Identificazione e successivo invio per migliorare la sicurezza di donne in situazioni di violenza domestica attraverso un programma di supporto e formazione nell'ambito delle cure primarie: un trial controllato randomizzato a gruppi Feder G., Davies RA., Baird K. et al. Identification and Referral to Improve Safety (IRIS) of women experiencing domestic violence with a primary care training and support programme:a cluster randomised controlled trial. Lancet 2011;378:1788-95
Background. La violenza domestica o violenza personale tra i partner è una forma di maltrattamento molto frequente ma poco conosciuta dai medici nonostante le gravi conseguenze fisiche o mentali che la donna ed il bambino possono subire. Scopi Valutazione dell’efficacia di un programma di formazione e di supporto nell’ambito delle cure primarie per incrementare l’identificazione di donne sottoposte a violenza domestica e per il loro corretto invio presso i servizi specialistici dedicati. Metodi Trial randomizzato controllato a cluster presso medici di medicina generale in due città britanniche, Hackney e Bristol. Il programma di intervento includeva due sessione di due ore di formazione multidisciplinare sull’identificazione e sostegno alla donna maltrattata, ed infine a indirizzarla verso un specifico servizio dedicato alla protezione della donna. L’equipe formativa rimaneva a disposizione (mail, telefono o supervisione clinica) dei medici delle cure primarie durante l’intero periodo dello studio. L’esito primario era la registrazione dell’invio del paziente presso una struttura dedicata alla difesa della donna. L’esito secondario era la misurazione delle identificazioni degli episodi di violenza domestica registrati nei database elettronici dei medici. Risultati Dei 51 medici di medicina generale randomizzati, 24 hanno ricevuto il programma di formazione, mentre 24 erano inseriti nel gruppo di controllo (3 professionisti sono usciti prima della partenza del trial). Ad un anno di distanza dal completamento della formazione i 24 medici del gruppo di intervento avevano registrato 223 invii presso strutture dedicate alla protezione della donna in confronto ai 12 invii dei 24 medici del gruppo di controllo (adjusted intervention rate ratio: 22.1; IC 11.5-42.4) . Inoltre, i medici del gruppo di intervento avevano raccolto 641 rivelazioni di violenza domestica rispetto alle 236 del gruppo di controllo (adjusted intervention rate ratio: 3.1; IC 2.2-4.3). Conclusioni Un programma di formazione dei professionisti nell’ambito delle cure primarie sulla violenza domestica migliora l’identificazione di queste situazioni durante le consultazioni ambulatoriali e incrementa l’invio presso strutture dedicate. Commento La violenza domestica o violenza personale tra i partner (Domestic violence – Intimate partner violence) è ogni caso di comportamento minaccioso, violenza o abuso (psicologico, fisico, sessuale, finanziario, emozionale) tra adulti che sono, o sono stati, partner intimi, o membri della famiglia, indifferentemente dal sesso o sessualità. La violenza domestica è considerata una forma di maltrattamento all’infanzia (Lancet 2009; 373:68-81). Questa forma di abuso è molto frequente: almeno il 37% delle donne hanno riportato un episodio di violenza domestica. Durante la gravidanza il 17% ha sopportato un abuso fisico o sessuale ed il 15% dei bambini è stato testimone di episodi di violenza domestica.
Considerata la frequenza di questo maltrattamento e la gravità degli esiti nel bambino e nella donna alcuni esperti consigliano uno “screening universale” in occasione delle visite ambulatoriali anche se tale approccio non è ancora provato essere efficace (Ann Intern Med 2004; 140:382-86). Il fattore critico tuttavia è che molti clinici non hanno una formazione adeguata in questo ambito. Invece di uno screening, i ricercatori di questo studio hanno proposto una formazione al personale sanitario in due differenti territori in un contesto di cure primarie.
I risultati sono stati sorprendenti: il gruppo di intervento scopriva donne maltrattate (case finding) tre volte di più e ne inviava sette volte di più ai servizi dedicati rispetto al gruppo di controllo. [figura]. Gli outcome scelti dai ricercatori sono di “processo” ovvero obiettivi intermedi: identificazione ed invio. L’obiettivo finale di salute, ossia quante donne possono risolvere lo stato di violenza domestica e ritrovare il proprio benessere è un outcome di difficile misurazione in un trial clinico in un contesto così complesso da affrontare come quello della violenza tra coniugi. Anche se ogni medico del gruppo di intervento ha registrato in media 25 (9-40) casi di violenza domestica nel proprio database in un anno, solo 9 (514.8) donne sono entrate in contatto con le agenzie di accoglienza a loro dedicate: un esempio per comprendere quanto sia difficile operare in questo modello di relazioni familiari. Ma il bambino, l’anello più fragile di questa catena, richiede un’opera di protezione che spesso il genitore in questi casi non può offrire. E’ necessario che il pediatra si doti delle competenze necessarie per riconoscere questo maltrattamento e per sostenere la famiglia (Pediatrics 2010;125:1094-1100), come questo trial, metodologicamente ben condotto ha dimostrato poter essere possibile. Figura. Box plot delle identificazioni e degli invii ai servizi di protezione della donna nel gruppo di intervento e nel gruppo di controllo dopo un anno dalla formazione
Messaggio conclusivo La violenza domestica è una forma di maltrattamento all’infanzia che il pediatra deve conoscere e saper affrontare. La formazione specifica in questo ambito è un momento fondamentale di qualificazione professionale.