L’articolodelmese

marzo 2015

La mamma in Terapia Intensiva Neonatale migliora lo sviluppo neurocomportamentale del neonato Welch MG, Firestein MR, Austin J, Hane AA, Stark RI, Hofer MA, Garland M, Glickstein SB, Brunelli SA, Ludwig RJ, Myers MM. Family Nurture Intervention in the Neonatal Intensive Care Unit improves social-relatedness, attention, and neurodevelopment of preterm infants at 18 months in a randomized controlled trial J Child Psychol Psychiatry. 2015 Mar 11. doi: 10.1111/jcpp.12405

Rubrica L’articolodelmese a cura di Costantino Panza

Background I neonati pretermine presentano un elevato ri-

schio di alterato sviluppo neurologico e comportamentale. Inoltre, la degenza in una Unità di Terapia Intensiva Neonatale (TIN) favorisce un elevato stress nel neonato e nei genitori, con il rischio di compromettere il benessere emotivo della madre, la creazione e il mantenimento di una buona relazione genitore-figlio.

Scopi Specifico intervento (Family Nurture Intervention - FNI)

progettato per superare le condizioni negative di separazione materna nel neonato prematuro (26-34 settimane di età gestazionale) ricoverato in TIN, con l’obiettivo di stabilire una interazione e facilitare il legame emotivo madre-figlio, migliorando così gli esiti neurocomportamentali.

Metodi Studio randomizzato controllato dell’intervento FNI

con valutazione in cieco nei confronti di cure standard in TIN. Sono state arruolate 115 madri e 150 bambini. Sono stati somministrati i seguenti test validati: Bayley-III (76 bambini), Child Behavior Checklist [CBCL] (56 bambini), Modified Checklist for Autism in Toddlers [M-CHAT] (59 bambini). I dati sono stati raccolti quando i bambini hanno raggiunto l’età corretta di 18 mesi.

Risultati I bambini del gruppo di intervento (FNI) hanno migliorato in modo significativo il punteggio cognitivo (p=0.039) e di linguaggio (p=0.008) al Bayley-III, hanno minori problemi di attenzione al CBCL (p <0.02). La partecipazione al FNI ha migliorato le risposte al test sull’autismo: una risposta errata nel 67% del gruppo di controllo corrispondeva solo nel 27% del gruppo di intervento (p < 0.001), e nelle risposte correlate ad argomenti di carattere sociale rispettivamente 36% vs 0% (p < 0.001). Conclusione Il FNI è il primo intervento in TIN a mostrare si-

gnificativi miglioramenti nei neonati pretermine in diversi ambiti dello sviluppo neurologico, sociale-relazionale e sulle capacità di attenzione. Un intervento che favorisce le interazioni emotive tra madre e neonati in TIN può essere la chiave per modificare lo sviluppo nei bambini prematuri.

Commento Il Family Nurture Intervention si rivolge ai bambi-

ni prematuri (26-34 sett e.g.) ricoverati in TIN e alle loro madri. Questo tipo di intervento include diversi tipi di attività madre/

bambino di riconosciuta efficacia ma applicati all’interno di una nuova cornice teorica dove viene sottolineata l’importanza di praticare attività che favoriscano il tranquillizzarsi vicendevolmente di madre e bambino. La madri coinvolta in questo programma incontra un Nurture Specialist (professionista con una lunga esperienza infermieristica in TIN e addestrato in questo specifico compito) con regolarità 3-4 volte alla settimana durante il periodo di ricovero. Il compito di questi incontri è di facilitare il legame emotivo e le interazioni tra mamma e bambino nell’intento di calmare il bambino agendo in tre situazioni: a) durante la permanenza in incubatrice attraverso un contatto olfattivo (utilizzando pezze di stoffa con l’odore della mamma), vocalizzazioni materne dal vivo, carezze con le mani e il contatto con gli occhi; b) durante i momenti in cui il bambino, fuori dall’incubatrice è accolto tra le braccia della madre (Calming Cycle); c) attraverso sessioni che coinvolgono tutta la famiglia nel sostenere l’impegno della mamma. In una prima fase, quindi, l’intervento FNI coinvolge i sistemi sensoriali dell’olfatto, tatto, udito e vista; durante i primi giorni di terapia intensiva il reciproco scambio di odori può essere l’unico modalità per stabilire un contatto tra mamma e figlio. Il toccare e l’utilizzo della voce allo scopo di calmare il bambino possono iniziare talvolta solo in un secondo momento. Appena le condizioni si stabilizzano e il bambino è in grado di essere lasciato al di fuori dell’incubatrice si possono praticare attività di contatto pelle a pelle (come la marsupioterapia) e l’alimentazione da parte della madre, coinvolgendo così i sistemi sensoriali del gusto, della temperatura, il sistema vestibolare e cinestesico oltre ai già citati sistemi sensoriali. Infine, anche i familiari incontrano il Nurture Specialist e vengono coinvolti nel supporto alla mamma offrendo la loro rassicurazione, favorendo la sua tranquillità e sostenendola al momento della dimissione e nelle cure domiciliari. La perdita di contatto fisico e sensoriale tra mamma e bambino può essere il momento più difficile da gestire nell’impegno di una madre verso il proprio figlio, ed è purtroppo un’esperienza quotidiana all’interno di una TIN. Inoltre, la maggior parte delle esperienze sensoriali e fisiche che un neonato pretermine vive in una TIN sono legate ad atti medici e causano spesso dolore o elevato stress. Il Calming Cycle offre al bambino delle stimolazioni fisico sensoriali che favoriscono, al contrario delle procedure mediche, uno stato di quiete e incoraggiano la mamma ad ascoltare e rispondere in modo adeguato allo stato del bambino. L’obiettivo delle esperienze di Calming Cycle è quello di consentiL’articolo del mese

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re a mamma e bambino di sintonizzarsi attraverso queste manifestazioni comportamentali e fisiologiche e, inoltre, rafforzare la fiducia della madre verso le proprie capacità di prendersi cura di un figlio nato prematuro. Nei risultati presentati in questo studio gli autori sottolineano l’importanza di un migliore punteggio al test sull’autismo; infatti nei bambini prematuri l’autismo è stimato avere una prevalenza anche oltre tre volte superiore alla popolazione generale2-3. Nonostante la importante perdita di bambini al follow-up, evento sempre presente in questo tipo di studi, i dati riportati dai ricercatori sono di sicuro interesse. Praticare un intervento di questo tipo in una TIN può essere molto difficile se non addirittura dannoso (aumento delle infezioni, prolungamento dei tempi di degenza, ecc), fatto spesso non discusso o non considerato, mentre i ricercatori della Columbia University ne hanno riconosciuto l’importanza ed hanno verificato la fattibilità4. Si tratterà ora di stabilire non solo l’efficacia, ma anche la fattibilità e i costi da sostenere nella pratica clinica routinaria. Il Family Nurture Intervention ha dimostrato di migliorare anche la qualità delle cure materne misurate secondo un test modificato della scala di Ainsworth sulla sensitività materna, test che ha considerato il grado di accettazione (o rifiuto) del neonato, la reazione emotiva agli impegni assistenziali, la considerazione delle capacità intenzionali del bambino (o l’invadenza della madre senza riconoscere le prospettive del figlio), la disponibilità psicologica e la qualità dei contatti fisici e sensoriali, ed infine l’espressione degli stati emotivi materni5. Qualità di cure materne migliori anche dopo aggiustamento dei risultati per depressione, stato ansioso e altri fattori demografici. Infine, le cure mediche neonatali stanno riconoscendo sempre di più, oltre alle elevate capacità ottenute dai progressi tecnologici negli ultimi venti anni, l’importanza di ripristinare quell’ambien-

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te uterino, fatto di non solo nutrimento placentare, che il parto prematuro ha bruscamente cancellato, ma ambiente necessario per lo sviluppo del bambino.

1. Welch MG, Hofer MA, Brunelli SA, et al. Family Nurture Intervention (FNI) Trial Group. Family nurture intervention (FNI): methods and treatment protocol of a randomized controlled trial in the NICU. BMC Pediatr. 2012;12:14 2. Gray PH, Edwards DM, O’Callaghan MJ, et al. Screening for autism spectrum disorder in very preterm infants during early childhood. Early Hum Dev. 2015;91:271-6 3. Kuzniewicz MW, Wi S, Qian Y, Walsh EM, et al. Prevalence and neonatal factors associated with autism spectrum disorders in preterm infants. J Pediatr. 2014;164:20-5 4. Welch MG, Hofer MA, Stark RI, et al. FNI Trial Group. Randomized controlled trial of Family Nurture Intervention in the NICU: assessments of length of stay, feasibility and safety. BMC Pediatr. 2013;13:148 5. Hane AA, Myers MM, Hofer MA, et al. Family nurture intervention improves the quality of maternal caregiving in the neonatal intensive care unit: evidence from a randomized controlled trial. J Dev Behav Pediatr. 2015;36:188-96

Figura. Rappresentazione concettuale dell’ipotesi del Calming Cycle

Le fasi del Calming Cycle per la mamma e il bambino: 1) presenza di un disagio o distress a causa della separazione madre-bambino, 2) condivisione del di stress tra madre e figlio, 3) risoluzione reciproca del disagio-distress, 4) comportamento tranquillo consensuale caratterizzato da un contatto degli sguardi tra mamma e bambino e/o riposo del bambino. Nel corso del tempo le interazioni “Calming Cycle” porteranno nella madre e nel bambino a risoluzioni veloci dei momenti di disagio e distress abbassandone anche i livelli di espressione. (Nota: La rottura della linea di separazione indica che i tempi di separazione tra madre e figlio in TIN possono essere molto variabili). Da voce bibliografica [1].

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