Review of Ophthalmology - Tercera Edición en Español - 2025
oftalmologoaldia.com
Especial Catarata
Cómo afrontar vitrectomías anteriores no planificadas p. 5
Terapias actuales para la PVR p. 12
¿Cuándo es seguro realizar una capsulotomía YAG para la opacificación capsular posterior (PCO)? p. 16
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COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO
EDITOR CLÍNICO EN JEFE REVIEW OF OPHTHALMOLOGY EN ESPAÑOL
Eduardo Viteri Coronel, MD.
Editor Clínico Jefe
Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe
Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia
M. Bowes Hamill, MD.
Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD.
Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica.
Héctor Forero, MD. Director de la Clínica de ojos Forero Bogotá, Colombia.
Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador.
Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela.
Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia
El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico
Impresión El Tiempo Casa Editorial.
Eduardo Viteri Coronel, MD
Editor Clínico Jefe
Review of Ophthalmology en Español eviteri@humanavision.com
Estimados colegas oftalmólogos, Es un honor presentarles la edición actual de nuestra publicación, dedicada a un tema crucial en el ámbito de la salud visual: las cataratas, la principal causa de ceguera recuperable en nuestra región. En esta entrega, exploramos de manera integral los avances en la cirugía de catarata, estrategias efectivas para la prevención y manejo de complicaciones, así como perspectivas innovadoras que están transformando la práctica oftalmológica. Nuestro objetivo es brindarles herramientas prácticas y conocimiento actualizado que fortalezcan su labor diaria en la lucha contra esta condición prevalente y tratable. El artículo “Cómo afrontar vitrectomías anteriores no planificadas” ofrece recomendaciones clave para manejar rupturas de la cápsula posterior durante cirugías de catarata. Expertos en catarata y retina comparten técnicas como el uso de viscoelásticos, la elección entre abordajes limbares o pars plana, y estrategias para evitar complicaciones mayores. Además, se destacan herramientas esenciales y cuidados postoperatorios que garantizan una recuperación óptima, convirtiéndose en una guía práctica para oftalmólogos que buscan enfrentar estas situaciones con confianza y eficacia.
En “¿Cuándo es seguro realizar una capsulotomía YAG para la opacificación capsular posterior (PCO)?”, se exploran los factores clave para determinar el momento ideal para realizar una capsulotomía con láser Nd:YAG, considerando aspectos como la severidad de la PCO, el tiempo necesario para la recuperación de la barrera hematoacuosa y los riesgos asociados a una intervención prematura. Además, el artículo incluye una guía sobre las mejores técnicas para minimizar complicaciones, como el desprendimiento de retina, y analiza avances en el diseño de lentes intraoculares que pueden reducir la incidencia de PCO. Por otro lado, en “Terapias actuales para la PVR”, se detallan estrategias quirúrgicas y terapias como el metotrexato intravítreo para tratar la vitreorretinopatía proliferativa (PVR). También se destacan avances como el ensayo clínico GUARD con ADX-2191, proporcionando información valiosa para mejorar los resultados en casos complejos.
En “Complicaciones graves tras tatuaje escleral”, se analizan los riesgos asociados a esta práctica estética, como granulomas subconjuntivales e inflamación crónica. A través de un caso clínico, se describe un manejo quirúrgico exitoso y se subraya la necesidad de regulación en este procedimiento no controlado, siendo un tema relevante para oftalmólogos y legisladores.
Finalmente, cerramos con una entrevista a la Dra. Filomena Ribeiro, directora de la Sociedad Europea de Cirujanos de Catarata y Cirugía Refractiva (ESCRS). Reconocida por su liderazgo y compromiso con la innovación, la Dra. Ribeiro ha impulsado avances significativos en el diseño de lentes intraoculares y la integración de inteligencia artificial en oftalmología. Desde ESCRS, ha promovido programas de formación quirúrgica, plataformas de aprendizaje digital y colaboraciones globales, destacando la importancia de una ciencia inclusiva y accesible. Su legado busca fomentar una oftalmología ética, sin fronteras y enfocada en el bienestar de los pacientes.
Te invitamos a compartir tus experiencias, ideas y comentarios sobre los temas que abordamos en esta edición. Tu perspectiva es esencial para construir una comunidad global inclusiva y comprometida con la innovación y el cuidado visual de calidad.
¡Esperamos tus aportes!
Edición n° 3. Volumen
Laura Malkin-Stuart
Editora en Jefe
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Ophthalmology en Español
¡Bienvenidos a nuestra tercera edición! Uno de los aspectos más gratificantes de nuestra labor editorial es poder saludar a nuestros lectores durante los congresos en los que participamos, y tener la oportunidad de cubrir de primera mano las últimas novedades científicas y de la industria. A finales de marzo, asistimos al XVII Congreso Internacional, organizado por la Clínica de Oftalmología de Cali, bajo el lema “Integrando la ciencia, transformando la visión”. Durante el evento, conversamos con la Dra. Ángela Barona, gerente general de esta reconocida institución, que cuenta con más de cuatro décadas de liderazgo en el cuidado de la salud visual en Colombia. Si desea ver la entrevista completa con la Dra. Barona, lo invitamos a escanear el código QR que encontrará al final de esta carta editorial.
Agradecemos también a todos los lectores que nos visitaron en nuestro booth durante ASCRS, celebrado en Los Ángeles del 25 al 28 de abril. Destacamos la participación latinoamericana a través del programa de ALACCSA-R, que presentó casos clínicos de alto nivel y fomentó el intercambio de conocimientos en este encuentro internacional de cirugía refractiva y de catarata.
Como siempre, los invitamos a explorar nuestros contenidos audiovisuales en el hub de ateneavision.com. Entre las novedades, destacamos el fascinante pódcast Entre Oftalmólogos, donde el Dr. Eduardo Viteri y el Dr. Ramiro Maldonado exploran cómo la genética y la oftalmología están uniendo fuerzas para transformar el futuro de la salud visual. También les recomendamos nuestras nuevas cápsulas informativas, basadas en artículos de Review, en las que abordamos tendencias científicas y tecnológicas emergentes. Si disfrutan este formato, no olviden darle “like” y compartirlo.
Queremos expresar nuestro agradecimiento a la Dra. Margarita Cabanas Jiménez y a Federico Alonso Aliste por invitar al equipo editorial de Review of Ophthalmology en Español, Review of Ophthalmology México y Oftalmólogo al Día a participar en la monografía de SECOIR 2025. El título de esta edición —E-Health en Oftalmología: Nuevas fronteras en cirugía implanto-refractiva— destaca la importancia del cambio de paradigma hacia la salud digital, abarcando desde el impacto de la inteligencia artificial hasta su creciente influencia en la práctica clínica. A diferencia de años anteriores, el enfoque de esta edición incorpora, además de los temas clínicos, aspectos clave de gestión y comunicación. Nos sentimos honrados de aportar nuestra experiencia con un capítulo centrado en la transformación digital desde la perspectiva de las comunicaciones en oftalmología. Para más información sobre la monografía, los invitamos a visitar el sitio web oficial de SECOIR. https:/secoir.org .
Edición n° 3. Volumen 129
Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart
Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri
Editores (En Español): Juan Pablo Chajin
Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez
Editora en jefe (México): Elizabeth Olguín
Editor Europa: Nicholas Plotnicoff
Editor Europa: Laura Mercado
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Ilustración Portada: Walter Muñoz
Ilustración basada en el artículo: ¿Cuándo es el momento adecuado para realizar una capsulotomía YAG en casos de opacificación capsular posterior (PCO)?
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ESPECIAL CATARATA
Cómo afrontar vitrectomías anteriores no planificadas Por Liz Hunter, editora sénior 05
Terapias actuales para la PVR
Por Michelle Stephenson, editora colaboradora 12
¿Cuándo es seguro realizar una capsulotomía YAG para la opacificación capsular posterior (PCO)?
PorAndrew Beers, editor asociado 16
IMPRESCINDIBLES
Liderazgo e Innovación en Oftalmología: Entrevista con la Dra. Filomena Ribeiro, directora de ESCRS 22
ARTÍCULO
Complicaciones graves tras tatuaje escleral: experiencia quirúrgica en el manejo de granulomas
Transformando la visión con la LIO Espiral Galaxy 26
HEYEX 2: Diseñado para el futuro del cuidado de la visión 30
Cómo afrontar vitrectomías anteriores no planificadas
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Cirujanos de catarata y retina comparten sus técnicas, herramientas y estrategias para manejar rupturas de la cápsula posterior.
Todo cirujano de cataratas sabe que en el quirófano siempre hay que estar preparado para lo inesperado, incluida una posible ruptura inadvertida de la cápsula posterior. Aunque esta complicación puede transformar un procedimiento rutinario en un desafío, mantener la calma y seguir los pasos correctos para realizar una vitrectomía anterior permite manejar la situación con eficiencia y enfocarse en su próximo paciente.
“Gran parte de esto depende de la selección del caso y la evaluación preoperatoria del ojo”, señala el Dr. Riley Sanders, especialista en retina con práctica en Little Rock, Arkansas. “Algunos casos tienen mayor probabilidad de presentar complicaciones que otros, así que es esencial identificarlos con antelación y anticipar los posibles escenarios. Siempre es importante tener un plan mental preparado antes de que surja cualquier necesidad.”
Este plan de acción puede verse condicionado por la gravedad de la ruptura y la experiencia del cirujano. “Si encuentro vítreo durante una cirugía de catarata —algo que, afortunadamente, no ocurre con frecuencia—, lo evalúo y me pregunto: ‘¿Puedo manejarlo a través del limbo, o necesito cerrar completamente el ojo, colocar un trócar e ingresar por la pars plana?’”, explica el Dr. Gregory Ogawa, quien ejerce en Nuevo México.
Tomar una decisión en estas situaciones requiere evaluar muchos factores en poco tiempo. Por eso, invitamos a expertos en cirugía de catarata y retina a compartir sus
Por Liz Hunter, editora senior
“Gran parte de esto depende de la selección del caso y la evaluación preoperatoria del ojo”, señala el Dr. Riley Sanders, especialista en retina con práctica en Little Rock, Arkansas.
Especial Catarata 6
Foto:
Figura 2. En una vitrectomía vía pars plana, se colocan trócares para eliminar el vítreo desde detrás de la cápsula del cristalino, lo que reduce el riesgo de prolapso hacia la cámara anterior.
Foto: Douglas Wisner, MD.
perspectivas sobre las técnicas y herramientas más confiables para realizar una vitrectomía anterior. A continuación, sus recomendaciones.
Inyectar viscoelástico
Una vez que has identificado el defecto en la cápsula posterior y la presencia de vítreo, deberás inyectar un viscoelástico dispersivo, según los expertos.
“Estabilizar la situación con viscoelástico dispersivo es fundamental en la fase inicial,” dice Douglas M. Wisner, MD, director del Servicio de Catarata y Cuidado Primario del Ojo en el Wills Eye Hospital y profesor asistente en los Hospitales Universitarios Thomas Jefferson en Filadelfia.
El Dr. Ogawa recomienda ingresar a través de la paracentesis y esencialmente llenar el área con viscoelástico. “Si hay solo un poco de vítreo en la parte frontal del ojo, retirar la punta del
faco podría hacer que salga más vítreo, así que el viscoelástico te da tiempo para inspeccionar un poco y pensar en tu próximo paso,” señala. “Si tienes al menos una paracentesis cuando haces faco, a veces, después de colocar el viscoelástico, el vítreo se mantiene suficientemente atrás, o puedes hacer un poco de vitrectomía y añadir más viscoelástico para mantenerlo en su lugar, lo que te permite continuar con el faco.”
Después de eso, dependiendo de la situación —como el tamaño del defecto, cuánto vítreo hay presente, cuánto material de catarata queda y si hay algún material en la cámara posterior— puedes determinar mejor los siguientes pasos, aconseja el Dr. Wisner.
Consejos para vitrectomía basada en el limbo
La mayoría de las vitrectomías no planificadas pueden manejarse mediante una incisión en el limbo o en la pars plana, y muchos cirujanos de catarata prefieren el enfoque limbal debido a su nivel de comodidad.
“La decisión entre un abordaje limbal o por pars plana en una situación no planificada suele depender de la mecánica de introducir trócares en un ojo que ya está abierto, con prolapso vítreo en la cámara anterior,” dice el Dr. Wisner. “Generalmente, prefiero el abordaje limbal en este contexto. Aunque normalmente uso pars plana con trócares de calibre 23 en casos planificados, encuentro que en situaciones no planificadas, colocar trócares incrementa la presión posterior, lo que podría generar mayor prolapso vítreo. Por lo tanto, suelo quedarme con un abordaje limbal en estas circunstancias.”
La vitrectomía anterior bimanual debe realizarse a través de las paracentesis. “Nunca intentes intervenir a través de la incisión principal, ya que eso puede provocar un prolapso continuo del vítreo”, advierte el Dr. Wisner. “Siempre tengo preparadas dos paracentesis incluso para una cirugía de catarata rutinaria. Si se anticipa una catarata complicada y existe preocupación por la posible participación del vítreo, es preferible crear una segunda paracentesis desde el inicio. Esto evita tener que realizarla en un ojo hipotónico con vítreo ya prolapsado. Es fundamental mantener la infusión y, si el cirujano se siente cómodo, puede utilizar un mantenedor de cámara anterior. Por lo general, la clave está en asegurar una cantidad suficiente de viscoelástico dentro del ojo para mantener el vítreo retraído y aislar el material residual del cristalino”.
El Dr. Sanders dice que construye un segundo puerto lateral cerca de las posiciones de las 3 y 9 en punto. “También inyecto un poco de Kenalog en cada incisión,” comenta. “Si no estoy seguro de dónde está el vítreo, aplico un poco de Kenalog en cada sitio de incisión por seguridad. Luego, uso irrigación/aspiración bimanual con el vitrector para enjuagar la mezcla de viscoelástico y Kenalog, y así poder visualizar las hebras de vítreo.
Figura 1. La vitrectomía anterior mediante abordaje limbal se realiza a través de dos paracentesis. Los cirujanos recomiendan evitar la incisión principal, ya que su uso podría aumentar el riesgo de prolapso vítreo.
Dr. Riley Sanders.
“Una vez que las veo, soy muy sistemático usando apenas tensión y colocando la boca del cortador sobre cada hebra para eliminarla,” continúa el Dr. Sanders. “Evita hacer barridos agresivos mientras intentas limpiar el vítreo de las incisiones. No necesitas aplicar demasiada tensión, ya que puede provocar desgarros retinianos al ejercer fuerza sobre la base del vítreo”.
Los cirujanos pueden considerar usar triamcinolona sin conservantes para teñir el vítreo. “Hay una línea muy delgada entre usar triamcinolona sin conservantes para teñir el vítreo y tener demasiado viscoelástico en el ojo, lo cual puede dificultar o imposibilitar la tinción del vítreo,” señala el Dr. Wisner. “Normalmente, elimino tanto vítreo como sea posible con el vitrector ajustado a una alta tasa de corte (alrededor de 2000 cortes por minuto) y limpio todo lo que pueda identificar. Después tiño con triamcinolona sin conservantes para resaltar cualquier vítreo restante. A lo largo de este proceso, alterno entre remover material nuclear y material cortical. Si queda material cortical, se puede usar el vitrector en modo de corte/aspiración para aspirarlo. El vitrector no es adecuado para eliminar material nuclear denso, pero puede manejar material nuclear blando si se reduce la tasa de corte a alrededor de 200 ciclos. Si queda una cantidad significativa de material nuclear, tengo que decidir si uso con cuidado una sonda de fa-
coemulsificación mientras mantengo el vítreo controlado con viscoelástico o si agrando la incisión para extraer el material nuclear manualmente”.
Una vez eliminado cualquier resto de vítreo en las incisiones, el siguiente paso crucial es retirar por completo la corteza. “Puedes utilizar una cánula de infusión para mantener la forma del globo ocular y una cánula de aspiración para desprender la corteza”, explica el Dr. Ogawa. “A diferencia del núcleo, la corteza no se desprende fácilmente; algunas porciones se adhieren al interior de la cápsula del cristalino”.
“Este paso puede ser desafiante, ya que la bolsa capsular no se infla si existe una vía de escape para el fluido. Por eso, es fundamental identificar un punto desde el cual se pueda acceder a la cápsula anterior y empujar hacia el ecuador del cristalino para desprender la corteza, de forma similar a la técnica habitual con irrigación/aspiración bimanual”, explica el Dr. Sanders. “Con frecuencia recibo casos referidos en los que la corteza no fue retirada adecuadamente, lo cual puede generar complicaciones. No siempre es claro si el cirujano asumió que no quedaba mucha corteza, o si evitó manipular el vítreo por temor a ejercer tracción sobre las zónulas. En cualquier caso, es esencial eliminar la corteza en esta etapa del procedimiento”.
Especial Catarata
Figura 3. Puede ser un desafío posicionar el vitrector cuando se trabaja en el segmento anterior o en el surco, especialmente si el paciente tiene ojos hundidos o cejas prominentes. El Dr. Douglas Wisner recomienda un truco útil que consiste en doblar suavemente el vitrector de calibre 23 sobre la botella típica de BSS (A) para crear una ligera curvatura que permite al vitrector moverse de manera natural y acceder al vítreo en la cámara anterior con mayor facilidad. Nótese la curva sutil del vitrector contorneado, que facilita el trabajo en el segmento anterior (B).
Foto: Douglas Wisner, MD.
“Si no estás seguro o no has logrado una limpieza completa, no recomendaría que un cirujano de segmento anterior implante una lente intraocular”, advierte el Dr. Sanders. “Una vez que se coloca la lente, cualquier resto de corteza puede quedar atrapado entre los bordes de la bolsa capsular, dificultando o imposibilitando su extracción. Aunque lo ideal es siempre implantar la lente, en estos casos, si existe alguna duda, es preferible dejar al paciente afáquico de forma temporal y derivarlo a un especialista en retina”.
En última instancia, los expertos coinciden en que nunca se debe intentar recuperar el vítreo. “Por lo general, si el mate-
rial nuclear ha descendido al segmento posterior, no se recomienda intentar recuperarlo, ya que esto puede generar tracción vítrea”, señala. “En estos casos, lo más adecuado es limpiar completamente el segmento anterior, implantar una lente en el surco con captura óptica, si las condiciones lo permiten, y derivar al paciente a un colega especialista en retina”.
Si estás seguro de haber retirado completamente la corteza y estás considerando implantar una lente intraocular, los cirujanos coinciden en que la decisión dependerá de la gravedad de la ruptura capsular. Si la cápsula anterior se mantiene intacta y existe un soporte adecuado, la opción más recomendable suele ser la implantación de una lente en el surco con captura óptica.
El Dr. Wisner señala que los lentes intraoculares (LIO) de tecnología avanzada no están disponibles en formato de tres piezas, lo que puede complicar la toma de decisiones en ciertos casos. “Ante un defecto pequeño y redondeado en la cápsula posterior, algunos cirujanos podrían considerar la implantación de un LIO acrílico plegable de una sola pieza dentro de la bolsa capsular”, comenta. “Sin embargo, esta opción no es recomendable si el defecto es grande o de forma lineal. En ausencia de soporte capsular suficiente para colocar un lente en el surco con captura óptica, una alternativa es dejar al paciente afáquico y programar una intervención secundaria. Esto es especialmente válido si el cirujano se siente cómodo con técnicas de fijación escleral, como la fijación háptica intrascleral mediante la técnica de Yamane, o la fijación con sutura utilizando Gore-Tex”.
Para pacientes de edad avanzada sin antecedentes de glaucoma, un lente intraocular de cámara anterior (AC-IOL) también puede ser una opción adecuada y ofrecer buenos resultados visuales, siempre que esté correctamente dimensionado y posicionado, señala el Dr. Wisner. “En general, un LIO colocado simplemente en el surco, sin captura óptica, tiende a descentralizarse con el tiempo. Aunque esta estrategia no es incorrecta, no es la más recomendable a largo plazo. Personalmente, prefiero que el LIO esté fijado, ya sea mediante captura óptica, sutura al iris o fijación escleral”, concluye.
Realización de una vitrectomía vía pars plana
Los casos con mayor compromiso del vítreo pueden requerir el abordaje vía pars plana, para el cual ha habido un esfuerzo educativo importante en los últimos años.
“Hace diez años, ningún cirujano de cataratas realizaba una vitrectomía por vía pars plana, a menos que también fuera especialista en retina”, comenta el Dr. Ogawa. “Sin embargo, desde hace varios años, ASCRS ha venido enseñando esta técnica a cirujanos del segmento anterior. Actualmente, soy el instructor principal del programa de entrenamiento en vitrectomía para segmento anterior de ASCRS. Hoy en
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Con el abordaje pars plana, se inserta la cánula de infusión a través del limbo para mantener la forma del globo ocular, y luego se procede con la vitrectomía desde detrás de la cápsula del cristalino. “Esto ayuda a manejar el vítreo y previene que prolapse hacia la parte anterior del ojo,” dice el Dr. Ogawa. “Otro beneficio de usar el abordaje pars plana es que permite cortar el vítreo lo suficientemente cerca de la retina, reduciendo las probabilidades de prolapso hacia la cámara anterior”.
La colocación de un trócar puede aumentar significativamente la presión intraocular, por lo que, según los expertos, es fundamental asegurarse de que el ojo esté cerrado antes de introducirlo. “Aunque los trócares son filosos, no lo son en exceso, y la presión dentro del ojo se eleva considerablemente al colocarlos”, explica el Dr. Ogawa. “Si hay vítreo en la incisión principal o en una paracentesis, este aumento de presión puede provocar su expulsión a través de esos sitios, generando tracción vítrea. Por eso, es necesario ingresar por la paracentesis y cortar previamente ese vítreo. En algunos casos, incluso puede ser necesario suturar la incisión principal para estabilizar el ojo antes de colocar el trócar”.
“Aunque realizo muchas cirugías de catarata, mi enfoque principal es la retina, por lo que con frecuencia coloco los trócares de forma anticipada cuando tengo planificada una faco-vitrectomía”, explica el Dr. Sanders. “No lo hago en todos los casos; depende del grado de sospecha de que se requerirá una vitrectomía. Si hay una lente claramente luxada, una diálisis zonular extensa con exposición del ecuador del cristalino, o una ruptura capsular conocida, sin duda coloco los trócares por adelantado. Es mucho más sencillo hacerlo cuando el ojo aún está formado y se minimiza el riesgo de que las incisiones corneales se abran al introducir los trócares”.
Cuando realiza una vitrectomía por vía pars plana, el Dr. Wisner indica que utiliza dos puertos: uno para la infusión y otro para el vitrector. “Coloco el puerto de infusión en posición nasal y, antes de conectar la línea de infusión, verifico visualmente que el trócar esté correctamente posicionado”, explica. “Si el trócar se encuentra en el espacio subretiniano, conectar la infusión sin confirmarlo podría provocar un desprendimiento de retina.”
Para realizar una vitrectomía asistida por trócar, no es necesario abrir un paquete completo de vitrectomía, señala el Dr. Wisner. “Un set de tres trócares, que normalmente incluye
un puerto de ventilación, suele ser suficiente”, explica. “Puedes utilizar ese puerto para conectar un mantenedor de cámara anterior estándar y crear tu propia línea de infusión con materiales que están fácilmente disponibles en la mayoría de los quirófanos dedicados a cirugía de catarata”.
Los cirujanos de catarata deberían contar con trócares disponibles en el quirófano si planean emplear este tipo de abordaje. “Recomiendo ampliamente el uso de una cánula de trócar, ya que su vaina protege la base del vítreo. Esto evita que cada instrumento, al entrar y salir del globo ocular, genere tracción o cause cortes en dicha región”, señala el Dr. Sanders. “Una cánula de calibre 23G es adecuada para el paso del vitrector anterior. En lugar de realizar únicamente incisiones escleral, el uso de una cánula de trócar ofrece un mayor control. Posteriormente, se puede realizar la infusión a través de la cámara anterior o mediante una cánula separada colocada en un segundo puerto. Si se va a utilizar un solo trócar, lo ideal es colocarlo de forma temporal para facilitar el acceso intraocular. No obstante, colocar el trócar en posición nasal puede dificultar la manipulación de los instrumentos durante el trabajo en el segmento anterior”, añade el especialista.
Por último, si ya colocaste los puertos pero no tienes una lente o una fuente de luz para revisar la retina durante la cirugía, debes realizar un buen examen con dilatación ya sea por el propio cirujano o remitiendo al paciente a un especialista en retina en el postoperatorio temprano, agrega el Dr. Sanders.
En cuanto a la colocación del lente intraocular (LIO), el Dr. Wisner dice que recomienda un LIO fijado a esclera. “La infusión posterior tiende a empujar el líquido hacia adelante, lo que podría desplazar un LIO en el surco o dificultar la colocación de un LIO en cámara anterior”, explica. “La ventaja de la vitrectomía vía pars plana es que ayuda a retraer el vítreo hacia la cámara posterior, mientras que la vitrectomía anterior tiende a traccionar el vítreo hacia adelante.”
Herramientas que conviene tener a mano
Consultamos a estos cirujanos sobre cuáles consideran las herramientas más valiosas que deben estar disponibles en caso de requerirse una vitrectomía no planificada.
Para realizar una infusión limbar, es fundamental contar con una cánula de infusión limbar autoestabilizable, afirma el Dr. Ogawa. “El vitrector del sistema Centurion, por ejemplo, incluye una infusión manual”, comenta. “Si sostienes el vitrector con una mano y la cánula de infusión con la otra, te quedas sin una tercera mano para realizar cualquier otra maniobra, por lo que una cánula autoestabilizable resulta indispensable.
Además, es importante disponer de un trócar que sea compatible con el calibre del vitrector. También se requiere la pieza día, algunos cirujanos están bastante familiarizados con el abordaje pars plana, mientras que otros aún no lo dominan. Estimaría que, entre los cirujanos de cataratas, aproximadamente dos tercios todavía no se sienten completamente cómodos con esta técnica. La buena noticia es que la mayoría de los equipos utilizados en el segmento anterior ya incorporan vitrectores de calibre 23 o menor, lo que ha facilitado el acceso y la adopción de esta técnica”.
Especial Catarata
Figura 4. Los cirujanos afirman que colocar un lente intraocular (LIO) en el surco con captura óptica es una buena opción en casos de vitrectomía anterior no planificada. Foto: Dr. Riley Sanders.
Cuidados postoperatorios
Debido a las complicaciones adicionales de una vitrectomía no planificada, puede ser necesario realizar cuidados postoperatorios adicionales.
“Recomiendo administrar antibióticos intracamerales y colocar un depósito subconjuntival de esteroide aproximadamente 5 milímetros por detrás del limbo inferior”, dice el Dr. Wisner. “Luego se debe vendar y proteger el ojo hasta que el paciente pueda ser evaluado al día siguiente. Esto ayuda a garantizar que el paciente esté lo más cómodo posible”.
“Para los cuidados postoperatorios estándar, los pacientes suelen usar gotas de esteroide cuatro veces al día, pero en este caso podrías aumentar la frecuencia a seis veces”, dice el Dr. Ogawa. “Si la cirugía fue más compleja, especialmente en pacientes con diabetes, pueden añadirse gotas antiinflamatorias no esteroideas para reducir el riesgo de inflamación y edema retiniano”, agrega.
de mano del vitrector, que no siempre es fácil de localizar en el quirófano. Contar con todos estos elementos organizados en un kit o en una bolsa tipo Ziploc debidamente rotulada es una excelente estrategia: basta con tomarla y se tendrá todo listo para la intervención”.
El Dr. Wisner comenta que los siguientes elementos estarían incluidos en su kit:
• viscoelástico dispersivo;
• un vitrector (de calibre 23 para trabajo en el segmento anterior);
• tijeras de Westcott, especialmente si hay una gran presencia de vítreo en la herida, ya que son útiles para recortar el vítreo en el sitio de la incisión; y micro pinzas/tijeras, que también pueden ser útiles si se necesita manipular el LIO en la cámara anterior.
“La mayoría de los vitrectores vienen con una punta recta de aproximadamente 3 a 4 centímetros de largo, y están diseñados para trabajo en el segmento posterior a través de trócares,” señala el Dr. Wisner. “Pero cuando se trabaja en el segmento anterior o en el surco, puede ser difícil posicionar el vitrector, especialmente si el paciente tiene ojos hundidos o cejas prominentes. Un truco útil es doblar suavemente el vitrector de calibre 23 sobre la botella típica de BSS que se usa para irrigación en la córnea. Esto crea una ligera curvatura que permite al vitrector moverse de forma natural y acceder más fácilmente al vítreo en la cámara anterior. Los instrumentos microquirúrgicos para cámara anterior, como los de MST o B+L, están diseñados con curvas suaves para facilitar la manipulación a través de la paracentesis, que es justo lo que se busca lograr con esta técnica.”
El monitoreo cercano de la presión intraocular (PIO) también es fundamental, señala el Dr. Sanders. “Estos pacientes pueden presentar elevación de la presión después de la cirugía por diversas causas, como la eliminación incompleta del viscoelástico, restos de corteza o fragmentos del cristalino”, explica. “Requerirán controles más frecuentes para asegurar una adecuada gestión de la presión ocular. Dicho esto, he tenido casos en los que la vitrectomía anterior se realizó sin complicaciones y el lente intraocular se colocó en el surco o en la bolsa capsular. En estos pacientes, el manejo postoperatorio puede ser similar al de cualquier otro caso de cirugía de catarata. En mi práctica, realizó un examen con dilatación pupilar a la semana y al mes de la intervención, lo cual constituye el protocolo estándar para todos los pacientes en el postoperatorio”.
Durante los exámenes postoperatorios, es fundamental estar atentos a posibles desgarros retinianos u otras complicaciones, así como documentar y comunicar verbalmente cualquier síntoma referido por el paciente, como fotopsias y miodesopsias, para asegurar que estén debidamente informados. “Si presentan alguno de estos síntomas, deben ser evaluados por un especialista en retina lo antes posible”, advierte el Dr. Ogawa. “Si es sábado, no hay que esperar hasta el lunes por la mañana.”
Los cirujanos coinciden en la importancia de mantener una comunicación abierta y honesta con el paciente ante una complicación inesperada.“Como especialista en retina, muchos de mis pacientes ya presentan cuadros clínicos complejos”, comenta el Dr. Sanders. “Siempre recomiendo ser claro y transparente. Les explico que ocurrió una complicación y detallo cómo fue manejada. Si es probable que el postoperatorio siga un curso distinto al habitual, también me aseguro de informarles. Muchos de estos pacientes podrían requerir una cirugía adicional debido a restos de lente o afaquia, por
lo que es fundamental mantener una actitud franca y estar especialmente atentos. Al final, la mayoría de los casos tiene una evolución favorable, y por eso también me recuerdo a mí mismo no desanimarse ante estas situaciones”.
Consejo final
Los cirujanos consultados coinciden en que el entrenamiento y la experiencia son fundamentales para llevar a cabo con éxito vitrectomías no planificadas.
“Estas técnicas pueden causar más daño si no se realizan correctamente”, comenta el Dr. Wisner. “No es algo que recomendaría intentar sin la formación adecuada, ya sea a través de cursos de ASCRS, de la Academia o trabajando estrechamente con colegas.”
“Para los cirujanos que no se enfrentan con frecuencia a este tipo de situaciones, puede que no sea indispensable dominar estas técnicas, a menos que se sientan realmente cómodos al aplicarlas”, señala. “La repetición es un elemento clave en el aprendizaje y si no se presentan estos casos con regularidad, incluso conociendo los pasos, es posible que el cirujano no se sienta lo suficientemente seguro al ejecutarlos.
Edición n° 3. Volumen 129 11
Este tipo de intervención es más apropiado para quienes están habituados a manejar cataratas complejas en su práctica diaria. En última instancia, si hay prolapso vítreo y es posible colocar un lente intraocular en el surco con captura óptica, esa es una opción perfectamente válida. Debe limpiarse todo lo posible, evitar intentar recuperar fragmentos nucleares caídos, posicionar el LIO en el surco y derivar al especialista en retina de confianza cuando sea necesario”.
Los doctores Ogawa, Sanders y Wisner no reportan conflictos de interés relacionados.
Bibliografía:
1. Comunicación de la empresa. https://ir.aldeyra.com/news-releases/ news-release-details/aldeyra-therapeutics-achieves-primary-endpoint-part-1-phase-3. Consultado el 19 de febrero de 2025.
2. Benner JD, Dao D, Butler JW, Hamill KI. Metotrexato intravítreo para el tratamiento de la vitreorretinopatía proliferativa. BMJ Open Ophthalmol 2019; 4:1:e000293.
3. Falavarjani KG, Hadavandkhani A, Mehdi M. Inyección de aceite de metotrexato intrasilicona en la cirugía de reinserción de retina para la vitreorretinopatía proliferativa. Ocul Immunol Inflamm 2020;28:3:513-516.
Terapias actuales para la PVR
Por Michelle Stephenson, editora colaboradora
Aunque se han estudiado diversas opciones terapéuticas, la cirugía sigue siendo la única manera eficaz de manejar la vitreorretinopatía proliferativa.
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
La vitreorretinopatía proliferativa (PVR) es la causa principal de fracaso tras la cirugía de desprendimiento de retina. “Va a haber cierto grado de proliferación en todos los casos de desprendimiento de retina. La cuestión es si esta será tan excesiva que cause suficiente daño como para frustrar el éxito de la cirugía”, afirma el Dr. William Smiddy, del Bascom Palmer Eye Institute. Cuando ocurre la PVR, tradicionalmente se ha tratado de manera quirúrgica. Según la Dra. Jennifer Lim, retinologa de la la Universidad de Illinois en Chicago:
“Se requiere un enfoque muy meticuloso y reflexivo para combatir la cantidad de tejido cicatricial y contracción presentes en la retina y corregir el desprendimiento causado por la PVR”, señala la Dra. Lim. “Básicamente, uno debe saber cuándo es necesario colocar una banda escleral además de realizar una vitrectomía pars plana, y cuándo se debe ‘cortar la retina’ y realizar una retinectomía relajante para aliviar la tracción, porque una banda escleral y simplemente pelar el tejido cicatricial no serán suficientes. También se debe saber cuándo es necesario acceder al espacio subretiniano y cortar o, a veces, extraer el tejido cicatricial de PVR debajo de la retina, porque no siempre es necesario hacerlo. A veces, se puede dejar la PVR subretiniana en su lugar mientras no esté traccionando la retina. En otras ocasiones, basta con seccionar la banda y eso aliviará la retina traccionada, permitiendo que se adhiera al epitelio pigmentario de la retina (EPR). En estos casos, la retina se relajará sin necesidad de extraer el tejido subretiniano. Obviamente, todo depende de la ubicación exacta de la banda subretiniana. Por ejemplo, si está justo debajo de la región foveal y provoca elevación, aunque la retina esté plana, puede ser necesario retirarla o desplazarla mediante una retinotomía fuera del área foveal/macular”, explica la Dra. Lim.
Agrega que la tasa de recurrencia de PVR y de desprendimiento de retina es alta incluso después de la cirugía. “Por eso, algunas personas han intentado inyectar adyuvantes, como metotrexato, en el ojo durante el período posoperatorio inmediato, con el objetivo de reducir la proliferación de tejido cicatricial en la PVR”, comenta.
“Formé parte del estudio GUARD (Gain Understanding Against Retinal Disease), patrocinado por la compañía Aldeyra, que investigó el uso de una formulación de metotrexato administrada por vía intravítrea, en un protocolo específico para ojos con PVR que requerían retinectomía. Inicialmente, estos ojos fueron asignados aleatoriamente al uso de metotrexato tras la retinectomía relajante en casos severos de PVR, frente a no recibir metotrexato.”
ADX-2191
En 2022, la compañía Aldeyra Therapeutics se encontraba investigando ADX-2191, una formulación intravítrea estéril de metotrexato USP, no compuesta, diseñada para la prevención o el tratamiento potencial de la proliferación vítreorretiniana (PVR) y otras enfermedades retinianas raras, como el linfoma vítreorretiniano primario y la retinitis pigzmentosa ADX-2191 recibió la designación de medicamento huérfano por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para su uso en la prevención de la PVR, lo que subraya su potencial terapéutico en esta grave complicación ocular.
El fármaco demostró resultados prometedores al alcanzar el objetivo primario en la Parte 1 del ensayo clínico GUARD de fase III. En dicho estudio, ADX-2191 mostró una superioridad estadísticamente significativa frente al control histórico en la prevención del desprendimiento de retina secundario a proliferación vítreorretiniana (PVR), durante un seguimiento de seis meses.
La Parte 1 del ensayo clínico GUARD fue diseñada para evaluar la actividad preliminar de ADX-2191 en comparación con controles históricos y con el tratamiento quirúrgico estándar sin terapia farmacológica complementaria en pacientes diagnosticados con proliferación vítreorretiniana (PVR). En este estudio, 68 pacientes fueron tratados con inyecciones intravítreas seriadas de ADX-2191, mientras que 38 pacientes recibieron únicamente tratamiento quirúrgico convencional. En comparación con los controles históricos, los pacientes que recibieron ADX-2191 presentaron una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de desprendimiento de retina a lo largo de un seguimiento de seis meses.
Además, los resultados del estudio mostraron superioridad numérica de ADX-2191 sobre el tratamiento quirúrgico estándar en cuanto a:
• ●Reducción de la tasa de desprendimiento retiniano a seis meses
• ●Hipotonía
• Adhesión completa de la retina a los seis meses
• ●Adhesión macular a los seis meses
• ●Formación de membranas epirretinianas
Edición n° 3. Volumen 129
Figura 1. La vista preoperatoria muestra un desprendimiento de retina temporal con marcada cicatrización coroideorretiniana periférica, vitreorretinopatía proliferativa, bandas subretinianas en la mácula y un pliegue en estrella con una rotura retiniana adyacente (izquierda). La tomografía de coherencia óptica correspondiente muestra laminaciones retinianas desorganizadas con elevación traccional. En el postoperatorio (derecha), la banda escleral parece sostener el área de tracción inferior. Las zonas previas de vitreorretinopatía proliferativa macular y bandas subretinianas han sido liberadas sin tracción significativa sobre la retina. La tomografía de coherencia óptica muestra alivio de la tracción macular con resolución de las bandas subretinianas y del fluido. Foto: Efrem Mandelcorn, MD.
Especial Catarata
La agudeza visual fue similar entre los grupos tratados con ADX-2191 y el tratamiento quirúrgico estándar. El grosor macular central fue numéricamente menor en los pacientes tratados con ADX-2191.
Durante el ensayo clínico, no se identificaron señales de alerta en términos de seguridad, y ADX-2191 fue bien tolerado por los participantes, sin reportes de eventos adversos graves emergentes relacionados con el tratamiento. El efecto adverso más frecuente asociado con el uso de ADX-2191 fue la queratitis punteada, una reacción ocular ya conocida vinculada al metotrexato administrado por vía intravítrea. La mayoría de los casos fueron leves.
En cuanto a los eventos adversos emergentes observados en al menos el 10 % de los pacientes en cualquiera de los grupos, los pacientes tratados con ADX-2191 presentaron una frecuencia numéricamente menor de efectos secundarios como dolor ocular, edema macular quístico, edema corneal, fibrosis macular, defectos epiteliales corneales, uveítis anterior, hipertensión ocular e inflamación postoperatoria, en comparación con aquellos que recibieron únicamente tratamiento quirúrgico estándar. Cabe destacar que un paciente del grupo ADX-2191 se retiró del estudio debido a dificultades de programación, y no por motivos relacionados con seguridad o tolerabilidad del fármaco.
Según la Dra. Lim, uno de los problemas del estudio GUARD fue el uso de controles históricos. “Esto hizo que las personas cuestionaran los resultados. Los resultados fueron positivos frente a los controles históricos, pero siempre hay dudas cuando los estudios no tienen controles activos”, señala.
La Dra. Lim considera que el metotrexato puede contribuir a reducir la inflamación ocular y disminuir la recurrencia de la proliferación vítreorretiniana (PVR). “Sin embargo, no estoy convencida de que sea necesario utilizarlo en todos los casos”, señala. “Si se elimina cuidadosamente todo el tejido cicatricial y se realiza una cirugía meticulosa, es posible obtener excelentes resultados sin recurrir a este fármaco. No obstante, en situaciones específicas —como ojos con desprendimientos coroideos concomitantes, hemorragias vítreas o desprendimientos por PVR de origen traumático— su uso podría ser beneficioso.” Añade que utiliza metotrexato en raras ocasiones, y enfatiza que actualmente no existe una formulación aprobada por la FDA para este propósito.
También señala que en el ensayo GUARD, los investigadores no estaban enmascarados, lo que representa una limitación metodológica importante. “Los casos involucraban ojos con relleno de aceite de silicona, en los que se administró metotrexato directamente dentro de la burbuja de aceite. Estos ojos se mantuvieron notablemente tranquilos, lo que me lleva a pensar que el fármaco ayudó a reducir la inflamación intraocular. Algunos especialistas lo utilizan con regularidad en casos de desprendimiento de retina por PVR”, afirma la Dra. Lim.
Otros estudios han reportado también resultados prometedores del uso de metotrexato en pacientes con proliferación vítreorretiniana (PVR). Un ejemplo de ello es una revisión retrospectiva realizada en una cohorte de cinco ojos consecutivos con PVR severa y desprendimiento recurrente de retina, los cuales fueron tratados mediante retinectomía relajante, taponamiento extendido con líquido perfluorocarbonado (durante 4 a 5 semanas) y una serie de inyecciones intravítreas de metotrexato (100 a 200 µg/0.05 mL, administradas durante un período de 10 semanas).
Los cinco pacientes permanecieron re-adheridos durante el seguimiento, que varió entre 11 y 27 meses. Además, cuatro ojos recuperaron visión ambulatoria (superior a 20/200), presentando presión intraocular normal y cicatrices láser no fibróticas tras la retinectomía relajante. El primer paciente también permaneció re-adherido, aunque su visión se limitó a percepción de movimiento de mano. En cuanto a efectos adversos, se observó queratopatía punteada superficial leve en un solo paciente, siendo este el único efecto adverso registrado. Los investigadores concluyeron que las inyecciones de metotrexato podrían ser beneficiosas en el tratamiento de desprendimientos complejos de retina causados por PVR, aunque destacaron la necesidad de realizar más estudios para confirmar estos hallazgos.
Un estudio más amplio encontró que la tasa de re-desprendimiento asociada con PVR fue menor después de la inyección de metotrexato dentro del aceite de silicona, administrada al final de la vitrectomía para un desprendimiento de retina regmatógeno con PVR severa, en comparación con el grupo de control. Sin embargo, la diferencia observada no alcanzó significancia estadística, lo que sugiere que, aunque la tendencia es favorable, se requieren estudios adicionales para confirmar la eficacia del metotrexato en este contexto.
En este estudio comparativo prospectivo, se realizó vitrectomía pars plana y re-adherencia retiniana en ojos con desprendimiento de retina regmatógeno con PVR grado C. En el grupo tratado, se inyectaron 250 µg de metotrexato en el aceite de silicona al finalizar la cirugía. Luego se evaluó la tasa de re-desprendimiento retiniano asociado a PVR.
El estudio incluyó 44 ojos de 44 pacientes (22 en el grupo de metotrexato y 22 en el grupo control). Las características iniciales fueron similares entre ambos grupos. El re-desprendimiento ocurrió en un ojo del grupo de metotrexato y en cinco ojos del grupo control. El cambio en la agudeza visual fue similar entre los dos grupos en la visita final.
Aunque el metotrexato muestra potencial, también tiene algunas desventajas, según la Dra. Lim. “Los pacientes pueden desarrollar sequedad ocular severa y problemas corneales tras su uso”, explica. “Hay que ser muy meticuloso con la lubricación corneal. De lo contrario, puedes tener queratitis punteada, que es un efecto secundario conocido del metotrexato.
Aproximadamente uno de cada 15 o 20 pacientes presentará sequedad ocular significativa con este medicamento.”
Otros enfoques farmacológicos
Según el Dr. Smiddy, durante la década de 1980, se exploraron diversos enfoques farmacológicos para el tratamiento de enfermedades oculares, entre ellos antimetabolitos, agentes antifolato, daunorrubicina y otros compuestos citotóxicos. “En los últimos cuatro o cinco años, se ha observado un renovado interés en este campo de investigación”, señala. “En aquella época, se evaluaron principalmente agentes antiproliferativos en modelos animales; sin embargo, la conclusión general fue que, a pesar de los esfuerzos de investigadores destacados, no se lograron resultados clínicamente útiles. No obstante, estudios recientes han retomado esta línea de investigación y, aunque los hallazgos aún son preliminares, considero que son prometedores”.
Comenta que los investigadores reanudaron su investigación sobre agentes farmacológicos después de que las inyecciones intravítreas se volvieron comunes para otras afecciones. “Las inyecciones intravítreas juegan un papel importante en lo que hacemos”, dice el Dr. Smiddy. “El concepto general de intentar bloquear la proliferación sigue siendo válido. Se trata de bloquear a los ‘malos’ y permitir que los ‘buenos’ proliferen, y hacerlo de una manera que no sea excesivamente complicada desde el punto de vista del manejo médico.”
Otra razón para investigar agentes farmacológicos es evitar la cirugía. Además, la reparación quirúrgica de la PVR no siempre tiene éxito. “Cualquier cosa que evite el quirófano es mejor que la reparación quirúrgica”, afirma el Dr. Smiddy. “Francamente, los reembolsos por cirugía se están desvalorizando gradualmente. Los médicos, al igual que los pacientes, realmente no quieren volver al quirófano. Así que, cualquier cosa que pueda evitar la cirugía es preferible. Además, la cirugía no es 100 % efectiva. Solo el 70 % de los casos con PVR significativa se tratan con éxito mediante cirugía. Todavía hay muchas fallas. Otra opción sería muy bienvenida, pero la opción correcta aún no se ha presentado de una manera que logre aceptación y uso generalizado”.
La Dra. Lim está de acuerdo y señala que se han probado muchos otros fármacos, como los esteroides y el 5-FU. “Pero los agentes quimioterapéuticos y antiproliferativos inyectados intravítreamente no han funcionado”, dice. “Todos estos tratamientos potencialmente pueden tener toxicidad. Es fundamental asegurarse de que lo que se introduce dentro del ojo no vaya a destruir la retina ni a causar daño a largo plazo”.
“Me considero una cirujana minimalista”, afirma. “Mi objetivo es realizar la mejor cirugía posible, eliminando todo el tejido cicatricial presente. Evalúo cuidadosamente la retina, determino si su apariencia es adecuada y si presenta la flexibilidad necesaria. En casos donde la retina permanece rígida o
acortada, a pesar de una disección extensiva de membranas, recurro a una retinectomía relajante. Me aseguro de que los bordes de la retinectomía se asienten correctamente sobre el epitelio pigmentario de la retina, sin generar tracción, y no dudo en ampliarla si la situación lo requiere. Posteriormente, utilizo aceite de silicona según la necesidad del caso —en ocasiones gas— y realizo un seguimiento postoperatorio estrecho para detectar cualquier recurrencia de la proliferación vítreorretiniana (PVR).”
La Dra. Lim fue investigadora principal en el estudio de Aldeyra. Las subvenciones se destinaron a la Universidad de Illinois en Chicago. El Dr. Smiddy no tiene intereses financieros que declarar.
Bibliografía
1. Company communication. https://ir.aldeyra.com/news-releases/ news-release-details/aldeyra-therapeutics-achieves-primary-endpoint-part-1-phase-3. Accessed February 19, 2025.
2. Benner JD, Dao D, Butler JW, Hamill KI. Intravitreal methotrexate for the treatment of proliferative vitreoretinopathy. BMJ Open Ophthalmol 2019;4:1:e000293.
3. Falavarjani KG, Hadavandkhani A, Mehdi M. Intra-silicone oil injection of methotrexate in retinal reattachment surgery for proliferative vitreoretinopathy. Ocul Immunol Inflamm 2020;28:3:513-516.
¿Cuándo
es seguro realizar una capsulotomía YAG para la opacificación capsular posterior (PCO)?
Por Andrew Beers, editor asociado
Cada año se realizan cerca de cuatro millones de cirugías de catarata en Estados Unidos, y se estima que entre el 10 % y el 30 % de los pacientes desarrollarán PCO, señala el Dr. J. Kevin McKinney, oftalmólogo en Eye Health Northwest
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
La capsulotomía con láser YAG puede ofrecer beneficios significativos cuando se realiza tras la cirugía de cataratas; sin embargo, su aplicación prematura también conlleva riesgos potenciales.
La opacificación capsular posterior (PCO, por sus siglas en inglés) es una complicación frecuente del postoperatorio que puede comprometer la calidad visual, aunque suele tratarse de manera eficaz mediante el láser YAG. El desafío radica en que la PCO puede desarrollarse gradualmente y, en muchos casos, permanecer estable durante años sin necesidad de intervención. Entonces, ¿cuándo es realmente el momento más adecuado para intervenir con una capsulotomía YAG? En este artículo, varios cirujanos comparten sus perspectivas clínicas sobre esta decisión crítica.
Cuándo hacer la capsulotomía YAG
Existen muchos argumentos a favor de que los cirujanos realicen una capsulotomía con láser Nd:YAG de forma temprana tras la cirugía de catarata, ya que el riesgo de PCO varía con el tiempo.
Un estudio poblacional a gran escala evidenció que la incidencia de PCO a los tres años de la cirugía oscila entre el 4.7 % y el 18.6 %, y aumenta hasta un rango del 7.1 % al 22.6 % a los cinco años. En ese mismo periodo, también se observó un incremento en la realización de capsulotomías con láser Nd:YAG.
Estos datos confirman la alta prevalencia de la PCO tras la cirugía de catarata, así como su progresión con el tiempo. Frente a este panorama, surge una pregunta clave: ¿debería considerarse la intervención con láser YAG en etapas más tempranas?
“Técnicamente, es posible realizar una capsulotomía posterior con láser en una etapa temprana tras la cirugía de catarata, siempre que la cápsula ya haya alcanzado una adecuada tensión”, explica el Dr. J. Kevin McKinney. “Una vez que la cápsula se tensa, adquiere mayor firmeza, lo que facilita su corte. Por lo tanto, tan pronto como se haya tensado, el procedimiento con láser puede llevarse a cabo”.
Este fenómeno ha sido previamente documentado, y se sabe que puede transcurrir cierto tiempo hasta que la cápsula posterior entre en contacto completo con el lente intraocular (LIO). Estudios han demostrado que los lentes intraoculares de silicona requieren aproximadamente ocho días para lograr ese contacto total, mientras que los lentes de acrílico tardan alrededor de once días.
Con base en estos hallazgos, algunos especialistas consideran que la capsulotomía Nd:YAG podría efectuarse de manera segura dentro de las dos primeras semanas posteriores a la cirugía de catarata. Sin embargo, existe cierta controversia al respecto, ya que otros profesionales advierten que dicho abordaje podría ser prematuro.
Como mencionó el Dr. Mamalis, la literatura científica indica que el tiempo necesario para el restablecimiento completo de la barrera hematoacuosa puede variar considerablemente. Estudios previos³⁻⁴ han demostrado que dicha barrera tiende a normalizarse aproximadamente tres meses después de la cirugía, especialmente en procedimientos realizados mediante extracción extracapsular del cristalino (ECCE). No obstante, un estudio comparativo⁵ entre la facoemulsificación y la ECCE reveló que un porcentaje significativo de pacientes sometidos a facoemulsificación logró una recuperación funcional de la barrera hematoacuosa en un periodo de dos a cinco semanas. En contraste, los pacientes intervenidos mediante ECCE tardaron entre cuatro y seis semanas en alcanzar los criterios establecidos por el estudio.
“Al igual que en la cirugía de catarata, el principal factor que determina el momento adecuado para realizar una capsulotomía con láser YAG es la función visual del paciente”, señala el Dr. J. Kevin McKinney. “No se trata únicamente de una disminución en la agudeza visual, sino de la presencia de síntomas funcionales, como dificultad para leer o conducir de noche, por ejemplo. Cuando estos signos se manifiestan, y siempre que haya transcurrido un periodo adecuado desde la cirugía, es razonable considerar la intervención con láser”.
Sin embargo, el Dr. McKinney advierte que posponer demasiado la capsulotomía puede complicar el procedimiento: “Al igual que ocurre con una catarata madura, si la opacificación
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se vuelve demasiado densa, puede resultar más difícil de tratar y aumentar el riesgo de complicaciones. Por ello, existe un componente de oportunidad en la decisión, pero no significa que deba realizarse de forma inmediata tras la aparición de los primeros signos. Lo ideal es esperar hasta que el paciente presente un déficit visual funcional que justifique la intervención”.
Se estima que alrededor del 3 % de los pacientes pueden presentar formas severas de PCO en fases iniciales de la evolución.⁶ La severidad puede clasificarse en una escala del grado 0 al 4, donde los grados 3 y 4 se consideran clínicamente significativos por su impacto en la visión.⁷ Esta clasificación influye en el momento adecuado para realizar una capsulotomía con láser Nd:YAG, ya que en etapas tempranas la PCO puede no afectar de manera considerable la función visual. No obstante, es importante no demorar el tratamiento excesivamente para evitar complicaciones posteriores.
“El manejo de una PCO significativa, en particular de tipo fibrótico —caracterizada por una cápsula del lente intraocular rígida y fibrosada—, o una PCO asociada a una proliferación extensa de material cortical residual, representa un desafío clínico”, señala el Dr. Mamalis. “A mayor densidad del material y mayor severidad de la PCO, más compleja resulta la realización de la capsulotomía con láser Nd:YAG. Por ello, es fundamental realizar el procedimiento tan pronto como sea clínicamente indicado, evitando demoras innecesarias que puedan dificultar su ejecución.”
Complicaciones de una capsulotomía YAG temprana
“Realizar la capsulotomía con láser Nd:YAG de forma prematura puede asociarse con un mayor riesgo de complicaciones, como desgarros retinianos o desprendimiento de retina”, advierte el Dr. McKinney. “Existen factores de riesgo bien establecidos que aumentan la probabilidad de estas complicaciones, como la juventud del paciente o la ausencia de un desprendimiento vítreo posterior (PVD). Por ello, aunque es posible realizar el procedimiento en etapas tempranas, la práctica clínica general recomienda esperar algunos meses tras la cirugía de catarata para minimizar estos riesgos.”
Diversos estudios han analizado la incidencia de desgarros y desprendimientos de retina posteriores a la capsulotomía con láser Nd:YAG; sin embargo, ninguno ha abordado de forma integral el riesgo absoluto de que estas complicaciones se presenten.
Una revisión sistemática sobre este tema no identificó evidencia concluyente que vincule de manera directa la capsulotomía con láser Nd:YAG con un aumento en el riesgo de desgarros o desprendimientos de retina. Sin
Especial Catarata
Opacificación capsular posterior en distintos niveles de severidad según un estudio de investigación.⁷El grado 0 indica que no hay opacidad, o que esta se encuentra solo en la cápsula periférica. El grado 1 indica que la retina polar posterior puede visualizarse claramente, pero se observa cierto pliegue capsular u opacidad tanto central como periférica. El grado 2 indica una opacificación peor que el grado 1, aunque la relación excavación/disco (cup-to-disc) no se ve afectada y todavía puede observarse. El grado 3 representa la primera etapa de PCO con impacto visual. Los pacientes con PCO grado 3 tienen una opacificación más severa que en el grado 2, y la relación excavación/disco es difícil de observar. El grado 4 es el caso más severo de PCO. Aunque la opacificación en grado 4 es similar a la del grado 3, la observación del fondo de ojo es mucho más difícil y, en algunos casos, imposible.
Gráfico que muestra un haz de láser Nd:YAG siendo aplicado a un ojo con un LIO implantado. El enfoque preciso del láser permite un tratamiento seguro y eficaz (izquierda), mientras que una mala colocación del láser puede dañar el LIO (derecha).
embargo, se recomienda emplear la menor cantidad de energía del láser posible durante el procedimiento, con el objetivo de minimizar el daño a la hialoides anterior, lo que podría disminuir el riesgo de desarrollar patologías vítreorretinianas.⁸
El Dr. Mamalis señala que el restablecimiento de la barrera hematoacuosa es un criterio clave para determinar el momento óptimo para realizar una capsulotomía con láser Nd:YAG, ya que intervenir de forma prematura podría aumentar el riesgo de complicaciones.
“Existe la posibilidad de un rebote inflamatorio; además, la vaporización de la cápsula por el láser, junto con la liberación del material contenido en su interior, podría —al menos en teoría— desencadenar una respuesta inflamatoria adicional tras la cirugía de catarata”, explica. “Algunos expertos defienden la realización temprana de la capsulotomía, una vez que la córnea esté clara y la incisión quirúrgica sea estable. Sin
embargo, en mi práctica, prefiero esperar hasta que se haya restablecido completamente la barrera hematoacuosa”.
Dos estudios, llevados a cabo por investigadores en Taiwán evaluaron los cambios refractivos⁹ y las alteraciones en el endotelio corneal¹⁰ comparando dos grupos de pacientes: aquellos que se sometieron al procedimiento dentro del primer año posterior a la cirugía de catarata y aquellos en quienes se realizó transcurrido un año o más.
Los resultados del estudio refractivo⁹ demostraron que los pacientes que se sometieron a una capsulotomía con láser Nd:YAG dentro del primer año posterior a la cirugía de catarata presentaron una mejoría significativa en la agudeza visual corregida (CDVA), comparable a la observada en el grupo intervenido de forma tardía.
No obstante, los pacientes del grupo de capsulotomía temprana evidenciaron cambios hipermetrópicos más pronunciados en comparación con el grupo tratado después de un año, hallazgo que se asoció con un aumento en la profundidad de la cámara anterior. En consecuencia, los autores sugieren que los cirujanos consideren posponer la capsulotomía Nd:YAG al menos un año tras la cirugía de catarata, siempre que la condición clínica lo permita.
De forma similar, los resultados del estudio sobre el endotelio corneal demostraron que esperar más tiempo para realizar una capsulotomía Nd:YAG puede mitigar la reducción de la densidad celular endotelial después de la cirugía.¹⁰
Aunque los niveles de densidad celular se recuperaron con el tiempo, el grupo de cirugía temprana mostró una reducción significativa una semana después de la intervención. Sin embargo, incluso tras la recuperación, sus niveles seguían siendo inferiores a los valores basales postoperatorios.
La densidad celular endotelial en el grupo de cirugía temprana fue de 2,441.55 ±321.80 mm² tras la cirugía, 2,221.50 ±327.73 mm² a la semana y 2,369.95 ±341.53 mm² a las cuatro semanas después de la capsulotomía con láser. El grupo de cirugía tardía mantuvo sus parámetros basales sin cambios significativos durante el seguimiento de cuatro semanas (2,584.57 ±274.51 mm² tras la cirugía, 2,565.14 ±304.66 mm² a la semana y 2,557.32 ±317.87 mm² a las cuatro semanas).
Perlas quirúrgicas
Los médicos que están comenzando a tratar la opacificación capsular posterior (OCP) deben estar al tanto de todos los posibles desenlaces que pueden surgir durante el procedimiento. Muchos cirujanos con experiencia afirman que usar un láser Nd:YAG para realizar una capsulotomía es rápido y sencillo, pero hay una curva de aprendizaje que los oftalmólogos jóvenes deben tener en cuenta antes de manipular el láser.
“Accionar el láser puede parecer sencillo —basta con presionar un botón—”, comenta el Dr. McKinney. “Sin embargo, el verdadero desafío es que el láser Nd:YAG genera ondas de
choque que pueden dañar estructuras oculares y, en algunos casos, provocar microfracturas o fisuras en el lente intraocular (LIO). El objetivo es aplicar la energía necesaria para seccionar la cápsula opacificada y despejar el eje visual, evitando al mismo tiempo cualquier daño colateral. La precisión en la focalización es crucial. En promedio, la distancia entre la cápsula posterior y el LIO es de apenas 130 micras, aproximadamente el tamaño de una partícula de polvo. En ciertos casos, la cápsula se encuentra en contacto directo con el implante, lo que incrementa considerablemente el riesgo de daño al LIO durante la capsulotomía con láser”.
“También es necesario saber dónde colocar los impactos del láser”, continúa. “Dependiendo de la naturaleza de la opacidad, puede haber un patrón específico de impactos láser que sea más eficaz para abrir la cápsula. Además, hay que saber qué tan grande hacer la capsulotomía. Si la haces demasiado pequeña, es posible que no resuelvas las quejas visuales del paciente. Si la haces demasiado grande, puedes permitir que el vítreo se desplace hacia la cámara anterior o incluso causar inestabilidad del implante. Es raro que haya complicaciones con el láser YAG si eres un cirujano experimentado, pero esas complicaciones pueden ser graves y amenazar la visión. Por eso es esencial saber reconocer y manejar las complicaciones, lo cual requiere formación y experiencia extensas”.
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perlas de Elschnig pueden encontrarse adheridas a la cápsula posterior. Si no se dispone de un láser Nd:YAG, la pelado y aspiración de las perlas puede ser un método seguro y eficaz para tratarlas.(Imágenes del Atlas Oftálmico de EyeRounds.org, Universidad de Iowa, licenciadas bajo Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported License.)
Foto: C.Y. Levis, MD; Kaleigh Haus.
Las
Especial Catarata
“La presencia de una cicatriz corneal significativa puede comprometer la transparencia óptica, lo que dificulta la visualización adecuada durante el procedimiento”, señala el Dr. Mamalis. “Asimismo, en casos de ojo seco severo o con irregularidades en la superficie ocular, la calidad visual puede verse afectada, dificultando el uso del láser YAG. Para realizar una capsulotomía YAG de manera efectiva, es fundamental lograr una adecuada midriasis. Llevar a cabo el procedimiento a través de una pupila pequeña o con sinequias pupilares puede aumentar considerablemente su complejidad”.
También es fundamental reconocer las situaciones en las que no está indicado realizar una capsulotomía con láser Nd:YAG. Aunque este procedimiento constituye el estándar terapéutico actual para el tratamiento de la opacificación capsular posterior (OCP), en algunos casos las quejas visuales del paciente pueden deberse a otras patologías oculares no relacionadas con la cápsula posterior.
“Algunos pacientes con lentes intraoculares (LIO) multifocales pueden presentar disfotopsias significativas u otros trastornos visuales, y hay colegas que recomiendan realizar una capsulotomía con láser Nd:YAG de forma inmediata para despejar el eje visual y, potencialmente, resolver estos síntomas”, señala el Dr. Mamalis. “Sin embargo, yo sostengo una postura contraria. No se debería indicar una capsulotomía YAG en pacientes con aberraciones visuales y disfotopsias atribuibles a un LIO multifocal, ya que en estos casos la causa subyacente suele ser el propio lente, y no una opacificación capsular posterior”.
“Una vez que se ha realizado la apertura de la cápsula posterior, cualquier intento posterior de recambio del lente intraocular (LIO) se vuelve considerablemente más complejo”, advierte el Dr. Mamalis. “Por ello, en pacientes con síntomas visuales postoperatorios —como deslumbramiento, fotofobia o disfotopsias— tras una cirugía de catarata con un LIO aparentemente bien posicionado, es crucial determinar si estos síntomas se deben realmente a una opacificación capsular posterior y no al propio lente. Esta es precisamente la situación en la que se debe hacer una pausa y plantearse: ‘¿Es apropiado proceder con una capsulotomía YAG para aliviar los síntomas del paciente, o deberíamos considerar que el origen del problema podría ser el lente intraocular en lugar de la cápsula?’”
Aunque es poco frecuente, el Dr. McKinney señaló que las células epiteliales pueden proliferar nuevamente, formando una membrana fibrosa en la cara posterior del lente intraocular (LIO) o manifestándose como perlas de Elschnig. Este fenómeno se asocia a la apertura de la cápsula posterior durante la cirugía. La opacificación capsular posterior (OCP) de tipo membranoso no siempre requiere tratamiento con láser Nd:YAG, y en algunos casos, el pelado y aspi -
ración de las perlas de Elschnig ha sido reportado como una alternativa eficaz a la capsulotomía 11. No obstante, esta opción implica llevar al paciente al quirófano, con los riesgos y costos asociados.
“Un momento en que podrías no querer usar el YAG es si las zónulas están muy débiles o ausentes”, agrega el Dr. McKinney. “Por ejemplo, en un paciente con trauma ocular previo, a veces podrías incluso luxar el lente al hacer el láser. En ese caso, puede ser mejor que un colega vítreo-retiniano realice una vitrectomía vía pars plana y retire la cápsula posterior. Si el lente se vuelve inestable en esa situación, ellos ya están dentro del ojo y pueden retirar el lente e implantar un lente secundario suturado”. (Ver LIO secundario: mejores prácticas).
“En cuanto a la prevención de la OCP, hay varias cosas que podemos hacer con un LIO”, comenta el Dr. Mamalis. “Una de las más estudiadas es el diseño del borde posterior óptico del LIO con un filo agudo. Si logras que ese borde sea bien definido—como una banda en ángulo recto—entonces a veces la cápsula puede ‘envolver’ la superficie posterior del LIO en el postoperatorio”.
“Cualquier cosa que se haga para crear una barrera donde la cápsula se encuentra con el borde de la óptica del lente puede ayudar a retrasar o incluso prevenir la OCP”, continúa. “Creo que muchos fabricantes de LIOs han diseñado lentes con ese borde posterior afilado en ángulo recto, y eso puede ayudar a prevenir o reducir la OCP”.
Tal vez la incorporación de un borde afilado en el LIO pueda ayudar, pero todo esto nos lleva de vuelta a un punto mencionado por el Dr. McKinney. Si estos LIOs permiten que la cápsula se “adhiera” a la óptica posterior, como sugirió el Dr. Mamalis, entonces estos lentes ofrecen una mayor probabilidad de éxito con una capsulotomía Nd:YAG temprana, como insinuó el Dr. McKinney. Al final, el tipo de LIO elegido influirá tanto en cómo se desarrolla la OCP como en cuándo puede realizarse la capsulotomía.
Aunque la capsulotomía YAG se ha convertido en una habilidad consolidada, los cirujanos señalan que aún debe abordarse con precaución. “Aunque puede realizarse en un tiempo relativamente corto por un oftalmólogo capacitado, no es fácil ni está exenta de riesgos”, comenta el Dr. McKinney. “Tiene el potencial de causar daño permanente al ojo si se hace de forma incorrecta. Por eso, solo debe ser realizada por oftalmólogos que hayan acumulado cientos de horas de entrenamiento quirúrgico en el tratamiento de pacientes reales”.
Los doctores McKinney y Mamalis no reportan conflictos de interés relacionados.
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Bibliografía
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Imprescindibles
Liderazgo e Innovación en Oftalmología: Entrevista con la Dra. Filomena Ribeiro, directora de ESCRS
Es un honor presentar a una destacada oftalmóloga con una amplia trayectoria en el ámbito de la cirugía refractiva y cataratas. Su contribución a la investigación y la educación en oftalmología ha sido fundamental para el desarrollo de nuevas técnicas y avances en el campo.
Actualmente, la Dra. Filomena Ribeiro se desempeña como directora de la Sociedad Europea de Cirujanos de Catarata y Cirugía Refractiva (ESCRS), donde ha liderado importantes iniciativas para mejorar la formación de especialistas y promover la innovación en la oftalmología a nivel global. Su compromiso con la excelencia y su visión sobre el futuro de la especialidad la han convertido en una referente internacional.
En esta entrevista, exploraremos su trayectoria profesional, sus perspectivas sobre el futuro de la oftalmología y su experiencia al frente de una de las organizaciones más influyentes en el sector.
¿Qué la motivó a especializarse en oftalmología y cómo fueron sus primeros años en esta disciplina?
Mi verdadera pasión siempre ha sido la cirugía, y no creo que exista una cirugía más bella y precisa que la oftalmológica. Desde los primeros años en esta especialidad, me fascinó la delicadeza, la técnica y el impacto inmediato que la cirugía ocular puede tener en la vida de los pacientes. Desafiante y muy gratificante.
A lo largo de su trayectoria, ¿cuáles considera que han sido los avances más significativos en la oftalmología que ha presenciado?
Dado que esta es también mi área de investigación, destacaría especialmente los avances en el cálculo de la potencia de las lentes intraoculares y en los diseños ópticos. Estas innovaciones han transformado definitivamente la cirugía de catarata en una verdadera cirugía refractiva, permitiendo resultados visuales y funcionales mucho más precisos y personalizados para cada paciente.
Usted ha trabajado en diversas áreas dentro de la oftalmología. ¿Hay algún aspecto particular que le apasione más que otros?
Sí, lo que más me apasiona es el potencial correctivo de nuestra especialidad y el valor inmenso de poder devolver una visión funcional a nuestros pacientes en la cirugía de catarata. Es una evolución extraordinaria y profundamente gratificante, que me sigue motivando cada día.
En su opinión, ¿cuáles son los principales desafíos que enfrenta la oftalmología en la actualidad?
Uno de los mayores desafíos actuales es garantizar el acceso equitativo a la atención oftalmológica de calidad en todo el mundo, especialmente ante el envejecimien-
Dra. Filomena Ribeiro
to de la población y el aumento de pacientes con catarata. Además, la rápida evolución tecnológica exige una constante actualización por parte de los profesionales, y también plantea cuestiones éticas y logísticas en la implementación de nuevas herramientas en la práctica clínica.
¿Cómo cree que la inteligencia artificial y las nuevas tecnologías impactarán el diagnóstico y tratamiento de enfermedades oculares en los próximos años?
La inteligencia artificial y las nuevas tecnologías ya están revolucionando la oftalmología. Desde el diagnóstico precoz a través de algoritmos que analizan imágenes con gran precisión, hasta la personalización de tratamientos quirúrgicos y farmacológicos, el impacto será cada vez más significativo. Estas herramientas permitirán mejorar la eficiencia, reducir errores diagnósticos y optimizar recursos, pero también requerirán una integración ética y regulada en la práctica clínica.
Desde su perspectiva, ¿qué aspectos deberían reforzarse en la formación de nuevos oftalmólogos para garantizar el avance y la excelencia en la especialidad?
El entrenamiento quirúrgico sigue siendo una prioridad fundamental en la formación de los jóvenes oftalmólogos. Es un aspecto que ellos mismos identifican como crucial para su desarrollo profesional. Por eso, la ESCRS ha hecho una gran apuesta en este sentido, promoviendo programas formativos de alta calidad que permiten a los jóvenes adquirir habilidades prácticas y confianza en sus capacidades quirúrgicas desde las etapas iniciales de su carrera.
Desde su experiencia y conocimiento, ¿cómo percibe el desarrollo de la oftalmología en Latinoamérica? ¿Cuáles cree que son sus principales fortalezas y desafíos?
El desarrollo de la oftalmología en América Latina es notable, especialmente en términos de innovación e investigación. Hay una comunidad científica muy activa y comprometida, que ha generado avances importantes en diversas áreas. Sin embargo, aún existen desigualdades en el acceso a los recursos y formación especializada entre regiones. En este contexto, la ESCRS está promoviendo activamente la interacción global y la inclusividad, fomentando colaboraciones y el intercambio de conocimiento entre profesionales de todo el mundo, incluyendo de forma muy especial a América Latina.
Como directora de ESCRS, ¿cuáles han sido sus principales objetivos y logros hasta la fecha?
Después del periodo marcado por la pandemia de COVID-19, uno de mis principales objetivos fue promover de nuevo la interacción entre toda la comunidad científica, destacando tanto el valor individual como colectivo de cada miembro, en un es-
píritu de inclusión, networking y mentoría. Todo esto se refleja en nuestro programa BoSS (Building our Sustainable Society). También hemos trabajado para reforzar el reconocimiento de nuestras raíces y legado histórico con el proyecto Heritage, y hemos desarrollado herramientas fundamentales para la práctica clínica como las Guidelines de cirugía de catarata y refractiva, la clasificación de lentes intraoculares, el Patient Portal y herramientas prácticas como el IOL Calculator Y, por último —pero no menos importante—, hemos apostado fuertemente por apoyar el entrenamiento quirúrgico, tanto a través del ESCRS Training Curriculum como de las oportunidades formativas ofrecidas en nuestros congresos, con espacios dedicados como el Training Lab
ESCRS es una de las sociedades más influyentes en cirugía refractiva y de cataratas. ¿Cómo ha evolucionado su papel en la educación e investigación en los últimos años?
La educación y la investigación son los pilares fundamentales de la ESCRS. Contamos con comités dedicados exclusivamente a ambas áreas, que desarrollan programas educativos innovadores y otorgan becas para impulsar proyectos de investigación. En los últimos años, hemos apostado fuertemente por la transformación digital, y uno de nuestros focos actuales es el desarrollo de una sólida plataforma de digital learning, accesible, dinámica y adaptada a las nuevas formas de aprender.
¿Qué iniciativas ha impulsado o le gustaría impulsar dentro de la ESCRS para mejorar la oftalmología a nivel global?
Una de nuestras grandes prioridades ha sido fomentar la inclusividad y la compartición de conocimiento a nivel global. Creemos firmemente en la colaboración internacional como motor de avance, y por eso buscamos constantemente oportunidades de participación conjunta en proyectos. Un buen ejemplo es la reciente colaboración establecida con la ASCRS para avanzar en una clasificación común y global de lentes intraoculares, que sirva como referencia internacional.
Finalmente, ¿qué legado le gustaría dejar en la oftalmología y en ESCRS tras su gestión?
Me gustaría dejar como legado una visión clara sobre la importancia de la colaboración y la compartición del conocimiento científico, sin sesgos ocultos ni fronteras. La ciencia debe ser abierta, inclusiva y global. Espero que, en el futuro, la comunidad oftalmológica continúe avanzando con estos valores como base, construyendo juntos un campo cada vez más fuerte, ético y accesible.
El 43 Congreso ESCRS se llevará a cabo del 12 al 16 de septiembre. Toda la información en su sitio web. ESCRS 2025 | The European Society of Cataract and Refractive Surgeons
Complicaciones graves tras tatuaje escleral: experiencia quirúrgica en el manejo de granulomas
Autores: Arturo Ramírez Miranda, Andrea Noble Suárez Gustavo Ortiz Morales, Alejandro Navas, Enrique Graue Hernández Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva, Instituto de Oftalmología “Conde de Valenciana”, Ciudad de México.
El tatuaje escleral es una forma emergente de modificación corporal que ha captado la atención tanto del público como de los profesionales de la salud visual. Este procedimiento, que consiste en inyectar pigmento debajo de la conjuntiva para teñir la esclera visible, ha sido impulsado principalmente por comunidades de modificación extrema del cuerpo, sin participación médica ni regulación sanitaria. En el artículo original publicado en Cornea, nuestro equipo presenta el análisis detallado de un caso clínico y discute sus implicaciones médicas y quirúrgicas. Lo que sigue es un resumen ampliado y comentado de ese trabajo.
El caso corresponde a una mujer de 26 años con antecedentes de múltiples modificaciones corporales (tatuajes cutáneos, bifurcación lingual, piercings e implantes subdérmicos), quien se sometió a varias sesiones de tatuaje escleral en ambos ojos. Dos meses después de la última aplicación comenzó a experimentar dolor ocular bilateral y sensación de cuerpo extraño persistente. A pesar del uso de lubricantes oculares y esteroides tópicos, los síntomas no cedieron.
En la evaluación oftalmológica inicial se detectaron granulomas subconjuntivales pigmentados de negro y dellen corneal, con agudeza visual corregida de 20/50 en el ojo derecho y 20/60 en el izquierdo. No se identificaron signos de uveítis ni inflamación en cámara anterior, lo que descartó una respuesta intraocular aguda. Se consideró que la disminución visual se debía principalmente a una alteración en la superficie ocular por la presencia del tatuaje y la inflamación crónica local.
Dado el escaso beneficio del tratamiento médico conservador, se decidió realizar una escisión quirúrgica de los granulomas. A solicitud de la paciente, se intentó preservar la coloración escleral para mantener el efecto estético del tatuaje. Durante el procedimiento se encontraron diversos desafíos: el pigmento negro había penetrado múltiples capas oculares, incluyendo la cápsula de Tenon, la episclera e incluso los músculos rectos extraoculares. Esta dispersión descontrolada complicó la identificación anatómica durante la disección, aumentando el riesgo de lesión iatrogénica.
A pesar de ello, los granulomas fueron extirpados exitosamente y las conjuntivotomías se cerraron con Vicryl 7-0. Se administró triamcinolona subconjuntival al 4% como medida antiinflamatoria postoperatoria.
Dr. Arturo Ramírez Miranda
Dra. Andrea Noble Suárez
El análisis histopatológico reveló infiltrado de pigmento exógeno en conjuntiva y Tenon sin evidencia de melanina ni hemosiderina, descartando neoplasias o hemorragias antiguas. Estos hallazgos apoyan que se trataba de una respuesta inflamatoria a cuerpo extraño, en este caso, partículas de tinta. La recuperación clínica fue excelente: a los 12 meses postoperatorios la paciente mantenía agudeza visual de 20/20 en ambos ojos, sin recurrencia de granulomas y con la coloración escleral preservada.
Este caso es ilustrativo de los riesgos que conlleva una práctica estética realizada sin supervisión médica. A diferencia de procedimientos refractivos o estéticos intraoculares regulados, el tatuaje escleral carece de estándares sanitarios, guías de práctica o control sobre los insumos utilizados. El pigmento en cuestión fue Eternal Ink, una tinta destinada a la piel que contiene CI-77266, un derivado del petróleo asociado con efectos tóxicos y carcinogénicos. Este compuesto, como muchos otros en tintas comerciales, no está aprobado para uso intraocular, y su comportamiento en los tejidos oculares sigue siendo incierto.
Además de los granulomas, en la literatura se han reportado complicaciones como uveítis, escleritis necrosante, glaucoma secundario, perforaciones esclerales e incluso ceguera. La dispersión incontrolada del pigmento y la posible inducción de respuestas inmunes tipo sarcoidosis pigmentaria hacen de esta práctica un riesgo considerable.
Nuestro artículo destaca también la dificultad del manejo quirúrgico en estos casos. La presencia de tinta en músculos extraoculares o en el espacio sub-Tenon compromete la seguridad quirúrgica, y la preservación del efecto estético puede entrar en conflicto con el objetivo terapéutico. Sin embargo, el resultado favorable en este caso muestra que una intervención cuidadosa y planificada puede ofrecer alivio sintomático sin sacrificar los deseos del paciente.
Más allá del abordaje clínico, el caso resalta la urgente necesidad de regulación en torno a esta práctica. Se requiere que las autoridades sanitarias establezcan normas específicas para prohibir el uso ocular de tintas no aprobadas, limitar la práctica del tatuaje escleral a personal médico calificado o, idealmente, prohibirlo por completo hasta que se garantice su seguridad. También es esencial promover la educación del público y de la comunidad oftalmológica sobre los riesgos potenciales, pues muchas personas desconocen la posibilidad de daño ocular permanente.
En resumen, este análisis del artículo “Scleral tattooing complications: Surgical management of granulomas in a cosmetic procedure”, publicado en Cornea (2025), enfatiza los peligros reales del tatuaje escleral, incluso cuando el procedimiento parece exitoso en una etapa inicial. Las complicaciones pueden aparecer semanas o meses después y requerir intervención quirúrgica. La experiencia aquí descrita aporta evidencia valiosa para el cuerpo de literatura oftalmológica y sirve como llamado de atención para la regulación y prevención.
Fotografías clínica que muestra múltiples masas subconjuntivales (granulomas) bajo la conjuntiva teñida de negro en ambos ojos (izquierda). Imagen en primer plano del ojo derecho que resalta los granulomas (centro). Vista intraoperatoria que demuestra la protrusión de los granulomas (derecha).
La conjuntiva se observaba mayormente transparente, con la cápsula de Tenon mostrando una coloración negra.
Referencias:
1. Ortiz-Morales, G., Haro-Morlett, L., Eskenazi-Betech, R., Navas, A., Ramirez-Miranda, A., Perezpeña-Diazconti, M., & Graue-Hernandez, E. O. (2025). Scleral tattooing complications: Surgical management of granulomas in a cosmetic procedure. Cornea. Advance online publication. https://doi.org/10.1097/ICO.0000000000003822
Fig.1.
Fig.2.
HEYEX 2: Diseñado para el futuro del cuidado de la visión
¿Por qué es el momento de pasar a HEYEX 2?
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Transformando la visión con la LIO Espiral Galaxy
Por:
Dra. Josefina Botta, MD, MSc, MBA (c) Cofundadora y Directora Médica de RB Visión Buenos Aires, Argentina
Presidenta de la Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva y Catarata (SACRYC)
Ex Secretaria del Consejo Argentino de Oftalmología (CAO)
Fellow en Córnea y Enfermedades Externas (Universidad de Buenos Aires) Declaración de intereses: Consultora para Rayner Intraocular Lenses Limited (Reino Unido).
Expectativas de los pacientes tras la cirugía
de cataratas
Los pacientes que se someten hoy en día a una cirugía de cataratas suelen desear ser menos dependientes de anteojos, no solo para ver de lejos, sino también para realizar actividades a distancia intermedia y de cerca, como leer o usar la computadora. Las lentes intraoculares trifocales, que se utilizan desde hace más de 15 años, han mejorado significativamente los resultados visuales al brindar claridad en todas las distancias focales. Mas allá de sus beneficios, estas lentes pueden causar efectos secundarios como halos, deslumbramiento y disminución de la sensibilidad de contraste, especialmente en condiciones de poca luz. Por ello, es fundamental brindar un adecuado asesoramiento al paciente, ya que los mejores candidatos para lentes trifocales difractivas son aquellos que pueden tolerar cierto grado de alteraciones visuales.
Un avance revolucionario: la LIO Espiral
Presentada en el Congreso de la ESCRS 2024, RayOne Galaxy de Rayner es la primera lente intraocular (LIO) del mundo con un diseño espiral—una innovación revolucionaria desarrollada en colaboración con el oftalmólogo brasileño Prof. João Marcelo Lyra. La LIO Galaxy incorpora una óptica espiral no difractiva, patentada y potenciada por inteligencia artificial, diseñada para ofrecer una visión continua en todo el rango focal. A diferencia de las LIOs trifocales convencionales, sus surcos espirales únicos permiten una variación continua en la distribución del poder a lo largo de la curva de desenfoque, lo que facilita transiciones suaves entre visión lejana, intermedia y cercana, sin comprometer la sensibilidad al contraste.
Innovación Impulsada por Inteligencia Artificial en Tecnología de LIOs
Desarrollada mediante técnicas patentadas de aprendizaje automático, la LIO Galaxy representa un avance significativo en la tecnología de lentes intraoculares. A través de modelos impulsados por inteligencia artificial, se evaluaron y refinaron millones de variaciones de diseño para optimizar la óptica espiral y brindar resultados visuales excepcionales. Esta innovación acelerada permite a los cirujanos ofrecer a sus pacientes una tecnología de vanguardia que, de otro modo, podría haber tardado años en llegar al mercado.
Evaluación clínica: validación de la LIO Galaxy
Se realizó un estudio preclínico con 30 participantes sanos para evaluar si el diseño innovador de la LIO Galaxy se traducía en mejores resultados visuales. Utilizando el sistema de simulación Real Artificial Lens Vision (RALV), se comparó la LIO Galaxy con una lente intraocular trifocal difractiva estándar. Los resultados demostraron una visión intermedia significativamente superior, mientras que la agudeza visual de cerca y lejos se mantuvo en valores comparables. Además, los participantes reportaron una mejor sensibilidad de contraste y menos halos en comparación con la lente trifocal tradicional. En una evaluación de preferencias, la gran mayoría de los participantes expresó su preferencia por la LIO Galaxy frente a la opción trifocal difractiva.
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Primeras observaciones clínicas: un estudio multicéntrico
En julio de 2024, se inició un estudio internacional de post-comercialización en 10 centros clínicos de Europa, Turquía y Nueva Zelanda para evaluar el desempeño en la vida real de la LIO Galaxy. Un total de 91 pacientes recibieron implantes bilaterales de RayOne Galaxy o RayOne Galaxy Tórica. En el seguimiento a tres meses, las evaluaciones de agudeza visual, refracción, curvas de desenfoque y disfotopsias mostraron una excelente visión binocular con perfiles de desenfoque consistentes. De manera significativa, el tamaño y la intensidad de los halos y el deslumbramiento se redujeron en comparación con lo que se observa típicamente con las LIOs trifocales difractivas. (Figura 2 3)
Mi experiencia inicial
Desde enero de 2025, cuando las lentes Galaxy y Galaxy Tórica estuvieron disponibles en Argentina, las he implantado en 30 ojos de 15 pacientes. Mi experiencia inicial ha sido sumamente positiva, con excelentes resultados de visión cualitativas y cuantitativos.
A través de un interrogatorio activo con los pacientes, no he recibido reportes significativos de halos durante el día ni por la noche. De forma notable, los pacientes también pueden leer cómodamente en condiciones de muy baja iluminación—tan tenue como 80 lux, según mis observaciones. Asimismo, he evaluado el centrado mediante el análisis de las cuerdas Mu y hasta el momento, la descentralización no parece afectar de manera significativa el desempeño de la óptica espiral como tampoco el diámetro pupilar en condiciones fotópicas, mesópicas o escotópicas.
En el pasado, al utilizar lentes trifocales, siempre me aseguraba de preparar a los pacientes en caso de percepción de halos u otros efectos fóticos como una posibilidad necesaria de ser advertida para lograr visión en todo el rango. Sin embargo, ese enfoque ha cambiado. Con la LIO Galaxy, no solo los pacientes rara vez mencionan halos, sino que yo, como cirujana, me siento mucho más segura al saber que es poco probable que haya insatisfacción. Esa confianza se traduce en una mejor experiencia general para mis pacientes.
Si estos resultados y niveles de satisfacción se mantienen, es probable que muy pronto prefiera la LIO Galaxy sobre las lentes trifocales tradicionales en mi práctica.
Lo que esto significa para pacientes con cataratas y presbicia
La LIO Galaxy es una lente revolucionaria de Rango Completo de Enfoque (FROF, por sus siglas en inglés) que proporciona una calidad visual excepcional con disfotopsias mínimas. Ofrece a los pacientes, en la mayoría de los casos, independencia de los anteojos y visión nítida en todas las distancias, lo que se traduce en altos niveles de satisfacción. Esta innovación amplía las posibilidades de lo que las LIOs pueden alcanzar, permitiendo a los cirujanos ofrecer mejores resultados con menos efectos visuales secundarios. Diseñada para adaptarse a una gama más amplia de pacientes, la LIO Galaxy brinda una visión clara y confiable para las actividades cotidianas, incluida la conducción nocturna, y respalda un estilo de vida activo después de la cirugía de cataratas.
