Forebyggende helsearbeid by Universitetsforlaget

Denne utgaven er omfattende revidert og oppdatert etter de nye retningslinjene (RETHOS) som er vedtatt for helsefagutdanningene. Det er lagt økt vekt på helseutfordringer i Norge knyttet til psykiske lidelser, demens, fedme og diabetes. Ny kunnskap om den globale sykdomsbyrden og globale helsetrusler er også tatt med. Emnet forebyggende helsearbeid dreier seg både om å fremme folks helse og livskvalitet og om å redusere risiko for sykdom og skade. Forebyggende helsearbeid retter seg også mot enkeltpersoner og utsatte grupper, der helsetjenesten har et særlig ansvar.

De ulike målsettingene, strategiene og virkemidlene i det forebyggende helsearbeidet sammenstilles i boken. Selv om det handler mest om norske forhold, bidrar to kapitler om globale helseutfordringer og internasjonalt folkehelsearbeid til at boken er relevant også for globalt helsearbeid. Forfatteren legger vekt på å få fram bredden og mang foldet i folkehelsearbeidet.

JOHN GUNNAR MÆLAND er tidligere professor i forebyggende helse arbeid og sosialmedisin ved Universitetet i Bergen. Han er forfatter og redaktør av flere fagbøker innenfor samfunnsmedisinske emner.

ISBN 978-82-15-05245-8

FOREBYGGENDE HELSEARBEID

Begrepet folkehelsearbeid brukes i økende grad om de samme mål settingene som for forebyggende helsearbeid, særlig når det gjelder samfunnets innsats for befolkningen som helhet.

JOHN GUNNAR MÆLAND

KLASSIKEREN OM FOREBYGGENDE HELSEARBEID I 5. UTGAVE!

JOHN GUNNAR MÆLAND

FOREBYGGENDE HELSEARBEID Folkehelsearbeid i teori og praksis 5. utgave

Forebyggende helsearbeid

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 1

11.05.2021 17:39

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 2

11.05.2021 17:39

John Gunnar Mæland

Forebyggende helsearbeid – folkehelsearbeid i teori og praksis 5. utgave

u n i ve r s i t e ts f o r l ag e t

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 3

11.05.2021 17:39

© Universitetsforlaget 2021 1. utgave 1999 2. utgave 2005 3. utgave 2010 4. utgave 2016 ISBN 978-82-15-05245-8 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med rettighetshaverne er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning og kan straffes med bøter eller fengsel. Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til: Universitetsforlaget AS Postboks 508 Sentrum 0105 Oslo www.universitetsforlaget.no Omslag: Nina Lykke Sats: ottaBOK Trykk og innbinding: 07 Media – 07.no Boken er satt med: Adobe Garamond 11/13,5 Papir: 90 g Amber Graphic 1,25

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 4

11.05.2021 17:39

Til mine barnebarn Anders, Ingrid og Magnus

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 5

11.05.2021 17:39

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 6

11.05.2021 17:39

Innhold

Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 DEL 1 FUNDAMENTET FOR FOLKEHELSEARBEIDET . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Kapittel 1 Mange veier til helse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Sykdomsforebyggingens logikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Helsefremmende arbeid – folkelig kontroll og medvirkning . . . . . . . . . . 17 Fra sanitærbevegelsen til det nye folkehelsearbeidet . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Det nye folkehelsearbeidet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Kunnskapsbasert folkehelsearbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Nytter forebygging? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Kapittel 2 Individuell helse og folkehelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Hva er helse? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Hvordan måles helse? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Hva påvirker helsen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Arv og miljø . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Livsstil eller miljø? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Kapittel 3 Folkehelsen i Norge før og nå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Folkehelseutviklingen i Norge de siste 120 årene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Livsstilssykdommene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Den «nye» sykeligheten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Sykdomsbyrden i Norge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Hvordan er helsen sosialt fordelt i Norge? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Kapittel 4 Globale helseutfordringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Helseutviklingen i et globalt perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Fundamentale forutsetninger for helse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 7

11.05.2021 17:39

Innhold

Krig, konflikter og vold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Befolkningsutvikling, klimaendringer og folkehelse . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Kapittel 5 Sykdomsforebyggende arbeid: teori og strategier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Kausale modeller for sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Om risiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Risikofaktorer og det preventive paradokset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Høyrisikostrategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Befolkningsstrategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Kritikken mot det sykdomsforebyggende arbeidet . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Kapittel 6 Helsefremmende arbeid: ideologi og prinsipper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Det ideologiske grunnlaget for helsefremmende arbeid . . . . . . . . . . . . . . 79 Salutogenese – å styrke helsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Empowerment og befolkningsmedvirkning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Helse i alt vi gjør . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Arbeidsmetodene i det helsefremmende arbeidet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Kritikken mot det helsefremmende arbeidet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Kapittel 7 Etiske vurderinger ved forebyggende helsearbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Retten til å få mulighet til et godt liv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Fellesskapets ansvar: solidaritet eller paternalisme? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Forebygging eller behandling? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Individets frihet og ansvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Kan forebygging skade? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Overdiagnostikk og overbehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 DEL 2 VIRKEMIDLER OG METODER I FOREBYGGENDE HELSEARBEID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Kapittel 8 Individrettet og grupperettet medisinsk forebygging . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Helsekontroller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Screeningundersøkelser i befolkningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Medikamentell sykdomsforebygging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Genetisk testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 8

11.05.2021 17:39

Innhold

Kapittel 9 Hva former helserelatert atferd? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Hva former atferd og livsstil? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Sosialpsykologiske modeller for atferdspåvirkning . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Et biologisk perspektiv på selvregulering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Stadier for atferdsendring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Hvordan forebygge tilbakefall? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Kapittel 10 Helseopplysning og atferdspåvirkning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Har helseopplysning effekt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Den helsefremmende samtalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Pasientundervisning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Helseundervisning i skolen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Befolkningsrettet helseopplysning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Andre virkemidler for å påvirke helserelatert atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Kapittel 11 Helsefremmende arbeid i lokalsamfunnet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 En prosessmodell for helsefremmende arbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Kartlegging og analyse av et lokalsamfunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Befolkningsinvolvering og brukermedvirkning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Samarbeid på tvers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Fra prosjekt til praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Kapittel 12 Miljørettet helsevern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Miljøfaktorer og helse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Miljørettet helsevern i praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Skadeforebyggende arbeid gir resultater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 DEL 3 FOLKEHELSEARBEID I PRAKSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Kapittel 13 Folkesykdommene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Kreft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Hjerte- og karsykdommene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Muskel- og skjelettlidelsene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Psykiske lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Andre viktige folkesykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 9

11.05.2021 17:39

Innhold

Kapittel 14 Helserelatert atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Matvaner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Tobakk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Illegale rusmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Fysisk aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Seksualatferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Kapittel 15 Sosiale helsedeterminanter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Familien: helsens fundament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Det sosiale nettverket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Bo- og nærmiljøet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Skolemiljøet – viktig i et livsperspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Arbeidsmiljøet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Kapittel 16 Nasjonalt og lokalt folkehelsearbeid: politikk og partnerskap . . . . . . . . . . . 211 Politikk for helse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Samfunnsmessige virkemidler for folkehelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Folkehelsepolitikken i Norge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Ny lovgivning for folkehelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Organisering av folkehelsearbeidet i Norge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Kapittel 17 Forebyggende helsearbeid i helsesektoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Hva betyr helsetjenestene for folkehelsen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Forebyggende arbeid i kommunehelsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Smittevern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Bedriftshelsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Kapittel 18 Internasjonalt folkehelsearbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Å investere i helse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Internasjonalt helsesamarbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Norske bistandsorganisasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Det globale folkehelsearbeidet: et helhetlig perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . 243 Nyttige nettsider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 10

11.05.2021 17:39

Forord Forebyggende helsearbeid dreier seg både om å redusere risiko for sykdom og skade og om å fremme folks helse og livskvalitet. I økende grad brukes begrepet folkehelsearbeid om de samme målsettingene, særlig når det gjelder samfunnets innsats for befolkningen som helhet. Men forebyggende helsearbeid retter seg også mot enkeltpersoner og utsatte grupper, og her har helsetjenesten et særlig ansvar. Boken henvender seg til studenter og praktikere innen helsefag og andre faggrupper som ønsker en innføring i forebyggende helsearbeid/folkehelsearbeid. Jeg har særlig ønsket å få frem bredden og mangfoldet i dette arbeidet. Bare hvis alle samfunnssektorer bidrar og befolkningen aktivt medvirker, kan målene for folkehelsen nås. Samarbeid og felles forståelse på tvers av fag og ansvarsområde blir derfor viktig. Forebyggende helsearbeid drives på mange plan. I boken er det lagt særlig vekt på befolkningsaspektet, altså det som nå gjerne kalles folkehelsearbeid. Det betyr ikke at individuelt forebyggende arbeid er mindre viktig: Tvert imot skapes folkehelsen nettopp gjennom at tilstrekkelig mange innretter sitt liv på en måte som gagner egen og andres helse. Men samtidig må samfunnet ta ansvaret for å legge forholdene til rette, slik at livsbetingelsene støtter opp om helsen og gjør de sunne valgene enklere for folk flest. Det er også et samfunnsansvar å bidra til å minske sosiale ulikheter innen helse. Gjennom lovgivningen har myndighetene lagt til rette for et mer systematisk folkehelsearbeid i Norge. Samtidig er kunnskapsgrunnlaget i stadig utvikling. I boken forsøker jeg å sammenstille de ulike målsettingene, strategiene og virkemidlene i det forebyggende helsearbeidet. Boken handler mest om norske forhold, men tar også opp globale helseutfordringer (kapittel 4) og internasjonalt folkehelsearbeid (kapittel 18). Det blir stadig tydeligere at forebyggende helsearbeid må kobles sammen med arbeidet for å sikre en bærekraftig utvikling, lokalt så vel som globalt. I løpet av de 22 årene siden boken Forebyggende helsearbeid første gang kom ut, har det skjedd betydelige forbedringer i både norsk og global folkehelse. Men samtidig har de sosiale helseulikhetene blitt enda større. Mens vi begynner å få kontroll over viktige sykdomsgrupper, som hjerte- og karsykdommer, kreft og de klassiske fattigdomssykdommene, trer nye helseutfordringer frem. Psykiske lidelser, ruslidelser, demens, fedme og diabetes blir stadig vanligere, også i den mindre utviklede delen av verden. Covid-19-pandemien minner oss på at infeksjoner fortsatt kan true folkehelsen. De globale klima- og miljøendringene vil få enda sterkere helsekonsekvenser i fremtiden. Jeg har derfor lagt enda større vekt på forebygging av disse helseutfordringene i denne femte reviderte og oppdaterte utgaven. Bergen, april 2021 John Gunnar Mæland

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 11

11.05.2021 17:39

Hvordan denne boken kan bidra til å nå de nasjonale utdanningsmålene for sluttkompetanse i helse- og sosialfagutdanningene De nye nasjonale retningslinjene for helse- og sosialfagutdanningene (RETHOS) definerer sluttkompetansen for hver utdanning i form av såkalte læringsutbyttebeskrivelser (LUB). For sykepleieutdanningen er denne boken særlig aktuell for kompetanseområdet helse, sykdom og sykepleie (Forskrift om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning, kapittel 2), hvor det blant annet heter at kandidaten skal ha bred kunnskap om «sykepleierens helsefremmende, forebyggende … funksjon» (§ 4b) og om «smittestoffer, smitterisiko og infeksjonsforebyggende tiltak» (§ 4e). Sykepleieren skal kunne anvende kunnskap «om helsefremmende, forebyggende … tiltak» (§ 5d) og «for å iverksette tiltak som fremmer god psykisk helse» (§ 5 g). Endelig skal sykepleiekandidaten [ha] «innsikt i sammenhengene mellom helse, utdanning, arbeid og levekår», og «anvende dette … for å bidra til god folkehelse» (§ 6f ). Forskriften om nasjonal retningslinje for medisinutdanning sier at «Kandidaten skal ha kompetanse til å fremme god helse. Helse forstås som et resultat av interaksjon mellom biologiske, psykologiske og sosiale faktorer på individ- og systemnivå» (§ 2). I kapittel 6 om læringsutbytte for kompetanseområdet folkehelse og samfunnsmedisin heter det at kandidaten skal ha «inngående kunnskap om grunnleggende faktorer som fremmer god helse og forebygger sykdom på individ og samfunnsnivå» (§ 16a), «bred kunnskap om sammenhengen mellom helsemessige og sosiale problemer herunder betydningen av sosial ulikhet» (§ 16b) og «kunnskap om utviklingen av sykdomsforekomst og sykdomsbyrde nasjonalt og globalt» (§ 16c). Videre skal kandidaten kunne «analysere og iverksette ulike typer forebyggende og helsefremmende arbeid på individ-, gruppe- og samfunnsnivå» (§ 17a) og «iverksette smitteverntiltak» (§ 17c). Endelig skal medisinkandidaten kunne «identifisere og analysere sammenhengene mellom helse, funksjon, utdanning, arbeid og levekår, og kan anvende dette i sin tjenesteutøvelse, både overfor enkeltpersoner og grupper i samfunnet, for å bidra til god folkehelse» (§ 18d).

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 12

11.05.2021 17:39

Del 1

Fundamentet for folkehelsearbeidet

Folkehelsearbeid er et praktisk og resultatorientert arbeidsfelt som bygger på innsikt og erfaringer fra mange fagområder. Forskningen innen folkehelsearbeidet har også i utgangspunktet et anvendt siktemål. Det betyr at forskningen skal bidra til at sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid drives på en bedre måte. Men all fagutvikling bør skje så systematisk som mulig. Derfor blir teorier og begreper viktige for den praktiske gjennomføringen. En felles forståelse av relevante ideer og teorier gjør at fagfeltet får et fastere fundament. Et praktisk fagfelt bør samtidig stille seg kritisk til teori og etablerte tankesystemer. I møtet med virkeligheten innser man fort at kompleksiteten ikke kan angripes ut fra én enkelt innfallsvinkel. Erfaringer fra én situasjon kan ikke automatisk overføres til en ny. Likevel bør vi ikke bli historieløse, teoriløse eller verdiløse i det forebyggende helsearbeidet. Gjennom å systematisere, oppsummere og kritisk diskutere kan det beste av fortidens erfaringer tas med i det videre arbeidet. I denne innledende delen tar jeg for meg de grunnleggende prinsippene for henholdsvis det sykdomsforebyggende og det helsefremmende arbeidet og diskuterer forholdet mellom disse to formene for forebyggende ideologi og praksis. Jeg stiller også spørsmål om det etiske grunnlaget for forebygging. En kritisk vurdering av verdier og handlinger er nødvendig for en ansvarlig forebyggende praksis. Hva helse er og hva som påvirker helsen vår, diskuteres på et prinsipielt plan. Endelig beskriver jeg hovedtrekkene ved folkehelseutviklingen i Norge og de utfordringene det globale folkehelsearbeidet stilles overfor i det 21. århundret.

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 13

11.05.2021 17:39

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 14

11.05.2021 17:39

Kapittel 1

Mange veier til helse

Forebyggende helsearbeid dreier seg om mer enn å hindre sykdom, skade og tidlig død. Det handler også om å fremme folks helse og bidra til at helsen blir en positiv ressurs i hverdagslivet. I dette ligger blant annet: å legge omgivelsene til rette for best mulig helseutvikling å styrke befolkningens motstandskraft mot helsetruende forhold å stimulere folks evner til fleksibel fungering, mestring og kontroll å bidra til at folks livskvalitet blir best mulig Disse ambisiøse målsettingene ligger særlig til grunn for det helsefremmende arbeidet slik det er formulert av Verdens helseorganisasjon. Dette settes gjerne opp mot det sykdomsforebyggende arbeidet som tradisjonelt har vært hovedstrategien innen folkehelsearbeidet. Disse tilnærmingene representerer to forskjellige måter å tenke og praktisere forebygging på (tabell 1.1). De bygger på ulike tradisjoner og ulikt vitenskapsteoretisk grunnlag. Som motsetninger utfyller de hverandre i folkehelsearbeidet, men grensene er i ferd med å bli mindre skarpe. Forebyggende helsearbeid favner altså både det å forebygge sykdom (og skade) og det å fremme helsen. Begge tilnærmingene er nødvendige hvis den overordnede målsettingen for folkehelsen skal nås. I stedet for å se sykdomsforebygging og helsefremmende arbeid som konkurrenter bør de heller betraktes som komplementære tilnærminger i folkehelsearbeidet. Denne boken følger filosofien i det som internasjonalt kalles «det nye folkehelsearbeidet», og handler om både befolkningsrettet og individrettet forebyggende arbeid; både sykdomsforebyggende arbeid og helsefremmende arbeid; og om forebygging både innenfor og utenfor helsetjenesten. Jeg har valgt «forebyggende helsearbeid» som den mest dekkende fellesbetegnelsen på dette mangslungne området, men «det nye folkehelsearbeidet» kunne ha vært en alternativ tittel. Uansett handler boken om hvordan vi i fellesskap og som enkeltpersoner kan realisere det helsepotensialet som ligger i ethvert menneske for et produktivt og meningsfullt liv. Her har både samfunnet og den enkelte muligheter og ansvar. Dette innledningskapitlet starter med en sammenlikning mellom tenkemåte og praksis innen sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid. Jeg drøfter begge tilnærmingene mer inngående i kapittel 5 og 6. Deretter gis en kort fremstilling av utviklingen i folkehelsearbeidet de siste 150 årene og hva som kjennetegner dette i dag. Kapitlet

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 15

11.05.2021 17:39

Kapittel 1 Mange veier til helse

slutter med en diskusjon av hva vi mener med «kunnskapsbasert folkehelsearbeid», og hvordan dette kunnskapsgrunnlaget kan styrkes.

Sykdomsforebyggingens logikk Med få unntak kan risikoen for sykdommer eller helseskader reduseres. Målet for sykdomsforebyggende arbeid er å forhindre eller utsette sykdom hos friske individer (primær sykdomsforebygging), alternativt å hindre at en sykdom kommer tilbake eller utvikler seg videre (sekundær sykdomsforebygging). Vi snakker også om tertiær sykdomsforebygging når målet er å minske de følgene sykdommen får for funksjon og livskvalitet. Hjerteinfarkt er vanligvis et resultat av en årelang gradvis forsnevring av hjertets egne arterier (aterosklerose, se side 181). Primær forebygging av hjerteinfarkt tar derfor sikte på å hindre eller forsinke den aterosklerotiske prosessen gjennom å minske eller fjerne kjente årsaker til denne (kapittel 13). Etter et hjerteinfarkt kan risikoen for nye infarkter og død reduseres ved hjelp av medikamenter, operasjon og omlegging av livsstil (sekundær forebygging). Endelig kan god medisinsk oppfølgning og rehabilitering sikre at hjerteinfarktpasienter gjenvinner tidligere funksjonsevne (tertiær forebygging). Individuell sykdomsforebygging følger gjerne den kliniske arbeidsmåten, der en ekspert – vanligvis en lege – først stiller en diagnose (påvisning av et forstadium til sykdom eller at det foreligger høy risiko for sykdom) og deretter legger opp en intervensjon (behandling) for å hindre sykdomsutviklingen eller redusere risikoen for sykdom. Diagnosen «høy risiko» forutsetter derfor som oftest en medisinsk undersøkelse. Denne kan finne sted på personens eget initiativ, i forbindelse med en annen kontakt med helsevesenet eller som ledd i en systematisk helsekontroll (se side 100). Vi kaller denne arbeidsformen for høyrisikostrategien fordi den tar sikte på å identifisere og å intervenere overfor de personene i befolkningen som har høy risiko for fremtidig sykdom. Sykdomsforebygging kan også drives på gruppe- eller befolkningsnivå, gjennom helseopplysning eller forebyggende tiltak iverksatt av myndighetene, som f.eks. vaksinasjon, fjerning av kreftfremkallende stoffer i miljøet eller tilsetting av vitaminer i matvarer. Vi kaller denne tilnærmingen befolkningsstrategien fordi den retter seg mot hele befolkningen eller definerte grupper i befolkningen. Denne arbeidsmåten krever altså ikke noen individuell diagnose av risikonivå. Osteoporose (beinskjørhet) er en tilstand som rammer hver tredje kvinne i alderdommen, og som kan gi mye plager i form av brudd, smerter og redusert funksjon. En høyrisikostrategi for å forebygge osteoporose kan være å foreta beinmassemålinger av middelaldrende kvinner for å finne de som har størst tap av beinsubstans. Disse kan så bli informert om risikoen og egne muligheter for å forebygge osteoporose, eventuelt kan de få forebyggende medikamentell behandling. I en befolkningsstrate-

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 16

11.05.2021 17:39

Helsefremmende arbeid – folkelig kontroll og medvirkning

gi vil alle kvinner være målgruppe for helseopplysning om tilstanden og mulighetene for forebygging. Sykdomsforebyggende arbeid baserer seg på vitenskapelig kunnskap om hva som forårsaker sykdom, og hvordan slike faktorer kan motarbeides. Sykdomsforebyggingen blir derfor langt på vei ekspertstyrt og knyttet til medisinsk fagutøvelse. I kapittel 5 går jeg nærmere inn på begrepene og arbeidsmetodene i det sykdomsforebyggende arbeidet.

Helsefremmende arbeid – folkelig kontroll og medvirkning Det helsefremmende arbeidet tar ikke sitt utgangspunkt i sykdom og risikofaktorer, men heller de faktorene som kan styrke ressursene for god helse. Dette kan være samfunnsmessige, miljømessige, sosiale, kulturelle eller individuelle forutsetninger for en god helseutvikling. Det helsefremmende arbeidet bygger på en sosial modell for helse og helsepåvirkning. Helse betraktes ikke bare som et mål i seg selv, men like gjerne som et middel til å oppnå andre ønskverdige mål. Ved å styrke menneskers og befolkningers helse skapes et overskudd som gir muligheter for personlig, økonomisk og sosial utvikling og dermed økt livskvalitet. Sentralt i den helsefremmende tenkningen står ideen om at folk må få makt og kontroll over helsen (empowerment). Helsefremmende arbeid er nettopp blitt definert som prosessen som setter den enkelte så vel som fellesskapet i stand til økt kontroll over forhold som virker inn på helsen, og derigjennom bedre sin egen helse (se side 77). Tenkningen og arbeidsmetodene i det helsefremmende arbeidet skiller seg altså radikalt fra det sykdomsforebyggende (tabell 1.1). Befolknings- og brukermedvirkning er helt avgjørende. Det blir lagt like stor vekt på prosessen underveis som på resultatene. Lokalsamfunnet er den viktigste arenaen for det helsefremmende arbeidet, men politisk arbeid på alle plan betyr kanskje mest. I motsetning til sykdomsforebyggingens ekspertstyrte tilnærming bygger altså det helsefremmende arbeidet på en demokratisk medvirkning fra dem det angår. Tabell 1.1 Sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid – prinsipielle forskjeller. Sykdomsforebygging

Helsefremmende arbeid

Teoretisk modell

Biomedisinsk sykdomsmodell

Sosial helsemodell

Fokus på

Risikofaktorer for sykdom

Ressurser for helse

Vitenskapelig grunnlag

Naturvitenskapelig

Samfunnsvitenskapelig

Styringsmodell

Teknokratisk

Demokratisk

Hovedstrategi

Teoribasert påvirkning

Erfaringsbasert medvirkning

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 17

11.05.2021 17:39

Kapittel 1 Mange veier til helse

Det helsefremmende arbeidet krever andre ferdigheter og tilnærmingsmåter enn det sykdomsforebyggende og er ikke begrenset til medisinens og helsetjenestens domener. Tvert imot er det en tverrfaglig og sektorovergripende tilnærming til helse som bryter radikalt med medisinsk dominans og tradisjon. I kapittel 6 går jeg nærmere inn på idégrunnlaget og metodene i det helsefremmende arbeidet.

Fra sanitærbevegelsen til det nye folkehelsearbeidet Organisert arbeid for å forebygge sykdom og helsesvikt har sin moderne opprinnelse i opplysningstidens nye optimisme om menneskets mulighet til å forstå og endre naturen. På 1700-tallet endret synet på sykdom seg fra noe som skyldtes Guds vilje, til tilstander forårsaket av ytre omstendigheter som kunne endres. Fra midten av 1800-tallet skjøt folkehelsearbeidet virkelig fart, dels motivert ut fra de negative helsefølgene av den industrielle revolusjonen, dels ut fra de naturvitenskapelige gjennombruddene på denne tiden. Støttet av den økonomiske fremgangen førte dette til en avgjørende bedring av folkehelsen i Europa og senere i andre verdensdeler (kapittel 4). Det hygieniske arbeidets pionerer var ingeniører og samfunnsplanleggere som sikret vannforsyning, renovasjon og bedre boliger i de enormt overbefolkede byene. Bakteriologiens frembrudd i siste halvdel av 1800-tallet skapte en ny æra for medisinen og legene. Gjennom oppdagelsen av mikroorganismene og smittemåtene fikk man en rasjonell basis for infeksjonsforebyggende arbeid. Senere kom de medisinske oppdagelsene av blant annet ernæringsrelaterte sykdommer (figur 1.1). Legene rykket dermed frem i forebyggingens fremste rekke, og det forebyggende arbeidet fikk glansen av de store naturvitenskapelige fremskrittene på denne tiden. Det er likevel verdt å merke seg at folkehelsearbeidet tidlig tok i bruk et bredt spekter av samfunnsmessige virkemidler som helseopplysning, reguleringer og lovforbud. Arbeidet for en bedre folkehelse skjøt virkelig fart tidlig på 1900-tallet som en mektig allianse mellom medisinen, folkeopplysningsbevegelsen og de mange nye frivillige organisasjonene som ble dannet på denne tiden. På slutten av 1800-tallet vokste en stadig sterkere avholdsbevegelse frem. Den la særlig vekt på folkeopplysning og lokal politisk kontroll med alkoholomsetningen. Avholdsbevegelsen var moralsk og religiøst motivert, men hadde tette bånd til den fremvoksende arbeiderbevegelsen og fikk etter hvert en betydelig politisk innflytelse som kulminerte med et totalforbud mot omsetning av brennevin og hetvin i 1919 (se figur 14.4, side 191). Etter hvert ble mer av det sykdomsforebyggende arbeidet basert på systematiske undersøkelser av befolkningsgrupper. Skolehelsetjenesten og de første helsestasjonene, som ble etablert tidlig på 1900-tallet, baserte seg på denne helsekontrollmodellen, men la samtidig vekt på å forbedre hygiene og ernæring blant barn og unge (kapittel 17).

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 18

11.05.2021 17:39

Fra sanitærbevegelsen til det nye folkehelsearbeidet

1900 Hygiene Bakteriologi

1920

Ernæringsvitenskap 1940

Helseopplysning Pedagogikk

Miljømedisin Epidemiologi

Sosialpsykologi

1960

Forebyggende medisin

Atferdspåvirkning

Samfunnsvitenskapene

1980 Helsefremmende arbeid

Miljørettet helsevern 2000

Det nye folkehelsearbeidet

Figur 1.1 Utviklingen av forebyggende helsearbeid gjennom det 20. århundret. Den forebyggende medisinen bygde videre på de etablerte prinsippene fra infeksjonsæraen: oppsporing av de utsatte personene og intervensjon overfor disse. Samtidig ble kunnskapsgrunnlaget for det miljørettede helsevernet – hygienens arvtaker – styrket ved påvisning av sykdomsfremkallende stoffer i yrkeslivet og miljøet for øvrig. Gjennom lovgivning og oppbygging av et kontrollapparat ble etter hvert en rekke av disse helsetruslene brakt under kontroll (kapittel 12 og 16). På 1960-tallet ble det etter hvert stadig klarere at nøkkelen til de store sykdomsforebyggende gevinstene lå i å få folk til å endre atferd. Datidens dominerende folkesykdommer, som hjerte- og karsykdom og kreft, ble vitenskapelig knyttet til en rekke livsstilsfaktorer som røyking, matvaner og fysisk aktivitet. Etter hvert så man at den enkle helseopplysningen ikke var tilstrekkelig til å få folk flest til å endre livsstil. Fra 1970-tallet ble nyere sosialpsykologiske prinsipper med større suksess tatt i bruk i dette arbeidet (kapittel 9). På 1980-tallet ble folkehelsearbeidet utfordret av en ny og radikal helsefremmende bevegelse. Inspirert av tidens antiautoritære strømninger ble det på kort tid utmeislet en helhetlig ideologi for helsefremmende arbeid som klart brøt med den etablerte tenkningen og praksisen innen det sykdomsforebyggende arbeidet (kapittel 6). Forbløffende raskt tok folkehelsearbeidet opp disse nye tankene som også har satt sitt klare preg på folkehelsepolitikken i en rekke land, deriblant Norge.

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 19

11.05.2021 17:39

Kapittel 1 Mange veier til helse

Det nye folkehelsearbeidet Internasjonalt bruker man nå gjerne begrepet the new public health om dagens og fremtidens folkehelsearbeid (figur 1.1). Selv om det ikke er full enighet om hva det nye folkehelsearbeidet innebærer, er en sentral underliggende idé at befolkningens helse er samfunnets viktigste kapital. Investering i helse er derfor en viktig samfunnsoppgave. Folkehelsearbeidet skal løftes ut av profesjons- og sektortilhørigheten og gjøres til et fellesprosjekt. Det betyr at folk flest må involveres, og at alle samfunnssektorer skal ha det å fremme folkehelsen som én av sine prioriterte oppgaver. Det nye folkehelsearbeidet bygger på det beste av tradisjonelt forebyggende helsearbeid, men er betydelig utvidet både i målsettinger, bruk av virkemidler og grad av involvering. Ved å fortsette arbeidet for å redusere kjente risikofaktorer for sykdom og skade, enten disse er knyttet til individers levevaner eller til omgivelser/miljø, kan mye av fremtidig sykdomsbyrde unngås. Samtidig må arbeidet for å fremme generelle helseressurser blant folk og i omgivelsene styrkes. Gode lokalsamfunn, meningsfylt arbeid, trygghet og velferd er noen av mange viktige forutsetninger for helse og trivsel (kapittel 2). Ikke minst må folkehelsearbeidet ses i sammenheng med arbeidet for å sikre en bærekraftig utvikling, lokalt så vel som globalt (kapittel 18). Norge fikk en egen lov om folkehelsearbeid så sent som i 2011 (kapittel 16). Her defineres folkehelsearbeid som «samfunnets innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer befolkningens helse og trivsel, forebygger psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse, eller som beskytter mot helsetrusler, samt arbeid for en jevnere fordeling av faktorer som direkte eller indirekte påvirker helsen» (§ 3).

I lovens formålsparagraf heter det at «Folkehelsearbeidet skal fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse» (§ 1).

Loven legger altså til grunn at folkehelsearbeidet i Norge er et politisk ansvar der alle samfunnssektorene må delta, og at innsatsen både skal styrke de faktorene som bidrar til bedre helse, og svekke faktorer som medfører helserisiko (figur 1.2). Ikke minst skal folkehelsearbeidet bidra til å minske ulikheter i helse mellom grupper i befolkningen. Disse ulikhetene skyldes mange samvirkende omstendigheter og kan bare reduseres gjennom en politikk som tar hensyn til fordelingen av ressurser blant folk. Dette er i samsvar med det som gjerne kalles helse i all politikk – en forståelse av at helse skapes og påvirkes av levekårene i vid forstand (kapittel 2).

9788215052458_Mæland_Forebyggende helsearbeid 5 utg.indd 20

11.05.2021 17:39

JOHN GUNNAR MÆLAND er tidligere professor i forebyggende helse arbeid og sosialmedisin ved Universitetet i Bergen. Han er forfatter og redaktør av flere fagbøker innenfor samfunnsmedisinske emner.

ISBN 978-82-15-05245-8

FOREBYGGENDE HELSEARBEID

Begrepet folkehelsearbeid brukes i økende grad om de samme mål settingene som for forebyggende helsearbeid, særlig når det gjelder samfunnets innsats for befolkningen som helhet.

JOHN GUNNAR MÆLAND

KLASSIKEREN OM FOREBYGGENDE HELSEARBEID I 5. UTGAVE!

JOHN GUNNAR MÆLAND

FOREBYGGENDE HELSEARBEID Folkehelsearbeid i teori og praksis 5. utgave