Очерки Лапароскопической Холецистэктомии by Valery Egiev

_Holezist_obl [425x290].ai 11.09.2008 12:24:40

ОЧЕРКИ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ C

CMY

Под редакцией В.Н.Егиева, И.В.Федорова, М.Н.Рудаковой

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Ïîä ðåäàêöèåé Â.Í.Åãèåâà, È.Â.Ôåäîðîâà, Ì.Í.Ðóäàêîâîé

МЕДПРАКТИКА*М Москва 2008

ÓÄÊ 617 ÁÁÊ 54.54 Î 952

Î×ÅÐÊÈ ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÎÉ ÕÎËÅÖÈÑÒÝÊÒÎÌÈÈ. Ïîä ðåäàêöèåé Â.Í.Åãèåâà, È.Â.Ôåäîðîâà, Ì.Í.Ðóäàêîâîé – Ì.: ÈÄ «ÌÅÄÏÐÀÊÒÈÊÀ-Ì», 2008.– 100 ñ.

Ñïèñîê àâòîðîâ Âîñêðåñåíñêèé Ï.Ê. Åãèåâ Â.Í. Èîíîâà Å.À. Ðóäàêîâà Ì.Í. Ðóñàíîâ Â.Ï. Ðóòåíáóðã Ã.Ì. Ñëàâèí Ä.À. Ñëàâèí Ë.Å. Ñòðèæåëåöêèé Â.Â. Ôåäîðîâ È.Â.

ISBN 978-5-98803-129-1

СОДЕРЖАНИЕ Введение ....................................................................................................... 4 Глава 1. История эндохирургии

Ôåäîðîâ È.Â., Ñëàâèí Ä.À., Ñëàâèí Ë.Å. ....................................................... 5 Глава 2. Электрохирургия в лапароскопии

Ôåäîðîâ È.Â., Ñëàâèí Ä.À., Ñëàâèí Ë.Å. .................................................... 14 Глава 3. Ультразвуковая энергия в хирургии Åãèåâ Â.Í.. ................................................................................................. 24 Глава 4. Аппаратура и инструменты для лапароскопической холецистэктомии

Ñòðèæåëåöêèé Â.Â., Ðóòåíáóðã Ã.Ì, Åãèåâ Â.Í. ....................................... 30 Глава 5. Показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии, дооперационное УЗAобследование Åãèåâ Â.Í., Ðóäàêîâà Ì.Í., Èîíîâà Å.À. .................................................

Глава 6. Техника лапароскопической холецистэктомии

Åãèåâ Â.Í., Ðóñàíîâ Â.Ï., Ðóäàêîâà Ì.Í., Èîíîâà Å.À., Âîñêðåñåíñêèé Ï.Ê. .................................................................. 45 Глава 7. Послеоперационный период

Ôåäîðîâ È.Â., Åãèåâ Â.Í., Ðóäàêîâà Ì.Í., Ñëàâèí Ä.À., Ñëàâèí Ë.Å., Âîñêðåñåíñêèé Ï.Ê. ..............................................................

Заключение ............................................................................................... 100

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Введение Данная книга является одним из первых в России изданий, посвященных чрезвычайно распространенной операции – холецистэктомии. В связи с тем, что в данное время золотым стандартом является лапароскопи< ческое выполнение операции – именно этот подход и освещается в монографии. Как нам кажется, наступила пора как<то осветить, систематизировать основные вопросы лапароскопической холецистэктомии, показать ва< рианты и возможности ее выполнения, рассказать вам о возможных осложнениях, методах их профилактики и лечения. В книге большое внимание уделено электрохирургии и ультразвуковой хирургии – современным ме< тодикам рассечения тканей и остановки кровотечения. Важность знания этих методик особенно понимается при выполнении лапароскопических операций, так как они являются основным способом проведения вмешатель< ства. От знания основ электрохирургии, ее побочных эффектов зависит результат вмешательства. Мы поста< рались уделить внимание современному способу мобилизации пузыря с применением ультразвуковых ножниц. Современные российские хирурги с недоверием воспринимают этот способ, в первую очередь из<за его доро< говизны. Однако применение ультразвуковых ножниц дает уникальный, очень нежный струп, исключает воз< можность опосредованной коагуляции, позволяет исключить необходимость клипирования пузырной артерии. По нашему мнению, применение ультразвуковых ножниц – это будущее лапароскопической холецистэктомии. Это первое издание не претендует на полноту и завершенность. Мы надеемся, что нам удалось познакомить вас с основными подходами, помочь вам в освоении этой вроде бы простой, но в тоже время очень сложной и коварной операции. Будем рады любым замечаниям, которые помогут нам в будущем исправить и улучшить эту монографию. С искренним уважением Авторы

Список принятых сокращений АЛТ АСТ БДС ВЖП ВЧЭХ Гц ЖКБ кГц КТ ЛА ЛХЭ МГц МЛХЭ

– аланинаминотрансфераза – аспарагинаминотрансфераза – большой дуоденальный сосочек – внепеченочные желчные протоки – высокочастотная электрохирургия – герц – желчнокаменная болезнь – килогерц – компьютерная томография – лапароскопическая аппендэктомия – лапароскопическая холецистэктомия – мегагерц – минилапароскопическая холецистэктомия НОТНУ – неумышленные ожоги тканей на непреследуемых участках

НЧ ОЖП ОПП ОХЭ ТК УЗ УЗИ УНК ЧЧХГ ЩФ ХДА ЭРПХГ ЭХГ ЭХ

– ток низкой частоты – общий желчный проток – общий печеночный проток – открытая холецистэктомия – тахокомб – ультразвуковой – ультразвуковое исследование – участки несанкционированной коагуляции – чрескожная чреспеченочная холангиография – щелочная фосфатаза – холедоходуоденоанастомоз – эндоскопическая ретроградная панкретохолангиография – электрохирургический генератор – электрохирургия

Глава 1. История эндохирургии

Эндохирургия берёт начало от эндоскопии – спо6 соба осмотра полостей человеческого тела. Эндоско6 пия же родилась от вечного желания человека постиг6 нуть неведомое, понять непонятное в природе и самом себе. Понять, не разрушая, а нежно соприкоснувшись и заглянув внутрь. А если необходимо – поправить и помочь, но сделав это незаметно и мягко. Äîòåëåâèçèîííàÿ ýïîõà

Применение первого эндоскопа для осмотра просве6 та прямой кишки и полости матки приписывают Боц6 цини (1795). Этот врач назвал новое устройство про6 водником света, а в качестве источника света исполь6 зовал свечу [1]. Освещение оставалось существенной проблемой до тех пор, пока в 1879 г. Нитц не поместил нагретый до6 бела кусочек платины на конец цистоскопа. Устройство оказалось непрактичным, поскольку требовало посто6 янного потока воды для охлаждения. Лапароскопию впервые выполнил Дмитрий Ос6 карович Отт в 1901 г. [2]. Профессор6гинеколог из Санкт6Петербурга описал процедуру, названную им вентроскопией. Он осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лам6 пу и зеркало. Ученики Отта – Г.Н. Серёжников и В.П. Якобсон – в 1907 г. применили вентроскопию для диагностики внематочной беременности и гени6 тального туберкулёза. В том же 1901 г. в эксперименте на собаках лапа6 роскопию выполнил интернист из Дрездена Георг Келлинг. Автор назвал исследование целиоскопией [3]. 23 сентября 1901 г. он доложил об этом на 736м Собрании Общества немецких врачей. Келлинг на6 блюдал внутренние органы через цистоскоп Нитца после предварительной инсуффляции в брюшную по6 лость воздуха, профильтрованного через стерильный тампон из хлопка. Цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела предложил использовать в 1910 г. шведский врач Ганс Христиан Якобеус [4]. Тогда же он ввёл термины

“лапароскопия” и “торакоскопия”, сообщил о 115 ис6 следованиях грудной и брюшной полости у 72 паци6 ентов. В этой клинической серии было сообщено о лапароскопической диагностике сифилиса, туберкулё6 за, цирроза и злокачественных опухолей печени. В отличие от Келлинга, автор не применял специальную иглу для наложения ПП, а пользовался грубым троа6 каром. Несколько позже (1921 г.) Якобеус доложил о 40 торакоскопиях, выполненных по поводу тубер6 кулёза лёгких. Хирург впервые во время торакоско6 пии произвёл успешное рассечение спаек методом гальванокаутеризации для создания искусственного пневмоторакса. Троакар с автоматическим клапаном для введения лапароскопических инструментов и предотвращения утечки газа в 1920 г. разработал Ондорфф [5], врач из Чикаго. Он же описал преимущества пирамидаль6 ного стилета. Углекислый газ для создания пневмоперитонеума впервые предложил использовать в 1924 г. швейцар6 ский хирург Золликофер [6]. Троакар с дополнительным рабочим каналом для инструментов в 1929 г. разработал гепатолог из Бер6 лина Хейниц Кальк [7]. Это был важный шаг от ди6 агностической лапароскопии к лечебной. Он же вне6 дрил методику лапароскопической пункционной био6 псии печени и сконструировал лапароскоп со специальной осветительной системой и углом зрения 135° вместо 90°. В 1951 г. Кальк опубликовал резуль6 таты 2000 лапароскопических исследований без еди6 ного летального исхода. Однако в книге, изданной в 1962 г., на 6129 исследований уже описано 2 леталь6 ных случая. Один – в результате кровотечения после ранения варикозно расширенных вен брюшной стен6 ки при циррозе печени, второй – в момент создания ПП на фоне сердечной декомпенсации. В середине 306х гг. американский терапевт Раддок [8] разработал основные принципы диагностической лапароскопии. В своей монографии он писал: “Этот метод заменит диагностическую лапаротомию для

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

дифференциальной диагностики природы асцита, ту4 беркулёзного перитонита, локализации первичных опу4 холей и характера их метастазирования”. Первую лечебную лапароскопию произвёл Феверс (1933 г.): он рассёк спайки в брюшной полости при помощи уретрального цистоскопа. Были использова4 ны щипцы и инструмент для холодной каутеризации. Впоследствии он описал редкое осложнение – взрыв газа в брюшной полости в момент каутеризации спа4 ек [9]. Лапароскопическую стерилизацию женщин при помощи высокочастотной коагуляции предложил в 1937 г. Боуч [10]. Лапароскопическую холецистохолангиографию в 1940 г. впервые применил Ройер [11]. В 1952 г. он опубликовал монографию, в которой обобщил резуль4 таты 440 исследований. Тогда же была разработана цветная фотолапароскопия и лапарокинематография. Биопсию печени под контролем лапароскопа в 1943 году выполнил Кальк. Спустя три года Рауль Паль4 мер [12] произвёл биопсию яичника. Однако эти про4 цедуры не были популярны, т.к. отсутствовал надёж4 ный гемостаз. Пионеры лапароскопии вводили троакары, в боль4 шинстве своём, без предварительного создания “воз4 душной подушки”. Поэтому повреждения кишечника и крупных сосудов были серьёзной проблемой до по4 явления безопасной иглы и шприца для подачи газа (рис. 1). Автоматическую иглу для создания ПП изобрел в 1917 г. Гетц [13]. Вариант иглы с пружинкой, почти без изменений дошедший до наших дней, предложил венгерский хирург Янош Вереш в 1938 г. [14]. Игла Вереша была первоначально разработана для созда4 ния пневмоторакса. В последующем эта игла стала

служить и для создания ПП. Хотя благодаря игле Ве4 реша и ПП количество повреждений кишечника и заб4 рюшинных сосудов уменьшилось, принятие лапарос4 копии как метода диагностики происходило медленно, поскольку её считали “слепой” процедурой. Обеспокоенный этим, Хассон в 1971 г. разработал троакар с тупым стилетом, который вводят под конт4 ролем зрения непосредственно в брюшную полость через микролапаротомное отверстие [15]. Он назвал свой метод открытой лапароскопией, и сегодня его часто называют техникой Хассона. Одним из важных достижений в разработке лапа4 роскопов было изобретение в 1966 г. системы стерж4 невых линз, автором которых был британский физик Хопкинс. Стержневые линзы заметно улучшили раз4 решение и яркость в сравнении с традиционными стек4 лянными линзами. В эти же годы появились волокон4 но4оптические кабели источников холодного света. Это значительно снизило риск термических повреж4 дений кишечника, вызываемого светом от ламп нака4 ливания. Положение Тренделенбурга для гинекологических операций применил Рауль Пальмер ещё в 1947 г. (рис. 2). Он настаивал на контроле внутрибрюшного давления в течение всей операции. Однако прошло два десятилетия, прежде чем Курт Земм, инженер4хирург из германского города Киля, разработал автоматичес4 кий инсуффлятор, непрерывно измеряющий внутри4 брюшное давление и скорость потока газа. Курт Земм был одним из наиболее продуктивных хирургов4иследователей в области лапароскопии. Многие инструменты и методики, разработанные им,

Рис. 1. Наложение пневмоперитонеума при помощи иглы и шприца (середина 607х годов)

Рис. 2. Диагностическая лапароскопия

Глава 1. История эндохирургии

широко используют в эндохирургии и по сей день. Свой способ он назвал оперативная пельвиоскопия (для того, чтобы отделить его от опыта предшествен< ников). Земм обнаружил, что многие структуры в полости таза лучше видны через лапароскоп с распо< ложенными под углом линзами (боковая оптика), что оказалось чрезвычайно важным для развития эндохи< рургии. Земм разработал устройство для промывания полости мощным потоком жидкости и для поддержа< ния в чистоте операционного поля. Для перевязки со< судов и других структур Земм предложил предвари< тельно завязанную шовную петлю (петлю Рёдера, ранее используемую при тонзиллэктомии), а также па< лочку для опускания шовного узла в брюшную по< лость. Вскоре им был разработан клипсаппликатор для наложения титановых клипс на сосуды. Земм усовер< шенствовал методики завязывания интра< и экстра< корпоральных узлов, разработал комплект иглодержа< телей. Многие другие инструменты (например, нож< ницы с крючком, микроножницы, конусовидные троакары, атравматические щипцы, вакуумный моби< лизатор матки) были также изобретены и апробиро< ваны им и его коллегами. Новые лапароскопические операции, разработанные Земмом, включали микрохирургическую пластику фаллопиевых труб в лечении внематочной беременно< сти, пересечение маточных труб путём электрокоагу< ляции, сальпингостомию, сальпинголизис, фимбриоли< зис, удаление яичника. Он предложил лапароскопи< ческое ушивание ранений кишечника, коагуляцию эндометриоидных имплантатов, ушивание перфораций матки. Лапароскопические операции на органах малого таза стали популярны после выхода в свет в 1975 г. руководства Земма “Атлас гинекологической лапарос< копии и гистероскопии” [16]. Лапароскопическую аппендэктомию (ЛА) впервые в 1983 г. выполнил также Курт Земм [18]. Мастер использовал классическую технику с наложением ки< сетного и Z<образного шва. Он же разработал пель< виотренажёр для обучения хирургов методике опера< тивной лапароскопии. “Метод существует, но его мало используют...” – иронизировали скептики, называя лапароскопию “хирургией замочной скважины” и “хи< рургией проколов”. К 1988 г. в клинике, возглавляе< мой Земмом, было выполнено более 14000 лапарос< копических операций с частотой осложнений 0,28%. Частота лапаротомий в плановой гинекологии умень<

шилась на 90%. Земм чётко продемонстрировал, что лапароскопическая хирургия безопасна, экономичес< ки выгодна и малотравматична [17]. Хирурги общего профиля, однако, не торопились принимать лапароскопию в качестве диагностическо< го метода по следующим причинам. Лапароскопические процедуры многие десятилетия выполнялись одним хирургом, т.к. лапароскоп имеет единственный окуляр. Встроенный второй окуляр да< вал расщеплённое изображение, но ассистент не мог полноценно взаимодействовать с оператором из<за неэффективности и неуклюжести системы. Лапарос< копию иронично называли “гарпунной диагностикой” и “хирургией Микки Мауса”. Ревизия брюшной полости при лапароскопии счи< талась неполноценной, т.к. некоторые её отделы были недоступны осмотру. Появление таких малоинвазивных и доступных спо< собов диагностики, как КТ и УЗИ, составило серь< ёзную конкуренцию диагностической лапароскопии. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) на животном впервые была выполнена в 1985 г. Однако экспозиция была неадекватной. Процедура была вы< полнена до появления видеолапароскопии, поэтому операционная бригада не могла эффективно взаимо< действовать. Вмешательство было признано небезо< пасным. Торакоскопия до конца 50<х гг. применялась с це< лью создания и поддержания искусственного пневмо< торакса при туберкулёзе лёгких, хотя ещё в 1934 г. Пикхард при торакоскопии впервые обнаружил и опи< сал целомическую кисту перикарда. С появлением ту< беркулостатических препаратов и развитием хирургии лёгких коллапсотерапия в лечении туберкулёза стала неактуальной, а торакоскопия – редкой процедурой в клинической практике. Торакоскопия применялась также с лечебной целью при вмешательствах на вегетативной нервной системе. Заттер Р. (1980) и Иоффе Л.Ц. (1982) сообщили об успешных торакоскопических симпатэктомиях. Малая травматичность торакоскопических операций выгодно отличает их от вмешательств, проводимых торокотом< ным доступом. Теорию лазеров детально разработали Таунс и Мей< ман в конце 50<х – начале 60<х годов. Впервые ла< зер использовали офтальмологи в лечении отслойки сетчатки в середине 60<х годов. Вскоре он был апро<

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

бирован отоларингологами при операциях на голосо2 вых связках. Частота повреждений кишечника при монополярной электрокоагуляции побудила многих гинекологов принять лазер в качестве источника энер2 гии для рассечения и коагуляции тканей. Первое кли2 ническое сообщение по этому поводу сделал Брахет в 1979 г. [19]. Впоследствии лазер стали применять для диссекции и коагуляции. Однако заявленные преиму2 щества использования лазера (по сравнению с элект2 рохирургией) – лучший гемостаз, более точная дис2 секция, меньший риск повреждения кишечника – не подтвердились на практике. Более того, при ЛХЭ были описаны случаи полного выпаривания общего жёлчного протока лучом лазера. Все это, а также вы2 сокая стоимость установки, привело к тому, что вра2 чи в настоящее время редко применяют лазер в эндо2 хирургии. Ýïîõà âèäåîñêîïè÷åñêîé ýíäîõèðóðãèè

Переворот в хирургии произошёл в 1986 г., когда была разработана цветная видеокамера с высоким разрешением, работающая на микросхемах (масса камеры 100–150 г). Это позволило передавать изображение с окуляра лапароскопа на экран монитора и послужило началом видеоэндоскопической хирургии. При этом были выявлены следующие преимущества: – Сложные операции можно выполнять с активным участием хирургов2ассистентов. По ходу вмеша2 тельства возможно принятие коллегиального ре2 шения. – Видеосистема увеличивает изображение в не2 сколько десятков раз с сохранением чёткости и передачи цвета, что позволяет хирургу выполнять более точные действия. – Видеосистема даёт возможность документиро2 вать диагностические и лечебные процедуры, ис2 пользовать материал для обучения хирургов. Прогресс в технологии получения изображения стал решающим фактором в развитии эндохирургии, а по2 нимание несомненных преимуществ оперативной ла2 пароторакоскопии привело к тому, что хирурги всё чаще стали применять этот метод в конце 802х годов. Лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) впервые у человека выполнил Филипп Муре в июне 1987 г. в Лионе [20]. Именно это событие впослед2 ствии назвали “Второй французской революцией”. Им же была предложена безопасная экспозиция зоны во2 рот печени путём перемещения дна жёлчного пузыря

в краниальном направлении. Первая операция на2 столько утомила хирурга, что выйдя из операционной Муре сказал ученикам: “Я думаю, что это была пер2 вая и последняя лапароскопическая холецистэктомия в истории мировой хирургии ...”. Однако уже на сле2 дующее утро он был вынужден изменить своё мнение, когда в коридоре клиники встретил своего улыбающе2 гося пациента, который пожал ему руку и попросил выписать его из стационара, т.к. все беспокоившие его симптомы исчезли. Периссе и Дюбуа в 1988 г. быстро приняли технику ЛХЭ и распространили её во Франции [21]. Год спус2 тя Кушиэри, Бекер, Треде и Троиде внедрили эту опе2 рацию в хирургических клиниках Европы [22]. В США первую ЛХЭ в 1988 г. выполнили Барри Мак2 Кернан и Уильям Сей [23]. Лазерную ЛХЭ в октябре 1988 г. выполнили Реддик и Олсен, они же разрабо2 тали методику интраоперационной холангиографии [24]. Клиника в Нэшвилле вскоре стала известна во всём мире. Хирурги приезжали со всего света, чтобы увидеть технику, всего за несколько месяцев кардиналь2 но изменившую принципы лечения ЖКБ. К концу 1992 г. 15000 хирургов в США обучились технике ЛХЭ. В то время обучение продолжалось всего двое суток в режиме “week2end”: с пятницы по воскресенье. Первоначально показания к ЛХЭ были строго ог2 раничены. Пациента оперировали лишь при следую2 щих условиях: – Хронический калькулёзный холецистит с присту2 пами печёночной колики, подтверждённый УЗИ. – Отсутствие признаков патологии общего жёлчно2 го протока. – Диаметр конкрементов менее 3 см. – Отсутствие признаков острого воспаления жёл2 чного пузыря. – Отсутствие перенесённых операций на верхнем этаже брюшной полости. В настоящее время ЛХЭ выполнима у 95% боль2 ных, страдающих ЖКБ. В качестве источника энер2 гии для рассечения и коагуляции тканей первоначаль2 но использовали луч лазера. Вскоре выяснилось, что электрокоагуляция тоже эффективна, но значительно дешевле. Три мощных фактора способствовали стремитель2 ному распространению ЛХЭ по всему миру: – Несомненные преимущества новой технологии для больного.

Глава 1. История эндохирургии

– Требования пациентов, нарастающие после широ3 кой рекламной кампании в средствах массовой информации. – Активность фирм3производителей медицинского оборудования, быстро оценивших потенциальный рынок в лапароскопической хирургии и присту3 пивших к изготовлению инструментов. Ими же были спешно организованы курсы переподготов3 ки хирургов. Новые методы в хирургии перед внедрением в практику, как правило, проходят этап тщательной эк3 спериментальной разработки и клинических испыта3 ний. В случае ЛХЭ эти шаги были опущены. В ре3 зультате данную операцию не всегда выполняли хо3 рошо подготовленные и квалифицированные специалисты. Например, по данным Южного Хи3 рургического Клуба США, частота повреждения внепечёночных жёлчных протоков на этапе освоения методики составила 2,2% [25]. Вероятно, о многих тяжёлых осложнениях сообщений просто не было. Потребовались колоссальные усилия ведущих хирур3 гов Европы и США по разработке безопасной тех3 ники ЛХЭ, чтобы снизить частоту этого осложне3 ния до 0,2–0,3%. Тогда же Кушиери доказал, что частота и тяжесть осложнений в эндохирургии напря3 мую связаны с качеством обучения. Несмотря на наличие в России значительного опыта в оперативной лапароскопии, в 1987–90 гг. наша страна оказалась в стороне от революционных пере3 мен, происходивших в странах Запада. К 1991 г. в развитых странах эта операция получила широкое рас3 пространение, а в мировой практике был накоплен опыт выполнения нескольких тысяч подобных вмеша3 тельств. Основными причинами задержки развития эндохирургии в России принято считать экономичес3 кие трудности периода перестройки и информацион3 ную изоляцию хирургов: • экономика в конце 803х гг. была на спаде, а фи3 нансирование здравоохранения остаётся скудным и по сей день; • конференции и семинары, посвящённые эндохи3 рургии, не проводили в России до начала 903х годов; • специализированные отечественные журналы, посвящённые эндохирургии, отсутствовали, а до3 ступ к зарубежной периодике в 1988–90 гг. был затруднён.

Для развития эндохирургии в России в начале 903х годов решающей силой была инициатива (точнее пла3 номерная маркетинговая работа) иностранных фирм, которым открылся российский рынок, т.к. для этого появились необходимые политические и экономичес3 кие условия. Эндохирургия в России развивалась в период становления рыночных отношений в государ3 стве, что определяет особенности и темпы её роста в настоящее время. Так же, как и за рубежом, первой и наиболее массовой видеоэндохирургической операцией в России стала холе3 цистэктомия. Впервые в СССР это вмешательство в на3 чале 1991 г. в Научном Центре хирургии РАМН выпол3 нил профессор Ю.И. Галлингер [26]. В течение года ЛХЭ была внедрена в практику на кафедре факультетс3 кой хирургии РГМУ, в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, а также в единичных городах России (Ка3 зань, Санкт3Петербург). Общее количество выполненных в 1991 году ЛХЭ немногим более 200. За последующие 5 лет эту операцию стали применять во многих регионах России, а к 1996 году ЛХЭ выполняли в 70 из 80 обла3 стей страны. Ежегодное количество ЛХЭ возросло в Рос3 сии с 2 тысяч операций (в 40 медицинских учреждениях) в 1992 г. до 50 тысяч (в 800 медицинских учреждениях) в 1996 г. В среднем это составило около 30% всех опера3 ций на жёлчном пузыре, а в ведущих учреждениях был достигнут европейский стандарт – 85–95% операций при ЖКБ. Объём ЛХЭ в целом по стране за 5 лет увели3 чился в 250 раз, при этом он ещё в 2–3 раза ниже уров3 ня западно3европейских стран. Значительное влияние на разработку и внедрение новых операций в России оказали международные конференции, организованные НЦХ РАМН и Ин3 ститутом хирургии им. А.В. Вишневского. Важным организационным шагом стало создание в 1995 году Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (президент С.И. Емельянов), организующей выпуск российского журнала “Эндоскопическая хирургия” и проведение съездов эндохирургов. Ëèòåðàòóðà 1. Schindler R. (ed): Bozzini PH. In: Gastroscopy. University of Chicago Press, Chicago, 1937. 2. Ott D.O. Die beleuchtung der bauchhohle (ventroskopie) als methode bie vaginaler coeliotomie. // Abl. Gynekol. — 1902. — Vol.231. — P. 817. 3. Kelling G. Uber Oesophagoskopie, Gastroscopie und Koelioscopie. Munch Med Wochenschr 49:21, 1902.

10 4. Jacobeus H.C. Kurze Ubersicht uber meine Erfahrungen mit der Laparothorakoscopie. Munch Med. Wochenschr. 58:2017, 1911. 5. Orndoff B.H. The peritoneoscope in diagnosis of diseases of the abdomen. J.Radiol. 1:307, 1920. 6. Zollicofer R. Zur laparoscopie. Schweiz. Med.Wochenschr. 54:264, 1924. 7. Kalk H. Erfahrungen mit der Laparoskopie. Z. Klin. Med. 111:303, 1929. 8. Ruddock J.C. Peritoneoscopy. Surg Gynecol Obstet 65:623, 1937. 9. Fervers. C. Die Laparoskopie mit dem Cystoskop, Med.Clin. 1933, 28. Juli, 1042 — 1045. 10. Frangenheim H. Diagnostische und operative laparoscopie in der gynakologie, Munchen: Hans Marseille vergal GmbH, 1980. 11. Royer R. Operative laparoscopie. Munchen: Hans Marseille vergal GmbH, 1952/ 12. Palmer R. Technique et instrumentation de la coelioscopie. Gynecol Obstet (Paris) 46:420, 1947. 13. Goetze O. Die Rontgedianostik bie gasgefullter Bauchhohle: Eine neue Mrthode. Munch Med Wochenschr 65:12575, 1918. 14. Veress J. Neues Instrument zur Ausfuhrung von Brust – oder Bauchpunkutionen und Pneumo! thoraxbehandlung. Dtsch. Med. Wochenschr. 41:1480, 1938. 15. Hasson H.M. Open laparoscopy: a report of 150 cases. J Reprod Med 12:234, 1974. 16. Semm K. Atlas of Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy. Rice AL (trans). W B Saunders, Philadelphia, 1977.

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

17. Semm K. History. In Sanfilippo J.S., Levine R.L. (eds); Operative gynecologic endoscopy. New York; Springer!vergal, 1989. 18. Semm K. Advances in pelvioscopic surgery (appendectomy). Curr Probl obstet gynecol 5: 482, 1983. 19. Bruchat M.A., Mage G., Manhes M. Use of CO2 laser by laparoscopy. p. 274. In Kaplan L (ed): Proceedings of the Third International Congress for Laser Surgery. Otpaz, Tel Aviv, 1979. 20. Perissat J., Vitale G.C. Laparoscopic cholecystectomy: gateway to the future. Am J Surg 161: 408, 1991. 21. Perissat J., Collet D., Belliard R. Gallstones: laparoscopic treatment – cholecystectomy and lithotripsy. Our own technique. Surg Endosc 4: 15, 1990. 22. Сuschieri A., Bersi G., VcSherry C.K: Laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 159:273, 1990. 23. McKernan J.B., Saye W.B. Laparoscopic general Surgery. J Med Assoc Ga 79: 157, 1990. 24. Reddick E.J., Olsen D.O. Laparoscopic laser cholecystectomy. Surg Endosc 3: 131, 1989. 25. The Southern Surgeon Club. A prospective analisis of 1418 Laparoscopic cholecystectomies. N Engl J Med 324: 1073, 1991. 26. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопи! ческая холецистэктомия. Хирургия, 6Ж 31!35, 1993.

Глава 2. Электрохирургия в лапароскопии

Глава 2. Электрохирургия в лапароскопии Ни одна хирургическая установка не будет отдана хирургу, не имеющему прочной репутации и не научившемуся использовать высокочастотные токи безопасным и эффективным образом. Кушинг Электрохирургическое оборудование более опасно для пациентов, чем любая другая медицинская техника в операционной. Американская ассоциация сестер, 1984 г. Высокочастотная электрохирургия – основной спо6 соб рассечения тканей и обеспечения гемостаза в ла6 пароскопии. Необходимость безопасности пациента предъявляет высокие требования к качеству подготов6 ки хирургов и уровню квалификации разработчиков медицинского оборудования. Для этого врачу необхо6 димы точные знания физики электрохирургии, инст6 рументов и приборов, правил использования специаль6 ного оборудования. 2.1. Ôèçèêà ýëåêòðîõèðóðãèè Основные понятия

Все тканевые эффекты электрохирургии обусловле6 ны преобразованием электрической энергии в тепло6 вую. Это происходит благодаря прохождению заря6 женных частиц через ткань. При этом заряды встре6 чают сопротивление, выделяется теплота (рис. 1). Напряжение, посылающее электроны через ткани, измеряют в вольтах. Электродвижущую силу создаёт

Рис. 1. Теплота выде5 ляется при прохож5 дении электрических зарядов через срез ткани

прибор, называемый электрохирургическим генера1 тором (ЭХГ). Генератор создаёт напряжение; благо6 даря напряжению возникает направленное движение заряженных частиц (например, электронов) – элек1 трический ток. Под силой тока, в свою очередь, понимают величину электрообразующего заряда, про6 шедшего через поперечное сечение проводника (про6 порциональное количеству заряженных частиц) за единицу времени. Силу электрического тока изме6 ряют в амперах; ампер – сила тока, получающаяся при прохождении единичного заряда в один кулон через поперечное сечение проводника за единицу времени. Сила тока прямо пропорциональна напряжению и об6 ратно пропорциональна сопротивлению. Сопротивле1 ние – это параметр участка электрической цепи, ха6 рактеризующий меру препятствий для проходящего через этот участок электрического тока, измеряемый в омах. В любую розетку в вашем доме подаётся перемен6 ное напряжение с частотой в 50 Гц. Такой ток назы6 вают низкочастотным (НЧ), его не используют в хи6 рургии, т.к. он вызывает нейромышечную стимуляцию, судороги, а при большом напряжении и электрошок. Основное назначение ЭХГ – выработка тока определённой формы и частоты. Частоту тока измеряют в герцах (Гц). Если ток совершает одно полное колебание в секунду, его частота составляет 1 герц, 1000 колебаний в секунду – 1 килогерц (кГц), 1 000 000 циклов в секунду – 1 мегагерц (МГц). Именно в этом диапазоне частот работают радиопри6 ёмники и радиопередатчики. По этой причине высо6 кочастотную электрохирургию (ВЧЭХ) иногда назы6 вают радиохирургией (рис. 2).

Рис. 2. Различные диапазоны частот

Во время операции случайное прикосновение элек4 трода хирурга к другим металлическим инструментам приводит к образованию низкочастотных потоков. Этот эффект называют демодуляцией. Она вызыва4 ет нейромышечные сокращения, способные привести к повреждению тканей. Мощность – энергия, выделяемая ЭХГ в едини4 цу времени в зоне электрод4ткань, как, впрочем, и во всех других точках электрической цепи. Мощность измеряют в ваттах (Вт). Она зависит от силы тока и напряжения и определяется как их произведение: P = I×U, где Р – мощность (Вт); I – сила тока (А); U – напряжение (В). Важное понятие – плотность тока заряженных частиц, прямо пропорциональная силе тока и обратно пропорциональная квадрату площади проводника: Плотность тока = I/S2, где I – сила тока; S – площадь проводника. Таким образом, наибольшая плотность тока, а, сле4 довательно, и максимальное выделение энергии на4 блюдают в части электрической цепи, имеющей наи4 меньший диаметр. Увеличения плотности можно добиться повыше4 нием мощности или уменьшением площади ткани. Не только площадь поперечного сечения влияет на выделяемую мощность, но и сопротивление тканей (R) в данном участке цепи. Об этом говорит тот же закон Ома, который можно представить в другом виде: P = R×I2, где Р – мощность (Вт); R – сопротивление (Ом); I – сила тока (А).

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

При минимальном сопротивлении про4 водника мощность тока, выделяемая при его прохождении, также минимальна. При воз4 растании сопротивления на конкретном уча4 стке цепи резко увеличивается выделяемая мощность. Типичным примером может слу4 жить обычная электрическая лампочка с нитью накаливания, имеющей малый диа4 метр и большое сопротивление. Электрический ток выделяет макси2 мальную энергию в участке электричес2 кой цепи с наибольшим сопротивлением и наименьшим диаметром проводника. Чрезвычайно важным понятием является ёмкостный эффект, или эффект конденсатора. При этом электрическая энергия передаётся от одного проводни4 ка к другому без непосредственного контакта за счёт протекания высокочастотного тока через ёмкость вслед4 ствие её перезарядки. Это особенно важно в эндохирур4 гии, где электрический поток электрода, покрытого изо4 ляцией, индуцирует образование тока в металлическом трубчатом троакаре. Вместе они представляют ёмкость. Ёмкость характеризует энергию, способную накопиться на конденсаторе и выделиться на поверхности ткани. Ёмкость характеризуется формулой: С = (Е×S)/l где С – ёмкость (Ф); l – расстояние между плас4 тинами (м); Е – абсолютная диэлектрическая прони4 цаемость, зависит от вида материала; S – площадь двух пластин (м2). Для цилиндрического конденсатора формула выгля4 дит иначе: С = (24,5Е×l)/LogdD, где С – ёмкость (Ф); L – длина цилиндра (м); D – наружный диаметр цилиндра (м); d – внутрен4 ний диаметр цилиндра (м). В системе троакар4инструмент и эта формула тре4 бует уточнения: С = (12,48Едиэл×Евоздуха×l)/LogdD, где С – ёмкость (Ф); L – длина цилиндра (м); Едиэл – диэлектрическая проницаемость диэлектрика; Евоздуха – диэлектрическая проницаемость воздуха. В этой системе имеется два диэлектрика – изоляци4 онное покрытие инструмента и прослойка воздуха меж4 ду инструментом и троакаром. В этой формуле три пе4 ременных величины, определяющих ёмкость: длина кон4 денсатора, наружный и внутренний диаметры цилиндра.

Глава 2. Электрохирургия в лапароскопии

Выделяемая энергия, характеризуемая ёмкостью, пропор9 циональна длине конденсатора и обратно пропорциональ9 на соотношению диаметров инструментов. При работе с генератором во время операции хи9 рург, как правило, может управлять только мощнос9 тью, меняя выходное напряжение в диапазоне от 1 до 10 условных единиц шкалы лицевой панели прибора, а также моделировать своё воздействие – резание, коагуляцию или их сочетание (смешанный режим). В современных ЭХГ с обратной связью при воз9 растании сопротивления тканей (например, высуши9 вании тканей в процессе коагуляции) не происходит опасного увеличения мощности. При большом сопро9 тивлении падает выходное напряжение генератора, поэтому энергия, выделяемая в тканях, не меняется. Виды электрохирургии

Различают монополярную и биполярную электро9 хирургию (ЭХ). При монополярной ЭХ проводником является всё тело больного. Электрический ток проходит от элект& рода хирурга к электроду пациента. Ранее их назы9 вали активным и пассивным (возвратным) электрода9 ми соответственно. Однако мы имеем дело с перемен9 ным током, где нет постоянного движения заряженных частиц от одного полюса к другому, а происходят их быстрые колебания. Электроды хирурга и пациента различают между собой по размеру, площади соприкос9 новения с тканями и относительной проводимости. Кро9 ме того, сам термин “пассивный электрод” провоциру9 ет недостаточное внимание медиков к этой пластине, способной стать источником серьёзных осложнений. Монополярная ЭХ – наиболее распространённая про9 стая и удобная система подачи радиочастотного тока как при “открытых”, так и при лапароскопических вмеша9 тельствах. Семьдесят лет применения показали её бе9 зопасность и эффективность в хирургической практи9 ке. Метод используют как для рассечения (резания), так и для коагуляции тканей [9]. При биполярной ЭХ генератор соединён с двумя активными электродами, смонтированными в одном инструменте. Ток проходит лишь через небольшую порцию ткани, зажатую между браншами биполярного инструмента. Биполярная ЭХ менее универсальна, требует более сложных электродов, но более безопас9 на, т.к. воздействует на ткани строго локально. Рабо9 тают только в режиме коагуляции. Пластину пациен9 та не применяют.

Электрическая цепь

Необходимое условие ВЧЭХ – создание электри9 ческой цепи, по которой движется ток, производя ре9 зание или коагуляцию. Компоненты цепи различны при использовании монополярной и биполярной ЭХ. В первом случае полная цепь состоит из ЭХГ, по9 дающего напряжение электрода хирурга, электрода пациента и кабелей, соединяющих электроды с гене9 ратором. Во втором случае оба электрода являются активными и соединяются с ЭХГ. Различают цепь хирурга и цепь пациента. Первая включает в себя электрод хирурга и кабель, соединяющий его с ЭХГ; вторая – электрод пациен9 та и кабель, соединяющий его с заземлённым гнездом ЭХГ. Когда активный электрод прикасается к тканям, цепь оказывается замкнутой. При этом его обознача9 ют как электрод под нагрузкой. Наибольший ток всегда идёт по пути наимень& шего сопротивления от одного электрода к друго& му. При равнозначном сопротивлении тканей ток всегда выбирает кратчайший путь. Незамкнутая, но находящаяся под напряжением цепь может принести Вам массу неприятностей в эн9 дохирургии. Механизм электрохирургического воздействия на ткани

Выделение тепла происходит на участке электричес9 кой цепи, имеющей наименьший диаметр, следователь9 но, наибольшую плотность тока. При этом действует тот же закон, что и при включении электрической лам9 пы. Тонкая вольфрамовая нить накаливания разогре9 вается и выделяет световую энергию. В электрохирур9 гии это происходит на участке цепи, имеющем мень9 ший диаметр и большее сопротивление, т.е. в месте прикосновения электрода хирурга к тканям. Тепло не выделяется в зоне пластины пациента, т.к. большая величина её площади обусловливает рассеивание и низкую плотность тока. Чем меньше диаметр элект9 рода, тем быстрее он нагревает прилегающие к элек9 троду ткани ввиду меньшей их площади. Поэтому резание наиболее эффективно и наименее травматич9 но при использовании игольчатых электродов. Существует три вида электрохирургического воздей9 ствия на ткани: резание и два вида коагуляции – фуль9 гурация и десиккация. Для резания и коагуляции исполь9 зуют различные формы электрического тока. В режиме резания подают непрерывный переменный ток с низким напряжением. Детали механизма резания до конца не по9

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рис. 3. “Выпаривание” тканей при резании

Рис. 4. “Высушивание” тканей при коагуляции

няты. Вероятно, под воздействием тока происходит не4 прерывное движение ионов внутри клетки, что приводит к резкому повышению температуры и выпариванию внут4 риклеточной жидкости. Объём клетки мгновенно возра4 стает, происходит взрыв, оболочка лопается, клетка раз4 рушается. Мы воспринимаем этот процесс как резание (рис. 3). Освобождённые газы рассеивают теплоту, что предупреждает перегревание более глубоких слоёв тка4 ней. Поэтому ткани рассекаются с небольшой боковой температурной передачей и минимальной зоной некроза. Струп раневой поверхности при этом ничтожен. Из4за поверхностной коагуляции гемостатический эффект в этом режиме выражен незначительно. Совершенно иную форму электрического тока ис4 пользуют в режиме “коагуляция”. Это импульсный пе4 ременный ток с высоким напряжением. Наблюдают всплеск электрической активности с последующим по4 степенным затуханием синусоидальной волны. Поток включают только в течение 6% времени. В перерывах ЭХГ не производит энергию, ткани остывают. Нагре4 вание тканей происходит не так быстро, как при реза4 нии. Короткий всплеск высокого напряжения приводит к деваскуляризации ткани, но не выпариванию, как в случае резания. Во время паузы происходит высуши4 вание клеток (рис. 4). К моменту следующего элект4 рического пика “сухие клетки” обладают возросшим со4 противлением, приводящим к большему рассеиванию теплоты и дальнейшему, более глубокому высушиванию ткани. Это обеспечивает минимальное рассечение с максимальным проникновением энергии в глубину тка4 ней, денатурацией белка и образованием тромбов в со4 судах. Так ЭХГ реализует коагуляцию и гемостаз. По мере высушивания ткани её сопротивление возрастает

до тех пор, пока поток практически не прекратится. Дальнейшая коагуляция оказывается неэффективной. В отличие от резания и фульгурации, этого эффекта дос4 тигают при непосредственном касании электродом тка4 ней. Участок поражения невелик по площади, но зна4 чителен по глубине, что может нести потенциальную опасность в зоне расположения жизненно важных структур, например, в треугольнике Кало. Одна из разновидностей режима работы ЭХГ обес4 печивает бесконтактную SPRAY4коагуляцию, или фульгурацию. При этом электрод не контактирует с тканями. Энергия распределяется в виде пучка искр по поверхности ткани, глубина поражения минималь4 на (рис. 5). Происходит поверхностное местное воз4 действие, т.к. плотность тока мала. Это удобно для остановки поверхностного диффузного кровотечения или удаления опухолей эпидермиса. Глубину воздей4 ствия можно изменить, увеличив мощность ЭХГ, од4 нако при этом возрастают “шальные токи” ёмкостно4 го эффекта и недостаточной изоляции, что особенно опасно в эндохирургии. Более глубокое высушивание (десиккация) возникает только тогда, когда электрод касается ткани. Особен4 но эффективна такая коагуляция в среде аргона.

Рис. 5. Фульгурация

Глава 2. Электрохирургия в лапароскопии

Для достижения одновременного резания и коагуля4 ции используют смешанный режим. Смешанные пото4 ки формируют при напряжении большем, чем при режи4 ме резания, но меньшем, чем при режиме коагуляции. Смешанный режим обеспечивает высушивание прилежа4 щих тканей (коагуляцию) с одновременным резанием. Современные ЭХГ имеют несколько смешанных режи4 мов с различным соотношением обоих эффектов. Единственная изменяемая величина, обусловли4 вающая разделение функции разных волн (одна вол4 на режет, а другая коагулирует ткань), – количество производимого тепла. Большая теплота, произве7 дённая быстро, даёт резание, т.е. “выпаривание” тканей. Небольшая теплота, произведённая мед7 ленно, создает коагуляцию, т.е. высушивание. В биполярных системах работают только в режиме коагуляции. Ткань, расположенную между электрода4 ми, обезвоживают по мере повышения температуры. Используют постоянное низкое напряжение и создают ток высокой частоты. Несмотря на локальное воздей4 ствие, в биполярной ЭХ также происходит боковое распространение тепла, обусловленное теплопроводно4 стью тканей. Температура, достаточная для возникно4 вения некроза тканей, может быть зарегистрирована на расстоянии до 2 см от точки коагуляции [12].

Рассечение тканей лучше производить тонким элек4 тродом (крючок, игла, ножницы), который оставляет нежный струп, не влияющий на заживление раны и косметический результат операции. Этого удаётся до4 биться медленным продвижением электрода с мини8 мальным давлением на ткань. Некоторых хирургов не устраивает “прилипание” тканей в режиме резания. Это происходит из4за вы4 сушивания клеток. Существует несколько способов предупредить это явление: а. не давите на режущий электрод, иначе Вы спро4 воцируете высушивание, и наконечник электро4 да будет в нагаре. Произойдёт более глубокое, чем намечалось, воздействие; б. для концентрации тока и минимизации площади соприкосновения используйте тонкие электроды; в. как и в обычной хирургии, ткани при их рассече4 нии электродом следует держать в натяжении. При соответствующей тракции и противотракции они легко разойдутся по мере выпаривания клеток.

2.2. Ýëåêòðîõèðóðãè÷åñêîå âîçäåéñòâèå

Коагуляция

Как уже было сказано, электрохирургическая тех4 нология предназначена для быстрого, малотравматич4 ного и эффективного рассечения тканей и остановки кровотечения. Эта изящная методика требует соблю4 дения определённых правил, в первую очередь необ4 ходимых для профилактики осложнений. Мощность на панели ЭХГ должна быть уста8 новлена на минимальных значениях, обеспечиваю8 щих требуемое качество резания и гемостаза. Как правило, изначально это 40–50% максимальной мощности ЭХГ. Во время последующих операций при установке мощности на панели генератора ориентируются на опыт предшествующей опера8 ции. Этапы воздействия:

1. Электрохирургический инструмент, подключен4 ный к ЭХГ, вводят в брюшную полость через троакар, помня о необходимости бережного отно4 шения к изоляционному покрытию. 2. Захватывают или приподнимают инструментом ткань.

3. Нажатием на педаль подают напряжение и доби4 ваются необходимого воздействия. 4. После получения желаемого эффекта немедлен4 но отпускают педаль, прекращая подачу тока. Резание

В режиме резания сосуды будут пересечены без ко4 агуляции и потребуют дополнительного гемостаза, ко4 торый можно осуществить одним из двух методов: 1. Захват и коагуляция сосуда при помощи биполяр4 ного пинцета. Это безопасный, надёжный и наи4 менее травматичный способ, требующий, однако, смены инструмента и режима воздействия по ходу вмешательства. Чем обширнее площадь зах8 вата ткани, тем больше коагулят.

2. Сосуд или кровоточащие ткани захватывают и коагулируют монополярным электродом. Гемостаз менее надёжен, но происходит быстрее и проще. Следует помнить, что после рассечения тканей со4 суды нередко сокращаются и “ускользают” вглубь с поверхности разреза. Поэтому прогревание тканей должно быть достаточно глубоким и выполнено пол4 ноценно. Интересно заметить, что артерии благодаря толщине стенки и возможности циркулярного сокра4 щения легче поддаются коагуляции, чем вены. Как в лапароскопической, так и в “открытой” хи4 рургии следует с особой осторожностью применять

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

ЭХ в зоне расположения магистральных сосудов и других жизненно важных структур (общий жёлчный проток, гепатодуоденальная связка, треугольник Кало). В этих ситуациях следует захватить ткань, отB вести её от других образований и только после этого подать напряжение. Фульгурация, как метод воздействия на ткани, редко используется в эндохирургии. Биполярная коагуляция может снизить частоту осB ложнений, возникающих изBза прямого пробоя, ёмкоB стного пробоя и нарушения изоляции инструментов. Используют биполярные щипцы и биполярные лапаB роскопические ножницы. Последние режут механичесB ки и имеют биполярные электроды на внешней поверB хности. Поэтому ток ограничен потоком в небольшом объёме тканей около ножниц. Биполярные электроды работают при низком напряжении и имеют меньший потенциал дугообразования. Если бранши биполярноB го электрода контактируют с другим металлическим инструментом, например, зажимом, ток просто течёт от одной бранши к инструменту и возвращается на генеB ратор через другую. Это уменьшает поток тока через ткани пациента. Биполярные инструменты по существу устраняют ёмкостный пробой, т.к. магнитные поля, соB здаваемые вокруг каждого проводника биполярной пары, имеют противоположные направления и поэтоB му уничтожают друг друга. Биполярные инструменты не имеют проблемы изоляции. На эти электроды поB даётся энергия от двух проводов внутри изолированной металлической ручки. Поэтому любые царапины на инструменте или ручке не имеют значения. И все же большинство хирургов предпочитают моB нополярную электрохирургию. Многие используют прижигание при высоком напряжении и большой мощB ности для остановки кровотечения – технику, которую биполярный режим пока не может обеспечить. 2.3. Îáùèå îñëîæíåíèÿ âûñîêî÷àñòîòíîé ýëåêòðîõèðóðãèè

Развитие возможных осложнений и опасности, возB никающие при использовании ВЧЭХ, зависит от уровня подготовки медицинского персонала, от соверB шенства приборов и инструментов, используемых в операционной [1–3, 5, 6]. Именно в электрохирургии большая ответ7 ственность ложится на разработчиков, конструк7 торов и производителей оборудования. Полная бе7 зопасность пациента должна быть предусмотре7

на и обеспечена даже при неправильных действиях медицинского персонала. Истинная частота электрохирургических осложнеB ний в мировой практике достоверно неизвестна, потоB му что врачи, как и столетия тому назад, не склонны афишировать свои неудачи. Поражение током низкой частоты

Низкочастотные (НЧ) поражения делят на электроB травмы и электроудары. К электротравмам относят ожоги, “знаки тока” и др. Электрические удары – возB буждение живых тканей проходящим через них током, приводящее к судорожным сокращениям мышц. ПряB мым следствием такого удара может быть нарушение функции жизненно важных органов – паралич дыхаB ния и кровообращения. Прохождение слабого НЧ тока через тело пациента вызывает стимуляцию мышц. ТаB кое явление также принято считать электрическим удаB ром. Прохождение даже слабого НЧ тока через сердB це может привести к его фибрилляции. Одна из возможных причин поражения НЧ током – неисправность ЭХГ и других приборов и аппаратов, подключённых к пациенту в процессе операции. Другая причина поражения НЧ током – демодуB ляция высокочастотной энергии, которая возникает при контакте электрода хирурга с металлическими предметами, например, другими инструментами, раноB расширителями, троакарами. Искра, проскакивающая между двумя металлическими поверхностями, оказыB вает выпрямляющее действие на высокочастотный ток. Клинически это проявляется сокращением мышц тела. Ожоги тканей

Ожоги тканей – наиболее распространённое осложB нение ВЧЭХ. Существует четыре механизма развиB тия данного осложнения: а. ожог при непосредственной активной работе с ткаB нями электродом, находящимся под напряжением, то есть нежелательное воздействие на посторонB ние ткани, оказавшиеся в операционном поле; б. ожог тканей электродом, находящимся под напряB жением, но в момент прекращения электрохирурB гического воздействия, то есть когда хирург “заB был отпустить педаль”. Ситуация парадоксальB ная, но встречающаяся, к сожалению, часто; в. ожог в области расположения электрода пациента; г. ожог как результат остаточного термического возB действия электрода на ткани после прекращения его активации.

Глава 2. Электрохирургия в лапароскопии

Нагревание тканей до 45°С не оказывает серьёзно4 го повреждающего действия. При температуре 45– 70°С степень деструкции зависит от длительности воздействия. При температуре 70–100°С наступает денатурация белка и гибель клетки, при 100°С испа4 ряется внутриклеточная жидкость. Наконец, при 200°С и выше клетки распадаются на неорганические вещества. Электрохирургическое воздействие проис4 ходит при температуре 100°С и выше. 2.4. Îñîáåííîñòè ýëåêòðîõèðóðãèè â ëàïàðîñêîïèè. Îñëîæíåíèÿ è èõ ïðåäóïðåæäåíèå

Частота случайных ожогов при ЛХЭ находится в диапазоне от 0,06 до 0,3 % [14]. Всё это чрезвычай4 но увеличивает смертность из4за отсроченной перфо4 рации кишки и перитонита, так как у половины боль4 ных повреждения не распознают по ходу лапароско4 пической процедуры. Все осложнения при использовании ВЧЭХ связаны с возникновением Участков Несанкционированной Коагуляции (УНК) или причинением Неумышленных Ожогов Тканей на Непреследуемых Участках (НОТНУ), которые могут возникать в двух зонах: 1. В зоне эндоскопического обзора, т.е. в том уча4 стке, который мы видим на мониторе. 2. Вне зоны эндоскопического обзора, т.е. за пре4 делами экрана. Повреждения в зоне эндоскопического обзора

Размеры зоны зависят от удаленности осматриваемо4 го объекта от лапароскопа и могут уменьшаться или уве4 личиваться в ходе оперативного вмешательства по жела4 нию оператора, в зависимости от необходимости обзора всей полости или конкретного органа и его деталей. Чаще всего в этой зоне визуализируются рабочие части мани4 пуляционного инструмента и мишень – место их воздей4 ствия на ткани. Канюли троакаров и окружаюшие их ткани, как правило, не попадают в зону обзора. Эти осложнения обычно связаны с дефектами хи4 рургической техники. Они могут быть обусловлены неправильными движениями электрода, находящего4 ся под напряжением, или использованием ЭХ непос4 редственно в зоне расположения жизненно важных структур [15–19]. Типичная ошибка начинающего эндохирурга – “раз4 махивание” электрохирургическим инструментом в по4 лости. Если движение электрода производят не внутрь троакара, а в сторону, повреждение органов становит4 ся более вероятным. Именно таков наиболее частый

механизм ранения диафрагмы и двенадцатиперстной кишки при лапароскопической холецистэктомии. Другой вариант – повреждение при работе в зоне расположения жизненно важных структур. При мно4 гих заболеваниях нормальная анатомия органов су4 щественно изменена, что увеличивает риск электро4 хирургических повреждений. Например, сморщива4 ние треугольника Кало при склероатрофическом жёлчном пузыре приводит к спаиванию элементов ге4 патодуоденальной связки с медиальной стенкой орга4 на. Весьма опасно электрохирургическое поврежде4 ние кишечника. Повреждения вне зоны эндоскопического обзора

Основные причины повреждений: а. дефект изоляции электрода; б. ёмкостный “пробой” электроэнергии; в. прямой “пробой” электроэнергии. Тип 1 – дефект изоляции электрода Эндохирургические электроды имеют cпециальное диэлектрическое покрытие, предотвращающее схож4 дение тока на троакар или на посторонние органы. Благодаря этому мощность высвобождается только на оперируемые ткани через рабочий конец, лишённый изоляции. Даже небольшой, не видимый глазом де4 фект может привести к освобождению 100% энергии на прилежащие органы и ткани в зоне, не доступной обзору. Тем не менее, на сегодня наилучший способ проверки износа – осмотр. Многократное использо4 вание инструментов ведёт к повреждению покрытия, появлению трещин и дефектов. Как это ни парадок4 сально, маленькие трещины более опасны, чем боль4 шие разрывы, потому что электрический поток будет более плотным, соответственно – более вероятными существенные повреждения тканей. Факторы, способствующие разрушению изоляции: а. обработка, дезинфекция и стерилизация инстру4 ментов; б. трение о клапан или конец троакара в процессе операции; в. создание “открытой” цепи, когда нагрузка на изоляцию резко возрастает. Опыт зарубежных и отечественных хирургов пока4 зывает, что наиболее часто нарушения изоляции возни4 кают на одноразовых инструментах при их многократ4 ном использовании. Изоляция на них менее надёжна. Хирург, забывая о возможном нарушении целостности инструмента, подаёт максимальную мощность генера4

тора. Хотя и не существует доказательств того, что после стерилизации одноразовые инструменты оказы9 ваются непригодными, их не следует применять повтор9 но. Если это происходит, то гарантии производителя в случае неисправности утрачивают силу. Во всяком слу9 чае, в Великобритании Акт о Защите Потребителей (1987 г.) возлагает ответственность как на хирурга, так и на медсестру, если инструмент применяют в проти9 воречии с инструкциями производителя, и происходит повреждение. Агентства по медицинскому страхованию отмечают, что расходы в этом случае превышают вся9 кую предполагавшуюся экономию средств. Опасность нарушения изоляции зависит от распо9 ложения дефекта (рис. 6). Наиболее часто это про9 исходит в дистальной части электрода (зона 1) в ре9 зультате повреждения инструмента в момент прове9 дения через клапан троакара и постоянного термического воздействия. Хотя ткани в зоне 1 рас9 положены в поле зрения хирурга и вне канюли троа9 кара, нарушение изоляции может привести к повреж9 дению кишечника или жёлчного протока (рис. 7) Наконец, дефект изоляции ведёт к заземлению и сбросу энергии на другие ткани, например, на повер9 хность печени при ЛХЭ. В этом случае эффектив9 ность коагуляции на рабочем конце инструмента, ес9 тественно, будет потеряна. Зона 2 представляет часть электрода, расположен9 ную вне троакара, но и вне зоны обзора. Поврежде9 ния изоляции здесь наиболее опасны и могут при вес9 ти к почти 100% сбросу энергии в аномальном направ9 лении (рис. 8). Нарушение изоляции в зоне 3 приводит к сбросу энергии на металлическую трубку троакара. “Шаль9 ной ток” в этой зоне при использовании металличес9 ких троакаров без вреда рассеивается широкой пло9 щадью контакта в толще передней стенки. Более про9 должительное “сбрасывание” энергии через троакар может вызвать высушивание тканей кожи и всей

Рис. 6. Зоны поражения в эндохирургии

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рис. 7. Повреждение из6за дефекта изоляции в зоне

Рис. 8. Дефект изоляции в зоне II

брюшной стенки. В результате этого возрастает сопро9 тивление и появляется возможность ожога (рис. 9). Кроме того, возможна демодуляция с выработкой тока низкой частоты, что вызывает нейромышечную сти9 муляцию, подёргивание мышц брюшной стенки и ди9 афрагмы. Возникают помехи на видеомониторе. Элек9 трохирургическое воздействие на ткани теряет эффек9 тивность (невозможны резание, коагуляция). В этой ситуации опытный хирург всегда может заподозрить нарушение изоляции. И, наконец, дефекты изоляции в зоне 4 (ручке элек9 трода) связаны с недостатками технического исполне9 ния инструмента, находятся вне операционного поля и могут вызвать ожог кисти хирурга. К этой группе от9 носят и ожоги, вызванные нарушением изоляции кабе9 ля электрода хирурга (рис. 10). Тип 2 – ёмкостный “пробой” электроэнергии Ёмкостный “пробой” возникает в результате конденсаторного эф9 фекта, при котором электрическая энергия передаётся через неповреж9 дённую изоляцию в расположенные рядом проводящие материалы бла9

Глава 2. Электрохирургия в лапароскопии

Рис. 9. Дефект изоляции в зоне III

Рис. 10. Дефект изоляции в зоне IV

годаря электростатическому полю [4, 10, 20]. Таким образом, ток в одном проводнике может индуцировать ток в другом, изолированном от первого. Такой ток возникает при тесном соприкосновении по большой поверхности (несколько квадратных сантиметров) двух элементов, один из которых производит элект? рическое поле. До некоторой степени объёмный про? бой происходит при использовании всех стандартных монополярных электродов. Вызовет ли “шальная энер? гия” какие?нибудь клинические проявления, зависит от двух факторов: а. общее количество энергии, производимой ёмкостью; б. концентрация потока во время его прохождения к электроду пациента. Ёмкостный эффект появляется без прямого элект? рического контакта и дефектов изоляции. В эндохи? рургии такой эффект можно наблюдать между элект? рохирургическим инструментом и троакаром или пе? реходной вставкой 5–10 см. Аналогичная ситуация возникает при активации электрода, находящегося внутри рабочего канала операционного лапароскопа. Прохождение тока по электроду индуцирует ток на металлическом троакаре или лапароскопе, который

может сойти при соприкосновении с внутренним ор? ганом, например, петлёй кишки. От чего зависит сила индуцированного тока? На? сколько он опасен? В каком направлении движется и как освобождается? Для ответа на эти вопросы нам вновь необходимо вернуться к формуле, характеризу? ющей ёмкость. Таким образом, индуцированный поток к троакару возрастает с увеличением длины троакара и электро? да. Он также возрастает с увеличением радиуса элек? трода, но уменьшается с увеличением радиуса троака? ра. Следовательно, значительный поток “шального тока” будет индуцирован при введении 5?милиммет? рового инструмента в 5?милимметровый троакар, ещё больший – при введении 10?милимметрового инстру? мента в 10?милимметровый троакар. Наиболее благо? приятная в этом отношении ситуация возникает при работе 5?милимметровым инструментом в 10?милим? метровом троакаре, т.к., согласно формуле, сила ин? дуцированного тока будет наименьшей. Ёмкостный эффект возрастает в режиме коагуля? ции и меньше выражен при резании тканей (низкое напряжение). Ёмкостный эффект возрастает при увеличении мощности, подаваемой на электрод с ЭХГ. Ёмкостный эффект возрастает при использовании инструментов с тонким и некачественным диэлектри? ческим покрытием. Ёмкостный “пробой” становится максимальным, когда электрод активирован, но не соприкасается с тканями (открытая цепь под нагрузкой!). Это проис? ходит, когда оператор применяет дугу или неверно интерпретировал двухмерное лапароскопическое изоб? ражение и ему не удалось достичь желаемого контак? та с тканью. Как уже было сказано, такая ситуация крайне неблагоприятно сказывается на долговечности изоляционного покрытия. Таким образом, можно вывести закономерность, по которой ток объемного пробивания будет максималь? ным и сможет вызвать НОТНУ. Емкостной эффект зависит от применяемой мощно? сти, наличия открытой цепи, наличия пластмассового фиксатора троакара, диаметра инструмента и выбран? ного режима воздействия (коагуляция). При использовании цельнометаллических троакаров “шальная энергия” ёмкостного потока не приводит к развитию электротермических повреждений внутрен?

них органов даже при подаче большой мощности, т.к. энергия безвредно рассеивается через ткани передней брюшной стенки. В крайнем случае это может приве> сти к небольшому высушиванию тканей в зоне введе> ния троакара. Принципиально иная ситуация возникает при ис> пользовании комбинированных (металл>пластмасса) или металлических троакаров, но с пластмассовыми фиксаторами в передней брюшной стенке. При исполь> зовании комбинированных троакаров брюшная стенка контактирует только с неэлектропроводным пластмас> совым фиксатором, и “шальные токи” ёмкостного эф> фекта концентрируются на стенке троакара. Далее ин> дуцированный ток может разрядиться на внутренние органы (например, кишечник) при их соприкосновении по ходу лапароскопической операции. Небольшая пло> щадь контакта обеспечит высокую плотность тока. Воз> можно, он даже создаст электрическую дугу с после> дующим ожогом и перфорацией органа. Вероятность этого осложнения возрастает в режиме коагуляции и при формировании “открытой” цепи [13]. Другой механизм повреждения можно встретить при использовании комбинированных инструментов, напри> мер, изолированного электрода, проходящего через про> свет металлической трубки (аспиратор>ирригатор). Цельнометаллический аспиратор – ирригатор внутри пластмассового троакара – представляет наибольший риск повреждений вследствие ёмкостного “пробоя”. Весь “шальной ток” может быть сконцентрирован в точке прикосновения инструмента к петле кишки. Повреждение кишечника – одно из наиболее тяжё> лых осложнений лапароскопии – наблюдается с час> тотой 0,1% [7, 8]. Правда, в эту статистику включе> ны не только электрохирургические, но и механичес> кие повреждения органов иглой Вереша или стилетом троакара. Коварство этого осложнения состоит в том, что оно может проявиться лишь через несколько дней после операции и привести к развитию разлитого пе> ритонита, с которым не всегда удаётся справиться. Поэтому летальность после таких повреждений, по данным мировой статистики, составляет 25%, что даже превосходит смертность от троакарных повреж> дений аорты и нижней полой вены. Тип 3 – прямое пробивание Под прямым пробоем понимают ситуацию, при ко> торой активный электрод касается других металличес> ких инструментов, например лапароскопа, в пределах

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

брюшной полости. В этом случае может произойти пря> мая передача энергии (пробой) с электрода через ла> пароскоп на другие ткани, например, на стенку кишки, по длиннику лапароскопа. Специальные исследования показали, что цельнометаллические троакары безопас> но рассеивают по брюшной стенке потоки прямого про> боя даже при мощности 100 Вт. Пластмассовые троа> кары менее безопасны даже при мощности 15 Вт. В эндохирургии прямой пробой возникает: 1. При возникновении контакта электрода хирурга с металлическим покрытием лапароскопа. 2. При касании неизолированной части электрода с металлической трубкой собственного троакара. 3. В результате неосторожного контакта с другими инструментами, лишенными диэлектрического покрытия. Вполне понятно, что хирург должен избегать кон> такта включённого электрода с любыми металличес> кими инструментами, лапароскопом во время любых лапароскопических процедур. Работа электродом про> исходит на расстоянии 2–4 см от конца лапароскопа, и случайный контакт вполне вероятен. Если происхо> дит активирование лапароскопа, металлический троа> кар, через который введена оптика, рассеивает “шаль> ную” энергию через брюшную стенку. Пластиковый троакар изолирует энергию от брюшной стенки и кон> центрирует её передачу на органы брюшной полости. Ожоги кожи при использовании цельнометаллических троакаров встречаются крайне редко. Их наблюдают в случае прямого контакта активированного электро> да с троакаром. Ожог возникает при высоком напря> жении генератора, работающего в режиме коагуляции, и достаточно длительном воздействии. Ситуация пря> мого контакта обычно возникает при “соскальзыва> нии” троакара внутрь брюшной полости к рабочей части электрода. Этого можно избежать, используя металлические фиксаторы троакаров (вертушки) в передней брюшной стенке. К прямому пробою относят также схождение тока с электрода на окружающие органы и тка; ни. Это может произойти при нарушении диэлект> рического покрытия, но возможно и в случае прямого контакта рабочей части инструмента с другими тка> нями. Типична ситуация при ЛХЭ, когда в процес> се выделения медиальной стенки жёлчного пузыря возникает небольшое кровотечение, например, из сосудов брюшины. Для гемостаза необходимо захва>

Глава 2. Электрохирургия в лапароскопии

тить сосуд зажимом и произвести коагуляцию. Обычно инструмент вводят через эпигастральный доступ, параллельно поверхности печени. Зажим зах? ватывает сосуд, соприкасаясь своей неизолированной частью (около 2 см) в брюшной полости с тканью пе? чени. Мощность выделяется не столько между кон? чиками бранш, удерживающими кровоточащий сосуд, сколько на уровне “серьги” и выше, т.е. ток идёт по аномальному пути. В данном случае опасен не столько поверхностный ожог ткани печени, сколько невозможность эффективного гемостаза в зоне кро? вотечения. Инструмент необходимо ввести из другого доступа, перпендикулярно поверхности печени, что? бы уменьшить площадь контакта и сконцентрировать ток в необходимой точке. Тип 4 – другие аномальные пути движения электрического тока Начиная электрохирургическое воздействие, хирург предполагает, что резание или коагуляция произойдёт в желаемой точке, т.е. в зоне контакта электрод?ткань. Однако в ряде случаев ток выбирает иной, аномаль? ный путь движения и выделяет энергию в совершен? но неожиданном месте. Понятно, что это может при? вести к тяжёлым ожогам тканей. Возможны следую? щие ситуации: а. сброс тока через жидкость. Согласно закону фи? зики, электрический ток всегда перемещается к пластине пациента по кратчайшему пути с наи? меньшим сопротивлением. Диэлектрическое по? крытие электрода, смоченное жидкостью, стано? вится хорошим проводником и представляет ано? мальный путь движения электрического тока. Энергия может выделиться на любом органе, которого касается инструмент в брюшной полос? ти, особенно в том случае, если мы имеем откры? тую цепь под напряжением. Поэтому инструмент, вводимый в брюшную полость, должен быть су? хим, а соприкосновение даже изолированной по? верхности с другими органами нежелательно; б. разряд на металлические клипсы. Эта опасность возникает при работе электродом в непосред? ственной близости с уже наложенными металли? ческими клипсами или скобками от сшивающего аппарата. Передача энергии может привести либо к ожогу жизненно важных структур, либо к про? резыванию клипс и скобок с последующей дегер? метизацией полого органа;

в. туннелирование тока возникает в результате при? менения неадекватно большой мощности ВЧЭХ или в тканях с различным сопротивлением и элек? тропроводностью. Биологические ткани по?разному отвечают на воздействие высокочастотной энергии. Кожа, подкожная клетчатка, соединительная ткань име? ют большое сопротивление прохождению элект? рического тока. Сосуды, нервы, лимфатические пути, стенки кишечника обладают хорошей элек? тропроводностью. Высокочастотный ток от элек? трода хирурга оттекает к электроду пациента не? ламинарно, создавая “участки напряжения” с повышенной плотностью энергии, где и может выделяться теплота, вызывающая НОТНУ. Ти? пичными примерами туннелирования тока мож? но считать тромбоз сосудов семенного канатика при электрохирургическом иссечении оболочки яичка, появление тромбозов подкожных вен, при фиксации электрода пациента на конечностях и развитие поздних стриктур общего желчного про? тока в результате электрохирургической препа? ровки тканей в зоне треугольника Кало; г. Аномальные пути, возникающие по ходу опе5 рации. Сопротивление тканей в процессе электрохирурги? ческого воздействия может меняться. При коагуляции происходит их высушивание, и сопротивление возра? стает. В результате могут возникать новые, альтерна? тивные пути движения тока, где сопротивление ока? жется меньшим. Для профилактики этих осложнений Американская Ассоциация Гинекологов?Лапароскопистов рекомен? дует ограничить напряжение до 600 В, а максималь? ную мощность – до 100 Вт при сопротивлении тка? ней 200–500 Ом. Опытный хирург может распознать признаки ано5 мального движения тока, которые приводят к появ? лению Участков Несанкционированной Коагуляции или развитию Неумышленных Ожогов Тканей на Непреследуемых Участках: а. отсутствие типичных признаков эффективной коагуляции в месте предполагаемого воздей? ствия. Выделение теплоты приводит к видимо? му побелению тканей, появлению пузырьков вскипающей жидкости и дыма, что и является признаком коагуляции. Ситуация, при которой

“дым есть, а толку нет”, говорит о возникно3 вении несанкционированной коагуляции в ином месте. При потере мощности воздействия не следует добавлять её на панели генератора. Не3 обходимо задуматься о возможных аномальных путях его движения, например, контакте элек3 трода с посторонними тканями или троакаром; б. сокращение мускулатуры брюшной стенки гово3 рит о демодуляции вследствие искрения и контак3 та с другим металлическим инструментом; в. появление “снежной метели” или помех на экра3 не монитора также свидетельствует о том, что произошёл пробой. Внутрибрюшное возгорание при лапароскопических операциях

В литературе описано несколько серьёзных ослож3 нений, связанных с определённым видом инсуффлиру3 емого газа. Это редкое, но потенциально смертельное осложнение. Первый случай внутрибрюшного взрыва без летального исхода был представлен в 1933 г. Fever при использовании 100% кислорода в качестве газа для инсуффляции. В 703х годах произошло несколько внут3 рибрюшных взрывов при использовании закиси азота. Сегодня в России, как правило, используют 100% углекислый газ, т.к. он не горюч и не вызывает взрыв при появлении искры. В Европе и США предпочте3 ние отдают инертным газам. При диагностических процедурах без электрохирургического воздействия допустимо использование закиси азота. В каждой стране баллоны, содержащие различный газ, имеют отличительную маркировку, согласно про3 мышленным стандартам. Последний случай внутрибрюшного возгорания был описан PE Greilich в 1995 г. в США [11]. Мужчина 62 лет поступил с признаками разрешаю3 щегося панкреатита и желчнокаменной болезни для проведения плановой ЛХЭ. Пневмоперитонеум созда3 вали электронным инсуффлятором, который был при3 соединён к баллону с двуокисью углерода, имеющему специальную маркировку. Через 2 часа после начала операции на мониторе была замечена двухсантиметро3 вая “вспышка”, возникшая на конце электрохирургичес3 кого инструмента. Несколькими секундами позже, при извлечении инструмента через троакар, весь экран стал оранжево3красным, брюшная стенка была явно освеще3 на изнутри. Возгорание продолжалось примерно 2 с. Осмотр конца электрохирургического инструмента и троакара показал, что оба они подверглись возгоранию.

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Выполнена экстренная лапаротомия доступом в правом подреберье. При ревизии органов брюшной полости признаков термического ожога органов не выявлено, за исключением незначительного обугливания серповидной связки. При осмотре печени, желудка, поджелудочной железы и кишечника патологии не выявлено. Жёлчный пузырь удалён. Брюшная полость промыта 3 литрами физиологического раствора и послойно ушита. После3 операционное течение гладкое. Пациент выписан на 93 й день без каких3либо осложнений. При тщательном осмотре баллона на его верхней части обнаружена 33сантиметровая зелёная полоска, указывающая на наличие кислорода. Оставшаяся часть цилиндра была серой, как это бывает на балло3 нах с углекислым газом. Осмотр закрытой метки на баллоне показал, что газ представлял из себя смесь 14% СО2 и 86% О2. В телефонном разговоре с ком3 панией3поставщиком газа выяснилось, что любой бал3 лон с содержанием углекислого газа более 7% снаб3 жают стандартным значком. Сравнение использован3 ного баллона с 14% СО2 с другим, содержащим 100% СО2, подтвердило, что значки были идентичны. Ник3 то из персонала операционной не был осведомлён о возможности такой ошибки. Îáùèå ïðàâèëà ïðèìåíåíèÿ Â×ÝÕ â ëàïàðîñêîïèè

1. Электрод, особенно его изоляция, должны быть тщательно осмотрены перед каждой операцией. 2. При малейшем подозрении на нарушение изоля3 ции инструмент удаляют из операционной. 3. Генератор включают до операции, его исправ3 ность контролирует оперирующий хирург. 4. На ЭХГ устанавливают минимальные цифры мощ3 ности, обеспечивающие необходимое воздействие. 5. Дважды проверяют правильность расположения электрода пациента. 6. Введение электрода через троакар производят ос3 торожно, помня о сохранности диэлектрического покрытия; этот же принцип соблюдают при очис3 тке, дезинфекции и стерилизации инструмента. 7. При работе строго соблюдают следующую пос3 ледовательность действий: а. электрод, подключённый к кабелю, через тро3 акар под контролем видеомонитора вводят в брюшную полость; б. ткань захватывают инструментом и по возмож3 ности приподнимают (отводят) над окружаю3

Глава 2. Электрохирургия в лапароскопии

щими образованиями. Направление тракции должно быть выдержано строго по оси инст9 румента, внутрь троакара. В другом случае (гемостаз шарообразным электродом) хирург просто мягко касается инструментом тканей; в. нажатием на педаль подают напряжение в од9 ном из выбранных режимов. Хирург делает это только после создания замкнутой цепи, т.е. инструмент должен соприкасаться с тканью; г. производят резание или коагуляцию; д. сразу же после окончания воздействия подачу тока прекращают (педаль отпускают); е. инструмент извлекают из брюшной полости, помня о том, что электрод сохраняет опасную температуру ещё на протяжении 2–4 секунд. 8. Следует избегать использования ВЧЭХ вблизи таких металлических предметов как эндохирур9 гические инструменты, клипсы, троакары. 9. Одноразовые инструменты следует использовать только один раз. 10. Электрохирургические инструменты с комбини9 рованными троакарами или пластмассовыми фик9 саторами не применяют. Для лапароскопа исполь9 зуют троакары с металлическими канюлями. 11. Тщательно осматривают маркировку баллона с газом перед началом инсуфляции. 12. Не применяют электрохирургию при работе на малых тканевых структурах (менее 1 мм), т.к. при этом возрастает опасность возникновения ано9 мальных путей движения тока. Создание открытой цепи под напряжением в эндохирургии крайне нежелательно! Открытая цепь резко увеличивает опасность ослож9 нений, в частности, ёмкостного пробоя и вероятности возникновения аномальных путей распространения тока. Снижается прочность диэлектрического покры9 тия. Даже если электрод хирурга находится в контак9 те с тканью, т.е. цепь замкнута, напряжение заметно возрастает по мере обезвоживания тканей и увеличе9 ния их сопротивления. Ëèòåðàòóðà 1. Долецкий С.Я., Драбкин Р.Л., Ленюшкин А.И. Высокочастотная электрохирургия. М., МедиA цина, 1980, 198 с. 2. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия желудка. М., МедпрактикаAМ, 2002, 164 с. 3. Седов В.М., Стрижелецкий В.В. осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактиA

23 ка. С/Петербургское медицинское издательA ство, 2002, 180 с. 4. Фёдоров И.В., Никитин А.Т. Клиническая электрохирургия. М., ГЭОТАР–Медицина, 1997, 94 с. 5. Фёдоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. ЭндосA копическая хирургия. М., ГЭОТАР–Медицина, 1998, 350 с. 6. Фёдоров И.В. Хирургические инструменты: функции и назначение. Казань, АКП “АделаиA да”, 2001, 178 с. 7. Berry M.A., Ragraj M. (1998) Conservative treA atment of recognized laparoscopic colonic injury. J Soc Laparosc Surg 2:195–196 [PubMed] 8. Bischoff J.T., Allaf M.E., Kirkels W., Moore R.G., Kavoussi L.R., Schroder I .(1999) Laparoscopic bowel injury: incidence and clinical presentation. J Urol 161:887–890 [PubMed] 9. Edelman D.S., Unger S.W. Bipolar versus monopolar cautery scissors for laparoscopic cholecystectomy: a randomized, prospective study. Surg Laparosc Endosc 1995; 5/6: 459–462 10. Frizelle F.A,. Dunkely M.P., Cuschieri A. Port attachment without capacitive coupling. Aust N Z J Surg 1996; 66: 313 11. Greilich P.E., Greilich N.B., Froelich E.G. Intraabdominal fire during laparoscopic choleA cystectomy. Anesthesiology 1995; 83/4: 871–874 12. Kato K., Matsuda M., Onodera K., Kasai Sh., Mito M., Saito T. An ultrasonically powered instrument for laparoscopic surgery: a brief technical report of preliminary success. J Laparoendosc Surg 1995; 5/1: 31–36 13. Luciano A.A., Soderstrom R.M., Martin D.C. Essential Principles of Electrosurgery in Operative Laparoscopy. J Amer Assoc Gynecol Laparosc 1994; 1/3: 189–195 14. Nduka C.C., Super P.A., Monson J.R.T: Cause and Prevention of Electrosurgical Injuries in Laparoscopy. J Am Coll Surg, 179:161– 70,1994 15. Reidenbach H.AD. Anwendung der Bipolartechnik in der Laparoskopie. In: Pier A, Schippers E, eds. Minimal Invasive Chirurgie. Grundlagen, Technik, Ergebnisse, Trends. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1995. p.89 16. Tucker R.D. Laparoscopic electrosurgical injuries: survey results and their implications. Surg Laparosc Endosc 1995; 5/4: 311–317 17. Voyles S.R., Tucker R.D. Essentials of Monopolar Electrosurgery. Electrosurgical Concepts. USA, 1992. 18. Willson P.D., Mills T, Williams NS, Rogers J. Electrosurgical safety during laparoscopic surgery. Min Invas Ther 1995; 4: 195–201. 19. Willson P.D., van der Walt JD, Rogers J. Electrosurgical coupling to a metal cannula causing skin burns during laparoscopic surgery. Min Invas Ther 1995; 4: 163–164. 20. Z’graggen K., Wehrli H., Metzger A., Buehler M., Frei E., Klaiber C. (1998) Complications of laparoscopic cholecystectomy in Switzerland: a prospective 3Ayear study of 10,174 patients. Surg Endosc 12:1303–1310.

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Глава 3. Ультразвуковая энергия в хирургии

С появлением лапароскопической хирургии остро встал вопрос о методах рассечения и остановки кро6 вотечения. Электрохирургия, хотя и является до сих пор основным методом рассечения и коагуляции, не удовлетворяла хирургов. И поэтому начались рабо6 ты по использованию ультразвуковой энергии для целей хирургии. Первое упоминание о применении ультразвуковой энергии относится к 1991 году, ког6 да Amaral J. сообщил о проведении лапароскопичес6 кой холецистэктомии с применением ультразвуково6 го крючка (рис. 1, 2).

б Рис. 3. Рисунок первого УЗ;инструмента (б) с раз; личными рабочими вставками (а)

При этом первый генератор уже имел все черты современного аппарата и позволял подать на рабочую часть 5 уровней мощности (рис. 4). Рис. 1. Один из первых инструментов для УЗ;хирур; гии (иллюстрации взяты из книги 4)

Рис. 4. Один из первых генераторов УЗ;энергии

Рис. 2. Ложе желчного пузыря после холецистэкто; мии, выполненной УЗ;инструментом (Amaral 1991)

Итак, исторически первым инструментом, применя6 емым для ультразвукового рассечения и коагуляции, был крючок. Использовался 10 мм инструмент с раз6 ными рабочими вставками (рис. 3).

Ультразвуковые аппараты оказались очень востре6 бованы в различных областях эндоскопической и от6 крытой хирургии, и поэтому достаточно быстро появи6 лось второе поколение генераторов и большое разно6 образие рабочих инструментов. В лапароскопической холецистэктомии эти инстру6 менты достаточно широко применяются в мире. К со6 жалению, в России этот опыт почти неизвестен.

Глава 3. Ультразвуковая энергия в хирургии

В связи с тем, что мы считаем ультразвуковые хи4 рургические аппараты альтернативой электрохирургии в данном разделе мы коротко остановимся на прин4 ципах воздействия и основах ультразвуковой хирур4 гии. Ультразвуковая энергия в хирургической области применения обладает 4 эффектами: резания, кавита+ ции, коаптации и коагуляции. Эти эффекты в тка4 нях могут действовать отдельно или совместно. Эф4 фекты ультразвуковой хирургии зависят от типа тка4 ни (количество содержащейся в ней воды), уровня мощности, времени аппликации, вида инструмента и степени натяжения и/или сдавления ткани. В современной ультразвуковой хирургии наиболее широко применяются ножницы – многофункциональ4 ный инструмент, который обеспечивает препаровку, рассечение, гемостаз, а также может использоваться как зажим для удержания ткани. Некоторые хирурги называют ножницы “моноинструментом”, который можно ввести в троакар в начале операции и не вы4 нимать до окончания операции. Ультразвуковая активация ножа происходит путем механического распространения звуковой волны. Зву4 ковые волны создают продольные механические ко4 лебания. Для ультразвуковой хирургии используются колебания с частотой 55500 герц. Колебания ультра4 звуковой частоты получаются путем преобразования электрического импульса в ультразвуковой. Таким образом, все ультразвуковые хирургические аппараты (Ultracision) состоят из 3 частей: генератора, ручки и ножа. Генератор включает микропроцессор, который в ре4 жиме реального времени контролирует качество обра4 зующихся колебаний. Ручка включает преобразова4 тель, в котором имеются пьезокерамические элемен4 ты, сдавленные между двумя металлическими цилиндрами (рис. 5а). При подаче электрического тока пьезоэлементы начинают колебаться с частотой 55500 раз в секунду и приводят в движение акустический узел, который в свою очередь через коннектор движет нож (рис. 5б). Силиконовые кольца в рабочей части инструмента нужны для фиксации ножа в спокойном состоянии. В зависимости от выбранной мощности длина продоль4 ных колебаний ножа может составлять от 25 до 100 мкм (рис. 6).

Рис. 5. Преобразователь электрической энергии в механические колебания (а), инструмент с актив9 ным ножом – ножницы (б)

б Рис. 6. Различные продольные колебания ножа: а – 25 мкм; б – 100 мкм

Величина продольных колебаний является одним из факторов, которые определяют, какой из эффектов будет преобладать в тканях. Ýôôåêòû óëüòðàçâóêîâîé ýíåðãèè Резание

Происходит при натягивании ткани до “предела эластичности”. Скорость резания зависит от уровня мощности генератора, состояния ткани, вида лезвия. Резание не похоже на таковое при электрохирургии и больше напоминает резание при использовании скаль4 пеля.

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Кавитация

Это формирование пузырьков газа в жидкости (рис. 7). Кавитация наблюдается в такнях с высоким содержанием воды. Чем выше содержание воды, тем более выражен эффект кавитации. Подчеркнем, что эффект кавитации наблюдается при температуре тела.

образование пузырьков при температуре тела, но и высушивание тканей, внутри и межклеточная жидC кость превращается в пар. Этот эффект приводит к разрушению водной части белка. Происходит частичC ная денатурация и склеивание белка, образуются моC лекулы коллагена, которые слипаются при низкой темC пературе (максимальная температура ниже 63 градуC сов). Ткань преобразуется в липкий коаптат. Если при этом мы сжимаем стенки сосудов – этот эффект поC зволяет склеивать крупные сосуды (максимально до 5 мм) с образованием так называемой “биологической клипсы”. Коаптация и давление – ключевые слова в понимании принципов ультразвукового лигирования сосудов. Применение УЗCэнергии со сдавлением поC зволяет добиться слипания стенок сосудов перед их рассечением (рис. 9).

Рис. 7. Эффект кавитации (образование пузырьков) в ткани

При лапароскопической холецистэктомии кавитация помогает расслаивать ткани при их рассечении, что делает более простым выделение пузыря в субсерозC ном слое (рис. 8). При одновременном сдавлении ткаC ней наряду с кавитацией происходит эффект коаптаC ции. а

Рис. 8. Эффект кавитации в ткани и на поверхности

Коаптация (слипание, соединение тканей)

При работе УЗCинструментов кавитация образуется с обеих сторон ножа. Результат кавитации – не только

б Рис. 9. Этапы лигирования и пересечения пузырной артерии: а – наложение ножниц; б – кавитация, начало высушивания (см. далее)

Глава 3. Ультразвуковая энергия в хирургии

г Рис. 9. Этапы лигирования и пересечения пузырной артерии: в – коаптация и коагуляция; г – создание дав2 ления путем натяжения ткани: дальнейшее высушивание и рассечение

При проведении гистологических исследований до3 казано полное заваривание просвета сосуда и пузыр3 ного протока (рис. 10).

б Рис. 11. а – пересечение пузырного протока УЗ3 ножницами без дополнительного клипирования; б – при сдавлении пузыря показана герметич3 ность “биологической клипсы” (взято из книги A. Janes)

Рис. 10. а – гистология просвета пузырной артерии; б – гистология просвета пузырного протока

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Такое качество заваривания и образования “биоло1 гической клипсы” привело к тому, что ряд авторов считает возможным проводить холецистэктомию без применения клипс (Clipless) [1–3]. Эта методика не получила широкое распростране1 ние, однако она показывает возможности “биологичес1 кой клипсы” (рис. 11). Коагуляция

При дальнейшем применении энергии температура тканей повышается выше 63 градусов. Это приводит к денатурации белков, степень которой зависит от времени воздействия. Изменения тканей при УЗ1ко1 агуляции не сравнимы с таковыми при электрокоагу1 ляции. При коагуляции УЗ температура тканей не повышается выше 150 градусов. В хирургической практике все эффекты происходят одновременно или последовательно. Степень выра1 женности каждого из эффектов зависит от следующих причин: – типа ткани; – содержания воды; – применяемой мощности; – типа инструмента; – натяжения/сдавления; – операционного применения инструмента; – времени воздействия. В целом общий эффект УЗ1воздействия на ткани зависит от комбинации УЗ1энергии и механического усилия (сдавления и/или натяжения). Глубина проникновения и температура воздействия

При УЗ1хирургии все эффекты в тканях протека1 ют при температуре не более 150 градусов, в связи с этим нет дыма, образуется лишь пар при высушива1 нии тканей, нет обугливания тканей. При электрохи1 рургии температура тканей повышается до 400 граду1 сов и выше. При электрохирургии проникновение энергии происходит быстро и уже через 3 секунды от нача1 ла применения достигает субмаксимальных величин (рис. 12). При УЗ1энергии глубина проникновения нарастает линейно При этом глубина проникновения энергии при при1 менении УЗ примерно в два раза меньше. Эта же за1 кономерность проявляется и при исследовании боко1 вого распространения коагуляции (рис. 13). Примене1

Рис. 12 .Глубина проникновения энергии в зависи2 мости от времени воздействия

Рис. 13. Боковое распространение коагуляции в за2 висимости от времени воздействия

ние УЗ1энергии приводит к значительно меньшему распространению тепла в стороны от ножа. Так, в перфузируемых тканях уже на расстоянии 1,5 мм от ножа температура не превышает опасного по1 рога (рис. 14). Эти же закономерности можно увидеть и при при1 менении термографии для контроля за распростране1 нием тепла вокруг рабочей поверхности инструментов (рис. 15–17).

Рис. 14. Распространение тепла в тканях на различ2 ном расстоянии от рабочего инструмента

Глава 3. Ультразвуковая энергия в хирургии

Рис. 15. Рассечение печени с перфузией через 1 секунду после активации. Слева – УЗ8скальпель (UC); справа – электрохирургический нож (HF) Рис. 17. 4 секунды после применения

–более низкая температура рассечения тканей, меньшее повреждающее действие на окружаю: щие ткани; –отсутствие тока пациента, эффект только в обла: сти применения; –наличие эффекта коаптации и, как следствие, об: разование “биоклипсы”, позволяющей заваривать сосуды диаметром до 5 мм, пузырный проток. Рис. 16. Через 3 секунды после применения

Ëèòåðàòóðà

В эксперименте на ткани печени показано, что че: рез секунду после активации температура вокруг ножа ЭХ составляет 74,2оС, УЗ – 47,1 градуса. Через 3 секунды 155,7 и 41,9 градуса, при этом температура рассекаемых тканей составляет 72,9 (ЭХ) и 35,6 (УЗ) градусов соответственно. Таким образом, ультразвуковая энергия обладает многими преимуществами по сравнению с электрохи: рургией:

1. Janes A. Clipless laparoscopic cholecystectomy 2006, 78 p. 2. Husher C.G.S. et al. Laparoscopic cholecyst! ectomy by ultrasonic dissection without cystic duct and artery ligature Surg. End. 2002. 3. Tsimoyiannis E.C. et al. Laparoscopic cholecyst! ectomy using ultrasonically activated coagulating shears Surg. lap. and end. 1998, v.8, n.6, p 421– 423. 4. Feil W. et al. Ultrasonic energy for cutting, coagulation, and dissecting. 2005, 228 p.

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Глава 4. Аппаратура и инструменты для лапароскопической холецистэктомии Эндовидеохирургия – один из наиболее техноген2 ных разделов современной медицины. Успех оператив2 ного вмешательства во многом обусловлен укомплек2 тованностью и адекватностью использования аппарат2 ной и инструментальной баз. Лапароскопическая холецистэктомия – операция, с выполнения которой начинает хирург, овладевающий эндовидеохирургическими технологиями, следователь2 но, уже с первых шагов в этой отрасли хирургии боль2 шое значение имеет качество аппаратуры и инструмен2 тов. 4.1. Àïïàðàòóðà

Современное понятие «эндовидеохирургического комплекса» включает в себя видеосистему, осветитель, инсуфлятор, электрохирургический блок, аквапуратор. Видеосистема состоит из монитора, видеокамеры, регистрирующего устройства. Профессиональный мо2 нитор имеет высокое, до 1400 строк, экранное разре2 шение. Чем выше этот показатель и меньше диагональ монитора, тем четче изображение. Наиболее часто ис2 пользуемые размеры монитора от 14 до 21 дюйма. Се2 годня большинство клиник оснащено кинескопными мониторами, позволяющими следить за ходом опера2 ции с большего сектора обзора, тогда как жидкокри2 сталлические мониторы имеют существенный недоста2 ток – при направлении оптической оси под углом ме2 няется четкость изображения и цветопередача. Однако в связи с более высоким качеством изображения, боль2 шей диагональю и меньшим весом современные жид2 кокристаллические мониторы вытесняют кинескопы из операционной. Оптимальным является использование двух мониторов, установленных перпендикулярно оп2 тическим осям хирурга и первого ассистента. Современная видеокамера – самая сложная и до2 рогая составляющая видеосистемы. Наилучшее каче2 ство изображения обеспечивают трехчиповые камеры (имеют 3 воспринимающих микросхемы). Видеокаме2 ра имеет функцию «антиблик», позволяющую автома2 тически регулировать чувствительность в зависимос2 ти от освещенности операционного поля. Большинство

Рис. 1. Видеокамера с управлением на головке и блоком обработки изображения

конструкций состоит из воспринимающей головки, крепящейся к лапароскопу, и блока обработки изоб2 ражения, соединяющегося с головкой многожильным кабелем (рис. 1). Имеются конструкции – т.н. «ви2 деолапароскопы», в которых воспринимающая часть вмонтирована в сам лапароскоп. Современные видео2 камеры обеспечивают изображение с качеством более 800 линий. Недавно появилось новое поколение ви2 деокамер HDTV, которые обеспечивают качество изображения более 1000 линий. Для последующего анализа проведенной операции необходимо регистрирующее устройство. Оптималь2 ным по качеству видеозаписи и стоимости является пи2 шущий DVD плеер, его использование позволяет изу2 чить ход операции по видеофрагментам и, при необ2 ходимости, использовать фотоматериал хорошего качества. Оптическая система состоит из лапароскопа, све2 товода и осветителя (рис. 2, 3). Собственно оптическая трубка – лапароскоп – является жестким эндоскопом, имеющим оптическую и светопроводящую части. Наибольшее распростране2 ние получили лапароскопы 10 мм в диаметре. В ряде неосложненных ситуаций, когда вопросы косметично2

Глава 4. Аппаратура и инструменты для лапароскопической холецистэктомии

Современный источник света имеет в свой конст2 рукции ксеноновую или металлогалоидную лампы. Данные модели обеспечивают хорошую освещенность зоны вмешательства, независимо от возникших ситу2 аций (внутрибрюшное кровотечение). Регулятор мощ2 ности осветителя и обратная связь с видеокамерой позволяют добиться оптимальной картинки. Световой поток от осветителя передается к лапароскопу по све2 товоду – пучку гибких оптических волокон. Чем боль2 ший диаметр световода Вы используете, тем меньше будут потери освещенности. Инсуфлятор – прибор, нагнетающий углекислый газ в брюшную полость, должен обеспечивать задан2 ное давление на протяжении основных этапов опера2 ции, несмотря на потери газа во время смены инстру2 ментов, аспирации жидкости или ликвидации задым2 Рис. 2. Различные варианты лапароскопов

Рис. 4. Инсуфлятор

Рис. 3. Ксеноновый осетитель

сти наиболее значимы, возможно использование ла2 пароскопов меньшего диаметра. Считаем необходи2 мым оговориться, что вопросы косметичности никог2 да не должны главенствовать над безопасностью вме2 шательства. В зависимости от расположения линз лапароскоп может быть торцевым или боковым. Наи2 более часто при лапароскопической холецистэктомии используется оптическая трубка с торцевой оптикой. Представляется оптимальным иметь в арсенале обе оптических трубки, т.к. лапароскоп со скошенной оп2 тикой во многом расширяет осмотр зоны вмешатель2 ства, хотя и требует большего опыта в эндовидеохи2 рургии.

ления. Оптимально отвечают данному требованию инсуфляторы с производительностью более 16 л/мин. (рис. 4). Аквапуратор – прибор для ирригации и аспира2 ции – должен обеспечивать интенсивную подачу про2

Рис. 5. Современный аквапуратор

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рис. 6. Современный 400-ваттный коагулятор

мывающего раствора и адекватную аспирацию жид5 кого содержимого и сгустков крови из брюшной по5 лости (рис. 5). Электрохирургический блок – источник высоко5 частотного тока адекватной мощности, работающий в режимах «резание», «коагуляция» и их сочетании и отвечающий современным требованиям безопасности (рис. 6). Во время лапароскопической холецистэкто5 мии, на этапе выделения структур в области шейки желчного пузыря, в основном используется монопо5 лярная коагуляция, для гемостаза возможно примене5 ние биполярной коагуляции. 4.2. Óëüòðàçâóêîâûå èíñòðóìåíòû

Оборудование для проведения рассечения и коагу5 ляции ткани с помощью ультразвуковой энергии со5 стоит из УЗ5генератора, преобразователя и инстру5 ментов. Генератор представляет из себя аппарат (рис. 7), в котором производится электрический ток, подаваемый на преобразователь и который в режиме реального времени осуществляет контроль качества ультразвуко5 вых колебаний

Рис. 7. Внешний вид аппарата второго поколения для генерации ультравуковых волн в хирургии

Рис. 8. Преобразователь электрического тока в ультразвуковые колебания

Ультразвуковые хирургические инструменты ис5 пользуют пьезокристалы, встроенные в рукоятку, ко5 торые преобразуют электричество в ультразвуковые колебания. Применение пары кристалов обеспечива5 ет синусоидальные колебания или гармоническую вол5 ну высокой частоты. Эти кристалы помещают в ме5 талический цилиндр (трансдьюсер) (рис. 8). Из всех ультразвуковых инструментов наиболее широко в эндохирургии используются ультразвуковые ножницы (рис. 9). Связано это с их уникальными свойствами осуществлять захват, резание, коагуляцию, диссекцию тканей, тракцию и многое другое. Лапаро5 сонические коагуляционные ножницы (LCS – laparo5 sonic coagulating shears) представляют собой инстру5 мент, напоминающий обычные ножницы. Одна бранша этих ножниц напоминает затупленный нож, вторая – зажим с мелкими насечками и встав5 кой из полиуретана. Мы считаем ультразвуковые ножницы важным ин5 струментом, который позволяет проводить мобилиза5 цию органа и пересечение сосудов. Мы в работе ис5 пользуем ультразвуковые ножницы Harmonic scalpel фирмы Ethicon с управлением режимами с рукоятки. Ультразвуковые ножницы при их правильном при5 менении позволяют коагулировать и пересекать любые сосуды диаметром до 5 мм, то есть пузырная артерия может быть пересечена без лигирования. Эта особен5 ность ножниц делает их уникальными, особенно ког5 да речь идет об эндоскопических операциях. Аппаратная стойка – специальная тележка, пред5 назначенная для рационального, эргономичного раз5

Глава 4. Аппаратура и инструменты для лапароскопической холецистэктомии

Рис. 9. Различные варианты ультразвуковых ножниц

мещения аппаратуры. Конструкция стойки, как пра3 вило, включает в себя несколько полок, блок элект3 ророзеток и стабилизатор напряжения. Основным ус3 ловием расположения аппаратуры является нахожде3 ние монитора на уровне глаз хирурга, расположение остальных приборов может варьировать (рис. 10а).

Рис. 10а. Аппаратная стойка с двумя мониторами

Современные операционные становятся все слож3 нее и позволяют хирургу во время операции управлять всеми функциями системы (рис. 10б)

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рис. 10. Современная эндохирургическая операционная

После наложения карбоксиперитонеума брюшная стенка перфорируется в стандартных для лапароско9 пической холецистэктомии местах, причем только пер9 вичная пункция 109и мм троакаром выполняется всле9 пую, дальнейшие пункции 109и и 59и мм троакарами проводятся под визуальным контролем.

4.3. Èíñòðóìåíòû

Инструменты для доступа в брюшную полость. Для наложения первичного карбоксиперитонеума использу9 ется игла Veress, которая имеет подпружиненный ман9 дрен, выдвигающийся за острый конец иглы после про9 кола тканей передней брюшной стенки (рис. 11).

Рис. 11. Игла Вереша: а – шарик, реагирующий на изменение давления; б – подпружиненный мандрен; в – многоразовая игла; г – одноразовые иглы

Глава 4. Аппаратура и инструменты для лапароскопической холецистэктомии

Рис. 12 а – многоразовый 10мм троакар с переходником для 5 мм инструментов, б – одноразовый 10 мм троакар

Троакары – стальные или пластиковые тонкостен' ные трубки с внутренним диаметром 5 и 10 мм, в ком' плекте со стилетами, которые имеют конусную или пирамидальную заточку (рис. 12). Конструкция тро' акаров должна обеспечивать надежную герметизацию вокруг инструмента, что достигается силиконовой ман' жетой. Герметичность «холостого» троакара обеспечи' вает клапан. Управляемый вручную клапан предпоч' тительней, т.к. он меньше травмирует инструменты и оптическую трубку. Для инсуфляции газа ниже кла' пана в троакаре находится канюля с краном, через нее же проводят эвакуацию дыма. Для выполнения лапа' роскопической холецистэктомии необходимо по два 10'и и 5'и мм троакара. Инструменты для фиксации желчного пузыря – два 5'и мм зажима с мягкими губками и поворотной рабочей частью (рис. 13). Для удаления препарата ис' пользуется 5'и или 10'и мм зажим «коготь», позво' ляющий надёжно фиксировать пузырь во время трак' ции из брюшной полости. Рукоятки зажимов могут быть снабжены кремальерами, которые облегчают длительную статическую фиксацию пузыря. Ствол ин' струмента покрыт изолирующим материалом, а ручка имеет разъем для подключения электрокоагуляции. Инструменты для диссекции тканей. Эндодиссек' тор – специальный, практически универсальный, эн' дохирургический инструмент, позволяющий с усили' ем разводить ткани или надежно их фиксировать, в зависимости от этапа вмешательства. Предпочтитель' ней использование диссектора с изогнутыми бранша' ми и поворотной рабочей частью (рис. 14). Необхо' димым условием считаем возможность применения электрокоагуляции этим инструментом.

Рис. 13. Инструменты для захвата и удержания жел4 чного пузыря

Инструменты для разделения тканей. Разделе' ние тканей может быть достигнуто как рассечением, так и монополярной коагуляцией. В ходе лапароско' пической холецистэктомии достаточно наличие 5'и мм ножниц и коагулирующего крючка. Все инстру' менты этой группы должны иметь изоляцию, т.к. ме' ханическое воздействие на ткани зачастую сочетается

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рис. 14. Инструменты для диссекции тканей

с электрокоагуляцией. Предпочтение следует отдать ножницам Миценбауна различной формы (рис. 15) и крючку с «L» образной рабочей частью (рис. 16). Инструменты для герметизации трубчатых структур. В ходе лапароскопической холецистэктомии необходимо герметизировать пузырный проток и пу8

зырную артерию. Стандартным для этого является использование клипаппликатора – 108и мм поворот8 ного инструмента – многоразового однозарядного (рис. 17) или одноразового многозарядного (рис. 18), наиболее часто используются средне8большие клипсы. Для герметизации мелких кровеносных сосудов в ложе

Рис. 15. Изогнутые и прямые ножницы с различной режущей кромкой

Рис. 16. Крючок с L образной рабочей частью

Рис. 17. Мнозоразовый однозарядный клипаппликатор

Глава 4. Аппаратура и инструменты для лапароскопической холецистэктомии

Рис. 18. Одноразовый многозарядный клипаппликатор

Рис. 19. Монополярный электрод типа «шарик»

Рис. 20. Инструмент для санации брюшной полости

желчного пузыря используется монополярный элект6 род типа «шарик» – рис. 19. Инструменты для санации брюшной полости. Аспирирующе6ирригирующие трубки могут быть как 5, так и 10 мм в диаметре. В зависимости от необхо6 димости, управление осуществляется открытием соот6 ветствующего клапана на рукоятке прибора (рис. 20). Ранорасширители. Для удаления желчного пузыря из брюшной полости зачастую возникает необходимость во временном расширении одной из 106и мм ран. Су6 ществует 26х лепестковый ранорасширитель, позволя6 ющий после расширения кожного разреза развести края мышечно6апоневротической раны до 46х см. Другая конструкция представляет собой троакар 15 или 20 мм в диаметре, он вводится в брюшную полость по напра6 вителю вместо 106и мм троакара (рис. 21 а, б, в).

а Рис. 21. Различные конструкции ранорасширителей для извлечения желчного пузыря: а – трокар Ethicon диаметром 33 мм

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

в Рис. 21. Различные конструкции ранорасширителей для извлечения желчного пузыря: б – проводник и расширяющий трокар диаметром 20 мм; в – трехлепестковый ранорасширитель

Описанный выше комплект оборудования и инст6 рументов представляется минимально необходимым для выполнения лапароскопической холецистэктомии при неосложненном холецистите. К сожалению, окончательный диагноз устанавливается только в ходе диагностического этапа лапароскопии, но воз6

никшие в ходе вмешательства сложности могут быть преодолены с использованием более расширенного комплекта инструментов и оборудования, т.е. осна6 щенность операционной должна быть максимальной, а не минимальной, рассчитанной на стандартную си6 туацию.

Глава 5. Показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии, дооперационное УЗ обследование

Глава 5. Показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии, дооперационное УЗ9обследование 5.1. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ

К настоящему времени показаний к ЛХЭ становит6 ся все больше, а противопоказаний все меньше, и из абсолютных они становятся относительными. Основным показанием к выполнению лапароскопи6 ческой холецистэктомии является хронический каль6 кулезный холецистит. Данный вид операции призна6 ется практически всеми хирургами “золотым стандар6 том” в лечении желчекаменной болезни. При этом ни длительность заболевания, ни количество и частота предшествующих приступов острого холецистита, ни размеры конкрементов не должны оказывать влияния на определение показаний к операции у конкретного пациента. Бессимптомное камненосительство также являет6 ся показанием к лапароскопической холецистэкто6 мии. Считается доказанным повышение риска раз6 вития рака желчного пузыря при длительно суще6 ствующем калькулезе. Кроме того, никто не может предугадать, когда бессимптомное камненосительство перерастет в острый или хронический калькулезный холецистит. Следующим показанием, не вызывающим ни у кого сомнений, являются полипы и холестероз жел6 чного пузыря. Полипоз и холестероз благодаря по6 всеместному внедрению ультразвуковой техники диагностируются все чаще. Операция у этих паци6 ентов должна выполняться обязательно, так как при наличии полипов, особенно аденоматозных, высока опасность их озлокачествления в будущем. Возмож6 но динамическое наблюдение за одиночными поли6 пами диаметром менее 5 мм. При диаметре более 5 мм и аденоматозном характере полипа показано его удаление. Кроме того, рак in citu, развивающийся из полипа, невозможно диагностировать никаким другим способом кроме как при гистологическом ис6 следовании удаленного препарата. Холестероз, по существу, является началом камнеобразования в пу6 зыре, поэтому удаление пузыря является профилак6 тическим мероприятием, препятствующим развитию

заболевания. В некоторых случаях холестероз мо6 жет подвергаться консервативному лечению (Саве6 льев В.С. и др.). Острый холецистит изначально расценивался как противопоказание к лапароскопической холецистэкто6 мии. Однако, по мере накопления опыта, все больше и больше специалистов стали считать острое воспале6 ние желчного пузыря показанием именно к лапарос6 копическому вмешательству. Практически всегда воз6 можно выполнение вмешательства в первые 2–3 дня от начала приступа, когда еще не сформировался плот6 ный инфильтрат, а пропитывание тканей экссудатом даже облегчает препаровку трубчатых структур. В более поздние сроки вопрос о показаниях к ЛХЭ не6 обходимо решать индивидуально, базируясь на клини6 ческих проявлениях и данных ультразвукового иссле6 дования. Но в любом случае мы считаем необходимым начинать операцию по поводу острого холецистита с лапароскопии и только при невозможности лапарос6 копической мобилизации или выявления (подтвержде6 ния) разлитого перитонита осуществлять конверсию доступа. Противопоказания к лапароскопической холецис6 тэктомии в своем большинстве носят относительный характер. Все абсолютные противопоказания те же, что и к любой другой операции. В качестве основных противопоказаний к лапарос6 копической холецистэктомии следует рассматривать: • выраженные легочно6сердечные нарушения; • нарушения свертывающей системы крови; • поздние сроки беременности; • злокачественное поражение желчного пузыря; • перенесенные операции на верхнем этаже брюш6 ной полости. Лапароскопическая холецистэктомия выполняется в условиях достаточно напряженного пневмоперитоне6 ума (12–14 мм рт. ст.), приподнимающего диафраг6 му и нарушающего ее подвижность, что, в свою оче6 редь, не может не оказывать негативного влияния на сердечную и дыхательную функции, несмотря на про6

ведение искусственной вентиляции легких. Поэтому у больных с выраженными легочно;сердечными наруше; ниями операция посредством лапаротомии, т. е. без пневмоперитонеума, может быть более предпочтитель; ной, чем лапароскопическое вмешательство. Однако при возможности использования лапаролифтинга даже тяжелая сердечно;легочная недостаточность не явля; ется противопоказанием к ЛХЭ. Нарушения в свертывающей системе крови, кото; рые не корригируются терапевтическими мероприя; тиями, сопровождаясь повышенной кровоточивостью тканей, будут создавать на всех этапах лапароскопи; ческого вмешательства большие сложности, преодо; левать которые при операции путем лапаротомии на; много проще и надежнее. Беременность в поздние сроки следует рассматривать как противопоказание к лапароскопической операции по двум основным причинам. Во;первых, увеличенная матка существен; но усложнит наложение пневмоперитонеума и введе; ние троакаров, а поджатые к печени петли кишечни; ка ограничат доступ к желчному пузырю. Во;вторых, достаточно длительный и напряженный пневмопери; тонеум, безусловно, будет оказывать отрицательное влияние на состояние матки и плода. Хотя и здесь следует сделать ту же оговорку: при возможности лапаролифтинга негативное влияние будет сведено к минимуму. Рак желчного пузыря является относительным про; тивопоказанием к лапароскопической холецистэкто; мии, так как при этом технически достаточно сложно осуществить полноценное удаление лимфатических узлов в зоне ворот печени и забрюшинного простран; ства, выполнить резекцию 4;го сегмента печени. Од; нако при достаточном опыте и технической оснащен; ности выполнение ЛХЭ при раке желчного пузыря становится возможным. Перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости (желудке, поджелудочной железе, печени, поперечно;ободочной кишке и др.) не являют; ся противопоказаниями к проведению лапароскопичес; кой холецистэктомии, однако значительно усложняют вмешательство. Поэтому при достаточном опыте ла; пароскопических вмешательств любую операцию по поводу желчнокаменной болезни следует начинать с лапароскопии. Мы обладаем опытом лапароскопичес; кой холецистэктомии у больных, перенесших множе; ственные лапаротомии.

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИЯИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯИ

5.2. Äîîïåðàöèîííîå îáñëåäîâàíèå

Основной целью обследования на дооперационном этапе является выявление всей патологии не только со стороны желчного пузыря, но и протоков, а также двенадцатиперстной кишки и желудка. Кроме того, желательно, чтобы все проблемы были разрешены, или хотя бы диагностированы в дооперационный пе; риод. Так при подозрении на холедохолитиаз в доо; перационном периоде показано выполнение ЭРПХГ с экстракцией конкрементов. Мы не будем останавливаться на стандартном об; следовании, проводимом перед любой абдоминальной операцией. Наиболее важным методом исследования билиопан; креатодуоденальной зоны является ультразвуковое. Ультразвуковое исследование (УЗИ) при заболе; ваниях желчного пузыря и билиарной системы по праву считается “золотым стандартом” в комплексе инструментальных методов исследований, зачастую являясь первым и окончательным методом диагнос; тики. В хирургической практике информация, полу; ченная при УЗИ, способствует не только своевре; менной постановке клинического диагноза, но и ре; шению тактических вопросов, связанных с выбором оптимальных сроков, способов и объема хирургичес; кого вмешательства. В процессе дооперационного обследования паци; ентов, поступивших на плановое хирургическое лече; ние по поводу желчно;каменной болезни, выполнение УЗИ целесообразно для: 1. Уточнения наличия камней в просвете полости желчного пузыря, их размеров (мелкие или крупные), количества (единичный или множественные), наличия фиксированного камня в шейке или гартмановском кармане с развитием водянки желчного пузыря; 2. Оценки состояния стенки желчного пузыря. В подавляющем большинстве случаев при камнено; сительстве или хроническом калькулезном холецистите стенка пузыря при УЗИ выглядит в виде однородной гиперэхогенной полосы, равномерной толщины, не превышающей 2–3 мм. Кровоток в такой стенке удается зарегистрировать преимущественно в нижней трети пузыря ближе к шейке. При длительном течении хронического холе; цистита с частыми обострениями стенка пузыря мо; жет выглядеть неравномерно утолщенной свыше 3– 4 мм с неровным наружным контуром (рис. 1).

Глава 5. Показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии, дооперационное УЗ обследование

Рис. 1. УЗ&картина при длительно текущем хрони& ческом калькулезном холецистите

При оценке состояния стенок пузыря следует учи3 тывать наличие дополнительных включений и образо3 ваний, отражающих, как правило гиперпластические процессы в них. Нередко в 3–6% случаев на внут3 ренней стенке желчного пузыря определяются единич3 ные или множественные фиксированные гиперэхоген3 ные (реже изо или гипоэхогенные) полиповидные об3 разования округлой или неправильной формы размерами от 2 до 7–10 и более мм в диаметре, не дающие акустические тени (рис. 2). Контуры образований могут быть четкими ровны3 ми или неровными фестончатыми, структура мелких – однородная, крупных (свыше 5 мм в диаметре) – однородная или неоднородная. Наличие мелких (2– 3 мм) гиперэхогенных включений в толще стенки или фиксированных образований на стенке желчного пу3 зыря чаще соответствуют полиповидной форме холе3 стероза.

Рис. 2. УЗ&картина при полипозе желчного пузыря

Рис. 3. УЗ&картина при полипе желчного пузыря

Более крупные изо3, гиперэхогенные или смешан3 ной эхогенности образования на узкой ножке либо широком основании являются полипами желчного пу3 зыря (холестериновыми, аденоматозными, смешанны3 ми). При визуализации питающего сосуда в толще ножки или в основании образования дифференциация полипа не вызывает сомнений (рис. 3). При этом, однако, нельзя забывать, что под маской полипа могут скрываться злокачественные новообразо3 вания стенки желчного пузыря, на долю которых при3 ходится до 1% всех полиповидных образований. К редким находкам следует отнести другое проявле3 ние гиперпластических изменений стенок желчного пу3 зыря – аденомиоматоз. Ультразвуковая картина харак3 теризуется неравномерным утолщением и неравномерной эхогенностью стенок, с наличием анэхогенных участков и гиперэхогенных включений в их толще (рис. 4).

Рис. 4. УЗ&картина при аденомиоматозе желчного пузыря

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИЯИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯИ

Рис. 6. УЗ&картина при пузырно&холедохеальном свище Рис. 5. УЗ&картина при эндофитном раке желчного пузыря

Злокачественное поражение стенок желчного пузы4 ря встречается нечасто, отличается большой вариабель4 ностью ультразвуковых признаков, зависящих от вида опухоли, ее размеров и особенностей роста, и не всегда успешно дифференцируется при УЗИ. Для эндофит4 ного рака характерен рост внутрь просвета пузыря, с формированием на стенках дополнительного хорошо васкуляризированного образования с неровными бугри4 стыми контурами по типу цветной капусты (рис. 5). Экзофитный рак прорастает в окружающие органы (паренхиму печени, петли кишки, элементы ворот пе4 чени и гепатодуоденальной связки) и ткани. Инфильт4 ративный вариант опухоли характеризуется утолщени4 ем и неоднородностью стенок и плохо дифференциру4 ется от хронических воспалительных, пролиферативных и гиперпластических процессов в них; 3. Диагностики осложнений желче4каменной бо4 лезни и хронического калькулезного холецистита. Наиболее частым осложнением ЖКБ и холецисти4 тов является дилятация желчных протоков, обуслов4 ленная воспалительными стриктурами желчных путей или холедохолитиазом. При этом в процессе УЗИ определяется расширение вне4 и внутрипеченочных отделов желчного дерева, в просвете которых можно визуализировать конкременты. К осложнениям ЖКБ относится и водянка желч4 ного пузыря, развивающаяся в результате ущемления камня в шейке пузыря или в просвете гартмановского кармана. Пузырь увеличивается в размерах, особен4 но за счет поперечника, а в полости однородная или неоднородная желчь и конкременты, один из которых фиксирован в шейке и не смещается при изменении

Рис. 7. УЗ&картина при свище между желчным пузы& рем и желудочно&кишечным трактом

положения тела пациента. Как правило, изменений толщины и структуры стенки пузыря, окружающих ткани не отмечается. Осложнением длительно существующей ЖКБ яв4 ляется склерозирование и сморщивание желчного пу4 зыря. При УЗИ пузырь небольших размеров, дефор4 мирован, с неровным контуром, неравномерно утол4 щенной неоднородной стенкой, нередко с признаками кальциноза. Полость пузыря практически полностью наполнена камнями, свободная желчь не определяет4 ся или определяется в небольших количествах. Редкими осложнениями ЖКБ, выявление которых возможно при УЗИ, считаются пузырно4холедохеаль4 ные (рис. 6) или пузырно4кишечные (рис. 7) свищи. Их развитие обусловлено пролежнем стенки пузы4 ря прилежащим камнем с пенетрацией последнего в просвет кишки или холедоха. Прямыми ультразвуко4 вым признаками таких осложнений являются визуа4 лизация сообщения между полостью пузыря и приле4

Глава 5. Показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии, дооперационное УЗ обследование

жащим органом. Косвенными признаками – наличие фиксированной к пузырю петли кишки, неоднород; ность содержимого полости пузыря и пневмобилия. В ходе дооперационного ультразвукового обсле6 дования больных с острыми воспалительными забо; леваниями желчного пузыря врач;исследователь дол; жен решить ряд диагностических задач и определить: – наличие острого воспалительного процесса в стен; ке желчного пузыря, степень его выраженности и вовлечение окружающих тканей, возможную природу повреждения; – наличие осложнений острого холецистита. Острый холецистит проявляется увеличением желчно; го пузыря в размерах, с преимущественным увеличени; ем поперечника более 35 мм в диаметре. Увеличение пу; зыря в размерах обуславливается нарушением оттока желчи, причиной которого, чаще всего, является ущем; ление камня в шейке пузыря или гартмановском карма; не (обтурационный калькулезный холецистит) (рис. 8). Изменения стенок желчного пузыря определяются стадией воспаления, вовлечением в процесс окружа; ющих тканей и механизмом развития воспаления. Чаще всего острый холецистит имеет инфекционное происхождение, при котором воспалительный процесс начинается со слизистой, постепенно распространяется на всю стенку пузыря, окружающие ткани и поэтап; но проходит в своем развитии стадии катарального, флегмонозного и гангренозного воспаления. В резуль; тате морфологических изменений меняется и ультра; звуковое изображение стенок пузыря, хотя не все ста; дии воспалительного процесса можно убедительно дифференцировать при УЗИ. При катаральном холе; цистите (воспаление в толще стенки) стенки пузыря

Рис. 8. УЗ&картина при остром обтурационном каль& кулезном холецистите

Рис. 9. УЗ&картина при остром катаральном холеци& стите

неравномерно утолщены, но не более 5–6 мм, гипе; рэхогенные неоднородные, но без дополнительных включений и образований в толще (рис. 9). При распространении воспаления за пределы сте; нок пузыря (флегмонозное и гангренозное воспаление) стенки пузыря визуализируются неравномерно утол; щенными свыше 6 мм, с неровным “смазанным” внут; ренним и наружным контуром (рис. 10). Акустическая структура их неоднородная “слоис; тая”, с анэхогенными полосами и участками непра; вильной формы в толще (за счет отека и нарушения целостности стенки). При вовлечении в процесс ок; ружающей пузырь клетчатки дифференцировать соб; ственно стенку пузыря и прилежащие ткани не пред; ставляется возможным. Следует обратить внимание, что аналогичная ультразвуковая картина со стороны стенок пузыря может определяеться при асците, при

Рис. 10. УЗ&картина при остром деструктивном хо& лецистите

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИЯИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯИ

Рис. 11. УЗ&картина желчного пузыря при циррозе печени

воспалительных заболеваниях печени и печеночной не3 достаточности (рис. 11). Правильной интерпретации полученных данных способствуют: выделение других ультразвуковых при3 знаков острого холецистита и учет клинической кар3 тины заболевания. При остром холецистите сосудистого генеза морфо3 логически первично развивается гангрена стенки пу3 зыря. При этом ультразвуковая картина чаще соответ3 ствует изображению неизмененных или незначитель3 но неравномерно утолщенных гиперэхогенных стенок, что крайне затрудняет своевременную диагностику заболевания (рис. 12). Острое воспаление желчного пузыря нередко со3 провождается реактивными изменениями лимфатичес3 кой системы. При этом в воротах печени по ходу ге3 патодуоденальной связки определяются лимфоузлы овальной или округлой формы размерами от 5 мм в диаметре до 20–25 мм, с четкими ровными контура3 ми, однородной изоэхогенной струкутры. Осложнениями острого холецистита, характеризу3 ющими прогрессирование воспалительного процесса и выход инфекции за пределы пузыря, считаются: око3 лопузырный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, перфорация стенки пузыря, перитонит. При формировании воспалительного инфильтрата вокруг пузыря дифференцировать собственно стенку и окружающую клетчатку не представляется возмож3 ным. Полость пузыря окружена, как бы “окутана”

Рис. 12. УЗ&картина при остром гангренозном холе& цистите сосудистого генеза на фоне ЖКБ

гиперэхогенными неоднородными тканями, толщиной свыше 8–10 мм, как правило, “слоистыми”, с неров3 ным волнистым контуром. В случае распространения инфильтрата на гепатодуоденальную связку последняя утолщена, неоднородной гиперэхогенной “смазанной” структуры. Дифференциация элементов связки (во3 ротной вены, собственно печеночной артерии, нерас3 ширенного холедоха) бывает существенно затруднена. Перивезикальный абсцесс характеризуется ограни3 ченным скоплением жидкости (однородной или нео3 днородной) рядом со стенкой желчного пузыря и ок3 руженным гиперэхогенной неоднородной зоной. Если абсцесс обусловлен перфорацией стенки пузыря, то при УЗИ можно обнаружить ее дефект в виде гипо3 (ан)эхогенного канала, пронизывающего стенку в по3 перечном направлении и соединяющего полость пузы3 ря и полость абсцесса. Перитонит характеризуется наличием свободной жидкости однородной или неоднородной структуры вокруг желчного пузыря, в подпеченочном простран3 стве (местный перитонит), и, при распространении процесса, в других отлогих местах брюшной полости. К прочим воспалительным осложнениям острого холецистита относят желчные свищи, а также механи3 ческую желтуху, холангит, острый панкреатит, воз3 можное развитие которых следует учитывать при об3 следовании ургентных больных.

Глава 6. Техника лапароскопичекой холецистэктомии

Глава 6. Техника лапароскопической холецистэктомии

6.1. Âêîë, ðàññòàíîâêà òðîàêàðîâ, ðàñïîëîæåíèå áðèãàäû

Первый вкол троакара при лапароскопических опе1 рациях имеет важное значение, так как именно при нем вероятнее всего повреждение внутренних органов. При этом технология первого вкола универсальна при лю1 бых операциях. 1. Стандартная техника

При стандартной технике первоначально произво1 дят разрез кожи, достаточный для последующего вве1 дения троакара. Разрез проводят в надпупочной складке или выполняют разрез непосредственно через пупок. После этого тупо раздвигают подкожную клет1 чатку до апоневроза. Берут кожу цапкой, чтобы мож1 но было приподнять брюшную стенку. Первый про1 кол выполняется иглой Вереша. При этом использу1 ются иглы с защитой и “флажком”, сигнализирующем о прохождении более плотных структур. “Флажок” поднимается дважды – первый раз при проколе апо1 невроза, второй раз – при проколе брюшины. Если вкол производится через пупок, флажок может под1 ниматься один раз, так как брюшина в этом месте тес1 но соединена с апоневрозом. После прокола брюши1 ны проводят тест с жидкостью – физраствор из шпри1 ца должен свободно поступать по игле в брюшную полость и не всасываться обратно. Еще один тест – при отсоединении шприца физраствор втягивается в брюшную полость за счет отрицательного давления. Если все тесты положительны, можно утверждать, что отверстие иглы находится в брюшной полости. Пос1 ледний тест – это подключение и подача углекислого газа. Если игла находится в брюшной полости – дав1 ление при подаче газа повышается незначительно, давление в самой брюшной полости равно 0 (может быть чуть больше, зависит от степени релаксации). Если при первой подаче газа давление сразу же повышается до 10–12 мм и не опускается – отверстие иглы находится не в брюшной полости. Введение газа производят до давления 10–12 мм рт. ст. Чем выше давление, тем более упруго брюшная стенка сопротивляется троакару и тем меньше шансов

повредить внутренности. Иногда рекомендуют давле1 ние перед установкой первого троакара доводить до 15 мм, снижая его в последующем. Введение первого троакара производится враща1 тельным движением руки, при этом направление вве1 дения – вниз, в сторону пупка. Если троакар вводится по направлению к эпигастрию, он может попасть в клетчатку круглой связки. Только в области пупка этой клетчатки мало, и брюшина прочно соединена с апо1 неврозом. Наиболее безопасными являются одноразо1 вые троакары с системой защиты стилета (рис. 1), которая срабатывает, как только стилет попадет в брюшную полость. В России чаще все1таки используются многоразо1 вые металлические троакары без защиты. При этом способ введения остается тем же. Если вводить троа1 кар поступательным движением руки, то после про1 кола апоневроза он может “провалиться” в брюшную полость и повредить внутренние органы. Обязатель1 ное правило – сразу же после введения первого троа1

Рис. 1. Одноразовый троакар с системой защиты стилета

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

кара необходимо установить лапароскоп и осмотреть подлежащие органы, нет ли там повреждений. Это правило должно выполняться неукоснительно. Если сравнивать острие стилетов, то более выгод; ными нам представляются пирамидальные стилеты с режущими кромками. За счет этих кромок стилет раз; резает, а не раздвигает апоневроз и усилие, прикла; дываемое рукой хирурга меньше. Общее правило – чем меньше усилие на преодо4 ление апоневроза, тем более точно хирург может дозировать введение троакара. В дальнейшем остальные вколы производятся под контролем лапароскопа и, как правило, не вызывают затруднений. 2. Первый вкол, производимый в “сложных” ситуациях

Что такое “сложная ситуация”? 1. Тучный больной, у которого сложно определить попадание иглы Вереша в брюшную полость. 2. Предшествующие операции на органах брюшной полости. 3. Возможный спаечный процесс. Что делаеть в этих случаях? Есть два пути: или делать вкол под контролем зре; ния, или сменить точку вкола. Разберем оба варианта. Вкол под контролем зрения.

Рис. 2. Троакар Visiport

Рис. 3. Троакар Step a) Внешний вид; б) Расширение прокола тупым стилетом

2.1. “Открытая лапароскопия” или способ Хассана

При этом способе производится разрез кожи, боль; ше размером, чем обычно (2,5–3 см). Затем устанав; ливаются два крючка Фарабефа и под контролем глаза рассекается апоневроз. Вскрывается брюшина, пальцем проверяется наличие спаек и они разделяются (если это необходимо). После этого на троакар устанавливается специальный обтуратор, или используются специальные троакары (троакар Хассана). Этот троакар вводится в брюшную полость и через него подается газ. 2.2. Использование оптических троакаров

Оптические троакары отличаются тем, что в них вместо стилета устанавливается лапароcкоп (кстати, при этом используется торцевая, а не косая оптика). Прохождение брюшной стенки троакаром контроли; руется на мониторе. Часто используются одноразовые троакары, такие как visiport (Tyco) (рис. 2) или Ethicon. Принцип их действия одинаков – в головке троакара расположен нож, которым дозировано рассекается ткань, при этом это рассечение контролируется на экране монитора.

Из многоразовых троакаров можно упомянуть тро; акар Ternamian фирмы Storz. В этом троакаре нож расположен на боковой кромке и троакар режет ткань при вращении. При этом происходит вращательно; поступательное движение троакара. 2.3. Использование “расширяющихся” троакаров

Этот интересный вид троакаров представлен моде; лью Step фирмы Tyco (рис. 3). Он представляет собой гофрированную сетку диа; метром 2 мм, которая надевается на иглу Вереша. После введения иглы и создания пневмоперитонеума игла удаляется, вместо нее вводится стилет, который не имеет режущей кромки и просто “растягивает” сет; ку и отверстие вместе с ней до диаметра 10 мм. Применение такого троакара значительно снижает риск повреждения органов брюшной полости. 2.4. Изменение места вкола первого троакара.

Как мы уже говорили, первый вкол троакара наи; более опасен, так как производится вслепую. Если у больного ранее были выполнены операции средин;

Глава 6. Техника лапароскопичекой холецистэктомии

ным доступом, один из возможных вариантов – про1 извести первый вкол троакара в одной из подвздош1 ных областей (мы предпочитаем правую, так как воз1 можно выполнение холецистэктомии при лапароско1 пе, установленном в правой подвздошной области. При этом можно использовать технику двух лапарос1 копов – т.е. в правой подвздошной области устано1 вить 5 мм (или 2 мм) троакар, через него ввести со1 ответствующий лапароскоп, под контролем этого ла1 пароскопа установить 10 мм троакар в пупочной области и затем проводить холецистэктомию обыч1 ным способом. 5 мм троакар может использоваться для инструментов. Лучше использовать 2 мм лапа1 роскоп, при этом троакар от него одевается на иглу Вереша. После вкола вводится 2–3 литра СО2, за1 тем игла извлекается, устанавливается лапароскоп, и осматривается брюшная полость. Последующие тро1 акары устанавливаются под оптическим контролем. Для первого вкола можно использовать также точ1 ки в правом или левом подреберье, так как здесь брюшная стенка прочно фиксирована к реберной дуге и проще иглой Вереша попасть в брюшную полость. 3. Расстановка троакаров Стандартное положение троакаров

Наиболее часто для холецистэктомии используется 4 троакарный доступ. При этом применяется 2 поло1 жения троакаров (рис. 4, 5а). Эти способы отличают1 ся положением одного порта, через который вводится инструмент, поднимающий желчный пузырь. Положение троакара по подмышечной линии (рис. 5а), по нашему мнению, имеет два преимущества: 1. Косметически более выгодная точка. 2. При необходимости дренирования может исполь1 зоваться для установки дренажа. В остальном эти способы сравнимы. При оценке косметичности вмешательства выясни1 лось, что наибольший дефект представляет рубец в эпигастрии. Естественное стремление хирургов умень1 шить его привело к разным решениям: 1. При использовании 5 мм клиппапликатора воз1 можен 5 мм вкол в эпигастрии (рис. 5б). 2. Применение двухлапароскопной методики, при которой клипирование протока и сосудов произ1 водится через пупочный вкол. При этом диаметр вкола в эпигастрии определяется используемым вторым лапароскопом и инструментарием – это может быть 5 или даже 3 мм.

•

•5 •

•

Рис. 4. Расположение троакаров

•

• 5

•

5•

•

Рис. 5а. Второй вариант расположения троакаров

•

• 5

•

5•

•

Рис. 5б. 5 мм вкол в эпигастральной области

Вариантом расположения является методика вколов, предложенная в Италии (рис. 6). Вколы располага1 ются: 1. Пупок (10 мм); 2. Правый мезогастрий (5 мм); 3. Левый мезогастрий (5 или 10 мм в зависимости от клиппапликатора); 4. Эпигастрий (5 мм).

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Ñ À Рис. 7а. Схема расположения бригады: хирург – слева, ассистент – между ног, сестра – слева

•

Рис. 6. Третий вариант расположения троакаров

При этом меняется методика мобилизации струк4 тур треугольника Кало. Пузырь не “запрокидывает4 ся”, а “отводится” латерально. Элементы печеночно4 124перстной связки не натягиваются, их соотношение не меняется и меньше вероятность повреждения труб4 чатых структур. Косметические вколы будут рассмот4 рены в соответствующем разделе.

Ñ Õ Рис. 7б. Схема расположения бригады: хирург – между ног, два ассистента

4. Расположение бригады

В настоящее время лапароскопическая холецистэк4 томия выполняется бригадой, состоящей из 1, 2 или 3 хирургов. При этом оперирующий хирург располага4 ется слева или между разведенных ног пациента. Схе4 мы расположения бригады представлены на рис. 7. При выполнении операции 2 хирургами ассистент может работать двумя руками, в одной держа камеру, а другой удерживая пузырь. Возможно также исполь4 зование фиксации инструмента, которым удерживает4 ся дно желчного пузыря. Если хирург один: 1. Необходим штатив, который позволит зафикси4 ровать лапароскоп.

Ñ Õ Рис. 7в. Схема расположения бригады: хирург – между ног, ассистент– слева

Глава 6. Техника лапароскопичекой холецистэктомии

2. После фиксации лапароскопа инструментом бе= рется дно желчного пузыря, он запрокидывается, пос= ле чего инструмент фиксируется. 3. Затем хирург двумя рабочими инструментами выделяет желчный пузырь. 6.2. Ñòàíäàðòíàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ

Мы хотим подробно описать стандартную технику холецистэктомии, применяемую в нашей клинике. Понятно, что хирургическая ситуация намного много= образнее и этой техникой удается пользоваться не во всех случаях. Хирург стоит слева от больного, ассистент один, и он располагается между разведенных ног. Использу= ется лапароскоп с 30о оптикой. После установки троакаров желчный пузырь захва= тывается жестким зажимом в области дна и запроки= дывается вверх, в сторону диафрагмы. При этом же= лательно не только запрокинуть вверх пузырь, но и отвести его латерально – это выводит область треуголь= ника Кало из=за 12=перстной кишки. Инструмент, удер= живающий дно пузыря, можно фиксировать к опера= ционному белью. Хирург мягким зажимом берет жел= чный пузырь за область Гартманова кармана и отводит его латерально и немного вперед. Крючком, который находится в правой руке хирурга, отводится и надсека= ется брюшина в области шейки пузыря, максимально близко к пузырю, но не к области связки (рис. 8). После надсечения брюшины крючок вводится в образовавшееся отверстие, и мобилизуется брюшина по медиальной поверхности пузыря в области Гартма=

Рис. 8. Начало рассечения брюшины в области шей4 ки пузыря

нова кармана. Рассечение брюшины производится до печени. Так же рассекается брюшина по латеральной части пузыря (рис. 9). После рассечения брюшины она тупо вместе с клет= чаткой сдвигается вниз, к области треугольника Кало. При этом выявляются фиброзные тяжи, мелкие лим= фатические протоки и вены, которые выделяются крючком и пересекаются с одновременной коагуляци= ей (рис. 10, 11). Выделение и пересечение таких структур желатель= но производить по ходу пузырного протока, в сторо= ну пузыря, но не связки. Этим обеспечивается минимальный риск повреждения пузырных протока, артерии и элементов связки. Выделя= ется пузырный проток до места выхода его из пузыря.

Рис. 9. Рассечение брюшины по латеральному краю желчного пузыря

Рис. 10. Выделение фиброзного тяжа в области шейки

Рис. 11. Выделение мелкой вены в области треу7 гольника Кало

Не следует стремиться выделить пузырный про4 ток до места впадения в холедох – это может при4 вести к повреждению последнего. Разделяя клетчатку по латеральной и медиальной стен5 кам пузыря, выделяем пузырную артерию до места ее деления. Правильно выделить пузырную артерию мак5 симально, лучше даже ценой кровотечения из какой5либо мелкой ее веточки. Это делается потому, что иногда в месте хода пузырной артерии располагается правая пе5 ченочная артерия. Если четко не идентифицировать пу5 зырную артерию, можно пересечь печеночную артерию, приняв ее за пузырную. Именно поэтому сероза надсе5 кается вплоть до тела желчного пузыря, разделяется клетчатка, чтобы удостовериться, нет ли трубчатых структур, идущих в ложе пузыря к печени. Иногда мож5 но увидеть, как правая печеночная артерия идет к шейке пузыря и, изгибаясь, впадает в печень в области ложа пузыря, отдавая короткую, 5–10 мм длиной пузырную артерию. Пересечение трубчатых структур желчного пузыря начинается после их полного выделения и верификации. После полного выделения пузырного протока и ар5 терии клипсы накладывают вначале на артерию, затем на проток (рис. 12). Пересекают также вначале артерию, затем проток (рис. 13). Дело в том, что у пожилых больных с атероскле5 ротическим поражением сосудов при пересеченном протоке тракция за пузырь может привести к отры5 ву артерии в месте бляшки с наложенной клипсой, что ведет к кровотечению. Эта техника является

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рис. 12. Клипирование пузырной артерии

б Рис. 13. Пузырная артерия и проток клипированы: а – пересекается пузырная артерия; б – этап пере7 сечения пузырного протока

Глава 6. Техника лапароскопичекой холецистэктомии

Рис. 14. Рассечение брюшины по медиальному краю тела желчного пузыря

Рис. 15. Рассечение брюшины по латеральному краю

Рис. 16. Выделение пузыря в субсерозном слое

стандартной, и мы применяем ее всегда, а не только у пожилых больных. Недопустимо выделение только пузырного прото: ка, пересечение его и затем наложение клипс “всле: пую” по стенке пузыря. После того, как произведено выделение и пересече: ние пузырного протока и артерии, шейка пузыря отво: дится зажимом латерально и вниз, при этом становит: ся хорошо доступной медиальная сторона пузыря. Над: секается брюшина, отступя примерно 5 мм от края печени, максимально вверх, до дна пузыря (рис. 14). Затем пузырь отводится медиально, и становится вид: на его латеральная часть. Точно также надсекается брю: шина по латеральной стенке максимально вверх (рис. 15). Как правило, за один раз рассечь всю брюшину не удается и стремиться к этому не надо. После рассе: чения брюшины шейка пузыря подтягивается вверх, и крючком начинается выделение пузыря из его ложа, обязательно идя в субсерозном слое (рис. 16). Если в ложе пузыря имеется фиброзная ткань, мож: но выделять пузырь по медиальному и латеральному краю, подходя к ложу с той стороны, где спаечный процесс выражен меньше. Правилом является выделение именно в субсероз3 ном слое. Если возникают проблемы – не стесняй3 тесь вскрыть просвет пузыря – это безопасно. Го3 раздо опаснее выделение пузыря по ткани печени. Нельзя ни торопиться при выделении пузыря из ложа, ни сильно тянуть за пузырь. Этап выделения может быть достаточно длительным, но именно он определяет дальней: шее желче:кровеистечение. Если в ложе пузыря Вы встре: тили трубчатую структуру (не сосуды в области брюши: ны, а именно трубчатую структуру ложа) обязательно постарайтесь выделить ее и клипировать. Если это мел: кий желчный проток, то коагуляция его может быть не: эффективной. При аномалии расположения желчных про: токов в желчный пузырь может впадать проток 5 сегмен: та печени. В отношении ходов Люшки многими тысячами лапароскопических холецистэктомий показано, что опа: саться желчеистечения из этих ходов (даже если они есть) не следует. Постепенно, запрокидывая пузырь и рассекая брюшину, Вы выделяете его до дна. Необходимо оставить небольшую перемычку ткани в области дна и, продолжая запрокидывать пузырь, вернуться к шейке. Как правило, выделение желчного пузыря не проходит совершенно бес: кровно и в области шейки, под печенью, под диафрагмой скапливаются сгустки, кровь, желчь, выпот.

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рис. 17. Промывание подпеченочного пространства

Рис. 19. Пересечение перемычки между желчным пузырем и печенью

Рис. 18. Скопление жидкости в поддиафрагмальном пространстве

Рис. 20. Шейка пузыря захватывается зажимом, введенным через троакар в области пупка

Необходимо тщательно отмыть брюшную полость. Для этого в левую руку берется мягкий зажим, в пра? вую руку – трубка аква?пуратора, и последовательно подается и отсасывается жидкость из ложа пузыря, из? под печени (рис. 17), из?под диафрагмы (рис. 18). Мож? но подать жидкость под диафрагму и приподняв нижний край печени удалить ее. Основное правило этого этапа – не жалеть жидкости и не ограничиваться 400 мл. Для полноценного промывания брюшной полости мы исполь? зуем 1–1,5 литра физиологического раствора. Именно тщательное промывание брюшной полости является га? рантией легкого послеоперационного периода. После промывания брюшной полости пересекается перемычка, соединяющая пузырь с печенью, пузырь помещается на печень (рис. 19). После удаления инструментов, в верхний 10 мм порт вводится лапароскоп, через троакар в области

пупка устанавливается жесткий зажим, которым пу? зырь захватывается в области шейки, желательно с клипсой (рис. 20). Под контролем эндоскопа пузырь втягивается в 10 мм троакар (рис. 21). Есть несколько приспособлений для удаления желч? ного пузыря. Мы ими не пользуемся, так как по нашему мнению они не дают значительного эффекта. После того, как шейка пузыря втянута в троакар, мы крючком Фа? рабефа оттягиваем кожу разреза, остроконечным скаль? пелем рассекаем апоневроз и брюшину прямо по троа? кару (в области пупка мы используем металлические многоразовые троакары). Разрез апоневроза проводит? ся длиной 10–15 мм, что вместе с проколом от троакара дает длину разреза 20–25 мм. Как правило, этого дос? таточно для извлечения пузыря. Извлекаем троакар вме?

Глава 6. Техника лапароскопичекой холецистэктомии

Рис. 21. “Втягивание” пузыря в 10 мм троакар в об? ласти пупка

сте с шейкой пузыря, на пузырь накладываем зажим и постепенно, вращательными движениями, извлекаем пу8 зырь из брюшной полости. 6.3. Còàíäàðòíàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ ñ ïðèìåíåíèåì ãàðìîíè÷åñêîãî ñêàëüïåëÿ

В последние годы гармонический скальпель и его вариант – ультразвуковые ножницы – все шире применяются хирургами при различных лапароcкопических операциях. Появились работы о применении УЗ8ножниц при лапароскопической холецистэктомии. Наиболее ради8 кальные хирурги определили технологию как “stapless” и рекомендовали применять ножницы без наложения клипс. Более широко используется технология, когда на пузырный проток накладываются клипсы, а арте8 рия пересекается с помощью ножниц. Мы постараемся описать и проиллюстрировать стандартную техноло8 гию их применения. 1. Места вколов троакаров выбираются стандарт8 ные. Могу сказать, что нам показалось более правиль8 ным выбрать расстановку троакаров с расположени8 ем рабочего в левом мезогастрии, но проведенные опе8 рации показали отсутствие принципиальной разницы. 2. Ножницы вводят сразу, и брюшина пересекает8 ся с их помощью (рис. 22). Осторожно рассекается брюшина строго по стенке пу8 зыря до печени, по возможности брюшину рассекают как по медиальной, так и по латеральной стенкам пузыря. Как правило, после выделения пузырного протока можно без каких8либо проблем и совершенно бескров8 но пересечь пузырную артерию (рис. 23).

Рис. 22. а – рассечение брюшины в области шейки пузыря; б – рассечение брюшины в области треу? гольника Кало

Рис. 23. Пересечение пузырной артерии с помощью ультразвуковых ножниц

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рис. 24. Наложение клипс (а) и пересечение (б) пу2 зырного протока

Рис. 25. Рассечение брюшины и субсерозное выде2 ление пузыря (а, б)

На пузырный проток мы накладываем 3 клипсы, после чего проток пересекаем (рис. 24). Для пересечения протока используем обычные нож; ницы, так как нам кажется, что пересечение протока УЗ;ножницами может привести к коагуляции стенки в области клипсы. Не исключено, что эта боязнь не имеет оснований. После того, как проток пересечен, шейка желчного пузыря поднимается вверх, и пересе; каются ткани в области ложа, пересекается брюшина латерального и медиального края пузыря (рис. 25). Необходимо сказать, что чем выше по пузырю про; ходит мобилизация, тем менее удобной становится работа ножницами. Связано это с особенностями их расположения при вколе в эпигастрии. При неосто; рожном применении можно повредить ткань печени, однако кровотечение легко останавливается УЗ;коа; гуляцией (рис. 26).

Рис. 26. Остановка кровотечения из ткани печени

Глава 6. Техника лапароскопичекой холецистэктомии

Небольшое повреждение стенки пузыря можно “за8 варить” с помощью тех же ножниц. При остром хо8 лецистите мобилизация с помощью ножниц протека8 ет достоверно быстрее и более бескровно. При выпол8 нении операции с помощью ультразвуковых ножниц как правило не требуется промывание или осушива8 ние брюшной полости. 6.4. Êîñìåòè÷åñêèå âèäû ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè

После того как лапароскопическая холецистэктомия была признана “золотым стандартом” в лечении жел8 чно8каменной болезни, начались поиски улучшения косметических результатов этого малотравматичного вмешательства. Улучшение косметических результатов развивалось по двум направлениям: уменьшение количества ис8 пользуемых троакаров (с сохранением их диаметра) и уменьшение диаметра троакаров и используемых ин8 струментов. В последние годы эти пути пересеклись и стали использовать меньшее количество (3, а то и 2) троакара диаметром менее стандартных. Кроме того, косметический эффект зависит от точки извле8 чения желчного пузыря. Первым способом (исторически) явилось использо8 вание 3 троакаров. Причем разные авторы рекомен8 дуют избавляться от разных стандартных троакаров – используемого для тракции за дно пузыря или ис8 пользуемого для тракции за шейку. Для введения лапароскопа используют умбиликаль8 ный доступ. При этом большинство зарубежных ав8 торов применяют доступ непосредственно через пупоч8 ное кольцо. Техника этого доступа описана выше. После этого троакар для рабочих инструментов уста8 навливают в эпигастрии. Здесь возможны варианты как расположения, так и диаметра его. Обычно вво8 дят 10 мм троакар по средней линии или несколько правее ее. Однако некоторые хирурги рекомендуют устанавливать этот троакар в левой половине эпигас8 тральной области. Следующий 5 мм трокар устанав8 ливают в подреберье, в точке, удобной для тракции желчного пузыря за шейку. Для того, чтобы обеспе8 чить отведение дна пузыря к диафрагме, обычно ре8 комендуют прошивать его нитью, введенной чрескож8 но на прямой игле. Точку вкола иглы выбирают после того как дно пузыря было заведено инструментом вве8 денным в установленный ранее троакар в удобное для дальнейших манипуляций положение.

Дальнейший ход операции типичный и не отлича8 ется от описанного выше. Развитием данной техники явилось предложение использовать для работы два 10 мм троакара (в ум8 биликальной и эпигастральной зоне), а тракции пузы8 ря за дно и за шейку осуществлять нитями, проведен8 ными чрескожно, которыми прошито дно и карман Гартмана. Эти методики являются компромиссом между же8 ланием использовать имеющийся инструментарий и улучшением косметического эффекта операции. По нашему мнению эти вмешательства могут быть выпол8 нены у ограниченного числа пациентов с неизменной анатомией желчного пузыря. Вторым вариантом развития лапароскопической холецистэктомии является уменьшение диаметра ис8 пользуемых инструментов. С появлением клипаппли8 катора и лапароскопа диаметром 5 мм стала возмож8 ной замена 10 мм троакара в эпигастрии на 5 мм. При этом расстановка троакаров стандартная, толь8 ко вместо 10 мм троакара в эпигастрии устанавлива8 ется 5 мм. После того, как мобилизуется шейка жел8 чного пузыря, выделяется артерия и проток, возмож8 ны два сценария дальнейшего развития операции. При наличии 5 мм клипаппликатора он вводится через эпи8 гастральный троакар, накладываются клипсы на про8 ток и артерию, они пересекаются, затем пузырь, как обычно, выделяется из ложа. Для излечения пузыря из брюшной полости необходимо заменить лапароскоп на 5 мм, ввести его через эпигастральный порт и под его контролем через околопупочный разрез извлечь пузырь. При отсутствии 5 мм клиппатора наложение клипс может быть осуществлено десятимилиметровым инст8 рументом. Для этого, после выделения артерии и про8 тока производят замену лапароскопа на 5 мм, его вво8 дят через эпигастральный порт, а клипаппликатор – через умбиликальный и производят наложение клипс. После этого вновь меняют лапароскоп на 10 мм, вво8 дят его через пупочный порт и уже под его контролем пересекают проток и артерию и выделяют пузырь из ложа. Для извлечения пузыря из брюшной полости вновь меняют оптику и, как было описано выше, из8 влекают пузырь. При использовании этой техники наиболее сложным является наложение клипс под кон8 тролем лапароскопа, расположенного эпигастрально. Достаточно сложно вводить клипаппликатор и подво8

дить его к шейке пузыря, поэтому лучше (проще и безопаснее) использовать многозарядный инструмент (одноразовый или многоразовый многозарядный). Это не только значительно сокращает время операции, но и делает ее более безопасной. Использование 5 мм троакара в эпигастрии воз> можно и при использовании ультразвуковых ножниц. При этом выделяется проток и артерия, и они пере> секаются с одновременнй коагуляцией. Гемостаз при этом надежный и не требует дополнительного клип> пирования или перевязки артерии. По поводу обработ> ки протока есть разные мнения. Одни авторы счита> ют ультразвуковое воздействие достаточным для про> филактики желчеистечения, другие рекомендуют наложение на проток после его выделения и пересе> чения петли из рассасывающейся нити. Дальнейшее выделение пузыря из ложа также проводится с помо> щью ультазвуковых ножниц, что обеспечивает надеж> ный гемо> и желчестаз. Есть работы, описывающие “однопрокольный ме> тод” лапароскопической холецистэктомии. Авторы (Donini A., Petri R., Terrosu G., Pasqualucci A., Prati M., Cautero N., Sistu M.A., Anania G., Bresadola F. Trans> umbilical cholecystectomy: a new laparoscopic cholecyst> ectomy technique. Description of the technique and pre> liminary results] Ann Ital Chir. 1996 Jul>Aug; 67(4): 475>8) предлагают устанавливать в пупке два 10 мм троакара, введенные через один разрез и через них осуществлять все манипуляции. При необходимости дно и шейка пузыря могут быть чрескожно прошиты нитью для тракции. Наиболее выигрышным вариантом с косметической точки зрения является использование 2–3 мм инст> рументов и оптики. Этот вариант называется минила> пароскопической холецистэктомией (МЛХЭ). При выполнении минилапароскопии мы применяли набор инструментов Mini Site (USSC) (рис. 27) диамет> ром 2 мм и набор 3>х мм инструментов фирмы ППП г. Казань (рис. 28). Положение пациента и операционной бригады не отличается от такового при стандартной лапароскопи> ческой холецистэктомии. Через 12–15 мм разрез над пупком с помощью иглы Вереша накладывается кар> боксиперитонеум до 10–12 мм рт. ст., устанавливает> ся 10 мм троакар, и вводится лапароскоп с 30 градус> ной оптикой. После диагностической лапароскопии и установлении показаний к МЛХЭ под контролем ла>

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рис. 27. Набор Mini Site (2 мм) для минилапароско< пии

Рис. 28. Трехмиллиметровые инструменты фирмы “ППП”

Рис. 29. 2 мм троакары в брюшной полости

Глава 6. Техника лапароскопичекой холецистэктомии

Рис. 30. Мобилизация шейки желчного пузыря 38мм крючком (вид снаружи)

ствие кровотечения, поскольку манипуляционные воз4 можности при наличии одного 104ти миллиметрового порта ограничены. После выделения пузырной артерии и пузырного протока через эпигастральный порт вводится 2 мил4 лиметровый лапароскоп, и под его контролем накла4 дываются клипсы на артерию и пузырный проток 104 ти мм клипаппликатором, введенным через пупочный порт (рис. 32, 33). Пересечение протока и артерии и выделение желч4 ного пузыря проводилось под контролем 104ти мил4 лиметрового лапароскопа (рис. 34, 35). Гемостаз ложа желчного пузыря, санация подпече4 ночного пространства проводится также под контро4 лем 10 мм лапароскопа с применением 3 мм шаровид4 ного электрода и 3 мм отсоса.

Рис. 31. Мобилизация шейки желчного пузыря 38мм крючком (вид при лапароскопии)

Рис. 32. Работа 10 мм клиппатором под контролем 28мм лапароскопа (вид снаружи)

пароскопа устанавливаются рабочие троакары: в эпи4 гастрии – 3 мм, в правом подреберье и мезогастрии – по 2 мм (рис. 29). Также, как при стандартной лапароскопической холецистэктомии, в латеральный троакар вводится эндозажим для тракции за дно желчного пузыря, в медиальный 2 мм троакар – 2 мм инструмент для тракции за гартмановский карман. При малоизменен4 ной стенке желчного пузыря и отсутствии выражено4 го спаечного процесса тракция 2 мм зажимами доста4 точна для визуализации и экспозиции элементов тре4 угольника Кало. Для выделения пузырного протока и артерии используется 3 мм крючковидный электрод, 3 мм диссектор (рис. 30, 31). Важным моментом яв4 ляется тщательное выделение данных структур, отсут4

Рис. 33. Клиппированные артерия и проток под кон8 тролем 28мм лапароскопа

Рис. 34. Пересечение пузырного протока 3 мм нож; ницами

Рис. 35. Выделение желчного пузыря из ложа 3;мм крючковидным электродом

Рис. 36. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости под контролем 2;мм лапароскопа (вид сна; ружи)

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Желчный пузырь удаляется через параумбиликаль6 ный разрез под контролем 26х мм лапароскопа, вве6 денного через эпигастральный порт (рис. 36). После удаления желчного пузыря проводится по6 вторный контрольный осмотр области операции 26х миллиметровым лапароскопом и после десуфляции газа удаляются троакары. Раны после 26х и 36х мм троакаров не ушиваются, а заклеиваются полосками Steri6strip. При утолщенной стенке желчного пузыря вместо 26х мм троакаров возможно использование 36х мм троа6 каров. При необходимости дренирования подпеченоч6 ного пространства при остром холецистите сразу ус6 танавливается 5 мм троакар в правом мезогастрии. Это облегчает захват дна желчного пузыря 56ти мм инст6 рументом и позволяет по окончании операции сразу установить дренаж без смены порта. Опыт применения данной техники, как при хрони6 ческом, так и при остром холецистите позволил нам сделать следующие выводы: – при хроническом холецистите при его неослож6 ненном течении (отсутствие склерозирования пу6 зыря, свищей синдрома Миризи и т.п.) минила6 пароскопическая холецистэктомия применима практически всегда; – при измененной анатомии, выраженных склеро6 тических изменения в шейке пузыря безопаснее заменить эпигастральный троакар на 5 мм (при наличии 5 мм клипаппликатора или ультразвуко6 вых ножниц), а при его отсутствии – на 10 мм. – при остром холецистите, минилапароскопическая холецистэктомия применима при отсутствии ин6 фильтратов, абсцессов и при незначительно утол6 щенной стенке пузыря; – при выраженных изменениях стенок пузыря, на6 личии инфильтратов и абсцессов 2 мм инструмен6 ты не применимы, в связи с маленькой рабочей частью и невозможностью надежного захвата органа. Несмотря на описанные ограничения, применение минилапароскопической техники дает наилучшие кос6 метическое результаты (рис. 37, 38). Единственный “большой” разрез расположен в пупке, связан с не6 обходимостью извлечения пузыря. Однако есть пред6 ложения использовать в пупке 2 мм лапароскоп, а накладывать клипсы и извлекать пузырь через троа6 кар, расположенный латерально в правом подреберье.

Глава 6. Техника лапароскопичекой холецистэктомии

Рис. 37. 7 суток после МЛХЭ

Рис. 38. 6/е сутки после “стандартной” ЛХЭ

Кроме чисто косметических достоинств, примене0 ние минилапароскопической техники позволяет умень0 шить травму передней брюшной стенки, соответствен0 но облегчает течение послеоперационного периода, сокращает сроки реабилитации. Еще одним путем, улучшающим косметические ре0 зультаты лапароскопической холецистэктомии, явля0 ется изменение положения точек, через которые из0 влекают желчный пузырь из брюшной полости. Извлечение желчного пузыря в начале использова0 ния лапароскопической холецистэктомии осуществля0 лось через эпигастральный доступ. Это наиболее не0 выгодно с косметической точки зрения. Следующим этапом стало извлечение пузыря через пупочный до0 ступ, который при необходимости расширяли до не0 обходимой длины. Однако, косметический дефект все равно был значительным. Для улучшения ситуации в

настоящее время предлагают извлекать пузырь через доступ в правом мезогастрии по преднеподмышечной линии – это удобно, так как не требуется перемеще0 ние лапароскопа (и вообще делает возможным уста0 новку в пупке 5 или 3 мм оптики) и делает разрез практически незаметным под бельем. Другим косметически выгодным, но и самым сложным технически, является способ извлечения пузыря из брюш0 ной полости через кольпотомию. Для этого больная пе0 реводится в положение для гинекологических операций. После установки влагалищных зеркал, рассекается вла0 галище по заднем своду. При этом необходим мощный инсуфлятор для того, чтобы сохранить наложенный ра0 нее пневмоперитонеум. Предварительно желчный пузырь захватывается зажимом, введенным через правый лате0 ральный троакар, и перемещается в малый таз (в идеале в дугласово пространство). Если это удалось сделать, то после выполнения кольпотомии пузырь может быть из0 влечен с помощью зажима типа Бильрот. Если же низ0 вести пузырь в дугласово пространство не удалось, то че0 рез кольпотомию вводится эндоскопический зажим, ко0 торым захватывается пузырь и извлекается наружу. Следует отметить, что эта методика не получила широ0 кого распространения и применяется достаточно редко. Таким образом, по нашему мнению, в настоящее вре0 мя наиболее применимой с косметической точки зрения является минилапароскопическая техника. Недавно по0 явились работы о применении технологии NOTES (операции через естественные отверстия) для выполне0 ния холецистэктомии. При этом операция проводится с применением специального гибкого эндоскопа, вве0 денного через кольпотомию. Пока сообщения о прове0 дении таких операций носят единичный характер. 6.5. ËÕÝ ïðè õðîíè÷åñêîì õîëåöèñòèòå 6.5.1. Ìîáèëèçàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ Выделение пузыря и печени из сращений

Достаточно часто при длительном течении воспали0 тельного процесса в желчном пузыре и подпеченочном пространстве встречается выраженный спаечный про0 цесс c вовлечением в него помимо желчного пузыря нижней поверхности печени, гепатодуоденальной связ0 ки, поперечно0ободочной кишки и 120перстной киш0 ки. Попытка тракции за дно желчного пузыря может привести к разрыву сращений и кровотечению из них и паренхимы печени. В этом случае необходимо про0 водить постепенное выделение пузыря из сращений,

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

одновременно осторожно подтягивая его за дно вверх. Для разделения сращений наиболее часто использу: ется коагуляционный крючок, так как он позволяет пересекать ткани малыми порциями, подтягивая их и осматривая перед пересечением (рис. 39). Для разделения сращений можно использовать электрохирургические или ультразвуковые ножницы (рис. 40).

Из сращений выделяется вся область операции и нижняя поверхность печени. Только после завершения этого этапа можно выделять область шейки желчного пузыря. От сращений необходимо освободить всю ниж4 нюю и латеральную поверхность печени. Дело в том, что при запрокидывании пузыря сра: щения могут порвать капсулу печени, что приводит к очень неприятным кровотечениям. Мобилизация шейки желчного пузыря

Для правильной мобилизации шейки желчного пу: зыря его необходимо “вытянуть” из:под печени. Для этого жестким зажимом тянут за дно желчного пузы: ря, запрокидывая его над печенью, под диафрагму. Важно не только запрокинуть дно желчного пузыря, но и отвести его латерально. Только в этом случае шейка пузыря максимально возможно поднимается из:под 12:перстной кишки. Вторым мягким зажимом берут за тело пузыря, бли: же к Гартманову карману (лучше всего, если удастся сразу взять зажимом за область Гартманова кармана), отводя пузырь латерально и вверх и делая доступным область треугольника Кало (рис. 41).

б Рис. 39. Разделение сращений между желчным пу5 зырем и сальником: а – начало выделения; б – пу5 зырь частично выделен

б Рис. 40. Выделение сращений с помощью ультра5 звуковых ножниц

Рис. 41. а – шейка пузыря “вытянута” из5под пече5 ни, начало мобилизации брюшины; б – выделяется пузырный проток

Глава 6. Техника лапароскопичекой холецистэктомии

Для выделения шейки желчного пузыря можно ис7 пользовать крючок, ножницы или диссектор. Выде7 ление начинают с рассечения серозы по латеральному краю желчного пузыря в области Гартманова кармана и продолжают по передней и задней стенкам пузыря до печени. При возможности брюшину продолжают выделять вверх, вдоль края печени, отступя от него на 5–10 мм. Такое выделение освобождает шейку пузыря и позволяет проследить ход пузырного протока и ар7 терии. После этого по передней и задней поверхнос7 ти в области шейки пузыря выделяют перивезикаль7 ную клетчатку, постепенно выделяя пузырный проток и пузырную артерию (рис. 41). Правилом является четкое выделение протока и артерии до их “впадения” в пузырь (так называемый “хобот слона” – место перехода пузыря в пузырный проток) (рис. 42). Этот прием позволяет предупредить повреждение крупных трубчатых структур, которые могут проходит в непос7 редственной близости от шейки пузыря. Только после такого выделения можно клипировать и пересекать проток и артерию. Лишь в сложных слу7 чаях допустимо перевязывать и пересекать проток до выделения артерии. После выделения артерии и протока клипсы накла7 дываются на артерию (вначале) и на проток (затем). При этом по 2 клипсы накладываются на проксималь7 ные части, по одной на дистальные части. Расстояние между клипсами 2–3 мм. Для клипирования исполь7 зуют как однозарядные многоразовые клипапликато7 ры, так и одноразовые многозарядные (рис. 43). Применение последних предпочтительнее, однако ограниченно высокой стоимостью. После наложения

Рис. 43. Клипирование с помощью одноразовых многозарядных аппаратов предпочтительнее

б Рис. 44. а – наложены клипсы на артерию и проток; б – пересечение артерии

Рис. 42. Выделение протока и артерии до их “впа2 дения” в пузырь. Видна одна из печеночных арте2 рий, идущая в ложе желчного пузыря

клипс на артерию и проток их пересекают в той же последовательности – артерия затем проток (рис. 44). При мобилизации в области треугольника Кало коагуляцию следует применять осторожно, так как при ее использовании повышается риск термической трав7 мы желчных протоков и близлежащих органов.

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Выделение желчного пузыря из ложа

После перевязки и пересечения пузырной артерии и протока мягким зажимом берут за культю пузырного протока или область Гартманова кармана и подтягива< ют желчный пузырь вверх, латерально и медиально. При этом становится видно ложе желчного пузы< ря и его постепенно мобилизуют с использованием электрохирургического крючка, строго придерживаясь субсерозного слоя. При выраженном фиброзе этого слоя лучше мобилизацию проводить ближе к стенке желчного пузыря. Вскрытие желчного пузыря не счи< тается осложнением операции. В то же время моби< лизация пузыря по ткани печени чревата достаточно обильным, с трудом останавливаемым кровотечением. Мобилизацию начинают с рассечения брюшины по медиальному и латеральному краям пузыря, отступая на 5–10 мм от края печени (перехода серозы пузыря в печеночную капсулу). Когда пузырь уже почти мо< билизован и осталась лишь небольшая перемычка се< розы в области дна, потягивая за него, поднимают нижний край печени и тщательно осматривают ложе пузыря, останавливая даже малейшее кровотечение. После этого промывают подпеченочное и поддиафраг< мальное пространства физиологическим раствором или водным раствором антиcептика. Мы рекомендуем про< изводить эти манипуляции до полного удаления пузы< ря, т.к. подтягивая за пузырь удобно поднимать ниж< ний край печени. После полного отмывания и конт< роля гемостаза пузырь отсекается. 6.5.2. Äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè

Если пузырь во время выделения не вскрывался – его удаляют без резервуара. При этом первоначально лапароскоп переводят в верхний порт, через пупок вво< дят инструмент, которым прочно захватывают пузырь в области шейки. Для удаления пузыря необходимо расширить отверстие в апоневрозе и брюшине. Для это< го используют специальные 3<х лепестковые ретракто< ры или рассекают апоневроз под контролем зрения. В любом случае после удаления пузыря дефект апоневроза тщательно ушивают. Мы используем для этого расса< сывающиеся нити (полисорб, дексон, викрил). Если во время выделения пузырь вскрывался, или операция выполнялась по поводу острого холецисти< та, пузырь лучше удалять используя контейнер, одно< разовый (Ethicon, Tyco) или многоразовый (ППП, Аксиома, Крыло). При этом пузырь помещают в кон< тейнер сразу после его выделения и контейнер с пу< зырем помещают на правую долю печени. Контейнер вводят через порт в эпигастрии. Контейнер с желчным пузырем закрывают, затягивая кисетную нить, захва< тывают жестким зажимом и выводят через пупочный порт на уровень кожи. Таким образом стенки желч< ного пузыря не контактируют с раневым каналом, и снижается риск повреждения стенки пузыря и потери конкрементов. Желчный пузырь удаляют вместе с контейнером или предарительно извлекают из него. Иногда может потребоваться дробление и поэтапное извлечение особо крупных конкрементов. После удаления пузыря осматривают изнутри точ< ки введения троакаров на предмет возможного крово< течения. Затем из брюшной полости тщательно уда< ляют СО2.

Мы против дренирования брюшной полости при операции, выполняемой по поводу хронического вос< паления желчного пузыря и не видим к нему показа< 6.5.4. Ïåðåõîä ê ëàïàðîòîìèè ний. Дренирование, по нашему мнению, лишь объяс< Необходимость в конверсии по ходу ЛХЭ возни< няет недостатки хирургической техники при мобили< кает в 3–7% случаев (табл. 3). Показаниями служат: зации пузыря и треугольника Кало. Лишь в сложных случаях сморщенного пузыря, били< Òàáëèöà 3 одигестивных свищей и др. возможна уста< Результаты ЛХЭ по подной из сводных статистик в ведущих странах Европы и США новка дренажа. 6.5.3. Èçâëå÷åíèå ïóçûðÿ

Извлечение пузыря производится через пупочный доступ. Лишь в случаях проведе< ния симультанных операций (гинекологичес< кие вмешательства) для извлечения пузыря имеет смысл воспользоваться доступом Пфа< ненштиля или извлекать пузырь через задний свод влагалища.

Ñòðàíà

Àíãëèÿ è Óýëñ Áåëüãèÿ Ôðàíöèÿ Øîòëàíäèÿ Øâåéöàðèÿ ÑØÀ

Âûïîëíåíî ËÕÝ

Ïåðåõîä ê îòêðûòîé îïåðàöèè, %

3319 3244 2955 1655 910 77604

5,2 6,5 4,8 14,0 8,1 3–8

Ïîâðåæäåíèÿ Ëåòàëüíîñòü ÂÆÏ, %

0,33 0,50 0,60 0,70 0,50 0,59

0,17 0,09 0,03 0,50 0 0,04

Глава 6. Техника лапароскопичекой холецистэктомии

– неясная анатомия в зоне треугольника Кало; – невозможность идентифицировать элементы во9 рот печени из9за выраженных инфильтративных или рубцово9склеротических изменений; – интраоперационные осложнения: ранение ВЖП и кровотечение, которое невозможно остановить без риска повреждения элементов гепатодуоде9 нальной связки; – выявление по ходу лапароскопии заболеваний, не диагностированных до операции. Чаще это опу9 холевый процесс с локализацией в ободочной кишке. По ходу ЛХЭ рак ободочной кишки об9 наруживают в 0,5% случаев. Переход к лапаротомии не является поражени3 ем хирурга, признаком его слабости и некомпетен3 тности. Лапаротомия — это почетное отступление, позволяющее предотвратить тяжелые, иногда фа3 тальные осложнения. По мнению Хантера (Hunter), необходимо установить предел времени для пробной мобилизации жёлчного пу9 зыря. За 30 минут от начала его выделения пузырный проток должен быть чётко определён и подготовлен к клипированию. Если за этот промежуток времени не произошла идентификация элементов треугольника Кало, показана конверсия, так как лапароскопическая операция может быть в несколько раз продолжительнее “откры9 той”. Чревосечение должно быть выполнено до того, как хирург затратит слишком много сил и времени на лапа9 роскопическую мобилизацию, когда переход к лапарото9 мии становится эмоционально невозможен. Снижение порога перехода к лапаротомии — один из основных факторов профилактики ос3 ложнений в эндохирургии. Группа французских хирургов выполнила более 2000 ЛХЭ без единого повреждения ВЖП. Они добились этого, расширив показания к чревосечению на этапе освоения мето9 да: на первые 100 ЛХЭ лапаротомия выполнена в 22 случаях, на вторую сотню — у 12, на третью — у 6 пациентов. Далее частота конверсии установи9 лась на уровне 1–2%.

вмешательств. При недостаточном опыте, безопаснее выполнить конверсию доступа и перейти на открытое вмешательство. Склерозированный пузырь

Как правило, склерозирование пузыря происходит в результате длительно существующей желчно9камен9 ной болезни и рецидивных приступах острого воспа9 ления. Поэтому в рубцовый процесс бывает вовлече9 на не только стенка желчного пузыря и его шейка, но и прилежащие структуры (такие как общий желчный или печеночный проток, печеночная артерия). Кроме того, рубцовому изменению подвергается и ткань ложа, поэтому субсерозное выделение пузыря резко затруднено или не представляется возможным. Эта ситуация должна быть прогнозирована до опе9 рации, так как при УЗИ всегда возможно оценить состояние стенки пузыря, наличие или отсутствие в просвете свободной желчи. Во время операции, которая начинается как стандар9 тная лапароскопическая холецистэктомия, обычно удает9 ся разделить спайки между пузырем и соседними орга9 нами. Разделяя спайки, которые могут оказаться очень плотными, необходимо работать как можно ближе к пу9 зырю (рис. 45), чтобы не повредить сращенные органы. Это удается сделать с помощью крючковидного электрода, однако иногда возникает необходимость использования ножниц. После выделения из спаек желчного пузыря необ9 ходимо оценить состояние шейки пузыря. Примерно в половине случаев даже при склерозированном пузы9 ре шейка пузыря оказывается свободной и выделение артерии и протока не представляет значительных труд9 ностей. Однако необходимо четко проследить трубча9

6.6. Îñîáåííîñòè ËÕÝ ïðè ñëîæíûõ ñèòóàöèÿõ

Лапароскопические вмешательства при сложных анатомических ситуациях, наличии внутренних били9 обилиарных и билиодегистивных свищей, склерозиро9 ванном желчном пузыре допустимо выполнять толь9 ко при наличии большого опыта лапароскопических

Рис. 45. Разделение спаек при склерозированном пузыре

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Пузырно(протоковый свищ

б Рис. 46. Желчный пузырь вскрыт, камни помещают2 ся в контейнер: а – схема; б – вид операции

тые структуры до стенки пузыря, так как анатомия может быть значительно нарушена. В этой ситуации достаточно часто бывает деформация гепатикохоледо: ха, и он может быть подтянут к пузырю. В другой половине случаев выделить шейку пузы: ря и дифференцировать структуры не представляется возможным из:за резкого склероза тканей в этой зоне. Наиболее простым и безопасным выходом из сложив: шейся ситуации является выполнение холецистэктомии по Прибраму. После выделения передней стенки пу: зыря из сращений ее следует рассечь на всем види: мом протяжении, удалить камни (рис. 46). Камни при этом необходимо поместить в пластико: вый контейнер. После этого отмывают полость жел: чного пузыря и пытаются найти внутреннее отверстие пузырного протока. Оно может быть определено по поступлению светлой желчи. При облитерации прото: ка операция может быть ограничена коагуляцией сли: зистой пузыря и подведением дренажа к этой зоне.

Эта ситуация встречается при длительно текущей желчнокаменной болезни, вследствие пролежня кон: кремента, расположенного в шейке пузыря. При этом, как правило, обнаруживается сморщенный, склерози: рованный желчный пузырь, элементы шейки не диф: ференцируются. В данной ситуации очень сложно ра: зобраться в анатомических структурах, и становится необходимым выполнение холангиографии. Может быть выполнена пункционная холецистохо: лангиография. Для этого производится пункция пузы: ря через любой участок стенки, который удалось вы: делить, и в его просвет вводится контрастное вещество (используется водорастворимый контраст). После по: лучения снимков или, что лучше, изображения на эк: ране ЭОПа, можно оценить анатомические взаимоот: ношения. Более простым и информативным способом является выполнение интраоперационного интракорпо: рального ультразвукового исследования (рис. 47). Вариантом пузырно:протокового свища является ситуация, в которой большой конкремент расширил пузырный проток и находится частично в нем, частич: но в общем желчном протоке (рис. 48). Если эта ситуация диагностирована, достаточно рассечь вдоль шейку пузыря и часть пузырного про: тока и удалить из него конкремент (рис. 49). После удаления конкремента возможно выполнение интраоперационной холангиоскопии через пузырный проток (рис. 50). При отсутствии патологии в желчном протоке не: обходимо перевязать пузырный проток. В связи с его

Рис. 47. Выполнение интраоперационного ультра2 звукового исследования протоковой системы

Глава 6. Техника лапароскопичекой холецистэктомии

Рис. 48. Вариант пузырно7протокового свища

Рис. 51. Наложение клипс и лигатуры на широкую культю пузырного протока

большими размерами для этого часто используется сочетание последовательного наложения клипс и пет9 ли (рис. 51). При освоении методики эта ситуация является по9 казанием к конверсии доступа. Пузырно(кишечные свищи

Рис. 49. Рассечение пузырного протока, извлече7 ние из него конкремента

Достаточно редко диагностируются при лапароско9 пии, так как обычно при наличии плотного инфильт9 рата, который неизбежно сопровождает образование свища, появляются показания к лапаротомии. Одна9 ко, если при лапароскопии инфильтрат был разделен, и выявлено свищевое отверстие в двенадцатиперстной кишке, то дальнейшая тактика зависит от диаметра отверстия. Если отверстие точечное (или до 2–5 мм в диаметре) без рубцов и стенозирования двенадца9 типерстной кишки, то можно попытаться ушить его лапароскопически. При отверстии большего диамет9 ра безопаснее выполнить лапаротомию и ушить сви9 щевое отверстие обычным способом. Сложнее ситуа9 ция при наличии толстокишечного свища. В данной ситуации безопаснее выполнить минилапаротомию и ушить отверстие “на глаз”. После ушивания отверстия холецистэктомия выполняется как обычно. 6.7. Îñîáåííîñòè ËÕÝ ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå

Рис. 50. Холангиоскопия через культю пузырного протока

Важным фактором, увеличивающим риск возник9 новения осложнений при ЛХЭ, является форма вос9 паления желчного пузыря и связанные с ней измене9 ния в зоне операции. Зависимость частоты возникновения интраопераци9 онных осложнений и конверсий от степени воспали9

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

36%

Рис. 52. Зависимость частоты интраоперационных осложнений (а) и конверсий (б) от степени воспали@ тельных изменений в желчном пузыре

тельных изменений в желчном пузыре отражена на диаграмме (рис. 52). Из диаграмм видно, что наибольшая частота ослож8 нений и конверсий наблюдается при флегмонозной и гангренозной формах воспаления желчного пузыря (суммарно 83% осложнений и 88% конверсий). Эндоскопическая операция, выполняемая по пово8 ду острого холецистита, имеет целый ряд технических особенностей. Наложение пневмоперитонеума и введение троака8 ров при остром холецистите не отличается от стандар8 тных вариантов техники, применяемой в плановой хи8 рургии. После введения троакаров определяется возмож8 ность дальнейшего лапароскопического вмешатель8 ства. Проводится оценка плотности околопузырного инфильтрата, напряженности желчного пузыря, ригид8 ности его стенки, анатомических взаимоотношений органов, вовлеченных в инфильтрат. В инфильтрат вокруг желчного пузыря вовлекают8 ся: большой сальник, поперечно8ободочная кишка, ее брыжейка, антральный отдел желудка, двенадцатипер8 стная кишка. Степень сложности выполнения холецистэктомии при наличии инфильтрата зависит от плотности пос8 леднего.

ные, чем при плотных инфильтративных изменениях. Как правило, рыхлым инфильтрат остаётся в течение первых 4–5 суток с момента возникновения присту8 па острого холецистита, поэтому эти сроки являются наиболее благоприятными для выполнения лапароско8 пической холецистэктомии. При наличии рыхлого ин8 фильтрата имеется выраженный эксcудативный ком8 понент, организм как бы выполняет гидравлическую “препаровку” анатомических образований в зоне опе8 раци. При наличии рыхлого инфильтрата выделение жел8 чного пузыря из инфильтрата можно осуществлять тупым путём с использованием тупфера или турунды, собранной в виде тупфера эндозажимом в брюшной полости (рис. 53), использовать коагуляцию при плот8 ном прилегании к стенке желчного пузыря полого органа (рис. 54) (поперечно8ободочная, двенадцати8 перстная кишка, антральный отдел желудка) опасно из8за риска повреждения этих органов, тем более, что

Рис. 53. Мобилизация шейки пузыря с помощью тупфера

Рыхлый инфильтрат

При рыхлом инфильтрате условия выполнения ла8 пароскопической холецистэктомии более благоприят8

Рис. 54. Выделение треугольника Кало при воспа@ лительном инфильтрате

Глава 6. Техника лапароскопичекой холецистэктомии

в рыхлом инфильтрате эти образования легко “снима6 ются” с желчного пузыря тупым способом. В том случае, если при наличии рыхлого инфильт6 рата желчный пузырь окутан большим сальником, лучше выделять его с применением монополярной ко6 агуляции с использованием крючка или с применени6 ем ультразвукового скальпеля. При выделении желчного пузыря из рыхлого ин6 фильтрата с использованием электрокоагулятора как в режиме резания, так и коагуляции, необходимо по6 мнить, что при электрокоагулирующем воздействии на пряди сальника до её полного пересечения наблю6 дается эффект “укорочения” коагулируемой пряди сальника, что в свою очередь, подтягивает попереч6 но ободочную кишку к электроинструменту, и при близком её расположении может произойти повреж6 дение стенки. “Снятие” сальника с желчного пузыря при рыхлом инфильтрате предпочтительней выполнять с исполь6 зованием электрокоагулирующего воздействия, так как при тупой препаровке может произойти повреждение его сосудов и возникнуть кровотечение, которое по6 требует дополнительных действий. Дно и тело инфильтрированного и напряженного желчного пузыря может располагаться в брюшной полости свободно, однако чаще желчный пузырь бы6 вает вовлечен в инфильтрат полностью. При полностью вовлечённом в инфильтрат желч6 ном пузыре захват за дно желчного пузыря эндог6 распером невозможен. Освобождение дна из ин6 фильтрата в этом случае осуществляется порционной коагуляцией сальника с натягиванием прядей влево и вперёд от стенки желчного пузыря мягким эндо6 зажимом, через второй 56мм порт вводится эндок6 рючок (под правую руку), которым осуществляется пересечение прядей сальника в режиме резания. После того как выделено дно желчного пузыря, осу6 ществляется захват его эндограспером и тракция желчного пузыря к головному концу и кзади с пос6 ледующим освобождением всего желчного пузыря из инфильтрата. Захват желчного пузыря за дно может быть затруд6 нён или невозможен по следующим причинам: – вся полость желчного пузыря плотно заполнена крупным конкрементом; – переполнение (напряжение) желчного пузыря желчью в результате его блока конкрементом

Рис. 55. Пункция дна пузыря эндоскопической иглой

либо облитерацией пузырного протока в резуль6 тате воспаления. В первом случае “захват” дна желчного пузыря за дно можно осуществить после П6образного прошива6 ния дна нитью с последующим её захватом, либо пос6 ле рассечения дна извлечь конкремент, удалить его в контейнере, а затем осуществить “захват” дна желч6 ного пузыря граспером после предварительного кли6 пирования расечённого дна или без клипирования. Возможно также приподнять дно пузыря несомкну6 тыми браншами мягкого зажима. Во втором случае для осуществления возможности “захвата” дна желчного пузыря необходимо выполнить пункцию желчного пузыря через дно эндоскопической иглой (рис. 55). При этом желчь эвакуировать полностью не следует, так как при манипулировании с полностью опорожнённым желчным пузырём последний может создавать складки, дезориентирующие хирурга в анатомии зоны операции. Следующим ответственным этапом холецистэкто6 мии в условиях острого воспаления является препари6 рование зоны треугольника Кало. В случае рыхлой инфильтрации стенки желчного пузыря и клетчатки этой зоны возможно использование модифицирован6 ной техники оперирования. Главные положения этой техники лапароскопичес6 кой холецистэктомии являются в определённой степе6 ни универсальными: – выход на стенку пузыря, в слой его препаровки и его выделение только строго по стенке; – поиск не ствола пузырной артерии, а определе6 ние топографии ее ветвей на желчном пузыре и типа их ветвления;

– предупреждение осложнений, связанных с кон4 тактом со структурами, расположенными за пу4 зырём, за счет смещения клетчатки, отделенной от пузыря вместе с лежащими в ней образовани4 ями книзу с поиском и выходом на пузырно4про4 токовый переход; – полное определение характеристик шейки, пузыр4 но4протокового перехода (конфигурация, протя4 женность, расположение, содержимое) и особен4 ностей пузырного протока, путем полной и тща4 тельной препаровки этих отделов по их стенкам; – профилактика электротравмы при препаровке за счет: применения генераторов с легко регулируемой мощностью; поверхностной коагуляции и соответ4 ствующих технических приемов коагуляции, глав4 ным из которых является предварительная иденти4 фикация источника кровотечения с последующей временной механической остановкой кровотечения. Препаровка начинается с серозы по медиальной стенке желчного пузыря на границе его нижней и сред4 ней трети, ближе к паренхиме печени. Рассечение серозы продолжается вниз до границы шейки желчного пузыря и вверх до его дна. Подоб4 ный разрез выполняется и с его латеральной стороны. В области нижней границы шейки разрезы серозы соединяются, образуя дугообразный разрез. Поэтапно, переходя с левой стенки на правую и обратно, постепенно обнажается задняя стенка желч4 ного пузыря. При общем направлении движения к задней стенке желчного пузыря пересекаются соеди4 нительнотканные тяжи, содержащие в себе мелкие артериальные ветви пузырной артерии. Пересеченные ткани сдвигаются вниз к гепатодуоденальной связке, формируется «окно» позади желчного пузыря. Мелкие сосудистые ветви оказываются пересечен4 ными у стенки желчного пузыря. При этом часто сам артериальный ствол практически не препарируется, клипсы для его клипирования не используются. После того как сформировано “окно”, направление препаровки меняется в направлении области пузырно4 протокового перехода. При этом пересечение тяжей и мобилизация пузырного протока происходит преиму4 щественно по задней стенке. Во время этих действий определяются конфигурация шейки пузыря и пузыр4 ного протока, его длина, содержимое. Перед клипи4 рованием пузырного протока обязательно ослабляет4 ся тракция за шейку желчного пузыря для исключе4

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

ния натяжения холедоха. На дистальный отдел пузыр4 ного протока накладываются 2 клипсы, с расстояни4 ем 2–3 мм между ними. Важен визуальный контроль задней бранши клипсоаппликатора во избежание слу4 чайного клипирования подлежащих тканей. Пересече4 ние пузырного протока осуществляется только нож4 ницами, без коагуляции. При отсечении желчного пузыря от ложа незави4 симо от используемых инструментов должно соблю4 даться правило следования строго по стенке желчно4 го пузыря, в слое его вылущивания. Работа в “слое” при отделении желчного пузыря от печёночного ложа позволяет минимизировать риск возникновения осложнений на этом этапе операции. Достаточно наглядно изложенные выше принципы выполнения лапароскопической холецистэктомии ото4 бражены на рис. 56а–в.

а Рис. 56а. Схема техники выполнения лапароскопи3 ческой холецистэктомии (см. далее, объяснения в тексте)

Глава 6. Техника лапароскопичекой холецистэктомии

Рис. 56 б, в. Схема техники выполнения лапароскопической холецистэктомии (объяснения в тексте)

Описанная выше техника лапароскопической холе4 цистэктомии, в случаях острого холецистита, наибо4 лее применима при рыхлых инфильтративных измене4 ниях в стенке желчного пузыря и клетчатки треуголь4 ника Кало. В условиях рыхлого инфильтрата мы считаем лучшим применение ультразвукового скаль4 пеля, который позволяет уменьшить кровотечение и оперировать в “сухом” поле. Этапы операции с при4 менением ультразвуковых ножниц показаны на следу4 ющем рисунке (рис. 57). При выполнении лапароскопической холецистэкто4 мии даже небольшое кровотечение значительно ухуд4 шает визуализацию анатомических образований зоны оперирования. Поэтому при использовании лапарос4 копических технологий знание анатомических вариан4

тов расположения желчных протоков и сосудов имеет особое значение. Тем более это актуально при остром холецистите, т.к. воспаление значительно изменяет обычные анатомические взаимоотношения. Ниже приводим наиболее неблагоприятные, в пла4 не возможной дезориентации хирурга, формы анато4 мического строения желчного пузыря, пузырного про4 тока и кровоснабжения желчного пузыря. Эти вари4 анты рассматриваются с позиций профилактики специфических и наиболее опасных осложнений. На рисунке 58 представлены основные, наиболее часто встречающиеся варианты топографии пузырной артерии и типов ее ветвления: – обычный тип расположения пузырной артерии, когда ее ствол четко определяет верхнюю грани4

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рис. 57. Холецистэктомия при флегмозном холецестите с помощью УЗ:ножниц: а – желчный пузырь с флег: монозным воспалением стенки в рыхлом инфильтрате; б – разделение сращений с большим сальником с помощью ультразвукового скальпеля; в – пункция дна желчного пузыря; г – начало мобилизации шейки жел: чного пузыря; д – мобилизация брюшины медиальной части треугольника Кало; е – выделение пузырного протока (пузырная артерия пересечена)

Глава 6. Техника лапароскопичекой холецистэктомии

Рис. 57 (продолжение). Холецистэктомия при флегмозном холецестите с помощью УЗ<ножниц: ж – кли< пирование пузырного протока; з – начало субсерозного выделения пузыря; и – желчный пузырь выделен субсерозно, оставлена перемычка в области дна; к – желчный пузырь удален, помещается в контейнер; л – промывание поддиафрагмального, подпеченочного пространства; м – дренирование подпеченочного пространства

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рис. 57 (окончание). Холецистэктомия при флегмозном холецестите с помощью УЗ<ножниц: н – удаление контейнера с желчным пузырем; о – контрольный осмотр брюшной полости

Рис. 58. Типы ветвления пузырной артерии (объяснения в тексте)

Глава 6. Техника лапароскопичекой холецистэктомии

цу треугольника Кало, а ветвление в виде гуси2 ной лапки начинается на уровне перехода тела в шейку желчного пузыря (рис. 58а); – переднее расположение пузырной артерии, когда она проходит перед пузырным протоком и сразу же ветвится по Гартмановскому карману или шейке пузыря. В этих случаях, особенно в инфильтрате, артерия может быть принята за пузырный проток, в то время как последний может быть травмиро2 ван или пересечен в тканях, не будучи своевремен2 но идентифицированным (рис. 58б); – ствол пузырной артерии находится непосред2 ственно за пузырным протоком. В этом случае при нечеткой мобилизации протока и недостаточ2 ном контроле за расположением браншей ножниц может иметь место ранение пузырной артерии, скрывающейся в клетчатке непосредственно за пузырным протоком (рис. 58в); – короткая артерия делится в клетчатке на два ство2 ла, каждый из которых симметрично ветвится у шейки или Гартмановского кармана. Сосуды как бы обнимают желчный пузырь сзади. В этом случае легко принять левую ветвь артерии за ее основной ствол. В результате, мобилизуя правую стенку пу2 зыря, хирург может не заметить в тканях вторую ветвь и получить кровотечение (рис. 58г); – короткая пузырная артерия делится на две час2 ти, и две ее крупных ветви располагаются по его обеим сторонам на границе тела и ложа. Ветвле2 ние этих крупных ветвей может происходить да2 леко от шейки пузыря на уровне тела и дна. Воз2 можные механизмы кровотечения при этом те же, что и в предыдущем варианте (рис. 58д); – пузырная артерия располагается строго сзади пузыря и одним стволом поднимается к верхней трети его тела или к дну, где отдает свои ветви, возвращающиеся по его телу к Гартмановскому карману, или к шейке. В этих случаях специаль2 ные поиски пузырной артерии обычно не приво2 дят к успеху, а при случайном ранении ее в клет2 чатке ложа пузыря на уровне тела она может быть ошибочно принята за правую ветвь печеноч2 ной артерии (рис. 58е); – желчный пузырь снабжен двумя пузырными ар2 териями, одна из которых отходит от общей, а другая от правой ветви печеночной артерии. Кли2 пирование только одной из них может привести

к кровотечению из второй, оставшейся незаме2 ченной артерии (рис. 58ж); – имеются две пузырные артерии, охватывающие желчный пузырь в нижней трети справа и слева, отходящие от собственно печёночной артерии и её правой ветви (рис. 58з); – пузырная артерия под острым углом пересекает спереди пузырный проток и на уровне шейки желчного пузыря делится на две длинные ветви, охватывающие пузырь с обеих сторон. Кровоте2 чение в этом случае может возникнуть, когда ствол артерии из2за его необычного расположе2 ния принимается за рубцовый тяж, или остается пересеченной только одна длинная ветвь, когда вторая остается незамеченной (рис. 58и); – правая ветвь печеночной артерии проходит близ2 ко к пузырному протоку, имеет очень короткую (3–4 мм) ветвь пузырной артерии, прилежит к задней стенке желчного пузыря, доходит до гра2 ницы его тела и дна и только на этом уровне от2 клоняется в сторону печени. При плохой моби2 лизации желчного пузыря короткая пузырная артерия может быть не идентифицирована, и ствол правой печеночной артерии неизбежно при2 нимается за крупную пузырную артерию. В ре2 зультате – ствол правой ветви печеночной арте2 рии клипируется и пересекается дважды – у пу2 зырного протока, перед отхождением незамеченной пузырной артерии и в зоне ее вхождения в печень (рис. 58к, л); Достаточно неприятным вариантом расположения правой ветви печёночной артерии, независимо от дли2 ны и места отхождения от неё ствола пузырной арте2 рии, всегда является её тесное прилегание к задней стен2 ке желчного пузыря (рис. 58к, л). В этих случаях, не2 смотря на идентификацию, клипирование и пересечение пузырной артерии, опасность сильного кровотечения подстерегает хирурга при выделении задней стенки пу2 зыря и электрокоагуляции его ложа. В одном из наших наблюдений, при операции, выполнявшейся в условиях воспалительной трансформации ложа пузыря, такое кровотечение побудило нас осуществить конверсию. Среди множественных анатомических вариантов пузырной артерии наиболее опасным представляются варианты, когда имеются короткие пузырные артерии, отходящие от собственно печеночной артерии либо от её правой ветви (рис. 58ж).

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Единственное сосудистое образование, строение и топография которого всегда стабильны – это ворот8 ная вена, лежащая в печёночно8двенадцатиперстной связке за печёночно8желчным протоком. Однако, не8 смотря на это, ее повреждения при ЛХЭ возможны. В нашей практике мы не наблюдали столь грозного осложнения. Кровотечения возникают, если хирург, стремится выйти на ствол пузырной артерии без ориентации в особенностях ее ветвления. Как правило, при этом имеют место: недостаточная мобилизация стенок жел8 чного пузыря; потеря слоя его препаровки и захват тканей рассекающими инструментами без предвари8 тельной дифференцировки в них сосудов. В основе развития кровотечений часто лежит недостаточно про8 думанная хирургическая техника, не исключающая возможность повреждений незамеченных сосудов раз8 личного калибра, будь то ветвь пузырной артерии или магистральный ствол. Нетипичные варианты анатомического строения желчного пузыря, пузырного протока и воспалитель8 ные изменения являются основной причиной ошибоч8 ных действий хирурга, влекущих за собой травму жел8 чевыводящих протоков. Варианты анатомического строения желчного пузы8 ря с позиций разработки наиболее рациональной и

безопасной хирургической техники могут быть разде8 лены на 5 типов: – обычный, наиболее часто встречающийся тип, когда Гартмановский карман плавно переходит в шейку, а последняя – в пузырный проток в виде правильного конуса. Желчный пузырь при этом имеет овоидную, вытянутую форму и Гартманов8 ский карман средних размеров (рис. 59а); – длинный, узкий желчный пузырь, без Гартма8 новского кармана, с телом, переходящим в длин8 ную узкую шейку. В условиях воспаления подоб8 ный желчный пузырь имеет тенденцию склады8 ваться, когда различные его отделы спаиваются друг с другом и могут формировать двустволки, S8образная деформация пузыря (рис. 59б); – грушевидный пузырь с выраженным переходом в длинную конусовидную шейку (рис. 59в); – овальный желчный пузырь без Гартмановского кармана, с очень короткой шейкой или с полным ее отсутствием (рис. 59г); – желчный пузырь с большим Гартмановским кар8 маном (рис. 59д). Повреждения узкого печеночно8желчного протока чаще возникают при наиболее распространенной (обычной) форме желчного пузыря, во время тракций за пузырь, когда используют неправильную технику

Рис. 59. Анатомические варианты желчного пузыря и пузырного протока (объяснение в тексте)

Глава 6. Техника лапароскопичекой холецистэктомии

мобилизации пузыря. При этом гепатикохоледох оши7 бочно принимают за пузырный проток. В условиях воспалительного инфильтрата такой желчный пузырь обычно сохраняет свою форму. С S7образной деформацией желчного пузыря мы наблюдали пациентку, у которой было 4 изгиба7коле7 на, и длина желчного пузыря составила 24 см. Опас7 ность такой анатомии желчного пузыря в том, что его узкая, длинная шейка может имитировать широкий пузырный проток и может быть пересечена. В ее куль7 те могут быть оставлены конкременты. Будучи сло7 женной, такая шейка похожа на Гартмановский кар7 ман, расположенный вблизи от гепатодуоденальной связки или интимно спаянный с ней. Попытки сразу выйти на пузырный проток в этих условиях могут при7 водить к травме холедоха, который может быть при7 нят за пузырный проток. При грушевидном желчном, пузыре с переходом в длинную шейку складывается только шейка, такая шей7 ка может быть похожа на Гартмановский карман. Важ7 ной в практическом отношении особенностью воспали7 тельной трансформации желчных путей с длинной шей7 кой в условиях инфильтрата или фиброза является смещение шеечно7пузырно7протоковой части к воротам печени и её расположение на общем печеночном про7 токе, в непосредственной близости от слияния долевых протоков, ближе к протоку правой доли печени. Для грушевидных, овальной формы желчных пузы7 рей без Гартмановского кармана, с очень короткой шейкой или с полным ее отсутствием характерны ко7 роткие (до 1 см) пузырные протоки, открывающиеся непосредственно в полость желчного пузыря. При развивающемся инфильтрате или при фиброзе такой пузырный проток укорачивается, спаивается с задней стенкой пузыря и вплотную подтягивает к нему гепа7 тикохоледох. В подобной ситуации вероятность по7 вреждения и даже иссечения магистрального желчного протока очень велика. В тех случаях, когда желчный пузырь имеет боль7 шой Гартмановский карман при обтурационном холе7 цистите за счет резкого увеличения желчного пузыря и высокого давления в его полости, Гартмановский карман занимает положение непосредственно на гепа7 тодуоденальной связке, плотно прилежит к ней лате7 рально или опускается далеко ниже её. Если при этом имеет место плотный воспалительный инфильтрат, то Гартмановский карман, пузырный проток и гепатоду7

оденальная связка представляют собой единый конг7 ломерат воспалительных, интимно спаянных между собой образований. В этих условиях травма магист7 ральных протоков очень вероятна из7за технических трудностей препаровки желчного пузыря, трудной анатомической ориентации в этой зоне, конструктив7 ных недостатков существующих инструментов, рабо7 та которыми в условиях плотных инфильтративных изменений тканей становится значительно менее эф7 фективной. Главной же ошибкой при удалении желч7 ного пузыря с большим Гартмановским карманом яв7 ляется стремление сразу выделить пузырный проток, не обнажая стенку желчного пузыря до пузырно7про7 токового перехода и ниже. Свою особую роль в генезе повреждений желчевы7 водящих протоков играют варианты анатомического строения пузырного протока. Среди них можно выде7 лить следующие: 1. Обычный пузырный проток, имеющий диаметр до 4 мм и длину от 2,0 до 3,5 см. 2. Короткий и очень короткий, длиной до 1,0 см проток. 3. Длинный пузырный проток, протяженностью от 3,5 до 8,0 см. Пузырные протоки могут иметь прямой ход и мо7 гут быть извитыми, занимая своими изгибами про7 странство в клетчатке треугольника. Длинные протоки могут иметь самые разнообраз7 ные варианты слияния с гепатикохоледохом. Чаще протоки соединяются по правой латеральной стенке гепатикохоледоха. Длинный пузырный проток может располагаться па7 раллельно и в непосредственной близости от гепатико7 холедоха и впадать в него в ретродуоденальном отделе. Параллельно расположенные протоки могут иметь общую оболочку. В других вариантах длинный пузырный проток мо7 жет впадать в левую стенку гепатикохоледоха, пере7 секая его спереди или сзади, и также впадать в него через переднюю или заднюю его стенки. Каждый из представленных основных вариантов анатомического строения пузырного протока, в зави7 симости от конкретных условий выполнения ЛХЭ, может сыграть свою ведущую роль в генезе операци7 онных осложнений. Наиболее опасны ситуации при коротком пузырном протоке потому, что при недоста7 точной мобилизации стенок желчного пузыря в обла7

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

сти шейки и пузырно/протокового перехода – корот/ кий пузырный проток оказывается замаскированным жировыми отложениями, и за него может быть при/ нят общий желчный. Магистральный проток оказы/ вается клипированным, пересеченным и, чаще, – ис/ сеченным. Опасность резко увеличивается в услови/ ях воспаления. В воспалительном инфильтрате пузырный проток сближается с гепатикохоледохом, желчным пузырём и вместе с шейкой желчного пузыря всегда смещается в плотной, воспалительно/изменен/ ной клетчатке вверх – в сторону ворот печени. Про/ порционально выраженности инфильтрата или фибро/ за увеличивается вероятность травмы протоков, пере/ сечения шейки с оставлением в ней камней и неполного выделения пузырного протока с оставленными в нём конкрементами. Независимо от вариантов строения пузырного про/ тока, как крайне опасное, следует рассматривать и исходно близкое прилегание общего печеночного и правого долевого протоков к задней стенке желчного пузыря. Такое расположение магистральных протоков чаще сочетается с коротким или очень коротким пу/ зырным протоком. Вследствие воспаления такое при/ легание превращается в интимное, плотное спаяние желчевыводящих протоков с желчным пузырём со всеми вытекающими отсюда последствиями в виде тяжелой травмы протоков. Плотный инфильтрат

При наличии плотных инфильтративных изменений в стенке желчного пузыря и в области гепатодуоде/ нальной связки препарирование анатомических обра/ зований осуществляется “острым” (с использованием различных режимов коагуляции) и “тупым” способо/ ми (с использованием тупфера, турунды, диссектора). Дно желчного пузыря необходимо отводить к голов/ ному концу, добиваясь тем самым адекватной экспо/ зиции. В случаях, когда желчный пузырь фиксирован плотными сращениями к прилежащим органам, раз/ деление спаек осуществляется электрокрючком или ножницами. В процессе разделения инфильтрата или спаек осуществляется непрерывная тракция пузыря за дно. Таким образом, постепенно освобождая стенки органа от сращений, добивались выведения его шей/ ки в доступную для осмотра зону. Во время операции по поводу острого холецистита строго обязательна идентификация протоковых и со/ судистых образований треугольника Кало.

При работе в плотном инфильтрате необходимо помнить, что в результате воспалительных изменений размеры треугольника Кало значительно уменьшают/ ся и в этом случае нельзя клипировать пузырную ар/ терию в общей массе с окружающей её клетчаткой. Пузырную артерию необходимо выделить со всех сторон и только затем клипировать, что позволит уменьшить риск клипирования других анатомических образований этой области. При этом необходимо ста/ раться клипировать как центральный, так и перифе/ рический концы артерии, так как ретроградное кро/ вотечение (рис. 60) из неклипированного перифери/ ческого конца пузырной артерии ухудшит визуализацию. Артерию между двумя клипсами лучше пересекать ножницами без коагуляции, так как в условиях острого воспаления расстояние между клипсами как правило небольшое, и использование коагуляции при пересе/ чении артерии может вызвать термическое поврежде/ ние центральной культи пузырной артерии под клип/ сой, что может привести к кровотечению в послеопе/ рационном периоде. При подозрении на интимное продольное прилежа/ ние к стенке желчного пузыря собственно печёночной артерии или её правой ветви с отхождением от них короткой пузырной артерии препаровку с использова/ нием электрокоагуляции необходимо проводить вдоль оси желчного пузыря, стараясь работать в субсероз/ ном слое стенки желчного пузыря с таким расчётом, чтобы отделить центральный артериальный ствол от желчного пузыря на всём протяжении.

Рис. 60. Кровотечение из пузырной артерии

Глава 6. Техника лапароскопичекой холецистэктомии

Если инфильтративные изменения в области шей5 ки желчного пузыря не позволяют с уверенностью идентифицировать анатомические структуры, можно прибегнуть к следующему приему: желчный пузырь отделяется от печени со стороны дна до недифферен5 цируемого участка и отсекается по его периметру. Конкременты помещаются в контейнер. Далее, про5 водится тщательная ревизия оставшейся части жел5 чного пузыря со стороны слизистой с целью выяв5 ления пузырного протока, который является ориен5 тиром для выделения Гартмановского кармана и пузырного протока для его клипирования. Латераль5 ные и медиальные рассечения серозной облочки пу5 зыря до его мышечного и слизистого слоя в области Гартмановского кармана с поэтапной коагуляцией позволяют избежать кровотечений из пузырной ар5 терии. Наиболее сложной операцией при деструктивных формах воспаления желчного пузыря является холеци5 стэктомия от дна. Особенностью данной операции является повы5 шенная кровоточивость тканей на всех этапах опе5 рации. При остром холецистите, после надсечения серозной оболочки, чаще используется тупая пре5 паровка тканей “в слое” зажимом, диссектором, тупфером. Довольно часто в процессе отделения деструктивно измененного желчного пузыря от пе5 чени возникает диффузная капиллярная кровоточи5 вость из его ложа, трудно останавливаемая элект5 рокоагуляцией. В наших наблюдениях при возник5 новении такой ситуации мы используем марлевый тампон, располагаемый между стенкой желчного пузыря и его ложем. Удаляемая часть желчного пузыря вместе с конк5 рементами помещается в контейнер, и кисет на нем затягивается. Холецистэктомия при гангренозно3гнилостных изменениях

Представляет отдельную проблему. При этом ма5 нипуляции на желчном пузыре весьма затруднитель5 ны из5за множественных повреждений стенки желч5 ного пузыря, что значительно усложняет операцию, в данной ситуации целесообразно прибегнуть к конвер5 сии из минидоступа. При широком пузырном протоке может возникнуть ситуация, когда длины клипсы не достаточно для пе5 рекрытия просвета протока. В этой ситуации клипи5

рование протока можно осуществить “ступенчатым” методом с использованием двух клипс, когда после наложения первой клипсы проток пересекается с та5 ким расчётом, чтобы разрез не доходил до края на5 ложенной клипсы, затем через разрез накладывается вторая клипса, которая окончательно перекрывает просвет пузырного протока. При повышенном риске кровотечения из ложа жел5 чного пузыря возможно оставление задней стенки желчного пузыря в области ложа, желчный пузырь отсекается вдоль оси на границе с печёночной парен5 химой, после чего выполняется мукоклазия электро5 коагуляцией задней стенки желчного пузыря. В ситуациях, когда не удалось выделить воспалён5 ный желчный пузырь из ложа “в слое”, и при этом возникло паренхиматозное кровотечение из ложа, можно использовать коагуляцию эндолопаточкой в рассеивающем режиме коагуляции (коагуляция “дож5 дём”). Намного лучше, по нашему опыту, использо5 вать для коагуляции ультразвуковой шарик. При длительных и неудачных попытках остановки паренхиматозного кровотечения из ложа желчного пузыря необходимо произвести обкалывание ложа раствором адреналина или норадреналина с последу5 ющей аппликацией тахокомба. При выполнении лапароскопических вмешательств пластины ТК вводятся через 10 мм порты, свёрнутые в виде цилиндров. На плоские поверхности пластина наклеивалась в развёрнутом виде (рис. 61). Аппликация ТК в виде пластины осуществляется как с использованием обычных эндоскопических за5 жимов, так и при помощи специального инструмента “Эндодок” (рис. 62). На щелевидные раневые поверхности (при внутри5 печёночном расположении желчного пузыря) аппли5 кация ТК производится в виде цилиндра (рис. 63). При ультразвуковом контроле в послеоперационном периоде в области ложа удалённого желчного пузыря каких5либо патологических изменений не выявляется. Вышесказанное хорошо отражено в следующих иллю5 страциях: рис. 64 – сонография больной Г. на момент поступления – признаки флегмонозного холецистита; рис. 65 – эндофото флегмонозно воспалённого жел5 чного пузыря этой же больной; рис. 66 – этапы им5 плантации пластины тахокомба во время ЛХЭ у боль5 ной Г.; рис. 67 – послеоперационное УЗИ ложа жел5 чного пузыря больной Г. после имплантации

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рис. 61. Этапы аппликации препарата ТК на рану печени ятрогенного генеза во время ЛХЭ: а – рана пече9 ни (указана стрелкой); б – аппликация ТК инструментом “Эндодок”; в – орошение физиологическим ра9 створом; г – рана печени покрыта пластиной ТК, окончательный вид, пластина отмечена стрелкой; д – схема применения тахокомба

Рис. 62. “Эндодок” – инструмент для аппликации ТК

Рис. 63. Этапы имплантации ТК в виде “цилиндра” на ложе желчно9 го пузыря при ЛХЭ: а – раневая поверхность; б – тахокомб в виде цилиндра помещен в ложе; в – тахокомб удерживается до фик9 сации; г – окончательный вид

Глава 6. Техника лапароскопичекой холецистэктомии

64. УЗИ желчного пузыря больной Г. при поступле8 нии. УЗ признаки флегмонозного, калькулёзного холецистита (удвоение стенки, инфильтрация пери8 везикальных тканей)

Рис. 65. Интраоперационный снимок флегмонозно изменённого желчного пузыря больной Г.

тахокомба, какие либо патологические изменения в ложе желчного пузыря отсутствуют. Одним из непростых технических этапов операции при остром холецистите является извлечение желчного пузыря из брюшной полости. Учитывая ригидность стенки органа и риск инфицирования брюшной стенки при его экстракции, выполняется широкий параумбиA ликальный кожный разрез в виде полуокружности, деA фект апоневроза расширяется острым путем вертикальA но вверх. Такой доступ дает возможность получить отA верстие в брюшной стенке диаметром до 5–6 см, не снижая косметичности операции. Этот прием достаточA но целесообразен, поскольку тракция деструктивно измененного желчного пузыря через узкий пупочный прокол может сопровождаться разрывом органа и расA

Рис. 66. Больная Г.: а – кровотечение из ложа жел8 чного пузыря; б – аппликации ТК на кровоточащее ложе; в и г – вид ложа жёлчного пузыря после апп8 ликации ТК

пространенем его содержимого по брюшной полости. Удаление его в пластиковом контейнере устраняет эту потенциальную опасность. После извлечения желчного пузыря производится промывание брюшной полости и поддиафрагмальноA го пространства изотоническим раствором хлорида натрия. Наш опыт свидетельствует о необходимости тщательной санации брюшной полости даже при отA сутствии признаков перитонита. Для промывания брюшной полости можно использовать следующую последовательность: ложе пузыря – связка – подпеA

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рис. 67. УЗИ ложа желчного пузыря больной Г. на 29е (а) и 49е (б) сутки после аппликации ТК

ченочное пространство – поддиафрагмальное про2 странство – правый латеральный канал (при необхо2 димости). И так несколько раз. Основное правило – использовать не менее 1 литра раствора. Вопрос дренирования должен решаться индивиду2 ально. Можно предложить несколько правил: – при освоении методики целесообразно дрениро2 вание применять во всех случаях деструктивного холецистита; – при накоплении опыта дренирование производит2 ся при деструкции пузыря с явлениями местного неотграниченного перитонита; – при наличии в клинике хорошей службы после2 операционного УЗИ контроля и возможностей пункции и дренирования инфильтратов под УЗ2 контролем – показания к дренированию брюш2 ной полости можно ограничить. Таким образом, лапароскопическая холецистэкто2 мия у больных с деструктивными формами холецис2 тита может быть выполнима при условии соблюдения следующих правил:

– хорошая фиксация пузыря для лучшей его визу2 ализации; – знание вариантов анатомии сосудистых и прото2 ковых образований оперируемой области; – минимальное использование электрокоагулирую2 щих инструментов, при возможности субсерозное выделение желчного пузыря, что вполне осуще2 ствимо даже в условиях инфильтрации стенок органа; – соблюдение стандартизированной методики опе2 рирования. При неуверенности хирурга в успешном выполне2 нии лапароскопической холецистэктомии необходимо прибегать к конверсии, используя классический лапа2 ротомный доступ, либо минидоступ. Условным критерием осуществления конверсии является отсутствие четкого представления у хи7 рурга об анатомических взаимоотношениях эле7 ментов треугольника Кало в течение 60–90 ми7 нут выполнения лапароскопической холецистэкто7 мии.

Глава 7. Послеоперационный период

Глава 7. Послеоперационный период Есть два наиболее трудных решения в лапароскопической хирургии: это знать, когда не использовать её и знать, когда приостановить процедуру. Джон Гунтер Атланта, 1994 7.1. Íåîñëîæíåííûé ïåðèîä

Ранний послеоперационный период после правильно выполненной лапароскопической холецистэктомии про7 текает достаточно легко. При отсутствии тяжелых сопут7 ствующих заболеваний больной должен начать вставать с постели через 3–4 часа после окончания операции. Это служит надежной профилактикой развития вентиляцион7 ных и тромбоэмболических осложнений. Основной жалобой больных в первые сутки после7 операциооного периода при его неосложненном течении являются боли в зоне послеоперационных ран и в пра7 вом надплечье. Боли в надплечье обычно связывают с неполной десуфляцией углекислого газа. Как правило, потребность в анальгетиках после этих вмешательств минимальна и ограничивается введением нестероидных противовоспалительных препаратов. Боли, не купиру7 емые данными лекарствами, должны насторожить вра7 ча, при этом следует исключить развитие осложнений. Однако, справедливости ради следует сказать, что у 2– 5% больных имеет место индивидуальная повышенная реакция на боль, и при исключении осложнений им показаны наркотические анальгетики. Потребность в анальгетиках обычно ограничивается первыми сутками послеоперационного периода. Редко на следующие сут7 ки после операции возникает необходимость в обезбо7 ливании. На третьи сутки после операции больные с неосложненным течением послеоперационного периода введения анальгетиков не требуют. Гипертемия возникает у большинства больных с нео7 сложненным течением раннего послеоперационного пе7 риода. Ее связывают с всасыванием продуктов коагу7 ляции. Таким образом, чем больше коагулируется ложе пузыря, чем шире применяется коагуляция при выде7 лении желчного пузыря, тем больше поврежденных тканей, и тем дольше и выше лихорадка. Назначение антибиотиков в данной ситуации не имеет смысла. Применение ультразвуковых ножниц для мобили7 зации желчного пузыря привело к тому, что мы пере7 стали наблюдать гипертермии после операции.

Не следует назначать антибиотики в профилакти7 ческих целях. Они показаны только, если операция выполнялась по поводу острого деструктивного холе7 цистита. В этой ситуации целесообразно профилакти7 ческое до7 или интраоперационное введение антибио7 тика широкого спектра действия с продолжением его коротким курсом в послеоперационном периоде. При неосложненном течении послеоперационного периода на 2–3 сутки показано выполнение конт7 рольного УЗИ 7.2. ÓÇÈ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå

Визуализация зоны операции при УЗИ возможна с первых часов после операции. Однако выполнение таких УЗИ затруднено из7за тяжести состояния боль7 ных, а интерпретация данных осложняется из7за ог7 раничения подвижности диафрагмы, послеоперацион7 ного пареза кишечника, пневмоперитонеума, изменив7 шейся анатомии в области вмешательства. Выполнение столь ранних исследований целесообразно при подо7 зрении на ранние послеоперационные осложнения, требующих немедленных мероприятий – кровотечения или желчеистечения в брюшную полость. При этом УЗ7картина соответствует скоплению значительного количества неограниченной жидкости в под7 и надпе7 ченочном пространстве, правом латеральном канале (рис. 1, 2). В случае кровотечения жидкость, как правило, нео7 днородная, с гиперэхогенными перегородками, изоэ7 хогенными массами неправильной формы, соответ7 ствующими кровяным сгусткам. Для правильной интерпретации результатов УЗИ в раннем послеоперационном периоде важно правильно оценивать изменения, происходящие в ней и соответ7 ствующие нормальному течению раневого процесса. При неосложненном течении раневого процесса в зоне холецистэктомии ложе желчного пузыря выглядит в виде гиперэхогенной однородной или неоднородной структу7 ры различной толщины (от 2–3 до 15 мм) (рис. 3).

Рис. 1. Жидкость в надпеченочном пространстве

Рис. 2. Жидкость под левой долей печени

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рис. 4. Жидкость в ложе желчного пузыря

родной структуры, соответствующие скоплению ране3 вого экссудата, желчи, которые появляются после тех3 нически трудных холецистэктомий, недостаточной обработки (ушивании, коагуляции) ложа во время операции (рис. 4). Аналогичные ограниченные скопления небольшого количества жидкости могут выявляться не только в ложе, но и в подпеченочном пространстве (рис. 5). Жидкостные образования в зоне операции (в ложе, подпеченочном пространстве) – пограничные состоя3 ния, которые могут соответствовать как неосложненно3 му, так и осложненному течению раневого процесса. Оценить дальнейшую динамику жидкостных образова3 ний позволяют контрольные УЗИ. Исчезновение жид3 кости или уменьшение размеров образования соответ3 ствуют благоприятному течению раневого процесса. Увеличение количества жидкости, изменение ее струк3 туры (появление дополнительных включений, неодно3

Рис. 3. Ложе желчного пузыря

В структуре ложа могут присутствовать гиперэхо3 генные линейные включения с эффектами ревербера3 ции или акустическими тенями, соответствующие изображению металлических скобок. Никакие другие дополнительные образования в ложе пузыря, под3 и надпечночном пространстве не определяются. Нередко в ложе пузыря визуализируются ограни3 ченные скопления жидкости однородной или неодно3

Рис. 5. Ограниченное скопление жидкости в подпе< ченочном пространстве

Глава 7. Послеоперационный период

родности), постепенное образование капсулы или отгра3 ничивающего инфильтрата может свидетельствовать о развитии осложнений – возниконовении биломы, гема3 томы, формировании абсцесса. К осложнениям раннего послеоперационного пери3 ода относится подпеченочный инфильтрат, при кото3 ром в ложе пузыря определяются гиперэхогенные или смешанной эхогенности неоднородные ткани непра3 вильной формы с нечеткими размытыми контурами. Появление дополнительных неоднородных жидко3 стных участков в его структуре, особенно сочетающе3 еся с ухудшением клинической картины, следует рас3 ценивать как абсцедирование. Анализируя УЗ3картину ложа пузыря, следует по3 мнить, что жидкостное образование в его проекции мо3 жет соответствовать дилятированной культе пузыря при высокой перевязке или расширенному пузырному про3 току. В этих случаях сразу же после операции в ложе определяется “сохраненный” желчный пузырь небольших размеров, практически не меняющий своего изображе3 ния при последующих динамических исследованиях. При отсутствии патологии при ультразвуковом ис3 следовании больной может быть выписан домой на 2– 3 сутки после операции. Так как мы являемся прин3 ципиальными сторонниками наложения кожных швов рассасывающмися шовными материалами, то к этому сроку больной не нуждается в перевязках. Единствен3 но, что кажется нам целесообразным, это ограничение подъема тяжестей на протяжении 3–4 месяцев после операции. При этом пациент не нуждается в ограни3 чении физической нагрузки (за исключением нагрузок на брюшной пресс), он может посещать бассейн и т.п. Больные, оперированные по поводу неосложненной желчно3каменной болезни, не нуждаются в назначе3 нии сколько3нибудь значимой диеты. Целесообразно рекомендовать больным дробное питание (5–6 раз в день) с некоторым ограничением жирной и острой пищи. На обычную частоту приемов пищи больные могут переходить через 4–6 месяцев после операции. 7.3. Îñëîæíåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà 7.3.1. Âíóòðèáðþøíîå êðîâîòå÷åíèå

После ЛХЭ профузное внутрибрюшное кровотече3 ние встречается достаточно редко. Оно может иметь место при соскальзывании клипсы, ошибочно нало3 женной на правую печеночную артерию. В этом слу3 чае тактика такая же, как и при любом другом внут3 рибрюшном кровотечении. Немедленно выполняется

лапаротомия, и производится остановка кровотечения тем или иным способом. Реже выраженное кровоте3 чение связано с соскальзыванием клипсы с пузырной артерии, однако тактика при этом та же самая – ла3 паротомия и остановка кровотечения. Несколько сложнее диагностика при незначитель3 ном “подкравливании”, которое, как правило, быва3 ет из ложа желчного пузыря. Иногда состояние боль3 ного несколько ухудшается, однако признаков кро3 вотечения при клиническом осмотре нет. В этом случае безусловно показано УЗИ. При обнаружении в брюшной полости свободной жидкости или осум3 кованного скопления достаточно больших размеров (более 100 мл) больному показано выполнение ди3 агностической лапароскопии. Лапароскопия в послеоперационном периоде имеет некоторые особенности. Наиболее безопасным способом установки первого троакара должен считаться “откры3 тый”. Для этого с раны в параумбиликальной области снимают швы, снимают швы с апоневроза. На апонев3 роз накладывают зажимы Микулича, приподнимают брюшную стенку, после чего проводят пальцевую реви3 зию брюшной полости в непосредственной близости от раны, тупым путем разделяя рыхлые сращения. Если при этом из раны поступает неизмененная “свежая” кровь, больному должна быть выполнена срединная лапарото3 мия. При отсутствии жидкости в брюшной полости или поступлении из раны “старой”, измененной крови в не3 большом количестве возможно продолжение операции лапароскопически. Устанавливают 10 мм троакар, рану герметизируют или конусообразным обтуратором или швами, наложенными вокруг троакара. Накладывают пневмперитонеум, вводят лапароскоп. При выполнении лапароскопии оценивают количество крови в брюшной полости. При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения (поступление свежей крови и т.п.) возмож3 но продолжение лапароскопической ревизии. При по3 ступлении свежей крови выполняется лапаротомия. Как правило, источником кровотечения является ложе удален3 ного желчного пузыря. Заподозрить это осложнение необходимо, если операция проходила с техническим трудностями, пузырь удалялся не субсерозно. Троакары для рабочих инструментов устанавливают через те же отверстия, где они стояли при первичной операции. Ди3 аметр троакаров также следует использовать тот же, что и при холецистэктомии. На следующем этапе, проводят эвакуацию крови с помощью отсоса, при этом если ко3

личество крови значительно, есть сгустки, то целесооб3 разнее использовать отсос диамтром 10 мм, потому что отсос меньшего диаметра быстро забивается сгустками, его приходится промывать, что удлиняет время операции. После эвакуации крови и сгустков проводится осмотр зоны операции, при этом особое внимание уделяется со3 стоянию ложа пузыря, клипированных структур. Как правило, если контрольная лапароскопия выполняется на следующие сутки после холецистэктомии или позднее, то кровотечение к этому времени уже самопроизвольно ос3 танавливается, поэтому дополнительного гемостаза не требуется. Значительно реже, после удаления сгустков из ложа пузыря, оттуда отмечается небольшое подтека3 ние крови. Гемостаз осуществляется электрокоагуляци3 ей с помощью шаровидного электрода (или “лопаточки”). В случае неэффективности гемостаза, возможно исполь3 зование пластины ТахоКомб. Методика подробно опи3 сана в главе 6. 7.3.2. Ïîâðåæäåíèå âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ Спектр повреждений ВЖП

Из всех осложнений ЛХЭ наиболее значимы повреж3 дения внепеченочных жёлчных протоков (ВЖП). Их частота достигает 6–7 случаев на 1000 операций, тогда как при открытой холецистэктомии – в 2–5 раз реже. Кроме того, сравнение ЛХЭ и “открытой” холецистэк3 томии не совсем корректно, поскольку группы суще3 ственно отличаются по характеристикам пациентов. Тра3 диционным способом оперируют практически всех боль3 ных с осложнениями ЖКБ (острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха), а лапароскопи3 чески – более простые и благоприятные в прогностичес3 ком плане случаи. Хотя общая летальность после ЛХЭ ниже, чем после открытой холецистэктомии (0,06–0,1% и 0,2–0,4%, соответственно), более половины смертей после лапароскопических операций при ЖКБ обуслов3 лено самим методом. Тогда как при “открытой” опера3 ции 90% летальных исходов связаны с сопутствующи3 ми заболеваниями сердечно3сосудистой и легочной сис3 тем. Поэтому проблема ятрогенных повреждений ВЖП при ЛХЭ имеет первостепенное значение. Ежегодно в США выполняют 600 000 ЛХЭ. Ча3 стота ятрогенных повреждений ВЖП при этом дос3 тупе последние годы находится на стабильном уров3 не, составляя 0,5% или 3000 пациентов. Данная ста3 тистика, без сомнения, является серьёзным вызовом

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

хирургам и порождает множество медицинских, юри3 дических и финансовых проблем. Большинство спе3 циалистов считают, что выяснить истинную частоту осложнений невозможно, так как хирурги, как и сто3 летия назад, не склонны афишировать свои неудачи. Классификации повреждений ВЖП

Ранения жёлчных протоков весьма различны как по характеру, так и по последствиям, которые могут варьи3 ровать от небольшого желчеистечения до неизлечимых стриктур внутрипеченочных протоков. Различают большие и малые повреждения, частота которых при ЛХЭ пример3 но одинакова, в отличии от “открытой” хирургии, где пре3 обладают небольшие повреждения. Разделение повреж3 дений на большие3малые удобно с практической точки зрения. Большие повреждения, как правило, требуют кор3 рекции лапаротомным доступом с привлечением хирургов, имеющих опыт реконструктивных вмешательств на жёл3 чных путях, желательно – в специализированном центре. Малые повреждения обычно можно ликвидировать соб3 ственными силами лапароскопическим, либо лапаротом3 ным доступом. Конечно, это деление весьма условно, так как пропущенное “малое” повреждение может закончиться летальным исходом, а “большое” – выздоровлением при своевременном и адекватном лечении. Кроме того, существуют более подробные класси3 фикации Страсберга (Strasberg) и Бисмуза (Bismuth), дополняющие одна другую. Понимание тяжести и ха3 рактера повреждения чрезвычайно важно для выбора лечебной тактики в каждом конкретном случае. Большие повреждения – это полное пересечение общего жёлчного, общего печёночного, долевого пе3 чёночного протоков. Или рассечение протока на бо3 лее чем 50% его окружности. Описано 5 вариантов “больших” повреждений ВЖП при ЛХЭ. Первый вариант “классического” повреждения: хи3 рург ошибочно принимает ОЖП за пузырный проток. Клипирует и пересекает сначала ОЖП, затем – ОПП. Одновременно происходит ранение правой печёночной артерии, расположенной в этой зоне. Такой механизм наблюдают в 20% “больших” повреждений ВЖП. Осложнение, как правило, распознают после выполне3 ния лапаротомии, предпринятой по поводу массивного кровотечения из этого сосуда (рис. 6 а). Второй вариант “классического” повреждения: ОЖП принимают за проксимальную часть пузырно3 го протока, мобилизуют и клипируют. Дистальную часть пузырного протока идентифицируют правильно,

Глава 7. Послеоперационный период

а Рис. 7. Общий печёночный и жёлчный протоки сло4 жены в виде дупликатуры и “втянуты” в клипсу при чрезмерной латеральной тракции за карман Гарт4 мана

Рис. 6. “Классическое” повреждение ВЖП: а – пер4 вый вариант; б – второй вариант

клипируют и пересекают. Исход такого осложнения, наблюдаемого у 10% пациентов с “большими” по: вреждениями ВЖП, – обильное желчеистечение в послеоперационном периоде (рис. 6 б). Третий вариант “большого” повреждения ВЖП состоит в одновременном клипировании ОПП и ОЖП, сложенных в дупликатуру при чрезмерной латеральной тракции за карман Хартмана (рис. 7). Это наиболее вероятный механизм полного пересече: ния ВЖП, наблюдаемый в 50% случаев. Четвёртый вариант – пересечение правого печё: ночного протока, который ошибочно принимают за пу: зырный проток. Это тяжёлое повреждение высоко в воротах печени наблюдают в 10% случаев (рис. 8). Пятый вариант, наблюдаемый также у 10% па: циентов с “большими” повреждениями, – электроко: агуляционное поражение, опасное развитием поздних стриктур ВЖП (рис. 9). Малые повреждения – это краевые ранения ВЖП (не более 50% окружности), несостоятельность культи пузырного протока, повреждения мелких добавочных желчных протоков (например, ходов Люшка) (рис. 10). Повреждения ВЖП проявляются в виде жёлчеис: течения, жёлчной гипертензии и их комбинации.

Рис. 8. Пересечение правого печёночного протока

Рис. 9. Электрокоагуляцион4 ное повреждение ВЖП: а – электротравма общего пече4 ночного и желчного протоков; б – исход – стриктура прото4 ков

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рис. 10. Малые поврежде/ ния ВЖП: а – повреждения малых желчных ходов и пу/ зырного протока; б – по/ вреждения добавочного желчного протока; в – крае/ вое ранение гепатикохоле/ доха

1. Желчеистечение: – из ложа желчного пузыря (ходов Люшка, допол3 нительных печёночных протоков); – из культи пузырного протока; – из гепатикохоледоха при его краевом ранении; – при полном пересечении магистральных желчных протоков. 2. Жёлчная гипертензия: – полная окклюзия части билиарного тракта; – частичная окклюзия магистральных протоков; – полная окклюзия билиарного тракта. 3. Сочетание желчеистечения и жёлчной гипертензии. Классификация Страсберга, принятая в последнее десятилетие, включает 4 вида повреждений при ЛХЭ. Она наиболее удобна с клинической точки зрения: А – повреждения пузырного протока или “малых” жёлчных протоков, проходящих в ложе жёлчно3 го пузыря. Они объединены, так как диагности3 ка и лечение сходны. Желчеистечение из пузыр3 ного протока обычно бывает результатом неудач3 ного клипирования, например, когда клипса перекусывает ткань или перекрывает просвет протока не полностью. Другая опасность – тер3 мальное поражение проксимальной культи, что снижает надёжность её герметизации. В – окклюзия части билиарного тракта. Это повреж3 дение обычно бывает результатом ранения оберран3 тного правого печёночного протока. У 2% больных пузырный проток впадает в правый печёночный

выше развилки. Аберрантный проток внешне мо3 жет быть сегментарным, секторальным или даже главным правым протоком. Когда один из этих про3 токов пересечён с клипированием или перевязкой обоих концов, мы имеем повреждение типа В, ког3 да он пересекается без перевязки, мы имеем по3 вреждение типа С. Их клинические проявления и лечение различны. Тип В часто протекает бессим3 птомно, либо с болями и холангитом в отключённом сегменте. Печень отвечает на такую агрессию атро3 фией сегмента и гиперплазией оставшейся ткани. С – чаще возникает при пересечении правого абер3 рантного печёночного протока с попаданием жел3 чи в брюшную полость. Распознаётся желчеис3 течением в раннем послеоперационном периоде. D – краевое ранение магистрального протока – общего желчного, общего печёночного, правого или левого печёночного – на менее чем 50% ок3 ружности. Как правило, ушивание требует вы3 полнения лапаротомии, на поздних сроках может сопровождаться стриктурами. Это наименее опасное повреждение магистральных протоков. Повреждения правого протока при ЛХЭ встре3 чаются относительно часто, а вот ранения левого в литературе не описаны. Е – циркулярные повреждения гипатикохоледоха более чем на 50% и полные пересечения, отдель3 но классифицируемые по Бисмуз (I, II, III, IV). Это “большие” повреждения. Для выработки адекватной лечебной тактики при “больших” повреждениях, принята классификация Бисмуз (pис. 11). В свое время она была предложена для выработки тактики лечения стриктур общего пе3 чёночного и жёлчного протоков. Её использование для классификации повреждений ВЖП после ЛХЭ обус3 ловлено особым характером травмы протоков во вре3 мя лапароскопических вмешательств. Своеобразие состоит в значительной потере ткани гепатикохоледо3 ха при лапароскопических операциях. Классификации повреждений ВЖП чрезвычайно важны не только для диагностики, выбора лечебной тактики, но и для прогнозирования отдалённых резуль3 татов лечения больных. Понятно, что чем тяжелее повреждение, тем хуже прогноз. Так Беджамин срав3 нивал результаты гепатикоеюностомии по Ру при стриктурах II, III, IV степени, согласно классифика3 ции Бисмуз. Лучшие результаты были получены при

Глава 7. Послеоперационный период

(рис. 12). Одной из причин поздних стриктур может быть деваскуляриза5 ция холедоха при его мобилизации. Серьёзность повреждения часто зависит не столько от его типа, сколько от сроков распознавания и качества первоначального лечения. Поздняя диагностика и неадекватная первичная операция часто оказыва5 ются фатальны. Для пациентов, по5 ступающих из непрофильных учреж5 дений, наиболее характерны длитель5 ная задержка диагноза и высокий процент первичных восстановлений, которые требуют повторной госпита5 лизации в Центры желчной хирургии Рис. 11. Классификация повреждений ВЖП по Бисмуз. I степень – более 2 см от места слияния левого и правого печёночных протоков, по поводу осложнений данных опера5 II степень – менее 2 см от места слияния, III степень – вплотную к ций. Далее, как правило, следуют месту слияния, IV степень – вовлекается место слияния протоков неоднократные восстановительно5ре5 конструк5 сохранении хотя бы небольшой культи гепатикохоле5 доха (II степень), а худшие – при вовлечении в про5 тивные вмешательства. цесс места слияния протоков (IV степень). В фундаментальном исследовании, проведенном Де5 зайл (D.Deziel et al.), на опыте 4292 госпиталей США, выполнивших 77604 ЛХЭ, авторы приводят следующее распределение осложнений по локализации (табл. 1 ). Около 50% серьёзных повреждений ВЖП проис5 ходит на уровне бифуркации протоков или выше. Окончательно не решён вопрос, предотвращает ли интраоперационная холангиография повреждения ВЖП. Допустим, хирург не уверен, является ли труб5 чатая структура пузырным протоком. Для выполнения холангиографии он вскрывает проток, который может быть и общим жёлчным и общим печеночным. Если это подтверждается, то выполняют лапаротомию с ус5 тановкой Т5образного дренажа. Считать ли это ятро5 генным повреждением? В ряде случаев даже сама канюляция, выполняемая через пузырный проток, может привести к повреждению Òàáëèöà 1 Повреждения ВЖП при выполнении 77604 ЛХЭ

Ó÷àñòîê ïîâðåæäåíèÿ Îáùèé æ¸ë÷íûé ïðîòîê Îáùèé ïå÷¸íî÷íûé ïðîòîê Àáåððàíòíûé ïðîòîê Ïðàâûé ïå÷¸íî÷íûé ïðîòîê Ïóçûðíûé ïðîòîê Âñåãî

×èñëî ïàöèåíòîâ 271 38 48 8 94 459 (0,59%)

Стриктуры ВЖП

Стриктуры ВЖП после холецистэктомии проявляют5 ся в раннем, либо позднем послеоперационном периоде. Описанная ранее классифика5 ция Бисмуз была предложена именно для поздних стриктур ВЖП. Ранние стриктуры развиваются в течение дней или недель, тогда как поздние Рис. 12. Перфорация – на протяжении месяцев и стенки жёлчного пузыG при канюлировании даже лет. Причины ранних ря пузырного протока стриктур обычно связаны с техническими погрешностями во время операции – клипирование магистрального про5 тока, деваскуляризация холедоха или его термическое по5 ражение. Другие причины – непосредственное повреж5 дение холедоха при ЛХЭ, местный перитонит, воспале5 ние после желчеистечения, либо компрессия биломой. Нередко стриктуры возникают после выполнения реконструктивных и восстановительных операций. Они обусловлены инфекцией, ишемией, тепловыми повреждениями или техническими проблемами при первичном восстановлении (натяжение, несостоятель5 ность анастомоза). Другая причина поздних стриктур,

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

которую всегда стоит принимать во внимание, – ра2 нее скрытое злокачественное образование, проявляю2 щееся как послеоперационная стриктура ВЖП. 7.3.3. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ïîâðåæäåíèé ÂÆÏ

Ближайшие и отдаленные результаты лечения по2 вреждений ВЖП в целом неудовлетворительны. Не2 посредственная летальность после реконструктивных вмешательств составляет 8–10%, а на поздних сро2 ках – 13–17%. Основные причины неудач: 1. Несвоевременность диагностики. 2. Выполнение сложных реконструктивных опера2 ций врачами, не имеющими должного опыта в этой области хирургии. Определяющее значение, с точки зрения исходов лечения, имеют сроки выявления повреждений ВЖП. Поэтому особое внимание следует уделять интраопе2 рационной диагностике ранений ВЖП. Интраоперационная диагностика повреждений ВЖП

Это осложнение диагностируют непосредственно во время ЛХЭ только у 25–40% пациентов. У осталь2 ных пациентов повреждение ВЖП распознают значи2 тельно позже, по мере развития клинических призна2 ков осложнений на сроках от 1 дня до 2,5 лет (в сред2 нем – 6 дней). Так из 11 пациентов, поступивших в клинику Д.Петерса (J.Peters) для выполнения восста2 новительной операции после ЛХЭ, лишь у одного по2 вреждение было распознано сразу. В клинике Мейо в 1993 г. наблюдалось 22 пациента с повреждением ВЖП. Лишь у 6 осложнение было диагностировано при ЛХЭ. У остальных 16 оно проявилось в раннем послеоперационном периоде тем или иным образом. Больные с подозрением на ятрогенное повреждение протоков при ЛХЭ в идеале должны подвергаться немедленной лапаротомии с ушиванием. В этой ситу2 ации показана консультация и помощь квалифициро2 ванного хирурга2специалиста в области реконструк2 тивной хирургии желчных путей. Интраоперационные признаки повреждения ВЖП включают в себя: 1. Появление жёлчи в области операционного поля, при неясном источнике её истечения. Наиболее ча2 стая причина желчеистечения по ходу операции – повреждение стенки пузыря, что наблюдают при каждой четвёртой ЛХЭ. Если же Вы уверены, что стенка интактна, то наиболее вероятная причина желчеистечения – повреждение протоков.

Рис. 13. Незаполнение проксимальной части печё4 ночного дерева при холангиографии, как признак повреждения ВЖП

2. Появление дополнительных трубчатых структур в области “шейки” желчного пузыря. Дополни2 тельных – то есть более двух – пузырного про2 тока и артерии. Как правило, дополнительные структуры – это припаявшийся к медиальной стенке жёлчного пузыря гепатикохоледох, либо правая печёночная артерия. 3. Расширение предпологаемой культи пузырного протока к концу операции. 4. Нарушение целостности протоков по данным ин2 траоперационной холангиографии (рис. 13). Особое внимание следует уделять расшифровке дан2 ных интраоперационной холангиографии. Незаполнение контрастом протоков выше места введения катетера может указывать на пересечение ОПП. В сомнитель2 ных случаях при получении такой холангиограммы ис2 следование следует повторить, введя предварительно морфин с целью провокации спазма БДС. Переход к открытой операции также следует рас2 сматривать как меру диагностики и профилактики по2 вреждений ВЖП. Конверсия показана при неясной анатомии, рубцово2инфильтративном процессе и вне2 запно возникшем кровотечении, которое не удается безопасно остановить лапароскопически. После вы2 полнения лапаротомии необходимо точно определить и проследить общий жёлчный и печёночный протоки, а при невозможности визуализации – выполнить пун2 кционную интраоперационную холангиографию. Послеоперационная диагностика повреждений ВЖП

Диагностику начинают с осмотра препарата (pис. 14). Сложность диагностики повреждений ВЖП после ЛХЭ связана со стертостью клинической картины и

Глава 7. Послеоперационный период

Рис. 14. Часть гепатикохоледоха, иссеченная вме5 сте с жёлчным пузырем

непродолжительным наблюдением за пациентами вследствие их ранней выписки из стационара. Паци9 ент с подозрением на ятрогеное повреждение после ЛХЭ перед повторной операцией должен быть все9 сторонне обследован. Клиническая картина повреждений ВЖП зави9 сит от характера травмы, но в любом случае будет проявляться в виде трех возможных вариантов: 1. Синдром желчеистечения. 2. Синдром жёлчной гипертензии. 3. Сочетание синдромов желчеистечения и гипер9 тензии. Повреждения ВЖП проявляют себя в виде боли и чув9 ства распирания в правом подреберье, повышения темпе9 ратуры до фибрильных цифр, желтухи, потери аппетита, тошноты, рвоты, перитонеальных знаков, желчеистечения по дренажу или через точки введения троакаров в первые дни после операции. Жалобы на выраженные боли в жи9 воте на следующий день после ЛХЭ нехарактерны для гладкого послеоперационного периода и должны насторо9 жить хирурга. Если боли носят разлитой характер или, по крайней мере, имеют тенденцию к распространению, а также сопровождаются появлением защитного напряже9 ния мышц передней брюшной стенки не только в местах проколов, следует думать о желчеистечении или повреж9 дении полого органа (кишечник, желудок). При “тупом” характере болей, распирающих болях в области печени, чаще имеет место нарушение желчеоттока. Появление желтухи и холангита окончательно подтверждает диагноз. Повышение температуры до 38оС и выше также не9 характерно для нормального послеоперационного пе9 риода. Высокий фебрилитет при гладком течении на9 блюдают не более чем у 4% пациентов.

Особое внимание после операции следует уделять “малым” симптомам. При появлении чувства разби9 тости, вялости, плохого аппетита нельзя торопиться с выпиской больного из стационара. Лабораторная и инструментальная диагностика по9 вреждений ВЖП строится по принципу “от простого к сложному” с учетом риска проведения самих диаг9 ностических процедур и степени оснащенности конк9 ретного лечебного учреждения. Предоперационная холангиография обязательна для изучения анатомии проксимальных отделов печёночного дерева. Иногда достаточно РХПГ, но при проксимальных поражениях оптимальна ЧЧХГ. Она же абсолютно показана при полном пересечении или перевязке протока. Желчеистечение

Истинную частоту желчеистечения установить трудно, поскольку оно часто протекает бессимптомно. Жидкость в подпеченочном пространстве после ЛХЭ можно обнаружить у 20–25% пациентов. Радионук9 лидные методы исследования показывают, что в 30– 45% случаев эта жидкость содержит желчь. Однако клинически значимое подтекание желчи наблюдают не более чем у 1% пациентов. Причиной желчеистечения могут быть: а) несостоятельность культи пузырного протока из9 за неполного клипирования, схождения клипсы (короткая культя тканей над клипсой, жёлчная гипертензия), прорезывания клипсы, коагуляци9 онного некроза, неосторожной работы инстру9 ментами вблизи клипсы (рис. 15); б) повреждение добавочного жёлчного протока или хода Люшка. Как правило, на фоне неустранён9 ной жёлчной гипертензии (рис. 16); в) повреждение магистральных протоков: общего жёлчного, общего печеночного, одного из доле9 вых протоков; г) повреждение органов, отличных от ВЖП: собствен9 но паренхимы печени, 129перстной кишки и др. Клиническая картина желчеистечения после ЛХЭ зависит от следующих факторов: а) темп желчеистечения; б)степень отграниченности источника желчеистече9 ния; в) степень инфицированности жёлчи; г) наличие или отсутствие дренажа. Клинические проявления желчеистечения зависят от того, куда происходит сброс. Если жёлчь поступает

Рис. 15. Использование аспиратора вблизи нало1 женных клипс может привести к их соскальзыванию и “всасыванию” в просвет инструмента

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

шой дефект магистральных протоков (неполное клипирование пузырного протока, точечное кра< евое ранение гепатикохоледоха). 2 – количество желчи составляет от 100 до 500 мл в сутки. Чаще такой темп желчеистечения наблю< дают при несостоятельности культи пузырного протока или при ранении долевого протока. 3 – количество желчи более 500 мл в сутки. Такое желчеистечение свидетельствует о пересечении магистрального жёлчного протока. Безусловно, такое разграничение условно, тем бо< лее, что помимо количественных характеристик необ< ходимо учитывать временной фактор – на какие сут< ки после ЛХЭ выделяется данное количество желчи. Приведенные цифры относятся к первым–вторым суткам после операции. Билома представляет собой скопление жёлчи, ок< руженное псевдокапсулой (петли кишечника, саль< ник). Обычно билома возникает в результате неболь< шого порционного поступления жёлчи в брюшную полость, когда вокруг успевает сформироваться псев< докапсула. Билома была описана в эру открытой хо< лецистэктомии, но после ЛХЭ частота её появления возросла. Клинически это осложнение проявляется в виде абсцедирующего инфильтрата в подпечёночном пространстве(pис. 17). Желчный асцит возникает при попадании в брюш< ную полость небольшого количества стерильной жёл< чи. Патогенез этого осложнения после ЛХЭ обуслов< лен “закрытостью” лапароскопической операции, т.е. отсутствием интраоперационного инфицирования брюшной полости. В ответ на раздражение стериль<

Рис. 16. Субсег1 ментарный про1 ток, соединяю1 щий ОПП с дном жёлчного пузыря

наружу, через дренаж или точки введения трокаров, то может сформироваться жёлчный свищ; если внутрь, то вероятно развитие биломы, жёлчного асцита, жёл< чного перитонита. Желчный свищ, при котором различают три сте< пени тяжести желчеистечения: 1 – количество подтекаемой желчи не превышает 100 мл в сутки. Обычно источник такого желче< истечения – ложе желчного пузыря или неболь<

Рис. 17. Сцинтиграфия после ЛХЭ. Билома

Глава 7. Послеоперационный период

ной жёлчью брюшина начинает продуцировать жид6 кость. Эта форма желчеистечения протекает почти бессимптомно и может привести к скоплению в брюш6 ной полости нескольких литров жидкости. Клиничес6 кие проявления – свободная жидкость в брюшной полости, определяемая при осмотре или по данным УЗИ, но без признаков перитонита. Жёлчный перитонит развивается после ЛХЭ по тем же причинам, что и после “открытой” холецистэк6 томии. Особенность этого осложнения после ЛХЭ – стёртость клинической картины. Диагностика жёлчеистечения начинается с оценки жалоб, о которых было сказано выше. Если “срабо6 тал” дренаж, уточнить источник жёлчеистечения мож6 но с помощью чрезфистульной холангиографии. Кон6 траст вводят в дренаж под небольшим давлением под прикрытием антибиотиков широкого спектра действия. В анализе лейкоцитарной формулы крови появля6 ются изменения воспалительного характера, выражен6 ность которых зависит от степени инфицированности жёлчи. При попадании в брюшную полость неболь6 шого количества стерильной жёлчи изменений со сто6 роны общего анализа крови может не быть. Изменения со стороны биохимических показателей крови (АЛТ, АСТ, ЩФ) отмечают при гладком пос6 леоперационном течении у 53–82% пациентов. Од6 нако, повышение уровня билирубина при неосложнен6 ном послеоперационном течении возникает не более чем у 14% пациентов. Таким образом, данные лабораторных исследований должны быть согласованы с клинической картиной. Неинвазивные методы диагностики Наиболее доступный и простой метод – УЗИ. Это исследование позволяет определить наличие жидкости в свободной брюшной полости и в подпечёночном простран6 стве. Однако, данные УЗИ также должны быть согласо6 ваны с клиникой, поскольку само по себе обнаружение жидкости не свидетельствует о развитии осложнения. Помимо УЗИ для обнаружения жидкости может быть использована КТ (pис. 18). Хотя КТ носит более объективный характер, чем УЗИ, и её резуль6 таты меньше зависят от субъективной оценки врача, оба этих метода имеют общие недостатки: 1. Неспецифичны по отношению к качественному составу обнаруженной жидкости. 2. Не позволяют определить источник истечения жидкости.

Рис. 18. КТ. Скопление жидкости в подпечёночном пространстве

3. Не дают ответа на вопрос, продолжается исте6 чение или нет. Основное преимущество этих методов – неинвазив6 ность, однако для окончательной постановки диагно6 за требуется применение дополнительной процедуры – чрезкожной пункции зоны скопления жидкости под контролем УЗИ или КТ. Диагностическая пункция позволяет определить качественный состав жидкости, а в некоторых случаях – провести лечебное дрениро6 вание полости. Особое место среди неинвазивных методов диаг6 ностики отводят холесцинтиграфии. Главное её дос6 тоинство – возможность определения количествен6 ных и качественных характеристик желчеистечения (рис. 19). Радиоизотопную метку вводят внутривен6 но (Tc99 HIDA, DISIDA) в дозе 3–5 mCi. По ха6 рактеру экскреции изотопа определяют: 1. Содержит ли жидкость желчь. 2. Продолжается ли желчеистечение. Значение неинвазивных методов сводится к уточне6 нию диагноза, а при небольшом по объему желчеисте6 чении становится возможным наружное дренирование. Èíâàçèâíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè

Наиболее распространенным методом контрастиро6 вания ВЖП признана РХПГ. Исследование позво6 ляет определить место и характер повреждения ВЖП. При желчеистечении с помощью РХПГ можно ди6 агносцировать несостоятельность культи пузырного протока, краевое ранение магистральных протоков, полное пересечение. Метод может оказаться неинфор6 мативным при желчеистечении из дополнительного печёночного протока или из ложа желчного пузыря. Очень ценно и то, что РХПГ в ряде случаев стано6

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рис. 19. Сцинтиграфия. Диффузное желчеистече3 ние

вится не только диагностической, но и лечебной про4 цедурой. Так при желчеистечении из пузырного про4 тока или краевом ранении гепатикохоледоха с целью декомпрессии выполняют назобилиарное дренирова4 ние жёлчных путей (pис. 20). Для диагностики желчеистечения также применяют ЧЧХГ. Этот метод позволяет выявить желчеистечение из дополнительных протоков, впадающих в жёлчный пузырь.

Рис. 20. РХПГ: желечеистечение (а) через субсег3 ментарный проток при герметичности пузырного протока (б)

Чрезкожное чрезпеченочное дренирование жёлчного де4 рева можно применять для устранения жёлчной гипертен4 зии как этап предоперационной подготовки при желчеис4 течении и стриктурах ВЖП. По ходу холангиографии катетер в желчных протоках должен быть оставлен обя4 зательно. Наряду с чрезкожным дренированием скопле4 ния жидкости в брюшной полости эта процедура сразу приводит к значительному улучшению состояния больно4 го. В некоторых случаях этих мер бывает достаточно для окончательного излечения пациента, например с желчеи4 стечением из культи пузырного протока. Если выполнение РХПГ и ЧЧХГ невозможно, для диагностики желчеистечения используют релапароско4 пию. Наконец, в ряде случаев окончательный диагноз и источник желчеистечения может быть установлен во время лапаротомии. Лечение желчеистечения Существуют следующие способы лечения этого ос4 ложнения: 1. Эндоскопическое трансдуоденальное назобили4 арное дренирование. 2. Транспеченочное дренирование. 3. Лапаротомия. 4. Релапароскопия. Выбор способа определяется местом и темпом желче4 истечения. Объем излившейся жёлчи определяют на ос4 новании неинвазивных методов исследования или визу4 ально, по дренажу. При отделении жёлчи по дренажу в количестве менее 100 мл и стабильном состоянии паци4 ента, возможна выжидательная тактика. Источником такой желчепотери, как правило, служит ложе жёлчного пузыря (ходы Люшка). При отсутствии жёлчной гипер4 тензии наступает самоизлечение. При дебите жёлчи бо4 лее 100 мл в сутки показана РХПГ. Основными причи4 нами такого желчеистечения являются либо несостоятель4 ность пузырного протока, либо краевое ранение магистрального протока. Лечение начинают с назобили4 арного дренирования желчного дерева. Если при этом желчеотделение по дренажу прекращается, то назобили4 арное дренирование оказывается окончательным лечеб4 ным методом. Сроки назобилиарного дренирования со4 ставляют от 10 дней до 6 недель. Желчь из брюшной полости эвакуируют путем чрескожной пункции под кон4 тролем УЗИ или КТ. Перед извлечением дренажа вы4 полняют контрольную чреззондовую холангиографию. Если РХПГ выполнить не удается, при желчеисте4 чении 1–2 степени выполняют ЧЧХГ и наружное дре4

Глава 7. Послеоперационный период

Рис. 21. ЧЧХГ при несостоятель0 ность культи пу0 зырного протока. Желчеистечение в подпечёночное пространство

нирование. Дальнейшие действия аналогичны таковым при эндоскопическом способе лечения (pис. 21). В любом случае до операции крайне желательно получить информацию о характере повреждения жёлA чных протоков и источнике желчеистечения. При желчеистечении третьей степени показана лаA паротомия. Такую же тактику применяют при жёлчеA истечении второй степени, когда отсутствуют условия для выполнения РХПГ и ЧЧХГ. Операционная такA тика зависит от характера осложнения: 1. При желчеистечении из ложа жёлчного пузыря во время лапаротомии точно определить источник желчепотери обычно не удаётся. В этом случае выполняют интраоперационную холангиографию и при отсутствии препятствия в терминальном отделе общего печёночного протока операцию заканчивают ушиванием ложа и обязательным наружным дренированием жёлчных путей. При выявлении жёлчной гипертензии тактика зависит от её природы. 2. При несостоятельности культи пузырного протоA ка её лигируют, подпеченочное пространство дреA нируют. При краевом ранении общего жёлчного или печёночного протоков дефект ушивают на ТA образном дренаже по Керу (pис. 22). Дренаж вводят через вновь сформированное отверстие, а рану холедоха ушивают над трубкой. Сроки дреA

Рис. 22. Ушивание дефекта протока на Т0образном дренаже

нирования прямо пропорциональны размерам дефекта и обратно пропорциональны ширине обA щего жёлчного протока, т.е. чем больше дефект и чем уже проток, тем дольше должен стоять дренаж. При полном пересечении гепатикохоледоха конкретA ные детали операции определяет количество “унесёнA ной” ткани протока. Общепризнана, как операция выбора, гепатикоеюностомия по Ру. Операцией выбоA ра является наложение прецизионного анастомоза без дренирования (pис. 23).

Рис. 23. Гепатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле кишки

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рис. 24. Гепатикоеюностомия по Ру с дренирование печеночного протока

Возможно дренирование печеночного протока с выведением дренажа через отводящую петлю кишки (рис. 24). Стратегическое значение имеет отсутствие натяже; ния тканей в зоне соустья и длина Ру;петли, которая не должна быть менее 50–60 см. Только такие раз; меры отключенного сегмента предотвращают развитие рефлюкс;холангита. При небольшом диастазе между проксимальной и дистальной частями протока в принципе возможно простое ушивание дефекта на дренаже. Однако срав; нение отдаленных результатов свидетельствует, что после ушивания на дренаже по типу “конец в конец” у 50% пациентов развивается стриктура желчного протока. После гепатикоеюностомии по Ру это ослож; нение наблюдают не более чем у 20% больных. Релапароскопию в лечении повреждений ВЖП сле; дует применять ограниченно – до развития грубых вос; палительных изменений в области ворот печени при жел; чеистечении 1–2 степени. При этом можно повторно клипировать культю пузырного протока, скоагулировать ходы Люшка на поверхности ложа жёлчного пузыря. Возможно лапароскопическое дренирование ВЖП при их краевом ранении. В любом случае, по ходу операции следует исключить желчную гипертензию органической природы, как первопричину желчеистечения.

общего желчного протоков, а также вследствие рези; дуального холедохолитиаза. Диагностика строится на основании клинических проявлений, изменений биохимических показателей. Неинвазивные способы диагностики (УЗИ, КТ) вы; являют косвенные признаки жёлчной гипертензии – расширение печёночных ходов. При нарастании жел; тухи в послеоперационном периоде показано прямое контрастирование желчных путей – РХПГ и ЧЧХГ (рис. 25–27). Чрескожные эндобилиарные вмешательства в ряде случаев позволяют не только уточнить диагноз, но и выполнить лечебную дилатацию протоков. В случае полного клипирования общего жёлчного или печёночного протоков, с иссечением части ткани, может потребоваться совместное использование этих диагностических приемов для точного определения анатомических взаимоотношений между сохранивши; мися частями протока. В большинстве случаев паци; ентам с этим типом повреждений ВЖП показана ла; паротомия. Хирургическое вмешательство направле;

Рис. 25. РХПГ. Полное пересечение и клипирование общего желчного протока

Æåë÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ

Синдром желчной гипертензии обусловлен обструк; цией части или всего желчного дерева. После ЛХЭ этот синдром развивается в результате клипирования добавочных, долевых протоков, общего печёночного,

Рис. 26. РХПГ. Стриктура общего жёлчного протока в результате клипирования

Глава 7. Послеоперационный период

Рис. 28. РХПГ. Полная обструкция правого пе6 ченочного протока в ре6 зультате коагуляцион6 ного повреждения

Ñî÷åòàíèå æåë÷åèñòå÷åíèÿ è ãèïåðòåíçèè

Рис. 27. ЧЧХГ. А – Обструкция общего жёлчного протока в результате пересечения и клипирования; Б – Стриктура общего печёночного протока через месяц после ЛХЭ в результате электрохирургичес6 кого поражения

но на устранение жёлчной гипертензии. У ослаблен4 ных пациентов в качестве предоперационной подготов4 ки выполняют чрескожно4чреспечёночное дренирова4 ние. Сроки выполнения лапаротомии зависят от состоя4 ния пациента. При стабильном состоянии, отсутствии холангита, перитонита, лучше выждать 4–5 дней с целью расширения протоков для более благоприятных условий наложения анастомоза. При частичном нарушении желчеоттока (перевяз4 ка долевого или добавочного протока) тактика зави4 сит от наличия или отсутствия сообщения между пе4 ревязанным протоком и остальным желчным деревом. При отсутствии связи желчеотток восстанавливают наложением гепатикоеюностомии по Ру (рис. 28, 29).

Сочетание синдромов – результат комбинированной патологии. В основе диагностической программы лежат прямые методы контрастирования ВЖП – РХПГ и ЧЧХГ. При отсутствии условий для проведения этих исследований и обоснованных подозрениях (по лабора4 торным данным, УЗИ, КТ) в отношении комбиниро4 ванных осложнений, показана релапароскопия или ла4 паротомия с обязательной интраоперационной холанги4 ографией (рис. 30). Наиболее часто встречается желчеистечение из ложа жёлчного пузыря на фоне резидуального холе4 дохолитиаза. Лечебная тактика описана в соответству4 ющем разделе, посвященном желчеистечению. Более сложная ситуация – сочетание синдромов, что наблюдают при клипировании общего жёлчного протока и несостоятельности культи пузырного протока (второй вариант классического повреждения). В этом случае показана лапаротомия и восстановление проходимости общего жёлчного протока на дренаже4каркасе во избе4 жании развития поздней стриктуры ОЖП. Оптималь4 ная хирургическая тактика – установка Т4образного дренажа. При широком пузырном протоке с этой це4 лью используют Г4образный дренаж (pис. 31). При размозжении ткани общего жёлчного протока показано иссечение поврежденного участка в преде4 лах здоровых тканей и восстановление желчеоттока путем гепатикоеюностюмии по Ру. Гепатико4гепатико4 стомией “конец в конец” в настоящее время считает4 ся порочной операцией. Исход лечения повреждений ВЖП во многом опре4 деляет ранняя диагностика и хирургическая тактика. В 1995 г. Жак (G.Jack) сказал: “Несколько лет назад я решил для себя, что если когда4нибудь пересеку общий жёлчный проток, особенно при ЛХЭ, то направлю сво4 его пациента к хирургу, имеющему больший опыт и должную репутацию в лечении этих осложнений ...”.

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Реконструктивные опера/ ции следует выполнять только в условиях специали/ зированного стационара с участием коллектива квали/ фицированных специалис/ тов. Если возможность не. медленной отправки пациента в специализированный центр отсутствует, в проксимальную и дистальную культю желчно. го протока вставляют трубки, формируя наружный желчный свищ. 7.3.4. Ëå÷åáíàÿ òàêòèêà ïðè ïîâðåæäåíèÿõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ

Рис. 29. Сцинтиграфия у того же больного. Задержка опорожнения правой доли печени свидетельствует об обструкции правого печёночного протока

Рис. 30. Интраоперационная холангиография. Холе? дохолитиаз в сочетании со стенозом БДС

Исходы лечения ятрогенных повреждений ВЖП при ЛХЭ зависят от двух основных фак. торов: своевременной диагно. стики и уровня оказания спе. циализированной помощи. Так по данным Стюарда (Stewart) из числа пациентов, поступивших в специализиро. ванную клинику желчной хи. рургии, более 60% больных перенесли первичное реконст. руктивное вмешательство до поступления в Центр. Хоро. ший результат наблюдали у 17%, сразу оперированных у

Рис. 31. Дренирование обще? го жёлчного протока Г?образ? ным дренажом

Глава 7. Послеоперационный период

себя в больнице, 0% – у оперированных в больнице че3 рез несколько суток после повреждения и у 94%, опе3 рированных в специализированной Клинике. Причина успехов специализированных центров – соблюдение еди3 ной медицинской стратегии с включением нескольких специалистов – радиолога, хирурга, эндоскописта, име3 ющих опыт в лечении повреждений ВЖП. Интересно, что наилучшие результаты в лечении повреждений ВЖП в США были получены в непрофильной клинике, спе3 циализирующейся на пересадках печени. В клинике гепатобилиарной хирургии Будапешта на лечении находилось 48 больных с повреждениями ВЖП после ЛХЭ, из них 4 умерли. Трое из них поступили с сепсисом и полиорганной недостаточностью, 1 – с по3 вреждением типа Е и сочетанным ранением артерии. Двое были с повреждением типа А, но поступили в тер3 минальной стадии. Частота ятрогенных повреждений за 1990–1999 гг. не снизилась, как это можно было пред3 полагать. При подозрении на повреждение ВЖП по ходу ЛХЭ показана лапаротомия. “Малые” поврежде3 ния могут быть ликвидированы абдоминальным хирур3 гом общего профиля: перевязка пузырного протока, ко3 агуляция хода Люшка, установка Т3образного дренажа при краевом ранении магистрального протока. Если ос3 ложнение обнаружено непосредственно во время ЛХЭ, его ликвидируют тут же, после чревосечения. В более поздних сроках лапаротомию выполняют по мере обна3 ружения осложнений. “Большие” повреждения: полное пересечение маги3 стрального протока или его надсечение на более 50% окружности, как и поздние стриктуры холедоха, требу3 ют лечения в гепатобилиарном центре, или, в крайнем случае, приглашения специализированной бригады. В пользу такой тактики существуют два аргумента: 1. Лечение серьёзных повреждений ВЖП должно проводиться бригадой специалистов, состоящей из хирурга, эндоскописта и радиолога. Необхо3 димо наличие специального оборудования для выполнения РХПГ, ЧЧХГ, КТ, радиоизотопной сцинтиграфии, которые могут понадобиться в до3 и послеоперационном периоде. То есть, дело не только и не столько в квалификации хирурга, сколько в необходимости комплексного специа3 лизированного подхода к диагностике и лечению данной патологии. 2. Оперативное лечение повреждений ВЖП дол3 жен производить специалист, имеющий опыт в

желчной хирургии. В том числе опыт выполне3 ния реконструктивных и восстановительных опе3 раций на желчевыводящих путях. Операцией выбора при “больших” повреждениях жёлчных протоков является наложение гепатикоеюно3 анастомоза на отключённой по Ру3петле. Лишь в от3 дельных случаях, при повреждении общего жёлчного протока ниже впадения пузырного и отсутствии натя3 жения тканей, либо при неполном пересечении холе3 доха, допустимо наложение ХДА. Следует помнить, что несостоятельность ХДА – значительно серьёзнее, чем дегерметизация гепатикоеюноанастомоза. Как показал совокупный опыт хирургии ХХ столетия, формирование конце3концевого холедохо3холедохе3 ального анастомоза, гепатикоеюноанастомоза на нео3 тключённой петле с анастомозом по Брауну или хо3 лецистогастроанастомоза, недопустимо. Эти порочные операции приводят к развитию стриктур в зоне анас3 томозов, рецидивирующего холангита, желтухи с ис3 ходом в неизбежный цирроз печени. Поэтому, если при лапаротомии выявлено суще3 ственное повреждение магистрального жёлчного про3 тока, и нет возможности немедленно пригласить спе3 циалиста по реконструктивной желчной хирургии, не3 обходимо выбрать паллиативное решение. А именно – наружное дренирование ВЖП и брюшной полости с немедленной транспортировкой пациента в специа3 лизированный стационар. Каждый хирург должен помнить, что попытка выполнения сложных восстано3 вительных операций хирургами, не имеющими соот3 ветствующей подготовки, – одна из основных причин неудовлетворительных ближайших и отдалённых ре3 зультатов лечения ятрогенных повреждений ВЖП. В зависимости от времени возникновения и распознава3 ния осложнения, по мнению Роберта Морейса (Robert J. Moraca), возможны 4 сценария (табл. 2). Возможно ли полное восстановление здоровья после пересечения ВЖП? Ещё 20 лет тому назад мы отвечали на этот вопрос отрицательно: большинство из выживших пациентов становились тяжелыми инвалидами. Многие юристы, врачи и пациенты уверены, что лечение и потеря трудоспособности у этих больных пожизненны. Сегодня ситуация изменилась. Сочетанное применение эндоскопии, радиологии и хирургии квалифицированными специалис3 тами позволило добиться хороших отдалённых результа3 тов. Возросший уровень хирургов и организации хирур3 гической помощи вообще позволяет не доводить повреж3

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Òàáëèöà 2 Варианты перевода больных в специализированный стационар после повреждения ВЖП

Êëèíè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ, Ñðåäíåå âðåìÿ ñâÿçàííàÿ ïåðåâîäà â ñïåöèàëèçèðîâàííîå ñ ïîâðåæäåíèåì ÂÆÏ îòäåëåíèå (èíòåðâàë) Ïåðåñå÷åíèå, íåìåäëåííîå 1 äåíü ðàñïîçíàâàíèå è ïåðåâîä Ïåðåñå÷åíèå, ïîçäíåå 34 äíÿ (2–135 äíåé) ðàñïîçíàâàíèå è ïåðåâîä Ïîçäíÿÿ ñòðèêòóðà ÂÆÏ 6 ëåò (4 ìåñÿöà – 15 ëåò) è ïåðåâîä Ïåðâè÷íîå óøèâàíèå, 20 ìåñÿöåâ (7–48 ìåñÿöåâ) ñòðèêòóðà è ïåðåâîä

дения ВЖП до сепсиса, желчного перитонита, желтухи и холангита. Так Роберт Морейс обследовал 27 пациентов, перенесших наложение билиодигестивных анастомозов (18 – ХДА и 9 – гепатикоеюноанастомоз) по поводу ятроE генных повреждений ВЖП. На сроках, в среднем, 54 месяца отличный и хороший результат получен у 25 (92%) из 27 больных. Результат считался отличным, если у паE циента ни разу не было приступа желтухи или холангита. Хорошим, если единичный эпизод желтухи или холангиE та имел место, потребовал рентгенохирургической интерE венции, но затем больной был свободен от симптомов на протяжении 12 месяцев. Плохим – если пациент не отвеE чал этим критериям. Он же подчёркивает широкую экспозицию, миниE мальную диссекцию с сохранением сосудов билиарного дерева, предотвращение девитализации тканей, идеE альное сопоставление слизистой при наложении соусE тья и обязательно – без натяжения! С наложением одного ряда обычных рассасывающихся швов. НезаE висимо от типа реконструкции, главное – контроль за инфекцией и билиарная декомпрессия. Не менее убедительную информацию предоставиE ли чилийские хирурги, обобщившие опыт 29 госпитаE лей за последние 3 года. ЛХЭ выполнена у 25007 пациентов. Повреждения ВЖП наблюдали у 74 (0,29%) без единого летального исхода. Группа специалистов из Англии предложила при реконструкции по Ру использовать “петлю доступа” для возможных последующих манипуляций в зоне анастомоза (рис. 32). Они могут потребоваться на отдалённых сроках после операции при развитии холангита, рецидива стриктуры, гепатохолелитиаза с возможным исходом в цирроз и портальную гипертензию. Петля доступа – альтернатива транспечёночным манипуляциям при поздних осложнениях гепатикоеюностомии. По этой методике Бенжамин с соавторами прооперировал 33

тип а

тип б

Рис. 32. Гепатикоеюностомия с петлёй доступа и дренажом

больных. При повреждении второго уровня (Бисмут II) отличный результат был получен у всех 13 пациE ентов. Из 13 больных с повреждением третьего уровE ня у 7 результат был отличным, а у 6 – хорошим. При наиболее тяжёлых стриктурах IV уровня лишь в 1 слуE чае результат был отличным, а в 6 – хорошим. ПлоE хих исходов не наблюдали. Лучший способ лечения ятрогенных повреждений ВЖП после холецистэктомии – это предотвращение таких повреждений. Для обеспечения безопасности в эндоскопической хирургии каждый из нас должен помнить следующие правила: 1. Тщательная скрупулезная техника и собственный опыт – ключ к профилактике повреждений ВЖП при выполнении лапароскопической холеE цистэктомии. 2. ЛХЭ должна выполняться специалистом, проE шедшим специальную переподготовку по эндохиE рургии и имеющим опыт выполнения “открытой” холецистэктомии. При отсутствии собственного опыта обязательно участие в операции хирурга, владеющего таковым. 3. Техника “хобот слона” – наиболее безопасный способ мобилизации жёлчного пузыря при ЛХЭ. 4. При неясной анатомии в зоне треугольника Кало и подозрении на холедохолитиаз показано выполE нение интраоперационного ультразвукового исE следования или холангиографии. 5. Снижение порога перехода к лапаротомии – мощный фактор профилактики повреждений ВЖП. Чревосечение показано при неясной анаE томии, кровотечении в зоне ворот печени и выE раженных воспалительноEинфильтративных изE менениях в области шейки жёлчного пузыря.

Глава 7. Послеоперационный период

Хирург должен осознавать пределы своего мас5 терства и ограниченность любого, в том числе и лапароскопического метода. Необходима опреде5 лённая профессиональная зрелость, чтобы по5 нять: решение перейти к лапаротомии не есть по5 ражение. Это решение особенно трудно для пси5 хологии хирурга, привыкшего к успеху. Со временем разумный врач научится распознавать ситуации, которые не могут быть завершены ла5 пароскопически. 6. Следует крайне осторожно применять электроко5 агуляцию при выделении “шейки” жёлчного пу5 зыря. Недопустимо применение электрохирургии при пересечении пузырного протока и при рабо5 те в зоне наложенных металлических клипс. 7. Результаты лечения серьёзных повреждений ВЖП остаются неудовлетворительными. Основные при5 чины – поздняя диагностика и высокий процент восстановительных операций, выполняемых общи5 ми хирургами, недостаточно квалифицированными в области реконструктивной хирургии ВЖП. 7.4. Ãíîéíî-ñåïòè÷åññêèå îñëîæíåíèÿ

Описанные выше ситуации возникают в первые – третьи сутки после операции. В более поздние сроки возникает опасность развития гнойно5септических ос5 ложнений. При появлении или сохранении гипертер5 мии дольше 3–4 дней врач должен насторожиться в плане развития гнойно5септических осложнений. Наиболее частые гнойные осложнения – серомы, абсцессы – связаны с пупочной раной. Как правило, диагностика и лечение этого осложнения несложны и заключаются в ревизии раны и ее дренировании. Мы хотим подчеркнуть, что для шва апоневроза следует применять только рассасывающиеся нити (викрил) –

это исключает возможнось образования лигатурных свищей. В случае, если холецистэктомия выполняет5 ся в сложных условиях, у ослабленного, истощенного больного, возможно применение нитей c длительным сроком рассасывания (PDS, Maxon) или применение пролена. Ушивание лавсаном при возниконовении вос5 паления может приводить к лигатурным свищам. Вто5 рое осложнение – образование подпеченочного ин5 фильтрата. Это осложнение встречаеся у 0,5–1,5% оперированных больных и не зависит от дренирования подпеченочного пространства. Основа лечения этого осложнения – пункция или дренирование под конт5 ролем УЗИ. Редко возникает необходимость в рела5 пароскопии и дренировании подпеченочного простран5 ства. Послеоперационная пневмония – в настоящее вре5 мя не очень частое осложнение, после ЛХЭ возника5 ет у 3–5% больных. Профилактикой этого осложне5 ния является правильное использование пневмопери5 тонеума, работа в неосложненных случаях на давлении не более 10 мм рт. ст., ранняя активизация больных и проведение стандартного комплекса профилактических мероприятий. Лечение послеоперационной пневмонии подробно описано в соотвествующих руководствах. В целом хотим подчеркнуть, что при подозрении на развитие осложнений тактика должна быть активной, а не выжидательной. Вред от выполненной релапарос5 копии после операции значительно меньше, чем отказ от ее выполнения. И еще раз напомним, что если холецистэктомии выполняются во всех общехирур: гических стационарах, то при развитии осложне: ний, особенно при повреждении желчных прото: ков, показан перевод больного в специализирован: ное отделение.

100

ОЧЕРКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТ ОМИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Заключение Мы не считаем нашу монографию полнообъемным руководством, именно поэтому назвали ее “очерки”. В монографии отражен именно наш опыт и наше ви= дение современного состояния проблемы. Мы обраща= ем большое внимание на правильное использование электрохирургии и ультразвуковой энергии, так как без этих двух видов энергии современная лапароско= пическая хирургия невозможна. Мы подробно описы= ваем стандартную технику холецистэктомии, так как считаем, что именно стандартизация методики выде= ления шейки пузыря и трубчатых структур треуголь= ника Кало позволит вам, если не исключить, то сни= зить риск осложнений. Хотя мы описали технику опе= рации с применением электрохирургического инструмента, в настоящее время мы пользуемся в ос=

новном ультразвуковом энергией и горячо рекоменду= ем применение этих аппаратов читателю. Сегодня все большее внимание уделяется косме= тичности вмешательства, поэтому один из разделов посвящен этому направлению. К сожалению, направ= ление NOTES у нас еще не развито и мы не обла= даем опытом таких операций. Однако, мы уверены, что это одно из направлений дальнейшего развития косметичности. Хотим только напомнить, что стрем= ление к косметичности не должно повышать риск операции. Надеемся, что вы найдете эту книгу полезной для вашей повседневной практики. Будем рады всем за= мечаниям, которые помогут нам внести исправления и улучшения в будущие издания. С уважением от лица авторов

Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 22.09.2008 ãîäà. Ôîðìàò 60õ88/16. Ãàðíèòóðà OfficinaSansC. Ïå÷àòü îôñåòíàÿ. Áóìàãà îôñåòíàÿ ¹ 1. Óñë. ïå÷. ë.6,25. Òèðàæ 1000 ýêç. Çàêàç Èçäàòåëüñêèé Äîì «ÌÅÄÏÐÀÊÒÈÊÀ-Ì», Ìîñêâà, Âîëîêîëàìñêîå ø. 4 Òåë. (499) 158-4702, E-mail: id@medpractika.ru, http://www.medpractika.ru Îòïå÷àòàíî ñ ãîòîâûõ äèàïîçèòèâîâ â ÔÃÓÏ «Ïðîèçâîäñòâåííî-èçäàòåëüñêèé êîìáèíàò ÂÈÍÈÒÈ». 140010, ã. Ëþáåðöû Ìîñêîâñêîé îáë., Îêòÿáðüñêèé ïð-ò, 403. Òåë. 554-2186

В.Н. Егиев