PATOLOGÍA CLÍNICA
Garcia Hernandez Monica, Morones Rivera Katia, Ontiveros Martha, Quintero Puerta Teresa, Ramos Lizarraga Sergio y Rodriguez Quiroz Daniela.
ENFERMEDADES MULTISISTÉMICAS IMPORTANTES
“Algunas enfermedades importantes causan lesiones en muchos tejidos y órganos” Muchas afecciones son específicas para un órgano o sistema, pero es posible que algunos padecimientos importantes causen lesiones en muchos sistemas. Éstas son las enfermedades multisistémicas y pueden dividirse en tres categorías principales:
Clasificación de Enfermedades multisistémicas Trastornos con una base inmune o autoinmune
> Lupus eritematoso sistémico >Esclerosis sistémica progresiva >Enfermedad Reumatoide (AR) >Sarcoidosis
Trastornos por el almacenamiento o depósito de sustancias anormales
Trastornos que implican defectos metabólicos sistémicos
> Amiloidosis > Enfermedades metabólicas de almacenamiento (glucogenosis, lipidosis, hemocromatosis y enfermedad de Wilson)
> Diabetes mellitus
Características de lupus eritematoso sistémico Se cree que sería precisa la coexistencia de ciertos antígenos HLA de clase III
Esta afección es consecuencia del paso transplacentario de anticuerpos maternos dirigidos contra antígenos celulares del tipo Ro (SSA) y/o La (SSB).
Las lesiones cutáneas suelen desaparecer a los 6 a 8 semanas de edad, coincidiendo con la eliminación completa de los anticuerpos maternos. Existe una mayor incidencia de LES en estos pacientes en la edad adulta
Clínica PROBLEMAS NEUROLÓGICO S
SINOVITIS
FALLO RENAL
ANEMIA HEMOLÍTICA
SEROSITIS
TROMBOCITOPENIA
LEUCOPENIA
LINFOPENIA
Formas de presentación clínica Pueden asociarse en el curso de los brotes de actividad de esta enfermedad.
Esquemáticamente, según la riqueza sintomática y la evolución,pueden describirse tres formas clínicas principales:
1.
Una forma clínica leve, paucisintomática o incluso monosintomática. Durante varios años estos pacientes presentan únicamente artralgias o discretos signos cutáneos asociados a alteraciones biológicas menores, pero que atestiguan la persistencia evolutiva de la enfermedad,siempre capaz de originar una agravación inesperada..
2.
Una forma visceral grave, que comporta abundantes manifestaciones clínicas y con evolución
3.
muchas veces fatal. Las medidas terapéuticas pueden controlar su evolución y hacerle adquirir un curso más lento.
pueden tener una expresión visceral predominante, lo que ocasiona su diagnóstico y tratamiento por diversas especialidades.
Por último, unas formas intermedias, que son las más frecuentes. Durante un largo período
Diagnóstico
Análisis de orina
Ecocardiograma
Prueba de anticuerpos antinucleares
Radiografía
Estudios de la función hepática
Velocidad de sedimentación
Hemograma completo
biopsia
ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA ESCLEROSIS SISTÉMICA Es una enfermedad autoinmune, sistémica, crónica y multifactorial, de etiología desconocida; caracterizada por disfunción vascular y alteraciones microvasculares que dan como resultado isquemia y fibrosis en diversos tejidos: ★ ★ ★
Vasos sanguíneos Piel, articulaciones y músculos Órganos internos (tubo digestivo, pulmón, corazón y riñón).
Es tres veces más común en mujeres que en hombres y se presenta más comúnmente en mujeres de edad madura o ancianas
Principal alteración
Esclerodermia
Epidemiología
La enfermedad afecta con más frecuencia al
sexo femenino (3-5:1)
Se presenta en la cuarta y quinta década de la vida (30-50 años)
Su incidencia y prevalencia presenta una alta variabilidad según la raza y la distribución geográfica.
Etiopatogenia Etiología desconocida Etiología genéticos> sexo femenino,agregación familiar, HLA
Ambientales > típica de polvo de sílice, silicona y solventes orgánicos
síndromes esclerodermiformes > Aceite de colza, cloruro de polivinilo, vapor de resina epoxi
Cada vez se dispone de más conocimientos sobre los mecanismos patogénicos que conducen a las diferentes alteraciones características de la enfermedad, como:
Alteraciones de microcirculación
Fibrosis
Inmunidad celular y humoral
Manifestaciones clínicas <<La ESP es una enfermedad cuyo inicio, manifestaciones clínicas y curso son sumamente heterogéneos>>
VASCULARES ★ ★
Inicia como una anomalía funcional Vasoconstricción
Cuyo reflejo es el fenómeno de Raynaud (FR)(palidez, rubicundez y cianosis en zonas distales).
DIGESTIVAS
Cutáneas ★ ★ ★ ★
La esclerodermia es la manifestación más característica de la enfermedad Cambios de pigmentación, sequedad Telangiectasias, calcinosis, Úlceras en pulpejos y articulaciones
★ ★
Constituyen las manifestaciones más frecuentes tras el FR y la afectación cutánea. La mayor parte de la sintomatología puede ser atribuida a la alteración esofágica.
Manifestaciones clínicas pulmonares ★
★ ★
CARDIACAS
Actualmente la afectación pulmonar es la principal determinante de la mortalidad en pacientes con ES. Fibrosis pulmonar (FP) y la hipertensión arterial pulmonar (HAP) Daño vascular, inflamación y fibrosis propios de la enfermedad.
★
La afectación cardíaca en la ESP puede ser primaria o aparecer secundariamente en caso de HTA (miocardiopatía hipertensiva) o de HAP (Cor pulmonale), fibrosis miocárdica, pericarditis y rara vez miocardiopatía inflamatoria.
sistémicas ★ ★ PULMÓN EN PANAL DE ABEJA
La astenia es frecuente y contribuye a limitar aún más la calidad de vida de estos pacientes. También resulta habitual la pérdida de peso, incluso en ausencia de afectación intestinal.
RENALES ★
Se presenta agudamente con evidencia de intenso daño en vasos sanguíneos pequeños y glomérulos.
Diagnóstico El diagnóstico de la esclerosis sistémica es principalmente clínico, y se apoya en hallazgos de laboratorio y de otras exploraciones complementarias. El desafío diagnóstico, en realidad, son las etapas tempranas de la enfermedad.
Hallazgos de laboratorio ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
Biometría hemática, Bioquímica analítica, Proteinograma, Hormonas, Anticuerpos antinucleares (ANA) y anticentrómero (AAC) (inmunidad humoral).
Pruebas de imagen ❏ ❏ ❏
Radiología simple, Ecografía doppler cardíaca, Resonancia magnética.
Electrocardiograma
Exploración funcional respiratoria
Tratamiento En la actualidad no disponemos aún de un fármaco modificador de la evolución de la enfermedad, por lo que el tratamiento debe individualizarse en cada paciente en función de las manifestaciones y/o complicaciones que pueda presentar.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Tanto la presentación clínica como el curso evolutivo de la ES son muy variables. → La mayoría de los enfermos, sin embargo, tiene un curso prolongado y no es infrecuente una supervivencia superior a los 20 años después del diagnóstico.
Resulta fundamental monitorizar estrechamente estos pacientes durante los primeros años por el riesgo de afectación renal, pulmonar y/o cardíaca. En especial los pacientes que presentan una extensión rápida de la afectación cutánea tienen un riesgo elevado de complicaciones y de progresión rápida hacia el deterioro multiorgánico y la muerte.
¿Qué hay de nuevo? La esclerodermia es una enfermedad crónica con expresión clínica variable que puede cursar con afectación de múltiples órganos en su forma sistémica. La afectación renal es frecuente y se presenta desde como una forma lentamente progresiva hasta como su manifestación más grave, conocida como crisis renal esclerodérmica, donde el diagnóstico y el tratamiento precoz son imprescindibles.
VASCULITIS SISTÃ&#x2030;MICA
ENFERMEDAD REUMATOIDE
SARCOIDOSIS
Historia
J. Hutchinson: describió por primera vez, bajo el nombre de “psoriasis papilar” en 1877.
C. Boeck: en 1898, acuñó el término “sarkoid” (por su semejanza a lesiones sarcomatosas)”. J. Schaumann: describió el carácter multisistémico a la enfermedad, al reunir entre 1914 y 1924 todas las localizaciones del proceso, bajo el nombre de “linfogranulomatosis benigna”. S. Löfgren: quien relacionó el eritema nudoso con la adenopatía hiliar bilateral, como unas manifestación de Sarcoidosis aguda. G. Rizzato: en 1987, fundó la “World Association for Sarcoidosis and Other Granulomatosis”.
¿Qué es? La Sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de causa desconocida. Comúnmente afecta jóvenes y adultos de edad media. Frecuentemente se presenta con adenopatía hiliar bilateral, infiltración pulmonar, lesiones cutáneas y oculares. Pueden estar afectados el hígado, bazo, ganglios linfáticos, glándulas salivares, corazón, sistema nervioso, huesos y otros órganos.
Epidemiología y genética
Ha sido posible identificar un pequeño grupo de alelos de HLA asociados a la enfermedad. ·
Alta prevalencia
·
Clase I (HLA B7, HLA B8). Clase II (HLA-DR3, DR5, DR6, DR8, DR9, DR14, DR15 y DR17).
Según muchos expertos es un síndrome que puede deberse a muchos factores precipitantes.
Etiología
Otros piensan que hay un ùnico agente antigénico aún no determinado. A lo largo de la historia se han referido diferentes causas posibles:
Agentes químicos Agentes infecciosos Desencadenantes medioambientales Alérgenos
Predisposición
Fenómenos de autoinmunidad
El grupo de estudio ACCESS, se conformó con el objetivo de validar hipótesis etiológicas. A través del aire inspirado. Liberación de un antígeno desconocido. Activación de células T y macrófagos
Por razones que aún son un enigma y motivo de intensa investigación.
Estas células, liberarían factores quimiotácticos y citoquinas que inducirían una respuesta inflamatoria. Conducirían a una alveolitis linfocítica. Las células T activadas del mismo, migran al resto del organismo, por vía linfática o hemática, pudiendo los granulomas involucionar o persistir.
La alveolitis, establecería las etapas para la formación del granuloma.
Manifestaciones clĂnicas
Manifestaciones clĂnicas
Manifestaciones clĂnicas
Manifestaciones clĂnicas
Manifestaciones clĂnicas
Cuadro clínico sospechoso
Diagnóstico Examen físico evaluación de :
Exámenes de laboratorio:
Piel
Hemograma
Pulmones
Hepatograma completos
Ojos
Eritrosedimentación
Nervios
Pruebas de funcionalidad renal
Corazón
Proteinograma electroforético
Estudio histopatológico compatible
Determinación de calcio y fósforo en sangre y orina Dosaje de los niveles de enzima convertidora de angiotensina
Tratamiento Muchos casos de Sarcoidosis son asintomáticos, y otros tantos, presentan remisiones espontáneas, por lo que solo un porcentaje limitado de casos necesitará terapéutica. La indicación de tratamiento sistémico con corticoides será en los casos de enfermedad pulmonar sintomática, enfermedad pulmonar deteriorante, hipercalcemia, compromiso extrapulmonar cardíaco, neurológico, ocular o de vía aérea respiratoria superior. Todo otro tipo de indicación es controversial. La conducta a seguir con cada paciente, por lo tanto, será diferente en relación al tipo, intensidad y cantidad de órganos afectados.
¿Qué hay de nuevo? Hay diferentes drogas que pueden ser utilizados como alternativos a los corticosteroides. En la actualidad hay terapias emergentes, las denominadas terapias biológicas, que cubren una necesidad terapéutica en las variantes graves y refractarias. Las experiencias de los próximos años, permitirán ubicar a dichas opciones en la situación exacta, dentro del arsenal terapéutico de esta enfermedad.
ARTRITIS REUMATOIDE
La artritis reumatoide es una forma de artritis que causa dolor, inflamación, rigidez y pérdida de la función de las articulaciones.
Es una enfermedad en la que se inflaman las articulaciones produciéndose dolor, deformidad y dificultad para el movimiento, aunque también puede afectar otras partes del organismo los casos.
Características Afecta las articulaciones más pequeñas como las que unen los dedos de las manos con las manos
AR causa inflamación en el revestimiento de las articulaciones, causando calor, hinchazón y dolor en la articulación.
Causas
Los genes que están asociados con la AR son más frecuentes en la población anglosajona. Se cree que estos genes generan, en algunas personas, una susceptibilidad o tendencia a incrementar el riesgo de desarrollar AR.
La AR se presenta con más frecuencia en personas con una especial predisposición. La causa es desconocida. La AR no es contagiosa. Es cierto que algunos cambios climáticos, y en particular cuando el tiempo va a empeorar, hacen que cualquier articulación dañada por ésta o por otra enfermedad sea más dolorosa.
Estas señales físicas de la artritis se deben a la inflamación del revestimiento, de las articulaciones. Si esta inflamación persiste o no responde al tratamiento, puede causar la destrucción de cartílago, hueso y tendones.
Síntomas
Dolor, hinchazón, deformidad, reducción de la movilidad articular, discapacidad para hacer las cosas.
Diagnóstico Rayos x Análisis de sangre Historial clínico y examen físico
Tratamiento
Prevención No existe cura
Medicamentos sintomáticos Hay que evitar en lo posible una vida agitada, con gran actividad física o con estrés psíquico. Dormir una media de 8-10 horas nocturnas, y viene bien una siesta de 30 minutos. Puede ser de utilidad comenzar el día con un baño de agua caliente. En el trabajo doméstico intentar no hacer fuerza con las manos. No es bueno retorcer la ropa, abrir tapaderas de rosca.
Los AINE y la aspirina
¿Qué hay de nuevo?
En se publican simultáneamente en Annals of Rheumatic Diseases los nuevos criterios de clasificación para la artritis reumatoide (AR), como conclusión del esfuerzo conjunto realizado por la EULAR y el ACR con el fin de mejorar los criterios de clasificación utilizados hasta ahora. Estos nuevos criterios tienen un objetivo muy claro, mejorar la clasificación de la AR de corta evolución, de manera que se pueda establecer un tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) lo antes posible. Como segundo objetivo, establecen la definición de caso para poder llevar a cabo ensayos terapéuticos en pacientes con AR de corta evolución.
DIABETES MELLITUS
AMILOIDOSIS ¿Qué es?
La amiloidosis es una entidad consistente en la acumulación extracelular de fibrillas proteicas que muestran una birrefringencia a la luz polarizada con la tinción del rojo Congo. Dicha enfermedad se debe a un trastorno del metabolismo de las proteínas en el que se produce el depósito extracelular de un material proteico fibrilar (amiloide) que es el responsable de la insolubilidad de los depósitos amiloideos y de su resistencia a la digestión proteolítica. El amiloide ocasiona de forma progresiva el fracaso lento y gradual del órgano afecto.
Clasificación
En función de la presencia o no de patología subyacente, de la localización histológica del depósito de amiloide, del patrón de distribución por órganos y del tipo de proteína depositada: AL en las amiloidosis primarias y AA en las amiloidosis secundarias.
Manifestaciones clĂnicas
Manifestaciones clĂnicas
Manifestaciones clĂnicas
Diagnóstico
Las muestras se teñirán con rojo Congo
Diagnóstico
Tratamiento
No existe un tratamiento específico para ninguna de las formas de amiloidosis. Los principales objetivos son disminuir el estímulo crónico que produce el depósito de amiloide, inhibir la síntesis y la acumulación extracelular de los filamentos proteicos y facilitar la lisis o movilización de los depósitos de amiloide.
Colchicina: fármaco prometedor Membranas :disminuir la incidencia de manifestaciones musculoesqueléticas
¿Qué hay de nuevo?
En estudios recientes se comprobó en una serie de 100 pacientes con amiloidosis AL que la supervivencia se incrementaba en aquellos enfermos tratados con prednisona, melfalán y colchicina frente a los tratados sólo con colchicina.
¿Qué hay de nuevo? Un nuevo método, que permite valorar la extensión de la amiloidosis, consiste en marcar el componente P de la amiloide. También se ha empleado la beta-2-microglobulina marcada para el diagnóstico gammagráfico de extensión de la amiloidosis tipo beta-2-microglobulina.
TRASTORNOS METABÃ&#x201C;LICOS HEREDITARIOS
EJEMPLO DE ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA PARA DIAGNÓSTICO DE SARCOIDOSIS Estudios de laboratorio
ECA (Suero de la enzima convertidora de angiotensina)
CTF ( Capacidad total de fijación del hierro) plaquetas y leucocitos en la sangre
Calcio sérico y de orina de 24 hrs.
Sueros químicos: Función hepática: 1.ALT-GOT-SGOT (Alanina aminotransferasa). 2. AST-GPT-SGPT(Aspartato transferasa). 3. FA ALP (Fosfatasa alcalina)Función del riñón 4. BUN (Nitrógeno ureico) 5. Creatinina.
valor de referencia (normal)
18-55 UI/L
240 a 450 mcg/dL o 42.96 a 80.55 micromol/L
8.5 a 10.2 mg/dL 2.13 a 2.55 milimol/ L
1. Función hepática: ALT → Entre 30-65 U/L 2. GOT → Entre 15-37 U/L 3. FA ALP (Fosfatasa alcalina): Entre 50- 136 U/L
VSG (velocidad de sedimentación globular)
Mujeres ↓ de 50 años: menos de 20 mm/h
ANA (Anticuer pos antinucle ares)
menor que 1:40 o 1:80
Hombres ↓ de 50 años: menos de 15 mm/h Mujeres ↑ de 50 años: menos de 30 mm/h Hombres ↑ de 50 años: menos de 20 mm/h Recién nacidos: ↓ de 2 mm/h Niños antes de la pubertad: entre 3 y 13 mm/h
valor anormal
Se encuentran elevados el 75% del tiempo
Elevación sobre los parámetros considerados como normales.
Mayor a los valores normales
Si el resultado sale postivo indica que hay autoanticu erpos presentes
ESTU DIOS DE IMAG EN
Radiografía de Tórax
TAC (Tomografía Axila Computarizada)
Gammagrafía de galio
CASO CLÍNICO ANTECEDENTES Sexo masculino de 12 años de edad sin antecedentes familiares relevantes. No se refirieron antecedentes personales patológicos, excepto que presentó varicela a los 6 años de edad, sin complicaciones Una semana antes de su ingreso acudió al hospital de su localidad por dolor tipo cólico en flanco derecho, con signo de Giordano ipsilateral.
CUADRO CLÍNICO Su padecimiento se caracterizó por tos seca en accesos aislados, de un año de evolución Pérdida de peso de 12 kg en 6 meses,astenia, hiporexia, palidez, náusea y vómitos ocasionales de contenido gástrico. Aumento de volumen en región supraclavicular izquierda y nódulos subcutáneos indoloros en ambos antebrazos, de 4 meses de evolución.
CASO CLÍNICO EXPLORACIÓN FÍSICA Consciente y bien orientado, caquéctico, pálido, ojos con pupilas isocóricas con reflejo fotomotor adecuado, oídos, nariz y faringe normales. Cuello sin ingurgitación yugular, ganglios cervicales de 0.5 a 1 cm y un ganglio supraclavicular izquierdo de 2 cm de diámetro, móviles, indoloros, sin eritema ni aumento de temperatura. Abdomen blando, hepatomegalia de 6 cm y esplenomegalia de 4 cm. Genitales masculinos Tanner II, escroto asimétrico por aumento de volumen indoloro del testículo izquierdo y transiluminación negativa.
CASO CLÍNICO LABORATORIO Hemoglobina 14.4 g/dl,
monocitos 7%
Leucocitos 7,600/mm3 ,
plaquetas 286,000/mm3 ,
Neutrófilos 48%,
VSG 38 mm/h.
Bandas 4%,
Proteína C reactiva < 0.319.
Linfocitos 37%,
CASO CLÍNICO QUÍMICA SANGUINEA
Bilirrubina directa 0.9 mg/dl,
Glucosa 91 mg/dl,
Bilirrubina indirecta 0.27 mg/dl,
Creatinina 1.5 mg/dl,
ALT 35 U,
BUN 17 mg/dl,
AST 26 U,
Ácido úrico 6 mg/dl,
colesterol 120 mg/dl,
Proteínas séricas 8.6 g/dl,
triglicéridos 160 mg/dl,
Albúmina 3.2 g/dl,
Na 129 mmol/l ,K 3.6 mmol/l, Cl 98 mmol/l,
Globulinas 5.4 g/dl,
Ca 13 mg/dl,P 4.2 mg/dl, Mg 2.4 mg/dl,
bilirrubina total 0.36 mg/dl,
osmolaridad sérica 268 mOsm/l.
CASO CLÍNICO DX. NOSOLÓGICO Hipercalcemia, hipercalciuria y litiasis urinaria.
DX. ETIOLÓGICO Factores ambientales, organismos infecciosos, ambientales
genéticos, tóxicos y
DX. DIFERENCIAL Tuberculosis, micosis sistémicas, sífilis e infección por virus Epstein Barr (VEB) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), síndrome infiltrativo, como leucemias, linfomas, tumores metastásicos y linfohistiocitosis hemofagocítica,
Biopsia de ganglio linfático con granulomas no caseificantes.
Ultrasonido testicular en el que se observa el epidídimo izquierdo aumentado de volumen y el epidídimo derecho normal.
Desmineralización ósea y osteopenia
Adenopatías hiliares bilaterales e infiltrado pulmonar micronodular y reticular difuso.
CASO CLÍNICO TRATAMIENTO Prednisona 2 mg/kg/día e hidroclorotiazida 1.2 mg/kg/día, con lo cual se observó mejoría clínica de su estado general, con remisión de la hepatomegalia y la esplenomegalia, del eritema nodoso, así como de las adenopatías y de la masa testicular. Posteriormente, desaparecieron las adenopatías mediastinales y los infiltrados pulmonares
Tomografía abdominal posterior al tratamiento, donde se observa la remisión de las adenopatías retroperitoneales, y desaparición del cálculo renal derecho.
BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Stevens, A., Lowe, J., Scott, I. and Mérigo Jané, J. (2011). Patología clínica. 3rd ed. México, D.F.: Manual Moderno, p.561. Gómez-Puerta JA, Cervera R. Systemic lupus erythematosus. Medicina & Laboratorio 2008; 14: 211-223.Module 1 (Clinic and laboratory), number 68. Editora Médica Colombiana S.A.,2008. Enríquez Mejía, M. G. (2013). Fisiopatología del lupus eritematoso sistémico. Bretones T, Herruzo M, Colman R, Delgado W. Esclerosis sistémica: una posibilidad a tener en cuenta. Cardiocore. 2017;52(4):168-170. Alegre S, Beltran C, Chalmeta V, Fernández L, Ivorra C, Roman I. Enfermedades Reumáticas; cap 10: Esclerosis sistémica. Edición 2013.: Valencia,. Sección Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset. p. 265-304. Chavez Guillen A, Moreno Barrio F. Protocol for diagnosis and treatment of renal impairment in systemic sclerosis. Elsevier. 2019;12(82):4857-4859. Dra. Lilia E. Chércoles. Dra. J.Adela F. Estrada Algunas especificidades sobre las vasculitis MEDISAN 2016;; 20(11):2395 M.l Collinao Vasculitis sistémica Vol. 11, Núm. 1 Enero-Abril 2003 pp 26-31 Management of early rheumatoid arthritis. Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN NHS, 2011 (35). Rueda GJ, Blanco AR. Tocilizumab en artritis reumatoide. Reumatol Clin. 2011;529-532 Sánchez M., Gonzalez F., Parra M., Lagaña C., Luchsinger J., Largo P. Sarcoidosis. Med. Gen. Y Fam. 2016;5(2): 71-74. Gatti F., Prahl P., Troielli P., Schroh R. Sarcoidosis. Un enfoque global. Med Cutan Iber Lat Am 2008;36(4): 165-182. J.M Prieto Valtueña, J.R. Yuste Ara. La clínica y el laboratorio: Interpretación de análisis y pruebas funcionales. Exploración de los síndromes. 22va ed. Barcelona. Masson ; 2015: 1024p. American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes: Standards of Medical Care in Diabetesd2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S13–S28. Lado F., Ferreiro J., Cabana B., Díez V., Maceda S., Antúnez J. Amiloidosis. Med. Int: 2000; 36(4) 138-141. Sanjurjo P., Baldellou A., Aldámiz-Echevarría K., Montejo M., García Jiménez M.C.. Los errores congénitos del metabolismo como enfermedades raras con un planteamiento global específico. Anales Sis San Navarra [Internet]. 2008 [citado 2019 Nov 29] ; 31( Suppl 2 ): 55-73. Zamora A.., Sadowinski S.,Serrano C.,Velázquez L.,Saucedo O.J., Palafox J., y Mata E. Sarcoidosis en la infancia. Una rara enfermedad sistémica. Bol Med Hosp Infant Mex. 2016;73(2):117---128.