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Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 49 - No. 1, Pág: 1 - 84 Enero - Marzo de 2016

Fundadores: Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Cali, Colombia Comité Editorial Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

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La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 49 Issue 1 pages 1 - 84 January - March of 2016

Founded by Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD in 1969 published quarterly Editor in Chief Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Cali, Colombia Editorial Committee Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia International Reviewers Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

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Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

Pag. Desenlaces de implante de anillos corneales intraestromales de 355° de arco (KeraRing). Jackeline Valenzuela MD, Luis Daniel Holguín MD, Martin Cañón MD, Milena Rodríguez VD.

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Resultados Refractivos y Selección del Poder del Lente Intraocular en Cirugía de Catarata por Facoemulsificación. Juan F. DíazGranados MD, Ricardo Araque MD, María Fernanda Rodríguez MD, Diana Cifuentes MD.

16

Coriorretinopatía Serosa Central en la Clínica Oftalmológica de Cartagena (Colombia). César Atencia Niño MD, Stella Patricia Ortega Buelvas MD, Víctor Raúl Villareal Mora MD, Katya Elena Gutiérrez Brun.

24

Confirmación Diagnóstica y Frecuencia de Patrón Angiográfico de Coroidoretinopatía Serosa Central en Bogotá (Colombia). Diana Carolina Ortegate Páez MD, Lena Udovichenko MD.

32

Desgarro Retiniano Posterior, Asociado a LASIK en Miopía. Su Tratamiento en 1989 y Evaluación en 2015. Alvaro Rodríguez MD, FACS, Guillermo Durán MD.

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Retinitis y Fiebre por Chikunguña: Reporte de Caso. Mariela Lezama-Restrepo MD, Hernando R. Alvis-Miranda MD, Martha I. Portilla-Molina MD, Stephanie Lezama-Restrepo MD.

54

Derivación Acuoso-Vena Vorticosa: Estudio Preliminar en Conejos. Alejandro Arciniégas Castilla MD, Fernando Ramírez Rodríguez PhD.

59

Hallazgos a la Ultrabiomicroscopía Ultrasónica en Opacidades del Cristalino. Oscar V. Beaujon-Balbi MD, Claudia L. Pabón MD, Oscar Beaujon-Rubín MD.

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Imágenes en Oftalmología. Foseta (Pit) del Nervio Óptico. Wilson Enrique Fuentes Galvis MD.

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 49 (1) January - March 2016

Pag. Outcomes of Intrastromal Corneal Ring Segment (Keraring 355°). Jackeline Valenzuela MD, Luis Daniel Holguín MD, Martin Cañón MD, Milena Rodríguez VD.

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Refractive outcomes and intraocular lens power selection in cataract surgery with phacoemulsification. Juan F. DíazGranados MD, Ricardo Araque MD, María Fernanda Rodríguez MD, Diana Cifuentes MD.

16

Central serous chorioretinopathy at Clinica Oftalmológica de Cartagena (Colombia). César Atencia Niño MD, Stella Patricia Ortega Buelvas MD, Víctor Raúl Villareal Mora MD, Katya Elena Gutiérrez Brun.

24

Diagnostic confirmation and angiography pattern frequency of Central Serous Coroidoretinopathy in Bogotá (Colombia). Diana Carolina Ortegate Páez MD, Lena Udovichenko MD.

32

Posterior retinal tear, myopia and LASIK. Its treatment in 1989 and follow up in 2015. Alvaro Rodríguez MD, FACS, Guillermo Durán MD.

44

Chikunguya fever and retinitis. Case report. Mariela Lezama-Restrepo MD, Hernando R. Alvis-Miranda MD, Martha I. Portilla-Molina MD, Stephanie Lezama-Restrepo MD.

54

Aqueous Vortex Vein Shunt. A preliminary study in rabbits. Alejandro Arciniégas Castilla MD, Fernando Ramírez Rodríguez PhD.

59

Ultrasound Biomicroscopy findings in lens opacities. Oscar V. Beaujon-Balbi MD, Claudia L. Pabón MD, Oscar Beaujon-Rubín MD.

67

Images in Ophthalmology. Optic Nerve Pit. Wilson Enrique Fuentes Galvis MD.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (1): 6 - 15, 2016

Outcomes of Intrastromal Corneal Ring Segment (Keraring 355°)

Desenlaces de Implante de Anillos Corneales Intraestromales de 355° de Arco (KeraRing) 1 2

Jackeline Valenzuela MD Luis Daniel Holguín MD 3 Martin Cañón MD 4 Milena Rodríguez VD

Recibido 31/01/2016 Aceptado 15/03/2016

Resumen Objetivo: Establecer si el implante de anillos 355° de arco (KeraRing) con técnica láser femtosegundo mejora la agudeza visual y regulariza la curvatura corneal de los pacientes con diagnóstico de queratocono central. Me t o d o l o g í a : E s t u d i o o b s e r v a cional descriptivo serie de casos. Se recolectaron datos de las historias clínicas comprendidas entre enero del 2013 y enero del 2014 de pacientes con defecto refractivo asociado a queratocono central, que fueron llevados

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1 Residente Oftalmología, Fundación Universitaria Sanitas 2 Oftalmólogo Sociedad de Cirugía Ocular Oftalmosanitas, Docente Fundación Universitaria Sanitas. 3 Epidemiólogo, Docente Fundación Universitaria Sanitas.


Valenzuela- Anillos Keraring 355°

a implante de anillos intracorneales 355° de arco mediante técnica laser femtosegundo. Resultados: El estudio incluyo 36 ojos de 32 pacientes con diagnóstico de queratocono central y edad media de 30,33 años (D.E. ±10,32). La agudeza visual sin corrección, el equivalente esférico y los valores keratométricos mejoraron con respecto al valor preoperatorio y fueron estadísticamente significativos. Los valores de error refractivo esférico y cilindro mostraron una reducción media posoperatoria al año de 5,3 y 1,2 dioptrías respectivamente, pero no fueron significativas. El valor Q también mostro una mejoría de la prolaticidad pero no fue estadísticamente significativo. Conclusiones: El implante de anillos 355ª de arco (KeraRing) usando laser femtosegundo es una buena alternativa de manejo para pacientes con queratocono. Es un nuevo tipo de segmento y es importante seguir las recomendaciones de la casa productora y las mencionadas en este artículo. Palabras clave: Queratocono, segmentos de anillos, femtosegundo.

Abstract Objectives: To stablish whether the implantation of an intrastromal ring segment of 355° arc (KeraRing) through a femtosecond assisted tunnel, improves visual acuity and corneal curvature patients with central keratoconus. Methods: This is a case series study of patients undergoing the procedure between January 2013 and January 2014.

Results: This study included 36 eyes of 32 patients diagnosed with central keratoconus and a median age of 30,33 years. Uncorrected visual acuity, spherical equivalent and keratometry values improved and were statistically significant. The Q value showed an improvement in prolaticity and the postoperative spherical refractive error and cylinder values showed a reduction of 5.3D and 1.2D respectively after 1 year without being statistically significant. Conclusion: The implantation of an intrastromal corneal ring segment of 355o arc is a good alternative in the management of keratoconus patients. It is a new type of segment and the recommendations given by the manufacturers and those described in this article should be considered.

Introducción El queratocono es una degeneración corneal bilateral y asimétrica caracterizada por adelgazamiento corneal localizado, que conduce a la protrusión de ésta; asimismo la protuberancia en la córnea causa miopía y astigmatismo irregular, afectando la agudeza visual. Por lo general, se hace evidente durante la segunda década de la vida y progresa hasta la cuarta década, momento en el cual se estabiliza. La incidencia mundial se ha estimado entre 5 y 23%, y la prevalencia en la población general es de 5,4 por 10.000 habitantes. 1 El uso de corrección con anteojos y lentes de contacto sigue siendo la primera opción mientras que en casos avanzados lo indicado es queratoplastia penetrante; no obstante, este procedimiento presenta complicaciones como rechazo del injerto, pérdida endotelial y efectos

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

adversos por uso crónico de corticoides. Por lo que el implante de anillos intraestromales es una buena alternativa en casos de intolerancia a lentes de contacto y para retrasar o prevenir la queratoplastia. 2, 3 ,4, 5, 15, 16 Se han propuesto dos técnicas quirúrgicas para la creación del túnel: manual o mecánica usando un microqueratomo y asistida con láser femtosegundo (WaveLight FS200, Germany). Sin embargo, se ha reportado mayor tasa de complicaciones con la técnica manual. 3 Inicialmente se propuso el implante de un anillo de 355° (KeraRing; Mediphacos, Belo Horizonte, Brazil) con bolsillo corneal central de 9 mm al 75% de profundidad usando un microqueratomo, sin embargo, en nuestra institución se propuso realizar un túnel corneal con diámetro externo de 6.6 mm e interno de 4.8 mm con láser femtosegundo (WaveLight FS200, Germany) al 80% de profundidad de la paquimetría más delgada en la zona del túnel con incisión a 90 grados, teniendo en cuenta el mapa tangencial de la topografía corneal Pentacam; pues esta evidencia de manera más exacta la localización del cono. A pesar de las múltiples opciones terapéuticas, aún no se ha logrado una recuperación significativa de agudeza visual y al mismo tiempo la estabilización de la ectasia corneal. Por lo cual en el presente estudio se dará a conocer la experiencia del servicio de Oftalmosanitas en cuanto al tratamiento de queratocono central utilizando segmentos de anillos intraestromales (KeraRing; Mediphacos, Belo Horizonte, Brazil) mediante técnica asistida con láser femtosegundo (WaveLight FS200, Germany).

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Metodología Estudio observacional descriptivo aprobado por el comité de ética de investigación de la Sociedad de Cirugía Ocular (SCO) y Oftalmosanitas, (Bogotá, Colombia), bajo los principios de la Declaración de Helsinki. Incluyó datos de historias clínicas comprendidas entre enero del 2013 y enero del 2014 de pacientes con diagnóstico de queratocono, (basados en el mapa sagital y tangencial de la topografía tipo Pentacam), que reportaran la presencia de córnea central clara, paquimetrías centrales mayores a 300 um e intolerancia a lente de contacto; y que fueron llevados a implante de anillos intracorneales 355° de arco mediante técnica laser femtosegundo (WaveLight FS200, Germany). Se excluyeron las historias clínicas de pacientes con antecedente de enfermedad de tejido conectivo o enfermedad autoinmune, opacidad corneal o cicatrices centrales, botón de queratoplastia descentrado y recuento endotelial menor de 1000 cel/mm2. Los criterios para determinar la mejoría de agudeza visual fueron dados por la ganancia en el número de líneas de visión en la tabla de Snellen y su equivalente usando la escala LogMar para el análisis. La regularización de la curvatura corneal se basó en los valores queratométricos reportados en la topografía corneal de elevación (Pentacam) posterior a cada procedimiento comparados con el preoperatorio. Las variables pre-operatorias y posoperatorias estudiadas incluyeron agudeza visual sin corrección (AVSC), agudeza visual mejor corregida (AVMC), queratometría, queratometría media, refracción manifiesta, equivalente esférico y valor Q. Se elaboró una base de datos en Excel con los datos demográficos y las variables de estudio.


Valenzuela- Anillos Keraring 355°

Se considera una investigación sin riesgos dado que solo se realizó revisión de historias clínicas guardando la confidencialidad de la información. No se realizó ninguna intervención de las variables o individuos que participaron en el estudio. Todos los procedimientos fueron realizados por 10 cirujanos previa asepsia y antisepsia tópica. La técnica descrita en todos los casos incluyo marcaje de centro óptico corneal sobre reflejo luminoso. Colocación de anillo de succión, adaptación de cono óptico del FS200, aplanamiento de cornea hasta lograr menisco adecuado. Creación de tunel corneal como se describió anteriormente. Implante de segmento intraestromal. Cierre o no de incisión de acuerdo a decisión del cirujano.14 Lente de contacto terapéutico, antibiótico y anti inflamatorio tópico post operatorio. Se realizó análisis descriptivo mediante medidas de tendencia central usando promedios y desviaciones estándar para variables cuantitativas; medidas de frecuencia para variables cualitativas. Para evaluar el cambio en las variables de agudeza visual, resultados del Pentacam, manifestaciones esféricas y cilíndricas se compararon mediante ANOVA de medidas repetidas, considerando significancia estadística un valor de p<0.05. Para el análisis estadístico se usó el programa Statistics/Data Analysis v13.0 (Stata 13.0).

Resultados Se revisaron las historias clínicas de 32 pacientes y se evaluaron 36 ojos. Del total de pacientes, 23 (63,9%) fueron hombres y 13 (36,1%) mujeres, con un promedio de edad de 30,33 años (D.E. ±10,32). Dos pacientes

(5,6%) presentaron antecedente de queratotomía radiada, dos pacientes (5,6%) antecedentes de queratoplastia penetrante, y un paciente (2,8%) tenía antecedente de Lasik (tabla 1). La media de AVSC LogMar preoperatoria fue de 1,3 (D.E.±0,3; rango 0,7-1,9), al mes pos-operatorio disminuyó a 0,8 (D.E.±0,4), entre los 6 meses y al año se mantuvo en 0,7 (D.E.±0,3; rango 0,0-1,4) y 0,7 (D.E.±0,4; rango 0,2-1,4) (p=0,00), respectivamente. Evidenciando mejoría media de tres líneas de visión al mes, seis meses y un año comparado con la AVSC en el preoperatorio (gráfica 1). La media del equivalente esférico (EE) pre-operatorio fue -12,5 (D.E.±5,8; rango -26,7/-2,3), al mes pos-operatorio fue de -6,7 (D.E. ±4,7;rango -17,0/-0,2), a los 6 meses de -5,9(D.E.±4,3; rango -16,0/0,5), y al año fue de 5,8 (D.E.±4,0; rango -14,0/0,5) (p=0,00) (gráfica 2, tabla 3). El defecto esférico medio preoperatorio fue de -10,1 (D.E.±5,8; rango -25,0/1,5), mejorando a -7,6 (D.E.±4,3; rango -14,0/0,0) al mes pos-operatorios y entre los 6 meses y el año se mantuvo en -4,8 (D.E.±3,5; rango -10,0/0,0) (gráfica 2, tabla 3). El cilindro medio preoperatorio fue de -4,8 (D.E.±2,3; rango entre -10,0/-1,0), mejorando al mes pos-operatorio a -3,2 (D.E.±2,5; rango -7,2/6,0), el cual se mantuvo hasta los seis meses pos-operatorio, incrementando nuevamente al año de seguimiento -3,6 (D.E.±1,8; rango -6,7/0,0), pero siendo inferior a la línea de base (gráfica 2, tabla 3). Los valores queratométricos también disminuyeron en relación a la línea de base. La queratometría mas plana (K1) preoperatoria fue de 49,3 dioptrías (D.E.±4,1; rango 42,5/57,5), al mes posoperatorio fue 44,0 dioptrías (D.E.±4,3; rango 34,6/51,9), a los 6 meses pos-operatorio fue de 43,9 dioptrías (D.E.±4,1;

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

rango 34,7/53,1) y 44,1 dioptrías (D.E.±3,4; rango 40,1/56,5) al año pos- operatorio (p=0,00) (gráfica 3, tabla 2 y 3). La queratometría más curva (K2) preoperatoria fue de 53,0 dioptrías (D.E.±4,8; rango 45,7/66,9), al mes pos-operatorio de 46,8 dioptrías (D.E. ±4,9; rango 37,7/60,0), a los 6 meses pos-operatorio de 47,8 dioptrías (D.E.±5,3; rango 34,6/62,3) y 47,5 dioptrías (D.E.±4,9 rango 40,0/59,8) al año pos operatorio, (p=0,00) (gráfica 3, tabla 2 y 3). Así mismo, la queratometría media (KM) preoperatoria 51,2 dioptrías (D.E.±4,2; rango 44,8/62,2) disminuyó con respecto al mes 45,4 dioptrías (D.E.±4,5; rango 36,5/55,5), seis meses 45,9 dioptrías (D.E.±4,6; rango 35,6/57,7) y al año de seguimiento 45,8 dioptrías (D.E.±3,8; rango 41,2/56,7) (p=0,00) (gráfica 3, tabla 2 y 3). El Valor Q corrobora el aplanamiento corneal siendo -1,04 (D.E.±0,5; rango -2,5/0,6) el valor pre-operatorio. En el pos-operatorio mejora la prolaticidad siendo al mes 0,01 (D.E.±0,8; rango -1,2/1,8), a los 6 meses -0,1 (D.E.±1,0; rango -1,6/2,4) y al año de -0,2 (D.E.±0,6; rango -2,0/0,4) (tabla 2). Tres pacientes presentaron dehiscencia de herida e infección localizada por lo cual se retiró el segmento.

Discusión El implante de anillos 355ª de arco (KeraRing) indicado para queratocono central mediante técnica láser femtosegundo demostró una reducción estadísticamente significativa de los valores queratométricos y el equivalente esférico en este estudio. Escasos reportes en la literatura 11, 12 como

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el de Jabbarvand y cols quienes describieron los resultados clínicos posterior al implante de anillos intracorneales continuos Mioring (Dioptex, GmbH), que a diferencia de este estudio, crearon un bolsillo corneal 6,9 de 300 um de profundidad y 9 mm de diámetro con láser femtosegundo para implantar el anillo. Inicialmente el segmento de 355° se diseñó para ser implantado en un bolsillo corneal, sin embargo creemos que realizar un corte, así sea intraestromal, en un diámetro de 7.5mm, puede ser menos estable que la realización de un túnel. Por este motivo se diseñó un túnel específicamente para este segmento. Los resultados demostrados en el trabajo de Jabbarvand son similares a los encontrados por nosotros. Un estudio publicado en agosto 2012 por Kapasi y col. reportó los resultados visuales y refractivos posterior al implante de segmentos INTACS simétricos y asimétricos para queratocono central, siendo el cambio medio para el EE de 2.40 (± 0.71 D) y para Km -2.71 (± 0.50 D) en el grupo simétrico y 2.67 (± 1.21 D) y -2.35 (± 0.40 D), en el grupo asimétrico. El cambio medio en nuestro estudio para EE fue de 6,1 D y para Km fue de 5,5 D. Esto evidencia un aplanamiento mayor con respecto a los segmentos tipo INTACS. 8 Ferrara y Torquetti en el 2009 reportaron el aplanamiento corneal en queratoconos centrales con el uso de un solo segmento de 210° de arco, con la llegada del segmento 355° de arco nosotros evidenciamos un aplanamiento mayor de K1 y K2.5 Como se esperaba, el implante de anillos 355° de arco con técnica láser femtosegundo mejora la agudeza visual y regulariza la curvatura corneal de los pacientes con diagnóstico de


Valenzuela- Anillos Keraring 355°

queratocono. Se observó una gran mejoría en los valores queratométricos, incluso en queratometrías muy altas, beneficiando a pacientes que se encontraban programados para queratoplastia penetrante, retrasando el momento de esta intervención o incluso evitándola. Este estudio muestra importantes resultados queratométricos que pueden beneficiar a los pacientes con diferentes grados de queratocono y evitar así intervenciones quirúrgicas menos invasivas. Cuando se empezó a implantar estos segmentos a través de túnel corneal, se dejaba una de las puntas sobrepasando la incisión y realizando pruebas de OCT de córnea y se encontró un sellamiento adecuado de la herida; sin embargo, con el tiempo la herida se entreabría o se vascularizaba, llevando a algunos oftalmólogos a retirar el segmento o pasar una sutura afrontando los bordes. En tres casos se evidenció un infiltrado importante en el túnel, y por sospecha de infección se retiró el segmento. Desde que se empezó a notar esta complicación, se diseñó un segmento de 340 grados para poder dejar con mayor tranquilidad el segmento con su apertura en la herida. Esto ha disminuido notablemente las complicaciones. Se recomienda el uso de una sutura en “X” en la herida para tener una mejor cicatrización y retirarla cuando se afloje.

Se considera necesario realizar estudios con otros diseños metodológicos y un número mayor de casos, utilizando el segmento de 340°, para demostrar con una mayor solidez científica los beneficios, y evaluar especialmente las complicaciones que se pueden presentar. Así como en otros reportes, en este estudio no hubo complicaciones relacionadas al uso de laser femtosegundo 3, 4, 6 por lo que se recomienda su uso como mejor alternativa al implante manual.

Conclusiones El implante de anillos 355° de arco (KeraRing) usando láser femtosegundo es una buena alternativa de manejo para pacientes con queratocono, y de acuerdo a los resultados del estudio, podría ser una técnica segura, lo cual, debe verificarse mediante el desarrollo de investigaciones enfocadas al estudio de complicaciones.

Agradecimientos Juan Pablo Castañeda, MD. Oftalmólogo Sociedad de Cirugía Ocular Oftalmosanitas, Docente Fundación Universitaria Sanitas.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

Gráficas

Gráfica 1. Cambio en la agudeza visual en pacientes con queratocono pre y pos- operatoria.

Gráfica 2. Cambios de refracción en pacientes con queratocono pre y pos- operatorio.

Gráfica 3. Cambio en Queratometría.

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Valenzuela- Anillos Keraring 355°

Tablas Características Número de pacientes No. de ojos OD OI Género Masculino Mujer Edad (años) Media (DE) Rango

n (%) 32 36 19 (52,8) 17 (47,2) 23 (63,9) 13 (36,1) 30,33 ±10,32 13-57

Tabla 1. Características generales de la población de estudio.

Características

Dif. Medias Pre-1 mes

p

Dif. Medias Pre-6 mes

p

Dif. Medias Pre-1 año

p

EE

-4,78

0,00

-5,64

0,00

-5,64

0,00

Logmar SC

0,69

0,00

0,77

0,00

0,61

0,00

K1

3,98

0,00

4,53

0,00

4,59

0,00

K2

4,43

0,00

3,71

0,00

4,56

0,00

KM

4,21Tabla 2. Variables 0,00 con signifi 4,12 0,00 cancia estadística

4,58

0,00

Tabla 2. Variables con significancia estadística.

13


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Características

Pre-operatoria

1 mes

6 meses

1 año

Media (±DE)

-10,1 (±5,8)

-7,6 (±4,3)

-4,8 (±3,5)

-4,8 (±3,5)

Rango

-25,0 / 1,5

-14,0 / 0,0

-10,0 / 0,0

-10,0 / 0,0

Media (±DE)

-4,8 (±2,3)

-3,2 (±2,5)

-3,2 (±1,8)

-3,6 (±1,8)

Rango

-10,0 / -1,0

-7,2 / 6,0

-7,0 / 0,0

-6,7 / 0,0

Media (±DE)

-12,5 (±5,8)

-6,7 (±4,7)

-5,9 (±4,3)

-5,8 (±4,0)

Rango

-26,7 / -2,3

-17,0 / -0,2

-16,0 / 0,5

-14,0 / 0,5

Media (±DE)

1,3 (±0,3)

0,8 (±0,4)

0,7 (±0,3)

0,7 (±0,4)

Rango

0,7 / 1,9

0,1 / 1,6

0,0 / 1,4

0,2 / 1,4

Media (±DE)

0,3 (±0,2)

0,3 (±0,1)

0,3 (±0,2)

0,2 (±0,1)

Rango

0,0 / 1,0

0,1 / 0,7

0,0 / 1,0

0,0 / 0,6

Media (±DE)

49,3 (±4,1)

44,0 (±4,3)

43,9 (±4,1)

44,1 (±3,4)

Rango

42,5 / 57,5

34,6 / 51,9

34,7 / 53,1

40,1 / 56,5

Media (±DE)

53,0 (±4,8)

46,8 (±4,9)

47,8 (±5,3)

47,5 (±4,9)

Rango

45,7 / 66,9

37,7 / 60,0

34,6 / 62,3

40,0 / 59,8

Media (±DE)

51,2 (±4,2)

45,4 (±4,5)

45,9 (±4,6)

45,8 (±3,8)

Rango

44,8 / 62,2

36,5 / 55,5

35,6 / 57,7

41,2 / 56,7

Media (±DE)

-1,04 (±0,5)

0,01 (±0,8)

-0,1 (±1,0)

-0,2 (±0,6)

Rango

-2,5 / 0,6

-1,2 / 1,8

-1,6 / 2,4

-2,0 / 0,4

Esfera

Cilindro

EE

Logmar SC

Logmar CC

K1

K2

KM

Valor Q

Tabla 3. Variables de medida.

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Valenzuela- Anillos Keraring 355°

Referencias 1.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (1): 16 - 23, 2016

Refractive outcomes and intraocular lens power selection in cataract surgery with phacoemulsification.

Resultados Refractivos y Selección del Poder del Lente Intraocular en Cirugía de Catarata por Facoemulsificación 1

Juan F. DíazGranados MD 2 Ricardo Araque MD 3 María Fernanda Rodríguez MD 3 Diana Cifuentes MD Aceptado 30/03/2016 Recibido 08/03/2016

Resumen

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Introducción: La catarata es una de las principales causas de ceguera reversible a nivel mundial. La cirugía de catarata con implante de lente intraocular (LIO) además de ser la cirugía oftalmológica más frecuentemente realizada a nivel mundial, le permite a la mayoría de los pacientes recuperar su visión. Para obtener un óptimo resultado refractivo y la mejor visión posible en el paciente, es fundamental realizar una adecuada selección del lente, basada en un examen confiable de biometría.

Oftalmólogo, Supraespecialista en córnea y cirugía del segmento anterior. Jefe del Servicio de Oftalmología, Hospital San José. Profesor titular, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá 2 Oftalmólogo, Supraespecialista en ecografía y biometría ocular. Servicio de Oftalmología, Hospital de San José. Instructor Asociado, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá 3 Residente IV año oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital de San José. Bogotá

Objetivo: Describir el resultado refractivo postoperatorio de los pacientes operados de

Dirección correspondencia: Calle 10 No 18-75. Teléfono: (571) 3538000 Ext. 141 – 167. e-mail: jdiazg@hospitaldesanjose.org.co.

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DíazGranados - Resultados refractivos y poder del LIO

cirugía de catarata por facoemulsificación en el Hospital de San José. Además, determinar la precisión de la biometría. Estos resultados se evaluaron de acuerdo a la longitud axial. Diseño: Estudio descriptivo, de corte transversal. Métodos: Se revisaron y analizaron las historias clínicas de los pacientes operados de cirugía de catarata por facoemulsificación con implante de LIO entre julio de 2011 y junio de 2013. Para las variables cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión y para las variables cualitativas, se utilizaron frecuencias absolutas y relativas. La precisión de la biometría se calculó con base en la diferencia entre el target de la biometría escogido por el cirujano y el resultado refractivo postoperatorio dado en equivalente esférico. Resultados: Se analizaron 612 ojos. Se obtuvo un resultado refractivo en el rango de ±1.00D en el 77% (471) de los ojos y en el rango de ±0.50D en el 50.7% (310) de los ojos. La precisión de la biometría fue del 81% (495) para el rango ±1.00D y del 58% (355) para el rango ±0.50 D. Conclusiones: La precisión de la biometría fue satisfactoria y al igual que el resultado refractivo, también favorable y es comparable con otros estudios publicados en la literatura. Consideramos que los resultados refractivos hubieran podido ser aún mejores si el cirujano hubiera escogido el target sugerido por la biometría. Palabras clave: Catarata, lente intraocular (LIO), biometría, refracción, cirugía de catarata.

Abstract Introduction: Cataract is one of the main causes of reversible blindness worldwide. Cataract surgery is the most frequent ophthalmological surgery performed in the world and allows the majority of patients to recover their vision. To obtain an optimal refractive result and the best possible visual acuity, it is essential to adequately select IOL, based on a reliable biometric test. Objective: To describe the postoperatory refractive results of patients operated with phacoemulsification at Hospital San José. Additionally, to determine the accuracy of biometry based on the difference between the biometric target (objective refraction) chosen by the surgeon and the postoperatory refractive result. Design: Descriptive study Methods: The medical records of patients who underwent cataract surgery by phacoemulsification technique with IOL implant between July 2011 and June 2013 were reviewed and analyzed. For quantitative variable, central and dispersion tendencies were measured, and for qualitative variables, absolute and relative frequencies were used. The biometry precision was obtained from the difference between the target and postoperative refractive result. Results: 612 eyes were analyzed. 77% of eyes obtained a postoperatory refractive result between ±1.00 D and 50.7% (310) were in the optimal refractive result group, between± 0.50D.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

Conclusions: The biometry accuracy was satisfactory and as the postoperative refractive result, also favorable, is similar to other studies published, as well as postoperative refractive result. We consider that the refractive results could have been better if the surgeon would have chosen the target suggested by biometry. Key words: Cataract, intraocular lens (IOL), biometry, refraction, cataract surgery.

Introducción La catarata es una de las principales causas de ceguera reversible, que afecta a la población adulta mayor, generando incapacidad. La cirugía de catarata es una de las más comúnmente realizadas en el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 50 millones de personas padecen de ceguera y se incrementa de 1 a 2 millones por año. El 50% de la ceguera en la mayoría de países es causada por catarata.1 A través de los años, la cirugía de catarata ha estado en constante evolución, buscando los mejores resultados desde sus inicios. Actualmente, la cirugía de catarata con implante de lente intraocular es el procedimiento que se realiza con mayor frecuencia en oftalmología a nivel mundial.2 El poder refractivo del ojo humano depende del poder de la córnea, el cristalino y la longitud axial (LA). Una evaluación precisa de éstas variables es esencial para obtener resultados postoperatorios óptimos. Si estas medidas son inapropiadas, el paciente podría resultar con un error refractivo residual significativo y un mal resultado visual.3,5 La biometría es la herramienta usada para el cálculo del lente intraocular que se basa en las mediciones de

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las estructuras oculares y aporta diferentes opciones de refracción objetivo (target) de acuerdo al poder del lente intraocular (LIO).4 Hoy en día, los pacientes tienen altas expectativas en cuanto a su recuperación visual2, por lo cual, el objetivo principal de la cirugía de catarata moderna debe ser la mejor recuperación visual con el menor defecto refractivo residual en el paciente. La selección adecuada del poder del LIO basada en la exactitud de la medida de la LA, el poder corneano central y una adecuada fórmula biométrica es fundamental para obtener un resultado refractivo y visual óptimo en los pacientes que se operan de catarata.2,6 La selección del poder del lente según el target que provee el examen de biometría, se basa en la experiencia del cirujano, el estado refractivo del otro ojo y los deseos y necesidades del paciente. Por estas razones, la selección del LIO respecto al target es variable e individual.6 En nuestra revisión no encontramos publicaciones que evalúen el resultado refractivo postoperatorio con base en el target escogido por el cirujano y tampoco evaluado con respecto a la longitud axial del paciente. Este trabajo pretende describir los resultados refractivos postoperatorios (POP) y la precisión de la biometría en un grupo de pacientes operados de catarata entre los años 2011 y 2013 y correlacionar estos resultados con la LA.

Materiales y Métodos Se realizó un estudio descriptivo de pacientes en los que se realizó cirugía de catarata por facoemulsificación en el Hospital de San José entre julio de 2011 y junio de 2013. Se excluyeron ojos con cualquier tipo de ectasia corneana,


DíazGranados - Resultados refractivos y poder del LIO

con historias clínicas incompletas o falta en el seguimiento, cirugía de catarata combinada con otros procedimientos, antecedente de cirugía refractiva o cirugía vitreorretiniana, posición de lente intraocular diferente al saco capsular y casos de catarata congénita, infantil o juvenil. Se midieron variables como: sexo, edad, lateralidad, longitud axial, refracción objetivo (target) y equivalente esférico pre y postoperatorio. La información se obtuvo de las historias clínicas y se registró en una base de datos. La mayoría de las biometrías (98.6%) fueron realizadas por un oftalmólogo supraespecialista en ecografía ocular, experto en biometría ocular utilizando un ecógrafo OTI Scan 1000 y regla biométrica Sonomed. Para el cálculo de las biometrías se utilizó la fórmula SRK-T para todos los pacientes excepto aquellos con longitud axial menor de 21.5mm en los que se utilizó la fórmula Hoffer-Q de acuerdo con recomendaciones ya conocidas.3 Para el análisis de los resultados, las variables longitud axial y resultado refractivo postoperatorio en equivalente esférico, se clasificaron de acuerdo al criterio de los autores. La longitud axial, medida entre el ápex corneano y la fóvea en milímetros, se categorizó en 4 grupos, a saber, LA1: ≤ 21.99 mm, LA2: 22.00 – 24.50 mm, LA3: 24.51 – 27.00 mm, LA4: ≥ 27.01mm. Por su parte, el resultado refractivo postoperatorio en el momento del alta del paciente (1 mes postoperatorio aproximadamente), se clasificó como óptimo dentro de un rango de ±0.50 D, favorable entre -0.51 a -1.00 D o +0.51 a +1.00 D, aceptable entre -1.01 a -1.50 D o +1.01 a +1.50 D y desfavorable por fuera del rango de ±1.50 D. Adicionalmente se considera importante evaluar la precisión de la biometría, en razón a que el target escogido por el cirujano fue

ligeramente miópico y no exactamente el target sugerido por la biometría. La precisión de la biometría se calculó con base en la diferencia entre el target de la biometría escogido por el cirujano y el equivalente esférico postoperatorio en los rangos de ±0.50 y ±1.00 D y se expresó en porcentaje de la población estudiada. El análisis estadístico se realizó en STATA 12 y bajo cálculos matemáticos en Excel 2013. Para las variables cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión, de acuerdo a las pruebas de normalidad, y para las variables cualitativas, se utilizaron frecuencias absolutas y relativas.

Resultados Se analizaron 612 ojos. El 98.6% de las biometrías se realizaron en el Hospital de San José. Las características generales de los pacientes, están descritas en la tabla 1. La distribución de ojos por grupos de longitud axial se muestra en la tabla 2. La distribución de ojos con resultado refractivo postoperatorio óptimo (± 0.50 D) según la clasificación por grupos de longitud axial se muestra en la Tabla 3. El promedio de target escogido por el cirujano por grupo de longitud axial (LA) en los ojos con resultado refractivo óptimo (±0.50 D) se muestra en la tabla 4. En cuanto a los resultados refractivos se encontró un equivalente esférico postoperatorio óptimo, es decir, en el rango de +0.50 a -0.50 D en 310 ojos (50.7%). Un resultado favorable, de +0.51 a +1.00 D o -0.51 a -1.00 D, en 161 ojos (26.3%), un resultado aceptable, de +1.01 a +1.50 D o -1.01 a -1.50 D, en 72 ojos (11.7%) y un resultado desfavorable, fuera del rango de ±1.50 D, en 69 ojos (11.3%). Ver tabla 5.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

La distribución de los ojos según resultado refractivo postoperatorio en equivalente esférico postoperatorio y grupos de longitud axial se muestra en la tabla 5. En cuanto a la precisión de la biometría el 81% de los ojos quedaron en el rango de ±1.00D y 58% en el rango de ±0.50D. En la tabla 6 se muestra la precisión de la biometría para los grupos de LA.

Discusión La mayoría de los pacientes antes de su cirugía fueron miopes como era de esperarse, ya que numerosos estudios han demostrado que las cataratas tienden a producir un cambio miópico en la refracción.8 La longitud axial promedio (23.43 + 1.3 mm) de la mayoría de los pacientes fue la de un ojo emétrope como se ha encontrado en otros estudios.9 En este estudio se encontró un resultado refractivo postoperatorio en el rango de ±1.00 D en el 77% de los ojos. Más aún, en el rango de ±0.50 D que consideramos óptimo encontramos el 50.7% de los ojos. Es de aclarar, a diferencia de otros estudios, que el punto de referencia de nuestros rangos fue el neutro (0 D) y no el target sugerido por la biometría. Analizando los grupos de longitud axial (LA) de manera independiente se encontró un resultado refractivo en el rango de ±1.00 D para el grupo de ojos hipermétropes (LA1) en el 83.7% de los ojos, en el grupo de ojos emétropes (LA2) en el 78%, en el grupo de miopes moderados (LA3) en el 71.5% y en el grupo miopes altos (LA4) en el 57.2% de los ojos. Al evaluar el grupo de miopes altos (LA4) con resultado refractivo en el rango de ±1.50 D el porcentaje de ojos aumenta de manera

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importante al 71.4%, lo cual se considera positivo dadas las dificultades para el cálculo del LIO en este grupo de pacientes. En este estudio, la precisión de la biometría fue similar e incluso ligeramente superior a otros estudios internacionales. En el rango de + 1.00 D del target escogido por el cirujano se encontró el 81% de los ojos y en el rango de + 0.50 D del target el 58% de los ojos. Vale la pena aclarar que el target escogido por el cirujano fue en la mayoría de los casos diferente al target sugerido por la biometría buscando un resultado ligeramente miópico (target promedio escogido por el cirujano -0.38 D). Al analizar la precisión de la biometría en el rango de ±0.50 D se encontró el mayor porcentaje de los ojos en el grupo de longitud axial normal (LA2) y miopes moderados (LA3). La ASCRS National Cataract Data Base (5788 pacientes) reportó que un 74.6% de los ojos obtuvo un resultado postoperatorio en el rango ±1.00 D del target.6 En el American Academy of Ophthalmology National Eye Care Outcomes Network (NEON) de 7626 pacientes, el 78% de los ojos obtuvo un equivalente esférico de ±1.00D del target y el 49% en el rango de ±0.50 D del target.7 En 1998, el European Cataract Outcome Study Group encontró en 2731 ojos que el 77.7% de los casos presentó un equivalente esférico postoperatorio de ±1.00 D del target.10 En el estudio de Gale RP et al, el 85% de los ojos alcanzaron un equivalente esférico de ±1.00 D del target y el 55% de los ojos de ±0.50 D del target.11 En este estudio, al comparar la precisión de la biometría en el rango más exigente (±0.50 D) que fue del 58% con el resultado refractivo óptimo que fue del 50.7%, se encontró una diferencia del 7.3%. De esta forma, la precisión


DíazGranados - Resultados refractivos y poder del LIO

de la biometría fue superior al resultado refractivo para el mismo rango. Esta diferencia la atribuimos a la selección ligeramente miópica del target de la biometría por parte del cirujano, el cual en nuestra institución y para los pacientes estudiados prefirió obtener un resultado refractivo postoperatorio ligeramente miópico en lugar de hipermetrópico como se aclaró previamente. Si la selección del target de la biometría por parte del cirujano hubiera sido más cercana a la emetropía, es decir el target sugerido por la biometría como lo reportaron otros estudios, probablemente coincidiría el resultado refractivo con la precisión de la biometría. En conclusión, la precisión de la biometría fue satisfactoria y al igual que el resultado refractivo, también favorable, es comparable con otros estudios publicados en la literatura.

Por último, teniendo en cuenta que los cirujanos en este estudio escogieron un target ligeramente miópico y no el sugerido por la biometría, consideramos que los resultados refractivos hubieran podido ser aún mejores si el cirujano hubiera escogido el target sugerido por la biometría. De acuerdo con esta hipótesis, consideramos interesante realizar un estudio que evalúe el resultado refractivo obtenido si el cirujano hubiera escogido el target sugerido por la biometría.

Agradecimientos Licenciado William Germán Arias C. Magister en Ingeniería. Dra. María Consuelo Gutiérrez, médico y cirujano – MBA.

Tablas Tabla 1. Características generales de la población Sexo - Femenino

381 (62%)

Edad (años)

74 (65-80)

Ojo - Derecho

311 (51%)

Equivalente esférico pre Qx promedio (D)

-2.15

Equivalente Esférico POP promedio (D)

-0.57

Longitud axial (mm)

23.43

Target promedio escogido

-0.38

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

Tabla 2. Distribución de ojos por grupos de longitud axial (LA) en mm Grupo

n (%)

LA1 (< 21.99)

43 (7)

LA2 (22.00 ‒ 24.50)

488 (80)

LA3 (24.51 ‒ 27.00)

67 (11)

LA4 (> 27.01)

14 (2)

Tabla 3. Distribución de ojos con resultado refractivo óptimo por grupos de LA (n=310) Grupo

Pacientes n (%)

LA1 (< 21.99 mm)

20(6.5)

LA2 (22.00 – 24.50 mm)

253(81.6)

LA3 (24.51 – 27.00 mm)

31(10)

LA4 (> 27.01 mm)

6(1.9)

Tabla 4. Target promedio escogido para un resultado refractivo óptimo según LA Grupo

22

Target (D)

LA1 (< 21.99 mm)

-0,34 ± 0.1

LA2 (22.99 – 24.50 mm)

-0,36 ± 0.1

LA3 (24.51 ‒ 27.00 mm)

-0,36 ± 0.2

LA4 (> 27.01 mm)

-0,95 ± 0.5


DíazGranados - Resultados refractivos y poder del LIO

Tabla 5. Distribución de ojos por equivalente esférico POP según LA. EQUIVALENTE ESFERICO (D)

LA1

LA2

LA3

LA4

TOTAL DE OJOS

>+1.51

0(0%)

2(0.4%)

1(1.5%)

0(0%)

3(0.6%)

+1.01 a +1.50

0(0%)

6(1.2%)

0(0%)

0(0%)

6(1%)

+0.51 a +1.00

3(7%)

19(4%)

1(1.5%)

0(0%)

23(3.8%)

-0.50 a +0.50

20(46.5%)

253(52%)

31(46%)

6(43%)

310(50.7%)

-0.51 a -1.00

13(30.2%)

107(22%)

16(24%)

2(14.2%)

138 (22.5%)

-1.01 a -1.50

5(11.6%)

51(10.4%)

8(12%)

2(14.2%)

66(10.7%)

< -1.51

2(4.7%)

50(10%)

10(15%)

4(28.6%)

66(10.7%)

Tabla 6. Precisión de la biometría según la LA EQUIVALENTE ESFERICO (D)

LA1

LA2

LA3

LA4

-0.50 a +0.50

49%

59%

61%

43%

-1.00 a +1.00

86%

82%

78%

57%

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (1): 24 - 31, 2016

Central serous chorioretinopathy at Clínica Oftalmológica de Cartagena (Colombia)

Coriorretinopatía Serosa Central en la Clínica Oftalmológica de Cartagena (Colombia) 1

2

César Atencia Niño MD Stella Patricia Ortega Buelvas MD 3 Víctor Raúl Villareal Mora MD 4 Katya Elena Gutiérrez Brun MD Recibido 09/03/2016 Aprobado 24/03/2016

Diseño del estudio: Estudio observacional -descriptivo de tipo transversal. Métodos: Se revisaron las historias clínicas y los reportes de las ayudas diagnosticas Tomografía Óptica Coherente (OCT) y Angiografía Fluoresceínica (AF) de los pacientes

Autor resposanble César Atencia MD Clínica Unidad Láser del Atlántico Cra. 52 n° 84 – 98 Barranquilla – Colombia Teléfonos 3776157 – 3738783 Celular 3007900012 cesaratenciamd@hotmail.com

Objetivos: Determinar el comportamiento de la coriorretinopatía serosa central (CSC) en los pacientes que asistieron a consulta a la clínica Oftalmológica de Cartagena en el periodo comprendido de julio del 2013 a julio de 2014.

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Médico. Especialista en oftalmología. Fellow de Retina y vítreo. Clínica Unida Laser del Atlántico Barranquilla – Colombia 2 Médica. Especialista en Oftalmología. Exámenes especializados en la Clínica Oftalmológica de Cartagena, Docente del postgrado de Oftalmología, Universidad del Sinú Elías Bechara Zainum, Seccional Cartagena. 3 Médico. Año Rural. Escuela de Medicina. Universidad del Sinú Elías Bechara Zainum, Seccional Cartagena. 4 Médico. Residente de Oftalmología. Escuela de Medicina. Universidad del Sinú Elias Bechara Zainum. Seccional Cartagena

Resumen


Atencia - CSC en Cartagena

diagnosticados con CSC en el periodo de Julio de 2013 a Julio de 2014 en la Clínica Oftalmológica de Cartagena. Resultados: 42 pacientes que cumplieron con todos los criterios; 9 pacientes diagnosticados con AF, 10 pacientes con OCT y 23 con diagnóstico confirmado por ambas ayudas diagnósticas. La condición es más frecuente en el sexo masculino, en edades entre los 30 y 39 años, casados con estudios bachilleres completos y en la raza negra. Según el test de ansiedad aplicado, en la muestra de pacientes no se encontró relación entre la ansiedad y la aparición de CSC. Conclusiones: El comportamiento de la CSC en la Clínica Oftalmológica de Cartagena fue similar al reportado por la literatura médica. Se recomienda realizar más estudios en los que se evalue con mayor enfoque la asociación de la CSC y el nivel de ansiedad. Palabras clave: Coriorretinopatía Serosa Central, (CSC), Tomografía de coherencia óptica (OCT), Angiografía Fluoresceínica (AF).

Abstract Objective: Determine the behavior of the central serous chorioretinopathy in patients seen at Clínica Oftalmológica de Cartagena in the period of July 2013 to July 2014. Design: Descriptive observational crosssectional study. Methods: Revision of medical records and reports of diagnostic exams (OCT and

FA) of patients diagnosed with CSC in the period from July 2013 to July 2014. Results: 42 patients who met all the criteria; 9 patients with FA, 10 patients with OCT and 23 with a diagnosis confirmed by both methods. The condition was more common in males, aged between 30 and 39 years old, married with complete high school studies, and in blacks. According to the test anxiety applied in the sample there was no relationship between anxiety and the appearance of CSC. Conclusions: The trend of the CSC at Clínica Oftalmológica de Cartagena was similar to that reported in medical literature. We recommend further studies that evaluated the association with major focus of the CSC and the level of anxiety Key Words: Central: Central serous chorioretinopathy (CSC), optical coherence tomography (OCT), fluorescence angiography (FA).

Introducción La Coriorretinopatía serosa central (CSC) fue descrita inicialmente por Albrecht Von Graefe en 1866,1 es una entidad aún poco comprendida, caracterizada por presentar desprendimiento seroso idiopático de la retina causado por escapes coroideos a través del epitelio pigmentario de la retina (EPR), debido probablemente a una disfunción de la bomba de fluidos del EPR.2-4 Afecta con mayor frecuencia a hombres jóvenes, con una relación reportada de 6:1 a favor del sexo masculino.5 La CSC ha sido reportada en todas las razas, sin embargo su prevalencia es mucho menor

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en afroamericanos.6-7 Su incidencia poco varía entre la distinta literatura reportada.8-9 Dentro de los factores de riesgo claramente asociados a CSC se encuentra el uso de corticoides, mujeres en gestación, la hipertensión arterial y condiciones psiquiátricas como la personalidad tipo A. Otros factores sin un soporte contundente en la literatura son el estrés, la raza, infección por Helicobacter pylori, uso de antihistamínicos, alcohol y tabaquismo, entre otras.10-12 La CSC se presenta con disminución de la agudeza visual central, escotoma central, metamorfopsia y micropsias principalmente, y su diagnóstico inicial es principalmente clínico; sin embargo, dentro de las ayudas diagnósticas el Gold standard es la Tomografía Óptica Coherente (OCT) que identifica y proporciona medidas objetivas del curso clínico y respuesta al tratamiento,13-14 además de excluir posibles diagnósticos diferenciales como la degeneración macular relacionada con la edad, vasculopatía coroidea polipoidea, entre otros. En cierta forma la angiografía con medios de contraste también puede ayudar en estos datos, siendo más útil el verde indocianina por la información de la circulación coroidea que aporta.15-16 Por su parte, la autofluorescencia es otro método de ayuda diagnóstica que ha tomado auge en los últimos años, con aporte de información valiosa en esta entidad como la ubicación de fugas, datos de cronicidad, etc.7-18 Se deben tener presentes las posibles complicaciones que disminuyen agudeza visual de forma importante y permanente, por lo que en ninguna circunstancia debe considerarse como un trastorno benigno.19 Sin embargo, la mayoría de episodios de CSC son autolimitados y usualmente resuelven espontáneamente dentro de 3-4 meses.10. A nivel nacional, en la

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costa Atlántica no se cuenta con literatura que reporte comportamientos propios de la CSC. El presente estudio tiene el objetivo de describir el comportamiento de la coriorretinopatía serosa central en los pacientes que asistieron a consulta a la Clínica Oftalmológica de Cartagena en el periodo comprendido de julio del 2013 a julio de 2014.

Metodología Se realizó un estudio observacional, descriptivo transversal, incluyendo como población a todos los pacientes con diagnóstico clínico de CSC y que tuviesen ayuda diagnóstica confirmatoria como Angiografía Fluoresceínica (AF) realizada con el equipo Topcon TRC 50 x f – Retinal Camera y Tomografía Óptica Coherente de Mácula (OCT) mediante el equipo Stratus OCT Model 3000 (Carl Zeiss Meditec® Inc, Oberkochen, Alemania), quienes fueron diagnosticados por primera vez en la Clínica Oftalmológica de Cartagena; fueron excluidos los pacientes con otra patología ocular concomitante, que fueron manejados por otra institución o con reportes incompletos de las historias clínicas. Se midieron variables sociodemográficas como la edad, raza, sexo, estado civil, escolaridad, ocupación, lugar de residencia y estrato; factores de riesgo sistémico como la hipertensión arterial, el embarazo, trasplantes de órganos, alcoholismo, y tabaquismo, enfermedad de Cushing, lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, enfermedad por reflujo gastroesofágico, glomerulonefritis tipo II, apnea del sueño e infección por Helicobacter pylori; factores de riesgo farmacológicos como el uso de corticoides, antipsicóticos, tranquilizantes, estabilizadores del estado de


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ánimo y antidepresivos; además se determinó la agudeza visual y el tipo de personalidad mediante el test de Fagerströn y cuestionario de CAGE. El análisis estadístico consistió en tablas de frecuencias para variables cualitativas y medidas de tendencia central y dispersión para las cuantitativas. El estudio fue aprobado por el Departamento de Investigación de la Clínica Oftalmológica de Cartagena.

Resultados En la Clínica Oftalmológica de Cartagena durante el periodo de julio de 2013 a julio de 2014 ingresaron en el estudio un total de 70 pacientes diagnosticados clínicamente con coriorretinopatía serosa central, fueron excluidos 28 pacientes por no realización de las pruebas diagnósticas ordenadas (OCT y FA). El análisis final se realizó en 42 pacientes. El 57% eran hombres y 43% mujeres, ninguna se encontraba en estado de embarazo. El rango de edad donde se encontró mayor evidencia de esta patología fue entre los 30 y 39 años (28,57%) (Gráfica 1). La edad media de presentación fue de 53 años. En cuanto a factores de riesgo asociados, se encontró que el 71.42 % (30) de los pacientes con CSC tenían alguna condición sistémica, siendo la más común HTA y 28. 57% (12) se encontraban con algún tipo de medicación. (Gráfica 2) La agudeza visual promedio inicial fue de 20/50 (0.4 LogMar), siendo la peor agudeza visual de presentación de CD a 3 metros (1 caso). En 24 pacientes (57,14%) se presentó una agudeza visual mejor corregida de 20/30 o mejor (Tabla 1).

El diagnóstico de CSC se realizó en 10/42 de los pacientes sólo con OCT, 9/42 sólo con AF y 23/42 pacientes por ambas ayudas diagnósticas. De los 42 pacientes, a 32 se les realizó Angiografía Fluoresceínica (76%), en todas las AF realizadas se encontraron puntos de fuga en región macular, en 15 pacientes se encontró 1 punto de fuga, en 4 pacientes 2 puntos de fuga y en 3 pacientes 3 puntos de fuga. (Ver gráfico 3). A 33 pacientes que integraban el estudio (78%) se les realizó OCT, el 78% reportaba desprendimiento seroso del neuroepitelio y 12% reportaban desprendimiento del EPR y 10% reportaron tanto desprendimiento seroso del neuroepitelio como desprendimiento del EPR. (Ver gráfico 4) En cuanto al test de ansiedad, 41 pacientes presentaron niveles normales de ansiedad, 1 presentó test positivo.

Discusión La pertinencia de esta investigación radica en la referencia epidemiológica de la Clínica Oftalmológica de Cartagena, a nivel local y regional, además de establecer su comportamiento epidemiológico y qué factores de riesgo están más frecuentemente relacionados con la aparición de la enfermedad. De acuerdo a los resultados obtenidos en el estudio, el sexo masculino es más afectado que el femenino, similar al estudio realizado en el Olmsted County de Minnesota, donde concluyen que la incidencia es 6 veces mayor en hombres que en mujeres. 8 Existe una gran variabilidad en términos de edad de presentación de la CSC entre la literatura estudiada. En un estudio realizado

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en Taiwan el grupo etario más comúnmente afectado fue entre 39 y 51.20 Según este estudio, la edad de presentación estuvo dada en un rango menor, entre los 30 y 39 años. El factor de riesgo más ampliamente estudiado y asociado con la aparición de la entidad han sido los corticoides.21 Sin embargo también se ha reportado que los pacientes con HTA tienen mayor riesgo de padecer CSC.22 En este estudio los más afectados fueron pacientes con trastornos sistémico asociados, siendo el más común la HTA y con menos proporción los pacientes que se encontraban bajo alguna medicación. Otros resultados como la mayor incidencia en casados, amas de casa, estrato 3, no han sido influyentes en los estudios epidemiológicos revisados. Los factores de riesgo asociados que más se ha visto relacionado en las posibles causas de CSC son el estrés y la ansiedad, sin embargo los resultados arrojados no las relacionan puesto que en la muestra estudiada solo un paciente presentó test de ansiedad positivo. Cabe señalar que es una condición muy subjetiva que pudo variar entre la aparición de los síntomas y la realización del test. A pesar de que la CSC ha sido reportada en todas las razas, su prevalencia es típicamente menor en afroamericanos, 23 contrario a los resultados encontrados en este estudio. Esto podría relacionarse a que la población predominante en la ciudad de Cartagena es afroamericana, sin embargo la diferencia no es significativa en relación con la raza blanca. Según la mayoría de estudios, la agudeza visual inicial varía entre 20/25 y 20/120 (promedio 20/40).24 Los resultados obtenidos coinciden con los reportes encontrados pues 33 de los 42 pacientes presentaron agudeza visual mejor corregida de 20/30 o mejor.

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El diagnóstico y el seguimiento de la CSC se basa principalmente en apoyo imagenológico. En el caso de la angiografía con fluoresceína se utiliza para identificar sitios de fuga y excluir la presencia de otras patologías que producen desprendimientos de retina neural y para confirmar el diagnóstico. 25 En este estudio a 32 pacientes se les realizó Angiografía Fluoresceínica (76%), en todas las AF realizadas se encontraron puntos de fuga sin ningún patrón angiográfico predominante. Estos resultados son similares a los encontrados en un estudio realizado en Turquía en el año 2012. 26 El OCT es una técnica no invasiva en el que se puede demostrar la presencia de líquido subretinal y engrosamiento de la coroides. Se usa para cuantificar y hacer seguimiento a la cantidad y extensión de líquido subretiniano y para demostrar el engrosamiento de la retina neurosensorial, así como una disminución del engrosamiento coroideo después del tratamiento.27 También se cuentan con datos de hallazgos del OCT en este trastorno a nivel nacional sin cambios significativos comparados con otros resultados.28 A 33 pacientes que integraban el estudio (78%) se les realizó OCT, el 78% reportaba desprendimiento seroso del neuroepitelio y 12% reportaban desprendimiento del EPR y 10% reportaron tanto desprendimiento seroso del neuroepitelio como desprendimiento del EPR. Resultados también similares al estudio realizado en Turquía. Dentro de las limitaciones encontramos que a la fecha de realización del examen, en la Clínica Oftalmológica se contaba con el OCT de tipo Time Domain, que fue con el cual se realizó el estudio. Esto es importante teniendo


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en cuenta que recientemente la tecnología Spectral Domain está siendo más ampliamente utilizada por sus imágenes de alta definición, seguimiento ocular para la formación de imágenes en serie y una mayor profundidad en las imágenes que permite mejor evaluación de la coroides. 29

Por otra parte no se encontró relación entre los test de ansiedad de los pacientes en el estudio y la aparición de esta patología, siendo posible que en estos momentos los pacientes no se encuentren bajo ninguna situación que les produzca estrés y que pueda desencadenar una CSC.

Gráficas

Gráfica 1. Comportamiento de la CSC según rango de edades.

Gráfica 1. Comportamiento de la CSC según factores de riesgo asociados.

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Grafico 3. Comportamiento de la CSC según diagnóstico por imagen

Grafico 4. Resultados obtenidos por OCT en CSC

Tabla

Referencias

AGUDEZA VISUAL

FRECUENCIA ABSOLUTA

FRECUENCIA RELATIVA

20/200

1

2,38

20/100

1

2,38

20/70

2

4,96

20/50

4

9,52

20/40

1

2,38

20/30

24

57,14

20/25

6

7,14

20/20

3

7,14

Tabla 1 Comportamiento de la CSC según Agudeza Visual.

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1.

2.

3. 4.

5.

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6.

7.

8.

9.

10. 11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (1): 32 - 43, 2016

Diagnostic confirmation and angiography pattern frequency of Central Serous Coroidoretinopathy in Bogotá (Colombia)

Confirmación Diagnóstica y Frecuencia de Patrón Angiográfico de Coroidoretinopatía Serosa Central en Bogotá (Colombia) 1

Diana Carolina Ortegate Páez MD 2 Lena Udovichenko MD

Recibido 18/02/2015 Aceptado 01/03/2016

Resumen Objetivo: El propósito de este estudio es determinar la cifra de confirmación diagnóstica de coroidoretinopatía serosa central durante Junio 2012 a Noviembre 2013, describir la frecuencia de los diferentes patrones angiográficos y características como sexo, ocupación, edad y antecedentes médicos más frecuentes. 1

Materiales y Métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo. Con la revisión de la historia de ingreso y reporte

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Residente de 3er. año de Oftalmología, Fundación Universitaria Sanitas. 2 Oftalmóloga, Especialista en Vitreo y Retina, Docente Fundación Universitaria Sanitas. Bogotá, Colombia


Ortegate - CSC en Bogotá

del resultado de 71 pacientes que asistieron al centro de diagnóstico Angiografía Digital SAS, de Bogotá (Colombia) para la realización del examen retinal angiografía fluoresceínica en ambos ojos con criterio de inclusión de impresión diagnóstica clínica de Coroidoretinopatía Serosa Central. Se utilizó el programa SPSS Versión 21, para realizar el análisis estadístico de los datos obtenidos. Resultados: Se encontró que en 74.3% (52 pacientes) se confirmó la enfermedad, en 25,7% (18 pacientes) se descartó la presencia de Coroidoretinopatía Serosa Central. Se excluyó 1 paciente por datos incompletos. El patrón angiográfico más frecuente fue de puntos expansivos 80.8% (42 pacientes), seguido en frecuencia por el patrón en humo de chimenea 15.4% (8 pacientes) y por último el patrón difuso 3.8% (2 pacientes). Estos resultados se presentaron con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, las ocupaciones más frecuentes fueron independiente-comerciante y profesionales en salud, el rango de edad más frecuente fue de 41 a 45 años y la mayoría de los pacientes no presentaron antecedentes médicos. Conclusión: En nuestro medio demográfico de Bogotá (Colombia) se confirma la impresión diagnóstica clínica de Coroidoretinopatía serosa Central en 74,3% con el examen de Angiografía fluoresceínica de retina para un total de 70 pacientes que consultaron en un periodo de 16 meses. El patrón angiográfico más frecuente es de puntos expansivos 80,8%, a pesar que el patrón angiográfico patognomónico y más conocido por la sociedad médica oftalmológica es el de humo de chimenea.

Palabras clave: Corioretinopatía serosa central, angiografía fluoresceínica de retina, patrón angiográfico

Abstract Objective: The purpose of this study was to determine the diagnostic confirmation of central serous chorioretinopathy during June 2012 to November 2013, the frequency of different angiographic patterns and demographic characteristics such as gender, occupation, age and medical history. Materials and Methods: A descriptive study was conducted. With the revision of the clinical record and reports of 71 patients who attended the diagnostic center Angiografía Digital SAS, Bogota (Colombia) for the realization of retinal fluorescein angiography examination in both eyes that met the inclusion criteria of clinical diagnostic impression of Central serous choroidopathy. SPSS version 21 program was used to perform the statistical analysis of the data obtained. Results: In this setting the confirmation of CSC with angiography was 74.3% (52 patients) and in 25.7% (18 patients) the presence of Central Serous Chorioretinopathy was discarded. One patient was excluded because of incomplete data. The most common angiographic pattern was expansive points 80.8% (42 patients), followed in frequency by the smoke-stack pattern in 15.4% (8 patients) and finally the diffuse pattern 3.8% (2 patients).CSC occurred more often in men than in women, the most common occupations were independent and health-related occupations, the most common

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age range was 41-45 years and there was no frequent report of medical problems. Conclusion: In our geographic setting the clinical diagnosis of central serous chorioretinopathy was confirmed in 74,3% of the cases with fluorescein angiography for 70 patients seen in a lapse of time of 16 months. The most frequent angiography pattern was expansive dots in contrary to the most known pattern of smoke-stack pattern. Palabras Clave: C e n t r a l s e ro u s chorioretinopathy, retinal fluorescein angiography, angiographic pattern.

Introducción La coroidoretinopatía serosa central (CSC) también llamada retinopatía central serosa, es una enfermedad idiopática, se presenta en 10/100.000 habitantes y es mayor en hombres que mujeres en una relación de 6:1, con un rango de edad entre 25 a 55 años y una distribución geográfica mayor en Asia e Hispanoamérica.1,2,8 La fisiopatología que se conoce actualmente propone una hiperpermeabilidad coroidea que causa pequeños desprendimientos serosos del Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR), desgarros o descompensación que permite la difusión pasiva de líquido generando el desprendimiento de la retina neurosensorial.2, 3 Los factores de riesgo comunes en esta enfermedad son la personalidad tipo A, uso de corticoesteroides indiscriminadamente, síndrome de Cushing,embarazo, hipertensión arterial esencial y apnea obstructiva del sueño.1, 2, 8 Las características clínicas son desprendimiento seroso de la retina sensorial

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del (EPR) y alteraciones en la barrera con la coriocapilaris, manchas blanco-grisáceos que indican un componente fibrinoide y en estadios crónicos se puede evidenciar atrofia del EPR, que generan sintomás como visión borrosa, acromatopsias, micropsias, metamorfopsias y escotoma paracentral. Los rangos de visión son de 20/20 a 20/200 y puede presentarse síntomas como cefalea migrañosa.1,3,4 El diagnóstico se realiza confirmando la sospecha clínica con exámenes de angiografía fluoresceínica de retina, tomografia óptica coherente o angiografía con verde de indocianina, se puede clasificar según el patrón angiográfico en puntos expansivos, humo de chimenea o difuso, en orden de frecuencia respectivamente. 4,5 El tratamiento se basa en la severidad de los síntomas; con alteraciones visuales leves se puede esperar hasta 3 meses la reabsorción del líquido subretinal, en casos de mayor complejidad se puede realizar terapia fotodinámica, fotocoagulación laser o inyecciones intravítreas de medicamentos antiangiogénicos. 1,6,7 En nuestro país no ha sido estudiada de manera profunda esta enfermedad, no se encuentran artículos publicados sobre su incidencia ni prevalencia, y teniendo en cuenta los factores de riesgos asociados, consideramos realizar este estudio con el propósito de conocer la prevalencia y el patrón angiográfico más común de esta enfermedad y así aportar de manera rápida y precisa un beneficio para la salud oftalmológica colombiana.

Materiales y Métodos Tipo de estudio: Este método de investigación es observacional descriptivo de una cohorte retrospectiva. Población: En 140 ojos de 70 pacientes,


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18 mujeres y 52 hombres; distribución etaria de 25 a 55 años de edad y con único criterio de inclusión; impresión diagnostica clínica de coroidoretinopatía serosa central (CSC), en un periodo de tiempo de Julio 01 de 2012 a Noviembre 30 de 2013. Entorno: Se realizó este estudio en el centro diagnóstico de Angiografía Digital SAS, de la ciudad de Bogotá (Colombia). Intervenciones: Se obtuvo la información por la recolección de datos de las historias de ingreso al centro diagnóstico, entre estos datos, la ocupación, edad, sexo y antecedentes médicos. Se descartó 1 paciente por datos incompletos en la recolección. Se obtuvo el reporte del resultado del examen diagnóstico de angiografía fluoresceínica de ambos ojos previa aprobación por consentimiento informado. El comité de ética de la Sociedad de Cirugía Ocular aprobó este protocolo de estudio y se efectuó de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Se discriminó el resultado final del examen, como sin diagnóstico activo o con diagnóstico activo de CSC y se clasificaron los resultados con diagnóstico activo en los diferentes patrones angiográficos mencionados; patrón en puntos expansivos, patrón en humo de chimenea y patrón difuso. Análisis estadístico: Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS Versión 21.

Resultados Se obtuvieron los datos de la historia clínica de ingreso y del reporte del resultado de 70 pacientes durante un periodo de 16 meses, a quienes se les había realizado el examen

diagnóstico Angiografía Fluoresceínica de retina en ambos ojos. Se confirmó el diagnostico activo de CSC activa en 74,3% (52 pacientes) y se descartó el diagnóstico en 25,7% (18 pacientes). (Tabla 1) (Gráfica 1). El patrón angiográfico más frecuente fue puntos expansivos 80.8% (42 pacientes), seguido en frecuencia por el patrón en humo de chimenea 15.4% (8 pacientes) y por último el patrón difuso 3.8% (2 pacientes). (Tabla 2) (Gráfica 2). En el mismo grupo descrito, el 74.3% (52 pacientes) son hombres y 25.7% (18 pacientes) son mujeres, para la totalidad de los pacientes que consultaron con el criterio diagnóstico clínico de CSC. (tabla 3). Para el grupo con diagnóstico activo de CSC 74.3% (52 pacientes), la distribución en sexo fue de 75% (39 pacientes) hombres y 25%(13 pacientes). (Tabla 4). En la distribución por grupo etario de los pacientes descritos en esta cohorte retrospectiva, se encontró un rango más frecuente entre 41 a 45 años para la totalidad de 70 pacientes que consultaron con el criterio diagnostico clínico de CSC. (tabla 5) (Gráfico 2). Para el grupo con diagnóstico activo de CSC 74.3% (52 pacientes), la distribucion en el rango de edad más frecuente de 41 a 45 años fue de 30,77% ( 16 pacientes) (tabla 6) (Gráfica 3). La ocupación más frecuente en el grupo total de 70 pacientes descritos que consultaron con impresión diagnóstica de CSC fue independiente – comerciante 25,71% (18 pacientes). (tabla 7). Para el grupo con diagnóstico activo de CSC 74.3% (52 pacientes), las ocupaciones más frecuentes con el mismo porcentaje de presentación fueron profesionales de la salud

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e independiente y comerciante 21,15% ( 11 pacientes) (tabla 8). En la revisión de historias de ingreso al servicio diagnóstico de Angiografía Digital Ltda, se documentó que la mayoría de los pacientes que consultaron con impresión diagnostica de CSC no tenían antecedentes médicos 56,94% (41 pacientes), siguiendo en frecuencia la Hipertensión arterial sistémica esencial 16,10% (pacientes) y las cirugías oftalmológicas previas 10,52% (pacientes). Vale la pena anotar que 6 pacientes presentaban más de un antecedente. (tabla 9). En los pacientes con diagnóstico activo de CSC el porcentaje mayor de antecedentes médicos es negativo en 65,45 % (36 pacientes), seguido en frecuencia por la hipertensión arterial sistémica esencial 16,36% (9 pacientes) y cirugías oftalmológicas en 9,09% (5 pacientes), el antecedente de CSC presentado en 3,60 % (2 pacientes) repitió el diagnóstico de activación. (tabla 10).

Conclusiones Se confirma una prevalencia de periodo de 74.3% (52 pacientes) con diagnóstico activo de Coroidoretinopatía serosa centra. De estos pacientes el patrón angiográfico más frecuente fue puntos expansivos en 80.8% (42 pacientes). Se presenta mayor remisión con impresión

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diagnóstica clínica en hombres en 74.3 % (52 pacientes) y el diagnóstico confirmado de CSC es mayor igualmente en hombres 75% (39 pacientes). La grupo etario más frecuente con impresión diagnóstica clínica de CSC fue de 41 a 45 años con 32,85% (23 pacientes) y con diagnóstico activo se presenta el mismo grupo etario con 30,77% (16 pacientes). Las ocupaciones más frecuentes en el grupo de pacientes con diagnóstico activo de CSC fue Independiente-comerciante y profesionales de la salud con 21,15% (11 pacientes). Los antecedentes médicos no fueron frecuentes en la totalidad de 70 pacientes, igualmente en el grupo de diagnóstico activo, sin embargo el antecedente médico confirmado más frecuente fue la hipertensión arterial sistémica esencial 16,36% (9 pacientes).

Agradecimientos Carlos Augusto Medina MD. Oftalmólogo, Especialista en Inmunología Ocular, Docente de Oftalmología, Fundación Universitaria Sanitas. María Isabel Vargas Velasco MD. Especialidad Epidemiología, Universidad de Rosario Angiografía Digital SAS. Centro de Imágenes Diagnósticas, Bogotá, Colombia.


Ortegate - CSC en Bogotá

Fotografías

Fotografías 1. Paciente de 32 años con diagnóstico de Coroidopatía Serosa Central activa, con patrón angiográfico en Humo de chimenea.

Fotografías 2. Paciente de 48 años con diagnóstico de Coroidopatía Serosa Central activa, con patrón angiográfico Difuso.

Fotografías 3. Paciente de 45 años con diagnóstico de Coroidopatía Serosa Central activa, con patrón angiográfico en Puntos Expansivos.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

Gráficas

Gráfica 1. Distribución de confirmación diagnostica.

Gráfica 2. Discriminación en porcentaje de patrón angiográfico.

Gráfico 3. Discriminación en porcentaje de la edadcon diágnostico activo de CSC.

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Ortegate - CSC en Bogotá

Tablas Diagnóstico

Frecuencia

Porcentaje

Sin diagnóstico activo de CSC

18

25,7 %

Con diagnóstico activo de CSC

52

74,3 %

70

100 %

Total

Tabla 1. Discriminación en porcentaje de prevalencia.

Patrón AGF

Frecuencia

Porcentaje

Puntos expansivos Humo de chimenea Difuso Total

42 8 2 52

80,8 % 15,4 % 3,8 % 100 %

Tabla 2. Discriminación en porcentaje de patrón angiográfico.

Sexo Masculino Femenino Total

Frecuencia

Porcentaje

52 18 70

74,3% 25,7% 100,0%

Tabla 3. Discriminación en porcentaje de sexo

Sexo en Diagnóstico activo de CSC Masculino Femenino Total

Frecuencia

Porcentaje

39 13 52

75% 25 % 100 %

Tabla 4. Discriminación en porcentaje de sexo con diagnóstico activo de Coroidopatía serosa central.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

Edad

Frecuencia

Porcentaje

20-25 años

6

8,5 %

26-30 años

4

5,8 %

31-35 años

10

14,29 %

36-40 años

16

22,85 %

41-45 años

23

32,85 %

46-50 años

9

12,85 %

51-55 años

2

2,9 %

Total

70

100 %

Tabla 5. Discriminación en porcentaje de la edad.

Edad en Diagnóstico activo de CSC

Frecuencia

20-25 años

1

1,94 %

26-30 años

3

5,77 %

31-35 años

8

15,38 %

36-40 años

10

19,23 %

41-45 años

16

30,77 %

46-50 años

8

15,38 %

51-55 años

6

11,53 %

52

100 %

Total

Porcentaje

Tabla 6. Discriminación en porcentaje de edad con diagnóstico activo de Coroidopatía serosa central de retina

40


Ortegate - CSC en Bogotá

Ocupación

Frecuencia

Independiente y comerciante

18

25,71%

Ingeniería

8

11,42%

Derecho

7

10 %

Publicidad

2

2,85%

Profesionales de la Salud

11

15,71%

Estudiante universitario

5

7,15 %

Hogar

13

18,58 %

Albañil, maestro de obra

6

8,58 %

70

100 %

Total

Porcentaje

Tabla 7. Discriminación en porcentaje de la ocupación más frecuente.

Ocupación con Diagnóstico activo de CSC

Frecuencia

Independiente y comerciante

11

21,15%

Ingeniería

7

13,46%

Derecho

6

11,53 %

Publicidad

1

1,93%

Profesionales de la salud

11

21,15%

Estudiante universitario

3

5,7 %

Hogar

9

17,30 %

Albañil, maestro de obra

4

7,69 %

52

100 %

Total

Porcentaje

Tabla 8. Discriminación en porcentaje de la ocupación más frecuente en diágnóstico activo de CSC

41


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

Antecedentes médicos

Frecuencia

Ninguno

41

Hipertensión arterial sistémica esencial

13

16,10%

Cirugías oftalmológicas

8

10,52%

Diabetes Mellitus

5

5,57%

Enfermedades respiratorias

3

3,9%

Enfermedades cardiovasculares

2

2.63%

Enfermedades de SNC

1

1,31 %

Antecedente de CSC

3

3,9 %

76

100%

Total

Porcentaje 56,94%

Tabla 9. Discriminación en porcentaje del antecedente médico más frecuente.

Antecedentes médicos en diagnóstico activo de CSC

Frecuencia

Ninguno

36

65,45%

Hipertensión arterial sistémica esencial

9

16,36%

Cirugías oftalmológicas

5

9,09 %

Diabetes Mellitus

2

3,60%

Enfermedades respiratorias

1

1,85%

Enfermedades cardiovasculares

0

0%

Enfermedades de SNC

0

0%

Antecedente de CSC

2

3,60 %

55

100%

Total

Porcentaje

Tabla 10. Discriminación en porcentaje del antecedente médico más frecuente en diagnóstico activo de CSC

42


Ortegate - CSC en Bogotá

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (1): 44 - 53, 2016

Posterior retinal tear, myopia and LASIK. Its treatment in 1989 and follow up in 2015.

Desgarro Retiniano Posterior, Asociado a LASIK en Miopía. Su Tratamiento en 1989 y Evaluación en 2015 1

Alvaro Rodríguez MD, FACS 2 Guillermo Durán MD Recibido 05/01/2016 Aceptado 15/03/2016

Resumen Caso de desgarro retiniano posterior grande, paravascular, inferotemporal en ojo izquierdo, con desprendimiento de retina y hemorragia vítrea parcial en mujer de 30 años, miope de -5.00 dioptrías. El relato de su tratamiento, resultados inmediatos obtenidos en 1989 y su seguimiento tardío con valoración actualizada en 2015. Palabras claves. Miopia elevada, jóvenes, retina, vítreo, desgarro posterior, buckling, vitrectomía, valoración tardía, resultados.

44

1

Miembro Fundador, Fundación Oftalmológica Nacional Profesor Emérito en Oftalmología Hospital Militar Central y Universidad del Rosario. 2 Oftalmólogo, Fundación Cardio Infantil Bogotá, D.C., Colombia Los autores no poseen interés económico alguno en el tema presentado. No se requirió financiación.


Rodríguez - Desgarro retinal, miopía y LASIK

Summary. Case of large posterior, paravascular, inferotemporal retinal tear associated with a partial vitreous hemorrhage and a quadrantic retinal detachment in a 30 years old myopic woman of -5.00 diopters. Management, initial results in 1989 and follow-up with current evaluation in 2015. Introducción. Además de su carácter histórico, es interesante informar las conductas que adoptaron generaciones médicas anteriores a la actual para el manejo de problemas médicoquirúrgicos difíciles. Hemos considerado importante también, analizar los resultados iniciales de esos manejos para compararlos años más tarde con otros logrados con moderna y actualizada tecnología. Es el propósito de esta presentación retrospectiva. Esta metodología y sus reportes pueden también colaborar en el estudio de los orígenes, por ejemplo, de algunas supra especialidades en oftalmología, una de ellas la de Retina y Vítreo (ACOREV), cuyas directivas actuales se han interesado en el tema. 1, 2 Historia Clínica. En Julio de 1989, una mujer arquitecta de 30 años, miope bilateral de -5.00 dioptrías con estafiloma posterior, presentó desgarro retiniano posterior, grande y traccional en su ojo izquierdo por DVP parcial agudo, con hemorragia vítrea parcial densa y desprendimiento del cuadrante inferotemporal de la retina que aparentemente no afectó la mácula, aunque su visión inicial fue P.L. por la hemorragia. El reposo físico obtuvo reabsorción parcial de ella que permitió mejor observación oftalmoscópica (Figura 1). El ojo derecho contralateral, normal, tenía visión 20/20 con -5.00 esf. Dos alternativas fueron consideradas para

el tratamiento quirúrgico del ojo izquierdo. La primera, una retinopexia con “buckling” epiescleral meridional, inferotemporal, con trozo de esponja de silicona # 506 (longitud 10 mm), fijación escleral de la misma con suturas radiales, criocoagulación trans-escleral en el área del desgarro y punción para drenaje externo del líquido subretiniano en la zona desprendida con la ayuda de una inyección de aire intravítreo. Una segunda opción, era utilizar la vitrectomía vía pars-plana, ya posible de realización por esa época en Bogotá, en la Fundación Oftalmológica Nacional. No obstante, se escogió la primera opción en la cirugía del ojo izquierdo. También, se efectuó una fotocoagulación preventiva en zona degenerativa retiniana en el cuadrante superotemporal periférico del ojo derecho contralateral. Las cirugías realizadas tuvieron éxito anatómico y funcional (Figura 2, 3). Dos meses más tarde el resultado funcional corregido en OD era, -5.25 – 0.50 x 160= 20/20 y la del ojo izquierdo intervenido -6.00-2.00x160; 20/20. En seguimiento, en el año 2.000, la paciente fue atropellada por un automóvil, con pérdida del conocimiento por 11 horas pero sin complicaciones ulteriores, oculares ni generales. La mejor visión corregida fue: OD= -5.75 – 1.00 x 30= 20/25 (0.50 M) y OI= 7.00 -1.52 x 170= 20/30 (0.50M). Por solicitud del paciente, uno de nosotros (GD) realizó LASIK bilateral con retoque en AO en 2001 que obtuvo en OD= +1.00 -0.50 x 90= 20/25 (0.50 M); en OI= +1.50-0.50x90= 20/40 (1.00 M). Ulteriormente, la paciente desarrolló catarata en OI que se extrajo con faco-emulsificación en 2002 e implante de LIO en cámara posterior. Su visión empeoró tiempo después por opacidad de la cápsula posterior cristaliniana que requirió capsulotomía

45


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

posterior con Nd: YAG-laser en Junio de 2008. Para entonces la visión había empeorado en el ojo derecho por desarrollo de catarata que fue extraída (con técnica similar al ojo izquierdo) en noviembre 2009. La presión intraocular se mantuvo dentro de límites normales en ambos ojos y se continuó la vigilancia oftalmológica durante los siguientes 6 años. El último examen se realizó en septiembre 17, 2015, con AV corregida OD= -0.50 x 110= 20/25 (0.50M), OI= +1.50-0.50x80= 20/30 (0.75M). Se halló ortoforia con versiones y vergencias normales, ausencia de fenómenos restrictivos en la órbita izquierda a nivel del oblicuo inferior (que pueden ser causados por implantes epiesclerales meridionales, inferotemporales) y sin deformación del contorno palpebral izquierdo (Figuras 5, 6). La Presión Intraocular (PIO), en ambos ojos= 15 mmHg en pseudo-faquia bilateral normal. El fondo ocular derecho era miópico con cicatrices de laser coagulación ecuatorial superior. En el fondo ocular izquierdo se observaba la cicatriz del “buckling” meridional ya ilustradas en fotografías de 1989. También, se obtuvieron en 2015 imágenes del fondo del mismo ojo en color e infrarrojo y autofluorescencia que muestran la retina adherida y las cicatrices quirúrgicas con sus características (Figuras 7, 8, 9, 10). La ecografía del OI indicó DVP parcial sin tracción vitreoretiniana, retina adherida con estafiloma posterior y se pudo captar la indentación escleral mínima del globo ocular lograda por el implante de esponja de silicona meridional, inferotemporal (Figura 11). El diámetro axial se obtuvo con pentacam, OD= 27.08 mm y OI= 27.32 mm y la paquimetría en OD= 503 um y OI= 483 um, vale decir, córneas adelgazadas por cirugías refractivas previas (LASIK AO), que alteran los resultados tonométricos. El

46

OCT, fue normal en OD; en el ojo izquierdo se observó una membrana epiretiniana macular aparecida luego del DVP. Se halló disminuido el espesor del neuroepitelio perifoveal y ligeramente el de la fóvea. El promedio de espesor de la capa de fibras nerviosa (CFN) fue normal. La excavación papilar, 0.6 en OD y 0.5 en OI y el complejo Membrana Limitante Interna (MLI) - CFN – células ganglionares se halló normal en OD y alterado en OI, (Figuras 12, 13, 14, 15) observaciones que serán objeto de vigilancia. Se analizaron los campos visuales de los últimos 3 años normal el OD. El OI con PHG dudoso y una reducción superonasal correspondiente a la cicatriz de la cirugía del desprendimiento de retina.

Discusión El primer hallazgo por comentar en la evaluación ocular de este postoperatorio tardío son las modificaciones refractivas que se pueden presentar luego del empleo de técnicas esclerales en cirugías del desprendimiento de retina, bien conocidas por cirujanos refractivos pioneros que estudiaron la esclera como posible zona para realizar cirugías con efectos refractivos. También, estas modificaciones refractivas las conocemos retinólogos que realizamos “bucklings” esclerales según la técnica original de Schepens 3 técnica circular y la resección lamelar de esclera que causan modificaciones miópicas en los diámetros axial y ecuatorial 4 y también, pueden aparecer cambios astigmáticos por efectos en algún meridiano luego de “bucklings” radiales. Estas modificaciones refractivas de origen escleral pueden persistir, aumentar o desaparecer y, en la práctica corriente, los defectos refractivos, primarios o secundarios,


Rodríguez - Desgarro retinal, miopía y LASIK

se corrigen con anteojos, lentes de contacto y aun con cirugía refractiva como sucedió en el caso objeto del reporte cuya miopía original se había aumentado por los efectos del “buckling” y por el desarrollo de un astigmatismo que condujeron a emplear la técnica de LASIK para obtener su corrección dióptrica. Debe mencionarse que la miopía de tipo progresivo también aumentó espontáneamente en su ojo opuesto derecho que no había tenido cirugía escleral. Es sabido que los “bucklings” circulares tienen un efecto benéfico en la reducción de la tracción vitreoretiniana, nociva en la patofisiología del desprendimiento regmatógeno de la retina. Es de conocimiento, también, que las indentaciones asociadas a un implante focal (“plombage”) acercan las capas externas de la envoltura ocular hacia las internas especialmente el Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR) y neuroepitelio retiniano que permiten dejar “a seco” los desgarros retinianos, un hecho que facilita su sellamiento con algún tipo de coagulación 8 y sin requerir, a veces, drenaje del líquido subretiniano que puede desaparecer espontáneamente durante la cirugía o en el postoperatorio inmediato. Otra consideración, ya de carácter histórico aclara que el autor de las técnicas de la cirugía escleral radial meridional y su patofisiología es el Dr. Luis Sánchez Bulnes, fundador en el D.F de México del Centro Oftalmológico de “La Ceguera”. 5, 6 Ulteriormente, Custodis, Lincoff, Schepens y sus discípulos introdujeron modificaciones. 3, 7, 8 No me fue fácil decidir la técnica para operar este desprendimiento regmatógeno de retina asociado a miopía pues aunque por la época ya podíamos realizar la vitrectomía vía pars plana, aun no teníamos experiencia

suficiente en la separación de la hialoides posterior vítrea de la superficie retiniana en una joven miope con desgarro posterior paravascular sangrante y cuando aún no habían aparecido los desarrollos tecnológicos de los años noventa y dos mil. Por el contrario, poseíamos experiencia en la cirugía escleral de los “bucklings” y en particular, experiencia en la cirugía posterior epiescleral macular por haber tratado con ella desprendimientos de retina en agujeros maculares del gran miope que todavía no ceden a otras técnicas 9 que incluyen el gas y aceite de silicón intravítreos. En 1970, Machemer 10 inicia la vitrectomia vía Pars Plana y en los años ochentas Zivojnovic desarrolla muchas técnicas de cirugía endovítrea, entre otras el empleo del aceite de silicón. 11 Con ellos se inicia otra época, otra generación de cirujanos y el comienzo del abandono de la cirugía epiescleral. A la nueva técnica de cirugía vítrea adherimos como uno de los pioneros de la vitrectomia en Colombia y su introducción al país se facilitó por las enseñanzas y visitas a nuestro país de sus autores, Machemer por la Sociedad Antioqueña de Oftalmología y Zivojnovic por la Fundación Oftalmológica Nacional durante los cursos de Educación Continuada de la época. En años subsiguientes se recibirían otras visitas, se iniciarían intercambios interinstitucionales y con ello el comienzo del auge de esta cirugía en Colombia.18 En la actualidad ha disminuido en varios países el número de retinólogos que aun emplean la cirugía del “buckling” escleral que poco se enseña y así se hace difícil detener este abandono dado que son numerosas las indicaciones exitosas de la vitrectomia en afacos, pseudofacos, en el gran miope, en el desgarro gigante, desgarros posteriores, hemorragias vítreas, agujeros maculares, en el trauma, el PVR

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

y otras indicaciones. No obstante, existen casos en que está indicada la cirugía del “buckling” escleral, sola o asociada a la vitrectomia en que esta última tendría mayor éxito en casos de alta dificultad aunque los resultados funcionales, han sido mejores en los “bucklings” esclerales que en los tratados con vitrectomias y, en estas, es mayor el desarrollo de cataratas post operatorias. En reciente Congreso en Paris de la Retina Society de USA, (octubre 2015), Ellers y asociados 12 mencionaron que una indicación preferencial de los “bucklings” esclerales fueron las consecuencias de casos de trauma contuso en hombres miopes, de edad alrededor de 30 años con rupturas retinianas inferiores, a veces agujeros redondos y lesiones pigmentadas, degenerativas y característicamente sin DVP, situación en que se torna difícil separar el vítreo en personas jóvenes con estas características. Empleando “bucklings”, muchas veces sin drenaje, este grupo profesional obtuvo éxito anatómico en 91% de casos; no se mencionaron los resultados funcionales. Precisamente, en relación con este tema, recientemente se publicó el desarrollo de agujeros maculares múltiples como complicación de vitrectomias en mujeres jóvenes miopes. 13, 14 Durante el curso pre-Academia de Retina en Las Vegas (Noviembre 2015) con cuatro mil asistentes, se halló un consenso de opinión favorable al empleo del “Scleral buckling” (77% contra 23%) en los siguientes casos: desprendimientos de retina pediátricos y en personas jóvenes con diálisis inferiores retinianas, traumáticas y espontáneas, (no desgarros gigantes). También, en simples desprendimientos regmatógenos de retina, en desprendimientos de retina asociados con desgarros en la degeneración “lattice” y ocasionalmente en desprendimientos simples

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de la enfermedad de Stickler. Pueden usarse también en miopías elevadas de jóvenes con DR regmatógenos que requieren vigilancia prolongada. Otra posibilidad mencionada es la combinación del “buckling” escleral con vitrectomía pars plana en casos que lo ameriten, recordando que la vitrectomia tiene una mayor tendencia a la Proliferación VitreRetiniana(PVR).15 Podrían también realizarse cerclajes esclerales en la Retinopatía de la Prematuridad (ROP), estado 4, a condición de retirar el elemento circular a los 4 meses de su implantación. Históricamente, en cada época se realizan preferencialmente determinadas técnicas quirúrgicas oculares en cuya decisión intervienen motivaciones de diversa índole que no es el caso analizar ahora. Bienvenida toda terapia o cirugía que permita mejorar los resultados dentro de los límites de la ética profesional. Quienes en el presente estén interesados en realizar la cirugía epiescleral posterior, tendrán que aprenderla, practicarla, reconocer sus posibles complicaciones y tratarlas correctamente. El estudio con oftalmoscopia indirecta binocular de Schepens con máxima dilatación pupilar, depresión escleral en 360° y el estudio de la periferia retiniana con lente de contacto u aún asociada a la angioscopia con fluoresceína permiten reconocer la normalidad y las anomalías en la periferia retiniana, en la Pars plana y observar en forma barata una patología abundante ya descrita hace muchos años16, 17, frecuentemente asociada con desprendimientos de retina. Ciertamente, los pacientes miopes tratados con LASIK, pueden llegar a recuperar la visión normal merced a la corrección dióptrica obtenida con esa técnica en la córnea. No obstante, se debe recordar que el resto de las envolturas


Rodríguez - Desgarro retinal, miopía y LASIK

oculares (retina, coroides y esclera) permanecen miopes luego de cirugías de LASIK y sujetas a proseguir su evolución miópica en el tiempo de seguimiento y sujetas a influencias de diversos factores genéticos, traccionales, degenerativos y traumáticos adicionales que pueden conducir a desgarros retinianos y desprendimientos de retina, estos últimos, complicación tardía luego del LASIK que fue observada precisamente en el paciente objeto de este reporte y que hace recomendar el seguimiento prolongado del fondo ocular luego de cirugías de LASIK en miopías elevadas.13 Vale decir, reducir dioptrías con LASIK no detiene ni previene el desarrollo de desgarros y desprendimientos de la retina durante la evolución subsiguiente de la miopía, un factor determinante.13, 20, 21, 22

retina da lugar a diversas consideraciones fisiopatológicas acerca de su origen y de su manejo especialmente durante la selección de la técnica quirúrgica. También, se presenta la evaluación actualizada de sus resultados luego de seguimiento prolongado que puede ser útil en el estudio de posibles enfermedades tardías asociadas en otras estructuras, (glaucoma, nervio óptico, mácula), o en el de complicaciones postoperatorias tempranas de diversa índole. La decisión del empleo del “buckling” escleral o la vitrectomía pars plana en un determinado caso depende de las preferencias y propia experiencia de los cirujanos. La asociación de LASIK en la corrección de miopías puede ser beneficiosa a condición de recordar su necesaria vigilancia prolongada por la posibilidad de complicaciones retinianas tardías.

Conclusiones Agradecimiento El tratamiento quirúrgico de un desgarro grande, miope traccional posterior, paravascular con hemorragia vítrea y desprendimiento sectorial de la retina inferotemporal de la

A Marcela Valencia, MD, Julieth Cortés y Claudia Castaño por su cooperación.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

Figuras

50

Figura 1. Desgarro retiniano posterior antes de cirugía. Junio, 1989

Figura 2. Luego de cirugía. Junio, 1989.

Figura 3. Buckling IT, Agosto1989.

Figura 4. Campo visual OI, 1990.

Figura 5. Aspecto exterior OI, Septiembre, 2015.

Figura 6. Aspecto exterior OI, Septiembre, 2015.


Rodríguez - Desgarro retinal, miopía y LASIK

Figura 7. Papila óptica. Septiembre, 2015.

Figura 8. Buckling IT, Septiembre, 2015.

Figura 9. Autofluorescencia polo posterior OI, Septiembre, 2015.

Figura 10. Autofluorescencia. Septiembre, 2015.

Figura 11. Ecografía aspecto del buckling. Septiembre, 2015.

Figura 12. Mácula OI,. Septiembre, 2015.

51


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

Figura 13. Grosor neuroepitelio. Septiembre, 2015.

Figura 14. Estudio papilar. Septiembre, 2015.

Figura 15. Septiembre, 2015.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (1): 54 - 58, 2016

Chikunguya fever and retinitis. Case report.

Retinitis y Fiebre por Chikunguña: Reporte de Caso 1

Mariela Lezama-Restrepo MD Hernando R. Alvis-Miranda MD 3 Martha I. Portilla-Molina MD 4 Stephanie Lezama-Restrepo MD

2

Recibido 05/11/2015 Aceptado 25/03/2016

1

Resumen Contexto: La enfermedad por Chikunguña es una infección viral, que ha sido un problema importante de salud en el mundo, recientemente asociado con manifestaciones oculares. Actualmente, no existe ningún tratamiento o vacuna para la fiebre por Chikunguña. Esta revisión se concentra en las manifestaciones de la retina de esta enfermedad viral a través de un caso clínico. La importancia de publicar este reporte es facilitar un diagnóstico precoz, basados en la poca evidencia que existe y así no sea una enfermedad subdiagnosticada.

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Residente de primer año de Oftalmología. Universidad del Sinú. Cartagena, Colombia. 2 Residente de primer año de Neurocirugía. Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia. 3 Oftalmólogo, supraespecialista en retina. Université Libre de Bruxelles, Belgica, 4 Médico. Universidad del Sinú. Cartagena, Colombia.Departamento de Oftalmología. Cartagena de Indias Medical Center Litotricia. Cartagena, Colombia. Autor Correspondiente: Mariela Lezama Restrepo Número telefónico: (+ 57) 3008439806 Dirección: Manga 3 Avenida N°25-33. Cartagena. Colombia Correo electrónico: marilezama26@hotmail.com Los autores no tienen intereses de propiedad intelectual o comercial.


Lezama - Chikunguña Retinitis

Presentación del caso: Paciente de sexo masculino de 46 años de edad, con antecedentes de trastorno bipolar tipo 2 quien experimenta fiebre, artralgias, rash cutáneo severo y edema en miembros inferiores, durante el brote de fiebre por Chikunguña, asociado con manifestaciones visuales: disminución de la agudeza visual, visión borrosa y escotoma en su ojo izquierdo. La Tomografía de coherencia óptica y la Angiografía fluoresceínica evidencian retinitis, y desprendimiento de vítreo posterior. Conclusiones: Los cambios oculares asociados con Chikunguña deben ser considerados en las regiones epidémicas. Existe la necesidad de dar importancia clínica, no sólo por el compromiso de esta enfermedad viral sistémica, sino también la presentación de manifestaciones oculares, y disminuir los casos de morbilidad y mortalidad. Palabras claves: Virus Chikunguña; Desprendimiento vítreo; Retinitis; Angiografía Fluoresceínica; Tomografía de coherencia óptica.

Abstract Background Chikungunya is a viral infection that has been a major health world problem, recently associated with ocular manifestations. Currently, there is no treatment or vaccine for Chikungunya fever. In this work, we focus on the retinal manifestations of this viral disease, reporting a single clinical case. The importance of publish this report is to facilitate on early diagnosis, based on the lack of evidence and misdiagnosed. Case presentation: A 46 years old male, with history of bipolar II disorder, experienced

fever, joint pain, severe rash and lower limb edema, during the outbreak of Chikungunya fever, associated with visual manifestations: decrease visual acuity, blurred vision and scotoma on his left eye; coherence tomography and fluorescein angiography supports retinitis, and posterior vitreous detachment. Conclusions: Chikungunya associated ocular changes should be considered in epidemic regions. It is necessary to considered not only systemic manifestations but ocular, to reduce morbidity and mortality cases.

Introducción: El virus Chikunguña (CHIKV), inicialmente estuvo restringido a África Central y Asia, causando desde brotes pequeños a grandes epidemias. Actualmente se considera que continúa en expansión; el CHIKV ha devastado el subcontinente indio, cruzó al noreste de Italia, y recientemente, llegó a la costa Caribe, generando una gran epidemia por primera vez en el continente Americano.1 El CHIKV es un alfavirus de la familia Togaviridae y transmitida a los humanos por la picadura del mosquito Aedes aegypti y Aedes albopictus.1 Provoca artralgias crónicas e incapacitante en la población humana. Por la existencia de datos limitados en la literatura médica sobre las manifestaciones oculares secundarias a la infección CHIKV, se presenta el caso de un paciente masculino con retinitis posterior a la fiebre por Chikunguña. Caso Masculino de 46 años de edad, con antecedente de trastorno bipolar tipo 2 en tratamiento, cursó con fiebre y artralgias

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

durante al menos 7 días, durante el brote de la fiebre por Chikunguña en Cartagena de Indias, Colombia. A medida que comenzaron los síntomas, presentó rash cutáneo severo (Figura 1), y episodios intermitentes de fiebre durante 3-4 días cada 3 semanas, lo que agravó las lesiones dolorosas en la piel, todos estos signos típicos de la infección. Se confirmó la infección por Chikunguña tras documentarse niveles elevados de IgM en el suero del paciente. Asistió a nuestro centro médico refiriendo disminución de la agudeza visual, visión borrosa y escotoma en el ojo izquierdo, además de edema simétrico en miembros inferiores. La evaluación física reveló una agudeza visual mejor corregida (BCVA, por sus siglas en inglés) de 20/20 y 20/70 de agudeza visual en el ojo derecho e izquierdo, respectivamente. La presión intraocular y el segmento anterior fueron normales, se evidenció Flare en cámara anterior (CA) en el ojo izquierdo. La evaluación del fondo de ojo reveló un pequeño parche localizado en la zona macular infero-nasal, y una pequeña mancha en la arcada superior. Sobre la base de los datos clínicos, se realizaron angiografía fluoresceínica (FA) y tomografía de coherencia óptica (OCT), que mostraron pérdida de contorno foveal con aumento en la reflectividad. El epitelio pigmentario de la retina y las demás capas de la retina mostraron una irregularidad con engrosamiento de éstas capas y presencia de líquido intraretinal. La FA reveló un aumento significativo en la captación de contraste en el nervio óptico, así como también hiperfluorescencia en el área macular (Figura 2). El control tomográfico una semana más tarde mostró una menor hiperreflectividad en el área de retinitis y un desprendimiento vítreo posterior. Durante este proceso viral el paciente recibió tratamiento de soporte con analgésicos

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(paracetamol), antihistamínicos (clorfeniramina) y corticosteroides (dexametasona) que mejoraron su sintomatología. Un mes más tarde, en una cita de seguimiento y después de un curso de tratamiento ambulatorio con estos medicamentos, el paciente experimentó la recuperación de la agudeza visual, y la disminución del tamaño del escotoma.

Discusión Con respecto a Colombia según el Instituto Nacional de Salud entre los años 2014 y 2015, se presentaron un total de 343.357 casos diagnosticados de los cuales 233.454 fueron confirmados por clínica, 504 confirmados por laboratorio y 2.807 sospechosos. Así mismo fueron reportados casos atípicos y muertes probables por este virus, de las cuales 1 fue descartada, 25 confirmadas y 17 quedaron en estudio. No se encontraron reportes de casos a nivel ocular en Colombia.2 Se conoce que el CHIKV afecta el ojo en diversas formas, que van desde la conjuntivitis a la retinitis e incluso a la neuritis óptica. La fotofobia y dolor retro-orbital se ven a menudo en la fase aguda de la fiebre por Chikunguña, sin signos de afectación ocular.3 La infección por CHIKV aún no se estudia en detalle, sin embargo, los antígenos del CHIKV se han detectado en los queratocitos del estroma de la córnea y la esclerótica, en los fibroblastos del estroma del iris y en los fibroblastos de los cuerpos ciliares, lo que sugiere una implicación ocular directa, es decir una respuesta inmunitaria retardada, especialmente en casos de episcleritis, retinitis viral, panuveitis, y neuritis óptica.4 La historia natural de la infección, en la mayoría de los casos, consiste en fiebre alta, artralgias y visión borrosa, algunas como en este paciente, que sufría síntomas visuales


Lezama - Chikunguña Retinitis

en el ojo izquierdo, y el desprendimiento de vítreo posterior. La afectación ocular puede ser unilateral o bilateral, y puede estar presente en la fase de resolución de la enfermedad sistémica. Los síntomas oculares incluyen enrojecimiento, visión borrosa, dolor, lagrimeo, fotofobia, irritación, y diplopía.5 Entre las características oculares comunes de la infección por Chikunguña están la conjuntivitis, epiescleritis, uveítis anterior no granulomatosa, uveítis anterior granulomatosa, queratitis, retinitis con vitreitis, neurorretinitis bilateral, coroiditis multifocal, neuritis óptica, neuritis retrobulbar, desprendimiento de retina exudativo y panuveitis. Siendo la uveítis la presentación más común de todas. La uveítis puede ser bilateral y frecuentemente asociada con presiones intraoculares elevadas. La retinitis puede presentarse con vitreitis leve, hemorragias retinianas, edema retiniano. El compromiso de la vasculatura retiniana se presenta con frecuencia en el polo posterior. La isquemia macular y los cambios del disco óptico representan el mal desenlace visual visto en una minoría de estos pacientes. La pérdida de la visión de inicio agudo puede ocurrir en los pacientes con neuritis óptica como papilitis, neuritis retrobulbar, o neurorretinitis secundaria a la infección por el virus de Chikunguña.5 Las manifestaciones oculares son relativamente algo nuevo en la literatura, pero los casos documentados de retinitis, neuritis óptica, e iridociclitis aguda han sido asociados con la infección por Chikunguña en el pasado 6, y con este caso podemos ver que no sólo hay disminución de la agudeza visual, visión borrosa y escotoma unilateral, sino que también puede ser bilateral, y estar asociado con la presencia de Flare en cámara anterior y presión intraocular elevada.

Este paciente recibió medicación psiquiátrica por largo tiempo para el tratamiento de su trastorno bipolar. Algunos medicamentos psiquiátricos pueden relacionarse con síntomas oculares en pacientes que los reciben. Los efectos secundarios más frecuentes, pero no los más comunes son el prurito con o sin erupción cutánea, reacciones alérgicas y trastornos de la visión, como visión borrosa. Retrospectivamente, se puede evidenciar un periodo de ventana, entre la enfermedad sistémica y los síntomas oculares, lo que sugiere un proceso inmune mediado en lugar de una infección viral directa. También puede haber una respuesta inmune aberrante provocada por el virus resultante en el desarrollo de autoanticuerpos contra la retina.7

Conclusiones En las regiones afectadas por la epidemia de Chikunguña, hay que considerar las manifestaciones oculares, las cuales pueden estar presente en la fase febril o se puede manifestar muchas semanas posteriores. Las manifestaciones oculares más comunes son la uveítis anterior, neuritis óptica, y retinitis. La detección específica de CHIKV se puede probar usando RT-PCR (detección de ácidos nucleicos) o la detección de IgM, a partir del suero o fluidos oculares, que se ha demostrado como un método útil para el diagnóstico certero. En general, los pacientes con retinitis por CHIKV se recuperan sin déficit visual en un período de 10-12 semanas, después de un tratamiento médico con esteroides sistémicos; como es el caso del paciente en el presente reporte, presentando una recuperación total de su visión sin evidencia de secuelas.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

Figuras

Figura 1. Se evidencia rash cutáneo generalizado con lesiones descamativas y pruriginosas en la frente, cara, manos y pies.

Figura 2. Angiografía Fluoresceínica (A) reveló un aumento significativo en la captación disco óptico, así como también hiperfluorescencia macular. La imagen control realizada 1 semana (C) después mostró una disminución en la hiperreactividad del área de retinitis como también en el desprendimiento de vítreo posterior. La Tomografía de coherencia óptica (B, D) mostró una disminución del contorno foveal y un aumento en la reflectividad. El epitelio pigmentario de la retina y demás capas mostraron irregularidad y engrosamiento de éstas, así como también presencia de líquido intraretinal.

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Arciniegas - Derivación Acuoso-Venosa

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (1): 59 - 66, 2016

Aqueous-Vortex Vein Shunt. A preliminary study in rabbits.

Derivación Acuoso-Vena Vorticosa: Estudio Preliminar en Conejos 1

Alejandro Arciniégas Castilla MD Fernando Ramírez Rodríguez PhD

2

Recibido 18/01/2016 Aceptado 08/03/2016

Resumen Propósito: Determinar la posibilidad de realizar una derivación entre la cámara anterior (CA) y la vena vorticosa, para disminuir la presión intraocular (PIO). Métodos: Se estableció una derivación entre la cámara anterior y una vena vorticosa, en 16 ojos de conejos albinos vivos; el ojo contralateral sirvió como control Estas derivaciones se hicieron con un tubo de teflón, de diámetro externo 0.90 mm y diámetro interno 0.50 mm. Las medidas de la PIO, se hicieron, en

1

Profesor y miembro del Cuerpo de Facultativos, Universidad de La Sabana. Universidad del Bosque. Bogotá, Colombia. 2 Profesor del Departamento de Ingeniería Civil y Ambiental de la Universidad los Andes. Bogotá, Colombia. Dirección de correspondencia : alejandroarciniegascastilla@gmail.com

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

ambos ojos, con el tonómetro de Goldmann, 2 o 3 veces a la semana, durante 30, 60, 90, 120, 150 y 180 días. Resultados: Se produjo una reducción significativa en la PIO, entre el ojo intervenido y el ojo control. Dichas reducciones fueron entre el 40 y 50%. Se comprobó la permeabilidad del tubo; ningún tubo se salió de la vorticosa; tampoco hubo penetración del tubo hacia la cámara anterior. Así mismo ningún tubo se movió hacia atrás ni se salió de la cámara anterior. No se observaron precipitados queráticos, ni sinequias ni daño en el cristalino. No se evidenció prolapso del iris, filtración en la herida, infección o hifema. Microscópicamente no hubo trombosis de la vena vorticosa. Conclusiones: Los resultados, corroborados mediante microscopio, prueban la viabilidad de una derivación acuoso-vorticosa para disminuir la PIO, en modelos animales. Palabras claves: Derivación acuosovorticosa; presión intraocular; glaucoma modelos animales.

Abstract Purpose: To determine the possibility of performing a shunt between the anterior chamber (AC) and the vortex vein, to decrease intraocular pressure (IOP). Methods: A shunt was created between the anterior chamber and the vortex vein, in 16 eyes of albino rabbits; the contralateral eye served as control. These shunts were made with a Teflon tube, 0.90 mm diameter external and 0.50mm internal diameter .The

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IOP measurements were made in both eyes, with the Goldmann tonometer 2 to 3 times per week, for 30, 60, 90, 120, 150 and 180 days. Results: There was a significant reduction in IOP between the operated eye and the control eye. These reductions were between 40 and 50%. Permeability of the tube was found; no tube was moved out from the vorticosa; there was no penetration of the tube into the anterior chamber. Also no tube reversed nor overshot the anterior chamber. No keratic precipitates, synechiae or damage to the lens were observed. There was no evidence of iris prolapse, filtration or infection of the wound or hyphema. Microscopically there was no vortex vein thrombosis. Conclusions: The results, proven microscopically, showed the feasibility of an aqueous- vortex vein shunt to decrease IOP in animal models. Keywords: aqueous-vortex vein shunts; intraocular pressure; glaucoma, animal models.

Introducción El aumento de la presión intraocular (PIO), es el factor más importante, en el desarrollo del glaucoma, el cual es la principal causa de ceguera en el mundo. La elevación de la PIO, se debe a un aumento del volumen del humor acuoso, en la cámara anterior, que no puede evacuarse, por diferentes razones. Por más de una centuria, se han usado dispositivos de drenaje, para el tratamiento del glaucoma, con diferentes grados de éxito. Los primeros


Arciniegas - Derivación Acuoso-Venosa

intentos, para conectar la cámara anterior, con el espacio subconjuntival, cerca del limbo, se hicieron con pelo de caballo o un hilo de seda.1,2 Más tarde, se hicieron otros intentos similares, usando diferentes materiales tales como seda, oro, platino, tantalio, vidrio, entre otros, sin gran éxito, por la formación de cicatriz, migración de los dispositivos y erosión conjuntival.3 También se ensayaron dispositivos simples tubulares translímbicos, que tuvieron el problema de altas tasas de fracaso temprano en la filtración.4 Dichas fallas en la filtración, se debieron a fibrosis subconjuntival seguida por el cierre de la fístula. Como consecuencia, se estableció que, para evitar este inconveniente, se debía hacer una superficie de drenaje más amplia. El primer dispositivo de drenaje de este tipo consistió en un pequeño tubo acrílico unido a un plato delgado acrílico, que se suturaba a la sclera, cerca del limbo.5 De ahí, se modificó ese dispositivo, usando un tubo largo de silicona, unido a un plato, que se colocaba lejos del limbo.6 La mayoría de los dispositivos de drenaje actuales, siguen este concepto, con algunas variaciones. Hoy en día, existen básicamente, dos tipos de dispositivos de drenaje : aquéllos que no ofrecen resistencia al drenaje del acuoso, como los implantes de Molteno y Baerveldt; y aquéllos que tienen alguna resistencia, tales como la válvula para glaucoma de Ahmed y la válvula de hendidura de Krupin.3 Igualmente se han hecho algunos intentos de drenaje del acuoso a una vena ocular, con el fin de reducir la PIO.7-11 La derivación acuoso-venosa, establece el drenaje del acuoso mediante, la inserción de un trozo de tubo plástico o de colágeno, en la cámara anterior y en el lumen de una vena, por fuera del ojo. Este procedimiento se intentó en macacos, conectando mediante un tubo de polietileno, la cámara anterior, con una vena

de la superficie anterior del recto superior.10 También se intentó una cirugía similar, para drenar, el acuoso a una vorticosa, mediante un tubo de colágeno, en conejos.11 La derivación, produjo reducciones de la PIO, entre un 25 a 50%. Sin embargo, en algunos casos, el tubo se obstruyó; algunos tubos migraron a la cámara anterior, y otros perforaron la pared de la vena. A pesar, de los avances en medicamentos, láser e implantes, para el manejo del glaucoma, se presentan, todavía, altos riesgos de falla en la cirugía convencional de glaucoma.12 Se han identificado dos factores de riesgo principales: uno, las complicaciones perioperatorias y dos, la fibrosis postoperatoria. Por lo tanto, se requiere, un mejor conocimiento de cómo trabaja la ampolla de filtración y los mecanismos de modelación y modulación de las incisiones. Considerando el desarrollo de nuevos materiales y las técnicas de fabricación, junto con los riesgos comunes de la cirugía de glaucoma, esta publicación, presenta los métodos y resultados, de una derivación acuoso-vorticosa, para reducir la PIO, sin los inconvenientes de los mecanismos de la ampolla y de los platos reservorios, en los modelos animales.

Materiales y Métodos Se realizó, en 16 ojos, de igual número de conejos albinos vivos, una derivación acuosovorticosa, en un ojo, dejando el otro ojo como control. Para comprobar la viabilidad, a lo largo del tiempo, de tal derivación, se evaluó la reducción de la PIO, la permeabilidad del tubo, además de la comparación de la PIO, entre los ojos del mismo conejo. Para realizar la derivación, se empleó un tubo de teflón de diámetro externo de 0.90 mm y de diámetro interno de 0.50 mm.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (1) Enero - Marzo 2016

La cirugía y las medidas de la PIO, se hicieron después de la anestesia de los conejos, mediante la inyección subcutánea de 2 cc de una mezcla de 50% de Rompún (Xilazina, Bayer) y 50% de Ketalar (Hidroclorhidrato de Ketamina, Weimer Pharma GmbH). Se incidió, la conjuntiva y la cápsula de Tenon, paralela al limbo, de 11 a 3, en el cuadrante temporal superior, extendiéndola unos pocos milímetros por detrás de la emergencia de la vorticosa (figura 1). El tubo de teflón, se coloca en una aguja hipodérmica, 25 G, incidiendo la vorticosa con la aguja (figura 2). Se inserta el tubo, dentro de la vena, en la dirección del flujo sanguíneo (figura 3). Inmediatamente se observa, el llenado del tubo, con sangre (figura 4). Luego, se realiza una pequeña paracentesis, insertando una porción del tubo, en la cámara anterior, evitando el daño del endotelio (figura 5). No se introduce instrumento alguno en la cámara anterior. Sí se produjo colapso de la cámara anterior, al introducir el tubo, no se intentó su restauración. La longitud del tubo, dentro de la cámara, es de 3 a 4mm y dentro de la vena es de 5 mm, en todos los ojos. Al finalizar la cirugía no se utilizó ningún medicamento. Para inmovilizar el tubo, se coloca un punto epiescleral de dacrón 5-0 (Alcon), a mitad del trayecto entre la vena y el limbo (figura 6). Se cierran la Tenon y la conjuntiva con un punto de Vicryl 5-0 (Ethicon). La evolución postoperatoria varió de uno a seis meses. Las medidas de la PIO se hicieron 2 y 3 veces por semana, usando el tonómetro de Goldmann, según los períodos que se muestran en la tabla 1. Los valores promedios de la PIO se muestran en la tabla 2. Al final de cada seguimiento, se sacrificó el conejo, haciendo el estudio anatomopatológico del ojo intervenido, para su respectivo estudio, fijándolo

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en formalina (4%, pH 7). Se realizan cortes perpendiculars, cada 3 mm, a lo largo del tubo, desde la cámara anterior a la vena. Se orientan los cortes con tinta China y se embeben en Paraplast R. Una vez que los tubos se incluyen en Parafina, se les hacen unos cortes de 4 micras, para colocarlos en platos-soporte, tiñéndolos con Hematoxilina-eosina, Masson tricrómico y elástico Van-Gesson. Para la evaluación, de los resultados anatomopatológicos, se tuvieron en cuenta los siguientes aspectos: permanencia del tubo, reacción granulomatosa alrededor del tubo, epitelización o endotelización del tubo., fibrosis alrededor del tubo y trombosis distal de la vena vorticosa.

Resultados Se encontró, entre el preoperatorio y el postoperatorio, diferencias en los valores de la PIO. La reducción, en los valores de la PIO, varió entre 42 a 53%, con un valor promedio de 44%. Adicionalmente, dos conejos fueron colocados, cabeza abajo, durante 15 minutos, sin observar reflujo sanguíneo, hacia la cámara anterior, ni ninguna variación importante en la PIO. La permeabilidad de todos los tubos, en el postoperatorio, se comprobó, mediante la inyección, en la cámara anterior, de fluoresceína sódica, la cual apareció, en la vena vorticosa, inmediatamente después de la inyección. El estudio microscópico mostró, que el extremo posterior del tubo, estaba dentro de la vena, en todos los casos. Ningún tubo se salió del interior de la vena y tampoco se introdujo profundamente dentro de la cámara anterior. Ninguno de los tubos se movió hacia atrás ni se extruyó, al aumentar la presión venosa.


Arciniegas - Derivación Acuoso-Venosa

En todos los casos, se presentó una moderada congestión postoperatoria, con signos de una ligera uveítis, los cuales cedieron a los 2 a 3 días. La fibrina, que se presentó en el acuoso, al final de la cirugía, desapareció a los 2 a 3 días. No se apreció vascularización de la córnea. Apareció un pequeño leucoma, en la entrada del tubo, en un caso, probablemente debido a toque endotelial. No aparecieron precipitados queráticos, sinequias o daños del cristalino. Tampoco se presentó prolapso del iris, fuga de acuoso por la incisión, infección o hifema, ni trombosis venosa, detectable microscópicamente. En general, los resultados obtenidos, con la técnica quirúrgica descrita, fueron satisfactorios, desde el punto de vista anatomopatológico, pues no se presentaron, reacciones adversas significativas, al tubo, ni trombosis dentro del tubo, ni en la vena vorticosa (figura 7). En los casos 1 y 5, se presentó trombosis, de pequeñas venas, probablemente por la sutura del tubo.

Discusión Los experimentos muestran que, la derivación acuoso-venosa, tuvo un efecto significativo, en la dinámica de la PIO, siempre y cuando el tubo permanezca permeable. Las reducciones de la PIO, variaron entre un 40 y 50%. Se ha descrito que, la falla de la operación, se puede deber a los siguientes factores : a) Migración del tubo dentro de la cámara anterior. b) Salida del tubo del interior de la vena. c) Perforación de la pared venosa debido al aumento en la rigidez del tubo. d) Malposición del tubo dentro de la vena. e) Obstrucción del tubo, por fragmento tisular o un coágulo, durante la cirugía. f ) Trombosis venosa. Cabe anotar que ninguno de ellos se encontró en los experimentos.

Las principales ventajas de la derivación acuoso-vorticosa son: a) La técnica quirúrgica no es difícil. b) Es improbable la presencia de cicatrización subconjuntival, que afecte la permeabilidad de la derivación, porque el tubo se encuentra dentro de la vena. c) En caso de requerirse una nueva cirugía, se puede intentar destapar el tubo desde la cámara anterior, o se puede exponer el tubo y así comprobar su permeabilidad. En este caso se puede utilizar la misma vorticosa u otra nueva. Es importante mencionar aquí, que cuando no se pueda colocar el tubo, dentro de la vorticosa, el tubo puede colocarse en un bolsillo escleral, con los mismos resultados. También, se conoce que el daño y la estenosis de la vorticosa, después de la cirugía, puede ocurrir en cualquier momento, debido al desplazamiento relativo, del tubo, con respecto a la vorticosa. Para evitar este movimiento relativo, del tubo, es imperativo, la fijación del mismo, mediante la colocación de un punto de sutura, a mitad del trayecto entre la cámara anterior y la vena. Los resultados, corroborados por el estudio anatomopatológico, prueban la viabilidad de la derivación acuoso-vorticosa, para el tratamiento de la hipertensión ocular y de algunas clases de glaucomas, por daño de la malla trabecular. Gracias a los éxitos de la derivación, en la reducción de la PIO, los autores están trabajando en el desarrollo de una válvula autocontrolable, que regule el flujo entre la cámara anterior y la vena vorticosa.

Reconocimientos Los autores quieren agradecerle, el soporte y la contribución, al doctor Rodrigo Acosta García, MD, patólogo de la Clínica del Country, en Bogotá, Colombia.

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Figuras

Figura 1. Vena vorticosa.

Figura 2. Canalización vorticosa.

Figura 3. Inserción del tubo en la vorticosa.

Figura 4. Sangre en el tubo.

Figura 5. Inserción del tubo en Cámara anterior

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Figura 6. Fijación epiescleral del tubo.


Arciniegas - Derivación Acuoso-Venosa

Figura 7A. Ausencia de trombosisen el tubo. A. Tinción con Masson tricrómico.

Figura 7B. Ausencia de trombosis en la vena vorticosa. B. Van-Giesson elastina.

Tablas Conejos.

Tiempos de seguimiento (días)

1y2

180

3,4 y 5.

150

6,7 y 8.

120

9 y 10.

90

11 y 12,.

60

13,14,15 y 16.

30

Tabla1. Períodos de seguimiento para las medidas de la PIO.

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Especímen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

PIO –PRE 16 15 17 18 18 17 18 18 19 17 18 18 19 18 18 18

PIO POST OE OC 9 17 9 15 10 17 10 17 9.5 18 10 17 11 16 10.5 17 10 17 10 16 11 17 9.5 16 9 18 10 17 10 17 9 18

Seguimiento* 180 180 150 150 150 120 120 120 90 90 60 60 30 30 30 30

OE = Ojo Estudiado. OC : Ojo Control.

Tabla 2. Resultados promedios de la PIO.

Bibliografía 1.

2.

3.

4. 5. 6. 7.

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Beaujon-Balbi – UBM y Catarata

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (1): 67 - 74, 2016

Ultrasound Biomicroscopy findings in lens opacities.

Hallazgos a la Biomicroscopía Ultrasónica en Opacidades del Cristalino 1

Oscar V. Beaujon-Balbi MD 1 Claudia L. Pabón MD 1 Oscar Beaujon-Rubín MD Recibido 28/03/2016 Aceptado 31/03/2016

Resumen Propósito: Presentar los hallazgos ultrabiomicroscópicos observados en distintos tipos de catarata. Materiales y Métodos: Se correlacionan los hallazgos clínicos en la biomicroscopía con los obtenidos en la Biomicroscopía ultrasónica utilizando una sonda de 48 Mhz de Accutome. Resultados: Se incluyeron 32 ojos de 16 pacientes, de ellos 3 cataratas polares posteriores donde se observan imágenes ecodensas en el polo posterior con adelgazamiento de la

1

Clínica Luis Razetti, Centro Oftalmológico Vizcaya. Caracas, Venezuela. Dirección de Correspondencia obeaujon@gmail.com Av. Este 2, Clínica Luis Razetti, Consultorio 4, Planta Baja, La Candelaria. Caracas, Venezuela 1010 (+58212) 5710424 y 5782236

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cápsula sin compromiso del vítreo anterior. En los 15 casos de catarata corticonuclear se observan imágenes hiperecoicas en cortical anterior siendo mayor la densidad de la misma a mayor compromiso cortical con un núcleo poco ecoíco e incluso en 8 casos de opacidad netamente nuclear no se evidenciaron mayores alteraciones. En los 13 casos de catarata madura, con opacidades corticonucleares totales y blanquecinas se observaron imágenes de mayor densidad y homogéneas en la cortical anterior y posterior y si presentaron vacuolas o contenido acuoso se observaron áreas hipoecoicas inmediatamente subcapsulares anteriores. Por último, en 2 casos de catarata morganiana se observó engrosamiento irregular de la cápsula anterior con la presencia de un núcleo libre en el polo posterior del cristalino. En Conclusión, la Biomicroscopía ultrasónica ofrece detalles morfométricos del cristalino que son útiles en la planificación y abordaje quirúrgico de la catarata con la finalidad de minimizar las posibles complicaciones perioperatorias.

Abstract Purpose: To present the findings observed in different types of cataract by Ultrasonic Biomicroscopy. Materials and Methods: The clinical findings were correlated with those obtained by ultrasound using an ultrasonic probe of 48 Mhz by Accutome. Results: 32 eyes of 16 patients, 3 cases of posterior polar cataract with an image of echodense mass was observed at the posterior pole with slightly thinning of posterior capsule without involvement of anterior vitreous. In the 15 cases of moderate

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corticonuclear cataract hyperechoic images where observed in the anterior cortical region being of greater density as higher cortical compromise, with some or non-echoic activity in nucleus as observed in 8 cases of nuclear opacity without major cortical alterations. In the 13 cases of mature cataract, with total corticonuclear white opacities, compact images of high density and homogeneous were observed in anterior and posterior cortical region with some hypoechoic areas beneath the anterior capsule. Finally, in two cases of Morganian cataract irregular thickening of the anterior capsule with the presence of a free nucleus at the posterior pole of the lens was observed. In conclusion, the ultrasound ultrabiomicroscopy offers morphometric details of the lens which are useful in planning the surgical approach minimizing potential for intraoperative complications.

Introducción El ultrasonido provee imágenes en tiempo real de secciones en una manera costo efectiva, incluso en presencia de estructuras opacas. La Biomicroscopía ultrasónica (UBM) utiliza frecuencias de 35 a 50 MHz. La UBM es útil en la visualización de las estructuras del segmento anterior incluyendo la córnea, el ángulo camerular, iris, cuerpo ciliar y el cristalino, permitiendo así la evaluación de afecciones corneales, glaucoma, quistes, tumores del segmento anterior y complicaciones en implantes intraoculares. La habilidad de la UBM para visualizar la cámara posterior es útil en la evaluación de la posición del cristalino e implante intraoculares. El cristalino normalmente muestra una reflectividad de la superficie


Beaujon-Balbi – UBM y Catarata

de la capsula anterior y eco silente en su interior; la catarata nuclear y cortical se puede visualizar fácilmente.1 Es útil en la evaluación del segmento anterior en casos de catarata traumática en presencia de leucomas, permitiendo la detección de sinequias posteriores, soluciones de continuidad de la cápsula posterior 2 y dehiscencia zonular. De esta forma se puede planificar el abordaje quirúrgico, escogencia de la técnica quirúrgica más apropiada, tomando en cuenta localización de las incisiones, utilización de anillos capsulares y lentes intraoculares con fijación escleral.3 La UBM también ha sido empleado, en la evaluación de catarata congénita y del desarrollo, ofreciendo la posibilidad de evaluar las características biométricas del segmento anterior en estos casos.4 Los hallazgos de la UBM en cataratas seniles han sido descritos por Ye y colaboradores. Se observan imágenes ecoicas aisladas en el ecuador del cristalino en la etapa incipiente; en la catarata intumescente se describen áreas hiperecoicas e hipoecoicas que se entrecruzan entre ellas y el grosor del ecuador se encuentra aumentado. Por otro lado, en la etapa madura se observan áreas hiperecoicas en la corteza y el núcleo, mientras que la hipermadura se ven áreas de ecos irregulares de alta densidad, engrosamiento heterogéneo y áreas hiperecoícas de la cápsula anterior.5 Uno de los grandes retos para el cirujano de catarata es la cirugía de cataratas maduras incipientes por el riesgo de complicaciones relacionadas con la capsulorexis descrita como el síndrome de la bandera argentina; el aumento de la presión entre la catarata corticonuclear y la capsula anterior y posterior ocasionado por el aumento a tensión del eje anteroposterior

y de la aposición de la misma con el ecuador hace que cuando se abre la cápsula anterior la descompresión brusca origina que la presión posterior empuje la catarata hacia delante de forma abrupta desgarrándose la cápsula anterior hacia la periferia y pudiendo extenderse hacia la posterior con las complicaciones derivadas.6 Se ha propuesto la utilización de imágenes de tomografía del segmento anterior para la evaluación de la opacidad corticonuclear.7 Adicionalmente, se han descrito diferentes técnicas, para minimizar las complicaciones de la capsulorexis en este tipo de catarata8. En este trabajo presentamos los hallazgos a la biomicroscopía ultrasónica de distintas opacidades cristalinianas.

Materiales y Métodos Se incluyeron 32 ojos de 16 pacientes de pacientes con diagnostico de catarata senil sin otra patología ocular. A todos ellos, se les realizo una evaluación oftalmológica completa, fotografía del cristalino en la lámpara de hendidura y posteriormente Biomicroscopía ultrasónica (UBM) con sonda de 48 MHz del equipo Accutome. Posteriormente, se realiza una correlación clínica entre la fotografía obtenida con el corte de hendidura en la porción central de la catarata con la obtenida por UBM.

Resultados A continuación se describen las características obtenidas en la Biomicroscopía Ultrasónica en diversos casos de opacidad cristaliniana. En presencia de catarata polar posterior, una imagen ecodensa en el polo posterior del cristalino bien

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circunscrita con adelgazamiento localizado de la cápsula anterior a ese nivel sin compromiso del vítreo anterior (Figura 1). De los 15 casos analizados con diagnóstico de catarata nuclear o corticonuclear leve a moderada; en todos se observan imágenes hiperecoícas con lamelas hipoecoicas que se entrelazan entre sí, que van acordes con la densidad del compromiso cortical anterior, con el núcleo ecosilente o puntillado aislado en su interior (Figura 2). En caso contrario de los 8 casos de compromiso nuclear con poca opacidad cortical, (Figura 3 A, B, C y D) la UBM no muestra mayores cambios ecoicos (Figura 3 E y F). En los 12 casos de catarata maduras blanquecinas, se observan imágenes homogéneas hiperecoicas en el área cortical anterior que va haciéndose más compacta en casos de mayor dureza y en muchos casos se observa una separación hipoecoica inmediatamente debajo de la cápsula anterior cuando hay presencia de vacuolas o contenido acuoso( Figura 4), en todos los casos se observan imágenes hipoecoicas en el núcleo. Por último, se incluyen 2 casos de catarata morganiana donde se observan hallazgos de cápsula anterior engrosada de aspecto irregular, el interior endosacular ecosilente en área cortical y un núcleo de mediana reflectividad con cierta movilidad endosacular (Figura 5).

Discusión La Ultrabiomicroscopía Ultrasónica ofrece la posibilidad de evaluar las estructuras del segmento anterior incluso en presencia de opacidades corneales.1 Sin embargo, su utilización en el estudio y diagnóstico de

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catarata ha sido poco difundido en la literatura. Ye y colaboradores5, describen los hallazgos de la UBM en 20 cataratas incipientes, 20 intumescentes, 20 maduras y 20 hipermaduras. En los casos de catarata incipiente, muestra imágenes ecoicas aisladas hacia el ecuador del cristalino, describe áreas hiperecoicas que se entrecruzan con imágenes hipoecoica y describen un aumento del eje anteroposterior del cristalino y su ecuador en la etapa intumescente. En las cataratas maduras describen imágenes hiperecoicas en la corteza del cristalino en las catarata madura y áreas de ecos irregulares de alta densidad, engrosamiento heterogéneo de la cápsula anterior. Estos hallazgos, descritos por estos autores, concuerdan con los obtenidos en este trabajo. Llama la atención, de los hallazgos, la poca reflectividad mostrada por el núcleo del cristalino, incluso en casos de opacidades brunescentes con solo compromiso nuclear. No se encontró ninguna literatura que explique esta observación, sin embargo, esto puede deberse, a la disposición compacta de las fibras del núcleo lo que explica la miopización del paciente con poca repercusión en la agudeza visual hasta compromisos mayores de la misma o de la corteza. El Shakankiri y colaboradores4, realizaron UBM en 32 ojos de 21 niños con catarata congénita y del desarrollo. Realizaron bajo anestesia examen ocular con lámpara de hendidura, oftalmoscopía indirecta, tonometría de Perkins, biometría y UBM con Otiscan 2000. De esa serie, 3.1% de las cataratas eran polares posteriores y 25% no clasificadas, mientras que en la UBM, se describen 7% con compromiso capsular posterior. Concluyeron que la biomicroscopía es mandatoria para la evaluación y clasificación de las cataratas congénitas y la UBM es una herramienta


Beaujon-Balbi – UBM y Catarata

para completar la evaluación de la catarata congénita y anomalías oculares asociadas y ofrece la posibilidad de evaluar las características biométricas del segmento anterior. En nuestra serie, describimos los hallazgos de 3 casos de catarata polar posterior sin compromiso del resto del cristalino. En estos casos, se puede evaluar por UBM, la indemnidad de la cápsula posterior y si existe compromiso del vítreo que permita una planificación de la técnica quirúrgica considerando la necesidad de realizar una capsulotomía posterior y vitrectomía anterior. Perry y colaboradores3, señalan que la UBM ha sido utilizado para evaluar la zónula y tumores del segmento anterior y localizar cuerpos extraños intraoculares en trauma ocular. Más del 90% de los pacientes muestran defectos zonulares desde pérdida localizada hasta la pérdida total con facodonesis. Esta información es útil en la planificación de la cirugía incluyendo la ubicación de la incisión, prefiriendo realizar la incisión sobre las zónulas intactas y el movimiento de la sonda hacia la

zona de pérdida y el uso de anillo capsular planificado con anterioridad. Se concluye que la imagen por técnicas de ultrasonido como el B scan, 20 MHZ scan y UBM pueden proveer de información beneficiosa en la planificación de cirugía en catarata traumática. Kucukevcilioglu y colaboradores2, demuestraron ruptura de la capsula posterior en un paciente con catarata traumática. A la lámpara de hendidura observaron opacidades subcapsulares anteriores y posteriores con la sospecha de una ruptura pequeña posterior, cuya presencia fue demostrada por UBM describiendo una ruptura de cápsula posterior de aproximadamente 1 mm que se observó intra y postoperatoriamente. En conclusión, la UBM ofrece elementos clínicos relevantes que permiten una planificación de la técnica quirúrgica, en cataratas congénitas, traumáticas y seniles, principalmente aquellas intumescentes blanquecina, que van desde localización de incisión, precaución al momento de la capsulotomía y capsulorexis, facoemulsificación.

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Figuras

Figura 1. A: Catarata Polar Posterior. B: Imagen hiperecoica en el polo cristaliniano posterior con adelgazamiento de la cápsula posterior sin solución de continuidad o compromiso del vítreo anterior.

Figura 2. A: Catarata Corticonuclear Moderada. B: Se observa opacidad corticonuclear y vacuolas en cortical anterior con opacidad nuclear moderada. C: Se observan imágenes heterogéneas hiperecoicas en cortical anterior.

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Figura 3. A y C: Opacidad nuclear brunescente OD. B y D: Opacidad nuclear OI. E y F: Imagen ultrabiomicroscópica donde no se observan imágenes ecoicas a nivel del núcleo.

Figura 4. A y B: Opacidad Corticonuclear densa blanquecina. C y D: Corte de hendidura de la Opacidad. E y F: Imagen hipoecoica subcapsular anterior, imagen homogénea ecodensa regular en cortical anterior y en cortical posterior, núcleo con poca o nula reflectividad.

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Figura 5. A: Catarata Morganiana. B: Plegamiento Cápsula anterior y presencia inferior del núcleo. C: Cápsula anterior engrosada irregular, núcleo libre endosacular.

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OFTALMOLOGÍA EN IMÁGENES

Optic Nerve Pit Wilson Enrique Fuentes Galvis MD Arauca- Arauca

Foseta (Pit) del Nervio Óptico Recibido: 22/12/2015 Aceptado: 25/03/2016


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