/Wniosek%20o%20refundacj by Wołów Wołów

Powiatowy Urząd Pracy

56-100 Wołów, Pl. Piastowski 2 telefon: (071) 389-48-10, 389-10-92 fax: (071) 389-26-55 filia w Brzegu Dolnym: (071) 319-50-33 www.wrwo@praca.gov.pl www.pupwolow.pl

Nr wniosku..........................................

WNIOSEK O REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO Dane wnioskodawcy : Nazwa zakładu pracy ............................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Miejscowość ...................................................... Województwo ............................................... Ulica .............................................................. Nr ...................................................................... Kod ................................................................ Poczta ............................................................... Telefon ............................................... Osoba reprezentująca wnioskodawcę ..................................................................................... UWAGA: W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zagadnienia, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia w celu podjęcia przez PUP właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na postawione pytania. Tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Państwa przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji. Przedkładając niniejszy wniosek wnioskodawca zobowiązuje się jednocześnie do udostępnienia przedstawicielom PUP w Wołowie dokumentacji przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem refundacji oraz w czasie trwania umowy. Złożenie wniosku o udzielenie refundacji ze środków Funduszu Pracy nie gwarantuje jej otrzymania. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie. UWAGA: Rozpatrzeniu będzie podlegał tylko wniosek kompletny i prawidłowo sporządzony.

I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa pracodawcy .................................................................................................... ................................................................................................................................................. 2. Adres siedziby firmy............................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 3. Nr telefonu ……………………………………fax ..………………………………………. 4.

Numer w krajowym rejestrze podmiotów gospodarki narodowej REGON...................................................................................................................................

5. NIP ........................................................................................................................................ 6. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności ( PKD)………………………………………………………… 7.

Rodzaj prowadzonej działalności - krótki opis ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….

8. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej …………………………………………….. 9. Forma prawna pracodawcy: ………….………………………………………………….. (spółdzielnia, spółka akcyjna, spółka z o.o., działalność indywidualna, itp.) .

10. Numer rachunku bankowego ………………………………………………………….. 11. Dane Pracodawcy lub osoby umocowanej do zawierania umów cywilno – prawnych: Nazwisko i imię …………………………………………………………………………... Imię ojca……………………………miejsce zamieszkania………………………………. Nr i seria dowodu…………………………………wydany przez………………………… ……………………………………….PESEL……………………………………………..

………………………. nazwisko i imię

………..…………….. stanowisko

……………………….. wzór podpisu

II. DANE DOTYCZĄCE

STANU ZATRUDNIENIA U PRACODAWCY W

OSTATNICH 6 MIESIĄCACH POPRZEDZAJĄCYCH ZŁOŻENIE WNIOSKU Oświadczam pod odpowiedzialnością karną ( art. 233 Kodeksu Karnego ), że: Stan zatrudnienia w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku wynosił: Stan zatrudnienia - 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku Miesiąc/Rok Liczba pracowników zatrudnionych Liczba pracowników zatrudnionych w nie pełnym wymiarze czasu pracy( jakim ) Ogółem liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy

Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia wniosku wynosi: ……………………. Stan zatrudnienia ( liczba osób ) w dniu złożenia wniosku wynosi …………………

W załączeniu deklaracje ZUS DRA z ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku potwierdzone przez ZUS.

III. DANE DOTYCZĄCE STANOWISK PRACY DLA SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH 1. Liczba stanowisk pracy tworzonych dla skierowanych bezrobotnych: ………………… 2. Rodzaj pracy wykonywanej przez skierowanych bezrobotnych na poszczególnych stanowiskach pracy (zgodnie z klasyfikacją kodów zawodu i specjalności): ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 3. Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełnić bezrobotni skierowani przez Powiatowy Urząd Pracy:

............................................................................................................................

................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 3

................................................................................................................................................. ................... ………………………………………………………………………………………………. 4. Miejsce wykonywania pracy przez skierowanych bezrobotnych (proszę podać nazwę i adres) ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………. 5. Tytuł prawny do lokalu w którym będą znajdować się stanowiska pracy: ……………....... ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. 6. Termin wyposażenia i doposażenia stanowisk pracy dla bezrobotnych (maksymalnie 60 dni od daty zawarcia umowy o refundację): …………………………………………... ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. IV. ANALIZA FINANSOWA 1. Wnioskowana

kwota

kosztów

refundacji

ogółem

……………………………..

słownie: …………………………………………………………………………………….. w tym: (proszę określić koszty refundacji w przypadku poszczególnych stanowisk pracy) − …………………………………………………………………………………………... − ………………………………………………………………………………………….. − …………………………………………………………………………………………..

2. Szczegółowa specyfikacja zakupów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy (proszę przygotować osobną specyfikację dla każdego stanowiska pracy) w tym środków niezbędnych do zapewnienia stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymogami ergonomii. Nazwa tworzonego stanowiska pracy:…………………………………………………………

L.p.

Specyfikacja zakupów

Źródło finansowania - środki własne (kwota brutto w zł 1 )

Źródło finansowania – środki Funduszu Pracy (kwota brutto w zł 2)

Forma rozliczenia

Razem

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. RAZEM

W przypadku wyposażenia więcej niż jednego miejsca pracy proszę wypełnić kolejną kartkę według powyższego wzoru. 1 2

PUP rozliczy faktury przedkładane przez pracodawcę otrzymującego refundacje kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk/a pracy dla skierowanego bezrobotnego według wartości brutto 2

3. Uzasadnienie zakupów związanych z wyposażeniem stanowiska pracy dla osoby bezrobotnej, finansowanych ze środków Funduszu Pracy. Nazwa tworzonego stanowiska pracy:…………………………………………………………

L.p.

Przedmiot zakupu

Uzasadnienie zakupu ( do czego będzie służył dany przedmiot osobie zatrudnionej na wyposażonym stanowisku pracy )

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

W przypadku wyposażenia więcej niż jednego miejsca pracy proszę wypełnić kolejną kartkę według powyższego wzoru.

PROPONOWANE

FORMY

ZABEZPIECZENIA

ZWROTU PRZEZ

PODMIOT OTRZYMANYCH ŚRODKÓW :

□ Weksel z poręczeniem wekslowym,

□ Gwarancja bankowa,

□ Poręczenie cywilne,

□ Blokada rachunku bankowego,

□ Zastaw na prawach lub rzeczach,

□ Akt notarialny o poddaniu się egzekucji.

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233k/k) oświadczam , że dane w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. .........................................................

.......................................................

miejscowość, data

pieczęć i podpis wnioskodawcy

Obowiązujące przepisy i wytyczne: 1. 2.

3. 4.

Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 415 z 2008r. z późniejszymi zmianami ). Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 17 kwietnia 2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. nr 62, poz. 512; z późn. zm. Dz. U. Nr 30, poz. 156 z 2010r.) Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006 str. 50). Regulamin w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków.

OŚWIADCZENIE z dnia ……………………………2011 r. Zgodne z § 2 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009 r. w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2009r. Nr 62, poz. 512; z późn. zm. Dz. U. Nr 30, poz. 156 z 2010r. ) Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych z (art. 233 kodeksu karnego) oświadczam, że w dniu składania wniosku: 1.

Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.

Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych (podatki opłaty lokalne).

Nie

posiadam w

dniu

złożenia

wniosku

nieuregulowanych

terminie

zobowiązań

cywilnoprawnych. 4.

Prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej od co najmniej 6 miesięcy przed złożeniem wniosku, (w tym czasie nie zawieszałem działalności gospodarczej).

Nie byłem karany w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn . zm.).

Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji – Wytyczne wspólnotowe

dotyczące

pomocy państwa w celu

ratowania i restrukturyzacji

zagrożonych przedsiębiorstw ( DZ. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str.2 ). 7.

Nie rozwiązałem, w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, stosunku pracy z pracownikiem ( pracownikami) za wypowiedzeniem dokonanym przez podmiot.

…………………………………………. Podpis i pieczątka wnioskodawcy

............................................................ pieczęć wnioskodawcy

Wołów, dnia .............................

Informacja wnioskodawcy o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de mninimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 oraz z 2008 r. Nr 93, poz. 585) Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § K.K. za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych niżej informacji. 1. Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go 2 lata kalendarzowe:

□ □

nie otrzymałem (-am),

otrzymałem (-am), środków stanowiących pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de o udzielonej pomocy de minimis.

minimis

należy

dołączyć

odpowiednie

zaświadczenie

2. Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go 2 lata kalendarzowe: □ nie otrzymałem (-am),

□

otrzymałem (-am). środków stanowiących inną pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowanych wyposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych należy wypełnić poniższe zestawienie: L.p.

Organ udzielający pomocy

Podstawa prawna

Dzień udzielenia pomocy

Wartość pomocy w euro

Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy

1. 2. 3. 4. 5. ŁĄCZNIE

………………………………………………. (czytelny podpis wnioskodawcy)

OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż nie jestem pracodawcą w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str.3) oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str.2). Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str.3 art.1 pkt 7 „..... MŚP uważa się za zagrożone przedsiębiorstwo, jeżeli spełnia następujące warunki: a) w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością – jeżeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi spółki – jeżeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub c) bez względu na rodzaj spółki, jeżeli zgodnie z prawodawstwem krajowym podlega zbiorowemu postępowaniu w sprawie niewypłacalności. ..... MŚP, które działają krócej niż trzy lata nie uważa się za zagrożone odnośnie tego okresu, chyba, że MŚP spełnia warunek określony w akapicie pierwszym lit. c). ” Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str.2 „2.1. POJĘCIE „PRZEDSIĘBIORSTWA ZAGROŻONEGO” 9. Nie istnieje definicja wspólnotowa „przedsiębiorstwa zagrożonego”. Jednakże dla celów niniejszych wytycznych, Komisja uważa przedsiębiorstwo za zagrożone, jeżeli ani przy pomocy środków własnych, ani środków, które mogłoby uzyskać od właścicieli/akcjonariuszy lub wierzycieli, nie jest ono w stanie powstrzymać strat, które bez zewnętrznej interwencji władz publicznych prawie na pewno doprowadzą to przedsiębiorstwo do zniknięcia z rynku w perspektywie krótko- lub średnioterminowej. 10. Dla celów niniejszych wytycznych, z zasady i niezależnie od wielkości przedsiębiorstwa, jest ono w szczególności uznane za zagrożone w następujących okolicznościach: a) w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością (3), jeżeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona (4), w tym ponad jedna czwarta tego kapitału w okresie poprzedzających 12 miesięcy, lub b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi spółki (5), jeżeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy, lub c) niezależnie od rodzaju spółki, jeżeli spełnia ona kryteria w prawie krajowym w zakresie podlegania zbiorowej procedurze upadłościowej. 11. Nawet gdy nie zachodzi żadna z okoliczności wymienionych w pkt 10, przedsiębiorstwo może nadal być uznane za zagrożone, w szczególności gdy występują typowe oznaki, takie jak rosnące straty, malejący obrót, zwiększanie się zapasów, nadwyżki produkcji, zmniejszający się przepływ środków finansowych, rosnące zadłużenie, rosnące kwoty odsetek i zmniejszająca się lub zerowa wartość aktywów netto. W niektórych poważnych przypadkach, przedsiębiorstwo może już znajdować się w sytuacji niewypłacalności lub być przedmiotem zbiorowego postępowania upadłościowego prowadzonego zgodnie z prawem krajowym. W tej ostatniej sytuacji, niniejsze wytyczne stosuje się do każdej pomocy przyznanej w kontekście takiej procedury, która prowadzi do utrzymania przedsiębiorstwa na rynku. W każdym przypadku przedsiębiorstwo zagrożone kwalifikuje się do pomocy tylko wtedy, gdy ewidentnie nie może odzyskać płynności dzięki środkom własnym lub środkom uzyskanym od właścicieli/akcjonariuszy lub ze źródeł rynkowych. ”

Uprzedzony/-a/ o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 6 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość powyższych danych. ....................................................... data, podpis i pieczęć wnioskodawcy

Odnosi się to w szczególności do rodzajów spółek wymienionych w art. 1 ust. 1 akapit pierwszy dyrektywy Rady (WE) 78/660/EWG (Dz.U. L 222 z 14.8.1978, str. 11), ostatnio zmienionej dyrektywą 2003/51/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz.U. L 178 z 17.7.2003, str. 16). 4 Analogicznie do przepisów art. 17 dyrektywy Rady 77/91/EEC (Dz.U. L 26 z 30.1.1977, str. 1), ostatnio zmienionej Aktem Przystąpienia z 2003 r. 5 Odnosi się to w szczególności do rodzajów spółek wymienionych w art. 1 ust. 1 akapit drugi dyrektywy Rady (WE) 78/660/ EWG.

Załącznik do wniosku (10 a):

......................................................

.............................., dnia ................

pieczęć zakładu pracy

ZAŚWIADCZENIE O ZAROBKACH Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani* ................................................................................................................., urodzony

(-a)

dnia

....................................

........................................................,

imię

ojca ..................................., nazwisko rodowe ..............................................., zamieszkały (-a) w ....................................................................... ..................................................................................................................................................................................... legitymujący (-a) się dowodem osobistym – seria ............. nr ........................... PESEL ................................... , NIP .............................................. jest zatrudniony w .................................................................................................................................................... adres zakładu .............................................................................................................................................................. na stanowisku ............................................................................................................................................................. na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu ............................................. na czas niokreślony / określony* do dnia .............................................. Wyżej wymieniony (-a) znajduje się / nie znajduje się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład pracy znajduje się / nie znajduje się w stanie likwidacji / upadłości.* Średnie miesięczne wynagrodzenie BRUTTO wyżej wymienionego (-ej) z ostatnich 3 miesięcy wynosi: ................................. złotych (słownie:........................................................... ....................................................................................................................................................................................) i nie jest obciążone / jest obciążone* sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi w kwocie ............................................ złotych. Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Wołowie, który zastrzega sobie możliwość weryfikacji podanych wyżej danych. Zaświadczenie zachowuje swą ważność przez okres jednego miesiąca od daty wystawienia. ...................................................................... pieczęć imienna i podpis osoby upoważnionej

W przypadku podania danych niezgodnych z prawdą, wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność wg przepisów prawa karnego. Niniejszym oświadczam, że podane informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy, że PUP wykorzysta je do podjęcia decyzji w sprawie złożonego wniosku o dotację dla bezrobotnych oraz, że informacje niezgodne ze stanem faktycznym mogą spowodować stratę finansową PUP i pociągnięcie mnie do odpowiedzialności zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. ...................................................................... 11

pieczęć imienna i podpis osoby upoważnionej

* niepotrzebne skreślić Załącznik do wniosku (10 a):

......................................................

.............................., dnia ................

pieczęć zakładu pracy

ZAŚWIADCZENIE O ZAROBKACH Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani* ................................................................................................................., urodzony

(-a)

dnia

....................................

........................................................,

imię

...................................................................... pieczęć imienna i podpis osoby upoważnionej

* niepotrzebne skreślić Załącznik do wniosku (10 a): OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE PORĘCZYCIELI Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………… Adres …………………………………………………………………………………………… Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………….. PESEL ………………………………………………………………………………………….. Oświadczam, że: 1.

Jestem zatrudniony / właścicielem * .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. (nazwa i adres miejsca pracy)

Moje przeciętne miesięczne dochody wynoszą: −

z tytułu zatrudnienia (netto)............................................................................................................................... (brutto)…………………………………………………………………………………..

−

z tytułu prowadzenia własnej działalności gospodarczej

−

(netto).............................................................................................................................. (brutto)………………………………………………………………………………….

−

inne dochody: kwota

−

(netto)

źródło dochodu

Ciążą na mnie następujące zobowiązania wobec banków oraz innych osób prawnych i fizycznych: − spłata kredytu (pożyczki) Kwota pozostająca do spłaty

−

Przewidywany termin zakończenia spłaty

Cel kredytu

Instytucja kredytująca

przeciętne wydatki miesięczne z tytułu czynszu, opłat za energię, gaz itp....................................................................................................................................

−

obciążenia z tytułu świadczeń alimentacyjnych i innych wyroków sądowych ........................................................................................................................................

−

inne (proszę wymienić z jakiego tytułu) ........................................................................................................................................

Czy w Pana/Pani małżeństwie występuje wspólnota majątkowa: Tak / Nie * ( w przypadku występowania rozdzielczości majątkowej do oświadczenia należy dołączyć dokumenty potwierdzające w/w stan)

Współmałżonek** ( należy wypełnić w przypadku wspólnoty majątkowej):

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………… Adres …………………………………………………………………………………………… Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………….. PESEL ………………………………………………………………………………………….. Jest zatrudniony /właścicielem*.................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ( nazwa i adres miejsca pracy) Średnie miesięczne dochody: − z tytułu zatrudnienia (netto)............................................................................................................................... (brutto)………………………………………………………………………………….. −

z tytułu prowadzenia własnej działalności gospodarczej (netto).............................................................................................................................. (brutto)………………………………………………………………………………….

−

inne dochody: kwota

−

(netto)

źródło dochodu

Liczba osób pozostająca na utrzymaniu (nie wliczając siebie): ...........w tym dzieci…….

Inne uwagi: ................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art.233 § k.k. za złożenie fałszywych zeznań. Do wniosku załączam: 1. ............................................................................................................ 2. ............................................................................................................ 3. ............................................................................................................ ............................................. dnia ............................... (miejscowość)

………............................................. (podpis składającego oświadczenie)

……………………………………. (podpis współmałżonka) * niepotrzebne skreślić Pozycję która Pana(nią) nie dotyczy należy skreślić, pozostawienie pustych (niewypełnionych) pól w oświadczeniu równa się z jego niekompletnym i nieprawidłowym wypełnieniem. 14

Załącznik do wniosku (10 a): OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE PORĘCZYCIELI Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………… Adres …………………………………………………………………………………………… Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………….. PESEL ………………………………………………………………………………………….. Oświadczam, że: 1.

Moje przeciętne miesięczne dochody wynoszą: −

−

z tytułu prowadzenia własnej działalności gospodarczej

−

inne dochody: kwota

−

(netto)

źródło dochodu

Ciążą na mnie następujące zobowiązania wobec banków oraz innych osób prawnych i fizycznych: − spłata kredytu (pożyczki) Kwota pozostająca do spłaty

−

Przewidywany termin zakończenia spłaty

Cel kredytu

Instytucja kredytująca

−

inne (proszę wymienić z jakiego tytułu) ........................................................................................................................................

Współmałżonek** ( należy wypełnić w przypadku wspólnoty majątkowej):

−

inne dochody: kwota

−

(netto)

źródło dochodu

Liczba osób pozostająca na utrzymaniu (nie wliczając siebie): ...........w tym dzieci…….

………............................................. (podpis składającego oświadczenie)

……………………………………. (podpis współmałżonka) 16

* niepotrzebne skreślić Pozycję która Pana(nią) nie dotyczy należy skreślić, pozostawienie pustych (niewypełnionych) pól w oświadczeniu równa się z jego niekompletnym i nieprawidłowym wypełnieniem.

Załącznik do wniosku (10 c):

.................................................

.................................., dnia .......................

imię i nazwisko

................................................. adres zamieszkania

.................................................

Oświadczenie poręczyciela Wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych uzyskanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Wołowie dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących informacji opisanych w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późn. zm.) w związku z ubieganiem się osoby, której udzielam poręczenia, o pomoc de minimis.

.................................................................... podpis składającego oświadczenie

Załącznik do wniosku (10 c): .................................................

.................................., dnia .......................

imię i nazwisko

................................................. adres zamieszkania

.................................................

.................................................................... podpis składającego oświadczenie

Powiatowy Pracy Urząd 18

telefon:

(071) 389-48-10, 389-10-92

fax: Wołów, Pl. Piastowski (071) 389-26-55 2 56-100 filia w Brzegu Dolnym: (071) 319-50-33 www.wrwo@praca.gov.pl www.pupwolow.pl

...................................................... nazwa pracodawca

....………………………………….. miejscowość i data

......................................................... adres ......................................................... telefon

Powiatowy Urząd Pracy w Wołowie WNIOSEK

o rozliczenie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Na podstawie art. 46 ust 1 pkt. 1 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity z roku 2008 Dz. U. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2009r. nr 62, poz. 512; z późn. zmian. Dz. U. Nr 30, poz. 156 z 2010r.) oraz w nawiązaniu do łączącej nas, umowy z dnia ………………… numer………………… o przyznanie środków na refundację kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przedstawiam do weryfikacji dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków. Szczegółowe zestawienie wydatków w ramach refundacji: Lp.

Rodzaj poniesionego

Data

Numer faktury /

Forma

kosztu (wpisać zgodnie z

wystawienia

rachunku

zapłaty

katalogiem wydatków

faktury /

wskazanym w umowie)

rachunku

1 2 3 4 5 6 7 8 9 19

Data zapłaty

Kwota brutto

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 RAZEM: .................................................................. (data i podpis pracodawcy PUP)

ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU 1. Kopię aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia zakładu (oryginał do wglądu): − zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej dla osób fizycznych i jednostek nie posiadających osobowości prawnej, − odpis z krajowego rejestru sadowego w przypadku osób prawnych, − wyciąg z rejestru handlowego i akt notarialny - w przypadku osób prawnych, − umowa spółki cywilnej, − w szczególnych przypadkach koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności. 2. Kopia dokumentu określającego tytuł prawny do lokalu, w którym mają znajdować się stanowiska pracy (oryginał do wglądu). - umowa najmu, 20

- umowa dzierżawy, - akt notarialny lub wypis z księgi wieczystej. 3. Nr rachunku bankowego (na druku lub wyciągu z banku). 4. Oryginał aktualnego zaświadczenia z ZUS o nie zaleganiu w opłatach na ubezpieczenie społeczne za zatrudnionych pracowników i właściciela zakładu. 5. Oryginał zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z podatkami. 6. Deklaracje ZUS DRA z ostatnich 6 miesięcy poprzedzających

dzień złożenia wniosku

potwierdzone przez ZUS. 7. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego zawierające informacje od kiedy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą w przypadku kiedy zatrudnia pracowników krócej niż 12 miesięcy. 8. Kopia zaświadczenia o zarejestrowaniu w urzędzie statystycznym i nadaniu numeru statystycznego tzw. REGON-u (oryginał do wglądu). 9. Kopię zaświadczania o nadaniu Numeru Identyfikacji Podatkowej (oryginał do wglądu). 10. Jeżeli wnioskodawca proponuje jako zabezpieczenie umowy weksel z poręczeniem, poręczeniem osób fizycznych, prawnych oraz nie posiadających osobowości prawnej, a posiadających osobowości prawnej, a posiadających zdolność do czynności prawnych do wniosku należy dołączyć: a)

dokumentację niezbędną do stwierdzenia dochodów poręczycieli (min. 1.800,00 zł brutto dochodu miesięcznego): •

w przypadku umowy o pracę zaświadczenie o zarobkach - wzór zaświadczenia stanowi załącznik do niniejszego wniosku;

•

decyzję o przyznaniu emerytury lub renty uwzględniającą ostatnią rewaloryzację w przypadku osób będących emerytami lub rencistami;

•

w przypadku osób, które prowadzą działalność gospodarczą: zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o braku zaległości w zobowiązaniach podatkowych i zaświadczenie o wysokości dochodów (dochód poręczyciela - min. 2.500,00 zł brutto dochodu miesięcznego) oraz z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o nie zaleganiu w opłatach z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne; ponadto poręczyciel winien dostarczyć kopię zaświadczeń o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej oraz o nadaniu numeru REGON:

•

oświadczenie majątkowe poręczycieli.

kserokopie dowodów osobistych poręczycieli;

oświadczenie poręczyciela o zgodzie na przechowywanie jego danych osobowych - wzór oświadczenia stanowi załącznik do niniejszego wniosku.

Uwaga: Aktualne zaświadczenie tzn. ważne 30 dni od daty jego wystawienia