13
Глава 2. Электрохирургия в лапароскопии
Выделяемая энергия, характеризуемая ёмкостью, пропор9 циональна длине конденсатора и обратно пропорциональ9 на соотношению диаметров инструментов. При работе с генератором во время операции хи9 рург, как правило, может управлять только мощнос9 тью, меняя выходное напряжение в диапазоне от 1 до 10 условных единиц шкалы лицевой панели прибора, а также моделировать своё воздействие – резание, коагуляцию или их сочетание (смешанный режим). В современных ЭХГ с обратной связью при воз9 растании сопротивления тканей (например, высуши9 вании тканей в процессе коагуляции) не происходит опасного увеличения мощности. При большом сопро9 тивлении падает выходное напряжение генератора, поэтому энергия, выделяемая в тканях, не меняется. Виды электрохирургии
Различают монополярную и биполярную электро9 хирургию (ЭХ). При монополярной ЭХ проводником является всё тело больного. Электрический ток проходит от элект& рода хирурга к электроду пациента. Ранее их назы9 вали активным и пассивным (возвратным) электрода9 ми соответственно. Однако мы имеем дело с перемен9 ным током, где нет постоянного движения заряженных частиц от одного полюса к другому, а происходят их быстрые колебания. Электроды хирурга и пациента различают между собой по размеру, площади соприкос9 новения с тканями и относительной проводимости. Кро9 ме того, сам термин “пассивный электрод” провоциру9 ет недостаточное внимание медиков к этой пластине, способной стать источником серьёзных осложнений. Монополярная ЭХ – наиболее распространённая про9 стая и удобная система подачи радиочастотного тока как при “открытых”, так и при лапароскопических вмеша9 тельствах. Семьдесят лет применения показали её бе9 зопасность и эффективность в хирургической практи9 ке. Метод используют как для рассечения (резания), так и для коагуляции тканей [9]. При биполярной ЭХ генератор соединён с двумя активными электродами, смонтированными в одном инструменте. Ток проходит лишь через небольшую порцию ткани, зажатую между браншами биполярного инструмента. Биполярная ЭХ менее универсальна, требует более сложных электродов, но более безопас9 на, т.к. воздействует на ткани строго локально. Рабо9 тают только в режиме коагуляции. Пластину пациен9 та не применяют.
Электрическая цепь
Необходимое условие ВЧЭХ – создание электри9 ческой цепи, по которой движется ток, производя ре9 зание или коагуляцию. Компоненты цепи различны при использовании монополярной и биполярной ЭХ. В первом случае полная цепь состоит из ЭХГ, по9 дающего напряжение электрода хирурга, электрода пациента и кабелей, соединяющих электроды с гене9 ратором. Во втором случае оба электрода являются активными и соединяются с ЭХГ. Различают цепь хирурга и цепь пациента. Первая включает в себя электрод хирурга и кабель, соединяющий его с ЭХГ; вторая – электрод пациен9 та и кабель, соединяющий его с заземлённым гнездом ЭХГ. Когда активный электрод прикасается к тканям, цепь оказывается замкнутой. При этом его обознача9 ют как электрод под нагрузкой. Наибольший ток всегда идёт по пути наимень& шего сопротивления от одного электрода к друго& му. При равнозначном сопротивлении тканей ток всегда выбирает кратчайший путь. Незамкнутая, но находящаяся под напряжением цепь может принести Вам массу неприятностей в эн9 дохирургии. Механизм электрохирургического воздействия на ткани
Выделение тепла происходит на участке электричес9 кой цепи, имеющей наименьший диаметр, следователь9 но, наибольшую плотность тока. При этом действует тот же закон, что и при включении электрической лам9 пы. Тонкая вольфрамовая нить накаливания разогре9 вается и выделяет световую энергию. В электрохирур9 гии это происходит на участке цепи, имеющем мень9 ший диаметр и большее сопротивление, т.е. в месте прикосновения электрода хирурга к тканям. Тепло не выделяется в зоне пластины пациента, т.к. большая величина её площади обусловливает рассеивание и низкую плотность тока. Чем меньше диаметр элект9 рода, тем быстрее он нагревает прилегающие к элек9 троду ткани ввиду меньшей их площади. Поэтому резание наиболее эффективно и наименее травматич9 но при использовании игольчатых электродов. Существует три вида электрохирургического воздей9 ствия на ткани: резание и два вида коагуляции – фуль9 гурация и десиккация. Для резания и коагуляции исполь9 зуют различные формы электрического тока. В режиме резания подают непрерывный переменный ток с низким напряжением. Детали механизма резания до конца не по9