inVitro 2/2024

časopis o laboratórnej diagnostike I 2. číslo, 12. ročník I október/2024

Patológia

10

Excelentnou prácou chceme inšpirovat’ ostatné krajiny I

Rozhovor s Bc. Kamilom Doleželom, generálnym riaditeľom pre CEE v Unilabs

22

Často sa stáva, že si patológov pacienti vyhľadávajú

sami I Rozhovor s prof. MUDr. Pavlom Babálom, CSc.

54

Úloha

patológa pri diagnostike viacpočetných gynekologických zhubných nádorov I Zložitá diagnostika nešpecifických symptómov

inVitro 2.�číslo, 12.�ročník október/2024 Vydavateľ: Unilabs Slovensko, s. r. o.

Záborského 2, 036 01 Martin IČO: 31647758 Adresa redakcie: Unilabs Slovensko, s. r. o.

Digital Park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava, Slovensko Šéfredaktor: Ing. Eva Šabová Odborný garant: Veronika Bencová, MD, Ph.D. Redakcia: Ing. Eva Šabová Jana Klimanová Elena Akácsová Danka Šoporová MUDr. Antonín Polách Marek Bezák MUDr. Jozef Bodnár MUDr. Vladimír Tancoš, PhD. MUDr. Ľubomír Straka, PhD. MUDr. Miroslava Kuncová MUDr. Lucia Lukáčová, MPH MUDr. Ján Bujňák, PhD. Fotografie: Martin Giertl Shutterstock archív respondentov a autorov rozhovorov archív Unilabs Slovensko Layout a grafický dizajn: Studio Milk Návrh obálky: 2create

Tlač:

printio, s. r. o.

Periodicita: vychádza 2-krát ročne Náklad: 1�500 ks, nepredajné Copyright: Unilabs Slovensko, s. r. o., 2024 ISSN 1339-5912 Evidenčné číslo: EV 4948/14. Časopis je indexovaný v Bibliographia medica Slovaca a zaradený do citačnej databázy CiBaMed. InVitro je nezávislý časopis.

Za obsah, pôvod, úplnosť, odbornú úroveň článkov, pravdivosť textov zodpovedajú výlučne ich autori, ktorých názory v článkoch sa nemusia zhodovať s názorom vydavateľstva alebo redakcie.

Pripomienky a podnety môžete zasielať na invitro@unilabs.com.

E D I TO R I Á L

Milí priatelia, patológia v preklade znamená náuka o chorobe.

V laickej verejnosti tento diagnostický odbor často vyvoláva asociácie, ktoré nie úplne zodpovedajú skutočnosti; pre klinických lekárov je pritom mimoriadne dôležitý. V tomto čísle sa aj preto trochu bližšie pozrieme na to, čo si vlastne pod modernou patológiou predstaviť a aké trendy sa v nej presadzujú.

Ide o odvetvie, ktoré ročne zachraňuje tisícky životov. V mnohých prípadoch je nevyhnutné pre stanovenie diagnózy, nastavenie liečby a určenie ďalšej prognózy. Zároveň je to odbor, ktorý sa veľmi dynamicky rozvíja. Veľmi dôležitá je v ňom symbióza kvalitných, moderných technológií a špičkového personálu. Na prácu expertov sa v ňom kladú vysoké nároky, a tak niet divu, že je o nich veľký záujem. Výsledok totiž často závisí práve najmä od ich šikovnosti a kvalifikácie. Ich úloha pripomína prácu vyšetrovateľov – krok za krokom skúmajú a posudzujú zmeny na orgánoch, tkanivách a bunkách, aby vylúčili niektoré možné príčiny ochorenia a potvrdili iné – často pod časovým tlakom.

Dnes totiž dokážeme spracovať a analyzovať materiál aj počas zložitej operácie a na základe výsledkov prispôsobovať jej ďalší priebeh. To nie je sci-fi – takúto pomoc pri operácii mozgu máme za sebou aj u nás v Unilabs Slovensko, keď na základe nášho vyhodnotenia vzorky určil lekár ďalší postup priamo na operačnej sále. Patológia je pre nás kľúčové odvetvie, v ktorom patríme k svetovej špičke.

Na Slovensku sa zaraďujeme medzi najlepšie pracoviská, čo sa týka histologických výkonov, v Česku zase dominujeme v skríningových metódach.

Začiatkom leta sme napríklad zavŕšili proces implementácie príjmu patologických vzoriek cez naskenovanie čiarového kódu. Dnes už funguje vo všetkých našich piatich diagnostických centrách patologickej anatómie. Ide o výraznú zmenu pri registrácii vzoriek a spracovaní papierových žiadaniek a zároveň o nevyhnutný krok pri celkovej digitalizácii procesov.

Vysoko nastavenú latku však chceme posúvať ešte vyššie aj pri časopise, ktorý držíte v rukách. Zaujíma nás preto, ako náš časopis vnímate; čo najradšej čítate, ktoré články si odkladáte či o ktorých najčastejšie diskutujete. Chceme sa dozvedieť, ako inVitro z vášho pohľadu ešte vylepšiť, aby pre vás bolo naďalej obľúbeným i prínosným zdrojom informácií. Sme zvedaví, ako sa váš názor na nás vyvíja, pretože sa chceme neustále posúvať, aby nasledujúce číslo – prvé v budúcom roku – bolo zase o niečo lepšie. Váš názor je pre nás mimoriadne dôležitý a aj preto sme sa vás za účasť v prieskume rozhodli odmeniť. Samotný dotazník a detaily o žrebovaní nájdete vo vloženom liste vnútri časopisu.

Pre nás je odmenou vaša priazeň. Verím, že k nej prispeje i toto číslo. Dúfam, že v ňom nájdete množstvo podnetného čítania – od zaujímavých rozhovorov cez novinky z Unilabs Slovensko, praktické informácie zo sveta laboratórnej diagnostiky až po články, ktoré rozšíria vaše obzory. A nielen o patológii.

Prajem vám príjemné čítanie! 

S tým sa však nechceme uspokojiť. Vnímame, ako veľmi sa patológia vyvíja, ako je stále viac previazaná aj s genetikou či onkogenetikou a ako neustále pribúdajú nové a nové inovácie. Či už ide o skracovanie času medzi vyžiadaním testu po terapeutické rozhodnutie, alebo o stále presnejšiu diagnostiku, v slovensko-českom Unilabse i na globálnej úrovni chceme neustále posúvať naše hranice.

Mgr. Stanislav Čársky Country Manager SK Unilabs Slovensko

3

OBSAH

6

UDIALO SA

Čo je nové v Unilabs Slovensko

22

PROGRESÍVNE ZDRAVOTNÍCTVO

Často sa stáva, že si patológov pacienti vyhľadávajú sami Rozhovor s prof. MUDr. Pavelom Babálom, CSc., prednostom Ústavu patologickej anatómie LF UK a UNB v Bratislave Danka Šoporová 30

AKTUÁLNE

Patrik Herman: Som tiež „sraľo“, ale na kolonoskopiu chodím Jana Klimanová

10

ROZHOVOR

Excelentnou prácou chceme inšpirovať ostatné krajiny Rozhovor s Bc. Kamilom Doleželom, generálnym riaditeľom česko-slovenského klastra Unilabs Marek Bezák, Eva Šabová

40 18

4

BLOG

OSOBNOSŤ

Chrumkavý chlebík si dám za odmenu

Patológia

Rozhovor s herečkou Kristínou Turjanovou

MUDr. Antonín Polách

Elena Akácsová

inVitro

OBSAH

TÉMA ČÍSLA — PATOLÓGIA

48

54

62

70

Patologické reminiscencie

MUDr. Jozef Bodnár

Úloha patológa pri diagnostike viacpočetných gynekologických zhubných nádorov

MUDr. Vladimír Tancoš, PhD. MUDr. Jozef Bodnár

Úloha patológa v diagnostike gastritíd a jej potenciálnych onkologických komplikácií

MUDr. Vladimír Tancoš, PhD. MUDr. Jozef Bodnár

Geneticky determinovaný zriedkavý novotvar postihujúci uterus

78

86

Metastáza malígneho melanómu imitujúca primárny tumor prsníka

MUDr. Jozef Bodnár MUDr. Miroslava Kuncová MUDr. Ján Bujňák, PhD.

Idiopatická retroperitoneálna fibróza

MUDr. Jozef Bodnár MUDr. Miroslava Kuncová MUDr. Lucia Lukáčová, MPH

Metastáza v štítnej žľaze

94

MUDr. Miroslava Kuncová

98

MUDr. Miroslava Kuncová

Teratóm testis

MUDr. Ľubomír Straka, PhD.

Unilabs Slovensko

5

U D I A LO S A

Čo je nové v Unilabs Slovensko Novinky, zmeny a aktuality z prostredia našej spoločnosti.

Prečítajte si viac o našich aktivitách.

UniDays 2024 Začiatok leta patrí v Unilabs Slovensko už tradične firemným dňom. Inak tomu nebolo ani tento rok a zostali sme verní tradícii aj čo sa týka miesta, obľúbených Tatranských Matliarov, kde sa 7. – 9. júna konali tohtoročné UniDays.

Aj tento rok boli plné zaujímavých aktivít dobového rázu, od ochutnávky stredovekých vín, razenia vlastného strieborniaka, strúhania lyžičiek z dreva až po pohybové vyžitie – počasie tento rok prialo aj turistike. Tieto možnosti dopĺňali masáže, fyzioterapeutický workshop, telesné merania a diagnostika či ochutnávka tradičných halušiek. Oba večery patrili spoločnej zábave pri hudbe. V tomto termíne sa konali voľby do europarlamentu.

Mysleli sme aj na to a kto chcel, odvolil v Tatrách.

Keďže sme od októbra minulého roka súčasťou clustra CEE, pozrieť nás prišlo aj pár českých kolegov, ktorým sa akcia veľmi páčila. Sme veľmi radi, že sme sa opäť po roku mohli takto stretnúť a vzniklo zas pár pekných spomienok s kolegami.

6

Unilabs Pro má novinky!

ších aktivít. Hladká integrácia v digitálnom priestore sa potvrdzuje ako atraktívny faktor konkurenčnej výhody. Sme preto hrdí na náš programátorský tím, ktorý toto riešenie technicky zastrešil.

Unilabs Pro expanduje do softvérového prostredia tretích strán Koncom januára sme spustili priamu integráciu nášho klientskeho portálu Unilabs Pro s ambulantným softvérom tretej strany CURO u prvého klienta.

Táto integrácia znamená, že softvér vyvinutý v našej spoločnosti je priamo včlenený do iného softvéru a spolupracuje s ním. Klienti tak vystavujú objednávky laboratórnych vyšetrení prostredníctvom svojho softvéru. Všetko funguje plne online, každá aktualizácia sa premietne klientom bez potreby ďal-

Odberový materiál po novom V polovici apríla sme spustili elektronické objednávanie odberového materiálu cez portál Unilabs Pro. Je to nový spôsob objednávania, ktorý nám otvorí cestu plnej digitalizácie tohto procesu. Doteraz sa odberový materiál dal objednať cez web, papierovou formou alebo telefonicky. Nový spôsob má ambíciu v dlhodobom horizonte nahradiť všetky tieto kanály, lebo obsahuje veľa praktických výhod. Tešíme sa prvým pozitívnym odozvám od našich klientov.

inVitro

Čo je nové v Unilabs Slovensko

Sadenie stromčekov Ďalšou už tradične obľúbenou akciou v Unilabs Slovensko je sadenie stromčekov. Možnosť spraviť niečo pre prírodu a zároveň sa vyvetrať na čerstvom vzduchu využilo 26. apríla až 32 ľudí z Unilabs Slovensko, ktorí sa vybrali v závere pracovného týždňa opäť sadiť stromčeky.

Na rovnakom mieste ako minulý rok – v Sučianskej doline. Tento rok sa podarilo vysadiť až 600 stromčekov.

Veľtrh práce v zdravotníctve Aj tento rok sme sa zúčastnili Veľtrhu práce v zdravotníctve na pôde Jesseniovej lekárskej fakulty v Martine, kde sme 28. februára 2024 študentom medicíny a ostatných zdravotníckych odborov ukázali, že medicína je zaujímavá aj v laboratórnych podmienkach. V našom stánku sme predstavili zaujímavé pracovné možnosti v Unilabs Slovensko. Svoje odborné a praktické znalosti si návštevníci mohli preveriť s našimi kolegami – patológom Stanislavom Matéffym a Katarínou Šoltésovou. Akcia bola realizovaná clustrovým HR tímom a zúčastnili sa jej nielen slovenskí, ale aj českí kolegovia.

Dobré správy na tému udržateľnosti Náš cieľ podporovať rozvoj udržateľnej a obnoviteľnej energetiky dosiahol v apríli 2024 významnú métu – úspešne sme spustili prvú fotovoltickú elektráreň inštalovanú na streche nášho laboratória v Likavke.

Spolu bolo nainštalovaných 76 panelov s celkovým výkonom 30,780 kWp.

Za marec sme vyrobili 1,92 MWh čistej energie zo slnka, čo znamená 16,5 % úspor z celkovej spotreby objektu.

Dosiahli sme redukciu skoro 1,3 tony C02, ktorá by bola vyprodukovaná spaľovaním fosílnych palív.

Toto množstvo predstavuje úsporu 1,06 tony uhlia – zachránili sme 2 dospelé stromy.

Zopár ďalších iniciatív na poli udržateľnosti, ktoré sa nám podarilo zrealizovať: Nové, ekologické nádoby na odpad.

Pri každom kontajneri dosahujeme až o 27 % nižšie emisie vďaka recyklovanému plastu, ktorý je použitý pri výrobe.

Stravné lístky už len v digitálnej forme – žiadne plytvanie papierom.

Stravné karty, ktoré nahradili papierové stravné lístky sú vyrobené z plne recyklovateľného materiálu.

Zapojili sme sa do unikátneho projektu recyklácie cigaretových ohorkov.

V minulom roku sme vyzbierali celkovo 1,2 kg cigaretového odpadu, čo zodpovedá približne 2 000 ks cigaretových ohorkov, ktoré už nezaťažujú naše životné prostredie. Filter v cigarete je vyrobený z plastu a rozkladá sa až 15 rokov.

Unilabs Slovensko

7

U D I A LO S A

Odborné eventy s našou účasťou Gastrofórum 2024 Dvadsiaty deviaty ročník kongresu Gastrofórum sa tento rok konal v krásnom prostredí Štrbského Plesa 24. – 26. januára 2024. V našom stánku sme účastníkom podujatia predstavili portfólio našich služieb, pričom sme sa zamerali najmä na vyšetrenia metylácie génu SEPTIN9 a PEPTEST.

Martinská genetická konferencia 2024 Aj tento rok sme boli generálnym partnerom Martinskej genetickej konferencie 14. – 15. marca 2024, ktorá sa tentokrát zamerala na témy: klinická genetika, molekulárna diagnostika zriedkavých ochorení a molekulárna diagnostika nádorových ochorení. Účastníkom konferencie sme v našom stánku detailnejšie predstavili ponuku našich služieb v oblasti genetiky. Súčasťou odborného programu boli aj prednášky našich kolegov MUDr. Mistríka a MUDr. Drenčákovej.

Klinické dni laboratórnej medicíny Po dlhšej odmlke sme opäť zahájili naše klinické dni laboratórnej medicíny – prvý tohtoročný sa konal v Ružomberku 20. marca.

Klienti zo širokého okolia si prišli vypočuť, čo máme nové a bolo toho dosť. V rámci odborného programu vo dvoch blokoch sme sa okrem iného venovali problematike skríningu a diagnostiky HPV a celkovo diagnostike v gynekológii a pôrodníctve, novinkám vybraných vyšetrení v diagnostike ochorení, ale aj delegovaným odberom a ďalším témam.

O mesiac, 24. apríla nasledoval ďalší klinický deň v Banskej Bystrici.

8

inVitro

Čo je nové v Unilabs Slovensko

XXX. kongres Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti SLS Ponuku našich špičkových vyšetrení GynTect a LCB – Liquid Based Cytology sme tento rok odprezentovali aj na výročnom XXX. kongrese SGPS, ktorý sa konal 16. – 18. mája 2024 v hoteli Double Tree by Hilton v Bratislave.

Kongres Spoločnosti všeobecných lekárov Slovenska Všeobecné lekárstvo – včera, dnes a zajtra bola hlavná téma tohtoročného Kongresu SVLS konajúceho sa 24. – 26. mája 2024 v X-Bionic Sphere v Šamoríne. Do odborného programu prispela aj naša kolegyňa MUDr. Jana Koporcová s prednáškou Kardiovaskulárne riziko z pohľadu laboratórnej medicíny. V stánku Unilabs Slovensko sme predstavili ponuku našich služieb a digitálnu platformu pre lekárov Unilabs Pro.

XXII. kongres Komory veterinárnych lekárov SR Ani tento rok sme nevynechali účasť na odbornom podujatí venovanom veterinárnej medicíne. 31. mája – 2. júna 2024 sme účastníkov kongresu Komory veterinárnych lekárov SR oboznámili nielen so širokou ponukou vyšetrení, ale aj s benefitmi, ktoré ponúkame veterinárnym lekárom.

31. výročná konferencia Slovenskej urologickej spoločnosti 5. – 7. jún 2024 v Nitre patril 31. výročnej konferencii Slovenskej urologickej spoločnosti a konferencii sestier pracujúcich v urológii. Táto akcia každoročne poskytuje príležitosť na prezentáciu klinických a výskumných výsledkov nielen slovenských, ale aj zahraničných urológov. V stánku Unilabs Slovensko sa mohli účastníci zoznámiť s ponukou našich vyšetrení, so špeciálnym dôrazom na vyšetrenia PHI a Bladder EpiCheck.

Unilabs Slovensko

9

ROZ H O VO R

Excelentnou prácou chceme inšpirovať ostatné krajiny Vytvorenie spoločného česko-slovenského klastra bolo pre spoločnosť Unilabs logickým krokom. Už niekoľko mesiacov ho vedie nový generálny riaditeľ Kamil Doležel. Po potvrdení životaschopnosti tohto spojenia teraz prichádza s odvážnymi plánmi. „Chceme hľadať synergie a vyťažiť z nich maximum,“ hovorí. Za svoju úlohu pritom nepovažuje mikromanažment, cestu vidí skôr v riadení procesov a ľudí a v spájaní vecí, ktoré dávajú zmysel.

Autor: Marek Bezák, Eva Šabová, foto: Unilabs CZ

10

inVitro

Excelentnou prácou chceme inšpirovať ostatné krajiny

V

Bc. Kamil Doležel Narodený 4. septembra 1975, Prostějov, Česká republika Rodinný stav ženatý, 4 deti (Klára, Kristýna, Kryštof, Julie) Najvyššie dosiahnuté vzdelanie vysokoškolské – bakalárske Kľúčové predchádzajúce zamestnanie Telefonica O2 Czech Republic, Santé CZ/SK Súčasná pozícia v Unilabs General Manager CEE

októbri 2023 ste sa stali v našej spoločnosti generálnym riaditeľom pre klaster CEE (stredná a východná Európa), ktorý zahŕňa Slovenskú a Českú republiku. S akou víziou ste prijali túto funkciu?

Tento klaster doteraz neexistoval. Slovensko a Česko boli samostatné trhy. Prijať funkciu šéfa klastra znamená mať víziu ako riadiť dva trhy, ktoré sú si v mnohom blízke, ale zároveň sú vo veľa ohľadoch úplne odlišné. Chcem využiť synergie, ktoré existujú a chcem, aby klaster fungoval ako celok. Nie ako jeden trh, ktorý riadi druhý, alebo ako dve samostatné entity. Rád o sebe hovorím ako o manažérovi procesov a ľudí.

Mojím cieľom je spájať veci, ktoré majú zmysel, a tam, kde to zmysel nemá, nechať danej krajine samostatnosť. Nesmierne si vážim, že som obklopený expertmi na rôzne problematiky a spoločne ako tím posúvame klaster vpred. Seniorita týchto ľudí a ich skúsenosti sú pritom veľmi dôležité. Nechcem byť mikromanažér a ani ním nie som. Spoločne s Country Managerom za Slovensko spolupracujeme ako partneri a snažíme sa tento princíp posúvať aj do ďalších tímov v rámci nášho klastra.

Čo ste odvtedy stihli zmeniť? Aké boli prvé kroky v napĺňaní vášho pohľadu na riadenie Unilabsu na Slovensku a v Čechách?

Logicky sme začali zmenami v manažmente. Spojením do jedného klastra budujeme jeden manažérsky česko-slovenský tím a niektoré funkcie vyplývajúce z predchádzajúcej organizácie pre dva samostatné trhy tak boli duplicitné. Spolupracujeme a snažíme sa neustále zdokonaľovať nový model organizácie. Niektoré pozície zostali na Slovensku, iné zase v Česku – rozdiel je v tom, že kolegovia dnes majú na starosti dva trhy a dva tímy. Je to pre nich určite náročnejšie, no snažíme sa o maximálnu efektivitu fungovania bez toho, aby to malo dopad na operatívu.

Unilabs Slovensko

11

ROZ H OVO R

„Nechcem byť mikromanažér a ani ním nie som.“

Snažíme sa z našich iniciatív vyťažiť čo najviac, prepájať ich tam, kde to dáva zmysel a prichádzať s novými nápadmi a myšlienkami, ktoré spoločnému tímu umožnia ďalší rast. Inšpirujeme sa navzájom a našou snahou je ťahať za jeden povraz.

V rámci doterajšej kariéry ste viedli český Aeskulab, ktorý sa transformoval na Unilabs CZ, takže môžete porovnávať – v čom vidíte najväčšie rozdiely medzi Českom a Slovenskom?

Máme rozdielnu legislatívu a to čiastočne determinuje rozsah našich služieb. Na Slovensku, ale i v Česku

12

inVitro

je silný sektor samoplatcov, ktorý chceme rozvíjať a ponúkať pestrý mix relevantných vyšetrení, ktoré sa nie vždy musia zhodovať. Stále však existujú presahy, a preto využívame odborné aj technické synergie. V ČR sme historicky začínali de facto ako dcéra slovenského Alpha medical, no relatívne rýchlo sme si našli náš autentický spôsob fungovania a expertízu. Dnešné spojenie je preto veľmi príjemné a prirodzené, keďže obe firmy majú rovnakú DNA, hoci iný príbeh. Vzájomne sa máme čím inšpirovať a ako jeden celok sme silnejší aj v rámci jednania s našou materskou spoločnosťou vo Švajčiarsku.

Excelentnou prácou chceme inšpirovať ostatné krajiny

Zdravotnícky systém v ČR a SR má za sebou mierne odlišný vývoj. Odrazilo sa to napríklad v rozdielnom prístupe k digitalizácii?

Na Slovensku je digitalizácia zdravotníctva o malý krok vpred. Napríklad na Slovensku je pokrytých takmer 85 % všetkých žiadaniek na vyšetrenia elektronicky, kým v ČR sme zatiaľ iba na 13 %. Toto chceme dramaticky zmeniť.

Unilabs sa aj v Česku snaží prezentovať výhody digitálnej žiadanky a digitálneho doručovania výsledkov. Na Slovensku veľká väčšina našich zákazníkov využíva náš profesionálny digitálny nástroj a sme pripravení hľadať synergie pre Českú republiku. Digitalizácia komunikácie medzi laboratóriami a ich zákazníkmi znižuje riziko chýb, zrýchľuje procesy a v neposlednom rade šetrí peniaze.

Ako digitalizácia šetrí peniaze?

Okrem logistických nákladov, keď nemusíte fyzicky doručovať výsledky, je to najmä odstránenie duplicity vyšetrení. Očakávame, že v budúcnosti pacient nebude musieť opakovane v krátkom časovom úseku u rôznych špecialistov absolvovať rutinné laboratórne vyšetrenia, ako napríklad krvný obraz. Diagnostik bude mať možnosť vidieť výsledky od iného lekára a indikovať iba tie, ktoré sú neaktuálne alebo neboli realizované. Aj keď to vyzerá, že pre laboratóriá bude menej práce, my to vítame. Z verejného poistenia totiž ostane väčší balík na inovatívne vyšetrenia, ktoré si dnes nemôžeme dovoliť.

Aké kľúčové spoločné projekty ste rozbehli po vzniku klastra?

Máme spoločnú medicínsku riaditeľku, ktorá nastavuje vyšetrenia.

Máme spoločnú prevádzkovú riaditeľku, ktorá nastavuje funkčné a jednotné procesy, ako aj systém reportingu, ktorý odráža dianie v oboch krajinách. Môžeme spolupracovať v oblasti genetiky a v patológii, čo sú odbornosti, kde sa najmä Česko výrazne posilňuje. Pri nasadzovaní vyšetrení pre samoplatcov už v rámci

jednotného klastra pripravujeme rad vyšetrení pre obe krajiny v rámci portálu Unilabs Online.

Ako po vzniku klastra vnímate pozíciu regiónu CEE v rámci celej skupiny Unilabs? Zmenilo sa niečo? Čerpáme zo skúseností skupiny a aj my máme čo ponúknuť. Vytvorenie česko-slovenského klastra bolo logickým krokom, pre našu spoločnú minulosť, podobný jazyk i zdieľané skúsenosti. Musím však doplniť, že v Unilabse regióny nepotrebujú medzi sebou súťažiť, naopak, chceme prispieť k sile celej skupiny. V tejto súvislosti je dôležité povedať, že aj pohľad nášho nového majiteľa A.P. Møller Holding na podnikanie je ovplyvnený jeho škandinávskym pôvodom. Pre Škandináviu je prirodzená spolupráca.

„Prvou úlohou je posilniť pozíciu česko-slovenského klastra tak, aby potvrdil svoju životaschopnosť.“

Aké ďalšie synergie plánujete využiť v rámci klastra CEE? Nechceme znovu vynachádzať už vymyslené, ale ideme naopak stavať na našich synergických výhodách, ktoré prinesú patričný úžitok. Napríklad v Českej republike máme dobre rozvinutú sieť odberových miest – či už vlastných, alebo partnerských – a chceme ju takto posilniť aj na Slovensku. Pre samoplatcovský trh je totiž dostupnosť našich služieb v oboch krajinách kľúčovým faktorom úspechu.

Synergie teda môžeme nachádzať na oboch stranách – dôležité je identifikovať ich a implementovať. Na tom teraz ako klaster pracujeme a pripravujeme konkrétne kroky.

Aké má Unilabs ambície v dohľadnej dobe čo sa týka prípadného rozšírenia krajín v rámci klastra CEE? Región strednej Európy je pre Unilabs určite zaujímavý. Je to veľký trh, ktorý je hladný po inováciách a expertíze, ktoré môže priniesť silná korporácia s nadnárodným zázemím.

Z pohľadu klastra môže byť prirodzená expanzia do regiónu V4, ale v súčasnosti je veľmi predčasné hovoriť o rozširovaní. Prvou úlohou je

Unilabs Slovensko

13

ROZ H OVO R

„V našom klastri sa sústredíme na patológiu – extrémne dôležitý odbor, ktorý zachraňuje tisícky životov ročne a my v ňom už dnes patríme k špičke.“

posilniť pozíciu česko-slovenského klastra tak, aby potvrdil svoju životaschopnosť. Stabilizovať jeho pozíciu, vyťažiť maximum zo vzájomných synergií a inšpirovať ostatné krajiny v klastri v tom, čo robíme naozaj excelentne.

Máme čo ponúknuť aj ostatným krajinám v rámci Unilabsu?

Určite áno. V rámci celku sa však nepozeráme na svoje kompetencie ako na súťaž, skôr vnímame pozitíva z medzinárodnej výmeny a zo synergií. Priznám sa, že v niektorých okamihoch je veľmi fajn byť súčasťou „korporátnej sily“, ktorá umožňuje veci, ktoré by boli pre lokálnu diagnostiku nepredstaviteľné. Treba však povedať, že táto výmena nie je jednosmerná – a to zo zahraničia k nám, ale aj my poskytujeme ostatným krajinám svoju expertízu a dokonca nezriedka aj kapacity.

Pandémia pre medicínske laboratóriá znamenala obdobie rastu. Ako plánujete rozvíjať spoločnosť, aby sa jej darilo aj v časoch, keď sa nerobia milióny povinných testov?

Unilabs nevyrástol na pandémii; naša diagnostická skupina bola silná už pred ňou. Pandémia iba ukázala, že vďaka našej profesionalite sme boli dôstojným partnerom zdravotníckemu systému. Aj zásluhou unikátneho prístupu a riešení, ktoré sme zaviedli, sme zvládli diagnostikovať koronavírus rádovo rýchlejšie ako konkurencia či štát. V krízových časoch sa najlepšie ukáže sila tímu. Predviedli sme, že ľudia zo seba dokázali dostať maximum s cieľom obslúžiť čo najviac pacientov, aj keď začiatky neboli jednoduché a museli sme investovať jednak do prístrojového vybavenia, jednak do ľudského potenciálu.

Finančný výsledok počas pandémie je druhoradý. Hlavným ziskom bolo stmelenie tímov a veľká dôvera, ktorú do nich môžeme vkladať.

Unilabs na Slovensku priniesol v priebehu minulého roka niekoľko

14

inVitro

noviniek, ako je nové prémiové odberové miesto či spustenie ďalšej plnoautomatickej diagnostickej linky Aptio Automation. Čo ešte v rámci klastra chystáte?

V rámci odberových kapacít sa plne etablovalo nové odberové miesto NIDO v Bratislave určené pre samoplatcov. Som veľmi rád, že máme reprezentatívne priestory, ktoré ukazujú, ako má vyzerať klientske pracovisko diagnostiky v 21. storočí. Rovnako kvalitné priestory máme aj v Prahe a je iba otázkou času, kedy začneme zvažovať ich budovanie aj v iných častiach krajiny. Druhou témou je dostupnosť pre našich zdravotníckych partnerov. Neustále posilňujeme kapacity našej logistiky a zavádzame automatizované procesy. Cieľom je mať radšej menej pracovísk, ktoré však budú špičkové a zvládnu ešte väčší rozsah práce pri vyššej kvalite.

Plánujete v budúcnosti aj nejaké rozsiahlejšie laboratórne projekty, napríklad skríningové vyšetrenia v spolupráci so štátom?

Určite sme na niečo také pripravení. Máme kvalitnú diagnostiku, dokážeme ju poskytovať v optimálnom čase a neustále modernizujeme naše technológie, aby sme držali krok s najnovšími poznatkami. Takýto projekt by dával zmysel, pretože platí, že čím skôr je ochorenie diagnostikované, tým efektívnejšia a často i lacnejšia je jeho liečba. Toto je celkovo téma, ktorá je nám blízka. Riadime sa pri nej heslom, že úlohou lídra na trhu nie je len komerčný úspech.

Snažíme sa preto v tejto oblasti dlhodobo edukovať a meniť pohľad na skorú diagnostiku. Uvediem jednoduchý príklad. Pri zápalových ochoreniach horných dýchacích ciest sa stáva, že lekári nasadia širokospektrálne antibiotiká, ktoré nemusia byť účinné. Stačil by pritom výter a kultivácia materiálu, aby sa prišlo na to, aký konkrétny patogén je zodpovedný za zápal a mohli by sa nasadiť konkrétne antibiotiká. Pacient by dostal

Excelentnou prácou chceme inšpirovať ostatné krajiny

iba jeden liek a rýchlejšie by sa vrátil do pracovného procesu. Vyšetrenie za niekoľko eur tak ušetrí rádovo stovky eur na lieky a absenciu pacienta v práci.

Aké ďalšie inšpirácie čerpáte zo zahraničia pre zlepšenie zdravotnej starostlivosti v rámci klastra CEE? Veľkou inšpiráciou sú napríklad iniciatívy z Českej republiky. Tu sa už niekoľko rokov prevádzkuje národný skríning karcinómu krčka maternice. Aj vďaka nemu sa za posledných 15 rokov podarilo dramaticky znížiť mortalitu žien. Novinkou je aj skríning prostaty u mužov. Radi by sme niečo podobné realizovali v rámci celého klastra, nielen v jednej krajine.

Na to je však potrebné rozsiahle rokovanie s poisťovňami, aby boli tieto vyšetrenia kryté z verejného zdravotného poistenia. Úlohou lídra je prichádzať s novými nápadmi, ktoré ovplyvnia kvalitu a rozsah diagnostických služieb. Toto je smer, ktorým sa chceme uberať.

Hovoríte, že neustále modernizujete svoje technológie. Kam sa laboratórna diagnostika uberá?

Sledujeme naozaj rýchly pokrok v rôznych oblastiach. Veľkú budúcnosť môže mať napríklad umelá inteligencia, ktorá je už nasadená vo svete a aj Unilabs spolupracuje na vývoji takýchto riešení. Ide napríklad o nástroj na čítanie CT snímok, ktorý rádiológom výrazne pomôže s analýzou a urýchli rozhodovanie. Míľovými krokmi napreduje aj genetika, do tohto odboru veľa investujeme a nakupujeme technológie, napríklad aj na Slovensku či v Česku.

Spomenúť musím aj odbor patológie a snahu o jej digitalizáciu v Česku aj na Slovensku, kde jej venujeme mimoriadnu pozornosť.

Unilabs nie je pojmom len medzi zákazníkmi a odborníkmi. Na Slovensku sa dostal do prvej päťky najlepších zamestnávateľov vo svojej kategórii, v tejto oblasti

OBĽÚBENÉ Spisovatelia James Rollins Hudba Depeche Mode, Muse, Škwor

zabodoval aj v Česku. Ako sa vám to podarilo dosiahnuť?

Dôležitým aspektom nášho fungovania je firemná kultúra. Dbáme na integritu našej značky, zamestnanci to cítia a sú si vedomí stability a silného majiteľského pozadia. Navyše, zmyslom nášho podnikania je ponúkať špičkovú starostlivosť; za všetkým vidíme v prvom rade konkrétneho človeka. Tento prístup sa netýka len zákazníkov, snažíme sa oň aj voči našim zamestnancom. Aj takéto ocenenia ukazujú, že niečo robíme správne. Podarilo sa nám to aj preto, že sme rástli

Dovolenková destinácia Zakynthos – Grécko Koníčky hlavne motorky, ale vlastne všetky športové aktivity, či už kolektívne, alebo individuálne Nápoj plzenské pivo, ale i dobré víno Jedlo české zemiakové placky Životné motto Cesta je cieľ.

Unilabs Slovensko

15

ROZ H OVO R

nielen spätná väzba, ale zároveň aj signál pre mladých talentovaných ľudí pri hľadaní prvej práce. Sú pre nás dôležití, pretože prinášajú svieži elán a nové impulzy, čo je výborná kombinácia s našimi súčasnými skúsenými zamestnancami. Takýto tím láka aj ľudí z konkurencie, pre ktorých je zaujímavé pracovať v medzinárodnom kolektíve a prípadný profesijný rast aj mimo hraníc Česka či Slovenska.

„V rámci ČR patríme k najväčším poskytovateľom skríningových metód, na Slovensku zase patríme medzi najlepších pri histologických výkonoch.“

16

inVitro

organicky – z malých lokálnych firiem s takmer rodinnou atmosférou až do podoby dnešnej súčasti veľkej korporácie. Vďaka tomu sme si zachovali svoju DNA, ale sme príťažliví aj pre nových zamestnancov, ktorí majú ambíciu spoznávať najmodernejšie technológie i postupy a profesijne rásť. Čo robíte pre to, aby bol Unilabs atraktívny aj pre absolventov? Pracujete nejako s potenciálnymi talentmi?

Snažíme sa prezentovať našu prácu na rôznych podujatiach a hovoríme s potenciálnymi zamestnancami ešte počas ich štúdia. Aktívne spolupracujeme s rôznymi univerzitami a strednými školami, kde mnoho našich zamestnancov z laboratórií prednáša alebo sa zapája priamo do procesu vyučovania. Zároveň sme si urobili prieskum medzi študentmi a aj na základe výsledkov sme hľadali spôsoby, ako zlepšiť budúcnosť mladých ľudí v zdravotníctve. Každé ocenenie v tejto oblasti si vážime. Je to pre nás

Ovplyvnila zmena organizačnej štruktúry a vznik klastra prístup k zamestnancom?

Transformácia priniesla nové možnosti: aj zamestnanci toho najmenšieho pracoviska sú súčasťou veľkej nadnárodnej skupiny s rovnakým prístupom ku všetkým benefitom, ako ľudia pracujúci v centrálnych laboratóriách kdekoľvek na svete. Je to unikátne implementovanie horizontálneho prístupu k rolám v rámci spoločnosti. Samozrejme, existuje istá manažérska štruktúra, no zamestnanci by mali cítiť, že sa s nimi zaobchádza rovnako ako s každým iným.

Toto číslo je venované patológii.

Spomínali ste, že tomuto odboru venujete v Česku i Slovensku mimoriadnu pozornosť. Prečo?

V rámci skupiny musíte zvládať všetky činnosti, je však dôležité v niečom vynikať. V našom klastri sa sústredíme práve na patológiu. Je to extrémne dôležitý odbor, zachraňuje tisícky životov ročne a my v ňom už dnes patríme k špičke. Na našom prístupe krásne vidno, aká dôležitá je symbióza kvalitnej techniky a expertízy špičkového personálu. Vieme si odovzdávať skúsenosti a dobré prístrojové vybavenie znamená, že dokážeme byť premiantom na oboch trhoch. V rámci ČR patríme k najväčším poskytovateľom skríningových metód, na Slovensku zase patríme medzi najlepších pri histologických výkonoch – vzájomne sme teda jeden silný celok, ktorý v rámci patológie zohráva významnú rolu na poli európskej laboratórnej diagnostiky.

Excelentnou prácou chceme inšpirovať ostatné krajiny

Patológia nemá práve povesť dynamického odvetvia. Vnímate to tak aj vy?

Práve naopak, v patológii sa dejú úžasné veci. Je fascinujúce, ako rýchlo dnes dokážeme spracovať a analyzovať materiál. Dáva to možnosti získať výsledky priamo počas operácie a prispôsobiť im jej ďalší postup. Nehovoríme o sci-fi, podobné úkony realizujeme aj na Slovensku.

Napríklad na Boroch sme spracovali vzorku z mozgu pacientky počas operácie a na základe biopsie sa lekár vedel rozhodnúť, ako bude ďalej postupovať. Znižovanie TAT a presnejšia diagnostika sú aktuálne kľúčové inovácie v tejto oblasti, ktoré sú skutočným „game-changerom“. Súčasne vnímame stále užšiu previazanosť medzi patológiou, genetikou a onkogenetikou. V týchto oblastiach by sme v oboch našich krajinách ešte radi posilnili naše postavenie.

blízka, hoci som primárne manažér.

V rámci zdravotníctva má totiž diagnostika veľmi dôležitú úlohu a nadväzujú na ňu ďalšie procesy. Človeku to dáva dobrý pocit, keď ide domov a uvedomuje si, že za ním ostalo kopec ľudských osudov, ktoré pozitívne ovplyvnil práve možno test, ktorý sme vyhodnotili v našom laboratóriu. 

Na záver nám nedá sa opýtať, aký človek je Kamil Doležel, keď nie je v práci?

Zastávam názor, že je veľmi dôležité dodržiavať „work-life balance“, hoci pri manažérskych pozíciách je to neraz ťažké. Som outdoorový človek, ktorý má veľmi rád jazdu na motorke. Je to môj relax, keď si dokážem vyčistiť myseľ. Paradoxne, počas jazdy dostávam aj veľa pracovných nápadov, keď sa myseľ uvoľní a „prepne“, tak do nej ľahšie vojde nový nápad. Okrem toho pravidelne behávam, aj keď to znamená vstávať skoro ráno, často už o 5:30. Na jeseň si tiež rád vyrazím na hríby, čo je pre mňa ďalší spôsob, ako si oddýchnuť a načerpať energiu.

Ak by ste mali opäť 20 rokov a znova sa rozhodovali o smerovaní vašej kariéry, na ktorej strane skúmavky by ste chceli stáť? Žartom odpoviem, že určite čo najmenej na strane toho, ktorý do tej skúmavky dodáva krv. Musím však priznať, že diagnostika mi je veľmi

Unilabs Slovensko

17

BLOG

Patológia

MUDr. Antonín Polách internista Landeskrankenhaus Südsteiermark Wagna, Rakúsko www.apolach.cz

18

inVitro

Patológia je veľmi dôležitý odbor. To je vidno aj z toho, že v televíznych seriáloch vystupujú patológovia počtom hneď na druhom mieste za chirurgami. Majú s nimi niečo spoločné. Obidva odbory sa oháňajú nožom, patológ k tomu ale nepotrebuje anestéziológa. A navyše majú patológovia aj tú výhodu, že si pacienti na ich robotu nesťažujú. Súdne procesy proti patológom sú naozaj veľmi vzácne, zatiaľ čo chirurgovia musia niekedy k súdu chodiť ako „na klavír“.

Patológia

S

amozrejme, existuje utkvelá predstava patológa ako ostrého muža (či ženy) stojaceho so skalpelom nad mŕtvolou a uvažujúceho, kde zasadiť prvý rez, aby klinikom ukázal, kde zlyhali.

Táto predstava je dosť pomýlená – obdukcie, teda pitvy, predstavujú v práci patológa len jej nepatrnú časť. Takmer celý svoj pracovný čas presedí patológ pri mikroskope a hľadí na kúsky tkanív, ktoré mu chirurgovia, internisti, pulmológovia, gynekológovia, kožní lekári a mnohí ďalší odborníci poslali na posúdenie. Len zriedka z nich má radosť, a predsa dokáže z niekoľkých buniek, ktoré sa klinikovi podarilo punkčnou ihlou získať, stanoviť diagnózu a dokonca spoznať aj orgán, z ktorého bola vzorka odobratá (v tomto bode mu pomáhajú klinici, keď meno orgánu, do ktorého pichali, uvedú na sprievodke priloženej k vzorkám). Pamätám sa, že som sa skúšky z patológie bál ako čert kríža, pretože pre mňa tie bunky vyzerali všetky rovnako. Ale nie pre patológa. Ten totiž – aby som citoval českého spisovateľa a lekára Miloslava Urbana – vie, že sa dá pod mikroskopom rozoznať napríklad vlas s korienkom od obličky. Vlas aj na sklíčku pripomína vlas, zatiaľ čo oblička nepripomína obličku, čo je jej hlavný poznávací znak.

pacient obehovo nestabilný. Pacient na pitevnom stole je vždy stabilný, hoci na inej úrovni. Dobrý patológ do značnej miery určuje kvalitu liečby, a tým aj úroveň nemocnice, v ktorej robí – a je preto na nezaplatenie. Preto ani až tak dobre platený nie je, čo ale spočíva skôr v tom, že v jeho odbore netreba nočné služby. Tak naponáhlo jeho nálezy zasa nemajú a netrpezlivé čakanie chirurgov a internistov na jeho nález zvyšuje samozrejme jeho dôležitosť.

Ale ani on sa nechce blamovať a keďže vie alebo tuší, že sa liečba pacienta bude odvíjať od toho, čo do svojho záveru napíše, napíše radšej, že by sa síce mohlo jednať o diagnózu „A“, ale možná je aj diagnóza „B“ a „C“ sa nedá s istotou vylúčiť. Odporúča potom, že diagnózu bude možné stanoviť skôr v ďalšom sledovaní pacienta, čím privedie internistu do stavu nepríčetnej zúrivosti, pretože ten vie, že bude musieť svoje vyšetrenie opakovať a navyše k nemu aj motivovať postihnutého pacienta, ktorý frflal už pri tom prvom.

Primäť patológa k tomu, aby napísal, či bol črevný polyp odstránený v zdravom tkanive a teda úplne, čo je rozhodujúce pre frekvenciu následných kontrol, je práca pre vraha, a nie vždy sa to podarí. Na druhej strane, patológ dokáže objaviť príčinu pacientových ťažkostí, aj

Obdukcie, teda pitvy, predstavujú v práci patológa len jej nepatrnú časť.

Lenže patológ nepozná len to, o ktorý orgán sa jedná, ale aj to, že nie je v poriadku a čo mu chýba. Niekedy nechýba nič. Ako keď môj niekdajší šéf pichal do pečene a patológ mu poslal nález „desať zdravých obličkových glomerulov“. Smola, ani šéf nemusí vždy trafiť orgán, ktorý skutočne trafiť chcel – najmä v čase pred zavedením ultrazvuku. Patológ sa v tomto prípade nenechal zmiasť ani sprievodkou k odobratému materiálu, takže bol zrejme skutočne schopný odlíšiť pod mikroskopom pečeň od obličky.

Patológ je človek rozvážny a vie, že má čas. Na rozdiel od chirurga mu pacient nevykrváca a ani ho nenervuje anestéziológ svojím nárekom, že je

Unilabs Slovensko

19

BLOG

Patológ má ale ešte jednu tajnú zbraň, ktorú používa v prípade najvyššej núdze – vtedy napíše, že sa jednalo o „nereprezentatívnu vzorku“, a preto ju nemohol posúdiť.

keď internista pri endoskopii nenašiel vôbec nič. Tak sa môže u pacientov s úpornými hnačkami jednať o takzvanú mikroskopickú kolitídu – kolagénnu alebo lymfocytárnu – a v na prvý pohľad celkom normálnej žalúdočnej sliznici sa môže ukrývať baktéria Helicobacter pylori, ktorá pacientovi dáva zabrať a bez patológa by sme ju nikdy neobjavili.

Horšie je, keď ani patológ nič neobjaví a pacient vám ničí nervy svojím nariekaním. Čo keď pod tým mikroskopom predsa len niečo prehliadol?

Patológ má ale ešte jednu tajnú zbraň, ktorú používa v prípade najvyššej núdze. Vtedy napíše, že sa jednalo o „nereprezentatívnu vzorku“, a preto ju nemohol posúdiť. Kvalita patológa sa posudzuje aj podľa toho, ako často túto zbraň používa. Naozaj dobrý patológ dokáže aj z niekoľkých buniek, ktoré sa do odobratého tkaniva vždy pripletú, spoznať, čo od neho klinik chce. Poznal som ale jedného patológa, to som bol ešte veľmi mladý, ktorý používal túto vetu takmer paušálne.

Bolo jedno, kde sme pichli a aká veľká vzorka bola, vždy bola nereprezentatívna. Keď sa táto veta objavila aj pod vzorkou pečene, ktorú odobrali chirurgovia v priebehu operácie a mala možno desať gramov, zobral si ho môj vtedajší šéf na rozhovor a povedal mu:

Patológovia sa už dávno neuspokoja s tým, že sa pozerajú na bunky zvonka, ale odvážili sa aj dovnútra – k vnútorným štruktúram zobraziteľným len nanotechnológiou.

„Počúvaj, Jano, tie vzorky tkaniva musíš pozerať aj pod mikroskopom.“ Patológ ale vie, že je v bezpečí. Nik ho nepozná, a tak sa mu nemôže nič stať.

Patológov totiž takmer nevidíme. Zatiaľ čo s chirurgom sa internista škriepi často a pozná ho teda viac ako dobre a aj s ostatnými odborníkmi príde v rámci konzílií do osobného styku, s patológom je to inak. Konzílium patológa na klinickom oddelení nie je každodennou záležitosťou, už preto, že patológ krúžiaci po oddelení s nožom v ruke by mohol pacientov rozrušiť rovnako ako blúdiaca smrtka s kosou.

Práca patológov je ale objektom obdivu. Už dávno sa neuspokoja s tým, že sa pozerajú na bunky zvonka, ale odvážili sa aj dovnútra – k vnútorným štruktúram zobraziteľným len nanotechnológiou. V mojich mladých rokoch stačilo, keď patológ napísal, že pacient má rakovinu pľúc. Potom začali patológovia rozlišovať štyri rôzne druhy pľúcnej rakoviny. Ale pri tom sa nezastavili. Najprv objavili u rakoviny prsníka receptory estrogénové, progesterónové či herceptínové a liečba rakoviny prsníka sa tým zmenila priam revolučne, keď boli zhubné bunky blokádou týchto receptorov vyhladované a zahubené alebo aspoň natoľko oslabené, že to veľmi uľahčilo prácu chirurgom.

Dnes sa vzorky podrobujú takzvanému imunohistologickému vyšetreniu, kde sa skúmajú najrozmanitejšie receptory, check pointy a iné vnútorné štruktúry (len náhodne vymenujem EGFR, HER2, BRAF, KRAS, MET, ALK ROS-1, RET či NTRK) a zisťujú sa ich odchýlky od normy, čo je rozhodujúce pre nasadenie špecifickej imunologickej liečby.

Je neuveriteľné, čo všetko dokážu patológovia zistiť a zhubné bunky sa trasú strachom, pretože vedia, že patológov nález môže znamenať ich smrť a prežitie ich nositeľa, teda pacienta.

Patológovia vyvinuli pri tejto príležitosti vlastnú reč, ktorej rozumejú len oni sami a možno ešte (snáď) aj onkológovia. Keď

20

inVitro

Patológia

Zhubné bunky sa trasú strachom, pretože vedia, že patológov nález môže znamenať ich smrť a prežitie ich nositeľa, teda pacienta.

sa ale objaví nález: „Pri In-Situ hybridizácii so sondami proti HER2 žiadna amplifikácia. S protilátkami proti PD-L+ (klony SP142, SP263 a 22c32) je označených 60 – 70 % tumoróznych buniek.

Prevažná časť tumoróznych buniek prejavuje tiež slabú až stredne silnú reaktivitu s protilátkami proti Pan-TRK,“ pozerá na to internista rovnako bezradne ako chirurg na EKG a chirurg sa pýta neistým hlasom, či rezať, alebo nerezať. Dúfa, že sa to dozvie pri spoločnom sedení s patológmi, onkológmi a rádiológmi nazývanom „tumor board“ a sú ozaj dni, keď mu to tam povedia.

Vďaka tomuto vývoju sa aj patológovia špecializujú. Kolegyňa sa veľmi rozčúlila, že som vzorku z punkcie pečene poslal s normálnou žiadankou na patológiu a nie priamo do rúk pani profesorky, ktorá sa špecializuje výhradne na pečeň. Ospravedlnil som sa, že som si myslel, že vzorku budú vedieť posúdiť aj tak a v prípade pochybností ju pošlú tej pani profesorke. Bol som poučený, že vzorky treba posielať špecialistom, že sú špecialisti na pečeň, na črevo, na srdce a na obličky – nedozvedel som sa, či sú aj špecialisti na obličku ľavú a na obličku pravú. Ale ten vývoj sa

zrejme zastaviť nedá a v podstate ho treba vítať. Nálezov s nereprezentatívnymi vzorkami naozaj výrazne ubudlo.

A nemyslím si, že sme sa pri pichaní do orgánov až natoľko zlepšili.

Patológ nemusí byť priveľmi zhovorčivý, pretože anamnézu väčšinou neodoberá.

Stále ma ale v pamäti máta jeden zážitok z časov môjho štúdia. Boli sme sa prihlásiť na skúšku z patológie. Sekretariát bol na konci dlhej a temnej chodby vyvolávajúcej nepríjemnú atmosféru, najmä preto, že sa z nej chodilo aj na pitevné sály. A keď sme vyšli zo sekretariátu, otvorili sa potichučky dvere na opačnom konci chodby a vošla malinká starenka, vyschnutá a vyzerajúca naozaj ako nad hrobom – alebo skôr ako keby z hrobu práve vstala. Pod pazuchou si niesla svoju medicínsku dokumentáciu.

Jej kroky ani nebolo počuť. Prešla potichu ako duch okolo nás a zabočila do dverí vedúcich na pitevnú sálu. Opustili sme tú chodbu tak rýchlo, ako sa len dalo. Ale žiadne bolestivé výkriky sme nezačuli. Možno si starká naozaj len išla s patológom pohovoriť. Chirurgovia musia predsa tiež svojich pacientov pred operáciou poučiť, ako ich budú rezať.

Naozaj dobrý patológ dokáže aj z niekoľkých buniek, ktoré sa do odobratého tkaniva vždy pripletú, spoznať, čo po ňom klinik chce.

Unilabs Slovensko

21

Často sa stáva, že si patológov pacienti vyhľadávajú sami P RO G R ES Í V N E Z D R AV OT N Í CT V O

22

inVitro

Často sa stáva, že si patológov pacienti vyhľadávajú sami

Súčasná patológia je jedným z najdynamickejšie sa rozvíjajúcich lekárskych odborov a hoci naďalej zostáva na okraji nemocničných areálov, do svojich radov láka čoraz viac študentov medicíny, prekvapivo žien. Prednosta Ústavu patologickej anatómie LF UK a UNB v Bratislave, prof. MUDr. Pavel Babál, CSc., sa v súčasnosti venuje prioritne dermatopatológii.

V rozhovore priznáva, že hoci nikdy nebola na popredných miestach v jeho pomyselnom zozname obľúbených odborov, našiel v nej zaujímavý a výnimočný potenciál.

Autor: Danka Šoporová Foto: Martin Giertl

P

án profesor, v porovnaní s inými, možno bežnými oddeleniami patológie, v čom sa primárne odlišuje práca na tom vašom?

Práca na oddelení, ktoré zahŕňa aj akademickú patológiu, je skutočne dosť odlišná od bežných oddelení patológie, pretože okrem bioptickej a diagnostickej činnosti má tiež pedagogickú činnosť, vedecko-výskumnú činnosť a takisto postgraduálnu výučbu. Niektoré pracoviská majú i špecializačnú prípravu, vrátane toho nášho. Tých činností je teda výrazne viac, než mávajú bežné oddelenia patológie, v čom vidím najväčší rozdiel.

V odborných kruhoch ste uznávaným odborníkom aj vďaka rozsiahlej publikačnej činnosti. Napadne vám jedna, ale pokojne i niekoľko konkrétnych prác, ktoré považujete aj s odstupom času za zásadné?

Publikačná činnosť je súčasťou vedeckej aktivity, na akademickom pracovisku sa to bez nej nezaobíde. Väčšina mojich vedeckých prác je z oblasti základného výskumu, čo pre bežného patológa nie je príliš pútavá oblasť.

Ak si mám vybrať zo svojich prác takú, ktorú považujem za naozaj dôležitú, je to paradoxne prevažne biochemická práca. Je to jedna z najrozsiahlejších prác a má dosah i v širšej vedeckej komunite. Bol to objav a charakterizácia jedného proteínu, ktorý veľmi špecificky viaže sialovú kyselinu, čiže ide o lektín s výnimočne vysokou špecificitou pre väzbu na tento cukor. A keďže vieme, že sialová kyselina má množstvo dôležitých funkcií – či už v imunitnom systéme, alebo v procese nádorovej transformácie, tento objav je z môjho pohľadu mimoriadne dôležitý. Na to následne nadviazali ďalšie práce, respektíve bola to celá séria prác, ktoré sa venovali predovšetkým oblasti parazitológie. Napríklad, v prípade niektorých trichomonád je väzba na kyselinu sialovú, prítomnú na slizničnom povrchu, kľúčová pre prežívanie parazita a spustenie patologických zmien v postihnutom tkanive. Nádorová transformácia v epiteloch je sprevádzaná zmenou cukrových zložiek, vrátane sialovej kyseliny, bunkových glykoproteínov. Ďalšie obzvlášť dôležité práce boli z oblasti embryológie. Práve spustenie syntézy glykoproteínov, ktoré obsahujú

Unilabs Slovensko

23

P RO G R ES Í V N E Z D R AVOT N Í CT VO

spomínanú kyselinu sialovú, má kľúčový význam v luminizácii tkanív počas embryonálneho procesu. Embryonálne tkanivo vytvára solídne bunkové útvary, ktoré pri diferenciácii na jednotlivé orgánové systémy vytvárajú dutiny, napríklad lúmeny žľazových útvarov, dýchacích ciest a podobne. Ukázalo sa, že utváranie týchto priestorov sa začína tým, že tieto bunky začnú na svojom povrchu vytvárať sialovú kyselinu. Tá má negatívny náboj, ktorý spôsobí ich odtláčanie sa od seba a vytvorí sa dutinový priestor.

„Terajšie podmienky v patológii sú natoľko dobré, že kto chce, môže robiť špičkový výskum aj v našich končinách.“

24

inVitro

Ako patológ ste sa venovali aj výskumom parazitov a oblasti kardiovaskulárneho systému. Z dostupných publikácií je zrejmé, že ste prišli k naozaj pozoruhodným záverom.

Máte pravdu. Z ďalších kľúčových prác, pod ktoré som sa podpísal, by som vybral odhalenie princípu prežitia jedného zaujímavého parazitického červa, Trichinella spiralis, vo svalovej bunke. Larva trichinely vnikne do svalovej bunky, v napadnutej bunke spustí jej odumieranie, presnejšie povedané riadené odumieranie – čiže apoptózu – a keď sa už v odumierajúcej bunke usídli, apoptózu zastaví a naopak spustí procesy antiapoptózy, čiže bunka sa namiesto odumretia vráti do stavu aktívneho prežívania. Tým si parazit sám zabezpečí svoje prežívanie, niekedy až 15 či 20 rokov. To sú podľa mňa neskutočne zaujímavé skutočnosti a som rád, že som mal príležitosť ich podrobnejšie skúmať.

Spomenul by som ešte niektoré práce v oblasti kardiovaskulárneho systému.

Vychádzajú z experimentálnych štúdií, a to vplyvu prírodných látok, ktoré majú červenú farbu, nazývame ich polyfenoly. Tieto látky sú bohato obsiahnuté v červenom víne a sledovali sme účinok extraktu červeného vína na kardiovaskulárne choroby, remodeláciu cievnej steny pri hypertenznej chorobe, infarkt myokardu ako komplikácie aterosklerózy a podobne. Na viacerých experimentálnych modeloch sme zis-

tili vysoko pozitívne účinky červeného vína, ktoré sa dajú očakávať aj na ľudský organizmus. Samozrejme, denná dávka je presne limitovaná.

Takmer dekádu ste ako patológ pôsobili v Amerike, podieľali ste sa tam na nespočetnom množstve výskumov.

Dokážete preto relevantne zhodnotiť podmienky na výskum v slovenských laboratóriách v porovnaní so zahraničím. Aké sú?

Strávil som sedem rokov v Spojených štátoch a počas tohto obdobia som pracoval práve na spomínanom lektíne so špecificitou pre sialovú kyselinu. Podrobnejšie som sa venoval primárnej pľúcnej hypertenzii, na túto tému sme s tamojším kolektívom publikovali viac než desiatku prác. Po mojom návrate na Slovensko nemôžem povedať, že by sa tu nedalo pracovať. Ide skôr o otázku organizácie práce, nasadenia. Je to oveľa zložitejšie a náročnejšie v porovnaní s podmienkami v zahraničí. Jednak je to neporovnateľne nižšie finančné krytie a aj chudobnejšie laboratórne vybavenie. Tematický okruh výskumných aktivít si treba uspôsobiť metódou, ktorá je splniteľná aj v našich podmienkach.

To platilo po mojom návrate pred 25 rokmi, avšak v súčasnosti sú podmienky oveľa lepšie, takže kto chce, môže robiť špičkový výskum aj v našich končinách.

Kde, respektíve v čom nachádzate aj po desiatkach rokov praxe primárny zdroj pracovných podnetov? Participovali ste totiž na mnohých výskumoch v rôznych oblastiach patológie.

Oblastí, ktoré ma zaujímajú, je mnoho. Diagnostika napreduje míľovými krokmi, nedá sa to zúžiť na jednu oblasť. Ak by som mal predsa len určiť, čo mňa konkrétne najviac zaujíma, je to proces nádorovej premeny tkaniva – molekulové mechanizmy, ktoré stoja v pozadí. S tým potom súvisí neustále sa zvyšujúca presnosť diagnostiky, na ktorú následne nadväzuje aj te-

Často sa stáva, že si patológov pacienti vyhľadávajú sami

rapia cielená na konkrétneho pacienta.

Ide o veľmi rýchlo rozvíjajúcu sa oblasť v patológii. Keď hovoríme o onkopatológii, tam vidím obrovské množstvo výskumnej energie venujúcej sa nádorovým chorobám. V celosvetovom meradle mi trochu chýba podobný entuziazmus napríklad v oblasti autoimunitných chorôb, kde tento typ progresu v súčasnosti nevidíme.

Laboratórna práca sa za posledné roky značne zautomatizovala. Je možné, že v budúcnosti nahradí nejaký vysoko expertný systém oko skúseného patológa?

V dnešnej dobe zrejme nikto nepochybuje o tom, že umelá inteligencia sa postupne stáva súčasťou diagnostického procesu, no neobával by som sa, že patológovia zostanú kvôli umelej inteligencii bez práce. Aj v súčasnosti vidíme, že akonáhle sa vytvorí funkčný systém, dokáže zvládnuť veľmi presnú diagnostiku. Dnes už máme akreditované systémy na gynekologický skríning, program na diagnostiku prostatického karcinómu a očakávame, že niečo podobné bude v blízkej budúcnosti akreditované aj pre diagnostiku karcinómu prsníka a ďalších patologických procesov. To ale neznamená, že patológ sa stane akýmsi pasívnym elementom, ktorý sa bude len prizerať, ako si umelá inteligencia robí svoju prácu.

Stále totiž vidíme, že aj výsledky počítačových systémov, ako i samotnej umelej inteligencie, musí niekto skontrolovať. Niekto musí nad celým procesom bdieť a prevziať za neho zodpovednosť. A to bude naďalej patológ. Ľudská práca má nezastupiteľné miesto, obzvlášť v situáciách, keď treba promptne reagovať na vzniknuté okolnosti. Na druhej strane, viete špecifikovať úkony, ktoré sú už pre vás bežnou rutinou?

Keď spomínate promptnú reakciu a rutinnú činnosť patológa, k tej patrí určite peroperačná biopsia, ktorá sa vykoná narezaním tenkých rezov zo zmra-

prof. MUDr. Pavel Babál, CSc. Po ukončení štúdia medicíny na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského si našiel uplatnenie v špecializácii patologická anatómia. Praktické skúsenosti získal na Slovensku, ale

zeného tkaniva. Je to vlastne rýchla diagnostika v časovom horizonte 10 až 15 minút a dokáže chirurgovi poskytnúť odpoveď, o aký proces ide, prípadne či bol chirurgický zákrok dostatočne široký, alebo sa musí pokračovať ďalej v resekcii tkaniva a treba odstrániť aj zvyšky, napríklad nádorového tkaniva.

Gro práce patológa tvorí diagnostická činnosť v prospech pacienta, hoci ho nemusím vidieť a nemusím ho osloviť.

Napriek tomu pre neho môžem urobiť, a vlastne aj robím, niečo nesmierne prospešné. Aj to je istým spôsobom každodenná rutina, ktorá ma ale veľmi napĺňa. V tejto súvislosti chcem tiež povedať, že čoraz častejšie sa stáva, že si nás patológov pacienti sami vyhľadávajú. Pacient príde v ruke s mojím nálezom a pýta sa na podrobnosti stanovenej diagnózy. Mnohokrát pacient

aj v zahraničí. Absolvoval dlhodobé i viacročné pobyty na zahraničných pracoviskách vo Francúzsku, USA a v Nemecku.

V rokoch 1991 – 1993 pôsobil ako visiting profesor a následne v rokoch 1996 – 1999 ako Assistant professor na Department of Pathology, University of South Alabama, Mobile, USA. Venuje sa problematike patologických zmien v tkanivách pri nádorovej transformácii.

Aktuálne pôsobí na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave na Ústave patologickej anatómie, kde zastáva funkciu prednostu. Je jedným z popredných špecialistov v patológii v medzinárodnom kontexte.

Unilabs Slovensko

25

P RO G R ES Í V N E Z D R AVOT N Í CT VO

„Najviac ma zaujíma proces nádorovej premeny tkaniva – molekulové mechanizmy, ktoré stoja v pozadí.“

preukáže pozoruhodné vedomosti o svojom chorobnom procese, ale patológ mu môže mnohé skutočnosti doplniť či vysvetliť.

V rámci širokého spektra oblastí, ktorým sa ako patológ venujete, ktorá špecializácia je vám najbližšia?

Celý môj profesijný život som vykonával širokú diagnostickú patológiu, čiže nedá sa povedať, že by som sa vysoko špecializoval na jednu konkrétnu oblasť.

Môžem ale priznať, že z tých rôznych diagnostických oblastí ma najviac bavila hematopatológia. V súčasnosti sa venujem prioritne dermatopatológii, hoci nikdy nebola na popredných miestach v mojom pomyselnom zozname obľúbených odborov. Na oddelení sa ale nenašiel nik iný, kto by sa jej chcel venovať. (Úsmev.) No viem zodpovedne povedať, že i dermatopatológia je veľmi zaujímavá oblasť patológie.

Súčasťou vašej práce je i sledovanie nových trendov, obzvlášť v anatomickej patológii. Kam podľa vás smeruje?

26

inVitro

Kam nás inovácie povedú v horizonte možno najbližších desiatich rokov?

V ostatných rokoch pozorujeme obrovský rozvoj molekulárnej diagnostiky v patológii. Tento typ diagnostiky je stále komplexnejší a s tým súvisí aj vzrastajúci význam bioinformatiky ako súčasti diagnostického procesu. Určite vidíme prudký nástup umelej inteligencie, čo ovplyvní i diagnostiku v patológii. O desať rokov predpokladám nárast diagnostických algoritmov. Tie začnú fungovať na báze autonómnej činnosti umelej inteligencie, ktorá bude vychádzať z digitalizovaných sklíčok. Nepochybujem, že toto obsiahne veľkú časť patológie. To istotne neznamená, že tu nevzniknú ďalšie nové výzvy pre dennú prax patológa. Patológ je ozaj ten lekár, ktorý verí tomu, čo vidí.

Zažili ste vy osobne zlomové momenty, keď ste si mysleli, že postavenie patológa sa ide zásadne meniť?

Nielen ja, ale určite aj patológia ako taká. A hneď niekoľko. Prvá zmena bola objav monoklonálnych protilátok a ich

Často sa stáva, že si patológov pacienti vyhľadávajú sami

uvedenie do diagnostickej praxe, čím sme dostali do ruky nástroj, pomocou ktorého sme dokázali určiť a identifikovať špecifické proteíny nachádzajúce sa napríklad na nejakej nádorovej štruktúre. Stalo sa tak zhruba v rokoch 1985 – 1987 a zaraz sa ozvali „zaručené“ hlasy, že teraz nastúpi imunohistochémia, tá preberie celú diagnostiku a patológ sa stane nanajvýš štatistom, ktorý bude vyhodnocovať jednotlivé markery.

Veľmi skoro sa ukázalo, že to tak nie je, pretože obraz patologického stavu je mozaika expresie rôznych proteínov a nie je to iba jeden proteín, ktorý určí diagnózu. Ďalším zlomovým obdobím bol rok 2000, keď došlo k dokončeniu mapovania ľudského genómu. Vtedy sa rovnako ozývali hlasy, že teraz budeme len analyzovať nukleovú kyselinu chorobným procesom postihnutého tkaniva, porovnávať s tým normálnym a rozdiel nám určí diagnózu. Táto eufória rýchlo prešla, keďže o pár rokov neskôr sa ukázalo, že genóm nemusí byť ani zmenený, no stačí, že je zmenený spôsob prepisu a regulácie prepisu daného génu. Nastúpila tak éra epigenetiky. V súčasnosti vidíme nástup umelej inteligencie do diagnostiky a tiež by bolo predčasné povedať, že toto je koniec hematoxylínu, eozínu a očí patológa. Naopak, ukazuje sa, že tie oči patológa sú aj dnes tým prvým a kľúčovým stupňom celého diagnostického procesu, pričom predpokladám, že to sa nezmení ani v budúcnosti.

Vy ako odborník s medzinárodne uznávaným renomé a skúsenosťami – ako vnímate postavenie slovenskej patológie v medzinárodnom kontexte?

Základnú rutinnú diagnostiku robíme rovnako kvalitne ako v okolitých štátoch, špeciálnu molekulárnu diagnostiku dokážeme robiť na podobnej úrovni. Ak by sme chceli hľadať zásadné rozdiely, tie sa objavia na úrovni dostupnosti vysoko špecializovaných molekulárnych analýz. Tieto sú však aj v zahraničí v bohatších krajinách realizované spravidla vo veľkých univer-

zitných centrách. Tie dokážu vykryť aj takéto zložité analýzy, ktoré nie sú súčasťou úplne rutinnej diagnostickej praxe. Myslím, že na Slovensku vykonávame diagnostiku na štandardnej svetovej úrovni.

Ak by ste mohli, respektíve mali kompetencie priniesť do vašej patologickej praxe zmeny, zjednodušenia, prípadne zlepšenia, v čom by spočívali? Kde v rámci anatomickej patológie vnímate najväčšie medzery?

Na Slovensku sa pracoviská patológie dosť atomizujú, no nemyslím to v zmysle, že by nespolupracovali. Skôr tak, že sú to uzavreté jednotky, ktoré sa venujú výlučne vlastnej diagnostike a prakticky nič iné ich nezaujíma.

Tam vidím odlišnosti už len v porovnaní so susednou Českou republikou, kde je okrem samotnej diagnostiky tiež oveľa väčší záujem podieľať sa na výskumných úlohách. To mi na Slovensku chýba. Výskumu v oblasti patológie sa venuje veľmi malý počet pracovníkov a nemyslím, že je to len otázka finančných možností. Akademická patológia si vyžaduje podstatne viac, veď tým, že odchádzam z práce, som neskončil, musím premýšľať nad projektami, musím preberať rôzne alternatívy, akými spôsobmi získať financovanie, akými spôsobmi danú úlohu uskutočniť, koho do nej zapojiť, ako vyhodnotiť výsledky a podobne. Je s tým spojená namáhavá práca, ktorú si málokto uvedomuje, a navyše je časovo náročná.

Na uskutočnenie výskumných úloh sú vyhradené grantové prostriedky, avšak získať ich nie je jednoduché.

„Diagnostické algoritmy začnú fungovať na báze autonómnej činnosti umelej inteligencie, ktorá bude vychádzať z digitalizovaných sklíčok.“

Stáva sa, keď už sme hovorili v úvodnej časti rozhovoru o onkopatológii, že príde k zásadnej chybe? Nezhubný názor je vyhodnotený ako zhubný a naopak.

Presná diagnostika umožňuje presnú klasifikáciu choroby. Presné klasifikovanie choroby je kľúčom k úspešnej terapii. Tá býva mnohokrát cielená práve podľa podtypu daného

Unilabs Slovensko

27

P RO G R ES Í V N E Z D R AVOT N Í CT VO

„V poslednom období vidíme, že mladých patológov nám pribúda a začína sa väčšia generačná obmena.“

„Ukazuje sa, že oči patológa sú aj dnes tým prvým a kľúčovým stupňom celého diagnostického procesu, pričom predpokladám, že to sa nezmení ani v budúcnosti.“

28

inVitro

ochorenia. Patológ je vlastne ten prvý aj posledný dielik v diagnóze zároveň.

Od záveru patológa sa totiž odvíja indikovaná liečba a celý doplňujúci diagnostický proces. Preto je práca patológa dôležitá a zodpovedná.

No k odpovedi na vašu otázku: patológ je v konečnom dôsledku tiež len človek, nie je to automatický vyhodnocovací systém s garanciou neomylnosti.

Tak ako aj v iných oblastiach medicíny, všade sa chyba môže vyskytnúť a aj patológ čelí takejto hrozbe. Všetci starší, skúsení patológovia mi dajú za pravdu, že každý si týmto procesom, povedzme nie veľmi presného diagnostického záveru alebo aj chybného záveru, prešiel.

Je to určite nepríjemná a ťažká situácia, s ktorou sa i patológ, tak ako aj každý iný lekár, musí vedieť vysporiadať. O patológoch na Slovensku sa dá konštatovať, že spolupráca a vzájomná pomoc aj podpora v diagnostike je na veľmi dobrej úrovni. Tým sa zvyšuje tiež pravdepodobnosť správnej diagnózy a znižuje sa riziko omylu.

Spomínali sme neustály medicínsky progres aj umelú inteligenciu. Čo považujete konkrétne vy, možno aj s odstupom rokov, za doposiaľ najväčší míľnik v patologickej anatómii?

To je zložitá otázka, pretože všetky objavy v medicíne sú tie „najväčšie“.

Obrovským pokrokom v onkológii bol objav blokátorov tyrozínových kináz.

To považujem bez preháňania za revolúciu v onkologickej liečbe. Ďalšia takáto revolúcia bola objav monoklónových protilátok, tie možno použiť nielen na diagnostiku, ale aj ako terapeutický prostriedok. Dobrým príkladom je herceptín pri karcinóme prsníka, ale je ich celá plejáda a zo dňa na deň ich vidíme viac a viac. Zásadných objavov je teda mnoho. V onkologickej praxi nastupujú ďalšie progresívne metódy, napríklad vakcinácia proti nádorom, aktivácia imunitného systému, protinádorovej imunity. Oblastí, ktoré sú fascinujúce a posúvajú nás v liečbe, predovšetkým onkologických ochorení, dopredu, je

nespočetne. V prípade autoimunitných ochorení a imunopatologických procesov nevidím až taký značný progres, hoci sa nedá povedať, že by to aj tam nenapredovalo. Imunomodulačné postupy sa zdokonaľujú a tie sa uplatňujú aj v liečbe autoimunitných chorôb.

Napriek nespornému pokroku v tejto sfére, postupnej digitalizácii a kvalitnému diagnostickému procesu, ktorý je na štandardnej svetovej úrovni, stretávate sa ešte s tým, že sa odobratá vzorka nedá vyhodnotiť?

Pri odbere vzorky tkaniva na diagnostiku sa vždy môže stať, že sa odoberie odumreté tkanivo, alebo sa netrafí chorobné ložisko, alebo je tkanivo poškodené pri odbere, čo znemožní stanovenie presnej diagnózy. V takých prípadoch je namieste predmetnú vzorku označiť ako nereprezentatívnu a spravidla sa odber zopakuje.

Poslaním patológa je predsa stanoviť diagnózu patologického procesu tak, aby pacienta mohli klinickí kolegovia správne a úspešne liečiť.

V rámci vášho pôsobenia v akademickej sfére prichádzate denne do kontaktu s nastupujúcou generáciou patológov. Ako ju vnímate?

V poslednom období vidíme, že mladých patológov nám pribúda, čo je potešujúce a začína sa väčšia generačná obmena. Generácia v mojom veku a starších končí. Veľká časť nastupujúcej generácie nám odišla do zahraničia, to bolo predovšetkým okolo roku 2000, a nastupuje generácia, ktorá je od nás tá tretia. Nastupuje v plnej sile a žiadne obavy o generačnú obmenu v patológii momentálne nemám.

Ešte je zaujímavé podotknúť, že keď som nastupoval do prace, bol pomer v patológii približne 20 : 1 v prospech mužov, ale to bolo takmer pred 45 rokmi. V súčasnosti sa pomer otočil, ten bude 2 : 3, prípadne 1 : 3 v prospech žien. Je zreteľne vidieť, že záujem o patológiu zo strany absolventiek medicíny je veľký.

Často sa stáva, že si patológov pacienti vyhľadávajú sami

Čo láka v súčasnosti študentov medicíny práve na patológii najviac?

Atraktívnosť patológie pre študentov je podľa mňa významne podmienená pedagógom-patológom, ktorý svojím nadšením môže inšpirovať svojich študentov. Ako som už spomenul, v súčasnosti prebieha generačná výmena patológov na Slovensku. Či ich počet bude na Slovensku postačujúci, závisí nielen od počtu absolventov medicíny so záujmom nastúpiť na oddelenia patológie, ale aj od celkovej spoločenskej situácie a od sily konkurenčných ponúk zo zahraničia.

Vychovávate si už aj vy svojho nástupcu – niekoho, komu svoju agendu odovzdáte?

Prednostom som veľmi krátko a myslím, že aj nakrátko. (Úsmev.) Môj vek to určuje, nemyslím, že by som tu mal ostať dlhšie než pár rokov. Ale priznávam, na našom pracovisku je hneď niekoľko ľudí, o ktorých som už teraz presvedčený, že budú schopní moju

agendu v priebehu niekoľkých rokov zodpovedne prebrať.

Slovensku bude v dohľadnej dobe úspešne ukončený.

Netajíte, že vaším pracovným vzorom je prof. MUDr. Lukáš Plank, CSc. Áno, profesor Plank si zaslúži uznanie za svoj veľký vklad do rozvoja patológie na Slovensku. V diagnostike je to predovšetkým oblasť hematoonkológie, ale aj pre jeho organizačné aktivity množstva podujatí zameraných na rozvoj diagnostiky v patológii.

V slovenskej patológii sme nastúpili na budovanie systému digitalizácie a na tomto mieste musím spomenúť práve profesora Lukáša Planka, ktorý sa o spustenie celého procesu najviac zaslúžil. Jeho výsledkom bude možnosť premeniť na väčšine pracovísk patológie na Slovensku obraz histologického rezu na sklíčku do digitálnej podoby, ktorá bude dostupná pre kolegov, kdekoľvek sa budú nachádzať.

To určite urýchli a zefektívni práve konzultačnú-diagnostickú aktivitu. Verím, že proces digitalizácie patológie na

Pán profesor, ak nám môžete prezradiť, do akých činností v súčasnosti smerujete najviac vašich pracovných povinností, energie?

Mojou každodennou aktivitou je pedagogická činnosť a bioptická diagnostika. V rámci vedecko-výskumnej aktivity vyhodnocujeme niektoré parametre ešte z covidovej éry, pretože najmä prvá vlna na Slovensku mala určité zvláštnosti. Slovensko je krajina, kde bola pitvanosť počas covidovej éry najvyššia. Tým sa ukázalo, že štatistické údaje, ktoré boli udávané niektorými zahraničnými úradmi, boli nepresné, pretože my sme mali skutočne veľmi presné dáta. Okrem toho ma zamestnáva oblasť uropatológie, kde sa venujeme zmenám celého spektra expresie niektorých markerov v karcinóme močového mechúra. Tém však máme rozpracovaných ďaleko viac.

Unilabs Slovensko

29

A KT UÁ L N E

Patrik Herman: Som tiež „sraľo“, ale na kolonoskopiu chodím Autor: Jana Klimanová Foto: archív P. Hermana

„Keby som pred osemnástimi rokmi vedel o teste na odhalenie skrytého krvácania do stolice, bola nádej, že môj otec bude ešte žiť,“ hovorí Patrik Herman. Napriek tomu, že rakovina hrubého čreva a konečníka nie je príťažlivá téma, s ktorou by chcela známa tvár spájať svoje meno, novinár a moderátor neúnavne bojuje za osvetu a prevenciu tohto a ďalších onkologických ochorení.

30

inVitro

Patrik Herman: Som tiež „sraľo“, ale na kolonoskopiu chodím

Unilabs Slovensko

31

A KT UÁ L N E

Až 32 Slovákov zomrie každý týždeň v dôsledku kolorektálneho karcinómu.

Hoci od roku 2019 u nás funguje skríning kolorektálneho karcinómu, Slováci sa tomuto bezplatnému vyšetreniu vyhýbajú a absolvuje ho približne len tretina pozvaných poistencov ročne.

Rakovina prišla do rodiny Patrika Hermana ako blesk z jasného neba. „V našej rodine sa dovtedy neobjavilo žiadne onkologické ochorenie, preto nám ani nesvietil výstražný trojuholník. Ochorenie otca sme skutočne nečakali. No, nikdy neviete, kto bude v rodine ten prvý,“ spomína na smutné chvíle moderátor.

Jeho otec ochorel pred osemnástimi rokmi. V čase, keď bola ešte nulová podpora pacientov, v čase, keď neboli dostupné žiadne informácie, keď sa o rakovine hrubého čreva a konečníka písalo veľmi málo. „Stolica, krv v stolici, konečník… To boli nemravné výrazy, ktoré nepatrili na stránky novín ani do vysielania rozhlasu či televízie. O tomto ochorení a o prevencii sa vôbec nerozprávalo.

Informácie na internete boli dostupné len v cudzích jazykoch – čo bola pre mnohých Slovákov cesta zarúbaná,“ približuje situáciu spred rokov Patrik Herman.

Zbytočne a predčasne Ani Patrik nevedel o otcovej diagnóze získať také množstvo informácií, aké potreboval. Napriek tomu, že sa snažil. Prekladal si cudzojazyčné stránky zo španielčiny, angličtiny a nemčiny, aby našiel základné informácie o ochorení, o jeho prognóze a možnostiach liečby. „Ocina diagnostikovali neskoro. Až vtedy, keď ožltol, to už mal napadnutú aj pečeň. Lekári napriek tomu urobili zázrak, že ho udržali na svete tak dlho. Šialené poznanie pre nás aj pre otca však bolo, že zomiera zbytočne a predčasne. Zomrel v 55 rokoch. Ak by si v päťdesiatke urobil preventívny test, všetko mohlo dopadnúť inak. Šanca by bola veľká.

Možno by som svojho ocina nikdy neodnaučil jesť klobásy a slaninu, no vedieť o takejto možnosti prevencie, vedieť to, čo viem dnes, do urobenia toho testu by som ho už nejako dotlačil…“

32

inVitro

Paradoxne, ochorenie otca so synom zblížilo, mali na seba viac času. Predtým ich oddeľovali kilometre medzi Bratislavou a Myjavou, no posledný rok sa Patrik snažil tráviť s otcom v nemocnici každú voľnú chvíľu. Viedli dlhé, otvorené rozhovory a v jednom z nich mu otec povedal: „Synu, ľudia ťa počúvajú a rešpektujú. Nech už to dopadne akokoľvek, keď budeš mať možnosť, urob niečo, aby takéto utrpenie nezažívali aj ďalšie rodiny.“ Zachránili ste mi maminu!

Od smrti Patrikovho otca prešiel presne jeden rok, keď spolu s kolegyňou, autorkou a moderátorkou zdravotníckych televíznych programov Janou Pifflovou Špankovou podpísali zakladajúcu listinu občianskeho združenia Europacolon Slovensko. Pacientska organizácia na boj proti rakovine hrubého čreva a konečníka nebola len naplnením otcovho želania. „Do dnešného dňa sa neviem vyrovnať s tým, že smrť ocina bola zbytočná.

Hovorí sa, že čas lieči. Asi to u mňa nefunguje. Stále to prisilno jatrí rany.

Keď som mal o tom rozprávať po prvýkrát verejne, zvládal som to len veľmi ťažko. Bol to jeden z najťažších okamihov môjho života, ale povedal som si, že to urobím, lebo len tak môžem tú katastrofálnu situáciu, aká bola na Slovensku, pomôcť zmeniť.“ Osobný príbeh Patrika Hermana a pacientky – lekárky Eleny Šuškovej, ktorá prekonala rakovinu hrubého čreva, zabral aj pred spustením predpilotného skríningu, do ktorého sa členovia združenia pustili na vlastnú päsť. „Po skúsenostiach z iných krajín sme odhadovali, že o testy na skryté krvácanie prejaví záujem maximálne 10-tisíc Slovákov. Keď ich zrazu bolo 76-tísíc, boli sme zaskočení. Príjemne zaskočení! Bola to aj poriadna výzva – zohnať a doručiť desiatky tisíc testov navyše. Ale dokázali sme to!

Patrik Herman: Som tiež „sraľo“, ale na kolonoskopiu chodím

Návratnosť bola vyše 56 %, niekoľkokrát vyššia ako sa podarilo štátu o 15 rokov neskôr. ‚Hovienkové testy‘ sa nestíhali vyhodnocovať, a tak pomáhali naši pacientski dobrovoľníci, aj mnohí – moji novinárski – kolegovia.

Podľa spätnej väzby sme mali 187 záchytov ochorenia potvrdených kolonoskopiou. A potom, o pätnásť rokov neskôr, idete po ulici a zastaví vás žena so slovami: Tým testom, čo ste posielali, ste mi zachránili maminu…“ Na sedemnásť rokov dlhej ceste urobilo združenie veľa. „Naši kolegovia – novinári, ktorí nás od začiatku podporovali, u svojich vydavateľov a vysielateľov pretlačili, že sa o rakovine hrubého čreva a konečníka začalo rozprávať ako o legitímnej téme. To bol jeden z našich prvých veľkých úspe-

chov. Zlepšila sa informovanosť, presadili sme preplácanie testov po päťdesiatke, dnes po štyridsiatke, zlepšila sa dostupnosť liečby, aj v pokročilých štádiách ochorenia. Ešte stále sme sa však neposunuli mentálne, ani v dôležitosti, ktorú si táto téma zaslúži. Jedna vec je o tom rozprávať, a druhá pre to aj niečo urobiť,“ hovorí o svojej stálej nespokojnosti moderátor. „Každý človek, ktorý má záujem a vie zapnúť počítač, sa dnes dokáže k informáciám dostať, môže sa opýtať svojho všeobecného lekára. Na nedostupnosť informácií sa už nedá vyhovárať… Horšie je to však s našou zodpovednosťou či skôr nezodpovednosťou voči vlastnému zdraviu. Nájdeme si hodinu na kávu, aj stokrát do roka, ale nenájdeme si hodinu či dve

Paradoxne, ochorenie otca so synom zblížilo, mali na seba viac času.

Patrik Herman z vlastnej dlhoročnej skúsenosti vie, že najlepšie zaberajú rozhovory v teréne – tvárou v tvár.

Unilabs Slovensko

33

A KT UÁ L N E

Aj v novom nafukovacom čreve je permanentná zápcha.

až 20 % Aj napriek pozitívnemu testu až 20 % pacientov nezájde na odporúčanú kolonoskopiu.

na to, aby sme išli na preventívnu prehliadku alebo sa zúčastnili skríningu...

Hovoríme ľuďom: Ak si najbližšie pôjdete dať k pani doktorke predpísať tabletky na tlak, vypýtajte si aj ‚hovienkové testy‘…,“ odkazuje moderátor.

Smutná štatistika Štatistika je neúprosná. Až 32 Slovákov zomrie každý týždeň v dôsledku kolorektálneho karcinómu.

Tragický prírastok pacientov s rakovinou hrubého čreva a konečníka tak predstavuje až vyše 4 000 ľudí ročne (NCZI).

Slovensku patrí aj popredné miesto v rámci celého sveta vo výskyte karcinómu hrubého čreva a konečníka.

Spomedzi krajín OECD sme dokonca na prvom mieste v úmrtnosti na toto ochorenie, čo je približne 2 000 pacientov ročne. A hoci od roku 2019

34

inVitro

u nás funguje skríning kolorektálneho karcinómu, Slováci sa tomuto bezplatnému vyšetreniu vyhýbajú a absolvuje ho približne len tretina pozvaných poistencov ročne. Vo väčšine prípadov prichádzajú pacienti k lekárovi neskoro, s rozvinutými zdravotnými komplikáciami a metastázami. Ak sa však toto nádorové ochorenie zachytí včas, je liečiteľné a nemusí končiť fatálne.

Aj vďaka OZ NIE RAKOVINE a jej predchodcovi Europacolon Slovensko je od roku 2019 na Slovensku dostupný populačný skríning karcinómu hrubého čreva a konečníka. Ide o štátom riadený a vyhodnocovaný preventívny program pod dohľadom Národného onkologického inštitútu (NOI). Vo veku 50 – 75 (v niektorých poisťovniach od 40) rokov majú zdraví ľudia bez príznakov každé dva roky možnosť nechať sa vyšetriť u vše-

Patrik Herman: Som tiež „sraľo“, ale na kolonoskopiu chodím

Kolorektálny karcinóm vo svojich začiatkoch nebolí – človek nemusí pociťovať žiadne príznaky, ktoré by ho prinútili vyhľadať lekára.

obecného lekára testom na skryté krvácanie do stolice (TOKS), alebo raz za 10 rokov kolonoskopicky u gastroenterológa.

Kolorektálny karcinóm vo svojich začiatkoch nebolí, čo znamená, že človek nemusí pociťovať žiadne príznaky, ktoré by ho prinútili vyhľadať lekára. „Preto je veľmi dôležité absolvovať test na skryté krvácanie, ktorý je v prípade pozitivity signálom na sériu ďalších odborných vyšetrení, medzi ktoré patrí v prvom rade kolonoskopia,“ vysvetľuje spoluzakladateľ OZ NIE RAKOVINE Patrik Herman. Test na skryté krvácanie je možné obdržať v rámci organizovaného skríningu zo zdravotnej poisťovne, kúpiť si ho v lekárni alebo získať u všeobecného lekára počas preventívnej prehliadky.

Aj kvôli ľuďom, ktorí ma majú radi A ako je na tom s prevenciou moderátor? „Hneď po smrti otca ma onkológovia pohnali na kolonoskopiu, čo bolo z ich strany veľmi zodpovedné, dokonca mi aj odstránili polypy. Odvtedy absolvujem kolonoskopiu v pravidelných intervaloch. Tento rok sme objednaní spolu s mladším bratom.

Okrem toho si pravidelne, každé dva-tri roky, robím aj testy zo stolice na okultné krvácanie. Viem, že životosprávu veľmi nezmením, v tom sa podobám na otca. Klobásu a slaninu budem jesť ďalej a práve preto sa snažím aspoň o takýto pasívny spôsob ochrany svojho zdravia,“ priznáva Patrik Herman a prízvukuje, že to nerobí len kvôli sebe, ale aj kvôli svojmu okoliu. „Kvôli ľuďom, ktorí ma majú radi, ktorým na mne záleží a opačne. Aj kvôli nim budem chodiť na preventívne prehliadky, nech budú akokoľvek nepríjemné. Keď človek ochorie, nie je to len o pacientovi samotnom. Je to bolesť a trápenie pre všetkých ľudí okolo. Nemôžeme byť sebeckí a hovoriť: Mne sa nechce.

Nič mi nie je. Nemám čas. Čo ak mi niečo zistia? To neobstojí!“

Test na odhalenie skrytého krvácania zo stolice sa dá vykonať jednoducho aj v pohodlí domova. „Po správnosti by ste mali vzorku stolice priniesť do ambulancie a o jej vyhodnotenie sa postarajú tam. Netreba z toho robiť drámu, treba to možno obrátiť na zábavu a s rodinou pri večeri podiskutovať o tom, ako to urobiť, aby vám stolica nečľupla do vody v toalete a neznehodnotil sa predmet skúmania… S humorom dodávam, že ‚hovienkový test‘ môžete blízkemu pokojne kúpiť v lekárni aj ako darček…,“ povzbudzuje moderátor.

Do troch dní od vykonania testu ho pacient odovzdá svojmu všeobecnému lekárovi. Ak sa ukáže ako pozitívny, pacient ide na ďalšie, kolonoskopické vyšetrenie. Pri pozitívnom výsledku však nemusí ísť vždy o rakovinu, ale aj o polypy, ktoré je možné vo väčšine prípadov odstrániť počas kolonoskopie a pacient sa nemusí podrobiť operácii.

Kolonoskopia – zbytočný strašiak Žiaľ, aj napriek pozitívnemu testu až 20 % pacientov nezájde na odporúčanú kolonoskopiu. Podľa prieskumu Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti je hlavným dôvodom strach

„Hneď po smrti otca ma onkológovia pohnali na kolonoskopiu, čo bolo z ich strany veľmi zodpovedné, dokonca mi aj odstránili polypy.“

Unilabs Slovensko

35

A KT UÁ L N E

z bolesti. Podľa Patrika však z kolonoskopie netreba robiť strašiaka. „Som nešťastný z toho, že sa na Slovensku tradujú historky o tom, ako ľudia umierajú pri kolonoskopii a ako dochádza k perforácii čreva… Dnes sa dá toto vyšetrenie urobiť v analgosedácii (podanie sedatív – liekov na upokojenie a proti bolesti do žily) a keď treba, aj v celkovej anestéze. Ja som tiež ‚sraľo‘. Využil som vždy niektorú z foriem, aby som to nemusel prežiť takpovediac naživo…,“ dodáva s úsmevom Patrik.

Zdroj RTVS

Práve z tohto dôvodu OZ NIE RAKOVINE dlhodobo volá po zavedení bezplatnej kolonoskopie v analgosedácii, čo je v modernej Európe štandard. „Pani ministerka zdravotníctva verejne prisľúbila, že v blízkej budúcnosti bude tento výkon uhrádzaný zdravotnými poisťovňami. Strach z kolonoskopie v kombinácii s faktom, že si pacienti musia za bezbolestný priebeh priplatiť, totiž skutočne môže nejakým spôsobom vplývať na ich konečné rozhodnutie.“

Mgr. Patrik Herman Novinár, moderátor a pedagóg sa narodil 13. novembra 1974 v Trnave. Vyštudoval politológiu, od roku 1996 pracoval v televízii Markíza, tento rok sa stal súčasťou publicistickej relácie RTVS Občan za dverami. Externe vyučuje na Fakulte masmédií Paneurópskej vysokej školy v Bratislave a na Filozofickej fakulte Trnavskej univerzity.

Je zakladateľom pacientskej organizácie OZ Europacolon Slovensko a OZ NIE RAKOVINE. Je mediálnou tvárou viacerých združení, úspešne vytvára v médiách priestor témam s onkologickou problematikou, venuje sa fundraisingu a aktívne sa zúčastňuje turné s maketou hrubého čreva po celom Slovensku. Viac ako dvadsať rokov organizoval tábory pre chudobné deti z celého Slovenska. Dnes pre ne organizuje charitatívne nákupy, pomáha aj znevýhodneným deťom v rodnej Trnave.

36

inVitro

Kampane, letáky, články v médiách, to všetko zvyšuje informovanosť Slovákov o rakovine hrubého čreva a konečníka. Patrik Herman však z vlastnej, dlhoročnej skúsenosti vie, že najlepšie zaberajú rozhovory priamo v teréne – tvárou v tvár. Od roku 2008 chodia členovia združenia a dobrovoľníci na „črevotour“ s nadrozmernou nafukovacou maketou hrubého čreva. Ľudia ňou prechádzajú ako tunelom, v ktorom nájdu obrázky s jednotlivými štádiami rakoviny. „Sprievodcami črevom sú onkologickí pacienti, ktorí si peklom liečby prešli.

Je to obrovská pridaná hodnota, pretože oni vedia, o čom rozprávajú. Títo dobrovoľníci počas krátkeho výkladu ozrejmia rizikové faktory a príznaky ochorenia, ukážu a vysvetlia, ako sa používa test na skryté krvácanie do stolice,“ vysvetľuje Patrik Herman.

Patrik Herman: Som tiež „sraľo“, ale na kolonoskopiu chodím

Prvé črevo sa už zodralo Črevom pravidelne záujemcov sprevádza aj Marián, ktorý prekonal kolorektálny karcinóm. Jeho otec nechcel počuť nič o prevencii či liečbe a rakovine hrubého čreva podľahol. Keď Marián po smrti otca upratoval jeho byt, našiel na poličke nepoužitý test na skryté krvácanie. Povedal si, že ho nevyhodí, veď niečo to stojí – a urobil si ho. Bol pozitívny. Paradoxne, test, ktorý si jeho otec neurobil, Mariánovi zachránil život. „Dnes chodí so mnou po Slovensku a rozpráva svoj príbeh všetkým ľuďom, ktorí sa pri nás pristavia,“ hovorí Patrik Herman.

Moderátor priznáva, že on sám používa pri komunikácii s ľuďmi aj citové vydieranie. „Keď mám v čreve človeka staršieho ako 40 rokov, rozprávam mu

o tom, že by mal byť zodpovedný – ak nie voči sebe, tak voči svojim blízkym, svojim deťom, aby videl vyrastať vnukov. Ak prídu ľudia mladší než 40 rokov, vydieram ich tým, že ja som si svojho otca nezachránil, zabila ho nevedomosť. Vy máte ešte šancu. Zachráňte si svoju mamu, otca, babku, dedka, ak ich ľúbite… Či to funguje? Nikdy to nie je stopercentný zásah do čierneho, ale funguje. Je to rôzne – niekde zafunguje test od všeobecného lekára, inde človeka zachytí nejaká kampaň alebo skríning, prípadne ho na vyšetrenie doženie rodinná skúsenosť s ochorením alebo to moje vydieranie... V súčte to môže byť celkom slušné číslo,“ zamýšľa sa Patrik Herman a priznáva, že chodenie s črevom po Slovensku je otrocká, vyčerpávajúca práca.

„Niekde zafunguje test od všeobecného lekára, inde človeka zachytí nejaká kampaň alebo skríning, prípadne ho na vyšetrenie doženie rodinná skúsenosť s ochorením alebo moje vydieranie.“

Slovensku patrí popredné miesto v rámci celého sveta vo výskyte karcinómu hrubého čreva a konečníka.

Unilabs Slovensko

37

A KT UÁ L N E

„Keď mám v čreve človeka staršieho ako 40 rokov, rozprávam mu o tom, že by mal byť zodpovedný – ak nie voči sebe, tak voči svojim blízkym, svojim deťom, aby videl vyrastať vnukov.“

„Mrznete alebo sa roztápate na horúcom slnku, jatríte svoje rany. Keď sme pred 15 rokmi zadovážili prvé nafukovacie črevo, výrobca nám povedal, že jeho životnosť je 10 rokov.

Vtedy som len mávol rukou. Desať rokov? O desať rokov budeme mať na Slovensku systém fungujúcej onkologickej prevencie, prevencia bude v učebných osnovách základných škôl, v každom kabinete biológie bude okrem kostlivca model prsníkov a semenníkov, na ktorom sa ôsmaci a deviataci naučia samovyšetrenie…“ Po pätnástich rokoch poctivého chodenia po mestách, školách, firmách a obchodných centrách však črevo zodrali a museli zadovážiť nové. Aj v tom novom je permanentná zápcha: „Pretože sme sa dopredu až tak neposunuli. Stále máme desaťtisíce ľudí, ktorí nevedia, čo majú robiť, ne-

Novinár a moderátor neúnavne bojuje za osvetu a prevenciu onkologických ochorení.

38

inVitro

poznajú príznaky ochorenia a netušia, že existuje jednoduchý test, na ktorý majú nárok. Bojím sa, že ani toto druhé črevo nebude posledné. Bol by som rád, keby som sa dožil tlačovky, na ktorej by sme prehlásili, že črevo už nepotrebujeme a slávnostne by sme ho vyfúkli.“ Som podozrievavý až paranoidný Pred pár mesiacmi sa Patrik Herman vrátil do občianskej publicistiky. Zo súkromnej Markízy prešiel do RTVS, kde tvorí a uvádza reláciu Občan za dverami. Trápenia ľudí si chtiac-nechtiac nosí domov a ľudia ho so svojimi problémami zastihnú doslova všade. „Pri akejkoľvek príležitosti sa žalujú zo svojich problémov a prosia ma o pomoc. Či je to na toalete, v bazéne, počas jazdy v aute, na ulici, v kaviarni.

Sestra si už zo mňa robí žarty a pýta sa: Si tu so mnou alebo kvôli národu?

Niekedy je to náročné aj pre mňa, ale

Patrik Herman: Som tiež „sraľo“, ale na kolonoskopiu chodím

občianska publicistika je o pomáhaní ľuďom. Je to poslanie, nedá sa od toho odpojiť.“ Patrik priznáva, že aj na ňom sa problémy ľudí, podvody a zneužitia riadne podpísali. „Po rokoch mi hrozí sťahovanie a hoci som známy svojím košeľovým arzenálom, šatník nie je ten hlavný problém. Hrozím sa jednej vstavanej skrine, kde mám obrovské množstvo šanónov a rôznych dokladov. Odkladám si ich a nevyhadzujem už celé roky, lebo sa bojím, že sa niečo udeje a ja budem potrebovať dôkazy. Navyše som podozrievavý až paranoidný. Za všetkým vidím nejaký problém. V bežnom živote je moje okolie zo mňa na tabletky. Neustále im prízvukujem, aby si dávali pozor. Svoju mamu doslova týram: Nič nepodpisuj, nikomu neotváraj, o všetkom mi musíš hovoriť!“ Na jeseň oslávi Patrik Herman päťdesiatku. A hoci má za sebou roky úspechov, roky pomoci druhým ľuďom, stále je so sebou nespokojný. „Človek by bol so sebou falošne spokojný, ak by tvrdil, že urobil vždy všetko tak, ako mal. Je mi ľúto, že mnohé veci som neposunul tam, kam som chcel, lebo to jednoducho nešlo. O súkromných snoch ani nehovorím… Stále na ne nemám čas. Napríklad spoznávať svet. Kedysi som si povedal, že by som každý Silvester chcel stráviť v inej metropole. Prvého januára totiž zvyknem sedieť pred telkou a pozerať zostrihy vítania nového roka po celom svete… To už robím dvadsať rokov a za ten čas som bol len dvakrát mimo svojho domova, ten ostatný v Londýne.

A v päťdesiatke sa pýtate, koľko ešte privítate nových rokov?“ 

PACIENTSKE OBČIANSKE ZDRUŽENIE EUROPACOLON SLOVENSKO Europacolon Slovensko je nezávislá pacientska nezisková organizácia, ktorá bojuje proti kolorektálnemu karcinómu – rakovine hrubého čreva a konečníka. Na Slovensku vznikla 22. mája 2007 ako súčasť paneurópskeho združenia spájajúceho pacientske skupiny z rôznych štátov Európy. Cieľom združenia je informovať o rakovine hrubého čreva a konečníka, prinášať reálne fakty o jej závažnosti, účinne proti nej bojovať – naučiť širokú verejnosť rozpoznať prvé príznaky choroby a vedieť jej predchádzať. Združenie podporuje chorých a ich príbuzných – poskytuje infoservis prostredníctvom nepretržitej bezplatnej infolinky a elektronického online poradenstva. Prináša osvetu širokej verejnosti, pacientom, uskutočňuje semináre. Spája pacientov, lekárov, politikov, médiá a širokú verejnosť v boji proti tejto zákernej chorobe.

OBČIANSKE ZDRUŽENIE NIE RAKOVINE Jana Pifflová Španková, Bibiana Ondrejková a Patrik Herman založili alianciu NIE RAKOVINE 17. novembra 2016. Tento dátum je Medzinárodným dňom boja proti rakovine pankreasu.

Vznikla platforma, ktorá nielen zastrešuje a pokračuje v činnosti Europacolon Slovensko, ale svoje aktivity naďalej rozširuje.

Pacientska organizácia NIE RAKOVINE obhajuje práva onkologických pacientov. Spája všetkých, ktorí môžu zlepšiť onkológiu na Slovensku, podporuje primárnu prevenciu a včasnú diagnostiku. Pomáha onkologickým pacientom a ich príbuzným zvládnuť náročné situácie – poskytuje psychickú podporu, sociálne poradenstvo a praktické rady ako zvládať liečbu.

OZ Europacolon Slovensko a OZ NIE RAKOVINE Cukrová 14, 811 01 Bratislava www.nierakovine.sk Bezplatná pacientska infolinka: 0800 800 183 Klub podpory pacientov s karcinómom hrubého čreva – PACIENTSKE PORADNE: ● Národný onkologický ústav, Bratislava (každý pondelok, utorok a streda od 9:00 do 12:00 hod.) ● Východoslovenský onkologický ústav, Košice (každá streda od 9:00 do 12:00 hod.)

• Fakultné nemocnice v Trnave, Nitre a Prešove (každá streda od 9:00 do 12:00 hod.)

Unilabs Slovensko

39

OSOBNOSŤ

Chrumkavý chlebík si dám za odmenu Keď boli v móde mliečne desiate, deťom dali v škole do rúk vrecko s mliekom a biely rožok a nikto neriešil, že to niektorým deťom môže škodiť. Herečka KRISTÍNA TURJANOVÁ už v detstve cítila, že jej mliečne výrobky nerobia dobre. V dospelosti jej lekár potvrdil alergiu na laktózu a intoleranciu na lepok. Vtedy pochopila, prečo má po niektorom jedle návaly hroznej únavy a migrény. Naučila sa s tým žiť, chrumkavý chlebík s maslom si dá len občas, za odmenu. Už dvadsať rokov žije na ceste medzi Bratislavou a Nitrou, no časy, keď si so sebou do reštaurácie musela nosiť aj vlastný olej, už pominuli.

Autor: Elena Akácsová, publicistka, foto: Stanka Topoľská, TV JOJ

40

inVitro

Chrumkavý chlebík si dám za odmenu

Mám intoleranciu na lepok – spôsobuje mi kožné problémy. A mám aj alergiu na laktózu.

Vraj ste ako dieťa chceli byť lekárka alebo zdravotná sestra.

Skôr zdravotná sestra, lebo moja mama bola. Robila na novorodeneckom a potom dlhé roky na chirurgii.

A čo sa stalo, že ste si tento detský sen nesplnili?

Išla som na konzervatórium. To sa stalo. Boli tam jednoduchšie prijímačky a asi som viac inklinovala k umeniu.

Dokonca som už ako dieťa vystupovala po škôlkach s predstavením Princezná Kvapôčka, ktoré sme naštudovali v rámci hudobno-dramatického krúžku z ĽŠU. Nikdy ste neoľutovali, že ste sa dali na hereckú dráhu?

Už je neskoro, aby som to ľutovala. Čiže to neľutujem. (Smiech.)

Aký máte dnes vzťah k lekárom?

Rada lekárov nevidím. Ale myslím, že to každý, lebo keď už idete k lekárovi, máte nejaký zdravotný problém.

Takže zatiaľ som rada, že ich nepotrebujem často navštevovať.

Dočítala som sa, že máte celiakiu.

Nemám celiakiu, mám intoleranciu na lepok. Spôsobuje mi kožné problémy, čiže lepok musím v strave obmedzovať. A mám aj alergiu na laktózu, mlieko v podstate vôbec nemôžem. Ak už, tak bezlaktózové. Keď som mlieko skombinovala s lepkom, keď som si na-

príklad natrela chlieb so syrom, tak… bolo zaujímavé sledovať sa. (Smiech.)

Prehupla som sa znovu do obdobia tehotenstva.

Ako ste prišli na to, čo vám presne je?

Mala som problémy, bolo mi zle, ťažko, nevedela som, z čoho. Keď totiž niečo nesprávne zjem alebo zle skombinujem, okamžite som unavená, ale že okamžite. Príde taký nával únavy, že sa neviem ani zmobilizovať, ani postaviť, nič, ako keby som potrebovala ďalších dvadsať káv. Potom, samozrejme, mám aj migrény, respektíve mávala som často silné bolesti hlavy. Teraz už viem, z čoho, takže laktóze sa vyhýbam úplne. Predtým som to brala tak, že občas mi je zle, ale teraz, keď mi to potvrdili, tak si dávam veľký pozor. Tým pádom problémy pominuli.

Kto vám potvrdil diagnózu?

Gastroenterológ. Mala som aj kožné problémy, takže najprv som išla k všeobecnému lekárovi, ale už dávnejšie som mala zistené nejaké komplikácie v rámci žalúdka, takže som mu povedala, že eventuálne by tam mohla byť aj táto možnosť.

Potom som išla na testy, spravili mi všetky vyšetrenia, ktoré by mali spraviť gastroenterológovia a zistili, že naozaj je problém v laktóze. Vylúčila som ju z jedálneho lístka, brala som isté obdobie aj lieky, pán doktor

mi predpísal enzýmy a dávala som sa dokopy. Teraz používam aj bylinky na trávenie, jem probiotiká a dávam si pozor na to, čo jem. Nemôžem sa prežierať – nárazové veľké jedenie, to si nemôžem vôbec dovoliť. Niekedy držím aj poldňový pôst, ktorý je teraz síce moderný, ale mne to naozaj veľmi pomáha ukľudniť žalúdok.

Celkom vyliečiť sa to už asi nedá?

Nie, nedá. Keď vám pankreas prestane vyrábať enzýmy, musím ich brať v liekovej podobe. Ale ja ich beriem iba vtedy, keď mám pocit, že isté jedlo by eventuálne mohlo byť ťažké. Napríklad, keď si dám rastlinné orieškové mlieko, okamžite cítim ťažobu. Čo robíte, keď máte chuť na obyčajný chlieb s maslom?

Dám si bezlaktózové maslo a chlieb si občas aj sama pečiem.

Teraz je toľko možností, že vôbec nie je problém zohnať si dobrý aj kvalitný bezlepkový chlieb. V Bratislave na sto percent. Aj lepkový kváskový chlieb si občas dám, ale musí byť čisto pšeničný, nemôže byť pšenično-ražný, nemôže byť špaldový. Paradoxne, ten vraj najhorší – biely pšeničný – chlieb je pre mňa v poriadku, nič mi po ňom nie je. Ale to si dám raz za čas, za odmenu, taký chrumkavý, dobrý chlebík, mňam. Inak si dávam pozor. Aj keď sa ideme niekam najesť, nedám si jedlo, ktoré je robené na masle, aj

Unilabs Slovensko

41

OSOBNOSŤ

Poldňový pôst mi veľmi pomáha ukľudniť žalúdok.

v reštaurácii upozorňujem, že ak je tam maslo, tak nech mi ho nedávajú.

Dnes to už nie je problém.

Za tie roky, odkedy ste to začali riešiť, sa to už asi aj dosť posunulo k lepšiemu v reštauráciách a obchodoch?

Hej. Bolo obdobie, keď som si nosila vlastný olej a z toho mi ugrilovali rybu alebo upiekli zemiaky v reštaurácii, boli zlatí. Síce to bolo len niečo rýchle na grile, ale iné jedlá pripravené pre rôzne intolerancie v reštauráciách neexistovali.

Nosíte si niekedy pre istotu na cesty so sebou vlastné jedlo?

Nie, nenosím. V reštauráciách si dám zeleninový šalát a ugrilované mäso a je to v poriadku. Alebo si dám zemiaky. To nemá nič spo-

ločné s laktózou, ani s lepkom. Vyberám si jedlá, z ktorých mi nie je zle.

Môj žalúdok mi hneď povie, že toto si riadne pokašľala.

Ako varíte doma? Oddelene pre seba a pre synov a manžela?

Varím vždy taký variant jedla, ktorý je pre nás všetkých, volá sa to „zhoda“. Obaja synovia majú alergie.

V seriáli Nemocnica hrala pragmatickú riaditeľku.

42

inVitro

Detské alergie časom buď zmiznú, alebo narastú, alebo sa presunú niekde inde, to človek nikdy nevie.

Vy ste v detstve žiadne alergie nemali?

Neviem, či som bola alergická, keď som bola malá, ale pamätám si, že už ako dieťa som neinklinovala k mliečnym výrobkom. A to

Chrumkavý chlebík si dám za odmenu

boli časy, keď nám dávali v škole mliečne desiate, tu máš vrecko s mliekom, slamku, biely rožok do ruky a vybavené. Nikto sa nad tým nezamýšľal, pokiaľ ste sa nepototo, zhora alebo zdola, tak to nikto neriešil. Pamätám si, že už vtedy mi nerobili dobre syry, strašne ma štípali v krku. Deti to, podľa mňa, cítia. Takže aj moje deti ak majú pocit, že im niečo nešmakuje, nepovažujem to za manieru a nenútim ich do toho. Sú statní, žiadne chudotinky, nie ako ja. Moja mama bola nešťastná, lebo ja som mala v detstve tridsať kíl aj s topánkami, už nevedela, čo so mnou, všetky elixíry sveta som dostávala a vôbec to nepomáhalo, lebo aj tak som nejedla.

Ako sa dnes o seba staráte, o svoje fyzické aj psychické zdravie?

Dajte recept.

To by som aj ja potrebovala.

Dajte vy! (Smiech.) Nemám na seba čas. Snažím sa, keď to ide, čítam knihy, čítam scenáre… Čítať scenáre je pre vás oddych?

Niekedy to je oddych, keď si môžem niečo prečítať v kľude, vyložiť si nohy, byť chvíľu sama so sebou. Začínam teraz pomaličky zasa cvičiť, dávam sa trošku dokopy, lebo som si trochu natiahla sval na nohe. Milujem tiež seriály a filmy, a samozrejme divadlo, chodím na naše i zahraničné predstavenia, sledujem iných hercov, kolegov, ako hrajú a inšpirujem sa nimi. A potom mám rada motocyklový šport „plochá dráha“, to neviem, či poznáte. (Smiech.)

Iba z počutia, viem, že váš manžel je pretekár Martin Vaculík.

Tak ten šport obdivujem.

Chodím naň s mojou rodinou. Pred rokmi by som vám povedala, že aj rada varím, ale odkedy je to povinnosť, radosť z varenia sa trochu po-

Kristína Vaculík Turjanová (44)

minula. Ale stále si s mladším synom pozeráme recepty na Instagrame, čo by sme si mohli uvariť, aké potraviny na budúci týždeň kúpim, aby som to mohla uvariť v nejakej zdravej variácii.

Maxík je gurmán.

Aj vám pomáha s varením?

Hej, obaja synovia mi pomáhajú, veľmi radi.

● Je slovenská herečka. ● Vyštudovala Konzervatórium v Bratislave a VŠMU. Od roku 2002 má stály angažmán v Divadle Andreja Bagara v Nitre. ● Hrala vo filmoch Viditeľný svet, Polčas rozpadu či Ako si nezobrať princeznú. ● Hrala v seriáloch Ordinácia v ružovej záhrade, Panelák, Búrlivé víno, aktuálne hrá v seriáli Nemocnica.

Unilabs Slovensko

43

OSOBNOSŤ

Na koho sa vaše deti viac podali, na vás, či na manžela? Inklinujú viac k umeniu, alebo k športu?

To vôbec neviem. Ako sa hovorí, že obuvníkove deti chodia bosé, tak mám pocit, že moje deti športovo ani umelecky nadané nebudú. Nevediem ich ku tomu, pretože som u nich nepobadala nadšenie, tú iskru, ktorá sa objaví v oku, keď je niekto do niečoho zažratý. Nevidím, že by s nadšením sledovali športovcov, poznali ich kluby a všetky zápasy. Max miluje dejiny a knihy, teraz sa zaujíma o Napoleona. Aj pri hudbe ho zaujíma viac príbeh okolo jej vzniku ako hudba samotná. Má rád informácie, vedomosti. Obaja synovia sú takí „hobbíci“ a podľa mňa bude aj dobré, keď pri tom ostanú.

Vy šport sledujete s nadšením?

Myslíte, že či pri tom nadávam a kričím? Áno, nadávam a kričím.

Vždy, alebo iba keď súťaží manžel?

Iba manžel, ostatné ma nezaujíma. Prečo by ma malo? (Smiech.)

Je to dosť nebezpečný šport.

Nebojíte sa o neho?

Nebojím, nie. Beriem to ako fakt, takto to je, je to jeho povolanie rovnako, ako je mojím povolaním herectvo. Načo si zbytočne robiť dopredu starosti s niečím, čo sa ešte nestalo? Pády, zranenia, všetky zlé a negatívne veci, načo mám na to myslieť? Myslím radšej na to pozitívne, že vyhrá, že bude spokojný, že mu motorka pôjde, že mu všetci fandíme. Toto je omnoho, omnoho dôležitejšie, ako stále žiť v strese a strachu.

Máte odložený sen, na ktorý zatiaľ nebol čas či príležitosť, ale jedného dňa si ho možno ešte splníte?

Chcela som študovať réžiu, veľmi ma to zaujíma a aj by ma to bavilo, ale neviem, či ešte príde ten

44

inVitro

Paradoxne, ten vraj najhorší – biely pšeničný – chlieb je pre mňa v poriadku.

Chrumkavý chlebík si dám za odmenu

S Martinom Nahálkom v inscenácii Rozsobáše v DAB v Nitre.

čas. Musela by som všetko nechať a vrátiť sa do študentských čias. Svoju koľaj mám už vyjazdenú a ísť na nové trate, začínať od nuly, by bolo veľmi ťažké. Každopádne, v hlave ten sen ešte stále mám. Žijete a nakrúcate v Bratislave, no roky dochádzate do divadla v Nitre na skúšky i na predstavenia. Ako trávite ten čas v aute na ceste Bratislava-Nitra? Šoférujem. (Smiech.) Nemám vlastného šoféra a také štvrtky a piatky v poobedných hodinách sú na R1 a D1 dosť náročné, musím si nechať časovú rezervu, aby som sa na predstavenie dostala včas. Ale jazdím takto už dvadsať rokov, beriem to ako samozrejmosť a súčasť mojej práce. Už to ani nevnímam a keď to porovnám s presúvaním sa z jedného konca Bratislavy na druhý v dopravnej špičke, niekedy som skôr v Nitre. Takže v aute len počúvam hudbu, oddychujem, neučím sa texty. Ale mám jedno predstavenie, kde mám dosť veľký monológ,

Deti cítia, keď im potrava nerobí dobre. ten si prejdem v aute. Stávalo sa, že ľudia sa na mňa čudne pozerali, s kým sa to rozprávam, keď som v aute sama, ale dnes už sú v autách bezdrôtové technológie, tak sa môžem tváriť, že s niekým telefonujem. Čím aktuálne žijete? Na čo sa tešíte?

Práve som ukončila nakrúcanie seriálu Nemocnica (v čase prípravy rozhovoru, pozn. red.). Mala by som ísť do iného projektu televízie JOJ, na čo sa veľmi teším, ale viac vám nepoviem, lebo nerada rozprávam o niečom, čo

som ešte nezačala. V lete nakrúcam rozprávku Čarovné jablko pre SRTV, ktorá sa pravdepodobne bude vysielať na Vianoce. Čo tam budete hrať?

Zlú čarodejnicu. Okrem toho nás čaká 75. výročie Divadla Andreja Bagara, k nemu pripravujeme sezónny koncert. No a po budúcej sezóne, ak sa potvrdia plány, budeme s Ondrom Spišákom robiť Na skle maľované v Divadle Andreja Bagara. Na to sa veľmi teším.

Unilabs Slovensko

45

T É M A ČÍ S LA

Patológia

54

78

94

Úloha patológa pri diagnostike viacpočetných gynekologických zhubných nádorov

Metastáza malígneho melanómu imitujúca primárny tumor prsníka

Metastáza v štítnej žľaze

T É M A ČÍ S LA

Patologické reminiscencie

48 inVitro

Patológia

MUDr. Jozef Bodnár Manažér patologických laboratórií Vedúci diagnostického centra patológie Košice a odborný zástupca Unilabs Slovensko

Ako primár vedie jedno z najväčších pracovísk spoločnosti Unilabs na Slovensku. Okrem funkcie šéfa diagnostického centra patológie v Košiciach prebral od apríla 2024 zodpovednosť za riadenie siete patologických laboratórií Unilabs Slovensko.

Podliehajú mu tak manažéri jednotlivých laboratórií. Jeho odborným zameraním je všeobecná patológia, klinická cytológia, gynekopatológia a patológia mliečnej žľazy.

S patológiou je jeho profesijný život spojený už od ukončenia štúdia na košickej lekárskej fakulte. Po získaní diplomu nastúpil v roku 1990 na Ústav patológie Lekárskej fakulty UPJŠ.

Na fakultu sa síce vrátil ako odborný asistent, no vysokoškolskú katedru čoskoro vymenil za každodennú nemocničnú prácu na oddelení patológie FNsP na Triede SNP v Košiciach.

V roku 1996 začal súčasne pracovať aj ako privátny patológ a neskôr zakotvil v spoločnosti Unilabs Slovensko. Pod jeho vedením sa do pracovného procesu postupne zavádzali nové diagnostické postupy a metódy. Celý diagnostický proces sa štandardizoval a dnes môžeme konštatovať, že všetky pracoviská patológie spĺňajú vysoké diagnostické štandardy, ktoré môžeme porovnať s inými pracoviskami vo vyspelom svete.

Keď práve nesedí nad mikroskopom alebo nemanažuje, venuje sa svojim záľubám, medzi ktoré patrí hudba, rekreačný šport, záhrada. Ale taktiež sa rád venuje rybolovu, maľuje, a tyká si aj s fotoaparátom. Miluje vôňu sušeného tabaku a patrí k zberateľom fajok – hoci sám je nefajčiar.

Moja cesta lekára-patológa sa začala písať v roku 1990, keď som po ukončení lekárskej fakulty nastúpil na Ústav patológie LF UPJŠ v Košiciach.

Keď sa ma dnes, po rokoch, niekto opýta, či som to chcel robiť, tak odpoviem, že nie. Bolo to obdobie po „revolúcii“, keď sa postupne začala „prestavba“ systému nielen v zdravotníctve, ale aj školstve. Patológiu som si vybral preto, lebo v tom čase bol pre mňa Ústav patológie akýmsi pomyselným Olympom na medicínskom nebi, čoho garantom boli aj štyria docenti, ktorých som mal možnosť počas svojho štúdia zažiť a ktorých prednášky – ale predovšetkým praktické cvičenia, či už formou histologických praktík, alebo pitiev – boli pre mňa doslova medicínskym zjavom. Moji učitelia, v tom čase docenti Bilčík, Jurkovič, Böőr a Longauer pre mňa predstavovali vrchol medicínskej vedy. Ich praktické cvičenia som doslova hltal a mojím želaním bolo, aby som raz vedel aspoň polovicu toho, čo oni. V tom čase praktické cvičenia pozostávali z pitiev a z tzv. sklíčok, čo bolo pozeranie do mikroskopu a kreslenie toho, čo sme v mikroskope „videli“.

Pravdupovediac, toto histopatologické praktikum nám v tom čase veľa nehovorilo. Ale zato pitvy, tie boli veľkým „zážitkom“. Ani nie tak kvôli „tajomnu“ sprevádzaného smrťou človeka, ale hlavne kvôli tomu, koľko vedomostí z praktickej medicíny naši učitelia ukazovali.

Ako prví sme zaviedli informačný systém CONA PAT, ktorý sa začal vyvíjať v spolupráci s pracoviskom primára Sokola a ktorého myšlienkovým otcom som bol ja a primár

Unilabs Slovensko 49

T É M A ČÍ S LA Patológia je náuka o chorobe a my sme sa tú chorobu vtedy doslova učili vidieť. A nielen chorobu, ale aj všetky klinické súvislosti, ktoré s nebohým pacientom súviseli. Naši učitelia nám to dokázali odprezentovať tak, že medicína sa zrazu stávala pochopiteľnou a zrozumiteľnou. A samozrejme rástla aj úcta nielen k medicíne ako takej, ale aj k našim učiteľom. Takže keď som ukončil štúdium a chcel ostať v Košiciach, mal som možnosť nastúpiť buď na ARO, alebo na patológiu. Vybral som si patológiu ako prestupnú stanicu s cieľom naučiť sa v praxi to, čo som zanedbal na škole.

O biopsii a cytológii (v tom čase imunohistochémia a molekulárna biológia ešte len stáli na prahu objavu) som toho nevedel zhola nič. V čase môjho nástupu do zamestnania bolo hlboké leto a dovolenková sezóna, a tak bol vtedy prítomný na Ústave len docent Jurkovič, ktorý tam „ťahal“ prácu, lebo ostatní mali dovolenky. A z toho dôvodu som nenastúpil v „štandardnom“ (pitevnom) režime, ale moja pracovná náplň bolo sedieť vedľa profesora Jurkoviča a sledovať ho pri práci. V tom čase bol súčasne prodekanom, a tak mal zapožičaný mikroskop s druhým náhľadom. A toto sa mi stalo osudným, pretože som naplno objavil čaro patológie, ktoré ma doslova prevalcovalo. V nemom úžase som sledoval výklad profesora, ako na základe zmien v bunkách a tkanivách rozpriadal to diferenciálno-diagnostické klbko a s otvorenými ústami som obdivoval to množstvo vedomostí, ktoré na mňa doslova chrlil. A tam som pochopil, že patológ je základným článkom diagnostickej reťaze. Že je inštanciou, od ktorej sa očakáva „konečná diagnóza“, ktorá bude pre osud pacienta rozhodujúca.

Neskôr som začal pracovať ako odborný asistent na lekárskej fakulte a mal som možnosť okúsiť ako chutí učiteľovanie. Stal sa zo mňa horlivý propagátor šírenia krás patológie. Moja snaha však vychádzala naprázdno a ja som nechápal, ako je možné, že taký krásny medicínsky odbor doslova zíva prázdnotou a nezáujmom zo strany absolventov, čo nie je inak ani dnes po 34 rokoch mojej praxe. Aj keď sme sa kolegom – spolužiakom snažili študentom ukazovať, čo patológia v skutočnosti je. Že to nie sú len pitvy, a že zdravotné pitvy slúžia hlavne na to, aby sa patológ naučil chorobu makroskopicky rozoznať.

Zdôrazňovali sme význam biopsie pre pacienta a hlavne fakt, že patológia je súčasťou klinického diagnostického reťazca a že je pre pacienta určujúca z hľadiska ďalšieho terapeutického postupu. V skratke, patológ stanovuje diagnózu – presne pomenuje ochorenie a parametre, na základe ktorých potom klinický lekár lieči.

50 inVitro

Pitvy boli veľkým „zážitkom“ – hlavne kvôli tomu, koľko vedomostí z praktickej medicíny naši učitelia ukazovali.

Už v čase môjho pôsobenia som sa zoznámil s menom primára Sokola, ktorého osoba bola v tom čase opradená rôznymi historkami a na Ústave bolo jeho meno na „indexe“ z dôvodov mne nie celkom známych, lebo som generácia podstatne mladšia. V Košiciach v roku 1990 boli dve patológie. Ústav patológie FN L. Pasteura a Oddelenie patológie FNsP na Triede SNP (v žargóne stará a nová nemocnica). Primár Sokol v tom čase viedol oddelenie patológie v „novej“ fakultnej nemocnici, ktoré vybudoval doslova na zelenej lúke. V tom čase som ho ja osobne nepoznal, ale na Ústave o ňom v kuloároch kolovali historky priam neuveriteľné. Všetky však mali spoločné jedno. Išlo o pracovisko s „iným“ prístupom k pracovnému procesu a ku klinikom ako takým.

A tak som po dlhom a ťažkom rozhodovaní nakoniec zmenil svoje pôsobisko. A bol to pre mňa doslova kultúrny šok. Nielen osobou samotného primára, ale predovšetkým v samotnom pracovnom procese. Znova som po niekoľkých rokoch zažíval očarenie z práce. A objavil som to, čo sa vo svete bežne nazýva „bioptická alebo klinická patológia“.

Patológia Od prvého dňa ma doslova valcovala hektika pracovného procesu. Zrazu som sa ocitol na pracovisku, ktoré bolo súčasťou nemocničného cirkusu. Veci pre mňa dovtedy nepredstaviteľné, ako vzájomné telefonické konzultácie s klinikom, RTG a CT snímky alebo privolanie patológa na operačný sál, boli pre mňa doslova šokom, z ktorého sa mi točila hlava. Zrazu som videl, že patológ je súčasťou nemocnice, je pevným článkom klinického života a je braný ako rovnocenný partner.

To, čo sme našim študentom rozprávali, som zrazu skutočne zažíval na vlastné oči a uši. Primár Ladislav Sokol, pre každého skôr Bukši (Buxi), založil oddelenie patológie v novej Fakultnej nemocnici na Triede SNP 1 po návrate zo svojho zahraničného pôsobiska v líbijskej Missuratte.

Začínal kuriózne vo „filtri“ operačného traktu, čo bola jeho kancelária. Postupne, aj napriek nepriazni zo strany niektorých kolegov, sa mu podarilo vybudovať moderné oddelenie patológie, ktoré si postupne získalo rešpekt a obdiv. Stal sa priekopníkom modernej patológie vo vtedajšom Československu. Doslova šokom pre mňa bolo nepísané pravidlo, že materiál na bioptické vyšetrenie musí byť do laboratória dodaný v deň odberu najneskôr do 24 hodín. A výsledok vyšetrenia dostane klinik obratom, väčšinou tiež do 24 hodín. Ďalším prekvapením pre mňa bolo to, že operačný resekát musí prísť v neporušenom stave a že patológ preberá plnú zodpovednosť za makroskopické vyšetrenie resekátu, ktoré je súčasťou výsledkového listu. Ak materiál prišiel narezaný, bolo pravidlom, že klinický lekár, ktorý materiál „narezal“, to musel zdôvodniť (ale to sa stávalo málokedy).

Ako jeden z prvých zaviedol do rutinnej praxe rýchlu peroperačnú biopsiu. Nielen v Košiciach, ale doslova v Československu! V tom čase sa denne robilo na pracovisku 10 aj viac

peroperačných biopsií (a podotýkam, že sa nejednalo o jednoduché diagnostické prípady).

Nová fakultná nemocnica mala v tom čase špičkové chirurgické pracovisko, a teda aj operatíva mala široký záber – brušná chirurgia pod vedením profesora Bobera, krčná chirurgia pod vedením profesora Pichaniča, ortopedická chirurgia pod vedením docenta Vaška, urológia pod vedením profesora Drahovského a neskôr profesora Valanského, neurochirurgia pod vedením profesora Faguľu a v neposlednom rade chirurgia mliečnej žľazy pod vedením doktorky Blažejovej.

Patológia mliečnej žľazy bola oblasť, ktorá primárovi Sokolovi učarovala a ktorá bola jeho obľúbencom. A dá sa povedať, že bola priekopnícka, opäť nielen v Košiciach. Trojlístok Blažejová – Sokol – Wágnerová bol v tom čase „pojem“ v oblasti diagnostiky a liečby nádorov prsníka.

Ako prvý vo vtedajšom Československu zaviedol rutinné vyšetrovanie prediktívnych faktorov pri nádoroch prsníka. A ochotne to učil aj ostatné pracoviská, čím položil základ v štandardizácii pracovných postupov v diagnostike karcinómu mliečnej žľazy.

Bukši bol človek, ktorý nikdy neodmietol pomôcť.

Na pracovisko za ním chodili bežne pacienti, ale aj kolegovia z iných kliník. Vždy bol ochotný pomôcť a vždy vyšiel každému v ústrety. A učil to aj nás okolo seba.

Bol však aj nekompromisný a zásadový. Kto raz stratil jeho dôveru a sklamal ho, ten hľadal cestu späť len veľmi ťažko.

Jeho krédom bolo, že patológ je partner klinika a spolu tvoria pevnú súčasť diagnostického procesu. A tak ho aj kolegovia klinici brali. A nielen jeho, ale aj nás, jeho kolegov. Bol ako starostlivý otec a nikdy sa nad nikoho „nevyvyšoval“. Bol

Primár Ladislav Sokol sa stal priekopníkom modernej patológie vo vtedajšom Československu.

Ako jeden z prvých zaviedol do rutinnej praxe rýchlu peroperačnú biopsiu.

Unilabs Slovensko 51

T É M A ČÍ S LA ochotný ukázať a naučiť všetko, čo vie a denne nám to mladším odovzdával. Dvere do jeho pracovne boli vždy otvorené a keď „videl“ niečo zaujímavé, aj niekoľkokrát denne nás všetkých zavolal a ukázal nám to na monitore.

Nebál sa nových myšlienok. Naopak vedel sa pre nové veci „zapáliť“ a ak bol o správnosti myšlienky presvedčený, vedel za ňu bojovať s plným nasadením. Ako prvé pracovisko v Československu sme mali počítačovú sieť od príjmu až po výstup.

A ako prví sme zaviedli informačný systém CONA PAT, ktorý sa začal vyvíjať v spolupráci s pracoviskom primára Sokola a ktorého myšlienkovým otcom som bol ja a primár, ktorý to presadil do reálnej praxe. Dnes je tento informačný systém používaný naprieč celou republikou.

Sokol mal ako primár rešpekt v celej patologickej obci. Pamätné sú jeho diskusné príspevky na našich odborných podujatiach. Mal veľa priateľov na každom pracovisku patológie v celom Československu.

Bol zaujímavý aj svojim charakteristickým zjavom.

Na pracovisku chodil zásadne bosý a väčšinou len v nohaviciach alebo len v šortkách. A tento svoj zvyk nezmenil ani keď prijímal návštevy. Bol tým jednoducho známy. Z toho vyplynulo aj niekoľko úsmevných situácií. Keď svojho času písal knihu Patológia mammy (rozumej prsníka), tak sa rozhodol neostrihať, kým ju nedopíše. Nosil hustú hrivu strieborných vlasov a bradu. Denne chodieval do práce zásadne na bicykli, v šľapkách a naboso. To upútalo aj mladého režiséra

IHC Pribudla imunohistochémia (IHC) ako základný diagnostický kameň patológie, ktorá umožnila stanoviť presnú diagnózu až na molekulárnu úroveň.

52 inVitro

Petra Begányiho, ktorý o ňom natočil dokument s názvom Buxi a ktorý odvysielala niekoľkokrát Slovenská televízia.

Je tomu už šestnásť rokov, čo podľahol v boji s chorobou, ktorej vzdoroval v plnom pracovnom nasadení až do konca.

A aká je v slovenskej patológii situácia dnes?

Na Slovensku máme evidovaných niečo okolo 127 patológov, čo je žalostne málo. Náš odbor je rovnako „neatraktívny“ ako v čase môjho nástupu. Ja som sa v roku 1996 dal na cestu privátneho patológa. Naivne som razil cestu privatizácie odboru v presvedčení, že inšpirujem kolegov k podobnému kroku. Ochotne som pomáhal svojimi radami a skúsenosťami. Žiaľ, situácia je dnes iná, ako bola moja naivná predstava. Marazmus slovenského zdravotníctva spôsobil, že aj ja som bol nakoniec okolnosťami donútený skončiť ako privátny patológ. Slovenská patológia je dnes v „privátnych“ rukách a reálne na Slovensku pôsobia štyria veľký „hráči“ v patológii. Privátny kapitál umožnil vybudovať moderné diagnostické centrá patológie, kde sa robí špičková moderná patológia.

Ale aj napriek tomu ostáva patológia na zozname neatraktívnych odborov. Generačne náš odbor starne. Rovnako ako pred 34 rokmi, aj dnes sa na oddelenia patológie húfne ľudia nehlásia. Skoro každé pracovisko zápasí s nedostatkom nielen lekárov, ale aj stredného zdravotného personálu. Výchova patológa trvá jedno desaťročie. Žiaľ, ústavy patológie stratili reálny „kontakt“ s bioptickou patológiou (v Košiciach sa možno blýska na lepšie časy), a tak študenti končiaci lekársku fakultu nemajú o odbore ako takom ani potuchy.

Aj dnes sa kladie dôraz na pitvy, čo už ale v súčasnosti nie je reálne náplňou práce patológa.

Ale horšie je aj to, že význam „sklíčok“ začne lekár chápať až v praxi. Keď robí alebo na druhej strane číta bioptický nález. A tak dnes, keď je patológia základný medicínsky odbor, prakticky v zdravotníctve „prežíva“. Ale čo je horšie, učebné osnovy na lekárskych fakultách ostávajú aj po rokoch stále na úrovni minulého storočia. A pritom študenti by mali čo doháňať. Lebo odbor sa za tie roky búrlivo zmenil. Pribudla imunohistochémia (IHC) ako základný diagnostický kameň patológie, ktorá umožnila stanoviť presnú diagnózu až na molekulárnu úroveň. Umožnila klinikovi určiť origo novotvaru aj z minimálneho množstva tkaniva, respektíve buniek (samozrejme za priaznivých okolností) a častokrát odhaliť primárne origo novotvaru pri bezpríznakových

Patológia čo je horšie, odboru uškodila najviac nevraživosť, súťaživosť a boj o klientov. To všetko malo za následok to, že záujmy odboru ostali bokom.

Nevraživosť a súťaživosť medzi nami kolegami viedla k tomu, že hodnota práce patológa padla na úroveň „halierov“, v dôsledku nerozvážneho podpisovania zmlúv so zdravotnými poisťovňami za cenu „vyšších“ limitov. Degradovali sme tak cenu práce patológa. Pri všetkej úcte ku všetkým profesiám, ale keď poviete murárovi, ktorému zaplatíte za meter štvorcový položenia dlažby desiatky eur, že vy dostanete napríklad za cytologické vyšetrenie na malígne bunky 6 eur v „hrubom“, tak vám neuverí. A neuverí tomu nikto.

Cena našej práce je doslova podhodnotená.

Ak v živote platilo, že lekár sa učí celý život, s nástupom molekulárnej patológie to platí trojnásobne.

pacientoch. Ale nielen to. IHC umožnila stanoviť prognostické aj prediktívne parametre, ktoré nielenže napomáhajú personalizácii terapie, ale umožňujú aj predpovedať prognózu ochorenia.

IHC znamenal veľký kvalitatívny skok na diagnostickom poli a posunula patológiu, ale aj diagnostický proces doslova dimenzionálne.

Na ňu samozrejme nadviazala molekulárna patológia. Tá doslova rozpitvala jednotlivé parametre ochorenia na úroveň DNA. Na základe molekulárnej patológie sa prepisujú klasifikácie a štandardné diagnostické postupy. Posunula nielen diagnostické hranice, ale predovšetkým možnosti liečby a prežívania. A napreduje míľovými krokmi. Môžeme s hrdosťou konštatovať, že naše pracovisko udržiava kontakt s dobou a snažíme sa poskytovať čo najlepšiu a najpresnejšiu diagnostiku. Ak v živote platilo, že lekár sa učí celý život, s nástupom molekulárnej patológie to platí trojnásobne. A to sme len na začiatku celého procesu.

Výsledkom je personalizovaná cielená liečba, ktorá umožňuje pacientovi prežívať aj s chorobami, ktoré boli donedávna nezvládnuteľné. O tom som ako študent len „sníval“. A to je významný pokrok.

Moja naivná predstava bola v roku 1996 taká, že postupne dôjde k privatizácii všetkých pracovísk patológie. Priestoru a materiálu na vyšetrenie bolo a bude vždy dosť. Lenže antisystémové zmeny v zdravotníctve zmietli postupne aj odbor patológie. Postupne zanikali okresné patológie a dnes ich ostalo doslova ako šafranu. Ale

Môžeme si za to ale sami. V roku 1990 som bol na svojom prvom kongrese patológov v Lučenci.

Bol to pre mňa odborný zážitok, ktorý vo mne zanechal hlbokú stopu. Prvýkrát som tam videl špičku československej patológie a hlboko som sa skláňal pred ich vedomosťami. Už tam sa prvýkrát sformovala pracovná skupina vtedajších profesorov naprieč republikou, ktorá bola za vypracovanie podkladov nového formujúceho sa „bodovníka“.

Táto skupina sa formovala opakovane aj ďalšie roky, ale výsledok bol taký, že ich vplyv na cenu bodu za jednotlivé vyšetrenia bol prakticky minimálny a nevyužili svoj potenciál, ktorý im vyplynul z vtedajšieho postavenia a hlavne kontaktov na ministerstvo.

Dnes po viac ako tridsiatich rokoch musím len konštatovať, že sme doplatili na povestné slovenské neduhy, a to je závisť a nenávisť. Dnes sa už nemusíme zamýšľať nad tým, či sme kolegovia, alebo konkurenti. Svojou prácou stále „vyrábame“ peniaze. Zmenil sa len zamestnávateľ. Áno, pracujeme v podmienkach, ktoré spĺňajú špičkové kritériá kvality a produkujeme výsledky, ktoré svojimi parametrami spĺňajú štandardy svetových pracovísk. Ale je smutné, že aj po 30 rokoch mojej praxe je stále patológia na periférii záujmu, že končiaci absolvent lekárskej fakulty aj dnes, v ére „boomu“ molekulárnej patológie nevie, čo je parafínový bloček, čo je imunohistochémia, aká je pracovná náplň patológa a aké je miesto patológa v diagnostickom procese.

Chcem veriť tomu a je to moje veľké želanie, aby nová mladá generácia, ktorá nám vyrastá na našich pracoviskách, bola nositeľom pokroku v propagácii nášho odboru a aby sa jedného dňa absolventi bili o možnosť pracovať na patológii.

Unilabs Slovensko 53

T É M A ČÍ S LA

Úloha patológa pri diagnostike viacpočetných gynekologických zhubných nádorov

MUDr. Vladimír Tancoš, PhD. Diagnostické centrum patológie Košice, Unilabs Slovensko

MUDr. Jozef Bodnár Diagnostické centrum patológie Košice, Unilabs Slovensko

54 inVitro

Patológia

Diagnostika viacpočetných zhubných nádorov ženského pohlavného systému je v mnohých prípadoch komplikovaná a oneskorená vzhľadom na nešpecifické príznaky nádorových ochorení v tejto lokalite, ktoré sa častokrát prekrývajú so symptómami neonkologických ochorení. V predkladanej kazuistike prezentujeme prípad pacientky so súbežným výskytom endometriálneho karcinómu tela maternice a high-grade skvamóznej intraepitelovej lézie krčka maternice. Predkladáme tiež prehľad dostupných výsledkov z publikácií pojednávajúcich o synchrónnych gynekologických malignitách.

Úvod

Endometriálny karcinóm je rakovina postihujúca telo maternice a patrí celosvetovo aj na Slovensku medzi najčastejšie sa vyskytujúce zhubné nádory žien. Jeho výskyt sa dáva do súvislosti s relatívnym nadbytkom estrogénu a jeho incidencia stúpa s vekom ženy. Nejde pritom o nádorové ochorenie, ktoré vzniká zo dňa na deň. Rozvoju rakoviny tela maternice predchádzajú viaceré „predrakovinové“ lézie (tzv. prekurzory). Prekurzorovými léziami sú napríklad atypická endometriálna hyperplázia a niektoré typy endometriálnych polypov. Tieto lézie je možné identifikovať zobrazovacími

Endometriálny karcinóm patrí celosvetovo aj na Slovensku medzi najčastejšie sa vyskytujúce zhubné nádory žien.

ultrasonografickými vyšetreniami, pričom konečnú diagnózu určuje patológ v rámci histopatologického vyšetrenia (1). Ďalšou veľmi častou malignitou ovplyvňujúcou osudy žien celosvetovo je rakovina krčka maternice. Našťastie, výskyt plne rozvinutých, pokročilých štádií rakoviny krčka maternice za posledné desaťročia rapídne poklesol vďaka efektívnemu skríningu v rámci preventívneho cytologického vyšetrenia. Cytologické vyšetrenie vykonáva patológ. Predpokladá sa, že trend poklesu incidencie pokročilých štádií rakoviny krčka maternice ešte viac poklesne vďaka implementácii vakcinácie proti onkogénnym variantom, tzv. vysoko rizikovým ľudským papilomavírusom (HPV), ktoré svojím dokázaným onkogénnym vplyvom predstavujú hlavný mechanizmus vzniku rakoviny v tejto anatomickej lokalite (2). Žiaľ, vyskytujú sa prípady, keď sú u pacientky súčasne prítomné viaceré primárne nádorové ložiská. V takýchto prípadoch hovoríme o synchrónnych nádoroch. Treba ale poznamenať, že viacpočetne (synchrónne) sa vyskytujúce gynekologické zhubné nádory sú zriedkavý jav. O to viac je ale komplikovaná ich diagnostika (klinická, zobrazovacia a patologická) aj terapia (3).

Unilabs Slovensko 55

T É M A ČÍ S LA V staršej literatúre sa incidencia synchrónne sa vyskytujúcich primárnych zhubných nádorov ženského pohlavného systému uvádza v rozmedzí približne 1 – 6 % prípadov. Z výsledkov novšie publikovaných prác je ale zjavné, že tento výskyt je ešte nižší a zahŕňa približne 0,5 – 1,8 % gynekologických pacientok. Pôvod a mechanizmus vzniku dvoch a viac súčasne sa vyskytujúcich malígnych nádorov nie je v súčasnosti dostatočne objasnený. Diagnostika takýchto prípadov býva mnohokrát komplikovaná a oneskorená vzhľadom na nešpecifické príznaky nádorových ochorení v tejto anatomickej lokalite, ktoré sa častokrát prekrývajú s neonkologickými ochoreniami ženského pohlavného systému (4).

0,5 – 1,8 % Synchrónne sa vyskytujúce primárne zhubné nádory ženského pohlavného systému zahŕňajú približne 0,5 – 1,8 % gynekologických pacientok.

56 inVitro

Kazuistika

Na našom pracovisku sme vyšetrovali bioptický materiál od pacientky, ktorá mala súčasne tzv. high-grade skvamóznu intraepitelovú léziu krčka (HSIL) aj endometriálny karcinóm tela maternice.

Išlo o prípad 68–ročnej pacientky s anamnestickým údajom postmenopauzálneho krvácania a klinicky predpokladanými diagnózami: polyp krčka maternice a atypická hyperplázia endometria. V minulosti bola pacientke diagnostikovaná cytologicky HSIL. Pacientka podstúpila hysterektómiu a bilaterálnu adnexektómiu, daný materiál bol odoslaný na naše oddelenie za účelom bioptického vyšetrenia.

Materiál bol patológom najprv vyšetrený makroskopicky. Makroskopicky išlo o maternicu primeraného tvaru a rozmerov 75 × 40 × 30 mm.

Cervikálny kanál taktiež makroskopicky nejavil zjavné odchýlky od normy. Situácia ale bola iná v prípade inšpekcie dutiny maternice, kde bola makroskopicky zistená polypoidne rastúca

Patológia tumorózna masa rozmerov 20 × 15 mm prerastajúca väčšinu plochy endometria v oblasti fundu aj tela maternice. Makroskopicky tumorózna masa infiltrovala viac než polovicu vrstvy svaloviny maternice (myometrium), čo je prognosticky nepriaznivý parameter. Vonkajší povrch maternice nejavil známky nádorovej infiltrácie.

Pravostranné aj ľavostranné adnexy boli bez evidentných makroskopických známok tumorózneho postihnutia.

Mikroskopické vyšetrenie potvrdilo malígnu povahu tumoróznej masy. Patológ v rámci vyšetrenia určuje podtyp rakoviny a stupeň jej diferenciácie (tzv. grade). Čím nižší je grade, tým je zhubný nádor lepšie diferencovaný a má lepšiu prognózu. V našom prípade išlo o endometriálny adenokarcinóm endometroidného typu. Majoritná časť nádorovej masy vykazovala tvorbu dobre rozoznateľných žliazok bez výraznejšieho podielu solídnej komponenty, čo je konzistentné s architektonikou dobre diferencovaného (grade 1) endometriálneho endometroidného adenokarcinómu.

Súčasťou patologického vyšetrenia je aj imunohistochemická analýza. Jej význam spočíva v tom, že umožňuje špecifikovať podtyp rakoviny. Imunohistochemicky sa stanovujú taktiež prediktívne a prognostické markery. Prediktívne markery sú tie, ktoré predpovedajú účinnosť určitého typu liečby. Naproti tomu, prognostické markery súvisia s prežívaním pacienta.

U pacientiek s endometriálnym karcinómom sa vykonáva imunohistochemická analýza v spolupráci s genetikou predovšetkým za účelom stanovenia molekulárneho podtypu, ktorý má klinicky dokázaný prognostický aj prediktívny význam. Rozlišujú sa štyri základné molekulárne podtypy endometriálneho karcinómu: POLE-ultramutovaný endometroidný karcinóm; „mismatch repair deficientný“ endometroidný

karcinóm; p53-mutovaný endometroidný karcinóm a endometroidný karcinóm bez špecifického molekulárneho profilu. Zaradenie do jedného z týchto štyroch molekulárnych podtypov sa vykonáva genetickým vyšetrením dôkazu mutácií POLE a imunohistochemickou analýzou viacerých markerov (p53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2), ktorú vykonáva patológ.

Okrem endometriálneho karcinómu bola u našej pacientky zistená aj prítomnosť nádorového procesu v oblasti krčka maternice. Najčastejšou rakovinou krčka maternice je skvamocelulárny karcinóm. Tomuto zhubnému nádoru predchádzajú prekurzory, ktoré nazývame skvamózne intraepitelové lézie.

Rozlišujeme pritom low-grade skvamóznu intraepitelovú léziu (LSIL) a high-grade skvamóznu intraepitelovú léziu (HSIL). Obidve tieto lézie, ako aj skvamocelulárny karcinóm sú následkom onkogénnych vplyvov ľudských papilomavírusov (HPV). Tzv. nízkorizikové HPV (napr.

6 a 11) spôsobujú LSIL. Vysokorizikové HPV (napr. 16 a 18) spôsobujú HSIL, ktorá následne vedie k rozvoju skvamocelulárneho karcinómu, ak nie je včas cytologicky, respektíve biopticky diagnostikovaná a terapeuticky podchytená.

Efektívny cytologicky skríning vykonávaný patológmi umožňuje identifikovať skoré zmeny ešte ďaleko predtým, než dôjde k rozvoju skvamocelulárneho karcinómu aj HSIL. Vzhľadom na anamnestické údaje ohľadom prítomnosti HSIL bola u našej pacientky mikroskopicky podrobne vyšetrená celá oblasť krčka maternice. Na početných rezoch bola potvrdená prítomnosť HSIL. Prevažne išlo o cervikálnu intraepitelovú neopláziu stupňa 2 (CIN2), fokálne bol zistený prechod do lézie typu CIN3. Okrem morfológie pri základnom vyšetrení umožňuje patológovi potvrdiť prítomnosť HSIL aj imunohistochemické vyšetrenie.

4 molekulárne podtypy Rozlišujú sa 4 základné molekulárne podtypy endometriálneho karcinómu: 1. POLE-ultramutovaný endometroidný karcinóm; 2. „mismatch repair deficientný“ endometroidný karcinóm; 3. p53-mutovaný endometroidný karcinóm a 4. endometroidný karcinóm bez špecifického molekulárneho profilu.

Unilabs Slovensko 57

T É M A ČÍ S LA Imunohistochemicky bola v daných oblastiach zistená zvýšená proliferačná aktivita Ki67 prítomná vo všetkých vrstvách skvamózneho epitelu a silná difúzna, tzv. bloková pozitivita p16.

Diskusia

Súčasný výskyt dvoch a viac primárnych zhubných nádorov ženského pohlavného systému je zriedkavý. Najčastejšie sa vyskytujúcou kombináciou primárnych gynekologických malignít je prítomnosť zhubného nádoru ovária spoločne s karcinómom endometria. Približne 5 – 10 % karcinómov endometria a ovária je spôsobených genetickou predispozíciou. Ženy s mutáciou BRCA1 majú približne 39 – 46% riziko vzniku rakoviny vaječníkov a približne 65 – 85% riziko vzniku zhubného nádoru prsníka. Lynchov syndróm predisponuje pacientky k súčasnému výskytu kolorektálneho a endometriálneho karcinómu, s celoživotným rizikom na úrovni približne 40 – 60 % (5).

Obrázok č. 1: Atypická hyperplázia s prechodom do dobre diferencovaného (grade 1) endometriálneho endometroidného adenokarcinómu.

Zdroj: Diagnostické centrum patológie Košice, Unilabs Slovensko

V porovnaní s vyššie uvedenými príkladmi je ale málo známy mechanizmus vzniku synchrónnych malignít tela a krčka maternice. Je to pravdepodobne preto, že ide o obzvlášť raritnú kombináciu a nie je k dispozícii dostatočný počet prípadov pre komplexné štatistické analýzy. Väčšina vedeckých informácií je dostupná z publikovaných kazuistík a nie je dostatok odborných prác skúmajúcich na väčšom súbore pacientok etiopatogenézu synchrónnych zhubných nádorov tela a krčka maternice.

Lin a kolegovia vo svojej publikovanej kazuistike opísali prípad synchrónne sa vyskytujúceho skvamocelulárneho karcinómu krčka maternice a endometriálneho endometroidného karcinómu u 47-ročnej, výrazne obéznej pacientky s klinickými príznakmi masívnej menometrorhágie trvajúcej viac ako šesť mesiacov. Klinické vyšetrenie odhalilo léziu krčka maternice a následná magnetická rezonancia identifikovala endometriálnu masu v dutine maternice. Následné makroskopické a mikroskopické vyšetrenie prevedené patológom potvrdilo synchrónnu povahu týchto dvoch malignít. Autori práce vyjadrili názor, že aj keď je prítomnosť dvoch gynekologických novotvarov spojená s väčšou nádorovou záťažou, celkovo sa prognóza pacientok s dvomi súčasne sa vyskytujúcimi gynekologickými malignitami zásadne neodlišuje od jedincov so solitárnym zhubným nádorom ženského pohlavného systému (6).

58 inVitro

Obrázok č. 2: High-grade skvamózna intraepitelová neoplázia v základnom farbení hematoxylín-eozín.

Zdroj: Diagnostické centrum patológie Košice, Unilabs Slovensko

Hsu-Dong Sun a kolegovia publikovali vo svojej práci prípad 55-ročnej ženy s postmenopauzálnym krvácaním. Na základe vyšetrenia materiálu získaného z kyretáže bola stanovená diagnóza endometriálneho karcinómu. Nasledovala radikálna hysterektómia a dodatočné vyšetrenia prevedené patológom odhalili klinicky nepovšimnutý 4,2 cm veľký mucinózny adenokarcinóm krčka maternice (7).

Patológia

Obrázok č. 3: Silná difúzna pozitivita imunohistochemického markera p16 (hnedé oblasti) svedčí v danom prípade o prítomnosti vysoko rizikových HPV. Zdroj: Diagnostické centrum patológie Košice, Unilabs Slovensko

Endometroidný adenokarcinóm predstavuje najčastejší typ endometriálneho karcinómu tela maternice, ktorého výskyt stúpa s vekom.

Mengfei Xu a kolegovia publikovali prípad pacientky s klinickými príznakmi postmenopauzálneho krvácania, u ktorej bola diagnóza endometriálny karcinóm a endocervikálny karcinóm verifikovaná immunohistochemicky. Endometriálna lézia bola estrogén receptor, progesterón receptor a vimentín pozitívna, pričom opačné výsledky vykazovala

endocervikálna lézia. V súvislosti s markerom p16 bola difúzna pozitivita zistená v endocervikálnom karcinóme, zatiaľ čo endometriálna malignita bola fokálne p16 pozitívna (8).

V jednej z mála dostupných rozsiahlejších štúdií publikovaných Simionom a kolegami bolo v súbore 7 419 pacientok identifikovaných 36 prípadov (0,5 %) kde boli diagnostikované dve súbežne sa vyskytujúce gynekologické malignity. Zaujímali sa aj o analýzu možných rizikových faktorov rozvoja takýchto duplexných malignít.

Priemerný vek pacientok v ich štúdii bol 56 rokov a najčastejšie išlo o pacientky, ktoré mali v anamnéze aspoň jeden pôrod. Exogénny príjem hormónov nebol identifikovaný ako jednoznačný rizikový faktor, pretože nešlo o pacientky na hormonálnej substitučnej terapii a len dve pacientky pravidelne užívali hormonálnu antikoncepciu. Klinické symptómy boli nešpecifické, najčastejšie išlo o metrorágiu (80 %), abdominálny diskomfort (25 %), bolesť

Unilabs Slovensko 59

T É M A ČÍ S LA

Keďže rakovina endometria môže metastázovať do pľúc, mala by pacientka podstúpiť aj kontrolné röntgenové vyšetrenie hrudníka.

v oblasti panvy (17 %) a iné. Histopatologicky, čo sa týka endometriálneho karcinómu, v ich štúdii išlo najčastejšie o endometroidný typ.

Pokiaľ ide o malignitu krčka maternice, najčastejšia histopatologická diagnóza bola nekeratinizujúci skvamocelulárny karcinóm asociovaný s HPV. Len v jednom prípade išlo o adenokarcinóm krčka maternice. Zaujímavé je, že v ich súbore sa kombinácia endometriálny karcinóm tela maternice so zhubným nádorom krčka maternice vyskytovala častejšie než simultánny výskyt karcinómu ovária s karcinómom endometria. Autori práce toto pozorovanie dávajú do súvislosti s veľmi nízkym percentom obyvateľstva očkovaného proti vysokorizikovým HPV v Rumunsku, kde bola štúdia vykonaná (9). Z výsledkov ich štúdie sa dá usudzovať, že v prípade synchrónneho výskytu zhubného nádoru endometria a rakoviny krčka maternice nejde pravdepodobne o pacientky so špecifickým genetickým syndrómom, ktorý by ich predisponoval k paralelnému vzniku zhubných

60 inVitro

nádorov práve v týchto anatomických lokalitách. Ide podľa všetkého primárne o všeobecný onkogénny vplyv vysokorizikových HPV, ktorý signifikantne zvyšuje výskyt rakoviny krčka maternice. Endometroidný adenokarcinóm pritom predstavuje najčastejší typ endometriálneho karcinómu tela maternice, ktorého výskyt prirodzene stúpa s vekom, a preto sa v rovnakej miere vyskytuje aj v populácii s vysokou prevalenciou vysokorizikových HPV. Táto téma ale ešte zďaleka nie je doriešená a treba rozsiahlejšie štúdie analyzujúce genetické pozadie a ďalšie potenciálne rizikové faktory simultánneho výskytu zhubných nádorov endometria a krčka maternice.

Stratégia manažmentu synchrónnych gynekologických malignít závisí od rozsahu ochorenia obidvoch typov rakoviny a príležitostne môžu byť oba zhubné nádory liečené súčasne. Radikálna hysterektómia je odporúčaná liečba rakoviny krčka maternice v štádiu Ib1.

Pri operácii je podstatná resekcia sakrálnych a hlavných väzov a vaginálna a panvová lymfadenektómia. Pre štádium Ia nízko diferencovaných endometriálnych adenokarcinómov môže postačovať hysterektómia za predpokladu, že sa vykoná bilaterálna adnexektómia, ako aj panvová a paraaortálna lymfadenektómia. Vo všeobecnosti treba ale ku každému prípadu pristupovať individuálne (10).

Patológia Prognóza pacientok so synchrónnymi primárnymi karcinómami krčka maternice a endometria závisí od štádia ochorenia v čase diagnózy.

Pri každej kontrolnej návšteve by sa malo vykonať cytologické vyšetrenie vaginálneho pahýľa, prípadne aj s HPV testovaním. Keďže rakovina endometria môže metastázovať do pľúc, mala by pacientka podstúpiť aj kontrolné röntgenové vyšetrenie hrudníka (11).

Záver

Diagnóza synchrónnych gynekologických malignít býva zložitá vzhľadom na to, že symptómy bývajú nešpecifické a častokrát sa prekrývajú s príznakmi iných gynekologických ochorení. Kombinácia využitia zobrazovacích metód, laboratórnych testov a bioptických procedúr je potrebná, aby bolo možné spoľahlivo stanoviť diagnózu. Otázka prístupu k liečbe synchrónnych gynekologických malignít v určitých prípadoch taktiež nie je toho času doriešená.

Multidisciplinárny prístup je potrebný, aby bola zvolená správna terapeutická stratégia. Vo všeobecnosti platí, že štádium ochorenia, histopatologický a molekulárny podtyp majú najväčší dopad na stanovenie prognózy a terapeutické rozhodovanie sa. Treba zohľadniť taktiež celkový „performance status“ pacienta a potenciálne nežiaduce účinky liečby.

5. Saatli, B., Yildirim, N., Ozay, A., Koyuncuoglu, M., Demirkan, B., Saygılı, U., 2014. Synchronous tumors of the female genital tract: A 20-year experience in a single center. Ginekol Pol 85. https://doi.org/10.17772/gp/1750 6. Lin, C.-K., Yu, M.-H., Chu, T.-W., Lai, H.-C., 2006. Synchronous Occurrence of Primary Neoplasms in the Uterus with Squamous Cell Carcinoma of the Cervix and Adenocarcinoma of the Endometrium. Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology 45, 336–339. https://doi.org/10.1016/S10284559(09)60255-2 7. Sun, H.-D., Lai, C.-R., Yen, M.-S., Wang, P.-H., 2011. Synchronous occurrence of primary neoplasms of the uterus with mucinous carcinoma of the cervix and endometrioid carcinoma of the endometrium. Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology 50, 377–378. https://doi.org/10.1016/j. tjog.2010.03.001 8. Xu, M., Zhou, F., Huang, L., 2018.

Concomitant endometrial and cervical adenocarcinoma: A case report and literature review. Medicine 97, e9596. https://doi.org/10.1097/ MD.0000000000009596

Literatúra 1. Matlock, D.L., Salem, F.A., Charles, E.H., Savage, E.W., 1982. Synchronous multiple primary neoplasms of the upper female genital tract. Gynecologic Oncology 13, 271–277. https://doi. org/10.1016/0090-8258(82)90040-3 2. Stewart, C.J.R., Crum, C.P., McCluggage,

Synchronous primary malignancies of the female genital tract. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 45, 63–66. https://doi.org/10.1016/00282243(92)90195-5 4. Dębska-Szmich, S., Czernek, U.,

W.G., Park, K.J., Rutgers, J.K., Oliva, E.,

Krakowska, M., Frąckowiak, M., Zięba,

Malpica, A., Parkash, V., Matias-Guiu,

A., Czyżykowski, R., Kulejewska, D.,

X., Ronnett, B.M., 2019. Guidelines to

Potemski, P., 2014. Synchronous

Aid in the Distinction of Endometrial

primary ovarian and endometrial

and Endocervical Carcinomas, and the Distinction of Independent Primary Carcinomas of the Endometrium and Adnexa From Metastatic Spread Between These and Other Sites: International Journal of Gynecological Pathology 38, S75–S92. https://doi. org/10.1097/PGP.0000000000000553 3. Ayhan, A., Yalçin, Ö.T., Tuncer, Z.S., Gürgan, T., Küçükali, T., 1992.

cancers: a series of cases and a review of literature. pm 1, 64–69. https://doi. org/10.5114/pm.2014.41084 Boaventura, C.S., Galvão, J.L.S., Soares,

9. Simion, L., Chitoran, E., Cirimbei, C., Stefan, D.-C., Neicu, A., Tanase, B., Ionescu, S.O., Luca, D.C., Gales, L., Gheorghe, A.S., Stanculeanu, D.L., Rotaru, V., 2023. A Decade of Therapeutic Challenges in Synchronous Gynecological Cancers from the Bucharest Oncological Institute.

Diagnostics 13, 2069. https://doi. org/10.3390/diagnostics13122069 10. Yang, E.-J., Lee, J.-H., Lee, A.-J., Kim, N.R., Ouh, Y.-T., Kim, M.-K., Shim, S.-H., Lee, S.-J., Kim, T.-J., So, K.-A., 2022. Multiple Primary Malignancies in Patients with Gynecologic Cancer. J Clin Med, 11:

G.M.B., Bitencourt, A.G.V., Chojniak,

115 doi: 10.3390/jcm11010115

R., Bringel, S.L.R., Brot, L.D., 2016.

11. Wilson, E.M., Eskander, R.N, Binder,

Synchronous gynecologic cancer and

P.S., 2024. Recent Therapeutic

the use of imaging for diagnosis. Rev.

Advances in Gynecologic Oncology: A

Assoc. Med. Bras. 62, 116–119. https://

Review. Cancers 16, 770. doi: 10.3390/

doi.org/10.1590/1806-9282.62.02.116

cancers16040770.

Unilabs Slovensko 61

T É M A ČÍ S LA

Úloha patológa v diagnostike gastritíd a jej potenciálnych onkologických komplikácií

MUDr. Vladimír Tancoš, PhD. Diagnostické centrum patológie Košice, Unilabs Slovensko

MUDr. Jozef Bodnár Diagnostické centrum patológie Košice, Unilabs Slovensko

62

inVitro

Patológia

Gastritídy predstavujú heterogénnu skupinu ochorení rôznej etiológie, ktoré sú primárne charakterizované poškodením sliznice žalúdka s variabilnými zápalovými a reparačnými pochodmi. Správna diagnóza rôznych typov gastritídy spočíva predovšetkým v histopatologickom hodnotení endoskopických biopsií žalúdočnej sliznice a mala by sa vždy posudzovať v kontexte klinických prejavov, endoskopických nálezov a laboratórnych výsledkov. Včasnou bioptickou diagnostikou prevedenou patológom sa otvára možnosť efektívnej terapie gastritíd a umožňuje predísť onkologickým komplikáciám gastritídy, ako je adenokarcinóm žalúdka a niektoré typy lymfómov.

Úvod

Gastritídy predstavujú rôznorodú skupinu zápalových ochorení žalúdka, často s variabilným klinickým, endoskopickým a histopatologickým obrazom. Častokrát pritom nejde o diagnózu, ktorú možno stanoviť jednoducho. Na správnu klasifikáciu gastritíd, ktorá usmerní cielený terapeutický prístup, je nutný multidisciplinárny prístup. Ide o kombináciu klinických symptómov, endoskopického nálezu a histopatologického obrazu. Úloha patológa je pritom nenahraditeľná, keďže na základe mikroskopického obrazu možno usudzovať, o aký konkrétny typ gastritídy ide, aký je jej rozsah a či sú prítomné komplikácie zápalového ochorenia žalúdka. Práve posledné menované je zásadné, pretože dlhodobá nedostatočne liečená gastritída má potenciálne onkologické komplikácie v zmysle rozvoja adenokarcinómu alebo lymfómov žalúdka. Tieto nádorové ochorenia ale nevznikajú „zo dňa na deň“, ide o dlhodobý proces charakterizovaný tvorbou celej škály „predrakovinových“ zmien tkaniva (tzv. prekurzorové lézie). Konkrétne adenokarcinóm žalúdka, ktorý je prototypom rakoviny žalúdka, sa zvyčajne vyvíja dlhodobo v nasledujúcej sekvencii patologických zmien:

Dlhodobá nedostatočne liečená gastritída má potenciálne onkologické komplikácie v zmysle rozvoja adenokarcinómu alebo lymfómov žalúdka.

chronická gastritída → intestinálna metaplázia → low-grade dysplázia → high-grade dysplázia → skorý intramukozálny adenokarcinóm → neskorý invazívny adenokarcinóm. Všetky prekurzorové patologické zmeny a samozrejme aj plne rozvinutú rakovinu definitívne diagnostikuje a kvantifikuje patológ.

Unilabs Slovensko 63

T É M A ČÍ S LA Aká je normálna histologická stavba žalúdočnej sliznice?

Pre pochopenie problematiky patologickej diagnostiky gastritíd treba zadefinovať niektoré základné histologické pojmy. Sliznica žalúdka je histomorfologicky variabilná, ale je možné ju zjednodušene rozdeliť na antrálny a oxyntický typ. Antrálny typ pokrýva antrum aj pylorus a je tvorený prevažne mucín produkujúcimi cylindrickými bunkami pokrývajúcimi povrchové foveoly sliznice, ako aj hlbšie v stróme uložené žliazky. Pomer medzi hlbšie uloženými žliazkami a povrchovými foveolami je za normálnych okolností približne 1 : 1.

V antrálnej sliznici sú okrem toho prítomné aj gastrín produkujúce bunky (tzv. G bunky), zvyčajne koncentrované viac v oblasti krčka žliazok. Oxyntický typ sliznice pokrýva telo a fundus žalúdka a je tvorený tesne nakopenými oxyntickými žliazkami, ktoré sú vzhľadom k povrchovým foveolám sliznice prítomné v pomere 4 : 1. V štandardnom farbení hematoxylín a eozín (HE) vidieť, že oxyntické žliazky obsahujú parietálne bunky s eozinofilnou cytoplazmou a tzv. hlavné bunky, ktorých cytoplazma je viac bazofilná, respektíve sfarbená do fialova. Prechodný epitel majúci vlastnosti čiastočne antrálneho a čiastočne oxyntického epitelu je možné pozorovať na rozhraní antra a tela žalúdka, vrátane oblasti incisura angularis. Pod epitelom žliazok sa nachádza lamina propria žalúdočnej sliznice obsahujúca za normálnych okolností len minimálne množstvo chronických zápalových buniek. Medzi ne radíme predovšetkým lymfocyty, ale aj plazmatické bunky a makrofágy (1).

Kedy už hovoríme o gastritíde?

Z praktického hľadiska je podstatné zadefinovať „normálnosť“ zastúpenia lymfocytov a plazmatických buniek v lamina propria, keďže ich prítomnosť je určujúcim faktorom pre stanovenie diagnózy chronickej gastritídy. Žiaľ, táto téma zostáva kontroverzná a stále ešte neexistuje univerzálne platný konsenzus ohľadom „normálneho“ počtu lymfoplazmocytovej celulizácie pozorovanej v biopsii v rôznych stupňoch chronickej gastritídy. Najčastejšie sa uvádza, že počet 2 až 5 lymfocytov, plazmatických buniek a/alebo makrofágov v lamina propria žalúdočnej sliznice je norma. Odporúča sa kvantifikovať chronický zápal na základe závažnosti ako mierny, stredný a významný, pričom striktné kritériá hustoty lymfocytov nie sú dané a je to v podstate ponechané na subjektívnom hodnotení daného patológa. Treba tiež dodať, že mnohí patológovia špecializovaní na gastrointestinálny trakt považujú mierny stupeň chronickej gastritídy za jav nesignifikantný, ak je dokázaná neprítomnosť mikroorganizmov Helicobacter pylori a ak sú vylúčené iné vzácnejšie etiologické faktory. Okrem iného sa v dnešnej dobe za nesignifikantnú častokrát považuje tiež prítomnosť sporadických lymfoidných agregátov bez prítomnosti dobre vytvorených zárodočných centier. Naproti tomu,

2 až 5 Najčastejšie sa uvádza, že počet 2 až 5 lymfocytov, plazmatických buniek a/alebo makrofágov v lamina propria žalúdočnej sliznice je norma.

Obrázok č. 1: Prítomnosť početných lymfocytov a neutrofilných leukocytov v žalúdočnej sliznici svedčia o chronickej aktívnej gastritíde.

Zdroj: Diagnostické centrum patológie Košice, Unilabs Slovensko

64 inVitro

Patológia

Helicobacter pylori je vyvolávateľom väčšiny prípadov gastritídy.

prítomnosť lymfoidných folikulov s plnohodnotne vytvorenými zárodočnými centrami je pokladaná za známku prebiehajúcej alebo predchádzajúcej infekcii Helicobacter pylori, pričom sa v takej situácii odporúča podrobné vyšetrenie na prítomnosť týchto mikroorganizmov, vrátane imunohistochemickej analýzy. Prítomnosť rozsiahlych a nepravidelne tvarovaných lymfoidných agregátov s inváziou lymfocytov do žliazok vzbudzuje podozrenie na extranodálny lymfóm marginálnej zóny lymfoidného tkaniva asociovaného so sliznicou (MALT) (2).

a v rámci ingescie žieravín/rôznych chemikálií. Pyogénne baktérie ako Streptococcus, Staphylocuccus, Escherichia coli a iné môžu vytvoriť obraz zápalu charakterizovaného vysokým počtom neutrofilov. Histopatologický obraz v týchto prípadoch ale okrem výrazného zastúpenia neutrofilov zahŕňa aj areály krvácania, edém a nekrózu sliznice a diagnóza akútnej gastritídy tak väčšinou diagnostické ťažkosti nespôsobuje (3).

Za normálnych okolností sliznica žalúdka neobsahuje akútne zápalové bunky – neutrofilné leukocyty (neutrofily). Prítomnosť neutrofilov v lamina propria, intraepitelovo a/alebo v lúmene žliazok svedčí o tzv. aktivite zápalu. Histologický obraz chronickej aktívnej gastritídy je do značnej miery charakteristicky pre infekciu mikroorganizmami Helicobacter pylori, ale neplatí to absolútne a môžeme sa s ním stretnúť aj pri niektorých menej častých patologických stavoch.

Aktivita v rámci chronického zápalu nesmie byť interpretovaná ako skutočná akútna gastritída, ktorá je v rutinnej patologickej praxi relatívne zriedkavá. Akútna gastritída môže vzniknúť pri užívaní nadmerných dávok nesteroidných antiflogistik (NSAID), pri vysokej konzumácii alkoholu

Popri hodnotení typu a rozsahu zápalu je úlohou patológa v rámci diagnostiky gastritídy vyšetrenie prítomnosti mikroorganizmov Helicobacter pylori v bioptickej vzorke. Je to dôležité, pretože Helicobacter pylori je vyvolávateľom väčšiny prípadov gastritídy a v prípade nedostatočnej terapeutickej intervencie môže stav nakoniec vyústiť do predrakovinových zmien sliznice žalúdka.

Hodnotenie prítomnosti mikroorganizmov Helicobacter pylori

Helicobacter pylori je mikroaerofilný gramnegatívny bakteriálny patogén. Okrem toho, že je vyvolávateľom majoritnej časti prípadov chronickej gastritídy, je cez jej komplikácie zodpovedný za rozvoj peptických vredov, multifokálnej atrofickej gastritídy, adenokarcinómu

Unilabs Slovensko 65

T É M A ČÍ S LA

Obrázok č. 2: Imunohistochemický dôkaz prítomnosť početných

Obrázok č. 3: Príklad rozsiahlej intestinálne metaplázie žalúdočnej sliznice.

mikroorganizmov Helicobacter pylori v žliazkach a hliene žalúdočnej

Zdroj: Diagnostické centrum patológie Košice, Unilabs Slovensko

sliznice (hnedé sfarbenie).

Zdroj: Diagnostické centrum patológie Košice, Unilabs Slovensko

žalúdka a MALT lymfómu. Vo svetelnej mikroskopii nadobúda Helicobacter pylori podobu zakrivených, respektíve krivočiarych tyčinkovitých štruktúr. Býva zvyčajne lokalizovaný v hliene na povrchu sliznice a/alebo v žalúdočných foveolách. Helicobacter pylori je ťažké (a nepresné) pozorovať v rutinnom HE farbení a na jeho vizualizáciu sú využívané špeciálne farbenia ako je Giemsa alebo Warthin-Starry.

Najsenzitívnejšou metódou detekcie mikroorganizmov Helicobacter pylori je ale imunohistochémia. Jej použitie závisí od možnosti daného pracoviska a neexistuje všeobecne platný konsenzus ohľadom minimálneho množstva histopatologických zmien pozorovaných v žalúdočnej sliznici potrených na indikovanie imunohistochemického vyšetrenia. Zatiaľ čo niektorí patológovia vyžadujú aktivitu (t. j. prítomnosť neutrofilov) a aspoň stredný stupeň chronického zápalu, iní sú presvedčení, že akýkoľvek stupeň chronickej gastritídy, dokonca aj bez aktivity, by mal viesť patológa k indikácii imunohistochémie.

Imunohistochémia je pri detekcii Helicobacter pylori senzitívnejšia než špeciálne farbenia a je užitočná, keď sú mikroorganizmy málo početné u pacientov po antibiotickej liečbe alebo terapii inhibítormi protónovej pumpy (PPI). Superiorita imunohistochémie voči špeciálnym farbeniam sa prejavuje aj pri detekcii deformovaných (kokoidných) foriem mikroorganizmov u pacientov, ktorí boli pred biopsiou liečení antibiotickou terapiou. Zatiaľ čo neliečená gastritída je zvyčajne

66 inVitro

Prítomnosť lymfoidných folikulov s plnohodnotne vytvorenými zárodočnými centrami je pokladaná za známku prebiehajúcej alebo predchádzajúcej infekcii Helicobacter pylori.

predominantne antrálne ochorenie, pacienti liečení PPI môžu vykazovať výraznejší zápal a viac mikroorganizmov v oblasti tela žalúdka. V týchto prípadoch možno vykonať imunohistochémiu v tele aj antre žalúdka. Prítomnosť Helicobacter pylori je možné kvantifikovať trojstupňovo ako miernu, strednú alebo významnú kolonizáciu, a to v závislosti od toho, či je okupovaných menej ako 30 %, 30 – 60 % alebo viac než 60 % gastrických žliazok (4).

Helicobacter pylori asociovaná gastritída a jej potenciálne onkologické komplikácie Helicobacter pylori zvyčajne absentuje alebo je prítomný v minimálnom zastúpení v oblastiach intestinálnej metaplázie. Intestinálna metaplázia je adaptívna zmena charakterizovaná zmenou normálneho gastrického epitelu na epitel podobný tenkému (respektíve hrubému) črevu.

Predpokladá sa, že intestinálna metaplázia, ktorá má za následok zmeny charakteristiky

Patológia mikroprostredia žalúdka, ako je pH, vytvára nepriaznivé podmienky pre rast mikroorganizmov Helicobacter pylori. Žiaľ, tento adaptačný mechanizmus zároveň predisponuje k rozvoju predrakovinových zmien žalúdočnej sliznice. Intestinálna metaplázia je totiž náchylná na rozvoj dysplázie, ktorá už na molekulárnej úrovni zahŕňa viaceré charakteristiky nádoru. Stále ešte nie je konsenzus ohľadom významu odlišovania úplnej intestinálnej metaplázie od neúplnej z hľadiska rizika progresie do dysplázie až malignity. Staršie štúdie naznačujú, že neúplná intestinálna metaplázia môže byť asociovaná so zvýšeným rizikom progresie do dysplázie, ale z hľadiska širšie analyzovaného spektra parametrov prežívania pacienta a rizika progresie do karcinómu sa význam odlišovania úplnej od neúplnej intestinálnej metaplázie neukázal byť signifikantný. Intestinálnu metapláziu možno kvantifikovať ako miernu, strednú alebo významnú, a to v závislosti od toho, či postihuje menej ako 30 %, 30 – 60 % alebo viac než 60 % gastrických žliazok vo vyšetrených bioptických vzorkách (5).

Prototypom gastritídy asociovanej s Helicobacter pylori je difúzny lymfoplazmocytárny zápal s určitým stupňom aktivity neutrofilov. Tento zápal má tendenciu byť výraznejší a mať podobu súvislejšej vrstvy v povrchových častiach žalúdočnej sliznice. Lymfoidné folikuly s dobre

Najsenzitívnejšou metódou detekcie mikroorganizmov Helicobacter pylori je imunohistochémia – je užitočná, keď sú mikroorganizmy málo početné u pacientov po antibiotickej liečbe alebo terapii inhibítormi protónovej pumpy (PPI).

vytvorenými zárodočnými centrami sú často viditeľné. Aktivita zápalu (prítomnosť neutrofilných leukocytov) je zvyčajne priamo úmerná množstvu mikroorganizmov Helicobacter pylori prítomných vo vyšetrovaných vzorkách. Aktivitu možno kvantifikovať (do určitej miery arbitrárne a subjektívne) ako miernu, strednú a významnú. Významná aktivita je častokrát sprevádzaná tvorbou mikroabscesov v žliazkach a poškodením gastrického epitelu (6).

Po úspešnej antibiotickej eradikácii Helicobacter pylori vymizne relatívne rýchlo aktivita zápalu viditeľná v biopsiách. Intenzita lymfoplazmocytárneho infiltrátu zvyčajne tiež poklesne, ale určitý stupeň chronického zápalu môže pretrvávať aj roky po liečbe. Lymfoidné folikuly zvyčajne tiež vykazujú redukciu veľkosti, ale úplný zánik nie je vždy pravidlo. Antigén Helicobacter pylori (ale nie životaschopné mikroorganizmy) možno detegovať v zárodočných centrách v tzv. retikulárnom vzore. Aj tieto pozorovania poukazujú na dôležitosť klinicko-patologickej korelácie a znalosti o tom, či bol pacient liečený, pokiaľ ide o interpretáciu biopsií a hodnotenie signifikantnosti zápalu (7).

Riziká atrofie žalúdočnej sliznice

Dôsledkom dlhodobej neliečenej intenzívnej gastritídy je rozvoj atrofie. Atrofia je všeobecný pojem, ktorý hovorí o strate prirodzene sa vyskytujúcich žliazok žalúdočnej sliznice a ich náhradou väzivom (fibrotizácia lamina propria) a/alebo metaplastickým epitelom. Atrofiu je možné kvantifikovať trojstupňovo ako miernu, strednú alebo významnú, a to v závislosti od toho či postihuje menej ako 30 %, 30 – 60 % alebo viac než 60 % žalúdočnej sliznice.

Chronická atrofická gastritída je najčastejšie spôsobená mikroorganizmami Helicobacter pylori. Proces býva spočiatku intenzívnejší v antre žalúdka, postupne sa ale rozširuje aj na telo žalúdka. Výsledkom tohto dlhodobého procesu je obraz mnohopočetných areálov chronického poškodenia vrátane atrofie nazývaný multifokálna atrofická gastritída (8).

Multifokálnu atrofickú gastritídu treba odlišovať od autoimunitnej atrofickej gastritídy, ktorá je menej častá a má odlišnú etiológiu aj klinicko-patologický obraz. Autoimunitná gastritída vykazuje predominantne poškodenie tela žalúdka v dôsledku imunitne podmienenej deštrukcie parietálnych buniek, čo vedie k zníženej produkcii žalúdočnej kyseliny a vnútorného faktora potrebného na absorpciu vitamínu B12.

Unilabs Slovensko 67

T É M A ČÍ S LA Znížená sekrécia kyseliny vedie k strate spätnej väzby G buniek, čo následne vedie k hypergastrinémii a k hyperplázii endokrinných buniek podobných enterochromafinným (ECL) v tele žalúdka. V dôsledku hyperplázie ECL je u týchto pacientov zvýšené riziko vzniku neuroendokrinných tumorov typu 1, ktoré sú ale indolentnejšie a prognosticky signifikantne lepšie než neuroendokrinné tumory typu 3, ktoré vznikajú sporadicky. Zvyšuje sa taktiež riziko vzniku adenokarcinómu žalúdka.

Preventívne endoskopické vyšetrenie sa odporúča každé tri roky alebo každé 1 – 2 roky, ak je pozitívna rodinná anamnéza ohľadom výskytu rakoviny žalúdka u prvostupňového príbuzného (9).

Určenie štádia poškodenia a onkologického rizika pacientov s gastritídou Za účelom efektívneho komplexného vyšetrenia žalúdočnej sliznice v prípade chronickej gastritídy sa odporúča endoskopicky odobrať aspoň 5 bioptických vzoriek z odlišných anatomických lokalít. Dve vzorky by mali byť z oblasti antra žalúdka (vzdialené 2 – 3 cm od pyloru; 1 vzorka z menšieho zakrivenia a 1 vzorka

z väčšieho zakrivenia). Ďalšie 2 vzorky by mali byť z oblasti tela žalúdka (vzdialené 8 cm od kardie; 1 vzorka z menšieho zakrivenia a 1 vzorka z väčšieho zakrivenia). Jedna vzorka by mala byť z oblasti incisura angularis (10).

Toho času sú používané dve schémy za účelom určenia rozsahu atrofie a intestinálnej metaplázie v gastrických vzorkách: ide o operative link on gastritis assessment (OLGA) systém a operative link on intestinal metaplasia assessment (OLGIM) systém. Ich účelom je zhodnotiť na základe stupňa gastritídy štádium, ktorému zodpovedá určité riziko rozvoja rakoviny žalúdka.

Rozdiel medzi týmito schémami spočíva v tom, že OLGA systém berie do úvahy všetky aspekty atrofie, zatiaľ čo OLGIM systém sa zameriava na rozsah intestinálnej metaplázie. Mnohí gastroenterológovia v súčasnosti viac preferujú OLGIM systém kvôli slabej zhode medzi pozorovateľmi pri hodnotení atrofie v porovnaní s hodnotením intestinálnej metaplázie. Systémy OLGA a OLGIM využívajú percento atrofie (respektíve intestinálnej metaplázie) dané protokolom Sydney vo všetkých 5 biopsiách. Na základe výsledkov zvolí klinický lekár ďalší terapeutický

aspoň 5 vzoriek Na efektívne komplexné vyšetrenia žalúdočnej sliznice v prípade chronickej gastritídy sa odporúča endoskopicky odobrať aspoň 5 bioptických vzoriek z odlišných anatomických lokalít.

68 inVitro

Patológia postup. Štádiá III a IV sú asociované s rakovinou žalúdka. Európska spoločnosť pre gastrointestinálnu endoskopiu (ESGE) a klinické usmernenia Akadémie medicíny v Singapure odporúčajú endoskopický dohľad každé 3 roky u pacientov s OLGA/OLGIM štádiami III a IV (11).

5. Pittayanon, R., Rerknimitr, R., Klaikaew, N., Sanpavat, A., Chaithongrat, S., Mahachai, V., Kullavanijaya, P., Barkun,

Záver

Správna diagnostika a kvantifikovanie rozsahu chronickej gastritídy spočíva predovšetkým v kvalitnom histopatologickom vyšetrení endoskopických biopsií žalúdočnej sliznice. Tieto nálezy však treba vnímať v kontexte klinického obrazu, endoskopického nálezu a laboratórnych výsledkov. Relevantné klinické informácie, ako napríklad informácia o tom, či sa pacient liečil na infekciu Helicobacter pylori alebo či užíval špecifické lieky (t. j. nesteroidné antiflogistiká, antibiotiká a iné), poskytujú neoceniteľnú hodnotu pre patologickú diagnostiku. Informácie o endoskopickom obraze a špecifikácia lokality žalúdočnej sliznice, odkiaľ bola vzorka odobratá, sú tiež kľúčovými položkami, ktoré treba poskytnúť patológovi. Správne zhodnotenie bioptickej vzorky patológom chráni pacienta pred rizikom onkologických komplikácií gastritídy.

A., 2017. The risk of gastric cancer in patients with gastric intestinal metaplasia in 5-year follow-up. Aliment Pharmacol Ther 46, 40–45. https://doi. org/10.1111/apt.14082 6. Sipponen, P., Maaroos, H.-I., 2015.

Chronic gastritis. Scandinavian Journal of Gastroenterology 50, 657–667. https:// doi.org/10.3109/00365521.2015.1019918 Cortes-Barenque, F., Salceda-Otero, J.C., Angulo-Molina, D., Lozoya-González, D., 2014. Gastritis flemonosa aguda.

Revista de Gastroenterología de México 79, 299–301. https://doi.org/10.1016/j. rgmx.2014.07.003 7. Robinson, K., Atherton, J.C., 2021. The Spectrum of Helicobacter -Mediated Diseases. Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis. 16, 123–144. https://doi.org/10.1146/ annurev-pathol-032520-024949 8. Annibale, B., Esposito, G., Lahner, E., 2020. A current clinical overview of atrophic gastritis. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology 14, 93–102. https://doi.org/10.1080/1747412 4.2020.1718491

Literatúra 1. Pennelli, G., Grillo, F., Galuppini, F., Ingravallo, G., Pilozzi, E., Rugge, M., Fiocca, R., Fassan, M., Mastracci, L., 2020. Gastritis: update on etiological features and histological practical approach. Pathologica 112, 153–165. https://doi.org/10.32074/1591-951X-163 2. Dixon, M.F., Genta, R.M., Yardley, J.H., Correa, P., 1996. Classification and Grading of Gastritis: The Updated Sydney System. The American Journal of Surgical Pathology 20, 1161–1181. https://doi.org/10.1097/00000478199610000-00001 3. Rugge, M., Sugano, K., Sacchi, D.,

9. Torbenson, M., Abraham, S.C., Boitnott, J., Yardley, J.H., Wu, T.-T., 2002. Autoimmune Gastritis: Distinct Histological and Immunohistochemical Findings Before Complete Loss of Oxyntic Glands. Modern Pathology 15, 102–109. https://doi.org/10.1038/ modpathol.3880499 10. Wolf, E.-M., Plieschnegger, W., Geppert, M., Wigginghaus, B., Höss, G.M., Eherer, A., Schneider, N.I., Hauer, A., Rehak, P., Vieth, M., Langner, C., 2014. Changing prevalence patterns in endoscopic and histological diagnosis of gastritis?

Data from a cross-sectional Central European multicentre study. Digestive and Liver Disease 46, 412–418. https://

Sbaraglia, M., Malfertheiner, P., 2020.

doi.org/10.1016/j.dld.2013.12.017

Gastritis: An Update in 2020. Curr Treat

11. Malfertheiner, P., Megraud, F., Rokkas,

Options Gastro 18, 488–503. https://doi. org/10.1007/s11938-020-00298-8 4. Atiq, A., Hashim, M.M.A., Khan, F.W.,

T., Gisbert, J.P., Liou, J.-M., Schulz, C., Gasbarrini, A., Hunt, R.H., Leja, M., O’Morain, C., Rugge, M., Suerbaum,

Bashir, A., Zafar, A., Jamil, A., Chughtai,

S., Tilg, H., Sugano, K., El-Omar, E.M.,

A.S., 2023. Morphological Spectrum

2022. Management of Helicobacter

of Gastritis in Endoscopic Biopsies

pylori infection: the Maastricht VI/

and Its Association With Helicobacter

Florence consensus report. Gut 71,

pylori Infection. Cureus. https://doi.

1724–1762. https://doi.org/10.1136/

org/10.7759/cureus.43084

gutjnl-2022-327745

Unilabs Slovensko 69

T É M A ČÍ S LA

Geneticky determinovaný zriedkavý novotvar postihujúci uterus MUDr. Ľubomír Straka, PhD. Diagnostické centrum patológie Prešov, Unilabs Slovensko

70 inVitro

Patológia

Amplifikácia alebo fúzia GLI1 génu sa vyskytuje vo viacerých nádoroch. Okrem gliómov, pericytómu s t(7;12), gastroblastómu a plexiformného fibromyxómu žalúdka je charakteristická aj pre novovznikajúcu skupinu mezenchýmových nádorov s variabilnou histomorfológiou a imunohistochemickým profilom.

Okrem mäkkých tkanív boli tieto nádory zaznamenané v urogenitálnom trakte, tenkom čreve a v dvanástniku.

Ich diferenciálna diagnostika môže byť komplikovaná častou koexpresiou MDM2, CDK4 a STAT6. V práci opisujeme nezvyčajný prípad GLI1 amplifikovaného tumoru postihujúceho maternicu.

Úvod

GLI1 („glioma-associated oncogene homologe 1“) je gén na 12. chromozóme v oblasti q13, kóduje „zinc-finger“ transkripčný faktor, ktorý je dôležitým efektorom SHH („sonic hedgehog“) signálnej dráhy. Táto signálna dráha zohráva kľúčovú úlohu pri vývoji embrya, reguluje diferenciáciu kmeňových buniek (1). Býva taktiež aberantne dysregulovaná pri viacerých nádoroch.

Amplifikácia GLI sa vyskytuje v gliómoch, niektorých alveolárnych rabdomyosarkómoch a v osteosarkómoch. Amplifikácia alebo fúzia

GLI1 bola identifikovaná v pericytóme s t(7;12) (2), gastroblastóme, v plexiformnom fibromyxóme a vo vznikajúcej triede GLI1 alterovaných mezenchýmových nádoroch, do ktorej patrí nedávno opísaná „nested“ glomoidná neoplázia (3), ako aj iné „low grade“ nádory s variabilnou morfológiou a „high grade“ tumory, ktoré sa niekedy podobajú myoepiteliálnym karcinómom (4). Alterácie génu GLI1 sa môžu vyskytovať aj v leiomyosarkómoch a gliových nádoroch.

GLI1 alterované nádory boli okrem mäkkých tkanív, žalúdka a jazyka zaznamenané aj v oblasti urogenitálneho traktu, gynekologického traktu a nedávno aj v tenkom čreve a dvanástniku (1, 5, 6, 7).

Kazuistika

Diferenciálna diagnóza GLI1 tumorov môže byť zložitá – vzhľadom na imunohistochemický profil je ich možné ľahko nesprávne diagnostikovať ako dediferencovaný liposarkóm (DDL), príp. solitárny fibrózny tumor.

56-ročná žena bola prijatá na gynekologické oddelenie pre metrorágiu. Sledovaná bola gynekológom pre myóm maternice, po gynekologickej stránke v minulosti bez terapeutických procedúr. Gynekologická anamnéza: menarché od 14 rokov, menštruačný cyklus pravidelný do mája 2021. Pôrod 1×, bez sekcie, bez abortov a umelých prerušení tehotenstva. Pacientka sa podrobila kyretáži, na vyšetrenie bola zaslaná vzorka z endocervixu a endometria s klinickou diagnózou: postmenopauzálne krvácanie, polyp krčka maternice.

Unilabs Slovensko 71

T É M A ČÍ S LA

Obrázok č. 1: GLI1 alterovaný tumor maternice: vretenovité bunky,

GLI1 alterované nádory boli okrem mäkkých tkanív, žalúdka a jazyka zaznamenané aj v oblasti urogenitálneho traktu, gynekologického traktu a nedávno aj v tenkom čreve a dvanástniku.

bohatšia vaskularizácia, fibromyxoidná stróma Zdroj: autor

Makroskopický nález V oboch vzorkách boli prítomné početnejšie fragmenty tkaniva hnedastej farby, mierne zvýšenej konzistencie.

Mikroskopický nález Vzorky z endocervikálneho kanála aj tela maternice obsahovali nepravidelné, rôzne veľké časti nádorového tkaniva, ktoré bolo stredne celulárne, s výraznejšou vaskularizáciou a pozostávalo z atypických buniek vretenovitého tvaru s elongovanými, hyperchromnými jadrami (Obrázok č. 1). Tieto bunky vytvárali niekde kratšie zväzky, miestami s naznačeným perivaskulárnym lúčovitým usporiadaním a nenápadnou perivaskulárnou kondenzáciou (Obrázok č. 2).

Rozvoľnené zväzky týchto buniek s paralelným usporiadaním v myxoidnej stróme pripomínali plávajúce húfy rybičiek (Obrázok č. 3). Niektoré časti nádoru obsahovali pleomorfnejšie dvojaj viacjadrové bunky kyjakovitého či buchtovitého tvaru s nápadnejšími nukleolmi, ale aj bunky s oblejšími jadrami, v nepočetných jadrách boli nápadnejšie svetlejšie pseudoinklúzie (Obrázok č. 4, 5, 6). Ložiskovo bolo možné pozorovať elementy s angulovanými hyperchromnejšími jadrami a s objemnou eozinofilnou

72 inVitro

Obrázok č. 2: Kratšie zväzky vretenovitých buniek s naznačeným perivaskulárnym usporiadaním, atypická mitóza Zdroj: autor

Obrázok č. 3: GLI1 alterovaný tumor maternice: atypické vretenovité bunky pri veľkom zväčšení Zdroj: autor

Patológia

Obrázok č. 4: GLI1 alterovaný tumor maternice: hore vľavo pleomorfná

Obrázok č. 5: GLI1 alterovaný tumor maternice: atypická viacjadrová bunka

viacjadrová bunka, v dolnej časti atypická mitóza, myxoidná stróma

oblého tvaru s prominentnými jadierkami

Zdroj: autor

Zdroj: autor

cytoplazmou, nadobúdajúce epiteloidné tvary (Obrázok č. 7, 8). Disperzne sa vyskytovali mitotické figúry, aj atypické (Obrázok č. 2, 4). Intercelulárny matrix bol niekde fibrózny, inde myxoidný a bohatšie vaskularizovaný. Pozoruhodný bol výskyt zvláštnych nepravidelných stromálnych pruhov podobných fibrínu. Vyskytovali sa jednak sporadicky, prítomné však boli aj oblasti hypocelulárne s prevahou rozsiahlych vzájomne anastomozujúcich pruhov tejto objemnej „fibrin-like“ strómy (Obrázok č. 9) ako aj okrsky splývajúcej stromálnej hyalinizácie (Obrázok č. 8, 10). Iné časti tumoru boli hypercelulárne, v pozadí s riedkymi infiltrátmi malých lymfocytov (Obrázok č. 11) V niektorých mikroskopických poliach boli prítomné menej rozsiahle oblasti koagulačnej nekrózy. Imunohistochemicky bol nádor aktín-, dezmín-, h-kaldezmón-, S-100 proteín-, SOX 10-, AE1/3-, EMA-, DOG1-, ALK-, MUC4-, myogenín-, MyoD1-, SMM-. Ložiskovo exprimoval CD10, ER a PR a prekvapujúco exprimoval pomerne výrazne a presvedčivo MDM2 a CDK4 (Obrázok č. 12, 13). Proliferačný index v „hot spots“ bol cca 20 – 25.

Predbežný diagnostický záver Vzhľadom na zistený imunofenotyp bol nádor predbežne diagnostikovaný ako vretenobunkový sarkóm s myxoidnými zmenami a koexpresiou MDM2 a CDK4. Reprezentatívna vzorka

nádorového tkaniva bola zaslaná na FISH vyšetrenie, so žiadosťou o vyšetrenie amplifikácie génov MDM2, CDK4 a GLI1.

Molekulárno-genetické vyšetrenie Fluorescenčnou in situ hybridizáciou bola dokázaná koamplifikácia MDM2/CDK4 na úrovni 88 % a 86 % z vyšetrených buniek. Zároveň bola v nádorovom tkanive pozorovaná prítomnosť amplifikácie génu GLI1.

Definitívny diagnostický záver Na podklade histomorfologických charakteristík, extenzívnej imunohistochemickej analýzy a molekulárno-genetických vyšetrení bola stanovená konečná diagnóza: GLI1 alterovaný sarkóm maternice.

Diskusia

Väčšina nádorov s GLI alteráciou, ktoré boli zaznamenané v minulosti, vychádzali z mäkkých tkanív, žalúdka alebo z jazyka. Celkom sporadické prípady boli opísané v iných viscerálnych oblastiach, vrátane obličiek a gynekologického traktu (1). Len nedávno boli publikované GLI1 alterované enterické nádory (6).

Histomorfologicky ide o nádory, ktoré sú morfologicky pestré, s variabilnou celularitou.

Nádory postihujúce maternicu mávajú infiltratívny rast v myometriu, nápadnejšiu vaskulatúru.

Charakter rastu býva aj nodulárny. Morfologicky

Unilabs Slovensko 73

T É M A ČÍ S LA

Obrázok č. 6: GLI1 alterovaný tumor: nukleárne pseudoinklúzie,

Obrázok č. 7: GLI1 alterovaný tumor maternice: vretenovité, sčasti aj oblé

hyperchromatická pleomorfná trojjadrová bunka

až epiteloidné bunky

Zdroj: autor

Zdroj: autor

Obrázok č. 8: GLI1 alterovaný tumor maternice: skupina buniek

Obrázok č. 9: GLI1 alterovaný tumor maternice: anastomozujúce pruhy

epiteloidného tvaru, v hornej časti splývajúca stromálna hyalinizácia

eozinofilnej „fibrin-like“ strómy

Zdroj: autor

Zdroj: autor

môžu byť tvorené malými okrúhlymi bunkami alebo blandnými bunkami oválneho aj vretenovitého tvaru. Často sa vyskytujú bunky epiteloidného tvaru, niekedy s „nested“ epiteloidnými formáciami. Vretenovité bunky mávajú eozinofilnú cytoplazmu, vzniká tak značná podobnosť s hladkosvalovými nádormi. Nádorové elementy môžu mať nápadnejšie perivaskulárne usporiadanie, čím vznikajú oblasti s pericytárnym rastovým vzorom. Stróma separujúca nádorové bunky býva buď myxoidná, fibromyxoidná, alebo pruhovitá, hyalinizovaná, podobná fibrínu.

Môžu sa vyskytovať aj rozsiahlejšie hypocelulárne sklerotické okrsky. Boli zaznamenané uterínne tumory s alternujúcimi blandnými zónami vretenobunkovými, myxoidnými a celulárnymi,

74 inVitro

zjavne malígnymi okrskami s nápadne atypickými vretenovitými aj epiteloidnými bunkami s vysokou mitotickou aktivitou (1). Imunofenotyp týchto novotvarov je taktiež variabilný (8, 9).

Zvyčajne exprimujú ER, cyklín D1, CD10 a BCOR, variabilne exprimujú aktín, S-100 proteín, AE1/3, EMA a CD56. Častá je pozitivita MDM2, CDK4 aj STAT6, čo môže byť významné z hľadiska diferenciálnej diagnostiky. Molekulárno-geneticky je možné GLI1 alterované tumory rozdeliť do dvoch kategórií. Prvú skupinu tvoria nádory s GLI1 fúziou, pričom partnerskými génmi bývajú MALAT1, FOXO4, ACTB alebo PTCH1. Druhú skupinu predstavujú nádory s GLI1 amplifikáciou. U týchto nádorov býva aj častá koamplifikácia MDM2, CDK4, STAT6, HMGA2, čo rezultuje

Patológia do imunohistochemickej overexpresie MDM2, CDK4 a STAT6. Vyplýva to zo skutočnosti, že GLI1 gén je lokalizovaný na 12. chromozóme v oblasti 12q13.3, kde sú lokalizované aj iné onkogény ako MDM2, CDK4, STAT6, HMGA2 aj DDIT3 (3, 4, 7).

Diferenciálna diagnóza GLI1 tumorov môže byť zložitá. Vzhľadom na imunohistochemický profil je ich možné veľmi ľahko nesprávne diagnostikovať ako dediferencovaný liposarkóm (DDL), prípadne solitárny fibrózny tumor. V diferenciálnej diagnóze treba v širšom všeobecnom pohľade zvažovať aj iné malignity s možnou koexpresiou MDM2 a CDK4 (malígny nádor z pošvy periférneho nervu, endometriálny stromálny sarkóm, intimálny sarkóm, osteosarkóm), pericytárne neoplázie, hladkosvalové tumory (hlavne myxoidný leiomyosarkóm), metastatický metaplastický mamárny karcinóm či myoepiteliálny karcinóm. Väčšinu týchto nádorov je možné odlíšiť na podklade morfológie, imunohistochemického profilu a molekulárno-genetických vyšetrení.

Obrázok č. 10: GLI1 alterovaný tumor maternice: splývajúca stromálna hyalinizácia Zdroj: autor

Obrázok č. 11: GLI1 alterovaný tumor maternice: oblasť so zvýšenou celularitou a prevahou vretenovitých buniek Zdroj: autor

Unilabs Slovensko 75

T É M A ČÍ S LA

Obrázok č. 12: GLI1 alterovaný tumor maternice: pozitivita MDM2 Zdroj: autor

Najproblematickejšie je odlíšenie GLI1 alterovaného sarkómu od DDL, vzhľadom na to, že aj u niektorých DDL bola zaznamenaná koamplifikácia GLI1 (7). DDL postihuje väčšinou retroperitoneum, paratestikulárne mäkké tkanivá a mediastimum (čo je typická klinická prezentácia) a často je po extenzívnom „samplingu“ a podrobnom, starostlivom mikroskopickom vyšetrení nádorového tkaniva identifikovaný charakteristický komponent dobre diferencovaného liposarkómu.

Z praxe vieme, že v niektorých DDL sa zložka dobre diferencovaného liposarkómu nepodarí dokázať, to sú tzv. „de novo“ DDL. Tu sa ponúka provokačná úvaha o tom, koľko takýchto „de novo“ DDL by bolo možné reklasifikovať na GLI1 amplifikované sarkómy, ak by bolo molekulárno- genetické vyšetrenie zamerané na GLI1 gén alebo by sa analyzovali tieto nádory imunohistochemicky so zameraním na expresiu GLI1 proteínu. Najnovšie poznatky poukazujú,

76 inVitro

že „GLI1 imunohistochémia“ je potenciálne robustným nástrojom pre diagnostiku GLI1 alterovaných tumorov a umožňuje celkom spoľahlivo oddiferencovať GLI1 alterované tumory (s „driver“ GLI1 alteráciou) od nádorov, ktoré ich morfologicky môžu napodobňovať. Autori Parrage a spol. (4) vyšetrili okrem iných novotvarov s protilátkou proti GLI1 proteínu aj 27 DDL. Iba jeden vykazoval pozitivitu, všetky ostatné boli negatívne. Oproti tomu takmer všetky nádory, u ktorých bola molekulárno-genetickými metodikami dokázaná fúzia alebo amplifikácia GLI1 génu, preukázali aj GLI 1 pozitivitu imunohistochemicky.

Pozoruhodným faktom je, že GLI1 alterované tumory postihujúce jazyk sa väčšinou správajú benígne. Nádory v iných anatomických oblastiach sa klinicky chovajú ako „low grade“ sarkómy.

Agresívne biologické správanie je možné predpokladať v prípadoch s vysokou mitotickou aktivitou a nekrózami (8).

Patológia

Pozoruhodným faktom je, že GLI1 alterované tumory postihujúce jazyk sa väčšinou správajú benígne. Nádory v iných anatomických oblastiach sa klinicky chovajú ako „low grade“ sarkómy.

Obrázok č. 13: GLI1 alterovaný tumor maternice: pozitivita CDK4 Zdroj: autor

Záver

Na záver treba zdôrazniť, že GLI1 alterované tumory majú pomerne široké morfologické a imunohistochemické spektrum. Podozrenie na prítomnosť tohto nádoru by mal patológ nadobudnúť, ak má pred sebou nádorovú léziu s nodulárnym rastom, myxoidnou či fibromyxoidnou stromou, s vretenovitými a epiteloidnými bunkami (4, 8). Mali by sme pamätať aj na skutočnosť, že expresia MDM2 a CDK4 nesvedčí vždy pre diagnózu liposarkómu, respektíve

DDL a v korelácii klinického kontextu zvážiť aj možnosť iného tumoru z rodiny MDM2 a CDK4 pozitívnych nádorov, do ktorej patria aj GLI alterované neoplázie. Snaha o presnú diagnózu GLI1 alterovaných tumorov nie je len akademická. Má zmysel aj z hľadiska možnosti účinnej cielenej terapie u lokálne pokročilých a metastatických nádorov. V súčasnosti sú v klinickom testovaní potenciálne nádejné GLI1 inhibítory – arsenic trioxide, pirfenidone a imiquimod (8). 

Literatúra 1. Argani P, Boyraz B, Oliva E, et al. GLI1

4. Parrack PH, Marino-Enríquez A,

7. Agaram NP, Zhang L, Yun-Shao S, Singer

gene alterations in neoplasms of the

Fletcher CDM, Hornick JL, Papke

S et al. GLI1-amplifications expands

genitourinary and gynecological tract.

Jr DJ. GLI Immunohistochemistry

the spectrum of soft tissue neoplasms

Am J Surg Pathol. 2022;46:677-687.

distinguishes mesenchymal

defined by GLI1 gene fusions. Mod Pathol.

2. Kerr DA, Pinto A, Subhawong TK, et al.

Pericytoma with t(7;12) and ACTB-GLI1 fision: Reevaluation of an unusual entity

neoplasms with GLI1 alterations from morphologic mimics. Am J Surg Pathol 2023;47:453-460.

2019 November; 32(11): 1617-1626.

8. Xu B, Chang K, Folpe AL, et al. Head and neck mesenchymal neoplasms with GLI1

and its relationship to the spectrum

5. Liu J, Mao R, Lao IW, et al. GLI1-

gene alterations: A pathologic entity with

of GLI1 fusion-related neoplasms.

altered mesenchymal tumor: a

distinct histologic features and potential

American J Surg Pathol. 2019; 43:1682-

clinicopathological and molecular

for distant metastasis. Am J Surg Pathol.

1692.

analysis of ten additional cases

3. Papke DJ, Dickinson BC, Oliveira AM, et al. Distinctive nested glomoid

of an emerging entity. Virchows Arch.2022;480:1087-1099.

2020;44:729-737.

9. Antonescu CR, Agaram NP, Sung Y-S, et al. A distinct malignant epithelioid

neoplasm: Clinicopathologic analysis of

6. Jessurun J, Orr CH, McNulty SN, Hagen

20 cases of a mesenchymal neoplasm:

CE, Dorsaint P et al. GLI rearranged

frequent S100 protein expression and

Clinicopathologic analysis of 20 cases of

enteric tumor. Expanding the spectrum

metastatic potential: expanding spectrum

a mesenchymal neoplasm with frequent

of gastrointestinal neoplasms with

of pathologic entities with ACTB/MALAT/

GLI1 alterations and indolent behavior.

GLI1 gene fusions. Am J Surg Pathol

PTCH1-GLI1 fusions. Am J Surg Pathol.

Am J Surg Pathol. 2023;47:12-24.

2023;47:65-73.

2018;42:553-560.

neoplsm with GLI1 gene rearrangements,

Unilabs Slovensko 77

T É M A ČÍ S LA

Metastáza malígneho melanómu imitujúca primárny tumor prsníka MUDr. Jozef Bodnár Diagnostické centrum patológie Košice, Unilabs Slovensko

MUDr. Miroslava Kuncová Diagnostické centrum patológie Košice, Unilabs Slovensko

MUDr. Ján Bujňák, PhD. Gynekologicko-pôrodnícke oddelenie, Nemocnica Svet zdravia Michalovce

78 inVitro

Patológia

Hrčka v prsníku u perimenopauzálnych žien sa považuje za primárnu malignitu, pokiaľ sa nepreukáže opak. Metastázy do prsníka z extramammárnych miest sú zriedkavé. Malígny melanóm (MM) je známy svojou schopnosťou šíriť sa do vzdialených miest, a to hematogénne aj lymfatickými cestami. Bežné miesta metastáz sú koža, pľúca, pečeň, mozog atď.

Metastáza malígneho melanómu imitujúca primárny tumor prsníka sa pozoruje zriedkavo.

U 51-ročnej ženy s 10-ročnou anamnézou malígneho melanómu bola zistená tumorózna infiltrácia v oboch prsníkoch. Pacientka okrem extirpovanej krčnej lymfatickej uzliny, v ktorej bola mikrometastáza malígneho melanómu, nepodstúpila počas 10 rokov žiadnu inú liečbu. Z ložiska v ľavom prsníku bola vykonaná tenkoihlová biopsia a bol odsatý tekutý obsah s cytologickým nálezom suspektnej metastázy malígneho melanómu. Následne sa realizovalo na odporúčanie onkológa bioptické vyšetrenie.

Vzhľadom na jeho histopatologické a imunohistochemické črty bol prípad diagnostikovaný ako metastatický malígny melanóm. Tento prípad uvádzame ako kazuistiku pre fakt, že histologická diagnostika metastatických nádorov môže byť niekedy ťažšia než diagnostika primárneho karcinómu prsníka a že metastázy malígneho melanómu do prsníka sú pomerne zriedkavé.

Úvod

Prsník je miestom pre početné primárne benígne a malígne lézie. Metastázy do prsníka sú zriedkavé, častejšie z opačného prsníka a len zriedkavo z extramammárnych miest.

Vyskytuje sa u približne 1,3 – 2,7 % všetkých malígnych nádorov prsníka (1). Malígny melanóm (MM) je známy svojou schopnosťou šíriť sa do vzdialených oblastí. Metastázy pri malígnom melanóme sa pozorujú v 20 % prípadov,

20 % Metastázy pri malígnom melanóme sa pozorujú v 20 % prípadov, môžu byť hematogénne alebo lymfogénne.

môžu byť hematogénne alebo lymfogénne (1).

Najčastejšie primárne malignity metastázujúce do prsníka sú lymfómy, melanómy, rabdomyosarkómy, pľúcne a ovariálne nádory (1 – 3).

MM môže simulovať široké spektrum primárnych malignít prsníka a môže predstavovať diagnostickú dilemu. Hoci aplikácia jednoduchého panelu protilátok (S100, HMB45 a Melan-A) pomáha pri určení správnej interpretácie, je vyhradená pre vybrané nádory prsníka so slabo diferencovaným histologickým obrazom, ktorý môže veľmi napodobňovať triple-negatívny invazívny karcinóm (2). Preto je veľmi dôležitá dôkladná klinická anamnéza, aby bolo možné v rámci diagnostických postupov mať na zreteli aj možnosť metastázy, a tak cielene aplikovať správny imunohistochemický panel.

Unilabs Slovensko 79

T É M A ČÍ S LA

Obrázok č. 1: HE, zv. 10x. FNAC ukazujúce hypercelulárny náter,

Obrázok č. 2: Imunocytochemické vyšetrenie HMB45 proteínu.

nádorové bunky sú uniformné s pomerne objemnou cytoplazmou,

Väčšina buniek vykazovala cytoplazmatickú expresiu slabej až

značne kohezívne. Miestami rozpoznateľný hnedý pigment.

významnej intenzity.

Zdroj: hlavný autor

Zdroj: hlavný autor

Tento prípad prezentujeme jednak preto, že ide o zriedkavý výskyt metastáz malígneho melanómu do prsníka a jednak preto, že pri diagnostike metastatických novotvarov do prsníka sa stretávame nezriedka s ťažkosťami, ktoré môžu mať za následok chybnú diagnózu. Tento prípad je však aj príkladom absolútne nevyhnutnej interakcie klinika – chirurga a patológa v zmysle nevyhnutnosti dostupných informácií o pacientovi a predchorobí.

Kazuistika

U 51-ročnej pacientky bola v roku 2010 na plastickej chirurgii robená extirpácia malígneho melanómu. Následne bola zistená aj jedna mikrometastáza v krčnej lymfatickej uzline, pre ktorú bola vykonaná extirpácia krčných lymfatických uzlín vľavo. U pacientky nebola realizovaná žiadna ďalšia liečba. Pravidelne navštevovala onkologickú poradňu. Asi pred rokom spozorovala hrčky v ľavom prsníku, pre ktoré bola sledovaná v ambulancii obvodného gynekológa.

V septembri 2021 bolo realizované USG/MMG prsníkov, kde boli zistené nodulárne lézie oboch prsných žliaz a bolo vyslovené podozrenie na zhubný nádor. Následne bolo realizované CT vyšetrenie s nálezom metastáz aj v pľúcach v počte 5, veľkosti od 4 – 15 mm, ako aj viaceré podkožné lézie s progresiou. Ďalej sa pozorovala nádorová lézia v oblasti ľavej nadobličky veľká cca 12 cm v najväčšom priemere. V pravom prsníku bola nájdená cysta a následne bola realizovaná punkcia tejto cysty.

80 inVitro

Pri cytologickom vyšetrení boli nájdené atypické bunky, ktoré však nemali charakter duktálnych buniek. Mali pomerne objemnú cytoplazmu s vysokou kohezivitou a fokálne s výskytom pigmentu. Bolo vyslovené podozrenie na metastázu malígneho melanómu (Obrázok č. 1 a 2).

Pri vyšetrení o mesiac v mammologickej poradni bola v ľavom prsníku na č. 9 hmatná tumorózna rezistencia o priemere 13 mm, v ostatných kvadrantoch bez palpačnej rezistencie a bez patologickej sekrécie z bradavky. V ľavej axile bol nález negatívny. V pravom prsníku v mieste hematómu po tenkej ihle bola hmatná tumorózna rezistencia o priemere 18 mm, v ostatných kvadrantoch bez palpačnej rezistencie a patologickej sekrécie z bradavky. Taktiež v pravej axile bol palpačný nález negatívny.

Histologická diagnostika metastatických nádorov identifikovaných v prsníku môže byť ťažšia ako diagnostika primárneho karcinómu prsníka.

Patológia Na lokalizačnom USG v ľavom prsníku na č. 9 sa vo vzdialenosti 11 cm od mamily v hĺbke 4 mm diferencuje ostro ohraničená hypoechogénna lézia o veľkosti 12 × 9 mm. Lézia mala jemne zrnitú štruktúru a jemnú hyperechogénnu kapsulu. Pri CFM bez zreteľnej hyperperfúzie. Následne bola realizovaná biopsia a bolo odobratých 5 valcov nádorového tkaniva. Homolaterálne na č. 11 sa vo vzdialenosti 12 cm od mamily v hĺbke 15 mm zobrazuje lézia identickej štruktúry o veľkosti 15 × 13 mm a na č. 1 vo vzdialenosti 14 cm od mamily je v hĺbke 3 mm hypoechogénna lézia o veľkosti 18 × 13 mm. Core cut biopsia (CCB) nebola realizovaná vzhľadom na prítomnú tekutinovú kolekciu. V pravom prsníku na č. 12 bola v hĺbke 12 mm lokalizovaná skupina

Obrázok č. 3: HE, zv. 4x. Core cut biopsia prsníka. Väčšinu valca tvorilo nádorové tkanivo uniformných buniek, miestami epiteloidného až plazmocytoidného vzhľadu s nukleárnymi atypiami.

Zdroj: hlavný autor

troch hypoechogénnych lézií o priemere 10 – 18 mm. Mliekovody boli bez známok dilatácie. Z týchto lézií bola realizovaná CCB a bolo odobratých 5 valčekov. Bioptické vyšetrenie potvrdilo diagnózu metastázy malígneho melanómu (Obrázok č. 3 a 4). Materiál bol odoslaný aj na molekulárno-genetickú analýza génu BRAF so záverom – v DNA izolovanej zo zaslanej vzorky bola zistená aktivačná mutácia v géne BRAF. O 14 dní bolo realizované CT vyšetrenie mozgu a zadnej jamy. Na natívnych a postkontrastných AX skenoch a MPR infratentoriálne intrakraniálne bez patologických zmien denzity. Podkožne okcipitálne vľavo 8 mm nodulárna lézia suspektná z MTS. Supratentoriálne periférne v pravom temporálnom laloku bola centrálne pozorovaná hypodenzná MTS ložisková lézia o veľkosti 21 × 28 × 27 mm s perifokálnym edémom daného laloka. Obdobná ložisková MTS lézia je parietálne vľavo o veľkosti 18 × 16,5 × 19 mm, vytvárajúc však menší perifokálny edém mozgového tkaniva. Komorový systém s miernym útlakom pravej postrannej komory mozgu, inak primeranej šírky, bez dislokácie stredových štruktúr či známok hydrocefalu. Subarachnoideálne priestory boli symetrické, primeranej šírky zodpovedajúcej veku, bez iného patologického obsahu. Zachytený skelet bez MTS deštrukcie. Zachytené PND a mastoidálne dutiny vzdušné. Záver CT vyšetrenia bol – ložiskové expanzívne lézie charakteru MTS s perifokálnym edémom mozgového tkaniva intrakraniálne temporálne vpravo a parietálne vľavo.

Podkožná lézia extrakraniálne okcipitálne vľavo v dif. dg. MTS.

Diskusia

Obrázok č. 4: HE, zv. 10x. Uniformná bunková populácia s nukleárnymi atypiami so značnou kohezivitou.

Zdroj: hlavný autor

MM tvorí menej ako 2 % malígnych nádorov kože, aj keď je najčastejšou príčinou úmrtnosti na novotvar kože na svete. Je známy svojou schopnosťou šíriť sa do vzdialených miest hematogénnymi alebo lymfatickými cestami, čo sa pozoruje asi v 20 % prípadov (2).

Najčastejšími miestami metastáz sú koža, pľúca, pečeň, mozog a iné (1, 2). Správy o metastázovaní melanómu do prsníka sa však v literatúre nachádzajú len zriedka. Postihnutie prsníka MM môže mať rôzne prejavy, ako napríklad (a) primárny MM kože prsníka, (b) primárny MM tkaniva prsnej žľazy, (c) tranzitórne metastázy do prsníka a kože a (d) metastázy do prsníka zo vzdialeného primárneho origa (4).

Unilabs Slovensko 81

T É M A ČÍ S LA

<2% Malígny melanóm tvorí menej ako 2 % malígnych nádorov kože, aj keď je najčastejšou príčinou úmrtnosti na novotvar kože na svete.

Rozhodnutie, či zistený útvar v prsníku je primárny, alebo či ide o metastázu, má pre následnú liečbu rozhodujúci význam.

Histologická diagnostika metastatických nádorov identifikovaných v prsníku však môže byť ťažšia ako diagnostika primárneho karcinómu prsníka (9).

Primárny karcinóm je najčastejším zhubným nádorom prsníka. Pacientku, ktorá má hrčku v prsníku, treba vyšetriť a doriešiť, aby sa vylúčila primárna malignita prsníka. V takomto prípade je veľmi dôležité odlíšiť primárne lézie od metastatických lézií prsníka. Podrobnú anamnézu je možné získať pre akúkoľvek už existujúcu malignitu, ako aj v prípade nálezu iba súčasnej hrčky alebo symptómov, ktoré nesúvisia s prsníkom. Pacientky s metastázami do prsníka sú mladšie a vo všeobecnosti premenopauzálne (2). Vo viac než 50 % prípadov sú metastázy pozorované vo vonkajšom kvadrante kvôli dobrej vaskularite a prítomnosti väčšieho množstva žľazového tkaniva (5). Vonkajšia polovica prsníka je tiež najčastejším miestom primárneho zhubného nádoru. Avšak iba na základe lokalizácie nemožno rozlíšiť medzi primárnymi a metastatickými nádormi. Rovnako ako v prípade primárnej malignity je častejším prejavom jednostranná solitárna lézia (6).

Na USG môžu byť metastatické lézie okrúhle až oválne s ohraničenými alebo nepravidelnými okrajmi, so zadným akustickým zatienením alebo bez neho (2, 6). Na mamografii sú

82 inVitro

najčastejším nálezom dobre ohraničené nodulárne opacity bez mikrokalcifikácií, architektonickej distorzie alebo bez postihnutia kože (6).

Definitívnu diagnózu stanoví až následné mikroskopické vyšetrenie bioptovanej vzorky, či už pomocou tenkej ihly (FNAC), alebo biopsie hrubou ihlou (CCB). Pri histologickom vyšetrení má MM rôzne mikroskopické morfologické znaky, ktoré sa môžu zamieňať s inými malígnymi nádormi (7).

Významnejšie atypie alebo histologické črty nádorových buniek, ktoré sú nápadnejšie, ako by sa očakávalo od primárneho novotvaru prsníka, alebo výskyt viacerých ohraničených útvarov s multisatelitným ohniskom okolo a prítomnosť

Obrázok č. 5: IHC expresia S100 RED. Zdroj: hlavný autor

Patológia

Obrázok č. 6: IHC expresia MelanA RED. Zdroj: hlavný autor

Obrázok č. 7: IHC expresia HMB45 RED. Zdroj: hlavný autor

vysokého počtu nádorových embólií v lymfatických kapilárach prsníka svedčia skôr pre možnú metastázu (6). Na rozlíšenie medzi primárnymi a metastatickými nádormi prsníka v diagnostike existujú zaužívané štandardné bioptické, imunohistochemické, ale aj molekulárne patologické postupy. Karcinóm in situ a oblasti s výskytom elastózy sú spojené zväčša len s primárnym karcinómom prsníka (4).

Napriek zaužívaným štandardom je imunohistochemické vyšetrenie pri stanovení diagnózy metastatického karcinómu nevyhnutné (10).

V tomto prípade bola počiatočná diagnóza stanovená z cytologického materiálu odobratého tenkou ihlou. Nevyhnutným predpokladom vyslovenia podozrenia na metastázu bol však klinický údaj o 10-ročnej anamnéze malígneho melanómu.

Prítomnosť melanínového pigmentu v nádorových bunkách je definitívnym, ale veľmi zriedkavým znakom (2). Imunohistochémia (IHC) má pri stanovení správnej diagnózy rozhodujúce slovo vďaka expresii proteínu S100, Melan-A a HMB-45 spolu s absenciou expresie cytokeratínov (Obrázok č. 5, 6 a 7).

Imunohistochemické vyšetrenie je rozhodujúce pri odlíšení MM od iných malígnych nádorov.

Preto je na odlíšenie metastáz od primárnych lézií potrebná kombinácia dôkladnej klinickej anamnézy a diagnostiky tkaniva prsníka.

V našom prípade pri následnej CCB nebola identifikovaná žiadna expresia estrogénových a progesterónových receptorov. Naopak cielená imunohistochemická analýza S100 proteínu vykazovala miestami difúznu expresiu, ako

aj ostatné markery charakteristické pre malígny melanóm – Melan-A, HMB45, tyrozináza, SOX10.

V tomto prípade nebola na koži prsníka pozorovaná žiadna pigmentová, respektíve iná lézia, ktorá by svedčila o primárnom melanóme prsníka. Aj tieto nálezy umožnili vylúčiť primárny malígny melanóm v prsníku.

Malígny melanóm prsníka možno rozdeliť do dvoch skupín, a to na primárny a metastatický (13). MM s metastázami má zlú prognózu s celkovým prežívaním v rozmedzí od 4,7 – 11 mesiacov (8). Možnosti liečby MM zahŕňajú dôkladné pozorovanie, chirurgickú resekciu izolovaných metastáz, chemoterapiu, rádioterapiu a imunoterapiu. V minulosti sa terapia dakarbazínom a interleukínom 2 (IL-2) používala buď samostatne, alebo v kombinácii s inými liekmi bez výrazného zlepšenia celkového prežívania (2). Použitie cielenej terapie a imunoterapie však ukazuje zlepšenie prežívania.

Vemurafenib, inhibítor BRAF a ipilimumab sú prvými látkami, ktoré preukázali prínos pri prežívaní (4). Rádioterapia má obmedzený význam, pretože rádiosenzitivita buniek melanómu je extrémne nízka. Pacienti s obmedzenými metastázami môžu podstúpiť metastazektómiu, ktorá ponúka úľavu aj zlepšenie dĺžky prežívania.

Pacienti však zriedkavo majú obmedzené metastázy. U našej pacientky sa metastázy objavili po 10 rokoch. Pacientka nebola liečená na malígny melanóm. Ako sme už uviedli, metastatické šírenie do prsníka môže prebiehať lymfogénne alebo hematogénne. Lymfatické šírenie sa častejšie vyskytuje prostredníctvom šírenia primárneho karcinómu prsníka v druhom prsníku, a to do lymfatických uzlín umiestnených v prednej hrudnej stene.

Unilabs Slovensko 83

T É M A ČÍ S LA Melanómy a lymfómy sú najčastejšími metastatickými léziami prsníka (4). Najčastejšími primárnymi miestami výskytu melanómu u premenopauzálnych žien s metastázami melanómu v prsníku sú trup a horná končatina. Pre malígny melanóm je charakteristické hematogénne šírenie metastáz. Je to najčastejší novotvar metastázujúci do prsníka. Nasleduje karcinóm pľúc, sarkómy mäkkých tkanív a karcinóm ovária. Medzi ďalšie metastatické nádory patria hematologické malignity, nádory gastrointestinálneho a urogenitálneho systému a malígny lymfóm (9). Stanovenie metastatického charakteru nádoru identifikovaného v prsníku je dôležité z hľadiska možnej zbytočnej chirurgickej resekcie celého kvadrantu, respektíve prípadnej mastektómie (12).

Ak je identifikovaná patologicky pozitívna lymfatická uzlina, je disekcia axily napriek tomu možná. Pri diagnostikovaných metastázach malígneho melanómu do prsníka je prognóza zlá

(12). Priemerné prežívanie sa uvádza 10 – 11 mesiacov, aj keď existuje aj malý počet prípadov s dlhším prežívaním (14).

V niektorých prípadoch môže byť prvým nálezom primárnej malignity metastáza v prsníku (15). Boli zaznamenané podobné prípady s prvým nálezom malignity práve metastázy v prsníku (12).

V prípadoch, keď pri mikroskopickom vyšetrení nie je možné jasne identifikovať indikátory primárneho nádoru prsníka, respektíve keď histologické črty nezapadajú do obrazov charakteristických pre primárne malignity, treba zvážiť možnosť metastatického nádoru. Musia sa hľadať potrebné histopatologické znaky a nevyhnutnosťou je dnes štandardné imunohistochemické vyšetrenie, ktoré by v prípade negativity malo nasmerovať patológia k rozšírenému panelu imunohistochemického vyšetrenia, ktorého cieľom je práve vylúčenie metastázy.

Pacientky s metastázami do prsníka sú mladšie a vo všeobecnosti premenopauzálne.

84 inVitro

Patológia

Literatúra 1. Breast metastasis from a melanoma. Al Samaraee A, Khout H, Barakat T, Fasih T. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ pmid/22778680/ Ochsner J. 2012;12:149–151.

2. Metastatic breast disease from cutaneous malignant melanoma. Moschetta M, Telegrafo M, Lucarelli NM, et al. Int J Surg Case Rep. 2014;5:34–36.

3. Metastatic disease in the breast. Akcay MN. Breast. 2002;11:526–52 8 4. Primary malignant melanoma of the breast: a case report and review of the literature. He

4,7 – 11 mesiacov Malígny melanóm s metastázami má zlú prognózu s celkovým prežívaním v rozmedzí 4,7 – 11 mesiacov.

Y, Mou J, Luo D, Gao B, Wen Y. Oncol Lett.

2014;8:238–240 5. Metastatic disease to the breast: clinical, pathologic, and radiographic features.

Toombs BD, Kalisher L. AJR Am J Roentgenol.

1977;129:673–676.

6. Radiologic findings of metastatic malignant melanoma of the breast: Mammographic, sonographic, dynamic contrast-enhanced breast MRI, and 18F-FDG PET-CT features. Kim Y, Cho KR, Seo BK, Woo OH, Lee JH, Cho SB. Iran J Radiol. 2017;14:0.

7. Amelanotic signet ring cell melanoma presenting

Záver

Hoci primárna malignita je najčastejším nádorom prsníka, v diagnostickom procese u pacientky s hrčkou v prsníka treba mať na pamäti aj možnosť metastázy z extramammárnej malignity, ako je napríklad aj MM. MM nemá špecifické zobrazovacie vlastnosti a môže simulovať širokú škálu primárnych nádorov prsníka. Hoci jednoduchý panel protilátok pozostávajúci z markerov S100, HMB45 a Melan-A pomáha pri stanovení správnej diagnózy, melanómové lézie, ktoré sa prejavujú ako primárne nádory prsníka, môžu predstavovať diagnostickú výzvu, najmä pri nedostatočnej anamnéze pacienta. Väčší stupeň záujmu o MM by sa mal prejaviť pri triple-negatívnom alebo nízko diferencovanom karcinóme, najmä v prostredí podkožnej lézie prsníka s podozrivými znakmi alebo lézie prsníka vyskytujúcej sa súčasne s inými kožnými alebo podkožnými léziami v tele. Vzhľadom na nediskriminačný klinický a rádiologický nález zohráva kľúčovú úlohu pri jeho diagnostike podrobná anamnéza a histopatologické vyšetrenie.

as breast lump: a diagnostic conundrum. Sathiah P, Gochhait D, Adithan S, Umamahesweran S, Dehuri P. J Clin Diagn Res. 2017;11:0 8. Treatment of metastatic malignant melanoma.

Atallah E, Flaherty L. Curr Treat Options Oncol.

2005;6:185–193 9. Chung SY, Oh KK. Imaging findings of metastatic disease to the breast. Yonsei Med J. 2001 Oct;42(5):497-502. (PMID: 11675677) 10. Vergier B, Trojani M, de Mascarel I, Coindre JM, Le Treut A. Metastases to the breast: differential diagnosis from primary breast carcinoma. J Surg Oncol. 1991 Oct; 48(2):112-6. (PMID: 1921396) 11. Lee AH. The histological diagnosis of metastases to the breast from extramammary malignancies.

J Clin Pathol. 2007 Dec; 60(12):1333-41. (PMID: 18042689) 12. Majeski J. Bilateral breast masses as initial presentation of widely metastatic melanoma.

J Surg Oncol. 1999 Nov; 72(3):175-7. (PMID: 10562365) 13. Lee YT, Sparks FC, Morton DL. Primary melanoma of skin of the breast region. Ann Surg.

1977 Jan;185(1):17-22.(PMID: 831633) 14. Siegelmann-Danieli N, Cohen HI, Ben-Izhack O. Malignant skin lesions. Case 1: nevoid malignant melanoma of the breast presenting as

Prehlásenie: Autor a všetci spoluautori prehlasujú, že v súvislosti s témou, vznikom a publikáciou tohto článku nie sú v strete záujmu a vznik a publikácia článku neboli podporené žiadnou farmaceutickou firmou.

a contralateral breast metastasis. J Clin Oncol.

1999 Dec; 17(12):3850-2. (PMID: 10577858) 15. Toombs BD, Kalisher L. Metastatic disease to the breast: clinical, pathologic, and radiographic features. AJR Am J Roentgenol. 1977 Oct; 129(4):673-6. (PMID: 409241)

Unilabs Slovensko 85

T É M A ČÍ S LA

Idiopatická retroperitoneálna fibróza

MUDr. Jozef Bodnár Diagnostické centrum patológie Košice, Unilabs Slovensko

MUDr. Miroslava Kuncová Diagnostické centrum patológie Košice, Unilabs Slovensko

MUDr. Lucia Lukáčová, MPH A.L.MED, s.r.o.

86 inVitro

Patológia

Idiopatická retroperitoneálna fibróza (RPF) je zriedkavé fibrotizujúce zápalové ochorenie, ktoré sa vyvíja okolo brušnej aorty a iliakálnych artérií a šíri sa do priľahlého retroperitonea, kde často spôsobuje obštrukciu močovodu a zlyhanie obličiek. Považuje sa za súčasť spektra ochorení súvisiacich s IgG4 a často sa vyskytuje u pacientov s inými autoimunitnými ochoreniami.

Ochorenie je spájané s poruchami postihujúcimi iné orgány, ako sú obštrukčná uropatia, ktorá je jej najčastejšou komplikáciou, hoci sa môžu vyskytnúť aj iné typy postihnutia obličiek. Je spôsobená rôznymi faktormi, ktoré majú genetický základ, ale nezanedbateľný je aj vplyv faktorov životného prostredia. Imunopatogenéza ochorenia je zase sprostredkovaná rôznymi typmi imunitných buniek, ktoré v konečnom dôsledku podporujú aktiváciu fibroblastov.

Úvod

Termín retroperitoneálna fibróza (RPF) je z morfologického hľadiska charakterizovaný fibrotizujúcim retroperitoneálnym procesom – útvarom, ktorého následkom je najčastejšie obštrukcia močovodu. RPF zahŕňa idiopatickú formu (> 75 % prípadov) a sekundárne formy, ktoré sú spôsobené sekundárne pri rôznych chorobných stavoch, ako sú malignity, infekcie, lieky, prípadne inými faktormi ako napríklad rádioterapia (1, 2). Prevalencia ochorenia v populácii je 1,4 prípadu/100 000 obyvateľov (2, 3). Pomer mužov k ženám je 2 – 3 : 1 a priemerný vek na začiatku ochorenia sa pohybuje medzi 55 a 60 rokmi (4, 5).

Ochorenie zvyčajne postihuje adventíciu brušnej aorty a iliakálnych artérií a okolité retroperitoneum a histologicky vykazuje zmes fibrózneho tkaniva a chronického zápalu, ktoré svojím usporiadaním a lokalizáciou častokrát evokuje retroperitonálny proces (neoplastický? zápalový?) (6).

RPF patrí do spektra tzv. IgG4+ related diseases (IgG4RD) a zahŕňa fibroticko-zápalové poruchy

Priemerný vek na začiatku ochorenia sa pohybuje medzi 55 a 60 rokmi.

postihujúce rôzne štruktúry (napríklad pankreas, žlčové cesty, lymfatické uzliny) a je charakterizovaná lymfoplazmocytárnym zápalovým infiltrátom, nepravidelnou, ale výraznou fibrózou a infiltráciou IgG4+ plazmatickými bunkami.

RPF môže byť spojená so systémovými (napríklad vaskulitída malých ciev, reumatoidná artritída) a orgánovo špecifickými (napríklad Hashimotova tyreoiditída) autoimunitnými ochoreniami.

Patogenéza

Idiopatická RPF je fibrotizujúce zápalové ochorenie, histologicky charakterizované tvorbou fibrózneho tkaniva a chronickým zápalovým infiltrátom. Fibrózne tkanivo obsahuje extracelulárny matrix, ktorý pozostáva z kolagénových vláken typu I organizovaných do hrubých nepravidelných zväzkov a často obklopujúcich malé retroperitoneálne cievy. Fibroblasty vykazujú známky aktivácie a prechodu na myofibroblasty a sú pravdepodobne hlavným zdrojom produkcie kolagénu (Obrázok č. 1). Mitotická aktivita je zriedkavá, skôr nízka (7). Zápalový infiltrát pozostáva z početných lymfocytov, plazmatických buniek a makrofágov. Infiltrácia neutrofilmi je

Unilabs Slovensko 87

T É M A ČÍ S LA zriedkavá. Niekedy, taktiež však zriedkavejšie, dochádza k vzniku granulómov. Zápalové bunky sú rozptýlené v kolagénových zväzkoch („difúzny“ rastový vzor), alebo sú zoskupené do nodulárnych agregátov, zvyčajne okolo malých ciev.

Takéto agregáty majú jadro tvorené B lymfocytmi, ktoré sú obklopené T lymfocytmi, prevažne CD4+. V niektorých prípadoch majú tieto lymfoidné folikuly štruktúru zárodočných centier, čo poukazuje na ektopickú lymfoneogenézu, proces ktorý je typický pre chronické autoimunitné ochorenia (8).

Významnú časť zápalových buniek tvoria plazmocyty. Keď je IgG4+/celkový pomer IgG+ plazmatických buniek > 40 %, RPF je klasifikovaná ako ochorenie „súvisiace s IgG4“, ak sú prítomné aj iné znaky, ako sú storiformná fibróza, infiltrácia eozinofilov a obliterujúca flebitída (9).

Vyššie uvedené lézie zahŕňajú nielen periaortálne retroperitoneum, ale aj stenu aorty. V typických prípadoch s periaortálnou distribúciou postihuje fibroticko-zápalová reakcia hlavne adventíciu aorty, zatiaľ čo ostatné vrstvy aorty môžu vykazovať aterosklerotické zmeny (10).

Klinické príznaky

Systémové symptómy (napríklad únava, anorexia, strata hmotnosti), ako jeden z možných prejavov zápalového stavu, často predznamenávajú nástup ochorenia. Zvyčajne sú sprevádzané bolesťami chrbta, boku alebo brucha. Bolesť je zvyčajne tupá, nemení sa polohou a prechodne reaguje na nesteroidné protizápalové lieky.

Ak je prítomné ureterálne postihnutie, príznaky môžu byť podobné ureterálnej kolike. Prítomné môžu byť aj iné urologické prejavy. Iným prejavom môže byť zápcha.

AORTA

FAKTORY PROSTREDIA

GENETICKÉ FAKTORY

fajčenie azbest

HLA triedy II CD4+ T lymfocyt

Eotaxin 1

B lymfocyt

Obrázok č. 1: Imunopatogenetické

IL-6

mechanizmy idiopatickej RPF. Citlivosť na idiopatickú RPF je spôsobená expozíciou enviromentálnym faktorom (azbest, fajčenie) a genetickými faktormi, ako sú HLA triedy II. Spúšťacie antigény sú zatiaľ neznáme. Bunky

eozinofil IL-6 mastocyt

tryptáza

IL-4 IL-10 IL-13

prezentujúce antigén prezentujú takéto hypotetické antigény CD4+ T lymfocytom v stene aorty a okolitom retroperitoneu.

CD4+ T lymfocyty expandujú, vylučujú IL-6, ktorý je schopný aktivovať B lymfocyty a fibroblasty. CD4+ T lymfocyty tiež vylučujú Th2 cytokíny (IL-4, IL-10, IL-13), ktoré riadia expanziu a dozrievanie B lymfocytov na plazmatické bunky a môžu viesť

fibroblasty

IgG4+ plazmocyt

k preferenčnej expanzii plazmatických buniek produkujúcich IgG4. Lymfoidné bunky tiež vylučujú eotaxín 1, ktorý riadi aktiváciu eozinofilov a mastocytov, ktorých produkty sú tiež schopné aktivovať fibroblasty. Po aktivácii fibroblasty dozrievajú

produkcia kolagénu

88 inVitro

na myofibroblasty a produkujú kolagén.

Zdroj: hlavný autor

Patológia

RPF môže byť spojená so systémovými (napríklad vaskulitída malých ciev, reumatoidná artritída) a orgánovo špecifickými (napríklad Hashimotova tyreoiditída) autoimunitnými ochoreniami.

Ureterálne a renálne komplikácie Najčastejšou komplikáciou je postihnutie močovodu, čo spôsobuje vychýlenie močovodu sprevádzané obštrukciou panvového ureterálneho traktu (20). Ide o prípady RPF s periiliakálnym postihnutím. Idiopatická RPF postihuje častokrát renálnu vaskulárnu stopku, čím dochádza ku kompresii renálnych žíl a renálnych artérií s výslednou renovaskulárnou hypertenziou. Novovzniknutá hypertenzia alebo zhoršenie už existujúcej hypertenzie sa zistí až u jednej tretiny pacientov s diagnózou RPF (11).

Spojenie s autoimunitnými alebo fibroticko-zápalovými ochoreniami RPF je častokrát spojená s autoimunitnými poruchami, čím je zdôraznený patogénny význam autoimunitných mechanizmov. Autoimunitná tyroiditída je najčastejšie pridruženým autoimunitným stavom. V bioptických nálezoch u takýchto pacientov histológia preukáže typickú Hashimotovu tyroiditídu alebo jej fibrózny variant (12). Taktiež boli opísané aj prípady Riedelovej tyroiditídy (13).

Medzi ďalšie asociácie patrí reumatoidná artritída, ankylozujúca spondylitída, vaskulitída spojená s ANCA, systémový lupus erythematosus a psoriáza (14).

Idiopatická RPF sa spája aj s rôznymi typmi glomerulonefritíd (GN), najmä s membránovou nefropatiou (MN), môže byť tiež spojená s fibroticko-zápalovými stavmi zahŕňajúcimi iné štruktúry, najmä sklerotizujúcu pankreato-cholangiitídu, fibrotizujúcu mediastinitídu, orbitálny pseudotumor a sklerotizujúcu sialoadenitídu.

Táto multiorgánová porucha sa kedysi označovala ako multifokálna fibroskleróza (15).

Zistenie spoločného histopatologického pozadia medzi týmito léziami – s hlavnými črtami nepravidelnej („storiformnej“) fibrózy, lymfoplazmocytárnych infiltrátov a s nadbytkom plazmatických buniek IgG4+ – poskytlo dôvod na ich zaradenie do spektra ochorení IgG4RD. Nedávne štúdie preukázali, že na základe histologických nálezov (napríklad infiltrácia plazmatických buniek IgG4+) možno ≤ 50 % idiopatických RPF histologicky klasifikovať ako „súvisiace s IgG4“, aj keď ochorenie nie je spojené s inými léziami IgG4RD (9).

Idiopatická RPF, ako súčasť spektra chronickej periaortitídy, sa spočiatku považovala za lokalizovanú reakciu na antigény obsiahnuté v aterosklerotických plakoch brušnej aorty, ako sú oxidované lipoproteíny s nízkou hustotou. Takéto antigény by boli prezentované plakovými makrofágmi a lymfoidnými bunkami so sídlom v adventícii, kde by vyvolali fibroticko-zápalovú odpoveď (10). Táto teória však nedokáže vysvetliť komplexné klinické spektrum idiopatickej RPF, najmä asociácie s autoimunitnými alebo fibroticko-zápalovými ochoreniami postihujúcimi iné orgány. Okrem toho sa ochorenie môže vyvinúť u pacientov bez aterosklerotických lézií

Unilabs Slovensko 89

T É M A ČÍ S LA alebo postihuje vaskulárne časti, ktoré nie sú postihnuté aterosklerózou. Tieto zistenia navodili otázku, či je idiopatická RPF skôr prejavom systémového stavu, alebo len lokalizovanou reakciou na aterosklerózu.

Patogenéza ochorenia je multifaktoriálna a významnú úlohu v nej zohrávajú aj environmentálne faktory.

Diagnóza

Idiopatická RPF sa zvyčajne diagnostikuje pomocou počítačovej tomografie (CT) alebo zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI). Na CT sa javí ako homogénny plak obklopujúci anterolaterálne strany brušnej aorty a spoločné iliakálne artérie. Bežné sú tiež stredná ureterálna odchýlka a/alebo obštrukcia a obalenie dolnej dutej žily. Tkanivo je izodenzné vo svaloch a má rôzne stupne zosilnenia kontrastu (18).

Pozitrónová emisná tomografia (PET) sa tiež ukázala ako užitočný nástroj na hodnotenie aktivity RPF (16). Táto technika tiež zisťuje metabolickú aktivitu reziduálneho ochorenia po liečbe.

Hoci neexistujú žiadne usmernenia, retroperitoneálna biopsia sa zvyčajne vykonáva (otvoreným, laparoskopickým alebo CT riadeným prístupom v prípadoch s atypickou lokalizáciou, napríklad periureterálne, perirenálne). Percento prípadov potvrdených biopsiou sa medzi sériami značne líši, s rozsahom 24 – 77 % (17).

Kazuistika

Išlo o ženu vo veku 57 rokov. Na vyšetrenie bola zaslaná suspektná lymfatická uzlina z oblasti veľkej kurvatúry žalúdka, materiál z oblasti retroperitonea subhepatálne a materiál z oblasti retroperitonea v oblasti mezocolonu. Pacientka bola operovaná pre klinicky suspektný tumor pankreasu.

Makroskopicky nález Zaslané bolo tukovo-lymfatické tkanivo veľkosti cca 38 × 25 × 20 mm, žltohnedej farby, mäkkoelastickej konzistencie, hladkého, lesklého vzhľadu. Na reze bol prítomný jeden ohraničený útvar vzhľadu lymfatickej uzliny veľkosti cca 20 × 10 × 5 mm, belavohnedej farby, mäkkoelastickej konzistencie, hladkého, lesklého vzhľadu, čiastočne lipomatózne zmenený. Taktiež boli zaslané dva materiály veľkosti cca 15 × 6 × 3 mm, belavej farby, mäkkoelastickej konzistencie, hladkého, lesklého vzhľadu.

A druhý zaslaný fragmentovaný materiál o spoločnej veľkosti cca 11 × 10 × 3 mm, tmavohnedastej farby, mäkkoelastickej konzistencie, nerovného, lesklého vzhľadu.

Mikroskopický nález Histologicky v zaslanom materiáli bola zachytená a vyšetrená jedna lymfatická uzlina, bez metastázy malígneho novotvaru. Prítomné boli reaktívne zmeny v zmysle nešpecifickej reaktívnej sínusovej histiocytózy, parciálna lipomatózna prestavba, bez známok nádorového šírenia.

Imunohistochemicky cytokeratín-, CD68+ (nenádorová expresia), tyrozináza-.

Obrázok č. 2: HE, zv. 4x. Histopatológia idiopatickej RPF. Pohľad s malým zväčšením na retroperitoneálnu biopsiu, ktorá ukazuje hojnú a nepravidelnú fibrózu nahrádzajúcu normálne retroperitoneálne mäkké tkanivá a zápalový infiltrát organizovaný v lymfoidnom agregáte, ktorý je sústredený okolo malej cievy.

Zdroj: hlavný autor Obrázok č. 3: HE, zv. 10x. Difúzny vzor zápalového infiltrátu pozostávajúci hlavne z lymfocytov a plazmatických buniek, ktoré sú rozptýlené v kolagénových zväzkoch.

Zdroj: hlavný autor

90 inVitro

Patológia V druhom zaslanom materiáli išlo o dobre diferencované tukové tkanivo s rozsiahlymi reaktívno-reparatívnymi zmenami, najskôr v dôsledku organizujúcej sa peritonitídy. Prítomná bola výrazná fibroprodukcia a hyalinizácia, významnejší chronický zápalový exsudát tvorený zmiešanou populáciou lymfocytov, plazmocytov, histiocytov a sporadicky obrovskými mnohojadrovými bunkami. V zachytenom peritoneu bola naznačená reaktívna mezoteliálna hyperplázia. Bez malígnych nádorových zmien. Imunohistochemicky cytokeratín s nenádorovou expresiou – sporadicky fibroblasty. CD117 nešpecifická nenádorová expresia. DOG1 nešpecifická nenádorová expresia.

V treťom zaslanom materiáli išlo o dobre diferencované tukové tkanivo s rozsiahlymi reaktívno-reparatívnymi zmenami najskôr v dôsledku organizujúcej sa peritonitídy. Prítomná bola tiež fibroprodukcia a hyalinizácia, významnejší chronický zápalový exsudát tvorený zmiešanou populáciou lymfocytov, plazmocytov, histiocytov a sporadicky obrovskými mnohojadrovými bunkami. Malígne nádorové zmeny sme v danom materiáli nezistili. Imunohistochemicky cytokeratín (Pan) nenádorová expresia, kalretinín nenádorová expresia, dezmín nenádorová expresia, CD20+, CD3+, CD68+.

Bližšie klinické informácie ohľadne pacientky k dispozícii v čase biopsie neboli.

Po čase nás telefonicky kontaktovala endokrinologička, u ktorej bola pacientka v ambulantnej starostlivosti s upresnením a doplnením klinických údajov. Pacientka bola vedená ako autoimunitná tyroiditída. Boli sme

požiadaní o dodatočné vyšetrenie IgG4 s vylúčením, alebo potvrdením možnej retroperitoneálnej fibrózy.

Materiál sme podrobili dodatočnej analýze, avšak množstvo materiálu bolo nedostatočné a vzorka sa tak ukázala ako menej reprezentatívna. Bola prítomná len sporadická expresia v menej početných plazmatických bunkách. V dôsledku nejednoznačného nálezu bola u pacientky vykonaná dodatočná laparoskopia s cieľom získať reprezentatívny materiál.

Zaslaný operačný materiál bol veľkosti cca 14 × 9 × 6 mm, červenožltej farby, mierne tuhšej konzistencie, nerovného, lesklého vzhľadu. Na reze žltobelavej farby, slaninovitého vzhľadu. Histologicky išlo o výrazný fibrotický proces, ktorý miestami vykazoval storiformný „rastový“ vzor, fokálne s hojným chronickým zápalovým lymfoplazmocytárnym infiltrátom (Obrázok č. 2 – 5). Imunofarbenie IgG4 bolo pozitívne v početných plazmatických bunkách.

Nález zodpovedal obrazu idiopatickej retroperitoneálnej fibrózy. Malígne nádorové zmeny sa v danom materiáli nezistili. Prítomná fokálna expresia SMA+ bola v limitoch vyššie uvedenej diagnózy.

Diskusia

Malignity a infekcie sú hlavnými výzvami pre diagnostiku RPF. Malignity, ktoré môžu napodobňovať RPF na CT/MRI, zahŕňajú retroperitoneálne lymfómy, sarkómy a retroperitoneálne metastázy z rôznych typov karcinómov (18).

Karcinoidy môžu spôsobiť RPF – prostredníctvom zatiaľ nejasných mechanizmov – dokonca aj bez metastázovania do retroperitonea (22).

Najčastejšou komplikáciou je postihnutie močovodu, čo spôsobuje vychýlenie močovodu sprevádzané obštrukciou panvového ureterálneho traktu.

Unilabs Slovensko 91

T É M A ČÍ S LA Medzi infekcie patrí tuberkulóza, a preto vždy treba brať do úvahy: môže sa šíriť do retroperitonea zo susedných ložísk alebo môže byť spúšťačom ochorenia, keď je lokalizovaná vzdialene (23). Panvová aktinomykóza môže napodobňovať panvovú RPF a mala by byť podozrivá najmä u žien s anamnézou používania vnútromaternicového telieska (19).

RPF sa tradične spája s užívaním liekov, najmä námeľových alkaloidov (napríklad metysergid, ergotamín) a agonistov dopamínu (napríklad pergolid); je zaujímavé, že v ostatnom čase sa vyskytli práce, kde sa popisovala RPF, ktorá sa vyvinula počas anti-TNFα terapie pri reumatoidnej artritíde (20).

Rádioterapia, veľké brušné chirurgické výkony a trauma sú menej časté príčiny RPF. RPF sa vyvinie aj pri Erdheimovej-Chesterovej chorobe, non-Langerhansovej histiocytóze, ktorá – na rozdiel od idiopatickej RPF – má tendenciu infiltrovať perirenálny priestor (21).

Difúzne postihnutie aorty môže spôsobiť aj obrovskobunková arteritída a tak napodobňovať proces RPF, ale chýba retroperitoneálne šírenie a postihnutie močovodov.

Záver

≤ 50 % Nedávne štúdie preukázali, že na základe histologických nálezov možno ≤ 50 % idiopatických RPF histologicky klasifikovať ako „súvisiace s IgG4“.

mechanizmus súvisí s „IgG4-related diseases“ poruchou pozorovanou prostredníctvom zvýšenej sérovej hladiny IgG4 a pozitívnej imunohistochemickej expresie IgG4. Prítomnosť retroperitoneálnej hmoty, ktorá je často spojená s lymfandenopatiou, núti lekárov okamžite premýšľať o prípadnom možnom neoplastickom procese – lymfóme alebo karcinóme. Diferenciálna diagnostika je mimoriadne zložitá, často s neistým výsledkom, čo môže byť pre lekára frustrujúce. Histologická diagnóza je zložitá v dôsledku zlého prístupu k retroperitoneálnej oblasti, čo je možné len pri laparotómii. Chirurgická excízia s následnou biopsiou sú často jediným spôsobom ako získať diagnostickú istotu. Ani to však nemusí stačiť. Histopatologický obraz môže byť niekedy veľmi nešpecifický a častokrát prekrytý sprievodným zápalovým procesom, kde následná

Idiopatickú retroperitoneálnu fibrózu treba považovať za autoimunitnú poruchu samotného spojivového tkaniva, ktorého patogénny

Obrázok č. 4: HE, zv. 20x. tieto kolagénové zväzky tvoria koncentrické vrstvy okolo malých retroperitoneálnych ciev.

Zdroj: hlavný autor

92 inVitro

Obrázok č. 5: HE, zv. 20x. Kolagenizácia väziva, ktoré je usporiadané v hrubších pruhoch. Medzi väzivom je výrazný zápalový infiltrát.

Zdroj: hlavný autor

Patológia fibrotizácia nemusí byť prítomná. Otázniky by v rozhodovacom procese malo vyvolať práve to nešpecifické prostredie, ktoré je pre reaktívny zápal v prípade novotvarov možné, ale skôr nezvyčajné. Ak k tomu prirátame aj nález fibrotizácie, bez nálezu epiteliálnej komponenty, respektíve atypických buniek, je na mieste zvážiť možnú RPF. Dôležitá je však interdisciplinárna spolupráca a koordinácia so zdieľaním všetkých informácií o pacientovi. Len to umožní spoľahlivú a presnú diagnózu.

14. Vaglio A, Palmisano A, Ferretti S, Alberici F, Casazza I, Salvarani C, Buzio C: Peripheral inflammatory arthritis in patients with chronic periaortitis: report of five cases and review of the literature. Rheumatology (Oxford) 47: 315–318, 2008 15. Szarf G, Bluemke DA: Case 83: multifocal fibrosclerosis with mediastinal-retroperitoneal involvement.

Prehlásenie: Autor a všetci spoluautori prehlasujú, že v súvislosti s témou, vznikom a publikáciou tohto článku nie sú v strete záujmu a vznik a publikácia článku neboli podporené žiadnou farmaceutickou firmou.

Radiology 235: 829–832, 2005 16. Moroni G, Castellani M, Balzani A, Dore R, Bonelli N, Longhi S, Martinelli I, Messa P, Gerundini P: The value of (18)F-FDG PET/CT in the assessment of active idiopathic retroperitoneal fibrosis. Eur J Nucl Med Mol Imaging 39: 1635–1642, 2012 17. van Bommel EF, Pelkmans LG, van Damme H, Hendriksz TR: Long-term safety and efficacy of a tamoxifen-

Literatúra 1. Vaglio A, Salvarani C, Buzio C:

based treatment strategy for idiopathic fibroblast proliferation and

Retroperitoneal fibrosis. Lancet 367:

autoimmune process in idiopathic

241–251, 2006 [

retroperitoneal fibrosis. Hum Pathol

2. van Bommel EF, Jansen I, Hendriksz

43: 1875–1880, 2012

retroperitoneal fibrosis. Eur J Intern Med 24: 444–450, 2013 18. Cronin CG, Lohan DG, Blake MA, Roche C, McCarthy P, Murphy JM:

8. Weyand CM, Kurtin PJ, Goronzy JJ:

Retroperitoneal fibrosis: a review of

retroperitoneal fibrosis: prospective

Ectopic lymphoid organogenesis:

clinical features and imaging findings.

evaluation of incidence and

a fast track for autoimmunity. Am J

AJR Am J Roentgenol 191: 423–431,

clinicoradiologic presentation.

Pathol 159: 787–793, 2001

TR, Aarnoudse AL: Idiopathic

Medicine (Baltimore) 88: 193–201, 2009

9. Khosroshahi A, Carruthers MN, Stone

2008 19. Akhan SE, Dogan Y, Akhan S,

JH, Shinagare S, Sainani N, Hasserjian

Iyibozkurt AC, Topuz S, Yalcin O:

E, Metsärinne K, Saha H, Uitti J, Roto

RP, Deshpande V: Rethinking

Pelvic actinomycosis mimicking

P: Asbestos exposure as a risk factor

Ormond’s disease: “idiopathic”

ovarian malignancy: three cases. Eur J

for retroperitoneal fibrosis. Lancet 363:

retroperitoneal fibrosis in the era

Gynaecol Oncol 29: 294–297, 2008

1422–1426, 2004

of IgG4-related disease. Medicine

20. Couderc M, Mathieu S, Dubost JJ,

3. Uibu T, Oksa P, Auvinen A, Honkanen

4. Kermani TA, Crowson CS,

(Baltimore) 92: 82–91, 2013 ]

Achenbach SJ, Luthra HS: Idiopathic

10. Ramshaw AL, Roskell DE, Parums DV:

retroperitoneal fibrosis: a retrospective

Cytokine gene expression in aortic

review of clinical presentation,

adventitial inflammation associated

treatment, and outcomes. Mayo Clin

with advanced atherosclerosis

Proc 86: 297–303, 2011

(chronic periaortitis). J Clin Pathol 47:

5. Vaglio A, Palmisano A, Alberici F,

721–727, 1994

Soubrier M: Retroperitoneal fibrosis during etanercept therapy for rheumatoid arthritis. J Rheumatol 40: 1931–1933, 2013 21. Diamond EL, Dagna L, Hyman DM, Cavalli G, Janku F, Estrada-Veras J, Ferrarini M, Abdel-Wahab O, Heaney

11. Scheel PJ Jr, Feeley N: Retroperitoneal

ML, Scheel PJ, Feeley NK, Ferrero E,

Ferrozzi F, Corradi D, Salvarani C, Buzio

fibrosis: the clinical, laboratory, and

McClain KL, Vaglio A, Colby T, Arnaud

C: Prednisone versus tamoxifen in

radiographic presentation. Medicine

L, Haroche J: Consensus guidelines

patients with idiopathic retroperitoneal

(Baltimore) 88: 202–207, 2009

for the diagnosis and clinical

Maggiore U, Ferretti S, Cobelli R,

fibrosis: an open-label randomised trial. Lancet 378: 338–346, 2011

12. Ceresini G, Urban ML, Corradi D, Lauretani F, Marina M, Usberti E,

management of Erdheim-Chester disease. Blood 124: 483–492, 2014

Palmisano A, Buzio C, Vaglio A:

22. Pipitone N, Versari A, Vaglio

Bosio S, Greco P, Manenti L, Ferretti S,

Association between idiopathic

A, Salvarani C: Role of

Cobelli R, Moroni G, Dei Tos AP, Buzio

retroperitoneal fibrosis and

18F-fluorodeoxyglucose positron

C, Vaglio A: Idiopathic retroperitoneal

autoimmune thyroiditis: a case-control

emission tomography in the workup

fibrosis: clinicopathologic features and

study. Autoimmun Rev 14: 16–22, 2015

of retroperitoneal fibrosis. Clin Exp

6. Corradi D, Maestri R, Palmisano A,

differential diagnosis. Kidney Int 72: 742–753, 2007

13. Fatourechi MM, Hay ID, McIver B, Sebo TJ, Fatourechi V: Invasive

Rheumatol 29[Suppl 64]: S72–S78, 2011 23. Greco P, Vaglio A, Corradi D, Cobelli

7. Clevenger JA, Wang M, MacLennan

fibrous thyroiditis (Riedel thyroiditis):

R, Zompatori M, Buzio C: Tuberculosis

GT, Montironi R, Lopez-Beltran

the Mayo Clinic experience, 1976-

as a trigger of retroperitoneal fibrosis.

A, Cheng L: Evidence for clonal

2008. Thyroid 21: 765–772, 2011

Clin Infect Dis 41: e72–e75, 2005

Unilabs Slovensko 93

T É M A ČÍ S LA

Metastáza v štítnej žľaze MUDr. Miroslava Kuncová Diagnostické centrum patológie Košice, Unilabs Slovensko

94 inVitro

Patológia

Nádory štítnej žľazy sú pomerne častým nálezom.

Vo väčšine prípadov ide o primárne novotvary.

Obzvlášť raritné sú sekundárne malignity. Môže ísť o priame prerastanie z priľahlých štruktúr (napríklad dlaždicovo-bunkové karcinómy horných dýchacích ciest a pažeráka) alebo o ložiská v dôsledku vaskulárneho šírenia zo vzdialených oblastí [2]. Ide hlavne o pacientov s novovzniknutou a rýchlo rastúcou léziou štítnej žľazy.

Zvlášť dôležité je na to myslieť v prípadoch malignity v anamnéze, pokojne aj spred desiatich rokov [3].

Napriek zriedkavej frekvencii výskytu sme sa nedávno s podobným prípadom stretli aj my. Tento prípad taktiež podporuje potrebu dôkladnej anamnézy a podrobných údajov o pacientoch zapisovaných do sprievodných lístkov k bioptickým vzorkám.

Kazuistika

V našom prípade išlo o 66-ročnú ženu s klinicky verifikovaným uzlom v pravom laloku štítnej žľazy. Subjektívne sa u pacientky vyskytol len pocit cudzieho telesa v krku pri jedení, bez sťaženého prehĺtania alebo porúch dýchania. Objektívne už viac ako 4 mesiace pred operáciou sa objavila hmatná masa na krku. Cytologické vyšetrenie nebolo realizované.

Na rýchlu peroperačnú biopsiu bol zaslaný pravý lalok štítnej žľazy veľkosti cca 55 × 30 × 16 mm, kde bol na reze prítomný pomerne ostro ohraničený uzol veľkosti cca 28 × 25 mm svetlohnedej farby, mäkkej konzistencie a s areálmi krvácania. Ostatný parenchým bol bez patomorfologických zmien. V odtlačkovej cytológii sa zachytili nepočetné samostatné atypické bunky na hemoragickom pozadí. V histologických rezoch bola lézia ohraničená väzivovou kapsulou a tvorená bunkami s bohatou svetlou cytoplazmou a s menšími okrúhlymi jadrami s fokálne prominujúcimi jadierkami. Ani pri podrobnom skúmaní sa nenašli charakteristické črty primárnych nádorov ako napríklad mikrokalcifikácie charakteru psammomatóznych teliesok, nukleárne atypie typu zárezov jadrovej membrány a pseudoinklúzií, ktoré sa vyskytujú pri papilárnom karcinóme štítnej žľazy, ani depozity amyloidu pri medulárnom karcinóme.

Vo väčšine prípadov nádorov štítnej žľazy ide o primárne novotvary.

Obzvlášť raritné sú sekundárne malignity.

Nebola evidentná ani tvorba folikulov a prítomnosť koloidu ako pri folikulárnom karcinóme.

Vzhľadom na to bolo vyjadrené podozrenie na metastázu malígneho novotvaru zatiaľ neznámeho origa. Nakoľko existuje široké spektrum novotvarov a tumoriformných lézií, ktoré majú podobný cytomorfologický vzhľad a sú tvorené svetlými bunkami, v definitívnej biopsii boli realizované rozsiahlejšie dodatočné analýzy za účelom dodiferencovania lézie.

Imunohistochemické vyšetrenie preukázalo absenciu expresie markerov nádorov štítnej žľazy (TTF-1, tyroglobulín, kalcitonín, synaptofyzín a chromogranín). Vylúčili sme svetlobunkový

Unilabs Slovensko 95

T É M A ČÍ S LA

Obrázok č. 1: Odtlačková cytológia v rámci rýchlej peroperačnej biopsie:

Obrázok č. 2: Pomerne dobre ohraničená lézia v parenchýme štítnej

atypické bunky so svetlou cytoplazmou na hemoragickom pozadí

žľazy, HE, 50×

Zdroj: autor

Zdroj: autor

(„clear cell“, respektíve „lipid-rich cell“) variant folikulárneho adenómu, adenolipóm, papilárny, folikulárny, medulárny aj anaplastický karcinóm štítnej žľazy, adenóm prištítneho telieska („water clear cell“ variant). Z ostatných lézií vyskytujúcich sa v tejto lokalite sme vylúčili tiež atypický lipomatózny tumor, melanóm mäkkých tkanív, pekóm (nádor z perivaskulárnych epiteloidných buniek) aj tumor z granulárnych buniek („granular cell tumor“).

Dospeli sme k názoru, že ide o metastázu epitelového novotvaru – karcinómu a zamerali sme sa na hľadanie pôvodného origa. Z novotvarov s podobnými histomorfologickými znakmi prichádzal do úvahy karcinóm prsníka („lipid-rich cell“ prípadne „glycogen-rich cell“ typ), karcinóm gastrointestinálneho traktu s bunkami vzhľadu pečatného prsteňa („signet ring cell“), svetlobunkový karcinóm slinnej žľazy, endometria, vaječníka, močového mechúra a obličky.

Bunky novotvaru navyše vykazovali pozitívnu expresiu PAX8, ktorý je okrem nádorov štítnej žľazy spájaný tiež s gynekologickými a urogenitálnymi nádormi. Z ďalšej imunohistochemickej analýzy sme zistili, že nádorové bunky sú pozitívne aj pri dôkaze CD10, RCC, EMA a VIM. Všetky zistenia boli konzistentné s diagnózou svetlobunkového karcinómu (z jasných buniek) obličky („clear cell renal cell carcinoma“, RCC) predtým nazývaného aj Grawitzov tumor.

Dodatočne bol zaslaný ešte ľavý lalok štítnej žľazy s 2 ložiskami s identickými histologickými parametrami aj s imunofenotypom ako ložisko

96 inVitro

Zaujímavý je fakt, že vzdialené MTS sa často objavujú aj desiatky rokov po iniciálnej liečbe.

v pravom laloku. Doplnené boli aj anamnestické údaje pacientky o nefrektómii pre karcinóm obličky približne 7 mesiacov pred tyroidektómiou.

Diskusia

RCC je najčastejší malígny tumor obličky v dospelej populácii. Vyskytuje sa častejšie u mužov, hlavne v 6. a 7. dekáde života. Väčšinou sa zistí náhodne pri zobrazovacích vyšetreniach, keďže symptomaticky sa prejaví až pri veľkej veľkosti. Má tendenciu metastázovať nepredvídateľným spôsobom. Približne 20 – 25 % pacientov má vzdialené metastázy (MTS) už v čase stanovenia diagnózy a okolo 10 % pacientov ešte pred zistením primárneho tumoru [6]. Typické miesta výskytu MTS RCC sú pľúca, lymfatické uzliny, kosti, pečeň, nadobličky, ale aj pankreas [7].

Patológia Na našom pracovisku sme sa v poslednom čase stretli s MTS RCC v koži, slinnej žľaze, v žalúdku a duodene. Zaujímavý je fakt, že vzdialené MTS sa často objavujú aj desiatky rokov po iniciálnej liečbe. V literatúre sa uvádza, že u 1 z 3 pacientov sa vyvinú vzdialené MTS [4]. Klinicky sú MTS v štítnej žľaze často asymptomatické alebo sa prejavujú podobne ako primárne tumory, teda nebolestivým zväčšením alebo prítomnosťou solitárneho uzla. Symptomatológia do veľkej miery súvisí s veľkosťou metastázy. V súčasnosti je metódou voľby v liečbe metastatického RCC systémová, najlepšie cielená, liečba za použitia tyrozínkinázových inhibítorov, prípadne chemoterapie [6].

RCC sa väčšinou zistí náhodne pri zobrazovacích vyšetreniach, keďže symptomaticky sa prejaví až pri veľkej veľkosti.

Záver

Z praxe vieme, že RCC sa často maskuje za iné primárne nádory a môže sa objaviť na rôznych – aj nezvyčajných – miestach. U pacientov s karcinómom obličky v anamnéze treba myslieť na možnosť MTS aj roky po nefrektómii. Napriek tomu, že štítna žľaza je sa vyznačuje len raritným výskytom MTS, RCC je z nich štatisticky jedným z najčastejších. Vzhľadom na rozsiahlu diferenciálnu diagnostiku svetlobunkových lézií a množstvo typov, podtypov a variantov RCC sú anamnestické údaje pre histopatologickú diagnostiku kľúčové.

Literatúra 1. Straccia P, Mosseri C, Brunelli C, Rossi ED, Lombardi CP, Pontecorvi A, Fadda G. Diagnosis and Treatment of Metastases to the Thyroid Gland: a Meta-Analysis. Endocr Pathol. 2017; 28(2): 112-120 2. Lloyd RV, Osamura RY, Klöppel G, Rosai J. 2017 (Eds): WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs. Lyon, France: WHO Press, 2017. ISBN 978-92-832-4493-6 3. Chung AY, Tran TB, Brumund KT, Weisman RA, Bouvet M. Metastases to the thyroid: a review of the literature from the last decade.

Thyroid. 2012; 22(3): 258-68 4. Sountoulides P, Metaxa L, Cindolo L. Atypical presentations and rare metastatic sites of renal cell carcinoma: a review of case reports. J Med Case Reports 2011; 5: 429 5. Mahmoudi HR, Kamyab K, Daneshpazhooh M. Cutaneous metastasis of renal cell carcinoma: a case report. Dermatol Online J. 2012; 18(5): 12 6. Berkiten G, Kumral TL, Yildrim G, Atar Y, Salturk Z, Dogan MO, Uyar Y, Kamali G. Metastasis of Renal Cell Carcinoma to the Head and Neck Region. Otolaryngology Online Journal 2016; 6(3) 7. Dudani S, de Velasco G, Wells C, Gan CL, Donskov F, Porta C. Sites of metastasis and survival in metastatic renal cell carcinoma

Obrázok č. 3: Lézia je tvorená bunkami s objemnou svetlou cytoplazmou a malým okrúhlym jadrom, HE, 400× Zdroj: autor

(mRCC): Results from the International mRCC Database Consortium (IMDC).

Journal of Clinical Oncology 2020; 38(6): 642

Unilabs Slovensko 97

T É M A ČÍ S LA

Teratóm testis MUDr. Miroslava Kuncová Diagnostické centrum patológie Košice, Unilabs Slovensko

98 inVitro

Patológia

Germinatívne tumory (GT) sú najčastejšie nádory semenníka. Delia sa na seminomatózne a neseminomatózne ako embryonálny karcinóm, yolk sac tumor (nádor zo žĺtkového vačku), choriokarcinóm a teratóm (TER). Čisté TER sú zriedkavé a vyskytujú sa len v asi 2 – 6 % prípadov [1].

Úvod

Histologicky majú benígny vzhľad, avšak ako prezentujeme v našom prípade 36-ročného muža, majú schopnosť metastázovať do vzdialených oblastí. TER sú tvorené tkanivami z 3 zárodočných vrstiev (endodermy, mezodermy a ektodermy). Podľa stupňa maturácie respektíve diferenciácie sa odlišujú zrelé a nezrelé formy. Rozdiel v biologickom správaní je aj medzi prepubertálnym (preTER) a postpubertálnym teratómom (postTER). PreTER je benígny novotvar, zatiaľ čo postTER má metastatický potenciál [2].

Popis prípadu

Išlo o 36-ročného muža s anamnézou lumbalgií s vyžarovaním na prednú stenu ľavej dolnej končatiny bez motorického a senzorického deficitu. Pacient bol neúspešne liečený neurológom. Pre progredujúce bolesti bolo realizované CT vyšetrenie. Zistená bola lézia v hornej časti musculus psoas vľavo s najväčším rozmerom cca 11 cm. Lézia naliehala na stenu aorty a deštruovala okraje tiel stavcov L2-4.

Vedľajším nálezom bola patologická lézia pravého laloka pečene maximálneho rozmeru cca 26 mm a ložisko v pravej nadobličke priemeru cca 1 cm. Pri urologickom vyšetrení bolo identifikované tumorózne ložisko v ľavom semenníku.

Vyšetrenie onkomarkerov odhalilo eleváciu hladiny ľudského choriogonadotropínu (beta-HCG) a laktátdehydrogenázy.

PreTER je benígny novotvar, zatiaľ čo postTER má metastatický potenciál.

1% Nádory semenníka tvoria zhruba 1 % všetkých malignít u mužov.

Realizovaná bola radikálna ľavostranná orchiektómia a resekát ľavého semenníka bol podrobený kompletnému histopatologickému vyšetreniu.

Zaslaný bol resekát ľavého semenníka veľkosti cca 40 × 30 × 25 mm, parenchým bol svetlohnedej farby a mäkko-elastickej konzistencie. Na reze v oblasti dolného pólu bolo prítomné dobre ohraničené ložisko veľkosti cca 15 × 10 mm, belavej farby, tuhšej elastickej konzistencie, solídne-cystického vzhľadu (Obrázok č. 1). Tunica albuginea, rete testis, funiculus spermaticus ani nadsemenník neboli infiltrované tumorom.

Mikroskopicky boli zachytené len dobre diferencované glandulárne štruktúry s blandne vyzerajúcim cylindrickým epitelom intestinálneho typu bez nukleárnych atypií vo fibróznej stróme (Obrázok č. 2). Neboli identifikované nezrelé štruktúry, známky lymfovaskulárnej invázie ani germinatívnej neoplázie in situ. Nález bol konzistentný s diagnózou zrelého teratómu.

Unilabs Slovensko 99

T É M A ČÍ S LA

V rámci diferenciálnej diagnostiky je dôležité odlíšiť TER od epidermoidnej a dermoidnej cysty, ktoré sú benígne a nie sú asociované s germinatívnou neopláziou in situ, na rozdiel od GT.

Obrázok č. 1: Resekát semenníka na reze s dobre ohraničeným belavým ložiskom Zdroj: autor

Kontrolné onkomarkery po orchitektómii preukázali ďalšiu eleváciu. Následne bola realizovaná tenkoihlová biopsia retroperitoneálnej lézie. Na histopatologické vyšetrenie bol zaslaný tkanivový valček dĺžky cca 16 mm a priemeru do cca 1 mm, ktorý sa pri manipulácii drobil. Tvorený bol štruktúrami priečne pruhovaného svalu s nádorovou infiltráciou. Nádorové tkanivo pozostávalo z väčších polygonálnych buniek s atypickými jadrami, prominujúcimi jadierkami a eozinofilnou cytoplazmou (Obrázok č. 3). Prítomné boli rozsiahlejšie regresívne zmeny v zmysle krvácania a nekrózy.

Obrázok č. 2: Mikroskopický obraz teratómu tvoreného dobre diferencovanými glandulárnymi štruktúrami, HE, 200× Zdroj: autor

Vzhľadom na objemovo výrazne limitovaný materiál sme realizovali len základnú imunohistochemickú analýzu. Nádorové bunky vykazovali pozitívnu expresiu CKpan, SALL4 (Obrázok č. 4), CD30 (Obrázok č. 5) a fokálne PLAP. Expresia GATA3, AFP, CD117, inhibínu, EMA a desmínu nebola prítomná. Histomorfológia aj imunofenotyp nádorových buniek boli konzistentné s diagnózou embryonálneho karcinómu. Pacient podstúpil onkologickú liečbu zahŕňajúcu chemoterapiu. Po liečbe boli onkomarkery v norme.

Diskusia

V tomto prípade predpokladáme, že retroperitoneálny tumor bol sekundárneho pôvodu pri dokázanom zrelom teratóme semenníka. TER boli v minulosti mylne považované za benígne novotvary.

100 inVitro

Obrázok č. 3: Nádorové štruktúry tvorené atypickými bunkami s eozinofilnou cytoplazmou a lymfocytový infiltrát, HE, 200× Zdroj: autor

Patológia Je tiež možné, že TER prezentujúce sa metastázami môžu byť pôvodne zmiešané GT, kde primitívnejší komponent podľahne spontánnej regresii [5].

Postpubertálny teratóm semenníka sa odlišuje svojím biologickým správaním od teratómu ovária, prepubertálneho TER, od epidermoidnej a dermoidnej cysty semenníka, ktoré pochádzajú z tzv. benígnej zárodočnej bunky. V rámci diferenciálnej diagnostiky je dôležité odlíšiť TER od epidermoidnej a dermoidnej cysty, ktoré sú benígne a nie sú asociované s germinatívnou neopláziou in situ, na rozdiel od GT.

Obrázok č. 4: Pozitívna expresia SALL4 v nádorových bunkách Zdroj: autor

Podľa novších štúdií má schopnosť metastázovať v zhruba 30 – 75 % prípadov [1]. Presný mechanizmus nie je doteraz objasnený, avšak existuje množstvo teórií založených predovšetkým na prítomnosti chromozomálnych abnormalít typických pre ostatné agresívnejšie GT. Podľa inej teórie zrelý TER predstavuje diferencovanú formu malígnych GT, ktorá vzniká procesom maturácie z primitívnych typov GT [2, 3]. Túto teóriu podporuje aj fakt, že metastázy pri zrelom teratóme môžu pozostávať z čistého TER, iných typov GT alebo z akejkoľvek ich kombinácie [4].

Epidermoidná cysta je unilokulárna cystická lézia vyplnená materiálom charakteru keratínu.

Dermoidná cysta navyše obsahuje kožné adnexy, tiež môžu byť prítomné aj iné tkanivá ako chrupavka, tukové tkanivo, kosť a organoidne konfigurovaný glandulárny epitel. Teratóm neobsahuje vlasy a je skôr solídne-cystický [7].

Diagnostika retroperitoneálnych lézií je problematická pre širokú diferenciálnu diagnostiku.

Klinické príznaky sú nešpecifické, rádiologické obrazy sa prekrývajú a konečnú diagnózu určí až histopatologické vyšetrenie [9].

V súčasnosti je preferovaná miniinvazívna biopsia tenkou alebo hrubou ihlou pod USG alebo CT kontrolou. Správne vykonaná ihlová biopsia poskytuje dostatočný materiál na odlíšenie benígnej a malígnej lézie. Je lacná, rýchla, nevyžaduje anestézu a má menej komplikácií. Nevýhodou je malé množstvo tkaniva, ktoré nemusí byť dostatočné na rozsiahlejšiu imunohistochemickú a molekulárnu analýzu [12, 13].

Diagnostika retroperitoneálnych lézií je problematická pre širokú diferenciálnu diagnostiku.

Unilabs Slovensko 101

T É M A ČÍ S LA Záver

Nádory semenníka tvoria zhruba 1 % všetkých malignít u mužov [16]. V mnohých prípadoch je prvá klinická manifestácia prezentáciou metastatického ochorenia [17]. Správna diagnostika je kľúčová, pretože aj pokročilejšie štádiá GT sú pomerne dobre liečiteľné.

V prípade nášho pacienta postačovalo k diagnostike aj minimálne množstvo nádorového tkaniva, pretože pacient mal iniciálne realizovanú orchiektómiu s nálezom teratómu semenníka. To je ďalší dôkaz toho, že pri podrobných klinických údajoch uvedených na žiadanke pre histopatologické vyšetrenie sa dá diagnóza stanoviť aj z objemovo limitovaného materiálu.

Obrázok č. 5: Pozitívna expresia CD30 v nádorových bunkách Zdroj: autor

Ihlová biopsia je síce výhodná pre pacienta aj klinika, ale náročná pre patológa. O to viac, ak musí robiť diagnózu „naslepo“, teda bez akýchkoľvek anamnestických údajov o pacientovi a bez výsledkov zobrazovacích vyšetrení.

Literatúra 1. Martinez Garfias AE, Juarez Avila J, Salgado Sanchez LE, Delgado Herrera A, Ramirez Gonzalez LD. Embryonal carcinoma metastasis from pure testicular teratoma mimicking a complex renal cyst. Urology Case Reports. 2021; 34 2. Kudva R, Kudva A. Pure Testicular

appreciated, and controversial issues.

Needle Cytology of Retroperitoneal

Mod Pathol. 2005; 18(2): 61-79

Masses in Patients with Malignant

7. Ye H, Ulbright TM. Difficult Differential Diagnoses in Testicular Pathology. Arch Pathol Lab Med. 2012; 136(4): 435-446 8. Ronchi A, Cozzolino I, Montanella M, Panarese I, Marino FZ, Rossetti S, Chieffi P, Accardo M, Facchini G, Franco R.

Germ Cell Tumours: Diagnosis and Therapeutic Impact. European Urology.

2002; 42(3): 221-228 13. Cao D, Humphrey PA, Allan RW. SALL4 is a novel sensitive and specific marker for metastatic germ cell tumors,

Teratoma Presenting as a Metastatic

Extragonadal germ cell tumors: Not just a

with particular utility in detection of

Germ Cell Tumor. International Journal

matter of location. A review about clinical,

metastatic yolk sac tumours. Cancer.

of Scientific and Research Publications.

molecular and pathological features.

2014; 4(3)

Cancer Medicine. 2019; 8(16): 6832-40

3. Jones TD, Wang , Sung M-T, Zhang S,

9. Santos Mota MM, Franca Bezerra RO,

Ulbright TM, Eble JN, Beck SD, Foster

Taveira Garcia MR. Practical approach to

RS, Anagnostou JJ, Conner C, Cheng

primary retroperitoneal masses in adults.

L. Clonal Origin of Metastatic Testicular

Radiol Bras. 2018; 51(6)

Teratomas. Human Cancer Biology.

2009; 115(12): 2640-51 14. Hirasaki S. Extragonadal Retroperitoneal Embryonal Carcinoma Successfully Treated with Chemotherapy. Internal Medicine. 2003; 42: 1122-1126 15. Shinagare AB, Jagannathan JP, Ramalya

10. Cherciu A, Iorga L, Anghel R, Marcu

NH, Hall MN et al. Adult Extragonadal

D, Costache RS, Bratu I, Manea M.

Germ Cell Tumors. American Journal of

4. Leibovitch I, Foster RS, Ulbright TM,

Primary retroperitoneal tumors A brief

Roentgenology. 2010; 195(4)

Donohue JP. Adult primary pure

classification and differential diagnosis.

teratoma of the testis. The Indiana

Romanian Journal of Military Medicine.

16. Chowdhury W, Lodhi MU, Syed IA,

experience. Cancer. 1995; 75(9): 2244-50

2019; 1:9-15

2006; 12(18)

5. Mosillo C, Scagnoli S, Pomati G,

11. Marcu RD, Diaconu CC, Constantin T,

Rahim U, Rahim M. Mature Testicular Teratoma with a Focus of Embryonal Carcinoma: A Case Report and Review

Caponnetto S, Mancini ML, Bezzi M,

Socea B, Ionita-Radu F, Dorel Mischianu

of Literature. Cureus. 2018; 10(3): 2329

Cortesi E, Gelibter A. Burned- Out

DL, Bratu OG. Minimally invasive biopsy

17. Gupta R, Mathur SR, Arora VK, Sharma

Testicular Cancer: Really a Different History.

Case Rep Oncol. 2017; 10(3): 846-850 6. Ulbright TM. Germ cell tumors of the gonads: a selective review emphasizing problems in differential diagnosis, newly

102 inVitro

in retroperitoneal tumors (Review).

Experimental and Therapeutic Medicine.

2019; 18:5016-5020 12. Ustun M, Heilo A, Fossa SD, Aass N, Berner A. Ultrasound-Guided Fine

SG. Cytologic Features of Extragonadal Germ Cell Tumors: A Study of 88 Cases With Aspiration Cytology. Cancer (Cancer Cytopathol). 2008; 114: 504-11

Patológia

Cytológia na tekutej báze (LIQUID BASED CYTOLOGY – LBC)

Cytológia na tekutej báze (tzv. LBC) je metóda prípravy vzoriek na vyšetrenie v cytopatológii na včasné zachytenie atypických buniek, ktoré by mohli viesť k rakovine krčka maternice.

Porovnanie s konvenčným testom Odber vzorky sa realizuje rovnako ako pri bežnom (tzv. konvenčnom) teste, ale namiesto priameho prenosu steru odobratého z povrchu krčka maternice na mikroskopické sklíčko sa vzorka vkladá do fľaštičky s konzervačnou kvapalinou.

V laboratóriu sa kvapalina spracuje tak, aby sa odstránili ďalšie nežiaduce prvky, ako sú hlien, krv atď., ešte pred nanesením vrstvy buniek na podložné sklíčko.

LBC zlepšuje primeranosť vzoriek

SurePath (od BD) a ThinPrep (od Hologic) sú v súčasnosti dva LBC systémy schválené americkým Úradom pre potraviny a liečivá (FDA) na cervikovaginálne testovanie – v Unilabs Slovensko pracujeme s oboma.

Zástancovia metódy LBC tvrdia, že vzorky odobraté a spracované na tekutej báze prekonávajú konvenčné nátery vďaka zlepšenej fixácii, eliminácii nežiaducich faktorov a štandardizácii prenosu a spracovania buniek.

Pri odbere na báze kvapaliny (LBC) je odber vzoriek reprezentatívny, čím sa eliminujú prípadné zmeny závislé od odoberajúceho gynekológa – spracovanie kontroluje laboratórium.

Pri priamych náteroch, tzv. konvenčnej cytológii, sa bunky neprenášajú reprezentatívnym spôsobom a až 90 % materiálu odobratého z krčka maternice sa môže zlikvidovať alebo mechanicky poškodiť pri nátere na podložné sklíčko.

selektívna strata poškodených buniek a nežiaducich prímesí, ako sú hlien, krv, zápal a iné, čo zlepšuje diagnostickú presnosť,

možnosť použiť odobratý materiál na ďalšie molekulárne genetické vyšetrenie, napr. HPV, bez nutnosti opakovať ster,

absencia artefaktov rozmazania pozorovaných na konvenčných náteroch,

štandardizácia pracovných postupov – bez zásahu človeka (každá odobratá vzorka je spracovaná rovnako, bez vonkajších vplyvov).

možnosť opakovane vyšetriť odobratý materiál bez straty citlivosti,

Reg. značka: INZ/LBC/B2B/INVITRO22024

Najvýznamnejšie zmeny v porovnaní s konvenčným testom:

Odborným garantom textu je MUDr. Jozef Bodnár, Diagnostické centrum Košice, Unilabs Slovensko.

V prípade akýchkoľvek otázok sa obráťte na vášho medicínskeho reprezentanta.

Unilabsunilabs.sk Slovensko 103

TruSight™ Oncology 500 TruSight™ Oncology 500 predstavuje komplexné genomické profilovanie nádorov s využitím technológie sekvenovania novej generácie (NGS). Analyzuje DNA i RNA z nádorov s cieľom identifikovať klinicky významné genomické zmeny v širokom spektre nádorových ochorení (napr. karcinómy pľúc, hrubého čreva, prsníka, ovárií, žalúdka, močového mechúra, melanóm, sarkómy a i.). Zároveň poskytuje poznatky, ktoré pomáhajú pri rozhodovaní sa o najvhodnejšej liečbe pre pacienta.

• umožňuje analyzovať DNA i RNA z FFPE vzoriek

nádorového tkaniva s cieľom identifikácie významných genomických zmien (obr. 1),

DNA VARIANTS

IO BIOMARKERS MSI

SNVs

1

• analyzuje celkom 523 génov (DNA časť)

a 55 génov (RNA časť),

INDELS

TruSightTM Oncology 500

2

• deteguje substitúcie báz, inzercie a delécie, variácie

počtu kópií, génové fúzie a zostrihové varianty,

• stanovuje mutačnú nálož nádoru (TMB),

mikrosatelitovú instabilitu (MSI) a deficienciu homológnej rekombinácie (HRD),

CNVs

6

3

5

Fusions

RNA VARIANTS Obrázok 1: Genomické zmeny na úrovni DNA a RNA

Vysokospoľahlivé a rýchle výsledky • Vysoká špecificita (99,9998 % pre detekciu

• Unikátny GIS algoritmus spoločnosti Myriad

• Osvedčená SBS (sequencing-by-synthesis)

• 4 – 5 dní od vstupnej vzorky po výsledky

SNV) a senzitivita (> 96 %)

technológia Illumina

TMB

Splice Variants

4

• zahŕňa biomarkery obsiahnuté v kľúčových

odporúčaniach pre nádorové ochorenia a v klinických štúdiách.

7

je reimplementovaný pre TSO500 HRD assay

analýzy

Reg. značka: INZ/PANEL500/B2B/INVITRO22024

Jediný komplexný test nahrádza niekoľko panelov pre jednotlivé biomarkery:

Konsoliduje testovanie všetkých biomarkerov do jedného NGS panelu, čo prispieva k šetreniu vzorky, času a nákladov.

Referencie: https://www.illumina.com/content/dam/illumina/gcs/assembled-assets/marketing-literature/trusight-oncology-500-data-sheet-m-gl-00173/trusight-oncology-500-and-ht-data-sheet-m-gl-00173.pdf https://www.illumina.com/products/by-type/clinical-research-products/trusight-oncology-500.html https://www.illumina.com/content/dam/illumina/gcs/assembled-assets/marketing-literature/hrd-cgp-guide/hrd-cgp-guide-m-gl-00914.pdf

V prípade akýchkoľvek otázok sa obráťte na vášho medicínskeho reprezentanta.

unilabs.sk