}
BASCOM PALMER EYE INSTITUTE
}
Disfotopsias Pseudofáquicas
¿Cómo y cuándo tratarlas?
(Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXVI Curso Interamericano de Oftalmología.)
Por Kendall E. Donaldson, MD, MS
Las disfotopsias positivas incluyen arcos periféricos de luz, destellos de luz en la periferia y deslumbramiento o halos. Pueden estar asociadas con lentes monofocales pero son incluso más comunes en lentes multifocales. La incidencia es de aproximadamente un 20%, una semana después de la cirugía, pero disminuye hasta aproximadamente un 5% al mes, posoperatoriamente. Recuerde visitar la página web oficial del Curso Interamericano de Oftalmología www.cursointeramericanodeoftalmologia.com en la que encontrará entrevistas y conferencias impartidas en cursos pasados e información sobre el próximo evento, el XXXVII Curso Interamericano de Oftalmología a realizarse del 22 al 25 de noviembre en el Hotel Intercontinental de Miami-Florida.
22
Las disfotopsias pseudofáquicas han continuado siendo un misterio óptico cada vez más frecuente y de creciente frustración para los cirujanos de cataratas y sus pacientes. Son la consecuencia del avance de la tecnología de la lente intraocular (materiales de mayor índice, tales como el acrílico y diseño de bordes cuadrados para reducir la opacificación capsular posterior).1 Los problemas relacionadas con las disfotopsias pseudofáquicas han aumentado debido al creciente uso de los lentes intraoculares de corrección de la presbicia (por ejemplo lentes multifocales) y las mayores expectativas asociadas con la cirugía de catarata Premium, con costo asumido por el paciente. Los pacientes han llegado a exigir y esperar un resultado perfecto, e incluso una visión 20/20 puede no ser suficiente para satisfacer sus expectativas.
¿Qué son y de dónde vienen? Tenemos varias explicaciones ópticas para este fenómeno, la más notable, proporcionada por el Dr. Jack Holladay.2 Estas explicaciones giran en torno a la aberrante desviación de la luz a través del borde de la lente, cuando la luz pasa a través de ella, en su camino hacia la parte anterior de la retina. A pesar de una explicación óptica, todavía tenemos que determinar por qué algunos pacientes son más susceptibles que otros y por qué a menudo solamente uno de los dos ojos de un paciente individual se ve afectado. También tenemos aún que entender plenamente, por qué algunas
SEXTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
disfotopsias se resuelven con el tiempo y otras, causan síntomas realmente incapacitantes que requieren de intervención quirúrgica. Se ha formulado la hipótesis de que el fenómeno puede estar relacionado con la distancia entre la óptica anterior y el iris posterior. También se ha formulado la hipótesis de que puede haber una relación con cápsula/superposición óptica. Estos fenómenos ópticos son difíciles de medir y cuantificar, lo cual hace muy difícil controlar una posible mejora o resolución. Esto puede ser especialmente frustrante para los cirujanos que sienten que han logrado un perfecto desenlace quirúrgico con un resultado visual 20/20, solo para encontrar que su paciente está insatisfecho y decepcionado con sus resultados. Las disfotopsias positivas incluyen arcos periféricos de luz, destellos de luz en la periferia y deslumbramiento o halos. Pueden estar asociadas con lentes monofocales pero son incluso más comunes en lentes multifocales. La incidencia es de aproximadamente un 20%, una semana después de la cirugía, pero disminuye hasta aproximadamente un 5% al mes, posoperatoriamente3. Generalmente son tratadas con observación y confortamiento y se resuelven espontáneamente. En los casos persistentes, pueden ser tratadas con agentes mióticos como brimonidina o pilocarpina. Raros casos pueden persistir más allá de varios meses y pueden requerir de un procedimiento de intercambio de lente intraocular.
BASCOM PALMER EYE INSTITUTE
Las disfotopsias negativas aparecen típicamente en forma de arco en la periferia temporal de la visión y se caracterizan por una sombra oscura o ausencia de luz en esta región.4 La incidencia es de aproximadamente un 20% en una semana después de la cirugía y se reduce hasta aproximadamente el 2% en un mes después de la cirugía.3 Igual que con las disfotopsias positivas, el tratamiento inicialmente es de apoyo con reconfortación. Las gafas pueden enmascarar el fenómeno ya que el borde de las gafas tiende a caer en una ubicación similar a la sombra temporal. Los agentes midriáticos disminuyen esta perturbación; sin embargo, el paciente permanece sensible a la luz, debido al mayor tamaño de la pupila.
¿Cómo y cuándo tratar? Las opciones de tratamiento para las disfotopsias seudofáquicas se enumeran a continuación, desde la menos invasiva hasta la más invasiva. Las opciones de tratamiento incluyen: »
Confortación
»
Constricción pupilar (normalmente para la disfotopsia positiva)
»
Dilatación pupilar (para permitir más luz anterior que llene la sombra)
»
Gafas - para bloquear la visión periférica con el borde de las gafas
»
Apoyo en el otro ojo - puede ayudar a la adaptación
»
Uso del láser YAG en la cápsula anterior
»
Invertir la captura óptica - disminuye la distancia iris/óptica
»
Lente intraocular sobrepuesto (piggyback)
»
Intercambio del lente intraocular disminuir el índice; redonda; mayor óptica, surco
Si el fenómeno persiste durante más de 3 meses y el paciente considera los síntomas lo suficientemente graves como para terminar en frustración, ansiedad o dificultad para funcionar, entonces una intervención más agresiva puede estar justificada. Es muy importante no ignorar el malestar del paciente, ya que estos fenómenos son reales y pueden ser
®®
AA HALMA HALMA COMPANY COMPANY
Camara retinal portatil no midriatica Volk Pictor •• •• •• ••
Campo Campo visual visual de de 45 45 grados grados Captura Captura fotos fotos yy videos, videos, 55 megapixeles megapixeles Módulos Módulos retinal retinal yy de de segmento segmento anterior anterior Práctica, Práctica, Económica Económica yy muy muy fácil fácil de de usar, usar, menos menos de de ½ ½ kilo kilo de de peso peso •• Incluye Incluye maleta, maleta, 22 baterias baterias recargables recargables yy mucho mucho más más •• Transfi Transfiere ere las las imágenes imágenes yy videos videos aa computador computador via via USB USB
Promoción Especial
Obtenga Obtenga un un lente lente de de no no contacto contacto gratis gratis con con la la compra compra de de una una Pictor Pictor Copyright Copyright©©Volk VolkOptical OpticalInc. Inc.June June2014 2014
Oferta Ofertaválida válidahasta hastael el11/26/2015 11/26/2015
T:T: 11 786 786 218 218 0686 0686 Skype: Skype:Volkopticalla Volkopticalla E:E: ezequiel.lukin@volk.com ezequiel.lukin@volk.com
23
}
BASCOM PALMER EYE INSTITUTE
}
extremadamente inquietantes y perturbadoras para ellos. Las opciones de tratamiento casi siempre deben abordarse desde la forma menos invasiva hasta la más invasiva. La menos invasiva de las opciones quirúrgicas implica una capsulotomía con láser YAG.5 El láser YAG es utilizado para extraer la porción nasal de la cápsula anterior (Figura 1). He tenido un éxito limitado con este enfoque con una mínima mejoría de los síntomas, sin embargo, otros han informado acerca de resultados más optimistas.2 Si existe la posibilidad de que un intercambio del lente intraocular pueda luego ser considerado, la disrupción de la cápsula anterior puede provocar que un posterior intercambio de lente, sea más difícil, con un mayor riesgo de pérdida de vítreo, asociada con extensión capsular anterior, hasta un desgarro posterior.
procedimiento más definitivo es el intercambio del lente intraocular con una gran óptica y material con menor índice, como la silicona. He tenido excelentes resultados con este procedimiento. Aunque la opción más definitiva, un procedimiento de intercambio de lente, tiene el mayor riesgo, ya que es la opción más invasiva. Se vuelve más difícil a medida que transcurre el tiempo después de la cirugía y a medida que la fibrósis alrededor del háptica se vuelve más firme dentro del saco capsular.
Prevención Un lente intraocular bien centrada dentro del saco capsular con una uniforme superposición de la cápsula anterior a la superficie anterior de la óptica, es siempre nuestro resultado quirúrgico anhelado (Figura 2). Sin embargo, incluso con un perfecto resultado anatómico,
Figura 1. Láser Yag realizado en la cápsula nasal anterior.
Alternativamente, el paciente puede ser llevado de vuelta a la sala de operaciones para realizar la captura de la óptica inversa. He descubierto que la captura óptica inversa puede ser difícil con lentes acrílicas de una pieza. Solo he tenido éxito con esta técnica en lentes de 3 piezas, sin embargo, los pacientes sintomáticos tienden a ser principalmente aquellos con lentes de 1 pieza, ya que estas son más comúnmente utilizadas en la cirugía de hoy en día. Con las lentes de una sola pieza, el lente intraocular tiende a resurgir en el saco capsular o el borde capsular anterior puede volverse irregular y doblarse en la juntura háptica/óptica. He tenido más éxito con los lentes intraoculares de silicona sobrepuestas en el surco. Estos lentes intraoculares pueden estar asociadas con roces con el iris, sin embargo, son generalmente bien toleradas ya que las lentes sobrepuestas, planas y de baja potencia, son muy delgadas. En mi experiencia, todavía están asociadas con un éxito limitado en la resolución de estos síntomas. El
24
Figura 2. Un lente intraocular multifocal bien centrada dentro del saco capsular con superposición uniforme de cápsula/óptica.
SEXTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
}
BASCOM PALMER EYE INSTITUTE
}
los pacientes pueden experimentar este fenómeno preocupante (Figuras 3 y 4). Curiosamente, este fenómeno óptico nunca ha sido observado en un paciente con un lente intraocular fijada al surco, un lente intraocular en la cámara anterior o después de un procedimiento de queratoplastia.
Figura 3. Un lente intraocular tórica bien centrada dentro del saco capsular. El paciente se queja de una disfotopsia negativa caracterizada por una sombra negra en la periferia temporal de su visión.
Figura 4. Un lente intraocular acrílica de 3 piezas, descentrada, dentro del saco capsular. El paciente se queja de una disfotopsia positiva, caracterizada por un arco de luz periférico en la visión temporal.
26
SEXTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Se están diseñando nuevos lentes intraoculares en un intento de minimizar o evitar estos frustrantes efectos secundarios de la actual tecnología. El lente intraocular Masket ND (disfotopsia negativa) fue creada por el Dr. Sam Masket y está en fase de diseño por la empresa Morcher en Alemania. Tiene una ranura en su superficie óptica anterior diseñada para capturar el borde de la cápsula anterior. Ha sido satisfactoria, pero solo se ha utilizado en una pequeña cantidad de pacientes. El lente intraocular con la técnica bag-in-thelens, está actualmente en desarrollo por el Dr. Marie-Jose Tassignon en Bélgica. Esta lente está diseñada para ser capturada durante una posterior capsulotomía y solo está disponible actualmente para uso experimental. Hasta que nuevos lentes intraoculares estén fácilmente disponibles para nosotros, debemos aconsejar a los pacientes preoperatoriamente que existe una pequeña posibilidad de que pueden experimentar algunos efectos secundarios asociados con las lentes de alta tecnología que utilizamos en cirugía de catarata. Establecer expectativas realistas y limitaciones, es esencial para la planificación pre-operatoria, particularmente con la cirugía de lentes premium y especialmente si el lente intraocular está más altamente asociada con potenciales efectos ópticos secundarios, tales como los de una lente multifocal. Cuando efectos adversos tales como disfotopsias, son experimentados por un paciente
BASCOM PALMER EYE INSTITUTE
posoperatoriamente, es esencial que gastemos tiempo adicional en el desarrollo de una relación de empatía con el paciente, ofreciendo confortación y una explicación de sus síntomas. Los pacientes, generalmente, aprecian una asociación con su médico a medida que se recuperan o hacen frente a un perturbador efecto secundario o complicación de un procedimiento quirúrgico. Esto es ciertamente beneficioso con el manejo de las disfotopsias, especialmente para aquellos pacientes que experimentan síntomas más graves o persistentes. RO
Referencias 1.
Nishi O, Nishi K. Preventing lens epithelial cell migration using intraocular lenses with sharp rectangular edges. J Cataract refractar Surg 2000; 27: 608-613.
2.
Holladay JT, Zhao H, Reisin C. Negative Dysphotopsai: Mechanism and Management ‘The Enigmatic Penumbra.’ Presented by Jack Holladay at Hawaiin Eye 2011, January 17, 2011. Available at http:// www.osnhawaiianeye.com/CompOphthProg/pdfs/Monday/Mon_ holladay_Negative.pdf (accessed March 11, 2011).
3.
Osher RH. Negative dysphotopsia: Long-term study and possible explanation for transient symptoms. JCRS 2008; 34:1699-1704.
4.
Davison JA. Positive and negative dysphotopsia in patients with acrylic intraocular lenses. JCRS 2000; 26:1346-1355.
5.
Folden DV. Neodynium: YAG laser anter capsulectomy: surgical option in the management of negative dysphotopsia. J Cataract Refract Surg 2013; 39: 1110-1115.
Kendall E. Donaldson, MD, MS, profesora asociada de oftalmología y especialista de la córnea en el Bascom Palmer Eye Institute, completó su capacitación como residente y una beca en córnea y enfermedades externas del Bascom Palmer, en 2004. Durante su capacitación en oftalmología, también siguió cursos de negocios que la prepararon para convertirse en la Directora Médica del Bascom Palmer Eye Institute en Plantation en el momento de su apertura en noviembre de 2004. Desde ese momento, el satélite ha crecido hasta incluir a 14 médicos que rotan a través de las instalaciones proporcionando a los pacientes una gama completa de servicios oftálmicos que incluyen atención altamente especializada disponible en el Ocular Surface Center en Plantation. Además de cuidar a sus pacientes, la Dra. Donaldson también ha disfrutado trabajando con los residentes y becarios y se volvió codirectora de la beca en córnea en 2013. Sigue disfrutando de la enseñanza de las técnicas quirúrgicas y trabajando en proyectos de investigación con los residentes y becarios en una base diaria. Los principales intereses de la Dra. Donaldson se hallan en el ámbito de los avances en la cirugía de catarata y en particular, cirugía de cataratas asistida por láser y las enfermedades graves de la superficie ocular. Realiza diversos tipos de procedimientos de trasplante de córnea para la rehabilitación visual, así como procedimientos de corrección de la visión con láser.
Kendall E. Donaldson, MD, MS Profesora asociada de oftalmología Córnea /Enfermedad externa/Cirugía refractiva Directora Médica del Bascom Palmer Eye Institute of Plantation
27