Załącznik nr 7 do wniosku Wn-O
Oświadczenia osoby niepełnosprawnej wnioskującej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Oświadczam, że:
1. Zapoznałem(am)/nie zapoznałem(am) 1 się z treścią Zasad przyznawania przez Powiatowy Urząd Pracy w Wołowie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2. W ciągu ostatnich 12 miesięcy: - prowadziłem(am)/nie prowadziłem(am) 1 działalności gospodarczej, - wniosłem(am)/nie wniosłem(am) 1 wkładu do spółdzielni socjalnej.
3. Złożyłem(am)/nie złożyłem(am)1 do innego starosty właściwego ze względu na miejsce zarejestrowania osoby niepełnosprawnej jako bezrobotnej albo poszukującej pracy niepozostającej w zatrudnieniu wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej. 4. Jest/nie jest1 mi wiadome, iż przyznane środki stanowią pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r., str. 5), albo pomoc de minimis w rybołówstwie w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str.6), i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, i SA udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami albo pomoc de minimis w rolnictwie w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20.12.2007r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej.
5.
Spełniam/nie spełniam1 warunki do otrzymania pomocy de minimis, o której mowa w pkt 4, gdyż: a) w okresie trzech kolejnych lat budżetowych poprzedzających dzień złożenia wniosku (tzn. w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych) uzyskałem/(am)/nie uzyskałem(am) 1 pomocy de minimis przekraczającej kwotę 200 tys. EURO2; b) w okresie trzech kolejnych lat budżetowych poprzedzających dzień złożenia wniosku (tzn. w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych) uzyskałem(am)/nie uzyskałem(am) 1 pomocy de minimis przekraczającej kwotę 100 tys. EURO3; c) w okresie trzech lat poprzedzających dzień złożenia wniosku uzyskałem(am)/nie uzyskałem(am) 1 pomocy de minimis przekraczającej kwotę 30 tys. EURO4,
1 21
niepotrzebne skreślić lub właściwe podkreślić.
2
dotyczy pomocy udzielanej zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r., str. 5) za wyjątkiem pomocy udzielanej w sektorze transportu drogowego, rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 06 sierpnia 2008r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008r.), 3 dotyczy pomocy udzielanej zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15.12. 2006r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r., str. 5), w odniesieniu do pomocy na działalność w sektorze transportu, rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 06 sierpnia 2008r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008 r.), 4 dotyczy pomocy udzielanej zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6),
1
Załącznik nr 7 do wniosku Wn-O d) w
okresie trzech lat poprzedzających dzień złożenia wniosku uzyskałem(am)/nie uzyskałem(am)1 pomocy de minimis przekraczającej kwotę 7,5 tys. EURO5; W przypadku otrzymania pomocy de minimis w granicach dopuszczalnej pomocy, o której mowa wyżej, należy przedłożyć zaświadczenia potwierdzające uzyskanie pomocy, wystawione zgodnie ze wzorem określonym w rozporządzeniach Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007r. w sprawie zaświadczeń o pomocy de minimis i pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2007 roku, Nr 53, poz. 354) lub z dnia 11 sierpnia 2004r. w sprawie zaświadczeń o pomocy de minimis (Dz. U. z 2004 roku, Nr 187, poz. 1930).
e) otrzymana pomoc zostanie/nie zostanie1 przeznaczona na działalność związaną z eksportem, tzn. będzie/nie będzie1 bezpośrednio związana z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub wydatkami bieżącymi dotyczącymi działalności eksportowej;
f) prowadzona przez mnie działalność będzie/nie będzie1 uwarunkowana pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy.
6. Ciąży/nie ciąży
9
na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy jako udzielonej niezgodnie z prawem i ze wspólnym rynkiem.
7. Zostałem(am)/nie zostałem(am) 1 poinformowany(a), że przy podpisaniu umowy konieczna jest zgoda współmałżonka wyrażona w formie podpisu na ww. umowie.
8. Wyrażam/nie wyrażam1 zgodę(y) na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie we wniosku dla celów związanych z przyznaniem środków na podjęcie działalności gospodarczej, o które wnioskuję i realizacji zawartej umowy w przypadku przyznania środków, na zasadach określonych w ustawie z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 roku, Nr 101, poz. 926, ze zm.). Jednocześnie oświadczam, iż zostałem(am)/nie zostałem(am) 1 poinformowany(a) o przysługujących mi na podstawie wyżej wymienionej ustawy uprawnieniach, a w szczególności prawie wglądu do swoich danych i prawie ich poprawienia.
9. Wszelkie informacje podane we wniosku oraz załącznikach są zgodne z prawdą. Składając niniejszy wniosek i wszelkie załączone do niego oświadczenia zostałem pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań: „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
…………………………… (data i podpis wnioskodawcy)
5
dotyczy pomocy udzielanej zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20.12.2007r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej
2