ЗАЯВКА НА УЧАСТЬ У КОНКУРСІ НА КРАЩЕ ВИСВІТЛЕННЯ ТЕМИ ГАРМОНІЗАЦІЇ СІМЕЙНОГО ТА ПРОФЕСІЙНОГО ЖИТТЯ (подається на кожен матеріал окремо) Прошу (симо) прийняти для участі у конкурсі: ______________________________ (назва матеріалу)
______________________________________________________________________ Матеріал розміщено: ____________________________________________________ ______________________________________________________________________ Автор(и): ______________________________________________________________ (ПІБ )
______________________________________________________________________ Контактна інформація автора (ів) __________________________________________ (телефон, e-mail, місце проживання)
______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Інформація про ЗМІ, де розміщено матеріал: ________________________________ (повна назва) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (кількісна аудиторія ЗМІ) __________________________________________________________________________________ ( поштова адреса, телефон/факс, e-mail) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
_______________________________ Підпис (и)
«___»__________ 2015 р.