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Pagine elettroniche In questo numero:

Luglio - Agosto 2019 / Vol. 26 n.4 Newsletter pediatrica pag. n.2

Marketing alimentare sui social media: i video blogger influenzano i consumi Documenti pag. d.2

Il dolore nel bambino con disabilità intellettiva profonda: luci e ombre Ambiente & Salute pag. a&s.1

Inquinamento atmosferico e salute dei bambini: prescrivere aria pulita per prevenire danni devastanti L’articolo del mese pag. am.1

Presentazione della malattia di Kawasaki con sintomatologia addominale: campanello d’allarme per forme a decorso severo? Appuntamenti (4° di copertina)

Screening, diagnosi e terapie: quando è troppo? Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS Milano, 8 novembre 2019

Elliot Erwitt, Farmer Family at Meal, Douglas, Wyoming, 1954 (particolare)

www.quaderniacp.it

ISSN 2039-1382


Pagine elettroniche di Quaderni acp

Newsletter pediatrica ACP

n.1 Melatonina nel trattamento dei problemi del sonno in bambini con disordini del neuro-sviluppo: revisione sistematica e meta-analisi n.2 Marketing alimentare sui social media: i video blogger influenzano i consumi n.3 La terapia antibiotica orale non è meno efficace di quella endovenosa nel trattamento delle infezioni osteoarticolari complesse nell’età adulta; un RCT di non-inferiorità n.4 Trattamento del dolore acuto traumatico nei bambini con ketamina o fentanil intranasali. Un trial clinico di non inferiorità n.5 Cochrane Database of Systematic Review: revisioni nuove o aggiornate luglio-agosto 2019

Documenti

Luglio - Agosto 2019 / Vol. 26 n.4

Direttore Michele Gangemi

Presidente ACP Federica Zanetto

Coordinatore Costantino Panza

Progetto grafico ed editing Programmazione web Gianni Piras

Comitato editoriale Laura Brusadin Claudia Mandato Maddalena Marchesi Costantino Panza Patrizia Rogari Giacomo Toffol Collaboratori Gruppo PuMP ACP Gruppi di lettura della Newsletter Pediatrica Redazione di Quaderni acp

Internet La rivista aderisce agli obiettivi di diffusione gratuita della letteratura medica ed è disponibile integralmente all’ indirizzo: www.acp.it/pagine-elettroni che Redazione redazione@quaderniacp.it

d.1 Il diabete di Tipo 1 nei bambini e negli adolescenti: il position statement della American Diabetes Associa- Electronic pages Quaderni ACP index (number 4, 2019) tion del 2018 ACP Paediatric Newsletter Commento a cura di Alberto Marsciani

d.2 Il dolore nel bambino con disabilità intellettiva profonda: luci e ombre Commento a cura di Francesca Peri ed Egidio Barbi

Ambiente & Salute

a&s.1 Inquinamento atmosferico e salute dei bambini: ni.1 prescrivere aria pulita per prevenire danni devastanti

L’ Articolo del Mese am.1 ni.1 ni.1 ni.1

Presentazione della malattia di Kawasaki con sintomatologia addominale: campanello d’allarme per forme a decorso severo? Commento a cura di Daniele De Brasi

Poster congressi p.1

Poster specializzandi (3° parte) “Da Tabiano a Parma...”, 14-16 febbraio 2019

Narrare l’immagine ni.1 ni.1 ni.1 ni.1 ni.1

Elliot Erwitt, Farmer Family at Meal, Douglas, Wyoming, 1954

Descrizione a cura di Cristina Casoli Impressioni di Enrico Valletta, Maria F. Siracusano e Costantino Panza

n.1 Melatonin in the treatment of sleep problems in children with neuro-developmental disorders: a systematic review and meta-analysis n.2 Food marketing on social media: video bloggers influence consumption n.3 Oral antibiotic therapy is no less effective than intravenous therapy in the treatment of complex osteoarticular infections in adulthood; a non-inferiority RCT n.4 Treatment of acute traumatic pain with ketamine or intranasal fentanyl in children. A non-inferiority clinical trial n.5 Cochrane Database of Systematic Review: new and updated revisions July-August 2019

Documents

d.1 Type 1 diabetes in children and adolescents: the position statement of the American Diabetes Association 2018 Comment by Alberto Marsciani d.2 Pain in children with a profound intellectual disability: lights and shadows Comment by Francesca Peri and Egidio Barbi

Environment & Health

a&s.1 Air pollution and children’s health: prescribe clean air to ni.1 prevent devastating damage

Article of the month

am.1 Presenting abdominal features in KD and disease severity

Congress Posters p.1

“Da Tabiano a Parma...” (third part)

Telling the image ni.1 ni.1 ni.1 ni.1

Elliot Erwitt, Farmer Family at Meal, Douglas, Wyoming, 1954 Description by Cristina Casoli Impression of Enrico Valletta, Maria Francesca Siracusano and Costantino Panza


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Melatonina nel trattamento dei problemi del sonno in bambini con disordini del neuro-sviluppo: revisione sistematica e meta-analisi

Abdelgadir IS Gordon MA, Akobeng AK. Melatonin for the management of sleep problems in children with neurodevelopmental disorders : a systematic rewiew and meta-analysis Arch Dis Child 2018; 103(12):1155-1162

Una revisione sistematica indaga l’ efficacia e la sicurezza della melatonina nella terapia dei disturbi del sonno in bambini con disordini del neuro-sviluppo. I risultati suggeriscono che la melatonina migliora il tempo totale di sonno e la latenza del tempo di addormentamento, con meno disturbi del sonno notturno in questi bambini e non si registrano effetti collaterali importanti. L’ ampia eterogeneità e l’esiguità dei campioni degli studi principali ne limitano però la validità. Melatonin in the treatment of sleep problems in children with neuro-developmental disorders: a systematic review and meta-analysis A systematic review investigates the efficacy and safety of melatonin in the treatment of sleep disorders in children with neuro-developmental disorders. Results suggest that melatonin improves total sleep time and sleep time latency, with reduced nocturnal sleep disturbances and no major side effects. However, the wide heterogeneity and the small samples size of the main studies limit their validity.

Metodo

Obiettivo (con tipo studio)

Determinare l’ efficacia e la sicurezza della melatonina nella terapia dei disturbi del sonno in bambini con disordini del neuro-sviluppo. Studio: revisione sistematica e metanalisi.

Popolazione

RCT che comparano la melatonina con placebo o con altri interventi nel trattamento dei disturbi del sonno in 682 bambini di età inferiore a 18 anni, con disturbi del neuro-sviluppo (disordine dello sviluppo neuro-mentale, ritardo mentale, ADHD, disordine dello spettro autistico, X fragile, sindrome di Rett). Gli studi inclusi sono stati condotti in Europa, Nord America e Iran.

Intervento

Trattamento con melatonina (in 10 studi melatonina a rilascio rapido, in 2 studi a rilascio rapido e lento ed in uno studio a rilascio lento), a dosaggio variabile da 0.1 a 12 mg, per una durata di 1-13 settimane.

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Controllo

Placebo o altri interventi.

Outcome / Esiti

L’outcome principale è il tempo totale di sonno. Gli outcome secondari includono latenza di insorgenza del sonno, frequenza dei risvegli notturni, orario di risveglio al mattino presto, percezione dei genitori sugli effetti della melatonina sul comportamento dei figli, qualità della vita sia dei bambini che della famiglia ed eventi avversi.

Tempo

Studi pubblicati fino al 31 gennaio 2018.

Risultati principali Sono stati selezionati 13 RCT da 4 banche dati (PubMed, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature e Cochrane Central Register of Controlled Trias). La metanalisi di 9 studi (541 bambini) mostra che i pazienti in terapia con melatonina hanno un aumento statisticamente significativo del tempo totale di sonno in confronto con il gruppo in placebo (differenza media MD=48.26 min, IC 95% 36.79, 59.73) con leggera eterogeneità tra gli studi (I²=31%). Sul tempo necessario per addormentarsi solo 11 studi (581 bambini) forniscono dati idonei. Da questi emerge che il tempo necessario per l’addormentamento è sensibilmente migliorato con l’ uso della melatonina (MD=-28.97, IC 95% -39.78, 18.17), ma con forte eterogeneità tra gli studi (I²=82%). Solo 6 studi forniscono dati utilizzabili sui risvegli notturni, evidenziando l’ assenza di differenza nella loro frequenza tra il gruppo in terapia con melatonina e quello con placebo (MD-0.49, IC 95% -1.71, 0.73), con forte eterogeneità tra gli studi (I²=95%). Undici studi analizzano gli eventi avversi all’uso di melatonina e non ci sono significative differenze fra il gruppo con melatonina e quello con placebo. In 7 studi sono descritte le percezioni parentali relative agli effetti della melatonina sul comportamento sia dei bambini che della famiglia e 4 studi sembrano favorire la melatonina rispetto al placebo, però non c’è un’ analisi statistica dei dati. E’ stata fatta un’analisi dei sottogruppi per il tempo totale di sonno basata sul tipo di disordine dello sviluppo neuro-mentale, solo per gli studi valutanti bambini con neurodisabilità e bambini con disordini dello spettro autistico. In entrambi i sottogruppi è stato dimostrato un significativo aumento del tempo di sonno in quelli che assumono melatonina,

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rispetto al placebo: gruppo con neurodisabilità (MD=27.91, IC 95% 4.23, 51.60), gruppo con spettro autistico (MD=61.30, IC 95% 50.48, 72.13).

Conclusioni I risultati di questo studio suggeriscono che la melatonina migliora il tempo totale di sonno e la latenza del tempo di addormentamento, con meno disturbi del sonno notturno in bambini con disordini dello sviluppo neuro-mentale. Tale conclusione è però limitata dall’eterogeneità e dall’esiguità dei campioni degli studi primari.

Altri studi sull’argomento Sono state pubblicate altre revisioni sull’argomento. Una metaanalisi del 2013 valuta l’efficacia della melatonina rispetto al placebo nel miglioramento del sonno in pazienti (bambini e adulti) con disturbi primari del sonno [1]. Sono stati inclusi 19 studi con 1.683 soggetti. La melatonina ha dimostrato un’efficacia significativa nel ridurre la latenza del sonno (differenza media ponderata WMD=7.06 min, IC 95% 4.77, 9.75; p<0.001) ed aumento del tempo di sonno totale (WMD = 8.25 minuti (IC 95% 1.74, 14.75; p=0.013). Lo studio conclude affermando che la melatonina può avere un ruolo nel trattamento dei disturbi del sonno dati i suoi effetti collaterali relativamente benigni rispetto ad altri farmaci. Una revisione di studi sul trattamento dei disturbi del sonno in bambini con disabilità di sviluppo mentale, affetti da disturbi dello spettro autistico, s. di Angelman, S. dell’ X fragile, s. di Smith Magenis, s. di Down, s. di Rett, relativi a trattamento breve (1-3 settimane) con melatonina sono stati associati a diminuzione significativa del tempo di latenza di insorgenza del sonno in tutti i gruppi esaminati [2]. Gli effetti indesiderati erano lievi e non comuni. In conclusione la revisione parla di studi promettenti a riguardo dell’ efficacia della melatonina nei disturbi del sonno in disordini dello sviluppo neuro-mentale, associati a pochi e lievi effetti collaterali. Viene però rimarcato che la Food and Drug Administration non approva l’ uso della melatonina nei disturbi del sonno in età pediatrica. Un’altra revisione riguarda studi che indagano la sicurezza, tollerabilità ed efficacia di più farmaci utilizzati per il trattamento dell’insonnia nei bambini con ADHD [3]. Tra gli studi selezionati due RCT riguardano l’uso della melatonina. Da essi risulterebbe che la melatonina migliora la durata e la latenza del sonno. Sarebbe inoltre ben tollerata. Gli studi sono però di bassa-moderata qualità e per gli autori non vi sarebbero evidenze sufficienti per la prescrizione di farmaci in generale per i disturbi del sonno in bambini con ADHD. Infine segnaliamo una revisione sistematica sul trattamento farmacologico dei disturbi del sonno nei bambini che ha incluso 22 RCT in confronto con placebo con coinvolgimento di 1.758 bambini (età media 8.2 anni) [4]. Singoli studi con zolpidem e eszopiclone in bambini con ADHD non hanno dimostrato miglioramento del sonno. Con zolpidem migliorava significativamente lo score clinico di gravità. Un piccolo studio con difenidramina dopo una settimana dimostrava un lieve miglioramento nell’addormentamento (8-10 minuti) e nella durata del sonno. In 19 RCT la melatonina migliorava il tempo di addormentamento (da 11 a 51 minuti, media 28 minuti), la durata del sonno (da 14

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a 68 minuti, media 33 minuti) e tempo di risveglio dopo l’inizio del sonno (12-43 minuti) ma non il numero di risvegli per notte (0-2.7). Il miglioramento del sonno era maggiore nei bambini con autismo o con altri disturbi del neurosviluppo e minore in adolescenti e bambini con cronico ritardo nell’addormentamento. Gli effetti avversi erano infrequenti con melatonina, ma superiori al placebo con eszopiclone o zolpidem.

Che cosa aggiunge questo studio Questa revisione sistematica e metanalisi dei lavori sull’ argomento mostra che la melatonina può aumentare il tempo di sonno ed accorciare il tempo di insorgenza dell’ addormentamento in bambini con disordini dello sviluppo neuro-mentale e che la stessa non dà seri effetti collaterali in questi bambini.

Commento Validità interna Disegno dello studio: si tratta di una revisione correttamente condotta. Come evidenziato dagli autori l’ampia eterogeneità degli studi limita i risultati della revisione; la valutazione del rischio di bias, eseguita correttamente non ha evidenziato importanti rischi metodologici e di reporting bias negli studi inclusi. Esiti: rilevanti e chiaramente descritti, le modalità di misurazione eterogenee, soprattutto per quanto riguarda i risvegli notturni. Solo 6 studi hanno utilizzato lo studio actigrafico per misurare il tempo di sonno. Conflitto di interesse: gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interesse. Trasferibilità Popolazione studiata: popolazione riscontrabile nei nostri ambulatori. Tipo di intervento: fattibile nell’attività pediatrica. 1. Ferracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH. Meta-analysis: melatonin for the treatment of primary sleep disorders. PLoS One. 2013;8(5):e63773 2. Schwichtenberg AJ, Malow BA : Melatonin treatment in children with Developmental Disabilities. Sleep Med Clin 2015:10(2):181-187 3. Anand S, Tong H, Besag FMC, et al. Safety, Tolerability and Efficacy of Drugs for Treating Behavioural Insomnia inChildren with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review with Methodological Quality Assessment. Paediatr Drugs. 2017;19(3):235-250 4. McDonagh MS, Holmes R, Hsu F. Pharmacologic Treatments for Sleep Disorders in Children: A Systematic Review. J Child Neurol. 2019;34(5):237-247 Scheda redatta dal gruppo di lettura di Verona: Chiara Bertoldi, Paolo Brutti, Federica Carraro, Claudio Chiamenti, Paolo Fortunati, Donatella Merlin, Franco Raimo, Mara Tommasi, Silvia Zanini.

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Marketing alimentare sui social media: i video blogger influenzano i consumi Coates AE, Hardman CA, Halford JCG, et al. Social Media Influencer Marketing and Children’s Food Intake: A Randomized Trial Pediatrics. 2019;143(4):e20182554

E’ ampiamente riconosciuto che l’esposizione al marketing di alcuni cibi e bevande sia un fattore di rischio per lo sviluppo di obesità infantile. Il marketing alimentare comprende l’ uso di numerose tecniche persuasive per influenzare le abitudini, preferenze e consumo di alimenti dei bambini. Uno studio inglese ha valutato l’effetto che gli influencer, tramite i social media, hanno sulla promozione e sul consumo di cibo (sano e non) in un gruppo di bambini in età scolare. I risultati indicano che i social media influenzano l’assunzione del cibo, ma i vlogger non sono in grado di promuovere una dieta sana. Food marketing on social media: video bloggers influence consumption It is widely recognized that exposure to marketing of certain foods and beverages is a risk factor for the development of childhood obesity. Food marketing includes the use of numerous persuasive techniques to influence children’s food habits, preferences and consumption. A British study has evaluated the effect that influencers, through social media, have on the promotion and consumption of food (healthy and unhealthy) in a group of school-age children. The results indicate that social media influence food intake, but bloggers are unable to promote a healthy diet.

Metodo

Obiettivo (con tipo studio)

Valutare con uno studio randomizzato controllato a tre bracci a gruppi paralleli l’effetto che gli influencer, tramite i social media, hanno sulla promozione e sul consumo di cibo (sano e non) nei bambini.

Popolazione

178 bambini di età 9-11 anni reclutati in ambito scolastico nel Regno Unito. Criteri di esclusione: allergie alimentari o mancato consenso.

Intervento

Sono stati scelti 2 video blogger (vlogger) YouTube (un maschio e una femmina tra i 10 più popolari nel Regno Unito) e sono stati costruiti per entrambi 3 falsi profili Instagram nei quali i blogger erano rappresentati con: alimenti non salutari, alimenti salutari, prodotti non alimentari. I partecipanti sono stati randomizzati a seguire uno dei 3 profili su un computer portatile per 1 minu-

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to. Il test è stato eseguito a scuola, previa misurazione soggettiva dello stato di fame con la visual analog scales (VASs). Al termine della visione sono stati offerti 4 snack lasciati a disposizione per un tempo di 10 minuti, quindi i partecipanti hanno compilato il questionario sull’uso di internet e dei social media e sulla precedente familiarità con i 2 blogger, e sono stati registrati peso e altezza. 58 ragazzi hanno seguito il profilo con snack non salutare, 59 quello con snack salutare.

Controllo

Con le stesse modalità degli altri due gruppi, 59 scolari hanno visto i due profili Instagram contenenti prodotti non alimentari (per esempio scarpe da ginnastica).

Outcome / Esiti

Sono stati misurati l’assunzione di snack non sani, l’assunzione di snack sani e l’assunzione complessiva di cibo.

Tempo

Studio realizzato tra gennaio e luglio 2017. Singola valutazione senza nessun follow-up.

Risultati principali I bambini che avevano visualizzato gli influencer con snack non sani avevano aumentato significativamente l’ assunzione complessiva di cibo (448.3 kilocalories [kcals]; p=0.001) e aumentato significativamente l’ assunzione di snack non sani (388.8 kcal; p=0.001), rispetto ai bambini che avevano visualizzato gli influencer con prodotti non alimentari (357.1 e 292.2 kcal rispettivamente). Vedere gli influencer con snack sani non ha invece influenzato significativamente l’assunzione di cibo.

Conclusioni L’assunzione di cibo è influenzata dai social media. La promozione di cibo sano attraverso i vlogger non sembra essere una strategia efficace per promuovere una dieta sana in età pediatrica, ma altri studi sono necessari per meglio comprendere tale fenomeno e mettere in atto misure restrittive sulla pubblicità di cibo non sano tramite i social media, che stanno diventando sempre di più il canale comunicativo preferenziale tra i bambini e i ragazzi.

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Altri studi sull’argomento E’ riconosciuto che l’ esposizione al marketing di cibi e bevande non sane sia un fattore di rischio per lo sviluppo di obesità infantile. Il marketing alimentare comprende l’ uso di numerose tecniche persuasive per influenzare le abitudini, preferenze e consumo di alimenti dei bambini. La revisione sistematica di Smith et al. fornisce un resoconto completo dell’ impatto di queste tecniche di marketing in età pediatrica e valuta criticamente le metodologie impiegate [1]. La ricerca è stata eseguita su 5 database utilizzando parole chiave per studi primari pubblicati sino a settembre 2018; sono stati identificati 71 studi eligibili. Sono stati documentati significativi effetti dannosi per un’ ampia gamma di tecniche di marketing, particolarmente quelle utilizzate in televisione/filmati e confezioni di prodotti, sull’ attitudine, preferenza e aumentato consumo degli alimenti commercializzati. La review ha anche indicato alcune criticità, tra cui la necessità di aumentare l’attenzione sulle attuali sofisticate tecniche di marketing utilizzate nei nuovi media, e la necessità di ulteriori ricerche per valutare gli effetti a lungo termine del marketing alimentare sul peso dei bambini. Boelsen-Robinson et al hanno realizzato un audit dei nuovi media per i 3 brand di cibo e bevande più venduti in Australia [2]. Sono stati identificati i brand più venduti in 3 delle categorie di alimenti e bevande più pubblicizzate. Sono state valutate le pagine Facebook, i siti web e le applicazioni mobili di questi 3 brand utilizzando una combinazione di analisi descrittiva e raccolta dati strutturata in giugno e luglio 2013. Sono state raccolte informazioni sull’ audience target, fulcro principale dell’ attività, strategie di marketing e connettività. Le attività promozionali sono state valutate rispetto ai codici di autoregolamentazione dell’ industria. Sono state controllate McDonald’s, Coca-Cola e Cadbury Dairy Milk con 21 attività promozionali identificate. Queste attività promozionali utilizzavano una serie di strategie di marketing, con uso frequente di associazione indiretta di prodotti, tecniche di fidelizzazione e branding. Sono state identificate strategie mirate sia ai bambini che agli adolescenti. E’ stato rilevato che mentre tutte le attività promozionali tecnicamente rispettavano i codici di autoregolamentazione, in alcuni casi i marchi usavano contenuti di fidelizzazione attraverso i nuovi media rivolti a bambini e adolescenti per promuovere bevande o alimenti non sani. Dati i limiti dei codici di autoregolamentazione nel campo dei nuovi media, devono essere sviluppate strategie per ridurre l’esposizione di bambini e adolescenti al marketing di bevande o alimenti non sani attraverso questi canali. Sempre in Australia un’indagine online cross-sectional ha esaminato l’uso di Internet e social media, compreso il coinvolgimento di marchi di alimenti e bevande, e il consumo di alimenti e bevande non sane, in 417 bambini di età 10-16 anni [3]. E’ risultato che guardare su YouTube video con marchi di alimenti, acquistare cibo online e vedere pubblicizzati online i propri marchi preferiti di cibo si associa significativamente con una più alta frequenza di consumo di bevande e alimenti non sani dopo aggiustamento per età, sesso e stato socio-economico, evidenziando la necessità di includere i social media nelle regolamentazioni e politiche per limitare l’esposizione dei bambini a questo mercato. Uno studio all’interno di 4 campi di vacanza di 6 giorni in Australia ha randomizzato 160 bambini di 7-12 anni esposti a pubblicità alimentare e non, in un gioco online e/o cartone televisivo attraverso media multipli o singolo [41]. Tutti i bambini nella condizione me-

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dia-multipli hanno mangiato più allo snack dopo l’ esposizione a pubblicità alimentare rispetto alla pubblicità non alimentare; questo non è stato compensato a pranzo, portando a un apporto calorico giornaliero aggiuntivo di 194 kJ (95% CI 80–308, p = 0.001, d = 0.2). L’esposizione a media multipli rispetto a una singola fonte di media aumentava l’effetto sull’apporto dello snack con un differenza di 182 kJ (95% CI 46–317, p = 0.009, d = 0.4). La pubblicità alimentare aveva un maggior effetto tra i bambini di peso più elevato in entrambi i gruppi media. Una meta-analisi di ottobre 2018 ha estratto 15 articoli che, utilizzando un modello a effetti causali, hanno dimostrato come gli “advergames” (giochi online con scopo pubblicitario) che promuovono cibi non sani abbiano un effetto persuasivo da piccolo a moderato ma significativo sui comportamenti alimentari non sani dei bambini (aumento e/o desiderio di consumo di alimenti ad alto contenuto calorico e bevande zuccherate) [5]. La meta-analisi sottolineava inoltre come manchi comunque chiarezza sulla dimensione reale dell’effetto degli advergames in età pediatrica.

Che cosa aggiunge questo studio E’ il primo studio che analizza l’impatto dei vlogger e non della pubblicità in televisione o di altri social media, sull’alimentazione in età pediatrica ed evidenzia che i vlogger non sono in grado di promuovere una dieta sana, mentre influenzano l’assunzione di cibo ricco in grassi, zucchero e sale nei minuti immediatamente successivi alla visione delle immagini su Instagram.

Commento Validità interna Disegno dello studio: studio di non buona qualità metodologica: la randomizzazione è stata eseguita utilizzando il programma “randomizer.org”, senza dettagliare le modalità di esecuzione della stessa. Non vengono specificati né il numero dei soggetti esclusi per allergie al cibo, né quanti genitori hanno negato il consenso allo studio. Inoltre non viene descritto in quante scuole è stato condotto. Le caratteristiche dei partecipanti nei 3 gruppi Instagram risultavano comunque simili per genere, etnia, precedente conoscenza dei vlogger, ma non per sensazione di fame, ne per BMI z score (valori più elevati nel gruppo controllo). E’ stata eseguita un’analisi multivariata delle covariate per predire il consumo di snack in base a senso di fame, precedente esposizione ai blogger, liking dei profili Instagram e gruppo di intervento. Esiti: l’esito inteso come misura dell’apporto calorico durante lo snack, pur con i limiti legati alle piccole dimensioni del campione e all’assenza di follow up, è clinicamente rilevante. Conflitto di interesse: studio finanziato dall’Università di Liverpool; gli autori hanno dichiarato di non avere potenziali conflitti di interesse. Trasferibilità Popolazione studiata: la popolazione arruolata ha caratteristiche analoghe a quella italiana. Tipo di intervento: gli interventi volti a promuovere uno stile di vita sano, dovranno prevedere misure restrittive anche sulla pubblicità di cibo non sano che appare sui social media, il canale

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comunicativo preferenziale tra i bambini e i ragazzi. 1. Smith R, Kelly B, Yeatman H. et al. Marketing Influences Children’s Attitudes, Preferences and Consumption: A Systematic Critical Review. Nutrients 2019;11(4). pii: E875. 2. Boelsen-Robinson T, Backholer K, Peeters A.Digital marketing of unhealthy foods to Australian children and adolescents. Health Promot Int. 2016;31(3):523-33. 3. Baldwin HJ, Freeman B, Kelly B. Like and share: associations between social media engagement and dietary choices in children. Public Health Nutr. 2018;21(17):3210-3215 4. Norman J, Kelly B, McMahon AT, et al. Sustained impact of energy-dense TV and online food advertising on children’s dietary intake: a within-subject, randomised, crossover, counter-balanced trial. Int J Behav Nutr Phys Act. 2018;15(1):37 5. Folkvord F, van Riet T. The persuasive effect of advergames promoting unhealthy foods among children: A meta-analysis. Appetite 2018;129:245-251. Scheda redatta dal gruppo di lettura di Milano: Ambrogina Pirola, Maria Luisa Melzi, Claudio Ronconi, Elisabetta Sala, Ferdinando Ragazzon, Gian Piero Del Bono, Patrizia Rogari, Ricardo Gazzaniga, Marta Gozzi, Laura Martelli, Alessandra Lazzerotti, Lucia di Maio, Alessandra Sala, Maretta Pelagatti, Sara Casagranda, Federica Zucchetti, Aurelio Nova, Chiara Vimercati, Alessandra Brambilla, Cinzia Galimberti, Valeria D’Apolito, Federica Zanetto.

Abbiamo già trattato la questione del marketing sulla scelta degli alimenti da parte dei genitori e dei bambini. Sulle Pagine elettroniche di Quaderni acp potete leggere: Influenza neurobiologica della pubblicità televisiva sulle scelte alimentari nei bambini: uno studio sperimentale Pagine Elettroniche dei Qacp - 2016; 23(5): am.1

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La terapia antibiotica orale non è meno efficace di quella endovenosa nel trattamento delle infezioni osteoarticolari complesse nell’età adulta; un RCT di non-inferiorità

Li HK, Rombach I, Zambellas R, et al. Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection N Engl J Med 2019;380:425-36

Le infezioni del tessuto osseo e delle articolazioni sono abitualmente trattate con lunghi cicli di terapia antibiotica per via parenterale. Recenti revisioni della letteratura hanno messo in discussione la superiorità della terapia antibiotica endovena rispetto alla via orale. Questo RCT di non inferiorità multicentrico, svolto su oltre 100 pazienti adulti, ha dimostrato l’efficacia di una appropriata terapia antibiotica orale paragonabile a quella endovenosa, con una sensibile diminuzione della durata del ricovero ospedaliero e con minori effetti collaterali.

massimo 7 giorni dall’ intervento ortopedico o dall’ inizio della terapia antibiotica). La scelta della terapia antibiotica è stata demandata agli specialisti infettivologi caso per caso ed è stata considerata la scelta più appropriata per ciascun paziente.

Controllo

527 soggetti sono stati assegnati al gruppo di terapia endovenosa.

Outcome / Esiti

Metodo

Esito primario: valutare il fallimento terapeutico definitivo entro 1 anno dalla randomizzazione, definito come la presenza di almeno 1 criterio clinico (drenaggio fistole a partenza da osso o protesi o presenza di pus franco intorno a osso o protesi) e 1 criterio microbiologico (isolamento batterico identico da 2 o più campioni di tessuti profondi o isolamento di microrganismo patogeno da un singolo campione di aspirato o biopsia), oppure 1 criterio istologico (presenza di infiltrato infiammatorio caratteristico o di un microrganismo). Esiti secondari: valutare il fallimento terapeutico probabile o possibile, la precoce interruzione della strategia terapeutica assegnata con randomizzazione, le complicanze di cateteri endovenosi, la diarrea correlata a Clostridium difficile, gli eventi avversi severi, l’uso di risorse, lo stato di salute e l’aderenza al trattamento misurati con score validati.

Obiettivo (con tipo studio)

Tempo

Oral antibiotic therapy is no less effective than intravenous therapy in the treatment of complex osteoarticular infections in adulthood; a non-inferiority RCT Bone and joint infections are usually treated with long courses of parenteral antibiotic therapy. Recent literature reviews have questioned the superiority of intravenous antibiotic therapy compared to the oral route. This multi-center non-inferiority RCT, carried out on over 100 adult patients, has shown a similar efficacy of an appropriate oral antibiotic therapy compared to an intravenous one, with a significant decrease in hospitalization and fewer side effects.

Studio pragmatico randomizzato, controllato, open-label, multicentrico a gruppi paralleli per valutare la non inferiorità del trattamento antibiotico per via orale, rispetto a quello per via endovenosa, somministrato nelle prime 6 settimane di terapia nelle infezioni osteo-articolari complesse.

Popolazione

Soggetti di età superiore a 18 anni candidati a effettuare trattamento antibiotico per via endovenosa per 6 settimane per una delle seguenti infezioni acute o croniche di ossa o articolazioni: osteomielite dello scheletro extra-assiale, artrite che richiedeva intervento artroplastico di resezione, infezione della protesi articolari, infezione di impianti ortopedici, osteomieliti vertebrali con o senza discite o infezione dei tessuti molli associata. Allo studio hanno partecipato 26 centri del Regno Unito.

Intervento

527 soggetti sono stati assegnati al gruppo di terapia orale (entro

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Lo studio è stato condotto tra giugno 2010 e ottobre 2015. Periodo di follow-up: 1 anno con valutazione clinica e diario dei pazienti all’arruolamento, ai giorni 42, 120 e 365. L’ aderenza al trattamento è stata valutata in due occasioni ai giorni 14 e 42.

Risultati principali Dei 1.054 soggetti (527 per gruppo) sono risultati disponibili i dati di 1.015 pazienti (96.3%). Il fallimento terapeutico definitivo (endpoint primario) si è verificato in 74 dei 506 soggetti (14.6%) del gruppo con terapia endovena e in 67 dei 509 soggetti (13.2%) del gruppo con terapia orale. L’analisi intention-to-treat ha rilevato una differenza nel rischio di fallimento terapeutico definitivo del gruppo orale vs endovena di -1.4 % (IC 95% −5.6, 2.9), dimostrando la non inferiorità del trattamento orale. Anche le analisi complete-case, per-protocol e l’ analisi dello scenario peggiore per i dati mancanti hanno supportato tali risultati. Per quanto riguarda l’ analisi degli esiti secondari, il fallimento terapeutico possibile o probabile è avvenuto in 6 dei 506 soggetti (1.2%) del Pagine elettroniche di Quaderni acp


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gruppo endovena e in 10 dei 509 soggetti (2%) del gruppo orale. La differenza per qualsiasi rischio di fallimento terapeutico (definitivo, possibile o probabile) è risultata di - 0.7 punti percentuali (IC 95% -4.4, 3.1; IC 95%, -5.1, 3.8). La differenza di incidenza di eventi avversi severi nei gruppi non è risultata statisticamente significativa. Le complicanze dei cateteri endovenosi sono risultate più frequenti nel gruppo endovena (9.4% vs 1.0%).

Conclusioni Il trattamento con antibiotici per via orale non è risultato inferiore al trattamento antibiotico per via endovenosa quando intrapreso per le prime 6 settimane nella terapia di infezioni ortopediche complesse, come rilevato dai dati di fallimento terapeutico a 1 anno.

Altri studi sull’argomento Una Review Cochrane del 2013 ha analizzato otto piccoli trials condotti più di 20 anni fa (quindi con prevalenza di differenti microrganismi multiresistenti), che hanno coinvolto un totale di 282 soggetti adulti con osteomielite cronica; la revisione rilevava prove limitate e deboli a sostegno della modalità di somministrazione antibiotica orale rispetto a quella endovenosa,nel caso che il batterio isolato fosse suscettibile alla terapia antibiotica usata. Inoltre non riscontrava una differenza significativa negli eventi avversi [1]. Uno studio retrospettivo di coorte in età pediatrica condotto nel 2015 (Keren et al 2015) su 2.060 bambini e adolescenti affetti da osteomielite non ha trovato percentuali di fallimento del trattamento differenti tra il gruppo trattato per via orale e quello trattato per via endovenosa (PICC line) a fronte di una maggiore frequenza di eventi avversi in quest’ultimo gruppo [2]. Inoltre, uno studio pediatrico più recente su 117 casi ha dimostrato una riduzione significativa nella durata del trattamento antibiotico grazie all’ utilizzo di nuove linee guida che prevedevano, tra l’altro, di passare dalla terapia antibiotica endovena alla terapia orale precocemente qualora fossero soddisfatti i seguenti criteri: osteoartrite non complicata, miglioramento clinico, defervescenza da almeno 48 ore, PCR in calo del 50% ed esecuzione di trattamento endovena per 72 ore [3]. Questi criteri per la modifica precoce del trattamento antibiotico erano stati mutuati dalle recenti linee guida internazionali di European Society for Paediatric Infectious Disease (ESPID) del 2017 [4].

Che cosa aggiunge questo studio Questo studio ha dimostrato la non inferiorità del trattamento antibiotico per via orale rispetto a quello endovenoso nella gestione delle infezioni osteoarticolari. Questi risultati se confermati porteranno in futuro a un deciso cambiamento della gestione e della terapia delle infezioni osteoarticolari, con una possibile riduzione significativa dei costi associati a ospedalizzazione e complicanze, con la possibilità di benefici significativi per i pazienti in termini di qualità di vita e con la possibile riduzione nella selezione di ceppi resistenti. Per quanto riguarda le valutazioni di economia sanitaria, un’analisi economica nel Regno Unito indica che il trattamento per 1 anno per i pazienti con trattamento antibiotico orale costerebbe approssimativamente £2,700 meno

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del trattamento endovenoso.

Commento Validità interna Disegno dello studio: lo studio è di buona qualità metodologica (score scala di Jadad: 3). La popolazione è stata selezionata con criteri di inclusione ed esclusione chiari e dettagliati. La lista di randomizzazione è stata effettuata in modo adeguato tramite un sistema centrale di assegnazione. Il nascondimento non è stato effettuato in quanto non è stato considerato eticamente corretto somministrare placebo per via endovenosa. Il fatto di non essere in cieco è un limite dello studio. Tuttavia l’uso di criteri oggettivi per definire gli obiettivi e la presenza di un end-point committee costituito da membri che non erano a conoscenza dell’appartenenza dei soggetti al gruppo terapeutico ha ridotto potenziali bias dovuti al disegno open label dello studio. La percentuale di abbandono durante la fase dello studio è risultata bilanciata nei due gruppi e comunque molto bassa (4% dei soggetti persi al follow-up). L’aderenza a entrambi i gruppi di studio è stata elevata e comunque sovrapponibile tra i due gruppi (90% dei soggetti del gruppo orale ha assunto la terapia per almeno 4 settimane vs 87% dei soggetti del gruppo endovena). L’ analisi dei risultati è stata effettuata per intention to treat ma anche le analisi complete-case, per-protocol e l’analisi dello scenario peggiore per i dati mancanti hanno supportato tali risultati. Basso rischio di bias. Di seguito elenchiamo alcuni commenti allo studio: - in entrambi i gruppi appare alta la frequenza di complicanze e di eventi avversi (in quasi ¼ dei soggetti per gruppo terapeutico); - per quanto riguarda l’analisi degli eventi avversi è interessante notare la ridotta frequenza di eventi avversi correlati all’uso degli antibiotici nel gruppo orale (6.7%) rispetto al gruppo endovena (13.6%) e invece la maggiore frequenza di eventi avversi renali con insufficienza renale in soggetti del gruppo orale (3.6%) rispetto a endovena (0.9%) forse per ridotta idratazione; - il confronto tra specifici schemi antibiotici predefiniti non è stato effettuato, in quanto la scelta della terapia antibiotica è stata demandata agli specialisti infettivologi caso per caso ed è stata considerata nello studio la scelta d’elezione per ciascun paziente. - é presente una discrepanza nell’utilizzo della rifamipicina, più frequente nel gruppo terapeutico per via orale (51.5% vs 15.5%). Tale dato può essere considerato come un bias del trial anche se una subgroup analysis non ha mostrato effetti significativamente differenti sugli esiti; - infine nel disegno originale dello studio il margine di non inferiorità era stato fissato a 5% ed è stato solo successivamente portato alla soglia del 7.5%, sulla base di un’ analisi ad interim pianificata che ha evidenziato un tasso di fallimento complessivo superiore a quello inizialmente ipotizzato. Esiti: sono clinicamente rilevanti e ben definiti, rimangono ancora da verificare gli eventuali effetti nel lungo periodo (follow-up maggiore di 1 anno) e l’applicabilità con diversi schemi terapeutici antibiotici. Conflitto di interesse: lo studio è stato sponsorizzato da National Institute for Health Research Health Technology Assessment programme (Project number 11/36/29).

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Trasferibilità Popolazione studiata: la popolazione arruolata nello studio è simile a quella adulta italiana; purtroppo lo studio non include pazienti di età pediatrica. E’ verosimile che nella popolazione pediatrica il numero di pazienti con infezione osteoarticolare portatore di device metallico sia molto inferiore (nella popolazione dello studio il 61% ha presentato infezioni di prodotti di metallo); inoltre, nella popolazione dello studio solo l’ 8% dei pazienti è stato trattato senza aver subito interventi chirurgici, mentre questo avviene molto più frequentemente in età pediatrica. E’ pertanto possibile che in tali condizioni i risultati siano ancor più favorevoli. Tipo di intervento: è verosimile che, se uniformati i protocolli di trattamento antibiotico per infezioni osteoarticolari, al momento differenti da centro a centro, il tipo di intervento possa essere trasferibile anche nel nostro contesto. Inoltre è auspicabile che l’efficacia di tale intervento venga dimostrata anche in età pediatrica. 1. Conterno LO & Turchi MD Antibiotics for treating chronic osteomyelitis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD004439. 2. Keren R, Shah SS, Srivastava R et al Comparative effectiveness of intravenous vs oral antibiotics for postdischarge treatment of acute osteomyelitis in children. JAMA Pediatr. 2015;169(2):120-8. 3. Quick RD, Williams J, Hauger SB et al. Improve Diagnosis and Treatment of Bone Joint Infections Using an Evidence-based Treatment Guideline. J Pediatric Orthopedics, 2018;38(6):354-359. 4. Saavedra-Lozano J, Falup-Pecurariu O, Faust SN, et al. Bone and Joint Infections. Pediatr Infect Dis J. 2017;36(8):788-799 Scheda redatta dal gruppo di lettura di Milano: Ambrogina Pirola, Maria Luisa Melzi, Claudio Ronconi, Elisabetta Sala, Ferdinando Ragazzon, Gian Piero Del Bono, Patrizia Rogari, Ricardo Gazzaniga, Marta Gozzi, Laura Martelli, Alessandra Lazzerotti, Lucia di Maio, Alessandra Sala, Maretta Pelagatti, Sara Casagranda, Federica Zucchetti, Aurelio Nova, Chiara Vimercati, Alessandra Brambilla, Cinzia Galimberti, Valeria D’Apolito, Federica Zanetto.

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Trattamento del dolore acuto traumatico nei bambini con ketamina o fentanil intranasali. Un trial clinico di non inferiorità

Frey TM, Florin TA, Caruso M, et al. Effect of Intranasal Ketamine vs Fentanyl on Pain Reduction for Extremity Injuries in Children: The PRIME Randomized Clinical Trial JAMA Pediatr. 2019;173(2):140-146

Per il controllo acuto del dolore traumatico in pediatria è spesso utilizzato fentanil, un oppioide di sintetico. Ripetuti studi hanno provato che anche ketamina, un anestetico, ha un buon effetto analgesico. Lo studio ha l’ obiettivo di comparare l’ efficacia di questi due farmaci somministrati per via nasale nel dolore acuto ortopedico. Le misurazioni indicano una efficacia della ketamina sovrapponibile al fentanil, anche se la metodologia del trial - uno studio di non-inferiorità - limita la forza dei risultati. Treatment of acute traumatic pain with ketamine or intranasal fentanyl in children. A non-inferiority clinical trial Fentanyl, a synthetic opioid, is often used for acute traumatic pain control in pediatrics. Different studies have shown that also ketamine, an anesthetic, has a good analgesic effect. The study aims to compare the effectiveness of these two nasally administered drugs in acute orthopedic pain. Results show an efficacy of ketamine that overlaps with fentanyl, although the trial methodology - a non-inferiority study - limits the strength of the results.

Metodo

Obiettivo (con tipo studio)

RCT di non inferiorità (Glossario) effettuato per confrontare due farmaci, ketamina e fentanil per via intranasale, per la riduzione del dolore nei bambini con lesioni acute agli arti.

Popolazione

Sono stati reclutati 90 bambini su 354 eleggibili afferenti al dipartimento di emergenza pediatrica, dell’ Università di Cincinnati. Criteri di inclusione: età tra 8 e 17 anni, presenza di un trauma acuto agli arti, VAS (Visual Analog Scale) (Box) score maggiore di 35mm (dolore da moderato a severo), presenza di un tutore legale. Criteri di esclusione: traumi significativi di testa, polmone, addome, rachide. Scala del coma di Glasgow <15 o incapacità di riferire VAS score, trauma o anomalia congenita nasale, epistassi, allergia alla ketamina o al fentanil, storia di psicosi, somministrazione di oppioidi prima dell’accesso al pronto soccorso, incapacità di parlare inglese, stato di arresto, ragazze in età fertile senza un test di gravidanza negativo.

Intervento

Ketamina intranasale (1.5 mg/Kg; 45 bambini).

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Controllo

Fentanil intranasale (2 µg/Kg; 45 bambini).

Outcome / Esiti

Outcome primario: differenza nella riduzione del dolore nei 2 gruppi 30 minuti dopo la somministrazione del farmaco misurata con VAS, che si basa su uno score da 0 a 100 rappresentato in mm. E’ stato scelto un margine di non inferiorità di 10 mm. Outcome secondari: livello di sedazione (misurata secondo la scala di sedazione dell’Università del Michigan), valori di capnometria, effetti collaterali, necessità di analgesia aggiuntiva, cambiamento dei segni vitali.

Tempo

I dati sono stati raccolti da marzo 2016 a febbraio 2017.

Risultati principali Esito primario: in entrambi i gruppi si è avuta la riduzione del dolore ad ogni tempo di valutazione. 30 minuti dopo la medicazione la riduzione media VAS era 30.6 mm (95% CI, 25.4-35.8) per ketamina e 31.9 mm (95% CI, 26.6-37.2) per fentanil. Sulla base di questo valore ketamina è risultata non inferiore a fentanil. Esiti secondari: non è stata rilevata una differenza dell’entità della sedazione, dei segni vitali, della necessità di ripetere l’analgesia. Il 20.9% (9) dei pazienti del gruppo ketamina e il 4.8% (2) dei pazienti del gruppo fentanil hanno presentato una riduzione del valore capnometrico di 10 mm Hg o maggiore nei 15 minuti seguenti la somministrazione del farmaco, durata meno di 30 sec. e risoltosi spontaneamente. Il 54.7% dei pazienti ha presentato effetti collaterali minori e transitori; il rischio effetti avversi era maggiore nel gruppo ketamina (RR 2.5; IC 95% 1.5, 4.0) con 34/44 pazienti (77%) con almeno 1 effetto avverso, mentre 13/42 pazienti (31%) nel gruppo fentanil ha presentato almeno 1 effetto avverso.

Conclusioni La ketamina per via intranasale non è inferiore al fentanil nel trattamento del dolore moderato-severo in pazienti pediatrici affetti da trauma acuto agli arti tuttavia espone a un maggior numero di effetti collaterali che comunque sono di scarsa entità e transitori.

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Altri studi sull’argomento Già altri studi hanno confrontato questi due farmaci per il trattamento del dolore acuto nel bambino. Lo studio PICHFORK ha confrontato l’utilizzo di ketamina intranasale (1 mg/kg) e di fentanil intranasale (1.5 μg/kg) in bambini di età compresa tra 3 e 13 anni con dolore da lesioni isolate degli arti (73 bambini in totale) e ha riportato una riduzione del dolore simile e clinicamente significativa a 30 minuti. Il dolore iniziale, mediamente pari a 80 mm alla valutazione mediante la scala VAS, si riduceva in media a 45 mm nel gruppo ketamina ed a 40 mm nel gruppo fentanil [1]. Anche un secondo studio ha confrontato gli stessi farmaci allo stesso dosaggio riportando risultati simili. Questo studio ha riguardato 82 pazienti di età compresa tra 4 e 17 anni con dolore acuto da sospetta frattura agli arti. Gli autori di questo secondo studio concludevano che, sulla base di questi risultati sarebbe stato utile “uno studio più ampio di non inferiorità per valutare in modo più rigoroso la sicurezza, l’efficacia e i potenziali benefici in termini di risparmio di farmaci oppioidi per il trattamento del dolore acuto nei bambini” [2]. Un terzo studio pubblicato lo scorso anno, condotto su 22 bambini arruolati in PS, ha concluso che non c’è forza sufficiente a sostegno della non inferiorità analgesica di ketamina al dosaggio di 1 mg/kg rispetto a fentanyl 1.5 μg/kg intranasale nei bambini con dolore moderato - grave a 20 minuti dalla somministrazione. Ketamina intranasale è risultata inferiore a fentanil intranasale nel ridurre il dolore a 10 minuti e ha mostrato tassi significativamente superiori di sedazione e vertigine [3].

Che cosa aggiunge questo studio Lo studio confronta l’ utilizzo di ketamina con l’ utilizzo di fentanil ad una dose maggiore rispetto a quelle degli studi precedentemente pubblicati. Inoltre non prevede l’associazione di altri analgesici ai trattamenti in esame. Conferma la non inferiorità della ketamina per via nasale rispetto al fentanil nel trattamento del dolore traumatico acuto nei pazienti pediatrici con, tuttavia, un aumento degli effetti collaterali.

Commento Validità interna Disegno dello studio: studio di discreta qualità metodologica, la lista di randomizzazione è stata generata in modo adeguato; il nascondimento della sequenza corretto, tuttavia la cecità non è sempre rispettata al momento della somministrazione. 4/90 pazienti hanno abbandonato prima di ricevere il farmaco; 15/86 (bilanciati tra i due gruppi) non erano contattabili al follow-up a 30 giorni. Non è stata effettuata l’analisi dei dati ITT ma solo per protocol anche se non dichiarato chiaramente nell’articolo. Non sono descritti i 50 casi eligibili ma non arruolati per mancato consenso o altre ragioni non precisate. La scelta di effettuare uno studio di non inferiorità è giustificata secondo gli autori dai possibili rischi del trattamento analgesico di prassi con oppioidi, tuttavia il razionale del quesito non sembra sufficientemente forte tenuto conto della già documentata maggior incidenza di effetti collaterali con ketamina. Da segnalare inoltre che nello studio sono stati impiegati per entrambi i farmaci dosaggi superiori a

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quelli abituali, per valutare l’ eventuale maggiore efficacia senza l’ associazione routinaria di ibuprofene/paracetamolo, decisione che appare eticamente discutibile. La scelta di porre il limite di non inferiorità a 10 mm è stata giustificata dagli autori sulla base dei dati di letteratura che indicano tra 10 e 13 mm la differenza minima clinicamente significativa per la scala VAS nei bambini. Esiti: per quanto riguarda l’esito primario, mentre la scala VAS è uno strumento sensibile e validato per i bambini di età > 8 anni, la differenza scelta come margine di non inferiorità (10 mm) è al limite della significatività clinica. Conflitto di interesse: gli autori negano conflitto di interessi.

Trasferibilità Popolazione studiata: afferente nei servizi di Pronto Soccorso. Tipo di intervento: è auspicabile che sia effettuata una analgesia efficace il più presto possibile nei bambini che afferiscono nei nostri pronto soccorso per trauma e che siano presenti protocolli di intervento analgesico. Sarebbe utile a tal scopo una survey per verificare la reale situazione nei nostri PS pediatrici e/o ortopedici al fine di verificare quanto realmente venga fatto per ridurre il dolore acuto in emergenza in Italia dopo le non sufficienti performance rilevate dieci anni fa [4]. 1. GraudinsA, MeekR, Egerton-WarburtonD, et al. The PICHFORK(Pain in Children Fentanyl or Ketamine) trial: a randomized controlled trial comparing intranasal ketamine and fentanyl for the relief of moderate to severe pain in children with limb injuries.Ann Emerg Med. 2015;65(3):248-254 2. Reynolds SL, Bryant KK, Studnek JR, et al. Randomized controlled feasibility trial of intranasal ketamine compared to intranasal fentanyl for analgesia in children with suspected extremity fractures. Acad Emerg Med. 2017;24(12):1430-1440 3. Quinn K, Kriss S, Drapkin J, et al. Analgesic Efficacy of Intranasal Ketamine Versus Intranasal Fentanyl for Moderate to Severe Pain in Children: A Prospective, Randomized, Double-Blind Study. Pediatr Emerg Care. 2018 Jul 24. doi: 10.1097/PEC.0000000000001556 4. Ferrante P, Cuttini M, Zangardi T, et al. Pain management policies and practices in pediatric emergency care: a nationwide survey of Italian hospitals. BMC pediatrics. 2013;13(1):139. Scheda redatta dal gruppo di lettura di Asolo: Giacomo Toffol, Paolo Schievano, Patrizia Bonin, Laura Todesco, Silvia Cavinato, Rossella Piovesan, Miriana Callegari, Giuseppe Matteoli, Maria Luisa Zuccolo.

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Glossario Gli studi di non-inferiorità Contrariamente a uno studio di equivalenza, uno studio di non-inferiorità ha il solo obiettivo di dimostrare che il nuovo farmaco non è peggiore (entro un margine specificato) del farmaco di confronto. Il nuovo farmaco viene giudicato “non-inferiore” se il limite inferiore di confidenza per la differenza tra i due farmaci non è inferiore al valore prefissato (noto come margine di non-inferiorità) Uno studio di non-inferiorità non esclude che il farmaco testato possa essere più efficace del farmaco controllo: una volta dimostrata la non-inferiorità, è possibile (e accettabile) effettuare un ulteriore test statistico che valuti specificamente l’ eventuale superiorità del nuovo farmaco. In genere, gli studi di non-inferiorità richiedono l’arruolamento di un numero di pazienti inferiore rispetto agli studi di equivalenza o superiorità; di conseguenza, sono più brevi e sono meno costosi, e hanno minori probabilità di produrre risultati deludenti. Non sorprende, quindi, che gli studi di non-inferiorità vengano condotti più frequentemente rispetto a studi di equivalenza o superiorità per confrontare nuovi farmaci rispetto a terapie consolidate. Da: Informazione sui farmaci Per un ulteriore approfondimento sugli studi di non inferiorità vedi glossario su Pagine Elettroniche Qacp - 2017; 24(3) - n.4

Box La misurazione del dolore Sono disponibili diverse misurazioni soggettive del dolore in età pediatrica; presentiamo quelle segnalate dal Ministero della Salute in una pubblicazione del 2013: a) la scala numerica (definita anche scala visuo-analogica – VAS) è adatta per i bambini di età ≥8aa:

Si tratta di una linea, orientata orizzontalmente, di lunghezza pari a 10 cm. Il bambino indica sulla linea orizzontale, aiutato anche dai numeri, il livello di dolore che viene poi riportato in cm o mm. b) La scala di Wong-Backer per bambini di età > 3aa:

Questo strumento utilizza sei facce e si somministra chiedendo al bambino di indicare la faccia corrispondente al dolore che prova in quel momento. Ad ogni scelta corrisponde un numero da 0 a 10. c) Scala Revised-FLACC che permette di misurare il dolore nei bambini con disabilità grave:

- Benini F, Fanelli G. Il dolore nel bambino. Strumenti pratici di valutazione e terapia. Ministero della Salute, Roma 2013 - Gangemi M. Il dolore nell’ambulatorio pediatrico. Valutazione e trattamento. Quaderni acp 2010;17(3):116-119 - Ottonello G, Tognoni C, Preti EA, et al. La misurazione del dolore nel bambino con disabilità grave in assistenza domiciliare. Quaderni acp 2019;26(1):25-9

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Newsletter Pediatrica Cochrane Database of Systematic Review (CDSR) (luglio-agosto 2019) Il CDSR è il database della Cochrane Library che contiene le revisioni sistematiche (RS) originali prodotte dalla Cochrane Collaboration. L’ accesso a questa banca dati è a pagamento per il full text, gratuito per gli abstracts (con motore di ricerca). L’elenco completo delle nuove RS e di quelle aggiornate è disponibile su internet. Di seguito è riportato l’ elenco delle nuove revisioni di area pediatrica da luglio ad agosto 2019. La selezione è stata realizzata dalla redazione della newsletter pediatrica. Cliccando sul titolo si viene indirizzati all’ abstract completo disponibile in MEDLINE, la banca dati governativa americana, o presso la Cochrane Library. Di alcune revisioni vi offriamo la traduzione italiana delle conclusioni degli autori. Revisioni sistematiche nuove o aggiornate di area pediatrica luglio-agosto 2019 (Issue 7-8, 2019) 1. Fortification of wheat and maize flour with folic acid for population health outcomes 2. Singing as an adjunct therapy for children and adults with cystic fibrosis 3. Interventions for preventing obesity in children. Protein hydrolysate versus standard formula for preterm infants 4. Re‐feeding versus discarding gastric residuals to improve growth in preterm infants 5. Primaquine at alternative dosing schedules for preventing relapse in people with Plasmodium vivax malaria 6. Phenobarbitone versus phenytoin monotherapy for epilepsy: an individual participant data review 7. Nutrient‐enriched formula versus standard formula for preterm infants 8. Vitamin D supplementation for women during pregnancy 9. Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants 10. Interventions for treating neuropathic pain in people with sickle cell disease 11. Carbamazepine versus phenytoin monotherapy for epilepsy: an individual participant data review 12. Pregabalin add‐on for drug‐resistant focal epilepsy 13. Human albumin infusion for treating oedema in people with nephrotic syndrome. Inhaled corticosteroids for cystic fibrosis 14. Buffered solutions versus 0.9% saline for resuscitation in critically ill adults and children 15. Pharmacological interventions for prevention and treatment of upper gastrointestinal bleeding in newborn infants 16. Exposure to the smell and taste of milk to accelerate feeding in preterm infants 17. Inositol in preterm infants at risk for or having respiratory distress syndrome 18. Routine monitoring of gastric residual for prevention of necrotising enterocolitis in preterm infants 19. The impact of surgical therapies for inflammatory bowel disease on female fertility. Genetic testing for prevention of severe drug‐induced skin rash 20. Families and Schools Together (FAST) for improving outcomes for children and their families 21. Interventions for replacing missing teeth: partially absent dentition 22. Operative caries management in adults and children 23. Felbamate add‐on therapy for drug‐resistant focal epilepsy 24. School dental screening programmes for oral health 25. Azathioprine and 6‐mercaptopurine for maintenance of surgi-

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cally‐induced remission in Crohn’s disease 26. Formula versus maternal breast milk for feeding preterm or low birth weight infants 27. Larviciding to prevent malaria transmission 28. Prebiotics for the prevention of hyperbilirubinaemia in neonates 29. eHealth interventions for people with chronic kidney disease 30. TNF‐α blockers for the treatment of Kawasaki disease in children 31. Contact tracing strategies in household and congregate environments to identify cases of tuberculosis in low‐ and moderate‐incidence populations 32. Sulthiame add‐on therapy for epilepsy 33. Chlorhexidine bathing of the critically ill for the prevention of hospital‐acquired infection 34. Conventional occlusion versus pharmacologic penalization for amblyopia 35. Immunoglobulin treatment for hospitalised infants and young children with respiratory syncytial virus infection

Fortificazione con acido folico della farina di grano e mais ed esiti sulla salute della popolazione Centeno Tablante E et al. Fortification of wheat and maize flour with folic acid for population health outcomes The Cochrane Library, 2019 Obiettivo: valutare i benefici e la sicurezza della fortificazione con acido folico della farina di grano e mais (da solo o in combinazione con altri nutrienti) sullo stato dei folati e gli esiti di salute nella popolazione generale, rispetto alla non supplementazione. Dei 10 studi inclusi, 4 hanno fornito dati per l’analisi quantitativa (437 participanti); 5 erano studi randomizzati (1.182 participanti); 3 erano studi non randomizzati (1.181 participanti, 8.037 nati vivi); 2 studi erano serie di casi. La durata degli interventi variava da 2 settimane a 36 mesi, e gli studi ITS hanno compreso sino a 7 anni dopo la fortificazione. La maggior parte degli studi aveva rischi di bias. Rispetto ai difetti del tubo neurale, in uno studio non randomizzato, la fortificazione della farina di grano con acido folico e altri micronutrienti era associata a un’ incidenza significativamente più bassa del numero totale di difetti del tubo neurale, spina bifida e encefalocele, ma non anencefalia, rispetto alla farina non fortificata (totale difetti tubo neurale RR 0.32, IC 95% 0.21, 0.48; 1 studio, 8.037 nati; certezza dell’evidenza bassa). Per quanto riguarda lo stato dei folati, le donne gravide che avevano ricevuto porridge di mais fortificato avevano una concentrazione eritrocitaria di folato significativmente più alta (MD 238.90 nmol/L, IC 95% 149.40, 328.40; 1 studio, 38 participanti; certezza dell’ evidenza molto bassa) e livelli plasmatici di folati più alti (MD 14.98 nmol/L, IC 95% 9.63, 20.33; certezza dell’ evidenza molto bassa), rispetto al non intervento. Le donne in età riproduttiva che consumavano farina di mais fortificata con acido folico e altri micronutrienti non avevano livelli più elevati di folati eritrocitrari (MD ‐61.80 nmol/L, IC 95% ‐152.98, 29.38; 1 studio, 35 participanti; certezza dell’evidenza molto bassa) o folati plasmatici (MD 0.00 nmol/L, IC 95% ‐0.00, 0.00; certezza dell’evidenza molto bassa) rispetto al non intervento. Gli adulti che consumavano panini di farina di grano fortificata con acido folico avevano livelli più alti di folato eritrocitario (MD 0.66 nmol/L, IC 95% 0.13, 1.19; 1 studio, 30 partecipanti; certezza dell’evidenza molto bassa) e folato plasmatico (MD 27.00 nmol/L, IC 95% 15.63, 38.37; certezza dell’evidenza molto bassa), rispetto alla farina non fortificata. In 2 studi non ran-

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domizzati, la concentrazione sierica di folati era significativamente più alta tra le donne che consumavano farina fortificata con acido folico e altri micronutrienti rispetto al non intervento (MD 2.92 nmol/L, IC 95% 1.99, 3.85; 2 studi, 657 partecipanti; certezza dell’ evidenza molto bassa). Relativamente a emoglobina e anemia in uno studio randomizzato nei bambini non c’ erano effetti significativi con l’assunzione di focaccia di farina di grano fortificata sulla concentrazione di emoglobina (MD 0.00 nmol/L, IC 95% ‐2.08, 2.08; 1 studio, 334 partecipanti; certezza dell’ evidenza bassa) o anemia (RR 1.07, 95% CI 0.74 - 1.55; certezza dell’evidenza bassa), rispetto al non intervento. La revisione presenta limitazioni legate al piccolo numero degli studi e dei partecipanti, limiti del disegno degli studi e bassa certezza delle evidenze. Interventi per prevenire l’obesità nei bambini Brown T et al. Interventions for preventing obesity in children The Cochrane Library, 2019 Si tratta di un aggiornamento al 2018 di una precedente revisione del 2015; ha incluso 153 RCT, di cui 61, con oltre 60.000 bambini coinvolti, hanno riportato i valori zBMI scores. Gli interventi che includono la dieta associata all’attività fisica possono ridurre il rischio di obesità (zBMI e BMI) nei bambini di età 0 - 5 anni. C’ è debole evidenza da un unico studio che i soli interventi dietetici possano dare beneficio. Tuttavia, in questa fascia di età, gli interventi focalizzati solo sull’attività fisica non appaiono efficaci. Al contrario, nei bambini di età 6-12 anni e negli adolescenti 13-18 anni gli interventi mirati all’attività fisica possono ridurre il rischio di obesità (BMI). In queste fasce di età non c’è evidenza che gli interventi centrati solo sulla dieta siano efficaci, e qualche evidenza che la dieta associata a interventi sull’ attività fisica possano essere efficaci. Questa review suggerisce anche che gli interventi per prevenire l’ obesità nei bambini non provocano effetti avversi o diseguaglianze di salute. Ri-somministrazione versus eliminazione del ristagno gastrico per migliorare la crescita nei bambini prematuri Abiramalatha T et al. Re‐feeding versus discarding gastric residuals to improve growth in preterm infants The Cochrane Library, 2019 Non ci sono linee guida sull’ opportunità di ri-somministrare o eliminare i residui dell’ aspirato gastrico nei prematuri. Sebbene questi residui possano rimpiazzare latte parzialmente digerito, enzimi gastrointestinali, ormoni, e sostanze trofiche utili alla digestione e favorenti la motilità e maturazione gastrointestinale, la loro ri-somministrazione può determinare vomito, enterocolite necrotizzante o sepsi. E’ stato trovato un unico trial, non in cieco, che includeva 72 bambini prematuri, e che ha fornito dati limitati sull’ efficacia e sicurezza della ri-somministrazione dei residui gastrici. La qualità delle evidenze era bassa, insufficiente per sostenere o rifiutare il “re‐ feeding” dei residui gastrici nei prematuri, evidenziando la necessità di ottenere dati di qualità da un più grande studio randomizzato controllato.

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Supplementazione di vitamina D alle donne in gravidanza Palacios C et al Vitamin D supplementation for women during pregnancy The Cochrane Library, 2019 Sono stati inclusi 30 trials (7.033 donne) per 3 distinti confronti. La valutazione GRADE variava da moderata a molto bassa. La supplementazione con sola vitamina D probabilmente riduce il rischio di pre-eclampsia, diabete gestazionale, basso peso alla nascita e può ridurre il rischio di emorragia postpartum grave. Può esserci una piccola o nessuna differenza nel rischio di nascita pretermine < 37 SG. La supplementazione con vitamina D e calcio probabilmente riduce il rischio di pre‐eclampsia, ma può aumentare il rischio di nascita pretermine < 37 SG. (riscontri per cui è necessaria ulteriore ricerca). La supplementazione con vitamina D e altri nutrienti produce una una piccola o nessuna differenza nel rischio di nascita pretermine < 37 SG o basso peso alla nascita (< 2.500 g). Latte di formula versus latte materno donato per l’alimentazione dei bambini prematuri o di basso peso alla nascita Quigley M et al Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants The Cochrane Library, 2019 Sono stati inclusi 12 studi con 1879 bambini. 4 studi confrontavano la formula standard vs latte materno donato e 8 formula per prematuri arricchita con nutrienti vs latte materno donato. La qualità metodologica degli studi era debole. I bambini alimentati con formula avevano tassi più alti di aumento ponderale durante l’ ospedalizzazione (differenza media (MD) 2.51, IC 95% 1.93, 3.08 g/kg/die), crescita in lunghezza (MD 1.21, IC 95% 0.77, 1.65 mm/ settimana), crescita della circonferenza cranica (MD 0.85, IC 95% 0.47, 1.23 mm/settimana). Questa metanalisi presentava elevati livelli di eterogeneità. Non sono stati trovati effetti a lungo termine sulla crescita o neurosviluppo. L’alimentazione con formula aumentava il rischio di enterocolite necrotizzante (RR 1.87, IC 95% 1.23, 2.85). Livello GRADE di evidenza moderato. Esposizione all’odore e sapore del latte per accelerare l’alimentazione nei bambini prematuri Muelbert M et al. Exposure to the smell and taste of milk to accelerate feeding in preterm infants The Cochrane Library, 2019 Obiettivo della revisione era valutare se l’esposizione all’odore o al sapore (o entambi) del latte somministrato con il sondino di alimentazione possa accelerare il percorso verso la suzione nutritiva piena senza effetti avversi nei bambini prematuri. Sono stati inclusi 3 studi (161 bambini prematuri), ma solo 2 (131 bambini) hanno fornito dati per la metanalisi. Non c’era evidenza di un chiaro effetto dell’esposizione all’odore e sapore del latte con il sondino di alimentazione sul tempo per raggiungere la suzione nutritiva piena. Non sono stati riportati effetti collaterali (un trial). Non era presente evidenza di un chiaro effetto sui seguenti esiti: tempo per raggiungere un’alimentazione enterale completa, durata della nutrizione paren-

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terale, incidenza di enterocolite necrotizzante e infezioni tardive (evidenze di qualità molto bassa). Era presente evidenza di qualità molto bassa tra esposizione all’odore e sapore del latte e riduzione della durata di ospedalizzazione di quasi 4 giorni (MD ‐3.89 giorni, IC 95% ‐7.03, ‐0.75; I2 = 51%; 2 studi, 131 bambini).

significativo aumento nella frequenza delle evacuazioni (evidenza di alta qualità). Inoltre non ha mostrato significativa differenza nei livelli massimi di bilirubina plasmatica (evidenza di bassa qualità), durata della fototerapia (evidenza di bassa qualità) e mortalità neonatale tra i gruppi (evidenza di bassa qualità).

Analisi genetica per la prevenzione del rash cutaneo grave da farmaco

TNF‐α bloccanti per il trattamento della malattia di Kawasaki nei bambini

Alfirevic A et al. Genetic testing for prevention of severe drug-induced skin rash The Cochrane Library, 2019

Yamaji N et al. TNF-α blockers for the treatment of Kawasaki disease in children The Cochrane Library, 2019

Le reazioni cutanee indotte da farmaci presentano una variabilità clinica, dai rash maculopapulari lievi alle forme violente e potenzialmente fatali come la sindrome Stevens‐Johnson (SJS) o la necrolisi tossica epidermica (TEN). La patogenesi di queste reazioni non è ancora completamente chiara, tuttavia c’ è qualche evidenza che l’ analisi genetica pre-trattamento possa aiutare a prevedere e prevenire queste reazioni in alcuni casi. Obiettivo di questa revisione era valutare gli effetti di uno screening farmacogenetico nel ridurre le reazioni cutanee farmaco-associate. Sono stati ricercati RCT con partecipanti sottoposti a screening farmacogenetico per determinare le varianti genetiche associate a reazioni di ipersensibilità, in confronto a quelli non sottoposti allo screening prospettico. E’ stato trovato solo uno studio rispondente ai criteri di inclusione che ha reclutato 1956 adulti (74% maschi, età media 42 anni) in 265 centri di19 paesi del mondo, con infezione HIV‐tipo 1 e che non avevano ricevuto precedentemente abacavir. I partecipanti, con indicazione clinica a ricevere un regime di trattamento antiretrovirale contenente abacavir, sono stati randomizzati a sottoporsi allo screening HLA Classe I, locus B, allele 57:01 (HLA‐B*57:01) prima del trattamento, o procedere all’approccio standard con l’impiego di abacavir senza lo screening HLA‐B*57:01 (gruppo controllo). I partecipanti risultati positivi per HLA‐B*57:01 hanno ricevuto una terapia antiretrovirale che non comprendeva abacavir. Il gruppo controllo è stato sottoposto retrospettivamente al test HLA‐B*57:01. Lo studio ha dimostrato che lo screening prospettico HLA‐B*57:01 probabilmente riduce l’ incidenza di reazioni da ipersensibilità ad abacavir; tuttavia questi risultati si basano su un unico studio, ad alto rischio di attrition e detection bias. Sono necessari altri studi basati su altri farmaci e in differenti popolazioni.

La revisione è stata condotta per valutare efficacia e sicurezza dell’impiego dei TNF‐α bloccanti (es. infliximab e etanercept) per trattare i bambini con malattia di Kawasaki. Sono stati inclusi studi randomizzati controllati (RCT) che confrontavano i TNF‐α bloccanti con placebo o altri farmaci (compreso il ri-trattamento con IVIG) in bambini con malattia di Kawasaki. Sono stati inclusi 5 RCT da 14 reports, per un totale di 494 participanti. I TNF‐α bloccanti hanno ridotto l’incidenza di resistenza al trattamento (gruppo intervento TNF‐α bloccanti 30/237, gruppo controllo 58/257; RR 0.57, IC 95% 0.38, 0.86; bassa certezza di evidenza). Non è risultata una chiara differenza tra i gruppi nell’incidenza di anomalie coronariche (gruppo TNF‐α bloccanti 8/125, gruppo controllo 9/145; RR 1.18, 95% CI 0.45 - 3.12; bassa certezza dell’ evidenza). In sintesi c’ è evidenza di bassa certezza che i TNF‐α bloccanti abbiano effetti positivi sulla resistenza al trattamento e le reazioni avverse all’infusione dopo il trattamento iniziale per malattia di Kawasaki rispetto al non trattamento o a un ulteriore trattamento con IVIG e questi primi risultati vanno interpretati con cautela.

Prebiotici per la prevenzione dell’iperbilirubinemia nei neonati Armanian AM et al. Prebiotics for the prevention of hyperbilirubinaemia in neonates The Cochrane Library, 2019 Sebbene considerata generalmente sicura, c’ è una crescente preoccupazione rispetto alla fototerapia e ai suoi possibili effetti dannosi sul DNA e agli effetti collaterali soprattutto nei prematuri. Potrebbero essere efficaci altri metodi, come la supplementazione enterale con prebiotici nel trattamento dell’ iperbilirubinemia neonatale. Sono stati inclusi 3 piccoli studi (per un totale di 154 bambini) che confrontavano gli effetti della supplementazione alimentare con prebiotici sull’ittero neonatale rispetto al placebo. Non c’è sufficiente evidenza per stabilire l’efficacia dei prebiotici sull’ittero neonatale. La metanalisi di questi piccoli studi ha dimostrato una significativa riduzione nella durata della degenza (evidenza di bassa qualità) e un

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Trattamento con immunoglobuline per lattanti e bambini con infezione da virus respiratorio sinciziale Sanders SL et al. Immunoglobulin treatment for hospitalised infants and young children with respiratory syncytial virus infection The Cochrane Library, 2019 Sono stati inclusi 7 studi (486 bambini fino a 3 anni). Le preparazioni di immunoglobuline utilizzate comprendevano immunoglobuline anti‐RSV e anticorpi monoclonali (palivizumab e motavizumab). La valutazione degli outcome primari (mortalità, durata di degenza ed effetti avversi) ha fornito evidenze di qualità bassa o molto bassa per il rischio di bias. Tutti gli studi sono stati condotti in paesi ad alto reddito (USA, Chile, New Zealand, Australia), con 2 studi in un paese a medio reddito (Panama). Non è stata trovata evidenza sufficiente di una differenza tra immunoglobuline e placebo per ognuno degli outcome.

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Questa rubrica propone Documenti sanitari, linee guida, linee di indirizzo o di intenti di interesse pediatrico commentati a cura dell’Associazione Culturale Pediatri.

Il diabete di Tipo 1 nei bambini e negli adolescenti: il position statement della American Diabetes Association del 2018 Commento a cura di Alberto Marsciani Pediatra

Annualmente l’American Diabetes Association (ADA) pubblica un Position Statement sul diabete: per le peculiarità che il giovane con diabete presenta in ambito epidemiologico, di fisiopatologia e di trattamento rispetto all’ adulto, dal 2005 una sezione di esso è interamente dedicata alla gestione del diabete in ambito pediatrico e adolescenziale. L’ultima sua revisione, pubblicata recentemente (Diabetes Care; 41: 2026-2044) e oggetto di questo commento, è interamente dedicato al diabete di tipo 1: non vengono infatti presi in considerazione, se non nella diagnosi differenziale, gli altri tipi il diabete che possono interessare l’età giovanile, quali il diabete monogenico (MODY) e il diabete di tipo 2, problema emergente e di grande attualità soprattutto nei paesi anglosassoni e su cui è stato pubblicato recentemente uno specifico Position Statement smpre da parte dell’ADA (Diabetes Care 2018; 41: 2648-2668). Quale preambolo viene innanzitutto rimarcato che, tra gli studi riguardanti il diabete di tipo 1 in età pediatrica, sono ancora scarsi i trials clinici randomizzati rispetto a quanto accade nel diabete dell’adulto: per tale motivo il grading delle raccomandazioni espresse nel documento si basa prevalentemente su evidenze deboli, derivate prevalentemente da studi di coorte, consensus ed esperienze cliniche. Nella prima parte del testo si sottolinea quanto siano migliorate in questo ultimo decennio le strategie di diagnosi e di gestione del diabete in ambito pediatrico: contemporaneamente si rimarca come, di fronte ad un costante aumento della sua prevalenza e incidenza, non vi siano stati ancora reali progressi in campo preventivo. Per quanto attiene alla diagnosi, viene riportata la nuova classificazione inerente gli stadi di progressione della malattia: dallo stadio 1, in cui sono unicamente presenti due o più autoanticorpi con normoglicemia e assenza di sintomatologia, si passa allo stadio 2, in cui iniziano a presentarsi alterazioni della glicemia asintomatiche, e quindi allo stadio finale 3, in cui si manifesta la classica sintomatologia secondaria al deficit di insulina. Si conferma che, per porre diagnosi di diabete, è sufficiente la presenza di glicemia ≥ 200 mg/dl in qualsiasi momento della giornata, associata alla recente comparsa di sintomi suggestivi (poliuria, polidipsia, perdita di peso, polifagia, astenia e annebbiamento visivo…): in alternativa la diagnosi è confermata in presenza di glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl o da un valore di HbA1C ≥ 6.5%. Solo raramente, in presenza di casi atipici o in cui il sospetto diagnostico è molto precoce, con glicemia a digiuno normale o solo lievemente alterata, può essere indicato eseguire un test da carico orale di glucosio. Viene rimarcato che, nonostante la sempre maggiore conoscenza della malattia e del suo decorso clinico, circa un terzo dei casi viene a tutt’oggi diagnosticato tardivamente, in condizione di chetoacidosi. In ogni caso, una volta confermata la diagnosi, si sottolinea l’importanza di iniziare tempesti-

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vamente il trattamento, pena il rapido deteriorarsi delle condizioni cliniche. E’ riportato che anche nei giovani con diabete di tipo 1, analogamente alla popolazione generale, è aumentata in questi anni il numero di soggetti in sovrappeso o obesi: questo dato, unitamente al fatto che nel 10% dei giovani adolescenti diagnosticati con diabete di tipo 2 sono presenti autoanticorpi specifici, può rendere a volte problematico distinguere con precisione i due tipi di diabete potendo convivere, nel medesimo soggetto, una ridotta secrezione insulinica e una aumentata insulino resistenza. Un ultimo aspetto diagnostico preso in considerazione è la possibilità di trovarsi di fronte a un diabete monogenico (MODY), spesso misconosciuto o erroneamente inquadrato e trattato come diabete di tipo 1: un’accurata indagine familiare, soprattutto nei soggetti a esordio nei primi 6 mesi di vita e anticorpi negativi, può favorire un corretto inquadramento diagnostico. In merito ai test di screening immunologici e genetici in soggetti asintomatici, ne viene consigliata l’ esecuzione solo in familiari di primo grado di un paziente con diabete. Viene sottolineata l’ importanza di distinguere l’ iperglicemia sintomatica, quadro di esordio del diabete, da una iperglicemia occasionale, priva dei sintomi caratteristici e comparsa in corso di patologia intercorrente e/o di eventi stressanti: tale condizione, non assimilabile al diabete all’esordio, non va comunque sottovalutata in quanto potrebbe indicare in alcuni casi un rischio aumentato di sviluppare il diabete in futuro. In merito al trattamento e monitoraggio del diabete, è confermata l’importanza di un regime insulinico intensivo tramite terapia multi-iniettiva o infusione continua tramite microinfusore, schemi terapeutici che permettono di riprodurre più fedelmente la secrezione insulinica fisiologica: tra i vari tipi di insulina attualmente in commercio sono nella maggior parte dei casi utilizzati gli analoghi, rapidi e lenti. L’utilizzo del microinfusore, soprattutto se integrato con il monitoraggio continuo della glicemia tramite sensore, sembra migliorare in maniera significativa il controllo glicemico e ridurre il rischio di ipoglicemia nei giovani con precedente controllo glicemico non ottimale. Al fine di monitorare il grado di controllo metabolico raggiunto, il documento conferma l’utilità del dosaggio, ogni tre mesi, dell’emoglobina glicata (HbA1C): si considera ideale, per questa fascia di età, un livello di HbA1C < 7.5%. Il controllo dei valori glicemici può essere eseguito tramite il tradizionale prelievo capillare: in questo caso la glicemia va controllata frequentemente, fino a 6 - 10 volte al dì, in quanto è documentata una correlazione diretta tra il numero delle glicemie eseguite e il miglioramento del controllo metabolico. In alternativa è andato aumentando in questi ultimi anni l’ utilizzo dei sistemi di monitoraggio continuo glicemico tramite sensore, strumento che permette un riduzione dell’HbA1C e della variabilità Pagine elettroniche di Quaderni acp


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glicemica, a condizione di un suo uso non saltuario e soprattutto se integrato dall’uso del microinfusore (sensor-augmented pump therapy). In quest’ultimo caso l’automatica e preventiva sospensione della erogazione di insulina in caso di riscontro di ipoglicemia potenziale ha permesso di minimizzare il rischio di ipoglicemia severa: promettenti e tutt’ora in corso sono invece gli studi sulla gestione automatica della somministrazione della dose di insulina in base ai volori glicemici rilevati dal sensore in condizioni basali (hybrid closed-loop) o durante tutto l’arco della giornata (closed-loop). Importanza viene data al monitoraggio dei chetoni, urinari o meglio ancora plasmatici, in caso di iperglicemia severa o malattie acute intercorrenti, al fine di poter meglio gestire il trattamento insulinico e limitare il rischio di scompenso metabolico. Invece non sono ancora stati documentati reali vantaggi nella gestione del diabete di tipo 1 in età pediatrica dalle integrazioni terapeutiche con altri farmaci, quali la metformina, gli analoghi dell’ amilina pancreatica, l’ exenatide, la liraglutide. Ampio spazio il documento riserva all’ educazione del giovane con diabete e dei suoi familiari a un corretto stile di vita, in cui alla terapia insulinica si affianchi una sana alimentazione e un adeguato esercizio fisico. In merito alla dieta si raccomanda un approccio che tenga conto delle esigenze di un adeguato sviluppo accrescitivo e delle caratteristiche culturali, etniche e familiari di ogni paziente, con ripartizione dei macronutrienti del tutto simile a quella consigliata nella popolazione generale. Grande importanza viene data al calcolo dei carboidrati, basata sul conteggio della loro quantità nel singolo pasto, quale strategia per ottimizzare il controllo glicemico post-prandiale. L’esercizio fisico è ritenuto un altro aspetto fondamentale nella gestione del diabete e va pertanto incoraggiato, sia esso di tipo agonistico o ricreativo, con l’obiettivo di almeno 60’ al giorno di attività aerobica e almeno 3 volte alla settimana a ritmo sostenuto. Accanto ad indubbi effetti positivi sul controllo del diabete e sullo stato di benessere generale, occorre non dimenticare che durante l’esercizio fisico e nelle ore successive può aumentare il rischio di ipo o iperglicemie: tale rischio può essere minimizzato intensificando il controllo glicemico, eventualmente con l’ausilio del sensore, incrementando l’ apporto di carboidrati, prima e durante lo sforzo fisico, e modificando le dosi di insulina previste. Si sottolinea quindi l’importanza che sia un team diabetologico multidisciplinare, esperto di diabete in età pediatrica, ad educare il ragazzo e la famiglia ad un approccio terapeutico integrato tra insulina, dieta ed attività fisica. Periodicamente vanno discussi tutti gli aspetti inerenti la gestione del diabete, garantendo un adeguato supporto non solo tecnico ma anche psicologico e sociale, incluse eventuali problematiche in merito all’inserimento scolastico o nel gruppo dei pari. Progressivamente va incoraggiata una sempre maggiore autonomia nella gestione del diabete da parte del ragazzo, con momenti di confronto autonomo, senza la presenza dei genitori. In epoca adolescenziale viene sottolineata la possibilità, di fronte a cali ponderali o sbalzi glicemici immotivati, di un disturbo del comportamento alimentare, da riconoscere e su cui intervenire tempestivamante: ugualmente importante è sapere interpretare possibili peggioramenti del controllo metabolico secondari al rifiuto della malattia da parte del giovane adolescente e alla non accettazione della propria condizione, configurabili talvolta in veri e propri disturbi ansioso-depressivi. Sinteticamente una tabella, ben strutturata e revisionata rispetto al passato, riassume e suddivide in base alle varie età le tipiche fasi di sviluppo cognitivo e comportamentale, le esigenze assitenziali

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inerenti il diabete e il grado di coinvolgimento familiare nella gestione del diabete. Nella parte finale del documento ampio spazio è riservato al controllo delle complicanze acute e croniche. In merito alle prime si focalizza l’attenzione sulla chetoacidosi e le ipoglicemie severe: viene raccomandata un’adeguato educazione del giovane e della famiglia alla loro prevenzione e corretta gestione, essendo entrambe potenzialmente pericolose in termine di possibili sequele, specialmente nel bambino piccolo. Per quanto attiene alle complicanze croniche, vengono enumerate le migliori strategie di screening per le patologie da danno microvascolare, quali la retinopatia, la nefropatia e la neuropatia. Rare in epoca pre-pubere, possono manifestarsi con l’inizio della pubertà o dopo 5-10 anni di malattia: per tale motivo è fondamentale sensibilizzare la famiglia e il giovane con diabete sull’ importanza di una loro adeguata prevenzione e di un tempestivo intervento. Le patologie da danno macrovascolare, quali le malattie cardiovascolari, cerebrovascolari o da vasculopatia periferica sono frequente causa di morbilità e mortalità nell’ adulto con diabete di tipo 1 ed hanno nell’aterosclerosi la loro causa principale. E’ confermato da tempo che il processo aterosclerotico inizia in età pediatrica, con riscontro di anomalie cardiovascolari subcliniche in soggetti con diabete già nella prima decade di vita. Il documento riserva pertanto ampio spazio alla diagnosi e trattamento precoce dei possibili fattori di rischio per l’instaurarsi di una vasculopatia aterosclerotica, quali l’ipertensione, le dislipidemie, il fumo di sigaretta. Tra le possibili patologie associate al diabete di tipo 1 occorre considerare il maggior rischio di insorgenza di altre patologie autoimmuni, quali la celiachia e le tireopatie autoimmuni. Per tale motivo il documento sottolinea l’importanza di uno periodico screening di queste patologie anche in soggetti asintomatici. Pur con molto minore frequenza rispetto alla celiachia e alle tireopatie, altre patologie autoimmuni, quali il morbo di Addison, l’epatite autoimmune, la gastrite autoimmune, la dermatomiosite e la miastenia gravis ricorrono più spesso nei soggetti con diabete di tipo 1 rispetto alla popolazione generale: ne consegue il consiglio di un loro attento monitoraggio clinico. Infine il documento sottolinea l’importanza di preparare adeguatamente il giovane adolescente con diabete di tipo 1 al passaggio al Centro di Diabetologia dell’adulto, ritenuto un momento critico e delicato per il rischio di peggioramento del controllo metabolico o di drop out in seguito al cambiamento del punto di riferimento clinico-assistenziale consolidato negli anni e delle modalità organizzative, spesso diverse, tra il Centro Pediatrico e quello dell’adulto. Per tali motivi viene rimarcata l’ importanza di una adeguata preparazione del giovane a questo passaggio, affrontando l’ argomento fin dalla prima adolescenza e comunque almeno un anno prima della transizione, mettendo a tema le modalità del passaggio e il suo significato positivo in un percorso di maturazione consapevole. Concludendo ritengo che si debba sottolineare l’ importanza di questo periodico Position Statement dell’ADA che puntualmente riporta i progressi e le criticità nell’assistenza e la cura del giovane con diabete, risultando un prezioso appuntamento di aggiornamento per chi si interessa di questo argomento. Rispetto al recente passato non sono emerse differenze o novità sostanziali: è comunque evidente, e questo credo che sia elemento di grande valore, la linearità di un percorso di conoscenza che nel tempo precisa, corregge, rimarca alcuni elementi e ne ridimensiona altri. In tale contesto, quest’ultima revisione valorizza alcuni importanti aspetti, quali i nuovi criteri di diagnosi dei vari tipi di

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diabete in età pediatrica, l’importanza del supporto delle nuove tecnologie per il monitoraggio glicemico e il trattamento insulinico, l’utilità validata del conteggio dei carboidrati per ottimizzare il controllo glicemico post-prandiale, il ruolo preventivo dello screening per le complicanze croniche, le strategie indispensabili da metter in atto per ridurre l’impatto potenzialmente devastante dei comportamenti adolescenziali a rischio e per ottimizzare la transizione del giovane al Centro dell’adulto. Nel contempo vengono segnalate alcune zone d’ombra: in particolare vengono rimarcati la perdurante impossibilità di prevenire o ritardare l’insorgenza della malattia e/o di interrompere il suo progressivo incremento nella popolazione, l’ impegno e la vigilanza ancora richiesti nella sua gestione quotidiana da parte dei caregivers, soprattutto nei primi anni di vita e nonostante i recenti progressi tecnologici, le problematiche legate alle dinamiche di rifiuto della malattia e il conseguente peggioramento del controllo glicemico nell’adolescenza, e da ultimo lo scarso numero di trials clinici randomizzati in campo pediatrico, elemento che non permette a tutt’ oggi di affrontare spesso questo complesso argomento con un livello sufficientemente adeguato di evidenze.

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Questa rubrica propone Documenti sanitari, linee guida, linee di indirizzo o di intenti di interesse pediatrico commentati a cura dell’Associazione Culturale Pediatri.

Il dolore nel bambino con disabilità intellettiva profonda: luci e ombre Commento a cura di Francesca Peri*, Egidio Barbi** *Università degli Studi di Trieste, Scuola di Specializzazione in Pediatria **IRCCS materno infantile Burlo Garofolo, Trieste

La gestione del dolore nel bambino con disabilità intellettiva (DI) rappresenta da sempre una grande sfida per il clinico: dalla sua individuazione al trattamento, il dolore di questi bambini si presenta con molte facce. In aiuto ci viene una bellissima revisione di Pediatrics, che sviscera tutti gli aspetti quotidiani, medici, fisiologici, più o meno oscuri, della vita purtroppo spesso, ancora, troppo dolorosa di questi pazienti e delle loro famiglie [1]. Noi ve ne riportiamo gli aspetti più impattanti, con le loro luci e ombre: rimarcando le acquisizioni già note, sottolineando le novità degli ultimi anni e infine ribadendo i concetti semplici, già noti, ma che spesso vengono troppo facilmente dimenticati. Quello del dolore resta un concetto alquanto esperienziale, difficilmente oggettivabile: potremmo dire che il dolore è qualsiasi cosa l’individuo definisca come tale. Si capisce dunque come, già dal principio, si ponga l’ enorme problema dell’ autovalutazione e della comunicazione della sensazione dolorosa da parte di questi bambini non comunicanti. Tuttavia a oggi disponiamo di diverse scale osservazionali, utilizzabili in diversi contesti (quotidiano, post-operatorio…): anche se di fatto nessuna scala può essere raccomandata rispetto a un’altra (e l’importante è farne uso…), sottolineiamo, come fanno anche i colleghi americani, la adattabilità e facilità di personalizzazione della scala FLACC-r a ciascun bambino [2]. Questa offre la possibilità di costruire degli item specifici, tagliati su misura per quel bambino, permettendo così una più facile individuazione di qualsiasi ‘scostamento’ da una condizione di tranquillità tramite il riconoscimento di comportamenti dolorosi tipici. Richiamiamo l’ attenzione infatti a quei comportamenti facilmente fuorvianti come il ‘freezing’ o il “sorriso” da contrazione muscolare che in certi bambini possono rappresentare una manifestazione paradossa dell’espressione dolorosa. Ancor di più, l’utilizzo delle scale deve abbattere le false credenze in merito alla presunta indifferenza allo stimolo doloroso oppure alla presenza di comportamenti ritenuti fisiologici di ‘neuroirritabilità’ come l’aumento del tono e del movimento. Va tenuto poi a mente come la popolazione dei bambini con DI si presenti come una popolazione tutt’altro che omogenea nelle sue diagnosi e comorbilità. Quindi imparare a conoscere al ‘tempo zero’ quel bambino, permette di intervenire realmente e prontamente con un’adeguata terapia antidolorifica nei tempi giusti. Per di più, le scale osservazionali offrono una preziosa occasione di dialogo con i genitori: nella costruzione e nell’utilizzo di una scala, si ha la creazione di un linguaggio comune, condiviso tra il caregiver e il curante, potendo il primo appoggiarsi alla conoscenza clinica del secondo e quest’ ultimo avvalersi degli occhi che meglio sanno osservare quel bambino. E’ noto come, nell’incertezza di una corretta interpretazione dello stato del bambino, il genitore si presenti come la figura chiave della comprensione

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tra clinico e paziente [3-4]. L’ importanza di questa alleanza emerge anche per quanto riguarda l’identificazione di momenti stressanti per il bambino, per esempio all’interno di un contesto non familiare come quello ospedaliero. Non disponendo di una scala atta alla registrazione dei comportamenti ansiosi, si potrebbe avvertire la necessità di disporre di un altro strumento osservazionale. Tuttavia le manifestazioni di distress sono spesso difficilmente separabili da quelle dolorose e l’ ansia stessa può trascinarsi un aumento della percezione del dolore stesso. In tal senso, riteniamo poco fruibile una scala osservazionale unicamente per l’ansia e ci sentiamo di consigliare di ricorrere, ancora, all’aiuto del caregiver. Al di là delle varie eziologie della compromissione cognitiva, troviamo cause comuni di dolori, campanelli di allarme che devono suonarci in testa ogni qual volta notiamo (o ci viene fatto notare) come il bambino non si trovi più in una situazione di relativo benessere. In tal senso, la review americana elenca dettagliatamente i tempi (acuto, cronico-ricorrente) e i tipi di dolori, omettendo però condizioni piuttosto impattanti e più frequenti dal punto di vista epidemiologico. Pur specificando come buona parte dei dolori ricorrenti derivino dal tratto intestinale e in particolare da un’alterata percezione degli stimoli in tale distretto, non viene dato il giusto spazio a condizioni comunque correlate come la stipsi e i disturbi dello svuotamento intestinale. Di fatto, sia l’impatto fecale sia il bolo alimentare rallentato possono distendere le pareti intestinali scatenando crisi dolorose, contribuendo all’aumento del reflusso gastro-esofageo (RGE), obbligando il bambino a un senso di sazietà precoce. Per dare qualche numero, la stipsi presenta un’incidenza che può arrivare (e superare) tranquillamente al 75% in questi bambini. Parallelamente a questa possono verificarsi reiterate infezioni delle vie urinarie, a lungo misconosciute, le quali a loro volta possono condurre alla formazione di calcoli infettivi di struvite, causa di forti coliche renali. L’ idratazione e l’ adeguato apporto di fibre si rivelano quindi fondamentali per contrastare l’impatto fecale, in un delicato equilibrio per cui l’utilizzo di formule ad alto contenuto di fibre può risultare in un più lento svuotamento gastro-intestinale. In questo senso i dolori addominali possono essere causati da alterazioni del transito, troppo lento o troppo veloce, con senso di distensione o mancato senso di sazietà, provocati da rallentato o accelerato svuotamento gastrico. E’ noto infatti che formule essenziali (miscele di aminoacidi) causano svuotamento molto rapido, possono essere “salvavita” in reflusso già operato intrattabile, ma associarsi a dumping o irritabilità da mancata percezione di sazietà. Anche il posizionamento della PEG non è indenne da complicanze dolorose come infezioni e dermatiti peristomali mentre alcuni genitori di bambini sottoposti a intervento di funduplicatio secondo Nissen Pagine elettroniche di Quaderni acp


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hanno riscontrato un’esacerbazione dei comportamenti dolorosi in seguito all’ intervento. Va inoltre ricordato che un RGE ben controllato con inibitori di pompa protonica (terapia che può essere mantenuta anche per una decina di anni) difficilmente costituirà la causa delle crisi di dolore [5]. Altra evenienza per nulla rara, grande assente nel testo americano, è quella delle fratture alla cui base vi è un’osteopenia presente nel 95% dei bambini non deambulanti con compromissione cognitiva. Il 20% di questi presenterà una frattura femorale nel corso della vita, con un rischio aumentato di fratture successive dopo la prima. Qualora il sospetto di frattura occulta fosse elevato, vale il tentativo ex iuvantibus con Bifosfonati [6]. Va infine ricordato come non solo i bambini con DI spesso non ricevano un’ adeguata analgesia post-operatoria, ma come soprattutto il dolore chirurgico, e specialmente quello della chirurgia ortopedica, possa rappresentare il punto di innesco per lo sviluppo di un dolore di natura neuropatica difficilmente controllabile. In questo gruppo di bambini, ancor più di quelli in grado di comunicare, l’inizio o l’incremento di uno stimolo doloroso, va pensata una terapia antidolorifica non esclusivamente ‘al bisogno’, ma calcolata sugli episodi di dolore registrati dall’osservazione tramite l’ ausilio delle scale. Va infatti considerato che, data la pluralità delle fonti dolorose, questi bambini si ritroveranno più spesso a rischio di soffrire di dolori cronici piuttosto che acuti: da qui la necessità di progettare una terapia quasi ‘di fondo’ o più classicamente ‘di salvataggio’ per prevenire l’insorgenza delle crisi. Tutto ciò viene chiaramente ribadito nella review americana, con una positiva promozione dei FANS e del Paracetamolo per quanto riguarda il trattamento del dolore lieve-moderato. Per quanto riguarda gli effetti collaterali, viene evidenziata la sola gastrotossicità (ricordiamo che buona parte di questi bambini sono in terapia con un antiacido), mentre nessuna menzione viene fatta per quanto riguarda i possibili danni renale ed epatico, tossicità fortemente correlate alla disidratazione, evenienza tutt’altro che infrequente in questa popolazione [7]. Sicuramente Ibuprofene e Paracetamolo costituiscono le prime, più semplici, armi davanti a un dolore spesso costante, ma proprio nell’ottica di un possibile utilizzo in cronico, i rischi vanno prontamente arginati. Di fronte alla persistenza di comportamenti dolorosi, nella ricerca del trigger doloroso bisogna pensare che può non esserci! Questo promemoria è fondamentale per ricordare che nei casi più gravi un dolore nocicettivo ricorrente o cronico può a un certo punto “sganciarsi” dalla sua noxa e trasformarsi in un dolore neuropatico a componente centrale in cui potrà trovare una possibile indicazione un trattamento neuromodulatorio con Gabapentin. Questo inibitore del rilascio dei neurotrasmettitori eccitatori, si è dimostrato efficace nel ridurre i comportamenti dolorosi e ‘allentare’ la spasticità, migliorare l’assunzione dei pasti e il sonno ponendo quindi il razionale per l’uso empirico in prima linea nel sospetto di dolori di natura neuropatica. Accorgimenti sono richiesti per quanto riguarda la dose iniziale e le successive a salire, con ulteriori aggiustamenti in relazione alla funzione renale. Una sottostima da puntualizzare presente nel testo americano è quella relativa agli episodi di dolore attribuiti alle procedure mediche (8%). Al di là delle percentuali, il contesto procedurale, fatto di tanti, svariati esami ripetuti e da ripetere per necessità, è spesso fonte di ansia per la tutta famiglia. L’ansia procedurale predispone il bambino a un’aumentata percezione dello stimolo doloroso in un circolo vizioso difficile da arrestare [8]. Sussiste qui lo spazio di manovra per tentare un approccio non farmacologico: i pochi studi pre-

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senti ci permettono di trarre alcune considerazioni la cui ricaduta pratica consiste nel prediligere quei gesti e atti che derivano in primis dal contatto fisico, come la carezza, il riposizionamento e il massaggio. Anche la musicoterapia si è rivelata efficace nella riduzione del dolore post-operatorio. Un paio di lavori hanno testato la presenza di clown in corso di iniezione di tossina botulinica con risultati poco soddisfacenti e fruibili, rinforzando l’ipotesi che in bambini con grave DI si debbano preferire le tecniche meno articolate e più sensoriali [9-10]. Sempre in un contesto procedurale, l’utilizzo di device come il Buzzy può portare invece una riduzione del dolore da venipuntura, unendo allo stimolo vibratorio, molto gradito a questi bambini, quello del freddo. Si sfrutta così la teoria del cancello andando a supplire a quella mancata inibizione ‘dall’ alto’ dello stimolo doloroso [11]. Sicuramente questo delle tecniche di analgesia non farmacologica, è un campo ancora da esplorare e inquadrare a fondo per proporre soluzioni non necessariamente perfette, ma complementari agli altri interventi attuati dentro l’ ospedale. Concludiamo spostando l’attenzione dai piccoli protagonisti di questa riflessione integrata a chi se ne prende cura. Per farlo vi portiamo i numeri relativi ai destini delle mamme di questi bambini, numeri alquanto impressionanti, i quali vanno però a rappresentare una realtà che non può essere taciuta: di base queste mamme presentano un rischio doppio di morte rispetto alle mamme di bambini ‘sani’ [12]. Un rischio che nello specifico riguarda le morti per cancro (40% di rischio aumentato) ovvero per malattie cardio-vascolari (150%) o ‘misadventures’ come incidenti stradali,

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omicidi e suicidi… 200%! Sono percentuali che aggravano una realtà di per sé già complessa, che però non possiamo ignorare. Una verità che appesantisce ulteriormente un operato difficile, ma che vede in questo particolare continuum medico-genitore-bambino l’ occasione di un momento più alto del lavoro del pediatra.

1. Hauer J et al., ‘Pain Assessment and Treatment in Children With Significant Impairment of the Central Nervous System’, Pediatrics. 2017 Jun;139(6). pii: e20171002. 2. Malviya S. et al., ‘The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessment in children with cognitive impairment’, Paediatr Anaesth. 2006 Mar;16(3):258-65. 3. Carter B, Arnott J, Simons J, Bray L, ‘Developing a Sense of Knowing and Acquiring the Skills to Manage Pain in Children with Profound Cognitive Impairments: Mothers’ Perspectives’, Pain Res Manag. 2017;2017:2514920. Epub 2017 Mar 26. 4. Carter B, Simons J, Bray L, Arnott J, ‘Navigating Uncertainty: Health Professionals’ Knowledge, Skill, and Confidence in Assessing and Managing Pain in Children with Profound Cognitive Impairment’, Pain Res Manag. 2016;2016:8617182. Epub 2016 Dec 21. 5. Tedeschi A., ‘Il bambino neurologico: problematiche gastroenterologiche e nutrizionali’, Quaderni ACP n6/2015. 6. Henderson RC et al., ‘Bisphosphonates to treat osteopenia in children with quadriplegic cerebral palsy: a randomized, placebo-controlled clinical trial’, J Pediatr. 2002 Nov;141(5):644-51. 7. Poddighe D, Brambilla I, Licari A, Marseglia GL., ‘Ibuprofen for Pain Control in Children: New Value for an Old Molecule’, Pediatr Emerg Care. 2018 Jun 14. 8. Pascolo P et al., ‘Needle-related pain and distress management during needle-related procedures in children with and without intellectual disability’, Eur J Pediatr. 2018 Dec;177(12):1753-1760. Epub 2018 Sep 10. 9. Ben-Pazi H1 et al., ‘Clown-care reduces pain in children with cerebral palsy undergoing recurrent botulinum toxin injections- A quasi-randomized controlled crossover study’, PLoS One. 2017 Apr 17;12(4):e0175028. eCollection 2017. 10. Hansen LK et al., ‘Effect of a clown’s presence at botulinum toxin injections in children: a randomized, prospective study’, J Pain Res. 2011;4:297-300. Epub 2011 Sep 21. 11. Schreiber S. et al., ‘Analgesia by cooling vibration during venipuncture in children with cognitive impairment’, Acta Paediatr. 2016 Jan;105(1):e12-6. Epub 2015 Nov 4. 12. Fairthorne J. et al., ‘Early mortality and primary causes of death in mothers of children with intellectual disability or autism spectrum disorder: a retrospective cohort study’, PLoS One. 2014 Dec 23;9(12):e113430. eCollection 2014.

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Inquinamento atmosferico e salute dei bambini: prescrivere aria pulita per prevenire danni devastanti Laura Todesco

Gruppo ACP Pediatri per Un Mondo Possibile

Respirare aria pulita, particolarmente nel primo periodo della vita e già dal periodo fetale, è un requisito indispensabile per proteggere la salute e favorire lo sviluppo. Decine di esperti di tutto il mondo, su mandato dell’ OMS, hanno rivisto gli studi degli ultimi 10 anni sugli esiti per la salute del bambino da esposizione ad aria inquinata, completando due precedenti revisioni. Era già stato dimostrato, con evidenza di tipo A, che l’ esposizione dei bambini all’ inquinamento atmosferico comporta esiti sullo sviluppo del polmone e sulla salute respiratoria. Quest’ ultima revisione afferma che l’ inquinamento dell’ aria ha un effetto devastante sulla salute del bambino, permette di fare il punto sul ruolo dell’inquinamento dell’aria in epoca prenatale e di ipotizzare possibili ripercussioni dell’esposizione precoce sugli anni a seguire, e ancora, riguarda esiti perinatali, del neurosviluppo, disturbi endocrini e cancro. I numeri dimostrano che, nel mondo, l’esposizione dei bambini ad aria inquinata rappresenta un’emergenza sanitaria trascurata. Questa revisione ha quindi “lo scopo di informare e motivare l’azione individuale e collettiva degli operatori sanitari per prevenire danni alla salute dei bambini dovuti all’esposizione di aria inquinata.” Air pollution and children’s health: prescribe clean air to prevent devastating damage Breathing clean air, particularly starting from the fetal period and in the first period of life, is a prerequisite for protecting health and promoting development. Dozens of experts from around the world, on a mandate from the WHO, have reviewed the studies of the last 10 years on the outcomes for child health from exposure to polluted air, completing two previous revisions. It has already been demonstrated, with type A evidence, that children’s exposure to air pollution results in lung development and respiratory health adverse outcomes. This latest review states that air pollution has a devastating effect on a child’s health and allows us to take stock of the role of air pollution in the prenatal era. The review also hypothesizes the possible repercussions of early exposure to the years to follow and takes into account the perinatal outcomes, neurodevelopment, endocrine disorders and cancer development. The numbers show that, in the world, the exposure of children to polluted air represents a neglected health emergency. This revision therefore “aims to inform and motivate the individual and the collective action of health workers to prevent damage to children’s health due to exposure to polluted air”. Presentiamo in questo articolo una sintesi dell’ ultima revisione dell’Organizzazione Mondiale della sanità (OMS) degli studi degli ultimi 10 anni riguardo “L’Inquinamento dell’Aria e la Salute del Bambino” [1], che completa le due precedenti revisioni [2-3] e “ha lo scopo di informare e motivare l’azione individuale e col-

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lettiva degli operatori sanitari per prevenire danni alla salute dei bambini dovuti all’esposizione di aria inquinata.”. Prefazione L’evidenza è chiara: l’inquinamento dell’aria ha un effetto devastante sulla salute del bambino. L’inquinamento dell’aria rappresenta una delle maggiori minacce ambientali per la salute. L’esposizione a particolato fine nell’aria ambiente e nell’aria all’interno degli edifici provoca 7 milioni di morti premature ogni anno. Il solo inquinamento dell’ aria esterna impone enormi costi all’ economia globale, stimati in 5 mila miliardi di dollari in perdita di benessere per l’ anno 2013. Complessivamente il 93% dei bambini vive in ambienti con livelli di inquinamento dell’aria superiori a quelli raccomandati dall’OMS. L’inquinamento dell’aria è un problema globale, ma il peso della malattia attribuibile al particolato è maggiore nei paesi a basso e medio reddito, in particolare in alcune zone dell’Africa, nelle Regioni del sud-est asiatico, del Mediterraneo orientale e del Pacifico occidentale. In queste regioni gli alti livelli di esposizione sono da imputare al diffuso uso di combustibili e tecnologie inquinanti per le necessità quotidiane di base. Gli enormi numeri di malattia e morte rivelati da questi nuovi dati dovrebbero indurre a effettuare interventi urgenti per tutta la comunità, con specifici investimenti in particolare nel settore sanitario. Dovrebbero indurre ad azioni forti per ridurre l’esposizione all’inquinamento atmosferico, per offrire un’opportunità senza precedenti per proteggere la salute dei bambini ovunque. I professionisti della salute giocano un ruolo centrale in questo sforzo. Effetti sulla salute sperimentati all’inizio della vita possono aumentare il rischio futuro di malattia e portare a conseguenze per tutta la vita. Un bambino che è esposto all’inizio della vita a livelli di inquinamento insalubri, può subire per questo motivo un “ergastolo” di malattia. Gli obiettivi di sviluppo sostenibile riconoscono l’importanza di fattori sociali e ambientali come determinanti di salute. Tutti gli obiettivi di sviluppo sostenibile sono chiaramente collegati a traguardi relativi alla salute, riflettendo la crescente consapevolezza che la salute, i progressi ambientali e quelli riguardanti la povertà sono interconnessi, che garantire una vita salutare per tutti e rendere le città inclusive, sicure, resilienti e sostenibili richiedono l’accesso universale all’energia e dipendono dalla lotta ai cambiamenti climatici. L’attuazione di politiche e pratiche sanitarie evicence-based per proteggere i bambini dall’ inquinamento dell’ aria è essenziale per realizzare l’ Agenda per lo sviluppo sostenibile: ridurre l’esposizione dei bambini può avere enormi benefici a causa di malattie evitate, riduzione della mortalità e miglioramento del benessere. Ridurre l’inquinamento atmosferico può anche migliorare la salute e il benessere rallentando il cambiamento climatico. Molti inquinanti che minac-

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ciano la salute, come il black carbon e l’ozono (O3) sono anche importanti agenti del riscaldamento atmosferico e gli interventi che riducono le loro emissioni possono portare risultati benefici per la salute dei bambini e per il clima. Gli sforzi dovrebbero essere guidati dalle migliori prove disponibili sugli effetti dell’ inquinamento dell’ aria sulla salute dei bambini e su interventi efficaci per contrastarli. L’ ampiezza e la profondità delle prove chiariscono che l’ inquinamento dell’ aria è un formidabile distruttore della salute dei bambini, un aspetto che merita molta più attenzione da parte sia dei decisori politici che degli operatori sanitari. Poiché i bambini sperimentano le conseguenze dell’ inquinamento dell’ aria in modi speciali e specifici, meritano di essere valutati in modo speciale. Rappresentano la società del futuro e anche i suoi membri più vulnerabili. Continuerà ad essere preziosa una rigorosa ricerca di come l’ inquinamento atmosferico influisca sulla salute dei bambini, anche se esistono già ampie prove per giustificare un’azione forte e rapida per prevenire il danno che certamente produce. Gli operatori sanitari devono riunirsi per affrontare questa minaccia come una priorità, attraverso sforzi collettivi e coordinati.

Esposizione dei bambini all’aria inquinata Vie di esposizione L’ esposizione all’inquinamento dell’ aria dovuto a particolato avviene sia all’esterno che negli ambienti interni. Le principali sorgenti di inquinamento dell’ aria possono essere molto lontane dalle aree urbane o rurali, ma nessuna area è, strettamente parlando, sicura. Nel 2016 l’inquinamento atmosferico è stato responsabile di 4.2 milioni di morti premature; di queste almeno 300.000 erano bambini inferiori a 5 anni. Il rischio associato di respirare aria inquinata negli interni è altrettanto elevato. L’ aria inquinata degli interni, nel 2016, è stata responsabile di 3.8 milioni di morti premature, che comprendono più di 400.000 morti di bambini sotto i 5 anni. Vulnerabilità dei bambini I bambini, a causa di una combinazione di fattori comportamentali, ambientali e fisiologici, sono più a rischio rispetto gli adulti. Sono particolarmente vulnerabili e suscettibili all’inquinamento atmosferico, specialmente durante lo sviluppo fetale e nei primissimi anni. Hanno un’aspettativa di vita più lunga rispetto agli adulti, quindi i meccanismi latenti della malattia hanno più tempo per emergere e influire sulla loro salute. I loro polmoni, organi e cervelli stanno ancora maturando. I loro corpi, e in particolare i loro polmoni, si stanno rapidamente sviluppando e quindi sono più vulnerabili a infiammazioni e altri danni causati da sostanze inquinanti. In utero sono vulnerabili all’ esposizione delle loro madri alle sostanze inquinanti. La loro frequenza respiratoria è più elevata, inalano maggiori quantità di aria e, con questa più inquinanti. Vivono più vicini al terreno dove alcuni inquinanti raggiungono concentrazioni più elevate. L’esposizione preconcezionale può anche indurre rischi latenti sul feto. Le conseguenze della esposizione dei bambini, per inalazione, ingestione o in utero, possono portare a malattia e altri oneri per la salute che durano tutta la vita. I bambini dipendono completamente da noi adulti per essere protetti dalla minaccia di aria non sicura.

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Peso delle malattie correlate all’inquinamento atmosferico - Complessivamente nel 2016, una morte ogni 8 era da imputare all’inquinamento dell’aria, per un totale di 7 milioni di morti. - Nel 2016 circa 543.000 morti in bambini sotto i 5 anni e 52.000 morti in bambini fra i 5 e i 15 anni erano attribuibili all’inquinamento dell’aria (esterna e interna). - Nei paesi a basso reddito, il 50% delle morti da infezione delle basse vie respiratorie (ALRI) in bambini sotto i 5 anni, è dovuto a inquinamento dell’aria degli interni legata al cucinare e all’inquinamento dell’aria esterna. - Nel 2016, a livello mondiale, il 9% delle morti attribuibili all’inquinamento dell’aria ha colpito i bambini.

Sorgenti di inquinamento Inquinamento dell’aria esterna: conseguenze sulla salute, fonti e soluzioni L’ aria esterna è inquinata per molti motivi diversi, sia antropogenici che naturali che differiscono nelle aree rurali e in quelle urbane. Nelle aree urbane le principali fonti di inquinamento sono le combustioni per produrre energia, i trasporti, la preparazione domestica del cibo, il riscaldamento e l’incenerimento dei rifiuti. Le comunità rurali, nei paesi a più basso reddito, in primo luogo sono esposte alle emissioni da uso domestico di kerosene, biomasse e carbone per cucinare, riscaldare e illuminare e dall’ incenerimento dei rifiuti agricoli e da attività agroforestali. Questi processi producono complesse misture di sostanze inquinanti che possono interagire chimicamente. Tipicamente includono: ossido di carbonio (CO), ossidi di azoto (NOx), piombo, arsenico, mercurio, diossido di zolfo (SO2), idrocarburi policiclici aromatici (PAHs) e particolato (PM). L’ ultimo colpisce più persone di qualsiasi altro inquinante atmosferico, ed è comunemente usato come indicatore dell’inquinamento dell’aria in generale. Affrontare l’inquinamento dell’aria esterna è un’alta priorità per i governi e per le diverse agenzie che in tutto il mondo, a diverso titolo, hanno come obiettivo la salute o la tutela e la protezione dell’ambiente. Sono disponibili numerose soluzioni comprovate per ridurre le emissioni di inquinanti pericolosi: trasporti, combustibili e tecnologie di riscaldamento più pulite, abitazioni a basso consumo energetico e pianificazione urbana, generazione di energia a emissioni zero o basse, tecnologie industriali più pulite e più sicure e migliore gestione dei rifiuti urbani. Le linee guida sulla qualità dell’aria dell’OMS (AQG) forniscono soglie e limiti raccomandati per i principali inquinanti atmosferici che devono essere rispettati al fine di proteggere la salute; una versione aggiornata delle AQG sarà pubblicata nel 2020. Inquinamento dell’aria degli interni: fonti, esiti e soluzioni per la salute Il fumo emesso dalla combustione di biomassa, carbone e kerosene per soddisfare i bisogni primari di cottura, riscaldamento e illuminazione è il principale fattore di inquinamento dell’ aria degli interni. La combustione di questi carburanti in dispositivi inefficienti produce miscele complesse di contaminanti. Nelle abitazioni con scarsa ventilazione, le emissioni di particolato fine e di altri inquinanti delle stufe possono raggiungere 100 volte il livello massimo di esposizione raccomandato dall’ OMS. Molti altri inquinanti atmosferici che costituiscono un rischio per la salute esulano dallo scopo di questo rapporto. Questi includo-

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no composti organici volatili da prodotti per la casa e materiali da costruzione, amianto, pesticidi, mercurio, radon e inquinanti biologici. Il fumo di tabacco è un’altra fonte significativa di inquinamento dell’aria interna e un rischio per la salute dei bambini già ampiamente esaminato in altri documenti OMS.

Effetti sulla salute Vi sono prove convincenti che l’ esposizione all’ inquinamento atmosferico nuoce alla salute dei bambini in molti modi. Le prove riassunte in questo rapporto si basano su una revisione degli studi pubblicati negli ultimi 10 anni e sul contributo di dozzine di esperti in tutto il mondo. Riguardano esiti avversi alla nascita, mortalità infantile, disturbi dello sviluppo neurologico, obesità infantile, funzionalità polmonare, infezioni delle basse vie respiratorie (ALRI), asma, otite media e tumori infantili. Esiti neonatali Numerosi studi hanno dimostrato associazioni significative tra esposizione all’ inquinamento atmosferico e esiti neonatali, in particolare per l’esposizione a PM, SO2, NOx, O3 e CO. Vi è una forte evidenza che l’esposizione a PM ambientale, particolarmente PM2,5 sia associata a basso peso alla nascita. Vi sono anche prove crescenti del fatto che l’esposizione materna, in particolare al PM fine, aumenti il rischio di parto prematuro. Vi sono prove emergenti di associazioni tra esposizione all’inquinamento atmosferico e altri risultati, come la nascita di nati morti, in particolare per esposizioni nel terzo trimestre, e nati con basso peso per l’età gestazionale. Mortalità infantile Vi sono prove convincenti di un’associazione tra inquinamento atmosferico e mortalità infantile. Con l’aumento dei livelli di inquinamento aumenta anche il rischio di mortalità infantile, in particolare per esposizione a PM e a gas tossici. Neurosviluppo Un crescente numero di ricerche suggerisce che sia l’ esposizione prenatale che postnatale all’ inquinamento atmosferico possano influenzare negativamente il neurosviluppo, portare a risultati inferiori nei test cognitivi e influenzare lo sviluppo di disturbi comportamentali come i disturbi dello spettro autistico e il disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Esistono prove evidenti del fatto che l’ esposizione all’ inquinamento dell’ aria esterna possa influire negativamente sullo sviluppo mentale e motorio dei bambini. Obesità infantile Un numero limitato di studi ha identificato una potenziale associazione tra l’esposizione all’ inquinamento dell’ aria esterna e alcuni esiti metabolici avversi nei bambini. I risultati includono l’associazione positiva tra esposizione all’inquinamento atmosferico in utero e incremento ponderale postnatale, un’associazione è stata segnalata tra inquinamento atmosferico correlato al traffico e insulino-resistenza nei bambini. Funzione polmonare Esistono prove evidenti del fatto che l’ esposizione all’ inquinamento atmosferico danneggi la funzionalità polmonare dei bam-

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bini e ostacoli la crescita della funzione polmonare, anche a livelli di esposizione bassi. Le prove che associano l’ esposizione prenatale agli inquinanti dell’aria a compromissione dello sviluppo polmonare e della funzionalità polmonare nell’infanzia sono convincenti. Viceversa, vi è evidenza che i bambini migliorano la crescita della funzione polmonare in aree in cui la qualità dell’aria esterna sia migliorata. Infezioni delle basse vie respiratorie inclusa la polmonite Numerosi studi offrono prove convincenti che l’ esposizione all’ inquinamento dell’ aria interna ed esterna aumenti il rischio di ALRI nei bambini. Esistono prove convincenti del fatto che l’ esposizione a inquinanti atmosferici come PM2,5, biossido di azoto (NO2) e O3 sia associata a polmonite e altre infezioni respiratorie nei bambini piccoli. Prove crescenti suggeriscono che il PM abbia un effetto particolarmente forte. Asma Esistono prove sostanziali del fatto che l’esposizione agli inquinanti dell’aria esterna aumenti il rischio di sviluppare asma nei bambini e anche che gli agenti inquinanti respirati esacerbino l’asma infantile. Esistono meno studi sull’inquinamento dell’aria degli interni, ma vi sono prove indicative del fatto che l’ esposizione derivante dall’uso di combustibili e tecnologie domestiche inquinanti sia associata allo sviluppo ed esacerbazione dell’asma nei bambini. Otite media C’è evidenza di chiara e consistente associazione fra l’esposizione agli inquinanti dell’aria esterna e l’occorrenza di otite media nei bambini. C’è una evidenza suggestiva, anche se sostenuta da un minor numero di studi, che l’aria inquinata degli interni derivata da combustioni, possa incrementare il rischio di otite media. Cancro nei bambini C’ è una sostanziale evidenza che l’ esposizione all’ inquinamento dovuto a traffico sia associato con incremento del rischio di leucemia infantile. Svariati studi hanno riscontrato associazione fra esposizione prenatale ad aria esterna inquinata e un rischio più elevato di retinoblastoma e leucemia nei bambini. Mentre relativamente pochi studi hanno indagato su inquinamento dell’aria degli interni e rischio di cancro nei bambini, quest’ultimo tipo di esposizione è stato fortemente associato con molti tipi di cancro negli adulti e contiene molte sostanze classificate come cancerogene. Relazione fra esposizione precoce ed esiti sulla salute successivi L’esposizione in periodo prenatale e nei primi anni di vita comporta maggiori probabilità di esiti negativi sulla salute nell’età adulta. L’esposizione ad aria inquinata in età precoce può compromettere lo sviluppo polmonare, ridurre la funzione respiratoria e aumentare il rischio di malattia polmonare cronica nell’adulto. Le evidenze suggeriscono che l’ esposizione prenatale ad aria inquinata possa predisporre a malattie cardiovascolari nella vita adulta. Uno studio recente mostra che l’ esposizione materna all’inquinamento dell’aria degli interni durante la gravidanza induce a ipossia cronica della placenta; in questa condizione lo sviluppo fetale può essere associato a esiti avversi della gravidanza. L’infiammazione sia materna che intrauterina è un altro importante meccanismo osservato in risposta all’ inquinamento Pagine elettroniche di Quaderni acp


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dell’ aria, fattore che si pensa giochi un ruolo importante negli effetti avversi neonatali e nel deficit del neurosviluppo. Conseguenze dirette dell’aria inquinata sulla salute materna Esistono convincenti evidenze di associazioni significative fra inquinamento dell’ aria e diversi esiti per la salute. Le evidenze suggeriscono che i primi anni, dall’inizio della gravidanza, sono i periodi migliori per investire sulla salute dei bambini con azioni che migliorino il loro ambiente e riducano le esposizioni agli inquinanti. Le conseguenze dirette dell’ inquinamento dell’ aria sulla salute materna comportano rischi addizionali per la salute del feto. Per esempio, l’ inquinamento sia dell’ ambiente esterno che degli interni sono stati legati all’ipertensione in gravidanza. L’ipertensione gravidica è una delle cause principali di mortalità materna nel mondo ed è associata a esiti avversi alla nascita, incluse la nascita pretermine e il basso peso alla nascita. I neonati le cui madri sono state affette da preeclampsia gravidica hanno anche un incremento del rischio di esiti sanitari endocrini, nutrizionali e metabolici in epoche successive. Ingestione C’è evidenza che gli inquinanti dell’aria si accumulino nel latte materno comportando esposizione del lattante. Gli inquinanti di origine industriale, come pesticidi, combustibili fossili, sottoprodotti chimici, ritardanti di fiamma, metalli pesanti e composti organici volatili possono entrare nella circolazione materna per inalazione o più facilmente per ingestione prima di passare nel latte materno. I vantaggi dell’allattamento materno superano comunque i rischi di esposizione ai contaminanti.

Azioni raccomandate per i professionisti della salute Le evidenze cliniche descritte definiscono in modo molto chiaro concreti step che possono essere intrapresi per ridurre l’esposizione delle donne in gravidanza, dei bambini e degli adolescenti all’inquinamento dell’aria. I professionisti della salute sono fonti fidate di informazioni e consigli. Giocano un ruolo importante non solo nelle cure delle patologie insorte in relazione all’inquinamento dell’ aria ma anche nell’educare famiglie e pazienti riguardo rischi e soluzioni e nella comunicazione con il pubblico più ampio e i decision maker. Il ruolo dei professionisti della salute riguardo la gestione dell’ esposizione dei bambini all’ inquinamento dell’aria deve essere amplificato attraverso migliori metodi di cura e prevenzione e azioni collettive. I professionisti della salute possono fornire evidenze utili per definire la politica di salute pubblica e sostenere politiche efficaci per ridurre l’esposizione dei bambini all’inquinamento atmosferico. Il settore sanitario nel senso più ampio deve impegnarsi maggiormente per sviluppare un approccio globale per affrontare questa crisi. Ruoli chiave dei professionisti della salute Essere informati Tutti i professionisti della salute dovrebbero considerare l’ aria inquinata come uno dei maggiori fattori di rischio per i loro pazienti e conoscere le sorgenti dell’ esposizione ambientale nella comunità in cui prestano servizio. Dovrebbero essere informati sulle prove esistenti o emergenti e delle modalità con cui l’inquinamento atmosferico può influire sulla salute dei bambini. Pagine elettroniche di Quaderni acp

Riconoscere l’esposizione e le condizioni relative alla salute Gli operatori sanitari hanno un ruolo importante nell’identificare i fattori di rischio per prevenire le malattie. E’ possibile identificare fattori di rischio correlati all’ inquinamento atmosferico ponendo domande pertinenti sull’ambiente del bambino o della madre incinta. Ricercare, pubblicare e diffondere conoscenza I professionisti della salute possono condurre ricerche sugli effetti dell’inquinamento atmosferico sulla salute dei bambini. Possono condurre e pubblicare studi sulle cause, sui meccanismi e sugli effetti dell’esposizione ambientale dei bambini, oltre che su potenziali trattamenti, prevenzione e gestione. Possono anche usare queste evidenze per proporre cambiamenti sociali e comportamentali. Prescrivere soluzioni ed educare famiglie e comunità E’ possibile “prescrivere” soluzioni ai problemi legati all’inquinamento atmosferico, come il passaggio a combustibili e dispositivi domestici puliti e fornire informazioni su programmi governativi no profit per contribuire a ridurre l’esposizione. Educare colleghi e studenti Con la formazione di altri operatori nei campi della salute e dell’istruzione, coinvolgendo i colleghi nei diversi ambiti, sostenendo l’inclusione della salute ambientale dei bambini nei programmi di studio nelle istituzioni universitarie e, in particolare, nelle scuole mediche, infermieristiche e ostetriche è possibile aumentare la portata dei messaggi sui rischi per la salute riguardo l ’inquinamento dell’aria e le relative strategie per ridurne l’ esposizione. Promuovere soluzioni per altri settori, responsabili politici e decisionali I professionisti della salute hanno una posizione privilegiata per condividere le loro conoscenze con decision maker, inclusi i membri dei governi locali e consigli scolastici e altri leader della comunità. Possono trasmettere loro con precisione le conseguenze sanitarie dell’ inquinamento atmosferico, condurre valutazioni basate sulla salute, supportare miglioramenti degli standard e delle politiche per ridurre le esposizioni nocive, sostenere il monitoraggio e sottolineare la necessità di proteggere i bambini a rischio.

Conclusioni

Famiglie a basso reddito hanno limitate possibilità di migliorare la qualità dell’ aria nelle loro case. Fuori casa l’ individuo e le famiglie hanno ancora meno controllo su ciò che viene emesso nell’aria che li circonda. Misure protettive per l’individuo come l’ uso di elettrodomestici puliti per cucinare possono migliorare l’ aria degli interni e migliorare la salute dell’ intera famiglia; comunque ridurre l’ inquinamento atmosferico richiede misure più ampie rispetto a interventi protettivi per l’individuo, che sono insufficienti, non sono né sostenibili né equi. Per ridurre l’inquinamento degli interni e l’inquinamento atmosferico sono necessari interventi politici pubblici. Gli inquinanti atmosferici non riconoscono confini politici ma viaggiano ovunque il vento e i modelli meteorologici prevalenti li portino. Pertanto per ottenere significative riduzioni di esposizione per i bambini sono ne-

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Ambiente e Salute

cessari sia approcci regionali che cooperativi internazionali. Per prevenire l’ esposizione devono esserci approcci complementari e che si rafforzino a vicenda, in ogni ambito: case, cliniche, istituzioni sanitarie, comuni, governi nazionali e comunità globale. Gli operatori sanitari possono spingere insieme per una forte azione da parte dei responsabili delle decisioni per proteggere i cittadini più vulnerabili e senza voce: i bambini, che hanno poco o nessun controllo sull’aria che respirano. Gli sforzi individuali possono sommarsi all’azione collettiva che cambia le menti, modifica le politiche e cambia la qualità dell’ aria che ci circonda. Tali azioni farebbero molto per garantire che i bambini possano respirare liberamente, senza i terribili oneri imposti dall’inquinamento atmosferico.

1. Advance copy. Air pollution and Child Health: prescribing clean air. World Health Organization. 2018. WHO reference number: WHO/ CED/PHE/18.01 2. World Health Organization. Health evidence Network. What are the effects of air pollution on childrens health and development? Special Programme on Health and Environmental European Centre for Environment and Health. Bonn Office 2005. E86575. 3. Review of evidence on health aspects of air pollution – REVIHAAP project: final technical report. WHO/Europe, 2013. Copenhage

Pediatri per Un Mondo Possibile

Gruppo di studio sulle patologie correlate all’inquinamento ambientale dell’Associazione Culturale Pediatri (ACP) mail: pump@acp.it

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L’articolodelmese

Presentazione della malattia di Kawasaki con sintomatologia addominale: campanello d’allarme per forme a decorso severo? Fabi M, Corinaldesi E, Pierantoni L, et al. Gastrointestinal presentation of Kawasaki disease: A red flag for severe disease? PLoS ONE 2018;13(9): e0202658. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0202658

Rubrica L’articolodelmese a cura di Daniele De Brasi La malattia di Kawasaki (KD) è una forma sistemica di vasculite ad eziologia non nota e rappresenta la principale causa di cardiopatia acquisita tra i bambini dei paesi sviluppati. Il coinvolgimento intestinale rappresenta una possibile manifestazione all’ esordio. Un recente studio multicentrico retrospettivo dimostra che l’ esordio con sintomatologia gastrointestinale costituisce un fattore di rischio per forme severe di KD, con una maggiore probabilità di resistenza al trattamento con Ig e.v. (IVIG) e di sviluppo di aneurismi coronarici nella popolazione caucasica. Presenting abdominal features in KD and disease severity Kawasaki disease (KD) is a febrile systemic vasculitis of unknown etiology and the main cause of acquired heart disease among children in the developed world. Abdominal involvement is a possible presentation of KD. A recent retrospective multicentric study unravels that gastrointestinal forms at onset represent a high-risk factor for a more severe form of the disease, with higher risk for IVIG-resistance and for the development of coronary aneurysms in a predominantly Caucasian population.

Background La malattia di Kawasaki (KD) è una forma sistemica di vasculite ad eziologia non nota che colpisce di solito bambini con meno di 5 anni, e rappresenta la principale causa di cardiopatia acquisita tra i bambini dei paesi sviluppati. Colpisce le arterie di piccolo e medio calibro causando lesioni coronariche nel 25% dei casi non trattati, mentre il trattamento con Ig ev. (IVIG) riduce il rischio al 3%. Le forme a presentazione incompleta ed atipica sembrano essere quelle a maggior rischio di sviluppo di lesioni coronariche, così come quelle non rispondenti alla prima dose di IVIG. Il coinvolgimento vasculitico può interessare anche i vasi gastroenterici ed un coinvolgimento intestinale è riportato nel 20-35% dei casi. Scopi Ad oggi, non sono presenti in letteratura studi multicentrici che hanno indagato sulla correlazione tra esordio a sintomatologia gastro-intestinale di KD e decorso severo della malattia. Lo scopo del presente studio è quello di valutare se la forma ad esordio addominale di KD rappresenti un fattore di rischio per resistenza al trattamento con IVIG e sviluppo di malattia coronarica.

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Metodi Si tratta di uno studio retrospettivo multicentrico che include pazienti con diagnosi di KD di 13 reparti di Pediatria dell’Emilia Romagna negli anni 2000-2015, distinguendo forme complete e incomplete/atipiche. Il trattamento è stato eseguito secondo le raccomandazioni standard, così come la definizione di casi IVIG resistenti e quella di malattia coronarica. Sono state inoltre riportate le caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti, gli aspetti del trattamento, i parametri di laboratorio e strumentali analizzati. Sono state quindi considerate le seguenti manifestazioni gastroenteriche: vomito, diarrea, dolore e distensione addominale, ittero, ileo paralitico, epatomegalia, idrope della colecisti, pancreatite e ostruzione/pseudo-ostruzione gastrointestinale. I pazienti sono stati divisi in 2 gruppi, a seconda della presenza o meno di sintomatologia gastro-intestinale all’esordio. Per l’analisi statistica è stato utilizzato il test del Chi quadrato e il test esatto di Fisher, e un’analisi multivariata per la correlazione tra sintomi addominali e malattia coronarica, risposta al trattamento con IVIG, età, sesso, parametri di laboratorio, con livello di significatività statistica p < 0.05, utilizzando il sistema SPSS Statistics V23 per Windows. Risultati Di 302 pazienti arruolati, 106 presentavano manifestazioni gastrointestinali all’esordio. Questi risultavano mediamente di età inferiore, con un differente esordio stagionale (più frequenti d’inverno), venivano trattati più frequentemente con ritardo, risultavano più IVIG-resistenti, sviluppavano più spesso aneurismi coronarici. Riguardo gli esami di laboratorio, presentavano più frequentemente ipoalbuminemia, piastrinosi nella fase acuta, aumento GB e riduzione dei GR e dell’Hb nella fase subacuta. Conclusioni Lo studio dimostra che la KD con sintomatologia ad esordio addominale, l’età < 6 mesi, la mancata risposta alle IVIG, il ritardo del trattamento e i bassi livelli di albumina costituiscono fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di aneurismi coronarici nella popolazione analizzata (Tabella); i bambini con meno di 6 mesi hanno un rischio maggiore di sviluppare sintomi addominali e malattia coronarica, e che a questa età gli aneurismi coronarici sono più frequenti quando sono presenti i sintomi addominali. L’esordio addominale di KD è più frequenti d’inverno e questi pazienti sono trattatati più tardivamente. Sebbene il meccanismo di sviluppo di sintomi addominali non sia chiaro, in Pagine elettroniche di Quaderni acp


L’articolodelmese

Tabella. Analisi multivariata con aneurismi coronarici come variabile di outcome

OR Sintomi addominali

5

IC 95%

p

1.55 - 16.6 < 0.005

Età < 6 mesi

6.1

1.3 - 28.5

0.021

IVIG-resistenza

6.7

1.8 - 24.5

< 0.005

7

1.78 - 27.9

0.005

0.25

0.09 - 0.7

0.009

Ritardato trattamento con IVIG A-albuminemia

A-albuminemia, livelli di albumina nella fase acuta di KD; IVIG, Immunoglobuline endovena; OR, Odd Ratio

studi autoptici su pazienti con KD sono state riscontrate lesioni infiammatorie e di tipo vasculitico a carico di vari organi e tessuti, incluso l’ apparato digestivo (enterite catarrale, epatite, colangite, idrope della colecisti, pancreatite, adenite pancreatica), e pertanto gli autori propongono che l’ aumentata permeabilità intestinale con ipoalbuminemia possa risultare da meccanismi mediati da ormoni tiroidei, glucocorticoidi, e citochine. Inoltre, un’ espansione selettiva delle cellule Vβ2T circolanti riscontrata nella mucosa del piccolo intestino e nel sangue potrebbe essere dovuta alla produzione di esotossine da parte di batteri colonizzanti la mucosa digiunale di questi pazienti; così come viene sottolineato il possibile contributo sulla produzione di IgA secretorie di uno stimolo antigenico dovuto alla penetrazione della mucosa intestinale da parte di agenti causativi, che inducono aumentata permeabilità intestinale. Riguardo gli esami di laboratorio, i parametri usualmente identificati quali fattori di rischio per IVIG-resistenza negli studi giapponesi (AST, sodiemia, neutrofilia, proteina C reattiva) non sono risultati differenti nei 2 gruppi, mentre i livelli di piastrine sono risultati significativamente più alti (piuttosto che bassi) nei pazienti con manifestazioni addominali all’ esordio. Viene infine sottolineato che lo scoring system

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asiatico, basato sugli studi sulla popolazione giapponese, non risulta perfettamente adattabile alla popolazione caucasica, così come già dimostrato in precedenza. I limiti dello studio denunciati dagli autori riguardano l’ aspetto retrospettivo, che non ha permesso di avere dati completi disponibili per tutti i pazienti, la soggettività della valutazione ecocardiografica nella definizione dei dati coronarici e l’utilizzo della classificazione giapponese per la definizione della malattia coronarica, che tende a sottostimare le anomalie riscontrate.

Commento L’ articolo mostra che l’esordio con sintomatologia addominale della KD rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di una forma più severa di malattia, con maggiore resistenza al trattamento con IVIG e maggiore frequenza di malattia coronarica. Sottolinea inoltre che tale forma è più frequente nei bambini più piccoli, con età < 6 mesi. L’articolo risulta di particolare interesse in quanto include implicitamente un messaggio importante, soprattutto per la pratica clinica. Infatti, essendo le forme di KD ad esordio < 6 mesi quelle a sintomatologia meno tipica e completa, spesso la diagnosi non viene posta in tempi brevi, con conseguente inizio ritardato del trattamento con IVIG. Essendo più frequente in questa fascia di età l’esordio addominale, è importante quindi porre attenzione anche ai sintomi gastrointestinali eventualmente presenti in un bambino con febbre persistente senza apparente causa, e considerare la diagnosi di KD in tali casi per non rischiare di procrastinare troppo il trattamento con IVIG, il che è dimostrato peggiorare la prognosi coronarica.

Per corrispondenza

dandebrasi@gmail.com

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Poster congressi

I POSTER DEGLI SPECIALIZZANDI (2° parte) DA TABIANO A PARMA Quando l’anatomia è alla base Giovanna Russo 1, Federico Bonvicini 1, Giulia Cinelli 1, Elisabetta Marastoni 3, Francesca Felici 3, Sara Fornaciari 3, Lorenzo Iughetti 1,2 , Sergio Amarri 3 1. Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli studi di Modena e Reggio Emilia 2. UO Pediatria; AOU Policlinico di Modena 3. UO Pediatria; ASMN Reggio Emilia

Caso clinico Una bambina di 12 mesi, giungeva in PS a settembre 2018 per dispnea in corso di febbre. In anamnesi paziente ex prematura (31w) senza fattori di rischio per broncodisplasia polmonare (BDP). Dall’età di 3 mesi, 4 ricoveri per bronchiolite con broncostruzione in corso di documentate infezioni virali acute con ricadute anche nei mesi estivi nonostante adeguata terapia di fondo con Montelukast e Beclometasone spray. All’arrivo si presentava polidispnoica con desaturazione e quadro auscultatorio broncostruttivo per cui si somministrava O2 e terapia aerosolica con salbutamolo. Si eseguivano esami ematici, compatibili con virosi, e si ricoverava. Durante la degenza la bambina necessitava di O2 in alti flussi, di terapia steroidea sistemica e broncodilatatrice per via aerosolica per oltre 10 giorni con progressivo miglioramento clinico pur persistendo “respirazione rumorosa”.

Il tampone faringeo risultava positivo per Adenovirus e Rhinovirus. Data la frequenza dei ricoveri e la ricorrenza dei sintomi nonostante adeguata terapia, per escludere sottostanti malformazioni vascolari, veniva richiesto un RX dell’esofago con mdc iodato che evidenziava una riduzione di calibro del lume esofageo a livello della carena per impronta sulla parete posteriore (Figura 1). Nel sospetto di un’arteria lusoria o di un anello vascolare veniva richiesta un’ angio-TC in sedazione, presso altro centro, che confermava la presenza di arteria succlavia destra aberrante originante dall’aorta toracica discendente con decorso posteriore alla trachea e all’ esofago con focale compressione di quest’ ultimo. Data la successiva stabilità clinica e l’ età della bambina, non è per ora stata posta indicazione all’intervento chirurgico, che verrà riconsiderato in base all’ evoluzione del quadro. L’arteria lusoria o arteria succlavia destra aberrante è la più frequente anomalia dell’arco aortico con una prevalenza dello 0.5%- 2.5% [1]. Spesso è asintomatica (95% dei casi) [2] ma può indurre disfagia, wheezing e/o tosse cronica o presentarsi con infezioni respiratorie ricorrenti. L’ esame del transito esofageo con m.d.c. mostra l’impronta vascolare sull’esofago a livello della 3°-4° vertebra cervicale. L’esame dirimente per la diagnosi è l’ angio-TC; la RMN può essere di aiuto in caso di aneurismi associati. L’intervento chirurgico è indicato nei casi sintomatici e l’approccio dipende dal tipo di anomalia.

Figura 1. RX esofageo con mezzo di contrasto iodato: restringimento del lume esofageo da impronta posteriore a livello della carena

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Poster congressi

Conclusioni Le infezioni respiratorie ricorrenti sono di frequente riscontro in pediatria ma non tutte meritevoli di approfondimenti strumentali. La ricorrenza dei sintomi e la frequenza delle ospedalizzazioni devono indurre il medico a ricercare cause malformative sottostanti. Bibliografia

1. Kieffer E, Bahnini A, Koskas F. Aberrant subclavian artery: surgical treatment in thirty-three adult patients. J Vasc Surg 1994; 19:100e11. 2. Ozcakar L, Kaymak B, Turan S, et al. Thoracic outlet syndrome. Paget-Schroetter syndrome and aberrant subclavian artery in a young man. Joint Bone Spine 2006;73:770e2.

Corrispondenza gio_russo87@hotmail.it

Disturbo ansioso fobico o epilessia focale temporale? Un rompicapo diagnostico Giulia Carbonari 1, Valentina Marchiani 1, Ilaria Cecconi 1, Duccio Maria Cordelli 1 1. Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna, Università di Bologna

Introduzione Le crisi psicogene sono eventi ictali caratterizzati da un improvviso cambiamento del comportamento, con le caratteristiche di una crisi epilettica, ma senza le tipiche modificazioni elettrofisiologiche, per le quali non vi sia evidenza di cause organiche e sia presente un forte sospetto di fattori psicologici che possano esserne la causa [1]. L’epilessia è un disturbo neurologico cronico rappresentato da crisi definite come manifestazioni cliniche parossistiche, a ricorrenza imprevedibile, estremamente varie per durata e semeiologia, caratterizzate da sintomi dovuti ad attività neuronale anomala [2]. Per la diagnosi differenziale sono necessarie anamnesi accurata comprendente gli aspetti psichiatrici, descrizione semeiologica degli eventi, valutazione dell’obiettività neurologica e monitoraggio video-EEG in veglia e sonno. Va infine considerata la possibile coesistenza di entrambe le patologie [3]. Caso clinico Riportiamo il caso di una bambina che in età prescolare ha presentato fasi intercorrenti di rifiuto all’alimentazione, con riscontro dalla scuola primaria di dislessia e disortografia. Dai 10 anni veniva descritta tendenza all’isolamento e distacco emotivo, associati a significativa sintomatologia ansiosa in corrispondenza dei pasti ed episodi parossistici pluriquotidiani caratterizzati da agitazione psicomotoria, automatismi, tachicardia, sensazioni di calore e tremori degli arti inferiori. Nel sospetto di disturbo ansioso fobico è stato intrapreso percorso psicodiagnostico e psicoterapeutico, senza beneficio. Per escludere una natura critica degli eventi è stato effettuato monitoraggio video-EEG in veglia e sonno che ha registrato un episodio di circa un minuto, identificato dal genitore come tipico attacco di panico; il tracciato EEG descriveva un’iniziale attività rapida sulle regioni temporali destre seguita da attività theta aguzza che diffondeva su tutto

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l’ emisfero destro e in minor misura a sinistra, diagnostico per crisi epilettica temporale. La RM encefalo ha mostrato un quadro malformativo polimicrogirico della corteccia cerebrale in sede temporale destra, associato a vasta area displasica di polo temporale, ippocampo ed uncus. Ha intrapreso terapia con carbamazepina con parziale beneficio. All’età di 11 anni la paziente è stata sottoposta ad intervento neurochirurgico di rimozione della malformazione focale e da allora è libera da crisi. Persistono saltuari episodi di cefalea associati a sensazione di calore, che rispondono ad antidolorifico. Conclusioni Gli eventi parossistici di natura epilettica possono essere confusi con disturbi psicogeni e la diagnosi differenziale risulta insidiosa. In accordo con le raccomandazioni ILAE (International League Against Epilepsy), la registrazione video-EEG di un episodio può essere considerata il gold-standard per la diagnosi [4]. Un approccio integrato costituisce una risorsa volta a ridurre eventuali ritardi diagnostici. Bibliografia

1. Bodde N.M.G., Brooks J.L., Baker G.A. et al. Psychogenic non-epileptic seizures—Definition, etiology, treatment and prognostic issues: A critical review. Seizure 2009;18:543-553 2. Fisher R.S, Cross J.H., French J.A. et al. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia, 2017; 58(4):522–530 3. Gasparini S., Beghi E. Ferlazzo E. et al. Management of psychogenic non epileptic seizures (PNES): a multidisciplinary approach. European Journal of Neurology. 2019; 26(2):205 4. La France W.C., Baker G.A., Duncan R. et al. Minimum requirements for the diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures: a staged approach. A report from the International League against Epilepsy Nonepileptic Seizures Task Force. Epilepsia 2013; 54:2005–2018.

Corrispondenza giulia.carbonari@gmail.com

Un viaggio complicato Cinelli Giulia 1, Elisabetta Marastoni 2, Annalisa Zini 2, Monica Ficara 1, Russo Giovanna 1, Lorenzo Iughetti 1,3, Sergio Amarri 2 1. Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Modena e Reggio Emilia 2. Pediatria, ASMN Reggio Emilia 3. Unità di Pediatria, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Materno-Infantili e dell’Adulto, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Policlinico di Modena

Caso clinico Si definisce malaria complicata (o severa) una malaria microbiologicamente confermata da P. Falciparum associata ad almeno una delle seguenti condizioni: interessamento cerebrale, emoglobinuria, collasso cardiocircolatorio o shock, acidosi metabolica, iperparassitemia, anemia grave, insufficienza renale, ipoglicemia, coagulazione intravascolare disseminata, insufficienza epatica, emorragie, insufficienza respiratoria o sanguinamento (Tabella 1) [1]. Un bambino di 4 anni, veniva condotto presso il nostro PS per febbre elevata, vomiti e astenia. In anamnesi, re-

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Poster congressi

Tabella 1. Definizione di Malaria severa da voce bibliografica 1 Coinvolgimento cerebrale

- Convulsioni - GCS < 11

Anemia severa

- Hb < 5 g/dl o ematocrito <15% in bambini < 12 anni - Hb < 7 g/dl o ematocrito <20% in bambini > 12 anni (con parassitemia > 10.000/μl)

Acidosi metabolica

BE >8 mEq/l o bicarbonato < 15 mmol/l o lattato > 5 mmol/l L’ acidosi severa si manifesta clinicamente con segni di distress respiratorio (respiro rapido, profondo, affaticato)

Ipoglicemia

Glicemia inferiore a 40 mg/dl ( o 2 mmol/l)

Insufficienza renale

Creatininemia > 3 mg/dl (265 μmol/l) o diuresi< 400cc/die

Insufficienza epatica

AST e ALT x 3 vv il valore normale Ittero: Bilirubina totale > 3 mg/dl (con parassitemia> 100.000/microl)

Insufficienza respiratoria

Edema polmonare: radiologicamente confermato oppure sat. O2 < 92% in aria ambiente con tachipnea, spesso accompagnata da segni di distress respiratorio e crepitazioni o rantoli all’ auscultazione toracica.

Emorragia

Compresa emorragia ricorrente o prolungata dal naso, dalle gengive o dai punti del prelievo venoso; ematemesi o melena.

Elevata parassitemia

Parassitemia > 5%

cente soggiorno di 3 mesi in Africa. Durante il viaggio eseguita profilassi antimalarica con meflochina, interrotta il giorno del rientro in Italia. Riferita comparsa di febbre dopo 5 giorni dal rientro, trattata a domicilio con amoxicillina. Dal giorno precedente all’accesso, peggioramento della febbre con TC fino a 40°C, accompagnata da vomiti ripetuti e astenia. All’arrivo presso il PS il bambino si presentava febbrile (TC 39.5°C), prostrato e un po’ ripetitivo nell’eloquio, molto irritabile e lamentoso, con tendenza ad assumere la posizione a cane di fucile. Non rigor nucale né altri segni meningei. Soffio sistolico 2/6 puntale. Pallore cutaneo. Restante obiettività nella norma. Si eseguivano esami ematici che riscontravano anemia, piastrinopenia e rialzo degli indici di flogosi; vista l’anamnesi si eseguiva la ricerca di parassiti malarici su sangue che evidenziava presenza di P. Falciparum a parassitemia elevata, pertanto si iniziava subito la prima dose di terapia antimalarica con artesunato ev e si disponeva il ricovero. All’ ingresso in reparto il bambino ha continuato a presentarsi irritabile, con agitazione alternata a sopore. Nella notte stessa si è assistito alla comparsa di episodi critici subentranti caratterizzati da desaturazione, revulsione oculare, trisma e respiro stertoroso, con stato stuporoso intercritico, risoltosi dopo somministrazione di midazolam ev. Eseguita TC encefalo urgente che escludeva segni di ipertensione endocranica o edema cerebrale. Per ulteriore anemizzazione (Hb 4.7 g/dl) a 18 ore dall’ ingresso si eseguiva trasfusione di EC. Dopo la seconda dose di artesunato EV le condizioni cliniche sono progressivamente migliorate; sfebbrato in 24 ore, è poi rimasto sempre apiretico. A 48 ore dall’inizio della terapia abbiamo ripetuto la parassitemia, risultata negativa, per cui abbiamo proseguito terapia in atto. Anche lo stato neurologi-

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co alterato si è gradualmente normalizzato con successiva ripresa di un normale stato di coscienza. L’alterazione del sensorio e lo stato convulsivo sono manifestazioni frequenti nella malaria cerebrale. Le crisi convulsive generalizzate si verificano in più del 20% degli adulti con malaria grave; di frequente sono seguite da deterioramento neurologico e segnano l’inizio del coma [1]. La terapia di prima scelta per le forme di malaria complicata è attualmente l’artesunato per via endovenosa da eseguire secondo lo schema in tabella 2 [2]. Bibliografia

1. Mishra SK, Newton CRJC. Diagnosis and management of the neurological complications of falciparum malaria. Nat Rev Neurol. 2009;5(4):189-198 2. Newton PN, Chierakul W, Ruangveerayuth R, Silamut K, Teerapong P, Krudsood S,Looareesuwan S, White NJ. A comparison of artesunate alone with combined artesunate and quinine in the parenteral treatment of acute falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001 SepOct;95(5):519-23.

Corrispondenza g.cinelli@virgilio.it Tabella 2. Schema terapeutico dell’artesunato e.v. prima scelta nelle forme di malaria complicata, da voce bibliografica 2 Peso (kg)

T 0h

T12h

T24h

T48h

T72h

> 20 kg

2.4 mg/kg

2.4 mg/kg

2.4 mg/kg

2.4 mg/kg

2.4 mg/kg

< 20 kg

3 mg/kg

3 mg/kg

3 mg/kg

3 mg/kg

3 mg/kg

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Poster congressi

Mosaicismo 45X/46XY caratteristiche cliniche e criticità nel follow-up evolutivo

with 45,X/46,XY mosaicism: A 16-yearexperience. Journ Ped Urol 2016. 12, 283.e1-283.e3

Giulia Dal Canto 1, Simona Falcone 1, Francesca Marinelli 1, Maddalena Petraroli 2, Roberta Minelli 3

Corrispondenza giu.dalcanto@gmail.com

1. Università degli studi di Parma Scuola di Specializzazione in Pediatria di Parma 2. Clinica Pediatrica, Ospedale Maggiore di Parma 3. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale Maggiore di Parma

Caso clinico M., 13 anni, giungeva all’attenzione del nostro centro di Endocrinologia Pediatrica, per accertamenti in merito a bassa statura (tra -2/-3 DS) e ritardo puberale. Nel sospetto di una S. di Turner è stata eseguita un’analisi del cariotipo, che mostrava un mosaicismo 45X0/46XY con gene SRY confermato all’ analisi FISH. Ad approfondimento diagnostico è stata eseguita un’ecografia pelvica, con riscontro di annessi non perfettamente distinguibili e una RMN dell’addome inferiore, che non individuava immagini riferibili ad isole di tessuto ovarico. Ad una più recente valutazione ecografica si erano riscontrati annessi in sede angolo-tubarica di 2 cm a destra e 4 cm a sinistra. In seguito alla diagnosi, è stata intrapresa terapia con GH, proseguita fino all’età di 15 anni e 5/12, con buon recupero staturale in termini di percentili e altezza finale nei limiti di norma (3°-10°), anche se inferiore al range familiare. È stata inoltre intrapresa una terapia sostitutiva estrogenica con dosi crescenti di Estradiolo e con menarca indotto all’età di 17 anni. In merito al rischio autoimmune [1] è stato eseguito il monitoraggio della funzionalità tiroidea con rilievo di rialzo del TSH e riscontro ecografico di un quadro compatibile con tiroidite cronica autoimmune, con ab-TPO negativi. È stato inoltre eseguito lo screening della celiachia, risultato negativo. Nel corso del follow-up sono stati eseguiti controlli volti a escludere malformazioni cardiache e renali [1], risultati nei limiti della norma, e studio della densità ossea vertebrale [1], risultata pari al 2° percentile dei soggetti di pari età e sesso. M. ha inoltre intrapreso un follow-up ginecologico con valutazione dell’AMH, i cui livelli si pongono al di sotto della riserva ovarica critica. È in programma l’ intervento di asportazione degli annessi angolo-tubarici per il rischio oncologico [2]. Attualmente M. assume terapia sostitutiva estroprogestinica e L-tiroxina, con buona compliance e buon compenso metabolico. La ragazza ha molte difficoltà ad accettare l’idea della gonadectomia. Conclusioni Il mosaicismo 45X0/46XY è una rara anomalia cromosomica che può manifestarsi con le caratteristiche fenotipiche della S. di Turner, essendo per alcuni autori una variante della stessa. In letteratura è riportato un elevato rischio di gonadoblastoma all’interno di questa categoria di pazienti, per cui è raccomandata la gonadectomia profilattica [2]. Il follow-up di queste ragazze deve prevedere un forte supporto psicologico per favorire il loro benessere generale. Bibliografia

1. CH Gravholt, NH Andersen, GS Conway, et al. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome. Eur J Endocrinol. 2017. 177(3):G1-G70 2. D Coyle, B Kutasy, K Han Suyin, et al. Gonadoblastoma in patients

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Una questione di respiro Giulia Paini 1, Candida Tripodi 1, Valentina Fainardi 1, Giovanna Pisi 1 1. Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma (AOUPR), Università degli Studi di Parma

Caso clinico I. 7 mesi giunge presso la nostra Struttura per accertamenti in tachidispnea persistente dai primi mesi di vita. I. è nato a termine da parto spontaneo, con buon adattamento alla vita extrauterina. Ricovero a 2 mesi di vita per flogosi febbrile delle prime vie aeree da Rhinovirus ed Enterovirus. All’ arrivo I. era in buone condizioni generali, apiretico, polipnoico (68 atti/min) con rientramenti al giugulo e sottocostali, SatO2 99% in AA; FR 68 atti/min; al torace crepitii ai campi anteriori. Sono stati eseguiti: esami ematici (emocromo, PCR, IgE per inalanti, precipitine per alveoliti allergiche estrinseche, sottoclassi IgG e sottopopolazioni linfocitarie) risultati nella norma; test del sudore, negativo; l’ecocardiografia ha escluso la presenza di anelli vascolari; Rx torace con evidenza di banda addensativa al lobo superiore di destra; aspirato naso-faringeo, positivo per Rhinovirus. In seguito a terapia con antileucotrienico, macrolide e steroide per via orale, terapia aerosolica con broncodilatatore e supplementazione notturna di O2 si è assistito a progressivo miglioramento della dinamica respiratoria. Dimesso dopo pochi giorni con antileucotrienico e steroide inalatorio a domicilio. Per ripetuti episodi di tachidispnea con reperto auscultatorio di crepitii fini diffusi e broncostruzione solo parzialmente reversibile dopo broncodilatatore, sono state eseguite: TAC torace, con riscontro di presenza di multiple e sfumate aree a densità a vetro smerigliato con “air trapping” ai lobi inferiori; ricerca genetica per PCD (negativa) e per i deficit di surfactante con riscontro eterozigosi per la variante c. 2.078C > T nel gene ABCA3. Dopo 8 mesi la TAC torace ha evidenziato un incremento delle aree di aumentata densità parenchimale tipo “ground-glass” con segni di disventilazione dorso-basale bilaterale (Figura 2). Tale quadro risultava compatibile con interstiziopatia. Attualmente I. è in discrete condizioni generali, in terapia con Beclometasone per via inalatoria (400 mcg/ die) e Montelulast (4 mg/die). Discussione Le mutazioni a carico del gene ABCA3 che regola la sintesi del surfactante possono essere di vario tipo e le patologie descritte finora in letteratura si riferiscono a soggetti con due alleli mutati [1]. I fenotipi sono estremamente variabili, in relazione con il tipo di mutazione e la funzionalità residua del trasportatore ABCA3. La mutazione c. 2.078C > T in eterozigosi non è stata finora riscontrata in letteratura ed il suo significato clinico è tuttora incerto. Risale a qualche anno fa l’osservazione di Jennifer et al. di una aumentata incidenza (+11% ) di mutazioni in eterozigosi a carico di ABCA3 nei casi di RDS in “late preterm” e nati a

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Poster congressi

Figura 2. Quadro HRTC (tomografia computerizzata ad alta risoluzione) con diffuso aspetto ground-glass

termine rispetto alla popolazione di controllo [2-3]. Bibliografia

1. Neil J Hime, PhD,1,2 Yvonne Zurynski, PhD,1,2 Dominic Fitzgerald, et al. Childhood Interstitial Lung Disease: A Systematic Review, Pediatric Pulmonology 50:1383–1392 (2015) 2. Jennifer A. Wambach, MD,a Daniel J. Wegner, MS,a Kelcey DePass, et al.Single ABCA3 Mutations Increase Risk for Neonatal Respiratory Distress Syndrome. PEDIATRICS Volume 130, Number 6, December 2012 3. Jennifer A. Wambach, Alicia M. Casey, Martha P. Fishman et al. Genotype–Phenotype Correlations for Infants and Children with ABCA3 Deficiency. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 189 Number 12 | June 15 2014

Corrispondenza Giapaini@libero.it

Il mediastino in età pediatrica, “vaso di Pandora” delle innumerevoli insidie diagnostiche: un caso di micobatteriosi endobronchiale da MAC (Mycobacterium Avium Complex) Guido Marinelli 1, Antonino Capizzi 1, Giuseppe Losurdo 2, Maria Angela Tosca 3, Oliviero Sacco 1 1. UOC Pneumologia e Endoscopia Respiratoria 2. UO Malattie infettive 3. UOSD Centro Allergologia, Dipartimento di Pediatria, IRCCS “Giannina Gaslini”, Genova

Caso clinico Marta, 1 anno, presentava arresto della crescita staturo-ponderale, episodi ricorrenti di dispnea con bronchite asmatiforme esorditi a 10 mesi, trattati con terapia inalatoria di fondo con fluticasone e salbutamolo e prolungati cicli di antibiotico. Test del sudore, screening celiachia, alfa1antitripsina, ecocardiografia, rx torace eseguiti a domicilio nella norma. Al ricovero c/o il nostro reparto erano poco significativi gli esami ematochimici e l’Rx torace. L’RX transito esofago-stomaco-duodeno segnalava marcato

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rallentamento dello svuotamento pilorico, per cui si dimetteva la paziente con sospetti eventi silenti di reflusso gastroesofageo e avviata terapia con Esomeprazolo. A domicilio persistevano gli episodi di tosse e dispnea, accompagnati da astenia, sudorazione frequente e calo ponderale. Ricoverata nuovamente a 15 mesi, avviava terapia steroidea per os e aerosolica per difficoltà respiratoria con reperto di rantoli crepitanti riscontrati all’ ingresso in reparto. Gli esami ematochimici basali, Mantoux e Quantiferon risultavano nuovamente negativi: segnalata solo PCR 0.65 mg/dl, TSH 9.5 uU/ml e FT4 al terzile inferiore e nodulo tiroideo ipoecogeno per cui avviava terapia sostitutiva. Alla fibrobroncoscopia era presente massa bozzeulluta a livello carenale sporgente verso il lume ostruente il bronco principale di destra e secrezioni puruloidi; la coltura su BAL era positiva per M. catharralis e l’esame citologico suggestivo per alveolite a carattere neutrofilo, per cui avviava antibioticoterapia. La TC e la RMN toracica negavano l’ ipotesi di angioma endobronchiale, ponendo il dubbio di una neoformazione carattere infettivo o neoplastico. La seconda biopsia tramite fibroscopia, ripetuta dopo sospensione dello steroide per os, mostrava infiltrati linfoistocitari. L’esame microscopico e PCR per Tubercolosi su aspirato gastrico negativi. La massa risultava stabile al successivo controllo RM torace. La bambina veniva dimessa temporaneamente con steroide e broncodilatatore inalatoria. Al 3° ricovero si eseguiva PET che mostrava iperfissazione a carico del tessuto sottocarenale; l’ulteriore biopsia tramite FBS risultava diagnostica per tubercolosi endobronchiale con caseomi multipli, la Mantoux positiva e la coltura su BAL positiva per MAC (Mycobacterium avium complex) per cui avviava Etambutolo, Claritromicina e Rifampicina. A distanza di un anno segnalava benessere a domicilio, ma persisteva la lesione granulomatosa alla fibroscopia, per cui si avviava un ciclo di terapia cortisonica per diminuire la risposta granulomatosa locale. Le infezioni pediatriche intratoraciche da MAC sono rare (1/100.000) negli immunocompetenti; si presentano con sintomi respiratori o generali [1]. La triplice terapia antibiotica avviata nel nostro caso, va mantenuta per almeno 12 mesi dalla negativizzazione dell’escreato. I casi resistenti possono essere trattati chirurgicamente; sono in studio farmaci quali la clofazima, l’amikacina inalata o la bedaquillina [2]. Bibliografia

1. Dawn Nolt, MD, MPH; Marian G. Michaels, MD, MPH, Ellen R Wald, MD ] Intrathoracic Disease From Nontuberculous Mycobacteria in Children: Two Cases and a Review of the Literature, Pediatrics 2003;112;e434 2. Yong-Soo Kwon, M.D.1 , Won-Jung Koh, M.D.2 and Charles L. Daley, M.D. Treatment of Mycobacterium avium Complex Pulmonary Disease, Tuberc Respir Dis 2019

Corrispondenza guidomarinelli90@gmail.com

Blu, le mille bolle blu Filareto Ilaria 1, Leone Federica 1, Felici Francesca 2, Iughetti Lorenzo 3, Amarri Sergio 2, Cappella Michela 4, Defanti Alessandro 4 1. Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Modena e Reggio Emilia 2. U.O. Pediatria Azienda Ospedaliera IRCCS SMN Reggio Emilia

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Figura 3. Lesioni bollose della PSH

modificava la terapia immunomodulante con l’ introduzione di ciclofosfamide secondo il protocollo internazionale delle vasculiti sistemiche. Tale terapia veniva ben tollerata con assenza di complicanze in acuto e miglioramento progressivo del quadro cutaneo e addominale. Conclusioni La PSH è la più comune vasculite dell’età pediatrica. I criteri diagnostici prevedono lesioni cutanee localizzate prevalentemente a livello degli arti inferiori in associazione ad almeno uno tra: dolore addominale diffuso, riscontro bioptico di vasculite leucocitoclastica con depositi di IgA, artalgie o artrite, danno renale (proteinuria e/o ematuria). Le lesioni cutanee tipiche della PSH sono rappresentate da porpora palpabile e petecchie, tuttavia in letteratura sono state descritte anche lesioni maculo-papulari eritematose e lesioni orticarioidi. La presenza di forme bollose-emorragiche e di lesioni ulcerative è estremamente rara in età pediatrica e può rendere difficoltosa la diagnosi [1]. Nel nostro caso, la presenza di lesioni simmetriche agli AAII; l’intenso dolore addominale; l’ artralgia e la negatività delle indagini infettivologiche effettuate ci ha condotto al sospetto clinico di PSH, confermato dal dato bioptico. Bibliografia

1. Hung-Wen Su; Chiu-Yu Chen and Yee-Hsuan Chiou. Hemorrhagic bullous lesions in Henoch-Sconlein purpura: a case report and review of the literature. BMC Pediatrics (2018) 18:157

Corrispondenza ilaria.filareto@gmail.com 3. U.O. Pediatria Azienda Ospedaliera-Universitaria di Modena 4. Unità semplice dipartimentale di Reumatologia Pediatrica e dell’Adolescenza, AO IRCCS SMN Reggio Emilia

Caso clinico B.Z., 9 anni, origine pakistana, rientrata in Italia dopo soggiorno di un anno nel paese di origine, giungeva in PS per rialzo termico dal giorno precedente, artralgie alle caviglie ed edema articolare. Contestuale comparsa di lesioni cutanee simmetriche e bilaterali agli arti inferiori (AAII) a carattere bolloso (Figura 3). Da qualche settimana addominalgia senza alterazioni dell’ alvo. All’ingresso gli esami ematici mostravano leucocitosi neutrofila e modesto rialzo degli indici di flogosi. Nel sospetto di patologia infettiva venivano raccolti campioni per indagini colturali risultate negative e avviata terapia antibiotica ad ampio spettro. Veniva inoltre eseguito screening per patologie autoimmuni risultato negativo. L’ecografia addome mostrava segni di flogosi circonferenziale delle anse con subocclusione intermittente, reperto confermato dalla TC addome. L’EGDS e la colonscopia mostravano quadro compatibile con vasculite intestinale. Analogo processo infiammatorio veniva riscontrato alla biopsia cutanea. Nel corso dei giorni si assisteva a comparsa di enterorragia e peggioramento del quadro cutaneo con evoluzione necrotico-emorragica delle lesioni pur in presenza di stabile apiressia e negativizzazione degli indici di flogosi. Dopo conferma del quadro istologico di vasculite tipo Shonlein-Henoch (PSH), si avviava terapia steroidea sistemica con metilprednisolone con immediata risposta clinica seguita da terapia immunosoppressiva con micofenolato mofetile. Alla sospensione dello steroide si assisteva ad un nuovo peggioramento clinico con ripresa dell’enterorragia per cui si

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Febbre e zoppia: sacroileite settica da Salmonella Scalabrini Ilaria 1, Maisano Flavia 1, Marrozzini Lucia 1, Cingolani Greta 1, Crestani Sara 1, Lami Francesca 2, Iughetti Lorenzo 1,2 1. Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia 2. Unità di Pediatria, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Materno-Infantili e dell’ adulto, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena

Introduzione L’ artrite settica da Salmonella è molto rara nei bambini sani (0.45%), in quanto più comunemente è associata ad anemia falciforme, immunodeficienza, interventi chirurgici e traumi articolari [3-4]. Di seguito presentiamo un caso di artrite settica da Salmonella in bambina immunocompetente. Caso clinico Una bambina di 9 anni, condotta per febbre da 10 giorni associata a zoppia e dolore al gluteo destro. Recente soggiorno in Marocco. Anamnesi familiare e patologica remota mute. Alla valutazione clinica: dolore alla palpazione dell’ala ischiatica destra, Lasegue positivo a destra con andatura steppante. Agli esami ematici: leucocitosi neutrofila e incremento degli indici di flogosi. Le indagini radiologiche (RX bacino, rachide lombosacrale e sacrococcigeo) escludevano fratture. In considerazione della clinica si procedeva al ricovero. Veniva impostata terapia antibiotica con Ceftriaxone ev e terapia antiinfiammatoria ad orari

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Poster congressi

con rapida risoluzione della febbre e progressivo miglioramento della sintomatologia. L’ecografia dell’articolazione coxofemorale mostrava presenza di liquido intra-articolare (6 mm). Le indagini sierologiche evidenziavano titolo positivo 1:1.280 (indicativo >1:80) sia anti-H sia anti-O per Salmonella Tiphi mentre emocoltura e coprocoltura hanno dato esito negativo. Negativi altri esami di approfondimento (Quantiferon, intradermoreazione di Mantoux, ANA, HLA B27, elettroforesi Hb). La RMN rachide lombosacrale e pelvica evidenziava interessamento articolare di natura infettiva/infiammatoria L4-L5 e sacroiliaca destra con formazioni ascessuali dei muscoli paraspinali, iliaco e gluteo di destra non drenabili. Nel sospetto di sacroileite da Salmonella e vista la rapida risposta clinica al ceftriaxone veniva proseguita terapia antibiotica ed antinfiammatoria per 6 settimane e impostato riposo a letto in assenza di carico. Al termine della terapia gli esami ematici risultavano nella norma e la RMN di controllo mostrava completa risoluzione delle formazioni ascessuali, miglioramento dell’interessamento articolare lombare e persistenza dell’edema dell’articolazione sacroiliaca. In accordo con i colleghi ortopedici ed infettivologi iniziata mobilizzazione con carico progressivo assistito e impostati controlli clinici e laboratoristici seriati post-dimissione. Programmato follow-up radiologico (RMN rachide e bacino) a tre mesi dalla dimissione. Discussione Le infezioni da Salmonella possono manifestarsi in diverse forme cliniche: gastroenterite, febbre enterica, focolai di batteriemia e stato di portatore cronico. La modalità di diffusione più comune è ematogena e i siti più frequententemente coinvolti sono le diafisi delle ossa lunghe e le vertebre. La diagnosi è spesso ritardata nella fase acuta; all’RX i segni di osteomielite non compaiono fino a 10-14 giorni dall’insorgenza dei sintomi. La RM rappresenta il gold standard poiché è in grado di cogliere precoci segni di osteomielite mentre l’emocoltura risulta positiva solo nel 71% dei casi. Bibliografia

1. Saturveithan C, Arieff A, Premganesh G, et al Salmonella Osteomyelitis in a one year old Child without Sickle Cell Disease: A Case Report. Malays Orthop J. 2014 Jul; 8(2): 52–54. 2. Zhan C, Du J., Chen L et al. Salmonella osteomyelitis in a previously healthy neonate: a case report and review of the literature Italian Journal of Pediatrics (2018) 44:28 3. Balakumara B., Gangadharana S., Ponmudib N, et al. Atypical osteomyelitis and concurrent septic arthritis due to Salmonella in immunocompetent children Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma 8 (2017) 293–297 4. Wu M.S, Chang S-S, Lee S-H et al. Pyogenic sacroileitis-a comparison between pediatric and adult patient. Reumatology 2007; 46:1684-1687

Corrispondenza ilaria.scalabrini@gmail.com

Scricchia scrocchia che si blocca! Luisa Cortellazzo Wiel 1, Giulia Gortani 2, Serena Pastore 2, Daniela Sanabor 2, Egidio Barbi 1,2 1. University of Trieste, Trieste, Italy 2. Institute for Maternal and Child Health IRCCS “Burlo Garofolo”, Trieste, Italy

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Figura 4. Metacarpo del secondo dito della mano sinistra tumefatto ed eritematoso

Caso clinico Helena, ragazzina russa di 13 anni, giunge in Reumatologia per una storia di dolore all’indice della mano sinistra, che si protrae da circa 5 mesi. La restante anamnesi è muta e una radiografia eseguita poco prima per escludere la presenza di fratture misconosciute negativa. Il dito è in effetti tumefatto, arrossato e limitato nella mobilità che evoca intenso dolore (Figura 4). Eseguiamo quindi una risonanza magnetica (RM), che mostra edema osseo diffuso a tutto il secondo raggio della mano sinistra e ai tessuti molli circostanti (Figura 5), suggerendo come possibili diagnosi differenziali un’osteomielite infettiva cronica, un’osteomielite cronica ricorrente monofocale o un’algoneurodistrofia. Proponiamo quindi un ciclo antibiotico endovena, che però la famiglia rifiuta, per cui diamo indicazione a proseguire la terapia di fondo con FANS. Due mesi dopo al controllo programmato, per la persistenza del dolore decidiamo di ripetere la radiografia. Bingo!: “Appiattimento della testa del secondo metacarpo” (Figura 6). Helena ricorda che in effetti il dolore è iniziato con l’abitudine a scrocchiarsi le dita e la diagnosi è fatta: osteocondrosi della testa metacarpale. Si tratta di una condizione rara (circa 50 casi in letteratura) [1], che interessa più frequentemente il secondo e il terzo dito della mano. La patogenesi dipende da microtraumatismi ripetuti, forieri di versamento intrarticolare, tamponamento dei vasi periostei e ischemia della testa metacarpale [2]. La presentazione clinica varia da casi asintomatici [3] a una combinazione variabile di tumefazione, dolorabilità e limitazione funzionale. L’ evidenza radiologica di un appiattimento della testa metacarpale può essere tardiva, richiedendo l’esecuzione di una risonanza magnetica. Il quadro si risolve in genere spontaneamente. Nel caso di Helena il dolore è migliorato con la somministrazione di FANS, la rimobilizzazione e il consiglio di evitare le sublussazioni volontarie. Questo caso ci insegna che è necessario tenere alta la guardia di fronte ad un dolore metacarpale isolato persistente, tanto più negli adolescenti, ripetendo eventualmente la radiografia. Una diagnosi precoce infatti risparmia trattamenti inutili e permette di allertare il paziente circa i rischi correlati al traumatismo ripetuto.

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Poster congressi

Figura 5. Risonanza magnetica che evidenzia edema osseo diffuso a tutto il secondo raggio della mano sinistra e ai tessuti molli circostanti

Figura 6. Radiografia ripetuta due mesi dopo la RM dimostrante l’appiattimento della testa metacarpale

Bibliografia

1. Fette AM., Case report: Dieterich’s disease in a teenage boy. Journal of Pediatric Orthopaedics B 2010, 19:191–194 2. Wright TC, Dell PC (1991) Avascular necrosis and vascular anatomy of the metacarpals. J Hand Surg Am 16:540–54 3. Hagino H, Yamamoto K, Teshima R et al (1990) Sequential radiographic changes of metacarpal osteonecrosis. A case report. Acta Orthop Scand 61:86–87

Corrispondenza cortellazzo_w@hotmail.it

Associazione tra dolore osteo-articolare e acne: quando senti rumore di zoccoli ed è una zebra e non un cavallo Laura Andreozzi 1, Elena Tronconi 1, Angela Miniaci 1, Andrea Pession 1 1. U.O. Pediatria Specialistica Pession, Reumatologia Pediatrica, Ospedale Sant’Orsola-Malpighi, Università di Bologna, Bologna, Italia

Caso clinico G.M.A. è una paziente di 13 anni che da circa un mese lamenta coxalgia bilaterale e dolori articolari diffusi a tronco e arti con limitazione funzionale e rifiuto alla deambulazione. A domicilio Pagine elettroniche di Quaderni acp

G.M.A. ha eseguito cicli terapeutici con FANS e betametasone senza beneficio. Pertanto, su indicazione del Curante, viene eseguita una RM del bacino con riscontro di quadro compatibile con sacroileite bilaterale. La paziente viene quindi indirizzata al nostro Ambulatorio di Reumatologia Pediatrica. L’anamnesi remota rivela una storia di idrosadeniti ricorrenti e acne severa dall’età di circa 11 anni, per cui G.M.A. ha eseguito numerosi tentativi terapeutici con scarso beneficio. All’E.O. la paziente appare vigile e reattiva, ma addolorata. Si osserva limitazione funzionale alla mobilizzazione attiva e passiva delle articolazioni coxofemorali per sintomatologia algica. Non si osserva nulla di rilevante a carico delle altre articolazioni esaminate. Non sono presenti segni clinici di flogosi articolare. Il quadro dermatologico appare compatibile con acne fulminans e idrosadenite suppurativa. La restante obiettività clinica risulta nella norma. Si decide pertanto di ricoverare G.M.A. per accertamenti. Gli esami mostrano incremento degli indici di flogosi (VES 65 mm; PCR 6.51 mg/dl).

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Poster congressi

Tabella 3. Diagnosi differenziale tra Sindrome SAPHO e CRMO CRMO Età di esordio Prima manifestazione clinica Principali sedi

Manifestazioni osteo-articolari Manifestazioni cutanee

Patologie associate

Terapia

Sindrome SAPHO

Esordio clinico intorno ai 10 anni

Adulti e adolescenti, più rara in età pediatrica

Dolore osteo-articolare

Dolore osteo-articolare

Metafisi delle ossa lunghe vertebre, clavicola, Parete toracica anteriore (clavicola, sterno), sterno, bacino, mandibola bacino, rachide, ossa lunghe (femore e tibia), mandibola Prevalente coinvolgimento delle estremità. Prevalente coinvolgimento dello scheletro assiale. Osteite, iperostosi, artrite

Osteite, iperostosi, entesopatia

sinovite,

artrite,

Psoriasi, pustolosi palmo-plantare, pioderma Acne conglobata, acne fulminans, pustolosi gangrenoso, sindrome di Sweet palmoplantare, idrosadenite suppurativa, psoriasi pustolosa, pioderma gangrenoso, sindrome di Sweet Malattia infiammatoria cronica intestinale, Malattia infiammatoria cronica intestinale malattia di Takayasu, granulomatosi di Wegener FANS, steroidi, anti-TNFalfa

FANS, steroidi, anti-TNFalfa

Alla luce della sintomatologia algica articolare diffusa, si esegue una RM total body con riscontro di plurime aree di alterato segnale, localizzate alle metaepifisi prossimali di entrambi gli omeri, al manubrio e al corpo dello sterno, al sacro in prossimità delle sincondrosi sacro-iliache di ambo i lati, alla branca ischio-pubica di sinistra, alle regioni metaepifisarie distali dei femori prevalente a sinistra e a livello di D7, D6 e D11 (Figura 7). Il quadro clinico e le indagini strumentali di approfondimento pongono il sospetto di Osteomielite Cronica Ricorrente Multifocale (CRMO) con coinvolgimento cutaneo oppure di sindrome SAPHO (sinovite, acne, pustolosi palmo-plantare, iperostosi e osteite) [1-2]. L’ esecuzione di una coloscopia con biopsia esclude la presenza di una malattia infiammatoria cronica intestinale, che può essere

associata a entrambe le patologie. Sulla base del quadro clinico particolarmente severo e sulla base dei tentativi terapeutici già eseguiti a domicilio si decide di impostare terapia con un farmaco biologico anti-TNFalfa. Dopo circa un mese, al controllo ambulatoriale, la paziente riferisce un netto miglioramento della sintomatologia algica e della conseguente limitazione funzionale, nonché del quadro cutaneo. La CRMO e la sindrome SAPHO appartengono al gruppo delle malattie autoinfiammatorie dell’ apparato osteo-articolare. Pur presentando alcune peculiarità, le due patologie hanno numerose caratteristiche in comune (Tabella 3) [3-4]. La diagnosi differenziale, pertanto, risulta particolarmente insidiosa. Nel nostro caso, sulla base dell’età di esordio, delle sedi colpite e del severo coinvolgimento cutaneo, abbiamo posto diagnosi di sindrome SAPHO.

Figura 7. RM total body (sequenza STIR coronale, particolare arti inferiori): si osservano aree di alterato segnale a livello delle metaepifisi distali dei femori prevalentemente a sinistra.

Bibliografia

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1. Tronconi E, Miniaci A, Baldazzi M, et al. Biologic treatment for chronic recurrent multifocal osteomyelitis: report of four cases and review of the literature. Rheumatology international 2017;38:153-60. 2. Rukavina I. SAPHO syndrome: a review. Journal of children’s orthopaedics 2015;9:19-27. 3. Tlougan BE, Podjasek JO, O’Haver J, et al. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO) and synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis (SAPHO) syndrome with associated neutrophilic dermatoses: a report of seven cases and review of the literature. Pediatric Dermatology 2009;26:497-505. 4. Jelušić M, Čekada N, Frković M, et al. Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis (CRMO) and Synovitis Acne Pustulosis Hyperostosis Osteitis (SAPHO) Syndrome–Two Presentations of the Same Disease?. Acta dermatovenerologica Croatica 2018;26:212.

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Poster congressi

Il caso di Sindrome di Stevens-Johnson in un paziente di sedici anni

Figura 9. Lesioni cutanee al tronco

Laura Nicoletti Università degli Studi di Parma, Scuola di Specializzazione in Pediatria di Parma

Caso clinico C. paziente maschio di 16 anni è giunto all’attenzione per febbre e tosse presenti da sei giorni associate dal giorno precedente ad intensa iperemia congiuntivale ed estese lesioni al cavo orale con edema e disepitelizzazione delle labbra. Anamnesi muta per patologie degne di nota. Agli esami ematochimici mostrava rialzo della PCR (96.1 mg/L) con restanti valori nella norma. Alla radiografia del torace sfumato addensamento retrocardiaco basale sinistro. Il quadro clinico ha orientato verso una Sindrome di Stevens-Johnson e il ragazzo è stato ricoverato. All’ ingresso in reparto è stata impostata terapia idratante endovenosa con soluzioni glucoelettrolitiche bilanciate, terapia antidolorifica sistemica e topica e, nel sospetto di un’infezione da Mycoplasma Pneumoniae, antibioticoterapia con Azitromicina. Nei primi giorni di degenza si è assistito alla progressione del coinvolgimento mucosale a livello orale, nasale (Figura 8), congiuntivale e genitale e alla comparsa di lesioni cutanee al tronco (Figura 9) e agli arti superiori (Figura 10) e inferiori. Il paziente ha manifestato ripetuti rialzi febbrili. Gli esami ematici eseguiti in terza giornata mostravano un ulteriore rialzo della PCR (231 mg/L) e leucocitosi neutrofila (GB: 11.300/mmc, N: 85,5%). Dalla quarta giornata di ricovero è stato somministrata terapia cortisonica endovenosa, proseguita per un totale di sette giorni. A partire dalla quarta giornata si è assistito a stabile defervescenza e al miglioramento delle condizioni generali. Gli esami eseguiti il settimo giorno di degenza mostravano un calo del valore della Proteina C Reattiva (33.3 mg/L). Dal punto di vista eziologico non è stato identificato un farmaco responsabile e non è stata evidenziata alcuna significativa positività agli esami colturali su tampone faringeo e campioni fecali, né su test sierologici. C. è stato dimesso

Figura 10. Lesioni cutanee all’arto superiore

Figura 8. Lesioni a livello orale e nasale

dopo dieci giorni di degenza. Nel corso del post-ricovero ha eseguito follow-up oculistico, che non ha riscontrato esiti. Conclusioni La Sindrome di Stevens-Johnson è una reazione acuta da ipersensibilità che coinvolge cute e mucose con distacco dermo-epidermico come risultato di una necrosi epidermica. La sindrome

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Poster congressi

va sospettata in quadri di febbre con coinvolgimento oculare e delle mucose, associati a lesioni cutanee. La diagnosi è clinica e trova conferma nell’esame istologico. La patologia può essere innescata dall’assunzione di farmaci o da infezioni virali e batteriche, tra queste nella popolazione pediatrica è eziologia comune il Mycoplasma Pneumoniae [1]. In circa un terzo dei pazienti l’eziologia rimane ignota. La terapia è sintomatica e di supporto, l’uso di corticosteroidi, elettivo fino agli anni ‘90, è oggi controverso [2]. Nel suo decorso classico la fase acuta della patologia dura dagli 8 ai 12 giorni. Gli esiti sono principalmente a livello oculare a causa della cicatrizzazione delle lesioni. La mortalità nella popolazione pediatrica è compresa tra lo 0% e il 6% [3]. Bibliografia

1. Olson D., Watkins LK., Demirjian A. Outbreak of Mycoplasma pneumoniae-Associated Stevens-Johnson Syndrome. Pediatrics. 2015; 136: 386-94 2. Harr T., French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Orphanet Journal of Rare Disease. 2010; 5:39 3. Forman R., Koren G., Shear NH. Forman R. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: An Analysis of Triggers and Implications for Improving Prevention. Drug Saf. 2002; 25(13):965-72

Corrispondenza laura.nicoletti@studenti.unipr.it

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Narrare l’immagine

Descrive l’immagine Cristina Casoli, Storico dell’arte Impressioni di Enrico Valletta, Maria Francesca Siracusano e Costantino Panza

Elliot Erwitt, Farmer Family at Meal, Douglas, Wyoming, 1954, Collezione Harry Ransom Center © Elliott Erwitt / Magnum Photos «Uno dei risultati più importanti che puoi raggiungere, è far ridere la gente. Se poi riesci, come ha fatto Chaplin, ad alternare il riso con il pianto, hai ottenuto la conquista più importante in assoluto. Non miro necessariamente a tanto, ma riconosco che si tratta del traguardo supremo» (Elliot Erwitt) Wyoming, Douglas, Autunno 1954. Lo scatto è di un fotografo celeberrimo, Elliott Erwitt (vero nome Elio Romano Erwitz), all’ epoca ventiseienne di promettente carriera assoldato dalla rivista Holiday per fotografare un “ragazzo ranch”, parte di un progetto cinematografico che doveva accendere i riflettori sulla vita e le condizioni dei bambini nel mondo. Il ragazzo “scelto” da Erwitt si chiama Jack Elton Brow. Sulla sua figura, la sua quotidianità, il lavoro al ranch a fianco del padre single si concentra l’occhio acuto di uno dei più formidabili maestri della fotografia contemporanea, apprezzato per la sua eccezionale versatilità, capace ritrattista, fotoreporter e, soprattutto, intelligente e ironico osservatore della vita quotidiana. Nato a Parigi nel 1928 da genitori ebrei di origini russe, Erwitt trascorre la sua infanzia a Milano, per poi trasferirsi nel 1939 in Francia e da qui negli Stati Uniti, stabilendosi dapprima a New York e poi a Los Angeles. Inizia a interessarsi di cinema e fotografia fin da subito, fin dal periodo di studi alla Hollywood High School, ma la svolta decisiva è segnata dall’incontro con Edward Steichen, Robert Capa e Roy Stryker e l’ adesione, nel 1953, alla rinomata agenzia Magnum Photos, di cui diventa presidente nel 1968. Maestro dell’ironia, dotato

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di uno sguardo tagliente fuori dal comune, ci ha lasciato anche immagini iconiche di forte impatto emotivo, in grado di offrire uno spaccato della storia e del costume del Novecento: dalla foto di Jaqueline Kennedy durante i funerali del marito, alla lite tra Nixon e Kruschiev durante l’Esposizione Nazionale Americana, dal celebre incontro di pugilato tra Muhammad Alì e Joe Frazier, ai ritratti di Che Guevara, Marlene Dietrich e Marylin Monroe. Le foto di Erwitt (tutte) spiazzano. Predomina il bianco e nero, l’eleganza dei toni, la cura compositiva, l’empatia, la spontaneità, l’onestà dello sguardo, davvero unico. “Si tratta di reagire a ciò che vedi - dirà l’artista - si spera senza preconcetti, puoi trovare le immagini ovunque, è semplicemente una questione di notare le cose e organizzarle, devi solo preoccuparti di ciò che ti circonda e preoccuparti dell’ umanità e della commedia umana”. E ancora: “La fotografia è tutta qui: far vedere ad un’altra persona quel che non può vedere perché è lontana, o distratta, mentre tu sei stato fortunato e hai visto” … ed è qui che si fa la differenza. Cristina Casoli ccasol@tin.it

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Narrare l’immagine

Cosa ho visto, cosa ho sentito Naturalmente, suppongo dovrei cogliere quello che mi trasmette l’ immagine senza lasciarmi influenzare dalla conoscenza del contesto… tuttavia, non avendo io preso alcun impegno scritto in questo senso, dopo avere osservato per un po’ la fotografia e avere elaborato le prime considerazioni decido di leggere le note di Cristina Casoli e poche altre cose facilmente reperibili. Checché se ne dica, la prima impressione è quella che conta. Considerato che si tratta di una farmer family è evidente che manca la madre (brutto segno), la mandibola quadrata in primo piano non può che appartenere alla nonna (mi viene da dire paterna, non so perché), il bambino ha l’ aria del bravo ragazzo un po’ triste e un po’ sperso di chi evidentemente avverte un’ assenza (la mamma?) aggrappandosi comprensibilmente a quello che gli resta (il papà). Quadretto complessivamente piuttosto deprimente, rafforzato dal desco ormai in disarmo (after meal sarebbe stato più appropriato) e confermato dalle note – il padre è single (definizione che lascia aperte almeno due-tre possibilità sul destino della madre del bambino) – e dal fatto che la stessa agenzia che aveva commissionato a Erwitt il servizio gli avrebbe rifiutato le fotografie dicendogli, appunto, di trovare un soggetto un po’ meno deprimente (Dickson A. The New Yorker, 14 ottobre 2016). Lui se ne è fatto una ragione e ha venduto le foto a qualcun altro; le cose poi sono andate come sono andate per Erwitt, però forse Holiday non aveva del tutto torto. Detto questo, la figura più interessante, secondo me, non è il bambino di cui abbiamo già intuito quasi tutto quanto il padre: sguardo vivace e attento, aria simpatica, mento sul quale sembra di intravvedere una fossetta un po’ alla Robert Mitchum (anche se il tipo di fossetta è forse un po’ diverso). Che fosse un farmer ci viene detto, perché altrimenti avrei fatto fatica a capirlo e anche la camicia a scacchi del figlio, seppur suggestiva, non è certamente probante (chi di noi non ne ha avuta una da bambino?). E quindi cosa sta facendo il padre? Secondo me sta guardando la televisione e qui non capisco se gli fuma la sigaretta postprandiale o la tazza del caffè – direi la sigaretta. Negli USA, le reti ABC, CBS e NBC iniziarono le trasmissioni negli anni 1945-48 e quindi i tempi sarebbero compatibili. Non chiedetemi cosa stesse guardando perché non lo so, ma posso presumere che fosse qualcosa che ha indotto il bambino a distogliere lo sguardo e a perdersi in altri pensieri. Una figura femminile che gli ricordava la madre? Ecco, con questo sono riuscito a riportarmi sul bambino che avevo sbrigativamente liquidato e un po’ trascurato. La nonna e la sua mandibola non mi dicono molto di più.

ti, la camicia a quadri, i capelli ben pettinati fanno pensare che in questa famiglia ci sia cura, accudimento. Padre e figlio sono accanto, molto vicini. Si assomigliano molto, e non soltanto nei lineamenti; hanno la stessa espressione, la stessa sorpresa nello sguardo. Sguardo rivolto a qualcosa che sembra accadere davanti a loro, non parlano, non direi che stiano chiacchierando e mi chiedo cosa staranno guardando con tanta intensità. La donna, di spalle, guarda il padre e il ragazzo. La foto è in bianco e nero, ma non è questo a suggerire quando è stata scattata. Il fumo della sigaretta sfuma i contorni, ed è bellissimo. Guardo la foto e sorrido. Anche se non so esattamente cosa vedo, penso a uno scorcio di vita ordinaria, consueta, naturale. Maria Francesca Siracusano marsirac@tin.it

Sono cresciuto - fotograficamente parlando - in bianco e nero e ho imparato a vedere il mondo in bianco e nero. Un modo di vedere onesto, senza fronzoli, una messa a fuoco limpida su forme e contenuti dell’ambiente umano. Niente di manicheo, per carità, non sono due colori, ma infinite gradazioni di grigio. Mi trovo a mio agio, quindi, con la foto di Erwitt. Vedo il bambino, una presenza che occupa poco spazio nella foto ma è centrale per me, non riesco a togliere gli occhi di dosso a quel bambino; da qualsiasi parte cerchi di guardare, il bambino é un colpo alla pancia. Eppure nella foto la presenza più importante dovrebbe essere la figura femminile, sfuocata, nella zona dove lo sguardo cade con più facilità e dove normalmente si conclude la narrazione, a destra. Il bambino è “naturalmente” abbracciato al suo papà, con discrezione e spontaneità. Il tavolo racconta di un pasto appena consumato, e questa tavola ancora apparecchiata mi fa capire che sono entrato in un momento di intimità familiare, ma è come se vedessi dal buco della serratura, nessuno si accorge della mia presenza e sono un po’ colpito da questa mia intrusione. Quello da cui non riesco a distaccarmi è lo sguardo del bambino, pieno di stupore e meraviglia: è fame, senza principio e senza fine in un bambino, di apprendimento, di comprensione della vita, un istinto che nutre e salva l’esistenza… o, forse, che rischia di ammalarla. Ecco, mi chiedo, quel padre e quella donna riusciranno a soddisfare il sentimento di stupore del bambino? E io, che cosa ne ho fatto del mio stupore? Costantino Panza costpan@tin.it

Enrico Valletta enrico.valletta@auslromagna.it

La foto ci fa vedere una famiglia seduta a tavola, una famiglia di tre persone, due adulti e un ragazzo. Mi fa pensare che siano seduti per il pranzo della domenica, perché sembra un tempo tranquillo, un tempo senza fretta: il padre fuma, sulla tavola ci sono piatti vuoti e avanzi, sembra che abbiano finito, ma restano intorno alla tavola. Dalla finestra, riparata da tende a fiori un poco scostate, entra una luce che fa pensare che possa esserci il sole, tiepido; non dovrebbe far freddo, in questa stanza. Gli abiPagine elettroniche di Quaderni acp

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Screening, diagnosi e terapie: quando è troppo? Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS Milano 8 novembre 2019 9.15 – 9.45 Registrazione dei partecipanti

Sovra-diagnosi e sovra-trattamento Moderatori: Roberto D’Amico, Giulio Formoso, Michela Cinquini 09.45

Benvenuto e introduzione Maria Grazia Celani, Presidente Associazione Alessandro Liberati-Network Italiano Cochrane

10.00

Sovradiagnosi il caso esemplare dello screening mammografico. Silvia Deandrea Le diagnosi inutili: pro e contro i check up. Alberto Donzelli & Valerio Ceffa/Claudio Canepa La Medicina Nucleare nell'indicazione terapeutica e nel monitoraggio: come utilizzare il risultato diagnostico? Claudio Rossetti I trattamenti inutili: la vitamina D. Prove e Pratica. Rita Banzi & Alexan Alexanian

10.20 11.00 11.20

12.00

Discussione 12.30 -13.30 pausa pranzo

La comunicazione col paziente e la gestione dell’incertezza Moderatori: Paola Mosconi, Silvia Minozzi, Laura Amato Proiezione spezzoni film 13.30 14.10

14.50 15.10 15.30 15.50

16.10

Incertezza, sovradiagnosi, sovratrattamento: il punto di vista del medico. Gian Marco Podda & Giorgio Costantino Le richieste e le aspettative del paziente: l’esperienza del medico di base e del pediatra di libera scelta. Ivan Moschetti e Anna Maria Falasconi Terapia utile e inutile: come ragionare di incertezza col paziente oncologico. Francesco Perrone La gestione partecipata dell’assistenza: l’esperienza delle emergenze pediatriche. Luca Tortorolo La richiesta del secondo parere? L’esperienza del paziente. Paola Emilia Cicerone Re-imparare a convivere con l’incertezza: un cambio di paradigma. Elena Vegni Discussione e chiusura dei lavori Maria Grazia Celani


Relatori e Moderatori Alexan Alexanian Laura Amato Rita Banzi Claudio Canepa/Valerio Ceffa Maria Grazia Celani Paola Emilia Cicerone Michela Cinquini Giorgio Costantino Silvia Deandrea Roberto D’Amico Alberto Donzelli

Anna Maria Falasconi Giulio Formoso Ivan Moschetti Paola Mosconi Silvia Minozzi Francesco Perrone Gian Marco Podda Claudio Rossetti Luca Tortorolo Elena Vegni

ATS Milano Città Dipartimento di Epidemiologia Regione Lazio Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS InsiemeSalute Mutua Sanitaria Integrativa Azienda Ospedaliera di Perugia Giornalista e scrittrice Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS Università degli studi di Milano, Policlinico di Milano ATS Milano Città Metropolitana; GISMA Gruppo Italiano Screening Mammografico Cochrane Italia; Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Già Direttore Servizio di Educazione all'Appropriatezza ed EBM, ex ASL di Milano; Comitato scientifico della Fondazione Allineare Sanità e Salute ASL RME; Associazione Culturale Pediatri; Choosing Wisely Italia Struttura Governo Clinico, AUSL Reggio Emilia ATS Milano Città Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS Dipartimento di Epidemiologia Regione Lazio; Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS Istituto Nazionale Tumori Napoli Università degli studi di Milano, Ospedale San Paolo ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda Milano Policlinico universitario A. Gemelli Roma Università degli studi di Milano, Ospedale San Paolo

Comitato Scientifico Teresa Anna Cantisani SC di Neurofisiopatologia Azienda Ospedaliera di Perugia, Cochrane Neurological Sciences Field Maria Grazia Celani SC di Neurofisiopatologia Azienda Ospedaliera di Perugia, Cochrane Neurological Sciences Field Roberto D’Amico Cochrane Italia, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Michela Cinquini Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS Giulio Formoso Struttura Governo Clinico, AUSL Reggio Emilia Silvia Minozzi Dipartimento di Epidemiologia Regione Lazio, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS Paola Mosconi Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS Vanna Pistotti Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS Comitato Organizzatore Michela Cinquini Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS Silvia Minozzi Dipartimento di Epidemiologia Regione Lazio, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS Paola Mosconi Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS Vanna Pistotti Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS


Workshops – Pomeriggio del 7 novembre ore 14.00 – 17.00 Workshop da 15 partecipanti, garantito con 12 iscritti. • Adozione o adattamento di Linee Guida Internazionali al contesto locale: il metodo GRADE-ADOLOPMENT. Tutor: Michela Cinquini e Silvia Minozzi. Corso avanzato • Messa a punto e utilizzo dei “decision aids”: dai bisogni informativi all’uso delle prove. Tutor Cinzia Colombo, Anna Roberto e Paola Mosconi. Corso base • L’approccio GRADE per valutare la certezza dell’evidenza sulla diagnosi. Tutor: Roberto D’Amico e Sara Balduzzi. Corso avanzato

Assemblea dei soci Associazione Alessandro Liberati-Network Italiano Cochrane Aula Poster Istituto Mario Negri IRCCS 7 Novembre 2019, ore 17.00-18.30

Ordine del Giorno:

Aggiornamento attività e soci: proposta candidature per un quinto rappresentante del Consiglio Direttivo Bilancio consuntivo e preventivo Network Italiano: evoluzione e partecipazione? Varie e eventuali

Come raggiungere l’Istituto Mario Negri IRCCS L'Istituto Mario Negri - via Mario Negri 2, zona Bovisa - è facilmente raggiungibile a piedi dalla stazione Bovisa (collegata con metropolitana, passante ferroviario, stazione Centrale e Garibaldi) e stazione Milano Villapizzone; ampio parcheggio interno.

Profile for Associazione Culturale Pediatri

Pagine Elettroniche di Qacp - 2019; 26(3)  

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