Ortopedi: Anatomi og undersøkelse

Page 1

Ortopedi. Anatomi og undersøkelse er ei lærebok som tar for seg bevegelses­ apparatets anatomi og funksjon, og kobler denne til sykdommer/skader og videre til kliniske undersøkelser av pasienten. Anatomien er detaljert beskrevet og dekker pensum for bevegelsesapparatet på lege-, sykepleie- og fysioterapistudiet. Alle de sju kapitlene starter med anatomi og biomekanikk, for deretter å omtale aktuelle sykdommer og skader. Videre går forfatter gjennom en fullstendig orto­ pedisk undersøkelse av pasienten og sammenfatter stoffet til slutt i hvert kapittel. Boka er rikt illustrert med anatomiske illustrasjoner og fotografier. Ola-Lars Hammer (f. 1973) er spesialist i ortopedisk kirurgi og seksjonsoverlege ved Ortopedisk klinikk på Akershus universitetssykehus. Hammer har en doktorgrad fra Universitetet i Oslo og lang erfaring som lege i Forsvaret.

ISBN 978-82-15-02380-9

ISBN 978-82-15-02380-9

Ola-Lars Hammer ORTOPEDI Anatomi og undersøkelse

Dette er læreboka du skal lese for å stå til anatomieksamen på medisinstudiet!

Ola-Lars Hammer

ORTOPEDI Anatomi og undersøkelse



Ortopedi



Ola-Lars Hammer

Ortopedi Anatomi og undersøkelse

UNIVERSITETSFORLAGET


© Universitetsforlaget 2022 ISBN 978-82-15-02380-9 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten s­ ærskilt avtale med rettighetshaverne er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengelig­gjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre ­e­rstatningsansvar og inndragning og kan straffes med bøter eller fengsel. Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til: Universitetsforlaget AS Postboks 508 Sentrum 0105 Oslo Forfatteren har mottatt støtte fra Det faglitterære fond. Forlaget har mottatt støtte fra Lærebokutvalget for høyere utdanning. www.universitetsforlaget.no

M

ED

79

07

NO - 1470

RKET TRY K ME RI KE

MIL JØ

Omslag og illustrasjoner: Marit Heggenhougen Sats: ord & form, Gudbrand Klæstad Trykk: 07 Media AS – 07.no Innbinding: Bokbinderiet Johnsen AS Boken er satt med: Minion Pro 10,5/14 Papir: 100 g Arctic Silk

IA – 2041

03


Innhold

Innledning..........................................................

9

Kapittel 1

Skulderleddet .................................................

11

1.1 1.2

Funksjon......................................................... 11 Klinisk anatomi.............................................. 11

1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13

Ben.................................................................. Ligamenter og leddkapsler............................... Muskulatur....................................................... Arterier............................................................. Vener............................................................... Nerver.............................................................. Biomekanikk.................................................. Skader og sykdommer.................................. Undersøkelse etter akutt skuldertraume..... Sykehistorie.................................................... Inspeksjon...................................................... Palpasjon........................................................ Bevegelighet.................................................. Spesialtester................................................... Nevrologisk status og blodforsyning........... Supplerende undersøkelser.......................... Basal skulderundersøkelse............................

11 15 18 26 29 29 29 31 43 44 44 45 51 57 68 69 69

Kapittel 2

Albue­led­det...................................................... 2.1 2.2

2.3

71

Funksjon......................................................... 71 Klinisk anatomi.............................................. 71

Ben.................................................................. Ligamenter og leddkapsel................................. Muskulatur....................................................... Arterier............................................................. Vener............................................................... Nerver.............................................................. Biomekanikk.................................................. Stabilisering av glenohumeralleddet................. Leddenes stabilitet er avhengig av stillingen..... Rotasjon av underarmen....................................

71 74 76 81 83 85 90 90 92 92

Leddflatenes vinkling optimaliserer leddutslaget..................................................... 93 2.4 Skader og sykdommer.................................. 93 Akutte skader................................................... 93 Spesielle skader hos barn.................................. 99 Sykdommer...................................................... 100 2.5 Undersøkelse etter akutt albuetraume........ 110 2.6 Sykehistorie.................................................... 111 2.7 Inspeksjon...................................................... 112 2.8 Palpasjon........................................................ 113 Palpasjon av benete fremspring........................ 113 Palpasjon av albue­led­det.................................. 114 Palpasjon av ligamenter.................................... 114 Palpasjon av muskler/sener.............................. 114 Palpasjon av bursae.......................................... 115 Palpasjon av nerver.......................................... 115 2.9 Bevegelighet.................................................. 115 Definisjoner av bevegelser i albue­led­det........... 115 Aktiv bevegelighet........................................... 116 Passiv bevegelighet.......................................... 117 Aktiv vs. passiv bevegelighet............................ 118 Isometrisk testing av bevegelse........................ 118 Hvor mye bevegelse trenger man?................... 118 2.10 Spesialtester................................................... 118 Tester for distal bicepsseneruptur...................... 118 Tester for distal bicepstendinose....................... 119 Tester for ruptur eller inflammasjon i mediale kollateralligamentet........................................... 119 Tester for ruptur eller inflammasjon i laterale kollateralligamentet............................ 121 Tester for lateral epikondylitt / tennisalbue....... 123 Tester for medial epikondylitt / golfalbue......... 124 Tester for tricepsseneluksasjon.......................... 124 Tester for tricepsruptur..................................... 124 Tester for impingement og intraartikulær patologi...................................... 125 2.11 Nevrologisk status og blodforsyning........... 126 A. brachialis...................................................... 126 N. radialis......................................................... 126


6

INNHOLD

N. medianus..................................................... Nervus ulnaris.................................................. 2.12 Supplerende undersøkelser.......................... 2.13 Basal albueundersøkelse...............................

126 127 128 128

Kapittel 3

Underarm og hånd...................................... 131 3.1 3.2

3.3 3.4

3.5 3.6 3.7 3.8

Funksjon......................................................... 131 Klinisk anatomi.............................................. 131

Ben.................................................................. Ligamenter og leddkapsler............................... Muskulatur....................................................... Arterier............................................................. Vener............................................................... Nerver.............................................................. Biomekanikk.................................................. Skader og sykdommer.................................. Akutte skader................................................... Spesielle skader hos barn.................................. Sykdommer......................................................

Undersøkelse etter akutt traume mot underarm og hånd................................ Sykehistorie.................................................... Inspeksjon...................................................... Palpasjon........................................................

Palpasjon av benete fremspring........................ Palpasjon av leddspalter i underarm og hånd.... Palpasjon av ligamenter.................................... Palpasjon av muskler/sener.............................. Palpasjon av nerver.......................................... Palpasjon av blodkar........................................ 3.9 Bevegelighet.................................................. Definisjoner av bevegelser i underarm/hånd..... Aktiv bevegelighet........................................... Passiv bevegelighet.......................................... Aktiv vs. passiv bevegelighet............................ Isometrisk testing av bevegelse........................ Hvor mye bevegelse trenger man?................... 3.10 Spesialtester................................................... Tester for muskel/seneruptur............................ Tester for tendinose.......................................... Tester for skade på DRUJ.................................. Tester for skade på ligamenter i håndroten....... Tester for Dupuytrens kontraktur...................... Tester for UCL-skade........................................ Test for kollateralligamentetskade ­ MCP-ledd 2.–5. finger...................................... Test for kollateralligamentetskade PIP- og DIP-ledd 2.–5. finger........................... 3.11 Nevrologisk status og blodforsyning........... A. radialis......................................................... A. ulnaris.......................................................... Kapillærfylling.................................................. Allen test..........................................................

131 138 144 158 160 161 165 167 167 176 179 183 185 186 188 188 191 191 191 197 197 197 197 200 201 201 201 201 203 203 208 209 210 211 211 212 212 212 212 213 213 213

N. medianus..................................................... 213 N. radialis......................................................... 216 Nervus ulnaris.................................................. 217 Digitalnervene.................................................. 218 Nervus cutaneus antebrachii lateralis................ 218 Nervus cutaneus antebrachii medialis............... 218 Nervus cutaneus antebrachii posterior.............. 218 3.12 Supplerende undersøkelser.......................... 218 3.13 Basal undersøkelse av underarm og hånd .. 219

Kapittel 4

Hofteleddet....................................................... 221

4.1 4.2

4.3

4.4

4.5 4.6 4.7 4.8

Funksjon ......................................................... 221 Klinisk anatomi.............................................. 221

Ben.................................................................. Ligamenter, ledd og leddkapsler....................... Muskulatur....................................................... Arterier............................................................. Vener............................................................... Nerver.............................................................. Biomekanikk.................................................. Stabilisering av hofteleddet.............................. Hofteleddets stabilisatorer bedriver energiøkonomisering........................................ Hofteleddet under gangsyklusen...................... Kreftene som virker på hofteleddet.................. Skader og sykdommer.................................. Akutte skader................................................... Sykdommer...................................................... Intraartikulære årsaker til hofteplager............... Ekstraartikulære årsaker til hofteplager............. Hofteimitatorer................................................ Nevropatier i underekstremiteten.....................

Undersøkelse etter akutt traume mot hofte/lår......................................................... Sykehistorie.................................................... Inspeksjon...................................................... Palpasjon........................................................

Palpasjon av benete fremspring........................ Palpasjon av leddspalter................................... Palpasjon av ligamenter.................................... Palpasjon av muskler/sener.............................. Palpasjon av nerver.......................................... Palpasjon av blodkar........................................ Palpasjon andre bløtdeler og rygg.................... 4.9 Bevegelighet.................................................. Definisjoner av bevegelser i hofta..................... Aktiv bevegelighet........................................... Passiv bevegelighet.......................................... Isometrisk testing av bevegelse........................ Hvor mye bevegelse trenger man?................... 4.10 Spesialtester................................................... Tester for generell funksjon og balanse............. Tester for fraktur..............................................

221 229 234 243 248 248 250 250 251 251 252 253 253 257 257 261 265 266 269 270 271 273 274 275 275 275 280 280 280 281 281 282 283 284 284 284 285 285


INNHOLD

Tester for svikt i abduktormuskulaturen............ 285 Tester for kontraktur i abduktormuskulaturen... 286 Tester for lateral snapping hip / coxa saltans externa / abduktortendinose........ 287 Tester for snapping hip / coxa saltans interna / tractus iliotibialis tendinose / iliopsoastendinitt. 288 Tester for ligamentskade/hofteinstabilitet......... 288 Tester for intraartikulær patologi....................... 289 Tester for labrumskader, FAI (FemoroAcetabulær Impingement) og ­IS-leddsmerter...................... 289 Tester for patologi i hoftebøyerne..................... 293 Tester for rotasjonsfeil i hofteleddet.................. 294 Tester for Gilmore’s groin / pubalgia athletica / sports hernia / skade på m. rectus abdominis... 294 Tester for piriformissyndrom............................. 294 Tester for hofteleddsdysplasi............................. 295 4.11 Nevrologisk status og blodforsyning........... 296 Arterier............................................................. 297 4.12 Supplerende undersøkelser.......................... 297 4.13 Basal hofteundersøkelse............................... 298

Kapittel 5

Kneleddet........................................................... 301 5.1 5.2

5.3

5.4 5.5 5.6 5.7 5.8

5.9

Funksjon......................................................... 301 Klinisk anatomi.............................................. 301

Ben.................................................................. Menisker, ligamenter og leddkapsel.................. Muskulatur....................................................... Arterier............................................................. Vener............................................................... Nerver.............................................................. Biomekanikk.................................................. Kneleddets akser.............................................. Stabilisering av kneleddet................................. Bevegelse av kneleddet.................................... Patellofemorale krefter og stabilitet.................. Q-vinkel........................................................... Skader og sykdommer.................................. Akutte skader................................................... Sykdommer...................................................... Undersøkelse etter akutt knetraume........... Sykehistorie.................................................... Inspeksjon...................................................... Palpasjon........................................................ Palpasjon av benete fremspring........................ Palpasjon av leddspalter................................... Palpasjon av ligamenter.................................... Palpasjon av muskler/sener.............................. Palpasjon av nerver.......................................... Palpasjon av blodkar........................................ Bevegelighet.................................................. Definisjoner av bevegelser i kneleddet.............. Aktiv bevegelighet........................................... Passiv bevegelighet..........................................

301 306 314 322 323 324 327 327 328 329 331 331 332 332 338 343 344 345 348 348 350 350 351 353 353 354 354 355 356

5.10

5.11 5.12 5.13

Aktiv vs. passiv bevegelighet............................ Isometrisk testing av bevegelse........................ Hvor mye bevegelse trenger man?................... Spesialtester................................................... Test for mediale kollateralligamentet (valgusstabilitet)............................................... Test for laterale kollateralligamentet (varusstabilitet)................................................. Tester for fremre korsbånd (ACL)..................... Tester for rotasjonsstabilitet.............................. Tester for bakre korsbånd (PCL)....................... Tester for menisklesjoner.................................. Tester for væske i kneleddet (hydrops/hemartros)........................................ Tester for patellær stabilitet og patellofemorale smerter............................................................. Muskel/senetester............................................ Test av proksimale tibiofibularledd.................... Nevrologisk status og blodforsyning........... Supplerende undersøkelser.......................... Basal kneundersøkelse..................................

7

357 357 357 357 357 358 358 360 362 363 364 366 366 367 367 370 370

Kapittel 6

Ankel og fot..................................................... 373 6.1 6.2

6.3

6.4 6.5 6.6 6.7 6.8

6.9

Funksjon......................................................... 373 Klinisk anatomi.............................................. 373

Ben.................................................................. Ligamenter og leddkapsler............................... Muskulatur....................................................... Arterier............................................................. Vener............................................................... Nerver.............................................................. Biomekanikk.................................................. Stabilisering av ankelleddet.............................. Fot og ankel når man står i ro........................... Fot og ankel under gange................................ Fotbuene.......................................................... Skader og sykdommer.................................. Akutte skader................................................... Sykdommer......................................................

373 382 391 405 407 407 412 412 412 412 413 414 414 424

Undersøkelse etter akutt traume i ankel og fot.................................................. 434 Sykehistorie.................................................... 435 Inspeksjon...................................................... 437 Kroppsholdning og ADL-funksjoner................. Palpasjon........................................................ Palpasjon av benete fremspring........................ Palpasjon av muskler og sener.......................... Palpasjon av ligamenter.................................... Palpasjon av bursae.......................................... Palpasjon av nerver.......................................... Palpasjon av blodkar........................................ Bevegelighet.................................................. Definisjoner av bevegelser i ankel/fot...............

437 440 440 442 445 445 445 445 446 446


8

6.10

6.11 6.12 6.13

INNHOLD

Aktiv bevegelighet........................................... Passiv bevegelighet.......................................... Aktiv vs. passiv bevegelighet............................ Isometrisk testing av bevegelse........................ Hvor mye bevegelse trenger man?................... Spesialtester................................................... Tester for ankelstabilitet.................................... Tester for syndesmoseskade............................. Tester for achillesseneruptur/patologi............... Tester for m. tibialis posterior / subtalarleddet.. Test for pes planus............................................ Nevrologisk status og blodforsyning........... Supplerende undersøkelser.......................... Basal undersøkelse av ankel/fot..................

448 449 450 450 450 450 450 451 452 453 453 453 455 455

7.4

Akutte skader................................................... 501 Sykdommer...................................................... 508

7.5 7.6 7.7 7.8

7.9

Kapittel 7

Columna............................................................. 457 7.1 7.2

7.3

Funksjon......................................................... 457 Klinisk anatomi.............................................. 457

Ben.................................................................. Ligamenter og ledd.......................................... Muskulatur....................................................... Blodforsyning................................................... Vener............................................................... Nerver.............................................................. Biomekanikk.................................................. Alignment........................................................ Virvelsøylens funksjonelle enhet ...................... Stabilisatorer av columna.................................. Ryggradens tre søyler.......................................

457 465 473 481 483 483 498 498 498 498 500

Aktuelle skader og sykdommer................... 501

7.10

7.11 7.12 7.13

Undersøkelse etter akutt traume mot rygg og nakke........................................ Sykehistorie.................................................... Inspeksjon...................................................... Palpasjon........................................................

516 518 519 523 Palpasjon av benete fremspring........................ 523 Palpasjon av muskler........................................ 525 Palpasjon av ligamenter, ledd, blodkar og nerver............................................. 528 Bevegelighet.................................................. 528 Definisjoner av bevegelser i ryggsøylen............ 528 Aktiv bevegelighet........................................... 529 Passiv bevegelighet.......................................... 530 Isometrisk testing av bevegelse........................ 530 Årsaker til nedsatt bevegelighet........................ 530 Hvor mye bevegelse trenger man?................... 530 Spesialtester................................................... 531 Tester for rotaffeksjon...................................... 531 Tester av innskrenket ROM.............................. 533 Tester for myelopati.......................................... 533 Tester for somatoforme smerter i columna........ 534 Nevrologisk status......................................... 535 Supplerende undersøkelser.......................... 539 Basal ryggundersøkelse................................ 539

Referanser.......................................................... 541


Innledning

Bokas oppbygging er tenkt å følge den tilnærmingen leger, og andre faggrupper som jobber med bevegelsesapparatet, har til en pasient. Man starter med grunnleggende anatomi og deretter teori rundt hvordan de anatomiske strukturene fungerer når de settes sammen i en kropp som skal beveges. Her har vi ikke alltid valgt korrekt latin eller norsk, men brukt det språket som oftest benyttes i en klinisk hverdag: En kombinasjon av norske, latinske og engelske ord, bøyningsformer og uttrykk. Dette kan virke mindre nøyaktig, men det latinske språket med alle dets bøyningsformer brukes ikke fullt ut i hverdagen. Omtalen av sykdommer og skader er pragmatisk og rettet mot hverdagen med pasienter, og er ikke ment å være utfyllende på alle nisjeområder. Kunnskapen er likevel evidensbasert og reflekterer praksis i Norge. Siden bokens hovedfokus er undersøkelse av pasienter, vil også dette bli noe omtalt under de enkelte skadene og sykdommene. Kapitlene som omtaler undersøkelse av bevegelsesapparatets strukturer, følger oppsettet som vil være kjent fra praktisk arbeid med pasienter: Man starter med å kartlegge pasientens sykehistorie og inspiserer deretter det aktuelle området. Videre palperer strukturer for å

kartlegge anatomi og smertefulle områder, før man deretter tester bevegelighete og stabilitet. Til sist vil man gjøre spesialtester målrettet mot den diagnosen overnevnte tilnærming har gitt mistanke om. Leseren vil til tider finne svært detaljerte forklaringer på for eksempel spesielle symptomer og funn, som er ment å gi en dypere forståelse for disse ut over det man fikk ved eksempelvis pugging før eksamen i studietiden. I omtalen av testene går vi sjelden inn på deres anvendelighet i detaljer som sensitivitet og spesifisitet, men leseren vil ofte se kommentarer på om testen er «god» eller «dårlig». Man vil kanskje merke at en del spesialtester omtales i negativt ordelag. Dette betyr ikke nødvendigvis at disse ikke bør brukes, men at leseren bør være kritisk og se dem i sammenheng med øvrige funn. Altfor ofte ser vi i den kliniske hverdagen at for vekt tillegges enkelttester som skal påvise skade på en gitt struktur. Dessverre foreligger det sjelden en enkel fasit; den endelige dia­ gnosen er oftest en mosaikk av sykehistorie og flere funn. Boka er tidvis gjentakende i omtalen av eksempelvis en del anatomiske strukturer. Dette er valgt for at leseren skal få slippe å bla hundrevis av sider tilbake for å for eksempel finne forløpet til en nerve mens man studerer ulike skader denne nerven kan bli utsatt for.



KAPITTEL 1

Skulderleddet

1.1 Funksjon Skulderens mange komplekse strukturer har to grunnleggende oppgaver: 1. Tillate store leddutslag med svært variabel plassering av armen og hånden i rommet. 2. Gi stabilitet slik at man kan utøve kraftarbeid med overekstremiteten. Scapula og clavicula stabiliserer skulderleddet mot thorax og gjør glenoid til en stabil plattform for kraft­ overføring. Posisjoneringen av scapula bidrar til å optimalisere musklenes biomekaniske arbeidsforhold samtidig som scapulas sam­mensatte bevegelse er viktig for det samlede leddutslaget. Glenohumeralleddets benete anatomi er bygget for å tillate store leddutslag, på bekostning av stabiliteten and­re ledd nyter godt av. Leddets stabilitet er derfor mer avhengig av kapselstrukturer, ligamenter og muskler.

1.2 Klinisk anatomi1–9 Ben Det man omtaler som «skulderbuen», er en kompleks struktur, sam­mensatt av flere anatomiske enheter, der de viktigste er thoracoscapulærleddet, acromioclaviculærleddet, SC-leddet og glenohumeralleddet.

Scapula (skulderbladet) Scapula er en flat, triangulær knokkel som på posterolaterale del av truncus strekker seg fra 2. til 7. ribben. Scapula hviler på truncus og danner en 30° vinkel med frontal/koronal-planet. Dette kalles scapulaplanet, som er relevant bl.a. når man vurderer musklenes biomekaniske arbeidsforhold.

30°

Illustrasjon 1.2.1 Scapulaplanet

Scapula er opphengt av muskler og ligamenter. Den konkave flaten mot costa, fossa subscapularis, kalles thoracoscapulærleddet/scapulocostalleddet, men er ikke et ekte ledd fordi det mangler kapsel, synovia og leddbrusk. Den svakt konvekse, posteriore flaten deles i to av spina scapula. Spina scapula er en posterior fortsettelse av scapulas laterale avgrensing, acromion. Det poste­ riore hjørnet av acromion ligger subcutant. Herfra går den over i spina scapula, som løper medialt og infe­riort til den mediale kanten av scapula, der den ender på nivå med Th3. Acromion danner det posterosuperiore taket i glenohumeralleddet og strekker seg fremover, vinkelrett på scapulaplanet. Anteromedialt artikulerer acromion med clavicula. Acromion er utspring for fibre fra m. deltoideus, som delvis dekker benet. Acromions morfologi kan ha tre variasjoner: flat, kurvet og kroket. Kurvet morfologi er mest vanlig (43 %), mens kroket disponerer for degenerasjon av rotatorcuff-senene som forløper på undersiden.


12

Kapittel 1

Flaten over spina kalles fossa supraspinatus og rommer m. supraspinatus. Flaten under spina kalles fossa infraspinatus og rommer hovedsakelig m. infraspinatus. De to flatene kommuniserer gjennom incisura spinoglenoidale, der n. suprascapularis passerer sam­men med blodkar. Den tynne, mediale randen av scapula, margo me­ dia­lis, løper parallelt med columna, ca. 5 cm lateralt for proc. spinosi. Denne er festepunkt for rhomboideus-muskulaturen og m. levator scapula, i tillegg til å være dekket av trapezius. På flaten mot truncus fester m. serratus inn mot scapulas mediale kant. Lengst nedad protruderer nedre hjørne, angulus inferior. Her har fibre fra m. teres major og m. latissimus dorsi feste. Lateralt løper margo lateralis fra tub.infraglenoidale ved glenohumeralleddet ned mot angulus inferior. M. teres major og minor har sine utspring fra kanten, som også dekkes av tykke muskelfibre fra m. latissimus dorsi. Øvre, mediale hjørne, angulus superior, markerer overgangen mellom mediale kant og øvre kant, margo superior. Langs denne fester levator scapulae-muskula-

M. coracobrachialis og m. biceps (caput brevis)

Acromion

M. trapezius M. levator scapulae

turen. Lengst lateralt, ved basis av proc. coracoideus, danner incisura scapulae en liten «utskåret» forsenkning, der n. suprascapularis (men ikke a. suprascapularis) passerer. Proc. coracoideus protruderer anteriort fra scapulas øvre, laterale kant. Benet er et viktig feste for stabiliserende ligamenter i skulderbuen (lig. coracoclaviculare, lig. coracoacromiale og lig. coracohumerale) i tillegg til å være utspring for m. pectoralis minor, m. coracobrachialis og m. biceps’ korte hode. Den er også et viktig anatomisk landemerke, der den ligger infe­riort for overgangen mellom mediale 2/3 og laterale 1/3 av clavicula, siden de viktige nevrovaskulære strukturene til overarmen passerer medialt for coracoid. Ved laterale basis av coracoid danner scapula leddflaten mot humerus, fossa glenoidale. Den pæreformede leddflaten ligger tilnærmet vinkelrett på scapulaplanet, men er vinklet i 7° retroversjon og tiltet 5° superiort. På tub.supraglenoidale, lengst superiort på glenoids leddfasett, har biceps’ lange hode sitt utspring. Leddflaten er dekken av hyalinbrusk. Leddflaten hviler på collum scapulae, som ved tub. infraglenoidale (utspring for m. triceps’ lange hode) glir over i margo lateralis.

M. omohyoideus

M. omohyoideus

M. deltoideus

M. supraspinatus

M. pectoralis minor

N. serratus anterior

Fossa glenoidea

M. rhomboideus minor

M.triceps (caput longum) M.triceps (caput longum) M. teres minor

M. infraspinatus Mediale kant av scapula

Margo lateralis

M. rhomboideus major

M. subscapularis Margo medialis

Laterale kant av scapul

M. teres major Angulus inferior

Angulus inferior M. latissimus dorsi

Illustrasjon 1.2.2 Scapulas muskelutspring posteriort

Scapulas muskelutspring anteriort


Skulderleddet

Angulus superior

Acromion

Proc. Coracoideus

Tub. Supraglenoidale Fossa glenoidale Tub. Infraglenoidale Posteriore flate

Anteriore/costale flate

Angulus inferior

Illustrasjon 1.2.3 Laterale scapula

Clavicula (kragebenet) Clavicula holder skulderbuen utspent ved å støtte scapula lateralt. Benet stabiliserer dermed skulderleddet

M. trapezius

samtidig som det overfører krefter fra armen til akseskjelettet. Benet er svak S-formet og forløper nesten horisontalt fra manubrium sterni til acromion. Medialt er SC-leddet den fremre koblingen mellom skulderbuen og truncus. Mediale ende av clavicula er bredere enn selve skaftet og har en konveks form. Det er større enn sin møtende konkave leddflate supero­ lateralt på manubrium, og prominerer derfor subcutant både anteriort og superiort i forhold til sternum. Mens mediale 2/3 av clavicula er konveks anteriort, er laterale 1/3 konkav anteriort. Lengst lateralt er clavicula avflatet før benet artikulerer mot acromion. Laterale clavicula har et lite fremspring, tub.deltoideum, anteriort. Infe­riort finner man tuberculum conoideum poste­riort og linea trapezoidea, som løper lateralt og anteriort fra denne, som sam­men er festepunktene til lig. coracoclaviculare. På mediale clavicula har m. pectoralis sitt feste ante­ riort, m. sternocleidomastoideus superiort og m. sternohyoideum poste­riort. Infe­riort på midtre clavicula har m. subclavius sitt feste. Laterale clavicula har utspringet til m. deltoideus anteriort og m. trapezius poste­riort.

M. sternohyoideus M. sternocleidomastoideus

Lig. acromioclaviculare Lig. interclaviculare og lig. sternoclaviculare Clavicula – superiort M. deltoideus, claviculære fibre

M. pectoralis major, claviculære fibre

Lig. trapezoideum

Lig. sternoclaviculare anterius

M. trapezium Clavicula inferiort

Lig. conoideum

Illustrasjon 1.2.4 Anatomi clavicula

13

M. subclavius Lig. sternoclaviculare posterius Lig. costoclaviculare

Lig. sternoclaviculare posterius

M. sternohyoideus


14

Kapittel 1

Humerus (overarmsbenet) Inn mot skulderleddet danner humerus en kule, caput humeri, med en hemisfærisk leddflate. Denne er kledd med hyalinbrusk og er vinklet kranialt (135°), medialt og poste­riort (30°–40° retrovertert) i forhold til skaftet, slik at den artikulerer med fossa glenoidea i scapulaplanet. Perifert for leddbrusken innsnevres benet noe. Dette er den anatomiske halsen, collum anatomicum. Her fester leddkapselen, og det er også her en rekke mind­re kar entrer benet. Videre lateralt finner man tub. majus, som er skulderleddets mest laterale, benete punkt. Superiort på tub. majus fester m. supraspinatus, rett poste­riort for denne m. infraspinatus og videre poste­riort m. teres minor. Rett infe­riort for collum anatomicum stikker tub. minus frem i noe medial retning. På øvre og fremre del av denne fester m. subscapularis. Mellom de to tuberklene løper bicepsfuren, sulcus intertubercularis humeri, med den lange bicepssenen. Furen fortsetter noe ned på proksimale del av skaftet, avgrenset av den forhøyete fortsettelsen av tub. minus (crista tuberculi minoris) medialt og tub. majus lateralt (crista tub.majoris). Anteriort på furens mediale crista fester m. latissimus dorsi noe proksimalt og m. teres major litt lenger medialt og distalt. Anterolateralt på furen har m. pectoralis major sitt feste. Nedenfor tuberklene er humerus lett innsnevret i collum chirurgicum. I dette området kommer n. axillaris og a. circumflexa humeri posterior rundt humerus i anterior retning.

M. supraspinatus

Caput humeri

Tub. majus

M. subscapularis

Sulcus intertubercularis (bicepsfuren)

Tub. minus M. latissimus forsi Crista tuberculi minoris

M. pectoralis major

M. teres major

M. coracobrachialis

M. deltoideus Sulcus nervi radialis (spiralfuren)

M. brachialis

M. brachioradialis Fossa coronoidea

Crista supracondylaris lateralis

Crista supracondylaris medialis

M. extensor carpi radialis longus

M. pronator teres

Felles utspring for extensormuskulaturen

Felles utspring for flexor-muskulaturen

Capitulum humeri Trochlea humeri

Illustrasjon 1.2.6 Humerus anatomi anteriort

Videre distalt er humerus nesten sirkulær i tverrsnitt, men danner likevel tre flater: Som en fortsettelse av bicepsfuren svinger den anteromediale flaten seg mot mediale epikondyl. Den anterolaterale flaten markeres Scapulaplanet

30–40° retroversjonsvinkel Frontal/koronal-planet

135° inkl inasjonsvinkel

Illustrasjon 1.2.5 Caput humeris vinkling


15

Skulderleddet

av den svakt prominerende deltoidtuberkelen på midtre del av skaftet, m. deltoideus’ distale feste (tub. delto­idea humeri). På den posteriore flaten forløper spiralfuren i distal og lateral retning, mellom det laterale utspringet for triceps proksimalt og det mediale utspringet til triceps distalt. Furen fortsetter, lite markert, på den anterolaterale flaten rett distalt for deltoidtuberkelen.

Fibrøs disk i sternoclaviculærleddet Lig. costoclaviculaer

Lig. sternoclaviculare anterior

Lig. interclaviculare i incisura jugularis

Clavicula

Ligamenter og leddkapsler SC-leddet (SC-leddet) Leddet er det eneste benete festepunktet mellom skulderen og thorax. Leddet er lite skadeutsatt, men kan skades ved direkte støt fra siden, som overfører krefter fra clavicula og inn i leddet. Leddflaten som møter clavicula på manubrium, er vinklet 45° superiort. I leddhulen er det en fibrøs disk/ menisk som deler leddhulen i to. Denne menisken er superiort og poste­riort festet til leddkapselen og me­ diale clavicula, mens den infe­riort er festet til kapselen og fibre fra 1. sternocostalledd. Menisken fungerer derfor både som et ligament som forbinder sternum og clavicula, i tillegg til å absorbere støt i leddet. Leddkapselen som omslutter leddet, er sterk med unntak av infe­riort, men svakheten her kompenseres delvis av lig. costoclaviculare. Leddet er forsterket av: • Lig. sternoclaviculare anterior Løper fra anteromediale del av clavicula til anterolaterale del av sternum, der det flettes inn med det distale festet av m. sternocleidomastoideus. • Lig. sternoclaviculare posterior Løper fra posteromediale del av clavicula til posterolaterale del av manubrium. Det er svakere enn det fremre. • Lig. interclaviculare Et flatt bånd som løper fra superomediale del av clavicula, langs incisura jugularis på sternum og over til kapselen på motsatt sides clavicula. • Lig. costoclaviculare Ligamentet løper fra posteromediale del av clavicula til 1. sternocostalledd og brusken medialt på costa I. Ligamentet har flere fiberretninger og er svært sterkt. Ligamentet begrenser elevasjon av clavicula, i tillegg til å stanse anteroposterior bevegelighet. Leddet tillater elevasjon, depresjon, protraksjon, retraksjon og aksial rotasjon av clavicula.

Lig. costoclaviculare

Costa I Brusken til costa I

Manubrium sterni Feste for costa II

Incisura clavicularis

Angulus sterni

Illustrasjon 1.2.7 Sternoclaviculærleddet

Acromioclavikularleddet (AC-leddet) Acromioclaviculærleddet er et ekte ledd med fiberbrusk, menisk, synovia og omliggende ligamenter. Dette sadelleddet har iblant også en meniskliknende disk av fiberbrusk, men denne strekker seg sjelden gjennom hele leddhulen. Laterale clavicula er flat eller svakt konveks, mens den tilstøtende anteromediale acromion er flat eller svakt konkav. Aksen gjennom leddet løper skrått anterolateralt til posteromedialt, slik at laterale clavicula peker lett posterolateralt og mediale acromion lett anteromedialt.

Lig. acromioclaviculare Lig. trapezoideum

Lig. conoideum Clavicula

Lig. coracoacromiale Acromion Humerus

Acromion Fossa glenoidale

Illustrasjon 1.2.8 Acromioclaviculærleddet med ligamenter


16

Kapittel 1

Horisontal stabilitet i AC-leddet sikres av ligamenter og fasciedrag: • Leddkapselen er fortykket superiort og infe­riort til lig. acromioclaviculare superior og inferior. Det er særlig det superiore ligamentet som bidrar til styrken. • Fasciedrag fra m. deltoideus • Fasciedrag fra m. trapezius. Vertikal stabilitet i leddet sikres av det svært sterke ­coracoclavikulære ligamentet. Dette har sitt utspring medialt på proc. coracoideus, der denne knekker i en vinkel anteriort. Coracoclavikulærligamentet har to hovedbunter: • Det conoide ligamentet (konisk i formen) løper fra posteromediale del av proc. coracoideus og opp til tuberculum conoideum poste­riort på undersiden av laterale clavicula. • Det trapezoide ligamentet er sterkere og har sitt utspring noe mer anteromedialt på proc. coracoideus og løper herfra oppover i vifteform, før det fester langs linea trapezoidea på undersiden av laterale clavicula.

I tillegg til å stabilisere AC-leddet begrenser conoidkomponenten anterior bevegelse av scapula, mens trapezoidkomponenten begrenser posterior bevegelse av scapula. Det kraftige lig. coracoacromiale løper fra anterolaterale av coracoid til spissen av acromion foran AC-leddet. Ligamentet danner sam­men med acromion taket i glenohumeralleddet, men er ikke en stabilisator av AC-leddet.

Glenohumeralleddet (skulderleddet) Glenohumeralleddets kapsel er generelt tynn og er avhengig av forsterkning av fibre fra rotatorcuffen for å holde caput humeri i ledd. På humerus fester kapselen langs collum anatomicum, rett perifert for leddbrusken. Unntaket er infe­riort der kapselfestet strekker seg ca. 1 cm nedover skaftet. De fleste fibrene har et horisontalt forløp over på scapula. Anteriort og superiort fester de rett perifert for labrum, mens kapselen superiort og poste­riort er festet direkte til labrum. Glenohumeralleddet er avgrenset oppad av acromion og lig. coracoacromiale. Selv om det ikke er noe tomrom, kalles området mellom acromion og lig. coracoacromiale superiort og humerushodet infe­ riort

Skulderleddet, sett fra siden M. supraspinatus Bursa subacromiale

Skulderleddet, sett forfra

Acromion

AC-leddet

Clavicula

Acromioclavicularleddet Acromion

Clavicula

M. infraspinatus

Bursa subacromiale M.deltoideus

M. supraspinatus M. biceps (caput longum) Lig. glenohumerale superior (SGHL) Scapula

Humerus

Fossa glenoidale

Proc. coracoideus Lig. coracoacromiale Bursa subcoracoidea Glenohumerale ligamenter Bursa subscapularis M. subscapularis

Leddbrusken på humerus’ og scapulas artikulerende flater Lig. glenohumerale inferior (IGHL)

Illustrasjon 1.2.9 Glenohumeralleddet

M. teres minor

Collum scapulae


Skulderleddet

«subacromialrommet». Her ligger bursa subacromiale og den felles innfestningen av senene for supraspinatus, infraspinatus og teres minor på tub.majus. Bursa subacromiale skal redusere trykket og friksjonen mellom acromion oppad og rotatorcuff-senene, som nedad fester på tub.majus. Strukturene ligger tettpakket slik at selv en mind­re muskulær dysfunksjon eller strukturell forandring kan øke presset på strukturene betydelig. Denne artikulasjonen oppad kalles iblant også suprahumeralleddet. Innsiden av kapselen er fra kanten av leddbrusken kledd med en synovialhinne. Synovia følger den øvre delen av bicepssenen ned i intertubfuren. Synovia strekker seg også ut gjennom fremre del av kapselen og danner bursa subscapularis. Kun 25 % av caput humeri er i kontakt med glenoid. Labrum fester langs glenoids ytre rand og dobler glenoids leddflate, slik at 50 % av humerushodet omsluttes. Øvre del av labrum er ikke alltid festet mot scapula og kan delvis henge ned i leddet og minne om en menisk. Superiort har den lange bicepssenen sitt utspring i labrum, mens labrum infe­riort gir feste for den lange tricepssenen. Anteriort er kapselen fortykket og danner tre glenohumerale ligamenter: lig. glenohumerale superior (SGHL), intermedius (MGHL) og inferior (IGHL). Kapselen er imidlertid tynn og svekket mellom disse fortykningene, og humerus kan derfor luksere ut i an-

Lig. conoideu

Lig trapezoideum

17

terior retning (mellom superiore og intermediære glenohumerale ligament: Weitbrechts foramen). Ved luksasjon vil man imidlertid oftest også få avrivninger av kapselfester i tillegg til potensielle rupturer i labrum og avulsjonsfrakturer fra glenoid. De viktigste ligamentene og fasciedragene rundt glenohumeralleddet er: • Lig. coracohumerale Løper fra coracoid til tuberculum majus og styrker øvre del av kapselen. • Glenohumerale ligamenter Lig. glenohumerale superior (SGHL) løper fra øvre del av glenoid og labrum langs den lange biceps­ senen og fester på øvre del av tub. minus. Lig. glenohumerale intermedius (MGHL) har sitt utspring rett infe­riort for det øvre og fester nedenfor subscapularissenen på tub. minus. Lig. glenohumerale inferior (IGHL) løper fra fremre del av kanten på glenoid til interoinferiore del av collum anatomicum og tuberculum minus. IGHL ligger som en hengekøye under caput humeri og stabiliserer leddhodet både i inferior og

Lig. acromioclaviculare

Lig. coracoacromiale Lig. coracohumerale Lig. humeri transversum Lig. glenohumerale superior (SGHL) Lig. glenohumerale intermedius (MGHL) Lig. glenohumerale inferior (IGHL)

Illustrasjon 1.2.10a Skulderleddets ligamenter, sett forfra

b + c Lig. glenohumerale inferior ligger som en hengekøye under caput ­humeri og stabiliserer både i inferior og anterior retning.


18

• • •

Kapittel 1

anterior retning. Ved skulderluksasjon, særlig hos unge, ryker gjerne det fremre festet av ligamentet (sam­men med labrum). Alle de ovennevnte er dog svake ligamenter med begrenset bidrag til stabiliteten. Anteriore del av kapselen styrkes av fasciedrag fra m. pectoralis major og minor. Senedrag fra rotatorcuff forsterker kapselfibrene superiort, anteriort og poste­riort. Lig. transversum humeri Løper fra tuberculum majus til minus. Forsterker fremre del av kapselen og danner taket i furen der den lange bicepssenen løper. Lig. coracoacromiale Kraftig ligament mellom proc. coracoideus og acromion. Styrker og avgrenser øvre del av leddet.

Kapselen og ligamentene stabiliserer hovedsakelig bare i leddets ytterpunkter, slik at den muskulære støtten er helt sentral for stabiliseringen i bevegelsesområdet.

2. M. infraspinatus (n. suprascapularis) Muskelen har sitt utspring fra mediale 2/3 av fossa infraspinata, nedenfor spina scapula. Den løper anterolateralt i scapulaplanet og fester posterosupe­ riort på tub. majus. Foruten å stabilisere humerus i glenoid er muskelen en utadrotator av humerus. Den bidrar også til ekstensjon av humerus. 3. M. teres minor (n. axillaris) Muskelen løper fra laterale kant på scapula, infe­riort for infraspinatus, og fester poste­riort på tub. majus. Muskelen stabiliserer og sentrerer caput i glenoid, bl.a. ved å hindre at deltoid trekker hodet kranialt. Muskelen er også en utadrotator av humerus og bidrar også til ekstensjon av overarmen. De tre rotatorcuff-musklene fra scapulas bakre flate har et felles, sam­menflettet senefeste på tub. majus som starter rett poste­riort for bicepssenen og strekker seg over caput og til bakre del av tub. majus. Det er vanskelig å skille de tre senene fra hverand­re.

Muskulatur Stabiliserende muskler Glenohumeralleddets sparsomme benete stabilitet, tynne kapsel og svake ligamenter gjør at muskulaturen er den viktigste stabilisatoren for de fleste normale leddutslag. Viktigst er de fire musklene som utgjør rotatorcuffen (rotatormansjetten). Deres primæroppgave er å holde caput sentrert i glenoid under all bevegelse, mens deres sekundæroppgave er å generere bevegelse. Fire muskler danner rotatorcuffen: 1. M. supraspinatus (n. suprascapularis) Muskelen har sitt utspring fra mediale 2/3 av fossa supraspinata på øvre del av scapula, rett ovenfor spina scapula. Den løper anterolateralt i scapulaplanet og fester superiort på tub. majus. Supraspinatussenen er lite vaskularisert. Fra proksimalsiden får den blodforsyning fra arterier i muskulaturen, mens humerus sørger for noe blodforsyning fra distale ende. I midtre del av senesubstansen er ernæringen dårlig, noe som disponerer for skade og slitasje. Muskelen stabiliserer humerus ved å trekke benet medialt og hindre at deltoid løfter hodet supe­ riort. Sekundært er supraspinatus en viktig abduktor av humerus, særlig i de første 15° av bevegelsen (der deltoideus’ vektarm er lite effektiv).

M. supraspinatus

M. teres minor M. infraspinatus

Illustrasjon 1.2.11 M. supraspinatus, infraspinatus og teres minor

4. M. subscapularis (n. subscapularis superior og inferior) Muskelen har sitt utspring fra den fremre flaten av scapula på mediale 2/3 av fossa subscapularis, inn mot truncus og m. serratus anterior. Senen løper lateralt og fester på tub. minus anteromedialt for bicepsfuren. Drag fra senen fortsetter lateralt og forsterker taket i bicepsfuren.



Ortopedi. Anatomi og undersøkelse er ei lærebok som tar for seg bevegelses­ apparatets anatomi og funksjon, og kobler denne til sykdommer/skader og videre til kliniske undersøkelser av pasienten. Anatomien er detaljert beskrevet og dekker pensum for bevegelsesapparatet på lege-, sykepleie- og fysioterapistudiet. Alle de sju kapitlene starter med anatomi og biomekanikk, for deretter å omtale aktuelle sykdommer og skader. Videre går forfatter gjennom en fullstendig orto­ pedisk undersøkelse av pasienten og sammenfatter stoffet til slutt i hvert kapittel. Boka er rikt illustrert med anatomiske illustrasjoner og fotografier. Ola-Lars Hammer (f. 1973) er spesialist i ortopedisk kirurgi og seksjonsoverlege ved Ortopedisk klinikk på Akershus universitetssykehus. Hammer har en doktorgrad fra Universitetet i Oslo og lang erfaring som lege i Forsvaret.

ISBN 978-82-15-02380-9

ISBN 978-82-15-02380-9

Ola-Lars Hammer ORTOPEDI Anatomi og undersøkelse

Dette er læreboka du skal lese for å stå til anatomieksamen på medisinstudiet!

Ola-Lars Hammer

ORTOPEDI Anatomi og undersøkelse