Voorgeschreven

Een coloscopie is geen pretje. Daarom is er in Nederland niet voor gekozen om mensen periodiek op darmkanker te screenen via zo’n kijkonder zoek van de darm, maar om een voorselectie te maken met een zelfafnametest. Maag-darm-lever (MDL)-arts Marco Mundt (Flevozieken huis, Almere) was betrokken bij de opzet van het bevolkings onder zoek naar darmkanker. “Daarbij hadden we te maken met een aantal ethische dilemma’s.”

Darmkanker ontstaat bijna altijd uit een poliep, een soort bobbeltje in het slijmvlies van de darm. Dat maakt darminspectie door middel van een scopie een goede methode om darmkanker in een vroeg stadium op te sporen en om poliepen – de voorlopers – te verwijderen. Want hoe vroeger je darmkanker opspoort, des te beter zijn de overlevingskansen. Voor die vroege opsporing is het bevolkings onder zoek darmkanker opgezet. “In sommige landen worden mensen opgeroepen voor een coloscopie. Mensen zien op tegen zo’n darmonderzoek en daarom is de deelname relatief laag.” In Nederland is gekozen voor een laagdrempeliger methode: de zelfafnametest. Mensen moeten wat ontlasting opsturen en als daarin bloed sporen worden aangetoond, is verder onderzoek nodig door middel van een coloscopie. “Dan krijg je een hogere deelname”, betoogt Mundt. “Een coloscopie is een invasief (inwendig) onderzoek en dat doe je liever alleen bij die personen bij wie de kans groter is dat je een afwijking gaat vinden.”

De zelfafnametest wordt sinds 2014 elke twee jaar verstuurd naar de doelgroep: mensen van 55 t/m 75 jaar. “Die herhaling is de kracht van het bevol kingsonderzoek”, vindt Mundt. “Kleine poliepen bloeden namelijk niet, grotere wel. In de tussenliggende twee jaar kunnen kleine poliepen uitgroeien tot grotere, bloedende poliepen.”

Het bevolkingsonderzoek naar darmkanker heeft als doel darmkanker in een vroeger stadium aan te tonen dan wanneer een patiënt met klachten zou komen. Bovenal gaat het erom om potentiële voorlopers (grote poliepen) te detecteren nog voordat deze zich hebben ontwikkeld tot darm kanker. Je kunt hiermee darmkanker DE BELANGRIJKSTE RISICOFACTOREN VOOR DARMKANKER

• mannelijk geslacht • hogere leeftijd • veel eten van rood vlees • roken • overgewicht

voorkomen en het zorgt voor minder sterfte. Patiënten die wel al darmkanker hebben, hoeven bovendien mogelijk een minder zware behandeling te ondergaan. Dat is natuurlijk beter voor de patiënten, maar ook voor de samenleving. “Een zieke patiënt is duurder dan een gezond iemand”, zoals Mundt het zegt. Bij de opzet van het bevolkingsonderzoek moest de werkgroep zich buigen over een aantal dilemma’s. Bijvoorbeeld in hoeverre je gezonde men sen wilt blootstellen aan een colo scopie. Daar wordt rekening mee gehouden in de grenswaarde van bloedsporen in de ontlasting. Die is zodanig dat daarmee niet te veel mensen zonder afwijkingen aan de scopie worden blootgesteld. Ook de leeftijden (55 t/m 75 jaar) zijn zo vastgesteld dat er niet te veel mensen onnodig aan de scopie worden bloot gesteld. Als er bij iemand van 75 jaar nog geen afwijkingen zijn gevonden in de ontlasting, dan is de kans dat deze persoon darmkanker zal krijgen en hieraan komt te overlijden veel kleiner geworden. Natuurlijk moeten patiënten met klachten altijd naar de huisarts gaan, ongeacht hun leeftijd. Er wordt wel overwogen om de testgroep uit te breiden naar een leeftijd vanaf 50 jaar. Mundt: “Bij de groep 50-55 jaar zullen relatief minder gevallen van kanker worden gevonden, maar aangezien ook voorlopers (poliepen) worden verwijderd, kan het toch zinvol blijken voor de perso nen in deze leeftijdscategorie en is het mogelijk ook kosteneffectief. Dat wordt nu uitgerekend.”

Met al deze overwegingen is het onderzoek ontwikkeld zoals het nu plaatsvindt. En met resultaat, zo lijkt het. “We zien nu een lichte daling van de sterfte aan darmkanker. Dat geeft aan dat het bevolkingsonderzoek mogelijk aan zijn doel beantwoordt.” De komende jaren zal dit duidelijker moeten worden.

In het testkitje zit een buisje met vloeistof. Aan de binnenkant van de dop van dat buisje zit een staafje. Met het staafje prik je op vier plaatsen in de ontlasting. De dop gaat op het buisje, waardoor het monster met ontlasting in de vloeistof zit. Dat wordt opgestuurd naar een laboratorium, waar het wordt onderzocht op bloedsporen.

Het darmkankeronderzoek is het eerste bevolkingsonderzoek dat ook voor mannen bestemd is. De andere onderzoeken – op borstkanker en op baarmoederhalskanker –zijn immers alleen voor vrouwen.

Als er bloedsporen in de ontlasting worden aangetroffen die boven de grenswaarde liggen, dan wordt de patiënt uitgenodigd voor een vervolgonderzoek: de coloscopie. In het volgende artikel kun je lezen hoe dit plaatsvindt en hoe de patiënt zich daarop moet voorbereiden. Waarom is het vervolg onderzoek zo belangrijk? “Zelfs één poliep kan uitgroeien tot darmkanker”, herhaalt Mundt. Daarom is het belangrijk om alle poliepen te verwijderen.

Lees verder op pagina 8

De endoscopist let bij de coloscopie op de kleinste afwijkingen. Kleine poliepen zijn namelijk niet altijd even makkelijk te herkennen. Soms stulpen ze wat verder uit, maar vaak is het een klein bobbeltje, of een vlak stukje darmwand dat net een beetje anders van structuur is dan de rest. “Vooral die vlakke poliepen zijn moeilijker te detecteren. Hoe schoner de darm, des te beter ze te herkennen zijn”, aldus Mundt. “We moeten goed de tijd nemen om het slijmvlies uitvoerig te bekijken, ook achter alle plooien.” Alle gevonden poliepen worden verwijderd. “We weten namelijk nog niet welke poliepen zich zullen ontwikkelen tot darmkanker.” Sommige poliepen hebben al cellen die onrustig zijn en bij sommige poliepen zien we dat er mogelijk al kankercellen zijn ontstaan.

“We proberen bij iedereen meteen alle poliepen te verwijderen. Als het er niet te veel zijn en ze zijn niet te groot, dan kan dat meteen tijdens de coloscopie.” Mundt legt uit hoe dat gebeurt: “Er wordt een brandsnaartje om de poliep heen gelegd. Door vocht tussen twee laagjes van de darmwand te spuiten, komt de poliep als een soort blaartje hoger te liggen en kan zo goed worden verwijderd.” Dat gebeurt allemaal via de endoscoop. Als er veel poliepen zijn of als er sprake is van een of meer grote poliepen, dan moet de patiënt vaak nog een of meer scopieën ondergaan om alle poliepen te verwijderen.

Als er sprake is van darmkanker, en deze kan niet meer lokaal worden weggehaald, dan volgt bespreking in het behandelteam waarin een oncoloog, een MDL-arts, een chirurg en een radiotherapeut zitten. Met een CT-scan wordt gekeken hoe ver de tumor is doorgegroeid en of er uitzaaiingen zijn. Zijn er geen aanwijzingen voor verdere

De meeste poliepen kan de arts tijdens de coloscopie verwijderen; door middel van een metalen snaartje met een lus om de poliep; met een zwakke elektrische stroom brandt hij vervolgens de poliep door.

groei, dan verwijdert de chirurg het stuk darm waarin de tumor zich bevindt en de lymfeklieren die de lymfe-afvoer van dit gebied verzorgen. Zoals bij alle kanker ope raties, worden de cellen van de snij randen en van de uitgenomen lymfeklieren onder zocht. Zijn er kwaadaardige of onrustige cellen, dan is er verdere behandeling nodig met chemotherapie, net als wanneer er uitzaaiingen worden gevonden. Dat is het terrein van de oncoloog. Zo niet, dan is de behandeling afgerond. De patiënt wordt dan regelmatig onderzocht om nieuwe tumoren of uitzaaiingen op tijd te ontdekken. Dat gebeurt deels weer bij de MDL-arts. Die controleert ook het operatiegebied in de darm en eventuele postoperatieve problemen.

Als de tumor in de endeldarm zit, is de aanpak anders. “De endeldarm ligt in een nauw gebied in het kleine bekken, met diverse andere structuren eromheen. Bij een operatie is er meer risico op schade aan andere structuren en is het lastiger de tumor te verwijderen.” Daarom wordt kanker in de endeldarm eerst behandeld met radiotherapie en/of chemotherapie.

“Zo maken we de tumor kleiner. Daarna kunnen we met minder risico opereren en zo mogelijk de verbinding met de anus herstellen. Dat geeft een grotere kans op genezing.”

Tijdens de eerste coronagolf in maart-april werd het bevolkingsonderzoek tijdelijk gestopt. Er werden geen tests meer verstuurd en aan mensen die de test nog niet hadden teruggestuurd, werd gevraagd om daarmee te wachten tot het onderzoek weer was opgestart. De reden was dat de maximale afgesproken tijd tussen een test en de scopie niet haalbaar was, aldus Mundt. Coloscopie werd wel uitgevoerd bij mensen met klachten en hoge verdenking op mogelijke darmkanker. Half mei is het bevolkingsonderzoek weer opgestart, en op het moment van dit interview – eind september – waren de endoscopie-afdelingen bezig met een inhaalslag. “We lopen nog achter, ook in de normale zorg”, verklaart Mundt. “Tijdens de eerste coronagolf ging het aantal diagnoses van kanker omlaag. Dat betekent dat er mensen zijn bij wie de diagnose in een later stadium wordt gesteld. Dat is niet goed: ze kunnen een zwaardere behandeling nodig hebben en een slechtere prognose hebben. Daarom zetten we nu alles op alles om de reguliere zorg te laten doorgaan.” <