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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN • FEBRERO 2019 • VOLUMEN 91

El manejo de los macroaneurismas retinianos p.10

Caso clínico de una neoplasia de la córnea y/o conjuntiva escondida por una melanosis primaria adquirida p.17

Prótesis retinales: ¿una segunda oportunidad para los ojos? p.42

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- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine.

José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica.

San José de Costa Rica, Costa Rica.

Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana.

Bogotá, Colombia.

Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma.

Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.

Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico.

San Salvador, El Salvador.

Eduardo Viteri Coronel, MD Editor Clínico Jefe El inicio de un año es el momento oportuno para plantearnos propósitos que nos ayuden a mejorar, a avanzar en nuestro objetivo de ofrecer a nuestros lectores información apropiada para un cuidado adecuado de la visión de los miembros de nuestras comunidades. Entre los aspectos que ponemos una especial atención es a identificar potenciales conflictos entre ciencia y publicidad, especialmente cuando recientemente se han hecho públicos los pagos millonarios que la industria ha efectuado a conferencistas y autores de artículos que no revelan sus intereses de diversa índole, principalmente financieros.

En esta edición el Dr. Ricardo Mata-Hofmann y colaboradores de la APEC nos comentan un caso de Rosácea Ocular complejo en la adolescencia, revisando las diferentes manifestaciones y opciones de manejo de complicaciones de diferente grado de severidad, llegando a la perforación corneal.

Los Macroaneurismas Arteriales Retinales son una patología poco frecuente en la práctica diaria que es presentada en forma extensa y actualizada por el Dr. Nandini Venkateswaran y colaboradores. Una excelente revisión de su diagnóstico y alternativas de tratamiento. En el campo de Glaucoma encontrarán un Foro Especial donde contrastar diferentes opiniones de varios expertos.

Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales.

Centro Médico Docente la Trinidad.

Caracas, Venezuela.

La sección Top Ten está dedicada a develar los mitos y leyendas de la Ablación Corneal de Superficie, presentados por el Dr. Juan Carlos Abad, especialista de Bogotá de reconocido prestigio. Otra sección habitual es Oftalmólogo Digital, que en esta ocasión destaca las prótesis retinianas y otros dispositivos portátiles que ofrecen nuevas alternativas de ayudar casos que hasta hace poco no tenían esperanza.

Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

Desde el Bascom Palmer Eye Institute la doctora Carol Karp y col. presenta un caso de una neoplasia de córnea escondida por melanosis primaria, destacando la aplicación de OCT en superficie ocular.

El consejo editorial de

Si consideran que alguno de los artículos aquí publicados evidencian algún sesgo o están en desacuerdo con alguno de los conceptos publicados, los invitamos a comentar sus observaciones por este medio.

Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y eaguilar@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Impreso por Printer Colombiana S.A.

Dr. Eduardo Viteri eviteri@humanavision.com

Editora en Jefe Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español

Estimados lectores, En nombre de todo el equipo editorial y de producción de Review of Ophthalmology en México les damos la bienvenida a la primera edición de 2019.

Empezamos este año con un gran espíritu de trabajo y de ilusión por seguir ayudando a estrechar los lazos de comunicación, intercambio científico y educación entre los oftalmólogos de Latinoamérica y de habla española por medio de nuestra revista impresa Review y de los canales digitales como oftalmologoaldia.com.

Agradecemos también a los oftalmólogos de diferentes partes de Latinoamérica que a lo largo de 2018 nos escribieron para compartir su investigación científica, inspirada por los problemas y retos vividos en su práctica.

El Dr. Carlos Martínez Bolio y su equipo de médicos nos contactaron desde Mérida, Yucatán para compartir con nuestros lectores cómo desarrollaron una app para la transmisión de estudios de diagnóstico oftalmológicos. Esta app surgió a partir de la necesidad que detectaron de recibir con mayor rapidez y seguridad los resultados diagnósticos de sus pacientes. Esta experiencia fue publicada en nuestra columna de Oftalmólogo Digital en nuestra cuarta edición.

En nuestra sección de Casos Clínicos, contamos con la colaboración de nuevos autores como la Dra. Neisy Bernal Rojas (Instituto Mexicano de Seguro Social) y del Dr. Alejandro Arias Díaz (Hospital Infantil Eva Sámano) quienes nos enviaron un interesante caso clínico sobre “distrofia corneal posterior amorfa asociada a Sindrome de Duane”.

Por otra parte, el Dr. Eduardo Rojas, de Cuenca, Ecuador nos compartió su artículo sobre “Luz Pulsada Intensa Regulada, en el Síndrome de ojo seco”. Si no tuvieron la oportunidad de leer estos artículos los pueden encontrar en los archivos de nuestras ediciones pasadas de Review en oftalmologoaldia.com. Tanto a

ellos como a todos los oftalmólogos que se comunicaron con nosotros a lo largo del 2018 les extendemos nuevamente nuestra invitación a participar en Review of Ophthalmology en México y a nuestros canales de comunicación de oftalmologoaldia.com para seguir fortaleciendo con sus experiencias la salud visual de todos los pacientes de la región.

Quiero cerrar felicitando a nuestro Director Clínico, el Dr. Eduardo Viteri por el importante reconocimiento que le fue entregado por su trayectoria profesional durante el transcurso del III Curso Bascom Palmer Eye Institute en Cuenca, Ecuador , y tambien en FacoElche, en España. Para el equipo de Review es un orgullo y un privilegio contar con su importante guía y dirección.

Laura Malkin-Stuart Editora-en-jefe Review of Ophthalmology en Español Review of Ophthalmology México lmalkinstuart@clatinmedia.com

- Carta Editorial -

LAURA MALKIN-STUART

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN • FEBRERO 2019 • VOLUMEN 91

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Elisabeth Aguilar Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor Clínico Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Ilustración Portada: Walter Muñoz.

Ilustración basada en la imagen 1C compartida por la Dra. Claudia Acosta, en su participación del Foro Retina, página 8 de la Edición Especial Foros 15 años 2018.

FORO GLAUCOMA

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal

6. Últimas tecnologías y avances en glaucoma

Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

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OFICINAS Y VENTAS

Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Jose Antonio Ferrarotto Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

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ARTÍCULOS 10. El manejo de los macroaneurismas retinianos

Nandini Venkateswaran, MD, Harry W. Flynn Jr., MD, Miami, y Ella Leung, MD, Houston.

22. Alcances de las ablaciones de superficie: mitos y leyendas Dr. Juan Carlos Abad

CASOS CLÍNICOS BASCOM PALMER EYE INSTITUTE 17. Caso clínico de una neoplasia de la córnea y/o conjuntiva escondida por una melanosis primaria adquirida

Dan Arreaza Kaufman, MD, Ghada Al Bayyat, MD, Anat Galor, MD, Carol L. Karp, MD

APEC 24. Ectasia corneal secundaria a compresión ocular posterior a trabeculectomía

García-Albisua Ana Mercedes, MD, Gamiochipi-Arjona Jorge, MD, Hernández-Quintela Everardo, MSC, MD, Lazcano-Gómez Gabriel, MD, Turati-Acosta Mauricio, MD

PRODUCTOS 30. NIDEK

32. OCULUS

30. OPTOVUE

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BRASIL: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br

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Review of Ophthalmology en Español (ISSN: 2619-5895) es una revista producida, editada, diseñada y distribuida por Creative Latin Media, LLC. En Bogotá Colombia, bajo la licencia de Jobson Publishing, LLC. Su distribución es para todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos para recibir la revista en América Latina.

Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canadá US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuníquese a susucripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: Review of Ophthalmology México, 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur

34. LÁSER OCULAR LOMAS PRESENTÓ SU NUEVO SISTEMA DE VISUALIZACIÓN EN 3D NGENUITY

38. X CONGRESO LATINOAMERICANO DE GLAUCOMA – SLAG 2018

OFTALMÓLOGO DIGITAL 42. Prótesis retinales: ¿una segunda oportunidad para los ojos?

DIRECTORIO

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Foro Glaucoma

Últimas tecnologías y avances en glaucoma Coordinador: Dr. Francisco Pooley Becker - Chile Invitados al panel: Dr. Tomas Grippo - Argentina Dr. Facundo Sánchez - Argentina Dr. Francisco Otárola - Chile

Dr. Francisco Pooley La medicina ha progresado a pasos agigantados en las últimas dos décadas y la oftalmología es probablemente una de las especialidades donde más se han notado dichos avances, tanto en las herramientas diagnósticas como en nuevas terapias y técnicas quirúrgicas.

Hoy, en glaucoma hemos evidenciado grandes avances en nuestros instrumentos diagnósticos que nos permiten realizar mediciones del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas de manera precisa con una alta resolución que puede llegar a las cuatro micras en el caso de los OCT de dominio espectral.

Los softwares de dichos instrumentos diagnósticos permiten analizar la progresión estructural, muy útil en las etapas iniciales de la enfermedad.

Dr. Francisco Pooley Becker

Dr. Tomás Grippo

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Desde el punto de vista terapéutico, durante los últimos 20 años se ha desarrollado un gran número de hipotensores tópicos, siendo el grupo más importante el de los análogos de prostaglandinas, caracterizados por su potencia y dosificación. El mercado de las drogas hipotensoras ha crecido con la continua aparición de nuevas moléculas y la combinación de ellas para mejorar la potencia y la adherencia.

La cirugía también ha tenido grandes avances en estos últimos 15 a 20 años, el uso de los implantes filtrantes para glaucoma han mejorado el pronóstico en casos refractarios. El láser ha tenido un rol fundamental en la prevención y tratamiento de la enfermedad por cierre angular y las cirugías MIGS (Minimally

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Invasive Glaucoma Surgery), por otro lado han irrumpido fuertemente en los últimos años buscando, mediante cirugías mínimamente invasivas, atacar de manera más precoz y segura al glaucoma. La mayoría de estos avances terapéuticos están respaldados por estudios randomizados controlados que nos permiten actuar apoyados en sólida evidencia científica.

Preguntas: 1. ¿Cuál es el aporte más significativo en el área diagnóstica desde su punto de vista y cómo éste ha cambiado el manejo del glaucoma? ¿Sigue la fotografía de papila teniendo utilidad?

Dr. Tomás Grippo y Dr. Facundo Sánchez: Sin lugar a dudas la implementación de la tomografía de coherencia óptica (OCT) en la práctica diaria del glaucoma. El OCT nos ha permitido ser más precisos. Ahora podemos diagnosticar glaucoma en estadios más iniciales y monitorear el deterioro o la estabilidad de forma más exacta, con definición casi histológica.

Ahora estamos también empezando a explorar el valor diagnóstico del OCT Angio en glaucoma. Esta técnica es capaz de medir posibles cambios en la densidad vascular e indirectamente flujo sanguíneo, potenciando nuestras capacidades diagnósticas. Es probable que también nos ayude a comprender mejor la patofisiología del glaucoma.

Esta área tiene para nosotros tal potencial que actualmente, en el Grippo

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Glaucoma Center, estamos uniendo esfuerzos junto con colegas del UCLA para ayudar a aportar en el desarrollo de esta nueva tecnología.

Por otra parte, la fotografía de papila sigue teniendo utilidad. Los pacientes migran y ven a diferentes especialistas a lo largo de los años, que realizan estudios con tecnologías que van cambiando con el tiempo, y que hacen difícil las comparaciones. Una buena fotografía de la papila tiene un gran valor en estos casos.

Ayuda a determinar la progresión y cómo complementó a otras tecnologías. Son ideales para documentar la presencia de hemorragias y la situación del paciente desde un punto de vista legal previo a intervenciones.

Dr. Francisco Otárola: Sin duda, la introducción de la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) como una herramienta tanto de diagnóstico como seguimiento en pacientes con Glaucoma o con sospecha de Glaucoma, ha sido de gran utilidad. Antes de su uso actual, el seguimiento del glaucoma se realizaba detectando cambios funcionales en la campimetría. El OCT no solo nos ha ayudado a detectar precozmente la enfermedad, sino también a entender cómo los cambios anatómicos preceden a los funcionales (correlación anatomo-funcional), y de esta forma poder seguir a nuestros pacientes de mayor riesgo de forma más segura.

La fotografía de papila sigue teniendo gran utilidad, especialmente en aquellos casos en los que el OCT no es confiable para el seguimiento, como altas ametropías, papilas inclinadas, etc.

2. ¿Cuál ha sido el impacto de los análogos de las prostaglandinas en el manejo de nuestros pacientes? ¿Serán las drogas de depósito el futuro en este ámbito?

Dr. Tomás Grippo y Dr. Facundo Sánchez: Los análogos de las prostaglandinas son las drogas más efectivas y seguras a nivel sistémico para bajar la PIO. Sin embargo, tienen ya demostrados efectos adversos principalmente a nivel local, como cambios de coloración o crecimiento de pestañas o peri-orbitopatía.

Además, pueden causar hiperemia e inflamación crónica a nivel de la superficie ocular.

Más allá de estos inconvenientes, sus beneficios han ayudado a controlar muchos glaucomas y a disminuir la necesidad de cirugía de forma dramática. También, el hecho de que se aplique una vez al día, mejora la adherencia por parte del paciente.

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Las drogas de depósito, inyectadas intraocularmente, logran efectos similares con una dosis muchísimo más pequeña, reduciendo así los efectos adversos a nivel local. La principal limitación es que requieren una introducción mecánica dentro del ojo y esto lleva aparejado nuevos riesgos.

En la medida en que los depósitos duren más tiempo, y los vehículos se perfeccionen, lograrán una mayor aceptación por parte del público. Por otro lado, los depósitos extraoculares quizá tengan una efectividad similar sin la necesidad de ser inyectados intraocularmente y, en consecuencia, consigan una mayor aceptación.

Dr. Facundo Sánchez

Dr. Francisco Otárola: Desde su introducción, a fines de la década de los 90´s, el impacto que ha tenido esta familia de drogas hipotensoras es tal, que sin duda son la primera línea de elección en cuanto a terapia médica al día de hoy. Su efectividad, simplicidad de uso y escasez de efectos adversos sistémicos han llevado al éxito de esta terapia.

Dr. Francisco Otárola

Hoy, el desafío es con aquellos pacientes que desarrollan intolerancia a su uso, por lo que no es de extrañar que tanto la industria farmacéutica como el cuerpo médico estén explorando nuevas vías o formas de administración, como su formulación sin preservantes o su uso en forma de depósito.

Más que predecir si las drogas de depósito serán el futuro, es probable que ésta forma de uso sea una más de las alternativas de terapia en esta enfermedad crónica, para aquellos casos en que su uso diario tópico se ha vuelto una dificultad.

3. ¿Cómo ha mejorado el pronóstico de los pacientes más complejos con glaucomas refractarios en estos último 15 a 20 años?

Dr. Tomás Grippo y Dr. Facundo Sánchez: En los últimos años, han aparecido más opciones terapéuticas y quirúrgicas. Debido a que contamos con más opciones de tratamiento, cada vez hay menos pacientes refractarios.

Dr. Francisco Otárola: Sin duda, ha sido un factor determinante el mejor entendimiento del proceso cicatricial de la conjuntiva, ya que ha permitido la introducción de drogas (como el 5-FU o la MMC), que moderan o atenúan este proceso, mejorando el resultado de las cirugías filtrantes.

Actualmente, también ha demostrado ser de gran utilidad en casos refractarios o para mejorar los resultados del Needling, el uso de drogas anti-VEGF (específicamente el Avastin), ya que al inhibir la neovascularización inicial de la conjuntiva, disminuye la fibrosis posterior y de esta forma mejora el pronóstico final de la cirugía.

A pesar del uso de drogas como las mencionadas, es probablemente el uso de dispositivos de drenaje del humor

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acuoso (como la Válvula de Ahmed o el Implante Filtrante de Baerveldt) el factor que más ha cambiado el paradigma de manejo en el Glaucoma Refractario. En casos de trabeculectomías previas fallidas, conjuntivas dañadas por cirugías o traumatismos previos o incluso como primera elección (Glaucomas Uveíticos, Neovascular, etc.), no cabe duda de que éstos dispositivos son la elección.

4. ¿Qué rol tiene en su práctica clínica las técnicas MIGS el día de hoy? ¿Cómo ve el futuro de la cirugía mínimamente invasiva?

Dr. Tomás Grippo y Dr. Facundo Sánchez: Quizá describiendo mi propia experiencia logre graficar mejor mis pensamientos sobre esta pregunta. Comencé a hacer MIGS (más específicamente Trabectome®) en el periodo 20102011, cuando todavía ejercía en los Estados Unidos. Durante mis años como director del Departamento de Glaucoma en la Universidad de Yale (Connecticut, USA), nos transformamos en centro de referencia para este procedimiento.

Recibíamos pacientes de todos lados para operar con esta innovadora técnica quirúrgica basada en el canal de Schlemm.

Esto era un reflejo de que pacientes y colegas por igual, habían empezado a notar que estas nuevas técnicas quirúrgicas estaban revolucionando nuestra práctica diaria al brindarnos una herramienta más para individualizar el cuidado de nuestros pacientes.

En el año 2013, después de haber vivido una década en USA, decidí volver a mi país de origen (Argentina), ahí no contábamos con estas tecnologías. La práctica diaria volvió a ser trabes y válvulas, y demás. No teníamos otras herramientas, y no podíamos estratificar con tanta precisión los tratamientos en base a las características y necesidades de cada paciente, como por ejemplo su expectativa de vida, las características del ojo, riesgos particulares, etc. Para mí esto representó un periodo de abstinencia y engorro, un retroceso en mis posibilidades de ayudar a mis pacientes.

Finalmente, a partir del 2016 comenzamos a incorporar MIGS en la práctica diaria en la Argentina volviendo así a disfrutar de la posibilidad de tener más opciones para nuestros pacientes. Fuimos pioneros en la introducción del iStent® (Sanchez FG, et al, Arch Soc Arg Oftalmol, 2018), y en Latinoamérica para la ciclofotocoagulación transescleral con el láser Micropulse G6. Quizá el micropulso no se encuentra estrictamente dentro de la definición de MIGS pero comparte criterios y su impacto en la práctica diaria es similar.

Reflejando estas experiencias y lo aprendido, tenemos actualmente varios artículos científicos originales “in press” en revistas indexadas, donde demostramos la efectividad y

seguridad del micropulso en el tratamiento del glaucoma (Sanchez FG, et al.

Arch Soc Esp Oftalmol, 2018. In press), y describimos nuestra hipótesis sobre los parámetros ideales para encontrar el mejor balance entre efectividad y riesgo (Sánchez FG, Peirano-Bonomi JC, Grippo TM. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol, 2018. In press).

Luego de varios años de engorrosos trámites y negociaciones, podremos finalmente implementar por primera vez en la Argentina la cirugía de Trabectome.

Los MIGS están lejos de ser infalibles, pero tienen un lugar bien ganado en el tratamiento del espectro glaucomatoso. Han llegado para quedarse y seguirán evolucionando en el tiempo.

Dr. Francisco Otárola: Me declaro un profundo convencido de que las técnicas MIGS han llegado para quedarse. Todos sabemos lo potencialmente devastadoras que pueden ser las complicaciones de la cirugía filtrante convencional, además de la gran demanda de tiempo y la afectación de la calidad de vida del paciente que se somete a ellas. Las técnicas MIGS nos ofrecen un gran abanico de ventajas: disminución del uso de fármacos tópicos, rápida recuperación, escasas complicaciones, etc., pero quizás su gran ventaja está en que nos ayuda a retardar o incluso evitar la indicación de una cirugía filtrante convencional.

El futuro de la cirugía mínimamente invasiva lo veo muy prometedor en el sentido de que podremos ofrecerles a nuestros pacientes procedimientos seguros, rápidos y efectivos, combinables entre ellos ya que utilizan distintas vías de drenaje del humor acuoso.

Probablemente su principal indicación será siempre combinada con la cirugía de cataratas, pero de a poco iremos viendo cómo procedimientos aislados pueden ser la solución al control de la presión intraocular en un número no menor de casos.

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El manejo de los macroaneurismas retinianos (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida.)

Autores: Nandini Venkateswaran, MD, y Harry W. Flynn Jr., MD, Miami Ella Heung, MD, Houston.

Los macroaneurismas arteriales retinianos (RAM) son poco frecuentes en la práctica clínica. En este artículo, describiremos las características de los macroaneurismas arteriales retinianos y la forma de tratarlos al ser identificados en el examen clínico.

¿Qué son los macroaneurismas arteriales retinianos?

Figura 1. Histopatología de un RAM roto, con hemorragia preretinal, intraretinal y subretinal.

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La claramente identificable entidad clínica que es el macroaneurisma arterial retiniano (RAM), una alteración aneurismal de las arterias retinianas, ha sido descrita en una serie clínica.1,2 Específicamente, RAM se define como dilataciones fusiformes o saculares de las arterias retinianas, generalmente provenientes de las tres primeras ramas del árbol arteriolar. Éstos suelen oscilar entre 100 y 250 μm de diámetro, comúnmente involucran vasos, a lo largo de los arcos retinales inferotemporal o supratemporal, y a menudo se presentan en cruces arteriovenosos o sitios de bifurcación. Los macroaneurismas (RAM) se observan con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres (proporción de 3:1), normalmente después de los 60 años de edad, y en las personas con antecedentes de hipertensión arterial sistémica y/o enfermedad vascular arteriosclerótica. Los estudios han demostrado que el 10% de los pacientes tiene enfermedad bilateral y el 20% padece de múltiples macroaneurismas.1-5 El término "RAM simple" se refiere a una ectasia vascular aislada, mientras que "RAM complejo " se usa cuando la ectasia va acompañada por hemorragia.

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Presentación clínica Los pacientes con RAM pueden presentar síntomas variables. A menudo, RAM es observado en el examen clínico, pero el paciente es asintomático. La arteria afectada puede estrecharse proximal y distalmente al macroaneurisma. En otros casos, se puede presentar pérdida severa de la visión por filtración del aneurisma con hemorragia resultante en la cavidad vítrea, espacio subhialoideo y/o intraretinal o subretinalmente.

Muchas veces, se pueden observar hemorragias en forma de "reloj de arena", definidas por la presencia simultánea de hemorragia preretinal y subretinal. También se puede acumular fluido seroso intraretinalmente produciendo edema macular cistoideo difuso o focal, sin la acumulación de exudados lípidos. Se puede formar membrana epirretiniana secundaria después de la resolución de antigua hemorragia subhialoidea. En raros casos, grandes macroaneurismas que sobrevengan en un cruce arteriovenoso, pueden causar una oclusión venosa retiniana de una rama secundaria.1-6

Patogénesis de RAM Se considera que la patogénesis de RAM es secundaria a una combinación de varios mecanismos que causan debilitamiento de la pared del vaso sanguíneo con subsecuente dilatación del aneurisma.

Los principales mecanismos que se piensa, son subyacentes a la

LA BIOMECÁNICA Y LA TOMOGRAFÍA J U N TA S

H E Y C O RVIS ST Acabo de echar un vistazo a la tomografía.

Cuidado con estos valores.

Yo no operaría.

HOLA P ENTA CA M Sin embargo, la biomecánica se ve bien.

La córnea es muy estable.

No veo ningún problema para operar.

O. K . A HORA JU NTOS Tomografía y biomecánica juntas hacen la decision más fácil: La cirugía podría ser una opción.

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formación de RAM e incluyen: isquemia focal de las paredes de los vasos sanguíneos, hipertensión crónica y daños arterioscleróticos de la pared vascular y defectos estructurales inherentes a los vasos sanguíneos. Histopatológicamente, se encuentra que RAM causa dilatación arterial con grados variables de hialinización de la pared de la arteria retiniana y se rodea de exudado retinal o hemorragia (Figura 1).7

Imágenes de RAM Mientras el diagnóstico de RAM es fundamentalmente clínico, la representación óptica, especialmente la angiografía por fluoresceína, puede ser una útil herramienta coadyuvante. En la angiografía por fluoresceína, se puede ver de inmediato el llenado uniforme del macroaneurisma (Figura 2).

Se puede notar un relleno parcial si el aneurisma está involucionando o está parcialmente trombosado. Muchas veces, no se puede ver el RAM, porque está oculto por la hemorragia que recubre al macroaneurisma. Las zonas aledañas al RAM pueden mostrar microaneurismas capilares, ausencia de perfusión, anormalidades intraretinales microvasculares y telangiectasias. La fuga puede verse si hay edema macular cistoideo concomitante y se puede observar distorsión de la arquitectura de la retina en el contexto de la formación de la membrana epirretiniana (ERM). La tomografía de coherencia óptica puede ser utilizada para la identificación de la presencia de fluido subretinal y hemorragia, edema macular y formación de membrana epirretiniana y puede utilizarse para controlar los efectos de la terapia.1-6

Opciones de tratamiento El curso clínico de RAM puede ser variable. La mayoría de los RAM pueden ser observados, y muchos involucionan espontáneamente. En un estudio de historia natural la médica Cathleen McCabe y colegas, describieron una serie de 41 pacientes con hemorragia macular secundaria a RAM, manejados exclusivamente mediante observación. La agudeza visual media de los pacientes en el punto de partida fue de 20/200 o peor. Después de un seguimiento medio de 15,7 meses, el 37% de los ojos logró una agudeza visual final de 20/40 o mejor, el 29% logró de 20/50 a 20/100 y el 34% quedó en 20/200 o peor. Si bien, los resultados de buena agudeza visual pueden lograrse con solo observación, la peor agudeza visual se asocia con cambios en la pigmentación macular después de la reabsorción de la sangre.8 Sin embargo, la intervención puede ser necesaria en casos de RAM exudativo o hemorrágico, o de recurrentes/persistentes edemas maculares cistoideos. La fotocoagulación por láser, descrita por primera vez por el Dr. J. Donald M. Gass, en 1976, demostró reducir las fugas en aproximadamente 16% a 27% de los RAM. El láser de la arteria y la zona circundante puede disminuir el flujo y la presión intraluminal, reduciendo así el macroaneurisma. Sin embargo, esta terapia puede

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PRIMERA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

estar asociada con el riesgo de oclusión vascular, aumento precoz de exudados de la reabsorción selectiva de fluido, derivaciones arteriovenosas, membrana epirretinal macular y escotomas.5,9 La terapia anti-factor de crecimiento endotelial vascular, ha surgido como una modalidad de tratamiento útil para los RAM (ver Tabla 1). La inhibición VEGF está pensada para disminuir la permeabilidad vascular, bloquear la angiogénesis para reducir ulterior sangrado y exudación y disminuir la vinculación del receptor VEGF pro trombótico 2.5,10-21 En la Tabla 1 se resumen varios artículos de la literatura que analizaron la terapia RAM anti-VEGF. En 2009, el Dr. Bhuvan Chanana de Nueva Delhi, India junto con sus colaboradores, publicó el primer informe del caso de un paciente que recibió dos inyecciones intravítreas de bevacizumab (en una concentración de 1,25 mg) para el tratamiento del edema macular cistoideo en el marco de RAM; la visión del paciente mejoró de 20/400 a 20/50 al cabo de seis semanas de tratamiento.10 El Dr. Han Joo Cho y sus colegas en el departamento de oftalmología en el Instituto de Investigación Ocular Myung-Gok en Seúl, Corea del Sur, describió una serie de casos intervencionales retrospectivos de 23 pacientes con RAM sintomático que fueron, o bien tratados con bevacizumab intravítreo o bien observados. Aunque ambos grupos tuvieron mejoras estadísticamente significativas en la agudeza visual mejor corregida y el grosor macular central durante los 10 meses de seguimiento, el grupo de bevacizumab, que recibió un promedio de 1,4 inyecciones experimentó una mejoría más rápida.18 Otra serie de casos prospectiva de 38 ojos (19 ojos con RAM hemorrágico y 15 ojos con RAM exudativo) constató que tres inyecciones mensuales de bevacizumab mejoraban la agudeza visual mejor corregida y el grosor macular.19 Un estudio de siete pacientes, ya fuera con RAM exudativo o hemorrágico, tratados con ranibizumab intravítreo, informó de una importante recuperación anatómica y visual después de 10,8 meses, sin complicaciones asociadas.20 Un informe reciente demostró la mejora de la visión de 20/60 a 20/30 en un paciente con RAM y exudado macular, después de una serie de seis inyecciones; sin embargo, finalmente fue necesaria la fotocoagulación con láser focal debido a la reaparición del edema macular cistoideo, con la estabilización de la visión en 20/30 a los 19 meses de seguimiento.21 Nuestro caso (Ver a continuación el Informe del caso) también demuestra la utilidad de los diversos agentes anti-VEGF en el tratamiento de la filtración secundaria de RAM.

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

#Ptos

Agudeza visual mejor corregida previa

Agudeza visual mejor corregida posterior

Grosor macular central

Bevacizumab

1

20/400

20/50

607 a 173

2

1.5

2010

Bevacizumab

1

0.4

0.8

“Completamente absorbido”

1

8

Jonas et al.11

2010

Bevacizumab

1

0.05

0.10

“Completamente absorbido”

1

3

Javey et al.13

2010

Bevacizumab

1

20/400

20/20

--

2

12

Wenkstern et al.14

2010

Ranibizumab + láser focal

1

20/50

20/25

510 a 148

2

5

Golan et al.15

2011

Bevacizumab

1

20/160

20/20

364 a 248

2

13

Tsakpinis et al.16

2011

Bevacizumab

1

0.3

0.8

--

2

39

Zweifel et al.17

2011

Bevacizumab + Ranibizumab

10

20/100

20/50

366 a 266

3

6.1

Cho et al.18

2013

Bevacizumab

23

0.26

0.34

384 a 265

1.42

10.8

Pichi et al.19

2013

Bevacizumab

38

0.57

0.09

520 a 214

3

3

Erol et al.20

2015

Bevacizumab

7

1.09

0.67

427.5 a 208.7

2

10.8

Leung et al.21

2015

Bevacizumab + láser focal

1

20/60

20/30

312 a 241

6

19

Bormann et al.6

2017

Bevacizumab +láser focal

1

20/70

20/25

No incluido

2

12

Bormann et al.6

2017

Aflibercept

1

20/200

20/50

No incluido

1

12

Autores

Año de Publicación

Tratamiento

Chanana et al.10

2009

Jonas et al.11

#inyeccio- Seguimiento nes. (meses)

Tabla 1. Revisión de la literatura acerca de los agentes Anti-VEGF usados en el tratamiento de RAM. (Tabla modificada de Leung et al. 21)

Otras opciones de tratamiento incluyen: desplazamiento neumático de hemorragias submaculares y vitrectomía pars plana para eliminar las hemorragias persistentes.22,23 En un estudio a partir de 1998 el Dr. Mark Humayun y colaboradores describen nueve ojos con hemorragia submacular secundaria a ruptura de RAM, tratados con cirugía submacular con trombólisis, asistida con activador tisular del plasminógeno, logrando que un 89% de los ojos alcanzara una agudeza visual corregida de 20/60 o mejor.23 Estas opciones se utilizan actualmente con menos frecuencia en las hemorragias submaculares delicadas, dada la respuesta positiva a los agentes anti-VEGF.

Figura 2. La angiografía fluoresceínica muestra la acumulación dentro del RAM con bloqueo de hemorragia submacular.

13

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Informe del caso: macroaneurisma retiniano arterial Una mujer de origen latino de 91 años, se presentó en la clínica de retina del Bascom Palmer Eye Institute en Octubre de 2017 con visión disminuida en el ojo derecho. Su historial médico incluía hipertensión que estaba siendo controlada con medicamentos por vía oral. Su historial ocular era notorio debido a pseudofaquia en ambos ojos. Su agudeza visual consistía en contar dedos a una distancia de dos metros con su ojo derecho (partiendo de una línea de base de 20/40) y 20/20-2 en el ojo izquierdo. El examen del segmento anterior estuvo dentro de los límites normales, pero el examen del segmento posterior fue notable debido a drusas bilaterales en el polo posterior y la periferia, junto con la presencia de un macroaneurismo retiniano arterial (RAM) y hemorragia submacular en el ojo derecho, en la región foveal (Figura 4A). La tomografía de coherencia óptica mostró maculopatía cistoidea con un desprendimiento neurosensorial (Figura 4B).

El diagnóstico diferencial para una hemorragia subretinal en este paciente incluía degeneración macular exudativa (dado el hallazgo de drusas bilaterales) versus una RAM rota (dada la edad de la paciente y su historial de hipertensión).

La paciente recibió una inyección intravítrea de aflibercept 0.05 ml.

OD. Subsecuentemente recibió cuatro inyecciones mensuales de aflibercept y la visión mejoró hasta 20/150-2. Un examen realizado después de las cuatro inyecciones mostró mejoría en la hemorragia subretinal con precipitación de los exudados maculares y la presencia de un RAM con fibrosis a lo largo del arco inferior (Figuras 5A y 5B). Debido a una reacción

14

inflamatoria al aflibercept intravítreo, se cambió a la paciente a bevacizumab 1.25mg./0.05 ml., para dos inyecciones adicionales.

Su visión, después de un total de seis inyecciones permanece en 20/50 sin ninguna recurrencia de hemorragia o edema macular (Figuras 6A y 6B).

Continúa el seguimiento en nuestra clínica.

-NV, HF

Figura 4A. Fotografía del fondo de ojo de la hemorragia submacular de la paciente con la presencia sospechosa de un RAM. También se notan drusas periféricas. 4B: Tomografía de coherencia óptica de la retina demostrando exudación de fluido subfoveal y hemorragia.

Figura 5A. Fotografía del fondo del ojo mostrando una hemorragia submacular que mejora y un RAM con esclerosis. Hay una marcada precipitación de exudados en el área de filtración previa. 5B: Tomografía de coherencia óptica de la retina mostrando la resolución del edema macular cistoideo pero una precipitación de exudados

Figura 6A. Fotografía del fondo del ojo mostrando la resolución de la hemorragia submacular, un RAM esclerosado a lo largo del arco inferior y drusas en el polo posterior y periferia. 6B: Tomografía de coherencia óptica de la retina mostrando la resolución del edema macular cistoideo, del fluido retinal y exudados.

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PUBLIREPORTAJE

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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En conclusión, los RAM son raros hallazgos clínicos que ocurren más a menudo en mujeres mayores e hipertensas. Aunque la terapia anti-VEGF puede ser una opción de tratamiento útil para mejorar la visión y disminuir el edema macular, ciertos RAM más complejos pueden requerir fotocoagulación láser y/o intervención quirúrgica (Figura 3).

El Dr. Venkateswaran es residente de tercer año en el Bascom Palmer Eye Institute en Miami. El Dr. Flynn es profesor en Bascom Palmer y Titular de la Cátedra Distinguida, Donald M. Gass en Oftalmología en la Universidad de Miami, Miller School of Medicine.

La Dra. Leung es profesora auxiliar en el Cullen Eye Institute en el Baylor College of Medicine en Houston.

Figura 3A: Fotografía del fondo de ojo mostrando una filtración de RAM y precipitación de exudados en un paciente con una agudeza visual de 20/60. 3B: Fotografía del fondo de ojo después del tratamiento con láser focal y agentes anti-VEGF, con resolución de hemorragias y exudados y agudeza visual final de 20/40.

Autor Correspondiente: Harry W. Flynn Jr. MD, 900 NW 17th Street, Miami, Florida 33136. Correo electrónico HFlynn@med.miami.edu.

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PRIMERA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

BASCOM PALMER EYE INSTITUTE

Caso clínico de una neoplasia de la córnea y/o conjuntiva escondida por una melanosis primaria adquirida Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XL Curso Interamericano de Oftalmología Clínica.

El XLI Curso Interamericano de Oftalmología Clínica se celebrará del domingo 20 de octubre al miércoles 23 de octubre de 2019, en el Hotel DoubleTree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com

Autores: Dan Arreaza Kaufman, MD, Ghada Al Bayyat, MD, Anat Galor, MD, Carol L. Karp, MD Afiliaciones: Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami, 900 NW 17th Street, Miami, FL, 33136 Autor correspondiente: Carol L. Karp, MD 900 NW 17th Street, Miami, FL 33136; ckarp@med.miami.edu Evento de presentación: Curso Interamericano, Bascom Palmer Eye Institute 2017 Soporte financiero: NIH Center Core Grant P30EY014801 and Research to Prevent Blindness Unrestricted Grant, The Ronald and Alicia Lepke Grant, The Lee and Claire Hager Grant, The Elaine and Robert Baer Grant, The H. Scott Huizenga Grant, The Emilyn Page and Mark Feldberg Grant, The Jose Ferreira de Melo Grant, Richard and Kathy Lesser Grant, The Gordon Charitable Foundation, The Grant and Diana Stanton-Thornbrough and the Richard Azar Family Grant (Dr. Karp/institutional grants).

Conflictos de interés: No existe conflicto de interés para ningún autor.

Introducción Al evaluar las lesiones de la superficie ocular debemos tener en cuenta las lesiones pigmentadas y las no pigmentadas ya que cada una comprende un rango variado de neoplasias 1, 2. En cuanto a las lesiones no pigmentadas la más común de la superficie ocular es la neoplasia escamosa de la superficie ocular (córnea y/o conjuntiva) (NESO) con una incidencia de 0,13 a 1,9 por cada 100.000 personas 3. Las lesiones pigmentadas se dividen en benignas y malignas.

Las lesiones benignas incluyen melanosis de complejidad asociada (MCA) y nevus 4.

En cuanto a las malignas incluyen melanosis adquirida primaria (MAP) y melanoma conjuntival maligno (MCM) 4. El MCM se considera de mal pronóstico y puede poner en riesgo la vida del paciente. Puede crecer de novo, a partir de un nevus o de un MAP con atipia 4. El MAP sin atipia no tiene riesgo de progresión a MCM, el MAP con atipia tiene un riesgo de progresión de 13-46% al melanoma 5. El MCM es relativamente infrecuente y comprende aproximadamente 2% de todos los tumores del ojo 6. Un estudio que se realizó en Estados Unidos, Suecia, Dinamarca, Holanda y Finlandia la incidencia reportada es de 0.24 a 0.8 casos 7. Sin embargo, se considera que está aumentando en los últimos años 8-10.

Cuando tenemos en consideración los factores de riesgo, las neoplasias pigmentadas

17

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BASCOM PALMER EYE INSTITUTE

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y no pigmentadas encontramos varias similitudes. La exposición a luz solar, el tabaquismo, xeroderma pigmentoso, entre otros 11. Cuando analizamos el NESO podemos incluir inmunosupresión (por ejemplo, el virus de la inmunodeficiencia humana) y las cepas 16 y 18 del virus del virus del papiloma humano 12, 13.

El “gold standard” para el diagnóstico de ambas lesiones es la histopatología de una biopsia incisional o excisional. Otras medidas que nos ayudan al diagnóstico de estas lesiones pueden ser la citología exfoliativa, la biomicroscopía con ultrasonido, la microscopía confocal y la tomografía de coherencia óptica de alta resolución (TCO-AR) 7, 14.

Dra. Carol L. Karp

Dra. Anat Galor

Figura 1: Fotografía de lámpara de hendidura del ojo izquierdo donde se evidencia una lesión pigmentada en la región del limbo esclerocorneal (flecha negra) y también una lesión pigmentada en la conjuntiva bulbar (flecha blanca).

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Caso clínico Un paciente de 65 años de edad y raza blanca consulta referido por una supuesta MAP en el ojo izquierdo. En sus antecedentes el paciente refiere exposición a luz solar y ser fumador ocasional. Niega otros antecedentes relevantes. Revisión por sistemas el paciente niega pérdida de peso en últimos meses u otros síntomas constitucionales. Al examen físico el paciente presenta agudeza visual corregida a 20/20 en ambos ojos, con presión intraocular de 15 mmHg en el ojo derecho (OD) y 18 mmHg en el izquierdo (OS). En el examen con lámpara de hendidura no se evidencian alteraciones en el ojo derecho. En el ojo izquierdo se evidencia lesión pigmentada en la región temporal del limbo esclerocorneal en el huso horario desde las 3-4 con 2 mm de extensión corneal (Figura 1). Se notó una opalescencia subyacente al pigmento corneal. Además, había la existencia de otra lesión con área plana, móvil, superficial en la conjuntiva bulbar. La TCOAR muestra en el área de las 4 del limbo esclerocorneal del ojo izquierdo un área de epitelio corneal engrosado, hiperreflectivo, con una transición abrupta entre epitelio normal a epitelio anormal (Figura 2). Por hallazgos al examen físico y en el TCO-AR se decide realizar una biopsia de la lesión en el ojo izquierdo. La biopsia resulta positiva para neoplasia intraepitelial de la conjuntiva y córnea, y melanosis adquirida de la conjuntiva, pero sin atipia. La histopatología le dio confirmación de los hallazgos sugestivos en el TCO-AR. Entonces se trató al paciente con 5-fluorouracilo 1% tópico 4 veces al día por 7 días con 21 días de reposo del medicamento. Luego del segundo ciclo clínicamente la lesión resolvió y se confirmó por TCO-AR. Se completaron 4 ciclos completos del medicamento y el paciente ha sido vigilado con examinación por lámpara de hendidura y TCO-AR.

Discusión Se presenta un paciente remitido por una lesión pigmentada en su ojo izquierdo. El diagnóstico de remisión es de MAP. El paciente presenta factores de riesgo clásicos como por ejemplo exposición solar y tabaquismo. Al

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examen físico el paciente presenta una lesión con pigmento, plana, móvil, superficial. En la TCO-AR (método diagnóstico frecuentemente utilizado en nuestro medio) se evidencian cambios sugestivos de melanosis adquirida (MAP), pero también la sorpresa de neoplasia escamosa intraepitelial de la superficie ocular (NESO). El MAP y NESO que posteriormente se confirma de manera histopatológica con una biopsia del tejido.

Figura 2: Se evidencia en el TCO-AR en la región de la lesión pigmentada del limbo un área de hiperreflectividad y engrosamiento epitelial con un área de cambio abrupto de epitelio normal a epitelio engrosado indicado por la flecha.

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Normalmente en la TCO-AR la NESO se evidencia con hallazgos clásicos de un cambio abrupto de epitelio, engrosamiento e hiperreflectividad del epitelio 7 . MAP se evidencia como una banda epitelial hiperreflectiva en el epitelio basal sin engrosamiento u otros cambios epiteliales 15, 16. En el caso clínico llama la atención que el paciente presenta cambios en la TCO-AR consistente con ambas patologías.

En cuanto al tratamiento la NESO, la cirugía y la quimioterapia son las principales vías de tratamiento.

En cuanto a la cirugía se realiza una técnica llamada “sin contacto” dejando márgenes amplios de 3-4 mm y crioterapia adyuvante 17. Con respecto a la terapia médica los medicamentos más utilizados son el 5-fluorouracilo, el interferón alfa 2b y la mitomicina C 18, 19. En cuanto a las lesiones pigmentadas en el MCM se prefiere la técnica quirúrgica acompañado de crioterapia con quimioterapia adyuvante o inclusive con placas de radioterapia luego del procedimiento quirúrgico. En casos de pacientes que no pueden ser sometidos a cirugía o con lesiones irresecables, recientemente se están probando el uso de la mitomicina C y tal vez el interferón alfa 2b como alternativas de terapia adyuvante o incluso 9, 20, 21.

En adición, es importante tener en cuenta que en un paciente con una lesión de la superficie ocular se prefiere ser conservador al momento de realizar una cirugía de extracción de cataratas u otra intervención quirúrgica intraocular que facilita la invasión del tumor al ojo. Se han descrito casos de invasiones intraoculares de tumores de la superficie ocular que normalmente no son invasivos posterior a la cirugía de extracción de cataratas. Se piensa que es por la disrupción de la membrana de Bowman que normalmente actúa como una capa protectora que previene la progresión e invasión del tumor 1.

Este caso clínico nos permite ver la importancia de la TCO-AR ya que nos ayuda en el diagnóstico de lesiones clínicamente complejas. En este caso presentando el factor de confusión de que la lesión pigmentada cubría gran parte de la lesión escamosa.

La TCO-AR nos permitió “ver” el NESO escondido en el MAP.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Alcances de las ablaciones de superficie: mitos y leyendas El XX Congreso Internacional ALACCSA-R * LASOA 2019 se llevará a cabo del 14 al 16 de marzo de 2019 en en el Centro de Convenciones Ágora Bogotá, Colombia.

Este artículo fue publicado en el Noticiero #30, edición septiembre/octubre de 2018 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

Dr. Juan Carlos Abad Colombia jc@jcabad.com

Figura 1. Mapa diferencial topográfico (derecha) de un paciente de 61 años con una refracción preoperatoria (abajo izquierda) de plano -5.75 x 30 = 20/40 y una refracción posoperatoria (arriba izquierda) de +0.25 -1.25 x 180 = 20/25.

Figura 2. Diagrama de la aplicación intraoperatoria de alcohol etílico al 20 % mediante marcador de zona óptica de perfil mediano para la remoción uniforme del epitelio corneal.

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1.

Las ablaciones de superficie inducen aberraciones ópticas adicionales como suele ocurrir con la creación del colgajo de LASIK o su cicatrización.1

2.

A corto plazo se evitan todas las complicaciones de la creación del colgajo, como colgajos incompletos, pequeños, irregulares, islas centrales, amputados, etc.2. En el posoperatorio inmediato se evitan problemas de desplazamiento, pliegues3 o arrugamiento del colgajo de LASIK. Finalmente, a largo plazo no hay problemas de invasión epitelial de la entrecara4 o amputación traumática del colgajo5-6. Esta es una de las razones por las cuales la ablación de superficie es el procedimiento de elección por el ejército de Estados Unidos para mejorar la capacidad de combate de sus tropas7 (esto se pudiera extrapolar a personas activas físicamente o inclusive a las que no lo son y que pudieran sufrir desplazamientos del colgajo por traumas menores causados, entre otros, por niños o mascotas).

PRIMERA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

3.

La ablación guiada por topografía no solo tiene la ventaja de contar con el registro del iris para compensar por la ciclotorsión sino que al corregir ablaciones de alto orden puede mejorar la agudeza visual corregida del paciente.

Figura 1. El registro del iris8 es ligeramente más eficiente con la ablación de superficie.

4.

El manejo del dolor se realiza con opioides de última generación, como el bitartrato de hidrocodona/acetaminofén cuatro veces al día + etoricoxib una vez al día, empezando 24 horas antes de una analgesia muy eficaz, cuando no es necesario utilizar anestésicos locales diluidos en la mayoría de los casos.9

5.

Las inyecciones intramusculares de esteroides de betametasona como complemento de la fluorometolona tópica por uno a dos meses son un complemento para evitar la aparición de haze en las ablaciones profundas.10

6.

La mitomicina al 0.02 % por 12-60 segundos según la profundidad de ablación o el haber tenido cualquier tipo de cirugía corneal previa (preactivación de los queratocitos productores de glicosaminoglicanos/colágeno) es muy importante para mantener la claridad corneal.11-12 Si se aplica solo

NOTICIERO ALACCSA-R

intraoperatoriamente sin contacto con las células limbares a concentraciones bajas, se evitan complicaciones como el derretimiento corneal o el déficit de células limbares.13-14 En la cirugía de pterigión es más prudente usarla debajo de un colgajo conjuntival, de membrana amniótica o un coágulo de fibrina.15-17 7.

La remoción del epitelio se puede hacer con espátula, con el excimer, con brocha rotatoria o con alcohol diluido18. Figura 2.

Esa última tiene la ventaja de remover de forma no traumática un epitelio de espesor variable de un punto a otro de la misma córnea. Nuevos programas de remoción epitelial con el excimer pueden disminuir la variabilidad refractiva de la remoción de una capa de espesor no uniforme.

8.

Lente de contacto siliconado de alta transmisión de oxígeno posoperatorio por 3-5 días hasta el cierre epitelial.

9.

El LASEK, que estuvo tan de moda al principio de los 2000, causa retardo en la re-epitelización corneal por estorbo mecánico de las células desvitalizadas a las nuevas células de la periferia corneal que vienen a repoblar el defecto epitelial. Figura 3.

Este efecto lo notamos desde 1996 cuando realizamos el primer LASEK documentado en la literatura19 y decidimos proseguir con PRK, a pesar de ser más efectivo como “nombre comercial” el primero.

Figura 3. Fotografía de la córnea de un paciente 3 días después de cirugía de LASEK. Note el epitelio desvitalizado central que impide el cierre uniforme del defecto epitelial.

10. Evitar a toda costa el uso de AINE tópicos ya que causan retardo en la reepitelización corneal, haze y cicatrización anormales20 (Figura 4) al actuar sobre un tejido avascular como la córnea.

Figura 4. Imagen de paciente un mes después de haber recibido una gota de nepafenac intraoperatoria para disminuir el dolor posoperatorio posPRK. Note la cicatrización corneal (haze) nodular focal grado 3.

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Ophthalmology, 105(5), 901–905, 1998 16. Fonseca, E. C., Rocha, E. M., & Arruda, G. V. Comparison among adjuvant treatments for primary pterygium: a network meta-analysis. British Journal of Ophthalmology, 102(6), 748–756, 2017 17. Ghoz, N., Elalfy, M., Said, D., & Dua, H. (2018). Healing of autologous conjunctival grafts in pterygium surgery. Acta Ophthalmologica. doi:10.1111/ aos.13794 18. A prospective evaluation of alcohol-assisted versus mechanical debridement before photorefractive keratectomy (PRK). Abad JC, An B, Power WJ, Foster CS, Azar DT, Talamo JT. Ophthalmology; 104:1566-1575 1997 19. Laser Subepithelial Keratomileusis: electron Microscopy and Visual Outcomes of Flap Photorefractive Keratectomy. Azar DT, Ang RT, Kato T, Jain S, Abad J. Curr Opin Ophthalmol 12:323-328, 2001 20. NSAIDs and Delayed Healing. Trattler W and Abad JC. Cataract Refract Surg Today pp. 112-116 March 2006

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CASO CLÍNICO

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Ectasia corneal secundaria a compresión ocular posterior a trabeculectomía Introducción

García-Albisua Ana Mercedes MD1, Gamiochipi-Arjona Jorge MD1, HernándezQuintela Everardo MSC MD1, Lazcano-Gómez Gabriel MD1, Turati-Acosta Mauricio MD1 Asociación Para Evitar la Ceguera en México “Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes”I.A.P.

La ectasia corneal es una complicación descrita secundario al frotamiento ocular, en especial, en casos de alergia.1 Las compresiones oculares se han descrito como un método efectivo para disminuir la presión intraocular en casos en los que una cirugía filtrante ha fallado.2 Los factores mecánicos asociados con la compresión ocular y el frotamiento ocular en pacientes con pobre control de la presión o en pacientes con blefaritis y dacriocistoceles son muy similares.3,4 El propósito de este reporte es describir los efectos corneales después de compresión ocular utilizado para el control de la presión intraocular después de una cirugía filtrante fallida en un paciente con glaucoma secundario a esteroides y alergia ocular.

Reporte de caso Se trata de un paciente masculino, de 9 años de edad, con antecedente de alergia ocular. Refiere disminución de agudeza visual de un mes de evolución. Se negaron antecedentes heredofamiliares de importancia. En el momento de la presentación, el paciente refiere uso de dexametasona oftálmica de manera continúa, por los últimos 6 meses para mejorar la sintomatología de su cuadro de conjuntivitis alérgica. Se le había diagnosticado previamente hipertensión ocular y se le recomendó betaxolol y timolol.

A la exploración física la agudeza visual mejor corregida es de 20/20 para el ojo derecho y cuenta dedos para el ojo izquierdo; su refracción y queratometrías se registran como -2.50x15ª (39D/41.7 D) y -5.00-1.00x100º(41.7D/ 42.7D) respectivamente. La presión intraocular se encontraba en 10 mmHg y 38 mmHg. En la exploración del segmento anterior se encuentra hiperemia conjuntival leve con papilas

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PRIMERA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

CASO CLÍNICO

YAMANE tarsales y respuestas pupilares normales. La cámara anterior se encontraba amplia y a la gonioscopía el ángulo iridocorneal se encontraba abierto en ambos ojos. En la exploración de fondo de ojo se encuentra una papila con excavación en 0.6 y 1.0, respectivamente, con características glaucomatosas y pérdida severa del anillo neurorretiniano y pérdida de la capa de fibras nerviosas, de predominio en el ojo izquierdo.

ESTABILIZADOR DE DOBLE AGUJA

El tratamiento tópico con esteroides se suspendió de manera inmediata y se realizó una trabeculectomía con mitomicina C en el ojo izquierdo, alcanzando una presión intraocular normal sin la necesidad de uso de hipotensores tópicos. Se inició Olopatadina 0.2% dos veces al día en ambos ojos para la mejoría de la conjuntivitis alérgica.

En la revisión subsecuente de los 6 meses postquirúrgicos, la presión del ojo izquierdo se encontraba en niveles superiores a la presión intraocular meta (arriba de 19 mmHg) por lo que se recomienda realizar compresión ocular y una combinación fija de dorzolamida y timolol.

La capacidad visual se mantenía estable y el tratamiento tópico y mecánico logró que se alcanzará la presión meta. La vesícula se mantuvo funcional por las siguientes visitas subsecuentes.

Seis años después del procedimiento quirúrgico, la conjuntivitis alérgica empeoró y la presión intraocular se encontró nuevamente elevada en 27 mmHg en el ojo izquierdo. Se inició latanoprost 0.005%, una vez al día, y compresiones oculares dos veces al día; y de igual manera se reinició olopatadina al 0.2%, una vez al día. El control de la presión intraocular y de la alergia se logró, pero el paciente desarrolló fotofobia y dolor ocular. En este momento la capacidad visual se mantenía sin cambios, pero la refracción había variado de manera importante en el ojo izquierdo, ya que se encontraba en -16.00-6.00 x 40º, a diferencia del ojo derecho que se había mantenido estable, ya que en este ojo no se realizaba compresión ocular y la refracción se encontraba en -2.50x 10º. Mientras que el cambio de las queratometrías también había sido asimétricamente notorio. En el ojo derecho se mantenía estable registrando queratometrías de 39.00/41.75 D, mientras que en el ojo izquierdo las queratometrías se encurvaron de manera importante 49.75D/54.50D. La vesícula filtrante se encontraba no funcional y a la biomicroscopía se notaba un adelgazamiento inferior paracentral junto con una zona de opacidad estromal oblicua (Figura 1). Y la presión intraocular entre 16 y 19 mmHg, respectivamente.

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Por los hallazgos mencionados previamente se decide realizar un topografía corneal basada en anillos de Plácido; en donde se confirma la ectasia corneal que

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CASO CLÍNICO

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Figura 1. Ojo izquierdo. Conjuntivalización corneal superior, con vesícula plana e isquémica. Aumento de la curvatura central y leucoma oblicuo del M1 a M7.

Figura 2. Topografía de anillos de Plácido comparativa. Aumento de la elevación anterior y posterior, con queratometrías muy curvas centrales y adelgazamiento importante inferior en el ojo izquierdo, mientras el ojo derecho se encuentra normal.

era evidente clínicamente en el ojo izquierdo, en el que se apreciaba aumento de la elevación anterior y posterior, queratometrías elevadas centrales, y adelgazamiento en la paquimetría inferior en el ojo izquierdo, mientras que en el derecho los valores se encontraban normales. Como la presión intraocular ya estaba dentro de valores normales, se recomienda suspender las compresiones oculares. No se recomendaron tratamientos refractivos ya que la capacidad visual era muy mala por el daño glaucomatoso.

Discusión La hipertensión ocular y el glaucoma son complicaciones secundarias muy bien descritas del uso de esteroides.

Mientras que la hipertensión ocular puede ser revertida con la suspensión del tratamiento esteroide; el glaucoma secundario a esteroides suele presentarse como un glaucoma resistente al tratamiento médico, causando daño severo en el campo visual y alteraciones en al agudeza visual. La trabeculectomía y otras cirugías filtrantes se mantienen como el tratamiento de elección en estos casos refractarios a tratamiento.2,5.

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PRIMERA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

El éxito de las cirugías filtrantes de glaucoma depende en mantener un flujo constante de humor acuoso a través del sitio quirúrgico hacia una vesícula subconjuntival.

Para poder lograrlo, la respuesta inflamatoria relacionada a la cirugía y a la salida del humor acuoso debe ser controlada. El uso de esteroides tópicos en combinación con la compresión mecánica se usan de manera importante para poder mantener las vesículas funcionantes.5,6 Las ectasias corneales clásicamente se han descrito como un grupo de patologías no inflamatorias y con adelgazamiento progresivo corneal que afecta sobretodo a pacientes jóvenes; causando astigmatismos irregulares altos y con esto disminución de la agudeza visual, que en algunos casos sólo puede ser corregida con un trasplante corneal.7,8 Las ectasias corneales primarias suelen ser asimétricas mostrando cambios de curvatura entre un ojo y el otro que pueden variar entre 3.54D.9 Aun cuando las ectasias corneales se consideran una enfermedad idiopática, se han descrito en pacientes con trauma relacionado a conjuntivitis alérgicas o blefaritis, cuando se realiza frotamiento ocular. La información en la literatura de la relación entre los cambios corneales secundarios a la compresión intraocular como tratamiento adyuvante para disminuir la presión intraocular posterior a cirugía de glaucoma es limitado, con sólo algunos reportes de caso11.

Las conjuntivitis alérgicas y las enfermedades atópicas se han asociado de manera significativa a queratocono en estudios recientes, relacionándose hasta en un 11% a un 25% de las veces.10 El proceso inflamatorio en las conjuntivitis alérgicas incluye moléculas relevantes para la etiopatogenia del queratocono, como lo son algunas proteasas, histamina, metaloproteinasas e interleucinas proinflamatorias; las cuales han demostrado actividad proteolítica que se puede exacerbar durante el frotamiento intenso y contribuir a la progresión de la enfermedad.7,11.

En este paciente se encontraban factores de riesgo evidentes para queratocono. La coexistencia de conjuntivitis alérgica, la edad y el trauma mecánico en un individuo que predispuesto genéticamente puedo contribuir al desarrollo de esta complicación.

Se han realizado diferentes procedimientos para aumentar el flujo de humor acuoso en una vesícula encapsulada.

Como lo puede ser needling con antimetabolitos, suturolisis, o compresión ocular, los cuales pueden ser recomendados de manera cautelosa, sobre todo en pacientes con factores de riesgo coexistentes.2

CASO CLÍNICO

En este paciente se puede encontrar un escenario clínico complicado, ya que por su edad y las comorbilidades oculares pueden hacer que la asociación causal sea difícil, dejando la posibilidad de que el paciente hubiera desarrollado una ectasia cornea eventualmente, pero con los factores asociados tanto (compresión ocular) se acelerara la velocidad de progresión, para esto será necesario valorar los cambios queratométricos del ojo contralateral, que en este momento se encuentra normal.

En conclusión, nosotros reportamos el caso de compresiones oculares relacionadas con una complicación de una cirugía filtrante de glaucoma en un paciente con factores de riesgo importantes para el desarrollo de ectasia corneal.

Recomendamos que pacientes en quienes se sugieren las compresiones oculares o los masajes en los párpados deben ser seguidos de manera estrecha con queratometrías, refracción y topografía corneal; sobretodo en aquellos pacientes que pudieran tener la clínica de adelgazamiento anormal o aumento de la curvatura corneal para prevenir complicaciones y baja visual.

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PRODUCTOS

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NIDEK presenta examen de valoración para la atención de la baja visión y de la microperimetría escotópica NIDEK CO., LTD., anunció el lanzamiento del examen de evaluación para la rehabilitación visual y la microperimetría escotópica para el microperímetro MP-3.

El MP-3 mide la sensibilidad retiniana local para la evaluación funcional de la retina con un estímulo máximo de luminancia de 10.000 ASB. Los resultados pueden ser desplegados sobre una imagen a color del fondo del ojo, correlacionando la anatomía retiniana a la función retiniana. Mediante el uso de los resultados de medición que aparecen, la función del examen de evaluación proporciona tratamiento de rehabilitación visual para pacientes de visión baja, que han perdido la fijación foveal para trasladar su locus retiniano preferido a una región diferente, llamada el locus retiniano capacitado (TRL). El TRL está predeterminado por un médico y la rehabilitación para la fijación permite al paciente una mejor visión funcional (por ejemplo, la velocidad de lectura) debido al aumento de la estabilidad de fijación y de los resultados visuales. El examen de evaluación se entrega como una función estándar en el MP-3.

El MP-3 tipo S, que proporciona la microperimetría escotópica, también se lanza simultáneamente. La microperimetría escotópica es usada para evaluar los cambios en la sensibilidad de los bastoncillos en las enfermedades retinianas degenerativas, incluyendo la degeneración macular relacionada con la edad y algunas formas de retinosis pigmentaria. Esta modalidad puede ser utilizada en los ensayos clínicos de nuevas terapias para enfermedades de la retina que perjudiquen la función de los bastoncillos. El MP-3 tipo S está actualmente disponible en los países con certificado CE. Nombre de producto/Modelo: Microperímetro MP-3 https://www.nidek-intl.com/product/ophthaloptom/diagnostic/dia_retina/mp-3.html Para mayor información marketing@nidek.co.jp NOTA: La disponibilidad de los productos difiere de un país a otro, dependiendo del estado de la aprobación regulatoria en cada país. Las especificaciones y el diseño están sujetos a cambio sin previo aviso.

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hay pérdida de vasos sanguíneos (no perfusión) o crecimiento anormal de vasos sanguíneos (área de flujo), y muestra varios parámetros para evaluar el cambio a la zona avascular foveal. AngioAnalytics también proporciona análisis de tendencias para que los oftalmólogos puedan monitorear objetivamente los cambios retinales y vasculares causados por la progresión de la enfermedad o por el tratamiento.

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cual elimina la necesidad de marcadores de eje, calibradores o tinta. Debido a que resulta difícil perforar una aguja en un ángulo establecido por manos humanas, el instrumento cuenta con dos plataformas ranuradas para pasar las agujas a través de un cuerpo en forma de anillo.

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Diseñada para una mayor facilidad de uso, la nueva lente Rapid SLT proporciona cuatro vistas maravillosas de la malla trabecular con una rotación mínima, de la lente debido a la disposición innovadora de múltiples superficies reflectantes en lugar de una sola.

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Características y beneficios: •

Reduce el tiempo necesario para el procedimiento SLT a la mitad de la duración normal.

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Permite la visualización simultánea de todos los cuadrantes de la malla trabecular.

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El aumento de 1.0x mantiene el tamaño del punto láser y la densidad de potencia.

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Mejora la experiencia del paciente debido a la reducción del tiempo del procedimiento y la manipulación mínima de la lente.

Esta lente de serie viene con un borde de contacto y un revestimiento de banda ancha. Requiere metilcelulosa o una solución de interfaz similar.

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EVENTOS

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LÁSER OCULAR LOMAS PRESENTÓ SU NUEVO SISTEMA DE VISUALIZACIÓN EN 3D NGENUITY

Láser Ocular Lomas en conjunto con Laboratorios ALCON ofreció una cena, este pasado mes de noviembre de 2018 a un grupo de oftalmólogos, en el hotel Hyatt, Ciudad de México, para dar a conocer todas las características del revolucionario Sistema de Visualización en 3D NGENUITY. Durante el evento, los oftalmólogos Víctor Estefan Saavedra, del Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana; Juan Manuel Jiménez Sierra, de la Asociación para Evitar la Ceguera en México (APEC); Gerardo García Aguirre, de la Asociación para Evitar la Ceguera en México (APEC); y Oscar Guerrero Berger, del Hospital Nuestra Señora de la Luz, presentaron una serie de casos clínicos y cirugías en los que el sistema fue de gran ayuda. Los asistentes pudieron observar las

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EVENTOS

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intervenciones utilizando las gafas 3D y preguntar todo lo relacionado con esta tecnología.

El Sistema de Visualización en 3D NGENUITY es una plataforma para la cirugía vitreorretiniana asistida por ordenador (DAVS por las siglas en inglés Digitally Assisted Vitreoretinal Surgery). El sistema mejora la visualización en 3D con una resolución de alta definición, profundidad de imagen, nitidez y contraste de color, al mismo tiempo que reduce la exposición lumínica del ojo del paciente.

Esta innovación permite al cirujano realizar una operación, observando una pantalla de alta definición en 3D

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en lugar de tener que flexionar el cuello para mirar a través del ocular del microscopio. Habitualmente, el tiempo que se tarda en realizar una intervención vitreorretiniana oscila entre 30 minutos y más de tres horas. Su diseño está concebido para mejorar la postura del cirujano y reducir la fatiga.

Otra de las características del sistema, es que cuenta con una cámara de alto rango dinámico (HDR) con excelente resolución, profundidad de imagen, nitidez y contraste de color. La imagen tridimensional permite que el cirujano pueda disfrutar de una percepción de la profundidad que no era posible con las pantallas de televisión tradicionales.

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EVENTOS

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X CONGRESO LATINOAMERICANO DE GLAUCOMA – SLAG 2018 La Sociedad Latinoamericana de Glaucoma celebró el X Congreso Latinoamericano de Glaucoma, en la ciudad de Cartagena de Indias, evento que se realizó el 16 y el 17 de noviembre de 2018 en el Hotel y Centro de Convenciones Estelar.

El evento tuvo una excelente asistencia, con cerca de 250 profesionales de la oftalmología provenientes de diversos lugares de Latinoamérica. En total, se presentaron 36 conferencistas internacionales, contando con la participación de los Key Speakers, el Dr. Paul L. Kaufman y el Dr. Remo Susanna Jr. Para la apertura del X Congreso Latinoamericano de Glaucoma, el Dr. Fernando Gómez Goyeneche, Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Glaucoma dio la bienvenida a los asistentes, junto a la delegada de la Sociedad Colombiana de Oftalmología y al Director regional de ProColombia. El programa académico transcurrió según lo planeado, realizándose las respectivas conferencias y simposios, con exponentes de gran relevancia para abordar el amplio espectro del Glaucoma.

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EVENTOS

Se abordaron temas sobre las innovaciones y el futuro de la especialidad: inteligencia artificial en glaucoma, la relación entre las redes neuronales y las características del nervio óptico, biomecánica corneal , terapia intensiva post-operatoria, glaucoma neovascular, micro estimulación eléctrica, láser de micropulsos, MIGS, faco vs. iridotomía, picos o fluctuaciones en el manejo del glaucoma, progresión del glaucoma en síndrome de Flammer, aplicación para medir la adherencia al tratamiento de glaucoma en tiempo real, terapia génica y de células madre para el glaucoma, nuevas ideas en glaucoma, etc.

Al final de la jornada se realizó el primer concurso de posters a cargo de CARVO donde se evaluaron los posters científicos y se premió a 6 ganadores con la inscripción al Congreso Mundial del Glaucoma WOC 2019.

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EVENTOS

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PRESENCIA DE LA INDUSTRIA

Dentro del marco del X Congreso Latinoamericano de Glaucoma – SLAG 2018, la muestra comercial contó con la presencia de varias empresas de la industria que presentaron sus productos y servicios. Este espacio permitió a los participantes revisar las novedades mientras fraternizaban con colegas y amigos.

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Prótesis retinales: ¿Una

segunda oportunidad para los ojos?

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida.)

Por Kristine Brennan, Editora senior asociada

La cuarta ola tecnológica ha llegado a la medicina, se trata de los dispositivos portátiles, la realidad aumentada y el “internet of things”. Hasta hace poco, los usos que le dábamos a estas tecnologías eran mucho más mundanos como por ejemplo las famosas gafas de snapchat o los refills de compras constantes de Amazon. Ahora existen varias opciones para empezar a aplicarlas en la medicina tanto del lado del paciente como del médico.

Daniela Viteri, especialista en redes sociales para servicios médicos.

Si desea una asesoría con Daniela escriba a: danielaviteri@gmail.com

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En el caso de los médicos se están desarrollando lentes infrarrojos que permiten al personal de ambulancias observar las venas y prestar mejor atención. En los mismos dispositivos se podrían proyectar ecos o radiografías. Para cirujanos se están desarrollando lentes que permitirán un mejor mapeo del cuerpo y reducir posibles daños a nervios o vasos sanguíneos.

El uso de la tecnología 3D en estos lentes ya ha permitido avances en neurocirugías.

Para los pacientes el impacto ha sido más inmediato. El “internet of things” hace más fácil el manejo y refill de prescripciones, lo que les da a los pacientes mucha más independencia. Algunos dispositivos en la ropa que permiten llevar mejor control en programas de rehabilitación, otros implantados directamente en el cuerpo permiten recolectar datos y crear tratamientos más personalizados para condiciones como la diabetes. Otro gran ejemplo es el del artículo de esta edición, dispositivos que traen una nueva esperanza a pacientes con retinitis pigmentosa.

Sus creadores hablan sobre el dispositivo, su impacto y los problemas a los que se enfrentan estas nuevas tecnologías.

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Las distrofias retinianas hereditarias pueden causar el peor daño justo cuando los pacientes están tratando de vivir plenamente su vida, dejándolos sin ninguna visión útil en las etapas más avanzadas. La aprobación por parte de la FDA (Food and Drug Administration) de Luxturna (Spark Therapeutics; Filadelfia), una terapia génica que se inyecta subretinalmente, ofrece esperanza a los pacientes con mutaciones en el gen RPE65. Los dispositivos protésicos de la retina son un concepto que precede a la terapia génica y continúan al mismo paso con ella. Aquí presentamos una actualización sobre dos de estos dispositivos que están siendo implantados actualmente, para tratar la ceguera en los casos de retinosis pigmentaria avanzada.

El Argus II La prótesis de retina Argus II (Second Sight; Sylmar, California), certificada CE en 2011 y aprobada por la FDA para uso humano en 2013, consta de un par de gafas con una cámara de vídeo montada en el centro, una bobina externa sobre el brazo lateral, y una unidad de procesamiento de vídeo portátil, alimentada por batería, que transmite inalámbricamente impulsos electrónicos a un minúsculo electrodo con 60 canales, implantado epiretinalmente, mediante un cable que entra en el ojo a través de la carcasa del conjunto de microchips. “El Argus II es un dispositivo que restaura la vista a los pacientes con ciertos tipos de ceguera retinal, particularmente a los pacientes que sufren de degeneración retinal hereditaria, la cual conduce a la pérdida de fotorreceptores,” comenta el médico Mark Humayun, PhD, co-inventor de la serie de implantes de retina Argus.

“Además de los componentes portátiles, el componente implantado, es un microchip informático que recibe la información; la delicada matriz de electrodos del microchip convierte esa información en pulsos eléctricos controlados que estimulan a las células ganglionares en la retina y envían la información al nervio óptico”, explica el Dr. Humayun.

“Por lo tanto, es básicamente un sistema de cámara, conectado de forma inalámbrica a un implante electrónico, que hace funcionar un ojo que de otra forma estaría ciego.

Elude la función de los fotorreceptores dañados o perdidos.

Proporciona esa información a la retina y, a continuación, la retina la envía al cerebro”.

Según el Dr. Humayun, el éxito del implante coclear para la sordera, fue una fuente de inspiración para el implante de retina Argus. “Los enlaces inalámbricos como el del Argus han sido ampliamente utilizados en los implantes cocleares y en otras partes del cuerpo. Llevamos décadas de experiencia con esa tecnología”, dice.

Electronics Case

Electrode Array Antenna

Second Sight Medical Products

Una mirada a la manera como funcionan dos prótesis retinales: una aprobada y otra bajo investigación, y a quién podrían ayudar.

El componente del implante ocular del sistema de prótesis de la retina Argus II, dentro y fuera del ojo. La lámina de microelectrodos recibe información de la antena, que recibe la señal desde una cámara situada en las gafas del destinatario después de que una unidad externa, de procesamiento de vídeo portátil procesa la imagen original capturada por la cámara montada en las gafas. Los electrodos emiten entonces impulsos que omiten los fotorreceptores dañados para estimular las células restantes en la retina, que transmiten los impulsos al nervio óptico y luego al cerebro. Los pacientes deben aprender a interpretarlos como patrones visuales de luz, contraste y formas pixeladas.

El Dr. Humayun afirma que el procedimiento de implantación para el Argus II figura bien dentro de las habilidades de un cirujano adiestrado para tratar la retina. “La mayoría de los pasos del procedimiento quirúrgico pueden ser fácilmente realizados por un cirujano retiniano”, dice. “Hay ciertas partes, tales como la conexión del conjunto de electrodos en la retina, que el cirujano tiene que aprender”. El cirujano debe crear un desprendimiento vítreo para insertar el conjunto de electrodos epiretinalmente, y la colocación en su lugar es un elemento complicado del procedimiento, dice. “Se tiene que usar una pequeña tachuela para conectar el microchip a la parte posterior del ojo”, señala.

“Ese es un paso que normalmente no se practica, pero es fácil de aprender. Más de 200 pacientes han sido implantados en 30 países en todo el mundo, incluyendo: Europa, Estados Unidos, Canadá, la región de Asia Pacífico, el Oriente Medio, Rusia e Irán”.

En un estudio de 30 pacientes ciegos con retinosis pigmentaria, implantados con el Argus II y seguidos durante 36 meses, todas las personas que informaron que su visión había afectado negativamente la calidad de vida con respecto al peligro de lesionarse, la incapacidad de cumplir las exigencias de la vida y satisfacer sus roles; informaron de una mejoría a través de estas dimensiones.1 “En cualquier lugar que se produzca, ya sea a nivel de la retina o en el cerebro, la adaptación es la clave a estas mejoras,” dice el Dr. Humayun.

“Cuando implantamos el dispositivo, vemos un efecto de aprendizaje. El paciente ya está utilizando las células restantes del ojo quizás

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Implante de Retina Alpha AMS Retina Implant AG

Vista en primer plano de la matriz de fotodiodos del implante retinal Alpha AMS. La matriz sustituye el epitelio pigmentario retiniano degenerado. El chip es de 3,2 x 4 mm y 70 μm de grosor. Los fotodiodos convierten la luz que entra al ojo en una señal eléctrica que las células retinianas funcionales amplifican; y luego, la señal viaja a través del nervio óptico hasta el cerebro.

después de décadas de ceguera total, y de repente comienza a acostumbrarse a este tipo de estimulación. Es muy diferente de lo que solemos ver, porque los electrodos del microchip están estimulando grupos de neuronas; mientras que la luz puede estimular solo bastones y conos.”

“En el ojo, inicialmente la entrada es diferente, quizá sólo puntos de luz”, continúa.

“Eventualmente, sin embargo, el paciente aprende a utilizar las señales para reconocer objetos.” Después de la cirugía de implante Argus, los pacientes pueden ser capaces de ver la luz y el movimiento, y pueden ser también capaces de hacer cosas como separar ropa blanca y de color para lavar o seguir líneas en el paso de peatones y evitar obstáculos mientras se camina; algunos incluso pueden ser capaces de leer letras grandes de cerca o encontrar visualmente utensilios en una mesa; de acuerdo a la página de preguntas frecuentes para los pacientes del sitio web Second Sight (secondsight.com). El Dr. Humayun afirma que el código de software del Argus II es más sofisticado y está mejor presentado que en la versión anterior del dispositivo, y por tanto es más “legible” para el paciente, dando como resultado significativas ganancias visuales, más rápidamente para aquellos que se tomen el tiempo de practicar con el sistema, después de la implantación. “Nos demoramos en llegar a comprender plenamente el código, pero a medida que lo entendemos más y sabemos cómo presentarlo mejor, el proceso de aclimatación es cuestión de meses, a diferencia de años”, señala.

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El implante de retina Alpha AMS (Retina Implant AG; Reutlingen, Alemania), certificado CE en 2013, es un dispositivo sujeto a investigación en los Estados Unidos, y actualmente está destinado para el tratamiento de pacientes con ceguera por retinitis pigmentosa. El Alpha AMS no requiere de una cámara externa. Se trata de una matriz de microfotodiodos de 1.600 píxeles implantada subretinalmente y que se basa en la luz, para estimular el nervio óptico a través del resto de las células del epitelio pigmentario retiniano.

“En la retinosis pigmentaria, cuando el epitelio pigmentario de la retina sufre daños, las células ya no son capaces de ocuparse de los bastones y de los conos y los bastones y los conos y los fotorreceptores se dañan”, explica el médico Sunir J. Garg, investigador principal y cirujano jefe del actual ensayo de viabilidad (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03629899) en el Wills Eye Hospital de Filadelfia. “El implante del microchip va por debajo de la retina, con los fotodiodos tocando directamente a las células de tipo bastón y de tipo cono. Una señal eléctrica estimula los bastones y conos. Estamos básicamente reemplazando o suplementando las células del epitelio pigmentario retiniano (RPE), ayudando a acelerar las células que aún son funcionales pero que están debilitadas. Luego, las señales eléctricas siguen la ruta normal: a través de la retina, el nervio óptico y el cerebro”.

El implante incluye un componente manual del tamaño de un teléfono móvil que contiene las baterías y transmite energía a través de inducción por vía magnética a una bobina alojada en cerámica e implantada bajo la piel detrás de la oreja. El paciente también puede ajustar el brillo y el contraste mediante el dispositivo manual. “Se puede modificar, pero algunos de los ajustes ya han sido hechos por nosotros en nuestro laboratorio”, dice el Dr. Garg.

Dado que el Alpha AMS no requiere de una cámara externa para reunir información, los pacientes miran alrededor moviendo sus ojos, y apoyándose en el movimiento de la cabeza para acomodar un campo visual limitado. “Una de las mejores cosas acerca de este implante en particular, es que no hay ninguna cámara,” dice el Dr. Garg. “El paciente está mirando a través de su propio ojo; la luz entra a través de la pupila al igual que siempre lo ha hecho. Se centra en la retina al igual que lo ha hecho siempre. Cuando la luz golpea al implante, el implante hace lo que las células dañadas no pueden hacer, proporcionar estímulos.”

Al igual que con el Argus II, el Dr. Garg dice que los cirujanos de la retina pueden dominar la pericia necesaria para implantar el Alpha AMS. “Las técnicas de implantación son esencialmente técnicas con las cuales los cirujanos vitreoretinales se sienten cómodos, incluyendo vitrectomía, crear un desprendimiento de retina y practicar cortes esclerales.”

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No obstante, hay unas cuantas precauciones. “Las habilidades quirúrgicas se combinan de una manera muy diferente a lo que estamos acostumbrados. A fin de sentirse cómoda con el procedimiento, creo que la gente tendrá que pasar un tiempo en un laboratorio de capacitación, bajo la tutela de las personas que lo hemos hecho varias veces,” continúa el Dr. Garg. “No es tan simple como mirar un video, una o dos veces y entender que uno puede hacerlo. Requiere tiempo dedicado bajo supervisión en un laboratorio de práctica, para aprender”.

La otra consideración añadida al implantar un Alfa AMS es que el procedimiento implica lo que el Dr. Garg llama “un gran día en la sala de operaciones” trabajando junto con colegas de otras especialidades quirúrgicas. “Hay una batería que se implanta detrás de la oreja, similar a la forma en que un implante de batería coclear va detrás de la oreja: Esto requiere la pericia de un cirujano otorrinolaringólogo o de un neurocirujano, solo porque son los únicos con experiencia realizando implantes cocleares. También hay alambre que se debe pasar desde detrás de la oreja hasta la órbita; este alambre se coloca debajo de la piel. Generalmente lo hace un cirujano oculoplástico. Se necesita un equipo de expertos trabajando juntos. Algunas instalaciones pueden ser más fácilmente equipadas que otras para armar este equipo”, reconoce.

Aunque el Dr. Garg y sus colegas no han implantado aún a ningún paciente con el dispositivo, presenta un gran interés al respecto. Espera operar a su primer paciente a finales de 2018 o principios de 2019, aunque otros pacientes han recibido el dispositivo fuera de los Estados Unidos. “Desde una perspectiva clínica, estamos buscando pacientes que tengan percepción de luz desnuda o ninguna percepción de luz”, comenta sobre el proceso de selección. “Pero lo que es interesante acerca de estos pacientes es que, aunque no tengan percepción de luz cuando medimos en la clínica, puede ser que todavía tengan algunas de las células de la

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retina en funcionamiento; y si se hacen estudios de estimulación eléctrica y pruebas de visión ultra baja, todavía se puede detectar que la retina sea funcional. Aunque nos centramos en las personas que tienen una profunda pérdida de la visión, queremos asegurarnos de que la retina esté al menos algo funcional para que continúen en el ensayo.

También estamos actualmente trabajando con pacientes de mediana edad (50 años) o mayores”.

El implante de retina Alpha AMS parece ayudar a los pacientes en la etapa final de la retinitis pigmentaria en lo que respecta a la percepción de la luz y el reconocimiento de objetos de alto contraste. Cinco de los seis receptores de Alfa AMS mostraron mejoría visual al funcionar con el implante encendido en comparación al implante apagado, hasta por 24 meses. (Un paciente tuvo que ser explantado a los tres meses, debido a daños yatrogénicos en el dispositivo e implante incorrecto.)2 “Todavía estamos aprendiendo a ver cómo interactúan todas las neuronas y las sinapsis entre ellas”, señala el Dr. Garg. “Supongo que estoy sorprendido, pero no demasiado al ver que si se restablecen las vías que han estado inactivas durante un tiempo, el cuerpo intentará sacar lo máximo de las cartas que se le han repartido. Así que, este dispositivo es bastante bueno. Aunque he visto algunos resultados variables, cuando los pacientes obtienen un buen resultado, puede ser realmente espectacular. Estas son personas que han estado literalmente en la oscuridad durante años. Un paciente que ha recibido el implante puede mirar a su hijo y ver su rostro; está en capacidad de alcanzar y tocar su nariz. Otro paciente pudo advertir que uno de sus hijos llevaba un brazalete, y podía alcanzarlo y tocarlo. La resolución, claramente no es tan buena como la pantalla tipo retina del iPhone, por ejemplo, pero es definitivamente mejor que algunas de las imágenes pixeladas que hemos visto con algunas de las otras tecnologías. Así que, creo que para algunos pacientes, realmente les puede ofrecer una percepción visual e información más significativas de la que han visto en mucho tiempo”.

Pros y contras Tanto el Dr. Humayun como el Dr. Garg reconocen que hay pros y contras para ambas prótesis retinianas, la colocación de los electrodos y del conjunto de fotodiodos en los respectivos dispositivos, es un ejemplo destacado. “El Argus II va en la parte superior de la retina, lo cual estimula las células, solo que lo está haciendo en un lugar un poco distinto de donde normalmente serían estimuladas. Por lo tanto, el implante Alfa AMS estará apuntando más directamente a las células afectadas”, dice el Dr. Garg.

Mientras que el Alfa AMS estimula más directamente los fotorreceptores en virtud del lugar en donde está implantado, las células más próximas al implante pueden no ser

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las mejores portadoras de estímulos en la configuración de la enfermedad, nota el Dr. Humayun. “En teoría, el dispositivo subretiniano está más cerca a la siguiente célula en línea, lo cual es potencialmente ventajoso, pero un montón de recableado aberrante se produce en la retina. Un dispositivo subretiniano puede terminar estimulando la siguiente célula en línea, pero puede ser anormalmente recableado para luego perder esa ventaja”, dice. “Mientras que el dispositivo epirretiniano estimula las células ganglionares, las cuales son menos propensas a un recableado.”

Algunos pacientes que buscan restaurar el funcionamiento visual a través de estas tecnologías, pueden descubrir que no son directamente los candidatos adecuados para uno o el otro de los tipos de implante. El Dr. Humayun contrasta los requisitos anatómicos para el Alpha AMS y el Argus II. “Un conjunto de fotodiodos obtiene su información a través de la luz, por lo cual requiere de una córnea y cristalino transparentes, lo cual no es necesario para que el sistema Argus funcione”, dice.

“Otra de las cosas importantes que hay que tener en cuenta, es que estos dispositivos no son adecuados para todo el mundo,” dice el Dr. Garg. “Los pacientes tienen que realmente querer estar involucrados en un ensayo, y querer ser exploradores que están dispuestos a probar algo nuevo para ayudar a impulsar el campo hacia adelante y ayudarnos a aprender. Esta es una cosa importante para tener en cuenta que tradicionalmente no pensamos en los ensayos clínicos.

Después de realizado el implante, los pacientes tienen que gastar una cantidad razonable de tiempo en rehabilitación, aprendiendo a usar el dispositivo e integrarlo en sus actividades diarias”.

Futuros avances El Dr. Garg es optimista en que a medida que los implantes de retina mejoren, los cirujanos podrán ayudar a más pacientes en mayor grado. “Mi esperanza es que, igual a como la tecnología informática continúa mejorando, siendo más rápida, más pequeña y más barata, podremos ver estos tipos de avances con estos implantes. A medida que pasa el tiempo y tenemos más experiencia con el ensayo de Alfa AMS y superamos algunas de las limitaciones tecnológicas, espero que los implantes seguirán mejorando. Hay ciertas enfermedades, tales como la atrofia geográfica por degeneración macular o la pérdida de la visión central por causa de la enfermedad de Stargardt, y otras, que pueden beneficiarse de estos tipos de tecnologías en el futuro. No hemos llegado ahí todavía, pero tengo la esperanza de que las cosas van a mejorar más y más rápido, hasta el punto en que vamos a

estar en capacidad de ayudar también a estos pacientes, en un futuro próximo”.

Con tal fin, un estudio de viabilidad del Argus II está en curso para evaluar su uso en pacientes con degeneración macular seca relacionada con la edad (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02227498). El Dr. Humayun también observa que Second Sight está lanzando un nuevo dispositivo que puede ampliar las indicaciones de los dispositivos implantables, al trabajar alrededor de la retina y el nervio óptico simultáneamente.

“Acabamos de lanzar el sistema de prótesis cortical Orion Visual, un dispositivo de implante cortical que va directamente hasta el centro de la visión del cerebro”, comenta. “Hasta el momento, cinco personas han sido implantadas. Este aún tiene una cámara y transmisión inalámbrica. Pero en lugar de entrar en la retina, los electrodos van hacia el cerebro”.

El Orion obtuvo la autorización de la FDA para un ensayo de viabilidad a finales del pasado otoño (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03344848). Dado que su conjunto de electrodos pasa sobre la superficie de la corteza visual, puede ser apropiada para pacientes completamente ciegos, cuya pérdida de la visión se derive de traumas, retinopatía diabética, glaucoma u otras enfermedades.

Dr. Humayun posee una participación en Second Sight y recibe regalías de patente por su trabajo en Argus Serie I y II. El Dr. Garg es el investigador principal y cirujano jefe del actual ensayo de viabilidad del implante de retina Alpha AMS, pero no recibe remuneración alguna por su trabajo.

Referencias 1.

Duncan IL, Richards TP, Arditi A, et al.

Improvements in visionrelated quality of life in blind patients implanted with the Argus II Epiretinal Prosthesis. Clin Exp Optom2017;100:2:144-50.

2.

Edwards TL, Cottriall CL, Xue K, et al.

Assessment of the Electronic Retinal Implant Alpha AMS in restoring vision to blind patients with end-stage retinitis pigmentosa.

Ophthalmology 2018;125:432-43.

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