Review of Ophthalmology - Segunda Edición en Español - 2025
Queratoprótesis Lucia:innovación, éxito funcional y desafíos clínicos p. 6
Fuchs: ¿Cuándo es el momento de un trasplante?
p. 10 Más allá del ojo seco p. 23
COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO
EDITOR CLÍNICO EN JEFE REVIEW OF OPHTHALMOLOGY EN ESPAÑOL
Eduardo Viteri Coronel, MD.
Editor Clínico Jefe
Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe
Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia
M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica.
Héctor Forero, MD. Director de la Clínica de ojos Forero Bogotá, Colombia.
Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela.
Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia
El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico
Impresión El Tiempo Casa Editorial.
Estimados colegas:
Eduardo Viteri Coronel, MD
Editor Clínico Jefe
Review of Ophthalmology en Español eviteri@humanavision.com
En esta edición de nuestro Journal, nos complace dedicar nuestras páginas al complejo campo de la patología de la córnea, un tema que continúa siendo central en la práctica oftalmológica. La córnea desempeña un papel crucial no solo en la refracción y la visión, sino también como barrera protectora frente a agresiones externas. Sin embargo, su delicada estructura la hace susceptible a una amplia variedad de patologías, desde enfermedades infecciosas y degenerativas hasta trastornos genéticos y traumáticos, que representan un desafío constante para nuestra especialidad.
El síndrome de ojo seco es una enfermedad multifactorial que afecta la superficie ocular y puede manifestarse con una amplia variedad de síntomas. Su presentación clínica es heterogénea, con grados variables de severidad que, en muchos casos, se acompaña de comorbilidades. En el artículo titulado “Más allá del ojo seco”, los expertos profundizan en los desafíos que implica el diagnóstico de esta condición, compartiendo sus métodos más avanzados y las herramientas disponibles para evaluar, de manera integral, a los pacientes, con el objetivo de personalizar los tratamientos y mejorar significativamente su calidad de vida.
En esta edición, tenemos el privilegio de presentar el artículo “Manejo de complicaciones de crosslinking”, una valiosa contribución que aborda los desafíos clínicos que pueden surgir tras este procedimiento esencial en el tratamiento de queratocono, ectasia postquirúrgica y otras enfermedades corneales, con un análisis profundo sobre las posibles complicaciones del crosslinking corneal, desde el dolor ocular y la cicatrización epitelial tardía hasta la opacidad y la progresión de la enfermedad. Además, los expertos comparten estrategias prácticas para identificar y manejar estas complicaciones, destacando la importancia de la selección adecuada de pacientes y el seguimiento postoperatorio.
El artículo “Fuchs: ¿Cuándo es el momento de un trasplante?” Analiza cómo determinar el momento adecuado para realizar un trasplante de córnea en pacientes con distrofia de Fuchs. Utilizando herramientas diagnósticas avanzadas los especialistas evalúan la progresión de la enfermedad y la necesidad de intervención. Además, se destaca la importancia de educar a los pacientes sobre su condición y opciones de tratamiento, así como el desarrollo de alternativas innovadoras, como terapias celulares, para mejorar los resultados y personalizar el manejo de la enfermedad.
El artículo “Queratoprótesis Lucia: innovación, éxito funcional y desafíos clínicos” destaca a la queratoprótesis Lucia como una alternativa accesible y eficaz para tratar enfermedades corneales graves, especialmente en entornos con recursos limitados. Aunque presenta complicaciones similares a otros dispositivos, como la formación de membranas retroprotésicas, su diseño innovador y resultados alentadores lo posicionan como una opción prometedora para pacientes que no son candidatos a trasplantes tradicionales. Esperamos haber cumplido nuestro objetivo de ofrecer una perspectiva integral y actualizada sobre estos temas, con la firme intención de enriquecer tanto la práctica clínica como el conocimiento de los oftalmólogos a lo largo de toda Latinoamérica. Los invitamos a compartir sus comentarios y sugerencias, ya que su participación es fundamental para seguir mejorando y abordando temas de interés para nuestra comunidad.
Edición n° 2. Volumen 128
Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart
Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri
Editores (En Español): Juan Pablo Chajin
Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez
Editora en jefe (México): Elizabeth Olguín
Editor Europa: Nicholas Plotnicoff
Editor Europa: Laura Mercado
Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila
Jefe de Producción: Alejandro Bernal
Diseñadora Gráfica: Nathalia A. López
Ilustración Portada: Walter Muñoz
Ilustración basada en el artículo: Más allá del ojo seco
Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal
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Fuchs: ¿Cuándo es el momento de un trasplante? Por Catlin Nalley, editora colaboradora 10
Manejo de complicaciones de crosslinking PorAndrewBeers, editorasociado 14
Más allá del ojo seco PorAndrewBeers, editorasociado 23
SECCIÓN PATROCINADA NIDEK
Flujo de trabajo más rápido proporcionado por RS-1 Glauvas OCT Por Dr. AxelOrozco Hernández 30
presenta un análisis de los resultados clínicos del dispositivo Lucia KPro en pacientes con enfermedades corneales graves, tratados en el Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana, Ciudad de México.
Métodos y sujetos
Este estudio retrospectivo, descriptivo y analítico se llevó a cabo para evaluar los resultados clínicos del dispositivo Lucia KPro en pacientes que no eran candidatos para un trasplante corneal convencional. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con opacidades corneales graves y que no habían respondido favorablemente a tratamientos previos. El estudio abarcó un período entre 2021 y 2023.
Procedimiento quirúrgico
La selección de los pacientes fue realizada por tres cirujanos especializados en KPro (AN, ARM, EGH). Tras determinar que los injertos corneales convencionales no serían efectivos, los pacientes fueron programados para la implantación de la queratoprótesis Lucia. El procedimiento sigue protocolos similares a la queratoprótesis de Boston, utilizando una córnea donante de 9 mm de diámetro y realizando una trepanación de 3 mm para ensamblar el KPro. En el receptor, se realizó una trepanación de 8.5 mm de espesor total y se fijó el dispositivo con suturas de nylon. Posteriormente, se colocó una lente de contacto terapéutico para proteger la superficie ocular.
El tratamiento posoperatorio incluyó antibióticos, corticosteroides y el uso de un protector ocular de policarbonato. El seguimiento postoperatorio se realizó de manera intensiva durante la primera semana, continuando de forma mensual durante los primeros tres meses y trimestralmente después de ese período.
Análisis estadístico
Se analizaron utilizando el software SPSS versión 28. Se emplearon pruebas de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la normalidad de los datos. Los resultados continuos se expresaron como media ± desviación estándar (DE) y los datos categóricos se analizaron utilizando la prueba exacta de Fisher. Se realizó un análisis multivariado para identificar variables asociadas con el fracaso funcional del dispositivo, definiendo el éxito funcional como una agudeza visual mejor o igual a 20/200 (logMAR 1.0) al final del seguimiento.
Resultados
El 75% de los ojos tratados desarrollaron al menos una complicación postoperatoria, requiriendo en promedio 1.35 procedimientos adicionales por paciente. Las complicaciones más comunes fueron la formación de membrana retroprotésica y el glaucoma secundario, observadas principalmente durante el primer año posterior a la cirugía. A pesar de las complicaciones, el 70.58% de los pacientes mostró mejoría en la agudeza visual en el seguimiento final.
Fig.1 Implante de queratoprótesis Lucia (KPro) en enfermedad corneal grave. A) Rechazo recurrente de aloinjerto debido a la recurrencia de enfermedad herpética. B) Múltiples fracasos previos de injerto debido a un dispositivo de drenaje para glaucoma. C) Superficie queratinizada seca en fase terminal en el síndrome de Stevens-Johnson (SJS). D-F) Imágenes clínicas postoperatorias de los pacientes 6 meses después de la implantación de KPro.
Fuchs: ¿Cuándo es el momento de un trasplante?
Por Catlin Nalley, editora
colaboradora
Los especialistas en córnea describen cómo explotar las señales de diagnóstico y la imagenología para determinar cuándo un paciente con distrofia de Fuchs necesita un trasplante.
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Aunque la distrofia de Fuchs suele progresar lentamente, los casos avanzados pueden requerir un trasplante de córnea, específicamente, la queratoplastia endotelial con pelado de Descemet o la queratoplastia endotelial de membrana de Descemet. Sin embargo, la decisión de realizar una intervención quirúrgica es compleja y se basa en múltiples factores diagnósticos. Con tecnologías avanzadas de imagen y una mejor comprensión del curso natural de la enfermedad, los oftalmólogos están equipados con herramientas más precisas para evaluar la progresión de la enfermedad y determinar el momento óptimo para la intervención quirúrgica.
En este artículo, analizaremos cómo decidir el momento adecuado para considerar un trasplante de córnea en pacientes con distrofia de Fuchs. También revisaremos el papel de la imagenología en la evaluación de la pérdida de células endoteliales, el grosor corneal y los cambios estructurales. Además, destacaremos otros signos y síntomas clínicos clave que influyen en las decisiones de tratamiento. Expertos en córnea brindarán consejos prácticos y orientaciones para ayudar a los oftalmólogos a gestionar mejor a los pacientes con distrofia de Fuchs y optimizar los resultados.
Consejos clínicos y mejores prácticas
Como ocurre con cualquier paciente, un historial completo y la evaluación de los síntomas son el primer paso. El Dr. Michael Sulewski, profesor asistente de oftalmología en Johns Hopkins y especialista en córnea y cataratas en el Wilmer Eye Institute, señala: “Evalúo los síntomas del paciente, especialmente la presencia de visión borrosa matutina, como una forma de distinguir los síntomas visuales del edema de Fuchs de otras comorbilidades, como las cataratas”.
El siguiente paso del Dr. Sulewski es realizar un examen con la lámpara de hendidura para correlacionar los síntomas y la agudeza visual con los hallazgos principales del edema, como bullas epiteliales o pliegues estromales posteriores. “Si un paciente tiene variación diurna, disminución de la agudeza visual y hallazgos clínicos de edema, me siento seguro de ofrecerle la queratoplastia endotelial como intervención”, comenta.
Lo que se convierte en una decisión más desafiante es cuando se indica la cirugía de cataratas, pero los síntomas y el examen con la lámpara de hendidura para la distrofia de Fuchs son bastante equívocos, según el Dr. Sulewski. “Aunque la córnea puede estar relativamente bien compensada en ese momento, la cirugía de cataratas por sí sola puede precipitar su descompensación, y muchos pacientes podrían preferir un procedimiento combinado en lugar de un enfoque por etapas, si la progresión de la enfermedad es inminente.”
Al evaluar la gravedad de la enfermedad y el edema corneal, la paquimetría corneal es una pieza clave del rompecabezas. Kathryn Colby, MD, PhD, y Elisabeth J. Cohen, MD, profesoras y presidenta del Departamento de Oftalmología Langone de la NYU, verifican el grosor de la córnea de cualquier paciente con distrofia de Fuchs que atienden; sin embargo, enfatizan que, para que esta medición sea útil, es necesario tener un historial a largo plazo con el paciente.
“Para empezar, todo el mundo tiene cierta variabilidad en el grosor de su córnea”, dice la Dra. Colby. “Hay un rango normal, pero cuando veo a alguien por primera vez y su córnea tiene 550 micras, no necesariamente sé si eso es elevado o simplemente normal para él”. Durante el examen de la córnea, también “observo con mucho cuidado la distribución de las guttas corneales, un sello distintivo de la distrofia de Fuchs”.
La imagenología tiene un rol importante en el diagnóstico y el manejo de la distrofia de Fuchs. Para Sinthu Ranjan, MD, profesora asistente clínica de oftalmología del Departamento de Oftalmología de la Universidad de Carolina del Norte, en Chapel Hill, la microscopía especular y la topografía/tomografía corneal son dos de las modalidades más valiosas.
La microscopía especular permite la visualización directa del endotelio corneal, lo que ayuda a evaluar la densidad y la morfología celular, explica la Dra. Ranjan. “Esta técnica de imagenología puede identificar cambios importantes, como tamaños o formas celulares irregulares”, dice. “También te dará un porcentaje de hexagonalidad. En general, si tienes más del 60% para un paciente de Fuchs, lo estás haciendo bien; sin embargo, una vez que ese porcentaje comience a disminuir, o a veces la microscopía especular ni siquiera puede darte un buen porcentaje, es posible que te dirijas hacia el trasplante”.
La Dra. Ranjan también utiliza la imagenología para respaldar la educación y el asesoramiento del paciente. “Mostrar a los pacientes cómo se ven sus células puede ser útil a la hora de explicar su afección y las opciones de tratamiento”, dice. “Se puede visualizar la guttata y, a menudo, es una forma de ayudar a los pacientes a sentirse cómodos con la idea de que algún día puede ser necesaria la intervención quirúrgica”.
La Dra. Ranjan señala que la topografía/tomografía corneal proporciona una hoja de ruta de paquimetría corneal completa, que muestra el grosor en múltiples puntos de la córnea. “En comparación, los paquímetros de mano proporcionan mediciones de grosor en un solo punto y estos resultados pueden variar en función de la presión aplicada o la ubicación exacta de la medición, lo que presenta una posible variabilidad”, dice.
“Con la ayuda de la topografía/tomografía corneal, se puede realizar un seguimiento del grosor de manera más objetiva”, añade la Dra. Ranjan, mientras señala que el grosor central normal de la córnea es, en promedio, de unos 540 µm. “Un grosor superior a 640 micras es un umbral en el que los pacientes tienen más probabilidades de experimentar descompensación corneal y desarrollar edema”.
En los casos en que la cirugía de cataratas está indicada pero el edema es limítrofe o subclínico, el Dr. Sulewski utiliza la tomografía Scheimpflug como desempate. “Un artículo esclarecedor de la Mayo Clinic, en 2020, describe tres hallazgos de la imagenología Scheimpflug que indican un alto riesgo de requerir un trasplante pronto: isopachs irregulares (desviación de los círculos concéntricos en el mapa paquimétrico); desplazamiento del punto más delgado (respecto al centro); y depresión posterior focal en la superficie posterior de la córnea”, dice. “Cuando identifico estos hallazgos en las imágenes, tiendo a ofrecer DMEK junto con la cirugía de cataratas a los pacientes”.
Al tomar imágenes de las células endoteliales, la Dra. Colby no solo toma imágenes del centro, sino también de la región paracentral. “Después de un examen exhaustivo, que incluye todo lo que hemos analizado anteriormente, puedo comunicar la gravedad de la enfermedad del paciente, así como cuál podría ser la intervención”, dice.
Para pacientes que tienen una catarata y su distrofia de Fuchs no está muy avanzada, la mejor intervención podría ser observar, sugiere la Dra. Colby. La cirugía de cataratas por sí sola podría ser la mejor opción para pacientes sin afectación corneal significativa.
“Para pacientes pseudofáquicos y que tienen guttas corneales confinadas centralmente, cuyo mosaico endotelial periférico está intacto, el pelado solo de la membrana de Descemet (Descemet stripping only, DSO) podría ser mi recomendación”, señala. “Si un paciente tiene distrofia de Fuchs avanzada en que las guttas están por toda la córnea, procedería con DMEK”.
La Dra. Ranjan se considera una cirujana relativamente conservadora y no acude inmediatamente a un trasplante para cada paciente. “Hay que tener en cuenta a toda la persona a la hora de decidir si la cirugía es el siguiente paso apropiado”, aconseja. “Si bien los hallazgos clínicos son primordiales, también es importante pensar en otros factores.
“Por ejemplo, ¿cuántos años tiene el paciente? Un paciente de 85 años que, por lo demás, está funcional no sería alguien que consideraría para un trasplante, incluso si desarrolla algún edema corneal leve. Si no le molesta y su calidad de vida no se ve afectada, probablemente esperaría porque la cirugía conlleva sus propios desafíos”.
Con la figura completa, se puede determinar el mejor curso de acción, según los especialistas en córnea. El monitoreo continuo y la estrecha colaboración con los pacientes para evaluar la carga de síntomas y la función visual siguen siendo esenciales para el manejo de la distrofia corneal endotelial de Fuchs y determinar el momento adecuado para el trasplante de córnea, si es necesario, dicen los cirujanos.
Comunicación con el paciente
Empoderar a los pacientes con una educación clara y empática es esencial para ayudarlos a navegar en su diagnóstico, manejar los síntomas y comprender las posibles vías de tratamiento, incluido el trasplante de córnea. El asesoramiento eficaz al paciente no solo fomenta la confianza, sino que también garantiza que los pacientes se sientan informados sobre sus opciones y posibles resultados.
Imagen 2. Fotografía de lámpara de hendidura del paciente de la imagen 1 que se sometió al procedimiento de pelado solo de la membrana de Descemet, más de cuatro años después de la cirugía.
Desde la primera consulta, la Dra. Colby se enfoca en educar a sus pacientes. Comienza explicando qué es la enfermedad y, según las necesidades específicas de cada paciente, aborda los próximos pasos y las posibles opciones de tratamiento que podrían considerarse en el futuro. “Utilizo analogías sencillas y comprensibles para ayudar a los pacientes a entender mejor su condición”, comenta. “La comunicación continua es clave para evitar que los pacientes se sorprendan cuando la enfermedad progresa y se haga necesaria una intervención más significativa”.
Al optar por seguir adelante con el trasplante, educar a los pacientes sobre los detalles de su procedimiento y qué esperar es fundamental, dicen los médicos. “Para los pacientes sometidos a DMEK, aconsejo que se requiera la posición supina durante los primeros dos días después de la cirugía. Dado que los desprendimientos parciales son comunes en las primeras dos semanas, también siempre preparo a los pacientes para la posibilidad de recibir una nueva inyección de aire/gas en el consultorio”, explica el Dr. Sulewski. “Es mejor prepararse para una contingencia tan común que tener al paciente preocupado de que haya ocurrido algo horrible e inusual.
Imagen 1. Este paciente de distrofia de Fuchs sometido al pelado solo de la membrana de Descemet. muestra el borde del pelado de Descemet y una córnea clara. Imagen: Kathryn Colby, MD, PhD.
“Para DMEK, aconsejo que muchos pacientes logren una visión excelente dentro de las primeras dos semanas (a menudo 20/20); sin embargo, esto puede retrasarse si se realiza una nueva inyección de gas”, continúa. “Menciono que se requieren esteroides para el trasplante durante meses o años, lo que confiere un riesgo de glaucoma que requiere un monitoreo continuo de la presión. También discutimos que, aunque es raro con DMEK, el rechazo sigue siendo una posibilidad, y que los pacientes deben controlar los síntomas y presentarse con urgencia”.
También es importante adaptar las discusiones sobre los trasplantes a las necesidades individuales y la preparación del paciente, según la Dra. Ranjan. “Evaluar el interés de un paciente en el trasplante es lo primero”, dice, al tiempo que enfatiza que nunca se quiere presionar a un paciente para que se someta a un procedimiento que no desea, incluso si la cirugía es el mejor curso de acción. “Tómese el tiempo en múltiples visitas para educar y generar confianza”.
Para los pacientes de edad avanzada o con limitaciones físicas, los oftalmólogos también deben considerar posibles desafíos, como los requisitos de posicionamiento después de la cirugía, la disponibilidad de apoyo y los seguimientos frecuentes. “La comunicación abierta y honesta con sus pacientes es clave para ayudarlos no solo a comprender todo lo que implica el trasplante, sino también para garantizar que este sea el enfoque correcto desde una perspectiva médica y de estilo de vida”, dice la Dra. Ranjan.
Alternativas y avances
Si bien el trasplante de córnea sigue siendo la cirugía probada con el tiempo para la distrofia de Fuchs avanzada, no todos los pacientes lo requieren o están listos para esta intervención. Los avances en nuestra comprensión de la enfermedad y las técnicas innovadoras han ampliado la gama de opciones de tratamiento, lo que permite enfoques personalizados basados en la gravedad de la enfermedad, las preferencias del paciente y la presencia de afecciones comórbidas.
Un ejemplo es el procedimiento conocido como pelado solo de la membrana de Descemet. Iniciado por la Dra. Colby, en los Estados Unidos, y el Dr. Gregory Moloney, en Australia, a
partir de 2014, este enfoque implica eliminar la porción central de la capa endotelial de la córnea y utilizar un inhibidor ROCK para promover la migración y regeneración celular. “Este enfoque ofrece otra vía de tratamiento para ciertos pacientes con distrofia de Fuchs”, señala la Dra. Colby.
“Aunque el trasplante es una excelente opción para una rápida recuperación, el pelado solo de la membrana de Descemet es una alternativa razonable y creciente para los pacientes adecuados”, dice el Dr. Sulewski. “Este procedimiento tiene las ventajas de simplicidad técnica, sin el uso de esteroides a largo plazo ni la posibilidad de rechazo, y sin requisito de posicionamiento. Los inconvenientes son una recuperación visual más lenta o la no eliminación del edema, lo que requiere una intervención de salvamento con DMEK. Por lo tanto, solo ofrecería este procedimiento a un paciente abierto a la posibilidad de un trasplante, en caso de que se necesite un salvamento”.
El Dr. Sulewski también destaca las terapias de cultivo de células endoteliales inyectables como otro avance prometedor que ya está en fase de prueba y “puede convertirse en el futuro del trasplante de células endoteliales”.
Cuando se trata de manejar a pacientes con distrofia endotelial corneal de Fuchs, la Dra. Colby enfatiza la importancia de un enfoque de “menos es más”, y mantenerse al día con los últimos avances.
“Hay mucha actividad en el campo, por lo que debe estar al tanto de lo que está sucediendo y de lo que podría estar disponible para usted y sus pacientes”, aconseja, al tiempo que destaca el valor de trabajar con sus pacientes. “Actúe en asociación con sus pacientes para que puedan ayudar a tomar las decisiones sobre lo que es mejor para su salud y bienestar general”.
Los Drs. Ranjan y Sulewski no informan divulgaciones relevantes.
NYU Grossman School of Medicine recibe fondos para los esfuerzos de la Dra. Colby como presidente estadounidense del Programa de Desarrollo Kowa K-321.
La Dra. Colby no tiene intereses financieros personales.
Manejo de complicaciones de crosslinking
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Por Andrew Beers, editor asociado
Aunque es poco común, algunos pacientes pueden experimentar complicaciones después de recibir tratamiento para el queratocono y otras afecciones corneales.
Si un paciente tiene queratocono, ectasia después de una cirugía refractiva o degeneración marginal pelúcida, se puede emplear el crosslinking de colágeno corneal para prevenir la progresión. Este tratamiento es un procedimiento particularmente seguro y eficaz, y rara vez surgen complicaciones. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones y algunos pacientes pueden experimentar efectos negativos, síntomas que amenazan la visión y una progresión continua. Aquí, los expertos comparten sus conocimientos sobre qué complicaciones pueden surgir después del CXL y cómo manejar a los pacientes.
Complicaciones y su manejo
Diversas complicaciones pueden presentarse en el postoperatorio. Algunas son mucho más comunes y no representan una gran amenaza en comparación con otras. En la mayoría de los casos, estos problemas pueden tratarse fácilmente con medicamentos tópicos y lentes de contacto, pero los casos graves pueden requerir tratamiento adicional con CXL o podrían conllevar un trasplante de córnea. “La mayoría de los efectos secundarios (complicaciones del crosslinking) están relacionados con la extirpación epitelial”, dice Peter Hersh, MD, de Teaneck, Nueva Jersey, y monitor médico de los EE. UU. del ensayo original de CXL de la FDA por Avedro, que fue adquirido por Glaukos en 2019.
• Dolor ocular. Común entre las cirugías invasivas, los pacientes experimentan dolor y molestias después del CXL debido al desbridamiento epitelial. La técnica CXL Epioff es la única aprobada por la FDA, de los EE. UU. Aunque el dolor no se promociona como una complicación, es mejor asegurarse de que los pacientes queden satisfechos con este proceso y reciban la atención adecuada para cualquier irritación que pueda surgir.
“Se espera dolor, lo que no llamaría de complicación, y podría empeorar, lo que tampoco diría que es una complicación”, dice Brad Feldman, MD, cirujano de córnea y refractiva, del Philadelphia Eye Associates, en Pensilvania. “La mayoría de los pacientes tienen un dolor bastante bien tolerado, lo que les permite dormir en las primeras horas tras el procedimiento y, a la mañana siguiente, ya no sienten dolor. Solo tienen algunas molestias leves, lagrimeo o sensación de cuerpo extraño; sin embargo, hay pacientes que tienen un dolor más intenso o prolongado, así como personas que no tienen dolor inicial y lo desarrollan a lo largo del segundo o tercer día. Eso es poco común, pero puede suceder.
“Entonces, para las personas que tienen ojos muy sensibles, es solo una cuestión de administrarles AINEs por vía tópica y, quizás, darles un medicamento para el dolor más allá del ibuprofeno o el acetaminofeno”, continúa. “Rara vez recetaría un analgésico; quizás, uno una vez cada dos años. También hay personas que están bien y comienzan a tener dolor unos días después; la causa más común de eso sería la lente de contacto que se cae sin que el paciente lo sienta o el síndrome de lentes apretadas, en que comienzan a hincharse y producen una queratitis por eso. En ese caso, simplemente cambiamos la lente por una más suelta”.
• Cicatrización epitelial tardía. Al igual que el dolor ocular –en el sentido de que es una de las primeras quejas del paciente tras un CXL –, la reepitelización tardía, si no se trata adecuadamente, puede provocar complicaciones más graves; sin embargo, estos casos son raros.
“La cicatrización epitelial tardía puede ocurrir debido a muchas razones, como la edad, córneas pronunciadas, falta de higiene, mal cumplimiento de la medicación, enfermedad de la superficie ocular preexistente y más”, explica Joann Kang, MD, cirujana de córnea y refractiva en el Montefiore Medical Center, en Nueva York. “La cicatrización epitelial tardía, a su vez, pone al paciente en riesgo de otras complicaciones”. Esta es una de las complicaciones más frecuentes que surgen después del CXL, con tasas que varían entre el 4% y el 26%, dependiendo de la literatura.1 Señala que, si la lesión por la extirpación del epitelio no cicatriza correctamente, puede dar ugar a secuelas visuales permanentes.
“En las primeras etapas después del crosslinking, lo más común sería ver una cicatrización tardía de la lesión”, añade Steven Greenstein, MD, que practica con el Dr. Hersh. “Así que, en general, vemos que el epitelio se cura en algún momento entre tres y cuatro días. Cura sobre todo porque un gran volumen de pacientes es bastante joven. Por lo general, para estos pacientes les sacaremos las lentes de contacto de vendaje a los cinco días, y rara vez se verá una cicatrización más lenta de la lesión, en que todavía haya un defecto epitelial. Incluso con ellos, diría que la mayoría tiende a sanarse con una intervención adicional mínima; sin embargo, a veces necesitan cosas, como lágrimas de suero autólogos o, incluso, membrana amniótica para ayudarlos a sanar. Es extremadamente raro ver una infección con ello. Puedo contar con una
Este ojo presenta queratitis infecciosa cuatro semanas después del crosslinking. Si la infección persiste hasta fases graves, puede ser necesario recurrir a un trasplante de córnea.
Foto: Zeba Syed, MD.
Especial Córnea
Fotografía de lámpara de hendidura del ojo izquierdo de un paciente con opacidad corneal profunda. Aunque no se considera una complicación, la opacidad puede progresar tiempo después del crosslinking y causar más problemas.
(Licencia Creative Commons: https://creativecommons.org/licenses/bync/4.0/.) Foto: Peponis V, et al.
La línea de demarcación separa el área de tejido reticulado del área de tejido no reticulado posteriormente, en un caso en el que la opacidad está presente.
Foto: Peter Hersh, MD.
mano el número de casos que hemos visto a lo largo de una década, en los que hemos hecho crosslinking”.
• Opacidad corneal. “Una de las cosas que más notamos como evento general después del crosslinking es la opacidad corneal asociada al crosslinking”, dice el Dr. Hersh. La opacidad corneal es un efecto que ocurre en la mayoría de los pacientes, pero no siempre se describe como una complicación.
“La mayoría de los pacientes que se someten al crosslinking desarrollan inicialmente una opacidad generalizada en el estroma corneal anterior poco después del procedimiento y, luego, esto tiende a evolucionar hacia lo que llamamos de línea de demarcación”, explica el Dr. Hersh. “Si se mira cuidadosamente bajo de la lámpara de hendidura o con la OCT, se puede ver un poco de opacidad hasta el área del crosslinking; esta línea de demarcación delimita el área de tejido reticulado del área de tejido no reticulado posteriormente. Por lo general, con un procedimiento estándar, esto tiene una profundidad de aproximadamente 250 o 300 micras.
”Ahora, lo que encontramos con la opacidad asociada al crosslinking es que alcanza su punto máximo en un mes, se estabiliza a los tres meses y luego vuelve a la línea de base”, continúa. “Por lo general, vuelve a la línea de base en el primer año. El oftalmólogo debe reconocer esto, y siempre le informaremos al paciente que esta opacidad generalmente reducirá con el tiempo”.
Tanto el Dr. Hersh como el Dr. Greenstein formaron parte de los ensayos clínicos para crosslinking corneal, y publicaron un estudio en los primeros días del procedimiento que informó que el 90% de los ojos reticulados experimentaban opacidad estromal.2 Si hay tantos pacientes que presentan esto, entonces ¿por qué se debería verlo como una complicación?
”Siempre ha sido un gran debate si la opacidad es, incluso, una complicación”, explica el Dr. Greenstein. “Cuando se habla de opacidad en crosslinking, es importante distinguir realmente el tipo que se espera ver. Hicimos un gran trabajo inicial y publicamos artículos sobre el curso natural de la opacidad, lo que tiende a aumentar a su punto máximo y luego generalmente vuelve a la línea de base, en algún momento entre seis meses y un año. Lo que realmente no consideramos una complicación. De hecho, de cierto modo, vemos eso como el crosslinking surtiendo efecto y actuando.
“Por otro lado, una opacidad a largo plazo, que conduce a una mayor cicatrización del estroma corneal, es sin duda una complicación rara que se puede ver con el crosslinking, en las fases posteriores, en algún momento entre tres meses y un año en el futuro”, añade. El régimen postoperatorio estándar para CXL en la clínica de los doctores Greenstein y Hersh incluye una combinación de antibióticos y gotas de esteroides, que se reducen gradualmente durante tres semanas. Pero, en casos de opacidad a largo plazo, el Dr. Greenstein señala que prolongan la reducción gradual de los esteroides y tratan de limitar cualquier respuesta inflamatoria que pueda observarse.
Especial Córnea
Melting corneal que se presenta en un paciente de 15 años, tras CXL. (A) Ojo del paciente con infiltrados difusos, el día 3 del postop. (B) Ojo del paciente con melting corneal, el día 6 del postop. Fueron tratados con queratoplastia penetrante. (Licencia Creative Commons: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.) Foto: Agarwal R, et al.
ciente; llevo nueve años haciendo eso y la he visto en tres casos. Solo un paciente tuvo una infección grave hasta el punto en que tuvimos que hacerle un trasplante de córnea.
“La queratitis infecciosa podría deberse a una posible contaminación durante la cirugía”, continúa. “Estos no son procedimientos técnicamente estériles. Son lo que llamamos de ‘procedimientos limpios’. Los cirujanos no los están haciendo en un quirófano. Podría ser por el hecho de que le ponemos lentes de contacto al paciente para el manejo del dolor postoperatorio. Podría ser de pacientes que no usan antibióticos después del tratamiento. Además, los pocos pacientes que he tenido eran todos jóvenes que tenían problemas para ponerse las gotas. Podría haber surgido de eso. No creo que tengamos una respuesta definitiva sobre qué causa estas infecciones, pero esas son todas las cosas que observamos cada vez que tenemos una complicación”.
Zeba Syed, MD, cirujana de córnea y refractiva, en Wills Eye Hospital, en Filadelfia, hace un plan de procedimiento con su equipo antes del CXL para evitar infecciones y tratarlas, si ocurre después del procedimiento. “Siempre uso povidona yodada para limpiar los párpados antes del crosslinking y minimizar el riesgo de que la flora de los párpados provoque queratitis infecciosa”, dice. “Los miembros de mi equipo que participan en el procedimiento siempre llevan mascarillas durante el crosslinking para mitigar las posibilidades de que la flora oral contamine el ambiente quirúrgico. Se coloca una gota de antibiótico después del procedimiento y se aconseja a los pacientes que comiencen el tratamiento con antibióticos inmediatamente después.
“Estas infecciones se cultivan, por lo que los pacientes comienzan con antibióticos fortificados; los resultados del cultivo guiarán una terapia más específica”, continúa. “Por lo general, suspendo las gotas de corticosteroides hasta que regresen los resultados del cultivo o el cuadro clínico comience a mejorar”.
Lo que los Dres. Thulasi y Syed están aludiendo a infecciones bacterianas que pueden ocurrir después del procedimiento, pero hay otras causas. Las infecciones fúngicas también son una posibilidad rara que puede ocurrir después del CXL. “Por lo general, nuestro medicamento de primera línea sería una fluoroquinolona de cuarta generación para tratar la infección, pero creo que también es particularmente importante buscar organismos inusuales en algunos de estos pacientes”, sugiere el Dr. Hersh. “Hemos encontrado en nuestra práctica un par de infecciones por hongos después del crosslinking. Entonces, uno también debe tener cuidado con ese tipo de infección. “Sin duda, primero se debe recomendar un cultivo genético y de sensibilidad, incluida una cultura para hongos. En segundo lugar, si no hay una buena respuesta a los antibióticos, quizás realizar un nuevo cultivo y considerar una infección fúngica.”
“La queratitis fúngica ha sido la complicación más grave que hemos visto en ensayos clínicos, pero ¿se ve directamente afectada por el crosslinking? Si el epitelio no está completa-
mente liso y curado, esos pacientes son más propensos a la infección. Ciertamente, si también están en tratamiento prolongado con esteroides, son más susceptibles a infección, particularmente a la posibilidad de infección fúngica. Una vez más, la infección fúngica es muy rara, pero es una de las cosas más inusuales que hemos visto “.
Además, debe tenerse en cuenta que la queratitis por herpes simple puede causar infección y debe señalarse como una contraindicación para el CXL. “Cualquier persona con antecedentes de queratitis viral, en particular la queratitis herpética, sabemos que cualquier procedimiento puede desencadenar la recurrencia de ese virus, y también tendrán un retraso en la curación”, añade la Dra. Thulasi.
• Melting corneal. En algunos casos de infección, el paciente puede progresar a tener un derretimiento corneal. “En las infecciones graves, si el paciente no está mejorando o progresa a tener una perforación o derretimiento de la córnea, es posible que tengamos que hacerle un trasplante de córnea; sin embargo, las infecciones graves son generalmente bastante raras”, dice la Dra. Thulasi.
El melting corneal puede ser inducido por AINEs recetados a los pacientes para un defecto epitelial presente.4 Este trata-
miento, junto con otros, puede producir cambios en la córnea que aumentan el riesgo de melting y perforación. Existen formas de mitigar el defecto epitelial y reducir el riesgo de melting corneal.
“En estos casos, normalmente coloco la membrana amniótica en la clínica para ayudar a reducir la inflamación y promover la epitelización”, dice la Dra. Syed.
• Progresión de la enfermedad. A veces, afecciones, como el queratocono, progresan después de la cirugía. Los expertos en este artículo tienden a ver una población de pacientes más jóvenes para CXL; por lo tanto, las córneas de estos pacientes siguen progresando naturalmente a medida que envejecen. Si bien el CXL está destinado a prevenir una mayor progresión de las enfermedades de la córnea, la afección puede recaer debido a los cambios en las córneas de los pacientes.
“En los casos de progresión de la enfermedad, generalmente está indicado repetir el crosslinking”, dice la Dra. Syed. “Aconsejo a los pacientes que han sido reticulados que, aunque ahora tienen un menor riesgo de progresión, deben evitar frotarse los ojos porque la progresión es posible. El aumento de las tasas de progresión después del crosslinking suele ocurrir en grupos de edad más joven”.
de que eso afecte a las células madre limbares, está claro que brilla más la luz UV en esa área. Por lo tanto, a veces colocaremos un protector limbal alrededor de esa área para evitar que la luz la golpee: eso es para casos específicos. No lo hacemos en todos los ámbitos”. Señala que los pacientes con ectasia post-LASIK a veces presentan conos periféricos. En este caso, descentrará la luz UV y añadirá protección al limbo. Tras el procedimiento, hay una serie de opciones para evitar complicaciones. Por ejemplo, el Dr. Feldman proporciona a sus pacientes gafas de sol que bloquean la luz UV y requiere que se las lleven durante tres meses, después del tratamiento. Además, los médicos intentan mantener la córnea lubricada, posiblemente con una lente de contacto de vendaje, para garantizar la reepitelización. El Dr. Feldman señala que un defecto epitelial puede persistir incluso con la presencia de una lente de contacto de vendaje que cubre las terminaciones nerviosas expuestas, ya que se eliminó el epitelio durante el procedimiento.
Hablar con los pacientes
Tenga en cuenta que el CXL es un procedimiento relativamente seguro y efectivo, pero los médicos no siempre pueden confiar en el manejo del tratamiento preop y postopera-
torio. Los pacientes deben ser informados sobre los signos y síntomas de su caso lo antes posible para aliviar la carga del tratamiento. “Desde el punto de vista de la salud pública, el área se vería muy favorecida y la pérdida de visión por queratocono se reduciría drásticamente si los pacientes fueran reconocidos a tiempo y recibieran el tratamiento adecuado desde el inicio”, afirma el Dr. Hersh.
Cuando un paciente entra en la clínica con queratocono u otra afección tratada con CXL, comience una conversación con él. El objetivo de todo médico es satisfacer las necesidades de sus pacientes, y eso depende de cuánto cumpla el paciente con el plan de tratamiento.
“Lo más importante acerca del crosslinking es hacer entender a los pacientes que este es un procedimiento de estabilización”, comenta el Dr. Greenstein. “Los pacientes esperan resultados que mejoren su situación cuando se someten a un procedimiento en cualquier parte del cuerpo. Entonces, cuando se trata de procedimientos oculares, los pacientes esperan que el eso mejore su visión. Si bien todos nuestros estudios han indicado que el crosslinking, en promedio, mejora ligeramente la visión corregida con gafas, esos cambios son increíblemente pequeños y, para la gran mayoría de nuestros pacientes con queratocono, no son perceptibles.
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Bibliografía:
1. And MJ, Darbinian JA, Hoskins EN, et al. The safety profile of FDA-approved epithelium-off corneal cross-linking in a US community-based healthcare system. Clinical Ophthalmology 2022;16;1117-1125.
2. Greenstein SA, Fry KL, Bhatt J, Hersh PS. Natural history of corneal haze after collagen crosslinking for keratoconus and corneal ectasia: Scheimpflug and biomicroscopic analysis. J Cataract Refract Surg 2010;36;12:2105-14.
3. Agarwal R, Jain P, Arora R. Complications of corneal collagen cross-linking. Indian J Ophthalmol 2022;70;5:1466-1474.
4. Wilson SE. Topical losartan: Practical guidance for clinical trials in the prevention and treatment of corneal scarring fibrosis and other eye diseases and disorders. J Ocul Pharmacol Ther 2023;39;3:191-206.
5. Rigas B, Huang W, Honkanen R. NSAID-induced corneal melt: Clinical importance, pathogenesis, and risk mitigation. Surv Ophthalmol 2020;65;1:1-11.
6. Farrokhpour H, Soleimani M, Cheraqpour K, et al. A case series of infectious keratitis after corneal cross-linking. J Refract Surg 2023;39;8:564-572.
7. Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure rates after corneal crosslinking. J Cataract Refract Surg 2009;35;8:1358-62.
8. Chanbour W, El Zein L, Younes MA, et al. Corneal cross-linking for keratoconus and post-LASIK ectasia and failure rate: A 3 year follow-up study. Cureus 2021;13;11:e19552.
“Tenemos otros procedimientos que pueden ayudar a mejorar la curvatura corneal y la visión, pero la clave es enfatizar el componente de la estabilidad del procedimiento y que no esperamos que las cosas mejoren desde el punto de vista de la visión, o incluso significativamente desde el punto de vista de la curvatura, simplemente haciendo solamente el crosslinking”, continúa.
Avances hacia la seguridad y eficacia
La Dra. Thulasi dice que ciertos avances están mejorando el CXL y la seguridad y eficacia del procedimiento. “Se me ocurren tres grupos de personas en los que podríamos usar los avances”, explica. “Uno de ellos es para disminuir el riesgo de complicaciones, como infección y dolor. Entonces, el crosslinking Epi-on, al menos según los datos que tenemos hasta ahora, muestra eficacia. Básicamente elimina cualquier dolor. Por ello es algo que nos entusiasma mucho.
“El segundo tema es que el crosslinking es un procedimiento largo”, continúa. “Se tarda una hora y media durante la cual el paciente permanece sentado en una habitación. Existen procedimientos de crosslinking acelerado y crosslinking de influencia variable que reducen significativamente la duración, lo que aumentaría la tolerancia. Nos permitiría hacer enlaces CXL en pacientes, como niños o pacientes de síndrome de Down u otros que no pudieran permanecer quietos por cerca de una hora. Eso aumentaría el número de pacientes a los que podríamos ofrecer esto de manera segura.
“Y el tercer grupo es el de los pacientes que llegan con queratocono avanzado; individuos que ya están por debajo del umbral de 400 micras no tienen el grosor corneal requerido para el tratamiento”, continúa. “Así que hay algunas nuevas ideas en circulación. Una de ellas es el crosslinking asistido por lentes de contacto, lo que puede aumentar artificialmente el grosor de la córnea, por así decirlo, y prevenir complicaciones. También hay algunas investigaciones interesantes sobre este método. Los investigadores están individualizando la duración del crosslinking según el grosor de la córnea de cada persona, y eso, sin duda, permitiría un tratamiento eficaz sin descartar a todos estos pacientes y dejarlos progresar hasta necesitar un trasplante de córnea. Entonces, esos serían los grupos que podrían aprovechar estos avances. Creo que algunos son muy interesantes en esos subgrupos en particular”.
El Dr. Hersh es el investigador principal de Glaukos y consultor de Corneagen.
El Dr. Greenstein consulta para Glaukos.
La Dra. Syed es consultora de Glaukos. Los doctores Feldman, Kang y Thulasi no tienen revelaciones financieras relacionadas.
Más allá del ojo seco
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
La enfermedad de ojo seco se utiliza como un término general para capturar los diversos signos y síntomas de alteraciones de la superficie ocular en los pacientes. No todos los pacientes experimentan los mismos problemas. Si una técnica de examen perfeccionara el diagnóstico de todos los pacientes con ojo seco, todos los oftalmólogos la usarían. Desafortunadamente, tal dispositivo no existe. Hay muchos cuestionarios, pruebas de ojo seco y herramientas que, en cambio, se emplean caso por caso.
Aquí, los médicos proporcionan los métodos que utilizan antes de decidir cómo tratar varias formas de ojo seco.
Métodos de diagnóstico
Diagnosticar el ojo seco puede ser tan simple como observar la superficie ocular y los párpados bajo la lámpara de hendidura, para detectar signos y síntomas. A veces, en casos más graves, los oftalmólogos recurren a otras pruebas para comprender mejor la patología subyacente. En la mayoría de los casos, los médicos proporcionan un examen de rutina a sus pacientes antes de seguir con las pruebas adicionales.
“Hacemos un examen rápido y completo buscando identificar los factores que contribuyen a los síntomas del paciente que se engloban dentro del ojo seco”, dice Anat Galor, MD, oftalmóloga del Sistema de Salud de la Universidad de Miami, en Florida. “Comenzamos con un examen externo, porque las afecciones de la piel periocular pueden contribuir a los síntomas del ojo seco, como la rosácea y otros tipos de dermatitis. Luego, observamos los párpados y las pestañas porque cosas como la blefaritis anterior y posterior pueden afectar los síntomas. Entonces, observamos
Por Andrew Beers, editor asociado
Los expertos comparten sus métodos y herramientas de examen al diagnosticar a pacientes con enfermedad del ojo seco
visita del paciente, realizo un examen completo con lámpara de hendidura y tinción completa con tinte vital.”
“En mi primera evaluación, uso fluoresceína y lisamina en el 100% de mis pacientes”, comparte la Dra. Galor. “Ambas al mismo tiempo. La fluoresceína me ayuda a ver la ubicación y las características de la tinción epitelial corneal, resalta la estabilidad o inestabilidad lagrimal, me permite evaluar anomalías anatómicas, como la conjuntivocalasia, y resalta el menisco lagrimal. El verde de lisamina me ayuda a buscar anomalías epiteliales conjuntivales y destaca la queratopatía del margen palpebral.”
La Dra. Karakus considera que la tinción es beneficiosa para detectar el nivel de gravedad del ojo seco en los pacientes. Usando la escala de clasificación SICCA, puede observar la tinción de la superficie para comprender mejor la condición de su paciente. “Hay diferentes sistemas de clasificación de tinción que se pueden adaptar fácilmente en la clínica”, continúa. “Oxford y NEI pueden ser un poco complicados para los exámenes clínicos diarios. En estudios clínicos los usamos. Pero me gusta usar SICCA porque es simple y me da suficiente información al evaluar la tinción tanto de la córnea como de la conjuntiva.”
Edición n° 2. Volumen
Aunque no todos utilizan las pruebas de Schirmer para pacientes con enfermedades de la superficie ocular, algunos médicos valoran su capacidad para ayudar a perfeccionar la diagnosis. Licencia Creative Commons: https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/deed.en.
define un caso de ojo seco como leve, moderado o grave. Es importante determinar la gravedad de la enfermedad del paciente para tomar las mejores decisiones al elegir las opciones de tratamiento.
Diferentes organizaciones han intentado categorizar el ojo seco. Por ejemplo, el informe TFOS DEWS II, un informe exhaustivo sobre la definición y el diagnóstico de la enfermedad del ojo seco se centró en la patogénesis subyacente del ojo seco, mientras que otros informes, como el ADES/JDES, enfatizaron la importancia de las observaciones de los médicos al hablar y evaluar a sus pacientes 1
“En primer lugar, creo que es un desafío”, comenta la Dra. Karakus. “Cómo clasificar el ojo seco usando un solo método ha sido nuestro sueño, pero nunca se ha hecho realidad. Para los estudios de investigación, se debe definirlos muy bien y usar ciertos parámetros. Sin embargo, en mi práctica clínica, los juicios se basan en la cantidad de signos y/o síntomas que afectan al paciente”.
La Dra. Karakus compartió ejemplos generales de casos leves, moderados y graves, de ojo seco en su clínica. “Si el paciente no se queja de ojo seco y está de acuerdo con los tratamientos básicos, como compresas tibias y el uso de lágrimas artificiales según sea necesario, entonces eso es ojo seco leve, en mi clínica”, dice. “Si todavía se queja, hemos probado diferentes tratamientos con receta y no podemos controlar nada, entonces todavía está sufriendo; entonces, le hago estas preguntas: “¿Piensas en tu ojo seco todos los días? ¿Todos los días crees que el ojo seco está interfiriendo con tu vida diaria? Si responden que sí, eso no es ojo seco leve. Para mí, eso debe ser moderado. Podría ser por los síntomas; podría ser por los signos. Pero está afectando a esta persona todos los días. Para mí, “grave” significa que el paciente está muy afectado por sus síntomas y/o la coloración corneal es severa, o quizás está al borde de desarrollar un defecto epitelial.
Comorbilidades del ojo seco
“Para los pacientes con enfermedad de Sjögren hay algunos cuestionarios adicionales que administramos, como el ESSDAI y el ESSPRI, que destacan la participación sistémica en la enfermedad de Sjögren”, afirma la Dra. Galor. “No todas las personas con síndrome de Sjögren presentan el mismo cuadro, y queremos entender cómo encaja el ojo dentro de la enfermedad sistémica. Trabajamos en estrecha colaboración con el reumatólogo para brindar atención de múltiples especialidades. Por ello, es importante comprender la conexión ojo/cuerpo”.
Otra comorbilidad importante es la conjuntivocalasia. La Dra. Karakus utiliza sus tintes vitales para ayudar con el diagnóstico de estos casos. “A veces no es fácil entender esta enfermedad sin usar los tintes vitales y simplemente mirar la lámpara de hendidura”, explica. “Es posible que no se noten los pliegues. A veces es obvio y se ve que los pliegues se acumulan
Especial Córnea
justo delante de la córnea. Esos son los fáciles. Pero con fluoresceína o verde de lisamina se podrían observar esos pliegues acumulándose en el margen del párpado y se podría hacer la conexión, si parece que están causando algunos de los síntomas o problemas”.
Las doctoras Galor y Karakus compartieron qué otras comorbilidades deben tenerse en cuenta, que incluyen enfermedades inflamatorias de la piel, como la psoriasis, el eczema y la rosácea. Señalaron que estas enfermedades podrían desencadenar una reacción que podría conducir a la enfermedad del margen del párpado, lo que llevaría a la disfunción de la glándula de Meibomio. Lo mejor es evaluar estas afecciones dermatológicas para evitar futuras complicaciones con comorbilidades más graves.
Si un paciente desarrolla disfunción de la glándula de Meibomio, los oftalmólogos pueden inspeccionar esto simplemente usando una lámpara de hendidura. Pero se pueden utilizar otros métodos para observar esta condición subyacente. “Para la disfunción de la glándula de Meibomio, tenemos cerca de 10 métricas diferentes de calificación”, dice la Dra. Galor. “Calificamos la cantidad de blefaritis anterior y donde se encuentra; podría estar en la base de la pestaña sugiriendo Demodex como culpable, o en la mitad de la pestaña, lo que indica una afección cutánea concomitante. Buscamos la telangiectasia como signo de rosácea ocular. Buscamos queratinización y taponamiento de los orificios de la glándula de Meibomio. Exprimimos las glándulas de Meibomio y observamos la calidad del meibum. Y luego tratamos de evaluar la anatomía de las glándulas.
“A veces es difícil ver la anatomía de la glándula con retroiluminación”, continúa la Dra. Galor. “Entonces, tenemos varios dispositivos que usan tecnología infrarroja para obtener imágenes de la glándula de Meibomio. Cuando no vemos las glándulas, las describimos como zonas de disfunción. Pero no significa necesariamente que las glándulas no funcionen. Podría significar simplemente que están atrofiadas y, por ello, no las vemos. Ciertamente, significa que la anatomía no está al 100%. Entonces, aquí es donde algunas de las tecnologías avanzadas de imagenología pueden ayudarnos. Estos dispositivos, como el queratógrafo, también pueden ayudar a resaltar otros aspectos de la salud lagrimal, midiendo la estabilidad de manera no invasiva. Además, proporcionan indicios sobre si las glándulas de Meibomio normales están afectando la salud de la superficie ocular como un efecto secundario.”
«Siempre presto especial atención a cómo se cierran los párpados, porque la acción del lagoftalmo que no se cierra bien normalmente es algo que se puede observar fácilmente sin examinarlos con la lámpara de hendidura”, comparte la Dra. Karakus. “Pero si prestas mucha atención, a veces ves que hay un poco de apertura, y eso es obvio; así que me gusta usar fluoresceína para eso. A veces es útil poner la fluoresceína y luego pedirle al paciente que cierre los ojos. Entonces,
usando luz azul, se podría ver la tinción; así que eso podría darme una idea.
“Y luego vemos párpados flexibles”, continúa la Dra. Karakus. “Siempre le preguntamos al paciente sobre la apnea obstructiva del sueño y el uso de mascarillas CPAP. Discuto sobre el tipo de mascarilla usan, porque algunas podrían estar soplando aire en sus ojos. Si los párpados no se cierran bien durante la noche, entonces la exposición a la CPAP es más prominente y causa síntomas de ojos secos por la mañana”.
La comodidad del paciente es esencial
“Estamos aquí para los pacientes”, afirma la Dra. Galor. “Entonces, si un paciente me dice: ‘Cada vez que me colocan una tira de Schirmer, siento dolor durante semanas’”. Entonces, simplemente no le pongo la tira. No hay razón para causar a los pacientes más molestias de las que necesitamos. “Ninguna de estas pruebas más allá de la lámpara de hendidura es imprescindible, y nos adaptamos a la situación de cada paciente”.
La satisfacción del paciente tiende a estar a la vanguardia de todas las clínicas y, a veces, el período previo al tratamiento puede ser tan incómodo como el tratamiento en sí. Hay muchos ejemplos de por qué un paciente puede sentirse incómodo con un examen de lámpara de hendidura, gotas para los ojos anestésicas y pruebas de imagen no invasivas.
“Comencemos con el examen de lámpara de hendidura”, dice la Dra. Karakus. “Con las luces, los pacientes son muy sensibles a la luz y es difícil evitarlo. Pero, con la compasión que deberías tener como médico, creo que animarlos a hacerse un examen completo podría darles las respuestas que han estado buscando. Sin embargo, sí es difícil soportar la luz, por supuesto, siempre puedes ajustarla. Eso es algo que puedes hacer.
“Normalmente, tratamos de evitar el uso de gotas anestésicas, como la proparacaína”, continúa la Dra. Karakus. “Tratamos de evitarlas porque podrían empeorar la superficie ocular; sin embargo, si van a ayudar con el examen, a veces las utilizo”. Para la tinción, puede que a los pacientes no les guste. Pero les explico lo importante que es el uso de estos tintes para examinar su superficie ocular. Les digo que así es como vamos a identificar algunas otras cosas que podrían haberse pasado por alto.
“La osmolaridad lagrimal, por ejemplo, no la consideraría invasiva. Pero, nuevamente, con un volumen lagrimal muy bajo, podría no ser fácil recolectar suficientes lágrimas para que esa prueba funcione”, agrega la Dra. Karakus. “Los pacientes pueden rechazar eso y está bien. Además, las pruebas de imagen, no las consideraría invasivas. Pero, por ejemplo, al examinar las respuestas inflamatorias, tocamos la conjuntiva palpebral del lado de los párpados. A veces los pacientes son muy sensibles, y sus nervios probablemente sienten más de lo que se supone que deben, y puede que no sea cómodo imaginarlos.
Entonces, una vez más: animarlos, decirles lo beneficioso que podría ser esta prueba, tomar descansos y hablar con compasión siempre es posible “.
La enfermedad del ojo seco seguirá afectando a millones de personas, por lo que el futuro se centrará en mejorar no solo las opciones de tratamiento, sino también los métodos de examen disponibles. Esto será importante para garantizar la satisfacción de las necesidades de cada paciente. “Todos tenemos que trabajar juntos para brindar una mejor atención a los pacientes”, comenta la Dra. Galor. “Las farmacéuticas quieren vender su producto a todos, por supuesto, pero reconocen que su producto puede no ser apropiado para todos. Y es en beneficio de todos determinar qué medicamento es el más adecuado para cada paciente. De esta manera, los pacientes reciben la(s) terapia(s) que necesitan con menos tiempo en la silla, menos costos y menos frustración. Es una victoria para todos”.
Los médicos pueden hacer todo lo posible para conectarse con las farmacéuticas para desarrollar el siguiente mejor dispositivo de prueba o tratamiento para ojo seco, pero el éxito radica en la atención que prestan a sus pacientes. “Es importante centrarse en el paciente en su totalidad, y la correlación entre los síntomas y los signos es una información adicional
muy relevante”, menciona la Dra. Karakus. “Es importante buscar enfermedades superpuestas y alinear las expectativas del paciente con las propias al hablar con ellos”.
“Parte del éxito del tratamiento se debe a la forma en que presentamos la enfermedad a nuestros pacientes, y no debemos descartar cómo las actividades diarias de los pacientes se ven afectadas por esta enfermedad que los trajo a nuestra silla”, continúa la Dra. Karakus. “Eso es muy importante, porque a veces no observamos muchos signos o síntomas de ojo seco, pero los pacientes se sienten muy afectados”. “Debemos seguir investigando antes de que algo más grave se desarrolle o se manifieste”.
La Dra. Karakus es consultora de Dompé US.
La Dra. Galor es consultora de AbbVie, Alcon Vision, Dompé US y Oyster Point Pharmaceuticals.
1. Shimazaki J. Definition and diagnostic criteria of dry eye disease: Historical overview and future directions. Investigative Ophthalmology and Visual Science 2018;59:14:7-12.
Referencia:
Sección Patrocinada Nidek
Flujo de trabajo más rápido proporcionado por RS-1 Glauvas OCT
En esta entrevista, el Dr. Axel Orozco Hernández, especialista en retina con amplia experiencia en imagen de retina, comparte su experiencia del RS-1 Glauvas OCT en su clínica especializada en enfermedades hereditarias de retina, en el occidente de México, donde atiende tanto a pacientes clínicos como de protocolos de investigación. Realizó su posgrado en la Asociación para Evitar la Ceguera en México, tuvo la oportunidad de realizar investigación en Cornell, enfocado en técnicas avanzadas de imagen. A lo largo de su carrera, ha colaborado con equipos multidisciplinarios para ofrecer atención basada en evidencia de alta calidad, lo que le permite optimizar los resultados en sus pacientes.
1. ¿Cómo utiliza el RS-1 en su práctica diaria?
El RS-1 ha cambiado radicalmente nuestra forma de trabajar, especialmente en una clínica con tanto flujo como la nuestra, donde atendemos a más de 120 pacientes diarios. Este dispositivo permite realizar capturas rápidas con imagen de alta definición, algo fundamental para manejar el volumen de pacientes que tenemos. Realizamos entre 45 a 50 capturas de segmento posterior diariamente, y con el RS-1 podemos optimizar el tiempo y la precisión de los diagnósticos. Además, la posibilidad de mostrar los resultados del análisis en tiempo real a los pacientes y sus acompañantes mejora su comprensión de las patologías, fomenta un mayor apego a los tratamientos. El RS-1 también ha permitido realizar más capturas por día, lo que optimiza los recursos y mejora la productividad general de nuestra clínica.
2. ¿Cuáles son los beneficios del RS-1 en su práctica?
Los beneficios clave incluyen su velocidad de escaneo de 250,000 A-scans por segundo, que permite obtener mayor data en poco tiempo, y las imágenes de alta calidad. Estas características nos proporcionan datos detallados y precisos para otorgar diagnósticos más acertados. Además, su algoritmo de segmentación mediante deep learning mejora la reproducibilidad de los análisis a lo largo del tiempo, lo que es fundamental para el seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas. También, los Mapas de Normalidad Estructural (SN Map, por sus siglas en inglés) ayudan a detectar sutilezas diagnósticas que podrían pasarse por alto con otras plataformas. Todo esto ha devenido en un aumento en el número de pacientes y una precisión diagnóstica más fina que no teníamos con otras plataformas.
