgA – Anti Toxocara canis IgG avidita Iné – Anti Brucella abortus IgM, IgG (ELISA) – Anti Listeria monocytogenes, anti Listeria ivanovii (aglutinácia) – Anti Francisella tularensis (aglutinácia) – Anti Echinococcus IgG – Anti Trichinella spiralis IgG – Anti Schistosoma mansoni IgG – Anti Taenia solium IgG – Anti Entamoeba histolytica IgG FUNGÁLNE PATOGÉNY – Candida – mannan antigén – Candida – mannan protilátky IgM, IgA, IgG – Aspergillus fumigatus galactomannan antigén – Aspergillus protilátky IgG – Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

09 Likvor Sterilná skúmavka 10 ml VYŠETRENIA Z LIKVORU Na vyšetrenie intratekálnej produkcie treba odobrať súčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenie rovnakého typu protilátok v sére.

– Anti Borrelia spp. IgM, IgG (intratekálna produkcia) – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) – Anti VZV IgG (intratekálna produkcia) – Anti HSV 1/2 IgG (intratekálna produkcia) – Anti Parotitis IgG (intratekálna produkcia) 27

Mikrobiológia

ŽIADANKA INFEKČNÁ SÉROLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

Laboratórna diagnostika

– Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

04 Moč – Legionella pneumophila – antigén

QUANTIFERON – IMUNOLOGICKÝ TEST NA DÔKAZ INTERFERÓNU GAMA (NEPRIAMA DIAGNOSTIKA TBC) QS Quantiferon NIL 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

CD Výter z cervixu na DNA cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8 °C) VÝTER Z CERVIXU NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

– DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR)

LD Likvor na DNA

DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8 °C) VÝTER Z VAGÍNY NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

sterilná skúmavka, 1 ml (zamraziť) LIKVOR NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR)

CH Výter z cervixu na HPV

MD Sterilný moč na DNA

ED K3/K2 EDTA krv na DNA

QTB1 Quantiferon QTB1 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

QTB2 Quantiferon QTB2 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

QF Quantiferon MITOGEN 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

tampón na hlien + DNA PAP Cervical Sampler (2 – 8 ˚C) VÝTER Z CERVIXU NA HPV – Dôkaz vysokorizikových HPV DNA

UH Ster z glans penisu + výter z uretry na HPV DNA PAP Cervical Sampler + uretrálny tampón (2 – 8 ˚C) STER Z GLANS PENISU + VÝTER Z URETRY NA HPV – Dôkaz vysokorizikových HPV DNA €

UD Výter z uretry na DNA cobas PCR Urune Sample Kit + uretrálny tampón (2 – 8 °C) VÝTER Z URETRY NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR)

28

VD Výter z vagíny na DNA

sterilný kontajner + cobas PCR Urine Sample Kit (2 – 8 °C) STERILNÝ MOČ NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR)

MD Sterilný moč na DNA sterilný kontajner (zamraziť) STERILNÝ MOČ NA DNA – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR)

PD Punktát na DNA sterilná skúmavka, 1 – 2 ml (zamraziť) PUNKÁT NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR)

K3/K2 EDTA antikoagulant 3 ml (zamraziť) KRV s EDTA NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR)

BD Bronchoalveolárna laváž na DNA sterilná skúmavka, 2 – 3 ml (zamraziť) BRONCHOALVEOLÁRNA LAVÁŽ NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV2 kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

€ Vyšetrenia označené týmto symbolom nie sú hradené zdravotnou poisťovňou a je možné ich objednať len na priamu úhradu.

Laboratórna diagnostika

OP Výter z pravého oka na DNA

Mikrobiológia

tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z PRAVÉHO OKA NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

OL Výter z ľavého oka na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z ĽAVÉHO OKA NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

RD Ster z rany na DNA dakrónový tampón + prázdna skúmavka (2 – 8°C) STER Z RANY NA DNA – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

FD Výter z nazofaryngu na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z NAZOFARYNGU NA DNA – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

SD Spútum na DNA sterilný kontajner (2 – 8 °C) SPÚTUM NA DNA – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

XX Iný materiál na DNA Špecifikujte materiál

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

29

Laboratórna diagnostika

Genetika Úsek lekárskej genetiky pozostáva z troch oblastí: ambulancie lekárskej genetiky, cytogenetického laboratória a laboratórií molekulárnej genetiky.

Pri podozrení na ochorenie, pri ktorom by mohol pacient profitovať z genetickej laboratórnej diagnostiky, sú dve možnosti postupu. Len pri relatívne úzkej skupine molekulárnych vyšetrení (potravinové intolerancie, trombofílie, celiakia a niektoré iné) je možná indikácia vyšetrenia viacerými špecialistami a odobraný materiál sa odošle priamo do genetického laboratória. Pri podstatne väčšej skupine pacientov je nutné najskôr pacienta odoslať na ambulanciu lekárskej genetiky, kde mu špecialista – lekársky genetik indikuje konkrétne vyšetrenie.

Okruh pacientov v lekárskej genetike je rozsiahly a rôznorodý, neustále rastie, k najbežnejším indikáciám patria: – dieťa s vrodenou vývojovou chybou, – zaostávanie dieťaťa v psychomotorickom vývine, závažné poruchy reči, správania, učenia, – partnerský pár trpiaci primárnou neplodnosťou, opakovanými potratmi, narodením mŕtveho dieťaťa, – plánovanie gravidity v rodinách s genetickým ochorením, – onkologické ochorenie u pacienta v mladom veku, – opakovaný výskyt onkologických ochorení v rodine, – tehotenstvo so zvýšeným genetickým rizikom (patologické výsledky skríningu, USG, vysoký vek rodičov), – neurodegeneratívne ochorenia, – nízky vzrast, obezita, poruchy sluchu, zraku, – pacienti s výskytom atypického tromboembolizmu (mladý vek, neobvyklá lokalizácia, rekurencia), – pacienti s poruchami trávenia, suspektnými potravinovými alergiami, vrodenou hepatopatiou, – prognóza terapie niektorými cytostatikami, warfarínom a inými liečivami.

V prípade pochybností o najvhodnejšom postupe je optimálne konzultovať prípad so špecialistom v ambulancii lekárskej genetiky.

Cytogenetické laboratórium je vybavené modernými mikroskopmi Olympus a Nikon, na urýchlenie kultivácie využívame CO2 inkubátor Memmert. Na hod-

30

notenie karyotypov používame hodnotiaci softvér LUCIA. Analýzu karyotypov realizujeme z leukocytov periférnej krvi a amniocytov plodovej vody. Karyotypy sú hodnotené podľa medzinárodného štandardu ISCN 2013, podľa slovenských a medzinárodných štandardov sa hodnotí konvenčné farbenie, Ga C-prúžkovanie chromozómov.

V rámci molekulárnej genetiky využívame techniky PCR, Real Time PCR, MLPA, MS-MLPA, fragmentačnú analýzu, ďalej metódu priameho sekvenovania (Sangerova metóda, ktorá je v súčasnosti považovaná za zlatý štandard v molekulárnej genetike), ako aj tzv. sekvenovanie novej generácie. Pracoviská molekulárnej genetiky disponujú týmto prístrojovým vybavením: Real Time PCR cyklermi (LightCycler 2.0, LightCycler 480, Cobas z 480 od firmy Roche, Rotor-Gene 3000 od Corbett), genetickými analyzátormi (ABI Prism 3100 a 3130xl od firmy Applied Biosystems).

Ako jedno z prvých laboratórií na Slovensku poskytuje molekulárno-genetickú diagnostiku využitím najmodernejšej techniky, sekvenovaním novej generácie (GS Junior od firmy Roche). Naše pracoviská zabezpečujú analýzu aj využitím techniky aCGH (komparatívna genómová hybridizácia).

Ponúkame široké spektrum molekulárno-genetických vyšetrení. V rámci rutinnej genetickej diagnostiky vyšetrujeme napríklad trombofilné mutácie, kardiovaskulárne riziko, dyslipidémie a iné. V súčasnosti ďalej ponúkame molekulárno-genetickú analýzu príčin približne 150 zriedkavých ochorení (patrí sem napr. Duchennova muskulárna dystrofia, neurofibromatóza, Marfanov syndróm a iné).

Z oblasti onkogenetiky a predispozícií k onkologickým ochoreniam sa na nás lekári obracajú najčastejšie so žiadosťou o stanovenie prítomnosti mutácií zodpovedajúcich za vrodenú predispozíciu k dedičnej forme rakoviny prsníka a ovárií (analýza génov BRCA1, BRCA2 a iných), v oblasti molekulárnej patológie robíme genetickú analýzu somatických mutácií v nádorovej DNA v génoch EGFR, KRAS, NRAS, BRAF atď.

Laboratórna diagnostika

Prenatálne zabezpečujeme tzv. rýchlu diagnostiku aneuploídií, aCGH a cielenú diagnostiku známej mutácie v súvislosti s monogénovými ochoreniami.

Genetika

Podmienkou úhrady uvedených druhov vyšetrení zdravotnými poisťovňami je indikácia klinickým genetikom.

cm

D

S

,PZ

kód

20 . 8.

15 od

žena

IČ EÚ

priložiť

ve vysta

nca d azu poiste P kó kópiu preuk

Dátum

bo

H) tcu ale Dg. (MKC pla

ní

tre vyše

ch sený

ST IKA

Užívané

Rodné číslo

Diuréza

Priezvisko

Podpis

kg

MC RENIE − . CYTO GENE Hebd

t.

hod. Platiteľ lekára ujúcehokód ZP,

ml/ tka ordin a pečia

TIKA

Fakturovať lekár pacient

samoplatca,PZS

Meno Mesto/obec*

IČ EÚ

nie

Rod

ANK

né čísl

Užívané lieky

AO

V YŠ

Výška

ET R

Dôležitá poznámka

o

Diuréza

EN IE

cm

− G EN

Hebd. ml/ hod.Platite ľ Podpis a pečiatka ordinujúceh kódo lekára

Ulic z.

Pohlavie a, Z.čísl poistenca 007 o dom a č. 355/2 Dátum a čas odberu e zákon muž u*žena ých v zmysl Dátum vystavenia PSČ žiadanky ení hlásen vyšetr * alebo

A kód

Dg. (MKCH)

ŽI A D

Oslob. od DPH áno

Prie zvisko

Kód krajiny

P kód

priložiť kópiu preukazu

du Dátum narodenia it. prípa

Kód hosp

cm

Váha

Dôležitá

vie z.

Ulica, Pohla Z. číslo domu* žena y 07 muž Kód krajin 5/20 č. 35 na žiadanky PSČ* zákovystavenia ysle m Dátu v zm

hlá

Výška

lieky

ŽIADA NKA O pozn ámka VYŠET

8

Meno

DI AG NO

od DPH Oslob. áno nie

8. 201

,PZS

samoplatca

ru a čas odbe

TIN NÁ

Fakturovať lekár pacient

ec* Mesto/ob

pe

is a

A – RU

t.

dp

Po

u*

číslo dom

y nk da denia žia niaDátum naro

Kó

leká

ho

júce

nu ordi tka čia

C

od 15.

Ulica,

ho ml/

éza Diur

Priezvisko

ie hlav už Po PSČ* m

y ajin d kr

c*

be

to/o Mes

ZP, sam

opla

samoplatcu Dg. e(MKCH) v prípad vyplniť

tca,

Váha

ET IKMC A– t.

PZS

kg

SO M

Faktur ova lekár ť pacien t Meno

ATI C K

ÉM

U TÁ

C IE

Oslob. od Kód hospit.Dát IČ EÚ áno DPH um prípadu narode Mesto nie nia /obec* ODELÉCIÍ Užívan (DELCHY) IE MIKR priložiť é liek Dg. (MKCH kópiu y Y preuka ozómu ) Dátum A kód zu pois cie chrom pa preu be Dôleži a čas ten o Mikrodelé AZF oblasti) Pca resu kód s od tá poz n dku v EZKO kópiu odb v Odpor Kód * ad zvisk žiť eru a ča nám enie výsle (delécie krajiny ilo u* úča tupn m A ka Prie pr m sprís EÚ * adresu júc RENI tu pacienta žiadame D Dg. AKOG i lek (IFLA) do IČ Dá vyplniť v prípade Nepovoliť FARMD (MKCH ) ČNÉ OCHO ár lo Diuréz Poh Výška samoplatcu alebo B4) rínu (ILA) Meno lavie NA INÉ DEDI ) vyšetrení hlásených Dát H) , čís a (WAR) ácie Aldo iál:ka warfa ) (R KC v zmysle ica (mut a eneti er G>A) zákona um prie ózy Ne č.

Ul ka vystav 355/2007 pov . (M muZ.ž z. zvisko Farmakog ia frukt MatVKORC1 (1639 rínu oliť ) av stike – PMS2 n Dg enia (CLK) 8A/G sprístu Intoleranc ia laktózy cm (WAR) (mutácia enetika warfa Váh n žiad Pod žena ml/ Poznámka ) eranc 0T/C, -2201DQ8) a pne (CFTR anky pis a skúmdiagno rómu (430C>T)) lekára akog Intol Č* -1391 a nie Hebd a Kód X Farm C9*2 n ácie LCT: pečiatk ni PS výs hod n ácia: CYP2 warfarínu hospit. . ácia DQ2 génu) PA pri o synd (JAKI)ledku . (mut a ord rode (TPMT) (mut príp (HLA typiz mutácií CFTR v EZK A>C)) enetika na vh inujúc o adu (67 Celiakia (GILBP) O kg ho MC isk Farmakog CYP2C9*3 (1075 ansferáza) n eho ) fibróza tum nc zv ) n F) cká )TAA lekára tyl-tr Ly Dá (GILB Cysti t.

Súhlas prie (mutácia: urín-S-meLítium heparín ácia V617 ótor A(TA 9G) n s genetickým nie ) vyšetrením H) (Tiop da oa LAB27 JAK 2 (mutsyndróm (prom T327 Pacient KC resp. jeho zákonný TPMT (PCRH n žia KO ancer EDTACCkrv Plodová O . n rtov Men zástupca alebo K2 (enh vy voda EZ RIZIK . (M S) Gilbe 576/2004 K3/ róm ná doprovod Z. z. o anamnéze, na r pacienta bol poučený (KVRZ n rtov synd uv je Dg 11 SKULÁRNE odbere krvi a biologického z) v zmysle dk Bola mu vysvetlená me Gilbe leká materiálu na diagnostické zákona KARDIOVA n zahá podstata cytogenetické (PCR dôka šle 53 ) výsle júci Za sú dôverné, účely. ivo ho vyšetrenia a ky r (WILSnebudú S) HLA-B27 ApoE) ie ča , A dohodnuté, súbo poskytnuté (KVRR n or kód an ApoB rú en že výsledky testu inej osobe bez jeho a s navrhovaným * adr základný HPA1, βfbg, Tk 02 po súhlasu. Pacient a vz postupom súhlasí. choroba KVR –Karyotyp tupn esu poučeniu rozumie Od n pacient (periférna LTA, ACE, alýz Wilsonova 069GLN sprís súbor krv) , PAI1, (CTGKK) (eNOS, an a žiad Dátum: liť ) cia HIS1 Karyotyp (plodová Tkan rozšírený , PII, FXIII, βfbg ) ame vo (HEHE Mutávoda) de 55 KVR – B) n atóza vyplniť Podpis: po ivo bu MUTÁCIE FVR2 , ApoE (CTGAK) n (TROM 2) chrom Ne P kód (HEHE v príp BOFILNÉ e ne (FVLeiden, FR, ACE, ApoB na hemo S65C TROM ade (FAVLEI) Osobné údaje MTH ad ) H63D, Hereditár sam ) HPA1, sú spracovávané na účely cií opla C282Y, (DISAPOBS Viac informácií (MT677) príp 0G>A stanovenia klinickej tcu o spracovaní vašich Mutácie súbor 18 mutá 55 aleb diagnózy m ín (2021(1691G>A) omb osobných údajov (DISAPOES) a služieb s n ie o vyše Protrno tým spojených. n (MT1298) a o právach SPOLU VYŠ. n Rozšírený nájdete na https://www. tren ač V Leide Dyslipidém ácia R3500Q) n (PAI4) í hlás krv Faktor alphamedical.sk/ochrana-u K3/K R158C) (mut U) ených V op FR (C677T) dajov C112R, TA 4) Apo B .n 2 ED MTH v zmy (ANE n (FXIII3 02 né ED (mutácie TA krv (1298A>C) sle záko Apo E ne n 807) GE K2 MTHFR n pl (GPIA na č. n G NE 355 K3/ e vy TI CK PAI 4G/5 (V34L) /2007 (GPIII393) n XIII Z. z.

T) ) Á AN vinn Faktor (FXII46) Percen ácia C807 C) (DZM n ť po (mut AL 55) Rodné číslo tuá T393 PAX GPIa by (BFG4 ÝZ A ia (mutácia skúm n KRA lne (%) zas , Yn A SO M GPIIIa >T) CC Platiteľ , X n avka túpeni mus S (12 Fakturovať r XII (46C T IK 5A) 21 AT Lyncho pri dia n , Fakto ** S e 13, Oslob.

(R , 02 (G45 NR od DPH IC n rinogén NA) AS (12 59, lekár nádoro gno O vho KÝCH 61, kód ZP,n , 18 β-fib ie Priezvisko výcháno čené samoplatca,P syndró stike Užívané lieky , 13, 117 n EGF Zašlem GN bun 59, pacienta 146 R (18 ZS M UT ác mu y 13 ozna iek: IA 61, e na Výška ut n – nie , kod 19, PM 117 D BRA lia ÁC IÍ m vyžiad ón) S2 20Meno F (p.V a 146 ozóm po a 21 ej anie Z NA 600 kodón) LEK ÁRA exón) Ulica, číslo domu* E) rom etky Dôležitá poznámka NÁ DO Iný cm ÁL znám POZ NÁM KA ch Vš T ma DD – RO A Špe ka cifikuj teriál Váha ie VE J sti POMesto/obec EN te ma no DN A ZN ÁM * loíd PR teriál Mater :** ag up PSČ* Diuréza eň kg iál: KA LE á di IČ EÚ (KRAS) Ane týžd Hebd. n MS MC KÁ RA n elen čný Kód krajiny ml/ (NRAS)hod. sta a ci priložiť kópiu preukazu Ge (klinPohlavie n IDH I (mikro Dátum narodenia poistenca t. sat táln Podpis a pečiatka (EGFRK ické ) ordinujúceh na n IDH 1 (132 kod elitová nestab Dátum a čas odberu muž infor žena o lekára (BRAF) Pre e: ilita mác Dátum vystavenia n Me 2 (172 kod ón) ), tre ):** n reni žiadanky ie, ro da ba dod ho Dg. (MKCH) ) ky: an n Oblasťtylácia promóón) Oc dokm HK ať aj ob Dg. (MKCH) zdravé znám (ACG tora eň o pr IS6 po n:** 110 , an en tkaniv Kód hospit. prípadu Gé – My MLH1, iné amné am :** o treba cobact ne lo ácia za at dod Odporúčajúci lekár eriu ípad é čís Meno a priezvisko Mut m com ať aj zdr ď.) dn , pr avé plex , ro (MS tkaniv kácia .

I) GH ráva o Indi LU VYŠ (IDH (sp 132 – aC A kód SPO ) Nepovoliť sprístupnen ácie ia (IDH ie výsledku v EZKO P kód 172 mut izác ) (ML lez H1M brid ý ná P) * adresu pacienta dn žiadame vyplniť á hy (OM vo v prípade C) Pô tum Dá

ca

lo

zu

ka

isten

po

ru

spit.

d ho

Kó

d

A kó

u ípad(MKCH) prDg.

de

iť v

prípa

samo

lekár

e

l

žiadam

iá u iápacie l nta adreser *er Odporúčajú mat mciatlekár Meno a priezvisko Iný kujte ecifi Šp Nepovoliť sprístupnenie výsledku v EZKO (WAR) ENETIKA

pln

úci Odporúčaj

vy priezvisko ame Menžiaoda nta

n

cie

n

STANOVEN

n

? Vo

lém

ob či pr

reg. značka: LG-CYTO/bez

ázky e ot Mát

€/08/2018/05

Plat

ná

ať

urov r Fakt leká nt cie pa o Men

kód raZP,

d.

le

Dô

NEM TIK

Platná od 15. 8.

IK

8. 2018

ET

DP od é číslo lob. o Rodn án nie

Os

od 15.

EN

tca teľ pla Plati samo ZP,

D

Platná

−G

é čís

dn

Ro

lajte

n

y či prob

50

0,

lém? Volaj

0 00

TIKA

15

RENIE − CYTO GENE

08

2018

rum

cent

Máte otázk

call

ŽIADA NKA O VYŠET

l.sk,

ica

centrum

ed

am

te call

alph

w.

Platná od 15. 8.

ww

Máte otázky či

l.sk

ica

ical.sk,

problém? Volajte

.alphamed 000, www

ed

am

alph

0850 150

@ info

€/08/2018/05

/03

8/2018

SM/be z €/0

: LG-

reg. značka: LG-CYTO/bez

značka

reg.

2018/06

/bez €/08/

8/07

a: LG-RU reg. značk

/201

blém?

0 150

085

€/08

či pro centru m

/bez

zky

Máte otá call

SPOLU VYŠ.

Volajte

súhla mn ivác dôv né, nebud upca etle dajov iou postupom ná pod éze, odb ana-u sú dôver a s nav erné, nebných. /ochr alebo dop DNA ovaným Podpis: (periférna Karyotyp ical.sk ere spoje udúamedstat rhovan a s navrh tým krv) poskytn a moleku krvi a biol rovod b s(CTGKK) w.alph pacient //wwým postup ogic lárn ózy a služie Dát https: Karyotyp uté (plodová o-gevoda)kéh ej diagn inej a bol : te naum om : klinick Dátum (CTGAK) súhlasí osobe netické o materiá pou ch nájde ho vyše stanovenia v a o práva bez . lu na čený v jeho na účely Osobné ýchsúúdajo údaje súhlasu trenia diagnos zmysle vávané spracovávané na Osobné osobn záko účely stanovenia Viac informácií vašich sú spraco úda . Pac a dohodn tické úče na o spracovaní vašichViac info je sú klinickej diagnózy a služieb é údaje o spracovaní ient osobných ly. uté rmáúdajov Osobn s tým ácií pou Podspojených. a o cov právach nájdete cií o spra čen , že výsl pis: na https://www. áva Viac inform spra edky alphamedical.sk/ochrana-u iu rozu covaní né na test dajov mie u vašich účely osobnýstanove ch údania klin icke jov a o prá j diagnóz vach y nájd a služieb ete na https tým s://wwspojený w.alphach. med ical.sk/ och

medical.sk

-ZO

č. 355/2007 Z. z.

medical.sk, info@alpha , ww

000

LG

v zmysle zákona

Súhlas s genetickým vyšetrením Pacient resp. jeho zákonný zástupca alebo doprovod 576/2004 Z. z. o pacienta bol poučený anamnéze, odbere v zmysle krvi a biologického Bola mu vysvetlená materiálu na diagnostické zákona podstata cytogenetické sú dôverné, nebudú účely. ho vyšetrenia a dohodnuté, že výsledky poskytnuté inej osobe bez jeho a s navrhovaným testu súhlasu. Pacient postupom súhlasí. poučeniu rozumie Dátum: Podpis:

150 000, www.alpha

ka:

vyšetrení hlásených

ical.sk

Poznámka lekára

alphamed

samoplatcu alebo

a :** e zákon ** eň ný v zmysl ky: týžd DNA bol pouče ostické účely. ky testu áciou pacienta výsled znám čný na diagn a archiv u:** po nuté, že ie sta doprovod materiálu rením a dohod Ge iné ckým vyšet zástupca alebo biologického Lítium plod eniaheparín niu rozum Súh ný ie ne s geneti o vyšetr las t pouče krvi a Súhlas Plodová voda jeho zákon odbere Pacient s genetic hlav -genetickéh su. Pacien ípad t resp.

Po anamnéze, molekulárno kým Pacien , pr resp 576 11 bez jeho súhla Z. z. o vyš /2004 . jeho podstata inej osobe kácia 576/2004 záko etrením Bola Z. z.

53 vysvetlenáú poskytnuté nný mu Indi sí.

Bola mu zást a arch vysv o ana sú

mpa

Ko

call centrum 0850

info@

n

mov

nó

a ge

vn ratí

n

znač

18

AO

ŠE

N IE

R IE

.

bd Platiteľ

He

U VY

Š.

cal.sk

amedi

@alph

, info

cal.sk

dajo v

amedi

SP OL rana-u

w.alph

reg.

Ž IA

K AN

VY

E TR

Z A–

ky H ŠE lie né O VY OC íva A ka NK znám V É ŽIA DA Už á po KA žit H

− GE TR EN IE

Platná

kg

ha

Vá

N IA

2018

ška Vý

E OR

31

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA GENETIKA

RUTINNÁ DIAGNOSTIKA TROMBOFILNÉ MUTÁCIE – Faktor II (Protrombín) (F2: 20210G>A) – Faktor V (F5: 1691G>A − Leiden) – Metyléntetrahydrofolátreduktáza (MTHFR: 677C>T) – Metyléntetrahydrofolátreduktáza – (MTHFR: 1298A>C) – Inhibítor aktivátora plazminogénu (PAI1: -675 4G⁄ 5G) – Faktor XIII (F13A1: Val34Leu) – Doštičkový glykoproteín GPIa (ITGA2: 807C>T) – Doštičkový glykoproteín GPIIIa (ITGB3: Leu33Pro) – Faktor XII (F12: 46C>T) – β-fibrinogén (FGB: -455G>A) FARMAKOGENETIKA Metabolizmus tiopurínov – TPMT: 238G>C, 460G>A, 719A>G Metabolizmus warfarínu – CYP2C9: 430C>T, 1075A>C; VKORC1: -1639G>A

DEDIČNÉ OCHORENIA Celiakia – HLA

typizácia DQ2 a DQ8 Cystická fibróza – Detekcia 67 mutácií v géne CFTR Dyslipidémie – Apolipoproteín B (APOB: Arg3500Gln) – Apolipoproteín E (APOE: Cys112Arg, Arg158Cys) Gilbertov syndróm – UGT1A1:

promótor (A(TA)nTAA), enhancer (-3279T>G) Hereditárna hemochromatóza – HFE:

His63Asp, Ser65Cys, Cys282Tyr HLA-B27 – Vyšetrenie prítomnosti rizikových alel Intolerancia fruktózy – ALDOB:

del4E4, Ala149Pro, Ala174Asp, Asn334Lys

ONKOHEMATOLÓGIA – JAK2 (vyšetrenie prítomnosti mutácie Val617Phe)

Intolerancia laktózy – LCT: -13910C>T

STANOVENIE MIKRODELÉCIÍ – Mikrodelécie chromozómu Y (delécie v AZF oblasti)

Wilsonova choroba – ATP7B: His1069Gln – Sekvenačná

analýza génu ATP7B

32

ZRIEDKAVÉ OCHORENIA

SOMATICKÉ MUTÁCIE

02 K3/K2 EDTA krv

55 Tkanivo

55 Tkanivo

02 K3/K2 EDTA krv

CC PAX skúmavka (RNA)

CC PAX skúmavka (RNA)

pri diagnostike Lynchovho syndrómu – PMS2 Zašleme na vyžiadanie

pri diagnostike Lynchovho syndromu – PMS2 Zašleme na vyžiadanie

DD Iný materiál

DD Iný materiál

Genetika

Laboratórna diagnostika

Špecifikujte materiál PRENATÁLNA DIAGNOSTIKA – Aneuploídie – chromozómy 13, 18, 21, X, Y – Prenatálna cielená diagnostika známej mutácie – Komparatívna genómová hybridizácia – aCGH POSTNATÁLNA DIAGNOSTIKA – Diagnostika známej mutácie – Genetická diagnostika zriedkavých chorôb (Požadované vyšetrenie vyberte z aktuálneho katalógu zavedených vyšetrení, ktorý je dostupný na www.alphamedical.sk/lekarska-genetika. Katalóg je priebežne aktualizovaný. V prípade, že nenájdete požadované vyšetrenie, kontaktujte call centrum 0850 150 000.)

GENETICKÁ ANALÝZA SOMATICKÝCH MUTÁCIÍ Z NÁDOROVEJ DNA – KRAS (12, 13, 59, 61, 117 a 146 kodón) – NRAS (12, 13, 59, 61, 117 a 146 kodón) – EGFR (18, 19, 20 a 21 exón) – BRAF (p.V600E) – MSI (mikrosatelitová nestabilita), treba dodať aj zdravé tkanivo – IDH1 (132 kodón) – IDH2 (172 kodón) – Metylácia promótora MLH1, treba dodať aj zdravé tkanivo – Oblasť IS6110 – Mycobacterium complex

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

33

Laboratórna diagnostika

Patológia Na rozdiel od iných laboratórnych pracovísk, kde hrá významnú úlohu prístrojová diagnostika, na pracoviskách patológie sú prístroje síce významným pomocníkom, ale výsledok vyšetrenia je najmä produktom individuálneho procesu diagnostiky lekárom – kvalifikovaným patológom. Ten definuje konečnú diagnózu, na základe ktorej klinickí lekári stanovujú ďalší postup liečby pacienta. Naše pracoviská – Diagnostické centrum patológie Bratislava, Diagnostické centrum patológie Ružinov, Dia­gnostické centrum patológie Martin, Diagnostické centrum patológie Košice, Diagnostické centrum patológie Banská Bystrica a Diagnostické centrum patológie Prešov – sú výlučne laboratórnymi pracoviskami.

• proteohormóny a neuroendokrinné peptidy (gastrín, synaptophysín, somatostatín, chromogranín A), proteíny regulujúce bunkové delenie (onkogény a anti-onkogény) a anti-apoptotické bielkoviny (proteíny p53, Ki-67, p16, bcl-2, receptor pre rastový faktor EGF, PCNA, survivin a iné).

Cytológia Predstavuje vyšetrenie buniek získaných aktívnym odberom alebo spontánne uvoľnených z tela pacienta.

Gynekologická cytológia sa zameriava na prevenciu karcinómu krčka maternice, vyšetruje sa z náterov alebo metódou LBC (liquid based cytology). Iné cytologické vyšetrenia sa robia z punkcie orgánov, dutín, vyšetrenie telových tekutín na prítomnosť buniek a ich posúdenie hlavne z hľadiska prítomnosti zápalu alebo nádoru.

ROZSAH ČINNOSTI Biopsia Vyšetrenie tkanív a častí orgánov z operácií pacientov.

Peroperačná biopsia Rýchla biopsia počas operácie pacienta. Operujúcemu lekárovi oznámi lekár – patológ výsledok bioptického vyšetrenia do 10 – 15 minút a ten podľa výsledku vyšetrenia modifikuje ďalší postup operácie.

Elektrónmikroskopické vyšetrenia Pomáhajú pri zisťovaní detailnejších štrukturálnych zmien. Používame ich hlavne pri vyšetrení orgánov v transplantačnom programe, pri biopsii obličiek a pri podozrení na glomerulonefritídu.

Imunohistochemické vyšetrenia Sú pomocné vyšetrenia k bioptickému a cytologickému vyšetreniu a pomáhajú vizualizovať: • komponenty určujúce stupeň diferenciácie a histogenézy tkanív (svalový aktín, desmín, vimentín, epitelový-cadherín, cytokeratíny 5/6, 7, 8 a 20), • markery onkogenézy, resp. dediferenciácie tkanív (karcinoembryonálny antigén, epitelový marker EMA, melan-A, lambda a kappa reťazec imunoglobulínu, molekula CD34, antigén PSA prostaty, proteín S-100, proteín Her2), 34

Imunofluorescenčné vyšetrenia Pri diagnostike niektorých ochorení je potrebné kombinovať ďalšie špeciálne vyšetrovacie metódy.

Imunofluo­rescenciu využívame najmä v prípade, ak je potrebné zvýrazniť prítomnosť a druh depozitov v štruktúrach tkanív a orgánov alebo séra pacientov.

Ich prínos je teda najmä pri vyhľadávaní prítomnosti protilátok proti štruktúram buniek, tkanív a ich subštruktúr, ako aj pri stanovení druhu (auto)protilátok: • antinukleárnych protilátok (ANA), protilátok proti bunkovým, tkanivovým a orgánovým komponentom, hlavne pri autoimunitných (systémových) ochoreniach, kolagenózach, • protilátok proti spermiám, protilátok proti trofoblastu, proti ovariálnym štruktúram, hlavne pri vyšetrení neplodnosti, • protilátok pri ochoreniach GITu, hlavne pri podozrení na celiakiu, autoimunitné hepatitídy, na diferenciálnu diagnostiku ulceróznej kolitídy, Crohnovej choroby a iných.

Imunofluorescenciu používame – okrem tejto diagnostiky – aj na tkanivách pri punkčnom vyšetrení obličiek, pri diferenciálnej diagnostike kožných chorôb a iných orgánov.

Podľa potrieb a požiadaviek klinických lekárov realizujeme aj ďalšie vyšetrenia.

Laboratórna diagnostika

Diagno

N IE

8 , sa d ZP

kó o

Č*

en

M

D logi Ž IAyneko číslo

PS

H)

KC

. (M

é

AB

m

tu dá

lez,

a

K

ED

tcu aleb opla

sam Dg. (MKCH) ade

di

Kód

it. príp

orúč ajúc

Dg. (MK CH)

OD OB

pia

ko

lpos

stup

M ET

RAT Ý

nenie

VY ŠE

TR EN

Koža

sp

ia

MATER IÁL

– OP

ceho

A kód

LIZ ÁC

* adre

IA vyšetrenia Číslo predchádzajúceho

su pacie

nta žiada

? Vo

/05

2018

ka: AMP /BM

8/04

/201

z €/08 v/be reso

/08/

000,

znač

reg.

znač

SPOLU VYŠ.

FAKT

www.al

reg.

0850 150

vyše tren URO

ie samo

platc

u

Súhla sím v osobn súlad

.

sk

LU VYŠ

ical.

@alpha med

SPO

sk, info

e ých údajo s ustanovení uvede vv ných udeľu na žiada platnom m § 7 ods. jem znení 1 zákon na dobu nke za nakla so účelo a dania m posky spracovaní č. 428/2 s osobn neurčitú m svojic 002 Z. tnutia a ými údajm je možn zdrav h osobnz. o ochra is pacie é ho otnej i. ne ých odvol staro nta údajo ať v stlivo v prípa de nezáksti. Súhla s onné ho

Podp

ical.

VAŤ samo platc ovi lekár ovi

phamed

06

cent rum

8/

jte call

Vola

01

lém?

Podpis pacienta

prob

uvedených na žiadanke za účelom poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Súhlas udeľujem na dobu neurčitú a je možné ho odvolať v prípade nezákonného nakladania s osobnými údajmi.

ky či

P/

na č.

Mát e otáz

ical.sk

med

@alpha

info

reg. značka: PA_IF_DCPMT/bez €/08/2018/04

ical.sk,

CPP F_D ka: PA_I

med

DC

le záko

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

k

l.s

lpha

ica

ed

am

www.a

alph

@

000,

info

150

k,

l.s

ica

0850

ed

am

alph

w.

: AM

v zmys

centrum

ww

n n n n n n

004 dy vyšetrení práva dy výhv v zmysl stlivo uvedených hu Z. z.dzujem,e s ustan zujem kla acich teľa, dele kla ek platn o zdrav ovni. na 11 ods. som náklady (za priamu úhradu) ako samoplatca, ktoré sa zaväj starovýber s ustanovením vlastnée práva FAKTUROVAŤ ytova s§ posky ná znení poskytovateľa om v zmys hra naovení kla § 11 ods. ná voľvsúlade otne nanke, l a potvr m j poisťotnej ajov v plnej výške podľa platného cenníka tovan oc staro . námi ím é služzáč. 576/2004 rým , že posk : uhradiť služvýhrad 11 starostlivosti, otne zujem bez§ akýchkoľvek Z. z. o zdravotnej a-ud e zdrav žiada 6 zákona naoven stnsti,akýchkstis kto jem vnioboz ej zdravch. al.ímsk/zdravotnej stlivosti,h.ods. hran na zákla kalkulácie ceny a jej výšky, riadne samoplatcovi ytnuti v tejto ustan stlivo isťo starostlivosti s ktorým poskytovateľa, dzu zdravotnej k/oc som sa, vrátanede sz poskytovaním e sbách súvisiacich posk vla ný dic enýc služzdra staro v žiadn be stlivoľa, tvr j po mo ical.s ených v súlad otnej staro spoj staro votn nebudem uplatňovať stlivo ate po na jem oje na vlast na tieto vyšetrenia a potvrdzujem, že náklady uved Žiada med teľa o zdravv platnom týmoboznámil otneznení: ého sp hame tov il aOsobtne lekárovi rení lpha sti eb s v žiadnej né nákl pois zdrav zuj sky avo Z. uz. zdravotnej poisťovni.zujem vyšet r poskytova sah ním tenia zdr né údaj s tým w.alp a služi s://www.a 2004 ytova bez po oznám ejViac va posky akých ady (za ebsú ww nózy na výbe a č. 576/ v srozposk infor http prá s. ob dn tovat koľve priam máci diagcová žieo ://spra e eľa, obozn k od ete na u úhrad iacich osti 6 zákon v žia s ktorý výhrad slu íckej ámil psspracnájd vané súvistliv zmí:ysl § 11 služklini uhrad u) ako a potvr v ach ovan m , bách rosom znen yiaa htt iť v účely diagnózy a služieb s týmžiadn práv í vašic na samo spojených. osti oven ej zdrav dzuje som sa, , v ním osti Osobné óz naona účely stanovenia údaje sú spracovávané j sta nke vráta plnej výške platca m, že tliv hklinickejstanoven v platn y stan gn ovtea otnej tne da anove rostliv ros Viac informáciíúčel právach údaj a oosob poisťo náklady ne kalku ných nájdeteiana https://www.alphamedical.sk/ochrana-udajov podľa , ktoré na o spracovaní j dia jdevašich osobných údajov sa zaväných klinic avo žia ust sta j sta na tieto lácie údajo vni. platn ke ná vané kej zdr to e s tnej tne ého vao vyšet ceny a cová vašich osob cenní nic ch tej ad tie jej práva diagnózy renia avo kli práva ch nájde a služi sú spracovaní nebu výšky, riadnka tnu h v v súl zdravo zdr e dem nia o sky ľa o ím údaj spra e eb te na uplat ve v a z. po denýc ate bné mácií o ňovať https s tým spoje Z. tovan o no ://ww m í uve tov 004 Oso infor sta údajo sky sky da w.alp ných. Žia etren po 6/2 s po Viac ely ch ham 57 er úč ný edica vyš výb a č. cich ob l.sk/o ní: on isia na é na os chran an h a-ud 6 zák ch súv m zne áv šic ajov ov í va tno bá rac an v pla

sp ov sú rac aje o sp úd cií né má ob or Os c inf Via

ných

jte call

0,

n

í hláse

? Vola

0 00

15

/2

o vyše tren

blém

50

n n n n n n

n n n

n

08

n

m

n n n

ru

n n

nt

ll ce

08

u aleb

či pro

ca

P

platc

zky

lajte

n n n n n n n n n n n n n n n n

N OZ

de samo

otá Máte

lém

n n n n n n n n n n n n n n n n

n

n

P kód

me vypln

iť v prípa

n n n n n n n n

lekára

anky

ob pr

2

-44

n n n n n n n n

n

m prija tia

ordinujú

ia žiad

IA A LO KA

IS

Dátu atka

m vyst aven

či

Sérum

še vy

42

AK

5-5

A

02

NT

VA

KO

EZ uv dk

vyše tren

a peči

Dátu

ky

iezv

pr

BD

oa

en

M

Číslo

Podpis

odberu

CH)

výsledk u v EZKO

e sliznic dočnej tor) žalú ic fac kám bun (intrins lnym toru ] r svalu u fak CPparietá leká C IE ého ném sle PVti anému vý Plná krv na sérum tkySérum [Hpro ti vnútor júci PA sledn ie ča pruhov protilá en rú tky pro priečne u svalu pn po A V m po tu Od protilá proti rís um S T dátu A covém sp APC h tilátky ti srd .sk. asu na sér liť pro A, ceho cells ýc pro t krv al vo . kre ujú Z let á A tky ic če led po AIF Pln gob ikov protilá nice tiedpan V iek po Ne ANA – antinukleárne protilátky (skríning) z nas NÉ stinal bun MA koriz y prom GRA ríning) žiadnu e látk n AM ater lpha ti inte objednať Bez ich objednania nie je možnéASK ových n) so žiadnu z nasledujúceho poti ITA pro tky (sk ednať lva nej žľaz e Purkyň ) a m tilá protilátok: w.atky obj zoznamu génom AM12CAvy vu -antigé pis) ti štít V ID PM protilá AN azm krčk pro (LBC (o ww rne je možné m anti m dy RA ov (Hu ch A tky pro cytopl jz tu IE ro lší AIC ti nukleá a nie ium leárny te aj na protilá , G HRT ty neurón dá y pô protilátky proti parietálnym bunkám žalúdočnej sliznice APCA ďa ani éd nuk ENA antigénom – anti nukleárnym CA ra tky pro jadrám protilátky proti extrahovateľným R EN placen P IA ia ) mým trat teľn ANA objedntilátok: a ram kc , 68 AG odob upné protilá ET té DNA po RA protilátky proti vnútornému faktoru (intrinsic factor) ich pro te dvojšpirálovej S st tigén) ti štruktú AIFA C DNA rmiám rahova ku Hu ea protilátky proti dsDNA Bez m u ATA 66 TE ATK V YŠ LB do Anti or LU ti ext te rálovej m spe (Yo-an á de 59, A H UPT kocyto protilátky proti priečne pruhovanému svalu Yo/ ky éAnti zoznam súleukocytom tky pro ľudský ASKMA KÉ , neutrofilným ovária tky pro dvojšpi protilátky ANCA iae C YK amen ax ti inovproti pis) ým leu evis ti Á LN ram j protilá vzor ktor protilá svalu G IC (o up , 58 protilátky proti rnesrdcovému gína pro trofiln yces cer ASCA NÝ tky pro štruktú AMCA TU cerevisiae protilátky klim IE va tky KL IN ti a zo i ZP, a sk 52, 56 protiibSaccharomyces ti neu rcelulá AČ lu protilá ocytom A O LO A K IUD rom protilá ENA potilátky , IC KÝ tky pro tromb AICAendote 18protilátky a inte proti pankreasu m YT R U ný tky pro Saccha R EN DN mitochondriám proti APA né tilá AMA riám ti la am C u NA 51 tilá e ti PV , ŠT el ný ET rán va id ond PR IEpro tky pro cievnem pro dsD ran v protilátky proti intestinal goblet cells HPV , Hobl, ičky AGCAmemboch CE el id oblhičky 45 av mikrozómom obličky tky pro mitoch izoproti EN ASA protilátky ALKM BEtilá o údajo las V YŠ ti JÚ pro M prav avid z. proti ómom ýc PV H, tky álik16ov, 39 ulov real mi pr ANCA 2 protilá álnym 2telu Z. ých Súh protilátky proti štítnej žľaze ho ZA ov kan PV pr tky pro mikroz 2 tubprotilátky je nýv proti brush border kanálikov AOaB obličky tilá TE RAti baz ATA epi HABBA bn osti. né č.

35 00 ik D A H tilá der ti am , ne v rulo pro ho Á la 8/2 oso tliv e on pro bor ASC riz po mb33 rán AMA-M Purkyňových buniek meplat zák protilátky proti cytoplazme tky pro PI A, 42Yo/Anti HPV kožHu CE sk Anti tky pro brush ko tyme jichia ros ne ATrA tubulov eín, CH ždicové proti bazálnym membránam rvix protilátky a č.OŽ di ti amieglo svo j sta de JÚ enc so no (31,ABMT protilá L nie A i dla zákonesc protilá ce P-prota jadrám neurónov (Hu-antigén) ED pa A ím tneAR vy álngeym C zbaz v mbrántren ria če AM M tky pro prí OV (Yo-antigén) rib. do 1uor AVE glomerulov IÁ stanci nofl sa protilátky proti bazálnym membránam PR me DZA LB tilá v s. acovanzdravo v po ABMG ti CS na še sub ia óny, ka R en ať AN Á ym pro od ALK A/I ty oz Vy ruloie kc áln E tia vol AP-III), placenty štruktúram Dô tebaz IE y, hist protilátky tky pro APA ABM ma imu§ 7 so spr tnu no od CH 52, DIproti (RN A glo:me tren protilátky proti mezangiu glomerulov zóm ním ní sky ho pria AT protilá , RoABB Deti ge zangiuENIEAmzgA ED AG NÓ spermiám še ove zne po žné nukleo RP 155 tky pro ov ASA an m lom , vy lu M T SLA/LP protilátky rin, proti ľudským PR cyt a HtiPVme RNmunasva mo NA protilátky proti hladkému svalu ASMA 1, ust tno ZA ato s protilá kož rilla ABM je pro Ý účedsD e ZO a a CA) ovária dké hep za tky -1, LCT ad v pla A, PIF – 0, Fibprotilátky proti štruktúram AOaB G pAN v PCN PO káciránam tiUhla nke určitú i., LKM protilátky proti membránam hepatocytov ALMA v súl B, protilá ABM ajo iae, ajm NOR-9 YŠ. ne om RA ím Púd žiada ne 210 dimb tky pro me proti trombocytomZ. z. o ochra v i úd IA V protilátky ATrA bu gp , lasCEN cerevis ém zgA Th/To, ti In ých na doL, ým protilátky proti žlčovodom om ABKA GR AF protilá OB 2002 ných údajo s yces vix l, Jo-1Súh bn nýc,h PM na osobn l-100, AVEA EN syst Am A 428/ endotelu tky pro žlčovod 1 O LU rom de protilátky proti cievnemu a č. h osob sti. Súhlaho IC KÉ 70, PM-Sc O), Sposouve100 ti jem sPM-Sc č.

O D exocer SPSaccha protilátky proti endomýziu ýziu ým Aema protilá stlivo ASM 1 zákon ím svojic nia TR eľul 75, tcu la da j staro nezákonné a intercelulárnej čn tky pro endAom ud kla (BP ovan § 7 ods. bazálnym membránam nta -Sc sk A protilátkyímproti cells, B, Scl-ZN ÁZ ABMA/ICS -3Epla ŠE ti R sprac zdravotne prípade cie na oven u protilátky proti gliadínu protilá AGA a ALM í so ifika pa nie 2, M2samoORKu, PM 52, SSgoblet lať v is ytnuti tky pro Á gliadín as e s ustan om znen VY dlaždicového če A m posk é ho odvo epitelu A, Ro- : AMA-M niePDGFR, NE NI Podp stinal K ti platn v súladsubstancii ínu É protilá protilátky proti ABK á kl na vv SS-retikulínu sím tre za účelo je možn 52, E , inte údajo tky Súhla ene oz še nke L Epro retikulARA Sm, a a ných na žiada vy čitú A N dnoten kreasuLÉ ZI E AŤ ní peč (IgG): Roosob protilá vi neur Aem i.

P/Sm, O proti tcu ených OV tco ti pan opla na dobunými údajm ) nRN m ochore profil DN UR pla pro PCNA, dsDNA, nukleozómy, históny, rib. P-proteín, AMA-M2 jem B,osob CENP E Htilátky PM-Scl, Jo-1,uved (IgG profilu ie sam SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, Sm, AGA a ho 14 tok (IgG) nRNP/Sm, s KT tno ANAeprotilátok udeľu Stanovenie (SSc) C pro tren JE dania FA tilámo vyše vi tilátok oimuni róz lógi da 20 Ro-52 e pro saochorení 100, PML,ntagp 210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, Sp nakla áro ARAA JÚ to pečene: AMA-M2, M2-3E(BPO), A pro Stanovenie aut j skle .

OB protilátok pri autoimunitnom profilu ä-eni Ť AN lek pri ove Cy thes nov VYŠ OVA pacie zav a L is RP 155 (RNAP-III), LU Fibrillarin, tém i NOR-90, TUR sa ník e PM-Scl-100, Th/To,SPO 75, Podp profilu protilátokStanovenie hn (sta tcov Ku, PM-Scl skleróze (SSc) profil (IgG): FAKRo-52, PDGFR, Číslo Be Systémovej IE profilu protilátok pri Sys 70 opla enie s Cro priktoré ho cen riadn vať predch sam sa zaväSclca, tné ky, ňo O S Stanov enie profilu protilátokRP 11 íka morbuB, CENP ádzajúc lat A, a CENP a, ktoré cenn P A,(RNAP-III), pla Scl-70 výš lat a rovi op e platc ého up CEN leká eho erosa OD samo m teni platn PO ZNcerevisiae, pANCA) , riadn ť sam podľa a jejpois profilu Stanov protilátok proti pankreasu, intestinal goblet cells, Saccharomyces P B, Diferenciálna (stanovenie de Crohn vyšetre y ulcerosa a morbus výšky podľa colitis ia u) ako ého diagnostika tis ulc ňova enie bu a jej cen výške en Žiada ako výškevotn úhrad uplat ÁM nia III), CEN stika coli OD zdra e ia ne priamu iť v plnej lácie ceny ist vyšetradmu) o ejposky dem Stanov KA en (za ade kuláci tnutie rení nebu po úh kalku (RNAPzákl gno etradyzdrav v plnuvede nau výber renia d uhrad ho na kal vyš ných k výhra otnej vrátane KA vyšet nákl e am radiť posky Súhlasím v súlade s ustanovením § 7 ods. 1 zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane né RP 11 ciálna dia torozsahu sa, v tejto staro na vtieto zákon pri6starostlivosti tantné vtovat vyšetrenie samoplatcu koľve huot zdravotnej uh vrá tie stlivo Žiadam o poskytnutie vlas a č. 576/2 základe žiada nady ajo sti zdravotného poistenia osobných údajov v platnom znení so spracovaním svojich osobných údajov eľa v m som rozsa (za bách ren na akých rad na ÁM nke, v rozsa súlad že nákla sti v zdrav v tejto žiadanke, práva zmysle súvisiv bez -ud sa, s ktorý Dife ípad

pr

tca,PZS

PSČ*

r Men

zvisko

liť sprí

PR ED

ZP, sam

opla

P kód

č. 355/2007 Z. z. o a prie vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení Dg. (MKhlásených v zmysle zákona Dátu * adresu pacienta žiadame m

nian Nepovo

etre

o vyš

ajúceh dchádz

ÓM IA

teľ

kód

o

A kód

Odp

pre Číslo

AN AT

Plati Men

hosp

adu

ulum ek

Z

Dátum prijatia

Mes to/o bec* Dátum vystavenia žiadanky

Dg. (MKCH)

ko

LE

Ulica,

číslo sle záko dom h v zmy u* Dátum odberu

n Nepovoliť sprístupnenie výsledku v EZKO AKTUÁLNA LIEČBA

zá

Á YN Á LN é: TU ovan tr

8

8. 201

od 1.

Platná

tren o vyše

A kód

príp niť v vypl ame žiad enta su paci Odporúčajúci * adrelekár Meno a priezvisko

Diagnostické centrum patológie Martin

Ovyšetrenia cký ma Číslo VYŠE teriál TR EN IE – cytolo PA giclekára Podpis a pečiatka ordinujúceho ký ma TO LO GI CK teriál Á (iný)

enýc

í hlás

HYE

SO nizáci u, ná ko krok

o isk

u

it.

sp

d ho

Kó

ÁL NA LV

Priezvis ko

Z. z.

2007

355/ na č.

i leká

ka

18 20 8.

1. od ná

H)

KC

. (M

Dg c*

be

/o

PSČ*

áz e ot át

Plat

mu*

do

to es

M

biopti

Rodné kód ZP, samoplatca,PZS číslo

M

lo

, čís

ica

Ul

Platiteľ

P kód

Kód hospit. prípadu

ní

A OV

šov

Meno

Priezvisko

tre še

AK TU

o isk

iezv

Pr

CH)ch (MK ný Dg. hláse

ie Pre

Rodné číslo

ys v zm

d

patológ

tia prija

ra

leká úceho

eru z. číslo domu* odb Ulica, Z. Dátum07 20 anky 5/ žiad 35 č. avenia na vyst Mesto/obec* ko zá Dátum le

P kó

u*

dom

centrum

Dátum

tren vyše

– PATOLOGICKÁ ANATÓMIA ŽIADANKA O VYŠETRENIE inuj a ord ŽI AD AN KA Podpis

ZP, sam

PSČ*

vy CH) bo obec* (MK y ale sto/ Dg. ru Me nk be tcu da od pla žia adu m mo d tu sa nia príp Dá de ve pit.

A kó hos sta zviskoípa Kód vy prie v pr iť m no a tu pln r Me vy Dá ci leká me da O orúčajú v EZK a žia Odp nt Y edku K cie výsl ie pa O C nen su K R D& re stup ad sprí zy BA ovo* liť É ZÁ nó Nep ag LI EČN

n

Dg

dn

Ro

číslo Ulica,

stické

ia

Číslo

iatk a iných protilátok tca,PZS antinukleárnych Vyšetrenie a peč opla

teľ

kód

ač zn

G

8. 201 te

Plati

dp

Po

M IA

ATÓ

Plati

a pe

od 1.

G IC

ľ

Platná

LO

A

is

KÁ AN

Meno

g. re

ŠE VY a O lógi K A cyto A N cká

E TR

O AT –P

KÁ

né číslo Rod S a,PZ latc zvisko mop Prie

IC LO G

Platná od 1. 8. 2018

tu TO Dá – PA EN IE tok ŠE TRiných protilá ra a O VY leká nia ch trerny ho še AN KA ukvyleá júce ŽI dinu IAADrenie antin Číslo or tka Ó M Vyšet čia m

T NA

tia ija

pr

355/

2007

Z. z.

POŽADOVANÉ VYŠETRENIE ANA – antinukleárne protilátky (skríning) Bez ich objednania nie je možné objednať žiadnu z nasledujúceho zoznamu protilátok: ENA – protilátky proti extrahovateľným nukleárnym antigénom dsDNA – protilátky proti dvojšpirálovej DNA ANCA – protilátky proti neutrofilným leukocytom ASCA – protilátky proti Saccharomyces cerevisiae AMA – protilátky proti mitochondriám ALKM – protilátky proti mikrozómom obličky ABBA – protilátky proti brush border kanálikov obličky ABMT – protilátky proti bazálnym membrá- nam tubulov ALMG – protilátky proti bazálnym membránam glomerulov AmzgA – protilátky proti mezangiu glomerulov ASMA – protilátky proti hladkému svalu ALMA – protilátky proti membránam hepatocytov ABKA – protilátky proti žlčovodom AEMA – protilátky proti endomýziu AGA – protilátky proti gliadínu ARA – protilátky proti retikulínu APCA – protilátky proti parietálnym bunkám žalúdočnej sliznice AIFA – protilátky proti vnútornému faktoru (intrinsic factor) ASKMA – protilátky proti priečne pruhovanému svalu AMCA – protilátky proti srdcovému svalu AICA – protilátky proti pankreasu AGCA – protilátky proti intestinal goblet cells ATA – protilátky proti štítnej žľaze Anti Yo/Anti Hu

– protilátky proti cytoplazme Purkyňových buniek (Yo-antigén) a jadrám neurónov (Hu-antigén) APA – protilátky proti štruktúram placenty ASA – protilátky proti ľudským spermiám AOaB – protilátky proti štruktúram ovária ATrA – protilátky proti trombocytom AVEA – protilátky proti cievnemu endotelu ABMA/ICS

– protilátky proti bazálnym membránam a intercelulárnej substancii dlaždicového epitelu 35

Patológia

VÝSLEDKY A TERMÍNY Výsledky peroperačnej biopsie oznamuje lekár – patológ telefonicky alebo osobne ihneď a písomne po vyšetrení fixovaného materiálu. Výsledky vyšetrení biopsie, cytológie a imunofluorescencie sú obvykle doručené odosielateľovi materiálu do 3 – 7 dní od prijatia materiálu na pracovisku patologickej anatómie. V naliehavých prípadoch a po vzájomnej dohode sa snažíme vyjsť v ústrety požiadavkám lekárov a sme schopní skrátiť túto lehotu na minimálny čas limitovaný najmä dodržaním potrebných technologicko-diagnostických postupov. Výsledky všetkých vyšetrení vrátane stanovenia diagnózy patológom sú doručované priamo do rúk ošetrujúceho lekára alebo ním určenej osoby alebo na lekárom uvedenú adresu.

ŽIADANKA O VYŠETRENIE ANTINUKLEÁRNYCH A INÝCH PROTILÁTOK NA KOMERČNÝCH BUNKOVÝCH A TKANIVOVÝCH SUBSTRÁTOCH ZO SÉRA PACIENTA

Laboratórna diagnostika

PIF – koža

– priama imunofluorescencia kože

(toto vyšetrenie je dostupné len

v DCP Prešov) – Stanovenie profilu ANA protilátok (IgG nRNP/Sm, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, nuk leozómy, históny, rib. P-proteín, AMA-M2 – Stanovenie profilu protilátok pri autoimunitnom ochorení pečene: AMA-M2, M2-3E(BPO), Sp 100, PML, gp 210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, Ro-52 – Stanovenie profilu protilátok pri Systémovej skleróze (SSc) profil (IgG): Ro-52, PDGFR, Ku, PM-Scl 75, PM-Scl-100, Th/To, NOR-90, Fibrillarin, RP 155 (RNAP-III), RP 11 (RNAP-III), CENP B, CENP A, Scl-70 – Diferenciálna diagnostika colitis ulcerosa a morbus Crohn (stanovenie protilátok proti pankreasu, intestinal goblet cells, Saccharomyces cerevisiae, pANCA)

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/objednavky-ziadanky

36

Laboratórna diagnostika

2. Odber Spoločnosť Alpha medical ponúka svojim klientom široké spektrum odberového materiálu najvyššej kvality celkom zdarma.

VÝHODY OD NÁS DODÁVANÝCH ODBEROVÝCH SYSTÉMOV – odberové systémy dodávame bezplatne – skúmavky so stabilizačnými činidlami – škrtidlá a FW stojany

ZABEZPEČÍME EDUKÁCIU Z ponuky špičkového odberového materiálu si vyberie každý U praktických lekárov i špecialistov je odber biologického materiálu na dennom poriadku. Naša spoločnosť Alpha medical zabezpečuje nielen transport odobratých vzoriek, ale aj kompletný sortiment uzavretého odberového systému Vacutest. Môžete sa pritom spoľahnúť na dostatočne širokú ponuku materiálu a stabilitu vzoriek. Ďalšou prednosťou je označovanie vzoriek čiarovými kódmi a práca s moderným informačným systémom, ktorý umožňuje zasielanie laboratórnych výsledkov v elektronickej podobe.

Lekárom a sestrám zabezpečujeme edukáciu so zameraním na postupy a metódy analýzy vzorky, spôsob realizácie správnej predanalytickej fázy a význam a interpretáciu výsledkov vo vzťahu ku klinickému stavu pacienta. Súčasťou vzdelávania sú aj praktické ukážky odberu materiálu určeného na laboratórne použitie, informácie o spôsobe objednania odberového materiálu či podmienkach vykonávania odberu.

Dostatočne široká ponuka pre každého lekára V ponuke uzavretého odberového systému Vacutest nájdete:

Pracujeme efektívnejšie a bezpečnejšie Označovanie vzoriek prešlo nedávno do predanalytickej fázy, čím sa znížilo riziko zámeny vzorky na minimum. Čo je však oveľa dôležitejšie, značenie vzoriek štítkami sme vo väčšine odberov nahradili čiarovými kódmi (tzv. barcode). Lekár nielenže ušetrí na nakupovaní štítkov, keďže čiarové kódy dodávame zadarmo, ale tento spôsob identifikácie ešte viac eliminuje možnosť zámeny vzorky. Pri klasických žiadankách sa využíva dvojitý barcoding ( jeden čiarový kód s číslom ide na žiadanku a druhý na skúmavku), zatiaľ čo v prípade elektronických žiadaniek stačí jeden čiarový kód, ktorý je po nalepení na vzorku ihneď po odbere v ambulancii nasnímaný čítačkou čiarových kódov. Prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom, bežné vzorky čiernym čiarovým kódom.

• 2 4 typov skúmaviek na odber krvi a moču skúmavky s objemom pre dospelých i pediatrických pacientov, • skúmavky na vyšetrenia krvného obrazu ako antikoagulačné činidlo sa používa K2-EDTA alebo K3-EDTA, • skúmavky na sérologické vyšetrenia skúmavky so separačným gélom a s aktivátorom zrážania krvi, • skúmavky na odber a vyšetrenie koagulačných parametrov skúmavka obsahuje antikoagulant citrát sodný, • odberové sústavy potrebné na vybrané imunotesty skúmavky obsahujúce heparinát lítny, • špeciálne skúmavky s uzavretým systémom, ktoré slúžia na odber vzoriek moču pre dialýzy, kde hrozí väčšie riziko nákazy, • 8 druhov ihiel vrátane pediatrických ihiel a tzv. fly-ihiel, • zelené lancety, mikropipety, skúmavky na sliny či plastové i hliníkové tyčinky, • špeciálne súpravy s technológiou quantiferon na nepriamu diagnostiku tuberkulóznej infekcie.

2

Objednanie odberového materiálu Odberový materiál si môžu lekári objednať prostredníctvom: 1. online formulára na našej webovej stránke, 2. objednávkového listu, ktorý sa pribalí k vzorkám na vyšetrenie.

Vďaka zavedenej centrálnej expedícii je lekárovi objednaný materiál doručený vo veľmi krátkom čase.

37

Laboratórna diagnostika

Žiadanka na odberový materiál ELEKTRONICKÉ ŽIADANKY ŽIADANKA NA ODBEROVÝ MATERIÁL KIMA

Platná od 15. 9. 2017

BIOCHÉMIA, HEMATOLÓGIA, MIKROBIOLÓGIA, SÉROLÓGIA, BAKTERIOLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV, TBC, GENETIKA Meno lekára M l ká

Dátum

Adresa ambulancie/zariadenia (ulica č., mesto)

Pečiatka lekára (s ( kódom ambulancie)) a podpis p p

KLINICKÁ BIOCHÉMIA, HEMATOLÓGIA A INFEKČNÁ SÉROLÓGIA BIOCHÉMIA (sérum, likvor, punktát) Počet ks

Hormóny, onkomarkery, imunológia, sérológia 10178

Skúmavka – s gélom 8,0 ml

10176

Skúmavka – s gélom 5,0 ml

10174

Skúmavka – s gélom 3,5 ml

INÝ MATERIÁL Počet ks

Glukóza

13808 Skúmavka s KF + Na2 2 ml – venózna glukóza KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA, BAKTERIOLÓGIA, Skúmavka s KF + Na2 250 – kapilárna glukóza DÔKAZ DNA 813805 MIKROORGANIZMOV A lTBC LEKÁRSKA GENETIKA

810176 Skúmavka – s gélom 800 l – ped.

Počet ks

STERILNÝ TAMPÓN Sedimentácia (FW) Plastová tyčinka (modrá) – ak�vne uhlie 14250 Skúmavka 4NC 1,6 ml Plastová tyčinka (modrá) – AMIES biele

Počet ks

D1600 D1611

ACTH, CD znaky 13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml

13501

Skúmavka K2EDTA 1,0 ml

813510 Skúmavka K2EDTA 500 l – ped.

KS, Rh faktor, An�-ery pro�látky 135420 Skúmavka K2EDTA 6,0 ml 13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml – ped.

Hliníková tyčinka (sivá) – AMIES (na výtery z oka, Moč ranný/zbieraný ucha, uretry)

D1660 BSP0720 Hliníkový drôt – (chrípka Skúmavka naRSV) moč 9 ml (žltá)

RUTINNÁ DIAGNOSTIKA A ZRIEDKAVÉ OCHORENIA 13510

D1601

HEMATOLÓGIA (K2EDTA) KO, renín, HbA1c, HLA-B27, homocysteín,

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml na periférnu krv

ŠPECIÁLNE ODBEROVÉ SÚPRAVY Počet ks

MOČ NA KULTIVÁCIU A CITLIVOSŤ Stolica � STERILNÁ SKÚMAVKA D1028 BSC128p Moč – skúmavka 10 mls (červená) Kontajner lopatkou (červený)

LAB0220

Glukóza 20 %

7568

Lancety zelené

169018

Klobúčik/násadec na ihlu

D10001

Sklíčko – perianálny zlep

511534002 Skúmavka na sliny

– odber stolice na okultné krvácanie LIKVOR � STERILNÁ SKÚMAVKA BSM422 Likvor – skúmavka 10 ml

Iné odberové súpravy (po dohode s medicínskym reprezentantom Alpha medical, s. r. o.)

Odberová ihla STERILNÝ KONTAJNER žltá – kontajner 30 ml D1211 Ihla Spútum D1084 1526502 Odber stolice – kontajner s lopatkou (biely) dospelý

KOAGULÁCIA (citrát sodný) 14365

Skúmavka 9NC 3,5 ml

14084

Skúmavka 9NC 2,5 ml

14074

Skúmavka 9NC 2,0 ml

15201 PATOGÉNY dieťa UROGENITÁLNE D1637 Ihla An�zelená gén Chlamydia trachoma�s – žena D1650 An�gén Chlamydia trachoma�s – muž 1526504 dospelý D2030 Suspenzné médium na urogenitálne mykoplazmy 15213 (kul�vácia) dieťa

reg. značka: ŽnOM/09/2017/05

D1503 Ihla Trichomonas vaginalis (kul�vácia) čierna

ŠPECIÁLNA IMUNOLÓGIA (heparinát lítny) FA, FI 12005

Skúmavka 2,0 ml

1526506trachoma� dospelý DNA Chlamydia s (PCR) + DNA urogenitálne mykoplazmy, ureaplazmy, gonokoky (PCR) 15225 dieťa 07958021190 Cervix 07958030190

Vagína

07958021190

Uretra

ŽIADANKY (1 bal. = 100 ks) Počet ks

Základné vyšetrenie Alergológia – špecické IgE Biochémia a hematológia

05170486190/D1211 Moč Na objednanie môžete použiť formulár na www.alphamedical.sk

05619637190/0030/D1672

Biochémia – prenatálny skríning Gene�ka – ru�nná diagnos�ka

HPV – žena

Máte otázky či problém? Volajte Centrálne laboratórium ZÁPAD v Bra�slave 02/32 25 20 05, 02/32 25 20 13, JUH v Nových Zámkoch 035/691 25 04, STRED v Ružomberku 044/321 13 23, 05619637190/D1631/D1672 HPV – muž VÝCHOD v Stropkove 054/321 13 22, alpha.medical@alphamedical.sk

D1631 ziadanka_odberovy_material_KIMA.indd 1

Gene�ka – soma�cké mutácie

Výter z nazofaryngu

D1211

Spútum, punktát, moč, bronchoalveolárna laváž

D1631

Výter zo spojivkového vaku

13. 9. 2017 17:13:25

442192 BD – Aerobic IF 442206 BD – Mycosis IF

Glykemický prol Infekčná sérológia a dôkaz DNA mikroorganiznov Mikrobiológia I. Mikrobiológia II.

5170516190 Stery z kože, zo slizníc (HSV1/2, VZV) HEMOKULTÚRY

Gene�ka – zriedkavé ochorenia Gene�ka – cytogene�ka

DNA INÝCH MIKROORGANIZMOV �PCR�

ČIAROVÉ KÓDY

Sme prvá a zatiaľ jediná spoločnosť, ktorá na Slovensku ponúka ambulantným lekárom: – AlphaLAB – moderné elektronické laboratórium poskytujúce výsledky aj žiadanky na jednom mieste. Viac na www.alphalab.sk – možnosť využívať elektronické žiadanky prostredníctvom modulu v ambulantnom systéme.

Tieto moderné formy komunikácie umožňujú urýchliť a zefektívniť prácu v ambulancii, čo vedie k výraznému progresu v spolupráci lekárov s naším laboratóriom.

Počet ks

442194 BD – Peds Plus IF

026 Dvojkódy štandardné (1 bal. = 1100 ks)

442193 BD – Anaerobic IF

029 Dvojkódy malé (1 bal. = 1100 ks) 027 EDI Jednokódy červené − STATIM (1 bal. = 4400 ks)

TBC 429927.10 Kontajner – 60 ml D1660

Hliníkový drôt – (Tampón TBC)

622526

Set 4 skúmaviek na Quan�feron

028 EDI Jednokódy biele − RUTINA (1 bal. = 4400 ks) 030 EDI Jednokódy malé (1 bal. = 5500 ks) Vysvetlivky: ped. pediatrická

Na objednanie môžete použiť formulár na www.alphamedical.sk

Máte otázky či problém? Volajte Centrálne laboratórium ZÁPAD v Bra�slave 02/32 25 20 05, 02/32 25 20 13, JUH v Nových Zámkoch 035/691 25 04, STRED v Ružomberku 044/321 13 23, VÝCHOD v Stropkove 054/321 13 22, alpha.medical@alphamedical.sk

ziadanka_odberovy_material_KIMA.indd 2

13. 9. 2017 17:13:25

Objednajte si odberový materiál elektronicky www.alphamedical.sk/objednanie-odberovehomaterialu VYPÍSANIE ŽIADANKY A ODBER MATERIÁLU

1

Vypísaná žiadanka.

2 Označenie žiadanky a skúmavky čiarovým kódom.

3 Po vypísaní a označení žiadanky sa realizuje samotný odber.

4 Umiestenenie biolo-

gického materiálu do skúmavky.

38

5 Uloženie skúmavky s biologickým materiálom do prepravného vrecúška ( jedna časť vrecúška je na vzorku a druhá na žiadanku).

Laboratórna diagnostika

É OVAN Z I L A AKTU

3. Transport Alpha medical zabezpečuje bezplatný zvoz biologického materiálu od svojich klientov (ambulantní lekári, špecialisti, polikliniky, nemocnice) vlastnou dopravnou službou už od svojho vzniku. Naše zvozové trasy pokrývajú vyše 90 % okresov Slovenska.

Logistika jednotlivých zvozových trás je plánovaná s cieľom doručenia biologického materiálu do laboratórií v čo najkratšom čase. Materiál je podľa typu

vzorky prevážaný v termoboxoch, chladničkách či mrazničkách tak, aby boli zabezpečené optimálne podmienky pre transport vzoriek.

V prípade potreby akútneho vyšetrenia mimo plánovaného denného zvozu zabezpečujeme urgentný zvoz po predchádzajúcom telefonickom dohovore lekára s call centrom 0850 150 000, prípadne priamo s vodičom danej zvozovej trasy.

Hodinový rozpis trás ● ● ● Centrá hemostázy a trombózy

● Stropkov

→ Košice → Bratislava → Martin → Nitra → Prešov

→ Bardejov → Svidník, Medzilaborce → Snina, Humenné → Vranov nad Topľov → Sobrance, Michalovce → Michalovce – mesto → Stropkov, Kežmarok → Stropkov, Košice → Stropkov, Spišské Podhradie → Košice, Revúca

07:00 – 15:00 07:00 – 15:00 07:00 – 15:00 07:00 – 15:00 07:00 – 15:00

● Ružomberok → Turčianske Teplice, Martin → Martin → Martin (Helios) → Ružomberok-okolie → Námestovo → Trstená → Liptovský Mikuláš → Dubnica → Bytča, Čadca → Dolný kubín

06:45 – 12:00 07:00 – 11:25 08:30 – 10:45 07:00 – 11:45 07:00 – 12:20 07:00 – 12:00 07:00 – 11:00 07:00 – 12:30 07:00 – 14:00 07:30 – 08:45

● Žilina → Žilina

08:15 – 11:00

07:00 – 15:30 07:00 – 11:17 07:00 – 12:30 07:40 – 12:45 07:00 – 13:45 06:30 – 12:45 06:10 – 13:40 07:45 – 15:00 06:30 – 13:00 06:00 – 13:00

06:30 – 14:10 07:30 – 13:00 07:30 –12:40 07:15 –12:30

→ Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava (Volkswagen) → Bratislava, Nitra → Bratislava, Dunajská Streda → Bratislava, Považská Bystrica → Bratislava, Trnava → Bratislava, Galanta

07:30 – 14:15 07:45 – 15:00 08:30 – 12:30 07:50 – 14:15 08:00 – 12:00 07:15 – 14:15 08:00 – 14:30 09:10 – 14:30 06:30 – 13:30 08:00 – 11:30 07:25 – 14:30

● Kežmarok ● Komárno → Kežmarok, Poprad → Kežmarok

06:00 – 11:15 06:00 – 13:00

→ Komárno → Komárno, Dunajská Streda

07:00 – 12:10 07:00 – 13:00

● Košice ● Nové Zámky → Košice, Trebišov, Michaľany → Košice, Čaňa, Valaliky → Košice, Prešov, Rozhanovce → Košice, mesto

07:00 – 15:00 07:00 – 15:00 07:00 – 15:00 07:00 – 15:00

● Partizánske

● Banská Bystrica → Banská Bystrica → Brezno → Zvolen → Veľký Krtíš

● Bratislava

→ Partizánske

08:00 – 11:45

● Rožňava → Rožňava

→ Nové Zámky → Nové Zámky, Nitra → Nové Zámky, Štúrovo → Nové Zámky, Šaľa → Nové Zámky, Želiezovce ● Nové Mesto nad Váhom → Nové Mesto nad Váhom

07:00 – 11:30

07:00 – 13:45 07:00 – 14:00 07:50 – 14:05 07:00 – 14:10 07:00 – 14:00

08:00 – 11:30

● Rimavská Sobota

● Žiar nad Hronom ● Bánovce n. Bebravou → Nová Baňa, Banská Štiavnica → Handlová, Prievidza

07:15 – 14:15 06:30 – 13:00

● Spišská Nová Ves → Spišská Nová Ves

08:00 – 13:30

● Trebišov → Trebišov

→ Bánovce n. Bebravou → Bánovce n. Bebravou, Hlohovec

→ Rimavská Sobota, Lučenec 07:30 – 12:35 07:00 – 15:00

→ Topoľčany

● ● ● Patológia →Bratislava – mesto →Bratislava, Partizánske, Nitra →Bratislava, Trenčín

● Topoľčany

07:00 – 15:30

08:00 – 13:00 06:15 – 12:40 06:15 – 13:30

07:00 – 14:00

07:00 – 16:30

39

3

za

a ká ic á ns vn Ba Štia lov nd Ha ňa Ba vá No o ny za ravn e re P vc -B ra ke ry Mo ns že do itria laté Ne N Z

ica

n em Kr

ad kn iní om Hl ron H

y ta or Ži Dv nad ny ra Šu eľ Im dy a sv

lár ov o

Ko

er

vid ie Pr

u vo ra eb

r Fa

ec

Ne

rb

Hu

vá so Ja vo ro me Se

á lov rce

Ma

o ov

an

no

ihy

s Ko

ár

m Ko

é ľk Ve

e lča e ov ov str Ostr ka O a aO ns á n ná n mia tn ič Ze Zla kol O

v čo Či

e elc Gb ín od Sv v vo so ro Ru ký ns ro

ú Št

h Po

Ne

lce

ka

ko

ížs

So

Kl

má

ou av Žit ín d a et ýr na a ice e jsk va ýC al l jat ýK a nic há a ľk ň v m d ľk d ch áb Ve Ko Vr Mi Ve Ma Po Ra Trá l ol Hu ovce od vo éL Vin ice ľk no ran Ve v lia h v o Go Po ňo sk še Ru e Be ký d vc ns e e na zo c ná hro ice ač ná om lie ov l r v u n Po Že Le Tlm Ka Hro Šá vo ce ík ov bn trek ulov S Du D hy Ša ké vs ny ko ža Te Lu

j ba or Ca Čáp m ho Vá n. ec ov lice Se

Trn

ce ov ak

ed

e lic

p Te

.B an tin Sla

ny ča oľ p To

len Je

y ad és

ýM

ke

ns

ín nč e Tr

ec ov oh Hl

sk ian

ks Ol ka ča

e vc šo

Mo

ač

y an

a rči Tu

Sk

ce

eli

Bi

ce

ny ťa eš Pi ica ln te Ch e

Bojnice

m Ze

Di d de Ne y n ča Vl ča é o ov mo mn Ko Ze lárik ď Pa re Se

á jsk na a Du tred S

Ve ľk

e vc o no íbo vn av ra Pr Pr eP ké sk ns an ve tri Slo Ni

ké

ľ Ve

ke

ns

čia n Tre

Je

lči

y ek kr bo Ža any or yn Ch s ny Ve ša vá Bo No e vc va ko ato an St hov ce ke a pli ns obl Te S čia Kl

n Tre

ica bn

om h Vá

tic ch Ča

ky ad an

jov Há

rk Hô

y ad er d Vo

ian

ica

v ho

ica bn Du vá ová No mš Ne

od e p ou inc rin Bz avo e J c

Du

lči

Me

ok da zin a Vo Pe n er Či

o éh tliv á

dn re St

s Ko

a á a sk sk nt ad nce rlian pr i He Po v. V S m.

Ná

Ze m

tr ys ny ľa pe Kr ny ra Tu y n ča

y

jec

tk

tr ys

ica

Ra

ú Vr

Su

áB

ké jec e Ra plic Te

sk

ž va Po

a e

luš

é sk

vn Ro

Be

c Pú

ké nic d Le

u Pr

vé bo Vr a jav My

ké vs ice slo n Ja ohu B

á

m. ná né á jič n Tro kup Ná

sk un

ft

B rá

a St

a

tč

By

ká ts pa

ak Vr

na á

Ilava

i dm ká va á a a o s ho é hr ov ičn nic a oň ka ská ské zn c r in ino rez odn ns ob iská lkov le mo na Hr d v odb ých ačia ajno adl Že ne Mýt ZŠ Tbil Stre P V R Po R V

Sk

Re

rín

sk jov

. m Ná p. ká dlo vs kar hr to o ra al čie M Vl Sa

s rá

n) ša ge a ná wa ická ov ár Jo ks žn J. ( Vol len rá St

ok

mo

ica

r Ka

j e ve oli do úd en

čie

Líš

bu

Ba

Slo v tr ys

e rd Ba

yB

áš

m To

e oli úd

Nové Zámky

é to ck es su M Ky ové ad n N no u ás co Kr ysu K ne er Či

áB

ik er ce né mi iavn rov Rov lá Št Ko eľké V

ed Pr

rsk ho Zá

ist

va ro ne Eis

Kr

p Pa

čie

Šaľa

a

va pa

Partizánske

dc Ča

ov oč ok

Kl

u St

Bánovce n. Bebravou

á á á á vá ská vá ov kova kov ov sk ko zedo ajin i š ov raď Ľan Kr žin Ru

dm Se

á Líš

sk t ve s vo No

Nitra Betliarska

Veľké Uherce

vá va va vá ká ka ka alo teľs leno mbo iers teko a ač s K Li mb Šu Kv dov Ďu Bu níc ad hr Zá

Trnava

Žilina l a ová ová sta iho tra e ov č ám en Bajz anc ovi ká c Š an vs Ad re C a a ef Št úbr oC D Pr

vá ino d Fe

40

Dubnica nad Váhom

Levice

Bratislava

Nové mesto n. Váhom

Martin . ám oN ov er xn Da

Kozia

Ša

Laboratórna diagnostika

Mapa pokrytia zvozovými trasami

Laboratórna diagnostika

e rd Ba

jov v ľo

už

ok

nin Me

né

en

m

nu

Ha

ca lni Ge

b Ľu

ík en

e vc vce ystré B šo

lto

k to

ra

Gi

vr Št

y ch pa om Kr

ca vú Re

v ľo

ov op an T Vr nad

ov as -J

ou dv Bo

né

d sa vo No ľaty Ve y an aľ ch

Mi er

m Če

ca vú

iná bš Do

ná Sla

á u sk a vo mer lom Ge Po od

Re

ľ So tov ka e ian vc mu l čo Za Po Se ká vs čo ós e e Št ar l o C úpe Pr K Se

ós Št

n.

v no

ňa

ce jov če Če

r Tu

.B

es áV

n va lda

blo Ja

rsk

ľa na

Mo r To

me Ge

va lša Je

ny

v ro

c ive

š ňu

ad vn no blo Ja

r Tu

u ňo

á up áĽ

ča

ce ov š vo Sla ik ítn Št

ck

ec on Hr á ov ez br me

sk

ť ho

ár lt Po

tva De

ec

vá iňo

č a Sli

Hr

n če Lu

ká ns ole a Zv latin s

vá no aň dv Ra

ka Vl

oc Hr

j há d Po

n ve Slo

Ne

d Po

ka

á

ôr áH

sk la Va

rsk

a

me Ge

mk lo Po

ec an rm Ha

Be

š Ple

Trebišov

lce Se

y an ov

v ipo

rch Pa

no ez Br á ajn ed Pr a ot eh á L ka zto rn Ho

ela

e ač

a av br Sli

Dú

b Ľu

ká vs to Lip plá Te ka ns zá rti a Pa upč Ľ

Rá

é rsk ie ho ad no hr ás od Kr P

ýŽ žn Ni

ču Sa

ňa

rá St

3 Michalovce

Hu d na v lá ho Be iroc C ín

ina

kč

Sn a St

ký išs Sp

ň rá Mu

b Ľu

a ad

k to Po

ná od ok ch ád Vý Hr ký vs to Lip á ov dik ňa Be iny z re y db čk Po a Lú k luc a Pa hň oc ca lni

Sie

ely Bi

Os

ná ž Lu

Rožňava

v ľo ec Top ov ab ad ke ý Hr ov n žs rá ižn ran St N V

rce bo ila

dz

ov or Zb

ov en Bz a ini Sv ka ns Ves nia á mi Nov

ce ov uš

Košice

r Ce

ník

id Sv

ar ov

b Vr

Ch

rk Ma

e ač Sli a av br Dú ča up aĽ sk a án ovň b Ľu á l ep áT tiz

ky č Lú

Prešov

ce an br So e vc žo Be y an uš ap é K om ľk Uh Ve ad en vc vlo a Pa

Kr

žm Ke ica

b Ľu

die ra dh po oča v Le

s Ve a s rá nic a ňa Ve elá St om c B ov ká k ská áL ine ub y ns ká ľk ve išs dol rá Ľ an any nda piš Ve Slo Sp Po Sta Lip Ihľ Le S

c a re po To

nic

ké išs Sp

ny iža Sm

r Pa

k vs to

Lip

ec ov ez Br

Banská Bystrica

Stropkov Spišská Nová ves

u vo ra a dO vk aď na kr bo há Dl Ha Mo

á n te Trs

é bn

ká vs ma ta Ri obo S

ina up Kr

Zvolen

Važec Liptovský Mikuláš

lub Ho

it Sv

á žn Ni ín oš rd Tv á ch Su ora H

e Ist

ý sk ok av ám Or odz P

vá zri Zá

Ružomberok

a ce nk ov lia nc Po Hu ká ns tra Ta

vo sto ín me kča ušt Ná Lo Hr

a é á é bč sel oť sn Ra Ve Nov enn á Le é m k sk ka vs av Za Ora Or

Dolný Kubín

ký ľ Ve

Kr

tíš

d m na no ar ro Ži H

41

Laboratórna diagnostika

4. Registrácia a príprava vzorky

Vzorka sa hneď po príchode do laboratória eviduje v laboratórnom informačnom systéme, kde sa podľa priloženej žiadanky od lekára zaznamenávajú všetky požadované vyšetrenia k danej vzorke.

Na presnú evidenciu a nastavenie procesov na vyhodnocovanie využívame tzv. barcoding – značenie čiarovými kódmi (s výnimkou patologických vyšetrení).

Barcoding Pri klasických žiadankách sa využíva dvojitý barcoding ( jeden čiarový kód s číslom ide na žiadanku a druhý na skúmavku), zatiaľ čo v prípade elektronických žiadaniek stačí jeden kód, ktorý sa nalepí na materiál a naskenuje do NIS (nemocničný informačný

42

JEDNODUCHŠIA ELEKTRONICKÁ REGISTRÁCIA Naša spoločnosť ponúka možnosť využívať elektronické žiadanky. Táto výhoda umožňuje urýchliť a zefektívniť prácu v nemocniciach aj ambulanciách, čo vedie k výraznému progresu v spolupráci lekárov s laboratóriami. Momentálne je Alpha medical jediná spoločnosť, ktorá prostredníctvom partnerov dodávajúcich AIS ponúka možnosť využívať výhody elektronickej žiadanky.

Laboratórna diagnostika

systém), resp. AIS (ambulantný informačný systém).

Bežné vyšetrenia majú čierne čiarové kódy, prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom.

1.

Značenie žiadaniek a vzoriek čiarovými kódmi má viacero výhod. Azda najväčšou z nich je zefektívnenie práce, pretože čiarový kód je sám o sebe dostačujúcim identifikačným znakom. A čo z toho vyplýva?

Nielenže sa zvýši efektivita práce, ale sa aj eliminuje nebezpečenstvo zámeny vzorky.

Spracovanie a príprava vzorky Po zaevidovaní vzorky a vyšetrení zo žiadanky dochádza k samotnému spracovaniu vzorky. Tá sa pripravuje na testovanie priamo v laboratóriu alebo pre transport do príslušného laboratória v sieti, kde budú realizované špeciálne vyšetrenia. Spracovanie vzorky je realizované prostredníctvom scentrifugovania a vytvorenia alikvóty tak, aby boli dodržané podmienky stability pre stanovované parametre. Každá alikvóta sa takisto značí čiarovým kódom, vďaka čomu je možné presne identifikovať, do ktorého laboratória vzorka smeruje.

2.

3.

4

Objednajte si odberový materiál elektronicky www.alphamedical.sk/objednanie-odberovehomaterialu

43

Laboratórna diagnostika

5. Komplexná diagnostika

Logistika našej spoločnosti sleduje jednoznačný cieľ – vyšetriť vzorky v čo najkratšom čase a čo najrýchlejšie poskytnúť lekárovi výsledok.

Naša laboratórna sieť je postavená na: • š tyroch veľkokapacitných centrálnych laboratóriách, ktoré v sebe integrujú minimálne 2 odbory laboratórnej medicíny, • troch desiatkach satelitných laboratórií v rámci logistického zabezpečenia spádovej oblasti, • štyroch patologických centrách a ich detašovaných pracoviskách.

Vďaka precízne stanovenému procesu spracovania vzorky už od momentu jej odberu, cez transport až po analýzu s vyhodnotením výsledkov dokážem realizovať komplexnú laboratórnu diagnostiku.

Komplexná diagnostika Satelitné laboratóriá poskytujú lekárom urgentné analýzy a predanalytické spracovanie biologického materiálu pred jeho odvozom a analytickým spracovaním v centre, kde sa obyčajne realizujú špeciálne vyšetre-

44

nia (ale aj rutinné). Ak je teda potrebné špeciálne vyšetrenie, ktoré sa vyšetruje v inom laboratóriu v rámci siete, pripravia sa zo vzorky alikvóty (spomínané vo štvrtej kapitole), ktoré sa následne vložia do prepravných vrecúšok. Na prepravných vrecúškach je nalepený štítok s označením, odkiaľ a kam daná vzorka smeruje a pri akej teplote je potrebný jej prevoz (zmrazené, chladené alebo v termoboxoch). Spracované a rozdelené vzorky sú teda podľa požiadaviek predanalytickej fázy zasielané na vyšetrenie raritnejších parametrov do centrálneho laboratória na ďalšiu analýzu. Vďaka tejto distribúcii a následnej centralizácii sme schopní realizovať takmer všetky vyšetrenia v rutinnom režime, a to aj tie, pri ktorých sa čas dodania výsledkov meral v týždňoch. Lekár tak môže bez ohľadu na lokalitu ordinovať plnú paletu vyšetrení a takmer všetky písomne vyhodnotené výsledky dostávať do 24 hodín.

do 24 hod.

Písomne vyhodnotené výsledky do 24 hodín.

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA NA DOOBJEDNANIE V HODINÁCH OD ODBERU VZORKY

do 3 hod. koagulačné faktory, proteín C Doordinovanie vyšetrení Ošetrujúci lekár, prípadne ním poverená zdravotná sestra, môže dodatočne telefonicky doordinovať vyšetrenie niektorých parametrov z už odobratej krvi, ktorá bola predtým poslaná do nášho laboratória. Telefonické doordinovanie je možné prostredníctvom call centra na čísle 0850 150 000, resp. vo vybraných prípadoch aj priamo v laboratóriu, pričom identita volajúceho musí byť verifikovateľná (údaje o kóde poskytovateľa, RČ pacienta, č. telefónu, z ktorého sa hovor uskutočňuje sú obsiahnuté v informačnom systéme našej spoločnosti). Pri doordinovaní vyšetrenia je potrebné zohľadniť stabilitu požadovaného parametra pri skladovaní za daných podmienok, pôvodný dátum odberu vzorky, ako aj dobu skladovania vyšetrených vzoriek v laboratóriu. Záznam o doordinovaní bude uvedený aj na výsledkovom liste v rámci komentáru k žiadanke. Vyšetrenia koagulačných parametrov a vyšetrenia krvného obrazu je možné doordinovať pri dodržaní špecifických podmienok stability vzorky. Vyšetrenia zo séra a zbieraného moču sa môžu dodatočne objednať najneskôr do dvoch pracovných dní (48 hodín) od doručenia vzorky do laboratória. Je to doba, počas ktorej sa vyšetrené vzorky séra a moču skladujú. Takmer všetky vyšetrované parametre stanovované zo séra sú stabilné pri chladničkovej teplote 2 – 8 °C najmenej 2 dni s výnimkou niektorých mimoriadne citlivých parametrov, ktoré su nestabilné. Každé laboratórium má vypracované pracovné postupy pre možnosť doordinovania jednotlivých parametrov. V prípade nesplnenia týchto podmienok, nemôžeme doordinovanie akceptovať, o čom bude ošetrujúci lekár ako objednávateľ vyšetrení telefonicky informovaný.

↓

do 4 hod. fibrinogén APTT, TT, D-dimér, Pro C Global ↓

do 5 hod. krvný obraz ↓

5

do 6 hod. antitrombín III, PT-ratio, INR

VYŠETRENIA ZO SÉRA A ZBIERANÉHO MOČU ↓ MOŽNO DOOBJEDNAŤ DO DVOCH DNÍ (48 HODÍN) OD DORUČENIA VZORKY DO LABORATÓRIA

45

Laboratórna diagnostika

6. Kvalita a akreditácia V garancii správnosti výsledkov sa môže spoločnosť Alpha medical oprieť o vykonávanie pravidelnej internej (IQC) a externej kontroly kvality (EQC).

Povinnosť vykonávať pravidelné merania IQC a EQC vyplýva z dodržiavania pravidiel správnej laboratórnej praxe a je základným predpokladom pre udelenie osvedčenia o akreditácii pre laboratórium. Interná kontrola kvality slúži na kontinuálnu revíziu správnosti a presnosti merania. V procese externej kontroly kvality preukazuje laboratórium nadväznosť svojich výsledkov merania jednotlivých parametrov na medzinárodné štandardy.

Spoločnosť Alpha medical má v súčasnosti dvadsaťpäť laboratórií akreditovaných Slovenskou národnou akreditačnou službou (SNAS). Všetky laboratóriá našej spoločnosti sú akreditované podľa medzinárodne platnej normy ISO 15189:2012. Touto normou sú akreditované aj naše laboratóriá lekárskej genetiky v Bratislave, v Banskej Bystrici a v Košiciach a laboratórium patologickej anatómie Klinickej patológie Prešov.

Výhody akreditovaného laboratória Rozdiel medzi akreditovanými a neakreditovanými laboratóriami, ktoré sú certifikované „iba“ systémom kvality ISO 9001, spočíva predovšetkým v nárokoch kladených na dôkladnejšie mapovanie a sledovanie všetkých procesov v laboratóriu (predanalytická fáza, samotná analýza, postanalytická fáza). Všetky procesy v akreditovanom laboratóriu sú preto podrobne zdokumentované. Výhod je však oveľa viac: • zavedenie kvalitného systému internej a externej kontroly kvality, • prístroje validované servisnými a metrologickými autoritami, • používanie výlučne certifikovaných reagencií, kalibrátorov a kontrolných materiálov, 46

É OVAN Z I L A AKTU

• kvalifikovaný personál, • laboratórium má stanovené ciele kvality a je povinné sa v zmysle normy neustále zlepšovať v prospech pacienta a lekára.

Akreditované pracoviská sú pravidelne kontrolované počas dohľadových návštev akreditačných orgánov (SNAS), ktoré sa vykonávajú najmenej raz ročne.

Osvedčenie o akreditácii sa udeľuje na obdobie 4 – 5 rokov, v závislosti od toho, či ide o novoakreditovaný subjekt alebo reakreditáciu. Akreditované pracoviská sú zárukou maximálnej spoľahlivosti a presnosti, hoci si to mnohí lekári, ktorí akreditované a neakreditované laboratóriá neodlišujú, neuvedomujú.

Interná kontrola V rámci systému internej kontroly kvality (IQC) sa v laboratóriách pravidelne monitorujú výsledky kalibrácii, variácia v stanovovaní kontrolných látok a správna funkciu jednotlivých analyzátorov. Denná frekvencia IQC je závislá od objemu vzoriek, ktoré laboratórium počas dňa spracováva.

Pri vyhodnocovaní IQC sa postupuje nasledovne: • pred spustením rutinnej prevádzky sa vykonáva kontrola kvality na každom analyzátore a pre každú metódu, ktorá bude v daný deň používaná, • po analýze kontrolných látok skontroluje zodpovedná osoba výsledky kontrolných látok v číselnej, resp. grafickej forme (LeveyhoJenningsove kontrolné grafy).

Metódy vyhodnocovania Výsledky meraní IQC sa vyhodnocujú podľa Westgardových pravidiel. V súčasnosti zavádzame do metodiky vyhodnocovania internej kontroly Six sigma metriku. Hodnota six sigma je mierou kvality metódy a je kľúčová pre nastavenie kontrolných pravidiel. Hodnoty 6 a viac predstavujú „svetovú“ triedu kvality. Hodnoty pod 3 signalizujú nedostatočnú kvalitu a malo by sa uvažovať o výmene vyšetrovacej metódy. Všeobecne platí, že čím vyššia je six sigma, tým sú jednoduchšie pravidlá pre kontrolu kvality.

Externá kontrola kvality Externá kontrola kvality (EQC) začína doručením špeciálnej testovacej sady vzoriek do laboratória, ktorých analýza sa uskutočňuje v rutinnej prevádzke s ostatnými

Laboratórna diagnostika

vzorkami štandardným spôsobom. Namerané výsledky kontrolnej vzorky sa zadajú online na webovej stránke dodávateľa externej kontroly kvality. Údaje vypĺňa a odosiela manažér kvality príslušného laboratória. Vyhodnotenie kontrolného cyklu je zasielané e-mailom na kontaktnú adresu laboratória, a to najneskôr 2 dni po STOP termíne. Výsledky vyhodnoteného EQC skontroluje zodpovedný vysokoškolák za danú prevádzku. V prípade potreby urobí nápravné opatrenia, ktoré vyplynú z vyhodnotenia EQC a všetko zdokumentuje v pracovnom denníku pre EQC.

permanentnej snahy poskytovať spoľahlivú a kvalitnú diagnostiku všetkým spolupracujúcim lekárom.

NAŠE LABORATÓRIÁ SA AKREDITUJÚ UŽ OD ROKU 2006 – prvé akreditované laboratóriá našej spoločnosti boli Laboratórium klinickej biochémie a hematológie a Laboratórium klinickej mikrobiológie v Ružomberku – tieto laboratóriá sa v júni 2006 ako prvé na Slovensku akreditovali podľa medzinárodne platnej normy ISO 15189:2007, ktorá je vytvorená práve pre klinické

Ďalšie plány V priebehu februára prešli naše prevádzky laboratórií lekárskej genetiky v Bratislave, Banskej Bystrici a v Košiciach a DCP v Bratislave a v Košiciach úspešne procesom akreditácie podľa normy 15 189:2012. V decembri prebehla dohľadová návšteva SNAS v laboratóriách klinickej biochémie a hematológie v Partizánskom a v Kežmarku a v marci v Nových Zámkoch. Trend rozširovania akreditácie na našich pracoviskách je výsledkom našej

laboratóriá – v rokoch 2008 až 2012 boli podľa normy 15189:2007 akreditované ďalšie tri centrálne laboratóriá spoločnosti (Stropkov, Bratislava, Nové Zámky)

Laboratóriá Alpha medical

Sídlo

Číslo normy

Reg. číslo

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bratislava (Polianky)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-042

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Bratislava (Polianky)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-034

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Nové Zámky

ČSN EN ISO 15189:2012

M-040

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bánovce nad Bebravou

ČSN EN ISO 15189:2012

M-041

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Kežmarok

ČSN EN ISO 15189:2012

M-061

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Košice

ČSN EN ISO 15189:2012

M-062

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Ľubochňa

ČSN EN ISO 15189:2012

M-043

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Svidník

ČSN EN ISO 15189:2012

M-046

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Humenné

ČSN EN ISO 15189:2012

M-045

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Vranov nad Topľou

ČSN EN ISO 15189:2012

M-044

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Spišská Nová Ves

ČSN EN ISO 15189:2012

M-049

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Rožňava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-050

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Partizánske

ČSN EN ISO 15189:2012

M-052

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Michalovce

ČSN EN ISO 15189:2012

M-053

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Trebišov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-054

Laboratórium klinickej biochémie

Bratislava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-055

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Rožňava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-056

Laboratórium lekárskej genetiky

Košice

ČSN EN ISO 15189:2012

M-021

Laboratórium lekárskej genetiky

Bratislava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-033

Laboratórium lekárskej genetiky

Banská Bystrica

ČSN EN ISO 15189:2012

M-037

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Žiar nad Hronom

ČSN EN ISO 15189:2012

M-059

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Rimavská Sobota

ČSN EN ISO 15189:2012

M-063

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Galanta

ČSN EN ISO 15189:2012

M-064

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Dunajská Streda

ČSN EN ISO 15189:2012

M-065

Laboratórium Klinická patológia Prešov

Sídlo

Číslo normy

Reg. číslo

Patologická anatómia – DCP Prešov

Prešov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-025

6

47

Laboratórna diagnostika

7. Analýza

É OVAN Z I L A AKTU

Deväťdesiat percent zariadení v laboratóriách Alpha medical tvorí technika SIEMENS, ktorú dopĺňajú značky Roche, Beckman coulter, Sysmex, BIOMERIEUX, Brucker, Becton Dikinson a iné. Zabezpečujeme komplexnú modernú laboratórnu diagnostiku s vysokou kvalitou a širokou dostupnosťou. Naše služby poskytujeme prostredníctvom siete viac než 40 laboratórií na území celého Slovenska.

ADVIA 1800 Biochemický systém ADVIA® 1800 je automatický analyzátor pre klinickú biochémiu, ktorý analyzuje vzorky ľudského séra, plazmy alebo moču s kapacitou 1 200 fotometrických a 600 ISE testov za hodinu. Dokáže stanoviť mnohé parametre od glukózy cez enzýmy, lipidy, špecifické proteíny, stopové prvky ako Fe, Mg, Li až po terapeutické hladiny liekov.

ADVIA Centaur XP Je automatizovaný imunoanalytický analyzátor ponúkajúci optimálnu produktívnu účinnosť.

Skupiny testov zahŕňajú diagnostiku z oblasti fertility, ochorení štítnej žľazy, onkológie, kardiovaskulárnych ochorení, monitorovania liekových hladín, infekčných chorôb, alergií, funkcie nadobličiek a kostného metabolizmu.

Immulite 2000XPi Vysokocitlivý plnoautomatický imunochemický analyzátor, ktorý pracuje na princípe chemiluminiscencie je určený na stanovenie hormónov, kardiomarkerov, onkomarkerov, rastových hormónov, diabetu, markerov anémie, sérologických parametrov infekcií, hladiny liekov a markerov zápalu. Je kľúčovým v diagnostike alergií – analyzuje obrovské spektrum špecifických IgE alergénov (cez 400).

48

CentraLink™

ADVIA 2120 Hematologický systém ADVIA 2120 je plne automatický diagnostický prístroj s kapacitou 120 vzoriek za hodinu (CBC / diff). Analyzátor používa vzorky plnej krvi a poskytuje nasledovné druhy výsledkov: • kompletný krvný obraz (CBC), • CBC plus rozdielové počty bielych krviniek (CBC / diff), • absolútne, percentuálny a indexové počty retic, • CBC / diff plus retic (CBC / diff / retic), • CBC / retic.

Sysmex® CA-1500 Plne automatizovaný koagulačný analyzátor pre in vitro diagnostiku umožňuje rýchlo a s veľkou presnosťou spracovať veľký objem vzoriek. Je založený na koagulačnej, chromogennéj a imunologickej metóde.

LaboratĂłrna diagnostika

Advia Centaur XP

Advia 1800 VersaCellÂŽ

Immulite 2000XPi

7

49

Laboratórna diagnostika

BN II ProSpec Umožňuje plne automatizované stanovenie plazmatických proteínov nefelometrickou analýzou séra, plazmy, moču a likvoru.

CentraLink™ Systém správy údajov poskytuje výkonnú platformu pre centrálne riadenie laboratórnych dát a nástrojov, pričom automatizuje manuálne procesy a workflow.

VersaCell® Je to kompaktný robotický systém, ktorý spája až 2 samostatné nástroje flexibilnej konfigurácie.

TECAN EVO Clinical 200 Je pipetor pre riedenie a následne rozpipetovanie vzoriek do mikrotitračných testovacích platničiek, ktoré sú ďalej spracované pomocou analyzátora BEP III metodikou ELISA. BEP III Dokáže stanoviť vírusové hepatitídy, syfilis, herpetické vírusy, respiračne vírusy, borélie, chlamýdie a mykoplazmy.

VITEK 2 BIOMERIEUX Plnoautomatické analyzátory na stanovenie kvantitatívnej citlivosti, ktoré okrem stanovenia citlivosti detegujú aj mechanizmy rezistencie testovaného bakteriálneho kmeňa. Výsledky testov citlivosti sú interpretované a každoročne aktualizované podľa medzinárodnej antibiotickej smernice EUCAST. Vďaka VITEK-u sú výsledky našich vyšetrení rýchlejšie, presnejšie a kvalitnejšie.

MALDI TOF Analyzátory umožňujúce rýchlu a presnú druhovú identifikáciu mikroorganizmov pomocou hmotnostnej spektrofotometrie.

BACTEC 9050 Umožňuje automatizované kultivačné vyšetrenie hemokultúr so signalizáciou pozitívnej hemokultúry.

Sysmex UF-1000i či Sysmex UX-2000 Prietokové cytometre na bakteriologický skríning.

Dnes sú už štandardnou výbavou všetkých našich laboratórií. Umožňujú efektívne využitie kultivačných vyšetrení a výrazne zrýchľujú čas diagnostiky.

50

Beckman Coulter NAVIOS Prietokový cytometer na imunofenotypizáciu lymfocytov. Výsledky sú k dispozícii do 24 hodín.

ROCHE Cobas e411 Plne automaticky analyzátor určený na imunochemickú analýzu založenú na ECL. Využitie má najmä v diagnostike napríklad kostných markerov.

Tissue-Tek Xpressx120 Plnoutomatický tkanivový procesor, ktorý umožňuje spracovať bioptické vzorky v „zrýchlenom“ procese (do 1,5 hodiny oproti štandardným 15 hodinám) pomocou kombinácie mikrovlnovej technológie a presycovacích reagencií.

Tissue-Tek AutoTEC Plnoautomatický zalievací prístroj umožňujúci zaliať spracovanú vzorku do paraformu bez manuálneho zásahu – čiže oproti štandardnému postupu s orientáciou vzorky pri zalievaní, prípadne stratou materiálu počas tohto procesu.

Genetický analyzátor (sekvenátor) Umožňuje získať informácie o poradí nukleotidov (báz) v molekule DNA (stanovenie primárnej štruktúry DNA). Inými slovami, pomocou sekvenátora je možné „prečítať“ gén a nájsť v ňom mutáciu zodpovednú za genetické ochorenie, prípadne predispozíciu k ochoreniu.

GS Junior Vďaka tomuto prístroju máme k dispozícii jednu z najmodernejších metód v molekulárnej genetike založenú na tzv. sekvenovaní novej generácie (Next Generation Sequencing). Ide o vysoko efektívne paralelné sekvenovanie, ktoré umožňuje prečítať v rámci jednej analýzy niekoľko desiatok génov naraz.

Real-Time PCR cykler (LightCycler 480) Meraním fluorescencie pri určitých vlnových dĺžkach umožňuje stanoviť genotyp pacienta (detegovať prítomnosť mutácie), napríklad v súvislosti s trombofilnými stavmi, hemochromatózou a mnohými ďalšími.

Laboratórna diagnostika

Aptio® Automation – umožňuje zlepšiť využitie laboratórnych zdrojov, zvýšiť efektivitu, urýchliť spracovanie vzoriek, – ponúka rozsiahle diagnostické portfólio: biochemickú analýzu, imunoanalýzu, hematologickú analýzu, analýzu hemostázy a testovanie plazmatických proteínov, – poskytuje maximálnu automatizáciu v pred-, posta analytickej fáze.

Aptio Automation – automatizácia v predanalytickej fáze • Input/Output Modul Rutinný a statimový riadiaci vstup a výstup skúmaviek.

Kapacita 780 skúmaviek, 15 stojanov, 48 polôh.

• Bulk Input Modul Vysoko rýchlostný nakladač skúmaviek. Kapacita 1000 skúmaviek za hodinu.

• Centrifúga Modul Kapacita 80 skúmaviek.

Priechodnosť (skúmaviek za hodinu) až 300 s 10-minútovým odstreďovaním.

• Decapper Modul Kapacita 2000 odpadových vrchnákov. Priechodnosť 800 skúmaviek za hodinu.

Aptio Automation – automatizácia v postanalytickej fáze • Aliquotter Modul Kapacita: z 1 primárnej skúmav ky dokáže odpipetovať 4 alikvotačné skúmavky.

Priechodnosť 400 skúmaviek za hodinu.

• Tube Sealer Modul Modul uzatvárania skúmaviek.

Priechodnosť 800 skúmaviek za hodinu.

• Tube DeSealer Modul Modul otvárania skúmaviek.

Priechodnosť 200 skúmaviek za hodinu.

• Storage/Chladiaci skladovací modul Automatické skladovanie, vyhľadávanie a likvidácia skúmaviek. Kapacita 15 360 skúmaviek. Priechodnosť 800 skúmaviek za hodinu.

51

7

Laboratórna diagnostika

Aptio Analýza Atellica® Sample Handler Komponent na spracovanie vzoriek pre vstup/výstup rutinných, statimových vzoriek, kalibrátorov a kontrol (QC). Pomocou komponentu Atellica Magline spája biochemický (CH) a imunoanalytický (IM) analyzátor. Kapacita až 500 skúmaviek za hodinu.

Analyzátor Atellica® CH 930 Biochemický systém, ktorý prevádzkuje až 1800 testov za hodinu.

• Fotometrické: 1200 testov za hodinu.

• Integrovaná multisenzorová technológia (IMT): 600 testov za hodinu.

• Kapacita palubného systému: 70 testov.

Typ vzoriek: sérum, plazma, CSF, moč. Automatická kontrola hladiny vzoriek, detekcia zrazeniny, detekcia bublín, hemolýza, ikterus a kontrola lipémie (HIL). Automatické opakovanie vzorky, automatické riedenie vzorky 1: 5. Požadovaný objem vzorky: 0,4 μl až 5,0 μl (mení sa podľa analýzy).

Doba testu 3 až 10 minút. Metóda: potenciometrická, fotometrická, turbidimetrická.

52

Analyzátor Atellica IM 1600 Imunologický analyzátor s metódou testovania chemiluminiscencie s využitím pokročilého akridínu esterovej technológie.

• Prevádzkuje až 440 testov za hodinu.

• Kapacita palubného systému: 42 primárnych stanovení (35 pomocných reagencií).

Typ vzoriek: sérum, plazma, plodová voda, moč, celá krv (špecifické pre test). Automatická kontrola hladiny vzoriek, detekcia zrazeniny, detekcia bublín, hemolýza, ikterus, kontrola lipémie (HIL).

Automatické opakovanie vzorky a automatické riedenie, závislé od testu. Doba testu 10 až 54 minút.

Analyzátor Sysmex CS-5100 Široké optické spektrum spracováva širokú škálu testov.

• Vysoká výkonnosť až 400 testov PT/APTT za hodinu.

• Kapacita palubného systému: až 3 000 testov a až 40 reagencií.

• Metóda: chromogénna, imunoanalýza a agregácia.

Laboratórna diagnostika

8. Validácia a distribúcia výsledkov Každý výsledok pacienta pred odoslaním z laboratória podlieha dvojstupňovej kontrole – technickej aj klinickej. Naše procesy sú nastavené tak, aby sme v maximálne možnej miere eliminovali pravdepodobnosť pochybenia na strane automatického spracovania alebo ľudského faktora.

Distribúcia výsledkov Výsledky sa štandardne zasielajú v tlačenej podobe (aby mohli byť evidované v karte pacienta), čo okrem iného vyplýva aj zo zákona. Popri tejto základnej forme ponúkame možnosť dostávania výsledkov aj elektronicky, prípadne telefonicky.

Rozlišujeme dva výsledkové listy: 1. priebežný výsledkový list – vzťahuje sa na rutinné denné vyšetrenia – na konci výsledkového listu sa uvádzajú neukončené vyšetrenia s popisom „vyšetríme“ + text (konkrétne parametre) 2. konečný výsledkový list – vzťahuje sa na dovyšetrované parametre (označené znakom „««“) – konečný výsledkový list sa považuje za skompletizovaný prehľad zahŕňajúci všetky vyšetrenia, ktoré boli ordinované v deň prijatia žiadanky do laboratória Zasielanie písomných výsledkov Čo sa týka štandardných písomných výsledkov, tie sa okamžite po schválení oprávnenou osobou, ktorej skratkové meno je uvedené na výsledkovom liste, vytlačia a vyexpedujú ošetrujúcemu lekárovi, resp. sú k dispozícii v elektronickom režime. V každom laboratóriu sú určené kompetencie jednotlivých pracovníkov, čím je zabezpečená jednoznačná zodpovednosť za technické, respektíve klinické, uvoľnenie výsledkov vyšetrení.

Zasielanie výsledkov elektronicky Laboratóriá Alpha medical zároveň posk y tujú možnosť bezplatného prístupu k elektronickým výsledkom prostredníctvom internetu s využitím kryptovanej komunikácie bežného internetového prehliadača. Klient tak po zadaní svojich prihlasovacích údajov (meno, heslo) získava možnosť prístupu k výsledkom laboratórnych vyšetrení z ktoréhokoľvek počítača pripojeného na internet, a to v identickom vizuálnom formáte voči papierovému výsledku.

Elektronický výsledok je umiestený v dispozičnej sfére klienta bezprostredne po jeho klinickej validácii v laboratóriu. Ak lekár disponuje ambulantným IS, je možné laboratórne výsledky automaticky prepojiť s kartou pacienta, čím je zabezpečený komplexný prehľad o zdravotnom stave pacienta.

Telefonické hlásenie výsledku O výsledkoch vyšetrení sa možno informovať prostredníctvom call centra 0850 150 000. Môže tak urobiť iba príslušný ošetrujúci lekár alebo ním poverená zdravotná sestra. Vyšetrenia krvných skupín, Rh protilátok, antierytrocytových protilátok a výsledky z patológie nie je možné telefonicky poskytnúť. Každá telefonická informácia o výsledkoch vyšetrení je v laboratóriu zaznamenaná v LIS. Výsledky vyšetrení, ktoré sú označené ako STATIM (urgentné vyšetrenia), sa hlásia ošetrujúcemu lekárovi čo najrýchlejšie po obdržaní výsledku a jeho klinickej kontrole, a to na číslo oddelenia alebo ambulancie priamo ošetrujúcemu lekárovi alebo zdravotnej sestre. Pri hlásení je nevyhnutná presná identifikácia pacienta a odberu.

53

8

Laboratórna diagnostika

Výsledkový list Meno a priezvisko pacienta

Rodné číslo pacienta

Meno a priezvisko ordinujúceho lekára

Adresa ordinujúceho lekára Dátum a čas príjmu materiálu

Dátum narodenia pacienta Kód diagnózy

Kód lekára

Komentár klinická informácia k prijatej vzorke

Dátum a čas odberu materiálu

Kód poisťovne

Klinická informácia k pacientovi

Realizačné laboratórium kontaktné údaje

Výsledok vyšetrenia druh klinického materálu, záver (+ nad ref. rozsahom, - pod ref. rozsahom, OK v ref. rozsahu), výsledok (číselné vyjadrenie), jednotky, ref. rozsah, schválil (skratkové meno)

54

Laboratórna diagnostika

Pečiatka laboratória, ktoré vydáva výsledok

8

Záverečný komentár v prípade potreby je do záverečného komentára zahrnutá aj klinická interpretácia výsledkov

55

Laboratórna diagnostika

9. Kontakty Sídlo spoločnosti Záborského 2 036 01 Martin Slovenská republika IČO: 31647758 DIČ: 2020577603 IČ DPH: SK2020577603

 +421 2 32 11 22 22  Digital park II, Einsteinova 23  www.alphamedical.sk  alpha.medical@alphamedical.sk

Call Centrum

Adresa na fakturáciu Alpha medical, s. r. o.

Záborského 2 036 01 Martin Slovenská republika IČO: 31647758 DIČ: 2020577603 IČ DPH: SK2020577603 Bankové spojenie: UniCredit Bank č. účtu: 6602253029/1111 IBAN: SK59 1111 0000 0066 0225 3029

Riaditeľstvo Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava tel: +421 2 32 11 22 22

0

0 00  0850 15

• za cenu miestneho hovoru • v pracovných dňoch od 7.30 — 16.30

Administratíva Záborského 2 036 01 Martin tel: +421 43 422 00 41

Spoločnosť zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Žilina, oddiel: Sro, vložka č. 63112/L.

Obchodný manažér RNDr. Alexandra Malaníková ProCare, UNB, Svet Zdravia – vedenie ——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava I 0903 160 894 malanikova.alexandra@alphamedical.sk

Mgr. Michaela Zdychavská sales support ——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava I 0911066079 zdychavska.michaela@alphamedical.sk

Medicínski reprezentanti 1 Henrieta Suchová

3 Mgr. Mária Majtánová

——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava I 0911 560 869 suchova.henrieta@alphamedical.sk

5 Mgr. Iveta Varadzinová

——— Alpha medical, s. r. o., Záborského 2 036 01 Martin | 0911 856 048 majtanova.maria@alphamedical.sk

2 Mgr. Mária Chotváčová

——— senior reprezentant Hviezdoslavova 37/46 091 01 Stropkov I 0911 820 568 varadzinova.iveta@alphamedical.sk

4 Ing. Alica Šimečková

——— senior reprezentant Nová nemocnica 511 958 01 Partizánske I 0911 066 515 chotvacova.maria@alphamedical.sk

——— Horná 67 974 01 Banská Bystrica I 0911 102 740 simeckova.alica@alphamedical.sk

6 MVDr. Marianna Josipčuk ——— Hviezdoslavova 37/46 091 01 Stropkov I 0910 888 971 josipcuk.marianna@alphamedical.sk

3 6 5 2 4 1

56

Laboratórna diagnostika

Manažment

Ing. Peter Lednický Generálny riaditeľ (CEO) lednicky.peter@alphamedical.sk

Alpha medical už 20 rokov plní svoj prvopočiatočný sľub – poskytovať kvalitnú a dostupnú laboratórnu diagnostiku. Každým rokom nášho pôsobenia prinášame nové atribúty, ktoré sú s týmto záväzkom spojené – ďalšie odbory diagnostiky, rozšírenie laboratórnej siete, nové moderné metódy testovania, rýchlejšie výsledky, vzájomnú kompatibilitu a porovnateľnosť v rámci siete, komfortnejší servis. Sme silným a spoľahlivým partnerom, s ktorým môžete počítať – kdekoľvek na Slovensku a kedykoľvek, keď to váš pacient práve potrebuje. Spoločne sa staráme, aby ľudia v našej krajine mali svoje zdravie pod kontrolou. To je to, čo nás motivuje byť každým dňom o kúsok lepší v tom, čo robíme.

Ing. Jozef Karlík Finančný riaditeľ (CFO) karlik.jozef@alphamedical.sk

RNDr. Ľubomír Gallik Obchodný riaditeľ (CSO) gallik.lubomir@alphamedical.sk

Ing. Katarína Rumanová Výkonný riaditeľ pre patológie a genetiky rumanova.katarina@alphamedical.sk

RNDr. Jozef Marčišin, MSc. Prevádzkový riaditeľ (COO) marcisin.jozef@alphamedical.sk

MUDr. Marta Dobáková Medicínsky riaditeľ dobakova.marta@alphamedical.sk

Ing. Jana Martanovičová Marketing a PR manažér Šéfredaktor inVitro martanovicova.jana@alphamedical.sk

Ing. Gabriel Gajdoš Riaditeľ IT (CIO) gajdos.gabriel@alphamedical.sk

Ing. Mgr. Barnabás Balázs Manažér projektovej kancelárie balazs.barnabas@alphamedical.sk

9 57

Laboratórna diagnostika

MUDr. Martin Mistrík Vedúci prevádzky lekárskej genetiky, odborný zástupca v odbore lekárska genetika mistrik.martin@alphamedical.sk

MUDr. Iveta Mečiarová, PhD. Manažér DCP Bratislava a odborný zástupca meciarova.iveta@alphamedical.sk

MUDr. Jozef Bodnár Manažér DCP Košice a odborný zástupca bodnar.jozef@alphamedical.sk

MUDr. Ľubomír Straka Manažér DCP Prešov a odborný zástupca straka.lubomir@alphamedical.sk

MUDr. Peter Hlavčák, CSc. Riaditeľ a odborný zástupca (Histopatologia, a. s.) hlavcak.peter@alphamedical.sk

MUDr. Viliam Gábriš Manažér DCP Martin a odborný zástupca gabris.viliam@alphamedical.sk

MUDr. Peter Čunderlík Manažér DCP Banská Bystrica a odborný zástupca cunderlik.peter@alphamedical.sk

RNDr. Viera Zboňáková, MSc. Manažér pre dane a účtovníctvo zbonakova.viera@alphamedical.sk

Ing. Peter Kelčík HR manažér kelcik.peter@alphamedical.sk

Ing. Róbert Lamoš Projektový manažér TaHO lamos.robert@alphamedical.sk

Tibor Majer Manažér logistiky majer.tibor@alphamedical.sk

Mgr. Katarína Dudová Manažér Centrálneho laboratória – ZÁPAD dudova.katarina@alphamedical.sk

MUDr. Jana Koporcová Manažér Centrálneho laboratória – STRED koporcova.jana@alphamedical.sk

Mgr. Stanislava Vargová Manažér Centrálneho laboratória – VÝCHOD vargova.stanislava@alphamedical.sk

Mgr. Bibiana Straková, MPH Manažér kvality pre rutinné prevádzky strakova.bibiana@alphamedical.sk

DCP = Diagnostické centrum patológie

58

Laboratórna diagnostika

Sieť laboratórií a pracovísk

centrálne laboratórium patologická anatómia – DCP laboratórium v rámci nemocnice Laboratórium Vita-Test Centrálne veterinárne laboratórium laboratórium

Centrálne laboratórium − ZÁPAD Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Laboratórium klinickej imunológie a alergológie

Laboratórium lekárskej genetiky Patologická anatómia − DCP Bratislava Alpha medical, s. r. o.

Polianky 7, 841 01 Bratislava

Laboratórium Vita-Test Vita-Test, spol. s r. o.

Polianky 7, 841 01 Bratislava

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Tematínska 3778/5A, 851 01 Bratislava

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical s. r. o.

Hviezdoslavova 23/3, 957 01 Bánovce nad Bebravou

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Nová nemocnica 511, 958 01 Partizánske

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Veľkoblahovská č. 23, 929 01 Dunajská Streda

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Hodská 373/38, 924 22 Galanta

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Pavlovova 17, 955 20 Topoľčany

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Piešťanská 1184/24, 915 01 Nové Mesto n. Váhom

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Ivana Krasku 2464/38, 926 01 Sereď

patológia laboratórium lekárskej genetiky ambulancie územie pokryté pravidelnými zvozovými trasami Centrá hemostázy a trombózy

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Slovenská 11, 940 02 Nové Zámky

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Fatranská 12, 949 01 Nitra

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Nemocničná 1, 927 01 Šaľa

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Pevnostný rad 18, 945 05 Komárno

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Komenského 36, 937 01 Želiezovce Patologická anatómia Histopatologia, a. s.

Antolská 11, 851 07 Bratislava

Patologická anatómia Alpha medical patológia, s. r. o.

Ružinovská 6, 826 06 Bratislava, areál FNsP

Patologická anatómia Alpha medical, s. r. o.

Pavlovova 17, 955 20 Topoľčany

Centrálne laboratórium − STRED Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie

Centrálne veterinárne laboratórium Alpha medical, s. r. o.

J. Bellu 66, 034 95 Likavka

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Sládkovičova 11, 965 01 Žiar nad Hronom

9 59

Laboratórna diagnostika

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Bratská 17, 969 01 Banská Štiavnica

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

1. mája 2045, 066 01 Humenné

Laboratórium klinickej biochémie Laboratórium klinickej imunológie a alergológie Alpha medical, s. r. o.

Horná 67, 974 01 Banská Bystrica

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

M. R. Štefánika 187/177B, 093 27 Vranov nad Topľou

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Československej armády 3, 036 01 Martin

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Šrobárova 1, 979 01 Rimavská Sobota

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

S. Sakalovej 161/16, 014 01 Bytča

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Fraňa Kráľa 273/14, 059 21 Svit

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Školská 153/2, 034 91 Ľubochňa

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Jurkovičova 19, 080 01 Prešov

Patologická anatómia – DCP Martin Alpha medical, s. r. o.

Záborského 2, 036 01 Martin

Patologická anatómia – DCP Košice Alpha medical, s. r. o.

Gorkého 8, 040 01 Košice

Patologická anatómia – DCP Banská Bystrica Alpha medical, s. r. o.

Námestie L. Svobodu 1, 974 01 Banská Bystrica

Patologická anatómia – DCP Prešov Klinická patológia Prešov, s. r. o.

Dilongova 11239, 080 01 Prešov

Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Námestie L. Svobodu 1, 974 01 Banská Bystrica

Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Gorkého 8, 040 01 Košice

Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves

Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Dilongova 11239, 080 01 Prešov

Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves

Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

1. mája 21, 066 01 Humenné

Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Ulica Dukelských hrdinov 2, 984 01 Lučenec

Ambulancia hematológie Alpha medical, s. r. o.

Hviezdoslavova 27, 060 01 Kežmarok

Centrálne laboratórium − VÝCHOD Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej imunológie a alergológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, s. r. o.

Hviezdoslavova 37/46, 091 01 Stropkov

Centrum hemostázy a trombózy Ambulancia hematológie Alpha medical hematológia, s. r. o.

Trieda SNP 1, 040 01 Košice

Centrum hemostázy a trombózy Ambulancia hematológie Alpha medical hematológia, s. r. o. Špitálska 13, 949 01 Nitra

Centrum hemostázy a trombózy Ambulancia hematológie Alpha medical hematológia, s. r. o.

Kollárova 41, 036 01 Martin

Centrum hemostázy a trombózy Ambulancia hematológie Alpha medical hematológia, s. r. o.

Hollého 14, 080 01 Prešov

Centrum hemostázy a trombózy Ambulancia hematológie Alpha medical hematológia, s. r. o. Šustekova č. 2, 851 04 Bratislava

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

MUDr. Pribulu 412/4, 089 01 Svidník

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Masarykova 9, 040 01 Košice

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Hviezdoslavova 27, 060 01 Kežmarok

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Sama Chalupku 5, 071 01 Michalovce

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, s. r. o. Špitálska 1, 048 01 Rožňava

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

SNP 1079/76, 075 01 Trebišov

DCP = Diagnostické centrum patológie

60

www.alphamedical.sk call centrum: 0850 150 000

Diagnostické maximum pre zväčšené lymfatické uzliny Komplexná laboratórna diagnostika: 1. diagnostika akútnych stavov – parametre acidobázickej rovnováhy, minerály, stopové prvky, glykemické profily, základný aj rozšírený hepatálny súbor, vyšetrenie močového sedimentu, kvalitatívne a kvantitatívne vyšetrenie moču, 2. diagnostika zápalu, sepsy, infekčných ochorení – CRP, interleukín 6, prokalcitonín, základné triedy imunoglobulínov, podtriedy IgG, elektroforéza bielkovín, sérologické a kultivačné vyšetrenia, vybraní pôvodcovia infekčných ochorení aj metódou PCR, laboratórna diagnostika TBC (aj metódou PCR), 3. laboratórna diferenciálna diagnostika alergických a autoimunitných ochorení – ponuka širokej palety autoprotilátok, u vybraných typov s možnosťou výberu metódy testovania, 4. diagnostika porúch metabolizmu, výživy – glykovaný hemoglobín, prealbumín, albumín, kreatinín, močovina, cystatín C, železo, transferín, solubilný transferínový receptor, vyšetrenia vitamínov (B12, kys. listová, C, D, A, E), lipidový profil,

5. diferenciálna diagnostika endokrinných príčin ochorení – v ponuke komplexná laboratórna diagnostika hormónov jednotlivých endokrinných žliaz vrátane katecholamínov a ich metabolitov v krvi a v moči, 6. patologicko-anatomická laboratórna diagnostika – na špičkovo vybavených pracoviskách patologickej anatómie s vysokým stupňom automatizácie práce pre rýchlosť a presnosť dodaných výsledkov, 7. laboratórna diagnostika vrodených a geneticky podmienených ochorení, 8. ponuka všetkých vyšetrení aj v samoplatcovskom režime (bez obmedzujúceho vplyvu indikačných a frekvenčných pravidiel zdravotných poisťovní), 9. garancia pravidelného prehodnocovania referenčných intervalov vyšetrení podľa pohlavia a veku, zaraďovanie automatických pomerových ukazovateľov do ponuky na základe ich aktuálnosti.

POSTARAJTE SA O ZAJTRAJŠOK UŽ DNES.

ROZSIAHLY ZÁCHYT DIAGNÓZ

SPOĽAHLIVÁ ANALÝZA

trizómie 21, 18, 13, pohlavie plodu a aneuploidie XY

európskym trhom overená kvalita testu

RÝCHLOSŤ

výsledok do 10 dní

UVÁDZACIA CENA

339 € Viac info: www.alphamedical.sk/tomorrow

Exkluzívny Exkluzív vny p partner artn na Slovensku