Aan het woord

Farmaceutisch consulent Marga Boon leidt het zogenaamde transplantatieproject. Samen met de apotheker en drie apothe kers assistenten verzorgt zij de medica tieuitgifte voor deze patiënten. Op dit moment gaat het om vijftig patiënten na een longtransplantatie, twintig patiënten na een niertransplantatie en – sinds augustus 2020 – tien patiënten na een lever tran s plantatie. Verder wordt eraan gewerkt om ook patiënten na een stamcel trans plantatie in het project op te nemen. “Maar dan moet de capaciteit wel worden uitgebreid”, denkt Marga.

In 2016 was de apotheek begonnen met een pilotproject voor longtransplantatie patiënten. Maar vanwege de beperkte ruimte op de oude locatie werd het project gestopt. Toen bekend was dat de apotheek naar een ruimere locatie zou verhuizen, werd het project vorig jaar weer opgestart en uitgebreid naar lever- en niertransplan tatiepatiënten.

Wat gebeurt er in dit project? Natuurlijk de medicatieverificatie bij ontslag. De medicatie bij opname wordt dan vergeleken met de medicatie die de patiënt bij zijn ontslag krijgt. “Daarbij vergelijken wij het medicatie overzicht bij ontslag ook met de ontvangen recepten. Als er recepten ontbreken, nemen wij contact op met de voorschrijver.” De projectgroep heeft samen met de betrokken artsen een

Het UMCG is een vooraanstaand transplantatiecentrum. Patiënten uit heel Nederland, en soms van buiten Nederland, komen hier voor een lever-, nier-, long-, hart- of andere transplantatie. Na een transplantatie heb je levenslang immunosuppressiva en andere ondersteunende medicatie nodig. Na hun ontslag verzorgt de Poliklinische Apotheek UMCG de medicatie.

over zicht opgesteld van de genees midde len die transplantatie patiënten standaard dienen te gebruiken (zoals Pro graft, Cellcept, pantoprazol, co-trimoxa zol en prednisolon) en een lijst met veelvoor komende medi catie. Als er zo’n middel op de ontslaglijst ontbreekt, wordt bij de arts nagevraagd of dat klopt. Bij transplantatiepatiënten zijn de verschil len tussen medicatie vóór opname en na ontslag heel groot, legt Marga uit. “Aan de ene kant krijgen ze veel nieuwe medicatie en aan de andere kant verandert er veel in de medicatie die ze voorheen al gebruik ten.” Een paar dagen voor het ontslag legt de verpleegkundige de nieuwe medicatie uit aan de patiënt. Ook start dan de medicatietraining. De patiënt krijgt van de apotheek een envelop met informatie over het traject. Op de dag van ontslag voert een apothe kers assistent het medicatie gesprek. “Het is een uitgebreid medicatiebegeleidings gesprek, dat vaak wel 30 tot 45 minuten duurt. Zo’n twee of drie dagen na het ontslag bellen we de patiënt om te vragen of alles duidelijk is en hoe het gaat. Dat wordt erg op prijs gesteld.”

De apothekersassistenten van de tran s planta tiegroep informeren ook de eigen apotheek van de patiënt. “Daardoor houden artsen en verpleegkundigen meer tijd over voor hun andere werkzaamheden. Boven dien spreken we als apothekers assistenten dezelfde taal”, verklaart Marga.

Voor de meeste patiënten blijft de Poli kli nische Apotheek UMCG de medicatie verzorgen en dit wordt bewaakt door de herhaalmodule in het AIS. “Voordat wij deze medicatie voor de patiënt klaarzetten, vergelijken wij de medicatie met het overzicht in het ziekenhuissysteem, en passen wij de gegevens zo nodig aan. Ook controleren we altijd op de nierfunctie.

Marga Boon maakt de pakketjes met medicatie klaar.

Dat is erg belangrijk omdat de dosering hierop moet worden aangepast. Als dat niet is gebeurd, attenderen wij de arts hierop en die past het zo nodig aan.” Na hun controlebezoek op de poli kunnen patiënten hun medicatie afhalen. Dan wordt de actuele medicatielijst door genomen en de doseringen van Prograft en prednisolon worden gecontroleerd. Dat is nodig omdat artsen tijdens de polibe zoe ken – vooral in het eerste halfjaar –regelmatig wijzigingen in de medicatie doorvoeren. Soms wordt pas een paar dagen na het polibezoek duidelijk dat er een wijziging nodig is, omdat dan pas een labuitslag bekend is. De arts stuurt de recepten dan naar de apotheek, en de assistenten van de transplantatiegroep geven de wijziging door aan de patiënt en laten eventuele veranderde medicatie thuisbezorgen. Als de patiënt zo snel mogelijk aangepaste medicatie moet gaan gebruiken, kan het wel eens nodig zijn om de thuisapotheek in te schakelen. “Het mooie van dit project is dat je de patiënten leert kennen en ziet opknappen”, vindt Marga. “Ze worden kwieker; het is een bijzonder proces.”

De Poliklinische Apotheek UMCG heeft een toegevoegde waarde bij deze begeleiding. “Wij hebben veel kennis van deze patiën tengroep. Bovendien verwerken wij deze medicatie veel vaker dan de eigen apotheek; daardoor hebben we bij vragen of problemen meteen een antwoord; dat is bij de eigen apotheek niet altijd het geval.” Marga noemt een voorbeeld: als de patiënt is ingesteld op een bepaald immuno sup pressivum, dan mag dat vanwege de smalle therapeutische breedte niet worden vervangen door een ander merk. Als de thuisapotheek van de patiënt de uitgiftes overneemt, gaat deze soms mee met de wens van de verzekeraar om het middel te vervangen door een preferent merk. Ook de korte lijnen met de voorschrijvers zijn een pluspunt.

De assistenten in de projectgroep proberen ervoor te zorgen dat de medicatie kan worden verdeeld over maximaal vier innamemomenten op een dag. Dat ver betert de therapietrouw. Al lukt het zeker in het begin helaas niet altijd, afhan kelijk van de medicatie. Belang rijke informatie bij Prograft is dat zonblootstelling kan leiden tot huidkanker. “We adviseren daarom om altijd een zonbeschermingsmiddel met SPF 30 (of voor mensen die zeer gevoelig zijn voor de zon zelfs SPF 50) te gebruiken als bodylotion en dagcrème. Dan ben je goed beschermd.”

Het transplantatieproject is een mooi voorbeeld van een goede samenwerking tussen verschillende disciplines. Marga is er trots op dat dit project zo goed is georganiseerd en dat er zoveel vertrouwen is tussen de betrokken artsen en de apotheek. <

VERKORTE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN Moventig 12,5 mg en 25 mg filmomhulde tabletten. Samenstelling: Elke filmomhulde tablet bevat naloxegoloxalaat overeenkomend met 12,5 resp. 25 mg naloxegol. Indicaties: Behandeling van door opioïden geïnduceerde constipatie (OIC) bij volwassen patiënten met onvoldoende respons op laxeermiddel(en). Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen of voor een andere opioïdeantagonist. Patiënten met een bekende of vermoede gastro-intestinale (GI) obstructie of patiënten met een verhoogd risico op recidiverende obstructie, vanwege de kans op een gastro-intestinale perforatie. Patiënten met onderliggende kanker met een verhoogd risico op een gastro-intestinale perforatie, zoals onderliggende maligniteiten van het maag-darmkanaal of het peritoneum, recidiverende of gevorderde ovariumkanker, behandeling met vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF)-remmers. Gelijktijdig gebruik met krachtige CYP3A4-remmers (bijvoorbeeld claritromycine, ketoconazol, itraconazol of telithromycine; proteaseremmers zoals ritonavir, indinavir of saquinavir; grapefruitsap indien gebruikt in grote hoeveelheden). Waarschuwingen en voorzorgen: Omstandigheden met verhoogd risico op gastrointestinale perforatie Naloxegol mag niet worden gebruikt bij patiënten met een bekende of vermoede gastrointestinale obstructie of bij patiënten met een verhoogd risico op recidiverende obstructie, of bij patiënten met een onderliggende kanker met een verhoogd risico op een gastro-intestinale perforatie. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van naloxegol bij patiënten met een aandoening waarbij de integriteit van de wand van het maag-darmkanaal kan worden aangetast (bijvoorbeeld ernstige maagzweer, de ziekte van Crohn, actieve of recidiverende diverticulitis, infiltratieve maligniteiten van het maagdarmkanaal of peritoneale metastasen). Patiënten dienen te worden geadviseerd de therapie met naloxegol te staken en onmiddellijk contact op te nemen met hun arts als zij ongebruikelijk ernstige of aanhoudende abdominale pijn krijgen. Verstoringen van de bloed-hersenbarrière Bij patiënten met klinisch belangrijke verstoringen van de bloed-hersenbarrière bestaat het risico dat naloxegol in het CZS binnendringt en dient naloxegol met voorzichtigheid te worden voorgeschreven, waarbij gelet moet worden op mogelijke effecten op het CZS, zoals symptomen van opioïdeontwenning en/of interferentie met opioïd-gemedieerde pijnstilling. Gelijktijdig gebruik van methadon In klinische studies werd waargenomen dat patiënten die methadon namen als primaire therapie voor hun pijnaandoening, vaker last kregen van gastro-intestinale bijwerkingen (zoals abdominale pijn en diarree) dan patiënten die geen methadon kregen. In enkele gevallen werden symptomen waargenomen die wezen op opioïdeontwenning, bij een groter gedeelte van de patiënten die methadon namen t.o.v. de patiënten die geen methadon namen. Gastro-intestinale bijwerkingen Er zijn gevallen van ernstige abdominale pijn en diarree waargenomen in klinische onderzoeken met de dosis van 25 mg, vooral kort na de start van de behandeling. Er was een hogere incidentie van het staken van de behandeling vanwege diarree en abdominale pijn. Patiënten moet geadviseerd worden om ernstige, aanhoudende of erger wordende symptomen direct aan hun arts te melden, die kan overwegen om de dosis te verlagen tot 12,5 mg. Opioïdeontwenningssyndroom Er zijn gevallen van opioïdeontwenningssyndroom gemeld in het klinische programma van naloxegol. Dit syndroom ontwikkelt zich meestal binnen minuten tot enkele dagen na toediening van een opioïdeantagonist. Als opioïdeontwenningssyndroom wordt vermoed, moet de patiënt het gebruik van Moventig staken en contact opnemen met de arts. Cardiovasculaire aandoeningen Naloxegol moet bij patiënten met een voorgeschiedenis van myocardinfarct korter dan 6 maanden geleden, symptomatisch congestief hartfalen, manifeste hartziekten of patiënten met een QT-interval van ≥ 500 msec met voorzichtigheid worden gebruikt. CYP3A4-inductoren Naloxegol wordt niet aanbevolen voor patiënten die krachtige CYP3A4-inductoren nemen (bijvoorbeeld carbamazepine, rifampicine, sint-janskruid). Nierinsufficiëntie De aanvangsdosis voor patiënten met matig ernstige of ernstige nierinsufficiëntie is 12,5 mg. Als er bijwerkingen optreden die van invloed zijn op de verdraagbaarheid, dient de behandeling met naloxegol te worden gestaakt. Ernstige leverinsufficiëntie Voor patiënten met ernstige leverinsufficiëntie wordt het gebruik van naloxegol niet aanbevolen. Aan kanker gerelateerde pijn Vanwege beperkte klinische ervaring met het gebruik van naloxegol bij OIC-patiënten met pijn die gerelateerd is aan kanker is voorzichtigheid geboden bij het voorschrijven van naloxegol. Bijwerkingen: In klinische onderzoeken waren de meest frequent gemelde bijwerkingen van naloxegol (≥ 5%): abdominale pijn, diarree, nausea, hoofdpijn en flatulentie. Het merendeel van de gastro-intestinale bijwerkingen werd beoordeeld als mild tot matig van ernst, trad vroeg in de behandeling op en verdween in de loop van de behandeling. Overige bijwerkingen waren nasofaryngitis, hyperhidrose, opioïdeontwenningssyndroom,overgevoeligheid en gastro-intestinale perforatie. Afleveringsstatus: UR Vergoeding en prijzen: Moventig wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-index taxe. Registratienummers: EU/1/14/962/001-011 Registratiehouder: Kyowa Kirin Holdings B.V., Bloemlaan 2, 2132NP Hoofddorp, Nederland. De volledige productinformatie (SmPC) is op aanvraag verkrijgbaar bij Kyowa Kirin Pharma B.V., tel. 0900-1231236. Datum: Oktober 2019

Referenties: 1. Chey WD, Webster L, Sostek M et al. N Eng J Med. 2014;370:2387-2396 2. Tack J, Lappalainen J, Diva U et al. United European Gastroenterol J. 2015;3(5):471–480 3. Moventig Samenvatting van de Productkenmerken, Oktober 2019 4. Webster L, Chey WD, Tack J et al. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40:771-779 5. Floettman E, Bui K, Sostek M et al. J Pharmacol Exp Ther. 2017;361:280-291

KKI/NL/MOV/0122

Samenstelling: Mirena is een hormonaal intra-uterien systeem met een depot van 52 mg levonorgestrel. Gedurende een periode van vijf jaar wordt hieruit per 24 uur gemiddeld 15 microgram levonorgestrel afgegeven. Indicaties: Anticonceptie; behandeling van versterkt menstrueel bloedverlies of menorragie (bij deze indicaties vervangen na 5 jaar); progestageen adjuvans ter voorkoming van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeentherapie in de peri- en postmenopauze (na 3 jaar vervangen). Contra-indicaties: Zwangerschap of het vermoeden ervan; aanwezigheid of vermoeden van mammacarcinoom of andere geslachtshormoonafhankelijke maligne aandoeningen; acute, subacute of chronische ontstekingen in het kleine bekken, ook in de anamnese; cervicitis; genitale infecties, SOA; endometritis post partum; in de afgelopen 3 maanden: een abortus gecompliceerd door een infectie; aandoeningen die chronisch met een verminderde weerstand gepaard gaan of die als gevolg van bacteriëmie kunnen verergeren (klepafwijkingen, aangeboren hartafwijkingen); cervixdysplasie; bevestigde maligniteit van het corpus uteri of van de cervix, of het vermoeden daarvan; abnormale vaginale bloeding waarvan de diagnose (nog) niet is vastgesteld; congenitale of verworven anatomische afwijkingen van de uterus, waaronder myomen, indien het cavum uteri hierdoor wordt vervormd; acute aandoeningen van de lever of levertumoren; overgevoeligheid voor een van de bestanddelen. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Mirena is niet de eerste keuze voor postmenopauzale vrouwen met gevorderde uteriene atrofie. Wanneer bij de behandeling van versterkt menstrueel bloedverlies de bloeding niet tot staan komt, of wanneer er sprake is van zware doorbraakbloedingen, moet met een andere (bijvoorbeeld organische) oorzaak van de bloeding rekening worden gehouden. Onregelmatige bloedingen kunnen sommige symptomen en aanwijzingen voor endometriumpoliepen of -carcinoom maskeren. Tijdens het inbrengen resp. verwijderen kan de patiënte als gevolg van een vasovagale reactie flauwvallen tijdens de ingreep en bij epilepsiepatiënten kan er een insult optreden. Tijdens het eerste jaar van het gebruik ontwikkelt zich bij 57% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd geleidelijk een oligomenorroe, en bij 16% een amenorroe. Bij recidiverende endometritis of ontstekingen in het kleine bekken, of als een acute infectie ernstig is of niet binnen enkele dagen op een behandeling reageert, moet het IUD worden verwijderd. Bloedingen en pijn kunnen symptomen van partiële of volledige expulsie van een IUD zijn. Een IUD dat zich niet meer op de juiste plaats bevindt, moet worden verwijderd en vervangen. Zowel het geven van borstvoeding ten tijde van de insertie als insertie tot 36 weken post partum werden geassocieerd met een verhoogd risico op perforatie. Het risico op perforaties kan ook verhoogd zijn bij vrouwen met een uterus in retroversie-flexie. Het IUD in geval van perforatie zo snel mogelijk verwijderen. De mogelijkheid van een ectopische zwangerschap moet worden overwogen in geval van lage abdominale pijn, en met name als de menstruatie uitblijft of als een vrouw met amenorroe begint te bloeden. Het absolute risico van ectopische zwangerschap bij Mirena-gebruiksters is klein. Echter, als een vrouw met Mirena in situ zwanger raakt, is het relatieve risico van ectopische zwangerschap verhoogd. Bijwerkingen: Zeer vaak: hoofdpijn, buikpijn/pijn in het kleine bekken, veranderd menstruatiepatroon inclusief toename en afname in menstrueel bloedverlies, spotting, oligomenorroe en amenorroe, vulvovaginitis, vaginale afscheiding. Vaak: depressieve stemming/depressie, zenuwachtigheid, verminderd libido, migraine, misselijkheid, duizeligheid, acne, hirsutisme, rugpijn, benigne ovariaal cyste, dysmenorroe, gevoelige borsten, pijn in de borsten, expulsie van het IUD (geheel of gedeeltelijk), gewichtstoename. Soms: opgeblazen gevoel, alopecia, pruritus, eczeem, chloasma/huidhyperpigmentatie, uteriene perforatie, ontstekingen in het bekken, endometritis, cervicitis/Pap-smear normaal (klasse II), oedeem. Onbekend: hypersensitiviteit, inclusief huiduitslag, urticaria en angiooedeem, verhoogde bloeddruk. Handelsvorm: Verpakking met 1 IUD. Nummer van de vergunning: RVG 16681. Vergunninghouder: Bayer B.V., Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht. Verdere informatie beschikbaar bij: Bayer B.V., Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht, tel. 0297 280 666. Afleveringstatus U.R. Datum van goedkeuring/herziening van de SmPC: 12 mei 2020. Versie: juni 2020. Uitgebreide informatie (SmPC) is op aanvraag beschikbaar. MA-MIR-NL-0003-1

Samenstelling: Werkzame stof: bevat 19,5 mg levonorgestrel. Hulpstoffen: Polydimethylsiloxaan elastomeer, siliciumdioxide (colloïdaal watervrij), polyethyleen, bariumsulfaat, polypropyleen, koperftalocyanine, zilver. Indicatie: Anticonceptie voor maximaal 5 jaar. Contra-indicaties: Zwangerschap; acute of terugkerende PID (pelvic inflammatory disease) of aandoeningen die geassocieerd zijn met een verhoogde kans op infecties in het kleine bekken; acute cervicitis of colpitis; endometritis post partum of geïnfecteerde abortus gedurende de afgelopen drie maanden; cervicale intra-epitheliale neoplasie, tot genezing; maligniteit van uterus of cervix; progestageen-gevoelige tumoren, bijv. borstkanker; abnormaal uterien bloedverlies met onbekende oorzaak; congenitale of verworven uterusanomalie, waaronder myomen die het inbrengen en/of vasthouden van het intra-uteriene systeem zouden belemmeren (d.w.z. als zij de baarmoederholte vervormen); acute leveraandoeningen of levertumor; overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Indien één of meerdere van de volgende aandoeningen bestaan of voor het eerst optreden een specialist consulteren of verwijdering overwegen: migraine, focale migraine met asymmetrisch verlies van gezichtsvermogen of andere symptomen die wijzen op voorbijgaande cerebrale ischemie; uitzonderlijk ernstige hoofdpijn; geelzucht; duidelijke bloeddrukverhoging; ernstige arteriële ziekte, bijvoorbeeld beroerte of myocardinfarct. De bloedglucosespiegel dient te worden gemonitord bij gebruiksters van Kyleena die lijden aan diabetes. Het inbrengen en verwijderen kan gepaard gaan met enige pijn en bloeding. De ingreep kan een vasovagale reactie bespoedigen. Bij zwangerschap tijdens het gebruik moet ectopische zwangerschap worden uitgesloten en wordt tijdige verwijdering van het systeem aangeraden. Effecten op het menstrueel bloedingspatroon zijn bij de meeste gebruiksters van Kyleena te verwachten. Als het bloedverlies in de loop van de tijd heviger en/of onregelmatiger wordt, dienen passende diagnostische maatregelen te worden genomen. Zoals tijdens het gebruik van alle typen IUS/IUD zijn infecties in het kleine bekken gemeld. Zoals bij andere gynaecologische of chirurgische procedures kan na insertie van een IUD een ernstige infectie of sepsis optreden, hoewel dit zeer zeldzaam is. In klinische onderzoeken was de incidentie van expulsie laag en in hetzelfde bereik als de incidentie die voor andere IUD’s/IUS’en is gerapporteerd. Een partieel uitgedreven Kyleena dient te worden verwijderd. Perforatie of penetratie van het corpus uteri of de cervix door een intra-uterien anticonceptivum kan voorkomen. Bij eventuele perforatie een dergelijk systeem verwijderen; operatief ingrijpen kan noodzakelijk zijn. Zowel het geven van borstvoeding ten tijde van de insertie als insertie tot 36 weken post partum werden geassocieerd met een verhoogd risico op perforatie, evenals een uterus in vaste retroversie-flexie. Als de draadjes voor het verwijderen bij follow-uponderzoek niet zichtbaar zijn bij de cervix, moeten onopgemerkte expulsie en zwangerschap worden uitgesloten. Bijwerkingen: Zeer vaak: hoofdpijn, buikpijn/pijn in het kleine bekken, acne/seborroe, veranderingen in het bloedingspatroon, waaronder meer of minder menstruatiebloedingen, spotting, soms optredend bloedverlies en amenorroe, ovariumcyste, vulvovaginitis, gewichtstoename. Vaak: depressieve stemming/depressie, verminderd libido, migraine, duizeligheid, misselijkheid, alopecia, infectie van het bovenste deel van het tractus genitalis, dysmenorroe, pijnlijke of gevoelige borsten, expulsie van het systeem (volledig en partieel), afscheiding uit de geslachtsorganen. Soms: hirsutisme, uteriene perforatie. Handelsvorm: 1x1 IUS. Nummer van de vergunning: RVG 118462. Vergunninghouder: Bayer B.V., Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht. Verdere informatie beschikbaar bij: Bayer B.V, Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht, tel. 0297 280 666 Afleverstatus: U.R. Datum goedkeuring/herziening van de SmPC: 26 juni 2020. Versie: juli 2020. Uitgebreide informatie (SmPC) is op aanvraag beschikbaar. MA-KYL-NL-0007-2