Issuu on Google+

Научно6практический журнал Основан в 2003 году

ГЕРНИОЛОГИЯ (ãðûæè) 4(16)#2007

ВЫХОДИТ ПРИ ПОДДЕРЖКЕ МЕЖРЕГИОНАРНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ОБЩЕСТВО ГЕРНИОЛОГОВ»

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Журнал зарегистрирован в Министерстве Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Свидетельство о регистрации ПИ № 77616058 от 06 августа 2003 г. Подписные индексы : Объединенный каталог «Пресса России» 11714 – для индивидуальных подписчиков; 11715 – для предприятий и организаций

АДРЕС РЕДАКЦИИ: 125993, Москва, Волоколамское ш. 4

Главный редактор В.Н. ЕГИЕВ Заместители главного редактора Тимошин А.Д. Рутенбург Г.М. Адамян А.А. Члены редакционной коллегии Белоконев В.И. Богданов А.Е. Емельянов С.И. Курицын А.Н. Луцевич О.Э. Рудакова М.Н. – отв. секретарь Сажин А.В. – отв. секретарь Сандаков П.Я. Хрипун А.И. Чугунов А.Н. Шулутко А.М. Щеголев А.И. Щетинин В.В.

Ответственные секретари д.м.н. Рудакова М.Н.,

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

к.м.н. Сажин А.В. Справки по телефону: 506666690, 158647602

УЧРЕДИТЕЛЬ: Издательский Дом «МЕДПРАКТИКА6М» Москва, Волоколамское ш. 4, корп. 3, оф. 113. тел. 1584702, Email: id@medpractika.ru, http://www.medpractika.ru

Бебуришвили А.Г. Жебровский В.В. Кубышкин В.А. Лядов К.В. Оскретков В.И. Прудков М.И. Сигал Е. И. Стойко Ю.М. Стрижелецкий В.В. Черкасов М.Ф. Федоров А.В.


Содержание КЛИНИКА ГРЫЖ Анищенко В.В., Штофин С.Г. 10летний опыт использования аллопластики дефекта пищеводного отверстия диафрагмы ____________ 3 Иоффе А.Ю., Захараш М. П., Абу Шамсия Р.Н., Васильев А.В., Тарасюк Т.В., Ткачуковский А. Ф., Дубенко Е. М. Интраабдоминальная герниопластика композитной сеткой PROCEED ____________________________________ 9 Фелештинский Я.П., Мамчич В.И., Дубенец В.А. Выбор способа аллопластики при гигантских послеоперационных вентральных грыжах с учетом мониторинга внутрибрюшного давления и способ их профилактики _____________________________________ 12 Орехов Г.И., Орехова О.А. Послеоперационные серомы грыжевого мешка после лапароскопической герниопластики пахово мошоночных грыж ___________________________________________________________________________________________ 15 И.М. Тодуров, Л.С.Белянский, Н.В.Манойло, О.А. Доскуч Оригинальный метод открытой пластики двусторонней паховой грыжи _________________________________ 18 Орехов Г. И., Орехова О.А. Способ постановки первого троакара при лапароскопической холецистэктомии как профилактика послеоперационных параумбиликальных грыж ___________________________________________________________ 22 Абоев А.С., Какабадзе С.А., Козаева Я.Я. Состояние поперечной фасции при паховых грыжах ______________________________________________________ 24 Нуриев А.Б., Машкин А.М., Бессонов С.Л., Мурзина Е.Л. Наш опыт применения новейших синтетических имплантатов в хирургическом лечении паховых и вентральных грыж _______________________________________________________________________________ 29 Ждановский В.В., Шаляпин В.Г., Понамарев Н.И., Шпичка А.В. Лечение паховых грыж: поиск оптимальных путей решения проблемы _________________________________________ 31

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ Дубова Е.А., Щеголев А.И., ЕгиевВ.Н., Чижов Д.В., Филаткина Н.В. Экспериментальное изучение динамики тканевой реакции в зоне имплантации полипропиленовых сетчатых эндопротезов, покрытых фибробластами _______________________________________________________ 35

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Андреев В.Г., Сватковский М.В., Владыкин В.Н. Вариант решения лечения рецидивирующей эвентрации с использованием аллопластического материала ____________________________________________________________________________________________________ 41

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Лядов В.К., Егиев В.Н. Экспериментальные аспекты размещения синтетических и композитных материалов в интраперитонеальной позиции (Обзор литературы) ____________________________________________________ 43

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ, РЕФЕРАТЫ СТАТЕЙ ЗАРУБЕЖНЫХ АВТОРОВ Рефераты некоторых статей, опубликованных в журнале Hernia The Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery ____________________________________________________ 48 Юбилей проф. Егиева В.Н. __________________________________________________________________________________ 51

2


10 летний опыт использования аллопластики дефекта пищеводного отверстия диафрагмы Анищенко В.В., Штофин С.Г. Негосударственное учреждение здравоохранения Дорож6 ная клиническая больница ОАО “РЖД” на ст. Новоси6 бирск6Гл.

Â

íåäðåíèå ìàëîèíâàçèâíûõ ìåòîäèê ñ èñïîëüçîâàíèåì âèäåîýíäîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè ðåçêî èçìåíèëî ïîäõîäû ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ÃÝÐÁ è ïðèâåëî ê çíà÷èòåëüíîìó óâåëè÷åíèþ êîëè÷åñòâà âûïîëíÿåìûõ îïåðàöèé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íàêîïëåí áîëüøîé îïûò âûïîëíåíèÿ ýíäîâèäåîñêîïè÷åñêèõ àíòèðåôëþêñíûõ îïåðàöèé. Îäíàêî íå óäàåòñÿ èçáåæàòü îñëîæíåíèé áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, òàê è ðåöèäèâîâ ðåôëþêñà â îòäàëåííîì ïåðèîäå, â ðåçóëüòàòå ÷åãî èñõîäû îïåðàöèè îêàçûâàþòñÿ íåýôôåêòèâíûìè, âîçíèêàþò ïîêàçàíèÿ ê ïîâòîðíîé îïåðàöèè. Îöåíêà îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ïîñëå àíòèðåôëþêñíûõ îïåðàöèé ïðè ïëàñòèêå ñîáñòâåííûìè òêàíÿìè ïîêàçûâàåò, ÷òî ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ðåöèäèâîâ ðåôëþêñíîé áîëåçíè è ïîñòôóíäîïëèêàöèîííûõ îñëîæíåíèé êîëåáëåòñÿ îò 3 äî 28% [19, 12, 13,20]. Çà ïåðèîä 1997–2007 ãã. íà áàçå õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ âûïîëíåíî 412 ðàçëè÷íûõ îïåðàöèé ïî ïîâîäó ðåôëþêñíîé áîëåçíè, ïðè÷åì, áîëåå 92% ïàöèåíòîâ èìåëè ãðûæó ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû, èìåþùóþ ïðåèìóùåñòâåííîå çíà÷åíèå â ðàçâèòèè ãèïîòîíèè êàðäèè. Ãèïîòîíè÷åñêèé òèï ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íûõ äèñôóíêöèé, ýòî íàðóøåíèå òîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ íèæíåãî ïèùåâîäíîãî ñôèíêòåðà (ÍÏÑ) ñ åãî ãèïîòîíèåé, ïðèâîäÿùåå ê íàðóøåíèþ áàðüåðíîé ôóíêöèè êàðäèè è ñîçäàþùåå óñëîâèÿ äëÿ ãàñòðîýçîôàãåàëüíîãî ðåôëþêñà. Ãèïîòîíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ÍÏÑ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî ïåðâè÷íî-ìûøå÷íûì ïîðàæåíèåì, íàðóøåíèåì èíòðàìóðàëüíîé èííåðâàöèè [21], ñïîíòàííîé ôóíêöèîíàëüíîé ðåëàêñàöèåé ÍÏÑ, íàðóøåíèåì àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêîãî ðàñïîëîæåíèÿ êàðäèè, ïîñëåäñòâèåì âûïîëíåíèÿ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ëèáî âòîðè÷íûì ïðîÿâëåíèåì íàðóøåíèÿ ïàññàæà ïèùè ïî íèæåëåæàùèì îòäåëàì æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (ñèìïòîìàòè÷åñêèé ðåôëþêñ). Íàðóøåíèå àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêîãî ðàñïîëîæåíèÿ êàðäèè, ïðèâîäÿùåå ê ðåôëþêñó, ìîæåò áûòü: 1) âðîæäåííûé êîðîòêèé ïèùåâîä 2) ïðèîáðåòåííûé (âîñïàëåíèå) êîðîòêèé ïèùåâîä 3) ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû 4) ôèêñèðîâàííàÿ ëèïîìà ñðåäîñòåíèÿ ñ ïåðåõîäîì íà êàðäèþ 5) ïîñëåäñòâèÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà 6) ãðóäíàÿ òðàíñïîçèöèÿ æåëóäêà Ïðè íàëè÷èè àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèõ íàðóøåíèé âðîæäåííîãî ëèáî ïðèîáðåòåííîãî õàðàêòåðà â òå÷åíèå æèçíè ìîæåò íàñòóïèòü ñðûâ êîìïåíñàöèè, ò.å. ìîìåíò ïîÿâëåíèÿ ñèñòåìàòè÷åñêîãî ðåôëþêñà æå-

3


Герниология 4#2007

âûÿâëåííûõ ñëó÷àåâ ðåôëþêñíîãî ïîâðåæäåíèÿ ñëèçèñòîé ïèùåâîäà – 1572. Ïîëó÷àåòñÿ, ÷òî â 1183 (75%) ñëó÷àÿõ ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ðàçâèòèå ãèïîòîíèè ïî ïðè÷èíå íàðóøåíèÿ àíàòîìèè êàðäèè ëèáî ñêîëüæåíèå êàðäèè â ïèùåâîäíîì îòâåðñòèè äèàôðàãìû â ñòîðîíó çàäíåãî ñðåäîñòåíèÿ.  ýòîé ãðóïïå áîëüíûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêè âûÿâëåíî 462 ñëó÷àÿ íàëè÷èÿ ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû, â 10 âðîæäåííûé êîðîòêèé ïèùåâîä è â 28 íàëè÷èå âûðàæåííîãî ðåôëþêñà áåç íàëè÷èÿ ãðûæè (òàáë. 1).  13 ñëó÷àÿõ èç ýòîé ãðóïïû âûÿâëåíî íàðóøåíèå ïàññàæà ïèùè â íèæåëåæàùèõ îòäåëàõ – 3 ñëó÷àÿ àðòåðèî-ìåçåíòåðèàëüíîé êîìïðåññèÿ ñ õðîíè÷åñêîé äóîäåíàëüíîé íåïðîõîäèìîñòüþ, â îñòàëüíûõ ðóáöîâî-ÿçâåííàÿ äåôîðìàöèÿ â âûõîäíîì îòäåëå æåëóäêà. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ ïî äëèòåëüíîñòè íå èìåë êîðåëëÿöèè ñ ðàçìåðàìè ãðûæåâîãî äåôåêòà, êàðòèíà ýíäîñêîïè÷åñêîé âûðàæåííîñòè ðåôëþêñ-ýçîôàãèòà çàâèñèò îò äëèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ, íî òàê æå íå èìåëà çàâèñèìîñòè òî âåëè÷èíû äåôåêòà. Ýíäîñêîïè÷åñêè ÃÏÎÄ óñòàíîâëåíà ó 30% èç âñåõ âûÿâëåííûõ ÏÃÄ, 88% èç íèõ èìåëè ïðèçíàêè ÃÝÐÁ (631 ïàöèåíò). Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå äàííûå íå ñîîòâåòñòâóþò ýíäîñêîïè÷åñêèì, ïîýòîìó, íàëè÷èå àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèõ íàðóøåíèé ðàñïîëîæåíèÿ êàðäèè íå ÿâëÿåòñÿ îñíîâîïîëàãàþùèì ôàêòîðîì â ðàçâèòèè ÃÝÐÁ. Íà äàííûõ ðèñóíêàõ (1,2) äåìîíñòðèðóåòñÿ ïðèìåð, êîãäà ïîñëå âûÿâëåíèÿ êàðäèàëüíîé ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû íå ñîïðîâîæäàþùåéñÿ ýíäîñêîïè÷åñêîé Таблица 1 êàðòèíîé ðåôëþêñà áûëî âûïîëíåíî Рентгенологически выявленная патология среди пациентов с ìàíîìåòðè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïèùåГЭРБ (n=1572) âîäà. Ïðè àíàëèçå ïîëó÷åíû ñëåäóþНесостоятельность кардии с желудочнопищеводным рефлюксом 28 ùèå äàííûå äàâëåíèÿ â çîíå ÍÏÑ: Кардиальная грыжа ПОД 401 min 10, max 38,2, mean 25,6, % relax 92,9, ò.å. ïîëíîå ñîîòâåòñòâèå íîðìå, Кардиофундальная грыжа ПОД 31 ò.å. îïåðàöèÿ íå ïîêàçàíà. Àíàëèç ïåСубтотальная грыжа ПОД 8 ðèñòàëüòè÷åñêîé ôóíêöèè òåëà ïèùåâîПараэзофагеальная грыжа 6 äà ó áîëüíûõ äàííîé ãðóïïû ïðåäñòàâПолная грудная транспозиция желудка в средостений 5 ëåí â òàáë. 2. Короткий пищевод, серповидный желудок 10 Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ïåðèñКардиоспазм на фоне грыжи ПОД 8 òàëüòèêà â ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ Стриктура пищевода на фоне ГЭРБ и грыжи ПОД 3 ïèùåâîäà íå èìåëà çíà÷èòåëüíûõ íàНарушение пассажа по нижележащим отделам 13 ðóøåíèé (àìïëèòóäà, äëèòåëüíîñòü, ïåðèñòàëüòè÷íîñòü ñîêðàùåíèé), îñòàâàÿñü â ïðåäåëàõ íîðìàëüíûõ çíà÷åТаблица 2 íèé. Òîãäà êàê â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ Характеристика перистальтики у больных (M±m) ó áîëüíûõ îòìå÷åíû çíà÷èòåëüíûå Амплитуда Длительность Перистальтичность íàðóøåíèÿ ïåðèñòàëüòèêè, êîòîðûå сокращений (mm Hg) сокращений (сек) сокращений (%) ïðîÿâëÿëèñü ñíèæåíèåì àìïëèòóäû Проксим Дистал. Проксим Дистал. Проксим Дистал. ñîêðàùåíèé – â ñðåäíåì 48,45±2,9 ìì ðò. ñò. (â íîðìå 64–154 ìì ðò. 55,77±5,0 48,45±2,9 2,66±0,22 4,5±0,58 66,5±3,2 48,3±2,7

ëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì âîñïàëåíèÿ ñ ïåðåõîäîì íà ìûøå÷íûå ñëîè ïèùåâîäà. Çà÷àñòóþ ñíÿòèå âîñïàëåíèÿ ïðèâîäèò ê âîññòàíîâëåíèþ ðàáîòû ÍÏÑ, â îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ ðàçâèâàåòñÿ ôèáðîç ìåæìûøå÷íûõ ïðîñòðàíñòâ êàðäèè ñ íåîáðàòèìûìè ïîñëåäñòâèÿìè – ôîðìèðóåòñÿ çàìêíóòûé êðóã: âîçâðàò õèìè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ïðè îòìåíå ïðåïàðàòîâ ñ åùå áîëüøèìè ïîñëåäñòâèÿìè äëÿ ìûøö êàðäèè. Ïîñëåäñòâèÿ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ìîãóò ïðèâåñòè ê ðåôëþêñó: 1) ïîâðåæäåíèÿ n. vagus ïðè îïåðàöèÿõ âûøå äèàôðàãìû, äèàôðàãìàëüíîãî íåðâà, ðåëàêñàöèÿ êóïîëà äèàôðàãìû ïîñëå òîðàêîòîìèè, äèàôðàãìîòîìèè. 2) ñïàå÷íûé ïðîöåññ â îáëàñòè êàðäèè ïðèâîäÿùèé ê òðàêöèîííîìó çèÿíèþ ïðîñâåòà êàðäèè. 3) âûïîëíåíèå îïåðàöèè â çîíå ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû (âàãîòîìèÿ). Îñíîâíûì ôàêòîðîì, ïîòåíöèðóþùèì ðàçâèòèå ãèïîòîíè÷åñêîãî òèïà äèñôóíêöèè ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà ñ÷èòàåòñÿ íàëè÷èå íàðóøåíèÿ àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêîãî ðàñïîëîæåíèÿ êàðäèè. Ìû àíàëèçèðîâàëè 30083 ñëó÷àÿ ïåðâè÷íîãî âûïîëíåíèÿ ôèáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïèè (ÔÃÄÑ) çà ïåðèîä 2005–2007 ãã. (òðè ãîäà). Ïðèçíàêè íåñîñòîÿòåëüíîñòè êàðäèè â íàøåì ìàòåðèàëå ïðè âûïîëíåíèè ÔÃÄÑ óñòàíîâëåíû 466 ïàöèåíòàì, ýíäîñêîïè÷åñêèé äèàãíîç ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ 717 ïàöèåíòàì, ïðè ýòîì îáùåå êîëè÷åñòâî

4


КЛИНИКА ГРЫЖ

ñò.), ïîâûøåííîé äëèòåëüíîñòüþ âîëíû – â ñðåäíåì 4,5±0,58 ñåê., òî åñòü ðåãèñòðèðîâàëèñü íèçêîàìïëèòóäíûå, øèðîêèå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå âîëíû, ÷òî õàðàêòåðèçîâàëî çàìåäëåííóþ ñêîðîñòü ñîêðàùåíèÿ äàííîãî ó÷àñòêà ïèùåâîäà. Íàðóøåíèÿ ïåðèñòàëüòèêè îòìå÷åíû ó 45,6% áîëüíûõ. Îíè ïðîÿâëÿëèñü íàëè÷èåì ãèïîòåíçèâíûõ (íèçêîàìïëèòóäíûõ – àìïëèòóäà ñîêðàùåíèÿ ìåíüøå 10 ìì ðò. ñò.) ñîêðàùåíèé ó 14,0%, ñèìóëüòàííûõ (îäíîâðåìåííûõ ñîêðàùåíèé ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ ïèùåâîäà) ó 21,1%, ìóëüòèïèêîâûõ (èìåþùèõ 2 è áîëåå ïèêîâ ñîêðàòèòåëüíîé âîëíû) ñîêðàùåíèé ó 10,5%, äèñêîîðäèíèðîâàííûõ ñîêðàùåíèé ó 24,6%, îòìå÷åíû âûïàäàþùèå ñîêðàùåíèÿ, òî åñòü îòñóòñòâèå ñîêðàòèòåëüíîé âîëíû íà îïðåäåëåííîì ó÷àñòêå ïèùåâîäà. Ó 24,6% áîëüíûõ èìåëèñü ïðîÿâëåíèÿ íåñêîëüêèõ òèïîâ íàðóøåíèé. Ó 15,8% áîëüíûõ îòñóòñòâîâàëà íîðìàëüíàÿ ïåðèñòàëüòèêà. Ïîäàâëÿþùåìó áîëüøèíñòâó áîëüíûõ íà àìáóëàòîðíîì ýòàïå äàííàÿ òåðàïèÿ ïîëíîñòüþ êóïèðóåò ïðîÿâëåíèÿ ðåôëþêñà è ïðèâîäèò ê âûçäîðîâëåíèþ ëèáî äëèòåëüíîé ðåìèññèè çàáîëåâàíèÿ, íàø êîíòèíãåíò ïàöèåíòîâ ñîñòîÿë èç òåõ, êîìó òåðàïèÿ íåýôôåêòèâíà, ëèáî ðåöèäèâ ÃÝÐÁ ñðàçó ïîñëå îòìåíû ïðåïàðàòîâ [3,4,5,6,9]. Ïî íàøèì äàííûì, ïîëó÷åíà ïîëîæèòåëüíàÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ äèíàìèêà ó 96,3% áîëüíûõ, ïðè÷åì, ó 35% â òå÷åíèå 2 íåäåëü ïîëíîå êóïèðîâàíèå âîñïàëåíèÿ ñî ñòîðîíû ñëèçèñòîé ïèùåâîäà. Äàííûå öèôðû ïîëíîñòüþ ïîäòâåðæäàþò íåîáõîäèìîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ñóòî÷íîé Ph-ìåòðèè â ïîäáîðå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, îñîáåííî â ñëó÷àÿõ “íåýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ”. Ïî àíàëèçèðîâàííûì ëèòåðàòóðíûì îòå÷åñòâåííûì è çàðóáåæíûì èñòî÷íèêàì ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ ÃÝÐÁ êóðñ òåðàïèè ïðèâîäèò ê ïîëíîìó âûçäîðîâëåíèþ, ëèáî ê äëèòåëüíîé ðåìèññèè. Âåðîÿòíåå âñåãî, ïðè ñíÿòèè âîñïàëåíèÿ ñî ñòåíêè ïèùåâîäà è ñîáëþäåíèè ùàäÿùåãî ðåæèìà ïèòàíèÿ ïðîèñõîäèò âîññòàíîâëåíèå ïåðèñòàëüòèêè è êëèðåíñà ïèùåâîäà, ïîýòîìó âñåé ýòîé ãðóïïå âûïîëíèëè ïîâòîðíîå ìàíîìåòðè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïèùåâîäà è ñðàâíèëè ñ èñõîäíûìè äàííûìè äî ëå÷åíèÿ (òàáë. 3).

Ðèñ. 1. Íåôèêñèðîâàííàÿ êàðäèàëüíàÿ ÃÏÎÄ

Ðèñ. 2. Êàðäèàëüíàÿ ÃÏÎÄ, ìàíîìåòðè÷åñêîå èññëåäîâàíèå

Ïðàêòè÷åñêè íå ïðîèçîøëî èçìåíåíèé â ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè ïèùåâîäà, ãäå èìååòñÿ ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòàÿ ìóñêóëàòóðà è ðåãóëÿöèÿ îáóñëîâëåíà ÿäåðíûìè ñòðóêòóðàìè ñòâîëà ìîçãà è êðèêîôàðèíãåàëüíûì ñèíäðîìîì. Ãëàäêàÿ ìóñêóëàòóðà èìååò çíà÷èòåëüíûé “àâòîìàòèçì” ôóíêöèè è ïîëó÷åíà ÿâíàÿ äîñòîâåðíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà âîññòàíîâëåíèÿ ïåðèñòàëüòèêè ïèùåâîТаблица 3

Динамика изменений перистальтики при лечении ГЭРБ Амплитуда сокращений (mm Hg)

Длительность сокращений (сек)

Перистальтичность сокращений (%)

Проксим

Дистал.

Проксим

Дистал.

Проксим

Дистал.

До лечения.

55,77±5,0

48,45±2,9

2,66±0,22

4,5±0,58

66,5±3,2

48,3±2,7

После лечения

61,51±3,9

65,5±3,1*

2,7±0,14

3,2±0,4*

68,85±3,0

38,0±1,5*

Примечание:* – различия значений до и после лечения достоверны (р < 0,005)

5


Герниология 4#2007

äà. Ê ñîæàëåíèþ, óëó÷øåíèå ôóíêöèè ÍÏÑ ïîñëå ëå÷åíèÿ çíà÷èòåëüíî ìåíåå âûðàæåíî, ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà íàáëþäàëàñü òîëüêî ïî òîíóñó ÍÏÑ è ïðîöåíòó ðåëàêñàöèè [23, 24,16,22]. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ãèïîòîíè÷åñêîãî òèïà ÄÊ Â ñâîåé ðàáîòå ìû ïðèäåðæèâàåìñÿ êëàññè÷åñêèõ ñòàíäàðòîâ âûïîëíåíèÿ õèðóðãè÷åñêîé ðåêîíñòðóêöèè ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà: âîññòàíîâëåíèå ïðîòÿæåííîñòè è òîíóñà ÍÏÑ; ñîçäàíèå ëèáî âîññòàíîâëåíèå àáäîìèíàëüíîãî îòäåëà ïèùåâîäà; óñòðàíåíèå àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêîãî äåôåêòà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû ñ ïðèìåíåíèåì àëëîïëàñòèêè [1]. Î íåîáõîäèìîñòè ñîáëþäåíèÿ òåõíîëîãèè âûïîëíåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà óêàçûâàþò è äðóãèå àâòîðû [7,8]. Âîññîçäàíèå àáäîìèíàëüíîãî îòäåëà ïèùåâîäà ñ÷èòàåì ïðèíöèïèàëüíûì, òàê êàê ðàñïîëîæåíèå âîññòàíîâëåííîé êàðäèè â çîíå îòðèöàòåëüíîãî äàâëåíèÿ (âûøå äèàôðàãìû) ïðèâåäåò âíîâü ê îñëàáëåíèþ òîíóñà ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà. Ïðè íàëè÷èè êîðîòêîãî ïèùåâîäà è íåâîçìîæíîñòè íèçâåäåíèÿ â 10 ñëó÷àÿõ âûïîëíåíà îïåðàöèÿ Kollis, ò.å. óäëèíåíèå ïèùåâîäà çà ñ÷åò ìàëîé êðèâèçíû æåëóäêà íà 5– 6 ñì, ñ ïîñëåäóþùåé ôóíäîïåêñèåé. Áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ îáîñíîâàíèÿ ïðèìåíåíèÿ àëëîïëàñòèêè ïèøåâîäíîãî îòâåðñòèÿ èìååò ñëåäóþùèé âàðèàíò ïåðâè÷íî-ìûøå÷íîãî ïîðàæåíèÿ ÍÏÑ – ýòî ïàöèåíòû ñ ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåííûì äèñìîðôîýìáðèîãåíåçîì ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ò.å. äèñïëàçèåé êîñíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû è íàðóøåíèåì ñèíòåçà êîëëàãåíà [14, 17]. Ïðîâîäÿ îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ ñòðàäàþùèõ ãàñòðî-ýçîôàãåàëüíûì ðåôëþêñîì ñ èñïîëüçîâàíèåì àíàëîãîâî-âèçóàëüíîé øêàëû îïðåäåëåíèÿ ñòèãì (ïðèçíàêîâ) äèñïëàçèè ìû íå ïîëó÷èëè äîñòîâåðíûõ äàííûõ çà ïðåâàëèðîâàíèå äèñïëàñòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ó ëèö ñ ÃÝÐÁ (íå áîëåå 25–30%), â ðÿäå ñëó÷àåâ íàëè÷èå ñòèãì ïîäòâåðæäàëîñü ìîðôîëîãè÷åñêèì è ìîðôîìåòðè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ìûøå÷íîãî Таблица 4

Распределение больных по возрасту и виду хирургического вмешательства Возраст Вид хирургического вмешательства n=379 оперированных Фундопликация + Фундопликация + больных крурорафия аллокруроаппликация n=187 n=192 20–29 лет

15

16

30–39 лет

59

65

40–49 лет

86

79

50–59 лет

27

32

6

áèîïòàòà êàðäèè è íîæåê äèàôðàãìû. Íàëè÷èå 5 è áîëåå ñòèãì äèñïëàçèè äîëæíî ïîäâèãàòü ê áîëåå ðàäèêàëüíîé õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêå, òàê êàê âðîæäåííîå çàìåùåíèå ãëàäêîìûøå÷íîãî îòäåëà ïèùåâîäà (íèæíÿÿ òðåòü) ôèáðîçíîé òêàíüþ è ïîëèìîðôèçì ìûøå÷íûõ êëåòîê íå âîññòàíàâëèâàåòñÿ ïðè ëå÷åíèè ìåäèêàìåíòàìè, à äèñïëàçèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïðåïÿòñòâóåò ïîëíîöåííîìó ôîðìèðîâàíèþ ðóáöà ïðè óøèâàíèè íîæåê äèàôðàãìû. Ïðîÿâëåíèå äèñôóíêöèè êàðäèè (ÄÊ) ïðè äèñìîðôîýìáðèîãåíåçå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè íàáëþäàþòñÿ â áîëåå ðàííåé âîçðàñòíîé ãðóïïå è ïðîÿâëÿþòñÿ íåêóïèðóþùèìñÿ ñèñòåìàòè÷åñêèì ðåôëþêñîì. Ìû ñ÷èòàåì ïðåèìóùåñòâåííîé àëëîêðóðîàïïëèêàöèþ (èñïîëüçîâàíèå ñåò÷àòîãî ïðîëåíîâîãî ïðîòåçà) äëÿ çàêðûòèÿ äåôåêòà ìåæäó íîæêàìè äèàôðàãìû, îñîáåííî ïðè íàëè÷èè ñòèãì äèñïëàçèè êîñíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû ëèáî ìûøå÷íîé àòðîôèè äèàôðàãìàëüíûõ íîæåê [2, 11, 15]. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü àëëîêðóðîàïïëèêàöèÿ âûïîëíåíà ó 192 ïàöèåíòîâ èç îáùåãî êîëè÷åñòâà îïåðèðîâàííûõ (òàáë. 2).  5-òè ñëó÷àÿõ äàííàÿ ìåòîäèêà èñïîëüçîâàëàñü ïðè ãèãàíòñêèõ äåôåêòàõ, ôàêòè÷åñêè âûïîëíÿÿ ñóáòîòàëüíóþ çàìåñòèòåëüíóþ ïëàñòèêó äèàôðàãìû. Ñðåäè èññëåäóåìîé ãðóïïû ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ ñîñòàâèë 45,07 ± 1,33 ãîäà, æåíùèí 31%, ìóæ÷èí 69% (òàáë.4). Äëÿ âûïîëíåíèÿ àëëîêðóðîàïïëèêàöèè èñïîëüçîâàëñÿ ìîíîôèëàìåíòíûé ïîëèïðîïèëåíîâûé ñåò÷àòûé ïðîòåç. Âûïîëíåíû ñëåäóþùèå ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè ó áîëüíûõ ñ ãàñòðîýçîôàãåàëüíûì ðåôëþêñîì (N=379): ôóíäîïëèêàöèÿ ïî Nissen – 229, ôóíäîïëèêàöèÿ ïî Nissen–Rosetti – 83, ôóíäîïëèêàöèÿ ïî Hill-III – 24, ôóíäîïëèêàöèÿ ïî Dor – 19, ôóíäîïëèêàöèÿ ïî Belsy Mark IV – 4, ôóíäîïëèêàöèÿ ïî Collis – 10. Ðåçóëüòàòû ôîðìèðîâàíèÿ èñêóññòâåííîãî íèæíåãî ïèùåâîäíîãî ñôèíêòåðà â îòäàëåííîì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå: îáùàÿ ïðîòÿæåííîñòü ñôèíêòåðà â ïðåäåëàõ íîðìû; çîíà âûñîêîãî äàâëåíèÿ íàõîäèòñÿ íèæå äèàôðàãìû; ãðàäèåíò äàâëåíèÿ â íèæíåì ïèùåâîäíîì ñôèíêòåðå âûðîñ â 2,4 ðàçà; ïðîïóëüñèâíàÿ ñïîñîáíîñòü ñôèíêòåðà íå íàðóøåíà; ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå êîíñòðóêöèè ñ ïðèìåíåíèåì àëëîêðóðîàïïëèêàöèè íå óñòóïàåò îáùåïðèíÿòîé ìåòîäèêå ñ âûïîëíåíèåì êðóðîðàôèè. Èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé íå áûëî íè â îäíîì èç ñëó÷àåâ ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, ïåðåõîä íà îòêðûòîå âìåøàòåëüñòâî íå ïðîèçâîäèëñÿ.  îòäàëåííîì ïåðèîäå íàì óäàëîñü àíàëèçèðîâàòü îïûò õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 218 áîëüíûõ. Ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâèë 47,5 ëåò (îò 30 äî 60


КЛИНИКА ГРЫЖ

ëåò). Äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ ñîñòàâèëà îò 0,5 äî 30 ëåò (â ñðåäíåì 6,7 ëåò).  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå äî ðàçâèòèÿ àëëîïëàñòèêè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ îñíîâíîé ïðîáëåìîé ÿâëÿëèñü: òðàíçèòîðíûå äèñôàãèè (5– 26%), ìåòåîðèçì (14–80%), áëîòòèíã-ñèíäðîì (10%) [10].  íàøèõ íàáëþäåíèÿõ â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îò 3 äî 8 ñóòîê ìû âñòðåòèëè òðàíçèòîðíóþ äèñôàãèþ â 13%, îäèíîôàãèþ (áîëåçíåííîñòü ïðè ãëîòàíèè) â 18%, áëîòòèíã-ñèíäðîì â 1,5%. Íàèáîëåå ÷àñòûì îñëîæíåíèåì Ó 10 áîëüíûõ âîçíèêëè ÿâëåíèÿ ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ â ñðîêè îò 0,5 äî 3 ëåò ïîñëå ôóíäîïëèêàöèè, ÷òî ñîñòàâèëî 4,6%, ïðè÷åì ó 3 èç íèõ áûëà âûïîëíåíà àëëîêðóðîàïïëèêàöèÿ. Ïðè îáñëåäîâàíèè, ó 3 áîëüíûõ (1 êðóðîàïïëèêàöèÿ) áûëî âûÿâëåíî ñìåùåíèå ôóíäîïëèêàöèîííîé ìàíæåòêè âûøå óðîâíÿ äèàôðàãìû ðåíòãåíîëîãè÷åñêè áåç êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ, ïîâòîðíîé îïåðàöèè íå ïîòðåáîâàëîñü. Ñåìè áîëüíûì (3,2%) âûïîëíåíà ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ. Ïåðâîíà÷àëüíî ýòèì áîëüíûì â 6 ñëó÷àÿõ ïðîèçâîäèëàñü ÷àñòè÷íàÿ ôóíäîïëèêàöèÿ (â 3 – ïî Collis, â 3 – ïî Hill-III). Îáúåì õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ñîñòîÿë â çàìåíå ÷àñòè÷íîé ôóíäîïëèêàöèîííîé ìàíæåòû íà ïîëíóþ, êîððåêöèè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû. Íàèáîëåå ñëîæíûìè îêàçàëèñü îïåðàöèè ó ïàöèåíòîâ ñ ïîñòàâëåííîé ðàíåå ïðîëåíîâîé ñåòêîé, ò.ê. ïðîòåç ñìåùàåòñÿ â çàäíåå ñðåäîñòåíèå ìåæäó íîæêàìè äèàôðàãìû, â îäíîì ñëó÷àå óäàëîñü âûïîëíèòü ïîâòîðíîå âìåøàòåëüñòâî ëàïàðîñêîïè÷åñêè, â äðóãîì ïîòðåáîâàëàñü êîíâåðñèÿ. Îäíîé áîëüíîé ñ ïîëíîé ôóíäîïëèêàöèåé ïî Nissen è êðóðîðàôèåé ïðîèçîøåë ðàçðûâ øâîâ íîæåê äèàôðàãìû è ñóáòîòàëüíàÿ òðàíñïîçèöèÿ æåëóäêà â ñðåäîñòåíèè áåç íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè ôóíäîïëèêàöèîííîé ìàíæåòû, ïîýòîìó îïåðàòèâíîå ïîñîáèå çàêëþ÷àëîñü â òðàíñëîêàöèè æåëóäêà, àëëîêðóðîàïïëèêàöèè ñåò÷àòûì ïðîòåçîì ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðãàìû ñ ãàñòðîäèàôðàãìîïåêñèåé. Àíàëèçèðóÿ ñîáñòâåííûé îïûò õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ãàñòðîýçîôàãåàëüíîé ðåôëþêñíîé áîëåçíüþ, ìû ñäåëàëè âûâîä î òîì, ÷òî â 4,6% ñëó÷àåâ âîçíèêàþò ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ, â 3,2% ïîòðåáîâàëàñü ïîâòîðíàÿ êîððåãèðóþùàÿ îïåðàöèè. Íàøè äàííûå ñîïîñòàâèìû ñ ðåçóëüòàòàìè ëå÷åíèÿ äðóãèõ àâòîðîâ, îïóáëèêîâàííûìè â ëèòåðàòóðå. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ íàáëþäàåòñÿ ÷àùå ó áîëüíûõ, êîòîðûì âûïîëíåíà ÷àñòè÷íàÿ ôóíäîïëèêàöèÿ, õîòÿ ïðè àíàëèçå áëèæàé-

øåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ïðåõîäÿùèå ïîñòôóíäîïëèêàöèîííûå íàðóøåíèÿ áîëåå âûðàæåíû ó áîëüíûõ ñ âûïîëíåííîé ïîëíîé ôóíäîïëèêàöèåé. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Àíèùåíêî Â.Â., Øòîôèí Ñ.Ã., Øìàêîâà Å.À. Àëëîêðóðîàïïëèêàöèÿ êàê ìåòîä çàêðûòèÿ äåôåêòà ïðè ãðûæàõ ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû // Ãåðíèîëîãèÿ, 2004. – ¹4. – Ñ. 8–12.

2.

Â.Â.Àíèùåíêî, À.È.Ìîñóíîâ, Å.À.Øìàêîâà. Îïòèìèçàöèÿ ýíäîâèäåîñêîïè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ïðè ãðûæàõ ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû // Òåç. Äîêë. ìåæäóíàðîäíîé êîíôåðåíöèè “Àêòóàëüíûå âîïðîñû òîðàêàëüíîé õèðóðãèè”. – Êðàñíîäàð, 2000. – Ñ. 128–129.

3.

Æåðëîâ Ã.Ê. Ñïîñîá àíòèðåôëþêñíîé îïåðàöèè / Ã.Ê. Æåðëîâ, Â.Ý. Ãþíòåð, Ñ.Â. Êîçëîâ // Âñåðîññèéñêèé ñúåçä ïî ýíäîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè, 7-é : òåç. äîêë. – 2004. – Ñ. 65.

4.

Êóáûøêèí Â.À. Îøèáêè, îïàñíîñòè è îñëîæíåíèÿ õèðóðãèè ãàñòðîýçîôàãåàëüíîé ðåôëþêñíîé áîëåçíè / Â.À. Êóáûøêèí, Á.Ñ. Êîðíÿê // Âñåðîññèéñêèé ñúåçä ïî ýíäîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè, 6-é : òåç. äîêë. – Ì., 2003. – Ñ. 65–66.

5.

Êóáûøêèí Â.À. Ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ðåôëþêñ-ýçîôàãèòà / Â.À. Êóáûøêèí, Á.Ñ. Êîðíÿê, Ð.Õ. Àçèìîâ // Àêòóàëüíûå âîïðîñû òîðàêàëüíîé õèðóðãèè : òåç. äîêë. Ìåæäóíàð. êîíô. – Êðàñíîäàð, 2000. – Ñ. 141.

6.

Ëàçåáíèê Ë.Á. ×àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ êàðäèíàëüíîãî ñèìïòîìà ãàñòðîýçîôàãåàëüíîé ðåôëþêñíîé áîëåçíè – èçæîãè ó âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ ã. Ìîñêâû // Ë.Á. Ëàçåáíèê, È.Â. Ìàíàííèêîâ // 4-ÿ Âîñòî÷íî-Ñèáèðñêàÿ ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêàÿ êîíôåðåíöèÿ “Êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå è ýòíî-ýêîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû çàáîëåâàíèé îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ” / Ïîä ðåä. Â.Â.Öóêàíîâà. – Àáàêàí, 2004. – Ñ. 10–15.

7.

Ïó÷êîâ Ê.Â. Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ñêîëüçÿùèõ ãðûæ ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû è ðåôëþêñ-ýçîôàãèòà ñ èñïîëüçîâàíèåì ìàëîèíâàçèâíûõ òåõíîëîãèé / Ê.Â. Ïó÷êîâ, Â.Á. Ôèëèìîíîâ, Î.Ý. Êàïîâ // Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ, 2000. – ¹2. – Ñ. 55.

8.

Ïó÷êîâ Ê.Â. Ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû / Ê.Â. Ïó÷êîâ, Â.Á. Ôèëèìîíîâ. – Ì.: Ìåäïðàêòèêà, 2003. – 171 ñ.

9.

Ðåøåòíèêîâ Î.Â. Ðàñïðîñòðàíåíîñòü ñèìïòîìîâ ãàñòðîýçîàãåàëüíîãî ðåôëþêñà ñðåäè âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ Íîâîñèáèðñêà è êà÷ñåòâî æèçíè // Î.Â.Ðåøåòíèêîâ, Ñ.À.Êóðèëîâè÷, Å.Ä.Ïûëåíêîâà, Ñ.Ê.Ìàëþòèíà, Ã.È.Ñèìîíîâà, Ñ.Í.Áîãàòûðåâ, Î.Ã.Ãîðáóíîâà // Âûåçäíîé ïëåíóì ÍÎÃÐ “Íîâûå ãîðèçîíòû ãàñòðîýíòåðîëîãèè”. – 2004. – Ñ. 17–18.

10. Breumelhof R. Dysphagia after Nissen fundoplication / R. Breumelhof, H.W. Fellinger, V. Vlasblom // Dysphagia. – 1991. – Vol. 6. – P. 6–10. 11.

Basso N. 360 degrees laparoscopic fundoplication with tension-free hiatoplasty in the treatment of symptomatic gastroesophageal reflux disease / N. Basso, A. De Leo, A. Genco // Surg. Endosc. – 2000. – Vol. 14. – P. 164–169.

7


Герниология 4#2007 12. Dallemagne B. Laparoscopic surgery of gastroesophageal reflux / B. Dallemagne B, P. Taziaux, J. Weerts // Ann. Chir. – 1995. – Vol. 49. – P. 30–36.

19. Skinner D.B. Surgical management after failed antireflux operations / D.B. Skinner // World J. Surg., 1992. – Vol. 16. – P. 359–363.

13.

20. Landreneau R.J. Success of laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease / R.J. Landreneau, L.R. Wiechman // Ann. Thorac. Surg., 1998. – Vol. 66. – P. 1886–1893.

Dallemagne B. Causes of failures of laparoscopic antireflux operation / B. Dallemagne, J. Weerts, C. Jehaes / / Surg. Endosc. – 1996. – Vol. 10. – P. 304–310.

14. Ip K.S. Botulinum toxin for achalasia in children / K.S. Ip, D.J. Cameron // J. Gastroenterol. Hepatol., 2000. – Vol. 15(10). – P. 1100–1104. 15. Granderath F.A. Laparoscopic antireflux surgery with routine mesh-hiatoplasty in the treatment of gastroesophageal reflux disease / F.A. Granderath, U.M. Schweiger, T. Kamolz // J. Gastrointest. Surg., 2002. – Vol. 6. – P. 347–353. 16. Schowengerdt C.G. Standard acid reflux testing revisited / C.G. Schowengerdt // Dig. Dis. Sci., 2001. Vol. 46(3). – P. 603–605. 17. Suarez J. Laparoscopic myotomy vs endoscopic dilation in the treatment of achalasia / J. Suarez, F. Mearin, R. Boque. – Surg. Endosc., 2002. – Vol. 16(1). – P. 75–77. 18. Swanstrom L. Spectrum of gastrointestinal symptoms after laparoscopic fundoplication / L. Swanstrom, R. Wayne // Am. J. Surg., 1994. – Vol. 167.– P. 538–541.

8

21. Holloway R.H. The anti-reflux barrier and mechanisms of gastro-oesophageal reflux / R.H. Holloway // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 2000. – Vol. 14. – P. 681– 699. 22. Ho S.C. Ineffective esophageal motility is a primary motility disorder in gastroesophageal reflux disease / S.C. Ho, C.S. Chang, C.Y. Wu // Dig. Dis. Sci., 2002. – Vol. 47. – P. 652– 656. 23. Pai C.G. Secondary oesophageal peristalsis in gastrooesophageal reflux disease / C.G. Pai // J. Gastroenterol. Hepatol., 2000. – Vol. 15. – P. 30–34. 24. Rydberg L. Characteristics of secondary oesophageal peristalsis in operated and non-operated patients with chronic gastro-oesophageal reflux disease / L. Rydberg , M. Ruth M, L. Lundell // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2000. – Vol. 12. – P. 739–743.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Интраабдоминальная герниопластика композитной сеткой PROCEED Иоффе А.Ю., Захараш М. П., Абу Шамсия Р.Н., Васильев А.В., Тарасюк Т.В., Ткачуковский А. Ф., Дубенко Е. М. Кафедра факультетской хирургии №1 Национального ме6 дицинского университета им. А.А.Богомольца

Àêòóàëüíîñòü  ñîâðåìåííîé õèðóðãèè íàáëþäàåòñÿ øèðîêîå âíåäðåíèå ìàëîèíâàçèâíûõ òåõíîëîãèé â ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè âðà÷à. Ïðèìåíåíèå ýíäîâèäåîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ ñòàíîâèòñÿ îïåðàöèåé âûáîðà [1]. Ïðèñóòñòâèå øèðîêîãî ñïåêòðà àëëîòðàíñïëàíòàòîâ íà ðûíêå ìåäèöèíñêèõ ïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ îáúÿñíÿåò íåîáõîäèìîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ðàçëè÷íûõ îïåðàòèâíûõ ìåòîäèê ïî èõ óñòàíîâêå, à, ñëåäîâàòåëüíî, è íàëè÷èå äîñòàòî÷íî êâàëèôèöèðîâàííîé áðèãàäû õèðóðãîâ [4, 10]. Ïðèìåíåíèå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü èíòðààáäîìèíàëüíûé ìåòîä èìïëàíòàöèè àëëîòðàíñïëàíòàòà â ñîâðåìåííîé ïðàêòèêå, îñóùåñòâëÿÿ ìàëîòðàâìàòè÷íûé ïîäõîä ê ïàõîâîé îáëàñòè ñî ñòîðîíû áðþøíîé ïîëîñòè [1, 2]. Íà ñåãîäíÿ â õèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ ïîëèïðîïèëåíîâûå ñåòêè èç-çà èõ ïðî÷íîñòè, ñòàáèëüíîñòè, èíåðòíîñòè è õîðîøèõ ìàíèïóëÿöèîííûõ ñâîéñòâ. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì ìåòîäîì ïîñòàíîâêè ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ ÿâëÿåòñÿ ïåðåïåðèòîíåàëüíàÿ ôèêñàöèÿ àëëîòðàíñïëàíòàòà, îäíàêî, ó÷èòûâàÿ òåõíè÷åñêóþ ñëîæíîñòü âûïîëíåíèÿ, äàííûé ìåòîä òàê æå íå ÿâëÿåòñÿ îïòèìàëüíûì [5, 9]. Îäíèì èç âàðèàíòîâ ïîñòàíîâêè àëëîòðàíñïëàíòàòà ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ ÿâëÿåòñÿ èíòðààáäîìèíàëüíàÿ èìïëàíòàöèÿ ñåòêè, ÷òî ïîçâîëÿåò, ðàñïîëîæèâ ñåòêó â áîëåå ãëóáîêîì ñëîå áðþøíîé ñòåíêè, èñïîëüçîâàòü ãèäðîñòàòè÷åñêîå äàâëåíèå áðþøèíû äëÿ ëó÷øåé åå ôèêñàöèè è ñíèæåíèÿ óðîâíÿ ðåöèäèâîâ [6, 10]. Íàèáîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ñåòîê, êîòîðûå ñïîñîáñòâóþò õîðîøåìó ïðîðàñòàíèþ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ, íî ïðè ýòîì íå ñòèìóëèðóþò îáðàçîâàíèå ñïàåê â áðþøíîé ïîëîñòè [3, 7, 8, 9, 10]. Âûïóñêàåìàÿ êîìïàíèåé ETHICON ñåòêà PROCEED ñîîòâåòñòâóåò âûøåóêàçàííûì òðåáîâàíèÿì. Äàííûé òðàíñïëàíòàò ÿâëÿåòñÿ êîìïîçèòíîé ÷åòûðåõñëîéíîé ñåòêîé âòîðîãî ïîêîëåíèÿ, ðàçðàáîòàííîé äëÿ âûïîëíåíèÿ ãåðíèîïëàñòèêè è çàêðûòèÿ äðóãèõ ôàñöèàëüíûõ äåôåêòîâ. Ñåòêà PROCEED ÿâëÿåòñÿ ìíîãîñëîéíîé ñòðóêòóðîé. Åå áàçîâûé ñëîé ïðåäñòàâëåí íåðàññàñûâàþùåéñÿ íåàäñîðáèðóåìîé ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé, êîòîðàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí ãåðìåòèçèðîâàíà ïîëèäèîêñàíîíîâîé ïîëèìåðíîé ïëåíêîé. Ïîâåðõíîñòü ñåòêè, ïðèëåæàùàÿ ê âíóòðåííèì îðãàíàì, ïîêðûòà ñëîåì îêèñëåííîé ðåãåíåðèðîâàííîé öåëëþëîçû (ÎÐÖ). Íàëè÷èå ïîëèïðîïèëåíà â òðàíñïëàíòàòå ñïîñîáñòâóåò ïðîðàñòàíèþ

9


Герниология 4#2007

ïîñëåäíåãî ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ. ÎÐÖ îáåñïå÷èâàåò ñàìîðàññàñûâàþùèéñÿ â òå÷åíèå 14 ñóòîê ñëîé, êîòîðûé ôèçè÷åñêè îòäåëÿåò ïîëèïðîïèëåíîâóþ ñåòêó îò ëåæàùèõ ïîä íåé òêàíåé è ïîâåðõíîñòåé îðãàíîâ ñ öåëüþ ìèíèìèçèðîâàòü ïðèñîåäèíåíèå òêàíåé ê ñåòêå, à, ñëåäîâàòåëüíî, óìåíüøèòü ðèñê ðàçâèòèÿ ñïàå÷íîãî ïðîöåññà. Ïîëèäèîêñàíîíîâàÿ ïîëèìåðíàÿ ïëåíêà ðàçðóøàåòñÿ â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü è ïîçâîëÿåò òêàíè âðàñòàòü âíóòðü, à â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ ðàññàñûâàåòñÿ, îáåñïå÷èâàÿ òîíêóþ, ãèáêóþ ñâÿçü ìåæäó ñåòêîé è ÎÐÖ [8, 10]. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû  êëèíèêå êàôåäðû ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè ¹1 Íàöèîíàëüíîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà èì. À.À. Áîãîìîëüöà çà ïåðèîä ìàé–äåêàáðü 2007 ãîäà ïðîîïåðèðîâàíî 15 áîëüíûõ. Èç íèõ ìóæ÷èí – 15 (100%). Ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ – 42±4 (îò 21 äî 70 ëåò). Ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ: 2 ïàöèåíòà – æåë÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, âûïîëíåíà ñèìóëüòàííàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ; 5 ïàöèåíòîâ – èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà; 3 ïàöèåíòà – ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü. Ïðîîïåðèðîâàíî ïî ïîâîäó äâóõñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæ – 3 (20%), ðåöèäèâíûõ – 2 (13%). Òðîàêàðû ââîäèëèñü òðàäèöèîííî, äâà òðîàêàðà 10 ìì è îäèí – 5 ìì; ïðè äâóõñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ðàçìåðû òðîàêàðîâ è èõ êîëè÷åñòâî íå ìåíÿëîñü çà ñ÷åò âðàùàþùåéñÿ ãîëîâêè ãåðíèîñòåïëåðà Auto Suture. Âñåì ïàöèåíòàì âûïîëíåíà ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ èíòðààáäîìèíàëüíàÿ ïëàñòèêà ñåòêîé PROCEED (ETHICON) ðàçìåðàìè 5õ10 ñì. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ãðûæåâîé ìåøîê èññåêàëñÿ ñ ïîìîùüþ Ultrasision (ETHICON) (ðèñ. 1). Ïåðåä ôèêñàöèåé ñåòêè âûïîëíÿëèñü íàñå÷êè ñ ïîìîùüþ Ultrasision ïî ïåðèìåòðó ôèêñàöèè ñåò-

Ðèñ. 1. Èññå÷åíèå ãðûæåâîãî ìåøêà

10

êè. Ôèêñàöèÿ ñåòêè ïðîâîäèëàñü ãåðíèîñòåïëåðîì Auto Suture 4,8 ìë (ðèñ. 2). Áðþøíàÿ ïîëîñòü íå äðåíèðîâàëàñü. Àíåñòåçèîëîãè÷åñêîå îáåñïå÷åíèå. Êîìáèíèðîâàííûé ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç ñ áàçîâîé àíàëãåçèåé ñòàäîëîì íà ôîíå èíãàëÿöèè çàêèñüþ àçîòà è ìèîðåëàêñàöèåé àòðàêóðèóìîì – 7 ïàöèåíòîâ, ýïèäóðàëüíàÿ àíåñòåçèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì 0,5% ìàðêàèíà – 4 ïàöèåíòà, ñïèííîìîçãîâàÿ àíåñòåçèÿ 0,5% ìàðêàèíîì – 2 ïàöèåíòà, ýïèäóðàëüíàÿ + ñïèíàëüíàÿ àíåñòåçèÿ – 1 ïàöèåíò. Ïîñòîïåðàöèîííîå îáåçáîëèâàíèå – äåêñàëãèí. Îñëîæíåíèé íå íàáëþäàëîñü. Ðåçóëüòàòû Äëèòåëüíîñòü îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ñîñòàâèëà â ñðåäíåì 30±5 ìèí (îò 25 äî 40 ìèí). Îïåðàöèÿ ìàëîòðàâìàòè÷íà, ïîñêîëüêó íå ïðîèçâîäèòñÿ ìîáèëèçàöèÿ ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû, à âûïîëíÿåòñÿ òîëüêî èññå÷åíèå ãðûæåâîãî ìåøêà. Èíòðàîïåðàöèîííîé êðîâîïîòåðè è îñëîæíåíèé íå íàáëþäàëîñü. Âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ ïàöèåíòîâ â ñòàöèîíàðå äî 1 ñóòîê. Ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè íå èñïîëüçîâàëèñü â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì áîëåâîãî ñèíäðîìà. Îñëîæíåíèé â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå è çà ïåðèîä íàáëþäåíèÿ íå îòìå÷àëîñü. Àêòèâèçàöèÿ áîëüíûõ ïðîâîäèëàñü ÷åðåç 1–2 ÷àñà ïîñëå îêîí÷àíèÿ îïåðàöèè. Âûâîäû Ïðîâåäåíèå èíòðààáäîìèíàëüíîé ãåðíèîïëàñòèêè ñ ïðèìåíåíèåì ñåòêè PROCEED ïðè îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ ñîêðàùàåò äëèòåëüíîñòü ñàìîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, à, ñëåäîâàòåëüíî, è äëèòåëüíîñòü íàðêîçà è ïíåâ-

Ðèñ. 2. Ïëàñòèêà ñåòêîé PROCEED


КЛИНИКА ГРЫЖ

ìîïåðèòîíåóìà, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðåäîòâðàòèòü ðèñê ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû áðþøíîé ïîëîñòè, à òàê æå äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Äàííûé âèä îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà íå òðåáóåò èñïîëüçîâàíèÿ íàðêîòè÷åñêîãî îáåçáîëèâàíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ìàëàÿ îïåðàöèîííàÿ òðàâìà ïîçâîëÿåò àêòèâèçèðîâàòü áîëüíûõ â òå÷åíèå ïåðâûõ ÷àñîâ ïîñëå îïåðàöèè. Èíòðààáäîìèíàëüíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåòêè PROCEED ìîæåò áûòü îïåðàöèåé âûáîðà ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïàõîâûõ ãðûæ è âûïîëíÿòüñÿ àìáóëàòîðíî â “ñòàöèîíàðàõ îäíîãî äíÿ”.

Ìàòåðèàëû 1-é Ðîññèéñêîé ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîé íåäåëè â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå, 27 íîÿáðÿ – 2 äåêàáðÿ 1995. 3.

Baptista M.L., Bonsack M.E., Felemovicius I. and Delaney J.P. Abdominal adhesions to prosthetic mesh evaluated by laparoscopy and electron microscopy. – J. Am. Coll. Surg. – 2000. – ¹190. – P.271.

4.

Bendavid R. “The need for Mesh”, in Bendavid R. (ed), Prostheses and abdominal wall hernias, Landes, Austin (1994).

5.

Corbitt J.D. Laparoscopic Herniorrhaphy: A preperitoneal tension-free approach.// Surg. Endosc. – 1993 – ¹ 7. – P. 550–555.

6.

Gilbert A.I. Sutureless repair of inguinal hernia. // Am. J. Surg. (1992), 163: P.114.

7.

Kaufman Z., Engelberg M. and Zager M. Fecal fistula: a late complication of Marlex Mesh repair. // Dis.Colon Rectum. – 1981. – ¹24. – P.543.

8.

Malazgin Z., Ulusoy A.N., Gok Y., Karagoz F. and Tac K. “Bioabsorbable membrane prevents adhesions to polypropylene mesh in rats”. – Hernia. – 2000. – ¹190. – P.271.

9.

Nyhus L.M. Herniology 1948–1998: Evolution toward excellence. // Hernia. – 1998. – ¹2(1). – P.1–5.

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

2.

Ëóöåâè÷ Î.Ý., Ãîðäååâ Ñ.À., Ïðîõîðîâ Þ.À. Èíòðàïåðèòîíåàëüíàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà. // Ìàòåðèàëû íàó÷íîé êîíôåðåíöèè “Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè”. Ìîñêâà, 20–21 ìàÿ 1996. – Ñ.48–49. Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë., ×åðíîîêîâ À.È. Îïûò âûïîëíåíèÿ ñî÷åòàííûõ îïåðàöèé ñ èñïîëüçîâàíèåì ëàïàðîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè. // Ðîññèéñêèé æóðíàë ãàñòðîýíòåðîëîãèè, ãåïàòîëîãèè, êîëîïðîêòîëîãèè. – 1995. – Ò. 5. – ¹ 3. – Ñ. 230. Ïðèëîæåíèå ¹ 1.

10. Richard W. Hutchinson, Madeleine Chagnon, L. Thomas Divilio. Pre-clinical abdominal adhesion studies with PROCEED surgical mesh. // Business briefing: Global surgery 2004. – 2004. – P.1–4.

11


Герниология 4#2007

Выбор способа аллопластики при гигантских послеоперационных вентральных грыжах с учетом мониторинга внутрибрюшного давления

Фелештинский Я.П., Мамчич В.И., Дубенец В.А. Национальная медицинская академия последипломного об6 разования им. П.Л. Шупика, Киев, Украина

12

Õ

èðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ãèãàíòñêèõ ðàçìåðîâ, íåñìîòðÿ íà èñïîëüçîâàíèå äîïîëíèòåëüíûõ ïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ, ïðîäîëæàåò îñòàâàòüñÿ àêòóàëüíîé ïðîáëåìîé. Ýòî îáóñëîâëåíî âûñîêîé ÷àñòîòîé ðåöèäèâîâ (15–35%) è ëåòàëüíîñòüþ (2–7%) ïîñëå ïëàíîâûõ îïåðàöèé [1, 3, 5]. Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè òàêèõ íåóäîâëåòâîðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ íåàäåêâàòíûé âûáîð ñïîñîáà àëëîïëàñòèêè, çíà÷èòåëüíîå íàòÿæåíèå òêàíåé áðþøíîé ñòåíêè, óìåíüøåíèå îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè è ðàçâòèå àáäîìèíàëüíîãî êîìïàðòìåíò ñèíäðîìà (8–12%) [1, 5]. Èìåííî ýòîò ñèíäðîì ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ëåòàëüíîñòè. Àáäîìèíàëüíûé êîìïàðòìåíò ñèíäðîì, âîçíèêàþùèé â ñâÿçè ñ ðåçêèì ïîâûøåíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ïîñëå çàêðûòèÿ äåôåêòà áðþøíîé ñòåíêè ñ íàòÿæåíèåì ìûøå÷íî- àïîíåâðîòè÷åñêèõ òêàíåé è óìåíüøåíèåì îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè, ñîïðîâîæäàåòñÿ ëåãî÷íî-ñåðäå÷íîé è ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, êîòîðûå ñòàíîâÿòñÿ òðóäíî êîíòðîëèðóåìûìè [3]. Êðîìå ýòîãî, íàòÿæåíèå ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ òêàíåé è óìåíüøåíèå îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè ñòàíîâèòñÿ îäíîé èç ïðè÷èí ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà ãðûæè [4]. Íà íàø âçãëÿä, âûáîð ñïîñîáà àëëîïëàñòè÷åñêîé îïåðàöèè ñ ó÷åòîì ìîíèòîðèíãà âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ïîçâîëèò óëó÷øèòü êàê áëèæàéøèå òàê è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. Öåëü ðàáîòû. Ñíèçèòü ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ àáäîìèíàëüíîãî êîìïàðòìåíò ñèíäðîìà è êîëè÷åñòâî ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðåöèäèâîâ ãðûæè ó áîëüíûõ ñ ãèãàíòñêèìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè. Ìàòåðèàë è ìåòîäû. Çà ïåðèîä ñ 2000 ïî 2007 ãã. â êëèíèêå ïî ïîâîäó ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ áûëî ïðîîïåðèðîâàíî 238 áîëüíûõ â âîçðàñòå îò 30 äî 75 ëåò. Ñðåäè íèõ ðåöèäèâíûå ãèãàíòñêèå ïîñëåîïåðàöèîííûå âåíòðàëüíûå ãðûæè áûëè äèàãíîñòèðîâàíû ó 37 (15,5%) áîëüíûõ. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ ñ ïðåîáëàäàíèåì õðîíè÷åñêèõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé íàáëþäàëèñü ó 146 (61,3%). Ñàõàðíûé äèàáåò II òèï èìåë ìåñòî ó 9 (3,7%), îæèðåíèå II–III ñò. ó 163 (68,3%). Âñåì áîëüíûì àìáóëàòîðíî â òå÷åíèå 7±3 äíÿ ïðîâîäèëàñü ñïåöèàëüíàÿ ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà, âêëþ÷àþùàÿ áåçøëàêîâóþ äèåòó, ìàêñèìàëüíîå


КЛИНИКА ГРЫЖ

î÷èùåíèå êèøå÷íèêà (ñëàáèòåëüíîå, êëèçìû), ïîâûøåíèå ðåçåðâîâ ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è äûõàòåëüíîé ñèñòåì, à òàêæå êîððåêöèÿ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà âûïîëíÿëèñü ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì ñ ìèîðåëàêñàíòàìè. Âûáîð ñïîñîáà àëëîãåðíèîïëàñòèêè ïðîâîäèëè ñ ó÷åòîì ìîíèòîðèíãà âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ (ÂÁÄ) âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè è ñòåïåíè âûðàæåííîñòè äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà. Èçìåðåíèå ÂÁÄ ïðîâîäèëîñü ñ ïîìîùüþ êàòåòåðà Ôîëëåÿ, ââåäåííîãî â ìî÷åâîé ïóçûðü. ×åðåç êàòåòåð â ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäèëîñü 100 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, çàòåì êàòåòåð ñîåäèíÿëñÿ ñ ïðîçðà÷íîé òðóáêîé, êîíåö êîòîðîé ïîäíèìàëñÿ è ôèêñèðîâàëñÿ ïåðïåíäèêóëÿðíî îïåðàöèîííîìó ñòîëó. Âûñîòà ñòîëáèêà ìî÷è â òðóáêå áûëà âåëè÷èíîé ÂÁÄ â ñì âîäíîãî ñòîëáà (1 ñì âîä. ñò.= 0,735 ìì ðò. ñò.) [5]. Ïîâûøåíèå ÂÁÄ äî 15–20 ìì ðò. ñò. ñ÷èòàëè ïðåäåëüíûì ïðè ìîäåëèðîâàíèè è âûïîëíåíèè àëëîãåðíèîïëàñòèêè, ïîñêîëüêó âîçíèêàþùèå ïðè ýòîì ðàññòðîéñòâà ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è äûõàòåëüíîé ñèñòåì ìîãóò áûòü ëåãêî êîìïåíñèðîâàíû [6]. Ó 68 áîëüíûõ ñ ïðîäîëüíûì ñðåäèííûì äåôåêòîì áðþøíîé ñòåíêè îò ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà è äî ëîííîãî ñî÷ëåíåíèÿ ïåðåä âûïîëíåíèåì àëëîãåðíèîïëàñòèêè ïðè êîíòàêòíîì ñâåäåíèè êðàåâ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà ÂÁÄ ñîñòàâëÿëî 10–15 ìì ðò. ñò., ÷òî ïîçâîëèëî çàêðûòü äåôåêò áðþøíîé ñòåíêè ïî ìåòîäèêå “sublay” [7, 8] áåç çíà÷èòåëüíîãî íàòÿæåíèÿ òêàíåé áðþøíîé ñòåíêè è óìåíüøåíèÿ îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè. Ó 107 áîëüíûõ ïðè ìîäåëèðîâàíèè ãåðíèîïëàñòèêè ÂÁÄ êîëåáàëîñü îò 22 äî 26 ìì ðò. ñò. Ñ öåëüþ ñîçäàíèÿ îïòèìàëüíîãî îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè áåç íàòÿæåíèÿ òêàíåé è ïîâûøåíèÿ ÂÁÄ âûïîëíÿëàñü ìîäèôèöèðîâàííàÿ íàìè îïåðàöèÿ Ramirez (âàðèàíò 1). Îïåðàöèÿ çàêëþ÷àëàñü â òîì, ÷òî ïîñëå ëèêâèäàöèè êîíòðàêòóðû ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà ïóòåì ðàññå÷åíèÿ ñóõîæèëüíûõ ñîåäèíåíèé è ðàçäåëåíèÿ ïðÿìûõ è êîñûõ ìûøö ïîëèïðîïèëåíîâàÿ ñåòêà ñîîòâåòñòâóþùèõ ðàçìåðîâ ôèêñèðîâàëàñü ïî ìåòîäèêå “sublay”, à àïîíåâðîòè÷åñêèå ó÷àñòêè ìåæäó ïðÿìûìè è êîñûìè ìûøöàìè äîïîëíèòåëüíî óêðåïëÿëèñü îòäåëüíûìè ëîñêóòàìè ñåòêè ñïðàâà è ñëåâà ïî ìåòîäèêå “onlay”. ÂÁÄ ïîñëå çàâåðøåíèÿ ãåðíèîïëàñòèêè ñîñòàâëÿëî 15–18 ìì ðò. ñò. Ó 36 áîëüíûõ ñ ñèëüíî âûðàæåííûì äèàñòàçîì ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà ïðè ìîäåëèðîâàíèè ãåðíèîïëàñòèêè ÂÁÄ ðåãèñòðèðîâàëîñü â ïðåäåëàõ 25–35 ìì ðò. ñò. Ó ýòèõ áîëüíûõ èñïîëüçîâàëàñü ìîäèôèöèðîâàííàÿ íàìè îïåðàöèÿ Ramirez

(âàðèàíò 2). Îïåðàöèÿ îòëè÷àëàñü îò ïðåäûäóùåé òåì, ÷òî ïîñëå ëèêâèäàöèè êîíòðàêòóðû ïðÿìûõ ìûøö, ïîñëåäíèå íå ñøèâàëèñü, à îïòèìàëüíûé îáúåì áðþøíîé ïîëîñòè (ÂÁÄ 14–18 ìì ðò. ñò.) ôîðìèðîâàëñÿ çà ñ÷åò ëîñêóòîâ èç ãðûæåâîãî ìåøêà, ïîâåðõ êîòîðûõ ôèêñèðîâàëàñü ïîëèïðîïèëåíîâàÿ ñåòêà. Ó 17 áîëüíûõ ñ ãèãàíòñêèì äåôåêòîì áðþøíîé ñòåíêè è ðóáöîâûì ïåðåðîæäåíèåì ïðÿìîé ìûøöû ñïðàâà èëè ñëåâà ïðè ìîäåëèðîâàíèè àëëîïëàñòèêè ÂÁÄ ïîâûøàëîñü äî 30–35 ìì ðò. ñò. Ýòèì áîëüíûì, ãäå áûëà ñîõðàíåíà ïðÿìàÿ ìûøöà, âûïîëíÿëñÿ ýòàï ìîäèôèöèðîâàííîé íàìè îïåðàöèè Ramirez (âàðèàíò 1), à íà ñòîðîíå ðóáöîâîïåðåðîæäåííîé ïðÿìîé ìûøöû çà ñ÷åò ëîñêóòîâ èç ãðûæåâîãî ìåøêà ôîðìèðîâàëè îïòèìàëüíûé îáúåì áðþøíîé ïîëîñòè ñ ÂÁÄ 10–15 ìì ðò. ñò. Çàòåì ïîâåðõ ñøèòûõ ëîñêóòîâ èç ãðûæåâîãî ìåøêà ðàçìåùàëè ïîëèïðîïèëåíîâóþ ñåòêó è ôèêñèðîâàëè åå ê ñîõðàíèâøåéñÿ ïðÿìîé ìûøöå (ñ îäíîé ñòîðîíû) è ê íàäêîñòíèöå ðåáåðíîé äóãè, à òàêæå ê êîñûì ìûøöàì æèâîòà (íà ñòîðîíå ðóáöîâî èçìåíåííîé ïðÿìîé ìûøöû). Ó âñåõ áîëüíûõ îïåðàöèþ çàêàí÷èâàëè âàêóóìíûì äðåíèðîâàíèåì ðàíû ñ èñïîëüçîâàíèåì íèçêîâàêóóìíîé ñèñòåìû “Unovac”. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ïðîôèëàêòèêà ðàíåâûõ îñëîæíåíèé ïðîâîäèëàñü ñ èñïîëüçîâàíèåì çèíàöåôà 1,5 ã ïî ñõåìå. Ïðîôèëàêòèêà òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé îñóùåñòâëÿëàñü êëåêñàíîì 0,4 ìã. Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå.  ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íà âòîðûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè ó 2 (0,8%) áîëüíûõ íà ôîíå íàðàñòàíèÿ âûðàæåííîãî ïàðåçà êèøå÷íèêà è ïîäúåìà ÂÁÄ äî 24–26 ìì ðò. ñò. âîçíèê àáäîìèíàëüíûé êîìïàðòìåíò ñèíäðîì ëåãêîé ñòåïåíè. Êëèíè÷åñêè íàáëþäàëèñü: îäûøêà, òàõèêàðäèÿ, îëèãîóðèÿ. Áëàãîäàðÿ èíòåíñèâíîé òåðàïèè è àêòèâíîé ìåäèêàìåíòîçíîé ñòèìóëÿöèè ôóíêöèé êèøå÷íèêà è ðàçðåøåíèè åãî ïàðåçà íà 3–4 ñóòêè ÿâëåíèÿ àáäîìèíàëüíîãî êîìïàðòìåíò ñèíäðîìà áûëè êóïèðîâàíû. Ó 3 (1,3%) áîëüíûõ íàáëþäàëàñü äâóñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ, êîòîðàÿ ðàçðåøèëàñü íà 7–10 ñóòêè áëàãîäàðÿ àíòèáàêòåðèàëüíîé, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé òåðàïèè è ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèì ïðîöåäóðàì. Ñðåäè ðàíåâûõ îñëîæíåíèé, ñåðîìà èìåëà ìåñòî ó 9 (3,8%) áîëüíûõ, èíôèëüòðàò – ó 6 (2,6%), íàãíîåíèå – ó 3 (1,3%). Óìåðëè 2 áîëüíûõ íà 7–9 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè îò òðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè, íåñìîòðÿ íà èñïîëüçîâàíèå ïðîôèëàêòè÷åñêîé àíòèêîàãóëÿíòíîé òåðàïèè.

13


Герниология 4#2007

Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áûëè èçó÷åíû ïóòåì ïîâòîðíûõ îñìîòðîâ ó 220 áîëüíûõ â ñðîêè îò 1 äî 5 ëåò. Ðåöèäèâû ãðûæè âûÿâëåíû ó 3 (1,4%) áîëüíûõ. Òàêèå ðåçóëüòàòû äîñòèãíóòû áëàãîäàðÿ îïòèìèçàöèè âûáîðà ñïîñîáà îïåðàöèè ñ ó÷åòîì ìîíèòîðèíãà ÂÁÄ ïðè âûïîëíåíèè àëëîãåðíèîïëàñòèêè. Ìîäèôèêàöèè ðàçíûõ âàðèàíòîâ îïåðàöèè Ramirez ïîçâîëèëè ñîçäàâàòü îïòèìàëüíûé îáúåì áðþøíîé ïîëîñòè è çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü ðèñê ðàçâèòèÿ àáäîìèíàëüíîãî êîìïàðòìåíò ñèíäðîìà. Êðîìå ýòîãî, òàêîé äèôôåðåíöèðîâàííûé ïîäõîä ê âûáîðó ðàçðàáîòàííûõ íàìè âàðèàíòîâ àëëîãåðíèîïëàñòèêè ïîçâîëèë óìåíüøèòü ÷àñòîòó íå òîëüêî ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, íî è çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü ÷àñòîòó ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðåöèäèâîâ. Âûâîäû 1. Âûáîð ñïîñîáà àëëîïëàñòèêè ïðè ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ïîçâîëÿåò ñôîðìèðîâàòü îïòèìàëüíûé îáúåì áðþøíîé ïîëîñòè è óìåíüøèòü ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ àáäîìèíàëüíîãî êîìïàðòìåíò ñèíäðîìà. 2. Ìîäèôèöèðîâàííûå íàìè âàðèàíòû àëëîãåðíèîïëàñòèêè ïîçâîëÿþò çàêðûòü ñëîæíûå ãèãàíòñêèå äåôåêòû áðþøíîé ñòåíêè áåç çíà÷èòåëüíîãî íàòÿæåíèÿ òêàíåé è óìåíüøåíèÿ îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè è òåì ñàìûì çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü ÷àñòîòó ðåöèäèâîâ.

14

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Æåáðîâñêèé Â.Â., Ìîõàìåä Òîì Ýëüáàøèð. Õèðóðãèÿ ãðûæ æèâîòà è ýâåíòðàöèé. – Ñèìôåðîïîëü: ÁèçíåñÈíôîðì, 2002. – 440 ñ.

2.

Æåáðîâñêèé Â.Â., Ñàëàõ Àõìåä Ì.Ñ. Ïðîãíîçèðîâàíèå è ïðîôèëàêòèêà ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ïðè áîëüøîé ãðûæå áðþøíîé ñòåíêè. // Êë³í³÷íà õ³ðóðãèÿ, 2003. – ¹11. – 18 ñ.

3.

Ôåëåøòèíñüêèé ß.Ï., Ìàì÷è÷ Â.²., Äóáåíåöü Â.Î. Ãåðí³îïëàñòèêà ñêëàäíèõ ã³ãàíòñüêèõ äåôåêò³â ÷åðåâíî¿ ñò³íêè. Ìàòåðèàëû íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîé êîíôåðåíöèè ñ ìåæäóíàðîäíûì ó÷àñòèåì: Ñîâðåìåííûå ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ âåíòðàëüíèõ ãðèæ è ýâåíòðàöèé. – Àëóøòà, 2006. – Ñ. 174–176.

4.

Cheatham Abdominal assessment 2000. Oct.

5.

Dumanian G.A., Dehman W. Comparison of repair techniques for major incisional hernias // Am. J. Surg., 2003. – Vol.185. – N1. – P. 61–65.

6.

Kingsnorth A.N., Porter C., Bennett D.H. The benefits of a hernia service in a public hospital // Hernia, 2000. – N4. – P. 1–5.

7.

Manu L.N.G. Malbrain and al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in mixed population of critically ill patients: A multiple-center epidemiological study. // Crit Care Med., 2005. – 33. –P. 315–22.

8.

Schein M., Wittman D.H., Aprahamian C.C., Condon R.E. The abdominal compartment syndrome: the physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure. // J. Am. Col. Surg., 1995. – 180. – P. 745–53.

M.L., White M.W., Sagraves S.G. et al. perfusion pressure: a superior parameter in the of intra-abdominal hypertension. // J. Trauma, 49 (4): 621–626; discussion 626–627.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Послеоперационные серомы грыжевого мешка после лапароскопической герниопластики пахово мошоночных грыж и способ их профилактики Орехов Г.И., Орехова О.А. Брянск

Í

àðóæíûå ãðûæè æèâîòà – îäíî èç ñàìûõ ÷àñòûõ çàáîëåâàíèé â îáùåõèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå. Îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ çàíèìàþò ïî ÷àñòîòå ïåðâîå ìåñòî êàê â íàøåé ñòðàíå, òàê è çà ðóáåæîì.  Ðîññèè åæåãîäíî âûïîëíÿåòñÿ îêîëî ïîëóìèëëèîíà ãåðíèîïëàñòèê, â ÑØÀ îêîëî 700000, â Åâðîïå áîëåå ìèëëèîíà [1, 2, 7]. Îäíàêî ïðîáëåìû ãåðíèîëîãèè íå ñòàëè ìåíåå àêòóàëüíûìè, ïðåæäå âñåãî ïîòîìó, ÷òî ðåçóëüòàòû îïåðàöèé íå ìîãóò ïîëíîñòüþ óäîâëåòâîðÿòü íè áîëüíûõ, íè õèðóðãîâ. Ðåöèäèâ ãðûæè ñîñòàâëÿåò äî 10% ïðè ïðîñòûõ ôîðìàõ è äî 30% – ïðè ñëîæíûõ [3, 4, 6]. Ïîëíîñòüþ íå ðåøåí âîïðîñ îñëîæíåíèé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ñâÿçàííûõ ñ ïðîâåäåíèåì ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ãåðíèîïëàñòèêè, â ÷àñòíîñòè, ñåðîì ãðûæåâîãî ìåøêà è ïàõîâîé îáëàñòè [4, 5].  ðåçóëüòàòå êëèíè÷åñêèõ è ìîðôîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè âîçíèêíîâåíèÿ ñåðîì ãðûæåâîãî ìåøêà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ðàçðàáîòàí ñïîñîá ëå÷åíèÿ ïàõîâî-ìîøîíî÷íîé ãðûæè ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé òðàíñàáäîìèíàëüíîé ãåðíèîïëàñòèêå, íà êîòîðûé ïîëó÷åí ïàòåíò ÐÔ íà èçîáðåòåíèå ¹ 2303408 îò 27 èþëÿ 2007 ãîäà. Ïðåäëàãàåìîå èçîáðåòåíèå îòíîñèòñÿ ê îáëàñòè êëèíè÷åñêîé ìåäèöèíû è ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíî ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé òðàíñàáäîìèíàëüíîé ïðåäáðþøèííîé ãåðíèîïëàñòèêå.  îòëè÷èå îò ðàçðàáîòàííîãî ñïîñîáà èçâåñòåí ñïîñîá ëå÷åíèÿ ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæ êàê òðàíñàáäîìèíàëüíàÿ ïðåäáðþøèííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà, âêëþ÷àþùèé â ñåáÿ âûäåëåíèå áîëüøîãî ãðûæåâîãî ìåøêà, êàê ïðàâèëî, íàõîäÿùåãîñÿ â ïëîòíûõ ñðàùåíèÿõ ñ ýëåìåíòàìè êàíàòèêà, âûäåëåíèå è óäàëåíèå áðþøèííîãî ïîêðîâà ãðûæåâîãî ìåøêà èëè îñòàâëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà â ìîøîíêå [3, 5]. Íåäîñòàòêîì åãî ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ÷àùå âñåãî ïîäîáíàÿ ìåòîäèêà îïåðàöèè ñîïðîâîæäàåòñÿ ñêîïëåíèåì æèäêî ñòè â âèäå ñ åðîìû èëè ãåìàòîìû ãðûæåâîãî ìåøêà, à òàêæå âîñïàëèòåëüíûìè ðåàêöèÿìè. Èñõîäÿ èç âûøåèçëîæåííîãî, çàäà÷à èçîáðåòåíèÿ ñîñòîÿëà â òîì, ÷òîáû èñêëþ÷èòü îáðàçîâàíèå ñåðîìû ãðûæåâîãî ìåøêà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ñóùíîñòü èçîáðåòåíèÿ ñîñòîèò â òîì, ÷òî ãðûæåâîé ìåøîê âûäåëÿþò, èíâàãèíèðóþò è ôèêñèðóþò åãî ìÿãêèìè çàæèìàìè â áðþøíîé ïîëîñòè, ïðîèçâîäÿò ýëåêòðîäåìóêîçàöèþ áðþøèííîãî ïîêðîâà ãðûæåâîãî ìåøêà ïðè ïîìîùè øàðèêîâîãî ýëåêòðîäà â ðåæèìå êîàãóëÿöèè, ãðûæåâîé ìåøîê ïîìåùàåòñÿ â ìîøîíêó,

15


Герниология 4#2007

Êðàÿ áðþøèíû ìîáèëèçîâàëèñü. Ñåò÷àòûé ïîëèïðîïèëåíîâûé ïðîòåç àäàïòèðîâàëñÿ ïî ìåñòó, ôèêñèðîâàëñÿ ãåðíèîñòåïëåðîì, êðàÿ áðþøèíû ñâîäèëèñü íàä ïðîòåçîì ñ ôèêñàöèåé 5ìì òàíòàëîâûìè ñêîáêàìè.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà íåçíà÷èòåëüíûå áîëè â ìåñòàõ òðîàêàðíûõ äîñòóïîâ, ïðè îñìîòðå îáðàùàëà íà ñåáÿ âíèìàíèå íåçíà÷èòåëüíàÿ ïðèïóõëîñòü â ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè â ìåñòå ïðîåêöèè ãðûæåâîãî ìåøêà. Ñèìïòîì êàøëåâîãî òîë÷êà ñïðàâà îòðèöàòåëüíûé. Áîëüíîé âûïèñàí íà 2 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè. Îñìîòðåí íà 7-å, 14-å, 40-å ñóòêè: äàííûõ çà ñåðîìó ãðûæåâîãî ìåøêà è ðåöèäèâ ãðûæè íå âûÿâëåíû. Êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ ïðîâåäåíû ó 2-õ ãðóïï ïàöèåíòîâ ìóæñêîãî ïîëà â âîçðàñòå îò 18 äî 65 ëåò ñ êîñûìè ïàõîâî-ìîøîíî÷íûìè Ïðèìåð. ãðûæàìè. Âñåì ïàöèåíòàì ïðîâîäèëîñü îáùåÏàöèåíò Þ. 42 ëåò ïîñòóïèë â îòäåëåíèå êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå. Ïàöèåíòàì îñíîâíîé ýíäîâèäåîõèðóðãèè Áðÿíñêîé îáëàñòíîé áîëüãðóïïû (40 áîëüíûõ) ïðîâîäèëàñü ëàïàðîñêîïèíèöû ¹1 25.02.05 ñ äèàãíîçîì: Ïðàâîñòîðîí÷åñêàÿ òðàíñàáäîìèíàëüíàÿ ïðåäáðþøèííàÿ ãåðíÿÿ êîñàÿ ïàõîâî-ìîøîíî÷íàÿ ãðûæà. Îáñëåíèîïëàñòèêà áåç ýëåêòðîêîàãóëÿöèîííîé äåìóêîäîâàí. Äàííûå áèîõèìè÷åñêèõ, êëèíè÷åñêèõ çàöèè ãðûæåâîãî ìåøêà, 40 ïàöèåíòàì êîíòàíàëèçîâ â íîðìå. ÝÊÃ: ñèíóñîâûé ðèòì. ðîëüíîé ãðóïïû îáðàáîòêà ãðûæåâîãî ìåøêà ÔÂÄ: áåç îñîáåííîñòåé. Status localis: ïðè ïðîâîäèëàñü ïðåäëàãàåìûì ñïîñîáîì. Ïðè àíàîñìîòðå ïàõîâîé îáëàñòè ñëåâà èìååòñÿ ãðûëèçå îïåðàöèé îáðàùàëîñü âíèìàíèå íà îñîáåíæåâîå âûïÿ÷èâàíèå ñïóñêàþùååñÿ â ìîøîíêó, íîñòè òåõíèêè îïåðàöèè, èíòðà- è ïîñëåîïåðàöèíàðóæíîå îòâåðñòèå ïðàâîãî ïàõîâîãî êàíàîííûå îñëîæíåíèÿ. Âñå ïîêàçàòåëè ïîäâåðãàëèñü ëà ïðîïóñêàåò äâà ïàëüöà (∅ 2,0 ñì). Ñîäåðñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêå. æèìîå ãðûæåâîãî ìåøêà ñâîáîäíî âïðàâëÿÍàáëþäåíèÿ çà ïàöèåíòàìè ñ êîñîé ïàõîâî-ìîåòñÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü. 21.07.06 îïåðàöèÿ: øîíî÷íîé ãðûæåé ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ òðàíñàáäîìèíàëüíàÿ ïðåäòðàíñàáäîìèíàëüíîé ïðåäáðþøèííîé ãåðíèîïëàñáðþøèííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ñïðàâà ñ ýëåêòòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåäëàãàåìîãî ñïîñîáà ðîêîàãóëÿöèîííîé äåìóêîçàöèåé ãðûæåâîãî îïåðàöèè ïîêàçàëè, ÷òî â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåìåøêà. Ãðûæåâîé ìåøîê ïðåäâàðèòåëüíî âûðèîäå íå ïðîèñõîäèò ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè â ãðûäåëÿëñÿ èç èìåþùèõñÿ ñðàùåíèé, èíâàãèíèðîæåâîì ìåøêå. âàëñÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü, ôèêñèðîâàëñÿ ìÿãÐàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ó îáåèõ êèìè çàæèìàìè è äåìóêîçèðîâàëñÿ ýëå��òðîãðóïï íå îòëè÷àëñÿ è ïðîòåêàë áåç îñîáåííîñêîàãóëÿöèåé øàðèêîâûì ýëåêòðîäîì â ðåæèìå òåé. Âñå áîëüíûå êîíòðîëüíîé ãðóïïû æàëîâàýëåêòðîêîàãóëÿöèè. Ïîñëå ãðûæåâîé ìåøîê ëèñü íà íåçíà÷èòåëüíóþ áîëåçíåííîñòü â ìåñïîìåùàëñÿ â ìîøîíêó. Ïðîèçâîäèëîñü ðàññåòàõ òðîàêàðíûõ äîñòóïîâ. Ïàõîâàÿ îáëàñòü, ÷åíèå áðþøèíû ïî êðàþ ãðûæåâûõ âîðîò. îáëàñòü ìîøîíêè ñ ãðûæåâûì ìåøêîì áûëà áåç èçìåíåíèé è Таблица 1 áåçáîëåçíåííà. Ó 36 (90%) áîëüОсложнения после лапароскопической герниопластики у больных контрольной и основной групп íûõ â îòäàëåííîì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (14–20 äíåé) âîçОсложнения в послеоперационном Основная группа Контрольная группа íèêëà ñåðîìà ãðûæåâîãî ìåøêà, периоде (40 пациентов) (40 пациентов) êîòîðàÿ ïîòðåáîâàëà ó 7 (17,5%) n % n % ïîâòîðíîé ãîñïèòàëèçàöèè, à ó 19 Серома грыжевого мешка 36 90 – – (47,5%) íåîäíîêðàòíîé ïóíêöèè Повторная госпитализация 7 17,5 – – ãðûæåâîãî ìåøêà ñ ýâàêóàöèåé Неоднократная пункция серомы 19 47,5 – – ñîäåðæèìîãî. Ó 5 (12,5%) ïàöèВскрытие серомы миниразрезом 5 12,5 – – åíòîâ ïðîâîäèëîñü âñêðûòèå ñåðîìû ìèíèðàçðåçîì ñ îñòàâëåíèНапряженная серома с воспалением 3 7,5 – – ïîñëå ÷åãî öèðêóëÿðíî ðàññåêàþò áðþøèíó ïî êðàþ ãðûæåâûõ âîðîò, êðàÿ áðþøèíû ìîáèëèçóþò. Çàòåì ïðîèçâîäèòñÿ ñîáñòâåííî ãåðíèîïëàñòèêà – ôèêñàöèÿ ñåò÷àòîãî ïîëèïðîïèëåíîâîãî ïðîòåçà ê êðàÿì ãðûæåâîãî äåôåêòà ãåðíèîñòåïëåðîì. Áðþøèíà ñâîäèòñÿ íàä ïðîòåçîì è ôèêñèðóåòñÿ 5ìì êëèïñàìè. Èñõîäÿ èç òîãî ôàêòà, ÷òî èìåííî áðþøèííûé ïîêðîâ ïðèíèìàåò àêòèâíîå ó÷àñòèå â ôîðìèðîâàíèè ñåðîìû, äåìóêîçàöèÿ áðþøèííîãî ïîêðîâà ãðûæåâîãî ìåøêà ÿâëÿåòñÿ ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííûì ìåòîäîì, êîòîðûé èñêëþ÷àåò îáðàçîâàíèå ñåðîìû ãðûæåâîãî ìåøêà. Ïðåäëàãàåìûé ñïîñîá àïðîáèðîâàí â êëèíèêå íà ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ïàõîâî-ìîøîíî÷íûìè ãðûæàìè.

16


КЛИНИКА ГРЫЖ

åì ïåð÷àòî÷íîãî âûïóñêíèêà äî òðåõ ñóòîê. Ó 3 (7,5%) ïàöèåíòà îòìå÷àëàñü íàïðÿæåííàÿ ñåðîìà ãðûæåâîãî ìåøêà ñ âîñïàëåíèåì (òàáë. 1). Ïàöèåíòû îñíîâíîé ãðóïïû æàëîâàëèñü íà íåçíà÷èòåëüíóþ áîëåçíåííîñòü â ìåñòàõ òðîàêàðíûõ äîñòóïîâ. Äàííûõ çà ñåðîìó ãðûæåâîãî ìåøêà â îòäàëåííîì ïåðèîäå íå âûÿâëåíû. Ïàöèåíòû îáåèõ ãðóïï âûïèñàíû èç ñòàöèîíàðà íà 2-å ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè. Îñìîòðåíû ÷åðåç 4–8 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ðåöèäèâîâ ãðûæ íå âûÿâëåíî. Èñïîëüçîâàíèå ïðåäëàãàåìîãî ñïîñîáà ëå÷åíèÿ ïàõîâî-ìîøîíî÷íîé ãðûæè ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé òðàíñàáäîìèíàëüíîé ïðåäáðþøèííîé ãåðíèîïëàñòèêå ïîçâîëÿåò ñäåëàòü ñëåäóþùèå âûâîäû: 1. Ñïîñîá õàðàêòåðèçóåòñÿ ìàëîé òðàâìàòè÷íîñòüþ èç-çà ñîõðàíåíèÿ äåìóêîçèðîâàííîãî ñåðîçíîãî ïîêðîâà â ãðûæåâîì ìåøêå. 2. Äåìóêîçèðîâàííûé ñåðîçíûé ïîêðîâ ãðûæåâîãî ìåøêà íå ïðîäóöèðóåò æèäêîñòü, êîòîðàÿ, ñêàïëèâàÿñü â íåì, ôîðìèðóåò ñåðîìó ãðûæåâîãî ìåøêà. 3. Ñïîñîá îáåñïå÷èâàåò âîññòàíîâëåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè ïàöèåíòà â êðàò÷àéøèå ñðîêè ïîñëå îïåðàöèè è èñêëþ÷àåò ïîâòîðíûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà è ìàíèïóëÿöèè. Òàêèì îáðàçîì, ïðåäëàãàåìûé ñïîñîá ëå÷åíèÿ ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ

îñëîæíåíèé, â ÷àñòíîñòè ñåðîì ãðûæåâîãî ìåøêà â ïàõîâîé îáëàñòè. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Áîðèñîâ À.Å., Ìèòèí Ñ.Ñ. Âûáîð ñïîñîáà ãåðíèîïëàñòèêè // Õèðóðãèÿ: òåç. äîêë. 6-ãî Âñåðîññèéñêîãî ñúåçäà ïî ýíäîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè. Ì., 2003. – Ñ. 23.

2.

Áîðèñîâ À.Å., Ìèòèí Ñ.Ñ. Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ // Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ: òåç. äîêë. 6-ãî Âñåðîññèéñêîãî ñúåçäà ïî ýíäîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè. Ì., 2003. – Ñ. 23–24.

3.

Ðóòåíáóðã Ã.Ì. ñ ñîàâò. Ñðàâíèòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêîé è “òðàäèöèîííîé” ãåðíèîïëàñòèêè // Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ, 1997. – ¹1. – Ñ. 91.

4.

Ðóòåíáóðã Ã.Ì., Ïðîòàñîâ À.Â. Îñîáåííîñòè îïåðàòèâíîé òåõíèêè ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ïðè áîëüøèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ // Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ, 1997. – ¹4. – Ñ. 40–41.

5.

Ðóòåíáóðã Ã.Ì., Ñòðèæåëåöêèé Â.Â., Ãóñëåâ À.Á., Êîðåëîâ Â.Ñ., Êîøåâ À.Â. Îïðàâäàíà ëè ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ïëàñòèêà ïðè ïàõîâî-ìîøîíî÷íîé ãðûæå? // Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ: òåç. äîêë. 4-ãî Âñåðîññèéñêîãî ñúåçäà ïî ýíäîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè. Ìîñêâà, 21–23 ôåâðàëÿ 2001 ã. – ¹3. – Ñ. 71.

6.

Ñëàâèí Ë.Å., Ôåäîðîâ È.Â., Ñèãàë Å.È. Îñëîæíåíèÿ õèðóðãèè ãðûæ æèâîòà. Ì.: Ïðîôèëü, 2005. – Ñ. 67–77.

7.

Spaw A.T., Ennis B.W., Spaw L.P. Laparoscopic hernia repair: The anatomic basis. // Laparoendoscopic Surgery, 1991. – 1. – P. 269–277.

17


Герниология 4#2007

Оригинальный метод открытой пластики двусторонней паховой грыжи И.М. Тодуров, Л.С. Белянский, Н.В. Манойло, О.А. Доскуч Национальный нститут хирургии и трансплантологии АМН Украины им. А.А. Шалимова, г. Киев

Âñòóïëåíèå Åæåãîäíî íà íàøåé ïëàíåòå âûïîëíÿåòñÿ áîëåå 20 ìëí. îïåðàöèé ïî ïîâîäó ãðûæ. Ýòî ñîñòàâëÿåò îò 10 äî 15% âñåõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, êîòîðûå åæåñóòî÷íî âûïîëíÿþòñÿ â ìèðå. 70–75% îò èõ êîëè÷åñòâà – ýòî âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ [1, 2, 3, 4]. Ïåðâè÷ííûå äâóñòîðîííèå ïàõîâûå ãðûæè íàáëþäàþòñÿ ó 20–30% áîëüíûõ è åùå ó 10% áîëüíûõ äèàãíîñòèðóþò âîçíèêíîâåíèå êîíòðîëàòåðàëüíîé ïàõîâîé ãðûæè ïîñëå âûïîëíåíèÿ ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà ñ îäíîé ñòîðîíû [5, 6, 7, 8]. Ñëîæíîñòü ïðîáëåìû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ îáúÿñíÿåòñÿ òàêæå äîñòàòî÷íî âûñîêèì óðîâíåì ðåöèäèâîâ ïðè ïëàñòèêàõ áåç èñïîëüçîâàíèÿ ñîâðåìåííûõ ñèíòåòè÷åñêèõ ïðîòåçîâ – 10–35% [9], à ïðè ñëîæíûõ ôîðìàõ ãðûæ ÷àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ðåöèäèâîâ äîñòèãàåò 54,8% [10, 11, 12, 13]. Èñõîäÿ èç ñîâðåìåííûõ ïîçèöèé ðåöèäèâû ãðûæ ñâÿçûâàþò ñ òåðìèíàìè „áîëåçíü êîëëàãåíîâîãî ìàòðèêñà” è „êîëëàãåíîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü”, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü òðåáóåò ñïåöèàëüíîãî, ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííîãî ïîäõîäà ê ìåòîäàì ëå÷åíèÿ [14, 15, 16, 17]. Èñïîëüçîâàíèå ñîâðåìåííûõ àëëîïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ ïðè ïðîâåäåíèè ãåðíèîïëàñòèêè â íàøåé ñòðàíå îãðàíè÷èâàåòñÿ èõ âûñîêîé ñòîèìîñòüþ, êîòîðóþ ôîðìèðóþò àìåðèêàíñêèå è åâðîïåéñêèå ôèðìû ïðîèçâîäèòåëè. Ïîýòîìó âíåäðåíèå â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ñîâðåìåííûõ îòå÷åñòâåííûõ àëëîïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ âûãëÿäèò àêòóàëüíûì íà ñåãîäíÿøíèé äåíü. Öåëü ðàáîòû: Óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ äâóñòîðîííèìè ïàõîâûìè ãðûæàìè ïóòåì äèôôåðåíöèðîâàííîãî ïîäõîäà ê âûáîðó ñóùåñòâóþùèõ ìåòîäîâ îòêðûòîé ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà, ðîçðàáîòêè è âíåäðåíèå íîâûõ ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííûõ ìåòîäîâ ïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì îòå÷åñòâåííûõ àëëîïðîòåçîâ. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû  ðàáîòå èñïîëüçîâàíû ìàòåðèàëû íàáëþäåíèÿ çà 130 áîëüíûìè ñ äâóñòîðîííèìè ïàõîâûìè ãðûæàìè, êîòîðûå íàõîäèëèñü â õèðóðãè÷åñêîì ñòàöèîíàðå Íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà õèðóðãèè è òðàíñïëàíòîëîãèè èì. À.À. Øàëèìîâà ÀÌÍ Óêðàèíû ñ 1993 ïî 2003 ãîä. Âîçðàñò ïàöèåíòîâ êîëåáàëñÿ â ïðåäåëàõ îò 23 äî 84 ëåò, ìóæ÷èí 124, æåíùèí – 6. Ñ öåëüþ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè ó áîëüíûõ ñ äâóñòîðîííèìè ïàõîâûìè ãðûæàìè ó 10 èç íèõ áûëè âçÿòû âî âðåìÿ îïåðàòèâíûõ âìåøà-

18


КЛИНИКА ГРЫЖ

òåëüñòâ è ïàòîìîðôîëîãè÷åñêè èçó÷åíû áèîïòàòû ïîïåðå÷íîé ôàñöèè â îáëàñòè ãðûæåâîãî ìåøêà. Êîíòðîëüíóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 10 ïàöèåíòîâ ñ îäíîñòîðîííèìè ïðÿìûìè ïàõîâûìè ãðûæàìè, áèîïòàòû ïîïåðå÷íûõ ôàñöèé, êîòîðûõ áûëè òàêæå íàïðàâëåíû íà èññëåäîâàíèå. Ïàöèåíòû îáåèõ ãðóïï áûëè ðåïðåçåíòàòèâíû ïî âîçðàñòó è ïîëîâîé ïðèíàëåæíîñòè. Âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ãèñòîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé èçó÷àëèñü òêàíåâûå ðåàêöèè ôàñöèè è ñîñòîÿíèå êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí â îáëàñòè âîçíèêøåãî ãðûæåâîãî ìåøêà. Èñïîëüçîâàëèñü îáùåãèñòîëîãè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, ìåòîä Âàí Ãèçîíà è èçó÷åíèå ãëèêîçàìèíîãëèêàíîâ (ÃÀÃ) ñ ïîìîùüþ ðåàêöèè ìåòàõðîìàçèè ñ òîëóèäèíîâûì ñèíèì äëÿ èõ äèôôåðåíöèèðîâàííîãî èçó÷åíèÿ. Èäåíòèôèêàöèÿ ÃÀà ïðîâîäèëàñü ñ ïîìîùüþ ñõåì, ïðèâåäåííûõ â ðàáîòàõ Â.Â. Âèíîãðàäîâà è Á.Á. Ôóêñà [18,19]. Äî 1999 ãîäà áîëüíûì ïðîâîäèëèñü, êàê òðàäèöèîííûå àëëîïëàñòè÷åñêèå ìåòîäèêè ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà, òàê è ìåòîäèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêèõ ïðîòåçíûõ ìàòåðèàëîâ (1-àÿ ãðóïïà). Õàðàêòåð îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïðåäñòàâëåí â òàáëèöå 1. Êðèòåðèåì âûáîðà òîãî èëè èíîãî ìåòîäà ïëàñòèêè ó ïàöèåíòîâ èç êîíòðîëüíîé ãðóïïû áûëè îáùåïðèíÿòûå ïîäõîäû, êîòîðûå áàçèðóþòñÿ íà òðàäèöèîííîì ðàçäåëåíèè ãðûæ íà ïðÿìûå, êîñûå è ðåöèäèâíûå. Ïðè íåáîëüøèõ êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ âûïîëíÿëàñü ïëàñòèêà ïåðåäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ïî ìåòîäèêå Girard â ìîäèôèêàöèè Êèìáàðîâñêîãî, ïðè áîëüøèõ êîñûõ è ïðÿìûõ ãðûæàõ âûïîëíÿëèñü îïåðàöèè ïî ìåòîäèêå Bassini è Shouldice, à ó ëþäåé ïîæèëîãî âîçðîñòà è ïðè ðåöèäèâíûõ ãðûæàõ – âûïîëíÿëàñü ïëàñòèêà ïî Postempsky–Halsted, ïîäðîçóìåâàþùàÿ ïåðåìåùåíèå ñåìÿíîãî êàíàòèêà â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó. Ñ 1998 ãîäà ïðè êîñûõ è ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ âûïîëíÿëàñü ãåðíèîïëàñòèêà ïî ìåòîäèêå Lichtenstein ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêèõ ïîëèïðîïèëåíîâûõ ñåòîê. Ñ 1999 ãîäà âûáîð ìåòîäà ïëàñòèêè ïðè äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ îñíîâûâàëñÿ íà îïðåäåëåíèè òèïà ãðûæè â ñîîòâåòñòâèè ñ ìîäèôèöèðîâàííîé äëÿ äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæ èíòðàîïåðàöèîííîé êëàññèôèêàöèè Æèëüáåðòà–Ðóòêîâà (2-àÿ ãðóïïà). Êëàññèôèêàöèÿ äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæ: 1. Äâóñòîðîííÿÿ êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà: ² òèï – êîñàÿ ãðûæà ñ íåðîñçøèðåííûì âíóòðåííèì êîëüöîì; ²² òèï – êîñàÿ ãðûæà ñ ðîñøèðåííûì âíóòðåííèì êîëüöîì; ²²² òèï – êîñàÿ èëè ìîøîíî÷íàÿ ãðûæà ñ ðàçðóøåííûì âíóòðåííèì êîëüöîì.

Таблица 1

Методики оперативных вмешательств у пациентов 1й группы Методика пластики

Абсолютное количество

%

Girard

16

15,1

Bassini

11

10,4

Postempsky

32

30,2

Shouldice

3

2,8

Lichtenstein

44

41,5

ВСЕГО

106

100

2. Äâóñòîðîííÿÿ ïðÿìàÿ ïàõîâàÿ ãð��æà: ²V òèï – ïðÿìàÿ ãðûæà ñ áîëüøèì äåôåêòîì çàäíåé ñòåíêè (>1/2 äíà); V òèï – ïðÿìàÿ ãðûæà ñ íåáîëüøèì äåôåêòîì çàäíåé ñòåíêè (<1/2 äíà); V² òèï – êîìáèíàöèÿ êîñîé è ïðÿìîé ãðûæ. 3. Äâóñòîðîííÿÿ êîìáèíèðîâàííàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà: Êîìáèíàöèÿ ² – ²²² òèïà ñ îäíîé ñòîðîíû ñ ²V – V² òèïîì ñ äðóãîé ñòîðîíû. 4. Äâóñòîðîííÿÿ ðåöèäèâíàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà: Ðåöèäèâíàÿ ãðûæà (R) ñ îäíîé ñòîðîíû è ² – V² òèï ñ äðóãîé ñòîðîíû; Ðåöèäèâ ãðûæè ñ îáåèõ ñòîðîí (R–R). Ïðè äâóñòîðîííåé êîñîé ïàõîâîé ãðèæå ² òèïà âûïîëíÿëè ïåðåäíþþ ïëàñòèêó ïî ìåòîäèêå Lichtenstein ñ ïðîòåçèðîâàíèåì ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà. Íàëè÷èå ²² òèïà ïðè äâóñòîðîííåé êîñîé ãðûæå òðåáîâàëî âûïîëíåíèÿ ïëàñòèêè ãëóáîêîãî êîëüöà ïàõîâîãî êàíàëà ïî ìåòîäèêå Trabucco ñ èìïëàíòàöèåé êîëüöà èç ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè èëè åãî ïðîòåçèðîâàíèè âîðîíêîé ïî ìåòîäó Rutkow–Robbins. Ïðè ²²² òèïå âûïîëíÿëè ïëàñòèêó ïî ìåòîäèêàì Trabucco èëè Rutkow–Robbins, íî óæå â êëàññè÷åñêîì âûïîëíåíèè “plug and patch” äâóìÿ ïðîòåçàìè. Ïðè äâóñòîðîííåé ïðÿìîé ïàõîâîé ãðûæå, êîãäà âûÿâëÿëèñü ðàçíûå òèïû ãðûæ ñ îáåèõ ñòîðîí âûïîëíÿëè ïëàñòèêó îòäåëüíî êàæäîãî ïàõîâîãî êàíàëà. Ïðè ²V òèïå ãðûæ – ïðåïåðèòîíåàëüíóþ ïëàñòèêó ïî ìåòîäèêå Gilbert. Ïðè ãðûæàõ V è V² òèïîâ â äåôåêò çàäíåé ñòåíêè è ãëóáîêîå ïàõîâîå êîëüöî èìïëàíòèðîâàëè ïîëèïðîïèëåíîâûå ïðîòåçû ïî ìåòîäàì Rutkow–Robbins èëè Gilbert. Ïðè äâóñòîðîííåé ïðÿìîé ãðûæå ²V òèïà ñ áîëüøèì äåôåêòîì çàäíåé ñòåíêè è äâóñòîðîííåé ðåöèäèâíîé ãðûæå âûïîëíÿëè ðîçðàáîòàííóþ â êëèíèêå ìåòîäèêó ñèíõðîííîé ïðåïåðèòîíåàëüíîé ïëàñòèêè (ïàòåíò Óêðàèíû ¹ 47196À “Ñïîñîá ïëàñòèêè äâóñòîðîííåé ïàõîâîé ãðûæè” îò 05.03.2002 ã.).

19


Герниология 4#2007 Таблица 2

Методики оперативных вмешательств у пациентов 2й группы Методика пластики

Абсолютное количество

%

Lichtenstein

15

12,4

Gilbert

19

15,7

Rutkow–Robbins

20

16,5

Trabucco

14

11,6

Имплантация пролено вой системы (PHS)

9

7,4

Розработанная методи ка пластики рецидивной грыжи

11

9,1

Синхронная препери тонеальная пластика

33

27,3

ВСЕГО

121

100

Ïðè ðåöèäèâíîé ïàõîâîé ãðûæå ñ îäíîé ñòîðîíû äëÿ ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà èñïîëüçîâàëè PHS èëè âûïîëíÿëè ïëàñòèêó ïî ìåòîäèêå, ðàçðàáîòàííîé â êëèíèêå (ïàòåíò Óêðàèíû ¹ 42433À “Ñïîñîá ïëàñòèêè ïàõîâîé ãðûæè” îò 15.10.2001 ã.) ñ èñïîëüçîâàíèåì äâóõ ïîëèïðîïèëåíîâûõ ñåò÷àòûõ ïðîòåçîâ. Âûáðàííàÿ ìåòîäèêà ïëàñòèêè ïðåäóñìàòðèâàëà ïðîòåçèðîâàíèå èìåííî ðàçðóøåííûõ ñòðóêòóð ïàõîâîãî êàíàëà â ñîîòâåòñòâèè ñ òèïîì ãðûæè. Õàðàêòåð îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ó ïàöèåíòîâ 2-é ãðóïïû ïðèâåäåíî â òàáëèöå 2. 36 áîëüíûì 2-é ãðóïïû âî âðåìÿ ãåðíèîïëàñòèêè èìïëàíòèðîâàëè îòå÷åñòâåííûå ïîëèïðîïèëåíîâûå ñåò÷àòûå ïðîòåçû, ó 17 ïàöèýíòîâ èñïîëüçîâàëè êðóïíîÿ÷åèñòûå ïðîòåçû, ó 19 ìåëêîÿ÷åèñòûå ïðîèçâîäñòâà àêöèîíåðííîãî îáùåñòâà „Óêðà¿íñüêîãî íàóêîâî-äîñë³äíîãî ³íñòèòóòó ç ïåðåðîáêè øòó÷íèõ òà ñèíòåòè÷íèõ âîëîêîí” (Ñâèäåòåëüñòâî î ãîñóäàðñòâåííîé ðåãèñòðàöèè ¹ 3696/2005). Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèÿ Ïî äàííûì ñîáñòâåííûõ èññëåäîâàíèé ÷àñòîòà âûÿâëåííûõ ïåðâè÷íûõ ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæ ñðåäè ïàöèåíòîâ ñ äâóñòîðîííèìè ïàõîâûìè ãðûæàìè ïðåâûøàëà ÷àñòîòó âûÿâëåííûõ êîñûõ â 3,7 ðàçà è ñîñòàâèëà ïî÷òè 55% âñåõ ñëó÷àåâ. Âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ â îòëè÷èå îò îäíîñòîðîííèõ â ïîïåðå÷íîé ôàñöèè ïðîèçõîäèò íàðóøåíèå ìåòàáîëèçìà êîëëàãåíà, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ïåðåñòðîéêîé ìàòðèêñà ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ïðè êîòîðîé íàáëþäàëàñü êàê âíåêëåòî÷íàÿ äåñòðóêöèÿ êîëëàãåíà, òàê è ôàãîöèòîç êîëëàãåíîâûõ ôèáðèë ìàêðîôàãàìè.

20

Òåîðèÿ êîëëàãåíîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè, êàê ïðè÷èíà âîçíèêíîâåíèÿ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè, íàøëà ïîäòâåðæäåíèå èìåííî ïðè äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ñ äåôåêòîì çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà, à èìåííî ïîïåðå÷íîé ôàñöèè ãèïîãàñòðàëüíîé îáëàñòè áðþøíîé ñòåíêè. Âûÿâëåííûå ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæ ïîçâîëèëè íàì ðàññìàòðèâàòü èõ êàê îòäåëüíûé òèï ïàõîâûõ ãðûæ, êîòîðûé çíà÷èòåëüíî îòëè÷àåòñÿ îò îäíîñòîðîííèõ è òðåáóåò ñïåöèàëüííîãî, ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííîãî ïîäõîäà ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ñ ó÷åòîì ãëóáîêîé ïåðåñòðîéêè òêàíåé ïîïåðå÷íîé ôàñöèè. Êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé (â âèäå ñåðîì, ãåìàòîì, îòåêà ìîøîíêè) ïîñëå îïåðàöèè ó áîëüíûõ 2-é ãðóïïû áûëî äîñòîâåðíî íèæå – 5 (6,5%), ó ïàöèýíòîâ 1-é ãðóïïû – 10 (18,9%). Èòàê, âîïðåêè ðàñïðîñòðàíåííîìó ìíåíèþ, ÷òî ïàõîâàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêèõ ïðîòåçîâ ñâÿçàíà ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé, óñòàíîâëåíî, ÷òî ÷àñòîòà îñëîæíåíèé ó ïàöèýíòîâ 2-é ãðóïïû îêàçàëàñü ïî÷òè â òðè ðàçà ìåíüøåé, íåæåëè ó ïàöèýíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïîñëåîïåðàöèîííîãî êîéêî-äíÿ âî 2-é ãðóïïå ñîñòàâèëà (5,7±0,29) ñóòîê, òîãäà êàê â 1-é (7,9±0,48) ñóòîê. Ðàçíèöà ìåæäó ãðóïïàìè äîñòîâåðíà (ïðè óðîâíå çíà÷èìîñòè Ð<0,01). Ñîêðàùåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî êîéêî-äíÿ â èññëåäóåìîé ãðóïïå ïî÷òè íà 30% ñóùåñòâåííî ïîâëèÿëî íà ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ äâóñòîðîííèìè ïàõîâûìè ãðûæàìè. Ïî ñîáñòâåííûì íàáëþäåíèÿì ðåöèäèâû ãðûæ ïîñëå ïàõîâîé ãåðíèîïëàñòèêè ïðîèñõîäèëè âñëåäñòâèè èñïîëüçîâàíèÿ íåàäåêâàòíîãî, ïàòîãåíåòè÷åñêîãî íå îáîñíîâàííîãî ìåòîäà ïëàñòèêè, âûáîðà íåäîñòàòî÷íîãî ïî ðàçìåðó ïðîòåçà è íåïðàâèëüíîé åãî ôèêñàöèè. Ñðåäè îïðîøåííûõ ïàöèåíòîâ, çà ïåðèîä îò 1 ìåñÿöà äî 2 ëåò ïîñëå îïåðàöèè ó 1 (1,3%) áîëüíîãî 2-é ãðóïïû òà 6 (11,3%) áîëüíûõ 1-é ãðóïïû áûë âûÿâëåí ðåöèäèâ ãðûæè. Ðàçíèöà â ãðóïïàõ äîñòîâåðíà (ïðè óðîâíå çíà÷èìîñòè Ð<0,05). Ïðè èçó÷åíèè îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ è ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ óñòàíîâëåíî, ÷òî äëÿ ïàöèýíòîâ 2-é ãðóïïû ïîñëå ïëàñòèêè äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæ ñðîê íåòðóäîñïîñîáíîñòè â ñðåäíåì ñîñòàâèë 8,6±0,26 ñóòîê. Ïàöèåíòàì, êîòîðûå íå çàíèìàþòñÿ ôèçè÷åñêèì òðóäîì, äëÿ âîñòàíîâëåíèÿ ðàáîòîñïîñîáíîñòè òðåáîâàëîñü 5–7 ñóòîê (â ñðåäíåì 6,5±0,15 ñóòîê). Ïàöèåíòû, êîòîðûå ðàáîòàþò ôèçè÷åñêè, âîññòàíàâëèâàëè òðóäîñïîñîáíîñòü ÷åðåç 7–10 ñóòîê (â ñðåäíåì 9,4±0,25 ñóòîê). Ó ïàöèåíòîâ 1-é ãðóïïû


КЛИНИКА ГРЫЖ

îáùèé ñðîê íåòðóäîñïîñîáíîñòè ñîñòàâèë 6–25 ñóòîê (â ñðåäíåì 11,6±0,3 ñóòîê) (Ð<0,001). Êîëè÷åñòâî æàëîá â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ó ïàöèåíòîâ 2-é ãðóïïû áûëè äîñòîâåðíî íèæå, ÷åì ó ïàöèåíòîâ 1-é: æàëîáû ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà ïðåäúÿâëÿëè 8 (10,4%) ïàöèåíòîâ ïðîòèâ 27 (50,9%) âî 2-é ãðóïïå. Äîñòîâåðíî áîëüøåå êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ 2-é ãðóïïû îöåíèëî ñâîå ñàìî÷óñòâèå â îòäàëåííîì ïåðèîäå êàê õîðîøåå: 66 (85,7%) ïàöèåíòîâ ïðîòèâ 29 (54,7%) â 1-é ãðóïïå. Õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê âî 2-é ãðóïïå áûëà äîñòîâåðíî âûøå: 56 (72,7%) ïàöèåíòîâ ïðîòèâ 20 (37,7%) â 1-é ãðóïïå. Òàêæå, ê íîðìàëüíîìó ðèòìó æèçíè ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó äâóñòîðîííåé ïàõîâîé ãðûæè âî 2-é ãðóïïå âåðíóëèñü âñå 77 (100%) ïàöèåíòîâ ïðîòèâ 40 (77,4%) â 1-é. Ïðè èñïîëüçîâàíèè âî âðåìÿ ãåðíèîïëàñòèêè îòå÷åñòâåííûõ ïîëèïðîïèëåíîâûõ ñåòîê ðåàêöèÿ îðãàíèçìà ïàöèåíòà ïî ïîêàçàòåëÿì ãîìåîñòàçà îðãàíèçìà: óðîâíÿ îáùåãî êîëè÷åñòâà ëåéêîöèòîâ, ñêîðîñòè îñåäàíèÿ ýðèòðîöèòîâ, óðîâíþ ïðîòåèíà “îñòðîé ôàçû” – Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà è òåìïåðàòóðíîé ðåàêöèè íå îòëè÷àëèñü îò òàêîâîé ó áîëüíûõ, êîòîðûì èìïëàíòèðîâàëè çàðóáåæíûå àíàëîãè. ×àñòîòà ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ïîñëå ïëàñòèê â ãðóïïå ïàöèýíòîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì îòå÷åñòâåííûõ ïîëèïðîïèëåíîâûõ ïðîòåçîâ è â ãðóïïå ïàöèýíòîâ, êîòîðûì áûëè èìïëàíòèðîâàíû ïîëèïðîïèëåíîâûå ïðîòåçû Prolene ôèðìè “Ethicon” áûëà îäíàêîâàÿ – 5%. Íè îäíîãî ðåöèäèâà ãðûæåîáðàçîâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ èñïîëüçîâàëèñü îòå÷åñòâåííûå ïðîòåçû, çàðåãèñòðèðîâàíî íå áûëî. Òàêèì îáðàçîì, âûÿâëåííûå ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè äâóñòîðîííèõ ãðûæ ðîçðåøèëè ðîññìàòðèâàòü èõ êàê îòäåëüíûé âèä ïàõîâûõ ãðûæ. Ïðåäëîæåííàÿ òàêòèêà â âûáîðå ìåòîäà ïëàñòèêè â çàâèñèìîñòè îò êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêîãî òèïà íà îñíîâå ìîäèôèöèðîâàíîé êëàññèôèêàöèè äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæ ïîçâîëèëà ìàêñèìàëüíî ñíèçèòü êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ, óëóòøèòü îòäàëåííûèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ. Èñïîëüçîâàíèå îòå÷åñòâåííûõ ïîëèïðîïèëåíîâûõ ñåòîê â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå äîêàçàëî èõ áåçîïàñíîñòü è íàäåæíîñòü. Èñõîäÿ èç ýòîãî, ñ÷èòàåì öåëåñîîáðàçíûì èñïîëüçîâàòü îòå÷åñòâåííûå ïîëèïðîïèëåíîâûå ïðîòåçû âî âðåìÿ ãåðíèîïëàñòèêè, òåì áîëåå ÷òî èõ èñïîëüçîâàíèå çíà÷èòåëüíî äåøåâëå çàðóáåæíûõ àíàëîãîâ. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Nyhus L. M., Condon R. E. Hernia. – Fifth ed. – Philadelphia: Lippincott, 2002. – 268 p.

2.

Chevrel J. P., Rath A. M. The use of fibrin glues in the surgical treatment of incisional herniae // Hernia, 1997. – Vol.7, N 1. – P. 9–14.

3.

Kingsnorth A.N., Porter Ñ., Bennett D.H. The benefits of a hernia service in a public hospital // Hernia, 2000. – Vol. 3, N 4. – P. 1–5.

4.

Sugerman H.J. Invited commentary of the paper by Pans A., Elen P, Dewe W. et al. Long–term results of polyglacine mesh for the prevention of incisional hernia in obese patients // World J. Surg., 1998. – N 22. – P. 482–483.

5.

Fischer S., Cassivi S., Paul A., Troidl H. Evidens–based medicine and special aspects in bilateral inguinal hernia repair // Hernia, 1999. – Vol. 7, N 3. – Ð. 89–95.

6.

Kark A., Belsham P., Kurser M. Simultaneous repair of bilateral groin hernias using local anaesthesia: a review of 199 cases with a five–year follow–up // Hernia, 2005. – Vol. 11, N 9. – Ð. 131–133.

7.

Wright D., Paterson C., Scott N. Five–year follow–up of patients undergoing laparoscopic or open groin hernia repair // Ann. Surg., 2002. – Vol. 235, N 3. – Ð. 333–337.

8.

Bobrzynski A., Budzynski A., Biesiada Z. Experience – the key factor in successful laparoscopic total extraperitoneal hernia repair // Hernia, 2001. – Vol. 7, N 5. – Ð. 80–83.

9.

Rutkow I.M., Ira M.J. The recurrence rate in hernia surgery: How important is it? // Arch. Surg., 2001. – Vol. 130. – P. 575–576.

10. Áðþøíûå ãðûæè / Ì.Ï. ×åðåíüêî, ß. Ñ. Âàëèãóðà, Ì. Í. ßöåíòþê è äð. – Ê.: Çäîðîâüÿ, 1995. – 264 ñ. 11.

Amid P.K., Parvis K., Shulman A.G., Lichtenstein L.L. Selecting synthetic mesh for the repair of groin hernia // Postgrad. Gen. Surg., 2002. – Vol. 4.– P. 150–155.

12. Òîñêèí Ê.Ä., Æåáðîâñêèé Â.Â. Ãðûæè æèâîòà. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1983. – 224 ñ. 13. Ïðîòàñîâ À.Â., Âèíîãðàäîâ À.Â., Ïîíîìàðåâ Â.À. Ïðèìåíåíèå ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ ïðè ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêå // Ýíäîñê. Xèðóðãèÿ, 1999. – ¹4. – Ñ. 45–47. 14. Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ áðþøíûõ ãðûæ / Â.Â. Ãðóáíèê, À.À. Ëîñåâ, Í.Ð. Áàÿçèòîâ, Ð.Ñ. Ïàðôåíòüåâ. – Ê.: Çäîðîâüÿ, 2001. ? 280 ñ. 15. Sorensen L., Friis E., Jorgensen T. Smoking is a risk factor for recurrence of groin herniae // World J. Surg., 2002. – Vol. 26, N 5. – Ð. 397–400. 16. Peacock E.E., Maddeen J.W. Studies on the biology and treatment of recurrent inguinal hernia. II. Morphological changes // Ann. Surg., 1974. – Vol. 179, N 6. – Ð. 567. 17. Zheng H., Si Z., Kasperk R. Recurrent inguinal hernia: disease of the collagen matrix // World J. Surg., 2002. – Vol. 26, N 4. – Ð. 401–408. 18. Âèíîãðàäîâ Â.Â. Óãëåâîäíûå ñîåäèíåíèÿ // Ïðèíöèïû è ìåòîäû ãèñòî– è öèòîõèìè÷åñêîãî àíàëèçà â ïàòîëîãèè. – Ë.: Ìåäèöèíà, 1971. – Ñ. 7–81. 19. Ôóêñ Á.Á., Ôóêñ Á.È. Î÷åðêè ìîðôîëîãèèè, ãèñòîõèìèè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè (ïðè ïîâðåæäåíèè è ïðè ðåãåíåðàöèè ïî êàðêàñó). – Ë.: Ìåäèöèíà, 1968. – 156 c.

21


Герниология 4#2007

Способ постановки первого троакара при лапароскопической холецистэктомии как профилактика послеоперационных параумбиликальных грыж

Орехов Г. И., Орехова О.А. Брянск

22

Ê

îëè÷åñòâî áîëüíûõ îñëîæíåííûìè ôîðìàìè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè ïðîäîëæàåò ðàñòè è ñîñòàâëÿåò â íàñòîÿùåå âðåìÿ îêîëî 20%. Îïåðàöèÿ ÿâëÿåòñÿ èíîãäà åäèíñòâåííûì ñïîñîáîì â ëå÷åíèè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè [1, 6]. Îäíàêî ñóùåñòâóþò ïðîòèâîðå÷èÿ ìåæäó åå îáúåìîì è òðàâìîé, âûçâàííîé îïåðàöèîííûì äîñòóïîì. Îäíèì èç ñïîñîáîâ ðåøåíèÿ äàííîé ïðîáëåìû ÿâëÿåòñÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü îïåðàöèîííóþ òðàâìó [3]. Ñóùåñòâóþò ñòàíäàðòíûå òî÷êè óñòàíîâêè òðîàêàðîâ äëÿ ðàçëè÷íûõ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Îäíàêî â ðàçëè÷íûõ ðóêîâîäñòâàõ äëÿ îäíîãî è òîãî æå âèäà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðåäëàãàþòñÿ ðàçëè÷íûå òî÷êè óñòàíîâêè ïîðòîâ è èõ êîëè÷åñòâî [3]. Ïðè âûïîëíåíèè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè îáû÷íî èñïîëüçóþò ÷åòûðå òî÷êè ââåäåíèÿ òðîàêàðîâ â áðþøíóþ ïîëîñòü: “óìáèëèêàëüíàÿ”, íåïîñðåäñòâåííî âûøå èëè íèæå ïóïêà; “ýïèãàñòðàëüíàÿ”, íà 2–3 ñì íèæå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ïî ñðåäèííîé ëèíèè; ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà 3–5 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè; ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà 2–4 ñì íèæå ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè. Ñóùåñòâåííûì íåäîñòàòêîì ââåäåíèÿ òðîàêàðà âûøå è íèæå ïóïî÷íîãî êîëüöà ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïðè èçâëå÷åíèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ èç áðþøíîé ïîëîñòè äîïîëíèòåëüíî ðàññåêàåòñÿ àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè æèâîòà, êîòîðûé ïîçæå ïðèõîäèòñÿ ñøèâàòü. Ïîñëå ïîäîáíûõ âõîæäåíèé â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âîçíèêàþò çíà÷èòåëüíûå áîëåâûå îùóùåíèÿ â ïóïî÷íîé òî÷êå, ôîðìèðóþòñÿ èíôèëüòðàòû, ìîãóò áûòü ëèãàòóðíûå ñâèùè, ñåðîìû, ïîäêîæíûå ãåìàòîìû, à â îòäàëåííîì – ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè. Ïðåäëàãàåòñÿ íîâûé ñïîñîá ââåäåíèÿ òðîàêàðà (ïàòåíò ÐÔ íà èçîáðåòåíèå ¹ 2267300 îò 19 íîÿáðÿ 2004 ã.). Ïîñëå îïðåäåëåíèÿ øèðèíû áåëîé ëèíèè æèâîòà è ïðàâîé ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà òðàíñðåêòàëüíî ñïðàâà, ââîäèòñÿ òðîàêàð ÷åðåç ðàçðåç êîæè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â òî÷êå âûøå óðîâíÿ ïóïî÷íîãî êîëüöà ñïðàâà îò ñðåäèííîé ëèíèè íà ðàññòîÿíèè, ðàâíîì îäíîé ÷åòâåðòè øèðèíû ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà è ïîëîâèíû øèðèíû áåëîé ëèíèè æèâîòà. Òðîàêàð ïðîõîäèò ÷åðåç ïåðåäíèé ëèñòîê âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, òóïî ðàçäåëÿåò âîëîêíà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, ïðîêàëûâàåò çàäíèé ëèñòîê âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, ïðåäáðþ-


КЛИНИКА ГРЫЖ

Таблица 1 øèííóþ êëåò÷àòêó è ïàðèåòàëüíóþ áðþøèíó, Возраст пациентов 1ой контрольной группы ïîñëå ÷åãî îñóùåñòâëÿåòñÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ. Èçâëå÷åíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ Возраст (годы) n % ÷åðåç äàííûé äîñòóï ïîçâîëÿåò íàêëàäûâàòü íà 25–30 16 5,3 ðàíó òîëüêî êîæíûå øâû. Ïðîâåäåííûå èññëåäî31–45 38 12,7 âàíèÿ íà 10 íåôèêñèðîâàííûõ òðóïàõ âçðîñëûõ 46–50 129 43 ëþäåé îáîèõ ïîëîâ ïîêàçàëè, ÷òî íàèáîëåå îïòè51–55 68 22,6 ìàëüíûì ÿâëÿåòñÿ ââåäåíèå òðîàêàðà â òî÷êå 56–60 49 16,4 âûøå óðîâíÿ ïóïî÷íîãî êîëüöà ñïðàâà îò áåëîé Всего 300 100 ëèíèè æèâîòà ÷åðåç ïðîäîëüíûé ðàçðåç êîæè äëèííîé äî 1,5 ñì. Ïðè ðàçðàáîòêå äîñòóïà ó÷èòûâàëèñü ñëåäóþùèå àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè Таблица 2 ïóïî÷íîé îáëàñòè: íàëè÷èå ñóõîæèëüíûõ ïåðåìûВозраст пациентов 2ой группы ÷åê ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, øèðèíà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, òîïîãðàôèÿ ñîñóäèñòî-íåðâíûõ Возраст (годы) n % îáðàçîâàíèé. 25–30 12 4 Êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ ñïîñîáà ïðîâåäåíû â 31–45 59 19,6 îòäåëåíèè ýíäîâèäåîõèðóðãèè Áðÿíñêîé îáëàñòíîé 46–50 105 35 áîëüíèöû ¹1 ñ 2001 ãîäà. Ïàöèåíòû ñ êàëüêó51–55 87 29 ëåçíûì õîëåöèñòèòîì â âîçðàñòå îò 27 äî 56 ëåò 56–60 37 12,4 (èç íèõ 54 ìóæ÷èí è 246 æåíùèí) áûëè ðàçäåëåВсего 300 100 íû íà 2 ãðóïïû (òàáë. 1–2). Âñåì ïàöèåíòàì ïðîâîäèëîñü èññëåäîâàíèå ïðàâîé ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà íà àïïàðàòå “Aloka” SSD 4000 è äàò÷èëåå áëàãîïðèÿòíî (òàáë. 3). Ïàöèåíòû ðåæå (â êîì 7,5–10 ÌÃö. 300 ïàöèåíòàì îñíîâíîé ãðóïïû 10,6% ñëó÷àåâ) æàëîâàëèñü íà áîëü â çîíå ââåòðîàêàð ââîäèëñÿ âûøå ïóïî÷íîãî êîëüöà íåïîñäåíèÿ òðîàêàðà, áîëüøèíñòâó èç íèõ àíàëüãåòèêè ðåäñòâåííî ÷åðåç áåëóþ ëèíèþ æèâîòà, 300 ïàíå íàçíà÷àëèñü. Áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè îïåðàöèåíòàì êîíòðîëüíîé ãðóïïû – ïî ïðåäëàãàåìîé öèîííîé ðàíû îòìå÷àëè ëèøü 21,6 % áîëüíûõ. ìåòîäèêå. Ìåñòíî â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà íå Ïðè àíàëèçå îïåðàöèé îáðàùàëîñü âíèìàíèå íà áûëî âûÿâëåíî èíôèëüòðàòîâ è ñêîïëåíèÿ òêàíåîñîáåííîñòè òåõíèêè îïåðàòèâíîãî äîñòóïà, èíòâîé æèäêîñòè (ñåðîì). Òðàêöèîííûå ãåìàòîìû ðà- è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ (òàáë. 3). âûÿâëåíû ëèøü ó 20,6 % áîëüíûõ. Ïðè îñìîòðå Âñå êîëè÷åñòâåííûå ïîêàçàòåëè ïîäâåðãàëèñü ÷åðåç 1–6 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàòèâíîãî âìåøàñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêå. òåëüñòâà ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû ïåðåäíåé áðþø ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âñå íîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî. áîëüíûå îñíîâíîé ãðóïïû (òàáë. 3) æàëîâàëèñü Èñõîäÿ èç ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ, ìîæíî íà áîëè è ðåçêóþ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè îïåñêàçàòü, ÷òî ïðåäëàãàåìûé ñïîñîá ââåäåíèÿ òðîðàòèâíîãî äîñòóïà. Ó 90% áîëüíûõ â ðàííåì àêàðà ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè îáïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàáëþäàëèñü ïîñëåëàäàåò ñëåäóþùèìè ïðåèìóùåñòâàìè: îïåðàöèîííûå òðàêöèîííûå ãåìàòîìû. Ó 40,3% 1) ñïîñîá õàðàêòåðèçóåòñÿ ìåíüøåé òðàâìàòè÷ïàöèåíòîâ â îáëàñòè äîñòóïà îòìå÷àëàñü èííîñòüþ çà ñ÷åò ñîêðàùåíèÿ äëèíû ðàíåâîãî ôèëüòðàöèÿ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, êîòîðàÿ ïîòðåêàíàëà è óïðîùåíèÿ ýòàïà èçâëå÷åíèÿ æåë÷áîâàëà íàçíà÷åíèÿ ó 38,7% ÓÂ× è ìàãíèòîòåðàïèè, ó 17,6% ïàöèåíòîâ âûÿâëåíî ñêîïëåíèå òêàíåâîé æèäêîñòè, êîòîТаблица 3 Частота клинических проявлений у пациентов контрольной ðîå ïîòðåáîâàëî ðàçâåäåíèÿ êðàåâ и основной групп в раннем послеоперационном периоде îïåðàöèîííîãî øâà è ïîñëåäóþùåé ñàíàöèè ðàíû. Ïðè êîíòðîëüíîì Клинические проявления Основная группа Контрольная группа îñìîòðå ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ ó 8% n % n % áîëüíûõ âûÿâëåíû ïîñëåîïåðàöèîíБоль 300 100 32 10,6 íûå ïàðàóìáèëèêàëüíûå ãðûæè, êîБолезненность при пальпации 300 100 65 21,6 òîðûå ïîòðåáîâàëè îïåðàòèâíîãî Инфильтрация подкожной клетчатки 121 40,3 – – âìåøàòåëüñòâà. 53 17,6 – – Ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðè- Скопление тканевой жидкости îä êîíòðîëüíîé ãðóïïû ïðîòåêàë áî- Тракционная гематома 270 90 62 20,6

23


Герниология 4#2007

íîãî ïóçûðÿ èç-çà ýëàñòè÷íîñòè ëèñòêîâ âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà è èñêëþ÷åíèÿ ðàññå÷åíèÿ èõ; 2) ìàëàÿ òðàâìàòè÷íîñòü ñïîñîáà îáåñïå÷èâàåò óìåíüøåíèå ÷èñëà òàêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, êàê: çíà÷èòåëüíûå áîëåâûå îùóùåíèÿ â ìåñòå îïåðàöèè, ôîðìèðóþùèåñÿ èíôèëüòðàòû, ñêîïëåíèÿ òêàíåâîé æèäêîñòè (ñåðîìû), ïîäêîæíûå ãåìàòîìû; 3) ìûøå÷íûå âîëîêíà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, ñîêðàùàÿñü, ïîëíîñòüþ ïåðåêðûâàþò ðàíåâîé êàíàë è ïðåïÿòñòâóþò îáðàçîâàíèþ äåôåêòà â òêàíÿõ, ÷òî â ïîñëåäóþùåì ïðåäîòâðàùàåò îáðàçîâàíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ. 4) òàê íàçûâàåìàÿ âíóòðåííÿÿ “îòêðûòîñòü” ðàíåâîãî êàíàëà ïðåäîòâðàùàåò ñêîïëåíèå ðàíåâîé æèäêîñòè, êîòîðàÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ôîðìèðóåò ñåðîìû.

24

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Áàëàëûêèí À.Ñ. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ àáäîìèíàëüíàÿ õèðóðãèÿ. – Ì.: ÈÌÀ-ïðåññ, 1-å èçä., 1996. – 152ñ.

2.

Áîëüøàêîâ Î.Ï., Ñåìåíîâ Ã.Ì. Ïðàêòèêóì îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. ÑÏá: Ïèòåð, 2001. – Ñ. 623–625.

3.

Áîíäàðåâ À.À., Ìÿñíèêîâ À.Ä., Ðàáîòñêèé È.À. Êðèòåðèè îöåíêè îïåðàòèâíûõ äîñòóïîâ â ýíäîõèðóðãèè // Ýíäîñêîïïè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ. – 2003. ¹4. Ñ. 47–53.

4.

Ëþáîöêèé Ä.Í. Îñíîâû òîïîãðàôè÷åñêîé àíàòîìèè. Ì: Ìåäãèç,1953. – Ñ. 510.

5.

Ïðèâåñ Ì.Ã., Ëûñåíêîâ Í.Ê., Áóøêîâè÷ Â.È. Àíàòîìèÿ ÷åëîâåêà. – Èçä. 10. – ÑÏá.: Ãèïïîêðàò, 2001. – 814 ñ.

6.

Õèðóðãèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïðîòîêîâ / Ïîä ðåä.. À.Í. Ìàêñèìåíêîâà. – Êèåâ: Çäîðîâüå, 1975. – 408 ñ.

7.

Õîðîíüêî Þ.Â., Ñàâ÷åíêî Ñ.Â. Ñïðàâî÷íèê ïî íåîòëîæíîé õèðóðãèè. Ðîñòîâ-íà-Äîíó: Ôåíèêñ, 1999. – 195 ñ


КЛИНИКА ГРЫЖ

Состояние поперечной фасции при паховых грыжах А.С. Абоев, С.А. Какабадзе, Я.Я. Козаева МУЗ “Алагирская центральная районная больница”, пато6 логоанатомическое бюро г. Владикавказ

Ï

îæàëóé, íå ñóùåñòâóåò äðóãîãî òàêîãî ðàçäåëà ÷àñòíîé õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè êàê ïàõîâàÿ ãðûæà, êîòîðîìó ïîñâÿùåíî ñòîëü áîëüøîå êîëè÷åñòâî èññëåäîâàíèé è ïóáëèêàöèé, ïðåäëîæåíî ñòîëüêî ñïîñîáîâ îïåðàöèé è, òåì íå ìåíåå, îñòàåòñÿ íåìàëî ñïîðíûõ è íåðåøåííûõ âîïðîñîâ. Ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ, âûñòèëàþùàÿ âñþ ïîëîñòü æèâîòà ñíàðóæè îò áðþøèíû, âåñüìà ýëàñòè÷íà è ïðåäîòâðàùàåò îáðàçîâàíèå ãðûæ áîëåå ÷åì êàêàÿëèáî ñòðóêòóðà áðþøíîé ñòåíêè [7] è äàæå ðàñòÿíóòàÿ ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ ñïîñîáíà âûäåðæèâàòü ðàñòÿæåíèå â 735 ãðàìì [2]. Íåñìîòðÿ íà ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ ñòðîåíèÿ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè ðåçóëüòàòû èõ â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðîòèâîðå÷èâû [4]. Îáðàçîâàíèå è ðàçðóøåíèå êîëëàãåíà, ÿâëÿþùåãîñÿ îñíîâíûì ýëåìåíòîì ôàñöèé è àïîíåâðîçîâ, â íîðìå íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè ðàâíîâåñèÿ, à ñêîðîñòü ðàçðóøåíèÿ êîëëàãåíà â ïîïåðå÷íîé ôàñöèè íà ñòîðîíå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ âûøå, ÷åì íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå [6]. Àòðîôèÿ, ðàñòÿæåíèå ïîïåðå÷íîé ôàñöèè èëè âîçíèêíîâåíèå äåôåêòîâ â íåé ÿâëÿþòñÿ ïðåäïîñûëêàìè ôîðìèðîâàíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ [4]. Ñòîéêî Þ.Ì. è ñîàâòîðû [3] âûäåëÿþò 3 òèïà ïîïåðå÷íîé ôàñöèè ó áîëüíûõ ñ ïàõîâîé ãðûæåé â çàâèñèìîñòè îò òîëùèíû è ñïîñîáíîñòè âûäåðæèâàòü íàãðóçêó íà ðàçðûâ, ïðè ýòîì â 30,3% ñëó÷àåâ ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ áûëà ïðèçíàíà íåïðèãîäíîé äëÿ ïëàñòèêè. Îíè æå, èññëåäóÿ ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ â îáëàñòè çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ó òðóïîâ ñ ïàõîâîé ãðûæåé, âûÿâèëè ðàçâîëîêíåíèå è èñòîí÷åíèå ïîïåðå÷íîé ôàñöèè âñëåäñòâèå óìåíüøåíèÿ ÷èñëà ýëàñòè÷åñêèõ è êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí. Òàê êàê âñå àâòîðû èññëåäîâàëè ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ âçÿòóþ ó òðóïîâ, íå âûçûâàåò ñîìíåíèÿ òîò ôàêò, ÷òî íà èìåþùèåñÿ ïðèæèçíåííûå èçìåíåíèÿ íàñëàèâàëèñü åùå è ïîñìåðòíûå, ïîýòîìó ñóäèòü î ïðèæèçíåííûõ èçìåíåíèÿõ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè ó áîëüíûõ ñ ïàõîâîé ãðûæåé âåñüìà çàòðóäíèòåëüíî. ÖÅËÜ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß. Îáîçíà÷èòü èíòðàîïåðàöèîííûå âèçóàëüíûå êðèòåðèè ïðèãîäíîñòè ïîïåðå÷íîé ôàñöèè äëÿ ïëàñòèêè, âûÿâèòü ïðèæèçíåííûå ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â íåé ó áîëüíûõ ñ ïàõîâîé ãðûæåé, à òàêæå ñîîòâåòñòâèå ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé âèçóàëüíîé îöåíêå. ÌÀÒÅÐÈÀËÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß.  2007 ã. îïåðèðîâàíî 38 áîëüíûõ ñ ïðèîáðåòåííîé ïàõîâîé ãðûæåé â âîçðàñòå îò 21 äî 77ëåò. Âûïîëíåíî 43 îïåðàöèè – ó 5 áîëüíûõ ãðûæà áûëà äâóõñòîðîííåé. Æåíùèí áûëî äâîå.  âîçðàñòå 21 – 30 ëåò áûëî 2 áîëüíûõ; 31 – 40 ëåò – 3; 41 – 50 ëåò – 2;

25


Герниология 4#2007

51 – 60 ëåò – 8 è ñòàðøå 60 ëåò – 23 áîëüíûõ. Êîñàÿ êàíàëüíàÿ ãðûæà áûëà â 11 ñëó÷àÿõ, êîñàÿ ïàõîâî-ìîøîíî÷íàÿ – 8, ïðÿìàÿ – 10, êîìáèíèðîâàííàÿ (êîñàÿ + ïðÿìàÿ) – 4, ðåöèäèâíàÿ – 8 è ñî÷åòàííàÿ (ïàõîâàÿ + áåäðåííàÿ) – â 2. Ïî ñðîêàì íîñèòåëüñòâà ãðûæè ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: äî 1 ãîäà – 21; äî 2 ëåò – 7; äî 3 ëåò – 3; äî 4 ëåò – 3; 5 ëåò è áîëåå – 9. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ âûÿâëåíû ó 23 ÷åëîâåê: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü ó 3; ÈÁÑ – 5; âàðèêîç íèæíèõ êîíå÷íîñòåé – 5; õðîíè÷åñêèé êîëèò – 2; ïîÿñíè÷íûé îñòåîõîíäðîç – 3; ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ – 2; àäåíîìà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû 2 ñò. – 2; õðîíè÷åñêèé àëêîãîëèçì, àëêîãîëüíûé ïîëèíåâðèò – 1. Âî âðåìÿ îïåðàöèè ïðîâîäèëàñü òùàòåëüíàÿ ðåâèçèÿ ïàõîâîãî êàíàëà, îáíàæàëàñü çàäíÿÿ ñòåíêà è, ïîñëå îïðåäåëåíèÿ âèäà ãðûæè, ðàçìåðîâ ãëóáîêîãî ïàõîâîãî êîëüöà, îöåíèâàëîñü ñîñòîÿíèå ïîïåðå÷íîé ôàñöèè (öâåò, íàëè÷èå ðóáöîâ è äåôåêòîâ, ýëàñòè÷íîñòü åå ïðè íàäàâëèâàíèè ïàëüöåì, íàëè÷èå íà ïîâåðõíîñòè äîïîëíèòåëüíûõ ñóõîæèëüíûõ âîëîêîí). Äàæå ïðè áîëüøèõ ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæàõ, êîãäà ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ îêàçûâàëàñü îòîäâèíóòîé ãðûæåâûì ìåøêîì â ìåäèàëüíóþ ñòîðîíó, ïîñëå èññå÷åíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ ìîæíî áûëî ðàñòÿíóòü è èñïîëüçîâàòü åå äëÿ ïëàñòèêè. Äàëåå ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ ðàññåêàëàñü ïî âåðõíåìó êîíòóðó ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà îò ãëóáîêîãî ïàõîâîãî êîëüöà äî ëîáêîâîãî áóãîðêà, îòñòóïèâ îò íèæíåãî êðàÿ ìûøö íà 0,5 ñì. Âûêðîåííûé ëîñêóò îòâîðà÷èâàëñÿ ëàòåðàëüíî è â ïîñëåäóþùåì èñïîëüçîâàëñÿ äëÿ ïëàñòèêè çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà. Ïðèìåðíî îïðåäåëÿëàñü òîëùèíà ïîïåðå÷íîé ôàñöèè ãðàäóèðîâàííîé â ìèëëèìåòðàõ ðó÷êîé ñêàëüïåëÿ. Çàòåì áðàëèñü êóñî÷êè ïîïåðå÷íîé ôàñöèè 5´5 ìì, ôèêñèðîâàëèñü â 15% íåéòðàëüíîì ôîðìàëèíå, îêðàøèâàëèñü ãåìîòîêñèëèíîì è ýîçèíîì, çàëèâàëèñü â ïàðàôèí. Ãîòîâèëèñü ñðåçû òîëùèíîé 6–8 ìêì è ìèêðîñêîïèðîâàëèñü ñ óâåëè÷åíèå ´ 100. Ó 37 áîëüíûõ âçÿòî 42 êóñî÷êà. Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïðåïàðàòîâ èçìåðÿëàñü òîëùèíà ïîïåðå÷íîé ôàñöèè, îïðåäåëÿëàñü åå ñòðóêòóðà, íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÈÕ ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ. Ïðè âèçóàëüíîé îöåíêå ïîïåðå÷íîé ôàñöèè íàìè âûäåëåíû òðè åå ðàçíîâèäíîñòè: – “âûðàæåííàÿ” – ïðåäñòàâëåíà ñîåäèíèòåëüíî-òêàííîé ïëàñòèíêîé áåëåñîâàòîãî öâåòà ñ ïðîñëåæèâàþùèìèñÿ âïëåòåíèÿìè â íåå ñóõîæèëüíûõ âîëîêîí èç àïîíåâðîçà ïîïåðå÷íîé ìûøöû, ñîåäèíåííîãî ñóõîæèëèÿ è ïîäâçäîøíî-ëîáêîâîãî òÿæà, õîðîøî âèäíà ñâÿç-

26

êà Ãåññåëüáàõà, ïðè íàäàâëèâàíèè ïàëüöåì îùóùàåòñÿ ýëàñòè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå, ïðèìåðíàÿ òîëùèíà ðàññå÷åííîé ïîïåðå÷íîé ôàñöèè áîëåå 0,50 ìì, âñòðåòèëàñü â 6 ñëó÷àÿõ ó áîëüíûõ ñ êàíàëüíîé ïàõîâîé ãðûæåé; – “ñîõðàííàÿ” – ðàñòÿíóòàÿ, áåëåñîâàòàÿ ñîåäèíèòåëüíî-òêàííàÿ ïëàñòèíêà ñ ðåäêèìè âïëåòàþùèìèñÿ â íåå ñóõîæèëüíûìè âîëîêíàìè èëè áåç íèõ, ïðèìåðíàÿ òîëùèíà åå îò 0,30 äî 0,50 ìì, âñòðåòèëàñü â 36 ñëó÷àÿõ; – “ðàçðóøåííàÿ” – èñòîí÷åííàÿ ïëàñòèíêà, ðàñïëàñòàííàÿ íà ãðûæåâîì âûïÿ÷èâàíèè, ñ ïðîñâå÷èâàþùåé ÷åðåç íåå ïðåäáðþøèííîé êëåò÷àòêîé, âñòðåòèëàñü â îäíîì ñëó÷àå ó áîëüíîãî ñ ïðÿìîé ïàõîâîé ãðûæåé. Øåñòü ïðåïàðàòîâ ïîïåðå÷íûõ ôàñöèé, îáîçíà÷åííûõ êàê “âûðàæåííàÿ” èìåëè ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè òîëùèíó 0,47 – 0,76 ìì, à òîëùèíà 36 ïðåïàðàòîâ, îáîçíà÷åííûõ êàê “ñîõðàííàÿ” áûëà 0,36 – 0,55 ìì. Ñòðóêòóðà ïîïåðå÷íîé ôàñöèè â 16 ñëó÷àÿõ áûëà ñëîèñòîãî òèïà, â 20 – ñóõîæèëüíîãî è â 6 âîéëî÷íîãî.  18 ïðåïàðàòàõ ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî (ðèñ 1), â 24 äðóãèõ âûÿâëåíû ðàçëè÷íîé ñòåïåíè ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ – ëèïîìàòîç, âàñêóëèò, ÷àñòè÷íîå ðàçâîëîêíåíèå, äèñòðîôèÿ è äåñòðóêöèÿ êîëëàãåíà, ñêëåðîç àðòåðèé, õðîíè÷åñêàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ïî õîäó ñîñóäîâ (ðèñ 2). Ìîðôîëîãèÿ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè â ðàçëè÷íûõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ ïîêàçàíà íà òàáëèöå 1. Êàê âèäíî èç òàáëèöû 1, ó áîëüíûõ äî 60 ëåò íîðìà è ïàòîëîãèÿ âñòðå÷àþòñÿ ïðèìåðíî îäèíàêîâî ÷àñòî. Ó ïàöèåíòîâ ñòàðøå 60 ëåò ïàòîëîãèÿ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè âñòðå÷àåòñÿ â äâà ðàçà ÷àùå. Ïðè ýòîì â âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ äî 50 ëåò îòìå÷àåòñÿ ãèïîïëàçèÿ, àíãèîìàòîç è âàñêóëèò, à ñòàðøå 50 ëåò – ëèïîìàòîç, î÷àãè äèñòðîôèè è äåñòðóêöèè êîëëàãåíà, ñêëåðîç îòäåëüíûõ àðòåðèé ñ ðàñøèðåíèåì âåí, õðîíè÷åñêàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ïî õîäó ñîñóäîâ, íåðàâíîìåðíàÿ âàñêóëÿðèçàöèÿ, ïðîäîëüíîå ðàçâîëîêíåíèå. Таблица 1

Возраст больных и морфология поперечной фасции Возрастная группа

Всего препаратов

Норма

Морфология Патология

21–30 лет

2

2

31–40 лет

3

2

1

41–50 лет

2

1

1

51–60 лет

8

4

4

Старше 60 лет

27

9

18

Итого

42

18

24


КЛИНИКА ГРЫЖ

Íà íàøåì ìàòåðèàëå ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè, ñâÿçàííûå ñî ñðîêàìè ãðûæåíîñèòåëüñòâà, â 2 ðàçà ÷àùå îòìå÷åíû ó áîëüíûõ ïîñëå 5 ëåò ñóùåñòâîâàíèÿ ãðûæè (òàáëèöà 2). Ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ ïàõîâûõ ãðûæ ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå 3. Íàèìåíüøèå èçìåíåíèÿ âûÿâëåíû ó ïàöèåíòîâ ñ êîñîé ïàõîâîé ãðûæåé (ëèïîìàòîç, âàñêóëèò). ×àùå äðóãèõ ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè âñòðå÷àþòñÿ ó áîëüíûõ ñ ïàõîâî-ìîøîíî÷íûìè è ïðÿìûìè – â 3 è 2 ðàçà ñîîòâåòñòâåííî è ó áîëüíûõ ñ ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè. Ó íèõ æå îòìå÷åíû íàèáîëåå ãðóáûå ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ – ÷àñòè÷íîå ðàçâîëîêíåíèå, äèñòðîôèÿ è äåñòðóêöèÿ êîëëàãåíà, ñêëåðîç àðòåðèé, õðîíè÷åñêàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ïî õîäó ñîñóäîâ. Ó 5 áîëüíûõ ñ ðåöèäèâíîé ïàõîâîé ãðûæåé ïðè ïðåäûäóùåé îïåðàöèè áûëà ïðîèçâåäåíà ïëàñòèêà ïåðåäíåé ñòåíêè ïî Æèðàðó–Ñïàñîêóêîöêîìó, ó 3 – îïåðàöèÿ Ïîñòåìïñêîãî.

Таблица 2

Сроки грыженосительства и морфология поперечной фасции Сроки Всего грыженосительства препаратов

Ðèñ. 2. Áîëüíîé 65 ëåò ñ êîñîé ïàõîâîé ãðûæåé, ñðîê ãðûæåíîñèòåëüñòâà 8 ëåò. Ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿì – ðàññëîåíèå, ëèïîìàòîç, àíãèîìàòîç. Òîëùèíà 0,70ìì. Îêðàñêà ãåìîòîêñèëèíîì è ýîçèíîì. Óâ. × 100

Морфология Норма

Патология

До 1 года

17

8

9

2 года

7

3

4

3 года

2

1

1

4 года

4

2

2

5 лет и более

12

4

8

Итого

42

18

24

Таблица 3

Поперечная фасция при различных видах паховых грыж Вид грыжи

Косая паховая

Всего препаратов

Норма

Морфология Патология

11

5

6

Косая пахово мошоночная

8

2

6

Прямая

9

3

6

Комбинированная (косая + прямая)

4

2

2

Рецидивная

8

5

3

Сочетанная (пахо вая + бедренная)

2

1

1

Итого

42

18

24

Ðèñ. 1. Áîëüíàÿ 47 ëåò ñ ñî÷åòàííîé (êîñàÿ ïàõîâàÿ +áåäðåííàÿ) ãðûæåé, ñðîê ãðûæåíîñèòåëüñòâà 1 ãîä. Ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ ñ íîðìàëüíîé ñòðóêòóðîé, òîëùèíà 0,70ìì. Îêðàñêà ãåìîòîêñèëèíîì è ýîçèíîì. Óâ. × 100

27


Герниология 4#2007

Íàì íå óäàëîñü âûÿâèòü çàâèñèìîñòü ÷àñòîòû è ñòåïåíè ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïîïåðå÷íîé ôàñöèè îò ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Èç 6 ïîïåðå÷íûõ ôàñöèé, îòíåñåííûõ ïðè âèçóàëüíîé îöåíêå ê êàòåãîðèè “âûðàæåííàÿ”, ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè â 4 ïðåïàðàòàõ ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî, îäèí áèîïòàò áûë âçÿò ó æåíùèíû ñ ñî÷åòàííîé (êîñàÿ ïàõîâàÿ +áåäðåííàÿ) ãðûæà.  äâóõ äðóãèõ ïðåïàðàòàõ, îäèí èç êîòîðûõ áûë âçÿò ó æåíùèíû ñ êîñîé ïàõîâîé ãðûæåé, âûÿâëåíû ãèïîòðîôèÿ, âàñêóëèò, â àðòåðèÿõ – ñóáèíòèìàëüíàÿ ëèïîäèñòðîôèÿ. Èç 36 ïîïåðå÷íûõ ôàñöèé, îòíåñåííûõ ê êàòåãîðèè “ñîõðàííàÿ”, â 14 ïðåïàðàòàõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî, â 22 – ðàçëè÷íîé ñòåïåíè ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ. Íàèáîëåå ïðîòèâîðå÷èâûå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû ó áîëüíûõ ñ äâóñòîðîííåé ïàõîâîé ãðûæåé, îïåðèðîâàííûõ îäíîâðåìåííî ñ îáåèõ ñòîðîí. Áîëüíîé 54 ëåò. Ñïðàâà ðåöèäèâíàÿ ïàõîâî-ìîøîíî÷íàÿ ãðûæà, ñðîê ãðûæåíîñèòåëüñòâà 33 ãîäà, îïåðèðîâàí â âîçðàñòå 20 ëåò, ðåöèäèâ ÷åðåç 1 ãîä. Ãëóáîêîå ïàõîâîå êîëüöî 3´3 ñì, âèçóàëüíî ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ ñîõðàííà, îòòÿíóòà ãðûæåâûì ìåøêîì â ìåäèàëüíóþ ñòîðîíó, ïðèìåðíàÿ òîëùèíà åå 0,50–0,60 ìì. Ãèñòîëîãèÿ – áåç ïàòîëîãèè, òîëùèíà 0,76 ìì. Ñëåâà êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà, ñðîê ãðûæåíîñèòåëüñòâà 3 ãîäà. Ãëóáîêîå ïàõîâîå êîëüöî 2,5´2,5 ñì, ïðèìåðíàÿ òîëùèíà 0,50ìì, ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ ñîõðàííà. Ãèñòîëîãèÿ – ãèïîïëàçèÿ, ñêëåðîç îòäåëüíûõ àðòåðèé ñ ðàñøèðåíèåì âåí, òîëùèíà 0,47 ìì. Áîëüíîé 52 ëåò. Ñ îáåèõ ñòîðîí ïðÿìûå ïàõîâûå ãðûæè è ñðîê ãðûæåíîñèòåëüñòâà 1 ãîä. Âèçóàëüíî ïîïåðå÷íûå ôàñöèè ñîõðàííû, ïðèìåðíàÿ òîëùèíà 0,50 ìì. Ãèñòîëîãèÿ: ñïðàâà – íîðìà, ñëåâà – ãèïîïëàçèÿ, ñ îáåèõ ñòîðîí òîëùèíà 0,47 ìì. Áîëüíîé 70 ëåò. Ñ îáåèõ ñòîðîí êîñûå ïàõîâûå ãðûæè. Ñðîêè ãðûæåíîñèòåëüñòâà ñïðàâà 4 ãîäà, ñëåâà – 2 ìåñÿöà. Ñ îáåèõ ñòîðîí ðàçìåðû ãëóáîêèõ ïàõîâûõ êîëåö 2,5´2,5 ñì, âèçóàëüíî ïîïåðå÷íûå ôàñöèè ñîõðàííû, ïðèìåðíàÿ òîëùèíà ïî 0,50 ìì. Ãèñòîëîãèÿ ñïðàâà – íîðìà, òîëùèíà 0,56 ìì; ñëåâà – ãèïîïëàçèÿ, ðåäóêöèÿ, òîëùèíà 0,37 ìì. Áîëüíîé 61 ãîäà. Ñ îáåèõ ñòîðîí ïðÿìûå ïàõîâûå ãðûæè, ñðîê ãðûæåíîñèòåëüñòâà ñïðàâà 4 ãîäà, ñëåâà – 2. Âèçóàëüíî ïîïåðå÷íûå ôàñöèè ñîõðàííû, ïðèìåðíàÿ òîëùèíà ñ îáåèõ ñòîðîí 0,60 ìì. Ãèñòîëîãèÿ ñïðàâà – õðîíè÷åñêîå âîñïàëåíèå è ñêëåðîç àðòåðèé, òîëùèíà 0,69 ìì: ñëåâà – íîðìà, òîëùèíà 0,58 ìì.

28

Áîëüíîé 74 ëåò. Ñ îáåèõ ñòîðîí ïðÿìûå ïàõîâûå ãðûæè, ñðîê ãðûæåíîñèòåëüñòâà ñïðàâà 10 ëåò, ñëåâà – 8. Âèçóàëüíî ïîïåðå÷íûå ôàñöèè ñ îáåèõ ñòîðîí ñîõðàííû, ïðèìåðíàÿ òîëùèíà 0,60 ìì. Ãèñòîëîãèÿ ñïðàâà – íîðìà, òîëùèíà 0,62 ìì; ñëåâà – ðåäóêöèÿ, ïåðåñòðîéêà, òîëùèíà 0,70 ìì.  42 ñëó÷àÿõ èç 43 (97,7%) ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ áûëà “âûðàæåííàÿ” èëè “ñîõðàííàÿ”, ïðèçíàíà íàìè ïðèãîäíîé äëÿ ïëàñòèêè è èñïîëüçîâàíà äëÿ äîïîëíèòåëüíîãî óêðåïëåíèÿ çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ïî îäíîé èç äâóõ ïðåäëîæåííûõ íàìè ìåòîäèê [1], (ïàòåíò ¹ 2284761 ÐÔ). Âûâîäû: 1. Âèçóàëüíàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ íå ñîîòâåòñòâóåò åå ìîðôîëîãè÷åñêèì èçìåíåíèÿì. 2. Ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ ïðèæèçíåííûå ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè âûÿâëÿþòñÿ â 57,1% ñëó÷àÿõ è íå èìåþò ñèñòåìíîãî õàðàêòåðà. 3. Ó áîëüíûõ ñòàðøå 60 ëåò, ñðîêàõ ãðûæåíîñèòåëüñòâà áîëåå 5 ëåò, ïðè ïðÿìûõ, ïàõîâîìîøîíî÷íûõ è ðåöèäèâíûõ ãðûæàõ ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè âñòðå÷àþòñÿ â 2–3 ðàçà ÷àùå è íîñÿò íàèáîëåå ãðóáûé õàðàêòåð. 4.  97,7% ñëó÷àåâ ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ ïðèãîäíà äëÿ àóòîïëàñòè÷åñêîãî óêðåïëåíèÿ çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Àáîåâ À.Ñ., Êóëü÷èåâ À.À. Ìîäèôèêàöèÿ ñïîñîáà Êóêóäæàíîâà ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ.// Ãåðíèîëîãèÿ, 2004, ¹4, ñ.19–21.

2.

Ñòîéêî Þ.Ì., Ñèëèùåâ Ñ.Í. Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà íåêîòîðûõ ìåòîäîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ.// Âåñòíèê õèðóðãèè, 1989; ¹ 8: ñ.137 – 139.

3.

Ñòîéêî Þ.Ì., Âàøåòêî Ð.Â., Ðîìàøêèí – Òèìàíîâ Ì.Â. Ìíîãîñëîéíàÿ ãëóáîêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ñïîñîáîì E. Shouldice ïðè ïàõîâûõ ãðàæàõ.//Âåñòíèê õèðóðãèè, 2002; òîì 161, ¹ 4, ñ. 91–94.

4.

Òàðáàåâ Ñ.Ä. Ðåêîñòðóêöèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ./ / Äèññ. …äîêò. ìåä. íàóê. ÑÏá., 1999. – 305ñ.

5.

Nyhus L.M., Condon R.E., Harkinson H.N. Clinical experience with preperitoneal hernia repair for all types of the hernia of the groin.// Am. J. Surg. –1960 – 100 – P. 234 – 244.

6.

Peacock E.E. Internal reconstruction of the pelvis floor for recurrent groin hernia.// Ann. Surg. – 1984 – P. 321 – 325.

7.

Shouldice E.E. Surgical treatment of hernia.// Out. Med. Rev. – 1945, – Vol.4, – P. 43–46.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Наш опыт применения новейших синтетических имплантатов в хирургическом лечении паховых и вентральных грыж Нуриев А.Б., Машкин А.М., Бессонов С.Л., Мурзина Е.Л. Кафедра хирургических болезней ФПК и ППС ТюмГМА, ЗАО МСЧ “Нефтяник”, г. Тюмень

Ð

àçâèòèå ïîëèìåðíûõ õèìè÷åñêèõ òåõíîëîãèé âûâåëî ãåðíèîëîãèþ íà êà÷åñòâåííî íîâûé óðîâåíü ðàçâèòèÿ.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 15-20 ëåò áûëè ñîçäàíû ñîâðåìåííûå ñèíòåòè÷åñêèå ýíäîïðîòåçû, áëàãîäàðÿ ÷åìó ïîÿâèëèñü íîâûå ñïîñîáû ëå÷åíèÿ ãðûæ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè. Èñïîëüçîâàíèå “áåçíàòÿæíûõ” ìåòîäèê ñ ïðèìåíåíèåì ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ êàê îñíîâíîãî ìåòîäà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ â ÇÀÎ ÌÑ× “Íåôòÿíèê” ââåäåíî ñ 2006 ãîäà. Çà ýòîò ïåðèîä íàìè âûïîëíåíî 35 îïåðàöèè ñ ïðèìåíåíèåì ïðîëåíîâîé ñèñòåìû PHS (èç íèõ 5 îïåðàöèé ïî ïîâîäó ðåöèäèâíûõ ïàõîâûõ ãðûæ áîëüøèõ ðàçìåðîâ, 2 äâóñòîðîííèå ïàõîâûå ãðûæè, 3 ãåðíèîïëàñòèêè â ñî÷åòàíèè ñ îïåðàöèåé Âèíêåëüìàíà) è 10 îïåðàöèé ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìû UHS. Ïî ìåòîäèêå Òðàáóêêî íàìè âûïîëíåíî 13 îïåðàöèé, ìû èñïîëüçóåì ýòîò âèä ïëàñòèêè â îñíîâíîì ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ (â ñâÿçè ñ ïåðåìåùåíèåì ñåìåííîãî êàíàòèêà â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó).  2 ñëó÷àÿõ äàííûé âèä èìïëàíòàòà áûë ïðèìåíåí ïðè ðåöèäèâíûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ. Êàêèõ-ëèáî ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèé â ðàííåì è îòäàëåííîì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðè èñïîëüçîâàíèè äàííûõ ìåòîäèê ìû íå íàáëþäàëè. Îïåðàöèþ ìû âûïîëíÿåì, êàê ïðàâèëî, ïîä ïåðèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé. Ïðåáûâàíèå â ñòàöèîíàðå â ñðåäíåì ñîñòàâëÿåò 3 – 4 êîéêî-äíÿ. Îñíîâíîé çàäà÷åé ðåêîíñòðóêòèâíîé îïåðàöèè ïðè ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæå áðþøíîé ñòåíêè ÿâëÿåòñÿ ëèêâèäàöèÿ ãðûæåâîãî äåôåêòà ñ âîññòàíîâëåíèåì àíàòîìèè òêàíåé áðþøíîé ñòåíêè, ðàçðóøåííûõ ïðè ôîðìèðîâàíèè ãðûæ. Ïðè íåáîëüøèõ è ãðûæàõ ñðåäíèõ ðàçìåðîâ ìû âûïîëíÿåì ðåêîíñòðóêöèþ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñ âîññòàíîâëåíèåì íîðìàëüíîé àíàòîìèè. Ïðè ýòîì èñïîëüçóåì “ëåãêèå” ñåò÷àòûå èìïëàíòàòû Vipro-2, Ultrapro, ñî÷åòàþùèå â ñåáå íåðàññàñûâàþùèéñÿ (ïðîëåí) è ðàññàñûâàþùèéñÿ (âèêðèë, ìîíîêðèë) êîìïîíåíòû (ñ ñåíòÿáðÿ 2007 ãîäà âñå îïåðàöèè âûïîëíÿþòñÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ Ultrapro). Èìïëàíòàò äîëæåí áûòü äîñòàòî÷íûõ ðàçìåðîâ, ÷òîáû ïåðåêðûâàòü êðàÿ ãðûæåâûõ âîðîò íà 6–8 ñì ïî âñåìó ïåðèìåòðó. Íåîáõîäèìî èçáåãàòü ïðÿìîãî êîíòàêòà ýíäîïðîòåçà ñ âèñöåðàëüíîé áðþøèíîé äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ñïàå÷íîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè, ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà è ôîðìèðîâàíèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé. Ìû îòäàåì ïðåäïî÷òåíèå ïîäàïîíåâðîòè÷åñêîìó ðàñïîëîæåíèþ èìïëàíòàòà îäíèì èç äâóõ ñïîñîáîâ – ëèáî ìåæôàñöèàëüíî, ëèáî ïðåäáðþøèííî.

29


Герниология 4#2007

Àíàëîãè÷íûì ñïîñîáîì âûïîëíÿåì îïåðàöèè ïðè ïóïî÷íûõ è âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè (36 îïåðàöèé).  ÇÀÎ ÌÑ× “Íåôòÿíèê” ñ 2006 ãîäà íàìè âûïîëíåíî 53 îïåðàöèè ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ (âêëþ÷àÿ 6 îïåðàöèé ïðè ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ, 3 îïåðàöèè, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ àáäîìèíîïëàñòèêîé). 14 îïåðàöèé âûïîëíåíî ïðè ðåöèäèâíûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ îïåðàöèè âûïîëíÿëèñü ïîä ÝÒÍ. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî â íàøåé êëèíèêå ïðè äèñåêöèè áîëüøîé ïëîùàäè ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè èñïîëüçóåòñÿ àðãîíïëàçìåííàÿ êîàãóëÿöèÿ äëÿ îáåñïå÷åíèÿ íàäåæíîãî ãåìîñòàçà. Îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì ïðîôèëàêòèêè îñëîæíåíèé ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêè â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, äðåíèðîâàíèå íàäñåò÷àòîãî ïðîñòðàíñòâà, íîøåíèå áàíäàæà â ðàííåì è îòäàëåííîì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Äðåíèðîâàíèå îñóùåñòâëÿåì â òå÷åíèå 3-4 äíåé ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Ïðåáûâàíèå â ñòàöèîíàðå â ñðåäíåì ñîñòàâëÿåò 7-8 êîéêî-äíåé. Ðàçâèòèå ãåðíèîëîãèè èäåò ïî ïóòè óâåëè÷åíèÿ íàäåæíîñòè ïðèìåíÿåìûõ ñïîñîáîâ ãåðíèîïëàñòè-

30

êè ïðè îäíîâðåìåííîì óìåíüøåíèè òðàâìàòè÷íîñòè ìåòîäèê. Âàæíûì ôàêòîðîì ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííîå óëó÷øåíèå êà÷åñòâà ñèíòåòè÷åñêèõ èìïëàíòàòîâ, ïîýòîìó âîïðîñû “ïðèæèâàåìîñòè” è áèîëîãè÷åñêîé ñîâìåñòèìîñòè èìïëàíòàòîâ ñ òêàíÿìè ÷åëîâåêà ñòàíîâÿòñÿ âñå ìåíåå àêòóàëüíûìè. Îïåðàöèè ïðè ãðûæàõ ëþáîé ëîêàëèçàöèè äîëæíû ñîïðîâîæäàòüñÿ òùàòåëüíîé è àêêóðàòíîé ðàáîòîé õèðóðãà ñ òêàíÿìè. Äàííûé âèä îïåðàöèé ìîæíî ñìåëî îòíåñòè â ñòàòóñ ïëàñòè÷åñêèõ. Íåñìîòðÿ íà íàëè÷èå ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ â àðñåíàëå õèðóðãà, íè â êîåì ñëó÷àå íåäîïóñòèìû ãðóáàÿ ìîáèëèçàöèÿ òêàíåé, ñøèâàíèå ðóáöîâûõ òêàíåé, ïðåíåáðåæåíèå ãåìîñòàçîì. Áåçóñëîâíî, â ýòîé ñâÿçè ïåðñïåêòèâíûì ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ äèñåêöèè òêàíåé è îñóùåñòâëåíèÿ ãåìîñòàçà (àðãîí, ëàçåð, óëüòðàçâóê), êîòîðûå òàêæå òåõíè÷åñêè ïðîãðåññèðóþò. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî â ñëó÷àå ñîáëþäåíèÿ âñåõ íåîáõîäèìûõ òðåáîâàíèé ê âûïîëíåíèþ îïåðàöèè, ïðè ïðàâèëüíîì âåäåíèè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, ïðè ñîáëþäåíèè ïàöèåíòîì âñåõ ðåêîìåíäàöèé – óìåñòíî ãîâîðèòü î ãàðàíòèè êà÷åñòâà âûïîëíåííîé îïåðàöèè.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Лечение паховых грыж: поиск оптимальных путей решения проблемы

В.В. Ждановский, В.Г. Шаляпин, Н.И. Понамарев, А.В. Шпичка г. Сургут

Ã

ðûæà îäíî èç ñàìûõ ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé, òðåáóþùåãî ïëàíîâîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Ïðîáëåìà äàííîé ïàòîëîãèè – ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ, êîòîðàÿ, ïî äàííûì ÂÎÇ ïðè ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ äîñòèãàåò 10%. Ñ âíåäðåíèåì ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ ñèòóàöèÿ ñòàëà ìåíÿòüñÿ â ëó÷øóþ ñòîðîíó. Îäíàêî ñ íàêîïëåíèåì îïûòà èõ èñïîëüçîâàíèÿ ïîÿâèëèñü è íîâûå âîïðîñû. Ýòî â ïåðâóþ î÷åðåäü âûáîð èìïëàíòàòîâ è ïîêàçàíèÿ ê èõ èñïîëüçîâàíèþ, âûáîð îïòèìàëüíîãî ìåñòà ëå÷åíèÿ (äíåâíîé ñòàöèîíàð è êðóãëîñóòî÷íûé). Íå ìåíåå àêòóàëüíîé îñòàåòñÿ ïðîáëåìà ïåðåñìîòðà ñòàðûõ âçãëÿäîâ ïðàêòèêóþùèõ õèðóðãîâ íà ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè.  Ñóðãóòå â ãîä â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè îïåðèðóþòñÿ â ñðåäíåì äî 220 âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ. Ïî ïîâîäó óùåìëåííûõ ãðûæ îïåðèðóåòñÿ åùå îêîëî 60. Îñíîâíàÿ ìàññà ïëàíîâûõ ãåðíèîïëàñòèê ïðîèçâîäèòñÿ â ñòàöèîíàðàõ ìóíèöèïàëüíîãî è îêðóæíîãî ïîä÷èíåíèÿ è òîëüêî 26,2% ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäà õèðóðãèè îäíîãî äíÿ â Öåíòðå àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè (ÖÀÕ).  2006 ãîäó Êîìèòåòîì ïî çäðàâîîõðàíåíèþ àäìèíèñòðàöèè ãîðîäà èçäàí ïðèêàç ïî ðàñøèðåíèþ Öåíòðà àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè è îáúåìà ïëàíîâîé õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè â íåì áîëåå ÷åì âäâîå.  òîì ÷èñëå êîëè÷åñòâî ïëàíîâûõ ãåðíèîïëàñòèê â ÖÀÕ íàìå÷åíî äîâåñòè äî 50–60% îò ÷èñëà âûïîëíÿåìûõ â ãîðîäå. Äëÿ ïðèíÿòèÿ òàêîãî îòâåòñòâåííîãî ðåøåíèÿ íåîáõîäèì áûë ïðåäâàðèòåëüíûé àíàëèç ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ãðûæ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ â ñðàâíåíèè ñî ñòàöèîíàðîì.  çàäà÷ó ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ âõîäèëè: 1. Êîëè÷åñòâåííûé àíàëèç ïàöèåíòîâ, îïåðèðîâàííûõ ñ ðàçëè÷íûìè âèäàìè ïàõîâûõ ãðûæ â ñòàöèîíàðàõ ãîðîäà è ÖÀÕ â òå÷åíèå3 ëåò. 2. Àíàëèç ÷àñòîòû èñïîëüçîâàíèÿ íåíàòÿæíûõ ìåòîäîâ ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ ïàõîâûõ ãðûæ. 3. Ïðîãíîç îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè íà îñíîâàíèè èìåþùèõñÿ ñâîäíûõ ñòàòèñòè÷åñêèõ äàííûõ ïî êîëè÷åñòâó ðåöèäèâîâ ïðè èñïîëüçîâàíèè ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ãðûæ. 4. Ðàñ÷åò ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ãðûæ â óñëîâèÿõ ÖÀÕ. Äëÿ îöåíêè êà÷åñòâà ëå÷åíèÿ, ïðàâèëüíîñòè ïðèìåíåíèÿ òðàäèöèîííûõ è íåíàòÿæíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ â Ñóðãóòå ñ 2004 ãîäà ïðèíÿòà èíòðàîïåðàöèîííàÿ êëàññèôèêàöèÿ Schumpelick (2000), ààõåíñêàÿ èëè åâðîïåéñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ.

31


Герниология 4#2007

25,7% ïàöèåíòîâ. Íà 241 îïåðàöèþ ïðîãíîñòè÷åñêè âîçìîæíî 12 ðåöèäèâîâ èëè 5,1%.  ÑÎÊÁ ñ èñïîëüçîâàíèåì íåíàòÿæíûõ ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ îïåðèðîâàíî 35,3% ïàöèåíòîâ. Ïî ïðîãíîçó íà 173 îïåðàöèè ãåðíèîïëàñòèêè âîçìîæíî 9 ðåöèäèâîâ, èëè 5,2%. Àíàëèçèðóÿ îòäàëåííûå ïðîãíîçû ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ â ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ ãîðîäà íåîáõîäèìî îòìåòèòü íåðàâíîìåðíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ íåíàòÿæíûõ ìåòîäèê â ðàçëè÷íûõ ó÷ðåæäåíèÿ. Óäèâëÿåò ôàêò èñïîëüçîâàíèÿ àóòîïëàñòè÷åñêèõ ñïîñîáîâ ïðè ðåöèäèâíûõ ãðûæàõ. Âíå âñÿêîãî ñîìíåíèÿ, ðåöèäèâíûå ïàõîâûå ãðûæè ñåãîäíÿ ÿâëÿþòñÿ àáñîëþòíûì ïîêàçàíèåì äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ íåíàòÿæíûõ ìåòîäèê. Èñïîëüçîâàíèå â ÖÀÕ íåíàòÿæíûõ ìåòîäèê â äâà ðàçà ÷àùå, ÷åì â ñòàöèîíàðàõ êðóãëîñóòî÷íîãî ïðåáûâàíèÿ, ñóùåñòâåííî óëó÷øàåò ïðîãíîçû îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ. Áîëåå øèðîêîå èñïîëüçîâàíèå íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè â

1. Ëîêàëèçàöèÿ ãðûæåâûõ âîðîò: – L ëàòåðàëüíàÿ – íåïðÿìàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà; – Ì ìåäèàëüíàÿ – ïðÿìàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà; – F áåäðåííàÿ – áåäðåííàÿ ãðûæà; – ML êîìáèíèðîâàííàÿ – êîñàÿ ñ ïðÿìûì õîäîì; – Rx ðåöèäèâíàÿ – õ – ÷èñëî ðåöèäèâîâ. 2. Ðàçìåð ãðûæåâûõ âîðîò: W1 – äî 1,5 ñì, W2 – 1,5–3 ñì, W3 – áîëüøå 3ñì. Ïî àíàëèçó äàííûõ òàáëèöû 1 êîñâåííî ìîæíî ñóäèòü î ÷àñòîòå ðåöèäèâîâ ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè â ñòàöèîíàðàõ ãîðîäà. Èç ÷èñëà îïåðèðîâàííûõ çà 3 ãîäà äîëÿ èõ ñ ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè ñîñòàâèëà 7,9%.  ÖÀÕ ñ èñïîëüçîâàíèåì íåíàòÿæíûõ ìåòîäèê îïåðèðîâàíî 70,3% ïàöèåíòîâ. Ïî ïðîãíîçàì íà 165 îïåðàöèé ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ âîçìîæíî 2 ðåöèäèâà èëè 1,2%.  ÌÓÇ ÌÃÁ-1 ñ èñïîëüçîâàíèåì íåíàòÿæíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ îïåðèðîâàíî

Таблица 1

Количество пациентов, оперированных с неосложненными паховыми грыжами в медицинских учреждениях г. Сургута в 2004–2006гг. Лечебные учреждения

Виды паховых грыж Косые LW13 абс.

Центр амбулаторной хирургии ММУ “Городская поликлиника №1” 91 (ЦАХ ММУ “ГП №1”)

Прямые MW13

Рецидивные L, MWR>1

Двухсторонние L, M, W13 R0

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

55,2

70

42,4

4

2,4

0

124

51,5

35

14,5

13

5,4

62

35,8

6

3,5

4

2,3

ИТОГО – 165

МУЗ “Муниципальная городская больница №1”

69

(МУЗ “МГБ №1”)

28,6 ИТОГО – 241

УХМАО “Сургутская центральная районная клиническая больница”

101

(У ХМАО “СОКБ”)

58,4 ИТОГО – 173

Другие больницы города – 51 ИТОГО ПО ГОРОДУ

630

Таблица 2

Среднее количество и виды паховых грыж у больных, оперированных в ЦАХ ММУ “ГП №1” в 2004–2006 гг. Способ герниопластики

Виды паховых грыж Косые LW13 абс.

Прямые MW13 %

абс.

Рецидивные L,MWR>1 %

абс.

Прогнозируемое количество рецидивов

%

абс. 1

Передняя стенка

6

6,6

0

0

Bassini

2

2,2

0

0

Postempsky

0

0

0

Кукуджанову

0

0

0

Shouldice

30

33

7

10

0

% 11 7,5

1

2,7

Другие аутопластические

4

4,4

0

0

PHS

12

13,2

14

20

2

50

0,1

Lichtenstein

37

40,6

49

70

2

50

0,5

32


КЛИНИКА ГРЫЖ

Äîëÿ ïåðåìåííûõ ðàñõîäîâ â îáùèõ çàòðàòàõ íà àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêóþ ïîìîùü ñîñòàâèëà 1 438,8 / 2 358,8 = 0,610 èëè 61,0 %. Ýêîíîìè÷åñêèé ýôôåêò ñîñòàâèë 8 521 õ (1 – 0,175/ 0,610) = 6 075,5 ðóá. Îñíîâûâàÿñü íà ýòèõ äàííûõ, ýêîíîìè÷åñêèé ýôôåêò îò ëå÷åíèÿ â Ñóðãóòå 50% ïàöèåíòîâ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè â Öåíòðå àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè ñîñòàâèò (630 õ 0,5) õ 6 075,5 = 1 913 782,5ðóáëåé çà òðè ãîäà. Ýêîíîìè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïîìèìî ýòîãî ñêëàäûâàåòñÿ èç êîñâåííûõ ñëàãàåìûõ: ñíèæåíèå äåôèöèòà ñòàöèîíàðíîé êîéêè äëÿ áîëåå òÿæåëûõ ïàöèåíòîâ, ñîêðàùåíèå ñðîêîâ îæèäàíèÿ áîëüíûì ïëàíîâûõ îïåðàöèé, ýêîíîìèÿ ïðåäïðèÿòèé, ñâÿçàííàÿ ñ óìåíüøåíèåì òðóäîïîòåðü ñîòðóäíèêàìè çà ñ÷åò óìåíüøåíèÿ èíôåêöèîííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, óìåíüøåíèÿ ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ, ñîêðàùåíèÿ ñðîêîâ ðåàáèëèòàöèè. Ïðè àíàëèçå ÷àñòîòû ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ è ñòà-

ÖÀÕ îáúÿñíÿåòñÿ, â òîì ÷èñëå, íåîáõîäèìîñòüþ ñâåðõðàííåé àêòèâèçàöèåé áîëüíûõ â óñëîâèÿõ äíåâíîãî ñòàöèîíàðà. Ýêîíîìè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ãðûæàìè â ÖÀÕ ïî ñðàâíåíèþ ñ êðóãëîñóòî÷íûì ñòàöèîíàðîì ïðîàíàëèçèðîâàíà â ÕÌÀÎ â èññëåäîâàíèè Â.Ã. Øàëÿïèíà (2006) ïî ôîðìóëå èç ïðîãðàììû “Çäðàâðåôîðì”: Ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ îäíîãî áîëüíîãî â êðóãëîñóòî÷íîì ñòàöèîíàðå âêëþ÷àåò ñòîèìîñòü êîéêî-äíÿ (õîçÿéñòâåííûå ðàñõîäû áîëüíèöû, ïèòàíèå, êîììóíàëüíûå óñëóãè, íàêëàäíûå ðàñõîäû, èçíîñ ìÿãêîãî èíâåíòàðÿ è îáîðóäîâàíèÿ) 7 031,2 ðóá., ïåðåìåííûå ðàñõîäû (îïëàòà òðóäà, íà÷èñëåíèÿ, ìåäèêàìåíòû, ðàñõîäíûå ìàòåðèàëû) 1489,8 ðóá. Ïî ýòèì ðàñ÷åòàì ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà îïåðèðîâàííîãî ïî ïîâîäó ãðûæè æèâîòà ñîñòàâèëà 8521,0 ðóá. Ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ îäíîãî áîëüíîãî â äíåâíîì ñòàöèîíàðå ñîñòàâëÿåò 2358,8 ðóá. Äîëÿ ïåðåìåííûõ ðàñõîäîâ â îáùèõ çàòðàòàõ íà ñòàöèîíàðíóþ ïîìîùü ñîñòàâèëà 1 489,8 / 8 521 = 0,175 èëè 17,5%.

Таблица 3

Среднее количество и виды паховых грыж у больных, оперированных в МУЗ “МГБ №1” в 2004–2006гг. Способ герниопластики

Виды паховых грыж Косые LW13

Прямые MW13

Рецидивные L,MWR>1

Прогнозируемое количество рецидивов

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Передняя стенка

0

0

0

абс.

Bassini

53

70,7

100

76,3

13

37,1

Postempsky

0

4

3,1

6

17,1

13,3

Кукуджанову

3

4

0

0

7,5

Shouldice

0

0

0

Другие аутопластические

0

0

0

12

%

7,5

PHS

0

17

13

10

28,7

0,1

Lichtenstein

19

25,3

10

7,6

6

17,1

0,5

Таблица 4

Среднее количество и виды паховых грыж у больных, оперированных в У ХМАО “СОКБ” в 2004–2006гг. Способ герниопластики

Виды паховых грыж Косые LW13 абс.

Прямые MW13 %

абс.

Рецидивные L,MWR>1 %

абс.

%

Прогнозируемое количество рецидивов абс.

%

Передняя стенка

2

1,9

0

0

Bassini

29

28,9

27

40,9

1

16,7

4

7,5

11

Postempsky

11

10,9

9

13,6

1

16,7

3

13,3

Кукуджанову

6

5,9

8

12,1

0

7,5

Shouldice

5

4,9

1

1,5

0

2,7

Другие аутопластические

10

9,9

2

3,0

0

PHS

12

11,9

1

1,5

2

33,3

2

0,1

7,5

Lichtenstein

26

25,7

18

27,4

2

33,3

0,5

33


Герниология 4#2007

öèîíàðàõ íàìè óñòàíîâëåíî: ÷àñòîòà ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ ñîñòàâèëà 2,5% ïðîòèâ 5,8% â ñòàöèîíàðå. ×àñòîòà èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé, â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ ñîñòàâèëà 0,04% ïðîòèâ 3,8% â ñòàöèîíàðå. Ïî íàøèì ðàñ÷åòàì äëèòåëüíîñòü âðåìåííîé íåòðóäîñïîñîáíîñòè ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ÖÀÕ, ñîñòàâèëà 16,4+4,2 äíåé (â ñðåäíåì ïî ãîðîäó ó îïåðèðîâàííûõ â ñòàöèîíàðíûõ óñëîâèÿõ 26,5+3,8). Ïðîâåäåííûé àíàëèç ñâèäåòåëüñòâóåò î öåëîì ðÿäå ïðåèìóùåñòâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ íåîñëîæíåííûìè ïàõîâûìè ãðûæàìè â óñëîâèÿõ àìáóëà-

34

òîðíîãî õèðóðãè÷åñêîãî öåíòðà. Îïòèìàëüíûì îáúåìîì, ïî íàøåìó ìíåíèþ, íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ÿâëÿåòñÿ 50–60% ïàöèåíòîâ, îäíàêî ñ íàêîïëåíèåì îïûòà ðàáîòû, öèôðà ýòà áóäåò âåðîÿòíåå âñåãî óâåëè÷èâàòüñÿ.  ýòîé ñâÿçè äîñòîèíñòâà èñïîëüçîâàíèÿ íåíàòÿæíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ, â òîì ÷èñëå â óñëîâèÿõ öåíòðà àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè, áåññïîðíû. Òåì íå ìåíåå, ïðèìåíåíèå èõ äîëæíî îñóùåñòâëÿòüñÿ ïî ïîêàçàíèÿì. Êàê îòêàç îò íåíàòÿæíûõ ñïîñîáîâ ãåðíèîïàëñòèêè òàì, ãäå îíè ïîêàçàíû, òàê è íåîáîñíîâàííîå óâëå÷åíèå èìè ñóùåñòâåííî óõóäøàþò ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè.


ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ

Экспериментальное изучение динамики тканевой реакции в зоне имплантации полипропиленовых сетчатых эндопротезов, покрытых фибробластами Е.А. Дубова, А.И. Щеголев, В.Н. Егиев, Д.В.Чижов, Н.В. Филаткина Отдел патологической анатомии (зав. проф. А.И. Щего6 лев) Института хирургии имени А.В.Вишневского Росмед6 технологий, кафедра хирургии и онкологии (зав. проф. В.Н. Егиев) Факультета повышения квалификации медицин6 ских работников Российского университета дружбы наро6 дов, г. Москва

Ë

å÷åíèå íàðóæíûõ ãðûæ æèâîòà – ñëîæíûé è àêòóàëüíûé ðàçäåë õèðóðãèè. Åæåãîäíî â ìèðå âûïîëíÿåòñÿ áîëåå 20 ìèëëèîíîâ îïåðàöèé ãðûæåñå÷åíèÿ, ÷òî ñîñòàâëÿåò 10–15% îò âñåõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ [6, 20]. Íåîòúåìëåìîé ÷àñòüþ ñîâðåìåííîé ãåðíèîëîãèè ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ñèíòåòè÷åñêèõ ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ äëÿ ïëàñòèêè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæåâûõ äåôåêòîâ.  îòëè÷èå îò òðàäèöèîííûõ ñïîñîáîâ ïëàñòèêè, ýòà ìåòîäèêà ïîçâîëÿåò èçáåæàòü íàòÿæåíèÿ òêàíåé è çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü ÷èñëî íå òîëüêî ðàííèõ, íî è ïîçäíèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ [1, 5, 4, 18]. Èäåàëüíûé ýíäîïðîòåç äîëæåí â äîñòàòî÷íîé ìåðå ïðîðàñòàòü ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ äëÿ òîãî, ÷òîáû ïðåäóïðåäèòü ðàçâèòèå ðåöèäèâîâ â äàëüíåéøåì è ìèãðàöèþ èìïëàíòàòà. Òàêæå èìïëàíòàò íå äîëæåí âûçûâàòü ðàçâèòèå ñïàå÷íîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè. Ê ñîæàëåíèþ, íà ïðàêòèêå î÷åíü òðóäíî íàéòè ýíäîïðîòåç, êîòîðîìó ïðèñóùè âñå ïåðå÷èñëåííûå êà÷åñòâà [10, 23].  ïîñëåäíåå âðåìÿ íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóþòñÿ èìïëàíòàòû èç ïîëèïðîïèëåíà (Prolene, Marlex, Surgipro) ïî ïðè÷èíå îòíîñèòåëüíîé èõ äåøåâèçíû, ïðîñòîòå èçãîòîâëåíèÿ è ïðàêòè÷åñêè íåèçìåííîé ñî âðåìåíåì ïðî÷íîñòè [8, 16]. Îíè ìàëî âîñïðèèì÷èâû ê èíôåêöèè, à â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ âñå-òàêè ðàçâèâàþòñÿ, îíè õîðîøî ïîääàþòñÿ ëå÷åíèþ ñ èñïîëüçîâàíèåì àíòèáèîòèêîâ è àäåêâàòíîãî äðåíèðîâàíèÿ, ïðè ýòîì ýíäîïðîòåç íå óäàëÿåòñÿ [21]. Ïîëèïðîïèëåí âûçûâàåò ðàçâèòèå âûðàæåííîé è ïðîäîëæèòåëüíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè, ÷òî îáåñïå÷èâàåò åãî õîðîøóþ èíòåãðàöèþ â îêðóæàþùèå òêàíè áðþøíîé ñòåíêè [2, 3, 21], íî ïî ýòîé æå ïðè÷èíå îí ÷àñòî âûçûâàåò ðàçâèòèå âûðàæåííîãî ñïàå÷íîãî ïðîöåññà [10]. Êðîìå òîãî, â ëèòåðàòóðå îïèñàíû ñëó÷àè îòòîðæåíèÿ ïîëèïðîïèëåíîâûõ èìïëàíòàòîâ [7, 12, 13], ôîðìèðîâàíèÿ ñïàåê è ôèñòóë â ñëó÷àÿõ íåïîñðåäñòâåííîãî êîíòàêòà ìåæäó èìïëàíòàòîì è ïåòëÿìè êèøå÷íèêà [19]. Âàæíåéøåé ïðîáëåìîé ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå õðîíè÷åñêîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ïî òèïó ðåàêöèè íà èíîðîäíîå òåëî, âåäóùåãî ê âîçíèêíîâåíèþ ôåíîìåíà ñìîðùèâàíèÿ è óïëîòíåíèÿ èìïëàíòàòà, ðåçóëüòàòîì êîòîðîãî ñòàíîâèòñÿ ðàçâèòèå áîëåâîãî ñèíäðîìà, ïîäâèæíîñòè èìïëàíòàòà è, â êîíöå êîíöîâ, ðåöèäèâà ãðûæè [15, 17]. Ìíîãî÷èñëåííûå äèñêóññèè ïî ïîâîäó ïîëîæèòåëüíûõ è îòðèöàòåëüíûõ êà÷åñòâ èìåþùèõñÿ èìïëàíòàòîâ ñòèìóëèðîâàëè ïîèñê íîâûõ

35


Герниология 4#2007

àëüòåðíàòèâíûõ ìàòåðèàëîâ äëÿ èõ èçãîòîâëåíèÿ. Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ñòàëè ðàçðàáàòûâàòüñÿ ñåò÷àòûå èìïëàíòàòû ñ ðàçëè÷íûìè ïîêðûòèÿìè, â ÷àñòíîñòè òèòàíîì [14], ?ãëþêàíîì [9], êîëëàãåíîì [11, 21], êàðáîêñè-ìåòèëöåëëþëîçîé [22]. Öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî ñðàâíèòåëüíîå èçó÷åíèå äèíàìèêè òêàíåâîé ðåàêöèè ïîñëå ïîäêîæíîé èìïëàíòàöèè ïîëèïðîïèëåíîâûõ ñåòîê Prolen (“Ethicon”, ÑØÀ) è Cousin (Biomesh P1 Mesh, “Cousin Biotech”, Ôðàíöèÿ) èíòàêòíûõ è ïîêðûòûõ ôèáðîáëàñòàìè. Ñåòêà Prolen ñîñòîèò èç íåðàññàñûâàþùèõñÿ âîëîêîí, èçãîòîâëåííûõ èç èçîòàêòè÷åñêîãî êðèñòàëëè÷åñêîãî ñòåðåîèçîìåðà ïîëèïðîïèëåíà, ñèíòåòè÷åñêîãî ëèíåéíîãî ïîëèîëåôèíà (C3H6)n, èäåíòè÷íîãî ïî ñîñòàâó ìàòåðèàëó, èç êîòîðîãî ïðîèçâîäèòñÿ øîâíûé ìàòåðèàë Prolen. Òîëùèíà ñåòêè îêîëî 0,6 ìì, äèàìåòð íèòè 0,15 ìì, ðàçìåð ÿ÷ååê 0,56–0,63 ìì, ïîâåðõíîñòíàÿ ïëîòíîñòü 95,9 ã/ì?. Ïðîöåññ ïëåòåíèÿ ñåòêè îáåñïå÷èâàåò ôèêñàöèþ âî âñåõ ìåñòàõ ñî-

åäèíåíèÿ âîëîêîí è ðàñòÿæèìîñòü â îáîèõ íàïðàâëåíèÿõ. Ðàñòÿæèìîñòü â îáîèõ íàïðàâëåíèÿõ ïîçâîëÿåò ñåòêå àäàïòèðîâàòüñÿ ê ðàçëè÷íûì íàãðóçêàì. Ñåòêà Prolen îòëè÷àåòñÿ âûñîêîé ïðî÷íîñòüþ íà ðàçðûâ (ïðèáëèçèòåëüíî 14 êã/ñì?) è âûñîêîé ïðî÷íîñòüþ íà ðàñòÿæåíèå. Ñåò÷àòûé ýíäîïðîòåç Cousin èìååò òîëùèíó íèòè 0,6 ìì, ïîâåðõíîñòíóþ ïëîòíîñòü 100ã/ì? Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ Ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå ïðîâåäåíî íà áåëûõ ëàáîðàòîðíûõ ìûøàõ ëèíèè Wistar îäíîãî ïîëà è âîçðàñòà.  ñòåðèëüíûõ óñëîâèÿõ è ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì (ââåäåíèå ïðåäáðþøèííî 0,5 ìë òèîïåíòàëà íàòðèÿ â ðàçâåäåíèè 1:10) ïðîèçâîäèëè èìïëàíòàöèþ ïîëèïðîïèëåíîâûõ èíòàêòíûõ ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ Prolen è Cousin è àíàëîãè÷íûõ ýíäîïðîòåçîâ, ïîêðûòûõ ôèáðîáëàñòàìè, ïîä êîæó íà ìûøöû ñïèíû. Ïðè ýòîì ôèêñàöèè èìïëàíòàíòà íå ïðîèçâîäèëîñü, à íà êîæó íàêëàäûâàëè îòäåëüíûå óçëîâûå øâû íè-

a

á

â

ã

Ðèñ. 1. Äèíàìèêà èçìåíåíèÿ êëåòî÷íîãî ñîñòàâà â îáëàñòè èìïëàíòàöèè ýíäîïðîòåçîâ Prolen (êâàäðàòíûé ìàðêåð) è Cousin (êðóãëûé ìàðêåð) èíòàêòíûõ (ñïëîøíàÿ ëèíèÿ) è ïîêðûòûõ ôèáðîáëàñòàìè (ïóíêòèðíàÿ ëèíèÿ): à – íåéòðîôèëüíûå ãðàíóëîöèòû, á – ìàêðîôàãè, â – ëèìôîöèòû, ã – ôèáðîáëàñòû. Ïî îñè àáñöèññ – äëèòåëüíîñòü ýêñïåðèìåíòà (ñóòêè), ïî îñè îðäèíàò – êîëè÷åñòâî êëåòîê â 10 ïîëÿõ.

36


ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ

òüþ Biosin 4/0. Æèâîòíûì êîíòðîëüíîé ãðóïïû ïðîèçâîäèëñÿ ðàçðåç êîæè ñïèíû äëèíîé 0,5 ñì, òóïàÿ îòñåïàðîâêà òêàíåé íà ïëîùàäè 1õ1ñì ñ ïîñëåäóþùèì óøèâàíèåì êîæè. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé. Ìèãðàöèè èìïëàíòàòîâ íå îòìå÷àëîñü. Íà 3, 7, 14 è 28 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè æèâîòíûõ âûâîäèëè èç îïûòà è áðàëè ìàòåðèàë (òêàíü èç îáëàñòè èìïëàíòàöèè âìåñòå ñ ýíäîïðîòåçîì) äëÿ èññëåäîâàíèÿ. Âñå ýêñïåðèìåíòû íà æèâîòíûõ ïðîâîäèëè â ñîîòâåòñòâèè ñ “Ïðàâèëàìè ïðîâåäåíèÿ ðàáîòû ñ èñïîëüçîâàíèåì ýêñïåðèìåíòàëüíûõ æèâîòíûõ”. Äëÿ ìîðôîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îáðàçöû áèîïòàòîâ ôèêñèðîâàëè â 10% ðàñòâîðå íåéòðàëüíîãî ôîðìàëèíà è çàëèâàëè â ïàðàôèí ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå. Èçãîòàâëèâàëèñü ñåðèéíûå ñðåçû òîëùèíîé 5 ìê, êîòîðûå îêðàøèâàëè ãåìàòîêñèëèíîì è ýîçèíîì. Êîëè÷åñòâåííóþ îöåíêó êëåòî÷íîãî ñîñòàâà ïðîâîäèëè ïðè ïîìîùè òåëåâèçèîííîãî àíàëèçàòîðà èçîáðàæåíèÿ “ÌÅÊÎÑÖ”. Ñòàòèñòè÷åñêóþ îáðàáîòêó äàííûõ ïðîâîäè-

ëè ïðè ïîìîùè ÝÂÌ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðîãðàììû “Statistica”. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ìÿãêèõ òêàíåé ìûøåé êîíòðîëüíîé ãðóïïû íàáëþäàëè óìåðåííî âûðàæåííûé îòåê è ñëàáî âûðàæåííóþ êëåòî÷íóþ èíôèëüòðàöèþ ëèìôîöèòàìè. Ïîñëå èìïëàíòàöèè èíòàêòíûõ ñåòîê íà 3 ñóòêè êëåòî÷íàÿ ðåàêöèÿ áûëà ïðåäñòàâëåíà ìíîæåñòâîì ìîíîöèòîâ è íåéòðîôèëüíûõ ãðàíóëîöèòîâ íà ôîíå óìåðåííîãî ñîäåðæàíèÿ ëèìôîöèòîâ, ýîçèíîôèëîâ è òó÷íûõ êëåòîê (ðèñ. 1). Ñîäåðæàíèå íåéòðîôèëîâ è ëèìôîöèòîâ áûëî íåñêîëüêî áîëüøå ïðè èñïîëüçîâàíèè ýíäîïðîòåçà Prolen (ðèñ. 2 à, á). Ôèáðîáëàñòû åäèíè÷íû. Êîëëàãåíîâûå âîëîêíà â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå, òîíêèå, íåóïîðÿäî÷åííûå. Íîâîîáðàçîâàííûå ñîñóäû îòñóòñòâóþò. Ê 7 ñóòêè ïðîèñõîäèò çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ôèáðîáëàñòîâ è êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí, ïîñëåäíèå íà÷èíàþò ôîðìèðîâàòü ïó÷êè,

a

á

â

ã

Ðèñ. 2. Ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â òêàíÿõ ÷åðåç 3 (à, á), 7 (â) è 28 ñóòîê (ã) ïîñëå èìïëàíòàöèè ýíäîïðîòåçîâ Prolen (à, â) è Cousin (á, ã). Îêðàñêà ãåìàòîêñèëèíîì è ýîçèíîì, à, á – óâ. 200, â, ã – óâ. 100.

37


Герниология 4#2007

a

á

â

ã

Ðèñ. 3. Ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â òêàíÿõ ÷åðåç 3 (à, á), 7 (â) è 28 ñóòîê (ã) ïîñëå èìïëàíòàöèè ýíäîïðîòåçîâ Prolen (à, â) è Cousin (á, ã), ïîêðûòûõ ôèáðîáëàñòàìè. Îêðàñêà ãåìàòîêñèëèíîì è ýîçèíîì, óâ. à, â – óâ. 100, á, ã – óâ. 200.

êîòîðûõ îñîáåííî ìíîãî â çîíå êîíòàêòà ñ èìïëàíòàòîì. ×èñëî ìàêðîôàãîâ, ëèìôîöèòîâ è íåéòðîôèëîâ çàìåòíî ñíèæàåòñÿ â ñëó÷àå ñ ñåòêîé Prolen (ðèñ. 2 â), íî óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ñåòêè Cousin ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäûäóùèì ñðîêîì. Îáíàðóæèâàåòñÿ ìíîæåñòâî òîíêèõ íîâîîáðàçîâàííûõ ñîñóäîâ, ñòåíêà êîòîðûõ ñîñòîèò èç îäíîãî ñëîÿ êëåòîê. Íà 14 ñóòêè â îáëàñòè èìïëàíòàöèè îáîèõ âèäîâ ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ âûÿâëÿåòñÿ íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ìàêðîôàãîâ è íåéòðîôèëüíûõ, ïðåèìóùåñòâåííî â ó÷àñòêàõ, ïðèëåãàþùèõ ê èìïëàíòàòó. Ñëåäóåò îòìåòèòü áîëüøîå ÷èñëî ëèìôîöèòîâ â ñëó÷àå ñ ýíäîïðîòåçîì Cousin, òîãäà êàê ïðè èìïëàíòàöèè Prolen îíè åäèíè÷íû. Êîëè÷åñòâî ôèáðîáëàñòîâ ïðîäîëæàåò âîçðàñòàòü, ïðè÷åì ýòîò ïðîöåññ ëó÷øå âûðàæåí ïðè ïðèìåíåíèè ñåòêè Cousin. Óâåëè÷èâàåòñÿ ÷èñëåííîñòü è òîëùèíà êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí. Îíè âðàñòàþò ìåæäó âîëîêíàìè ýíäîïðîòåçîâ. Âîçðàñòàåò ÷èñëî ñîñóäîâ. Íà 28 ñóòêè

38

â çîíå èìïëàíòàöèè ïðåîáëàäàþò ôèáðîáëàñòû, ìàêðîôàãè åäèíè÷íû, íàáëþäàåòñÿ çàïóñòåâàíèå ñîñóäîâ (ðèñ. 2 ã). Âîêðóã èìïëàíòàòîâ ôîðìèðóåòñÿ øèðîêàÿ ñîåäèíèòåëüíîòêàííàÿ êàïñóëà. Êëåòî÷íàÿ ðåàêöèÿ íà èìïëàíòàöèþ ñåòîê, ïîêðûòûõ ôèáðîáëàñòàìè, èìåëà íåêîòîðûå îòëè÷èÿ. Òàê óæå íà 3 ñóòêè â çîíå èìïëàíòàöèè îáîèõ ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ, ïîêðûòûõ ôèáðîáëàñòàìè (ðèñ. 3 à, á), îòìå÷àþòñÿ íà÷àëüíûå ïðèçíàêè îòãðàíè÷åíèÿ ñåòîê ãðàíóëÿöèîííîé òêàíüþ: ìíîæåñòâî ìàêðîôàãîâ è ìîíîöèòîâ, óìåðåííîå êîëè÷åñòâî íåéòðîôèëüíûõ ãðàíóëîöèòîâ è ëèìôîöèòîâ, îáèëèå íîâîîáðàçîâàííûõ ñîñóäîâ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî êîëè÷åñòâî âñåõ êëåòîê íà ýòîì ñðîêå áûëî áîëüøå ïðè èñïîëüçîâàíèè ýíäîïðîòåçà Cousin ñ ïîêðûòèåì, íî â îáîèõ ñëó÷àÿõ íåñêîëüêî ìåíüøå, ÷åì ïðè èñïîëüçîâàíèè èíòàêòíûõ ñåòîê (ðèñ. 1). Óæå íà 3 ñóòêè âûÿâëÿëîñü ìíîãî ôèáðîáëàñòîâ è êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí, êîòîðûå ìåñòàìè íà÷èíàþò âðàñòàòü â èìï-


ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ

ëàíòàòû. Íà 7 äåíü ïîñëå èìïëàíòàöèè îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ñîñóäîâ, ôèáðîáëàñòîâ è êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí (ðèñ. 3 â). Ïîñëåäíèå ôîðìèðóþò òîëñòûå ïó÷êè, îñîáåííî âáëèçè èìïëàíòàòîâ è ìåñòàìè ïðîðàñòàþò ýíäîïðîòåçû. Êîëè÷åñòâî êëåòîê âîñïàëåíèÿ (íåéòðîôèëüíûõ ãðàíóëîöèòîâ, ìàêðîôàãîâ, ëèìôîöèòîâ, òó÷íûõ êëåòîê) ïîñòåïåííî ñíèæàåòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ñåòêè Prolen ñ ôèáðîáëàñòàìè è äîñòèãàåò òîãî æå óðîâíÿ, ÷òî è ïðè èñïîëüçîâàíèè àíàëîãè÷íîé ñåòêè áåç ïîêðûòèÿ, à ïðè èìïëàíòàöèè ñåòêè Cousin, ïîêðûòîé ôèáðîáëàñòàìè ÷èñëî ýòèõ êëåòîê âîçðàñòàåò â 2 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäûäóùèì ñðîêîì. Íà 14 ñóòêè ïîñëå èìïëàíòàöèè ñåòîê ñ ïîêðûòèåì âûÿâëÿåòñÿ çàïóñòåâàíèå ñîñóäîâ, âîêðóã ýíäîïðîòåçîâ ôîðìèðóåòñÿ ñîåäèíèòåëüíîòêàííàÿ êàïñóëà, êîëëàãåíîâûå âîëîêíà ïîëíîñòüþ ïðîðàñòàþò èìïëàíòàò. Ïðè ýòîì â ñëó÷àå ñåòêè Cousin, ïîêðûòîé ôèáðîáëàñòàìè êîëè÷åñòâî ìàêðîôàãîâ, íåéòðîôèëîâ è ëèìôîöèòîâ ðåçêî ñíèæàåòñÿ, íî èõ áîëüøå, ÷åì ïðè èñïîëüçîâàíèè ñåòêè Prolen ñ ôèáðîáëàñòàìè, à òàêæå ïðè èìïëàíòàöèè èíòàêòíûõ ñåòîê. Êëåòî÷íàÿ èíôèëüòðàöèÿ îñîáåííî âûðàæåíà âáëèçè âîëîêîí ýíäîïðîòåçîâ. ×åðåç 28 äíåé ïîñëå èìïëàíòàöèè ýíäîïðîòåçîâ ñ ïîêðûòèåì îòìå÷àåòñÿ óïëîòíåíèå êîìïîíåíòîâ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, áîëåå ïðàâèëüíàÿ îðèåíòàöèÿ êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí. Íà ýòîì ñðîêå åùå ñîõðàíÿåòñÿ äîñòàòî÷íî âûðàæåííàÿ êëåòî÷íàÿ èíôèëüòðàöèÿ âîêðóã ýíäîïðîòåçîâ (ðèñ. 3 ã). Òàêèì îáðàçîì, èìïëàíòàöèÿ èíòàêòíûõ ñåòîê Cousin è Prolen õàðàêòåðèçóåòñÿ ñõîäíîé êëåòî÷íîé ðåàêöèåé. Îäíàêî â îáëàñòè ñåò÷àòîãî ýíäîïðîòåçà Cousin íà ïîçäíèõ ñðîêàõ íàáëþäàåòñÿ áîëåå âûðàæåííûÿ ëèìôîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ è óñèëåííàÿ ôèáðîáëàñòè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ. Èìïëàíòàöèÿ ýíäîïðîòåçà Prolen, ïîêðûòîãî ôèáðîáëàñòàìè, ñîïðîâîæäàåòñÿ ìåíåå âûðàæåííîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèåé è áîëåå ðàííåé èíòåãðàöèåé â îêðóæàþùèå òêàíè ïî ñðàâíåíèþ ñ èíòàêòíîé ñåòêîé Prolen.  çîíå ðàñïîëîæåíèÿ ñåò÷àòîãî ýíäîïðîòåçà Cousin âûÿâëÿåòñÿ ñàìàÿ èíòåíñèâíàÿ êëåòî÷íàÿ ðåàêöèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè èçó÷àåìûìè èìïëàíòàòàìè, à ñîçðåâàíèå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè è ïðîðàñòàíèå ýíäîïðîòåçà ïðîèñõîäèò â òå æå ñðîêè, ÷òî è ïðè èñïîëüçîâàíèè ñåòêè Prolen ñ ïîêðûòèåì. Äàííûå îòëè÷èÿ êëåòî÷íûõ ðåàêöèé, âèäèìî, ñâÿçàíû ñ ôèçè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè è õàðàêòåðîì ïëåòåíèÿ èçó÷àåìûõ ñåòîê, à òàêæå ñ íàëè÷èåì äîïîëíèòåëüíîãî ïîêðûòèÿ. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Áåëîêîíåâ Â.È., Êîâàëåâà Ç.Â. Îáîñíîâàíèå äèôôåðåíöèðîâàííîãî ïîäõîäà ê âûáîðó ñïîñîáà ïëàñòèêè ó áîëü-

íûõ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè // Àëëîïëàñòèêà ïàõîâûõ ãðûæ èëè òðàäèöèîííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà: ïðåèìóùåñòâà è íåäîñòàòêè. Ìàòåðèàëû íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîãî ñèìïîçèóìà. Ì., 2003. – Ñ. 5–6. 2.

Äóáîâà Å.À., Ôèëàòêèíà Í.Â., ×èæîâ Ä.Â., Ùåãîëåâ À.È. Ìîðôîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà òêàíåâîé ðåàêöèè â çîíå èìïëàíòàöèè ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ Prolen è Vypro. // Ãåðíèîëîãèÿ, 2005. – ¹ 4. – Ñ. 30–34.

3.

Äóáîâà Å.À., ×åêìàðåâà È.À., Ùåãîëåâ À.È., Ôèëàòêèíà Í.Â., ×èæîâ Ä.Â. Ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â çîíå èìïëàíòàöèè ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ “Prolen” è “Ýñôèë” // Áþëëåòåíü ýêñïåðèìåíòàëüíîé áèîëîãèè è ìåäèöèíû, 2006. – ¹.5. – Ñ. 590–595.

4.

Åãèåâ Â.Í., Ðóäàêîâà Ì.Í., Ñâàòêîâñêèé Ì.Â. Ãåðíèîïëàñòèêà áåç íàòÿæåíèÿ òêàíåé â ëå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ // Õèðóðãèÿ, 2000. – ¹ 6. – Ñ. 18–22.

5.

Æåáðîâñêèé Â.Â., Èëü÷åíêî Ô.Í., Ñàëàõ Àõìåä Ì.Ñ. Îïûò ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ñ ïðèìåíåíèåì àóòîïëàñòè÷åñêèõ è ïðîòåçèðóþùèõ ìåòîäîâ // Ãåðíèîëîãèÿ, 2004. – ¹ 4. – Ñ. 32–35.

6.

Ôåäîðîâ Â.Ä., Àäàìÿí À.À., Ãîãèÿ Á.Ø. Ëå÷åíèå áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ // Õèðóðãèÿ, 2000. – ¹ 1. – Ñ. 11–14.

7.

Ôåäîðîâ È.Â., Ñëàâèí Ë.Å., Âîðîíèí À.Â. Îòòîðæåíèå ýíäîïðîòåçà ïðè ãåðíèîïëàñòèêè // Ãåðíèîëîãèÿ, 2004. – ¹ 2. – Ñ. 36–37.

8.

Ùåãîëåâ À.È., Ãîãèÿ Á.Ø., Äóáîâà Å.À. Ðåàêöèÿ òêàíåé íà ýíäîïðîòåçû, èñïîëüçóåìûå äëÿ ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè // Ìàòåðèàëû V ìåæäóíàðîäíîé êîíôåðåíöèè “Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê ðàçðàáîòêå è êëèíè÷åñêîìó ïðèìåíåíèþ ýôôåêòèâíûõ ïåðåâÿçî÷íûõ, øîâíûõ ìàòåðèàëîâ è ïîëèìåðíûõ èìïëàíòàòîâ”. Ì., 2006. Ñ. 222– 223.

9.

Barrat C., Seriser F., Arnoud R. et al. Inguinal hernia repair with beta glucan-coated mesh: prospective multicenter study (115 cases) – preliminary results // Hernia, 2004. – V.8. – P. 33–38.

10. Dinsmore R.C., Calton Jr.W.C., Harvey S.B., Blaney M.W. Prevention of adhesions to polypropylene mesh in a traumatized bowel model // J. Amer. Coll. Surg., 2000. – V.191. – P. 131–136. 11.

Duffy A. J., Hogle N. J., LaPerle K. M., Fowler D. L. Comparison of two composite meshes using two fixation devices in a porcine laparoscopic ventral hernia repair model // Hernia, 2004. – V.8. – P. 358–364.

12. Foschi D., Corsi F., Cellerino P. Late mesh rejection after laparoscopic hernia repair // Surg. Endosc., 1998. – V.12. – P. 455–457. 13. Hofbauer C., Anderson P.V., Juul P. Late mesh rejection as a complication to transabdominal preperitoneal laparoscopic hernia repair // Surg. Endosc., 1998. – V.12. – P. 1164– 1165. 14. Junge K., Rosch R., Klinge U. et al. Titanium coating of a polypropylene mesh for hernia repair: effect of biocompatibilti // Hernia, 2005. – V.9. – P. 115–119.

39


Герниология 4#2007 15. Klinge U., Klosterhalfen B., Muller M. et al. Shrinking of polypropylene mesh in vivo: an experimental study in dogs // Eur. J. Surg., 1998. – V.164. –P. 965–969.

20. Schumpelick V., Klinge U., Welty G., Klosterhalfen B. Meshes in der Bauchwand // Chirurg., 1999. – V.70. – P. 876–887.

16. Klosterhafen B., Junge K., Hermanns B., Klinge U. Influence of implantation interval on the long-term biocompatibility of surgical mesh // Br. J. Surg., 2002. – V.89. – P. 1043–1048.

21. Van’t Riet M., Burger J. W., Bonthuis F. et al. Prevention of adhesion formation to polypropylene mesh by collagen coating // Surg. Endosc., 2004. – V.18. – P. 681–685.

17. Leber G.E., Garb J.L., Alexander A.I., Reed W.P. Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias // Arch. Surg., 1998. – V.133. – P. 378–382.

22. Yelimlies B., Alponat A., Cubukcu M. et al. Carboxymethylcellulose coated on visceral fase of polypropylene mesh prevent adhesion without impairing wound healing in incisional hernia model in rats // Hernia, 2003. – V.7. – P. 130–133.

18. Luijendijk R.W., Hop W.C., van den Tol M.P. et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia // N. Engl. J. Med., 2000. – V.10. – P. 392–398. 19. Miller K., Junger W. Ileocutaneous fistula formation following laparoscopic polypropylene mesh hernia repair // Surg. Endosc., 1997. – V.11. – P. 772–773.

40

23. Zieren J., Maecker F., Neuss H., Miiller J.M. Trevira mesh: a promising new implant for the treatment of abdominal hernias // Langenbeck’s. Arch. Surg., 2002. – V.387. – P. 8– 13.


СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Вариант решения лечения рецидивирующей эвентрации с использованием аллопластического материала Андреев В.Г., Сватковский М.В., Владыкин В.Н. Кировская городская клиническая больница №6 “Лепсе” (г. Киров), областной центр малоинвазивной хирургии

Ï

î äàííûì îòå÷åñòâåííûõ è çàðóáåæíûõ õèðóðãîâ, ÷àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ýâåíòðàöèè âàðüèðóåò îò 0,5 äî 2,35% [Ñàâåëüåâ Â.Ñ. è ñîàâò., 1976; Puchlmayr L., 1983; Øîøàñ È.È., 1986]. Ýâåíòðàöèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå îïàñíûõ îñëîæíåíèé â àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè, ïðè ðàçâèòèè êîòîðîé íàáëþäàåòñÿ âåñüìà âûñîêàÿ ëåòàëüíîñòü, äîñòèãàþùàÿ 20–65% [Ñëåñàðåíêî Ñ.Ñ. è ñîàâò., 1994]. Âûñîêèé ïðîöåíò ãèáåëè áîëüíûõ îáúÿñíÿåòñÿ ñîïóòñòâóþùèì èëè ðàçâèâàþùèìñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûì ïåðèòîíèòîì, êèøå÷íûìè ñâèùàìè, íåïðîõîäèìîñòüþ êèøå÷íèêà [Ãðèãîðüåâ Ñ.Ã., 1991; Lentenegger À., 1993]. Âîçíèêíîâåíèþ ýâåíòðàöèè íåðåäêî ñîïóòñòâóþò àíåìèÿ, àâèòàìèíîç, îæèðåíèå, êîàãóëîïàòèÿ, íà ôîíå êîòîðûõ çàæèâëåíèå ðàí áðþøíîé ñòåíêè ïðîòåêàåò ìåäëåííî, óäëèíÿåòñÿ ôàçà âîñïàëåíèÿ, íàðóøàåòñÿ ñèíòåç êîëëàãåíà, ñíèæàåòñÿ ïðî÷íîñòü òêàíè íà ðàçðûâ. Ýòî ïîäòâåðæäàþò êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ Åâñååâà À. (1989), Stockarova D. È ñîàâò. (1989), Ãðèãîðüåâà Ñ.Ã.(1991), Èçìàéëîâà (1997), êîòîðûå íàáëþäàëè íàèáîëåå ÷àñòîå âîçíèêíîâåíèå ýâåíòðàöèé ó áîëüíûõ ñ ïåðèòîíèòîì, êðîâîòå÷åíèÿìè, çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè, öèððîçîì ïå÷åíè, ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé. ×àùå ýâåíòðàöèè íàáëþäàþòñÿ â ïîæèëîì è ñòàð÷åñêîì âîçðàñòå, ÷òî ñâÿçûâàåòñÿ ñ äåãåíåðàòèâíûìè èçìåíåíèÿìè â òêàíÿõ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ïðè ýòîì Øàïîøíèêîâ Þ.Ã. è ñîàâò. (1991) ñ÷èòàþò, ÷òî åñëè ïîçäíþþ ýâåíòðàöèþ ìîæíî îáúÿñíèòü ðàçíûìè ïðè÷èíàìè, òî ðàííåå ðàñõîæäåíèå ðàíû âñåãäà ñâÿçàíî ñ äåôåêòàìè å¸ çàøèâàíèÿ. Ïðè ýòîì íåëüçÿ íå ó÷èòûâàòü îáðàçîâàíèå ãåìàòîì, ñåðîì â ðàíå, âûðàæåííîñòü òêàíåâîé ðåàêöèè íà øîâíûé ìàòåðèàë, êîòîðàÿ ìèíèìàëüíàÿ ó ñîâðåìåííûõ øîâíûõ ìàòåðèàëîâ. Ïðè ïîëíûõ ýâåíòðàöèÿõ êàê àñåïòè÷åñêèõ, òàê è èíôèöèðîâàííûõ Æåáðîâñêèì Â.Â. è ñîàâò. (2006) áûë ïðåäëîæåí ìåòîä ñ èñïîëüçîâàíèåì àëëîòðàíñïëàíòàòîâ èç òâ¸ðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ñ öåëüþ äîïîëíèòåëüíîãî óêðåïëåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè. Èç-çà ðàçëè÷íûõ âçãëÿäîâ íà ïðîèñõîæäåíèå ýâåíòðàöèè, äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íåò ÷¸òêîé õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè. Ïðèâîäèì ïðèìåð èç êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè êàê âàðèàíò âûõîäà èç íåñòàíäàðòíîé ñèòóàöèè. Áîëüíàÿ Ó. 77 ëåò. Ïîñòóïèëà äëÿ ïëàíîâîé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè ñ äèàãíîçîì: ÆÊÁ. Õðîíè÷åñêèé êàëüêóë¸çíûé õîëåöèñòèò. Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü áðþøíîé ïîëîñòè. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü

41


Герниология 2#2006

III ñò. Ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. Îæèðåíèå III ñò. (ÈÌÒ 38).  àíàìíåçå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå (íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå – ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö), öåëü è îáú¸ì âûïîëíåííîãî âìåøàòåëüñòâà îò ïàöèåíòêè è èç äîñòóïíîé ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè âûÿñíèòü íå óäàëîñü. Èíòðàîïåðàöèîííî ïðè äèàãíîñòè÷åñêîé ëàïàðîñêîïèè âûÿâëåí âûðàæåííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ â áðþøíîé ïîëîñòè, ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïå÷åíü íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, ê ïàðèåòàëüíîé áðþøèíå – ïîäïàÿííûå ïåòëè òîíêîãî êèøå÷íèêà. Âûïîëíåíà ëàïàðîòîìèÿ, õîëåöèñòýêòîìèÿ, äðåíèðîâàíèå õîëåäîõà ïî Êåðó (â õîäå îïåðàöèè ïðîèçîø¸ë îòðûâ ïóçûðíîãî ïðîòîêà íà óðîâíå õîëåäîõà). Äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè. Íà 9 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè íà ôîíå ñåðîìû ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû äèàãíîñòèðîâàíà ýâåíòðàöèÿ áîëüøîãî ñàëüíèêà â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó. Âûïîëíåíà ðåëàïàðîòîìèÿ, óñòðàíåíèå ýâåíòðàöèè. Øîâ íà àïîíåâðîç è â ïåðâîì è âî âòîðîì ñëó÷àå íàêëàäûâàëñÿ íåïðåðûâíûé íèòüþ Maxon lopped 1. Íà 24 ñóòêè ïîñëå ðåëàïàðîòîìèè âíîâü âûÿâëåíà ýâåíòðàöèÿ. Îïåðàöèÿ – óñòðàíåíèå ýâåíòðàöèè II, íèòü èñïîëüçîâàëàñü òà æå. ×åðåç 2 ñóòîê îò ïðåäûäóùåé îïåðàöèè ñîõðàíÿëàñü ýêññóäàöèÿ ìóòíîãî ýêññóäàòà â ïîâÿçêè, òåíäåíöèè ê çàæèâëåíèþ ðàíû çà âñ¸ âðåìÿ íàáëþäåíèÿ ìàëîïåðñïåêòèâíàÿ. Âûÿâëåíà ïîäêîæíàÿ ýâåíòðàöèÿ áîëüøîãî ñàëüíèêà, ïåòåëü òîíêîãî êèøå÷íèêà íà óðîâíå àïîíåâðîçà, îìåíòèò, äèàñòàç àïîíåâðîçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà 12ñì, ïîëíîå îòñóòñòâèå ïðèçíàêîâ êîíñîëèäàöèè ðàíû. Êðàÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû òóñêëîãî öâåòà, íå êðîâîòî÷àò. Ó÷èòûâàÿ íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíûõ ìåðîïðèÿòèé, âûñîêèé ðèñê ôîðìèðîâàíèÿ ïåðèòîíèòà, âûïîëíåíà ðåëàïàðîòîìèÿ III, àëëîïëàñòèêà ïî Áåëîêîíåâó ñ äîïîëíèòåëüíûì èñïîëüçîâàíèåì ïðîëåíîâîé ñåòêè SurgiMesh 20õ25 ñì, äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè è çîíû ðàñïîëîæåíèÿ òðàíñïëàíòàòà. Èññå÷åí êîæíî-æèðîâîé ôàðòóê øèðèíîé äî 10ñì. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû áðþøíîé ïîëîñòè è ñ ôîðìèðîâàíèåì ñåðîìû, ðàñõîæäåíèåì êðà¸â ïîñëåîïåðàöèîííîé

42

ðàíû. Äíîì ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ÿâëÿåòñÿ ïðîëåíîâàÿ ñåòêà. Âåäåíèå ðàíû îñóùåñòâëÿëîñü îòêðûòûì ñïîñîáîì ñ ïðèìåíåíèåì âñåõ äîñòóïíûõ äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ìàòåðèàëîâ, âêëþ÷àÿ ôèçèîïðîöåäóðû, êóðèîçèí. Ïîïûòêè ñâåäåíèÿ êðà¸â ðàíû ñ å¸ óãëîâ çàâåðøàëèñü ïðîðåçûâàíèåì êîæíûõ øâîâ. Äëÿ ñâåäåíèÿ êðà¸â ðàíû èñïîëüçîâàëèñü øèðîêèå äëèííûå ïîëîñêè ïëàñòûðÿ ÷åðåç âåñü æèâîò, áàíäàæèðîâàíèå. Ïðè ïîñåâå ýêññóäàòà èç ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû âûÿâëåí Enterococcus spp., ÷óâñòâèòåëüíûé òîëüêî ê âàíêîìèöèíó (èññëåäîâàëàñü ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê 12 àíòèáèîòèêàì). Çà âñ¸ âðåìÿ íàáëþäåíèÿ íà ôîíå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè è ïî îêîí÷àíèè êóðñà àíòèáèîòèêîâ ó áîëüíîé âîçíèêàëè ñêà÷êè òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,5–38,5°Ñ âïëîòü äî âûïèñêè.  ëå÷åíèè èñïîëüçîâàëñÿ èììóíîìîäóëÿòîð – ëèêîïèä â äîçèðîâêå 10ìã õ 1 ðàç â ñóòêè – 10 ñóòîê. Çà 3 ìåñÿöà ðàíà ñîêðàòèëàñü ñ 15õ8õ8 ñì äî 8õ5õ4 ñì. Ê ìîìåíòó âûïèñêè – ãðàíóëÿöèè ñëàáî-ðîçîâûå. Îáùåå âðåìÿ ïåðâè÷íîé ãîñïèòàëèçàöèè ñîñòàâèëà 134 ñóòîê.  îòäàë¸ííîì ïåðèîäå, ïàöèåíòêà ïîñòóïèëà âíîâü ñ äëèòåëüíî ïðîäóöèðóþùåé ñåðîìîé ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà. Çà âðåìÿ ëå÷åíèÿ ïðè ïîâòîðíîé ãîñïèòàëèçàöèè ÷åðåç 2 íåäåëè, ó ïàöèåíòêè ðàçâèëñÿ èøåìè÷åñêèé èíñóëüò. Ðàíà çàæèëà ÷åðåç 4 ìåñÿöà îò ïåðâîé îïåðàöèè. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Ãðèãîðüåâ Ñ.Ã. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà ýâåíòðàöèé // Õèðóðãèÿ, 1991. – ¹5. – Ñ. 20–22.

2.

Æåáðîâñêèé Â.Â., Òèìîøèí À.Ä., Ãîòüå Ñ.Â. Îñëîæíåíèÿ â õèðóðãèè æèâîòà: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé // Ì.: ÎÎÎ “Ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíòñòâî”, 2006. – Ñ. 146–160.

3.

Ñëåñàðåíêî Ñ.Ñ., Ëîïàòèíñêèé Þ.Í. Öóðöóìèÿ Ä.À. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ýâåíòðàöèÿ: îáçîð// Âåñòíèê õèðóðãèè èì.È.È.Ãðåêîâà, 1994. – Ò.152. – ¹5–6. – Ñ. 134–137.

4.

Øàïîøíèêîâ Þ.Ã., Òàáàòàäçå Ê.Ã. è äð. Çàæèâëåíèå ðàí â çàâèñèìîñòè îò ôàêòîðîâ êîíñòèòóöèîíàëüíîãî èììóíèòåòà // Õèðóðãèÿ, 1991. – ¹7. – Ñ. 23–27.


ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

Экспериментальные аспекты размещения синтетических и композитных материалов в интраперитонеальной позиции (Обзор литературы) В.К. Лядов1, В.Н. Егиев2 1

ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтех6 нологий, 2

кафедра хирургии и онкологии ФПК МР РУДН

Í

à÷àëî øèðîêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ ñèíòåòè÷åñêèõ ýêñïëàíòîâ â õèðóðãèè ãðûæ æèâîòà ñâÿçàíî ñ ïîÿâëåíèåì â íà÷àëå 1960-õ ãîäîâ â ÑØÀ ðàáîò Usher, êîòîðûé âïåðâûå ïðèìåíèë äëÿ ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ ïîëèïðîïèëåíîâûé ïðîòåç Marlex [43]. Ìåòîäèêà ïëàñòèêè ïàõîâûõ ãðûæ ñ èñïîëüçîâàíèåì äàííîãî ìàòåðèàëà, ïðåäëîæåííàÿ Lichtenstein, îêàçàëàñü íàñòîëüêî óäà÷íîé, ÷òî óæå ê êîíöó 1980-õ ãîäîâ çíà÷èòåëüíîå ÷èñëî àìåðèêàíñêèõ õèðóðãîâ ïîëíîñòüþ îòêàçàëîñü îò äðóãèõ ìåòîäîâ ïëàñòèêè, è íà ñåãîäíÿøíèé äåíü èìåííî ïëàñòèêà ïî Lichtenstein ÿâëÿåòñÿ “çîëîòûì ñòàíäàðòîì” â ëå÷åíèè ïàõîâûõ ãðûæ [2, 36].  òî æå âðåìÿ, ïîÿâëåíèå áèîëîãè÷åñêè èíåðòíûõ ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ ïîçâîëèëî ëèøü â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè ðåøèòü ïðîáëåìó ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ. Ïðåäëîæåííûå âàðèàíòû ðàçìåùåíèÿ ñèíòåòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà â òêàíÿõ áðþøíîé ñòåíêè – íàä àïîíåâðîçîì (onlay), ïîä ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèì ñëîåì (sublay), ìåæäó êðàÿìè äåôåêòà (inlay) – ïî ðàçëè÷íûì ïðè÷èíàì íå âñåãäà óäîâëåòâîðÿþò õèðóðãîâ [1, 5]. Ê òîìó æå äàííûå î ðàçâèòèè ðàçëè÷íûõ òÿæåëûõ îñëîæíåíèé ïðè ñëó÷àéíîì èëè âûíóæäåííîì îñòàâëåíèè ïîëèïðîïèëåíà â êîíòàêòå ñ âíóòðåííèìè îðãàíàìè, òàêèõ êàê âûðàæåííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ è ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü, êèøå÷íûå ñâèùè èëè îòòîðæåíèå ïðîòåçà [30, 47], ïðèâåëè ê àêòèâíîìó ïîèñêó íîâûõ ìàòåðèàëîâ äëÿ èíòðàïåðèòîíåàëüíîãî ðàçìåùåíèÿ. Íàèìåíüøåé àäãåçèâíîé ñïîñîáíîñòüþ ñðåäè ìàòåðèàëîâ äëÿ ïëàñòèêè ãðûæ îáëàäàåò ïîëèòåòðàôòîðýòèëåí. Ýêñïëàíòû íà åãî îñíîâå, è, ïðåæäå âñåãî, ìèêðîïîðèñòàÿ ìåìáðàíà Gore Dualmesh, ïîëó÷èëè, îñîáåííî â ÑØÀ, äîâîëüíî øèðîêîå êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå [26]. Òàêæå âåäóòñÿ ðàáîòû ïî ñîçäàíèþ êîìïîçèòíûõ ñåòîê, ò.å. ìíîãîêîìïîíåíòíûõ ñåòîê ñ àíòèàäãåçèâíûì ïîêðûòèåì. Ñðåäè íèõ íàèáîëüøåå ïðèçíàíèå ïîëó÷èëà ñåòêà Parietex (ïîëèýñòåð, ïîêðûòûé ñ îäíîé ñòîðîíû ãèäðîôèëüíîé àáñîðáèðóåìîé ïëåíêîé èç êîëëàãåíà, ïîëèýòèëåíãëèêîëÿ è ãëèöåðîëà) [41]. Áåçóñëîâíî, äàëüíåéøåå ðàçâèòèå ñóùåñòâóþùèõ è ðàçðàáàòûâàåìûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ãðûæ æèâîòà íåâîçìîæíî áåç àêòèâíîé ýêñïåðèìåíòàëüíîé ðàáîòû.  ìèðå íàêîïëåí îáøèðíûé ýêñïåðèìåíòàëüíûé îïûò ïî èçó÷åíèþ ðàçëè÷íûõ âàðèàíòîâ ñåòîê äëÿ èíòðàïåðèòîíåàëüíîãî ðàçìåùåíèÿ.

43


Герниология 4#2005

Ðÿä àâòîðîâ èññëåäîâàë ïîâåäåíèå íåïîêðûòîãî ïîëèïðîïèëåíà ïðè êîíòàêòå ñ âíóòðåííèìè îðãàíàìè. Òàê, Fitzgibbons (1994) â ýêñïåðèìåíòå íà ñâèíüÿõ ïîêàçàë, ÷òî ïðèìåíåíèå àíòèàäãåçèâíîãî ïîêðûòèÿ èç öåëëþëîçû ñíèæàåò âûðàæåííîñòü ñðàùåíèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ è ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè. Âïðî÷åì, íà îòäàëåííîì ñðîêå íàáëþäåíèÿ (7 ìåñÿöåâ) äàííûé ýôôåêò îòìå÷åí íå áûë, õîòÿ è òÿæåëûõ îñëîæíåíèé, òàêèõ êàê êèøå÷íûé ñâèù èëè êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü, íå çàðåãèñòðèðîâàíî [22]. Ïîêàçàíî òàêæå, ÷òî ñòàíäàðòíûå è îáëåã÷åííûå (Vypro II) ïîëèïðîïèëåíîâûå ñåòêè âûçûâàþò èíòåíñèâíîå îáðàçîâàíèå ñðàùåíèé, õîòÿ óæå ê 7 äíþ ïîñëå îïåðàöèè âîêðóã èìïëàíòà îáðàçóåòñÿ ïëîòíàÿ ñîåäèíèòåëüíîòêàííàÿ êàïñóëà, ïîêðûòàÿ ñëîåì ìåçîòåëèÿ [7, 24]. Ãðóïïîé ïîä ðóêîâîäñòâîì Matthews èç Âàøèíãòîíñêîãî óíèâåðñèòåòà (2002) â ñåðèè ýêñïåðèìåíòîâ íà êðîëèêàõ ïîêàçàíî, ÷òî Dualmesh è ìîäèôèöèðîâàííûé âàðèàíò Dualmesh Corduroy (ñ øåðîõîâàòîé íàðóæíîé ïîâåðõíîñòüþ, óëó÷øàþùåé ïðî÷íîñòü âðàñòàíèÿ ñåòêè â òêàíü) çíà÷èòåëüíî ïðåâîñõîäÿò ïî àíòè-àäãåçèâíûì ñâîéñòâàì íå òîëüêî íåïîêðûòûé ïîëèïðîïèëåí, íî òàêæå êîìïîçèòíûå ïðîòåçû Sepramesh (ïîëèïðîïèëåíîâàÿ ñåòêà, ïîêðûòàÿ ðàññàñûâàþùåéñÿ ïëåíêîé èç ãèàëóðîíàòà íàòðèÿ è êàðáîêñèìåòèëöåëëþëîçû íà âèñöåðàëüíîé ñòîðîíå) è BardComposix (äâîéíàÿ ïîëèïðîïèëåíîâàÿ ñåòêà Marlex, ïîêðûòàÿ ñ âíóòðåííåé ñòîðîíû ïîëèòåòðàôòîðýòèëåíîì). Èíòåðåñíî, ÷òî ëàïàðîñêîïè÷åñêîå ðàçäåëåíèå ñïàåê íà 7 äåíü ïîñëå îïåðàöèè ïîçâîëèëî äîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíî ïðåäîòâðàòèòü èõ äàëüíåéøåå îáðàçîâàíèå [37–39]. Ýòîé ðàáîòå ïðåäøåñòâîâàë ðÿä ñîîáùåíèé, â òîì ÷èñëå Alponat (1997) è Dinsmore (2000), ÷òî ïëåíêà Seprafilm èç ãèàëóðîíàòà íàòðèÿ è êàðáîêñèìåòèëöåëëþëîçû, ïî êðàéíåé ìåðå, íà ìîäåëè êðûñû è êðîëèêà ïðåäîòâðàùàåò îáðàçîâàíèå ñðàùåíèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ ñ ïîëèïðîïèëåíîì [6, 19]. Ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ Sepramesh îòìå÷àþò Borazzo (2004), Johnson (2004), è Young (2004),êîòîðûå â õîäå ðàáîò íà ñâèíüÿõ è êðîëèêàõ ïîêàçàëè ïðåèìóùåñòâî ýòîé ñåòêè ïåðåä Dualmesh èëè ïî êðàéíåé ìåðå ñîïîñòàâèìîñòü èõ ïîêàçàòåëåé. Sepramesh íå òîëüêî ïîçâîëÿëà ýôôåêòèâíî ïðåäîòâðàòèòü îáðàçîâàíèå ñðàùåíèé, íî òàêæå ïðî÷íåå èíòåãðèðîâàëàñü â áðþøíóþ ñòåíêó [15, 29, 48]. Ðÿä ýêñïåðèìåíòîâ íà êðîëèêàõ áûë ïðîâåäåí â Ìàäðèäå ãðóïïîé ïîä ðóêîâîäñòâîì Bellon. Õîòÿ íàèëó÷øèå ïðîòèâîñïàå÷íûå ñâîéñòâà ïîêàçàëà ìåìáðàíà Dualmesh, îäíàêî Parietex è ðàçëè÷íûå âàðèàíòû ñåòîê ñ ïîëèóðåòàíîâûì ïîêðûòèåì ïðàêòè÷åñêè íå óñòóïàëè ïðîäóêòó êîìïà-

44

íèè Gore [8–13]. Ýôôåêòèâíîñòü ïîëèóðåòàíîâîãî ïîêðûòèÿ ïîêàçàíà òàêæå Zieren (2002), êîòîðûé îòìå÷àë íàëè÷èå ñðàùåíèé ñ ïîëèýñòåðîâûì èìïëàíòîì ñ ïîëèóðåòàíîâûì ïîêðûòèåì èñêëþ÷èòåëüíî â ìåñòàõ ôèêñàöèè ïðîëåíîâûìè øâàìè [49]. Îòäåëüíûå ýêñïåðèìåíòàëüíûå ðàáîòû ïðîâîäèëèñü â îòíîøåíèè îáëåã÷åííîé ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè ñ òèòàíîâûì ïîêðûòèåì TiMesh, êîòîðàÿ ïî äàííûì Schug-Pass (2006) ïðåâîñõîäèò Dualmesh ïî êîëè÷åñòâó ñïàåê, ñìîðùèâàíèþ ñåòêè, è äðóãèì ïàðàìåòðàì [42]. Ferrando (2002) è Hutchinson (2004) èññëåäîâàëè BardComposix è Proceed (ïîêðûòûé ïîëèäèîêñàíîíîì ïîëèïðîïèëåí ñ ðàññàñûâàþùèìñÿ ïîêðûòèåì èç îêèñëåííîé öåëëþëîçû), ñîîòâåòñòâåííî, è â îáîèõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàëè íèçêóþ ðåàêòîãåííîñòü ñåòîê íà ñðîêàõ äî 6 ìåñÿöåâ ïîñëå óñòàíîâêè ïðîòåçà [21, 27]. Ïîñëåäíÿÿ ñåòêà òàêæå îêàçàëàñü ñðàâíèìà ïî îñíîâíûì ïàðàìåòðàì ñ Dualmesh è Parietex ïî äàííûì Jacob (2007) è Novitsky (2006), ñîîòâåòñòâåííî [28, 40]. Âûñîêèå àíòè-àäãåçèâíûå ñâîéñòâà Parietex ïîêàçàíû Kayaoglu è ñîàâò. (2005) [31]. Îòñóòñòâèå ñïàåê â ãðóïïàõ Parietex, Parieten (àíàëîã Parietex ñ ïîëèïðîïèëåíîâîé îñíîâîé) è Sepramesh, ðàâíî êàê è íåýôôåêòèâíîñòü ðàñòâîðîâ ñ çàÿâëåííûìè ïðîòèâîñïàå÷íûìè ñâîéñòâàìè Sepracoat è Icodextrin, ïîêàçàíî Van’t Riet è ñîàâò. (2003) [44, 45]. Butler (2004) ïîêàçàë, ÷òî çàùèòà ïîëèïðîïèëåíà îò êîíòàêòà ñ âèñöåðàëüíîé áðþøèíîé ñ ïîìîùüþ ìàòåðèàëà Alloderm (áåñêëåòî÷íûé àíàëîã äåðìû ÷åëîâåêà ñî ñïîñîáíîñòüþ ê ðåâàñêóëÿðèçàöèè è çàìåùåíèþ àóòîëîãè÷íîé òêàíüþ) ëèáî ñ ïîìîùüþ êîëëàãåí-ãëèêîçàìèíîãëèêàíîâîãî ïîêðûòèÿ ïîçâîëÿåò ñâåñòè ðèñê îáðàçîâàíèÿ ñïàåê ê ìèíèìóìó [17, 18]. Îäèí èç èçâåñòíûõ ñïåöèàëèñòîâ â îáëàñòè ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ LeBlanc ïîñâÿòèë îòäåëüíîå èññëåäîâàíèå âîïðîñó èíòåãðàöèè ñåòîê â òêàíè. Ðàçëè÷èå òåíçèîìåòðè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé íà 3 ñóò ïîñëå ôèêñàöèè ñåòîê â áðþøíîé ïîëîñòè îêàçàëîñü ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûì ìåæäó Dualmesh Corduroy è ïîëèïðîïèëåíîì, îáû÷íàÿ Dualmesh ïîêàçàëà ïðîìåæóòî÷íûé ðåçóëüòàò [34]. Ìíîãèìè àâòîðàìè ïðîâîäèëàñü îöåíêà ðîëè õèðóðãè÷åñêîãî äîñòóïà â îáðàçîâàíèè ñïàåê, èçó÷àëèñü âàðèàíòû ôèêñàöèè ìåìáðàí, èõ óñòîé÷èâîñòü ê èíôåêöèè, ïîäâåðæåííîñòü ñìîðùèâàíèþ (óìåíüøåíèþ ïëîùàäè ñ òå÷åíèåì âðåìåíè). Ïîêàçàíî, ÷òî äîñòóï (ëàïàðîòîìíûé èëè ëàïàðîñêîïè÷åñêèé) íå âëèÿåò íà ïðî÷íîñòü ôèêñàöèè ñåòîê, â òî âðåìÿ êàê ïðî÷íîñòü ôèêñàöèè ïðè ïîìîùè òðàíñàáäîìèíàëüíûõ øâîâ ïðåâîñõîäèò


ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

ïîêàçàòåëè ñêðåïî÷íîé ôèêñàöèè ñòåïëåðîì Pro Tack 5 ìì â 2–2,5 ðàçà [16, 46]. Ôèêñàöèÿ ñ ïîìîùüþ Protack è Q-îáðàçíûõ ñêîáîê (ñòåïëåð Salute) îäèíàêîâî íàäåæíà, õîòÿ â ïîñëåäíåì âàðèàíòå íåñêîëüêî ìåíüøå âûðàæåííîñòü ñìîðùèâàíèÿ Dualmesh [35].  Ðîññèè Ñ.Å. Ìèòèí íà òðóïíîì ìàòåðèàëå ñðàâíèâàë ïðî÷íîñòü ôèêñàöèè ñåòêè ê áðþøíîé ñòåíêè ïðè èñïîëüçîâàíèè ëèíåéíûõ ñêîáîê, ñïèðàëåâèäíûõ ñêðåïîê è óçëîâûõ ïðîëåíîâûõ øâîâ [4]. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ñïèðàëåâèäíûå ñêðåïêè îáåñïå÷èâàþò ïðî÷íîñòü íà îòðûâ, ñðàâíèìóþ ñ óçëîâûìè øâàìè è çíà÷èòåëüíî ïðåâîñõîäÿò ïî ýòîìó ïîêàçàòåëþ ëèíåéíûå ñêîáêè. Òàêæå ïîêàçàíà â ýêñïåðèìåíòå äîñòàòî÷íàÿ ïðî÷íîñòü ôèêñàöèè ñåòîê ñ ïîìîùüþ ðàññàñûâàþùèõñÿ ñêðåïîê è îêòèëöèàíîàêðèëàòíîãî êëåÿ [14, 20]. Áîëüøîé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿþò ðàáîòû íàó÷íîé ãðóïïû ïðîôåññîðà Â.Í. Åãèåâà, ïîêàçàâøåãî in vitro, ÷òî ñòåïåíü ôèêñàöèè ôèáðîáëàñòîâ íà âîëîêíàõ ñåòêè ìàêñèìàëüíà ó êîìïîçèòíûõ ïîëèïðîïèëåíîâûõ ñåòîê òèïà Vypro II. Âîçìîæíî, ïîêðûòèå èç ôèáðîáëàñòîâ ïîçâîëèò óñêîðèòü ïðîöåññ îáðàçîâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè âîêðóã ñåòîê, â òîì ÷èñëå è â èíòðàïåðèòîíåàëüíîé ïîçèöèè [3]. Âëèÿíèå òðàâìàòè÷íîñòè äîñòóïà íà îáðàçîâàíèå ñðàùåíèé â áðþøíîé ïîëîñòè, ò.å. ôàêòè÷åñêè íà ôèáðèíîëèòè÷åñêóþ àêòèâíîñòü áðþøèíû, áûëî ïðîäåìîíñòðèðîâàíî â ðàáîòå Garrard (1999).  ýêñïåðèìåíòå íà ñâèíüÿõ èì ïîêàçàíî, ÷òî ëàïàðîòîìèÿ, ðàâíî êàê è ñðåäèííûé ðàçðåç áåç âõîäà â áðþøíóþ ïîëîñòü, íåçàâèñèìî ðàñïîëîæåíèÿ ñåòêè âûçûâàþò çíà÷èòåëüíî áîëåå âûðàæåííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ, ÷åì ëàïàðîñêîïèÿ [23]. Âàæíûé ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ âîïðîñ óìåíüøåíèÿ ïëîùàäè ñåòîê ñ òå÷åíèåì âðåìåíè (ñìîðùèâàíèÿ) àêòèâíî èçó÷àåòñÿ â Óíèâåðñèòåòñêîé êëèíèêå ïðîô. Schumpelick â Ààõåíå, Ãåðìàíèÿ. Ê ïðèìåðó, â õîäå 6-ìåñÿ÷íîãî èññëåäîâàíèÿõ íà ñîáàêàõ ïîêàçàíî, ÷òî óìåíüøåíèå ïëîùàäè ïîëèïðîïèëåíîâûõ (Marlex) è îáëåã÷åííûõ ïîëèïðîïèëåíîâûõ ñåòîê (Soft Hernia Mesh, ïîëèïðîïèëåí ñ ïîëèãëàêòèíîì 910, Ethicon) ñîñòàâèëî 46% è 34%, ñîîòâåòñòâåííî [33]. Óñòîé÷èâîñòü ðàçëè÷íûõ ñåòîê ê èíôåêöèè in vitro îöåíèâàë Harrell (2006). Òîëüêî Dualmesh Plus (Dualmesh ñ ïîêðûòèåì èç ñåðåáðà è õëîðãåêñèäèíà) ïîêàçàëà ïîëíîå îòñóòñòâèå áàêòåðèé ïîñëå èíêóáàöèè â ñóñïåíçèè çîëîòèñòîãî ñòàôèëîêîêêà, íàèõóäøèé ðåçóëüòàò îòìå÷åí ó Vypro [25]. Ïîäâîäÿ èòîã íàøåìó îáçîðó, íåîáõîäèìî îòìåòèòü ñëåäóþùåå. Íåñìîòðÿ íà ìíîãîîáðàçèå

ïðåäëîæåííûõ äëÿ èíòðàïåðèòîíåàëüíîãî ðàçìåùåíèÿ ïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ, òâåðäî óñòàíîâëåíî íàëè÷èå õîðîøèõ ïðîòèâîñïàå÷íûõ ñâîéñòâ ó Dualmesh è åå ïðîèçâîäíûõ, à òàêæå Parietex, ñ êîòîðûìè è ñëåäóåò ñðàâíèâàòü ðàçëè÷íûå èííîâàöèè. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò ïðîáëåìà ñìîðùèâàíèÿ ñåòîê, ò.å. óìåíüøåíèÿ èõ ïëîùàäè ïî ìåðå îáðàçîâàíèÿ ðóáöîâîé òêàíè èëè êàïñóëû.  äàííîì îòíîøåíèè ìåìáðàíà Dualmesh, âîçìîæíî, íåñêîëüêî óñòóïàåò ñåò÷àòûì àíàëîãàì, îäíàêî ýòîò âîïðîñ îêîí÷àòåëüíî íå ðåøåí. Êëèíè÷åñêè äàííîå ÿâëåíèå ìîæåò ïðèâåñòè ê íåîáõîäèìîñòè òåì áîëüøå ïåðåêðûâàòü êðàÿ äåôåêòà ñåòêîé, ÷åì áîëåå âûðàæåíî óìåíüøåíèå åå ïëîùàäè, à òàêæå ê áîëåå âûñîêîé âåðîÿòíîñòè ïðîëàáèðîâàíèÿ ñåòêè ïîñëå îïåðàöèè â ñîõðàíåííûé ãðûæåâîé ìåøîê. Íàêîíåö, õîòÿ òðàíñàáäîìèíàëüíûå øâû íàèáîëåå íàäåæíû, àêòèâíî èññëåäóþòñÿ è âíåäðÿþòñÿ ñêðåïî÷íûå è êëååâûå ìåòîäû ôèêñàöèè ñåòîê â áðþøíîé ïîëîñòè. Ïåðñïåêòèâíûìè íàïðàâëåíèÿìè äëÿ äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé â îáëàñòè èíòðàïåðèòîíåàëüíîãî ðàçìåùåíèÿ ìàòåðèàëîâ äëÿ ãåðíèîïëàñòèêè íàì ïðåäñòàâëÿþòñÿ: 1) ðàçðàáîòêà îòå÷åñòâåííûõ ìàòåðèàëîâ ñ ïðîòèâîñïàå÷íûìè è àíòèìèêðîáíûìè ñâîéñòâàìè, îñîáåííî ñ ó÷åòîì âûñîêîé ñòîèìîñòè èìåþùèõñÿ îáðàçöîâ 2) èññëåäîâàíèå îñîáåííîñòåé îáðàçîâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé êàïñóëû âîêðóã ýêñïëàíòîâ, à òàêæå ýëàñòè÷íîñòè áðþøíîé ñòåíêè ïîñëå ïîäîáíûõ âìåøàòåëüñòâ 3) èçó÷åíèå íîâûõ âàðèàíòîâ ôèêñàöèè ìåìáðàí â áðþøíîé ïîëîñòè ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Áåëîêîíåâ Â.È., Êîâàëåâà Ç.Â., Ïóøêèí Ñ.Þ., Âîñòðåöîâ Þ.À., Ìåëåíòüåâà Î.Í., Ñóïèëüíèêîâ À.À.. Ïðèíöèïû òåõíèêè ïëàñòèêè è ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ñðåäèííîé ëîêàëèçàöèè. Ãåðíèîëîãèÿ 2004; 2: 6–12.

2.

Åãèåâ Â.Í. Íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà. Ìîñêâà, Ìåäïðàêòèêà-Ì, 2002, 148 ñòð.

3.

Åãèåâ Â.Í., Ñîëîãóá Â.Ê., ×èæîâ Ä.Â., Êîðîìûñëîâà È.À., Ôèëàòêèíà Í.Â. Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ñòåïåíè ôèêñàöèè ôèáðîáëàñòîâ íà ñèíòåòè÷åñêèõ ýíäîïðîòåçàõ, èñïîëüçóåìûõ äëÿ ïëàñòèêè äåôåêòîâ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ãåðíèîëîãèÿ 2006; 2(10): 37–41.

4.

Ìèòèí Ñ.Å., ×èñòÿêîâ Ä.Á., Êàìèëîâ Ã.Ò.. Èñïîëüçîâàíèå ðàçëè÷íûõ ñïîñîáîâ ôèêñàöèè èìïëàíòàòà ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêå. Ãåðíèîëîãèÿ 2004; 2: 33–35.

5.

Ñàìîéëîâ À.Â., Îâ÷àðíèêîâ À.Í. Îïûò ðàáîòû ãîðîäñêîãî ãåðíèîëîãè÷åñêîãî öåíòðà. Ãåðíèîëîãèÿ 2006; 2 (10): 11–13.

45


Герниология 4#2005 6.

Alponat A, Lakshminarasappa SR, Yavuz N, Goh PM. Prevention of adhesions by Seprafilm, an absorbable adhesion barrier: an incisional hernia model in rats. Am Surg 1997; 63(9): 818–819.

porcine laparoscopic ventral hernia repair model. Hernia 2004; 8(4): 358–364.

7.

Baptista ML, Bonsack ME, Felemovicius I, Delaney JP. Abdominal adhesions to prosthetic mesh evaluated by laparoscopy and electron microscopy. J Am Coll Surg 2000; 193(3): 271–280.

21. Ferrando JM, Vidal J, Armengol M, Gil J, Manero JM, Huguet P, Segarra A, Quiles MT, Schwartz S, Arbos I Via MA. Experimental evaluation of a new layered prosthesis exhibiting a low tensile modulus of elasticity: long-term integration response within the rat abdominal wall. World J Surg 2002; 26: 409–415.

8.

Bellon JM, Contreras LA, Pascual G, Bujan J. Neoperitoneal formation after implantation of various biomaterials for the repair of abdominal wall defects in rabbits. Eur J Surg 2003; 165(2): 145–150.

22. Fitzgibbons RJ, Jr, Salerno GM, Filipi CJ, Hunter WJ, Watson P. A laparoscopic intraperitoneal onlay mesh technique for the repair of an indirect inguinal hernia. Ann Surg 1994; 219(2): 144–156.

9.

Bellon JM, Garcia-Carranza A, Jurado F, Garcia-Honduvilla N, Carrera-San Martin A, Bujan J. Peritoneal regeneration after implant of a composite prosthesis in the abdominal wall. World J Surg 2001; 25: 147–152.

23. Garrard GL, Clements RH, Nanney L, Davidson JM, Richards WO. Adhesion formation is reduced after laparoscopic surgery. Surg Endosc 1999; 13: 10–13.

10. Bellon JM, Garcia-Honduvilla N, Jurado F, Garcia-Carranza A, Garcia-Moreno F, Carrera-San Martin A, Bujan J. Use of composite prostheses in the repair of defects in the abdominal wall: prosthetic behaviour at the peritoneum. Eur J Surg 2001; 167: 666–671. 11.

Bellon JM, Jurado F, Garcia-Moreno F, Corrales C, Carrera-San Martin A, Bujan J. Healing process induced by three composite prostheses in the repair of abdominal wall defects. J Biomed Mater Res 2002; 63: 182–190.

12. Bellon JM, Rodriguez M, Serrano N, San-Martin AC, Bujan J. Improved biomechanical resistance using an expanded polytetrafluoroethylene composite-structure prosthesis. World J Surg 2004; 28:461–465. 13. Bellon JM, Serrano N, Rodriguez M, Garcia-Honduvilla N, Pascual G, Bujan J. Composite prostheses used to repair abdominal wall defects: physical or chemical adhesion barriers? J Biomed Mater Res 2005; 74B(2): 718–724. 14. Birch DW, Park A. Octylcyanoacrylate tissue adhesive as an alternative to mechanical fixation of expanded polytetrafluoroethylene prosthesis. Am Surg 2001; 67(10): 974– 978. 15. Borazzo EC, Belmont MF, Boffa D, Fowler DL. Effect of prosthetic material on adhesion formation after laparoscopic ventral hernia repair in a porcine model. Hernia 2004; 8: 108–112. 16. Brockman JB, Patterson NW, Richardson WS. Burst strength of laparoscopic and open hernia repair. Surg Endosc 2004; 18: 536–539. 17. Butler CE, Navarro FA, Orgill DP. Reduction of abdominal adhesions using composite collagen-GAG implants for ventral hernia repair. J Biomed Mater Res 2001; 58(1): 75– 80. 18. Butler CE, Prieto VG. Reduction of adhesions with composite AlloDerm/Polypropylene mesh implants for abdominal wall reconstruction. Plast Reconstr Surg 2004; 114(2): 464– 473. 19. Dinsmore RC, Calton WC Jr, Harvey SB, Blaney MW. Prevention of adhesions to polypropylene mesh in a traumatized bowel model. J Am Coll Surg 2000; 191(2): 131–136. 20. Duffy AJ, Hogle NJ, LaPerle KM, Fowler DL. Comparison of two composite meshes using two fixation devices in a

46

24. Goldenberg A, Matone J, Marcondes W, Herbella FAM, de Mattos Farah JF. Comparative study of inflammatory response and adhesions formation after fixation of different meshes for inguinal hernia repair in rabbits. Acta Cirurgica Brasileira (2005): 20(5): 347–352. 25. Harrell AG, Novitsky YW, Kercher KW, Foster M, Burns JM, Kuwada TS, Heniford BT. In vitro infectability of prosthetic mesh by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Hernia 2006; 10: 120–124. 26. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G. Laparoscopic repair of ventral hernias. Nine years’ experience with 850 consecutive hernias. Ann Surg 2003; 238: 391–400. 27. Hutchinson RW, Chagnon M, Divilio LT. Preclinical abdominal adhesion studies with Proceed surgical mesh. Global Surgery 2004; Current Issues – Technologies, 29– 34. Available online http://www.touchbriefings.com/ download.cfm?step=2&fileID=3997 28. Jacob B.P., Hogle N.J., Durak E., Kim T., Fowler D.L. Tissue ingrowth and bowel adhesion formation in an animal comparative study: polypropylene vs Proceed vs Parietex Composite. Surg Endosc 2007; 21: 629–633. 29. Johnson EK, Hoyt CH, Dinsmore RC. Abdominal wall hernia repair: a long-term comparison of Sepramesh and Dualmesh in a rabbit hernia model. Am Surg 2004; 70: 657–661. 30. Kaufman Z, Engelberg M, Zager M. Fecal fistula: a late complication of Marlex mesh repair. Dis Colon Rectum 1981; 24: 543–544. 31. Kayaoglu HA, Ozkan N, Hazinedaroglu SM, Ersoy OF, Erkek AB, Koseoglu RD. Comparison of adhesive properties of five different prosthetic materials used in hernioplasty. J Invest Surg 2005; 18(2): 89–95. 32. Kingsnorth A, LeBlanc K. Hernias: inguinal and incisional. Lancet 2003; 362: 1561–71. 33. Klinge U, Klosterhalfen B, Muller M, Ottinger AP, Schumpelick V. Shrinking of polypropylene mesh in vivo: an experimental study in dogs. Eur J Surg 1998; 164: 965– 969. 34. LeBlanc KA, Bellanger A, Rhynes KV, Baker DG, Stout RW. Tissue attachment strength of prosthetic meshes used in ventral and incisional hernia repair. Surg Endosc 2002; 16: 1542–1546.


ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

35. LeBlanc KA, Stout RW, Kearney MT, Paulson DB. Comparison of adhesion formation associated with Pro-Tack (US Surgical) vs a new mesh fixation device, Salute (ONUX Medical). Surg Endosc 2003; 17: 1409–1417.

intraperitoneal repair of abdominal wall hernias. Comparison of biocompatibility with the Dualmesh in an experimental study using the porcine model. Surg Endosc 2006; 20(3): 402–409.

36. Lichtenstein IL. Herniorraphy: a personal experience with 6321 cases. Am J Surg 1987; 153(6): 553–559.

43. Usher FC. Hernia repair with knitted polypropylene mesh. Surg Gynecol Obstet 1963; 117: 239–240.

37. Matthews BD, Mostafa G, Carbonell AM, Joels CS, Kercher KW, Austin C, Norton J, Heniford BT. Evaluation of adhesion formation and host tissue response to intra-abdominal polytetrafluotoethylene mesh and composite prosthetic mesh. J of Surg Res 2005; 123: 227–234.

44. Van’t Riet M, Burger JWA, Bonthuis F, Jeekel J, Bonjer HJ. Prevention of adhesion formation to polypropylene mesh by collagen coating: a randomized controlled study in a rat model of ventral hernia repair. Surg Endosc 2004; 18(4): 681–685.

38. Matthews BD, Pratt BL, Backus CL, Kercher KW, Heniford BT. Comparison of adhesion formation to intra-abdominal mesh after laparoscopic adhesiolysis in the New Zealand White rabbit. Am Surg 2002; 68(11): 936–941.

45. Van’t Riet M, de Vos van Steenwijk PJ, Bonthuis F, Marquet RL, Steyerberg EW, Jeekel J, Bonjer HJ. Prevention of adhesion to prosthetic mesh: comparison of different barriers using an incisional hernia model. Annals of Surgery 2003; 237(1): 123–128.

39. Matthews BD, Pratt BL, Pollinger HS, Backus CL, Kercher KW, Sing RF, Heniford BT. Assessment of adhesion formation to intra-abdominal polypropylene mesh and polytetrafluoroethylene mesh. J Surg Res 2003; 114(2): 126– 132. 40. Novitsky J.W., Harrell A.G., Cristiano J.A., Paton B.L., Norton H.J., Peindl R.D., Kercher K.W., Heniford B.T. Comparative evaluation of adhesion formation, strength of ingrowth and textile properties of prosthetic meshes after long-term intra-abdominal implantation in a rabbit. J Surg Research 2006; 140: 6–11. 41. Olmi S, Erba L, Magnone S, Bertolini A, Mastropasqua E, Perego P, Massimini D, Zanandrea G, Russo R, Croce E. Prospective study of laparoscopic treatment of incisional and ventral hernia by means of composite mesh: indications, complications, mesh fixation materials and results. Chir Ital 2005; 57(6): 709–716. 42. Schug-Pass C, Tamme C, Tannapfel A, Koeckerling F. A lightweight polypropylene mesh (TiMesh) for laparoscopic

46. Van’t Riet M, de Vos van Steenwijk PJ, Kleinrensink GJ, Steyerberg EW, Bonjer HJ. Tensile strength of mesh fixation methods in laparoscopic incisional hernia repair. Surg Endosc 2002; 16: 1713–1716. 47. Voyles CR, Richardson JD, Bland KI, Tobin GR, Flint LW, Polk HC, Jr. Emergency abdominal wall reconstruction with polypropylene mesh: short-term benefits vs long-term complications. Ann Surg 194: 219–233.Primatesta P, Goldacre MJ. Inguinal hernia repair: incidence of elective or emergency surgery, readmission and mortality. Int J Epidemiol 1996; 25(4): 835–839. 48. Young RM, Gustafson R, Dinsmore RC. Sepramesh vs. Dualmesh for abdominal wall hernia repairs in a rabbit model. Current Surgery 2004; 61(1): 77–79. 49. Zieren J, Paul M, Osei-Agyemang T, Maecker F, Muller JM. Polyurethane-covered Dacron mesh vs polytetrafluoroethylene Dualmesh for intraperitoneal hernia repairs in rats. Surg Today 2002; 32: 884–886.

47


Герниология 4#2007

Рефераты некоторых статей, опублик��ванных в журнале Hernia The Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery

White B, Osier C, Gletsu N, Jeansonne L, Baghai M, Sherman M, Smith CD, Ramshaw B, Lin E. Abnormal primary tissue collagen composition in the skin of recurrent incisional hernia patients. Am Surg. 2007 Dec;73(12):1254–8. Дефектный коллаген соединительной ткани в коже у больных с рецидивными послеопераци онными вентральными грыжами

Ðåöèäèâû ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ ìîãóò äîñòèãàòü 50%. Íåíîðìàëüíîå ñîîòíîøåíèå êîëëàãåíà I/III áûëî âûÿâëåíî â ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà ó áîëüíûõ ñ ðåöèäèâíûìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè. Àâòîðû ïîñòàâèëè çàäà÷ó îïðåäåëèòü ñîîòíîøåíèå êîëëàãåíîâ â íåèçìåíåííîé, íåòðàâìèðîâàííîé òêàíè ó àíàëîãè÷íûõ ïàöèåíòîâ.  ýòîì ïðîñïåêòèâíîì, ñëó÷àé-êîíòðîëèðóåìîì èññëåäîâàíèè áûëà âûïîëíåíà áèîïñèÿ êîæè è ôàñöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ó 12 áîëüíûõ èìåâøèõ â àíàìíåçå ðåöèäèâ ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè è ó 11 ó êîíòðîëüíûõ áîëüíûõ áåç íàëè÷èÿ ãðûæè â àíàìíåçå â ïðîöåññå ëàïàðîñêîïè÷åñêè îïåðàöèé. Èçìåíåíèÿ òêàíåâîãî áåëêà (êîëëàãåí I è III) îïðåäåëÿëè ïóòåì èììóíîõèìè÷åñêîé äåíñèòîìåòðèè. Ñîîòíîøåíèå êîëëàãåíà I è III êîæè â ãðóïïå áîëüíûõ ñ ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè áûë äîñòîâåðíî ìåíüøå, ÷åì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå (0,88±0,01 ïðîòèâ 0,98±0,04, ñîîòâåòñòâåííî, P < 0,05). Ñîîòíîøåíèå êîëëàãåíîâ â áèîïñèè ôàñöèè äîñòîâåðíî íå ðàçëè÷àëèñü â îñíîâíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïïàõ (0,90±0,04 ïðîòèâ 0,94±0,03, ñîîòâåòñòâåííî, P = 0,17). Óìåíüøåíèå ñîîòíîøåíèÿ êîëëàãåíîâ I è III â êîæè ïàöèåíòîâ ñ ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè, íå âîâëå÷åííûìè â ðóáåö èëè ðóáöîâóþ òêàíü, ïðåäïîëàãàþò äåôåêò ñîñòàâà êîëëàãåíà. Òàêîé ïåðâè÷íûé äåôåêò êîëëàãåíà â äîïîëíåíèå ê íåïðàâèëüíîìó ôîðìèðîâàíèþ ðóáöà, âåðîÿòíî, èãðàåò ñóùåñòâåííóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå ðàçâèòèÿ ðåöèäèâíûõ ãðûæ.

48

Millikan KW, Doolas A A longterm evaluation of the modified meshplug hernioplasty in over 2,000 patients. Hernia. 2007 Dec 21 [Epub ahead of print] Отдаленные результаты применения модифи цированной герниопластики с использованием “сетки и пробки” более чем у 2000 пациентов

Ìîäèôèöèðîâàííàÿ òåõíèêà ãåðíèîïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì “ñåòêè è ïðîáêè” – áåçîïàñíàÿ, ýôôåêòèâíàÿ ìåòîäèêà äëÿ ëå÷åíèÿ ïåðâè÷íîé îäíîñòîðîííåé ïàõîâîé ãðûæè. Ïðîñïåêòèâíûé àíàëèç ïðîâåäåí ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ 2038 áîëüíûõ, êîòîðûì âûïîëíåíà ïåðâè÷íàÿ îäíîñòîðîííÿÿ ãåðíèîïëàñòèêà ñ 1997 äî 2005 â óíèâåðñèòåòñêîì ìåäèöèíñêîì öåíòðå. Ìîäèôèöèðîâàííàÿ òåõíèêà, ñ èñïîëüçîâàíèåì “ñåòêè è ïðîáêè” âûïîëíÿëàñü ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé ñ âíóòðèâåííûì ïîòåíöèðîâàíèåì. Èçìåíåíèå òåõíèêè ñîñòîÿëî èç ðàçìåùåíèÿ ñåòêè â ïðåäáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå è ôèêñàöèþ “ïðîáêè” øâàìè, èñïîëüçóÿ âíóòðåííèå ëåïåñòêè. Àíàëèçèðîâàëèñü ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ, ñðîêè ðåàáèëèòàöèè, âîçíèêíîâåíèå ðåöèäèâîâ è íàëè÷èå õðîíè÷åñêîé áîëè. Ñðåäè îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ áûëî 1,265 êîñûõ è 773 ïðÿìûõ ãðûæ. Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü îïåðàöèè áûëà 28 ìèí, âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â îïåðàöèîííîé 47 ìèí. 95% áîëüíûõ (1936) âåðíóëèñü ê íîðìàëüíîé àêòèâíîñòè â ïðåäåëàõ 3 äíåé. Òîëüêî 367 ïàöèåíòîâ (18%) òðåáîâàëè íàçíà÷åíèÿ îáåçáîëèâàþùèõ ïðåïàðàòîâ. Ó 9 ïàöèåíòîâ (0,4%) âîçíèêëè õðîíè÷åñêèå áîëè. Èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé èëè ìèãðàöèè ñåòêè íå íàáëþäàëè. Âîçíèêëî 3 ðåöèäèâà (0,15%) â ïåðèîä îò 2 äî 10 ëåò ( ñðåäíåì ÷åðåç 72 ìåñÿöà). Òàêèì îáðàçîì, ìîäèôèöèðîâàííûé ìåòîä ãåðíèîïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì “ñåòêè è ïðîáêè” ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì è áåçîïàñíûì ìåòîäîì ãåðíèîïëàñòèêè ïðè ïåðâè÷íûõ îäíîñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ.


КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ, РЕФЕРАТЫ СТАТЕЙ ЗАРУБЕЖНЫХ АВТОРОВ

Iannitti DA, Hope WW, Norton HJ, Lincourt AE, Mil likan K, Fenoglio ME, Moskowitz M Technique and outcomes of abdominal incisional hernia repair using a synthetic composite mesh: a report of 455 cases J Am Coll Surg. 2008 Jan;206(1):83–8.

Wassenaar EB, Raymakers JT, Rakic S Removal of transabdominal sutures for chronic pain after laparoscopic ventral and incisional hernia re pair. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007 Dec;17(6):514–6.

Техника и результаты пластики послеопераци онных вентральных грыж с использованием синтетической композитной сетки: сообщение о 455 случаях

Удаление трансабдоминальных швов для ле чения хронической боли после лапароскопи ческой пластики вентральных и послеопераци онных грыж

Ãðûæè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ÷àñòî ÿâëÿþòñÿ áîëüøîé ïðîáëåìîé äëÿ îáùèõ õèðóðãîâ. Äëÿ ãåðíèîïëàñòèêè äîñòóïíû íåñêîëüêî ðàçëè÷íûõ ìåòîäèê è òèïîâ èñïîëüçóåìûõ ñåòîê. Àâòîðû èçó÷èëè ðåçóëüòàòû îòêðûòîé ãåðíèîïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêîé êîìïîçèòíîé ñåòêè. Ïðîèçâåäåíî ïðîñïåêòèâíîå èçó÷åíèå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ïîñëåäîâàòåëüíûõ ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ îòêðûòóþ ãåðíèîïëàñòèêó è èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêîé êîìïîçèòíîé ñåòêè ïåòëþ ñ 1 ÿíâàðÿ 2000 äî 31 äåêàáðÿ 2005 â ÷åòûðåõ áîëüøèõ ìåäèöèíñêèõ öåíòðàõ. ×åòûðå õèðóðãà èñïîëüçîâàëè ñòàíäàðòèçèðîâàííóþ õèðóðãè÷åñêóþ ìåòîäèêó äëÿ âñåõ ïàöèåíòîâ. Áûëè èçó÷åíû ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ 455 áîëüíûõ (ñðåäíèé âîçðàñò 56 ëåò). 54% áûëè ìóæ÷èíû. 69% áîëüíûõ áûëè îïåðèðîâàíû ïî ïîâîäó ðåöèäèâíûõ ãðûæ. Ñðåäíèé ðàçìåð ãðûæåâîãî äåôåêòà áûë 44 êâ. ñì è ñðåäíèé ðàçìåð ñåòêè – 231 êâ. ñì. Ñðåäíèé ñðîê ãîñïèòàëèçàöèè ñîñòàâèë 1,1 äíÿ. 31 ïàöèåíò èìåë 33 ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèÿ (7%) è 3 ïàöèåíòà (0,7%) èìåëè ïîâòîðíûå âìåøàòåëüñòâà (ïî ïîâîäó ñåðîìû, ïîâðåæäåíèÿ òîëñòîé êèøêè è ðàñõîæäåíèÿ ðàíû). Èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ âîçíèêëè ó 4 áîëüíûõ (0,9%) è ó îäíîãî ïàöèåíòà áûëî ïîâòîðíîå âìåøàòåëüñòâî ñ óäàëåíèåì ñåòêè. Ïîçäíèå îñëîæíåíèÿ âîçíèêëè ó 9 ïàöèåíòîâ(2%), äâîå áîëüíûõ ïîòðåáîâàëè ïîâòîðíûõ âìåøàòåëüñòâ. Ïîçäíèå èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ âîçíèêëè ó äâóõ áîëüíûõ (0,4%), ïîòðåáîâàâøèå íàçíà÷åíèÿ àíòèáèîòèêîâ. Ðåöèäèâû ãðûæ âîçíèêëè ó 6 áîëüíûõ èç 450 ïðîñëåæåííûõ (ñóäüáà 5 áîëüíûõ íåèçâåñòíà) â ñðåäíåì ÷åðåç 29,3 ìåñÿöà. Òàêèì îáðàçîì, â áîëüøîì ìóëüòèöåíòðîâîì èññëåäîâàíèè îòêðûòàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè ñ èñïîëüçîâàíèåì êîìïîçèòíîé ñåòêè ñîïðîâîæäàåòñÿ êîðîòêèì ñðîêîì ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå, óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì îñëîæíåíèé, íèçêèì ïðîöåíòîì èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé è íèçêèì ïðîöåíòîì ðåöèäèâîâ.

Íåêîòîðûå ïàöèåíòû, ïåðåíåñøèå ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ ïëàñòèêó âåíòðàëüíûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ, èìåþò õðîíè÷åñêóþ áîëü, êîòîðàÿ ìîæåò áûòü âûçâàíà òðàíñàáäîìèíàëüíûìè øâàìè (ÒÀØ). Àâòîðû èçó÷èëè, óìåíüøàåò ëü óäàëåíèå ýòèõ øâîâ áîëåçíåííûå ïðîÿâëåíèÿ. Èç 375 áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ ãåðíèîïëàñòèêó 6 ïàöèåíòîâ (1,6%) èìåëè ïîñòîÿííóþ áîëü, ñòîéêóþ ê êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè. Ýòè ïàöèåíòû ïîäâåðãëèñü ðåëàïàðîñêîïèè è óäàëåíèþ ÒÀØ íà âñåõ î÷åâèäíûõ ó÷àñòêàõ áîëè. Ïîñëå îïåðàöèè 3 ïàöèåíòà ïîëíîñòüþ èçáàâèëèñü îò áîëè. Äâà ïàöèåíòà ïî÷óâñòâîâàëè íåêîòîðîå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ, à åùå îäèí íå îòìåòèë íèêàêîãî ýôôåêòà. Òàêèì îáðàçîì, óäàëåíèå ÒÀØ ìîæåò èíîãäà ïðèâåñòè ê èñ÷åçíîâåíèþ ïîñëåîïåðàöèîííîé áîëè, íî ýòîò ýôôåêò íå ïðåäñêàçóåì è ìåíåå âûðàæåí, ÷åì ñ÷èòàëîñü ðàíåå. Campanelli G, Champault G, Pascual MH, Hoeferlin A, Kingsnorth A, Rosenberg J, Miserez M. Rand omized, controlled, blinded trial of Tissucol/ Tisseel for mesh fixation in patients undergo ing Lichtenstein technique for primary inguinal hernia repair: rationale and study design of the TIMELI trial. Hernia. 2007 Dec 19 [Epub ahead of print] Рандомизированное, управляемое, слепое ис следование применения Tissucol/Tisseel для фиксации сетки при пластике Лихтенштейна при первичной пластике паховых грыж: объяс нение и проект исследования TIMELI

Îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ôèêñàöèåé ñåòêè íèòüþ ïðè îòêðûòîé ãåðíèîïëàñòèêå ïîáóäèëè õèðóðãîâ èñêàòü è îöåíèâàòü àòðàâìàòè÷åñêèå ìåòîäû ôèêñàöèè, â ÷àñòíîñòè ñ èñïîëüçîâàíèåì ôèáðèíîâîãî êëåÿ. Íåáîëüøèå èññëåäîâàíèÿ ïðèìåíåíèÿ ôèáðèíîâîãî êëåÿ Tissucol/Tisseel (Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA) äàëè ìíîãîîáåùàþùèå ðåçóëüòàòû. TIMELI (Tissucol/ Tisseel for MEsh fixation in LIchtenstein hernia

49


Герниология 4#2007

repair) – ìåæäóíàðîäíîå, êîíòðîëèðóåìîå, ðàíäîìèçèðîâàííîå, äâîéíîå ñëåïîå èññëåäîâàíèå, êîòîðîå ñðàâíèâàåò ôèêñàöèþ ñåòêè Tissucol èëè øâàìè ïðè ïàõîâîé ãåðíèîïëàñòèêå. Ïåðâûé ýòàï ïðåäóñìàòðèâàåò îöåíêó âûðàæåííûõ îñëîæíåíèé (õðîíè÷åñêàÿ áîëü, íå÷óâñòâèòåëüíîñòü èëè äèñêîìôîðò â ïàõîâîé îáëàñòè) â òå÷åíèå 12 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè. Îöåíåíû

50

ïàöèåíòû, îïåðèðîâàííûå ñ ôåâðàëÿ 2006 ïî 19 àïðåëÿ 2007 ã. Íà÷àëüíûå ðåçóëüòàòû îæèäàþòñÿ â íà÷àëå 2008 ã. Òàêèì îáðàçîì, TIMELI – ãëàâíîå ìåæäóíàðîäíîå èññëåäîâàíèå, êîòîðîå äîëæíî äàòü âàæíóþ èíôîðìàöèþ ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ïðèìåíåíèÿ Tissucol ïî ñðàâíåíèþ ñî øâàìè ïðè ïëàñòèêå Ëèõòåíøòåéíà.


Юбилей проф. Егиева В.Н.

Егиев Валерий Николаевич Заведующий кафедрой хирургии и онкологии ФПК МР РУДН, доктор медицинских наук, профессор, лаG уреат премии им. Ленинского комсомола, премии им. Н.И. Пирогова, вицеGпрезидент общества герниG ологов России, член правления Европейского общеG ства Висцеросинтеза, член Всемирной ассоциации гепатоGпанкреатоGбилиарных хирургов, член правлеG ния ассоциации эндовидеохирургов России, член российской и международной ассоциации бариатриG ческих хирургов, главный редактор журнала «ГерниоG логия», президент общества “Бариатрическая медиG цина”. Áèîãðàôèÿ Åãèåâ Âàëåðèé Íèêîëàåâè÷, ðîäèëñÿ 28 íîÿáðÿ 1957 ãîäà â ã. Ïÿòèãîðñêå Ñòàâðîïîëüñêîãî êðàÿ.  1974 ãîäó ñ îòëè÷èåì çàêîí÷èë ñðåäíþþ øêîëó ¹3 ã. Æåëåçíîâîäñêà è ïîñòóïèë âî 2 ÌÎËÃÌÈ èì. Í.È. Ïèðîãîâà.  1980 ãîäó çàêîí÷èë èíñòèòóò è ñ 1980 ïî 1982 ãîäà ðàáîòàë ïî ðàñïðåäåëåíèþ â ÖÐÁ ã. Ïåòóøêè Âëàäèìèðñêîé îáëàñòè. Ñ 1982 ïî 1987 ãîä – âðà÷-õèðóðã ÃÊÁ ¹13 ã. Ìîñêâû.  1986 ãîäó çàùèòèë êàíäèäàòñêóþ äèññåðòàöèþ íà òåìó “Ëåêàðñòâåííàÿ îêêëþçèÿ ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ â ëå÷åíèè ïàíêðåîíåêðîçà”.  1987–1988 ãîäàõ ðàáîòàë àññèñòåíòîì êàôåäðû õèðóðãèè ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà ÐÓÄÍ (çàâ. êàô. – ïðîô. Ëàïêèí Ê.Â.). Ñ 1988 ïî 1993 ãîäû ðàáîòàë àññèñòåíòîì êàôåäðû îáùåé õèðóðãèè 2 ÌÎËÃÌÈ èì. Í.È. Ïèðîãîâà (ðóêîâîäèòåëü – ïðîôåññîð Â.Ì. Áóÿíîâ).  1988 ãîäó ïîëó÷èë ïðåìèþ èì. Ëåíèíñêîãî êîìñîìîëà çà ðàçðàáîòêó íîâûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.  1989 ãîäó ïîëó÷èë ïðåìèþ èì. Í.È. Ïèðîãîâà çà ðàçðàáîòêó ñïîñîáîâ ðåãèîíàðíîãî ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ.  1991 ãîäó çàùèòèë äîêòîðñêóþ äèññåðòàöèþ íà òåìó: “Ïîëèìåðû â õèðóðãèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû”.  1994 ãîäó ðàáîòàë ïðîôåññîðîì êàôåäðû îáùåé õèðóðãèè ÌÌÑÈ èì. Í.À. Ñåìàøêî.

Ñ 1995 ãîäà – çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ýíäîõèðóðãèè, ãëàâíûé ýíäîõèðóðã ÌÏÑ ÐÔ, ñ 1997 ãîäà – ðóêîâîäèòåëü Öåíòðà ýíäîõèðóðãèè ÌÏÑ ÐÔ. Ñ 1995 ãîäà ÿâëÿåòñÿ ÷ëåíîì Ïðàâëåíèÿ Àññîöèàöèè ýíäîâèäåîõèðóðãèè. Ñ 1998 ãîäà ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ – çàâåäóþùèé êàôåäðîé õèðóðãèè è îíêîëîãèè Ôàêóëüòåòà ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ ÐÓÄÍ. Ñ 2000 ãîäà Åãèåâ Â.Í. îñóùåñòâëÿåò íàó÷íóþ êóðàöèþ è âûïîëíÿåò îïåðàöèè â Îáëàñòíîì öåíòðå ìàëîèíâàçèâíîé õèðóðãèè ã. Êèðîâà. Ñ 2001 ãîäà îñóùåñòâëÿåò íàó÷íîå ðóêîâîäñòâî è âûïîëíÿåò îïåðàöèè â Ãîðîäñêîì öåíòðå ïî ëå÷åíèþ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè ã. Òîëüÿòòè. Ñ 2002 ïî 2004 ãîäà Åãèåâ Â.Í. ÿâëÿåòñÿ ÷ëåíîì õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ Êîìèòåòà ïî íîâîé òåõíèêå ÌÇ ÐÔ (ïðåäñåäàòåëü – Øóëóòêî À.Ì.). Ñ 2004 ãîäà – ãëàâíûé ðåäàêòîð æóðíàëà “Ãåðíèîëîãèÿ”, âèöå-ïðåçèäåíò ìåæðåãèîíàðíîé îáùåñòâåííîé îðãàíèçàöèè “Îáùåñòâî ãåðíèîëîãîâ”. 4 àâòîðñêèõ ñâèäåòåëüñòâà, 12 ïàòåíòîâ, áîëåå 170 ïå÷àòíûõ ðàáîò, â òîì ÷èñëå 15 ìîíîãðàôèé, ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ Åãèåâ Â.Í. àêòèâíî ðàçâèâàåò è ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç îòå÷åñòâåííûõ ëèäåðîâ â áàðèàòðè÷åñêîé õèðóðãèè. Ðåäêîëåãèÿ æóðíàëà “Ãåðíèîëîãèÿ”, ñîòðóäíèêè êàôåäðà ïîçäðàâëÿþò Âàëåðèÿ íèêîëàåâè÷à ñ þáèëååì è æåëàþò åìó íå îñòàíàâëèâàòüñÿ íà äîñòèãíóòîì.

51


Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 29.11.2007. Ôîðìàò 60õ90/8. Ãàðíèòóðà Òàéìñ. Ïå÷àòü îôñåòíàÿ. Óñë. ïå÷. ë. 6,5. Òèðàæ 1000 ýêç. Çàêàç Èçäàòåëüñêèé Äîì «ÌÅÄÏÐÀÊÒÈÊÀ-Ì», Ìîñêâà, Âîëîêîëàìñêîå ø. 4. Tåë. (499) 158-4702, E-mail: id@medpractika.ru; www.medpractika.ru Îòïå÷àòàíî ñ ãîòîâûõ äèàïîçèòèâîâ â ÔÃÓÏ «Ïðîèçâîäñòâåííî-èçäàòåëüñêîì êîìáèíàòå ÂÈÍÈÒÈ». 140010, ã. Ëþáåðöû Ìîñêîâñêîé îáë., Îêòÿáðüñêèé ïð-ò, 403. Òåë. (495) 554-21-86.

© Èçäàòåëüñêèé Äîì «ÌÅÄÏÐÀÊÒÈÊÀ-Ì»


Журнал «Герниология» 4(16) 2007