Pagine Elettroniche di Qacp - 2019; 26(6)

Pagine elettroniche In questo numero:

Novembre - Dicembre 2019 / Vol. 26 n.6 Newsletter pediatrica pag. n.2

Valutazione del rischio di bambino abusato e negletto: miglioramento della qualità dell’assistenza primaria nei risultati di uno studio osservazionale Documenti pag. d.2

Le linee guida NICE sul fine vita nei bambini con patologie disabilitanti: cosa possiamo fare Ambiente & Salute pag. a&s.1

Novità pediatriche sul Manganese: aggiornamento dalle pubblicazioni di interesse pediatrico 2018-2019 L’articolo del mese pag. am.1

Ossigeno ad alti flussi: non solo nella bronchiolite?

Poster pag. p.1

I poster degli specializzandi (5° parte) - “Da Tabiano a Parma...”, 14-16 febbraio 2019

Édouard Manet, «Il bar delle Folies-Bergerès», 1881-82 (particolare)

www.quaderniacp.it

ISSN 2039-1382

Pagine elettroniche di Quaderni acp

Newsletter pediatrica ACP n.1 n.1 n.2 n.1 n.1 n.3 n.1 n.4 n.1 n.1 n.5 n.1

Linea guida pratica dell’Accademia Americana di Pediatria per la gestione degli emangiomi infantili Valutazione del rischio di bambino abusato e negletto: miglioramento della qualità dell’assistenza primaria nei risultati di uno studio osservazionale Trasfusione di piastrine a scopo profilattico in neonati pretermine: meno si fa, meglio è I figli di genitori ansiosi presentano un maggior rischio di sviluppare un disturbo d’ansia o depressivo: i risultati di una revisione sistematica con metanalisi Cochrane Database of Systematic Review: revisioni nuove o aggiornate novembre-dicembre 2019

Documenti d.1 n.1 n.1 n.1 d.2 n.1 n.1

La Retinopatia della Prematurità: diagnosi e terapia sempre più puntuali e appropriate nel documento dell’AAP

Direttore Michele Gangemi

Presidente ACP Federica Zanetto

Coordinatore Costantino Panza

Progetto grafico ed editing Programmazione web Gianni Piras

Comitato editoriale Laura Brusadin Claudia Mandato Maddalena Marchesi Costantino Panza Patrizia Rogari Giacomo Toffol Collaboratori Gruppo PuMP ACP Gruppi di lettura della Newsletter Pediatrica Redazione di Quaderni acp

Internet La rivista aderisce agli obiettivi di diffusione gratuita della letteratura medica ed è disponibile integralmente all’ indirizzo: www.acp.it/pagine-elettroni che Redazione redazione@quaderniacp.it

Commento a cura di Augusto Biasini

Electronic pages Quaderni ACP index (number 6, 2019)

Commento a cura di Ludovica De Panfilis e Sergio Amarri

the management of childhood hemangiomas n.2 Assessment of the risk of abused and neglected children: impro vement of the quality of primary care in the results of an obser vational study n.3 Prophylactic platelet transfusion in preterm infants: the less you do, the better n.4 Children of anxious parents are at greater risk for developing anxiety or depressive disorders: the results of a systematic review with meta - analysis n.5 Cochrane Database of Systematic Review: new and updated revisions november-dicember 2019

Le linee guida NICE sul fine vita nei bambini con pato- ACP Paediatric Newsletter logie disabilitanti: cosa possiamo fare n.1 Practical guideline of the American Academy of Pediatrics for

Ambiente & Salute

a&s.1 Novità pediatriche sul Manganese: aggiornamento a&s.1 dalle pubblicazioni di interesse pediatrico 2018-2019 a&s.1

L’ Articolo del Mese

am.1 Ossigeno ad alti flussi: non solo nella bronchiolite? am.1 Commento a cura di Enrico Valletta e Martina Fornaro

Poster congressi p.1 p.1

Novembre - Dicembre 2019 / Vol. 26 n.6

Poster specializzandi (5° parte) “Da Tabiano a Parma...”, 14-16 febbraio 2019

Narrare l’immagine

Documents

d.1 Retinopathy of Prematurity: diagnosis and therapy increasingly punctual and appropriate in the AAP document Comment by Augusto Biasini d.2 The NICE guidelines on end of life in children with disability: what we can do Comment by Ludovica De Panfilis and Sergio Amarri

ni.1 Édouard Manet, «Il bar delle Folies-Bergerès», 1881-82 Environment & Health ni.1 Descrizione a cura di Cristina Casoli a&s.1 Pediatric news on Manganese: update from publications of ni.1 Impressioni di Laura Brusadin e Giancarlo Biasini ni.1 pediatric interest Article of the month

am.1 High-flow oxygen: not only in bronchiolitis?

Congress Posters p.1

“Da Tabiano a Parma...” (five part)

Telling the image ni.1 ni.1 ni.1

Édouard Manet, «Il bar delle Folies-Bergerès», 1881-82ni.1 Description by Cristina Casoli Impression of Laura Brusadin and Giancarlo Biasini

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Linea guida pratica dell’Accademia Americana di Pediatria per la gestione degli emangiomi infantili Krowchuk DP, Frieden IJ, Mancini AJ, et al.

Clinical Practice Guideline for the Management of Infantile Hemangiomas Pediatrics 2019;143(1). pii:e20183475

Gli emangiomi infantili (IH) sono il più frequente dei tumori benigni infantili, interessando il 5% dei bambini. La maggior parte sono piccoli, innocui con risoluzione spontanea. Alcuni per dimensioni o localizzazione possono essere problematici. L’AAP ha pubblicato delle linee guida per la loro gestione. In esse vengono indicati i criteri per individuare gli IH ad alto rischio e la loro gestione. Alcune delle raccomandazioni principali: in caso di alto rischio la consulenza specialistica deve essere la più precoce possibile; in genere non sono richiesti esami strumentali; il propanololo è il farmaco di prima scelta nei casi che richiedono un trattamento sistemico.

Practical guideline of the American Academy of Pediatrics for the management of childhood hemangiomas Infantile hemangiomas (IH) are the most frequent of benign infantile tumors, affecting 5% of children. Most are small, harmless with spontaneous resolution. Some in size or location can be problematic. The AAP has published guidelines for their management. They indicate the criteria for identifying high-risk IH and their management. Some of the main recommendations: in case of high risk, specialist advice must be as early as possible; in general, instrumental examinations are not required; propanolol is the first choice drug when systemic treatment is required.

Metodo Obiettivo e ambiti di applicazione Argomento: gestione degli Emangiomi Infantili (IH).

Obiettivo generale: migliorare il triage e la gestione degli emangiomi infantili nel setting delle cure primarie, utilizzando un approccio basato sull’evidenza.

Quesiti clinico-assistenziali cui la Linea Guida intende rispondere: 1. Quali i rischi e i benefici delle indagini strumentali per la diagnosi e la tipizzazione degli IH? 2. C’è differenza in base alla sede e al sottotipo?

3. Per quali pazienti è indicato il trattamento farmacologico e che differenza c’ è, in termini di costi-benefici, tra beta bloccanti e corticosteroidi?

4. Per i pazienti per i quali il trattamento farmacologico è inefficace, quali sono i costi e i benefici di una terapia di seconda scelta a base di immunoregolatori e ACE inibitori?

5. Per i pazienti inviati ad un trattamento chirurgico, quali sono i costi e i benefici dei diversi tipi di interventi (compresi escissione e laser terapia)?

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6. Qual è la storia naturale degli IH? Quali gli effetti avversi dell’astensione dal trattamento? Su quali fattori basare l’identificazione dei casi a rischio di complicazione da sottoporre prontamente a trattamento medico o chirurgico?

7. Quali sono le prove che 5 o più IH cutanei sono associati ad aumentato rischio di emangiomi occulti?

Popolazione target: neonati, lattanti e soggetti di età inferiore a 18 anni con IH certo o sospetto.

Coinvolgimento degli stakeholders Del comitato multidisciplinare individuato dalla AAP hanno fatto parte: pediatri generalisti, ORL, dermatologi, cardiologi, emato-oncologi, chirurghi plastici, radiologi, epidemiologi, metodologi e un rappresentante della Partnership for Policy Implementation (un pediatra esperto di informatica medica, che ha collaborato con gli autori per fornire indicazioni chiare per implementare le raccomandazioni nella pratica e renderle facilmente incorporabili all’interno delle cartelle cliniche elettroniche a supporto delle decisioni cliniche) e un rappresentante dei genitori.

Utilizzatori della LG: la LG è rivolta a pediatri o medici delle cure primarie, che collaborano nella gestione con lo specialista di HI, o a medici non specialisti, che trattano gli HI sulla base delle loro conoscenze e competenze.

Rigore metodologico Si tratta della prima Linea Guida Pratica (CPG) dell’ AAP sull’ argomento, non segue la metodologia GRADE, ma quella AHRQ (Agenzia della Qualità Americana).

- I quesiti clinici sono ben definiti.

- La ricerca bibliografica è stata condotta da due ricercatori in modo indipendente.

- I database consultati: Medline, CINAHL, Embase per la ricerca della letteratura pubblicata tra il 1982 e giugno 2015. Ricercati solo lavori in lingua inglese.

Medline è stato consultato anche per un ulteriore aggiornamento con ricerca degli articoli pubblicati tra giugno 2015 e gennaio 2017 relativi al trattamento farmacologico. La strategia completa di ricerca è stata pubblicata ed è consultabile, ma il link di consultazione riportato nel testo della Linea Guida porta al database della ARQ, dove ci sono i documenti su IH fino al 2016. Manca quello del 2019. Il GRADING e la forza delle evidenze sono chiaramente descritti e si basano su quanto indicato da AHRQ [1].

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Chiarezza espositiva Le raccomandazioni dedotte dall’ evidenza dei risultati, sono chiaramente identificabili per ognuno dei quesiti. Le tabelle e le figure sono semplici e utili e efficaci.

Applicabilità La linea guida può essere considerata in teoria trasferibile, tuttavia una trasferibilità nella pratica del setting delle cure primarie dovrebbe prevedere: 1. una formazione sia dei medici delle cure primarie che dei pediatri dei punti nascita; 2. la presenza di canali preferenziali per le consulenze specialistiche o la possibilità di utilizzo e scambio di materiali fotografici per monitorare gli amangiomi.

La raccomandazione relativa alla precocità della valutazione da parte di uno specialista, in assenza di uno specialista di riferimento, potrebbe risultare difficilmente applicabile nel nostro attuale contesto organizzativo.

Vengono sottolineate le difficoltà legate alla attuale tempistica (troppo tardiva?) delle visite di controllo pediatriche nei primi mesi di vita nella realtà Americana e alla grande eterogeneità di sede e dimensione degli IH. Nel nostro contesto, l’individuazione precoce degli IH a rischio, da parte dei pediatri di famiglia, vista la cadenza dei bilanci di salute, dovrebbe essere più fattibile.

I costi non sono valutati dalla linea guida, la sostenibilità dipende dalla disponibilità recettiva dei servizi specialistici nei tempi indicati.

Implementazione: gli autori ne affrontano le criticità, ma non offrono soluzioni, forse per l’eterogeneità delle diverse realtà sanitarie.

Monitoraggio: non vengono date indicazioni.

E’ previsto un aggiornamento che andrebbe fatto prima di 5 anni, come riconoscono gli stessi autori, in ragione dei rapidi cambiamenti nella gestione degli IH, in base ai risultati degli studi che vengono man mano pubblicati.

Indipendenza editoriale

anomalie anatomiche associate sospette.

Grado B, raccomandazione moderata. a. Ecografia: imaging di 1° linea, in caso di diagnosi incerta.

Grado C, raccomandazione debole. b. RM: imaging indicato in caso di anomalie strutturali associate (es. S. PHACE o LUMBAR).

Grado B, raccomandazione moderata.

3. Terapia: Farmaci a. Propanololo: prima scelta nei casi che richiedono trattamento sistemico.

Va dato a stomaco pieno per ridurre il rischio di ipoglicemia e di convulsioni da ipoglicemia.

Dosaggio: 2-3 mg/kg/die, tranne nei casi di comorbidità (es.

PHACE sindrome) o in caso di effetti collaterali (es. disturbo del sonno) che richiedono una dose più bassa.

Grado A, raccomandazione moderata. b. Timololo maleato topico: solo per terapia degli HI sottili e/o superficiali.

Grado B, raccomandazione moderata. c. Cortisone orale: può essere usato in caso di controindicazioni o di inadeguata risposta al propanololo.

Grado B, raccomandazione moderata. d. Cortisone intralesionale (triamcinolone/betametasone): riservato solo a IH focali, proliferanti, ingombranti o in sedi anatomiche critiche (es. labbra).

Grado B, raccomandazione moderata. e. Altre terapie f. Chirurgia o laser (preferibilmente PDL): solo in IH selezionati.

Grado C, raccomandazione moderata.

4. Educazione/formazione dei genitori I genitori devono essere informati sulla storia naturale (sono riportati alcuni siti web divulgativi) e sui potenziali effetti avversi del propanololo (disturbi del sonno, irritazione bronchiale, bradicardia e ipotensione clinicamente sintomatici).

Grado X (*), raccomandazione forte.

Sono anche enumerate le future sfide della ricerca, i quesiti carenti di prove e le proposte per le future direzioni della ricerca.

Conflitti di interesse: è stato dichiarato da tutti i partecipanti alla realizzazione della LG. Ente finanziatore: American Academy of Pediatrics.

(*): il grado X, nel sistema di grading dell’AAP, indica una situazione eccezionale nella quale non possono essere eseguiti studi di validazione ed è presente una chiara preponderanza di beneficio o danno.

Principali raccomandazioni della LG

Altre LG sull’argomento

1. Stratificazione del rischio: un IH è ad alto rischio se ci sono prove o probabilità di complicanze rischiose per la vita, menomazioni funzionali o ulcerazioni, anomalie strutturali (ad es. nelle Sindromi PHACE o LOMBAR), o deturpazione permanente.

Grado X (*), raccomandazione forte.

In caso di alto rischio la consulenza specialistica deve essere la più precoce possibile.

Grado X (*), raccomandazione forte 2. Imaging: il medico non deve effettuare imaging a meno che la diagnosi di IH non sia incerta o non ci siano 5 o più IH cutanei o

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In Italia sono presenti le linee guida Anomalie Vascolari a cura della Società Italiana per lo studio delle Malattie Vascolari (SISAV), disponibile nel sito web della società scientifica; queste linee guida sono attualmente applicate dagli specialisti del settore in Italia. In tabella 1 offriamo un confronto della valutazione metodologica tra le LLGG della SISAV e quelle oggetto di questa scheda. In letteratura sono presenti documenti di Consensus (alcune citate nel testo della Linea Guida), nessuna delle quali è però definibile dal punto di vista metodologico come una linea guida e, anche se sono più aggiornate e metodologicamente accurate, per tale motivo non sono confrontabili con le LLGG AAP:

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Tabella 1. Differenze cliniche e applicative tra linee guida: l’esempio della bronchiolite

Riassunto

LG AAP

LG SISAV

Gruppo multidisciplinare

corretto

insufficiente

Ricerca bibliografica e criteri di selezione delle evidenze

corretto

insufficiente

Medodi per la graduazione delle raccomandazioni

corretto

sufficiente

Chiarezza

corretto

corretto

Indipendenza del gruppo

corretto

insufficiente

Valutazione del gruppo di lettura: corretto, sufficiente, insufficiente - Da voce bibliografica 2 - Hoeger PH, Harper JI, Baselga E, et al. Treatment of infantile haemangiomas: recommendations of a European expert group.

Eur J Pediatr. 2015;174(7):855–865.

Un consensus stilato da un gruppo di esperti europeo basato sulla più recente letteratura scientifica sull’argomento.

- Smithson SL, Rademaker M, Adams S, et al. Consensus statement for the treatment of infantile haemangiomas with propranolol. Australas J Dermatol. 2017;58(2):155–159.

Un consensus dell’ Australasian Vascular Anomalies Network e dell’Australasian Paediatric Dermatology Network.

- Baselga Torres E, Bernabéu Wittel J, van Esso Arbolave DL, et al. Spanish consensus on infantile haemangioma]. An Pediatr (Barc). 2016 Nov;85(5):256-265 Un consensus di specialisti dermatologi, cardiologi e chirurghi in-

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fantili spagnoli che include raccomandazioni e un algoritmo diagnostico-terapeutico in caso di emangioma infantile.

1. Owens DK, Lohr KN, Atkins D, et al. AHRQ series paper 5: grading the strength of a body of evidence when comparing medical interventions - Agency for Healthcare Research and Quality and the Effective Health-Care Program. J Clin Epidemiol. 2010;63(5):513-23 2. Buzzetti R. Linee guida a confronto. Quaderni acp 2007; 14(6): 26-29 Scheda redatta dal gruppo di lettura di Asolo-Bassano: Giacomo Toffol, Paolo Schievano, Patrizia Bonin, Laura Todesco, Silvia Cavinato, Rossella Piovesan, Miriana Callegari, Giuseppe Matteoli, Maria Luisa Zuccolo.

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Valutazione del rischio di maltrattamento nel bambino: miglioramento della qualità dell’assistenza primaria nei risultati di uno studio osservazionale Chung EK, Gubernick RS, LaNoue M, et al.

Child Abuse and Neglect Risk Assessment: Quality Improvement in a Primary Care Setting Acad Pediatr. 2019;19(2):227–235

L’incorporazione di uno strumento per la valutazione dei fattori di rischio ambientali di maltrattamento è un obiettivo cruciale delle cure primarie pediatriche non ancora raggiunto. Questo articolo presenta l’ esperienza di alcuni ambulatori pediatrici negli Stati Uniti nell’implementazione di uno strumento di rilevazione di alcune situazioni di rischio per maltrattamento. Gi autori hanno descritto il processo di implementazione e i primi risultati nell’aderenza del personale sanitario a queste nuove procedure, tuttavia mancano i risultati indicanti l’efficacia di questo tipo di intervento nella popolazione afferenti agli ambulatori. Il tipo di studio osservazionale senza gruppo di controllo presenta alcune debolezze metodologiche. In altri studi sull’argomento descriviamo gli altri interventi che ad oggi sono stati svolti in questo ambito nelle cure primarie.

Assessment of the risk of abused and neglected children: improvement of the quality of primary care in the results of an observational study The incorporation of a tool for assessing the environmental risk factors of abuse is a crucial goal of primary pediatric care not yet achieved. This article presents the experience of some pediatric clinics in the implementation of a tool for detecting risk situations for abuse. The authors described the implementation process and the first results in the adherence of health personnel to these new procedures. However the results indicating the effectiveness of this type of intervention in the population are lacking. The type of observational study without a control group has some methodological weaknesses reported in the comment. In ‘other studies on the topic’ we describe other interventions that have been carried out in this area of primary care to date

Metodo

Obiettivo (con tipo studio)

Studio osservazionale per valutare l’efficacia di schede di rilevazione standardizzate nel migliorare, in un setting di cure primarie, la capacità di individuare le situazioni a rischio di abuso e la successiva fornitura di risorse personalizzate ai genitori.

Popolazione

Bambini dai 0 ai 3 anni di famiglie prevalentemente con basso reddito residenti a Philadelphia, Pennsylvania, seguiti presso un centro di cure primarie (Nemours DuPont Pediatrics).

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Intervento

Incorporazione di uno strumento – Practicing Safety - per rilevare il rischio di maltrattamento e per offrire guide anticipatorie selezionate alle famiglie durante i bilanci di salute fino ai 3 anni di età del bambino. Le fasi di intervento consistevano in: a. adattamento del Practicing Safety alle risorse locali; b. incorporazione del Practicing Safety, del Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) e di uno strumento per la valutazione dello sviluppo (Parents’ Evaluation of Developmental Status PEDS) nella cartella informatizzata attraverso particolari software costruiti ad hoc; c. utilizzo (non obbligatorio) della nuova cartella informatizzata da parte dei pediatri afferenti alla struttura; d. incontri programmati per valutare la qualità dell’intervento con il personale sanitario e le famiglie; e. coinvolgimento di tutto il personale dell’ ambulatorio (infermiera, pediatra, assistente sociale, personale amministrativo, rappresentante delle famiglie) nel team per il miglioramento della qualità; f. continui miglioramenti nell’ adattamento di Practicing Safety, PEDS e EPDS nella cartella informatizzata.

Controllo

Non previsto un gruppo di controllo; è stato fatto un confronto con le usuali pratiche di intervento clinico svolto in ambulatorio prima dell’intervento.

Outcome / Esiti

Valutazione dell’impegno a ricercare sei specifici fattori di rischio per il maltrattamento in occasione dei bilanci di salute: pianto del lattante, depressione materna, screening dello sviluppo, stile di disciplina, capricci, educazione al vasino; inoltre misurazione delle risorse offerte ai genitori (guide anticipatorie e servizi disponibili) in occasione dei bilanci di salute per: il pianto del lattante, la depressione materna, la disciplina, i capricci.

Tempo

Da maggio 2013 a settembre 2015.

Risultati principali Dall’inizio dello studio si sono ottenuti i seguenti incrementi rispetto alle valutazioni: screening per il pianto del lattante da 0% a 83% (p < 0.001), per la depressione materna da 0% a 54% Pagine elettroniche di Quaderni acp

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(p<0.001), screening di sviluppo da 0% a 63% (p<0.001), screening dello stile educativo 0% al 65%, dei capricci da 6% al 72% dell’ addestramento alla toilette dal 36% al 82%. Tale miglioramento, a differenza di altre iniziative di promozione della salute, si è mantenuto per 1 anno e mezzo dopo le modifiche apportate alla cartella clinica elettronica.

Conclusioni L’utilizzo di linee guida incorporate nella cartella clinica elettronica, ha portato a una maggior attenzione nella valutazione del rischio di maltrattamento nel corso delle visite pediatriche, con miglioramento della valutazione del rischio e dell’ utilizzo delle risorse.

Altri studi sull’argomento La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ha rilevato l’ assenza di efficacia di interventi di rilevazione e prevenzione del maltrattamento in una revisione della letteratura che ha raccolto 22 RCT; la review non rileva tuttavia evidenze di possibile danno degli interventi proposti [1]. Una modifica delle cartelle cliniche informatizzate in alcune aree statunitensi ha introdotto uno screening sulla violenza domestica. In una valutazione a oltre 17 mesi dall’introduzione di questa nuova cartella informatizzata sono stati segnalati casi di rischio di violenza domestica in modo più appropriato rispetto al passato [2]. Uno strumento di screening per valutare fattori di rischio per il maltrattamento è stato introdotto in alcuni nidi ospedalieri. Lo screening consiste in domande che indagano cinque aree di rischio: stress sociale, visite mediche prenatali o pediatriche non eseguite, necessità di cura del bambino superiori alle capacità della famiglia, difficoltà nel prendersi cura del bambino da parte del caregiver primario, forte ansia del caregiver o sua percezione del rifiuto del bambino.

Lo studio ha dimostrato l’affidabilità e la validità dello screening e una buona gestione di questo da parte del personale sanitario; tuttavia la disponibilità a rispodere al questionario è più elevata nelle famiglie con minori fattori di rischio [3]. The Safe Environment for Every Kid (SEEK) è un intervento per identificare e sostenere famiglie con problemi psico-sociali a rischio di maltrattamento infantile. Il programma SEEK si svolge all’ interno delle cure primarie pediatriche tramite un approccio pratico ed evidence based; i pediatri attraverso i colloqui con i genitori identificano le situazioni di rischio (come la depressione, l’abuso di sostanze, la violenza domestica) sostenendo le funzioni genitoriali e prevenendo il maltrattamento fisico e la trascuratezza.

Il primo studio sul modello SEEK [4] ha coinvolto 95 pediatri e 558 famiglie. L’ obiettivo principale dell’ intervento era la prevenzione del maltrattamento fisico e del neglect. I risultati hanno dimostrato che i bambini avevano significativamente meno probabilità di essere maltrattati rispetto a quelli che ricevevano le usuali cure pediatriche: meno segnalazioni ai centri di protezione all’ infanzia (13.3% vs 17.1%), meno casi di trascuratezza nelle cure mediche offerte dai genitori, come ad esempio la non aderenza alla terapia (4.6% vs 8.4%), meno bambini con ritardo alla vaccinazione (3.3% vs 9.6%), e meno casi di grave aggressione fisica come riportato dai genitori. I pediatri coinvolti in questo intervento hanno riferito un miglioramento nel loro modo di pensare e comportarsi anche dopo 18 mesi dall’inizio

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del training ed erano più efficaci nel riconoscere e nel valutare i genitori nelle situazioni a rischio. Inoltre, i genitori coinvolti nel SEEK hanno riportato opinioni più favorevoli verso il pediatra.

Il secondo studio ha coinvolto 95 pediatri e infermieri pediatrici e 1.119 famiglie a rischio relativamente basso [5]. Dopo 12 mesi dall’inizio dell’intervento la madri hanno riportato una riduzione del comportamento aggressivo verso il bambino e una riduzione delle punizioni corporali rispetto alle famiglie di controllo; inoltre sono stati documentati un minor numero di casi di maltrattamento segnalati dal pediatra e di casi segnalati ai servizi di protezione all’infanzia. Rispetto ai controlli, i pediatri che intervenivano secondo il modello SEEK si sono sentiti più competenti e sicuri nel risolvere diversi problemi specifici ed hanno svolto con maggior frequenza un’opera di screening sui fattori di rischio familiari per maltrattamento al follow-up a 36 mesi dall’inizio dell’intervento.

Che cosa aggiunge questo studio L’ utilizzo di una cartella pediatrica informatizzata adattata alle necessità di una sorveglianza e per il sostegno delle famiglie a rischio può essere una utile risorsa nelle cure primarie pediatriche.

Commento Validità interna Disegno dello studio: è uno studio descrittivo che valuta il pre- e il post-intervento all’interno di un unico gruppo di professionisti dopo un intervento di training e di modifica della cartella informatica del paziente. La modalità descrittiva dello studio, l’assenza di randomizzazione e di un gruppo di controllo non permette di valutare l’attendibilità e l’efficacia dello strumento adottato.

Esiti: la pratica utilizzata ha permesso di migliorare la valutazione del rischio di abuso nei bambini e la formazione del personale coinvolto. Nel lavoro svolto vi sono delle limitazioni in quanto le valutazioni possono essere state sovrastimate o sottostimate non essendoci un’osservazione diretta, come affermano gli stessi autori; non sempre si conosce se i genitori sono stati adeguatamente istruiti sull’utilizzo delle risorse, chi le ha utilizzate traendone beneficio e in che modo sono state utilizzate; i risultati descritti riguardano piccoli campioni della popolazione. Un follow-up più prolungato potrebbe permettere di valutare la necessità di prevedere ulteriori sessioni di rinforzo ai professionisti per mantenere le percentuali di pratica adottate dopo il training iniziale. Non sono stati considerati possibili effetti negativi dell’intervento (ad esempio lo stigma, la riduzione della fruizione del servizio pediatrico) e il possibile sovradimensionamento della valutazione dei fattori di rischio.

Conflitto di interesse: l’articolo non informa sui conflitti di interesse.

Trasferibilità Popolazione studiata: l’ intervento è effettuato in un setting di cure primarie e la popolazione è simile a quella che afferisce ai nostri ambulatori. La comunità interessata nella valutazione è di tipo urbano ma per lo studio di altri contesti potrebbero essere necessarie altre modalità di intervento.

Tipo di intervento: l’intervento si svolge all’interno delle “clinics”

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statunitensi che presentano unâ&#x20AC;&#x2122; organizzazione molto differente da quella italiana. Pertanto il tipo di intervento per il cambiamento delle pratiche allâ&#x20AC;&#x2122;interno della struttura sanitaria dovrebbe essere adattato.

1. Viswanathan M, Fraser JG, Pan H, et al. Primary Care Interventions to Prevent Child Maltreatment: An Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2018.

2. Hawkins JW, Pearce CW, Skeith J, et al. Using technology to expedite screening and intervention for domestic abuse and neglect. Public Health Nursing. 2009;26(1):58-69.

3. Besier T, Pillhofer M, Botzenhart S, et al. Child abuse and neglect: screening for risks during the perinatal period. Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 2012;72(05):397-402.

4. Dubowitz H, Feigelman S, Lane W, et al. Pediatric primary care to help prevent child maltreatment: the Safe Environment for Every Kid (SEEK) Model. Pediatrics. 2009;123(3):858-64.

5. Dubowitz H, Lane WG, Semiatin JN, et al. The SEEK model of pediatric primary care: can child maltreatment be prevented in a low-risk population? Acad Pediatr. 2012;12(4):259-68.

Scheda redatta dal gruppo di lettura di Verona: Chiara Bertoldi, Paolo Brutti, Federica Carraro, Claudio Chiamenti, Paolo Fortunati, Donatella Merlin, Franco Raimo, Mara Tommasi, Silvia Zanini.

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Trasfusione di piastrine a scopo profilattico in neonati pretermine: meno si fa, meglio è Curley A, Stanworth SJ, Willoughby K et al, for the PlaNeT2 MATISSE Collaborators Randomized Trial of Platelet-Transfusion Thresholds in Neonates N Engl J Med. 2019; 380:242–51

La trombocitopenia colpisce circa un quarto dei neonati ricoverati in unità di terapia intensiva neonatale e le trasfusioni piastriniche profilattiche sono comunemente somministrate per ridurre il rischio di sanguinamento. Tuttavia, ci sono poche linee guida basate sull’ evidenza e la decisione di quando intraprendere una trasfusione è ancora basata sull’ opinione degli esperti. In questo RCT, che potrebbe presentare un bias legato al mancato completamento dello studio da parte di molti neonati in entrambi i bracci, a sorpresa, si evidenzia che la soglia di trasfusione a scopo profilattico più sicura è quella più bassa (25.000 vs 50.000 piastrine/mmc).

Prophylactic platelet transfusion in preterm infants: the less you do, the better Thrombocytopenia affects about a quarter of infants hospitalized in the neonatal intensive care unit and prophylactic platelet transfusions are commonly administered to reduce the risk of bleeding.

However, there are few evidence based guidelines and the decision to transfuse is still based on expert opinion. In this RCT, which could present a bias related to the failure of the study to be completed by many infants in both arms, surprisingly, it is noted that the safest prophylactic transfusion threshold is the lowest (25,000 vs 50,000 platelets/mmc).

Metodo

Obiettivo (con tipo studio)

Trial multicentrico randomizzato controllato per valutare se la trasfusione di piastrine a scopo profilattico in neonati pretermine abbia differenze in termini di rischio di morte o di sanguinamento maggiore a 28 giorni dalla randomizzazione se la trasfusione viene eseguita a una soglia trasfusionale più alta (50.000 piastrine/mmc) rispetto a una soglia più bassa (25.000 piastrine/ mmc) (Box 1).

Popolazione

Criteri di inclusione: neonati di età gestazionale inferiore a 34 settimane ricoverati in Terapia Intensiva Neonatale (TIN) con conta piastrinica inferiore a 50.000/mmc e assenza di sanguinamento intracranico maggiore ad una ecografia cerebrale eseguita nelle 6 ore precedenti la randomizzazione; neonati prematuri con assenza di sanguinamenti maggiori per 72 ore dopo un episodio di sanguinamento maggiore.

Criteri di esclusione: malformazioni congenite maggiori o li-

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fe-threatening; episodio di sanguinamento maggiore nelle precedenti 72 ore; emorragia intracranica in epoca fetale; piastrinopenia immune; mancata somministrazione di vitamina K parenterale profilattica alla nascita; bassa probabilità di sopravvivenza a poche ore a giudizio del medico curante. Lo studio si è svolto nelle 43 TIN di Regno Unito (85% dei pazienti), Irlanda e Olanda appartenenti alla rete PlaNeT2 MATISSE.

Intervento

331 neonati sono stati randomizzati a ricevere una trasfusione di piastrine (15 ml/Kg di peso corporeo) quando la conta piastrinica era < 25.000/mmc (gruppo bassa soglia). I prodotti piastrinici erano conformi agli standard nazionali di Regno Unito, Irlanda e Olanda.

Controllo

329 neonati sono stati randomizzati a ricevere una trasfusione di piastrine (15 ml/Kg di peso corporeo) quando la conta piastrinica era < 50.000/mmc (gruppo alta soglia).

Outcome / Esiti

Outcome principale: morte o un sanguinamento maggiore (inteso come emorragia intracranica necessitante intervento chirurgico o imaging radiologica di spostamento della linea mediana cerebrale, emorragia intraventricolare coinvolgente almeno il 50% del ventricolo, emorragia polmonare, rettorragia evidente o emorragia grave condizionante shock e/o necessitante boli di fluidi o trasfusione di globuli rossi), nei primi 28 giorni dalla randomizzazione.

Outcome secondari: sopravvivenza a 28 giorni dopo un episodio di sanguinamento maggiore; morte nei primi 28 giorni; tasso e tempo dalla randomizzazione al sanguinamento maggiore a 28 giorni; almeno un episodio di sanguinamento minore o moderato a 14 giorni; un episodio di sanguinamento maggiore dopo trasfusione di emazie; patologia cronica polmonare entro la fine del trial; retinopatia del pretermine stadio 2 (mono o bilaterale) oppure trattata con laser o bevacizumab alla 38 settimana di età gestazionale corretta; dimissione alla 38 settimana di età gestazionale corretta; numero di episodi trattati con trasfusione piastrinica per partecipante a 28 giorni; ricevimento di almeno una trasfusione piastrinica; punto più basso della conta piastrinica mediana prima di un sanguinamento maggiore; mediana della conta piastrinica più vicina a quella di un episodio di sanguinamento maggiore; nuovo evento di sepsi o enterocolite necro-

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tizzante o serio evento avverso entro la fine del trial; trasfusione piastrinica correlata a eventi avversi entro la fine del trial; sviluppo neurocognitivo a 2 anni. Uno strumento di valutazione del sanguinamento è stato disegnato e validato per questo studio.

Sono stati randomizzati 660 bambini con peso medio alla nascita di 740g ed età gestazionale media di 26.6 settimane. Nel gruppo alta soglia il 90% dei bambini (296/328) ha ricevuto almeno una trasfusione di piastrine rispetto al 53% (177/331) del gruppo bassa soglia. Il 26% dei neonati del gruppo alta soglia (85/324) e il 19% di quelli del gruppo bassa soglia (61/329) sono morti o hanno avuto un sanguinamento maggiore entro 28 giorni dalla randomizzazione; è possibile stimare una riduzione del rischio assoluto di sanguinamento/morte del 7% quando la soglia scelta per la trasfusione piastrinica è 25.000/mmc; con l’aggiustamento per età gestazionale e ritardo di crescita intrauterino come covariate e sito dello studio come effetto random, l’odds ratio è risultato 1.57 (IC 95% 1.06, 2.32; p=0.02). Per quanto riguarda gli outcome secondari non sono emerse differenze significative rispetto al tasso di sanguinamento minore e maggiore né al tasso di sopravvivenza con retinopatia o altre complicanze della prematurità, mentre la percentuale di sopravvissuti con displasia broncopolmonare è risultata più elevata nel gruppo alta soglia (63% vs 54%). Non vi è differenza in termini di frequenza di eventi avversi severi tra i due gruppi (25% per il gruppo alta soglia e 22% per il gruppo bassa soglia OR 1.14; IC 95% 0.78, 1.67).

ne logistica multivariata le caratteristiche dei 653 neonati dello studio PlaNeT-2 per verificare se vi erano dei fattori di base che permettevano di predire il rischio di sanguinamento e/o mortalità. Rispetto al rischio di base questi neonati sono stati suddivisi in 4 quartili di rischio ed è stata valutata la differenza assoluta di rischio per aver ricevuto trasfusione alle due soglie di 50.000 plt/ mm3 o 25.000 plt/mm3. Chi aveva ricevuto la trasfusione alla soglia di 25.000 plt/mm3 presentava una riduzione assoluta del rischio in tutti i quartili con una riduzione del 4.9% nel gruppo a più basso rischio fino al 12.3% in quella ad alto rischio. Gli autori concludono affermando che la soglia delle 25.000 plt/mm3 per la trasfusione piastrinica, può essere adottata in tutti i neonati, indipendentemente dai fattori di rischio di base [2]. L’unico altro RCT che abbia paragonato diverse soglie piastriniche di trasfusione in neonati pretermine risale al 1993: in questo studio 152 neonati prematuri (età gestazionale non nota) di peso <1.500 gr con una conta piastrinica <150.000/mmc sono stati randomizzati per ricevere nella prima settimana di vita trasfusioni profilattiche di piastrine alla soglia di 150.000/mmc versus quella di 50.000/ mmc (o in caso di sanguinamento), senza riscontrare differenze significative nei due gruppi in termini di incidenza di emorragia cerebrale (di nuova insorgenza o in termini di peggioramento di una emorragia preesistente) [3]. Uno studio multicentrico retrospettivo di coorte del 2016 condotto su 972 neonati di peso <1.500 gr ha concluso che la severità della piastrinopenia non correla con il rischio di emorragia intraventricolare nei primi 7 giorni di vita e che la trasfusione profilattica di piastrine (eseguita nel 66% dei casi per valori <50.000/mmc e nel 46% dei casi per valori <100.000/mmc) non riduce tale rischio [4]. Le attuali linee guida della Società Italiana di Neonatologia suggeriscono di mantenere valori piastrinici non inferiori a 50.000/mmc nei pretermine <28 settimane di gestazione con peso <1.000 gr nel corso della prima settimana di vita e di eseguire una trasfusione profilattica in tutti i casi in cui le piastrine scendano a valori <30.000/ mmc (indipendentemente dall’età gestazionale e dal peso) [5].

Conclusioni

Che cosa aggiunge questo studio

Tra i bambini pretermine con piastrinopenia severa, quelli randomizzati a ricevere trasfusioni di piastrine al valore soglia di 50.000/mmc hanno avuto un tasso significativamente più alto di morte o sanguinamento maggiore entro i 28 giorni dalla randomizzazione rispetto a quelli che hanno ricevuto trasfusioni piastriniche al valore soglia di 25.000/mmc.

Questo studio fornisce maggiori evidenze a supporto dell’ utilizzo di soglie profilattiche trasfusionali di valori piastrinici più basse nel neonato prematuro che non abbia presentato episodi di sanguinamento maggiore.

Altri studi sull’argomento

Validità interna

Non esiste ad oggi una revisione Cochrane sull’argomento “soglia trasfusionale piastrinica in neonati prematuri”. Inoltre, la maggior parte delle revisioni disponibili non mostrano evidenze sufficienti per considerare una soglia piuttosto che un’altra. Una revisione sistematica del 2018 eseguita con l’obiettivo di verificare l’associazione nei neonati prematuri tra sanguinamento maggiore e conta piastrinica, trasfusione di piastrine e indici piastrinici - ha trovato solo 6 studi che indagavano chiaramente questa relazione, di cui solo 2 mostravano un’associazione tra trombocitopenia e rischio di sanguinamento. Le trasfusioni profilattiche di piastrine potrebbero quindi non ridurre il rischio di sanguinamento nei neonati prematuri [1]. Uno studio pubblicato a dicembre 2019 su Blood ha indagato con un modello di regressio-

Disegno dello studio: la lista di randomizzazione è stata generata con un servizio web ed è stata utilizzata una tecnica di minimizzazione per il ritardo di crescita intrauterino e l’età gestazionale.

La composizione dei due gruppi risulta bilanciata: da segnalare che il 39% dei neonati (121 nel gruppo bassa soglia e 126 nel gruppo alta soglia) aveva ricevuto almeno una trasfusione di piastrine prima della randomizzazione, elemento che potrebbe aver influenzato i risultati. La cecità ha riguardato solo chi ha valutato gli esiti. La percentuale di persi al follow-up era bassa (2 nel gruppo bassa soglia e 6 nel gruppo alta soglia), tuttavia solo 256/329 nel gruppo bassa soglia e 265/324 nel gruppo alta soglia hanno completato lo studio sino al giorno 28, nella maggior parte dei casi in seguito al trasferimento presso un ospedale

Tempo

Lo studio è stato svolto tra il mese di giugno 2011 e il mese di agosto 2017. Il follow-up per l’ outcome primario è stato di 28 giorni. E’ previsto un follow-up, tuttora in corso, di 2 anni per l’outcome secondario di sviluppo cognitivo.

Risultati principali

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Commento

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non partecipante allo studio. I dati dei bambini trasferiti a ospedali non partecipanti e che non avevano presentato eventi sono stati inclusi sino al momento del trasferimento. I dati mancanti per l’esito primario (7% dei casi) sono stati dedotti al momento dell’analisi, ad esempio assumendo l’assenza di sanguinamento maggiore in caso di dimissione prima del giorno 28 e non riammissione nello stesso periodo. L’ analisi è stata realizzata per intention to treat. I risultati non si sono modificati nell’analisi per protocollo e nell’analisi di sensitività per i dati mancanti. Per quanto riguarda l’aderenza al trattamento, il 97% delle trasfusioni è stato eseguito secondo protocollo; in 124 occasioni (30 nel gruppo bassa soglia e 94 nel gruppo alta soglia) non è stata somministrata una trasfusione nonostante il protocollo lo indicasse.

Esiti: la scelta di un esito composito (morte o sanguinamento maggiore) potrebbe non essere appropriata; valutati singolarmente come esiti secondari la significatività del rischio per sanguinamento maggiore si riduce: HR 1.32 (IC 95% 1, 1.74).

Conflitto di interesse: due autori segnalano la presenza di conflitti di interesse. Lo studio è stato sostenuto da finanziamenti pubblici.

Trasferibilità Popolazione studiata: la popolazione arruolata nello studio è simile per età e caratteristiche a quella che in Italia è ricoverata nei centri neonatologici di secondo e terzo livello. Come segnalato nella linee guida della Società Italiana di Neonatologia del 2014 e nella discussione dell’articolo l’atteggiamento italiano e internazionale riguardo alla trasfusione piastrinica è più protettivo nei confronti del rischio di sanguinamento. D’altro canto questi protocolli non considerano che il mantenimento di un’alta soglia piastrinica potrebbe fare sì che i pazienti incorrano in diverse problematiche immunologiche e infiammatorie che li espongono a un maggior numero di complicanze.

Tipo di intervento: è verosimile che il tipo di intervento possa essere trasferibile nel nostro contesto. L’attuazione di questi nuovi cut-off trasfusionali potrebbe portare oltre ad un beneficio clinico per i pazienti anche ad una riduzione dei costi di ricovero sempre molto considerevoli in un reparto intensivo.

1. Fustolo-Gunnink SF, Huisman EJ, van der Bom JG et al. Are thrombocytopenia and platelet transfusions associated with major bleeding in preterm neonates? A systematic review. Blood Rev. 2019;36:1-9.

2. Fustolo-Gunnink SF, Fijnvandraat K, van Klaveren D, et al. Preterm neonates benefit from low prophylactic platelet transfusion threshold despite varying risk of bleeding or death. Blood. 2019;134(26):23542360.

3. Andrew M, Vegh P, Caco C, et al. A randomized, controlled trial of platelet transfusions in thrombocytopenic premature infants. J Pediatr 1993;123:285-91.

4. Sparger KA, Assmann SF, Granger S, et al. Platelet Transfusion Practices Among Very-Low-Birth-Weight Infants. JAMA Pediatr.

2016;170(7):687-94.

5. Raccomandazioni per la terapia trasfusionale in Neonatologia. SIMTI-SIN 2014 h.

6. Sola-Visner M, Bercovitz RS Neonatal Platelet Transfusions and Future Areas of Research. Transfusion Medicine Reviews. 2016;30(4):183188.

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Scheda redatta dal gruppo di lettura di Milano: Alessandra Brambilla, Sara Casagranda, Riccardo Cazzaniga, Valeria D’Apolito, Valentina Decimi, Gian Piero Del Bono, Lucia Di Maio, Cinzia Galimberti , Laura Martelli, Maria Luisa Melzi, Maddalena Migliavacca, Aurelio Nova, Francesco Peia, Maretta Pelagatti, Ambrogina Pirola, Giulia Prunotto, Ferdinando Ragazzon, Patrizia Rogari, Claudio Ronconi, Alessandra Sala, Elisabetta Sala, Chiara Vimercati, Federica Zanetto, Federica Zucchetti.

Box 1 Background: Trombocitopenia nel neonato pretermine e trasfusione profilattica di piastrine La trombocitopenia colpisce circa un quarto dei neonati ricoverati in unità di terapia intensiva neonatale e le trasfusioni piastriniche profilattiche sono comunemente somministrate per ridurre il rischio di sanguinamento. Tuttavia, ci sono poche linee guida basate sull’ evidenza per informare il processo decisionale dei medici.

Le differenze di sviluppo nell’emostasi e le differenze nei processi patologici sottostanti rendono difficile applicare le pratiche di trasfusione piastrinica da altre popolazioni di pazienti ai neonati. La trombocitopenia è un fattore di rischio per complicanze pretermine comuni come l’ emorragia intraventricolare; tuttavia, non è stato stabilito un legame causale e non è stato dimostrato che le trasfusioni piastriniche riducano il rischio di sviluppare emorragia intraventricolare. La conta piastrinica spesso guida la decisione se trasfondere le piastrine, anche se ci sono poche prove per dimostrare quale è la soglia piastrinica sicura nel pretermine. Gli attuali test clinici della funzione piastrinica spesso richiedono grandi volumi di campioni e non sono validi nel contesto della trombocitopenia; tuttavia, la valutazione della funzione piastrinica e / o dell’ emostasi globale può aiutare a identificare i neonati a maggior rischio di sanguinamento. Sebbene il ruolo principale delle piastrine sia nella gestione dell’emostasi, le piastrine portano anche fattori proe anti-angiogenici nei loro granuli. L’ angiogenesi aberrante è alla base delle comuni complicanze della prematurità, tra cui l’ emorragia intraventricolare e la retinopatia della prematurità. Inoltre, le piastrine svolgono un ruolo importante nelle difese immunitarie dell’ ospite; condizioni infettive e infiammatorie come la sepsi e l’enterocolite necrotizzante sono comunemente associate alla trombocitopenia a esordio tardivo nei neonati. La gravità della trombocitopenia è correlata al rischio di mortalità. La natura di questa associazione non è chiara, ma i dati preclinici suggeriscono che la trombocitopenia contribuisce alla mortalità piuttosto che essere semplicemente un effetto della gravità della malattia. Rimangono da identificare meglio i neonati a rischio di sanguinamento che trarrebbero beneficio da una trasfusione piastrinica e determinare se le trasfusioni piastriniche o abrogano o esacerbano complicanze neonatali comuni come sepsi, patologie polmonari croniche, enterocolite necrotizzante e retinopatia della prematurità [6].

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I figli di genitori ansiosi presentano un maggior rischio di sviluppare un disturbo d’ansia o depressivo: i risultati di una revisione sistematica con metanalisi Lawrence PJ, Murayama K, Creswell C. Systematic review and meta-analysis: anxiety and depressive disorders in offspring of parents with anxiety disorders Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2019 Jan 1;58(1):46-60

L’ ansietà nei genitori può essere associata all’ansietà nella prole sebbene si conosca poco intorno al meccanismo alla base di questa associazione intergenerazionale. Lo scopo di questa review è di definire il rischio di specifici disturbi di ansia e di depressione nei bambini di genitori ansiosi. I risultati sottolineano l’ associazione tra ansia del genitore e ansia del figlio anche se manifestato in diverse forme. L’eterogeneità degli studi, i differenti criteri diagnostici utilizzati e l’assenza di conoscenza su possibili fattori ambientali o genetici influenti sull’esito non permette di offrire indicazioni operative per il riconoscimento e la prevenzione nelle cure primarie di queste situazioni.

- pubblicati in inglese su riviste peer-reviewed; - contenenti almeno un gruppo di genitori con disturbi d’ansia e almeno un gruppo di comparazione di genitori senza tali disturbi; - riportanti il tasso di disturbi d’ansia nella prole; - studi basati su strumenti diagnostici convalidati.

Criteri di esclusione: - pazienti con disturbi diversi da quelli generati da disturbi psichiatrici genitoriali; - genitori non aventi disturbi d’ansia classificabili secondo DSM 5.

Children of anxious parents are at greater risk for developing anxiety or depressive disorders: the results of a systematic review with meta - analysis Anxiety in parents can be associated with anxiety in offspring although little is known about the mechanism behind this intergenerational association. The purpose of this review is to define the risk of specific anxiety and depression disorders in children of anxious parents. The results highlight the association between parent’s anxiety and child’s anxiety even if manifested in different forms.

The heterogeneity of the studies, the different diagnostic criteria used and the absence of knowledge on possible environmental or genetic factors influencing the outcome does not allow us to offer practical indications for the recognition and prevention of these situations in primary care.

Esposizione

Metodo

Obiettivo (con tipo studio)

Revisione sistematica e metanalisi per valutare il rischio di disturbi d’ ansia e depressivi nella prole di genitori con disturbi d’ ansia rispetto ai figli di genitori non ansiosi; inoltre valutare la presenza di rischi specifici a seconda del particolare disturbo d’ansia sofferto dal genitore e se il rischio è influenzato dall’età della prole, genere, temperamento e presenza di disturbi depressivi nei genitori.

Popolazione

Banche dati utilizzate: PsycINFO, PubMed e Web of Science.

Criteri di inclusione: - studi controllati randomizzati, con modelli mixed-effect e studi di qualità focalizzati su outcome diagnostici per ansia;

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Figli di genitori con disturbo d’ansia.

Controllo

Figli di genitori che non hanno un disturbo d’ansia.

Outcome / Esiti

Outcome primario: valutare il rischio di disturbi d’ansia in generale nella prole di genitori con disturbi d’ansia rispetto a quello dei figli di genitori senza tali disturbi.

Outcome secondari. Valutare nei figli dei genitori ansiosi: 1. il rischio di disturbi depressivi; 2. il rischio di specifici disturbi d’ansia; 3. se è maggiore il rischio di disturbi d’ansia o disturbi depressivi; 4. se particolari disturbi d’ansia dei genitori aumentano il rischio di disturbi d’ansia nella prole; 5. se nei figli di genitori con un particolare disturbo di ansia è aumentato il rischio per lo stesso disturbo di ansia o solo per disturbi d’ansia diversi.

Tempo

Studi su PsycINFO dal 1967 in avanti, su PubMed senza restrizioni di data e su Web of Science dal 1970 in avanti. Le ricerche sulle banche dati sono state svolte in giugno 2016 e in luglio 2017.

Risultati principali Sono stati selezionati 53 studi di cui 25 sono risultati eleggibili per la metanalisi (7.285 figli).

Outcome primario: la prole di genitori con disturbi d’ ansia risulta avere un rischio significativamente maggiore di incorrere

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in disturbi di ansia (RR=1.76, IC 95% 1.58, 1.96) rispetto ai figli di genitori senza disturbi di ansia con bassa eterogeneità fra gli studi (I2=0.01%).

Outcome secondari: 1. la prole di genitori con disturbi d’ansia risulta avere un rischio maggiore di avere disturbi depressivi (RR=1.31, IC 95% 1.13, 1.52) rispetto ai figli di genitori senza disturbi di ansia con bassa eterogeneità fra gli studi (I2=28%); 2. la prole di genitori con disturbi d’ansia comparata con i figli di genitori senza disturbi d’ansia risulta essere a rischio: - per disturbo d’ansia generalizzato (RR=2.19, IC 95% 1.58, 3.04, I2=0%); - per disturbo di ansia da separazione (RR=2.94, IC 95% 1.26, 6.86, I2=39%); - per fobie (RR=2.29, IC 95% 1.11, 4.75, I2=0%); Non risultano significative differenze: - per rischio di attacchi di panico (RR=2.17, IC 95% 0.97, 4.87, I2=0%); - per disordini sociali d’ansia (RR=2.98, IC 95% 0.80, 11.08) dove l’eterogeneità era moderata (I2=49%); 3. nella prole di genitori con disturbi di ansia il rischio di disturbi di ansia è maggiore del rischio di disturbi depressivi (RR = 2.50, IC 95% 1.50, 4.16) con alta eterogeneità (I2=88%); 4. se comparato con quello dei figli di genitori senza disordini di ansia, il rischio di disturbi di ansia nei figli di genitori con attacchi di panico è significativo (RR=1.82, IC 95% 1.30, 2.55) con alta eterogeneità (I2=76%) ed anche nei figli di genitori con disturbo d’ansia generalizzato (RR=2.54, IC 95% 1.86, 3.45) con moderata eterogeneità (I2=50%); ma non per i figli di genitori con disturbo di ansia sociale (RR=3.49, IC 95% 0.27, 45.67) dove l’eterogeneità fra gli studi è alta (I2=72%); 5. non c’è evidenza che figli di genitori con un particolare disturbo di ansia siano a rischio maggiore per quel particolare disturbo di ansia mentre è maggiore la possibilità che la prole possa avere un disturbo differente da quello dei genitori. L’ eterogeneità tra gli studi valutati era elevata e data l’ esiguità e imprecisione dei dati raccolti negli studi analizzati, gli autori non hanno potuto determinare se il rischio fosse influenzato dall’età, dal genere e dal carattere della prole e/o dalla presenza di disturbi depressivi dei genitori.

Conclusioni I risultati di questa meta-analisi, confermano che i figli di genitori con disturbi d’ansia sono a maggior rischio sia per disturbi d’ansia che per disturbi depressivi. Il rischio è maggiore per lo sviluppo di un disturbo d’ansia piuttosto che per un disturbo depressivo. L’associazione è più forte con il disturbo d’ansia generalizzato, l’ansia da separazione, le fobie, ma non per altri come attacchi di panico o disturbo d’ansia sociale. Ci sono poche evidenze sulla trasmissione dello stesso particolare disturbo d’ansia nella prole, più facilmente la prole presenta un disturbo d’ansia diverso da quello dei genitori.

Altri studi sull’argomento Non vi sono metanalisi sull’argomento più recenti. Tra gli studi precedenti segnaliamo la metanalisi di Micco del 2009 che ha raccolto 16 studi (di cui 3 di follow-up) su 1.892 figli di 4-25

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anni, ha evidenziato un rischio OR della prole di genitori con disturbo d’ansia di 3.91 per ansia e 2.67 per depressione rispetto ai figli di genitori senza disturbi psichiatrici e un rischio di 1.84 rispetto alla prole di genitori con altri tipi di patologie psichiatriche [1]. Uno studio longitudinale con follow-up a 10 anni ha seguito i figli di genitori affetti da attacchi di panico (26), depressione (48) o entrambi (137) e li ha confrontati con un gruppo di controllo di figli di genitori senza disturbi psichiatrici (80).

Il disturbo di panico dei genitori, indipendentemente dalla depressione, predice un maggior rischio nella prole di sviluppare molteplici disturbi d’ansia, disturbo di panico, agorafobia, fobia sociale e disturbo ossessivo-compulsivo. La depressione genitoriale predice indipendentemente nella prole il disturbo bipolare, l’uso di droghe e i disturbi del comportamento dirompente.

Il panico dei genitori e la depressione interagiscono nel predire fobie specifiche e il disturbo depressivo maggiore. Uno studio di coorte longitudinale svedese ha valutato 169.782 donne che hanno partorito dal 1973 al 1977, le loro figlie (244.152) e i loro nipoti (381.953): le donne che hanno avuto madri con un disturbo d’ansia avevano più del doppio delle probabilità di avere esse stesse un disturbo d’ ansia rispetto alle altre donne (OR=2.20, IC 95% 2.04, 2.30) e, nella terza generazione, i bambini nati da madri con un disturbo d’ ansia avevano un rischio di disturbo d’ansia che risultava più del doppio rispetto al resto della popolazione (OR=2.54, IC 95% 2.01, 3.20). Se sia la madre che la nonna avevano avuto un disturbo d’ansia questo rischio diventava di 3 volte più alto (OR=3.11, IC 95% 2.04, 4.75). Inoltre la diagnosi di ansia nelle due generazioni precedenti aumentava anche la probabilità che il bambino avesse più di due ricoveri o più di 10 visite ambulatoriali (rispettivamente OR=2.64, IC 95% 2.40, 2.91 e OR=2.21, IC 95% 2.01, 2.43). Un RCT ha valutato l’ efficacia di un intervento preventivo centrato sulla famiglia nel modificare l’incidenza di disturbo d’ansia nella prole sana di 6-13 anni dopo un anno di follow-up in 136 famiglie con un genitore ansioso (circa 80% madri). L’ intervento prevedeva 1 sessione settimanale individuale per otto settimane più eventuali ulteriori 3 sessioni aggiuntive che coinvolgevano i bambini e i genitori.

Un terapista formato educava come identificare i segni di ansia e come ridurre l’ansia (psicoeducazione), la ristrutturazione cognitiva, la desensibilizzazione in vivo, la risoluzione dei problemi e le strategie genitoriali (es. la gestione delle contingenze e l’aumento dell’indipendenza e dell’autonomia dei bambini). Sebbene lo studio non abbia individuato tra le caratteristiche famigliari o del genitore dei fattori in grado di predire l’ insorgenza del disturbo ansioso nei figli (es. presenza di conflitto famigliare, stile genitoriale iper-controllante) [4] a distanza di un anno dall’intervento c’è stata un’incidenza diversa di disturbo ansioso nei due gruppi: 31% nel gruppo di controllo verso il 5% nel gruppo intervento OR=8.54, IC 95% 2.27, 32.06) con un NTT di 3.9 a 12 mesi [5]. Uno studio prospettico longitudinale ha raccolto 305 famiglie con bambini adottati (seguiti dall’età di 6 fino a 8 anni) per valutare gli effetti dei sintomi ansiosi di madre, padre e figli attraverso un’analisi di associazione transazionale considerando anche le diverse componenti genetiche. I risultati indicano che la trasmissione intergenerazionale dell’ansia può avvenire dal figlio nella prima età scolare alla madre, ma non verso il padre; in altre parole è possibile una trasmissione ambientale dell’ansia in senso bidirezionale non solo dal genitore al bambino ma anche dal bambino al genitore [6].

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Che cosa aggiunge questo studio Alla luce dell’ evidenza che i figli di genitori con disturbo d’ ansia sono maggiormente a rischio di sviluppare disturbi d’ ansia o depressivi, questo studio rimarca l’ importanza di identificare questa prole a rischio ai fini preventivi.

Commento Validità interna Disegno dello studio: ben descritto; è stata seguita una metodologia corretta eseguendo la valutazione qualitativa di ogni studio selezionato, e una analisi di sensitività; è stato valutato il bias di pubblicazione. Nella maggior parte degli studi c’è notevole eterogeneità e notevole disomogeneità fra gli studi relativamente all’ età della prole, che va dai 6 ai 34 anni. Questo determina una diversità negli strumenti diagnostici applicati e una difformità nella diagnosi, quest’ ultima da considerarsi in evoluzione nell’età infantile e invece più strutturata nell’adulto. La bassa qualità di diversi studi (scarsa popolazione, assenza dell’età di insorgenza del disturbo mentale, la mancanza di una classificazione dell’ ansia, l’ assenza della descrizione dell’ansia paterna vs materna, la mancanza della descrizione del temperamento della prole, la mancanza di descrizione di fattori ambientali come ad esempio le Adverse Childhood Experiences che possono influire sull’insorgenza del disturbo mentale) deve essere tenuta in conto nell’interpretazione dei risultati.

Esiti: chiaramente descritti e analizzati.

Conflitto di interesse: gli autori dichiarano l’assenza di conflitti di interesse.

5. Ginsburg GS, Drake KL, Tein JY, et al. Preventing Onset of Anxiety Disorders in Offspring of Anxious Parents: A Randomized Controlled Trial of a Family-Based Intervention. Am J Psychiatry.

2015;172(12):1207–1214.

6. Ahmadzadeh YI, Eley TC, Leve LD, et al. Anxiety in the family: a genetically informed analysis of transactional associations between mother, father and child anxiety symptoms. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2019 May 20.

Scheda redatta dal gruppo di lettura di Verona: Chiara Bertoldi, Paolo Brutti, Federica Carraro, Claudio Chiamenti, Paolo Fortunati, Donatella Merlin, Franco Raimo, Mara Tommasi, Silvia Zanini.

Trasferibilità Popolazione studiata: riscontrabile nei nostri ambulatori.

Tipo di intervento: è richiesta l’ individuazione del disturbo d’ansia da parte del genitore tramite uno strumento diagnostico, spesso non alla portata di un medico delle cure primarie. Questa ricerca dovrebbe essere il primo passo per un intervento allo scopo di ridurre l’ansia nel genitore e ridurre il rischio di disturbi internalizzati nel figlio; le ricerche fino ad oggi svolte [5,6] offrono risultati promettenti ma non sciolgono le riserve sulla effettiva efficacia nel tempo dell’ intervento. Inoltre questa revisione sistematica non riesce a definire, oltre al peso della componente genetica nella trasmissione dei disturbi internalizzati, quali sono i fattori ambientali significativi per la trasmissione dell’ ansia o della depressione, un fatto non trascurabile se si vuole agire in modo sistemico sulla prevenzione di questi disturbi nell’età pediatrica.

1. Micco JA, Henin A, Mick E, et al. Anxiety and depressive disorders in offspring at high risk for anxiety: a meta-analysis. J Anxiety Disord.

2009;23(8):1158–1164.

2. Hirshfeld-Becker DR, Micco JA, Henin A, et al. Psychopathology in adolescent offspring of parents with panic disorder, major depression, or both: a 10-year follow-up. Am J Psychiatry. 2012;169(11):1175–1184.

3. Sydsjö G, Agnafors S, Bladh M et al. Anxiety in women - a Swedish national three-generational cohort study. BMC Psychiatry. 2018;18(1):168.

4. Ginsburg GS, Schleider J, Tein JY, et al. Family and Parent Predictors of Anxiety Disorder Onset in Offspring of Anxious Parents. Child Youth Care Forum. 2018;47(3):363–376.

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Newsletter Pediatrica Cochrane Database of Systematic Review (CDSR) (novembre-dicembre 2019) Il CDSR è il database della Cochrane Library che contiene le revisioni sistematiche (RS) originali prodotte dalla Cochrane Collaboration. L’accesso a questa banca dati è a pagamento per il full text, gratuito per gli abstracts (con motore di ricerca).

L’ elenco completo delle nuove RS e di quelle aggiornate è disponibile su internet. Di seguito è riportato l’ elenco delle nuove revisioni di area pediatrica da novembre a dicembre 2019. La selezione è stata realizzata dalla redazione della newsletter pediatrica. Cliccando sul titolo si viene indirizzati all’ abstract completo disponibile in MEDLINE, la banca dati governativa americana, o presso la Cochrane Library.

Di alcune revisioni vi offriamo la traduzione italiana delle conclusioni degli autori.

22. Sequential inactivated (IPV) and live oral (OPV) poliovirus vaccines for preventing poliomyelitis.

23. Treatment for avascular necrosis of bone in people with sickle cell disease.

24. Couple and family therapies for post‐traumatic stress disorder (PTSD).

25. Positive airway pressure therapy for the treatment of central sleep apnoea associated with heart failure.

26. Parent training programmes for managing infantile colic.

27. Intermittent preventive treatment for malaria in infants.

28. Intravenous immunoglobulins for epilepsy.

29. Psychosocial interventions for preventing and treating depression in dialysis patients.

Revisioni sistematiche nuove o aggiornate di area pediatrica novembre-dicembre 2019 (Issue 11-12, 2019)

Parent training per la gestione della colica nel lattante

1. Video feedback for parental sensitivity and attachment security in children under five years.

2. Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis.

3. Comparison of different human papillomavirus (HPV) vaccine types and dose schedules for prevention of HPV‐related disease in females and males.

4. Interventions for idiopathic steroid‐resistant nephrotic syndrome in children.

5. Interventions with pregnant women, new mothers and other primary caregivers for preventing early childhood caries.

6. Long‐term GnRH agonist therapy before in vitro fertilisation (IVF) for improving fertility outcomes in women with endometriosis.

7. Prenatal administration of progestogens for preventing spontaneous preterm birth in women with a multiple pregnancy.

8. Progestogen for preventing miscarriage in women with recurrent miscarriage of unclear etiology.

9. Pharmacological interventions for painful sickle cell vaso‐occlusive crises in adults.

10. Workplace interventions for increasing standing or walking for decreasing musculoskeletal symptoms in sedentary workers.

11. Adalimumab for induction of remission in Crohn’s disease 12. Pharmaceutical policies: effects of educational or regulatory policies targeting prescribers.

13. Biofeedback for treatment of irritable bowel syndrome.

14. Human milk‐derived fortifier versus bovine milk‐derived fortifier for prevention of mortality and morbidity in preterm neonates.

15. Interventions for increasing fruit and vegetable consumption in children aged five years and under.

16. Statins for children with familial hypercholesterolemia.

17. Community‐based maternal and newborn educational care packages for improving neonatal health and survival in low‐ and middle‐income countries.

18. Intranasal corticosteroids for non‐allergic rhinitis.

19. Community pharmacy interventions for health promotion: effects on professional practice and health outcomes.

20. Corticosteroids for treating sepsis in children and adults.

21. Beginning reading interventions for children and adolescents with intellectual disability.

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Gordon M. Parent training programmes for managing infantile colic (Review) The Cochrane Library, 2019 Un approccio alternativo alla gestione della colica nel lattante è rappresentato da programmi di parent training. Tali programmi utilizzano tecniche diverse e così pure le modalità con cui vengono attuati sono diverse tra loro: si va da corsi individuali, a corsi online, a materiale cartaceo, a visite domiciliari, a supporto o counselling a distanza. La revisione si propone di individuare i singoli interventi e verificarne l’efficacia e la sicurezza. Sono stati individuati più di 6.000 studi, ma solo 7, per un totale di 1.187 partecipanti, hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Gli studi selezionati sono stati condotti negli USA, in Canada, in Olanda ed in Iran. Gli interventi di parent training messi in atto in tali studi sono diversi tra loro e utilizzano, in modo singolo o combinato, tecniche per calmare il bambino quando piange, consigli di accudimento riguardati il sonno o l’allattamento, programmi rivolti ai genitori per ridurre lo stress e favorire l’empatia, consigli per una interazione positiva attraverso il gioco o kangaroo care. Degli studi selezionati 5 hanno confrontato un programma di parent training con un gruppo di controllo che riceveva una rassicurazione, nessun intervento o metteva in atto una modalità comune di accudimento, come il dondolare il bambino nella culla; tra questi uno era a tre bracci e in esso veniva esaminata anche l’ efficacia di uno speciale seggiolino. Uno studio ha confrontato il parent training con una dieta di esclusione delle proteine del latte vaccino. L’ ultimo studio ha confrontato il parent trainig verso lo stesso intervento con l’aggiunta dell’uso della fascia.

I risultati della revisione sembrano suggerire che programmi di parent training, considerati in generale, sono in grado di ridurre la durata del pianto. Gli studi hanno però un basso numero di partecipanti e sono a rischio di bias e ciò non permette di trarre una conclusione definitiva.

Avvio alla lettura di bambini ed adolescenti disabili Reichow B Beginning reading interventions for children and adolescents with intellectual disability (Review)

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The Cochrane Library, 2019 352 soggetti di età 4-21 anni con disabilità intellettiva, che frequentano una scuola negli USA, UK o Canada, sono stati coinvolti in alcuni specifici programmi di avvio alla lettura, come ad esempio lavoro in piccoli gruppi mirato alla consapevolezza fonologica. Questi interventi sono stati comparati a quelli standard per la lettura, ad altri tipi di interventi o a nessun intervento. Dalla revisione dei 7 studi individuati si ricava che vi è evidenza di una certa efficacia per gli interventi che includono la consapevolezza fonologica, istruzioni per il suono delle lettere e la decodifica delle parole. In particolare si sarebbero registrati dei piccoli-medi miglioramenti nella consapevolezza fonologica, nella lettura e decodifica delle parole, nella espressione e comprensione linguistica ed in una lettura più fluida.

Trattamenti per la sindrome nefrosica cortico-resistente in bambini Liu ID Interventions for idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome in children (Review) The Cochrane Library, 2019 Si tratta dell’ultimo aggiornamento della revisione Cochrane del 2004, il cui scopo è valutare rischi e benefici di diversi regimi terapeutici in bambini con sindrome nefrosica idiopatica cortico-resistente. Sono stati selezionati 25 studi (RCT e quasi-RCT) per un totale di 1063 partecipanti (età 3 mesi – 18 anni).

Diversi regimi terapeutici a base di farmaci immunosoppressivi (ciclosporina, tracolimus, ciclofosfamide) o non-immunospressivi (ACE-inibitori, antagonisti dei recettori dell’angiotensina) vengono comparati con placebo, prednisone o uno degli altri trattamenti. Dai risultati della revisione si ricava che gli inibitori della calcioneurina (ciclosporina, tracolimus) aumentano la probabilità di una completa o parziale remissione se confrontati con placebo, nessun trattamento o ciclofosfamide. Le evidenze non sono però forti a causa del basso numero di partecipanti negli studi ed inoltre, per lo stesso motivo, non è possibile verificare se altri trattamenti possono essere efficaci.

Interventi per una prescrizione farmacologica appropriata Suleman F Pharmaceutical policies: effects of educational or regulatory policies targeting prescribers (Review) The Cochrane Library, 2019 La Cochrane Library ha in corso o già pubblicato più revisioni riguardanti le varie strategie volte a migliorare l’ appropriatezza delle prescrizioni farmacologiche. Le strategie sono rappresentate essenzialmente da provvedimenti normativi, a cui i medici si devono attenere, o da programmi di educazione sanitaria mirati. Questa revisione, che intendeva verificare l’efficacia di queste due categorie di interventi, in particolare sull’uso dei famaci, l’utilizzo dell’assistenza sanitaria, la ricaduta sulla salute ed i costi, ha individuato due studi condotti entrambi negli USA. Uno Pagine elettroniche di Quaderni acp

studio riguarda un intervento che intende ridurre la prescrizione delle benzodiazepine attraverso una norma che prevede la compilazione obbligatoria in triplice copia della ricetta da parte del medico. Il secondo studio riguarda invece una politica che vuole favorire la prescrizione di antistaminici meno costosi, ma ugualmente efficaci, attraverso informazioni cartacee inviate per posta a medici e pazienti. Le evidenze dei due studi sono scarse e la revisione non permette di discriminare quale tipo di intervento possa essere più efficace.

Prevenzione delle carie nei bambini: interventi rivolti a donne in gravidanza, neomamme e a chi si occupa in prima persona del bambino Riggs E Interventions with pregnant women, new mothers and other primary caregivers for preventing early childhood caries (Review) The Cochrane Library, 2019 Le carie sono una delle patologie croniche più frequenti nei bambini, ne sono infatti affetti milioni in tutto il mondo essendo più a rischio quelli che vivono in paesi con basso livello economico. La revisione intende verificare se interventi che coinvolgono donne in gravidanza, neomamme o persone che si occupano del bambino, siano efficaci nel prevenire le carie nei primi sei anni di vita.

Sono stati selezionati 17 RCT che hanno coinvolto 23.732 adulti, in prevalenza madri, e svolti in paesi ad alto, medio e basso livello economico. Tra gli interventi analizzati, il fornire consigli su dieta e pratiche alimentari a donne in gravidanza, neomamme o a chi si occupa di bambini, sembra ridurre il rischio di carie nei bambini nei primi anni di vita (RR 0.85, 95% CI 0.75 to 0.97).

Per gli altri tipi di interventi le evidenze sono scarse. Attualmente sono in corso 12 studi sull’argomento.

Vaccinazione anti HPV: efficacia dei vari calendari vaccinali Bergman H Comparison of different human papillomavirus (HPV) vaccine types and dose schedules for prevention of HPV-related disease in females and males (Review) The Cochrane Library, 2019 Il tasso di copertura per la vaccinazione contro il papillomavirus (HPV) rimane basso in molti paesi. Programmi che prevedano la somministrazione di un minor numero di dosi potrebbero ridurre la resistenza a tale vaccinazione, come pure quelli in cui la vaccinazione venga estesa anche ai maschi. La revisione fa riferimento a lavori pubblicati entro il 27 settembre 2018 ed ha come obiettivo quello di valutare l’efficacia, l’immunogenicità e gli effetti collaterali di differenti calendari vaccinali, tipi di vaccini HPV, in femmine e maschi. Sono stati inclusi 20 RCT per un totale di 31.940 soggetti. L’esito principale dei vari studi, in cui il follow-up medio varia da 7 mesi a cinque anni, è rappresentato dal livello anticorpale.

Questi i principali risultati della revisione: 1. nelle femmine due dosi hanno lo stesso effetto immunogeno

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di tre dosi; 2. nei maschi il vaccino HPV quadrivalente appare efficace nel prevenire lesioni genitali esterne e papillomi ano-genitali; 3. i vaccini HPV quadrivalenti e nonavalenti, in giovani donne, risultano avere lo stesso livello di protezione nei confronti di lesioni precancerose e cancro.

Per quanto riguarda gli eventi avversi gravi questi risultano molto bassi in tutti i tipi di calendari vaccinali, ma questo aspetto necessita di essere monitorato. Così pure si deve continuare a monitorare quanto a lungo permane la protezione con due dosi di vaccino e se un calendario a due dosi è in grado di aumentare l’adesione al programma vaccinale.

Interventi per ridurre i disturbi muscoloscheletrici da lavoro sedentario Parry SP Workplace interventions for increasing standing or walking for decreasing musculoskeletal symptoms in sedentary workers (Review) The Cochrane Library, 2019 Il numero delle persone che fanno un lavoro sedentario è aumentato negli ultimi decenni e molte di esse lamentano disturbi muscoloscheletrici. Diversi sono gli interventi già in atto negli ambienti di lavoro ed in grado di ridurre le ore in cui un soggetto sta seduto. Questi interventi consistono in cambiamenti nell’ ambiente fisico come postazioni stand-sit o treadmill, approcci individuali come l’uso di un activity tracker o interventi multipli. Gli autori della revisione si chiedono se tali interventi, oltre a essere in grado di ridurre la sedentarietà, siano anche efficaci nel ridurre i disturbi dei lavoratori. Sono stati individuati dieci studi per un totale di 955 partecipanti, tutti provenienti da paesi ad alto livello economico. Si tratta di studi di piccole dimensioni e la qualità delle evidenze è in genere bassa, pertanto non è possibile rispondere con certezza alla domanda degli autori. Alcuni interventi, quali l’utilizzo di una postazione stand-sit, tuttavia sembrerebbero essere di una qualche utilità nel ridurre i disturbi muscoloscheletrici.

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Questa rubrica propone Documenti sanitari, linee guida, linee di indirizzo o di intenti di interesse pediatrico commentati a cura dell’Associazione Culturale Pediatri.

La Retinopatia della Prematurità: diagnosi e terapia sempre più puntuali e appropriate nel Documento dell’AAP Commento a cura di Augusto Biasini U.O. di Pediatria e Terapia Intensiva Neonatale-Pediatrica, Ospedale M. Bufalini, Cesena

Nel buio dell’utero la retina lentamente matura preparandosi a svolgere la sua funzione; i piccoli vasi, dalla parte centrale del nervo ottico, crescono verso la periferia. Di tutti gli organi di senso quello della vista, durante la gestazione, non viene in alcun modo sollecitato. Non è così per il gusto, l’odorato, l’udito/equilibrio, il tatto e la propriocezione che, in tempi e misura diversa, rilevano e conservano informazioni dell’ambiente prenatale.

L’assenza completa di luce, permette ai vasi retinici una crescita lenta e regolare dalle 16 settimane di età gestazionale (wga) al termine di gravidanza. Questa condizione fa ben intuire come la nascita prematura possa interrompere lo sviluppo fisiologico della retina determinando la Retinopatia della Prematurità (ROP). Tutti i neonatologi conoscono la terribile epidemia di Fibroplasia Retrolentale comparsa nei prematuri nel 1940/50, attribuita ad un uso incontrollato di ossigeno. L’iperossia bloccava la crescita dei vasi e aumentava la produzione del fattore vascolare di crescita (VEFG) col risultato di una successiva proliferazione incontrollata di condotti ematici fragili e tortuosi la cui rottura ed emorragia portava a un tessuto cicatriziale (cresta) che staccava la retina portando a cecità. La ROP rimane oggi la causa più importante di cecità infantile nei paesi ad alto sviluppo tecnologico. Se nei neonati di 28-32 wga la sua frequenza è diminuita, in quelli inferiori alle 27 wga è ancora l’80%, con gli stadi severi III e IV presenti nel 20% e 33% dei piccoli nati rispettivamente con peso inferiore ai 1.000 gr e nella categoria 500-600 gr (Vermont Oxford Network). Sono questi i neonati di peso estremamente basso (ELBW) che stanno aumentando col miglioramento delle cure perinatali. Dalla fine anni ’90, nei neonati pretermine di 2325 wga, è comparsa una rara e nuova forma di retinopatia, grave e rapidamente evolutiva verso il distacco se non trattata precocemente: l’ Aggressive Posterior ROP (AP-ROP). La patogenesi della ROP è multifattoriale: ritardo di crescita pre e post-natale con bassi livelli di IGF1, iperossia o continue fluttuazioni fra ipo/ iperossia, anemia e trasfusioni sono tutte condizioni associate alla ROP. Per diminuirne l’incidenza è indispensabile attuare le buone pratiche assistenziali perinatali quali la tempestiva terapia con steroidi antenatali per prevenire il Distress Respiratorio, l’uso di miscele aria/ossigeno nella rianimazione primaria del prematuro avendo come obiettivo una ossigenazione rilevata al pulsossimetro dell’85% mentre, nel trasporto e in TIN, valori target compresi fra 88% e 93% fino al raggiungimento delle 32 wga, limitando, per quanto è possibile, l’uso delle trasfusioni, ottimizzando la nutrizione per ottenere una crescita migliore e coprendo le termoculle con teli oscuranti per evitare la luce nelle prime settimane di vita. La collaborazione fra neonatologi e oculisti è strettissima; specialisti dedicati, settimanalmente o più spesso, esplorano il fundus di tutti neonati ricoverati nelle TIN che han-

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no un peso alla nascita inferiore ai 1.500 gr o meno di 30 wga e di tutti quei neonati, con wga superiore alle 30 o peso neonatale di 1.500-2.000 gr, che hanno ricevuto ossigeno per più giorni o farmaci vasoattivi per ipotensione. L’ oculista condivide col neonatologo la diagnosi di ROP, lo stadio evolutivo, il decorso e la possibile necessità di laser-terapia ed insieme ne informano i genitori. La terapia con Laser ha oramai sostituito la crioterapia e si rende necessaria nel 10% dei prematuri sottoposti a screening, quando la progressione della vascolarizzazione va accelerando, configurando la “ROP tipo 1”, aggressiva, mentre possono continuarsi solo i controlli in quella “ROP tipo 2”, più lenta nel decorso e meno reattiva. La frequenza dell’esame è determinato dagli Stadi evolutivi che esprimono il grado di alterazioni dei vasi, dall’ 1 al 5 e dalla loro estensione nelle zone retiniche (zona I, macula e nervo ottico, zone II e III progressivamente più verso la periferia e l’ora serrata). I controlli cessano quando si documenta la completa vascolarizzazione retinica a 35 wga o 45 per i casi in evoluzione. La importanza sia prognostica che operativa di una diagnosi precisa e la necessità frequente di un confronto col centro di riferimento, ha reso oramai essenziale l’ acquisizione della tecnologia RET-CAM. Questo prezioso strumento, che per le piccole dimensioni di trasporto può essere condiviso da più TIN, dotato della possibilità di fluoro-angiografia, ottiene una diagnosi più accurata dell’entità ed estensione della malattia lasciandone documentazione fotografica che può essere condivisa, consultata in telemedicina e mostrata ai genitori. Il trattamento con farmaci anti-VEFG, quali il Bevacizumab o il Ranibizumab usati in monoterapia intravitreale nella ROP tipo 1, possono offrire vantaggi strutturali rispetto all’ablazione definitiva col laser se la malattia è in zona I ma non se estesa in zona II; riducono il rischio di grave miopia ma non di distacco né di possibile recidiva di ROP. Il Pegaptinib usato in aggiunta al laser, riduce il rischio di distacco retinico. Tuttavia gli effetti sistemici avversi a lungo termine di questi farmaci non sono noti e sia la Cochrane che il documento dell’AAP in esame, esprimono grande cautela nel loro uso routinario. Evidenze ancora minori vengono espresse dagli studi che valutano l’ efficacia profilattica dell’ uso di beta-bloccanti. Va infine previsto nei prematuri che hanno avuto una ROP, il follow-up oculistico entro 6 mesi dalla dimissione per intercettare possibili gravi disturbi refrattivi, ambliopia, cataratta e glaucoma.

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Questa rubrica propone Documenti sanitari, linee guida, linee di indirizzo o di intenti di interesse pediatrico commentati a cura dell’Associazione Culturale Pediatri.

Le linee guida NICE sul fine vita nei bambini con patologie disabilitanti: cosa possiamo fare Commento a cura di Ludovica De Panfilis 1, Bioeticista e Sergio Amarri 1,2, Pediatra Palliativista 1. Azienda USL – IRCCS Reggio Emilia 2. Fondazione Hospice MT. Chiantore Seràgnoli Bologna

Il documento “Linee guida per l’ assistenza al fine vita di neonati, bambini e giovani con patologie disabilitanti” (Evidence 2018;10(5): e1000182) sintetizza le raccomandazioni del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sulla pianificazione e gestione dell’assistenza al fine vita di neonati, bambini e giovani. Sono molte le questioni che il documento riassume, ognuna delle quali essenziale nella presa in carico della vulnerabilità e della fragilità del bambino con patologia grave e del caregiver di riferimento. Merito di queste linee guida è quello di aver raccolto gli statement principali delle raccomandazione NICE, così sintetizzati: 1. Pianificazione dell’ assistenza; 2. Pianificazione anticipata dell’ assistenza; 3. Team multidisciplinare; 4. Supporto emotivo e psicologico; 5. Supporto pratico e sociale; 6. Fine vita; 7. Raccomandazioni per la ricerca futura. Nelle questioni che il documento descrive è possibile evidenziare un filo conduttore che trasversalmente le attraversa e le unisce: si tratta della centralità dei bambini, dei giovani e dei loro caregiver nei processi decisionali. E’ importante dare contenuto all’espressione “centralità del paziente (e del caregiver)”, affinché essa non resti un contenitore vuoto pieno di buone intenzioni e poche azioni. Al primo punto delle Linee Guida troviamo la Pianificazione dell’ assistenza, anche anticipata. Il documento italiano preferisce questa espressione rispetto a quella utilizzata dal NICE di Advance Care Planning (ACP), che si riferisce a uno strumento ben presente alla letteratura internazionale e al quale le raccomandazioni inglesi dedicano una lunga disamina. La definizione di ACP descrive il significato profondo della “centralità” alla quale si ambisce: ACP, infatti, è processo, ACP è spazio di discussione su obiettivi, valori, preferenze del paziente e dei suoi familiari sulle scelte di cura, con particolare riguardo alle scelte di fine vita. In Italia la L.219/2017 ha individuato nella Pianificazione condivisa delle cure (PCC) il corrispettivo dell’ACP, ovvero lo strumento atto a raccogliere non solo il consenso, ma anche le volontà e le disposizioni della persona malata e/o, nel caso del bambino, di chi ne fa le veci, rispetto alle opzioni di cura. Seppur non rivolta esplicitamente alle figure genitoriali, i rappresentanti legali del minore possono esprimere o rifiutare il consenso alla pianificazione condivisa delle cure [1]. Per mezzo dell’ ACP la “centralità nel processo decisionale” assume significati precisi: quello della condivisione delle scelte, della responsabilità professionale e morale dei curanti, della autonomia decisionale delle persone coinvolte, della risoluzione di eventuali dilemmi o conflitti etici, ma soprattutto quello della dignità.

Anche gli altri punti delle Linee guida, infatti, sollevano una serie di questioni fondamentali a tutela della dignità del bambino: l’importanza di un team multidisciplinare, tra cui lo specialista di cure palliative, ma anche lo psicologo e l’assistente spirituale; la

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necessità del supporto emotivo e psicologico, così come di quello pratico e sociale; le modalità in cui affrontare il fine vita. Rispetto a quest’ ultimo punto, il ruolo delle Cure Palliative Pediatriche (CPP) diventa ancor più centrale, nella gestione dei sintomi difficili, clinici e non. Le CPP garantiscono che la qualità di vita sia uno degli obiettivi primi della presa in carico sin dal momento della diagnosi e, in particolar modo, nelle fasi finali della vita.

Giudice della qualità di vita è colui al quale la vita appartiene e, nel caso dei bambini, anche coloro che se ne prendono cura, in una rete relazionale di scelte, valori e preferenze imprescindibile quando si tratta di un minore. Per questo motivo, l’accanimento terapeutico – definito dalla legge ostinazione irragionevole nelle cure – non può essere stabilito attraverso parametri oggettivi e stabiliti una volta per sempre, così come il ruolo dei mezzi di sostegno artificiale deve essere condiviso nel suo significato più profondo con chi è direttamente coinvolto. Se i curanti hanno la responsabilità di proporre le opzioni di cura a disposizione, segnalando anche quando i trattamenti si configurano come inutili e sproporzionati, e accompagnare nella scelta non lasciando soli i genitori e i bimbi malati, questi ultimi hanno il diritto di decidere, nelle fasi finali della vita, quale trattamento è accettabile e risponde all’idea di dignità di vita che essi hanno. L’ultima questione affrontata dal documento è, infine, quella della ricerca, terreno particolarmente fecondo di prospettive meritevoli di studi e approfondimento. Ancora una volta, oltre alla valutazione dell’impatto delle CPP perinatali sul vissuto di lutto delle famiglie, oppure il tema del gradimento, la sicurezza e l’efficacia di diversi tipi di oppioidi per il trattamento del dolore episodico intenso, o anche quello dei fattori che indicano il sopravvenire della morte in poche ore o giorni, la ricerca punta all’ approfondimento dell’ACP. Quali fattori aiutano l’inizio di un ACP? Quali, al contrario, ne complicano la gestione? La ricerca di metodi atti ad impostare un ACP, così come le competenze che gli operatori devono mettere in gioco per stare all’interno di una condivisione delle cure, rappresenta un obiettivo importante da porsi, con cui le Linee guida si concludono e rilanciano al futuro, nella consapevolezza dell’importanza di una presa in carico globale, personalizzata e multidimensionale.

1. Di Costanzo C. La tutela del diritto alla salute del minore. Riflessioni a margine della legge n. 219/2017. BioLaw Journal – Rivista di BioDiritto.

2019;1:299-323.

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Novità pediatriche sul Manganese: aggiornamento dalle pubblicazioni di interesse pediatrico 2018-2019 Vincenza Briscioli, Giacomo Toffol

Gruppo ACP Pediatri per Un Mondo Possibile

Il manganese (Mn) è un micronutriente essenziale per l’ uomo e per gli animali, svolge importanti funzioni come cofattore durante lo sviluppo essendo coinvolto nella formazione dell’osso, nel metabolismo proteico ed energetico. Il Mn ad alte dosi è potenzialmente tossico per l’ uomo ed il suo accumulo nell’ organismo (dovuto sia all’esposizione ambientale che a una predisposizione genetica) può associarci a una riduzione del peso e della lunghezza alla nascita e a disturbi del neuro-sviluppo. Negli ultimi due anni sono stati pubblicati nuovi studi che hanno aggiunto ulteriori evidenze e sollecitano a prestare maggiore attenzione alla presenza del Mn nell’aria, nell’acqua e negli alimenti, in particolar modo nelle formule per lattanti e nelle bevande per bambini piccoli.

Pediatric news on Manganese: update from publications of pediatric interest Manganese (Mn) is an essential micronutrient for humans and animals, it performs important functions as a cofactor during development, being involved in bone formation, protein and energy metabolism. Mn is potentially toxic to humans at high doses and its accumulation in the body (due to both environmental exposure and genetic predisposition) can be associated with weight and length reduction at birth and with neuro-developmental disorders. In the last two years, new studies have added further evidence and urge to pay more attention to the presence of Mn in the air, water and food, especially in infant formulas and in beverages for young children.

Nel 2017 abbiamo presentato una revisione sulla neuro-tossicità del Manganese (Mn): l’ accumulo nel corpo di questo elemento può verificarsi per diversi fattori genetici e ambientali: errato o mancato sviluppo del sistema escretorio, mancato funzionamento delle proteine trasportatrici, esposizione a eccessive quantità di Mn presenti nell’ aria, nell’ acqua, nel cibo o nella nutrizione parenterale [1]. Nel corso del 2018/2019 sono stati pubblicati diversi articoli sulla tossicità del Mn; segnaliamo qui i più interessanti per l’area pediatrica. Lo studio di Kullar et al. si è posto l’obiettivo di stimare la concentrazione di Mn nell’acqua potabile e il QI in un campione di bambini di età compresa tra 5.9 e 13.7 anni [2]. Sappiamo che nel Nord America sono state documentate alte concentrazioni di manganese nell’acqua: in particolare nelle acque sotterranee vi possono essere elevati livelli di questo elemento a causa degli agenti atmosferici e della lisciviazione dei minerali contenenti manganese. E’ noto che l’azoto presente nei fertilizzanti utilizzati in agricoltura può mobilitare il manganese dal suolo e aumentare le sue concentrazioni nelle acque sotterranee. Livelli elevati di manganese possono anche essere osservati occasionalmente nelle acque superficiali, quando viene rilasciato da sedimenti anossici, di solito alla fine dell’ estate in

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condizioni di temperature elevate dell’ acqua, o possono essere dovuti alla contaminazione di varie attività umane, come lisciviazione da impianti di compostaggio o discariche, acque reflue, rifiuti di miniera o rifiuti sepolti. Per tale scopo sono stati uniti i dati di due precedenti studi ed è stato utilizzato l’approccio statistico BBMD (Bayesian Benchmark Dose Analysis System) [3,4].

I risultati dello studio hanno evidenziato che vi era una correlazione diretta tra riduzione del QI e incremento della concentrazione di Manganese nell’acqua potabile e nello specifico che con una concentrazione di 133 μg/L il QI risultava inferiore al 1%; con una concentrazione di 266 μg/L il QI risultava inferiore al 2% e con una concentrazione il 676 μg/L il QI risultava inferiore del 5%. Si sono notate differenze tra i sessi, con una maggior sensibilità delle ragazze a concentrazioni anche inferiori di Mn nell’acqua potabile. Numerosi studi hanno dimostrato che il sesso femminile è maggiormente sensibile all’ esposizione al Mn, verosimilmente per un diverso assorbimento e metabolismo.

Ricordiamo che il limite di legge italiano per il manganese nelle acque potabili è pari 0.05 mg/litro (corrispondenti a 50 μg/L).

Tale limite è suscettibile di deroga, trattandosi di sostanza classificata come indesiderabile; in particolare, per il manganese il D.M. 14/7/1988 consente deroghe fino a 0.2 mg/l (ovvero 200 μg /L). La situazione delle acque potabili in Italia varia da regione a regione ed il monitoraggio compete alle Agenzie Regionali per la Protezione dell’ Ambiente (Arpa) sui cui siti si possono trovare tutte le informazioni in merito.

Sempre a proposito dei rischi per il neuro-sviluppo un recente studio di Karin Broberg el al. ha indagato se il sesso e i polimorfismi nei geni delle proteine trasportatrici del Mn (SLC30A10 e SLC39A8) possano influenzare l’ associazione tra esposizione a Mn e disturbi del neurosviluppo, considerando tra questi anche la sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) [5]. Si sono osservate differenze tra la concentrazione del Mn nel suolo e disturbi del neuro-sviluppo tra i sessi. L’indagine ha messo in evidenza che il sesso e i polimorfismi presenti nei geni che codificano per le proteine di trasporto del Mn contribuiscono alla differente sensibilità di esposizione ambientale a questo elemento e che le ragazze hanno un meccanismo di regolazione meno efficiente, tanto da essere considerate un gruppo particolarmente vulnerabile.

Nella sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) è stato ipotizzato che a livello patogenetico vi sia una dis-regolazione del sistema dopaminergico, e il Mn esercita la sua neuro-tossicità anche su questo sistema [1]. Una metanalisi che ha studiato 175 bambini affetti da ADHD e rispettivi controlli ha evidenziato che i livelli di Mn nei capelli rispetto ai livelli ematici dello stesso elemento erano significativamente più elevati nei bambini con ADHD rispetto ai controlli. Gli autori sottolineano comunque l’importanza di ulteriori studi [6].

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Sembra inoltre che già durante la gravidanza una eccessiva assunzione di questo minerale possa causare dei rischi per il feto.

Lo studio di J. Hu et al. si è posto l’obiettivo di valutare l’esposizione al manganese durante la gravidanza e i dati antropometrici neonatali (peso, lunghezza ed indice ponderale) [7]. Sono stati raccolti ed analizzati 3.022 campioni di urine di donne nel I, II, III trimestre gestazionale nella città di Wuhan in Cina.

E’ stato dosato il Mn oltre ad altri metalli tossici con l’ utilizzo della spettrometria di massa e i valori ottenuti sono stati correlati con il peso e la lunghezza alla nascita attraverso differenti metodi statistici al fine di valutare le finestre critiche di vulnerabilità.

E’ noto infatti che il Mn attraversa la barriera placentare mediante meccanismi di trasporto attivo e l’eccessiva esposizione a esso in gravidanza correla con alterazione dello sviluppo neurologico, ma ci sono pochi studi su esposizione al Mn e scarso accrescimento neonatale. Dallo studio emergono i seguenti risultati: i neonati che presentavano dati antropometrici più bassi alla nascita erano quelli in cui la concentrazione di Mn nelle urine materne del II e III trimestre era più alta. Questo studio di coorte sembra quindi dimostrare una associazione tra esposizione al Mn durante la gravidanza, soprattutto nel II e III trimestre e basso peso e lunghezza alla nascita. Dallo studio emerge che l’ultimo periodo di gestazione potrebbe rappresentare la finestra critica di maggiore vulnerabilità all’esposizione al Mn per la crescita del feto.

Alti livelli di Mn possono essere un fattore di rischio alla nascita e potrebbero essere anche un fattore di rischio per insorgenza di malattie durante l’infanzia o l’età adulta associate al riscontro di basso peso neonatale. Sono necessarie ulteriori ricerche a conferma di quanto riscontrato. I limiti dello studio sono che l’esposizione al Mn in gravidanza è stata valutata dosando l’elemento nelle urine ed è noto che l’escrezione urinaria del Mn rappresenta solo il 5% del totale escreto, essendo la maggior parte eliminato attraverso la bile. Inoltre non è stato indagato lo stato nutrizionale delle gestanti e la loro esposizione ad altri tossici ambientali.

Segnaliamo infine un lavoro di S.H. Frisbie et al. [8] che ha cercato di misurare le concentrazioni di Mn nelle formule per lattanti e nelle bevande nutrizionali per bambini piccoli disponibili sui mercati di Stati Uniti e Francia, utilizzando l’ analisi del fascio ionico mediante spettrometria di emissione di raggi X (PIXE).

Le attuali normative sulle formule per lattanti in termini di concentrazioni di Mn sono state stabilite tra il 1981 (Stati Uniti), il 2006 (Unione Europea, Francia) e il 2007 (Codex Alimentarius), cioè prima della pubblicazione delle ricerche che evidenziano la possibile neuro-tossicità del Mn. Mentre il contenuto massimo di Mn è regolato legislativamente per le formule per neonati in Unione Europea e in Francia, negli Stati Uniti non esiste un limite regolamentare. Il latte materno di solito contiene 2-6 μg/L di Mn ed è noto che la formula per lattanti contiene 195 volte più Mn dei livelli normalmente presenti nel latte materno.

Ci sono pochissimi dati disponibili sulla biodisponibilità di Mn nei neonati. In uno studio su bambini di 2-16 settimane di età, la ritenzione di Mn era più elevata per i bambini allattati con latte artificiale rispetto ai bambini allattati al seno a causa del contenuto di Mn più elevato nella formula per neonati. I tassi di assorbimento di Mn sono più alti nei neonati, 16-37%, rispetto a circa il 3% negli adulti, in quanto i neonati hanno una ridotta escrezione biliare, che è la principale via di escrezione di Mn nell’uomo. Questi dati suggeriscono che l’assunzione e la ritenzione di Mn nei bambini nutriti con latte artificiale sono molto più elevate rispetto ai bambini nutriti con latte materno o negli adulti.

Pagine elettroniche di Quaderni acp

Gli autori di questo studio misurando le concentrazioni di Mn nei latti e nelle bevande per l’ infanzia (in particolare bevande a base di soia, di riso, di latte di capra, al gusto di cioccolato e alimenti nutrizionali per bambini, non regolamentati come le formule per neonati) presenti nel mercato statunitense e francese hanno dimostrato che le concentrazioni di Mn in ciascuno dei prodotti acquistati (44) variavano da 160 a 2.800 μg/L, nettamente superiori alla concentrazione media riportata nel latte materno (3-6 μg/L). Tutti i prodotti soddisfacevano gli standard nazionali della commissione Codex Alimentarius (CAC) per la concentrazione minima di Mn nelle formule per lattanti, anche se vi erano 7 prodotti sui 25 acquistati negli Stati Uniti che avevano limiti superiori di Mn. Nello specifico i prodotti con supplemento di Mn presentavano concentrazioni superiori rispetto a quelli senza supplementazione; in quest’ ultimo gruppo le bevande a base di cioccolato presentavano una concentrazione di Mn maggiore a confronto con soia, riso, latte vaccino. Gli autori suggeriscono ai legislatori di porre una maggiore attenzione ai limiti superiori delle concentrazioni di Mn e ribadiscono che non è necessaria l’integrazione del Mn nelle formule dei latti e nelle bevande destinate all’infanzia, in quanto non è dimostrato alcun beneficio dall’integrazione di Mn, anzi, per alcuni ricercatori esiste un potenziale effetto avverso sullo sviluppo neurologico nei neonati, lattanti e bambini piccoli. Gli autori inoltre consigliano ai produttori di latte formulato di adottare misure che riducano il contenuto di Mn nei loro prodotti, cercando di avvicinarsi alle concentrazioni presenti nel latte materno.

1. Briscioli v, Toffol G. Neurotossicità del Manganese, una revisione delle conoscenze. Pagine elettroniche di Quaderni ACP. 2017;24(1):A&S. 1 2. Kullar SS, Shao K, Surette C, et al. A benchmark concentration analysis for manganese in drinking water and IQ deficits in children. Environment International 2019;130:104889 3. Bouchard MF, Sauvé S, Barbeau B, et al. Intellectual impairment in school-age children exposed to manganese from drinking water. Environ. Health Perspect. 2011;119(1):138–143 4. Bouchard MF, Surette C, Cormier P, et. Al. Low level exposure to manganese from drinking water and cognition in school-age children.

Neurotoxicology 2018;64:110–117 5. Broberg K, Taj T, Guazzetti S, et al. Manganese transporter genetics and sex modify the association between environmental manganese exposure and neurobehavioral outcomes in children. Environment International 2019;130:1-10 6. Shih JH, Zeng BY, Lin PY, et al. Association between peripheral manganese levels and attention-deficit/hyperactivity disorder: a preliminary meta-analysis. Neuropsychiatr Dis Treat. 2018;14:1831–1842.

7. Hu J, Wu C, Zheng T, et al. Critical Windows for Associations between Manganese Exposure during Pregnancy and Size at Birth: A Longitudinal Cohort Study in Wuhan, China. Environmental Health Perspectives 2018;126(12):1-9J. 8. Frisbie SH, Mitchell EJ, Roudeau S, et al. Manganese levels in infant formula and young child nutritional beverages in the United States and France: Comparison to breast milk and regulations. PloSone 2019;14(11):e0223636.

Pediatri per Un Mondo Possibile

Gruppo di studio sulle patologie correlate all’inquinamento ambientale dell’Associazione Culturale Pediatri (ACP) mail: pump@acp.it

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L’articolodelmese

Ossigeno ad alti flussi: non solo nella bronchiolite?

Luo J, Duke T, Chisti MJ, Kepreotes E, Kalinowski V, Li J Efficacy of high-flow nasal cannula vs standard oxygen therapy or nasal continuous positive airway pressure in children with respiratory distress: A meta-analysis J Pediatr. 2019;215:199-208

Rubrica L’articolodelmese

a cura di Enrico Valletta e Martina Fornaro

La somministrazione dell’ ossigeno con cannule ad alti flussi (HFNC) nella bronchiolite si è rapidamente diffusa nei reparti di pediatria generale e d’ urgenza, anche al di fuori delle terapie intensive pediatriche, con buoni risultati, almeno nell’ esperienza comune. La letteratura non ha ancora fornito su questo evidenze definitive, soprattutto nel confronto con la somministrazione usuale di ossigeno con cannule (SOT) e con la più complessa CPAP nasale (nCPAP). Questa metanalisi estende la sua osservazione al confronto tra le tre metodiche non solo nella bronchiolite, ma anche nel distress respiratorio secondario a polmonite. In bambini di età inferiore a 5 anni, l’ HFNC risulta più efficace della SOT nel garantire il successo terapeutico, ma sembra meno risolutiva della nCPAP nel piccolo lattante con impegno respiratorio più marcato.

L’orientamento attuale è di riservare l’HFNC ad una seconda linea di trattamento quando la SOT fallisce e di tenere la nCPAP come ulteriore risorsa nei casi che non rispondono all’HFNC. High-flow oxygen: not only in bronchiolitis?

Oxygen supplementation with high-flow nasal cannula (HFNC) in bronchiolitis has been extensively and successfully adopted in general and emergency pediatric units also outside pediatric intensive care settings. Nevertheless, there is not yet general consensus on the role of HFNC in treatment of infants with bronchiolitis, hypoxemia and respiratory distress, especially if compared with standard oxygen therapy (SOT) and nasal CPAP (nCPAP). This meta-analysis summarizes the best evidences on the comparison between these three methods of oxygen administration, not only in bronchiolitis but also in respiratory distress due to pneumonia. In children younger than 5 years, HFNC reduced the risk of treatment failure when compared with SOT. However, nCPAP showed a lower risk of treatment failure than HFNC in infants age 1-6 months with moderate-to-severe respiratory distress. Suggested approach is to reserve HFNC as a second-line therapy in the case of SOT failure and to escalate to nCPAP if the infant does not respond to HFNC.

Uno dei pochi punti fermi nella terapia della bronchiolite è rappresentato dalla somministrazione dell’ ossigeno (O2) nei bambini con ipossiemia (sat O2 <90-92%) [1]. Alle consuete modalità di erogazione con cannule nasali (standard oxygen therapy – SOT) (0-5-1 L/min nei lattanti, 1-2 L/min fino ai 2 anni di età e fino ad un massimo di 4 L/min nei bambini di età superiore ai 2 anni) si sono recentemente aggiunte due metodiche la cui

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efficacia - soprattutto in termini di riduzione della permanenza in ospedale, della necessità di ricorrere alla ventilazione invasiva (intubazione) e, in definitiva, dei rischi ad essa connessi – è oggetto di crescente attenzione. La prima è la nasal CPAP (nCPAP) che associa la supplementazione di ossigeno con una positive end-expiratory pressure (PEEP) di 4-10 cm H2O: metodica che richiede un livello di tecnologia e di capacità assistenziali non ovunque disponibili. La seconda è la somministrazione di O2 con cannule nasali ad alto flusso (HFNC), riscaldato, umidificato e miscelato in percentuale variabile con aria, il tutto con un flusso pari a 1-2 L/kg/min; è questa una tecnologia relativamente semplice da gestire e che negli anni recenti ha guadagnato un certo spazio nel trattamento della bronchiolite. Le prove della sua efficacia, tuttavia, non sembrano ancora conclusive e in una recente metanalisi in bambini con bronchiolite, l’ HFNC si è mostrata più efficace della SOT nel mantenere adeguati livelli di O2 e CO2 e quindi di ridurre il rischio di fallimento della terapia, senza peraltro risultare vantaggiosa nei confronti della nCPAP [2,3]. Nei fatti, in attesa che le evidenze emergano, l’impiego dell’HFNC nell’ approccio alla bronchiolite, anche al di fuori dei reparti di pediatria intensiva, sembra riscuotere il crescente favore dei clinici anche per la relativa semplicità di gestione del sistema rispetto alla nCPAP [4]. La metanalisi che qui riportiamo riprende il confronto tra HFNC, SOT e nCPAP, ampliandone l’orizzonte di utilizzo ai bambini con infezioni acute delle vie respiratorie (IAVR) complicate da ipossiemia e distress respiratorio. v

Metodi Gli studi considerati nella metanalisi avevano le seguenti caratteristiche: 1. RCT di confronto tra HFNC e nCPAP o SOT in bambini tra 29 giorni e 5 anni di età con IAVR, distress respiratorio e necessità di supplementazione di O2; 2. studi che consideravano almeno uno dei seguenti esiti: fallimento della terapia, intubazione e mortalità oltre a eventi avversi, durata dell’ipossiemia, necessità di O2 e durata del ricovero o di permanenza in terapia intensiva. Sono stati esclusi dalla metanalisi gli studi retrospettivi, cross-over, osservazionali, di coorte o caso-controllo nonché gli editoriali, le revisioni, gli abstract e gli studi su animali.

Risultati Nella metanalisi finale sono stati inclusi 8 studi per un totale di 2.259 pazienti: 1.100 in HFNC, 980 in SOT e 179 in nCPAP. Nei Pagine elettroniche di Quaderni acp

L’articolodelmese

bambini con distress respiratorio e lieve ipossiemia da bronchiolite o polmonite, l’HFNC riduce significativamente rispetto alla SOT (RR 0.49, IC 95% 0.40, 0.60) la probabilità di fallimento della terapia definita attraverso la valutazione clinica della frequenza respiratoria e cardiaca, della pulsossimetria e della necessità di incrementare il trattamento. D’altra parte il rischio di fallimento della terapia è risultato superiore con l’HFNC rispetto alla nCPAP in diverse condizioni respiratorie con distress moderato-grave (RR 1.74, IC 95% 1.20-2.52) e soprattutto nei lattanti di 1-6 mesi (RR 1.77 IC 95% 1.17-2.67). Nessuna differenza significativa tra i tre trattamenti è emersa rispetto al rischio di intubazione, evenienza peraltro poco frequente, anche se l’HFNC sembra avere un margine di rischio lievemente maggiore rispetto alla nCPAP. Anche per quanto riguarda la mortalità nessuna significativa differenza, ma solo un rischio marginale in sfavore dell’HFNC rispetto alla nCPAP (RR 2.87, IC 95% 0.97, 8.54). Infine, eventi avversi e outcome secondari - quali la durata della somministrazione di ossigeno e del ricovero - si sono dimostrati del tutto comparabili con i tre trattamenti.

Conclusioni

I dati di questa metanalisi evidenziano che l’ HFNC riduce il rischio di fallimento della terapia rispetto alla SOT in bambini di 1-5 anni con distress respiratorio e modesta ipossiemia in corso di bronchiolite o polmonite, senza alcun incremento degli eventi avversi. L’ effetto è positivo sul mantenimento di adeguati livelli di O2 e CO2, per ottenere il quale è fondamentale l’effetto di wash-out dei gas espirati a livello tracheale che si ottiene mantenendo il flusso dell’HFNC al di sopra del flusso inspiratorio del paziente. L’HFNC risulta, invece, meno efficace della nCPAP nel garantire l’ efficacia del trattamento nel lattanti di 1-6 mesi con un distress respiratorio medio-grave conseguente a bronchiolite, polmonite, sepsi, asma e ostruzione delle alte vie aeree. I numeri sono troppo piccoli per fornire risultati conclusivi, anche se alcuni dettagli tecnici delle due metodiche farebbero supporre una maggiore affidabilità nel controllo dei flussi dei gas nei bambini più piccoli con la nCPAP rispetto all’HFNC. Per gli altri outcome “forti” come la mortalità o il rischio di intubazione non sono emerse rilevanti differenze tra le tre metodiche: anche per questi esiti, la modesta numerosità delle casistiche comparative e le diversità metodologiche nella conduzione degli studi rendono indispensabili ulteriori e più estese valutazioni. Dal punto di vista della tollerabilità, l’HFNC è risultata più vantaggiosa rispetto alla nCPAP perché riduce sostanzialmente il rischio di traumi nasali; è questo un evento che si verifica nel 16-42% dei bambini sottoposti a nCPAP soprattutto se il trattamento supera i 5 giorni.

In definitiva, la SOT si è rivelata comunque efficace nel 67-87% dei bambini con ipossiemia e distress respiratorio; questo dato suggerisce che l’ HFNC, per il suo costo e la relativa maggiore complessità, non dovrebbe costituire la prima linea di trattamento in tutti i bambini. Individuare quali sottogruppi di pazienti meritino questo approccio è uno degli obiettivi da affidare alle prossime ricerche.

Commento

L’ impiego dell’HFNC nel trattamento della bronchiolite ha avuto, negli anni più recenti, una rapida diffusione sia nelle terapie intensive pediatriche (TIP) che nei reparti di pediatria generale e d’ urgenza. I vantaggi teorici rispetto alla SOT risiederebbero nella riduzione delle resistenze inspiratorie, nel wash-out dei gas Pagine elettroniche di Quaderni acp

dello spazio morto nasofaringeo (favorendo così l’eliminazione della CO2), nella possibilità di somministrare con le cannule nasali alti flussi di O2 riscaldato e umidificato, nel miglioramento della clearance mucociliare e nella possibilità di creare una modesta ma significativa pressione positiva all’interno delle vie aeree. L’obiettivo concreto è quello di evitare, per quanto possibile, il ricorso a metodiche di ventilazione più complesse (nCPAP) o invasive (intubazione). L’impressione dei pediatri che hanno iniziato ad utilizzare questa metodica è stata subito favorevole; c’ è la sensazione di un effettivo beneficio, soprattutto nei bambini più piccoli e nelle fasi più impegnative della bronchiolite, quando il distress respiratorio inizia a farsi più consistente e l’ impegno della muscolatura accessoria rende concreto il rischio dell’ affaticamento, della riduzione della ventilazione e quindi dell’ ipercapnia. Tutto questo mantenendosi in un ambito di elevata sicurezza d’impiego. Una recente survey francese ha evidenziato che l’HFNC è utilizzata in oltre la metà degli ospedali al di fuori delle TIP e prevalentemente (75%) nei reparti di pediatria generale [4]. A fronte di questa favorevole accoglienza da parte dei clinici, sta la scarsità di indicazioni condivise sull’ impiego dell’ HFNC, sui tempi e le modalità di conduzione del trattamento e sui tempi e le modalità di svezzamento nelle fasi di miglioramento del distress respiratorio. Recenti analisi della letteratura sembrano indicare che il rischio di fallimento dell’ossigenoterapia è inferiore con l’HFNC rispetto alla SOT. Tuttavia, una valutazione dei costi-benefici indica anche che la SOT è ancora il primo intervento da attuare nel caso vi sia la necessità di somministrare O2 in corso di bronchiolite e che appare ragionevole riservare l’HFNC ad una seconda linea di intervento, ricorrendo alla nCPAP nei casi di fallimento dell’HFNC (Figura 1) [5]. Il passaggio logico successivo porterebbe all’utilizzo dell’HFNC anche in situazioni di distress respiratorio e ipossiemia diverse dalla bronchiolite e questa metanalisi fa il punto della situazione includendo anche studi condotti in bambini con polmonite grave e alcune altre cause di distress respiratorio. Anche qui, l’ eterogeneità degli studi non consente di arrivare a evidenze conclusive, pur emergendo alcune suggestioni che incoraggiano a raccogliere ulteriori dati, per aiutarci a individuare meglio le situazioni cliniche - anche al di là della bronchiolite - e i bambini nei quali l’ uso dell’ HFNC possa essere realmente appropriato e vantaggioso.

1. Kirolos A, Manti S, Blacow R, et al. A systematic review of clinical practice guidelines for the diagnosis and management of bronchiolitis. J Infect Dis 2019; doi:10.1093/infdis/jiz240 2. Lin J, Zhang Y, Xiong L, et al. High-flow nasal cannula therapy for children with bronchiolitis: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 2019;104:564-76.

3. Shein SL, Slain KN, Rotta AT, et al. High-flow nasal cannula flow rate in young infants with severe viral bronchiolitis: the question is still open. Intensive Care Med 2019;45:134-5.

4. Panciatici1 M, Fabre C, Tardieu S, et al. Use of high-flow nasal cannula in infants with viral bronchiolitis outside pediatric intensive care units. Eur J Pediatr 2019;178:1479-84.

5. O’Brien S, Craig S, Babl FE, et al. ‘Rational use of high-flow therapy in infants with bronchiolitis. What do the latest trials tell us?’ A Paediatric Research in Emergency Departments International Collaborative perspective. J Pediatr Child Health 2019;55:746-52.

Per corrispondenza

enrico.valletta@auslromagna.it

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L’articolodelmese

Figura 1. Indicazioni per l’uso dell’HFNC nella bronchiolite (modificato da rif. 5)

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Poster congressi

I POSTER DEGLI SPECIALIZZANDI (5° parte) DA TABIANO A PARMA

Una ptosi palpebrale recidivante Valentina Cenciarelli 1, Carlotta Toffoli 1, Elisa Caramaschi 2, Azzurra Guerra 2, Lorenzo Iughetti 1,2

Figura 1. RMN encefalo eseguita dopo comparsa di paralisi del VII nervo cranico

1. Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Modena 2. Unità di Pediatria, Dipartimento di Scienza Mediche e Chirurgiche Materno-Infantili e dell’adulto, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena

Caso clinico A., 12 anni, veniva ricoverata in Pediatria per ptosi palpebrale sinistra, associata a dolore retrooculare, visione offuscata omolaterale ed edema palpebrale bilaterale. All’esame obiettivo si evidenziava eccesso ponderale (BMI 29.5 Kg/m2), all’esame neurologico lieve incertezza alla prova del funambolo. La valutazione oculistica confermava una ptosi palpebrale bilaterale maggiore a sinistra, in assenza di deficit alla motilità oculare estrinseca o diplopia; fondo oculare nei limiti. La TC encefalo eseguita in urgenza e la RMN con studio delle orbite hanno permesso di escludere lesioni cerebrali. Nel sospetto di patologie demielinizzanti è stata eseguita rachicentesi con ricerca di bande oligoclonali, risultata negativa. La ricerca di anticorpi antigangliosidi, anti-AchR e anti MUSK, negativa, e l’elettromiografia palpebrale hanno permesso di escludere patologie della placca neuromuscolare. Gli esami ematici e l’ecografia tiroidea hanno evidenziato un quadro di tiroidite autoimmune in eutiroidismo. Alla luce della negatività degli accertamenti eseguiti, è stato posto il sospetto di Sindrome di Tolosa–Hunt, sindrome oftalmoplegica causata da un processo infiammatorio granulomatoso della fessura orbitaria superiore e/o del seno cavernoso, che si manifesta con attacchi acuti di dolore orbitale o periorbitale solitamente unilaterale, associato a paralisi ipsilaterale dei nervi motori oculari, ben responsiva alla terapia steroidea [1]. Abbiamo quindi impostato terapia steroidea sistemica con iniziale risoluzione della ptosi, che è ricomparsa a distanza di pochi giorni, associata a cefalea.

La recidiva in corso di terapia e la presenza di sintomatologia cefalalgica che ha preceduto la ptosi ci ha orientato verso una diagnosi di emicrania oftalmoplegica, condizione caratterizzata da attacchi di cefalea con caratteristiche simili all’emicrania, associata a paresi di uno o più nervi cranici oculomotori, in assenza di lesioni intracraniche dimostrabili [1]. A. è stata quindi dimessa, ma nel corso del follow-up abbiamo assistito a comparsa di edemi diffusi e paralisi periferica del VII nervo cranico.

Abbiamo ripetuto RMN encefalo che ha evidenziato comparsa di minima e sfumata impregnazione di contrasto nella porzione antero-superiore del condotto uditivo interno e in corrispondenza del ganglio genicolato, compatibili con quadro infiammatorio a carico del VI nervo cranico (Figura 1). A. è stata trasferita presso altro Centro per proseguire gli accertamenti. L’ultima ipotesi

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proposta è la Sindrome di Melkersson-Rosenthal, una rara patologia a eziopatogenesi sconosciuta caratterizzata dalla triade: paralisi ricorrente del VII nervo cranico, edema oro-facciale e fissurazione linguale. In età pediatrica, sono stati descritti casi associati a malattie autoimmuni, quali la tiroidite di Hashimoto, presente nella nostra paziente.

Bibliografia

1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24 Suppl 1:9-160

Corrispondenza valentina.cenciarelli@yahoo.it

Influenza del sesso e della pubertà sui parametri della sindrome metabolica in bambini e adolescenti obesi Valentina Paraluppi 1, Chiara Guzzetti 1, Simona Casano 1, Letizia Casula 1, Sandro Loche 1 1. SSD Endocrinologia Pediatrica e Centro Screening Neonatale, Ospedale Pediatrico Microcitemico “A. Cao”, AO Brotzu, Cagliari

Obiettivi L’obesità e la sindrome metabolica (SM) in età pediatrica costituiscono un fattore di rischio precoce per lo sviluppo di diabete mellito II e malattie cardiovascolari in età adulta. L’obiettivo dello studio è stato valutare l’ influenza del sesso e dello stadio puberale sulla prevalenza della SM e dei fattori di rischio cardioPagine elettroniche di Quaderni acp

Poster congressi

vascolari (CVRF) in età pediatrica.

Metodi Sono stati inclusi 1.437 pazienti obesi [età mediana 9.7 (range 2.2-17.9) anni; 660 maschi] seguiti in un unico centro. A tutti i pazienti sono stati misurati altezza, peso, BMI, circonferenza vita (CV), pressione arteriosa sistolica e diastolica (PS, PD). Sono stati valutati alle 8 del mattino a digiuno: glicemia (GLU) e insulina (INS) basali e dopo OGTT, colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi (TG). L’HOMA index è stato calcolato quale indice di resistenza insulinica. La SM è stata diagnosticata in base ai criteri IDEFICS [1] per i pazienti fra 2 e 10 anni (gruppo 1) e IDF [2] per i pazienti con età ≥10 anni (10-16 anni gruppo 2; ≥16 anni gruppo 3). I dati sono stati analizzati suddividendo i pazienti in base al sesso e allo stadio puberale [prepuberi (PRE), stadio 2-3 (S2-3), stadio 4-5 (S4-5)].

Risultati La prevalenza della SM nell’intera coorte di pazienti è risultata 10.9%. Nei maschi (M) sono risultati più elevati BMI-SDS (PRE e S4-5), CV (tutti, PRE, S4-5), PS (tutti, PRE, S2-3, S4-5), PD (PRE, S2-3), GLU (tutti, PRE, S4-5) e TG (tutti, S4-5). INS basale e dopo OGTT è risultata più elevata nelle femmine (F) (tutti, PRE e S2-3). I CVRF alterati con frequenza maggiore nei M sono risultati: CV (tutti, PRE, S4-5), PS (tutti, S2-3, S4-5) e GLU (tutti); mentre HOMA (tutti, S2-3) è risultato più frequentemente alterato nelle F. La percentuale di pazienti con CV alterata è risultata maggiore nei PRE, mentre la percentuale di pazienti con PS alterata è risultata maggiore nei puberi, indipendentemente dal sesso. Nei M S2-3, GLU è risultato più frequentemente alterato, mentre HOMA-IR meno frequentemente alterato rispetto ai PRE e S4-5. La percentuale di F S2-3 con HDL alterata è risultata più elevata rispetto ai PRE e SP4-5. La prevalenza di SM è risultata più alta nei M rispetto alle F del gruppo 2 (tutti, S4-5). La prevalenza di SM nel gruppo 2 è risultata maggiore nei pazienti M S4-5 rispetto ai PRE. Conclusioni Il nostro studio ha evidenziato differenze legate al sesso e allo stadio puberale nella prevalenza della SM e dei CVRF in bambini e adolescenti obesi. Le alterazioni dei CVRF sono presenti già in età prepuberale e la loro prevalenza è maggiore nei M. È fondamentale individuare precocemente pazienti a maggior rischio di complicanze per sviluppare strategie di prevenzione e terapia mirate.

Bibliografia

1. Ahrens W., Moreno LA., Marild S. et al. Metabolic syndrome in young children: definitions and results of the IDEFICS study. International Journal of Obesity 38, S4-14 (2014).

2. Zimmet P., Alberti K. G., Kaufman F. et al. The metabolic syndrome in children and adolescents - an IDF consensus report. Pediatric Diabetes 8, 299–306 (2007).

Corrispondenza valentina.paraluppi@gmail.com

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IperCKemia: un riscontro occasionale, una diagnosi per la vita Passini Erica 1, Crestani Sara 1, Canovi Alessio 1, Caramaschi Elisa 2, Iughetti Lorenzo 1,2 1. Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia 2. Unità di Pediatria, AOU Policlinico di Modena

Introduzione La distrofia muscolare di Duchenne (DMD) è una patologia genetica a trasmissione recessiva X-linked, caratterizzata da produzione o funzione alterata della distrofina, necessaria per la stabilità e funzionalità alle fibre muscolari [1]. Presentiamo un caso peculiare per l’età della diagnosi e le caratteristiche genetiche.

Caso clinico Maschio, 3 mesi e 24 giorni, razza caucasica. Ricoverato per iperCKemia (11.422 U/L) ed ipertransaminasemia in corso di follow-up per HCV materno. Anamnesi patologica remota e familiare negativa. Alla valutazione: obiettività generale nella norma, buono stato nutrizionale. All’esame neurologico: non deficit focali né dei nervi cranici. ROT normoevocabili, ipostenia del cingolo superiore alla prova di sospensione ascellare e ipotonia assiale, forza e trofismo muscolare nella norma. Posizionata fleboclisi idratante per prevenire mioglobinuria, a distanza di due giorni ulteriore rialzo delle CK (36.860 U/L). Durante la degenza: funzionalità epato-renale, cardiaca e polmonare regolare.

Nella norma la sierologia infettiva, HCV RNA, aspirato naso-faringeo, ammonio e lattato arteriosi, ecografia cardiaca e addominale ECG, RMN encefalo, EEG e FOO. Positiva la ricerca di CMV su urine.

Eseguita ENG: (n. mediano motorio e sensitivo di sinistra, n. tibiale posteriore bilaterale) con riscontro di MAP e SAP normoevocabili, con latenze distali, ampiezze e VO conservate per età; ed EMG con ago (muscolo tibiale anteriore e deltoide di sinistra) con riscontro di assenza di potenziali patologici; MUAPS di ampiezza, durata e morfologia conservate in TA; tracciato volontario, da stimolo, di tipo interferenziale in TA; presenza di fibrillazioni incostanti al deltoide di sinistra, con MUAPS di ampiezza ridotta, a rapida attivazione con tracciato subinterferenziale. In conclusione: sofferenza mista, miopatica e neurogena acuta, in muscolo deltoide di sinistra. Eseguita l’analisi molecolare del gene della distrofina, con evidenza di amplificazione in duplice copia dall’esone 5 all’esone 7 del gene, confermando il sospetto di distrofia di Duchenne.

Discussione I primi sintomi si manifestano tra i 3 e i 5 anni di età, con ritardo del movimento, anomalie dell’andatura e frequenti cadute che danno il via al processo diagnostico. Meno comunemente, la diagnosi è raggiunta tramite riscontro di aumento di enzimi sierici quali AST, ALT, LDH o CK [2]. Gli standard di terapia sono: glucocorticoidi orali, terapia fisica e riabilitativa. Il futuro è rappresentato dalla terapia genica, caratterizzata dall’uso di oligonucleotidi antisenso per lo skipping esonico oppure nei caso di mancanza della proteina l’ impiego del gene della distrofina (mini-micro distrofina) veicolata tramite carrier virali. Nel no-

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Poster congressi

stro caso, trattandosi di amplificazione genica l’approccio ideale sarebbe quello di sfruttare lo skipping esonico; purtroppo l’amplificazione degli esoni 5-7 non è passibile di correzione genica a causa della rarità della mutazione.

Figura 2. Due raccolte fluide intramuscolari da Pseudomonas Aeruginosa, la prima di 35 x 15 mm a carico del muscolo vasto laterale e la seconda di 38 mm x 18 mm a carico della porzione prossimale del muscolo gemello esterno.

Bibliografia

1. Potikanond S, Nimlamool W, Noordermeer J, et al. Muscular Dystrophy Model. Adv Exp Med Biol 2018;1076:147-172.

2. David J Birnkrant, Katharine Bushby, Carla M Bann et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management, Lancet Neurol 2018;17:251-267.

3. Shieh, PB. Emerging Strategies in the Treatment of Duchenne Muscular Dystrophy. Neurotherapeutics 2018;15(4):840-848.

Corrispondenza erica.passini11@gmail.com

Pseudodolore Vanessa Migliarino 1, Samuele Naviglio 2 1. Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli Studi di Trieste; 2. Medico di reparto presso l’Oncoematologia Pediatrica del Burlo Garofolo di Trieste

Caso clinico Sara è una bambina di quasi 11 anni con recente diagnosi di leucemia linfatica acuta B. Dopo circa un mese dall’avvio della fase di induzione del protocollo chemioterapico AIEOP LLA 2017, in corso di neutropenia, viene ricoverata per febbre in neutropenia.

All’ arrivo in reparto Sara era febbrile e riferiva intenso dolore al cavo popliteo sinistro. Obiettivamente la sede del dolore si presentava con cute integra, non calda, non tumefatta, ma vi era limitazione dei movimenti di flesso-estensione del ginocchio sinistro che la bimba manteneva semiflesso in posizione antalgica.

L’ecografia con ecocolordoppler dei tessuti molli non rilevavano alterazioni. Veniva avviata terapia empirica con ceftazidime e amikacina con sfebbramento dopo già dopo 48 ore. L’emocoltura risultava positiva per Pseudomonas aeruginosa multisensibile. Il dolore all’arto inferiore sinistro è migliorato durante il ricovero, tuttavia, al momento della dimissione, dopo 8 giorni di terapia antibiotica endovenosa, lamentava ancora dolorabilità alla palpazione del cavo popliteo e lieve limitazione all’estensione completa, per cui veniva mantenuta in terapia con ciprofloxacina per os per altri 5 giorni. Dopo circa 20 giorni, per persistenza del dolore associato a ricomparsa di febbre pomeridiana veniva eseguita RM che rilevava la presenza di due raccolte fluide intramuscolari, la prima di 35 x 15 mm a carico del muscolo vasto laterale e la seconda di 38 mm x 18 mm a carico della porzione prossimale del muscolo gemello esterno. Entrambi i reperti presentavano una pseudocapsula dopo somministrazione di m.d.c. e si presentavano contornati da grossolane aree di edema muscolare intra- e inter-fasciale. Non si associavano segni di coinvolgimento osseo o periosteo (Figura 2). Veniva quindi riavviata terapia antibiotica con ciprofloxacina e ceftazidime ev ed eseguito drenaggio chirurgico delle raccolte con fuoriuscita di liquido siero-emati-

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co. La piomiosite rappresenta una complicanza infettiva rara nei pazienti con LLA. I casi descritti riguardano tipicamente la fase di induzione, in cui c’è una maggiore incidenza di neutropenia e si presentano in genere con dolore muscolare localizzato che insorge da 1 a 3 settimane dall’avvio della fase di induzione. Gli agenti eziologici più comunemente descritti sono gli stafilococchi, mentre le forme associate a Pseudomonas sono meno comuni [1]. La sintomatologia tuttavia può essere aspecifica e anche l’ ecografia può risultata inizialmente negativa quando non vi sono ancora i segni di una raccolta organizzata e la patologia è ancora in uno stadio di miosite flemmonosa. Per questo vi può essere un ritardo diagnostico che può risultare in complicanze tra le quali ascessi profondi, che spesso necessitano di drenaggio chirurgico.

Bibliografia

1. Kai-Liang Kao, Giun-Yi Hung, Betau Hwang. Pyomyositis During Induction Chemotherapy for Acute Lymphoblastic Leukemia. J Chin Med Assoc 2006; Vol 69: No 4

Corrispondenza v.migliarino@libero.it

Pagine elettroniche di Quaderni acp

Poster congressi

Tenere i farmaci lontano dalla portata dei bambini Cinelli Giulia 1, Annalisa Zini 2, Monica Ficara 2, Russo Giovanna2, Lorenzo Iughetti 1,3, Sergio Amarri 2 1. Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Modena e Reggio Emilia 2. Pediatria, ASMN Reggio Emilia; 3Unità di Pediatria, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Materno-Infantili e dell’Adulto, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Policlinico di Modena.

Caso clinico La maggior parte delle ingestioni accidentali in età pediatrica avviene sotto i 5 anni, in particolare l’incidenza è massima tra un anno e mezzo e tre anni, epoca di maggiore sviluppo della fase di esplorazione orale del bambino. Le sostanze chimiche a cui il bambino può risultare esposto sono molteplici: farmaci, detersivi, cosmetici, ecc. [1]. Descriviamo un caso di intossicazione da metadone, oppioide la cui overdose può causare depressione respiratoria, alterazioni dello stato di coscienza e alterazioni del ritmo cardiaco con allungamento del tratto QT all’ECG, torsione di punta e arresto cardiaco. XY, 24 mesi, veniva condotto alla nostra attenzione in Accettazione Pediatrica, trasferito dal PS Generale, per ingestione accidentale di quantità non meglio definita di metadone. In anamnesi patologia remota: nato con sindrome astinenziale. Non patologie di base né allergie note. All’arrivo del MET il bambino si presentava inizialmente sveglio (GCS 15/15) e con i seguenti parametri vitali: PA 117/60 mmHg, SpO2 99% in aria ambiente, FC 125 bpm. Seguiva improvviso arresto respi-

Pagine elettroniche di Quaderni acp

ratorio che richiedeva supporto ventilatorio con pallone AMBU e due somministrazioni di antidoto (naloxone 0.4 mg, l’una intramuscolo, l’altra ev). All’arrivo in PS, il bambino si presentava vigile e con tendenza a desaturare (SpO2 80%), rendendo necessario l’ impiego di ossigeno in maschera Venturi. Venivano eseguiti ECG (privo di anomalie), emogasanalisi arteriosa (lieve acidosi metabolica), esami ematici (sostanzialmente nella norma), esame tossicologico su urine (positivo per metadone). Si procedeva a contattare CAV di riferimento che poneva indicazione a: osservazione per 24-48 ore, monitoraggio in continuo dei parametri vitali, monitoraggio ECG ogni 6 ore, somministrazione di naloxone in continuo (da 0.08 mg/h a 0.4 mg/h). Veniva, quindi, trasferito in Pediatria per la prosecuzione delle cure. Ha proseguito infusione continua di naloxone, sospesa alla risoluzione del quadro clinico (tendenza al sopore, miosi, desaturazione). Il monitoraggio ECG si è sempre mantenuto adeguato, la diuresi attiva, rendendo possibile la dimissione dopo circa 48 ore. Il naloxone (Narcan® fiale 0.4 mg/ml) è un antagonista puro che agisce sui recettori oppioidi. Trova indicazione nel sovraddosaggio di oppiodi, associato a depressione respiratoria [2].

Bibliografia

1. Antonio Vitale, Giuseppina Corona, Maria Teresa Serpico, et al. Linea guida clinica per intossicazioni ed avvelenamenti. SIMEUP 2009;3(2):918 2. F.Shann. Drug Doses.17° edizione,2017

Corrispondenza g.cinelli@virgilio.it

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Narrare l’immagine

Descrive l’immagine Cristina Casoli, Storico dell’arte Impressioni di Laura Brusadin e Giancarlo Biasini

Édouard Manet, «Il bar delle Folies-Bergère», 1881-82, olio su tela, 130 x 96 cm, Londra, Courtauld Somerset House «Manet è importante per noi quanto Cimabue e Giotto per gli italiani del Quattrocento, poiché il Rinascimento è con lui che si prepara» (Renoir) «Il bar delle Folies-Bergère», opera che rivela lo straordinario virtuosismo pittorico del maestro francese Edouard Manet, rappresenta una scena d’ interni in uno dei locali più alla moda nella Parigi del XIX secolo. Il proprietario, Léon Sari, lo aveva dotato di luci elettriche, comode poltrone e palchi isolati da cui gli ospiti potevano godersi lo spettacolo senza confondersi con la gente che accalcava la pista e il bar. Una giovane barista al centro della tela si appoggia al bancone in attesa della prossima ordinazione: è l’ inglese Suzon, bionda, bella, moderna, annoiata.

Quegli occhi dicono tutto, dicono tanto. Nella tela si ritrovano molte delle componenti della pittura di Manet: l’ ossessione per la luce, l’ambientazione parigina, la padronanza tecnica manifesta nella strepitosa natura morta in primo piano, tra mandarini, bottiglie di Champagne e di liquore. Manet gioca sapientemente sulla contrapposizione tra la candida pelle e la giacca nera, ma anche, e in modo estremamente innovativo, sulla posizione dell’osservatore all’interno dello spazio dipinto. Si intreccia così un corto circuito; un dialogo particolarmente suggestivo tra chi

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guarda e chi viene guardato, e il cliente col cilindro, visibile solo dal riflesso dello specchio, sembra coincidere con l’ osservatore stesso. Lo specchio, metafora della vana apparenza, contribuisce a dilatare lo spazio del locale, offrendo una visione caleidoscopica del luogo. Edouard Manet fu un rivoluzionario della pittura, pur rimanendo tenacemente all’ interno della tradizione e delle istituzioni ufficiali. Non partecipò mai alle mostre degli amici impressionisti, ma divenne in ogni caso la loro guida, il loro riferimento quasi per naturale designazione. Lo stesso Renoir giunse ad affermare: «Manet è importante per noi quanto Cimabue e Giotto per gli italiani del Quattrocento, poiché il Rinascimento è con lui che si prepara». Il bar delle Folies – Bergèr fu l’ultimo lavoro al quale il maestro mise mano. Manet morì l’anno successivo, il 30 aprile del 1883, a soli cinquantuno anni. Due anni prima, ottenuta la medaglia per il secondo posto al Salon e la nomina a cavaliere della Legion d’onore, era arrivato il successo tanto ambito in vita, giunto troppo tardi per essere interamente goduto.

Cristina Casoli ccasol@tin.it

Pagine elettroniche di Quaderni acp

Narrare l’immagine

Cosa ho visto, cosa ho sentito Giovane donna in primo piano dallo sguardo che colpisce, ma subito la mia attenzione va all’impianto del dipinto. Magistrale la soluzione che l’artista adotta per proporci la situazione. Ricerco e metto insieme i vari dettagli per ricostruire, secondo la mia interpretazione, ciò che sta accadendo. Il soffuso rossore delle guance fa pensare a imbarazzo, a disagio, forse l’uomo non è stato cortese o forse la giovane è intimidita da un uomo adulto. Mentre lo sto guardando è vicino a me una amica, lo osserva con me. Il suo primo sentimento è di tristezza, pensa ad una ragazza costretta ad un lavoro che non ama e dal quale si estranea. Personalmente non provo tristezza, ma concordo che la ragazza ha uno sguardo perso in altro. Sembra vivere un momento di straniamento, i suoi pensieri sono rivolti a qualcosa di personale, che sta da qualche parte fuori da quel locale. La giovane età mi riporta alla mente anche quella fase della vita in cui ti senti estraneo al mondo, fino a che arriva il momento in cui ti rendi conto che vi appartieni anche tu e lo sguardo cambia.

Laura Brusadin lauraprata@ambulatoriobrusadin.it Certo la prima impressione è guidata dalla barista appoggiata al banco, affascinante anche se dallo sguardo sconfortato. A me pare però che, trovandoci al tempo dell’ impressionismo, il “must” del quadro possa essere la luce. Lo specchio ritrae un

Pagine elettroniche di Quaderni acp

mondo illuminato dalla modernità che, per quei tempi, significava l’ illuminazione elettrica con il grande lampadario centrale e soprattutto con i primi globi luminosi preparati dagli artigiani del tempo che seppero trasformare i principi nati all’interno dei laboratori tecnico-scientifici in manufatti per le case ed i locali. E’ la Seconda Rivoluzione Industriale ragazzi! Viene dopo la prima di fine settecento, che aveva interessato le fabbriche e i suoi lavoratori. Questa Seconda Rivoluzione interessa case, locali pubblici, i cittadini quindi. E’ la rivoluzione che sta alla base della Belle Époque. L’elettricità allunga la notte e, qui, illumina la sala fino in fondo di una luce omogenea e non più a piccoli focolai come in qualche opera di Toulouse Lautrec. E’ una sorta di plein air notturno. E’ il tempo della Seconda Esposizione universale che dichiarava finito il tempo dei candelabri che sporcavano le case e poi delle lampade ad olio e poi dell’uomo del gas che passava ad accendere le lanterne ad una ad una con il rischio delle esplosioni; lo stesso rischio che teneva il gas inesorabilmente fuori dagli interni. Ora con un giro di manopola la luce si accendeva e i locali come le Folies Bergère allungano la notte con il chiaro artificiale del giorno che trionfa omogeneo fino al fondo della sala permettendo quella larga visione notturna prima impossibile. Siamo all’oggi. Manca solo un telefono sul banco della barista che appare dietro una vetrina di Hopper.

Giancarlo Biasini giancarlo.biasini@fastwebnet.it

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POSTER GIOVANI

Gli abstract accettati, previo referaggio della Segreteria Scientifica Giovani, verranno presentati sia come poster cm 70X100 da esporre dall’inizio al termine del convegno che come comunicazione orale (max 3’e tre diapo) in due sessioni dedicate e pubblicati a chiusura lavori sulla rivista Quaderni ACP (i primi cinque selezionati dai moderatori delle rispettive sessioni) e i restanti sulle Pagine Elettroniche QACP e tutti in formato poster su Appunti di Viaggio.Ognuna delle tre sessioni plenarie verrà accompagnata da una presentazione attinente (3’, max 3 diapo ). Gli abstract vanno inviati solo via mail,utilizzando esclusivamente il format disponibile sul sito ACP a: https://www.acp.it/wp-content/uploads/format-per-abstract-2019.doc https://www.acp.it/wp-content/uploads/format-per-abstract-2019.doc

entro e non oltre il 15 Gennaio 2020 alla Segreteria Scientifica Giovani che ne darà tempestiva comunicazione dell’accettazione. Il primo autore di ogni abstract accettato,esposto come poster ed effettivamente presentato,avrà l’iscrizione gratuita al congresso con formula standard in camera doppia/tripla (si veda INFORMAZIONI GENERALI)

ABBECEDARIO CORTI & POESIE

Tutti i partecipanti sono invitati a produrre brevi contributi attinenti alla pediatria (riflessioni sul presente, previsioni sul futuro, speranze, delusioni, etc.) partendo da parole che inizino con la lettera G (ad es.genoma,guida, grande,etc.) il cui testo sia contenuto al max in 300 parole.

Si accettano anche poesie pari lunghezza senza vincolo della lettera iniziale e corti di durata entro 5'.I contributi vanno inoltrati entro e non oltre lo 01 febbraio 2020 a leopoldo.peratoner@tin.it Verrà data comunicazione agli autori dei contributi accettati per la presentazione orale( 3’e 3 diapo ciascuno)

LOCANDINA

I partecipanti sono invitati a produrre l’immagine del convegno. L'elaborato va spedito entro il 31 dicembre 2019 a: mr.pugliese@ausl.bologna.it Il contributo ritenuto migliore sarà l’immagine dell’edizione successiva e l’autore avrà menzione e omaggio in plenaria

INFORMAZIONI GENERALI

Formula standard: frequenza ai lavori (crediti ECM, attestato, tre coffee break) + pensione completa venerdì 21/02 + prima colazione 22/02 per persona: 175€ in tripla, 180€ in doppia, 200€ in singola, 220€ in doppia uso singola.

Formula diurna: come la standard tranne il pernotto del 21/02 e la prima colazione del 22/02: 120€.

Formula minima: come la diurna tranne la cena di venerdì a 100€. NB: la formula diurna e minima sono riservate ai soli residenti nelle provincie di Parma, Piacenza e Reggio Emilia.

Pernotto per persona il 20 sera: 30€ in camera tripla, 35€ in doppia, 55€ in singola e 75€ in doppia uso singola.

Stesse tariffe del giovedì per il pernotto di sabato 22.

Pranzi extra (mezzogiorno e sera di giovedì e mezzogiorno di sabato) 15€. Sconto di 70€ sulla formula standard e di 40€ sulla diurna/minima a specializzande/oidi, accompagnatori e pensionate (no crediti ECM). Il corso del giovedì pomeriggio (attestato, coffee breack + cena e spettacolo dopocena) limitato alle prime 60 richieste: 80€.

SEGRETERIA SCIENTIFICA Egidio Barbi Gian Carlo Biasini Francesco Ciotti Leopoldo Peratoner

Parmapediatria1 20-22 febbraio 2020

Parma CDH HOTEL PARMA&CONGRESSI via Emilia Ovest,281/A 43126 Parma

ebarbi@libero.it giancarlo.biasini@fastwebnet.it fran.ciotti@alice.it leopoldo.peratoner@tin.it

SEGRETERIA SCIENTIFICA PARMAGIOVANI Maria Amato Laura Andreozzi Giulia Chiopris Jessica Gencarelli

mariaamato11@gmail.com Modena laura.andreozzi@gmail.com Bologna giulia.chiopris@gmail.com Parma gencarelli.jessica@gmail.com Ferrara

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA

CDH Hotel Parma&Congressi PROVIDER Quickline Traduzioni&Congressi Trieste congressi@quickline.it ECM sono stati richiesti i crediti

SEDE CDH Hotel Parma&Congressi Via Emilia Ovest, 281/A 43126 Parma

ISCRIZIONE E PRENOTAZIONE ALBERGHIERA https://www.acp.it/?p=12277

COME ARRIVARE E TURISMO

In auto: A1 Milano-Bologna: uscita Parma Ovest,direzione Pontetaro. Proseguire per ca. 2 Km. L’Hotel si trova sulla via Emilia, sulla sinistra.

In treno: stazione di Parma a 6Km. In stazione bus n.23,n.7,etc.( https://moovit.com/ oppure https://www.google.co.uk/maps/ ) e taxi.

In aereo:aeroporto Marconi di Bologna a 90 Km e poi in treno per Parma Per turismo: http://www.turismo.comune.parma.it/it

giovedì 20 febbraio

15.00-19.00 CORSO XPLS con ECM STRUMENTI DELLE CURE PRIMARIE INTERCETTARE IL MALTRATTAMENTO E L’ABUSO

giovedì 20 febbraio 13.30 Registrazione partecipanti 14.00 PARMAGIOVANI fuori ECM Moderano Egidio Barbi, Lorenzo Iughetti

Poster Giovani a voce (60) I nuovi farmaci dell’epilessia

Patrizia Bergonzini(20+10) Moderano GianCarlo Biasini, Carlo Caffarelli

Poster Giovani a voce (60)

ABC : il bambino con addome acuto spiegato al pediatra dal chirurgo

11.30 caffè e biscotti Ore 12-13 Sessioni parallele

Moderano Egidio Barbi, Carlo Caffarelli

Carlo Caffarelli, Marco Carbone, Federico Marchetti, Jurgen Schleef

Moderano Giuseppe Maggiore, Andrea Pession

Vai alla G

17.30 Microbioma umano e immunità nel bambino: opportunità e sfide per il pediatra

Davide Leardini (20+10)

Poster Giovani a voce (60) 19.00 La rete delle cure palliative pediatriche: “il dolore totale” fra tecnica e umanità

Sara Bertelli(20+10)

20.00 Cena 21.00 TEATROCHE

In me non c’è che futuro. Adriano Olivetti

di Gianni Furlani

venerdì 21 febbraio

8.30 PEDIATRI & SPECIALISTI

Moderano Egidio Barbi, Giuseppe Maggiore

Il caso della specializzanda (3+3)

FPIES ed enteropatie eosinofile: cosa deve sapere il pediatra dell’allergia alimentare non IgE mediata

Leopoldo Peratoner

15.00 PEDIATRI&NPI

Moderano Francesco Ciotti, Massimo Soldateschi, Angelo Spataro Discussant Giovanni Cioni

Il caso della specializzanda (3+3)

8.30 COLORI CHE NON SO

Il caso della specializzanda (3+3) I raggi fanno male.Dimmi quanto

Daniela Corbella Discussant Leopoldo Peratoner (20+10)

Pubertà precoce: un problema diagnostico-terapeutico ancora aperto Barbara Predieri Discussant Lorenzo Iughetti (20+10)

Splenomegalia di ndd: abbiamo qualche nuova opportunità diagnostica?

Andrea Pession (20+10)

L’intelligenza emotiva (20+20)

Informazione medica e conflitto d'interesse

I pattern motori precoci dell'autismo (20+20)

Premiazione Poster Giovani (15)

Antonella D’Amico Andrea Guzzetta

I segni precoci dei disturbi dell'umore (20+20) Gabriele Masi

17.00 Tè e pasticcini 17.30-19.00 Sessioni parallele

Antonella D’Amico, Andrea Guzzetta, Gabriele Masi

Poster Giovani a voce

Federico Marchetti, Carlo Caffarelli

20.00 Cena 21.30 Tropici in ambulatorio (liber novus)

Simona Di Mario Discussant Sergio Conti Nibali (20+10)

11.00 caffè e biscotti 11.30 GRAN FINALE

Moderano GianCarlo Biasini, Andrea Pession

Liber scriptus JK Toole.Una Banda di idioti Costantino Panza (20+10)

Sarò franco

Egidio Barbi (20+20)

Sarò Franco

Auro Della Giustina (10+5)

Fabio Capello, Costantino Panza Presenta Michele Gangemi(5)

L’altra metà del cielo

Piedi piatti e gambe storte : quando e perché mandare all’ortopedico.

PER VOCI DI DONNE

Cosa abbiamo imparato

Macrolidi e ciprofloxacina: meglio se li dimentichiamo?

22.30 SUONOCANTOBALLO

Carlo Caffarelli (20+20)

Marco Carbone (20+20)

Federico Marchetti (20+20)

fuori ECM

Jurgen Schleef (20+20)

Silvia Pizzi(20+10)

17.00 Tè e pasticcini

7.30 Poster giovani a voce Egidio Barbi, Giuseppe Maggiore

13.00 Lunch 14.30 ABBECEDARIO

Traumi dentali:una linea guida.

sabato 22 febbraio

Le Chemin des Femmes e Le Core dirige Meike Clarelli

Vittorio Canepa, Fulvio Fusaro, Mario Zecca

MariaTolu (5+10)

Federica Zanetto&PLS (15)

Locandina 2021 e saluti Costantino Panza

13.30 FINE LAVORI

RELATORI E MODERATORI

INFORMAZIONI GENERALI

Anna Aprile medico legale Università di Padova

Il seminario è a numero chiuso (max 60 iscritti) ed è accreditato ECM e si svolge in concomitanza con Parmapediatria 2020. Il costo, comprensivo di cena e spettacolo teatrale, è di €80. E’ possibile il pernottamento la sera stessa + prima colazione presso la struttura alberghiera (30 € in camera tripla, 35€ in doppia, 55€ in singola, 75€ in doppia uso singola.

Carla Berardi pediatra di famiglia Perugia Antonella Brunelli pediatra di comunità Cesena presidente ACP-Romagna Mariagnese Cheli psicologa psicoterapeuta Società Italiana di studi stress traumatico Bologna Jennifer Chiarolanza pediatra di famiglia Modena Doriana Chiuchiù psicologa Cesena Massimo Farneti pediatra coordinatore ACP-ER Luciana Nicoli pediatra di comunità e pediatra Centro “Il faro” Bologna Costantino Panza pediatra di famiglia Reggio Emilia Federica Zanetto pediatra di famiglia Presidente ACP Coordinatore scientifico Costantino Panza Pediatra di Famiglia AUSL IRCCS Reggio Emilia mail: costantino.panza@ausl.re.it

COME ISCRIVERSI L’iscrizione può essere effettuata scaricando le istruzioni da: https://www.acp.it/?p=12277 Per informazioni: eventipc@hotelcdh.com oppure tel.0521 676020 Lucia

Emilia

Romagna

Strumenti per le cure primarie

“Intercettare il maltrattamento e l’abuso: gli strumenti del pediatra in ambulatorio”

COME RAGGIUNGERE LA SEDE E CONGRESSUALE In auto: A1 Milano-Bologna: uscita Parma Ovest, direzione Pontetaro. Proseguire per ca. 2 Km. L’Hotel si trova sulla via Emilia, sulla sinistra.

In treno: stazione di Parma a 6Km. In stazione bus n.23,n.7 o taxi.

Pablo Picasso “La famiglia Soler” 1903

20 Febbraio 2020 CDH Hotel Parma & Congressi via Emilia Ovest,281/A 43126 Parma

Nel 1999, l’OMS, ha dato, per la prima volta, una

richiede una complessa competenza in materie

Seconda Sessione

definizione univoca dell’abuso e maltrattamento

che spaziano dalla clinica pediatrica, alla

16.00-17.30 Tre casi clinici discussi con la

infantile. L’abuso o maltrattamento infantile è

psicologia clinica, ortopedia, medicina-legale e

platea, raccontati e commentati da:

costituito da tutte le forme di maltrattamento

alla psicologia dello sviluppo. Lo scopo di questo

Luciana Nicoli, Carla Berardi, e Jennifer

fisico ed emozionale, abuso sessuale, trattamento

seminario è di offrire una formazione a 360 gradi

negligente o commerciale che si configurano

sull’abuso fisico: quali sono i segni che possono

come danno potenziale o attuale della salute del

far sospettare, i fattori di rischio che dobbiamo

bambino, della sua sopravvivenza, del suo

tenere presenti, il comportamento del pediatra di

sviluppo o della sua dignità nel contesto di una

fronte alla legge, alla famiglia e, soprattutto, di

Terza Sessione:

relazione di responsabilità, fiducia o potere.

fronte al bambino. Ci si rivolgerà con attenzione

17.50-18.05 Segnalare: come, quando e a chi

Negli anni recenti, le acquisizioni sul

alle resistenze o alle difficoltà del pediatra a

Anna Aprile

neurosviluppo e sulla crescita del bambino hanno

segnalare/refertare il sospetto di abuso. Alla fine

18.05-18.20 Le emozioni dei professionisti:

messo in luce come il maltrattamento,

di questa formazione il pediatra conoscerà di più,

soprattutto nei primi mesi e anni di vita, alteri in

saprà fare e comprenderà meglio le proprie

modo profondissimo e, talvolta, irreversibile i

difficoltà.

normali meccanismi di sviluppo, in modo da determinare la formazione di un organismo che è

PROGRAMMA

strutturalmente diverso e che funzionerà, anche

Presiede Federica Zanetto

a distanza, in modo anomalo.

15.0-15.10 Presentazione della giornata

Il maltrattamento/abuso sul minore è fenomeno

Massimo Farneti

complesso: richiede tempestività e adeguatezza

Prima Sessione

di intervento, competenze specialistiche e coordinamento fra i servizi e fra le istituzioni; deve sempre essere affrontato in maniera multidisciplinare. Talora i segni clinici sono

15.10-15.30. Di cosa stiamo parlando: definizioni, epidemiologia, fattori di rischio e di protezione

significativi ed evidenti, nella maggior parte dei

Carla Berardi

casi sono sfumati e vanno ricercati con precisa e

15.30-15.50 Perché intervenire: gli esiti a

puntuale competenza tecnica.

distanza

La formazione sul maltrattamento e abuso è

Mariagnese Cheli

poco presente nel corso degli studi accademici e

DISCUSSIONE ore 15.50-16.00

Chiarolanza Pausa caffè ore 17.30-17.50

ostacolo o risorsa?

Doriana Chiuchiù DISCUSSIONE ore 18.20-18.30 Quarta Sessione 18.30-18. 45 La prevenzione in ambulatorio e nella comunità Costantino Panza 18.45-19.00 Gli strumenti per il pediatra Antonella Brunelli 19.00-19.10 Questionario ECM 20.00 cena ore 21,30 Teatroche In me non c'è che futuro. Adriano Olivetti