Issuu on Google+

Załącznik nr 3 do wniosku Wn-O

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY I.

Informacje ogólne: 1. Imię i nazwisko: …………………………………………………………..……………… 2. NIP: __ __ __ -__ __ __ -__ __-__ __ PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ 3. Adres zamieszkania: …………………….…………………………………….……………. ……………………………………………………………………………………………….. 4. Sytuacja rodzinna:

Lp.

Imię i nazwisko członka rodziny

Pokrewieństwo Wiek

Miejsce zatrudnienia (nazwa, adres)1

Uzyskiwany dochód miesięczny netto

1. 2. … …

II.

Informacje na temat majątku osobistego wnioskodawcy: 1. Stosunki majątkowe między małżonkami2: wspólność ustawowa, rozdzielność majątkowa (należy udokumentować), nie dotyczy 2. Średnie miesięczne wydatki gospodarstwa domowego wnioskodawcy z tytułu czynszu, opłat za energię i gaz, opłat telekomunikacyjnych, opłat za wodę, kredytów/pożyczek, innych zobowiązań: …………………………złotych. 3. Majątek posiadany przez wnioskodawcę, w tym: a) pojazdy (marka, rok produkcji, nr rejestracyjny, obciążenia – rodzaj, wartość, na czyją rzecz): ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………................. …………………………………………………………………………………………. 1

W przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą do załącznika nr 3 należy dołączyć aktualne (wystawione lub potwierdzone przez organ dokonujący wpisu o aktualności danych dot. prowadzonej działalności nie dalej jak 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku) zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub dokument potwierdzający dokonanie rejestracji w CEIDG lub wskazanie danych (nr REGON lub NIP w tabeli dot. miejsca zatrudnienia) umożliwiających samodzielne wyszukanie przez Urząd niezbędnych danych (pomocna strona: www.prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/ceidg.public.ui/Serch.aspx) 2 Właściwe zakreślić: „X”

1


Załącznik nr 3 do wniosku Wn-O

b)

nieruchomości stanowiące własność lub współwłasność wnioskodawcy (np. dom, mieszkanie własnościowe, gospodarstwo rolne, działka budowlana, rekreacyjna, nieruchomości przeznaczone na działalność gospodarczą):

Lp.

Rodzaj

Położenie (adres)

Numer księgi wieczystej*

Wartość i dane dotyczące wyceny

Współwłaściciele

Obciążenia nieruchomości (rodzaj, wartość, na czyją rzecz)

1. 2. 3.

c) inne: ...………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………................... …..……………………………………………………………………………………….

III.

Charakterystyka stosunków wnioskodawcy z bankami, instytucjami finansowymi i budżetem państwa 1. Zadłużenia w bankach, instytucjach finansowych (np. firmach leasingowych) i u innych pożyczkodawców, poręczenia i wystawione weksle (kwoty, wysokość rat, terminy płatności, nazwy kredytodawców/pożyczkodawców, wierzycieli; w przypadku weksli należy podać również tytuł, w związku z którym wystawiono weksel: np. zaciągnięcie kredytu, pożyczki, poręczenie): …………………………………………………………………………………..…………. …………………………………………………………………………………….……….. ……………………………………………………………………………………………... 2. Zobowiązania finansowe wobec Skarbu Państwa, ZUS, KRUS: (kwoty, termin zapłaty): ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...

IV.

Informacje dodatkowe: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie w oświadczeniu dla celów związanych z przyznaniem środków na podjęcie działalności gospodarczej, o które wnioskuję i realizacją zawartej umowy w przypadku przyznania środków, na zasadach określonych w ustawie z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 roku, Nr 101, poz. 926, ze zm.). Jednocześnie oświadczam, iż zostałem(am) poinformowany(a) o przysługujących mi na podstawie wyżej wymienionej ustawy uprawnieniach, a w szczególności prawie wglądu do swoich danych i prawie ich poprawienia. …………………………………….. (data i podpis wnioskodawcy)

*

do informacji dołączyć należy odpis z KW (data wystawienia ww. dokumentu nie może przekraczać 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia informacji z adnotacją, iż dane w nim zawarte zachowują aktualność na dzień złożenia odpisu).

2


ZA%C5%81%C4%84CZNIK%20NR%203201306271801