Журнал «Герниология» 2(10) 2006

Научно@практический журнал Основан в 2003 году

ГЕРНИОЛОГИЯ 2(10)#2006

ВЫХОДИТ ПРИ ПОДДЕРЖКЕ МЕЖРЕГИОНАРНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ОБЩЕСТВО ГЕРНИОЛОГОВ»

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Журнал зарегистрирован в Министерстве Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Свидетельство о регистрации ПИ № 77@16058 от 06 августа 2003 г. Подписные индексы : Объединенный каталог «Пресса России» 11714 – для индивидуальных подписчиков; 11715 – для предприятий и организаций АДРЕС РЕДАКЦИИ: 123098, Москва, ул. Маршала Новикова, д.23., 6 Клиническая больница ФУ «Медбиоэкстрем». Ответственные секретари

Главный редактор В.Н. ЕГИЕВ Заместители главного редактора Тимошин А.Д. Рутенбург Г.М. Адамян А.А. Члены редакционной коллегии Белоконев В.И. Богданов А.Е. Емельянов С.И. Курицын А.Н. Луцевич О.Э. Рудакова М.Н. – отв. секретарь Сажин А.В. – отв. секретарь Сандаков П.Я. Хрипун А.И. Чугунов А.Н. Шулутко А.М. Щеголев А.И. Щетинин В.В.

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

д.м.н. Рудакова М.Н., к.м.н. Сажин А.В. Справки по телефону: 158@47@02, 190@51@11 УЧРЕДИТЕЛЬ: Издательский Дом «МЕДПРАКТИКА@М» Лицензия ИД №03959 от 07.02.01. Москва, Волоколамское ш. 4,

Бебуришвили А.Г. Жебровский В.В. Кубышкин В.А. Лядов К.В. Оскретков В.И. Прудков М.И. Сигал Е. И. Стойко Ю.М. Стрижелецкий В.В. Черкасов М.Ф. Федоров А.В.

ул. Полярная 31а, стр.1, тел. 158%4702, E%mail: id@medpractika.ru, http://www.medpractika.ru

_gernio_2-2006.p65

1 Black

06.06.2006, 13:42

Содержание Савельев В.С. – информация о почетном члене общества __________________________________________________ 4

КЛИНИКА ГРЫЖ Современное состояние и перспективы герниологии (лекция) В.Н. Егиев ______________________________________________________________________________________________________ 5 Протезирующая вентропластика в onlay технике А.В. Самойлов, А.Н. Овчарников _______________________________________________________________________________ 11 Непосредственные результаты ненатяжной герниопластики у больных пожилого и старческого возраста Г.С.Михайлянц, О.Н.Баранов, А.М.Суходулов, В.М.Мухин ______________________________________________________ 14 Опыт работы городского герниологического центра А.В. Самойлов, А.Н. Овчарников _______________________________________________________________________________ 17 Опыт применения ненатяжного метода пластики грыж по Трабукко В.А. Коровкин, А.С. Стеньшин, С.Б. Назаров, И.Ю. Захаров ____________________________________________________ 21

ДИАГНОСТИКА ГРЫЖ Ультразвуковое исследование в диагностике ущемленных грыж живота С.В. Кириллов, О.Н. Мелентьева _______________________________________________________________________________ 23

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Лечение больной с гигантской грыжей, перенесшей эпизод тромбоэмболии легочной артерии В.И.Белоконев, Ю.А. Вострецов, Ю.В. Пономарева, А.А. Терехин, Г.А. Лосева, О.Н. Мелентьева ________________ 25 Compartment syndrome у больной с гигантской послеоперационной вентральной грыжей и способ его устранения В.И. Белоконев, И.М. Есмейкин З.В. Ковалева, Ю.В. Пономарева, А.Н. Чаплыгин, А.Е. Петров __________________ 29 Ненатяжная герниопластика при больших послеоперационных вентральных грыжах осложнённых ущемлением и острой спаечной кишечной непроходимостью В.П.Сажин, Д.Е. Климов, В.А. Юрищев, И.А. Наумов, И.В. Сажин _______________________________________________ 34 Сравнительная оценка степени фиксации фибробластов на синтетических эндопротезах, используемых для пластики дефектов передней брюшной стенки В.Н.Егиев, В.К.Сологуб, Д.В.Чижов, И.А.Коромыслова, Н.В.Филаткина _________________________________________ 37

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ, РЕФЕРАТЫ СТАТЕЙ ЗАРУБЕЖНЫХ АВТОРОВ Рефераты некоторых статей, опубликованных в журнале Hernia The Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery ___________________________________________________________ 48

2

_gernio_2-2006.p65

2 Black

06.06.2006, 13:42

Савельев В.С. – информация о почетном члене общества

Â

èêòîð Ñåðãååâè÷ Ñàâåëüåâ – âûäàþùèéñÿ îòå÷åñòâåííûé õèðóðã, ïðîôåññîð, àêàäåìèê Ðîññèéñêîé àêàäåìèè íàóê è Ðîññèéñêîé àêàäåìèè ìåäèöèíñêèõ íàóê. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ â 1951 ã. 2-ãî Ìîñêîâñêîãî ìåäèöèíñêîãî èíñòèòóòà (íûíå Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò) îí ïðèø¸ë â Ïåðâóþ Ãðàäñêóþ áîëüíèöó, íà êàôåäðó ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè, ãäå íà÷àë ñâîé ïðîôåññèîíàëüíûé ïóòü ïîä ðóêîâîäñòâîì àêàäåìèêà À.Í.Áàêóëåâà. Ñ 1967 ã. è ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ Â.Ñ.Ñàâåëüåâ âîçãëàâëÿåò ýòó êàôåäðó. Ñ èìåíåì Â.Ñ.Ñàâåëüåâà ñâÿçàíû ìíîãèå äîñòèæåíèÿ ðîññèéñêîé ìåäèöèíû. Îí âí¸ñ îãðîìíûé âêëàä â ñòàíîâëåíèå è ðàçâèòèå êàðäèîõèðóðãèè, àíãèîëîãèè, àáäîìèíàëüíîé, òîðàêàëüíîé è ãíîéíî-ñåïòè÷åñêîé õèðóðãèè. Òàëàíò õèðóðãà è ôóíäàìåíòàëüíûå íàó÷íûå èññëåäîâàíèÿ ñäåëàëè åãî ó÷èòåëåì è âîñïèòàòåëåì íåñêîëüêèõ ïîêîëåíèé êëèíèöèñòîâ, ìíîãèå èç êîòîðûõ ñàìè ñòàëè ïðîôåññîðàìè è ðóêîâîäèòåëÿìè êàôåäð. Ñôåðà íàó÷íûõ è õèðóðãè÷åñêèõ èíòåðåñîâ Â.Ñ.Ñàâåëüåâà ÷ðåçâû÷àéíî øèðîêà. Åìó ïîäâëàñòíû ñàìûå ñëîæíûå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå îïåðàöèè, âìåøàòåëüñòâà íà ë¸ãêèõ, ñðåäîñòåíèè, îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè. Øèðî÷àéøèé õèðóðãè÷åñêèé äèàïàçîí ñïîñîáñòâóåò åãî ìíîãîãðàííîìó âêëàäó â ìåäèöèíñêóþ íàóêó. Åìó ïðèíàäëåæàò áîëåå 500 íàó÷íûõ ðàáîò, â òîì ÷èñëå 22 ìîíîãðàôèè. Â.Ñ.Ñàâåëüåâ – âèäíûé êàðäèîõèðóðã, ïðè åãî àêòèâíîì ó÷àñòèè âíåäðåíû â îòå÷åñòâåííóþ õèðóðãè÷åñêóþ ïðàêòèêó ìåòîäû çîíäèðîâàíèÿ ñåðäöà, àíãèîêàðäèîãðàôèè, ýëåêòðîñòèìóëÿöèè, âìåøàòåëüñòâà ïðè âðîæä¸ííûõ è ïðèîáðåòåííûõ ïîðîêàõ ñåðäöà.  îáëàñòè àíãèîëîãèè è ñîñóäèñòîé õèðóðãèè Âèêòîð Ñåðãååâè÷ øèðîêî èçâåñòåí ñâîèìè ðàáîòàìè ïî ïðîòåçèðîâàíèþ àîðòû è å¸ âåòâåé, õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ îñòðûõ òðîìáîçîâ è ýìáîëèé ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé, õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Àêàäåìèê Ñàâåëüåâ ÿâëÿåòñÿ îñíîâàòåëåì õèðóðãè÷åñêîé ôëåáîëîãèè â íàøåé ñòðàíå. Ñàìûå ðàçëè÷íûå àñïåêòû ýòîãî ñëîæíåéøåãî ðàçäåëà êëèíè÷åñêîé ìåäèöèíû ðàçðàáàòûâàþòñÿ åãî øêîëîé. Áàçîâûå âîïðîñû ïàòîôèçèîëîãèè âåíîçíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è òðîìáîãåíåçà, êîìïëåêñíàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé âåí, èõ õèðóðãè÷åñêîå è êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, ïðîôèëàêòèêà íàõîäÿòñÿ â ñôåðå èíòåðåñîâ êëèíèêè Ñàâåëüåâà è óñïåøíî ðåøàþòñÿ. Áëàãîäàðÿ èññëåäîâàíèÿì Â.Ñ.Ñàâåëüåâà òðîìáîýìáîëèÿ ë¸ãî÷íûõ àðòåðèé ïåðåñòàëà áûòü àáñîëþòíî

3

_gernio_2-2006.p65

3 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

ñìåðòåëüíûì çàáîëåâàíèåì. Ðàçðàáîòàííûå â êëèíèêå ìåòîäû ðàííåé äèàãíîñòèêè, ýôôåêòèâíûå ñïîñîáû ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè ýòîãî òÿæåëåéøåãî îñëîæíåíèÿ ïîçâîëèëè ñïàñòè æèçíü òûñÿ÷àì áîëüíûõ. Âåñîì âêëàä Â.Ñ.Ñàâåëüåâà â àáäîìèíàëüíóþ õèðóðãèþ. Çíà÷èòåëüíîå ÷èñëî åãî ðàáîò ïîñâÿùåíî îðãàíîñîõðàíÿþùèì îïåðàöèÿì ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè, õèðóðãèè ãíîéíîãî ïåðèòîíèòà, ëå÷åíèþ õèðóðãè÷åñêîãî ñåïñèñà, èíôàðêòà êèøå÷íèêà, æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè, ïàíêðåîíåêðîçà, äèàãíîñòè÷åñêîé è ëå÷åáíîé ýíäîñêîïèè, âîïðîñàì õèðóðãè÷åñêîãî è êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ äèñëèïîïðîòåèíåìèè. Âñå ýòè èññëåäîâàíèÿ õàðàêòåðèçóþò íîâûå èäåè è íåñòàíäàðòíûå ïîäõîäû, êîòîðûå îêàçûâàþò çíà÷èòåëüíîå âëèÿíèå íà âñþ ñòðàòåãèþ è òàêòèêó ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ýòèìè òÿæ¸ëûìè çàáîëåâàíèÿìè. Ïîä ðóêîâîäñòâîì Â.Ñ.Ñàâåëüåâà ðàçðàáîòàíû îðèãèíàëüíûå ìåòîäèêè ýíäîâàñêóëÿðíûõ âìåøàòåëüñòâ. Ïîëó÷èëà øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå òðàíñâåíîçíàÿ èìïëàíòàöèÿ â íèæíþþ ïîëóþ âåíó ôèëüòðóþùèõ óñòðîéñòâ ñîáñòâåííîé êîíñòðóêöèè ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ë¸ãî÷íîé ýìáîëèè. Ñëåäóåò îòìåòèòü ðàáîòû àêàäåìèêà Ñàâåëüåâà, ïîñâÿù¸ííûå ýíäîâàçàëüíîìó ëå÷åíèþ íåçàðàù¸ííîãî àðòåðèàëüíîãî ïðîòîêà. Â.Ñ.Ñàâåëüåâûì âïåðâûå â íàøåé ñòðàíå âûïîëíåíû ìíîãèå õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà. Ýòî îïåðàöèè ïðè àîðòàëüíîì ñòåíîçå, àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ îêêëþçèÿõ áèôóðêàöèè àîðòû è áåçûìÿííûõ àðòåðèé, îñòðûõ òðîìáîçàõ áåäðåííîé, ïîäâçäîøíîé, íèæíåé è âåðõíåé ïîëûõ âåí, ïðè áîëåçíè Ïåäæåòà–Øðåòòåðà. Ñòðåìëåíèå Âèêòîðà Ñåðãååâè÷à ñäåëàòü íàó÷íûå äîñòèæåíèÿ êëèíèêè äîñòîÿíèåì ïðàêòè÷åñêèõ âðà÷åé ëåãëî â îñíîâó åãî ðåäàêòîðñêîé äåÿòåëüíîñòè ïðè èçäàíèè ôóíäàìåíòàëüíûõ ðóêî-

âîäñòâ, ïîñâÿù¸ííûõ ôëåáîëîãèè è íåîòëîæíîé õèðóðãèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Çíà÷èìîñòü àêàäåìèêà Ñàâåëüåâà êàê ó÷¸íîãî âûõîäèò çà ðàìêè õèðóðãèè. Ñòàíîâëåíèå â íàøåé ñòðàíå àíåñòåçèîëîãèè, ðåàíèìàòîëîãèè è ó÷åíèÿ î ñåïñèñå òàêæå ñâÿçàíî ñ äåÿòåëüíîñòüþ ýòîãî âûäàþùåãîñÿ êëèíèöèñòà. Âåñü ñâîé îïûò õèðóðãà, òàëàíò è ýíåðãèþ Â.Ñ.Ñàâåëüåâ îòäà¸ò âàæíåéøåìó äåëó – ïîäãîòîâêå ìîëîäûõ ñïåöèàëèñòîâ â ëó÷øèõ òðàäèöèÿõ îòå÷åñòâåííîé ìåäèöèíû. Ïîä åãî ðóêîâîäñòâîì âûïîëíåíû è çàùèùåíû áîëåå 70 äîêòîðñêèõ è 180 êàíäèäàòñêèõ äèññåðòàöèé. Ó÷åíèêè åãî øêîëû çàíèìàþò âåäóùèå ïîçèöèè â õèðóðãèè âî ìíîãèõ ðåãèîíàõ Ðîññèè. Õèðóðã Ñàâåëüåâ ñïàñ æèçíü è âåðíóë çäîðîâüå îãðîìíîìó ÷èñëó áîëüíûõ. Íàñòîÿùèé Ó÷èòåëü, ÷åëîâåê, íàäåë¸ííûé èñêëþ÷èòåëüíîé äîáðîòîé, îí ïîìîã ìíîãèì ëþäÿì â èõ æèçíè è ñóäüáå. Â.Ñ.Ñàâåëüåâ – âèäíûé îðãàíèçàòîð îòå÷åñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ, ìíîãî ñäåëàâøèé äëÿ ïîâûøåíèÿ êà÷åñòâà è ýôôåêòèâíîñòè õèðóðãè÷åñêîé ñëóæáû çà âðåìÿ 35-òè ëåòíåãî ïðåáûâàíèÿ íà ïîñòó Ãëàâíîãî õèðóðãà Ðîññèè. Åãî çàñëóãè êàê òàëàíòëèâîãî ó÷¸íîãî, áëåñòÿùåãî êëèíèöèñòà, ãëàâû áîëüøîé õèðóðãè÷åñêîé øêîëû íàøëè øèðîêîå îáùåñòâåííîå ïðèçíàíèå. Àêàäåìèê Ñàâåëüåâ ÿâëÿåòñÿ Ïðåäñåäàòåëåì Âñåðîññèéñêîãî íàó÷íîãî ìåäèöèíñêîãî îáùåñòâà õèðóðãîâ, Ïðåçèäåíòîì Àññîöèàöèè ôëåáîëîãîâ Ðîññèè, ÷ëåíîì ìíîãèõ çàðóáåæíûõ ìåäèöèíñêèõ îáùåñòâ è àêàäåìèé, ãëàâíûì ðåäàêòîðîì æóðíàëîâ “Ãðóäíàÿ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ õèðóðãèÿ” è “Ôëåáîëèìôîëîãèÿ”. Áîëüøàÿ òâîð÷åñêàÿ àêòèâíîñòü, òàëàíò õèðóðãà è ïåäàãîãè÷åñêîå ìàñòåðñòâî ñíèñêàëè Âèêòîðó Ñåðãååâè÷ó ãëóáîêîå óâàæåíèå è ïðèçíàòåëüíîñòü êîëëåã è ìíîãî÷èñëåííûõ ó÷åíèêîâ.

4

_gernio_2-2006.p65

4 Black

06.06.2006, 13:42

КЛИНИКА ГРЫЖ

Современное состояние и перспективы герниологии (лекция)

Ï

В.Н. Егиев Кафедра хирургии и онкологии ФПК МР РУДН

ðîøëî óæå áîëåå 10 ëåò ñ íà÷àëà øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè â Ðîññèè è êàê íàì êàæåòñÿ, íàñòóïèë ýòàï, êîãäà íåîáõîäèìî îöåíèòü ïðîäåëàííóþ ó íàñ è â ìèðå íàó÷íóþ ðàáîòó è íàìåòèòü êàêèå-òî ïåðñïåêòèâû ðàçâèòèÿ. Íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà íàñ÷èòûâàåò óæå áîëåå 160 ëåò èñòîðèè, îäíàêî åå ñîâðåìåííîå ïîíèìàíèå è ðàçâèòèå íà÷àëîñü ñ 1956 ãîäà, êîãäà User âïåðâûå ïðèìåíèë ïîëèïðîïèëåíîâóþ ñåòêó äëÿ ëå÷åíèÿ ãðûæ âíà÷àëå â ýêñïåðèìåíòå, à çàòåì ó áîëüíûõ. Èìåííî ïîëèïðîïèëåíîâàÿ ñåòêà ñòàëà òîé ñîñòàâëÿþùåé, êîòîðîé íå õâàòàëî äëÿ øèðîêîãî âíåäðåíèÿ àëëîìàòåðèàëîâ. Ñ 1980 ãîäà ïóáëèêóþòñÿ ìàòåðèàëû êëèíèêè Lichtenshtein î øèðîêîì ïðèìåíåíèè íåíàòÿæíîé àëëîïëàñòèêè ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ (îïåðàöèÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ íîñèò åãî èìÿ). Ñ 1993 ãîäà ïîÿâëÿþòñÿ ðàáîòû î ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè, è â íàñòîÿùåå âðåìÿ ýòî öåëîå íàïðàâëåíèå ãåðíèîëîãèè. Íàêîíåö, â 2001 ãîäó ïîÿâèëèñü ðàáîòû î ïðèìåíåíèè òàê íàçûâàåìûõ “ëåãêèõ” è “êîìïîçèòíûõ” ñåòîê, âàæíîñòü êîòîðûõ ìû îáúÿñíèì íèæå. Ñåãîäíÿ â ìèðå åæåãîäíî óñòàíàâëèâàåòñÿ íåñêîëüêî ìèëëèîíîâ ñåòî÷íûõ ïðîòåçîâ. Ìíîãî÷èñëåííûå ïóáëèêàöèè óáåæäàþò íàñ â âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòè äàííîé ìåòîäèêè – ëåãêèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, íèçêèé ïðîöåíò ðåöèäèâîâ. Îäíàêî, êàê òîëüêî ðåçóëüòàòû íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè îöåíèâàþòñÿ íå òîëüêî ïî êîëè÷åñòâó ðåöèäèâîâ, à ïî êà÷åñòâó æèçíè – îíè ïåðåñòàþò áûòü ðàäóæíûìè. Òàê, ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ ïðîöåíò ðåöèäèâà äîñòèãàåò 0,1%, îäíàêî ïðè ýòîì êà÷åñòâî æèçíè ñíèæåíî ó 10–15% áîëüíûõ. Ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè – ïðîöåíò ðåöèäèâà äî 1%, êà÷åñòâî æèçíè ñíèæåíî ó 20–50% áîëüíûõ. Íå ñìîòðÿ íà íèçêèé ïðîöåíò ðåöèäèâà äî 25% áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè ïðè ïðèìåíåíèè “òÿæåëûõ” ñåòîê èìåþò îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè áðþøíîé ñòåíêè âïëîòü äî íåâîçìîæíîñòè âûïîëíÿòü îïðåäåëåííûå äâèæåíèÿ. Ïðè ãèãàíòñêèõ ãðûæàõ ïðîöåíò îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè äîõîäèò äî 50%. È ýòî ëèøü îäíî èç îñëîæíåíèé, îãðàíè÷èâàþùåå êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ. Îïèñàíû è äîñòàòî÷íî ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ òàê íàçûâàåìûå íåâðîãèíèè – áîëè â îáëàñòè àëëîìàòåðèëà. Âûíóæäåí ñêàçàòü, ÷òî â îñíîâíîì íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû êà÷åñòâà æèçíè è ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ ñâÿçàíû ñ íåçíàíèåì èëè íåäîîöåíêîé ñîâðåìåííûõ ïðåäñòàâëåíèé î íåíàòÿæíîé ïëàñòèêå è àëëîìàòåðèàëàõ.

5

_gernio_2-2006.p65

5 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

Ðèñ. 1. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå áðþøíîé ñòåíêè ÷åðåç 6 ìåñ ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè

Äëÿ áîëåå ïîëíîãî ïîíèìàíèÿ ïðîáëåìû äàâàéòå ïîïðîáóåì ñôîðìóëèðîâàòü íåñêîëüêî ïðèíöèïîâ íåíàòÿæíîé ïëàñòèêè. Ïðèíöèïû íåíàòÿæíîé ïëàñòèêè: Ïðèíöèï “îòñóòñòâèÿ íàòÿæåíèÿ òêàíåé” (åãî ÷àñòü – îòñóòñòâèå èçìåíåíèé âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ) – ïðè èñïîëüçîâàíèè “íåíàòÿæíîé” ïëàñòèêè äåôåêò òêàíåé óêðûâàåòñÿ àëëîìàòåðèàëîì, ïðè ýòîì îí íå óøèâàåòñÿ, ÷òî íå ñîçäàåò íàòÿæåíèÿ è ñîîòâåòñòâåííî ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Ïðèíöèï “ïîñòîÿííîãî âîñïàëåíèÿ” – ñåòêà íåîáõîäèìà äëÿ ñîçäàíèÿ ïîñòîÿííîãî âîñïàëåíèÿ â îáëàñòè ãðûæè, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîñòîÿííîìó íîâîîáðàçîâàíèþ êîëëàãåíà.

Ðèñ. 2. Òîëùèíà ôèáðîçíîãî ñëîÿ óäàëåííîé ñåòêè Ñòðåëêàìè îòìå÷åí ôèáðîçíûé ñëîé ñ ðàñïîëîæåííîé â íåì ñåòêîé

Ïðèíöèï “ñîçäàíèÿ êàðêàñà” – èìåííî ñåòêà ñîçäàåò êàðêàñ, ïî êîòîðîìó ïðîèñõîäèò ñòðîèòåëüñòâî ñîáñòâåííîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Ïðèíöèï “äîñòàòî÷íîñòè” – ýòîò ïðèíöèï ìû ðàçáåðåì ïîäðîáíåå. Ïðèìåíåíèå “òÿæåëûõ” ñåòîê ìîæåò ïðèâîäèòü ê èçáûòî÷íîìó îáðàçîâàíèþ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, êîòîðàÿ îãðàíè÷èâàåò ïîäâèæíîñòü áðþøíîé ñòåíêè. Ìû â ñâîåé ðàáîòå îöåíèëè äèíàìèêó îáðàçîâàíèÿ ôèáðîçíîãî ñëîÿ ïðè ïðèìåíåíèè ñåòêè ôèðìû “Ëèíòåêñ”, ïðè ýòîì îêàçàëîñü, ÷òî â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ òîëùèíà ñëîÿ ïðè ÓÇ èññëåäîâàíèè ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàåòñÿ è íåçàâèñèìî îò ðàçìåðîâ ñåòêè ñòàíîâèòñÿ ðàâíîé 19 ìì. Òî åñòü ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü áðþøíîé ñòåíêè (áåëîé ëèíèè) òîëùèíà êîòîðîé â íîðìå íå ïðåâûøàåò 1–2 ìèëëèìåòðà, ñòàíîâèòñÿ ðàâíîé 2 ñì. Åñòü î ÷åì ïîäóìàòü. Íàäî îòìåòèòü, ÷òî óïðóãîñòü àïîíåâðîçà èçíà÷àëüíî âûøå, ÷åì ó “òÿæåëîé” ñåòêè, à ïðè åå ïðîðàñòàíèè ñîçäàåòñÿ ïðî÷íàÿ (èçáûòî÷íî ïðî÷íàÿ), íî ìàëîïîäâèæíàÿ òêàíü. Ñïðîñèòå ñåáÿ, íóæåí ëè òàêîé “ïàíöèðü” áîëüíîìó? Ïðèìåíåíèå “ëåãêèõ” ñåòîê ïî äàííûì áîëüøèíñòâà àâòîðîâ ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ “ìÿãêîãî” ôèáðîçà, ïî óïðóãîñòè ñõîæåãî ñ àïîíåâðîçîì. Îäíàêî ïðè ýòîì ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ëåãêèå ñåòêè ìîãóò ïðèâîäèòü ê “íåäîñòàòî÷íîìó” ðóáöó. Êàê îáúÿñíèòü òàêóþ ðàçíîðå÷èâîñòü ðåçóëüòàòîâ? È çäåñü íåîáõîäèìî ïîñòàâèòü âîïðîñ – ÷òî òàêîå ãåðíèîëîãèÿ? Ôèçèêà? Ñïîñîáû ïðèìåíåíèÿ, òî÷êè ôèêñàöèè, ðàçëè÷íûå âàðèàíòû ïðèìåíåíèÿ, ñîçäàíèå ìíîãîñëîéíûõ ñòðóêòóð èç ñåòîê. Ïëåòåíèå ñåòîê è ðàçìåð ïîð (âåñ) êàê ôàêòîð óñïåõà (îá ýòîì ïîäðîáíåå íèæå). Ýòà òåìàòèêà ïîêà åùå ïðàêòè÷åñêè íå îáñóæäàåòñÿ â îòå÷åñòâåííîé ëèòåðàòóðå. ×òî ðàçîáðàòüñÿ â ýòîì, äàâàéòå ïåðâîíà÷àëüíî ðàçáåðåì êëàññèôèêàöèþ ñåòîê ïî âåñó è ðàçìåðó ïîð. Êëàññèôèêàöèÿ ÏÏ ñåòîê ïî êîëè÷åñòâó ïîëèïðîïèëåíà íà ì2: • Ñâåðõòÿæåëûå (100 ã/ì2 è áîëåå).

• Òÿæåëûå (70–100 ã/ì2).

• Ëåãêèå (25–50 ã/ì2): – ïðîñòûå; – êîìïîçèòíûå.

• Ñâåðõëåãêèå (>10 ã/ì2). Íåêîòîðûå òÿæåëûå ñåòêè: – SPMM – 96,6 ã/ì2; – Prolene – 85 ã/ì2;

6

_gernio_2-2006.p65

6 Black

06.06.2006, 13:42

КЛИНИКА ГРЫЖ

– Premilene MeshB.Braun – 82,6 ã/ì2; – Parietene – 75 ã/ì2. Íåêîòîðûå ëåãêèå ñåòêè: – Vypro – 25 ã/ì2; – Vypro II – 30 ã/ì2; – Ultrapro – 28 ã/ì2; – Parietene light – 38 ã/ì2. Èçâåñòíûå â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñâåðõëåãêèå ñåòêè: – Ti-mesh Extralight – 16 ã/ì2; – DDome – 12,5. Âèäû ñåòîê ïî ðàçìåðó ïîð: – <100 ìê; – 100–200 ìê; – 500–600 ìê; – 1000–3000 ìê; Ðèñ. 3. Ðàçëè÷èÿ ðàçìåðîâ ïîð ó ðàçëè÷íûõ ñåòîê – >3000 ìê; Ñïðàâà-ñòàíäàðòíàÿ “òÿæåëàÿ” ñåòêà ïðîëåí, ñëåâà-êîìïîçèòíàÿ Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ýòè äâà äåëåíèÿ ïåñåòêà âèïðî ôèðìû Ýòèêîí ðåêëèêàþòñÿ. Äåéñòâèòåëüíî, ÷åì áîëüøå “ïîðû” ñåòêè, òåì ìåíüøå àëëîìàòåðèàëà îñòàåòñÿ â òêàíÿõ. Íà ñëåäóþùåì ðèñóíêå ïîêàçàíû ðàçëè÷èÿ â ðàçìåðå ïîð (ðèñ. 3). Åñëè ãîâîðèòü î ïëåòåíèè “òÿæåëûõ” ñåòîê, ýòî, êàê ïðàâèëî, ìîíîôèëàìåíòíàÿ ïîëèïðîïèëåíîâàÿ íèòü, ïëåòåíàÿ ñàìîçàòÿãèâàþùèìñÿ óçëîì (ðèñ. 4). ×òî êàñàåòñÿ ïëåòåíèÿ “ëåãêèõ” ñåòîê”, òî ýòî, êàê ïðàâèëî, ïîëèôèëàìåíòíûå ñòðóêòóðû, êàê ïîêàçàíî â ñëåäóþùèõ ðèñóíêàõ (ðèñ. 5). a á Äëÿ êîìïîçèòíûõ ñåòîê íåîáõîäèìî îïðåäåëÿòü äâà ñîñòîÿíèÿ – äî ðàññàñûâàíèÿ ðàñòâîðèìîãî êîìïîíåíòà è ïîñëå. Ýòî õîðîøî ïðåäñòàâëåíî íà ñëåäóþùèõ ðèñóíêàõ (ðèñ. 6). Èòàê, ìû îïðåäåëèëèñü, ÷òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ åñòü äâå øèðîêî ïðèìåíÿåìûõ ãðóïïû ñåòîê – “òÿæåëûå”, êîòîðûå ïîÿâèëèñü äàâíî è ïðèìåíÿþòñÿ íàèáîëåå øèðîêî è “ëåãêèå”, êîòîðûå ïîÿâèëèñü íåäàâíî, íî áóðíî ïðîãðåññèðóþò. â ã Ñâåðõëåãêèå ñåòêè – î÷åíü èíòåðåñíàÿ ðàçíîâèäíîñòü “ëåãêèõ ñåòîê”. Äâå èçâåñòíûå íàì ñåòÐèñ. 4. Ðàçëè÷íûå ïëåòåíèÿ “òÿæåëûõ” ñåòîê: êè äåìîíñòðèðóþò äâà ðàçíûõ ïîäõîäà èññëåäîâàà – ñåòêà SPMM ôèðìû Òàéêî, óâ. 50; á – ñåòêà Prolene ôèðìû Ýòèêîí, óâ. 50; â – ñåòêà Ëèíòåêñò ôèðìû Ëèíòåêñ, óâ. 50; ã – òåëåé: ñåòêà Cousin PPM ôèðìû Êóçèí, óâ. 150 Ñåòêà TI-mesh ÿâëÿåòñÿ ïëåòåíûì ïîëèïðîïèëåíîì, ïîêðûòûì òèòàíîì (äëÿ ïðî÷íîñòè) è èçíà÷àëüíî âåñèò 16 ã/ì2. ×òî êàñàåòñÿ ñåòêè DDom, òî åå ïåðâîíà÷àëüíûé âåñ ðàâåí 125 ã/ì2. Îäíàêî ïîñëå ðàññàñûâàíèÿ ðàñòâîðèìîé ÷àñòè ñåòêè (îêîëî 90%) îñòàòî÷íûé âåñ ðàâåí âñåãî 12,5 ã/ì2. Òàê âûãëÿäèò ñåòêà DDom äî è Ðèñ. 5. Ðàçëè÷íûå ïëåòåíèÿ “ëåãêèõ” ñåòîê: ïîñëå ðàññàñûâàíèÿ à – ñåòêà Vipro ôèðìû Ýòèêîí, óâ. 50; á – ñåòêà Vipro 2 ôèðìû Ýòèêîí, óâ. 50; â – ñåòêà Ultrapro (ðèñ. 7). ôèðìû Ýòèêîí, óâ. 50

7

_gernio_2-2006.p65

7 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

a

á Ðèñ. 6. Ñåòêà Vipro äî è ïîñëå ðàññàñûâàíèÿ âèêðèëà: à – èñõîäíûé âèä ñåòêè; á – âèä ñåòêè ïîñëå ðàññàñûâàíèÿ âèêðèëà

a

á

Ðèñ. 7. Âèä ñåòêè DDom ôèðìû Êóçèí äî è ïîñëå ðàññàñûâàíèÿ: à – èñõîäíûé âèä ñåòêè; á – ïîñëå ðàññàñûâàíèÿ ðàñòâîðèìîãî êîìïîíåíòà

×òîáû ïîíÿòü ðàçíèöó ìåæäó òÿæåëûìè è ëåãêèìè ñåòêàìè äàâàéòå îïðåäåëèìñÿ, çà÷åì íóæíà ñåòêà? Ñåòêà ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ ñîçäàíèÿ ïîñòîÿííîãî âîñïàëåíèÿ è íîâîîáðàçîâàíèÿ êîëëàãåíà. Ëîãè÷íî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî âîñïàëåíèå íàïðÿìóþ çàâèñèò îò êîëè÷åñòâà àëëîìàòåðèàëà. Òî åñòü ÷åì ìåíüøå àëëîìàòåðèàëà, òåì ìåíåå âûðàæåíà ðåàêöèÿ òêàíåé, âîïðîñ ëèøü â îïðåäåëåíèè íèæíåãî ïîðîãà ýòîé ðåàêöèè. Òàêèì îáðàçîì, ïðèìåíåíèå ëåãêèõ ñåòîê îïðàâäàíî ñ ïîçèöèé îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ, òàê êàê îíè îáåñïå÷èâàþò áîëåå ýëàñòè÷íóþ è ìÿãêóþ òêàíü. Îäíàêî â ðàííåì ïåðèîäå îíè äîëæíû äàâàòü ìåíüøóþ ðåàêöèþ òêàíåé è ïîçäíåå ïðîðàñòàòü êîëëàãåíîì. Òàê ëè ýòî? Âåðíåìñÿ åùå ðàç ê âîïðîñó î òîì, ÷òî æå òàêîå ãåðíèîëîãèÿ. Áèîõèìèÿ? Ñîîòíîøåíèå êîëëàãåíà 1 è êîëëàãåíà 3 è ìåòàëëîïðîòåèíàç.

Ñîîòíîøåíèå êîëëàãåíà 1 è 3 îïðåäåëÿåò çðåëîñòü ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Óðîâåíü ìåòàëëîïðîòåèíàç îïðåäåëÿåò ñêîðîñòü ðàçðóøåíèÿ êîëëàãåíà.  íàøåé ñòðàíå áîëüøîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ ôèçèêå ïðîáëåìû, îäíàêî ïðè ýòîì ïðàêòè÷åñêè íå èçó÷åíà áèîõèìèÿ ïðîöåññà îáðàçîâàíèÿ è ñîçðåâàíèÿ êîëëàãåíà. Ñõåìàòè÷íî îáðàçîâàíèå êîëëàãåíîâîé òêàíè ìîæíî ïðåäñòàâèòü âèäå äâóõ ýòàïîâ: 1 ýòàï îáðàçîâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Ôèáðîáëàñò ôèêñèðóåòñÿ íà ñåòêå è íà÷èíàåò ïðîèçâîäèòü òðîïîêîëëàãåí ñ áîëüøèì ñîäåðæàíèåì êîëëàãåíà 3-. Ãèäðîêñèïðîëèí è ãèäðîêñèëèçèí ïðèâîäÿò ê îáðàçîâàíèþ ïðîñòðàíñòâåííûõ ñòðóêòóð êîëëàãåíà è çàïîëíåíèþ ðàíåâîãî ïðîñòðàíñòâà. Ìèíèìàëüíîå ñîäåðæàíèå ìåòàëëîïðîòåèíàç.

2 ýòàï îáðàçîâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Ôèáðîáëàñò îáðàçóåò ìåòàëëîïðîòåèíàçû ÌÌÏ2 è ÌÌÏ9, êîòîðûå ïðèâîäÿò ê ðàçðóøåíèþ “ïåðâè÷íîãî êîëëàãåíà”. Îäíîâðåìåííî ôèáðîáëàñò îáðàçóåò òðîïîêîëëàãåí ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ñîäåðæàíèåì êîëëàãåíà 1 òèïà, ïðè ó÷àñòè ãèäðîêñèëèçèíà è ãèäðîêñèïðîëèíà ïðîèñõîäèò ïîñòðîåíèå “çðåëîé” “ïðî÷íîé” ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Ïðîöåññû ðàçðóøåíèÿ è ïîñòðîåíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïðîäîëæàþòñÿ äî 1 ãîäà (îòìåòèì, ÷òî ïðè íàëè÷èè àëëîìàòåðèàëà ýòè ïðîöåññû äëÿòñÿ âñþ æèçíü). Ïðè ïðàâèëüíîì îáðàçîâàíèè êîëëàãåíà íåîáõîäèìî ïåðâîíà÷àëüíî âûçâàòü áîëåå âûðàæåííóþ âîñïàëèòåëüíóþ ðåàêöèþ, êîòîðàÿ ïðèâåäåò ê áûñòðîìó îáðàçîâàíèþ ïåðâè÷íîãî êîëëàãåíà è îáðàçîâàíèþ ïåðâè÷íîãî ðóáöà. Âîò çäåñü è ïîÿâëÿþòñÿ êîìïîçèòíûå ñåòêè. Êîìïîçèòíûå ñåòêè ðåàëèçóþò èäåþ äâóõýòàïíîãî ëå÷åíèÿ: – íà ïåðâîì ýòàïå ñîçäàåòñÿ äîñòàòî÷íî âûðàæåííîå âîñïàëåíèå íà ðàññàñûâàþùèéñÿ ìàòåðèàë, ÷òî ïîçâîëÿåò áûñòðî îáðàçîâûâàòüñÿ êîëëàãåíó è áûñòðî ïîëó÷èòü ïðî÷íûé ðóáåö; – íà âòîðîì ýòàïå ïîääåðæèâàåòñÿ ìèíèìàëüíàÿ ðåàêöèÿ íà àëëîìàòåðèàë, ÷òî ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ ñ îäíîé ñòîðîíû ïðî÷íîãî, ñ äðóãîé ñòîðîíû ýëàñòè÷íîãî ðóáöà. Ìíîãî÷èñëåííûå ýêñïåðèìåíòàëüíûå è êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðæäàþò ïðåèìóùåñòâà êîìïîçèòíûõ “îáëåã÷åííûõ” ñåòîê ïî ñðàâíåíèþ ñî ñòàíäàðòíûìè “òÿæåëûìè” àëëîìàòåðèàëàìè. Ïðîâåäåííûå íàìè ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ òàêæå ïîêàçàëè, ÷òî ïðèìåíåíèå êîìïîçèòíûõ îáëåã÷åííûõ ñåòîê ïðèâîäèò ê áîëåå âûðàæåííîé ðåàêöèè â ðàííèå ñðîêè (3–7 äíåé) ïîñëå

8

_gernio_2-2006.p65

8 Black

06.06.2006, 13:42

КЛИНИКА ГРЫЖ

îïåðàöèè, êîòîðàÿ áûñòðî ñòèõàåò. Ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò áûñòðîå íàðàñòàíèå êîëè÷åñòâà ôèáðîáëàñòîâ. Êñòàòè, êîëè÷åñòâî ôèáðîáëàñòîâ, êîòîðûå ôèêñèðóþòñÿ íà ñåòêå in vitro, ìîæåò ñëóæèòü êîñâåííûì ïðèçíàêîì ñêîðîñòè, ñ êîòîðîé ñåòêà áóäåò ïðîðàñòàòü ôèáðîáëàñòàìè in vivo. Íà ñëåäóþùåé ñòàäèè ýêñïåðèìåíòà ìû ïðèìåíèëè ñåòêè ñ çàðàíåå ôèêñèðîâàííûìè íà íèõ ôèáðîáëàñòàìè. Ïðè ýòîì çíà÷èòåëüíî ñíèçèëàñü ðàííÿÿ ðåàêöèÿ âîñïàëåíèÿ è áûñòðåå îáðàçîâàëñÿ ñëîé ôèáðîáëàñòîâ. Ñ ïåðâûõ äíåé ïîñëå îïåðàöèè ôèëàìåíòû ñåòêè îêðóæåíû êîëëàãåíîâûìè âîëîêíàìè. Ïðîâåäåííûå ýêñïåðèìåíòû ïîêàçàëè, ÷òî ïðèìåíåíèå êîìïîçèòíûõ ñåòîê ñ ôèáðîáëàñòàìè ìîæåò: Âî-ïåðâûõ – ñíèçèòü ðàííþþ ðåàêöèþ âîñïàëåíèÿ è óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî ñåðîì, ÷òî ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ïðîáëåì àëëîïëàñòèêè Âî-âòîðûõ – áûñòðîå îáðàçîâàíèå êîëëàãåíà è âûñîêèé óðîâåíü ôèáðîáëàñòîâ äîëæíû óñêîðèòü ïðîöåññ îáðàçîâàíèÿ çðåëîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ÷òî îñîáåííî âàæíî ïðè ëå÷åíèè ãèãàíòñêèõ è ìíîãîêðàòíî ðåöèäèâèðóþùèõ ãðûæ. Îäíàêî îòìåòèì, ÷òî èññëåäîâàíèÿ, ïîñâÿùåííûå ïðèìåíåíèþ ñåòîê ñ ôèáðèíîâûì, êîëëàãåíîâûì èëè ôèáðîáëàñòîâûì ïîêðûòèÿìè íîñÿò â íàñòîÿùåå âðåìÿ ëèøü ýêñïåðèìåíòàëüíûé õàðàêòåð è ïîêàçûâàþò íàì ïóòè ðàçâèòèÿ ãåðíèîëîãèè. ×òî êàñàåòñÿ ñåãîäíÿøíåãî ñîñòîÿíèÿ ïðîáëåìû, òî ìîæíî çàêëþ÷èòü, ÷òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ íàèáîëåå îáîñíîâàííî ïðèìåíåíèå îáëåã÷åííûõ ñåòîê, æåëàòåëüíî êîìïîçèòíûõ, îäèí èç êîìïîíåíòîâ ðàññàñûâàåòñÿ è äàåò ðàííþþ ðåàêöèþ è áûñòðîå îáðàçîâàíèå ïðî÷íîãî ðóáöà, âòîðîé êîìïîíåíò (ïîëèïðîïèëåí â “îáëåã÷åííîì” âèäå) ïîçâîëÿåò îáåñïå÷èòü ïîääåðæàíèå ìèíèìàëüíîé ðåàêöèè âîñïàëåíèÿ è ñîçäàíèå ïðî÷íîãî, íî ïðè ýòîì è ýëàñòè÷íîãî ðóáöà. Ìîæíî âîçðàçèòü, ÷òî â íåêîòîðûõ îáëàñòÿõ (íàïðèìåð â õèðóðãèè ïàõîâûõ ãðûæ) îáùåå íàïðàâëåíèå ðàçâèòèÿ ñâÿçàíî ñ ïðèìåíåíèåì óñëîæíåííûõ, áîëåå “òÿæåëûõ” êîíñòðóêöèé ñåòîê. Ê òàêèì ñåòêàì îòíîñÿòñÿ PHS ôèðìû “Ýòèêîí” è Plug & Putch ôèðìû “Òàéêî”. Íà ðèñóíêå ïîêàçàíà ñåòêà PHS ôèðìû Ýòèêîí (ðèñ. 8). Ïî÷åìó æå ëå÷åíèå ïàõîâûõ ãðûæ èäåò â äðóãîì íàïðàâëåíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ ëå÷åíèåì ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ è ãðûæ áåëîé ëèíèè? Ìíå êàæåòñÿ, çäåñü ìîæåò áûòü äâà îáúÿñíåíèÿ: 1. Ïàõîâàÿ îáëàñòü ðàñïîëîæåíà ðÿäîì ñ êîñòíûìè îáðàçîâàíèÿìè è îáðàçîâàíèÿ “ïàíöè-

ðÿ” â ýòîé çîíå ìàëî âëèÿåò íà ïîäâèæíîñòü áðþøíîé ñòåíêè.

2. Áîëåå âàæíîå ñîîáðàæåíèå – â îáëàñòè ïàõîâîãî êàíàëà ïî âíóòðåííåé êîñîé ìûøöå ïðîõîäèò ïîäâçäîøíî-ïàõîâûé íåðâ. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ñåòêè ñòàíäàðòíûõ ðàçìåðîâ (8õ13) è ïîäøèâàíèè åå ê ñóõîæèëüíîé ÷àñòè âíóòðåííåé êîñîé ìûøöû íåðâ îáÿçàòåëüíî ïîïàäàåò ïîä ñåòêó è ïðè åå ïðîðàñòàíèè ìîæåò äàâàòü íåâðîãèíèè. Åñëè èñïîëüçîâàòü “ìàëóþ” ñåòêó 5õ11 è ïîäøèâàòü åå ê ïåðèìèçèþ âíóòðåííåé êîñîé ìûøöû íèæå õîäà ïîäâçäîøíî-ïàõîâîãî íåðâà – òåðÿåòñÿ ïðî÷íîñòü ïîäøèâàíèÿ ñåòêè è âîçìîæíî åå ñìåùåíèå.  ñâÿçè ñ ýòèìè ñîîáðàæåíèÿìè áûëè ðàçðàáîòàíû áîëåå ñëîæíûå êîíñòðóêöèè îñíîâíàÿ öåëü êîòîðûõ – óäåðæàòü ñåòêó çà ñ÷åò çàäíåé ÷àñòè àëëîìàòåðèàëà. Êñòàòè, ôèðìà Ýòèêîí îáúÿâèëà î ñîçäàíèè íîâîãî ïîêîëåíèÿ PHS-UPHS, ãäå ñåòêà áóäåò êîìïîçèòíîé, àíàëîãè÷íîé óëüòðàïðî. Ïðè ýòîì ïîñëå ðàññàñûâàíèÿ ðàñòâîðèìîé ÷àñòè ñåòêà ñòàíåò “ëåãêîé”. Ñëåäóåò ñêàçàòü, ÷òî øèðîêîå ïðèìåíåíèå ñåòîê â ïðàêòèêå ãåðíèîëîãîâ ìîæåò áûòü îáúÿñíåíî òåì, ÷òî ïðè áîëüøîé ïðîñòîòå îïåðàöèè äîñòèãàåòñÿ ñòàáèëüíûé õîðîøèé ðåçóëüòàò. Ïëàñòèêà Ëèõòåíøòåéíà èçâåñòíà òåì, ÷òî êàê â êëèíèêàõ, ñïåöèàëüíî çàíèìàþùèõñÿ ïðîáëåìîé ãåðíèîëîãèè, òàê è â êëèíèêàõ, âûïîëíÿþùèå ýòè îïåðàöèè îò ñëó÷àÿ ê ñëó÷àþ ïðèìåíåíèå ýòîé ïëàñòèêè äàåò ïðîöåíò ðåöèäèâà ìåíåå 1%. Îäíàêî åùå ðàç õî÷ó ïîä÷åðêíóòü, ÷òî íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà íå ñìîòðÿ íà ïðîñòîòó âûïîëíåíèÿ è äîñòàòî÷íî îòðàáîòàííûå õèðóðãè÷åñêèå ïðèåìû (òî÷êè ôèêñàöèè, ñïîñîáû ïîäøèâàíèÿ è ò.ä.) èìååò ðÿä ïðîáëåì êàê ôèçè÷åñêèõ (ðàçìåð ïîð, âåñ ñåòîê), êîòîðûå â íàñòîÿùåå âðåìÿ óñïåøíî ðàçðåøàþòñÿ, òàê è áèîõèìè÷åñêèõ, êîòîðûå ñåé÷àñ èíòåíñèâíî èçó÷àþòñÿ. Ïðîáëåìà êà÷åñòâà è ýëàñòè÷íîñòè âíîâü îáðàçîâàííîãî ðóáöà ïîêà íå ðåøåíû. Êàêèå æå ïåðñïåêòèâû ìîæíî îïðåäåëèòü â ðàçâèòèè ãåðíèîëîãèè?

1. Âñå áîëåå øèðîêîå ïðèìåíåíèå ëåãêèõ è ñâåðõëåãêèõ ñåòîê ñ îïðåäåëåíèåì ìèíèìàëüíîãî êîëè÷åñòâà àëëîìàòåðèàëà, äàþùåãî äîñòàòî÷íî ïðî÷íûé ðóáåö.

2. Îïðåäåëåíèå óðîâíÿ êîëëàãåíà 1 è 3 òèïîâ ó áîëüíûõ ñî ñëîæíûìè ãðûæàìè ñ îïðåäåëåíèåì äèôôåðåíöèðîâàííîãî ïîäõîäà ê ïðèìåíåíèþ ñåòîê.

3. Ïðèìåíåíèå ñåòîê, ñîäåðæàùèõ êîëëàãåí è ôèáðîáëàñòû.

9

_gernio_2-2006.p65

9 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

Ðèñ. 8. PHS ôèðìû Ýòèêîí

4. Âîçìîæíî, ñîçäàíèå ìíîãîêîìïîíåíòíûõ ïîëíîñòüþ ðàññàñûâàåìûõ ñòðóêòóð â ëå÷åíèè “ñòàíäàðòíûõ” ãðûæ, òàêèõ êàê ïàõîâûå ãðûæè. Óæå â íàñòîÿùåå âðåìÿ, êàê íàì êàæåòñÿ, íàñòóïèë ìîìåíò, êîãäà ñëåäóåò âñå-òàêè îïðåäåëèòüñÿ ñ äèôôåðåíöèðîâàííûì ïîäõîäîì ê ïðèìåíåíèþ àëëîìàòåðèàëîâ. Íàì êàæåòñÿ öåëåñîîáðàçíûì âûäåëèòü 4 ãðóïïû áîëüíûõ: – ãðûæè, ïðè êîòîðûõ ñåòêà ïðèìåíÿåòñÿ âñåãäà; – ãðûæè, ïðè êîòîðûõ ñåòêà ïðèìåíÿåòñÿ ÷àñòî;

– ãðûæè, ïðè êîòîðûõ ñåòêà ïðèìåíÿåòñÿ èíîãäà; – ãðûæè, ïðè êîòîðûõ ñåòêà íèêîãäà íå ïðèìåíÿåòñÿ. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî ïî ìåðå íàêîïëåíèÿ îïûòà êëèíèê, çàíèìàþùèõñÿ ãåðíèîëîãèåé êàê íàó÷íîé ïðîáëåìîé, áóäóò îïðåäåëåíû ïàòîëîãèè, êîòîðûå ìîãóò áûòü âêëþ÷åíû â ýòè ãðóïïû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ìû ëèøü ïîä÷åðêèâàåì, ÷òî ïðèìåíåíèå àëëîìàòåðèàëà íîñèò âûíóæäåííûé õàðàêòåð è, ðåøàÿ ïåðâîî÷åðåäíóþ çàäà÷ó – ïðîôèëàêòèêó ðåöèäèâà, íå ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ âñåõ îïåðèðóåìûõ áîëüíûõ. Ïðè ýòîì öåëåñîîáðàçíî äèôôåðåíöèðîâàòü ïîäõîä ê âûáîðó àëëîìàòåðèàëà äëÿ ïëàñòèêè: – ïðåèìóùåñòâîì îáëàäàþò êîìïîçèòíûå “îáëåã÷åííûå” ñåòêè, êîòîðûå äîëæíû ïðèìåíÿòüñÿ íàèáîëåå ÷àñòî; – “òÿæåëûå” ñåòêè ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ïðè æåëàíèè ïîëó÷èòü áîëåå ïðî÷íûé ðóáåö (íàïðèìåð ó áîëüíûõ ñ ÿâíîé ïàòîëîãèåé êîëëàãåíîîáðàçîâàíèÿ); – “ñâåðõëåãêèå” ñåòêè ïîêà äîëæíû ïðèìåíÿòüñÿ ñ îñòîðîæíîñòüþ. Èìåííî íàó÷íûé ïîäõîä ñ ïðèìåíåíèåì ðàçëè÷íûõ àëëîìàòåðèàëîâ â ðàçíûõ êëèíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ è ñ ãðàìîòíûì îòêàçîì îò èõ ïðèìåíåíèÿ îïðåäåëÿåò â êîíå÷íîì èòîãå îòëè÷íûé ðåçóëüòàò íå òîëüêî â ðàçäåëå ðåöèäèâîâ, íî è â öåëîì â êà÷åñòâå æèçíè ïàöèåíòîâ, ê ÷åìó ìû è äîëæíû ñòðåìèòüñÿ.

10

_gernio_2-2006.p65

10 Black

06.06.2006, 13:42

КЛИНИКА ГРЫЖ

Протезирующая вентропластика в onlay технике

А.В. Самойлов, А.Н. Овчарников г. Пенза, Городская больница №1, Пензенский городской герниологический центр

Ñ

ëîâà Òåîäîðà Áèëüðîòà î òîì, ÷òî “åñëè ìîæíî áûëî áû èñêóññòâåííî ñîçäàòü òêàíü, ïî ïëîòíîñòè è êðåïîñòè ðàâíóþ ôàñöèè è ñóõîæèëèþ, òî ñåêðåò ðàäèêàëüíîãî èçëå÷åíèÿ ãðûæ áûë áû íàéäåí” òî÷íî îòðàæàþò îñíîâíóþ ïðîáëåìó ãåðíèîëîãèè è ïóòè å¸ ðåøåíèÿ ïðèìåíèòåëüíî ê ïîÿâëåíèþ ñîâðåìåííûõ òåõíîëîãèé è íîâûõ ìàòåðèàëîâ â õèðóðãèè. Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì: ïðèìåðíî 5% ëàïàðîòîìèé è ëþìáîòîìèé â òå÷åíèå 5 ëåò ïîñëå îïåðàöèè îñëîæíÿþòñÿ ãðûæàìè ðóáöà, II ìåñòî ïîñëå ïàõîâûõ ãðûæ (20–22% îò îáùåãî ÷èñëà âñåõ ãðûæ), ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ïîñëå àóòîâåíòðîïëàñòèêè 18–25%, à ïðè ðåöèäèâíûõ èíöèçèîííûõ ãðûæàõ – äî 49%.  ñâîåé ïðàêòèêå èç ìíîæåñòâà êëàññèôèêàöèé âåíòðàëüíûõ ãðûæ ïîëüçóåìñÿ êëàññèôèêàöèåé, ïðåäëîæåííîé Chevrel J.P. – Rath A.M. (SWR – classification) è ðåêîìåíäîâàííîé ê ïðèìåíåíèþ XXI Ìåæäóíàðîäíûì êîíãðåññîì ãåðíèîëîãîâ â Ìàäðèäå â 1999 ã, îïîðíûìè ìîìåíòàìè êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ ðàñïðåäåëåíèå ãðûæ ïî ëîêàëèçàöèè: Ì – ñðåäèííàÿ, L – áîêîâàÿ, ÌL – ñî÷åòàííàÿ; ïî øèðèíå äåôåêòà W1 äî 5 ñì, W2 5 – 10 ñì, W3 10 – 15 ñì, W4 áîëåå 15 ñì; ïî ÷àñòîòå ðåöèäèâîâ R1, R2, R3. Äåôåêò W2 – W4 ïðè ïåðâè÷íîé âåíòðàëüíîé ãðûæå è ðåöèäèâíóþ èíöèçèîííóþ ãðûæó íåçàâèñèìî îò ðàçìåðîâ ñ÷èòàåì ïîêàçàíèåì ê ïðîòåçèðóþùåé âåíòðîïëàñòèêå. Ïðåäúÿâëÿþòñÿ îïðåäåë¸ííûå òðåáîâàíèÿ ê ýêñïëàíòàòó: ðàçìåð ïîð äîëæåí áûòü äîñòàòî÷íûì äëÿ âðàñòàíèÿ òêàíåé, ñòèìóëèðîâàòü ðîñò ôèáðîáëàñòîâ, áûòü äîñòàòî÷íî èíåðòíûì, ÷òîáû óìåíüøèòü ðåàêöèþ îòòîðæåíèÿ, àëëåðãè÷åñêóþ ðåàêöèþ è èíôèöèðîâàíèå, áûòü äîñòàòî÷íî êðåïêèì, ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå ðàííèõ ðåöèäèâîâ, áûòü äîñòàòî÷íî ãèáêèì, ÷òîáû ñîõðàíÿòü ñâîþ öåëîñòíîñòü. Îñíîâíûå âèäû ýêñïëàíòàòîâ: ïîëèïðîïèëåí – Surgipro, Marlex, Prolene, Atrium; ïîëèýñòåð – Mersilene, Dacron, ïîëèòåòðàôòîðýòèëåí – Teflon, Gore-Tex, Ýêîôëîí. Ê îñíîâíûì ìåòîäèêàì ïðîòåçèðóþùåé âåíòðîïëàñòèêè îòíîñÿòñÿ: ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà ê àïîíåâðîçó íàä ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèì ñëîåì (onlay ìåòîäèêà), ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà ê êðàÿì àïîíåâðîçà ãðûæåâîãî äåôåêòà (inlay ìåòîäèêà), ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà ïîä ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèì ñëîåì âíåáðþøèííî(sublay ìåòîäèêà), ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà ïîä ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèì ñëîåì âíóòðèáðþøèííî (underlay ìåòîäèêà), êîìáèíàöèÿ ìåòîäèê. Inlay ìåòîäèêà â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ïðè-

11

_gernio_2-2006.p65

11 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

ìåíÿåòñÿ èç-çà íåîïðàâäàííî âûñîêîé ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ. Ìû ïðèäåðæèâàåìñÿ ñëåäóþùèõ îñíîâíûõ ýòàïîâ è òåõíè÷åñêèõ ïðè¸ìîâ ïðîòåçèðóþùåé ïëàñòèêè: ýêîíîìíîå èññå÷åíèå êîæíî-ïîäêîæíîãî ëîñêóòà; ïðè íåîáõîäèìîñòè äåðìàëèïýêòîìèÿ, êîòîðàÿ âûïîëíÿåòñÿ èç ïîïåðå÷íîãî äîñòóïà ïðè íàëè÷èè âûðàæåííîãî êîæíî-æèðîâîãî ôàðòóêà; âûäåëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà áåç åãî âñêðûòèÿ èëè ñî âñêðûòèåì è àäãåçèîëèçèñîì; ãåìîñòàç òîëüêî ýëåêòðîêîàãóëÿöèåé; óøèâàíèå äåôåêòà “êðàé â êðàé” èëè ñáëèæåíèå êðà¸â äåôåêòà, èëè äåôåêò íå óøèâàåòñÿ; ðàçìåð ýêñïëàíòàòà äîëæåí áûòü îïòèìàëüíûì; ðàçìåùåíèå ýêñïëàíòàòà ïî îäíîé èç ìåòîäèê; ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà øîâíûì ìàòåðèàëîì îäíîðîäíûì ïî õèìè÷åñêîìó ñîñòàâó è ìîíîôèëüíûì ïî ñòðîåíèþ; äâîéíàÿ ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà ïðè onlay ìåòîäèêå; äðåíèðîâàíèå ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè àñïèðàöèîííûìè äðåíàæàìè, êîòîðûå óäàëÿþòñÿ íå ðàíåå 6–7 ñóòîê è åæåäíåâíî ïðîìûâàþòñÿ àíòèñåïòèêîì; èíòðàîïåðàöèîííàÿ è ïåðèîïåðàöèîííàÿ àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêà öåôàëîñïîðèíàìè III ïîêîëåíèÿ. Ïðåèìóùåñòâà onlay òåõíèêè – â òåõíè÷åñêîé ïðîñòîòå ìåòîäèêè è ìåíüøåé òðàâìàòèçàöèè òêàíåé, îñîáåííî ìûøå÷íûõ è àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñòðóêòóð. Íåäîñòàòêè: êîíòàêò ýêñïëàíòàòà ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé, âûøå âåðîÿòíîñòü îáðàçîâàíèÿ “ïîäïðîòåçíûõ ðåöèäèâíûõ ãðûæ” âñëåäñòâèå îñîáåííîñòåé ðàñïîëîæåíèÿ ýêñïëàíòàòà (îòñóòñòâóåò îïîðíàÿ ôóíêöèÿ àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñòðóêòóð áðþøíîé ñòåíêè äëÿ ýêñïëàíòàòà ïðè ïîñòîÿííîì äàâëåíèè íà íåãî èçíóòðè) Ïåðâûé íåäîñòàòîê ýòîé ìåòîäèêè íåóñòðàíèì, òàêîå ðàñïîëîæåíèå ýêñïëàíòàòà ÿâëÿåòñÿ ñóòüþ äàííîãî âèäà òåõíèêè. Óñòðàíåíèå âòîðîãî íåäîñòàòêà – ýòî íàä¸æíàÿ ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà ê ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèì ñòðóêòóðàì.

Ðèñ.1. Ñòåáåëü÷àòûé øîâ â onlay – òåõíèêå ïðè ïðîòåçèðóþùåé ïëàñòèêå.

Ìû óæå óêàçûâàëè, ÷òî ïðè onlay ìåòîäèêå íåîáõîäèìà äâîéíàÿ ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà. Ïðåäëàãàåìàÿ îòäåëüíûìè àâòîðàìè ôèêñàöèÿ óçëîâûìè øâàìè â äâà ðÿäà – íå ñàìîå óäà÷íîå ðåøåíèå ïðîáëåìû. Ïîýòîìó â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðåäëàãàåòñÿ äâîéíàÿ ôèêñàöèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì óçëîâûõ øâîâ (1 ðÿä) è íåïðåðûâíîãî øâà (2 ðÿä). Äëÿ âòîðîãî ðÿäà íåïðåðûâíîãî øâà ìû ïðåäëàãàåì èñïîëüçîâàòü òàê íàçûâàåìûé ñòåáåëü÷àòûé øîâ (äðóãîå åãî íàçâàíèå – òàìáóðíûé), èçâåñòíûé â äîìîâîäñòâå êàê íàèáîëåå ïðî÷íûé íà îòðûâ.  äîñòóïíîé íàì ëèòåðàòóðå ìû íå íàøëè ïîäîáíîãî ñïîñîáà ôèêñàöèè ýêñïëàíòàòà. Ðàçìåð ýêñïëàíòàòà ïî ïåðèìåòðó äîëæåí ïðåâûøàòü ðàçìåð àïîíåâðîòè÷åñêîãî äåôåêòà êàê ìèíèìóì íà 2,5 ñì. Ïåðâûé ðÿä óçëîâûõ øâîâ íàêëàäûâàåòñÿ íà 1ñì îòñòóïÿ îò êðàÿ àïîíåâðîòè÷åñêîãî äåôåêòà, ôèêñèðóåò åãî, íå äàâàÿ â ïîñëåäóþùåì ñìåùàòüñÿ. Ñòåáåëü÷àòûé øîâ íàêëàäûâàåòñÿ íà 1,5 ñì îòñòóïÿ îò êðàÿ ýêñïëàíòàòà. Âêîë èãëû ïðîèçâîäèòñÿ ñ çàõâàòîì àïîíåâðîçà (åãî òîëùè èëè ïåðåäíåãî ëèñòêà áåç ïðîíèêíîâåíèÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü), âûêîë – ÷åðåç 1–1,5 ñì ñ ïîñëåäóþùèì âîçâðàòîì èãëû è âêîëîì íà 0,5–0,7 ñì îò ïðåäûäóùåãî. Âûêîë èãëû îñóùåñòâëÿåòñÿ îïÿòü ÷åðåç 1–1,5 ñì è òàê ïîñëåäîâàòåëüíî ïî âñåìó ïåðèìåòðó ýêñïëàíòàòà. Íà íàðóæíîé ñòîðîíå ýêñïëàíòàòà îáðàçóåòñÿ ðÿä ñòåæêîâ äëèíîé 0,5 – 0,7 ñì ñ ðàâíûìè èíòåðâàëàìè, íà âíóòðåííåé ñòîðîíå ýêñïëàíòàòà îáðàçóåòñÿ íåïðåðûâíûé ðÿä ñòåæêîâ, ÷òî è îáåñïå÷èâàåò ïðî÷íîñòü ñòåáåëü÷àòîãî øâà (ðèñ. 1). Ïðè ýòîì âèäå øâà îòñóòñòâóåò íåïðèÿòíûé ýôôåêò “ñáàðèâàíèÿ” çà ñ÷¸ò áîëåå ðàâíîìåðíîé òÿãè íèòè íà òêàíè. Ìàòåðèàë è ìåòîäû Âûïîëíåíî 70 ïðîòåçèðóþùèõ ïëàñòèê â onlay – òåõíèêå ñ ïðèìåíåíèåì ñòåáåëü÷àòîãî øâà äëÿ ôèêñàöèè ýêñïëàíòàòà çà ïåðèîä ñ 2004 ïî 2005 ã.ã.  55 ñëó÷àÿõ (78,5%) ðàçìåðû äåôåêòà ïðåâûøàëè 10 ñì (W3 – W4). Ïðåîáëàäàëè èíöèçèîííûå ñðåäèííûå ãðûæè (â 52 ñëó÷àÿõ). Ëàòåðàëüíûå èíöèçèîííûå ãðûæè – â 3 ñëó÷àÿõ. Ïóïî÷íûå è ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà – â 5 è 1 ñëó÷àÿõ ñîîòâåòñòâåííî. Êîìáèíèðîâàííàÿ âåíòðîïëàñòèêà ïî Â.È. Áåëîêîíåâó (9 îïåðàöèé) â ýòó ãðóïïó âêëþ÷åíà íå ñëó÷àéíî: ïî ðàñïîëîæåíèþ ýêñïëàíòàòà è ñïîñîáó åãî ôèêñàöèè – ýòî òèïè÷íàÿ onlay òåõíèêà (òàáëèöà 1). Ðåçóëüòàòû Íà 70 îïåðàöèé ìû ïîëó÷èëè 8 (11,4%) îñëîæíåíèé. 7 îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû ðàíû è 1 ýêñòðààáäîìèíàëüíîå îñëîæíåíèå – îñòðóþ ñîñóäèñ-

12

_gernio_2-2006.p65

12 Black

06.06.2006, 13:42

КЛИНИКА ГРЫЖ

Таблица 1

Onlay методика в зависимости от вида грыжи Вид грыжи

Методика Onlay

Комбинированная вентропластика по В.И. Белоконеву

Всего

MW2

15

–

15

MW3

22

–

22

MW4

2

5

7

MRW2

2

–

2

MRW3

14

–

14

MRW4

3

4

7

LW3

2

–

2

LW4

1

–

1

Всего

61

9

70

òóþ íåäîñòàòî÷íîñòü. Èç 7 ðàíåâûõ îñëîæíåíèé: ñåðîìà â 5 ñëó÷àÿõ è ïî îäíîìó ñëó÷àþ ãåìàòîìû ðàíû è êðàåâîãî íåêðîçà êîæè. Ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå áûëî.  ïåðâûé ãîä ïîñëåîïåðàöèîí-

íûé ìîíèòîðèíã îñóùåñòâëÿëñÿ åæåêâàðòàëüíî, çàòåì – 1 ðàç â ãîä èëè ïî òðåáîâàíèþ.  ñðîêè íàáëþäåíèÿ îò 2 ìåñÿöåâ äî 3 ëåò âûÿâëåí 1 ëîæíûé ðåöèäèâ ïîñëå ïðîòåçèðóþùåé ïëàñòèêè ñðåäèííîé èíöèçèîííîé ãðûæè (W3) ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ – ïîÿâëåíèå äåôåêòà âûøå ïëàñòèêè. Ìû ïåðåñìîòðåëè òàêòèêó è â íàñòîÿùåå âðåìÿ âûïîëíÿåì òùàòåëüíóþ ðåâèçèþ âñåãî ðóáöà. Ïðèìåðíî ó êàæäîãî 3 ïàöèåíòà ñî ñðåäèííîé èíöèçèîííîé ãðûæåé âûÿâëÿþòñÿ ìåëêèå äåôåêòû àïîíåâðîçà âíå îñíîâíîãî äåôåêòà. Çàêëþ÷åíèå 1. Ïðåäëàãàåìûé íàìè ñòåáåëü÷àòûé øîâ äîñòàòî÷íî ïðîñò â òåõíè÷åñêîì èñïîëíåíèè è óñòðàíÿåò íåæåëàòåëüíûé ýôôåêò “ñáàðèâàíèÿ” ýêñïëàíòàòà çà ñ÷¸ò áîëåå ðàâíîìåðíîé òÿãè íèòè íà òêàíè.

2. Ñòåáåëü÷àòûé øîâ ïðè onlay – ìåòîäèêå ïðîòåçèðóþùåé ïëàñòèêè âåíòðàëüíûõ ãðûæ óâåëè÷èâàåò íàä¸æíîñòü ôèêñàöèè ýêñïëàíòàòà, óìåíüøàÿ âåðîÿòíîñòü âîçìîæíîãî ðåöèäèâà ãðûæè.

13

_gernio_2-2006.p65

13 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

Непосредственные результаты ненатяжной герниопластики у больных пожилого и старческого возраста Проф. Г.С.Михайлянц, доц. О.Н.Баранов, А.М.Суходулов, В.М.Мухин РМАПО, ГКБ № 60 г. Москва

Î

äíîé èç íàèáîëåå âàæíûõ ïðîáëåì ñîâðåìåííîé ãåðíèîëîãèè ÿâëÿåòñÿ óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèå áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñ íàðóæíûìè ãðûæàìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Íàèáîëüøóþ çíà÷èìîñòü â ýòîì íàïðàâëåíèè ïðåäñòàâëÿþò ïëàíîâûå ãðûæåñå÷åíèÿ êàê ìåðà ïðîôèëàêòèêè, îñîáåííî ó áîëüíûõ ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï. Ïî äàííûì À.Ñ.Åðìîëîâà ñ ñîàâò. [5] , ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü ïðè óùåìëåííûõ ãðûæàõ â ã. Ìîñêâå ñîñòàâëÿåò 5,2–6,5% , ïðè÷åì ñðåäè âñåõ îïåðèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ áîëüíûå ñòàðøå 60 ëåò ñîñòàâëÿþò 60–75% , â òî âðåìÿ êàê ïðè ïëàíîâûõ ãðûæåñå÷åíèÿõ ëåòàëüíîñòü íå ïðåâûøàåò 0,15–0,2%. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü è áîëåå çíà÷èòåëüíûå ìàòåðèàëüíûå ñðåäñòâà, ðàñõîäóåìûå íà ëå÷åíèå áîëüíûõ ïðè âûïîëíåíèè îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïðè îñëîæíåííûõ ôîðìàõ óùåìëåííûõ ãðûæ. Êðîìå òîãî, ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè óùåìëåííûõ ãðûæ âûíóæäåííî âûáèðàåòñÿ íàèáîëåå ïðîñòîé ñïîñîá ãåðíèîïëàñòèêè, ÷òî âïîñëåäñòâèè íåðåäêî ïðèâîäèò ê ðåöèäèâó ãðûæ. Òàê, ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ïàõîâûõ ãðûæ ñîñòàâëÿåò 5–8%, à ó áîëüíûõ ñòàðøå 65 ëåò äîñòèãàåò 18–35 % [1, 3, 4]. Ó÷èòûâàÿ êîëè÷åñòâî âûïîëíÿåìûõ îïåðàöèé ïî ïîâîäó ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, äàííàÿ ïðîáëåìà èìååò íå òîëüêî ìåäèöèíñêèé, íî è ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèé àñïåêò. Îïåðàöèè ïî ïîâîäó ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè çàíèìàþò îäíî èç ïåðâûõ ìåñò â ñòðóêòóðå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ îáùåõèðóðãè÷åñêèõ îòäåëåíèé. Ïî ÷àñòîòå ïàõîâûå ãðûæè çàíèìàþò ïåðâîå ìåñòî, ñîñòàâëÿÿ îò 66,8 äî 90% îò îáùåãî êîëè÷åñòâà áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ ãðûæàìè [2], à â îòäåëåíèÿõ ïëàíîâîé õèðóðãèè ñòîÿò ïî ÷àñòîòå âûïîëíåíèÿ íà ïåðâîì ìåñòå. Áîëåå ÷åì çà ñòîëåòíþþ èñòîðèþ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïðåäëîæåíî ñâûøå 300 ñïîñîáîâ ãðûæåñå÷åíèé è ãåðíèîïëàñòèê, è ÷èñëî èõ ïðîäîëæàåò óâåëè÷èâàòüñÿ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò îá îòñóòñòâèè åäèíîãî ïîäõîäà â âîïðîñàõ âûáîðà âèäà ãåðíèîïëàñòèêè. Èç ýòîãî ñëåäóåò, ÷òî ïëàíîâîå ãðûæåñå÷åíèå ó áîëüíûõ ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøåé ïðîôèëàêòè÷åñêîé çàäà÷åé. Òàêèì îáðàçîì, îñîáåííîñòè îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ ó áîëüíûõ ýòîé âîçðàñòíîé êàòåãîðèè îáóñëîâëåíû ñëåäóþùèìè íåáëàãîïðèÿòíûìè ôàêòîðàìè: – ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è õðîíè÷åñêèìè ëåãî÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè,

14

_gernio_2-2006.p65

14 Black

06.06.2006, 13:42

КЛИНИКА ГРЫЖ

ìè ïîëèïðîïèëåíîâûìè øâàìè íà ïîïåðå÷íóþ – êàê ïðàâèëî, áîëüøèìè ðàçìåðàìè ãðûæ, ôàñöèþ.  îñòàëüíîì ìåòîäèêà íå îòëè÷àåòñÿ ïðè – íåïîëíîöåííîñòüþ òêàíåé ïàõîâîé îáëàñòè â òàêîâîé ïðè êîñûõ ãðûæàõ. Ïðè âûðàæåííîé ïîäñâÿçè ñ èõ âîçðàñòíîé äèñòðîôèåé è ðàñòÿêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè, à òàêæå ïðè áîëüøèõ æåíèåì âñëåäñòâèå äëèòåëüíîãî ãðûæåíîñèïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæàõ âûïîëíÿåì äðåíèðîòåëüñòâà, âàíèå ðàíû àêòèâíûì àñïèðàöèîííûì äðåíàæîì – âûñîêîé ÷àñòîòîé ðåöèäèâîâ. â òå÷åíèè 1–3 ñóòîê.  êëèíèêå ñ 2002 ã â êà÷åñòâå âûáîðà ìåòîäà Çà ïåðèîä ñ 2002 ã. ïî 2004 ã îïåðàöèÿ Ëèõîïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè ëå÷åíèè ïàõîâûõ òåíøòåéíà âûïîëíåíà 316 áîëüíûì ñ ïàõîâûìè ãðûæ ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ãðûæàìè, èç êîòîðûõ 208 (65,5 %) áûëè â âîçðàèñïîëüçóåòñÿ ìåòîäèêà íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèñòå ñòàðøå 60 ëåò. Ìóæ÷èí áûëî 203, æåíùèí – êè ïî Lichtenstein [6] 5. Êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà èìåëàñü ó 128 áîëüíûõ, Íà íà÷àëüíîì ýòàïå îñâîåíèÿ ìåòîäèêè (2002– ïðÿìàÿ – ó 51, ðåöèäèâíàÿ ãðûæà ïîñëå ïëàñòèêè 2003 ã.ã.) ïðè êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ãðûæåâîé çàäíåé ñòåíêè ïî Áàññèíè èëè Ïîñòåìïñêè – ó ìåøîê âûäåëÿëñÿ äî øåéêè ñ ïîñëåäóþùåé âûñî27, è ó 2-õ áîëüíûõ èìåëàñü ñî÷åòàííàÿ ïðÿìàÿ è êîé ïåðåâÿçêîé è îòñå÷åíèåì.  ïîñëåäíåå âðåìÿ êîñàÿ ãðûæè. Ó âñåõ áîëüíûõ èìåëèñü òå èëè (ñ 2004 ã.) ïðè íåáîëüøèõ ðàçìåðàõ ãðûæè ìåøîê èíûå ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, õàðàêòåð êîòîâûäåëÿåì åãî äî îñíîâàíèÿ è èíâåðòèðóåì â ðûõ ïðèâåäåí â òàáë. 1. áðþøíóþ ïîëîñòü áåç âñêðûòèÿ. Ïðè áîëüøèõ 28 áîëüíûõ ïåðåä îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæàõ âûäåëÿåì è ïåðåñåñòâîì äëÿ êîìïåíñàöèè ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåêàåì øåéêó ãðûæåâîãî ìåøêà, ïðîêñèìàëüíóþ âàíèé ãîñïèòàëèçèðîâàëèñü â ïðîôèëüíûå îòäå÷àñòü ïåðåâÿçûâàåì è ïîãðóæàåì â áðþøíóþ ïîëåíèÿ, ïîñëå ÷åãî ïåðåâîäèëèñü â õèðóðãè÷åñëîñòü. Îñòðûì è òóïûì ïóòåì âûäåëÿåì è îòñåêîå îòäåëåíèå äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Ó êàåì äèñòàëüíóþ ÷àñòü ãðûæåâîãî ìåøêà. Îñîáîå áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ïîäãîòîâêà ê îïåðàòèâíîâíèìàíèå óäåëÿåì òùàòåëüíîìó ãåìîñòàçó âî èçìó âìåøàòåëüñòâó ïðîâîäèëàñü â õèðóðãè÷åñêîì áåæàíèå ôîðìèðîâàíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåîòäåëåíèè ñîâìåñòíî ñ òåðàïåâòîì. Ó 23 áîëüðèîäå ãåìàòîì. Ñ ýòîé öåëüþ ïðè âûäåëåíèè íûõ ñ àäåíîìîé ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû âîçìîæãðûæåâîãî ìåøêà èñïîëüçóåì ýëåêòðîðàäèîâîëíîñòü âûïîëíåíèÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà íîâûé àïïàðàò “Ñóðãèòðîí”. Âûäåëÿåì ñåìåííîé îïðåäåëÿëàñü ñîâìåñòíî ñ óðîëîãîì ïîñëå äîêàíàòèê è áåðåì åãî íà òóðíèêåò. Ñëåäóþùèì è ïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ïðè îáúåìå àäåî÷åíü âàæíûì ýòàïîì îïåðàöèè ñ÷èòàåì îöåíêó íîìû äî 35 ñì3, îòñóòñòâèè èëè ìèíèìàëüíîì ñîñòîÿíèÿ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè è ðàçìåðû ãëóáîêîãî ïàõîâîãî êîëüöà. Ïðè çíà÷èòåëüíîì ðàçðóêîëè÷åñòâå (äî 40 ñì3) îñòàòî÷íîé ìî÷è, ñóìøåíèè ïîïåðå÷íîé ôàñöèè è áîëüøèõ ðàçìåðàõ ìàðíîì áàëëå ïî Ìåæäóíàðîäíîé ñèñòåìå îöåíãðûæåâîãî ìåøêà óøèâàåì åå íåïðåðûâíûì ïîêè çàáîëåâàíèÿ ïðîñòàòû I-PSS ìåíåå 8 ïðèíèëèïðîïèëåíîâûì øâîì ñ ôîðìèðîâàíèåì ãëóáîìàëîñü ðåøåíèå î âîçìîæíîñòè âûïîëíåíèÿ êîãî ïàõîâîãî êîëüöà äèàìåòðîì äî 1,0 ñì. Ôèêîïåðàöèè. 8 áîëüíûì ñ àäåíîìîé ïðåäñòàòåëüñàöèþ ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè ê ïóïàðòîâîé íîé æåëåçû â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàñâÿçêå âûïîëíÿåì íåïðåðûâíûì øâîì ïîëèïðîçíà÷àëèñü àëüôà-áëîêàòîðû äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïèëåíîì 2/0 ñ òàêèì ðàñ÷åòîì, ÷òîáû êðàé ñåòêè ðàçâèòèÿ îñòðîé çàäåðæêè ìî÷è â ïîñëåîïåðàçàõîäèë çà ãðàíèöó òêàíåé íà 1–1,5 ñì. Ïðè ôèêöèîííîì ïåðèîäå. ñàöèè ñåòêè ê âíóòðåííåé êîñîé ìûøöå æèâîòà îòäåëüíûìè øâàìè Таблица 1 èäåíòèôèöèðóåì ïðîõîäÿùèå çäåñü Сопутствующие заболевания у больных (n=208) íåðâû âî èçáåæàíèå ïîïàäàíèÿ èõ â ëèíèþ øâîâ. Ôîðìèðîâàíèå îòâåðХарактер сопутствующих заболеваний Количество больных ñòèÿ äëÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà âûïîëАбс. число В% íÿåì èíäèâèäóàëüíî ïîñëå âîññòà- Ишемическая болезнь сердца 177 85% íîâëåíèÿ âîëîêîí m.cremaster â çà- Гипертоническая болезнь 2–3 ст.

121 58,2% âèñèìîñòè îò äèàìåòðà êàíàòèêà.

31 14,9% Àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû Церебро)васкулярная болезнь, последствия ОНМК Хронические неспецифические заболевания легких 25 12% æèâîòà óøèâàåì íåïðåðûâíûì ïîëèСахарный диабет 17 8,2% ïðîïèëåíîâûì øâîì.

14 6,7% Ïðè ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ãðû- Ожирение 2–3 ст. æåâîé ìåøîê ïîñëå âûäåëåíèÿ ïîãðó- Различные формы нарушения сердечного ритма 11 5,3% æàåì â áðþøíóþ ïîëîñòü îòäåëüíû- Другие заболевания 18 8,6%

15

_gernio_2-2006.p65

15 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ó ïîäàâëÿþùåãî ÷èñëà áîëüíûõ, êàê ïðàâèëî, âûïîëíÿëè ïîä ìåñòíîé èíôèëüòðàöèîííîé àíåñòåçèåé, ó 32 áîëüíûõ ñ ðåöèäèâíûìè è áîëüøèìè ïàõîâûìè ãðûæàìè ïðèìåíÿëè ñïèíàëüíóþ èëè ýïèäóðàëüíóþ àíåñòåçèþ.  êà÷åñòâå àëëîòðàíñïëàíòàòà âî âñåõ ñëó÷àÿõ èñïîëüçîâàëè îòå÷åñòâåííóþ ïîëèïðîïèëåíîâóþ ñåòêó ñòàíäàðòíîãî ðàçìåðà 6õ11 ñì. Âñå îïåðàöèè âûïîëíÿëèñü îòêðûòûì ñïîñîáîì èç ïàõîâîãî äîñòóïà. Òðåì áîëüíûì îäíîâðåìåííî âûïîëíåíà îïåðàöèÿ Âèíêåëüìàíà ïî ïîâîäó âîäÿíêè îáîëî÷åê ÿè÷êà, îäíîìó ïàöèåíòó ïðèøëîñü âûïîëíèòü àïïåíäýêòîìèþ â ñâÿçè ñ íàëè÷èåì â ãðûæåâîì ìåøêå ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà, ïëîòíî ñïàÿííîãî ñî ñòåíêîé ìåøêà. Èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé â èññëåäóåìîé ãðóïïå áîëüíûõ íå îòìå÷åíî. Íåçíà÷èòåëüíàÿ èíòåíñèâíîñòü áîëåâîãî ñèíäðîìà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì íàòÿæåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé ïîçâîëèëà ïîëíîñòüþ îòêàçàòüñÿ îò ââåäåíèÿ áîëüíûì íàðêîòè÷åñêèõ àíàëãåòèêîâ è àêòèâèçèðîâàòü áîëüíûõ â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè. Îñëîæíåíèÿ: â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó îäíîãî áîëüíîãî (0,5%) ðàçâèëñÿ îäíîñòîðîííèé îðõèò, ó 1 (0,5%) – ãåìàòîìà êàê ñëåäñòâèå íåäîñòàòî÷íî òùàòåëüíîãî ãåìîñòàçà. Ó îäíîãî áîëüíîãî íà ôîíå ðàñïðîñòðàíåííîãî àòåðîñêëåðîçà, õðîíè÷åñêîé èøåìèè ãîëîâíîãî ìîçãà ðàçâèëîñü ïðåõîäÿùåå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ íàñòóïèëî âûçäîðîâëåíèå. Ñëó÷àåâ îñòðîé çàäåðæêè ìî÷åèñïóñêàíèÿ íå áûëî

Òàêèì îáðàçîì, íåïîñðåäñòâåííûå ðåçóëüòàòû íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè ïî Ëèõòåíøòåéíó ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà íå îòëè÷àþòñÿ ïî îñíîâíûì êðèòåðèÿì îò ðåçóëüòàòîâ äàííîé ìåòîäèêè â äðóãèõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ, à ïî ìíîãèì ïîêàçàòåëÿì ïðåâîñõîäÿò ðåçóëüòàòû òðàäèöèîííûõ ìåòîäîâ ãðûæåñå÷åíèÿ. Î÷åâèäíûå ïðåèìóùåñòâà íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè: ñòàíäàðòíàÿ ìåòîäèêà îïåðàöèè, ïðîñòîòà åå âûïîëíåíèÿ ïðè ëþáîì ñïîñîáå îáåçáîëèâàíèÿ, ìèíèìàëüíàÿ îïåðàöèîííàÿ òðàâìà òêàíåé ïðè íàäåæíîì óêðåïëåíèè çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ïîçâîëÿþò ñ÷èòàòü åå îïåðàöèåé âûáîðà ïðè ëþáûõ âèäàõ ïàõîâûõ ãðûæ ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ.

1.

Íåñòåðåíêî Þ.À., Ñàëîâ Þ.Á. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàõîâûõ ãðûæ. //Õèðóðãèÿ. 1982; ¹8. Ñ.119–122.

2.

Íåñòåðåíêî Þ.À. Íàðóæíûå áðþøíûå ãðûæè. //  êí. Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ (ïîä ðåä. Þ.Ì.Ïàíöûðåâà). Ì.: 1988. Ñ. 196–209.

3.

Òîñêèí Ê.Ä., Æåáðîâñêèé Â.Â. Ãðûæè æèâîòà. //Ì.: Ìåäèöèíà. 1983. Ñ.294.

4.

Íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà. Ïîä îáùåé ðåäàêöèåé Åãèåâà Â.Í. Ì.: Ìåäïðàêòèêà-Ì, 2002. Ñ 148.

5.

Äèñïàíñåðèçàöèÿ è ïëàíîâàÿ ñàíàöèÿ âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ ñ áðþøíûìè ãðûæàìè. Èíôîðìàöèîííîå ïèñüìî. Ñîñòàâèòåëè Åðìîëîâ À.Ñ., Òóðêî À.Ï., Æäàíîâñêèé Â.È., Ïðåäòå÷åíñêèé À.Í., Êóçíåöîâ Ý.Ô., Ñïèðèäîíîâ Â.È. Ì.: 2002.

6.

Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M. The tension-free hernioplasty. // Am.J.Surg.1989. V.157. P. 188–193.

16

_gernio_2-2006.p65

16 Black

06.06.2006, 13:42

КЛИНИКА ГРЫЖ

Опыт работы городского герниологического центра А.В. Самойлов, А.Н. Овчарников Городская больница №1, Пензенский городской герниологический центр, г. Пенза

Í

åëüçÿ íå âñïîìíèòü çàìå÷àòåëüíûå ñëîâà Ñ.Ï.Ôåäîðîâà, ñêàçàííûå íà XVIII ñúåçäå ðîññèéñêèõ õèðóðãîâ â 1926 ãîäó, íî íå ïîòåðÿâøèå àêòóàëüíîñòè è äî ñåãîäíÿøíåãî äíÿ: “ ó íàñ ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ãðûæåñå÷åíèå åñòü îïåðàöèÿ ë¸ãêàÿ ….. íà ñàìîì äåëå ýòà îïåðàöèÿ âîâñå íå ïðîñòàÿ ñ òî÷êè çðåíèÿ ïðàâèëüíîãî è õîðîøåãî èñïîëíåíèÿ ”. Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû ëå÷åíèÿ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì: ãðûæè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè – ñàìàÿ ðàñïðîñòðàíåííàÿ ïàòîëîãèÿ, òðåáóþùàÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ – ýòî 2–4% íàñåëåíèÿ Çåìëè, ïðèìåðíî 5% ëàïàðîòîìèé è ëþìáîòîìèé â òå÷åíèå 5 ëåò ïîñëå îïåðàöèè îñëîæíÿþòñÿ ãðûæàìè ðóáöà, ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ïîñëå òðàäèöèîííûõ ìåòîäèê ïàõîâîé ãåðíèîïëàñòèêè äîñòèãàåò 10%, à ïðè ñëîæíûõ âèäàõ ïàõîâûõ ãðûæ – 30%, ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ïîñëå àóòîâåíòðîïëàñòèêè 18–25%, à ïðè ðåöèäèâíûõ èíöèçèîííûõ ãðûæàõ – äî 49%. Ãîðîäñêîé ãåðíèîëîãè÷åñêèé öåíòð áûë ñîçäàí íà áàçå õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹1 â 2003 ãîäó Ïðèêàçîì Ãîðîäñêîãî Óïðàâëåíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ ã. Ïåíçû. Ðàçðàáîòàíî è óòâåðæäåíî Ïîëîæåíèå î ãîðîäñêîì ãåðíèîëîãè÷åñêîì öåíòðå, çàäà÷àìè êîòîðîãî ñòàëè: – âûðàáîòêà è âíåäðåíèå åäèíûõ êîíöåïòóàëüíûõ è ìåòîäîëîãè÷åñêèõ ïîäõîäîâ ê ëå÷åíèþ äàííîé íîçîëîãèè – ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííûõ ìåòîäèê ñíèæàþùèõ ïðîöåíò ðåöèäèâîâ, ÷òî äîëæíî ñîñòàâèò çíà÷èòåëüíûé ýêîíîìè÷åñêèé ýôôåêò è ïîâûñèò êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ – îçíàêîìëåíèå øèðîêîãî êðóãà õèðóðãîâ ñ ñîâðåìåííûìè ìåòîäèêàìè ãåðíèîïëàñòèêè – ïðè íàêîïëåíèè îïûòà ïðèìåíåíèå ñòàöèîíàðîçàìåùàþùåé ïîìîùè ó ÷àñòè ïàöèåíòîâ ñ äàííîé ïàòîëîãèåé (ñòàöèîíàð îäíîãî äíÿ, àìáóëàòîðíàÿ õèðóðãèÿ ãðûæ îïðåäåë¸ííûõ ëîêàëèçàöèé) – îêàçàíèå âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííîé õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè ïàöèåíòàì ñ ãðûæàìè áðþøíîé ñòåíêè, ñîãëàñíî ñàìûì ñîâðåìåííûì âçãëÿäàì â ýòîì ðàçäåëå õèðóðãèè – àêòèâíàÿ ñàíèòàðíî-ïðîñâåòèòåëüíàÿ ðàáîòà â âèäå âçàèìîäåéñòâèÿ ñî ñðåäñòâàìè ìàññîâîé èíôîðìàöèè – êîíñóëüòàòèâíàÿ ïîìîùü ïàöèåíòàì ñ ãðûæàìè áðþøíîé ñòåíêè. Ìàòåðèàë è ìåòîäû. Âûïîëíåíî 674 îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ â ïåðèîä ñ 2003 ïî 2005 ã.ã., èç êîòîðûõ áîëüøå 60% ñî-

17

_gernio_2-2006.p65

17 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

• ïðè ïàõîâûõ ãðûæ III è IV òèïîâ äîëæíû ïðèìåíÿòüñÿ áåçíàòÿæíûå ìåòîäèêè ãåðíèîïëàñòèêè Вид грыжи Аутопластика Протезирующая Всего % пластика Âûïîëíåíî 46 ïàõîâûõ àóòîãåðíèîïëàñòèê â ðàçëè÷íûõ âàðèàíòàõ. 35 – ïðè II Паховая грыжа 46 374 420 62,3 òèïå. 11 – ïðè ïðÿìîé (III À òèï) è Пупочная грыжа 63 17 80 11,9 áîëüøîé êîñîé (III  òèï): 2 ïàöèåíòîâ Грыжа белой линии живота 18 9 27 4,1 îòêàçàëèñü îò àëëîïëàñòèêè ïî ïðèíöèИнцизионная грыжа 15 132 147 21,7 ïèàëüíûì ñîîáðàæåíèÿì, 3 – ïî ìàòåðèВсего 142 532 674 100 àëüíûì ñîîáðàæåíèÿì, â 6 ñëó÷àÿõ – ýòî % 21,1 78,9 100 ìîëîäûå ëþäè äî 20 ëåò, â áîëüøèíñòâå ñâî¸ì – ñ âðîæäåííûìè ãðûæàìè (òàáë. 3). Îò ìåòîäà Postempski â ïîñëåäíèå 2 ãîäà îòêàçàñòàâèëè ïàõîâûå ãåðíèîïëàñòèêè è ïî÷òè 22% – ëèñü, êàê ïðîòèâîðå÷àùåé àíàòîìèè è ôèçèîëîâåíòðîïëàñòèêè ïî ïîâîäó èíöèçèîííîé ãðûæè ãèè ïàõîâîé îáëàñòè. Êñòàòè ñêàçàòü, Postempski (òàáë. 1). ïðåäëîæèë ñâîé ìåòîä äëÿ ëå÷åíèÿ òîëüêî ðåöèÏðèìåíÿåìàÿ íàìè êëàññèôèêàöèÿ Nyhus (1993) äèâíûõ ãðûæ. ïîçâîëÿåò ÷¸òêî óñòàíîâèòü òèï ïàõîâîé ãðûæè, 374 îïåðàöèé Lichtenstein: áîëüøàÿ êîñàÿ (IIIB îïðåäåëèòü ïîêàçàíèÿ ê àëëîïëàñòèêå, êîððåêòíî òèï) âñòðåòèëàñü ïî÷òè â 60%, à ñðåäè ðåöèäèâè äîñòîâåðíî îöåíèâàòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ â ðàííûõ ãðûæ â 2 ðàçà ïðåîáëàäàëà ïðÿìàÿ ãðûæà äîìèíèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèÿõ (òàáë. 2).

(IV À òèï). Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî êàæäàÿ äâåíàäStoppa â 1998 ãîäó, ìîäèôèöèðîâàë êëàññèôèöàòàÿ îïåðàöèÿ â ýòîé ãðóïïå âûïîëíåíà ïî ïîêàöèþ Nyhus, ââåäÿ òàê íàçûâàåìûé “óõóäøàþâîäó ðåöèäèâíîé ãðûæè. Íàøè äàííûå ïîëíîñùèé ôàêòîð” (aggravating factor), âêëþ÷àþùèé â òüþ ñîïîñòàâèìû ñ ðåçóëüòàòàìè äðóãèõ èññëåäîñåáÿ ìåñòíûå è îáùèå ôàêòîðû. Ïî ñóòè äåëà, âàíèé (òàáë. 4). ïðèñóòñòâèå “óõóäøàþùåãî ôàêòîðà”, ñìåùàåò  ñâîåé ïðàêòèêå èç ìíîæåñòâà êëàññèôèêàöèé òèï ãðûæè íà îäèí. Ýòî ïîçâîëÿåò â åù¸ áîëüâåíòðàëüíûõ ãðûæ ìû ïîëüçóåìñÿ êëàññèôèêàöèøåé ñòåïåíè èíäèâèäóàëèçèðîâàòü âûáîð ìåòîäà åé, ïðåäëîæåííîé Chevrel J.P. – Rath A.M. (SWR ãåðíèîïëàñòèêè ïðè ðàçëè÷íûõ òèïàõ ïàõîâûõ – classification) è ðåêîìåíäîâàííîé ê ïðèìåíåíèþ ãðûæ.

XXI Ìåæäóíàðîäíûì êîíãðåññîì ãåðíèîëîãîâ â Ìû ðóêîâîäñòâîâàëèñü ðàçðàáîòàííîé íàìè Ìàäðèäå â 1999 ã, îïîðíûìè ìîìåíòàìè êîòîðîé êîíöåïöèåé èíäèâèäóàëüíîãî è äèôôåðåíöèðîâàíÿâëÿåòñÿ ðàñïðåäåëåíèå âåíòðàëüíûõ ãðûæ ïî ëîíîãî ïîäõîäà âûáîðà ìåòîäà ãåðíèîïëàñòèêè ïðè êàëèçàöèè: Ì – ñðåäèííàÿ, L – áîêîâàÿ, ÌL – ðàçëè÷íûõ òèïàõ ïàõîâûõ ãðûæ, ïîçâîëÿþùåé ñî÷åòàííàÿ, ïî øèðèíå äåôåêòà: W1 äî 5 ñì, W2 âûáðàòü îïòèìàëüíûé ìåòîä îïåðàòèâíîãî ëå÷å5 – 10 ñì, W3 10 – 15 ñì, W4 áîëåå 15 ñì, ïî íèÿ ó êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà: • ïðè âñåõ òèïàõ ãðûæ äîëæíà ïðîèçâîäèòñÿ òîëüêî ïëàñòèêà çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàТаблица 3 íàëà Паховая аутогерниопластика • ïðè ïàõîâûõ ãðûæ I è II òèïîâ îáîñíîâàííî Вид пластики Тип грыжи è ïðèåìëåìî ïðèìåíåíèå òðàäèöèîííûõ (íàII тип IIIА тип IIIB тип Всего òÿæíûõ) ìåòîäèê óêðåïëåíèÿ çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà Postempski – 2 4 6 Таблица 1

Виды выполненных оперативных вмешательств

Таблица 2

Классификация Nyhus Тип грыжи

I

Косая малая

Bassini

17

2

1

20

Shouldice

18

1

1

20

Всего

35

5

6

46

II Косая средняя

Таблица 4

III А. прямая

Операция Lichtenstein

В.косая большая Число операций

%

IIIА – прямая

Тип грыжи

121

32,4

А. прямая

IIIВ тип – большая косая

219

58,5

В.косая

IVA тип – прямая рецидивная

23

6,2

С. Бедренная

IVВ тип – косая рецидивная

11

2,9

D. комбинация А, В, С

Всего

374

100

С. бедренная IV Рецидивная

18

_gernio_2-2006.p65

18 Black

06.06.2006, 13:42

КЛИНИКА ГРЫЖ

Таблица 5 ÷àñòîòå ðåöèäèâîâ: R1, R2, R3. Äàííàÿ Аутопластика грыжи белой линии живота, êëàññèôèêàöèÿ ïîçâîëÿåò îòêàçàòüñÿ îò пупочной и инцизионной грыж ñîâåðøåííî ñóáúåêòèâíûõ îïðåäåëåíèé ðàçìåðîâ ãðûæè, òàêèõ êàê: ñðåäíÿÿ – Вид пластики Вид грыжи íåáîëüøàÿ, áîëüøàÿ – îáøèðíàÿ, îãПупочная Грыжа белой Инцизионная грыжа линии живота грыжа Всего ðîìíàÿ – ãðîìàäíàÿ – ãèãàíòñêàÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ ëå÷åíèÿ âåíò- Lexer 6 – – 6 (6,3%) ðàëüíûõ ïðèìåíÿþòñÿ ñëåäóþùèå ìåòî- Сапежко 6 14 11 31 (32,3%) äû ïëàñòèêè: àóòîïëàñòèêà – ôàñöèàëü- Mayo – дупликатура 51 2 4 57 (59,3%) íî-àïîíåâðîòè÷åñêàÿ, ìûøå÷íî-àïîíåâ- Luca – Championniere – 2 – 2 (2,1%) ðîòè÷åñêàÿ, àóòîäåðìàëüíàÿ ïëàñòèêà; 63 18 15 96 (100%) àëëîïëàñòèêà-ýêñïëàíòàöèÿ (ïðîòåçèðó- Всего þùàÿ), êîìáèíèðîâàííàÿ. ðîäíûì ïî õèìè÷åñêîìó ñîñòàâó è ìîíîôèëüíûì Âûïîëíåíî 63 àóòîïëàñòèêè ïóïî÷íûõ ãðûæ ïî ïî ñòðîåíèþ; äâîéíàÿ ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà ïðè ðàçëè÷íûì ìåòîäèêàì. Ïðåîáëàäàëà ìåòîäèêà onlay ìåòîäèêå; äðåíèðîâàíèå ïîäêîæíîé êëåò÷àòMayo – äóïëèêàòóðà. Øèðèíà äåôåêòà âî âñåõ êè àñïèðàöèîííûìè äðåíàæàìè, êîòîðûå óäàëÿþòñëó÷àÿõ áûëà äî 5 ñì (W 1). Ìåòîäèêà Lexer ïðèñÿ íå ðàíåå 6–7 ñóòîê è åæåäíåâíî ïðîìûâàþòñÿ ìåíÿëàñü òîëüêî ïðè øèðèíå äåôåêòà íå áîëåå àíòèñåïòèêîì; èíòðàîïåðàöèîííàÿ è ïåðèîïåðàöè1,5 ñì ó ìîëîäûõ ïàöèåíòîê ñ íåâûðàæåííîé ïîäîííàÿ àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêà öåôàëîñïîðèíàêîæíîé êëåò÷àòêîé. 18 àóòîïëàñòèê ãðûæ áåëîé ìè III ïîêîëåíèÿ. ëèíèè æèâîòà ïî ðàçëè÷íûì ìåòîäèêàì, â îñíîâÂûïîëíåíî 17 ïðîòåçèðóþùèõ ïëàñòèê ïóïî÷íîì – Ñàïåæêî (ñþðòó÷íàÿ òåõíîëîãèÿ). Øèðèíà íûõ ãðûæ â ðàçëè÷íûõ òåõíèêàõ è ðàâíûõ ïðîäåôåêòà âî âñåõ ñëó÷àÿõ áûëà äî 5 ñì (W 1).  2 ïîðöèÿõ. Øèðèíà äåôåêòà â 16 ñëó÷àÿõ áûëà äî ñëó÷àÿõ ñî÷åòàíèÿ ãðûæè áåëîé ëèíèè ñ äèàñòà10 ñì (W 2), â îäíîì – äî 15 ñì (W3).  9 çîì ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà ïðèìåíåíà ìåòîäèêà ñëó÷àÿõ – ïðîòåçèðóþùàÿ ïëàñòèêà ãðûæ áåëîé Luca – Championniere. 15 àóòîïëàñòèê èíöèçèîíëèíèè æèâîòà â ðàçëè÷íûõ òåõíèêàõ, â îñíîâíûõ ãðûæ ïî ðàçëè÷íûì ìåòîäèêàì, â îñíîâíîì – íîì – sublay ìåòîäèêà (òàáë. 6). Ñàïåæêî (ñþðòó÷íàÿ òåõíîëîãèÿ). Øèðèíà äåôåê113 ïðîòåçèðóþùèõ ïëàñòèê èíöèçèîííûõ ñðåòà âî âñåõ ñëó÷àÿõ áûëà äî 5 ñì (òàáë. 5). äèííûõ ãðûæ. Ïðåîáëàäàëà – onlay-òåõíèêà (â 52 Äåôåêò W2 – W4 ïðè ïåðâè÷íîé âåíòðàëüíîé ñëó÷àÿõ).  ïîñëåäíèé ãîä ÷àùå ïðèìåíÿåì sublay ãðûæå è ðåöèäèâíóþ èíöèçèîííóþ ãðûæó íåçàè underlay –ìåòîäèêè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â âèñèìî îò ðàçìåðîâ ñ÷èòàåì ïîêàçàíèåì ê ïðîòå36% (42 îïåðàöèè) – ýòî áûëè ðåöèäèâíûå ãðûçèðóþùåé âåíòðîïëàñòèêå. æè.  73% (82 íàáëþäåíèÿ) – ðàçìåðû äåôåêòà Ê îñíîâíûì ìåòîäèêàì ïðîòåçèðóþùåé âåíòðîïïðåâûøàëè 10 ñì (W3-W4). Êîìáèíèðîâàííàÿ ëàñòèêè îòíîñÿòñÿ: ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà ê àïîíåââåíòðîïëàñòèêà ïî Â.È. Áåëîêîíåâó – 9 îïåðàöèé ðîçó íàä ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèì ñëîåì (onlay ïðè W4 (òàáë. 7). ìåòîäèêà), ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà ê êðàÿì àïîíåâ19 ïðîòåçèðóþùèõ ïëàñòèê èíöèçèîííûõ ëàòåðîçà ãðûæåâîãî äåôåêòà (inlay ìåòîäèêà), ôèêñàðàëüíûõ ãðûæ. Ïðåîáëàäàëà sublay-òåõíèêà (â 14 öèÿ ýêñïëàíòàòà ïîä ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèì ñëó÷àÿõ), ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ îñîáåííîñòÿìè àíàòîñëîåì âíåáðþøèííî (sublay ìåòîäèêà), ôèêñàöèÿ ìèè áîêîâîé ñòåíêè æèâîòà (òàáë. 8). ýêñïëàíòàòà ïîä ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèì ñëî33 ñèìóëüòàííûå îïåðàöèè, èç íèõ ïîëîâèíà (â åì âíóòðèáðþøèííî (underlay ìåòîäèêà), êîìáèíà17 ñëó÷àÿõ) – ãåðíèîïëàñòèêà ïóïî÷íîé ãðûæè â öèÿ ìåòîäèê. Inlay ìåòîäèêà â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàçëè÷íûõ ìåòîäèêàõ.  5 ñëó÷àÿõ ïðîòåçèðóþíå ïðèìåíÿåòñÿ èç-çà íåîïðàâäàííî âûñîêîé ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ. Ìû ïðèäåðæèâàåìñÿ ñëåäóþùèõ òåõíè÷åñêèõ ïðè¸ìîâ àëëîïëàñòèêè: ýêîíîìíîå Таблица 6 èññå÷åíèå êîæíî-ïîäêîæíîãî ëîñêóòà, ïðè íåîáПротезирующая пластика грыжи белой линии живота и пупочной грыжи õîäèìîñòè äåðìàëèïýêòîìèÿ; âûäåëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà áåç åãî âñêðûòèÿ èëè ñî âñêðûòèåì è Вид пластики Размер дефекта àäãåçèîëèçèñîì; ãåìîñòàç òîëüêî ýëåêòðîêîàãóëÿMW2 MW3 MW4 Всего öèåé; óøèâàíèå äåôåêòà “êðàé â êðàé” èëè ñáëèOnlay 5 – 1 6 æåíèå êðà¸â äåôåêòà, èëè äåôåêò íå óøèâàåòñÿ Sublay 12 – – 12 (îïðåäåëÿåòñÿ â îñíîâíîì ðàçìåðàìè äåôåêòà); Underlay 6 2 – 8 ðàçìåð ýêñïëàíòàòà äîëæåí áûòü îïòèìàëüíûì; ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà øîâíûì ìàòåðèàëîì îäíîВсего 23 2 1 26

19

_gernio_2-2006.p65

19 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

òåðà. Íàøè äàííûå íå ïîäòâåðæäàþò ìíåíèå, ÷òî àëëîïëàñòèêà óâåëè÷èâàåò êîëè÷åñòâî ðàíåâûõ îñëîæíåíèé. Èç 8 Вид пластики Размеры дефекта ýêñòðààáäîìèíàëüíûõ – íàèáîëåå çíà÷èMW2 MW3 MW4 MRW2 MRW3 MRW4 Всего ìûìè áûëè 3 ñëó÷àÿ ÎÑÑÍ è â 1 ñëóOnlay 10 21 2 2 14 3 52 ÷àå – èíôàðêò ìèîêàðäà. Óìåðëî 2 ïàöèSublay 5 9 – 5 2 – 21 åíòà – îäèí ïîñëå ïàõîâîé àóòîãåðíèîïUnderlay 6 14 2 3 6 – 31 ëàñòèêè ïî ïîâîäó óùåìë¸ííîé ãðûæè Комбинированная îò ÎÑÑÍ, äðóãîé – ïîñëå îïåðàöèè вентропластика – – 5 – – 4 9 Lichtenstein îò ïîâòîðíîãî èíôàðêò ìèîВсего 21 44 9 10 22 7 113 êàðäà. Ðåöèäèâû: ñðîêè íàáëþäåíèÿ – îò 2 ìåñÿöåâ äî 3 ëåò.  ïåðâûé ãîä – ïîñëåîïåðàöèîííûé ìîíèòîðèíã îñóùåñòâТаблица 8 ëÿåòñÿ åæåêâàðòàëüíî, çàòåì – 1 ðàç â Протезирующая пластика латеральной инцизионной грыжи ãîä èëè ïî òðåáîâàíèþ. Âûÿâëåíî: 1 ðåВид пластики Размеры дефекта öèäèâ ïîñëå ïðîòåçèðóþùåé ïëàñòèêè ïóïî÷íîé ãðûæè (W2) ÷åðåç 5 ìåñÿöåâ, LW2 LW3 LW4 LRW2 LRW3 LRW4 Всего 1 ðåöèäèâ ïîñëå ïðîòåçèðóþùåé ïëàñòèOnlay – 2 1 – – – 3 êè ëàòåðàëüíîé èíöèçèîííîé ãðûæè Sublay 6 5 1 1 1 – 14 (W3) ÷åðåç 4 ìåñÿöà, 1 ëîæíûé ðåöèäèâ Underlay – 1 – – – 1 2 ïîñëå ïðîòåçèðóþùåé ïëàñòèêè ñðåäèíВсего 6 8 2 1 1 1 19 íîé èíöèçèîííîé ãðûæè (W3) ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ – ïîÿâëåíèå äåôåêòà âûøå ïëàùåé ïëàñòèêè èíöèçèîííîé ãðûæè âûïîëíÿëàñü ñòèêè. Ìû ïåðåñìîòðåëè òàêòèêó è â íàñòîÿùåå îòêðûòàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ, à â 3 íàáëþäåíèÿõ âðåìÿ âûïîëíÿåì òùàòåëüíóþ ðåâèçèþ âñåãî ðóáäîïîëíÿëàñü è àïïåíäýêòîìèåé. Ñëåäóåò îòìåòèòü öà. Ïðèìåðíî ó êàæäîãî 3 ïàöèåíòà ñî ñðåäèíîòñóòñòâèå êàêèõ ëèáî èçìåíåíèé òå÷åíèÿ ïîñëåíîé èíöèçèîííîé ãðûæåé âûÿâëÿþòñÿ ìåëêèå äåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ó ïàöèåíòîâ ýòîé ãðóïïû. ôåêòû àïîíåâðîçà âíå îñíîâíîãî äåôåêòà. ÐåöèÌû ïîëíîñòüþ ðàçäåëÿåì òî÷êó çðåíèÿ ïðåèìóäèâîâ ïîñëå îïåðàöèè Lichtenstein äî íàñòîÿùåãî ùåñòâà îäíîìîìåíòíîé êîððåêöèè íåñêîëüêèõ õèâðåìåíè ó íàáëþäàåìûõ ïàöèåíòîâ (îñìîòðåíî ðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé æèâîòà.

67%) íå âûÿâëåíî. Таблица 7

Протезирующая пластика срединной инцизионной грыжи

Ðåçóëüòàòû Íà 674 îïåðàöèè ìû ïîëó÷èëè 51 (7,6%) îñëîæíåíèé. 43 îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ðàíû è 8 ýêñòðààáäîìèíàëüíûõ îñëîæíåíèé. Èç 43 ðàíåâûõ îñëîæíåíèé – 35 ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíîãî õàðàê-

Çàêëþ÷åíèå Ëå÷åíèå â óñëîâèÿõ ñïåöèàëèçèðîâàííîãî öåíòðà ïîçâîëÿåò ðåøàòü áîëüøèíñòâî ïîñòàâëåííûõ çàäà÷, óëó÷øàÿ êà÷åñòâî îêàçàíèÿ ïîìîùè ïàöèåíòàì ñ äàííîé ïàòîëîãèåé.

20

_gernio_2-2006.p65

20 Black

06.06.2006, 13:42

КЛИНИКА ГРЫЖ

Опыт применения ненатяжного метода пластики грыж по Трабукко Коровкин В.А., Стеньшин А.С., Назаров С.Б., Захаров И.Ю. Клиника хирургии кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ИГМА, МСЧ №3 г. Ижевск

Â

ïîñëåäíåå âðåìÿ â õèðóðãèè îñîáîå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ èñïîëüçîâàíèþ òðàíñïëàíòàòîâ â îïåðàöèÿõ íà ãðûæàõ áðþøíîé ñòåíêè. Èñïîëüçîâàíèå ñèíòåòè÷åñêîé ñåòêè â áåçíàòÿæíûõ îïåðàöèÿõ ñêàçàëîñü íà ñíèæåíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ áîëåâûõ îùóùåíèÿõ, ïðîäîëæèòåëüíîñòè ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ, íà êîëè÷åñòâå ðåöèäèâîâ. Ìíîãèå õèðóðãè÷åñêèå òåõíèêè ïî îïåðàöèÿì íà ïàõîâûõ ãðûæàõ, ïðåäëîæåííûå çà ïîñëåäíèå ãîäû, âëåêëè çà ñîáîé áîëüøîå êîëè÷åñòâî ðåöèäèâîâ èç-çà âûñîêîãî íàïðÿæåíèÿ íà ëèíèÿõ øâîâ è îòñóòñòâèÿ àëüòåðíàòèâû êîëëàãåíîâîãî ìåòàáîëèçìà íà óðîâíå ïîïåðå÷íîé ôàñöèè. Ïîÿâëåíèå íîâûõ “áåçíàòÿæíûõ” òåõíèê, ñðåäè êîòîðûõ è òåõíèêà Òðàáóêêî, îçíàìåíîâàëî ïîâîðîòíûé ìîìåíò â õèðóðãèè ïàõîâûõ ãðûæ. Àëëîïëàñòèêà äëÿ óêðåïëåíèÿ ãðûæåâûõ âîðîò èñïîëüçóåòñÿ ñ êîíöà 19 âåêà (Dittel, 1890).  1958 ã. âïåðâûå ïîÿâèëîñü ñîîáùåíèå î ïîëèïðîïèëåíå â ÑØÀ, êîãäà F.C.Usher äîëîæèë î õîðîøèõ ðåçóëüòàòàõ ðåïàðàöèè ãðûæ ïðè èñïîëüçîâàíèè ñåòêè èç ïîëèïðîïèëåíà. Ìû â íàøåé ðàáîòå èñïîëüçóåì ïîëèïðîïèëåí-ìîíîôèëàìåíò õèðóðãè÷å ñêóþ ñåòêó “Herniamesh” âûïóñêàåìóþ â àññîðòèìåíòå ðàçëè÷íûõ ôîðì, ðàçìåðîâ, êîìáèíàöèé. Äàííûå ïðîòåçû ìàêðîïîðèñòû, áûñòðî ôèêñèðóþòñÿ ê òêàíÿì, íå îáëàäàþò ñïîñîáíîñòüþ ê ñêðó÷èâàíèþ è ñìîðùèâàíèþ, íå ñìåùàþòñÿ áåç ôèêñàöèè. Áëàãîäàðÿ æåñòêîñòè è ñòàáèëüíîñòè ïëîñêîãî ðàñïîëîæåíèÿ ýíäîïðîòåçà ïðè ãåðíèîïëàñòèêå îòñóòñòâóåò «ìåðòâîå ïðîñòðàíñòâî» ìåæäó ñåòêîé è òêàíÿìè. Îáëàäàþò ñòàáèëüíîñòüþ ïëîñêîãî ðàñïîëîæåíèÿ ïðè èìïëàíòàöèè. Ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè ÿâëÿþòñÿ íåîñëîæíåííûå ãðûæè ðàçëè÷íûõ ëîêàëèçàöèé, âíå çàâèñèìîñòè îò ðàçìåðîâ äåôåêòà. Ïðèíöèïû îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ: äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îáðàçîâàíèÿ ñåðîì íåîáõîäèìî èçáåãàòü ïðÿìîãî êîíòàêòà àëëîòðàíñïëàíòàíòà ñ ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêîé, ýíäîïðîòåç äîëæåí áûòü äîñòàòî÷íîãî ðàçìåðà, ÷òîáû ïåðåêðûâàòü êðàÿ ãðûæåâîãî äåôåêòà íà 6–8 ñì, äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îáðàçîâàíèÿ ñïàåê â áðþøíîé ïîëîñòè íåäîïóñòèì êîíòàêò ñåòêè ñ âèñöåðàëüíîé áðþøèíîé. Ðåöèäèâû âîçìîæíû âñëåäñòâèå íåâåðíîé ïîäãîòîâêè àíàòîìè÷åñêîãî ïðîñòðàíñòâà äëÿ èìïëàíòàöèè ñåòêè è èñïîëüçîâàíèÿ ìÿãêîé çàãîòîâêè. Èñïîëüçîâàíèå æå æåñòêîé ñåòêè ãàðàíòèðóåò òî, ÷òî îíà íå áóäåò ñìåùåíà èëè äåôîðìèðîâàíà, ÷òî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü îñëîæíåíèé è çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü êîëè÷åñòâî ðåöèäèâîâ. Ïëàñòèêîé ïî Òðàáóêêî â òå÷åíèå 2-õ ëåò (ìàé 2004 ã. – ìàðò 2006) âûïîëíåíî 143 îïåðàöèè; èç íèõ ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ 85, ðåöèäèâíûõ ïàõî-

21

_gernio_2-2006.p65

21 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

âûõ – 11, ïóïî÷íûõ – 6, ïî ïîâîäó ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ – 41. Îñëîæíåíèå â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îäíî – ãåìàòîìà ñåìåííîãî êàíàòèêà, ïîòðåáîâàâøàÿ åãî ðåâèçèè è äðåíèðîâàíèÿ.  ïåðèîä îñâîåíèÿ ìåòîäèêè èìåë ìåñòî îäèí ðåöèäèâ ïàõîâîé ãðûæè, êîòîðûé ìû ñâÿçûâàåì ñ íåäîñòàòî÷íûì ñîáëþäåíèåì òåõíîëîãèè ãåðíèîïëàñòèêè ïî Òðàáóêêî (îäíà èç ïåðâûõ îïåðàöèé). Ó îäíîé ïàöèåíòêè ïî ïðîøåñòâèè îäíîãî ãîäà ïîñëå îïåðàöèè íàáëþäàëñÿ ïðîëåæåíü òîíêîãî êèøå÷íèêà òàêæå â ðåçóëüòàòå íåäîñòàòî÷íî ñêðóïóëåçíîãî ñîáëþäåíèÿ ìåòîäèêè (ñåòêà áûëà èìïëàíòèðîâàíà íå íà áðþøèíó, à íåïîñðåäñòâåííî íà ïåòëè òîí-

êîãî êèøå÷íèêà), ÷òî ïîâåëî çà ñîáîé îïåðàòèâíîå óäàëåíèå ñåòêè. Ïî íàøèì äàííûì: áîëåâîé ñèíäðîì, ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííûìè îïåðàöèÿìè, çíà÷èòåëüíî ìåíåå âûðàæåí, (èç-çà çíà÷èòåëüíî ìåíüøåãî íàòÿæåíèÿ ìåñòíûõ òêàíåé) ïàöèåíòàìè îòìå÷àåòñÿ áîëåå ë¸ãêèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, ÷òî óìåíüøèëî íàçíà÷åíèå àíàëãåòèêîâ äî îäíîãî äíÿ è ñîêðàòèëî ïîñëåîïåðàöèîííûé êîéêî-äåíü íà 20–30%, ÷òî áîëåå âûðàæåíî ïðè ïëàñòèêå âåíòðàëüíûõ ãðûæ.  õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè êëèíèêè ÌÑ× ¹3 ìåòîäîì ãåðíèîïëàñòèêè âëàäåþò âñå õèðóðãè. Àêòèâíî îñâàèâàþò ìåòîä âðà÷è ðàéîííûõ áîëüíèö.

22

_gernio_2-2006.p65

22 Black

06.06.2006, 13:42

ДИАГНОСТИКА ГРЫЖ

Ультразвуковое исследование в диагностике ущемленных грыж живота Кириллов С.В., Мелентьева О.Н. Самарский государственный медицинский университет, Самарский военно@медицинский институт, Самара

Ö

åëüþ ðàáîòû ÿâèëîñü âûÿâëåíèå ýõîïðèçíàêîâ óùåìëåííûõ ãðûæ æèâîòà ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè, ñîäåðæèìîãî ãðûæåâîãî ìåøêà, ñîñòîÿíèÿ óùåìëåííûõ òêàíåé. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå (ÓÇÈ) îñóùåñòâëÿëîñü áîëüíûì ñ óùåìëåííûìè íàðóæíûìè ãðûæàìè æèâîòà è ñ ïîäîçðåíèåì íà óùåìëåíèå. Ïðîâîäèëàñü äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíî ñòèêà óùåìëåííûõ ïàõîâûõ, áåäðåííûõ, ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ îò íåâïðàâèìûõ ãðûæ, âîäÿíêè îáîëî÷åê ÿè÷êà è ñåìåííîãî êàíàòèêà, îðõîýïèäèäèìèòà, ëèìôàäåíèòà. Îáñëåäîâàíî 95 áîëüíûõ ñ ïîäîçðåíèåì íà óùåìëåíèå íàðóæíûõ ãðûæ æèâîòà ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè.  21 ñëó÷àå äèàãíîñòèðîâàíî óùåìëåíèå ñàëüíèêà, â 39 – êèøêè, â 10 – êèøêè è ñàëüíèêà, â 7 – âîäÿíêà îáîëî÷åê ÿè÷êà è ñåìåííîãî êàíàòèêà, â 9 – íåâïðàâèìàÿ ãðûæà, â 4 – ïåðåêðóò ÿè÷êà, â 5 – ïàõîâûé ëèìôàäåíèò. Ïðîâîäèëîñü ÓÇÈ â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ èëè ïðåäïîëàãàåìûõ ãðûæåâûõ âîðîò, ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ áðþøíîé ñòåíêè è ñðàâíèâàëèñü ýõîãðàììû ýòèõ îáëàñòåé. Íàä ãðûæåâûìè âîðîòàìè îòìå÷àëîñü èñòîí÷åíèå áðþøíîé ñòåíêè (ìûøå÷íûõ è àïîíåâðîòè÷åñêèõ òêàíåé). Ïðè óùåìëåíèè ïåòëè êèøêè íà ñîíîãðàììàõ îïðåäåëÿëàñü èçìåíåííàÿ áðþøíàÿ ñòåíêà, ãðûæåâîé ìåøîê (â âèäå îáðàçîâàíèé ðàçëè÷íîé ýõîïëîòíîñòè).  ñëó÷àå ñîäåðæàíèÿ ãàçà â êèøêå âèçóàëèçèðîâàëàñü ïðèëåæàùàÿ ê ãðûæåâîìó ìåøêó ñòåíêà êèøêè, çà íåé “àêóñòè÷åñêàÿ òåíü” âñëåäñòâèå îòðàæåíèÿ óëüòðàçâóêîâûõ âîëí íà ãðàíèöå òêàíüãàç. Åñëè â ïðîñâåòå êèøêè íàõîäèëîñü æèäêîå ñîäåðæèìîå, òî îïðåäåëÿëèñü îáå åå ñòåíêè. Ïðè ñêîïëåíèè â ãðûæåâîì ìåøêå òðàíññóäàòà íà ñîíîãðàììå ïîÿâëÿëàñü ýõîíåãàòèâíàÿ ïîëîñà ìåæäó ïàðèåòàëüíîé áðþøèíîé è ñòåíêîé êèøêè. Ñîñòîÿíèå óùåìëåííîé êèøêè íà ýõîãðàììàõ ìîæíî áûëî îïðåäåëèòü ïî òîëùèíå è ñòðóêòóðíûì èçìåíåíèÿì ñòåíêè. Êðîâîòîê â ñòåíêå êèøêè îöåíèâàëñÿ ñ ïîìîùüþ öâåòíîãî äîïëåðîâñêîãî êàðòèðîâàíèÿ (ÖÄÊ). Óùåìëåííûé ñàëüíèê ïðåäñòàâëÿë ñîáîé íà ýõîãðàììàõ ãîìîãåííóþ èëè ñëàáî äèôôåðåíöèðîâàííóþ òêàíü, ÷òî âûðàæàëîñü â ïîëèìîðôèçìå ýõîñèãíàëîâ. Ñòåïåíü ñòðàíãóëÿöèè è íàðóøåíèå êðîâîòîêà îïðåäåëÿëèñü ïðè ÖÄÊ. Ðèõòåðîâñêîå óùåìëåíèå òðåáîâàëî òùàòåëüíîãî ïðîâåäåíèÿ ÓÇÈ â îáëàñòè ãðûæåâûõ âîðîò, ÷òî ïîçâîëÿëî âûÿâèòü äåôåêò áðþøíîé ñòåíêè è “àêóñòè÷å ñêóþ òåíü” ïðè íà ëè÷èè ãàçà â êèøêå, èçìåíåíèå óùåìëåííîé ÷àñòè ñòåíêè è íàðóøåíèå

23

_gernio_2-2006.p65

23 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

êðîâîòîêà â íåé. Ïðè ðåòðîãðàäíîì óùåìëåíèè îòìå÷àëèñü ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ è èçìåíåíèå êðîâîòîêà. Ïðè ãèäðîöåëå, ôóíèêîëîöåëå è ïåðåêðóòå ÿè÷êà íà ýõîãðàììàõ, ïîìèìî íàëè÷èÿ æèäêîñòè â ïåðâûõ äâóõ ñëó÷àÿõ, îïðåäåëÿëèñü ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ýòèõ îðãàíîâ. Ïàõîâûé ëèìôàäåíèò âèçóàëèçèðîâàë-

ñÿ êàê ïîëèìîðôíàÿ ñòðóêòóðà (â çàâèñèìîñòè îò ôàçû âîñïàëåíèÿ). Òàêèì îáðàçîì, óëüòðàçâóêîâîé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëèë óñòàíîâèòü óùåìëåíèå íàðóæíûõ ãðûæ æèâîòà è ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ó 81 áîëüíîãî, ÷òî ñïîñîáñòâîâàëî ïðàâèëüíîìó âûáîðó õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè.

24

_gernio_2-2006.p65

24 Black

06.06.2006, 13:42

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Лечение больной с гигантской грыжей, перенесшей эпизод тромбоэмболии легочной артерии Белоконев В.И., Вострецов Ю.А., Пономарева Ю.В., Терехин А.А., Лосева Г.А., Мелентьева О.Н. Кафедра хирургических болезней №2 Самарского го@ сударственного медицинского университета, ММУ “Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пи@ рогова” г. Самара

Ï

àòîëîãèÿ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íàáëþäàåòñÿ ïî÷òè ó êàæäîãî ïàöèåíòà ñ îãðîìíûìè è ãèãàíòñêèìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè (ÏÂÃ). Õîòÿ ÷àñòîòà äðóãèõ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé (ÈÁÑ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, îæèðåíèå, áðîíõèàëüíàÿ àñòìà) ñðåäè íèõ òàêæå âåëèêà, íî îíè ïðè ïðàâèëüíî ïðîâåäåííîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêå è èñïîëüçîâàíèè àäåêâàòíûõ ñïîñîáîâ îïåðàöèè ñóùåñòâåííî íå âëèÿþò íà èñõîä õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæè. Äðóãîå äåëî âàðèêîçíàÿ áîëåçíü, ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêàÿ áîëåçíü, ïåðåíåñåííûå ðàíåå ïîâðåæäåíèÿ è òðàâìû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è òàçà, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ òåìè ïàòîëîãè÷åñêèìè ñîñòîÿíèÿìè, êîòîðûå ðåàëüíî âëèÿþò íà èñõîä ëå÷åíèÿ èç-çà âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ òðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè [1, 2, 3, 4]. Ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ñ ãðûæàìè, à òàêæå ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ýïèçîä òðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè òàêòèêà ëå÷åíèÿ íå îòðàáîòàíà. Õîòÿ ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ó ïàöèåíòîâ ñ ÏÂà î÷åâèäíû, ñòðàõ ïåðåä âîçìîæíûìè îñëîæíåíèÿìè ïðåâàëèðóåò è áîëüíûì îòêàçûâàþò â ðàäèêàëüíîì ëå÷åíèè. Âîçíèêàåò ïîðî÷íûé êðóã: îòêàç îò îïåðàöèè ïî ïîâîäó ãðûæè óâåëè÷èâàåò ðèñê ïðîãðåññèðîâàíèÿ âåíîçíîé ïàòîëîãèè, à âåíîçíàÿ ïàòîëîãèÿ óâåëè÷èâàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ÒÝËÀ. Ïîýòîìó òàêòèêà ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ïðè ñî÷åòàíèè ñ âåíîçíîé ïàòîëîãèåé òðåáóåò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ è ðàçðàáîòêè. Ïðèâîäèì êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå ëå÷åíèÿ áîëüíîé ñ ÏÂÃ, ïåðåíåñøåé ýïèçîä ýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Áîëüíàÿ Â., 1945 ã. ð. îáðàòèëàñü çà ïîìîùüþ â ñåíòÿáðå 2004 ãîäà ñ æàëîáàìè íà îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå, ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè â æèâîòå ñõâàòêîîáðàçíîãî õàðàêòåðà, íåâîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ êàêîé-ëèáî ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Îáðàçîâàíèå ïîÿâèëîñü ïîñëå îïåðàöèè ðåçåêöèè òîíêîé êèøêè ïî ïîâîäó ìåçåíòåðèàëüíîãî òðîìáîçà â íîÿáðå 2003 ãîäà. Áîëüíàÿ â òå÷åíèå äåñÿòè ëåò ñòðàäàåò ïðèîáðåòåííîé òðîìáîôèëèåé, îñëîæíåííîé ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêîé áîëåçíüþ îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, êîòîðàÿ êîððèãèðîâàëàñü ïðèåìîì íåïðÿìûõ àíòèêîàãóëÿíòîâ.  àíàìíåçå áûëè ýïèçîäû òðîìáîýìáîëèè ìåëêèõ âåòâåé ëåãî÷íîé àðòåðèè. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé íà ìîìåíò îñìîòðà êîìïåíñèðîâàííîå, õîòÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå îòìå÷àåò ñåðäöåáèåíèå è îäûøêó. Ìàññà áîëüíîé ïðè ðîñòå 158 ñì ñîñòàâëÿåò 112 êã. Ïóëüñ äî 92

25

_gernio_2-2006.p65

25 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

Ðèñ. 1 . Âèä áîëüíîé Â. íà îïåðàöèîííîì ñòîëå

Ðèñ. 2. Ýòàï âûäåëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà

Ðèñ. 3. Âíóòðèáðþøíîé ýòàï îïåðàöèè

óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ, ðèòìè÷íûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 180 è 100 ìì. ðò. ñò.  ëåãêèõ äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå, îïðåäåëÿþòñÿ åäèíè÷íûå õðèïû. ßçûê âëàæíûé. Æèâîò óâåëè÷åí â ðàçìåðàõ çà ñ÷åò îáðàçîâàíèÿ, çàíèìàþùåãî ýïèãàñòðàëüíóþ è ìåçîãàñòðàëüíóþ îáëàñòè. Ñèìïòîì êàøëåâîãî òîë÷êà ïîëîæèòåëüíûé.  ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè îáðàçîâàíèå íå ïîëíîñòüþ âïðàâëÿåòñÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ, ãàçû îòõîäÿò. Ðàçìåðû ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè áîëüíîé 40õ40 ñì, íà ïîâåðõíîñòè êîæè âåðòèêàëüíûé ðóáåö äëèíîé 40 ñì. Ïðè îñìîòðå ïðàâàÿ è ëåâàÿ íèæíèå êîíå÷íîñòè óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ, ïîäêîæíî ðàñïîëîæåííûå âåíû íå âèäíû. Íà ãîëåíè óìåðåííûå îòåêè. Ïîñëå êîíñóëüòàöèè òåðàïåâòà, ÓÇÄà ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è áðþøíîé ïîëîñòè âûñòàâëåí äèàãíîç: ïîñëåîïåðàöèîííàÿ âåíòðàëüíàÿ ýïè-ìåçîãàñòðàëüíàÿ îãðîìíàÿ ãðûæà; ïðèîáðåòåííàÿ òðîìáîôèëèÿ; ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêàÿ áîëåçíü îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé; ñîñòîÿíèå ïîñëå ðåçåêöèè òîíêîé êèøêè ïî ïîâîäó ìåçåíòåðèàëüíîãî òðîìáîçà; ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., IV ðèñê; ÈÁÑ, ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ô. êë.; àòåðîñêëåðîç àîðòû è åå âåòâåé, ÍI.; áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íåàëëåðãè÷åñêàÿ, ñðåäíåòÿæåëàÿ ôîðìà, âíå îáîñòðåíèÿ; ïíåâìîôèáðîç, ÄÍI – II ñò; îæèðåíèå IV ñò. Ïîñëå îñìîòðà áîëüíîé óñòàíîâëåíû ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ïî ïîâîäó ÏÂÃ, îäíàêî ïëàíèðóåìîå âìåøàòåëüñòâî áûëî ðåøåíî ïðîâåñòè òîëüêî ïîñëå âûïîëíåíèÿ êàâàãðàôèè è óñòàíîâêè êàâàôèëüòðà, ÷òî è áûëî âûïîëíåíî â óñëîâèÿõ êàðäèîöåíòðà 15.12.2004 ãîäà, ïîñëå ÷åãî áîëüíàÿ ïåðåâåäåíà íà àíòèêîàãóëÿíòû ïðÿìîãî äåéñòâèÿ. Íà îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ÏÂà ïîñòóïèëà â àïðåëå 2005 ãîäà. Ïîñëå äîïîëíèòåëüíîãî äîîáñëåäîâàíèÿ, êîððåêöèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è ïåðåâîäà íà àíòèêîàãóëÿíòû ïðÿìîãî äåéñòâèÿ (ôðàêñèïàðèí 0,3õ2 ðàçà â ñóòêè), 13.04.2005ã. âûïîëíåíà îïåðàöèÿ (ðèñ. 1) ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì ñ ïðîäëåííîé ïåðèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé (äî âìåøàòåëüñòâà àíåñòåçèîëîãè÷åñêèé ðèñê IV ñòåïåíè ïî PSA). Îáúåì îïåðàöèè: ãðûæåñå÷åíèå, óñòðàíåíèå õðîíè÷åñêîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ðåçåêöèÿ áîëüøîãî ñàëüíèêà, íàäâëàãàëèùíàÿ àìïóòàöèÿ ìàòêè ñ ïðèäàòêàìè, ïëàñ-

26

_gernio_2-2006.p65

26 Black

06.06.2006, 13:42

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

òèêà ãðûæåâûõ âîðîò êîìáèíèðîâàííûì ñïîñîáîì. Òåõíèêà âìåøàòåëüñòâà. Ðàçðåçîì äëèíîé 50 ñì. ñòàðûé ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö èññå÷åí, âûäåëåí ãðûæåâîé ìåøîê 45õ45 ñì, ãðûæåâûå âîðîòà 25õ40 ñì. Ãðûæåâîé ìåøîê óòîëùåí, ê íåìó ïîäïàÿíû ïåòëè êèøå÷íèêà (ðèñ. 2). Ãðûæåâîé ìåøîê âñêðûò. Ïî âñåé åãî ïëîùàäè ïîäïàÿí áîëüøîé ñàëüíèê, ïåòëè òîíêîé è îáîäî÷íîé êèøîê. Òîíêàÿ êèøêà óêîðî÷åíà, èìååò äëèíó íå áîëåå 1 ìåòðà. Ïîñëåäîâàòåëüíî áûë ðåçåöèðîâàí èçìåíåííûé ñàëüíèê, ðàññå÷åíû ñïàéêè ìåæäó ïåòëÿìè êèøêè, âîññòàíîâëåíà ïðîõîäèìîñòü ÆÊÒ (ðèñ. 3). Òîëüêî ïîñëå óäàëåíèÿ áîëüøîãî ñàëüíèêà, êîòîðûé áûë ïîäïàÿí íàä âõîäîì â ìàëûé òàç, áûëà îñìîòðåíà ìàòêà ñ ïðèäàòêàìè. Ìàòêà óâåëè÷åíà â ðàçìåðàõ äî 10 íåäåëü, ñîäåðæèò ïëîòíûå ìèîìàòîçíûå óçëû ðàçìåðîì äî 1,5 ñì. Ïîâåðõíîñòü íåðîâíàÿ çà ñ÷åò äâóõ ñóáñåðîçíûõ óçëîâ, èñõîäÿùèõ èç ïåðåäíåé ñòåíêè, äèìåòðîì 1,5 ñì, ñ ìíîæåñòâîì èíòåðñòèöèàëüíûõ óçëîâ. Ñåðîçíàÿ îáîëî÷êà íå èçìåíåíà. Ìàòî÷íûå òðóáû ãèïåðåìèðîâàíû, ïîäïàÿíû ê áðþøèíå êàðìàíà Äóãëàñà, ñ íàëè÷èåì ãèäàòèä. ßè÷íèêè 2,5õ3 ñì, ñïàÿíû ñ òðóáàìè, êèñòîçíî èçìåíåíû. Ó÷èòûâàÿ òÿæåëóþ ýêñòðàãåíèòàëüíóþ ïàòîëîãèþ, íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå àíòèêîàãóëÿíòíîé òåðàïèè, ÷òî ïðè íàëè÷èè ìíîæåñòâåííîé ìèîìû ìàòêè ñîçäàëî áû âûñîêèé ðèñê ìàòî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ è ÄÂÑ ñèíäðîìà, áîëüíîé ïîêàçàíî âûïîëíåíèå íàäâëàãàëèùíîé àìïóòàöèè ìàòêè ñ ïðèäàòêàìè, ÷òî è áûëî âûïîëíåíî. Äàëåå áðþøíàÿ ïîëîñòü óøèòà çà ñ÷åò îáîëî÷åê ãðûæåâîãî ìåøêà (ðèñ. 4), à çàòåì âîêðóã ãðûæåâûõ âîðîò ðàññå÷åíû ïåðåäíèå ñòåíêè âëàãàëèù ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà. Ìåäèàëüíûå ëîñêóòû ñøèòû ìåæäó ñîáîé äî óðîâíÿ, ãäå íåò íàòÿæåíèÿ è âûïîëíåíà ïëàñòèêà ïîëèïðîïèëåíîâûì èìïëàíòàòîì ðàçìåðîì 20õ30 ñì ïî âòîðîìó âàðèàíòó êîìáèíèðîâàííîãî ñïîñîáà ñ ïîäøèâàíèåì åãî ïî ïåðèìåòðàì áîëüøîãî è ìàëîãî äèàìåòðà (ðèñ. 5). Óñòàíîâëåíû äðåíàæè â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå, íàëîæåíû ìàòðàöíûå øâû è øâû íà êîæó. Àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà. Ïîñëå îïåðàöèè áîëüíàÿ äîñòàâëåíà â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè â ñîñòîÿíèè ïîñòíàðêîçíîé äåïðåññèè. ×åðåç 6 ÷àñîâ ýêñòóáèðîâàíà. Íà ñëåäóþùèé äåíü áîëüíóþ áåñïîêîèëè óìåðåííàÿ òîøíîòà, áîëè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû è êàøåëü, íî ñîñòîÿíèå áûëî ñòàáèëüíûì. Ïî äðåíàæàì îòìå÷àëîñü óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ãåìîððàãè÷åñêîãî îòäåëÿåìîãî. Ñî ñòîðîíû ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû îñ-

Ðèñ. 4. Ýòàï óøèâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè çà ñ÷åò îáîëî÷åê ãðûæåâîãî ìåøêà

Ðèñ. 5. Îêîí÷àòåëüíûé âèä ðàíû ïîñëå âøèâàíèÿ ïîëèïðîïèëåíîâîãî èìïëàíòàòà

ëîæíåíèé íå îòìå÷åíî. 14, 15 àïðåëÿ 2005 ãîäà áåñïîêîèëè óìåðåííûå ãîëîâíûå áîëè è ïðèñòóïû ñåðäöåáèåíèÿ, ÷óâñòâî äèñêîìôîðòà â îáëàñòè ñåðäöà, óñèëèëñÿ ñóõîé êàøåëü, îòìå÷åíî ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 200 è 110 ìì. ðò. ñò. Âûÿâëåíà ïðè÷èíà äàííîãî ñîñòîÿíèÿ – íåïåðåíîñèìîñòü èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ, ÷òî ïîòðåáîâàëî êîððåêöèè ãèïåðòåíçèè íîðâàñêîì.

19 àïðåëÿ 2005 ã. áûëè ñíÿòû ìàòðàöíûå øâû è óäàëåíû äðåíàæè èç ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè. Øâû ñ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ñíÿòû íà 10 ñóòêè. Çàæèâëåíèå ðàíû ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì. Âûïèñàíà íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè íà 12 ñóòêè. Îñìîòðåíà â èþíå 2005 ãîäà. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò, îäûøêà èñ÷åçëà, îáùåå ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü. Áîëüíàÿ

27

_gernio_2-2006.p65

27 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

Ðèñ. 6. Âíåøíèé âèä áîëüíîé ïîñëå îïåðàöèè âî ôðîíòàëüíîé ïðîåêöèè

Ðèñ. 7. Âíåøíèé âèä áîëüíîé ïîñëå îïåðàöèè âî âòîðîé êîñîé ïðîåêöèè

ñ ãðûæàìè ìû íå íàáëþäàëè.  ñâÿçè ñ ýòèì ñ÷èòàåì, ÷òî ïðîôèëàêòèêà ÒÝËÀ ïîêàçàíà âñåì áîëüíûì ñ ÏÂÃ. Ïðè íåáîëüøîì ðèñêå ðàçâèòèÿ ýòèõ îñëîæíåíèé ñëåäóåò ïðîâîäèòü íåñïåöèôè÷åñêóþ ïðîôèëàêòèêó, âêëþ÷àþùóþ â ñåáÿ ìàêñèìàëüíî ðàííþþ àêòèâèçàöèþ áîëüíûõ, áèíòîâàíèå íîã ýëàñòè÷åñêèìè áèíòàìè, îáåñïå÷åíèå àäåêâàòíîé ãèäðàòàöèè, ëå÷åíèå äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà ðàçâèòèÿ ÒÝËÀ íåîáõîäèìî ïðåâåíòèâíîå íàçíà÷åíèå ñòàíäàðòíîãî èëè íèçêîìîëåêóëÿðíîãî ãåïàðèíà. Ïðè âûñîêîì ðèñêå ðàçâèòèÿ òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé áîëüíîìó ïåðåä ãðûæåñå÷åíèåì ïîêàçàíà óñòàíîâêà êàâàôèëüòðà. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

ñïîñîáíà ê âûïîëíåíèþ óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè (ðèñ. 6). Äàííûì íàáëþäåíèåì ìû õîòåëè ïîä÷åðêíóòü âàæíîñòü è íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ áîëüíûì ñ ãðûæàìè è ñîïóòñòâóþùåé âåíîçíîé ïàòîëîãèåé ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà ïðåäóïðåæäåíèå òðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè (ÒÝËÀ). Ïðîâîäÿ äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå çà áîëüíûìè, êîòîðûå áûëè íàìè îïåðèðîâàíû ïî ïîâîäó ÏÂà óñòàíîâëåíî, ÷òî ó 5 èç íèõ â ðàçëè÷íûå ñðîêè ïîñëå âìåøàòåëüñòâ ðàçâèëàñü ÒÝËÀ, 3 èç êîòîðûõ ïî ýòîé ïðè÷èíå óìåðëè óæå ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà. Äðóãèõ ïðè÷èí ãèáåëè ïîñëå âûïîëíåííûõ íàìè îïåðàöèé ó áîëüíûõ

1.

Áîêàðåâ È.Ì., Ïîïîâà Ë.Â., Êîíäðàòüåâà Ò.Á. Âåíîçíûé òðîìáîýìáîëèçì: ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà // Õèðóðãèÿ Consilium medicum. – 2005. – ïðèëîæåíèå ¹1 – Ñ. 5–12.

2.

Ñàâåëüåâ Â.Ñ. Ðîëü õèðóðãà â ïðîôèëàêòèêå è ëå÷åíèè âåíîçíîãî òðîìáîçà è ëåãî÷íîé ýìáîëèè. 50 ëåêöèé ïî õèðóðãèè // Ì.: Ìåäèà Ìåäèêà – 2003. – Ñ. 92–9.

3.

Ñàâåëüåâ Â.Ñ., Êèðèåíêî À.È., Áîãà÷åâ Â.Þ., Ãîëîâàíîâà Î.Â. è äð. Õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé êàê îáùåìåäèöèíñêàÿ ïðîáëåìà // Consilium medicum. – 2004. – òîì 6. – ¹6. – Ñ. 433– 436.

4.

ßêîâëåâ Â. Á., ßêîâëåâà Ì.Â. Òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè: ïàòîôèçèîëîãèÿ, äèàãíîñòèêà, ëå÷åáíàÿ òàêòèêà // Consilium medicum. – 2005. – òîì 7. – ¹6. – Ñ. 493–499.

28

_gernio_2-2006.p65

28 Black

06.06.2006, 13:42

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Compartment syndrome у больной с гигантской послеоперационной вентральной грыжей и способ его устранения В.И. Белоконев, И.М. Есмейкин З.В. Ковалева, Ю.В. Пономарева, А.Н. Чаплыгин, А.Е. Петров Кафедра хирургических болезней №2 Самарского государственного медицинского университета ММУ “Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова” г. Самара

C

ompartment syndrome – ñèäðîì ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ïîòåíöèàëüíî îïàñíîå ñîñòîÿíèå, â îòíîøåíèè êîòîðîãî âñå êëèíèöèñòû è õèðóðãè â îñîáåííîñòè äîëæíû áûòü î÷åíü íàñòîðîæåíû. Àáäîìèíàëüíûé êîìïàðòìåíò-ñèíäðîì (ÀÊÑ) îêàçûâàåò îòðèöàòåëüíîå âîçäåéñòâèå íà ðàáîòó îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà: ñíèæàåòñÿ ñåðäå÷íûé âûáðîñ, îãðàíè÷èâàåòñÿ ëåãî÷íàÿ âåíòèëÿöèÿ, óãíåòàåòñÿ ôóíêöèÿ ïî÷åê è êðîâîñíàáæåíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ. ÀÊÑ ìîæåò ðàçâèòüñÿ ïðè öåëîì ðÿäå ñîñòîÿíèé, â òîì ÷èñëå è ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó áîëüøèõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ [1–7]. Ìíîãèå èññëåäîâàòåëè êîíñòàòèðóþò ðàçâèòèå ýòîãî ñèíäðîìà, îäíàêî ïðè ýòîì íå âñåãäà óêàçûâàþò íà ñïîñîáû åãî ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ïðè êîíêðåòíûõ ñîñòîÿíèÿõ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè ïëàñòèêå ãðûæè ìíîãèå òåõíè÷åñêèå âîïðîñû âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè ñ óñïåõîì ðåøàþòñÿ áëàãîäàðÿ èñïîëüçîâàíèþ ñèíòåòè÷åñêèõ èìïëàíòàòîâ. Ïðè îñâîåíèè íîâîãî äàæå ñàìûå ìàëîçàìåòíûå äåòàëè ïîä÷àñ îïðåäåëÿþò óñïåõ îïåðàöèè, à âîçíèêàþùèå ïðè ýòîì îñëîæíåíèÿ ïîçâîëÿþò ðàñøèðèòü èëè, íàïðîòèâ, ñóçèòü âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ âíåäðÿåìûõ ìàòåðèàëîâ. Îáñóæäåíèå ýòèõ âîïðîñîâ, áåçóñëîâíî, áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü óëó÷øåíèþ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ. Áîëüíàÿ Ã.,1936 ã.ð., íàõîäèëàñü íà ëå÷åíèè ñ äèàãíîçîì: ãèãàíòñêàÿ ýïè-ìåçîãàñòðàëüíàÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ âåíòðàëüíàÿ ãðûæà; ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñòàäèè, ïîñëåäñòâèÿ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà, äèñöèðêóëÿòîðíàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ II ñòàäèè, ÈÁÑ, ÍI. Ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ è ïîäãîòîâêè 07.12.04 ã. áûëà âûïîëíåíà îïåðàöèÿ: ãðûæåñå÷åíèå ñ èññå÷åíèåì êîæíî-ïîäêîæíîãî ôàðòóêà, ðåçåêöèÿ áîëüøîãî ñàëüíèêà. Îñîáåííîñòü õîäà îïåðàöèè ñîñòîÿëà â òîì, ÷òî õèðóðã ñ èçáûòêîì èññåê ñâèñàþùèé äî ñåðåäèíû áåäåð êîæíî-ïîäêîæíûé ôàðòóê. Ïîñëå âûäåëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà, â êîòîðîì ðàñïîëàãàëñÿ áîëüøèé îáúåì îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, îáíàðóæåíî, ÷òî èìååòñÿ âûðàæåííûé âèñöåðîïòîç âñåõ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Îäíàêî äàííàÿ íàõîäêà íå áûëà ó÷òåíà ïðè çàâåðøåíèè îïåðàöèè. Ïëàñòèêà ãðûæåâûõ âîðîò áûëà çàâåðøåíà ïî I âàðèàíòó êîìáèíèðîâàííîãî ñïîñîáà, ïðè êîòîðîì ïîñëå ðàññå÷åíèÿ âëàãàëèù ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà ìåäèàëüíûå ëîñêóòû áûëè ñøèòû ìåæäó ñîáîé íàä îáîëî÷êàìè ãðûæåâîãî ìåøêà, à ìåæäó ëàòåðàëüíûìè ëîñêóòàìè âøèò ïîëèïðîïèëåíîâûé òðàíñïëàíòàò 20õ20 ñì. Íàèáîëåå ñëîæíî ïðîòåêàë çàâåðøàþùèé ýòàï îïåðàöèè, òàê êàê èç-çà çíà÷èòåëüíîãî äèàñòàçà ìåæäó êðàÿìè ðàíû,

29

_gernio_2-2006.p65

29 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

Ðèñ.1. Âèä îáîäî÷íîé êèøêè âî âðåìÿ îïåðàöèè

Ðèñ.2. Íàëîæåíèå èëåîòðàíñâåðçîàíàñòîìîçà

Ðèñ.3. Âøèòûé ïîëèïðîïèëåíîâûé èìïëàíòàò

ïîòðåáîâàëàñü äîïîëíèòåëüíàÿ ìîáèëèçàöèÿ êîæè, êîòîðàÿ áûëà ñøèòà ñ íàòÿæåíèåì.  òå÷åíèå ïåðâûõ ñóòîê áîëüíàÿ íàõîäèëàñü íà ÈÂË, òàê êàê âñå ïîïûòêè ïåðåâåñòè åå íà ñàìîñòîÿòåëüíîå äûõàíèå îêàçàëèñü áåçóñïåøíûìè. Íà âòîðûå ñóòêè (09.12.04 ã.) ïîñëå îïåðàöèè ó áîëüíîé îòìå÷åíû ðåçêîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè è ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû. Ýòî ÿâèëîñü ïîêàçàíèåì ê ïîâòîðíîé îïåðàöèè. Âî âðåìÿ ðåëàïàðîòîìèè ïîñëå ñíÿòèÿ øâîâ êðàÿ ðàíû ðàçîøëèñü íà ðàññòîÿíèå 12 ñì äðóã îò äðóãà. Áðþøíàÿ ïîëîñòü áûëà âñêðûòà ïî êðàþ ïîäøèòîãî òðàíñïëàíòàòà, êîòîðûé áûë óäàëåí. Ïðè ýòîì îáíàðóæåíî, ÷òî âîñõîäÿùàÿ è ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà ðåçêî ðàñøèðåíû, öèàíîòè÷íû. Òîíêàÿ êèøêà óìåðåííî äèëàòèðîâàíà, ïåðèñòàëüòèêà åå ðåçêî îñëàáëåíà. Ïîñëå èçâëå÷åíèÿ ïîïåðå÷íîé è îáîäî÷íîé êèøêè èç áðþøíîé ïîëîñòè öâåò èõ èçìåíèëñÿ íà ðîçîâûé. Ïðè òùàòåëüíîì îñìîòðå óñòàíîâëåíî, ÷òî âñëåäñòâèå âèñöåðîïòîçà äëèíà áðûæåéêè äàííûõ îòäåëîâ êèøå÷íèêà áûëà óâåëè÷åíà â ðàçìåðàõ â íåñêîëüêî ðàç, ÷òî â óñëîâèÿõ óìåíüøåííîãî îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè ïðè èõ âïðàâëåíèè ïðèâîäèëî ê ñáàðèâàíèþ áðûæåéêè, ïåðåãèáó ñîñóäîâ è èøåìèè äàííîãî îòäåëà êèøå÷íèêà, ÷òî âíîâü âûðàçèëîñü â èçìåíåíèè èõ öâåòà íà ñåðûé è öèàíîòè÷íûìè (ðèñ. 1).  ñëîæèâøåéñÿ ñèòóàöèè áûëî ïðèíÿòî ðåøåíèå î ðåçåêöèè íàèáîëåå èçìåíåííûõ ó÷àñòêîâ îáîäî÷íîé êèøêè (âîñõîäÿùåãî è ïîïåðå÷íîîáîäî÷íîãî) ñ íàëîæåíèåì ïåðâè÷íîãî èëåîòðàíñâåðçîàíàñòîìîçà (ðèñ. 2), ÷òî è áûëî âûïîëíåíî. Ïîñëå ýòîãî ãðûæåâûå âîðîòà áåç íàòÿæåíèÿ áûëè âíîâü óøèòû çà ñ÷åò îáîëî÷åê ãðûæåâîãî ìåøêà è ìåäèàëüíûõ ëîñêóòîâ ðàññå÷åííûõ âëàãàëèù ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, êîòîðûå óäàëîñü ñáëèçèòü ìåæäó ñîáîé òîëüêî â âåðõíåì è íèæíåì óãëàõ ðàíû. Íîâûé ïîëèïðîïèëåíîâûé èìïëàíòàò, íî óæå ðàçìåðîì 20õ30 ñì áûë âøèò â îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò ìåæäó ìåäèàëüíûìè ëîñêóòàìè, à çàòåì ïîäøèò ê ëàòåðàëüíûì ëîñêóòàì àïîíåâðîçîâ (ðèñ. 3). Èç-çà çíà÷èòåëüíîãî äèàñòàçà ìåæäó êðàÿìè ðàíû, ÷òîáû ïðèêðûòü ïîëèïðîïèëåíîâûé òðàíñïëàíòàò, èç â áîêîâûõ îáëàñòåé æèâîòà áûëè âûêðîåíû ëîñêóòû, êîòîðûå ïåðåìåùåíû â ñòîðîíó òðàíñïëàíòàòà (ðèñ. 4). Ýòî ïîçâîëèëî, õîòÿ è ñ íåêîòîðûì íàòÿæåíèåì, íî ïîëíîñòüþ çàêðûòü èìïëàíòàò êîæåé. Áîêîâûå îáëàñòè æèâîòà, ëèøåííûå êîæè, áûëè ïðèêðûòû êîëëàãåíîâîé ãóáêîé è àñåïòè÷åñêîé ìàðëåâîé ïîâÿçêîé (ðèñ. 5).  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áîëüíîé ïðîäîëæåíà ÈÂË, äëÿ ïðîâåäåíèÿ êîòîðîé 13.12.04 ã. áûëà íàëîæåíà òðàõåîñòîìà. 18.12.04 ã. âîññòàíî-

30

_gernio_2-2006.p65

30 Black

06.06.2006, 13:42

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

âèëîñü ñàìîñòîÿòåëüíîå äûõàíèå, ñîñòîÿíèå áîëüíîé ïîñòåïåííî ñòàëî óëó÷øàòüñÿ è 22.12.04 ã. ïðîèçâåäåíà äåêàíþëÿöèÿ òðàõåîñòîìû ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåâîäîì åå â îòäåëåíèå. Äèíàìèêà ðàíû áðþøíîé ñòåíêè ïîñëå ïîâòîðíîé îïåðàöèè ñîñòîÿëà â òîì, ÷òî â òå÷åíèå 10 äíåé ïîñòåïåííî ðàçâèëñÿ íåêðîç ïåðåìåùåííûõ êîæíî-ïîäêîæíûõ ëîñêóòîâ íà ïëîùàäè îêîëî 4%, ÷òî ïîòðåáîâàëî ïðîâåäåíèÿ ýòàïíûõ íåêðýêòîìèé (ðèñ. 6). Ïîñëå èõ çàâåðøåíèÿ îêàçàëîñü, ÷òî èìïëàíòàò ïîëíîñòüþ ïîêðûëñÿ ãðàíóëÿöèÿìè è ïîãðóçèëñÿ â ãëóáü ëåæàùèå òêàíè, çà èñêëþ÷åíèåì îäíîãî ó÷àñòêà äèàìåòðîì 4 ñì, ãäå ïîä èìïëàíòàòîì îòìå÷åíî ñêîïëåíèå ãíîÿ, ÷òî ïîòðåáîâàëî ôîðìèðîâàíèÿ â íåì îêíà äëÿ åãî ýâàêóàöèè (ðèñ.

7). Êîãäà ðàíà î÷èñòèëàñü, 18.01.05 ã. ãðàíóëèðóþùàÿ ðàíåâàÿ ïîâåðõíîñòü, ðàñïîëîæåííàÿ íàä

Ðèñ.6. Âèä áîëüíîé ïîñëå ïðîâåäåííîé íåêðýêòîìèè

Ðèñ.4. Ýòàï ïåðåìåùåíèÿ êîæíûõ ëîñêóòîâ â ñòîðîíó èìïëàíòàòà

Ðèñ. 7. Ñôîðìèðîâàííîå “îêíî” â èìïëàíòàòå

Ðèñ.5. Âèä áîëüíîé ïîñëå îïåðàöèè

Ðèñ. 8. Çàáîð êîæíîãî òðàíñïëàíòàòà ñ ïîâåðõíîñòè áåäðà

31

_gernio_2-2006.p65

31 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

Ðèñ. 9. Âèä áîëüíîé ïîñëå ðàçìåùåíèÿ êîæíîãî òðàíñïëàíòàòà

Ðèñ. 11. Âèä áîëüíîé ïîñëå îïåðàöèè âî âòîðîé êîñîé ïðîåêöèè

Ðèñ. 10. Âèä áîëüíîé ïîñëå âûïèñêè â ïðÿìîé ïðîåêöèè

ïîëèïðîïèëåíîâûì òðàíñïëàíòàòîì, áûëà çàêðûòà ñâîáîäíûì àóòîäåðìàëüíûì êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì, âçÿòûì ñ ïîâåðõíîñòè ïðàâîãî áåäðà (ðèñ. 8). Ïëîùàäü ïåðåñàæåííîé êîæè, âêëþ÷àÿ è áîêîâûå îáëàñòè æèâîòà, ñîñòàâèëà 5% (ðèñ. 9). Ïîëó÷åíî ïîëíîå ïðèæèâëåíèå êîæè, çà èñêëþ÷åíèåì ó÷àñòêà, ãäå ñîçäàâàëîñü îêíî â èìïëàíòàòå, ÷òî ïîòðåáîâàëî äîïîëíèòåëüíîãî çàêðûòèÿ äåôåêòà ñ ïîìîùüþ çàïëàòû, ïîäøèòîé ê åãî êðàÿì. Äàëüíåéøåå ïîñëåîïåðàöèîííîå òå÷åíèå ïðîòåêàëî áåç îñëîæíåíèé, ðàíà ïî âñåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà ýïèòåëèçèðîâàëàñü. Áîëüíàÿ îñìîòðåíà â ÿíâàðå 2006 ã., æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò, ðåöèäèâà ãðûæè íåò (ðèñ. 10, 11). Äàííîå êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå çà áîëüíîé ñ ÏÂà åùå ðàç ïîäòâåðäèëî íåîáõîäèìîñòü òùàòåëüíîãî ñîñòàâëåíèÿ ïëàíà îïåðàöèè è åãî ñîáëþäåíèÿ íà âñåõ ýòàïàõ. Ïàòîãåíåòè÷åñêè ðàçâè-

òèå ÀÊÑ âîçìîæíî â ðåçóëüòàòå àíàòîìè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ïðîèñõîäÿùèõ â áðþøíîé ñòåíêå è îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè, à òàêæå âñëåäñòâèå òåõíè÷åñêèõ ïîãðåøíîñòåé ïî õîäó îïåðàöèè.  ñâÿçè ñ ýòèì, ïðè ïëàíèðîâàíèè îïåðàöèè ïî ïîâîäó ãðûæè íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå òùàòåëüíîé ðàçìåòêè ïðåäïîëàãàåìîãî ðàçðåçà íà êîæå. Ðàçâèòèå compartment syndrome ìîæåò áûòü âûçâàíî íåñêîëüêèìè ôàêòîðàìè, êîòîðûå ñëåäóåò ó÷èòûâàòü íà çàâåðøàþùåì ýòàïå îïåðàöèè. Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ äåêîìïðåññèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ïðè ðàçâèòèè compartment syndrome ðàññå÷åíèå ïåðåäíèõ ëèñòêîâ âëàãàëèù ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà ïî âñåé äëèíå ëàïàðîòîìíîé ðàíû ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ñïîñîáîì ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ äàííîãî îñëîæíåíèÿ. Ïîëèïðîïèëåíîâûé èìïëàíòàò, ïðèêðûòûé èøåìèçèðîâàííûì êîæíî-ïîäêîæíûì ëîñêóòîì, ïðîðàñòàåò ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ èç íèæåëåæàùèõ ñëîåâ áðþøíîé ñòåíêè, ÷òî íå òðåáóåò åãî óäàëåíèÿ, à ïîñëå íåêðýêòîìèè ïîçâîëÿåò âûïîëíèòü íà åãî ïîâåðõíîñòè ñâîáîäíóþ êîæíóþ ïëàñòèêó.

32

_gernio_2-2006.p65

32 Black

06.06.2006, 13:42

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

4.

1.

Bailey J, Shapiro MJ. Abdominal compartment syndrome. //Critical Care 2000; 4: 239.

Mayberry JC. Prevention of the abdominal compartment syndrome. //Lancet 1999; 354: 174950.

5.

2.

Ciresi D.L., Cali R.F., Senagore A.J. Abdominal closure using nonabsorbable mesh after massive resuscitation prevents abdominal compartment syndrome and gastrointestinal fistula // American surgeon, 1999. – 65 p.

Mayberry JC, Goldman RK, Mullins RJ, Brand DM, Crass RA, Trunkey DD. Surveyed opinion of American trauma surgeons on the prevention of the abdominal compartment syndrome. // Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care 1999; 47: 50913.

6.

Schein M, Ivatury R. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. // British Journal of Surgery 1998; 85: 10278.

7.

Sugre M. Intra-abdominal pressure: time for clinical practice guidelines? // Intensive Care Medicine 2002; 28: 38991.

3.

Ivatury RR, Diebel L, Porter JM, Simon RJ. Intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. //Surgical Clinics of North America 1997; 4: 78399.

33

_gernio_2-2006.p65

33 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

Ненатяжная герниопластика при больших послеоперационных вентральных грыжах осложнённых ущемлением и острой спаечной кишечной непроходимостью Прф. В.П.Сажин, канд.мед.наук Д.Е. Климов, канд.мед.наук В.А. Юрищев, канд.мед.наук И.А. Наумов, И.В. Сажин Рязанский ГМУ им. академика И.П.Павлова, кафедра хирургии ФПДО и ОВП с курсом эндоскопической хи@ рургии. Новомосковская городская клиническая больница. Научный руководитель: д.м.н. профессор В.П.Сажин.

Ï

îñëåîïåðàöèîííûå âåíòðàëüíûå ãðûæè áîëüøèõ ðàçìåðîâ ïðåäñòàâëÿþò áîëüøóþ ïðîáëåìó ïðè âûïîëíåíèè ýêñòðåííûõ àáäîìèíàëüíûõ îïåðàöèé. Òðàäèöèîííûå ñïîñîáû óøèâàíèÿ áðþøíîé ñòåíêè ïðèâîäÿò ê ïîâûøåíèþ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ è ðàçâèòèþ â ýòîé ñâÿçè ñèíäðîìà ACS (Abdominal Compartment Syndrome) [8]. Íàëè÷èå âíóòðèáðþøíîé ãèïåðòåíçèè íåãàòèâíî îòðàæàåòñÿ íà òå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ïðèâîäÿ, ïðåæäå âñåãî ê ðåñïèðàòîðíûì íàðóøåíèÿì, äëèòåëüíîìó ïàðåçó êèøå÷íèêà, âûñîêîìó ðèñêó òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, à â îòäàë¸ííûå ñðîêè ê ðåöèäèâàì ãðûæ [7]. Èñïîëüçîâàíèå ñèíòåòè÷åñêèõ ïðîòåçíûõ ìàòåðèàëîâ äëÿ ãåðíèîïëàñòèêè òðåáóåò òî÷íîãî çíàíèÿ î âçàèìîäåéñòâèè ìåæäó òêàíÿìè áðþøíîé ñòåíêè, òðàíñïëàíòàòîì è âíóòðåííèìè îðãàíàìè [8]. Êîíòàêò ïåòåëü êèøå÷íèêà ñ òðàíñïëàíòàòîì áûñòðî ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ ãðóáûõ âèñöåðîïàðèåòàëüíûõ ñðàùåíèé, ÷òî ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ðàçâèòèåì ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè è ôîðìèðîâàíèåì íàðóæíûõ êèøå÷íûõ ñâèùåé [2–5].  ýòîé ñâÿçè, îäíèì èç âàæíûõ è îòâåòñòâåííûõ ìîìåíòîâ îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ ìàêñèìàëüíîå ñîõðàíåíèå áðþøèíû ãðûæåâîãî ìåøêà, íåîáõîäèìîå äëÿ ïîëíîãî ðàçãðàíè÷åíèÿ òðàíñïëàíòàòà è ïåòåëü êèøå÷íèêà [4, 6]. Îñîáåííî ñëîæíîé ñèòóàöèÿ ñòàíîâèòñÿ ïðè ýêñòðåííûõ âìåøàòåëüñòâàõ ïî ïîâîäó óùåìë¸ííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ áîëüøèõ ðàçìåðîâ è îñòðîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, êîãäà ïîëíîöåííîå óøèâàíèå áðþøíîé ñòåíêè òðàäèöèîííûìè ñïîñîáàìè çà÷àñòóþ ñòàíîâèòñÿ íå òîëüêî òåõíè÷åñêè íåâîçìîæíûì, íî è îïàñíûì èç-çà áîëüøîé âåðîÿòíîñòè ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà âíóòðèáðþøíîé ãèïåðòåíçèè è ñâÿçàííûìè ñ ýòèì îñëîæíåíèÿìè [1, 8]. Ïðèìåíåíèå ïåðâè÷íîé íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêèõ àëëîòðàíñïëàíòàòîâ ó áîëüíûõ ñ áîëüøèìè óùåìë¸ííûìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè è ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ ïîçâîëÿåò èçáåæàòü â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áîëüøîãî ÷èñëà îñëîæíåíèé, à â èòîãå ðåöèäèâà ãðûæ.  2004–2005ãã. íàìè âûïîëíåíî 3 îïåðàöèè ó áîëüíûõ ñ áîëüøèìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè, îñëîæíèâøèìèñÿ â îäíîì ñëó÷àå óùåìëåíèåì, à â äâóõ äðóãèõ ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ. Âñå áîëüíûå ïîñòóïèëè è áûëè

34

_gernio_2-2006.p65

34 Black

06.06.2006, 13:42

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

îïåðèðîâàíû ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì ñ êëèíè÷åñêîé êàðòèííîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Ðàçìåð ãðûæåâûõ âîðîò âàðüèðîâàë â ñâî¸ì íàèáîëüøåì ðàçìåðå îò 15-òè äî 25ñì. Âñå ãðûæè ëîêàëèçîâàëèñü â îáëàñòè ñðåäèííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðóáöîâ. Ïîñëå âûïîëíåíèÿ èíòðààáäîìèíàëüíîãî ýòàïà îïåðàöèè, ïëàñòèêó áðþøíîé ñòåíêè ïðîâîäèëè ïî íåíàòÿæíîé ìåòîäèêå ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ ïîëèïðîïèëåíîâûõ òðàíñïëàíòàòîâ. Áîëüíàÿ Ê. 78 ëåò ïîñòóïèëà â ãîðîäñêóþ áîëüíèöó ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì ÷åðåç 3-å ñóòîê ñ íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ ñ äèàãíîçîì óùåìë¸ííàÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ âåíòðàëüíàÿ ãðûæà, òîíêîêèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Èç àíàìíåçà æèçíè èçâåñòíî, ÷òî áîëüíàÿ 10 ëåò íàçàä áûëà îïåðèðîâàíà ïî ïîâîäó ïóïî÷íîé ãðûæè è äâàæäû ïî ïîâîäó ðåöèäèâà. Ñòðàäàåò ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèåé íàïðÿæåíèÿ ÔÊ II, ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â îáëàñòè ãðûæè, òîøíîòó, ìíîãîêðàòíóþ ðâîòó, âçäóòèå æèâîòà. Îáúåêòèâíî ñîñòîÿíèå òÿæ¸ëîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, òóðãîð ñíèæåí. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå, PS=88 â 1 ìèí., ÀÄ 110/70 ìì. ðò. ñò. Ìåñòíî â ìåçîãàñòðèè â ïðîåêöèè ñðåäèííîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà îïðåäåëÿåòñÿ íàïðÿæ¸ííîå, íåâïðàâèìîå â áðþøíóþ ïîëîñòü, ðåçêî áîëåçíåííîå ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå 15õ25 ñì. Ïðè ÓÇ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè äèàãíîç êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè ïîäòâåðæä¸í.  àíàëèçàõ ìî÷åâèíà 20,0 ììîëü/ë., êðåàòèíèí 252,7 ììîëü/ë., îáùèé áåëîê 53,5 ã/ë., êàëèé 3,0 ììîëü/ë. Ïîñëå ïîäãîòîâêè áîëüíàÿ áûëà îïåðèðîâàíà. Âûïîëíåíà ëàïàðîòîìèÿ, ðàññå÷åíèå ñïàåê, íàçîèíòåñòèíàëüíàÿ èíòóáàöèÿ òîíêîé êèøêè, íåíàòÿæíàÿ ïëàñòèêà áðþøíîé ñòåíêè ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé ðàçìåðîì 15õ15 ñì. Ðàçìåð ãðûæåâûõ âîðîò ñîñòàâèë 8õ12 ñì.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íà 3-è ñóòêè ó áîëüíîé äèàãíîñòèðîâàíà ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ, êóïèðîâàííàÿ ê 10-ì ñóòêàì. Ïåðèñòàëüòèêà âîññòàíîâèëàñü íà 4-å ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè, ñàìîñòîÿòåëüíûé ñòóë íà 5-å ñóòêè. Áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè íîðìàëèçîâàëèñü ê 8-ì ñóòêàì ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Áîëüíàÿ âûïèñàíà íà 20-å ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè, ðàíà çàæèëà ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì. Áîëüíàÿ Ï. 77 ëåò ïîñòóïèëà â ãîðîäñêóþ áîëüíèöó 11.01.06. ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì ÷åðåç 10 ÷àñîâ ñ íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ ñ äèàãíîçîì îñòðàÿ ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü,

ãèãàíòñêàÿ ðåöèäèâíàÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ âåíòðàëüíàÿ ãðûæà. Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â æèâîòå, òîøíîòó, ìíîãîêðàòíóþ “êàëîâóþ” ðâîòó, ñëàáîñòü. Èç àíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî áîëüíàÿ 15 ëåò íàçàä áûëà îïåðèðîâàíà ïî ïîâîäó ïóïî÷íîé ãðûæè, çàòåì òðèæäû ïî ïîâîäó ðåöèäèâà ãðûæè è äâàæäû ïî ïîâîäó îñòðîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Èç ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè ñòðàäàåò ÈÁÑ, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé 2ñò. Ïðè ïîñòóïëåíèè ñîñòîÿíèå òÿæ¸ëîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå ñóõèå, òóðãîð ñíèæåí. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ïóëüñ 84 â 1ìèí., À/Ä 140/ 80ìì.ðò.ñò. ßçûê ñóõîé, æèâîò âçäóò, ó÷àñòâóåò â äûõàíèè, ìÿãêèé, áîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ, ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå èìååòñÿ ñðåäíèé ñðåäèííûé ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö äëèíîé îêîëî 30ñì.  ïðîåêöèè ðóáöà èìååòñÿ óìåðåííî íàïðÿæ¸ííîå, ÷àñòè÷íî âïðàâèìîå â áðþøíóþ ïîëîñòü ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå ðàçìåðîì 25õ15ñì. ×åðåç èñòîí÷¸ííóþ êîæó â îáëàñòè ãðûæè êîíòóðèðóþòñÿ ðàñøèðåííûå äî 5ñì., ïåðèñòàëüòèðóþùèå ïåòëè òîíêîé êèøêè. Äèàãíîç êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè ïîäòâåðæä¸í ðåíòãåíîëîãè÷åñêè. Ïðîâåä¸ííûå êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ ýôôåêòà íå äàëè, è áîëüíàÿ áûëà îïåðèðîâàíà â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå. Íà îïåðàöèè â áðþøíîé ïîëîñòè èìååòñÿ âûðàæåííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ, â 1ì. îò èëåöåêàëüíîãî óãëà ñòðàíãóëÿöèÿ ó÷àñòêà ïîäâçäîøíîé êèøêè äëèíîé 4ñì. Ãðûæåâûå âîðîòà ðàçìåðîì 25õ15ñì. Ñïàå÷íûé ïðîöåññ íàèáîëåå âûðàæåí â ãðûæåâîì ìåøêå. Âûïîëíåíî ðàññå÷åíèå ñïàåê, èíòóáàöèÿ òîíêîé êèøêè, íåíàòÿæíàÿ ïëàñòèêà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë áëàãîïðèÿòíî. Ïåðèñòàëüòèêà âîññòàíîâèëàñü íà 3-è ñóòêè, ñàìîñòîÿòåëüíûé ñòóë íà 5-å ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè.  óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè áîëüíàÿ âûïèñàíà íà 20-å ñóòêè. Ïðèâåä¸ííûå êëèíè÷åñêèå ïðèìåðû ïîêàçûâàþò ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ ïåðâè÷íîé íåíàòÿæíîé ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè ó áîëüíûõ ñ áîëüøèìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè, îñëîæíèâøèìèñÿ óùåìëåíèåì è ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ. Èñïîëüçîâàíèå ñèíòåòè÷åñêèõ òðàíñïëàíòàòîâ äëÿ ãåðíèîïëàñòèêè ó ýòîé ãðóïïû áîëüíûõ ïîçâîëÿåò îäíîâðåìåííî ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå ñèíäðîìà âíóòðèáðþøíîé ãèïåðòåíçèè è ñâÿçàííûõ ñ ýòèì îñëîæíåíèé, à â îòäàë¸ííûå ñðîêè íàáëþäåíèÿ ðåöèäèâà ãðûæ.

35

_gernio_2-2006.p65

35 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006 ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Ahmad M., Niaz W.A., Hussain A., Saeeduddin A .

Polypropylene mesh repair of incisional hernia. J Coll Physicians Surg Pak, August 1, 2003; 13(8): 440–2.

2. Alponat A., Lakshminarasappa S.R., Teh M. et al. Effects of physical barriers in prevention of adhesions: an incisional hernia model in rats. J Surg Res, March 1, 1997; 68(2): 126–32.

3. Amid K., Shulman G., Lichtenstein L., Sostrin S.et al.

[Preliminary evaluation of composite materials for the repair of incisional hernias]. Ann Chir, January 1, 1995; 49(6): 539–42.

4. Basoglu M., Yildirgan M.I., Yilmaz I. Late complications of incisional hernias following prosthetic mesh repair. Acta Chir Belg, August 1, 2004; 104(4): 425–8.

5. Dasika U.K., Widmann W.D.Am Surg. Does lining polypropylene with polyglactin mesh reduce intraperitoneal adhesions? 1998 Sep;64(9):817–9; discussion 820.

6. Luijendijk R.W., Wim C.J., Petrousjka van den Tol M.., Diederik C.D. et al . A Comparison of Suture Repair with Mesh Repair for Incisional Hernia. The New England Journal of Medicine, August 10, 2000; 343(6):392–398.

7. Munegato G., Brandolese R. Respiratory physiopathology in surgical repair for large incisional hernias of the abdominal wall. J Am Coll Surg, March 1, 2001; 192(3): 298–304.

8. Santis L. D., Frigo F., Bruttocao A., Terranova O. Pathophysiology of giant incisional hernias with loss of abdominal wall substance. Acta Biomed Ateneo Parmense, January 1, 2003; 74 Suppl 2: 34–7. 1.

36

_gernio_2-2006.p65

36 Black

06.06.2006, 13:42

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Сравнительная оценка степени фиксации фибробластов на синтетических эндопротезах, используемых для пластики дефектов передней брюшной стенки

Егиев В.Н.1, Сологуб В.К.2, Чижов Д.В.1, Коромыслова И.А.2,Филаткина Н.В.1 Кафедра хирургии и онкологии Факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН1 Московский научно@исследовательский институт Меди@ цинской Экологии2

Õ

èðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ïðîáëåì àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè [1].  ïîñëåäíèå ãîäû ïðè ïëàñòèêå äåôåêòîâ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ “íåíàòÿæíûå” ñïîñîáû ãåðíèîïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîâðåìåííûõ ïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ [2,3]. Ïðèìåíåíèå ñèíòåòè÷åñêèõ ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ ïðè ëå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ïîçâîëèëî ñíèçèòü êîëè÷åñòâî ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé äî 5% è ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ äî 5–10% [5,8,11]. Ìíîãîîáðàçèå ñèíòåòè÷åñêèõ ýíäîïðîòåçîâ äëÿ ïëàñòèêè äåôåêòîâ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñòàâèò ïåðåä îïåðèðóþùèì õèðóðãîì ïðîáëåìó âûáîðà òðàíñïëàíòàòà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè äëÿ ïëàñòèêè äåôåêòîâ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ÿâëÿþòñÿ ìîíîôèëàìåíòíûå ïîëèïðîïèëåíîâûå ñåòêè. Îïûò ïðèìåíåíèÿ ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ è, â ÷àñòíîñòè, òàê íàçûâàåìûõ “òÿæåëûõ” ïîëèïðîïèëåíîâûõ ñåòîê ïðè ãåðíèîïëàñòèêè âûÿâèë ðÿä îñëîæíåíèé ïðè èõ èñïîëüçîâàíèè, îñíîâíûìè èç êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ: ôîðìèðîâàíèå âûðàæåííîãî âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ñìîðùèâàíèå ñåòêè â ðàíå, ôîðìèðîâàíèå ñâèùåé, íàãíîåíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðàí, ðàñõîæäåíèå êðàåâ ðàí, àáñöåññû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ìàññèâíûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ â áðþøíîé ïîëîñòè, ýðîçèè ñòåíîê ïîëûõ îðãàíîâ ïðè èíòðàïåðèòîíåàëüíîì ðàñïîëîæåíèè èìïëàíòàòà, ìèãðàöèÿ èìïëàíòàòà â ïîëûå îðãàíû è ñîñóäû [6, 7, 9, 12]. Ñòðåìëåíèå óìåíüøèòü èíòåíñèâíîñòü âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè òêàíåé è ïðè ýòîì ïîëó÷èòü ôîðìèðîâàíèå áîëåå íåæíîãî ñîåäèíèòåëüíîòêàííîãî ðóáöà ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàíèå òàê íàçûâàåìûõ “îáëåã÷åííûõ” ñåòîê, òî åñòü ñåòîê ñ óìåíüøåííûì êîëè÷åñòâîì ïîëèïðîïèëåíà íà åäèíèöó ïëîùàäè ñåòêè è íåòêàííûõ ïîëèïðîïèëåíîâûõ ïëàñòèí [4]. Íåñìîòðÿ íà áîëüøîå êîëè÷åñòâî ðàáîò, ïîñâÿùåííûõ ïðèìåíåíèþ ðàçëè÷íûõ òèïîâ ñèíòåòè÷åñêèõ ïðîòåçîâ â ãåðíèîëîãèè, âûáîð òèïà ïðîòåçà îïåðèðóþùèì õèðóðãîì ÷àñòî îñíîâûâàåòñÿ íà ñóáúåêòèâíîé èõ îöåíêå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ

37

_gernio_2-2006.p65

37 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

ñóùåñòâóåò íåîáõîäèìîñòü â ðàçðàáîòêå ìåòîäèêè, îöåíèâàþùåé ñïîñîáíîñòü ñèíòåòè÷åñêîãî ïðîòåçà ê èíòåãðàöèè â òêàíü ïàöèåíòà. Íà íàø âçãëÿä, ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ñòåïåíè ôèêñàöèè îñíîâíûõ êëåòîê ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ôèáðîáëàñòîâ íà ðàçëè÷íûõ òèïàõ ñèíòåòè÷åñêèõ ïðîòåçàõ, èñïîëüçóåìûõ äëÿ ïëàñòèêè äåôåêòîâ áðþøíîé ñòåíêè, ïîçâîëèò ïðîãíîçèðîâàòü ñêîðîñòü èíòåãðàöèè ïðîòåçîâ â òêàíü ïàöèåíòà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñóùåñòâóåò ðÿä ðàáîò, àâòîðû êîòîðûõ èñïîëüçîâàëè êóëüòóðó òêàíåé ôèáðîáëàñòîâ ïðè ñîçäàíèè êîìïîçèòíûõ ñåòîê. Íàïðèìåð, Kyzer S. è ñîàâò. ïðîâåëè ýêñïåðèìåíòàëüíîå èçó÷åíèå âëèÿíèÿ íà òêàíè ñåòêè íà îñíîâå ïîëèãëèêîåâîé êèñëîòû ñ ôèêñèðîâàííûìè íà íåé ôèáðîáëàñòàìè. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ äîêàçûâàþò, ÷òî èñïîëüçîâàíèå äàííîãî âèäà ìàòåðèàëà äëÿ ïëàñòèêè ìîæåò îêàçûâàòü ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò íà ïðîöåññ ðåãåíåðàöèè ðàíû [10]. Öåëü èññëåäîâàíèÿ: èçó÷åíèå ñòåïåíè ôèêñàöèè ôèáðîáëàñòîâ íà ðàçëè÷íûõ ñèíòåòè÷åñêèõ ïðîòåçàõ, èñïîëüçóåìûõ äëÿ ïëàñòèêè äåôåêòîâ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû  ðàáîòå áûëè èñïîëüçîâàíû ñëåäóþùèå ýíäîïðîòåçû: I ãðóïïà – ïîëèýôèðíûå ñåòêè: – ëàâñàíîâàÿ ñåòêà “Ñîusin” Plaque Biomesh® Polyester A1 – ëàâñàíîâàÿ ñåòêà ñ ñèëèêîíîâîé ïðîïèòêîé – “Ñîusin” Plaque Biomesh ® A2; II ãðóïïà – ïîëèïðîïèëåíîâûå ñåòêè: 1. “òÿæåëûå” ñåòêè, ò.å. ñåòêè ñ ìàêñèìàëüíûì ñîäåðæàíèåì ïîëèïðîïèëåíà íà åäèíèöó ïëîùàäè:

Äèàãðàììà 1 Ñòåïåíü ôèêñàöèè ôèáðîáëàñòîâ íà ñåòêàõ%

– ïîëèïðîïèëåíîâàÿ ñåòêà “Ëèíòåêñ-ýñôèë” (Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) – ðàçëè÷íûå ïî âàðèàíòàì ïëåòåíèÿ ñåòêè “Ëèíòåêñ” (Ñàíêò-Ïåòåðáóðã): ñåòêà “Ëèíòåêñ” âàðèàíò 31, “Ëèíòåêñ” ñåòêà âàðèàíò 4, “Ëèíòåêñ” ñåòêà âàðèàíò 16, “Ëèíòåêñ” ñåòêà ñ îáúåìíûìè ïîëîñêàìè – RM 1 “Repair mesh” – RM 3 “Repair mesh” – Surgipro mesh (SPMM) “Tyco” – ïîëèïðîïèëåíîâàÿ ñåòêà “Cousin” Plaque Biomesh ® Polypropylene P1 2. “îáëåã÷åííûå” êîìïîçèöèîííûå ñåòêè, ò.å. ñåòêè ñ óìåíüøåííûì ñîäåðæàíèåì ïîëèïðîïèëåíà íà åäèíèöó ïëîùàäè ïðîòåçà: – Vypro “Ethicon” – Vypro II “Ethicon” – Ultrapro “Ethicon”; Êóëüòóðà êëåòîê. Ïåðâè÷íûå êóëüòóðû ôèáðîáëàñòîâ ïîëó÷àëè èç áèîïñèéíîãî ìàòåðèàëà êîæè. Êëåòêè êóëüòèâèðîâàëè íà ñðåäå RPMI-1640 ñ 10% ýìáðèîíàëüíîé ñûâîðîòêîé ê.ð.ñ. â ñòåêëÿííûõ èëè ïëàñòèêîâûõ ìàòðàñàõ 25–250 ìë îáúåìîì. Êëåòêè ïåðåâèâàëè ïî äîñòèæåíèþ ìîíîñëîÿ íà 5–7 äåíü ñ ïîìîùüþ ñòàíäàðòíîãî ìåòîäà ñ ïîìîùüþ ðàñòâîðà Âåðñåí – òðèïñèí. Äëÿ ýêñïåðèìåíòîâ èñïîëüçîâàëè àêòèâíî ðàñòóùèå êëåòêè íà óðîâíå 5–15 ïàññàæåé. Êóëüòèâèðîâàíèå êëåòîê íà íîñèòåëÿõ. Ïðèìåðíî 1 ñì2 êàæäîé ñåòêè (n=10) ïîìåùàëè â ëóíêè 24-ëóíî÷íûõ êóëüòóðàëüíûõ ïëàíøåòîâ òàê, ÷òîáû îíè áûëè ôèêñèðîâàíû íà äíå ëóíêè.  ëóíêè ñ ñåòêàìè âíîñèëè ïî 2 ìë êëåòî÷íîé ñóñïåíçèè ñ êîíöåíòðàöèåé 100000 êëåòîê íà 1 ìë. Ïëàíøåòû ïîìåùàëè â ÑÎ2 èíêóáàòîð è êóëüòèâèðîâàëè â òå÷åíèå íåäåëè.  êîíòðîëüíûå ëóíêè âíîñèëè òî æå êîëè÷åñòâî êëåòîê áåç ñåòîê. Îïðåäåëåíèå ïëîòíîñòè ïîñàäêè êëåòîê íà ïîëèìåðíûå ìàòåðèàëû. Çà ïðèêðåïëåíèåì êëåòîê íàáëþäàëè, ïðîñìàòðèâàÿ ïëàíøåòû ïîä èíâåðòèðîâàííûì ìèêðîñêîïîì íà 1,3,7 ñóòêè êóëüòèâèðîâàíèÿ. Ïîñòîðîííåé ìèêðîôëîðû íà ïëàíøåòàõ çà âðåìÿ êóëüòèâèðîâàíèÿ íå áûëî. Ïîñëå äîñòèæåíèÿ ïîëíîãî ìîíîñëîÿ â êîíòðîëüíûõ ëóíêàõ è íà äíå îïûòíûõ ëóíîê, ñåòêè èçâëåêàëè èç ëóíîê, ïðîìûâàëè ðàñòâîðîì Õåíêñà è ïîìåùàëè èõ â ëóíêè ñ 2 ìë PBS (çàáóôå-

38

_gernio_2-2006.p65

38 Black

06.06.2006, 13:42

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

ðåííûé ðàñòâîð) â íîâûé ïëàíøåò. Êîíòðîëüíûå ëóíêè òàêæå ïðîìûâàëè ðàñòâîðîì Õåíêñà è çàïîëíÿëè 2 ìë PBS. Ïëàíøåòû çàìîðàæèâàëè è îòòàèâàëè (-10°Ñ – +25°Ñ) äâàæäû. Î êîëè÷åñòâå êëåòîê, âûðîñøèõ íà ñåòêàõ, ñóäèëè ïî êîíöåíòðàöèè áåëêà â ðàñòâîðå, îïðåäåëÿåìîé ïî ïîãëîùåíèþ äëèíû âîëíû 280 íì íà ñïåêòðîôîòîìåòðå “Óëüòðàñïåêò” (Øâåöèÿ). Áåëîê êîíòðîëüíûõ ëóíîê ïðèíèìàëè çà 100%. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïðèâåäåíû â òàáëèöå 1 è ïðåäñòàâëåíû äèàãðàììàìè 1 è 2. Íà ðèñóíêå 1 ïðåäñòàâëåíà ìèêðîôîòîãðàôèÿ ñåòêè “Ëèíòåêñ-ýñôèë” c ôèêñèðîâàííûìè íà íèõ ôèáðîáëàñòàìè. Îáñóæäåíèå ðåçóëüòàòîâ Êàê âèäíî èç ïðåäñòàâëåííûõ äèàãðàììàõ ïîëèýôèðíûå ñåòêè îáëàäàþò ìèíèìàëüíûì ïðîöåíòîì ôèêñàöèè íà íèõ ôèáðîáëàñòîâ. Íåñìîòðÿ íà ïîêðûòèå ëàâñàíîâîé ñåòêè ñèëèêîíîâîé ïðîïèòêîé, ïðîöåíò ôèêñàöèè ôèáðîáëàñòîâ ýòèõ

Таблица 1

Количество фибробластов, фиксированных на различных сетках Тип сетки

Кол-во % фиксированных фиксированных клеток на сетках на сетке клеток

Лавсановая сетка – “Соusin” Plaque Biomesh ® Polyester

0,014±0,001

17

Лавсановая сетка с силиконовой пропиткой – “Соusin” Plaque Biomesh ®

0,014±0,001

17

RM 1 “Repair mesh”

0,023±0,005

28

RM 3 “Repair mesh”

0,027±0,003

33

Монофиламентный полипропилен – “Соusin” Plaque Biomesh ® Polypropylene A2

0,018±0,004

22

SPMM “Tyco”

0,05±0,015

61

“Линтекс)эсфил”

0,022±0,006

26

“Линтекс” сетка вариант 4

0,018±0,004

22

“Линтекс” сетка вариант 31

0,021±0,001

25

“Линтекс” сетка вариант 16

0,019±0,007

23

“Линтекс” сетка с объемными полосками

0,025±0,002

30

Vypro “Ethicon”

0,055±0,009

28

Vypro II “Ethicon”

0,122±0,005

67

Ultrapro “Ethicon”

0,035±0,009

42

Контроль – монослой фибробластов в лунке под сеткой

0,082±0,009

100

*Р<0,05 во всех случаях

Äèàãðàììà 2 Ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ôèêñàöèè ôèáðîáëàñòîâ íà ðàçëè÷íûõ òèïàõ ñåòîê

39

_gernio_2-2006.p65

39 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

Ðèñ. 1. Ìèêðîôîòîãðàôèÿ ñåòêè “Ëèíòåêñ” c ôèêñèðîâàííûìè íà íåé ôèáðîáëàñòàìè. Îêðàñêà ïî Ðîìàíîâñêîìó– Ãèìçå. Óâåëè÷åíèå 15000. Íà âîëîêíàõ ñåòêè âèäíû ðàñïëàñòàííûå êëåòêè ñ ÿðêî îêðàøåííûì ôèîëåòîâûì öâåòîì ÿäðîì è ñâåòëî-ôèîëåòîâîé öèòîïëàçìîé

ñåòêàõ îñòàåòñÿ íèçêèì. Ïðè ýòîì âûÿâëåíî, ÷òî ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé â ôèêñàöèè ôèáðîáëàñòîâ íà ñåòêàõ íåò: íà ëàâñàíîâîé “Cousin” Plaque Biomesh ® Polyester, òàêæå êàê è íà ëàâñàíîâîé ñåòêå ñ ñèëèêîíîâîé ïðîïèòêîé – “Cousin” Plaque Biomesh ® ïðîöåíò ôèêñàöèè ôèáðîáëàñòîâ ñîñòàâëÿåò 17%. Ðàçëè÷èÿ ðåçóëüòàòîâ ïðè p<0,05 íå ÿâëÿþòñÿ äîñòîâåðíûìè. Ñðåäè “òÿæåëûõ” ñåòîê îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ñòåïåíè ôèêñàöèè ôèáðîáëàñòîâ äî 22–61%.  ãðóïïå ñåòîê “Repair mesh” 1 è 3 ïðîöåíò ôèêñàöèè ôèáðîáëàñòîâ ñîñòàâëÿåò 28% è 33% (p<0,05) ñîîòâåòñòâåííî. Ìîíîôèëàìåíòíàÿ ïîëèïðîïèëåíîâàÿ ñåòêà “Cousin” Plaque Biomesh ® Polypropylene A2 îáëàäàåò ìèíèìàëüíîé (22%) àäãåçèåé íà íåé ôèáðîáëàñòîâ ñðåäè èññëåäîâàííûõ “òÿæåëûõ” ñåòîê. Ïîëèïðîïèëåíîâàÿ ñåòêà “Ëèíòåêñ-ýñôèë”, êàê è äðóãèå, îòëè÷àþùèåñÿ ïî ïëåòåíèþ ïîëèïðîïèëåíîâûå ñåòêè “Ëèíòåêñ”, òàêæå îáëàäàþò ñðàâíèòåëüíî íåâûñîêèì ïðîöåíòîì ôèêñàöèè íà íèõ ôèáðîáëàñòîâ: âåëè÷èíà ôèêñàöèè êëåòîê êîëåáëåòñÿ â èíòåðâàëå îò 22% äî 30%. Ïðè ýòîì ñó-

ùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé ìåæäó ðàçëè÷íûìè âàðèàíòàìè ïëåòåíèÿ ïîëèïðîïèëåíîâûõ ñåòîê “Ëèíòåêñ” íåò (äàííûå ïî ôèêñàöèè êëåòîê íå äîñòîâåðíû ïðè p<0,05). Ñðåäè èññëåäîâàííûõ “òÿæåëûõ” ïîëèïðîïèëåíîâûõ ñåòîê îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå âûñîêèé ïðîöåíò ôèêñàöèè ôèáðîáëàñòîâ íà ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêå SPMM – 61%.  öåëîì, “òÿæåëûå” ñåòêè îáëàäàþò áîëåå âûñîêèì ïðîöåíòîì ôèêñàöèè ôèáðîáëàñòîâ, ÷åì ñåòêè íà îñíîâå ëàâñàíà (äàííûå äîñòîâåðíû ïðè p<0,05). Ïðè ïðîâåäåííîì ñðàâíèòåëüíîì àíàëèçå ñòåïåíè ôèêñàöèè ôèáðîáëàñòîâ íà “òÿæåëûõ” è êîìïîçèòíûõ “îáëåã÷åííûõ” ñåòêàõ íà ïîëèïðîïèëåíîâîé îñíîâå îòìå÷åíà ÿâíàÿ òåíäåíöèÿ ê ðîñòó êîëè÷åñòâà êëåòîê, ôèêñèðóþùèõñÿ íà “îáëåã÷åííûõ” ñåòêàõ. Òàê íà ñåòêå Vypro ôèêñèðóåòñÿ 28% êëåòîê, íà Vypro II – 67% è íà Ultrapro – 42%. Ðàçëè÷èÿ â ãðóïïàõ äîñòîâåðíû ïðè p<0,05. Ïî ïðåäñòàâëåííûì äàííûì, ñåòêà SPMM çàíèìàåò îñîáîå ïîëîæåíèå ñðåäè òàê íàçûâàåìûõ “òÿæåëûõ” ñåòîê, îáëàäàÿ ìàêñèìàëüíûì ïðîöåíòîì ôèêñàöèè íà íåé ôèáðîáëàñòîâ è ïðèáëèæàåòñÿ ïî ýòîìó ïîêàçàòåëþ ê “îáëåã÷åííûì” êîìïîçèòíûì ñåòêàì. Ïðè ýòîì ðàçëè÷èÿ â ãðóïïå “îáëåã÷åííûõ” ñåòîê è ñåòêè SPMM äîñòîâåðíû ïðè p<0,05. Âûâîäû.

1. ðàçëè÷íûå òèïû èññëåäîâàííûõ ñåòîê îáëàäàþò ðàçíûì ïðîöåíòîì ôèêñàöèè íà íèõ ôèáðîáëàñòîâ.

2. ñðåäè “òÿæåëûõ” ñåòîê ìàêñèìàëüíûé ïðîöåíò ôèêñàöèè ôèáðîáëàñòîâ îòìå÷åí íà ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêå SPMM. 3. “îáëåã÷åííûå” êîìïîçèòíûå ñåòêè íà ïîëèïðîïèëåíîâîé îñíîâå îáëàäàþò, â ñðåäíåì, áîëåå âûñîêèì ïðîöåíòîì ôèêñàöèè íà íèõ ôèáðîáëàñòîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ “òÿæåëûìè” ïîëèïðîïèëåíîâûìè ñåòêàìè è ïîëèýôèðíûìè ñåòêàìè. Çàêëþ÷åíèå Ïðîâåäåííîå íàìè èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî ðàçëè÷íûå òèïû ñèíòåòè÷åñêèõ ïðîòåçîâ, èñïîëüçóåìûõ â ãåðíèîëîãèè, îáëàäàþò ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ ôèêñàöèè ôèáðîáëàñòîâ íà ñâîåé ïîâåðõíîñòè. Íàèáîëåå âûñîêèå öèôðû ôèêñàöèè ôèáðîáëàñòîâ íà ïîâåðõíîñòè ñåòîê îòìå÷åíû â ãðóïïàõ íåòêàíîé ïîëèïðîïèëåíîâîé ïëàñòèíû è “îáëåã÷åííûõ” êîìïîçèòíûõ ñåòîê íà îñíîâå ïîëèïðîïèëåíà. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî èñïîëüçîâàíèå ñåòîê ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ “òðîïíîñòè” ê ôèáðîáëàñòàì ÷åëîâåêà ïîçâîëèò óìåíüøèòü ñðî-

40

_gernio_2-2006.p65

40 Black

06.06.2006, 13:42

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

êè èíòåãðàöèè ñåòêè â òêàíü ïàöèåíòà è â êîíå÷íîì èòîãå óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî ïðåäëàãàåìàÿ íàìè ìåòîäèêà îöåíêè ñòåïåíè ôèêñàöèè ôèáðîáëàñòîâ íà ðàçëè÷íûõ ñèíòåòè÷åñêèõ ýíäîïðîòåçàõ, ïîçâîëÿåò ïðîãíîçèðîâàòü ñêîðîñòü èíòåãðàöèè ïðîòåçà â òêàíü áîëüíîãî è ìîæåò ñëóæèòü îäíîé èç ìåòîäèê îáúåêòèâíîé îöåíêè êà÷åñòâà àëëîïðîòåçà. Ìû òàêæå ñ÷èòàåì âîçìîæíûì ñîçäàíèå êîìïîçèòíûõ ñåòîê ñ ôèêñèðîâàííîé íà íèõ êóëüòóðîé ôèáðîáëàñòîâ ÷åëîâåêà. Ïðèìåíåíèå òàêèõ ñåòîê ìîæåò ïðèâåñòè ê áîëåå áûñòðîìó âðàñòàíèþ òêàíè áîëüíîãî â ìàòåðèàë ïðîòåçà è óìåíüøåíèþ êîëè÷åñòâà ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1.

2.

Àäàìÿí À.À. Ïóòü àëëîïëàñòèêè â ãåðíèîëîãèèè è ñîâðåìåííûå åå âîçìîæíîñòè.//Ìàòåðèàëû I ìåæäóíàðîäíîé êîíôåðåíöèè “Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ãåðíèîïëàñòèêè è àáäîìèíîïëàñòèêè ñ ïðèìåíåíèåì ïîëèìåðíûõ èìïëàíòàòîâ”. Ìîñêâà. 2003. ñ. 15–16. Áîðèñîâ À.Å., Ìàëêîâà Ñ.Ê., Òîèäçå Â.Â. ïðèìåíåíèå ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè ïðè áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ãðûæàõ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Âåñòí. õèð.2002.;6;76–78

êîíôåðåíöèè “Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ãåðíèîïëàñòèêè è àáäîìèíîïëàñòèêè ñ ïðèìåíåíèåì ïîëèìåðíûõ èìïëàíòàòîâ”. Ìîñêâà. 2003. ñ.16–17.

5.

Ahmad M., Niaz W.A., Hussain A., Saeeduddin A. Polypropylene mesh repair of incisional hernia. J Coll Physicians Surg Pak 2003 Aug; 13(8): 440–2

6.

Annibali R., Fitzgibbons R., Salermo G.M. Prosthetic material and adhesion formation. In: Arregui M.E., Nagan R.F. ads Inguinal Hernia: Advances or controversies?

Oxford England: RAdeliffe Medical Press. Ltd.1994.

7.

Annibali R., Fitzgibbons R.J. Jr., Filipi C.J., Litke B.S., Salerno G.M. Laparoscopic hernia repair . In: F.L. Green and Ponsky J.L. eds. Endoscopic surgery. Philadelphia: W.B. Saunders 1994: 352–386.

8.

Csaky G., Bezsilla J., Botos A., Sikorszki L. Early results of various reconstructions of abdominal incisional hernias with Prolene mesh. Magy Seb. 2000. Oct; 53(5): 199–203.

9.

Klosterhalfen B, Klinge U, Henze U, Bhardwaj R, Conze J, Schumpelick V. Morphologic correlation of functional abdominal wall mechanics after mesh implantation.

Langenbecks Arch Chir. 1997;382(2):87–94.

10. Kyzer S, Kadouri A, Levi A, Ramadan E, Levinsky H, Halpern M, Chaimoff C. Repair of fascia with polyglycolic acid mesh cultured with fibroblasts-experimental study. Eur Surg Res. 1997;29(2):84–92

3.

Ãàëèìîâ Î.Â., Ìóñèí Ð.Ç. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàõîâûõ ãðûæ. Õèðóðãèÿ 2001;8; 41–43;

11. San Pio J.R., Damsgaard T.E., Momsen O., Villadsen I., Larsen J. Repair of giant incisional hernias with polypropylene mesh: a retrospective study. Scand J Plast Reconstr Surg Yand Surg. 2003; 37(2):102–6.

4.

Æóêîâñêèé Â.À. Ðàçðàáîòêà , ïðîèçâîäñòâî è ïåðñïåêòèâû ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ äëÿ ïëàñè÷åñêîé õèðóðãèè. //Ìàòåðèàëû I ìåæäóíàðîäíîé

12. Usher F.C., Gannon J.P. Marlex mesh. A new plastic mesh for replacing tissue defects.// Arch. Surg.–1959.–v.78– p.131.

41

_gernio_2-2006.p65

41 Black

06.06.2006, 13:42

Герниология 2#2006

Рефераты некоторых статей, опубликованных в журнале Hernia The Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery M. J. Rosen, Y. W. Novitsky et al Combined open and laparoscopic approach to chronic pain following open inguinal hernia repair Hernia March 2006; 10 (1): 20–24. Комбинированный лапароскопический и открытый подход при хронической боли после открытой паховой герниопластики.

Õðîíè÷åñêàÿ áîëü â ïàõîâîé îáëàñòè – íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîå îñëîæíåíèå â îòäàëåííîì ïåðèîäå îòêðûòîé ãåðíèîïëàñòèêè. Òðàäèöèîííîå õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ýòîãî îñëîæíåíèÿ ñîñòîèò èç èíúåêöèîííîé òåðàïèè â ñî÷åòàíèè ñ èññëåäîâàíèÿìè ïàõîâîé îáëàñòè, óäàëåíèè ñåòêè è íåâðîòîìèè. Âîçíèêàþùèé ïðè ýòîì ðåöèäèâ ãðûæè áûâàåò òðóäíî îïåðèðîâàòü èç ýòîãî æå äîñòóïà. Ìû îöåíèëè ðåçóëüòàòû êîìáèíèðîâàííîãî ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî è îòêðûòîãî ïîäõîäà äëÿ ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîé áîëè ïàõà ïîñëå îòêðûòîé ïàõîâîé ãåðíèîïëàñòèêè. Âñå ïàöèåíòû, êîòîðûì ïëàíèðîâàëàñü ðåâèçèÿ ïàõîâîé îáëàñòè ïî ïîâîäó õðîíè÷åñêîé íåâðàëãèè ïîñëå ïðåäøåñòâóþùåé îòêðûòîé ãåðíèîïëàñòèêè, áûëè ïðîàíàëèçèðîâàíû. Áûëè îöåíåíû äåìîãðàôè÷åñêèå ïîêàçàòåëè, òèï ïðåäøåñòâóþùåé ïëàñòèêè è ïðîâîäèìàÿ òåðàïèÿ. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ñîñòîÿëî èç ñòàíäàðòíîé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé òðàíñàáäîìèíàëüíîé ïðåïåðèòîíåàëüíîé ãåðíèîïëàñòèêè, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ ðåâèçèåé ïàõîâîé îáëàñòè, óäàëåíèåì ñåòêè è íåâðîòîìèåé. Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ âêëþ÷àëà íàëè÷èå áîëè â ïàõîâîé îáëàñòè, íå÷óâñòâèòåëüíîñòü ýòîé çîíû, ðåöèäèâû ãðûæè è âîçíèêàþùåé îñëîæíåíèÿ. Äâåíàäöàòü ïàöèåíòîâ (11 ìóæ÷èí è 1 æåíùèíà) ñî ñðåäíèì âîçðàñòîì 41 ãîä (îò 29 äî 51) ïîäâåðãëèñü êîìáèíèðîâàííîé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé è îòêðûòîé îïåðàöèè â ñâÿçè ñ õðîíè÷åñêîé áîëüþ â ïàõó. Äåñÿòü ïàöèåíòîâ æàëîâàëèñü íà îäíîñòîðîííþþ íåâðàëãèþ, îäèí ïàöèåíò èìåë äâóñòîðîííèå æàëîáû, è îäèí ïàöèåíò æàëîâàëñÿ íà áîëè â ÿè÷êå. Âñå ïàöèåíòû, ïî êðàéíåé ìåðå äâàæäû, ïåðåíåñëè íåóäà÷íóþ ÷ðåñêîæíóþ áëîêàäó íåðâîâ. Ðàíåå áîëüíûì

áûëà âûïîëíåíà ïëàñòèêà ïî Ëèõòåíøòåéíó (9), ïî ÌàêÂåþ (1), ïî Øîëäàéñó (1) è ñèñòåìîé Plag and Puch (1). Èíòðàîïåðàöèîííûõ è ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé íå áûëî. Ïðè îáñëåäîâàíèè ìèíèìóì ÷åðåç 6 íåäåëü, âñå ïàöèåíòû îòìåòèëè çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå. Îäèí ïàöèåíò èìåë íåçíà÷èòåëüíûé äèñêîìôîðò, êîòîðûé íå òðåáîâàë íèêàêîé òåðàïèè. Äâà ïàöèåíòà èìåëè ïîñòîÿííóþ íå÷óâñòâèòåëüíîñòü â çîíå èííåðâàöèè n.ilioinguinalis, íî îñòàëèñü óäîâëåòâîðåííûìè ïðîöåäóðîé. Òàêèì îáðàçîì, êîìáèíèðîâàííûé îòêðûòûé è ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ïîäõîä äëÿ ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîé áîëè â ïàõîâîé îáëàñòè ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè èìåþò ïðåâîñõîäíûå ðåçóëüòàòû ïðè îòñóòñòâèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ýòî ìîæåò áûòü ìåòîäîì âûáîðà äëÿ ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîé íåâðàëãèè ïîñëå ïðåäøåñòâóþùåé îòêðûòîé ãåðíèîïëàñòèêè.

Morten Bay)Nielsen, Henrik Kehlet Inguinal herniorrhaphy in women Hernia March 2006; 10 (1): 30–33. Паховая герниопластика у женщин.

Ïàõîâûå ãðûæè ó æåíùèí âñòðå÷àþòñÿ îòíîñèòåëüíî ðåäêî ïîýòîìó ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ãðûæ â ýòîé ïîäãðóïïå â ëèòåðàòóðå íà îòðàæåí. Áûë ïðîâåäåí àíàëèç ëå÷åíèÿ 3696 ïàõîâûõ ãðûæ ó æåíùèí ïî äàííûì Äàòñêîé áàçû äàííûõ ñ 1 ÿíâàðÿ 1998 äî 30 èþíÿ 2003. Èç 3 696 ïàõîâûõ ãåðíèîïëàñòèê ó æåíùèí ïîâòîðíûå îïåðàöèè ïîòðåáîâàëèñü â 4,3%, ÷òî áîëüøå ïî ñðàâíåíèþ ñ ãåðíèîïëàñòèêàìè ó ìóæ÷èí (3,1%) (P=0.001). ×àñòîòà ïîâòîðíûõ âìåøàòåëüñòâ íå çàâèñåëà îò òèïà âûïîëíåííîé ãåðíèîïëàñòèêè.  41,5% ïîâòîðíûõ îïåðàöèé áûëà âûÿâëåíà áåäðåííàÿ ãðûæà, ïî ñðàâíåíèþ ñ 5,4% ó ìóæ÷èí. Òàêèì îáðàçîì, ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè ó æåíùèí ÷àùå, ÷åì ó ìóæ÷èí âîçíèêàþò ðåöèäèâû íåçàâèñèìî îò òèïà ïðåäøåñòâóþùåé ïëàñòèêè. ×àñòîå îáíàðóæåíèå áåäðåííîé ãðûæè ïðè ïîâòîðíûõ âìåøàòåëüñòâàõ òðåáóåò ðåâèçèè áåäðåííîãî êàíàëà ïðè ïåðâîì âìåøàòåëüñòâå.

42

_gernio_2-2006.p65

42 Black

06.06.2006, 13:42

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ, РЕФЕРАТЫ СТАТЕЙ ЗАРУБЕЖНЫХ АВТОРОВ

G. Campanelli, D. Pettinari et al. Inguinal hernia recurrence: classification and approach Hernia April 2006; 10 (2): 159–161. Рецидивная паховая грыжа: классификация и подходы.

Ïðèâåäåí àíàëèç îïåðàöèé ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ (äî ÿíâàðÿ 2005). Çà ýòî âðåìÿ âûïîëíåíî 2350 îïåðàöèé, âêëþ÷àÿ 277 ðåöèäèâíûõ ãðûæ. Ïîëó÷åííûå äàííûå ïðèâåëè ê ñîçäàíèþ ïðîñòîé àíàòîìî-êëèíè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè, êîòîðûå ìîãëè áû âëèÿòü íà õèðóðãè÷åñêóþ ñòðàòåãèþ. Òèï R1 – ïåðâûé ðåöèäèâ “âûñîêîé” êîñîé âïðàâèìîé ãðûæè ñ ìàëåíüêèì (< 2 ñì) äåôåêòîì ó íåòó÷íûõ ïàöèåíòîâ ïîñëå ïëàñòèêè ìåñòíûìè òêàíÿìè èëè àëëîïëàñòèêè, R2 – ïåðâûé ðåöèäèâ “íèçêîé” ïðÿìîé âïðàâèìîé ãðûæè ñ ìàëåíüêèì (< 2 ñì) äåôåêòîì ó íåòó÷íûõ ïàöèåíòîâ ïîñëå ïëàñòèêè ìåñòíûìè òêàíÿìè èëè àëëîïëàñòèêè è òèï R3 – âñå äðóãèå ðåöèäèâû, âêëþ÷àÿ áåäðåííûå ãðûæè, ðåöèäèâíàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà ñ áîëüøèì äåôåêòîì (ïàõîâàÿ ýâåíòðàöèÿ), íåîäíîêðàòíî ðåöèäèâèðóþùàÿ ãðûæà, íåóñòðàíåííàÿ êîíòðàëàòåðàëüíàÿ ãðûæà ñ ïåðâè÷íîé èëè ðåöèäèâíîé ãðûæåé ñ äðóãîé ñòîðîíû è ñèòóàöèè óõóäøàþùèå ïðîãíîç (íàïðèìåð, îæèðåíèå) èëè äðóãèå ñèòóàöèè íå âêëþ÷åííûå â ãðóïïû R1 èëè R2 ïîñëå ïåðâè÷íîé ãåðíèîïëàñòèêè.

Rosa Fernandez)Lobato, Aurea Tartas)Ruiz et al Stoppa procedure in bilateral inguinal hernia Hernia April 2006; 10 (2): 179–183. Операция Стоппа при двусторонних паховых грыжах.

Îïåðàöèÿ Ñòîïïà – î÷åíü áåçîïàñíîå âìåøàòåëüñòâî äëÿ ïëàñòèêè äâóñòîðîííèõ ãðûæ, îäíàêî íåîáõîäèì îïðåäåëåííûé ïåðèîä, ÷òîáû îöåíèòü ýòî. Ìû ïðåäñòàâëÿåì íàø îïûò äëÿ îöåíêè äëÿ èçó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ ýòîãî âìåøàòåëüñòâà. Ñ ÿíâàðÿ 1995 äî äåêàáðÿ 2003 áûëè îïåðèðîâàíû 210 áîëüíûõ ñ äâóñòîðîííåé ãðûæåé (420 ãðûæ). Ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâèë 57,2 ãîäà (îò 28 äî 89 ëåò). Ìóæ÷èí áûëî 202 (96%), æåíùèí – 8. Ýêñòðåííàÿ îïåðàöèÿ áûëà âûïîëíåíà ïðè óùåìëåííîé ãðûæå â 6 ñëó÷àÿõ (2,8%). Êîëè÷åñòâî ðåöèäèâíûõ ãðûæ, ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà áûëè ñðàâíèìû âî âñå ãîäû. Äëèòåëüíîñòü îïåðàöèè óìåíüøèëîñü ñî 100 ìèíóò (â 1995 ãîäó) äî 61–66 ìèí (2001–2003 ãã). Äðåíàæ áûë óñòàíîâëåí â 100% ñëó÷àåâ â 1995 ãîäó è íå óñòàíàâëèâàëñÿ âîîáùå (0%) â 2003. Ðåãèîíàëüíàÿ àíåñòåçèÿ ïðèìåíÿëàñü â 25% (1995 ã) è â 80–90% â ïîñëåäíèå ãîäû. Ïðåáûâàíèå â ñòàöèîíàðå ñîêðà-

òèëîñü ñ 5,1 äî 1,2 äíÿ (â 2003 ã) è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ ñ 50% (1995) äî 12–16% (P < 0.0001). Áûëî òðè ðåöèäèâà ãðûæè – äâà íà ïåðâûå 30 îïåðàöèé (6,6%), è îäèí – íà ñëåäóþùèå 180 (0,5%) (â ñðîê îò 4 äî 92 ìåñÿöåâ).  1995 ãîäó îïåðàöèè âûïîëíÿëèñü îäíèì õèðóðãîì, êîòîðûé âûïîëíÿë 100% âìåøàòåëüñòâ, çàòåì ê îïåðàöèÿì ïðîãðåññèâíî ñòàëî ïðèâëåêàòüñÿ âñå áîëüøåå êîëè÷åñòâî õèðóðãîâ. Ðåçóëüòàò àíàëèçà ïîçâîëèë ñäåëàòü âûâîäû, ÷òî ïåðâûå 25–30 îïåðàöèé – íàèáîëåå ñëîæíûé ïåðèîä ñ ñàìûì âûñîêèì óðîâíåì îñëîæíåíèé, òåõíè÷åñêèõ ïðîáëåì è äëèòåëüíîñòè ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå. Îäíàêî íà îñíîâàíèè ïåðâîãî îïûòà áûëè âíåñåíû ñîîòâåòñòâóþùèå èçìåíåíèÿ â ïîäõîäû, òåõíè÷åñêèå ìîìåíòû îïåðàöèè è óëó÷øåíû ðåçóëüòàòû. Íà îñíîâàíèè îïûòà ïåðâîãî õèðóðãà, âíåäðåíû èçìåíåíèÿ ìîäèôèêàöèè òåõíèêè è óëó÷øåíû ðåçóëüòàòû.

M. Koc, M. Tez et al Cooling for the reduction of postoperative pain: prospective randomized study Hernia April 2006; 10 (2): 184–186. Местная гипотермия для уменьшения послеоперационной боли – проспективное рандомизированное исследование.

Ãåðíèîïëàñòèêà âñåãäà ñâÿçàíà ñ ñåðüåçíîé áîëüþ â ïåðâûå 24 ÷àñà ïîñëå îïåðàöèè. Ïðèìåíåíèå õîëîäà èëè êðèîòåðàïèè áûëî èçâåñòíî åùå âî âðåìåíà Ãèïïîêðàòà. Ôèçèîëîãè÷åñêèå è áèîëîãè÷åñêèå ýôôåêòû îò ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû â ðàçëè÷íûõ òêàíÿõ âêëþ÷àþò ìåñòíóþ àíàëãåçèþ, ïðåäîòâðàùåíèå ðàçâèòèÿ îòåêà, ñíèæåíèå ìåñòíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Íàøà ãèïîòåçà áûëà â òîì, ÷òî ìåñòíàÿ ãèïîòåðìèÿ, âûïîëíÿåìàÿ ïîñðåäñòâîì êîíòåéíåðà ñî ëüäîì, äîëæíà óìåíüøàòü áîëè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ñîðîê ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïðåäïîëàãàëàñü ãåðíèîïëàñòèêà, áûëè çàðåãèñòðèðîâàíû â äâîéíîì ñëåïîì, ðàíäîìèçèðîâàííîì èññëåäîâàíèè. Ïîñëå îïåðàöèè â îñíîâíîé ãðóïïå íà ðàíó íàêëàäûâàëè êîíòåéíåð ñî ëüäîì íà 20 ìèí, à â êîíòðîëüíîé – ñ âîäîé êîìíàòíîé òåìïåðàòóðû. Áîëè áûëè îöåíåíû ÷åðåç 2, 6 è 24 ÷àñà ïî âèçóàëüíîé àíàëîãîâîé øêàëå (VAS). Ñàìûé âûñîêèé óðîâåíü áîëè áûë çàðåãèñòðèðîâàíû ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå îïåðàöèè â îáåèõ ãðóïïàõ. Ïîñòåïåííî áîëü óìåíüøàëàñü â îáåèõ ãðóïïàõ â òå÷åíèå 24 ÷àñîâ ïîñëå îïåðàöèè. Îäíàêî âî âñå ñðîêè íàáëþäåíèÿ áûëè ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ â âûðàæåííîñòè áîëåâîãî ñèíäðîìà ìåæäó ãðóïïàìè. Òàêèì îáðàçîì, ñäåëàíî çàêëþ÷åíèå, ÷òî ìåñòíàÿ ãèïîòåðìèÿ – áåçîïàñíàÿ è ýôôåêòèâíàÿ ìåòîäèêà äëÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî îáåçáîëèâàíèÿ ïîñëå ïàõîâîé ãåðíèîïëàñòèêè.

43

_gernio_2-2006.p65

43 Black

06.06.2006, 13:42

Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 10.01.2006. Ôîðìàò 60õ90/8. Ãàðíèòóðà Òàéìñ. Ïå÷àòü îôñåòíàÿ. Óñë. ïå÷. ë. 6,5. Òèðàæ 1000 ýêç. Çàêàç Èçäàòåëüñêèé Äîì «ÌÅÄÏÐÀÊÒÈÊÀ-Ì», Ìîñêâà, Âîëîêîëàìñêîå ø. 4, óë. Ïîëÿðíàÿ 31à, ñòð. 1.

Tåë. 158-4702, E-mail: id@medpractika.ru; www.medpractika.ru Îòïå÷àòàíî ñ ãîòîâûõ äèàïîçèòèâîâ â ÔÃÓÏ «Ïðîèçâîäñòâåííî-èçäàòåëüñêîì êîìáèíàòå ÂÈÍÈÒÈ».

140010, ã. Ëþáåðöû Ìîñêîâñêîé îáë., Îêòÿáðüñêèé ïð-ò, 403. Òåë. 554-21-86.

© Èçäàòåëüñêèé Äîì «ÌÅÄÏÐÀÊÒÈÊÀ-Ì»

_gernio_2-2006.p65

44 Black

06.06.2006, 13:42