Educação Continuada
Últimos dois anos em Apneia obstrutiva do sono na criança:
avaliação pré-operatória minimiza os riscos cirúrgicos? A adenoamigdalectomia é a cirurgia mais comumente realizada pelos Otorrinolaringologistas e considerada de baixo índice de complicações. Atualmente, porém, a principal indicação para este procedimento é a apneia obstrutiva do sono. E, portanto, além das complicações hemorrágicas, há o potencial risco de repercussões respiratórias.
nadir da saturação de oxihemoglobina são os fatores realmente relacionados com as complicações. Hill et al., 2011, destacam que as complicações respiratórias são mais comuns em pacientes com IAH > 24. Outros fatores, isolados do IAH seriam: idade menor de 2 anos, laringoespasmo intraoperatório e dessaturação de oxihemoglobina < 90% na recuperação pós-anestésica. Concluímos, dessa forma, que os exames pré-operatórios habituais, como o coagulograma e o ecocardiograma, pouco auxiliam na prevenção de complicações, assim como acabam por aumentar o custo do procedimento. Sendo a polissonografia necessária para se quantificar a gravidade da apneia obstrutiva do sono.
A grande discussão deve-se à necessidade de avaliação pré-operatória da coagulação. Em adultos, a avaliação pré-operatória por meio de triagem por coagulograma e contagem de plaquetas não se mostrou eficaz. Entretanto, pacientes com história pré-operatória de hemorragia apresentaram risco dobrado para hemorragia após a cirurgia (risco relativo 1,99) comparados a pacientes sem história pregressa. Para uma história positiva de possível coagulopatia, deve-se considerar epistaxes frequentes, hipermenorréira, hemorragia gengival e experiência de sangramento pós -operatório.
Referências: Hill CA, Litvak A, Canapari c, Cummings B, Collins C, Keamy D,Ferris TG, Hartnick CJ. A pilot study to identify pre- and peri-operative risk factors for airway complications following adenotonsillectomy for treatment of severe pediatric OSA. Inter J of Pediatr Otorhinolaryngol. 2011;75: 1385–1390.
Em crianças, é difícil conseguir uma história pregressa, exceto naquelas em que a história familiar é positiva. Dessa forma, para a maioria das crianças é solicitado o coagulograma como triagem. Os hematologistas pediátricos recebem um grande número de pacientes para avaliação pré-operatória por apresentarem prolongamento dos Tempos de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) ou Protrombina (TP), e estas não apresentam discrasias sanguíneas. Estes relatam que, exceto na contagem de plaquetas, o TTPA e o TP têm pouco ou nenhum valor na triagem de distúrbios primários da coagulação, como, por exemplo, Von Willembrandt.
janeiro / fevereiro 2013 | www.aborlccf.org.br
Sarny S, Ossimitz G,• Habermann W, • Stammberger H. Preoperative coagulation screening prior to tonsillectomy in adults: current practice and recommendationsEur Arch Otorhinolaryngol 2012; Epub ahead of printDOI 10.1007/s00405-012-2099-z Werne EJ. Preoperative hemostatic screening for pediatric adenotonsillar surgery: worthwhile effort or waste of resources? Pediatr Blood Cancer. 2010 Dec 1;55(6):1045-6DOI 10.1002/pbc.22769
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Dentre as complicações respiratórias, a dessaturação e o edema agudo de pulmão são muito mais frequentes em crianças com distúrbios respiratórios do sono. Sabe-se que a gravidade da apneia, cujo padrão ouro para determiná-la é a polissonografia, está associada a alterações cardiovasculares. Entretanto, as dificuldades de realizar o exame, assim como a disponibilidade de leitos e o seu custo, são bem conhecidos. Assim, muitos defendem a solicitação de avaliação cardíaca pré-operatória ou pelo menos um ecocardiograma para avaliar hipertrofia das câmaras direitas e cor pulmonale. Revenaugh et al., 2011, não encontraram, dentre os parâmetros ecocardiográficos realizados de rotina, diferenças que estejam associadas a eventual complicação respiratória e, portanto, contraindicam a avaliação cardíaca prévia. Sendo que a polissonografia é soberana. Uma vez que o índice de apneia-hipopneia e o
Revenaugh C, Chmielewski LJ, Edwards T, Krishna J, Krakovitz P, Anne S. Utility of preoperative cardiac evaluation in pediatric patients undergoing surgery for obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137(12):1269-1275.
Professora Livre-Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP
Dra. Renata Di Francesco
Coordenadora da Comissão de Educação Médica Continuada da ABORL-CCF
Revista VOX OTORRINO | 29