Issuu on Google+

Научно6практический журнал Основан в 2003 году

ГЕРНИОЛОГИЯ (ãðûæè) 4(20)#2008

ВЫХОДИТ ПРИ ПОДДЕРЖКЕ МЕЖРЕГИОНАРНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ОБЩЕСТВО ГЕРНИОЛОГОВ»

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Журнал зарегистрирован в Министерстве Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Свидетельство о регистрации ПИ № 77616058 от 06 августа 2003 г. Подписные индексы : Объединенный каталог «Пресса России» 11714 – для индивидуальных подписчиков; 11715 – для предприятий и организаций

АДРЕС РЕДАКЦИИ: 125993, Москва, Волоколамское ш. 4

Главный редактор В.Н. ЕГИЕВ Заместители главного редактора Тимошин А.Д. Рутенбург Г.М. Адамян А.А. Члены редакционной коллегии Белоконев В.И. Богданов А.Е. Емельянов С.И. Курицын А.Н. Луцевич О.Э. Рудакова М.Н. – отв. секретарь Сажин А.В. – отв. секретарь Сандаков П.Я. Хрипун А.И. Чугунов А.Н. Шулутко А.М. Щеголев А.И. Щетинин В.В.

Ответственные секретари д.м.н. Рудакова М.Н.,

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

к.м.н. Сажин А.В. Справки по телефону: 506666690, (499)158647602

УЧРЕДИТЕЛЬ: Издательский Дом «МЕДПРАКТИКА6М» Москва, Волоколамское ш. 4, корп. 3, оф. 113. тел. (499)1584702, Email: id@medpractika.ru, http://www.medpractika.ru

Бебуришвили А.Г. Жебровский В.В. Кубышкин В.А. Лядов К.В. Оскретков В.И. Прудков М.И. Сигал Е. И. Стойко Ю.М. Стрижелецкий В.В. Черкасов М.Ф. Федоров А.В.


Содержание ТЕЗИСЫ МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ “СОВРЕ МЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ ГЕРНИОЛО ГИИ”. КАЛИНИНГРАД, 11–12 СЕНТЯБРЯ 2008 г. Борисов А.Е., Митин С.Е. Результаты лапароскопической герниопластики ______________ 4 Блувштейн Г.А., Коссович М.А. Послеоперационные вентральные грыжи при выполнении лапароскопической холецистэктомии __________________________ 4 Бородин И.А., Лебедев Н.Н., Шихметов А.Н., Воротницкий С.И., Рязанов Н.В. Возможности хирургического лечение паховых грыж в амбулаторных условиях ________________________________________ 5 Бушнин С.С., Качалов С.Н., Кропачева Е.И. Двухлетний опыт использования лапароскопической паховой герниопластики методом “пробки” _____________________________ 5 Власов В.В., Микитюк С.Р. Возможна ли пластика бедренного канала при условии флегмоны грыжевого мешка? (собственный опыт) ____________ Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Герниопластика полипропиленовым протезом по трабукко в лечении грыж передней брюшной стенки _______________________ Захараш М.П., Иоффе А.Ю., Васильев А.В., Тарасюк Т.В. Лапароскопическая интраабдоминальная герниопластика ____ Каракулина Е.В. Способ ушивания передней брюшной стенки при срединной лапаротомии в эксперименте ____________________________________ Курицын А.Н., Переходов С.Н., Хабурзания А.К., Дзазамия З.Ф. Оперативное лечение паховых грыж у лиц пожилого и стар* ческого возраста _________________________________________________ Курицын А.Н., Переходов С.Н., Хабурзания А.К., Быков А.Н. Осложнения после герниопластики пахового канала у лиц пожилого и старческого возраста _______________________________ Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Фетисов Н.И., Дохнадзе Г.Б., Пароваткин М.И. Ближайшие результаты герниопластики при грыжах белой линии живота и послеоперационных грыжах ____________________ Маскин С.С., Дохнадзе Г.Б. Отдаленные результаты герниопластики при грыжах белой линии живота и послеоперационных грыжах ____________________ Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Фетисов Н.И., Дохнадзе Г.Б., Лопастейский Д.С. Ближайшие результаты герниопластики при паховых грыжах _ Маскин С.С., Дохнадзе Г.Б. Отдаленные результаты паховой герниопластики ______________ Маскин С.С., Дохнадзе Г.Б. Принципы выбора способов герниопластики паховых грыж ____ Мезенцев М.Ю., Бусырев Ю.Б. Организационные аспекты внедрения новых технологий в герниологии в повседневную практику хирургических отделе* ний г. Перми _______________________________________________________ Никитаев Н.С., Колганова И.П., Кармазановский Г.Г., Гогия Б.Ш. Роль КТ*исследований в диагностике грыж брюшной стенки __ Паршиков В.В., Романов Р.В., Самсонов А.А., Самсонов А.В. Бесшовная пластика передней брюшной стенки эндопротезом из реперена _______________________________________________________ Паршиков В.В., Романов Р.В., Самсонов А.А., Самсонов А.В. Бесшовная пластика и герниосистемы в оперативном лечении паховых грыж _____________________________________________________ Паршиков В.В., Самсонов А.В., Романов Р.В., Самсонов А.А. Новый способ фиксации эндопротеза при выполнении атензи* онной пластики передней брюшной стенки ______________________ Паршиков В.В., Самсонов А.А., Романов Р.В., Самсонов А.В. Оперативное лечение ущемленных грыж _______________________

Примечание: Тексты рефератов даны в авторской редакции

2

Переходов С.Н., Курицын А.Н., Хабурзания А.К., Быков А.Н. Герниопластика пахового канала по Postempsky у лиц пре* клонного возраста ________________________________________________ Переходов С.Н., Хабурзания А.К., Курицын А.Н. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж _______________________________________________________________ Петухов В.П., Сонголов Г.И., Галеева О.П., Редков С.Н., Кихтенко Д.Б. Традиционные и инновационные подходы к лечению паховых грыж у больных туберкулезом ___________________________________ Стебунов С.С. Результаты применения лапароскопической герниопластики при паховых грыжах ______________________________________________ Стебунов С.С., Большов А.В. Симультанные операции в герниологии _________________________ Чибисов А.Л. Роль местных морфологических факторов в патогенезе послеоперационных вентральных грыж _________________________ Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю., Вередченко В.А. Сравнительные результаты хирургической коррекции после* операционных вентральных грыж _______________________________ Шестопалова И.С., Пряхин А.Н., Астахова Л.В, Кравченко Т.Г. Оптимальный способ диссекции тканей при грыжесечениях ___ Шурыгин С.Н., Баринов В.Е., Чижов Д.В. Первый опыт применения полипропиленовой сетки Parietene™ Progrip™ в лечении паховых грыж __________________ Хрипун А.И., Егиев В.Н. и Щеголев А.И., Чижов Д.В., Дубова Е.А. Сравнительная оценка тканевой реакции на имплантацию “облегченных” полипропиленовых сеток и “облегченных” полипропиленовых сеток, покрытых фибробластами __________ Юрасов А.В., Алексеев А.К., Курашвили Д.Н. Способ ликвидации диастаза прямых мышц живота _________ 22 ТЕЗИСЫ МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ “АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕРНИОЛОГИИ”. МОСКВА, 15–16 ОКТЯБРЯ 2008 г. Абдуллоев Дж.А., Курбонов К.М. Особенности хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы сочетающейся с заболеваниями органов брюшной полости _____________________________________ 23 Абоев А.С. Хирургическое лечение двусторонних паховых грыж __________ Адамян А.А., Гогия Б.Ш., Аляутдинов Р.Р. Хирургическое лечение больных с грыжами белой линии живота и пупочными грыжами ___________________________________ Алиев М.Я., Гейдарова Дж.А. Профилактика осложнений после “INLAY” аллогерниопластике вентральных грыж живота _______________________________________ Ануров М.В., Титкова С.М., Поливода М.Д., Щёголева Н.Н., Михалёва Л.М., Цитович И.Г., Галушкина Н.В., Эттингер А.П. Влияние структуры трикотажных переплетений на биомехани* ческие свойства легких сетчатых эндопротезов _______________ Аутлев К.М., Янин Е.Л., Иванов В.В., Кручинин Е.В. Операция скопинаро в лечении гигантских грыж передней брюшной стенки __________________________________________________ Бабаджанов Б.Р., Таджибаев О.Б., Бабаджанов М.Б. Ранние послеоперационные осложнения после грыжесечения Бабаджанов Б.Р., Таджибаев О.Б., Бабаджанов М.Б. Особенности хирургического лечения при циррозах печени у пациентов с абдоминальными грыжами ________________________ Бабаджанов Б.Р., Бабаджанов М.Б. Качество жизни больных с послеоперационными и рецидив* ными грыжами ____________________________________________________ Беляев М.В., Осипов С.В., Поздняков И.В. Интрабрюшинная лапароскопическая герниопластика пахо* вых грыж __________________________________________________________ Богдан В.Г., Дорох Н.Н., Гаин Ю.М. Способ аллопластики передней брюшной стенки у пациентов с морбидным ожирением __________________________________________


Богдан В.Г. Обширные и гигантские послеоперационные грыжи: пути повышения эффективности корригирующих операций _________ Богдан В.Г., Гаин Ю.М., Дорох Н.Н., Райкова З.Н. Электростимуляция мышц живота в комплексном лечении больных с послеоперационными грыжами ______________________ Богданов Д.Ю., Протасов А.В., Мацак В.А., Наурбаев М.С., Алишихов Ш.А. Возможность и целесообразность применения имплантацион* ных методик при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы ___________________________________________ Богданов Д.Ю., Протасов А.В., Наурбаев М.С., Алишихов Ш.А., Григоров Д.П. Результаты применения бесшовной имплантационной методи* ки герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах ____________________________________________________________ Ботезату А.А., Коцюруба А.М., Грудко С.Г. Сочетание аутопластики с аутодермопластикой при лечении паховых грыж _____________________________________________________ Ботезату А.А. Сочетание транспозиции прямых мышц и аутодермопластики, альтернативный метод лечения срединных послеоперацион* ных и рецидивных грыжах _______________________________________ Бушнин С.С., С.Н. Качалов, Е.И. Кропачева Ближайшие результаты лапароскопической паховой герниоп* ластики методом “пробки” _______________________________________ Винник Ю.С., Петрушко С.И., Маркелова Н.М., Назарьянц Ю.А., Яковлев А.В. Результаты лечения послеоперационных вентральных грыж с применением синтетических материалов _____________________ Власов А.П., Сараев В.В., Дерябин А.М., Гробушкин П.Н. Ушивание тканей при герниопластике ___________________________ Власов В.В., Микитюк С.Р. Двухслойная динамическая ауторегулирующаяся аллоплас* тика в профилактике абдоминал��ного компартмент*синдрома у больных с гигантской послеоперационной грыжей ___________ Власов В.В., Микитюк С.Р. Первый собственный опыт использования техники g.valenti в лечении паховой грыжи ________________________________________ Воронов А.Н. Особенности клиники и хирургической тактики при грыжах после аппендэктомии ____________________________________________

Галкин Р.А., Макаров И.В., Калинин Б.В., Шибанов В.Я., Сидоров А.Ю., Андреев М.М. Выбор метода операции у больных с ущемлёнными грыжами живота при некрозе кишки _______________________________________ Гасымов Э.М., Мамедов Р.А., Рустамов В.М., Гафаров И.М., Тагиев Э.Г., Агамирова А.Н. Морфо*гистохимические исследования мышечной и фиброзной ткани из области грыжевых ворот до и после пластики у больных с грыжами передней брюшной стенки __________________________________________________ Гасымов Э.М., Мамедов Р.А., Алиев С.А., Ахмедов Н.И., Агамирова А.Н. Влияние лазерно*магнитного облучения на течение раневого процесса при рецидивных грыжах передней брюшной стенки __________________________________________________ Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Аляутдинов Р.Р. Местные осложнения после пластики брюшной стенки у больных послеоперационными вентральными грыжами с использованием эндопротезов __________________________________ Горский В.А., Агапов М.А., Ованесян Э.Р., Фаллер А.П., Воленко А.В. Профилактика формирования грыж после лапароскопической холецистэктомии _________________________________________________ Гостевской А.А., Горелов А.С. Оценка эффективности новых материалов и методов лечения послеоперационных вентральных грыж _________________________ Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Братийчук А.Н., Григорьева Т.С. Принципы минимизации хирургической агрессии при паховом грыжесечении ____________________________________________________ Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Братийчук А.Н., Григорьева Т.С. Особенности анатомо*морфологической структуры грыжевых ворот при пупочных и послеоперационных грыжах ____________________________________________________________ Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Братийчук А.Н., Григорьева Т.С. Перитонеодез грыжевого мешка при паховой герниопластике Джафаров Э.Т., Черняков А.В., Кротт Э., Клинге У., Ануров М.В., Поливода М.Д, Титкова С.М., Ступин В.А., Эттингер А.П. Роль соединительной ткани в клиническом течении и результатах хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами _______________ Дорох Н.Н., Богдан В.Г., Гаин Ю.М., Кузьмин Ю.В., Соломевич С.И. Центр герниологии и бариатрической хирургии г. Минска: первые результаты работы ______________________________________

3


Герниология 4#2008

ТЕЗИСЫ МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ “СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ ГЕРНИОЛОГИИ”. КАЛИНИНГРАД, 11–12 СЕНТЯБРЯ 2008 г. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ Борисов А.Е., Митин С.Е. Кафедра хирургии им. Н.Д.Монастырского СПбМАПО, СанктCПетербург

ÖÅËÜ: Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû îïðåäåëÿåòñÿ ÷àñòîòîé ïàõîâûõ ãðûæ, âûñîêèì óðîâíåì ðåöèäèâîâ è äðóãèìè ôàêòîðàìè, êîòîðûå çàñòàâëÿþò õèðóðãîâ èñêàòü íîâûå ìåòîäû è ñîâåðøåíñòâîâàòü èìåþùèåñÿ. ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß: Çà 15 ëåò ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà íà êëèíè÷åñêèõ áàçàõ êàôåäðû âûïîëíåíà áîëåå ÷åì ó 5000 áîëüíûõ. Áëèæàéøèå ðåçóëüòàòû ïðîàíàëèçèðîâàíû ó 2613 ïàöèåíòîâ. Èçó÷åíû èíòðàîïåðàöèîííûå è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ, ïîêàçàòåëè êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ, ñðîêè òðóäîâîé ðåàáèëèòàöèè. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ: Äëèòåëüíîñòü ãîñïèòàëèçàöèè ñîñòàâèëà â ñðåäíåì 3,0±0,9 ñóòîê (îò 0 äî 16). Ñëó÷àåâ ïîâòîðíîé ãîñïèòàëèçàöèè íå áûëî. Ïðè èçó÷åíèè ñðîêîâ âîçâðàùåíèÿ áîëüíûõ ê îáû÷íîé òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè óñòàíîâëåíî, ÷òî îïðåäåëÿþùèì ìîìåíòîì äëÿ çàêðûòèÿ ëèñòà íåòðóäîñïîñîáíîñòè ÿâèëîñü æåëàíèå áîëüíîãî. Õèðóðãè ïîëèêëèíèê, êàê ïðàâèëî, íå ó÷èòûâàëè õàðàêòåð îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà è, åñëè áîëüíîé íå íàñòàèâàë íà âûïèñêå, ïðèäåðæèâàëèñü îáû÷íûõ ñðîêîâ íåòðóäîñïîñîáíîñòè (îò 3-õ äî 6-è íåäåëü). Òåì íå ìåíåå, äëèòåëüíîñòü ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ñîñòàâèëà 18 ± 1,1 äíåé ïðè òÿæ¸ëîì ôèçè÷åñêîì òðóäå è 7 ± 1,5 äíåé ïðè ë¸ãêîì. Ñëó÷àåâ ïåðåâîäà áîëüíûõ íà ë¸ãêèé òðóä íå áûëî. Ñðåäè 2613 îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ 1568 (60%) áûëè àâòîìîáèëèñòàìè (ïðîôåññèîíàëàìè èëè ëþáèòåëÿìè). Ñðîêè, ÷åðåç êîòîðûå áîëüíûå ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ìîãëè ïðèñòóïèòü ê óïðàâëåíèþ àâòîìîáèëåì, ñîñòàâèëè îò 2 äî 5 ñóòîê â ñðåäíåì ÷åðåç 4,8 ± 1,3 ñóòîê. Èíòðàîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ âîçíèêëè ó 17 áîëüíûõ (0,65%): ðàíåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ – 8, ïîâðåæäåíèå òîëñòîé êèøêè – 3, êðîâîòå÷åíèå èç íèæíèõ ýïèãàñòðàëüíûõ ñîñóäîâ – 6. Ðàííèå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ çàôèêñèðîâàíû ó 67 áîëüíûõ (2,65%): ñåðîìû ïàõîâîé îáëàñòè – 48, çàäåðæêà ìî÷åèñïóñêàíèÿ – 6, òîíêîêèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü – 4, íåâðàëãèè – 4, íàãíîåíèå òðîàêàðíîé ðàíû – 3, ãðûæè â îáëàñòè òðîàêàðíûõ ðàí – 2.

4

Îòäàë¸ííûå ðåçóëüòàòû áûëè èçó÷åíû ïî îòîáðàííîé ñëåïûì ìåòîäîì ó 2331 áîëüíûõ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè, êîòîðûì âûïîëíåíà ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà. Ñðîêè íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûìè ñîñòàâèëè ñâûøå 3 ëåò ïîñëå îïåðàöèè. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû èññëåäîâàëèñü ïî íàëè÷èþ èëè îòñóòñòâèþ ïîçäíèõ îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ. Ïîçäíèå îñëîæíåíèÿ âîçíèêëè ó 11 áîëüíûõ (0,47%). Ýòî áûëè: òîíêîêèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü ó 2 áîëüíûõ, ñòîéêèé îò¸ê ÿè÷êà è ïðèäàòêà – 4, àòðîôèÿ ÿè÷êà – 1, ãðûæè òðîàêàðíûõ ïîðòîâ – 2, íåâðàëãèÿ – 2. Ðåöèäèâ ãðûæè âîçíèê ó 14 áîëüíûõ (0,60%). ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: Èçó÷åíèå áëèæàéøèõ è îòäàë¸ííûõ ðåçóëüòàòîâ ïîêàçàëî çíà÷èòåëüíûå ïðåèìóùåñòâà ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè, â ñðàâíåíèè ñ òðàäèöèîííûìè ìåòîäàìè ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Блувштейн Г.А., Коссович М.А. Саратовский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии и онкологии

Âîçíèêíîâåíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ïðè âûïîëíåíèè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè (ËÕÝ) íèâåëèðóåò êîñìåòè÷åñêèå ïðåèìóùåñòâà âìåøàòåëüñòâà, ìîæåò îñëîæíèòüñÿ óùåìëåíèåì è âëå÷åò çà ñîáîé íåîáõîäèìîñòü âûïîëíåíèÿ ïîâòîðíîé îïåðàöèè. Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëñÿ àíàëèç ïðè÷èí ðàçâèòèÿ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ïîñëå âûïîëíåíèÿ ËÕÝ è ïîèñê ïóòåé ïðîôèëàêòèêè ïîäîáíûõ îñëîæíåíèé. Âåíòðàëüíûå ãðûæè ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ËÕÝ îáû÷íî âîçíèêàþò â ìåñòàõ ââåäåíèÿ 10 ìì òðîàêàðîâ â óìáèëèêàëüíîé îáëàñòè, ÷åðåç êîòîðûå ïðîèçâîäÿò èçâëå÷åíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ èç áðþøíîé ïîëîñòè, ÷òî òðåáóåò ðàñøèðåíèÿ ïóíêöèîííîãî êàíàëà. Ïðè ýòîì îáðàçóåòñÿ äîâîëüíî óçêàÿ è ãëóáîêàÿ ðàíà, èìåþùàÿ îñòðûé óãîë íàêëîíåíèÿ îñè îïåðàöèîííîãî äåéñòâèÿ è îñòðûé óãîë îïåðàöèîííîãî äåéñòâèÿ. Ïðè óøèâàíèè òàêîé ðàíû âîçìîæíà íåàäåêâàòíàÿ àäàïòàöèÿ êðàåâ àïîíåâðîçà ñ îáðàçîâàíèåì äåôåêòà. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ïðè âûïîëíåíèè ËÕÝ íàìè èñïîëüçóþòñÿ ñëåäóþùèå ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ. Ïðè äåñòðóêòèâíûõ ôîðìàõ âîñïà-


КЛИНИКА ГРЫЖ

ëåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ è (èëè) åãî íåïðåäíàìåðåííîì ïîâðåæäåíèè èçâëåêàåì åãî, ïîìåñòèâ â ñïåöèàëüíûé êîíòåéíåð, ÷åðåç óìáèëèêàëüíûé ïðîêîë ïðè ñëàáî âûðàæåííîì ðàçâèòèè ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè èëè ÷åðåç ýïèãàñòðàëüíûé ïðîêîë ïðè çíà÷èòåëüíîé òîëùèíå ïîäêîæíîãî æèðîâîãî ñëîÿ. Âñåãäà äåëàåì ñîîòâåòñòâóþùèé ðàçìåðàì êîíêðåìåíòîâ ðàçðåç ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, à òàêæå èñïîëüçóåì ïðè ýòîì îðèãèíàëüíûå ðàñøèðèòåëè. Ïðè ïðèìåíåíèè îïèñàííûõ ìåðîïðèÿòèé âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ áîëåå 1000 ËÕÝ ïîñëåîïåðàöèîííûå âåíòðàëüíûå ãðûæè ðàçâèëèñü âñåãî â 4 ñëó÷àÿõ. Âñå ãðûæè âîçíèêëè â óìáèëèêàëüíîé îáëàñòè è áûëè óäà÷íî ëèêâèäèðîâàíû ïðè ïîâòîðíûõ âìåøàòåëüñòâàõ. ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Бородин И.А., Лебедев Н.Н., Шихметов А.Н., Воротницкий С.И., Рязанов Н.В. Медицинское учреждение “Поликлиника ОАО ГАЗПРОМ”, г. Москва

Âíåäðåíèå è ïðèìåíåíèå íà ñîâðåìåííîì ýòàïå ðàçëè÷íûõ ñòàöèîíàðîçàìåùàþùèõ ôîðì ïî îòíîøåíèþ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ïàõîâûõ ãðûæ, êîòîðûå äî ñèõ ïîð âõîäÿò â ÷èñëî íàèáîëåå ðàñïðîñòðàí¸ííûõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ïðèâîäèò ê ñìåùåíèþ ëå÷åíèÿ äàííîé ïàòîëîãèè â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ðàçâèòèå ãåðíèîëîãèè èä¸ò ïî ïóòè óâåëè÷åíèÿ íàä¸æíîñòè ïðèìåíÿåìûõ ñïîñîáîâ ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà ïðè îäíîâðåìåííîì óìåíüøåíèè òðàâìàòè÷íîñòè ìåòîäèê. Ýòèì òðåáîâàíèÿì îòâå÷àþò ìåòîäèêè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ “áåç íàòÿæåíèÿ” ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ òðàíñïëàíòàòîâ. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû. Íà áàçå íàøåé ïîëèêëèíèêè ñ àâãóñòà 2002 ãîäà ïî èþëü 2008 ãîäà âñåãî âûïîëíåíî 166 îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ ó 153 ïàöèåíòîâ. Ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâëÿë îêîëî 45±1,5 ëåò (îò 27 äî 62 ëåò). Ó ìóæ÷èí 119 (73,8%), ó æåíùèí 34 (22,2%), èç íèõ â 13 (ìóæ÷èíû) ñëó÷àÿõ âûïîëíÿëèñü îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäó äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæ. Ïî âèäó ãðûæ: êîñûå – 102 (61,45 %), ïðÿìûå – 64 (48,55%). Âñå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïðîâîäèëèñü ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòîé (PHS, à ñ 2007 ãîäà ULTRAPRO) ãåðíèîñèñòåìû ïîä ñî÷åòàííîé èëè ñïèíàëüíîé (ïðè äâóñòîðîííåì îïåðàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå) àíåñòåçèÿìè. Äëèòåëüíîñòü îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà â ñðåäíåì ñîñòàâèëà 47±7 ìèíóò. Òàêæå, â õîäå ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ

îïåðàöèé íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè â 11 ñëó÷àÿõ âûÿâëåíà ïàõîâàÿ ãðûæà, íå äèàãíîñòèðîâàííàÿ äî îïåðàöèè (êàíàëüíûé âàðèàíò). Ïîñëå îêîí÷àíèÿ îñíîâíîãî ýòàïà îïåðàöèè âñåì ïàöèåíòàì âûïîëíåíà ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïðîëåíîâîé ñåòêîé. Äëèòåëüíîñòü îïåðàöèè óâåëè÷èëàñü íà 29±4 ìèíóòû. Ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ïàöèåíòû íàõîäèëèñü ïîä íàáëþäåíèåì â òå÷åíèå ñóòîê â äíåâíîì ñòàöèîíàðå. Íà ñëåäóþùèé äåíü áîëüíîé ïîñëå ïåðåâÿçêè ñàíèòàðíûì òðàíñïîðòîì â ñîïðîâîæäåíèè ôåëüäøåðà äîñòàâëèñü ê ìåñòó ïðîæèâàíèÿ. Äàëüíåéøèå âèçèòû ïàöèåíòà îñóùåñòâëÿëèñü ïî ïîêàçàíèÿì è ðåêîìåíäàöèÿì îïåðèðóþùåãî õèðóðãà. Àêòèâèçàöèÿ ïàöèåíòîâ ïðîâîäèëàñü â äåíü îïåðàöèè. Ðåçóëüòàòû. Ñðîê íåòðóäîñïîñîáíîñòè ñîñòàâèë îò 10 äî 21 äíÿ, ñðåäíèé ñðîê 14±2,7 äíÿ. Ïðèìåíåíèå îáåçáîëèâàþùèõ ñðåäñòâ (â âèäå ÍÏÂÑ) ïðîâîäèëîñü â ïåðâûå ñóòêè è â äàëüíåéøåì ïî ïîêàçàíèÿì. Âûðàæåííîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà, ïîòðåáîâàâøåãî íàçíà÷åíèÿ îáåçáîëèâàþùèõ ñðåäñòâ áîëåå 2 äíåé â ñòàíäàðòíûõ äîçèðîâêàõ íå áûëî. Îñëîæíåíèÿ â âèäå ñåðîìû áûëè â 3 ñëó÷àÿõ (1,8%), íàãíîåíèÿ ðàíû íå áûëî. Âûâîäû. Òàêèì îáðàçîì, èñïîëüçîâàíèå ñòàöèîíàðîçàìåùàþùèõ ôîðì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò ðèñê îñëîæíåíèé â âèäå íàãíîåíèÿ ðàíû, ýêîíîìè÷åñêè áîëåå âûãîäíî, ò.ê. êîéêà èñïîëüçóåòñÿ òîëüêî â òå÷åíèå ñóòîê. Ïðèìåíåíèå “íå íàòÿæíûõ” ìåòîäèê ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòîé ãåðíèîñèñòåìû îáåñïå÷èâàåò ðàííþþ àêòèâèçàöèþ áîëüíîãî, çíà÷èòåëüíî ñíèæåò áîëåâîé ñèíäðîì, ïîçâîëÿåò ñâåñòè ê ìèíèìóìó ðåöèäèâ ãðûæè, óìåíüøàåò ñðîê íåòðóäîñïîñîáíîñòè. ДВУХЛЕТНИЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ МЕТОДОМ “ПРОБКИ” Бушнин С.С., Качалов С.Н., Кропачева Е.И. Кафедра госпитальной хирургии ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава, г. Хабаровск

Ëàïàðîñêîïè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ óâåðåííî çàíèìàþò ñâîþ íèøó â ñîâðåìåííîé ãåðíèîëîãèè. Îäíàêî ñóùåñòâåííûì íåäîñòàòêîì äàííîãî ïîäõîäà ÿâëÿåòñÿ åãî òåõíè÷åñêàÿ ñëîæíîñòü è ñòîèìîñòü. Öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ óëó÷øåíèå áëèæàéøèõ è îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè. Ìû ïðåäëàãàåì íîâóþ ìåòîäèêó ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ, áëàãîäàðÿ êîòîðîé íèâåëèðóþòñÿ îòðèöàòåëüíûå ñòîðîíû ëàïà-

5


Герниология 4#2008

ðîñêîïè÷åñêîãî ïîäõîäà ïðè ñîõðàíåíèè åãî ïîëîæèòåëüíûõ êà÷åñòâ. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû: â êëèíèêå ïðîîïåðèðîâàíû 27 ïàöèåíòîâ çà 2006–2008 ãîäû ïî îðèãèíàëüíîé ìåòîäèêå â âîçðàñòå îò 32 äî 77 ëåò. Ñóòü ìåòîäà çàêëþ÷àåòñÿ â ìåõàíè÷åñêîé îáòóðàöèè ïàõîâîãî êàíàëà èìïëàíòîì, ñâåðíóòîãî â âèäå âîëàíà. Ðàçìåð ïîñëåäíåãî ïîäáèðàåòñÿ ïî äàííûì ïðåäîïåðàöèîííîãî ÓÇÈ ïàõîâîãî êàíàëà. Áëèæàéøèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ êîñûìè ïàõîâûìè ãðûæàìè îöåíåíû êàê õîðîøèå: âñå ïàöèåíòû âûïèñàíû íà 2–4 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè, îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ â òå÷åíèå 2 ëåò íåò.  ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ïðÿìûìè ïàõîâûìè ãðûæàìè îòìå÷åíî 2 ñëó÷àÿ ðåöèäèâà, ïðè÷èíîé ÿâèëàñü ìèãðàöèÿ ïðîòåçà. Ñ÷èòàåì, ÷òî ïðåäëîæåííûé ìåòîä ãåðíèîïëàñòèêè ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàí ê ïðèìåíåíèþ ó áîëüíûõ ñ êîñûìè ïàõîâûìè ãðûæàìè. Îäíàêî íåîáõîäèìî îòñëåæèâàíèå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ, à òàêæå èçó÷åíèå èñïîëüçîâàíèÿ âàðèàíòîâ ìåòîäèêè ó ïàöèåíòîâ ñ ïðÿìûìè ãðûæàìè. ВОЗМОЖНА ЛИ ПЛАСТИКА БЕДРЕННОГО КАНАЛА ПРИ УСЛОВИИ ФЛЕГМОНЫ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА? (СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ) 1,2 1,3 Власов В.В. , Микитюк С.Р. , 1

Кафедра хирургии ФПО (зав. кафедрой – проф. А.И. Суходоля) Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, 2 3 Хмельницкая областная больница, Хмельницкий базовый медицинский колледж, г. Хмельницкий, Украина

Áåäðåííàÿ ãðûæà (ÁÃ) õàðàêòåðèçóåòñÿ âûñîêîé ÷àñòîòîé óùåìëåíèÿ (20–40%), ðàçâèòèÿ ãíîéíûõ îñëîæíåíèé, ëåòàëüíîñòüþ (10%), îïàñíîñòüþ èíôèöèðîâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè (ÁÏ) è ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ÏÁÑ), ðàçâèòèÿ ôëåãìîíû ãðûæåâîãî ìåøêà (ÔÃÌ). Ïëàñòèêà ãðûæåâûõ âîðîò â óñëîâèÿõ ÔÃÌ îáðå÷åíà íà íåóäà÷ó, íî îòêàç îïàñåí ýâåíòåðàöèåé â ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, ðàçâèòèåì ðåöèäèâà ãðûæè. Äëÿ ëèêâèäàöèè âîñïàëåíèÿ íåîáõîäèìî àäåêâàòíîå äðåíèðîâàíèå. Êàê çàâåðøèòü îïåðàöèþ? Öåëü. Ðàçðàáîòàòü ìåòîäèêó çàêðûòèÿ âîðîò áåäðåííîé ãðûæè â óñëîâèÿõ èíôèöèðîâàíèÿ. Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ñ öåëüþ àäåêâàòíîãî äîñòóïà è ïðåäóïðåæäåíèÿ èíôèöèðîâàíèÿ ÁÏ ïðèìåíÿëè ðàñøèðåííóþ ïàõîâóþ ãåðíèîëàïàðîòîìèþ ïî ðàçðàáîòàííîé â êëèíèêå ìåòîäèêå (ÄÏ 20040503555 UA 4008). Ïîñëå âûïîëíåíèÿ îñíîâíîãî ýòàïà îïåðàöèè, ñ öåëüþ îáåñïå÷åíèÿ àäåêâàòíîãî îòòîêà ñ ÁÏ, äðåíèðîâàíèå îñóùåñòâëÿëè ÷åðåç óæå ñôîðìèðîâàííûé ãðûæåé ÁÊ. Ôèê-

6

ñàöèþ 1–2 ÏÕ òðóáîê âûïîëíÿëè ìåæäó ëèãàòóðàìè U-îáðàçíîãî ìîíîôèëàìåíòíîãî øâà PDSII loop (Ethicon, USA), ïðîâåäåííûìè ÷åðåç íàäêîñòíèöó ëîáêîâîé êîñòè è ïàõîâóþ ñâÿçêó, ïóòåì ïðåâåíòèâíîãî çàòÿãèâàíèÿ è çàâÿçûâàíèåì íèòåé áàíòèêîì íà ìàðëåâîì øàðèêå íà êîæå (çàÿâêà íà äåêëàðàöèîííûé ïàòåíò). Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ, ìåñòíîå ëå÷åíèå ãèäðîôèëüíûìè àíòèáàêòåðèàëüíûìè ìàçÿìè (Ëåâîìåêîëü, Ëåâîñèí, Äèîêñèçîëü, Ìèðàìèñòèí) áûëè îáÿçàòåëüíûìè. Ïðåâåíòèâíàÿ ïëàñòèêà áåäðåííîãî êàíàëà, â âèäå íèçâåäåíèÿ ïàõîâîé ñâÿçêè ê ëîáêîâîé êîñòè, îñóùåñòâëÿëàñü ïîñëå ñòèõàíèÿ âîñïàëåíèÿ ïðè óäàëåíèè äðåíàæåé íà 3–7 ñóòêè ïóòåì çàòÿãèâàíèÿ ðàíåå íàëîæåííîé ëèãàòóðû PDS-II. Ðåçóëüòàòû. Ðàñøèðåííàÿ ïàõîâàÿ ãåðíèîëàïàðîòîìèÿ ïðèìåíåíà â ëå÷åíèè 23 ïàöèåíòîâ ñ ÁÃ, ïîçâîëèëà âûïîëíèòü íåîáõîäèìûé îáúåì îïåðàöèè, óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî íåîïðàâäàííûõ ëàïàðîòîìèé, óëó÷øèòü êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä. Ïÿòè ïàöèåíòàì ñ ÔÃÌ è ìåñòíûì ïåðèòîíèòîì äðåíèðîâàíèå ÁÏ îñóùåñòâëÿëè îáû÷íûì ñïîñîáîì ÷åðåç êîíòðàïïåðòóðû â áîêîâûõ îáëàñòÿõ æèâîòà. Îäíîâðåìåííîå èñïîëüçîâàíèå äðåíèðîâàíèÿ è ïðåâåíòèâíîé ïëàñòèêè ÁÊ ó äðóãèõ 7 ïàöèåíòîâ ñ ÔÃÌ ñíèçèëî ðèñê ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà ãðûæè, ïðåäóïðåäèëî âîçìîæíîå óùåìëåíèå â ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, ïîçâîëèëî îáåñïå÷èòü àäåêâàòíûé îòòîê ñ ÁÏ áåç èñïîëüçîâàíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ êîíòðàïïåðòóð. Îñëîæíåíèé è ðåöèäèâà Áà íå íàáëþäàëè. Çàêëþ÷åíèå. Ïðåâåíòèâíàÿ ïëàñòèêà áåäðåííîãî êàíàëà ïðè óùåìëåííîé áåäðåííîé ãðûæå ñ ãíîéíûìè îñëîæíåíèÿìè òåõíè÷åñêè âûïîëíèìà è åñòü ðàöèîíàëüíîé. ГЕРНИОПЛАСТИКА ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫМ ПРОТЕЗОМ ПО ТРАБУККО В ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. ДКБ им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО “РЖД”, г. Москва.

Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû. Çàáîëåâàåìîñòü ãðûæàìè ïðåâûøàåò 50 ñëó÷àåâ íà 10000 íàñåëåíèÿ, äî 25% îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ âûïîëíÿåìûõ â õèðóðãè÷åñêèõ ñòàöèîíàðàõ ñîñòàâëÿþò îïåðàöèè ïî ïîâîäó ãðûæ. ×àñòîòà ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà îñòàåòñÿ âûñîêîé è ñîñòàâëÿåò îò 22 äî 53%, ïðåèìóùåñòâåííî ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè ìåñòíûìè òêàíÿìè.  ïîèñêàõ ïóòåé óìåíüøåíèÿ ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ I.L. Lichtenstein è ñîàâò. (1989, 1992 ãã.) ðàçðàáîòàëè êîíöåïöèþ “íåíàòÿæíîé” ìåòîäèêè, ÷òî ïîçâîëèëî íà ïîðÿäîê óìåíüøèòü ÷èñ-


КЛИНИКА ГРЫЖ

ëî ðåöèäèâîâ ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ, âäâîå óìåíüøèòü ÷èñëî ðåöèäèâîâ ïðè ëå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. Îòíîñèòåëüíî íîâûì ìåòîäîì “íåíàòÿæíîé” ãåðíèîïëàñòèêè ìåòîä àìåðèêàíñêîãî õèðóðãà E.E. Trabucco, íå òðåáóþùèé ôèêñàöèè ïîëèïðîïèëåíîâîãî ïðîòåçà ê òêàíÿì. Öåëü ðàáîòû. Îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü íåíàòÿæíîé àëëîãåðíèîïëàñòèêè ïî Òðàáóêêî â ëå÷åíèè ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû. Ïðîâåäåí òðåõëåòíèé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ 509 áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè, âûïîëíåííîé ïî ìåòîäèêå Òðàáóêêî ñ ìàðòà 2005 ïî ìàðò 2008 ãîäà. Áîëüíûõ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè áûëî 238 (46,8%), ïîñëåîïåðàöèîííûå âåíòðàëüíûå ãðûæè áûëè ó – 91 (17,9%) áîëüíûõ, ðåöèäèâíûå ïàõîâûå ãðûæè – ó 51 (10,0%), ïóïî÷íûå ãðûæè – ó 50 (9,8%) áîëüíûõ, äèàñòàç ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà â ñî÷åòàíèè ñ ãðûæåé áåëîé ëèíèè æèâîòà èëè ïóïî÷íîé ãðûæè èìåë ìåñòî – ó 37 (7,3%) áîëüíûõ, äâóñòîðîííèå ïàõîâûå ãðûæè – ó 32 (6,3%) áîëüíûõ è ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà – ó 10 (1,9%) áîëüíûõ, – âñåãî âûïîëíåíà 541 îïåðàöèÿ. Ðåçóëüòàòû. Ïî ìåòîäèêå Òðàáóêêî ïðîèçâåäåíî 302 îïåðàöèè ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè ñîñòàâèëà 46±18 ìèíóò (20–70 ìèí). Ìåòîäèêà âûïîëíåíèÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà íå îòëè÷àëàñü îò îðèãèíàëüíîé ïðè ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ, è áûëà íåñêîëüêî ìîäèôèöèðîâàíà ïðè êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ. Ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ïðåäïî÷òåíèå îòäàíî ìåæàïîíåâðîòè÷åñêîìó ðàñïîëîæåíèþ èìïëàíòàòà. Ñèìóëüòàííûå îïåðàöèè âûïîëíåíû 11 áîëüíûì, âî âñåõ íàáëþäåíèÿõ ãðûæåñå÷åíèå ñî÷åòàëîñü ñ õîëåöèñòýêòîìèåé. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûìè, îïåðèðîâàííûìè ïî ìåòîäó Òðàáóêêî, ñîñòàâèëà îò 6 äî 36 ìåñÿöåâ. Ðåöèäèâ ìû îòìåòèëè ó 1 (0,33%) áîëüíîãî, îïåðèðîâàííîãî ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè è 1 (1,1%) ðåöèäèâ ó áîëüíîé, îïåðèðîâàííîé ïî ïîâîäó ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæè. Çàêëþ÷åíèå. Ïðåèìóùåñòâàìè ýòîé òåõíèêè ÿâëÿþòñÿ: ìèíèìàëüíûé ïðîöåíò ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, áåñøîâíàÿ ìåòîäèêà ðàçìåùåíèÿ ïîëèïðîïèëåíîâîãî ïðîòåçà ïîçâîëÿåò óïðîñòèòü îïåðàöèþ, ñýêîíîìèòü âðåìÿ, íåîáõîäèìîå äëÿ ôèêñàöèè ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè ê òêàíÿì, ïðåäóïðåäèòü îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ èñïîëüçîâàíèåì äëÿ ïîäøèâàíèÿ ëèãàòóð. Âîçìîæíîñòü ðàííåé ðåàáèëèòàöèè áîëüíîãî ñîêðàùàåò ñðîêè âðåìåííîé íåòðóäîñïîñîáíîñòè è âîçâðàòà ê ðàáîòå.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ИНТРААБДОМИНАЛЬНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА Захараш М.П., Иоффе А.Ю., Васильев А.В., Тарасюк Т.В. Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, г. Киев, Украина

ÖÅËÜ. Óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè. ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß. Çà ïåðèîä ìàé 2007 ãîäà – àâãóñò 2008 ãîäà ïðîîïåðèðîâàíî 30 áîëüíûõ, èç íèõ ïî ïîâîäó äâóõñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæ – 3(10%), ðåöèäèâíûõ – 4(13%). Òðîàêàðû ââîäèëèñü òðàäèöèîííî. Âñåì ïàöèåíòàì âûïîëíåíà ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ èíòðààáäîìèíàëüíàÿ ïëàñòèêà ñåòêîé PROCEED (ETHICON) ðàçìåðàìè 5õ10 ñì. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ãðûæåâîé ìåøîê èññåêàëñÿ ñ ïîìîùüþ Ultrasision (ETHICON). Ïåðåä ôèêñàöèåé ñåòêè âûïîëíÿëèñü íàñå÷êè ñ ïîìîùüþ Ultrasision ïî ïåðèìåòðó ôèêñàöèè ñåòêè. Ôèêñàöèÿ ñåòêè ïðîâîäèëàñü ãåðíèîñòåïëåðîì Auto Suture 4,8 ìë ÷åðåç áðþøèíó ê ìûøå÷íîàïïîíåâðîòè÷åñêîìó ñëîþ è íàäêîñòíèöå áóãîðêà ëîáêîâîé êîñòè. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ. Äëèòåëüíîñòü îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ñîñòàâèëà â ñðåäíåì 30±5ìèí. Îïåðàöèÿ ìàëîòðàâìàòè÷íà, ïîñêîëüêó íå ïðîèçâîäèòñÿ ìîáèëèçàöèÿ ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû, à âûïîëíÿåòñÿ òîëüêî èññå÷åíèå ãðûæåâîãî ìåøêà. Èíòðàîïåðàöèîííîé êðîâîïîòåðè è îñëîæíåíèé íå íàáëþäàëîñü. Âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ ïàöèåíòîâ â ñòàöèîíàðå äî 1 ñóòîê. Ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè íå èñïîëüçîâàëèñü â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì áîëåâîãî ñèíäðîìà. Îñëîæíåíèé â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå è çà ïåðèîä íàáëþäåíèÿ íå îòìå÷àëîñü. Àêòèâèçàöèÿ áîëüíûõ ïðîâîäèëàñü ÷åðåç 1–2 ÷àñà ïîñëå îêîí÷àíèÿ îïåðàöèè. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ. Èíòðààáäîìèíàëüíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåòêè PROCEED ìîæåò áûòü îïåðàöèåé âûáîðà ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïàõîâûõ ãðûæ è âûïîëíÿòüñÿ àìáóëàòîðíî â “ñòàöèîíàðàõ îäíîãî äíÿ”. СПОСОБ УШИВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ СРЕДИННОЙ ЛАПАРОТОМИИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Каракулина Е.В. НУЗ “Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО РЖД”, г. Москва

Îñíîâíîå íàïðàâëåíèå ðàáîòû ñîñòîÿëî â òîì, ÷òîáû ðàçîáðàòüñÿ â ïðè÷èíàõ ôîðìèðîâàíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ è ïîïû-

7


Герниология 4#2008

òàòüñÿ ñ ïîìîùüþ èçìåíåíèÿ òåõíèêè óøèâàíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïîñëå ñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè óñòðàíèòü íåêîòîðûå èç íèõ. Öåëü: Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿëàñü ïðîôèëàêòèêà ïîñëåîïåðàöèîííûõ ñðåäèííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ïîñëå ñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè ïóòåì ðàçðàáîòêè ñïîñîáà óøèâàíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè æèâîòà. Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ: Ðàáîòà ïðîâåäåíà â 2-õ ñåðèÿõ îïûòîâ íà 60 ïîëîâîçðåëûõ áåëûõ êðûñàõ ëèíèè Âèñòåð ìàññîé îò 180 äî 220 ãðàìì ñ ìîäåëüþ ëàïàðîòîìíîãî äîñòóïà, êîòîðûå ñîäåðæàëèñü â ñòàíäàðòíûõ óñëîâèÿõ.  ïåðâîé (êîíòðîëüíîé) ñåðèè óøèâàíèå ðàíû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïîñëå ñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè îñóùåñòâëÿëîñü òðàäèöèîííûì ñïîñîáîì, ïðè êîòîðîì íà àïîíåâðîç íàêëàäûâàëèñü îòäåëüíûå óçëîâûå øâû. Âî âòîðîé (îñíîâíîé) ñåðèè óøèâàíèå ðàíû ïîñëå ñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè îñóùåñòâëÿëîñü ïðåäëàãàåìûì ñïîñîáîì, ïðè êîòîðîì àïîíåâðîç óøèâàëñÿ íåïðåðûâíûì Ï-îáðàçíûì âîçâðàòíûì øâîì. Íà 3,7,10,14,21,30,45 è 60 ñóòêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà èç îáëàñòè ëàïàðîòîìíîãî äîñòóïà çàáèðàëñÿ ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèé ó÷àñòîê äëÿ ãèñòîëîãè÷åñêîãî è áèîìåõàíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèé. Ðåçóëüòàòû: Ïðè íàëîæåíèè íåïðåðûâíîãî Ïîáðàçíîãî âîçâðàòíîãî øâà íà àïîíåâðîç ðàññàñûâàþùèìñÿ ìàòåðèàëîì â òå÷åíèå 2 íåäåëü ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ðåãåíåðàò õàðàêòåðèçóåòñÿ óâåëè÷åíèåì ðàñòÿæèìîñòè òêàíåé ñ ïîñëåäóþùèì (ïîñëå 3 íåäåëü) åå ñíèæåíèåì, êîãäà øîâ ñòàíîâèòñÿ íàèáîëüøåé ïðî÷íîñòè. Èñïîëüçîâàíèå íåïðåðûâíîãî Ï-îáðàçíîãî âîçâðàòíîãî øâà íà àïîíåâðîç ïðè óøèâàíèè ëàïàðîòîìíîé ðàíû ñïîñîáñòâóåò ôîðìèðîâàíèþ ðåãåíåðàòà â âèäå ïëîòíîé ðóáöîâîé òêàíè, ôóíêöèîíàëüíî íàïîìèíàþùåé áåëóþ ëèíèþ æèâîòà. Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì è ìîðôîìåòðè÷åñêîì àíàëèçå ïðåïàðàòîâ âûÿâëåíî, ÷òî íàèáîëåå âûðàæåííàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ íà ðàííèõ ñðîêàõ ïîñëå îïåðàöèè è çíà÷èòåëüíàÿ ïðîëèôåðàöèÿ ôèáðîáëàñòîâ è ñîñóäîâ â ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè â îñíîâíîé ãðóïïå, ÷òî â äàëüíåéøåì ïðèâîäèëî ê ôîðìèðîâàíèþ áîëåå êà÷åñòâåííîãî ðóáöà. Áîëåå äëèòåëüíîå âîñïàëåíèå ïðè îáû÷íîì (óçëîâîì) óøèâàíèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, êîãäà èìåþòñÿ ïðîñòðàíñòâà ìåæäó øîâíûìè ñòÿæêàìè, ó êîíòðîëüíûõ æèâîòíûõ ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ëåéêîöèòîâ â ðàíå è íåçíà÷èòåëüíûìè ôèáðîïëàñòè÷åñêèìè ïðîöåññàìè, ÷òî óêàçûâàåò íà áîëåå çàìåäëåííûé ðåïàðàòèâíûé ïðîöåññ.

8

Çàêëþ÷åíèå: Îñíîâûâàÿñü íà ðåçóëüòàòàõ áèîìåõàíè÷åñêèõ ñâîéñòâ è ìîðôîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòÿõ ðåãåíåðàòîâ áûë ðàçðàáîòàí “Ñïîñîá ïëàñòèêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè æèâîòà ïîñëå ñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè” (Ïàòåíò ÐÔ íà èçîáðåòåíèå ¹2302211 îò 10.07.2007), ñóùíîñòü êîòîðîãî ñîñòîèò â òîì, ÷òî íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé ðàññàñûâàþùèéñÿ øîâ íà áðþøèíó, íåïðåðûâíûé Ï-îáðàçíûé âîçâðàòíûé øîâ íà àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè ðàññàñûâàþùèìñÿ øîâíûì ìàòåðèàëîì, ïðè ýòîì øîâ ôèêñèðóþò ê îêðóæàþùåì òêàíÿì â âåðõíåì è íèæíåì óãëàõ ðàíû è äàëåå íàêëàäûâàþò íà êîæó óçëîâûå øâû íåðàññàñûâàþùèìñÿ øîâíûì ìàòåðèàëîì. Òàêèì îáðàçîì, â ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ óñòàíîâëåíî, ÷òî íåïðåðûâíûé Ï-îáðàçíûé âîçâðàòíûé øîâ íà àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè æèâîòà ïðè ïëàñòèêå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïîñëå ñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè ñíèìàåò ýôôåêò íàòÿæåíèÿ øèðîêèõ ìûøö æèâîòà, ñïîñîáñòâóåò ôîðìèðîâàíèþ “èñêóññòâåííîé áåëîé ëèíèè”. Èñïîëüçîâàíèå ðàññàñûâàþùåãîñÿ øîâíîãî ìàòåðèàëà ïðè íàëîæåíèè íåïðåðûâíîãî Ï-îáðàçíîãî âîçâðàòíîãî øâà íà àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè óìåíüøàåò âîçìîæíîñòü îáðàçîâàíèÿ ëèãàòóðíûõ ñâèùåé (ýôôåêò èíîðîäíîãî òåëà), ïðåïÿòñòâóþùèõ êà÷åñòâåííîìó çàæèâëåíèþ îïåðàöèîííûõ ðàí. Íåïðåðûâíûé Ï-îáðàçíûé âîçâðàòíûé øîâ íà àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè æèâîòà ïðåïÿòñòâóåò èçëèøíåìó ñäàâëåíèþ òêàíåé â ìåñòàõ âêîëîâ øâîâ è óâåëè÷åíèþ äèàñòàçà ìåæäó íèìè, ÷òî ñîçäàåò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ðåïàðàòèâíîãî ïðîöåññà è âî ìíîãîì ïðåïÿòñòâóåò îáðàçîâàíèþ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ ïîñëå ñðåäèííûõ ëàïàðîòîìèé. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Курицын А.Н., Переходов С.Н., Хабурзания А.К., Дзазамия З.Ф. Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, 3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского

Öåëü: îöåíêà ðåçóëüòàòîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ ó ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Çà ïåðèîä ñ 2002 ïî 2007 ãîä âûïîëíåíî 835 ïëàíîâûõ ãåðíèîïëàñòèê ïàõîâûõ ãðûæ. Áîëüøóþ ÷àñòü îïåðèðîâàííûõ (521 ÷åëîâåê – 62%) ñîñòàâèëè ëèöà ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà (65,3±4,7 ãîäà), ìóæ÷èí îêàçàëîñü 477 (92%), æåíùèí – 44 (8%).  81 ñëó÷àå (15,5%) îïåðàöèÿ áûëà âûïîëíåíà ïî ïîâîäó ðåöèäèâíîé ïàõîâîé ãðûæè. Ïîäàâëÿþùàÿ ÷àñòü áîëüíûõ ñòðàäàëà ðàçëè÷íûìè ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè: ó 476


КЛИНИКА ГРЫЖ

áîëüíûõ (91,4%) äèàãíîñòèðîâàëè õðîíè÷åñêóþ èøåìè÷åñêóþ áîëåçíü ñåðäöà, ó 315 (60,5%) – ãèïåðòîíè÷åñêóþ áîëåçíü 2–3 ñòàäèè, ó 68 (13,1%) – ñàõàðíûé äèàáåò, ó 94 (18,0%) – îæèðåíèå. Ó 367 ìóæ÷èí (77,4% âñåõ îïåðèðîâàííûõ ìóæ÷èí) áûëà âûÿâëåíà äîáðîêà÷åñòâåííàÿ ãèïåðïëàçèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ íàðóøåíèÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ. 42 ÷åëîâåêà ñòðàäàëî áðîíõèàëüíîé àñòìîé, òðåáîâàâøåé åæåäíåâíîãî ïðèìåíåíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ïðåïàðàòîâ. Äîëÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ãåðíèîïëàñòèê â èçó÷àåìîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ñîñòàâèëà 22,4% (187 ÷åëîâåê). Ìàëàÿ ÷àñòü ýíäîñêîïè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ îáóñëîâëåíà íå ñòîëüêî äîðîãîâèçíîé ìåòîäà, ñêîëüêî ïîâûøåííûì ðèñêîì ïðîâåäåíèÿ ýíäîòðàõåàëüíîãî íàðêîçà ñ ïíåâìîïåðèòîíåóìîì ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ. Íåíàòÿæíîé ñïîñîá ïëàñòèêè çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêîé ñåòêè ïî Lichtenstein áûë ïðèìåíåí ëèøü ó 57 áîëüíûõ (6,8%). Íåïðåìåííûì óñëîâèåì âûïîëíåíèÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ÿâëÿåòñÿ àäåêâàòíàÿ äîîïåðàöèîííàÿ êîððåêöèÿ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè, à òàêæå êîìïëåêñíàÿ ïðîôèëàêòèêà, ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå îñëîæíåíèé.  êà÷åñòâå ìåäèêàìåíòîçíîé ïðîôèëàêòèêè ïîñëåîïåðàöèîííûõ òðîìáîòè÷åñêèõ ñåðäå÷íûõ, ëåãî÷íûõ è ìîçãîâûõ îñëîæíåíèé â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ñ÷èòàåì øèðîêîå ïðèìåíåíèå ôðàêñèïàðèíà, òðåíòàëà. Ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ ïðîöåññîâ ðåïàðàöèè â ðàíå ïàöèåíòàì äàííîé ãðóïïû ïðèìåíÿëè ðàñòâîð àêòîâåãèíà â òå÷åíèå 3–4 ñóòîê ðàííåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Ðåöèäèâîâ ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ãåðíèîïëàñòèê è íåíàòÿæíûõ ñïîñîáîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ íå íàáëþäàëè, ÷òî ñëóæèò îñíîâíûì àðãóìåíòîì â ïîëüçó ýòèõ îïåðàöèé. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПАХОВОГО КАНАЛА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Курицын А.Н., Переходов С.Н., Хабурзания А.К., Быков А.Н. Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, 3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского

Öåëü: îöåíêà îñëîæíåíèé îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ ó ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Çà ïåðèîä ñ 2002 ïî 2007 ãîä âûïîëíåíî 521 ïëàíîâûõ ãåðíèîïëàñòèê ïàõîâûõ ãðûæ ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà (65,3±4,7 ãîäà),

Èíòðàîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ âîçíèêëè ó 4 (0,8%) ÷åëîâåê: ó òðåõ áîëüíûõ ïðîèçîøëî ïîâðåæäåíèå ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðè ïðÿìîé ñêîëüçÿùåé ãðûæå.  îäíîì ñëó÷àå ïðè îïåðàöèè ïî ïîâîäó ðåöèäèâíîé ïàõîâîé ãðûæè ñ èññå÷åíèåì ðàíåå íàëîæåííîãî àëëîòðàíñïëàíòàòà áûëà ïîâðåæäåíà ñòåíêà ñèãìîâèäíîé êèøêè. Äðóãèõ èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, â òîì ÷èñëå îïàñíûõ êðîâîòå÷åíèé èç ðàíû íå íàáëþäàëè.  ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â øåñòè (1,1%) ñëó÷àÿõ ðàçâèëñÿ îäíîñòîðîííèé îðõèò (îðõîýïèäèäèìèò), ó 10 (1,9%) áîëüíûõ – òðîìáîýìáîëèÿ ìåëêèõ âåòâåé ëåãî÷íîé àðòåðèè, ó 8 (1,5%) – îäíîñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ó ñåìíàäöàòè (3,3%) áîëüíûõ îòìå÷åíî óõóäøåíèå â òå÷åíèè õðîíè÷åñêîé èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà è (èëè) ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Ó ïÿòè (1,0%) áîëüíûõ íà ôîíå ðàñïðîñòðàíåííîãî àòåðîñêëåðîçà, õðîíè÷åñêîé äèñöèðêóëÿòîðíîé ýíöåôàëîïàòèè ñìåøàííîãî ãåíåçà âîçíèêëî îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (â òðåõ (0,6%) ñëó÷àÿõ – ïîâòîðíîå). Íàãíîåíèå îïåðàöèîííîé ðàíû äèàãíîñòèðîâàíî ó 9 (1,7%) ÷åëîâåê, ñåðîìà èëè ñâåðíóâøàÿñÿ ãåìàòîìà â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âûÿâëåíà ó 13 (2,5%) áîëüíûõ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â ñëó÷àÿõ óñòàíîâêè äðåíàæíîé òðóáêè ñ íàëàæèâàíèåì ïîñòîÿííîãî àñïèðàöèîííîãî äðåíèðîâàíèÿ èç ðàíû ìû íå íàáëþäàëè íè îäíîãî ñëó÷àÿ îáðàçîâàíèÿ ãåìàòîìû èëè ñåðîìû â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.  òî æå âðåìÿ íàõîæäåíèå â ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêå ôóíêöèîíèðóþùåé äðåíàæíîé òðóáêè â òå÷åíèå 1– 3 ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè íèêàê íå ïîâëèÿëî íà ÷àñòîòó ïîñëåîïåðàöèîííîãî íàãíîåíèÿ ðàíû. Íåïðåìåííûì óñëîâèåì âûïîëíåíèÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ÿâëÿåòñÿ àäåêâàòíàÿ äîîïåðàöèîííàÿ êîððåêöèÿ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè è ïðîôèëàêòèêà ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ ïðîöåññîâ ðåïàðàöèè â ðàíå ïàöèåíòàì äàííîé ãðóïïû ïðèìåíÿëè ðàñòâîð àêòîâåãèíà â òå÷åíèå 3–4 ñóòîê ðàííåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ГРЫЖАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Фетисов Н.И., Дохнадзе Г.Б., Пароваткин М.И. Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград

Öåëü. Îöåíèòü áëèæàéøèå ðåçóëüòàòû ðàçëè÷íûõ ñïîñîáîâ ãåðíèîïëàñòèêè (ÃÏ) ïðè ãðûæàõ

9


Герниология 4#2008

áåëîé ëèíèè æèâîòà (ÃÁËÆ) è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ (ÏÎÃ). Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ.  èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíî 240 ïàöèåíòîâ: â îñíîâíîé ãðóïïå (198 îïåðàöèé) âûäåëåíî 5 ïîäãðóïï: 1 – 7(8,6%) ñîáñòâåííàÿ ìîäèôèêàöèÿ àóòîïëàñòèêè, 2–12(6,1%) íåíàòÿæíàÿ àëëîïëàñòèêà ñ óãëåðîäíûì èìïëàíòàòîì (ÓÈ), 3–21(10,6%) àóòîïëàñòèêà ñ óêðåïëåíèåì ÓÈ, 4–109(55%) íåíàòÿæíàÿ àëëîïëàñòèêà ñ ïîëèïðîïèëåíîâûì èìïëàíòàòîì (ÏÈ), 5– 39(19,7%) àóòîïëàñòèêà ñ óêðåïëåíèåì ÏÈ.  êîíòðîëüíîé ãðóïïå ó âñåõ 42 áîëüíûõ ñ ÃÁËÆ è ÏÎà ïðèìåíÿëè àóòîãåðíèîïëàñòèêó (ïî òèïó Ñàïåæêî). 42,5% âñåõ ïàöèåíòîâ èìåëè Ïà ýïèãàñòðàëüíûå ïîñëå âåðõíåé ñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè; áîëüíûõ ñ ÃÁËÆ áûëî 9,6%; ñ ãðûæàìè ïîñëå àïïåíäýêòîìèè – 4,6%; âñå îñòàëüíûå ÏÎà – îò 12,1% äî 17,5%. Ðåçóëüòàòû. Áëèæàéøèå ðåçóëüòàòû îöåíèâàëè â ñðîê äî 30 ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè ó âñåõ 240 ïàöèåíòîâ. ×àñòîòà îñëîæíåíèé 12,5+0,8%; ÷àùå ñåðîìû ðàí (ð<0,05); íàãíîåíèå ðàí 2,1+0,1%. ×àñòîòà îñëîæíåíèé â îáîèõ ãðóïïàõ íå èìåëà äîñòîâåðíîé ðàçíèöû, õîòÿ áûëà âûøå â êîíòðîëüíîé ãðóïïå íà 2,2% (p>0,05). ×àñòîòà íàãíîåíèé ðàí â 3,2 ðàçà âûøå â êîíòðîëüíîé ãðóïïå – 4,8+0,7% ïðîòèâ 1,5+0,1% â îñíîâíîé ãðóïïå (p<0,001). ×àñòîòà ñåðîì â îáåèõ ãðóïïàõ íå èìåëà ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé, íî áûëà íà 2,2% âûøå â êîíòðîëüíîé ãðóïïå. Èíôèëüòðàòû ÷àùå âîçíèêàëè â îñíîâíîé ãðóïïå (p<0,05).  îñíîâíîé ãðóïïå íàèáîëüøàÿ ÷àñòîòà ðàíåâûõ îñëîæíåíèé áûëà ïðè ñïîñîáàõ ÃÏ ñ ÓÈ, çà ñ÷åò ýòèõ ïîêàçàòåëåé â öåëîì ÷àñòîòà îñëîæíåíèé îêàçàëàñü ñîïîñòàâèìîé ñ òðàäèöèîííîé àóòîïëàñòèêîé. Íàèëó÷øèå ðåçóëüòàòû áûëè ïðè àóòîïëàñòèêå ñîáñòâåííîé ìîäèôèêàöèè è àëëîïëàñòèêå ñ ÏÈ. Äðóãèõ îñëîæíåíèé âñåãî áûëî 23 (9,6%). ×àùå âîçíèêàëè çàäåðæêà ìî÷åèñïóñêàíèÿ – 3,3%, ãåìàòîìû ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû – 2,1%, íåñêîëüêî ðåæå – äèíàìè÷åñêàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü è ïíåâìîíèÿ – ïî 1,7%, ðàííÿÿ ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü ðàçâèëàñü òîëüêî ó 1 ïàöèåíòà è áûëà èçëå÷åíà êîíñåðâàòèâíî. Îáùàÿ ÷àñòîòà ïîäîáíûõ îñëîæíåíèé áûëà â 1,7 ðàçà íèæå, ÷åì ïðè òðàäèöèîííûõ ñïîñîáàõ îïåðàöèé – 8,6% ïðîòèâ 14,3%, ÷òî ñâÿçàíî ñ ìåíüøåé òðàâìàòèçàöèåé òêàíåé, èñïîëüçóåìûõ äëÿ ÃÏ, îòñóòñòâèåì ñäàâëèâàþùèõ øâîâ, âûçûâàþùèõ èøåìèþ òêàíåé. Ñðåäíèå ñðîêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå è ñðîêè íåòðóäîñïîñîáíîñòè áûëè ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî ìåíüøå ó ïàöèåíòîâ îñíîâíîé ãðóïïû (p<0,05). Ñðåäíèé êîéêî-äåíü ñðåäíèé, òàê æå êàê

10

è ñðåäíèé ñðîê íåòðóäîñïîñîáíîñòè îêàçàëñÿ ñîïîñòàâèìûì ïðè âñåõ âèäàõ ãðûæ (ð>0,05).  îñíîâíîé è â êîíòðîëüíîé ãðóïïàõ ñðåäíèé êîéêîäåíü è ñðåäíèé ñðîê íåòðóäîñïîñîáíîñòè òàê æå íå îòëè÷àëèñü â çàâèñèìîñòè îò âèäû ãðûæ (ð>0,05). Çàêëþ÷åíèå. Ïðèìåíåíèå íåíàòÿæíîé è êîìáèíèðîâàííîé ãåðíèîïëàñòèêè ïîëèïðîïèëåíîâûìè èìïëàíòàòàìè ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî óëó÷øèòü áëèæàéøèå ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ æèâîòà. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ГРЫЖАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ Маскин С.С., Дохнадзе Г.Б. Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград

Öåëü. Îöåíèòü îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ðàçëè÷íûõ ñïîñîáîâ ãåðíèîïëàñòèêè (ÃÏ) ïðè ãðûæàõ áåëîé ëèíèè æèâîòà (ÃÁËÆ) è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ (ÏÎÃ). Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Èç 240 ïàöèåíòîâ ñ ðàçëè÷íûìè âèäàìè ÏÎà (ñì. òåçèñû) Ìàñêèíà Ñ.Ñ. è äð. “Áëèæàéøèå ðåçóëüòàòû ãåðíèîïëàñòèêè ïðè ãðûæàõ áåëîé ëèíèè æèâîòà è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ” îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû îöåíåíû ó 204 (85%) â ñðîêè îò 0,5 äî 5 ëåò. Ðåçóëüòàòû. Îáùàÿ ÷àñòîòà îñëîæíåíèé 8,3+0,6%; ÷àùå èíôèëüòðàòû – 4,9+0,3% (ð<0,05–0,01); íàãíîåíèå ðàí – 1,0+0,04. ×àñòîòà îñëîæíåíèé â îñíîâíîé ãðóïïå áûëà íèæå, ÷åì â êîíòðîëüíîé â 3,2 ðàçà (p<0,001). ×àñòîòà íàãíîåíèé ðàí â 4,5 ðàçà âûøå â êîíòðîëüíîé ãðóïïå – 2,7+0,4% ïðîòèâ 0,6+0,01% â îñíîâíîé ãðóïïå (p<0,001). ×àñòîòà èíôèëüòðàòîâ âûøå â êîíòðîëüíîé ãðóïïå â 1,9 ðàçà – 8,1+1,3% ïðîòèâ 4,2+0,3% (p<0,01) è ëèãàòóðíûõ ñâèùåé â 4,5 ðàçà áîëüøå â êîíòðîëüíîé ãðóïïå (p<0,001).  îñíîâíîé ãðóïïå íå áûëî ïîçäíèõ ðàíåâûõ îñëîæíåíèé ïðè àóòîïëàñòèêå ñîáñòâåííîé ìîäèôèêàöèè; ïðè íåíàòÿæíîé àëëîïëàñòèêå ÷àñòîòà îñëîæíåíèé 1,2+0,1%; ïðè èñïîëüçîâàíèè óãëåðîäíûõ èìïëàíòàòîâ ðàíåâûå îñëîæíåíèÿ ÷àùå, ÷åì ïðè àëëîïëàñòèêå ïîëèïðîïèëåíîâûìè ñåòêàìè (p<0,05–0,01). ×àñòîòà ðåöèäèâîâ âûøå â êîíòðîëüíîé ãðóïïå, ÷åì â îñíîâíîé – 8,1+1,3% ïðîòèâ 1,8+0,1% (ð<0,001).  îñíîâíîé ãðóïïå íå áûëî íè îäíîãî ðåöèäèâà â ïîäãðóïïàõ 1,3 è 5; íàèáîëüøàÿ ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ïðè àëëîïëàñòèêå ñ óãëåðîäíûì èìïëàíòàòîì – 16,7+4,6%, ÷òî ñîïîñòàâèìî ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé (p>0,05), õîòÿ è ïîêàçàòåëü áûë âûøå â 2,1 ðàçà. Ïîñëå íåíàòÿæíîé àëëîïëàñòèêè áûë 1 ðåöèäèâ (1,2+0,1%), îáóñëîâëåííûé íåäîñòàòî÷íûì ðàçìåðîì èìïëàíòà-


КЛИНИКА ГРЫЖ

òà è êà÷åñòâîì ôèêñàöèè ê àïîíåâðîçó. Îäíàêî ýòîò ïîêàçàòåëü áûë â 6,8 ðàç íèæå, ÷åì ïðè ñòàíäàðòíîé ÃÏ (ð<0,001). Ïîñëå íåíàòÿæíîé ÃÏ 19 ðåöèäèâíûõ ãðûæ – ïîâòîðíûõ ðåöèäèâîâ íå âûÿâëåíî íè â îäíîì ñëó÷àå. Ðåçóëüòàòû îáóñëîâëåíû áîëüøåé íàäåæíîñòüþ íåíàòÿæíîé òåõíîëîãèè àëëîïëàñòè÷åñêîé ÃÏ èëè äîïîëíèòåëüíûì óêðåïëåíèåì àóòîïëàñòèêè ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé; âàæíîå çíà÷åíèå èìåë èíäèâèäóàëüíûé âûáîð ñïîñîáà ÃÏ ñ ó÷åòîì àíàòîìè÷åñêèõ óñëîâèé è ñîñòîÿíèÿ ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñòðóêòóð, òùàòåëüíûé ïîäáîð ðàçìåðîâ ñåòêè è íàäåæíàÿ ôèêñàöèÿ ïîëèïðîïèëåíîì, òùàòåëüíûé ãåìîñòàç è àêòèâíîå äðåíèðîâàíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðàí, ÷òî ÿâëÿëîñü ýôôåêòèâíûì êîìïëåêñîì ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ ãðûæ. Îáùàÿ ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî íèæå â îñíîâíîé ãðóïïå (p<0,001), òàê æå êàê è ïðè ÏÎÃ. Ïðè ÃÁËÆ è ðåöèäèâíûõ ÏÎà ðåöèäèâîâ íå áûëî, ââèäó òùàòåëüíîãî èíäèâèäóàëèçèðîâàííîãî âûáîðà ñïîñîáîâ ãåðíèîïëàñòèêè. Çàêëþ÷åíèå. Íåíàòÿæíûå è êîìáèíèðîâàííûå ñïîñîáû ãåðíèîïëàñòèêè ñ ïîëèïðîïèëåíîâûìè èìïëàíòàòàìè ïîçâîëÿþò çíà÷èòåëüíî óëó÷øèòü îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ãðûæ æèâîòà. БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Фетисов Н.И., Дохнадзе Г.Б., Лопастейский Д.С. Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград

Öåëü. Îöåíèòü áëèæàéøèå ðåçóëüòàòû ðàçëè÷íûõ ñïîñîáîâ ãåðíèîïëàñòèêè (ÃÏ) ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ ïàõîâûõ ãðûæ (ÏÃ). Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Âêëþ÷åíî 514 ïàöèåíòîâ ñ ðàçëè÷íûìè âèäàìè ÏÃ: 1 ãðóïïà (367) ÃÏ çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ñ êîððåêöèåé âíóòðåííåãî îòâåðñòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà: íåíàòÿæíàÿ àëëîïëàñòèêà (ÍÍÀÏ) ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé è êîìáèíèðîâàííàÿ àóòîïëàñòèêà (ÊÀÏ) (Bassini) ñ äîïîëíèòåëüíîé àëëîïëàñòèêîé. 2 ãðóïïà – (147) ÃÏ ïî Bassini, Êóêóäæàíîâó, Postempski. Ðåöèäèâíûõ Ïà áûëî 6,9% è 10,1% ñîîòâåòñòâåííî. Ðåçóëüòàòû. Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ îòìå÷åíû: ïðè ïðÿìûõ Ïà – 9,5+0,6%, ÷àùå ñåðîìû – 6,6%, íàãíîåíèå ðàíû – 1(0,4%) ïðè ñòàíäàðòíîé ÃÏ; âî 2 ãðóïïå îñëîæíåíèé 13,4+1,6% ïðîòèâ 8,0+0,6% â 1 ãðóïïå (p<0,01); ÷àñòîòà ñåðîì ñîïîñòàâèìà ïðè âñåõ ñïîñîáàõ ÃÏ â îáåèõ ãðóïïàõ (ð>0,05), à èíôèëüòðàòû â 2,6 ðàçà ÷àùå âî 2 ãðóïïå (p<0,001); â 1 ãðóïïå èíôèëüòðàòû ÷àùå ïðè ÊÀÏ (p<0,001), îäíàêî îáùàÿ ÷àñòîòà

îñëîæíåíèé íå èìåëà ðàçëè÷èé â çàâèñèìîñòè îò ñïîñîáîâ ÃÏ â îñíîâíîé ãðóïïå (p>0,05), õîòÿ è áûëà íà 3,7% âûøå ïðè ÊÀÏ. Ïðè êîñûõ Ïà îñëîæíåíèé – 13,6+0,9%; ÷àùå ñåðîìû – 8,4; íàãíîåíèå ðàíû – 1(0,5%) ïðè ñòàíäàðòíîé ÃÏ; âî 2 ãðóïïå îñëîæíåíèé 18,0+2,3% ïðîòèâ 11,8+0,9% â 1 ãðóïïå (p<0,05); ÷àñòîòà ñåðîì ñîïîñòàâèìà ïðè âñåõ ñïîñîáàõ ÃÏ â îáåèõ ãðóïïàõ (ð>0,05), à èíôèëüòðàòû â 1,7 ðàçà ÷àùå âî 2 ãðóïïå (p<0,01); â 1 ãðóïïå èíôèëüòðàòû ÷àùå ïðè ÊÀÏ (p<0,01), îäíàêî îáùàÿ ÷àñòîòà îñëîæíåíèé íå èìåëà ðàçëè÷èé â çàâèñèìîñòè îò ñïîñîáîâ ÃÏ â 1 ãðóïïå (p>0,05), õîòÿ è áûëà íà 2,4% âûøå ïðè ÊÀÏ. Ïðè ðåöèäèâíûõ Ïà – îñëîæíåíèé 20,7+2,7%, ÷òî çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì ïðè ïåðâè÷íûõ ãðûæàõ (ð<0,001). Íàãíîåíèå ðàíû – 1(1,7%) ïðè ñòàíäàðòíîé ÃÏ. Âî 2 ãðóïïå îñëîæíåíèé 36,9+8,2% ïðîòèâ 12,8+2,0% â 1 ãðóïïå (p<0,01). Ñåðîìû è èíôèëüòðàòû ðàí ÷àùå áûëè âî 2 ãðóïïå (p<0,05). ×àñòîòà ñåðîì è èíôèëüòðàòîâ áûëà ñîïîñòàâèìîé ïðè âñåõ ñïîñîáàõ ÃÏ â 1 ãðóïïå (ð>0,05), îáùàÿ ÷àñòîòà îñëîæíåíèé íå èìåëà ðàçëè÷èé â çàâèñèìîñòè îò ñïîñîáîâ ÃÏ â 1 ãðóïïå (p>0,05), õîòÿ è áûëà íà 5,5% âûøå ïðè ÊÀÏ. ×àñòîòà îñëîæíåíèé âûøå ïðè ÃÏ ïðè ðåöèäèâíûõ Ïà ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðâè÷íûìè â 1,5–2,2 ðàçà â îáåèõ ãðóïïàõ. Äðóãèõ îñëîæíåíèé áûëî 12,1% – â 3,7 ðàçà âûøå, ÷åì ïðè ïåðâè÷íûõ Ïà (ð<0,001); ÷àùå ãåìàòîìû ðàíû è ìîøîíêè – 5,2% è ïîâðåæäåíèÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà – 3,5%; Îáùàÿ ÷àñòîòà ýòèõ îñëîæíåíèé â 1 ãðóïïå â 2,7 ðàçà íèæå, ÷åì âî 2 ãðóïïå – 7,7% ïðîòèâ 21,1%. Íèçêàÿ ÷àñòîòà ðàíåâûõ îñëîæíåíèé íå èìåëà çàâèñèìîñòè îò âèäà ïåðâè÷íûõ Ïà è ñóùåñòâåííî âûøå ïðè ðåöèäèâíûõ. ÍÍÀÏ è ÊÀÏ ñîïðîâîæäàëèñü ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî íèçêîé ÷àñòîòîé îñëîæíåíèé, ÷òî ñâÿçàíî ñ ìåíüøåé òðàâìàòèçàöèåé è èøåìèçàöèåé òêàíåé, îòñóòñòâèåì ðåàêòîãåííîñòè ïîëèïðîïèëåíîâûõ èìïëàíòàòîâ è øîâíûõ ìàòåðèàëîâ. Çàêëþ÷åíèå. Ïðèìåíåíèå íåíàòÿæíîé è êîìáèíèðîâàííîé ÃÏ ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî óëó÷øèòü áëèæàéøèå ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðàçëè÷íûõ âèäîâ ÏÃ. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ Маскин С.С., Дохнадзе Г.Б. Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград

Öåëü. Îöåíèòü îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ðàçëè÷íûõ ñïîñîáîâ ãåðíèîïëàñòèêè (ÃÏ) ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ ïàõîâûõ ãðûæ (ÏÃ).

11


Герниология 4#2008

Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Èç 514 ïàöèåíòîâ ñ ðàçëè÷íûìè âèäàìè Ïà îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ïîñëå ÃÏ â ñðîêè îò 0,5 äî 5 ëåò îöåíåíû ó 317 (61,7%): 1 ãðóïïà (217) ÃÏ çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ñ êîððåêöèåé âíóòðåííåãî îòâåðñòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà: íåíàòÿæíàÿ àëëîïëàñòèêà (ÍÍÀÏ) ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé è êîìáèíèðîâàííàÿ àóòîïëàñòèêà (ÊÀÏ) (Bassini) ñ äîïîëíèòåëüíîé àëëîïëàñòèêîé; 2 ãðóïïà – (100) ÃÏ ïî Bassini, Êóêóäæàíîâó, Postempski. Ðåçóëüòàòû. Ïðè ïðÿìûõ Ïà ïîçäíèõ îñëîæíåíèé 4,8+0,4%, áûëè òîëüêî ëèãàòóðíûå ñâèùè è èíôèëüòðàòû; íàãíîåíèé íåò. Âî 2 ãð. îñëîæíåíèé 8,5+1,2% ïðîòèâ 3,1+0,3% â 1 ãð. (p<0,001). Èíôèëüòðàòû ðàí ÷àùå, ÷åì ëèãàòóðíûå ñâèùè âîçíèêàëè â îáåèõ ãðóïïàõ (p<0,05). ×àñòîòà ëèãàòóðíûõ ñâèùåé ñîïîñòàâèìà ïðè âñåõ ñïîñîáàõ ÃÏ â 1 ãð.(ð>0,05); ÷àñòîòà ïîçäíèõ èíôèëüòðàòîâ â 1 ãð. âûøå ïðè ÊÀÏ (p<0,05). Ñíèæåíèå ÷àñòîòû ïîçäíèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ñâÿçàíî ñ óëó÷øåíèåì òåõíèêè îïåðàöèè, àðåêòîãåííûìè èìïëàíòàòàìè è øîâíûìè ìàòåðèàëàìè â 1 ãð., ëó÷øåé òðîôèêîé òêàíåé ïðè ÍÍÀÏ. ×àñòîòà ðåöèäèâîâ Ïà ïîñëå ÃÏ – 1,4+0,1%.  1 ãð. ðåöèäèâîâ íåò, âî 2 ãð. ðåöèäèâû ó 4,3+0,6 (p<0,001). Ïðè êîñûõ Ïà îñëîæíåíèé 5,0+0,4%, íàãíîåíèå ðàíû ó 0,8+0,03%. Âî 2 ãð. îñëîæíåíèé 13,9+2,2% ïðîòèâ 1,2+0,1% â 1 ãð. (p<0,001). Èíôèëüòðàòû ðàí ÷àùå, ÷åì ëèãàòóðíûå ñâèùè âîçíèêàëè â îáåèõ ãðóïïàõ (p<0,001). Ïðè ÍÍÀÏ îñëîæíåíèé íå áûëî. ×àñòîòà ðåöèäèâîâ Ïà ïîñëå ÃÏ – 3,3+0,3%, ÷òî â 2,4 ðàçà âûøå, ÷åì ïðè ïðÿìûõ Ïà (ð<0,001) è áûëà âûøå âî 2 ãð. – 8,3+1,3% ïðîòèâ 1,2+0,1% (ð<0,001).  1 ãð. Ïðè ÍÍÀÏ ðåöèäèâîâ íåò, à ïðè ÊÀÏ – 2,3+0,2% (ð<0,001). Ïðè ðåöèäèâíûõ Ïà îñëîæíåíèé 7,9+0,4%, ÷òî âûøå, ÷åì ïðè ïåðâè÷íûõ Ïà (p<0,01). Íàãíîåíèé ðàí íå áûëî. Âî 2 ãð. îñëîæíåíèé 17,7+4,2% ïðîòèâ 2,9+0,4% â 1 ãð.(p<0,01). Èíôèëüòðàòû ðàí ÷àùå, ÷åì ëèãàòóðíûå ñâèùè âîçíèêàëè â îáåèõ ãðóïïàõ (p<0,001). Ïðè ÊÀÏ îñëîæíåíèé íå áûëî. ×àñòîòà ðåöèäèâîâ ïîñëå ÃÏ – 5,9+0,3%, ÷òî â 1,8– 4,2 ðàçà âûøå, ÷åì ïðè ïåðâè÷íûõ Ïà (ð<0,001). ×àñòîòà ðåöèäèâîâ âî 2 ãð. – 11,2+0,2% ïðîòèâ 3,0+0,2% â 1 ãð. (ð<0,001). Ðàçëè÷èé ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ ìåæäó ñòàíäàðòíîé ÃÏ è ÊÀÏ íå áûëî (p>0,05).  1 ãð. Ïðè ÍÍÀÏ ðåöèäèâîâ íå áûëî, à ïðè ÊÀÏ – 10,0+3,0% (ð<0,01). Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû îáóñëîâëåíû íàäåæíîñòüþ íåíàòÿæíîé òåõíîëîãèè àëëîïëàñòè÷åñêîé ÃÏ èëè äîïîëíèòåëüíûì óêðåïëåíèåì àóòîïëàñòèêè ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé; âàæíûì áûëî ðåìîäåëèðîâàíèå âíóòðåííåãî îòâåðñòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà, êàê ïàòîãåíåòè÷åñêè âàæíîãî àíàòîìè÷åñ-

12

êîãî îáðàçîâàíèÿ, íàðÿäó ñ çàäíåé ñòåíêîé ïàõîâîãî êàíàëà, â ïðîôèëàêòèêå ðåöèäèâîâ ÏÃ. Çàêëþ÷åíèå. Äîñòàòî÷íî õîðîøèå ðåçóëüòàòû ÍÍÀÏ è ÊÀÏ ïîä÷åðêèâàþò ïàòîãåíåòè÷åñêóþ îáîñíîâàííîñòü ýòèõ ñïîñîáîâ ÃÏ çàäíåé ñòåíêè è âíóòðåííåãî îòâåðñòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà ïðè âñåõ âàðèàíòàõ ÏÃ, îñîáåííî ïðÿìûõ è ðåöèäèâíûõ. Íàèáîëåå íàäåæíûì ñïîñîáîì ÿâëÿåòñÿ ÍÍÀÏ, îáåñïå÷èâàþùàÿ ëó÷øèå óñëîâèÿ çàæèâëåíèÿ è ïîçâîëÿþùàÿ, ïðè ïðàâèëüíîì òåõíè÷åñêîì èñïîëíåíèè, èçáåæàòü ðåöèäèâîâ ïðè ëþáûõ âèäàõ ÏÃ. ÊÀÏ ïðèìåíèìà ïðè íå âûñîêîì ïàõîâîì ïðîìåæóòêå è äîñòàòî÷íîé ñîõðàííîñòè ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñòðóêòóð. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА СПОСОБОВ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Маскин С.С., Дохнадзе Г.Б. Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград

Öåëü. Óòî÷íèòü ïðèíöèïû âûáîðà ñïîñîáîâ îòêðûòîé ãåðíèîïëàñòèêè (ÃÏ) ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ ïàõîâûõ ãðûæ (ÏÃ). Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå ïî îöåíêå áëèæàéøèõ è îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ÃÏ ó 540 áîëüíûõ ñ ÏÃ. Ðåçóëüòàòû. Ïðèíöèïû âûáîðà ñïîñîáîâ ÃÏ ôîðìóëèðîâàëè ñ ïîçèöèé ñòðàòåãèè è òàêòèêè. Ñòðàòåãèþ îïðåäåëÿëè, èñõîäÿ èç: – ñîâðåìåííûõ ïðèíöèïîâ ãåðíèîëîãèè – ïàòîãåíåòè÷åñêîé íàïðàâëåííîñòè îïåðàöèè ïðè Ïà (óêðåïëåíèå èëè ïðîòåçèðîâàíèå çàäíåé ñòåíêè (ÇÑ) è âíóòðåííåãî îòâåðñòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà (ÂÎÏÊ); – îòêàçà îò èñïîëüçîâàíèÿ äèñòðîôè÷åñêè èçìåíåííûõ ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñòðóêòóð (ÌÀÑ); – ïðèíöèïîâ ñíèæåíèÿ òðàâìàòèçàöèè è èøåìèçàöèè òêàíåé â çîíå ÃÏ (ìèíèèíâàçèâíîñòè); – ïðèíöèïîâ âûáîðà ñèíòåòè÷åñêèõ ïðîòåçèðóþùèõ è øîâíûõ ìàòåðèàëîâ, îáëàäàþùèõ äîñòàòî÷íîé ïðî÷íîñòüþ è íèçêîé ðåàêòîãåííîñòüþ. Òàêòèêà âûáîðà ñïîñîáà ÃÏ áàçèðîâàëàñü íà: – êëèíè÷åñêèõ äàííûõ (âîçðàñò, âèä ãðûæè (ïåðâè÷íàÿ, ðåöèäèâíàÿ), ðàçìåð ãðûæè (ìàëûé, ñðåäíèé, áîëüøîé); – óëüòðàñîíîãðàôè÷åñêèõ (òîëùèíà è ñòåïåíü äèñòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé ÌÀÑ áðþøíîé ñòåíêè â çîíå ÏÃ, ñòåïåíü ðàçðóøåíèÿ ÇÑ è ÂÎÏÊ; – èíòðàîïåðàöèîííûõ (èñïîëüçîâàëè äëÿ âûáîðà ñïîñîáà ÃÏ) (óòî÷íåíèå ñòåïåíè ðóáöîâî-äèñòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé ÌÀÑ â çîíå ÏÃ, ñòåïåíü ðàçðóøåíèÿ ÇÑ è ÂÎÏÊ, óòî÷íåíèå ðàçìåðîâ ãðûæåâûõ âîðîò, ðåøåíèå âîïðîñà î âûáîðå ñïîñîáà ÃÏ (àóòîïëàñòèêà, àëëîïëàñòèêà – íåíàòÿæíàÿ èëè êîìáèíèðîâàííàÿ). Ðàçðàáîòàíû ãðàäàöèè âûáîðà ñïîñîáîâ ÃÏ â çàâèñèìîñòè îò: ñîñòîÿ-


КЛИНИКА ГРЫЖ

íèÿ ÌÀÑ ïàõîâîé îáëàñòè (ÏÎ) è ðàçìåðà ãðûæ. Âñå 4 âàðèàíòà âûáîðà ïðåäóñìàòðèâàëè ó÷åò âñåõ êðèòåðèåâ, íà êîòîðûõ áàçèðîâàëàñü òàêòèêà âûáîðà ñïîñîáà ÃÏ. Ñïîñîá Ëèõòåíøòåéíà óíèâåðñàëåí ââèäó ïðîñòîòû, íàäåæíîñòè è ïàòîãåíåòè÷íîñòè; îí òàê æå ìîæåò îãðàíè÷åííî ïðèìåíÿòüñÿ ïðè ìàëûõ ïåðâè÷íûõ ïðÿìûõ è êîñûõ Ïà ñ íîðìàëüíûì ñîñòîÿíèåì ÌÀÑ ÏÎ, ïðè êîòîðûõ âîçìîæíû è àóòîïëàñòèêà. Îñòàëüíûå âàðèàíòû ÃÏ ïðè Ïà èìåþò îãðàíè÷åííîå ïðèìåíåíèå. Êîìáèíèðîâàííûå ñïîñîáû ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ: – ïðè ìàëûõ ðåöèäèâíûõ ïðÿìûõ è êîñûõ Ïà ñ íîðìàëüíûì ñîñòîÿíèåì ÌÀÑ ÏÎ. Òàê æå ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ ïðè ðàçëè÷íûõ ñèòóàöèÿõ: – ïðè ñðåäíèõ Ïà ñ íîðìàëüíûì ñîñòîÿíèåì òêàíåé ÏÎ; – ïðè ìàëûõ Ïà ñ äèñòðîôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè òêàíåé. Ýòè ñïîñîáû ìîãóò îãðàíè÷åííî ïðèìåíÿòüñÿ: – ïðè ìàëûõ ïåðâè÷íûõ Ïà ñ íîðìàëüíûì ñîñòîÿíèåì òêàíåé; – ïðè áîëüøèõ ïåðâè÷íûõ è ðåöèäèâíûõ êîñûõ Ïà ñ íîðìàëüíûì ñîñòîÿíèåì òêàíåé; – ïðè ñðåäíåãî ðàçìåðà ïåðâè÷íûõ Ïà ñ äèñòðîôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè òêàíåé. Àóòîïëàñòè÷åñêèå ñïîñîáû ìîãóò áûòü ïðèìåíåíû: – ïðè ìàëûõ ïåðâè÷íûõ ïðÿìûõ è êîñûõ Ïà ñ íîðìàëüíûì ñîñòîÿíèåì ÌÀÑ ÏÎ, ñïîñîá Êóêóäæàíîâà òàê æå ïðè ïåðâè÷íûõ ñðåäíèõ êîñûõ è ðåöèäèâíûõ ìàëûõ ïðÿìûõ è êîñûõ ÏÃ. Ýòè ñïîñîáû ìîãóò îãðàíè÷åííî ïðèìåíÿòüñÿ ïðè ìàëûõ è ñðåäíèõ ÏÃ, à ïðè äèñòðîôèè ÌÀÑ ÏÎ àóòîïëàñòèêà îãðàíè÷åííî âîçìîæíà òîëüêî ïðè ìàëûõ ïåðâè÷íûõ ïðÿìûõ è êîñûõ ÏÃ. Ñïîñîá Postempski èìååò êðàéíå îãðàíè÷åííîå ïðèìåíåíèå – òîëüêî ïðè íîðìàëüíîì ñîñòîÿíèè òêàíåé ïðè ïåðâè÷íûõ ñðåäíèõ ïðÿìûõ è ðåöèäèâíûõ ìàëûõ è ñðåäíèõ ïðÿìûõ ÏÃ. Ïðèìåíåíèå ýòîãî ñïîñîáà ïðè êîñûõ ãðûæàõ ïàòîãåíåòè÷åñêè íå îáîñíîâàíî, òàê æå êàê ïðè äèñòðîôè÷åñêè èçìåíåííûõ ÌÀÑ ÏÎ. Çàêëþ÷åíèå. Ïðèìåíåíèå èíäèâèäóàëèçèðîâàííûõ ïðèíöèïîâ îòêðûòîé ïàõîâîé ãåðíèîïëàñòèêè ïîçâîëÿåò óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ГЕРНИОЛОГИИ В ПОВСЕДНЕВНУЮ ПРАКТИКУ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ Г. ПЕРМИ. Мезенцев М.Ю., Бусырев Ю.Б. Управление здравоохранения г. Перми, Городская клиническая больница № 2.

Àêòóàëüíîñòü ðàáîòû: îòñóòñòâèå ýôôåêòèâíûõ ýêîíîìè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ â ïðàêòè÷åñêîì çäðàâîîõðàíåíèè äëÿ øèðîêîãî âíåäðåíèÿ ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ.

Öåëü ðàáîòû: îïðåäåëèòü ýôôåêòèâíîñòü ýêîíîìè÷åñêîãî ñòèìóëèðîâàíèÿ íîâûõ òåõíîëîãèé â ãåðíèîëîãèè â îêàçàíèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â ìóíèöèïàëüíîì çäðàâîîõðàíåíèè íà ïðèìåðå ã. Ïåðìè. Îáúåì íàáëþäåíèé. Ñ 1997 ã. â ãîðîäå ïðîâåäåíî ñîêðàùåíèå ÷èñëà õèðóðãè÷åñêèõ êîåê ñ 2062, äî 1604 â 2007 ã. Ïðè ýòîì êîëè÷åñòâî ïðîëå÷åííûõ áîëüíûõ âîçðîñëî ñ 47123 â 1997 ã., äî 49336 â 2007 ã., óëó÷øèëèñü êà÷åñòâåííûå ïîêàçàòåëè: óìåíüøåíèå ñðåäíåãî êîéêî-äíÿ, óâåëè÷åíèå îáîðîòà êîéêè. Ñ íà÷àëà 2007 ãîäà Óïðàâëåíèåì çäðàâîîõðàíåíèÿ â ã. Ïåðìè íà÷àòî öåëåíàïðàâëåííîå ñòèìóëèðîâàíèå âíåäðåíèÿ íîâûõ ìàòåðèàëîâ äëÿ ïðîòåçèðîâàíèÿ ãðûæ è íîâûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ. Çàïóùåí “ïèëîòíûé ïðîåêò”, íàïðàâëåííûé íà ïîâûøåíèå çàðàáîòíîé ïëàòû õèðóðãîâ è ïðèîáðåòåíèå íåîáõîäèìîãî ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ. Êîëè÷åñòâî îïåðàöèé çà 2007 ã. óâåëè÷èëîñü áîëåå ÷åì íà 2000: 31098 îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâà, â 2006 ã. – 28958. Êîëè÷åñòâî ãåðíèîïëàñòèê âûðîñëî íà 100: 2007 ã. – 1821, 2006 ã. – 1721. Ââåäåíèå â ÌÝÑû ñåò÷àòûõ ïðîòåçîâ äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè è âûäåëåíèå ïëþñîì äîïîëíèòåëüíîé ôèêñèðîâàííîé ñóììû ê òàðèôó (â ñðåäíåì 3600 ðóáëåé) ïîçâîëèëî øèðîêî â��åäðèòü íåíàòÿæíûå ìåòîäû ãåðíèîïëàñòèê. Ðåçóëüòàòû. Çà 2007 â ã. Ïåðìè ïðîèçâåäåíî 1267 ïëàñòèê ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ ïðîòåçîâ, çà 6 ëåò ïðåäøåñòâóþùèõ ëåò – 1147, çà 2007 ãîä âûïîëíåíî 89 ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ãåðíèîïëàñòèê, çà 4 ïðåäøåñòâóþùèõ ãîäà – 56. Çàêëþ÷åíèå. Øèðîêàÿ ïîïóëÿðèçàöèÿ ìåòîäîâ íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè, ýôôåêòèâíîå ýêîíîìè÷åñêîå ñòèìóëèðîâàíèå íîâûõ òåõíîëîãèé ïîçâîëèëî áûñòðî âíåäðèòü ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ãðûæ â ïîâñåäíåâíóþ ïðàêòèêó. РОЛЬ КТ*ИССЛЕДОВАНИЙ В ДИАГНОСТИКЕ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Никитаев Н.С., Колганова И.П., Кармазановский Г.Г., Гогия Б.Ш. Институт хирургии им.А.В.Вишневского, Москва, Россия

Íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ÊÒ-èññëåäîâàíèé áðþøíîé ïîëîñòè â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îáóñëîâëåíà òðóäíîñòüþ êëèíèêî-óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè ðàçìåðîâ è ñîäåðæèìîãî ãðûæ ïðè îæèðåíèè, ñëîæíîñòüþ âûÿâëåíèÿ íåêîòîðûõ òèïîâ ãðûæ (Ñïèãåëèåâîé ëèíèè), äëÿ âûáîðà ìåòîäà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ ÷ðåçìåðíîãî ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ïîñëå îïåðàöèè. Èçìåðåíèå îáúåìà

13


Герниология 4#2008

ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè ñ ìàëûì òàçîì è èõ ñîîòíîøåíèÿ âàæíî äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ âîçíèêíîâåíèÿ ëåãî÷íûõ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Êðîìå òîãî ïåðåä îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì íåîáõîäèìî äåòàëüíî îöåíèòü ñîñòîÿíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.  Èíñòèòóòå õèðóðãèè èì.À.Â.Âèøíåâñêîãî ñ ïîìîùüþ êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè áûëî îáñëåäîâàíî 72 áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè Ìóæ÷èí – 28, æåíùèí – 44. Âîçðàñò îò 29 äî 79 ëåò. Èç íèõ 17 áîëüíûõ áûëè îáñëåäîâàíû â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Âñåãî áûëî âûÿâëåíî 87 ãðûæ: äî 4 ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ. Óñòàíîâëåíî 68 ñðåäèííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ, 10 – áîêîâûõ, 4 – áåëîé ëèíèè, 6 – ïóïî÷íûõ, 5 – Ñïèãåëèåâîé ëèíèè. Âñåì áîëüíûì áûëè èçìåðåíû îáúåìû ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé è áðþøíîé ïîëîñòè ñ òàçîì. 22 áîëüíûì – â ïðåä-è ïîñëåîïåðàöîííîì ïåðèîäàõ. Èññëåäîâàíèÿ âûïîëíÿëè íà ñïèðàëüíûõ êîìïüþòåðíûõ òîìîãðàôàõ Tomoscan SR 7000 è Secura ôèðìû Philips. Äëÿ óòî÷íåíèÿ õàðàêòåðà âûÿâëåííûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïðîâîäèëè âíóòðèâåííîå óñèëåíèå ÊÒèçîáðàæåíèé. Ðàçìåð ãðûæåâûõ âîðîò îöåíèâàëè ïî ôîðìóëå À/2 õ Â/2õ3,14=cì2, ïðèíèìàÿ ãðûæåâûå âîðîòà çà ýëëèïñ. À – íàèáîëüøèé äèàìåòð ýëëèïñà.  – íàèìåíüøèé äèàìåòð. Îáúåì ãðûæè è áðþøíîé ïîëîñòè ñ òàçîì èçìåðÿëè äâóìÿ ìåòîäàìè.  ïåðâîì ñëó÷àå ïðèìåíÿëè ïðÿìóþ ìåòîäèêó îáâîäêè êàæäîãî ñðåçà ñëîæåíèåì ïîëó÷åííûõ äàííûõ. Âòîðîé ìåòîä – ðàñ÷åò ïî ôîðìóëå ÀõÂõÑõ0,52=ñì3, ãäå À – ïîïåðå÷íûé ðàçìåð áðþøíîé ïîëîñòè,  – ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð, Ñ – ïðîòÿæåííîñòü îò êóïîëà äèàôðàãìû äî òàçîâîãî äíà. Ïëîùàäü ãðûæåâûõ âîðîò ïî äàííûì ÊÒ èññëåäîâàíèÿ êîëåáàëàñü îò 15 äî 452 (ñðåäíåå çíà÷åíèå 134,6+–30,1) ñì2. Ïî äàííûì îïåðàöèîííûõ íàõîäîê – îò 30 äî 550 (ñðåäíåå çíà÷åíèå 227,6+–23,3) ñì2. Îáúåì ãðûæ ïðè ïðÿìîì ÊÒ ìåòîäå èçìåðåíèÿ ñ ïîìîùüþ îáâîäêè áûë â äèàïîçîíå îò 260 äî 6450(ñðåäíåå çíà÷åíèå 1985,9+–363,0) ñì3. Îáúåì áðþøíîé ïîëîñòè ñ òàçîì áûë â ïðåäåëàõ îò 6389 äî 14373 (ñðåäíåå çíà÷åíèå 9432,1+–383,3) ñì3. Ñîîòâåòñòâåííî îáúåì ãðûæ ñîñòàâëÿë îò 2,5 äî 65% îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè ñ ìàëûì òàçîì. Ïðè ñîïîñòàâëåíèè ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ èçìåðåíèÿ îáúåìîâ ãðûæ îáîèìè ìåòîäàìè óñòàíîâèëè, ÷òî ðàçíèöà â ðåçóëüòàòàõ, ïîëó÷åííûõ ïðè èõ ðàçäåëüíîì èñïîëüçîâàíèè, ñòàòèñòè÷åñêè íåäîñòîâåðíà: ð áîëüøå 0,345. Ñëåäîâàòåëüíî, îïðåäåëåíèå îáúåìà ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ìîæíî ïðîâîäèòü ëþáûì ìåòîäîì.

14

Íàïðîòèâ, ðàçíèöà îáúåìîâ áðþøíîé ïîëîñòè ñ ìàëûì òàçîì, îïðåäåëåííûõ äâóìÿ ñïîñîáàìè, èìåëà âûñîêóþ ñòåïåíü äîñòîâåðíîñòè (ð ìåíåå 0,000001). Ñëåäîâàòåëüíî, èçìåðåíèå îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè ñ òàçîì ïî ôîðìóëå ïðîâîäèòü íå ñëåäóåò â ñâÿçè ñ èñêàæåíèåì è çàíèæåíèåì èñòèííûõ ïîêàçàòåëåé. Äîïîëíèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè áûëè âûÿâëåíû ó 65 ïàöèåíòîâ. Ñðåäè íèõ îïóõîëè íàäïî÷å÷íèêîâ è òîëñòîé êèøêè, æèðîâûå ãåïàòîçû, õðîíè÷åñêèå ïàíêðåàòèòû, êîíêðåìåíòû ïî÷åê è æåë÷íîãî ïóçûðÿ, àòåðîñêëåðîç è àíåâðèçìû àîðòû è äðóãèå. Âñå áîëüíûå áûëè îïåðèðîâàíû. Òåì áîëüíûì, ó êîòîðûõ ñîîòíîøåíèå îáúåìîâ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè ñ òàçîì ñîñòàâëÿëî ìåíåå 1/5 , áûëè ïðîâåäåíû ãðûæåñå÷åíèÿ ñ ïëàñòèêîé ìåñòíûìè òêàíÿìè. Äèàìåòð ãðûæ ó íèõ íå ïðåâûøàë 100 ìì, à øèðèíà ãðûæåâûõ âîðîò áûëà íå áîëåå 50 ìì. Îñòàëüíûì áîëüíûì áûëà ïðîèçâåäåíà îáøèðíàÿ ïëàñòèêà áðþøíîé ñòåíêè êîìáèíèðîâàííûì ìåòîäîì, òî åñòü ïëàñòèêà ñîáñòâåííûìè òêàíÿìè â ñî÷åòàíèè ñ óñòàíîâëåíèåì ïðîïèëåíîâîé “ñåòêè”.  íîðìå íà ÊÒ-ãðàììàõ ïðè ïëàñòèêå ñîáñòâåííûìè òêàíÿìè áûëî âèäíî óäâîåíèå ñòðóêòóð ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè – ôàñöèè è àïîíåâðîçà. Óïëîòíåíèå è òÿæèñòîñòü ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè ïðè ýòîé ìåòîäèêå âûðàæåíà íåçíà÷èòåëüíî. Ïðÿìûå ìûøöû ðàñïîëîæåíû áëèçêî è íå èìåþò ñóùåñòâåííûõ èçìåíåíèé â ñòðîåíèè. Ïðè ïëàñòèêå êîìáèíèðîâàííîì ìåòîäîì íà ÊÒ-ãðàììàõ âèäíà ïðåäáðþøèííî ðàñïîëîæåííàÿ “ñåòêà” â âèäå ïîëîñêè øèðèíîé äî 2 ìì, ïðèêðûâàþùåé è çàìåùàþùåé äåôåêò òêàíåé. Êðàÿ ýòîé ïîëîñû óõîäÿò â ïðîñòðàíñòâà ìåæäó áðþøèíîé è ìûøöàìè ñ àïîíåâðîçîì. Ïðè ýòîé ìåòîäèêå âûÿâëÿþòñÿ îáøèðíûå ó÷àñòêè óïëîòíåíèÿ ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè äî – 10 åä.Í., à òàêæå ðàçâîëîêíåíèå è èñòîí÷åíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà. Ñåðîìû êàê ñïåöèôè÷íûå îñëîæíåíèÿ ãðûæåñå÷åíèÿ èìåþò âèä ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè øèðèíîé äî 10 ìì è ïðîòÿæåííîñòè äî 50 ìì. Ïëîòíîñòü èõ ñîäåðæèìîãî 10–15 åä.Í. Ïðè èõ äëèòåëüíîì ñóùåñòâîâàíèè, ó 2 áîëüíûõ, áûëî âûÿâëåíî èíêàïñóëèðîâàíèå ñ îáðàçîâàíèåì ïñåâäîêèñò, íàëè÷èå êîòîðûõ ïîñëóæèëî îñíîâàíèåì ê îïåðàòèâíîìó óäàëåíèþ. Ïðèñóòñòâèå ïóçûðüêîâ ãàçà â òêàíÿõ áðþøíîé ñòåíêè â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå ñâÿçàíî ñ ïðîâåäåíèåì îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà è ÷àñòî âèäíî â ñî÷åòàíèè ñ ñåðîìàìè. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ÷åðåç 14 äíåé ïîñëå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà èõ íå âûÿâëÿëè. Èíôèëüòðàòû áðþø-


КЛИНИКА ГРЫЖ

íîé ñòåíêè ó 2 áîëüíûõ õàðàêòåðèçîâàëèñü ó÷àñòêîì óïëîòíåíèÿ æèðîâîé êëåò÷àòêè äî 20 åä.Í. áåç ÿâíîãî ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè. Àáñöåññîâ è ãåìàòîì áðþøíîé ñòåíêè íå áûëî âûÿâëåíî. ×åðåç 30 äíåé ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïëàñòèêè ó 1 áîëüíîãî äèàãíîñòèðîâàí îòðûâ “ñåòêè” îò ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ ïî ìåäèàëüíîìó êðàþ è ãîôðèðîâàíèå åå. Åùå ó 1 áîëüíîãî áûë âûÿâëåí äåôåêò â ñåòêå, ÷åðåç êîòîðûé ïðîëàáèðîâàëè ïåòëè òîíêîé êèøêè. Ïðè èçìåðåíèè îáúåìîâ áðþøíîé ïîëîñòè â ïðåä-è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ïåðèîäàõ óñòàíîâèëè åãî ïîâûøåíèå: ñ 9432 +–382 ñì 3 äî 12053,2 =–402 ñì3. Óâåëè÷åíèå îáúåìà ïðîèñõîäèëî â îñíîâíîì çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ñòîÿíèÿ äèàôðàãìû, à íå ïîïåðå÷íîãî ðàçìåðà áðþøíîé ïîëîñòè. Ó 3 áîëüíûõ èç ýòîé ãðóïïû áûëà âûÿâëåíà ãèïîâåíòèëÿöèÿ áàçàëüíûõ îòäåëîâ ëåãêèõ. Òàêèì îáðàçîì, ÊÒ- ìåòîä ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü ñîäåðæèìîå, âåëè÷èíó ãðûæ è âåëè÷èíó ãðûæåâûõ âîðîò. Èçìåðåíèå îáúåìîâ ãðûæ, áðþøíîé ïîëîñòè ñ òàçîì âëèÿåò íà âûáîð ìåòîäà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà è ïîçâîëÿåò èçáåæàòü îñëîæíåíèé ïîñëå îïåðàöèè. Êðîìå òîãî ÊÒ-èññëåäîâàíèå â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñîñòîÿíèå áðþøíîé ñòåíêè, âûÿâèòü ìåñòíûå îñëîæíåíèÿ è ñîñòîÿíèå òðàíñïëàíòàòà. БЕСШОВНАЯ ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ЭНДОПРОТЕЗОМ ИЗ РЕПЕРЕНА Паршиков В.В., Романов Р.В., Самсонов А.А., Самсонов А.В. Кафедра госпитальной хирургии имени академика Б.А. Королева, ГОУ ВПО “Нижегородская государственная медицинская академия МЗ РФ”, МЛПУ “Городская больница № 35”, г. Нижний Новгород

Áîëüøèíñòâî ñïîñîáîâ àòåíçèîííîé ïëàñòèêè ïîäðàçóìåâàþò ôèêñàöèþ ñåòêè ïóòåì íàëîæåíèÿ øâîâ. Ïðè ýòîì ÷àñòî âûïîëíÿåòñÿ îáøèðíàÿ îòñåïàðîâêà êîæè è êëåò÷àòêè îò àïîíåâðîçà, ÷òî ñîçäàåò óñëîâèÿ äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ñåðîì, ãåìàòîì è àáñöåññîâ [Æåáðîâñêèé Â.Â., 2005]. Ïðè èñïîëüçîâàíèè òðàíñàïîíåâðîòè÷åñêîãî øâà â ðÿäå ñëó÷àåâ íàáëþäàþòñÿ ïðîðåçûâàíèå ëèãàòóð è äèñëîêàöèÿ ýíäîïðîòåçà [Ôåäîðîâöåâ Â.À. è ñîàâò., 2005]. Öåëü ðàáîòû – âíåäðåíèå áåñøîâíûõ ìåòîäîâ ïëàñòèêè è ïðîôèëàêòèêà óêàçàííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ñîâìåñòíî ñ êîëëåêòèâîì ÎÎÎ “Ðåïåð – ÍÍ” ñîçäàí ïðèíöèïèàëüíî íîâûé ýíäîïðîòåç ïåðåäíåé

áðþøíîé ñòåíêè, âûïîëíåííûé åäèíûì áëîêîì èç ìàòåðèàëà ðåïåðåí, ñîñòîÿùèé èç öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé ÷àñòè. Öåíòðàëüíàÿ ÷àñòü ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñåòêó, çàêðûâàþùóþ äåôåêò â áðþøíîé ñòåíêå, ïåðèôåðè÷åñêàÿ ÷àñòü âûïîëíåíà â âèäå ôèêñèðóþùèõ ýëåìåíòîâ, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ðàâíîìåðíîå ðàñïðåäåëåíèå íàãðóçêè íà ýíäîïðîòåç è òêàíè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ïðåäîòâðàùàåò ñìåùåíèå ñåòêè è ïîçâîëÿåò îòêàçàòüñÿ îò íàëîæåíèÿ øâîâ. Ïðèìåíåíèå ðåïåðåíà, ïîëó÷åííîãî ïóò¸ì ôîòîïîëèìåðèçàöèè èç îëèãîìåðîâ ìåòàêðèëîâîãî ðÿäà, îáåñïå÷èâàåò “ïàìÿòü ôîðìû” ñåòêè, íàäåæíîñòü îïåðàöèè è áëàãîïðèÿòíîå òå÷åíèå ðåïàðàòèâíîãî ïðîöåññà. Ìåòîä óñïåøíî ïðèìåíåí ó 32 ïàöèåíòîâ. Ïîëó÷åíû ïðèîðèòåò íà èçîáðåòåíèå è ïàòåíò íà ïîëåçíóþ ìîäåëü. БЕСШОВНАЯ ПЛАСТИКА И ГЕРНИОСИСТЕМЫ В ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Паршиков В.В., Романов Р.В., Самсонов А.А., Самсонов А.В. Кафедра госпитальной хирургии имени академика Б.А. Королева, ГОУ ВПО “Нижегородская государственная медицинская академия МЗ РФ”, МЛПУ “Городская больница №35”, г. Нижний Новгород

Ñîâðåìåííûå âàðèàíòû îïåðàöèé ïðè ïàõîâîé ãðûæå – áåñøîâíûå ìåòîäèêè è ãåðíèîñèñòåìû [Åãèåâ Â.Í., 2003; Íóðòäèíîâ Ì.À., 2008]. Èõ âíåäðåíèå îãðàíè÷èâàåò íèçêàÿ äîñòóïíîñòü ìàòåðèàëîâ ñ “ïàìÿòüþ ôîðìû” è âûñîêàÿ ñòîèìîñòü. Öåëü ðàáîòû – âíåäðèòü äîñòóïíûå è ýôôåêòèâíûå ãåðíèîñèñòåìû è áåñøîâíóþ ïëàñòèêó. Ñîâìåñòíî ñ êîëëåêòèâîì ÎÎÎ “Ðåïåð – ÍÍ” ðàçðàáîòàíà ãåðíèîñèñòåìà èç òð¸õ ÷àñòåé – âíóòðåííåãî ýëåìåíòà, ñîåäèíèòåëüíîãî ëåïåñòêà è ïîâåðõíîñòíîãî ýëåìåíòà, âûïîëíåííûõ èç ðåïåðåíà. Âíóòðåííèé ýëåìåíò – ñåò÷àòàÿ ïëàñòèíà ñ îòâåðñòèåì äëÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà, ïîçâîëÿþùåé çàêðûòü äåôåêò â ãëóáîêîì ïàõîâîì êîëüöå. Ïîâåðõíîñòíûé ýëåìåíò – ñåò÷àòàÿ ïëàñòèíà â ôîðìå óñå÷¸ííîãî îâàëà ñ îòâåðñòèåì äëÿ êàíàòèêà è îòâåðñòèÿìè äëÿ ôèêñàöèè ñîåäèíèòåëüíîãî ëåïåñòêà. Ïîñëåäíèé èçãîòîâëåí â âèäå ïîëîñêè ñ âûñòóïàìè äëÿ ôèêñàöèè ñ âíóòðåííèì è íàðóæíûì ýëåìåíòàìè. Ãåðíèîñèñòåìà ïîçâîëÿåò âçàèìíî ôèêñèðîâàòü åå ýëåìåíòû èìåííî òàê, êàê ýòî íåîáõîäèìî ó êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà. Îòäåëüíî âçÿòûé ïîâåðõíîñòíûé ýëåìåíò èìïëàíòèðóåì ïî Trabucco. Ïðèìåíåíèå ðåïåðåíà, ïîëó÷åííîãî ïóò¸ì ôîòîïîëèìåðèçàöèè èç îëèãîìåðîâ ìåòàêðèëîâîãî ðÿäà, îáåñïå÷èâàåò “ïàìÿòü ôîðìû”,

15


Герниология 4#2008

íàäåæíîñòü îïåðàöèè è áëàãîïðèÿòíîå òå÷åíèå ðåïàðàòèâíîãî ïðîöåññà (83 ïàöèåíòà). Ïîëó÷åíû ïðèîðèòåò íà èçîáðåòåíèå è ïàòåíò íà ïîëåçíóþ ìîäåëü.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ Паршиков В.В., Самсонов А.А., Романов Р.В., Самсонов А.В.

НОВЫЙ СПОСОБ ФИКСАЦИИ ЭНДОПРОТЕЗА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ АТЕНЗИОННОЙ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Паршиков В.В., Самсонов А.В., Романов Р.В., Самсонов А.А.

Кафедра госпитальной хирургии имени академика Б.А. Королева, ГОУ ВПО “Нижегородская государственная медицинская академия МЗ РФ”, МЛПУ “Городская больница №35”, г. Нижний Новгород

Кафедра госпитальной хирургии имени академика Б.А. Королева ГОУ ВПО “Нижегородская государственная медицинская академия МЗ РФ”, МЛПУ “Городская больница №35”, г. Нижний Новгород

Èçâåñòíûå ñïîñîáû ôèêñàöèè ýíäîïðîòåçà èìåþò íåäîñòàòêè: íåîáõîäèìîñòü îáøèðíîé îòñëîéêè êîæè, ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè îò àïîíåâðîçà; ïðè ñïîñîáå ôèêñàöèè ýíäîïðîòåçà òðàíñàïîíåâðîòè÷åñêèìè øâàìè íåâîçìîæíîñòü óäàëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà. Ïîñòàâëåííàÿ çàäà÷à ïî ñîêðàùåíèþ ÷èñëà ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, ðåøàåòñÿ òåì, ÷òî ïðè ôèêñàöèè ýíäîïðîòåçà â ïðîöåññå âûïîëíåíèÿ àòåíçèîííîé ïëàñòèêè, ïîñëå âñêðûòèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà âûïîëíÿþò ìîáèëèçàöèþ ãðûæåâûõ âîðîò òîëüêî ñî ñòîðîíû áðþøíîé ïîëîñòè, îáðàáîòêó ãðûæåâûõ âîðîò ñî ñòîðîíû ðàíû è îòñåïàðîâêó ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè îò àïîíåâðîçà íå ïðîèçâîäÿò. Ïî ïåðèìåòðó ýíäîïðîòåçà âûêðàèâàþò ïîëîñêè äëèíîé, ñîîòâåòñòâóþùåé òîëùèíå áðþøíîé ñòåíêè è øèðèíîé 1 ñì, ýíäîïðîòåç ïîìåùàþò â áðþøíóþ ïîëîñòü, äàëåå ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîãî òðîàêàðà âûêðîåííûå ïîëîñêè ïðîâîäÿò ÷åðåç ïðîêîë áðþøíîé ñòåíêè íà âñþ åå òîëùèíó, èçáûòîê ïîëîñêè îáðåçàåòñÿ íà óðîâíå ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, òàêèì îáðàçîì, ïðîòåç ôèêñèðóåòñÿ ïî âñåìó ïåðèìåòðó, çà ñ÷åò ñèë òðåíèÿ ìåæäó ïîëîñêàìè è òêàíÿìè áðþøíîé ñòåíêè. Ïðè ïðàêòè÷åñêîì ïðèìåíåíèè óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðåäëàãàåìûé ñïîñîá: îáåñïå÷èâàåò íàäåæíóþ ôèêñàöèþ ýíäîïðîòåçà çà ñ÷åò ñèë âçàèìíîãî òðåíèÿ ïîñëåäíåãî è ñòðóêòóð ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè; èñêëþ÷àåò ôîðìèðîâàíèå ïîëîñòè â ðàíå ïóòåì îòêàçà îò îáøèðíîé øèðîêîé îòñåïàðîâêè êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè îò àïîíåâðîçà, ÷òî èñêëþ÷àåò ðàçâèòèå ãåìàòîì, ñåðîì, àáñöåññîâ; ñíèæàåò òðàâìàòè÷íîñòü ïîäãîòîâêè ãðûæåâûõ âîðîò ê ïëàñòèêå; óìåíüøàåò êîëè÷åñòâî ÷óæåðîäíîãî ìàòåðèàëà â çîíå ïëàñòèêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè; ôèêñàöèÿ ñåò÷àòîãî ýíäîïðîòåçà ïî áåñøîâíîé ìåòîäèêå èñêëþ÷àåò ôîðìèðîâàíèå ëèãàòóðíûõ àáñöåññîâ.

16

Ïðèìåíåíèå ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ â íåîòëîæíîé õèðóðãèè ÿâëÿåòñÿ ïðåäìåòîì äèñêóññèé. Öåëü ðàáîòû: èçó÷èòü âîçìîæíîñòè àòåíçèîííîé ïëàñòèêè ó áîëüíûõ ñ óùåìëåííûìè ãðûæàìè. Ñ 2002 ïî 2008 ãîä âûïîëíåíî 1250 îïåðàöèé ïî ïîâîäó ãðûæ, 242 – ïðè óùåìëåííîé ãðûæå.  ïåðâîé ãðóïïå áîëüíûõ (n=114) âûïîëíÿëèñü ãðûæåñå÷åíèÿ ñ ïëàñòèêîé ìåñòíûìè òêàíÿìè, âî âòîðîé (n=128) – àòåíçèîííàÿ àëëîïëàñòèêà (ïîëèïðîïèëåí, ðåïåðåí). Çíà÷èìûå ðàçëè÷èÿ ïî ïîëó, âîçðàñòó, äëèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ, ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè îòñóòñòâîâàëè. Ñðåäíèé ñðîê ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ â ïåðâîé ãðóïïå ñîñòàâèë 10 äíåé, âî âòîðîé – 12, òàê êàê ïàöèåíòû âòîðîé ãðóïïû èìåëè áîëüøèå ðàçìåðû ãðûæåâûõ äåôåêòîâ. Îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû (èíôèëüòðàò, ãåìàòîìà, íàãíîåíèå) ðàçâèëèñü ó 10 áîëüíûõ ïåðâîé ãðóïïû (8,7%), âî âòîðîé ãðóïïå – ó 4 (3,1%).  ïåðâîé ãðóïïå ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 8 ÷åëîâåê (7%), âî âòîðîé – 2 (1,5%). Âûâîäû. Àòåíçèîííàÿ àëëîïëàñòèêà – ìåòîä âûáîðà ïðè óùåìëåííûõ ãðûæàõ. Ïðèìåíåíèå ýíäîïðîòåçîâ íå óâåëè÷èâàåò ÷àñòîòó ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû ðàíû, ñíèæàåò êîëè÷åñòâî ñèñòåìíûõ îñëîæíåíèé è ëåòàëüíîñòü. Ïîëèïðîïèëåíîâûå ñåòêè ïðåäïî÷òèòåëüíî èìïëàíòèðîâàòü ïî ìåòîäèêàì Ëèõòåíøòåéíà, inlay, sublay. Ýíäîïðîòåçû èç ðåïåðåíà óäîáíî ôèêñèðîâàòü â òêàíÿõ áåñøîâíûì ñïîñîáîì. ГЕРНИОПЛАСТИКА ПАХОВОГО КАНАЛА ПО POSTEMPSKY У ЛИЦ ПРЕКЛОННОГО ВОЗРАСТА Переходов С.Н., Курицын А.Н., Хабурзания А.К., Быков А.Н. 3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского, Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

 ïîñëåäíèõ òå÷åíèå 10 ëåò áîëüíûì ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè áûëî âûïîëíåíî 1419 îïåðàöèé.  îñíîâó ãåðíèîïëàñòèêè ïîëîæåí ñïîñîá ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà ïî Postempsky â íàøåé ìîäèôèêàöèè. Ìåòîäèêà


КЛИНИКА ГРЫЖ

îïåðàöèè çàêëþ÷àåì â ñëåäóþùåì. Ïàõîâûé êàíàë âñêðûâàåì òðàäèöèîííûì êîñûì äîñòóïîì. Ïîñëå âûäåëåíèÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà ïðîèçâîäèì îáðàáîòêó ãðûæåâîãî ìåøêà. Ïðè êîñîé ïàõîâîé ãðûæå îáîëî÷êè ãðûæåâîãî ìåøêà, ðàñïîëàãàþùèåñÿ â ñîñòàâå ñåìåííîãî êàíàòèêà èññåêàåì âî èçáåæàíèå îáðàçîâàíèÿ ñåðîìû â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Øåéêó óøèâàåì èçíóòðè íàãëóõî â ïëîñêîñòè ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû íà óðîâíå ãðûæåâûõ âîðîò. Ïðè ïðÿìîé ïàõîâîé ãðûæè íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ ãðûæåâîé ìåøîê ïîãðóæàåì â áðþøíóþ ïîëîñòü áåç åãî âñêðûòèÿ. Ïîñëå ïåðåìåùåíèÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà âûïîëíÿåì ïëàñòèêó ïàõîâîãî êàíàëà. Âíà÷àëå ïðîèçâîäèì ïëàñòèêó ïîïåðå÷íîé ôàñöèè îäíèì èç ñïîñîáîâ â çàâèñèìîñòè îò åå ïðî÷íîñòè è àíàòîìè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ. ×àùå âñåãî âûïîëíÿëè åå óêðåïëåíèå áåç ðàññå÷åíèÿ ïóòåì ñîçäàíèÿ òðèïëèêàòóðû: ôàñöèÿ ñøèâàåòñÿ íåñêîëüêèìè óçëîâûìè øâàìè ñ òðåõêðàòíûì âêîëîì è âûêîëîì èãëû. Ïðè ñòÿãèâàíèè ëèãàòóð ñðåäíÿÿ ÷àñòü ïîïåðå÷íîé ôàñöèè ïîãðóæàåòñÿ, à âåðõíÿÿ è íèæíÿÿ ÷àñòè ñâÿçûâàþòñÿ íàä íåé. Ïðîèñõîäèò íàòÿæåíèå ïîïåðå÷íîé ôàñöèè çà ñ÷åò ñáëèæåíèÿ ó÷àñòêîâ, ìîáèëèçîâàííûõ ïî ïåðèôåðèè ðàíû è îíà ïðåâðàùàåòñÿ â òðåõñëîéíóþ ïëàñòèíêó. Ñëåäóþùèì ýòàïîì âåðõíèé ëîñêóò àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà âìåñòå ñ êðàåì âíóòðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøöû ïîäøèâàåì ïîä ñåìåííûì êàíàòèêîì ê ïàõîâîé ñâÿçêå. Ïëàñòèêó íà÷èíàåì ñ ìåäèàëüíîé ÷àñòè ðàçðåçà, 1–2 øâàìè ïîäøèâàÿ êðàÿ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà ê ïàõîâîé ñâÿçêå. Ïîñëàáëÿþùèå ðàçðåçû ïåðåäíåé ñòåíêè âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà ïðîèçâîäèì êðàéíå ðåäêî (26ñëó÷àåâ – 5,4%).  ïåðâûå øâû íå çàõâàòûâàåì íàäêîñòíèöó ëîííîé êîñòè, òàê êàê ñ÷èòàåì, ÷òî äëèòåëüíî ñîõðàíÿþùèéñÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áîëåâîé ñèíäðîì îáóñëîâëåí èìåííî òðàâìîé íàäêîñòíèöû. Ïîâåðõ âåðõíåãî ëîñêóòà àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà ïîçàäè êàíàòèêà ïîäøèâàåì íèæíèé ëîñêóò, íàäñåêàÿ åãî ó ìåñòà âûõîäà êàíàòèêà (ñïîñîá Postempsky â ìîäèôèêàöèè Âîñêðåñåíñêîãî è Ãîðåëèêà). Íàä ñåìåííûì êàíàòèêîì, ðàñïîëîæåííûì â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå, íàêëàäûâàåì øâû íà ïîäêîæíóþ ôàñöèþ è êîæó. Ïðè âûðàæåííîé ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêå, áîëüøîé òðàâìàòè÷íîñòè îïåðàöèè ïðîèçâîäèì äðåíèðîâàíèå ðàíû ïîëèõëîðâèíèëîâîé òðóáêîé, ïîäâåäåííîé ÷åðåç îòäåëüíûé ïðîêîë êîæè è ïðîâåäåíèåì àêòèâíîé àñïèðàöèè â òå÷åíèå 1–3 ñóòîê ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Ó 75,9% áîëüíûõ îïåðàöèÿ áûëà âûïîëíåíà ïîä ìåñòíîé èíôèëüòðàöèîííîé àíåñòåçèåé. 24,1% áîëüíûõ îïåðèðîâàíî ïîä ýïèäóðàëüíîé èëè ñî÷åòàííîé àíåñòåçèåé. Ýòî â ïåðâóþ î÷åðåäü áîëü-

íûå ñ áîëüøèìè, ãèãàíòñêèìè, íåâïðàâèìûìè ãðûæàìè, áîëüíûå ñ âûðàæåííîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé. Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü îïåðàöèè ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé ñîñòàâèëà 49±8,2 ìèí., ïîä ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé ñîñòàâèëà 62±12,8 ìèí. Áîëüøàÿ äëèòåëüíîñòü îïåðàöèé, âûïîëíÿåìûõ ïîä ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé, îáóñëîâëåíà òåì, ÷òî ïðè äàííîì âèäå îáåçáîëèâàíèÿ îïåðèðîâàëè áîëüíûõ ñî ñëîæíûìè ãðûæàìè (ãèãàíòñêèå, ïàõîâî-ìîøîíî÷íûå, “ôèêñèðîâàííûå” ãðûæè) è ïðè ýòîì çà÷àñòóþ âîçíèêàëè òåõíè÷åñêèå òðóäíîñòè ïî õîäó âìåøàòåëüñòâà. Ó÷èòûâàÿ ïðåêëîííûé âîçðàñò, âûñîêèé ïðîöåíò íàëè÷èÿ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ýíäîêðèííîé ñèñòåìû ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ ó äàííîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ ïðåäñòàâëÿþòñÿ íàì âïîëíå îáíàäåæèâàþùèìè. Ïðèìåíÿåìàÿ ìåòîäèêà îáÿçàòåëüíîãî óêðåïëåíèÿ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè ïðè ïëàñòèêå ïàõîâîãî êàíàëà ïî Postempsky, ïî íàøåìó óáåæäåíèþ, ÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíûì ôàêòîðîì ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà ãðûæè.  óñëîâèÿõ íàðóøåííîé òðîôèêè, äðÿáëîñòè òêàíåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ óêðåïëåíèå ïîïåðå÷íîé ôàñöèè ïðåäñòàâëÿåòñÿ ñîâåðøåííî íåîáõîäèìûì. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ Переходов С.Н., Хабурзания А.К., Курицын А.Н. 3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского, Государственный институт усовершенствовани�� врачей МО РФ

Ïîä íàøèì íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 147 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè. Ïðàêòè÷åñêè ïîëîâèíó (82 ÷åëîâåêà – 55,8%) ñîñòàâèëè ëèöà ïðåêëîííîãî âîçðàñòà (61,6±3,2 ãîäà). Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ (87,1%) ïîñòóïèëè â ïëàíîâîì ïîðÿäêå, 12,9% áîëüíûõ ïîñòóïèëè â ñòàöèîíàð ïî ñðî÷íûì ïîêàçàíèÿ ñ êëèíèêîé îáîñòðåíèÿ ñïàå÷íîé áîëåçíè èëè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ (82,3%) ïðèìåíÿëè ïðîòåçèðóþùèå ìåòîäèêè â ðàçëè÷íûõ ìîäèôèêàöèÿõ. Ïîñëåäíèå íå ïðèìåíÿëèñü ëèøü ïðè ïåðâè÷íûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ ìàëûõ ðàçìåðîâ (ìåíåå 5 ñì â äèàìåòðå) ó ìîëîäûõ ïàöèåíòîâ áåç èçáûòî÷íîé ìàññû òåëà. Øèðîêîå ïðèìåíåíèå ïðîòåçèðóþùèõ ìåòîäèê ñ÷èòàåì àáñîëþòíî îïðàâäàííûì, ò.ê. àíàëèç ïðè÷èí ðåöèäèâîâ ïîêàçàë, ÷òî ÷åì áîëüøå òðàâìà òêàíåé íåïîñðåäñòâåííî ãðûæåé è ðàíåå âûïîëíåííûìè îïåðàöèÿìè, ÷åì áîëüøå âûðàæåíî îæèðåíèå, âåäóùåå ê æèðîâîé äèñòîôèè òêàíåé è

17


Герниология 4#2008

óâåëè÷åíèþ íàãðóçêè íà øâû áðþøíîé ñòåíêè, òåì áîëüøå ðèñê ðåöèäèâà ãðûæè. Ñôîðìóëèðóåì îáùèå ïðàâèëà äëÿ ïðîòåçèðóþùèõ ìåòîäèê. 1. Ïðîòåç äîëæåí ïåðåêðûâàòü ëèíèþ äåôåêòà èëè ëèíèþ øâîâ íà 5 ñì â êàæäîì íàïðàâëåíèè. 2. Çàêðûòèå ïðîòåçîì íå òîëüêî ãðûæåâûõ âîðîò, íî è âñåãî ðóáöà ïîñëå ðàíåå âûïîëíåííîé îïåðàöèè. 3. Ôèêñèðîâàòü ïðîòåç ïî ïåðèìåòðó òîëüêî ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ. 4. Àêòèâíîå äðåíèðîâàíèå ïðîñòðàíñòâà íàä ïðîòåçîì äî 3–4 ñóòîê. 5. Íîøåíèå êîìïðåññèîííîãî áåëüÿ, îäåâàåìîãî íà ïàöèåíòà óæå íà îïåðàöèîííîì ñòîëå ïî îêîí÷àíèþ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Çà ïîñëåäíèå ãîäû øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïðèîáðåëè ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêèå ãåðíèîðàôèè è ãåðíèîïëàñòèêè îñóùåñòâëÿåìûå ïóòåì çàêðûòèÿ ãðûæåâûõ âîðîò ñïåöèàëüíûì èìïëàíòàòîì, êîòîðûé ôèêñèðóåòñÿ ê òêàíÿì ÷àùå ãðûæåâûì ñòåïëåðîì áåç ñøèâàíèÿ ïåðèòîíåàëüíûõ è ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñòðóêòóð. Áûòóåò ìíåíèå î áåñïåðñïåêòèâíîñòè ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ïðè ïàõîâîé ãðûæå â ñâÿçè ñ íåîáõîäèìîñòüþ ýíäîòðàõåàëüíîãî íàðêîçà, ñëîæíîñòüþ òåõíè÷åñêèõ ïðèåìîâ âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè, âîçìîæíîñòüþ âîçíèêíîâåíèÿ ôàòàëüíûõ îñëîæíåíèé. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû â íàñòîÿùåå âðåìÿ ëèøü ó 25% áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ëå÷åíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêè. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ âûñîêîé äîðîãîâèçíîé èñïîëüçóåìûõ àïïàðàòóðû, ðàñõîäíûõ èíñòðóìåíòîâ è ïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ, áîëüøåé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïî íàøåìó ìíåíèþ, áëàãîäàðÿ áîëåå êîðîòêîìó ïðåáûâàíèþ â ñòàöèîíàðå, ñîêðàùåíèþ ñðîêîâ ðåàáèëèòàöèè è âîçâðàùåíèÿ ê òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ îáùèå ðàñõîäû íà ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ñíèæàþòñÿ. ТРАДИЦИОННЫЕ И ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В.П.Петухов, Г.И.Сонголов, О.П.Галеева, С.Н.Редков, Д.Б.Кихтенко Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, Иркутский государственный медицинский университет, Иркутский областной противотуберкулезный диспансер, г. Иркутск

Öåëü. Èçó÷èòü ðåçóëüòàòû ãåðíèîïëàñòèêè ó áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì.

18

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû. Çà èñòåêøèå 5 ëåò ïðîîïåðèðîâàíî 20 ÷åëîâåê ñ õðîíè÷åñêèìè ôîðìàìè òóáåðêóëåçà. Ìóæ÷èí áûëî 18, æåíùèí – 2. Ïî âîçðàñòó: 20–29 ëåò – 1, 40–49 ëåò – 8, 50– 59 – 8, 60–69 ëåò – 2, ñòàðøå 70 ëåò – 1. Ïðåîáëàäàëè îäíîñòîðîííèå êîñûå ïàõîâûå ãðûæè – 10 íàáëþäåíèé, áèëàòåðàëüíûå êîñûå ïàõîâûå – 3, áèëàòåðàëüíûå ïðÿìûå – 1, ïðÿìûå ïàõîâûå –6. Îïåðàöèè ïðîâîäèëè ïîä ìåñòíîé èíôèëüòðàöèîííîé è ïðîâîäíèêîâîé àíåñòåçèåé. Ïîñëå îáùåïðèíÿòîãî äîñòóïà ïðîâîäèëè òîïîîãðàôî-àíàòîìè÷åñêóþ ýêñïåðòèçó ëîæà ãðûæåâîãî ìåøêà, îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿåì è íåéðîàíàòîìèè. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ ëîæå ãðûæåâîãî ìåøêà ïðåäñòàâëÿëî èíäèâèäóàëüíóþ òîïîãðàôî-àíàòîìè÷åñêóþ ïðîáëåìó.  17 ñëó÷àÿõ ñôîðìèðîâàâøàÿñÿ àíàòîìè÷åñêàÿ ïîçèöèÿ îïðåäåëÿëà òîò èëè èíîé ñïîñîá òðàäèöèîííîé ãåðíèîïëàñòèêè. Ïðè âûñîêîì ïàõîâîì ïðîìåæóòêå è âûðàæåííîé äåçèíòåãðàöèè ãðûæåãåííîé çîíû â öåëîì ïðèìåíèëè íåíàòÿæíóþ ãåðíèîïëàñòèêó ïî Ëèõòåíøòåéíó â 7 ñëó÷àÿõ. Ó äàííîé ãðóïïû áîëüíûõ îáÿçàòåëüíî èñïîëüçîâàëè ôàñöèþ Ñêàðïà, êàê íàèìåíåå ñêîìïðîìåòèðîâàííóþ ñòðóêòóðó áðþøíîé ñòåíêè. Ïðîáëåìíûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ íå íàáëþäàëè. Çàêëþ÷åíèå. Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè â îïåðàòèâíîé ãåðíèîëîãèè ïîçâîëÿþò äîáèâàòüñÿ ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ïðè ñî÷åòàííûõ çàáîëåâàíèÿõ è óëó÷øåíèÿ êà÷åñòâà æèçíè. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ Стебунов С.С. “Республиканский клинический медицинский центр” УД Президента РБ, г. Минск

Öåëüþ ðàáîòû áûëî èçó÷åíèå ðåçóëüòàòîâ èñïîëüçîâàíèÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 5 ëåò. Âñåãî â êëèíèêå çà ýòîò ïåðèîä áûë îïåðèðîâàí 431 áîëüíîé ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ. Ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ãåðíèîïëàñòèê áûëî âûïîëíåíî 132 (31%) ó áîëüíûõ â âîçðàñòå îò 28 äî 82 ëåò. Îïåðàöèÿ ïðîèçâåäåíà â 102 ñëó÷àÿõ ïî ïîâîäó êîñîé ïàõîâîé ãðûæè, 25 – ïðÿìîé, 5 – ïàõîâî-ìîøîíî÷íîé. Ðåöèäèâíàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà íàáëþäàëàñü â 13 ñëó÷àÿõ, äâóõñòîðîííÿÿ – 21. Ñèìóëüòàííî ñ ãðûæåñå÷åíèåì ïðîèçâîäèëîñü 57 âìåøàòåëüñòâ. Èíòðàîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ: êðîâîòå÷åíèå èç íèæíåé íàä÷ðåâíîé àðòåðèè, êîòîðîå áûëî îñòàíîâëåíî ïðîøèâàíèåì ÷åðåç ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó. Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ âñòðå÷àëèñü â 6 ñëó÷àÿõ (4.5%): â îäíîì – ãåìàòîìà ìîøîíêè


КЛИНИКА ГРЫЖ

(ðàññîñàëàñü ïîñëå êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè), âî âòîðîì – êðîâîòå÷åíèå èç ïàðàóìáèëèêàëüíîãî ïðîêîëà, ïîòðåáîâàâøåå ðåëàïàðîñêîïèè; ó äâóõ áîëüíûõ – íåâðàëãèÿ êîæíîãî íåðâà áåäðà è åùå ó äâóõ – âîäÿíêà îñòàâëåííîé ÷àñòè ãðûæåâîãî ìåøêà (èçëå÷åíà ïóòåì íåîäíîêðàòíûõ ïóíêöèé). Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ ñîñòàâèëà 5.2 + 2.3 äíÿ. Ïðè íàáëþäåíèè áîëüíûõ â òå÷åíèå äî 5 ëåò ðåöèäèâû ãðûæè ïðîèçîøëè ó 3 áîëüíûõ (2.3%). Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïðè ïîâòîðíîé îïåðàöèè âûÿâëåíî, ÷òî ïðè÷èíîé ðåöèäèâà ïîñëóæèëè íåäîñòàòî÷íàÿ ôèêñàöèÿ è ñìåùåíèå ñåòêè. Ïðè ñîïîñòàâëåíèè ðåçóëüòàòîâ òðàäèöèîííîé è ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè âûÿâëåíû ïðåèìóùåñòâà ïîñëåäíåé. Ýòî âûðàæàëîñü â áîëåå ëåãêîì òå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, âîçìîæíîñòè äèàãíîñòèêè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè è óñòðàíåíèÿ åå ïî õîäó îïåðàöèè áåç äîïîëíèòåëüíûõ ðàçðåçîâ. Ïðåèìóùåñòâà ìåòîäà íàèáîëåå ÿâíû ïðè äâóõñòîðîííèõ ãðûæàõ è ðåöèäèâàõ. Òàêèì îáðàçîì, ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ÿâëÿåòñÿ ïåðñïåêòèâíûì íàïðàâëåíèåì ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ. СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ В ГЕРНИОЛОГИИ Стебунов С.С., Большов А.В. “Республиканский клинический медицинский центр” УД Президента РБ, г. Минск

Îäíèì èç ñóùåñòâåííûõ ïðåèìóùåñòâ ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü äèàãíîñòèêè è ñèìóëüòàííîé êîððåêöèè ñî÷åòàííîé ïàòîëîãèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ìàëîãî òàçà ïðè ìèíèìàëüíîé òðàâìàòèçàöèè áðþøíîé ñòåíêè. Àêòóàëüíûì ÿâëÿåòñÿ òàêæå ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà è îäíîìîìåíòíîãî ëå÷åíèÿ åùå êëèíè÷åñêè íå ïðîÿâëÿþùåéñÿ êîëëàòåðàëüíîé ïàõîâîé ãðûæè. Öåëüþ ðàáîòû áûëî èçó÷åíèå âîçìîæíîñòè è ýôôåêòèâíîñòè ñèìóëüòàííûõ âìåøàòåëüñòâ ñ ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêîé. Âñåãî â êëèíèêå çà 5 ëåò áûëî âûïîëíåíî 132 ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ãåðíèîïëàñòèêè. Ñèìóëüòàííî ñ ãðûæåñå÷åíèåì ïðîèçâîäèëîñü 57 âìåøàòåëüñòâ. Ó 19 áîëüíûõ ãðûæåñå÷åíèå ñî÷åòàëîñü ñ õîëåöèñòýêòîìèåé, â 9 – ñ ïëàñòèêîé ïóïî÷íîãî êîëüöà, â 3 – ñ ãèíåêîëîãè÷åñêèìè âìåøàòåëüñòâàìè, â 5 – áèîïñèåé ïå÷åíè è ôåíåñòðàöèåé êèñòû, â 21 ñëó÷àå – ñ ãðûæåñå÷åíèåì ñ äðóãîé ñòîðîíû. Ó 12 áîëüíûõ áûëî âûïîëíåíî ñðàçó òðè õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâà. Èç 21 ñëó÷àÿ äâóõñòîðîííåé ãåðíèîïëàñòèêè ó 5 áîëüíûõ âî âðåìÿ îïåðàöèè áûëà âûÿâëåíà è ëèêâèäèðîâàíà êîëëàòåðàëüíàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ.

Èíòðàîïåðàöèîííûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé â äàííîé ãðóïïå áîëüíûõ íå íàáëþäàëîñü. Ïðè àíàëèçå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ýòèõ áîëüíûõ íå çàìå÷åíî äîñòîâåðíîãî óâåëè÷åíèÿ ñðîêîâ ñòàöèîíàðíîãî è àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ. Âñå ýòî åùå áîëåå óâåëè÷èâàåò ýêîíîìè÷åñêóþ è ñîöèàëüíóþ çíà÷èìîñòü ñèìóëüòàííîé êîððåêöèè ñî÷åòàííîé ïàòîëîãèè. Òàêèì îáðàçîì, íàèáîëåå ÿâíî ïðåèìóùåñòâà ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî ìåòîäà â ëå÷åíèè ïàõîâûõ ãðûæ âûðàæåíû ó áîëüíûõ ñ äâóõñòîðîííèìè ãðûæàìè, à òàêæå ïðè íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè, òðåáóþùåé îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. РОЛЬ МЕСТНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ Чибисов А.Л. Луганский государственный медицинский университет. Украина

Öåëü èññëåäîâàíèÿ – óñòàíîâèòü ðîëü ìåñòíûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ â ïàòîãåíåçå ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 152 áîëüíûõ. Íàáëþäàåìûì ïðîâåäåíî ãèñòîëîãè÷åñêîå, ãèñòîõèìè÷åñêîå, ïîëÿðèçàöèîííî-îïòè÷åñêîå è ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå äåðìàëüíî-ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêîé òêàíè. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ è èõ îáñóæäåíèå. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé ïîêàçàëè âûñîêóþ ÷àñòîòó ñî÷åòàíèÿ ìîäóëÿðíîé èëè äèôôóçíîé ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé, ìûøå÷íîé è ñîñóäèñòîé äèñïëàçèè ñ î÷àãàìè àíãèìàòîçà, ðàññòðîéñòâàìè êðîâîîáðàùåíèÿ, íåêðîçà è ïåðèôîêàëüíîãî âîñïàëåíèÿ. Ïðè ðåöèäèâèðóþùèõ ãðûæàõ ïðåîáëàäàåò äèñïëàçèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, êîòîðàÿ íîñèò äèôôóçíûé õàðàêòåð è çàíèìàåò îáúåì îò 23,9% äî 39,1% (27,5 ± 9,6%) ïî îòíîøåíèþ ê óäåëüíîìó îáúåìó êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêîãî ñîåäèíåíèÿ, ÷òî íå ìîæåò îáåñïå÷èòü ýëàñòè÷íîñòü ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà. Ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïðîöåññà âîçíèêàþò óñëîâèÿ ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîé èøåìèè, ãèïîêñèè, êîòîðûå ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ äèñïëàñòè÷åñêèõ è âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ, çàìåäëÿþò ðåãåíåðàöèþ ïðè ëèêâèäàöèè ãðûæ õèðóðãè÷åñêèì ïóòåì. Âûâîäû. Ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, îáóñëîâëåííûå ãðûæåé, îñîáåííî â ñëó÷àå åå ðåöèäèâà, íå ïîçâîëÿþò ïîëíîöåííî óñòðàíèòü äåôåêò áðþøíîé ñòåíêè ïóòåì èñïîëüçîâàíèÿ ñîáñòâåííûõ òêàíåé äëÿ ïëàñòè÷åñêîãî çàêðûòèÿ ãðûæåâûõ âîðîò. Ñëåäîâàòåëüíî, îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà, ïðè êîòîðûõ ñáëè-

19


Герниология 4#2008

æàþòñÿ ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèå ýëåìåíòû ãðûæåâûõ âîðîò, ëèáî ñîçäàåòñÿ äóáëèêàòóðà, çàêëàäûâàþò ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ ðàííèõ è ïîçäíèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю., Вередченко В.А. НУЗ “Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино”, ОАО “Российские Железные Дороги”, г. Москва

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ (ÏÎÂÃ) îñòàåòñÿ íà ñåãîäíÿøíèé äåíü îäíîé èç íàèáîëåå àêòóàëüíûõ è ñëîæíûõ ïðîáëåì ãåðíèîëîãèè. Ïî äàííûì áîëüøèíñòâà àâòîðîâ, êàê îòå÷åñòâåííûõ, òàê è çàðóáåæíûõ ñâûøå 12% âñåõ ëàïàðîòîìèé, îñîáåííî âûïîëíåííûõ â óðãåíòíûõ ñëó÷àÿõ, îñëîæíÿþòñÿ ðàçâèòèåì ÏÎÂÃ. Öåëü ðàáîòû: óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèå ÏÎÂà Ìàòåðèàëû è ìåòîäû: íàøå èññëåäîâàíèå îñíîâàíî íà îïûòå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 564 ïàöèåíòîâ ñ ÏÎÂÃ, â ïåðèîä ñ 1993 ïî 2007 ãîäû. Âîçðàñò ïàöèåíòîâ êîëåáàëñÿ îò 18 äî 82 ëåò, ìóæ÷èí áûëî 487 (86,34%), æåíùèí – 77 (13,46%). Äî 2003 ãîäà èç ìíîãî÷èñëåííûõ ìåòîäèê óñòðàíåíèÿ ÏÎÂà íàìè îòäàâàëîñü ïðåäïî÷òåíèå àóòîïëàñòè÷åñêèì îïåðàöèÿì òèïà: Øàìïèîíüåðà, Íàïàëêîâà, Ñàïåæêî, îñîáåííî ïðè íàëè÷èè íåáîëüøèõ äåôåêòîâ àïîíåâðîçà (äî 10 ñì) è ìàëîèçìåíåííûõ òêàíåé â îáëàñòè ãðûæåâûõ âîðîò, ÷òî ïîçâîëÿëî èçáåãàòü çíà÷èòåëüíîãî íàòÿæåíèÿ òêàíåé è íàðóøåíèÿ èõ ïèòàíèÿ. Ïàöèåíòû ñ áîëüøèìè è/èëè ãèãàíòñêèìè ãðûæàìè, ïðè íàëè÷èè ôèçèîëîãè÷åñêè íåïîëíîöåííûõ ðóáöîâî-èñòîí÷åííûõ òêàíåé, äåôîðìàöèé è íàðóøåíèé ôóíêöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè áûëè îïåðèðîâàíû ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäèêè àóòîäåðìàëüíîé ïëàñòèêè ïî Â. Í. ßíîâó, â ðàçëè÷íûõ âàðèàíòàõ – 46 îïåðàöèé (9,70%).  ïîñëåäíèå ãîäû, ïðè áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ãðûæåâûõ äåôåêòàõ, íàìè ñòàëè ïðèìåíÿòüñÿ èìïëàíòàöèîííûå ìåòîäèêè ãåðíèîïëàñòèê (àëëîïëàñòèêà) ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèïðîïèëåíîâûõ ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ – 107 îïåðàöèÿ (21,78%). Ðåçóëüòàòû: ïðè àíàëèçå ðåçóëüòàòîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÏÎÂà áûëè îòìå÷åíû ñëåäóþùèå âèäû îñëîæíåíèé: ïðè àóòîïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöè-

20

ÿõ – â 2 îäíîì ñëó÷àå (0,46%) – îáðàçîâàíèå ýâåíòðàöèè, â 15 (4,54%) – îáðàçîâàíèå èíôèëüòðàòà èëè ãåìàòîìû, â 1 (0,23%) – ðàçâèòèå ïåðèòîíèòà; ïðè àóòîäåðìîïëàñòèêå, ñîîòâåòñòâåííî – 0 (0%) – 4 (0,89%) – 0 (0%); è ïðè àëëîïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ – 0 (0%) – 2 (0,46%) – 0 (0%). Ðåöèäèâû çàáîëåâàíèé îòìå÷åíû â 31 ñëó÷àÿ èç îáùåãî ÷èñëà îïåðàöèé (6,74%), èç íèõ íà äîëþ âûïîëíåííûõ ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ àóòîïëàñòèê ïðèøëîñü 24 ñëó÷àÿ (6,14%), àóòîäåðìîïëàñòèê – 4 (0,89%) è àëëîïëàñòèê – 4 (0,86%). Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè ðåöèäèâîâ ïðè àëëîïëàñòèêå ÿâèëèñü òåõíè÷åñêèå îøèáêè – íåäîñòàòî÷íî íàäåæíàÿ ôèêñàöèÿ è íåñîîòâåòñòâèå ðàçìåðîâ èìïëàíòàòà ðàçìåðàì ãðûæåâîãî äåôåêòà. Òàêèì îáðàçîì, àíàëèç ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ïîçâîëÿåò ñäåëàòü âûâîä î âîçìîæíîñòè ñíèæåíèÿ ðàíåâûõ îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ ïðè ïðèìåíåíèè èìïëàíòàöèîííûõ ìåòîäèê õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè ÏÎÂÃ, â îñîáåííîñòè áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, à òàêæå ïîäòâåðæäàåò ìåòîäîëîãè÷åñêóþ îáîñíîâàííîñòü äàííûõ ìåòîäèê õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. ОПТИМАЛЬНЫЙ СПОСОБ ДИССЕКЦИИ ТКАНЕЙ ПРИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯХ Шестопалова И.С., Пряхин А.Н., Астахова Л.В, Кравченко Т.Г. Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, Челябинский государственный институт лазерной хирургии, Челябинск

Öåëü èññëåäîâàíèÿ: óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ ïðîòåçèðóþùåé ãåðíèîïëàñòèêè ïóòåì îïðåäåëåíèÿ îïòèìàëüíîãî ñïîñîáà äèññåêöèè òêàíåé. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëè íà 270 áåñïîðîäíûõ êðûñàõ. Äèññåêöèþ òêàíåé âûïîëíÿëè âûñîêî÷àñòîòíîé ýëåêòðîýíåðãèåé, âûñîêîèíòåíñèâíûì ëàçåðíûì èçëó÷åíèåì ñ äëèíîé âîëíû 970 íì è óëüòðàçâóêîâûì ñêàëüïåëåì “ULTRACISION”. Ãèñòîëîãè÷åñêèå ïðåïàðàòû, âçÿòûå íà 1, 7, 14, 30, 90 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèé, îêðàøèâàëè ãåìàòîêñèëèíîì è ýîçèíîì, ïî ìåòîäó Âàí-Ãèçîí.  êà÷åñòâå èìïëàíòàòîâ ïðèìåíÿëè ïîëèïðîïèëåíîâûé (Auto Suture), ïîëèòåòðàôëþîðîýòèëåíîâûé è ïîëèýñòåðîâûé (Sofradim) ýíäîïðîòåçû. Ðåçóëüòàòû. Ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû ïîñëå èñïîëüçîâàíèÿ ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ õàðàêòåðèçîâàëèñü ìèíèìàëüíîé ýêññóäàòèâíî-âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèåé òêàíåé. Îáðàçîâàâøèéñÿ ñîåäèíèòåëüíîòêàíûé ðóáåö ñîäåðæèò ìåíåå ãðóáûå â ñðàâíåíèè ñ ýëåêòðîêîàãóëÿöèåé, ïðàâèëüíî îðèåíòèðî-


КЛИНИКА ГРЫЖ

âàííûå êîëëàãåíîâûå âîëîêíà, çà ñ÷åò ðåäóöèðîâàííîé èíôèëüòðàòèâíîé ôàçû âîñïàëåíèÿ è áîëåå àêòèâíîé è ðàííåé ïðîëèôåðàöèè êëåòîê ôèáðîïëàñòè÷åñêîãî ðÿäà. Ïëîùàäü êàïèëëÿðîâ â 1 ìì? ïîñëå ëàçåðíîãî âîçäåéñòâèÿ ñîñòàâèëà 30386,06±2127 ìêì?, ïîñëå óëüòðàçâóêîâîãî – 35559,52±2489,17 ìêì?, ïîñëå ýëåêòðîêîàãóëÿöèè – 14209,41±994,66 ìêì?. Óëüòðàçâóêîâàÿ äèññåêöèÿ è âûñîêîèíòåíñèâíîå ëàçåðíîå èçëó÷åíèå áîëåå àêòèâíî â ñðàâíåíèè ñ âûñîêî÷àñòîòíîé ýëåêòðîýíåðãèåé èíäóöèðóþò ðîñò êàïèëëÿðíîãî ðóñëà, ñòèìóëèðóþò ïðîöåññû íåîàíãèîãåíåçà, à ñëåäñòâåííî, áîëåå ðàííåå ôîðìèðîâàíèå ãðàíóëÿöèîííîé è ñîåäèíèòåëüíîé òêàíåé â îáëàñòè èìïëàíòàöèè ñåò÷àòîãî ïðîòåçà. Âûâîäû. Òàêèì îáðàçîì, âûñîêîèíòåíñèâíîå ëàçåðíîå èçëó÷åíèå è óëüòðàçâóêîâàÿ ýíåðãèÿ èìååò ðÿä ïðåèìóùåñòâ ïåðåä ýëåêòðîõèðóðãè÷åñêèì âîçäåéñòâèåì, è ìîãóò ýôôåêòèâíî èñïîëüçîâàòüñÿ â ãåðíèîëîãèè. ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛИПРОПИЛЕНОВОЙ СЕТКИ PARIETENE™ PROGRIP™ В ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Шурыгин С.Н., Баринов В.Е., Чижов Д.В. ГКБ № 12 г. Москва

Àêòóàëüíîñòü: Õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ãðûæ ðàçëè÷íûõ ëîêàëèçàöèé ÿâëÿþòñÿ áåññïîðíûì è äîêàçàííûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ. Òåõíîëîãèè õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ çà ïîñëåäíåå âðåìÿ ïðåòåðïåëà çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñîâðåìåííûìè òåíäåíöèÿìè â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå “íåíàòÿæíûõ” ìåòîäîâ ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà, ïðèìåíåíèå “îáëåã÷åííûõ” ïîëèïðîïèëåíîâûõ ñåòîê, óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà øîâíîãî ìàòåðèëà èëè èñïîëüçîâàíèå áåñøîâíûõ ñïîñîáîâ ôèêñàöèè àëëîòðàíñïëàíòàòîâ. Ïðåäñòàâëÿåòñÿ èíòåðåñíûì èñïîëüçîâàíèå êîìáèíèðîâàííîãî ñåò÷àòîãî ýêñïëàíòàòà Parietene™ Progrip™ (Tyco) ó ïàöèåíòîâ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè. Îñîáåííîñòüþ äàííîé ñåòêè ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå íåîáõîäèìîñòè äîïîëíèòåëüíîé åå ôèêñàöèè ïðè âûïîëíåíèè ïëàñòèêè çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà. Íàäåæíóþ ôèêñàöèþ è õîðîøóþ äðàïèðîâêó ñåòêè îáåñïå÷èâàåò áèîäåãðàäèðóþùèé â âèäå “ëèïó÷êè” ñëîé èç ïîëèìîëî÷íîé êèñëîòû. Öåëü èññëåäîâàíèÿ: Èçó÷åíèå âîçìîæíîñòåé ñåò÷àòîãî ýêñïëàíòàòà Parietene™ Progrip™ ó îïåðèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû: Ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå íà 24 ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå îò 31 äî 80 ëåò. Æåíùèí áûëî 2, ìóæ÷èí – 22.

Ðåçóëüòàòû: Ïðèìåíåíèå ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè ïîêàçàëà ïðàêòè÷åñêè áåçáîëåâîé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, çíà÷èòåëüíîå ñîêðàùåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî êîéêî-äíÿ äî 2, óëó÷øåíèå êà÷åñòâà æèçíè â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.  êàòàìíåçå ó ýòèõ ïàöèåíòîâ îòìå÷åíû îòëè÷íûå îòäàëåííûå ôóíêöèîíàëüíûå è êîñìåòè÷åñêèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ. Âûâîäû: Èñïîëüçîâàíèå Parietene™ Progrip™ ïîçâîëÿþò ñîêðàòèòü âðåìÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, ñðîêè ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ, äîñòè÷ü îïòèìàëüíûõ êîñìåòè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ ðåçóëüòàòîâ è óëó÷øèòü êà÷åñòâî æèçíè â õîäå ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè. Íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî íàáëþäåíèé è ñðîêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî êîíòðîëÿ íå ïîçâîëÿþò âûñêàçàòüñÿ î ñòðîãèõ ïîêàçàíèÿõ ê ïðèìåíåíèþ äàííîãî âèäà ñåòîê. Òåì íå ìåíåå, íà íàø âçãëÿä, ïðèìåíåíèå äàííîãî âèäà òðàíñïëàíòàòà ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàíî êàê îïåðàöèÿ âûáîðà ïðè ëå÷åíèè íåáîëüøèõ ïðÿìûõ è êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæ. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТКАНЕВОЙ РЕАКЦИИ НА ИМПЛАНТАЦИЮ “ОБЛЕГЧЕННЫХ” ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫХ СЕТОК И “ОБЛЕГЧЕННЫХ” ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫХ СЕТОК, ПОКРЫТЫХ ФИБРОБЛАСТАМИ Хрипун А.И., Егиев В.Н. и Щеголев А.И., Чижов Д.В., Дубова Е.А. ГКБ № 12 г. Москва, кафедра хирургии и онкологии ФПК МР РУДН, институт хирургии им. А.В. Вишневского

Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü èçó÷åíèå âîçìîæíîñòè ñîçäàíèÿ êîìïîçèòíîé ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè, ñîçäàííîé íà îñíîâå “îáëåã÷åííîé” ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè ñ ôèêñèðîâàííîé íà íåé êóëüòóðîé êëåòîê ôèáðîáëàñòîâ, îöåíêà ñòåïåíè âëèÿíèÿ ïðåäâàðèòåëüíîãî ïîêðûòèÿ “îáëåã÷åííûõ” ïîëèïðîïèëåíîâûõ ýíäîïðîòåçîâ àóòîôèáðîáëàñòàìè íà ïðîöåññ èíòåãðàöèè ýíäîïðîòåçà â òêàíè. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû: ïåðâè÷íûå êóëüòóðû ôèáðîáëàñòîâ ïîëó÷àëè èç áèîïñèéíîãî ìàòåðèàëà êîæè ëèíåéíûõ ìûøåé ëèíèè “Balb-C”. Êëåòêè êóëüòèâèðîâàëè íà ñðåäå RPMI-1640 ñ 10% ýìáðèîíàëüíîé ñûâîðîòêîé ê.ð.ñ. â ñòåêëÿííûõ èëè ïëàñòèêîâûõ ìàòðàñàõ. Êëåòêè ïåðåâèâàëè ïî äîñòèæåíèþ ìîíîñëîÿ íà 5–7 äåíü ñ ïîìîùüþ ñòàíäàðòíîãî ìåòîäà ñ ïîìîùüþ ðàñòâîðà Âåðñåí-òðèïñèí. Äëÿ ýêñïåðèìåíòîâ èñïîëüçîâàëè àêòèâíî ðàñòóùèå êëåòêè íà óðîâíå 5–15 ïàññàæåé.  ëóíêè ñ ñåòêàìè âíîñèëè ïî 2 ìë êëåòî÷íîé ñóñïåíçèè ñ êîíöåíòðàöèåé 49–50 100 òûñ. êëåòîê íà ìë. Ïëàíøåòû ïîìåùàëè â ÑÎ2 èíêóáàòîð è

21


Герниология 4#2008

êóëüòèâèðîâàëè â òå÷åíèå íåäåëè. Ïåðâàÿ ãðóïïà – 60 ìûøåé, êîòîðûì áûëè èìïëàíòèðîâàíû “îáëåã÷åííûå” àëëîãåííûå ýíäîïðîòåçû íà ïîëèïðîïèëåíîâîé îñíîâå. Âòîðàÿ ãðóïïà áûëà ïðåäñòàâëåíà 60 ìûøàìè, êîòîðûì áûëè èìïëàíòèðîâàíû “îáëåã÷åííûå” àëëîãåííûå ýíäîïðîòåçû íà ïîëèïðîïèëåíîâîé îñíîâå ñ ôèêñèðîâàííûìè íà íèõ ñòâîëîâûìè ýêòîäåðìàëüíûìè êëåòêàìè. Èñïîëüçîâàëè ñëåäóþùèå òèïû ïîëèïðîïèëåíîâûõ ýêñïëàíòàòîâ: Vipro “Ethicon”, Vipro II “Ethicon”, Ultrapro “Ethicon”. Ïîëèïðîïèëåíîâóþ ñåòêó â ñòåðèëüíûõ óñëîâèÿõ óêëàäûâàëè íà ôàñöèþ ìûøö ñïèíû ëàáîðàòîðíûõ ìûøåé. Íà 3, 7, 14 è 28 ñóòêè æèâîòíûõ âûâîäèëè èç ýêñïåðèìåíòà. Ìîðôîëîãè÷åñêèé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ îáðàçöîâ òêàíåé æèâîòíûõ âêëþ÷àë â ñåáÿ ñâåòîâóþ ìèêðîñêîïèþ è ñðàâíèòåëüíîå ìîðôîìåòðè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ: ñðàâíåíèå Vipro “Ethicon” è Vipro “Ethicon” ñ ïîêðûòèåì ôèáðîáëàñòàìè Êîëè÷åñòâî íåéòðîôèëîâ íà 3 ñóòêè ïîñëå èìïëàíòàöèè ñåòêè ñîñòàâëÿåò 71 è 30 â ãðóïïå Vipro è Vipro è ÔÁ ñîîòâåòñòâåííî, íà 7 ñóòêè ïîñëå èìïëàíòàöèè ñåòêè êîëè÷åñòâî íåéòðîôèëîâ â ãðóïïå Vipro óìåíüøàåòñÿ äî 18, îòìå÷àåòñÿ òåíäåíöèÿ ê óìåíüøåíèþ êîëè÷åñòâà íåéòðîôèëîâ íà 14 è 28 ñóòêè äî 34 è 0 ñîîòâåòñòâåííî.  òî æå âðåìÿ, íà 7 ñóòêè ïîñëå èìïëàíòàöèè ñåòêè êîëè÷åñòâî íåéòðîôèëîâ â ãðóïïå Vipro è ÔÁ óâåëè÷èâàåòñÿ äî 90, ñíèæàÿñü äî óðîâíÿ 52 è 9 ñîîòâåòñòâåííî íà 14 è 28 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè.  ñðîêè 7, 14, 28 ñóòêè êîëè÷åñòâî íåéòðîôèëîâ â ãðóïïå Vipro è ÔÁ äîñòîâåðíî âûøå, ÷åì â ãðóïïå Vipro. Ïðè ñðàâíåíèè äèíàìèêè êîëè÷åñòâà ôèáðîáëàñòîâ óðîâåíü ôèáðîáëàñòîâ íà 3 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè â ãðóïïå Vipro è ÔÁ ñîñòàâëÿåò 30 â îòëè÷èå îò ãðóïïû Vipro, ãäå óðîâåíü ôèáðîáëàñòîâ ñîñòàâëÿåò 5, â ñðîêè 7 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè êîëè÷åñòâî ôèáðîáëàñòîâ ñîñòàâëÿåò 30 è 34, 127 è 76 è 119 è 145 ñîîòâåòñòâåííî. Ñðàâíåíèå Vipro II “Ethicon” è Vipro II “Ethicon” ñ ïîêðûòèåì ôèáðîáëàñòàìè Ïðè ñðàâíèòåëüíîé îöåíêå ðåàêöèè íåéòðîôèëîâ îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíî áîëåå âûðàæåííàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ íà èìïëàíòàöèþ êîìïîçèòíîé ñåòêè Vipro II è ÔÁ ïî ñðàâíåíèþ ñ ñåòêîé Vipro II (90 è 10).  ñðîêè 7, 14, 28 ñóòîê ñîõðàíÿåòñÿ áîëåå âûðàæåííûé âîñïàëèòåëüíûé îòâåò íà èìïëàíòàöèþ êîìïîçèòíîé ñåòêè. Óðîâåíü íåéòðîôèëîâ ñîñòàâëÿåò 25, 30, 10 ñîîòâåòñòâåííî. Ïðè ýòîì óðîâåíü íåéòðîôèëîâ â ãðóïïå Vipro II ñîñòàâëÿåò 18, 10, 3. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé îöåíêå êîëè÷åñòâà ôèáðîáëàñòîâ â ãðóïïàõ èññëåäîâàíèÿ îòìå÷åíî, ÷òî â ïåðâûå 3 ñóòîê êîëè÷åñòâî ôèá-

22

ðîáëàñòîâ â ãðóïïå êîìïîçèòíîé ñåòêè äîñòîâåðíî âûøå (65 ïðîòèâ 0 â ãðóïïå Vipro II).  ñðîêè 7 ñóòîê è 14 ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè êîëè÷åñòâî ôèáðîáëàñòîâ â ãðóïïå Vipro II ñîñòàâëÿåò 54 è 75 â îòëè÷èå îò ãðóïïû êîìïîçèòíîé ñòåêè, ãäå êîëè÷åñòâî ôèáðîáëàñòîâ ñîñòàâëÿåò 36 è 41 ñîîòâåòñòâåííî.  ïîçäíèå ñðîêè (28 ñóòêè) ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà êîëè÷åñòâî ôèáðîáëàñòîâ â çîíå èìïëàíòàöèè êîìïîçèòíîé ñåòêè çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå (150 ïðîòèâ 80). Ñðàâíåíèå Ultrapro “Ethicon” è Ultrapro “Ethicon” ñ ïîêðûòèåì ôèáðîáëàñòàìè Àíàëèç èíòåíñèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè â çîíå èìïëàíòàöèè êîìïîçèòíîé ñåòêè ãîâîðèò î áîëåå âûðàæåííîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè ïî ñðàâíåíèþ ñ ðåàêöèåé íà èìïëàíòàöèþ ñåòêè Ultrapro “Ethicon”. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿåò ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, ãäå êîíöåíòðàöèÿ íåéòðîôèëîâ â îáëàñòè êîìïîçèòíîé ñòåêè ñîñòàâëÿåò 10 ïðîòèâ 25 â êîíòðîëüíîé ãðóïïå. Êîëè÷åñòâî íåéòðîôèëîâ â ãðóïïå êîìïîçèòíîé ñåòêè è êîíòðîëüíîé ãðóïïå ñîñòàâëÿåò 23 è 12, 60 è 5 è 25 è 5 ñîîòâåòñòâåííî. Êîëè÷åñòâî ôèáðîáëàñòîâ âî âñå ñðîêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ãîâîðèò î áîëåå âûðàæåííîì ïðîëèôåðàòèâíîì ïðîöåññ â ãðóïïå êîìïîçèòíîé ñåòêè. Êîëè÷åñòâî ôèáðîáëàñòîâ âî âñå ñðîêè ïîñëå îïåðàöèè â ãðóïïå êîìïîçèòíîé ñåòêè âûøå (50 è 5, 89 è 85, 100 è 68, 146 è 100). Âûâîäû: • îòìå÷àåòñÿ ìåíåå âûðàæåííûé âîñïàëèòåëüíûé îòâåò ïðè èìïëàíòàöèè êîìïîçèòíûõ ñåòîê â ðàííèå (3 ñóòîê) ñðîêè ïîñëå èìïëàíòàöèè ñåòîê è áîëåå âûðàæåííûé âîñïàëèòåëüíûé îòâåò âî âñå äàëüíåéøèå ñðîêè ïîñëå èìïëàíòàöèè ñåòîê. • èñïîëüçîâàíèå êîìïîçèòíîé ñåòêè, ñîñòîÿùåé èç “îáëåã÷åííîé” êîìïîçèòíîé ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè è àóòîôèáðîáëàñòîâ â ñëó÷àÿõ èñïîëüçîâàíèå ñåòîê Ultrapro è Vipro II ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ áîëåå âûðàæåííîãî ïðîëèôåðàòèâíîãî ïðîöåññà ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé, èñïîëüçîâàâøåé òîëüêî ïîëèïðîïèëåíîâóþ ñåòêó. СПОСОБ ЛИКВИДАЦИИ ДИАСТАЗА ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА Юрасов А.В., Алексеев А.К., Курашвили Д.Н. ЦКБ №1 ОАО “Российские железные дороги”, Москва

Äèàñòàç ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà ÿâëÿåòñÿ êîñìåòè÷åñêèì äåôåêòîì, íåðåäêî ñî÷åòàåòñÿ ñ ãðûæåé ïóïî÷íîé èëè áåëîé ëèíèè, ïîýòîìó ÷àñòî òðåáóåò îïåðàòèâíîé êîððåêöèè. Äëÿ ïîâûøåíèÿ


КЛИНИКА ГРЫЖ

íàäåæíîñòè ðåêîíñòðóêöèè ïðè ìèíèìàëüíîé òðàâìàòè÷íîñòè âìåøàòåëüñòâà íàìè ïðåäëîæåíà è óñïåøíî ïðèìåíåíà ó 33 áîëüíûõ (23 ìóæ÷èíû, 10 æåíùèí) ìåòîäèêà ðåêîíñòðóêöèè áåëîé ëèíèè æèâîòà áåç âñêðûòèÿ ïðîñâåòà áðþøíîé ïîëîñòè èëè ñî âñêðûòèåì ëèøü ãðûæåâîãî ìåøêà. Ó 27 áîëüíûõ äèàñòàç ñî÷åòàëñÿ ñ ïóïî÷íîé ãðûæåé è ó 4 – ñ ãðûæåé áåëîé ëèíèè. Ðàçðåç êîæè âûïîëíÿåòñÿ âäîëü áåëîé ëèíèè áåç îáõîäà ïóïêà (ëèáî ñ èññå÷åíèåì êîæè ïóïêà ïðè áîëüøèõ ïóïî÷íûõ ãðûæàõ). Âûäåëÿåòñÿ ãðûæåâîé ìåøîê è èíâàãèíèðóåòñÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü (ïðè íåîáõîäèìîñòè âñêðûâàåòñÿ, ïîñëå âûïîëíåíèÿ íåîáõîäèìûõ ìàíèïóëÿöèé óøèâàåòñÿ). Âñêðûâàþòñÿ ïåðåäíèå ëèñòêè âëàãàëèù ïðÿìûõ ìûøö ïî êðàÿì äèàñòàçà íà âñåì ïðîòÿæåíèè áåëîé ëèíèè è ìûøöû òóïî îòñëàèâàþòñÿ îò çàäíåãî ëèñòêà. Ïîëèïðîïèëåíîâîé íèòüþ íåïðåðûâíûì øâîì ñøèâàþòñÿ ìåäèàëüíûå êðàÿ âëà-

ãàëèù ïðÿìûõ ìûøö, ëèêâèäèðóÿ äèàñòàç. Çàòåì âûïîëíÿåòñÿ òðàäèöèîííàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè æèâîòà ñ ðàçìåùåíèåì ïðîòåçà ïîä ïðÿìûìè ìûøöàìè æèâîòà. Ïî îêîí÷àíèè ïëàñòèêè êîæà ïóïêà ôèêñèðóåòñÿ ê àïîíåâðîçó, èçëèøêè êîæè, ïðè íåîáõîäèìîñòè, èññåêàþòñÿ. Îñëîæíåíèé, ðåöèäèâà ãðûæè èëè äèàñòàçà ïðè íàáëþäåíèè äî 4 ëåò íå íàáëþäàëè. Ìåòîäèêà ïîçâîëÿåò îäíîìîìåíòíî ëèêâèäèðîâàòü ãðûæó è äèàñòàç ïðÿìûõ ìûøö áåç çíà÷èòåëüíîãî óâåëè÷åíèÿ òÿæåñòè âìåøàòåëüñòâà ïî ñðàâíåíèþ ñ èçîëèðîâàííîé ãåðíèîïëàñòèêîé. Ïàðåç êèøå÷íèêà ïîñëå îïåðàöèè îòñóòñòâóåò. Äîñòèãàåòñÿ õîðîøèé êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò è ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ñ÷èòàåì, ÷òî ëèêâèäàöèÿ äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà äîëæíà âûïîëíÿòüñÿ áåç âñêðûòèÿ ïðîñâåòà áðþøíîé ïîëîñòè ñ ïðèìåíåíèåì ñîâðåìåííûõ ïðîòåçèðóþùèõ ìåòîäèê.

ТЕЗИСЫ МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ “АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕРНИОЛОГИИ”. МОСКВА, 15–16 ОКТЯБРЯ 2008 г. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Абдуллоев Дж.А., Курбонов К.М. Кафедра хирургических болезней №1 Таджикского медицинского университета.

Ââåäåíèå Ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû (ÃÏÎÄ) – äîñòàòî÷íî ðàñïðîñòðàíåííîå çàáîëåâàíèå âñòðå÷àþùååñÿ ïî äàííûì ëèòåðàòóðå ó 10–15% ïîïóëÿöèé. Èõ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðåäñòàâëÿþò íåëåãêóþ çàäà÷ó, â ÷àñòíîñòè â ñâÿçè ñ íàëè÷èåì äðóãèõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. ×àñòîå ñî÷åòàíèå ÃÏÎÄ ñ ãàñòðîäóîäåíàëüíûìè ÿçâàìè (ÃÄß), õðîíè÷åñêèì õîëåöèñòèòîì (ÕÕ) è äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ñ÷èòàåòñÿ ïàòîãåíåòè÷åñêè âçàèìîîáóñëîâëåííûì. Öåëü èññëåäîâàíèÿ – óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÃÏÎÄ. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû. Êëèíèêà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ¹1 ÒÃÌÓ, ðàñïîëàãàåò îïûòîì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 120 áîëüíûõ ñ ÃÏÎÄ. Ìóæ÷èí áûëî 35 (29,2%), æåíùèí 85 (70,8%). Âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèëî îò 20 äî 74 ëåò. Íàèáîëåå, ÷àñòî ÃÏÎÄ ñî÷åòàëèñü ñ ÕÕ – 71 (59,2%), ñ ÃÄß

– 39 (32,5%), âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè – 10 (8,3%). Ïðèìå÷àòåëüíî, ÷òî ó 16 áîëüíûõ ÃÏÎÄ ñî÷åòàëèñü ñ äâóìÿ è áîëåå çàáîëåâàíèÿìè, èç íèõ ó 10 âûÿâëåíî òðèàäà Êàñòåíà (ÃÏÎÄ, ÃÄß, ÕÕ), ó 4 – òðèàäà Ñåíòà (ÃÏÎÄ, ÕÕ, äèâåðòèêóëåç îáîäî÷íîé êèøêè) è ó 3 – òðèàäà Âèëêà (ÃÏÎÄ, ÕÕ, õðîíè÷åñêèé àïïåíäèöèò). Äëÿ äèàãíîñòèêè ÃÏÎÄ è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé áîëüíûì ïðîâîäèëè êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèÿ. Âàæíîå, çíà÷åíèå äëÿ âûáîðà ðàöèîíàëüíîé õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè, îáúåìà è ìåòîäîâ õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè ÃÏÎÄ è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé èìåëè ðåçóëüòàòû êëèíèêî-èíñòðóìåíòàëüíûõ è èíòðàîïåðàöèîííûõ äàííûõ. Îäíîìîìåíòíî ñ êîððåêöèåé ÃÏÎÄ õîëåöèñòýêòîìèÿ òðàäèöèîííûì ñïîñîáîì âûïîëíåíî 38 ïàöèåíòàì, èç êîòîðûõ ó 14 õîëåöèñòýêòîìèÿ äîïîëíÿëàñü õîëåäîõîëèòîòîìèåé ñ äðåíèðîâàíèåì õîëåäîõà, à ó 4 áîëüíûõ õîëåäîõîäóîäåíîàíàñòîìîçîì. Âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ ÃÏÎÄ ñ õîëåöèñòýêòîìèåé áûëà âûïîëíåíà 33 áîëüíûì. Ïðè êîìáèíàöèè ÃÏÎÄ ñ ÃÄß 29 áîëüíûì âûïîëíÿëè ÑÏ èññå÷åíèå ÿçâû ñ äóîäåíîïëàñòèêîé, 10 áîëüíûì ïðîèçâîäèëè ãåìèôóíäîïëèêàöèþ ïî Äîðó (n=6) è Òóïý (n=4) ñ ðåçåêöèåé æåëóäêà ïî Áèëüðîò II (n=7) è Áèëüðîò I (n=3).

23


Герниология 4#2008

Èç äðóãèõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, âûïîëíåííûõ ñèìóëüòàííî ñ êîððåêöèåé ÃÏÎÄ íàèáîëåå ÷àñòî âûïîëíÿëè ãðûæåñå÷åíèè ïî ïîâîäó âåíòðàëüíõ ãðûæ (n=12), ðàññå÷åíèå ñïàåê (n=10) è àïïåíäýêòîìèÿ (n=3).  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îñëîæíåíèÿ íàáëþäàëîñü â 5 ñëó÷àÿõ. Ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå îòìå÷àëè. Çàêëþ÷åíèå. Ñâîåâðåìåííàÿ ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà è õèðóðãè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ ÃÏÎ�� è ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè óëó÷øàþò ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ýòèõ áîëüíûõ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДВУСТОРОННИХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Абоев А.С. МУЗ “Алагирская центральная районная больница”, г. Алагир, РСОCАлания

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç íåðåøåííûõ çàäà÷ ïàõîâîãî ãðûæåñå÷åíèÿ. Îíè ñîñòàâëÿþò 14,2–37,0% ïàõîâûõ ãðûæ. Ðåöèäèâû äîñòèãàþò 15–46% è âûÿâëÿþòñÿ, â îñíîâíîì, â ïåðâûå 3 ãîäà ïîñëå îïåðàöèè. Îäíè àâòîðû ïîñëå îäíîìîìåíòíûõ îïåðàöèé îòìå÷àþò óâåëè÷åíèå ðåöèäèâîâ â 2 ðàçà, ïî äàííûì äðóãèõ îäíîìîìåíòíûå îïåðàöèè òàê æå ýôôåêòèâíû, êàê è ïîñëåäîâàòåëüíûå. Áîëüøèíñòâî õèðóðãîâ îòäàåò ïðåäïî÷òåíèå îäíîìîìåíòíûì îïåðàöèÿì ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ ïî ñïîñîáàì Lichtenstein, Stoppa, Corbitt. Âîçðàæåíèÿ ïðîòèâ ïëàñòèêè ìåñòíûìè òêàíÿìè ïðè ðàçäåëüíîì îïåðèðîâàíèè îñíîâàíû íà âîçíèêàþùåì ýôôåêòå ïåðåòÿãèâàíèÿ, ÷òî ðàñøèðÿåò ïàõîâûé ïðîìåæóòîê íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Îäíàêî, â ýòîì ñëó÷àå ñèëà íàòÿæåíèÿ â øâàõ äîëæíà ïðåîäîëåòü ñîïðîòèâëåíèå ïîïåðå÷íîé, âíóòðåííåé è íàðóæíîé êîñûõ ìûøö æèâîòà âìåñòå âçÿòûõ, ñìåñòèòü â ñòîðîíó îïåðàöèè ïðÿìûå ìûøöû ñ èõ àïîíåâðîòè÷åñêèìè âëàãàëèùàìè, ÷òî ïî íàøåìó ìíåíèþ ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíî. Ïðè íåçíà÷èòåëüíîì íàòÿæåíèè òêàíåé ôàñöèàëüíî-àïîíåâðîòè÷åñêàÿ ïëàñòèêà çàäíåé ñòåíêè ïîâûøàåò áèîýëåêòðè÷åñêóþ àêòèâíîñòü ìûøö è èõ ôóíêöèîíàëüíûå âîçìîæíîñòè, ñòåïåíü îðãàíèçàöèè êîëëàãåíà è ìåõàíè÷åñêóþ ïðî÷íîñòü ðóáöà. Öåëüþ íàøåé ðàáîòû ÿâëÿåòñÿ âûáîð ñïîñîáà îïåðàöèè ïðè äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ. Çà ïåðèîä 1994–2007 ã. â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè Àëàãèðñêîé ÖÐÁ îïåðèðîâàíû 933 áîëüíûõ ñ ïàõîâîé ãðûæåé, 107 (11,5%) èç êîòîðûõ áûëè ñ äâóñòîðîííåé ëîêàëèçàöèåé. Âñå ìóæ÷èíû â âîçðàñòå îò 43 äî 68 ëåò. Ñðîêè ãðûæåíîñèòåëüñòâà – îò 1 ãîäà äî 4 ëåò. Íè â îäíîì ñëó÷àå

24

ãðûæè íå ïîÿâëÿëèñü îäíîâðåìåííî. 4 ÷åëîâåêà áûëè äîñòàâëåíû ñ óùåìëåíèåì ãðûæè ñïðàâà è 1 – ñëåâà, îïåðèðîâàíû â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå òîëüêî íà ñòîðîíå óùåìëåíèÿ. Èç 102 áîëüíûõ, ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå, 8 îòêàçàëèñü îò îäíîìîìåíòíîé îïåðàöèè ñ îáåèõ ñòîðîí. Âñå 13 áîëüíûõ áûëè îïåðèðîâàíû ÷åðåç 2–3 ìåñÿöà ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû. 94 ïàöèåíòà îïåðèðîâàíû îäíîìîìåíòíî. Ïðÿìûå ãðûæè áûëè ó 51 (47,7%) ÷åëîâåê, êîñûå – 39 (36,4%), êîìáèíèðîâàííûå (êîñàÿ+ïðÿìàÿ) – 9 (8,4%), êîñàÿ ãðûæà ñ îäíîé è ïðÿìàÿ ñ äðóãîé ñòîðîíû – 8 (7,5%). Ïðåäïî÷òåíèå îòäàâàëè ôàñöèàëüíî-àïîíåâðîòè÷åñêèì ñïîñîáàì óêðåïëåíèÿ çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà. Îñíîâíûì êðèòåðèåì âûáîðà ñïîñîáà áûëà âûñîòà ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà, òî åñòü ðàññòîÿíèå ìåæäó ñøèâàåìûìè òêàíÿìè, à òàêæå ñîõðàííîñòü ïîïåðå÷íîé ôàñöèè, ïîäâçäîøíî-ëîáêîâîãî òÿæà è ïàõîâîé ñâÿçêè. Âûñîòó ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà èçìåðÿëè ïîñëå èññå÷åíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà. Ó âñåõ áîëüíûõ âûñîòà ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà áûëà îäèíàêîâîé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ðàçðàáîòàííûå íàìè ìîäèôèêàöèè ñïîñîáîâ Íåñòåðåíêî-Ñàëîâà è Êóêóäæàíîâà ïîçâîëÿþò îïòèìèçèðîâàòü íàòÿæåíèå â øâàõ. Ïðè ñîõðàííûõ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè, ïîäâçäîøíî-ëîáêîâîì òÿæå è âûñîòå ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà äî 4 ñì ïðèìåíÿëè ìîäèôèöèðîâàííûé íàìè ñïîñîá Íåñòåðåíêî-Ñàëîâà, ïðè âûñîòå ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà áîëåå 4 ñì – ìîäèôèöèðîâàííûé íàìè ñïîñîá Êóêóäæàíîâà. Ïðè ðàçðóøåííîé ïîïåðå÷íîé ôàñöèè è âûñîòå ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà äî 3 ñì ïðèìåíÿëè ñïîñîá Íåñòåðåíêî-Ñàëîâà, ïðè âûñîòå äî 4 ñì – ñïîñîá Êóêóäæàíîâà, ïðè âûñîòå 5 ñì è áîëåå – ñïîñîá Ãóàíàðà-Ìàê Âåÿ. Ïðè ðàçðóøåíèè çàäíåé ñòåíêè è ïàõîâîé ñâÿçêè ïðèìåíÿëñÿ ñïîñîá Ãóàíàðà-Ìàê Âåÿ. Àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû ñøèâàëñÿ êðàé â êðàé ñ ôîðìèðîâàíèåì ïîâåðõíîñòíîãî ïàõîâîãî êîëüöà.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó 2 áîëüíûõ îòìå÷åíû èíôèëüòðàòû â ðàíå, ó 1 – îòåê ÿè÷êà.  ñðîêè íå ìåíåå 3 ëåò ïîñëå îïåðàöèè îñìîòðåíî 76 ÷åëîâåê, æàëîá íå áûëî ó 75. Âûÿâëåí 1 (1,3%) ðåöèäèâ ó áîëüíîãî, îïåðèðîâàííîãî ñ óùåìëåíèåì êîñîé ãðûæè, íà ñòîðîíå óùåìëåíèÿ ÷åðåç 8 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè. Òàêèì îáðàçîì, ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæ îäíîìîìåíòíàÿ îïåðàöèÿ íå ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì ðèñêà ðåöèäèâà ãðûæè. Îñíîâíûìè êðèòåðèÿìè âûáîðà ñïîñîáà îïåðàöèè äîëæíû áûòü âûñîòà ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà è ñîñòîÿíèå çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà. Ïðèìåíÿåìûé íàìè àëãîðèòì âûáîðà ñïîñîáà îïåðàöèè ïîçâîëèë ñíèçèòü ïðîöåíò ðåöèäèâîâ äî 1,3.


КЛИНИКА ГРЫЖ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА И ПУПОЧНЫМИ ГРЫЖАМИ А.А.Адамян, Б.Ш.Гогия, Р.Р.Аляутдинов Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН

Çà ïîñëåäíåå âðåìÿ â ãåðíèîëîãèè óáåäèòåëüíîå ìåñòî â ëå÷åíèè ãðûæ çàíÿëè ïðîòåçèðóþùèå ìåòîäû ïëàñòèêè, ïîêàçàâøèå íåîñïîðèìûå ïðåèìóùåñòâà â òàêòèêå ëå÷åíèÿ áîëüíûõ. Íàéäåíû îïòèìàëüíûå ìåòîäèêè â ëå÷åíèè ãðûæ. Îäíàêî âñå îïèñàííûå â ëèòåðàòóðå ñïîñîáû â áîëüøèíñòâå ñâîåì îòíîñÿòñÿ ê ëå÷åíèþ ïîñëåîïåðàöèîííûõ è ïàõîâûõ ãðûæ. Õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ïóïî÷íûõ ãðûæ, äèàñòàçîâ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ñ ïîçèöèé ñîâðåìåííûõ ïîäõîäîâ õèðóðãàìè – ãåðíèîëîãàìè íå óäåëåíî äîëæíîãî âíèìàíèÿ.  òî æå âðåìÿ ïðè ëå÷åíèè óêàçàííûõ ãðûæ íåîáõîäèì èíäèâèäóàëüíûé, äèôôåðåíöèðîâàííûé ïîäõîä – êîòîðûé ïðåäîòâðàòèë áû ðåöèäèâ è âîññòàíîâèë àíàòîìè÷åñêóþ ôóíêöèþ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ïðè îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ ðàññìàòðèâàåìûõ ãðûæ ìû èñïîëüçîâàëè êîìáèíèðîâàííûå ìåòîäû ïëàñòèêè: ñîáñòâåííûìè òêàíÿìè è ïðè ïîìîùè ýíäîïðîòåçà. Çà ïîñëåäíèå ïÿòü ëåò íàìè áûëî ïðîîïåðèðîâàííî 82 ïàöèåíòà, 56 èç êîòîðûõ ñòðàäàëè ïóïî÷íûìè ãðûæàìè, ó 14 –ãðûæàìè áåëîé ëèíèè æèâîòà, è ó 12 ïàöèåíòîâ áûëî ñî÷åòàíèå òîé è äðóãîé ãðûæ. Ñîïóòñòâóþùèé äèàñòàç ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà èìåë ìåñòî 60% áîëüíûõ.  38% íàáëþäåíèé ãðûæè áûëè ðåöèäèâíûìè. Ïåðâûå àóòîïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè ïàöèåíòàì áûëè âûïîëíåíû ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Äëÿ ïëàñòèêè âî âñåõ ñëó÷àÿõ ìû èñïîëüçîâàëè ñåò÷àòûå ýíäîïðîòåçû èç ïîëèïðîïèëåíà: (Prolene (Ethicon) – 41, Biomesh (Cousin) – 13, ÝÑÔÈË (Ëèíòåêñ) –10, Surgipro (USSC) – 9) è 3 èç ÏÒÔÝ.  6 íàáëþäåíèÿõ äëÿ ïëàñòèêè ïóïî÷íûõ ãðûæ áûëà èñïîëüçîâàëàíà Ïðîëåíîâàÿ Ãåðíèîñèñòåìà (PHS).  ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå îïåðàöèè âûïîëíåíû ïî ìåòîäèêå Onlay – 64 ïàöèåíòà, ðåæå – ïî ìåòîäèêå Sublay – 12. Íàèáîëåå ðåäêî èñïîëüçîâàëè èìïëàíòàöèþ PHS ó 6 ïàöèåíòîâ. Ïîêàçàíèåì ê ïðèìåíåíèþ Ïðîëåíîâîé Ãåðíèîñèñòåìîé ïîñëóæèëè: 1) îãðàíè÷åííîñòü äåôåêòà áðþøíîé ñòåíêè â îáëàñòè ïóïêà; 2) ïîëíîöåííîñòü ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé îêðóæàþùèé äåôåêò áðþøíîé ñòåíêè è 3)îòñóòñòâèå äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà.  áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàáëþäàëè ðÿä ðàííèõ ìåñòíûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, òàêèõ êàê ñåðîìà (1%), êðàåâîé íåêðîç êîæè (3%), íàãíîåíèå ðàíû ó (0,5%), ðàñ-

õîæäåíèå êðàåâ ðàíû (2%). Ó 7 áîëüíûõ îòìå÷åíî ñî÷åòàíèå äâóõ ìåñòíûõ îñëîæíåíèé. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ èçó÷åíû ïóòåì íåïîñðåäñòâåííîãî îñìîòðà 63 èç 82 îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ, â ñðîêè îò ïîëóãîäà äî ñåìè ëåò. Ñðåäè îñìîòðåííûõ ïàöèåíòîâ ðåöèäèâîâ ãðûæè íå íàáëþäàëè. Òàêèì îáðàçîì, àíàëèç ïîëó÷åííûõ íàìè ðåçóëüòàòîâ äåìîíñòðèðóåò ïðåèìóùåñòâà êîìáèíèðîâàííîãî ñïîñîáà ïëàñòèêè, ïîçâîëÿþùåãî óñïåøíî ëèêâèäèðîâàòü ïóïî÷íûå ãðûæè è ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà, îáåñïå÷èâàÿ õîðîøèå íåïîñðåäñòâåííûå è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû. Äîñòèæåíèþ õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ âî ìíîãîì ñïîñîáñòâóåò èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä â âûáîðå ìåòîäà ïëàñòèêè ó÷èòûâàþùèé è ìåñòíûå àíàòîìè÷åñêèå è êîíñòèòóöèîííûå îñîáåííîñòè ïàöèåíòà. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ “INLAY” АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКЕ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА Алиев М.Я., Гейдарова Дж.А. Клиника “City Hospital”, г.Баку, Азербайджан.

Ñèíòåòè÷åñêèå ïðîòåçû ïîçâîëÿþò çàêðûâàòü áîëüøèå ãðûæåâûå äåôåêòû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè “áåç íàòÿæåíèÿ òêàíåé” ×àñòûì îñëîæíåíèåì “inlay” àëëîãåðíèîïëàñòèêè âåíòðàëüíûõ ãðûæ æèâîòà ÿâëÿåòñÿ ñïàå÷íûé ïðîöåññ, ïàðåçû è ïàðàëè÷è êèøå÷íèêà. Öåëü èññëåäîâàíèÿ. Ðàçðàáîòêà ñïîñîáà ïðîôèëàêòèêè îñëîæíåíèé ïðè “inlay” àëëîãåðíèîïëàñòèêå âåíòðàëüíûõ ãðûæ ñ èñïîëçîâàíèåì ëîêàëíîé ôàðìàêîòåðàïèè çîíû àëëîãåðíèîïëàñòèêè (ËÔÇÀ). Ìàòåðèàëû è ìåòîäû. Ñ 2004 ïî 2008 ãã. 35 ïàöèåíòàì ñ îáøèðíûìè, ãèãàíòñêèìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè æèâîòà âûïîëíåíà “inlay” àëëîïëàñòèêà, ñ èñïîëçîâàíèåì ïðîëåíîâûõ èìïëàíòàòîâ. Æåíùèí – 21, ìóæ÷èí – 14. Ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâèë 54,2±8,5. Âûïîëíåíî 2 âèäà èìïëàíòàöèè: ÷èñòûé “inlay” – 22, “inlay” ñ ñî÷åòàíèåì ÷àñòè÷íî “sublay” – 13. Âî âðåìÿ çàâåðøåíèÿ “inlay” àëëîãåðíèîïëàñòèêè ìåæäó ïðîëåíîâîé ñåòêîé è áðþøèíû ïåðåäíåé ñòåíêè æèâîòà âñòàâëÿëè ìèêðîèððèãàòîð ñ âíóòðåííèì äèàìåòðîì 2ìì è âûâîäèëè íàðóæó ÷åðåç êîíòðàïåðòóðû.  ïåðâûå 6–12 ÷àñîâ ìèêðîèððèãàòîð âûïîëíèë ôóíêöèþ äðåíàæà äëÿ âûâîäà ñåðîçíî-ãåìîððîãè÷åñêîé æèäêîñòè êîòîðàÿ îáû÷íî ñêàïëèâàåòñÿ â çîíå àëëîãåðíèîïëàñòèêè è ïðèâîäèò ê óñèëåíèþ âîñïàëåíèÿ. À ïîñëå ýòîãî ñðîêà, êîãäà âûäåëåíèå ïî ìèêðîèððèãàòîðó ïðåêðàøàåòñÿ íà÷èíàëè ïðîâåäåíèå ËÔÇÀ. Ôàðìàêîòåðàïèþ ïðîâîäèëè 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèè

25


Герниология 4#2008

3–5 ñóòîê. ×åì áîëüøå ðàçìåðû ãðûæåâîé âîðîòû, òåì áîëüøå ñðîêè ïðîâåäåíèÿ ËÔÇÀ.  ñîñòàâ ââîäèìîãî ëåêàðñòâåííîãî êîêòåéëÿ âõîäèëè: ïðèïñèí 0,005 + ãåïàðèí 1000åä + ìåòðîíèäàçîë 5 ìë + ïðåäíèçàëîí 5 åä + íîâîêàèí 5ìë. Ðåçóëüòàòû. Èìïëàíòàöèÿ ýíäîïðîòåçîâ ïîçâîëÿåò íàäåæíî çàêðûâàòü îáøèðíûå è ãèãàíòñêèå äåôåêòû áðþøíîé ñòåíêè. Îäíàêî ðåàêöèÿ òêàíåé íà ñèíòåòè÷åñêèé ìàòåðèàë â âèäå âîñïàëåíèÿ, îïåð��öèîííàÿ òðàâìà, èçìåíåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ è ñàì ïðîöåññ ïåðåìåùåíèÿ ãðûæåâîãî ñîäåðæèìîãî â áðþøíóþ ïîëîñòü ïðèâîäèò ê ñïàå÷íîìó ïðîöåññó, âðåìåííîìó ïàðåçó è ïàðàëè÷ó êèøå÷íèêà. ËÔÇÀ ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè, òîðìîçèò îáðàçîâàíèþ ôèáðèíîâ âîêðóã ïðîëåíîâîé ñåòêè, óìåíüøàåò ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ õèðóðãè÷åñêîé àãðåññèè è â êîíå÷íîì ñ÷åòå ïðåäîõðàíÿåò îò îáðàçîâàíèÿ ñïàå÷íîãî ïðîöåññà. Êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ è ÓÇÈ ìîíèòîðèíã æèâîòà ïîçâîëèë âûÿâèòü ñëåäóþùèå: ñ ïðèìåíåíèåì ËÔÇÀ îòñóòñòâîâàëî ñêîïëåíèå æèäêîñòè âîêðóã èìïëàíòàíòà, çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûé ïàðåç è áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ðàíû. Ïðèáûâàíèå áîëüíûõ â ñòàöèîíàðå â ñðåäíåì ñîñòàâèë 3,7 äíåé. Ðàíåâîå îñëîæíåíèå âîçíèêàëî ó 2-õ (6%) áîëüíûõ, ëåòàëüíîñòü íå íàáëþäàëîñü. Çàêëþ÷åíèå. Ïðèìåíåíèå ýíäîïðîòåçîâ ïîçâîëÿåò çàêðûâàòü äåôåêòû áðþøíîé ñòåíêè “áåç íàòÿæåíèÿ” ïðè äåôèöèòå ñîáñòâåííûõ òêàíåé. Èíòðàîïåðàöèîííîå ËÔÇÀ ïîçâîëÿåò èìïëàíòèðîâàòü ïðîòåç â ïîçèöèè “inlay” áåç îïàñåíèè ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Îáúåêòèâíûì ìåòîäîì êîíòðîëÿ çà ðàíåâûì ïðîöåññîì è ïðèæèâëåíèÿ èìïëàíòàòà ÿâëÿåòñÿ ÓÇÈ. ВЛИЯНИЕ СТРУКТУРЫ ТРИКОТАЖНЫХ ПЕРЕПЛЕТЕНИЙ НА БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕГКИХ СЕТЧАТЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ 1 1 1 М.В. Ануров , С.М. Титкова , М.Д. Поливода , 2 2 3 Н.Н. Щёголева , Л.М. Михалёва , И.Г. Цитович , 3 1 Н.В. Галушкина , А.П. Эттингер . 1. ЦНИЛ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (проф. Эттингер А.П.) 2. Лаборатория клинической морфологии ГУ НИИ морфологии человека (проф. Михалёва Л.М.) 3. Кафедра технологии трикотажного производства ГОУ ВПО МГТУ им. А.Н. Косыгина (проф. Кудрявин Л.А.).

 ïîñëåäíèå ãîäû â õèðóðãèè ãðûæ âñ¸ áîëåå øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ ëåãêèå ñåò÷àòûå ýíäîïðîòåçû (ÑÝ), ñîäåðæàùèå â 2 – 3 ðàçà ìåíüøå ïîëèìåðà è âûçûâàþùèå ìèíèìàëüíóþ ðåàêöèþ

26

íà èíîðîäíîå òåëî. Íîâûå îáëåã÷åííûå êîíñòðóêöèè îáëàäàþò âûñîêîé ýëàñòè÷íîñòüþ è íå îãðàíè÷èâàþò ïîäâèæíîñòü ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ÏÁÑ), ÷òî ñ ôóíêöèîíàëüíîé òî÷êè çðåíèÿ ñ÷èòàåòñÿ èõ áåññïîðíûì ïðåèìóùåñòâîì ïî îòíîøåíèþ ê ñòàíäàðòíûì õèðóðãè÷åñêèì ñåòêàì. Îäíàêî ýôôåêòèâíîñòü ãåðíèîïëàñòèêè îïðåäåëÿåòñÿ ñòàáèëüíîñòüþ ìåõàíè÷åñêèõ ñâîéñòâ èìïëàíòèðîâàííîãî ïðîòåçà è ñîñòàâîì ôîðìèðóþùåãîñÿ âîêðóã íåãî ñëîÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Íàñòîÿùåå èññëåäîâàíèå áûëî âûïîëíåíî ñ öåëüþ èçó÷åíèÿ ìåõàíè÷åñêèõ ñâîéñòâ ëåãêèõ ÑÝ ñ ðàçëè÷íûì ñòðîåíèåì òðèêîòàæíûõ ïåðåïëåòåíèé è îöåíêè ðàñïðåäåëåíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè â ñòðóêòóðå ìàòåðèàëîâ ÷åðåç 3 ìåñÿöà ïîñëå èìïëàíòàöèè â ÏÁÑ êðîëèêîâ. Ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîãî òåêñòèëüíîãî àíàëèçà 18 êðîëèêàì èìïëàíòèðîâàëè îäèí èç òð¸õ ÑÝ, îòëè÷àâøèõñÿ ñòðóêòóðîé òðèêîòàæíîãî ìàòåðèàëà (Partietene PPL, Sofradim; DynaMesh-PP Light, FEG Textiltechnik ; Ultrapro Mesh, Ethicon), ðàçìåðîì 60õ50 ìì. ×åðåç 3 ìåñÿöà æèâîòíûõ âûâîäèëè èç îïûòà. Ìåòîäîì êîìïüþòåðíîé ïëàíèìåòðèè îïðåäåëÿëè ãåîìåòðè÷åñêèå ðàçìåðû è ïëîùàäü èìïëàíòàòà, ïðè ñòåðåîìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè èçó÷àëè ñîõðàííîñòü òðèêîòàæíîé ñòðóêòóðû. Èç ÏÁÑ â ïðîäîëüíîì è ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèÿõ âûðåçàëè ïî îäíîé ïîëîñêå ðàçìåðîì 35 õ 20 ìì, èç êîòîðîé èçâëåêàëè ñåòêó âìåñòå ñî ñëîåì ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè è íà ðàçðûâíîé ìàøèíå èñïûòûâàëè íà ïðî÷íîñòü. Äëÿ ñðàâíåíèÿ ïðîâîäèëè ðàçðûâíûå èñïûòàíèÿ ïðîäîëüíûõ è ïîïåðå÷íûõ îáðàçöîâ òðèêîòàæíîãî ìàòåðèàëà ÑÝ. Ãèñòîëîãè÷åñêèå ñðåçû ÏÁÑ îêðàøèâàëè ãåìàòîêñèëèí-ýîçèíîì äëÿ îöåíêè âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè è ïî âàí Ãèçîíó äëÿ ïðîâåäåíèÿ ìîðôîìåòðèè ñôîðìèðîâàâøåãîñÿ âîêðóã ÑÝ ñëîÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. ×åðåç òðè ìåñÿöà ïîñëå èìïëàíòàöèè â íàèìåíüøåé ñòåïåíè èçìåíèëèñü ãåîìåòðè÷åñêèå ðàçìåðû ÑÝ Parietene PPL. Îòíîñèòåëüíî îäíîðîäíàÿ ñòðóêòóðà ýòîãî ÑÝ è ñèììåòðè÷íîå ðàñïîëîæåíèå ýëåìåíòàðíûõ çâåíüåâ îáåñïå÷èëè èçîòðîïíîñòü ìàòåðèàëà è â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ïðåäîïðåäåëèëè íàèìåíüøóþ äåôîðìàöèþ èìïëàíòàòîâ. Ðàâíîìåðíîå ðàñïðåäåëåíèå è âûñîêîå ñîäåðæàíèå çðåëîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè â ñôîðìèðîâøåìñÿ ñëîå ïîâûñèëè ïðî÷íîñòü ïðîòåçîâ â îáîèõ íàïðàâëåíèÿõ. Âûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ ñòðóêòóðíûõ ýëåìåíòîâ íà îòäåëüíûõ ó÷àñòêàõ ïåòåëüíûõ ñòîëáèêîâ è íåðàâíîìåðíàÿ ðàñòÿæèìîñòü ÑÝ DynaMesh PP Light âûçûâàëè äèñïðîïîðöèîíàëüíîå îáðàçîâàíèå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Âäîëü ïåòåëüíûõ ñòîëáèêîâ ôîðìèðîâàëèñü ðóáöîâûå òÿæè, ñòÿãèâàþùèå ïðîòåç ïî äëè-


КЛИНИКА ГРЫЖ

íå, à â êðóïíûõ ïîðàõ ðàçðàñòàëàñü æèðîâàÿ òêàíü.  êîíå÷íîì èòîãå ïðîèñõîäèëî çíà÷èòåëüíîå ñîêðàùåíèå äëèíû ïðîòåçîâ áåç óêðåïëåíèÿ òðèêîòàæíîé êîíñòðóêöèè. Íàèìåíüøóþ ïðî÷íîñòü â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè â òåñòàõ íà ðàçðûâ è íàèáîëüøóþ äåôîðìàöèþ ðàñòÿæåíèÿ â ýêñïåðèìåíòå ïîêàçàëè ñåòêè Ultrapro. Ó æèâîòíûõ ýòîé ãðóïïû ñôîðìèðîâàëñÿ íàèáîëåå òîíêèé “ïðîòåçíûé” ñëîé ñ ìàëûì ñîäåðæàíèåì çðåëîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ïðî÷íîñòü êîòîðîãî íåäîñòîâåðíî ïðåâûøàëà ìèíèìàëüíî äîïóñòèìûé óðîâåíü â 16 Í/ñì. Òàêèì îáðàçîì, ìåõàíè÷åñêèå ñâîéñòâà è ñòðóêòóðà òðèêîòàæíûõ ìàòåðèàëîâ ëåãêèõ ÑÝ èãðàþò âàæíóþ ðîëü â ïðîöåññå ôîðìèðîâàíèè çðåëîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè è îïðåäåëÿþò ãåîìåòðè÷åñêèå ðàçìåðû è ïðî÷íîñòü ïðîòåçà ïîñëå èìïëàíòàöèè. ОПЕРАЦИЯ СКОПИНАРО В ЛЕЧЕНИИ ГИГАНТСКИХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. К.М.Аутлев, Е.Л.Янин, В.В.Иванов, Е.В.Кручинин Тюменская областная клиническая больница г.Тюмень

Ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè è â íàñòîÿùåå âðåìÿ âûçûâàåò îïðåäåëåííûå çàòðóäíåíèÿ íà âñåõ ýòàïàõ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Íàðÿäó ñ ðåøåíèåì âûáîðà îïòèìàëüíîé îïåðàòèâíîé òåõíèêè âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü ïðîôèëàêòèêè òÿæåëûõ îñëîæíåíèé, êîòîðûå ìîãóò ïðèâåñòè ê ëåòàëüíîìó èñõîäó, ÷òî îñîáåííî âàæíî, ïðè áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ. Òàê æå îòìå÷àåì, ÷òî ó òàêèõ ïàöèåíòîâ â 72% íàáëþäàåòñÿ îæèðåíèå, à ó 34% íàáëþäàëñÿ è ìåòàáîëè÷åñêèé ñèíäðîì, ïðîÿâëÿþùèéñÿ ñàõàðíûì äèàáåòîì 2 òèïà, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé, óõóäøåíèåì ïðîöåññîâ ðåãåíåðàöèè òêàíåé.  îòäåëåíèè õèðóðãèè ÒÎÊÁ çà ïåðèîä ñ 1995ã. ïî 2008ã îïåðèðîâàíî 569 áîëüíûõ ñ áîëüøèìè è ãèãàíòñêèìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè, ÷òî ñîñòàâèëî 13% îò âñåõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ è 23% èç íèõ – ðåöèäèâíûå.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ òðåõ ëåò îòäåëåíèå çàíèìàåòñÿ õèðóðãè÷åñêèì ëå÷åíèåì ìîðáèäíîãî îæèðåíèÿ. Íàìè îïåðèðîâàíî 22 ïàöèåíòà, èç êîòîðûõ ó 4 îïåðàöèÿ áèëèîïàíêðåàòè÷åñêîãî øóíòèðîâàíèÿ âûïîëíåíà â ñî÷åòàíèè ñ ãðûæåñå÷åíèåì è ãåðíèîïëàñòèêîé ïî ïîâîäó áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è ìîðáèäíîãî îæèðåíèÿ. Ìîðáèäíîå îæèðåíèå â äàííûõ ñèòóàöèÿõ ÿâëÿåòñÿ íå ñòîëüêî îòÿãîùàþùèì ôàêòîðîì ðàçâèòèÿ ãðûæ, íî è ñ÷èòàåòñÿ íàìè îñíîâíûì çà-

áîëåâàíèåì è ïàòîãåíåòè÷åñêèì ìåõàíèçìîì ðàçâèòèÿ ãðûæè. Çà ñ÷åò ìåòàáîëè÷åñêîãî ñèíäðîìà îòÿãîùàåòñÿ òå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, à òàê æå óâåëè÷èâàåòñÿ ðèñê ðåöèäèâà ãðûæåâîãî ïðîöåññà. Îïåðàòèâíûé ïðèåì ãåðíèîïëàñòèêè ó áîëüíûõ ìîðáèäíûì îæèðåíèåì ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëÿþùèì äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðåöèäèâà. Íàìè ïðèìåíÿåòñÿ ñïîñîá ðàçìåùåíèÿ èìïëàíòàòà (ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè) andelay, ïðè êîòîðûõ ñåòêà ðàñïîëàãàåòñÿ ïîäàïîíåâðîòè÷åñêè, ÷òî ìèíèìèçèðîâàëî ðàñõîä ñåò÷àòîãî ìàòåðèàëà è äëèòåëüíîñòü ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà â ðåçóëüòàòå óìåíüøåíèÿ ýêññóäàòèâíûõ ïðîöåññîâ. Äàííûì ñïîñîáîì âûïîëíåíà îïåðàöèÿ ó âñåõ ïàöèåíòîâ îïåðèðîâàííûõ â ñî÷åòàíèè ñ îïåðàöèåé áèëèîïàíêðåàòè÷åñêîãî øóíòèðîâàíèÿ ïî ïîâîäó ìîðáèäíîãî îæèðåíèÿ. Ñòîèò îòìåòèòü, ÷òî ó äâóõ áîëüíûõ ñâåðõîæèðåíèåì (ÈÌÒ>60). îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî òàê æå çàâåðøåíî ðàçìåùåíèåì ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè ïîäàïîíåâðîòè÷åñêè äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ ãðûæè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ò.ê. ó ýòèõ áîëüíûõ îïðåäåëåíà ñëàáîñòü àïîíåâðîçà.  ðåçóëüòàòå äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ ïàöèåíòîâ ýòîé ãðóïïû ìû íå íàáëþäàëè îñëîæíåíèé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, êàê ñî ñòîðîíû ãåðíèîïëàñòèêè, òàê è ñî ñòîðîíû ëå÷åíèÿ ìîðáèäíîãî îæèðåíèÿ. Äëÿ ëå÷åíèÿ ìîðáèäíîãî îæèðåíèÿ ìû èñïîëüçóåì îïåðàöèþ Ñêîïèíàðî. Âûáîð îïåðàöèè áèëèîïàíêðåàòè÷åñêîãî øóíòèðîâàíèÿ îáóñëîâëåí òåì, ÷òî äàííàÿ ìåòîäèêà âêëþ÷àåò êàê ðåñòðèêòèâíûé, òàê è ìàëüàáñîðáòèâíûé êîìïîíåíòû, ÷òî íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñî ñâåðõîæèðåíèåì. Ïðîîïåðèðîâàíî 22 áîëüíûõ ñ ÈÌÒ 46–72 êã/ì2. Ïðè äèíàìè÷åñêîì íàáëþäåíèè ðèòì ïîòåðè ìàññû òåëà áûë ðàçëè÷íûì, îäíàêî îí îêàçàëñÿ îñîáåííî áûñòðûì â òå÷åíèå ïåðâûõ 3–6 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè. Èñõîäíàÿ ìàññà òåëà áîëüíûõ ñîñòàâëÿëà 171±41 êã. Ñíèæåíèå ìàññû òåëà çà 3 ìåñÿöà ñîñòàâëÿëî 30–40 êã (19%); ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ 50–70 êã (33,2%); ÷åðåç ãîä 70–90 êã (42,8% èñõîäíîé ÌÒ). Ó âñåõ ïàöèåíòîâ ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ íàáëþäàëàñü êîìïåíñàöèÿ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè è ñàõàðíîãî äèàáåòà 2 òèïà. Ó áîëüíûõ ìåòàáîëè÷åñêèì ñèíäðîìîì â ðåçóëüòàòå ìîðáèäíîãî îæèðåíèÿ ïîñëå îïåðàöèè â ïåðâûé ìåñÿö íàáëþäàåòñÿ ÿâëåíèå ìåòàáîëè÷åñêîãî ïðîâàëà, ñïîñîáñòâóþùåãî óëó÷øåíèþ ðåãåíåðàöèè òêàíåé è êîìïåíñàöèè ñàõàðíîãî äèàáåòà.

27


Герниология 4#2008

Äëèòåëüíîñòü ãîñïèòàëèçàöèè ñîñòàâèëà 7–10 äíåé, êàê ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ òîëüêî âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè. Îòìå÷åíî áîëåå òÿæåëîå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ïîñëå ñèìóëüòàííûõ îïåðàöèé â òå÷åíèå ïåðâûõ 2 ñóòîê ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, ÷òî îáóñëîâëåíî òÿæåñòüþ îïåðàöèè è äëèòåëüíîñòüþ àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ. Äëèòåëüíîñòü îïåðàöèè ïðè âåíòðàëüíîì ãðûæåñå÷åíèè ñîñòàâëÿåò – 1–2 ÷àñà; äëèòåëüíîñòü îïåðàöèè ãðûæåñå÷åíèÿ è îïåðàöèè Ñêîïèíàðî ��� 3–5 ÷àñîâ. Óòÿæåëåíèå îïåðàòèâíîãî ïîñîáèÿ ñ÷èòàåì îáîñíîâàííûì, òàê êàê ëå÷åíèå ãðûæ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî ñóòè ïàòîãåíåòè÷åñêè. Îïåðàöèè ó áîëüíûõ âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè ñ ìåòàáîëè÷åñêèì ñèíäðîìîì â ðåçóëüòàòå ìîðáèäíîãî îæèðåíèÿ áåç áàðèàòðè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ñ÷èòàåì áåññìûñëåííûìè â ïëàíå æèçíåííûõ ïåðñïåêòèâ ó äàííîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ. РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ Профессор Бабаджанов Б.Р., Таджибаев О.Б., Бабаджанов М.Б. Ташкентская Медицинская Академия. Ургенчский филиал. Узбекистан.

Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, ÷àñòîòà ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ïîñëå ïëàíîâûõ îïåðàöèé ãðûæåñå÷åíèå âàðüèðóåò â øèðîêèõ ïðåäåëàõ è îíè âñòðå÷àåòñÿ 14–25,5% ñëó÷àÿõ.  äàííîé ðàáîòå ïðåäñòàâëåí àíàëèç íåïîñðåäñòâåííûõ ðåçóëüòàòîâ ïëàíîâî-îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ãðûæåé ïåðåäíå-áðþøíîé ñòåíêè èëè Õîðåçìñêîé îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöå ¹1 íà áàçå îáùåé õèðóðãèè Óðãåí÷ñêîãî ôèëèàëà ÒÌÀ ñ 1998 ïî 2007 ã. Âñåãî îïåðèðîâàíî – 510 áîëüíûõ. Ïîêàçàíèåì ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ ÿâëÿëîñü óâåëè÷åíèå îáú¸ìà ãðûæåãî ìåøêà, âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì ñ ó÷åòîì íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ êîëåáàëàñü îò 1 äî 15 ëåò. Èç íèõ ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà îòìå÷åíû – 138, ðåöèäèâíûå – ó 54, ìíîãîêðàòíûå ðåöèäèâíûå ãðûæè – ó 16 è ó ïåðâè÷íàÿ ãðûæå ïåðåäíå-áðþøíîé ñòåíêè – ó 302 è ïàöèåíòîâ.  êëèíèêå øèðîêî ïðèìåíÿëè ðàçëè÷íûå âàðèàíòû îïåðàöèé: ó 58 áîëüíûõ ãðûæåñå÷åíèå ïðîèçâåäåíà ïî Ìåéî, ó 168 ïî Ñàïåæêî-Äüêîíîâà, ó 105 Ñàïåæêî, ïî ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêàÿ äóáëèêàòóðà ó 63 è ó 96 áîëüíûõ ñ îãðîìíîé ãðûæåé ïëàñòèêà âûïîëíåíî ïî Øàìïèîíåðó. Õàðàêòåð è îáú¸ì âìåøàòåëüñòâà îïðåäåëÿëè ñ ó÷å-

28

òîì âîçðàñòà, ïîëÿ, à òàêæå ñîñòîÿíèå äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû. Ïëàñòèêà ïî ìåòîäó Ñàïåæêî è Ìåéî íàèáîëåå ÷àñòî ïðîèçâîäèëè áîëüíûì â âîçðàñòå îò 40 äî 70 ëåò, à ïî Ñàïåæêî-Äüêîíîâà îò 30 äî 60 ëåò. Êðîìå òîãî ó áîëüíûõ ñ ìíîãîêðàòíûìè, ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè íåçàâèñèìî îò âîçðàñòà ïðîèçâåäåíà ïëàñòèêà ïî Øàìïèîíåðó. Âî âðåìÿ îïåðàöèè áûëè îáíàðóæåíû ñëåäóþùèå ïàòîëîãè÷åñêèå èç ìåíåíèå ñî ñòîðîíû îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè: ìàññèâíûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè – 260 ñëó÷àåâ, òóáåðêóëåçíûé ìåçîäåíèò – 10, öèððîç ïå÷åíè ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòüþ – 16, âîñïàëèòåëüíûé èíôèëüòðàò áîëüøîãî ñàëüíèêà – 98. Ïîìèìî îñíîâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäó ãðûæè ïåðåäíå – áðþøíîé ñòåíêè 97 ïàöèåíòîì ïðîèçâåäåíû ñèìóëüòàííûå îïåðàöèè. Îäíîâðåìåííî ñ ãðûæåñå÷åíèåé ïðîèçâåäåíà õîëåöèñòýêòîìèÿ 86(16,8%), ãðûæåñå÷åíèå ðåçåêöèåé æåëóäêà 11(2,2%) áîëüíûì. Òå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà çàâèñåëà îò îïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ ñî ñòîðîíû áðþøíîé ïîëîñòè ïðè îïåðàöèÿ ãðûæåñå÷åíèè áûëè ó 31 (6,07%) â òîì ÷èñëå ïðè ïîâòîðíûõ ó 20 (3,9%), à ïðè ïåðâè÷íûõ ó 11 (2,1%) îïåðèðîâàííûõ. Ó 29 áîëüíûõ ýòè ïîâðåæäåíèÿ çàìå÷åíû âî âðåìÿ îïåðàöèè. Áûëè íàëîæåíû ãåðìåòè÷åñêèå øâû. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàííÿÿ ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü èìåëàñü ó 35(6,8%) îïåðèðîâàííûõ. Èõ ó 20 êîíñåðâàòèâíûìè ìåðîïðèÿòèÿìè óäàëîñü óñòðàíèò íåïðîõîäèìîñòü, à ó îñòàëüíûõ 15 (2,9%) ñëó÷àå íà 3–10-å ñóòêè ïðîèçâåäåíà ðåëàïàðîòîìèÿ, íåïðîõîäèìîñòü ëèêâèäèðîâàíà. Êðîâîòå÷åíèå â áðþøíóþ ïîëîñòü áûëî îáìå÷åíî ó 7 (1,3%) áîëüíûõ.  äèàãíîñòèêå ýòîãî îñëîæíåíèÿ ó÷èòûâàëè îáùåêëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû è ëàïàðîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ. Âñåì ïàöèåíòàì â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè âûïîëíåíà ðåëàïàðîòîìèÿ è îñóùåñòâëåí ãåìîñòàç. Ïîñëåîïåðàöèîííûå ãíîéíî-âîñïàòåëüíûå îñëîæíåíèÿ íàáëþäàëèñü ó 64(12,5%) áîëüíûõ. Èç íèõ ó 40 (7,8%) íàáëþäàëñÿ ëèãàòóðíûé ñâèù.  ïîñëåäíèå ãîäû ñ 2005 ãîäà â íàøåé êëèíèêå äëÿ óñòðàíåíèÿ ýòîãî îñëîæíåíèÿ ïðèíèìàåò ïðèíöèïèàëüíî íîâûé ñïîñîá àíòèáèîòèêîòåðàïèè ÷åðåç òðóáêó – ïðÿìî â ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíå – ñ êàïåëüíî-ïðîòî÷íîì ñïîñîáîì. Ó 6 (1,2%) ñëó÷àÿõ îòìå÷åíî ëåòàëüíûé èñõîä. Ïðè÷èíàìè ñìåðòè ó áûëû ãëóáîêèå íàãíîåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ñ ýâåíòðàöèåé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ñ ðàçëèòîì ãíîéíûì ïåðèòîíèòîì. 2 óìåðëè îò ðàííåé âûñîêîé ïîñëåîïåðàöèîííîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.  2 ñëó÷àÿõ áîëü-


КЛИНИКА ГРЫЖ

íûå óìåðëè â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îò îñòðîé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Òàêèì îáðàçîì, âîçíèêíîâåíèå îñëîæíåíèé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå çàâèñèò îò òÿæåñòè îñíîâíîãî ïðîöåññà, íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé è âîçðàñòà áîëüíîãî. Ïðîôèëàêòèêîé íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ ó ïàöèåíòîâ ñ ãðûæåé ïåðåäíå-áðþøíîé ñòåíêè, ïî íàøåìó ìíåíèþ ÿâëÿåòñÿ ïîëíîöåííàÿ ïîäãîòîâêà ê îïåðàöèè, ìàêñèìàëüíîå èñïîëüçîâàíèÿ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С АБДОМИНАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ Профессор Бабаджанов Б.Р., Таджибаев О.Б., Бабаджанов М.Б. Ташкентская Медицинская Академия. Ургенчский филиал. Узбекистан.

Íåñìîòðÿ íà óñïåõè õèðóðãè÷åñêîé ãåðíèîëîãèè, â ïîñëåäíèå ãîäû íå îòìå÷àåòñÿ ñóùåñòâåííîãî ñîêðàùåíèÿ ÷èñëà çàáîëåâàíèé. Îñîáåííî âîïðîñ ñòàíîâèòñÿ åùå ñëîæíûå è äèñêóòàáåëüíûì, åñëè ãðûæåâîé ìåøîê çàïîëí¸í ñ àñöèòè÷åñêèìè æèäêîñòÿìè ïðè öèððîçå ïå÷åíè.  õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè Õîðåçìñêîãî îáëàñòíîãî ìíîãîïðîôèëüíîãî ìåäèöèíñêîãî öåíòðà ÿâëÿþùèìñÿ áàçîé îáùåé õèðóðãèè Òàøêåíòñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, ñ 2000 ïî 2007 ã. íàõîäèëèñü íà ëå÷åíèè 55 áîëüíûõ, ñ ãðûæàìè ïåðåäíîé-áðþøíîé ñòåíêè, îñíîâíûìè çàáîëåâàíèÿìè êîòîðûõ ÿâèëèñü öèððîç ïå÷åíè ñ àñöèòîì. Âîçðàñò áîëüíûõ êîëåáàëñÿ îò 30 äî 84 ëåò, ñðåäè îáñëåäîâàííûõ ïðåîáëàäàëè áîëüíûå â âîçðàñòå 60–80 ëåò, ó êîòîðûõ èìåëè ìàññà ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ñ ïî÷å÷íîé è ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Ó 40 áîëüíûõ ãðûæè ëîêàëèçîâàëèñü ïî áåëîé ëèíèè æèâîòà; èç íèõ ó 24 èìåëè ìåñòî ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ãðûæà, â 6 ñëó÷àÿõ ïåðâè÷íàÿ ãðûæà áåëîé ëèíèè æèâîòà è ó 10 ñëó÷àåâ ïóïî÷íàÿ ãðûæà áîëüøèõ ðàçìåðîâ â ñî÷åòàíèè ïàõîâûìè ãðûæàìè. Ó îñòàëüíûõ â 15 ñëó÷àåâ èìåëè áîêîâûå ãðûæè, èç íèõ ó 10 ïàöèåíòîâ â îáëàñòè ïîñëå àïïåíäýêòîìèè, ó 5 ñëó÷àåâ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Íåâïðàâèìûå, îãðîìíûå ðàçìåðû ãðûæè îòìå÷åíû ó 35 ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ãðûæåâûå âîðîòû áûëè â äèàìåòðå áûëè áîëåå 15 ñì.  ýêñòðåííîì ïîðÿäêå ñ ïðèçíàêàìè óùåìë¸ííîé ãðûæè ïîñòóïèëè 15 áîëüíûõ, êîòîðûå îáñëåäîâàíû êîìïëåêñíî: ïðè ÓÇÈ – èññëåäîâàíèè ó âñåõ áîëüíûõ îïðåäåë¸íà æèäêîñòü â áîëüøîì

êîëè÷åñòâå â áðþøíîé ïîëîñòè è â ãðûæåâîì ìåøêå. Ó ïëàíîâûõ áîëüíûõ ïðîâåäåí êóðñ ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè ñ èíôóçèîííî-òðàíñôóçèîííîé òåðàïèåé, ñ êîððåêöèåé ïî÷å÷íî-ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Âñåì áîëüíûì ïðîèçâåäåíû ðàäèêàëüíûå îïåðàöèè ãðûæåñå÷åíèå, ñ ïëàñòèêîé ïåðåäíå-áðþøíîé ñòåíêè â ðàçëè÷íûõ ìîäèôèêàöèÿõ. Âî âðåìÿ îïåðàöèè àñöèòè÷åñêàÿ æèäêîñòü èç ãðûæåâîãî ìåøêà óäàëåíà è îòêà÷åíà èç áðþøíîé ïîëîñòè ýëåêòðîîòñîñîì, äàëåå äðåíèðîâàí èç äâóõ òî÷åê ñ óïðàâëÿåìûì íàêîíå÷íèêîì.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áîëüíûå ïîëó÷àëè àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèå è â èõ êîìáèíàöèè, êóðñ òåðàïèè ãåïàòîïðîòåêòîðàìè, îáùåóêðåïëÿþùèå ïðåïàðàòû. Ðàííèå îñëîæíåíèå íàáëþäàëèñü ó 10 (18,2%) áîëüíûõ: íàãíîåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ó 4 (7,2%) â 2 (3,6%) ñëó÷àÿõ íàáëþäàëîñü ïðîãðåññèðîâàíèå ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è â 4 (7,2%) ñëó÷àÿõ îáùèå îñëîæíåíèÿ. Ðåöèäèâ ãðûæè âûÿâëåíî â 4 (7,2%) ñëó÷àÿõ. Ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå áûëî íàáëþäàëîñü. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ãðûæàõ ñ àñöèòè÷åñêèìè æèäêîñòÿìè îïåðàöèåé âûáîðà ìîæíî ñ÷èòàòü ãðûæåñå÷åíèå ñ àäåêâàòíûì äðåíèðîâàíèåì áðþøíîé ïîëîñòè, à òàê æå öåëåíàïðàâëåííîå èñïîëüçîâàíèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ è èíôóçèîííî-òðàíñôóçèîííûõ ïðåïàðàòîâ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ И РЕЦИДИВНЫМИ ГРЫЖАМИ Профессор Бабаджанов Б.Р., Бабаджанов М.Б. Ташкентская Медицинская Академия. Ургенчский филиал. Узбекистан.

Ïðîáëåìà ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè ïî-ïðåæíåìó îñòàåòñÿ àêòóàëüíîé. Óâåëè÷åíèå ÷èñëà è ñëîæíîñòè îïåðàöèé íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè è ìàëîãî òàçà ïðèâåëî ê âîçðàñòàíèþ ÷àñòîòû âîçíèêíîâåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. Áîëüíûå ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè ñîñòàâëÿþò ìíîãî÷èñëåííûé êîíòèíãåíò ïàöèåíòîâ õèðóðãè÷åñêèõ ñòàöèîíàðîâ. Íåðåäêî ãðûæè ïðèíîñÿò áîëüíîìó ãîðàçäî áîëüøèå ñòðàäàíèÿ, ÷åì òî çàáîëåâàíèå, ïî ïîâîäó êîòîðîãî îí áûë îïåðèðîâàí. Ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè â íàñòîÿùåå âðåìÿ çàíèìàþò âòîðîå ìåñòî ïîñëå ïàõîâûõ è ñîñòàâëÿþò 20–22% îò îáùåãî ÷èñëà ãðûæ. Ñâûøå 5% âñåõ ëàïàðîòîìèé è ëþìáîòîìèé â òå÷åíèå ïåðâûõ ëåò îñëîæíÿþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè. Áîëüøèíñòâî îòå÷åñòâåííûõ è

29


Герниология 4#2008

çàðóáåæíûõ àâòîðîâ îòäàþò ïðåäïî÷òåíèå ñåòêàì èç êàïðîíà è íåéëîíà. Íàìè èçó÷åíû êà÷åñòâà æèçíè ïðîîïåðèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ ðàçðàáîòàííûé âîïðîñíèêîì ïðîôåññîðà Á.Ð. Áàáàäæàíîâà. Ìàòåðèàë è ìåòîäû: Íàìè ïîëüçîâàíû èìïëàíòàòû èç êàïðîí è íåéëîíà ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè ãðûæ ó 43 ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå îò 33 äî 85 ëåò. Ñðåäè íèõ ñ ðåöèäèâíûìè ïàõîâûìè ãðûæàìè áûëî 4 ÷åëîâåêà, ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè – 25, ñ ðåöèäèâíûìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè – 14. Ãðûæè áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ðàçìåðîâ áûëè ó 10 ïàöèåíòîâ. Îæèðåíèåì III–IV ñòåïåíè ñòðàäàëè 8 áîëüíûõ, ñàõàðíûì äèàáåòîâ – 8. Ñîïóòñòâóþùèå ñåðäå÷íî-ëåãî÷íûå çàáîëåâàíèÿ (èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, õðî��è÷åñêèé áðîíõèò, áðîíõèàëüíàÿ àñòìà) èìåëè 17 ïàöèåíòîâ. Îñíîâíîé êîíòèíãåíò áîëüíûõ ñîñòàâèëè æåíùèíû – 29 ÷åëîâåê.  ýêñòåðíîì ïîðÿäêå ñ ïðèçíàêàìè óùåìëåíèÿ îïåðèðîâàíû 5 áîëüíûõ, ó 20 ïàöèåíòîâ èìåëèñü ñèìïòîìû ñïàå÷íîé áîëåçíè áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè èñïîëüçîâàíèè èìïëàíòàòû ïëîùàäüþ îò 20 äî 300 ñì2. Èìïëàíòàò ðàñïîëàãàëè íàä óøèòûì àïîíåâðîçîì èëè ïîâåðõ áðþøèíû íà ìåñòå äåôåêòà àïîíåâðîçà, ôèêñèðîâàëè ê åãî êðàÿì óçëîâûìè êàïðîíîâûìè øâàìè è äîïîëíèòåëüíî ïî ïëîùàäè èìïëàíòàòà. Ðàíó äðåíèðîâàëè ïîëèõëîðâèíèëîâûìè äðåíàæàìè ñ àêòèâíîé àñïèðàöèåé èëè óñòàíàâëèâàëè ðåçèíîâûå âûïóñêíèêè. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå. Âîñüìè ïàöèåíòàì âûïîëíåíû ðàçëè÷íûå ñèìóëüòàííûå îïåðàöèè: ðåçåêöèÿ ó÷àñòêà òîíêîé êèøêè – ó äâóõ, õîëåöèñòýêòîìèÿ – ó 3, õîëåöèñòýêòîìèÿ èç ìèíèëàïàðîòîìíîãî äîñòóïà – ó 2, ãðûæåñå÷åíèå ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè – ó îäíîé ïàöèåíòêè.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïîñòåëüíûé ðåæèì íàçíà÷àëè â òå÷åíèå 1–2 ñóò. Îñëîæíåíèé â áðîíõîëåãî÷íîé ñèñòåìå íå íàáëþäàëè, ÷òî ñâÿçàíî ñ ðàííåé àêòèâèçàöèåé áîëüíûõ, à â ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíå îíè âñòðåòèëèñü ó 9 ïàöèåíòîâ: ñåðîìà ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà – ó 7, ãåìàòîìà – ó äâóõ, íàãíîåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû – ó 3, ó îäíîãî èç íèõ ïîòðåáîâàëîñü óäàëåíèå èìïëàíòàòà. Íà íàø âçãëÿä, â îáîèõ ïîñëåäíèõ íàáëþäåíèÿõ èìåëî ìåñòî ðàííåå ïîâòîðíîå õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå (6 è 8 ìåñ ïîñëå ïðåäûäóùåãî âìåøàòåëüñòâà, êîãäà ïîñëåîïåðàöèîííîé ïåðèîä ïðîòåêàë òàêæå ñ íàãíîåíèåì ðàíû). Âñå áîëüíûå, ïåðåíåñøèå îïåðàöèþ, íàõîäèëèñü ïîä äèíàìè÷åñêèì íàáëþäåíèåì: 5 ïàöèåíòîâ áîëåå ãîäà è 12 – áîëåå 6 ìåñ. Ðåöèäèâîâ íå âû-

30

ÿâëåíî. Ðåàáèëèòàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ îñóùåñòâëÿëèñü â òðåõ íàïðàâëåíèÿõ: ìåäèöèíñêàÿ, ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêàÿ è ïåäàãîãè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ, ÷òî ïðèâåëî ê óëó÷øåíèþ êà÷åñòâî æèçíè. Íàø îïûò ïðèìåíåíèÿ èìïëàíòàòà èç êàïðîíà è íåéëîíà ïîêàçûâàåò, ÷òî ýòîò ìàòåðèàë îáëàäàåò õîðîøåé òêàíåâîé ñîâìåñòèìîñòüþ, ëåãêî ìîäåëèðóåòñÿ ïî ðàíå, èìååò äîñòàòî÷íóþ ïðî÷íîñòü, ëåãêî ñòåðèëèçóåòñÿ è îòíîñèòåëüíî íåäîðîã, â ñâÿçè ñ ÷åì ìîæåò áûòü óñïåøíî èñïîëüçîâàí ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè è ðåöèäèâíûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè, ïåðâè÷íûìè ãðûæàìè áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ñ äðÿáëîé è àòðîôè÷íîé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêîé. Ïîýòîìó îáåñïå÷åíèÿ êà÷åñòâî æèçíè ïðîîïåðèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ ÿâëÿåòñÿ âàæíîé ìåäèêîñîöèàëüíîé ïðîáëåìîé òðåáóþùåé âíèìàíèÿ. ИНТРАБРЮШИННАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ Беляев М.В., Осипов С.В., Поздняков И.В. Клинический Госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы

Ðàñïðîñòðàí¸ííîñòü ïàõîâûõ ãðûæ ó ìóæ÷èí ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ ñîñòàâëÿåò 5–7% îò îáùåé ïîïóëÿöèè.  õèðóðãè÷åñêèõ êëèíèêàõ ÷èñëî ïàöèåíòîâ ñ ýòèì çàáîëåâàíèåì íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ëåò íå èìååò òåíäåíöèè ê óìåíüøåíèþ. Íàðÿäó ñ òðàäèöèîííûìè ñïîñîáàìè ãåðíèîïëàñòèêè, “íåíàòÿæíûìè” ìåòîäàìè ïðèìåíÿåòñÿ è ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà. Ïîñëåäíÿÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ èìååò äîñòàòî÷íî ÷¸òêèå ïîêàçàíèÿ: äâóõñòîðîííèå ãðûæè, íåîäíîêðàòíî ðåöèäèâèðîâàâøèå ãðûæè, íåîáõîäèìîñòü áûñòðîé ðåàáèëèòàöèè áîëüíîãî ñ âîçìîæíîñòüþ âûñîêèõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê. Ñàìûì ðàñïðîñòðàí¸ííûì ñïîñîáîì ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ïàõîâûõ ãðûæ ÿâëÿåòñÿ óñòàíîâêà ñèíòåòè÷åñêîé ñåòêè ïðåä-ïîäáðþøèííî. Äî 2006 ãîäà â íàøåé êëèíèêå èñïîëüçîâàëàñü òàêàÿ æå ìåòîäèêà. Ìåòîäèêà íàä¸æíàÿ, íî îáëàäàåò îïðåäåë¸ííûìè îñîáåííîñòÿìè: âñëåäñòâèå ïðåïàðîâêè áðþøèíû âîçìîæíî îáðàçîâàíèå ãåìàòîì, ñåðîì; ïðè íåïîëíîì çàêðûòèè ñåòêè áðþøèíîé âîçìîæíî îáðàçîâàíèå ñïàå÷íîãî ïðîöåññà, èíîãäà ñìåùåíèå ñåòêè. Ñ 2007 ãîäà ìû ïîëó÷èëè âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàòü êîìïîçèòíóþ ñåòêó ñ ìàêðîïîðàìè, çàùèù¸ííóþ áèîëîãè÷åñêèì ðàññàñûâàþùèìñÿ ïîêðûòèåì (“Ïàðèåòåêñ” ôèðìû Ñîôðàäèì), êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò îäíîâðåìåííî äîñòè÷ü ïðîðàñòàíèÿ ñåòêè îêðóæàþùèìè òêàíÿìè è ïðåäîòâðàòèòü îáðàçîâàíèå ñïàåê â áðþøíîé ïîëîñòè. Èíòðàáðþøèííàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà èñïîëüçîâàíà ó 15 ìóæ÷èí. Ó 10 èìåëèñü äâóõñòîðîííèå ïàõîâûå ãðûæè, ó 5 – îäíîñòîðîííèå ìíîãîêðàòíî ðåöèäèâèðîâàâøèå.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Âèäåîêàìåðà ââîäèëàñü íàä, èëè ïîä ïóïêîì ÷åðåç 10 ìì ïîðò, êðîìå ýòîãî óñòàíàâëèâàëîñü åù¸ äâà 5 ìì ïîðòà. Èñïîëüçîâàëñÿ 5 ìì ãåðíèîñòåïëåð (“Ïðîòàê” ôèðìû Òàéêà) ñî ñïèðàëüíûìè, êîíóñîîáðàçíûìè ñêðåïêàìè. Ñåòêà ââîäèëàñü ÷åðåç 10 ìì ïîðò. Íà ïàõîâûå ïðîìåæóòêè óêëàäûâàëèñü “çàïëàòêè” ðàçìåðîì 7õ10 ñì ãëàäêîé ñòîðîíîé ê âíóòðåííèì îðãàíàì. Íà ôèêñàöèþ îäíîé ñåòêè óõîäèëî 15–16 ñêðåïîê äëÿ ïëîòíîãî å¸ ïðèëåãàíèÿ ïî âñåé ïîâåðõíîñòè ê áðþøèíå. Ïåðåä íàëîæåíèåì ñåòêè ãðûæåâîé ìåøîê çàæèìîì èíâàãèíèðîâàëè â áðþøíóþ ïîëîñòü è êðåïèëè ñêðåïêàìè ê ïàðèåòàëüíîé áðþøèíå, äîïîëíèòåëüíî çàêðûâàÿ, òàêèì îáðàçîì ãðûæåâûå âîðîòà.  ìàëûé òàç ÷åðåç òðîàêàðíîå îòâåðñòèå óñòàíàâëèâàëè äðåíàæ, êîòîðûé óäàëÿëè ÷åðåç ñóòêè. ×åðåç ñóòêè æå ïîñëå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà áîëüíûõ âûïèñûâàëè äîìîé. Âðåìÿ ãåðíèîïëàñòèêè ñ îäíîé ñòîðîíû ñîñòàâëÿëî 15–20 ìèíóò. Îñëîæíåíèé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íå îòìå÷åíî íè ó îäíîãî ïàöèåíòà. Âñå îïåðèðîâàííûå îñìîòðåíû â ñðîêè îò 1 äî 18 ìåñÿöåâ ïîñëå âìåøàòåëüñòâà. Æàëîá íèêòî íå ïðåäúÿâëÿë, ðåöèäèâîâ íå âûÿâëåíî. 7 ÷åëîâåê (ñïîðòñìåíû) ëåãêî ïåðåíîñÿò áîëüøèå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè.  ñðîêè 2 íåäåëü è ìåñÿöà ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè âñåì áîëüíûì âûïîëíÿëè ÓÇÈ ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ ìåñòîïîëîæåíèÿ ñåòêè, ïðèëåãàíèÿ å¸ ê òêàíÿì è îòíîøåíèå (íàëè÷èå ñïàåê) ê âíóòðåííèì îðãàíàì. Íè â îäíîì ñëó÷àå ñïàéêîîáðàçîâàíèÿ ñ ñåòêîé íå îáíàðóæåíî. Òàêèì îáðàçîì, ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ èíòðàáðþøèííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà êîìïîçèòíîé ñåòêîé ñ áèîëîãè÷åñêèì ïîêðûòèåì çíà÷èòåëüíî óïðîùàåò òåõíèêó îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ, îáëàäàåò âûñîêîé íàä¸æíîñòüþ âìåøàòåëüñòâà çà ñ÷¸ò ïîëíîãî ïåðåêðûòèÿ ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà è ñíèæàåò ÷àñòîòó âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé. СПОСОБ АЛЛОПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ 1 2 3 Богдан В.Г., Дорох Н.Н., Гаин Ю.М. 1

Кафедра военноCполевой хирургии военноC медицинского факультета в УО “Белорусский государственный медицинский университет”, 2 городской центр герниологии и бариатрической хирургии УЗ “4Cя городская клиническая 3 больница им. Н.Е. Савченко”, ГУО “Белорусская медицинская академия последипломного образования”, Минск, Беларусь

Ëå÷åíèå îæèðåíèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ñàìûõ àêòóàëüíûõ ïðîáëåì ñîâðåìåííîé ìåäèöèíû. Ïî ïðåäâàðèòåëüíûì äàííûì â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü

èçáûòî÷íûì âåñîì ñòðàäàåò îêîëî 53% íàñåëåíèÿ, ñ äèàãíîçîì “îæèðåíèå” íà ìåäèöèíñêîì ó÷åòå ñîñòîÿò ñâûøå 8,5 òûñÿ÷ ÷åëîâåê. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïîìîãàåò áîëüíûì ëèøü â íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ. Ïðè òÿæåëûõ ñòåïåíÿõ îæèðåíèÿ îíî ëèáî íåýôôåêòèâíî, ëèáî äîñòèãíóòûé ñ åãî ïîìîùüþ ýôôåêò áûâàåò êðàòêîâðåìåííûì. Èìåííîé ó ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ðàöèîíàëüíûì è ýôôåêòèâíûì. Âìåñòå ñ òåì, èçáûòî÷íûé âåñ ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ æèâîòà, ïîýòîìó ïðîáëåìà ïëàñòèêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ó ïàöèåíòîâ ñ ìîðáèäíûì îæèðåíèåì îòíîñèòñÿ ê íàèáîëåå âàæíûì è àêòóàëüíûì âîïðîñàì ñîâðåìåííîé ãåðíèîëîãèè è õèðóðãè÷åñêîé áàðèàòðèè. Îñíîâíóþ ãðóïïó íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèëè 22 ïàöèåíòà, íàõîäèâøèåñÿ íà ëå÷åíèè â Ìèíñêîì ãîðîäñêîì öåíòðå ãåðíèîëîãèè è áàðèàòðè÷åñêîé õèðóðãèè íà áàçå îòäåëåíèÿ îáùåé õèðóðãèè ÓÇ “4-ÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà èì. Í.Å. Ñàâ÷åíêî” ã. Ìèíñêà ñ àïðåëÿ 2005 ãîäà ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ èíäåêñ ìàññû òåëà (ÈÌÒ) ïðåâûøàë çíà÷åíèå 45 êã/ ì2, â ñðåäíåì ñîñòàâèâ 48,4 + 1,94 êã/ì2. 14 (70%) ïàöèåíòàì, ïîäâåðãøèìñÿ õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ, âûïîëíåíû ãàñòðîøóíòèðóþùèå îïåðàöèè â íàøåé ìîäèôèêàöèè. 5 ïàöèåíòàì (25%) ïðîèçâåäåíî îòêðûòîå íåðåãóëèðóåìîå áàíäàæèðîâàíèå æåëóäêà ñ ôîðìèðîâàíèåì ìàëåíüêîãî ðåçåðâóàðà (~20 ìë) â êàðäèàëüíîé çîíå. 1 ïàöèåíòó (5%) âûïîëíåíà èëåîøóíòèðóþùàÿ îïåðàöèÿ â êà÷åñòâå I ýòàïà ëå÷åíèÿ îæèðåíèÿ. Ó 8 áîëüíûõ (57,1%) âûïîëíåíû ñèìóëüòàííûå îïåðàöèè (íàðÿäó ñ áàðèàòðè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì èì ïðîèçâåäåíû – 4 õîëåöèñòýêòîìèè, 2 ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè ïî ïîâîäó âåíòðàëüíûõ ãðûæ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ, 2 êîððåêöèè ãàñòðîýçîôàãåàëüíîé çîíû â ñâÿçè ñ íàëè÷èåì ãàñòðîýçîôàãåàëüíîé ðåôëþêñíîé áîëåçíè). Âñåì ïàöèåíòàì â êà÷åñòâå çàêëþ÷èòåëüíîãî ýòàïà îïåðàöèè ñ êîððèãèðóþùåé è ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ áûëà âûïîëíåíà ïëàñòèêà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ðàçðàáîòàííûì íàìè ñïîñîáîì (ïðèîðèòåòíàÿ ñïðàâêà íà èçîáðåòåíèå ÐÁ ¹à 20070581 îò 07.08.2007.).  îñíîâå ðàçðàáîòàííîãî ñïîñîáà ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè ïîëîæåíû ñëåäóþùèå ïðèíöèïû: 1. Ìèíèìàëüíîå ñìåùåíèå ñëîåâ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, áåç íàòÿæåíèÿ òêàíåé ïðè çàêðûòèè äåôåêòà. 2. Îòñóòñòâèå íàðóøåíèé èííåðâàöèè è êðîâîñíàáæåíèÿ ìûøå÷íûõ è àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñòðóêòóð ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè êàê ðåçóëüòàò íèçêîé òðàâìàòèçàöèè òêàíåé.

31


Герниология 4#2008

3. Ïðèíöèï îäíîðîäíîñòè ñøèâàåìûõ òêàíåé. 4. Ñîõðàíåíèå àäåêâàòíîãî âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè â ïðåäåëàõ ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìû. 5. Ñîçäàíèå áëàãîïðèÿòíûõ àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèõ óñëîâèé äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ïîëíîöåííîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè â çîíå ðóáöà. Òåõíè÷åñêèå àñïåêòû ïðåäëîæåííîãî ñïîñîáà âêëþ÷àþò â ñåáÿ ðàçìåùåíèå óçêèõ ïîëîñîê ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà âî âëàãàëèùàõ ïðÿìûõ ì��øö æèâîòà ñ ïîñëåäóþùèì âîññòàíîâëåíèåì öåëîñòíîñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè äâóìÿ ðÿäàìè øâîâ. Ó âñåõ îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ îòìå÷àëîñü îòíîñèòåëüíî ãëàäêîå òå÷åíèå ðàííåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå áûëî. Ó 3 ïàöèåíòîâ (15%) çàðåãèñòðèðîâàíû îñëîæíåíèÿ. Ó 2 èç íèõ (10%) îòìå÷åíû ìåñòíûå îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû è ó 1 ïàöèåíòà (5%) – òðîìáîôëåáèò ïîâåðõíîñòíûõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ïðè îöåíêå êà÷åñòâà æèçíè ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè âûÿâëåíî äîñòîâåðíîå (Ð<0,05; n=19) ïîâûøåíèå ïîêàçàòåëåé êà÷åñòâà æèçíè ïî 5 èç 8 äîìåíîâ øêàëû SF–36: íà 23,4% (ïî äîìåíó PF), íà 27,1% (ïî äîìåíó RP), íà 52,8% (ïî äîìåíó ÂP), íà 24,3% (ïî äîìåíó GH), íà 12,9% (ïî äîìåíó VT). Ïðîñëåæåíû îòäàë¸ííûå ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ â ñðîêè îò 6 ìåñÿöåâ äî 5 ëåò. Ðåöèäèâîâ è ïîÿâëåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ â àíàëèçèðóåìû ñðîêè îòìå÷åíî íå áûëî. Òàêèì îáðàçîì, ïðåäëîæåííûé íàìè ñïîñîá ïëàñòèêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íà ôîíå áàðèàòðè÷åñêîé êîððåêöèè ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ëå÷åáíûì è ïðîôèëàêòè÷åñêèì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ìîðáèäíûì îæèðåíèåì. ОБШИРНЫЕ И ГИГАНТСКИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ: ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОРРИГИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ Богдан В.Г. Кафедра военноCполевой хирургии военноC медицинского факультета в УО “Белорусский государственный медицинский университет”, Минск, Беларусь

 îñíîâå êîððèãèðóþùèõ îïåðàöèé ëåæèò çàìåùåíèå ãðûæåâîãî äåôåêòà ñèíòåòè÷åñêèì ïðîòåçîì, áåç óìåíüøåíèÿ èñõîäíîãî îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè è óâåëè÷åíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Êîððèãèðóþùèå îïåðàöèè ÿâëÿþòñÿ ïàëëèàòèâíûå ïî ñâîåé ñóùíîñòè: íå âîññòàíàâëèâàåòñÿ

32

àíàòîìè÷åñêàÿ öåëîñòíîñòü ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ìûøöû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå ïðèîáðåòàþò òî÷êè ôèêñàöèè, ïðîãðåññèðóåò äàëüíåéøåå íàðóøåíèå èõ ôóíêöèè, íå ïðîèñõîäèò ïîëíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ïàöèåíòà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ïîýòîìó, ïîêàçàíèÿ ê âûïîëíåíèþ ýòèõ îïåðàöèé îãðàíè÷èâàþòñÿ ñèòóàöèÿìè, êîãäà ñâåäåíèå êðàåâ ãðûæåâîãî äåôåêòà íå âîçìîæíî èëè ÷ðåâàòî ïîâûøåíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ñ ðàçâèòèåì ñèíäðîìà àáäîìèíàëüíîé êîìïðåññèè, êîòîðûé ïðîÿâëÿåòñÿ òÿæåëûìè íàðóøåíèÿìè ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè áîëüøèíñòâà îðãàíîâ è ñèñòåì, â ïåðâóþ î÷åðåäü äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé. ×àùå âñåãî êîððèãèðóþùèå îïåðàöèè âûïîëíÿþò áîëüíûì ñ îáøèðíûìè è ãèãàíòñêèìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè (ïî êëàññèôèêàöèè Ê.Ä. Òîñêèíà è Â.Â. Æåáðîâñêîãî). Òðàäèöèîííî, äëÿ êîððåêöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñ ïîìîùüþ ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà èñïîëüçóþò ìåòîäèêó, â êîòîðîé èç ñòåíîê ãðûæåâîãî ìåøêà ôîðìèðóþò äâà ëîñêóòà, ïîäøèâàíèåì êðàÿ îäíîãî èç íèõ ê ïðîòèâîïîëîæíîìó êðàþ ãðûæåâûõ âîðîò çàêðûâàþò áðþøíóþ ïîëîñòü, çàòåì ê êðàÿì ãðûæåâîãî äåôåêòà ïî âñåé îêðóæíîñòè â âèäå çàïëàòû ïðèøèâàþò ñåò÷àòûé èìïëàíòàò, ïîâåðõ êîòîðîãî ôèêñèðóþò âòîðîé ëîñêóò ãðûæåâîãî ìåøêà. Òàêîé ñïîñîá êîððåêöèè îáëàäàåò ñóùåñòâåííûìè íåäîñòàòêàìè: âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ ðåòåíöèîííûõ îñëîæíåíèé, â âèäå îáðàçîâàíèÿ îãðàíè÷åííîãî ñêîïëåíèÿ ñåðîçíîé æèäêîñòè (êèñò) ìåæäó ëîñêóòàìè ãðûæåâîãî ìåøêà, íåäîñòàòî÷íàÿ ýôôåêòèâíîñòü âñëåäñòâèå ôèêñàöèè ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà óçëîâûìè øâàìè íåïîñðåäñòâåííî ê êðàþ ãðûæåâîãî äåôåêòà, îòñóòñòâèå âîçìîæíîñòè îòãðàíè÷èòü ñåò÷àòûé èìïëàíòàò îò îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ïðè ïîâðåæäåíèè ñòåíîê ãðûæåâîãî ìåøêà â ïðîöåññå âûïîëíåíèÿ âèñöåðîëèçà, à òàêæå ïðè èõ íåáîëüøèõ ðàçìåðàõ. Öåëü ðàáîòû: ïîâûøåíèå ýôôåêòèâíîñòè õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ îáøèðíûõ è ãèãàíòñêèõ ðàçìåðîâ ïóò¸ì ðàçðàáîòêè è êëèíè÷åñêîãî âíåäðåíèÿ íîâûõ ñïîñîáîâ íåíàòÿæíîé àëëîïëàñòèêè. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû: äëÿ óñòðàíåíèÿ ñóùåñòâóþùèõ íåäîñòàòêîâ íàìè ðàçðàáîòàíû 2 íîâûõ ñïîñîáà íåíàòÿæíîé àëëîïëàñòèêè îáøèðíûõ è ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. Ïåðâûé ñïîñîá ïðåäóñìàòðèâàåò ðàçìåùåíèå ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà ïîä àïîíåâðîçîì ñ çàõîæäåíèåì çà êðàÿ ãðûæåâîãî äåôåêòà íà 5 ñì è ôèêñàöèþ åãî äâóìÿ ðÿäàìè íåïðåðûâíûõ øâîâ


КЛИНИКА ГРЫЖ

ê âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è ê êðàþ ãðûæåâîãî äåôåêòà, ñ îòãðàíè÷åíèåì ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà îò áðþøíîé ïîëîñòè ïîäøèâàíèåì êðàÿ îäíîãî èç ëîñêóòîâ ê ïðîòèâîïîëîæíîìó êðàþ ãðûæåâûõ âîðîò è ôèêñàöèåé äðóãîãî ñ ïðåäâàðèòåëüíîé îáðàáîòêîé åãî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè 960 ðàñòâîðîì ýòèëîâîãî ñïèðòà ïîâåðõ ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà íåïðåðûâíûìè øâàìè (ïðèîðèòåòíàÿ ñïðàâêà íà èçîáðåòåíèå ÐÁ ¹à20080230 îò 26.05.2008). Òåõíè÷åñêèì ðåçóëüòàòîì âòîðîãî ñïîñîáà ÿâëÿåòñÿ ðàçìåùåíèå ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà ïîä àïîíåâðîçîì ñ çàõîæäåíèåì çà êðàÿ ãðûæåâîãî äåôåêòà íà 5 ñì è åãî ôèêñàöèè äâóìÿ ðÿäàìè íåïðåðûâíûõ øâîâ ê âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è ê êðàþ ãðûæåâîãî äåôåêòà, ñ îòãðàíè÷åíèåì ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà îò îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ïðåäâàðèòåëüíûì ïîäøèâàíèåì ïðÿäè áîëüøîãî ñàëüíèêà ê âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåïðåðûâíûì øâîì ïî ïåðèìåòðó ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà ñ ïîñëåäóþùèì óøèâàíèåì íàä ñåò÷àòûì èìïëàíòàòîì îñòàòêîâ ãðûæåâîãî ìåøêà (ðàöèîíàëèçàòîðñêîå ïðåäëîæåíèå ¹1613 îò 20.04.2008, âûäàíî ÓÎ “Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò”). Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå: ïðîâåäåí àíàëèç ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 18 áîëüíûõ ñ îáøèðíûìè è ãèãàíòñêèìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè, îïåðèðîâàííûõ ñ ïðèìåíåíèåì ðàçðàáîòàííûõ íàìè ñïîñîáîâ â ãîðîäñêîì öåíòðå ãåðíèîëîãèè è áàðèàòðè÷åñêîé õèðóðãèè íà áàçå îòäåëåíèÿ îáùåé õèðóðãèè ÓÇ “4-ÿ ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà èì. Í.Å. Ñàâ÷åíêî” ã. Ìèíñêà. Ìóæ÷èí áûëî 6 (33,3%), æåíùèí – 12 (66,7%). Ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâèë 62,3+5,1 ãîäà. Ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ âûÿâëåíà â 100% ñëó÷àÿõ: èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà 91,6%, õðîíè÷åñêèå îáñòðóêòèâíûå áîëåçíè ëåãêèõ 66,7%, ñàõàðíûå äèàáåò 41,7%, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 83,3%, ïàòîëîãèÿ âåíîçíîé ñèñòåìû ñ ðàçâèòèåì âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè 50%, îæèðåíèå 33,3%. Íàëè÷èå äâóõ è áîëåå ôîíîâûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷åíî ó 10 (83,3%) ïàöèåíòîâ. Ïëîùàäü ãðûæåâûõ âîðîò â ñðåäíåì áûëà 243,5+36,8 ñì2. Ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ó 2 (11,1%) áîëüíûõ îñëîæíèëñÿ ðàçâèòèåì èíôèëüòðàòà è ñåðîìû. Ãíîéíûõ ðàíåâûõ îñëîæíåíèé óäàëîñü èçáåæàòü. Ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå áûëî. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïðîñëåæåíû â ñðîêè îò 6 ìåñÿöåâ äî 3 ëåò ó âñåõ ïàöèåíòîâ. Ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ íå âûÿâëåíî. Çàêëþ÷åíèå: ïðèìåíåíèÿ ðàçðàáîòàííûõ ñïîñîáîâ íåíàòÿæíîé àëëîïëàñòèêè ïîñëåîïåðàöèîííûõ

âåíòðàëüíûõ ãðûæ îáøèðíûõ è ãèãàíòñêèõ ðàçìåðîâ ïîçâîëÿåò óëó÷øèòü íåïîñðåäñòâåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ, ìàêñèìàëüíî ñíèçèòü ðèñê ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ. ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ МЫШЦ ЖИВОТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ГРЫЖАМИ 1 2 3 3 Богдан В.Г., Гаин Ю.М., Дорох Н.Н., Райкова З.Н. 1

Кафедра военноCполевой хирургии военноC медицинского факультета в УО “Белорусский государственный медицинский университет”, 2 ГУО “Белорусская медицинская академия последипломного образования”, городской центр герниологии и бариатрической хирургии 3 УЗ “4Cя городская клиническая больница им. Н.Е. Савченко”, Минск, Беларусь

 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ãðûæà ðàññìàòðèâàåòñÿ íå òîëüêî êàê èçîëèðîâàííûé ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ áðþøíîé ñòåíêè è áðþøíîé ïîëîñòè, à, â áîëüøåé ñòåïåíè, êàê ñàìîñòîÿòåëüíîå ïîëèýòèîëîãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå, ïðîòåêàþùåå íà ôîíå íàðóøåíèÿ ôóíêöèè âíóòðåííèõ îðãàíîâ (â ïåðâóþ î÷åðåäü, óõóäøåíèÿ äåÿòåëüíîñòè äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåì, èçìåíåíèÿ âçàèìîäåéñòâèÿ ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé áðþøíîé ñòåíêè, äèñòîïèè îðãàíîâ æèâîòà, âûðàæåííûõ êîñìåòè÷åñêèõ äåôåêòîâ). Èìåííî ïîýòîìó âåäóùåé çàäà÷åé ñîâðåìåííîé õèðóðãè÷åñêîé ãåðíèîëîãèè ÿâëÿåòñÿ ïðîâåäåíèå êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ, âêëþ÷àþùåãî ïîëíóþ àíàòîìè÷åñêóþ ðåêîíñòðóêöèþ áðþøíîé ñòåíêè â ñî÷åòàíèè ñ âîññòàíîâëåíèåì ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêîãî êàðêàñà, ÷òî, â êîíå÷íîì èòîãå, îòðàçèòñÿ íà ïîâûøåíèè êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè. Îñíîâîé ýôôåêòèâíîãî ðåøåíèÿ ýòîé ïðîáëåìû, ïî íàøåìó ìíåíèþ, ÿâëÿåòñÿ âûïîëíåíèå ðàäèêàëüíûõ, ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííûõ â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå, ñïîñîáîâ ãåðíèîïëàñòèêè ñ ïðîâåäåíèåì âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Öåëü ðàáîòû: ïîâûøåíèå ýôôåêòèâíîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ æèâîòà ïóò¸ì ðàçðàáîòêè è âíåäðåíèÿ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó íîâîãî ñïîñîáà êîððåêöèè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêîãî êàðêàñà áðþøíîé ñòåíêè. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû: ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ 19 áîëüíûõ (11 æåíùèí, 8 ìóæ÷èí) ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè, êîòîðûå áûëè îïåðèðîâàíû â

33


Герниология 4#2008

Ìèíñêîì ãîðîäñêîì öåíòðå ãåðíèîëîãèè è áàðèàòðè÷åñêîé õèðóðãèè íà áàçå ÓÇ “4-ÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà èì. Í.Å. Ñàâ÷åíêî” ã. Ìèíñêà. Ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâèë 59,9+5,4 ãîäà.  àáñîëþòíîì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðîâåäåíî ïðîòåçèðîâàíèå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà.  ïåðèîä ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè (äëèòåëüíîñòüþ îò 5 äî 12 ñóòîê) âñåì áîëüíûì ïðîâîäèëè åæåäíåâíóþ ýëåêòðîñòèìóëÿöèþ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñèíóñîèäàëüíûìè ìîäóëèðîâàííûìè òîêàìè. Ïðîöåä��ðó âûïîëíÿëè íà àïïàðàòå “Ðàäèóñ-01 ÈÍÒÅÐ-ÑÌ” (ðåæèì ðàáîòû – I, ðîä ðàáîòû – II), ñ ÷àñòîòîé 30 Ãö, ãëóáèíîé ìîäóëÿöèè 75%, ïîñûëêà-ïàóçà 2–3II > 4–6II, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ïî 3–5 ìèíóò ñ ïåðåðûâîì 1–2 ìèíóòû. Ïîñëå îïåðàöèè ëå÷åíèå äîïîëíåíî ïðîâåäåíèåì ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ è ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè, îðèåíòèðîâàííîé íà óëó÷øåíèå íåðâíî-ìûøå÷íîé ïåðåäà÷è, óëó÷øåíèå òðîôèêè è êðîâîñíàáæåíèÿ, êîððåêöèè òîíóñà ìûøå÷íûõ ñòðóêòóð. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå: â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû ðàíû è äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòîâ â îñíîâíîé ãðóïïå çàðåãèñòðèðîâàíî íå áûëî (â êîíòðîëüíîé ãðóïïå èõ ÷àñòîòà ñîñòàâèëà 1,2%). Ïðè ýòîì îòìå÷åíî áîëåå áûñòðîå êóïèðîâàíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà (ð < 0,05). Îöåíêà êà÷åñòâà æèçíè, âûïîëíåííàÿ ïðè ïðîâåäåíèè ïðîñïåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, âûÿâèëà äîñòîâåðíîå (ð < 0,05) ïîâûøåíèå ïîêàçàòåëåé êà÷åñòâà æèçíè ÷åðåç 3 ìåñÿöà ïîñëå îïåðàöèè ó âñåõ ïàöèåíòîâ ïî 6 èç 8 äîìåíîâ øêàëû SF-36: íà 32,1% (ïî äîìåíó PF – ôèçè÷åñêîå ôóíêöèîíèðîâàíèå), íà 32,5% (ïî äîìåíó RP – ðîëåâîå ôóíêöèîíèðîâàíèå, îáóñëîâëåííîå ôèçè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì), íà 59,2% (ïî äîìåíó ÂP èíòåíñèâíîñòü áîëåâîãî ñèíäðîìà), íà 39,2% (ïî äîìåíó SF – ñîöèàëüíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå), íà 29,3% (ïî äîìåíó GH – îáùåå ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ), íà 15,6% (ïî äîìåíó VT – æèçíåííàÿ àêòèâíîñòü). Ïî äîìåíàì RE – ðîëåâîå ôóíêöèîíèðîâàíèå, îáóñëîâëåííîå ýìîöèîíàëüíûì ñîñòîÿíèåì è ÌÍ – ïñèõè÷åñêîå çäîðîâüå äîñòîâåðíûõ îòëè÷èé óñòàíîâëåíî íå áûëî. Çàêëþ÷åíèå: êîìïëåêñ ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè, âêëþ÷àþùèé âîññòàíîâëåíèå åñòåñòâåííîãî òîíóñà ìûøö áðþøíîé ñòåíêè ñ ïîìîùüþ ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ïîçâîëÿåò ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ – óìåíüøèòü ÷àñòîòó îñëîæíåíèé, ñîêðàòèòü ñðîêè êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà è äîáèòüñÿ áîëåå ñóùåñòâåííîãî ñîöèàëüíîãî ýôôåêòà (ïîâûøåíèÿ ïîêàçàòåëåé êà÷åñòâà æèçíè ïî 6 äîìåíàì øêàëû SF-36).

34

ВОЗМОЖНОСТЬ И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИМПЛАНТАЦИОННЫХ МЕТОДИК ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Богданов Д.Ю., Протасов А.В., Мацак В.А., Наурбаев М.С., Алишихов Ш.А. Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО ГОУ ВПО “МГМСУ Росздрава”, Москва, Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН, Москва

Çà ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èëîñü êîëè÷åñòâî ýôôåêòèâíûõ àíòèðåôëþêñíûõ îïåðàöèé âûïîëíÿåìûõ ïî ïîâîäó ãàñòðîýçîôàãåàëüíîé ðåôëþêñíîé áîëåçíè (ÃÝÐÁ), íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùåéñÿ ñîñòàâëÿþùåé êîòîðîé ÿâëÿþòñÿ ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû (ÃÏÎÄ). Ñîáñòâåííûé îïûò (îïåðèðîâàíî 69 áîëüíûõ, â 96% ñëó÷àåâ ïðèñóòñòâîâàëà ÃÏÎÄ; 23 îïåðàöèè âûïîëíåíû òðàäèöèîííûì, îòêðûòûì, ñïîñîáîì, 46 – ñ èñïîëüçîâàíèåì ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêèõ òåõíîëîãèé) è ðåçóëüòàòû (ñðåäíåå äàâëåíèå ÍÏÑ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñîñòàâèëî 13 ìì ðò. ñò., îòñóòñòâèå ó 90,5% îïåðèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ) ïîçâîëèëè íàì ñóäèòü î ïîëíîé àäàïòèðîâàííîñòè ñîâðåìåííûõ ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäèê ê òðåáîâàíèÿì àíòèðåôëþêñíîé õèðóðãèè. Ðàññìàòðèâàÿ ôèçèîëîãè÷åñêèå è ôóíêöèîíàëüíûå àñïåêòû ðàáîòû ÍÏÑ íàìè áûë ñäåëàí âûâîä î ïðåâàëèðîâàíèè ìåõàíèñòè÷åñêîãî ôàêòîðà; ïðîâåäåí ðÿä ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé, ðàçðàáîòàíû ñïîñîáû îïåðàòèâíîãî ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãàñòðîýçîôàãåàëüíîãî ðåôëþêñà ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà ñ ÷àñòè÷íîé ïåðåäíåé ôóíäîïëèêàöèåé è áåç íåå, ïðè èñïîëüçîâàíèè êîòîðûõ èìïëàíòàò çàìåíÿë ôóíäîïëèêàöèîííóþ ìàíæåòêó.  êà÷åñòâå ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà èñïîëüçîâàëàñü ïîëèïðîïèëåíîâàÿ ñåòêà, 3 õ 10 ñì. Ðåçóëüòàòîì ÿâèëîñü – óâåëè÷åíèå äëèíû ÍÏÑ ïî îòíîøåíèþ ê àáäîìèíàëüíîé ïîçèöèè äèñòàëüíîãî ïèùåâîäà â ñðåäíåì íà 1 ñì; àíàòîìè÷åñêîå âîññòàíîâëåíèå óãëà Ãèñà, â ðåçóëüòàòå ñáëèæåíèÿ ïèùåâîäà è äíà æåëóäêà ïðè ôèêñàöèè ê íèì íåðàñòÿæèìîãî ïîëèïðîïèëåíîâîãî èìïëàíòàòà; ðåçóëüòàòû âíóòðèïèùåâîäíîé è âíóòðèæåëóäî÷íîé ìàíîìåòðèè, äîêàçûâàþùèå ñîçäàíèå àíòèðåãóðãèòàöèîííîãî áàðüåðà, êîòîðûé ïðîïóñêàåò ïèùó èç ïèùåâîäà â æåëóäîê ïðè èñêóññòâåííî ñîçäàâàåìîì äàâëåíèè â ïèùåâîäå íå áîëåå 5 ñì âîä. ñò. è ïðåïÿòñòâóåò ðåãóðãèòàöèè ïðè èñêóññòâåííîì ïîäíÿòèå äàâëåíèÿ â æåëóäêå äî 100 ñì âîä. ñò. Äàííûå ïîëîæåíèÿ, ïîäòâåðæäåííûå â ýêñïåðèìåíòå, ñâèäåòåëüñòâîâàëè î ñî-


КЛИНИКА ГРЫЖ

îòâåòñòâèè ïðåäëàãàåìûõ ìåòîäèê òðåáîâàíèÿì àíòèðåôëþêñíîé õèðóðãèè è ïðåäñòàâëÿëè ðåàëüíóþ âîçìîæíîñòü äàëüíåéøåãî ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ìåòîäèê ñàìèõ àíòèðåôëþêñíûõ îïåðàöèé. Ïî ðàçðàáîòàííûì ìåòîäèêàì íàìè áûëî ïðîîïåðèðîâàíî 4 ïàöèåíòà ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ÃÝÐÁ, íà ôîíå íàëè÷èÿ ñêîëüçÿùåé ÃÏÎÄ.  õîäå îïåðàöèé áûë ñîõðàíåí ýòàï êðóðîïëàñòèêè, à ýòàï ñîçäàíèÿ ôóíäîïëèêàöèîííîé ìàíæåòêè áûë âûïîëíåí ïî ðàçðàáîòàííûì ìåòîäèêàì. Èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé çàôèêñèðîâàíî íå áûëî.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó 3-õ ïàöèåíòîâ áûëè çàôèêñèðîâàíû ÿâëåíèÿ äèñôàãèè, îáóñëîâëåííûå ñóæåíèåì ïèùåâîäà â îáëàñòè ìàíæåòêè (èìïëàíòàòà), ïîäòâåðæäåííûå ðåíòãåíîëîãè÷åñêè, íî íå ïðåïÿòñòâóþùèå ïèòàíèþ áîëüíûõ. Ïðè äàëüíåéøåì íàáëþäåíèè, íà ñðîêàõ äî 1,5 ìåñ., ìû çàôèêñèðîâàëè ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè ïèùåâîäà. Ðåçóëüòàòû ìàíîìåòðèè, pH-ìåòðèè è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâîâàëè î ïîëíîì ñîîòâåòñòâèè âûïîëíåííûõ îïåðàöèé òðåáîâàíèÿì àíòèðåôëþêñíîé õèðóðãèè. Îäíàêî, çàôèêñèðîâàííûå ñëó÷àè ñóæåíèÿ ïèùåâîäà â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, áåññïîðíî, ñâÿçàíû ñ íåðàñòÿæèìîñòüþ ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà. Ñïîðíûì îñòàåòñÿ âîïðîñ öåëåñîîáðàçíîñòè ïðèìåíåíèÿ ïîëèïðîïèëåíîâîãî èìïëàíòàòà â îáëàñòè ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà. Äàííûå ïîëîæåíèÿ è ìàëûé ñðîê íàáëþäåíèÿ çà ïàöèåíòàìè íå ïîçâîëÿþò ãîâîðèòü î ïîëíîì êëèíè÷åñêîì ñîîòâåòñòâèè ðàçðàáîòàííûõ ìåòîäèê îïåðàöèé, íî è òðåáóþò ïðîâåäåíèÿ äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ БЕСШОВНОЙ ИМПЛАНТАЦИОННОЙ МЕТОДИКИ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ Богданов Д.Ю., Протасов А.В., Наурбаев М.С., Алишихов Ш.А., Григоров Д.П. Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО ГОУ ВПО “МГМСУ Росздрава”, Москва, Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН, Москва

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ (ÏÎÂÃ) ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå ñëîæíûõ ïðîáëåì ãåðíèîëîãèè. Ïî ñâîäíûì ñòàòèñòè÷åñêèì äàííûì ñâûøå 5% âñåõ ëàïàðîòîìèé îñëîæíÿþòñÿ ðàçâèòèåì ÏÎÂÃ. Íàø îïûò õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 612 ïàöèåíòîâ ñ ÏÎÂà ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èå äîñòàòî÷íî çíà÷èìîãî ïðîöåíòà îñëîæíåíèé è ðåöèäè-

âîâ çàáîëåâàíèÿ ïðè ïðèìåíåíèè ñ öåëüþ êîððåêöèè ãðûæ àóòîïëàñòè÷åñêèõ (íàòÿæíûõ) ñïîñîáîâ ãåðíèîïëàñòèêè è ñíèæåíèå äàííûõ ïîêàçàòåëåé ïðè èñïîëüçîâàíèè àëëîïëàñòè÷åñêèõ (íåíàòÿæíûõ) ñïîñîáîâ. Àóòîïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè ïî ìåòîäèêàì Øàìïèîíüåðà, Íàïàëêîâà, Ñàïåæêî (340 îïåðàöèé (55,56%) ïðèìåíÿëèñü ïðè íàëè÷èå äåôåêòîâ àïîíåâðîçà ðàçìåðàìè äî 10 ñì è íàëè÷èå ïîëíîöåííûõ, íåèçìåíåííûõ òêàíåé â îáëàñòè ãðûæåâûõ âîðîò, ÷òî ïîçâîëÿëî èçáåãàòü íàòÿæåíèÿ òêàíåé è íàðóøåíèÿ èõ òðîôèêè. Ïàöèåíòû ñ áîëüøèìè èëè ãèãàíòñêèìè ãðûæàìè, ïðè íàëè÷èè ôèçèîëîãè÷åñêè íåïîëíîöåííûõ, ðóáöîâî-èñòîí÷åííûõ òêàíåé, äåôîðìàöèé è íàðóøåíèé ôóíêöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè áûëè îïåðèðîâàíû ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäèêè àóòîäåðìàëüíîé ïëàñòèêè ïî Â.Í. ßíîâó – 42 îïåðàöèè (6,86%). Ïðè àíàëèçå ðåçóëüòàòîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÏÎÂà íàèáîëüøóþ ãðóïïó îñëîæíåíèé ñîñòàâèëè ÿâëåíèÿ âîñïàëåíèÿ ñî ñòîðîíû ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, êîòîðûå áûëè çàðåãèñòðèðîâàíû â 11 ñëó÷àÿõ (1,80%) ïðè ïðèìåíåíèè àóòîïëàñòèêè è â 3 ñëó÷àÿõ ïðè – àóòîäåðìîïëàñòèêè (0,49%). Ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ áûëè îòìå÷åíû â 24 (3,92%) è â 3 (0,49%) ñëó÷àÿõ ñîîòâåòñòâåííî. Àëëîïëàñòèêà ïðèìåíÿëàñü ïðè íàëè÷èå áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé. Âñåãî íàìè áûëî âûïîëíåíî 230 îïåðàöèé (37,58%) â ðàçëè÷íûõ âàðèàíòàõ.  107 ñëó÷àÿõ îò îáùåãî ÷èñëà àëëîïëàñòèê ìû èñïîëüçîâàëè ñòàíäàðòíûå ìåòîäèêè èìïëàíòàöèè ñåò÷àòûõ ïîëèïðîïèëåíîâûõ èìïëàíòàòîâ, êîòîðûå ðàçëè÷àëèñü â çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ ñøèâàíèÿ àïîíåâðîçà è ðàñïîëîæåíèÿ èìïëàíòàòà ïî îòíîøåíèþ ê ïîñëåäíåìó.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, â äàííîé ãðóïïå îïåðàöèé, íàìè áûëè îòìå÷åíû îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû â 2 ñëó÷àÿõ (0,33%) è ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ òàêæå â 2 ñëó÷àÿõ (0,33%), ïðè ÷åì âñå îíè ïðèøëèñü íà ãðóïïó ñòàíäàðòíûõ àëëîïëàñòèê. Àíàëèçèðóÿ ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ ïðè ïðèìåíåíèè ñòàíäàðòíûõ ìåòîäèê àëëîïëàñòèê, ìû îïðåäåëèëè äâå ãðóïïû ïðè÷èí: 1. îñëîæíåíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ãåíåçà ñî ñòîðîíû ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ñâÿçàíû ñ íåîáõîäèìîñòüþ èìïëàíòàöèè ïàöèåíòó íå òîëüêî ñåò÷àòîãî ïðîòåçà, íî è øîâíîãî ìàòåðèàëà äëÿ ôèêñàöèè ïîñëåäíåãî; 2. òåõíè÷åñêèå ïîãðåøíîñòè ôèêñàöèè èìïëàíòàòà. Ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÏÎÂà â 123 ñëó÷àÿõ îïåðàöèè áûëè âûïîëíåíû ïî ìåòîäèêå Òðàáóêêî, ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêîãî æåñòêîãî èìïëàíòàòà ñ ïàìÿòüþ ôîðìû, ïðåäïîëàãàþùåé áåñ-

35


Герниология 4#2008

øîâíîå ðàçìåùåíèå èìïëàíòàòà. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíåíèÿ áåñøîâíîé ìåòîäèêè Òðàáóêêî ìû ðàçìåùàëè èìïëàíòàò ïðåäáðþøèííî ñ ïîñëåäóþùåì ñøèâàíèåì àïîíåâðîòè÷åñêèõ òêàíåé êðàé â êðàé, à ïðè íåäîñòàòêå ïîñëåäíèõ – ïîäøèâàëè èõ ê èìïëàíòàòó. Ïðèìåíåíèå àëëîïëàñòèêè ïî ìåòîäèê�� Òðàáóêêî, ñ ó÷åòîì ïîëîæèòåëüíûõ îòëè÷èé æåñòêîãî ìîíîôèëàìåíòíîãî ñåò÷àòîãî ïîëèïðîïèëåíîâîãî èìïëàíòàòà “Herniamesh” (Èòàëèÿ), ïîçâîëèëî ïîëíîñòüþ èçáåæàòü ðàçâèòèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, à â îòäàëåííîì ïåðèîäå – ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ïðèìåíåíèÿ àëëîïëàñòèêè ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ÏÎÂà ïîçâîëÿåò ñäåëàòü âûâîä î âîçìîæíîñòè ñíèæåíèÿ ðàíåâûõ îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè áåñøîâíîé ìåòîäèêè, à òàêæå ïîäòâåðæäàåò ìåòîäîëîãè÷åñêóþ îáîñíîâàííîñòü äàííîãî ñïîñîáà êîððåêöèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. СОЧЕТАНИЕ АУТОПЛАСТИКИ С АУТОДЕРМОПЛАСТИКОЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ. Ботезату А.А., Коцюруба А.М., Грудко С.Г. Республиканская клиническая больница, г. Тирасполь, Молдова.

Íåñìîòðÿ íà äîñòèãíóòûå óñïåõè, â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïàõîâûõ ãðûæ îñòàåòñÿ ðÿä íå ðåøåííûõ ïðîáëåì. Ñðåäè íèõ – ðåöèäèâû, ÷àñòîòà êîòîðûõ ïîñëå àóòîïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé ïðè ñëîæíûõ ôîðìàõ ïàõîâûõ ãðûæ äîñòèãàåò 30–35%. Âîïðåêè ñóùåñòâîâàíèþ ìíîæåñòâà ìåòîäèê ãåðíèîïëàñòèê, â íàñòîÿùåå âðåìÿ íåò óíèâåðñàëüíîãî ñïîñîáà, è âîïðîñ âûáîðà ìåòîäà ïëàñòèêè ÷àùå âñåãî îïðåäåëÿåòñÿ óñòàíîâêàìè è ïðåðîãàòèâàìè êëèíèê. Íà íàø âçãëÿä, óìåíüøèòü ÷èñëî ðåöèäèâîâ ãðûæ ìîæíî ëèøü ïðè ñîáëþäåíèè ñëåäóþùèõ ïðèíöèïèàëüíûõ óñòàíîâîê: ãåðíèîïëàñòèêà äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ ñ ïðèìåíåíèåì ïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ è äîëæíà áûòü íàïðàâëåííîé íà ïîëíîöåííîå âîññòàíîâëåíèå çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà è âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà. Öåëü ðàáîòû: óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïåðâè÷íûõ è ðåöèäèâíûõ ïàõîâûõ ãðûæ, ñî÷åòàÿ àóòîïëàñòèêó ñ àóòîäåðìîïëàñòèêîé. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû: Íàìè ïåðåñìîòðåíà òàêòèêà ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ: îò ìåòîäèê ÆèðàðàÑïàñîêóêîöêîãî, Êèìáàðîâñêîãî, Ïîñòåìïñêîãî – îòêàçàëèñü. Ñ 2005 ãîäà ïðè êîñûõ è ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ñ íåçíà÷èòåëüíûì ðàçðóøåíèåì

36

çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ïðèìåíÿåì ìåòîäèêó, ðàçðàáîòàííóþ â êëèíèêå, ñî÷åòàþùóþ îïåðàöèþ Bassini (ñåâåðîàìåðèêàíñêèé âàðèàíò) ñ êîíñîëèäàöèåé àóòîäåðìàëüíûì ëîñêóòîì, ðàñïëàñòàííûì ïîâåðõ âíóòðåííåé êîñîé ìûøöû â ïðåäåëàõ ïàõîâîãî òðåóãîëüíèêà, ðàñùåïëåííûì â îáëàñòè âíóòðåííåãî êîëüöà ñ ôîðìèðîâàíèåì “êîëå÷êà” âîêðóã ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ïðè ñëîæíûõ ôîðìàõ ïàõîâûõ ãðûæ (ñêîëüçÿùèõ, ïàõîâîìîøîíî÷íûõ, ðåöèäèâíûõ) ïðèìåíÿåì äðóãóþ ìåòîäèêó, òàêæå ðàçðàáîòàííóþ â êëèíèêå, ïðåäóñìàòðèâàþùóþ àóòîïëàñòèêó ñ ïðèìåíåíèåì ðåëàêñèðóþùåãî ðàçðåçà ïåðåäíåé ñòåíêè âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû òèïà Tanner, ôèêñàöèþ ëàòåðàëüíîãî êðàÿ ðàññå÷åííîãî âëàãàëèùà ê ïîäâçäîøíîëîííîìó òÿæó è ïóïàðòîâîé ñâÿçêå è çàìåùåíèå äåôåêòà âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû àóòîäåðìàëüíûì òðàíñïëàíòàòîì, êîòîðûé èçãîòàâëèâàþò èç èññå÷åííîé êîæè ðàçìåðàìè 12õ3 ñì èç îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ïî ýêñïðåññ-ìåòîäó ßíîâà Â.Í. Ïðè ðåöèäèâíûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ïðèìåíÿåì äâà ëîñêóòà, ïåðâûé óêëàäûâàåòñÿ ïðåäáðþøèííî è ôèêñèðóåòñÿ âíèçó ê ñâÿçêå Cooperi, ââåðõó ê ïîïåðå÷íîé ôàñöèè è àïîíåâðîçó ïîïåðå÷íîé ìûøöû, ïîâåðõ êîòîðîãî óêëàäûâàåòñÿ è ôèêñèðóåòñÿ ëàòåðàëüíûé êðàé ðàññå÷åííîé ïåðåäíåé ñòåíêè âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû, ïðîäîëæàÿ îïåðàöèþ ïî âûøåîïèñàííîé ìåòîäèêå. Ñ íîÿáðÿ 2005 ãîäà â I õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè îïåðèðîâàí 141 áîëüíîé, êîòîðûì âûïîëíåíà 151 ãåðíèîïëàñòèêà, ïðè ýòîì àóòîïëàñòèêà ñî÷åòàëàñü ñ àóòîäåðìîïëàñòèêîé ïî âûøå îïèñàííûì ìåòîäàì. Ìóæ÷èí áûëî 131 (92,9%), æåíùèí 10 (7,1%), â âîçðàñòå äî 50 ëåò – 40 (28,4%), ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 37,5 ëåò, ñòàðøå 50 ëåò – 101 (71,6%), ñî ñðåäíèì âîçðàñòîì 64,5 ëåò. Òàêèì îáðàçîì, êàæäûé òðåòèé ïàöèåíò âûïîëíÿë òÿæåëóþ ôèçè÷åñêóþ ðàáîòó. Ñðåäè îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ïåðâè÷íûå ãðûæè áûëè ó 129 (85,4%), à ðåöèäèâíûå – ó 22 (14,6%) ïàöèåíòîâ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ ëîêàëèçàöèÿ ãðûæè óñòàíîâëåíà ó 76 (53,9%), ëåâîñòîðîííÿÿ – ó 55 (39%), äâóõñòîðîííèå – ó 10 (7,1%) áîëüíûõ. Ïî êëàññèôèêàöèè Nyhus áîëüíûå ðàñïðåäåëÿëèñü: òèï II – 29 (19,2%), òèï IIIà – 51 (33,8%), IIIâ – 49 (32,5%), IVà – 8 (5,3%), IVâ – 12 (8%), IVd – 2 (1,3%). Ïî ïåðâîé ìåòîäèêå ãåðíèîïëàñòèêà âûïîëíåíà â 118 ñëó÷àÿõ (78,1%), ïî âòîðîé â 29 (19,2%), ñ ïðèìåíåíèåì äâóõ àóòîäåðìàëüíûõ ëîñêóòîâ â 4 (2,6%) ñëó÷àÿõ. Ðåçóëüòàòû: Ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå áûëî. Îñëîæíåíèÿ: ÎÍÌÊ ïî èøåìè÷åñêîìó òèïó ó 1 áîëüíîãî, ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå îðõèòû â 2 (1,3%)


КЛИНИКА ГРЫЖ

ñëó÷àÿõ. Âîïðåêè áûòóþùåìó ìíåíèþ î ÷àñòûõ îñëîæíåíèÿõ ïîñëå àóòîäåðìîïëàñòèêè, ñëó÷àåâ íàãíîåíèÿ ðàíû èëè îòòîðæåíèÿ àóòîäåðìàëüíîãî òðàíñïëàíòàòà íå îòìå÷àëè. Ñðåäíåå ïðåáûâàíèå íà êîéêå 7,3 äíÿ.  îòäàëåííûå ñðîêè ñëó÷àåâ ðåöèäèâîâ íå âûÿâëåíî. Âûâîäû: Àóòîïëàñòèêà â ñî÷åòàíèè ñ àóòîäåðìîïëàñòèêîé – ýôôåêòèâíûé, ìàëî çàòðàòíûé ñïîñîá ãåðíèîïëàñòèêè, è ìîæåò áûòü øèðîêî ïðèìåíåí ó ãðûæåíîñèòåëåé âñåõ âîçðàñòíûõ ãðóïï, êàê ïðè ïåðâè÷íûõ, òàê è ïðè ðåöèäèâíûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ. СОЧЕТАНИЕ ТРАНСПОЗИЦИИ ПРЯМЫХ МЫШЦ И АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ, АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ СРЕДИННЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ГРЫЖАХ. Ботезату А.А. Республиканская клиническая больница, г. Тирасполь, Молдова.

Íåñìîòðÿ íà äîñòèãíóòûå óñïåõè â ëå÷åíèè ñðåäèííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ áëàãîäàðÿ èñïîëüçîâàíèþ ñîâðåìåííûõ ñèíòåòè÷åñêèõ ýíäîïðîòåçîâ, àëëîïëàñòèêà íå ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàíà âñåì íîñèòåëÿì áîëüøèõ ãðûæ. Ýòî êàñàåòñÿ óðãåíòíûõ áîëüíûõ, ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé èíôåêöèåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ñ ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè, ãðûæåíîñèòåëåé, ïåðåíåñøèõ â ïðîøëîì ìíîãîêðàòíûå îïåðàöèè, ó êîòîðûõ èìåþòñÿ ñëîæíûå, ãèãàíòñêèå äåôåêòû áðþøíîé ñòåíêè, áîëüíûõ òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà. Öåëü ðàáîòû: óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ñðåäèííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ è ðåöèäèâíûõ ãðûæ, ïðèìåíÿÿ àëüòåðíàòèâíûå ìåòîäû ãåðíèîïëàñòèêè. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû: â êëèíèêå çà ïåðèîä ñ 2001 ïî 2008ãã. ïî ïîâîäó áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ñðåäèííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ è ðåöèäèâíûõ ãðûæ ïðîîïåðèðîâàíî 102 áîëüíûõ, ó êîòîðûõ òðàíñïîçèöèÿ ïðÿìûõ ìûøö ñî÷åòàëàñü ñ àóòîäåðìîïëàñòèêîé. Ñðåäè íèõ 14 (13,7%) ìóæ÷èí è 88 (86,2%) æåíùèí, áîëüøèíñòâî èç íèõ – 69 (67,6%) ìîëîäîãî òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà. Îáðàòèëèñü ñ ðåöèäèâíûìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè 55 (53,9%), èç íèõ 3 è áîëåå ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ èìåëèñü ó 7 (6,9%) áîëüíûõ.  ïëàíîâîì ïîðÿäêå ãîñïèòàëèçèðîâàíî 87 (85,3%), à 15 (14,7%) áîëüíûõ – â ñðî÷íîì ïîðÿäêå ñ óùåìëåííîé ãðûæåé (4 ñë.), îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ (10 ñë.), ïðîáîäíîé ÿçâîé (1 ñë.). Ñðåäè ïðîëå÷åííûõ áîëüíûõ ó 38 (37,3%) èìåëèñü î÷àãè õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè òêàíåé ïåðå-

äíåé áðþøíîé ñòåíêè: äëèòåëüíîå ãíîåíèå ðàíû (äî 6 ìåñ.) ïîñëå ïðåäûäóùåé îïåðàöèè ñ îòõîæäåíèåì ëèãàòóð ó 20 (19,6%) ïàöèåíòîâ, íàëè÷èå ëèãàòóðíûõ ñâèùåé íà ìîìåíò ãîñïèòàëèçàöèè ó 7 (6,9%) áîëüíûõ, äèàãíîñòèðîâàíû âî âðåìÿ îïåðàöèè ëèãàòóðíûå ìèêðîàáñöåññû ó 8 (7,8%), òðîôè÷åñêèå ÿçâû ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà ó 2 (2,0%), òîëñòîêèøå÷íûé ñâèù ó 1 (1,0%) áîëüíîé. Ó 4 (3,9%) áîëüíûõ ïðè ïðåäûäóùåé ãåðíèîïëàñòèêå ïðèìåíÿëèñü ñèíòåòè÷åñêèå ýíäîïðîòåçû. Òàêèì îáðàçîì, ó 57 (55,9%) áîëüíûõ àëëîïëàñòèêà áûëà èëè ïðîòèâîïîêàçàííîé, èëè ñ îãðàíè÷åííûì ïðèìåíåíèåì íà ïðàêòèêå. Ó âñåõ áîëüíûõ èìåëèñü áîëüøèå è ãèãàíòñêèå W3–W4 ïî êëàññèôèêàöèè Shevrel-Rath (2000ã.) ñðåäèííûå ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè ñ âûðàæåííûì äèàñòàçîì ïðÿìûõ ìûøö è êîíòðàêòóðîé áîêîâûõ ìûøö æèâîòà. Ó 43 (42,2%) áîëüíûõ ïîñëå òðàíñïîçèöèè ôèêñàöèþ ïðÿìûõ ìûøö ïî ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà ïðîâîäèëè äâóõðÿäíûì øâîì, à ó 59 (57,8%) ñôîðìèðîâàëè îáùåå âëàãàëèùå ïðÿìûì ìûøöàì íà âñåì ïðîòÿæåíèè ãðûæåâîãî äåôåêòà è ìûøå÷íîãî äèàñòàçà. Êîíñîëèäàöèþ ãåðíèîïëàñòèêè è çàìåùåíèå îáðàçîâàâøèõñÿ ïàðàðåêòàëüíûõ àïîíåâðîòè÷åñêèõ äåôåêòîâ îñóùåñòâëÿëè îäíîñëîéíûìè àóòîäåðìàëüíûìè òðàíñïëàíòàòàìè. Âíà÷àëå ÷àùå ïðèìåíÿëè ïðîäîëüíûé äîñòóï ó 55 (53,9%) áîëüíûõ, îòìå÷àÿ ÷àñòûå êðàåâûå íåêðîçû êîæè, à â ïîñëåäíèå ãîäû ïåðåøëè íà ïîïåðå÷íûé îïåðàöèîííûé äîñòóï ó 47 (46,1%), èç íèõ ó 27 (26,5%) áîëüíûõ – “ÿêîðåîáðàçíûé” ñ îáøèðíûìè ëèïýêòîìèÿìè, ïðè ýòîì êðàåâûõ íåêðîçîâ êîæè ïðàêòè÷åñêè íå íàáëþäàëè. Ðåçóëüòàòû: â áëèæàéøèå ñðîêè ïîñëå îïåðàöèè àáäîìåíàëüíî-ãèïåðòåíçèîííûé ñèíäðîì íàáëþäàëñÿ ó 6 (5,9%) áîëüíûõ, âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïðîâîäèëàñü êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ è ê 4–6 ñóòêàì íàñòóïàëà ïîñòåïåííàÿ àäàïòàöèÿ è ðàçðåøåíèå êëèíèêè àáäîìèíàëüíîé êîìïðåññèè. Ðåãèñòðèðîâàíî 1 (1,0%) ëèìôîìà, 7 (6,9%) êðàåâûõ íåêðîçîâ êîæè è ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè. Ó 1 áîëüíîé îáøèðíûé íåêðîç è ïðèñîåäèíèâøèåñÿ èíôåêöèÿ è ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïîñëóæèëè ïðè÷èíîé ëåòàëüíîãî èñõîäà. Êðîìå íåå óìåðëà åùå îäíà ïàöèåíòêà îò òðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè íà 13 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè. Òàêèì îáðàçîì, îáùàÿ ëåòàëüíîñòü 2 (2,0%) ñëó÷àÿ.  îòäàëåííûå ñðîêè âûÿâëåíû 1 ñåðîìà, ïðîëå÷åííàÿ äðåíèðîâàíèåì ïî Ñåëüäèíãåðó, 1 (1,0%) ðåöèäèâ ó áîëüíîé ñ ýïèãàñòðàëüíîé ãðûæåé. Âûâîäû: òðàíñïîçèöèÿ ïðÿìûõ ìûøö â ñî÷åòàíèè ñ àóòîäåðìîïëàñòèêîé – ýôôåêòèâíûé ñïîñîá ãåðíèîïëàñòèêè ïðè ñðåäèííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ, è îíà ïîêàçàíà ãðûæåíîñèòåëÿì,

37


Герниология 4#2008

èìåþùèì î÷àãè õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ñ ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè, ïàöèåíòàì ìîëîäîãî òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà è â óðãåíòíîé õèðóðãèè. БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ МЕТОДОМ “ПРОБКИ” С.С. Бушнин, С.Н. Качалов, Е.И. Кропачева Кафедра госпитальной хирургии ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава, г. Хабаровск

Ïîñëåäíåå âðåìÿ â ðàçíûõ îáëàñòÿõ õèðóðãèè âñå áîëåå òâåðäûå ïîçè��èè çàíèìàþò ìàëîèíâàçèâíûå òåõíîëîãèè, îñîáåííî ëàïàðîñêîïè÷åñêèå.  ëå÷åíèè ïàõîâûõ ãðûæ ýòîò ìåòîä ïðèìåíÿåòñÿ óæå áîëåå 15-òè ëåò. Ïðåèìóùåñòâà åãî, íåñìîòðÿ íà îòíîñèòåëüíî áîëüøóþ ñëîæíîñòü è ñòîèìîñòü îïåðàöèè î÷åâèäíû. Ìàëàÿ èíâàçèâíîñòü, îòñóòñòâèå íàòÿæåíèÿ òêàíåé, êîñìåòè÷íîñòü – âñå ýòî îáåñïå÷èâàåò áûñòðîå âûçäîðîâëåíèå è ðåàáèëèòàöèþ. Öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ óëó÷øåíèå áëèæàéøèõ è îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè. Ìû ïðåäëàãàåì íîâóþ ìåòîäèêó ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ ìåòîäîì “ïðîáêè”. Äàííûé ïîäõîä ñ óñïåõîì ïðèìåíÿåòñÿ ïðè ëå÷åíèè ïàõîâûõ ãðûæ òðàäèöèîííûì “ïåðåäíèì” äîñòóïîì. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû: â êëèíèêå ïðîîïåðèðîâàíû 26 ïàöèåíòîâ (16 ñ êîñûìè ãðûæàìè è 10 ñ ïðÿìûìè) çà 2006–2008 ãã. ïî îðèãèíàëüíîé ìåòîäèêå â âîçðàñòå îò 32 äî 77 ëåò. Ñóòü ìåòîäà çàêëþ÷àåòñÿ â ìåõàíè÷åñêîé îáòóðàöèè ïàõîâîãî êàíàëà èñêóññòâåííûì ìàòåðèàëîì – ëîñêóòîì èìïëàíòà èç ïîëèòåòðàôòîðýòèëåíà “Ýêîôëîí”, ñâåðíóòîãî â âèäå âîëàíà. Ðàçìåð ïîñëåäíåãî ïîäáèðàåòñÿ ïî äàííûì ïðåäîïåðàöèîííîãî ÓÇÈ ïàõîâîãî êàíàëà. Ïîä êîíòðîëåì âèäåîëàïàðîñêîïà â îáëàñòè ãðûæåâûõ âîðîò è âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà ðàññåêàåòñÿ ïàðèåòàëüíàÿ áðþøèíà, âèçóàëèçèðóþòñÿ âàæíåéøèå àíàòîìè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ è îðèåíòèðû. Äàëåå ïðîèçâîäèòñÿ ìîáèëèçàöèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà, åãî âïðàâëåíèå â áðþøíóþ ïîëîñòü, óòî÷íÿåòñÿ ñîäåðæèìîå ãðûæåâîãî ìåøêà. Äàëåå âûïîëíÿåòñÿ ôèêñàöèÿ êîíöîâ èìïëàíòà 2–3 øâàìè ê ïîäâçäîøíî-ëîííîìó òðàêòó è ïîïåðå÷íîé ôàñöèè, çàòåì – àïïðîêñèìàöèÿ êîíöîâ ðàññå÷åííîé áðþøèíû. Áëèæàéøèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ êîñûìè ïàõîâûìè ãðûæàìè îöåíåíû êàê õîðîøèå: âñå ïàöèåíòû âûïèñàíû íà 3–4 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè, áëèæàéøèå îñëîæíåíèÿ – óìåðåííûé áî-

38

ëåâîé ñèíäðîì â îáëàñòè ïàõîâîãî êàíàëà, êîòîðûé ñàìîñòîÿòåëüíî êóïèðîâàëñÿ íà 1–3 ñóòêè, äàííûõ çà ðåöèäèâ â òå÷åíèå 2 ëåò íåò.  ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ïðÿìûìè ïàõîâûìè ãðûæàìè 2 ñëó÷àÿ ðåöèäèâà (20%): ÷åðåç 1 è 3 ìåñÿöà ïîñëå îïåðàöèè. Ïðè÷èíîé ðåöèäèâà ïî äàííûì ëàïàðîñêîïèè ÿâèëàñü ìèãðàöèÿ ïðîòåçà. Îáîèì ïàöèåíòàì âûïîëíåíà ïàõîâàÿ ãåðíèîïëàñòèêà TAPP, áîëüíûå âûïèñàíû íà 3-è ñóòêè. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî ïðåäëîæåííûé ìåòîä ãåðíèîïëàñòèêè ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàí ê ïðèìåíåíèþ ó áîëüíûõ ñ êîñûìè ïàõîâûìè ãðûæàìè, îäíàêî íåîáõîäèìî îòñëåæèâàíèå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ. À òàêæå íåîáõîäèìî èçó÷åíèå èñïîëüçîâàíèÿ âàðèàíòîâ ìåòîäèêè ó ïàöèåíòîâ ñ ïðÿìûìè ïàõîâûìè ãðûæàìè. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ С ПРИМЕНЕНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ. Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, Н.М. Маркелова, Ю.А. Назарьянц, А.В. Яковлев Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. ВойноCЯсенецкого, кафедра общей хирургии, ГКБ № 7, г. Красноярск, Россия

Âíåäðåíèå â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ â êîðíå èçìåíèëî òàêòèêó îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. Ìåòîäû ïëàñòèêè, îñíîâàííûå íà èìïëàíòàöèè ñèíòåòè÷åñêèõ ñåòîê, ïîçâîëèëè ñóùåñòâåííî ñíèçèòü ïðîöåíò ðåöèäèâà ãðûæè è äîáèòüñÿ çíà÷èòåëüíîãî óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ. Ãåðíèîàëëîïëàñòèêà ïîçâîëÿåò óñòðàíÿòü, ïðàêòè÷åñêè, ëþáûå ãðûæè, íåçàâèñèìî îò èõ ðàçìåðà è àíàòîìè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ òêàíåé, ðàñøèðÿåò ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ó áîëüíûõ ñ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé (Ïàâëåíêî Â.Â. 2004). Çà ïåðèîä ñ 2005 ïî 2007 â êëèíèêå êàôåäðû îáùåé õèðóðãèè áûëî ïðîîïåðèðîâàíî 246 ïàöèåíòîâ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè. Âñåì áîëüíûì áûëà âûïîëåíåíà ïëàñòèêà ãðûæåâûõ âîðîò ñ ïðèìåíåíèåì ñèíòåòè÷åñêèõ ýíäîïðîòåçîâ. Âñåì áîëüíûì áûëî ïðîâåäåíî êîìïëåêñíîå îáñëåäîâàíèå ñ ïðèìåíåíèåì ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ.  êëèíè÷åñêîé õàðàêòåðèñòèêå îöåíèâàëè àíàìíåç, æàëîáû è ðåçóëüòàòû îáúåêòèâíîãî îñìîòðà. Îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿëè îöåíêå ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ è ñîñòîÿíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû. Âîçðàñò áîëüíûõ ñîñòàâëÿë îò 23 ãîäà äî 74 ëåò. Çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî áîëüíûõ (52%) ñîñòàâèëè ëèöà ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Æåíùèí


КЛИНИКА ГРЫЖ

áûëî 194 (78,9%), ìóæ÷èí – 52 (21,1%). Âñå áîëüíûå áûëè ðàñïðåäåëåíû ïî êëàññèôèêàöèè J. Chevrel, A. Rath â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè è ðàçìåðà ãðûæè: W1-8 (3,4%), W2-74 (30,2%), W386 (34,8%), W4-41 (16,5%), W5-37 (14,8%) áîëüíûõ. Èç íèõ ñðåäèííàÿ (M) ëîêàëèçàöèÿ ãðûæè îòìå÷àëàñü ó 145 (58,8%) áîëüíûõ, áîêîâàÿ (L) ó 60 (24,5%), ñìåøàííàÿ ëîêàëèçàöèÿ (M L) ó 41 (16,5%) áîëüíûõ. Ðåöèäèâíàÿ ãðûæà (R) âûÿâëåíà ó 122 (49,7%) áîëüíûõ, äâàæäû ðåöèäèâíàÿ ó 127 (51,7%), òðèæäû è áîëåå ðåöèäèâîâ âûÿâëåíî ó 118 (48,2%) áîëüíûõ. Çíà÷èòåëüíóþ ÷àñòü ïðåäñòàâëÿëè íåâïðàâèìûå ãðûæè – 53%. Ó ïàöèåíòîâ îòìå÷àëèñü ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà, ñàõàðíûé äèàáåò, áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2– 3 ñò., õðîíè÷åñêèé áðîíõèò, îæèðåíèå 2–3 ñòåïåíè, ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñ âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü. Êîìáèíèðîâàííàÿ ïëàñòèêà ñ íàäàïîíåâðîòè÷åñêèì ðàçìåùåíèåì ïðîòåçà (“Onlay”) âûïîëíåíà ó âñåõ áîëüíûõ ñ ãðûæàìè W1. Ìåòîäèêà (“Sublay”) âûïîëíåíà ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ W2, W3, (“Inlay”) ïðè W4, W5. Äëÿ ïëàñòèêè èñïîëüçîâàëè ïîëèïðîïèëåíîâûé ýíäîïðîòåç ôèðìû Ëèíòåêñ – “Ýñôèë”, “Ýòèêîí” è “Âèïðî II”. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïðåèìóùåñòâåííî (78%) âûïîëíÿëèñü ïîä êîìáèíèðîâàííîé ñïèíàëüíî-ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé, ñ èíòðàîïåðàöèîííûì ìîíèòîðèíãîì ïîêàçàòåëåé: ñàòóðàöèè íà äîñòàòî÷íîì óðîâíå, ÷èñëà äûõàíèé â ìèíóòó, ïóëüñà, àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïîêàçàòåëåé ÝÊÃ-ìîíèòîðèíãà. Ìåòîäèêó âûáîðà ïëàñòèêè ãðûæè âûáèðàëè ñ ó÷åòîì âûñîòû âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ïî êàòåòåðó, óñòàíîâëåííîìó â ìî÷åâîì ïóçûðå. Ìåòîäèêà Ramirez, îñíîâàííàÿ íà ðàçäåëåíèè àíàòîìè÷åñêèõ êîìïîíåíòîâ áðþøíîé ñòåíêè, âûïîëíåíà ó 35 áîëüíûõ (W5, S, R) ñ ãèãàíòñêîé ðåöèäèâíîé ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæåé, ó êîòîðûõ äåôåêò àïîíåâðîçà äîñòèãàë ñâûøå 25 ñì â ïîïåðå÷íèêå. Ó 57 (32,55) áîëüíûõ ñ àáäîìèíîïòîçîì 3–4 ñòåïåíè âûïîëíåíà âåðòèêàëüíàÿ è ãîðèçîíòàëüíàÿ àáäîìèíîïëàñòèêà ïî Ëîíêâóäó, à òàêæå äåðìàòîëèïýêòîìèÿ – èññå÷åíèå “êîæíî-æèðîâîãî ôàðòóêà”. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïîäàïîíåâðîòè÷åñêîå ïðîñòðàíñòâî ïðè ìåòîäèêàõ (“Sublay”), (“Inlay”) è ïîäêîæíî-æèðîâóþ êëåò÷àòêó ïðè ìåòîäèêå (“Onlay”) äðåíèðîâàëè äðåíàæàìè ñ àêòèâíîé àñïèðàöèåé ïî Ðåäîíó, à òàêæå ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìû “Unovac” íà ñðîê äî 5–6 ñóòîê. Ïîêàçàíèåì äëÿ óäàëåíèÿ äðåíàæà ñëóæèëî êîëè÷åñòâî îòäåëÿåìîãî – ìåíüøå 50 ìë.  ïîñëåîïåðàöèîí-

íîì ïåðèîäå ïîñòåëüíûé ðåæèì ñîáëþäàëñÿ â òå÷åíèå ïåðâûõ ñóòîê, çàòåì ïðîâîäèëè àêòèâèçàöèþ ïàöèåíòîâ, ÷òî ïîçâîëèëî èçáåæàòü áðîíõîëåãî÷íûõ îñëîæíåíèé ó ëèö ñ îòÿãîùåííûì àíàìíåçîì. Øâû ñíèìàëè íà 7–11-å ñóòêè. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ áîëüíûõ â ñòàöèîíàðå ñîñòàâèëà â ñðåäíåì 9,8 êîéêî-äíÿ ñ ãðûæàìè W1–W2, è 10,4 êîéêî-äíÿ ñ ãðûæàìè W3, W4, W5 ïî J. Chevrel, A. Rath . Èç îñëîæíåíèé â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñåðîìà âîçíèêëà ó 22 (8,9%) áîëüíûõ, èíôèëüòðàò â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà ó 15 (6,1%). Âñå îñëîæíåíèÿ ëèêâèäèðîâàíû êîíñåðâàòèâíûìè ìåðîïðèÿòèÿìè. Îñëîæíåíèé, íàïðÿìóþ ñâÿçàííûõ ñ èìïëàíòàöèåé ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè, íå óñòàíîâëåíî. Ñëó÷àåâ ïîëíîãî ëèáî ÷àñòè÷íîãî îòòîðæåíèÿ òðàíñïëàíòàòà íå íàáëþäàëîñü. Ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå áûëî.  îòäàëåííîì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ðåçóëüòàòû ãåðíèîïëàñòèêè èçó÷åíû ó 109 ïàöèåíòîâ.  òîì ÷èñëå â ñðîêè îò 6 ìåñÿöåâ äî 1 ãîäà îáñëåäîâàíû 47%, â ñðîêè îò 1 ãîäà äî 3 ëåò –53% áîëüíûõ. Ïðè êîíòðîëüíîì îñìîòðå ïàöèåíòîâ ÷åðåç 3 ãîäà ðåöèäèâà ãðûæè íå âûÿâëåíî. Èñïîëüçîâàëè àíêåòèðîâàíèå, êëèíè÷åñêèé îñìîòð, óëüòðàçâóêîâîé êîíòðîëü ðàñïîëîæåíèÿ è ñîñòîÿíèÿ ýêñïëàíòàòà. Íè â îäíîì íàáëþäåíèè íå îòìå÷åíî ìèãðàöèè è ñìîðùèâàíèÿ ýíäîïðîòåçà. Ïðèìåíåíèå íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ïîçâîëÿåò ñâåñòè ê ìèíèìóìó ðàííèå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ è âîçíèêíîâåíèå ðåöèäèâîâ. УШИВАНИЕ ТКАНЕЙ ПРИ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ Власов А.П., Сараев В.В., Дерябин А.М., Гробушкин П.Н. г. Саранск, медицинский институт Мордовского госуниверситета

Èçâåñòíî, ÷òî îäíèì èç âàæíåéøèõ ôàêòîðîâ, ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ê ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû ðàíû, ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå òðîôèêè ðåãåíåðèðóþùèõ ñòðóêòóð, ÷òî âåäåò ê ñðûâó ðåïàðàòèâíîãî ïðîöåññà. Èçìåíåíèå òðîôèêè òêàíåé, â ñâîþ î÷åðåäü, âî ìíîãîì îáóñëîâëåíî ñäàâëåíèåì èõ øîâíûì ìàòåðèàëîì, îñîáåííî â íàáëþäåíèÿõ ñ íàòÿæåíèåì ñøèâàåìûõ òêàíåâûõ ñòðóêòóð. Îäèí èç âàðèàíòîâ ðåøåíèÿ ïðîáëåìû âèäèòñÿ â èñïîëüçîâàíèè òåõíîëîãèè íàëîæåíèÿ øâîâ, ïðè êîòîðîé äàâëåíèå íà ñâøèâàåìûå òêàíè ìèíèìàëüíî. Ýòî âîçìîæíî ïðè íåïðåðûâíîì îáâèâíîì ïîñëîéíîì øâå ðàíû. Îäíèì èç âàðèàíòîâ ðåàëèçàöèè óêàçàííîãî ìîæåò áûòü ïðèíÿòà òåõíîëîãèÿ ñúåìíîãî øâà. Ñ ýòîé öåëüþ íàìè

39


Герниология 4#2008

â ýêñïåðèìåíòå è êëèíèêå èñïîëüçîâàíà òåõíèêà ïîñëîéíîãî íåïðåðûâíîãî ìîíîôèëàìåíòíîãî øâà ïîëèïðîïèëåíîâîé íèòüþ. Ýêñïåðèìåíòàëüíî ïîêàçàíî, ÷òî ïðè èñïîëüçîâàíèè íåïðåðûâíûõ ñúåìíûõ ìîíîôèëàìåíòíûõ øâîâ ïðè óøèâàíèè ëàïàðîòîìíîé ðàíû â ýêñïåðèìåíòå ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííûì óçëîâûì ñïîñîáîì ïðîèñõîäèò óñêîðåíèå òåìïà ðåïàðàòèâíîé ðåãåíåðàöèè òêàíåé. Ñðàâíèòåëüíî áûñòðîå è êà÷åñòâåííîå âîññòàíîâëåíèå òêàíåâûõ ñòðóêòóð øîâíîãî âàëèêà ïðè ðàçðàáîòàííîì ñïîñîáå óøèâàíèÿ ðàíû îáóñëîâëåíî ìåíüøèìè ðàññòðîéñòâàìè òðîôèêè òêàíåé ðåãåíåðèðóþù��õ îáðàçîâàíèé. Òàê, óðîâåíü êðîâåíàïîëíåíèÿ òêàíåé â ðàíå óøèòîé íåïðåðûâíûì ñúåìíûì ìîíîôèëàìåíòíûì øâîì, êàê ïðîÿâëåíèå âûðàæåííîñòè âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè, ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííûì áûë äîñòîâåðíî óìåíüøåí, êîýôôèöèåíò äèôôóçèè êèñëîðîäà â ðåãåíåðèðóþùèõ ñòðóêòóðàõ – ïîâûøåí. Ýòî ñîïðîâîæäàëîñü ñðàâíèòåëüíî íèçêîé èíòåíñèâíîñòüþ ïðîöåññîâ ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ, ôîñôîëèïàçíîé àêòèâíîñòüþ, ïàäåíèåì ýëåêòðîãåíåòè÷åñêîãî è àíòèîêñèäàíòíîãî ïîòåíöèàëîâ òêàíåâûõ ñòðóêòóð, çàõâà÷åííûõ â øîâ. Ó 94 áîëüíûõ ïàõîâûìè ãðûæàìè ïðè ïëàñòèêå ïàõîâîãî êàíàëà ïî Êóêóäæàíîâó èñïîëüçîâàëè íåïðåðûâíûé ìîíîôèëàìåíòíûé øîâ ïîëèïðîïèëåíîâîé íèòüþ. Ïðè ýòîì ñàìó ìåòîäèêó ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà íå ìåíÿëè. Èç îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ â 37,2% ñëó÷àÿõ èìåëàñü ïðÿìàÿ, â 62,8% – êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà. Âîçðàñò áîëüíûõ áûë îò 16 äî 78 ëåò. Ìóæ÷èí áûëî 87 , æåíùèí 7. Èç æåíùèí ëèøü â îäíîì íàáëþäåíèè îïåðàöèÿ áûëà ïî ïîâîäó êîñîé ïàõîâîé ãðûæè ñ âûïðÿìëåííûì ïàõîâûì êàíàëîì, â îñòàëüíûõ – ïðÿìîé ïàõîâîé ãðûæè. Èñïîëüçîâàíèå ìîíîôèëàìåíòíîãî øîâíîãî ìàòåðèàëà ïîçâîëèëî ïðîâåñòè â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (ñ 19 ñóòîê) óäàëåíèå øâîâ ñ áðþøèíû ãðûæåâîãî ìåøêà, àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà, ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè, êîæè. Îêàçàëîñü, ÷òî ïðè èñïîëüçîâàíèè óêàçàííîãî ìîäèôèöèðîâàííîãî ñïîñîáà ãåðíèîïëàñòèêè âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ðàçâèëèñü ó 2 (2,1%) áîëüíûõ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ îïåðàöèÿ ïðîèçâåäåíà â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå ïî ïîâîäó óùåìëåííîé êîñîé ïàõîâîé ãðûæè. Ïðè÷åì áîëüíûå ïîñòóïèëè â ñòàöèîíàð ÷åðåç 3-å ñóòîê îò ìîìåíòà óùåìëåíèÿ.  ïîñëåäóþùåì ó íèõ âûÿâëåíî ðàçâèòèå ðåöèäèâà ãðûæè â ïåðâûå 6 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè. Ïðè èçó÷åíèè îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ (äî 13 ëåò) ñðåäè îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñúåìíûõ íåïðåðûâíûõ ìîíîôèëàìåíòíûõ øâîâ ñ

40

êóëüòè ãðûæåâîãî ìåøêà, àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà, ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè è êîæè âûÿâëåíî ðàçâèòèå ðåöèäèâà ó 3 (3,2%) áîëüíûõ. Òàêèì îáðàçîì, èñïîëüçîâàíèå ìîäèôèöèðîâàííîãî ñïîñîáà ãåðíèîïëàñòèêè ïîçâîëÿåò óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ. Ïîäòâåðæäåíèåì òîìó ÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé êàê â ðàííåì, òàê è îòäàëåííîì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäàõ. Áåçóñëîâíî, óêàçàííûé ñïîñîá óøèâàíèÿ ïîêàçàí ïðè íåîòÿãîùåííûõ íàòÿæåíèåì òêàíåé óñëîâèÿõ. Îäíàêî, íà íàø âçãëÿä, åãî èñïîëüçîâàíèå âîçìîæíî â ñëó÷àÿõ è ñ íåçíà÷èòåëüíûì íàïðÿæåíèåì òêàíåé â îáëàñòè ðàíû. ДВУХСЛОЙНАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ АУТОРЕГУЛИРУЮЩАЯСЯ АЛЛОПЛАСТИКА В ПРОФИЛАКТИКЕ АБДОМИНАЛЬНОГО КОМПАРТМЕНТ*СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ГИГАНТСКОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖЕЙ 1,2 1 Власов В.В. , Микитюк С.Р. 1

Кафедра хирургии ФПО (зав. кафедрой – проф. А.И. Суходоля) Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, 2 Хмельницкая областная больница, г. Хмельницкий, Украина

Âñòóïëåíèå. Áîëüøèå è ãèãàíòñêèå ïîñëåîïåðàöèîííûå âåíòðàëüíûå ãðûæè (ÏÎÂÃ) ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ñèñòåìíîå çàáîëåâàíèå è òÿæåëî ïîääàþòñÿ ëå÷åíèþ. Áîëüíûå ñ áîëüøèìè ðàçìåðàìè ãðûæåâîãî äåôåêòà, èçáûòî÷íûì âåñîì è ñ óæå ñóùåñòâóþùåé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ íóæäàþòñÿ â ôóíêöèîíàëüíîì äèíàìè÷åñêîì óêðåïëåíèè áðþøíîé ñòåíêè áåç íàòÿæåíèÿ òêàíåé ñ îáÿçàòåëüíûì èñïîëüçîâàíèåì äîïîëíèòåëüíîãî ñèíòåòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà. Îñòðàÿ ëåãî÷íàÿ, ñåðäå÷íàÿ è ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü – y ÷àñòûå îñëîæíåíèÿ ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó ãèãàíòñêîé ÏÎÂÃ. Ðàçâèòèå àáäîìèíàëüíîãî êîìïàðòìåíò-ñèíäðîìà (ÀÊÑ), ïðè íåñîáëþäåíèè îïðåäåëåííûõ ïðàâèë îïåðàöèè, ìîæåò ïðèâåñòè ê ëåòàëüíîìó èñõîäó. Öåëü. Îïðåäåëèòü ýôôåêòèâíîñòü ïðåäëîæåííîãî àâòîðñêîãî ìåòîäà àëëîïëàñòèêè ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ â êîíòåêñòå ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ àáäîìèíàëüíîãî êîìïàðòìåíò-ñèíäðîìà è åãî ïîñëåäñòâèé. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû.  ïåðèîä ñ ÿíâàðÿ 2005 ïî èþíü 2008 ãîäà äåâÿòè ïàöèåíòàì ñ ãèãàíòñêîé ÏÎÂà (4 ìóæ÷èí, 5 æåíùèí) âîçðàñòîì 56,7±12,4 ëåò áûëà ïðèìåíåíà íîâàÿ àâòîðñêàÿ òåõíèêà àëëîïëàñòèêè. Îíà îñíîâûâàëàñü íà êëàñ-


КЛИНИКА ГРЫЖ

ñè÷åñêîé òåõíèêå “sublay” è ïðèíöèïå äèíàìè÷åñêîãî ñàìîðåãóëèðóþùåãîñÿ ïðîòåçèðîâàíèÿ, ïðåäëîæåííîãî â 1997 ãîäó èòàëüÿíñêèì õèðóðãîì G.Valenti äëÿ ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ. Âñå ïàöèåíòû èìåëè âûðàæåííóþ ñîïóòñòâóþùóþ ïàòîëîãèþ, êîòîðàÿ ïî âîçìîæíîñòè ëèêâèäèðîâàëàñü, êàê îäèí èç ôàêòîðîâ ïîâûøåííîãî âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Äëÿ îáåçáîëèâàíèÿ èñïîëüçîâàëè ñïèííîìîçãîâóþ, ïåðèäóðàëüíóþ, ðåæå îáùóþ àíåñòåçèþ. Ñ öåëüþ çàêðûòèÿ ãðûæåâîãî äåôåêòà îáÿçàòåëüíî èñïîëüçîâàëè ÷àñòè ãðûæåâîãî ìåøêà, ïîçèöèþ “retromuscular” äëÿ óñòàíîâêè ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà. Âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå èçìåðÿëè ïî ìåòîäó J.Kron (1984) ÷åðåç ìî÷åâîé êàòåòåð Ôîëåÿ. Ðåçóëüòàòû. Äëÿ ÷àñòè÷íîé ëèïîäåðìåêòîìèè ó æåíùèí ïðèìåíÿëè ïîïåðå÷íûé äîñòóï.  ñëó÷àå ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, áîëüøå 15 ìì âîä. ñò. ê êîíöó îïåðàöèè, ïðèìåíèëè ìîäèôèöèðîâàííóþ òåõíèêó Ramirez (ó 2 ïàöèåíòîâ). Îáíàæåííûå îò àïîíåâðîçà áîêîâûå ó÷àñòêè áðþøíîé ñòåíêè áûëè ïîêðûòû äîïîëíèòåëüíûìè ñåò÷àòûìè èìïëàíòàòàìè ïî ìåòîäó “inlay”. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ñæèìàíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ ïîñëå èõ âïðàâëåíèÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü äëÿ óìåíüøåíèÿ ïðîÿâëåíèé ÀÊÑ ïîñëå ëèêâèäàöèè ãðûæåâîãî äåôåêòà, íàìè áûëà ïðèìåíåíà íîâàÿ äâóõñëîéíàÿ äèíàìè÷åñêàÿ àóòîðåãóëèðóþùàÿñÿ íåíàòÿæíàÿ àëëîïëàñòèêà. Äëÿ åå âûïîëíåíèÿ â êàæäîì ñëó÷àå èñïîëüçîâàëè äâà ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòà ÀÐÌÀ-ÓÒÌ, à, âïîñëåäñòâèè, ÀÐÌÀÒÓÐÀ (Óêðòåõìåä, Óêðàèíà) ðàçìåðàìè 28 õ 28 ñì. Êàæäûé èç íèõ áûë ôèêñèðîâàí ëèãàòóðîé PDS-II ðàçäåëüíî òîëüêî ñ îäíîé ñòîðîíû âäîëü ëàòåðàëüíîãî êðàÿ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà. Ïðè ÷åì, ñëåäóþùèé ëèñò èìïëàíòàòà ïåðåêðûâàë ïðåäûäóùèé áîëåå ÷åì íà 3/4 ïëîùàäè åãî ïîâåðõíîñòè òàêèì îáðàçîì, ÷òî îíè èìåëè âîçìîæíîñòü íåçàâèñèìî äâèãàòüñÿ îäèí îòíîñèòåëüíî äðóãîãî. Ïðîñòðàíñòâî ìåæäó èìïëàíòàòàìè äðåíèðîâàëè 2 àêòèâíûìè äðåíàæàìè ïî Redon, êîòîðûå óäàëÿëèñü íà 3–5 ñóòêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Áîëüíûå ïîëó÷àëè ñòàíäàðòíóþ àíòèòðîìáîòè÷åñêóþ è àíòèáàêòåðèàëüíóþ ïðîôèëàêòèêó. Ñðåäè ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé íåîáõîäèìî îòìåòèòü íàëè÷èå ñåðîì (â ùåëè ìåæäó èìïëàíòàòàìè (1) è â ïîäêîæíîé æèðîâîé îñíîâå (1) ó äâóõ áîëüíûõ, ãåìàòîìû (1) è íåêðîçà êðàåâ ðàíû (1), êîòîðûå íå íóæäàëèñü â äîïîëíèòåëüíûõ îïåðàòèâíûõ ìåðîïðèÿòèÿõ è áûëè ëèêâèäèðîâàíû ïóòåì ìåñòíîãî êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Ñåðîìû è ãåìàòîìà áûëè ëèêâèäèðîâàíû ìåòîäîì ïóíêöèîííîé àñïèðàöèè. Âñå áîëüíûå âûïèñàíû èç ñòàöèîíàðà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Íàáëþäåíèå çà ïàöèåíòàìè äëèòñÿ îò

5-õ äî 31 ìåñÿöåâ. Áîëüíûì ïðîâåäåíî óëüòðàçâóêîâîå è êîìïüþòåðíî-òîìîãðàôè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå â äèíàìèêå ñ öåëüþ êîíòðîëÿ çà ñîñòîÿíèåì èìïëàíòàòîâ. Ïîäòâåðæäåíî ñîõðàíåíèå äèíàìè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè ìåæäó èìïëàíòàòàìè â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä. Ðåöèäèâà ãðûæè â íè îäíîì ñëó÷àå íå îáíàðóæåíî. Ïàöèåíòû âåäóò íîðìàëüíûé îáðàç æèçíè. Âûâîäû. Íîâûé àâòîðñêèé ìåòîä äâóõñëîéíîé äèíàìè÷åñêîé àóòîðåãóëèðóþùåéñÿ íåíàòÿæíîé àëëîïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè, êîòîðûé ïðåäóïðåæäàåò ðàçâèòèå àáäîìèíàëüíîãî êîìïàðòìåíòñèíäðîìà â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, ìîæåò áûòü àëüòåðíàòèâíûì ìåòîäîì âûáîðà â ëå÷åíèè ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ æèâîòà. ПЕРВЫЙ СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕХНИКИ G.VALENTI В ЛЕЧЕНИИ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ 1,2 1 Власов В.В. , Микитюк С.Р. 1

Кафедра хирургии ФПО (зав. кафедрой – проф. А.И. Суходоля) Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, 2 Хмельницкая областная больница, г. Хмельницкий, Украина

Âñòóïëåíèå. Íàòÿæåíèå òêàíåé ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ïîñëåîïåðàöèîííîé áîëè è îñëîæíåíèé ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïåðåíåñëè àóòîïëàñòè÷åñêóþ îïåðàöèþ ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè (ÏÃ). Ñ äðóãîé ñòîðîíû, êîíòàêò ñåìåííîãî êàíàòèêà ñ ñåò÷àòûì èìïëàíòàòîì íà âñåì åãî ïðîòÿæåíèè ïðèâîäèò ê âòÿãèâàíèþ ýëåìåíòîâ êàíàòèêà â ðóáöîâûé ïðîöåññ ñî ñëåäóþùèìè äåãåíåðàòèâíûìè èçìåíåíèÿìè, ïðè âûïîëíåíèè ðàñïðîñòðàíåííîé “áåçíàòÿæíîé” àëëîïëàñòè÷åñêîé îïåðàöèè ïî ìåòîäó Lichtenstain.  1997 ãîäó èòàëüÿíñêèé õèðóðã G. Valenti ïðåäëîæèë ñîáñòâåííûé íîâûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ïåðâè÷íûõ è ðåöèäèâíûõ Ïà ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçðàáîòàííîãî íèì äèíàìè÷åñêîãî ñàìîðåãóëèðóþùåãî ïðîòåçà PAD (Protesi Autoregolante Dinamica, ñ èòàë.). Îí ñîñòîèò èç äâóõ íåçàâèñèìûõ ñëîåâ ñåòêè ïîëèïðîïèëåíà îïðåäåëåííîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì ñîáñòâåííûõ èññëåäîâàíèé ïàõîâîãî êàíàëà ñàìèì àâòîðîì. Öåëü. Äîêàçàòü âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ òåõíèêè G.Valenti è ýôôåêòèâíîñòü äèíàìè÷åñêîãî ñàìîðåãóëèðóþùåãîñÿ ïðîòåçà (PAD) ó ïàöèåíòîâ ñ ïàõîâîé ãðûæåé. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû. Çà ïåðèîä ñ 2005 ïî 2007 ãã. òåõíèêà àëëîïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà çà G.Valenti áûëà èñïîëüçîâàíà ó 20 ïàöèåíòîâ âîçðàñòîì 60,6±10,3 ëåò äëÿ ëå÷åíèÿ ïåðâè÷íîé (17)

41


Герниология 4#2008

è ðåöèäèâíîé ÏÃ. Âñå ïàöèåíòû – ìóæ÷èíû. Ïîêàçàíèÿìè ê àëëîïëàñòèêå ïî G.Valenti áûëè áîëüøèå ïàõîâî-ìîøîíî÷íûå ãðûæè (8), ñêîëüçÿùèå ãðûæè (3) ñ îòñóòñòâèåì çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà, âûñîêèé ïàõîâûé ïðîìåæóòîê, à òàêæå, ñëó÷àè ðåöèäèâà ãðûæè (3), ãäå àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà (ÍÊÌÆ) áûë ðàçðóøåí èëè åãî ÷àñòü îòñóòñòâîâàëà. Ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíî èçãîòîâëåííîãî ëåêàëà èç ïîëèïðîïèëåíîâûõ ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ ÀÐÌÀÓÒÌ è ÀÐÌÀ-ÒÓÐÀ, Óêðòåõìåä, Óêðàèíà (16) Ýñïåðà, Ëèíòåêñ, Ðîññèÿ (1) è Plonene Mesh, Ethicon, USA (2) ôîðìèðîâàëè äâå ñîñòàâíûõ ÷àñòè PAD. Ïåðâóþ, â âèäå íåïðàâèëüíîãî ÷åòûðåõóãîëüíèêà ñ îòâåðñòèåì è ïðîðåçüþ äëÿ êàíàòèêà, ðàñïîëàãàëè íà âíóòðåííþþ êîñóþ ìûøöó è ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ âîêðóã ñåìåííîãî êàíàòèêà (â ìîìåíò åãî ïîäòÿãèâàíèÿ êâåðõó ïåðïåíäèêóëÿðíî ïëîñêîñòè ãëóáîêîãî ïàõîâîãî êîëüöà). Ìåäèàëüíûé êðàé ïåðâîé ÷àñòè PAD ôèêñèðîâàëñÿ äâóìÿ óçëîâûìè ëèãàòóðàìè ñ ïîëèàìèäà èëè ïîëèïðîïèëåíà 2–0 òîëüêî ïî linea Spigel. Äîïîëíèòåëüíî çàøèâàëàñü ïðîðåçü äëÿ êàíàòèêà ñ ôîðìèðîâàíèåì îòâåðñòèÿ, íåîáõîäèìîãî äëÿ íåãî äèàìåòðà. Íèæíå-ëàòåðàëüíûé êðàé ïåðâîé ÷àñòè PAD ëåæàë ïàðàëëåëüíî ïàõîâîé ñâÿçêå è îñòàâàëñÿ ñâîáîäíûì. Âòîðàÿ ÷àñòü PAD áûëà çíà÷èòåëüíî áîëüøèõ ðàçìåðîâ è íàïîìèíàëà íåïðàâèëüíóþ òðàïåöèþ ñ îêðóãëûìè êðàÿìè è âûðåçêîé äëÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà íà åå íèæíåì êðàå. Åå ôèêñèðîâàëè çà íèæíèé êðàé ê ïàõîâîé ñâÿçêå 3–4 àíàëîãè÷íûìè ëèãàòóðàìè ïîâåðõ ïåðâîé ÷àñòè PAD íàä ñåìåííûì êàíàòèêîì, ïðèæèìàÿ è íèçâîäÿ åãî. Âåðõíèé ñâîáîäíûé êðàé âòîðîé ÷àñòè PAD çàâîäèëè ïîä îòñåïàðèðîâàííûé àïîíåâðîç ÍÊÌÆ. Òàêèì îáðàçîì, ìåæäó äâóìÿ ñîñòàâíûìè ÷àñòÿìè PAD ñîõðàíÿëàñü âîçìîæíîñòü íåçàâèñèìîãî äâèæåíèÿ. Êðàè àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ çàøèâàëè íàä êàíàòèêîì è èìïëàíòàòîì â ñòûê. Óðîâåíü áîëè ïîñëå îïåðàöèè îïðåäåëÿëè ïî âèçóàëüíîé àíàëîãîâîé øêàëå, êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ îöåíèâàëè ïî ïðîòîêîëó SF-36. Ðåçóëüòàòû. Ñðåäè ïðîîïåðèðîâàííûõ, ó 11 ïàöèåíòîâ áûëà îáíàðóæåíà ïðÿìàÿ, ó 8 – êîñàÿ ÏÃ. Åùå ó îäíîãî íàáëþäàëàñü ñëîæíàÿ êîìáèíèðîâàííàÿ ÏÃ.  òðåõ ñëó÷àÿõ ãðûæà áûëà ñêîëüçÿùåé, ñîäåðæàëà ñòåíêó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ (2) è ñèãìîâèäíóþ êèøêó (1). Äëÿ îáåçáîëèâàíèÿ èñïîëüçîâàëè ñïèííîìîçãîâóþ àíåñòåçèþ â 3/4 ñëó÷àÿõ (áóïèâàêàèí 0,5% – 3–4 ìë) èëè ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç. Ïîñëå ôèêñàöèè ïåðâîé ÷àñòè PAD, ïðè ñïèííîìîçãîâîé àíåñòåçèè, íàáëþäàëè çà åãî äâèæåíèåì âî âðåìÿ íàïðÿæåíèÿ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà. Êîíòàêò ìåæäó ÷àñòÿìè PAD è ñåìåííûì êàíàòèêîì âî âñåõ ñëó÷àÿõ áûë ìèíè-

42

ìàëüíûì, òîëüêî â íèæíåé ÷àñòè âòîðîãî èìïëàíòàòà. Îáå ÷àñòè äèíàìè÷åñêîãî ñàìîðåãóëèðóþùåãî ïðîòåçà èìåëè âîçìîæíîñòü äâèãàòüñÿ îäèí îòíîñèòåëüíî äðóãîãî áëàãîäàðÿ íåçàâèñèìîé èõ ôèêñàöèè ê ðàçíûì ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèì ñëîÿì áðþøíîé ñòåíêè. Íåñìîòðÿ íà ñâîþ äèíàìè÷íîñòü è ýëàñòè÷íîñòü, PAD îáåñïå÷èâàåò äîñòàòî÷íóþ ñòàáèëüíîñòü êîíñòðóêöèè.  ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä íå íàáëþäàëîñü îñëîæíåíèé, êîòîðûå áû íóæäàëèñü â äîïîëíèòåëüíîì ëå÷åíèè. Ïàöèåíòû îñìîòðåíû â ïåðèîä îò 19 äî 32 ìåñÿöåâ. Ó 19 (95%) îáñëåäîâàííûõ ðåöèäèâà íà ìîìåíò îñìîòðà îáíàðóæåíî íå áûëî. Ñ öåëüþ êîíòðîëÿ ó 6 èç íèõ âûïîëíåíî äóïëåêñíîå óëüòðàñîíîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïàõîâîé îáëàñòè â ïîêîå è ïðè äîçèðîâàííîì ôèçè÷åñêîì íàïðÿæåíèè. Îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ îïåðàöèåé è ðåöèäèâà ãðûæè òàêæå íå îáíàðóæåíî. Óðîâåíü ïîñëåîïåðàöèîííîé áîëè áûë íåâûñîêèì è ñíèæàëñÿ îò 45 äî 5 ìì â òå÷åíèè ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ. Êà÷åñòâî æèçíè ïîñëå ïëàñòèêè ïî G.Valenti áûëî ëó÷øèì ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè âèäàìè àëëîïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà. Âûâîäû. Òåõíèêà àëëîïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà ïî G.Valenti ïðåäñòàâëÿåò íîâûå âîçìîæíîñòè â ëå÷åíèè ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ è ðåöèäèâíûõ ïàõîâûõ ãðûæ. Äèíàìè÷åñêèé ñàìîðåãóëèðóþùèéñÿ ïðîòåç ìîæåò áûòü ïðèñïîñîáëåííûì ê ðàçíûì âàðèàíòàì ñòðîåíèÿ ïàõîâîé îáëàñòè, ÷òî åñòü èíäèâèäóàëüíûì ïîäõîäîì â ëå÷åíèè ïàõîâîé ãðûæè. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ГРЫЖАХ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ Воронов А.Н. Крымский Государственный Медицинский Университет им. С.И. Георгиевского Кафедра Хирургии №1 Зав. кафедрой – профессор В.В. Жебровский, г. Симферополь

Ãðûæè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà ïîñëå àïïåííäýêòîìèè íàáëþäàþòñÿ ó 6–8% îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ. Ñðåäè îáùåãî êîëè÷åñòâà ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ îíè ñîñòàâëÿþò îò 11 äî 40%.  ìíîãî÷èñëåííûõ ïóáëèêàöèÿõ ïîñâÿùåííûõ ïðîáëåìå ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ èçó÷àåìàÿ ïðîáëåìà îïèñûâàåòñÿ âñêîëüç èëè, ÷àùå, íå âûäåëÿåòñÿ âîâñå, õîòÿ ÷àñòîòà ðåöèäèâèðîâàíèÿ ãðûæ ïîñëå àïïåíäýêòîìèè ñîñòàâëÿåò 10–55%. Öåëü ðàáîòû: èçó÷èòü îñîáåííîñòè ãðûæåâûõ âîðîò, êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ ïîñëå àïïåíäýêòîìèè. Îáîáùåí îïûò ëå÷åíèÿ 103 áîëüíûõ ãðûæàìè ïîñëå àïïåíäýêòîìèè, îïåðèðîâàííûõ äîñòóïîì ïî


КЛИНИКА ГРЫЖ

Âîëêîâè÷ó-Äúÿêîíîâó, â âîçðàñòå – îò 20 äî 60 ëåò è ñòàðøå. Ìóæ÷èí – 37 (36%), æåíùèí – 66 (64%). Ó 27 (27,8%) áîëüíûõ îíè áûëè ðåöèäèâíûìè. Ïî ìåæäóíàðîäíîé êëàññèôèêàöèè SWR âûäåëåíû ñëåäóþùèå ãðóïïû áîëüíûõ: CLW1 – 30 ïàöèåíòîâ, CLW2 – 45, CLW3 – 20, CLW4 – 8. Ó 8 ïàöèåíòîâ ãðóïïû CLW1 îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ îïðåäåëÿëèñü “òî÷å÷íûå” ãðûæåâûå âîðîòà. Ïðè ôèçèêàëüíîì èññëåäîâàíèè ýòèõ áîëüíûõ äåôîðìàöèè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà íå îòìå÷àëîñü, ëèøü ïðè âíèìàòåëüíîé ïàëüïàöèè âûÿâëÿëàñü áîëåçíåííàÿ òî÷êà ñ äåôåêòîì â àïîíåâðîçå, èñ÷åçàâøàÿ ïðè íàïðÿæåíèè ìûøö. Äëÿ äèàãíîñòèêè ïîäîáíûõ ãðûæ èñïîëüçîâàëè ÓÇÈ: â òî÷êå ïàëüïàòîðíîé áîëåçíåííîñòè ðóáöà îïðåäåëÿëñÿ äåôåêò àïîíåâðîçà è èñòîí÷åííîñòü ìûøå÷íîãî ñëîÿ, êóäà ïðåäëåæàëà ïðÿäü ñàëüíèêà èëè ïåòëÿ êèøêè. Âûáîð ñïîñîáà ïëàñòèêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îïðåäåëÿëñÿ â çàâèñèìîñòè îò ðàçìåðîâ è ôîðìû ãðûæåâûõ âîðîò ïîñëå èõ âûäåëåíèÿ. Ýòîé ãðóïïå áîëüíûõ (CLW1) ñ îâàëüíîé ôîðìîé ãðûæåâûõ âîðîò ïðèìåíÿëàñü ôàñöèàëüíîàïîíåâðîòè÷åñêàÿ ïëàñòèêà ñ ôîðìèðîâàíèåì äóïëèêàòóðû àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà ïî Ñàïåæêî. Ïðè ãðûæåâûõ âîðîòàõ ðàçìåðàìè 5–10 ñì (W2), â 35 ñëó÷àÿõ èñïîëüçîâàëèñü ìåòîäû àóòîïëàñòèêè (ôàñöèàëüíî-àïîíåâðîòè÷åñêàÿ – 26, ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêàÿ – 9), â 10 – êîìáèíèðîâàííàÿ ïëàñòèêà (â 7 ñëó÷àÿõ – sublay, â 3 – onlay). Ïîêàçàíèÿìè ê ýêñïëàíòàöèè áûëè: âûñîêàÿ ñòåïåíü àòðîôèè è ôèáðîçà â îêðóæíîñòè ãðûæåâîãî äåôåêòà, à òàê æå äëèòåëüíîå ãðûæåíîñèòåëüñòâî.  ñëó÷àÿõ íàëè÷èÿ ãðûæåâûõ âîðîò W3, W4 ó 8 ïàöèåíòîâ ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè òêàíåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåêè ïðîèçâåäåíà àóòîïëàñòèêà: ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêàÿ – 6, ðóáöîâî-ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêàÿ – 2. Îñòàëüíûì 20 áîëüíûì ïðîèçâåäåíû àëëîïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè. Èç íèõ 16 – ïàëëèàòèâíàÿ íåíàòÿæíàÿ àëëîïëàñòèêà ñ ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé. Ó 4 ïàöèåíòîâ – êîìáèíèðîâàííàÿ ðàäèêàëüíàÿ íàòÿæíàÿ ïëàñòèêà ïî îðèãèíàëüíîé ìåòîäèêå. Ó 27 ïàöèåíòîâ ãðóïï CLW2, CLW3 è CLW4 ãðûæåâûå âîðîòà èìåëè îâàëüíî-òðåóãîëüíóþ (CLW2) è òðåóãîëüíóþ ôîðìû (CLW3, CLW4), ñ îñíîâàíèåì ïî ñïèãåëèåâîé ëèíèè è âåðøèíîé íàïðàâëåííîé ê spina iliaca anterior superior. Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ åñòåñòâåííûõ àíàòîôî-ôèçèîëîãè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé òêàíåé ýòîé îáëàñòè ïðîèçâîäèëè ïîäøèâàíèå êðàåâ âíóòðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøö ê íàðóæíîìó êðàþ âëàãàëèùà

ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, ïî èõ ñáëèæåíèþ ñøèâàëè êðàÿ ýòèõ ìûøö äî spina iliaca anterior superior. Àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà ñîåäèíÿëè êðàé â êðàé èëè ñ äóïëèêàòóðîé ïðè îòñóòñòâèè íàòÿæåíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ãðûæè ïîñëå àïïåíäýêòîìèè õàðàêòåðèçóþòñÿ îïðåäåëåííûìè îñîáåííîñòÿìè êëèíèêè, âûáîð õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ äîëæåí îïðåäåëÿòüñÿ ðàçìåðàìè è ôîðìîé ãðûæåâûõ âîðîò. ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЁННЫМИ ГРЫЖАМИ ЖИВОТА ПРИ НЕКРОЗЕ КИШКИ. Галкин Р.А., Макаров И.В., Калинин Б.В., Шибанов В.Я., Сидоров А.Ю., Андреев М.М. Самара, ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава, кафедра хирургических болезней №1

Óùåìëåíèå ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå îïàñíûì è ÷àñòûì îñëîæíåíèåì àáäîìèíàëüíûõ ãðûæ. Ñðåäè îñòðûõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè óùåìëåííûå ãðûæè ñîñòàâëÿþò 4–7%. Íàñòîðàæèâàåò òîò ôàêò, ÷òî â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî äåñÿòèëåòèÿ ëåòàëüíîñòü ïðè óùåìëåííûõ ãðûæàõ îñòàåòñÿ áåç èçìåíåíèé (4– 10%), è ÷àùå âñåãî ïðè÷èíîé ñìåðòè ÿâëÿþòñÿ òÿæåëûå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ. Âñå ñîãëàñíû, ÷òî áîëüíûì ñ óùåìëåííûìè ãðûæàìè æèâîòà ïîêàçàíà ýêñòðåííàÿ îïåðàöèÿ.  òî æå âðåìÿ âîïðîñ îá îïåðàòèâíîé òàêòèêå, îñîáåííî ïðè íåêðîçå óùåìëåííîé êèøêè, îñòàåòñÿ îòêðûòûì. Öåëü èññëåäîâàíèÿ: âûÿâèòü âçàèìîñâÿçü ìåæäó õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêîé è èñõîäîì óùåìëåííûõ ãðûæ æèâîòà ïðè íåêðîçå êèøêè. Ìàòåðèàë è ìåòîäû.  ïåðèîä ñ 1998 ïî 2008 ãîä íà êëèíè÷åñêèõ áàçàõ êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ¹ 1 íàõîäèëîñü íà ëå÷åíèè 358 ïàöèåíòîâ ñ óùåìëåííûìè ãðûæàìè æèâîòà ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè. Óùåìëåíèå ïàõîâîé ãðûæè âûÿâëåíî ó 158 (44,1%) áîëüíûõ. Íà âòîðîì è òðåòüåì ìåñòå ïî ÷àñòîòå óùåìëåíèÿ íàõîäèëèñü óùåìëåííûå ïóïî÷íûå è ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè: ñîîòâåòñòâåííî 90 (25,1%) è 67 (18,9%) áîëüíûõ. Çíà÷èòåëüíî ðåæå âñòðå÷àëèñü óùåìëåííûå áåäðåííûå ãðûæè (32 áîëüíûõ, 8,9%) è ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà (11 – 3,0%).  ïåðâûå 6 ÷àñîâ ñ ìîìåíòà óùåìëåíèÿ ïîñòóïèëè 208 ÷åëîâåê (58,1%), ñâûøå 6 äî 24 ÷àñîâ – 98 (27,4%) áîëüíûõ. Ñâûøå 24 ÷àñîâ âñå 52 (14,5%) áîëüíûõ ñ êëèíèêîé îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè è ïåðèòîíèòà. Ðåçóëüòàòû. Âî âðåìÿ îïåðàöèè íåêðîç óùåìëåííîãî îðãàíà âûÿâëåí ó 64 (17,9%) áîëüíûõ. Â

43


Герниология 4#2008

ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ó 59(89,0%) áîëüíûõ áûë âûÿâëåí íåêðîç òîíêîé êèøêè ðàçëè÷íîé ïðîòÿæåííîñòè. Ðåçåêöèÿ êèøå÷íèêà ñ íàëîæåíèåì àíàñòîìîçà “áîê â áîê” âûïîëíåíà 27(45,0%) áîëüíûì, ñ ôîðìèðîâàíèåì îäíîñòâîëüíîé ñòîìû (òèïà åþíîñòîìèè ïî Ìàéäëþ) 17(29,0%), ñ ôîðìèðîâàíèåì äâóõñòâîëüíîé ñòîìû – 15 (26%) ïàöèåíòàì.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå óìåðëî 17 (4,7%) áîëüíûõ, âñå îíè áûëè ñòàðøå 60 ëåò. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ñìåðòè ÿâèëñÿ ïåðèòîíèò, ðàçâèâøèéñÿ âñëåäñòâèå ïåðôîðàöèè íåêðîòèçèðîâàííîãî ó÷àñòêà êèøêè è íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâîâ êèøå÷íîãî àíàñòîìîçà. Íàèáîëüøàÿ ëåòàëüíîñòü âñòðåòèëàñü ïðè ôîðìèðîâàíèè àíàñòîìîçà “áîê â áîê” – 14 (53%) áîëüíûõ. Çíà÷èòåëüíî ìåíüøå îíà áûëà â ãðóïïå áîëüíûõ, êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà îïåðàöèÿ Ìàéäëÿ – 3 (18%). Íè îäíîãî ëåòàëüíîãî èñõîäà íå áûëî â ãðóïïå áîëüíûõ, êîòîðûì ïîñëå ðåçåêöèè êèøêè áûëà ñôîðìèðîâàíà äâóõñòâîëüíàÿ ñòîìà. Âûâîä. Èñõîä îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ óùåìëåííûõ ãðûæ ïðè íåêðîçå êèøêè, íà íàø âçãëÿä, íàïðÿìóþ çàâèñèò îò âûáèðàåìîé õèðóðãîì òàêòèêè. Ó ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå áîëåå 60 ëåò ïðè óùåìëåíèè òîíêîãî êèøå÷íèêà ïîñëå ðåçåêöèè íåêðîòèçèðîâàííîãî ó÷àñòêà îïåðàöèåé âûáîðà ñ÷èòàåì íàëîæåíèå äâóõñòâîëüíîé èëåîñòîìû. МОРФО*ГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЫШЕЧНОЙ И ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ ИЗ ОБЛАСТИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ ДО И ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Гасымов Э.М., Мамедов Р.А., Рустамов В.М., Гафаров И.М., Тагиев Э.Г., Агамирова А.Н. АМУ, г. Баку

Äëÿ èçó÷åíèÿ ýôôåêòèâíîñòè äåéñòâèÿ ëàçåðíîìàãíèòíîãî îáëó÷åíèÿ íà òå÷åíèå ðàíåâîãî ïðîöåññà íàìè ïðîâîäèëèñü ìîðôî-ãèñòîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ òêàíåé èç îáëàñòè ãðûæåâûõ âîðîò âî âðåìÿ îïåðàöèé è â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó áîëüíûõ êîíòðîëüíîé è îñíîâíîé ãðóïï. Âî âðåìÿ îïåðàöèé èç ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêîãî ó÷àñòêà ãðûæåâûõ âîðîò ïðîâîäèëñÿ çàáîð áèîïòàòà òðàäèöèîííûì ñïîñîáîì.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñ ñîãëàñèÿ áîëüíûõ íà 7–8-å ñóòêè ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ ñïåöèàëüíîé èãëîé ïðîâîäèëñÿ çàáîð áèîïòàòà èç çîíû ïëàñòèêè. Ïðîèçâåäåíî ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îêðóæàþùèõ îáëàñòü îïåðàöèè òêàíåé (ìûøå÷íîé è ôèáðîçíîé). Èçó÷åíèå ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíû èññëåäóåìûõ òêàíåé ïðîèçâåäåíî 10 áîëüíûì ñ ðåöèäèâ-

44

íûìè ãðûæàìè ÏÁÑ, êîòîðûì ïðîâîäèëè ñïåöèôè÷åñêóþ ïðåäîïåðàöèîííóþ ïîäãîòîâêó è ïîñëåîïåðàöèîííîå ïðèìåíåíèå ëàçåðíîé òåðàïèè (ËÒ) ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, ñòèìóëÿöèè ðåãåíåðàòîðíûõ ïðîöåññîâ îáëàñòè ïëàñòèêè – îñíîâíàÿ ãðóïïà. Êîíòðîëüíîé ãðóïïîé ñëóæèëè 8 áîëüíûõ ñ ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè ÏÁÑ, êîòîðûì îïåðàöèÿ ãðûæåñå÷åíèÿ è ïëàñòèêà áðþøíîé ñòåíêè áûëè âûïîëíåíû ïîñëå òðàäèöèîííîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè è ïîñëåîïåðàöèîííîãî âåäåíèÿ áîëüíûõ. Çàäà÷àìè ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëèñü èçó÷åíèå ìîðôîôóíêöèîíàëüíûõ èçìåíåíèé â ôèáðîçíîé è ìûøå÷íîé òêàíÿõ, êðîâåíîñíûõ ñîñóäàõ; îïðåäåëåíèå è ñèñòåìàòèçàöèÿ êîìïëåêñà ãèñòîõèìè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ èçó÷àåìûõ îáúåêòîâ. Ìàòåðèàëîì äëÿ èññëåäîâàíèÿ ïîñëóæèëè ôèáðîçíàÿ è ìûøå÷íàÿ òêàíü, èññå÷åííàÿ ïî õîäó îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, à òàêæå çàáîð ìàòåðèàëà èç îáëàñòè ïëàñòèêè ìåòîäîì ïóíêöèîííîé áèîïñèè ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ. Îáùàÿ ïàòîëîãèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ÷åðåç 7 ñóòîê â êîíòðîëüíîé ãðóïïå ïðåäñòàâëåíû ñòàíäàðòíûìè îáùåïàòîëîãè÷åñêèìè ïðîöåññàìè – äèñòðîôèåé, íàðóøåíèÿìè ìèêðîöèðêóëÿöèè, âîñïàëèòåëüíûìè è èììóíîïàòîëîãè÷åñêèìè ðåàêöèÿìè, ðåïàðàòèâíîé ðåãåíåðàöèåé. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè äåéñòâèè íà ðàíû ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ ìàëîé ìîùíîñòè ïðîèñõîäÿò ñëåäóþùèå ïðîöåññû: ñòèìóëÿöèÿ àêòèâíîñòè ëèìôîöèòîâ è ãðàíóëîöèòîâ óñèëèâàåò î÷èñòêó íåêðîòè÷åñêèõ îáëàñòåé; ñòèìóëÿöèÿ àêòèâíîñòè ôèáðîáëàñòîâ ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ïðîäóöèðîâàíèÿ êîëëàãåíà; óñèëèâàåòñÿ ðîñò íîâûõ êàïèëëÿðîâ â ðåãåíåðèðóåìûõ îáëàñòÿõ, ÷òî ïðèâîäèò ê ãðàíóëÿöèè òêàíè; ñòèìóëèðóåòñÿ ðîñò ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê; ñíèæàåòñÿ èíòåíñèâíîñòü áîëè. Çàæèâëåíèå ðàí ïðîèñõîäèò áûñòðåå ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì. ВЛИЯНИЕ ЛАЗЕРНО*МАГНИТНОГО ОБЛУЧЕНИЯ НА ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ПРИ РЕЦИДИВНЫХ ГРЫЖАХ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Гасымов Э.М., Мамедов Р.А., Алиев С.А., Ахмедов Н.И., Агамирова А.Н. АМУ, г. Баку

×àñòîòà ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ïîñëå ïëàíîâûõ ãðûæåñå÷åíèé ñ öåëüþ ãåðíèîïëàñòèêè êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 32–67%. Ïðåäëîæåíî äîñòàòî÷íî ìíîãî ìåòîäèê ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ýòèõ îñëîæíåíèé.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü ïðèìåíåíèå ëàçåðíî-ìàãíèòíîãî îáëó÷åíèÿ (ËÌÎ) ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ïðè îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ ïî ïîâîäó ðåöèäèâèðóþùèõ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ÏÁÑ) äëÿ ïðîôèëàêòèêè ìåñòíûõ îñëîæíåíèé ðàííåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Áûëè îñìîòðåíû 80 áîëüíûõ ñ ïåðâè÷íûìè è 45 áîëüíûõ ñ ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè ÏÁÑ, êîòîðûì áûëà ïðîèçâåäåíà ãåðíèîïëàñòèêà. Âñå áîëüíûå áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû: â 1-þ ãðóïïó âîøëè 68 áîëüíûõ ñ ïåðâè÷íûìè è ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè ÏÁÑ, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå êîòîðûõ ËÌÎ íå ïðèìåíÿëè (òðàäèöèîííîå âåäåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà), 2-þ ãðóïïó ñîñòàâèëè 57 áîëüíûõ, êàê ñ ïåðâè÷íûìè, òàê è ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå êîòîðûõ, â êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ ïðèìåíÿëè ËÌÎ. Èçó÷àëèñü îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ðàíû (ìåñòíûå îñëîæíåíèÿ ðàííåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà).  ãðóïïå áîëüíûõ ñ ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îñëîæíåíèÿ èìåëè ìåñòî ó 12 ÷åëîâåê ñ òðàäèöèîííûì ïîñëåîïåðàöèîííûì ëå÷åíèåì (áåç âêëþ÷åíèÿ ËÌÎ â ïðîãðàììó ëå÷åíèÿ), ÷òî ñîñòàâèëî 50% è âñåãî ó 4 áîëüíûõ (â 19% ñëó÷àÿõ) II ãðóïïû, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå êîòîðûõ èñïîëüçîâàëè ËÌÎ. Âûÿâëåííàÿ ðàçíèöà îêàçàëàñü ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîé, p<0,01. Ïðèìåíåíèå ËÌÎ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áîëüíûõ ñ ïåðâè÷íûìè ãðûæàìè, òàêæå îêàçàëîñü âåñüìà ýôôåêòèâíîé, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîé ðàçíèöåé (p<0,01) â ïðîöåíòå áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè îñëîæíåíèÿìè â 1-é è 2-é ãðóïïå áîëüíûõ. 8 áîëüíûõ 1-é ãðóïïû, áåç ïðèìåíåíèÿ ËÌÎ èìåëè îñëîæíåíèÿ ðàííåãî ïåðèîäà – 18,1%, â òî âðåìÿ êàê ïðè ïðèìåíåíèè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ËÌÎ äàííûé òèï îñëîæíåíèé íàáëþäàëñÿ ó 6 áîëüíûõ (16,6%), p<0,01. Èçó÷åíèå ñòðóêòóðû îñëîæíåíèé â èññëåäóåìûõ ãðóïïàõ âûÿâèë ñëåäóþùóþ ÷àñòîòó èõ ðàñïðåäåëåíèÿ, â çàâèñèìîñòè îò ïîñëåîïåðàöèîííîãî âåäåíèÿ â ãðóïïå áîëüíûõ ñ ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè ìåñòíûå îñëîæíåíèÿ ðàííåãî ïåðèîäà – èíôèëüòðàòû, ñåðîìà è íàãíîåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ÷àùå âñòðå÷àëèñü â I ãðóïïå áîëüíûõ, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå êîòîðûõ ËÌÎ íå èñïîëüçîâàëîñü; îáðàçîâàíèå èíôèëüòðàòîâ, ñåðîì è íàãíîåíèÿ îòìå÷àëèñü ó 12 áîëüíûõ, ÷òî ñîñòàâëÿëî 50%, àíàëîãè÷íûå îñëîæíåíèÿ âî II ãðóïïå íàáëþäàëèñü ó 4 áîëüíûõ, ÷òî ñîñòàâëÿëî 19%, p<0,01. Èññëåäîâàíèå ìåñòíûõ îñëîæíåíèé ðàííåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ïðè ïåðâè÷-

íûõ ãðûæàõ âûÿâèëî ïîíèæåíèå ÷àñòîòû èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé, ñåðîìû è íàãíîåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ó áîëüíûõ ñ èñïîëüçîâàíèåì ËÌÎ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ïî ñðàâíåíèþ ñ àíàëîãè÷íûìè ïîêàçàòåëÿìè ó áîëüíûõ ïðè òðàäèöèîííîì âåäåíèè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, õîòÿ âûÿâëåííûå èçìåíåíèÿ îêàçàëèñü ñòàòèñòè÷åñêè íå äîñòîâåðíûìè, p>0,05. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ðåöèäèâíûõ ãðûæàõ ÏÁÑ îáùåå êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé ðàííåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà âûøå, ÷åì ó áîëüíûõ ñ ïåðâè÷íûìè ãðûæàìè ÏÁÑ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î âàæíîé ðîëè ðàííèõ îñëîæíåíèé ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà â âîçíèêíîâåíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðåöèäèâîâ. Ïðèìåíåíèå ëàçåðíî-ìàãíèòíîãî îáëó÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ó áîëüíûõ ïðîäåìîíñòðèðîâàëî ýôôåêòèâíîñòü åãî êàê ïðè ðåöèäèâíûõ, òàê è ïðè ïåðâè÷íûõ ãðûæàõ â îòíîøåíèè ñíèæåíèÿ ÷àñòîòû ìåñòíûõ îñëîæíåíèé ðàííåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Ïðè ýòîì ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî áîëåå ýôôåêòèâíûì, ïðåäëîæåííûé ìåòîä îêàçàëñÿ äëÿ ìåñòíûõ îñëîæíåíèé ó áîëüíûõ ñ ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè ÏÁÑ, êîòîðûé ïîäòâåðæäàëñÿ äîñòîâåðíûì ñíèæåíèåì èíôèëüòðàòîâ, ñåðîì è íàãíîåíèé ïðè âêëþ÷åíèè ËÌÎ îïåðàöèîííîãî ïîëÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, îòíîñèòåëüíî àíàëîãè÷íûõ áîëüíûõ áåç ïðèìåíåíèÿ ËÌÎ ïðè ðåöèäèâíûõ ãðûæàõ. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНДОПРОТЕЗОВ Д.м.н. Б.Ш.Гогия, академик РАМН А.А.Адамян, к.м.н. Р.Р.Аляутдинов Институт хирургии им. А.В. Вишневского

Íåñìîòðÿ íà ìíîæåñòâî ðàáîò, ïîñâÿùåííûõ ðàçëè÷íûì àñïåêòàì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ, ïðîáëåìà ýòà âî ìíîãîì îñòàåòñÿ íåäîñòàòî÷íî ðàçðåøåííîé. Ìíîãèì íîñèòåëÿì áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ, îñîáåííî áîëüíûì ïîæèëîãî âîçðàñòà îòêàçûâàþò â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè. Äðóãèõ – íàïðîòèâ, îïåðèðóþò áåç ñîîòâåòñòâóþùåé ïîäãîòîâêè, ÷òî íåðåäêî âåäåò ê ïîñëåäóþùåé “êàòàñòðîôå ñî ñòîðîíû áðþøíîé ñòåíêè”. Íàðÿäó ñ ýòèì îñòàåòñÿ âûñîêèì ïðîöåíò ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, ñîñòàâëÿÿ áîëåå 50%, â 3–7% íàáëþäåíèé ïðèâîäÿùèõ ê ëåòàëüíîìó èñõîäó. Èñïîëüçîâàíèå òðàäèöèîííûõ ìåòîäîâ ïëàñòèêè ñ èãíîðèðîâàíèåì ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ ïðèâîäèò ê ðåöèäèâàì â 20 – 60% íàáëþäåíèé. Ñ ïîÿâëåíèåì ñèíòåòè÷åñêèõ ýíäîïðîòåçîâ ðåçóëüòà-

45


Герниология 4#2008

òû ãåðíèîïëàñòèêè ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ êîðåííûì îáðàçîì èçìåíèëèñü, ñíèçèëàñü ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ äî 10% è ìåíåå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ýíäîïðîòåçû øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ êàê ïðè ïåðâè÷íûõ ãðûæàõ, òàê è ïðè ðåöèäèâàõ, ïðè÷åì è ïðè îòêðûòûõ è ïðè ýíäîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ. Ê ÷àñòûì îñëîæíåíèÿì èìïëàíòàöèè áèîëîãè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ îòíîñÿòñÿ: ñåðîìû, èíôåêöèè, ãíîéíûå èëè êèøå÷íûå ñâèùè, ðàçðûâ ýíäîïðîòåçà, êèøå÷íûå ñïàéêè, êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü, ïîâðåæäåíèå ýíäîïðîòåçîì ïðèëåãàþùèõ ïîëûõ îðãàíîâ è òêàíåé, ìèãðàöèÿ ýíäîïðîòåçà, íåñîñòîÿòåëüíîñòü ïëàñòèêè èç-çà ñìîðùèâàíèÿ ýíäîïðîòåçàïðîòåçà, ïîçäíèå íàðóøåíèÿ ôóíêöèè áðþøíîé ñòåíêè, ïðè÷èíÿþùèå áîëüíûì çíà÷èòåëüíûå íåóäîáñòâà è óõóäøàþùèå êà÷åñòâî æèçíè. Ðåçóëüòàòû êîìáèíèðîâàíí��é ïëàñòèêè âî ìíîãîì çàâèñÿò îò îáëàñòè ðàçìåùåíèÿ ñåò÷àòîãî ýíäîïðîòåçà. Ïî íàøèì äàííûì ÷àñòîòà ìåñòíûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ïîñëå ìåòîäèêè Sublay 2,5 ðàçà ìåíüøå, ÷åì ïîñëå ìåòîäèêè Onlay, à ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ïðè ïëàñòèêå ìåòîäîì Onlay ñîñòàâèëà 5%, à ïðè ìåòîäèêå Sublay – 0. Êðîìå òîãî, ïî íàøèì äàííûì ïðè êîìáèíèðîâàííîé ïëàñòèêå ÷àñòîòà îñëîæíåíèé â îòäàëåííûå ñðîêè âî ìíîãîì çàâèñèò îò ïîëèìåðà, èç êîòîðîãî èçãîòîâëåí èìïëàíòàò. Òàê, ýíäîïðîòåçû èç ïîëèýòèëåíòåðåôòàëàòà äàëè áîëüøåå ÷èñëî îñëîæíåíèé – (19, 3%) ÷åì èç ïîëèïðîïèëåíà – (2,2%). Òàêèì îáðàçîì, ïëàñòèêà ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñëîæíóþ îïåðàöèþ. Òùàòåëüíîå ïëàíèðîâàíèå îïåðàöèè, îïûòíîñòü õèðóðãà è ñîáëþäåíèå èì õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü ðåöèäèâà è îñëîæíåíèé. Ïðèìåíåíèå ýíäîïðîòåçîâ çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò ÷àñòîòó ðåöèäèâîâ, íî ñîïðÿæåíî ñ íåêîòîðûìè îïàñíîñòÿìè. Õèðóðã äîëæåí çíàòü áèîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà èìïëàíòèðóåìûõ ìàòåðèàëîâ è ïîêàçàíèÿ èõ êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ, ÷òîáû ïðåäóïðåäèòü âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ. ПРОФИЛАКТИКА ФОРМИРОВАНИЯ ГРЫЖ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ. В.А.Горский, М.А.Агапов, Э.Р.Ованесян, А.П.Фаллер, А.В.Воленко Кафедра хирургии медикоCбиологического факультета (зав.– проф. Шуркалин Б.К.) Российский Государственный Медицинский Университет, Москва

Öåëüþ ðàáîòû ÿâèëîñü íà îñíîâàíèè àíàëèçà ïðè÷èí ñôîðìóëèðîâàòü îñíîâíûå ìåðîïðèÿòèÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçíèêíîâåíèÿ ãðûæ ïîñëå ËÕÝ.

46

 ðàáîòå ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû òå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ó 1712 áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ËÕÝ ñ 2002 ïî 2006 ãîä âêëþ÷èòåëüíî. Èññëåäîâàíèå ñîñòîÿëî èç äâóõ ýòàïîâ. Íà ïåðâîì ýòàïå áûë âûïîëíåí ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ëå÷åíèÿ 34 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè ïîñëå ËÕÝ. 18 áîëüíûì ËÕÝ áûëè ïðîâåäåíû â íàøåé êëèíèêå, 16 – â äðóãèõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Ïðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå (2 ýòàï) áûë ïîñâÿùåí èññëåäîâàíèþ âîçìîæíîñòè ïðîôèëàêòèêè íàãíîåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû è àíàëèçó ýôôåêòèâíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ èãëû äëÿ óøèâàíèÿ òðîàêàðíûõ ðàí Endoclose.  ðåòðîñïåêòèâíîì èññëåäîâàíèè äëÿ îïðåäåëåíèÿ ôàêòîðîâ äîñòîâåðíî âëèÿþùèõ íà ðàçâèòèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ ïîñëå ËÕÝ áûë âûïîëíåí ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç ñâÿçè ïðèçíàêîâ ïî íåïàðàìåòðè÷åñêîìó ìåòîäó Ñïèðìåíà. Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîçâîëèëè ãîâîðèòü î ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîì âëèÿíèè íà ðàçâèòèå ãðûæ ñëåäóþùèõ ôàêòîðîâ: 1) âîçðàñò áîëüíûõ ñòàðøå 60 ëåò; 2) íàëè÷èå îæèðåíèÿ I–III ñòåïåíè – èíäåêñ ìàññû òåëà (ÈÌÒ) 30–50 êã/ì2; 3) ôóíêöèîíàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè; 4) íàãíîåíèå îïåðàöèîííîé ðàíû. Èç ïðåäñòàâëåííûõ ôàêòîðîâ – íàãíîåíèå îïåðàöèîííîé ðàíû ÿâëÿåòñÿ â áîëüøåé ñòåïåíè êîíòðîëèðóåìûì. Ïðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå. Àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêó ïðèìåíèëè ó 37 áîëüíûõ, êîòîðûì áûëà ïðîèçâåäåíà ËÕÝ ïî ïîâîäó îñòðîãî õîëåöèñòèòà. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçîâàëè ïðåïàðàò àìîêñèêëàâ, êîòîðûé ââîäèëñÿ âíóòðèâåííî â äîçå 1,2 ã ïåðåä îïåðàöèåé è â ïåðâûå ñóòêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà.  ãðóïïó ñðàâíåíèÿ âîøëè 40 áîëüíûõ, êîòîðûì ïðîâîäèëè àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ öåôàëîñïàðèíàìè III ïîêîëåíèÿ â òå÷åíèå 7 ñóòîê â/ì, â ñî÷åòàíèè ñ ìåòðîíèäîçîëîì â/â â òå÷åíèå 3-õ ñóòîê.  îñíîâíîé ãðóïïå ó îäíîãî áîëüíîãî ñôîðìèðîâàëñÿ èíôèëüòðàò â îáëàñòè ëîæà æåë÷íîãî ïóçûðÿ.  ãðóïïå ñðàâíåíèÿ èíôèëüòðàò â îáëàñòè ëîæà æåë÷íîãî ïóçûðÿ ñôîðìèðîâàëñÿ ó 2-õ áîëüíûõ, àáñöåññ ïîäïå÷åíî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà ó 1 áîëüíîãî, íàãíîåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû îòìå÷åíî ó 1 áîëüíîãî.  ïîñëåäñòâèè ó áîëüíîãî ñ íàãíîåíèåì îïåðàöèîííîé ðàíû ñôîðìèðîâàëàñü ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ãðûæà. Äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ìåòîäèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì èãëû Endoclose íàìè áûëî ïðîâåäåíî ñòðàòèôèöèðîâàííîå ðàíäîìèçèðîâàííîå èññëåäîâàíèå.  èññëåäîâàíèè ïðåäñòàâëåíû äâå ãðóïïû ïàöèåíòîâ ïî 50 ÷åëîâåê â êàæäîé.  îñíîâíîé ãðóïïå óøèâàíèå òðîàêàðíîé ðàíû ïðîèçâîäèëîñü ïðè ïîìîùè èãëû Endoclose, â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ


КЛИНИКА ГРЫЖ

èñïîëüçîâàëñÿ ðó÷íîé ñïîñîá çàêðûòèÿ ðàíû. Âñå ïàöèåíòû îáåèõ ãðóïï áûëè ñòàðøå 60 ëåò.  îñíîâíîé ãðóïïå ñðåäíèé ÈÌÒ ñîñòàâèë 35,1±3,7, â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ ñðåäíèé ÈÌÒ – 34,3±3,5. Êðîìå òîãî, âñå ïàöèåíòû îáåèõ ãðóïï èìåëè îäèí èëè íåñêîëüêî êîñâåííûõ ïðèçíàêîâ, ñâèäåòåëüñòâóþùèõ î íàëè÷èè íåäîñòàòî÷íîñòè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Òàêèì îáðàçîì, ó âñåõ ïàöèåíòîâ ïðåäñòàâëåííûõ ãðóïï èìåëèñü îñíîâíûå íåêîíòðîëèðóåìûå ôàêòîðû âîçíèêíîâåíèÿ ãðûæ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.  ãðóïïå ñðàâíåíèÿ ãðûæè ñôîðìèðîâàëèñü ó 10% ïàöèåíòîâ, â òî âðåìÿ êàê â îñíîâíîé ãðóïïå ñëó÷àåâ îáðàçîâàíèÿ ãðûæ íå îòìå÷åíî. Òàêèì îáðàçîì, èç âûÿâëåííûõ ïðè àíàëèçå ôàêòîðîâ, ëèøü ñîñòîÿíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû è ñïîñîá åå óøèâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ êîíòðîëèðóåìûìè. Ïîýòîìó ìåðîïðèÿòèÿ ïî ïðîôèëàêòèêè îáðàçîâàíèÿ ãðûæ ïîñëå ËÕÝ áûëè íàïðàâëåíû èìåííî íà ýòó ãðóïïó ôàêòîðîâ. Ïðîâåäåíèå àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêè ó áîëüíûõ ñ äåñòðóêòèâíûìè ôîðìàìè õîëåöèñòèòà ïîçâîëèëî ñíèçèòü êîëè÷åñòâî èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé íå òîëüêî ñî ñòîðîíû ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, íî è â çîíå îïåðàòèâíîãî ïðèåìà. Àíàëèç ýôôåêòèâíîñòè ìåòîäèêè ïðèìåíåíèÿ èãëû Endoclose ïî ñðàâíåíèþ ñ ðó÷íûì ñïîñîáîì çàêðûòèÿ àïîíåâðîçà ïîêàçàë, ÷òî äàííàÿ ìåòîäèêà ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ äîñòîâåðíîãî ñíèæåíèÿ ÷àñòîòû ðèñêà îáðàçîâàíèÿ ãðûæ ïîñëå ËÕÝ. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НОВЫХ МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ А.А. Гостевской, А.С. Горелов Кафедра факультетской хирургии (зав. – проф. В.М. Седов) СанктCПетербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Лаборатория молекулярной диагностики НМЦ по молекулярной медицине МЗ и СР РФ на базе СПбГМУ им. И.П.Павлова, СанктCПетербург, Россия

Ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ (ÏÎÂÃ) îñòàþòñÿ íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè èç-çà ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ, äîñòèãàþùèõ 40–45% ïðè ïðèìåíåíèè àóòîïëàñòèêè. Èñïîëüçîâàíèå ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÏÎÂà ñíèçèëî ïðîöåíò ðåöèäèâîâ ìåíåå ÷åì äî 10%, îäíàêî, íåêîòîðûå èç îïåðèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ èñïûòûâàþò äèñêîìôîðò è ÷óâñòâî èíîðîäíîãî òåëà â îáëàñòè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Öåëüþ ðàáîòû áûëî: ñîâåðøåíñòâîâàíèå ñóùåñòâóþùèõ è ñîçäàíèå íîâûõ ìåòîäîâ îïåðàòèâ-

íûõ âìåøàòåëüñòâ ïî ïîâîäó ÏÎÂÃ, ñîçäàíèå áîëåå “ôèçèîëîãè÷åñêîãî” ïðîòåçà äëÿ ïëàñòèêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïðè ÏÎÂÃ, èçó÷åíèå ïðè÷èí ïðåäðàñïîëîæåííîñòè ðÿäà áîëüíûõ ê ðàçâèòèþ è ðåöèäèâàì ÏÎÂÃ. Èññëåäîâàíèå ðàçäåëåíî íà äâà ýòàïà: ýêñïåðèìåíòàëüíûé (èññëåäîâàíèå òêàíåâîãî îòâåòà íà èìïëàíòàöèþ ñåò÷àòûõ ìàòåðèàëîâ ìîðôîìåòðè÷åñêè è îïðåäåëåíèå ôèçèêî-ìåõàíè÷åñêèõ ñâîéñòâ ïðîòåçîâ â ñôîðìèðîâàííîé êàïñóëå) è êëèíè÷åñêèé (ðàçðàáîòêà è âíåäðåíèå â êëèíèêå íîâîãî, ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííîãî ñïîñîáà ïðîòåçèðîâàíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè; èññëåäîâàíèå ñîîòíîøåíèÿ ýêñïðåññèè, â ôàñöèàëüíûõ ñòðóêòóðàõ è ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, ãåíîâ êîëëàãåíà I è III òèïà, à òàêæå óðîâíåé ýêñïðåññèè ÌÌÐ – 1 è ÌÌÐ – 13, êàê êëþ÷åâûõ ôåðìåíòîâ â ïðîöåññå ôîðìèðîâàíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà, ó 60 ïàöèåíòîâ îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ÏÎÃÂ, à òàêæå áîëüíûõ îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó îñòðûõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè). Ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÏÎÂà â êëèíèêå áûë ðàçðàáîòàí îðèãèíàëüíûé ñïîñîá ïðîòåçèðîâàíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñ ðàñïîëîæåíèåì ïðîòåçà ìåæäó çàäíåé ïîâåðõíîñòüþ ìûøå÷íî-ôàñöèàëüíîãî ôóòëÿðà è ïîïåðå÷íîé ôàñöèè. Ïðè ïðîâåäåíèè ñðàâíèòåëüíîãî àíàëèçà ðåçóëüòàòîâ èìïëàíòàöèè ñåò÷àòûõ ãåðíèîïðîòåçîâ èç ïîëèïðîïèëåíà, ïîëèòåòðàôòîðýòèëåíà, êîìáèíàöèè ïîëèïðîïèëåíà è ðàññàñûâàþùåéñÿ ïîëèãëàêòèíîâîé íèòè, ñâåðõâûñîêîìîëåêóëÿðíîãî ïîëèýòèëåíà è ïîëèâèíèëèäåíôòîðèäà âûÿâëåíà ïîâûøåííàÿ òêàíåâàÿ ñîâìåñòèìîñòü ïîñëåäíåãî è îòìå÷åíî ôîðìèðîâàíèå áîëåå ýëàñòè÷íîé ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé êàïñóëû âîêðóã ïðîòåçà èç ÏÂÄÔ. Äëÿ óâåëè÷åíèÿ òêàíåâîé ñîâìåñòèìîñòè ïîëèïðîïèëåíîâîãî ãåðíèîïðîòåçà áûë ðàçðàáîòàí è ýêñïåðèìåíòàëüíî ïðèìåí¸í áèîëîãè÷åñêèé ñåò÷àòûé ïðîòåç ïðåäñòàâëÿþùèé ñîáîé ïîëèïðîïèëåíîâóþ ñåòêó, ïîêðûòóþ êîëëàãåíîâûì ãåëåì ñ âêëþ÷åííûìè â íåãî ýìáðèîíàëüíûìè ôèáðîáëàñòàìè. Äîêàçàíî, ÷òî èñïîëüçîâàíèå êóëüòóðû ôåòàëüíûõ ôèáðîáëàñòîâ, ïîçâîëÿåò óñêîðèòü ðåãåíåðàòîðíûå ïðîöåññû è íèâåëèðîâàòü âîñïàëåíèå, íîðìàëèçóÿ ïîêàçàòåëè ãóìîðàëüíîãî è êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ ãèïîòåçû î íàëè÷èè ãåíåòè÷åñêîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè ê ãðûæåîáðàçîâàíèþ, íàìè ïðåäïðèíÿòî èññëåäîâàíèå ñîîòíîøåíèÿ ýêñïðåññèè ãåíîâ êîëëàãåíà I è III òèïà, à òàêæå óðîâíåé ýêñïðåññèè ÌÌÐ – 1 êàê êëþ÷åâîãî ôåðìåíòà â ïðîöåññå ôîðìèðîâàíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà.

47


Герниология 4#2008

Èññëåäîâàíû îáðàçöû ôàñöèàëüíûõ òêàíåé ó 60 áîëüíûõ îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó âïåðâûå ñôîðìèðîâàâøèõñÿ ÏÎÃÂ, ðåöèäèâíûõ ÏÎÃÂ, à òàêæå îáðàçöû ôàñöèàëüíûõ òêàíåé áîëüíûõ îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó îñòðûõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Èçìåíåíèÿ â ñîñòàâå êîëëàãåíà ïðèñóòñòâóþò íå òîëüêî â ôàñöèàëüíîé òêàíè, íî òàêæå è â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ó ïàöèåíòîâ ñ ãðûæàìè. Âñå ýòè èçìåíåíèÿ óêàçûâàþò íà ãåíåðàëèçîâàííîå íàðóøåíèÿ ìåòàáîëèçìà êîëëàãåíà. ПРИНЦИПЫ МИНИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АГРЕССИИ ПРИ ПАХОВОМ ГРЫЖЕСЕЧЕНИИ Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Братийчук А.Н., Григорьева Т.С. ГОУ ВПО “ Самарский государственный медицинский университет Росздрава” Самарский военноCмедицинский институт

 óñëîâèÿõ ñîâðåìåííîé õèðóðãèè ðàçðàáîòêà íîâûõ òåõíîëîãèé îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íàïðàâëåíà íà îáåñïå÷åíèå âûñîêîé êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè è ìèíèìèçàöèþ õèðóðãè÷åñêîé àãðåññèè.  ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèì íàìè ðàçðàáîòàíû ïðèíöèïû, íàïðàâëåííûå íà ìèíèìèçàöèþ õèðóðãè÷åñêîé àãðåññèè â õîäå îïåðàöèè ãðûæåñå÷åíèÿ è ïîâûøåíèÿ íàäåæíîñòè ôèêñàöèè èìïëàíòèðóåìîãî ìàòåðèàëà. Îíè çàêëþ÷àþòñÿ â ñëåäóþùèõ ïîëîæåíèÿõ. 1. Âïåðâûå ïðåäëîæåíà êëàññèôèêàöèÿ ìèíè-èíâàçèâíûõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ è äàíî îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿ ìèíè-èíâàçèâíîé õèðóðãèè, ñòàâøåé îñíîâîé ðàçðàáîòêè ìåòîäà ìèíè-èíâàçèâíîé ãåðíèîïëàñòèêè â óñëîâèÿõ õèðóðãèè îäíîãî äíÿ. 2. Ðàçðàáîòàíà è äåòàëèçèðîâàíà òåõíèêà îïåðàöèé ãðûæåñå÷åíèÿ èç ìèíè-äîñòóïà ó áîëüíûõ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè. 3. Ðàçðàáîòàííûé ìåòîä èñïîëüçîâàí â ðàáîòå ñòàöèîíàðà êðàòêîâðåìåííîãî ïðåáûâàíèÿ áîëüíûõ (“õèðóðãèè îäíîãî äíÿ”). 4. Ïðèìåíåíû ñïåöèàëüíûå òåõíè÷åñêèå óñòðîéñòâà è õèðóðãè÷åñêèå ïðèåìû, îáåñïå÷èâàþùèå âûïîëíåíèå îïåðàöèé èç ìàëîãî ðàçðåçà ñ ìèíèìàëüíîé òðàâìàòèçàöèåé òêàíåé. 5. Èñêëþ÷åíû íàèáîëåå òðàâìàòè÷íûå ýòàïû âìåøàòåëüñòâà, à èìåííî: îòêàç îò âûäåëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà ïðè êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ èç ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà, ÷òî âñåãäà ÿâëÿåòñÿ ñàìûì òðàâìàòè÷íûì ìîìåíòîì îïåðàöèè ãðûæåñå÷åíèÿ. 6. Âïåðâûå ïðåäëîæåíà òåõíîëîãèÿ ãðûæåñå÷åíèÿ áåç óäàëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà è, ñëåäîâàòåëüíî, áåç òðàâìàòèçàöèè ïðèëåæàùèõ ê íåìó ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà.

48

7. Âíåäðåí ïðèíöèïèàëüíî íîâûé ýòàï îïåðàöèè – ïåðèòîíåîäåç ñîõðàíåííîãî ãðûæåâîãî ìåøêà, îïðåäåëÿþùèé àòðàâìàòè÷íîñòü îáðàáîòêè ãðûæåâîãî ìåøêà è ïðåäñòàâëÿþùèé ñîáîé àëüòåðíàòèâó åãî óäàëåíèþ. 8. Ïðèìåíåí ìîäåðíèçèðîâàííûé ìåòîä àòåíçèîííîé ïëàñòèêè çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà, èñêëþ÷àþùèé íàòÿæåíèå ñøèâàåìûõ òêàíåé. 9. Ñôîðìèðîâàíà íîâàÿ òî÷êà ôèêñàöèè ïîïåðå÷íîé è âíóòðåííåé êîñîé ìûøö æèâîòà, ÷òî ÿâèëîñü áëàãîïðèÿòíûì ôàêòîðîì äëÿ ñîõðàíåíèÿ èõ ôóíêöèè è ñíèæåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ïîñëå îïåðàöèè. 10. Äëÿ ïîâûøåíèÿ íàäåæíîñòè ïðèìåíåí ñïîñîá ôèêñàöèè òðàíñïëàíòàòà ñ âêëþ÷åíèåì â ñêâîçíûå Ï-îáðàçíûå øâû òêàíåé ñ íàèáîëåå âûñîêèìè ïðî÷íîñòíûìè õàðàêòåðèñòèêàìè, êîòîðûìè ÿâëÿþòñÿ ñîñòàâëÿþùèå ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêîãî êîìïëåêñà ïàõîâîãî êàíàëà. 11. Ïðåäëîæåí íîâûé ñïîñîá ìîäåëèðîâàíèÿ òðàíñïëàíòàòà ñ ôîðìèðîâàíèåì îòâåðñòèÿ äëÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà ïóòåì áîêîâîãî ðàññå÷åíèÿ òðàíñïëàíòàòà, ÷òî ñîçäàåò óäîáíóþ ïîçèöèþ äëÿ ôèêñàöèè åãî â óñëîâèÿõ ìàëîãî äîñòóïà è îãðàíè÷åííîãî ïðîñòðàíñòâà îïåðàöèîííîãî ïîëÿ. Îòìå÷åííûå ïðèíöèïû ìèíèìèçàöèè õèðóðãè÷åñêîé àãðåññèè ïðèìåíåíû ïðè ëå÷åíèè 69 áîëüíûõ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè. Èì áûëà âûïîëíåíà ìèíè-èíâàçèâíàÿ ïðîòåçèðóþùàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïî ïðåäëàãàåìîé ìåòîäèêå. Âñå 69 áîëüíûõ íàõîäèëèñü â îòäåëåíèè õèðóðãèè îäíîãî äíÿ. Ðåæèì ñòàöèîíàðà ñîáëþäàëñÿ â òå÷åíèå ïåðâûõ ñóòîê, íà ñëåäóþùèé äåíü áîëüíûõ ïåðåâîäèëè íà ðåæèì àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ (“ñòàöèîíàð íà äîìó”). Êîíòðîëüíûå îñìîòðû ïðîâîäèëè íà 4–5 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè, íà ñåäüìîé äåíü ñíèìàëè øâû ñ ðàíû. Íà îñìîòðû è ñíÿòèå øâîâ ïàöèåíòû ïðèáûâàëè ñàìîñòîÿòåëüíî. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë ñ ìèíèìàëüíûìè áîëÿìè.  ïðîöåññå íàáëþäåíèÿ ðåöèäèâîâ íå îòìå÷åíî. ОСОБЕННОСТИ АНАТОМО*МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ ПРИ ПУПОЧНЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Братийчук А.Н., Григорьева Т.С. ГОУ ВПО “ Самарский государственный медицинский университет Росздрава” Самарский военноCмедицинский институт

Ñíèæåíèå êîëè÷åñòâî ðåöèäèâîâ ïðè ïóïî÷íûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ñî-


КЛИНИКА ГРЫЖ

ñòàâëÿåò íàñóùíóþ ïðîáëåìó ñîâðåìåííîé ãåðíèîëîãèè. Íàìè ïîëó÷åíû äàííûå îá îñîáåííîñòÿõ àíàòîìî-ìîðôîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû ãðûæåâûõ âîðîò, êîòîðûå â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè îáúÿñíÿþò ïðè÷èíû ÷àñòîãî ðåöèäèâèðîâàíèÿ è ïðèîáðåòàþò ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå â èõ ïðåäóïðåæäåíèè. Ýòè îñîáåííîñòè çàêëþ÷àþòñÿ â ôîðìèðîâàíèè ãðûæåâûõ âîðîòàõ äâóõ êîíòóðîâ ãðûæåâîãî êîëüöà. Ñðåäíÿÿ ëèíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè èñïûòûâàåò ïîñòîÿííóþ íàãðóçêó íà ðàñòÿæåíèå çà ñ÷åò äâóõ ñèë: âíóòðèáðþøíîé ãèïåðòåíçèè è áîêîâîé òÿãè ìîùíûõ êîñûõ è ïîïåðå÷íîé ìûøö æèâîòà. Ïðè îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ, â ÷àñòíîñòè, â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, îáà ýòè ôàêòîðà íàèáîëåå àêòèâíû è ïðèâîäÿò ê ïåðåðàñòÿæåíèþ àïîíåâðîçà ïî ñðåäíåé ëèíèè è ðàñõîæäåíèþ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà. Ïðè ýòîì â ãðûæåâûõ âîðîòàõ ôîðìèðóþòñÿ äâà êîíòóðà ãðûæåâîãî êîëüöà – ðóáöîâîå (ëîæíîå) è ìûøå÷íîå (èñòèííîå). Êîíòóð ðóáöîâîãî êîëüöà îáðàçóåòñÿ çà ñ÷åò ïåðåðàñòÿíóòîãî è èñòîí÷åííîãî àïîíåâðîçà ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà. Òêàíü åãî ðàçðûõëåíà è ðóáöîâî èçìåíåíà. Ïðî÷íîñòü òàêîãî àïîíåâðîçà íèçêàÿ. Äðóãîé êîíòóð ãðûæåâûõ âîðîò – èñòèííîå êîëüöî – îáðàçîâàíî ìûøå÷íûì âàëèêîì ðàçîøåäøèõñÿ ïðÿìûõ ìûøö. Ýòîò êîíòóð âêëþ÷àåò â ñåáÿ êîíòðàãèðîâàííûé êðàé ìûøöû, çàêëþ÷åííûé â ïåðåäíèé è çàäíèé ëèñòêè àïîíåâðîçà. Èñòèííîå êîëüöî îáû÷íî øèðå ðóáöîâîãî è ðàñïîëàãàåòñÿ áîëåå ãëóáîêî â ãðûæåâûõ âîðîòàõ. Ôåíîìåí îáðàçîâàíèÿ äâóõ êîíòóðîâ ãðûæåâûõ âîðîò ïðè ïóïî÷íûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ íîñèò ôàêòè÷åñêè ïîñòîÿííûé õàðàêòåð è ïîçèöèîíèðóåò ñóùåñòâåííûå êîððåêòèâû â òåõíîëîãèè ãåðíèîïëàñòèêè. Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ãðûæåâûõ âîðîò âàæíà êàê ïðè âûïîëíåíèè êëàññè÷åñêîé (äóáëèêàòóðíîé), òàê è íåíàòÿæíîé ïëàñòèêè. Ïðè íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêå íàäåæíî óäåðæàòü òðàíñïëàíòàò ìîãóò òîëüêî øâû ñ çàõâàòîì òêàíåé èñòèííîãî ãðûæåâîãî êîëüöà. Èõ âûñîêèå ïðî÷íîñòíûå õàðàêòåðèñòèêè îáåñïå÷èâàþò íàäåæíóþ ôèêñàöèþ, îñîáåííî ïðè èñïîëüçîâàíèè ñêâîçíûõ Ï-îáðàçíûõ øâîâ ïî ïåðèìåòðó äåôåêòà. Èñïîëüçîâàíèå äëÿ ýòèõ æå öåëåé òêàíåé ðóáöîâîãî êîëüöà íåíàäåæíî è ìîæåò ñëóæèòü ïðè÷èíîé ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðåöèäèâîâ. Óìåíüøåíèå îïåðàöèîííîé òðàâìû äîñòèãàëè çà ñ÷åò èñêëþ÷åíèÿ ýòàïà ìîáèëèçàöèè è óäàëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà. Ãðûæåâîé ìåøîê âñêðûâàëè òîëüêî â îáëàñòè åãî âåðõíåãî ïîëþñà. Ðàöèîíàëüíîñòü èñêëþ÷åíèÿ øèðîêîé ìîáèëèçàöèè è óäàëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà çàêëþ÷àëàñü íå òîëü-

êî â óìåíüøåíèè îïåðàöèîííîé òðàâìû, íî è ñîçäàíèè áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèé äëÿ ðàáîòû èçíóòðè ãðûæåâîãî ìåøêà ïðè ðàçäåëåíèè ñïàåê, îöåíêè ãðûæåâûõ âîðîò è íàäåæíîé ôèêñàöèè òðàíñïëàíòàòà ê òêàíÿì èñòèííîãî êîëüöà ãðûæåâûõ âîðîò. Ïðè ýòîì ñîõðàíåííûé ãðûæåâîé ìåøîê íå ïðåïÿòñòâîâàë âûïîëíåíèþ ïëàñòèêè äåôåêòà. Óøèâàíèå ðàíû ïðè óäàëåííîì ãðûæåâîì ìåøêå íåèçáåæíî ïðèâîäèò ê íåæåëàòåëüíîìó êîíòàêòó ïîâåðõíîñòè òðàíñïëàíòàòà ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé ðàíû. Âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü äëèòåëüíîãî äðåíèðîâàíèÿ ðàíû. Ñîõðàíåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ýòîãî íåáëàãîïðèÿòíîãî ôàêòîðà çà ñ÷åò ñøèâàíèÿ ëèñòêîâ ãðûæåâîãî ìåøêà íàä òðàíñïëàíòàòîì è ïðèìåíåíèÿ ïðèåìà, èìåíóåìîãî íàìè ïåðèòîíåîäåçîì ãðûæåâîãî ìåøêà. Íåîáõîäèìîñòè â äëèòåëüíîì äðåíèðîâàíèè íå âîçíèêàëî.  ðåçóëüòàòå ñðîêè äðåíèðîâàíèÿ ðàíû áûëè ñîêðàùåíû äî îäíèõ ñóòîê. Íåìàëîâàæíûì ÿâëÿåòñÿ òàêæå âîçìîæíîñòü ïðèìåíåíèÿ ìàëûõ (ýêîíîìíûõ) ðàçðåçîâ ïðè âûïîëíåíèè ãåðíèîïëàñòèêè. Îòìå÷åííàÿ òåõíîëîãèÿ áûëà ïðèìåíåíà ó 32 áîëüíûõ ñ ïóïî÷íûìè è ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè. Âñå îíè áûëè îïåðèðîâàíû â óñëîâèÿõ õèðóðãè÷åñêîãî ñòàöèîíàðà îäíîãî äíÿ. Ðåöèäèâîâ íå îòìå÷åíî. ПЕРИТОНЕОДЕЗ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА ПРИ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Братийчук А.Н., Григорьева Т.С. ГОУ ВПО “ Самарский государственный медицинский университет Росздрава” Самарский военноCмедицинский институт

Ðåàëèçàöèÿ ïðîãðàììû ìèíèìèçàöèè õèðóðãè÷åñêîé àãðåññèè ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè âêëþ÷àëà â ñåáÿ èñêëþ÷åíèå öåëîãî ýòàïà âìåøàòåëüñòâà, õàðàêòåðèçóþùåãîñÿ íàèáîëåå âûñîêîé òðàâìàòèçàöèåé òêàíåé ïî õîäó îïåðàöèè. Öåëü åå – óìåíüøåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà è ñíèæåíèå ÷èñëà îñëîæíåíèé. Ðå÷ü èäåò î âïåðâûå ïðèìåíåííîé òåõíîëîãèè ãðûæåñå÷åíèÿ áåç óäàëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà, àòðàâìàòè÷íîé åãî îáðàáîòêå è ïåðèòîíåîäåçå ãðûæåâîãî ìåøêà. Àòðàâìàòè÷íàÿ îáðàáîòêà ãðûæåâîãî ìåøêà îòëè÷àëàñü îò êëàññè÷åñêîãî ñïîñîáà. Êëàññè÷åñêèé ñïîñîá ðåãëàìåíòèðóåò âñå ýëåìåíòû ñåìåííîãî êàíàòèêà ÷àñòè÷íî òóïûì, ÷àñòè÷íî îñòðûì ïóòåì ñäâèíóòü êíèçó, ïîäòÿãèâàÿ íà ñåáÿ ãðûæåâîé ìåøîê. Ñîâåðøåííî î÷åâèäíî, ÷òî ïðè òàêîì ñïîñîáå îáðàáîòêè ãðûæåâîãî ìåøêà èçáåæàòü òðàâìàòèçàöèè íåæíûõ è ëåãêî ðàíèìûõ

49


Герниология 4#2008

ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì. Îñëîæíåíèÿ ýòîãî ýòàïà îáùåèçâåñòíû. Îíè ÷àùå âñåãî ïðîÿâëÿþòñÿ â âèäå âûðàæåííîãî îòåêà, ãåìîððàãè÷åñêîãî ïðîïèòûâàíèÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà, ãåìàòîì ìîøîíêè (“ñèíÿÿ ìîøîíêà”). Åùå áîëåå ãðîçíûì îñëîæíåíèåì ó ìóæ÷èí ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ ñïåðìàòîãåííîé è ãîðìîíàëüíîé ôóíêöèé, âïëîòü äî óòðàòû ðåïðîäóêòèâíûõ âîçìîæíîñòåé. Ïî äàííûì èññëåäîâàíèé Á.Â.Ïåòðîâñêîãî (1985), È.Ä.Êèðïàòîâñêîãî (1986), Â.È.Âàñèëüåâà (1990), Þ.Á. Êèðèëëîâà ñ ñîàâò. (2003), Â.Â.Æåáðîâñêîãî ñ ñîàâò. (2005), R.M. Bohusted (1961), G. Garmignani et.àl. (1983), W.Ñasey (1990), G.Wantz (1998) ïðîñëåæèâàåòñÿ îò÷åòëèâàÿ ñâÿçü âîçíèêøèõ ñåêñóàëüíûõ ðàññòðîéñòâ ñ ïåðåíåñåííîé îïåðàöèåé ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè. Ïî ð��çóëüòàòàì èññëåäîâàíèÿ ýòèõ æå àâòîðîâ íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû ïîëîâîé ñôåðû îòìå÷åíû ó 45–59% îïåðèðîâàííûõ ìóæ÷èí. Õàðàêòåðíû â ýòîì îòíîøåíèè äàííûå Â.È. Âàñèëüåâà (1990), êîòîðûå ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî òåõíè÷åñêèå ïîãðåøíîñòè ïðè îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ âåäóò ê ìóæñêîìó áåñïëîäèþ ó 10% áîëüíûõ. Ïî-âèäèìîìó, ñîâåðøåíñòâîâàíèå òåõíèêè îáðàáîòêè è óäàëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà áåç âíåñåíèÿ â ýòîò ïðîöåññ ïðèíöèïèàëüíûõ èçìåíåíèé íå ðåøàåò ïðîáëåìû. Áîëåå ïåðñïåêòèâíûì, íà íàø âçãëÿä, ÿâëÿåòñÿ èñêëþ÷åíèå ýòîãî ýòàïà îïåðàöèè è çàìåíà åãî íîâûì âàðèàíòîì âìåøàòåëüñòâà, à èìåííî: ãðûæåñå÷åíèåì áåç óäàëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà. Äîñòàòî÷íî ðàäèêàëüíî ýòà ïðîáëåìà ðàçðåøåíà ïðèìåíåíèåì íîâîãî õèðóðãè÷åñêîãî ïðèåìà â àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè. Ýòîò ïðèåì çàêëþ÷àëñÿ â èñïîëüçîâàíèè ïåðèòîíåîäåçà ãðûæåâîãî ìåøêà.  ñóùíîñòè – ïåðèòîíåîäåç ýòî ïëîòíîå ñîåäèíåíèå áðþøèííûõ ëèñòêîâ ãðûæåâîãî ìåøêà ñ ïîìîùüþ ïîïåðå÷íûõ ãîôðèðóþùèõ øâîâ íà ôîíå ìåõàíè÷åñêîãî ðàçäðàæåíèÿ ïîâåðõíîñòè áðþøèíû. Ïîñëå ðàññå÷åíèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè ãðûæåâîãî ìåøêà è íàëîæåíèå âíóòðåííåãî êèñåòíîãî øâà, ðàçâåäåííóþ íà çàæèìàõ áðþøèííóþ ïîâåðõíîñòü ïðîòèðàëè ìàðëåâûì òóïôåðîì, äîáèâàÿñü ëåãêîé òðàâìàòèçàöèè ìåçàòåëèàëüíîãî ïîêðîâà áðþøèíû, çàòåì óøèâàëè ãðûæåâîé ìåøîê ïîïåðå÷íûìè ãîôðèðóþùèìè øâàìè.  ðåçóëüòàòå îñòàòî÷íàÿ ïîëîñòü ãðûæåâîãî ìåøêà ïðåâðàùàëàñü â òÿæ, ðàñïîëàãàþùèéñÿ â òîëùå ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ïîñëå óøèâàíèÿ îáùåé âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè ñåìåííîãî êàíàòèêà, ñôîðìèðîâàííûé òÿæ èç áðþøèííûõ ëèñòêîâ ãðûæåâîãî ìåøêà îñòàâàëñÿ â åãî òîëùå, ñðåäè ñòðóêòóðíûõ ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà, íå îêàçûâàÿ

50

íà íèõ íåãàòèâíîãî âëèÿíèÿ. Ïëàñòèêó çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ïðîèçâîäèëè ïîëèïðîïèëåíîâûì òðàíñïëàíòàòîì. Ìèíè-èíâàçèâíàÿ àòåíçèîííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà áåç óäàëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà âûïîëíåíà 69 áîëüíûì ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè. Ó áîëüíûõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íå îòìå÷åíî âûðàæåííîãî îòåêà è ãåìàòîì ñåìåííîãî êàíàòèêà è ìîøîíêè, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïðèìåíåíèåì àòðàâìàòè÷íîé îáðàáîòêè ãðûæåâîãî ìåøêà è åãî ïåðèòîíåîäåçîì. Êèñò ñåìåííîãî êàíàòèêà â îòäàëåííîì ïåðèîäå íàáëþäåíèÿ íå îòìå÷åíî. Ðàññòðîéñòâ ñî ñòîðîíû ïîëîâîé ñôåðû íå áûëî. Òàêèì îáðàçîì, ùàäÿùèé õàðàêòåð ýòîãî ýòàïà îïåðàöèè ïîëó÷èë êëèíè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå. РОЛЬ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В КЛИНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ И РЕЗУЛЬТАТАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ Э.Т. Джафаров, А.В. Черняков, Э. Кротт, У. Клинге, М. В. Ануров, М.Д Поливода, С.М. Титкова, В.А. Ступин, А.П. Эттингер ГОУ ВПО “РГМУ Росздрава”, Москва, Россия

Óñïåõè â áîðüáå ñ ñåïòè÷åñêèìè îñëîæíåíèÿìè è ïîïûòêè ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ìåòîäîâ ãåðíèîïëàñòèêè íå ïîçâîëèëè èñêëþ÷èòü ïðîáëåìó ôîðìèðîâàíèÿ è ðåöèäèâèðîâàíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ (ÏÎÂÃ). Ýòî ãîâîðèò î âëèÿíèè íåìîäèôèöèðóåìûõ ôàêòîðîâ, ê êîòîðûì îòíîñèòñÿ ñîñòîÿíèå ïîääåðæèâàþùèõ ñòðóêòóð ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Òåñòèðîâàíèå ñèñòåìû êîëëàãåíîâ ó áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ïåðåä îïåðàöèåé ïîìîæåò îáîñíîâàòü ðåêîìåíäàöèè ïî âûáîðó ñïîñîáà ïëàñòèêè. Äëÿ ýòîé öåëè íàèáîëåå äîñòóïíûì ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ãèñòîëîãè÷åñêîãî êðàñèòåëÿ Sirius red, ÷òî äàåò âîçìîæíîñòü äîñòîâåðíîãî ñâÿçûâàíèÿ ñîñòîÿíèÿ êîëëàãåíîâûõ ñòðóêòóð ñ îñîáåííîñòÿìè òå÷åíèÿ è ðåöèäèâèðîâàíèÿ ÏÎÂà ó êîíêðåòíûõ áîëüíûõ. Öåëüþ ðàáîòû ÿâèëîñü âûÿâëåíèå ñîîòíîøåíèÿ êîëëàãåíîâ I è III òèïîâ â áèîïòàòàõ êîæè ó ïàöèåíòîâ ñ ÏÎÂà è îïðåäåëåíèå ïðàêòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè ýòîãî òåñòà äëÿ äîñòîâåðíîãî ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðåöèäèâà ãðûæè. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû.  2005 – 2006 ãîäàõ îïåðèðîâàíû 40 ïàöèåíòîâ ïî ïîâîäó ÏÎÂÃ. Ñðåäíèé âîçðàñò ãðûæåíîñèòåëåé ñîñòàâèë 58±11,2 ëåò. Ãðûæè W1 (SWR-classification) âñòðåòèëèñü ó 7 (17,5%), W2 – ó 21 (52,5%), W3 – ó 9 (22,5%), W4 – ó 3 (7,5%) ïàöèåíòîâ. Ðåöèäèâíûå ãðûæè îòìå÷åíû ó 8 (20%) ïàöèåíòîâ, ñðåäè íèõ ìíîãîêðàòíûå – ó 3 (7,5%). Ïëàñòèêà ïî ìåòî-


КЛИНИКА ГРЫЖ

äàì sublay è inlay âûïîëíåíà 29 (72,5%) ïàöèåíòàì, ïî Ñàïåæêî – ó 8 (20%), îäíîñëîéíàÿ ïëàñòèêà – ó 3 (7,5%) ãðûæåíîñèòåëåé.  ãðóïïó êîíòðîëÿ âîøëè 30 ïàöèåíòîâ áåç ãðûæè. Ïåðåä îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì ó ïàöèåíòîâ îñòðûì ïóòåì çàáèðàëè ó÷àñòîê êîæè áðþøíîé ñòåíêè. Ïðåïàðàòû ïîäâåðãàëèñü ãèñòîëîãè÷åñêîé îáðàáîòêå, îêðàøèâàëèñü êðàñèòåëåì Sirius red, ïîñëå ÷åãî â ïîëÿðèçàöèîííîì ìèêðîñêîïå è ïðîãðàììå Image pro plus V 5.0 îïðåäåëÿëîñü ñîîòíîøåíèå êîëëàãåíîâ I è III òèïà. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ è îáñóæäåíèå. Áûëî âûÿâëåíî, ÷òî êîëëàãåí I òèïà ïðåäñòàâëÿë ñîáîé êðàñíûå, ïëîòíî óïàêîâàííûå ìåæäó ñîáîé ôèáðèëëû. Íåçðåëûé êîëëàãåí III òèïà âûãëÿäåë òîíüøå è èìåë çåëåíîå îêðàøèâàíèå. Ó ïàöèåíòîâ, íå ñòðàäàþùèõ ãðûæàìè, ñðåäíèé ïîêàçàòåëü ñîîòíîøåíèÿ êîëëàãåí I/III ñîñòàâèë 4,25±0,79. Ñâÿçè ýòîãî ïîêàçàòåëÿ ñ âîçðàñòîì è ïîëîì íå îòìå÷åíî, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðåäïîëàãàòü âðîæäåííûé õàðàêòåð èçìåíåíèé ñîîòíîøåíèÿ êîëëàãåíîâ. Ó ïàöèåíòîâ ñî ñíèæåííûì (<3,85) ñîîòíîøåíèåì êîëëàãåíîâ I/III âûÿâëåíà áîëåå âûñîêàÿ ÷àñòîòà ñîïóòñòâóþùèõ ãðûæ è ãðûæ äðóãîé ëîêàëèçàöèè â àíàìíåçå (ð=0,039).  ýòîé æå ãðóïïå îòìå÷åíà áîëåå âûñîêàÿ ÷àñòîòà ìíîãîêðàòíûõ (>2) ðåöèäèâîâ ÏÎÂÃ, âàðèêîçíîé áîëåçíè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (ð=0,008), è ãåìîððîÿ (ð=0,002). Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïîä÷åðêèâàþò ïðàâîìî÷íîñòü êîíöåïöèè î ñõîäñòâå ïàòîãåíåçà ÏÎÂà ñ äàííûìè çàáîëåâàíèÿìè è óêàçûâàþò íà ïðîÿâëåíèå ãåíåðàëèçîâàííûõ ìåõàíèçìîâ íàðóøåíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Àíàëèç îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ïîçâîëèë âûÿâèòü áîëåå âûñîêóþ ÷àñòîòó ðåöèäèâîâ (p=0,027) ó ïàöèåíòîâ ñ ïàòîëîãèåé êîëëàãåíà. Èç 13 ïàöèåíòîâ ñ íèçêèì (<3,85) ñîîòíîøåíèåì êîëëàãåíà I/III ðåöèäèâû îòìå÷åíû â 5 (38,5%) ñëó÷àÿõ. Îíè ðàçâèëèñü ïîñëå ïëàñòèêè ìåñòíûìè òêàíÿìè ïî ïîâîäó ãðûæ W1 è W2. Ó 3 ïàöèåíòîâ ýòîé æå ãðóïïû îòìå÷åíî ôîðìèðîâàíèå ãðûæ äðóãèõ ëîêàëèçàöèé. Ó ïàöèåíòîâ ñ íîðìàëüíûì ñîîòíîøåíèåì êîëëàãåíà I/III îòìå÷åíî 2 (7,4%) ðåöèäèâà ïîñëå îäíîñëîéíîé ïëàñòèêè. Ýòî áûëî ñëåäñòâèåì íàãíîåíèÿ â ïåðâîì ñëó÷àå, âûðàæåííîãî íàòÿæåíèÿ âî âòîðîì è óêàçûâàëî íà âåðîÿòíîå îòñóòñòâèå ñâÿçè ñ ñîñòîÿíèåì êîëëàãåíîâ ó áîëüíûõ. Èñïîëüçîâàíèå ïðîòåçèðóþùåé ãåðíèîïëàñòèêè íå ïðèâåëî ê ôîðìèðîâàíèþ ðåöèäèâà íè â îäíîì ñëó÷àå. Ýòî ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðèìåíåíèå ïðîòåçèðóþùåé ïëàñòèêè ÿâëÿåòñÿ ïîçèòèâíûì ðåøåíèåì ó áîëüíûõ ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ êîëëàãåíîâûõ ñòðóêòóð.

Òàêèì îáðàçîì, ïðåâàëèðîâàíèå íåçðåëîãî êîëëàãåíà III òèïà ñîïðîâîæäàåòñÿ íåäîñòàòî÷íûìè ìåõàíè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà è ÿâëÿåòñÿ îáîñíîâàíèåì äëÿ ïðèìåíåíèÿ ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïîäòâåðæäàþò ñïðàâåäëèâîñòü ïðåäïîëîæåíèé î òîì, ÷òî èñïîëüçîâàíèå ýòîãî òåñòà èìååò êëèíè÷åñêóþ ïåðñïåêòèâó. ЦЕНТР ГЕРНИОЛОГИИ И БАРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Г. МИНСКА: ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ 1 2 3 1 Дорох Н.Н., Богдан В.Г., Гаин Ю.М., Кузьмин 1 Ю.В., Соломевич С.И. 1

Минский городской центр герниологии и бариатрической хирургии, УЗ “4Cя клиническая 2 больница им. Н.Е. Савченко”, кафедра военноC полевой хирургии военноCмедицинского факультета, в УО “Белорусский государственный 3 медицинский университет”, ГУО “Белорусская медицинская академия последипломного образования”,Минск, Беларусь

Ãîðîäñêîé öåíòð ãåðíèîëîãèè è áàðèàòðè÷åñêîé õèðóðãèè îòêðûò ïî ïðèêàçó Êîìèòåòà ïî Çäðàâîîõðàíåíèþ èñïîëíèòåëüíîãî êîìèòåòà ã. Ìèíñêà â ôåâðàëå 2006 ãîäà. Öåëü ñîçäàíèÿ öåíòðà – ïîâûøåíèå ýôôåêòèâíîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè, à òàêæå èçó÷åíèå ýôôåêòèâíîñòè è âíåäðåíèå â ïðàêòèêó ìåòîäèê õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè îæèðåíèÿ. Îñíîâíûì íàïðàâëåíèåì ðàáîòû öåíòðà ÿâëÿåòñÿ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: · ïîñëåîïåðàöèîííûõ, ðåöèäèâíûõ è ìíîãîêðàòíî ðåöèäèâèðóþùèõ ñðåäèííûõ ãðûæ æèâîòà; · ðåöèäèâíûõ ïóïî÷íûõ è ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà â ñî÷åòàíèè ñ äèàñòàçîì; · èñòèííûõ è íåéðîïàòè÷åñêèõ áîêîâûõ ãðûæ æèâîòà; · ïåðâè÷íûõ è ðåöèäèâíûõ ãðûæ æèâîòà ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè ïðè õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ íàêîïëåíèåì æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè (õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, öèððîç ïå÷åíè è õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñ àñöèòîì è äð.); · ãðûæ ðåäêîé ëîêàëèçàöèè è äèàôðàãìàëüíûõ ãðûæ; · ðåöèäèâíûõ è ðåöèäèâèðóþùèõ ïàõîâûõ ãðûæ; · ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé ñâÿçî÷íîàïîíåâðîòè÷åñêîãî àïïàðàòà ïàõîâîé çîíû (ñïîðòèâíûå òðàâìû); · ìîðáèäíîãî îæèðåíèÿ.

51


Герниология 4#2008

Äëÿ ïîâûøåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ àêòèâíî èñïîëüçóåòñÿ îïûò ãåðíèîëîãîâ äðóãèõ ñòðàí, ðàçðàáàòûâàþòñÿ è âíåäðÿþòñÿ â ïîâñåäíåâíóþ êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ñîáñòâåííûå èííîâàöèîííûå òåõíîëîãèè è ìåòîäèêè, ÷òî ïîäòâåðæäåíî 7 ïðèîðèòåòíûìè ñïðàâêàìè íà èçîáðåòåíèÿ è 9 ðàöèîíàëèçàòîðñêèìè ïðåäëîæåíèÿìè. Ñ ïðèìåíåíèåì ñîâðåìåííûõ òåõíîëîãèé â öåíòðå îïåðèðîâàíî 1139 áîëüíûõ; èç íèõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè (ÏÎÂÃ) ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè – 461 (40,5%), ïàõîâûìè ãðûæàìè – 295 (25,9%), ïóïî÷íûìè è ãðûæàìè áåëîé ëèíèè æèâîòà – 327 (28,7%), äèàôðàãìàëüíûìè ãðûæàìè – 32 (2,8%). Âûïîëíåíî 56 ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ è âèäåîàññèñòèðîâàííûõ îïåðàöèé. Ïî ëîêàëèçàöèè ÏÎÂà â 51% áûëè ýïè– è ìåçîãàñòðàëüíûå ãðûæè, â 28% – ãèïîãàñòðàëüíûå è â 21% – ãðûæè äðóãîé ëîêàëèçàöèè. Ìíîãîêðàòíî ðåöèäèâèðóþùèå ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè ñîñòàâèëè 23%. Áîëüøèå è ãèãàíòñêèå ãðûæè â îáùåé ñîâîêóïíîñòè áîëüíûõ ñîñòàâèëè 30%. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà â 75% ïðîâîäèëè ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì, â 23% – ïîä ñïèíàëüíîé èëè ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé è â 2% – ïîä ìåñòíûì îáåçáîëèâàíèåì. Ñèìóëüòàííûå îïåðàöèè (ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ, õîëåöèñòýêòîìèÿ èç ìèíè-äîñòóïà, ãàñòðîøóííòèðîâàíèå, óäàëåíèå êèñòîìû ÿè÷íèêà, õîëåäîõîåþíîñòîìèÿ, ñåëåêòèâíîàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ, äåðìàòîëèïýêòîìèÿ, ðåçåêöèÿ òîíêîé êèøêè, ðåèìïëàíòàöèÿ êîëîñòîìû) âûïîëíåíû 39 (3,4%) áîëüíûì. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïðîñëåæåíû â ñðîêè îò 3 ìåñÿöåâ äî 3 ëåò. Ðåöèäèâû âîçíèêëè: ïðè ÏÎÂà – ó 6 ÷åëîâåê (1,3%), ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ (ëàïàðîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè) – ó 2 ïàöèåíòîâ (3,5%). Ïîñëå ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè

ïðè ãðûæàõ áåëîé ëèíèè æèâîòà, ïóïî÷íûõ è ïàõîâûõ ãðûæàõ, îïåðèðîâàííûõ îòêðûòûì ñïîñîáîì ðåöèäèâîâ íå áûëî. Èíôèöèðîâàíèå è îòòîðæåíèå èìïëàíòàòà íàáëþäàëèñü ó 3 ÷åëîâåê (0,2%). Ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 0,2% (3 ÷åëîâåêà). Îíà áûëà îáóñëîâëåíà èíñóëüòîì, òðîìáîýìáîëèåé ëåãî÷íîé àðòåðèè è ïðîãðåññèðîâàíèåì õðîíè÷åñêîé îáñòðóêòèâíîé áîëåçíè ë¸ãêèõ ñ ðàçâèòèåì ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè.  öåíòðå ïðîõîäèëè îáñëåäîâàíèå è ãîòîâèëèñü ê îïåðàöèè 24 ÷åëîâåêà ñ ìîðáèäíûì îæèðåíèåì, èç íèõ îïåðèðîâàíî – 20 (83,3%). Ïðè ýòîì ñðåäíèé èíäåêñ ìàññû òåëà (ÈÌÒ) ñîñòàâèë 46,9+4,23 êã/ì2. Ïðîâåäåíî: 5 íåðåãóëèðóåìûõ áàíäàæèðîâàíèÿ æåëóäêà, 1 èëåîøóíòèðóþùàÿ îïåðàöèÿ (â êà÷åñòâå ïåðâîãî ýòàïà ó áîëüíîãî ñî ñâåðõîæèðåíèåì), 14 ãàñòðîøóíòèðóþùèõ îïåðàöèé (ïî ðàçðàáîòàííîé íàìè ìåòîäèêå). Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ âàðüèðîâàëà îò 1 ìåñÿöà äî 5 ëåò. Ïîòåðÿ ÈÌÒ ïðè ýòîì ñîñòàâèëà îò 60 äî 70%. Îñëîæíåíèé è ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå áûëî. Ïåðñïåêòèâíûìè çàäà÷àìè, ñòîÿùèìè ïåðåä öåíòðîì ñ÷èòàåì: · ðàçðàáîòêó ñîâðåìåííûõ ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåòîäèê õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ æèâîòà, ïîçâîëÿþùèõ, íå òîëüêî ñíèçèòü ÷èñëî ðåöèäèâîâ, íî è óëó÷øèòü êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå óñëó÷øåíèåì èõ ñîöèàëüíîãî ñòàòóñà; · øèðîêîå îáñóæäåíèå è âíåäðåíèå â õèðóðãè÷åñêóþ ïðàêòèêó ñòàöèîíàðîâ íàøåé ðåñïóáëèêè ïîçèòèâíîãî ïðàêòè÷åñêîãî è íàó÷íîãî îïûòà ðàáîòû öåíòðà; · îêàçàíèå ëå÷åáíî-êîíñóëüòàòèâíîé ïîìîùè ïðàêòè÷åñêèì õèðóðãàì ñòîëèöû Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü ïî âîïðîñàì ãåðíèîëîãèè è áàðèàòðè÷åñêîé õèðóðãèè.

Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 21.08.2008. Ôîðìàò 60õ90/8. Ãàðíèòóðà Òàéìñ. Ïå÷àòü îôñåòíàÿ. Óñë. ïå÷. ë. 6,5. Òèðàæ 1000 ýêç. Çàêàç Èçäàòåëüñêèé Äîì «ÌÅÄÏÐÀÊÒÈÊÀ-Ì», Ìîñêâà, Âîëîêîëàìñêîå ø. 4. Tåë. (499) 158-4702, E-mail: id@medpractika.ru; www.medpractika.ru Îòïå÷àòàíî ñ ãîòîâûõ äèàïîçèòèâîâ â ÔÃÓÏ «Ïðîèçâîäñòâåííî-èçäàòåëüñêîì êîìáèíàòå ÂÈÍÈÒÈ». 140010, ã. Ëþáåðöû Ìîñêîâñêîé îáë., Îêòÿáðüñêèé ïð-ò, 403. Òåë. (495) 554-21-86.

© Èçäàòåëüñêèé Äîì «ÌÅÄÏÐÀÊÒÈÊÀ-Ì»

52


Журнал «Герниология» 4(20) 2008