Załącznik nr 4.2 do wniosku Wn-O OŚ WIADCZE NIE PO RĘ CZY CIE L A PRZ Y PO RĘ CZE NIU CYWIL NYM I.
Informacje ogólne:
1. 2. 3. 4.
Imię i nazwisko: …………………………………………………………..……………………………………
5.
Stosunki majątkowe małżonków*:
PESEL i NIP ….………………………………………………………………………………………………. Adres zamieszkania: …………………….………….……………………….…………………………………. Stan cywilny: …………………………………………………………………………………………………... (w przypadku osób rozwiedzionych, wdowców, pozostających w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądowym niniejsze należy udokumentować),
wspólność ustawowa, rozdzielność majątkowa (należy udokumentować), nie dotyczy W przypadku poręczycieli pozostających w związku małżeńskim i we wspólnocie majątkowej do poręczenia wymagana jest zgoda współmałżonka poręczyciela (wyrażona pisemnie w obecności pracownika PUP najpóźniej w terminie 21 dni od pozytywnego rozpatrzenia wniosku o udzielenie środków). II. Charakterystyka stosunków poręczyciela wobec Funduszu Pracy, Europejskiego Funduszu Społecznego, PFRON Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań: „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, iż: 1) poręczałem(am)/nie poręczałem(am) ** pomoc z Funduszu Pracy, Europejskiego Funduszu Społecznego lub PFRON: - na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej, - na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy, - na pożyczkę udzieloną innej osobie, ……………………………………………………………………………………………………………... (Jeśli tak, należy podać imię i nazwisko/nazwę firmy, której poręczano) 2) jestem/nie jestem** współmałżonkiem osoby poręczającej pomoc z Funduszu Pracy, Europejskiego Funduszu Społecznego lub PFRON (pozostającym z nią we wspólnocie majątkowej): - na podjęcie działalności gospodarczej, - na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy, - na pożyczkę udzieloną innej osobie, …………………………………………………………………………………………………... (Jeśli tak, należy podać imię i nazwisko/nazwę firmy, której poręczano) 3) poręczałem(am)/nie poręczałem(am) ** pomoc z Funduszu Pracy, Europejskiego Funduszu Społecznego, lub PFRON: - na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej - na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy, - na pożyczkę udzieloną innej osobie będącej dłużnikiem Funduszu Pracy, Europejskiego Funduszu Społecznego lub PFRON, …………………………………………………………………………………………………... (Jeśli tak, należy podać imię i nazwisko/nazwę firmy, której poręczano) 4) jestem/nie jestem** dłużnikiem Funduszu Pracy, Europejskiego Funduszu Społecznego lub PFRON, …………………………………………………………………………………………………... (Jeśli tak, należy podać z jakiego tytułu) III. Informacje dodatkowe: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie w oświadczeniu dla celów związanych z przyznaniem wnioskującemu środków, o które wnioskuje i realizacją zawartej umowy w przypadku przyznania środków, na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 roku, Nr 101, poz. 926, ze zm.). Jednocześnie oświadczam, iż zostałem(am) poinformowany(a) o przysługujących mi na podstawie wyżej wymienionej ustawy uprawnieniach, a w szczególności prawie wglądu do swoich danych i prawie ich poprawienia.
…………………………………….. (data i podpis osoby poręczającej)
*
właściwe zakreślić: „X” * niepotrzebne skreślić lub właściwe podkreślić
*
1