Issuu on Google+

НаучноTпрактический журнал Основан в 2003 году

ГЕРНИОЛОГИЯ (ãðûæè) 4(12)#2006

ВЫХОДИТ ПРИ ПОДДЕРЖКЕ МЕЖРЕГИОНАРНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ОБЩЕСТВО ГЕРНИОЛОГОВ»

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Журнал зарегистрирован в Министерстве Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Свидетельство о регистрации ПИ № 77T16058 от 06 августа 2003 г. Подписные индексы : Объединенный каталог «Пресса России» 11714 – для индивидуальных подписчиков; 11715 – для предприятий и организаций

АДРЕС РЕДАКЦИИ: 125993, Москва, Волоколамское ш. 4 Ответственные секретари д.м.н. Рудакова М.Н., к.м.н. Сажин А.В. Справки по телефону: 158T47T02, 506T66T90

УЧРЕДИТЕЛЬ: Издательский Дом «МЕДПРАКТИКАTМ» Москва, Волоколамское ш. 4, корп. 3, оф. 113. тел. 158:4702, E:mail: id@medpractika.ru, http://www.medpractika.ru

Главный редактор В.Н. ЕГИЕВ Заместители главного редактора Тимошин А.Д. Рутенбург Г.М. Адамян А.А. Члены редакционной коллегии Белоконев В.И. Богданов А.Е. Емельянов С.И. Курицын А.Н. Луцевич О.Э. Рудакова М.Н. – отв. секретарь Сажин А.В. – отв. секретарь Сандаков П.Я. Хрипун А.И. Чугунов А.Н. Шулутко А.М. Щеголев А.И. Щетинин В.В.

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Бебуришвили А.Г. Жебровский В.В. Кубышкин В.А. Лядов К.В. Оскретков В.И. Прудков М.И. Сигал Е. И. Стойко Ю.М. Стрижелецкий В.В. Черкасов М.Ф. Федоров А.В.


Содержание КЛИНИКА ГРЫЖ Памяти профессора Василия Николаевича Янова А.А. Ботезату ___________________________________________________________________________________________________ 3 Памяти профессора Василия Николаевича Янова: аутодермальная пластика брюшной стенки А.В.Упырев _____________________________________________________________________________________________________ 6 Сочетание операции О. Ramirez c аутодермопластикой в лечении рецидивных срединных послеA операционных грыж больших и гигантских размеров A.А Ботезату ___________________________________________________________________________________________________ 10 Современные тенденции и перспективы в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки С.А.Алиев, Э.С.Алиев __________________________________________________________________________________________ 14 Геронтологические и гериатрические аспекты хирургического лечения грыж передней брюшной стенки С.А.Алиев, Э.С.Алиев __________________________________________________________________________________________ 17 Тенденции в оказании помощи больным с грыжами за период 1995 A2005 годы в Самарской области В.И.Белоконев, В.В.Замятин, С.Ю.Пушкин, З.В.Ковалева, А.А.Супильников, Ю.В.Пономарева, Д.А.Заводчиков ____ 19 К вопросу о классификации паховых грыж П.Н.Олейников, Г.С.Михайлянц, О.Н.Баранов __________________________________________________________________ 23 АнатомоAтопографический принцип классификаций – постулат современной герниологии А.Д.Мясников, С.А.Колесников, С.Г.Горелик ___________________________________________________________________ 26 Профилактика дыхательной недостаточности при лечении больных с большими и гигантскими грыжами передней брюшной стенки К.М.Аутлев, В.В.Иванов, Е.В.Кручинин _________________________________________________________________________ 30 Амбулаторная хирургия паховых грыж в условиях дневного стационара Б.Р.Бабаджанов, Ф.Р.Якубов, М.Б.Бабаджанов _________________________________________________________________ 32 Типы послеоперационных грыж брюшной стенки и выбор способов их хирургического лечения Ф.Н.Ильченко _________________________________________________________________________________________________ 37 Альтернатива в клинической и лечебноAтактической систематизации вентральных грыж С.А.Колесников, Д.Г.Петренко, А.А.Копылов, С.Г.Горелик ______________________________________________________ 39 Ошибки, опасности и осложнения в герниологии С.А.Колесников, Д.Г.Петренко, А.А.Копылов, С.Г.Горелик ______________________________________________________ 43 Недостаточность механизмов функциональной мышечной защиты слабых мест брюшных стенок и грыжеобразование В.И. Кошев, Е.С. Петров _______________________________________________________________________________________ 47

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ, РЕФЕРАТЫ СТАТЕЙ ЗАРУБЕЖНЫХ АВТОРОВ Рефераты некоторых статей, опубликованных в журнале Hernia The Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery ___________________________________________________________ 54

2


Памяти профессора ВАСИЛИЯ НИКОЛАЕВИЧА ЯНОВА

А.А. Ботезату

“Àóòîäåðìîïëàñòèêà íå èñ÷åðïàëà ñåáÿ… …ñ íåáåñ áóäó ìîëèòüñÿ çà Âàø óñïåõ.” Â.Í.ßíîâ

ГУ Республиканская клиническая больница, г. Тирасполь

28 íîÿáðÿ 2004 ã. ïîñëå òÿæåëîé áîëåçíè ñêîí÷àëñÿ èçâåñòíûé ìîëäàâñêèé õèðóðã, ÷ëåí-êîððåñïîíäåíò Ðîññèéñêîé àêàäåìèè åñòåñòâåííûõ íàóê, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð ßíîâ Âàñèëèé Íèêîëàåâè÷. Â.Í.ßíîâ ðîäèëñÿ â ñåìüå êðåñòüÿíèíà 2 ñåíòÿáðÿ 1918 ã. â ñåëå Õîëìñêîå Àðöèçñêîãî ðàéîíà Èçìàèëñêîé îáëàñòè, ïî íàöèîíàëüíîñòè áîëãàðèí.  1934 ã. îêîí÷èë 4 êëàññà ãèìíàçèè â ãîðîäå Àêåðìàíå (íûíåøíèé Áåëãîðîä-Äíåñòðîâñêèé) è äî 1940 ã. çàíèìàëñÿ ñåëüñêèì õîçÿéñòâîì â ðîäíîì ñåëå. Ñ 1940 ïî 1941 ã. îáó÷àëñÿ â çîîâåòåðèíàðíîì òåõíèêóìå â ñåëå Êðèêîâî, Êèøèíåâñêîãî óåçäà, à ñ 1943 ïî 1944 ãã. – â ãîðíîì òåõíèêóìå â ã. Áðàä (Ðóìûíèÿ), ãäå ñ 1944 ïî 1945 ãã. ðàáîòàë ïåðåâîä÷èêîì â ñîþçíîé êîíòðîëüíîé êîìèññèè, çàòåì ïðîäîëæàë ó÷èòüñÿ ñ 1945 ïî 1946ã ã. íà ðàáôàêå ïðè Êèøèíåâñêîì ñåëüñêîõîçÿéñòâåííîì èíñòèòóòå. Íàêîíåö, áóäó÷è óæå âçðîñëûì ÷åëîâåêîì, â 28 ëåò îí ðåøàåòñÿ ñâÿçàòü ñâîþ äàëüíåéøóþ ñóäüáó ñ ìåäèöèíîé, è ñ 1946 ïî 1951 ãã. ó÷èëñÿ â Êèøèíåâñêîì Ãîñóäàðñòâåííîì ìåäèöèíñêîì èíñòèòóòå, ïî îêîí÷àíèè êîòîðîãî, ïî ðàñïðåäåëåíèþ ðàáîòàë çàâåäóþùèì ðàéçäðàâîòäåëîì Êàíãàçêîãî ðàéîíà ÌÑÑÐ.  1952 ã. óõîäèò îò àäìèíèñòðàòèâíîé ðàáîòû, ñòàâ çàâåäóþùèì õèðóðãè÷åñêèì îòäåëåíèåì ðàéîííîé áîëüíèöû â ×àäûð-Ëóíãå ÌÑÑÐ, ãäå ïðîðàáîòàë äî 1956 ã. Ñ 1956 ïî 1994 ãã. Âàñèëèé Íèêîëàåâè÷ ßíîâ ðàáîòàë â æåëåçíîäîðîæíîé áîëüíèöå ñòàíöèè Êèøèíåâ âíà÷àëå õèðóðãîì, çàòåì çàâåäóþùèì õèðóðãè÷åñêèì îòäåëåíèåì, è, íàêîíåö, ãëàâíûì õèðóðãîì âðà÷åáíî-ñàíèòàðíîé ñëóæáû Ìîëäàâñêîé æåëåçíîé äîðîãè. Âûñîêàÿ òðóäîñïîñîáíîñòü, êðåñòüÿíñêîå òðóäîëþáèå, êîòîðîå îí óíàñëåäîâàë îò ñâîèõ ðîäèòåëåé, ïîñòîÿííîå ñòðåìëåíèå ê çíàíèÿì è ïîèñêó íîâûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ñëîæíûõ õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ ïîçâîëèëè Â.Í. ßíîâó ñòàòü âûñîêî êâàëèôèöèðîâàííûì õèðóðãîì, èçâåñòíûì äàëåêî çà ïðåäåëàìè ÑÑÑÐ. Çà ýòî âðåìÿ èì áûëè ðàçðàáîòàíû è âíåäðåíû â õèðóðãè÷åñêóþ ïðàêòèêó ðÿä ïðèíöèïèàëüíî íîâûõ ìåòîäîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè. Æåëåçíîäîðîæíàÿ áîëüíèöà ã. Êèøèíåâà ñòàëà öåíòðîì, êóäà ïðèåçæàëè äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûå

3


Герниология 4#2006

ñî âñåãî Ñîâåòñêîãî Ñîþçà. Îãðîìíûé ñîáñòâåííûé ìàòåðèàë è îïûò ëå÷åíèÿ áûë îáîáùåí è îôîðìëåí â âèäå êàíäèäàòñêîé äèññåðòàöèè íà òåìó “Ðåêîíñòðóêöèÿ ïàõîâîãî êàíàëà ñ ïîìîùüþ àóòîäåðìàëüíîãî èìïëàíòàíòà ïðè òðóäíûõ ôîðìàõ ïàõîâûõ ãðûæ”, êîòîðóþ îí çàùèòèë â 1971ã. â èíñòèòóòå èì. Í.Â.Ñêëèôîñîâñêîãî â ã. Ìîñêâå, òàì æå â 1978 ã. çàùèùàåò äîêòîðñêóþ äèññåðòàöèþ íà òåìó “Àóòîäåðìàëüíàÿ ïëàñòèêà áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ è ïóïî÷íûõ ãðûæ”. Î ïðåêðàñíûõ ïëàñòè÷åñêèõ è áèîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâàõ êîæè çíàëè åùå ñî âðåìåí Ãèïïîêðàòà. Åå òðàíñïëàíòàöèè â ãëóáîêî ðàñïîëîæåííûå òêàíè ÷åëîâåêà ñòàëè çàíèìàòüñÿ â íà÷àëå 20 ñòîëåòèÿ, êîãäà Loewe (1914 ã.) âïåðâûå ïðèìåíèë àóòîêîæó ïðè ïëàñòèêå ïàõîâîé ãðûæè. Èíèöèàòèâà, îäíàêî, íå áûëà ïîääåðæàíà äðóãèìè õèðóðãàìè, èáî êîæà âæèâëÿëàñü ïëîõî. Êàìíåì ïðåòêíîâåíèÿ áûëà ïðîáëåìà äåýïèòåëèçàöèè êîæè. Ïðåäëàãàëèñü ðàçëè÷íûå ìåòîäèêè, íî âñå îíè øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ íå íàõîäèëè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ãîâîðÿò, ÷òî èñòèíà íàõîäèòñÿ ãäå-òî íà ïîâåðõíîñòè, íàäî ïðîñòî åå íàéòè. Çàñëóãà Â.Í.ßíîâà â òîì, ÷òî îí â 1975 ã. ïðåäëîæèë ïðîñòîé, îáùåäîñòóïíûé ýêñïðåññ-ìåòîä òåðìè÷åñêîé îáðàáîòêè êîæè, ïîñëå ÷åãî îíà ïðåâðàùàåòñÿ â àóòîäåðìàëüíûé òðàíñïëàíòàò. Ïðèìåíÿÿ èõ (òðàíñïëàíòàòû), îí ðàçðàáîòàë ñèñòåìó âàðèàíòîâ è ñïîñîáîâ (6 ñïîñîáîâ è 24 âàðèàíòà) àóòîäåðìàëüíîé ïëàñòèêè ïðè áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ãðûæàõ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè. Íåìàëîâàæíûì ôàêòîì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî Â.Í.ßíîâ íå òîëüêî âèðòóîçíî îïåðèðîâàë. Åìó áûë ïðè-

Ðèñ. 1. Ïðîôåññîðà Â.È. Ìàëÿð÷óê è Â.Í. ßíîâ

4

ñóù è äðóãîé áîæèé äàð: óìåëî ðèñîâàòü ò.å. îòðàçèòü íà áóìàãå òî, ÷òî îí äåëàë ðóêàìè. Èìåííî áëàãîäàðÿ ðàáîòàì Â.Í. ßíîâà, àóòîäåðìîïëàñòèêà íàøëà ìíîãî ïðèâåðæåíöåâ íà òåððèòîðèè áûâøåãî ÑÑÑÐ â êîíöå 20 ñòîëåòèÿ: Êàíøèí Í.Í., Øåâ÷åíêî Ï.Â., Ðóäèí Ý.Ï., Íîðöèñîâ Ò.Â., Áðåæíåâ Ï.Â., Êî÷íåâ Î.Ñ., Ïåíåñÿí Ð.Â., Òåòè Ý.ß., Áåëîêîíåâ Â.È., Ìàëÿð÷óê Â.È. è ìíîãî äðóãèõ. Î ïîñëåäíåì àâòîðå õîòåëîñü áû ñêàçàòü íåñêîëüêî ñëîâ îòäåëüíî. Ìàëî êîìó èçâåñòíî, ÷òî çàñëóæåííûé äåÿòåëü íàóêè Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé õèðóðãèè ÐÓÄÍ Âàëåðèé Èâàíîâè÷ Ìàëÿð÷óê, íàø çåìëÿê (ðèñ.1). Îí ðîäèëñÿ 13 ñåíòÿáðÿ 1952 ãîäà â ñ. Áàðîí÷à Äðîêèåâñêîãî ðàéîíà Ðåñïóáëèêè Ìîëäîâà. Îêîí÷èë ìåäèöèíñêîå ó÷èëèùå èì. Ë.À.Òàðàñåâè÷à â ã. Òèðàñïîëå â 1972 ã., â ïîñëåäóþùåì ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò ÐÓÄÍ â 1978 ã. ñ êîòîðûì ñâÿçàë ñâîþ òðóäîâóþ, òâîð÷åñêóþ æèçíü, ïðîéäÿ ïóòü îò àñïèðàíòà äî ïðîôåññîðà. Ê ñîæàëåíèþ, åãî æèçíü îáîðâàëàñü â ðàññâåòå ñèë 10 ôåâðàëÿ 2005 ãîäà. Âàëåðèé Èâàíîâè÷ âûñîêî îöåíèâàë çàñëóãè Âàñèëèÿ Íèêîëàåâè÷à ßíîâà â ãåðíèîëîãèè. Â.Í.ßíîâ ðàáîòàë â íåáîëüøîé æåëåçíîäîðîæíîé áîëüíèöå ñ õèðóðãè÷åñêèì îòäåëåíèåì ñìåøàííîãî òèïà íà 40 êîåê, îäíàêî åãî ìåòîäû àóòîäåðìîïëàñòèêè íàøëè ïðèìåíåíèå â æåëåçíîäîðîæíûõ áîëüíèöàõ âñåãî áûâøåãî Ñîâåòñêîãî Ñîþçà. Ñåãîäíÿ â Ðîññèè íåò íè îäíîé æåëåçíîé äîðîãè, ãäå áû íå ïðèìåíÿëè àóòîäåðìîïëàñòèêó ïî ßíîâó (1). Âàñèëèé Íèêîëàåâè÷ àêòèâíî ïðîïàãàíäèðîâàë ñâîè ìåòîäû, âûñòóïàÿ íà ðåñïóáëèêàíñêèõ, âñåñîþçíûõ, ìåæäóíàðîäíûõ ôîðóìàõ. Åãî ïðèãëàøàëè, è îí îõîòíî âûåçæàë äëÿ ïîêà��àòåëüíûõ îïåðàöèé â ðàçëè÷íûå ãîðîäà áûâøåãî ÑÑÑÐ.  1994ã. Âàñèëèé Íèêîëàåâè÷ áûë ïðèãëàøåí íà ðàáîòó â ÏÃÓ èì. Ò.Ã. Øåâ÷åíêî íà äîëæíîñòü ïðîôåññîðà êàôåäðû õèðóðãèè ìåä. ôàêóëüòåòà, ãäå ïðîðàáîòàë äî ïîñëåäíèõ äíåé ñâîåé æèçíè. Âî âðåìÿ ðàáîòû íà ìåä. ôàêóëüòåòå Âàñèëèé Íèêîëàåâè÷ óìåëî ñî÷åòàë ëå÷åáíóþ, íàó÷íóþ äåÿòåëüíîñòü ñ ïåäàãîãè÷åñêîé. Íà âûñîêîì ïðîôåññèîíàëüíîì óðîâíå ÷èòàë ëåêöèè, ïðîâîäèë êëèíè÷åñêèå ðàçáîðû áîëüíûõ, ïðàêòè÷åñêèå çàíÿòèÿ ñî ñòóäåíòàìè âûïóñêíîãî êóðñà. Åãî î÷åíü ëþáèëè ñòóäåíòû, êîòîðûå îõîòíî øëè ê íåìó îòâå÷àòü íà ãîñ. ýêçàìåíàõ ïî õèðóðãèè. Çà ñâîþ äîëãóþ òðóäîâóþ è òâîð÷åñêóþ æèçíü Âàñèëèé Íèêîëàåâè÷ îïóáëèêîâàë áîëåå 90 íàó÷íûõ ðàáîò. Îí ÿâëÿåòñÿ àâòîðîì 18 èçîáðåòåíèé. Ïîä åãî ðóêîâîäñòâîì


КЛИНИКА ГРЫЖ

âûïîëíåíî è çàùèùåíî 3 êàíäèäàòñêèõ äèññåðòàöèè: ×åòâåðèêîâà À.Â. (1976 ã.), Ïðîñÿííûé Ý.Â. (1980 ã.), Áîòåçàòó À.À. (2004 ã.). Çà äîáðîñîâåñòíûé òðóä íà áëàãî ëþäåé â 1968 ã. åìó áûëî ïðèñâîåíî çâàíèå “Îòëè÷íèê çäðàâîîõðàíåíèÿ ÑÑÑД, à â 1972 ã. – “Çàñëóæåííîãî âðà÷à ÌÑÑД. Åìó ïðèñóæäåíà Ãîñóäàðñòâåííàÿ ïðåìèÿ ÏÌÐ çà ðàçðàáîòêó è âíåäðåíèå íîâûõ îïåðàòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ (2005 ã., ïîñìåðòíî). Áûë íàãðàæäåí îðäåíîì “Çíàê ïî÷åòà” (1976 ã.), “Òðóäîâîé ñëàâû” (2001 ã.), ãðàìîòàìè è ìåäàëÿìè. Ñðåäè ÷åðò, êîòîðûå îòëè÷àëè Âàñèëèÿ Íèêîëàåâè÷à êàê õèðóðãà è ó÷åííîãî, îñòàíîâëþñü íà äâóõ: ïåðâîå – ïðåäàííîñòü è óâàæåíèå ê ñâîåìó ó÷èòåëþ. Ñâîåé õèðóðãè÷åñêîé ñóäüáîé Âàñèëèé Íèêîëàåâè÷ ßíîâ ñ÷èòàë îáÿçàííûì ñâîåìó íàñòàâíèêó Òèìîôåþ Ïàâëîâè÷ó Ìàêàðåíêî. Áóäó÷è âðà÷îì-êóðñàíòîì öèêëà óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé â íà÷àëå 60-õ ãã. ïðîøëîãî ñòîëåòèÿ Âàñèëèé Íèêîëàåâè÷ îáðàòèëñÿ ê òîãäàøíåìó çàâåäóþùåìó êàôåäðîé õèðóðãèè ÖÊÁ ÌÏÑ ïðîôåññîðó Ò.Ï. Ìàêàðåíêî ñ íåîáû÷íîé äëÿ òîãî âðåìåíè èäååé ïëàñòèêè òðóäíûõ ïàõîâûõ ãðûæ. Òèìîôåé Ïàâëîâè÷ íå îòêàçàë, íàîáîðîò àêòèâíî âêëþ÷èëñÿ â íàó÷íîå ðóêîâîäñòâî ßíîâà. Ñ òîãî âðåìåíè Âàñèëèÿ Íèêîëàåâè÷à ßíîâà è Òèìîôåÿ Ïàâëîâè-

÷à Ìàêàðåíêî ñâÿçûâàëè óçû íàó÷íîãî ñîòðóäíè÷åñòâà, ñîâìåñòíûõ òâîð÷åñêèõ ïîèñêîâ è òåïëûõ ÷åëîâå÷åñêèõ îòíîøåíèé. Âîò ïî÷åìó, ãäå áû íè ðàáîòàë Âàñèëèé Íèêîëàåâè÷, è â æåëåçíîäîðîæíîé áîëüíèöå ã. Êèøèíåâà, è â ÏÃÓ èì. Ò.Ã. Øåâ÷åíêî, ó íåãî íà ñòåíå â êàáèíåòå âèñåë ïîðòðåò ó÷èòåëÿ. Ïî åãî ïðîñüáå îí ïîãðåáåí âìåñòå ñ ïîðòðåòîì åãî ó÷èòåëÿ. Âòîðîå – ïðåäàííîñòü õèðóðãèè è äåëó, êîòîðîìó îí ñåáÿ ïîñâÿòèë – àóòîäåðìîïëàñòèêå. Ýòîò òåðìèí, ïðèíàäëåæèò åìó, ñ íèì îí âîøåë â èñòîðèþ õèðóðãèè. Èçáðàííîìó ïóòè â íà÷àëå òðóäîâîé æèçíè îí áûë ïðåäàííûì è ïîñëåäîâàòåëüíûì äî êîíöà æèçíè, íà ÷òî è íàñ íàñòàâëÿë: “Àóòîäåðìîïëàñòèêà íå èñ÷åðïàëà ñåáÿ… ñ íåáåñ áóäó ìîëèòüñÿ çà Âàø óñïåõ”, – ãîâîðèë Âàñèëèé Íèêîëàåâè÷ Ñâåòëàÿ ïàìÿòü î Âàñèëèè Íèêîëàåâè÷å ßíîâå, ïðåêðàñíîì õèðóðãå, îòçûâ÷èâîì è äîáðîì íàñòàâíèêå âñåãäà ñîõðàíèòñÿ â ñåðäöàõ òåõ, êòî åãî çíàë, ñ êåì îí ðàáîòàë è òûñÿ÷è áëàãîäàðíûõ åìó áîëüíûõ. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Þáèëåéíûé ñáîðíèê íàó÷íûõ òðóäîâ õèðóðãè÷åñêîé êëèíèêè ÖÊÁ ÌÏÑ ÐÔ, ïîñâÿùåííîé 50-ëåòèþ êàôåäðû õèðóðãèè ÐÌÀÏÎ ÌÇ ÐÔ, Ìîñêâà, 2003. – Ñ.397

5


Герниология 4#2006

Памяти профессора ВАСИЛИЯ НИКОЛАЕВИЧА ЯНОВА: аутодермальная пластика брюшной стенки

А.В.Упырев г. Москва

6

øåë èç æèçíè îäèí èç èçâåñòíåéøèõ îòå÷åñòâåííûõ õèðóðãîâ 20-ãî ñòîëåòèÿ – ïðîôåññîð Âàñèëèé Íèêîëàåâè÷ ßíîâ. Øèðîêî îáðàçîâàííûé, óíèâåðñàëüíûé õèðóðã, Â.Í. ßíîâ ïèòàë îñîáóþ ëþáîâü ê ñëîæíîìó ðàçäåëó õèðóðãèè – ãåðíèîëîãèè.  íåé îí òðóäèëñÿ áåççàâåòíî è äî êîíöà ñâîåé æèçíè. Åãî îðèãèíàëüíûå ïðåäëîæåíèÿ è ðàçðàáîòêè íå áûëè îôîðìëåíû â èçîáðåòåíèÿ è íå çàùèùåíû ïàòåíòàìè. Íî îíè ñòàëè òàêèìè, çàñëóæèâ ïðèçíàíèå ïðàêòè÷åñêîãî õèðóðãà è õèðóðãè÷åñêîé îáùåñòâåííîñòè.  ïðîòîêîëàõ îïåðàöèé, íà ñòðàíèöàõ íàó÷íûõ æóðíàëîâ è ìîíîãðàôèé ïðèâû÷íî è ïîíÿòíî ÷èòàåì: “ïëàñòèêà áðþøíîé ñòåíêè ïî ßíîâó”. Ñ èìåíåì Âàñèëèÿ Íèêîëàåâè÷à ßíîâà ñâÿçàíà îäíà èç çàìå÷àòåëüíûõ ñòðàíèö õèðóðãèè – àóòîäåðìàëüíàÿ ïëàñòèêà áðþøíîé ñòåíêè ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ æèâîòà. À íà÷èíàëîñü âñå ñî âðåìåí 40-ëåòíåé äàâíîñòè. Ìîëîäîé, âûñîêîãî ðîñòà, ñòàòíîãî ñëîæåíèÿ, ñ òåìíîé øåâåëþðîé êðàñèâî âüþùèõñÿ âîëîñ, ÿâíûìè ÷åðòàìè áîëãàðñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, õèðóðã-îðäèíàòîð æåëåçíîäîðîæíîé áîëüíèöû ñò. Êèøèíåâ Â.Í.ßíîâ ïðèáûë íà öèêë óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ïî õèðóðãèè. Êàôåäðà õèðóðãèè Öåíòðàëüíîãî èíñòèòóòà óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé, êîòîðîé ðóêîâîäèë ïðîôåññîð Òèìîôåé Ïàâëîâè÷ Ìàêàðåíêî, ðàñïîëàãàëàñü òîãäà íà áàçå ÖÊÁ ¹1 Ìèíèñòåðñòâà ïóòåé ñîîáùåíèÿ ÑÑÑÐ. Ïðèåõàë Â.Í.ßíîâ íå ñ ïóñòûì áàãàæîì è îáðàòèëñÿ ê çàâåäóþùåìó êàôåäðîé ñ íåîáû÷íîé äëÿ òîãî âðåìåíè èäååé ïëàñòèêè òðóäíûõ ïàõîâûõ ãðûæ. Ðàöèîíàëüíî èçìåíèâ èçâåñòíûå âèäû ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà ìåñòíûìè òêàíÿìè è âûïîëíèâ îïåðàöèè áîëåå ÷åì ó 100 áîëüíûõ, îí ïðèøåë ê âûâîäó, ÷òî ýòè ìåòîäèêè ñîïðîâîæäàþòñÿ ñèëüíûì íàòÿæåíèåì òêàíåé, èõ ôóíêöèîíàëüíîé íåñîñòîÿòåëüíîñòüþ è, êàê ñëåäñòâèå ýòîãî, äàþò íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû. Ñóòü íîâèçíû åãî ïðåäëîæåíèÿ çàêëþ÷àëàñü â óêðåïëåíèè ïàõîâîãî êàíàëà áåç íàòÿæåíèÿ, à â êà÷åñòâå ïëàñòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà ðåêîìåíäîâàëàñü ñîáñòâåííàÿ êîæà áîëüíîãî – àóòîäåðìà. Ñàìó ìåòîäèêó îí ïðåäëàãàë íàçâàòü àóòîäåðìàëüíîé ïëàñòèêîé (ÀÄÏ).  ñïåöèàëüíîé ëèòåðàòóðå óêàçàíèÿ íà âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ àóòîäåðìàëüíîé ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà íîñèëè ëèøü èñòîðè÷åñêèé õàðàêòåð, ïîñêîëüêó èç-çà òðóäíîñòåé ïîäãîòîâêè êîæíîãî èìïëàíòàòà îíà áûëà îñòàâëåíà.

Ó


КЛИНИКА ГРЫЖ

Çàäà÷à çàêëþ÷àëàñü â òîì, êàê ïîäãîòîâèòü àóòîêîæó, îò êàêèõ ýëåìåíòîâ îñâîáîäèòü, è ÷òîáû ïðè ýòîì îíà íå ïîòåðÿëà ñâîèõ áèîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ. Êàìíåì ïðåòêíîâåíèÿ áûëà ïðîáëåìà äåýïèòåëèçàöèè. Ñåé÷àñ ñ ïîçèöèé äîñòèãíóòîãî ïîðàæàåøüñÿ òðóäíîñòÿìè èñòîðè÷åñêîãî ìîìåíòà è ïîïûòêàìè ðåøèòü ïîñòàâëåííóþ çàäà÷ó. Äëÿ äåýïèòåëèçàöèè êîæè ïðåäëàãàëèñü: êèïÿ÷åíèå, îáðàáîòêà ñîëÿíîé è ñåðíîé êèñëîòàìè âûñîêèõ êîíöåíòðàöèé, îáðàáîòêà ïëàìåíåì ïàÿëüíîé ëàìïû, ýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ è ò.ä. è ò.ï. Êîíå÷íî, î êàêîì âæèâëåíèè òàêîé êîæè ìîãëà èäòè ðå÷ü. Ñ èçîáðåòåíèåì äåðìàòîìà ïðîáëåìó óäàëîñü ðåøèòü ÷àñòè÷íî. Íî ýòî áûëà óæå íå öåëüíàÿ êîæà, à îòäåëüíûå åå ñëîè. Êðîìå òîãî, èñïîëüçîâàíèå äåðìàòîìà ïðåäïîëàãàëî è íàëè÷èå äîíîðñêîãî ó÷àñòêà âíå çîíû îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. À åñëè ó÷åñòü, ÷òî îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè – îäíî èç ðàñïðîñòðàíåííûõ âìåøàòåëüñòâ, âûïîëíÿåìîå îáùèìè õèðóðãàìè, ðàáîòà ñ äåðìàòîìîì ñîçäàâàëà äîïîëíèòåëüíûå íåóäîáñòâà. Íåîáõîäèìî áûëî äðóãîå, áîëåå ïðîñòîå ðåøåíèå. È òàêîå ðåøåíèå áûëî âûäâèíóòî Â.Í.ßíîâûì. Ïåðâàÿ åãî ÷àñòü çàêëþ÷àëàñü â òîì, ÷òî äëÿ ïëàñòèêè ïðåäëàãàëîñü èñïîëüçîâàòü àóòîêîæó èç çîíû ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, âòîðàÿ – ñîäåðæàëà ïðåäëîæåíèå àáñîëþòíî äîñòóïíîãî â ëþáûõ óñëîâèÿõ ýêñïðåññ-ìåòîäà äåýïèòåëèçàöèè êîæíîãî ëîñêóòà. Ïîñëåäíåå äîñòèãàëîñü êðàòêîâðåìåííîé òåðìè÷åñêîé îáðàáîòêîé ãîðÿ÷èì (95 ãð. ïî Öåëüñèþ) ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì èëè âîäîé (ïðåäâàðèòåëüíî ïðîêèïåâøåé) ýïèòåëèàëüíîé ïîâåðõíîñòè êîæè. Ñ îáðàáîòàííîé òàêèì ñïîñîáîì êîæè ýïèäåðìèñ ëåãêî óäàëÿëñÿ òóïôåðîì. Ðåàëèçàöèÿ ýòèõ äâóõ ïðåäëîæåíèé äîëæíà áûëà ñäåëàòü ìåòîäèêó àóòîäåðìàëüíîé ïëàñòèêè íå òîëüêî ïðè ïàõîâûõ, íî è ïðè ãðûæàõ äðóãîé ëîêàëèçàöèè, äîñòóïíîé øèðîêîìó êðóãó ïðàêòè÷åñêèõ õèðóðãîâ. Êðîìå òîãî, çäåñü îòêðûâàëñÿ è ïðîñòîð äëÿ íàó÷íûõ ïîèñêîâ. Èäåÿ, âûñêàçàííàÿ Â.Í.ßíîâûì, è ïåðâûå íàðàáîòêè óáåäèëè ïðîôåññîðà Ò.Ï.Ìàêàðåíêî â íàó÷íîé è ïðàêòè÷åñêîé âàæíîñòè òåìû, à òàê æå â åå ïåðñïåêòèâíîñòè. Îí àêòèâíî âêëþ÷àåòñÿ â íàó÷íîå ðóêîâîäñòâî ðàáîòîé. Ñ ýòîãî âðåìåíè è íà äîëãèå ãîäû Â.Í.ßíîâà è ïðîôåññîðà Ò.Ï.Ìàêàðåíêî áóäóò ñâÿçûâàòü óçû íàó÷íîãî íàñòàâíè÷åñòâà, ñîâìåñòíûõ òâîð÷åñêèõ ïîèñêîâ è òåïëûõ ÷åëîâå÷åñêèõ îòíîøåíèé. Ñ 1964 ã. âïëîòü äî 1970 ã. Â.Í.ßíîâ ìåòîäîì àóòîäåðìàëüíîé ïëàñòèêè îïåðèðóåò 224 áîëüíûõ òðóäíûìè ïàõîâûìè ãðûæàìè è íà ýòîì ìàòåðèàëå çàùèùàåò äèññåðòàöèþ ê.ì.í. (1970 ã.). Ñäåëà-

íû âàæíûå âûâîäû: 1) îáðàáîòàííàÿ ïî ïðåäëîæåííîìó ñïîñîáó è èìïëàíòèðîâàííàÿ â ãëóáîêèå ñëîè ïàõîâîãî êàíàëà àóòîêîæà ïðåêðàñíî âæèâàåòñÿ; 2) èìïëàíòàò íàäåæíî ñîïðîòèâëÿåòñÿ ñëó÷àéíî âîçíèêøåìó èíôèöèðîâàíèþ ðàíû (ïîâðåæäåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èëè êèøå÷íèêà âî âðåìÿ ãðûæåñå÷åíèÿ è ò.ï.); 3) ÷èñëî îñëîæíåíèé â ðàíå íå âûøå, ÷åì ïðè îáû÷íûõ âèäàõ ïëàñòèêè; 4) êîæíûé ëîñêóò óêðåïëÿåò çàäíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà áåç íàòÿæåíèÿ òêàíåé. Äîñòèãíóòûé óñïåõ çàêðåïëÿåòñÿ åùå äâóìÿ ïîñëåäóþùèìè äèññåðòàöèîííûìè ðàáîòàìè, êîòîðûå âûïîëíÿëèñü ïàðàëëåëüíî è çàêîí÷èëèñü â ðàçíîå âðåìÿ. Íàðÿäó ñ ïðîôåññîðîì Ò.Ï.Ìàêàðåíêî, îí ñòàíîâèòñÿ èõ íàó÷íûì ðóêîâîäèòåëåì. À.Â.×åòâåðèêîâà (äèññåðòàöèÿ ê.ì.í., 1976 ã.) äîáèâàåòñÿ ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà, èñïîëüçóÿ íå òîëüêî êîæíûé ëîñêóò, íî è àóòîäåðìàëüíóþ ïîëîñêó, êàê ìåäèàòîð è øîâíûé ìàòåðèàë. Ý.Â.Ïðîñÿíûé (äèññåðòàöèÿ ê.ì.í., 1980 ã.) ðàçðàáàòûâàåò è âíåäðÿåò â ïðàêòèêó ìåòîä ìíîãîñëîéíîé àóòîäåðìàëüíîé ïëàñòèêè ïàõîâî-áåäðåííîãî ñãèáà ïðè áåäðåííûõ ãðûæàõ. Íà áîëüøîì ìàòåðèàëå ìèêðîáèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé äîêàçûâàåò ýôôåêòèâíîñòü îáåççàðàæèâàíèÿ àóòîäåðìàëüíûõ ëîñêóòîâ ïî ìåòîäèêå Â.Í.ßíîâà. Íà ïîâåñòêó äíÿ âûõîäèò ñëîæíàÿ ãåðíèîëîãè÷åñêàÿ ïðîáëåìà ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ æèâîòà. Âîçíèêàåò èäåÿ: ïðèíöèïèàëüíûå ðàçðàáîòêè àóòîäåðìàëüíîé ïëàñòèêè ïðè ïàõî��ûõ è áåäðåííûõ ãðûæàõ òðàíñôîðìèðîâàòü â õèðóðãèþ ïîñëåîïåðàöèîííûõ, îñîáåííî áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. Ê ýòîìó âðåìåíè êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê Â.Í.ßíîâ ñòàíîâèòñÿ ãëàâíûì õèðóðãîì ÎäåññêîÊèøèíåâñêîé æåëåçíîé äîðîãè.  Êèøèíåâå èì ñîçäàåòñÿ ãåðíèîëîãè÷åñêèé öåíòð, êóäà, ïðàêòè÷åñêè ñî âñåé Ìîëäàâèè, ñòåêàåòñÿ ïîòîê áîëüíûõ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè. Íàêàïëèâàåòñÿ îãðîìíûé êëèíè÷åñêèé ìàòåðèàë, äàþùèé âîçìîæíîñòü ðåàëèçîâàòü çàäóìàííóþ èäåþ. Ïðîâåäåííûé Â.Í.ßíîâûì àíàëèç ëèòåðàòóðû ïî çàòðàãèâàåìîé ïðîáëåìå, âûÿâèë ñëåäóþùóþ ñèòóàöèþ. 1. Íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ èìåëè ìåòîäû ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè ìåñòíûìè òêàíÿìè. Îäíàêî â îòäàëåííîì ïåðèîäå ìåòîäèêè äàâàëè çíà÷èòåëüíûé ïðîöåíò ðåöèäèâà áîëåçíè. Ïîëîæåíèå óñóãóáëÿëîñü, êîãäà èñòîí÷åííûå è àòðîôè÷íûå òêàíè íåîáõîäèìî áûëî èñïîëüçîâàòü ïîâòîðíî â ñâÿçè ñ ðåöèäèâîì ãðûæè, ïðè ãèãàíòñêèõ åå ðàçìåðàõ. Ïðè íàëè÷èè æå îáøèðíûõ ãðûæåâûõ äåôåêòîâ ìåñòíûõ òêàíåé âîîáùå íå õâàòàëî äëÿ

7


Герниология 4#2006

èõ çàìåùåíèÿ. Âñå ýòî çàñòàâëÿëî èñêàòü äðóãèå ïîäõîäû. 2. Äëÿ óñèëåíèÿ ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè äîïîëíèòåëüíî ïðèìåíÿëèñü êîíñåðâèðîâàííûå ìàòåðèàëû ïðî÷íûõ áèîëîãè÷åñêèõ òêàíåé ÷åëîâåêà èëè æèâîòíîãî (òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà, øèðîêàÿ ôàñöèÿ áåäðà è äð.). Ðåçóëüòàòû áûëè ëó÷øå. Îäíàêî ïðèñóòñòâîâàëè ñëåäóþùèå îòðèöàòåëüíûå ìîìåíòû: à) íåîáõîäèìî áûëî îáÿçàòåëüíîå íàòÿæåíèå ñøèâàåìûõ ñîáñòâåííûõ òêàíåé; á) èììóíîëîãè÷åñêàÿ íåñîâìåñòèìîñòü ÷óæåðîäíîãî áèîëîãè÷åñêîãî ìàòåðèàëà îáÿçàòåëüíî çàêàí÷èâàëàñü èëè åãî îòòîðæåíèåì (÷òî ïðîèñõîäèëî â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå è óõóäøàëî ïëàñòèêó), èëè ëèçèñîì ñ îáðàçîâàíèåì ïðî÷íîãî ðóáöà (è òîãäà ðåçóëüòàòû áûëè ëó÷øèìè). Èíà÷å ãîâîðÿ, ïðîãíîçèðîâàòü òàêèå ðåçóëüòàòû áûëî ñëîæíî. 3. Äëÿ óñèëåíèÿ ïëàñòèêè ìåñòíûìè òêàíÿìè è äëÿ çàìåùåíèÿ áîëüøèõ ãðûæåâûõ äåôåêòîâ ïðåäëàãàëèñü ñèíòåòè÷åñêèå è ïîëóáèîëîãè÷åñêèå ñèíòåòè÷åñêèå ìàòåðèàëû (íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëà êàïðîíîâàÿ ñåòêà). Ãëàâíûé íåäîñòàòîê èõ òàèëñÿ â îòòîðæåíèè ñåòêè, íàãíîåíèè ðàíû, îáðàçîâàíèè ñâèùåé. Êðîìå òîãî, â ýêñïåðèìåíòå íà æèâîòíûõ îòìå÷åíî ñàðêîìàòîçíîå ïåðåðîæäåíèå îêðóæàþùèõ ñåòêó òêàíåé. Èç âñåãî âûøå ïåðå÷èñëåííîãî ïëàñòèêà ñèíòåòè÷åñêèìè ìàòåðèàëàìè ïðåäñòàâëÿëàñü íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíîé. Èäåÿ åå ïðèìåíåíèÿ äîëæíà áûëà ðåøèòü ñðàçó äâå ãëàâíûå çàäà÷è: è óñèëåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè, è ìîäåëèðîâàíèÿ îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè. Îäíàêî ê ýòîìó âðåìåíè àâòîðû åå, çàðóáåæíûå õèðóðãè, èç-çà óêàçàííûõ âûøå íåäîñòàòêîâ, ñòàëè ïîñòåïåííî îò íåå îòêàçûâàòüñÿ. Àíàëîãè÷íûå ïóáëèêàöèè ïîÿâèëèñü è â îòå÷åñòâåííîé ëèòåðàòóðå. Ïðàêòè÷åñêèé õèðóðã, òîíêî óëàâëèâàþùèé ýòè íþàíñû, íå òîðîïèëñÿ èñïîëüçîâàòü ìåòîäèêó. Øåë ïðîöåññ ïîèñêà èíåðòíîãî, ëåãêî âæèâëÿåìîãî ñèíòåòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà. Ïðè ïðèíöèïèàëüíîì ñðàâíåíèè ìåòîäîâ, èñïîëüçóþùèõ ñèíòåòè÷åñêèå ìàòåðèàëû ñ ìåòîäàìè àóòîäåðìàëüíîé ïëàñòèêè, ðàçðàáîòàííûìè Â.Í.ßíîâûì îáíàðóæåíî ãëàâíîå èõ ñõîäñòâî – îíè îòâå÷àëè çàäà÷àì, ïîñòàâëåííûì ñîâðåìåííîé õèðóðãèåé ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ. Îäíàêî, åñëè ïåðâûå èç íèõ ïî ïðè÷èíå íàçâàííûõ íåäîñòàòêîâ ïðèîñòàíîâèëè ñâîé õîä, òî âòîðûå – òîëüêî íàáèðàëè ñêîðîñòü. Êðîìå òîãî, ÀÄÏ îòëè÷àëàñü è ÿâíûìè ïðåèìóùåñòâàìè. Âî-ïåðâûõ, äëÿ ïëàñòèêè èñïîëüçîâàëñÿ ñâîé áèîëîãè÷åñêè ñîâìåñòèìûé è ïðî÷íûé ìàòåðèàë. Âî-âòîðûõ, îí ïðåêðàñíî âæèâëÿëñÿ â òêàíÿõ è íàäåæíî ïðîòèâîñòîÿë èíôåêöèè. È, íàêîíåö, ïîìèìî êîæíîãî ëîñêóòà, êîòîðûé ìîã áûòü èñïîëüçîâàí äëÿ çàìå-

8

ùåíèÿ äåôåêòîâ ëþáîé âåëè÷èíû, àäàïòàöèÿ è óêðåïëåíèå ãðûæåâûõ âîðîò, ìîäåëèðîâàíèå îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè ìîãëè áûòü âûïîëíåíû áèîëîãè÷åñêèì, ïðî÷íûì øîâíî-ïëàñòè÷åñêèì ìàòåðèàëîì – àóòîäåðìàëüíîé ïîëîñêîé. Òàêèì îáðàçîì, àíàëèç ëèòåðàòóðû ïîäòâåðäèë ïðàâèëüíîñòü âûáðàííîãî íàïðàâëåíèÿ – èç âñåõ èçâåñòíûõ íà òîò ïåðèîä ìåòîäîâ ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ íàèáîëüøèå ïåðñïåêòèâû îòêðûâàëèñü ïåðåä àóòîäåðìàëüíûì ñïîñîáîì. Òåìà óòâåðæäàåòñÿ êàê äîêòîðñêàÿ äèññåðòàöèÿ, íàó÷íûì êîíñóëüòàíòîì êîòîðîé ñòàíîâèòñÿ ïðîôåññîð Ò.Ï.Ìàêàðåíêî.  òå÷åíèå 8 ëåò ïðîäåëûâàåòñÿ áîëüøàÿ è êðîïîòëèâàÿ ðàáîòà ïî ðåàëèçàöèè çàäóìàííîãî.  èòîãå îáîáùåí îïûò 450 îïåðàöèé ïî ïîâîäó áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. Áûëè ðåøåíû ìíîãèå âîïðîñû, èìåþùèå íàó÷íîå è ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Íàçîâåì ëèøü íåêîòîðûå èç íèõ: – êëàññèôèêàöèÿ ðàçíîâèäíîñòåé àóòîäåðìàëüíûõ òðàíñïëàíòàòîâ, ïðèìåíÿåìûõ â ãåðíèîëîãèè; – ñèñòåìàòèçàöèÿ ñïîñîáîâ óêëàäêè àóòîäåðìàëüíûõ òðàíñïëàíòàòîâ; – ìîðôîëîãè÷åñêàÿ òðàíñôîðìàöèÿ ïîãðóæíûõ àóòîäåðìàëüíûõ òðàíñïëàíòàòîâ ÷åðåç ðàçíûå ñðîêè ïîñëå îïåðàöèè; – êëàññèôèêàöèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ; – ïðè÷èíû è ñðîêè âîçíèêíîâåíèÿ ðåöèäèâîâ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ; – èçó÷åíû îñîáåííîñòè àíàòîìè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ ãðûæåâûõ âîðîò, ñîñòîÿíèÿ ìåñòíûõ òêàíåé, çíà÷åíèå îáùåãî ñòàòóñà áîëüíîãî è, íà ýòîì îñíîâàíèè, ïðåäëîæåíû âàðèàíòû àóòîäåðìàëüíîé ïëàñòèêè ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè. Ïîñëåäíåå ïîëîæåíèå ðàáîòû ÿâèëîñü ÿäðîì ðàáîòû. Íà åãî îñíîâå àâòîðîì ðàçðàáîòàíû âàðèàíòû àóòîäåðìàëüíîé ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè ïðàêòè÷åñêè ïðè âñåõ âèäàõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ æèâîòà. Ïîðàæàþò äîñòèãíóòûå ðåçóëüòàòû: ïðîöåíò ðàíåâûõ îñëîæíåíèé 2,3%, ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ â îòäàëåííîì ïåðèîäå â çàâèñèìîñòè îò âåëè÷èíû ãðûæè êîëåáàëèñü îò 2,.5% äî 6,8%. Â.Í.ßíîâ àêòèâíî ïðîïàãàíäèðóåò ñâîé ìåòîä. Îí ïîñåùàåò êëèíèêè ðàçëè÷íûõ ãîðîäîâ, âêëþ÷àÿ Ìîñêâó. Âûïîëíÿåò ïîêàçàòåëüíûå îïåðàöèè. Âûñòóïàåò ñ äîêëàäàìè è ëåêöèÿìè. Àóòîäåðìàëüíóþ ïëàñòèêó íà÷èíàþò âíåäðÿòü â ñâîèõ áîëüíèöàõ æåëåçíîäîðîæíûå õèðóðãè, èõ îïûò ïåðåíèìàþò õèðóðãè ãîðîäñêèõ áîëüíèö. Àïðîáàöèÿ îñíîâíûõ ïîëîæåíèé ðàáîòû âûíîñèòñÿ íà çàñåäàíèå îáùåñòâà õèðóðãîâ Ìîñêâû è Ìîñêîâñêîé îáëàñòè.


КЛИНИКА ГРЫЖ

 1978 ã. Â.Í.ßíîâ óñïåøíî çàùèùàåò äèññåðòàöèþ íà ñîèñêàíèå ó÷åíîé ñòåïåíè äîêòîðà ìåäèöèíñêèõ íàóê íà òåìó “Àóòîäåðìàëüíàÿ ïëàñòèêà áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ è ïóïî÷íûõ ãðûæ”.  ïðèëîæåíèè ê íåé èçäàåòñÿ öâåòíîé àòëàñ îïåðàöèé, âûïîëíåííûé ñàìèì àâòîðîì (ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî Â.Í.ßíîâ îáëàäàë äàðîì ðèñîâàíèÿ è â ÷àñû äîñóãà íåðåäêî ïîñâÿùàë ñåáÿ æèâîïèñè). Ìîæíî ñ óâåðåííîñòüþ ñêàçàòü, ÷òî ñåìèäåñÿòûå-âîñüìèäåñÿòûå ãîäû ÕÕ âåêà äëÿ îòå÷åñòâåííîé ãåðíèîëîãèè ñòàíîâÿòñÿ ãîäàìè òðèóìôàëüíîãî øåñòâèÿ ìåòîäà ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè ïî ßíîâó. Ìåòîäèêà ñ áîëüøèì æåëàíèåì è óñïåõîì èñïîëüçóåòñÿ õèðóðãàìè âñåõ 16 æåëåçíûõ äîðîã Ñîâåòñêîãî Ñîþçà. Ïðåïîäàâàÿ óæå íà ïðîòÿæåíèè áîëåå 30 ëåò àóòîäåðìàëüíóþ ïëàñòèêó íà öèêëàõ óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ õèðóðãàì, ïðåáûâàþùèì íà íàøó êàôåäðó ñî âñåé ñòðàíû, ìû íå çíàëè íè îäíîãî ãîðîäà, ãäå áû íàøè êîëëåãè íå âûïîëíÿëè ýòó îïåðàöèþ. Àóòîäåðìàëüíóþ ïëàñòèêó ïðèíÿëè è èçó÷àëè ìíîãèå àêàäåìè÷åñêèå êëèíèêè è íàó÷íî-èññëåäîâàòåëü-

ñêèå èíñòèòóòû ñòðàíû (ÂÍÖÕ, ÍÈÈ ñêîðîé ïîìîùè èì. Í.Â.Ñêëèôîñîâñêîãî è äð.). Òåìà ñòàíîâèòñÿ ïðåäìåòîì çíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà ïóáëèêàöèé, äèññåðòàöèîííûõ èññëåäîâàíèé è ìîíîãðàôèé.  1996 ã. Â.Í.ßíîâ ïîëó÷àåò äîëæíîñòü ïðîôåññîðà è ñòàíîâèòñÿ çàâåäóþùèì êàôåäðîé îáùåé õèðóðãèè ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà Ïðèäíåñòðîâñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî óíèâåðñèòåòà. Îäíîâðåìåííî îí âîçãëàâëÿåò ãåðíèîëîãè÷åñêèé öåíòð ðåñïóáëèêè. Ðóêîâîäèìûé èì êîëëåêòèâ àêòèâíî ðàçðàáàòûâàåò íîâåéøèå òåõíîëîãèè, ïðîäîëæàÿ ñîâåðøåíñòâîâàòü è àóòîäåðìàëüíóþ ïëàñòèêó áðþøíîé ñòåíêè ïðè ãðûæàõ æèâîòà. Ñàì Â.Í.ßíîâ çíà÷èòåëüíóþ äîëþ ñâîåé ðàáîòû ïîñâÿùàåò íàóêå è ïðåïîäàâàíèþ.  2004 ã. ìåäèöèíñêàÿ îáùåñòâåííîñòü Ïðèäíåñòðîâñêîé ðåñïóáëèêè îòìåòèëà 80-ëåòèå ïðîôåññîðà Âàñèëèÿ Íèêîëàåâè÷à ßíîâà. Òÿæåëàÿ è ïðîäîëæèòåëüíàÿ áîëåçíü íà 82 ãîäó îáîðâàëà æèçíü õèðóðãà, âïèñàâøåãî ñòðàíèöó ñâîåãî ñêðîìíîãî òðóäà â àííàëû îòå÷åñòâåííîé õèðóðãèè.

9


Герниология 4#2006

Сочетание операции О. Ramirez c аутодермопластикой в лечении рецидивных срединных послеоперационных грыж больших и гигантских размеров

А.А Ботезату I хирургическое отделение Республиканской клиничесT кой больницы, г. Тирасполь

10

âåäåíèå: Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû îïðåäåëÿåòñÿ äâóìÿ ôàêòîðàìè: ÷àñòîòîé çàáîëåâàíèÿ – ñðåäèííûå ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè ñîñòàâëÿþò îò 57% äî 83% (2,3) èç îáùåãî ÷èñëà ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è òðóäíîñòÿìè èõ ëå÷åíèÿ – ðåöèäèâèðîâàíèå ïîñëå ïåðâè÷íîé âîññòàíîâèòåëüíîé îïåðàöèè ñîñòàâëÿåò îò 16% äî 33%, à ïðè ïîâòîðíûõ âîññòàíîâèòåëüíûõ îïåðàöèÿõ îíà âîçðàñòàåò äî 44–69% (5,6,13). Èç èñòîðèè ïðîáëåìû. Óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüøèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ ïî äàííûì áîëüøèíñòâà àâòîðîâ âîçìîæíî ïðè îòêàçå îò íàòÿæíûõ ìåòîäîâ ïëàñòèêè ãðûæåâûõ âîðîò ñ èñïîëüçîâàíèåì äëÿ çàêðûòèÿ äåôåêòîâ â áðþøíîé ñòåíêå ýëåìåíòîâ ïëàñòè÷åñêîé õèðóðãèè. Èçâåñòíû äâà íàïðàâëåíèÿ â ãåðíèîïëàñòèêå ñðåäèííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ íåíàòÿæíûìè ñïîñîáàìè. Ïåðâîå – ýòî ìåòîäèêè, ïðåäóñìàòðèâàþùèå ïðåäîïåðàöèîííóþ ïîäãîòîâêó, â òîì ÷èñëå ñ ïðèìåíåíèåì ïðîãðàììèðîâàííîãî ïíåâìîïåðèòîíåóìà è ïîñëåäóþùèì ýíäîïðîòåçèðîâàíèåì ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (15,17). Íåò ñîìíåíèÿ â òîì, ÷òî ýíäîïðîòåçèðîâàíèå óëó÷øèëî ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè. Âìåñòå ñ òåì ïðèìåíåíèå ýíäîïðîòåçîâ íå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðè íàëè÷èè ó áîëüíûõ î÷àãîâ õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè; íå ðåäêè îñëîæíåíèÿ è ðåöèäèâû, è ÷òî íåìàëîâàæíî, ýíäîïðîòåçèðîâàíèå – àäèíàìè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ. Çàêðåïëÿÿ àíàòîìè÷åñêóþ íåñîñòîÿòåëüíîñòü ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, âîçíèêøåé â ðåçóëüòàòå ãðûæåíîñèòåëüñòâà, îíà íå ñïîñîáñòâóåò âîññòàíîâëåíèþ åå ôóíêöèè è â ïåðâóþ î÷åðåäü ôóíêöèè ïðÿìûõ ìûøö. Áåç ýòîãî òðóäíî äîáèòüñÿ ïîëíîöåííîé ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè, îñîáåííî ó áîëüíûõ ñ ãèãàíòñêèìè ãðûæàìè, ñ âûðàæåííûìè êîíòðàêòóðàìè áîêîâûõ ìûøö è äèàñòàçàìè ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà. Äðóãîå íàïðàâëåíèå ïðåäëîæåíî O. Ramirez â 1990 ãîäó è íàçâàíî èì “ñåïàðèðîâàíèå êîìïîíåíòîâ èëè ðàçäåëåíèå ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíûõ ëîñêóòîâ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà” (14). Ýòîò ìåòîä ïðåäóñìàòðèâàåò âîññòàíîâëåíèå áîëüøèõ ñðåäèííûõ äåôåêòîâ áðþøíîé ñòåíêè áåç èñïîëüçîâàíèÿ ïðîòåçíîãî ìàòåðèàëà. Ñóòü îïåðàöèè Ramirez ñâîäèòñÿ ê ñëåäóþùåìó: ïîñëå ìîáèëèçàöèè êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè îò âëàãàëèù ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ïî ñïèãåëèåâûì ëèíèÿì, àïîíåâðîç íàðóæíûõ êîñûõ ìûøö ïåðåñåêàåòñÿ îò ïîäðåáåðèé äî ãðåáåøêîâîé ëèíèè (ðèñ.1). Áëàãîäàðÿ ýòîìó ïðèåìó ïðÿìûå ìûøöû æèâîòà âìåñòå ñ èõ âëàãàëèùàìè ìîæíî ïåðåìåùàòü ìåäèàëüíî (òðàíñïîçèöèÿ)

Â


КЛИНИКА ГРЫЖ

(ðèñ.2). Òàêèì îáðàçîì, ñðåäèííûå äåôåêòû äî 20 ñì â ïîïåðå÷íèêå ìîãóò áûòü ñîåäèíåíû ïî ñðåäíåé ëèíèè ïðè íåçíà÷èòåëüíîì íàòÿæåíèè êðàåâ. Ó îïåðàöèè O. Ramirez åñòü ñâîè äîñòîèíñòâà: áëàãîäàðÿ óâåëè÷åíèþ ïîâåðõíîñòè áðþøíîé ñòåíêè, óâåëè÷èâàåòñÿ îáúåì áðþøíîé ïîëîñòè, ÷òî óìåíüøàåò ðèñê ðàçâèòèÿ àáäîìèíàëüíî-êîìïðåññèîííîãî ñèíäðîìà â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (12). Ïåðåñå÷åíèå àïîíåâðîçà òóãî íàòÿíóòîé íàðóæíîé êîñîé ìûøöû óìåíüøàåò ñèëó íàòÿæåíèÿ âíîâü ñôîðìèðîâàííîé áåëîé ëèíèè æèâîòà. Âîçâðàùåííûå îïåðàòèâíûì ïóòåì â ïîëîæåíèå, êîòîðîå îíè çàíèìàëè äî îáðàçîâàíèÿ ãðûæè, ïðÿìûå ìûøöû âíîâü îáðåòàþò ôóíêöèþ “ýëàñòè÷åñêîé çàíàâåñêè” áðþøíîé ïîëîñòè. Êðîìå òîãî, ñêëàäûâàåòñÿ âïå÷àòëåíèå, ÷òî îïåðàöèÿ O. Ramirez ÿâëÿåòñÿ “ultimum refugium”, êîãäà ïðè ïðåäûäóùèõ ãåðíèîïëàñòèêàõ ïðèìåíÿëèñü ñåò÷àòûå ýíäîïðîòåçû è èç-çà ðåöèäèâèðîâàíèÿ è îñëîæíåíèé (êèøå÷íûå ñâèùè, ñåêâåñòðèðîâàíèå) áîëüíûõ âûíóæäåííî îïåðèðóþò ïîâòîðíî. Òàê Di Bello (11) èç 35 îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ìåòîäîì ïåðåìåùåíèÿ ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíûõ ëîñêóòîâ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà ó 23 óäàëÿë ñåò÷àòûå ýíäîïðîòåçû; Shestak K. C. (16) – ó 7 èç 22 îïåðèðîâàííûõ. Ïîäîáíûå ñîîáùåíèÿ íå åäèíè÷íû â ëèòåðàòóðå. Îäíàêî ó îïåðàöèè O. Ramirez åñòü ñâîè íåäîñòàòêè è â ïåðâóþ î÷åðåäü – íåäîñòàòî÷íàÿ ïðî÷íîñòü âîññòàíîâëåííîé áåëîé ëèíèè, à êàê ðåçóëüòàò, áîëüøîå êîëè÷åñòâî ðåöèäèâîâ îò 8,6% äî 30% (11,18). Âîçíèêàåò ïîñëàáëåíèå áðþøíîé ñòåíêè ïî ïàðàðåêòàëüíûì ëèíèÿì, ãäå â ðåçóëüòàòå ïåðåñå÷åíèÿ àïîíåâðîçà íàðóæíûõ êîñûõ ìûøö, îíà ñóùåñòâåííî èñòîí÷àåòñÿ è ìîãóò âîçíèêíóòü ðàçðûâû è ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ (1,18).  íàøåé êëèíèêå ñ 1987 ãîäà ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñî ñðåäèííûìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè, â òîì ÷èñëå ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè ïðèìåíÿëàñü àóòîäåðìîïëàñòèêà ñïîñîáàìè ßíîâà (7,8).  îòäàëåííûå ñðîêè óñòàíîâëåíî, ÷òî àóòîäåðìîïëàñòèêà ïî ßíîâó ýôôåêòèâíà ëèøü ïðè ãðûæàõ ìàëîãî è ñðåäíåãî ðàçìåðà – ðåöèäèâèðîâàíèå 4,1%, à ïðè áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ãðûæàõ ðåöèäèâèðîâàíèå âûÿâëåíî â 55,3% ñëó÷àåâ (1). Íåóäîâëåòâîðåííûå ðåçóëüòàòàìè ëå÷åíèÿ ó äàííîé ãðóïïû áîëüíûõ íàìè ðàçðàáîòàíû è ñ 2001 ãîäà ïðèìåíÿþòñÿ êîìáèíèðîâàííûå ìåòîäû ãåðíèîïëàñòèêè ïðè áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ðåöèäèâíûõ ñðåäèííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ, ïðè êîòîðûõ îïåðàöèÿ O. Ramirez ñî÷åòàåòñÿ ñ àóòîäåðìîïëàñòèêîé. Öåëü èññëåäîâàíèÿ: Èçó÷èòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ áîëüøèìè è ãèãàíòñêèìè ðåöèäèâíûìè ñðåäèííûìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðû-

Ðèñ. 1. Îïåðàöèÿ O. Ramirez, ïóíêòèðîì – ëèíèÿ ðàññå÷åíèÿ àïîíåâðîçà íàðóæíûõ êîñûõ ìûøö

Ðèñ. 2. Îïåðàöèÿ O. Ramirez, òðàíñïîçèöèÿ (ïåðåìåùåíèå) ïðÿìûõ ìûøö

æàìè ó êîòîðûõ òðàíñïîçèöèÿ ïðÿìûõ ìûøö ñî÷åòàëàñü ñ àóòîäåðìîïëàñòèêîé. Ìåòîäû: Ïðèìåíÿëèñü äâà ìåòîäà ãåðíèîïëàñòèêè. Ïî ïåðâîìó ìåòîäó, ïîñëå òðàíñïîçèöèè ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà (ïåðâûé ýòàï îïåðàöèè O. Ramirez), ôèêñàöèÿ èõ ìåäèàëüíûõ êðàåâ ïðîâîäèëàñü ñ ïîìîùüþ àóòîäåðìàëüíîãî øâà, èíâàãèíèðîâàííîãî îäíèì ðÿäîì óçëîâûõ øâîâ ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ èëè äâóìÿ ðÿäàìè óçëîâûõ øâîâ (ðèñ.3). Ïî âòîðîìó ìåòîäó, ïîñëå òðàíñïîçèöèè è ôèêñàöèè ìåäèàëüíûõ êðàåâ îäíèì ðÿäîì óçëîâûõ øâîâ, â ïðåäåëàõ ãðûæåâîãî äåôåêòà è äèàñòàçà, ïî ñðåäíåé ëèíèè ñîçäàâàëè îáùåå âëàãàëèùå ïðÿìûì ìûøöàì æèâîòà (ðèñ.4). Ïðè îáîèõ ìåòîäàõ, äëÿ êîíñîëèäàöèè áðþøíîé ñòåíêè, ïîâåðõ âûïîëíåííîé ãåðíèîïëàñòèêè óêëàäûâàëè ïðîäîëüíî àóòîäåðìàëüíûå òðàíñïëàíòû, à îáðàçîâàâøèåñÿ ïàðàðåêòàëüíûå äåôåêòû çàìåùàëè àóòîäåðìàëüíûìè ëîñêóòàìè âûêðîåííûìè â âèäå ýëëèïñà (ðèñ.5), êîòîðûå èçãîòàâëèâàëè èç èññå÷åííûõ èçëèøêîâ êîæè ñ îáëàñòè âåíòðàëüíîé ãðûæè ïî ýêñïðåññ – ìåòîäèêå ïðåäëîæåííîé ßíîâûì (9).

11


Герниология 4#2006

Ðèñ. 3. Ïåðâûé ìåòîä ãåðíèîïëàñòèêè

Ðèñ. 4. Âòîðîé ìåòîä ãåðíèîïëàñòèêè

Ðèñ. 5. Êîíñîëèäàöèÿ áðþøíîé ñòåíêè îäíîñëîéíûìè àóòîäåðìàëüíûìè ïîëîñàìè

12

Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ: Ïî îïèñàííûì ìåòîäàì îïåðèðîâàí 71 áîëüíîé: 64 (90,1%) æåíùèí è 7 (9,9%) ìóæ÷èí. Áîëüøèíñòâî îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ áûëè ëþäè ìîëîäîãî, òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà – 45 (63,4%). Ñðåäè ïðîëå÷åííûõ áîëüíûõ 58 (81,6%) ãîñïèòàëèçèðîâàíû â ïëàíîâîì ïîðÿäêå, 13 (18,3%) ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì: îñòðàÿ ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü – ó 9 áîëüíûõ; óùåìëåíèå ðåöèäèâíîé ãðûæè – ó 3; ïåðôîðàòèâíàÿ ÿçâà 12 ïåðñòíîé êèøêè – ó 1 áîëüíîé. Áîëüøèíñòâî – 39 (55%) áûëè áîëüíûå ñ ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè, êîòîðûå â ïðîøëîì ìíîãîêðàòíî îïåðèðîâàíû, è èç íèõ 7 (9,8%) – 4 è áîëåå ðàçà. Êðîìå òîãî, ó 8 (11,3%) ãðûæåíîñèòåëåé íà ìîìåíò ãîñïèòàëèçàöèè èìåëèñü ìåñòíûå î÷àãè õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè: ìèêðîàáñöåññû, ëèãàòóðíûå ñâèùè, òðîôè÷åñêàÿ ÿçâà ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà, òîëñòîêèøå÷íûé ñâèù. Ó äâóõ áîëüíûõ íàðÿäó ñî ñðåäèííûìè ãðûæàìè èìåëèñü íèæíåáîêîâûå âåíòðàëüíûå ãðûæè, îáðàçîâàâøèåñÿ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ äðåíàæåé áðþøíîé ïîëîñòè. Ìåòîäîì îáåçáîëèâàíèÿ ó 39 (54,9%) áîëüíûõ áûë âûáðàí ìíîãîêîìïîíåíòíûé íàðêîç ñ ìèîðåëàêñàíòàìè è ÈÂË, ó 32 (45,1%) – ïåðèäóðàëüíàÿ àíåñòåçèÿ. Ïîñëåäíåìó ìåòîäó îáåçáîëèâàíèÿ â ïîñëåäíåå âðåìÿ îòäàåì ïðåäïî÷òåíèå. Îïåðàöèîííûé äîñòóï áûë âñåãäà øèðîêèì, ñ èññå÷åíèåì èçëèøêîâ ïåðåðàñòÿíóòîé êîæè è ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè. Ïðè ýòîì ïðîäîëüíûé âûïîëíÿëè ó 47 (66,2%) áîëüíûõ, ïîïåðå÷íûé – ó 15 (21,1%), ðàêåòîîáðàçíûé – ó 9 (12,3%) áîëüíûõ. Íà îïåðàöèè ó 5 (7%) áîëüíûõ ñðåäèííûå äåôåêòû èìåëè øèðèíó äî 10 ñì (W2). Ó îñòàëüíûõ 66 (93%) áîëüíûõ ñðåäèííûå äåôåêòû ïîñëå ïåðåñå÷åíèÿ óçêèõ ìåæäåôåêòíûõ ïåðåãîðîäîê ïðè ìíîãîêàìåðíûõ ãðûæàõ ñîñòàâëÿëè äî 33ñì ïî äëèíå è 21ñì ïî øèðèíå (â ñðåäíåì 24,2ñì ïî äëèíå è 14,8ñì ïî øèðèíå), ÷òî ïî êëàññèôèêàöèè Chevrel-Rath – W3-W4 (10). Ðàçäåëåíèå ìûøå÷íûõ êîìïîíåíòîâ áðþøíîé ñòåíêè è ïåðåìåùåíèå ïðÿìûõ ìûøö åäèíûì áëîêîì ñ èõ âëàãàëèùàìè ê ñðåäíåé ëèíèè äëÿ óêðûòèÿ ãðûæåâûõ äåôåêòîâ âûïîëíÿëè ïî ñïîñîáó O. Ramirez, à ôèêñàöèþ ìåäèàëüíûõ êðàåâ, ïåðåìåùåííûõ ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíûõ áëîêîâ âûïîëíÿëè: íåïðåðûâíûì øíóðîâàíèåì àóòîäåðìàëüíîé ïîëîñêîé + îäèí ðÿä èíâàãèíèðóþùèõ øâîâ ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ – ó 21 (29,5%) áîëüíûõ; äâóìÿ ðÿäàìè óçëîâûõ øâîâ ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ – ó 21 (29,5%) áîëüíûõ; â 29 (41%) ñëó÷àÿõ ïî ñðåäíåé ëèíèè ñîçäàâàëè îáùåå âëàãàëèùå ïðÿìûì ìûøöàì æèâîòà. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïîâåðõ àïîíåâðîçà âíîâü ñôîðìèðîâàííîé áåëîé ëèíèè óêëàäûâàëè êîíñîëèäèðóþùèé àóòîäåðìàëüíûé ëîñêóò, à îáðàçîâàâøèåñÿ ïàðàðåê-


КЛИНИКА ГРЫЖ

òàëüíûå àïîíåâðîòè÷åñêèå äåôåêòû ðàçìåðàìè äî 20–22 ñì ïî äëèíå è 5–6 ñì ïî øèðèíå çàìåùàëè îäíîñëîéíûìè àóòîäåðìàëüíûìè ëîñêóòàìè. Èç îáùèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îòìåòèì: ÒÝËÀ ñ ëåòàëüíûì èñõîäîì ó îäíîé áîëüíîé íà 13 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè. Ó 4 (5,6%) áîëüíûõ ñ ãèãàíòñêèìè ãðûæàìè è òðàíñëîêàöèåé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàáëþäàëñÿ àáäîìèíàëüíî-êîìïðåññèîííûé ñèíäðîì. Íàñòóïèëà ïîñòåïåííàÿ àäàïòàöèÿ ê 10–12 äíþ è âûçäîðîâëåíèå. Ìåñòíûå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ â âèäå èøåìè÷åñêèõ êðàåâûõ íåêðîçîâ êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè íàáëþäàëè ó 8 (11,3%) áîëüíûõ. Ó 7 èç íèõ áûëè îãðàíè÷åííûìè, áîëüíûå âûçäîðîâåëè.  1 ñëó÷àå èìåë ìåñòî îáøèðíûé íåêðîç êîæè è ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè: ðàíåâîå èñòîùåíèå, ñåïñèñ, ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ÿâèëèñü ïðè÷èíîé ñìåðòè áîëüíîé. Òàêèì îáðàçîì, èç 71 îïåðèðîâàííûõ – óìåðëî 2 (2,8%) áîëüíûõ, îäèí ïîñëå ïëàíîâîé îïåðàöèè, äðóãîé – ïîñëå ýêñòðåííîé.  îòäàëåííûå ñðîêè (êàòàìíåç 5,5 ãîäà) âûÿâëåí 1 (1,4%) ðåöèäèâ ãðûæè ó áîëüíîé ÷åðåç ãîä ïîñëå îïåðàöèè. Îäíà áîëüíàÿ óìåðëà ñïóñòÿ ãîä ïîñëå îïåðàöèè îò ðàêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, êàíöåðîìàòîçà. Ìû, êàê è äðóãèå àâòîðû (4) ñ÷èòàåì îïåðàöèþ O. Ramirez ïîêàçàííîé, ïðåæäå âñåãî, íîñèòåëÿì áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ, ðåöèäèâíûõ ãðûæ òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà, êîãäà ïîëíîöåííàÿ ôèçè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ïðèíöèïèàëüíî âàæíà. Ïðèìåíÿÿ åå â êîìáèíàöèè ñ àóòîäåðìîïëàñòèêîé ïî ïðåäëîæåííûì ìåòîäàì, íàì óäàëîñü ñóùåñòâåííî óëó÷øèòü îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ è êà÷åñòâî æèçíè: 40 (89%) èç ÷èñëà îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ìîëîäîãî, òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà âåðíóëèñü èëè ïðîäîëæàþò çàíèìàòüñÿ àêòèâíûì ôèçè÷åñêèì òðóäîì. Âûâîäû 1. Ïðè áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ðåöèäèâíûõ ñðåäèííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ, ãäå øèðèíà äåôåêòà ïî ëèíèè òàëèè ñîñòàâëÿåò 10 è áîëåå ñì (W3-W4), îñîáåííî ó ëèö ìîëîäîãî, òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà, ïîêàçàíà îïåðàöèÿ O. Ramirez â êîìáèíàöèè ñ àóòîäåðìîïëàñòèêîé. 2. Àóòîäåðìîïëàñòèêà ñ öåëüþ êîíñîëèäàöèè âîññòàíîâëåííîé áåëîé ëèíèè æèâîòà è îñëàáëåííûõ ó÷àñòêîâ áðþøíîé ñòåíêè â ïàðàðåêòàëüíûõ îáëàñòÿõ óñèëèâàåò ñëàáûå ñòîðîíû îïåðàöèè O. Ramirez. 3. Ïðèìåíåíèå äàííîé ìåòîäèêè ñïîñîáñòâóåò ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòîâ ìîëîäîãî âîçðàñòà.

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Áîòåçàòó À.À. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ è ðåöèäèâíûõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. Äèññ. êàíä. ìåä. íàóê, Ìîñêâà, – 2004 ã.

2.

Êîðøóíîâ À.È. Ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè: Àâòîðåô. Äèñ. êàíä. ìåä. íàóê, Ì., 1978 ã.

3.

Íåôåäîâ Â.È. Ïëàñòèêà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïðè ëå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ àëëîãåííîé ôàñöèåé, ñàòóðèðîâàííîé óãëåêèñëûì ãàçîì: Äèñ. äîê ìåä. íàóê, Ðîñòîâ – í/Ä., 1985 ã.

4.

Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë. Âûáîð ìåòîäà ïëàñòèêè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. Ìàòåðèàëû V Ðîññèéñêîãî íàó÷íîãî ôîðóìà “Õèðóðãèÿ 2004”, Ì., ñòð. 230–233.

5.

Òîñêèí Ê.Ä., Æåáðîâñêèé Â.Â, Àëòðàéäå Ãîëäñòàéì, Îòóðêè Å.Ï.. Ñïîñîá ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêîé ïëàñòèêè ñëîæíûõ ãðûæ æèâîòà // Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ. – 1993. – ¹2. – Ñ.9.

6.

Þðàñîâ À.Â. Õèðóðãèÿ ïàõîâûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Äèññ. äîê. ìåä. íàóê, Ìîñêâà, 2002.

7.

ßíîâ Â.Í. Àóòîäåðìàëüíàÿ ïëàñòèêà áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ è ïóïî÷íûõ ãðûæ. Àâòîðåôåðàò äèññ. äîê. ìåä. íàóê, Ìîñêâà, 1978.

8.

ßíîâ Â.Í. Ñïîñîá îïåðàöèè ïî ïîâîäó áîëüøèõ âåðõíåñðåäèííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ñ ïîìîùüþ àóòîäåðìàëüíûõ èìïëàíòàòîâ // Âåñòíèê õèðóðãèè. – 1973. – ¹10. – Ñ.29–33.

9.

ßíîâ Â.Í. Òåðìè÷åñêàÿ îáðàáîòêà àóòîäåðìàëüíûõ èìïëàíòàòîâ // Âåñòíèê õèðóðãèè. – 1975. – ¹9. – Ñ.90–91.

10. Chevrel J.P., Rath M.A. Classification of incisional hernias of the abdominal wall // Hernia. – 2000. – v.4. – Ð.7–11. 11.

DiBello J.N., Moore J.H. Sliding myofascial flap of the rectus abdominis muscle for the closure of recurrent ventral hernias // Plast Reconstr Surg. – 1996. – 98. – Ð.464–469.

12. Dumanian G.A, Denham W. Comparison of repair techniques for major incisional hernias. The American J of Surg 2003; 185:61–65. 13. Langer S., Christiansen J. Long – term results after incisional hernia repair // Acta Chir Scand. – 1985. – 151. – Ð.217–219. 14. Ramirez O.M., Ruas E., Dellon A.L. “Components separation” method for closure of abdominal wall defects: an anatomic and clinical study. 1990. – 86. – Ð.519–526. 15. Rives J., Pire J.C., Flement J.B. Major incisional hernia. In: Chevrel, JP (ed) Surgery of the abdominal wall. Springer, Berlin Heidelberg New York, 1987. – Ð.116–144. 16. Shestak K.C., Edington H.J.D., Johnson R.R. The separation of anatomic components technique for the reconstruction of massive midline abdominal wall defects: anatomy, surgical technique, application and limitations revisited // Plast Reconstr Surg. – 2000. – 105. – Ð.731–738. 17. Stoppa R.E. The treatment of complicated groin and incisional hernias // World J Surg. – 1989. – 13. – Ð.545–554 18. Tammo S., de Vries R. Components separation technique for the repair of large abdominal wall hernias // American college of surgeons. – 2003. – v.196, ¹1.

13


Герниология 4#2006

Современные тенденции и перспективы в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки С.А.Алиев, Э.С.Алиев Кафедра хирургических болезней № 1, АзербайджансT кий Медицинский Университет, г.Баку

14

èðóðãèÿ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè çà ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ îçíàìåíîâàëàñü ñîâåðøåíñòâîâàíèåì ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè è îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ â ñâÿçè ñ øèðîêèì âíåäðåíèåì â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó èííîâàöèîííîé òåõíîëîãèè è ðàöèîíàëüíûõ ñïîñîáîâ ãåðíèîïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèìåðíûõ ìàòåðèàëîâ [5, 6, 11, 12, 18]. Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà çíà÷èòåëüíûé îïûò, íàêîïëåííûé â îáëàñòè ãåðíèîëîãèè, ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ ïðîäîëæàþò îñòàâàòüñÿ íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâóåò âûñîêàÿ ÷àñòîòà (äî 10–15%) ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ. Îñîáóþ àêòóàëüíîñòü ïðèîáðåòàåò ãåðîíòîëîãè÷åñêèå è ãåðèàòðè÷åñêèå àñïåêòû ïðîáëåìû â ñâÿçè ñ íåðåøåííîñòüþ óçëîâûõ âîïðîñîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Ýòî ïîäòâåðæäàåòñÿ çàìåòíûì ðîñòîì çàáîëåâàåìîñòè, áîëüøîé ÷àñòîòîé ðåöèäèâà ãðûæ, à òàêæå âûñîêèì óðîâíåì ëåòàëüíîñòè ó áîëüíûõ óêàçàííîé êàòåãîðèè (13,17). Ñ ïîÿâëåíèåì ñîâðåìåííîé òåõíîëîãèè â ïîñëåäíèå ãîäû èçìåíèëèñü òðàäèöèîííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ïàòîãåíåçå ãðûæ, ïîÿâèëèñü íîâûå âîçìîæíîñòè è ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííûå ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ýòîãî äîâîëüíî øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííîãî çàáîëåâàíèÿ. Îäíèì èç âåäóùèõ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ âîçíèêíîâåíèÿ ãðûæ è èõ ðåöèäèâîâ ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ (“abdominal compartment syndrome”).  ýòîé ñâÿçè, çà ïîñëåäíèå ãîäû ìíîãèå õèðóðãè âñå øèðå ïðèìåíÿþò íåíàòÿæíûå ñïîñîáû ãåðíèîïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêèõ ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ, êîòîðûå â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñ÷èòàþòñÿ àëüòåðíàòèâîé êëàññè÷åñêèì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè [1–4, 9, 10, 15, 16, 20, 22, 23]. Øèðîêèå òåõíè÷åñêèå âîçìîæíîñòè ðàçìåùåíèÿ ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ ìåæäó ðàçëè÷íûìè ñëîÿìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïîçâîëÿþò àâòîðàì øèðå ðåêîìåíäîâàòü íåíàòÿæíûå ìåòîäû ãåðíèîïëàñòèêè â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ðàçëè÷íûõ âèäîâ íàðóæíûõ ãðûæ æèâîòà. Ýòè âìåøàòåëüñòâà âûïîëíÿþòñÿ ñ ïðèìåíåíèåì ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêîé òåõíîëîãèè è áåç íå¸. Íåîñïîðèìûå ïðåèìóùåñòâà è ýôôåêòèâíîñòü ãåðíèîïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêèõ èìïëàíòàòîâ ïîäòâåðæäàþòñÿ òåì, ÷òî ïî ñâåäåíèÿì ðÿäà àâòîðîâ (8) óäåëüíûé âåñ ãðûæåñå÷åíèé ñ ïëàñòèêîé äåôåêòîâ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé ñîñòàâèë 68,1%. Ïî äàííûì áîëüøèíñòâà àâòîðîâ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñ-

Õ


КЛИНИКА ГРЫЖ

òèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ òðàíñïëàíòàòîâ çíà÷èòåëüíî ïðåâîñõîäèò ïî ýôôåêòèâíîñòè òðàäèöèîííûå ìåòîäèêè. Îòëè÷àÿñü ìàëîòðàâìàòè÷íîñòüþ, ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû ãåðíèîïëàñòèêè ñïîñîáñòâóþò çàìåòíîìó óìåíüøåíèþ êîëè÷åñòâà îñëîæíåíèé, äîñòîâåðíîìó ñíèæåíèþ ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ ãðûæè, ñîêðàùåíèþ ñðîêîâ íåòðóäîñïîñîáíîñòè, îáåñïå÷èâàþò âîçìîæíîñòü ðàííåé ìåäèêî-ñîöèàëüíîé è òðóäîâîé ðåàáèëèòàöèè è òåì ñàìûì óëó÷øàþò êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ (7,8,14,21). Îäíàêî íåêîòîðûå àâòîðû (19), íå îñïàðèâàÿ äîñòîèíñòâà ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ìåòîäèêè ãåðíèîïëàñòèêè, ñ÷èòàþò, ÷òî âûñîêàÿ ñòîèìîñòü âèäåîýíäîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè è îòíîñèòåëüíî áîëüøàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ âåñêèìè àðãóìåíòàìè îãðàíè÷åííîãî åå ïðèìåíåíèÿ. Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ ïîäòâåðæäàåòñÿ òåì, ÷òî ýòîò âîïðîñ áûë îäíèì èç ïðîãðàììíûõ âîïðîñîâ äâóõ íåäàâíî ñîñòîÿâøèõñÿ ìåæäóíàðîäíûõ êîíãðåññîâ. Íà ìåæäóíàðîäíîì õèðóðãè÷åñêîì êîíãðåññå, ïðîõîäèâøåì â ðàìêàõ öèêëà “Íîâûå òåõíîëîãèè â õèðóðãèè” (5–7 îêòÿáðÿ, ã. Ðîñòîâ-íà-Äîíó) ðàçëè÷íûå àñïåêòû ãåðíèîïëàñòèêè øèðîêî îáñóæäàëèñü â 64 äîêëàäàõ, ïðåäñòàâëåííûõ ñïåöèàëèñòàìè ðàçíûõ ñòðàí. Äàííûé âîïðîñ òàêæå áûë ïðåäìåòîì îáñóæäåíèÿ IX Ìåæäóíàðîäíîãî êîíãðåññà õèðóðãîâ è ãàñòðîýíòåðîëîãîâ Åâðàçèè, êîòîðûé ïðîõîäèë ñ 15 ïî 18 ìàÿ â ã. Áàêó. Âî âñåõ äîêëàäàõ åäèíîäóøíî áûëî ïîä÷åðêíóòî, ÷òî íåíàòÿæíûå ìåòîäû ïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêèõ ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ, ãåðíèîïëàñòèêà ñ ïðèìåíåíèåì ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêèõ òåõíîëîãèé, à òàêæå êîìáèíèðîâàííàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ÿâëÿþòñÿ ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííûìè è äîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíûìè ñïîñîáàìè îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Òàêèì îáðàçîì, äàííûå ëèòåðàòóðû ïîçâîëÿþò ñ÷èòàòü, ÷òî àëëîïëàñòè÷åñêèå íåíàòÿæíûå ìåòîäû ëèêâèäàöèè äåôåêòîâ áðþøíîé ñòåíêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ è ñîâåðøåíñòâîâàíèå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé áåçíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè ÿâëÿþòñÿ ïåðñïåêòèâíûìè íàïðàâëåíèÿìè ñîâðåìåííîé ãåðíèîëîãèè è îäíèì èç ðåàëüíûõ ïóòåé óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ëþáûõ ôîðì ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

2.

Àð÷âàäçå Â.Ø., ×õèêâàäçå Ò.Ô., ×àíóêâàäçå È.Ì. è äð. Ïëàñòèêà ïàõîâîãî êàíàëà áåç íàòÿæåíèÿ ïðè ãðûæàõ // Õèðóðãèÿ. – 2005. – ¹ 7. – Ñ.50–52 Áåëÿåâ Ì.Â., Ðóäèí Ý.Ï., Ìèøèí Â.Þ. è äð. Íåíàòÿæíûå ìåòîäû ïëàñòèêè â ëå÷åíèè ïàõîâûõ ãðûæ. // Õèðóðãèÿ. – 2005. – ¹ 7. – Ñ.390–391

3.

Áîðèñîâ À.Å., Ìàëêîâà Ñ.Ê.Òîèäçå Â.Â. Ïðèìåíåíèå ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè ïðè áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ãðûæàõ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè // Âåñòíèê õèðóðãèè. – 2002. – ¹ 6. – Ñ.76–78

4.

Ãóçååâ À.È. Ïëàñòèêà ñèíòåòè÷åñêèõ ñåòêîé ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ æèâîòà // Õèðóðãèÿ. – 2004. – ¹ 9. – Ñ.47–49

5.

Åðìîëîâ À.Ñ., Ãîð÷àêîâ Â.Ê., Àëåêñååâ À.Ê. è äð. Ðåíòãåí-êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ // Ìåæäóíàðîäíûé õèðóðãè÷åñêèé êîíãðåññ “Íîâûå òåõíîëîãèè â õèðóðãèè”, 5–7 îêòÿáðÿ 2005, Ðîñòîâ-íà-Äîíó. – Ñ.399.

6.

Êèðèëëîâ Ñ.Â. Óëüòðàçâóêîâàÿ äèàãíîñòèêà óùåìëåííûõ ãðûæ æèâîòà. Òàì æå, Ñ.406.

7.

Êîðîâêèí Â.À., Ñòåíüøèí À.Ñ., Êîðþêîâ À.Í. Îïûò ïðèìåíåíèÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ è íåíàòÿæíûõ ìåòîäîâ ïëàñòèêè ãðûæ. // Òàì æå, Ñ.408.

8.

Êóðáàíãàëååâ À.È., Ãàëèìçÿíîâ Ã.À., Ñàäêîâ Ð.Ç., Ðàèìîâà Ð.Ô. Ïåðâûé îïûò ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè. // Òàì æå, Ñ.414.

9.

Ëóêîìñêèé Ã.È., Øóëóòêî À.Ì., Àíòðîïîâ Í.Â. Ïåðñïåêòèâû ðàçâèòèÿ àáäîìèíîïëàñòèêè ñèíòåòè÷åñêèìè ïðîòåçàìè // Õèðóðãèÿ. – 1994. – ¹ 4. – Ñ.53–54.

10. Ìàõíåâ À.Â., Åðåìèí À.À., Çóåâ Â.Þ. è äð. Èñïîëüçîâàíèå ñèíòåòè÷åñêèõ ñåò÷àòûõ àëëîòðàíñïëàíòàòîâ â õèðóðãèè áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ãðûæ æèâîòà // “Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè â îáùåé õèðóðãèè”. Ìàòåðèàëû êîíôåðåíöèè. Ì., 2001. – Ñ.99. 11. Íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëañòèêà. Ïîä îáùåé ðåäàêöèåé Â.Í.Åãèåâà. Ì.: Ìåäïðàêòèêà, 2002. – 148 ñ. 12. Íèêèòàåâ Í.Ñ., Êàðìàçàíîâñêèé Ã.Ã., Ãîãèÿ Á.Ø., Àäàìÿí À.À. ÊÒ äèàãíîñòèêà ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè // Ìåæäóíàðîäíûé õèðóðãè÷åñêèé êîíãðåññ “Íîâûå òåõíîëîãèè â õèðóðãèè”, 5–7 îêòÿáðÿ 2005, Ðîñò��â-íàÄîíó. – Ñ.427. 13. Ïàâëåíêî Ñ.Ã., Ñåëåçíåâà Î.Â., Ëþáàíñêèé À.Ò. Îñîáåííîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ó ãåðîíòîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ // Òàì æå, Ñ.428–429. 14. Ïðèøâèí À.Ï., Ìàéñòðåíêî Í.À., Ñèíãàåâñêèé Ñ.Á, Ñîâåðøåíñòâîâàíèå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé áåçíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè – ïóòü ê óñïåõó // Òàì æå, Ñ.430–431. 15. Ñåäîâ Â.Ì., Ëåáåäåâ Ë.Â., Òàðáàåâ Ñ.Ä., Àëü-Àõìåä Ð.Ì. Îïåðàöèè ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ èç ïåðèòîíåàëüíîãî äîñòóïà ñ ïðîòåçèðîâàíèåì áðþøíîé ñòåíêè ýêñïëàíòàòàìè // Âåñòíèê õèðóðãèè. – 1996. – ¹ 2. – Ñ.33–34. 16. Òèìîøèí À.Ä., Øåñòàêîâ À.Ë., Íåëþáèí Ï.Ñ, Àâåòèñÿí À.Þ. Ïëàñòèêà ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêèõ ïðîòåçîâ // Ìåæäóíàðîäíûé õèðóðãè÷åñêèé êîíãðåññ “Íîâûå òåõíîëîãèè â õèðóðãèè”, 5–7 îêòÿáðÿ 2005, Ðîñòîâ-íà-Äîíó. – Ñ.438. 17. Õàéäàðîâ Ã.À., Àõìàòîâ Æ.À., Êàðàáàåâ Õ.Ê. è äð. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå óùåìëåííûõ ãðûæ æèâîòà ó ïîæèëûõ // Òàì æå, Ñ.444. 18. Øóìïåëèê Ô., Êëèíãå Ó., Òèòêîâà Ñ. è äð. Áèîìàòåðèàëû äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ

15


Герниология 4#2006 // IV Ìåæäóíàðîäíàÿ êîíôåðåíöèÿ “Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê ðàçðàáîòêå è êëèíè÷åñêîìó ïðèìåíåíèþ ýôôåêòèâíûõ ïåðåâÿçî÷íûõ ñðåäñòâ, øîâíûõ ìàòåðèàëîâ è ïîëèìåðíûõ èìïëàíòàòîâ”. Ì., 2001. – Ñ.158–160. 19. Ùåðáàòûõ À.Â., Ñîêîëîâà Ñ.Â. Àãðûçêîâ À.Ë. è äð. Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ è íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ // Ìåæäóíàðîäíûé õèðóðãè÷åñêèé êîíãðåññ “Íîâûå òåõíîëîãèè â õèðóðãèè”, 5–7 îêòÿáðÿ 2005, Ðîñòîâ-íà-Äîíó, Ñ.452–453. 20. Gulmamedov F.I., Gulmamedov P.F., Plahotnikov I.A. et al. Validity of application of reticular prothesis in urgent urgery of anterior abdominal wall hernas // Abstracts of IX International Euroasian congress of surgery and gastroenterolology. Baku, 15–18 may, 2006, s. 24.

16

21. Lantsberg L., Ôèøìàí Ì.Á., Mizrahi S., Kirhtein B., Áóðíîñ Ñ.Í. Âåíòðàëüíûå ãðûæè. Ïåðñïåêòèâû ñîâðåìåííîãî ëå÷åíèÿ // Ìåæäóíàðîäíûé õèðóðãè÷åñêèé êîíãðåññ “Íîâûå òåõíîëîãèè â õèðóðãèè”. Òðóäû êîíãðåññà. Ðîñòîâ-íà-Äîíó, 5–7 îêòÿáðÿ 2005, Ñ.385. 22. Rustamov G.A., Tagiyev S.E., Pashayev Herniorrhaphy with polypropylene mesh. // IX International Euroasian congress of gastroenterolology. Baku, 15–18 may, 2006,

K.R. et al. Abstracts of surgery and s.43.

23. Seidov V.D., Nasirov M.Y., Adigezalov T.B. et al. Choice of location for netted implantat in postoperative ventral hernia // Abstracts of IX International Euroasian congress of surgery and gastroenterolology. Baku, 15–18 may, 2006, s. 45.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Геронтологические и гериатрические аспекты хирургического лечения грыж передней брюшной стенки С.А.Алиев, Э.С.Алиев Кафедра хирургических болезней № 1, АзербайджансT кий Медицинский Университет, г. Баку

èðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ó áîëüíûõ ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï ïðåäñòàâëÿåò àêòóàëüíóþ ïðîáëåìó, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ áîëüøîé ÷àñòîòîé ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ è âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ, êîòîðûå íå èìåþò òåíäåíöèè ê ñíèæåíèþ. ×àñòîòà ðåöèäèâîâ ãðûæ ó ïàöèåíòîâ äàííîé êàòåãîðèè êîëåáëåòñÿ îò 15,4 äî 30%, ëåòàëüíîñòü – îò 5,9% äî 11,6% (1–3, 5, 8). Íåìàëîâàæíûì ÿâëÿåòñÿ òî îáñòîÿòåëüñòâî, ÷òî, ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, óäåëüíûé âåñ áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà â îáùåé ñòðóêòóðå îïåðèðîâàííûõ ñîñòàâëÿåò îò 39,5 äî 62,3%, à ÷àñòîòà ïîçäíåé ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ ñ óùåìëåííûìè ãðûæàìè ïî îòíîøåíèþ ê ÷èñëó îïåðèðîâàííûõ ïðåâûøàåò 20% (1, 4, 6, 7). Íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïðè ïðî÷èõ ðàâíûõ óñëîâèÿõ âî ìíîãîì îáóñëîâëåíû âîçðàñòíûìè îñîáåííîñòÿìè îðãàíèçìà áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, ñâÿçàííûìè êàê ñ îáùåñîìàòè÷åñêèìè, òàê è ñ ìåñòíûìè ôàêòîðàìè (7). Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ó õèðóðãîâ íåò îäíîçíà÷íîãî îòâåòà íà âîïðîñ, èìåþùèé âåñüìà âàæíîå ïðàêòè÷åñêîå è ñîöèàëüíîå çíà÷åíèå: êîãäà ëó÷øå îïåðèðîâàòü ýòèõ áîëüíûõ? – â ïëàíîâîì ïîðÿäêå èëè èñêëþ÷èòåëüíî ïðè óùåìëåíèè ãðûæè? Òàêèì îáðàçîì, âîïðîñ îá îáîñíîâàííîì ðàñøèðåíèè ïîêàçàíèé ê íåîòëîæíîìó èëè ïëàíîâîìó ãðûæåñå÷åíèþ ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà îêîí÷àòåëüíî íå ðàçðåøåí, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî îí íåîäíîêðàòíî îáñóæäàëñÿ â ïåðèîäè÷åñêîé ïå÷àòè (1,2). Íàìè ïðîâåäåí ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè ó 128 áîëüíûõ ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï. Áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà (60–74 ëåò) áûëî 92 (71,9), ñòàð÷åñêîãî (75 ëåò è ñòàðøå) – 36 (28,1%). Ìóæ÷èí áûëî 94 (73,4%), æåíùèí – 34 (26,6%). Ïî ëîêàëèçàöèè ãðûæ áîëüíûå ðàñïðåäåëÿëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: ïàõîâàÿ – 57 (44,5%), ïóïî÷íàÿ – ó 32 (25,0%), áåäðåííàÿ – ó 13 (10,2%), áåëîé ëèíèè – ó 8 (6,3%), ïîñëåîïåðàöèîííàÿ – ó 18 (14,0%). Ðåöèäèâíûå ãðûæè íàáëþäàëè ó 21 (16,4%) áîëüíîãî, óùåìëåííûå – ó 63 (49,2%) èç 128 áîëüíûõ. Èç 63 áîëüíûõ ñ óùåìëåííûìè ãðûæàìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â òå÷åíèå ïåðâûõ 6 ÷àñîâ ñ ìîìåíòà óùåìëåíèÿ ãðûæè â êëèíèêó ãîñïèòàëèçèðîâàíî 18 (28,6%) áîëüíûõ, â ïåðèîä 7–24 ÷ – 8 (12,7%), äî 2 ñóò – 15 (23,8%) áîëüíûõ. Ðàçëè÷íûå ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû (ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, ÕÈÁÑ ñ íàðóøåíèåì ñåðäå÷íîãî ðèòìà, àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé è ïîñòèíôàðêòíûé êîðîíàðîêàðäèîñêëåðîç, õðîíè÷åñêèé

Õ

17


Герниология 4#2006

âàðèêîòðîìáîôëåáèò íèæíèõ êîíå÷íîñòåé) èìåëèñü ó 96 (75,0%) áîëüíûõ, ïàòîëîãèÿ îðãàíîâ äûõàíèÿ (õðîíè÷åñêèé áðîíõèò, ïíåâìîñêëåðîç, ýìôèçåìà ëåãêèõ) – ó 23 (17,9%), àäåíîìà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû – ó 4 (3,1%), ñàõàðíûé äèàáåò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè – ó 2 (1,6%) êîíñòèòóöèîíàëüíî-äåãåíåðàòèâíîå îæèðåíèå ðàçíîé ñòåïåíè – ó 3 (2,4%), êîòîðûå íàìè îòíåñåíû ê ôàêòîðàì ðèñêà, îòÿãîùàþùèì òå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, óõóäøàþùèì ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ è ïðîãíîç. Ñî÷åòàíèå 2 ôàêòîðîâ ðèñêà áûëè âûÿâëåíû ó 17 (13,3%) áîëüíûõ, 3 – ó 66 (51,6%) è áîëåå 3 ôàêòîðîâ – ó 45 (35,1%) áîëüíûõ. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà è ïîñëåîïåðàöèîííîå ââåäåíèå áîëüíûõ ïðåäóñìàòðèâàëè êîððåêöèþ ôóíêöèè æèçíåííî-âàæíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì è ïðîôèëàêòèêó îñëîæíåíèé. Ìåòîäîì âûáîðà îáåçáîëèâàíèÿ áûëà êîìáèíèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ (ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ â ñî÷åòàíèè ñ âíóòðèâåííûì íàðêîçîì), êîòîðàÿ ïðîâîäèëàñü ó 99 (77,3%) áîëüíûõ. 20 (15,6%) áîëüíûõ áûëè îïåðèðîâàíû ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì. Ëèøü ó 9 (7,0%) áîëüíûõ ïðèìåíÿëàñü òîëüêî ìåñòíàÿ èíôèëüòðàöèîííàÿ àíåñòåçèÿ. Ó 22 (34,9%) èç 63 áîëüíûõ óùåìëåíèå ãðûæ ñîïðîâîæäàëîñü ãàíãðåíîé òîíêîé êèøêè è ôëåãìîíîçíî-íåêðîòè÷åñêèì îìåíòèòîì. Ó 8 èç 22 áîëüíûõ îòìå÷àëàñü òàêæå îáøèðíàÿ ôëåãìîíà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è ãíîéíîíåêðîòè÷åñêîå ðàñïëàâëåíèå ìÿãêèõ òêàíåé. Äàâíîñòü óùåìëåíèÿ ãðûæ ó íèõ ïðåâûøàëà 2 ñóòîê. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ó âñåõ ýòèõ áîëüíûõ ñîïðîâîæäàëèñü ðåçåêöèåé òîíêîé êèøêè è áîëüøîãî ñàëüíèêà. Ó áîëüíûõ ñ îáøèðíîé ôëåãìîíîé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ó 8) îïåðàöèÿ (ðåçåêöèÿ òîíêîé êèøêè) âûïîëíÿëàñü ñ ïðèìåíåíèåì ëàïàðîòîìíîãî äîñòóïà, êîòîðàÿ çàâåðøàëàñü øèðîêèì âñêðûòèåì ôëåãìîíû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è èññå÷åíèåì íåêðîòèçèðîâàííûõ òêàíåé áåç ïëàñòèêè äåôåêòîâ. Âûáîð ìåòîäà ïëàñòèêè ãðûæåâûõ âîðîò ðåøàëè èíäèâèäóàëüíî â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ãðûæ, ðàçìåðîâ äåôåêòîâ áðþøíîé ñòåíêè, òîïîãðàôî-àíàòîìè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ìåñòíûõ òêàíåé.  îñíîâíîì ïðèìåíÿëè òðàäèöèîííûå ñïîñîáû ãåðíèîïëàñòèêè. Ïðè áîëüøèõ è îñîáåííî ðåöèäèâíûõ ôîðìàõ ïàõîâûõ ãðûæ ïðåäïî÷òåíèå îòäàâàëè ñïîñîáó Ïîñòåìïñêè, ïðåäóñìàòðèâàþùåìó ïîëíóþ ëèêâèäàöèþ ïàõîâîãî êàíàëà, ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà è ñîçäàíèå ïàõîâîãî êàíàëà ñ íîâûì íàïðàâëåíèåì, êîòîðûé ïðèìåíåí ó 38 (66,7%) èç 57 áîëüíûõ. Îáÿçàòåëüíûì ýëåìåíòîì ãðûæåñå÷åíèÿ ïðè ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ñ÷èòàëè ïåðåìåùåíèå êóëüòè ãðûæåâîãî ìåøêà ïî Êðàñèíöåâó–Áàðêåðó. Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ, ïîòðåáîâàâøèå ëàïàðîòîìèè âîçíèêëè ó 5 áîëüíûõ. Ó âñåõ ýòèõ áîëüíûõ òå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà îñëîæíèëîñü ïåðèòîíèòîì. Ó 3 èç ýòèõ áîëüíûõ ïðè-

18

÷èíîé ïåðèòîíèòà ÿâèëàñü íåñîñòîÿòåëüíîñòü àíàñòîìîçà ïîñëå ðåçåêöèè òîíêîé êèøêè, ó 2 – âïðàâëåíèå â áðþøíóþ ïîëîñòü êèøêè ñ ñîìíèòåëüíîé æèçíåñïîñîáíîñòüþ. Ïîñëå ðåçåêöèè ñåãìåíòà êèøêè, íåñóùåãî òîíêîêèøå÷íûé àíàñòîìîç (3) è ðåçåêöèè íåæèçíåñïîñîáíîé ïåòëè òîíêîé êèøêè (2) óìåðëî 3 áîëüíûõ â ðåçóëüòàòå èíòîêñèêàöèè, îáóñëîâëåííîé ïðîãðåññèðóþùèì ïåðèòîíèòîì. Ïðè÷èíîé ñìåðòè 2 áîëüíûõ â âîçðàñòå ñòàðøå 70 ëåò ÿâèëñÿ ðàíåâîé ñåïñèñ, ó êîòîðûõ óùåìëåííàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà îñëîæíèëàñü îáøèðíîé íåêðîòè÷åñêîé ôëåãìîíîé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Åùå 3 áîëüíûõ óìåðëî îò òðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Òàêèì îáðàçîì, èç 128 áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèåé è ôîðìîé ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè óìåðëî ïîñëå îïåðàöèè 8, ÷òî ñîñòàâèëî 6,25%. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî 6 èç ýòèõ áîëüíûõ áûëè îïåðèðîâàíû ïî ïîâîäó óùåìëåííûõ ãðûæ. Âûâîäû Ðàñøèðåíèå ïîêàçàíèé ê ïëàíîâîìó õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ðåàëüíûõ ïóòåé óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñ ãðûæàìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Àøõàìàô Ì.Õ. Ïðè÷èíû ëåòàëüíîñòè è îøèáêè ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ óùåìëåííûìè ãðûæàìè // Õèðóðãèÿ. – 1991. – ¹ 5. – Ñ.125–128.

2.

Áû÷åíêîâ Â.Ï. Ïëàíîâûå ãðûæåñå÷åíèÿ ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà // Òàì æå. – Ñ.87–89.

3.

Ìàéñòðåíêî Í.À., Çàðåöåð Þ.Á., Õèæà Â.Â. Ïðîãðàìíûé ïîäõîä ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ðåöèäèâíûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ó áîëüíûõ ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï // Ìåæäóíàðîäíûé õèðóðãè÷åñêèé êîíãðåññ “Íîâûå òåõíîëîãèè â õèðóðãèè”, 5–7 îêòÿáðÿ 2005, Ðîñòîâ-íà-Äîíó, Ñ.428–429.

4.

Íåîòëîæíàÿ õèðóðãèÿ áðþøíîé ïîëîñòè / Çàéöåâ Â.Ò., Àëåêñååíêî Â.Å., Áåëûé È. Ñ. è äð. Êèåâ, Çäîðîâüÿ, 1989, Ñ.105–125.

5.

Ïàâëåíêî Ñ.Ã., Ñåëåçíåâà Î.Â., Ëþáàíñêèé À.Ò. Îñîáåííîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ó ãåðîíòîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ // Ìåæäóíàðîäíûé õèðóðãè÷åñêèé êîíãðåññ “Íîâ��å òåõíîëîãèè â õèðóðãèè”, 5–7 îêòÿáðÿ 2005, Ðîñòîâ-íà-Äîíó, Ñ. 428–429.

6.

Ðóêîâîäñòâî ïî íåîòëîæíîé õèðóðãèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè // Ïîä ðåäàêöèåé Â.Ñ.Ñàâåëüåâà. – 2 – å èçäàíèå, ïåðåðàáîòàííîå è äîïîëíåííîå. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1986. – Ñ.181–208.

7.

Òîñêèí Ê.Ä., Æåáðîâñêèé Â.Â. Ãðûæè æèâîòà. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1983, 240 ñ.

8.

Õàéäàðîâ Ã.À., Àõìàòîâ Æ.À., Êàðàáàåâ Õ.Ê. è äð. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå óùåìëåííûõ ãðûæ æèâîòà ó ïîæèëûõ // Ìåæäóíàðîäíûé õèðóðãè÷åñêèé êîíãðåññ “Íîâûå òåõíîëîãèè â õèðóðãèè”, 5–7 îêòÿáðÿ 2005, Ðîñòîâ-íà-Äîíó, Ñ.444.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Тенденции в оказании помощи больным с грыжами за период 1995–2005 годы в Самарской области В.И.Белоконев, В.В.Замятин, С.Ю.Пушкин, З.В.Ковалева, А.А.Супильников, Ю.В.Пономарева, Д.А.Заводчиков Кафедра хирургических болезней №2, Самарский госуT дарственный медицинский университет

ðûæè ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç ñàìûõ ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé. Îíè îòíîñÿòñÿ ê óïðàâëÿåìîé õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè, ñóòü òàêîãî ïîäõîäà ñâîäèòñÿ ê òîìó, ÷òî ïðè ðàííåì âûÿâëåíèè è ñâîåâðåìåííîì ïëàíîâîì õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ìîæíî äîñòè÷ü èçëå÷åíèÿ è èçáåæàòü ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ëåòàëüíîñòè. Äëÿ âûÿâëåíèÿ òåíäåíöèè ïðè òàêîé îðãàíèçàöèè áîëüíûì ñ ãðûæàìè âàæåí àíàëèç ðåçóëüòàòîâ íå îäíîãî îòäåëüíî âçÿòîãî îòäåëåíèÿ, êëèíèêè è áîëüíèöû, à öåëîãî ðåãèîíà çà îïðåäåëåííûé ïåðèîä âðåìåíè. Çà ïîñëåäíèå 5 ëåò ïðîèçîøëè çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ â ìåòîäîëîãèè â ïîäõîäàõ â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ãðûæàìè. Ýòî âûðàæàåòñÿ â òîì, ÷òî ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ðàçíîé ëîêàëèçàöèè ñòàëè îòõîäèòü îò òðàäèöèîííûõ íàòÿæíûõ ìåòîäîâ ïëàñòèêè ê íåíàòÿæíûì ñïîñîáàì, ðåçóëüòàòû êîòîðûõ çíà÷èòåëüíî ëó÷øå.  òî æå âðåìÿ íàëè÷èå îïðåäåëåííûõ îðãàíèçàöèîííûõ òðóäíîñòåé, îáóñëîâëåííûõ äëèòåëüíûì ïåðèîäîì îòñóòñòâèÿ ïîëíîöåííîé äèñïàíñåðèçàöèè íàñåëåíèÿ, íå ìîãëî íå ñêàçàòüñÿ íà ðåçóëüòàòàõ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ äàííîé ïàòîëîãèè â öåëîì.

Ã

Öåëü èññëåäîâàíèÿ – óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ïóòåì ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ îðãàíèçàöèîííûõ ïîäõîäîâ ïðè îêàçàíèè èì ïîìîùè. Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ïðîâåäåí àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ 62 931 áîëüíîãî ñ íàðóæíûìè ãðûæàìè ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè, ïðîëå÷åííûõ â 51 õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè Ñàìàðñêîé îáëàñòè, ñâåäåíèÿ î êîòîðûõ áûëè ñîáðàíû ïóòåì ñïåöèàëüíîãî àíêåòèðîâàíèÿ (òàáë. 1). Ïðè àíêåòèðîâàíèè áîëüíûõ ó÷èòûâàëèñü ïàöèåíòû, îïåðèðîâàííûå â ýêñòðåííîì

Таблица 1

Характеристика операций у больных с грыжами за период 1995–2005 гг. Характеристика операций

Всего

Умерло Абс.

%

Экстренные

10715

290

2,71

Плановые

52216

44

0,08

Всего

62931

334

0,53

19


Герниология 4#2006

è ïëàíîâîì ïîðÿäêå, à òàêæå îñëîæíåíèÿ, ïîòðåáîâàâøèå ðåçåêöèè êèøêè. Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå. Èç îáùåãî ÷èñëà áîëüíûõ 10 715 (17,03%) ïàöèåíòîâ áûëè îïåðèðîâàíû â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå (óìåðëî 290/2,71%), 52216 (82,97%) – â ïëàíîâîì ïîðÿäêå (óìåðëî 44/0,08%). Àíàëèç äèíàìèêè îáùåãî ÷èñëà îïåðàöèé ó áîëüíûõ ñ ãðûæàìè (ðèñ.1) ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî, íà÷èíàÿ ñ 1998 ãîäà ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ, èìååò ìåñòî óâåëè÷åíèå ÷èñëà îïåðàöèé, âûïîëíåííûõ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå ïî îòíîøåíèþ ê ïëàíîâûì âìåøàòåëüñòâàì. Òàê, åñëè â 1995 ãîäó áûëî ýêñòðåííî îïåðèðîâàíî 666 (12,2%) áîëüíûõ, â ïëàíîâîì ïîðÿäêå 4794 (87,8%), òî â 2005 ãîäó ñîîòâåòñòâåííî áûëî îïåðèðîâàíî 1141 (18,9%) è 4876 (81,1%). Òî åñòü çà ýòîò ïåðèîä ïðîèçîøëî óâåëè÷åíèå ýêñòðåííûõ ãðûæåñå÷åíèé (ïî ïîâîäó óùåìëåííîé ãðûæè) íà 7,7%. Íåñìîòðÿ íà óâåëè÷åíèå ýêñòðåííûõ îïåðàöèé ó áîëüíûõ ñ ãðûæàìè îáùàÿ ëåòàëüíîñòü ñíèçèëàñü ñ 5,6% (1995 ã.) äî 2,1% (2005 ã.), à ïðè ïëàíîâûõ âìåøàòåëüñòâàõ ïîêàçàòåëè ëåòàëüíîñòè íå èçìåíèëèñü. Îò÷àñòè ýòîìó ñïîñîáñòâîâàëè íîâûå òåíäåíöèè ê âûáîðó ñïîñîáà îïåðàöèè ó áîëüíûõ ñ ãðûæàìè. Àíàëèç ãðûæåñå÷åíèé â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ãðûæè ïîçâîëèë âûÿâèòü ñëåäóþùèå çàêîíîìåðíîñòè. Âñåãî çà àíàëèçèðóåìûé ïåðèîä (òàáë. 2) áûëî îïåðèðîâàíî 34111 áîëüíûõ ñ ïàõîâîé ãðûæåé. Èç íèõ 5846 (17,1%) áûëè îïåðèðîâàíû â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå, à 28265 (82,9%) – â ïëàíîâîì ïîðÿäêå. Ñðåäè ýêñòðåííî îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ó 55575 (95,36%) óùåìëåíèå ãðûæè íå ïîòðåáîâàëî ðåçåêöèè êèøêè, èç íèõ óìåðëî îò ðàçíûõ ïðè÷èí 43 (0,77%) ïàöèåíòà. Ó 271 áîëüíîãî ïîòðåáîâàëîñü âûïîëíåíèå ðåçåêöèè êèøêè, èç íèõ óìåðëî 38 (14,02%) ïàöèåíòà. Èç ÷èñëà áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå, ó 28253 (99,96%) ðåçåêöèè êèøêè íå ïîòðåáîâàëîñü, íî ñðåäè íèõ îò ðàçíûõ ïðè÷èí óìåðëî 5 (0,02%) áîëüíûõ. Ðåçåêöèÿ êèøêè ïîòðåáîâàëàñü 12

Ðèñ. 1. Äèíàìèêà ãðûæåñå÷åíèé â Ñàìàðñêîé îáëàñòè çà ïåðèîä 1995–2005 ãã.

Ðèñ. 2. Îáùàÿ äèíàìèêà ëåòàëüíîñòè ïîñëå ãðûæåñå÷åíèé â Ñàìàðñêîé îáëàñòè çà ïåðèîä 1995–2005 ãã.

(0,04%) ïàöèåíòàì, ñðåäè íèõ ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå áûëî. Ñëåäîâàòåëüíî, ñðåäè ïàöèåíòîâ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå, ëåòàëüíîñòü áûëà â 16,2 ðàçà âûøå, ÷åì â ïëàíîâîì ïîðÿäêå. À ñðåäè áîëüíûõ, êîòîðûì ïîòðåáîâàëîñü âûïîëíåíèå ðåçåêöèè êèøêè, ëåòàëüíîñòü áûëà âûøå â 32 ðàçà. Àíàëèç äèíàìèêè ïàõîâûõ ãðûæåñå÷åíèé ïî ãîäàì ïîêàçàë, ÷òî ñ 1998 ãîäà ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ îáùåå ÷èñëî ãðûæåñå÷åíèé îñòàåòñÿ ïðàêòè÷åñêè îäèíàêîâûì, íî îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ÷èñëà áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå. Таблица 2

Характеристика операций у больных с паховой грыжей за период 1995–2005 гг. Характер операции

Всего

Экстренные

Умерло

Плановые

Умерло

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Грыжесечение без резекции кишки

33828

99,2

5575

95,4

43

0,8

28253

99,96

5

0,02

Грыжесечение с резекцией кишки

283

0,8

271

4,6

38

14,0

12

0,04

0

0,00

34111

100

5846

100

81

1,39

28265

100

5

0,02

Всего

20


КЛИНИКА ГРЫЖ

Äèíàìèêà ëåòàëüíîñòè ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ ïî ãîäàì ïî ñðàâíåíèþ ñ 1995 ãîäîì ñâèäåòåëüñòâóåò î ñíèæåíèè ýòîãî ïîêàçàòåëÿ ñðåäè áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå è î íåêîòîðîì óâåëè÷åíèè ïðè ïëàíîâûõ îïåðàöèÿõ. Çà 11 ëåò áûëî ïðîîïåðèðîâàíî 2553 ïàöèåíòà ñ áåäðåííîé ãðûæåé. Èç íèõ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå áûëî îïåðèðîâàíî 1029 (40,3%), â ïëàíîâîì 1524 (59,7%), ÷òî ïîäòâåðæäàåò äàííûå ëèòåðàòóðû î òîì, ÷òî áåäðåííûå ãðûæè â áîëüøåì ïðîöåíòå ñëó÷àåâ ïðîÿâëÿþòñÿ ïðè óùåìëåíèè, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè. Ó áîëüíûõ ñ áåäðåííîé ãðûæåé, îïåðèðîâàííûõ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå ó 838 (81,4%) ðåçåêöèè êèøêè íå ïîòðåáîâàëîñü èç íèõ óìåðëî 20 (2,39%), ó 191 (18,6%) ïàöèåíòà ïîòðåáîâàëàñü ðåçåêöèÿ êèøêè, èç íèõ óìåð 41 (21,47%) ïàöèåíò. 1524 áîëüíûõ îïåðèðîâàíû â ïëàíîâîì ïîðÿäêå, ó 5 (0,33%) ïîòðåáîâàëàñü ðåçåêöèÿ êèøêè. Âñåãî ïîñëå îïåðàöèé óìåð 1 (0,07%) áîëüíîé. Àíàëèç äèíàìèêè ãðûæåñå÷åíèé ïðè áåäðåííîé ãðûæå ïîêàçàë, ÷òî ÷èñëî âûïîëíÿåìûõ îïåðàöèé ñ 1999 ãîäà íà÷àëî ñíèæàòüñÿ, à êîëè÷åñòâî âìåøàòåëüñòâ â ýêñòðåííîì è ïëàíîâîì ïîðÿäêå ïðàêòè÷åñêè ñòàëè îäèíàêîâûìè. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå äèíàìèêà ëåòàëüíîñòè ïðè áåäðåííîé ãðûæå.  ïëàíîâîì ïîðÿäêå ëåòàëüíûõ èñõîäîâ ïðàêòè÷åñêè íå áûëî, òîãäà êàê â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå îíà èçìåíÿëàñü âîëíîîáðàçíî îò 2,3 äî 10,8%. Ïî ïîâîäó âåíòðàëüíûõ ãðûæ (â áîëüøèíñòâå ïîñëåîïåðàöèîííûõ) çà ïåðèîä ñ 1995 ïî 2005 ãîäû áûëî îïåðèðîâàíî 15997 áîëüíûõ, èç íèõ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå – 2868 (17,9%), â ïëàíîâîì – 13129 (82,1%) ïàöèåíòîâ. Ó 2570 (89,61%) áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå, ðåçåêöèÿ êèøêè íå ïîòðåáîâàëàñü, óìåðëî 89 (3,46%), ó 298 (10,39%) áûëà âûïîëíåíà ðåçåêöèÿ êèøêè, óìåðëî 63 (21,14%) ïàöèåíòà. Ïðè ïëàíîâûõ ãðûæåñå÷åíèÿõ ó 13094 (99,7%) áîëüíûõ ðåçåêöèÿ êèø-

Ðèñ. 3. Äèíàìèêà ïàõîâûõ ãðûæåñå÷åíèé â Ñàìàðñêîé îáëàñòè çà ïåðèîä 1995–2005 ãã.

Ðèñ. 4. Äèíàìèêà ëåòàëüíîñòè (÷èñëî áîëüíûõ) ïðè ïàõîâûõ ãðûæåñå÷åíèÿõ â Ñàìàðñêîé îáëàñòè çà ïåðèîä 1995–2005 ãã.

Ðèñ. 5. Äèíàìèêà áåäðåííûõ ãðûæåñå÷åíèé â Ñàìàðñêîé îáëàñòè çà ïåðèîä 1995–2005 ãã.

Таблица 3

Характеристика операций у больных с бедренной грыжей за период 1995–2005 гг. Характер операции Грыжесечение без резекции кишки Грыжесечение с резекцией кишки Всего

Всего

Экстренные

Умерло

Плановые

Умерло

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

2357

92,3

838

81,4

20

2,4

1519

99,7

1

0,07

196

7,7

191

18,6

41

21,5

5

0,3

0

0,00

2553

100

1029

100

61

5,9

1524

100

1

0,07

21


Герниология 4#2006 Таблица 4

Характеристика операций у больных с вентральной грыжей за 1995–2005 гг. Характер операции Грыжесечение без резекции кишки Грыжесечение с резекцией кишки Всего

Всего

Экстренные

Плановые

Умерло

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

15664

97,9

2570

89,6

89

3,5

13094

99,7

12

0,09

333

2,1

298

10,4

63

21,1

35

0,3

2

5,71

15997

100

2868

100

152

5,3

13129

100

14

0,11

Ðèñ. 6. Äèíàìèêà ëåòàëüíîñòè ïðè áåäðåííûõ ãðûæåñå÷åíèÿõ â Ñàìàðñêîé îáëàñòè çà ïåðèîä 1995–2005 ãã.

Ðèñ. 7. Äèíàìèêà âåíòðàëüíûõ ãðûæåñå÷åíèé â Ñàìàðñêîé îáëàñòè çà ïåðèîä 1995–2005 ãã.

Ðèñ. 8. Äèíàìèêà ëåòàëüíîñòè ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæåñå÷åíèÿõ â Ñàìàðñêîé îáëàñòè çà ïåðèîä 1995–2005 ãã.

22

Умерло

абс

êè íå âûïîëíÿëàñü, óìåðëî 12 (0,09%), ó 35 (0,27%) ïðîèçâåäåíà ðåçåêöèÿ êèøêè, óìåðëî 2 (5,71%) ïàöèåíòîâ.  àíàëèçèðóåìûé ïåðèîä îáùåå ÷èñëî ïðîëå÷åííûõ áîëüíûõ ñ âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè áûëî ïðàêòè÷åñêè îäèíàêîâûì, îäíàêî ñ 1997 ãîäà îòìå÷åíî óâåëè÷åíèå ÷èñëà áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå, îäíàêî ëåòàëüíîñòü ïðè ýòîì èìååò òåíäåíöèþ ê ñíèæåíèþ, Åñëè â 1995 ãîäó îíà ñîñòàâëÿëà 14,6%, òî â 2005 – 3,2%, òî åñòü ñíèçèëàñü â 4 ðàçà. Ïðè îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó âåíòðàëüíûõ ãðûæ, îïåðèðîâàííûõ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå, â ñâÿçè ñ øèðîêèì âíåäðåíèåì â Ñàìàðñêîé îáëàñòè íåíàòÿæíûõ ñïîñîáîâ ïëàñòèêè, ëåòàëüíûõ èñõîäîâ ïðàêòè÷åñêè íå áûëî. Òàêèì îáðàçîì, ïðîâåäåííîå èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî çà 11 ëåò â Ñàìàðñêîé îáëàñòè ñòðóêòóðà áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ïðàêòè÷åñêè íå èçìåíèëàñü, îäíàêî, óâåëè÷èëîñü ÷èñëî áîëüíûõ, îïåðèðóåìûõ â ýêñòðåíí��ì ïîðÿäêå, îñîáåííî ïðè áåäðåííîé ãðûæå. Èìååòñÿ ÷åòêàÿ çàâèñèìîñòü ÷àñòîòû ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòè ñðåäè áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ýêñòðåííîì è ïëàíîâîì ïîðÿäêå. Ïðè ãðûæàõ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè ïîêàçàòåëè ëåòàëüíîñòè ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå, ïðåâûøàþò â äåñÿòêè ðàç. Íåñìîòðÿ íà ýòî, ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííûõ òåõíîëîãèé ïðè ãðûæåñå÷åíèÿõ ñïîñîáñòâîâàëè ñíèæåíèþ çà ïîñëåäíèå 5 ëåò ëåòàëüíîñòè ïðè ãðûæàõ âñåõ ëîêàëèçàöèé.


КЛИНИКА ГРЫЖ

К вопросу о классификации паховых грыж П.Н.Олейников, Г.С.Михайлянц, О.Н.Баранов РМАПО. ГКБ № 60

àõîâûå ãðûæè ÿâëÿþòñÿ åäâà ëè íå ñàìûì ÷àñòûì çàáîëåâàíèåì ó ìóæ÷èí. 3–4 % èç íèõ îïåðèðóþòñÿ äî 65 ëåò. Åæåãîäíî â Âåëèêîáðèòàíèè îïåðèðóåòñÿ 80 000 ÷åëîâåê, âî Ôðàíöèè – 100 000, â Ãåðìàíèè 150 000, â ÑØÀ 500 000. Ïî äàííûì Â.Ì/ Ñåäîâà (2) ÷àñòîòà ïàõîâûõ ãðûæ ñðåäè âñåõ âèäîâ ñîñòàâëÿåò 75%. Èñòèííîå ïîëîæåíèå ìîæíî õîðîøî ïðåäñòàâèòü, åñëè ïðèíÿòü âî âíèìàíèå, ÷òî âñå íàñåëåíèå ìèðà ñòðàäàåò ðàçëè÷íûìè ãðûæàìè æèâîòà äî 7%. Ïèê îïåðàòèâíîé àêòèâíîñòè â Àíãëèè ïðèõîäèòñÿ íà 55–85 ëåò, ñîñòàâëÿÿ 600 âìåøàòåëüñòâ íà 100000 íàñåëåíèÿ.  ïðîöåññå ðàçâèòèÿ ãåðíèîëîãèè ïðåäëîæåíî ãðîìàäíîå êîëè÷åñòâî îïåðàöèîííûõ ìåòîäèê (áîëåå 600), ðàçëè÷íûõ ïëàñòèê, íî äî ñèõ ïîð íå ñôîðìèðîâàëñÿ åäèíûé ïàòîãåíåòè÷åñêèé ïîäõîä ê âûáîðó ìåòîäà îïåðàöèè è âåðîÿòíî óäîâëåòâîðÿþùåå âñåõ ðåøåíèå áóäåò åùå âûñêàçàíî. Îñíîâíîé êðèòåðèé ðåçóëüòàòà îïåðàöèè – ÷àñòîòà ðåöèäèâà. Ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ ýòî çàâèñèò îò âûáîðà ìåòîäà îïåðàöèè. ×àñòîòà ðåöèäèâîâ, ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ äîñòèãàåò 20–40%.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íåñîìíåííûì ôàêòîðîì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî íà÷àëüíûì ìåñòîì îáðàçîâàíèÿ ëþáîé ôîðìû ïàõîâîé ãðûæè ÿâëÿåòñÿ çàäíÿÿ ñòåíêà ïàõîâîãî êàíàëà. Îòñþäà î÷åâèäíà ïåðâîî÷åðåäíàÿ íåîáõîäèìîñòü óêðåïëåíèÿ èìåííî ýòîãî, íàèáîëåå îòâåòñòâåííîãî â ïàòîãåíåòè÷åñêîì îòíîøåíèè ó÷àñòêà. Òàêîé ïîäõîä ïîçâîëÿåò ãîâîðèòü î åäèíîì ïðèíöèïå ðåêîíñòðóêöèè çàäíåé ñòåíêè, îáùèì äëÿ îáîèõ âèäîâ ïàõîâûõ ãðûæ – êîñîé è ïðÿìîé (2) Äëÿ ïðàâèëüíîãî è îáúåêòèâíîãî âûáîðà ìåòîäà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ, íåñîìíåííî, íàäî èìåòü ÷åòêóþ õàðàêòåðèñòèêó åå íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ è âûáîðà ìåòîäà ëå÷åíèÿ, ò.å. íóæåí ÷åòêèé, ïîëíûé äèàãíîç çàáîëåâàíèÿ.  îñíîâå äèàãíîçà âñåãäà ëåæèò âûáîð îïîðíûõ ìîìåíòîâ ïàòîãåíåçà è êëèíèêè, ò.å. íåîáõîäèìûå ýëåìåíòû êëàññèôèêàöèè. Êîíå÷íî, çà ìíîãîëåòíþþ èñòîðèþ ñóùåñòâîâàíèÿ ãåðíèîëîãèè, êàê ðàçäåëà ìåäèöèíû, âðà÷è íå ìîãëè íå îñòàíîâèòñÿ íà ýòîì âîïðîñå. Ïðåäëîæåíî ãðîìàäíîå ÷èñëî êëàññèôèêàöèé, ÷òî óêàçûâàåò íà íåóäîâëåòâîðåííîñòü õèðóðãîâ â ýòîì âîïðîñå.  õèðóðãèè, êàê âî âñÿêîé ðàçâèâàþùåéñÿ îáëàñòè çíàíèè ïîÿâëÿþòñÿ íîâûå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ è ìåòîäèêè ëå÷åíèÿ. Íè ó êîãî íå âûçûâàåò ñîìíåíèÿ, ÷òî äëÿ îáúåêòèâíîãî, àäåêâàòíîãî âûáîðà ìåòîäà ëå÷åíèÿ íåîáõîäèìû ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ è òî÷íûé äèàãíîç, êîòîðûé îñíîâûâàåòñÿ íà ïîëó÷åííûõ

Ï

23


Герниология 4#2006

äàííûõ è èñïîëüçîâàíèè ïðèíÿòîé êëàññèôèêàöèè áîëåçíè. Íàçíà÷åíèå ëþáîé êëàññèôèêàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â îäíîçíà÷íîé òðàêòîâêå äàííîé ïàòîëîãèè (ïàõîâîé ãðûæè) âñåìè õèðóðãàìè. Òàêîé ïîäõîä íåîáõîäèì äëÿ âûáîðà îïòèìàëüíîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ. Ðàçëè÷íûé äîñòóï è èñïîëüçîâàíèå àáñîëþòíî íåñõîæèõ îðèåíòèðîâ âî âðåìÿ îïåðàöèè, íåñõîæåñòü èñïîëüçóåìûõ ïàðàìåòðîâ, îïðåäåëÿåò òðóäíîñòè â âûáîðå êëàññèôèêàöèè. Ê ñîæàëåíèþ, ãîâîðèòü â íàñòîÿùåå âðåìÿ îá îáùåïðèíÿòîé êëàññèôèêàöèè ïàõîâûõ ãðûæ íåâîçìîæíî. Èçâåñòíî áîëüøîå ÷èñëî ðàçëè÷íûõ êëàññèôèêàöèé.  çíà÷èòåëüíîì èõ ÷èñëå ðàñïðîñòðàíåíî äåëåíèå ãðûæ íà ïðÿìûå è êîñûå. Ïàõîâûå, ïî îòíîøåíèþ ê ñåìåííîìó êàíàòèêó è áåäðåííûå, ïî îòíîøåíèþ ê ïóïàðòîâîé ñâÿçêå. Ñ.Â.MñVay (19), R.Ben-David (20), V.Schumpeliek (23) âûäåëÿëè 3 òèïà ïàõîâûõ ãðûæ, â çàâèñèìîñòè îò äèàìåòðû ãðûæåâûõ âîðîò – äî 3,0 è áîëåå 3,0 ñì. À.Á.Ãóñåâ (2) ïðèâîäèò òàêèå æå ïàðàìåòðû. À.Ï.Êðûìîâ (8) âûäåëÿåò: 1. Íà÷àëüíóþ; 2. Êàíàëüíóþ; 3. Ïàõîâóþ ãðûæó ñåìåííîãî êàíàòèêà; 4. Ïàõîâî-ìîøîíî÷íóþ ãðûæó. Í.È.Êóêóäæàíîâ (9) ñðåäè ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæ âûäåëÿåò: 1. Íà÷èíàþùóþñÿ; 2. Ïðÿìóþ èíòåðñòèöèàëüíóþ; 3. Ïðÿìóþ ïàõîâî-ìîøîíî÷íóþ; 4. Ïðÿìóþ íàäïóçûðíóþ; 5. Êîìáèíèðîâàííóþ ïàõîâóþ ãðûæó. Ã.Ì.Ðóòåíáåðãîì (2) ïðåäëîæåíà êëàññèôèêàöèÿ ïîñòðîåííàÿ íà òîïîãðàôî-àíàòîìè÷åñêèõ ïðèíöèïàõ ãðûæ è èõ ðàçìåðàõ. Âûäåëÿþòñÿ êîñûå ïàõîâûå ãðûæè ñ íåðàñøèðåííûì âíóòðåííèì ïàõîâûì êîëüöîì è óâåëè÷åíèåì åãî ðàçìåðîâ äî 3 ñì. è áîëåå. Ïðè ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ îí âêëþ÷àåò îöåíêó çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà – ñ íàðóøåíèåì åå öåëîñòíîñòè è áåç òàêîâîãî. Áëèçêèå ê òàêîâûì ÿâëÿþòñÿ êëàññèôèêàöèè A.Gilbert (21), Lioyd M.Nyhus (22), Ñ.È.Åìåëüÿíîâà (6). Þ.À.Íåñòåðåíêî (11), ïðèâîäÿ õàðàêòåðèñòèêó êîñîé ïàõîâîé ãðûæè îöåíèâàåò åå ïî îñîáåííîñòÿì ðàçâèòèÿ: 1. Íà÷àëüíàÿ; 2. Êàíàëüíàÿ; 3. Ôóíèêóëÿðíàÿ; 4. Ïàõîâî-ìîøîíî÷íàÿ; 5. Ñêîëüçÿùàÿ. Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî ðàçíîîáðàçíàÿ õàðàêòåðèñòèêà ïàõîâûõ ãðûæ äàâàëàñü âñåãäà ó÷èòûâàÿ ñëîæíîñòü, òðóäíîñòü, ðàçìåðû, îòíîøåíèå ê çàäíåé ñòåíêå ïàõîâîãî êàíàëà. Ïðèíèìàëèñü âî âíèìàíèå àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè ñòåíîê ïàõîâî-

24

ãî êàíàëà, ðàçìåðû ãðûæåâûõ âîðîò, ñîñòîÿòåëüíîñòü çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà, ïîïåðå÷íîé ôàñöèè, ñòåïåíè è ñòàäèè ðàçâèòèÿ ãðûæè, ðàçíîîáðàçèÿ âèäà, ôîðìû è ðàçìåðà ãðûæåâîãî ìåøêà, ïî ìåòîäó ãåðíèîïëàñòèêè, ÷àñòîòå ðåöèäèâîâ è äðóãèì ïðèçíàêàì. Íåñîìíåííî, âñå ýòè îáñòîÿòåëüñòâà è îñîáåííîñòè äîëæíû áûëè áûòü âêëþ÷åíû â õàðàêòåðèñòèêó ãðûæ è ïðè ôîðìóëèðîâêå äèàãíîçà. Ã.Ò.Àâòàíäèëîâ (2004) îòìå÷àåò: “Äèàãíîç – ýòî ðàñïîçíàâàíèå áîëåçíè, âûðàæåííîå â ôîðìå êðàòêîãî çàêëþ÷åíèÿ î åå ñóùíîñòè è õàðàêòåðå”. Îí îòìå÷àåò, ÷òî “äèàãíîç áîëåçíè íåîáõîäèì íå òîëüêî â êà÷åñòâå âåäóùåãî îðèåíòèðà ïðè ïðîâåäåíèè ëå÷åíèÿ, íî è äëÿ îöåíêè ïðîãíîçà çàáîëåâàíèÿ è îðãàíèçàöèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, à òàê æå åå ôèíàíñèðîâàíèÿ”. Ïîñëåäíèé ìîìåíò íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ íå ìåíåå âàæíûì, òàê êàê èñïîëüçîâàíèå ñîâðåìåííûõ ìåòîäèê è ìàòåðèàëîâ íåâîçìîæíî áåç åãî ðåøåíèÿ Ñòîèìîñòü ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ, ëàïàðîñêîïè÷åñêîé àïïàðàòóðû, ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëîâ è ðàçëè÷íîãî èíñòðóìåíòàðèÿ òðåáóåò áîëüøèõ çàòðàò, ÷òî ëîæèòñÿ çíà÷èòåëüíûì áðåìåíåì íà ó÷ðåæäåíèå. Ýòî ïîëîæåíèå ïîäòâåðæäàåòñÿ ìíåíèåì Ä.Â.×ÿæîâà (2), ïî äàííûì êîòîðîãî â Ðîññèè àëëîïëàñòè÷åñêèå ìàòåðèàëû èñïîëüçóþòñÿ òîëüêî â 5% ñëó÷àåâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàçëè÷íûõ ãðûæ, â òî âðåìÿ êàê â ñòðàíàõ Ñåâåðíîé Àìåðèêè ÷àñòîòà èñïîëüçîâàíèÿ ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ äîñòèãàåò 80– 90%. Îáëàäàÿ äîñòàòî÷íî áîëüøèì ìàòåðèàëîì è îïûòîì êëèíèêè ïî õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ïàõîâûõ ãðûæ, âîçìîæíîñòüþ ïðîâåäåíèÿ àíàëèçà, ñ÷èòàåì ïîëåçíûì âûñêàçàòü ñâîè ïðåäñòàâëåíèÿ ïî êëàññèôèêàöèè ïàõîâûõ ãðûæ. Ïðè ñáîðå àíàìíåçà è îñìîòðå è îáñëåäîâàíèè áîëüíîãî âðà÷ äåëàåò âûâîä î õàðàêòåðå ïàõîâîé ãðûæè, îöåíèâàÿ åå âèä, êàê: 1. êîñóþ 2. ïðÿìóþ 3. êîìáèíèðîâàííóþ Åñòåñòâåííî ýòî ïîíÿòèå äîëæíî áûòü âêëþ÷åíî â îöåíêó áîëåçíè è äèàãíîç è äîëæíî áûòü êëþ÷åâûì. Åäâà ëè íå ïåðâûì îáñòîÿòåëüñòâîì, êîòîðîå ïðèíèìàåòñÿ âî âíèìàíèå ïðè ïåðâè÷íîì âíåøíåì îñìîòðå, ÿâëÿåòñÿ ðàçìåð ãðûæè, ÷òî âî âñåõ ñëó÷àÿõ, òàê èëè èíà÷å, íàõîäèò ñâîå îòðàæåíèå â õàðàêòåðèñòèêå ãðûæè: 1. ìàëàÿ (äî 3 ñì) 2. ñðåäíèõ ðàçìåðîâ (äî 5 ñì.) 3. áîëüøàÿ (äî 10 ñì) 4. ãèãàíñêàÿ (áîëåå 10 ñì)


КЛИНИКА ГРЫЖ

Äëÿ âûðàáîòêè òàêòèêè è âûïîëíåíèÿ ñàìîãî âìåøàòåëüñòâà ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìååò ïîäâèæíîñòü ãðûæè: 1. âïðàâèìàÿ 2. íåâïðàâèìàÿ 3. óùåìëåííàÿ Ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå â âûïîëíåíèè îïåðàöèè èìååò ðàçâèòèå âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé èëè íåêðîçà ñîäåðæèìîãî ãðûæåâîãî ìåøêà, ò.å. ïðèçíàêè âîñïàëåíèÿ: 1. áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. 2. Ñ ïðèçíàêàìè âîñïàëåíèÿ (ñòåïåíü) ñîäåðæèìîãî ãðûæåâîãî ìåøêà 3. Ñ ïðèçíàêàìè íåêðîçà ñîäåðæèìîãî ãðûæåâîãî ìåøêà. Íà âûáîð ìåòîäà ïëàñòèêè, íåñîìíåííî, âëèÿåò õàðàêòåð èçìåíåíèÿ çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà, âîçìîæíîñòü ïðèìåíåíèÿ íàòÿæíîé è íåíàòÿæíîé ìåòîäèêè, ïðèìåíåíèÿ ñèíòåòè÷åñêèõ è äðóãèõ ìàòåðèàëîâ. Ñ ýòèõ ïîçèöèé íåîáõîäèìà îöåíêà ïî îòíîøåíèþ ê çàäíåé ñòåíêå ïàõîâîãî êàíàëà: 1. âíóòðåííåå êîëüöî ïàõîâîãî êàíàëà äî 1,5 ñì 2. âíóòðåííåå êîëüöî ïàõîâîãî êàíàëà äî 3,0 ñì. 3. âíóòðåííå êîëüöî ïàõîâîãî êàíàëà áîëüøå 3 ñì 4. èìååòñÿ îñëàáëåíèå çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà 5. áåç îñëàáëåíèÿ çàäíåé ñòåíêè êàíàëà. Ïðè õàðàêòåðèñòèêå ðåöèäèâèðóþùåé ãðûæè íåîáõîäèìî îòìå÷àòü âñå óêàçàííûå ïàðàìåòðû. Ó÷åò âñåõ ïðåäñòàâëåííûõ îñîáåííîñòåé ïàõîâûõ ãðûæ ïîçâîëÿåò ñôîðìóëèðîâàòü ïîëíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç, çàêëàäûâàþùèé îñíîâû â îñîáåííîñòè õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïðèìåðîì ìîæåò ñëóæèòü ñëåäóþùèå ôîðìóëèðîâêè äèàãíîçà: 1. Íåáîëüøàÿ, êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà, âïðàâèìàÿ, áåç âîñïàëåíèÿ ýëåìåíòîâ ãðûæåâîãî ìåøêà, ñ óâåëè÷åíèåì âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà äî 3 ñì è áåç îñëàáëåíèÿ çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà. 2. Áîëüøàÿ, êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà, íåâïðàâèìàÿ, ñ ïðèçíàêàìè âîñïàëåíèÿ ýëåìåíòîâ ãðûæåâîãî ìåøêà, óâåëè÷åíèåì âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà áîëåå 3 ñì è îñëàáëåíèåì çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà.  äàííûõ ôîðìóëèðîâêàõ ìû èñïîëüçîâàëè âñå ïðåäëàãàåìûå ïàðàìåòðû äëÿ ïîëíîé îöåíêè. Ïîíÿòíî, ÷òî â èñòîðèè áîëåçíè, âûäåëåííûå íàìè ìîìåíòû, äëÿ êðàòêîñòè, áåç óùåðáà ñìûñëà ìîãóò áûòü îïóùåíû. Âñå óêàçàííûå ìîìåíòû ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ â ðàçëè÷íûõ âàðèàíòàõ, äàâàÿ ïîëíóþ õàðàêòåðèñòèêó çàáîëåâàíèÿ.

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Àâòîíäèëîâ Ã.Ã. Ïîñòðîåíèå äèàãíîçà. Ì. – 2004.

2.

Àìáóëàòîðíàÿ õèðóðãèÿ. Íàðóæíûå ãðûæè æèâîòà. – 2002. – ¹1. – 84.

3.

Âîñêðåñåíñêèé Í.Â., Ãîðåëèê Ñ.Ë. Õèðóðãèÿ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. Ì.:Ìåäèöèíà. – 1965. – Ñ.326.

4.

3åðåíèí Â.Ï. Ïî ïîâîäó êîðåííîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ // Âðà÷. Äåëî. – 1899. – ¹.26 – Ñ.34–36.

5.

Åãèåâ Â.Í. Íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà. Ì. – 2002. – 147 ñ.

6.

Åìåëüÿíîâ Ñ.È., Ïðîòàñîâ À.Â., Ðóòåíáåðã Ã.Ì. Ýíäîõèðóðãèÿ ïàõîâûõ ãðûæ ÑÏá.: Ôîëèàíò. – 2000.

7.

Èîôôå È.È. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïàõîâûõ ãðûæ. Ì.:Ìåäèöèíà. – 1968. – Ñ.172.

8.

Êðûìîâ ÀË. Ó÷åíèå î ãðûæàõ Ë. – 1929. – Ñ.551.

9.

Êóçíåöîâ Â.È., Áàðûêîâ Â.Í. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ñëîæíûõ âèäîâ ïàõîâûõ ãðûæ. Âåñòè. Õèð. – 1983. – ¹ 9. – Ñ. 50–53.

10. Êóêóäæàíîâ Í.È. Ïàõîâûå ãðûæè Ì.:Ìåäèöèíà. – 1969. – Ñ.440. 11. Íåñòåðåíêî Þ.À. Âûáîð ñïîñîáà è ïðèíöèïû îïåðàöèé ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ // Õèðóðãèÿ. – 1991. – ¹3. – Ñ.169. 12. Íåñòåðåíêî Þ.À., Ãàçèåâ Ð.Ì. Ïàõîâûå ãðûæè. Ì. – 2005. – 143 ñ. 13. Ñëàâèí Ë.Å., Ôåäîðîâ È.Â., Ñèãàë Å.È. Îñëîæíåíèÿ õèðóðãèè ãðûæ æèâîòà. Ì. – 2005. – 175 ñ. 14. Ñòîëÿðîâ Å.À., Ãðà÷åâ Á.Ä., Ðîãà÷åâ Â.Í., Áàòàêîâ Å.À. Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ íàðóæíûõ áðþøíûõ ãðûæ. Ì. – 2000. – 124 ñ. 15. Òàðáàåâ Ñ.Ä. Ðåêîíñòðóêöèÿ áðãîøíîé ñòåíêè ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ. Äèñ. ä-ðà ìåä. Íàóê. – ÑÏá. – 1999. 16. Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàõîâûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. Ì. – 2003. – 144 ñ. 17. Òîñêèí Ê.Ä., Æåáðîâñêèé Â.Â. Ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè – Ì. Ìåäèöèíà. – 1990 – 270 ñ. 18. ßíîâ Þ.À. Ñâîáîäíûé àóòîòðàíñïëàíòàò èç óäâîåííîãî ãðûæåâîãî ìåøêà // Õèðóðãèÿ. – 1970. – ¹3. – Ñ.103–106. 19. McVay Ñ.Â. Hernia Springfield Illinois. – 1954. 20. Ben-david R.H // The Shouldis technique a canon in hernia repair. – Can J Surg. – 1997. – 40. – Ð.199–205. 21. Gilbert A.I. An anatomic and functional classiflcacion for the diagnosis and treatment of inguinal hernia // Am J Surg. – 1989. – Ð.157331–3. 22. Nyhus L.M., Condon R.E. Hernia Philadelfia Toronto. – 1978. 23. Schumpelick V. Errors and dangers in hernia surgery // Chyrurg. – 1993. – 64. – Ð.237–43.

25


Герниология 4#2006

АнатомоMтопографический принцип классификаций – постулат современной герниологии А.Д.Мясников, С.А.Колесников, С.Г.Горелик Кафедра оперативной хирургии и топографической анаT томии Курского государственного медицинского универT ситета; Белгородская городская муниципальная клиниT ческая больница №1

26

ñïåõè ñîâðåìåííîé ãåðíèîëîãèè âûðàçèëèñü åæåãîäíûìè íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèìè êîíôåðåíöèÿìè, ïîÿâëåíèåì îðãàíà öåíòðàëüíîé ìåäèöèíñêîé ïå÷àòè, èçäàíèåì öåëîãî ðÿäà ìîíîãðàôèé. Òåì íå ìåíåå, â ýòèõ ïóáëèêàöèÿõ ñîäåðæàòñÿ àâòîðñêèå èíòåðïðåòàöèè ïîëó÷åííûõ êëèíè÷åñêèõ, ëàáîðàòîðíûõ è ìîðôîëîãè÷åñêèõ äàííûõ, äàæå óáåäèòåëüíî àïðîáèðîâàííûõ.  ïðàêòè÷åñêèõ ðóêîâîäñòâàõ, ñëåäóþùåé ôîðìå íàó÷íî-ìåòîäè÷åñêîãî è ó÷åáíîãî èçëîæåíèÿ, ñîäåðæàòñÿ êîíöåïòóàëüíûå ïîëîæåíèÿ, ïðèíÿòûå ïîâñåìåñòíî è íå òðåáóþùèå “ïðîñòðàíñòâà äëÿ ðàçìûøëåíèÿ”, ðàññ÷èòàííûå íà êîíòèíãåíò, èìåþùèé äîñòàòî÷íóþ òåîðåòè÷åñêóþ è ïðàêòè÷åñêóþ ïîäãîòîâêó.  áîëüøèíñòâå ó÷åáíèêîâ ïî õèðóðãèè, ïðåäíàçíà÷åííûõ äëÿ ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ è ìîëîäûõ âðà÷åé àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèå ðàçäåëû íå îáëàäàþò äîñòàòî÷íîé ïîëíîòîé. Ýòî ïîáóäèëî íàñ ê ïîïûòêå óñòðàíèòü ñóùåñòâóþùèé ïðîáåë, íà îñíîâå àíàëèçà ôóíäàìåíòàëüíûõ òðóäîâ ïî ãåðíèîëîãèè XX âåêà Í. È. Ñïàñîêóêîöêîãî (1902), À.Ï. Êðûìîâà (1911), Ï.È. Òèõîâà (1914), Þ.À.Ñîçîí-ßðîøåâè÷à (1927), Ï.À. Ãåðöåíà (1924), Ï.Í. Íàïàëêîâà (1939), Í.È. Êóêóäæàíîâà (1949), Í.Ç. Ìîíàêîâà (1959), Â.Ñ. Ìàÿòà (1960), È.È. Áóëûíèíà (1968),Â.Í.ßíîâà (1971), Ê.Ä. Òîñêèíà è Â.Â. Æåáðîâñêîãî (1980), âûäàþùèõñÿ õèðóðãîâ, ó÷åíûõ è ïðàêòèêîâ, ÷åé ïûòëèâûé óì, íåçàóðÿäíûé èññëåäîâàòåëüñêèé òàëàíò, ñàìîîòâåðæåííîñòü è öåëåóñòðåìëåííîñòü îñòàâèëè íàì íàñëåäèå, â âèäå íåïðåðåêàåìîé ïî ñâîåé òî÷íîñòè è çàêîí÷åííîñòè àíàòîìè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè íàðóæíûõ áðþøíûõ ãðûæ. 1. Ïàõîâûå. 2. Áåäðåííûå. 3. Ïóïî÷íûå. 4. Áåëîé ëèíèè æèâîòà (÷àùå íàäïóïî÷íîé ëîêàëèçàöèè). 5. Ñïèãåëèåâî-äóãëàñîâûõ ëèíèé. 6. Ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà. 7. Ïîÿñíè÷íûå (òðåóãîëüíèêîâ Ïòè, ÃðþíôåëüäàËåñãàôòà). 8. Òàçîâîãî äíà (çàïèðàòåëüíûå, ïðîìåæíîñòíûå, ñåäàëèùíûå). 9. Ïîñëåîïåðàöèîííûå (òðàâìàòè÷åñêèå èëè ðóáöîâûå) ãðûæè. 10. Ê îñîáîìó âèäó îòíîñÿòñÿ òàê íàçûâàåìûå íåâðîïàòè÷åñêèå ãðûæè (hernia neuropatica).  îñíîâå èõ ïðîèñõîæäåíèÿ ëåæèò çàáîëåâàíèå èëè ìåõàíè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå íåðâíûõ ñòâîëîâ èííåðâèðóþùèõ îïðåäåëåííóþ çîíó áðþøíîãî ïðåññà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïðîèñõîäèò ðåëàêñàöèÿ,

Ó


КЛИНИКА ГРЫЖ

à â ïîñëåäóþùåì àòðîôèÿ ìûøö è ïîÿâëÿåòñÿ ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå. Ê èñòèííûì ãðûæàì – îíè íå îòíîñÿòñÿ, òàê êàê íåò ãðûæåâîãî äåôåêòà (ãðûæåâûõ âîðîò), òåì íå ìåíåå, ïîñëåäíèå òðàäèöèîííî ðàññìàòðèâàþòñÿ êàê ñåðüåçíàÿ ãåðíèîëîãè÷åñêàÿ ïðîáëåìà.  çàâèñèìîñòè îò ïðîèñõîæäåíèÿ ïàõîâûå ãðûæè áûâàþò âðîæäåííûìè (hernia congenitalis) èëè ïðèîáðåòåííûìè (hernia asqusita). Ñëîæíîñòü ìåõàíèçìîâ ãðûæåîáðàçîâàíèÿ îáóñëîâëèâàþò ìíîãîîáðàçèå âèäîâ è ôîðì ïàõîâûõ ãðûæ. Ê îñíîâíûì, íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèìñÿ, îòíîñÿò: 1 – êîñóþ (hernia inguinalis externa, seu oblique), âûõîäÿùóþ ÷åðåç íàðóæíóþ ïàõîâóþ ÿìêó; 2 – ïðÿìóþ (hernia inguinalis interna, seu directa), âûõîäÿùóþ ÷åðåç ñðåäíþþ ïàõîâóþ ÿìêó; 3 – íàäïóçûðíóþ (hernia inguinalis supravesicalis), âûõîäÿùóþ ÷ðåç íàäïóçûðíóþ ïàõîâóþ ÿìêó, ïðè óçîñòè ïðèêðåïëåíèÿ ïðÿìîé ìûøöû ê ëîííîé êîñòè. Ïðèîáðåòåííûå êîñûå ïàõîâûå ãðûæè â ñâîåì ðàçâèòèè ïðåòåðïåâàþò ñëåäóþùèå ôîðìû: íà÷àëüíóþ (hernia incipiens), ïðè êîòîðîé äíî ãðûæåâîãî ìåøêà äîñòèãàåòñÿ ââåäåííûì â ïàõîâûé êàíàë ÷åðåç íàðóæíîå êîëüöî êîíöîì ïàëüöà âî âðåìÿ íàòóæèâàíèÿ áîëüíîãî; â äàëüíåéøåì ãðûæåâîé ìåøîê çàíèìàåò ïî÷òè âåñü ïàõîâûé êàíàë (hernia inguinalis obliqua incompleta); êàíàëüíóþ ôîðìó, ïðè êîòîðîé äíî ãðûæåâîãî ìåøêà îïðåäåëÿåòñÿ íà óðîâíå ïîâåðõíîñòíîãî ïàõîâîãî êîëüöà (hernia inguinalis funicularis completa); â äàëüíåéøåì ãðûæåâîé ìåøîê óâåëè÷èâàåòñÿ, äîñòèãàÿ ìîøîíêè (hernia inguinalis obliqua scrotalis); â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ãðûæåâîé ìåøîê äîñòèãàåò î÷åíü áîëüøèõ ðàçìåðîâ (hernia permagna), íàðóæíîå è ãëóáîêîå ïàõîâûå êîëüöà ëåæàò â ñàãèòàëüíîé ïëîñêîñòè, îäíî íàïðîòèâ äðóãîãî, òàêèå ãðûæè íîñÿò íàçâàíèå êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæ ñ âûïðÿìëåííûì ãðûæåâûì êàíàëîì (hernia inguinalis obliqua (externa) directa). Ïðÿìûå ïàõîâûå ãðûæè – âñåãäà ïðèîáðåòåííûå. Èìåþò òðè ñòåïåíè ðàçâèòèÿ: 1 – íà÷èíàþùóþñÿ (hernia inguinalis incipiens directa), êîãäà èìååòñÿ íåçíà÷èòåëüíîå âûïÿ÷èâàíèå çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà; 2 – ïðÿìàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà (hernia inguinalis directa), êîãäà âûïÿ÷èâàíèå äîñòèãàåò çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ, ðàñïîëàãàÿñü, â îñíîâíîì, ïîçàäè àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà; 3 – ïðÿìàÿ ïàõîâî-ìîøîíî÷íàÿ ãðûæà (hernia inguinalis directa scrotalis), êîãäà âûïÿ÷èâàíèå ñïóñêàåòñÿ â îáëàñòü êîðíÿ ìîøîíêè. Ïðÿìûå ïàõîâûå ãðûæè áûâàþò äâóõ ôîðì: 1 – êîãäà ïðîèñõîäèò âûïÿ÷èâàíèå âñåé çàäíåé ñòåíêè (íàèáîëåå ÷àñòûå); 2 – êîãäà ÷åðåç ùåëè èëè íåáîëüøèå îòâåðñòèÿ â ñóõîæèëüíûõ ñëîÿõ çàäíåé ñòåíêè âûïÿ÷èâàåòñÿ óçêèé ãðûæåâîé ìåøîê.

Íàðóæíûå íàäïóçûðíûå ïàõîâûå ãðûæè – çàáîëåâàíèå, ïðè êîòîðîì ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå âûõîäèò èç íàäïóçûðíîé ÿìêè ïðè áîëåå ëàòåðàëüíîì ðàñïîëîæåíèè áîêîâîé ïóïî÷íîé ñâÿçêè (lig. umbilicale laterale), ÷åðåç ïðîñòðàíñòâî ìåæäó íåþ è íàðóæíûì êðàåì ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà. Åå íàçûâàþò èìåíåì Velpeau, õîòÿ âïåðâûå, êàê óêàçûâàåò Í.È.Êóêóäæàíîâ (1969), îïèñàë Cooper. Ïîñëåäíèå ìîãóò âûõîäèòü êàê íàðóæó (hernia inguinalis supravesicalis externa), òàê è îñòàâàòüñÿ â ïðåäåëàõ ñàìîé íàäïóçûðíîé ÿìêè (hernia inguinalis supravesicalis interna), ò.å. â áðþøíîé ïîëîñòè. Ðåäêèå ôîðìû (ïàõîâî-ïðåäáðþøèííûå, ïàõîâîïðîìåæóòî÷íûå, ïàõîâî-ïîâåðõíîñòíûå), çàâèñÿò îò ðàñïîëîæåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà ïî îòíîøåíèþ ê ñëîÿì áðþøíîé ñòåíêè. Èõ õèðóðãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ïîäðîáíî èçëîæåíà â ðàáîòàõ Í.Â.Âîñêðåñåíñêîãî è Ñ.Ë.Ãîðåëèê (1965), È.Ë.Èîôôå (1968). Ïðè ýòîì ãðûæåâîé ìåøîê ðàñïîëàãàåòñÿ èëè â ïðåäáðþøèííîé êëåò÷àòêå, èëè ìåæäó ìûøöàìè ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà, èëè ïîä àïîíåâðîçîì íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà, èëè ÷åðåç äåôåêò ñåìåííîãî êàíàòèêè è ùåëü àïîíåâðîçà ïåðåäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà íàä íèì â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëüøèíñòâî õèðóðãîâ âûäåëÿåò îñîáóþ êàòåãîðèþ ãðûæ, íàçâàííóþ “ñëîæíîé”. Ê ïîñëåäíåé, îòíåñåíû: áîëüøèå êîñûå, ïðÿìûå, ñêîëüçÿùèå, êîìáèíèðîâàííûå (êîñàÿ + ïðÿìàÿ; ïðÿìàÿ + íàäïóçûðíàÿ; ïàõîâàÿ + áåäðåííàÿ), ðåöèäèâíûå. Ýòî âïîëíå îïðàâäàíî. È íå òîëüêî â ñèëó îñîáåííîñòåé õèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè, íî è â ñèëó çíà÷èòåëüíîé ñëîæíîñòè äëÿ ëå÷åíèÿ. Òåì áîëåå ÷òî ïîñëåäíèå ñîñòàâëÿþò 20 – 24%, à â ïîæèëîì âîçðàñòå áîëåå 40% ïàõîâûõ ãðûæ (Íåñòåðåíêî Þ.À., Ñàëîâ Þ.Á., 1982). Ñðåäè âñåõ êëàññèôèêàöèé áåäðåííûõ ãðûæ, ïî íàøåìó ìíåíèþ, íàèáîëåå èíôîðìàòèâíîé ÿâëÿåòñÿ ïðåäëîæåííàÿ À.Ï.Êðûìîâûì (1911). I. Ñîñóäèñòî-ëàêóíàðíàÿ áåäðåííàÿ ãðûæà 1) çàíèìàþùàÿ âñþ øèðèíó ñîñóäèñòîé ëàêóíû; 2) çàíèìàþùàÿ ÷àñòü ñîñóäèñòîé ëàêóíû: à) ñðåäèííóþ (òèïè÷íàÿ áåäðåííàÿ ãðûæà); á) ñðåäíþþ èëè ñîáñòâåííîå âëàãàëèùå ñîñóäîâ; â) áîêîâóþ ÷àñòü (ëàòåðàëüíàÿ áåäðåííàÿ ãðûæà); 3) ãðûæè ñ ìíîãîêàìåðíûìè ìåøêàìè: à) ïðåïåðèòîíåàëüíûå; á) ïàõîâî-áåäðåííûå; 4) áåäðåííàÿ ãðûæà ãðåáåøêîâîé ìûøöû (ãðûæåâîé ìåøîê, òèïè÷íî íà÷èíàÿñü, çàòåì ðàñïîëàãàåòñÿ ïîä ôàñöèåé ãðåáåøêîâîé ìûøöû) – (Cloquet).

27


Герниология 4#2006

II. Áåäðåííàÿ ãðûæà ëàêóíàðíîé (æèìáåðíàòîâîé) ñâÿçêè (Laugier). III. Ìûøå÷íî-ëàêóíàðíàÿ áåäðåííàÿ ãðûæà (Hesselbahii).  ñâîåì ðàçâèòèè òèïè÷íàÿ áåäðåííàÿ ãðûæà ïðîõîäèò ñëåäóþùèå ñòàäèè: íà÷àëüíóþ, íåñôîðìèðîâàííóþ è ñôîðìèðîâàííóþ. Ïóïî÷íûìè íàçûâàþò ãðûæè, ïðè êîòîðûõ âûïÿ÷èâàíèå îáðàçóåòñÿ â îáëàñòè ïóïêà.  ðàçëè÷íûå âîçðàñòíûå ïåðèîäû ýòè ãðûæè èìåþò ðàçíîå ïðîèñõîæäåíèå, ìîðôîëîãè÷åñêóþ ñòðóêòóðó, êëèíè÷åñêîå ïðîÿâëåíèå. Ïðèíÿòî ðàçäåëÿòü ïóïî÷íûå ãðûæè íà ñëåäóþùèå âèäû: 1) ãðûæè ïóïîâèíû (ýìáðèîíàëüíûå ãðûæè); 2) ïóïî÷íûå ãðûæè ó äåòåé; 3) ïóïî÷íûå ãðûæè âçðîñëûõ. Ãðûæè ïóïîâèíû (hernia funiculi umbilicalis) ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ïîðîê ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â âèäå çàäåðæêè åå ôîðìèðîâàíèÿ â ðàííèé ïåðèîä ðàçâèòèÿ çàðîäûøà. Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè â òàêîé ãðûæå ïîêðûòû íåñôîðìèðîâàâøåéñÿ áðþøèíîé, òàê íàçûâàåìûì âàðòîíîâûì ñòóäíåì è àìíèîòè÷åñêîé îáîëî÷êîé. Ãðûæè ïóïî÷íîãî êàíàòèêà (hernia funiculi umbilicalis omphalocele) îáðàçóþòñÿ ïîñëå çàâåðøåíèÿ îðãàíîãåíåçà. Ãðûæåâûìè âîðîòàìè ÿâëÿåòñÿ ïðè ýòîì ñôîðìèðîâàâøååñÿ ïóïî÷íîå êîëüöî, âûïÿ÷èâàíèå âûõîäèò â ïóïî÷íûé êàíàòèê, ðàñïîëàãàÿñü ìåæäó ñîñóäàìè. Ïóïî÷íûå ãðûæè ó äåòåé (hernia umbilicalis infantum) âîçíèêàþò â ïåðâûå ìåñÿöû æèçíè, èìåþò ÷åòêèå àíàòîìè÷åñêèå ïðèçíàêè â âèäå øèðîêîãî, íåîáëèòåðèðîâàííîãî ïóïî÷íîãî êîëüöà, ïðîÿâëÿþòñÿ âûïÿ÷èâàíèåì ïðè íàòóæèâàíèè, êðèêå èëè ïðîñòî â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè. Ïóïî÷íûå ãðûæè ó âçðîñëûõ (hernia umbilicalis adultorium)ñîñòàâëÿþò îêîëî 5–11% âåíòðàëüíûõ ãðûæ, âñòðå÷àþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó æåíùèí (Âîñêðåñåíñêèé Í.Â., 1959). Ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà ÷àùå ýïèìåçîãàñòðàëüíûå, íàäïóïî÷íûå, èñõîäÿò èç ùåëåâèäíûõ äåôåêòîâ â ìåñòàõ âûõîäà ñîñóäîâ è íåðâîâ. Ïîñëåäíèå ÷àùå ïðîÿâëÿþòñÿ âûïÿ÷èâàíèåì ïðåäáðþøèííîãî æèðà. Îáîñîáëåííûì ðàçäåëîì ãåðíèîëîãèè ÿâëÿþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè, êîòîðûå äåëÿò â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè, ñ ó÷åòîì äåëåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íà äåâÿòü àíàòîìè÷åñêèõ îáëàñòåé: ýïèãàñòðàëüíûå (ñîáñòâåííî ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïðàâîñòîðîííèå èëè ëåâîñòîðîííèå ïîäðåáåðíûå), ìåçîãàñòðàëüíûå (îêîëîïóïî÷íûå, ïðàâîñòîííèå èëè ëåâîñòîðîííèå áîêîâûå), ãèïîãàñòðàëüíûå (íàäëîáêîâûå, ïðàâîñòîðîííèå èëè ëåâîñòîðîííèå ïîäâçäîøíûå).  çàâèñèìîñòè îò âåëè÷èíû, ãðûæè ìîãóò çàõâàòûâàòü íåñêîëüêî àíàòîìè÷åñêèõ îáëàñòåé (ýïèìåçîãàñòðàëüíûå, ìå-

28

çîãèïîãàñòðàëüíûå, òîòàëüíûå ñðåäèííûå, ò.å. ýïèìåçîãèïîãàñòðàëüíûå). Ê äîâîëüíî ðåäêèì ôîðìàì îòíîñÿò ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè ïîÿñíè÷íîé ëîêàëèçàöèè. Íàêîïëåííûé îïûò îöåíêè õèðóðãè÷åñêèõ íåóäà÷ ïîçâîëèë Í.Ç.Ìîíàêîâó (1959) ñèñòåìàòèçèðîâàòü ïðè÷èíû ïîÿâëåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ íà 1 – ñâÿçàííûå ñ íàðóøåíèåì íîðìàëüíûõ óñëîâèé çàæèâëåíèÿ ðàíû, 2 – ñâÿçàííûå ñ ôîðìèðîâàíèåì íåäîñòàòî÷íî ïðî÷íîãî ðóáöà, 3 – ñâÿçàííûå ñ ÷ðåçìåðíîé íàãðóçêîé íà íåñôîðìèðîâàííûé ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö. Ãðûæè ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà (herniae processus xyphoidei) îáðàçóþòñÿ ïðè íàëè÷èè â íåì äåôåêòà. Îïðåäåëÿþòñÿ íàëè÷èåì îïóõîëåâèäíîãî îáðàçîâàíèå â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â ñàìîì ìå÷åâèäíîì îòðîñòêå èëè äåôåêòîì â ïîñëåäíåì. Ïðè èñêëþ÷èòåëüíîé ðåäêîñòè çàáîëåâàíèÿ, â ëèòåðàòóðå îïèñàíû åäèíè÷íûå íàáëþäåíèÿ. Íå ìåíüøóþ ðåäêîñòü ïðåäñòàâëÿþò ïîÿñíè÷íûå ãðûæè (herniae lumbales), âûõîäÿùèå ÷åðåç çàäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó, â îáëàñòè òðåóãîëüíèêîâ Ïòè è Ãðþíôåëüäà-Ëåñãàôòà. Áîêîâûå ãðûæè æèâîòà (herniae ventrales laterales) îáðàçóþòñÿ â çîíå ïåðåñå÷åíèÿ ñïèãåëèåâûõ è äóãëàñîâîé ëèíèé. Àíàòîìè÷åñêîé ïðè÷èíîé èõ ïîÿâëåíèÿ ÿâëÿþòñÿ äåôåêòû àïîíåâðîçà ïîïåðå÷íûõ ìûøö æèâîòà â ìåñòàõ ïðîõîæäåíèÿ âåòâåé íèæíèõ íàä÷ðåâíûõ ñîñóäîâ. Ðàçëè÷àþò òðè âèäà ñïèãåëèåâî-äóãëàñîâûõ ãðûæ: 1) èñòèííûå èëè ïðîñòûå (ïî íàøèì äàííûì âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî), êîãäà ãðûæåâîé ìåøîê ïðîõîäèò ÷åðåç òîëùó ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíîãî ñëîÿ è âûõîäèò ïîä êîæó; 2) èíòåðñòèöèàëüíûå, êîãäà ãðûæåâîé ìåøîê ðàñïîëàãàåòñÿ ìåæäó ìûøöàìè; 3) ïðåïåðèòîíåàëüíûå, êîãäà ãðûæåâîé ìåøîê ðàñïîëàãàåòñÿ ìåæäó ïîïåðå÷íîé ôàñöèåé è áðþøèíîé. Ãðûæè òàçîâîãî äíà îáúåäèíÿþò ñëåäóþùèå âèäû: ãðûæè çàïèðàòåëüíîãî îòâåðñòèÿ (herniae obturatoriae), ïðîìåæíîñòíûå ãðûæè (herniae perineales), ñåäàëèùíûå ãðûæè (herniae ishiadicae). Ãðûæè çàïèðàòåëüíîãî îòâåðñòèÿ âûõîäÿò èç áðþøíîé ïîëîñòè ÷åðåç çàïèðàòåëüíûé êàíàë (canalis obturatorius).  ñâîåì ðàçâèòèè çàïèðàòåëüíàÿ ãðûæà ïðîõîäèò ñòàäèè ôîðìèðîâàíèÿ îò êàíàëüíîé, äî ðàñïîëîæåíèÿ ïîä ãðåáåøêîâîé ìûøöåé è ïîñëåäóþùèì âûõîäîì çà åå ïðåäåëû ïîä ôàñöèè áåäðà. Ïðîìåæíîñòíûå ãðûæè âûõîäÿò â ïðîìåæíîñòü ÷åðåç äåôåêòû òàçîâîé äèàôðàãìû. Ýòî îäíà èç íàèáîëåå ðåäêèõ ôîðì áðþøíûõ ãðûæ, ïî äàííûì Ê.Ä.Òîñêèíà è Â.Â.Æåáðîâñêîãî (1990). Àíàòîìè÷åñêè ðàçëè÷àþò ïåðåäíèå è çàäíèå âàðèàíòû. Ãðàíèöåé äåëåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ãëóáîêàÿ ïîïåðå÷íàÿ ïðîìåæíîñòíàÿ ìûøöà, ïðîåöèðóþùà-


КЛИНИКА ГРЫЖ

ÿñÿ íà ìåæñåäàëèùíóþ ëèíèþ. Ïåðåäíÿÿ ïðîìåæíîñòíàÿ ãðûæà ðàçâèâàåòñÿ èç ïóçûðíî-ìàòî÷íîãî óãëóáëåíèÿ áðþøèíû, ìåæäó ñåäàëèùíî-ïåùåðèñòîé ìûøöåé è êîíñòðèêòîðîì ïðåääâåðèÿ âëàãàëèùà (m. constrictor cuni) âíåäðÿÿñü â öåíòðàëüíóþ ÷àñòü áîëüøîé ïîëîâîé ãóáû. Ó ìóæ÷èí ïåðåäíèå ïðîìåæíîñòíûå ãðûæè íå íàáëþäàþòñÿ. Çàäíÿÿ ïðîìåæíîñòíàÿ ãðûæà âîçíèêàåò èç ïóçûðíî-ïðÿìîêèøå÷íîãî èëè ìàòî÷íî-ïðÿìîêèøå÷íîãî óãëóáëåíèÿ, ïðîõîäèò ÷åðåç äèàôðàãìó òàçà â ùåëè ìåæäó ïîäâçäîøíî-êîï÷èêîâîé ìûøöåé è ìûøöåé ïîäíèìàþùåé çàäíèé ïðîõîä èëè â ùåëè ñàìîé m. levator ani. Ñåäàëèùíûå ãðûæè âûõîäÿò èç áðþøíîé ïîëîñòè ÷åðåç áîëüøîå èëè ìàëîå ñåäàëèùíûå îòâåðñòèÿ. Âûäåëÿþò òðè ôîðìû ïîñëåäíèõ: 1) íàäãðóøåâèäíûå; 2) ïîäãðóøåâèäíûå; 3) ñïèíîòóáåðàëüíûå. ßâëÿÿñü ðåäêèì çàáîëåâàíèåì, îíè ïðåäñòàâëÿþò áîëüøóþ òðóäíîñòü, êàê äëÿ äèàãíîñòèêè, òàê è äëÿ ëå÷åíèÿ. Ïîäûòîæèâàÿ èçëîæåííîå, íàäååìñÿ, ÷òî ïðèâåäåííûå àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèå êëàññèôèêàöèè îáîãàòÿò çíàíèÿ íå òîëüêî ìîëîäûõ, íà÷èíàþùèõ

ñâîé ïóòü â ãåðíèîëîãèè âðà÷åé, íî è äëÿ îïûòíûõ, ìàñòèòûõ õèðóðãîâ áóäóò ïîñòóëàòîì, áåç êîòîðîãî íå ìûñëèìî ýôôåêòèâíîå ëå÷åíèå âåñüìà íå ïðîñòûõ çàáîëåâàíèé – íàðóæíûõ áðþøíûõ ãðûæ. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Âîñêðåñåíñêèé Í.Â. Íàðóæíûå áðþøíûå ãðûæè // Ì.: ÌÅÄÃÈÇ. 1959. – 232 ñ.

2.

Âîñêðåñåíñêèé Í.Â., Ãîðåëèê Ñ.Ë. Õèðóðãèÿ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè // Ì.: Ìåäèöèíà. 1965. – 327 ñ.

3.

Êðûìîâ À.Ï. Ó÷åíèå î ãðûæàõ // ÑÏá.: Ðóññêàÿ õèðóðãèÿ, èçä. Ïðàêòè÷åñêîé ìåäèöèíû. 1911. – 510 ñ.

4.

Èîôôå È.Ë. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïàõîâûõ ãðûæ // Ì.: Ìåäèöèíà. 1968. – 172 ñ.

5.

Êóêóäæàíîâ Í.È. Ïàõîâûå ãðûæè // Ì.:Ìåäèöèíà. 1969. – 440 ñ.

6.

Ìîíàêîâ Í.Ç. Ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè // Ñòàëèíàáàä. 1959. – 148 ñ.

7.

Íåñòåðåíêî Þ.À., Ñàëîâ Þ.Á. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàõîâûõ ãðûæ // Õèðóðãèÿ. – 1982. – ¹ 8. – Ñ.119–123.

8.

Òîñêèí Ê.Ä., Æåáðîâñêèé Â.Â. Ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè // Ì.: Ìåäèöèíà. – 1990. – 272 ñ.

29


Герниология 4#2006

Профилактика дыхательной недостаточности при лечении больных с большими и гигантскими грыжами передней брюшной стенки К.М.Аутлев, В.В.Иванов, Е.В.Кручинин Тюменская областная клиническая больница, отделение хирургии, г. Тюмень

30

å÷åíèå áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ ÿâëÿåòñÿ ñëîæíîé ïðîáëåìîé äîîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, ýòàïà âûïîëíåíèÿ âìåøàòåëüñòâà, ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Íàðÿäó ñ ðåøåíèåì âûáîðà îïòèìàëüíîé îïåðàòèâíîé òåõíèêè âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü ïðîôèëàêòèêè òÿæåëûõ îñëîæíåíèé, êîòîðûå ìîãóò ïðèâåñòè ê ëåòàëüíîìó èñõîäó. Îäíèì èç íàèáîëåå ÷àñòûõ îñëîæíåíèé, âîçíèêàþùèõ ïîñëå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè, ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íà ôîíå ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ (êîòîðîå âîçíèêàåò â 70,4% ïðè êëàññè÷åñêèõ ñïîñîáàõ îïåðèðîâàíèÿ). Ó áîëüíûõ ñ áîëüøèìè è ãèãàíòñêèìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè îäíîìîìåíòíîå âïðàâëåíèå ãðûæåâîãî ñîäåðæèìîãî â áðþøíóþ ïîëîñòü è óøèâàíèå äåôåêòà áðþøíîé ñòåíêè ñ íàòÿæåíèåì è óìåíüøåíèåì îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè, ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíîìó ïîâûøåíèþ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, à ýòî ñïîñîáñòâóåò íàðóøåíèþ ìîòîðèêè, ðàçâèòèþ ïàðåçà êèøå÷íèêà, ñìåùåíèþ ââåðõ êóïîëîâ äèàôðàãìû. Ýòî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè è íàðóøåíèþ ýêñêóðñèè ãðóäíîé êëåòêè è ðàçâèòèþ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Êðîìå òîãî, ÷ðåçìåðíîå íàòÿæåíèå ñøèâàåìûõ êðàåâ äåôåêòà àïîíåâðîçà ãðîçèò âîçíèêíîâåíèåì ðåöèäèâà. Òàêèì îáðàçîì, äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ è ïðîôèëàêòèêè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåîáõîäèì êîìïëåêñíûé ïîäõîä îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ.  ñîîòâåòñòâèå ñ êëàññèôèêàöèåé È.Â.Âîñêðåñåíñêîãî áîëüøèìè ñ÷èòàëè ãðûæè îò 21 äî 25 ñì, ãèãàíòñêèìè – áîëåå 25 ñì. Çà ïåðèîä 10 ëåò (1995–2005 ãã.) îïåðèðîâàíî 379 áîëüíûõ ñ áîëüøèìè è ãèãàíòñêèìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè, ÷òî ñîñòàâèëî 13% îò âñåõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ è 23% èç íèõ – ðåöèäèâíûå.  êà÷åñòâå ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè áîëüíûì íàçíà÷àëàñü äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà, æåëàòåëüíî ñíèæåíèå âåñà ïðè îæèðåíèè è îáÿçàòåëüíîå íîøåíèå áàíäàæà (÷òî ïîçâîëÿëî óæå äî îïåðàöèè ïîäãîòîâèòü îðãàíèçì ê óìåíüøåíèþ îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè).  òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè âðà÷è ïûòàþòñÿ ïðîãíîçèðîâàòü ðèñê ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñ ïîìîùüþ èíäåêñà ðèñêà (Í.Â.Àíòðîïîâà, À.Ì.Øóëóòêî, 1990 ã.), ïðîöåíòíîå ñîîòíîøåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà è áðþøíîé ïîëîñòè (À.Ñ.Åðìîëîâ, À.Ê.Àëåêñååâ, 2004 ã.), ìàòåìàòè÷åñêàÿ ìîäåëü (Â.À÷åðòîâñêèõ, 1997 ã.), ÷òî â

Ë


КЛИНИКА ГРЫЖ

êîíå÷íîì èòîãå îïðåäåëÿåò íåîáõîäèìîñòü èñïîëüçîâàíèÿ íåíàòÿæíûõ ñïîñîáîâ òàêòèêè.  îòäåëåíèè â òå÷åíèå 7 ëåò (1995–2002 ãã.) âûïîëíÿëàñü àïîíåâðîòè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïî ðàçëè÷íûì ìåòîäèêàì è ãåðíèîïëàñòèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàñùåïëåííîãî êîæíîãî ëîñêóòà ïî ßíîâó (63%) â äâóõ âàðèàíòàõ: íàäàïîíåâðîòè÷åñêàÿ è ñ ôèêñàöèåé ëîñêóòà â êðàé äåôåêòà àïîíåâðîçà, íî ñòîèò îòìåòèòü, ÷òî îïðåäåëåííîãî ïîäõîäà äëÿ âûáîðà ìåòîäà ïëàñòèêè íå áûëî. Íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäíèõ 3 ëåò (2002–2005 ãã.) èñïîëüçîâàëèñü ìåòîäè1êè ãåðíèîïëàñòèêè â íåíàòÿæíîì âàðèàíòå: ïî ßíîâó, àëëîïëàñòèêà ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé. Çà 2003–2005 ãîäû âûïîëíåíî 163 òàêèõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ äâóõ ëåò ïðèìåíåíû ìåòîäèêè ñ ðàññå÷åíèåì àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà, âñêðûòèåì âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà è ìîáèëèçàöèåé ïðÿìûõ ìûøö ñ öåëüþ óâåëè÷åíèÿ îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè âûáîðå ìåòîäà îïåðèðîâàíèÿ ðóêîâîäñòâîâàëèñü òåì, ÷òî ïðè áîëüøèõ ðàçìåðàõ äåôåêòà ñîïîñòàâëåíèå êðàåâ âûçûâàåò íàòÿæåíèå ñ âîçìîæíûì ïðîðåçûâàíèåì øâîâ è ðàçâèòèåì â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ó áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà, îñëàáëåííûõ áîëüíûõ âûïîëíÿëàñü ãåðíèîïëàñòèêà áåç âîññòàíîâëåíèÿ ìûøå÷íî-ýëàñòè÷åñêèõ ñâîéñòâ çîíû ãðûæåâûõ âîðîò, íå ñòðåìèëèñü âî ÷òî áû òî íè ñòàëî ñâåñòè êðàÿ äåôåêòà (óøèâàíèå äåôåêòà íå ïðîèçâîäèëîñü, ôèêñàöèÿ àóòîäåðìàëüíîãî ëîñêóòà, ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè â êðàé äåôåêòà). Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ïðè äàííîé ìåòîäèêå íåò ôóíêöèîíàëüíîé ïîëíîöåííîñòè ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà âñëåäñòâèå èõ ðàñõîæäåíèÿ è ýòî íåïðèåìëåìî ó ëèö ðàáîòîñïîñîáíîãî âîçðàñòà, â 15 ñëó÷àÿõ íàìè áûëà ïðèìåíåíà ìåòîäèêà ñ óøèâàíèåì äåôåêòà àïîíåâðîçà ðàçâåðíóòûìè àïîíåâðîòè÷åñêèìè ëîñêóòàìè ïîñëå âñêðûòèÿ ïðîäîëüíûìè ðàçðåçàìè âëàãàëèù ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà. Ïðÿìûå ìûøöû ñâîäèëèñü ê ñðåäèííîé ëèíèè è ñøèâà-

ëèñü. Ñâåðõó ïðîèçâîäèëàñü ôèêñàöèÿ ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé. Ïðè àïîíåâðîòè÷åñêîé ïëàñòèêå ñ óøèâàíèåì äåôåêòà, äëÿ ñíÿòèÿ íàòÿæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè, âûïîëíÿëîñü ïðîäîëüíîå ðàññå÷åíèå àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà. Ñ ïåðèîäà âíåäðåíèÿ â ìåòîäèêó îïåðèðîâàíèÿ áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ íîâîãî ïðèíöèïèàëüíîãî ïîäõîäà (ïîñëåäíèå 3 ãîäà), ñëó÷àåâ ðàçâèòèÿ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ðåöèäèâîâ íå îòìå÷àëîñü. Äî ïðèìåíåíèÿ äàííîãî ëå÷åíèÿ áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ãðûæ â ïåðèîä ñ 1995 ãîäà ïî 2002 ãîä ìû íàáëþäàëè îñòðóþ äûõàòåëüíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü â 1,7%, ÷òî â 0,4% ïðèâîäèëî ê ïîâòîðíîìó îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ ñ èñïîëüçîâàíèåì óæå äðóãèõ ìåòîäèê. Ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íà ôîíå ðàçâèòèÿ îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íå áûëî. Îäíèì èç ïðèíöèïèàëüíûõ ìîìåíòîâ ñ÷èòàåì ñïîñîá îáåçáîëèâàíèÿ, è íàèáîëåå àäåêâàòíûì ÿâëÿåòñÿ ýïèäóðàëüíàÿ àíåñòåçèÿ, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò èíòðîîïåðàöèîííûé êîíòàêò ñ áîëüíûì è ðàííåå âîññòàíîâëåíèå ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ÷òî òàêæå óìåíüøàåò ðèñê ðàçâèòèÿ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îáÿçàòåëüíîå ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé (ñàõàðíûé äèàáåò), äðåíèðîâàíèå ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ïî Ðåäîíó, áàíäàæèðîâàíèå áðþøíîé ñòåíêè. Áîëüíûì ðàçðåøàåì õîäèòü ñî âòîðîãî äíÿ ïîñëå îïåðàöèè, ÷òî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ðàçâèòèÿ çàñòîéíûõ ÿâëåíèé â ëåãêèõ. Ñ÷èòàåì äàííûé êîìïëåêñíûé ïîäõîä ïðè õèðóðãèè áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ãðûæ æèâîòà îáîñíîâàííûì è àäåêâàòíûì, ïîçâîëÿþùèì ïðîôèëàêòèðîâàòü ðàçâèòèå îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, èçáåæàòü äðóãèõ îñëîæíåíèé â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, äîáèòüñÿ àäåêâàòíîãî ïëàñòè÷åñêîãî è ôóíêöèîíàëüíîãî ýôôåêòà è ìèíèìèçèðîâàòü ðèñê ðåöèäèâà.

31


Герниология 4#2006

Амбулаторная хирургия паховых грыж в условиях дневного стационара

Б.Р.Бабаджанов, Ф.Р.Якубов, М.Б.Бабаджанов Ташкентская Медицинская Академия Ургенчский филиал, Узбекистан

32

àáîëåâàíèå ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ñàìûõ ðàñïðîñòðàíåííûõ, èìååò áîëåå ÷åì 100-ëåòþþ èñòîðèþ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ, äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè â ýòîé îáëàñòè îñòàåòñÿ ìíîãî íåðåøåííûõ âîïðîñîâ. Ïî ïîâîäó íåãî âûïîëíÿåòñÿ áîëüøîå ÷èñëî ðàçíîîáðàçíûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ âñåìè õèðóðãàìè, ÷àùå îáùèìè. Ïðè îãðîìíîì ïîòîêå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ (äåñÿòêè òûñÿ÷ â ãîä â êðóïíûõ ñòðàíàõ) â ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ ïðèìåíÿþòñÿ ðàçëè÷íûå ñïîñîáû ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà â çàâèñèìîñòè îò âçãëÿäîâ òåõ èëè èíûõ õèðóðãîâ è øêîë. Åñëè â 30-õ ãîäàõ ÕÕ ñòîëåòèÿ íàñ÷èòûâàëîñü òîëüêî íåñêîëüêî äåñÿòêîâ âèäîâ ïëàñòèêè. 20 ëåò íàçàä – îêîëî 100, òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ – óæå áîëåå 200 (4).  íà÷àëå èñòîðèè èçó÷åíèÿ âîïðîñà ðå÷ü øëà î ãðûæàõ “âîîáùå”. Çàòåì, â ïðîöåññå óíèôèêàöèè îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ è ñòàíäàðòèçàöèè ïðèåìîâ èõ âûïîëíåíèÿ, èçó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ, ãðûæè ñòàëè äåëèòü íà “ïðÿìûå” è “êîñûå”, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, ïîçâîëèëî ñôîðìóëèðîâàòü ïðèíöèï ëå÷åíèÿ ãðûæ, ñîãëàñíî êîòîðîìó ïðè êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïëàñòèêà ïàõîâîãî êàíàëà ñ óêðåïëåíèåì åãî ïåðåäíåé ñòåíêè, à ïðè ïðÿìûõ – çàäíåé ñòåíêè. Íåñìîòðÿ íà çàìåòíûå óñïåõè â ëå÷åíèè ïàõîâûõ ãðûæ, ÷èñëî ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ ïîñëå âìåøàòåëüñòâà íå ñíèæàåòñÿ. Ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ (1,5,7,10), ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ êîëåáëåòñÿ îò 3 äî 47%. Îäíàêî àíàëèç îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ âñåõ îïåðèðîâàííûõ â êîíêðåòíîì ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè âñòðå÷àåòñÿ êðàéíå ðåäêî. Ýòî ñâÿçàíî ñ îðãàíèçàöèîííûìè, ñîöèàëüíûìè, ïñèõîëîãè÷åñêèìè è äðóãèìè ïðîáëåìàìè, êîòîðûå íå ïîçâîëÿþò âûïîëíèòü òàêóþ ðàáîòó ìåòîäîì ñïëîøíîé âûáîðêè ïàöèåíòîâ. Äîñòîâåðíûõ îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ, ïî íàøåìó ìíåíèþ, ìîæíî äîñòèãíóòü, èñïîëüçóÿ äâà ïóòè: ëèáî ñîçäàíèåì áîëüøèõ ñòàòèñòè÷åñêèõ ìàññèâîâ â êðóïíîì ðåãèîíå, ëèáî îðãàíèçàöèåé ñïåöèàëèçèðîâàííîãî ãåðíèîëîãè÷åñêîãî õèðóðãè÷åñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ (öåíòðà) ñ õîðîøî íàëàæåííîé ñîâðåìåííîé ñèñòåìîé íàáëþäåíèÿ çà îïåðèðîâàííûìè áîëüíûìè è íàó÷íûì àíàëèçîì ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ. Ïåðâûé ïóòü íàñòîÿùåå âðåìÿ â ñèëó ðÿäà ïðè÷èí íåýôôåêòèâåí. Âòîðîé ïóòü öåëåñîîáðàçåí ñî âñåõ òî÷åê çðåíèÿ, â òîì ÷èñëå è ýêîíîìè÷åñêîé. Äëÿ ýòîãî, íà íàø âçãëÿä, íàäî îðãàíèçîâàòü ñïåöèàëèçèðîâàííûé ëå÷åáíûé ãåðíèîëîãè÷åñêèé öåíòð ñ ñîâðåìåííîé ñèñòåìîé ó÷åòà è àíàëèçà ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ íà îñíîâå ïîñòîÿííîé è äëèòåëüíîé ñâÿçè ñ ïàöèåíòàìè.

Ç


КЛИНИКА ГРЫЖ

Êàæäûé íà÷èíàþùèé õèðóðã â ïðîöåññå ñâîåãî ñòàíîâëåíèÿ ïðîõîäèò îïðåäåëåííûå ýòàïû, è ïåðâûå åãî øàãè, êàê ïðàâèëî, ñâÿçàíû ñ âûïîëíåíèåì îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ, ïðè÷åì êðàéíå ðåäêî – ïîä ðóêîâîäñòâîì îïûòíîãî õèðóðãà. Íà ñëåäóþùåì ýòàïå ñâîåé äåÿòåëüíîñòè õèðóðã âûïîëíÿåò âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäó ãðûæ ñàìîñòîÿòåëüíî, îäíàêî, êàê ïðàâèëî, ïî îïðåäåëåííîìó ñòàíäàðòó èëè èçëþáëåííîìó ìåòîäó. Ïðè ýòîì ÷àñòî íå ó÷èòûâàåòñÿ àíàòîìè÷åñêîå ñòðîåíèå è îñîáåííîñòè ïàõîâîãî êàíàëà áîëüíîãî. Ïî ïðîøåñòâèè 10–15 ëåò íàñòóïàåò î÷åðåäíîé ýòàï â æèçíè õèðóðãà, êîãäà îí îöåíèâàåò ñâîè ëè÷íûå ïîäõîäû ê ðàçðåøåíèþ ýòîé ïðîáëåìû. Îòòà÷èâàåòñÿ ìàñòåðñòâî, ïîâûøàåòñÿ ïðîôåññèîíàëèçì, âîçíèêàþò èíòåðåñíûå èäåè è ïðåäëîæåíèÿ, êîòîðûå âíåäðÿþòñÿ â ïðàêòèêó, ðàçâèâàþòñÿ íîâûå íàïðàâëåíèÿ. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü âìåøàòåëüñòâà ñîñòàâëÿåò 70–120 ìèí, ÷òî îáóñëîâëåíî ñêðóïóëåçíîñòüþ ñîáëþäåíèÿ ïðèíöèïîâ àíàòîìè÷íîñòè è áåçîïàñíîñòè. Ê òîìó æå, îïåðàöèÿ âêëþ÷àåò íåñêîëüêî âçàèìîñâÿçàííûõ ýòàïîâ ñ ìíîãîñëîéíîñòüþ óêðåïëåíèÿ çàäíåé ñòåíêè, òðåáóþùèõ îïðåäåëåííîãî îïûòà â ïàõîâîé ãåðíèîëîãèè.  ãåðíèîëîãè÷åñêîé áðèãàäå öåëåñîîáðàçíî èìåòü íå ìåíåå äâóõ àññèñòåíòîâ èç-çà íåîáõîäèìîñòè ñîçäàíèÿ õîðîøåãî îáçîðà âñåõ òêàíåé è ýëåìåíòîâ ïðè íåóêëîííîì ñîáëþäåíèè ïðàâèë ïëàñòè÷åñêîé õèðóðãèè. Âñå ýòî òðåáóåò ñîãëàñîâàííûõ äåéñòâèé ìíîãèõ ðóê. Êàêèì áû ñïîñîáîì íè âûïîëíÿëè îïåðàöèþ, îíà òðåáóåò ê ñåáå ñàìîãî äåëèêàòíîãî îòíîøåíèÿ è áîëüøîãî îïûòà îïåðàòîðîâ. Íåïîäãîòîâëåííûì â ãåðíèîëîãèè õèðóðãàì âûïîëíÿòü ïëàñòèêó ïàõîâîãî êàíàëà ïîðó÷àòü íåëüçÿ. Ñîáëþäåíèå âñåõ ýòèõ óñëîâèé ìîðàëüíî, ïñèõîëîãè÷åñêè è ýêîíîìè÷åñêè îïðàâäàííî, òàê êàê èòîãîâàÿ öåíà ìíîãèõ òûñÿ÷ ïîäîáíûõ âìåøàòåëüñòâ – âåðîÿòíîñòü ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ïàõîâàÿ ãåðíèîëîãèÿ, ïî íàøåìó ãëóáîêîìó óáåæäåíèþ, òðåáóåò ñàìîãî ïðèñòàëüíîãî âíèìàíèÿ õèðóðãè÷åñêîé îáùåñòâåííîñòè è àäìèíèñòðàòèâíûõ îðãàíîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ â ñâÿçè ñ íåîáõîäèìîñòüþ ôîðìèðîâàíèÿ öåíòðàëèçîâàííûõ ìåäèöèíñêèõ îðãàíèçàöèé èëè ó÷ðåæäåíèé òèïà ãåðíèîëîãè÷åñêèõ öåíòðîâ, èìåþùèõ â ñâîåì ñîñòàâå ñòàöèîíàðíîå è àìáóëàòîðíîå îòäåëåíèÿ. Ãåðíèîëîãè÷åñêèå îïåðàöèè äîëæíû âûïîëíÿòü ñïåöèàëèçèðîâàííûå áðèãàäû îïûòíûõ õèðóðãîâ-ãåðíèîëîãîâ, âëàäåþùèõ áîëüøèì è ðàçíîîáðàçíûì àðñåíàëîì ìåòîäèê ñ èíäèâèäóàëüíûì âûáîðîì íàèáîëåå ïîäõîäÿùåé èç íèõ ó êàæäîãî áîëüíîãî. Èíîãäà âîçìîæíî ïðèìåíåíèå ìíîãîñëîéíîé ïëàñòèêè çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà.

Êëèíè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ àíàëèçèðîâàíû íà îñíîâàíèè îöåíêè æàëîá áîëüíûõ, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è êà÷åñòâî æèçíè, äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà è äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ. Âñåãî áîëüíûõ áûëî 90, ïðåîáëàäàëè ëèöà ìóæñêîãî ïîëà. Ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâëÿë 42,2±1,2 ãîäà äëÿ îñíîâíîé è 31,8±1,1 ãîäà äëÿ êîíòðîëüíîé ãðóïïû. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ (ó 85,3% â îñíîâíîé è ó 82% â êîíòðîëüíîé ãðóïïàõ) äàâíîñòü çàáîëåâàíèÿ ãðûæåé áûëà äî 5 ëåò. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ ñîñòàâèëà 3,2± 0,2 ãîäà äëÿ áîëüíûõ îñíîâíîé è 1,9±0,3 ãîäà äëÿ ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû.  ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå (83,6%) ïàöèåíòû ðàáîòàëè íà ïðåäïðèÿòèÿõ íàðîäíîãî õîçÿéñòâà. Îñíîâíàÿ ìàññà ðàáîòàþùèõ (72,0%) áûëà ñâÿçàíà íà ïðîèçâîäñòâå ñ òÿæåëûì ôèçè÷åñêèì òðóäîì. Ñðåäè íàáëþäàâøèõñÿ áîëüíûõ (58,1%) èìåëè ïàõîâóþ ãðûæó ñïðàâà, ïðè ýòîì â îñíîâíîé ãðóïïå èõ áûëî 51,5. Ïàöèåíòîâ ñ ïðÿìûìè ãðûæàìè áûëî áîëüøå ÷åì ñ êîñûìè, ñîîòâåòñòâåííî 53,2% è 46,8%. Áîëüíûå æàëîâàëèñü íà ïîñòîÿííûå èëè ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, ïîÿâëåíèþ èëè óñèëåíèþ êîòîðûõ ïðåäøåñòâîâàëà ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà. Äëÿ áîëüíûõ ïàõîâîé ãðûæåé õàðàêòåðíû òÿíóùèå â ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîé îáëàñòè, ïåðåõîäÿùèå â ïàõîâóþ. Âñåõ ïàöèåíòîâ âîëíîâàëî êîñìåòè÷åñêîå íåóäîáñòâî, îáóñëîâëåííîå íàëè÷èåì ãðûæè â ïàõîâîé îáëàñòè. Êàê ïðàâèëî, ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå ïîÿâëÿëîñü ó áîëüíûõ ïåðèîäè÷åñêè, â îòâåò íà íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîãî ïðåññà ïðè ïîâûøåíèè âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Ñ ïîÿâëåíèåì ãðûæè ó 20,1% áîëüíûõ íàðóøàëèñü ôóíêöèÿ êèøå÷íèêà (óñèëèâàëîñü åãî óð÷àíèå, ïîÿâëÿëàñü ñêëîííîñòü ê ïîíîñàì èëè çàïðîñàì), ó 2% îòìå÷àëèñü äèçóðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà.  ðÿäå íàáëþäåíèé (7,2%) ïîÿâëåíèå ãðûæè ñîïðîâîæäàëèñü ñèëüíûìè áîëÿìè â ïàõîâîé îáëàñòè. Ïðè îñìîòðå ó âñåõ áîëüíûõ îòìå÷åíî ðàñøèðåíèå íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà è ïîÿâëåíèå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â åãî ïðîåêöèè ïðè íàïðÿæåíèè ìûøö áðþøíîãî ïðåññà. Íàëè÷èå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè âûÿâëåíî ó (70,8%) ïàöèåíòîâ îñíîâíîé ãðóïïû è ó (82%) êîíòðîëüíîé. Ñèìïòîì “êàøëåâîãî òîë÷êà” áûë ïîëîæèòåëüíûì ó 100% áîëüíûõ. Ó òðåòè áîëüíûõ 35,2% îñíîâíîé è 32% êîíòðîëüíîé ãðóïï ãðûæè èìåëè ñîäåðæèìîå (ïåòëÿ êèøå÷íèêà, ñàëüíèê, ìî÷åâîé ïóçûðü), ñâîáîäíî âïðàâëÿåìîå â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ñðåäè âåäóùèõ ôàêòîðîâ, ñïîñîáñòâîâàâøèõ âîçíèêíîâåíèþ ïàõîâîé ãðûæè, ó áîëüíûõ îñíîâ-

33


Герниология 4#2006

íîé ãðóïïû íåîáõîäèìî îòìåòèòü òÿæåëûé ôèçè÷åñêèé òðóä (66,5%), íàðóøåíèå ôóíêöèé êèøå÷íèêà (16,6%), áåðåìåííîñòü è ðîäû (5,6%) è íàñëåäñòâåííóþ êîíñòèòóöèîíàëüíóþ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü (11,2%) ïàöèåíòîâ.  êîíòðîëüíîé ãðóïïå ôàêòîðû âîçíèêíîâåíèÿ ãðûæè áûëè â òåõ æå ñîîòíîøåíèÿõ. Àíàëèç êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé âûÿâèë, ÷òî îñíîâíàÿ è êîíòðîëüíàÿ ãðóïïû ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî íå ðàçëè÷àëèñü ïî îñíîâíûì ïîêàçàòåëÿì. Ýòî ïîçâîëèëî îáúåêòèâíî ïðîâåñòè ñðàâíèòåëüíóþ îöåíêó. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå áîëüíûõ íåîñëîæíåííîé ïàõîâîé ãðûæåé ïî îäíîäíåâíîìó ñòàöèîíàðó ñîñòîÿëî èç ñëåäóþùèõ ýòàïîâ: ïðåäîïåðàöèîííîãî àìáóëàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ è îòáîðà áîëüíûõ, ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè è îïåðàöèè â äåíü ïîñòóïëåíèÿ, äîëå÷èâàíèÿ è ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ â óñëîâèÿõ ïîëèêëèíèêè. Ýòîò ìåòîä ëå÷åíèÿ ðåàëèçóåò çàäà÷ó áîëåå àêòèâíîãî è øèðîêîãî îõâàòà íàñåëåíèÿ âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííîé õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùüþ â êîðîòêèå ñðîêè. Ïðè îïðåäåëåíèè ïîêàçàíèé ê ëå÷åíèþ îáðàùàëè âíèìàíèå íà ðÿä ìîìåíòîâ: 1. Ðàçìåðû ãðûæè, åå îñîáåííîñòè è ñîñòîÿíèå òêàíåé â îáëàñòè ïðåäñòîÿùåé îïåðàöèè. 2. Îáùåå ñîìàòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî è èìåþùèåñÿ ó íåãî ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, âîçðàñò. 3. Òèï íåðâíîé ñèñòåìû áîëüíîãî è åãî ïñèõîýìîöèîíàëüíûé íàñòðîé. 4. Ñîöèàëüíîå ïîëîæåíèå, êóëüòóðíîé óðîâåíü áîëüíîãî, óñëîâèÿ æèçíè. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå â îäíîäíåâíîì ñòàöèîíàðå ïðîòèâîïîêàçàíî áîëüíûì ñ îæèðåíèåì 3–4 ñòåïåíè, òÿæåëî ïðîòåêàþùåé ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, ñàõàðíûì äèàáåòîì, òðåáóþùåì èíñóëèíîòåðàïèè, áîëüíûì âî âòîðîé ïîëîâèíå áåðåìåííîñòè, ïðè íàëè÷èè îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ïðè àñöèòå ëþáîé ýòèîëîãèè, ïîëèâàëåíòíîé àëëåðãèè, ïðè ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ è áîëüíûì â âîçðàñòå ñòàðøå 70 ëåò. Êðîìå òîãî, íå îïåðèðîâàëè áîëüíûõ ïàõîâûìè ãðûæàìè áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ïðè êîòîðûõ õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà ñîïðîâîæäàþòñÿ çíà÷èòåëüíîé òðàâìàòèçàöèåé òêàíåé. Ïî òîé æå ïðè÷èíå îò îïåðàöèè âîçäåðæèâàëèñü ó ïàöèåíòîâ ñ íåâïðàâèìîé ïàõîâîé ãðûæåé, ó êîòîðûõ íåðåäêî âûïàâøèå îðãàíû áûâàþò ñïàÿíû ñ ãðûæåâûì ìåøêîì íà çíà÷èòåëüíîì ïðîòÿæåíèè. Îò îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ òàêæå âîçäåðæèâàëèñü â ñëó÷àÿõ, êîãäà ó áîëüíûõ èìåëèñü ãíîéíè÷êîâûå èëè äðóãèå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ êîæè â îáëàñòè ãðûæè, à òàêæå ïðè çàáîëåâàíèè âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

34

Íåïðåìåííûìè óñëîâèÿìè äëÿ àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ ñ÷èòàåì ïîæèâàíèå áîëüíîãî â ðàéîíå äåéñòâèÿ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ, íàëè÷èå õîðîøèõ æèëèùíî-áûòîâûõ óñëîâèé, à òàêæå ðîäñòâåííèêîâ, êîòîðûå ìîãëè áû óõàæèâàòü çà áîëüíûì â ïåðâûå äíè åãî ïðåáûâàíèÿ äîìà; âîçìîæíîñòü òåëåôîííîé ñâÿçè ñ ëå÷àùèì âðà÷îì. Ïðåäîïåðàöèîííîå îáñëåäîâàíèå áîëüíûå ïðîõîäèëè â çàêðåïëåííûõ ïîëèêëèíèêàõ áåç îòðûâà îò òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè. Îíî çàêëþ÷àëîñü â âûïîëíåíèè îáùåãî àíàëèçà êðîâè, ìî÷è, ðåíòãåíîñêîïèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè, ÝÊÃ. Äëÿ æåíùèí îáÿçàòåëåí îñìîòð ó ãèíåêîëîãà. Áîëüíûõ ñòàðøå 50 ëåò è ñ ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè îñìàòðèâàë òåðàïåâò èëè ñîîòâåòñòâóþùèé ñïåöèàëèñò. Ïàöèåíòîâ, íóæäàþùèõñÿ â ñàíàöèè ïîëîñòè ðòà, íàïðàâëÿëè íà ëå÷åíèå ê ñòîìàòîëîãó. Ãðûæåíîñèòåëåé âûÿâëÿëè õèðóðãè â ïîðÿäêå ñàìîîáðàùàåìîñòè è âî âðåìÿ ïëàíîâûõ ìàññîâûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ îñìîòðîâ â ó÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ è íà ïðîìûøëåííûõ ïðåäïðèÿòèÿõ.  êà÷åñòâå ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîäãîòîâêè ñ êàæäûì áîëüíûì âî âðåìÿ îáñëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëè áåñåäó îá îñîáåííîñòÿõ ìåòîäà ëå÷åíèÿ, â äîñòóïíîé ôîðìå èçëàãàëè èíôîðìàöèþ î ïîêàçàííîñòè îïåðàöèè, îñîáåííîñòÿõ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà â óñëîâèÿõ àìáóëàòîðèè è äîìà. Íàêàíóíå ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð ïàöèåíòàì ðåêîìåíäîâàëè ïðèíÿòü îáùóþ ãèãèåíè÷åñêóþ âàííó, ñäåëàòü î÷èñòèòåëüíóþ êëèçìó, îáðèòü âîëîñû â ïàõîâîé îáëàñòè è ÿâèòüñÿ â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ê 8 ÷àñàì óòðà. Íà îäèí îïåðàöèîííûé äåíü ïëàíèðîâàëè ãîñïèòàëèçàöèþ 3–5 ïàöèåíòîâ, çàðàíåå âûäåëÿÿ ïàëàòû äëÿ íèõ. Îáû÷íî ïåðâîãî áîëüíîãî îïåðèðîâàëè â ñðåäíåì ÷åðåç I÷àñ ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ â îòäåëåíèå. Çà 20 ìèíóò äî îïåðàöèè ïàöèåíò ïîëó÷àë ïðåìåäèêàöèþ â âèäå ïîäêîæíîé èíúåêöèè 1 ìë 2% ðàñòâîðà ïðîìåäîëà è 2 ìë 1% ðàñòâîðà äèìåäðîëà. Ïðè âûáîðå ïîêàçàíèé ê òîìó èëè âèäó ãåðíèîïëàñòèêè ìû ïðèíèìàëè âî âíèìàíèå âèä ãðûæè, ðàçìåðû ãëóáîêîãî ïàõîâîãî êîëüöà, ñîñòîÿíèå çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà è îêðóæàþùèõ òêàíåé, ãðûæåâîé àíàìíåç è âîçðàñò ïàöèåíòà.  îñíîâíîé ãðóïïå ïðîèçâåäåíî 29,4% îïåðàöèé ñ ïëàñòèêîé ïåðåäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ïî Ìàðòûíîâó è ïî Æèðàðó–Ñïàñîêóêîöêîìó ñî øâîì Êèìáàðîâñêîãî, à ó 70,6% áîëüíûõ – îïåðàöèè ñ óêðåïëåíèåì çàäíåé ñòåíêè êàíàëà ïî ìåòîäó Ïîñòåìïñêè. Ñ ïåðâûõ ÷àñîâ ïîñëå îïåðàöèè ðåêîìåíäîâàëè íîøåíèå ñóñïåíçîðèÿ è ìåñòíóþ ãèïîòåðìèþ (â


КЛИНИКА ГРЫЖ

òå÷åíèå 2–3 ÷àñîâ).  áëèæàéøèå 5–6 ÷àñîâ áîëüíûå ñîáëþäàëè ïîñòåëüíûé ðåæèì. Óæå ÷åðåç 2 ÷àñà ïîä ðóêîâîäñòâîì ìåäèöèíñêîé ñåñòðû ïàöèåíòû íà÷èíàëè âûïîëíÿòü ýëåìåíòû äûõàòåëüíîé ãèìíàñòèêè, àêòèâíî ïîâîðà÷èâàëèñü â ïîñòåëè, ïðîèçâîäèëè ñãèáàíèå è ðàçãèáàíèå â ñóñòàâàõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, íå îòðûâàÿ ñòîïû îò ïîñòåëè íà ñòîðîíå îïåðàöèè. ×åðåç 6 ÷àñîâ áîëüíûõ ñàæàëè â êðîâàòè, çàòåì ðåêîìåíäîâàëè õîäèòü ïî ïàëàòå ïî 3–5 ìèíóò 3–4 ðàçà â äåíü. Áëàãîäàðÿ àêòèâíîìó äâèãàòåëüíîìó ðåæèìó ïàöèåíòû íå òðåáóþò óõîäà, îáñëóæèâàþò ñåáÿ ñàìè, ïèòàþòñÿ âìåñòå ñ äðóãèìè áîëüíûìè îòäåëåíèÿ. Ó 52,5% áîëüíûõ íà âòîðîé äåíü ïîñëå îïåðàöèè áûëà îòìå÷åíà ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà. Ïåðåä âûïèñêîé áîëüíîìó ñîîáùàëè, ÷òî ïðè ïîÿâëåíèè áîëåé â ðàíå èëè îòäåëÿåìîãî èç íåå, ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû òåëà îí îáÿçàòåëüíî äîëæåí îáðàòèòüñÿ ê îïåðèðîâàâøåìó åãî õèðóðãó. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ îòêëîíåíèé îò îïòèìàëüíîãî ðåæèìà ðàçðàáîòàíà “ïàìÿòêà”, ðåãëàìåíòèðóþùàÿ ïîâåäåíèå áîëüíûõ íåîñëîæíåííîé ïàõîâîé ãðûæåé, ëå÷åííûõ ïî ïðåäëîæåííîé ïðîãðàììå â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ. Ñðåäè áîëüíûõ íåîñëîæíåííîé ïàõîâîé ãðûæåé, îïåðèðîâàííûõ ïî óêîðî÷åííîé ïðîãðàììå, òàê æå, êàê è â êîíòðîëüíîé ãðóïïå, èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé íå áûëî.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó 98% áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû îòìå÷åíî ãëàäêîå òå÷åíèå è òîëüêî ó 2,7±1,3% â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàáëþäàëè ðàçëè÷íûå îñëîæíåíèÿ. Ó äâóõ èç íèõ îíè áûëè ñâÿçàíû ñ ðàíîé, ó 3 äðóãèõ èìåëà ìåñòî îñòðàÿ âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ñðåäè ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû îñëîæíåíèÿ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áûëè ó 8%.  10 íàáëþäåíèÿõ îíè áûëè ñâÿçàíû ñ ðàíîé è â 5 – ñ ðåñïèðàòîðíîé èíôåêöèåé. Ó 97,2% áîëüíûõ, ëå÷èâøèõñÿ ïî íàøåé ìåòîäèêå, ñòàöèîíàðíûé ïåðèîä ïðîòåêàë ãëàäêî, îíè ïðîâåëè â ñòàöèîíàðå îò 1 äî 2 êîéêî-äíåé. Ñðåäíèé êîéêî-äåíü ñîñòàâèë 1,5.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îñëîæíåíèÿ ó 3 áîëüíûõ (3,0±1,5%) áûëè âûÿâëåíû íà 2–3 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè. Áîëüíûå áûëè îñòàâëåíû â îòäåëåíèè äëÿ äîëå÷èâàíèÿ. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ ó íèõ ñîñòàâèëà îò 1 äî 2 êîéêî-äíåé. Ñðåäíèé êîéêî-äåíü áûë ðàâåí 1,2±0,5. Áîëüíûõ, ëå÷èâøèõñÿ ïî óêîðî÷åííîé ïðîãðàììå, ïåðåâîäèëè íà àìáóëàòîðíîå äîëå÷èâàíèå ñ ó÷åòîì âûðàáîòàííûõ êðèòåðèåâ: 1. Îáùåå óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, ïîëíîå îòñóòñòâèå íåîáõîäèìîñòè ñïåöèàëüíîãî ìåäèöèíñêîãî óõîäà çà íèì.

2. Íåîñëîæíåííîå çàæèâëåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. 3. Îòñóòñòâèå íåîáõîäèìîñòè ïðèìåíåíèÿ èíúåêöèîííûì ñïîñîáîì àíàëãåòèêîâ è ñåäàòèâíûõ ñðåäñòâ. 4. Íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè òåìïåðàòóðû òåëà. 5. Íîðìàëüíûå êîíòðîëüíûå ïîêàçàòåëè àíàëèçîâ êðîâè è ìî÷è. 6. Ïîëîæèòåëüíîé ïñèõîýìîöèîíàëüíûé íàñòðîé ïàöèåíòà. Òàêèì îáðàçîì, àêòèâíîå âåäåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà è ðàííÿÿ âûïèñêà áîëüíûõ íà àìáóëàòîðíîå äîëå÷èâàíèå ñïîñîáñòâóåò íå òîëüêî ñîêðàùåíèþ ÷èñëà ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, íî è ïåðèîäà âðåìåííîé íåòðóäîñïîñîáíîñòè, ÷òî â èòîãå ïðèâîäèò ê óñêîðåííîé ìåäèöèíñêîé è ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòîâ. Ïðè îöåíêå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ îáðàùàëè âíèìàíèå íà êîëè÷åñòâî ðåöèäèâîâ è ïðîöåíò ïîëíîé ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòîâ, ò.å. ïðîäîëæåíèå òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè ïî ïðåæíåé ñïåöèàëüíîñòè. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ îöåíèâàëè ïî ÷åòûðåõ áàëëüíîé ñèñòåìå (“îòëè÷íî”, “õîðîøî”, “óäîâëåòâîðèòåëüíî” è “ïëîõî”). Îòëè÷íûìè ñ÷èòàëè ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ó áîëüíûõ, íå èìåâøèõ ðåöèäèâà, íå ïðåäúÿâëÿþùèõ æàëîá, ñâÿçàííûõ ñ ïåðåíåñåííîé îïåðàöèåé, ðàáîòàþùèõ ïî ïðåæíåé ñïåöèàëüíîñòè. Õîðîøèìè ñ÷èòàëè ðåçóëüòàòû ó ïàöèåíòîâ, íå èìåâøèõ ðåöèäèâà, íå ïðåäúÿâëÿþùèõ æàëîá, íî ñìåíèâøèõ ðàáîòó â öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà èëè â ñëó÷àÿõ, êîãäà ïàöèåíòû ðàáîòàëè ïî ñïåöèàëüíîñòè, íî ïðåäúÿâëÿëè æàëîáû, ñâÿçàííûå ñ îïåðàöèåé. Êàê óäîâëåòâîðèòåëüíûå ðàñöåíèâàëè ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ó ïàöèåíòîâ áåç ðåöèäèâîâ, ñìåíèâøèõ ðàáîòó íà áîëåå ëåãêóþ, èìåþùèõ æàëîáû, ñâÿçàííûå ñ îïåðàöèåé, ëå÷èâøèõñÿ ïî ïîâîäó äàííûõ æàëîá. “Ïëîõèìè” îöåíèâàëè îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ïðè ðàçâèòèè ðåöèäèâà ãðûæåâîé áîëåçíè. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû áûëè îöåíåíû ó 50 áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû â ñðîêè îò 0,5 äî 2 ëåò è ó 40 ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû â ñðîêè îò 1 äî 3 ëåò. Îòëè÷íûå è õîðîøèå ðåçóëüòàòû áûëè ó 97,2% áîëüíûõ îñíîâíîé è ó 96,0% â êîíòðîëüíîé ãðóïïå. Óäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû íàáëþäàëè ó 2 áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû (ó 1 – ãðóáûé êåëîèäíûé ðóáåö). Ïëîõèå ðåçóëüòàòû îòìå÷åíû ïî 1 â êàæäîé ãðóïïå, ÷òî ñîîòâåòñòâåííî ñîñòàâëÿåò 0,7% è 1,2%. Òàêèì îáðàçîì, äàííûå ñðàâíèòåëüíîé îöåíêè ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ïàõîâûìè ãðûæàìè ïî óêîðî÷åííîé ïðîãðàììå íå óñòóïàþò òàêîâûì ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ òðàäèöèîííûì ñïîñîáîì.

35


Герниология 4#2006

Âûâîäû 1. Òùàòåëüíûé îòáîð, ïðåäîïåðàöèîííîå îáñëåäîâàíèå â íåîáõîäèìîì îáúåìå â ïîëèêëèíèêå áåç îòðûâà îò ðàáîòû, ìèíèìàëüíàÿ òðàâìàòè÷íîñòü îïåðàöèè, ðàííÿÿ àêòèâèçàöèÿ áîëüíûõ, àêòèâíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ïàöèåíòà â óñëîâèÿõ ïîëèêëèíèêè ÿâëÿþòñÿ ïåðñïåêòèâíûì íàïðàâëåíèåì óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ïî îäíîäíåâíîìó ñòàöèîíàðó. 2. Ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè íåîñëîæíåííîé ïàõîâîé ãðûæè â óñëîâèÿõ êðàòêîâðåìåííîãî ïðåáûâàíèÿ áîëüíûõ â ïîëèêëèíèêå, äèôôåðåíöèðîâàííûé ïîäõîä ïðè âûáîðå ìåòîäà ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà ñ ó÷åòîì âîçðàñòà è ïîëà ïàöèåíòà, äàâíîñòè ãðûæè, ñòåïåíè ôóíêöèîíàëüíûõ è àíàòîìè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà ïîçâîëÿþò ïîëó÷èòü õîðîøèå íåïîñðåäñòâåííûå è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû. 3. Ëå÷åíèå áîëüíûõ ïî äàííîé ìåòîäèêå èìååò ìåäèöèíñêóþ è ñîöèàëüíóþ ýôôåêòèâíîñòü, òàê êàê ðàñøèðÿþòñÿ âîçìîæíîñòè îêàçàíèÿ õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè ãðûæåíîñèòåëÿì, ñîêðàùàþòñÿ ñðîêè ðåàáèëèòàöèè, óìåíüøàåòñÿ ïåðèîä âðåìåííîé íåòðóäîñïîñîáíîñòè è êîëè÷åñòâî ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. 4. Ïðè äîñòàòî÷íîé êâàëèôèêàöèè õèðóðãîâ è ñòðîãîì ñîáëþäåíèè ïðèíöèïîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ íåîñëîæíåííîé ïàõîâîé ãðûæåé ìåòîä ìîæåò áûòü ïðèìåíåí â óñëîâèÿõ àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè.

36

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Ãðèí¸â Ì.Â., Ñòîéêî Þ.Ì., Ñèëèùåâ Ñ.Í., Òàðàñåíêî Ì.Þ. Àíàëèç õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ // Âåñòí. õèð. – 1986. – ¹ 12. – Ñ.88–91.

2.

Çåìëÿíêèí À.À. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ãðûæåñå÷åíèÿ // Êëèí.õèð. – 1991 – ¹2. – Ñ.15–16.

3.

Êóçíåöîâ Â.È., Áàðûêîâ Â.Í. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ñëîæíûõ âèäîâ ïàõîâûõ ãðûæ // Âåñòí.õèð. – ¹ 9. – Ñ.50–53.

4.

Ìàðèåâ À.È., Óøàêîâ Í.Ä. Íàðóæíûå ãðûæè æèâîòà. – Ïåòðîçàâîäñê: Èçä-âî Ïåòðîçàâîäñê. ãîñ. óí–òà. 1998. – 196ñ.

5.

Íåñåòåðåíêî Þ.À., Áàëîâ Þ.Á. Ïðè÷èíû ðåöèäèâèðîâàíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ // Õèðóðãèÿ. – 1980. – ¹7. – Ñ. 24–29.

6.

Íîâèêîâ Ê.Â., Âîðîáüåâ Â.Â., Çàðåöåð Þ.Á., Ñòðîé Â.Í. Ñèíäðîì øèðîêîé è ãëóáîêîé ïàõîâîé ÿìêè // 2-ÿ Ðåñïóáë. è âñåàðì. êîíô. “Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè”. – ÑÏá., 1999. – Ñ. 130–131.

7.

Íîâèêîâ Ê.Â., Âîðîáüåâ Â.Â., Çàðåöåð Þ.Á. è äð. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàõîâûõ ãðûæ â óñëîâèÿõ äíåâíîãî õèðóðãè÷åñêîãî ñòàöèîíàðà // Òàì æå. – Ñ. 131–134.

8.

Ñòîéêî Þ.Ì., Ñèëèùåâ Ñ.Í. Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà íåêîòîðûõ ìåòîäîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ //Âåñòí.õèð. – 1989. – ¹ 5. – Ñ. 137–139.

9.

Òîñêèí Ê.Ä., Æåáðîâñêèé Â.Â. Ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè. – Ì: Ìåäèöèíà, 1990 –270 ñ.

10. Óñîâ Ä.Â., Âàëîâ Â.Â., Ñòðàïîëîâ Â.Ä. Óêîðåíèâøèåñÿ ïðèíöèïû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ è èõ íåäîñòàòêè // Âåñòí.õèð. – 1985. – ¹2. – Ñ.120–123. 11. Shouldice E. Surgical treatment of hernia // Ont.med.Rev. – 1953. – Vol.10. – Ð.1–4.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Типы послеоперационных грыж брюшной стенки и выбор способов их хирургического лечения Ф.Н.Ильченко Кафедра хирургии № 1 КГМУ им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь, Украина

ñíîâíîé çàäà÷åé ðåêîíñòðóêòèâíîé îïåðàöèè ïðè ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæå áðþøíîé ñòåíêè (ÏÃÁÑ) ÿâëÿåòñÿ ëèêâèäàöèè ãðûæåâîãî äåôåêòà (ÃÄ) – ãåðíèîïëàñòèêà ñ âîññòàíîâëåíèåì àíàòîìèè òêàíåé áðþøíîé ñòåíêè, ðàçðóøåííûõ ïðè åãî ôîðìèðîâàíèè. Ïðè ïëàíèðîâàíèè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ó áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ ìû âûäåëÿëè ðàäèêàëüíûå è ïàëëèàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà. Ïîêàçàíèÿ è ïàòîãåíåòè÷åñêóþ îáîñíîâàííîñòü âûïîëíåíèÿ òàêèõ îïåðàöèé îïðåäåëÿëè â çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ òåõíè÷åñêèõ óñëîâèé äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíîé àíàòîìèè áðþøíîé ñòåíêè, ÷òî çàâèñåëî îò ñòåïåíè ñîõðàíåíèÿ ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñòðóêòóð â îáëàñòè ÃÄ è îò ñòåïåíè îïåðàöèîííîãî ðèñêà. Ðàäèêàëüíûìè ñ÷èòàëè îïåðàöèè, ïðè êîòîðûõ óñòðàíåíèå ÃÄ ñîïðîâîæäàëîñü ñáëèæåíèåì, ñîïîñòàâëåíèåì è ïîñëîéíîé àäàïòàöèåé åãî êðàåâ, âîññòàíîâëåíèåì íîðìàëüíîãî òîïîãðàôî-àíàòîìè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè. Òàêèå îïåðàöèè ìû òàêæå îáîçíà÷èëè êàê “àíàòîìè÷åñêàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ áðþøíîé ñòåíêè”. Ïðè ïàëëèàòèâíîé ãåðíèîïëàñòèêå ïðîâîäèëè óñòðàíåíèå ÃÄ áåç ñáëèæåíèÿ è ñîïîñòàâëåíèÿ åãî êðà¸â – ïëàñòèêà “áåç íàòÿæåíèÿ”.  ýòîì ñëó÷àå íîðìàëüíàÿ àíàòîìèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âîññòàíàâëèâàëàñü. Ïîêàçàíèÿìè ê ïðèìåíåíèþ ñïîñîáà ñ÷èòàëè îòñóòñòâèå òåõíè÷åñêèõ óñëîâèé äëÿ ðàäèêàëüíîé îïåðàöèè, à òàêæå âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ áðîíõîëåãî÷íûõ èëè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé âñëåäñòâèå çíà÷èòåëüíîãî ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ïîñëå ïëàñòèêè.  êà÷åñòâå îáúåêòèâíûõ êðèòåðèåâ äëÿ îïðåäåëåíèÿ íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ òåõíè÷åñêèõ óñëîâèé âîçìîæíîñòè âûïîëíåíèÿ ðàäèêàëüíîé èëè ïàëëèàòèâíîé ãåðíèîïëàñòèêè ïðè ÏÃÁÑ ìû èñïîëüçîâàëè äàííûå îá îñîáåííîñòÿõ íàðóøåíèÿ òîïîãðàôèè áðþøíîé ñòåíêè â îáëàñòè ãðûæåâîãî ÃÄ, ïîëó÷åííûå ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ è êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè (ÊÒ). Õàðàêòåð íàðóøåíèÿ òîïîãðàôèè àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð áðþøíîé ñòåíêè â îáëàñòè ÃÄ áûë èçó÷åí ñ èñïîëüçîâàíèåì òàêèõ îáúåêòèâíûõ ñïîñîáîâ âèçóàëèçàöèè êàê ÓÇÈ – ó 364 áîëüíûõ è ÊÒ – ó 21 áîëüíîãî. Íåñìîòðÿ íà ìíîãîîáðàçèå îñîáåííîñòåé èçìåíåíèÿ ñòðîåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè ïðè ÏÃÁÑ ïî äàííûì ÓÇÈ è ÊÒ, ó áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèåé ÃÄ íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ñëåäóþùèå âàðèàíòû

Î

37


Герниология 4#2006

íàðóøåíèÿ òîïîãðàôèè ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñëîåâ: – âàðèàíò 1: ÃÄ ïî ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà îáðàçîâàí ìåäèàëüíûìè êðàÿìè ïðÿìûõ ìûøö, ðàçîáù¸ííûìè âñëåäñòâèå ðàçðóøåíèÿ ïðè ôîðìèðîâàíèè ãðûæè áåëîé ëèíèè, áåç íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè ñàìèõ ìûøö; – âàðèàíò 2: òîïîãðàôèÿ ÃÄ õàðàêòåðèçóåòñÿ íå òîëüêî ðàçðóøåíèåì áåëîé ëèíèè, íî è íàðóøåíèåì àíàòîìè÷åñêîé öåëîñòíîñòè è íåïðåðûâíîñòè ïðÿìûõ èëè áîêîâûõ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè è èõ àïîíåâðîòè÷åñêèõ ôóòëÿðîâ; – âàðèàíò 3: òîïîãðàôèÿ ÃÄ èìååò ïðèçíàêè ïåðâîãî è âòîðîãî âàðèàíòà, íî îòëè÷àåòñÿ îáøèðíûì ïî ïëîùàäè äåôåêòîì òêàíåé áðþøíîé ñòåíêè (15õ15 ñì è áîëåå), íåïðàâèëüíîé ôîðìîé è âûðàæåííûìè ÿâëåíèÿìè àòðîôèè è èñòîí÷åíèÿ ìûøö è àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñòðóêòóð. Îñîáåííîñòè íàðóøåíèÿ òîïîãðàôèè áðþøíîé ñòåíêè â îáëàñòè ÃÄ, âûÿâëåííûå íà îñíîâàíèè ÓÇÈ è ÊÒ, à òàêæå ðàçìåðû ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ (ïî êëàññèôèêàöèè Òîñêèíà–Æåáðîâñêîãî) è åãî ëîêàëèçàöèÿ ÿâèëèñü îáîñíîâàíèåì äëÿ âûäåëåíèÿ 4 êëàññèôèêàöèîííûõ òèïîâ ÏÃÁÑ. Ê I òèïó ìû îòíåñëè ìàëûå, ñðåäíèå, îáøèðíûå è ãèãàíòñêèå ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè ñðåäèííîé ëîêàëèçàöèè, äëÿ êîòîðûõ áûë õàðàêòåðåí 1 âàðèàíò íàðóøåíèÿ òîïîãðàôèè áðþøíîé ñòåíêè â îáëàñòè ÃÄ, òî åñòü, ðàçðóøåíà òîëüêî áåëàÿ ëèíèÿ æèâîòà, à àíàòîìè÷åñêàÿ öåëîñòíîñòü ìûøö áðþøíîé ñòåíêè è èõ àïîíåâðîòè÷åñêèõ ôóòëÿðîâ ñîõðàíåíà. Ýòîò òèï ãðûæ ìû íàáëþäàëè ó 249 (72%) èç 364 îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ. Êî II òèïó îòíåñëè îáøèðíûå è ãèãàíòñêèå ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè òàêæå ñðåäèííîé ëîêàëèçàöèè, íî äëÿ êîòîðûõ áûë õàðàêòåðåí 2 âàðèàíò íàðóøåíèÿ òîïîãðàôèè áðþøíîé ñòåíêè â îáëàñòè ÃÄ, ñ ðàçðóøåíèåì íå òîëüêî áåëîé ëèíèè æèâîòà, íî è íàðóøåíèåì àíàòîìè÷åñêîé öåëîñòíîñòè ìûøö áðþøíîé ñòåíêè è èõ àïîíåâðîòè÷åñêèõ ôóòëÿðîâ (îòñóòñòâîâàë àíàòîìè÷åñêèé ôðàãìåíò áðþøíîé ñòåíêè). Äàííûé òèï ÏÃÁÑ áûë âûÿâëåí ó 32 (8,8%) áîëüíûõ. Ó 61 (16,8%) îáñëåäîâàííîãî áîëüíîãî èìåë ìåñòî III òèï ÏÃÁÑ, â êîòîðûé ìû âêëþ÷èëè ãðûæè ðàçëè÷íîé âåëè÷èíû (ìàëûå, ñðåäíèå, îáøèðíûå è ãèãàíòñêèå) áîêîâîé ëîêàëèçàöèè, äëÿ êîòîðûõ òàêæå, êàê è äëÿ ãðûæ II òèïà, áûë õàðàê-

38

òåðåí 2 âàðèàíò íàðóøåíèÿ òîïîãðàôèè áðþøíîé ñòåíêè â îáëàñòè ÃÄ. Ê IV òèïó îòíåñëè òîëüêî îáøèðíûå è ãèãàíòñêèå ÏÃÁÑ âñåõ ëîêàëèçàöèé, äëÿ êîòîðûõ áûë õàðàêòåðåí 3-é âàðèàíò íàðóøåíèÿ òîïîãðàôèè áðþøíîé ñòåíêè â îáëàñòè ÃÄ, îòëè÷àþùèéñÿ îò 1 è 2 âàðèàíòîâ îáøèðíûì ïî ïëîùàäè äåôåêòîì òêàíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ýòîò òèï ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ íàáëþäàëñÿ ó 22 (6,0%) îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ. Ïðè I òèïå ÏÃÁÑ òåõíè÷åñêè âñåãäà áûëà âîçìîæíà ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ, çàêëþ÷àþùàÿñÿ â ðåêîíñòðóêöèè áåëîé ëèíèè æèâîòà. Èç 249 áîëüíûõ îíà áûëà âûïîëíåíà ó 229. Èç íèõ ïðîòåçèðóþùèå îïåðàöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì äîïîëíèòåëüíûõ ïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ ïðîèçâåäåíû ó 174, à ó îñòàëüíûõ àóòîïëàñòè÷åñêèå. Ïàëëèàòèâíàÿ êîððåêöèÿ áðþøíîé ñòåíêè â ýòîé ãðóïïå áûëà âûïîëíåíà ó 20 áîëüíûõ â ñâÿçè ñ âûñîêèì îïåðàöèîííûì ðèñêîì. Ó 18 áîëüíûõ ñî II òèïîì ÏÃÁÑ ïîìèìî ðåêîíñòðóêöèè áåëîé ëèíèè æèâîòà ïîòðåáîâàëîñü è âîññòàíîâëåíèå íåïðåðûâíîñòè ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ÷òî ïîçâîëèëî âîññòàíîâèòü àíàòîìèþ áðþøíîé ñòåíêè è âûïîëíèòü ðàäèêàëüíóþ îïåðàöèþ.  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ ïðîèçâåäåíà ïàëëèàòèâíàÿ êîððåêöèÿ. Ïðè áîêîâûõ ãðûæàõ (III òèï ÏÃÁÑ) ðàäèêàëüíûå îïåðàöèè âûïîëíåíû ó 49, ïàëëèàòèâíûå ó 12. Ïðè IV òèïå ÏÃÁÑ, â ñâÿçè ñ ðàçðóøåíèåì áîëüøîãî ïî ïëîùàäè ó÷àñòêà áðþøíîé ñòåíêè è çíà÷èòåëüíûì íàòÿæåíèåì êðàåâ ÃÄ ïðè èõ ñîïîñòàâëåíèè, âûïîëíåíèå ðàäèêàëüíîé ðåêîíñòðóêöèè ñ âîññòàíîâëåíèåì òîïîãðàôèè áûëî âñåãäà òåõíè÷åñêè ïðîáëåìàòè÷íî. Êðîìå òîãî ó 17 áîëüíûõ â ýòîé ãðóïïå áûëà âûñîêàÿ ñòåïåíü îïåðàöèîííîãî ðèñêà.  ýòîé ñâÿçè ó âñåõ áîëüíûõ ïðîèçâîäèëèñü ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè. Òàêèì îáðàçîì, äèàãíîñòèêà òèïà ÏÃÁÑ èñïîëüçîâàíèåì äàííûõ ÓÇÈ è ÊÒ, ïîçâîëèëà äî îïåðàöèè îïðåäåëèòü íàëè÷èå òåõíè÷åñêèõ óñëîâèé è ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàòü öåëåñîîáðàçíîñòü âûïîëíåíèÿ ðàäèêàëüíîãî ñïîñîáà ãåðíèîïëàñòèêè ó 289 (76,9%) áîëüíûõ, à ó 89 (23,1%) – ïàëëèàòèâíóþ ïëàñòèêó – ïëàñòèêó “áåç íàòÿæåíèÿ” è ñîïîñòàâëåíèÿ êðàåâ ÃÄ. Ñ÷èòàåì, ÷òî ìåòîäèêè ïëàñòèêè “áåç íàòÿæåíèÿ” äîëæíû ïðèìåíÿòñÿ íå ó âñåõ áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ, à ïî îïðåäåëåííûì ïîêàçàíèÿì.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Альтернатива в клинической и лечебноMтактической систематизации вентральных грыж

С.А.Колесников, Д.Г.Петренко, А.А.Копылов, С.Г.Горелик Белгородская муниципальная городская клиническая больница №1 (РФ); кафедра общей хирургии ХарьковсT кого государственного медицинского университета (УкT раина)

íàñòîÿùåå âðåìÿ íèêåì íå îñïàðèâàåòñÿ, ÷òî åäèíñòâåííûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ íàðóæíûõ áðþøíûõ ãðûæ ÿâëÿåòñÿ õèðóðãè÷åñêèé. Îñíîâíûì ïðèíöèïîì ñîâðåìåííîé ãåðíèîëîãèè ÿâëÿåòñÿ ñëåäóþùèé: îïåðàöèÿ äîëæíà áûòü ðàäèêàëüíîé, ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííîé, àäåêâàòíîé îáùåìó ñîñòîÿíèþ áîëüíîãî, ïî âîçìîæíîñòè îêîí÷àòåëüíîé, áåçóêîðèçíåííî òåõíè÷åñêè âûïîëíåííîé. Ñîáëþäåíèå ïðèíöèïà èíäèâèäóàëèçàöèè òðåáóåò ÷åòêîãî îïðåäåëåíèÿ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ôîíîâûõ áîëåçíåé, àäàïòàöèîííûõ âîçìîæíîñòåé, ïåðåíîñèìîñòè êîíêðåòíîãî îáúåìà àíåñòåçèè è îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.  òîæå âðåìÿ, îïðåäåëåíèå ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà ãðûæåîáðàçîâàíèÿ, êîíñòèòóöèîíàëüíûõ îñîáåííîñòåé, äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèé, ïðèâíåñåííûõ ãðûæåé, íåîáõîäèìî äëÿ âûáîðà äèôôåðåíöèðîâàííîãî, îïòèìàëüíîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ, ïðîãíîçèðîâàíèÿ âîçìîæíîãî ðåöèäèâà. Îïðåäåëåíèå ñòåïåíè îïåðàöèîííîãî è àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ðèñêà ÿâëÿåòñÿ àêñèîìíûì â õèðóðãèè, òàê êàê ïðîãíîçèðóåò èñõîä ëå÷åíèÿ. Îïåðàöèîííûé ðèñê – ïî ñóòè, âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ýòî ïîíÿòèå âêëþ÷àåò ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, ìîðôîëîãè÷åñêîå âûðàæåíèå áîëåçíè, òðàâìàòè÷íîñòü è ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, òàêòèêó ëå÷åíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Íàèáîëüøåé ïîïóëÿðíîñòüþ ïîëüçóþòñÿ êëàññèôèêàöèè, ðåêîìåíäîâàííûå Ìîñêîâñêèì íàó÷íûì îáùåñòâîì àíåñòåçèîëîãîâ è ðåàíèìàòîëîãîâ â 1988 ãîäó è àìåðèêàíñêîé àññîöèàöèè àíåñòåçèîëîãîâ (ASA) (Çàðèâ÷àöêèé Ì.Ô. è ßãîâêèí Â.Ô., 1996) Ïðèìåíèòåëüíî ê ãåðíèîëîãèè ìîäèôèöèðîâàííûå êëàññèôèêàöèè ðåêîìåíäîâàëè Ì.Ì. Ãîðåëèê (1987), Í.À. Áàóëèí è ñîàâò. (1990), Â.Â. Æåáðîâñêèé (1984), Ä.À. Óñåíîâ (1989), L.B. Mason et al. (1977), R. Reiss et al. (1987). Íàèáîëåå ÷àñòî ñðåäè áîëüíûõ ãðûæàìè âñòðå÷àþòñÿ çàáîëåâàíèÿ äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåì (Àäàìÿí À.À.è ñîàâò., 1985; Äàóðîâà Ò.Ò. è ñîàâò., 1985). Ñ íå ìåíüøèì ïîñòîÿíñòâîì ó ýòèõ áîëüíûõ âñòðå÷àþòñÿ ïðîÿâëåíèÿ èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà, ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Èçáûòîê ìàññû òåëà, êàê ôàêòîð ðèñêà íå òðåáóåò äîêàçàòåëüñòâ. Ñ îäíîé ñòîðîíû ýòî íå ïðèâíîñèò íèêàêèõ óäîáñòâ äëÿ îïåðèðîâàíèÿ, ñ äðóãîé – ó ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ÷àùå íàáëþäàþòñÿ ðàíåâûå è òðîìáîòè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ (Ñòðó÷êîâ Þ.Â., 1987; Hollender L.F. et

Â

39


Герниология 4#2006

al., 1969). Îæèðåíèå ÷àùå âñåãî çàìûêàåò ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííûå îòíîøåíèÿ îáìåííûõ çàáîëåâàíèé, ýíäîêðèíîïàòèé, êàê íåáëàãîïðèÿòíûé ôàêòîð âõîäèò â èíäåêñ òðîìáîîïàñíîñòè Äîìàíèãà. Âàæíîñòü ýòîãî çàêëþ÷àåòñÿ åùå è â òîì, ÷òî ñðåäè áîëüíûõ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè ñòðàäàþùèõ èçáûòî÷íûì âåñîì íå ìåíåå 50% (Mangol D.E., Usher F.S., 1980; Bucknall T.E. 1982). Íå ìåíåå îòÿãîùàþùèì ìîìåíòîì ÿâëÿåòñÿ ñïàå÷íàÿ áîëåçíü áðþøíîé ïîëîñòè, òðåáóþùàÿ ðàñøèðåíèÿ îáúåìà âìåøàòåëüñòâà, è îáëàäàþùàÿ íåïðåäñêàçóåìûì òå÷åíèåì. Äëèòåëüíîñòü ãðûæåíîñèòåëüñòâà, ðàçìåð ãðûæè, âïðàâèìîñòü, ñ îäíîé ñòîðîíû ñâèäåòåëüñòâî ìîðôîôóíêöèîíàëüíîé äåñòðóêöèè áðþøíîé ñòåíêè, ñ äðóãîé –

ôàêòîð óñóãóáëåíèÿ êîðäèî-ðåñïèðàòîðíûõ çàáîëåâàíèé (Êèñåëåâ À.Í. è ñîàâò., 1984). Ñóãóáî ïðèêëàäíîå çíà÷åíèå èìååò, ïîñëå êàêîãî çàáîëåâàíèÿ èëè îïåðàöèè ïîÿâèëàñü ãðûæà, ñ ÷åì ñâÿçàí ðåöèäèâ. Åñëè èìåëè ìåñòî íàãíîåíèå ðàíû, ýâåíòðàöèÿ, ëèãàòóðíûå èëè êèøå÷íûå ñâèùè, âåðîÿòíîñòü ðàíåâûõ îñëîæíåíèé âîçðàñòàåò, äà è òåõíè÷åñêàÿ ñëîæíîñòü îïåðàöèè ñòàíîâèòñÿ íåîïðåäåëåííîé. Ñòîëü æå îïàñíû â ýòîì îòíîøåíèè î÷àãè õðîíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ: ìàöåðàöèè, îïðåëîñòè, ëèãàòóðíûå ñâèùè, èíôèëüòðàòû, ãðàíóëåìû. Áûëî áû íå âåðíûì íå îòìåòèòü âàæíîñòü òàêîãî ôàêòîðà, êàê êâàëèôèêàöèÿ âðà÷à, óðîâåíü ïðîôåññèîíàëüíîé ïîäãîòîâêè, ñïîñîáíîñòè âû-

Определение сложности вентральных грыж Размер грыжи

1. Малые – 1 балл 2. Средние (привносящие и усугубляющие деструкцию мышечноFапоневротических тканей в зоне грыжевых ворот) – 2 балла 3. Большие, обширные, гигантские (помимо деструктивных процессов влияют на уровень внутрибрюшного давления) – 3 балла

Вид грыжи (как фактор, влияюF щий на техническое исполнение вмешательства и возможные осложнения)

1.Первичные – 1 балл 2.Первично рецидивные и послеоперационные – 2 балла 3.Многократно рецидивные – 3 балла

Причина появления грыжи

1. Дизонтогенетический фактор (врожденные) – 1 балл 2. Фактор конституциональноFанатомической детерминированности – 2 балла 3. Фактор системной слабости соединительной ткани и низкой регенераторноFрепаративF ной активности – 3 балла 4. Фактор травмы или техникоFтактической погрешности – 4 балла 5. Фактор раневых осложнений (требующий расширенного объема вмешательства) – 5 баллов

Наличие осложнений

1. Неосложненные – 0 баллов 2. Невправимые (технические сложности оперативного вмешательства) – 1 балл 3. С воспалением окружающих тканей (как необходимость соблюдения нестандартных правил асептики и антисептики, выбора метода герниоплатики, предоперационной подгоF товки, послеоперационной терапии) – 2 балла 4. Ущемленные (необходимость выбора адекватной предоперационной терапии, объема вмешательства, дифференцированного ведения послеоперационного периода) – 3 балла 5. Ущемленные грыжи с флегмоной грыжевого мешка, перитонитом, кишечной непроходиF мостью (требуют нестандартных техникоF тактических решений, интенсивных терапевтичесF ких или реанимационных мероприятий) – 5 баллов

Наличие сопутствующих заболеваний

1. Заболевания сердечноFсосудистой и дыхательной систем в стадии компенсации – 1 балл 2. Заболеваения систем жизнеобеспечения в стадии субкомпенсации – 2 балла 3. Заболевания, оказывающие негативное влияние на течение раневого процесса (эндокриF нопатии, генерализованный атеросклероз, гиповитаминоз, цирроз печени и т. д.) – 3 балла 4. Заболевания, осложняющие техническое исполнение и требующие расширенного объема вмешательства – 4 балла

Возраст

1. От 0 до 14 лет – X баллов 2. От 14 до 24 лет – 0 баллов 3. От 25 до 44 лет – 1 балл 4. От 45 до 59 лет (проявляются инволюционные процессы в мышечноF фасциальноF апоневротических тканях) – 2 балла 5. Старше 60 лет (прогрессирует инволюция, снижается функциональноFадаптационный резерв и активность регенераторноFрепаративных процессов) – 3 балла

простые грыжи – от 3 до 7 баллов умеренной степени сложности – от 8 до 14 баллов сложные грыжи – от 15 до 30 баллов очень сложные – от 31 до 37 баллов

40


КЛИНИКА ГРЫЖ

ïîëíèòü íåîáõîäèìûé îáúåì âìåøàòåëüñòâà, ÷òî ñîñòàâëÿåò ðåéòèíã õèðóðãà. Ñþäà æå ìîæíî îòíåñòè îñíàùåííîñòü ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ, óðîâåíü îðãàíèçàöèè ëå÷åáíîãî ïðîöåññà, ïðèìåíèòåëüíî ê êîíêðåòíîìó êîíòèíãåíòó áîëüíûõ. Îäíèì èç íàèáîëåå ñïîðíûõ âîïðîñîâ ãåðíèîëîãèè ÿâëÿåòñÿ ðàçäåëåíèå ãðûæ ïî ðàçìåðàì. ×òîáû íå ïåðå÷èñëÿòü ðàçëè÷íûå êëàññèôèêàöèè, áåç ñîìíåíèÿ ðàöèîíàëüíûå è ïðèåìëåìûå â ïðàêòè÷åñêîì îòíîøåíèè, ïðèâåäåì ñîáñòâåííûé âàðèàíò è äàäèì åìó îáúÿñíåíèå. Ðàçäåëèì áðþøíóþ ïîëîñòü (óñëîâíî) íà äåñÿòü àíàòîìè÷åñêèõ îáëàñòåé. Äåâÿòü – ïî àíàëîãèè ñ àíàòîìè÷åñêèì ðàçäåëåíèåì íà îáëàñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïî Â.Í. Øåâêóíåíêî, â ñàãèòòàëüíîì íàïðàâëåíèè ðàññìîòðåíèÿ, äåñÿòàÿ – îáëàñòü ìàëîãî òàçà. Îïðåäåëèòü îáúåì áðþøíîé ïîëîñòè “V”, ñ îïðåäåëåííîé äîëåé óñëîâíîñòè, ïðåäñòàâèâ åå â âèäå íåïðàâèëüíîãî öèëèíäðà, ìîæíî ñëåäóþùèì îáðàçîì. Âû÷èñëÿåòñÿ îêðóæíîñòü æèâîòà “p”, êîòîðàÿ ñîñòàâëÿåò ñðåäíþþ âåëè÷èíó òðåõ îêðóæíîñòåé: íà óðîâíå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ãðóäèíû, íà óðîâíå ïóïêà è íàä ëîíîì (èçìåðåíèå ïðîèçâîäèòñÿ â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ñïèíå). Ó áîëüíûõ ñ îæèðåíèåì, “ïûøíûìè” ÿãîäèöàìè îêðóæíîñòü íàä ëîíîì ìîæíî íå èçìåðÿòü, è äî��îëüñòâîâàòüñÿ äâóìÿ ïàðàìåòðàìè. Äëèíà “öèëèíäðà” (“h”) îïðåäåëÿåòñÿ ðàññòîÿíèåì îò îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî íèæíåãî êðàÿ ëîííîãî ñî÷ëåíåíèÿ. Âûïîëíÿåòñÿ íå ñëîæíûé ìàòåìàòè÷åñêèé ðàñ÷åò: V = h õ p / 4Ï = h õ p / 12. Îáúåì ãðûæè – “v” âû÷èñëÿåòñÿ ïðîñòðàíñòâåííûì èçìåðåíèåì, âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî, ïðèáëèçèòåëüíî, ïåðåìíîæèâ ïîêàçàòåëè äëèíû, âûñîòû, øèðèíû. Åñëè “v” ïî îòíîøåíèþ ê “V” íå áîëåå 10% – ãðûæà ìàëûõ ðàçìåðîâ, åñëè îò 10% äî 20% – ñðåäíèõ, îò 20% äî 30% – áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ñâûøå 30% – îáøèðíûå èëè ãèãàíòñêèå ãðûæè. Ïðè ìíîãîêàìåðíûõ ãðûæàõ, à òàê æå ñîñòîÿùèõ èç íåñêîëüêèõ ìåøêîâ îáúåì ïîñëåäíèõ ñóììèðóåòñÿ. Ðåçþìèðóÿ âûøåèçëîæåííîå, ïîçâîëèì çàìåòèòü, ÷òî ïîäîáíûé êîìïëåêñíûé ïîäõîä â ïîñòàíîâêå ðàçâåðíóòîãî äèàãíîçà, îïðåäåëåíèè òàêòèêè ëå÷åíèÿ è ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðåçóëüòàòà ñëîæåí è ïîêà øèðîêîìàñøòàáíî íå ïðèìåíèì. Ïî ýòîìó ïðèíöèïó ìû ñîñòàâèëè ñîáñòâåííûé âàðèàíò êëàññèôèêàöèè ñëîæíîñòè áðþøíûõ ãðûæ. Ëþáîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïî ïîâîäó ãðûæ ñêëàäûâàåòñÿ èç ñëåäóþùèõ ýòàïîâ: 1 – äîñòóï, 2 – îáðàáîòêà ãðûæåâîãî ìåøêà è åãî ñîäåðæèìîãî, 3 – âûïîëíåíèå âîçìîæíîãî ñèìóëüòàííîãî ýòàïà, 4 – ãåðíèîïëàñòèêà, 5 – óøè-

âàíèå ðàíû. Äëÿ óäîáñòâà èçëîæåíèÿ ðàçäåëèì âñå âèäû ãåðíèîïëàñòèê ïî ïðåèìóùåñòâåííîìó èñïîëüçîâàíèþ òåõ èëè èíûõ òêàíåé: 1 – ìåñòíûìè òêàíÿìè, 2 – ñ ïðèìåíåíèåì äîïîëíèòåëüíûõ ìàòåðèàëîâ (àëëîïëàñòèêà). Ïåðâûå äåëÿòñÿ íà ôàñöèàëüíî-àïîíåâðîòè÷åñêèå, ìûøå÷íûå, ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèå. Ñîãëàñíî Âåíñêîé òåðìèíîëîãèè 1967 ã. òðàíñïëàíòàòû äåëÿòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ïðîèñõîæäåíèÿ: à) àóòîëîãè÷íûå (âçÿòûå â ïðåäåëàõ îäíîãî èòîãî æå îðãàíèçìà), á) àëëîãåííûå (âçÿòûå â îðãàíèçìå îäíîãî âèäà ñ ðåöèïèåíòîì), â) êñåíîãåííûå (âçÿòûå â îðãàíèçìå äðóãîãî âèäà), ã) ýêñïëàíòàòû (íåáèîëîãè÷åñêèå òêàíè), ä) êîìáèíèðîâàííûå (ñî÷åòàíèå áèîëîãè÷åñêîé è íåáèîëîãè÷åñêîé òêàíè). Çíàíèå ýòîãî ïîçâîëÿåò ÷åòêî ïëàíèðîâàòü êàæäûé ýòàï îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäó âåíòðàëüíîé ãðûæè, à ñîïîñòàâëÿÿ åãî ñ áàëëüíîé ñòåïåíüþ ñëîæíîñòè çàáîëåâàíèÿ, ñîãëàñíî ïðèâåäåííîé êëàññèôèêàöèè, “òðåçâî” îöåíèòü ñâîè âîçìîæíîñòè âðà÷à ñ âîçìîæíîñòÿìè áîëüíîãî íå òîëüêî ïåðåíåñòè âìåøàòåëüñòâî, íî ñïîñîáíîñòü âûçäîðîâåòü. Èíûìè ñëîâàìè, ÷òîáû ãåðîè÷åñêèå óñèëèÿ õèðóðãà íå êîíêóðèðîâàëè ñ íåïðåîäîëèìîé âîëåé áîëüíîãî ê æèçíè. Ðóêîâîäñòâóÿñü îïèñàííîé ïðîãðàììîé ëå÷åíèÿ íàðóæíûõ áðþøíûõ ãðûæ â òå÷åíèå äåñÿòè ëåò (îêîëî 3500 íàáëþäåíèé), ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû. Ïðè ïëàíîâîì ëå÷åíèè: ðàíåâûõ îñëîæíåíèé – 3,6%, ïåðèòîíåàëüíûõ – 0,5%, îáùåñîìàòè÷åñêèõ (â òîì ÷èñëå ãåìîêîàãóëÿöèîííûõ) – 1,9%. Ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 0,5%. Óðîâåíü ðåöèäèâèðîâàíèÿ (ïðè âñåõ ôîðìàõ ãðûæ) ñîñòàâèë 1,3%. Ñðåäè áîëüíûõ óùåìëåííûìè ãðûæàìè ïîëó÷åíî 2,9% ðàíåâûõ îñëîæíåíèé; 2,7% – ïåðèòîíåàëüíûõ; 1,8% – îáùåñîìàòè÷åñêèõ. Ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 1,8%. Óðîâåíü âîçâðàòà çàáîëåâàíèÿ – 4,7%. Óðîâåíü ñíèæåíèÿ îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ íå âûçûâàåò ñîìíåíèé. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò â ïîëüçó äèôôåðåíöèðîâàííîé òàêòèêè ëå÷åíèÿ íàðóæíûõ áðþøíûõ ãðûæ, îñíîâàííîé íà îïðåäåëåíèè ñòåïåíè èõ ñëîæíîñòè ñîãëàñíî âûøåîïèñàííîé êëàññèôèêàöèè, ÷òî äàåò îñíîâàíèå ðåêîìåíäîâàòü åå ïðèìåíåíèå â ïëàíîâîé è ýêñòðåííîé ãåðíèîëîãèè. Âûâîäû 1. Îïðåäåëåíèå ñòåïåíè ñëîæíîñòè ëþáîé ãðûæè íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü êîëëåãèàëüíî (per consilium). 2. Ïðîñòûå ãðûæè äîïóñòèìî ëå÷èòü íà÷èíàþùåìó õèðóðãó, õèðóðãó II êâàëèôèêàöèîííîé êàòåãîðèè ïîä êîíòðîëåì îïûòíîãî íàñòàâíèêà (àññèñòåíòà), ãðûæè ñðåäíåé ñòåïåíè

41


Герниология 4#2006

ñëîæíîñòè ðåêîìåíäóåòñÿ ëå÷èòü õèðóðãó I êâàëèôèêàöèîííîé êàòåãîðèè 3. Ëå÷åíèå ñëîæíûõ ãðûæ è î÷åíü ñëîæíûõ ãðûæ íåîáõîäèìî âûïîëíÿòü õèðóðãó âûñøåé êâàëèôèêàöèîííîé êàòåãîðèè, öåëåñîîáðàçíî îñóùåñòâëÿòü â óñëîâèÿõ ñïåöèàëèçèðîâàííîãî ó÷ðåæäåíèÿ, çàíèìàþùåãîñÿ ïðîáëåìàìè ãåðíèîëîãèè è óðãåíòíîé õèðóðãèè.

6.

7.

8.

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 9. 1.

2.

3.

4.

5.

42

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå âåíòðàëüíûõ ãðûæ ó ãåðèàðòðè÷åñêèõ áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèìè ëåãî÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè / Àäàìÿí À.À., Æèãàëêèíà È.ß., Âèíèöêàÿ Ð.Ñ. è äð. // Ñîâ. ìåäèöèíà. 1985. ¹ 10. Ñ. 97–99. Âûáîð ìåòîäà ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ // Áàóëèí Í.À., Èâà÷¸âà Í.À., Íåñòåðîâ À.Â. è äð. // Õèðóðãèÿ. – 1990. – ¹ 7. – Ñ.102–105. Ãîðåëèê Ì.Ì. Ìîðôîëîãè÷åñêèå è îïåðàòèâíî-õèðóðãè÷åñêèå ôàêòîðû ðèñêà ðåöèäèâà êîñîé ïàõîâîé ãðûæè // Êëèíè÷. õèðóðãèÿ. – 1987. – ¹ 2. – Ñ.1–3.

10.

11.

12.

Îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà // Äàóðîâà Ò.Ò., Æèãàëêèíà È.ß., Àäàìÿí À.Â. è äð. // Ñîâ. ìåäèöèíà. – 1985. – ¹ 2. – Ñ.71–74.

13.

Æåáðîâñêèé Â.Â. Ýâåíòðàöèÿ è ñëîæíûå âåíòðàëüíûå ãðûæè: Ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, êëèíèêà, ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå: Äèññ… äîê. ìåä. íàóê. Ñèìôåðîïîëü. 1984.

14.

Çàðèâ÷àöêèé Ì.Ô., ßãîâêèí Â.Ô. Áîëüøèå è ãèãàíòñêèå ïîñëåîïåðàöèîííûå âåíòðàëüíûå ãðûæè // Ïåðìü. 1996. 142 ñ. Êèñåëåâ À.Í., Àêîïÿí À.Ì., Øïè÷èíåöêèé Â.Ì. Ïëàñòèêà áåëîé ëèíèè æèâîòà ïðè áîëüøèõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ñ äèàñòàçîì ïðÿìûõ ìûøö// Âåñòí. õèðóðãèè èì. È.È.Ãðåêîâà. – 1984. – Ò.133, ¹ 8. – Ñ.69–70 Ñòðó÷êîâ Þ.Â. Ïðîãíîçèðîâàíèå è ïðîôèëàêòèêà ïîñëåîïåðàöèîííûõ íàãíîåíèé // Õèðóðãèÿ. – 1987. – ¹ 7. – Ñ.119–123. Óñåíîâ Ä.À. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ, îñëîæí¸ííûõ ãíîéíûì ïðîöåññîì// Äèññ.… êàíä. ìåä. íàóê. Ì. 1989. 140ñ. Bucknall T.E. Burst abdomen and incisional hernia: a prospective study of 1129 major laparotomies // Brit. Med. J. (Clin. Res.). – 1982. – Vol. 284. – ¹ 27. – P.931–933. Hollender L.F., Sava G., Gillet M. Les eviscerations aigues post-operatoires // Ann. Chir. – 1969. – Vol. 24, ¹ 3–4. – P. 137–148. Mangol D.E., Usher F.S. Incisional herniation and obesity/ / Tex. Med. – 1980. – Vol. 76, ¹ 8. – P. 48–50. Complications in surgical patients. A Comparison of method for identifying occurence// Mason L.B., West B.B., Vernon B., Reyhe I.A.S.// Surg. – 1977. – Vol. 133, ¹ 5. – P. 575–576. Prognostic index: prediction of operative mortality in geriatric patients by use of stepwise logistic regression analysis// Reiss R., Haddad M., Deutsch A. et al. // World Y. Surg. – 1987. – Vol.11, ¹ 2. – P. 248–251.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Ошибки, опасности и осложнения в герниологии

С.А.Колесников, Д.Г.Петренко, А.А.Копылов, С.Г.Горелик Белгородская муниципальная городская клиническая больница №1 (РФ); кафедра общей хирургии ХарьковсT кого государственного медицинского университета (УкT раина)

ðîãðåññ õèðóðãèè íåâîçìîæåí áåç ïîñòîÿííîãî àíàëèçà âðà÷åáíûõ îøèáîê è îñëîæíåíèé, áåç âûÿâëåíèÿ è óñòðàíåíèÿ èõ ïðè÷èí, ðàçðàáîòêè è îñóùåñòâëåíèÿ ìåð ïðåäóïðåæäåíèÿ âðà÷åáíûõ ïîãðåøíîñòåé è ïðîñ÷åòîâ. Äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå ïðîÿâëÿþòñÿ íå ñòîëüêî â íåîáíàðóæåíèè ãðûæè èëè îøèáî÷íîì óñòàíîâëåíèè åå, ñêîëüêî â íåäîñòàòî÷íîé àêòèâíîñòè â óñòðàíåíèè. Ìåíåå îïàñíî âûïîëíèòü ãðûæåñå÷åíèå ïî ïîâîäó ëèïîìû, ÷åì “íàáëþäàòü” ãðûæó äëèòåëüíîå âðåìÿ è äîæäàòüñÿ åå òðàâìû èëè óùåìëåíèÿ ÷åìó åñòü ÿðêèå ïîäòâåðæäåíèÿ (Àáàêóìîâ Ì.Ì. è ñîàâò., 1984).  ãîñïèòàëüíûé ïåðèîä íåäîîáñëåäîâàíèå, íåàäåêâàòíàÿ ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà, ïåðåîöåíêà ôóíêöèîíàëüíîãî ðåçåðâà áîëüíîãî, ìîæåò çàêîí÷èòüñÿ òðàãè÷åñêè, ëåòàëüíîñòü, äàæå ïðè ïëàíîâûõ âìåøàòåëüñòâàõ ïî ïîâîäó ãðûæ áîëüøèõ ðàçìåðîâ, äîñòèãàåò 12,5% (Òîñêèí Ê.Ä., Æåáðîâñêèé Â.Â., 1983). Ê ñîæàëåíèþ, íàì òàêæå íå óäàëîñü èçáåæàòü ýòèõ “ãîðüêèõ óðîêîâ”.  äâóõ, êàçàëîñü áû, íè÷åãî íå ïðåäâåùàâøèõ ñëó÷àÿõ, äûõàòåëüíûé ðåçåðâ áîëüíûõ ñ ãèãàíòñêèìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè ñðåäèííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè îêàçàëñÿ íèæå “áåçóêîðèçíåííî” âûïîëíåííîé ãåðíèîïëàñòèêè. Íåñìîòðÿ íà äëèòåëüíóþ è âåñüìà òùàòåëüíóþ ïðåäîïåðàöèîííóþ ïîäãîòîâêó, âêëþ÷àâøóþ òðåíèðîâî÷íîå áàíäàæèðîâàíèå, ëå÷åáíóþ ôèçêóëüòóðó, äûõàòåëüíóþ ãèìíàñòèêó, êîððåêöèþ ôîíîâûõ çàáîëåâàíèé ðàçâèëñÿ “êîìïàðòìåíòñèíäðîì”. Äîîïåðàöèîííàÿ äèàãíîñòèêà âèäà ãðûæè – àêñèîìà, íî ýòî îòíþäü íå èñêëþ÷àåò òùàòåëüíîãî, ïðåäåëüíî îñòîðîæíîãî îïåðèðîâàíèÿ. Ïîâðåæäåíèå, ÷àùå âî âðåìÿ ïàõîâûõ ãðûæåñå÷åíèé, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ñëåïîé èëè ñèãìîâèäíîé êèøîê, ïîäâçäîøíûõ, áåäðåííûõ è íàä÷ðåâíûõ ñîñóäîâ âñòðå÷àþòñÿ íå òàê óæ ðåäêî (Áëèíîâ Í.Ñ. è ñîàâò., 1965; Ìàç÷åíêî Í.Ñ., 1977). Áåðåæíîå îáðàùåíèå ñ ýëåìåíòàìè ñåìåííîãî êàíàòèêà, âàæíîñòü òùàòåëüíîãî ãåìîñòàçà, âèçóàëèçàöèÿ ïîäâçäîøíî-ïîä÷ðåâíîãî è ïîäâçäîøíî-ïàõîâîãî íåðâîâ, äàáû íå ïîâðåäèòü èëè çàõâàòèòü â øîâ – îñíîâà ïðîôèëàêòèêè ãåìàòîì ñåìåííîãî êàíàòèêà, èøåìè÷åñêîãî îðõèòà, ïàðàñòåçèé è êàóçàëãèé, áåñïëîäèÿ (Moosman D. À., Oelrich Ò. Ì. 1977; Wantz G. Å., 1984). Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå îáùåñîìàòè÷åñêèõ (÷àùå êàðäèî-ðåñïèðàòîðíûõ), ãåìîêîàãóëÿöèîííûõ (òðîìáîôëåáèò, ÒÝËÀ), ïåðèòîíåàëüíûõ (ïàðåç, íåïðîõîäèìîñòü êèøå÷íèêà, ïåðèòîíèò) ïîäðîáíî èçëîæåíû â

Ï

43


Герниология 4#2006

ðóêîâîäñòâàõ ïî õèðóðãèè, ðåàíèìàòîëîãèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè, òàê êàê ïðåäñòàâëÿþò îñíîâíóþ ïðè÷èíó ëåòàëüíûõ èñõîäîâ â îáùåé õèðóðãèè. Íå ìåíüøåå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàåò ïðîôèëàêòèêà ðàíåâûõ îñëîæíåíèé. Äàæå ñîâðåìåííàÿ àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêà, àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ, èììóíîêîððåêöèÿ íå â ñîñòîÿíèè ïðåäîòâðàòèòü èíôèëüòðàòîâ, ñåðîì, íàãíîåíèé ïîñëåîïåðàöèîííûõ (ãåðíèîòîìè÷åñêèõ) ðàí. Ïåðñïåêòèâà íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ â àêêóðàòíîì ìàíèïóëèðîâàíèè, èñïîëüçîâàíèè ñîâðåìåííîãî áèîëîãè÷åñêè èíåðòíîãî øîâíîãî ìàòåðèàëà, à ãëàâíîå, â àñïèðàöèîííîì äðåíèðîâàíèè, ñ öèòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ýêññóäàòà. Ýòî îñîáåííî àêòóàëüíî â õèðóðãèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. Îïðåäåëåíèå ëåéêîöèòàðíî-ëèìôîöèòàðíî-ìàêðîôàãàëüíîãî êîýôôèöèåíòà â ðàíåâîì îòäåëÿåìîì, íàðÿäó ñ åãî êîëè÷åñòâåííîé è âèçóàëüíîé (îðãàíîëåïòè÷åñêîé) õàðàêòåðèñòèêîé ïîçâîëÿåò êîíòðîëèðîâàòü òå÷åíèå ðàíåâîãî ï��îöåññà, óñòàíàâëèâàòü ïåðåõîä ýêññóäàòèâíîé â ïðîëèôåðàòèâíóþ ñòàäèþ ôàçû âîñïàëåíèÿ, à çàòåì íàñòóïëåíèå ôàçû ðåãåíåðàöèè. Äèíàìèêà ðàíåâîãî ïðîöåññà äåòåðìèíèðóåò òàêòèêó ëå÷åíèÿ, äëèòåëüíîñòü è õàðàêòåð äðåíèðîâàíèÿ.  ñëó÷àå ïðîëîíãèðîâàíèÿ ôàçû âîñïàëåíèÿ, ïîÿâëåíèÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ, äðåíèðîâàíèå íóæíî îñóùåñòâëÿòü ïðîòî÷íî-àñïèðàöèîííûì ìåòîäîì ñ ïðèìåíåíèåì àíòèñåïòè÷åñêèõ è àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Ïðîáëåìà ðåöèäèâèðîâàíèÿ ãðûæ ÷ðåçâû÷àéíî àêòóàëüíà. Ìíîæåñòâî ïðè÷èí Ê.Ä. Òîñêèí è Â.Â. Æåáðîâñêèé (1990) îáúåäèíèëè â òðè ãðóïïû: 1 – ïðè÷èíû, ñóùåñòâóþùèå äî îïåðàöèè; 2 – ïðè÷èíû, çàâèñÿùèå îò âèäà âûïîëíåííîé îïåðàöèè è åå òåõíè÷åñêîãî èñïîëíåíèÿ; 3 – ïðè÷èíû, âîçíèêøèå â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ê ïåðâîé îòíîñÿò äëèòåëüíîå ãðûæåíîñèòåëüñòâî, êàê ôàêòîð, âûçûâàþùèé äåãåíåðàöèþ è äèñòðîôèþ òêàíåé áðþøíîé ñòåíêè â çîíå ãðûæåâûõ âîðîò (Salibra Ì. et al., 1989), ïîæèëîé âîçðàñò áîëüíûõ, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïðîãðåññèâíûìè èíâîëþòèâíûìè èçìåíåíèÿìè ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñòðóêòóð è íèçêèìè ðåïàðàòèâíûìè âîçìîæíîñòÿìè îðãàíèçìà (Êóêóäæàíîâ Í.È., 1969; Çîíîâ Â.Ô., 1983). Ïîêàçàòåëüíî, ÷òî Å.W. Grabowski a. A. W. Grabowski (1988) âñå ðåöèäèâû ïîëó÷èëè ó áîëüíûõ ñòàðøå 45 ëåò.  ýòîì ïðîñëåæèâàåòñÿ çàâèñèìîñòü ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ îò ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, âûçûâàþùèõ êîëåáàíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Ïðîãðåññèâíî âîçðàñòàåò ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ñ óâåëè÷åíèåì ðàçìåðîâ ãðûæè, ñîïðÿæåííîñòü ðåöèäèâèðîâàíèÿ ñî ñëîæíîñòüþ ãðûæè. È.Ì. Ìîðîç è ñîàâò. (1978), äàæå ñïåöèàëüíî çàíèìàÿñü ñêîëüçÿùèìè ãðûæàìè, óäàëîñü ñíèçèòü êîëè÷åñòâî ðåöèäèâîâ

44

ëèøü äî 9,1%. A. Groebli et. al. (1980) ñîîáùàþò âåñüìà óäðó÷àþùèé ôàêò, ÷òî ëå÷åíèå ðåöèäèâíûõ ãðûæ â 29% ñëó÷àåâ îáîðà÷èâàåòñÿ ïîâòîðíûì ðåöèäèâèðîâàíèåì. Êî âòîðîé ãðóïïå ïðè÷èí îòíîñÿò íåïðàâèëüíûé âûáîð ìåòîäà îïåðàöèé áåç ó÷åòà ïàòîãåíåòè÷åñêèõ óñëîâèé îáðàçîâàíèÿ ãðûæè è òåõ èçìåíåíèé, êîòîðûå âîçíèêëè â ðåçóëüòàòå ãðûæåíîñèòåëüñòâà. Èìåííî ýòîò ôàêòîð, ïî ìíåíèþ I. Lichtenstein (1987), îáúÿñíÿåò ïðè÷èíó 50–72% âñåõ ñëó÷àåâ âîçâðàòà çàáîëåâàíèÿ. Ê ýòîé ãðóïïå ïðè÷èí îòíîñÿò ãðóáûå äåôåêòû òåõíèêè âûïîëíÿåìîé îïåðàöèè. Ê òåõíè÷åñêèì îøèáêàì ñëåäóåò îòíåñòè íå ïîëíîå âûäåëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà, îñòàâëåíèå ÷ðåçìåðíî áîëüøîé êóëüòè, îñòàâëåíèå åãî íåçàìå÷åííûì ïðè êîìáèíèðîâàííûõ ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæàõ (Alvarez D. et. al., 1974; Kostiainen S.,1978). Îäíîé èç ÷àñòûõ ïðè÷èí ðåöèäèâèðîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ãðóáîå îáðàùåíèå ñ òêàíÿìè, íåäîñòàòî÷íûé ãåìîñòàç, íåàäåêâàòíîå äðåíèðîâàíèå, íàðóøåíèå ïðàâèë àñåïòèêè, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ñ ôàòàëüíîé íåèçáåæíîñòüþ çàêàí÷èâàþùèõñÿ ðåöèäèâîì ãðûæè. Áåññïîðíûì ÿâëÿåòñÿ âîïðîñ î âëèÿíèè øîâíîãî ìàòåðèàëà íà ÷àñòîòó ðàíåâûõ îñëîæíåíèé (Cameron A. et al., 1987; Solhaug J., 1984). Ýòè îñëîæíåíèÿ ïðèñóùè ìíîãèì àëëîïëàñòè÷åñêèì ñïîñîáàì . Òî, ÷òî äåôåêòû òåõíèêè ïðèñóùè â îñíîâíîì ìîëîäûì, íàèìåíåå îïûòíûì õèðóðãàì îñòàåòñÿ äèñêóòàáåëüíûì. Ñêîðåå âñåãî, äåëî íå ñòîëüêî â ïðîôåññèîíàëüíîì óðîâíå âðà÷à, ñêîëüêî â ãîñïîäñòâóþùèõ, íåàäåêâàòíûõ ïðèíöèïàõ ëå÷åíèÿ. Ê òðåòüåé ãðóïïå ïðè÷èí îòíîñÿò ðàííþþ íàãðóçêó íà åùå íå ñôîðìèðîâàâøèéñÿ ðóáåö, ïàãóáíîñòü ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ (êàøåëü, ïñèõîç, ïàðåçû êèøå÷íèêà) â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (Peiper C., 1998).  ïóáëèêàöèÿõ ïîñëåäíèõ ëåò ïðîñëåæèâàåòñÿ òåíäåíöèÿ ðàçäåëåíèÿ ïðè÷èí ðåöèäèâèðîâàíèÿ ïî õàðàêòåðó è ñòåïåíè âëèÿíèÿ. Ýòî ïîáóäèëî íàñ ê àíàëèçó ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííûõ îòíîøåíèé, êàê ñîáñòâåííûõ íåóäà÷, òàê è êîëëåã èç äðóãèõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé. Ê ñóáúåêòèâíûì ïðè÷èíàì íàìè îòíåñåíû ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ îáîñíîâàííîñòü ñïîñîáà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, êà÷åñòâî åãî òåõíè÷åñêîãî èñïîëíåíèÿ, õàðàêòåð òå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà è ò.ä. Ê îáúåêòèâíûì ïðè÷èíàì ìû îòíîñèì ñëåäóþùèå: 1 – ðàçìåðû ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé è ãðûæåâûõ âîðîò, ÷òî ïîíèìàåòñÿ ïîä òåðìèíîì “âåëè÷èíà ãðûæè”; 2 – ìîðôîôóíêöèîíàëüíûå èçìåíåíèÿ òêàíåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â çîíå ãðûæåâûõ âîðîò; 3 – âîçðàñòíîé ôàêòîð êàê åñòåñòâåííàÿ ïðè÷èíà èíâîëþòèâíûõ ïðîöåññîâ è ñíèæåíèÿ îáùåé ðå-


КЛИНИКА ГРЫЖ

çèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà; 4 – íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ñïîñîáíûõ îêàçûâàòü íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà èçìåíåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ è óðîâåíü àêòèâíîñòè ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ. Ïåðâûå äâå èãðàþò íåïîñðåäñòâåííóþ ðîëü â èçìåíåíèè îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè è ñòåïåíè íàòÿæåíèÿ òêàíåé ïðè ñøèâàíèè, îñòàëüíûå – â óñòîé÷èâîñòè òêàíåé ê ìåõàíè÷åñêîìó âîçäåéñòâèþ, êîëåáàíèÿì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, ñïîñîáíîñòè ê ðåïàðàöèè. Îáúåêòèâíûé õàðàêòåð íàçâàííûõ ïðè÷èí îáúÿñíÿåòñÿ èõ âçàèìîçàâèñèìîñòüþ, ñëåäñòâèåì íåïîñðåäñòâåííîãî âûðàæåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, íåçàâèñèìîñòüþ îò ñïîñîáà ëå÷åíèÿ è êâàëèôèêàöèè õèðóðãà. Ñðåäè ïîëó÷åííûõ íàìè ðåöèäèâîâ íàðóæíûõ áðþøíûõ ãðûæ 71,8% ïðèøëèñü íà ãðóïïó áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ïðè÷åì ïðèìåðíî îäèíàêîâî äëÿ âñåõ ôîðì çàáîëåâàíèÿ. Ýòî ïîäòâåðæäàåò ïðàâèëüíîñòü êîíöåïöèè îáúåêòèâíîñòè âåëè÷èíû ãðûæè êàê ïðè÷èíû ðåöèäèâèðîâàíèÿ. ×òî êàñàåòñÿ âîçðàñòà îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ, òî èç 85, ïåðåíåñøèõ ãðûæåñå÷åíèå ñ ïîñëåäóþùèì âîçâðàòîì çàáîëåâàíèÿ, 64 (75,3%) áûëè â âîçðàñòå ñòàðøå 45 ëåò, ò.å. â ïåðèîä ïðîÿâëåíèÿ èíâîëþòèâíûõ ïðîöåññîâ â ìûøöàõ è àïîíåâðîçàõ. 34,1% áûëè ñòàðøå 60 ëåò, ò.å. â ïåðèîä ñíèæåíèÿ îáùåé ðåçèñòåíòíîñòè è óðîâíÿ àêòèâíîñòè ðåãåíåðàòîðíî-ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ, ÷òî ìîæíî ïðèçíàòü îáúåêòèâíîé ïðè÷èíîé ðåöèäèâèðîâàíèÿ. 67,0% áîëüíûõ îïåðèðîâàíû ïî ïîâîäó “ñëîæíûõ” ôîðì íàðóæíûõ áðþøíûõ ãðûæ ïàõîâûõ ðåöèäèâíûõ, áîëüøèõ ïóïî÷íûõ, ïîñëåîïåðàöèîííûõ), ÷òî òàêæå ñâèäåòåëüñòâóåò î âëèÿíèè ñòåïåíè ìîðôîôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ òêàíåé íà ÷àñòîòó ðåöèäèâèðîâàíèÿ. 67,0% áîëüíûõ ñ ðåöèäèâèðîâàâøèìè ãðûæàìè èìåëè ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, ïðåâàëèðóþùèìè ñðåäè êîòîðûõ áûëè ãèïåðòîíè÷åñêàÿ è èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà, îæèðåíèå, áðîíõî-ëåãî÷íûå çàáîëåâàíèÿ ñ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Óêàçàííûå çàáîëåâàíèÿ ñíèæàþò àêòèâíîñòü ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ, íåãàòèâíî îòðàæàþòñÿ íà âíóòðèáðþøíîì äàâëåíèè, ÷òî îáúåêòèâèçèðóåò èõ ðîëü â ìåõàíèçìå ðåöèäèâèðîâàíèÿ (Àäàìÿí À.À.è ñîàâò., 1985; Äàóðîâà Ò.Ò. è ñîàâò., 1985). Íåñêîëüêî èíà÷å âûãëÿäèò ïðîáëåìà ðåöèäèâèðîâàíèÿ ãðûæ ïðè àëëîïëàñòèêå.  ñëó÷àå èììóíîáèîëîãè÷åñêîé àãðåññèâíîñòè ýêñïëàíòàòà, ðàíåâûõ îñëîæíåíèé ïðè åãî èñïîëüçîâàíèè (íàãíîåíèå, îòòîðæåíèå, ñâèùè) ïðè÷èíà ðåöèäèâà î÷åâèäíà è íå òðåáóåò äîêàçàòåëüñòâ. ×òî æå êàñàåòñÿ àëëîïëàñòèêè ñîâðåìåííûìè áèîëîãè÷åñêè èíåðòíûìè ìàòåðèàëàìè, òî îñíîâíûå ïðè÷èíû – äâå: ïåðâàÿ – òåõíè÷åñêèå ïîãðåøíîñòè ðàçìåùå-

íèÿ è ôèêñàöèè ñåòêè; âòîðàÿ – íå àäåêâàòíûå ðàçìåðû ïîñëåäíåé. Åñëè ýêñïëàíòàò ïðèìåíÿåòñÿ â êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíîãî ñðåäñòâà óêðåïëåíèÿ ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ, ïóïî÷íûõ èëè ãðûæàõ áåëîé ëèíèè æèâîòà (ò.å. ïîñëå óøèâàíèÿ ãåðíèîòîìè÷åñêîé ðàíû), òî åãî êðàÿ ìèíèìóì íà 5 ñì. äîëæíû îòñòóïàòü çà ëèíèþ øâà ïî øèðèíå è íà 3 ñì. ïî äëèíå ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêîé ðàíû, èìåòü äâå çîíû ôèêñàöèè ïðè ïëàñòèêå onlay, ïîñëåäíèé äîëæåí áûòü ðàçìåùåí áåç ñêëàäîê, íî íå òóãî íàòÿíóò, ôèêñàöèþ íóæíî îñóùåñòâëÿòü îäíîðîäíûì (ïîëèïðîïèëåíîâûì) ìàòåðèàëîì ¹2-0 èëè 3-0, øâû äîëæíû áûòü çàòÿíóòû íå òóãî (!), äàáû íå âûçâàòü èõ ïðîðåçûâàíèÿ, ïåðâûé ðÿä øâîâ íàêëàäûâàåòñÿ, îòñòóïÿ 1 ñì îò êðàÿ ýêñïëàíòàòà, èíûìè ñëîâàìè ðàçìåðû “ïðîòåçèðóþùåãî ìàòåðèàëà äîëæíû áûòü ñîîòâåòñòâóþùèìè ðàçìåðàì ãðûæåâîãî äåôåêòà. Ïðè âñåõ äîñòîèíñòâàõ àëëîïëàñòèêè ñîâðåìåííûìè ïðîëåíîâûìè ýêñïëàíòàòàìè íå îáîøëîñü áåç òàê íàçûâàåìîé “ëîæêè äåãòÿ…”. Ðå÷ü èäåò îá îùóùåíèÿõ èíîðîäíîãî òåëà â çîíå âìåøàòåëüñòâà, äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèõ ïàðåñòåçèÿõ, áîëÿõ íåâðàëãè÷åñêîãî õàðàêòåðà. Ïîäîáíûå îñëîæíåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ñ óïîðíûì ïîñòîÿíñòâîì â òå÷åíèå øåñòè ëåò âûïîëíåíèÿ îêîëî ñåìèñîò ðàçëè÷íûõ âàðèàíòîâ àëëîïëàñòèêè. 61% ïàöèåíòîâ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ïóïî÷íûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ îòìå÷àþò îùóùåíèå èíîðîäíîãî òåëà, 24,1% – ïàðåñòåçèè è áîëè ðàçëè÷íîé ñòåïåíè èíòåíñèâíîñòè. Çàêîíîìåðíîñòè, ñâÿçàííîé ñ ðàçìåùåíèåì ýêñïëàíòàòà (onlay, sublay) ìû íå îòìåòèëè, ðàâíî êàê è ñâÿçè ñ ôèðìîé ïðîèçâîäèòåëåì. Ó 32,4% ïàöèåíòîâ ïåðåíåñøèõ àëëîãåðíèîïëàñòèêó Lictenstein äëèòåëüíî ñóùåñòâóþò íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â çîíå âìåøàòåëüñòâà, ÷òî ïîáóäèëî íàñ îòêàçàòüñÿ îò àëëîïëàñòèêè ïàõîâûõ ãðûæ ó áîëüíûõ ìîëîäîãî âîçðàñòà. Ó 16 ïàöèåíòîâ ïîñëå àëëîïëàñòèêè onlay â òå÷åíèå 9 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè âî âðåìÿ óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ îáíàðóæèâàëèñü êèñòîçíûå ïîëîñòè ñ àíýõîãåííûì ñîäåðæèìûì â çîíå ýêñïëàíòàòà. Ïåðå÷èñëåííîå ïîçâîëÿåò óòâåðæäàòü, ÷òî áèîëîãè÷åñêîé èíåðòíîñòè ó ýêñïëàíòàòîâ èç ïîëèïðîïèëåíà íåò, òêàíåâàÿ ðåàêöèÿ åñòü è âûðàæàåòñÿ â õðîíè÷åñêîì âîñïàëåíèè. Âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ïàõîâî-áåäðåííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà, ïîìèìî îáùåõèðóðãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, èìååò ðÿä ñïåöèôè÷åñêèõ, ñâÿçàííûõ ñ “òðåóãîëüíèêàìè áîëè è ðîêîâûì”, à òàêæå êîàãóëÿöèîííîãî è òðàâìàòè÷åñêîãî õàðàêòåðà, äîñòèãàþùèõ 4,6 – 21% (Ramachandran C.S., 1998; Ferzli G. et al., 1998; Lin B.H. et al., 1999). Âîç-

45


Герниология 4#2006

âðàò çàáîëåâàíèÿ, äîñòèãàþùèé 2,2 – 9,5% çà÷àñòóþ ñâÿçàí ñ íåíàäåæíîñòüþ ôèêñàöèè ýêñïëàíòàòà òèòàíîâûìè ñêðåïêàìè. Ïîñëåäíèå ïðîðåçûâàþòñÿ, è ðåöèäèâíàÿ ãðûæà èìååò â îáîëî÷êàõ ìåøêà ñåòêó ñî ñêðåïêàìè.  ïîñëåäíåå âðåìÿ, âñå ÷àùå ïîÿâëÿþòñÿ ñîîá��åíèÿ î òàê íàçûâàåìîì “ñìîðùèâàíèè” ïðîëåíîâûõ ñåò÷àòûõ ýêñïëàíòàòîâ, íåçàâèñèìî îò ñïîñîáà ðàçìåùåíèÿ è ôèêñàöèè (Ñëàâèí Ë.Å.,Ôåäîðîâ È.Â., Ñèãàë Å.È., 2005). È õîòÿ êîíêðåòíûå ïðè÷èíû íå êîììåíòèðóþòñÿ, íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ îáúÿñíåíèå ýòîìó â çàêîíîìåðíîé ðàíåâîé êîíòðàêöèè è òóãîì çàâÿçûâàíèè ôèêñèðóþùèõ ëèãàòóð, à òàê æå ñòåïëåðíûõ ñêðåïêàõ, âûçûâàþùèõ ïðîëåæíè â ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ òêàíÿõ. Ñåòêà ïðè ýòîì ìèãðèðóåò, ñæèìàåòñÿ, ðåöèäèâ ãðûæè íåèçáåæåí. Òàêèì îáðàçîì, àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû îøèáîê è îñëîæíåíèé â ãåðíèîëîãèè íå óìåíüøèëàñü â XXI âåêå, íåñìîòðÿ íà ïîÿâëåíèå áåññïîðíî ýôôåêòèâíûõ ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ ñïîñîáîâ è êîíöåïöèé. Ïîñëåäíèå ïî ïðåæíåìó ïðîÿâëÿþòñÿ ñ íå ìåíüøåé îñòðîòîé, íî â íîâîì âûðàæåíèè. Ýòî ïîä÷åðêèâàåò íåîáõîäèìîñòü íå òîëüêî ñïåöèàëèçàöèè âðà÷åé â îáëàñòè ãåðíèîëîãèè, íî è öåëåñîîáðàçíîñòü ñîçäàíèÿ ñïåöèàëèçèðîâàííûõ öåíòðîâ çàíèìàþùèõñÿ ïðîáëåìàìè ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

2.

Àáàêóìîâ Ì.Ì., Ïîãîäèíà À.Í., Áàäàëîâ Ý.Á. Ðàçðûâ ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæè // Õèðóðãèÿ. – 1984. – ¹ 12. – Ñ. 124–125. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå âåíòðàëüíûõ ãðûæ ó ãåðèàðòðè÷åñêèõ áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèìè ëåãî÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè / Àäàìÿí À.À., Æèãàëêèíà È.ß., Âèíèöêàÿ Ð.Ñ. è äð. // Ñîâ. ìåäèöèíà. – 1985. - ¹ 10. - Ñ. 97-99

3.

Îøèáêè, îïàñíîñòè è îñëîæíåíèÿ â õèðóðãèè// Ïîä. ðåä. Í.È.Áëèíîâà// Ë.: Ìåäèöèíà. 1965. 564-ñ.

4.

Îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà // Äàóðîâà Ò.Ò., Æèãàëêèíà È.ß., Àäàìÿí À.Â. è äð. // Ñîâ. ìåäèöèíà. - 1985. – ¹ 2. – Ñ. 71–74

íîé ñòåíêè æèâîòà // Õèðóðãèÿ. – 1978. – ¹ 10. – Ñ. 63–66 8.

Òîñêèí Ê.Ä., Æåáðîâñêèé Â.Â. Ãðûæè æèâîòà // Ì.: Ìåäèöèíà. 1983. 240ñ.

9.

Òîñêèí Ê.Ä., Æåáðîâñêèé Â.Â. Ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè // Ì.: Ìåäèöèíà. 1990. 272ñ.

10. A proposito de lasrecidivas herniarias// Alvarez D., Vihaspre R., Dorronsoro L.M. et al.// Rev. esp. Enferm. Apar. dig. – 1974. – Vol. 43, ¹ 6. – P. 649–656 11. A randomised comparison of polidioxanone (PDSR) and polypropylene (ProleneR) for abdominal wound closure// Cameron A.E., Parker C.L., Fiekd E.S. et al // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. – 1987. – V. 69, ¹ 3. – P. 113–115. 12. Grabowski E.W., Grabowski I.B. Modified Shouldice hernia repair: a study of 412 inguinal herniorrhaphies by a single community surgeon over ten years // Amer. Surg. – 1988. – Vol. 54, ¹ 11. – P. 645–647. 13. Groebli A., Meyer R., Fiala J.M. La residive herniaire – etude de 100 dossiers // Helv. Chir. Asta. – 1980. – Vol. 46, ¹ 5–6. – P. 741–746. 14. Endoscopic extraperitoneal herniorrhafy/ A 5-year experience // Ferzli G., Sayad P., Hule F. Et al.// Surg. – Endosc. – 1998. – Vol. 12, ¹ 11. – P. 1311–1313. 15. Kostiainen S. Concomitant groin hernia // Ann. Chir. Gynaec. Fenn. – 1978. – V. 67, ¹ 6. – P. 214–216. 16. Lichtenstein I.L. Herniorrhaphy. A personal experience with 6 321 cases // Amer. J. Surg. – 1987. – Vol. 153, ¹ 6. – P. 553–559. 17. Lin B.H., Vargish T., Dachman A.H. CT findings after laparoscopic repair of ventral hernia // AJR-Am-JRoentyenol. – 1999. – Vol. 172, ¹ 2. – P. 389–392. 18. Moosman D.A., Oelrich T.M. Prevention of accidental trauma to the ilioinguinal nerve during inginal herniorrhaphy // Amer. J. Surg. – 1977. – V. 233, ¹ 2. – P. 146–148. 19. Intraoperative measurement of suture forces in Shouldice rapair of primary inguinal hernias // Peiper C., Junge K., Futing A. et al.// Chirurg. – 1998. – Vol. 69, ¹ 10. – P. 1077–1081. 20. Ramachandran C.S. Umbilical herniae defects encountered before and after abdominal laparoscopic procedures // Int. Surg. – 1998. – Vol. 83, ¹ 2. – P. 171–173. 21. L’ernia inguinale oggi. Note di technical // Salibra M., Filippone G.F., Bombardieri I. et al.// Minerva Chir. – 1989. – V. 44, ¹ 5. – P. 895–899.

5.

Êóêóäæàíîâ Í.È. Ïàõîâûå ãðûæè // Ì.:Ìåäèöèíà. 1969. 440 ñ.

6.

Ìàç÷åíêî Í.Ñ. Îøèáêè è îïàñíîñòè ïðè íåóùåìëåííûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ // Õèðóðãèÿ. – 1977. – ¹ 12 – Ñ. 90–92

22. Solhaug J.H. Poliglicolic acid (dexon) versus mersilene in repair of inguinal hernia // Acta chir. scand. – 1984. – Vol.150, ¹5. – P. 385–387.

7.

Ìîðîç È.Ì., Ëîòîöêèé Ì.È., Ïåòðèøèí Ñ.Ì. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ñêîëüçÿùèõ ãðûæ ïåðåäíåé áðþø-

23. Wantz G.E. Complication of inguinal hernial repair // Surg. Clin. N. Amer. – 1984. – V. 64, ¹ 2. – P. 287–298.

46


КЛИНИКА ГРЫЖ

Недостаточность механизмов функциональной мышечной защиты слабых мест брюшных стенок и грыжеобразование

В.И. Кошев, Е.С. Петров г. Самара

óùåñòâåííûé ïðîðûâ â ïðàêòè÷åñêîé ãåðíèîëîãèè âîçìîæåí òîëüêî íà îñíîâå ôóíäàìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé, íåîáõîäèìûõ äëÿ ñîçäàíèÿ îáùåé òåîðèè ãðûæåîáðàçîâàíèÿ îáúÿñíÿþùåé ýòèîëîãèþ è ïàòîãåíåç ýòîãî ðàñïðîñòðàíåííîãî çàáîëåâàíèÿ. Îòñóòñòâèå äî ñèõ ïîð òàêîé òåîðèè, îãðîìíîå ÷èñëî åù¸ íåðåøåííûõ âîïðîñîâ è áîëüøîå êîëè÷åñòâî áîëüíûõ ñ ãðûæåâîé ïàòîëîãèåé – âñ¸ ýòî îáúÿñíÿåò âíîâü âîçðàñòàþùèé èíòåðåñ ñïåöèàëèñòîâ ê ýòîìó ðàçäåëó îòå÷åñòâåííîé õèðóðãèè, ÷åì è îòëè÷àåòñÿ íà÷àëî XXI âåêà. Ïîäòâåðæäåíèåì ýòîãî ÿâëÿåòñÿ ðåçêîå óâåëè÷åíèå â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïóáëèêàöèé ïî ðåçóëüòàòàì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ (Âèíä, 1999; Ïðîòàñîâ è äð., 1999; Hernander-Richter et al., 2000; Åìåëüÿíîâ è äð., 2000; Îðîõîâñêèé, 2000; Ãðóáíèê è äð., 2001; Áàóëèí è äð., 2001; Ìàðèåâ è äð., 2002; Êîøåâ è äð., 2002; Åãèåâ è äð., 2002; Æåáðîâñêèé, 2002, 2004; Òèìîøèí è äð., 2003; Åãèåâ è äð., 2003; Áåëîêîíåâ è äð., 2005; Ãðèãîðüåâ è äð., 2005) è ïðîâåäåíèå íåñêîëüêèõ êîíôåðåíöèé, êðóãëûõ ñòîëîâ è îðãàíèçàöèÿ îáùåñòâà ãåðíèîëîãîâ. Íàøå èññëåäîâàíèå ÿâëÿåòñÿ ïîïûòêîé ñîçäàíèÿ òåîðåòè÷åñêîé ãåðíèîëîãèè íà îñíîâå èçó÷åíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé áèîìåõàíèêè áðþøíûõ ñòåíîê, ìåõàíèçìîâ ìûøå÷íîé çàùèòû èõ ñëàáûõ ìåñò è áèîìåõàíèêè ãðóäíîãî è áðþøíîãî äûõàíèÿ. Áîëüøèíñòâî ñëàáûõ ìåñò áðþøíûõ ñòåíîê íå ìîãóò ñóùåñòâîâàòü áåç ôóíêöèîíàëüíîé çàùèòû, ïîñêîëüêó ñàìè íå èìåþò äîñòàòî÷íîé ìåõàíè÷åñêîé ïðî÷íîñòè, ÷òîáû ïðîòèâîñòîÿòü âíóòðèáðþøíîìó äàâëåíèþ, äîñòèãàþùåìó èíîãäà 1/3 àòìîñôåðû. Òîëüêî íàäåæíûì ôóíêöèîíèðîâàíèåì êëàïàííîñôèíêòåðíîãî ìåõàíèçìà çàùèòû ìîæíî îáúÿñíèòü, ïî÷åìó ó áîëüøèíñòâà ëþäåé â òå÷åíèå âñåé æèçíè óæå ãîòîâûå àíàòîìè÷åñêèå óñëîâèÿ äëÿ ãðûæåîáðàçîâàíèÿ îñòàþòñÿ íåðåàëèçîâàííûìè (Êîãàí è äð., 1990). Ïðèðîäà íå ìîãëà ñîçäàòü òàêîå êîëè÷åñòâî ñëàáûõ ìåñò â áðþøíûõ ñòåíêàõ áåç îñîáîé íåîáõîäèìîñòè. Îíè âîçíèêëè íå òîëüêî ïî ïðè÷èíå òðàíñìóðàëüíîãî ïðîõîæäåíèÿ ïóïî÷íîãî ñ ñåìåííîãî êàíàòèêîâ, êðóãëîé ñâÿçêè, ñîñóäîâ è íåðâîâ, ñêåëåòíûõ ìûøö è ïèùåâîäà, íî è â ñâÿçè ñ ó÷àñòèåì áðþøíûõ ìûøö è äèàôðàãìû â àêòå äûõàíèÿ. Íàèáîëåå ñâîáîäíîé ÷àñòüþ áðþøíîãî ïðåññà ÿâëÿåòñÿ îáëàñòü ìåçîãàñòðèóìà, ãäå îòìå÷àåòñÿ íàèáîëüøàÿ àìïëèòóäà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé áðþøíîé

Ñ

47


Герниология 4#2006

ñòåíêè ïðè âîçìîæíîñòè å¸ ðàñòÿæåíèÿ îäíîâðåìåííî â ïîïåðå÷íîì è ïðîäîëüíîì íàïðàâëåíèÿõ. Èçìåíåíèå ôîðìû áðþøíîé ïîëîñòè ïðè âäîõå, êîãäà äèàôðàãìà îïóñêàåòñÿ, à áðþøíàÿ ñòåíêà âûäâèãàåòñÿ êïåðåäè, ïðîèñõîäèò â îñíîâíîì çà ñ÷åò ðàññëàáëåíèÿ è ðàñòÿæåíèÿ øèðîêèõ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, êîòîðûå äåìïôèðóþò ïîïåðå÷íûå íàãðóçêè íà áåëóþ ëèíèþ.  ýïèãàñòðèóìå äâèæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè áîëåå îãðàíè÷åíû, ïîñêîëüêó îíà ïåðåêðûâàåò ïîäãðóäèííûé óãîë ãðóäíîé êëåòêè è ôèêñèðîâàíà ê ðåáåðíûì äóãàì. Ðàñøèðåíèå áåëîé ëèíèè æèâîòà âûøå óðîâíÿ ïóïêà ïðîèçîøëî â ñâÿçè ñ íåîáõîäèìîñòüþ ñîâìåñòèòü íà ãðàíèöå äâóõ ïîëîñòåé âîçìîæíîñòü îñóùåñòâëåíèÿ ãðóäíîãî è áðþøíîãî äûõàíèÿ îäíîâðåìåííî. Äëÿ ýòîãî îðãàíèçìó ÷åëîâåêà ïðèøëîñü ïîæåðòâîâàòü ìåõàíè÷åñêîé ïðî÷íîñòüþ è ñîçäàòü â ïðîöåññå ðàçâèòèÿ ìåìáðàíîçíóþ ÷àñòü ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò ñîõðàíèòü ìàêñèìàëüíóþ àìïëèòóäó äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé è ðåáåðíûõ äóã è áðþøíîé ñòåíêè. Îêàçàâøèñü, òàêèì îáðàçîì, ñàìûì òîíêèì è ïîòåíöèàëüíî ñëàáûì ìåñòîì, áåëàÿ ëèíèÿ íà óðîâíå è âûøå ïóïêà ïðèîáðåëà ôóíêöèîíàëüíóþ çàùèòó çà ñ÷åò àêòèâíîãî ñáëèæåíèÿ âíóòðåííèõ êðàåâ ïðÿìûõ ìûøö ïðè èõ ñîêðàùåíèè, ÷òî ìîæíî íàáëþäàòü ïðè ÓÇÈ. Ýõîëîêàöèîííîå èçìåðåíèå ïîêàçàëî, ÷òî òîëùèíà áåëîé ëèíèè â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ äîñòèãàåò 2,0– 2,5 ìì, à øèðèíà å¸ íà óðîâíå ëèíèè costarum íà âäîõå ìîæåò äîñòèãàòü 4,5 ñì. Ñóõîæèëèòíàÿ ïëàñòèíà ñ òàêèìè ïàðàìåòðàìè ðàññ÷èòàíà íà ïðîòèâîñòîÿíèå êðàòêîâðåìåííîìó ïîâûøåíèþ äèíàìè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ïîëîñòè æèâîòà äî 50 ìì ðò. ñò., ò.å. îíà èìååò òîëüêî 3-õ êðàòíûé çàïàñ ïðî÷íîñòè îòíîñèòåëüíî ïîñòîÿííîãî ãèäðîñòàòè÷åñêîãî âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ, êîòîðîå íå ïðåâûøàåò 15 ìì ðò. ñò. Ïðè ìàêñèìàëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå ìîæåò äîñòèãàòü 230 ìì ðò. ñò. Ìåìáðàíîçíàÿ ÷àñòü áåëîé ëèíèè íå àäàïòèðîâàíà ê òàêîìó âûñîêîìó äàâëåíèþ è äîëæíà èìåòü ëèáî òîëùèíó äî 6–9 ìì, ëèáî ôóíêöèîíàëüíóþ çàùèòó, ïîñêîëüêó èñïûòûâàåò ìàêñèìàëüíóþ íàãðóçêó íà ðàñòÿæåíèå â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè ñîãëàñíî çàêîíó Ëàïëàñà. Ñîíîãðàôè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïðè ñîêðàùåíèè ïðÿìûõ ìûøö ïðîèñõîäèò àêòèâíîå ñáëèæåíèå èõ âíóòðåííèõ êðàåâ è ñóæåíèå áåëîé ëèíèè äî 1,0–15 ñì. Òîëùèíà å¸ ïðè ýòîì óâåëè÷èâàåòñÿ â 2,0–2,5 ðàçà. Îäíîâðåìåííîå ñîêðàùåíèå øèðîêèõ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè ñîçäàåò óñèëèÿ, ðàñòÿãèâàþùèå áåëóþ ëèíèþ â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè. Îäíàêî, íà äåëå íàáëþäàåòñÿ ïðîòèâîïîëîæíûé ïðîöåññ – å¸ àêòèâíîå ñóæåíèå. Íàòÿíóòûå ïðè ñîêðàùåíèè,

48

êàê ñòðóíû, ïðÿìûå ìûøöû âîñïðèíèìàþò íà ñåáÿ âñå ïîïåðå÷íî äåéñòâóþùèå íà áðþøíóþ ñòåíêó íàãðóçêè, çàùèùàÿ, òàêèì îáðàçîì, áåëóþ ëèíèþ îò ðàñòÿæåíèÿ. Áîëåå òîãî, ñïðÿìëåíèå âíóòðåííèõ äóãîîáðàçíûõ êðà¸ì ïðÿìûõ ìûøö è èõ ñìûêàíèå îáåñïå÷èâàåò çíà÷èòåëüíîå, äî 4,0– 6,0 ìì, óòîëùåíèå áåëîé ëèíèè çà ñ÷åò å¸ ñîáñòâåííûõ ýëàñòè÷åñêèõ ñâîéñòâ.  ìåõàíè÷åñêîì óêðåïëåíèè áåëîé ëèíèè ïðèíèìàåò ó÷àñòèå è ïðåäáðþøèííàÿ êëåò÷àòêà. Óìåíüøåíèå îêðóæíîñòè ïîëîñòè æèâîòà è åãî îêðóæíîñòè ïðè íàïðÿæåíèè ìûøö áðþøíîãî ïðåññà ïðèâîäèò ê ñìåùåíèþ ïðåäáðþøèííîé êëåò÷àòêè ïðåèìóùåñòâåííî ê ñðåäíåé ëèíèè. Ïðè ýòîì âäîëü âñåé áåëîé ëèíèè, çà èñêëþ÷åíèåì ïóïêà, íàáëþäàåòñÿ å¸ ðåçêîå óòîëùåíèå â 2,5–3,0 ðàçà è âîçâðàùåíèå â ïðåæíåå ïîëîæåíèå ïðè ðàññëàáëåíèè ìûøö.  ãèïîãàñòðèóìå áðþøíàÿ ñòåíêà ôèêñèðîâàíà ìåæäó íåïîäâèæíûìè êîñòÿìè òàçîâîãî êîëüöà è ðåçêî îãðàíè÷åíà â âîçìîæíîñòè ðàñøèðåíèÿ â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè èç-çà óçêîé áåëîé ëèíèè è îòñóòñòâèÿ äèàñòàçà ìåæäó âíóòðåííèìè êðàÿìè ïðÿìûõ ìûøö. Óâåëè÷åíèå áðþøíîé ïîëîñòè íà óðîâíå áîëüøîãî òàçà ìîæåò ïðîèñõîäèòü ïðè ðàññëàáëåíèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è ðàñòÿæåíèè å¸ ïðåèìóùåñòâåííî â âåðòèêàëüíîì íàïðàâëåíèè, ÷åìó ñïîñîáñòâóåò íàëè÷èå òàêîãî åñòåñòâåííîãî ùåëåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ, êàê ïàõîâûé ïðîìåæóòîê. Äî ðîæäåíèÿ ðåáåíêà, ïîêà îòñóòñòâóåò ë¸ãî÷íîå äûõàíèå, åãî âûñîòà íå ïðåâûøàåò ðàçìåðîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà èëè êðóãëîé ñâÿçêè. Ñ ïåðâûì âäîõîì ïðîèñõîäèò íàïîëíåíèå ë¸ãêèõ âîçäóõîì è ðåçêîå óâåëè÷åíèå îáúåìà ãðóäíîé ïîëîñòè, ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò ñìåùåíèÿ êíèçó äèàôðàãìû. Êóïîë å¸ ïðè ýòîì îïóñêàåòñÿ, à áðþøíàÿ ñòåíêà íà óðîâíå ãèïîãàñòðèóìà âûäâèãàåòñÿ êïåðåäè çà ñ÷åò ïðîäîëüíîãî ðàñòÿæåíèÿ è ðàñøèðåíèÿ ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà. Ïðè âûäîõå è íàïðÿæåíèè ìûøö áðþøíîãî ïðåññà ïðîèñõîäèò åãî ñóæåíèå. Òàê íà îñíîâå äûõàòåëüíîé ìîäóëÿöèè âûñîòû ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà âîçíèê îñíîâíîé ìåõàíèçì ôóíêöèîíàëüíîé çàùèòû ïàõîâîãî êàíàëà ñ ó÷àñòèåì åãî âåðõíåé ñòåíêè. Ïî ìåðå ðîñòà è ðàçâèòèÿ ðåáåíêà, óâåëè÷åíèÿ åãî ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè è ïîñòåïåííîãî ïåðåõîäà èç ãîðèçîíòàëüíîãî â âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå ïðîèñõîäèò ñîâåðøåíñòâîâàíèå ýòîãî ìåõàíèçìà è ïîäêëþ÷åíèå ê íåìó äîïîëíèòåëüíûõ âñïîìîãàòåëüíûõ ýëåìåíòîâ, ñâÿçàííûõ ñ ñîêðàùåíèåì íèæíåãî ñåãìåíòà ïðÿìûõ ìûøö, ïîäâçäîøíî-ïîÿñíè÷íîé ìûøöû è íåñêîëüêèõ ìåëêèõ “ñåðâèñíûõ” ìûøö (ïèðàìèäàëüíûõ, ìàëûõ ïîÿñíè÷íûõ è ìûøå÷íûõ ïó÷êîâ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè), îáåñïå÷èâàþùèõ íàòÿæåíèå òàêèõ ôàñöèàëü-


КЛИНИКА ГРЫЖ

íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé êàê áåëàÿ ëèíèÿ æèâîòà, ïåðåäíÿÿ ñòåíêà âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû, ïîïåðå÷íàÿ è ïîäâçäîøíîé ôàñöèè è ïîäâçäîøíî-ëîáêîâûé òðàêò. Äëÿ îáîñíîâàíèÿ âûñêàçàííûõ ïîëîæåíèé áûëè ïðîâåäåíû êîìïëåêñíûå òîïîãðàôî-àíàòîìè÷åñêèå è êëèíèêî-ôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ñëàáûõ ìåñò áðþøíûõ ñòåíîê è èõ ôóíêöèîíàëüíîé áèîìåõàíèêè. Îñíîâûâàÿñü íà áîëüøîì ôàêòè÷åñêîì ìàòåðèàëå (áûëè èññëåäîâàíû ïàõîâûå êàíàëû è ìûøöû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ó 600 íå áàëüçàìèðîâàííûõ ìóæñêèõ è æåíñêèõ òðóïîâ), ìû óáåäèëèñü â òîì, ÷òî ïàõîâûé êàíàë â íîðìå íå èìååò ïðî÷íîé àïîíåâðîòè÷åñêîé ïåðåäíåé ñòåíêè. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ â íåé íàáëþäàåòñÿ ñëàáîå ìåñòî, ÷åðåç êîòîðîå ïðîñâå÷èâàåò ñåìåííîé êàíàòèê. Îíî âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ðàñõîæäåíèÿ ïðîäîëüíûõ ñóõîæèëüíûõ âîëîêîí àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà â âèäå òðåóãîëüíîé ùåëè, äîñòèãàþùåé â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïåðåäíåé âåðõíåé ïîäâçäîøíîé îñòè è èìåþùåé ó íàðóæíîãî êîëüöà øèðèíó 2–2,5 ñì., ÷òî ñîâïàäàåò ñ íàáëþäåíèÿìè. Ôàêòè÷åñêè ïåðåäíåé ñòåíêîé ïàõîâîãî êàíàëà ÿâëÿåòñÿ òîíêàÿ ñîáñòâåííàÿ ôàñöèÿ, ïîêðûâàþùàÿ àïîíåâðîç, óñèëåííàÿ ðåäêèìè fibrae intercruralis. Áîëåå òîãî, â 30% ñëó÷àåâ ìû íàáëþäàëè î÷åíü ñëàáûé ñåòåâèäíûé àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû, èçðåæåííûé íà âñåì ïðîòÿæåíèè íèæå ïóïêà ìíîæåñòâîì ùåëåé øèðèíîé äî 1 ñì, âîçíèêàþùèõ â ðåçóëüòàòå ðàñõîæäåíèÿ ïðîäîëüíûõ ñóõîæèëüíûõ âîëîêîí, ÷òî, òåì íå ìåíåå, íå ïðèâîäèëî ê îáðàçîâàíèþ ãðûæ. Òàêèì îáðàçîì, íè çàäíÿÿ, íè ïåðåäíÿÿ ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà íå óêðåïëÿþò ïàõîâûé ïðîìåæóòîê è íå ïðåïÿòñòâóþò ãðûæåîáðàçîâàíèþ. Åäèíñòâåííûì, íàäåæíûì çàùèòíûì ìåõàíèçìîì îêàçûâàåòñÿ òîëüêî àêòèâíàÿ êëàïàííàÿ ôóíêöèÿ âåðõíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà. Çàìûêàíèå ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà òîëüêî çà ñ÷åò ñîêðàùåíèÿ íèæíèõ îòäåëîâ âíóòðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøö âîçìîæíî ëèøü ïðè åãî ùåëåâèäíî-îâàëüíîé ôîðìå, êîòîðàÿ ðåäêî âñòðå÷àåòñÿ ó ëèö ìóæñêîãî ïîëà. Ïî íàøèì äàííûì òèïè÷íûì äëÿ ìóæ÷èí ÿâëÿåòñÿ øèðîêèé ïàõîâûé ïðîìåæóòîê òðåóãîëüíîé ôîðìû âûñîòîé 3,5 – 4 ñì, äîñòèãàþùèé èíîãäà 5,5 – 6 ñì.  òàêèõ ñëó÷àÿõ âåðõíÿÿ ñòåíêà ïàõîâîãî êàíàëà íàõîäèòñÿ ñëèøêîì âûñîêî íàä ïàõîâîé ñâÿçêîé, ÷òîáû ýôôåêòèâíî âûïîëíÿòü ôóíêöèþ çàäâèæêè ïðè ñîêðàùåíèè øèðîêèõ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, êîãäà ôèêñèðîâàííîå ìåñòî ïåðåõîäà èõ àïîíåâðîçîâ íà ïåðåäíþþ ïîâåðõíîñòü ïðÿìîé ìûøöû ïðåïÿòñòâóåò íèçâåäåíèþ èõ ñâîáîäíîãî êðàÿ â æ¸ëîá ïàõîâîé ñâÿçêè, ÷òî âîçìîæíî òîëüêî âìåñòå ñ ïåðåäíåé ñòåíêîé âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû è áåëîé ëèíèåé æèâî-

òà. Âñå ýòî ïðÿìî óêàçûâàåò íà ó÷àñòèå íèæíåãî ñåãìåíòà ïðÿìîé ìûøöû è ïèðàìèäàëüíûõ ìûøö â ìåõàíèçìå ôóíêöèîíàëüíîé çàùèòû ïàõîâîãî êàíàëà. Ìåòîäàìè ÓÇ-äèàãíîñòèêè è ßÌÐ-òîìîãðàôèè íà 20 äîáðîâîëüöàõ íàì óäàëîñü ïîêàçàòü, ÷òî ýòîò ìåõàíèçì ðåàëüíî ñóùåñòâóåò è àêòèâíî äåéñòâóåò çà ñ÷åò èçîòîíè÷åñêîãî ñîêðàùåíèÿ áîëüøåé ÷àñòè íèæíåãî ñåãìåíòà ïðÿìîé ìûøöû, ðàñïîëîæåííîé íèæå ëèíèè Äóãëàñà, è ïèðàìèäàëüíûõ ìûøö. ÓÇ-èçìåðåíèå òîëùèíû ñåãìåíòîâ ïðÿìîé ìûøöû â ïîêîå è íàïðÿæåíèè ïîêàçàëî, ÷òî âåðõíèå ñåãìåíòû å¸ ñîêðàùàþòñÿ â èçîìåòðè÷åñêîì ðåæèìå, ïîñêîëüêó çàêëþ÷åíû â æåñòêèé àïîíåâðîòè÷åñêèé ôóòëÿð, à íèæíèé ñåãìåíò – â èçîòîíè÷åñêîì ðåæèìå ñ óêîðî÷åíèåì íà 4– 4,5 ñì (÷òî ñîîòâåòñòâóåò âûñîòå ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà), î ÷åì ñâèäåòåëüñòâóåò óâåëè÷åíèå åãî òîëùèíû â 2,5 ðàçà â ñðàâíåíèè ñ ïîêîåì è â 2 ðàçà ïî îòíîøåíèþ ê ñîêðàùåííîìó âåðõíåìó ñåãìåíòó). Áëàãîäàðÿ ñðàùåíèþ ïåðåäíåé ñòåíêè âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû ñ ñóõîæèëüíîé ïåðåìû÷êîé íà óðîâíå ïóïêà ïðè ñîêðàùåíèè å¸ íèæíåãî ñåãìåíòà ïðîèñõîäèò íèçâåäåíèå âñåõ òðåõ àïîíåâðîçîâ øèðîêèõ ìûøö âìåñòå ñ âåðõíåé ñòåíêîé ïàõîâîãî êàíàëà ê ïàõîâîé ñâÿçêå è ëîííîìó ñðàùåíèþ. Ýòîìó ñïîñîáñòâóåò íàòÿæåíèå áåëîé ëèíèè æèâîòà ïðè îäíîâðåìåííîì ñîêðàùåíèè ïèðàìèäàëüíûõ ìûøö. Óêîðî÷åíèå íèæíåãî ñåãìåíòà ïðÿìîé ìûøöû ëèøü ñíèìàåò âåðòèêàëüíîå íàòÿæåíèå àïîíåâðîçîâ øèðîêèõ ìûøö è áåëîé ëèíèè, à íåïîñðåäñòâåííîå ñìåùåíèå èõ âìåñòå ñ âåðõíåé ñòåíêîé ïàõîâîãî êàíàëà êíèçó îñóùåñòâëÿþò èìåííî ïèðàìèäàëüíûå ìûøöû.  ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ïèðàìèäàëüíûõ ìûøö èõ ôóíêöèþ â çàìûêàíèè ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà áåð¸ò íà ñåáÿ ïÿòûé ëàòåðàëüíûé ïîëóñåãìåíò ïðÿìîé ìûøöû, âîçíèêàþùèé â ðåçóëüòàòå ïîÿâëåíèÿ íà óðîâíå Äóãëàñîâîé ëèíèè äîïîëíèòåëüíîé ñóõîæèëüíîé ïîëóïåðåìû÷êè, ïðî÷íî ñðàùåííîé ñ àïîíåâðîçàìè è ðàçäåëÿþùåé ëàòåðàëüíóþ ïîëîâèíó íèæíåãî ñåãìåíòà ïðÿìîé ìûøöû íà äâå ÷àñòè. Íàøè èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïèðàìèäàëüíûå ìûøöû íå ÿâëÿþòñÿ ðóäèìåíòàðíûìè àòàâèñòè÷åñêèìè îáðàçîâàíèÿìè, äîñòàâøèìèñÿ ÷åëîâåêó îò åãî äàëüíèõ ïðåäêîâ – ñóì÷àòûõ è îäíîïðîõîäíûõ æèâîòíûõ, ó êîòîðûõ ýòè ìûøöû íàèáîëåå ðàçâèòû. Íåîáõîäèìû îíè ÷åëîâåêó äëÿ âûïîëíåíèÿ ñâîåé âàæíîé ôóíêöèè – íàòÿæåíèÿ ÷àñòè áåëîé ëèíèè æèâîòà è àïîíåâðîçîâ ïåðåäíåé ñòåíêè âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû íèæå óðîâíÿ ïóïêà. Ïèðàìèäàëüíûå ìûøöû âñåãäà ðàçâèòû â äîñòàòî÷íîé ñòåïåíè, êàê ó ìóæ÷èí, òàê è ó æåíùèí. Èç âñåõ íàøèõ íàáëþäåíèé òîëüêî â 4 ñëó÷àÿõ (à íå â 25%) ìû âñòðåòèëè îäíî- è äâóõ-

49


Герниология 4#2006

ñòîðîííåå ïîëíîå îòñóòñòâèå ýòîé ìûøöû ïðè íàëè÷èè ùåëåâèäíî-îâàëüíîãî ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà è ïÿòîãî ïîëóñåãìåíòà ïðÿìîé ìûøöû. Ïèðàìèäàëüíàÿ ìûøöà íå èìååò êëàññè÷åñêîé òðåóãîëüíîé ôîðìû. Ÿ ìåäèàëüíûé êðàé ÿâëÿåòñÿ ñâîáîäíûì íà ïðîòÿæåíèè 4 – 6 ñì, è íå ñðàñòàåòñÿ ñ áåëîé ëèíèåé. Ñðåäíÿÿ äëèíà ýòîé ìûøöû ïî íàðóæíîìó êðàþ 6 – 7 ñì.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ å¸ äëèíà 9 è äàæå 12 ñì. ×åì êîðî÷å ìûøöà, òåì áîëüøå å¸ øèðèíà (äî 3 ñì) è íàîáîðîò, ÷åì îíà äëèííåå, òåì óæå (äî 1,5 ñì). Àïîíåâðîòè÷åñêàÿ ùåëü, îáíàðóæåííàÿ â ïåðåäíåé ñòåíêå ïàõîâîãî êàíàëà, èìååò âàæíîå ôóíêöèîíàëüíîå çíà÷åíèå. Îíà ïðåäîòâðàùàåò ñäàâëåíèå ñåìåííîãî êàíàòèêà ïðè äëèòåëüíîì íàïðÿæåíèè áðþøíîãî ïðåññà. Êîãäà âåðõíÿÿ ñòåíêà ïàõîâîãî êàíàëà îïóñêàåòñÿ â ïàõîâûé æåëîá, îíà âûòåñíÿåò ñåìåííîé êàíàòèê êïåðåäè â ñëàáîå ìåñòî àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû. Òîìïñîíîâà ïëàñòèíêà è ñëîé æèðîâîé êëåò÷àòêè ïåðåä íåé óïðóãî îãðàíè÷èâàþò ÷ðåçìåðíîå ñìåùåíèå ñåìåííîãî êàíàòèêà êïåðåäè, âîçâðàùàÿ åãî íà ìåñòî ïðè ðàññëàáëåíèè ìûøö áðþøíîé ñòåíêè. Ýòà ùåëü âûïîëíÿåò ñâîþ çàùèòíóþ, ïî îòíîøåíèþ ê ñåìåííîìó êàíàòèêó ôóíêöèþ è ïðè ðàññëàáëåííîé áðþøíîé ñòåíêå. Ïðè ðàñêðûòîì ïàõîâîì ïðîìåæóòêå ñëàáàÿ ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ ñìåùàåòñÿ ïîä âëèÿíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ êïåðåäè, ïðèæèìàÿ, òàêèì îáðàçîì, ñåìåííîé êàíàòèê ê àïîíåâðîçó íàðóæíîé êîñîé ìûøöû.  ñëó÷àå ïðî÷íîé ïåðåäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà âñÿ ïðèëîæåííàÿ ñèëà âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ â 15 ìì. ðò. ñò. ïðèõîäèëàñü áû íà ñåìåííîé êàíàòèê è åãî âåíîçíîå ñïëåòåíèå. Àïîíåâðîòè÷åñêàÿ ùåëü äåìïôèðóåò âîçäåéñòâèå äàâëåíèÿ è ïðåäîòâðàùàåò êîìïðåññèþ ñåìåííîãî êàíàòèêà, ñîõðàíÿÿ, òàêèì îáðàçîì, íîðìàëüíûé âåíîçíûé îòòîê îò ÿè÷êà. Êðîìå òîãî, ýòà ùåëü îòäåëÿåò àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû îò ïàõîâîé ñâÿçêè, ò.å. îò åãî ôèêñèðîâàííîé ìåæäó äâóìÿ íåïîäâèæíûìè êîñòíûìè îáðàçîâàíèÿìè ÷àñòè, îáåñïå÷èâàÿ ñâîáîäó åãî ïåðåìåùåíèÿ. Ñîêðàùåíèå íèæíèõ îòäåëîâ íàðóæíîé êîñîé ìûøöû ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíîìó ïîïåðå÷íîìó ðàñòÿæåíèþ ïåðåäíåé ñòåíêè âëàãàëèùà ïðÿìûõ ìûøö è ñìåùåíèþ ïóïêà êíèçó, ÷åìó ñïîñîáñòâóþò è ÷àñòü âíóòðåííåé êîñîé ìûøöû, ðàñïîëîæåííàÿ âûøå l. spinarum.  óìåíüøåíèè âûñîòû ëàòåðàëüíîé ÷àñòè ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà è ñóæåíèè ãëóáîêîãî êîëüöà ïàõîâîãî êàíàëà ïðèíèìàþò ó÷àñòèå íå òîëüêî ìåæÿìêîâàÿ ñâÿçêà Ãåññåëüáàõà è ïðàùåâèäíàÿ ñâÿçêà, îêàéìëÿþùàÿ ãëóáîêîå êîëüöî, íî è ìûøöû çàäíåé ñòåíêè ïîëîñòè æèâîòà. Íèæíèé ñåãìåíò ïðÿìîé ìûøöû, ïèðàìèäàëüíûå ìûøöû, ïîä-

50

âçäîøíî-ïîÿñíè÷íàÿ è ìàëàÿ ïîÿñíè÷íàÿ ìûøöû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ôóíêöèîíàëüíóþ ãðóïïó, êîòîðóþ îáúåäèíÿåò îáùíîñòü â ñòðîåíèè è ìåõàíèçìå ñîêðàùåíèÿ. Îíè ëèøåíû ðèãèäíîãî ôàñöèàëüíî-àïîíåâðîòè÷åñêîãî ôóòëÿðà, îãðàíè÷èâàþùåãî èõ óòîëùåíèå ïðè ñîêðàùåíèè, ïîñêîëüêó ñ îäíîé ñòîðîíû ïîêðûòû òîíêîé, ëåãêî ðàñòÿæèìîé ôàñöèåé (f. transversalis è f. iliaca), è îòíîñÿòñÿ ê òàê íàçûâàåìûì íåæíûì ìûøöàì, íå èìåþùèì â ñâîåì ñîñòàâå ãðóáûõ ôèáðîçíûõ ïåðåãîðîäîê. Òàêîå ñòðîåíèå îáóñëàâëèâàåò âîçìîæíîñòü èõ ìàêñèìàëüíîãî óêîðî÷åíèÿ ïðè ñîêðàùåíèè è âûïîëíåíèå ðàáîòû â èçîòîíè÷åñêîì ðåæèìå ñ ìàêñèìàëüíîé ñèëîé è áîëüøîé àìïëèòóäîé. Ñîãëàñíî èññëåäîâàíèÿì Nyhus L.M., Condon R.E., (1978) ïàõîâàÿ äóãà èëè ïàõîâûé æ¸ëîá ñîñòîèò èç äâóõ ïîëîâèí, íåðàâíîçíà÷íûõ ïî ñòðîåíèþ è áèîìåõàíè÷åñêèì ñâîéñòâàì è ðàçäåëåííûõ ìåæäó ñîáîé óçêîé àïîíåâðîòè÷åñêîé ùåëüþ, – ïàõîâîé ñâÿçêè è ïîäâçäîøíî-ëîáêîâîãî òðàêòà. Òî÷íî òàêæå àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû îòäåëåí øèðîêîé ùåëüþ îò ïàõîâîé ñâÿçêè, êîòîðàÿ íå ìîæåò áûòü ÷àñòüþ ïîäâåðíóâøåãîñÿ àïîíåâðîçà, à ÿâëÿåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíîé ñâÿçêîé òàçà, íàòÿíóòîé ìåæäó íåïîäâèæíûìè êîñòíûìè îáðàçîâàíèÿìè. Ýòî ïàññèâíàÿ ñóõîæèëüíàÿ äóãà îò êîòîðîé íà÷èíàåòñÿ øèðîêàÿ ôàñöèÿ áåäðà. Ïîäâçäîøíî-ëîáêîâûé òÿæ ÿâëÿåòñÿ ñàìîé óêðåïëåííîé îáëàñòüþ çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà.  òî æå âðåìÿ åãî ñëåäóåò ñ÷èòàòü íàèáîëåå ìîáèëüíîé ÷àñòüþ ïàõîâîãî æåëîáà, ñïîñîáíîé ó÷àñòâîâàòü â ðàçëè÷íûõ äèíàìè÷åñêèõ, ôóíêöèîíàëüíûõ ìåõàíèçìàõ. Íàä ìûøå÷íîé ëàêóíîé ïîäïàõîâîãî ïðîñòðàíñòâà îí ñðàñòàåòñÿ ñ ïîäâçäîøíîé ôàñöèåé è ñóõîæèëüíûì ðàñòÿæåíèåì ìàëîé ïîÿñíè÷íîé ìûøöû, âõîäÿ â ñîñòàâ ôàñöèàëüíîãî óçëà. Êçàäè è ââåðõ ïîäâçäîøíî-ëîáêîâûé òÿæ ïåðåõîäèò â ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ è å¸ ôèáðîçíûå ïó÷êè, ôîðìèðóþùèå ìåæÿìêîâóþ ñâÿçêó Ãåññåëüáàõà è ïðàùåâèäíóþ ñâÿçêó ãëóáîêîãî êîëüöà ïàõîâîãî êàíàëà, ÿâëÿþùèåñÿ îñòàòêàìè àïîíåâðîçà ïîïåðå÷íîé ìûøöû. Ïðè ñîêðàùåíèè ïîäâçäîøíî-ïîÿñíè÷íîé ìûøöû ïðîèñõîäèò å¸ çíà÷èòåëüíîé óòîëùåíèå (íà 2,0 ñì ïî äàííûì ßÌÐ-òîìîãðàôèè) â ñòîðîíó ïàõîâîé è ïîäâçäîøíî-ãðåáåøêîâîé ñâÿçîê. Ðàñøèðåíèå ìûøå÷íîé ëàêóíû ïðè ýòîì ïðèâîäèò ê åñòåñòâåííîìó ñóæåíèþ ñîñóäèñòîé ëàêóíû, ÷òî ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê ìåõàíèçì ôóíêöèîíàëüíîé çàùèòû âñåãî ïîäïàõîâîãî ïðîñòðàíñòâà. Êðîìå òîãî, ñìåùåíèå ïàõîâîé äóãè êïåðåäè è êâåðõó óìåíüøàåò âûñîòó ëàòåðàëüíîé ÷àñòè ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà è ÷àñòè÷íî ñóæèâàåò âíóòðåííåå êîëüöî ïàõîâîãî êàíàëà. Åãî ïîëíîå çàìûêàíèå çàâåðøàåò ìàëàÿ ïîÿñíè÷íàÿ ìûøöà, íàòÿãèâàþùàÿ ïîäâçäîøíóþ ôàñöèþ è ñìåùàþ-


КЛИНИКА ГРЫЖ

ùàÿ å¸ âìåñòå ñ ïîäâçäîøíî-ëîáêîâûì òðàêòîì êâåðõó è êçàäè. Àêòèâíîìó íàòÿæåíèþ ïîäâåðãàåòñÿ è ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ çà ñ÷åò ñîêðàùåíèÿ ìûøå÷íûõ ïó÷êîâ ìåæÿìêîâîé ñâÿçêè Ãåññåëüáàõà íà å¸ ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè è m. tensor fascae transfersalis – ïîçàäè íå¸ (Ðàóáåð, Êîïø, 1911). Òàêèì îáðàçîì, â ïàòîãåíåçå ïàõîâûõ ãðûæ ãëàâíûì ÿâëÿåòñÿ íå îñëàáëåíèå ñòåíîê ïàõîâîãî êàíàëà, à íàðóøåíèå â ðàáîòå äèíàìè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ôóíêöèîíàëüíîé çàùèòû ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà, â êîòîðûõ ïðèíèìàþò ó÷àñòèå âñå ìûøöû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Äëÿ òàêîãî ðàñïðîñòðàíåííîãî çàáîëåâàíèÿ êàê ïîÿñíè÷íî-ãðóäíîé îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà, âîçíèêøåãî âñëåäñòâèå èíâîëþöèîííîé ïàòîëîãèè èëè òðàâìû, õàðàêòåðíû íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè êîæè, ñíèæåíèå è àññèìåòðèÿ áðþøíûõ è êðåìàñòåðíîãî ðåôëåêñîâ, ñëàáîñòü è áûñòðîå óòîìëåíèå ìûøö áðþøíîãî ïðåññà. Óìåíüøåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ìîæåò áûòü îñíîâíîé ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ â ñðåäíåì è ïîæèëîì âîçðàñòå ó ìóæ÷èí, ïðåæäå âûïîëíÿâøèõ òÿæåëóþ ôèçè÷åñêóþ ðàáîòó. Ýòó òî÷êó çðåíèÿ ïîäòâåðæäàþò íàøè ìèîãðàôè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, âûïîëíåííûå ó 23 áîëüíûõ â âîçðàñòå îò 58 äî 72 ëåò ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè íèæíåå-ãðóäíîãî îñòåîõîíäðîçà è îäíîñòîðîííåé ïàõîâîé ãðûæåé, êîòîðûå ïîêàçàëè äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè è ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íà ñòîðîíå îáðàçîâàíèÿ ãðûæè. Ïàõîâûå ãðûæè ó äåòåé âîçíèêàþò âñëåäñòâèå íå çàðàùåíèÿ âëàãàëèùíîãî îòðîñòêà áðþøèíû è íå ñîïðîâîæäàþòñÿ ñíèæåíèåì ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìûøö (6 äåòåé â âîçðàñòå îò 5 äî 17 ëåò), ÷òî ÿâëÿåòñÿ òåîðåòè÷åñêèì îáîñíîâàíèåì áåçîïàñíîñòè ãðûæåñå÷åíèÿ ïî ñïîñîáó Äþàìåëÿ, êîãäà îãðàíè÷èâàþòñÿ òîëüêî ïåðåâÿçêîé øåéêè ãðûæåâîãî ìåøêà è íå ïðîèçâîäÿò ïëàñòèêè ãðûæåâûõ âîðîò. Ðåöèäèâó ãðûæè ïðåïÿòñòâóåò íîðìàëüíàÿ çàìûêàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà. Òàêèì îáðàçîì, îñíîâíûå ñëàáûå ìåñòà áðþøíûõ ñòåíîê èìåþò ôóíêöèîíàëüíóþ çàùèòó è ìîãóò ïðîòèâîñòîÿòü âûñîêîìó âíóòðèáðþøíîìó äàâëåíèþ çà ñ÷åò àêòèâíîãî ñîêðàùåíèÿ ìûøö. Ñíèæåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè è áàçàëüíîãî òîíóñà ìûøö áðþøíûõ ñòåíîê óìåíüøàåò ýôôåêòèâíîñòü ôóíêöèîíàëüíîé çàùèòû ñëàáûõ ìåñò. Íå îáëàäàÿ ñîáñòâåííîé âûñîêîé ìåõàíè÷åñêîé ïðî÷íîñòüþ, îíè ñ ýòîãî ìîìåíòà ïîñòåïåííî òåðÿþò óñòîé÷èâîñòü, íà÷èíàþò óñòóïàòü âíóòðèáðþøíîìó äàâëåíèþ è äèëàòèðóþòñÿ. Òàê çàïóñêàåòñÿ ïðîöåññ ãðûæåîáðàçîâàíèÿ, è, ïðåæäå âñåãî, â òîì ñëàáîì ìåñòå ãäå ïàðèåòàëüíàÿ áðþøè-

íà èìååò ïðåôîðìèðîâàííûå óãëóáëåíèÿ â âèäå âëàãàëèùíûõ îòðîñòêîâ, ÿìîê, êàðìàíîâ è äèâåðòèêóëîâ, ÿâëÿþùèõñÿ êîíöåíòðàòîðàìè íàïðÿæåíèÿ. Ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ äî ìàêñèìàëüíîãî óðîâíÿ ïðè íîðìàëüíî ðàáîòàþùèõ ìûøöàõ íå îïàñíî â ñâÿçè ñ ôóíêöèîíàëüíîé çàùèòîé ñëàáûõ ìåñò áðþøíûõ ñòåíîê. Ïðîòèâîïîëîæíàÿ ñèòóàöèÿ âîçíèêàåò òîãäà, êîãäà ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ñîâïàäàåò ñ ðàññëàáëåíèåì ìûøö áðþøíîãî ïðåññà, ÷òî áûâàåò íà âäîõå. Îêàçàâøèåñÿ ïðè ýòîì áåç ôóíêöèîíàëüíîé çàùèòû, ñëàáûå ìåñòà ñïîñîáíû êðàòêîâðåìåííî ïðîòèâîñòîÿòü äàâëåíèþ íå ïðåâûøàþùåìó 50 ìì ðò. ñò. Âñå ýòî ïðÿìî óêàçûâàåò íà íåïîñðåäñòâåííóþ ñâÿçü ïðîöåññà ãðûæåîáðàçîâàíèÿ ñ ôóíêöèîíàëüíîé áèîìåõàíèêîé áðþøíîãî äûõàíèÿ, ñ âçàèìîäåéñòâèåì äèàôðàãìû è ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïðè àóòîðåãóëÿòîðíûõ äûõàòåëüíûõ äâèæåíèÿõ. Ëþáàÿ áèîìåõàíè÷åñêàÿ ñèñòåìà, âêëþ÷àþùàÿ â ñåáÿ â êà÷åñòâå àêòèâíîãî êîìïîíåíòà ïîïåðå÷íî èñ÷åð÷åííûå èëè ãëàäêèå ìûøöû, ñïîñîáíà ê àóòîðåãóëÿöèè çà ñ÷åò âîçìîæíîñòè èçìåíåíèÿ áàçàëüíîãî ìûøå÷íîãî òîíóñà, ÷òî îáåñïå÷èâàåò àäàïòàöèþ ê ïîñòîÿííî ìåíÿþùèìñÿ óñëîâèÿì ôóíêöèîíèðîâàíèÿ. Ê òàêèì ñèñòåìàì îòíîñèòñÿ è áðþøíàÿ ïîëîñòü, ñïîñîáíàÿ ïîääåðæèâàòü ïðè äûõàòåëüíûõ äâèæåíèÿõ â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ ïîñòîÿííûé, íå ïðåâûøàþùèé ãèäðîñòàòè÷åñêîå âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå óðîâåíü â 15 ìì ðò. ñò. ïóòåì ðåãóëÿöèè âçàèìîäåéñòâèÿ äèàôðàãìû ñ ìûøöàìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ôóíêöèîíàëüíàÿ áèîìåõàíèêà áðþøíîãî äûõàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî ñîêðàùåíèÿ äèàôðàãìû ÷åòêî îòñëåæèâàþòñÿ ðåôëåêòîðíûì ðàññëàáëåíèåì ìûøö áðþøíîãî ïðåññà â ñòðîãî îïðåäåëåííîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè: íàðóæíàÿ, âíóòðåííÿÿ êîñûå, ïîïåðå÷íàÿ è òîëüêî ïîòîì – ïðÿìàÿ ìûøöà. Ñîêðàùàÿñü íà âäîõå, äèàôðàãìà ïðåîäîëåâàåò ýëàñòè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå ëåãêèõ, îïóñêàåòñÿ è îêàçûâàåò äàâëåíèå íà áðþøíûå âíóòðåííîñòè, íå èñïûòûâàÿ ïðè ýòîì àêòèâíîãî ïðîòèâîäåéñòâèÿ ñî ñòîðîíû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ìûøöû êîòîðîé ñ íåáîëüøèì îïåðåæåíèåì ðàññëàáëÿþòñÿ, íî íèêîãäà íå òåðÿþò ïîëíîñòüþ ñâîé áàçàëüíûé òîíóñ. Íå èñïûòûâàåò äèàôðàãìà è ïàññèâíîãî ýëàñòè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ñî ñòîðîíû áðþøíîé ñòåíêè, ïîòîìó, ÷òî îíà íå äîñòèãàåò â íîðìå ïðåäåëà ðàñòÿæèìîñòè. Òàêèì îáðàçîì, äèàôðàãìà è áðþøíîé ïðåññ âåäóò ñåáÿ â àêòå äûõàíèÿ êàê ìûøöû àíòàãîíèñòû, äåìïôèðóþùèå ýôôåêòû ñîêðàùåíèÿ äðóã äðóãà, ïðåäîòâðàùàÿ òåì ñàìûì âîçíèêíîâåíèå ïèêîâ äèíàìè÷åñêîãî âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ è ñòàáèëè-

51


Герниология 4#2006

çèðóÿ åãî íà óðîâíå ñðåäíåãî ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ñ íåáîëüøèìè äûõàòåëüíûìè êîëåáàíèÿìè. Ñìåùåíèå áðþøíîé ñòåíêè êïåðåäè ïðîèñõîäèò â îñíîâíîì çà ñ÷åò ðàññëàáëåíèÿ øèðîêèõ ìûøö, ïðàêòè÷åñêè áåç ïîïåðå÷íîãî ðàñòÿæåíèÿ å¸ áåëîé ëèíèè. Òàêîé ôóíêöèîíàëüíûé ìåõàíèçì íèâåëèðóåò ïðîÿâëåíèå “çàêîíà òðóáû” Ëàïëàñà è ïðåïÿòñòâóåò äâóêðàòíîìó ïðåâûøåíèþ ïîïåðå÷íûõ íàïðÿæåíèé íàä ïðîäîëüíûìè â áðþøíîé ñòåíêå. Êîðåííûì îáðàçîì ìåíÿåòñÿ ñèòóàöèÿ ïðè íàðóøåíèè íîðìàëüíîé èííåðâàöèè ìûøö áðþøíûõ ñòåíîê, êîãäà ñíèæàåòñÿ èõ ýëåêòðè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü, ñîêðàòèìîñòü è áàçàëüíûé òîíóñ. Ïðè ýòîì ïîëîñòü æèâîòà ïðåâðàùàåòñÿ â ïàññèâíûé ýëàñòè÷åñêèé ðåçåðâóàð ñî ñòåíêàìè, íå ñïîñîáíûìè ê àêòèâíîìó äåìïôèðîâàíèþ.  òàêîé åìêîñòè, ñîãëàñíî çàêîíó Ïàñêàëÿ, âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå äåéñòâóåò îäèíàêîâî âî âñåõ íàïðàâëåíèÿõ, íà âñå ó÷àñòêè áðþøíûõ ñòåíîê, èìåþùèõ íåîäèíàêîâóþ ìåõàíè÷åñêóþ ïðî÷íîñòü, è îäíîâðåìåííî íà âñå ñëàáûå ìåñòà, ëèøåííûå ôóíêöèîíàëüíîé çàùèòû. Ïðè êàæäîì ñîêðàùåíèè â òàêèõ óñëîâèÿõ äèàôðàãìå ïðèõîäèòñÿ ïðåîäîëåâàòü áîëåå âûñîêîå ïàññèâíîå ýëàñòè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå áðþøíûõ ñòåíîê, ÷òî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ âûøå áåçîïàñíîãî óðîâíÿ â 15 ìì ðò. ñò. Ïðè ñïîêîéíîì äûõàíèè â ëåãêèå ïîñòóïàåò 600 ìë âîçäóõà. Äëÿ ýòîãî äèàôðàãìà äîëæíà îïóñòèòüñÿ íà 1,5 ñì. Ó÷èòûâàÿ íå ñæèìàåìîñòü ñîäåðæèìîãî ïîëîñòè æèâîòà è îãðàíè÷åííóþ ïîäàòëèâîñòü áðþøíûõ ñòåíîê, ñëåäóåò îæèäàòü 2 – 2,5 êðàòíîãî ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Ïðè ãëóáîêîì âäîõå ïåðåä êàøëåì äàâëåíèå ìîæåò äîñòèãíóòü êðèòè÷åñêîãî äëÿ áåëîé ëèíèè æèâîòà óðîâíÿ â 50 ìì ðò. ñò. Ïîñëåäóþùèé êàøëåâîé òîë÷îê ïîâûøàåò åãî åùå áîëüøå. Ìàêñèìàëüíîå ðàññëàáëåíèå ñêåëåòíîé ìóñêóëàòóðû âî âðåìÿ ñíà ñíèæàåò îñòàòî÷íûé óðîâåíü áàçàëüíîãî ìûøå÷íîãî òîíóñà áðþøíîãî ïðåññà, ÷òî óâåëè÷èâàåò äûõàòåëüíóþ ìîäóëÿöèþ âíóòðèáðþøí��ãî äàâëåíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ñëàáûå ìåñòà áðþøíûõ ñòåíîê, óòðàòèâøèõ ôóíêöèîíàëüíóþ çàùèòó, ïîñòîÿííî íàõîäÿòñÿ ïîä âîçäåéñòâèåì ïîâûøåííîãî äàâëåíèÿ, íå çàâèñèìî îò òîãî íàõîäèòñÿ ëè ÷åëîâåê â ñîñòîÿíèè àêòèâíîñòè èëè ïîêîÿ, áîäðñòâîâàíèÿ èëè ñíà, â âåðòèêàëüíîì èëè ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè. Äûõàíèå – ïðîöåññ íåïðåðûâíûé, ïîýòîìó ñòåíêè æèâîòà ïîäâåðãàþòñÿ ïðè êàæäîì âäîõå (14–16 ðàç â ìèí.) âîçäåéñòâèþ äàâëåíèÿ, ïðåâûøàþùåãî íîðìàëüíûé óðîâåíü â 15 ìì ðò. ñò. Ðàñòÿæåíèå ìûøöû ïðè ðàññëàáëåíèè – îáðàòèìîå, áåç ïîñëåäñòâèé ñîñòîÿíèå, êîòîðîå íå èçìåíÿåò å¸ ìåõàíè÷åñêèõ ñâîéñòâ. Ñëàáî ðàñòÿæè-

52

ìûå àïîíåâðîòè÷åñêèå òêàíè ñïîêîéíî ïåðåíîñÿò ðåäêèå ìàêñèìàëüíûå íàãðóçêè íà ïðåäåëå ïðî÷íîñòè, íî ñîâåðøåííî ïî-äðóãîìó ðåàãèðóþò íà ïðîäîëæèòåëüíûå ðèòìè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ ñóáêðèòè÷åñêîãî óðîâíÿ, êîòîðûå âêëþ÷àþò â æèâûõ òêàíÿõ ïðîöåññû àäàïòàöèè ñ èõ ôóíêöèîíàëüíîìîðôîëîãè÷åñêîé ïåðåñòðîéêîé.  íîðìàëüíî ôóíêöèîíèðóþùåé áðþøíîé ñòåíêå – ýòî áû âûçûâàëî åñòåñòâåííóþ çàùèòíóþ ðåàêöèþ, íàïðàâëåííóþ íà óïðî÷åíèå ñëàáîãî ìåñòà. Îäíàêî â óñëîâèÿõ ñíèæåííîé íåðâíîé ïðîâîäèìîñòè ïðîèñõîäèò íå òîëüêî óìåíüøåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, èõ àòðîôèÿ îò áåçäåéñòâèÿ, íî è ðàçâèòèå ãëóáîêèõ íåéðîäèñòðîôè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, çàõâàòûâàþùèõ è àïîíåâðîòè÷åñêèå òêàíè. Íà ýòîì ïàòîëîãè÷åñêîì ôîíå âîçíèêàåò èçâðàùåííàÿ êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ, ðåçóëüòàòîì êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ ïåðåðàñòÿæåíèå è ïðîãðåññèâíîå èñòîí÷åíèå ñëî¸â áðþøíîé ñòåíêè â îáëàñòè ñëàáûõ ìåñò, ÷òî, â êîíå÷íîì ñ÷åòå, ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ ãðûæè. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ïàòîëîãèè ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû ÿâëÿåòñÿ îñòåîõîíäððîç ïîçâîíî÷íèêà êàê ñàìîå ðàñïðîñòðàíåííîå îðòîïåäè÷åñêîå çàáîëåâàíèå êîòîðûì ÷åëîâåê ðàñïëà÷èâàåòñÿ çà ñâîå ïðÿìîõîæäåíèå. Ýòî èíâîëþöèîííîå çàáîëåâàíèå ÷àùå âñåãî âñòðå÷àåòñÿ â âîçðàñòå îò 50 äî 70 ëåò.  ýòîò æå âîçðàñòíîé ïåðèîä ðåçêî óâåëè÷èâàåòñÿ è ÷èñëî áîëüíûõ ñ ãðûæåâîé ïàòîëîãèåé, ÷òî óêàçûâàåò íà ïðÿìóþ ñâÿçü ìåæäó íèìè. Ãðûæåâóþ áîëåçíü ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê ñëåäñòâèå îñòåîõîíäðîçà ïîçâîíî÷íèêà èëè åãî òðàâìû, êîòîðûå âûçûâàþò êîìïðåññèîííóþ íåâðîïàòèþ ñïèííîãî ìîçãà, åãî êîðåøêîâ ñïèííî-ìîçãîâûõ íåðâîâ. Âñëåäñòâèå ýòîãî ðåçêî ñíèæàåòñÿ àêòèâíîñòü íåðâíîé ñòèìóëÿöèè ìûøö, èõ âîçáóäèìîñòü è áàçàëüíûé òîíóñ. Ýòî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèÿì áèîìåõàíèêè áðþøíîãî äûõàíèÿ è ïîâûøåíèþ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Íà ñòîðîíå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé îñòåîõîíäðîçà èñ÷åçàåò ôóíêöèîíàëüíàÿ çàùèòà ñëàáûõ ìåñò è íà÷èíàåòñÿ ïîñòåïåííîå ôîðìèðîâàíèå ãðûæè.  ýòîì æå çàêëþ÷àåòñÿ ïðè÷èíà âîçíèêíîâåíèÿ è ïåðâè÷íûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ (ÏÂÃ), ÷òî òðåáóåò àêòèâíîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè ïëàíîâûõ áîëüíûõ ïåðåä ïåðâîé ëàïàðîòîìèåé, íàïðàâëåííîé íà ïðåâåíòèâíîå ëå÷åíèå îñòåîçîíäðîçà è åãî ïîñëåäñòâèé óëó÷øåíèÿ íåðâíîé òðîôèêè è ìûøå÷íîé ñîêðàòèìîñòè. Âîññòàíîâëåíèå íîðìàëüíîé áèîìåõàíèêè áðþøíîé ñòåíêè íåîáõîäèìî õîòÿ áû íà ïåðèîä ôîðìèðîâàíèÿ ïðî÷íîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà. Êðîìå òîãî, ñëåäóåò îòêàçàòüñÿ îò ñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè è ñîõðàíèòü èíòàêòíîé ìåìáðàíîçíóþ ÷àñòü áåëîé ëèíèè æè-


КЛИНИКА ГРЫЖ

âîòà. Òðàäèöèîííûé ñïîñîá óøèâàíèÿ ñðåäèííîãî ëàïàðîòîìíîãî ðàçðåçà ïðèâîäèò ê èñ÷åçíîâåíèþ äèàñòàçà âíóòðåííèõ êðàåâ ïðÿìûõ ìûøö, êîòîðûå áåç ìåìáðàíîçíîé ÷àñòè áåëîé ëèíèè íà÷èíàþò ïðîòèâîäåéñòâîâàòü øèðîêèì ìûøöàì ñ îïîçäàíèåì, êîãäà óñèëèÿ îò èõ ñîêðàùåíèÿ óæå ïåðåäàþòñÿ íà îïåðàöèîííûé øîâ. Áîëåå òîãî, ïî íàøåìó ìíåíèþ áåëàÿ ëèíèÿ æèâîòà âîîáùå ÿâëÿåòñÿ çàïðåòíîé çîíîé äëÿ øèðîêèõ ðàçðåçîâ áðþøíîé ñòåíêè, êîòîðûå âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ñòàíîâÿòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ ÏÂÃ. Ñ òàêîé òî÷êîé çðåíèÿ ñîãëàñåí È. Ëèòòìàíí (1981). Îí îòäàåò ïðåäïî÷òåíèå ïîïåðå÷íûì ëàïàðîòîìèÿì è ïàðàìåäèàëüíûì äîñòóïàì, êîòîðûå ñ÷èòàåò áîëåå öåëåñîîáðàçíûìè ñ àíàòîìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ. Îïåðàöèîííûé ðóáåö ïîñëå íèõ, êàê ïðàâèëî, êðåïîê, ãðûæà âîçíèêàåò î÷åíü ðåäêî, ëèøü â èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Áàóëèí Í.À., Çàéöåâà Ì.È., Ñåðãååâ È.Â. Ïëàñòèêà ìåñòíûìè òêàíÿìè ïðè áîëüøèõ è ñëîæíûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ æèâîòà. Èçä-âî Ïåíçåíñêîãî Ãîñ. Óíèâåðñèòåòà. Ïåíçà, 2001. – 188 ñ. Áåëîêîíåâ Â.È., Ôåäîðèíà Ò.À., Êîâàëåâà Ç.Â., Ïóøêèí Ñ.Þ.,Íàãàïåòÿí Ñ.Â., Ñóïèëüíèêîâ À.À. Ïàòîãåíåç è õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîñëåîïåðâàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. – Ñàìàðà: ÃÏ “Ïåðñïåêòèâà”, 2005. – 208 ñ. Âèíä Ã.Äæ. Ïðèêëàäíàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ: áðþøíàÿ ïîëîñòü è ìàëûé òàç (Ïåð. ñ àíãë.) Ì.: Ìåäèöèíñêàÿ ëèòåðàòóðà, 1999, – 384 ñ. Ãðèãîðüåâ Ñ.Ã., Áðàòèé÷óê À.Í., Êðèâîùåêîâ Å.Ï., Ãðèãîðüåâà Ò.Ñ. Òåõíîëîãèè ãåðíèîïëàñòèêè â õèðóðãèè îäíîãî äíÿ. – Ñàìàðà, 2005. – 154 ñ. Ãðóáíèê Â.Â., Ëîñåâ À.À., Áàÿçèòîâ Í.Ð., Ïàðôåíòüåâ Ð.Ñ. Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ áðþøíûõ ãðûæ. Ê.: Çäîðîâ’ÿ, 2001. – 280 ñ. Åãèåâ Á.Í., Ëÿäîâ Ê.Â., Âîñêðåñåíñêèé Ï.Ê. Àòëàñ îïåðàòèâíîé õèðóðãèè ãðûæ. – Ì.: ÈÄ Ìåäïðàêòèêà – Ì., – 2003. – 228 ñ.

7.

Åìåëüÿíîâ Ñ.È., Ïðîòàñîâ À.Â., Ðóòåíáóðã Ã.È. Ýíäîõèðóðãèÿ ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ. ÑÏá.: ÎÎÎ “Ôîëèàíò”, 2000. – 176 ñ.

8.

Æåáðîâñêèé Â.Â., Ìîõàìåä Òîì Ýëüáàøèð. Õèðóðãèÿ ãðûæ æèâîòà è ýâåíòåðàöèé. – Ñèìôåðîïîëü: Áèçíåñ–Èíôîðì, 2002. – 440 ñ.

9.

Æåáðîâñêèé Â.Â., Èëü÷åíêî Ô.Í. Àòëàñ îïåðàöèé ïðè ãðûæàõ æèâîòà. Ñèìôåðîïîëü. – 2004. – 315 ñ.

10. Êîøåâ Â.È., Ïåòðîâ Å.Ñ., Èâàíîâà Â.Ä., Ïèðîãîâ Â.Ï., Âîëîáóåâ À.Í. Ôóíêöèîíàëüíàÿ áèîìåõàíèêà áðþøíûõ ñòåíîê è ãðûæåîáðàçîâàíèå. Åæåãîäíèê Ðîññèéñêîé àññîöèàöèè êëèíè÷åñêèõ àíàòîìîâ “Êëèíè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ è ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ õèðóðãèÿ”. Îðåíáóðã, 2002, âûï.2, ñ.51–62 11.

Êàãàí À.Ñ., Âåðîíñêèé Ã.È., Òàåâñêèé À.Â. Ïàòîãåíåòè÷åñêèå îñíîâû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ. – Èðêóòñê: Èçä-âî óíèâåðñèòåòà, 1990, – 176 ñ.

12. Ëèòòìàíí È. Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ. Áóäàïåøò, 1981, – 1175 ñ. 13. Ìàðèåâ Í.Ä., Óøàêîâ Â.À., Øîðíèêîâ Â.À., Èâàíîâà À.Ì. Ïîñëåîïåðàöèîííûå âåíòðàëüíûå ãðûæè. Ïåòðîçàâîäñê, 2002. – 128 ñ. 14. Íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà. (Ïîä ðåä. Åãèåâà Â.Í.) Ì.: Ìåäïðàêòèêà – Ì., 2002, – 148 ñ. 15. Îðîõîâñêèé Â. Îñíîâíûå ãðûæåñå÷åíèÿ. Ãàííîâåð; Äîíåöê; Êîòòáóñ: ÌÓÍÖÝÕ, ÊÈÒÈÑ, 2000, – 236 ñ. 16. Ïðîòàñîâ Í.Â., Âèíîãðàäîâ Í.Â., Ïîíîìàðåâ Â.Í. Ïðèìåíåíèå ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ ïðè ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêå. (îáçîð) // Ýíäîñêîïè÷. Õèðóðãèÿ. – 1999. – ¹4. – Ñ.45–47 17. Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàõîâûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. Ì., Èçä-âî “Òðèàäà-X”, 2003, – 144 ñ. 18. Ðàóáåð À., Êîïø Ô. Ðóêîâîäñòâî àíàòîìèè ÷åëîâåêà. 1911, ò. 3, 518 ñ. 19. Hernandez-Richter T., Schardey H.M., Rau H.G., Schildberg F.W., Meyer G. The femoral hernia. An ideal approach for the transabdominal preperitoneal tachnique (TAPP) // Surg. Endosc. – 2000. – v.14, ¹ 8. – p.736–740 20. Nyhus L.M., Condon R.E. Hernia. – Philadelphia, Toronto, 1978, – 235 p.

53


Герниология 4#2006

Рефераты некоторых статей, опубликованных в журнале Hernia The Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery K. Junge, R. Rosch et al. Risk factors related to recurrence in inguinal hernia repair: a retroA spective analysis. Hernia August, 2006; 10 (4): 309F315 Факторы риска рецидивов после пластики паховых грыж: ретроспективный анализ

Öåëü èññëåäîâàíèÿ - ïðîàíàëèçèðîâàòü è îöåíèòü îòäàëåííûé ïðîãíîç ðåöèäèâà ãðûæè ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì âûïîëíåíà ïëàñòèêà ïàõîâîãî êàíàëà ïî Øîëäàéñó. Áûëè èçó÷åíû ðåçóëüòàòû 293 îïåðàöèé ïî Øîëäàéñó, âûïîëíåííûå â 1992 ãîäó. ×åðåç 10 ëåò áûëè èçó÷åíû 15 ïîòåíöèàëüíûõ ôàêòîðîâ ðèñêà ðåöèäèâà ó 142 ïàöèåíòîâ, êîòîðûì áûëî âûïîëíåíî 171 ïëàñòèêà ïî Øîëäàéñó. Ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó ðåöèäèâíûõ ãðûæ ïðîöåíò ïîâòîðíûõ ðåöèäèâîâ áûë äîñòîâåðíî âûøå, ÷åì ïðè ïåðâè÷íûõ ãåðíèîïëàñòèêàõ – 22 è 7,7%, ñîîòâåòñòâåííî. Êðîìå òîãî, âîçðàñò ñòàðøå 50 ëåò, êóðåíèå, è íàëè÷èå äâóõ èëè áîëåå ôàêòîðîâ ðèñêà ÿâëÿåòñÿ íåçàâèñèìûìè ôàêòîðàìè ðåöèäèâà. Ñóùåñòâóþùåå èçó÷åíèå ïîä÷åðêèâàåò âàæíîñòü ñâÿçàííûõ ñ ïàöèåíòîì ôàêòîðîâ ðèñêà äëÿ ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà ïàõîâîé ãðûæè. Ïàöèåíòû, èìåþùèå ýòè ôàêòîðû, äîëæíû áûòü âûÿâëåíû äî îïåðàöèè äëÿ òîãî ÷òîáû èçìåíèòü òåõíèêó âìåøàòåëüñòâà, íàïðèìåð, èñïîëüçîâàòü íåíàòÿæíóþ ïëàñòèêó. E. K. Aasvang, M. BayFNielsen and H. Kehlet Pain and functional impairment 6 years after inguinal herniorrhaphy Hernia August, 2006; 10(4): 316F321 Боль и функциональные нарушения через 6 лет после паховой герниопластики

Áîëü, íàðóøàþùàÿ îáû÷íóþ æèçíåäåÿòåëüíîñòü, âîçíèêàåò ïðèìåðíî ó 10% áîëüíûõ ÷åðåç 1–2 ãîäà ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè. Îäíàêî, ñðîêè âîçíèêíîâåíèÿ è ïîñëåäñòâèÿ áîëè ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè íåèçâåñòíû. Áûëè èçó÷åíû ðåçóëüòàòû àíêåòíîãî îïðîñà 335 áîëüíûõ ÷åðåç 6,5 ëåò ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè, êîòîðûå ñîîáùàëè î áîëè ÷åðåç ãîä ïîñëå îïåðàöèè. Èç íèõ ìîæíî áûëî âîéòè â êîíòàêò è èçó÷èò ðåçóëüòàòû ó 303 áîëüíûìè. Îòâåòèëè 88%. Èç 267 îòâåòîâ ïàöèåíòîâ, 57 áûëè ïðîàíàëèçèðîâàíû îòäåëüíî èç-çà ïîñëåäó-

54

þùåé ïîâòîðíîé ãåðíèîïëàñòèêè èëè äðóãîé îïåðàöèè. Òàêèì îáðàçîì ïðîàíàëèçèðîâàíî 210 ïàöèåíòîâ (69,3%). Áîëü â ìåñòå ðàíåå ñóùåñòâîâàâøåé ãðûæè îòìåòèëè 72 ïàöèåíòà (34,3%), è 52 ïàöèåíòà (24,8%) ñîîáùèëè, ÷òî áîëü íàðóøàëà îáû÷íóþ æèçíåäåÿòåëüíîñòü. Ïî ñðàâíåíèþ ñ ðåçóëüòàòàìè ÷åðåç ãîä ïîñëå îïåðàöèè ó 75,8% èíòåíñèâíîñòü áîëè óìåíüøèëàñü, â òî âðåìÿ êàê 16,7% èìåëî òîò æå ñàìûé óðîâåíü èíòåíñèâíîñòè áîëè è 7,5%, ñîîáùåííûé îá óñèëåíèè áîëè.  ïîäãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ðåöèäèâîì ãðûæè è íå âêëþ÷åííûìè â ïåðâè÷íûé àíàëèç, 22 èç 44 (50%) ñîîáùèëè, ÷òî áîëü ñîõðàíÿåòñÿ 6,5 ëåò, è 17 (38,6%) ñîîáùèëè, ÷òî áîëü âîçäåéñòâîâàëà íà åæåäíåâíûå äåéñòâèÿ (ñðåäíèé ïåðèîä íàáëþäåíèÿ – 4,5 ãîäà). Òàêèì îáðàçîì, áîëü ïîñëå ïàõîâîé ãåðíèîïëàñòèêè óìåíüøàåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî íà 11% â ãîä, íî âñå åùå íàðóøàåò æèçíåäåÿòåëüíîñòü ïðèìåðíî ó 6% áîëüíûõ ïîñëå 6,5 ëåò. Ïàöèåíòû ñ ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè – èìåþò áîëåå âûñîêèé ðèñê ïîñòîÿííîé áîëè ïîñëå îïåðàöèè. Z. Szentkereszty, M. Boros et al Surgical treatment of intercostal hernia with implantation of polyA propylene mesh Hernia August, 2006; 10 (4): 354F 356 Хирургическое лечение межреберной грыжи полипропиленовой сеткой

Ìåæðåáåðíàÿ ãðûæà ëåãêèõ – î÷åíü ðåäêàÿ áîëåçíü, êîòîðàÿ íóæäàåòñÿ â ëå÷åíèè èç-çà âîçíèêàþùèõ æàëîá è âîçìîæíîñòè îñëîæíåíèé. Àâòîðû àíàëèçèðóþò ñëó÷àè è ðàññìàòðèâàþò ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ëå÷åáíûõ ìåð. Íà ëå÷åíèè íàõîäèëèñü òðè ïàöèåíòà ñ ìåæðåáåðíîé ãðûæåé ëåãêîãî. Ïðè÷èíû áûëè â îäíîì ñëó÷àå ïðåäøåñòâóþùàÿ òîðàêîòîìèÿ è ïðèñòóïû êàøëÿ – â äâóõ äðóãèõ. Äèàãíîç áûë îñíîâàí íà êëèíè÷åñêîé êàðòèíå, ðåíòãåíîãðàôèè ãðóäíîé êëåòêè è êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè. Ïëàñòèêà ãðûæè çàêëþ÷àëàñü â íàëîæåíèè ìåæðåáåðíûõ øâîâ è øâîì ãðóäíûõ ìûøö ó äâóõ áîëüíûõ. Ó òðåòüåãî ïàöèåíòà áûëà âûïîëíåíà ïëàñòèêà ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé (Prolen, Ethicon, Johnson è Johnson), à çàòåì è ó ïåðâûõ äâóõ èç-çà ðåöèäèâà.  îäíîì ñëó÷àå àâòîðû áûëè


КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ, РЕФЕРАТЫ СТАТЕЙ ЗАРУБЕЖНЫХ АВТОРОВ

âûíóæäåíû ðåçåöèðîâàòü ÷àñòü ëåãêîãî, íàõîäÿùåãîñÿ â ãðûæåâîì ìåøêå. Òàêèì îáðàçîì, ýòè òðè ïàöèåíòà áûëè îïåðèðîâàíû 5 ðàç. Ðåöèäèâ ãðûæè áûë â äâóõ ñëó÷àÿõ, ïîñëå ïëàñòèêè ìåñòíûìè òêàíÿìè. Íå îáíàðóæåíî ïîâòîðíîãî ðåöèäèâà ó ýòèõ äâóõ áîëüíûõ ïîñëå ïëàñòèêè ñåòêîé ÷åðåç 33 è 66 ìåñÿöåâ ïîñëå âòîðîé îïåðàöèè. Ó òðåòüåãî ïàöèåíòà ÷åðåç 12 ìåñÿöåâ ðåöèäèâà íå âûÿâëåíî. Ìåæðåáåðíàÿ ãðûæà ëåãêîãî – ïîêàçàíèå ê îïåðàöèè. Ïðåäñòàâëÿåòñÿ íàèáîëåå îïòèìàëüíûì ïëàñòèêà ãðóäíîé ñòåíêè ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé, ïðè÷åì êàê ïðè ïåðâè÷íîé, òàê è ïðè ðåöèäèâíîé ãðûæå. H. Pokorny, A. Klingler et al. Postoperative pain and quality of life after laparoscopic and open inguinal hernia repair: results of a prospective randomized trial. Hernia August, 2006; 10 (4): 331F337. Послеоперационная боль и качество жизни после открытой и лапароскопической герниA опластики: результаты проспективного ранA домизированного исследования

Êàê ÷àñòü áîëüøîãî Àâñòðèéñêîãî ìóëüòèöåíòðè÷åñêîãî ïðîñïåêòèâíîãî ðàíäîìèçèðîâàííîãî èññëåäîâàíèÿ, îöåíèâàþùåãî ÷àñòîòó ðåöèäèâîâ è îñëîæíåíèÿ îòêðûòîé è îäíîñòîðîííåé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè, àâòîðû îöåíèëè ïîñëåîïåðàöèîííóþ áîëü è êà÷åñòâî æèçíè. 151 ïàöèåíò áûë ðàíäîìèçèðîâàí ê îïåðàöèè Shouldice, Bassini èëè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé òðàíñàáäîìèíàëüíîé ïðåïåðèòîíåàëüíîé ãåðíèîïëàñòèêå (TAPP). Áîëü áûëà îöåíåíà äî îïåðàöèè è â ïåðâûå ÷åòûðå ïîñëåîïåðàöèîííûõ äíÿ. Êà÷åñòâî æèçíè áûëî çàðåãèñòðèðîâàíî äî îïåðàöèè è ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå îïåðàöèè.

Ïàöèåíòû ïîñëå îïåðàöèè Shouldice èìåëè äîñòîâåðíî áîëå âûñîêèå ïîêàçàòåëè áîëè â 4 äåíü ïîñëå îïåðàöèè ïî àíàëîãîâîé øêàëå (P=0,048) è â àíêåòíûõ îïðîñàõ ïî McGill â ïåðâûå ÷åòûðå ïîñëåîïåðàöèîííûõ äíÿ (P=0,046) ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ãðóïïàìè. Êðîìå ïîêàçàòåëåé áîëè, íèêàêèå ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ â êà÷åñòâå æèçíè íå áûëè âûÿâëåíû ñðåäè ýòèõ òðåõ ìåòîäîâ. H. Johanet, A. Dabrowski et al Laparoscopic cure of small ventral hernias with composite mesh Hernia October, 2006; 10(4): 414F418. Лапароскопическое лечение маленьких венA тральных грыж с использованием композитA ной сетки

Èñïîëüçîâàíèå ñåòêè ðåêîìåíäóåòñÿ äëÿ óìåíüøåíèÿ êîëè÷åñòâà ðåöèäèâîâ ïîñëå ëå÷åíèÿ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. Ìóëüòèöåíòðè÷åñêîå ïðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áûëî ïðåäïðèíÿòî äëÿ îöåíêè ðåçóëüòàòîâ ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ìàëåíüêèõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ñ èñïîëüçîâàíèåì êîìïîçèòíîé ñåòêè.  èññëåäîâàíèè ó÷àñòâîâàëî 222 ïàöèåíòà ñ âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè ìåíüøå 5 ñì, êîòîðûì âûïîëíåíà ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà. Áûëà îäíà êîíâåðñèÿ. Ñðåäíåå ïðåáûâàíèå â ñòàöèîíàðå ïîñëå îïåðàöèè 2,5 äíÿ.  òå÷åíèå ãîäà ðåöèäèâ âîçíèê ó 2,2%. Äâå ñåòêè áûëè óäàëåíû èç-çà èíôåêöèè, 3% áîëüíûõ ïîñëå îïåðàöèè èñïîëüçîâàëè àíàëüãåòèêè. 86,1% íå îòìå÷àëè âîîáùå íèêàêîé áîëè. Çàêëþ÷åíèå: Ëàïàðîñêîïè÷åñêîå ëå÷åíèå ìàëåíüêèõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ñ èñïîëüçîâàíèåì êîìáèíèðîâàííîé ñåòêè ýôôåêòèâíî. Íåîáõîäèìî äàëüíåéøåå ñîâåðøåíñòâîâàíèå îïåðàöèè äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ôîðìèðîâàíèÿ ñåðîì.

55


Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 28.12.2006. Ôîðìàò 60õ90/8. Ãàðíèòóðà Òàéìñ. Ïå÷àòü îôñåòíàÿ. Óñë. ïå÷. ë. 7. Òèðàæ 1000 ýêç. Çàêàç Èçäàòåëüñêèé Äîì «ÌÅÄÏÐÀÊÒÈÊÀ-Ì», Ìîñêâà, Âîëîêîëàìñêîå ø. 4, óë. Ïîëÿðíàÿ 31à, ñòð. 1. Tåë. 158-4702, E-mail: id@medpractika.ru; www.medpractika.ru Îòïå÷àòàíî ñ ãîòîâûõ äèàïîçèòèâîâ â ÔÃÓÏ «Ïðîèçâîäñòâåííî-èçäàòåëüñêîì êîìáèíàòå ÂÈÍÈÒÈ». 140010, ã. Ëþáåðöû Ìîñêîâñêîé îáë., Îêòÿáðüñêèé ïð-ò, 403. Òåë. 554-21-86.

© Èçäàòåëüñêèé Äîì «ÌÅÄÏÐÀÊÒÈÊÀ-Ì»


Журнал «Герниология» 4(12) 2006