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Superficie Ocular- manejo del ojo seco posterior a cirugía de catarata con lente Premium Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXV Curso Interamericano de Oftalmología.
La función refractiva del film es indispensable para mantener la correcta agudeza visual y más importante aún la calidad visual. Es muy frecuente encontrarnos frente a pacientes que cuantitativamente presentan 10/10 en el posperatorioy; sin embargo, están insatisfechos. Su “cantidad’ visual es buena, pero su “calidad” visual es mala. Fluctuaciones visuales, visión de halos, enturbiamiento de la visión, alteraciones de la acomodación y astenopia son algunas de las típicas manifestaciones de pacientes con mala calidad visual provocada por el ojo seco.
Dr. Alejandro J. Aguilar
MD, pHD (1)
El manejo del ojo seco después de la cirugía de catarata con lente Premium comienza en el prequirúrgico. Si pensamos que un ojo seco puede ser manejado eficazmente en el posquirúrgico del paciente sin haberlo tenido en cuenta en la selección del candidato a operar estaremos comiendo un grosero error.
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En nuestra experiencia, la mala calidad visual en el posquirúrgico, en una cirugía libre de complicaciones es sinónimo de ojo seco hasta que no se demuestre lo contario, y presumir que con su tratamiento se va a poder compensar fácilmente la visión es una falacia que puede provocar más frustración. Dr. Alejandro J. Aguilar MD, pHD
En un artículo anterior publicado en el noticiero de ALACCSA-R, parafraseaba el título de la famosa canción de los Rolling y su letra, que definen con exactitud la problemática de un importante número de pacientes que sometidos a cirugía facorrefractiva con lentes Premium desarrollan en el posquirúrgico ojo seco y como consecuencia un alto grado de frustración y de insatisfacción con el resultado operatorio y con el cirujano en persona. Una superficie ocular sana en el preoperatorio, que se expresa inestable en el posoperatorio; o una superficie ocular inestable en el pre (el peor escenario), que se agrava en el post quirúrgico constituyen el nudo cartesiano de esta insatisfacción que se manifiesta de igual manera en el paciente y en el cirujano. En nuestra experiencia el ojo seco es el responsable en la mayoría de los casos de esa insatisfacción, y es esa sensación de que la cirugía no ha dado el resultado esperado, lo que le agrega un condimento especial. El paciente llegó a la sala de operaciones con una gran expectativa en relación al resultado visual, y el ojo seco puede hacerla fracasar.
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Es muy frecuente observar a pacientes que han sido satisfactoriamente tratados, compensan a la superficie ocular y; sin embargo, siguen presentando sintomatología e insatisfacción : Ojo seco compensado – superficie ocular en homeostasis – persiste la carga sintomatológica: INSATISFACCION. Estos casos son los más complejos de revertir y en su mayoría responden a la expectativa generada en el prequirúrgico que no se ve reflejada en el posoperatorio. Fenómenos psicológicos y factores de medio ambiente, hábitos y costumbres influyen en esta situación. Teniendo en cuenta lo que conocemos hoy en día del ojo seco, su manejo en el posquirúrgico debería incluir, la estabilidad film (1), el bajar suhiperosmolaridad (2), controlar la inflamación de la superficie ocular ( 3) y evitar o mejorar el daño celular epitelial (4). Sin embargo, la decisión de incluir o no a un paciente con sospecha de ojo seco antes de la cirugía de catarata con lente Premium es el punto crítico a definir; por lo que se hace sumamente importante el agotar todas las instancias diagnósticas a nuestro alcance en el prequirúrgico. Se debe tener en cuenta además el grado de ojo seco (leve, moderado y grave), para adecuar las
medidas terapéuticas a cada forma en particular. En este sentido, el siguiente esquema modificado del original (5) (6) define en forma clara la conducta a seguir. Los colirios lubricantes, en especial los que tienen capacidad demulcente y mucomimética, permiten estabilizar transitoriamente al film lagrimal, equilibrar la interfase epitelios – film y mejorar el daño celular epitelial. Sus formas de presentación en colirio, gel o ungüento oftálmico, tienen la capacidad de aumentar el tiempo de retención de la película lagrimal. Estas soluciones están generalmente preservadas con conservadores, cuyo análisis merece un capítulo aparte, ya que muchos de ellos pueden provocar daño directo celular epitelial y toxicidad (7). En ojo seco moderado a grave (grados 2, 3 y 4) se deben elegir lubricantes sin conservadores: unidosis. La terapia antiinflamatorialocal se basa en la corticoterapia y en el uso de inmunomoduladores como la ciclosporina (0.05% - 0.1% ). En nuestra experiencia, el uso concomitante de ambas medicaciones es el ideal del tratamiento antiinflamatorio. La corticoterapia permite el control del momento agudo y la ciclosporina el control de la fase crónica. No aconsejo y descarto el manejo de la inflamación con antiinflamatorios no esteroides. La utilización de suplementos dietarios como el ácido omega 3 es un importante aliado para el manejo inflamatorio de la superficie ocular, en especial en los casos de disfunción de glándula de Meibomio. El uso de autosuero, o de bioadhesivos ha demostrado tener efectos benéficos en especial para casos de tipo lacrimodeficiente. La adición de Tetraciclinas sistémicas para el manejo del ojo seco evaporativo ha demostrado mejorar los signos y síntomas de este tipo especial de ojo seco, con el beneficio de tener capacidad antiinflamatoria secundaria, además de la propiedad antimicrobiana que estos antibióticos presentan, lo que permite el control de la producción bacteriana de enzimas lipolíticas que aumentan la evaporación del film. El empleo de secretagogos como la pilocarpina oral a dosis de 5 mg entre dos o tres tomas diarias está indicado en casos de lacrimodeficiencia como las originadas por procesos de autoimunidad serológica. En estos casos, la bromexina oral y colirios de N-acetil cisteína contribuyen a potenciar el estímulo secretor y disminuyen la presencia de filamentos. El control de las condiciones ambientales resulta indispensable para mejorar la calidad de vida del paciente con ojo seco. En este sentido, el mejorar las condiciones de humedad ambiental, y alertar al paciente sobre los factores que pueden
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ALGORITMO DE TRATAMIENTO DEL OJO SECO Signos y Síntomas
Tratamiento Recomendado
- Síntomas Leves - Mínima tinción conjuntival - Ausencia de signos corneales - Citología conjuntival grado 0-1
- Educación del paciente - Lubricantes artificiales - Mejorar condiciones ambientales - Evitar medicación que contribuya con el Ojo Seco
- Síntomas moderados - Moderada tinción conjuntival - Moderada tinción en córnea - Citología Conjuntival Grado I - II
- Lubricantes sin conservadores o no citotóxicos - Geles y ungüentos por la noche - Antiinflamatorios tópicos: Corticoides / Ciclosporina - Secretagogos - Suplementos dietarios: Omega 3 - Descartar enfermedad sistématica
Grado 3
- Síntomas severos - Marcada tinción conjuntival - Marcada tinción en córnea - Citología Conjuntival Grado II - III
- Sumatoria Grados 1 y 2 - Tetraciclinas - Tratamiento quirúrgico (Oclusión puntal) - Evaluar suero autólogo
Grado 4
- Síntomas extremadamente severos - Alteraciones en la calidad de vida - Severa tinción en conjuntival - Severa tinción en córnea - Daño epitelial evidente - Citología Conjuntival Grado III Metaplasia escamosa franca
- Sumatoria grados 1 - 2 - 3 - Suero autólogo - Lentes de contacto terapéuticos (esclerales) - Cámaras húmedas - Oclusión puntal definitiva - Injertos límbicos - Otros métodos quirúrgicos: Queratoplasma / Queratoprótesis
Grado 1
Severidad
Grado 2
// Referencias 1- Pereira Gomes J.A.; Ruiz Alves, M. Editores. Ferreira Pires, R.T. Co Editores. Superficie Ocular: cornea, limbo, conjunctiva, filme lacrimal. Rio de Janeiro. CulturaMedica 2006. 2- Aguilar, A.J. La hiperosmolaridad del film en el ojo seco. Arq. Bras Oftalmol, 2008, 71 (6 Supl): 69-71. 3- Berra, A.; Berra, M. Hyperosmolarity induce nuclear translocation of NF-KB in human conjunctiva epithelial cells. Invest Opthalmol Vis Sci 46 (2005). 4- Berra, I.; Aguilar, A.J.; Berra, A.:Clinical and laboratory tests in patients with dry eye, allergic conjuntivitis and dry eye plus allergic conjunctivitis. ARVO Meeting 1999 May 14-19. 5- Behrens, Ashley; Doyle, John; Stern, Lee; Chuck, Roy; Mc Donnell, Peter,; Azar, Dimitri; DuaMarminder, S; Hom, Milton; Karpecki, Paul; Laibson, Peter; Lemp, Michael; Meisler, David; Castillo, Juan Murube; O´Brien, Terence; Plugfelder, Stephen; Rolando, Mauricio; Schein, Oliver; Seitz, Berthold; Tseng, Scheffer; Sette, Gysbert Van; Wilson, Steven; Yiu, Saluel.: Dysfunctionak tear syndrome: a Delphi approach to treatment recommendation. Cornea 2006; 25 (8):900-907. 6- Aguilar, AJ.; Fonseca, L.; Croxatto, O.J.: Sjögrensíndrome: a comparative study of impression cytology of the conjunctive and the bucal mucosa, and salivary gland biopsy. Cornea 10 (1991):203-206. 7- Baudouin C, Labbé A, Liang H, et al. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. ProgRetin Eye Res. 2010;29:312–334.
disparar o agravar su condición es de gran valor para contribuir a una mejor respuesta terapéutica. Se recomienda limitar la exposición a monitores de computación, tv, aire acondicionado excesivo, fuentes de calor, viento y sol, así como también hacer consciente al paciente del parpadeo. Los lentes de protección o las denominadas cámaras húmedas son de gran utilidad para mantener adecuados niveles de film lagrimal y evitar su evaporación Los métodos no farmacológicos como la oclusión de los puntos lagrimales con implantes intracanaliculares son ampliamente utilizados para el manejo del ojo seco y ayudan a disminuir la osmolaridad de la película lagrimal. En mi experiencia personal, evito el uso de los llamados tapones lagrimales, ya que su superficie externa puede erosionar la superficie epitelial corneo-conjuntival así como también estimular a reacciones inmunocompetentes por contacto, por lo que prefiero los de aplicación intracanalicular profunda. En presencia de pseudopenfigoide o penfigoide ocular cicatrizal está contraindicadoel uso de los tapones lagrimales, y en caso que el paciente los tenga colocados, los extraigo y reemplazo por los intracanaliculares. El cierre fototérmico o a través de parches de conjuntiva o amnios, ha sido descrito como alternativa de oclusión puntal definitiva. En nuestra experiencia,las técnicas de transplante de glándulas salivales o anastomosis de conductos salivales a la superficie ocular deben ser descartadas.
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Las técnicas de injertos límbicos pueden evitar en casos extremos las queratoplastias y queratoprótesis.
Premisas fundamentales: El examen de la superficie ocular debe ser incluido dentro del organigrama de estudio de un paciente a quien consideramos ópticamente viable para la colocación de lentes intraoculares Premium. El ojo seco constituye un factor de riesgo de fracaso refractivo y de posibles lesiones en la superficie ocular. Considerar al paciente posquirúrgico como portador de ojo seco hasta que no se demuestre lo contrario. Debemos conocer muy bien a nuestro candidatopotencialy en especial su psicología. Resulta indispensable explicar y dar a conocer al paciente la posibilidad de que desarrolle un cuadro de ojo seco en el posquirúrgico y sus posibles consecuencias. Información y diálogo son fundamentales. No incluir pacientes con cuadros de ojo seco moderados, tratarlos previamente antes de considerarlos aptos, y por supuesto descartar cuadros graves. Ante la duda: No incluir. Considerar que el présbita operado con lentes Premium “Acomoda con el film”. RO
Dr. Alejandro J. Aguilar Director del Departamento de Superficie Ocular, Servicio de Oftalmología Grupo Médico Las Lomas Docente de pre y post grado cátedra de oftalmología Universidad del Salvador. Docente del Curso Superior de Médico especialista de la Sociedad Argentina de Oftalmología y del Consejo Argentino de Oftalmología Fundador, Ex Presidente y Presidente Honorario de la Sociedad Argentina de Superficie Ocular Miembro del comité de selección y aprobación de trabajos de Archivos Españoles de Oftalmología. Autor de más de 30 trabajos publicados en revistas nacionales y extranjeras sobre superficie ocular. Autor del libro: Ojo Seco. Manual sobre fisiopatogenia, diagnóstico y tratamiento. Ediciones Científicas Argentinas. 1999 Co Autor del libro: Superficie Ocular. Universidad Federal de San Pablo. Pereira Gomes Editores, en los capítulos fisiopatología y tratamiento del ojo seco. 2006. Ganador de 3 premios por trabajos sobre superficie ocular.