Tverrprofesjonelt samarbeid - et samfunnsoppdrag

Tverrprofesjonelt samarbeid

Tverrprofesjonelt samarbeid

Elisabeth Willumsen og Atle Ødegård (red.)

Tverrprofesjonelt samarbeid

universitetsforlaget

3. UTGAVE

© H. Aschehoug & Co. (W. Nygaard) AS ved Universitetsforlaget 2023

1. utgave 2014

2. utgave 2016

ISBN 978-82-15-06726-1

Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med rettighetshaverne er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning og kan straffes med bøter eller fengsel.

Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til:

Universitetsforlaget

Postboks 508 Sentrum

0105 Oslo

www.universitetsforlaget.no

Omslag: Nina Lykke

Sats: ottaBOK

Trykk og innbinding: Aksell AS

Boken er satt med: Adobe Garamond Pro 11,5/14

Papir: 100 g Amber Graphic 1,25

Forord

Vi har tidligere publisert boka Tverrprofesjonelt samarbeid i praksis og utdanning (2009) som formidlet kunnskap om tverrprofesjonelt samarbeid ved å presentere begreper, teorier og forskningsresultater fra nordisk og internasjonal litteratur.

Deretter kom boka Tverrprofesjonelt samarbeid: Et samfunnsoppdrag (2014/2016) hvor vi valgte å legge vekt på nye teoretiske perspektiver og oppdatert forskning som kunne styrke vår kunnskap og utdype vår forståelse av samarbeid i praksis og utdanning. Sentrale forskere fra Norge, andre nordiske land, Storbritannia og USA ønsket å bidra.

Tverrprofesjonelt samarbeid er fortsatt aktuelt – både som en del av praksishverdagen og i utdanningene av framtidige profesjonsutøvere. Når vi nå kommer med tredje utgave av Tverrprofesjonelt samarbeid, så gjør vi det med et «spisset» fokus. En del av de internasjonale kapitlene fra den siste boka (annen utgave) er beholdt fordi de fortsatt er aktuelle og relevante. Videre er flere kapitler oppdatert med nyere forskning, ett kapittel er nytt, og noen er tatt ut. Utviklingen har vist seg å gå i retning av tverrprofesjonell praksis, og vi har derfor lagt mindre vekt på tverrprofesjonell utdanning. Det betyr ikke at utdanningselementet ikke er relevant, men at det i større grad ser ut til å innlemmes i praksisfeltet. «Lære hele livet» er det nye slagordet fra myndighetene, det gjelder også tverrprofesjonelt samarbeid. Et annet utviklingstrekk som har gjort seg gjeldende de siste årene, er at man kombinerer tverrprofesjonelt samarbeid, samskaping og innovasjon. Samarbeid foregår sjelden bare mellom profesjoner, da både pasienter/brukere og pårørende er sentrale parter og etter hvert også frivillige, innbyggere/borgere og næringslivet. Begrepet tverrprofesjonell kan bli for smalt hvis flere aktører deltar i samarbeidet. Det blir nødvendig å ta i bruk begreper som i større grad inkluderer flere aktuelle samarbeidspartnere, som samskaping. I tillegg har kravet om innovasjon blitt tydelig, og det innebærer samarbeid om endringer og nyskaping av tjenester i helse- og velferdssektoren. Som forfattere er vi opptatt av at kunnskap om tverrprofesjonelt samarbeid fortsatt er høyst relevant og kan kombineres med samskaping og innovasjon.

Fremdeles registrerer vi utfordringer på det tverrprofesjonelle området, og det er nødvendig med mer forskning og utprøving i praksis. Til tross for at det er utviklet betydelig kunnskap både nasjonalt og internasjonalt om tverrprofesjonelt samarbeid, er det fortsatt mye å ta tak i og langt igjen før kunnskapen preger praksisutøvelsen. Det er også viktig å formidle resultater, utveksle erfaringer og lære av hverandre på tvers av landegrensene. Rett nok må det tas høyde for ulikheter i politiske regimer og forvaltningsmessig organisering i forskjellige kontekster, men alle land har helse- og velferdstjenester der brukere og pasienter møter profesjonsutøvere og systemer for tjenesteproduksjon. I denne grenseflaten kan det finnes felles utfordringer og nyttige erfaringer vi kan trekke lærdom av.

I boka kan vi bare presentere et utvalg av temaer innen feltet tverrprofesjonelt samarbeid. Vi har i liten grad gått inn i en grunnlagsdiskusjon som gjelder forskningens innfallsvinkler på området. Ettersom kompleksiteten som er knyttet til samarbeid, er stor, og vi fremdeles har begrenset kunnskap om hva samarbeid er, håper vi at denne boka kan være til inspirasjon for videre forskning og praktisk utprøving. Vi håper at tekstene kan bidra til å styrke kunnskapsgrunnlaget og heve kvaliteten på norske velferdstjenester.

Boka er aktuell for studenter, lærere og forskere innen høyere utdanning. Videre er den relevant for profesjonsutøvere, faglige og administrative ledere og rådgivere i offentlig og privat virksomhet på kommunalt, regionalt og statlig nivå. Dessuten håper vi at boka skal bidra med kunnskap til pasienter og brukere i helse- og velferdssektoren samt deres nettverk og interesseorganisasjoner. I bearbeidelsen av de internasjonale tekstene har vi lagt vekt på å gjøre språket tydelig og tilgjengelig og framstille budskapet så klart som mulig i håp om at leserne kan tilegne seg innholdet og bruke det til sitt formål.

Takk til alle som har bidratt med sin kunnskap. Boka hadde ikke sett dagens lys uten deres raushet og samarbeidsvilje. En stor takk går også til våre engelskspråklige bidragsytere som godkjente oversettelse og publisering av deres tekster. De engelske kapitlene er oversatt og bearbeidet av redaktørene. En spesiell takk til Tore Sirnes som påtok seg mye av den videre bearbeidelsen av disse kapitlene til norsk samt en rekke praktiske og redaksjonelle oppgaver. Stor takk til Susanne Lindqvist for eget forord og andre bidrag til boka. Takk rettes også til Universitetsforlaget og Wenche Bjørnebekk for gode råd og godt samarbeid.

Stavanger og Molde, juni 2023

Elisabeth Willumsen og Atle Ødegård Redaktører

Forord

Susanne Lindqvist, Professor of Interprofessional Practice, University of East Anglia, United Kingdom

In 2002, I joined the Centre for Interprofessional Practice (CIPP) at the University of East Anglia (UEA) with the aim of developing interprofessional learning (IPL) opportunities for healthcare students. Together with a dedicated team of students, staff, and service users, I developed IPL for a wide range of students throughout their education. In 2016-17, CIPP was responsible for the delivery of five different levels of IPL to over 3000 students, from 12 different professions.

In 2017, a decision was made that CIPP was no longer going to deliver IPL. Instead, IPL would be integrated into the different Schools of Medicine, Health Sciences and Pharmacy, with CIPP being more involved in research. Today, UEA offers one mandatory two-hour IPL session to around 1000 first-year students, and some interprofessional clinical skill initiatives are being revived after the pandemic.

For CIPP and myself personally, it was devastating to see the previous structure of IPL, built up over 15 years, being ‘lost’. However, it stimulated new thinking around other initiatives and ways that IPL can become integrated in the students’ curriculum and more resilient to changes in leadership. Furthermore, students started to notice that IPL opportunities had fallen by the wayside, and in response initiated their own interprofessional education society. This society is now well embedded and has won several awards for best society at UEA.

On writing this, the year is now 2023, and I can honestly say that I feel very excited about the future of IPL and other learning opportunities that can prepare students at UEA for a future of interprofessional collaborative practice (ICP). I recognise now that all was not ‘lost’, but that the years of learning with numerous staff, students, and service users had indeed shaped the way people think about education and that there is a real appetite to co-create IPL opportunities again, albeit in a different way.

This third issue of the book Tverrprofesjonelt samarbeid – et samfunnsoppdrag edited by Professors

Elisabeth Willumsen

and Atle Ødegård is an interesting and enlightening read, which provides an overview of theoretical perspectives, research and policy developments over many years, from a number of respected authors across the globe within the fields of interprofessional education (IPE) and collaborative practice.

The book is divided into three parts: i) the social mission, ii) the knowledge platform, and iii) strategies and models for collaboration. It reminds us about the importance of language and the fact that we still have a ways to go when it comes to a joint understanding of what different words and expressions mean. It also highlights the connectivity between the team and its network, and the attention that needs to be given to each person within an organisation and system regardless of whether they belong to a profession or not.

I appreciate the attention to social innovation and the interplay within, which will enable the change we would all like to see and that is likely to achieve the health and social care outcomes for which we strive. There are statements that I am not entirely sure I agree with, but this – to me – is a good thing, as it helps challenge convictions and standpoints. For example, I feel strongly that each of us has one identity, which is complex and shaped by people we meet, ways we learn, and places we live, work and visit. Our identity can change to some extent and some carry more than one passport, but your fingerprint will be the same in both. You are still this one individual having a number of roles in life. For our students, the uni-professional identity is important, and we must respect that. Boundaries should not be blurred, but should be kept very clear. This does not mean that they cannot change, or be moved, but they need to be clear in order to enable safe practice. As people are expected to learn and work with members of other professions in practice, students will benefit from meeting and learning with those in other disciplines so that they can practice how to communicate and work together. They also need to learn the importance of respecting differences in views, e.g., around identity, at what stage in their education students should interact, and whether they also need to develop an ‘interprofessional identity’. This book allows me to read and reflect on where I am at and thus revisit my viewpoint to see whether I may have changed my mind in light of arguments and/or evidence, be they theoretical or empirical. This iterative process of lifelong learning is crucial, particularly in this field, which has struggled to gain full recognition and priority – despite the rather apparent need for our workforce to collaborate in order to deliver safe and high-quality care.

In England, where I live, we now have 42 integrated care systems (ICSs). These are health and social care organisations within an area that need to co-ordinate their services in partnership so that the people living in this region can all live a

‘healthy and happier life’ and access services. For the ICSs to become successful, there is no other way than for stakeholders to collaborate across professions and services. For higher educational institutions, it therefore seems obvious that integration of IPL from the beginning and throughout is fundamental to prepare students for this ‘new’ type of working. Of course, there is little ‘new’ about patients/clients and service users needing professions to collaborate and services to become integrated, but what has been lacking is the commitment and drive by the government to achieve it. What has changed now is the priority and shift from the government setting up these ICSs giving IPE and ICP a renewed focus and impetus.

The pandemic taught us many lessons, including how to upskill quickly and that we can if we must! It also showed how much we need social interactions and how much these can enrich IPL. At UEA, we successfully delivered IPL for over 1000 first-year healthcare students representing ten different professions on the online platform Zoom during the first lockdown, which was exciting and great in many ways. We used this approach for two years and were pondering as to whether we would continue using the platform even when we no longer had to, as in the end it was a lot easier and cheaper. However, we decided to deliver it face-to-face, and I am so glad we did as it was a much richer learning experience. Indeed, contact is important, though not enough in itself – as I am also reminded of here.

This book discusses identity and the socialisation taking place for each student within each of their courses. Questions were raised as to whether students should develop their own professional identity before they engage in IPL, or as part of their identity development. As alluded to earlier, I am convinced of the importance of IPL facilitators/tutors in education and practice embracing the chosen approach for the investment to be worthwhile. After all these years, it is reassuring to feel confident about some things!

We still don’t know what ‘works best’: when, how often, and with whom? And I am not sure we ever will, simply because I think the circumstances will vary and therefore IPE and IPC will always need to be tailored to the local resources, opportunities and requirements. We do have some strong guidance available to us now, however, which is underpinned by empirical evidence and experiences. Like many regions in Norway, I live in a rural area – relatively speaking – in which a high percentage of inhabitants are frail, elderly people with complex health and care needs. It is also a community that sees a lot of deprivation. Many health and social care staff are burnt out after the pandemic. In parallel, we see fewer students wanting to join the health and care profession.

As stated in chapter 7, we must embrace social imagination and innovation. By fostering inclusive, altruistic leadership, and allowing space for compassion

for our workers who care for patients/clients/service users, we can make this world a healthier and happier place. We will all need care at some point, and thus all depend on those who can provide such care in a safe and timely fashion. This book made me realise how important it is for us to help build this social capital so that we can recruit and retain a strong workforce. This is especially pertinent in the wake of the pandemic, where health and social care staff need to build their resilience.

Ken Schwartz was a successful American lawyer in his early 40s who died from lung cancer in the 1990s. Before he died, he wrote a piece to praise the care offered him by the Brigham and Women’s Hospital in Boston. After his death, his family set up ‘Schwartz Rounds’ as a way to support staff. The Rounds are regular meetings where hospital staff – including porters, catering staff, and others, not just doctors and nurses – can express their feelings about the care of a particular patient.

In the United Kingdom, for many years now, the Point of Care Foundation has delivered ‘Schwartz Rounds’ to health and care staff with the intention to help restore compassion by sharing emotionally charged situations with others in a facilitated and safe environment. These Rounds became more frequent after one of the greater scandals in healthcare where a national report was published requesting change, and the Rounds were mentioned as a way to help the workforce.

As we emerge from the pandemic, the physical and moral injury is real and affects us all, but especially those working on the front line. To help equip our students, we are also going to offer these Rounds and refer to them as interprofessional Schwartz Rounds, with the ‘learning’ part intentionally left out, as this is not their primary aim. Instead, they are enabling people to come together to listen to a few real experiences that help trigger reflections from the audience so emotions can be shared in a safe environment.

In a reality of practice, where the only constant is change, our students need to be appropriately equipped to look after others and themselves. Again, this book helps us appreciate the importance of co-creating, implementing, and sustaining a social capital. It is indeed about relationships, which is not always easy and requires ongoing investment. I believe in this sentiment, and that the more we connect with other people, the more we trust them – the foundation on which IPE and IPC rest.

I wholeheartedly recommend this book to everyone interested in this field. It is thought-provoking and helps consolidate the strategy going forward. I am excited about the future of IPE and ICP and the new opportunity this social mission offers! The next step at UEA is to offer interprofessional Schwartz Rounds to our health and social care students so that they can familiarise themselves with this practice as students. The first case-based round was based on ‘the patient/

client/service user I never forget’. Furthermore, as part of the development of our ICS, we will develop new interprofessional placements in our community so that we can re-connect and build our future together through ‘tverrprofesjonelt samarbeid’, which is indeed ‘et samfunnsoppdrag’.

Susanne Lindqvist

Del I Samfunnsoppdraget

Kapittel 1

Samarbeid – et samfunnsoppdrag

Innledning

Denne boka er den tredje i en sammenhengende serie av bøker. Den første boka – Tverrprofesjonelt samarbeid i praksis og utdanning (Willumsen, 2009) – introduserte begreper, teorier og forskningsbidrag for å etablere en kunnskapsplattform for tverrprofesjonell utdanning og tverrprofesjonelt samarbeid.

Den andre boka – Tverrprofesjonelt samarbeid: Et samfunnsoppdrag (Willumsen & Ødegård, 2014/2016) – presenterte nyere forskning og teoriutvikling basert på nordiske og internasjonale bidrag. Den la også vekt på nasjonale politiske styringssignaler om utvidet samarbeid mellom aktørene i helse- og velferdstjenestene og overfor sivilsamfunnet.

Denne tredje boka er en revidert utgave av 2016-boka og er mer rettet mot tverrprofesjonell praksis. Det er ikke uttrykk for at tverrprofesjonell utdanning ikke er relevant, men at slik utdanning i større grad ser ut til å bli innlemmet i praksisfeltet.

Fortsatt er nasjonale politiske styringssignaler viktige rammer for det praktiske arbeidet. Vi fastholder vår oppfatning av samhandlingsreformen som et veiskille. Det har i tillegg foregått en politisk utvikling de siste årene som også på andre måter stiller store krav til samarbeid i helse- og velferdstjenestene. «Lære hele livet» er lansert som nytt slagord (Meld. St. 14 (2019–2020)), og det gjelder også tverrprofesjonelt samarbeid. Behovet for samarbeid for å koordinere tjenester har blitt forsterket i flere sammenhenger, for eksempel «Rett til egen barnekoordinator» (Kunnskapsdepartementet, 2022).

Når samarbeid skal omfatte pasienter, brukere og pårørende, frivillige organisasjoner og innbyggere, samt næringslivet, blir begrepet tverrprofesjonelt samarbeid for smalt. Da kan begrepet samskaping være relevant (Willumsen & Ødegård, 2020). Innovasjon er lansert som virkemiddel for endring og nyskaping i helse- og velferdstjenestene (Meld. St. 30 (2019–2020)). Sosial

Elisabeth Willumsen, Tore Sirnes og Atle Ødegård

Elisabeth Willumsen, Tore Sirnes og Atle Ødegård

innovasjon (Willumsen & Ødegård, 2015) er etter vår oppfatning et relevant kunnskapsområde for innovasjon i helse- og velferdssektoren. Dette blir utdypet nedenfor og i kapittel 2.

Nasjonale og internasjonale føringer

Både internasjonalt og i vårt eget land kan vi registrere politiske styringssignaler med krav om koordinering av tjenester og forventninger om at profesjonsutøvere i helse- og velferdssektoren skal samarbeide.

Verdens helseorganisasjon (World Health Organization, WHO) kom allerede i 1988 med rapporten «Learning Together to Work Together for Health» som inneholder forslag til tverrprofesjonell utdanning. WHO har vært en pådriver for tverrprofesjonell utdanning, og målsettinger om tverrprofesjonelt samarbeid i praksis finnes i «Health 21– The health for all policy framework for the WHO European Region» (WHO, 1999) om «Multisectoral responsibility for health» (s. 174). Rammeverket fra 2010 for utdanning og praksis («Interprofessional education and collaborative practice», WHO, 2010) er anerkjent og mye brukt som referanse. WHO publiserte i 2022 rammeverket: «Global Competency and Outcomes Framework for Universal Health Coverage». Målet er å formulere utdanningsmål for helsearbeidere som er mer i tråd med befolkningens helsebehov og krav til helsetjenestene. Seks kompetanseområder trekkes fram, og samarbeid (collaboration) er ett av dem.

Ifølge The Lancet Commissions (2010) er forbedring av samarbeid (teamwork) viktig for å sikre helhetlige og rettferdige helsetjenester til alle. Videre er OECD opptatt av tverrprofesjonelt samarbeid (interprofessional teams) i rapporten om pasienters og helsepersonells erfaringer (Socha-Dietrich, 2020). Rapporten er basert på en større europeisk undersøkelse.

I Norge har kravet om samarbeid i praksis og utdanning vært nedfelt i nasjonale styringsdokumenter og lovreguleringer i over 30 år. I 1986 kom Samordning i helse- og sosialtjenesten (NOU 1986: 4), og tverrfaglig samarbeid ble omtalt i stortingsmeldingen Barne- og ungdomsvernet (St.meld. nr. 72 (1984–85)). En rekke lover har bestemmelser om samarbeid, som lov om helsetjenester i kommunene (1982), lov om barnevernstjenester (1992), lov om spesialisthelsetjenesten (1999), lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (1999), lov om helsepersonell (1999), lov om sosiale tjenester (2009) og lov om folkehelse (2012). Lovene regulerer generelt et samarbeid mellom tjenester, og det pålegges

å utarbeide en individuell plan for brukere med sammensatte behov. Lov om sosiale tjenester ble revidert i 2006 i forbindelse med etablering av NAV og på ny i 2009 og i 2022, og loven pålegger nå kommunene et særskilt ansvar for å bidra til koordinerte tjenester og forebygging av samfunnsforhold som kan skape

sosiale problemer. Kommunene er i samme lov også oppfordret til å samarbeide med brukergruppenes organisasjoner og med frivillige organisasjoner som arbeider med de samme oppgavene som kommunen selv skal ivareta i arbeids- og velferdsforvaltningen.

Morgendagens omsorg (Meld. St. 29 (2012–2013)) peker på den demografiske utfordringen samfunnet vil møte om 10–15 år, når sterk vekst i antall eldre faller sammen med krympende årskull i arbeidsstyrken. Omsorgssektoren i kommunene utfordres på etablering av nye samarbeidsformer overfor innbyggere og brukere og innovasjon i utforming av tjenester og funksjoner. Denne politikken blir fulgt opp i Meld. St. 34 (2012–2013) Folkehelsemeldingen: God helse – Felles ansvar. Og den videreføres i Forskning og innovasjon for bedre samhandling: Helseog omsorgsdepartementets samhandlingsforskningsstrategi (2012–2015) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012).

Folkehelseloven (2012) skal bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, herunder utjevner sosiale helseforskjeller. Det er kommunenes ansvar å legge til rette for bedre samordning mellom forvaltningsnivåer og på tvers av sektorer.

Helsenæringen (Meld. St. 18 (2018–2019)) vektlegger samarbeid med næringslivet, og innovasjon i offentlig sektor (Meld. St. 7 (2008–2009) og Meld. St. 30 (2019–2020) Innovasjonsmeldingen). For utdyping, se kapittel 4 av Brekk og kapittel 3 av Sirnes.

En av de viktigste reformene som berører samarbeid, er samhandlingsreformen (St.meld. nr. 47 (2008–2009)) som ble iverksatt i 2012 og er uttrykk for et strategisk helsepolitisk veivalg. Reformen bygger på en politisk erkjennelse av at vedvarende sterk vekst i befolkningens behov for sykehustjenester ikke bare må bli møtt med tilførsel av økonomiske ressurser til sykehusene, men også med ny oppgavefordeling som gir kommunene utvidet ansvar for å ivareta både folkehelse og individuell pasientoppfølging. Reformen medfører at det blir stilt nye krav til samarbeid mellom institusjoner og profesjonsutøvere for å sikre høy kvalitet og effektivitet i helse- og sosialtjenestene. Samhandlingsreformen bidrar til ny dynamikk i forståelsen av samarbeid (Ødegård et al., 2014). Reformen forutsetter tett samarbeid mellom profesjonsutøvere i de respektive virksomhetene og med pasientene og deres pårørende og sosiale nettverk for øvrig.

I de politiske styringsdokumentene som er omtalt ovenfor, blir samhandling og samarbeid framholdt som forutsetninger for å utforme tjenester av høy kvalitet tilpasset nye rammevilkår og voksende utfordringer. Dette kan betraktes som en nasjonal politisk erkjennelse av, og respons på, styringskompleksitet og risiko for fragmentering. Bakgrunnen er omfattende faglig spesialisering kombinert med vertikal ansvarsfordeling mellom statlig, regionalt og kommunalt forvaltningsnivå. I tillegg kommer horisontal funksjonsdeling mellom tallrike profesjoner og fagmiljøer samt både offentlige og private tjenester.

Elisabeth Willumsen, Tore Sirnes og Atle Ødegård

Samfunnsforskning i flere land har påvist at politiske krav om samarbeid gjerne er en respons på fragmenteringsprosesser som følge av faglig spesialisering, profesjonalisering og desentralisering (Ahgren, 2007; Ødegård & Willumsen, 2011).

Samtidig kan vi ikke ta for gitt at ethvert samarbeid utelukkende og vedvarende vil gi positive resultater. Forventning om gode resultater av samarbeid vil være naivt optimistisk dersom det ikke også blir tatt tak i realitetene når det gjelder forutsetninger for implementering av samarbeid på nye områder. Det blir for eksempel fortsatt publisert rapporter om manglende koordinering av tjenester for flere målgrupper, selv om vi altså har hatt lovfestede krav om samarbeid og koordinering av tjenester for disse i 30 år. Ifølge NOU 2009: 22 Det du gjør, gjør det helt – bedre samordning av tjenester for utsatte barn og unge er det en stor utfordring å sikre samordningen mellom tjenestene. Et tilsvarende eksempel finner vi i Helsetilsynets rapporter (2009, 2016) om samarbeid i kommunene som gjelder utsatte barn og unge, der det blir påvist store utfordringer med koordinering av tjenester til denne målgruppen.

Det er viktig for profesjoner og andre fagmiljøer å anvende den kunnskapen vi allerede har om samarbeid, prøve den ut i praksis og vurdere konsekvensene for ulike deltakere og aktører. I tillegg er det behov for å styrke forskningen og sørge for at tjenesteytere som har praksiserfaring, tar del i kunnskapsutviklingen, for eksempel gjennom videreutdanninger og/eller masterprogram. Det pekes også på at brukere, pårørende og frivillige aktører skal involveres, jf. Meld. St. 13 (2011–2012).

Utvidet samarbeid – nye begreper

En utfordring knyttet til tverrprofesjonelt samarbeid er begrepsbruken. Det eksisterer et mangfold av begreper på både den norske, skandinaviske og internasjonale arenaen. Mye brukte begreper om norske forhold er tverrfaglig, tverrprofesjonell, tverretatlig, flerfaglig og fellesfaglig. Engelskspråklige begreper vi ofte finner i litteraturen, er: «interdisciplinary», «cross professional», «shared learning», «interprofessional», «interdepartemental», «collaboration» og «joint working». For utdypning, se også Lindqvist, Anderson, Diack og Reeves (2017). Den språklige situasjonen har gitt utfordringer når vi har oversatt de engelske kapitlene til norsk. Vi har i mange tilfeller valgt å beholde begrepene på engelsk, noe som også gjelder enkelte andre termer enn de som er relatert til samarbeid. I noen tilfeller har vi sett det som hensiktsmessig å oversette begreper til norsk. Det gjelder i hovedsak to av dem, «interprofessional education» (IPE) og «interprofessional collaboration in practice» (IPC) som er blitt oversatt til henholdsvis tverrprofesjonell utdanning (TPU) og tverrprofesjonell praksis (TPP).

En tendens som er tydelig i flere av kapitlene i denne boka, er at begrepet tverrprofesjonelt samarbeid er i ferd med å bli for smalt. Til nå har det primært

blitt anvendt i forbindelse med profesjonsutøvere og deres utdanning, og om hvordan profesjonsutøvere arbeider i praksis, en inndeling vi også la til grunn i boka som utkom i 2009. Men med dette utgangspunktet blir det vanskelig å inkludere brukerne. På tilsvarende måte blir samarbeidet mellom utdanningsinstitusjonene og praksisfeltet vanskelig å definere inn under profesjonsbegrepet, jf. Meld. St. 13 (2011–2012) Utdanning for velferd. Vi kan anføre det samme når det gjelder den tredje sektoren: frivillige aktører og organisasjoner. I tillegg blir det aktuelt å inkludere aktører fra næringslivet, for eksempel ved utprøving og implementering av velferdsteknologi. Med nye aktører og nye kontekster oppstår det behov for nye begreper og nye definisjoner.

Det er derfor interessant at flere av de engelske og amerikanske bidragene i boka bruker nye begreper i den hensikt å inkludere andre aktører enn bare profesjonene, som «collaborative care» og «joint working». De engelskspråklige forfatterne velger også å bruke begrepet «samarbeidspraksis» («collaborative practice») i stedet for «tverrprofesjonelt samarbeid» («interprofessional collaboration»), og de begrunner det med et ønske om å inkludere brukerne og andre aktører. Når de omtaler samarbeid i praksis, vil de gjerne velge «collaborative practice» framfor tverrprofesjonell praksis («interprofessional practice»), der den første er åpnere og tar med samarbeidsrelasjoner, ikke bare mellom profesjonelle, men også mellom paraprofesjonelle og ikke-profesjonelle og dessuten organisasjoner, praksiskontekster, brukere, pårørende og lokalsamfunn. Videre bruker de svenske forfatterne Axelsson og Axelsson i kapittel 12 begrepet «samverkan» om hvordan man forholder seg til grenser mellom disipliner, profesjoner, organisasjoner og sektorer. Flere begreper og definisjoner utdypes av Willumsen i kapittel 2.

En dimensjon ved forståelsen av tverrprofesjonelt samarbeid er kjennetegn ved hver enkelt profesjon sett i et uniprofesjonelt perspektiv. Her er det interessant å se på hvordan profesjonene har vokst fram, hva som kjennetegner dem, og hvilken rolle de spiller i utforming av tjenestetilbud (se også kapittel 4 av Brekk for utdyping). Et slikt perspektiv er godt beskrevet av Abbott (1988).

Vi kan også forstå tverrprofesjonelt samarbeid som en prosess der profesjonene lærer av, med og om hverandre (Barr et al., 2005). Forståelsen av profesjonene og deres samarbeid kan knyttes til faktorer på både individuelt nivå, gruppenivå og organisatorisk nivå (Ødegård, 2006). Dette gjenspeiles også i gjennomganger av forskning som er gjort på feltet (D’Amour et al., 2005; Barr et al., 2005; Reeves et al., 2010). Begreper som integrering, «samverkan», koordinering, samhandling og en rekke andre betegnelser kan i lys av dette forstås som ulike sider av det vi kaller samarbeid.

Et annet nyttbegrep er «co-production» (Ostrom, 1996; Alford, 2009). Ostrom (1996) beskriver co-production som «a process through which inputs from individuals who are not ‘in’ the same organization are transformed into

Elisabeth Willumsen, Tore Sirnes og Atle Ødegård

goods and services» (s. 1073). På norsk vil det si å skape noe sammen, og at tjenestetilbudet ikke blir utviklet og tilbudt bare av profesjonelle, der brukerne passivt mottar tjenester. I stedet blir det lagt betydelig vekt på at brukerne selv er medprodusenter («co-producers») av tjenestene (Ostrom, 1996). Ideen om «co-production» bygger blant annet på Lipsky (1980) som la vekt på såkalt street-level bureaucracy, det vil si at de profesjonelle som står i første linje og faktisk møter brukerne, bidrar gjennom et autonomt samspill med disse til å utvikle og sikre tjenestenes kvalitet (Needham, 2007; Bovaird, 2007).

Med ovenstående som bakgrunn kan denne boka betraktes som et bidrag til å utvide perspektivet på samarbeid, der eksisterende kunnskap om samarbeidsrelasjoner og -strukturer kan inngå og bygges videre på. Tverrprofesjonelt samarbeid kan betraktes som ett av flere utgangspunkt for å forstå samarbeid i videre forstand. Det vil komme nye begreper som erstatter de gamle etter hvert som vår kunnskap og forståelse utvikles og vi får flere erfaringer fra praksisfeltet. Gjennom presentasjon av ny forskning og teoretiske innfallsvinkler håper vi at boka kan bidra til videreutvikling av kunnskapsplattformen om samarbeid.

Utdanning og praksis

For noen år siden eksisterte det i både teori og praksis et skille mellom tverrprofesjonell utdanning («interprofessional education» – IPE) og tverrprofesjonell praksis («interprofessional collaboration» – IPC). I utdanningsinstitusjonene er det blitt vektlagt at studentene skal lære sammen med andre profesjoner. På den måten vil de bli bedre forberedt på å samarbeide i praksis. Det har vært forskjeller mellom profesjonene når det gjelder viljen til slik «felles utdanning» (Almås & Ødegård, 2010). Etter samhandlingsreformen (Meld. St. nr. 47 (2008–2009)) og Meld. St. 13 (2011–2012) er det imidlertid lagt opp til tverrprofesjonell utdanning i praksisfeltet, for eksempel felles tverrprofesjonell utdanning som en del av praksisutplasseringen (Hagland, 2015). Internasjonalt er det utviklet omfattende tilbud på dette feltet, blant annet gjennom e-læring, men Norge og Norden synes å ligge et stykke etter.

Det ser ut til at det tradisjonelle skillet mellom tverrprofesjonell utdanning og praksis er i ferd med å viskes ut. Innovasjon i helse- og velferdstjenestene gjør dette nødvendig (Willumsen & Ødegård, 2015). Ettersom stadig mer av ansvaret for tjenestetilbudet blir lagt til kommunene, vil medarbeidere her ha behov for oppdatert kunnskap. Videreutdanninger og/eller master- eller doktorgradsprogrammer kan formidle ny og aktuell kompetanse. Studenter i slike utdanningsprogrammer kan ha omfattende kunnskap og erfaring om samarbeid som de kan dele med hverandre.

Forskning og teoriutvikling

Flere av kapitlene presenterer funn som er basert på robuste forskningsdesign. Utvelgelsen av hvilke forskningsfunn som blir presentert, skjer i de fleste tilfellene etter systematiske litteratursøk i internasjonale databaser. Basert på særskilte forskningsdesign kan resultater av slike systematiske litteratursøk presenteres i artikler, såkalte review-artikler. I denne boka har vi valgt å benevne slike litteratursøk som systematisk gjennomgang eller «review».

Cameron, Lart og Bostock (se kapittel 8 i denne boka) og Reeves og hans kolleger (2017) påviser ved en systematisk gjennomgang av forskningslitteraturen at det har kommet stadig flere studier som bekrefter at tverrprofesjonelt samarbeid kan forbedre tjenestekvaliteten. Resultatene understøtter den oppfatningen at tverrprofesjonelt samarbeid ikke bare framstår som en nødvendighet for å dekke komplekse brukerbehov, men også kan bidra til å forbedre effektivitet og kvalitet i tjenesteproduksjonen. Dette er også i tråd med WHO (2022) og The King’s Fund (2022).

Reeves, Pelone, Harrison, Goldman og Zwarenstein (2017) viser imidlertid at vi har en lang vei å gå med hensyn til å påvise klare sammenhenger mellom tverrprofesjonelle intervensjoner og kvaliteten på tjenestetilbudet. I en omfattende systematisk gjennomgang publisert i Cochrane Library sin database for «systematic reviews», som inkluderte 9 studier med i alt 6540 deltakere, konkluderte forfatterne med at studiene ikke tilfredsstilte kravene til evidens. Alle studiene ble klassifisert som henholdsvis «low» eller «very low» med hensyn til evidens – med utgangspunkt i GRADE-kriteriene (Reeves et al., 2017) (se f.eks. her for en utdyping: https://bestpractice.bmj.com/info/toolkit/learn-ebm/ what-is-grade/). Reeves et al. (2013) anbefaler at IPC-forskningen i framtiden vektlegger såkalte RCT designs. De legger også vekt på behovet for gode måleinstrumenter fordi de fleste som finnes, i relativt liten grad oppfyller psykometriske kriterier (reliabilitet og validitet).

Mye av det samme bildet som i forskning på tverrprofesjonelt samarbeid i praksis finner vi om vi ser til forskning om tverrprofesjonell utdanning (TPU). I en systematisk gjennomgang fant Reeves, Perrier, Goldman, Freeth og Zwarenstein (2013) at det er vanskelig å trekke klare slutninger med hensyn til hvilken effekt TPU faktisk har. Forfatterne trekker blant annet fram behovet for intervensjonsstudier – for eksempel der TPU-intervensjoner kan sammenliknes med mer tradisjonell uniprofesjonell undervisning (kontrollgruppe). Forskningen viser altså at det er behov for økt forskningsinnsats før vi kan forstå og forklare effekten av tverrprofesjonelt samarbeid i praksis og utdanning, se for eksempel Herath, Zhou, Gan, Nakandawire, Gong og Lu (2017) og Khalili, Breitbach, Jensen, King, Maxwell, Nickol, Pfeifle og Gilbert (2021).

Elisabeth Willumsen, Tore Sirnes og Atle Ødegård

Utviklingen på forskningsfronten viser seg imidlertid på andre måter enn ved målinger av effekt. Gjennom økt forskningsinnsats er det over tid etablert en bedre forståelse av hva samarbeid egentlig handler om (Reeves et al., 2010; Barr et al., 2005). Det har foregått en operasjonalisering av fenomenet samarbeid både innenfor utdanningssystemene og i praksis. Noe forenklet kan vi si at den første fasen var preget av kvalitativ forskning som bidro til klargjøring av hva fenomenet er. Neste fase har i større grad vært preget av utvikling av flere måleinstrumenter (McFayden et al., 2005; Lindqvist et al., 2005; Bronstein, 2002; Ødegård, 2006), noe som ytterligere bidrar til en styrking av forskningen, blant annet ved at skårene som framkommer, er valide og pålitelige (Ødegård & Bjørkly, 2012). En oppdatert presentasjon av gode forskningsinstrumenter innen tverrprofesjonelt samarbeid kan finnes på hjemmesiden for National Center for Interprofessional Education and Practice, University of Minnesota.

PINCOM-Q er for eksempel tilgjengelig her – se Atle Ødegårds kapittel 9 i denne boka (https://nexusipe.org/informing/resource-center/pincom-q-perception-interprofessional-model-questionaire).

Tverrprofesjonelt samarbeid blir gjerne betraktet som underteoretisert, men en viss utvikling er registrert i de senere årene (Reeves & Hean, 2013). Forskningsrapporter, som Ketcherside, Rhodes, Powelson, Cox og Parker (2017), og teoretiske bidrag viser stor variasjon i bruk av teoretiske tilnærminger, for eksempel sosiologiske og statsvitenskapelige teorier som ikke har vært så mye brukt når det gjelder samarbeid, men som nå representerer verdifulle bidrag. Tidligere har Reeves et al. (2010) framhevet i alt fire teoretiske hovedområder på feltet tverrprofesjonelt samarbeid:

1. relasjonelle teorier, om profesjonell makt, profesjonsteori og team

2. prosessuelle teorier, om for eksempel tid, ressurser og kompleksitet

3. organisatoriske teorier, om ledelse og mål

4. kontekstuelle teorier, om for eksempel kultur og økonomi

Dette er en teoretisk plattform som vi finner relevant. Samtidig ser vi at også andre teoretiske innfallsvinkler kan berike feltet. I denne boka har vi ønsket å trekke inn alternative teoretiske perspektiver som er interessante ved at de belyser samarbeidets mangfold. I kapittel 6 begrunner Sarah Hean betydningen av teori generelt, og hun bruker teori om sosial kapital som eksempel. I kapittel 11 tar også Arne Endresen utgangspunkt i teori om sosial kapital og refererer til blant andre Putnam. Med utgangspunkt i den franske sosiologen Bourdieu viser Synnøve Hofseth Almås i kapittel 5 hvordan teori om sosial kapital kan brukes for å forstå sentrale mekanismer innen tverrprofesjonell utdanning. I kapittel 7 presenterer Scott Reeves et eksempel på anvendelse av sosiologiske

og sosialpsykologiske teorier som kan utvikle vår forståelse av temaer som makt og beslutningsprosesser.

I kapittel 13 omtaler Philip G. Clark utviklingen i USA der det foregår en formidabel satsing på tverrprofesjonell utdanning og samarbeid. Han peker på at satsingen har gått i bølger med mye aktivitet i perioder, mens det til andre tider har skjedd lite. Dette finner vi også i utviklingen i de nordiske landene som har valgt forskjellige samarbeidsmodeller på overordnet politisk nivå, og der vi kan finne både felles og unike erfaringer og utfordringer. Dette er nærmere omtalt av Runo Axelsson og Susanna Bihari Axelsson i kapittel 12 og Åge Brekk i kapittel

4. Åge Brekk berører også særskilte juridiske forutsetninger og implikasjoner for profesjonene og deres samarbeid.

Målet er at forskning og kunnskapsutvikling i større grad kan være en samarbeidsarena som beriker både utdanningene (forskningsbasert utdanning) og praksisfeltet (forskningsbasert praksis), og der partene gjennom et nærmere samarbeid kan utvikle ny kunnskap som gir samfunnsnytte gjennom praktisk forbedring av helse- og velferdstjenestene.

Samarbeid – et samfunnsoppdrag

Ny nasjonal politikk – som er omtalt innledningsvis – danner grunnlag for etablering av ny praksis i helse- og velferdstjenestene, noe som nødvendigvis må involvere kommunene. Store deler av endrings- og utviklingsarbeidet må foregå i grenseflaten mellom de kommunale tjenestene og brukerne, pårørende, frivillige aktører og innbyggerne ellers. Det vil berøre og utfordre profesjonene, og det vil utfordre grenseflaten mellom fag og politikk. Tore Sirnes belyser dette temaet i kapittel 3.

Etter vår oppfatning er iverksettingen av de aktuelle reformene av et så stort omfang og har så store implikasjoner for samfunnet at vi velger å betegne det som et samfunnsoppdrag. Å anvende betegnelsen samfunnsoppdrag har flere implikasjoner. Det innebærer at endringene må utformes og gjennomføres med forankring i samfunnets politiske styringsorganer på både nasjonalt og lokalt nivå. Det dreier seg ikke om endringer bare innenfor profesjoner, utdanninger og spesifikke tjenester, men kan berøre et helt lokalsamfunn. Og profesjonene kan ikke betrakte dette som sitt eget domene.

Betegnelsen samfunnsoppdrag er uttrykk for en forpliktelse. Det er nødvendig for samfunnet å få utført oppdraget, og ingen av de berørte aktørene kan stille seg utenfor og erklære at de ikke ønsker å delta.

Willumsen, Tore Sirnes og Atle Ødegård

Tematisk oversikt

Det tverrprofesjonelle kunnskapsområdet som vi presenterer i denne boka, er vidt, og det kan framstå som fragmentert. Samtidig er det vår oppfatning at kapitlene til sammen bidrar til å utvikle kunnskapsbasen som en helhet. Vi håper vi klarer å synliggjøre dette og på den måten også legitimerer behovet for å trekke inn kunnskapsfronten slik den står internasjonalt med oppdaterte oversiktsartikler.

Selv om denne boka ikke primært handler om innovasjon, kan de fleste kapitlene også anvendes i en slik sammenheng. Utvikling av gode samarbeidsmodeller kan være innovativt i seg selv, både på et organisatorisk nivå, for grupper og team og for brukere.

Boka er inndelt i tre tematiske bolker: I) Samfunnsoppdraget, II) Kunnskapsplattformen og III) Strategier for samarbeid. Det kan forekomme noe overlapping mellom kapitlene fordi temaene berører hverandre. I tillegg understreker vi at forfatterne står ansvarlig for sine kapitler.

Del I (Samfunnsoppdraget) består av kapittel 1 til 4 og introduserer relevante begreper og rammer for det tverrprofesjonelle samarbeidet.

I kapittel 1 skisserer Elisabeth Willumsen, Tore Sirnes og Atle Ødegård den politiske utviklingen som er grunnlaget for vårt fokus på tverrprofesjonelt samarbeid, og redegjør for fenomenets teoretiske og forskningsmessige status i en internasjonal kontekst. Her gis også begrunnelser for hvorfor vi anvender betegnelsen samfunnsoppdrag.

I kapittel 2 setter Willumsen tverrprofesjonelt samarbeid i praksis og utdanning inn i en helse- og velferdspolitisk sammenheng. Sentrale begreper og definisjoner gjennomgås, og karakteristiske trekk ved samarbeidsprosessen beskrives. Dette kapittelet gir en begrepsmessig oversikt som bidrar til at bokas øvrige kapitler blir lettere tilgjengelig.

I kapittel 3 belyser Tore Sirnes den politiske konteksten for nye samarbeidsformer på nasjonalt nivå og kommunen som arena for iverksetting av de aktuelle reformer.

Åge Brekk viser i kapittel 4 hvordan rettsutviklingen med betydning for profesjonene har utviklet seg fra et uttalt ønske fra samfunnets side om å etablere ny fagkunnskap i tjenestene, fram mot et politisk krav om samarbeid mellom ulike yrkesgrupper, til samhandlingsreformens formalisering av plikten til å samarbeide på tvers av forvaltningsnivåer og profesjonsgrenser.

I del II (Kunnskapsplattformen) presenterer vi teori og forskningsbidrag. Vi har vektlagt teori om relasjonelle aspekter ettersom det her kan befinne seg et stort potensial for å forstå samarbeids- og endringsprosesser, nyskapende samarbeid og innovasjon. Den aktuelle forskningen er basert på grundige litteratursøk

Elisabeth

Velfungerende samarbeid er en forutsetning for å skape gode tjenester og videreutvikle tjenestetilbudet. Det krever god kunnskap om tjenestenes strukturer og profesjonsutøvernes bidrag i relasjoner og samspill på flere nivå. Tverrprofesjonelt samarbeid kan betraktes som et samfunnsoppdrag for alle som arbeider med helse- og velferdstjenester.

Denne tredje utgaven legger stor vekt på tverrprofesjonelt samarbeid i praksis og belyser de aktuelle begrepene samskaping og innovasjon, spesielt sosial innovasjon. Boka er bygget opp av tre tematiske deler. I del 1 beskriver og drøfter forfatterne samfunnsoppdraget, og det legges spesielt vekt på den viktige rollen profesjonene har i utvikling av tjenestetilbudet. I del 2 presenteres utvalgte teorier og oppdatert forskning som kan styrke vår felles kunnskapsplattform. I del 3 gjøres det rede for aktuelle strategier og modeller for samarbeid i helse- og velferdstjenestene, inkludert tjenestedesign.

Boka er skrevet for studenter, lærere, forskere, praktikere og brukere. I tillegg er den spesielt viktig for rådgivere og faglige og administrative ledere i offentlig og privat virksomhet.

Elisabeth Willumsen er professor emerita, Dr. PH, ved Fakultet for helsevitenskap, Universitetet i Stavanger. Hun er utdannet sosionom med master i spesialpedagogikk og doktorgrad i folkehelsevitenskap. Hennes forskning og publisering omfatter tverrprofesjonelt samarbeid og sosial innovasjon i helse- og velferdstjenestene.

Atle Ødegård er psykologspesialist i Helse Møre og Romsdal HF (avdeling for spesialisert habilitering) og professor ved Høgskolen i Molde. Forskningsinteressene hans er tverrprofesjonelt samarbeid i praksis og utdanning samt utvikling av ny forskningsmetodikk innenfor disse feltene.

ISBN 978-82-15-06726-1