1.El perquè d’aquest llibre Mai no m’havia imaginat escrivint un llibre, o tal vegada sí. La veritat és que mai no m’havia plantejat que fos capaç d’arribar a fer-ho i ací estic intentant explicar com he arribat a escriure’l. Va passar com passen les coses importants, sense planejar-ho. Els que em coneixeu sabeu que aquest llibre arriba en un moment en què no em dedique al contacte directe amb pacients amb càncer, però amb ells i elles he compartit moments tan importants de les nostres vides que faig açò com un homenatge a tots ells i a aquella part de mi que es va formar en aquella etapa. Quan va sorgir la idea, em va semblar una bona manera de recollir les explicacions que he fet durant anys i que tal volta aniré oblidant, però que vull recordar per sempre. He intentat donar resposta a preguntes recurrents de pacients, familiars i públic en general des del meu punt de vista amb un desig d’apropar-vos una especialitat com l’oncologia sense tabús ni secrets. Vull que aquest llibre siga una extensió de les converses amb els meus mestres, pacients i companys, i del que he après amb ells. Només en distanciar-me me n’he adonat de com han modelat una part tan gran i profunda de mi. Escric en nom propi i només espere ser-te útil.

- 15 -

2. Breu fisiopatologia del càncer, o es pot saber d’on ve tot açò? L’inici és la part més important de l’obra. PLATÓ

Encara recorde com mon pare revisava l’arròs cru amb molta cura abans d’abocar-lo a la paella per evitar que algun granet sense pelar arribara al plat. De la mateixa manera, m’imagine com entre els milers de milions de cèl·lules que formen el cos humà n’hi ha algunes fetes malbé que poden malbaratar les funcions de la resta. Però com arriben a ser defectuoses i què fa que condicionen l’activitat del cos sencer és el que intentaré explicar-vos en aquest capítol. Els iniciats en la matèria podreu disculpar, o almenys així ho espere, les llicències que em prendré per simplificar uns processos tan complexos. Perquè l’inici realment és molt simple: tot comença amb una mutació o modificació d’un sol fragment d’ADN1 d’una cèl·lula. A continuació veurem com pot produir-se aquest canvi a la informació genètica i quines en són les conseqüències. El nostre cos està format per cèl·lules de formes i funcions extremadament diferents però engranades perfectament. D’ençà que vaig començar a estudiar fisiologia2 em va sorprendre com tot i la seua complexitat, el sistema pot funcionar a ple rendiment durant més de 80 anys, arribant al centenari en alguns individus. Totes les estirps cel·lulars s’originen a l’etapa embrionària on la divisió i proliferació cel·lular està en el seu màxim apogeu. Després del naixement la intensitat d’aquests processos minva, i fins i tot, la capacitat de divisió desapareix en alguns tipus 1.  L’àcid desoxiribonucleic (ADN o DNA) és un àcid present al nucli de les cèl·lules (nucleic) que conté les instruccions genètiques utilitzades en el desenvolupament i funcionament de tots els éssers vius coneguts, així com alguns virus. La seua funció és emmagatzemar la informació a llarg termini. 2.  Fisiologia: Branca de la biologia que estudia les funcions dels éssers vius i els mecanismes que les regulen i regeixen.

- 17 -

cel·lulars. Tenim cèl·lules que es multipliquen diàriament com les de la pell o la mucosa del tub digestiu, d’altres cada certes setmanes com les que formen part de la nostra sang i algunes que no es multiplicaran mai (o quasi mai) com poden ser les neurones. Ací ja trobem moltes explicacions a les diferents causes i evolució dels tumors en funció de les cèl·lules afectades. Cada cèl·lula conté al seu interior el nostre codi genètic en forma d’ADN i aquesta és la informació més valuosa que tenim, ja que condicionarà el nostre desenvolupament (sense oblidar la influència dels factors ambientals com la dieta o el lloc on vivim sobre l’expressió d’eixa informació genètica, però això donaria per a un altre llibre). Tot i la gran extensió d’aquest codi acuradament classificat com innumerables manuals d’instruccions a una gran prestatgeria, cada cèl·lula sap seleccionar aquell més adequat en cada moment per sintetitzar les proteïnes adients per a les seues funcions a través de l’ARN3. Cadascuna sap quin llibre agafar per llegir les receptes que cuinarà una vegada i una altra al llarg de la seua vida per fer els mateixos plats. És més, la major part de les cèl·lules s’especialitzaran tant en una funció concreta que la majoria del codi quedarà sense llegir: cada cèl·lula té imbricada les instruccions per saber quin receptari ha d’escollir, de manera que la que fa coques de mida mai no farà arròs al forn i viceversa. Encara que no utilitzen mai la resta d’informació, cada vegada que una d’elles es multiplica ha de copiar tot el codi de forma íntegra per tal de llegar a la seua descendència la biblioteca completa. I aquest procés que ocorre milions de vegades al dia al nostre cos i milions de milions de vegades durant la nostra vida és realment complex i no exempt d’errors. Ací trobem la primera possibilitat perquè es produïsca una cèl·lula amb una càrrega genètica defectuosa que pot donar lloc a un càncer, en aquest cas de forma interna. La segona possibilitat serien les causes externes a la cèl· lula, ja que estem exposats a milers de factors que poden provocar alteracions al nostre ADN: radiació solar, substàncies químiques, infeccions4, estrés oxidatiu... És més, la causa no sol ser només 3.  L’àcid ribonucleic (ARN o RNA) és un àcid nucleic de cadena simple, a diferència de l’ADN que està format per una doble cadena, que té com a funció central facilitar la síntesi de proteïnes amb la informació continguda a l’ADN. Estes proteïnes seran les vertaderes encarregades de dur a terme les diferents activitats de la cèl·lula. 4.  Algunes infeccions cròniques com les del virus del papil·loma humà (VPH) o certs virus

- 18 -

una, sinó que el càncer és una malaltia multifactorial i d’aquesta característica deriva la dificultat per establir relacions de causalitat absoluta i previndre’l completament. Però no ens alarmem, les nostres cèl·lules tenen errors de còpia i estan exposades a agents externs constantment, per tant l’ADN pateix mutacions tots els dies però el nostre cos ha sabut contrarestar-ho: o bé es reparen aquestes anomalies de l’ADN en el moment que es produeixen, o bé la cèl·lula que ha nascut amb un error detecta que és defectuosa i entra en apoptosi5 o mort cel· lular programada. Per altra banda, no és tan fàcil que es produïsca un càncer arran d’una mutació puntual perquè tenim dues còpies de cada gen6 i per tal que es desenvolupe un tumor és necessari que s’alteren ambdues còpies. L’aparició dels gens al capítol em permetrà introduir una pregunta que molts vos feu, és possible heretar un càncer? La resposta és no. El que s’hereta és una predisposició genètica per a patir determinats tipus de tumors, ja que només heretem una còpia del gen de cadascun dels nostres progenitors. D’aquesta manera, en el cas d’heretar un gen defectuós, serà més fàcil patir un tumor per tal que només necessitem que la resta de mecanismes muten l’altre i no és difícil entendre que la possibilitat de modificacions en un sol gen és major que en dos. Si per exemple una dona hereta una còpia d’un determinat gen BRCA mutat, tindrà un alt risc de patir un tumor ginecològic o a la mama, i haurà de seguir uns controls clínics especials al llarg de la seua vida, però no ha heretat directament una cèl·lula tumoral. Per tant podem dir que el càncer és genètic però no hereditari, dos conceptes que sovintment es confonen. És a dir, un tumor sempre deriva d’una alteració a nivell de l’estructura d’un gen però no s’adquireix directament per herència dels progenitors. de la família dels herpes poden provocar tumors a localitzacions concretes, però el càncer no és una malaltia infecciosa. 5.  S’anomena apoptosi al procés de mort cel·lular programada que té lloc com a resposta específica d’una cèl·lula davant de determinats condicionants o d’esdeveniments interns o externs. 6.  Un gen és una seqüència lineal de nucleòtids d›ADN que és essencial per a una funció específica i és per tant considerat com la unitat mínima d’emmagatzemament d’informació i d’herència. 

- 19 -

La cosa es complica si introduïm altres conceptes com gens supressors de tumors 7 i oncogens 8, que es comporten d’una manera peculiar i la seua alteració ajuda l’activació o destrucció de cèl·lules potencialment tumorals. Les modificacions en gens concrets amb aquestes característiques constitueixen la principal causa de síndromes familiars on podem trobar una determinada associació de diferents tumors que tenen lloc principalment en nens o gent jove i amb una associació familiar concreta. Per finalitzar el tema de l’herència del càncer m’agradaria dir que aquests casos constitueixen un percentatge molt menut del total de tumors, però qualsevol oncòleg ha d’estar atent a la història familiar d’un pacient per detectar les famílies susceptibles de ser estudiades per les unitats especialitzades en consell genètic. Fins ara només hem parlat del nivell més essencial, el molecular. Espere no haver-vos avorrit massa. Però què passa en l’àmbit cel·lular? La qüestió és tan senzilla com una situació de desequilibri: en condicions normals als nostres teixits es multipliquen més o menys el mateix nombre de cèl·lules que moren de forma programada al dia. Però aquesta cèl·lula amb una parella de gens alterats que s’ha escapat de tots els mecanismes d’eliminació o bé tindrà un creixement i multiplicació augmentats o no morirà com ho tenia previst en acabar la seua vida útil. D’aquesta manera no tindrem més que una acumulació de cèl·lules defectuoses en una determinada part de l’individu. I aquest és l’origen d’un tumor o neoplàsia (“nova-formació”) de cèl·lules en un determinat lloc. Segons el que hem vist fins ara no hi ha diferències (perdoneu-me de nou els iniciats) entre tumors benignes o malignes, però la següent pregunta que estareu fent-vos és, quina és doncs la diferència? La resposta és la relació d’aquest conjunt de cèl·lules amb l’entorn. D’una banda les cèl·lules que formen part d’un tumor benigne són molt similars a les del teixit normal i quasi l’únic problema que representen és l’augment de mida d’una 7.  D'un gen supressor de tumors és aquell gen que redueix la probabilitat que una cèl·lula es transforme en una cèl·lula tumoral. Normalment actua inhibint la proliferació cel·lular excessiva però una mutació d'un gen supressor tumoral augmentarà la probabilitat que es produeixi un tumor, en perdre la seva funció. D'aquesta manera, un gen supressor tumoral alterat és similar a un oncogèn. 8.  Un oncogèn és un gen que, quan ha mutat o s’expressa més del que deuria, ajuda a convertir una cèl·lula normal en una cèl·lula tumoral, fent que sobrevisca i prolifere.

- 20 -

determinada zona en forma de nòdul o tumor gegant, segons l’espai que tinguen per a créixer. D’altra banda, les principals característiques d’un tumor maligne o càncer són la possibilitat de diferenciar-se del teixit d’origen i la seua capacitat per a disseminar-se en altres teixits. Aquesta capacitat de metastatitzar es deu al fet que les seues cèl·lules són ben espavilades i desenvolupen mecanismes que les ajuden a mantenir-se nodrides, amagar-se del sistema immune, perpetuar la seua descendència i possibilitar la inflamació i destrucció del teixit on es troben per ocupar-ne d’altres per disseminació local, limfàtica o sanguínia. En el cas de trobar cèl·lules tumorals en un teixit diferent a aquell on s’ha originat inicialment el tumor l’anomenen metastàtic. Tot i que aquesta situació marca un pitjor pronòstic, actualment disposem de moltes ferramentes per tractar pacients en esta situació tumoral avançada i és possible aconseguir respostes al tractament mantingudes durant molts anys, i inclús remissions completes de la malaltia. Açò no és més que el principi del llibre. He intentat fer una síntesi dels principals conceptes que ens ajudaran a entendre la informació de la resta de capítols. Alguns aspectes del càncer es coneixen des de fa segles però el segle XX va representar l’autèntica revolució de la biologia molecular, que va ajudar a entendre els mecanismes cel·lulars i ens va aportar els grans avanços en el seu tractament. Al segle XXI la recerca en aquesta matèria no para i, sense dubte, representa un dels majors reptes de la ciència. Als llibres antics de Dissenya la teua pròpia aventura ara dirien “Si t’ha agradat, continua amb el següent capítol”, si no és així, lamente dir-te que no hi ha alternativa... Espere que elegiu la primera opció.

- 21 -

3.- Com es diagnostica un càncer? El diagnòstic no és la fi sinó el principi de la pràctica. MARTIN H. FISCHER

D’entrada és important destacar que el diagnòstic d’un tumor es realitza gràcies a la tasca d’un gran nombre de professionals de diferents especialitats. Quan el pacient arriba a la consulta d’oncologia ja té un diagnòstic confirmat o amb una alta probabilitat de càncer. Per a l’oncòleg, i òbviament per al pacient, el diagnòstic és només el principi del camí. Com veurem al llarg del llibre la pràctica clínica de l’oncologia és eminentment multidisciplinar. Aquesta combinació necessària de professionals està integrada i coordinada per les unitats funcionals i els comitès tumorals formats pels especialistes de cada òrgan o regió: radiòlegs, metges nuclears, patòlegs, diferents especialitats mèdiques (internistes, pneumòlegs, especialistes en medicina digestiva...) i quirúrgiques (cirurgians generals, ORL, ginecòlegs...), radioterapeutes, farmacèutics, psicòlegs, nutricionistes, infermers i oncòlegs. En reunions periòdiques es tracten de forma conjunta els pacients de cada tipus de tumor i es prenen les decisions més rellevants per a planificar l’estratègia terapèutica individualitzada en cada cas. I com es pot arribar a tindre un diagnòstic tumoral? En primer lloc haureu sentit parlar del cribatge poblacional o screening. Aquest tipus de diagnòstic està indicat en un determinat grup de població en el qual es coneix que la incidència d’un tumor és molt important i el diagnòstic precoç del qual pot ajudar a modificar el curs de la malaltia. Per tant s’han de complir eixes dos característiques i no és possible fer cribatge de tot tipus de tumors a tota la població. No es tracta de fer proves a qualsevol persona sinó a aquelles on sabem que pot aparèixer més freqüentment eixe tumor. Tampoc consisteix en avançar el moment del diagnòstic sense més, només serà útil el diagnòstic precoç d’aquell càncer per al que es disposa d’un tractament eficaç que modifique el curs de la malaltia. - 23 -