Page 1

Научно6практический журнал Основан в 2003 году

ГЕРНИОЛОГИЯ (ãðûæè) 3(15)#2007

ВЫХОДИТ ПРИ ПОДДЕРЖКЕ МЕЖРЕГИОНАРНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ОБЩЕСТВО ГЕРНИОЛОГОВ»

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Журнал зарегистрирован в Министерстве Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Свидетельство о регистрации ПИ № 77616058 от 06 августа 2003 г. Подписные индексы : Объединенный каталог «Пресса России» 11714 – для индивидуальных подписчиков; 11715 – для предприятий и организаций

АДРЕС РЕДАКЦИИ: 125993, Москва, Волоколамское ш. 4

Главный редактор В.Н. ЕГИЕВ Заместители главного редактора Тимошин А.Д. Рутенбург Г.М. Адамян А.А. Члены редакционной коллегии Белоконев В.И. Богданов А.Е. Емельянов С.И. Курицын А.Н. Луцевич О.Э. Рудакова М.Н. – отв. секретарь Сажин А.В. – отв. секретарь Сандаков П.Я. Хрипун А.И. Чугунов А.Н. Шулутко А.М. Щеголев А.И. Щетинин В.В.

Ответственные секретари д.м.н. Рудакова М.Н.,

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

к.м.н. Сажин А.В. Справки по телефону: 506666690, 158647602

УЧРЕДИТЕЛЬ: Издательский Дом «МЕДПРАКТИКА6М» Москва, Волоколамское ш. 4, корп. 3, оф. 113. тел. 1584702, Email: id@medpractika.ru, http://www.medpractika.ru

Бебуришвили А.Г. Жебровский В.В. Кубышкин В.А. Лядов К.В. Оскретков В.И. Прудков М.И. Сигал Е. И. Стойко Ю.М. Стрижелецкий В.В. Черкасов М.Ф. Федоров А.В.


Содержание КЛИНИКА ГРЫЖ Поздравление Сажина с его фото ________________________________________________________________________________ Статья Сажина __________________________________________________________________________________________________ А.Д.Тимошин, А.Л.Шестаков, А.В.Юрасов, А.Г.Инаков Стационарзамещающие технологии в хирургии грыж ________________________________________________________ К.В.Новиков, В.В.Воробьев Становление и перспективы амбулаторной герниологии ____________________________________________________ В.В. Ждановский, В.В. Дарвин, Т.М. Панина Герниопластика в поликлиническом амбулаторном центре: основные проблемы и пути решения _________ В.А.Ильин Применение ненатяжных методов лечения грыж передней брюшной стенки в условиях стационара краткосрочного пребывания _____________________________________________________________________ Н.Н.Лебедев, С.И.Воротницкий, А.Н.Шихметов, Л.М.Пастухова, И.А.Бородин Современные подходы к лечению больных с паховыми грыжами в амбулаторных условиях _______________ В.И.Подолужный, С.Б.Старченков, В.В.Павленко Грыжесечение при паховых грыжах из минидоступа, технология и отдаленные результаты ________________ А.в.Федосеев, С.В.Леонченко, М.И.Фабер Современные подходы к лечению грыж пахово"бедренной области ________________________________________ Деменко (вложенный файл) _____________________________________________________________________________________ Н.В.Туркина, В.В.Жолтиков Современные варианты паховой герниопластики у больных пожилого и старческого возраста ____________ С.А.Совцов, А.Н.Пряхин Профилактика осложнений и рецидивов при эндоскопической герниопластике сложных форм паховых грыж ____________________________________________________________________________________________ В.Ф.Саенко, Л.С.Белянский, А.С.Лаврик, А.А.Пустовит Современные подходы к выбору метода пластики рецидивной паховой грыжи _____________________________ В.Е.Милюков, А.М.Кисленко Анатомо"топографические варианты расположения семявыносящего протока по отношению к грыжевому мешку в проблеме его ятрогенного повреждения при оперативном лечении косых паховых грыж традиционными способами ____________________________________________________________________ В.Е.Милюков, Т.К.Калантаров, С.В.Комаров, А.М.Кисленко, Ф.А.Еряшев Пути профилактики пахово"генитальной невралгии при устранении паховых грыж _________________________

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ, РЕФЕРАТЫ СТАТЕЙ ЗАРУБЕЖНЫХ АВТОРОВ Рефераты некоторых статей, опубликованных в журнале Hernia The Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery ___________________________________________________________ 50

2


Вячеслав Петрович Сажин

È

ñïîëíèëîñü 59 ëåò ñî äíÿ ðîæäåíèÿ è 35 ëåò âðà÷åáíîé, íàó÷íîé, ïåäàãîãè÷åñêîé è îáùåñòâåííîé äåÿòåëüíîñòè äîêòîðà ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîðà Ðÿçàíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà èìåíè àêàäåìèêà È.Ï. Ïàâëîâà, ãëàâíîãî âðà÷à Íîâîìîñêîâñêîé ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû, Çàñëóæåííîãî âðà÷à Ðîññèè Âÿ÷åñëàâà Ïåòðîâè÷à Ñàæèíà. Â.Ï. Ñàæèí ðîäèëñÿ 4 îêòÿáðÿ 1948 ã. íà Òóëüñêîé çåìëå. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ â 1972 ãîäó Ðÿçàíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî èíñòèòóòà èìåíè àêàäåìèêà È.Ï. Ïàâëîâà Â.Ï. Ñàæèí íà÷àë ðàáîòàòü âðà÷îìõèðóðãîì â Íîâîìîñêîâñêîé ãîðîäñêîé áîëüíèöå.  1977 ãîäó ïîñòóïèë â êëèíè÷åñêóþ îðäèíàòóðó íà êàôåäðó îáùåé õèðóðãèè 1 ÌÌÈ èìåíè È.Ì. Ñå÷åíîâà, ðóêîâîäèìóþ àêàäåìèêîì ÀÌÍ ÑÑÑÐ Â.È. Ñòðó÷êîâûì, à çàòåì è â çàî÷íóþ àñïèðàíòóðó íà òó æå êàôåäðó, ãäå ïîä ðóêîâîäñòâîì íûíå àêàäåìèêà ÐÀÌÍ Â.Ê. Ãîñòèùåâà â 1980ã. çàùèòèë êàíäèäàòñêóþ äèññåðòàöèþ. Ñ 1983 ã. íà÷àë ðàáîòàòü â Íîâîìîñêîâñêîé ãîðîäñêîé áîëüíèöå çàìåñòèòåëåì ãëàâíîãî âðà÷à ïî õèðóðãèè, à ñ 1991ã. – ãëàâíûì âðà÷îì. Êàê ðóêîâîäèòåëü Â.Ï.Ñàæèí ïðîâ¸ë áîëüøóþ îðãàíèçàòîðñêóþ ðàáîòó ïî ñîâåðøåíñòâîâàíèþ õèðóðãè÷åñêîé ñëóæáû. Áëàãîäàðÿ åãî èíèöèàòèâå ñòàëè àêòèâíî âíåäðÿòüñÿ íîâûå âèäû è îðãàíèçàöèîííûå ôîðìû ñïåöèàëèçèðîâàííîé õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè.  1986ã. â áîëüíèöå áûë îòêðûò åäèíñòâåííûé â îáëàñòè Öåíòð õèðóðãè÷åñêîé èíôåêöèè, ãäå íàðÿäó ñ ëå÷åíèåì ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé ìÿãêèõ òêàíåé ðàçðàáàòûâàëèñü íîâûå ïåðñïåêòèâíûå íàïðàâëåíèÿ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ïåðèòîíèòîì, äåñòðóêòèâíûì ïàíêðåàòèòîì, ãíîéíûìè çàáîëåâàíèÿìè ë¸ãêèõ, ñåïñèñîì. Íàó÷íàÿ äåÿòåëüíîñòü Âÿ÷åñëàâà Ïåòðîâè÷à â ýòîò ïåðèîä íàïðàâëåíà íà ðàçðàáîòêó ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ãíîéíîé õèðóðãè÷åñêîé èíôåêöèåé.  1990 ã. èì áûëà çàùèùåíà äîêòîðñêàÿ äèññåðòàöèÿ íà òåìó “Ñðàâíèòåëüíûå àñïåêòû êîìïëåêñíîé äåòîêñèêàöèè â íåîòëîæíîé àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè”. Ñ 1991 ãîäà â áîëüíèöå îðãàíèçîâàíû íîâûå îòäåëåíèÿ: ýíäîñêîïè÷åñêîå, ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè, ñîñóäèñòî-íåâðîëîãè÷åñêîå, êîëîïðîêòîëîãè÷åñêîå, îðòîïåäè÷åñêîå, íåéðîõèðóðãè÷åñêîå, èíôàðêòíîå, ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîå, êàáèíåò ôîòîäèíàìè÷åñêîé òåðàïèè. Ïî åãî èíèöèàòèâå ñîçäàí Öåíòð àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè, ïî ñâîåé ñòðóêòóðå âèäàì è îáú¸ìàì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íå èìåþùèé àíàëîãîâ â Ðîññèè. Åæåãîäíî â íåì âûïîëíÿåòñÿ îêîëî 1000 îïåðàöèé, òàêèå êàê íåíàòÿæíàÿ è ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà, àðòðîñêîïèÿ ñóñòàâîâ, òðàíñóðåòðàëüíàÿ ðåçåêöèÿ øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è óðåòåðîöåëå, öèñòîëèòîòðèïñèÿ, ôëå-

3


Герниология 3#2007

áýêòîìèè, ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ìÿãêèõ òêàíåé. Îáëàäàÿ íîâàòîðñêèìè ñïîñîáíîñòÿìè, Âÿ÷åñëàâ Ïåòðîâè÷ ñóìåë ñîåäèíèòü â ñâîåé ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòå òâîð÷åñòâî è ñòðîãèé íàó÷íûé ïîäõîä, ÷òî â íåìàëîé ñòåïåíè îïðåäåëèëî âîçìîæíîñòü îðãàíèçàöèè â 1993 ã. íà áàçå áîëüíèöû êàôåäðû õèðóðãèè è îáùåâðà÷åáíîé ïîäãîòîâêè ñ êóðñîì ýíäîõèðóðãèè ÔÏÄÎ Ðÿçàíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî óíèâåðñèòåòà èìåíè àêàäåìèêà È.Ï.Ïàâëîâà ñ ïðèäàíèåì áîëüíèöå ñòàòóñà êëèíè÷åñêîé. Îñíîâíûìè íàïðàâëåíèÿìè íàó÷íîé ðàáîòû êàôåäðû ÿâëÿþòñÿ: ðàçðàáîòêà è âíåäðåíèå íîâûõ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ è ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêèõ òåõíîëîãèé, íîâûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì è õèðóðãè÷åñêîé èíôåêöèåé, ìåòîäîâ äåòîêñèêàöèè, âíåäðåíèå íàó÷íî-îðãàíèçàöèîííûõ è ïðàêòè÷åñêèõ íàïðàâëåíèé â ðàáîòå âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè è ñåìåéíîé ìåäèöèíû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â áîëüíèöå ðàáîòàþò 3 ïðîôåññîðà, 3 äîêòîðà è 12 êàíäèäàòîâ ìåäèöèíñêèõ íàóê. Ñîòðóäíèêè êàôåäðû è áîëüíèöû ïðîäîëæàþò íàðàùèâàòü îáúåìû è òåìïû íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé, îäíîâðåìåííî âíåäðÿÿ èõ â ïðàêòè÷åñêîå çäðàâîîõðàíåíèå. Ýòî ïîçâîëèëî êàôåäðå âûäâèíóòüñÿ â ðàíã ðîññèéñêèõ ëèäåðîâ ïî âîïðîñàì àáäîìèíàëüíîé è ãíîéíîé õèðóðãèè, ïî ðàçëè÷íûì àñïåêòàì àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè è îáùåâðà÷åáíîé ïðàêòèêè. Âÿ÷åñëàâ Ïåòðîâè÷ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç îñíîâîïîëîæíèêîâ ðàçâèòèÿ è ñòàíîâëåíèÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêîé è ìàëîèíâàçèâíîé õèðóðãèè â íàøåé ñòðàíå. Âïåðâûå â Ðîññèè èì âûïîëíåíà ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ðåçåêöèÿ ñèãìîâèäíîé êèøêè, îäíèì èç ïåðâûõ âûïîëíèë ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ ðåçåêöèþ æåëóäêà ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè è ãàñòðýêòîìèþ ïðè ðàêå æåëóäêà. ßâëÿåòñÿ ïðèçíàííûì àâòîðèòåòîì ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè æåëóäêà è îáîäî÷íîé êèøêè. Ìîíîãðàôèÿ “Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ”, íàïèñàííàÿ â ñîàâòîðñòâå ñ ïðîôåññîðîì À.Â.Ôåäîðîâûì, ÿâëÿåòñÿ íàñòîëüíîé êíèãîé è ðóêîâîäñòâîì äëÿ ìíîãèõ îïûòíûõ è íà÷èíàþùèõ ïðàêòè÷åñêèõ âðà÷åé. Â.Ï. Ñàæèí ïîäãîòîâèë 6 äîêòîðîâ è 20 êàíäèäàòîâ ìåäèöèíñêèõ íàóê. Åãî ó÷åíèêè äîñòîéíî ðàçâèâàþò ïåðåäîâûå íàïðàâëåíèÿ îòå÷åñòâåííîé ìåäèöèíû. Îí ÿâëÿåòñÿ àâòîðîì 12 èçîáðåòåíèé, 9 ìîíîãðàôèé, 580 íàó÷íûõ ïóáëèêàöèé, 18 ó÷åáíî-ìåòîäè÷åñêèõ ïîñîáèé è ïðàêòè÷åñêèõ ðóêîâîäñòâ. Íàèáîëåå âàæíûå èç íèõ: “Ëàïàðîñòîìèÿ â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè ðàñïðîñòðàíåííîãî ãíîéíîãî ïåðèòîíèòà” (1989), “Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå îñòðîãî äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà” (1990), “Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ðåçåêöèÿ ñèãìîâèäíîé êèøêè” (1995), “Ëàïàðîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèø-

4

êè” (1995), “Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïðè óùåìëåííîé ïàõîâîé ãðûæå” (1996), “Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàíêðåîíåêðîçà” (2002), “Ìàëîèíâàçèâíàÿ õèðóðãèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà” (2004), “Ðåôîðìèðîâàíèå ëàáîðàòîðíîãî ñåêòîðà (îáùàÿ âðà÷åáíàÿ ïðàêòèêà/ñåìåéíàÿ ìåäèöèíà, àìáóëàòîðíàÿ õèðóðãèÿ, ñòàöèîíàðçàìåùàþùèå ôîðìû” (2005), “Ïñèõîñîìàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ïðè êàðäèîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè â îáùåìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå” (2007). Åãî òðóäû îïóáëèêîâàíû â íàó÷íûõ îòå÷åñòâåííûõ è çàðóáåæíûõ æóðíàëàõ. Îí íåîäíîêðàòíî âûñòóïàë íà ìåæäóíàðîäíûõ õèðóðãè÷åñêèõ êîíãðåññàõ, ñúåçäàõ è êîíôåðåíöèÿõ. Êàê ðóêîâîäèòåëü êðóïíîãî ñòàöèîíàðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîãî îáúåäèíåíèÿ, Âÿ÷åñëàâ Ïåòðîâè÷ íà ïðàêòèêå âîïëîòèë îñíîâíóþ èäåþ ðåôîðìèðîâàíèÿ àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîé ñåòè.  ïîëèêëèíèêàõ ãîðîäà áûëà ñîçäàíà íîâàÿ ñòðóêòóðà ïåðâè÷íîé ìåäèêî-ñàíèòàðíîé ïîìîùè – îòäåëåíèÿ îáùåâðà÷åáíîé ïðàêòèêè. Îðãàíèçàöèÿ øèðîêîé ñåòè îáùåâðà÷åáíûõ ïðàêòèê îêàçàëî ïîçèòèâíîå âëèÿíèå íå òîëüêî íà ìåäèöèíñêèå ïîêàçàòåëè, íî è äëèòåëüíîå âðåìÿ îáåñïå÷èëî ôèíàíñîâî-ýêîíîìè÷åñêóþ ñòàáèëüíîñòü ðàáîòû âñåãî çäðàâîîõðàíåíèÿ â ã. Íîâîìîñêîâñêå.  ðàìêàõ îãðàíè÷åííîãî ôèíàíñèðîâàíèÿ, áëàãîäàðÿ óìåëîé àäìèíèñòðàòèâíî-õîçÿéñòâåííîé è ýêîíîìè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ãëàâíîãî âðà÷à áûëà çíà÷èòåëüíî ðàñøèðåíà è îáíîâëåíà ìàòåðèàëüíî-òåõíè÷åñêàÿ áàçà áîëüíèöû. Âÿ÷åñëàâ Ïåòðîâè÷ – ÷åëîâåê íåóòîìèìîé ýíåðãèè è ðàáîòîñïîñîáíîñòè, âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííûé êëèíèöèñò, áëåñòÿùèé õèðóðã, òðåáîâàòåëüíûé ðóêîâîäèòåëü è ïåäàãîã, ïðåêðàñíûé ëåêòîð. Â.Ï.Ñàæèí ÿâëÿåòñÿ àêàäåìèêîì ÐÀÌÒÍ, âèöåïðåçèäåíòîì Ðîññèéñêîé àññîöèàöèè ýíäîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè, ÷ëåíîì ïðîáëåìíîé êîìèññèè ïî ýíäîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè ÐÀÌÍ, íàöèîíàëüíûì ïðåäñòàâèòåëåì â Åâðîïåéñêîé àññîöèàöèè ýíäîñêîïè÷åñêèõ õèðóðãîâ, ÷ëåíîì ðåäêîëëåãèè è ðåäàêöèîííîãî ñîâåòà æóðíàëîâ “Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ”, “Õèðóðãèÿ” è “Àìáóëàòîðíàÿ õèðóðãèÿ”. Çàíèìàÿ àêòèâíóþ æèçíåííóþ ïîçèöèþ, Â.Ï.Ñàæèí íåîäíîêðàòíî èçáèðàåòñÿ äåïóòàòîì Ìóíèöèïàëüíîãî Ñîâåòà ã. Íîâîìîñêîâñêà è Íîâîìîñêîâñêîãî ðàéîíà. Êàê ïðèçíàíèå áîëüøèõ çàñëóã ïåðåä ãîðîäîì åìó â 2003 ãîäó ïðèñâîåíî çâàíèå “Ïî÷¸òíûé ãðàæäàíèí ãîðîäà Íîâîìîñêîâñêà”. Íàãðàæä¸í çíàêîì “Îòëè÷íèê çäðàâîîõðàíåíèÿ”, èìååò çâàíèå “Çàñëóæåííûé âðà÷ Ðîññèè”, îí âíåñåí â êíèãó “Ëó÷øèå ëþäè Ðîññèè”. Ðåäêîëëåãèÿ æóðíàëà “Ãåðíèîëîãèÿ”, êîëëåêòèâ áîëüíèöû, êàôåäðû, äðóçüÿ, êîëëåãè è ó÷åíèêè ïîçäðàâëÿþò Âÿ÷åñëàâà Ïåòðîâè÷à ñ äíåì Ðîæäåíèÿ. Æåëàåì åìó êðåïêîãî çäîðîâüÿ, ñ÷àñòüÿ, íîâûõ òâîð÷åñêèõ óñïåõîâ.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Применение ненатяжных методов герниопластики в экстренной хирургии В.П. Сажин, В.А. Юрищев, И.А. Наумов, Д.Е. Климов, И.В. Сажин, А.В. Нуждихин Кафедра хирургии и общеврачебной подготовки с кур6 сом эндохирургии ФПДО Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Новомосковская городская клиническая больница

À

êòóàëüíîñòü ïðîáëåìû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ âåíòðàëüíûõ ãðûæ çàêëþ÷àåòñÿ: â áîëüøîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè çàáîëåâàíèÿ, ãðûæåíîñèòåëÿìè ÿâëÿþòñÿ äî 7% âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ íàøåé ñòðàíû; â âûñîêîé ÷àñòîòå ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé â âèäå óùåìëåíèÿ äî 20% è ëåòàëüíîñòè îò íèõ äî 8%; â íàëè÷èè îêîëî 387 ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ ãåðíèîïëàñòèê.  ñîâðåìåííîé ãåðíèîëîãèè îáùåïðèçíàííîé ñ÷èòàåòñÿ êîíöåïöèÿ ïðèìåíåíèÿ íåíàòÿæíûõ ìåòîäîâ ïëàñòèêè ïðè ëå÷åíèè âåíòðàëüíûõ ãðûæ, ðàçìåðû êîòîðûõ ïðåâûøàþò áîëåå 5 ñì [1, 2]. Åñëè â ÑØÀ â ýêñòðåííîé è ïëàíîâîé õèðóðãèè âûïîëíÿåòñÿ äî 87% íåíàòÿæíûõ ãåðíèîïëàñòèê, â åâðîïåéñêèõ ñòðàíàõ – äî 85% [3], òî â Ðîññèè äîëÿ äàííûõ îïåðàöèé â ïëàíîâîé õèðóðãèè ñîñòàâëÿåò 43–52%, à â ýêñòðåííîé õèðóðãèè â ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ åäèíè÷íûå ñîîáùåíèÿ îá èõ âûïîëíåíèè [4,5]. Çà ïåðèîä ñ 2004 ã. ïî 2007 ãîä â “Íîâîìîñêîâñêîé ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöå” áûëà âûïîëíåíà 31 ãåðíèîïëàñòèêà ïîëèïðîïèëåíîâûìè ñåòêàìè â ýêñòðåííîé õèðóðãèè. Ñðîêè íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûìè ñîñòàâèëè îò 2 ìåñÿöåâ äî 3 ëåò. Æåíùèí áûëî 10 (32,3%), ìóæ÷èí – 21 (67,7%). Âîçðàñò áîëüíûõ áûë îò 37 ëåò äî 86 ëåò, ïðè ýòîì ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâèë 57,4±8,1 ãîäà. Ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ äèàãíîñòèðîâàíà ó 25 (80,7%) áîëüíûõ.  îñíîâíîì ïðåâàëèðîâàëà ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü – 19 (61,3%) áîëüíûõ, õðîíè÷åñêàÿ èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà – 12 (38,7%) áîëüíûõ, ñàõàðíûé äèàáåò – 5 (16,1%) áîëüíûõ, îæèðåíèå – 16 (51,6%) áîëüíûõ, âàðèêîçíàÿ áîëåçíü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé – 15 (48,4%) áîëüíûõ, áðîíõèàëüíàÿ àñòìà – 3 (9,7%) áîëüíûõ. Ñî÷åòàíèÿ 2 è áîëåå çàáîëåâàíèé âûÿâëåíî ó 21 (67,7%) áîëüíîãî. Ïî ïîâîäó ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæè áûëî âûïîëíåíî 14 (45,2%) ãåðíèîïëàñòèê, ïî ïîâîäó óùåìëåííîé ïàõîâîé ãðûæè – 12 (38,7%), óùåìëåííîé ïóïî÷íîé ãðûæè – 5 (16,1%). Ïðè ýòîì íàäî îòìåòèòü, ÷òî ó 5 (16,1%) áîëüíûõ äèàãíîñòèðîâàíî ñî÷åòàíèå îñòðîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè è ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæè, à ó 9 (29,0%) – óùåìëåííàÿ âåíòðàëüíàÿ ãðûæà. Ó 3 (9,7%) áîëüíûõ ïðè óùåìëåííîé ïàõîâîé è ó 2 (6,5%) ïðè óùåìëåííîé ïóïî÷íîé ãðûæå îíè áûëè ðåöèäèâíûìè. Ðàçìåðû ãðûæåâûõ âîðîò ó áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè è ïóïî÷íûìè ãðûæàìè áûëè: 5–10 ñì – 3 (9,7%); 10–15 ñì – 5 (16,1%); 15–20 ñì – 6 (19,4%), áîëåå 20 ñì –5 (16,1%). Ó 8 (25,8%) áîëüíûõ ïàõîâûå ãðûæè áûëè êîñûå, à ó 4 (12,9%) – ïðÿìûå. Íàìè èñïîëüçîâàëèñü ïîëèïðîïèëåíîâûå ñåò÷àòûå òðàíñïëàíòàòû è øîâíûé ìàòåðèàë ôèðìû “Surgipro

5


Герниология 3#2007

Mesh”, “Prolene”, ÝÊÑÔÈË “Ëèíòåêñ” ðàçëè÷íûõ ðàçìåðîâ. Ïðè èñïîëüçîâàíèè íåíàòÿæíûõ ìåòîäîâ ãåðíèîïëàñòèêè â ýêñòðåííîé õèðóðãèè íåîáõîäèìî óäåëèòü âíèìàíèå ðÿäó ìîìåíòàì.  ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â ñâÿçè ñ åãî íåïðîäîëæèòåëüíîñòüþ íåîáõîäèìî ðåøèòü ðÿä âîïðîñîâ, ïðåæäå âñåãî äèàãíîñòè÷åñêîãî, òàêòè÷åñêîãî, ëå÷åáíîãî, ïðîôèëàêòè÷åñêîãî è ìàòåðèàëüíî-òåõíè÷åñêîãî õàðàêòåðà.  ïëàíå äèàãíîñòèêè âñåì áîëüíûì ïðîâîäèëè ñòàíäàðòíûé äèàãíîñòè÷åñêèé êîìïëåêñ. Âûïîëíÿëè ëàáîðàòîðíûå, èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ (óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè è ãðóäíîé êëåòêè ïî ïîêàçàíèÿì, ÝÊÃ), êîíñóëüòàöèþ òåðàïåâòîì. Ïðè ðåøåíèè òàêòè÷åñêèõ âîïðîñîâ ïðåæäå âñåãî èäåò âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ èëè äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ, íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè è åå äëèòåëüíîñòè.  çàâèñèìîñòè îò ñðîêîâ âûïîëíåííûõ îïåðàöèé áûëè âûäåëåíû ñëåäóþùèå ãðóïïû: äî 2 ÷àñîâ – îïåðàöèÿ âûïîëíåíà ó 22 (71,0%) áîëüíûõ; îò 2 äî 4 ÷àñîâ – ó 4 (12,9%); îò 4–8 ÷àñîâ – ó 5 (16,1%) áîëüíûõ ñ îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ è ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæåé. Ó ãðóïïû áîëüíûõ, ñî÷åòàþùèõ îñòðóþ êèøå÷íóþ íåïðîõîäèìîñòüþ è ïîñëåîïåðàöèîííóþ âåíòðàëüíóþ ãðûæó, ïðîâîäèëè êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ ñ ðåíòãåíîêîíòðîëåì ïàññàæà áàðèÿ ïî æåëóäî÷íî-êèøå÷íîìó òðàêòó íà ïåðâîì ýòàïå, è â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà îò ïðîâîäèìîé òåðàïèè èì áûëà âûïîëíåíà îïåðàöèÿ. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà âêëþ÷àëà â ñåáÿ äåêîìïðåññèþ âåðõíèõ ýòàæåé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, èíôóçèîííóþ òåðàïèþ, êîððåêöèþ âûÿâëåííûõ âî âðåìÿ îáñëåäîâàíèÿ íàðóøåíèé. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ íàïðàâëåíû íà ïðåäóïðåæäåíèå âåíîçíûõ òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ è ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Àíòèáèîòèêè è ïðÿìûå àíòèêîàãóëÿíòû ââîäèëèñü çà 40 ìèí – 2 ÷àñà äî îïåðàöèè. Îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì ÿâëÿëîñü íîøåíèÿ êîìïðåññèîííîãî òðèêîòàæà. Ïîä ìàòåðèàëüíî-òåõíè÷åñêèì âîïðîñîì ïîíèìàåòñÿ íàëè÷èå ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè è øîâíîãî ìàòåðèàëà íåîáõîäèìûõ ðàçìåðîâ. Èíòðàîïåðàöèîííûé ïåðèîä èìååò òåõíè÷åñêèå îñîáåííîñòè â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå. Îáùèì ÿâëÿåòñÿ ýòàïíîñòü îïåðàöèè. Ýòî âûäåëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà, ãðûæåâûõ âîðîò, âñêðûòèå ãðûæåâîãî ìåøêà, ðåâèçèÿ ñîäåðæèìîãî ãðûæåâîãî ìåøêà ñ îöåíêîé åãî æèçíåñïîñîáíîñòè. Ó 16 (51,6%) áîëüíûõ óùåìëåííûì îðãàíîì áûëà ïðÿäü áîëüøîãî ñàëüíèêà, â 6 (19,4%) ñëó÷àÿõ ñ

6

íåêðîçîì, ÷òî ïîòðåáîâàëî âûïîëíåíèå åãî ðåçåêöèè. Ó 9 (29,0%) – ïåòëÿ òîíêîé êèøêè, à ó 1 (3,2%) – ó÷àñòîê ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè. Ó 5 (16,1%) áîëüíûõ ñî ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ – êîíãëîìåðàò áîëüøîãî ñàëüíèêà è ïåòåëü òîíêîé êèøêè. Ïðè ïîñëåîïåðàöèîííîé è ïóïî÷íîé ãðûæå îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì ÿâëÿåòñÿ ðàññå÷åíèå ñïàåê áðþøíîé ïîëîñòè ñ ðåâèçèåé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Äëÿ äåêîìïðåññèè âåðõíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà â 10 (32,3%) ñëó÷àÿõ áûë ïîñòàâëåí íàçîãàñòðàëüíûé çîíä, à â 5 (16,1%) – íàçîèíòåñòèíàëüíûé. Äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè âûïîëíåíî ó 17 (54,8%) áîëüíûõ. Ìîáèëèçàöèÿ êðàåâ àïîíåâðîçà ïðîèçâîäèëàñü íà 5 ñì. Ïðè ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæå ôèêñèðîâàëè ñåò÷àòûé òðàíñïëàíòàò ïî ðàçðàáîòàííîé â êëèíèêå ìåòîäèêå. Ïîëèïðîïèëåíîâóþ ñåòêó äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ åå äåôîðìàöèè ôèêñèðîâàëè ïî ïåðèìåòðó 4–6 óçëîâûìè øâàìè ê çàäíåé ïîâåðõíîñòè ìîáèëèçîâàííûõ êðàåâ àïîíåâðîçà. Äàëåå íåïðåðûâíûì øâîì ïîëèïðîïèëåíîâîé íèòüþ 0 ôèêñèðîâàëè ñåòêó ê çàäíåé ïîâåðõíîñòè àïîíåâðîçà íà ðàññòîÿíèè 3–5 ñì îò êðàÿ àïîíåâðîçà. Âòîðûì ðÿäîì àíàëîãè÷íîé íèòüþ ôèêñèðîâàëè êðàé ãðûæåâûõ âîðîò ê ñåòêå. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ îïåðàöèÿ çàâåðøàëàñü äðåíèðîâàíèåì ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè ïî Ðåäîíó. Ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïëàñòèêà âûïîëíåíà ïî Ëèõòåíøòåéíó. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè ïðè óùåìëåííûõ ïóïî÷íûõ ãðûæàõ ñîñòàâèëà 67±12 ìèí.; ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ – 123±17 ìèí; ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ – 63±6 ìèí. Îäíèì èç íàèáîëåå âàæíûõ ìîìåíòîâ ëå÷åíèÿ ýòîé ãðóïïû áîëüíûõ ÿâëÿåòñÿ ïðàâèëüíîå âåäåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, çàäà÷àìè êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ ïðîôèëàêòèêà ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ, òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, áîðüáà ñ ïàðåçîì êèøå÷íèêà. Ó áîëüíûõ ñ ïóïî÷íûìè è ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè äðåíàæ â ñðåäíåì óäàëÿëè íà 4,8±1,1 ñóòîê ïðè âûäåëåíèè ïî äðåíàæó äî 30 ìë ñåðîçíîé æèäêîñòè. Îáÿçàòåëüíî âûïîëíÿëè óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå íà 9–10 ñóòêè. Ïðè ñêîïëåíèè ñåðîçíîé æèäêîñòè âûïîëíÿëè ïóíêöèè. Ó 5 (16,1%) áîëüíûõ áûëî âûïîëíåíî 2, à ó 9 (29,0%) 3–5 ïóíêöèé â ñðîêè îò 9 ñóòîê äî 2,5 ìåñÿöåâ. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèëàñü îò 5 äî 10 ñóòîê, â ñðåäíåì 7,3±1,8 ñóòîê. Áîëüíûõ ñ óìåðåííûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ âåíîçíûõ òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé áûëî 12 (38,7%), ñ âûñîêèì ðèñêîì – 16 (51,6%). Áîëüíûì ñ óìåðåííûì ðèñêîì ïðÿìûå àíòèêîàãóëÿí-


КЛИНИКА ГРЫЖ

òû ââîäèëèñü â ïðîôèëàêòè÷åñêèõ äîçàõ â ðåæèìå ìèíè-äîç, à ïðè âûñîêîì ðèñêå – â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ. Ëå÷åíèå ïðÿìûìè àíòèêîàãóëÿíòàìè ïðîâîäèëè íà âåñü ïîñòåëüíûé ïåðèîä, â ñðåäíåì 3,7±1,2 ñóòîê. Ïðè ýòîì ïðåäïî÷òåíèå îòäàâàëè íèçêîìîëåêóëÿðíûì ãåïàðèíàì (ôðàêñèïàðèí, êëåêñàí). Íàçîãàñòðàëüíûé çîíä óáèðàëè â ñðåäíåì íà 2 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè, íàçîèíòåñòèíàëüíûé çîíä – íà 4–5 ñóòêè, ïîñëå ïîÿâëåíèÿ àêòèâíîé ïåðèñòàëüòèêè. Ñòèìóëÿöèþ ðàáîòû êèøå÷íèêà ïðîâîäèëè ìåäèêàìåíòîçíî (öåðóêàë, ïðîçåðèí), êëèçìàìè, äèàòåðìè÷åñêèìè òîêàìè. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïîñëå îïåðàöèè áîëüíûì íàçíà÷àëè ËÔÊ, âèáðîìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè. Îñëîæíåíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå äèàãíîñòèðîâàíû ó 13 (41,9%) áîëüíûõ. Ñåðîìû ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 2 íåäåëü ïîñëå îïåðàöèè äèàãíîñòèðîâàíû ó 11 (35,5%) áîëüíûõ. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ îíè ïóíêòèðîâàëèñü. Íàãíîåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû íå áûëî íè â îäíîì ñëó÷àå. Ïíåâìîíèÿ äèàãíîñòèðîâàíà ó 1 (3,2%) áîëüíîãî. Ìàññèâíàÿ òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè ó 1 (3,2%) áîëüíîé â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè, ñ ëåòàëüíûì èñõîäîì. Ðåöèäèâà ãðûæè íå áûëî îòìå÷åíî íè â îäíîì ñëó÷àå.

Òàêèì îáðàçîì, íàêîïëåííûé îïûò ïîçâîëÿåò óòâåðæäàòü, ÷òî ïðèìåíåíèå íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè â ýêñòðåííîé õèðóðãèè âåíòðàëüíûõ ãðûæ îòêðûâàåò øèðîêèå âîçìîæíîñòè áîëåå êà÷åñòâåííîãî ëå÷åíèÿ äàííîé ïàòîëîãèè. Ñîáëþäåíèå îñíîâíûõ ïðàâèë ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ ãðûæ. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë. Êîíöåïöèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ãåðíèîëîãèÿ, 2004, ¹ 1, Ñ 5–10.

2.

Åãèåâ Â.Í., Ðóäàêîâ Ì.Í., Ñâèòêîâñêèé Ì.Â. Ãåðíèîïëàñòèêà áåç íàòÿæåíèÿ â ëå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. Õèðóðãèÿ, ¹ 6, Ñ 18–22.

3.

Åãèåâ Â.Í., Òèòîâà Ã.Ï., Øóðûãèí Ñ.Í., Àëèåâ Ç.Î., Òèòàðîâ Ä.Ë., ×èæîâ Ä.Â. Èçó÷åíèå äèíàìèêè òêàíåâîé ðåàêöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè æèâîòíûõ íà èìïëàíòàöèþ ïîëèïðîïèëåíîâîé è ïîëèòåòðàôòîðýòèëåíîâîé ñåòîê. Ãåðíèîëîãèÿ, 2004, ¹ 1, Ñ 31–33.

4.

Øóëóòêî À.Ì., Çóáöîâ Â.Þ., Øâà÷êî Ñ.À., Äóäîâ Ý.Õ., Æèãàëêèí Ð.Ã. Èñïîëüçîâàíèå ïðîòåçèðóþùèõ ìåòîäîâ ïëàñòèêè â óðãåíòíîé õèðóðãèè ïàõîâûõ ãðûæ. Ãåðíèîëîãèÿ, 2006, ¹ 3 (11), Ñ 50.

5.

Ôåäîðîâ È.Â., Âîðîíèí À.Â., Êî÷íåâ À.Â., Ôåäîðîâ À.Ë. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû íåîòëîæíîé õèðóðãèè ãðûæ æèâîòà: äî è ïîñëå âíåäðåíèÿ ïðîòåçèðîâàíèÿ. Ãåðíèîëîãèÿ, 2006, ¹ 3 (11), Ñ 45.

7


Герниология 3#2007

Стационарзамещающие технологии в хирургии грыж

А.Д.Тимошин, А.Л.Шестаков, А.В.Юрасов, А.Г.Инаков ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, Москва

Î

äíèì èç âåäóùèõ åå íàïðàâëåíèé â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ ñòàëà àìáóëàòîðíàÿ õèðóðãèÿ ãðûæ. Òàêîé âèä ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ðàñïðîñòðàíåí â ñòðàíàõ ñ ðàçâèòîé ìåäèöèíñêîé èíôðàñòðóêòóðîé, è íàõîäèò, â ïîñëåäíèå ãîäû, âñå áîëåå øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå â Ðîññèè (1,3). Âàðèàíòîì àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ õèðóðãèÿ “ñòàöèîíàðà îäíîãî äíÿ”, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò íàáëþäàòü çà áîëüíûì äî óòðà ñëåäóþùèõ ñóòîê, ïðîèçâåñòè ïåðåâÿçêó è âûïèñàòü ïîä íàáëþäåíèå õèðóðãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ìàòåðèàë è ìåòîäû Ñ 2000 ïî 2006 ãîä îïåðàöèè ïî ïîâîäó ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè âûïîëíåíû â ñòàöèîíàðå “îäíîãî äíÿ” ÐÍÖÕ ÐÀÌÍ 125 áîëüíûì. Áûëî 115 ìóæ÷èí è 9 æåíùèí â âîçðàñòå îò 17 äî 75 ëåò, (ñð. – 45,8 ëåò). Âñå áîëüíûå áûëè îïåðèðîâàíû ñ èõ äîáðîâîëüíîãî ñîãëàñèÿ è ïðåäâàðèòåëüíîãî îáùåêëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ. Îïåðàöèè âûïîëíÿëèñü âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííûìè õèðóðãàìè, èìåþùèìè îïûò ðàáîòû â îáùåé õèðóðãèè áîëåå 5 ëåò. Ó 119 áîëüíûõ áûëè ïàõîâûå ãðûæè (â òîì ÷èñëå ó 6 – ðåöèäèâíûå), ó 5 – ïóïî÷íûå, ó 1 – áåäðåííàÿ ãðûæà. Ó ïàöèåíòîâ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè â 66,1% ñëó÷àÿõ áûëè êîñûå, â 33,9% – ïðÿìûå ãðûæè.  8 ñëó÷àÿõ áûëà äâóñòîðîííÿÿ ïàõîâàÿ ãðûæà. Ó 112 áîëüíûõ áûëà âûïîëíåíà ãåðíèîïëàñòèêà ïî Lihtenshtein, ó 5 – ïëàñòèêà ïî Shouldice. Ãðûæåñå÷åíèå ñ ïðèìåíåíèåì PHS áûëî ïðîâåäåíî â 2 ñëó÷àÿõ. Ó áîëüíûõ ñ ïóïî÷íûìè ãðûæàìè âûïîëíÿëîñü ãðûæåñå÷åíèå êîìáèíèðîâàííûì ñïîñîáîì ñ íàäàïîíåâðîòè÷åñêèì ðàçìåùåíèåì ñåò÷àòîãî ïîëèðîïèëåíîâîãî ïðîòåçà (ïî òèïó “onlay”).  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áîëüíûå áûëè îïåðèðîâàíû ïîä ñïèíàëüíîé àíåñòåçèåé. Ðåæå ïðèìåíÿëàñü ïðîâîäíèêîâàÿ àíåñòåçèÿ ñ âíóòðèâåííîé ñåäàöèåé, ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ èëè ñáàëàíñèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ ñ ÈÂË. Ïîñëåäíÿÿ ïîòðåáîâàëàñü äâîèì áîëüíûì. Îäèí èç íèõ îòêàçàëñÿ îò ïðèìåíåíèÿ ìåñòíîé èëè ñïèíàëüíîé àíåñòåçèè. Ó âòîðîãî áîëüíîãî â àíàìíåçå îòìå÷åíà àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ìåñòíî àíåñòåçèðóþùèå âåùåñòâà. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå áîëüíûõ â “ñòàöèîíàðå îäíîãî äíÿ” â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïîëó÷èëà áîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå. Òàêàÿ ñõåìà ëå÷åíèÿ ïîçâîëÿåò íàáëþäàòü çà áîëüíûì äî ñëåäóþùèõ ñóòîê, ïðîèçâåñòè ïåðåâÿçêó è âûïèñàòü ïîä íàáëþäåíèå õèðóðãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

8


КЛИНИКА ГРЫЖ

ßâëÿÿñü ìåòîäîì âûáîðà, àìáóëàòîðíàÿ õèðóðãèÿ ïîçâîëèëà óâåëè÷èòü êîëè÷åñòâî âûïîëíÿåìûõ ãåðíèîïëàñòèê ïàõîâûõ è ïóïî÷íûõ ãðûæ, íå ñíèæàÿ êà÷åñòâà îêàçûâàåìîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Áîëåå òîãî, îòìå÷åíî óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ïîñëåîïåðàöèîííûõ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ïî ñðàâíåíèþ ñî ñòàöèîíàðàìè, ÷òî ñâÿçàíî ñ ðàííåé àêòèâèçàöèåé áîëüíîãî, óëó÷øåíèåì ëåãî÷íîé âåíòèëÿöèè è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé öèðêóëÿöèè, à òàê æå îòñóòñòâèå äëèòåëüíîãî íàõîæäåíèÿ ïàöèåíòà â óñëîâèÿõ âíóòðèãîñïèòàëüíîé èíôåêöèè (3, 10,11,12).  íàñòîÿùåå âðåìÿ â ÑØÀ îêîëî 70% ïàõîâûõ ãåðíèîïëàñòèê âûïîëíÿåòñÿ àìáóëàòîðíî, à ÷èñëî îïåðàöèé, âûïîëíÿåìûõ â òå÷åíèå ãîäà â ðàìêàõ “õèðóðãèè îäíîãî äíÿ”, äîñòèãàåò 2,5ìëí. Ïî ìíåíèþ çàðóáåæíûõ õèðóðãîâ, âïîëíå äîïóñòèìî äî 60% âñåõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ âûïîëíÿòü â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ (2). Áåçóñëîâíî, òàêîå êîëè÷åñòâî ãåðíèîïëàñòèê ñòàëî âîçìîæíûì ñ àêòèâíûì âíåäðåíèåì â ïðàêòèêó ìåòîäèêè ãåðíèîïëàñòèêè áåç íàòÿæåíèÿ, ïðåäóñìàòðèâàþùåé èñïîëüçîâàíèå ñåò÷àòîãî ïðîòåçà. Ïîïóëÿðèçàöèè àìáóëàòîðíîé ãåðíèîëîãèè âî ìíîãîì ñïîñîáñòâîâàëè ðàçðàáîòêè Lihtenshtein Hernia Institute (ÑØÀ). Äîñòèãíóòûå â ýòîì èíñòèòóòå ðåçóëüòàòû ñäåëàëè ìåòîäèêó Lihtenshtein ïîïóëÿðíîé âî âñåì ìèðå: 0,1% ðåöèäèâîâ, îäèí ñëó÷àé àòðîôèè ÿè÷êà ïðè äåñÿòèëåòíåì íàáëþäåíèè çà áîëåå ÷åì 3000 áîëüíûìè. Âñå áîëüøå â ìèðîâîé ëèòåðàòóðå âñòðå÷àþòñÿ ïóáëèêàöèè, â êîòîðûõ ðàçâèòèå àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè ïàõîâûõ ãðûæ íàïðÿìóþ ñâÿçàíî ñ èñïîëüçîâàíèåì ýòîé ìåòîäèêè (13). Ðÿä êëèíèê, ñïåöèàëèçèðóþùèõñÿ â ãåðíèîëîãèè, ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ ïåðåøëè ê âûïîëíåíèþ îïåðàöèé ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Âíåäðåíèå â ïðàêòè÷åñêóþ õèðóðãèþ ñåò÷àòîãî ïîëèïðîïèëåíîâîãî ïðîòåçà êîñíóëîñü òàêæå è ïóïî÷íûõ ãðûæ. Ïî ÷àñòîòå ðàñïðîñòðàíåíèÿ îíè çàíèìàþò 3-å ìåñòî (4), à îò îáùåãî êîëè÷åñòâà óùåìëåííûõ ãðûæ ïóïî÷íûå ãðûæè ñîñòàâëÿþò îò 4 äî 6.7% (5,6,7,8,9). O.M.Askar ñîîáùàåò, ÷òî ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó ïóïî÷íûõ ãðûæ äîñòèãàåò áîëåå ÷åì 40% ïðè èñïîëüçîâàíèè îáû÷íûõ øîâíûõ ìåòîäèê (13). Ïðè îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó ïóïî÷íûõ ãðûæ ñ ïðèìåíåíèåì ìåòîäèêè ãåðíèîïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòîãî ïîëèïðîïèëåíîâîãî ïðîòåçà óäàëîñü äîáèòüñÿ ñíèæåíèÿ ðåöèäèâà ïóïî÷íûõ ãðûæ ñ 11% äî 1%. Ïîëó÷åííûå íàìè ðåçóëüòàòû ïîëíîñòüþ ïîäòâåðæäàþò ýôôåêòèâíîñòü àìáóëàòîðíûõ ãåðíèîïëàñòèê. Íåîáõîäèìîñòè â ïåðåâîäå áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ñòàöèîíàðå “îäíîãî äíÿ” â îáû÷íîå ñòàöèîíàðíîå îòäåëåíèå ÐÍÖÕ ÐÀÌÍ íå

áûëî. Âñå áîëüíûå ñàìîñòîÿòåëüíî ïîêèíóëè ñòàöèîíàð “îäíîãî äíÿ” íà ñëåäóþùåå óòðî, ïîñëå ïåðåâÿçêè. Îòåêà ìîøîíêè íå îòìå÷àëè íè â îäíîì ñëó÷àå, ó 5 áîëüíûõ îïðåäåëÿëàñü íåçíà÷èòåëüíàÿ ãåìàòîìà ìîøîíêè è ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Áîëüíûå îñìàòðèâàëèñü ïîâòîðíî íà 3 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè, à òàê æå íà 7–8 ñóòêè, êîãäà ñíèìàëè øâû ñ êîæíîé ðàíû. Ó îäíîãî ïàöèåíòà ïîñëå ïàõîâîãî ãðûæåñå÷åíèÿ áûëà ñåðîìà, ïîòðåáîâàâøàÿ äîïîëíèòåëüíûõ ïåðåâÿçîê (0,9%). Èíûõ îñëîæíåíèé, à òàê æå ðåöèäèâîâ ãðûæ çà âñå âðåìÿ íàáëþäåíèÿ íå îòìå÷åíî. Ðåàáèëèòàöèîííûé ïåðèîä ó âñåõ áîëüíûõ ñîñòàâèë îò 2 äî 4 íåäåëü, ïîñëå ÷åãî îíè âåðíóëèñü ê ïîâñåäíåâíîìó îáðàçó æèçíè. Êàê ïîêàçûâàåò íàø îïûò âûïîëíåíèÿ ãåðíèîïëàñòèê â ñòàöèîíàðå îäíîãî äíÿ, â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðîèçâîäèëàñü ãåðíèîïëàñòèêà “áåç íàòÿæåíèÿ” ïî Lihtenshtein, òàê êàê îíà îòâå÷àåò âñåì âûøåïåðå÷èñëåííûì òðåáîâàíèÿì. Ïîìèìî ýòîãî, ìû ñ÷èòàåì, ÷òî äàííûé ìåòîä äîëæåí ñòàòü îïåðàöèåé âûáîðà ó áîëüíûõ ñ ÷àñòè÷íî èëè ïîëíîñòüþ ðàçðóøåííîé çàäíåé ñòåíêîé ïàõîâîãî êàíàëà. Ãåðíèîïëàñòèêà ïî Å.Shouldice, âûïîëíåííàÿ íàìè â 5 ñëó÷àÿõ, òàê æå ïîêàçàëà ñåáÿ êàê íàäåæíîå âìåøàòåëüñòâî, îäíàêî ïîñëå íåå, â îòëè÷èå îò ãåðíèîïëàñòèêè ïî Lihtenshtein, ñîõðàíÿåòñÿ áîëåå äëèòåëüíûé ïîñëåîïåðàöèîííûé áîëåâîé ñèíäðîì, à ïîëíûé ïåðèîä ðåàáèëèòàöèè óâåëè÷èâàåòñÿ äî 3 ìåñÿöåâ. Ýòîò ñïîñîá áûë ïðèìåíåí ó áîëüíûõ ñ õîðîøî ñîõðàíåííîé çàäíåé ñòåíêîé ïàõîâîãî êàíàëà. Èìåÿ íåáîëüøîé îïûò âûïîëíåíèÿ ãåðíèïëàñòèê ñèñòåìîé PHS (â íàøåì èññëåäîâàíèè 2 ñëó÷àÿ), ìîæåì ñêàçàòü, ÷òî îí ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íî íàäåæíûì è ìàëîòðàâìàòè÷íûì, òàê æå ñïîñîáñòâóåò ñêîðîé ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ, íî ïðè ýòîì – áîëåå äîðîãîñòîÿùèé. Ïîêàçàíèÿ ê âûïîëíåíèþ îïåðàöèé â ñòàöèîíàðå “îäíîãî äíÿ” äîëæíû áûòü ñòðîãî àðãóìåíòèðîâàíû. Êàê ïðàâèëî, ýòî áîëüíûå ñ íåîñëîæíåííûìè ãðûæàìè è áåç òÿæåëûõ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Êðîìå óêàçàííûõ ïîêàçàíèé, ïðîòèâîïîêàçàíèåì ÿâëÿåòñÿ ïñèõîýìîöèîíàëüíàÿ íåñòàáèëüíîñòü áîëüíûõ è îòêàç, ò.å. ïñèõîëîãè÷åñêàÿ íåíàñòðîåííîñòü ñàìîãî ïàöèåíòà ê ïðîâåäåíèþ îïåðàöèé â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Òàêèì îáðàçîì, ìû ñ÷èòàåì âîçìîæíûì âûïîëíåíèå îïåðàöèé áîëüíûì ñ ïàõîâûìè è ïóïî÷íûìè ãðûæàìè â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà “îäíîãî äíÿ”, ÷òî íå óõóäøàåò íåïîñðåäñòâåííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðåçóëüòàòîâ, à òàê æå íåîáõîäèìûì áîëåå ãëóáîêîå âíåäðåíèå äàííîé ìåòîäèêè â ïîâñåäíåâíóþ ïðàêòèêó.  òî æå âðåìÿ, ñ íàøåé òî÷êè çðå-

9


Герниология 3#2007

íèÿ, àìáóëàòîðíàÿ õèðóðãèÿ èìååò ñâîè îñîáåííîñòè. Îíà òðåáóåò ñåðüåçíîé ìàòåðèàëüíîé áàçû äëÿ îáîðóäîâàíèÿ îïåðàöèîííûõ, ïåðåâÿçî÷íûõ ïàëàò è ïð. Êâàëèôèêàöèÿ ïåðñîíàëà äîëæíà ñîîòâåòñòâîâàòü òàêîâîé â ñòàöèîíàðàõ, îáåñïå÷èâàÿ âûñîêîå êà÷åñòâî âûïîëíÿåìûõ âìåøàòåëüñòâ è âîçìîæíîñòü, ïðè íåîáõîäèìîñòè, èõ ðàñøèðåíèÿ äî íóæíîãî îáúåìà. Íåîáõîäèì òåñíûé êîíòàêò ñ õèðóðãè÷åñêèì ñòàöèîíàðîì äëÿ âîçìîæíîñòè ýêñòðåííîé ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ â ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Íîâèêîâ Ê.Â., Âîðîáüåâ Â.Â., Ëèñèöèí À.Ñ., Ôåîäîðèäè Í.Ê. Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè // Àìáóëàòîðíàÿ õèðóðãèÿ. – 2002. – ¹1. – Ñ.3–5.

2.

Ëèñèöèí À.Ñ., Âèííèê Ë.Ô., Äåðãà÷åâ Ñ.Â., Ãàëè÷èí À.Ñ. Àìáóëàòîðíàÿ õèðóðãèÿ – ðåàëèè íàñòîÿùåãî, áóäóùåå? // Ðåìåäèóì Ñåâåðî-Çàïàä. – 2000. – ¹3 – Ñ.4.

3.

Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàõîâûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. Ì., Èçä-âî “Òðèàäà-X”. – 2003. – 144 ñ.

4.

À.Ñ.Ëèñèöèí., Ñ.Â.Äåðãà÷åâ, À.Ñ.Ãàëè÷èí, À.Þ.Ïîëÿêîâ, Ä.Ã.Òåðåíòüåâ. Ëå÷åíèå ïóïî÷íûõ ãðûæ â ñòàöèîíàðå êðàòêîñðî÷íîãî ïðåáûâàíèÿ // Àìáóëàòîðíàÿ õèðóðãèÿ. – 2002. – ¹1. – Ñ.54–56.

5.

Âîñêðåñåíñêèé Í.Â. Íàðóæíûå áðþøíûå ãðûæè. – Ì.: Ìåäãèç, 1959. – 231 ñ.

10

6.

Í.Â.Âîñêðåñåíñêèé, Ñ.Ë.Ãîðåëèê. Õèðóðãèÿ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1965. – 365 ñ.

7.

Ãðà÷åâ Â.Ä. Ñïîñîáû îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïóïî÷íûõ ãðûæ è èõ áèîìåõàíè÷åñêàÿ îöåíêà: Àâòîðåô. äèñ. … êàíä.ìåä.íàóê. – Ñàìàðà, 1993. – 13 ñ.

8.

Äåðãà÷åâ Ñ.Â., Ëèñèöèí À.Ñ., Âèííèê Ë.Ô., Ìàòâååâ Þ.À.. Õèðóðãèÿ íàðóæíûõ ãðûæ æèâîòà â Öåíòðå ñïåöèàëèçèðîâàííîé õèðóðãèè // Ìàòåðèàëû II Ðåñï.êîíô. “Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè”. ÑÏá, 1999. – Ñ.56–58.

9.

Bellis C.J. Immediate unrestricted activity after operation // Int.Surg. – 1971. – Vol.55. – P.256

10. Bourke J.B., Lear P.A., Taylor M. The effect of early return to work after elective repair of inguinal hernia: clinical and financial consequences at 1 year and 3year / / Lancet. – 1981. – Vol.2. – P.623. 11. Walter R. Minatti, Juan Perriello, Mario Dicaprio, Leonardo Pierini and Alejandro Mendiburo. Postoperative outcomes in ambulatory surgery. Are they same, worse or better? // Ambulatory Surgery – 2002. – Vol.10. – P.17–19. 12. Benfatto G, Catania G, D“Atoni S, Licari V, Basile G, Tenaglia L, Giovinetto R, Giovinetto A. Day-hospital treatment of inguinal hernia // G.Chir. – 2002. – Vol.23. – Ð.145–149. 13. Askar O.M. A new concept of the aetiology and surgical repair of paraumbilical and epigastric hernias // Ann.R.Coll.Surg.Engl – 1978. – Vol.60. – Ð.42–48.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Становление и перспективы амбулаторной герниологии

К.В.Новиков, В.В.Воробьев Клиника амбулаторной хирургии Военно6медицинской академии, Санкт6Петербург, Россия

Ã

åðíèîõèðóðãèÿ â ïîñëåäíèå ãîäû ñòàëà îäíèì èç âåäóùèõ ðàçäåëîâ äåÿòåëüíîñòè äíåâíûõ õèðóðãè÷åñêèõ ñòàöèîíàðîâ. Ñîäåðæàíèå áîëüíûõ â ãîñïèòàëüíûõ óñëîâèÿõ òðåáîâàëî óìåíüøåíèÿ ôèíàíñîâûõ çàòðàò çà ñ÷åò òåõ êàòåãîðèé, êîòîðûå ìîãóò ñàìè ñåáÿ îáñëóæèâàòü è íå íóæäàþòñÿ â ïîñòîÿííîì âðà÷åáíîì íàáëþäåíèè. Ðàííÿÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ àêòèâèçàöèÿ áîëüíûõ ïðè ðàñøèðåíèè îáúåìîâ âìåøàòåëüñòâ ñïîñîáñòâîâàëà çíà÷èòåëüíîìó óìåíüøåíèþ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è óñêîðåíèþ èõ ôèçè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè. Ïåðâûå æå ðàñøèðåííûå îïåðàöèè íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå, ñ ñåðåäèíû 50-õ ãîäîâ ÕÕ âåêà, õàðàêòåðèçîâàëèñü õîðîøèìè ðåçóëüòàòàìè. Ê 80 – ì ãîäàì ÕÕ âåêà â ÑØÀ, Øâåöèè, Àíãëèè è Çàïàäíîé Ãåðìàíèè íàêîïèëñÿ óáåäèòåëüíûé ïîëîæèòåëüíûé îïûò ýòîãî íàïðàâëåíèÿ.  1978 ãîäó M.W.Adler ñîîáùàåò î ñîêðàùåíèè íà 50% ÷èñëà ãîñïèòàëèçèðóåìûõ â õèðóðãè÷åñêèå ñòàöèîíàðû áîëüíûõ ñ ïåðâè÷íûìè ãðûæàìè. Ïðè ñîöèîëîãè÷åñêîì îïðîñå âûÿñíÿåòñÿ, ÷òî äî 90% áîëüíûõ è âðà÷åé ñêëîííû ê àìáóëàòîðíîìó ëå÷åíèþ ãðûæ. Îäíè àâòîðû ñîîáùàëè î õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè 56% áîëüíûõ ñ ãðûæàìè â äíåâíîì ñòàöèîíàðå. Äðóãèå – åùå áîëåå – äî77,6%. Ïóáëèêàöèè ìàòåðèàëîâ ñ ýêîíîìè÷åñêèìè ðàñ÷åòàìè áûëè î÷åíü óáåäèòåëüíûìè.  ÑØÀ è Àíãëèè ýòî íàïðàâëåíèå ïðèîáðåëî ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèé îòòåíîê, òàê êàê èçìåíèëî ñòðóêòóðó êîåê â áîëüíèöàõ è ãîñïèòàëÿõ è óñêîðèëî ñîöèàëüíóþ ðåàáèëèòàöèþ áîëüíûõ. Äîñòîèíñòâà àìáóëàòîðíîé ãåðíèîõèðóðãèè ïðèâåëè ê áûñòðîìó ðàñïðîñòðàíåíèþ åå âî ìíîãèõ ñòðàíàõ è îáóñëîâèëè ðåøåíèå îðãàíèçàöèîííûõ âîïðîñîâ, êîòîðûå òðåáîâàëè ñîáëþäåíèÿ ðÿäà óñëîâèé. Ñðåäè íèõ: ãàðàíòèè áåçîïàñíîñòè äëÿ æèçíè áîëüíîãî, óõîäÿùåãî ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå îïåðàöèè äîìîé; óâåðåííîñòü õèðóðãîâ è ïàöèåíòîâ â ñòàáèëüíîñòè æèçíåííûõ ôóíêöèé îïåðèðîâàííîãî; àäåêâàòíîå îáåçáîëèâàíèå êàê âî âðåìÿ îïåðàöèè, òàê è äîìà; õîðîøàÿ ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ïîäãîòîâêà áîëüíîãî ê îïåðàöèè è ïñèõîëîãè÷åñêàÿ óñòîé÷èâîñòü ïîñëå íåå; äîñòàòî÷íûå ãàðàíòèè òå÷åíèÿ îïåðàöèè è ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà áåç îñëîæíåíèé. Óâåëè÷èâàþùèåñÿ ïîòîêè áîëüíûõ ñ ãðûæàìè â äíåâíûå õèðóðãè÷åñêèå ñòàöèîíàðû è çàìåòíûå ïðåèìóùåñòâà èõ ëå÷åíèÿ â ýòèõ óñëîâèÿõ, ïðèâåëè ê ñîçäàíèþ ãåðíèîëîãè÷åñêèõ èíñòèòóòîâ è Öåíòðîâ: èíñòèòóòû ãðûæ â Ìèëàíå, Ëîñ-Àíäæåëåñå, ÍüþÉîðêå, ãåðíèîëîãè÷åñêèå öåíòðû â Èòàëèè, Ôëîðèäå,

11


Герниология 3#2007

Íüþ-Äæåðñè, Îíòàðèî, Ëîíäîíå, Òîðîíòî, Ïàðèæå è äð.  Ëåíèíãðàäå ïðè íåïîñðåäñòâåííîì ó÷àñòèè ñïåöèàëèñòîâ êàôåäðû àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè Âîåííî-ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè ãåðíèîïëàñòèêà â Öåíòðàõ àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè ñòàëà âûïîëíÿòüñÿ ñ êîíöà 80-õ ãîäîâ. Ïðè ýòîì áûëî óáåäèòåëüíî ïîêàçàíî, ÷òî ïðè ñîáëþäåíèè îïðåäåëåííûõ óñëîâèé ðåçóëüòàòû îïåðàöèé â äíåâíûõ ñòàöèîíàðàõ íå îòëè÷àþòñÿ îò âûïîëíåííûõ â ñòàöèîíàðàõ. Ýêîíîìè÷åñêèé è ñîöèàëüíûé ýôôåêòû ýòîãî íàïðàâëåíèÿ â 2–4 ðàçà ïðåâûøàëè àíàëîãè÷íûå ïîêàçàòåëè ñòàöèîíàðíîãî âàðèàíòà. Òðåáîâàëîñü ëèøü ñîáëþäàòü îïðåäåëåííûå óñëîâèÿ îòáîðà áîëüíûõ, ïðè êîòîðûõ ïîäîáíûå õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà áûëè áû áåçîïàñíûìè. Îñíîâíûå èç íèõ: 1) ñîìàòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íå äîëæíî áûòü îòÿãîùåíî ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé, òðåáóþùåé ïîñòîÿííîãî âðà÷åáíîãî íàáëþäåíèÿ, 2) Áîëüíîé è åãî ðîäñòâåííèêè äîëæíû áûòü ïñèõîëîãè÷åñêè ïîäãîòîâëåííûìè ê ëå÷åíèþ â óñëîâèÿõ äíåâíîãî ñòàöèîíàðà è èìåòü íåîáõîäèìûå äîìàøíèå óñëîâèÿ, â êîòîðûõ ïàöèåíò áóäåò íàõîäèòüñÿ ïîñëå îïåðàöèè, 3) Ðåøåíèÿ äëÿ òàêîãî âèäà ëå÷åíèÿ è åãî îñóùåñòâëåíèå äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ îïûòíûìè ñïåöèàëèñòàìè. Âîçðàñòíîé öåíç äëÿ ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ïðàêòè÷åñêè íå îãðàíè÷åí, õîòÿ Êóòèí À.À. ñ ñîàâò. (2000), Knoch H.G. (1974) è äð. ñ÷èòàëè, ÷òî ãåðíèîïëàñòèêà àìáóëàòîðíî ìîæåò âûïîëíÿòüñÿ áîëüíûì íå ñòàðøå 50 ëåò. Âî âñåõ ñòðàíàõ, ãäå ýòî íàïðàâëåíèå ñòàëî øèðîêî ïðàêòèêîâàòüñÿ, ñîîòíîøåíèå ãåðíèîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé, âûïîëíÿåìûõ â àìáóëàòîðíûõ è ñòàöèîíàðíûõ óñëîâèÿõ, èçìåíèëîñü îò 1:3 äî 3:2.  êëèíèêå àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè è Öåíòðàõ àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà çà ïîñëåäíèå 15 ëåò âûïîëíåíî áîëåå 10 000 ãåðíèîïëàñòèê. Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ ïðè ýòèõ îïåðàöèÿõ íå äîñòèãàëè 2%, à ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ – 1–3%. Ïðè îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ ïðèìåíÿëèñü ñïîñîáû ïëàñòèêè ïî Æèðàðó (îêîëî 30%), Áàññèíè (îêîëî 50%), Êóêóäæàíîâó (îêîëî 4%), Ïîñòåìïñêè (îêîëî 4%), è äð. – (11%). Ïðè ïóïî÷íûõ ãðûæàõ – ÷àùå âñåãî, îïåðàöèÿ Ìýéî (äî 96%), ïðè áåäðåííûõ – Ðóäæè– Ïàðëàâå÷÷î, ïðè ðåöèäèâíûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ – Áàññèíè èëè Êóêóäæàíîâà.  ïîñëåäíåå âðåìÿ ðàñïðîñòðàíåíèå ñòàëè ïîëó÷àòü îïåðàöèè Øóëüäèñà, Ëèõòåíøòåéíà è èõ ìîäèôèêàöèè.  êëèíèêå âûïîëíåíî îêîëî 600 ãåðíèîïëàñòèê ïî Øóëüäèñó â íàøåé ìîäèôèêàöèè. Ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè óñòðàíÿëèñü îïåðàöèÿìè Ñàïåæêî è Âèøíåâñêîãî. Íàêîïëåííûé îïûò ãåðíèîõèðóðãèè â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå ïðèâåë ê îäíîçíà÷íîìó âûâîäó

12

î íåîáõîäèìîñòè äàëüíåéøåãî ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ àìáóëàòîðíîé ãåðíèîëîãèè. Cïåöèàëüíûå ðàñ÷åòû, ïðîâåäåííûå íàìè îêîëî 10 ëåò íàçàä â ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà, ïîêàçàëè, ÷òî ÷èñëî áîëüíûõ ñ ãðûæàìè, íóæäàþùèõñÿ â ëå÷åíèè â óñëîâèÿõ äíåâíîãî ñòàöèîíàðà ìîæåò ñîñòàâèòü íå ìåíåå 20% îò îáùåãî ÷èñëà ãðûæåíîñèòåëåé.  ÑØÀ, Àíãëèè, Èòàëèè è äðóãèõ ñòðàíàõ ýòîò ïîêàçàòåëü îïðåäåëÿëñÿ â 40–60%. Ìíîãèå ñúåçäû è êîíôåðåíöèè â ðàçíûå ïåðèîäû îòìå÷àëè òå èëè èíûå ïðèîðèòåòíûå íàïðàâëåíèÿ äåÿòåëüíîñòè õèðóðãîâ â ãåðíèîëîãèè. Îäíàêî ÷èñëî îïåðàöèé ïî ïîâîäó ðåöèäèâîâ ãðûæ ïîñëå ðàíåå ïåðåíåñåííûõ ãåðíèîïëàñòèê íåèçìåííî îñòàåòñÿ çíà÷èòåëüíûì è ïðàêòè÷åñêè íå èìååò òåíäåíöèé ê ñíèæåíèþ. Ñóììàðíûé ïîêàçàòåëü ñîñòàâëÿåò áîëåå 10%.  Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå êîëè÷åñòâî áîëüíûõ ñ ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè, ïî íàøèì ïîäñ÷åòàì, ïðåâûøàåò 12%. Îòñóòñòâèå ñèñòåì ó÷åòà è óïóùåíèé îðãàíèçàöèîííîãî ïîðÿäêà íå ïîçâîëÿþò îðèåíòèðîâàòüñÿ â èñòèííîì ÷èñëå ðåöèäèâîâ. Îãðîìíûé îïûò ïðàêòè÷åñêèõ õèðóðãîâ áîëüøèíñòâà ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé, ÷åðåç êîòîðûå ïðîõîäèò îñíîâíàÿ ìàññà ïàöèåíòîâ ñ ýòîé ïàòîëîãèåé, îñòàåòñÿ âíå àíàëèçà è êàêèõëèáî êîððåêòèâîâ. Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè ìîæíî íàñ÷èòàòü íåñêîëüêî òûñÿ÷ ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ ãðûæ. Åæåãîäíî â ïóáëèêàöèÿõ ìîæíî çàôèêñèðîâàòü íå ìåíåå 10– 15 íîâûõ ïðåäëîæåíèé. Âíåäðåíèå â ïðàêòèêó âñå íîâûõ è íîâûõ ìåòîäîâ, ñïîñîáîâ è ìîäèôèêàöèé ãåðíèîïëàñòèê òðåáóåò áîëüøîé èíôîðìàöèîííîé è àíàëèòè÷åñêîé ðàáîòû, êîíöåíòðàöèè íàêîïëåííûõ çíàíèé, àïðîáèðîâàíèÿ è òùàòåëüíîãî èõ èçó÷åíèÿ. Êàê â îðãàíèçàöèîííîì, òàê è â òàêòè÷åñêîì ïëàíå, íå ðåøåí âîïðîñ ëå÷åíèÿ ãðûæ ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Êàê ïðàâèëî, ïàöèåíòû ýòèõ âîçðàñòîâ ïîïàäàþò â ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ ëèøü â ñèòóàöèÿõ, òðåáóþùèõ íåîòëîæíûõ ìåðîïðèÿòèé ïî æèçíåííûì ïîêàçàíèÿì. Èìåííî ó ýòèõ ïàöèåíòîâ íàèáîëåå âûñîê ïðîöåíò ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ. Òåì íå ìåíåå, ñðåäè ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï ïëàíîâûå õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ, ïî íàøèì äàííûì ïî Ñàíêò-Ïåòåðáóðãó, ìîãóò ñîñòàâèòü 10–12%.  ÷èñëå îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ãðûæ â äíåâíûõ ñòàöèîíàðàõ ãîðîäà îêîëî 11% – ñòàðøå 60 ëåò. Íè ó îäíîãî èç íèõ íå áûëî ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ýòè ïàöèåíòû ïåðåíîñÿò ïîñëåîïåðàöèîííóþ áîëü ëó÷øå, ÷åì ìîëîäûå, è îñîçíàííî ïðîÿâëÿþò íåîáõîäèìóþ ôèçè÷åñêóþ àêòèâíîñòü. Î÷åíü âàæíîé ÿâëÿåòñÿ ïðîáëåìà ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ â äíåâíîì õèðóðãè÷åñêîì


КЛИНИКА ГРЫЖ

ñòàöèîíàðå. Èçâåñòíî, ÷òî îíè ðàçâèâàþòñÿ ó 6– 8% áîëüíûõ îò îáùåãî ÷èñëà õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè. Ïîñëå ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé ýòîò ïîêàçàòåëü óâåëè÷èâàåòñÿ â 3 ðàçà. Ïðîâåäåííûé íàìè ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç 1778 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè, ëå÷èâøèõñÿ ïîä íàøèì íàáëþäåíèåì â ñòàöèîíàðíûõ óñëîâèÿõ, ïîêàçàë, ÷òî áîëåå 20% èç íèõ ìîãëè áû îïåðèðîâàòüñÿ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ ó ýòîé ãðóïïû áîëüíûõ ñîñòàâëÿë îò 10,8% äî 32%, à îñëîæíåíèé ìû íàáëþäàëè îò 10,7% äî 21,6%.  òî æå âðåìÿ, ñðåäè 84 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè (ðàçìåð ãðûæåâûõ âîðîò – îò 5 äî 15 ñì), îïåðèðîâàííûõ â êëèíèêå àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè, ìû íàáëþäàëè âñåãî 1 ñëó÷àé ðàçâèòèÿ ëèãàòóðíîãî ñâèùà è 1 ðåöèäèâ.  óêàçàííîé ãðóïïå áîëüíûõ èñïîëüçîâàëèñü ñëåäóþùèå ñïîñîáû ïëàñòèêè: – ñïîñîá Âèøíåâñêîãî (ñîçäàíèå “Êèëÿ”) – 23; – ñïîñîá Ñàïåæêî – 17; – àëëîïëàñòèêà – 40; – àóòîäåðìîïëàñòèêà – 4. Èçó÷èâ âîçìîæíîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ, ìû ïðèøëè ê âûâîäó î öåëåñîîáðàçíîñòè óâåëè÷åíèÿ ïîòîêà ýòîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ, ðàñøèðåíèÿ ïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ àëëîïëàñòèêè áåç óìåíüøåíèÿ îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè,

áåç âñêðûòèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà è ðåêîíñòðóêöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè áåç íàòÿæåíèÿ. Ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ãðûæàìè â äíåâíîì õèðóðãè÷åñêîì ñòàöèîíàðå î÷åíü âàæíûì ÿâëÿåòñÿ ðåøåíèå ïðîáëåìû áîëè. Íåäîïóùåíèå èëè ñíÿòèå áîëåâîãî ñèíäðîìà êàê âî âðåìÿ îïåðàöèè, òàê è ïîñëå íåå è, îñîáåííî, “â ñòàöèîíàðå íå äîìó”, îïðåäåëÿåò âåñü ñìûñë àìáóëàòîðíîé ãåðíèîëîãèè. Îäíèì èç ãëàâíûõ òðåáîâàíèé ïðè âûïîëíåíèè ãåðíèîïëàñòèêè íà àìáóëàòîðíîì ýòàïå ÿâëÿåòñÿ ó÷àñòèå àíåñòåçèîëîãè÷åñêîé áðèãàäû. Ðàáîòà àíåñòåçèîëîãîâ ïðîâîäèòñÿ íà âñåõ ýòàïàõ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ. Îíà âêëþ÷àåò â ñåáÿ: îöåíêó ïñèõî-ýìîöèîíàëüíîãî ñòàòóñà ïàöèåíòà, îïðåäåëåíèå åãî òîëåðàíòíîñòè ê áîëè, âûáîð ìåòîäà îáåçáîëèâàíèÿ è ïîäãîòîâêó áîëüíîãî ê íåìó, íåïîñðåäñòâåííóþ ðàáîòó àíåñòåçèîëîãè÷åñêîé áðèãàäû â äåíü îïåðàöèè, ñîáëþäåíèå ìåòîäèêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî âåäåíèÿ áîëüíîãî îò ìîìåíòà îêîí÷àíèÿ îïåðàöèè äî ýâàêóàöèè åãî äîìîé, ñîçäàíèå óñëîâèé äëÿ îòñóòñòâèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ó ïàöèåíòà â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ. Ïðàêòè÷åñêè âñå áîëüíûå â êëèíèêå îïåðèðóþòñÿ ïîä ñî÷åòàííîé àíåñòåçèåé, êîòîðàÿ, ïî íàøèì äàííûì, ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíîé è, â òî æå âðåìÿ, íàèáîëåå ùàäÿùåé äëÿ áîëüíîãî. Âíóòðèâåííàÿ öåíòðàëüíàÿ àíàëüãåçèÿ ñíèìàåò áîëåâóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü âî âðåìÿ îïåðàöèè è â áëèæàéøèå ïîñëåîïåðàöèîííûå ÷àñû.

13


Герниология 3#2007

Герниопластика в поликлиническом амбулаторном центре: основные проблемы и пути решения В.В. Ждановский, В.В. Дарвин, Т.М. Панина СурГУ, ММУ “ГП №1”, г. Сургут

14

Í

àó÷íàÿ êîíôåðåíöèÿ «Àêòóàëüíûå âîïðîñû ãåðíèîëîãèè» â îêòÿáðå 2002 ãîäà â ñâîåé ðåçîëþöèè ðàññìîòðåëà è ïðèçíàëà ïîëîæèòåëüíûì ïåðâûé îòå÷åñòâåííûé îïûò ïðèìåíåíèÿ àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè â ãåðíèîëîãèè. Àìáóëàòîðíàÿ õèðóðãèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ïóòåé ðåøåíèÿ ïðîáëåìû ñâîåâðåìåííîé è ýôôåêòèâíîé ñàíàöèè ãðûæåíîñèòåëåé. Îíà ïîçâîëÿåò ðåøèòü òðè îñíîâíûå çàäà÷è: ïîâûñèòü îõâàò íàñåëåíèÿ ðàçëè÷íûìè âèäàìè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ðàçãðóçèòü ñòàöèîíàðû áëàãîäàðÿ óìåíüøåíèþ ÷èñëà áîëüíûõ ñ íåòÿæåëûìè çàáîëåâàíèÿìè è ñîêðàùåíèþ ñðîêîâ ãîñïèòàëèçàöèè, ñíèçèòü ôèíàíñîâûå ðàñõîäû íà ëå÷åíèå (À.À. Êóòèí, Í.È. Ìîñèåíêî, 2000; Â.Â. Âîðîáüåâ, Ê.Â. Íîâèêîâ, À.Ñ. Ëèñèöûí è äð., 2002; Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë, 2003). Èçâåñòíî íåñêîëüêî îðãàíèçàöèîííûõ ìîäåëåé àìáóëàòîðíûõ õèðóðãè÷åñêèõ öåíòðîâ. Êàæäàÿ èìååò ñâîè äîñòîèíñòâà è íåäîñòàòêè, â òîì ÷èñëå äëÿ öåëåé ïëàíîâîé ñàíàöèè ãðûæåíîñèòåëåé. Íàèáîëüøèå ñîìíåíèÿ â öåëåñîîáðàçíîñòè âîçíèêàþò â ñâÿçè ñ îðãàíèçàöèåé òàêèõ öåíòðîâ ïðè ïîëèêëèíè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ (ïîëèêëèíè÷åñêàÿ ìîäåëü). Îñíîâíûì íåäîñòàòêîì ïîëèêëèíè÷åñêîé ìîäåëè àìáóëàòîðíîãî öåíòðà ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå íåïîñðåäñòâåííîé ïîääåðæêè ñòàöèîíàðà, îñîáåííî â ñëó÷àå âîçíèêíîâåíèÿ ãðîçíûõ èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è íåîáõîäèìîñòè ïåðåâîäà â ñâÿçè ñ ýòèì áîëüíûõ â ñïåöèàëèçèðîâàííîå îòäåëåíèå. Ñóùåñòâåííàÿ ïîääåðæêà ñòàöèîíàðà íåîáõîäèìà è ïðè êàäðîâûõ ïðîáëåìàõ â àìáóëàòîðíîì öåíòðå. Ïîëèêëèíèêà ÷àñòî íå ðàñïîëàãàåò âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííûìè êàäðàìè, ñïîñîáíûìè çàìåíèòü ïðè íåîáõîäèìîñòè âåäóùèõ ñïåöèàëèñòîâ â àìáóëàòîðíîì öåíòðå. Ñ ó÷åòîì ýòèõ îáñòîÿòåëüñòâ, â ïðèêàçå Êîìèòåòà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ îá îòêðûòèè Ñóðãóòñêîãî öåíòðà àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè âêëþ÷åí ïóíêò î áåñïðåïÿòñòâåííîé ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ (ïðè âîçíèêíîâåíèè ïîêàçàíèé) äåæóðíûìè õèðóðãè÷åñêèìè ñòàöèîíàðàìè, ïðè ýòîì ÑÑÏ îñóùåñòâëÿåò èõ äîñòàâêó. Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè îñëîæíåíèé, òðåáóþùèõ ãîñïèòàëèçàöèè, ïðåæäå âñåãî, ïðîâîäèòñÿ òùàòåëüíûé îòáîð áîëüíûõ íà îïåðàöèþ (êîìèññèåé â ñîñòàâå 3 ñïåöèàëèñòîâ). Èñïîëüçóþòñÿ îïòèìàëüíûå ìåòîäû àíåñòåçèè è îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, ðàçðàáîòàíà ìåòîäèêà ðàííåé àêòèâèçàöèè. Ïðîáëåìà êàäðîâ íà ïåðèîä î÷åðåäíûõ îòïóñêîâ ðåøàåòñÿ òàêèì îáðàçîì, ÷òî â îòïóñê ïðèêàçîì Êîìèòåòà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ àäìèíèñòðàöèè ãîðîäà îòïðàâëÿåòñÿ îäíîâðåìåííî


КЛИНИКА ГРЫЖ

âåñü êîëëåêòèâ Öåíòðà. Ïîòîê ïàöèåíòîâ íà ýòîò ïåðèîä íàïðàâëÿåòñÿ â õèðóðãè÷åñêèå ñòàöèîíàðû ãîðîäà. Îñíîâíûì äîñòîèíñòâîì ïîëèêëèíè÷åñêîé ìîäåëè àìáóëàòîðíîãî öåíòðà ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå óñëîâèé äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ãîñïèòàëüíîé èíôåêöèè è, ñîîòâåòñòâåííî, îòñóòñòâèå ó îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ íåé. Çà 5 ëåò ðàáîòû Öåíòðà çàðåãèñòðèðîâàíî ëèøü îäíî èíôåêöèîííîå îñëîæíåíèå. Äðóãèì âàæíûì äîñòîèíñòâîì ïîëèêëèíè÷åñêîé ìîäåëè ÿâëÿåòñÿ ìàêñèìàëüíàÿ ñïåöèàëèçàöèÿ ïåðñîíàëà. Ïñèõîëîãè÷åñêàÿ àäàïòàöèÿ ñòàöèîíàðíîãî õèðóðãà ê ðàáîòå â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ íå ñàìàÿ ïðîñòàÿ çàäà÷à ïðè ïîäãîòîâêå ê ðàáîòå â àìáóëàòîðíîì öåíòðå. Ðàííÿÿ àêòèâèçàöèÿ ïàöèåíòîâ è îòïðàâêà äîìîé ïðîáëåìà âî ìíîãîì ïñèõîëîãè÷åñêàÿ êàê äëÿ ëå÷àùåãî âðà÷à, òàê è ïàöèåíòà. Õèðóðã, äàæå ïîâåðèâøèé â ïåðñïåêòèâó àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè, íî íå èìåþùèé îïûòà â ýòîé îòðàñëè, íå ìîæåò áûòü äîñòàòî÷íî óâåðåííûì â ñåáå, íå íàêîïèâ ñîáñòâåííîãî îïûòà ðàáîòû â íîâûõ óñëîâèÿõ. È â ñâÿçè ñ ýòèì â ïåðèîä ñòàíîâëåíèÿ âîçíèêàþò ïðîáëåìû ïñèõîëîãè÷åñêîãî ïëàíà. Êàê èçâåñòíî èç ïñèõîëîãèè, â ïðîöåññå îáùåíèÿ ïåðåäà÷à èíôîðìàöèè îò ÷åëîâåêà ê ÷åëîâåêó ïåðåäàåòñÿ ïîñðåäñòâîì ðàçëè÷íûõ çíàêîâûõ ñèñòåì: âåðáàëüíûõ (ðå÷ü), íåâåðáàëüíûõ (æåñòû, ìèìèêà, ãîëîñ, îðãàíèçàöèÿ ïðîñòðàíñòâà îáùåíèÿ, êîíòàêò ãëàçàìè). Ïðè ïîìîùè íåâåðáàëüíîé ñèñòåìû ïåðåäàåòñÿ ïîäàâëÿþùåå êîëè÷åñòâî èíôîðìàöèè.  ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè õèðóðãà ýòî îçíà÷àåò òî, ÷òî ÷òîáû îí íå ãîâîðèë ïàöèåíòó ïðè îáñóæäåíèè ïëàíà ïðåäñòîÿùåãî ëå÷åíèÿ, åñëè îí ñàì íå óâåðåí â íåì, ïàöèåíò ýòî ïî÷óâñòâóåò. Êàê ðåçóëüòàò òàêîãî îáùåíèÿ áóäåò îòêàç îò ïðåäëîæåííîãî ëå÷åíèÿ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ èëè âîçíèêàþò ïðîáëåìû â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïîâåäåíèè áîëüíîãî.  ýòîé ñâÿçè äëÿ îòáîðà áîëüíûõ íà ëå÷åíèå, ò.å. äëÿ ïåðâîãî êîíòàêòà íåîáõîäèìî íàïðàâëÿòü íàèáîëåå îïûòíîãî, âåäóùåãî ñïåöèàëèñòà. Ýòî ïîçâîëèò èçáàâèòüñÿ â ïîñëåäóþùåì îò çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè ïðîáëåì, ñâÿçàííûõ ñ ïñèõîëîãè÷åñêèì äèñêîìôîðòîì áîëüíîãî, îò êîòîðîãî â çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè çàâèñèò òå÷åíèå ðåàáèëèòàöèîííîãî ïåðèîäà. Ïîñëå óñïåøíîãî ïðåîäîëåíèÿ ýòîãî ýòàïà ñàìèìè ñïåöèàëèñòàìè õèðóðãàìè, êàê ðåçóëüòàò ïîëîæèòåëüíîãî ïñèõîëîãè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ, âîçíèêàþò óäèâèòåëüíûå ìåòàìîðôîçû ñ ïàöèåíòàìè ïîñëå îïåðàöèè â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ïîñëå äîñòàòî÷íî îáúåìíûõ îïåðàöèé, òàêèõ êàê ôëåáýêòîìèÿ, óñòðàíåíèÿ ñëîæíûõ ôîðì ïàõîâûõ

ãðûæ, ïàöèåíòû ÷åðåç 1,5–2 ÷àñà äîâîëüíî ñâîáîäíî ïðîõàæèâàþòñÿ ïî ïàëàòå, íåðåäêî äî ñðîêà óïðàøèâàÿ îòïðàâèòü èõ äîìîé. Âíåøíå îíè ñîâåðøåííî íå íàïîìèíàþò áîëüíûõ ïåðåíåñøèõ ïîäîáíóþ îïåðàöèþ â ñòàöèîíàðå. Ïàðàäîêñ? Ïîïûòàåìñÿ ðàçîáðàòüñÿ, â ÷åì ïðè÷èíà ýòîãî ôåíîìåíà. Íåñîìíåííî, èãðàþò îïðåäåëåííóþ ðîëü ìàëîòðàâìàòè÷íûå ìåòîäèêè è ñïåöèàëüíî èñïîëüçóåìûå òåõíè÷åñêèå ïðèåìû, îäíàêî òîëüêî ýòèì äàííûå ôàêòû îáúÿñíèòü íåëüçÿ. Ìåíÿåòñÿ ïñèõîëîãèÿ ïàöèåíòà, åãî öåëåâûå óñòàíîâêè. Âîïåðâûõ, ïàöèåíò çàïëàíèðîâàí íà îïåðàöèþ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ýòîò ôàêò ó íåãî àññîöèèðóåòñÿ ñ ìåíåå ñåðüåçíîé ïàòîëîãèåé, êîòîðóþ åìó óæå ïðèõîäèëîñü ëå÷èòü â ïîäîáíûõ óñëîâèÿõ, â ñâÿçè ñ ÷åì ôîðìèðóåòñÿ ñîîòâåòñòâóþùèé ïîëîæèòåëüíûé íàñòðîé. Âî-âòîðûõ, ïàöèåíò çàðàíåå ãîòîâ ê òîìó, ÷òî ñîñòîÿíèå åãî ïîñëå îïåðàöèè íå ïîñòðàäàåò íàñòîëüêî, ÷òî îí íå ñìîæåò âåðíóòüñÿ â ýòîò æå äåíü äîìîé. Íà ïðèìåðå óæå èìåþùèõ îïûò âðà÷åé, ñëîæèâøåãîñÿ îáùåñòâåííîãî ìíåíèÿ ïàöèåíò ïîëó÷àåò óáåäèòåëüíûå äîêàçàòåëüñòâà òîãî, ÷òî ïðåäñòîÿùàÿ îïåðàöèÿ è àíåñòåçèÿ íå îãðàíè÷àò åãî âîçìîæíîñòè ñàìîñòîÿòåëüíî ïîäíÿòüñÿ óæå ñ îïåðàöèîííîãî ñòîëà è â ïîñëåäóþùåì, áåç ðèñêà ÷åðåç 2–3 ÷àñà îòïðàâèòüñÿ äîìîé. Â-òðåòüèõ, ïàöèåíò â óñëîâèÿõ àìáóëàòîðíîãî öåíòðà íå èìååò êîíòàêòà ñ òÿæåëûìè áîëüíûìè, êàê ýòî èìååò ìåñòî â ñòàöèîíàðå. Óñòàíîâëåííûé ïñèõîëîãàìè ôàêò – ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ íàëè÷èå ñòðàõà ïåðåä íåîáõîäèìîñòüþ ïðåáûâàíèÿ â ñðåäå áîëüíûõ, îòÿãîùåííûõ ôèçè÷åñêèìè ñòðàäàíèÿìè. Íå ñåêðåò, ÷òî äëÿ ÷àñòè ïàöèåíòîâ ýòî ñåðüåçíàÿ ñòðåññîâàÿ íàãðóçêà, êîòîðàÿ íàêëàäûâàåò çíà÷èòåëüíûé îòïå÷àòîê íå òîëüêî íà âåñü ðåàáèëèòàöèîííûõ ïåðèîä, íî è îêàçûâàåò âîçäåéñòâèå íà ïñèõèêó ÷åëîâåêà è ïîñëå âûõîäà èç ïñèõîòðàâìèðóþùåé ñèòóàöèè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ðå÷ü ìîæåò èäòè î òàê íàçûâàåìîì â ïñèõîëîãèè “òðàâìàòè÷åñêîì ñòðåññå” è î “ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ñòðåññîâîé ðåàêöèè” – ýìîöèîíàëüíûå, ëè÷íîñòíûå è ïîâåäåí÷åñêèå èçìåíåíèÿ, ïîÿâèâøèåñÿ ó ÷åëîâåêà ïîñëå âûõîäà èç òðàâìàòè÷åñêîé ñèòóàöèè (ñèòóàöèÿ ýêñòðåìàëüíîãî ñòðåññà, âûçâàííàÿ óãðîçîé æèçíè, âèäîì òÿæåëûõ ôèçè÷åñêèõ ñòðàäàíèé, ñìåðòè). Îòñóòñòâèå â óñëîâèÿõ àìáóëàòîðíîãî öåíòðà ïîäîáíîãî ðîäà ñòðåññîâûõ íàãðóçîê, ñóùåñòâåííî óêîðà÷èâàåò ñðîêè ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòîâ. Ó÷èòûâàÿ âñå ñêàçàííîå, ñòàíîâÿòñÿ ïîíÿòíûìè òðóäíîñòè, ñ êîòîðûìè ñòàëêèâàþòñÿ îðãàíèçàòîðû çäðàâîîõðàíåíèÿ ïðè ðàçâèòèè ñòàöèîíàðîçàìåùàþùèõ òåõíîëîãèé íà áàçå õèðóðãè÷åñêèõ ñòàöèîíàðîâ, ãäå îòîéòè îò òðàäèöèîííûõ õèðóð-

15


Герниология 3#2007

ãè÷åñêèõ ïîäõîäîâ, ïðåæäå âñåãî ïñèõîëîãè÷åñêè, ñïåöèàëèñòàì çíà÷èòåëüíî ñëîæíåå. Ïðè ñîçäàíèè â 2001 ãîäó Öåíòðà àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè (ÖÀÕ) Ñóðãóòà áûëà âûáðàíà ïîëèêëèíè÷åñêàÿ ìîäåëü. Ñïóñòÿ 5 ëåò ìîæíî ïîäâåñòè ïåðâûå èòîãè î öåëåñîîáðàçíîñòè âûáðàííîé ìîäåëè. Ýôôåêòèâíîñòü äåÿòåëüíîñòè Öåíòðà ïðåäñòàâëÿåòñÿ íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíûì îöåíèòü ïî ðåçóëüòàòàì ëå÷åíèÿ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè, íàèáîëåå òèïè÷íûõ äëÿ ñòàöèîíàðíîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà.  òå÷åíèå 5 ëåò Öåíòð ðàáîòàåò ñòàáèëüíî. Ðàñòåò åãî ïîïóëÿðíîñòü è äîâåðèå ê íîâîé íåîáû÷íîé àìáóëàòîðíîé ôîðìå ëå÷åíèÿ ó íàñåëåíèÿ. Îá ýòîì ñâèäåòåëüñòâóåò ñòàòèñòèêà âûïîëíåííûõ îïåðàöèé: â 2002 – 429, â 2003 – 417, â 2004 – 485, â 2005 – 488. Èç íèõ ïî êëàññèôèêàöèè, ïðåäëîæåííîé Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîé Àññîöèàöèåé àìáóëàòîðíûõ õèðóðãîâ, 1-é êàòåãîðèè ñëîæíîñòè 57,1%.  2003 ãîäó â Öåíòðå îòêðûòî ËÎÐ-îòäåëåíèå. Ñ 2006 ãîäà ÖÀÕ ðàñøèðèëñÿ è óâåëè÷èë ñâîþ ìîùíîñòü áîëåå ÷åì âäâîå. Åñëè â 2004–2005ã.ã. â íåì âûïîëíÿëîñü äî 20% âñåõ ïëàíîâûõ ãåðíèîïëàñòèê â ãîðîäå (â 2002 – 87 îïåðàöèé, â 2003 – 95, â 2004 – 111 è â 2005 – 112), òî íà ïîñëåäóþùèå ãîäû ðóêîâîäñòâîì çäðàâîîõðàíåíèÿ ãîðîäà ïîñòàâëåíà çàäà÷à äîâåñòè ýòîò ïîêàçàòåëü äî 50%. Ðàñøèðÿåòñÿ îáúåì è ñëîæíîñòü âûïîëíÿåìûõ îïåðàöèé. Ïîìèìî áîëüíûõ ñ ãðûæàìè áðþøíîé ñòåíêè õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîëó÷àþò ïàöèåíòû ñ âàðèêîçíîé áîëåçíüþ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, âàðèêîöåëå, ãèäðîöåëå, õðîíè÷åñêèì ãåìîððîåì, ïîâåðõíîñòíûìè äîáðîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè è äðóãîé ïàòîëîãèåé. Èìååòñÿ âèäèîñêîïè÷åñêàÿ àïïàðàòóðà, íåîáõîäèìàÿ äëÿ ïðîâåäåíèå âèäèîàññèñòèðîâàííûõ è ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèé.  áëèæàéøåå âðåìÿ ïëàíèðóþòñÿ òàêæå ïðîâåäåíèå îïåðàöèé íà ùèòîâèäíîé æåëåçå. Ïîìèìî ýòîãî â ÖÀÕ îñóùåñòâëÿåòñÿ êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå áîëüíûå ñ õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Çà 4 ãîäà ïðîëå÷åíî 267 òàêèõ áîëüíûõ. Îò îáùåãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ Öåíòðà îíè ñîñòàâèëè 17%. Ïðè îòêðûòèè Öåíòðà â 2001 ãîäó íèêòî èç åãî ñîòðóäíèêîâ íå èìåë îïûòà ðàáîòû â àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè. Èç âñåõ îïåðèðîâàííûõ â Öåíòðå íàèáîëüøèå ñëîæíîñòè â ïîñëåîïåðàöèîííîì âåäåíèè ïðåäñòàâëÿëè ïàöèåíòû ñ ïàõîâûìè ãðûæàì.  íàñòîÿùåå âðåìÿ, áëàãîäàðÿ íàêîïëåííîìó îïûòó ëå÷åíèÿ, ïðîáëåìà ðàííåé àêòèâèçàöèè áîëüíûõ äëÿ îòïðàâêè äîìîé ðåøåíà.

16

Çà ïåðèîä ðàáîòû Öåíòðà íè îäèí èç áîëåå 2000 îïåðèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ íå áûë ïåðåâåäåí â êðóãëîñóòî÷íûé ñòàöèîíàð.  ñðåäíåì ïàöèåíòû íàõîäÿòñÿ â ÖÀÕ ïîñëå îïåðàöèè 2,8±1,4 ÷àñà, 98% áîëüíûõ ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèõîäÿò íà ïåðâóþ ïåðåâÿçêó. Çà ãîä íà äîìó âûïîëíÿåòñÿ 6–8 ïåðåâÿçîê, êàê ïðàâèëî, ïî ðàçëè÷íûì ïðè÷èíàì íå ñâÿçàííûì ñ òåì, ÷òî ïàöèåíò îãðàíè÷èâàåò ñåáÿ â ïåðåäâèæåíèè. Ðåàëüíàÿ âîçìîæíîñòü ëå÷åíèÿ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè è, ïðåæäå âñåãî, ïàõîâûõ â óñëîâèÿõ ÖÀÕ ïîÿâèëàñü áëàãîäàðÿ èñïîëüçîâàíèþ ãåðíèîïëàñòèêè “áåç íàòÿæåíèÿ”. Ïðåäïî÷òåíèå áûëî îòäàíî ìåòîäèêå Lichtenstein è ãåðíèîïëàñòèêå PHS, êàê íàèáîëåå ïî íàøåìó ìíåíèþ óíèâåðñàëüíûõ è ñîîòâåòñòâóþùèõ òðåáîâàíèÿì àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè. Çà ÷åòûðå ãîäà âûïîëíåíî 207 îïåðàöèé ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ, èç íèõ 66 òðàäèöèîííûõ ãåðíèîïëàñòèê, íåíàòÿæíûõ – 141 (68,1%). Ïëàñòèê ïî Ëèõòåíøòåéíó âûïîëíåíî 96, PHS – 45 (òàáë.1). Ñðåäíèé âîçðàñò – 45,6±19,3 ëåò, ìóæ÷èí áûëî – 192 (92,8%), æåíùèí – 15 (7,2%). Ïîêàçàíèåì äëÿ íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ â óñëîâèÿõ öåíòðà àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè áûëè: êîñûå ïàõîâûå ãðûæè ó ïàöèåíòîâ ñ ðàñøèðåííûì âíóòðåííèì ïàõîâûì îòâåðñòèåì è ïðîâèñàþùåé çàäíåé ñòåíêîé ïàõîâîãî êàíàëà; êîñûå ïàõîâûå ãðûæè ó ïàöèåíòîâ ñòàðøå 40 ëåò, çàíÿòûõ òÿæåëûì ôèçè÷åñêèì òðóäîì; êîñûå ïàõîâûå ãðûæè ó ïàöèåíòîâ, ïî ñîöèàëüíûì ïîêàçàíèÿì íóæäàþùèõñÿ â êîðîòêèõ ñðîêàõ ðåàáèëèòàöèè; ïàõîâî-ìîøîíî÷íûå ãðûæè; äâóõñòîðîííèå ãðûæè; ñêîëüçÿùèå ïàõîâûå ãðûæè; ïðÿìûå ïàõîâûå ãðûæè; êîìáèíèðîâàííûå ïàõîâûå ãðûæè; ðåöèäèâíûå ïàõîâûå ãðûæè.  íàèáîëåå ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ èñïîëüçîâàëè ãåðíèîïëàñòèêó PHS. Âûïîëíåíî 198 îïåðàöèé ïî ïîâîäó ïóïî÷íûõ, âåíòðàëüíûõ è ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà, èç íèõ ó 103 (52,0%) áîëüíûõ – ñ èñïîëüçîâàíèåì òðàäèöèîííûõ ìåòîäîâ. Ó 95 (48.0%) áîëüíûõ èñïîëüçîâàíà ðàçðàáîòàííàÿ íàìè ìîäèôèêàöèÿ íåíàòÿæíîé ïðåäáðþøèííîé ãåðíèîïëàñòèêè. Ñðåäíèé âîçðàñò – 43,4±17,7 ãîäà, ìóæ÷èí áûëî 134 (67,7%), æåíùèí 64 (32,3%). Íåîáõîäèìîñòü â íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèåêå ïðè íåîñëîæíåííûõ ïóïî÷íûõ ãðûæàõ âîçíèêàåò â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðèìåíåíèå òðàäèöèîííîé ïëàñòèêè ÷ðåâàòî áîëüøîé âåðîÿòíîñòüþ ðåöèäèâà. Òàêèì îáðàçîì, ïîêàçàíèåì äëÿ ïðèìåíåíèÿ íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè ó áîëüíûõ ñ ïóïî÷íûìè ãðûæàìè áûëè: ãðûæåâîé äåôåêò áîëåå 2– 2,5ñì; ïàöèåíòû ñòàðøå 40 ëåò; àáäîìèíàëüíûé òèï îæèðåíèÿ; ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâî-


КЛИНИКА ГРЫЖ

õîâîé ãðûæè (2,3%) è 5 ðåöèäèâîâ ïóïî÷íûõ ãðûæ (7,4%) Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà èñïîëüçîâàëàñü â áîëåå ñëîæíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèСпособы Вид оперированных паховых грыж òóàöèÿõ, ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ íåíàгерниопалстики Косые Прямые Рецидивные Комбини рованные òÿæíóþ ïëàñòèêó, íè îäíîãî ðåöèäèâà ãðûæ â îòäàëåííîì ïåðèîäå íå âûÿâëåАбс. % Абс. % Абс. % Абс. % íî. Ïðèòîì, ÷òî ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà áåç По Lichtenstein 37 26,2 55 39,0 3 2,1 1 0,7 îãðàíè÷åíèÿ èì ðàçðåøàëàñü óæå ÷åðåç Пластика PHS 11 7,8 26 18,5 6 4,3 2 1,4 4 íåäåëè ïîñëå îïåðàöèè. ИТОГО48 34,0 81 57,5 9 6,4 3 2,1 Òàêèì îáðàçîì, íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ íàìè ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ íàèáîëåå òèïè÷íîé ñòàöèîíàðíîé õèðóðãè÷åñêîé ãðóïïû òà; ðåöèäèâíûå ãðûæè; íåîáõîäèìîñòü â ðàííèõ áîëüíûõ ñ ãðûæàìè áðþøíîé ñòåíêè, ìîæíî ñ÷èôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ ïîñëå îïåðàöèè. òàòü ïîëèêëèíè÷åñêóþ ìîäåëü àìáóëàòîðíîãî öåíÐåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ â îòäàëåííîì ïåðèîäå îöåòðà îäíîé èç îïòèìàëüíûõ äëÿ ïëàíîâîé ñàíàöèè íåíû ó 66,4% ïàöèåíòîâ: ïîñëå òðàäèöèîííûõ áîëüíûõ ñ õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé. ñïîñîáîâ ãåðíèîïëàñòèêè îòìå÷åí 1 ðåöèäèâ ïàТаблица 1

Способы ненатяжной герниоплатики при лечении различных видов паховых грыжах (n"141)

17


Герниология 3#2007

Применение ненатяжных методов лечения грыж передней брюшной стенки в условиях стационара краткосрочного пребывания В.А.Ильин Клинико6диагностический центр “Здоровье”, г. Ростов6 на6Дону

18

Í

åóäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ãðûæ êëàññè÷åñêèìè ìåòîäàìè ñ íàòÿæåíèåì òêàíåé ñïîñîáñòâîâàëè ïðèõîäó èì íà ñìåíó îòêðûòûõ íåíàòÿæíûõ ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè.  íàøåé êëèíèêå â òå÷åíèè íåñêîëüêèõ ëåò èñïîëüçóþòñÿ îòêðûòûå íåíàòÿæíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ, ïóïî÷íûõ, ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. Ãåðíèîïëàñòèêà ñâîáîäíàÿ îò íàòÿæåíèÿ, îáåñïå÷èâàþò áîëåå íèçêèé ïðîöåíò ðåöèäèâèðîâàíèÿ ãðûæ, áûñòðóþ ðåàáèëèòàöèþ áîëüíûõ è âîçâðàùåíèå ê îáû÷íîé òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè.  ñòàíäàðò îáñëåäîâàíèÿ òàêèõ áîëüíûõ íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå âêëþ÷åíà óëüòðàçâóêîâàÿ äèàãíîñòèêà ãðûæåâîãî ìåøêà, ãðûæåâûõ âîðîò, ñåìåííîãî êàíàòèêà (ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ ó ìóæ÷èí), ñ îöåíêîé ñîñòîÿíèÿ àïîíåâðîçà, íàëè÷èåì äîáàâî÷íûõ, íå âûÿâëåííûõ ïðè ôèçèêàëüíîì îñìîòðå ãðûæ, ñîäåðæèìîãî ãðûæåâîãî ìåøêà, ÷òî îêàçûâàåò ïîìîùü â ïëàíèðîâàíèè ñïîñîáà îïåðàöèè. Âî èçáåæàíèå îñòðîé çàäåðæêè ìî÷è ó ìóæ÷èí ïîñëå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, à òàê æå ðàííåãî ðåöèäèâèðîâàíèÿ, ïî ïðè÷èíå ïîâûøåííîãî âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, âûïîëíÿåòñÿ óðîôëîóìåòðèÿ äëÿ îöåíêè âåðîÿòíîñòü èíôðàâåçèêàëüíîé îáñòðóêöèè. Ïðè íàëè÷èè íèçêèõ ïîêàçàòåëåé ñêîðîñòè ìî÷åèñïóñêàíèÿ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ãðûæè îòêëàäûâàåì äî óñòðàíåíèÿ õðîíè÷åñêîé çàäåðæêè ìî÷è. Ó ïàöèåíòîâ èìåþùèõ â êà÷åñòâå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè âàðèêîçíóþ áîëåçíü – âûïîëíÿåòñÿ óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ïðè íåñîñòîÿòåëüíîñòè ñòâîëîâûõ è îñòèàëüíûõ êëàïàíîâ áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû, ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, ïåðâûì ýòàïîì âûïîëíÿåòñÿ ôëåáýêòîìèÿ. Ñàìà ãåðíèîïëàñòèêà ïðîâîäèòñÿ íå ìåíåå ÷åì ÷åðåç ÷åòûðå íåäåëè ïîñëå ôëåáýêòîìèè â óñëîâèÿõ ýëàñòè÷íîé êîìïðåññèè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è ââåäåíèÿ íèçêîìîëåêóëÿðíîãî ãåïàðèíà.  êà÷åñòâå ìàòåðèàëà äëÿ ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ìû èñïîëüçóåì ïîëèïðîïèëåíîâûå ñåòêè è ïåðôîðèðîâàííûå ëèñòû ïîëèòåòðàôòîðýòèëåíà îòå÷åñòâåííîãî ïðîèçâîäñòâà.  êà÷åñòâå øîâíîãî ìàòåðèàëà èñïîëüçóåì ïîëèïðîïèëåí è ïîëèãëàêòèí, ÷òî îáåñïå÷èâàåò âûñîêóþ ïðî÷íîñòü øâà è îòñóòñòâèå ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ íàèáîëåå óíèâåðñàëüíûì, îêàçàëñÿ ìåòîä Ëèõòåíøòåéíà, èçâåñòíûé â õèðóð-


КЛИНИКА ГРЫЖ

ãè÷åñêîì ìèðå ñ 1989 ãîäà. Ìåòîä äîñòàòî÷íî ïðîñò äëÿ èñïîëíåíèÿ, íå òðåáóåò îáùåé àíåñòåçèè è äîðîãîñòîÿùåãî îáîðóäîâàíèÿ è ìàòåðèàëîâ. Ãðûæåâîé ìåøîê ñòàðàåìñÿ íå âñêðûâàòü, à âûñîêî âûäåëÿòü èç îêðóæàþùèõ òêàíåé è ïîãðóæàòü â êèñåòíûé øîâ. Ïðè ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæàõ ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ îïåðàöèîííîé òðàâìû, ãðûæåâîé ìåøîê âûäåëÿåòñÿ òîëüêî â îáëàñòè åãî øåéêè, à çàòåì ïåðåâÿçûâàåòñÿ è îòñåêàåòñÿ. Îñòàâøàÿñÿ ÷àñòü íå âûäåëåííîãî ìåøêà ïðîäîëüíî ðàññåêàåòñÿ è îñòàâëÿåòñÿ â ýëåìåíòàõ ñåìåííîãî êàíàòèêà. Îïåðàöèÿ Ëèõòåíøòåéíà ïðèìåíèìà äëÿ ëþáîãî ðàçìåðà ïàõîâîé ãðûæè, äëÿ ïåðâè÷íîãî è ðåöèäèâíîãî ãðûæåîáðàçîâàíèÿ. Íî â ñëó÷àå ìàëûõ ãðûæ, òàê íàçûâàåìûõ “êàíàëüíûõ”, êîãäà ãðûæåâîé ìåøîê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû íàðóæíîãî ïàõîâîãî ïàõîâîãî êîëüöà èëè âûõîäèò íà íåñêîëüêî ñàíòèìåòðîâ, áåç ðàçðóøåíèÿ çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà, íàèáîëåå ïðèìåíèìûì ÿâëÿåòñÿ ìàëîèíâàçèâíûé ñïîñîá Plug and Patch, ïðåäëîæåííûé â 1993 ãîäó, àìåðèêàíñêèìè õèðóðãàìè Rutkow è Robbins. Ñïîñîá íå òðåáóåò áîëüøîãî ðàçðåçà è øèðîêîé äèññåêöèè â ïàõîâîé îáëàñòè, ÷åì äîñòèãàåòñÿ ìàëàÿ òðàâìàòè÷íîñòü è áûñòðàÿ ðåàáèëèòàöèÿ, ñðàâíèìàÿ ñ ðåçóëüòàòàìè ýíäîñêîïè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Êàê è â ìåòîäèêå Ëèõòåíøòåéíà ãðûæåâîé ìåøîê âûñîêî âûäåëÿåòñÿ è ââîðà÷èâàåòñÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü, áåç íàëîæåíèÿ êàêèõ-ëèáî øâîâ.  êà÷åñòâå ïðåïÿòñòâèÿ äëÿ ïîâòîðíîãî âûõîæäåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà âî âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî ñòàâèòñÿ ýíäîïðîòåç “ïðîáêà”, à ïîä ñåìåííîé êàíàòèê óêëàäûâàåòñÿ äðóãîé ýíäîïðîòåç – “çàïëàòà” äëÿ óêðåïëåíèÿ çàäíåé ñòåíêè. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ äàííîé îïåðàöèè ïàöèåíòû ìîãóò ÷åðåç 10–14 äíåé ìîãóò âåðíóòüñÿ ê ëåãêîìó ôèçè÷åñêîìó òðóäó.  òå÷åíèè äâóõ ëåò â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè áûëî âûïîëíåíî 52 îïåðàöèè Ëèõòåíøòåéíà è 24 îïåðàöèé Plug and Patch. Çà óêàçàííûé ïåðèîä ðåöèäèâîâ ãðûæ íå áûëî. Èç îñëîæíåíèé â äâóõ ñëó÷àÿõ áûëà ñåðîìà ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, êîòîðàÿ áûëà ðàçäðåíèðîâàíà ÷åðåç ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö ñ íàçíà÷åíèåì ÍÂÏÑ â òå÷åíèè äâóõ íåäåëü. Äëÿ ïóïî÷íûõ ãðûæ èñïîëüçóþòñÿ äâà ñïîñîáà. Ïåðâûé – ïîñëå âûäåëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà è ïîãðóæåíèÿ åãî â áðþøíóþ ïîëîñòü, ïóïî÷íîå êîëüöî ñøèâàëîñü êðàé â êðàé â ãîðèçîíòàëüíîì íàïðàâëåíèè, ñâåðõó ê àïîíåâðîçó ôèêñèðîâàëñÿ ïîëèïðîïèëåíîâûé ýíäîïðîòåç. Âòîðîé ñïîñîá ïîäðàçóìåâàåò çàêðûòèå ïóïî÷íîãî êîëüöà ïðîáêîé èç ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè â âèäå âîëàí÷èêà

èëè ñâåðíóòîé â âèäå öèëèíäðà ïîëîñêîé òîãî æå ïîëèïðîïèëåíà. Ñâåðõó íà ïðîáêó è íà îêðóæàþùèé ïóïî÷íîå êîëüöî àïîíåâðîç óêëàäûâàåòñÿ çàïëàòà. Âòîðîé ñïîñîá ïîëíîñòüþ ñîîòâåòñòâóåò ïðèíöèïàì íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêå, ïîýòîìó ïîñëåäíåå âðåìÿ îí ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè ïóïî÷íîé ãðûæè â íàøåì îòäåëåíèè. Ãåðíèîïëàñòèêà ïðè ïàõîâîé è ïóïî÷íîé ãðûæàõ âûïîëíÿåòñÿ ïîä ñïèíàëüíîé èëè âíóòðèâåííîé àíåñòåçèåé. Ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ, ïîä ñïèíàëüíîé àíåñòåçèåé èëè ýíäîòðàõåëàüíîì íàðêîçå (ïðè áîëüøèõ äåôåêòàõ) òàêæå âûïîëíÿåì âûäåëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà è âïðàâëåíèå â áðþøíóþ ïîëîñòü áåç åãî âñêðûòèÿ. Ãðûæåâûå âîðîòà øâàìè íå ñòÿãèâàåì. Åñëè äåôåêò àïîíåâðîçà ñîñòàâëÿåò ïî øèðèíå íå áîëåå 10 ñì, òî íà àïîíåâðîç â îáëàñòè ãðûæåâûõ âîðîò íàêëàäûâàåòñÿ ýíäîïðîòåç-ñåòêà è ôèêñèðóåòñÿ ê àïîíåâðîçó óçëîâûìè øâàìè íà ðàññòîÿíèè 2–3 ñì îò êðàÿ îò àïîíåâðîçà. Ïðîñòðàíñòâî íàä àïîíåâðîçîì äðåíèðóåì îäíîé-äâóìÿ ñèëèêîíîâûìè òðóáêàìè, ïðîâåäåííûìè ÷åðåç êîíòðàïåðòóðû, íà ñðîê 5–7 äíåé äî òîãî âðåìåíè, êîãäà êîëè÷åñòâî ñåðîçíîãî îòäåëÿåìîãî çà ñóòêè íå ïðåâûøàåò 50 ìë, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ïðîðàñòàíèè ýíäîïðîòåçà ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ. Ãðûæåâûå äåôåêòû â îáëàñòè ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà, áîëåå 10 ñì ïî øèðèíå, çàêðûâàþòñÿ ìåòîäîì “inlay”, òî åñòü âñêðûâàþòñÿ âëàãàëèùà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà è ýíäîïðîòåç óêëàäûâàåòñÿ ìåæäó âíóòðåííèì è íàðóæíûì ëèñòêàìè àïîíåâðîçà. Íàäî îòìåòèòü, ÷òî õîòÿ äàííûé ñïîñîá áîëåå ñëîæíûé äëÿ èñïîëíåíèÿ, íî îí îáåñïå÷èâàåò áîëüøóþ íàäåæíîñòü ïëàñòèêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, à òàê æå íåïðîäîëæèòåëüíîå âûäåëåíèå ñåðîçíîãî îòäåëÿåìîãî èç ðàíû. Îïåðàöèÿ ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ çàêàí÷èâàåòñÿ îäåâàíèåì ïîñëåîïåðàöèîííîãî áàíäàæà íà áîëüíîãî â îïåðàöèîííîé, ÷òî ñïîñîáñòâóåò õîðîøåìó äðåíèðîâàíèå ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî, ïðîðàñòàíèþ ñåòêè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ è ðàçãðóçêè îò íàòÿæåíèÿ ëèíèè øâîâ.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðèìåíÿåì óëüòðàçâóêîâîé êîíòðîëü ñîñòîÿíèÿ ýíäîïðîòåçà, ãðûæåâîãî ìåøêà, íàëè÷èÿ ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè â îáëàñòè ñåòêè, ñ öåëüþ ðàííåãî âûÿâëåíèÿ è óñòðàíåíèÿ âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé. Ïî òàêèì ìåòîäèêàì ïðîîïåðèðîâàííî 22 áîëüíûõ, â òå÷åíèè äâóõ ëåò ðåöèäèâîâ ãðûæ íå îòìå÷àëîñü. Ó ïÿòè ïàöèåíòîâ áûëè ñåðîìû â îáëàñòè ýíäîïðîòåçà, êîòîðûå êîíòðîëèðîâàëèñü ïðè óëüòðàçâóêîâîì èññëåäîâàíèè è ïðîøëè ñàìîñòîÿòåëüíî áåç ïóíêöèé.

19


Герниология 3#2007

Âûâîäû Íåíàòÿæíûå îòêðûòûå ìåòîäû ãåðíèîïëàñòèêè ÿâëÿþòñÿ õîðîøåé àëüòåðíàòèâîé êëàññè÷åñêèì ñïîñîáàì ëå÷åíèÿ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, èõ ïðèìåíåíèå âåäåò ê ñíèæåíèþ ÷èñëà ðåöèäèâîâ ãðûæ, óìåíüøåíèå èíòåíñèâíîñòè è ïðîäîëæèòåëüíîñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé áîëè, óêîðà÷èâàåò ñðîêè ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè, ÷òî ïîçâîëÿåò ðåêîìåíäîâàòü äàííûå ìåòîäèêè ê áîëåå øèðîêîìó èñïîëüçîâàíèþ.

2.

Åãèåâ Â.Í. Íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà. Ì.:Ìåäïðàêòèêà. – 2002.

3.

Øëÿõîâñêèé È.À., ×åêìàçîâ È.À., Ñîâðåìåííûå àñïåêòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè, Consilium Medicum, Òîì 04/N 7/2002.

4.

Rutkow I.M., Robbins A.W. «Tension-free» inguinal herniorrhaphy: a preliminary report on the «mesh plug» technique // Surgery. – 1993. – ¹114. – Ð.3–8.

5.

A.I. Gilbert, M.F. Graham, W.J. Voigt, Inguinal Hernia: Anatomy and Management, Medscape. – 2000.

6.

K.A. LeBlanc, New Developments in Hernia Surgery, Medscape, 1999.

7.

P.K. Amid, R.Bendavid, R.J. Fitzgibbons, J.B. McKernan, J.W. Murphy, Surgery Roundtable: Current Issues in Inguinal Herniorrhaphy, Medscape, 2001.

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

20

Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë. Ôåäîðîâ Ä.À. «Ñîâðåìåííûå ìåòîäèêè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ» Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. Ìîñêâà, 2002.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Современные подходы к лечению больных с паховыми грыжами в амбулаторных условиях Н.Н.Лебедев, С.И.Воротницкий, А.Н.Шихметов, Л.М.Пастухова, И.А.Бородин Медицинское учреждение “Поликлиника ОАО ГАЗП6 РОМ”, г. Москва

Ñ

îâðåìåííîå ðàçâèòèå õèðóðãèè íåðàçðûâíî ñâÿçàíî ñ âíåäðåíèåì è ïðèìåíåíèåì â ëå÷åíèè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé ñòàöèîíàðçàìåùàþùèõ òåõíîëîãèé. Íà ñîâðåìåííîì ýòàïå îïðàâäàíî èõ ïðèìåíåíèå ïî îòíîøåíèþ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ïàõîâûõ ãðûæ, êîòîðûå äî ñèõ ïîð âõîäÿò â ÷èñëî íàèáîëåå ðàñïðîñòðàí¸ííûõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé.  êðóïíûõ ãîðîäàõ ñóùåñòâóþò öåíòðû àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè èëè ïîëèêëèíèêè ñ äíåâíûì ñòàöèîíàðîì, íà áàçå êîòîðûõ âïîëíå îïðàâäàíî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàõîâûõ ãðûæ ñ ïðèìåíåíèåì ðàçëè÷íûõ ñïîñîáîâ ãåðíèîïëàñòèêè. Ðàçðàáîòêà íîâûõ òåõíîëîãèé ëå÷åíèÿ ãðûæ ñâÿçàíà ñ âûñîêèì ïðîöåíòîì ðåöèäèâà ãðûæè ïðè ïëàñòèêå ìåñòíûìè òêàíÿìè, ïîýòîìó ïðåäëàãàþòñÿ ðàçëè÷íûå àëãîðèòìû ïðè ëå÷åíèè ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Âûáîð ñïîñîáà ïëàñòèêè â çàâèñèìîñòè îò âèäà ïàõîâîé ãðûæè äî ñèõ ïîð âûçûâàåò ðàçíîãëàñèÿ ñðåäè õèðóðãîâ. Ýòî ãîâîðèò î àêòóàëüíîñòè è íåîáõîäèìîñòè èçó÷åíèÿ äàííîé ïðîáëåìû. Íà áàçå íàøåé ïîëèêëèíèêè ñ àâãóñòà 2002 ãîäà ñòàëè îïåðèðîâàòü ïàõîâûå ãðûæè. Ýòî ñòàëî âîçìîæíûì ïîñëå ñîçäàíèÿ öåíòðàëèçîâàííîãî îïåðàöèîííîãî áëîêà, àâòîíîìíîãî äíåâíîãî ñòàöèîíàðà íà 8 êîåê ñ ñîîòâåòñòâóþùèì ïåðñîíàëîì è îáîðóäîâàíèåì.  íàøåì öåíòðå âûðàáîòàí àëãîðèòì ïîäãîòîâêè ïàöèåíòîâ ê ïðåäñòîÿùåé îïåðàöèè â óñëîâèÿõ ïîëèêëèíèêè. Îí âêëþ÷àåò â ñåáÿ ñëåäóþùèå ýòàïû. Âñå ïàöèåíòû ñ ïàõîâîé ãðûæåé êîíñóëüòèðóþòñÿ ïðåäâàðèòåëüíî õèðóðãîì, àìáóëàòîðíî îáñëåäóþòñÿ â òå÷åíèå îäíîãî äíÿ ïî ïðèíÿòûì òðåáîâàíèÿì äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî ñòàöèîíàðà ñ îáÿçàòåëüíûì èñïîëüçîâàíèåì óëüòðàçâóêîâûõ è ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäèê. Îñìàòðèâàþòñÿ òåðàïåâòîì, àíåñòåçèîëîãîì è äðóãèìè ñïåöèàëèñòàìè ïî ïîêàçàíèÿì. Âàæíûì ýòàïîì ïîäãîòîâêè ê îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé ðàçáîð, íà êîòîðîì êîëëåãèàëüíî îïðåäåëÿþòñÿ ïîêàçàíèÿ, ñïîñîá ãåðíèîïëàñòèêè è âèä îáåçáîëèâàíèÿ. Ó÷èòûâàÿ ïñèõîëîãè÷åñêóþ íàñòîðîæåííîñòü áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ê ïðåäñòîÿùåé îïåðàöèè ïî ïîâîäó ãðûæè â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ ìû ñ÷èòàåì îïðàâäàííûì ïðèìåíåíèå ñî÷åòàííîé àíåñòåçèè. Îíà îáåñïå÷èâàåò êîìôîðòíûå óñëîâèÿ äëÿ âûïîëíåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà è òå÷åíèÿ áëèæàéøåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè â ïîëèêëèíèêå äåæóðèò áðèãàäà ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè äëÿ ðåøåíèÿ íåïðåäâèäåííûõ ñèòóàöèé è âîçìîæíîé ãîñïèòàëèçàöèè â áëèçëåæàùèé ñòàöèîíàð ïî äîãîâîð¸ííîñòè.

21


Герниология 3#2007

Ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ïàöèåíòû íàõîäÿòñÿ ïîä íàáëþäåíèåì â òå÷åíèå ñóòîê â äíåâíîì ñòàöèîíàðå. Íà ñëåäóþùèé äåíü áîëüíîé ïîñëå ïåðåâÿçêè ñàíèòàðíûì òðàíñïîðòîì â ñîïðîâîæäåíèè ôåëüäøåðà äîñòàâëÿåòñÿ ê ìåñòó ïðîæèâàíèÿ. Äàëüíåéøèå âèçèòû ïàöèåíòà îñóùåñòâëÿþòñÿ ïî ïîêàçàíèÿì è ðåêîìåíäàöèÿì îïåðèðóþùåãî õèðóðãà. Âàæíûì ìîìåíòîì â ðàçâèòèè õèðóðãèè ãðûæ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå íàëàæåííîé ñèñòåìû àêòèâíîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî âåäåíèÿ áîëüíûõ, ïîçâîëÿþùåé ïðèíÿòü ñâîåâðåìåííûå è àäåêâàòíûå ìåðû ïðè ðàçâèòèè âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé. Ñóòü å¸ ñîñòîèò â ñëåäóþùåì: – îáåñïå÷åíèå êðóãëîñóòî÷íîãî âðà÷åáíîãî êîíòðîëÿ çà ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî ïîñðåäñòâîì óñòîé÷èâîé òåëåôîííîé ñâÿçè; – íàëè÷èå ñàíèòàðíîãî òðàíñïîðòà, ïåðñîíàëà, ìåäèöèíñêîãî èìóùåñòâà äëÿ àêòèâíîãî îñìîòðà ïàöèåíòà íà äîìó è ïðè íåîáõîäèìîñòè äîñòàâêà â ïîëèêëèíèêó äëÿ ïðîâåäåíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé è ìàíèïóëÿöèé; – íàëè÷èå äîãîâîðà ñî ñòàöèîíàðîì, îáåñïå÷èâàþùèì êðóãëîñóòî÷íóþ íåîòëîæíóþ ïîìîùü áîëüíûì ïðè ðàçâèòèè âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé. Âñåãî ïðîîïåðèðîâàíî â ïîëèêëèíèêå ñ àâãóñòà 2002 ã. ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ 92 ïàöèåíòà. Ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâëÿë îêîëî 45 ëåò (îò 31 äî 62 ëåò). Ðàçâèòèå ãåðíèîëîãèè èä¸ò ïî ïóòè óâåëè÷åíèÿ íàä¸æíîñòè ïðèìåíÿåìûõ ñïîñîáîâ ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà ïðè îäíîâðåìåííîì óìåíüøåíèè òðàâìàòè÷íîñòè ìåòîäèê. Ýòèì òðåáîâàíèÿì îòâå÷àþò ìåòîäèêè ãåðíèîïëàñòèêè “áåç íàòÿæåíèÿ” ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ òðàíñïëàíòàòîâ. Íàèáîëåå ïðåäïîä÷èòåëüíà ïî íàøåìó ìíåíèþ ãåðíèîñèñòåìà èç ïðîëåíà PSH. Ïîñëåäíèå ìåñÿöû âî âñåõ ñëó÷àÿõ ìû ñ óñïåõîì ïðèìåíÿåì ýòè ìåòîäèêè. Ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé íå îòìå÷åíî. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ ðàíà çàæèëà ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì. Çà òðè ãîäà â õîäå ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèé (õîëåöèñòýêòîìèÿ, ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû, íà ìàòêå è ïðèäàòêàõ) â 7 ñëó÷àÿõ âûÿâëåíà ïàõîâàÿ ãðûæà íå äèàãíîñòèðîâàííàÿ äî îïåðàöèè. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ îñíîâíîãî ýòàïà îïåðàöèè âñåì ïàöèåíòàì âûïîëíåíà ëàïà-

22

ðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïðîëåíîâîé ñåòêîé. Äëèòåëüíîñòü îïåðàöèè óâåëè÷èëàñü íà 28,3 ìèíóòû. Òå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà îñòàëîñü áåç èçìåíåíèé, ñðîêè íåòðóäîñïîñîáíîñòè íå èçìåíèëèñü. Âàæíû ýêîíîìè÷åñêèå àñïåêòû õèðóðãèè ïàõîâûõ ãðûæ. Ìû ïðîàíàëèçèðîâàëè ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ áîëüíîãî ñ ïàõîâîé ãðûæåé â âåäóùèõ ñòàöèîíàðàõ ã. Ìîñêâû. Îðèåíòèðîâî÷íàÿ öåíà ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò 45000 ðóáëåé (âêëþ÷àÿ òðàíñïëàíòàò) ïðè 5–7 äíåâíîì ïðåáûâàíèè â ñòàöèîíàðå. Äî 50% ýòîé ñóììû çàòðà÷èâàåòñÿ íà òàê íàçûâàåìûå ãîñòèíè÷íûå óñëóãè. Ïðè ëå÷åíèè äàííîé ïàòîëîãèè â óñëîâèÿõ íàøåé ïîëèêëèíèêè ñ ïîëíûì îáñëåäîâàíèåì, ñóòî÷íûì ïðåáûâàíèåì è ïîñëåîïåðàöèîííûì ëå÷åíèåì è òðàíñïîðòíûìè ðàñõîäàìè çàòðàòû ñîñòàâëÿþò îêîëî 25000 ðóáëåé. Ýêîíîìè÷åñêèé ýôôåêò ïðè îäèíàêîâîì òåõíè÷åñêîì îáåñïå÷åíèè è òåõíèêè âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè ó îäíîãî ïàöèåíòà â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåáûâàíèåì â ñòàöèîíàðå ñîñòàâëÿåò îêîëî 20000 ðóáëåé. Âûâîäû 1. Âíåäðåíèå ñòàöèîíàðçàìåùàþùèõ òåõíîëîãèé ïîçâîëÿåò âûäåëèòü ñðåäñòâà äëÿ äàëüíåéøåãî ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ è âíåäðåíèÿ ïåðåäîâûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ïàõîâîé ãðûæåé ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèìåðíûõ ìàòåðèàëîâ. 2. Ãåðíèïëàñòèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðîëåíîâûõ ñåòîê îáåñïå÷èâàåò ðàííþþ àêòèâèçàöèþ áîëüíîãî, ïîçâîëÿåò ñâåñòè ê ìèíèìóìó ðåöèäèâ ãðûæè. 3. Ïðè îòáîðå áîëüíûõ äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ îñíîâíûì ïðîòèâîïîêàçàíèåì ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè, òðåáóþùåé ïîñòîÿííîãî ìîíèòîðèíãà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áîëåå ñóòîê. 4. Âàæíûì ìîìåíòîì â ðàçâèòèè õèðóðãèè ãðûæ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå íàëàæåííîé ñèñòåìû àêòèâíîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî âåäåíèÿ áîëüíûõ, ïîçâîëÿþùåé ïðèíÿòü ñâîåâðåìåííûå è àäåêâàòíûå ìåðû ïðè ðàçâèòèè âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Грыжесечение при паховых грыжах из минидоступа, технология и отдаленные результаты

В.И.Подолужный, С.Б.Старченков, В.В.Павленко Клиника госпитальной хирургии ГКБ № 3 им. М.А.Под6 горбунского, Кемеровская государственная медицинс6 кая академия

Ó

áîëüíûõ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè è ïðèçíàêàìè âðîæäåííîé àíîìàëèè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè íåîáõîäèìî ïðèìåíÿòü ïëàñòèêó çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ( Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë. è äð., 2000ã), à ýòî îñíîâíàÿ ÷àñòü ïàöèåíòîâ ñ ïîäîáíîé ïàòîëîãèåé. Óÿçâèìûì ìåñòîì íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîãî, ïðîñòîãî è äîñòóïíîãî äëÿ îáùèõ õèðóðãîâ ìåòîäà ïëàñòèêè çàäíåé ñòåíêè ïî Ëèõòåíøòåéíó ÿâëÿþòñÿ êîñìåòè÷åñêèé äåôåêò è ìàíèïóëÿöèè ñ ñåìåííûì êàíàòèêîì. Ìàíèïóëÿöèè â çîíå ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà ñîïðÿæåíû ñ íåæåëàòåëüíûìè ïîñëåäñòâèÿìè. L.Nyhus (1987 ã.) ñ÷èòàåò, ÷òî ïðîòåç äîëæåí ëåæàòü çà ïîïåðå÷íîé ôàñöèåé, à íå ïåðåä íåé (â ïàõîâîì êàíàëå). Ïîäõîä ÷åðåç ïðîñòðàíñòâî Ïèðîãîâà–Áîãðî ê çàäíåé ñòåíêå ïàõîâîãî êàíàëà ïðåäëîæèë àíãëèéñêèé õèðóðã Ò.Ànnandale â 1876 ãîäó, âûïîëíÿÿ ñðåäèííûé äîñòóï íàä ëîíîì. Âïåðâûå îïèñàë îïåðàöèþ óñòðàíåíèÿ ïàõîâîé ãðûæè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåäáðþøèííîãî äîñòóïà G.Cheatle â 1920 ãîäó. Ãðûæåñå÷åíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì ýòîãî äîñòóïà çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò ðèñê ïîëó÷åíèÿ îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà è ÿè÷êà. Èçíà÷àëüíî õèðóðãè èñïîëüçîâàëè ðàçðåç ïî ñðåäíåé ëèíèè íèæå ïóïêà äî ëîíà, èëè ïîïåðå÷íûé ïî íàäëîííîé ñêëàäêå ïî Ïôàííåíøòèëþ.  1950 ãîäó Ð.McEvedi áûë ïðåäëîæåí ðàçðåç ïî ëàòåðàëüíîìó êðàþ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà. Êàáàíîâ À.Í. è Ðîæêîâ Ì.Ñ. (1994 ã.) ïðèìåíÿëè íàäïàõîâûé ïðåäáðþøèííûé äîñòóï. Äåìèäîâ Ä.Ã. (2002 ã.) èñïîëüçîâàë ïîëóëóííûé ïàðàðåêòàëüíûé ïðåäáðþøèííûé äîñòóï. Ìèíèäîñòóïû ïðèìåíÿëè íåìíîãèå àâòîðû. L.Nyhus (1993 ã.) – ïîïåðå÷íûé íàäïàõîâûé è Òàðàñîâ À.Ë. (2001 ã.) – ðàçðåç íà óðîâíå ïåðåäíå-âåðõíåé îñòè ïîäâçäîøíîé êîñòè. Ïðè÷åì À.Ë.Òàðàñîâ, ââèäó áîëüøîé ãëóáèíû îïåðàöèîííîé ðàíû, áûë âûíóæäåí èñïîëüçîâàòü â ðàáîòå ñïåöèàëüíîå ïðèñïîñîáëåíèå äëÿ îñâåùåíèÿ îïåðàöèîííîãî ïîëÿ – ðåòðîïåðèòîíåîñêîï. Ìàëîòðàâìàòè÷íàÿ òðàíñàáäîìèíàëüíàÿ òåõíîëîãèÿ âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ðàçâèâàëàñü ïàðàëëåëüíî. Îíà òðåáóåò çíà÷èòåëüíûõ ôèíàíñîâûõ âëèâàíèé. Ïðÿìûå çàòðàòû íà ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ ãåðíèîïëàñòèêó íà 40% áîëüøå îòêðûòîé îïåðàöèè è ñîñòàâëÿþò â ñðåäíåì 1000 äîëëàðîâ ÑØÀ (Darzi A.et all, 1997: Liem M.S. et all, 1997; Rutkov I. M. Et all, 1993)

23


Герниология 3#2007

Öåëü è çàäà÷è èññëåäîâàíèÿ Îñíîâíîé öåëüþ èññëåäîâàíèÿ áûëà îòðàáîòêà òåõíîëîãèè ìàëîçàòðàòíîé, íåòðàâìàòè÷íîé ïðåäáðþøèííîé ãåðíèîïëàñòèêè èç ìèíèäîñòóïà ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ. Îöåíêà áëèæàéøèõ è îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ âìåøàòåëüñòâà. Òåõíîëîãèÿ ãåðíèîïëàñòèêè  ñâÿçè ñ âûñîêîé ñåáåñòîèìîñòüþ âèäåîëàïàðàñêîïè÷åñêèõ òðàíñàáäîìèíàëüíûõ âìåøàòåëüñòâ ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ íàìè îòðàáîòàíà è èñïîëüçóåòñÿ òåõíîëîãèÿ ïðåäáðþøèííûõ ãåðíèîïëàñòèê èç ìèíèäîñòóïà.  äîîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ íà êîæó áðþøíîé ñòåíêè ïðîåöèðóåòñÿ âíóòðåííåå îòâåðñòèå ïàõîâîãî êàíàëà (ãðûæåâûå âîðîòà). Ïîä ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé íà 1–1,5 ñì âûøå òî÷êè ïðîåêöèè âûïîëíÿåòñÿ ðàçðåç äëèíîé 2,5–3 ñì, îñóùåñòâëÿåòñÿ äîñòóï â ïðåäáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî, ïðàêòè÷åñêè, ê øåéêå ãðûæåâîãî ìåøêà. Ïîñëåäíèé èçâëåêàåòñÿ èç ïàõîâîãî êàíàëà è â íàøåì èñïîëíåíèè ïðîâîäèòñÿ åãî îáû÷íàÿ îáðàáîòêà. Âõîä â ïàõîâûé êàíàë çàêðûâàåòñÿ ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé êàê ñ å¸ ôèêñàöèåé, òàê è áåç ôèêñàöèè.  ïðîöåññå ÷åòûðåõëåòíåé ðàáîòû èñïðîáîâàíî íåñêîëüêî âàðèàíòîâ ìàíèïóëÿöèé â ïðåäáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå. Îïòèìàëüíûì ñ÷èòàåì ðàáîòó ñ èñïîëüçîâàíèåì îïåðàöèîííûõ ëàìï è êðþ÷êîâ Ôàðàáåôà. Ââèäó èíäèâèäóàëèçàöèè óðîâíÿ ðàçðåçà ãëóáèíà îïåðàöèîííîé ðàíû ìèíèìàëüíà. Ïîäãîòîâêó ëîæà äëÿ ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè è ðàçìåùåíèå ýêñïëàíòàòà óäîáíî ïðîâîäèòü ñ ïîìîùüþ ïðåïåðèòîíåîñêîïà ëèáî íåéðîñêîïà. Íåîáõîäèìî çàêðûâàòü ïðîòåçîì âñå ñëàáûå ìåñòà, íå îãðàíè÷èâàÿñü òîëüêî ãðûæåâûìè âîðîòàìè. Äâóõëåòíèé ïåðèîä ðàçìåùåíèÿ ñåòêè áåç å¸ ôèêñàöèè â äàëüíåéøåì ñìåíèëñÿ ïåðèîäîì îòðàáîòêè ìåòîäèêè å¸ ôèêñàöèè äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ñìåùåíèÿ ïðè äâèæåíèè â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Èñïîëüçîâàíèå êëåïàòîðîâ çíà÷èòåëüíî ïîâûøàåò ñåáåñòîèìîñòü âìåøàòåëüñòâà. Ìû ðàçðàáîòàëè îðèãèíàëüíóþ ìåòîäèêó ôèêñàöèè ýêñïëàíòàòà èç ìèíèäîñòóïà ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèïðîïèëåíîâûõ íèòîê. Ðåçóëüòàòû Îïåðèðîâàíî 89 áîëüíûõ. Ñ êîñûìè ïàõîâûìè ãðûæàìè – 46, ïðÿìûìè – 43. Ìóæ÷èí –84, æåíùèí – 5. Âîçðàñò êîëåáàëñÿ îò 45 äî 65ëåò. Èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé íå áûëî. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè áûëà 25+5 ìèí. Ñðåäíèé êîéêî-äåíü ñîñòàâèë 3,5+0,5 ñóòîê. Ñ÷èòàåì âîçìîæíûì îòïóñêàòü áîëüíîãî äîìîé íà âòîðûå ñóòêè ïîñëå âìåøàòåëüñòâà. Ó îïåðèðîâàííûõ êàê áåç ôèêñàöèè, òàê è ñ ôèêñàöèåé ïîëè-

24

ïðîïèëåíîâîé ñåòêè íåâðàëãèé íå îáíàðóæåíî.  äâóõ ñëó÷àÿõ (2,2%) áûëè ãåìàòîìû â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå. È â ðàííåì, è â ïîçäíåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îñëîæíåíèé îïåðàöèé ñî ñòîðîíû ñåìåííîãî êàíàòèêà è ÿè÷êà íå âûÿâëåíî. Ñðîêè íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûìè îò 6 ìåñÿöåâ äî 4 ëåò. Âûÿâëåíî 6 ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ (6,7%). Áåç ôèêñàöèè ïðîòåçà ó ÷åòûðåõ áîëüíûõ è ñ ôèêñàöèåé ñåòêè ó äâóõ îïåðèðîâàííûõ. Âñå ðåöèäèâû âûÿâëåíû â ïåðâûå øåñòü ìåñÿöåâ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ðåöèäèâîâ áûëà îòðàáîòêà òåõíîëîãèè âìåøàòåëüñòâà. Èñïîëüçîâàëèñü íåàäåêâàòíûå ðàçìåðû ñåòêè, â ñâÿçè ñ ÷åì íå çàêðûâàëèñü âñå ñëàáûå ìåñòà, íàáëþäàëîñü ñìåùåíèå ýêñïëàíòàòà. Ñìåùåíèå áûëî ðåçóëüòàòîì ëèáî íåäîñòàòî÷íîé ôèêñàöèè, ëèáî åå îòñóòñòâèåì. Óëüòðàçâóêîâîå îáñëåäîâàíèå îïåðèðîâàííûõ ìóæ÷èí â ñðîêè îò 1 äî 4 ëåò ïîñëå ïðåäáðþøèííîé ãåðíèîïëàñòèêè íå âûÿâèëî íàëè÷èÿ ïàòîëîãè÷åñêîé æèäêîñòè â îáîëî÷êàõ ÿè÷êà íà ñòîðîíå îïåðàöèè è èçìåíåíèé åãî ðàçìåðîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðëàòåðàëüíîé ñòîðîíîé. Îñíîâíûìè ïîêàçàíèÿìè äëÿ äàííîé òåõíîëîãèè ãåðíèîïëàñòèê ñ÷èòàåì ïðÿìûå è íåáîëüøèå êîñûå ïàõîâûå ãðûæè. Íåöåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü ýòîò âèä âìåøàòåëüñòâà ïðè îæèðåíèè è áîëüøèõ ïàõîâîìîøîíî÷íûõ ãðûæàõ. Çàêëþ÷åíèå Ïðåäáðþøèííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ èç ìèíèäîñòóïà ÿâëÿåòñÿ àëüòåðíàòèâîé òðàíñàáäîìèíàëüíûì âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâàì. Ïðè çàêðûòèè ãðûæåâûõ âîðîò öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü ñòàíäàðòíûå ðàçìåðû ïðîòåçà ñ åãî ôèêñàöèåé, óêðåïëåíèåì âñåõ ñëàáûõ ìåñò, çàêðûòèåì ýêñïëàíòàòîì âñåé çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà è îáåèõ ïàõîâûõ ÿìîê, íå îãðàíè÷èâàÿñü ïðîòåçèðîâàíèåì òîëüêî ãðûæåâûõ âîðîò. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Äåìèäîâ Ä.Ã. Èíäèâèäóàëèçàöèÿ âûáîðà äîñòóïà äëÿ ïðåäáðþøèííîé ãåðíèîïëàñòèêè ïðè ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæàõ // Äèññ. êàíä. íàóê. – 2002. –.164 ñ.

2.

Êàáàíîâ À.Í., Ðîæêîâ Ì.Ñ. Ïðåäáðþøèííàÿ ïëàñòèêà ïðè ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæàõ // Õèðóðãèÿ. – 1994. – ¹ 7. – ñ. 48–50.

3.

Òàðàñîâ À.Ë. Ïðåäáðþøèííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ðåòðîïåðèòîíåîñêîïà â ëå÷åíèè ãðûæ ïàõîâîé ëîêàëèçàöèè // Äèññ. êàíä. íàóê. –2001. – 101 ñ.

4.

Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë., Ôåäîðîâ Ä.À. Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ ïàõîâûõ ãðûæ // Àííàëû õèðóðãèè. – 2000. – ¹ 5. – ñ.13–16

5.

Darzi A. Nduka C.C. Endoscopicalli guided percutaneous repair of inguinal hernia through a 2 cm incision.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Monihernia repair // Surg. Endosc. – 1997. – v.11. – ¹ 7. – p. 782–784. 6.

7.

Liem M.S., van Vroonhoven T.J., Geurts J.A. all. Randomized comparison of physical performance following laparoscopic and open inguinal hernia repair // Br. J. Surg. – 1997. – v.84, ¹1. – p.64–67. McEvedy P. Femoral hernia // Ann. Roy. Coll. Surg. England. – 1950. – v. 7. – p.484

8.

Nyhus L., Pollak R. The preperitoneal approach and prosthetic buttress repair for recurrent hernia. The evolution of a technique // Ann. Surg. – 1987. – v. 208, ¹16. – p.733–737.

9.

Nyhus L.,Individualization of hernia repair:Anew era // Surgery. – 1993. – v.114. – p.2

10. Rutkov I. M., Robbins A. W. Hernioplasty with mesh implantanti // Surg. Clin. North Am – 1993; 73: p. 413–426.

25


Герниология 3#2007

Современные подходы к лечению грыж пахово$бедренной области А.В.Федосеев, С.В.Леонченко, М.И.Фабер Кафедра общей хирургии, РязГМУ им. акад. И.П.Пав6 лова

26

Â

ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå ó÷åíèå î ãðûæàõ âñòóïèëî â íîâûé ïðîãðåññèâíûé ýòàï ñâîåãî ðàçâèòèÿ. Íîâåéøèå òåõíîëîãèè, ñîâðåìåííûå ïëàñòè÷åñêèå è øîâíûå ìàòåðèàëû ïîçâîëÿþò äîñòèãàòü ïðè ëå÷åíèè ãðûæ æèâîòà áëåñòÿùèõ ðåçóëüòàòîâ. Ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ó÷åíèå î ãðûæàõ, îäíî èç äðåâíåéøèõ â ìåäèöèíå, ïåðåæèâàåò ñâîþ âòîðóþ ìîëîäîñòü, ýòàï áóðíîãî ðàñöâåòà. Ñêàçàííîå â ïîëíîé ìåðå êàñàåòñÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ñàìîé ìíîãî÷èñëåííîé ãðóïïû õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ: ïàöèåíòîâ ñ ãðûæàìè ïàõîâî-áåäðåííîé îáëàñòè (íà äîëþ ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ ïðèõîäèòñÿ äî 85% îò îáùåãî ÷èñëà ãðûæåíîñèòåëåé). Îäíàêî â íàñòîÿùåå âðåìÿ íåëüçÿ ñ óâåðåííîñòüþ óòâåðæäàòü, ÷òî ïðîáëåìà îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ ïîëíîñòüþ ðåøåíà. Íåóäîâëåòâîðåííîñòü ðåçóëüòàòàìè îïåðàöèé ïîðîæäàåò íåîáõîäèìîñòü ïîèñêîâ íîâûõ ñïîñîáîâ è óñîâåðøåíñòâîâàíèå èçâåñòíûõ. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ îñíîâíîå âíèìàíèå õèðóðãà äîëæíî áûòü íàïðàâëåíî íà óêðåïëåíèå çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà, à èíîãäà ñ ïîëíîé ðåêîíñòðóêöèåé åãî ñòåíîê. Ïðè ýòîì ïàòîãåíåòè÷åñêè áîëåå îáîñíîâàííûì ÿâëÿåòñÿ ïðîòåçèðîâàíèå çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåïåðèòîíåàëüíîãî äîñòóïà.  íàøåé êëèíèêå äëÿ ëå÷åíèÿ ãðûæ ïàõîâî-áåäðåííîé îáëàñòè áûë ðàçðàáîòàí ñïîñîá ïðîòåçèðîâàíèÿ çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, êîòîðûé ïîçâîëÿåò íå òîëüêî ïðîèçâåñòè êîððåêöèþ äåôåêòîâ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè, íî, è ïðåäóïðåæäàåò ðàçâèòèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ íåïîñðåäñòâåííî â çîíå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïðîòîòèïîì íàøåãî ñïîñîáà ïðîòåçèðîâàíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïîñëóæèëè ìåòîäèêà ãåðíèîïëàñòèêè ïî L. Nyhus è ðàçðàáîòêà êàôåäðû ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîãî Ìåäóíèâåðñèòåòà èì. È.Ï.Ïàâëîâà. Ñïîñîá îñóùåñòâëÿåòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: êîñîïîïåðå÷íûì äîñòóïîì íà 3,0 ñì âûøå ñèìôèçà è ïàðàëëåëüíî ïóïàðòîâîé ñâÿçêå ðàññåêàþò êîæó, ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà è íàðóæíóþ ñòåíêó àïîíåâðîòè÷åñêîãî âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà. Îòòåñíÿþò ìåäèàëüíî ïðÿìóþ ìûøöó æèâîòà, ðàññåêàþò çàäíþþ ñòåíêó åå àïîíåâðîòè÷åñêîãî âëàãàëèùà. Íà âñåì ïðîòÿæåíèè ðàíû ðàññåêàþò ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ. Òóïûì ïóòåì îòòåñíÿþò áðþøèíó â âåíòðàëüíîì íàïðàâëåíèè. Âèçóàëèçèðóþò ëîííûé áóãîðîê,


КЛИНИКА ГРЫЖ

ëîííóþ êîñòü è m.psoas (òî÷êè ôèêñàöèè èìïëàíòàíòà). Ñåìåííîé êàíàòèê áåðóò íà äåðæàëêó. Ïîñëå âûäåëåíèÿ, ïåðåâÿçêè, îòñå÷åíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà è êîíòðîëÿ ãåìîñòàçà ïðèñòóïàþò ê ïðîòåçèðîâàíèþ çàäíåé ïîâåðõíî ñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïðîëåíîâûì èìïëàíòàíòîì. Ðàçìåðû ñåò÷àòîãî èìïëàíòàíòà äîëæíû áûòü íå ìåíåå 8,0 õ 15,0 ñì, ÷òîáû ïîëíîñòüþ ïðèêðûòü âñå ãðûæåâûå òî÷êè è îñóùåñòâèòü ïîäâîðîò ñåòêè, åå âåðõíåãî êðàÿ.  öåíòðå ñåòêè âûêðàèâàþò îêíî äëÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà è ðàçðåç äëÿ ïðîõîæäåíèÿ ïîäâçäîøíûõ ñîñóäîâ. Ëîñêóò èìïëàíòàíòà ðàñïëàñòûâàþò íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè òàê, ÷òîáû ñåìåííîé êàíàòèê îêàçàëñÿ â îêíå . Äàëåå ñåòêó ôèêñèðóþò ïî åå ïåðèìåòðó îòäåëüíûìè óçëîâûìè øâàìè ê ïîïåðå÷íîé ôàñöèè è Êóïåðîâîé ñâÿçêå, ïðè ýòîì íà ïðîòÿæåíèè 2,0 3.0 ñì îò âåðõíåãî êðàÿ îíà äîëæíà áûòü ñâîáîäíîé äëÿ âîçìîæíîñòè çàêðûòèÿ äåôåêòà îïåðàöèîííîãî äîñòóïà. Òàêèì îáðàçîì, îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðîòåçèðîâàíèå âíóòðåííåãî ñëîÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ïðè ýòîì ñåò÷àòûé èìïëàíòàò áåç âñÿêîãî íàòÿæåíèÿ ïðèêðûâàåò íå òîëüêî çîíó ãðûæåâîãî äåôåêòà, íî è âñå ñëàáûå ìåñòà ïàõîâîé îáëàñòè. Ñèëîâûå âåêòîðà âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ðàñïðåäåëÿþòñÿ ïî ñåò÷àòîìó èìïëàíòàíòó ðàâíîìåðíî, ÷òî ñ îäíîé ñòîðîíû ïîçâîëÿåò ïðîèçâîäèòü òî÷å÷íóþ, íî ïðè ýòîì íàäåæíóþ ôèêñàöèþ ïðîòåçà íà áðþøíîé ñòåíêå, ñ äðóãîé äîñòèãàòü ïðàêòè÷åñêè áåçðåöèäèâíîãî ðåçóëüòàòà. Îñîáåííîñòü íàøåé ìåòîäèêè çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ñâîáîäíûé êðàé èìïëàíòàíòà, äëèíîé íå ìåíåå 2,0 ñì, çàõîäèò ïîä âåðõíèé êðàé îïåðàöèîííîé ðàíû è ôèêñèðóåòñÿ ê çàäíåé ïîâåðõíîñòè âíóòðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøö. Òàêèì îáðàçîì, çàùèùåííîé îêàçûâàåòñÿ çîíà îïåðàöèîííîé ðàíû, ò.å. âîçìîæíîå ìåñòî îáðàçîâàíèÿ â áóäóùåì ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè. Äàëåå ïðîèçâîäÿò óøèâàíèå îïåðàòèâíîãî äîñòóïà íàä èìïëàíòàíòîì îòäåëüíûìè óçëîâûìè øâàìè. Ïðåäáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî äðåíèðóþò â ëàòåðàëüíîì óãëó îïåðàöèîííîé ðàíû ðåçèíîâûì âûïóñêíèêîì.  ñëó÷àå ãèãàíòñêèõ ïàõîâîìîøîíî÷íûõ ãðûæ äðåíàæ ïðåäáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà ìû äîïîëíÿåì äðåíèðîâàíèåì ìîøîíêè ÷åðåç äîïîëíèòåëüíûé ðàçðåç. Çà ïîñëåäíèå 2 ãîäà ïî âûøå óêàçàííîé ìåòîäèêå íàìè îïåðèðîâàíî 88 áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ïàõîâî-áåäðåííîé îáëàñòè. Ãðûæè ïàõîâî-áåäðåííîé îáëàñòè íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àëèñü ó ëèö â âîçðàñòå îò 21 äî 60 ëåò, òî åñòü ó ñàìîé òðóäîñïîñîáíîé ÷àñòè íàñåëåíèÿ. Ó 15 ïàöèåíòîâ îäíîìîìåíòíî âûïîë-

íåíà áèëàòåðàëüíàÿ ïëàñòèêà. Ïåðåä îïåðàöèåé âñåì áîëüíûì ïðîâîäèëîñü íåîáõîäèìîå êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà çàêëþ÷àëàñü â ïðîâåäåíèè ãèãèåíè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, îïîðîæíåíèè êèøå÷íèêà (î÷èñòèòåëüíàÿ êëèçìà íàêàíóíå âå÷åðîì è ñ óòðà ïåðåä îïåðàöèåé). Ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ êîëåáàëàñü îò 40 ìèíóò ïðè îäíîñòîðîííåé ãðûæå äî 2 õ ÷àñîâ ïðè íåîáõîäèìîñòè êîððåêöèè ñ îáåèõ ñòîðîí. Îïåðàöèè âûïîëíÿëèñü ïîä ñïèííîìîçãîâîé àíåñòåçèåé (80 ïàöèåíòîâ) è íàðêîçîì (8 ïàöèåíòîâ). Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãíîéíûõ îñëîæíåíèé íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä îïåðàöèåé áîëüíîìó ââîäèëè ïîëóñóòî÷íóþ äîçó àíòèáèîòèêîâ öåôàëîñïîðèíîâîãî ðÿäà òðåòüåãî ïîêîëåíèÿ. Ïîñëå îïåðàöèè èíúåêöèè àíòèáèîòèêîâ ïðîäîëæàëè â òå÷åíèå 5 ñóòîê.  ï/î ïåðèîäå îòìå÷àëñÿ íåâûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì, ÷òî ïîçâîëèëî àêòèâèçèðîâàòü áîëüíûõ â äåíü îïåðàöèè è çíà÷èòåëüíî ñíèæàëî êîëè÷åñòâî ïðèìåíÿåìûõ àíàëüãåòèêîâ. Êàê ïðàâèëî, äëÿ îáåçáîëèâàíèÿ áûëî äîñòàòî÷íî â/ì ââåäåíèÿ êåòîðîëà ïî 1ìë 2–3 ðàçà â òå÷åíèå 3–4 ñóòîê. Èñïîëüçîâàíèå íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ íå ïîòðåáîâàëîñü. Èç îñëîæíåíèé â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàáëþäàëèñü äâå ãåìàòîìû ìîøîíêè ó ïàöèåíòîâ ñ ãèãàíòñêèìè ïàõîâî-ìîøîíî÷íûìè ãðûæàìè, ñâÿçàííûå ñ ïåðèîäîì îòðàáîòêè ìåòîäèêè ãåðíèîïëàñòèêè.  äàëüíåéøåì ýòèõ îñëîæíåíèé íàì óäàëîñü èçáåæàòü ïóòåì äðåíèðîâàíèÿ ìîøîíêè ÷åðåç äîïîëíèòåëüíûé ðàçðåç. Ñëó÷àåâ îòåêà è àòðîôèè ÿè÷êà íå íàáëþäàëîñü. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü òî îáñòîÿòåëüñòâî, ÷òî íå îòìå÷åíî íè îäíîãî ñëó÷àÿ íàãíîåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû è îòòîðæåíèÿ èìïëàíòàíòà. Ñðîê ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå áîëüíûõ â ñðåäíåì íå ïðåâûøàë 7–8 ñóòîê. Èçó÷åíû îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ó 50 áîëüíûõ â ñðîêè îò 6 ìåñÿöåâ äî 2-õ ëåò ïóòåì îñìîòðà èõ â êëèíèêå – ðåöèäèâîâ íå âûÿâëåíî. Òàêèì îáðàçîì, ïðåïåðèòîíåàëüíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïîçâîëÿåò: 1. Ïðîèçâåñòè ïîëíîöåííóþ ðåâèçèþ âñåõ ñëàáûõ ìåñò ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñ îäíîâðåìåííûì çàêðûòèåì âñåõ äåôåêòîâ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè, 2. Ëåãêî âûäåëèòü ãðûæåâîé ìåøîê ñ âûñîêèì åãî ëèãèðîâàíèåì, 3. Ïðè ìíîãîêðàòíî ðåöèäèâíûõ ãðûæàõ îïåðèðîâàòü âíå çîíû ðóáöîâî-èçìåíåííûõ òêàíåé, 4. Äîáèòüñÿ ïîëíîé ðåàáèëèòàöèè ó ñïîðòñìåíîâ, ëþäåé ôèçè÷åñêîãî òðóäà

27


Герниология 3#2007 ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Àäàìÿí À.À., Âåëè÷åíêî Ð.Ý. Ìåäèêî-ñîöèàëüíûå àñïåêòû ïëàñòèêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè // Àííàëû ïëàñò., ðåêîíñòð. è ýñòåò. õèðóðãèè. – 1999. – 2. – Ñ.41–48.

íîâ è êëèíè÷åñêèõ îðäèíàòîðîâ. Ñàíêò Ïåòåðáóðã 1998. 5.

Åãèåâ Â.Í. Àòëàñ îïåðàòèâíîé õèðóðãèè ãðûæ. Ìåäïðàêòèêà – Ì.: Ìîñêâà. – 2003.

2.

Áîðèñîâ À.Å., Ìèòèí ÑÅ. Ïðîáëåìû ñî âðåìåííîé ãåðíèîëîãèè // Àêòóàëüíûå âîïðîñû ãåðíèîëîãèè: Ìàòåð, êîíô. – Ì. – 2002. – Ñ.14–15.

6.

Æåáðîâñêèé Â.Â., Ìîõàììåä Òîì Ýëüáàøèð. Õèðóðãèÿ ãðûæ æèâîòà è ýâåíòðàöèè. – Ñèìôåðî ïîëü: ÁèçíåñÈíôîðì, 2002. – 440 ñ.

3.

Âûáîð ìåòîäà ïëàñòèêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïðè ïàõîâîé ãðûæå /Øåâ÷åíêî Þ.Ë., Õàðíàñ Ñ.Ñ., Åãîðîâ À.Â., Áåêøîåâ À.Ñ. // Àííàëû õèðóðãèè. – 2003. – 1. – Ñ.20–23.

7.

Lichtenstein I.L., ShulmanA.G., Amid P.K. The TensionFree Hernioplasty //Am. I. Surg. – 1989. – Vol. 157. – P.188–193.

4.

Â.Ì. Ñåäîâ, Ñ.Ä. Òàðáàåâ, Ì.Ñ. Áîãîìîëîâ. Ó÷åáíî ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå äëÿ ñóáîðäèíàòîðîâ, èíòåð-

8.

Nyhus L.M. Herniology 1948 –1998: Evolution toward excellence // Hernia. – 1998. – 2. – P.1–5.

28


КЛИНИКА ГРЫЖ

Особенности хирургического лечения дефектов брюшной стенки у больных с массивными повреждениями функциональных мышечных комплексов Белянский Л.С., Тодуров И.М., Манойло Н.В. Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины им. А.А. Шалимова

Это единственная неопознан ная статья из присланного, поэтому считаем её недоста ющей статьёй Деменко

Î

áøèðíûå äåôåêòû áðþøíîé ñòåíêè ðàçâèâàþòñÿ ó 17–26% áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ïîâòîðíûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâ ïî ïîâîäó òðàâì èëè ïåðèòîíèòà, è ÿâëÿåòñÿ ñëîæíîé õèðóðãè÷åñêîé ïðîáëåìîé. Ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè âîçíèêàþò ó 5–12% áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ïëàíîâûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè, îäíàêî ïðè äëèòåëüíûõ îïåðàöèÿõ, îñîáåííî ó îíêîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ èëè íàëè÷èè òÿæåëûõ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé èõ ÷àñòîòà óâåëè÷èâàåòñÿ äî 18– 20% [1, 2, 4]. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ – îæèðåíèå, áîëåçíè ëåãêèõ, ïî÷åê è ñåðäöà ïðèâîäÿò ê óâåëè÷åíèþ ðàçìåðîâ äåôåêòà, ðàçâèòèþ ãèãàíòñêèõ ãðûæ, çàñòàâëÿþùèõ ïîä÷àñ îòêàçàòüñÿ îò âûïîëíåíèÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà äàæå îïûòíûõ õèðóðãîâ. Ãèãàíòñêèå ãðûæè, ïðè íàëè÷èè ïîâðåæäåííûõ ïðÿìûõ è êîñûõ ìûøö æèâîòà, ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèÿì àíàòîìè÷åñêèõ è ôèçèîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé áðþøíîé ñòåíêè, à òàêæå òÿæåëûì ðåñïèðàòîðíûì ðàññòðîéñòâàì, íàðóøåíèÿì ôóíêöèé êèøå÷íèêà. Ýòî îáóñëîâëåíî ðàñïîëîæåíèåì êèøå÷íèêà çà ïðåäåëàìè áðþøíîé ïîëîñòè, íèçêèì óðîâíåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü, ïðèâîäèò ê îáñòðóêòèâíûì è ðåñòðèêòèâíûì çàáîëåâàíèÿì ëåãêèõ [2, 4].  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè ñîõðàíåíû, îíè ñìåùåíû êíàðóæè îò ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà (ëàòåðàëèçîâàíû) è, êàê ïðàâèëî, àòðîôèðîâàíû. Ñîãëàñíî ïðèíÿòîé êëàññèôèêàöèè Chevrel-Rath òàêèå ãðûæè îáîçíà÷àþòñÿ êàê M4–W4, R+ [5]. Ãèãàíòñêèå ãðûæè ïîðàæàþò âñå îðãàíû áðþøíîé ñòåíêè. Òàê, êîæà, ïîêðûâàþùàÿ ãðûæåâîé ìåøîê èñòîí÷åíà è åå ïðåïàðîâêà ïðèâîäèò, êàê ïðàâèëî, ê íåêðîçó. Íà åå ïîâåðõíîñòè ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ ýðîçèè, ìàöåðàöèè, ÿçâû, ãðèáêîâûå äåðìàòèòû, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê èíôèöèðîâàíèþ îïåðàöèîííîãî ïîëÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà òàêæå èñòîí÷åíà, ñëàáî âàñêóëÿðèçîâàíà. Ãðûæåâîé ìåøîê âñåãäà ðàñòÿíóò, èñòîí÷åí, ìîæåò ñîäåðæàòü ëèãàòóðíûå ãðàíóëåìû. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ìàññèâíûìè ïîâðåæäåíèÿìè ôóíêöèîíàëüíûõ ìûøå÷íûõ êîìïëåêñîâ ïðåäñòàâëÿåòñÿ ñëîæíîé ïðîáëåìîé. Ïðèìåíåíèå ñàìûõ ñîâðåìåííûõ ñèíòåòè÷åñêèõ ïðîòåçîâ èç ïîëèïðîïèëåíà è øîâíûõ ìàòåðèàëîâ áåç èñïîëüçîâàíèÿ òåõíèêè ïåðåìåùåíèÿ ìûøå÷íûõ êîìïëåêñîâ, à òàêæå ñïåöèàëüíûõ ïîëèêîìïîíåííòíûõ ïðîòåçîâ ïðèâîäèò ê ïëîõèì ôóíêöèîíàëüíûì ðåçóëüòàòàì ëå÷åíèÿ, ðàçâèòèþ ó 10– 12% áîëüíûõ ðåöèäèâîâ, à ó 2–11% òÿæåëûõ îñëîæíåíèé, â ðÿäå ñëó÷àåâ ôàòàëüíûõ [6, 7, 8, 9].

29


Герниология 3#2007

Öåëü ðàáîòû – óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ îáøèðíûìè äåôåêòàìè áðþøíîé ñòåíêè, îñíîâàííîå íà ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííûõ ïðèíöèïàõ ïëàñòèêè, ñ èñïîëüçîâàíèåì îïòèìàëüíî ïîäîáðàííûõ ïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû. Ìû ïðîâåëè àíàëèç ëå÷åíèÿ 286 áîëüíûõ îáøèðíûìè äåôåêòàìè áðþøíîé ñòåíêè, êîòîðûå íàõîäèëèñü íà ëå÷åíèè â Èíñòèòóòå õèðóðãèè è òðàíñïëàíòîëîãèè ÀÌÍ Óêðàèíû ñ 1999 ïî àïðåëü 2007 ãîäà; ìóæ÷èí 187, æåíùèí 99, ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë 52 ãîäà (îò 16 äî 79 ëåò). Ðåöèäèâíûå ãðûæè îòìå÷àëèñü ó 97 áîëüíûõ (33,9%), îäèí ðåöèäèâ – ó 62 (21,7%), äâà – ó 26 (9,1%), òðè è áîëåå – ó 9 (3,1%). Èç íèõ, ó 12 (4,2%) áîëüíûõ ðàíåå ïðèìåíÿëèñü ñèíòåòè÷åñêèå ïðîòåçû èç ïîëèïðîïèëåíà äëÿ ïëàñòèêè ãðûæåâûõ äåôåêòîâ. Ê îáøèðíûì äåôåêòàì îòíîñèëè âåíòðàëüíûå ãðûæè òèïà W3-4, ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè J.P. Chevrel è A.M. Rath, ìíîæåñòâåíûå äåôåêòû áðþøíîé è ãðóäíîé ñòåíîê ïîñëå îãíåñòðåëüíûõ ðàíåíèé, ïåðåíåñåííûõ ðàíåå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ñ ïîâðåæäåíèåì ôóíêöèîíàëüíûõ ìûøå÷íûõ êîìïëåêñîâ. Èç 286 áîëüíûõ, âîøåäøèõ â íàáëþäåíèå, âûäåëåíî 38 (13,3%) ãèãàíòñêèìè îñëîæíåííûìè ãðûæàìè áðþøíîé ñòåíêè, ìóæ÷èí – 11, æåíùèí – 27, ñðåäíèé âîçðàñò 47,6 ëåò. Ñðåäíÿÿ øèðèíà ãðûæåâîãî äåôåêòà ñîñòàâëÿëà 29,6±12,4 ñì. Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áûëà îáóñëîâëåíà íàëè÷èåì ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé – îæèðåíèå ó 28 (ñðåäíèé ïîêàçàòåëü ÈÌÒ – 56±8 êã/ì2), íàëè÷èå êèøå÷íîãî ñâèùà, îòêðûâàþùåãîñÿ íà ïîâåðõíîñòè ãðûæåâîãî ìåøêà – 2, ëèãàòóðíûõ ñâèùåé –14, äâóñòîðîííèé ãíîéíûé ñàëüïèíãèò – 4, ëåãî÷íîñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü – 17. Ëå÷åíèå âñåõ áîëüíûõ íà÷èíàëîñü ñ êëèíè÷åñêîé è àíåñòåçèîëîãè÷åñêîé îöåíêè èõ ñîñòîÿíèÿ. Ïàöèåíòû îñìàòðèâàëèñü àíåñòåçèîëîãîì â äåíü ïîñòóïëåíèÿ, ïîñëå ÷åãî îïðåäåëÿëàñü ïðîãðàììà îáñëåäîâàíèÿ. Îíà âêëþ÷àëà ðåøåíèå îáùèõ è ñïåöèôè÷åñêèõ ïðîáëåì. Ê îáùèì ïðîáëåìàì ìû îòíîñèëè ñîñòîÿíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû – ïîêàçàòåëè ÝÊÃ, ôðàêöèè èçãíàíèÿ (ÔÈ); èññëåäîâàíèþ ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ (ÔÂÄ); ñîñòîÿíèþ âåíîçíîé ñèñòåìû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, îñîáåííî ïðîõîäèìîñòü ãëóáîêèõ âåí. Âñåì áîëüíûì ïðîâîäèëîñü óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè íà ïðåäìåò íàëè÷èÿ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, à îáîçíà÷åííûì 38 áîëüíûì – êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ, ñ ïîìîùüþ êîòîðîé îïðåäåëÿëñÿ îáúåì áðþøíîé ïîëîñòè è îáúåì ïîëîñòè ãðûæåâîãî ìåøêà. Îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿëîñü ñîñòîÿíèþ êîæíûõ ïîêðîâîâ. Ïîëíàÿ ñàíàöèÿ êîæè çàêàí÷èâàëàñü çà

30

7 äíåé äî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Ó 17 áîëüíûõ îïåðàöèÿ âûïîëíÿëàñü â äâà ýòàïà. Íà ïåðâîì ýòàïå èññåêàëèñü ëèãàòóðíûå ãðàíóëåìû èëè ñâèùè, ïîñëå ÷åãî âûïîëíÿëîñü îñíîâíîå âìåøàòåëüñòâî. Ó âñåõ áîëüíûõ ïðîâîäèëàñü îöåíêà ñîñòîÿíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ (ÂÁÄ) ÷åðåç ìî÷åâîé ïóçûðü. Ïîëó÷èâ èñõîäíûå äàííûå, ïðîâîäèëîñü ïîñòåïåííîå ïîâûøåíèå åãî óðîâíÿ äî 15 ìì ðò. ñò., ïóòåì ýëàñòè÷íîé êîìïðåññèè ñ ïîìîùüþ áàíäàæà íà ïðîòÿæåíèè 7–14 äíåé (â ñðåäíåì 9,3±5,4 äíÿ). Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî âûïîëíÿëè ïðè ñòàáèëüíûõ ïîêàçàòåëÿõ ÔÈ è ÔÂÄ íà ïðîòÿæåíèè 3 ñóòîê. Âñåì áîëüíûì íàçíà÷àëè íèçêîìîëåêóëÿðíûå ãåïàðèíû è áèíòîâàíèå êîíå÷íîñòåé ýëàñòè÷åñêèìè áèíòàìè. Îñíîâíûìè êðèòåðèÿìè, îïðåäåëÿâøèìè âûáîð ìåòîäîâ ïëàñòèêè, áûëè: øèðèíà äåôåêòà, åãî ëîêàëèçàöèÿ, ñòåïåíü äèàñòàçà ïðÿìûõ èëè áîêîâûõ ìûøö æèâîòà, îáúåì îðãàíîâ, íàõîäÿùèõñÿ âíå áðþøíîé ïîëîñòè, óðîâåíü âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ.  õîäå àíàëèçà áûëè èçó÷åíû íàèáîëåå ÷àñòûå îñëîæíåíèÿ, âîçíèêàþùèå ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ïðîòåçîâ. Òàê, ñîêðàùåíèå ñî ñìåùåíèåì ïðîòåçà, ñòàâøåå ïðè÷èíîé ðåöèäèâà ãðûæ îòìå÷åíî ó 3 áîëüíûõ, “ñèãàðîîáðàçíàÿ” äåôîðìàöèÿ – ó 4, ìèãðàöèÿ ñ îáðàçîâàíèåì ïðîëåæíåé, êèøå÷íûõ ñâèùåé (ïðè êîíòàêòå ñ êèøêîé) – 2, íàãíîåíèå, òðåáóþùåå óäàëåíèÿ ïðîòåçà – 3. Ó 3 áîëüíûõ ñî ñìåùåíèåì ïðîòåçà áûëî ïðîâåäåíî äîïîëíèòåëüíîå ïðîòåçèðîâàíèå, ñ ðàñïîëîæåíèåì ïðîòåçà â ïîäìûøå÷íîì ïðîñòðàíñòâå, ó 4 ñ “ñèãàðîîáðàçíîé” äåôîðìàöèåé – óäàëåíèå, ñ ïðîòåçèðîâàíèåì ïî ìåòîäèêå Rives-Stopða [4, 6]. Ó 2 áîëüíûõ ñ ïðîòåçíûìè ñâèùàìè îïåðàöèè âûïîëíÿëèñü â 2 ýòàïà – íà ïåðâîì óäàëÿëñÿ ïðîòåç è ó÷àñòîê êèøêè, “íåñóùåé ñâèù”, íà âòîðîì – ïëàñòèêà äâóõêîìïîíåíòíûì ïðîòåçîì “Proceed” (Ethicon). Ó 3 áîëüíûõ ãíîéíûìè îñëîæíåíèÿìè íà ïåðâîì ýòàïå óäàëÿëñÿ ïðîòåç, íà âòîðîì âûïîëíÿëàñü ïðåïåðèòîíåàëüíàÿ ïëàñòèêà ïðîòåçîì èç ïîëèïðîïèëåíà. Èç 286 áîëüíûõ, âîøåäøèõ â èññëåäîâàíèå, ó 240 îïåðàöèè âûïîëíÿëèñü ïî ìåòîäèêå RivesStopða, ñ ïðåïåðèòîíåàëüíûì ðàñïîëîæåíèåì ïðîòåçà èç ïîëèïðîïèëåíà (sublay), ó 8 – component separation technique ïî ìåòîäèêå T. Fabian – 2 è O. Ramirez – 6 [6, 10]. Âñåì 38 áîëüíûì ãèãàíòñêèìè îñëîæíåííûìè ãðûæàìè áðþøíîé ñòåíêè ïðîâîäèëè ýòàïíîå ëå÷åíèå. Ó 28 áîëüíûõ ìîðáèäíûì îæèðåíèåì I ýòàïîì ëå÷åíèÿ áûëî âûïîëíåíèå áàíäàæèðîâàíèÿ æåëóäêà. Ó áîëüíîé îæèðåíèåì è íàëè÷èåì êèøå÷íîãî ñâèùà I ýòàï ëå÷åíèÿ ñîñòîÿë â ðåçåêöèè êèøå÷íîé ïåòëè,


КЛИНИКА ГРЫЖ

“íåñóùåé” ñâèù, II – áàíäàæèðîâàíèå æåëóäêà, III – â ñîçäàíèè ïíåâìîïåðèòîíåóìà, IV – ïëàñòèêå áðþøíîé ñòåíêè. Ó áîëüíûõ ñ ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè íà ïåðâîì ýòàïå âûïîëíÿëèñü îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà èõ ëèêâèäàöèþ. Ó 7 áîëüíûõ áûëà èñïîëüçîâàíà ìîäèôèöèðîâàííàÿ ìåòîäèêà Goni Moreno ñîçäàíèÿ ïðîãðåññèðóþùåãî ïðåäîïåðàöèîííîãî ïíåâìîïåðèòîíåóìà [4]. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà ñîïðîâîæäàëàñü ìîíèòîðèíãîì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, êîòîðîå äîâîäèëîñü äî ñóáêðèòè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé – 18 ìì ðò ñò, ñ îïðåäåëåíèåì ïîðîãà àäàïòàöèè. Ó 2 áîëüíûõ, íå âîøåäøèõ â èññëåäîâàíèå, ïîäãîòîâêà áûëà ïðåêðàùåíà, èç-çà íåïåðåíîñèìîñòè ïðîöåäóðû. Çàâåðøàþùèì ýòàïîì ëå÷åíèÿ âñåõ áîëüíûõ áûëà ãåðíèîïëàñòèêà ïî ìåòîäèêå Rives. Äëÿ çàêðûòèÿ áðþøèííîãî ïîêðîâà ó 31 áîëüíîãî ýòîé ãðóïïû áûëà èñïîëüçîâàíà áðþøèíà ãðûæåâîãî ìåøêà, ó 7 áîëüíûõ ñ äåôèöèòîì áðþøèíû ïðèìåíÿëèñü ïîëèêîìïîíåíòíûõ ïðîòåçîâ “Proceed”.  3 ñëó÷àÿõ áûëà èñïîëüçîâàíà êîìáèíàöèÿ ìåòîäèê Rives è Ramirez ñ èìïëàíòàöèåé êîìïîçèòíîãî ïðîòåçà “Ultrapro” (Ethicon). Ìàêñèìàëüíûé óðîâåíü ÂÁÄ, ïîçâîëÿâøèé çàâåðøèòü îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, íå ïðåâûøàë 10 ìì ðò. ñò. (6,3±4,4). Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî çàêàí÷èâàëè äðåíèðîâàíèåì ïðîñòðàíñòâà íàä ñåòêîé è ïîäêîæíîæèðîâîé êëåò÷àòêè. Ðåçóëüòàòû. Ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå áûëî. Ñåðîìû íàáëþäàëèñü ó 100% áîëüíûõ è ñàíèðîâàëèñü êîíñåðâàòèâíî â ñðîêè îò 7 äî 32 äíåé (â ñðåäíåì, 25,5±7,4 äíÿ). Íàãíîåíèé îïåðàöèîííîé ðàíû íå îòìå÷àëîñü. Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïðåáûâàíèÿ â êëèíèêå ñîñòàâèëà 12,7 äíÿ. Îáîáùèâ îïûò ïëàñòèêè îáøèðíûõ äåôåêòîâ áðþøíîé ñòåíêè, ìû âûäåëèëè ïðèîðèòåòû, ñîñòîÿùèå â èíäèâèäóàëüíîì ïîäõîäå ê êàæäîìó êîíêðåòíî áîëüíîìó, ó÷èòûâàþùåìó èñõîäíîå ñîñòîÿíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è äûõàòåëüíîé ñèñòåì, íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå áåç ñïåöèàëüíîé ïîäãîòîâêè ïðè ãðûæåâûõ äåôåêòàõ M4–W4, R+ âîçìîæíî òîëüêî ó êîìïëàåíòíûõ áîëüíûõ, ñ îáúåêòèâíûìè ðåçóëüòàòàìè íàãðóçî÷íûõ ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîá. Ó áîëüíûõ ñ ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå âîçìîæíî òîëüêî ïîñëå ýòàïà ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè è àäàïòàöèè ê ñóáêðèòè÷åñêîìó óðîâíþ ÂÁÄ. Îòäàåì ïðåäïî÷òåíèå ïðåïåðèòîíàëüíîìó ðàñïîëîæåíèþ ïðîòåçîâ ïî ìåòîäèêå Rives-Stoppa, èñïîëüçóÿ ïëàñòè÷åñêèå ñâîéñòâà ãðûæåâîãî ìåøêà, â ðÿäå ñëó÷àåâ äîïîëíèâ èõ ìåòîäèêîé

component separation plastic O. Ramirez èëè T.Fabian. Ìû ïðîòèâ âíóòðèáðþøíîãî ðàñïîëîæåíèÿ ïðîòåçîâ èç ïîëèïðîïèëåíà, äàæå åñëè îíè çàùèùåíû ïðÿäüþ áîëüøîãî ñàëüíèêà. Ïðè îáøèðíûõ äåôåêòàõ áðþøèííîãî ïîêðîâà îáîñíîâàíî èñïîëüçîâàíèå êîìïîíåíòíûõ ïðîòåçîâ, ðàçðåøåííûõ äëÿ èìïëàíòàöèè, à ïðè èõ îòñóòñòâèè – áèîëîãè÷åñêè ñîâìåñòèìûõ ìàòåðèàëîâ. Âûâîäû. Èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ãèãàíòñêèõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè ïîçâîëÿåò âûïîëíèòü îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî äàæå ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé. Óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ìîæíî äîñòè÷ü èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäèêè ýòàïíîãî ëå÷åíèÿ. Ýòàïíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ìîðáèäíûì äîëæíî âêëþ÷àòü áàíäàæèðîâàíèå æåëóäêà íà ïåðâîì ýòàïå è ïðîâåäåíèå ïðîãðåññèðóþùåãî ïðåäîïåðàöèîííîãî ïíåâìîïåðèòîíåóìà íà âòîðîì ýòàïå ëå÷åíèÿ. Ïðè íàëè÷èè ñëîæíûõ äåôåêòîâ áðþøèííîãî ïîêðîâà îáîñíîâàíî èñïîëüçîâàíèå áèîëîãè÷åñêè ñîâìåñòèìûõ ïðîòåçîâ. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Alexandre J.H., Aouad K., Bethoux J.P., Bouillot J.L. Recent advances in incisional hernia treatment // Hernia, 2000.– 4 Suppl.– Ð.1–2.

2.

Arnaud J.P., Cervi C., Tuech J.J., Cattan F. Surgical treatment of post-operative incisional hernias by intraperitoneal insertion of a Dacron mesh. A report on 220 cases// Hernia, 1997, ¹1.– Ð. 97–99.

3.

Bendavid R. Composite mesh (polypropylene- e-PTFE) in the intraperitoneal position. A report of 30 cases // Hernia, 1997.– ¹1.– Ð. 5–8.

4.

Campanelli G., Bastazza M, Ruca A, Senni Buratti M, Casirani R, Nicolosi FM, Trivellini G, Pietri P. Surgical treatment of incisional hernias with marked loss of substance// Hernia 2000.– ¹ 4.– Ð. 202–205.

5.

Chevrel JP, Rath AM Classification of incisional hernias of the abdominal wall. Hernia, 2000.– ¹ 4.– Ð. 7–11.

6.

Fabian T.C., Croce M.A., Pritchard F.E., et al. Planned ventral hernia: Staged management for acute abdominal wall defects // Ann. Surg. 1994.– ¹219.– Ð. 643–653.

7.

Flament J.B., Avisse C, Palot J.P., Delattre J.F. Complications in incisional hernia repairs by the placement of retromuscolar prostheses // Hernia, 2000.– ¹ 4 [Suppl].– Ð. 25–29.

8.

Flament J.B., Avisse C., Palot J.P., Burde A., Rives J. Trophic ulcers in giant incisional hernias – pathogenesis and treatment. A report on 33 cases// Hernia, 1996.– ¹1.– Ð. 71–76.

9.

Gilbert A.I., Graham M..F Infected grafts of incisional hernioplasties// Hernia, 1997.– ¹1.– Ð. 77–81.

10. Ramirez O.M., Ruas E., Dellon A.L. «Component separation» method for closure of abdominal wall defects: an anatomical and clinic study // Plast. reconstruct. surg.– 1990.– N 86.– P. 519–525.

31


Герниология 3#2007

Современные варианты паховой герниопластики у больных пожилого и старческого возраста Н.В.Туркина, В.В.Жолтиков

Ã

ðûæè æèâîòà ÷ðåçâû÷àéíî ðàñïðîñòðàíåíû. Åæå ãîäíî â ìèðå âûïîëíÿåòñÿ áîëåå 20 ìëí. îïåðàöèé, ÷òî ñîñòàâëÿåò îò 10 äî 21% âñåõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ.  íàñòîÿùèé ìîìåíò äàííûì çàáîëåâàíèåì ñòðàäàþò ïðèìåðíî 510–570 ìèëëèîíîâ ÷åëîâåê (Åãèåâ Â.Í., 2002). Ñðåäè íèõ ÷àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ ñîñòàâëÿåò 70–80% (Êóêóäæàíîâ Í.È., 1969). Ïèê çàáîëåâàåìîñòè íàáëþäàåòñÿ ó ëþäåé ñòàðøå 50 ëåò (Àäàìÿí À.À., 2000). ×èñëî ýòèõ áîëüíûõ ñîñòàâëÿåò 60–65% îò îáùåãî êîëè÷åñòâà ãðûæ. Ýòî ñâÿçàíî, ïðåæäå âñåãî, ñ óâåëè÷åíèåì ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè è ãëîáàëüíûì ïîñòàðåíèåì íàñåëåíèÿ çà ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ, òàêèì îáðàçîì, õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ãðûæ ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà – îäíà èç âàæíåéøèõ çàäà÷ õèðóðãèè (×åðåíüêî Ì.Ï., Ôåëåøòèíñêèé ß.Ï., 1990, Gianetta E.et al, 1984). Îäíàêî â íàñòîÿùåå âðåìÿ èìååòñÿ î÷åíü íåìíîãî ïðîñïåêòèâíûõ, ðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèé, ïîñâÿùåííûõ êîìïëåêñíîìó èçó÷åíèþ ìåòîäîâ ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà, ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïàõîâîé ãðûæè ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Öåëü èññëåäîâàíèÿ Óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ïóòåì ïðèìåíåíèÿ ìåòîäà ãåðíèîïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèïðîïèëåíîâîãî ýíäîïðîòåçà ïî ìåòîäèêå Ëèõòåíøòåéíà. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Áûë ïðîâåäåí àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ 200 ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, êîòîðûì áûëè âûïîëíåíû ðàçëè÷íûå âèäû ãåðíèîïëàñòèêè çà ïåðèîä ñ 1998 ïî 2004 ãã. â ãîðîäñêîì ãåðèàòðè÷åñêîì öåíòðå è êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ¹2 Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè èì. È.È.Ìå÷íèêîâà.  òîì ÷èñëå, 100 ïàöèåíòàì (1 ãðóïïà) áûëà ïðîèçâåäåíà ïëàñòèêà ïàõîâîãî êàíàëà ïî Ëèõòåíøòåéíó ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèïðîïèëåíîâîãî ïðîòåçà, 100 ïàöèåíòàì âûïîëíåíà ïëàñòèêà ïî Áàññèíè è Ïîñòåìïñêè (2 ãðóïïà). Ãðóïïû ïàöèåíòîâ áûëè ñîïîñòàâèìû ïî âîçðàñòó, ïîëó è âèäàì ãðûæè (òàáëèöà 1). Âîçðàñò ïàöèåíòîâ êîëåáàëñÿ îò 55 äî 92 ëåò, ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâèë 68,2+6,9 ëåò.

32


КЛИНИКА ГРЫЖ

Таблица 1 Ãðóïïû ïàöèåíòîâ áûëè ñîïîñòàâèРаспределение больных по виду грыж ìû ïî êîëè÷åñòâó ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, êàê òåðàïåâòè÷åñêîãî, òàê Вид грыжи Пластика Пластика по Бассини, Постемпски по Лихтенштейну è õèðóðãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ.  ïëàí îáñëåäîâàíèÿ ó âñåõ áîëüабс. % абс. % íûõ âõîäèëè: ñáîð æàëîá è àíàìíåçà, Косые 55 55% 53 53% îáùåêëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, èñ- Прямые 35 35% 38 38% ñëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì. ÎòìåРецидивные 10 10% 9 9% ÷àëè äëèòåëüíîñòü âûïîëíåíèÿ âìåДвусторонние 14 14% 18 18% øàòåëüñòâà.  òå÷åíèå âûïîëíåíèÿ 50 50% 49 49% îïåðàöèè ðåãèñòðèðîâàëèñü èíòðàîïå- Правосторонние 36 36% 33 33% ðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ, òåõíè÷åñêèå Левосторонние ñëîæíîñòè, îáóñëîâëåííûå òåìè èëè èíûìè ïðè÷èíàìè, äèàãíîñòè÷åñêèå íàõîäêè è ñèìóëüòàííûå îïåðàöèè.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå óäåëÿëè îñîáîå ëè÷åñòâî ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé â ãðóïâíèìàíèå áîëåâîìó ñèíäðîìó, ñîñòîÿíèþ ðàíû, ñðîïå áîëüíûõ ïîñëå òðàäèöèîííûõ âèäîâ ïëàñòèêè êàì àêòèâèçàöèè áîëüíîãî. Ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàïàõîâîãî êàíàëà (ïî Áàññèíè è Ïîñòåìïñêè) (òàáëà, ïðèìåíÿåìûå â ïåðâîé ãðóïïå, à èìåííî ñïîñîëèöà 2). áû Áàññèíè è Ïîñòåìïñêè, áûëè âûïîëíåíû ïî îáÊàê âèäíî èç òàáëèöû 2 èñïîëüçîâàíèå ãåðíèùåïðèíÿòûì è îïèñàííûì â ëèòåðàòóðå ìåòîäèêàì. îïëàñòèêè “áåç íàòÿæåíèÿ” ïîçâîëèëî èçáåæàòü Ïëàñòèêó ïàõîâîãî êàíàëà âî âòîðîé ãðóïïå, à òàêèõ îñëîæíåíèé, êàê ñåðîìà è íàãíîåíèå ðàíû èìåííî, ïî Ëèõòåíøòåéíó ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîâ îáëàñòè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. ×àñòîòà ëèïðîïèëåíîâîãî ýíäîïðîòåçà, ìû âûïîëíÿëè ïî ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãåìàòîì â ïàõîâîé ìåòîäèêå àâòîðà, ñ èñïîëüçîâàíèåì, ðàçðàáîòàíîáëàñòè äîñòîâåðíî îòëè÷àëàñü â ïðåäñòàâëåííûõ íûõ íàìè òåõíè÷åñêèõ ïðèåìîâ. ãðóïïàõ â 2 ðàçà. Ïðè ýòîì, èñïîëüçîâàëñÿ èäåíòè÷íûé ïî õèìèÁëèæàéøèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïîñ÷åñêîé ñòðóêòóðå ìàòåðèàë – ïîëèïðîïèëåí.  ëå ïðîâåäåíèÿ ïëàñòèêè ïî Ëèõòåíøòåéíó ñ ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýòî áûëà îòåèñïîëüçîâàíèåì ïîëèïðîïèëåíîâîãî ýíäîïðîòå÷åñòâåííàÿ ñåòêà “Ýñôèë” ïðîèçâîäñòâà “Ëèíòåêñ” çà ïðîòåêàë äëÿ ïàöèåíòîâ ãîðàçäî ëåã÷å. Îò(Ñàíêò-Ïåòåðáóðã), ðåæå “Prolene” ïðîèçâîäñòâà ñóòñòâèå âûðàæåííîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà â “Ethicon” (Âåëèêîáðèòàíèÿ) è “SPMM” ïðîçâîäáîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ, ñíèæàëî êîëè÷åñòâî ïðèñòâà “Auto suture” (ÑØÀ). Îïåðàöèè âûïîëíÿëèñü ìåíÿåìûõ àíàëüãåòèêîâ è ïîçâîëÿëî àêòèâèçèâ áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ (89%) ïîä ìåñòíîé àíåñðîâàòü ïàöèåíòîâ â äåíü îïåðàöèè. Ïàöèåíòû òåçèåé, â êà÷åñòâå àíåñòåòèêà èñïîëüçîâàëñÿ ìîãëè ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàâàòü ñ ïîñòåëè, ïå0,25% ðàñòâîð íîâîêàèíà, çà èñêëþ÷åíèåì ñëó÷àðåäâèãàòüñÿ ïî ïàëàòå è óõàæèâàòü çà ñîáîé åâ (11%) îïåðàöèé ïî ïîâîäó áîëüøèõ è ãèãàíòñáåç ïîñòîðîííåé ïîìîùè. Íåâðàëãèè íà 7 ñóòêèõ ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæ è ñèìóëüòàííûõ êè ïîñëå îïåðàöèè âûÿâëåíû â 10% è 6,0% îïåðàöèé, êîãäà èñïîëüçîâàëàñü ìíîãîêîìïîíåíòñëó÷àåâ ñîîòâåòñòâåííî â ïåðâîé è âòîðîé íàÿ àíåñòåçèÿ ñ òîòàëüíîé ìèîïëåãèåé è èñêóññòãðóïïàõ. Ïàðåñòåçèè – â 5,0% è 2,0% ñëó÷àåâ âåííîé âåíòèëÿöèåé ëåãêèõ. ñîîòâåòñòâåííî. Äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè âûïîëíåííîé îïåÌåíåå âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì è ðàííÿÿ ðàöèè, ðåãóëÿðíî ïðîâîäèëèñü êîíòðîëüíûå îñàêòèâèçàöèÿ ïîñëå âûïîëíåíèÿ ïëàñòèêè ïî ìîòðû îïåðèðîâàíûõ ïàöèåíòîâ. Íåïîñðåäñòâåííûå è áëèæàéøèå Таблица 2 ðåçóëüòàòû îöåíèâàëè ïî êîëè÷åñòâó Структура и частота ранних послеоперационных осложнений после ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåразличных видов пластики пахового канала íèé è äëèòåëüíîñòè îïåðàòèâíîãî Пластика Пластика âìåøàòåëüñòâà è ãîñïèòàëèçàöèè, îò- Виды осложнений по Лихтенштейну по Бассини и Постемпски äàëåííûå – ïî êîëè÷åñòâó ðåöèäèâîâ.

гематома п/о раны

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ âûÿâèë îòñóòñòâèå èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è çíà÷èòåëüíî áîëüøåå êî-

серома п/о раны отек мошонки нагноение п/о раны ИТОГО

2 (2%)

4 (4%)

4 (4%)

3 (3%)

4 (4%)

2 (2%)

5 (5%)

14 (14%)

33


Герниология 3#2007 Таблица 3

Анализ раннего послеоперационного периода у пациентов после различных методов герниопластики Вид пластики

По Лихтенштейну

По Бассини и Постемпски

Средний срок пребывания в стационаре после операции

4,3+0,8 суток

7,5+1,4 суток

Сроки возврата к привычным физическим нагрузкам

28,5+7,4 суток

64,1+12,9 суток

Liechtenstein ñïîñîáñòâîâàëè çíà÷èòåëüíîìó ñîêðàùåíèþ ïåðèîäà ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ïîñëå îïåðàöèè è áîëåå áûñòðîé ôèçè÷åñêîé è ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè (ïðèìåðíî â 2 ðàçà áûñòðåå ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè ïåðâîé ãðóïïû) (òàáëèöà 3).  îòäàëåííûå ñðîêè ïîñëå îïåðàöèè (îò 1 äî 8 ëåò) ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ îòìå÷åí ó 12% ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, ïåðåíåñøèõ òðàäèöèîííûå âèäû ïëàñòèê (Bassini è Postempski) è âñåãî ó 2,0% ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ïëàñòèêó ïàõîâîãî êàíàëà ïî Liechtenstein. Âûâîäû Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ, ìîæíî îòìåòèòü ÷òî “íåíàòÿæíûå” âèäû ãåðíèîïëàñòèêè ñîïðîâîæäàþòñÿ ìåíåå âûðàæåííîé õèðóðãè÷åñêîé òðàâìîé, çíà÷èòåëüíî ìåíüøèì êîëè÷åñòâîì ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, ìåíåå âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, áîëåå êîðîòêèì ðåàáèëèòàöèîííûì ïåðèîäîì è çíà÷èòåëüíî ìåíüøèì êîëè÷åñòâîì ðåöèäèâîâ. Èç âûøåñêàçàííîãî ñëåäóåò, ÷òî ìåòîäû ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà “áåç íàòÿæåíèÿ” ìîãóò áûòü îïåðàöèåé âûáîðà ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà.

34

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1. Àäàìÿí À.À., Ãîãèÿ Á.Ø., Àëÿóòäèíîâ Ð.Ð. Ãåðíèîïëàñòèêà ïî Ëèõòåíøòåéíó ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà // Ìàòåðèàëû êîíôåðåíöèè “Ïðîáëåìû ãåðèàòðèè â õèðóðãèè”. – 2000. – ñ.303–305. 2. Âîñêðåñåíñêèé Ï.Ê., Åìåëüÿíîâ Ñ.È., Èîíîâà Å.À. è äð. Íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà: Ïîä îáùåé ðåäàêöèåé Åãèåâà Â.Í. – Ì.: Ìåäïðàêòèêà, 2002. – 148 ñ.

3.

Æåáðîâñêèé Â.Â., Ìîõàììåä Òîì Ý. Õèðóðãèÿ ãðûæ æèâîòà è ýâåíòðàöèé // Ñèìôåðîïîëü. – 2002. – 438ñ.

4.

Êóêóäæàíîâ Í.È. Ïàõîâûå ãðûæè. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1969. – 517 ñ.

5.

Îðîõîâñêèé Â.È. Îñíîâíûå ãðûæåñå÷åíèÿ. – Ãàííîâåð; Äîíåöê; Êîòòáóñ: ÌÓÍÖÅÕ, ÊÈÒÈÑ, 2000. – 236 ñ.

6.

Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë., Ôåäîðîâ Ä.À. Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ ïàõîâûõ ãðûæ // Àíí. õèð. – 2000. – 5 (1). – ñ.71–89.

7.

Ôåëåøòèíñêèé ß.Ï., Ãðàáîâîé À.Í. Ìîðôîôóíêöèîíàëüíûå àñïåêòû ïàòîãåíåçà è õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè ó ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà // Êëèí. õèð. – 1998. – 7. – ñ.35–36.

8.

Amid P.K., Shulman A.G., Liechtenstein I.L. The Liechtenstein open “Tension-free” mesh repair of inguinal hernias // Surg. Today. – 1995. – 25 (7). – p.619–625.

9.

Benfatto G., Vadala G., Giovinetto R., Boriua E. Tensionfree hernioplasty in the aged. A report of 94 cases // Minerva Chir. – 2001. – 56 (2). – p.147–151.

10. Garavello A., Manfroni S., Antonellis D. Inguinal hernia in the elderly. Indications, techniques, results // Minerva Chir. – 2004. – 59 (6). – p.271–276. 11. Lo Schiavo M.G., Tonante A., Taranto F., D’Alia C., Gagliano E., Bonnano L., Pagano D. Surgery of inguinal hernia in the elderly // Ann. Chir. – 2002. – 73 (6). – p.623–626.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Профилактика осложнений и рецидивов при эндоскопической герниопластике сложных форм паховых грыж

С.А.Совцов, А.Н.Пряхин Южно6Уральский научный центр РАМН, Челябинский государственный институт лазерной хирургии Уральская государственная медицинская академия до6 полнительного образования, кафедра хирургии и эн6 доскопии

Í

àðóæíûå ãðûæè æèâîòà ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç ñàìûõ ðàñïðîñòðàíåííûõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, âñòðå÷àÿñü ó 3–7% íàñåëåíèÿ, 75–80% èç íèõ ñîñòàâëÿþò áîëüíûå ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè. (2, 7). ×àñòîòà ðåöèäèâîâ ïîñëå ãåðíèîïëàñòèê ìåñòíûìè òêàíÿìè äîñòèãàåò 10%, à ïðè ñëîæíûõ âèäàõ ïàõîâûõ ãðûæ – 35% è áîëåå (7). Ñ ïîÿâëåíèåì íîâûõ ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ äëÿ èìïëàíòàöèè øèðîêîå ïðèçíàíèå ïîëó÷èëè “áåçíàòÿæíûå” ñïîñîáû ðåêîíñòðóêöèè ïàõîâîãî êàíàëà, â ÷àñòíîñòè ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ïðåäáðþøèííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà (3, 6, 9). Ïðèìåíåíèå ïðîòåçèðóþùèõ ìåòîäèê ðåêîíñòðóêöèè ïàõîâîãî êàíàëà ïîçâîëèëî ñíèçèòü ïðîöåíò ðåöèäèâîâ äî 0–4% (1, 2, 4, 8). Îäíàêî ïî ìåðå íàêîïëåíèÿ îïûòà ýíäîñêîïè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ïîÿâèëèñü ïóáëèêàöèè î ñåðüåçíûõ èíòðàîïåðàöèîííûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèÿõ ïðè âûïîëíåíèè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè (1, 2, 3, 5, 8). Äàëåêè îò ñîâåðøåíñòâà ýíäîñêîïè÷åñêèå ìåòîäèêè ïðîòåçèðóþùèõ îïåðàöèé (2, 5).  ñâÿçè ñ ýòèì ïðîáëåìû ïðîôèëàêòèêè îñëîæíåíèé è ðàçðàáîòêè ìàêñèìàëüíî ýôôåêòèâíîé è áåçîïàñíîé òåõíèêè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè îñòàþòñÿ íà ñåãîäíÿøíèé äåíü âåñüìà àêòóàëüíûìè. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû.  íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè ïðîâåäåí àíàëèç ðåçóëüòàòîâ 107 ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ïðåäáðþøèííûõ ãåðíèîïëàñòèê ñëîæíûõ ôîðì ïàõîâûõ ãðûæ: ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ – 57 (53,3%), ñêîëüçÿùèõ – 2 (1,9%), äâóñòîðîííèõ – 7 (6,5%), ðåöèäèâíûõ – 41 (38,3%). Âîçðàñò ïàöèåíòîâ íàõîäèëñÿ â äèàïàçîíå îò 18 äî 67 ëåò è ñîñòàâèë â ñðåäíåì 47,2 ëåò. Áîëüíûõ ìóæñêîãî ïîëà áûëî 101 (94,4%), æåíñêîãî – 6 (5,6%). Ñðîêè íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûìè ñîñòàâèëè îò 6 ìåñÿöåâ äî 5 ëåò. Ïîëó÷åííûå äàííûå áûëè îáðàáîòàíû ìåòîäàìè ìåäèöèíñêîé ñòàòèñòèêè. Îöåíêó äîñòîâåðíîñòè ïîëó÷åííûõ äàííûõ ïðîèçâîäèëè ñ èñïîëüçîâàíèåì êðèòåðèÿ Ôèøåðà. Ðàçëè÷èÿ ñ÷èòàëèñü äîñòîâåðíûìè ïðè p<0,05. Òåõíèêà ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè. Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ ìû ñóùåñòâåííî ïåðåñìîòðåëè òåõíèêó ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ñ ó÷åòîì, êàê ñâîèõ íàáëþäåíèé, òàê è ðåêîìåíäàöèé õèðóðãîâ, èìåþùèõ áîëüøîé îïûò ýíäîñêîïè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ (1-6, 8, 9). Âñå ýíäîñêîïè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà ïðîâîäèëèñü ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì ñ ýíäîòðàõåàëüíîé èíòóáàöèåé è èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèåé ëåãêèõ. Îïåðàöèè âûïîëíÿëè ÷åðåç òðè

35


Герниология 3#2007

ñòàíäàðòíûõ ïðîêîëà. Ó ïàöèåíòîâ ñ ïàõîâî-ìîøîíî÷íûìè ãðûæàìè âûäåëåíèå è óäàëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà ïðîèçâîäèëè ÷åðåç äîïîëíèòåëüíûé ðàçðåç äëèíîé 2-3 ñì íà ìîøîíêå äî íàëîæåíèÿ ïíåâìîïåðèòîíåóìà, ÷òî ïîçâîëèëî óìåíüøèòü òðàâìàòè÷íîñòü è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî ýòàïà îïåðàöèè. Ðåçåêöèþ ãðûæåâîãî ìåøêà íå ïðèìåíÿëè â âèäó ïîòåíöèàëüíîé îïàñíîñòè âîçíèêíîâåíèÿ âîäÿíîê è ñåðîì.  õîäå ýíäîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ãðûæåâûå âîðîòà äèàìåòðîì 3 ñì è áîëåå ïðåäâàðèòåëüíî óøèâàëè óçëîâûìè èíòðàêîðïîðàëüíûìè øâàìè íèòÿìè Ethibond (ôèðìà Ethicon) ñ óñëîâíûì äèàìåòðîì 2/0.  êà÷åñòâå èìïëàíòàíòà èñïîëüçîâàëè ìîíîôèëàìåíòíóþ ñåòêó Surgipro Mesh (ôèðìà Auto Suture) ðàçìåðàìè íå ìåíåå 8õ12 ñì. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ, íåçàâèñèìî îò òèïà ãðûæ ïðîèçâîäèëè ïðîäîëüíûé ðàñêðîé ïðîòåçà ñ ïîäâåäåíèåì íèæíåé ïîðöèè ïîä ýëåìåíòû ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ôèêñèðîâàëè ñåòêó â 36 (33,6%) ñëó÷àÿõ ýíäîñêîïè÷åñêèì ñòåïëåðîì Endo Universal 65° (ôèðìà Auto Suture), ó îñòàëüíûõ ïàöèåíòîâ – óçëîâûìè èíòðàêîðïîðàëüíûìè øâàìè íèòÿìè Ethibond ñ óñëîâíûì äèàìåòðîì 2/0. Äëÿ íàäåæíîé ôèêñàöèè ïðîòåçà, êàê ïðàâèëî, òðåáîâàëîñü îò 8 äî 12 øâîâ èëè ñêîáîê. Äåôåêò áðþøèíû âîññòàíàâëèâàëè òîëüêî íåïðåðûâíûì èíòðàêîðïîðàëüíûì øâîì íèòüþ “Vicril” (ôèðìà Ethicon) ñ óñëîâíûì äèàìåòðîì 3/0, ïîñêîëüêó èñïîëüçîâàíèå äëÿ ýòîé öåëè ñòåïëåðà ïðè ñëîæíûõ ôîðìàõ ïàõîâûõ ãðûæ íå îáåñïå÷èâàåò íàäåæíîé ïåðèòîíèçàöèè ñåòêè è çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåò ñòîèìîñòü îïåðàöèè. Ó ïàöèåíòîâ ñ äâóñòîðîííèìè ãðûæàìè âûïîëíÿëè ðàçäåëüíî ïðîòåçèðîâàíèå ñ êàæäîé ñòîðîíû, ïëàñòèêó îäíèì èìïëàíòàíòîì áîëüøåé ïëîùàäè íå èñïîëüçîâàëè â âèäó âûñîêîé òðàâìàòè÷íîñòè ìåòîäèêè. Äèññåêöèþ òêàíåé è ãåìîñòàç â õîäå îïåðàöèé â 43 (40,2%) ñëó÷àÿõ âûïîëíÿëè ñ ïîìîùüþ ìîíîïîëÿðíîé ýëåêòðîêîàãóëÿöèè, â 64 (59,8%) íàáëþäåíèÿõ – âûñîêîèíòåíñèâíûì ëàçåðíûì èçëó÷åíèåì.  êà÷åñòâå èñòî÷íèêà ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ èñïîëüçîâàëè âûñîêîìîùíûé ïîëóïðîâîäíèêîâûé ëàçåð ËÑ-0,97-ÈÐÝ ÏÎËÞÑ ñ äëèíîé âîëíû èçëó÷åíèÿ 970 íì. Äîñòàâêà ýíåðãèè ê îáúåêòó ïðîèçâîäèëàñü ñ ïîìîùüþ êâàðöåâîãî ìîíîâîëîêîííîãî ñâåòîâîäà äèàìåòðîì 600 ìêì. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèé ïðè âûïîëíåíèè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ñ ôèêñàöèåé ñåòêè øâàìè ñîñòàâèëà â ñðåäíåì 93,3±17,8 ìèí, ïðè èñïîëüçîâàíèè ñòåïëåðà – 67,2±14,5 ìèí (p<0,05). Îäíàêî, íå ñìîòðÿ íà âûñîêóþ òåõíè÷åñêóþ ñëîæíîñòü è

36

ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè, èñïîëüçîâàíèå èíòðàêîðïîðàëüíûõ øâîâ ïîçâîëèëî: - çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èòü íàäåæíîñòü ôèêñàöèè èìïëàíòàòà, èçáåæàâ ðåöèäèâîâ; - óìåíüøèòü ðèñê ïîâðåæäåíèÿ íåðâíûõ ñòâîëîâ è ñîñóäîâ, ïîñêîëüêó òåõíèêà èíòðàêîðïîðàëüíîãî øâà ïîçâîëÿåò ëó÷øå (â ñðàâíåíèè ñî ñòåïëåðîì) âèçóàëèçèðîâàòü òêàíè è êîíòðîëèðîâàòü ãëóáèíó èõ ïðîøèâàíèÿ; - â òðè ðàçà ñíèçèòü ñòîèìîñòü ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëîâ äëÿ îïåðàöèè (ñ 120 $ äî 40 $). Èñïîëüçîâàíèå ñòåïëåðà äëÿ ôèêñàöèè ñåòêè ýêîíîìè÷åñêè îïðàâäàíî òîëüêî ïðè íåîáõîäèìîñòè ñîêðàòèòü ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè, êàê ïðàâèëî, â ñëåäóþùèõ ñèòóàöèÿõ: - âûïîëíåíèå äâóñòîðîííèõ ïëàñòèê è ñèìóëüòàííûõ îïåðàöèé; - íàëè÷èå ó ïàöèåíòà òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè.  ïðîôèëàêòèêå ìåñòíûõ îñëîæíåíèé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè âàæíîå çíà÷åíèå èìåþò ìàêñèìàëüíî áåðåæíàÿ ïðåïàðîâêà òêàíåé è òùàòåëüíûé ãåìîñòàç. Äëÿ ðåøåíèÿ ýòèõ çàäà÷ äèññåêöèÿ òêàíåé è êîàãóëÿöèÿ ñîñóäîâ â õîäå 64 (59,8%) ýíäîñêîïè÷åñêèõ ãåðíèîïëàñòèê ïðîèçâîäèëàñü ñ ïîìîùüþ âûñîêîèíòåíñèâíîãî ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ. Èñïîëüçîâàíèå ëó÷à ëàçåðà âìåñòî ýëåêòðîêîàãóëÿöèè ïîçâîëèëî âûïîëíèòü ïðåïàðîâêó è ïðèöåëüíûé ãåìîñòàç ñ ìèíèìàëüíûì òåðìè÷åñêèì ïîâðåæäåíèåì îêðóæàþùèõ òêàíåé. Îòñóòñòâèå ýëåêòðè÷åñêîãî ïîòîêà â òêàíÿõ ïàöèåíòà äåëàëî ëàïàðîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ëàçåðà ãîðàçäî áîëåå áåçîïàñíûìè äëÿ áîëüíîãî è ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà. Ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â ïðîäîëæèòåëüíîñòè îïåðàöèé ïðè èñïîëüçîâàíèè ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ è âûñîêî÷àñòîòíîé ýëåêòðîýíåðãèè ìû íå îáíàðóæèëè. Èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è êîíâåðñèé ïðè âûïîëíåíèè ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ íå áûëî.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè íå èñïîëüçîâàëèñü, íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî 23 (21,5%) ïàöèåíòà âîîáùå îòêàçàëèñü îò ââåäåíèÿ àíàëüãåòèêîâ. Ñðîêè àêòèâèçàöèè ïàöèåíòîâ ïîñëå îïåðàöèé íå ïðåâûøàëè 6 ÷àñîâ.  1 (0,9%) ñëó÷àå íàáëþäàëè ãåìàòîìó ïàõîâîé îáëàñòè ó ïàöèåíòà ñ ðåöèäèâíîé ïàõîâî-ìîøîíî÷íîé ãðûæåé. Ãåìàòîìà áûëà óñïåøíî óäàëåíà ñ ïîìîùüþ ïóíêöèè ïîä óëüòðàçâóêîâûì êîíòðîëåì. Ïðè÷èíà îñëîæíåíèÿ – ãðóáàÿ ïðåïàðîâêà òêàíåé ïðè âûäåëåíèè ãðûæåâîãî ìåøêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ìîíîïîëÿðíîé ýëåêòðîêîàãóëÿöèè. Äðóãèõ îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ íå áûëî.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ãîñïèòàëèçàöèè ó áîëüíûõ ñî ñëîæíûìè ôîðìàìè ïàõîâûõ ãðûæ ñîñòàâèëà 2,31±0,56 ñóòîê. Ñðîêè âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ ïëàñòèêó ïàõîâîãî êàíàëà íàõîäèëèñü â äèàïàçîíå îò 4 äî 14 ñóòîê, â ñðåäíåì 6,7 ñóòîê. Âûâîäû Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ïðåäáðþøèííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà â óñëîâèÿõ àäåêâàòíîãî òåõíè÷åñêîãî îñíàùåíèÿ îïåðàöèîííîé è âûñîêîé êâàëèôèêàöèè õèðóðãè÷åñêîé áðèãàäû ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì è áåçîïàñíûì ìåòîäîì êîððåêöèè ñëîæíûõ ôîðì ïàõîâûõ ãðûæ. Ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ ïðè âûïîëíåíèè ýíäîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ïî ïîâîäó ñëîæíûõ ôîðì ïàõîâûõ ãðûæ çàêëþ÷àåòñÿ â áåðåæíîé ïðåïàðîâêå òêàíåé ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîâðåìåííûõ âûñîêîòåõíîëîãè÷íûõ ñïîñîáîâ äèññåêöèè è êîàãóëÿöèè (â ÷àñòíîñòè âûñîêîèíòåíñèâíîãî ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ); îòêðûòîì âûäåëåíèè ãðûæåâîãî ìåøêà ïðè ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæàõ; ïðèìåíåíèè èìïëàíòàòà ðàçìåðàìè íå ìåíåå 8õ12 ñì ñ ôèêñàöèåé ïîñëåäíåãî èíòðàêîðïîðàëüíûìè øâàìè; òùàòåëüíîé ïåðèòîíèçàöèè ñåòêè ñ èñïîëüçîâàíèåì íåïðåðûâíîãî èíòðàêîðïîðàëüíî øâà.

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Åìåëüÿíîâ Ñ.È., Ïðîòàñîâ À.Â., Ðóòåíáóðã Ã.Ì. Ýíäîõèðóðãèÿ ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ. – ÑÏá.: Ôîëèàíò, 2000. – 176 ñ.

2.

Ïðèøâèí À.Ï., Ìàéñòðåíêî Í.À., Ñèíãàåâñêèé Ñ.Á. Îïòèìèçàöèÿ ìåòîäèêè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè // Âåñòíèê õèðóðãèè. – 2003. – Ò. 162, ¹ 6. – Ñ.71–75.

3.

Ðóòåíáóðã Ã.Ì., Ñàìîéëîâ À.Â. Ïðîòåçèðóþùàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïàõîâûõ ãðûæ // Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ. – 2005. – ¹ 6. – Ñ.3–7.

4.

Ñàõàóòäèíîâ Â.Ã., Ãàëèìîâ Î.Â., Ñåíäåðîâè÷ Å.È. è äð. Ìåñòî ýíäîõèðóðãèè â îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè ïàõîâûõ ãðûæ // Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ. – 2001. – ¹ 6. – Ñ.36–39.

5.

Ñåäîâ Â.Ì., Ñòðèæåëåöêèé Â.Â., Ãóñëåâ À.Á. Îñëîæíåíèÿ ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ïðè ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæàõ // Âåñòíèê õèðóðãèè. – 2003. – Ò. 162, ¹ 1. – Ñ.80–82.

6.

Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë., Ôåäîðîâ Ä.À. Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ ïàõîâûõ ãðûæ // Àííàëû õèðóðãèè. – 2000. – ¹ 5. – Ñ.13–16.

7.

Òîñêèí Ê.Ä., Æåáðîâñêèé Â.Â. Ãðûæè æèâîòà // Ì.: Ìåäèöèíà, 1983. – 240 ñ.

8.

Õàòüêîâ È.Å., Ïðîòàñîâ À.Â., Ôàëüêîâà À.Ý. Òðóäíîñòè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè (îáçîð ëèòåðàòóðû) // Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ. – 1999. – ¹ 3. – Ñ.31–74.

9.

Corbitt J.D. Transabdominal preperitoneal herniorraphy // Surg. Laparosc. Endosc. – 1994. – Vol. 4. – P. 411.

37


Герниология 3#2007

Современные подходы к выбору метода пластики рецидивной паховой грыжи В.Ф.Саенко, Л.С.Белянский, А.С.Лаврик, А.А.Пустовит Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины

38

Í

à ïðîòÿæåíèè ïîñëåäíèõ 20 ëåò êîðåííûì îáðàçîì èçìåíèëèñü ïðèíöèïû è ìåòîäû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ðàçëè÷íûõ ëîêàëèçàöèé. Ðàçâèòèå íîâûõ òåõíîëîãèé, äîñòóïíîñòü ñîâðåìåííûõ òîëåðàíòíûõ ñèíòåòè÷åñêèõ ïðîòåçîâ è øîâíûõ ìàòåðèàëîâ ïîçâîëèëî ñäåëàòü ïåðåîöåíêó èçâåñòíûõ è ïðåäëîæèòü íîâûå ìåòîäèêè ïëàñòèêè ãðûæåâûõ äåôåêòîâ, óäîâëåòâîðÿþùèõ îñíîâíîé ïðèíöèï òåõíèêè îïåðàöèé – ïëàñòèêà áåç íàòÿæåíèÿ (”tension free”) (1,2,3). Îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ ñîñòàâëÿþò äî 7% îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, åæåãîäíî âûïîëíÿåìûõ â ìèðå. Ðóòèííûå ìåòîäû ïëàñòèêè ìåñòíûìè òêàíÿìè, ðàçðàáîòàííûå â ïåðâîé ïîëîâèíå ÕÕ ñòîëåòèÿ – Bassini è åãî ìîäèôèêàöèè (Postemski, Shouldice) ïðè ïðÿìîé è ðàçëè÷íûå ìåòîäèêè ïëàñòèêè ïåðåäíåé ñòåíêè ïðè êîñîé ãðûæàõ (Ñïàñîêóêîöêèé, Êðûìîâ, Êóêóäæàíîâ), ïðèâîäÿò ê âîçíèêíîâåíèþ ðåöèäèâîâ â 12–30% (4). Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííàÿ â Åâðîïå è ÑØÀ ìåòîäèêà ïëàñòèêè Shouldice, ñ÷èòàâøàÿñÿ äî íåäàâíåãî âðåìåíè “çîëîòûì ñòàíäàðòîì” â ëå÷åíèè ïàõîâûõ ãðûæ, ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ðåöèäèâà â 7–10% (3).  íàñòîÿùåå âðåìÿ äîñòîâåðíî óñòàíîâëåíî, ÷òî ñíèæåíèå ÷èñëà ðåöèäèâîâ â ëå÷åíèè ãðûæ ëþáûõ ëîêàëèçàöèé âîçìîæíî òîëüêî ïóòåì: 1. Ïðèìåíåíèÿ ñîâðåìåííûõ ïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ ïðè ïëàñòèêå ïåðâè÷íûõ ãðûæ. 2. Èíäèâèäóàëüíîãî ïîäõîäà ê ëå÷åíèþ â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå. 3. Òî÷íîãî ñîáëþäåíèÿ ðàçðàáîòàííîãî àâòîðîì ìåòîäà ïëàñòèêè, ïðèäåðæèâàÿñü îñíîâíîãî ïðèíöèïà – ïðèìåíåíèå åãî ê áîëüíîìó, íî íå áîëüíîãî ê ìåòîäó ïëàñòèêè (7, 8, 9). Ïðîäîëæàþòñÿ äèñêóññèè îòíîñèòåëüíî âûáîðà ïëàñòèêè ïåðâè÷íûõ ïàõîâûõ ãðûæ.  ñâÿçè ñ ýòèì áûëè ïðåäëîæåíû “ðàáî÷èå êëàññèôèêàöèè”, ïðåñëåäóþùèå äåëåíèå ãðûæ íà òèïû, â çàâèñèìîñòè îò êîòîðûõ îïðåäåëÿåòñÿ âûáîð ìåòîäà ïëàñòèêè. Òèï ãðûæè îïðåäåëÿåòñÿ â õîäå âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè, â ñâÿçè ñ ÷åì, òðàäèöèîííîå äåëåíèå íà ïðÿìûå è êîñûå ïàõîâûå ãðûæè óòðàòèëî ñâîþ çíà÷èìîñòü. Íàèáîëüøåãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ ïîëó÷èëà êëàññèôèêàöèÿ A.I.Gilbert and I.M. Rutkow, ïðåäëîæåííàÿ â 1989 ãîäó, è ïîçâîëèâøàÿ ñíèçèòü óðîâåíü ðåöèäèâîâ äî 1–4% (10).  òî æå âðåìÿ çíà÷èòåëüíîå ÷èñëî õèðóðãîâ ïðîäîëæàþò îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå ïëàñòèêå ïàõîâûõ ãðûæ ìåñòíûìè òêàíÿìè, íàçûâàÿ ýòó ìåòîäèêó áîëåå ôèçèîëîãè÷íîé (11).


КЛИНИКА ГРЫЖ

Ðÿäîì èññëåäîâàíèé ïîêàçàíî, ÷òî íåçàâèñèìî îò òåõíèêè âûïîëíåíèÿ ðóòèííîé èëè ñîâðåìåííîé îïåðàöèè è ìåòîäà ïëàñòèêè ðåøàþùèì ôàêòîðîì ÿâëÿåòñÿ âðåìÿ îò îïåðàöèè äî ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà. Îáùåå ÷èñëî ðåöèäèâîâ ñ ó÷åòîì ðóòèííîé è ïðîòåçíîé ïëàñòèêè ïàõîâîé ãðûæè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòàâëÿåò îò 0,2 äî 10%. Ýòîò ïîêàçàòåëü îïðåäåëÿåò âàæíîñòü ïðîáëåìû âûáîðà ìåòîäà ëå÷åíèÿ ðåöèäèâíîé ïàõîâîé ãðûæè (9). Ðàçâèòèþ ðåöèäèâîâ ïðè ïàõîâîé ãðûæå ñïîñîáñòâóåò ðÿä ôàêòîðîâ: âîçðàñò, îæèðåíèå, âèä îáåçáîëèâàíèÿ, õàðàêòåð èñïîëüçóåìûõ øîâíûõ ìàòåðèàëîâ, ñïîñîá âîçäåéñòâèÿ íà ãðûæåâîé ìåøîê è åãî ñîäåðæèìîå, òèï ïëàñòèêè è õàðàêòåð ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëüøå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ àíàòîìè÷åñêèì, áèîëîãè÷åñêèì è ìåõàíè÷åñêèì ôàêòîðàì ïëàñòèêè, ÷åì âûáîðó ìåòîäèê è äîïóñêàåìûõ õèðóðãè÷åñêèõ îøèáîê, îñîáåííî ïðè èñïîëüçîâàíèè ïðîòåçíûõ ìàòåðèàëîâ (10, 11, 12). Öåëü ðàáîòû – âûáîð ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ðåöèäèâîâ ïàõîâîé ãðûæè, â çàâèñèìîñòè îò èõ òèïîâ, ñíèæåíèå ÷èñëà ðåöèäèâîâ. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû. Ïðîâåäåí ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ëå÷åíèÿ 932 ïàõîâûõ ãðûæ ó 894 áîëüíûõ, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè â êëèíèêå ñ 1999 ïî 2005 ãîäû. Èç íèõ, 699 (75%) áûëè ïåðâè÷íûå, à 233 (25%) – ðåöèäèâíûå ïàõîâûå ãðûæè. Ñðåäè áîëüíûõ ñ ðåöèäèâîì 209 (89,7%) – ìóæ÷èíû, 24 (11,3%) – æåíùèíû, ñðåäíèé âîçðàñò 54 ãîäà, ñðåäíèé âåñ – 82 êã. Ïåðâûé ðåöèäèâ áûë îòìå÷åí ó 150 (64,4%), äâà ðåöèäèâà – ó 52 (22,3%), òðè ðåöèäèâà – ó 18 (7,7%), áîëåå òðåõ ðåöèäèâîâ – ó 13 (5,6%). Ó áîëüíûõ ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè ìû èñïîëüçîâàëè ðàçëè÷íûå ìåòîäèêè ïëàñòèêè, à èìåííî: ìîäèôèöèðîâàííóþ â êëèíèêå ìåòîäèêó Wantz – ó 127 áîëüíûõ, Rutkow-Robbins – ó 53, Lichtenstein ñ óêðåïëåíèåì ãëóáîêèõ ñòðóêòóð ïàõîâîãî êàíàëà – 37, Soppa – 5, Trabucco – ó 4, PHS – ó 4, Gilbert – ó 3. Ó 201 áîëüíîãî îïåðàöèè âûïîëíÿëèñü ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì, ó 32 ïîä ïåðèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé. Îòäàâàëè ïðåäïî÷òåíèå ïîïåðå÷íîìó äîñòóïó, ðàçðàáîòàííîìó â êëèíèêå, ïîçâîëÿþùåìó äîñòè÷ü ïðåïåðèòîíåëüíîãî ïðîñòðàíñòâà, íå ðàçäåëÿÿ ýëåìåíòû ñåìåííîãî êàíàòèêà, åñëè â ýòîì íåò íåîáõîäèìîñòè. Ðåçóëüòàòû ïðîñëåæåíû ó 167 (71,7%) áîëüíûõ çà ïåðèîä îò 6 ìåñÿöåâ äî 5 ëåò. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå. Äëÿ îöåíêè àäåêâàòíîñòè âûáîðà ìåòîäèêè ïëàñòèêè ìû ðàçäåëèëè ïðîîïåðèðîâàííûå ãðûæè íà òèïû, ñîîòâåòñòâåííî êëàññèôèêàöèè G.Campanelli et al. (14),

êîòîðûå âûäåëÿþò òðè òèïà ðåöèäèâíîé ïàõîâîé ãðûæè. Ïî ìíåíèþ àâòîðîâ, ðåöèäèâíàÿ ãðûæà äîëæíà áûòü ïåðñîíèôèöèðîâàíà, äàæå áîëüøå, ÷åì ïåðâè÷íàÿ. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïîðî÷íîñòü âûáðàííîé òåõíèêè ïðè ïðåäûäóùåé ïëàñòèêå, ÷èñëî ðåöèäèâîâ, ñêëîííîñòü ê ðåöèäèâàì, êîíñòèòóöèîíàëüíûå îñîáåííîñòè áîëüíîãî, îñîáåííî íàëè÷èå èçáûòî÷íîãî âåñà, ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ ïðè ïåðåíåñåííûõ îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó ðåöèäèâà. Ñóùíîñòü äåëåíèÿ ãðûæ íà òèïû îáóñëîâëåíà íåîáõîäèìîñòüþ âûáîðà íàèáîëåå àäåêâàòíîãî è íàèìåíåå òðàâìàòè÷íîãî ìåòîäà ïëàñòèêè, ñïîñîáíîãî äîïîëíèòü óæå èìåþùèéñÿ èëè ïîëíîñòüþ åãî èçìåíèòü. Òèï ãðûæè ìîæåò áûòü îïðåäåëåí òîëüêî â õîäå âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè. Àâòîðû ïðåäëàãàþò ó÷èòûâàòü ðàçìåðû ãðûæåâîãî äåôåêòà (ìåíüøå 2 ñì èëè áîëüøå) è ìåñòî åãî ðàñïîëîæåíèÿ. Äåôåêò, ëîêàëèçóþùèéñÿ âáëèçè ðàíåå ðåêîíñòðóèðîâàííîãî ãëóáîêîãî êîëüöà ïàõîâîãî êàíàëà, îáîçíà÷àåòñÿ R1. Åãî âîçíèêíîâåíèå ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ãðûæåâîé ìåøîê íå áûë àäåêâàòíî ïîãðóæåí, èëè ïðè èñïîëüçîâàíèè ïðîòåçíîé ïëàñòèêè áûëî ñôîðìèðîâàíî ñëèøêîì øèðîêîå ãëóáîêîå êîëüöî. Äåôåêò – R2, ëîêàëèçóåòñÿ âáëèçè ëîííîãî áóãîðêà è ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ðàçðûâà íèòåé, ôèêñèðóþùèõ ñîáñòâåííûå òêàíè èëè ñåòü ê ëîííîìó áóãîðêó; äåôåêò R3 îáîçíà÷àåò âûïÿ÷èâàíèå âñåé çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà. Èññëåäîâàíèÿ áîëüøèõ ãðóïï áîëüíûõ ñ ðåöèäèâàìè ïàõîâîé ãðûæè ïîñëå ðóòèííûõ îïåðàöèé è ïîñëå ïëàñòèêè ïî Lichtenstein ïîêàçàëè, ÷òî ó 47% âîçíèêàåò ðàçðûâ â çîíå ëîííîãî áóãîðêà, ó 40% – â çîíå ãëóáîêîãî êîëüöà ïàõîâîãî êàíàëà, è ó 13% – âûïÿ÷èâàíèå âñåé ñòåíêè (13). Ñîîòâåòñòâåííî êëàññèôèêàöèè âûäåëÿþò òðè òèïà ãðûæ: R1 – ïåðâûé ðåöèäèâ “âûñîêîé” êîñîé íàðóæíîé âïðàâèìîé ãðûæè ñ ìàëûì (<2 ñì) äåôåêòîì, ó áîëüíîãî, íå ñòðàäàþùåãî îæèðåíèåì, ïîñëå ïðîñòîé èëè ñåòî÷íîé ïëàñòèêè. R2 – ïåðâûé ðåöèäèâ “íèçêîé” ïðÿìîé âïðàâèìîé ãðûæè ñ ìàëûì (< 2 ñì) äåôåêòîì, ó áîëüíîãî, íå ñòðàäàþùåãî îæèðåíèåì, ïîñëå ïðîñòîé èëè ñåòî÷íîé ïëàñòèêè. R3 – âñå îñòàëüíûå ðåöèäèâû, âêëþ÷àþùèå ðåöèäèâ áåäðåííîé ãðûæè, ðåöèäèâ ïàõîâîé ãðûæè ñ áîëüøèì äåôåêòîì (ïàõîâàÿ ýâåíòåðàöèÿ), ìóëüòèðåêóðåíòíûå ãðûæè, íåâïðàâèìûå, ñî÷åòàþùèåñÿ ñ êîíòðàëàòåðàëüíîé ïåðâè÷íîé èëè ðåöèäèâíîé ïàõîâîé ãðûæåé, à òàêæå ãðûæè èëè ëèïîìû ñåìåííîãî êàíàòèêà ó áîëüíûõ ñ îæèðåíèåì, èëè òå, êîòîðûå íå óêëàäûâàþòñÿ â R1 èëè R2 ïîñëå ïðîñòîé èëè ñåòî÷íîé ïëàñòèêè.

39


Герниология 3#2007

Ñîîòâåòñòâåííî êëàññèôèêàöèè àâòîðû ïðåäëàãàþò ïðè: – R1 ðåöèäèâå – çàãëóøêà â ãëóáîêîå êîëüöî ïàõîâîãî êàíàëà ïî ìåòîäèêå Gilbert; – R2 ðåöèäèâå – ïðåïåðèòîíåàëüíàÿ ïëàñòèêà Wantz èëè å¸ ìîäèôèêàöèé. Åñëè ðåöèäèâ âîçíèê ïîñëå ïðåïåðèòîíåàëüíîé ïëàñòèêè, ðåêîìåíäîâàíà äîïîëíèòåëüíàÿ ïåðåäíÿÿ ïëàñòèêà ïî Lichtenstein èëè Trabucco; – R3 ðåöèäèâå – ïðåïåðèòîíåàëüíàÿ ïëàñòèêà Soppa èëè ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ÒÀÏÏ. Àíàëèç îñîáåííîñòåé ðåöèäèâîâ ïàõîâûõ ãðûæ, ïðîâåäåííûé â íàøåé êëèíèêå ïîêàçàë, ÷òî ÷àùå âñåãî (203 áîëüíûõ – 87,1%) îíè âîçíèêàëè ïîñëå ïåðåäíåé ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà, ó 21 (9%) – ïîñëå çàäíåé ïëàñòèêè è ó 9 (3,9%) – ïîñëå ïðîòåçíîé ïëàñòèêè ïî Lichtenstein. Ñëó÷àåâ ðåöèäèâà ãðûæè ïîñëå ïðåïåðèòîíåàëüíîé ïðîòåçíîé ïëàñòèêè ìû íå íàáëþäàëè.  ñâÿçè ñ ýòèì, ó 91% áîëüíûõ îòìå÷àëàñü ðåöèäèâíàÿ ãðûæà òèïà R3, ïîòðåáîâàâøàÿ âûïîëíåíèÿ ïðåïåðèòîíåàëüíîé ïëàñòèêè. Ðåöèäèâíûõ ãðûæ òèïà R2 íàáëþäàëàñü ó 2 (0,9%) áîëüíûõ, êîòîðûì âûïîëíåíà ïëàñòèêà Lichtenstein. Ãðûæà òèïà R1 íàáëþäàëàñü ó 19 (8,2%) áîëüíûõ, êîòîðûì áûëè âûïîëíåíû îïåðàöèè Rutkow-Robbins, Gilbert, Trabucco. Îáùåå êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé ñîñòàâèëî 3% (ãåìàòîìû, îòåêè, ïîñëåîïåðàöèîííûå íåâðàëãèè, ýêõèìîçû). Ðåöèäèâû ãðûæ äèàãíîñòèðîâàíû ó 3 áîëüíûõ (1,3%). Âûâîäû 1. Äåëåíèå ðåöèäèâíûõ ïàõîâûõ ãðûæ íà òèïû ñïîñîáñòâóåò âûáîðó àäåêâàòíîãî, íàèìåíåå òðàâìàòè÷íîãî ìåòîäà ïëàñòèêè, ñïîñîáíîãî äîïîëíèòü èìåþùèéñÿ èëè ïîëíîñòüþ åãî èçìåíèòü. 2. Òùàòåëüíàÿ ïðåïàðîâêà ýëåìåíòîâ ïàõîâîãî êàíàëà ïîçâîëÿåò âûáðàòü íàèáîëåå îïòèìàëüíûé ìåòîä ïëàñòèêè. 3. Ïðè ïëàñòèêå ðåöèäèâíîé ïàõîâîé ãðûæè öåëåñîîáðàçíî îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå ïðåïåðèòîíåàëüíîìó ìåòîäó, ïîçâîëÿþùåìó óìåíüøèòü ÷èñëî ðåöèäèâîâ äî 1–2%.

40

Íàèìåíåå òðàâìàòè÷íûì, ïî íàøåìó ìíåíèþ, ÿâëÿåòñÿ ïîïåðå÷íûé äîñòóï ê ïðåïåðèòîíåàëüíîìó ïðîñòðàíñòâó, áåç âûäåëåíèÿ ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà, åñëè â ýòîì íåò íåîáõîäèìîñòè. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1. Ñàåíêî Â. Ô., Áåëÿíñêèé Ë. Ñ., Ìàíîéëî Í. Â. Ñîâðåìåííûå íàïðàâëåíèÿ îòêðûòîé ïëàñòèêè ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè //Êë³í. Õ³ðóðã³ÿ. – 2001. – ¹ 6. – Ñ. 59–64. 2. ×åðåíüêî Ì. Ï. Áðþøíûå ãðûæè. – Ê.; Çäîðîâ’ÿ, 1995. – 260 ñ. 3. Acquaviva Don E, Bourret P, Corti F: Consideration sur 1”emploi de plaques de nylon comme materiel de plastic parietale. 52-e Congres Francais de Chirurgie. – 1949. – Ð. 453–457. 4. Amid J.P.: Classification of biomaterials and their related complicationsin abdominal wall hernia surgery. – 1997. – Hernia. – N1. – Ð.15–21. 5. Brenner J. Mesh Materials in Hernia Repair: in book:”Expert Meeting on Hernia Surgery”.1995. – St. Moritz. – Basel. – Karger. – Ð.172 – 179. 6. DeBord J.R.: The historical development of prosthetics in hernia surgery. – 1998.Surg. Clin. North Am. – 78. – Ð. 1089–1102. 7. Tension-free» inguinal herniorrhaphy: A preliminary report on the «mesh plug technique”; Rutkow, IM, Robbins, AW; Surgery; 1993. – ¹114. – Ð.3–8. 8. Gilbert, A.I. Sutures Repair of Inguinal Hernia;; Am J Surg., 1992. – ¹163. – Ð.331–335. 9. Shulman, A.G., Amid, P.K., Lichtenstein I.L. The «Plug» Repair of 1402 Recurrent Inguinal Hernias; 20 Year Experience //Arch Surg., 1990. – ¹ 125. – Ð.265–267. 10. Gilbert A.I. An anatomical and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia //Am.J. Surg., 1989. – V. 157. – P.331–337. 11. Desarda M.P. Physiological repair of inguinal hernia: a new technique (study of 860 patients) // Hernia, 2006, V. 10. – N 2. – P.143 – 146. 12. Trabucco E. The office hernioplasty and the Trabucco repair // Ann. Ital. Chir. – 1993. – 64 (2). – p.127–150. 13. Lichlenstein I.L., Shulman G. Ambulatory outpatient hernia surgery including a new concept introducing tension-free repair. // Int. Surg., 1986. – N 71. – p.1–4. 14. Campanelli G., Pettinari D., NicolosiF.M., Cavalli M., Contessini Avesani E. Inguinal hernia recurrence: classification and approach // Hernia, 2006. – V. 10. – N 2. – p.159–161.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Анатомо$топографические варианты расположения семявыносящего протока по отношению к грыжевому мешку в проблеме его ятрогенного повреждения при оперативном лечении косых паховых грыж традиционными способами В.Е.Милюков, А.М.Кисленко ММА им. И.М.Сеченова, 5 ЦВКГ ВВС

Ï

îâðåæäåíèå ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà ÿâëÿåòñÿ ñåðü¸çíûì èíòðàîïåðàöèîííûì îñëîæíåíèåì îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäó êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæ. ßòðîãåííîå ïîâðåæäåíèå ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà ïðèâîäèò ê îáñòðóêòèâíîé àñïåðìèè è ñîïðîâîæäàåòñÿ àòðîôèåé ÿè÷êà íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ. Èñõîä â àòðîôèþ ÿè÷êà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå êëèíè÷åñêè ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî è íå äèàãíîñòèðóåòñÿ, èëè äèàãíîñòèðóåòñÿ ïðè ïîñëåäóþùåì îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè è äåôôåðåíòîâàçîãðàôèè (3,5). Ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè âðîæäåííûõ ïàõîâûõ ãðûæ ó äåòåé è ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà ÷àñòîòà ïîâðåæäåíèÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà äîñòèãàåò 7% (4,7). Ýòî îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî ïðè âðîæäåííûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ýëåìåíòû ñåìåííîãî êàíàòèêà âååðîîáðàçíî ðàñïîëîæåíû ïî ãðûæåâîìó ìåøêó, à ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê èìååò ðàçëè÷íûå àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèå âàðèàíòû ëîêàëèçàöèè ïî îòíîøåíèþ ê ãðûæåâîìó ìåøêó (8). Ïîñëå îäíîñòîðîííåãî ïîâðåæäåíèÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà (5), äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ ðàçâèâàþòñÿ êàê â ÿè÷êå íà ñòîðîíå îïåðàöèè, òàê è â êîíòðàëàòåðàëüíîì ÿè÷êå, ÷òî ïðèâîäèò ê òÿæ¸ëûì íàðóøåíèåì ñïåðìàòîãåíåçà. ×àñòè÷íîå ïîâðåæäåíèå ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà ñ ñîõðàíåíèåì ñïåðìàòîãåííîé ôóíêöèè ÿè÷êà â ðÿäå ñëó÷àåâ âûçûâàåò èììóíîëîãè÷åñêîå áåñïëîäèå âñëåäñòâèå îáðàçîâàíèÿ ñïåðìàããëþòèíèðóþùèõ àíòèòåë (2). ßòðîãåííîå ïîâðåæäåíèå ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà, â îñîáåííîñòè ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè äâóõñòîðîííåé ïàõîâîé ãðûæè, ÿâëÿåòñÿ ãðîçíîé òåõíè÷åñêîé îøèáêîé, òàê êàê ÿòðîãåííîå ïîâðåæäåíèå ðåïðîäóêòèâíîãî òðàêòà ñ îáåèõ ñòîðîí íåìèíóåìî âåä¸ò ê áåñïëîäèþ. Ñîâðåìåííûå äîñòèæåíèÿ ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè ïîçâîëÿþò âîññòàíîâèòü ïîâðåæäåííûé ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê (6), îäíàêî ïðè äëèòåëüíî ñóøåñòâóþöåé ñòðèêòóðå âîçíèêàåò íåîáðàòèìûå ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ïîëîâîé æåëåçå è ïîñëåäóþùèå ïëàñòèêè ïîâðåæä¸ííîãî ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà íå èçëå÷èâàþò ïàöèåíòîâ îò áåñïëîäèÿ (4). Íå òîëüêî ïîâðåæäåíèå, à è íåîáîñíîâàííûå ìåõàíè÷åñêèå ìàíèïóëÿöèè ñ ñåìåííûì êàíàòèêîì â ïðîöåññå îïåðàöèè ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ íàðóøåíèåì ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè, ÷òî áûëî ïîêàçàíî â èññëåäîâàíèÿõ Ceylan H. et al., â êîòîðûõ áûëè èçó÷å-

41


Герниология 3#2007

íû ðåçóëüòàòû âíåøíåãî âîçäåéñòâèå íà ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê, ïðîâåä¸ííûå íà ñàìöàõ êðûñ. Íà ýêñïåðèìåíòàëüíîé ìîäåëè íà æèâîòíûõ òðàêöèÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà â òå÷åíèå 60 ñåêóíä ñèëîé 0,75 Íüþòîíà (Í) è 1,25 Í èìåëè ïðèìåðíî îäèíàêîâûé ýôôåêò, ò.å. íå çàâèñåëî îò ñèëû âîçäåéñòâèÿ (1). Ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñåìÿâûíîñÿùèõ ïðîòîêîâ â îáëàñòè âîçäåéñòâèÿ è ñîîòâåòñòâóþùèõ ñåìåííèêîâ ïðîâåëè ÷åðåç 28 äíåé ïîñëå âûøåóêàçàííîé ìàíèïóëÿöèè. Ïðè àíàëèçå ïîëó÷åííûõ äàííûõ óñòàíîâëåíî, ÷òî â ìåñòå ôèçè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ – òðàêöèè ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà, ó æèâîòíûõ îòìå÷àëîñü óìåíüøåíèå òîëùèíû ãëàäêîãî ìûøå÷íîãî ñëîÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà â 2 ðàçà êàê ïðè âîçäåéñòâèè ñ ñèëîé 0,75 Í, òàê è ïðè ýêñïåðèìåíòàëüíîì âîçäåéñòâèè ñ ñèëîé 1,25 Í, à çîíû íåêðîçîâ â ñåìåííèêàõ â èññëåäóåìûõ ãðóïïàõ íà ñòîðîíå âîçäåéñòâèÿ íà ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê îáíàðóæåíû â 42% è 50% ñîîòâåòñòâåííî. Òàêèì îáðàçîì, ïðîôèëàêòèêà ÿòðîãåííîãî ïîâðåæäåíèÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà ïðè âûäåëåíèè ãðûæåâîãî ìåøêà èç ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà ÿâëÿåòñÿ âàæíûì òåõíè÷åñêèì ýëåìåíòîì â îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæ. Íàìè ïðîâåäåí àíàëèç 124 îïåðàöèé ïî ïîâîäó êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæ òðàäèöèîííûìè ñïîñîáàìè ó ëèö ìóæñêîãî ïîëà â âîçðàñòå îò 16 äî 46 ëåò. Ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ – 28,7 ëåò. Åäèíñòâåííûì ïîêàçàòåëåì, èçó÷àåìûì íàìè â ýòîé ðàáîòå, ÿâëÿëîñü ðàñïîëîæåíèå ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà â ñåìåííîì êàíàòèêå îòíîñèòåëüíî ãðûæåâîãî ìåøêà ïðè êîñîé ïàõîâîé ãðûæå, îïðåäåëÿåìûé ïàëüïàòîðíî â õîäå ïîèñêà è âûäåëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà èç ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà.  ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ âûÿâëåíî, ÷òî ðàñïîëîæåíèå ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà â ñåìåííîì êàíàòèêå îòíîñèòåëüíî ãðûæåâîãî ìåøêà èìåþò íåñêîëüêî àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèõ âàðèàíòîâ. Ó 75 ïàöèåíòîâ (60,5%) ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê â ñåìåííîì êàíàòèêå ðàñïîëàãàëñÿ ñçàäè ãðûæåâîãî ìåøêà, ó 19 ïàöèåíòîâ (15,3%) – â âåðõíåì ïîëþñå ñåìåííîãî êàíàòèêà, âûøå ãðûæåâîãî ìåø-

42

êà, ó 13 (10,5%) – âïåðåäè ãðûæåâîãî ìåøêà, ÷òî óâåëè÷èâàåò âåðîÿòíîñòü åãî ïîâðåæäåíèÿ ïðè âûäåëåíèè ãðûæåâîãî ìåøêà èç îêðóæàþùèõ òêàíåé. Ó 8 ïàöèåíòîâ (6,4%) ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê â ñåìåííîì êàíàòèêå ðàñïîëîæåí â íèæíåì ïîëþñå ñåìåííîãî êàíàòèêà, íèæå ãðûæåâîãî ìåøêà, ó 9 ïàöèåíòîâ (7,3%) ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê öèðêóëÿðíî îáâèâàåò ãðûæåâîé ìåøîê, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì ðèñêà åãî ÿòðîãåííîãî ïîâðåæäåíèÿ. Âûäåëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæ òðàäèöèîííûìè ñïîñîáàìè è ïîñëåäóþùèå ìàíèïóëÿöèè â õîäå îïåðàöèè òðåáóåò ó÷¸òà àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèõ âàðèàíòîâ ðàñïîëîæåíèÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà â ñåìåííîì êàíàòèêå îòíîñèòåëüíî ãðûæåâîãî ìåøêà. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Ceylan H., Karakok M., Guldur E. et al. Temporary stretch of the testicular pedicle may damage the vas deferens and the testis // J Pediatr Surg. – 2003. – 38. – Ð.1530–1533

2.

Friberg J., Fritjofsson A. Inguinal herniorrhaphy and sperm-agglutinating antibodies in infertile men // Arch Androl. – 1979. – 2. – Ð.317–322.

3.

Liem M.S., van Duyn E.B., van der Graaf Y. et al. Recurrences after conventional anterior and laparoscopic inguinal hernia repair: a randomized comparison // Ann Surg. – 2003. – 237. – Ð.136–141.

4.

Lugo Vicente H.L. The pediatric inguinal hernia: is contralateral exploration justified? // Bol Asoc Med.P.R – 1995. – 87. – Ð.8 –11.

5.

Matz M., Zepnick H., Adler D. et al. Vas deferens – obstructive azoospermia following inguinal herniotomy // Z Urol Nephrol. – 1984. – 77. – Ð.543–547.

6.

Sabanegh E.Jr., Thomas A.J. Jr. Effectiveness of crossover transseptal vasoepididymostomy in treating complexobstructive azoospermia // Fertil Steril. – 1995. – 63. – Ð.392–395.

7.

Sheynkin Y.R., Hendin B.N., Schlegel P.N. et al. Microsurgical repair of iatrogenic injury to the vas deferens // J Urol. – 1998. – 159. – Ð.139–141

8.

Skandalakis J.E., Cray S.W., Skandalakis L.J. Surgical Anatomy of the Inguinal Area // World J Surg. – 1989. – 13. – Ð.490–498.


КЛИНИКА ГРЫЖ

Пути профилактики пахово$генитальной невралгии при устранении паховых грыж

В.Е.Милюков, Т.К.Калантаров, С.В.Комаров, А.М.Кисленко, Ф.А.Еряшев ММА им.И.М.Сеченова, 5 ЦВКГ.ВВС

Ä

ëèòåëüíûé áîëåâîé ñèíäðîì â ïàõîâîé îáëàñòè ïîñëå óñòðàíåíèÿ ïàõîâîé ãðûæè ðåãèñòðèðóåòñÿ â 5–20% íàáëþäåíèé è ïðèâîäèò ê äëèòåëüíîìó ïåðèîäó ðåàáèëèòàöèè, ñíèæåíèþ êà÷åñòâà æèçíè è, â ðÿäå ñëó÷àåâ, ê ïîâòîðíûì îïåðàöèÿì. Íàìè áûëî ïðîîïåðèðîâàíî è ïðîâåäåíî íàáëþäåíèå â òå÷åíèå 1,5 ëåò çà 269 ïàöèåíòàìè, ïåðåíåñøèìè îïåðàöèè, èç íèõ ïî ïîâîäó êîñîé ïàõîâîé ãðûæè 193 ïàöèåíòà, ïî ïîâîäó ïðÿìîé ïàõîâîé ãðûæè 76 ïàöèåíòîâ. Èç 269 îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ 157 áûëè â âîçðàñòå äî 30 ëåò. Ïàöèåíòû áûëè ðàçäåëåíû íà 4 ãðóïïû.  I ãðóïïå (90 ïàöèåíòîâ) ïàõîâûå ãðûæè áûëè óñòðàíåíû òðàäèöèîííûìè ñïîñîáàìè. Âî II ãðóïïå (32 ïàöèåíòà) óñòðàíåíèå ïàõîâûõ ãðûæ òðàäèöèîííûìè ñïîñîáàìè ñîïðîâîæäàëîñü ñîõðàíåíèåì íåðâíûõ ñòâîëîâ ïàõîâîé îáëàñòè èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäà èíòðàîïåðàöèîííîé âåðèôèêàöèè íåðâíûõ ñòâîëîâ îðîøåíèåì îïåðàöèîííîé ðàíû 1% âîäíûì ðàñòâîðîì ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî [Ìèëþêîâ Â.Å., Êèñëåíêî À.Ì. 2004]. Ïðåäëîæåííûé ìåòîä ïîçâîëèë âåðèôèöèðîâàòü íåðâíûå ñòâîëû è êðóïíûå âåòâè n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis, è ïðè ãåðíèîïëàñòèêå ó÷èòûâàëàñü òîïîãðàôèÿ íåðâîâ, èçáåãàëè èõ ïðîøèâàíèÿ è êîìïðåññèè â ëèãàòóðàõ.  III ãðóïïå (77 ïàöèåíòîâ) óñòðàíåíèå ïàõîâûõ ãðûæ òðàäèöèîííûìè ñïîñîáàìè ñîïðîâîæäàëàñü íåâðýêòîìèåé îáíàðóæåííûõ íåðâíûõ ñòâîëîâ ïî ñëåäóþùåé ìåòîäèêå: â ïðîêñèìàëüíóþ ÷àñòü âûäåëåííîãî íåðâíîãî ñòâîëà ââîäèëñÿ ðàñòâîð íîâîêàèíà. Çàòåì íåðâ èññåêàëñÿ ýëåêòðîíîæîì íà âñåì ïðîòÿæåíèè ïàõîâîãî êàíàëà.  VI ãðóïïå – (70 ïàöèåíòîâ) ñ ðåöèäèâíîé ïàõîâîé ãðûæåé òîëüêî ó 49 (63,6%) îáíàðóæåíû íåðâíûå ñòâîëû, êîòîðûå ïîäâåðãëèñü íåâðýêòîìèè. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ êîëè÷åñòâåííîé õàðàêòåðèñòèêè ïîñëåîïåðàöèîííîé áîëè ìû èñïîëüçîâàëè ñëîâåñíóþ ðåéòèíãîâóþ øêàëó, ïðåäëîæåííóþ Tursky Â. â 1982 ãîäó. Êðèòåðèåì ñòîéêîé íåâðàëãèè ñ÷èòàëè àêòèâíî ïðåäúÿâëÿåìûå æàëîáû íà áîëü â îáëàñòè âûïîëíåííîé ãåðíèîïëàñòèêè, ñîõðàíÿþùèåñÿ áîëåå 1 ìåñÿöà ïîñëå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ è ñîîòâåòñòâóþùóþ 4 áàëëàì è âûøå. Ïðåäëîæåíèé ìåòîä âåðèôèêàöèè è ñîõðàíåíèÿ íåðâíûõ ñòâîëîâ ó ïàöèåíòîâ II ãðóïïû, ïðè ñðàâíåíèè ñ ïàöèåíòàìè I ãðóïïû, ïîçâîëèë ñíèçèòü ïðîöåíò ïîñëåîïåðàöèîííîé ñòîéêîé íåâðàëãèè â ïàõî-

43


Герниология 3#2007

âîé îáëàñòè ïîñëå òðàäèöèîííîé ïàõîâîé ãåðíèîïëàñòèêè ÷åðåç 1 ìåñÿö ñ 21,1% äî 15,6%, ÷åðåç 3 ìåñÿöà ñ 16,6% äî 12,5%, ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ ñ 12,2% äî 6,3%, ÷åðåç 12 ìåñÿöåâ ñ 7,8% äî 3,1%, Ïðè íàáëþäåíèè çà ïàöèåíòàìè íåâðàëãèÿ â ïàõîâîé îáëàñòè ÷åðåç 18 ìåñÿöåâ ñîõðàíÿëàñü â I ãðóïïå ó 5,4% ïàöèåíòîâ, à âî II ãðóïïå íåâðàëãèè â ïàõîâîé îáëàñòè íà ñòîðîíå îïåðàöèè íå âûÿâëåíî.  III ãðóïïå òîëüêî ó 2 ïàöèåíòîâ (2,8%) îòìå÷åíà íåâðàëãèÿ ïàõîâîé îáëàñòè.  IV ãðóïïå íåâðàëãèè ïàõîâîé îáëàñòè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íå áûëî. Íàèáîëåå ÷àñòî áîëüíûå, êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà íåâðýêòîìèÿ ïîäâçäîøíî-ïàõîâîãî íåðâà, îòìå÷àëè ãèïåñòåçèþ â íàäëîáêîâîé çîíå è ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäðà è íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ìîøîíêè. Ñíèæåíèå êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîññòàíàâëèâàëîñü â òå÷åíèå 1–3 ëåò, ÷òî íå ïðèíîñèëî ñêîëüêî áûëî çíà÷èìûõ íåóäîáñòâ áîëüíîìó. Ó ïàöèåíòîâ III è IV ãðóïïû ïðåïàðàòû óäàëåííûõ íåðâîâ èçó÷åíû ïîñëå ñòàíäàðòíîé îêðàñêè ãåìàòîêñèëèíîì è ýîçèíîì.  ãðóïïå ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ áîëè â ïàõîâîé îáëàñòè èìåëè ýïèçîäè÷åñêèé õàðàêòåð, à ñðîê çàáîëåâàíèÿ íå ïðåâûøàë îäíîãî ãîäà, èìåë ìåñòî ðåàêòèâíûé ïåðèíåâðèò, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ âûðàæåííîé èíôèëüòðàöèåé ïåðèíåâðàëüíîé îáëàñòè ëèìôîöèòàìè è ïëàçìîöèòàìè. Ïðè óâåëè÷åíèè ñðîêîâ çàáîëåâàíèÿ (áîëåå 1 ãîäà) èçìåíåíèÿ íåðâíîé òêàíè áûëè áîëåå çíà÷èòåëüíûìè, îòìå÷àëñÿ âûðàæåííûé ãèïåðñàòåëëèòîç è ëèïîôóñöèíîç öèòîïëàçìû ãàíãëèîçíûõ êëåòîê.  íåðâíûõ êëåòêàõ îòìå÷åí ëèçèñ ÿäåð, âàêóîëèçàöèÿ öèòîïëàçìû, èñ÷åçíîâåíèå êîíòóðîâ êëåòî÷íîé ìåìáðàíû.  ñëó÷àÿõ äëèòåëüíîãî “ãðûæåíîñèòåëüñòâà”, ïðè áîëüøèõ ðàçìåðàõ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, à

44

òàê æå è ñëó÷àÿõ íåâïðàâèìîé ãðûæè âûÿâëåíà êàðòèíà òèïè÷íûõ “êîìïðåññèîííî-èøåìè÷åñêèõ” èçìåíåíèé, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ â àóòîôàãèè íåðâíûõ ñòâîëîâ. ßäðà øâàííîâñêèõ êëåòîê (ëåììîöèòîâ) ïðåäñòàâëÿëèñü âàêóîëèçèðîâàííûìè, îáåäíåííûìè õðîìàòèíîì, ëèáî êîìïàêòíûìè, ïèêîìîðôíûìè – èíòåíñèâíî âîñïðèíèìàâøèìè áàçîôèëüíûå êðàñèòåëè.  ïðåïàðàòàõ, êîòîðûå áûëè âçÿòû ó áîëüíûõ ñ ðåöèäèâíûìè ïàõîâûìè ãðûæàìè, ëèçèñ ÿäåð è âàêóîëèçàöèÿ öèòîïëàçìû, àóòîôàãèÿ íåðâíûõ ñòâîëîâ îòìå÷àëàñü ìåíåå ÷åì ÷åðåç 3 ìåñÿöà ïîñëå îïåðàöèè è äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ â íåðâå íàðàñòàëè ñ óâåëè÷åíèåì ñðîêîâ çàáîëåâàíèÿ. Èçó÷åíèå òêàíåé ïàõîâîãî êàíàëà âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ïîâòîðíûõ îïåðàöèé ïîêàçàëî, ÷òî ôèáðîçíûå ïðîöåññû èìåëè ìåñòî âî âñåõ çîíàõ ïàõîâîãî êàíàëà, ãäå ïðîâîäèëàñü ìîáèëèçàöèÿ è ïåðåìåùåíèå òêàíåé. Ñëåäîâàòåëüíî, óãðîçà âîçíèêíîâåíèÿ êàóçàëãèè èç-çà âîâëå÷åíèÿ íåðâà â ðóáöîâûé ïðîöåññ ñóùåñòâóåò ïðè âñåõ ñïîñîáàõ óñòðàíåíèÿ ïàõîâîé ãðûæè áåç ïðèìåíåíèÿ ñïåöèàëüíûõ òåõíîëîãèé åãî èçîëÿöèè. Âûâîäû 1. Ïðèìåíåíèå ìåòîäà èíòðàîïåðàöèîííîé âåðèôèêàöèè íåðâíûõ ñòâîëîâ áðþøíîé ñòåíêè ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè ïàõîâûõ ãðûæ òðàäèöèîííûìè ñïîñîáàìè ÿâëÿåòñÿ ìåðîé ïðîôèëàêòèêè ÿòðîãåííûõ ïîâðåæäåíèé íåðâíîãî àïïàðàòà áðþøíîé ñòåíêè è ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ðàçâèòèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ñòîéêîé íåâðàëãèè íà 25%. 2. Íåâðýêòîìèè ñòâîëîâ ïàõîâîé îáëàñòè ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ðàçâèòèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ñòîéêîé íåâðàëãèè, îäíàêî ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøåíèåì íåðâíîé òðîôèêè òêàíåé è ðàçâèòèåì ïàðåñòåçèè â ïàõîâîé îáëàñòè.


КЛИНИКА ГРЫЖ

45


Герниология 3#2007

46


КЛИНИКА ГРЫЖ

47


Герниология 3#2007

48


КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ, РЕФЕРАТЫ СТАТЕЙ ЗАРУБЕЖНЫХ АВТОРОВ

Рефераты некоторых статей, опубликованных в журнале Hernia The Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery

Goswami R, Babor M, Ojo A. Mesh Erosion into Caecum Following Laparoscopic Repair of Inguinal Hernia (TAPP): A Case Report and Literature Review. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007 Oct;17(5):66972. Пенетрация сетки в слепую кишку после ла" пароскопической трансабдоминальной пре" перитонеальной герниопластики (ТАРР): кли" нический случай и литературный обзор

Ïëàñòèêà ïàõîâîé ãðûæè – ñòàíäàðòíàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ ìàíèïóëÿöèÿ.  ïîâñåäíåâíîé ïðàêòèêå èñïîëüçóåòñÿ êàê îòêðûòàÿ, òàê è ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ïðîöåäóðà. Ïðè ïàõîâîé ãðûæå ïðèìåíÿåòñÿ äâà âèäà ýíäîñêîïè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ – ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ òðàíñàáäîìèíàëüíàÿ ïðåïåðèòîíåàëüíàÿ (ÒÀÐÐ) è òîòàëüíîå ýêñòðàïåðèòîíåàëüíîå ïðîòåçèðîâàíèå (ÒÅÐ). Ãëàâíûì ïðåèìóùåñòâîì ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ÿâëÿåòñÿ êîðîòêîå ïðåáûâàíèå â áîëüíèöå è áûñòðîå âîçâðàùåíèå ê ïðèâû÷íîìó îáðàçó æèçíè. Îäíàêî ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ñîïðÿæåíà ñ áîëåå âûñîêèì ðèñêîì ïîâðåæäåíèé íåðâîâ è ñîñóäîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ îòêðûòûìè âìåøàòåëüñòâàìè. Åùå îäíî ñïåöèôè÷åñêîå îñëîæíåíèå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè – ïåíåòðàöèÿ ñåòêè â ñìåæíûå îðãàíû. Õîòÿ îáùåå ÷èñëî ýòèõ îñëîæíåíèé ìàëåíüêîå íà ôîíå îáùåãî êîëè÷åñòâà ãåðíèîïëàñòèê, îíè ïðåäñòàâëÿþò áîëüøóþ ïðîáëåìó, ïîñêîëüêó êðàéíå ñëîæíû â äèàãíîñòè÷åñêîì ïëàíå. Áîëüøèíñòâî ïåíåòðàöèé ñåòêè, ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, ïðîèñõîäèò â ìî÷åâîé ïóçûðü.  ýòîì ñîîáùåíèè àâòîðû ïðåäñòàâëÿþò ñëó÷àé ïåíåòðàöèè ñåòêè â ñëåïóþ êèøêó. 66 ëåòíèé ìóæ÷èíà ïåðåíåñ ÒÀÐÐ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèïðîïèëåíîâíîé ñåòêè â 1996 ãîäó.  àíàìíåçå ó íåãî àïïåíäýêòîìèÿ èç äîñòóïà â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â 1980 ãîäó.  ïðîöåññå ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà âûÿâëåíû âíóòðèáðþøèííûå ñïàéêè, êîòîðûå ðàçäåëÿëèñü. Áîëüíîé îáðàòèëñÿ ñ æàëîáàìè íà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùóþ äèàðåþ, è ïðè îáñëåäîâàíèè áûëî âûÿâëåíî äîáðîêà÷åñòâåííîé

ïîðàæåíèå ñëåïîé êèøêè. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå â òå÷åíèå äëèòåëüíî ñðîêà ýôôåêòà íå äàëî. Äèàðåÿ ñîõðàíÿëàñü, è â ôåâðàëå 2006 ãîäà îí áûë îïåðèðîâàí – ïðîèçâåäåíà ïðàâîñòîðîííÿÿ ãåìèêîëýêòîìèÿ. Íà îïåðàöèè áûëà âûÿâëåíà ïåíåòðàöèÿ ñåòêè â ïðîñâåò ñëåïîé êèøêè. Vidovic D, Kirac I, Glavan E, FilipovicCugura J, Ledinsky M, BekavacBeslin M. Laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair versus open lichtenstein hernia repair: results and complications. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007 Oct;17(5):58590. Лапароскопическое тотальное экстраперито" неальное протезирование (ТЕР) и пластика Лихтенштейна – результаты и осложнения

Ïëàñòèêà Ëèõòåíøòåéíà ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ ÿâëÿåòñÿ îáùåïðèíÿòûì õîðîøî èçâåñòíûì áåçîïàñíûì ìåòîäîì îïåðàöèè ñ âûñîêèì ïðîöåíòîì óñïåõà, â òî âðåìÿ êàê ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ïëàñòèêà ïðè ïàõîâîé ãðûæå – äîâîëüíî íîâàÿ ìåòîäèêà. Õîòÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêèé ïîäõîä ê ãåðíèîïëàñòèêå ñâÿçàí ñ áîëåå ëåãêèì òå÷åíèåì ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà è áûñòðîé ðåàáèëèòàöèåé, ïî ñðàâíåíèþ ñ îòêðûòîé ïëàñòèêîé ìíîãèå õèðóðãè íå çíàêîìû ñ ýòîé òåõíèêîé âñëåäñòâèå òåõíè÷åñêîé ñëîæíîñòè è íåîáõîäèìîñòè äëèòåëüíîãî îáó÷åíèÿ.  ýòîé ñòàòüå ñðàâíèâàþòñÿ ðåçóëüòàòû è îñëîæíåíèÿ ïîñëå îòêðûòîé ïëàñòèêè ïî Ëèõòåíøòåéíó è ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî òîòàëüíîãî ýêñòðàïåðèòîíåàëüíîãî ïðîòåçèðîâàíèÿ. Ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ 345 ïàöèåíòîâ ñ ïàõîâîé ãðûæåé.  ïåðâîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ áûëà âûïîëíåíà ïëàñòèêà Ëèõòåíøòåéíà (233 ïàöèåíòà), âî âòîðîé – ÒÅÐ (112 ïàöèåíòîâ) è ïðîèçâåäåíî ñðàâíåíèå èíòðà- è ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è ðåçóëüòàòîâ ïðèìåíåíèÿ îáîèõ ìåòîäîâ. Äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ â áîëüíèöå áûëà îäèíàêîâà â îáîèõ ãðóïïàõ. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè ïðè âûïîëíåíèè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ïëàñòèêè áûëà 58,6 + 18,1 ìèí, ïðè âûïîëíåíèè ïëàñòèêè Ëèõ-

49


Герниология 2#2007

òåíøòåéíà – 58,2 + 17,8 ìèí. Íå áûëî âûÿâëåíî íèêàêîãî ðàçëè÷èÿ â ÷àñòîòå ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, êðîìå îñòðîé çàäåðæêè ìî÷è, êîòîðàÿ ÷àùå âñòðå÷àëàñü ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé îïåðàöèè. Åùå ó äâóõ áîëüíûõ áûëà îòìå÷åíà ïåðôîðàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ – îäíà ïðè ÒÅÐ è îäíà ïðè ïëàñòèêå ïî Ëèõòåíøòåéíó, áîëüíûå âûçäîðîâåëè. Åùå ó îäíîãî áîëüíîãî îòìå÷åí ñïîíòàííûé ïíåâìîòîðàêñ âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ ÒÅÐ. Òàêèì îáðàçîì, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ÒÅÐ ÿâëÿåòñÿ áîëåå ñëîæíîé ïðîöåäóðîé, îíà ìîæåò ýôôåêòèâíî âûïîëíÿòüñÿ ñ ïðèåìëåìûì âðåìåíåì îïåðàöèè è ìàëûì êîëè÷åñòâîì ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Yasuda K, Shiraishi N, Kitano S. Trends in endo" scopic surgery for inguinal hernia: collective review of meta"analyses and randomized con" trolled trials. Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2007 Sep;108(5):28490. Тенденции в эндоскопической хирургии грыж: коллективный обзор метаанализов и рандомизированных контролируемых ис" следований

Ïàõîâàÿ ãåðíèîïëàñòèêà – îäíà èç íàèáîëåå ÷àñòî âûïîëíÿåìûõ îáùåõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, ïðè ýòîì âî âñåì ìèðå ïðîèçâîäÿòñÿ êàê îòêðûòûå è ýíäîñêîïè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà. Àâòîðàìè ðàññìàòðèâàþòñÿ ìåòààíàëèçû è áîëüøèå íåäàâíîâûïîëíåííûå ðàíäîìèçèðîâàííûå èññëåäîâàíèÿ ñðàâíèâàþùèå îòêðûòûå è ëàïàðîñêîïè÷åñêèå ãåðíèîïëàñòèêè ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ. Èìåþùèåñÿ ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïëàñòèêà ïî ñðàâíåíèþ ñ îòêðûòîé õàðàêòåðèçóåòñÿ ðåæå âîçíèêàþùåé íåâðîãåíèåé è ïàðåñòåçèåé, ïîçâîëÿåò ðàíüøå âîçâðàùàòüñÿ ê íîðìàëüíîìó îáðàçó æèçíè, à òàêæå èìååò áîëåå íèçêèé ðèñê ðàçâèòèÿ ãåìàòîì è ðàíåâîé èíôåêöèè. Îäíàêî ýòè îïåðàöèè áîëåå äëèòåëüíû è ìîãóò èìåòü ñåðüåçíûå îñëîæíåíèÿ. ×àñòîòà ðåöèäèâîâ ãðûæ ñîïîñòàâèìà ñ ÷àñòîòîé ïîñëå îòêðûòûõ íåíàòÿæíûõ ïëàñòèê è çíà÷èòåëüíî íèæå, ÷åì ïîñëå íàòÿæíûõ ìåòîäèê. Äåëàåòñÿ âûâîä, ÷òî íåîáõîäèìû áîëåå òùàòåëüíî ïðîäóìàííûå è âûïîëíåííûå èññëåäîâàíèÿ äëÿ òîãî, ÷òîáû óñòàíîâèòü ðîëü ýíäîñêîïè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ â õèðóðãèè ïàõîâûõ ãðûæ.

50

Taylor C, Layani L, Liew V, Ghusn M, Crampton N, White S. Laparoscopic inguinal hernia repair with" out mesh fixation, early results of a large ran" domised clinical trial. Surg Endosc. 2007 Sep 21. Лапароскопическая пластика паховой грыжи без фиксации сетки: первые результаты боль" шого рандомизированного исследования

Ïîñòîÿííàÿ áîëü â ïàõîâîé îáëàñòè áåñïîêîèò çíà÷èòåëüíîå ÷èñëî ïàöèåíòîâ ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî òîòàëüíîãî ýêñòðàïåðèòîíåàëüíîãî ïðîòåçèðîâàíèÿ (ÒÅÐ) ïðè ïàõîâîé ãðûæå. Ôèêñàöèÿ ñåòêè ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê âîçìîæíàÿ ïðè÷èíà ýòîãî, íî ïðè ýòîì îíà íåîáõîäèìà äëÿ ïðèêðåïëåíèÿ ñåòêè è ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ. Ýòî èññëåäîâàíèå íàïðàâëåíî íà âûÿâëåíèå ñâÿçè ìåæäó ôèêñàöèåé ñåòêè ìåòàëëè÷åñêèìè ñêîáêàìè è âîçíèêíîâåíèåì õðîíè÷åñêîé áîëè â ïàõîâîé îáëàñòè èëè ðàííåãî ðåöèäèâà. Ïðîâåäåíî ìóëüòèöåíòðè÷åñêîå äâîéíîå ñëåïîå ðàíäîìèçèðîâàííîå èññëåäîâàíèå â ïðîìåæóòîê ìåæäó äåêàáðåì 2004 è ÿíâàðåì 2006 ãîäà. Ñòàíäàðòíàÿ ÒÅÐ áûëà ïðîèçâåäåíà ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðÿìîóãîëüíîé ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè 10õ15 ñì. Ãðûæà áûëà ñòàíäàðòèçèðîâàíà ÷òîáû èëè ôèêñèðîâàòü ñåòêó ìåòàëëè÷åñêèìè ñêîáêàìè èëè ïîìåùàòü åå áåç ôèêñàöèè. Êëèíè÷åñêèé îñìîòð ïîñëå îïåðàöèè âûïîëíÿëñÿ õèðóðãîì, êîòîðûé íå çíàë, êàêàÿ îïåðàöèÿ áûëà âûïîëíåíà áîëüíîìó. Ñëåäóþùèé îáçîð çàïëàíèðîâàí ÷åðåç äâà ãîäà. Ñðàâíèâàëè âîçíèêíîâåíèå õðîíè÷åñêîé áîëè â ïàõó è ðàçâèòèå ðåöèäèâîâ. Áûëè èçó÷åíû ðåçóëüòàòû ïÿòèñîò îïåðàöèé ó 360 ïàöèåíòîâ. Ïðè ïåðâîì îñìîòðå â ñðîêè îò 6 äî 13 ìåñÿöåâ (â ñðåäíåì ÷åðåç 8) ïðè ñðàâíåíèè ãðóïï ñ ôèêñèðîâàííîé è íåôèêñèðîâàííîé ñåòêîé áîëü â ïàõîâîé îáëàñòè áûëà îòìå÷åíà â 38% ïðîòèâ 22 % (ð=0,003), âîçíèêàëà îäèí ðàç â íåäåëþ â 22% è 15 % (ç=0,049) èëè íåñêîëüêî ðàç â íåäåëþ â 16% è 8 %, ñîîòâåòñòâåííî. Ïàöèåíòû, êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà ïëàñòèêà ñ äâóõ ñòîðîí â ïÿòü ðàç ÷àùå óêàçûâàëè íà áîëåå êîìôîðòíûå îùóùåíèÿ ñ òîé ñòîðîíû, ãäå ñåòêà íå áûëà ôèêñèðîâàíà (p = 0,006). Îäèí ðåöèäèâ áûë âûÿâëåí â ãðóïïå, ãäå ñåòêà áûëà ôèêñèðîâàíà (1/247), è íå îäíîãî ñëó÷àÿ â ãðóïïå áåç ôèêñàöèè ñåòêè. Ôèêñàöèÿ óâåëè÷èëà çàòðàòû ïðèìåðíî íà 375 àâñòðàëèéñêèõ äîëëàðîâ. Òàêèì îáðàçîì, ôèêñàöèÿ ñåòêè ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ñòîèìîñòè îïåðàöèè è áîëåå ÷àñòîé õðîíè÷åñêîé áîëè, îäíàêî óâåëè÷åíèÿ ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ íå âûÿâëåíî.


КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ, РЕФЕРАТЫ СТАТЕЙ ЗАРУБЕЖНЫХ АВТОРОВ

Beldi G, Haupt N, Ipaktchi R, Wagner M, Candinas D. Postoperative hypoesthesia and pain: quali" tative assessment after open and laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc. 2007 Aug 19; Epub ahead of print. Послеоперационная гипоэстезия и боль: ка" чественная оценка после открытой и лапа" роскопической герниопластики при паховой грыже

Õðîíè÷åñêàÿ áîëü – âàæíîå ïîñëåäñòâèå ãåðíèîïëàñòèêè ïðè ïàõîâîé ãðûæè, êîòîðûé âîîáùå ñëîæíî îöåíèòü îáúåêòèâíûìè ìåòîäàìè. Öåëüþ ýòîãî èññëåäîâàíèÿ áûëà îöåíêà õðîíè÷åñêîé áîëè è ãèïîýñòåçèè ïîñëå ïàõîâîé ãåðíèîïëàñòèêè âûïîëíåííîé òðåìÿ ìåòîäàìè: îòêðûòûå íàòÿæíàÿ ïëàñòèêà, îòêðûòàÿ ïëàñòèêà ñåòêîé è ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ïëàñòèêà. Èçó÷åíû ðåçóëüòàòû îïåðàöèé ó 96 áîëüíûõ â ñðåäíåì ÷åðåç 4,7 ëåò ïîñëå âìåøàòåëüñòâ. Îòêðûòàÿ íàòÿæíàÿ ïëàñòèêà áûëà âûïîëíåíà ó 40 ïàöèåíòîâ (ãðóïïà À), îòêðûòàÿ ïëàñòèêà ñåòêîé ó 20 áîëüíûõ (ãðóïïà Â) è ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ïëàñòèêà ó 36 ïàöèåíòîâ (ãðóïïà Ñ). Ãèïîýñòåçèÿ è áîëü áûëà îöåíåíà ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäà

von Frey. Êà÷åñòâî æèçíè èññëåäîâàíî ïî êîðîòêîé øêàëå. Áîëü âñòðå÷àþùàÿñÿ ïî êðàéíåé ìåðå îäèí ðàç â íåäåëþ áûëà âûÿâëåíà ó 7 áîëüíûõ ãðóïïû À (17,5 %), ó 5 ïàöèåíòîâ ãðóïïû  (25%) è ó 6 (16,6%) ãðóïïû Ñ. Îáëàñòü è èíòåíñèâíîñòü ãèïîýñòåçèè áûëà îáøèðíåå è ñèëüíåå âûðàæåíà â ãðóïïàõ îòêðûòûõ îïåðàöèé, ïî ñðàâíåíèþ ñ ëàïàðîñêîïè÷åñêèìè (ð=0,01). Ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè áûëî ÷åòêî àññîöèèðîâàíî ñ õðîíè÷åñêîé áîëüþ (ð=0,03). Òèï õðîíè÷åñêîé áîëè áûë ñîìàòè÷åñêèì ó 19 (61%) áîëüíûõ, íåéðîãåííîé ó 9 (29%) è âèñöåðàëüíîé ó 3 áîëüíûõ (10%) áåç ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé ìåæäó òðåìÿ ãðóïïàìè. Òàêèì îáðàçîì, ãèïîýñòåçèè ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé îïåðàöèè âûðàæåíû çíà÷èòåëüíî ìåíüøå, ÷åì ïîñëå îòêðûòûõ îïåðàöèé. Íî ïðè ýòîì ïîñëå ýòèõ îïåðàöèé ãèïîýñòåçèÿ ÷åòêî ñâÿçàíà ñ âîçíèêíîâåíèåì õðîíè÷åñêîé áîëè. Ýòîé çàêîíîìåðíîñòè íåò ïîñëå îòêðûòûõ îïåðàöèé. Ìåòîä Von Frey – âàæíûé èíñòðóìåíòû äëÿ îöåíêè ïàõîâîé ãèïîýñòåçèè è áîëè ó ïàöèåíòîâ ïîñëå ïàõîâîé ãåðíèîïëàñòèêè, ïîçâîëÿþùèé ïðîâåñòè êà÷åñòâåííîå è êîëè÷åñòâåííîå ñðàâíåíèå ïàðàìåòðîâ ìåæäó ðàçëè÷íûìè õèðóðãè÷åñêèìè ìåòîäàìè.

51


Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 03.07.2007. Ôîðìàò 60õ90/8. Ãàðíèòóðà Òàéìñ. Ïå÷àòü îôñåòíàÿ. Óñë. ïå÷. ë. 6,5. Òèðàæ 1000 ýêç. Çàêàç 5120 Èçäàòåëüñêèé Äîì «ÌÅÄÏÐÀÊÒÈÊÀ-Ì», Ìîñêâà, Âîëîêîëàìñêîå ø. 4. Tåë. 158-4702, E-mail: id@medpractika.ru; www.medpractika.ru Îòïå÷àòàíî ñ ãîòîâûõ äèàïîçèòèâîâ â ÔÃÓÏ «Ïðîèçâîäñòâåííî-èçäàòåëüñêîì êîìáèíàòå ÂÈÍÈÒÈ». 140010, ã. Ëþáåðöû Ìîñêîâñêîé îáë., Îêòÿáðüñêèé ïð-ò, 403. Òåë. 554-21-86.

© Èçäàòåëüñêèé Äîì «ÌÅÄÏÐÀÊÒÈÊÀ-Ì»

Журнал «Герниология» 3(15) 2007  

Актуальные проблемы российской герниологии

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you