Kvalitative forskningsmetoder for medisin og helsefag: 5. utgave by Universitetsforlaget

Kirsti Malterud

Kvalitative

forskningsmetoder for medisin og helsefag

5. utgave

universitetsforlaget

1. utgave 1996

2. utgave 2003

3. utgave 2011

4. utgave 2017

ISBN 978-82-15-07436-8

Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med rettighetshaverne er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning og kan straffes med bøter eller fengsel.

Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til:

Universitetsforlaget

Postboks 508 Sentrum

0105 Oslo

www.universitetsforlaget.no

Omslag: Nina Lykke

Sats: ottaBOK

Trykk og innbinding: Mediehuset Andvord AS

Boken er satt med: Adobe Garamond Pro 11/13,5

Papir: 100 g Amber Graphic 1,25

ved irritabel tarm – et eksempel

i fire trinn – klesvask som metafor

1. Helhetsinntrykk – fra villnis til foreløpige temaer ...

2. Meningsbærende enheter – fra foreløpige temaer til kodegrupper og sortering ....................

3. Kondensering – fra kodegrupper til subgrupper med hvert sitt kondensat ......................

4. Syntese – fra kondensater til analytisk tekst og resultatkategorier ............................

Induktiv logikk og iterativ prosess – tre skritt frem og to tilbake .......................................

Trinnvis analyse og påfølgende analyserunder ............

Detaljerte prosedyrer eller kreativ fortolkning – ja takk, begge deler ......................................

Den røde tråden – sammenheng mellom spørsmål og svar

17 Prosesser som grunnlag for innsikt, tiltak og endring ... 187

Fra etablert praksis til tiltak for utvikling og forbedring .... 187

Begrensninger ved eksperimentelle design .............. 189

Aksjonsforskning som bidrag til sosial endring ........... 190

Aksjon og forskning hånd i hånd ..................... 191

Aksjonsspiralen .................................. 192

Forskningsspiralen ................................ 194

Implementering – fra kunnskapsutvikling til spredning i praksis ........................................ 196

Betingelser for vellykket implementering ............... 199

Følgeforskning og annen evalueringsforskning ........... 201

Forskning for kunnskapsbasert politikk – handlingsorientert pragmatiker? 202

...................................... 203

18 Kvalitativ metasyntese ............................

– systematiske oversikter .................

Mer enn summen av de enkelte delene ................. 210

Litteratursøk og kritisk gjennomgang av relevans og kvalitet ...................................... 212

Organisering og kritisk gjennomgang av treff fra litteratursøk .....................................

Kvalitativ metasyntese og EBM – epistemologiske

19 Mellom taus kunnskap og evidens ................... 224

Intuisjon – eller taus kunnskap med sin egen logikk? ...... 224

Fra refleksjon i praksis til refleksjon over praksis .......... 225

Å oppsøke taus praksiskunnskap i læring og fagutvikling ... 226

Kan erfaringsbasert ekspertkunnskap bli evidens? 227

Å forske på seg selv – introspeksjon og observerende deltakelse .......................................

Forord til 5. utgave

Kunnskap består av mer enn det som kan måles og veies. Medisinsk og helsefaglig kunnskap omfatter blant annet menneskers opplevelser og erfaringer med sykdom, helse, møter med helsetjenesten og helsetjenestens struktur og funksjon. Kunnskapsbasert praksis bygger på beste evidens fra forskning, klinisk ekspertkunnskap samt pasientverdier og erfaringer. Men evidens fra kvantitative metoder fra biomedisinsk og epidemiologisk forskning er fortsatt dominerende i medisinsk og helsefaglig praksis. Derfor trenger vi strategier for utvikling av vitenskapelig kunnskap som også rommer menneskelige og sosiale aspekter av helse og sykdom, liv og død. Første utgave av denne boken ble utgitt i 1996. Siden da har det skjedd mye med kvalitative forskningsmetoder. Vi trenger ikke alltid omfattende argumenter for å legitimere kvalitative studier, selv om kvantitative metoder fra biomedisin og epidemiologi fortsatt setter en (natur)vitenskapelig gullstandard i medisin og helsefag. Metodologiske debatter har bidratt til å gjøre kvalitative forskningsmetoder mer kreative og bæredyktige, og et stort mangfold av empiriske studier har sett dagens lys – riktignok ikke alltid av beste kvalitet. Det er kanskje mer nødvendig nå enn tidligere å understreke og tydeliggjøre grunnleggende vitenskapsteoretiske forutsetninger som gir de kvalitative metodene sine særpreg og fortrinn med subjektivitet og tolkning som grunnlag for utvikling av vitenskapelig kunnskap.

Uten en slik grunnlagsforståelse kan vi risikere at idealer, kriterier og fremgangsmåter fra kvantitative forskningsmetoder følger med som nissen på lasset når forskere fra medisin og helsefag skal gjøre en kvalitativ studie. Dette kan bli like feil som om vi prøver å bruke narrativ analyse på et materiale av registerdata. Tidligere var det viktigere å fremheve fellestrekk mellom kvalitative og kvantitative metoder, kanskje mest som legitimering av vitenskapelighet. I dag er det mer nødvendig å legge vekt på forskjellene.

I denne utgaven er vitenskapsteori og humanistiske perspektiver sterkere vektlagt fra start til slutt sammenlignet med tidligere utgaver. Også terminologien er preget av dette. Jeg skriver ikke lenger om data-

innsamling, men foretrekker datautvikling eller datasamhandling. Jeg skriver ikke om funn, men om tolkninger, konklusjoner og resultater. På denne måten markeres forskerens subjektivitet og aktive deltakelse, til forskjell fra misforstått lojalitet til positivistiske idealer om objektivitet.

Flere kapitler og mange avsnitt er nye eller vesentlig omarbeidet siden forrige utgave, som jeg på mange måter ser som utdatert og moden for utskiftning. Nye bidrag stammer fra tekster jeg selv har skrevet annensteds og ønsker å inkludere, og fra argumenter jeg har lest som fagfelle og forsker som har vist hvor vi trenger å sette inn ekstra innsats i årene som kommer.

Kapittel 11 om systematisk tekstkondensering (STC) har mange endringer og justeringer sammenlignet med originalversjonen fra 2012 og bør leses grundig på ny av dem som kjenner metoden fra tidligere.

I forskning med humanistiske perspektiver søker vi kunnskap gjennom menneskers unike uttrykk for erfaringer, opplevelser og vurderinger, i møte med forskerens unike tolkninger, forståelser og formidling av dette. Kvalitative forskningsmetoder gir muligheter for innsikt og forståelse –ikke bare fra menneskers livsverden, men også når det gjelder kompleksitet, mestring, systemer, prosesser og diagnostikk. Slike spørsmål krever fleksible, dynamiske og kreative forskningsstrategier, der relevante og robuste metoder skal lede til vitenskapelig kunnskap som er ny og nyttig.

Denne boken skal formidle vitenskapelig tenkemåte og verktøy for utvikling av kunnskap fra subjektivitet og fortolkning. Den er først og fremst skrevet for nybegynnere uten tidligere erfaringer med kvalitative forskningsmetoder. Men også viderekomne forskere vil kunne finne spørsmål, svar og utfordringer som kan være av interesse. Du kan gjerne lese fra perm til perm, men du kan også ha utbytte av å lese utvalgte deler.

De første kapitlene om kunnskapsgrunnlaget er nødvendige for å forstå det som kommer videre, og bør leses av alle. Kapitlene om forskningsprosessen gir en konkret beskrivelse av ulike trinn underveis med sikte på å vise forskjellige alternativer. Etter å ha lest disse kapitlene vil du kanskje lese utvalgte kapitler som utdyper spesielle temaer om design og data. Kapitlene om teoretiske spørsmål er ment for den som har lyst til eller behov for å lese mer om emner som har vært summarisk behandlet tidligere i boken. Sluttkapitlene er antakelig aktuelle for alle lesere. Bruk det som passer!

Boken skal vise vei gjennom praktiske eksempler. Jeg har brukt et omfattende utvalg av litteraturreferanser for å illustrere prinsipper og prosedyrer som presenteres, og for å legge ut spor til videre lesning. Som i foregående utgaver har jeg i stor grad holdt meg til referanser fra em-

piriske studier der jeg selv har vært involvert, fordi det er lettere å bruke eksempler jeg kjenner godt fra før, enn å søke nytt stoff. Men dette er også uttrykk for produktiv aktivitet i forskningsmiljøet omkring meg. Litteraturlisten er betydelig oppdatert og utvidet i forhold til forrige utgave, men mange klassikere fortjener fortsatt å være med (selv om det kan kreves litt ekstra innsats overfor biblioteket å få tak i dem).

Boken er fortsatt betydelig preget av mitt eget erfaringsgrunnlag som mangeårig allmennlege, med en rekke henvisninger til denne delen av praksisfeltet. Samtidig henvender jeg meg også til forskerkolleger i helsefag, sosialt arbeid og psykologi. Det er blitt stadig tydeligere for meg at kvalitative metoder ikke kan praktiseres universelt på tvers av fagområder, men må utformes i samsvar med den typen kunnskap som skal utvikles. Derfor vil kvalitative metoder i forskning fra praksisnære fag ha mange andre forutsetninger og formål, og dermed også andre fremgangsmåter, enn i samfunnsvitenskap og humaniora. Dette ser vi kanskje særlig tydelig i hva vi oppfatter som et resultat, og i hvilken rolle teoretiske perspektiver får i forskningsprosessen.

En stor takk til venner og kolleger som har bidratt til at denne boken igjen ble revidert som følge av metodedialoger, oppfordringer til å sette i gang og mange konstruktive heiarop og kommentarer underveis: Aase Aamland, Anette Fosse, Ann Dorrit Guassora, Anne Marit Mengshoel, Margrethe Aase Schaufel, Marit Hafting og Susanne Reventlow. Takk også til Universitetsforlaget, som tok initiativ til denne prosessen, spesielt til manuskoordinator Maria Westervoll, som har fulgt opp med heiarop, respekt for hvordan prosessen måtte bli, og stødig kurs fremover.

Bergen, juni 2025

Kirsti Malterud

DEL I KUNNSKAP OM MENNESKERS LIV, HELSE OG SYKDOM

18 DEL I Kunnskap om menneskers liv, helse og sykdom

1 Et mangfoldig

kunnskapsgrunnlag

Klinisk praksis og utvikling av helsetjenester bygger på kunnskap fra ulike kilder. Biomedisin er nødvendig for å forstå anatomiske strukturer, fysiologiske prosesser og kjemiske prinsipper som påvirker helse og sykdom. Epidemiologi gir oss verktøy til å beskrive og forklare sykdommers utbredelse, risiko og fordeling. Humanistiske perspektiver gir innsikt i menneskers erfaringer, opplevelser, forventninger og eksistensielle utfordringer knyttet til sykdom og helse. Ny og nyttig kunnskap forutsetter bredde i relevante og robuste forskningsmetoder som samsvarer med forskningsspørsmålene. Kvalitative forskningsmetoder åpner for kunnskap om de menneskelige sidene av livet med helse og sykdom for pasienter, helsepersonell og administratorer.

Kunnskapsbasert praksis – alt til sitt bruk

Helsepersonelloven sier at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig (Helsedirektoratet 2018/2025). Kunnskapsbasert praksis (figur 1) bygger på beste evidens fra forskning, pasienters verdier og erfaringer samt erfaringsbasert klinisk ekspertkunnskap (Sackett, Rosenberg & al 1996, Sackett 1997). Med utgangspunkt i dette kunnskapsgrunnlaget må ønskete og uønskete konsekvenser av foreslåtte tiltak i helsetjenesten vurderes opp mot verdier, ressursbruk, prioriteringskriterier, lover og forskrifter (Helsedirektoratet 2012).

Evidensbasert medisin (EBM) ble utviklet med utgangspunkt i Sacketts modell. Men med årene har EBM-begrepet fått en mer begrenset betydning, der hovedvekten legges på forskningsbasert kunnskap – evidens. Denne boken handler om forskningsmetode, altså strategier som skal

KONTEKST

Klinisk ekspertkunnskap

Beste evidens fra forskning

KUNNSKAPSBASERT

PRAKSIS

Pasientverdier og erfaringer

Figur 1. Kunnskapsbasert praksis (etter Sackett 1997, Helsedirektoratet 2012).

lede frem til evidens – i denne sammenheng forskningsbasert kunnskap utviklet med kvalitative metoder. Evidens fra kvalitative studier kan altså også stå for vitenskapeliggjøring av brukerkunnskap og erfaringsbasert klinisk kunnskap (Eriksson & Martinsen 2012). For denne bokens formål blir derfor kunnskapsbasert praksis, slik Helsedirektoratet formulerte det, et mer dekkende begrep enn EBM.

Menneskers syn på verden bestemmer hva vi oppfatter som aktuelle, relevante og gyldige måter å undersøke verden på. Ontologi handler om hvordan vi oppfatter verden og virkeligheten, mens epistemologi handler om forståelse av kunnskap om verden og virkeligheten (Lock & Strong 2010, Creswell 2013, Varpio, Ajjawi & al 2017). Ontologi og epistemologi omtales av og til uformelt under ett som O&E, noe som indikerer at de to begrepene er to sider av samme sak. Konsistens mellom disse to er en logisk forutsetning for vitenskapelig kunnskap (Chamberlain 2000, Carter & Little 2007). I forskning som skal levere gyldig kunnskap, må det være samsvar mellom ontologi og epistemologi – epistemologisk kongruens. Vi kan ikke bruke skrujern til å slå inn en spiker.

Når vi vil utvikle kunnskap om menneskers opplevelser og erfaringer, trenger vi flere forskningsverktøy enn laboratorieeksperimenter, statistikk og epidemiologi. Det er ikke alt som kan telles og måles, og p-verdier sier ikke så mye om eksistensielle dilemma eller sorg. Som forskere

21 1 Et mangfoldig kunnskapsgrunnlag

må vi opparbeide ontologisk bevissthet. Først da kan vi velge og forstå forskningsmetoder som respekterer våre forskningsspørsmål, og kan romme det særegent menneskelige på en vitenskapelig måte.

Her er det ikke snakk om enten-eller, men både-og. I medisinsk og helsefaglig forskning og praksis må vi ha evnen til å ha flere baller i luften samtidig, slik at vi kan gjøre de beste metodologiske valgene og praktisere disse med forsvarlig konsistens. Vi trenger også kunnskap om metoder vi ikke selv skal bruke, for å kunne velge og utvikle et design med solid epistemologisk konsistens.

Humanisme kan defineres som en holdning og tankeretning der mennesket er i fokus som selvstendig aktør, der mennesket selv er ansvarlig for å skaffe seg kunnskap ved hjelp av sin kritiske fornuft og praksis, og der enkeltmennesket tilskrives en ukrenkelig egenverdi og verdighet (Bøhn 2025). Humanistiske perspektiver er nødvendige når vi vil bidra til økt innsikt i menneskers liv. De menneskelige aspektene ved klinisk praksis er ikke begrenset til kommunikasjon mellom lege og pasient – det kan også dreie seg om kunnskap og erfaringer hos helsepersonell eller administratorer, eller forholdet mellom mennesker og systemer. Vi kan også utforske eksistensielle spørsmål, samhandling, kliniske prosedyrer eller forvaltning av beslutninger. På alle nivåer av helsetjenesten kan subjektivitet utgjøre et meningsfylt grunnlag for kunnskapen vi utvikler og bruker.

Subjektivitet

Subjektivitet omfatter enkeltmenneskers personlige sansing, erfaring og bevissthet om verden og seg selv. Begrepet forstås på forskjellige måter innen ulike fagområder (Smith 2010, Thorne 2016), og i forskning med humanistiske perspektiver utvikler vi kunnskap om menneskelige fenomener med subjektivitet fra deltakernes uttrykk for erfaringer, opplevelser og vurderinger og forskerens tolkninger, forståelser og formidling (Gatens-Robinson 1986, Sandelowski 1996, Varpio, Ajjawi & al 2017, Braun & Clarke 2019). Subjektivitet er forutsetningen for utvikling, analyse og tolkning av data med kvalitative forskningsmetoder. Ved bruk av slike forskningsmetoder i medisin og helsefag anerkjenner vi subjektivitet som en kreativ merverdi for kunnskapsutvikling om menneskers liv, helse og sykdom som styrker kunnskapskapitalen for teori og praksis. Men fokus på subjektivitet betyr ikke at alt er relativt og flytende i en kvalitativ studie. Refleksivitet (se kapittel 3) er en metodisk motvekt til tilfeldige eller forhåndsbestemte slutninger ved at forskeren erkjenner

DEL I Kunnskap om menneskers liv, helse og sykdom

gjensidige påvirkninger mellom seg selv, den eller det som utforskes, og konteksten for kunnskapsutvikling (Malterud 2001b, Alvesson & Sköldberg 2018, Braun & Clarke 2019). Med innsikt i sin egen rolle kan forskeren disiplinere det subjektive. Som lesere forutsetter vi at forskeren gir oss innsyn i kontekstuelle forutsetninger med betydning for tolkning av problemstillinger, data og resultater. Intersubjektivitet handler om betydningen av at prosess og resultat kan deles med andre (Malterud 1993). Fra naturvitenskapelig forskning kjenner vi objektivitet som et overordnet ideal for vitenskapelig praksis – en klar motsats til subjektivitet. Men i forskning med humanistiske perspektiver og kvalitative metoder er subjektivitet ikke den skitne fetteren til en eksemplarisk objektivitet. Leder (1990) hevder at den medisinske kulturen fornekter et av sine grunnlagsoppdrag – en vitenskapelig forståelse av tolkning i kliniske vurderinger og beslutninger – i en falsk bevissthet om at objektivitet er et universelt grunnlag for vitenskap.

I kvalitative studier skal vi ikke nedtone eller unnskylde subjektivitet. Tvert imot må vi lære oss å bli kjent med og anerkjenne subjektivitet som en verdifull og nødvendig plattform som vi kan dra nytte av på vitenskapelig forsvarlig vis når vi vil lære mer om menneskers liv, helse og sykdom.

Å være menneske

Religionssosiologen Christian S. Smith (1960–) beskriver fenomenet emergens (2010), som er prosesser der enkle enheter (for eksempel celler) kombineres, samvirker og forvandles til noe som er større og annerledes (for eksempel organer eller mennesker) enn det som var utgangspunktet.

Motsatsen er reduksjonisme, der helheten forklares ut fra de enkelte delene, noe som kan gi mening i mange teknisk-mekaniske sammenhenger. I medisin snakker vi for eksempel av og til om maskinfeilmodellen.

Kompleksitet utvikles når det hele blir noe nytt – noe mer enn summen av delene, som kanskje i sin tur kan påvirke og endre de enkle enhetene. De emergente kreftene stammer fra relasjoner og samhandlinger mellom de enkelte delene. Smith påpeker at emergens ikke bare omfatter naturvitenskapelige kontekster som biologi, fysikk og kjemi, men også utvikling av psykologiske, sosiale og kulturelle fenomener, herunder også ulike former for vitenskapelig kunnskap (Smith 2010).

Kausale kapasiteter er emergente egenskaper som gir mennesker mulighet til å endre materielle, mentale eller sosiale fenomener og betingelser.

Smith (2010) viser at mange kausale kapasiteter er særegent menneskelige i omfang, intensitet og kvalitet og dermed skiller mennesker fra (andre) dyr. Han gir noen eksempler på hva som gjør et menneske til et menneske, som forståelse av mengder, tid og rom, mentale representasjoner, abstrahering, vilje, taus kunnskap, emosjoner, empati, hukommelse, intersubjektivitet, kreativitet, teknologi, symbolisering, identitetsdannelse og språk.

Dette utgjør aspekter av subjektivitet og menneskelighet som på ulike måter gjelder for alle mennesker, samtidig som hver enkelt person har sin unike sammensetning, uttrykksform og meningsdannelse. Med subjektivitet som linse tar vi utgangspunkt i dette paradokset når vi velger kvalitative metoder som relevante og robuste redskaper for å utvikle ny og nyttig kunnskap om menneskers liv, helse og sykdom.

Det instrumentalistiske mistaket

Med utgangspunkt i pedagogikk og undervisningspraksis drøfter filosofen Hans Skjervheim (1926–1999) forskning om menneskelig samhandling. Inspirert av Habermas løfter han frem mennesket som vitenskapelig subjekt og beskriver forskeren som deltaker og tilskuer på samme tid (Skjervheim 2002). Skjervheim argumenterer for at det subjektive er grunnleggende i den sosiale virkeligheten og i forskning om denne – derfor må samfunnsvitenskapene nødvendigvis være subjektivt meningsfortolkende. Slike standpunkter er like relevante for medisinsk og helsefaglig forskning i dag (Malterud 2025).

Skjervheim viser også hvordan objektivering finner sted når jeg slutter å engasjere meg i den andre, distanserer meg og gjør den andre til en kategori eller et saksforhold. Skjervheim fremhever at mennesker på samme tid kan være deltaker og tilskuer, der tilskuerrollen gir en annen teknisk relasjon og innsikt enn deltakerrollens engasjement og forståelse. Han advarer mot det instrumentalistiske mistaket – en holdning der teknisk rasjonalitet enerådende styrer synet på mennesker i praksis og forskning (Skjervheim 2002). Skjervheim påpeker at instrumentell fornuft har en rimelig plass i mange sammenhenger, men også sine grenser. Han betegner det instrumentalistiske mistaket som en grenseoverskridelse – ikke en moralsk feil, men som et intellektuelt og kunnskapsteoretisk problem.

Kunnskapssøkende aktiviteter – sanse,

forstå og vurdere

For å bidra til ny forståelse skal forskeren utvikle og lese sine data og lete etter mønstre i lys av relevante teoretiske perspektiver (mer om dette i kapittel 5). Tolkning er en sentral gjerning i den kvalitative forskningsprosessen. Når jeg bruker kvalitative forskningsmetoder, skal jeg ikke prøve å utslette meg selv eller min subjektivitet, men tvert imot arbeide aktivt for å gjøre meg kjent med min egen rolle og posisjon, overveie og redegjøre for min innflytelse, og ta stilling til hva dette betyr for mine tolkninger og konklusjoner (Braun & Clarke 2024b).

En velkjent parallell fra klinisk praksis er diagnostisk virksomhet, der tolkning og subjektivitet står helt sentralt. Dette gjelder både oppdraget (å forstå hva pasienten feiler) og datakildene (symptombeskrivelser, kroppslige tegn), som på ulike måter setter den menneskelige faktor i sentrum. Teologen Bernard J. F. Lonergan (1904–1984) presenterer en kunnskapsteori som vi kan bruke til å forstå klinisk kunnskap og diagnostikk som tolkende, subjektiv virksomhet i tre trinn med sansing, forståelse og vurdering (Lonergan 1992, Malterud, Reventlow & al 2019):

1. I møte med pasienten stiller vi oss først åpne for subjektive fornemmelser som sansing, forforståelse, erfaringer og ideer.

2. Disse danner grunnlag for spørsmål vi kan stille og begreper vi kan bruke for å forstå denne informasjonen og komme videre.

3. Til slutt vurderer vi våre spørsmål og mulige svar.

Denne modellen skiller seg fra naturvitenskapelige premisser ved å anerkjenne de subjektive aspektene av legens tolkning som relevant grunnlag for sortering av inntrykk og informasjon, og ved at relevante spørsmål kan være viktigere enn uklare svar. Lonergan presiserer at den kunnskapssøkende aktiviteten – knowing – er minst like sentral som resultatet – knowledge (Lonergan 1992).

Som forskere skal vi gå gjennom alle ledd i forskningsprosessen med et åpent sinn, nysgjerrige og våkne for overraskelser og sammenhenger som kan overskride forutinntatte meninger og erfaringer og bidra til ny forståelse. For å dra nytte av det subjektive, både som empirisk råstoff og som tolkningsstrategi, skal vi åpne for kreativitet og utnytte våre menneskelige potensialer. Samtidig forplikter refleksivitet og intersubjektivitet oss til erkjennelse, vurdering og formidling av betingelsene – hva som styrer våre blikk og tolkninger.

Empiriske data – forbindelseslinjen til hverdagen

Teoretisk kunnskap, gjerne formidlet i form av modeller som gir nye perspektiver på kliniske utfordringer, kan utvikles med utgangspunkt i sentrale, foreliggende teorier. I en artikkel om hvordan helsepersonell kan forstå og forebygge situasjoner der vi ubevisst ydmyker våre pasienter, brukte vi for eksempel teorier om objektivering, distansering og likegyldighet som råstoff (Malterud & Hollnagel 2007).

Men for det meste av det medisinske kunnskapsgrunnlaget som vi kaller evidens, uansett forskningsmetode, bygger tolkning, analyse og syntese på empiriske data. Dette er data fra relevante kilder med ulike metoder, for eksempel fra eksperiment, intervju, register eller observasjon. Kvalitative forskningsmetoder gir støtte for utvikling av kunnskap gjennom analyse av empiriske, kvalitative data. I denne boken bruker jeg begrepene datautvikling eller datasamhandling som en markering av at kvalitative data blir til i dialog mellom forsker, deltakere og kontekst. Begrepet datainnsamling er fortsatt mye i bruk, men dette sier implisitt at data ligger klar og venter på å bli høstet og videreforedlet av oss. En slik forståelse passer bedre i en registerstudie. For forskning om menneskers subjektive erfaringer og unike opplevelser er utvalget vårt – våre empiriske data – noe vi skal erkjenne at vi er med på å skape, slik at vi skjerper vår refleksivitet og vurderer betydningen av dette.

Men empiriske data er verken fakta eller sannhet. Det er forskerens tolkninger av data som kan lede til ny kunnskap i kvalitative studier. Derfor er det misforstått lojalitet overfor materialet når forskeren prøver å unngå å sette egne spor i prosessen, i stedet for å ta ansvar for perspektiver og tolkninger (Kidder & Fine 1987). Resultatet kan da bli kvalitative studier preget av selvfølgeligheter og manglende analyse, som psykologen Steinar Kvale (1938–2008) beskriver som «boring to read» (Kvale 1996).

På den annen side kan vi også se artikler fra kvalitative studier der teoretiske perspektiver får overtaket, slik at det empiriske materialet kun kommer til syne som sitater som pynter de teoretiske overveielsene. Sist, men ikke minst, kan uavklarte holdninger til empiriske data føre til at forskerens stemme og forforståelse får forkjørsrett i tolkninger og konklusjoner. Metodekunnskap kan bidra til å balansere slike utfordringer.

DEL I Kunnskap om menneskers liv, helse og sykdom

(Med)menneskelighet som merverdi i medisinsk praksis og kunnskap

I klinisk praksis har legen rollen som både deltaker og tilskuer, ofte samtidig (Malterud 2025). Diagnostisk virksomhet innebærer både analytisk objektivering og sensibel tolkning av mangfoldige, ofte utydelige spor (Sebeok & Sebeok 1981, Gatens-Robinson 1986, Malterud & Kamps 2021), gjerne under høy grad av usikkerhet (Malterud, Guassora & al 2017). Klinisk kunnskap består i å sette sammen bitene i dette puslespillet fra ulike kunnskapskilder og forstå hva de til sammen betyr (Malterud 2001a).

Samhandlingen mellom helsepersonell og pasienten om spørsmål knyttet til liv og død, sykdom og helse må romme tillit, trygghet, rettferdighet, verdighet og åpenhet. Å møte menneskers symptomer, sorg, smerte og slapphet krever kunnskap om det særegent menneskelige (Malterud 2001b, Malterud, Guassora & al 2015, Braun & Clarke 2019). Medmenneskelighet og omsorg er sentrale aspekter av det ontologiske landskapet som vi utforsker (Eriksson & Martinsen 2012). Å se den andres ansikt tydelig foran seg er like viktig i medisinsk og helsefaglig forskning som i klinisk praksis (Lévinas & Hand 1989).

Vi utvikler kunnskap i krysningspunkter mellom persepsjon, tolkning og handling. Den menneskelige faktor har stor betydning ved datasamhandling og analyse, og senere i prosjektet når innsikten skal deles med andre (Latour & Woolgar 1986). Særlig gjelder dette for utforskning av menneskers erfaringer og opplevelser fra sitt eget liv. Sammen skaper vi den virkeligheten vi lever i, og sammen utvikler vi ord og begreper som formidler vår forståelse av det vi vil undersøke. Som forsker er jeg deltaker i feltet (Skjervheim 2002) og påvirker mine empiriske data på ulike måter, enten data utvikles fra samtaler som blir til utskrifter, eller fra aktiviteter som blir til feltnotater.

Uten et kunnskapssyn som eksplisitt tar høyde for det (med)menneskelige og subjektive, vil medisin og helsefag understøtte det instrumentalistiske mistaket (Malterud 2001b, Skjervheim 2002). Medisinsk kunnskap skal bidra til både å møte pasienter og deres sykdommer på best mulig måte, og å utvikle nye veier til forståelse av sykdom og helse (Malterud & Kamps 2021). Derfor må forskningskunnskapen eller evidensen som helsetjenesten hviler på, omfatte mer enn biomedisinsk og teknisk rasjonalitet. Medisinsk og helsefaglig praksis bygger på kunnskap der det ikke

bare er tall som teller. Til syvende og sist handler det om hvilken rolle subjektivitet og menneskelighet skal spille i medisinsk kunnskapsutvikling, og om hvordan humanisme kan ha en fremskutt plass i medisinsk forskning og praksis. Kvalitative forskningsmetoder egner seg godt for dette formålet.

2 Litt vitenskapsteori

Du trenger ikke omfattende fordypning i filosofi og idéhistorie for å bruke kvalitative forskningsmetoder. Den som bruker statistiske metoder, behøver heller ikke å beherske det matematiske grunnlaget hvis de metodologiske forutsetningene er tilstrekkelig klare. Men forskere med biomedisinsk bakgrunn som vil bruke kvalitative metoder, trenger vitenskapsteoretisk basiskunnskap. Uten dette er det vanskelig å forstå betydningen av subjektivitet og tolkninger, og hvordan kvalitative metoder atskiller seg fra kvantitative metoder i viktige metodologiske spørsmål. Nedenfor kommer en presentasjon av noen vitenskapsteoretiske begreper og forutsetninger, og dessuten en kort omtale av de kvalitative forskningsmetodenes filosofiske røtter.

Et gap mellom to kulturer?

Kjemikeren Charles P. Snow (1905–1980) lanserte begrepet «de to kulturer» (engelsk: the two cultures), som handler om gapet mellom naturvitenskapene og humaniora i den akademiske verden (Snow 1959). Wifstad (2007) drøfter dette påståtte gapet, og sier at til tross for forskjeller mellom fagområdene, finnes det likevel en felles opprinnelse som fortjener å løftes frem. Han hevder at moderne medisin kan betraktes som et humanistisk prosjekt nettopp på grunn av virksomhetens naturvitenskapelige forankring. Det tverrvitenskapelige fagområdet humanistisk medisin (engelsk: medical humanities) omfatter blant annet medisinsk etikk og filosofi, lege–pasient-forholdet, narrativ medisin samt kunst og litteratur i medisinsk undervisning og praksis, til dels med radikale ambisjoner om å påvirke og utvide forståelsen av det medisinske fagområdet (Viney, Callard & al 2015). I denne boken vil jeg presentere kvalitative forskningsmetoder som et bidrag til humanistisk medisin gjennom påvirkning og utvidelse av medisinsk kunnskap og praksis.

Vitenskapelige paradigmer

Vitenskapsteoretikeren Thomas S. Kuhn (1922–1996) skriver om hvordan utviklingen av vitenskapelig forståelse går i store sprang når en uuttalt enighet om grunnleggende forutsetninger – paradigmer – blir utfordret eller viser seg utilstrekkelig (Kuhn 1962). Allmennmedisineren Ian McWhinney (1926–2012) utdyper dette med eksempler fra medisinsk teori og praksis, der biomedisinens premisser kommer til kort når det gjelder å forstå sentrale spørsmål som medisinsk uforklarte symptomer, forholdet mellom kropp og sjel og placeboeffekten (McWhinney 1984). Slike forstyrrende elementer, som Kuhn kaller anomalier, bidrar til at nye paradigmer utvikles og avløser eller supplerer de rådende «sannheter».

I dagligtale omtales meninger, holdninger og ideologier av og til som paradigmer og paradigmeskifter, for eksempel i tilknytning til brukermedvirkning eller samhandling. Da betyr dette noe annet enn når vi snakker om vitenskapelige paradigmer, som er grunnleggende antakelser om verden og kunnskap om verden som vi nærmest tar for gitt.

For medisin og helsefag har det positivistiske paradigmet (engelsk: the positivism paradigm) hatt (og har fortsatt) gjennomgripende betydning. Positivismen representerer en grunnforståelse av at verden består av fenomener som kan observeres, måles og sammenfattes som objektive fakta med realisme som målestokk, slik kvantitative forskningsmetoder forutsetter (Crotty 2003). I forskning innen dette paradigmet bruker vi deduktiv logikk, der vi trekker slutninger fra det allmenne til det enkeltstående. Mange forskere fra medisin og helsefag er opplært til å tenke at dette er eneste gyldige vei til vitenskapelig kunnskap (Loder, Groves & al 2016).

Det fortolkende paradigmet (engelsk: the interpretive paradigm, interpretivism) bygger på andre grunnforutsetninger enn positivismen. Her settes subjektivitet i sentrum på en forpliktende måte. Dette er ikke noe nytt – en slik tankemåte har lange tradisjoner som erkjennelsesgrunnlag i vestlig vitenskap, særlig innen humanistiske fag (Crotty 2003, Thorne 2016, Braun & Clarke 2019). Skjervheim (se kapittel 1) var en sentral tenker da positivismekritikken ble formulert på norsk på 1960-tallet. I det fortolkende paradigmet anerkjennes, praktiseres og undersøkes subjektivitet med forskeren som et sentralt og medvirkende redskap, ut fra en grunnforståelse av at verden kan oppfattes i ulike versjoner avhengig av hvilket ståsted man har. Det fortolkende paradigmet representerer en induktiv logikk, der vi trekker slutninger fra det enkeltstående til

I Kunnskap om menneskers liv, helse og sykdom

det allmenne. De kvalitative forskningsmetodene hører hjemme i dette paradigmet.

Paradigmene bærer med seg noen viktige motsetninger mellom ulike måter å forstå kunnskap, sannhet og vitenskapelig tenkning på, slik Snow beskrev. Ontologi og epistemologi er sentrale premisser for de vitenskapelige paradigmene, ikke minst når det gjelder forståelsen av subjektivitet og objektivitet. Innen det positivistiske paradigmet forstås verden som entydige fakta – en stabil ontologi med strukturelle objekter som lar seg standardisere og kategorisere. Dermed blir objektivitet og generaliserbarhet relevante, sentrale begreper i biomedisinsk forskning. Det fortolkende paradigmet forstår derimot verden som sosiale og kulturelle prosesser – en flytende ontologi med verdier, mening og erfaringer (Tjørnhøj-Thomsen & Reventlow 2021). Dermed blir subjektivitet, tolkning og mangfold sentrale begreper for kvalitative forskningsmetoder. Som følge av dette ser vi også vesentlige forskjeller i hvordan forskningsmetodene operasjonaliseres, for eksempel når det gjelder analyse av henholdsvis tall eller tekst, når det gjelder utvalg og overførbarhet, og ikke minst i forskerens rolle i forskningsprosessen. Begge paradigmene er nyttige og nødvendige plattformer for kunnskapsutvikling i medisin og helsefag. Men ingen av dem er i og for seg best – det kommer an på hva som skal utforskes, og hvilket perspektiv vi legger på det vi vil undersøke. Derfor må vi ha tilstrekkelig vitenskapsteoretisk basiskunnskap til å kunne forstå, velge, gjennomføre og forklare de metodiske valgene vi gjør (Chamberlain 2000, Carter & Little 2007).

Kvale illustrerer dette ved å beskrive to diametralt forskjellige forskerroller, der forskeren er henholdsvis gullgraver eller turist (Kvale 1996). Gullgraveren representerer det positivistiske paradigmet og ser på kunnskap som verdifullt metall som ligger begravet og kan oppdages og avdekkes av forskeren, uberørt av menneskehånd. Kvantitative metoder er gullgraverens verktøy for å avdekke fakta. Turisten, derimot, representerer det fortolkende paradigmet og ser på kunnskap som fortellinger utviklet på reise gjennom samhandling og refleksjon som kan gi ny forståelse når den deles ved hjemkomst. Kvalitative metoder er turistens verktøy for å fortolke og forstå ulike versjoner av virkeligheten, mens kvantitative forskningsmetoder har en rekke metodiske tiltak for å minimere menneskelig påvirkning i studiefeltet.

Kvalitative forskningsmetoder gir ny og verdifull innsikt i menneskers erfaringer med sykdom, helse og møter med helsetjenesten. Med kvalitative metoder anerkjennes subjektivitet som en kreativ merverdi for utviklingen av vitenskapelig kunnskap. Forskeren har en aktiv rolle, der refleksivitet fungerer som metodisk motvekt til tilfeldige tolkninger og misforstått lojalitet til idealer om objektivitet.

Boken er skrevet for forskere innen medisin, helsefag, sosialt arbeid og psykologi. Kvalitative metoder må samsvare med fagspesifikke forutsetninger, formål og fremgangsmåter, som kan være annerledes i praksisnære fag enn i samfunnsvitenskap og humaniora.

Denne utgaven er betydelig revidert sammenlignet med tidligere utgaver.

Gjennom vitenskapsteoretiske argumenter legges det større vekt på forskjeller mellom kvalitative og kvantitative metoder, med subjektivitet i sentrum. Teoretiske perspektiver har fått en tydeligere plass. Presentasjonen av analysemetoden systematisk tekstkondensering (STC) er oppdatert med mange justeringer sammenlignet med første versjon fra 2012.

Du får en innføring i hvordan relevante og robuste metoder kan lede til ny og nyttig vitenskapelig kunnskap. Boken gir en oversikt over forskningsprosessen med planlegging, datasamhandling og analyse, i tillegg til en grundig gjennomgang av blant annet design, teori, implementering, taus praksiskunnskap og etikk.

Kirsti Malterud (f. 1949) er professor emerita (allmennmedisin) ved Universitetet i Bergen. Hennes forskning bygger på mange års erfaring som fastlege og handler særlig om pasientperspektiver og samhandlingsaspekter i møter mellom helsetjenesten og sårbare grupper. Malterud har publisert et stort antall teoretiske og empiriske bidrag som har bidratt til å gjøre kvalitative forskningsmetoder kjent og anerkjent i nordisk og internasjonal sammenheng.

ISBN 978-82-15-07436-8