Vernepleiefaglig teori og praksis

Page 1

Boken fletter teoretiske perspektiver sammen med eksempler fra tjenester til personer med nedsatt funksjonsevne knyttet til kognisjon, autisme, sansetap, psykisk lidelse eller rusvansker. Den tar utgangspunkt i nyere forståelser av funksjonshemming, med et særlig blikk på individuell tilrettelegging for deltakelse og likestilling. I siste del utforskes hvordan et helsefremmende perspektiv kan kombineres med praktisk-metodiske tilnærminger som Aktiv Støtte og Positiv Atferdsstøtte for å bidra til begripelige, håndterbare og meningsfulle dagligliv for personer med utviklingshemming. Boken har tre teoretiske hovedbidrag: Lokal kunnskapsutvikling dreier seg om kollektive former for kunnskap som bare kan utvikles nær og i samspill med tjenestebruker, og kan ha en avgjørende betydning i utformingen av individuelt tilpassete tjenester.

Med utgangspunkt i tekster om faglig skjønn fra «relasjonelle» så vel som atferdsanalytiske fagmiljøer tar modellen Tre struktureringsnivåer for seg hvordan helse- og omsorgstjenester kan utformes med en forsvarlig balanse mellom spontanitet og planmessighet. Boken er skrevet for bachelor i vernepleie av syv vernepleiere. Thomas Owren og Sølvi Linde er hovedforfattere og ansatt ved Høgskulen på Vestlandet. Thomas Owren er stipendiat og Sølvi Linde er førstelektor ved Institutt for velferd og inkludering. De andre bidragsyterne er: Dagrunn Sømme, Jan Christian Olsen, Kirsten Kvitvær Leidland, Nina Thorbjørnsen og Ulf Ingar Wangensteen Berge.

ISBN 978-82-15-04130-8

9

788215

041308 sandvik design

VERNEPLEIEFAGLIG TEORI OG PRAKSIS

Inviterende og insisterende praksis setter søkelys på uformell tvang og gir innspill til hvordan tjenester til personer med svekket beslutningskompetanse kan forene deres menneskerett til selvbestemmelse med tjenesteyternes ansvar for å ivareta andre vesentlige hensyn.

Thomas Owren og Sølvi Linde (red.)

En gjennomrevidert utgave som bidrar til fagutviklingen i vernepleie, med videreutvikling av fagbegreper, modeller og arbeidsformer.

Thomas Owren og Sølvi Linde (red.)

VERNEPLEIEFAGLIG TEORI OG PRAKSIS

– SOSIALFAGLIGE PERSPEKTIVER 2. utgave



Vernepleiefaglig teori og praksis

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 1

30.03.2020 13:34


9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 2

30.03.2020 13:34


Thomas Owren og Sølvi Linde (red.)

Vernepleiefaglig teori og praksis – sosialfaglige perspektiver 2. utgave

universitetsforlaget

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 3

30.03.2020 13:34


© Universitetsforlaget 2020 1. utgave 2011 ISBN 978-82-15-04130-8 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med rettighetshaverne er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. ­Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning og kan straffes med bøter eller fengsel. Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til: Universitetsforlaget AS Postboks 508 Sentrum 0105 Oslo www.universitetsforlaget.no Piktogrammer side 122–124. Gjengitt med tillatelse fra DagligData AS, Skien. © Pictogram Ideogram Communication 1980 Subhas C. Maharaj supplert med symboler utviklet av Specialpedagogiska skolmyndigheten, Sverige. Omslag: Synnøve Sandvik Sats: ottaBOK Trykk og innbinding: 07 Media – 07.no Boken er satt med: Minion Pro 11/14 Papir: 90 g Amber Graphic 1,25

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 4

30.03.2020 13:34


Innhold

Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Thomas Owren og Sølvi Linde En ny utgave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Å tilrettelegge for deltakelse på lik linje med andre . . . . . . . . . . . . . . 14 En begrepsavklaring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Bokens kapitler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Teori og praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Sosialfaglige perspektiver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Kapittel 1 Funksjonsnedsettelse og ­funksjonshemming . . . . . . . . . . . . . . 27 Thomas Owren I dette kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Fokus på personen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Diagnoser og funksjonsnedsettelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 En tradisjonell forståelse av funksjonshemming . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Fokus på omgivelsene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Sosial modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Funksjonshemmende barrierer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Universell utforming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Fokus på samspillet mellom person og omgivelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Den relasjonelle modellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Individuell tilrettelegging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Tjenesteyteres ansvar og muligheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 5

30.03.2020 13:34


6

INNHOLD

Kapittel 2 Oppmerksom tilstedeværelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Thomas Owren I dette kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 En innledende fase i et tjenestetilbud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Fra anelse til antakelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Et fokus på forklaringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Egenskapsforklaringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Årsaksforklaringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Formålsforklaringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Funksjonelle forklaringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Fra antakelse til sammenheng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 En dialogisk forståelse av kommunikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Fra sammenheng til samarbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Kapittel 3 Lokal kunnskapsutvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Sølvi Linde og Thomas Owren I dette kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Å utvikle robuste antakelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Anders og Trude vet og tror . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Kunnskapsutvikling gjennom erfaringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Mellom generell og spesifikk kunnskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Kunnskapsbasert praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Lokal kunnskapsutvikling som forutsetning for individuelt   tilpassete tjenester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Prosedyrer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Støttenotater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Et perspektivskifte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Å utvikle praktiske kunnskaper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Den lokale kunnskapen om mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Kapittel 4 Inviterende og insisterende p ­ raksiser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Thomas Owren og Sølvi Linde I dette kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Selvbestemmelse som menneskerett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Kategori 1: Oppfylle ønsker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Hva betyr det å oppfylle ønsker? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Et eksempel på å oppfylle ønsker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Når skal ønsker ikke oppfylles? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Når er det å oppfylle ønsker ikke nok? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 6

30.03.2020 13:34


Innhold

7

Kategori 2: Inviterende praksiser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Hva er inviterende praksiser? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Tre eksempler på inviterende praksiser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Selvbestemmelsens grenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Kategori 3: Insisterende praksiser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Hva er insisterende praksiser? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 To eksempler på å overvinne en uttrykt vilje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 To eksempler på å omgå en uttrykt vilje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Et eksempel på å forebygge at en vilje uttrykkes . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Kategori 4: Tvang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Modellen sett under ett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Å gi beslutningsstøtte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Kapittel 5 Tjenesteyting i trange ­handlingsrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Jan Christian Olsen og Ulf Ingar Wangensteen Berge I dette kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Et tjenestetilbud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Struktur og forutsigbarhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 En tur på Fløien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Når det går galt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Forebygging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Et element av miljøbehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 En hånd på skulderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Et vanskelig valg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Funksjonelle analyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Et atferdsendrende tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Kapittel 6 Faglig skjønn i tjenesteyting. Tre struktureringsnivåer . . . . . 141 Thomas Owren og Sølvi Linde I dette kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Faglig skjønn i tjenesteyting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Skjønn som tema på det vernepleiefaglige feltet . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Samfunnsvitenskapelig forankrete tilnærminger . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Pedagogiske og filosofiske tilnærminger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Naturvitenskapelig inspirerte tilnærminger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 En foreløpig oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Mellom intuisjon og systematikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 System 1 og 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Å kombinere erfaringsbaserte og analytiske strategier . . . . . . . . . . . . 151

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 7

30.03.2020 13:34


8

INNHOLD

To dimensjoner av faglig skjønn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Skjønn som tildelt handlingsrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Skjønn som situasjonsfortolkning og handlingsvalg . . . . . . . . . . . . . . 156 Tre struktureringsnivåer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Om modellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Struktureringsnivå A – tjenesteyting i lys av overordnete mål . . . . . 159 Struktureringsnivå B – tjenesteyting i lys av hovedmål . . . . . . . . . . . 165 Struktureringsnivå C – tjenesteyting i lys av delmål . . . . . . . . . . . . . . 167 Å tilrettelegge for kollektive refleksjons- og ­evalueringsprosesser . . . . . 169 Kapittel 7 Skape mening sammen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Kirsten Kvitvær Leidland I dette kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Å kommunisere med døvblinde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Forhandle mening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Å dele og forstå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Det første møtet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 På den andres premisser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Rytmer og tid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 En tannpuss på grensen til tvang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Opplæring og organisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Kommunikasjon og medborgerskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Kapittel 8 Tillit – bærebjelke i motgang og medgang . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Dagrunn Sømme og Nina Thorbjørnsen I dette kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Klaus’ historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Å opprette kontakt – også med innbyggere som egentlig   ikke ønsker det . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Tillit – avgjørende for samarbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Innbyggere som gjør sitt beste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Forverring for Klaus og nye muligheter til å hjelpe . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Første besøk i fengselet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 En første utveksling av tillit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Krise og turbulens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Klaus kontakter oss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Et samarbeidsmøte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Klaus får leilighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Innflyttingsprosessen går i Klaus’ tempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 8

30.03.2020 13:34


Innhold

9

Utarbeiding av individuell plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Klaus flytter inn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Et samarbeid preget av tydelighet, kreativitet, spontanitet   og oppriktighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Hvordan går det med Klaus nå? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Kapittel 9 Å tilrettelegge for opplevelse av sammenheng . . . . . . . . . . . . . 209 Thomas Owren og Ulf Ingar Wangensteen Berge I dette kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Opplevelse av sammenheng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Tilrettelegge for begripelighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Legge opp til et passe kompleksitetsnivå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Forebygge kognitiv overbelastning over tid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Tilrettelegge for håndterbarhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Gi gradert bistand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Ta «litt og ofte» som rettesnor – hvert øyeblikk har muligheter . . . . 219 Minske eller eliminere behovet for utfordrende atferd . . . . . . . . . . . . 221 Tilrettelegge for meningsfullhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Ta amotivasjon på alvor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Maksimere valg og egenkontroll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Balansere indre og ytre motivasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Gi eksistensiell støtte og støtte til utøvelse av tro og livssyn . . . . . . . 231 Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Forfatteromtaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 9

30.03.2020 13:34


9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 10

30.03.2020 13:34


Forord

Vi er vernepleiere og stolte av det. Som profesjon har vernepleiere en unik og viktig rolle å spille i helse-, utdannings- og velferdstjenestene. Få profesjoner har så bredt og sammensatt kunnskapsgrunnlag. Faglig bredde kan gå på bekostning av dybde. På en side kan det gi grunn til ydmykhet. De fleste profesjoner som vi samarbeider med, har dypere kunnskap på det feltet der vi overlapper. På den andre siden gir bredden en oversikt som kan gjøre vernepleiere velegnet til å bistå personer med sammensatte vansker, tenke helhetlig og identifisere behov for innsatser også utover sitt eget fag. Slik kan de bidra til at tjenester blir koordinert og individuelt tilrettelagt – en av de vesentlige samfunnsutfordringene i arbeidet med å sikre velferd og likeverd. Vi vil takke gode støttespillere, som Wenche Bjørnebekk, vår trofaste forlagsredaktør, men også våre medforfattere. Takk til Hallstein Hjartholm og Torild Pedersen for historier fra praksisfeltet som vi har fått lov å utvikle til sentrale eksempler. Takk til vår gode kollega ved Høgskulen på Vestlandet, Kristine Berg Titlestad, for flere runder med lesing og innspill til kapittel 3. Og takk til Kjersti Skarstad, for lesing og innspill til kapittel 4. Ansvaret for bokens innhold må vi likevel ta selv. Bergen, 15. mars 2020 Thomas Owren og Sølvi Linde

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 11

30.03.2020 13:34


9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 12

30.03.2020 13:34


Innledning THOMAS OWREN OG SØLVI LINDE

En ny utgave Dette er andre utgave av Vernepleiefaglig teori og praksis – sosialfaglige perspekti­ ver. Da vi skrev første utgave i 2011 (Owren & Linde, 2011a), fantes det bare en håndfull fagbøker med «vernepleie» i tittelen. Horndalen (2001) hadde skrevet om vernepleierutdanningen gjennom 50 år, og så fantes Vernepleier – ­utdanning og yrke i et faglig perspektiv (Horndalen & Torp, 2006), Barnevernspedagog, sosio­nom, vernepleier – utvalgte temaer (Hutchinson, 2009), og V ­ ernepleier­boka 2010 – 20 år etter reformen (Grung, Wærness & Ellingsen, 2010). Senere er flere bøker kommet til, for eksempel Vernepleierfaglig kompetanse og faglig skjønn (Ellingsen, 2014a), Litt klokere med profesjonelt blikk – perspektiver på verne­ pleie­fag i utvikling (Wærnes, Hitland, Grung & Johannessen, 2015), Innføring i verne­pleie: Kunnskapsbasert praksis – grunnleggende arbeidsmodell (Nordlund, Thronsen & Linde, 2015), og Vernepleierens kjerneroller – en refleksjonsmodell (Brask, Østby & Ødegård, 2016) der særlig de to siste bidrar til spesifikt vernepleiefaglig teoriutvikling. Det er et privilegium å få bidra til et fagfelt i utvikling. Også vi har vært i utvikling. I forhold til førsteutgaven har denne utgaven færre tema, men hvert tema er mer utbygd og bedre forankret. Samtlige kapitler er oppdatert. Sju av ti kapitler er nyskrevet over samme lest som sist. Å gå tilbake til tekstene våre fra 2011 har gitt oss muligheten til å ta med oss det vi har å bidra med inn i nåtiden og forsøksvis peile ut kursen videre. Vernepleieprofesjonen har åpenbare styrker i det praktiske og metodiske, men som fag er vernepleie fortsatt et ungt fag med en begrenset egen teoriutvikling. Ett spørsmål kan bli: Hvordan kan vernepleieres handlemåter i det daglige arbeidet forstås på et teoretisk nivå – utover å peke på ulike målgruppers behov, og utover å vise til de generelle (ikke spesifikt vernepleiefaglige) teoriene som informerer de ulike praktiske og metodiske tilnærmingene vernepleiere slutter seg til? Det er et spørsmål som er større enn det vi sju som skriver denne boken kan svare på. Likevel mener vi det er viktig å stille det, og så våger vi oss – i forlengelsen av andres bidrag – på et par forsøksvise skritt videre mot svar.

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 13

30.03.2020 13:34


14

Innledning

Å tilrettelegge for deltakelse på lik linje med andre

Boken er forankret i en relasjonell forståelse av funksjonshemming der ordet «relasjonell» ikke dreier seg om sosiale relasjoner, men om en spesifikk måte å se og forstå fenomenet funksjon på. Denne forankringen er ikke et valg, men en konsekvens av at Norge har sluttet seg til en slik måte å forstå funksjonshemming på – på et menneskerettslig nivå gjennom FN-konvensjonen om rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne (CRPD), gjennom lovverk som likestillings- og diskrimineringsloven og retningslinjer for utdanning som Forskrift om nasjonale retningslinjer for vernepleierutdanningen. Ett formål for den nevnte loven er å «bidra til å bygge ned samfunnsskapte funksjonshemmende barrierer og hindre at nye skapes» (2017, § 1, tredje ledd). Ett formål for vernepleierutdanninger er å sikre at vernepleiere får «kompetanse om funksjonsnedsettelser og samfunnsmessige forhold som skaper funksjonshemming» (Forskrift om nasjonal retningslinje for vernepleierutdanning, 2019, § 2). Det peker også på at vernepleiere må ha en faglig og etisk innretning som gjør oss i stand til å få øye på, analysere og endre slike samfunnsmessige forhold. Kort sagt, vernepleiere må være endringsagenter, og de må ha verktøy som gjør det mulig å fungere som endringsagenter. Ett slikt verktøy er evnen til systematisk å utforske tjenestebrukeres ofte komplekse livssituasjoner, og sammen med dem prøve å forstå hvilke av deres vansker som kan avhjelpes gjennom å styrke deres forutsetninger, og hvilke som bare kan avhjelpes ved å endre fysiske og sosiale forhold i deres omgivelser. Det er en grunnleggende utfordring som stilles oss av de overordnete føringene og ambisjonene om likestilling. En konsekvens er at … når faglige tiltak besluttes, må det tas høyde for at problemene som skal avhjelpes, like gjerne kan følge av trekk ved arenaene der de oppstår, som av trekk ved personen selv. Å ta for gitt at det er personen som skal tilpasse seg, kan bli å støtte opp om diskriminerende forhold. (Owren, 2019, s. 1)

Av samfunnets to hovedstrategier for å bygge ned funksjonshemmende barrierer – universell utforming og individuell tilrettelegging – står særlig individuell tilrettelegging sentralt i vernepleiernes faglige virksomhet. Vernepleiernes kjernekompetanser er særlig rettet mot å bistå personer som er avhengig av at bistand gis med høy grad av individuell tilrettelegging. Forskrift om nasjonal retningslinje for vernepleierutdanning peker særlig på at vernepleiere må ha kompetanse om «sammensatte vansker og utviklingshemming» (2019, § 2). Men i en utvidelse av det ser vi vernepleierens kompetanse som særlig egnet der tjenester må ta høyde for at personer har kognitiv funksjonsnedsettelse. Da befinner vi oss med ett i et

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 14

30.03.2020 13:34


Innledning

15

langt mer tverrfaglig landskap og kan uten videre legge til en rekke diagnoser som kan gi kognitive utslag, om enn i mindre grad enn utviklingshemming – slik som enkelte former for alvorlig psykisk lidelse, multippel sklerose, varige skader etter langvarig ruslidelse, hjerneslag eller cellegiftbehandling, og demens eller traumatisk hjerneskade. Da er vi utenfor vernepleierens tradisjonelle målgrupper, men vil ha flyttet blikket fra «hvem trenger oss?» til «hvilke vansker er vår kompetanse særlig egnet til å avhjelpe?» Sannsynligvis er det en mer bærekraftig strategi på sikt. I denne boken dreier likevel de aller fleste eksemplene seg om personer som har utviklingshemming og svakere kommunikative ferdigheter, eventuelt i kombinasjon med sansetap eller autisme. Det var i arbeid med personer med slike former for sammensatte vansker vernepleiere en gang utviklet de praktisk-metodiske kompetansene som senere har vist seg så overførbare til arbeid med andre grupper. Denne boken dreier seg særlig om tre aspekter ved den daglige bistanden som personer med sammensatte vansker kan trenge, og som vernepleiere dermed må være i stand til å utforme. For det første må tjenestene ofte være mer individuelt tilrettelagt enn på mange andre fagfelt, og de må kombinere mange ulike former for bistand i tjenestebrukerens dagligliv. For det andre vil tjenestene i mange tilfeller innebære faglig og etisk krevende vurderinger av hva som blir mest rett – eller minst feil – å gjøre i situasjoner der flere vesentlige hensyn, inkludert tjenestebrukernes selvbestemmelse, står på spill. For det tredje vil tjenestene ofte involvere mange tjenesteytere som sammen skal yte relativt spesialiserte tjenester i tjenestebrukernes dagligliv – samtidig som tjenesteytingen må organiseres fleksibelt nok til å sikre vedkommendes rom for medvirkning og ivareta endringer i dagsform og behov fra dag til dag. Disse tre trekkene, som i mange tilfeller opptrer i samme tjenestetilbud, gjenspeiles i de tre teoretiske hovedbidragene som boken er bygd opp rundt: lokal kunnskapsutvikling, skillet mellom inviterende og insisterende praksis, og modellen for strukturering av faglig skjønnsutøvelse i tjenesteytende miljøer.

En begrepsavklaring

I denne utgaven, som i forrige, bruker vi den mer nøytrale betegnelsen «tjenester», og ikke begrepene miljøarbeid, habilitering eller rehabilitering. Det er flere grunner til det. På en side er habilitering og rehabilitering felt der vernepleiere og vernepleiefaget har mye å bidra med. Men på andre siden er dette tverrfaglige og tverrprofesjonelle felt – og derfor kan begrepene habilitering eller rehabilitering i liten grad bidra til å definere vernepleiefaget. Tvert om er det slik at vernepleiere må definere sitt fag ved hjelp av andre begreper nettopp for å kunne delta med faglig tyngde i tverrfaglige og profesjonelle samarbeid. Det er det som kan tydeliggjøre for dem selv og andre hva de særlig har å bidra med.

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 15

30.03.2020 13:34


16

Innledning

Med det som utgangspunkt skulle en tro at vi ville omfavnet begrepet miljø­ arbeid. Vi gjør ikke det. Miljøarbeid har vært en grunnpilar i vernepleiernes fagbevissthet siden det i overgangen til 1970-tallet ble tatt inn i undervisningen på vernepleierutdanningen på Emma Hjorts hjem i Bærum. Kjernen i miljø­ arbeidet har alltid vært å tilrettelegge fysiske, psykiske og sosiale faktorer i miljøet for å fremme individets utvikling. Som overordnet fagbegrep har det gitt en god ramme for vernepleieres kompetanse og fagutøvelse. Samtidig har det en slagside, som gjør at vi – i en fagbok som skal peke videre – velger det bort. Det henger sammen med de nevnte føringene om å forstå funksjonshemming som et resultat av samspillet mellom individ og omgivelser. Personer med funksjonsnedsettelse omtales ofte som «verdens største minoritet». Men en profesjon som skal være særlig innrettet mot å bidra til økt likestilling, økt likeverd, like muligheter og like rettigheter for personer med funksjonsnedsettelse kan ikke ha deres utvikling som hovedfokus. Det vil være å overse at mange av utfordringene de erfarer er knyttet til deres situasjon som minoritet, og at de som minoritet har rett til tilrettelegging som skal kompensere for det. Funksjonshemmede blir funksjonshemmet både av samfunnet og av kroppene sine, skriver Tom ­Shakespeare (2006, s. 56; 2014). Det er også offisiell norsk politikk. Men miljøarbeidstradisjonen oppsto i en tid der det ble tatt for gitt at kroppene – eller sinnene, hjernene eller sansene – var hovedproblemet som det skulle kompenseres for. Miljøarbeid har sin styrke i å fremme personlig utvikling og læring. Men vernepleiere skal arbeide like hardt for å tilrettelegge fysiske og sosiale faktorer i miljøet som ledd i å sikre tjenestebrukernes rett til å delta uten å måtte lære noe først. Noe av dette arbeidet vil likne på miljøarbeid. Begge deler dreier seg om å endre faktorer i miljøet. Men målene er ulike. Målet om å oppnå en best mulig «match» mellom personens forutsetninger og omgivelsenes krav i konkrete situasjoner er et annet mål enn miljøarbeidets mål om å legge til rette for personens utvikling og læring. Å oppnå en slik match kan handle om at personen utvikler flere og bedre ferdigheter. Men det kan like gjerne handle om å endre omgivelsenes utforming og krav, slik at personens eksisterende ferdigheter blir tilstrekkelige. Og ikke minst kan det handle om at vernepleiere bruker sin kompetanse i individuell tilrettelegging for å bidra til at personen får tilgang til deler av samfunnet som ikke så lett lar seg endre. Ikke for at personen skal lære noe, men fordi personen har rett til å delta med sine nåværende forutsetninger. Å delta på lik linje med andre kan i seg selv fremme individers utvikling. Men deltakelsen er ikke et middel. Det er et mål. Å arbeide mot det målet utelukker ingen av vernepleiernes tradisjonelle fokus og styrker, men det krever at vernepleiere og de som skal utdanne dem, ikke tar for gitt hvordan de skal brukes. Et hovedfokus i bokens ni kapitler er hvordan slike prosesser kan

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 16

30.03.2020 13:34


Innledning

17

utspille seg i praksis, samtidig som vi belyser noen tenkemåter som kan være til hjelp i utformingen av dem.

Bokens kapitler Kapittel 1. Funksjonsnedsettelse og funksjonshemming gir en innføring i tre pers­ pektiver på funksjonshemming der fokus henholdsvis er på personen, personens omgivelser og samspillet mellom person og omgivelser. Sammen gir perspektivene et grunnlag for å realisere det fulle potensialet i en relasjonell forståelse av funksjonshemming. Hvert perspektiv har styrker. Vi vil hevde at faglig forsvarlige tjenester kan kreve at fagpersoner tar hensyn til alle tre. Hvert perspektiv har også svakheter, og vi peker underveis på noen potensielle fallgruver. Kapittel 2. Oppmerksom tilstedeværelse er bygd opp rundt en praksisfortelling som illustrerer de innledende fasene i det vi kaller lokal kunnskapsutvikling. Praksisfortellingen gir grunnlag for å diskutere to teoretiske perspektiver av betydning for vernepleieres yrkesutøvelse. Det første er vitenskapsteoretisk og dreier seg om grunnlaget for å forklare og forstå menneskers handlinger. Her presenteres tre forklaringstyper – årsaksforklaringer, formålsforklaringer og funksjonelle forklaringer. Det andre teoretiske perspektivet er kommunikasjonsteoretisk, med fokus på en dialogisk forståelse av kommunikasjon som bryter med den utbredte forståelsen som kalles «sender-mottakermodellen». Begge perspektivene underbygger den sentrale rollen som oppmerksom tilstedeværelse, observasjon, tolkning og systematisering av observasjoner og utprøving av antakelser har i vernepleiefaget. Gjennom praksisfortellingen gir kapitlet et innblikk i vernepleiefaglig informert tjenesteyting til personer med utviklingshemming og svakere kommunikative ferdigheter. Kapittel 3. Lokal kunnskapsutvikling er også bygd opp rundt en praksisfortelling, og har fokus på en form for kollektiv lokal kunnskap som bare kan utvikles nær og i samhandling med tjenestebrukerne. Målet er å utvikle et sett med robuste antakelser knyttet til en spesifikk tjenestebruker, som et grunnlag for å yte et individuelt tilpasset tjenestetilbud. Midlet vil være tjenesteyternes systematiske deling og bearbeiding både av egne erfaringer, innspill og tilbakemeldinger fra tjenestebrukerne selv, og av hvordan generelle kunnskaper viser seg relevant for ulike situasjoner. Her kan også prosesser som Kunnskapsbasert praksis (KBP) spille en viktig rolle. Lokal kunnskapsutvikling kan forstås som organisasjonslæring, kunnskap som forankres i organisasjoner på måter som gjør at den ikke går tapt selv om enkeltpersoner slutter (Argote, 2011, s. 440). Kapitlet baserer seg i stor grad på Harald Grimens utlegninger av kunnskapsbegrepet, som også omfatter praktisk kunnskap. Her gir praksisfortellingen et

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 17

30.03.2020 13:34


18

Innledning

innblikk i vernepleiefaglig informerte tjenester til personer som har en psykisk lidelse i tillegg til utviklingshemming og svakere kommunikative ferdigheter. Kapittel 4. Inviterende og insisterende praksis tar for seg forholdet og samspillet mellom tjenestebrukernes uttrykte vilje og tjenesteyternes handlemåter. Kapitlet knytter på en side an til FN-konvensjonen om rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne (CRPD). På andre siden bygger det på norske lovverk og nyere lovforslag. Det betyr at vi må ta høyde for noen teoretiske nyanseforskjeller mellom konvensjon og lovverk som dreier seg om begrepene rettslig handleevne og beslutningskompetanse. Disse forskjellene er markert underveis i kapitlet. Første del tar for seg hvordan tjenesteytere kan sikre tjenestebrukernes rett til selvbestemmelse. Andre del tar for seg situasjoner der det oppstår behov for å begrense denne retten for å ivareta andre vesentlige hensyn som står på spill. Kapitlet skisserer en teoretisk modell som kan hjelpe tjenesteytere å manøvrere i dette etisk og faglig krevende landskapet. Modellen spesifiserer fire måter tjenesteyterne kan forholde seg til en tjenestebrukers vilje: 1) oppfylle ønsker, 2) inviterende praksiser, 3) insisterende praksiser og 4) tvang. De to første representerer selvbestemmelse, som er førstevalget. Tvang er strengt lovregulert og utgjør sistevalget. Mellom disse ligger insisterende praksiser – former for påvirkning som juridisk ikke utgjør tvang, men som likevel truer retten til selvbestemmelse. Insisterende praksiser representerer dermed en etisk og juridisk gråsone der tjenesteyterne må ha et særlig blikk på sin egen rolle og evne til å gjøre avveininger mellom ulike hensyn. I mange tilfeller må vurdering av beslutningskompetanse og utforming av beslutningsstøtte bli en integrert del av de daglige tjenestene. Kapitlet gjør rede for sentrale trekk ved tvangslovgivningen på det vernepleiefaglige feltet og avslutter med et verktøy til bruk i beslutningsstøtte. Kapitlet har særlig fokus på personer med sammensatte vansker og utviklingshemming og henter eksempler fra en studie av insisterende praksiser i tjenester til personer med utviklingshemming i norske kommuner (Owren & Linde, 2019), men både modellen og diskusjonene er overførbare til tjenester til andre målgrupper. Kapittel 5. Tjenesteyting i trange handlingsrom er bygd opp rundt en praksisfortelling om tjenestetilbudet til en ung mann med utviklingshemming og autisme, der det å forebygge utfordrende atferd er et sentralt fokus. Tjenestebrukeren viser tydelig sitt behov for å følge visse samhandlingsmønstre i hverdagen og blir utrygg hvis han blir usikker på om de vil bli fulgt. Tilbudet krever en høy grad av prosedyrestyring av tjenesteyterne, og de arbeider dermed i trange handlingsrom med lite rom for spontanitet. Kapitlet gir innsikt i utfordringer og dilemmaer som kan oppstå når tjenestebrukere har behov for slik detaljert og koordinert oppfølging fra et samlet tjenesteytende miljø, og viser alle fire

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 18

30.03.2020 13:34


Innledning

19

samhandlingskategoriene fra kapittel 4 i bruk. I beskrivelsen av enkelte tiltak med elementer av tvang, berører kapitlet de paragrafene i kapittel 9 i helse- og omsorgsloven som kan hjemle tvang. Teoretisk trekker kapitlet særlig veksler på en atferdsanalytisk tilnærming, og gjør blant annet rede for funksjonelle analyser og gir et eksempel på et enkelt atferdsendrende tiltak. Kapittel 6. Faglig skjønn i tjenesteyting. Tre struktureringsnivåer. Modellen som dette kapitlet beskriver, har noen elementer til felles med det som i førsteutgaven var en versjon av vernepleierens arbeidsmodell, men den har en annen og enklere form. Det er ikke en arbeidsmodell, men en modell som angir tre ulike grader av strukturering av skjønnsutøvelse: A, B, og C. Kapitlet starter med en gjennomgang av tekster skrevet av sentrale forfattere på det vernepleiefaglige feltet som målbærer ulike syn på hvilken rolle faglig skjønn bør spille i tjenesteyting. Ett punkt der forfatterne strides, er hvor mye rom for egne vurderinger og spontanitet hver tjenesteyter i et gitt tjenestetilbud skal ha i samhandling med tjenestebrukeren. I andre delen tar kapitlet for seg forskning om beslutningsprosesser, både generelt, og mer spesifikt hos en nærliggende yrkesgruppe – sosialarbeiderne. Kapitlets tredje del går dypere i det teoretiske grunnlaget for faglig skjønn. I siste del presenterer vi en teoretisk modell for strukturering av skjønn i tjenesteyting, som kan forstås som en syntese og systematisering av det som kom frem i litteraturgjennomgangen i den første delen. Modellen beskriver tre struktureringsnivåer. I de delene av tjenestetilbudet som er strukturert på nivå A, har hver enkelt tjenesteyter et stort rom til å gjøre egne vurderinger underveis i samhandling med tjenestebrukeren i lys av overordnete mål for tjenestene. På nivå A støttes tjenesteyternes vurderinger av større prosesser med erfaringsdeling og refleksjon i det tjenesteytende miljøet, men uten at det gjøres konkrete avtaler om hvordan de skal handle i bestemte situasjoner. I de delene av tjenestetilbudet som er strukturert på nivå B, er det definert hovedmål for spesifikke situasjoner og det er lagt noen føringer for hvordan hver enkelt tjenesteyter skal handle i dem, i form av støttenotater. Disse innsnevrer hver tjenesteyters handlingsrom i disse situasjonene, men fungerer også som hjelp i vurderingene underveis i samhandlingen med tjenestebrukeren. I de delene av tjenestetilbudet som er strukturert på nivå C, er hver tjeneste­yters rom for egne vurderinger ytterligere innsnevret ved at det er utformet prosedyrer for å sikre en tilstrekkelig lik gjennomføring av situasjonen. Det kan være et ledd i å sikre at medisinske prosedyrer blir utført korrekt, at ulike former for individuell tilrettelegging for deltakelse eller opplæring gjøres presist nok til at tjenestebrukerne kan nyttiggjøre seg dem, at planlagte tiltak med elementer av tvang utføres i henhold til lovverket eller for å sikre behandlingsintegriteten ved miljøbehandling. I gjennomgangen av nivåene henter vi eksempler fra kapit-

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 19

30.03.2020 13:34


20

Innledning

lene 2, 3, 4 og 5. Å bruke modellen i utforming av tjenesteyting kan bidra til å sikre faglig forsvarlighet, såfremt helheten i tilbudet representerer den kombinasjonen av struktureringsnivåer som tjener tjenestebrukerne best, tilstrekkelig datainnsamling og analyse «bakes inn» i tjenesteytingen og det tilrettelegges for kollektive refleksjons- og evalueringsprosesser. Kapittel 7. Skape mening sammen tar for seg vernepleiefaglig informert tjenesteyting til personer med døvblindhet, eventuelt kombinert med cerebral parese og/eller utviklingshemming. Kapitlet tar for seg alternativ og supplerende kommunikasjon (ASK) og kommunikasjon på de nivåene Bråten omtaler som «kommunikasjon på kroppslig nivå» og «oppmerksomhetskontakt» (2004, s. 32). I kapitlet diskuteres sentrale utfordringer knyttet til døvblindhet, både for den døvblinde selv og for tjenesteyterne, samt forutsetninger for språklig deltakelse, inkludering og medborgerskap for døvblinde. Kapitlet tar i bruk de tre første samhandlingskategoriene i kapittel 4. Videre gir det mange eksempler på tjenesteyting på struktureringsnivå A, men også på struktureringsnivå C, ved at det er utformet prosedyrer til bruk i noen situasjoner. Kapittel 8. Tillit – bærebjelke i motgang og medgang tar for seg tjenester til personer med ROP-lidelser, personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse. Kapitlet er bygd opp rundt en fortelling om en konkret tjenestebruker, hans prosess på vei fra fengsel til å etablere seg i egen leilighet og hvordan tjenesteyterne har utformet prosessen med tanke på oppfølging underveis. Et særlig viktig element har vært å bygge tillit, og kapitlet har fokus på hva dette kan innebære og vil kreve av tjenesteyterne. Kapitlet viser også vernepleieres bidrag inn i en rehabiliteringsprosess med tverrfaglig samarbeid med mange andre parter, og gir gode eksempler på det som Brask, Østby og Ødegård omtaler som Brobyggerrollen og Pådriverrollen i vernepleiefaglig arbeid (2016). Fortellingen kapitlet er bygd opp rundt, viser de innledende og påfølgende fasene i en lokal kunnskapsutvikling (kapittel 2 og 3), men her med en annen målgruppe. Det tar i bruk de to første samhandlingskategoriene i kapittel 4 og gir eksempler på struktureringsnivåer A og B (kapittel 6). Kapittel 9. Å tilrettelegge for opplevelse av sammenheng er strukturert på grunnlag av et forskningsbasert rammeverk fra helsefremmende arbeid – Opp­ levelse av sammenheng (Antonovsky, 2012) – og gir innspill til hvordan tjenesteytende miljøer kan tilrettelegge for at tjenestebrukere med utviklingshemming og behov for mye bistand kan oppleve tilværelsen som begripelig, håndterbar og meningsfull. Underveis i kapitlet flettes det inn kunnskap om kognisjon, forskningsbasert teori om motivasjon, og elementer fra ulike praktisk-metodiske tilnærminger – Aktiv Støtte, Positiv Atferdsstøtte (PAS), eksistensiell støtte og Støtte til utøvelse av tro og livssyn. Det tar også for seg en delteori om

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 20

30.03.2020 13:34


Innledning

21

motivasjon fra rammeverket Self-Determination Theory (Ryan & Deci, 2017). Kapitlet integrerer teoretiske og praktiske elementer fra alle tidligere kapitler. Bokens tittel er Vernepleiefaglig teori og praksis – sosialfaglige perspektiver. Det betyr at vi i mindre grad tar for oss de pedagogiske perspektivene i vernepleiefaglig teori og praksis som vil stå sentralt i å styrke individets forutsetninger, for eksempel gjennom trening og opplæring. På samme måte tar vi i mindre grad for oss de helsefaglige perspektivene som står sentralt i å sikre individers helse gjennom ulike typer forebyggende og helsefremmende tilnærminger og mange former for behandling. Dette er perspektiver som er like viktige som de sosialfaglige, og bøker som Vernepleiefaglig teori og praksis – pedagogiske perspek­ tiver og Vernepleiefaglig teori og praksis – helsefaglige perspektiver hadde vært kjærkomne. Men det er bøker som andre må skrive. Hva legger vi så i teori og praksis, og i sosialfaglige perspektiver?

Teori og praksis Johannessen, Witsø og Rasmussen definerer teori som et sett med antakelser om noe. Slike sett med antakelser – teorier – kan være mer og mindre komplekse, og antakelsene de bygger på, kan være mer og mindre velbegrunnet (2018, s. 29). Her kan vi legge til at teorier kan ha et mer eller mindre avgrenset bruksområde. Det er forskjell på et sett med antakelser som tar på seg å forklare hvorfor en stein faller til jorden, som Newtons teori om gravitasjon, og et sett med lokalt utviklete antakelser som kan danne ryggraden i et individuelt tilpasset tjeneste­ tilbud til en person med sammensatte vansker. Det siste vil ha langt mer begrenset bruksområde og har ikke på langt nær samme karakter av lovmessighet. Men ut fra det ovenstående kan begge deler kalles teori. Å forholde seg på en bestemt måte i en krevende situasjon der Trude (kapittel 3) står i fare for å utagere, fører ikke nødvendigvis til at hun klarer å roe seg ned. Men den grunnleggende antakelsen som tjenesteyterne bygger på i situasjonen kan være basert på mange erfaringer, og hver gang de anvender den i praksis er også en anledning til å gjøre nye erfaringer som kan styrke, svekke eller endre den. I andre situasjoner vil andre antakelser informere deres valg av tilnærming. Summen av alle slike antakelser kan bli et sett med antakelser. Avhengig av kompleksiteten i tjeneste­ brukerens situasjon og behov, kan settene være mer og mindre komplekse. Avhengig av systematikken i tjenesteyternes bearbeiding av sine erfaringer, prosesser der generell kunnskap og funn fra forskning også vil ha sin plass, kan de enkelte antakelsene i settene være mer eller mindre velbegrunnet. En slik inngang til teori gjør det også klarere at det vi kaller lokal kunnskapsutvikling (kapittel 3) kan forstås som en form for lokal teoriutvikling – prosesser

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 21

30.03.2020 13:34


22

Innledning

der tjenesteytere over tid i fellesskap utvikler teori med et avgrenset bruksområde. Men selv om de har et avgrenset bruksområde, og ikke har vært utsatt for så systematisk bearbeiding at de når et vitenskapelig nivå, er de likevel innenfor det vi kan kalle «teorispekteret», og prosessene som leder til dem kan kalles teoretisering (Swedberg, 2014). «Teoretisere» kommer av gresk – å se, observere, og se tankefullt på over tid, skriver Swedberg. Det er dermed en blanding av flere aktiviteter – å observere, å tenke gjennom og å finne ut av. Selve prosessen med å utvikle teori kan bestå av tre elementer som går fra å teoretisere til å formulere en teori og videre til å teste teorien (Swedberg, 2014, s. 12). Denne boken inneholder også resultater av teoretisering der både praktiske erfaringer og generell kunnskap har spilt en rolle. De tre teoretiske hovedbidragene som boken er bygd opp rundt, har alle vært gjennom en prosess. Vi har tatt for oss noen fenomener i tjenesteyting på det vernepleiefaglige feltet, undersøkt dem nærmere, «tankefullt over tid», og teoretisert om dem. For eksempel er modellen i kapittel 4 på den ene siden basert på de overordnete føringene om selvbestemmelse, men på den andre siden også på egne og andres erfaringer på praksisfeltet. Utgangspunktet var en erkjennelse av at begrepene som i stor grad har dominert diskusjonen om selvbestemmelse – selvbestemmelse og tvang – i for liten grad fanger opp nyansene i mange av de mest krevende avveiningene i praksisfeltet, og dermed heller ikke gir tjenesteytere tilstrekkelig hjelp til å analysere det som skjer i mange samhandlinger. Gjennom årene har vi gått fra en undring til forsøksvis formulering av et begrepsmessig skille mellom inviterende og insisterende praksis, som vi så i flere runder har «testet» ut mot praksisfeltet. Først gjennom dialoger og drøftinger med tjenesteytere i ulike settinger og senere gjennom forskning (Owren & Linde, 2019). Teoretiske konstruksjoner kan sammenliknes med briller. De hjelper oss med å få øye på noe vi ellers ikke ville ha sett, som vi så kan reflektere over og, for eksempel, vurdere i lys av overordnete mål for tjenestene. Det er først og fremst slike teorier vi tilbyr i boken. I hvilken grad de kan være nyttige, er det i siste rekke vernepleierne som tar dem i bruk, de tjenesteytende miljøene de er en del av og de tjenestebrukerne som skal nyte godt av tjenestene som kan svare på. En slik måte å tenke om forholdet mellom teori og praksis sier også noe om hvordan vi forstår praksis. Vi forstår for eksempel praksis som noe annet og mer enn «omsatt teori» (Grimen, 2008, s. 84). Ordet «praksis» i tittelen på boken viser til faglig informerte handlinger i konkrete situasjoner, og kan derfor ikke løsrives fra teori. I faglig informert tjenesteyting er teori og praksis sammenvevd. Vi forstår praksis som et dynamisk samspill mellom tenkemåter og handlemåter. Måten tjenesteyterne tolker en situasjon på er informert og formet av tenkemåter som forhåpentligvis er faglige tenkemåter. Måten de handler på springer ut av denne tolkningen, og alt som skjer videre blir i sin tur tolket innenfor rammen

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 22

30.03.2020 13:34


Innledning

23

av tjenesteyternes tenkemåter. Det peker på at praksis er en meningsskapende prosess – og en skapende og til dels improvisert prosess der elementene som det improviseres over både er fysiske, knyttet til stedet og de konkrete mulighetene som stedet tilbyr, og sosiale, og knyttet til de mulighetene samhandlingen tilbyr. Ikke minst vil prosessen være skapende og dels improvisert fordi den skapes sammen med minst en annen part – tjenestebrukeren. En vernepleier som skal bistå en tjenestebruker vil fortløpende justere det hun gjør til det tjenestebrukeren gjør – samtidig som tjenestebrukeren også vil justere seg fortløpende etter det hun gjør. Samhandlingen, som de dermed skaper i fellesskap, kan ta mange ulike retninger, der noen kan regnes som bedre enn andre. Den vil også gi hver av dem erfaringer som vil prege hvordan de samhandler i senere situasjoner, selv om samhandlingen da dreier seg om det samme – for eksempel en tannpuss. Uansett hvor mye partene bygger på erfaringene fra tidligere situasjoner, er det ikke samme samhandlingen. Uansett hvor lik den er tidligere samhandlinger, må den skapes der og da, og det kan til enhver tid skje noe nytt som krever at det tenkes og handles på nye måter. Slik er praksis verken tankeløs repetisjon eller fullstendig nyskaping, skriver Nicolini (2012, s. 5). Med en slik måte å forstå praksis på plasserer vi oss inn i et vitenskapsfilosofisk landskap der praksis – i denne sammenhengen faglig informert tjenesteyting – fremstår som en form for kompetent vurdering og handling som utspiller seg innenfor praksisfellesskap og i stor grad bygger på situert og sosial læring. Det dreier seg om læring som foregår i denne situasjonen med denne personen innenfor dette tjenesteytende miljøet i denne geografiske, kulturelle og historiske konteksten. Det vernepleieren lærer kan hun også ha nytte av i andre situasjoner med andre personer, men mer som en form for overføring – eller translasjon – der alt hun vet og kan først og fremst blir kunnskapsressurser i nye skapende og til dels improviserte samhandlinger. Dette er et praksisteoretisk landskap med røtter i pragmatismen, der vi finner forskere som John Dewey, Gilbert Ryle, Karl Polanyi, Donald Schön ­(Grimen, 2008, s. 75), Theodore Schatzki, Jean Lave og ­Etienne Wenger, John Seely Brown og Paul Duguid, Wanda Orlikowski, Silvia Gherardi (Corradi, Gherardi & ­Verzelloni, 2010, s. 269), Davide Nicolini (2012) og blant de vernepleiefaglige, kanskje særlig Helge Folkestad (1997, 2000, 2009, 2014).

Sosialfaglige perspektiver BSV-utdanningene, det vil si bachelorprogrammene i barnevern, sosialt arbeid og vernepleie, har til felles at de skal utdanne profesjonsutøvere med sosialfaglig kompetanse, selv om vernepleiernes kompetanse også er helsefaglig. I årene 2013–2015 involverte Universitets- og høgskolerådet (UHR) alle høgskoler og

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 23

30.03.2020 13:34


24

Innledning

universiteter som tilbyr BSV-utdanninger i en større prosess, kjent som Sosialfagprosjektet. Arbeidsgrupper som var tilknyttet de ulike høgskolene og universitetene ble blant annet invitert til å gi innspill på hva sosialfaglig kompetanse er. Noen av deres konklusjoner kan beskrives slik: Sosialfaglig kompetanse dreier seg om en kompetanse til å handle og samhandle, men også til å vurdere. Det dreier seg om ha et skarpt blikk på konteksten som et problem oppstår i, ikke bare på personen som synes å ha (eller skape) dette problemet. Et sosialfaglig fokus på individuelle tjenestebrukere må også ta i betraktning relasjonene og situasjonene de handler i, systemene som omgir dem, og i siste rekke samfunnet de lever i. Ikke som bortforklaringer, men som kontekstualisering. Det dreier seg om å se individet-i-kontekst, og dermed ikke akseptere forklaringer som bare legger vekt på individets egenskaper (Owren, 2014). I sluttrapporten fra Sosialfagprosjektet beskrives det siste poenget slik: Sosiale problemer og utstøtingsmekanismer for den enkelte kan skyldes strukturer og prosesser på samfunns- og systemnivå som bør endres. Systemkunnskapen er derfor en forutsetning for å kople profesjonskunnskapen i sosialfagene til nødvendig forbedringskunnskap også på systemnivå …. (Universitets- og høgskolerådet, 2015, s. 22)

Idet vernepleiere trer inn i en sak eller et tjenestetilbud, er også vi en del av systemet. Vi er ikke der på egne vegne eller på vegne av en profesjon, men for å oppfylle en borgers rett til helse-, velferds- eller utdanningstjenester som er garantert av staten, og som kommunene eller andre instanser har ansvar for å oppfylle. Slik sett innebærer vernepleieres sosialfaglige kompetanse å kunne se med et kritisk blikk også på hvordan vår rolle, våre holdninger og handlinger kan være med på å opprettholde et problem eller legge ansvaret bare på personen selv. Noe av kjernen i sosialfaglig kompetanse og sosialfaglige perspektiver i vernepleiefaglig teori og praksis blir dermed å • • • • •

kunne vurdere egen rolle og påvirkning i samhandling ha endringskompetanse både på egne og andres vegne ha særlig fokus på at en handler overfor mennesker i sårbare posisjoner vurdere om det er rammene som bør endres, og ikke individet synliggjøre eventuelle uakseptable forhold som følger av sosiale og samfunnsmessige strukturer (Owren, 2014).

Av dette følger at sosialfaglige perspektiver i vernepleie også dreier seg om å anerkjenne og vurdere maktforhold. En av vernepleiernes sentrale oppgaver og

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 24

30.03.2020 13:34


Innledning

25

utfordringer er å etablere og utvikle former for samarbeid på tvers av det som kan være dels store kognitive, emosjonelle, sansemessige, kroppslige, erfaringsmessige og verdirelaterte forskjeller. Personene vi skal yte tjenester til og bistå, vil være forskjellige fra oss i hvordan de erfarer verden, og de vil ha levd – og lever – liv som ikke nødvendigvis likner våre. Det gir den utfordringen at vi, som den profesjonelle part, sammen med dem må utforske hvordan vi kan møte dem på måter som bygger bro over forskjellene for å kunne fremheve det som er likt. Det gjør vi ikke ved å late som forskjellene ikke er der, men ved å utforske hvordan de kan kompenseres på måter som gjør at likhetene kan tre frem. Dette er et ansvar vi må ta fordi i denne relasjonen er sannsynligvis vi de som er i en posisjon til å mobilisere mest makt. Enhver relasjon der noen er avhengig av andres hjelp, gjenspeiler også forskjeller i makt mellom partene. En hjelperelasjon er nødvendigvis asymmetrisk. Skau peker på at makt er til stede i alle relasjoner mellom klient og hjelper, men ofte blir tilslørt. De som skal hjelpe kan være uvante eller uvillige til å erkjenne at de har makt, og ofte har ordene som ligger til grunn for relasjonen – som «hjelpeapparat» eller «omsorg» – i seg selv tilslørende effekt. Å tilsløre maktaspektet kan gjøre skade. Det gjør det vanskeligere for den som trenger hjelp å beskytte seg mot måten andre bruker sin makt på. Det gjør det vanskeligere for hjelperen å se sin egen makt. Og det gjør det vanskeligere for utenforstående å se og stille seg kritisk til det som skjer (Skau, 2013, s. 31). At relasjonen mellom tjenesteytere og tjenestebrukere er asymmetrisk, er uunngåelig. Spørsmålet er dermed ikke om vernepleiere har makt, men om de bruker den på måter som gjør relasjonen mer jevnbyrdig (Pettersen, 2018, s. 104). Det krever også at vi anerkjenner at makt ikke et negativt fenomen i seg selv. Makt kan misbrukes – men også brukes – og en hjelper uten noen form for makt vil ikke kunne hjelpe. Det samme peker Singelstad på når hun skriver: Hvilken sammenheng makten brukes i, samt hvordan makten utøves, avgjør om maktbruken kan oppleves positiv eller negativ. …. Personalet kan bruke sin makt på ulike måter, ut fra hva de er i stand til, og hvor langt de forstår sin egen rolle og den de skal hjelpe. Maktbruken kan oppleves negativ, og gjøre den andre part hjelpeløs …. Makt kan også … være noe en forsøker å være seg bevisst og «bruke» slik at den andres frihet, eller grad av frihet i øyeblikket, kan ivaretas. (Singelstad, 2018, s. 158)

I førsteutgaven av boken (Owren & Linde, 2011) var makt hovedtema i to kapitler. I denne utgaven tematiserer vi ikke makt på samme eksplisitte måte. Men hvert av kapitlene i boken gir på forskjellige måter verktøy til å hjelpe vernepleiere å være seg bevisst sin egen rolle overfor tjenestebrukere, og dermed også

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 25

30.03.2020 13:34


26

Innledning

sin egen makt. Det kan også kreve å vite at makt opptrer i mange former. Makt kan handle om å få sin vilje gjennom overfor en annen, på tross av motstand. Det kan handle om å styre hva som diskuteres og hvem som kommer til orde – enten det er en bevisst strategi eller tilfeldigheter som rår. Det kan handle om hvem som får definere hva som er problemet som skal løses. Det kan handle om at bestemte måter å forstå, som i seg selv forrykker maktbalanser, bakes inn i både språk og kultur (Owren, 2011). Blant de viktigste av de sosialfaglige pers­ pektivene, som også preger denne boken, er at problemer ikke gir seg selv, men formuleres ut fra bestemte måter å forstå det som foregår i en situasjon på. Før vi slår oss til ro med hva som er oppgaven vår i en situasjon, bør vi ha utforsket flere mulige innfallsvinkler – også de mindre intuitive – og være godt forberedt både til å fortelle om våre avveininger og begrunne våre valg. Det krever også faglige begreper: Uansett hvilke oppgaver vi deretter ser for oss, må vi kunne svare for det vi velger å gjøre gjennom å gi holdbare begrunnelser som bygger på gyldig kunnskap og har legitime målsettinger. Vi må kunne forsvare det vi gjør med overbevisende faglige argumenter. Det blir jo ingen «faglig vurdering» bare av at noen kaller det det. Reflektert praksis krever at vi eksplisitt gjør bruk av begrep i refleksjonene, og kontinuerlig kunnskapsoppdatering er en forutsetning. (Folkestad, 2014, s. 164)

Det er ikke slik at våre mer eller mindre tilfeldige meninger skal ha mer vekt enn andres fordi vi er vernepleiere. I den grad våre ord skal veie tyngre, må det være fordi vi eventuelt har kunnskaper og faglige verktøy som gjør oss i stand til å se dypere inn i en situasjon enn det som er åpenbart for enhver, og samtidig knytte det vi får øye på til de større rammene vi arbeider innenfor – for eksempel til menneskerettighetene og ambisjonen om å ivareta hvert menneskes iboende verdighet, til lovverket og ambisjonen om å sikre rettferdighet og like muligheter, og ikke minst til det som alltid har vært vernepleiernes grunnholdning: Alle mennesker har verdi. Alle kan delta. Alle har allerede noe å gi. Alle kan lære. Ingen er bare det du ser.

9788215041308_Owren og Linde_Vernepleiefaglig teori og praksis 2 utg.indd 26

30.03.2020 13:34



Boken fletter teoretiske perspektiver sammen med eksempler fra tjenester til personer med nedsatt funksjonsevne knyttet til kognisjon, autisme, sansetap, psykisk lidelse eller rusvansker. Den tar utgangspunkt i nyere forståelser av funksjonshemming, med et særlig blikk på individuell tilrettelegging for deltakelse og likestilling. I siste del utforskes hvordan et helsefremmende perspektiv kan kombineres med praktisk-metodiske tilnærminger som Aktiv Støtte og Positiv Atferdsstøtte for å bidra til begripelige, håndterbare og meningsfulle dagligliv for personer med utviklingshemming. Boken har tre teoretiske hovedbidrag: Lokal kunnskapsutvikling dreier seg om kollektive former for kunnskap som bare kan utvikles nær og i samspill med tjenestebruker, og kan ha en avgjørende betydning i utformingen av individuelt tilpassete tjenester.

Med utgangspunkt i tekster om faglig skjønn fra «relasjonelle» så vel som atferdsanalytiske fagmiljøer tar modellen Tre struktureringsnivåer for seg hvordan helse- og omsorgstjenester kan utformes med en forsvarlig balanse mellom spontanitet og planmessighet. Boken er skrevet for bachelor i vernepleie av syv vernepleiere. Thomas Owren og Sølvi Linde er hovedforfattere og ansatt ved Høgskulen på Vestlandet. Thomas Owren er stipendiat og Sølvi Linde er førstelektor ved Institutt for velferd og inkludering. De andre bidragsyterne er: Dagrunn Sømme, Jan Christian Olsen, Kirsten Kvitvær Leidland, Nina Thorbjørnsen og Ulf Ingar Wangensteen Berge.

ISBN 978-82-15-04130-8

9

788215

041308 sandvik design

VERNEPLEIEFAGLIG TEORI OG PRAKSIS

Inviterende og insisterende praksis setter søkelys på uformell tvang og gir innspill til hvordan tjenester til personer med svekket beslutningskompetanse kan forene deres menneskerett til selvbestemmelse med tjenesteyternes ansvar for å ivareta andre vesentlige hensyn.

Thomas Owren og Sølvi Linde (red.)

En gjennomrevidert utgave som bidrar til fagutviklingen i vernepleie, med videreutvikling av fagbegreper, modeller og arbeidsformer.

Thomas Owren og Sølvi Linde (red.)

VERNEPLEIEFAGLIG TEORI OG PRAKSIS

– SOSIALFAGLIGE PERSPEKTIVER 2. utgave