Page 1

Boken er i utgangspunktet skrevet for psykologer, leger og andre fagfolk som driver behandling, og for studenter innenfor helsefagene. Men alle med en interesse for mindfulness vil ha utbytte av boken. PER-EINAR BINDER (f. 1967 ) dr. psychol., er professor og instituttleder ved Institutt for klinisk psykologi ved Universitetet i Bergen. BERGLJOT GJELSVIK (f.1976) ph.d., er psykolog og forsker ved Oxford

Mindfulness Centre ved University of Oxford, Storbritannia.

EVEN HALLAND (f.1983) er psykolog og arbeider ved Lovisenberg DPS. JON VØLLESTAD (f. 1974) ph.d., er psykolog og arbeider ved Solli DPS i

Bergen.

I S B N 978-82-15-02116-4 ISBN 978-82-15-02116-4

9

788215 021164

MINDFULNESS I PSYKOLOGISK BEHANDLING

I bokens første del beskrives ulike aspekter ved mindfulness; fra en måte å være til stede i verden på, til manualiserte behandlingsprogrammer og som grunnperspektiv på lidelse, vekst og terapeutisk samhandling. Dette gir et utgangspunkt for å forstå hva mindfulness er. Forfatterne beskriver deretter hvorfor forskning fungerer som en ledesnor i den kliniske anvendelsen av mindfulness. Bokens andre halvdel er viet bruk av mindfulness i gruppeog individualbehandling. Her går forfatterne nærmere inn på angst, depresjon og stress som spesifikke områder for anvendelse av mindfulness. Avslutningsvis diskuteres betydningen av skolering innenfor dette feltet og utfordringer i videreutviklingen av mindfulness i psykisk helsevern.

Binder, Gjelsvik, Halland og Vøllestad

«Å praktisere mindfulness er en måte å bygge styrke og robusthet til å møte livet, slik det er, med mange intense opplevelser, både lidelse og glede. I den forstand treffer mindfulness noe av kjernen av det vi arbeider med i psykologisk behandling, enten vi kaller oss kognitive atferdsterapeuter, psykodynamikere, humanistiske terapeuter eller familieterapeuter..» (Fra forfatternes innledning)

Per-Einar Binder Bergljot Gjelsvik Even Halland Jon Vøllestad

MINDFULNESS I PSYKOLOGISK BEHANDLING


1

Mindfulness i psykologisk behandling

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 1

24.05.14 13:53


2

ďťż

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 2

24.05.14 13:53


3

Per-Einar Binder, Bergljot Gjelsvik, Even Halland og Jon Vøllestad

Mindfulness i psykologisk behandling

Universitetsforlaget

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 3

24.05.14 13:53


4

© Universitetsforlaget 2014 ISBN 978-82-15-02116-4 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med rettighetshaverne er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning og kan straffes med bøter eller fengsel.

Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til: Universitetsforlaget AS Postboks 508 Sentrum 0105 Oslo www.universitetsforlaget.no

Kapittel 11 er basert på artikkelen Gjelsvik, B. & Fennell, M. (2012). Mindfulness-basert kognitiv terapi for tilbakevendende depresjon og suicidalitet, tidligere publisert i Tidsskrift for Norsk Psykolog­ forening, 49, 571–577. Kapittel 12 er basert på Vøllestad, J. (2013). Mindfulness-baserte intervensjoner i behandling av angstlidelser. I: G. Kvale, O. E. Havik, E. R. Heiervang, T. Tangen, & B. S. M. Haugland (red), Hvordan sikre angstpasienter kunnskapsbasert behandling (s. 103–111). Oslo: Universitetsforlaget.

Omslag: Mette Gundersen Sats: Rusaanes Bokproduksjon AS Trykk og innbinding: 07 Media AS – 07.no Boken er satt med: Minion Pro 11/13,5 Papir: 90 g Amber Graphic 1,25

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 4

24.05.14 13:53


Innhold

5

Innhold Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Innledning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Mindfulness i psykologisk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Kapittel 1 Hva er mindfulness? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mindfulness som bevissthetstilstand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mindfulness og erfaringsaspekter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mindfulness på handling og samhandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva mindfulness ikke er: myter om mindfulness . . . . . . . . . . . . . Mindfulness – ikke noe nytt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15 20 22 26 27 30

Kapittel 2 Hvordan praktisere mindfulness?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Noen sentrale øvelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Å møte tankevandring og ubehag under øvelsene. . . . . . . . . . . . . 39 Kapittel 3 Mindfulness som perspektiv på lidelse og lindring . . . . . . . . . . . . . . 43 Mentale prosesser til grunn for lidelse og lindring . . . . . . . . . . . . 44 Mindfulness som eksistensiell forståelsesramme. . . . . . . . . . . . . . 47 Kapittel 4 Mindfulness innenfor ulike psykologiske behandlingsmodeller. . . 51 Vestlig psykoterapi møter en østlig psykologi . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 5

24.05.14 13:53


6

Innhold

Fremveksten av strukturerte og empirisk forankrede mindfulness-programmer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akseptperspektivet i kognitiv atferdsterapi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Er den «tredje bølgen» ny? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mindfulness i psykodynamisk, humanistisk og integrativ psykoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapittel 5 Forskning på mindfulness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mindfulness under lupen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hvordan studere virkningsmekanismer i mindfulness-basert behandling?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hvordan få kunnskap om hvem mindfulness virker for?. . . . . . . Mindfulness i møtet mellom tradisjon og vitenskap. . . . . . . . . . .

55 58 60 62 65 66 69 74 75

Kapittel 6 Mindfulness-basert arbeid i grupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Form og innhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formelle øvelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uformelle øvelser – mindfulness i hverdagen . . . . . . . . . . . . . . . . Dialogisk psykoedukasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instruktørrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å strukturere gruppen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å instruere øvelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formidling av kunnskap om mindfulness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utforsking av deltakernes erfaringer – «mindful inquiry». . . . . . Å arbeide med reaktivitet og sterke følelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . Den eksistensielle dimensjonen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

77 79 80 82 83 84 84 85 87 91 94 95

Kapittel 7 Mindfulness i psykoterapeutisk praksis – et eksistensielt perspektiv på lidelse, helse og vekst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mindfulness skjer naturlig og er en del av all god psykoterapi . . Anvendelse av mindfulness i psykoterapi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Du må ha kommet til et sted før du kan dra videre. . . . . . . . . . . . Å kunne være vennlig til stede med hele livet – smerten også. . . Å gå i stykker uten å falle fra hverandre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medfølelse og selvmedfølelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å hjelpe pasienten å være åpen for egen erfaring . . . . . . . . . . . . .

97 98 100 101 103 103 104 107

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 6

24.05.14 13:53


Innhold

7

Kapittel 8 Mindfulness i den terapeutiske relasjonen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Forskning på gunstige relasjonsfaktorer og terapeutegenskaper. 110 Den kloke terapeuten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Å være oppmerksom på hva som skjer i egen kropp og hva som vekkes når man lytter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Å rette oppmerksomhet mot klientens opplevelse – å prøve å forstå uten å tro at en vet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Oppmerksomhet på relasjonen – du ser kun dansen når du ser begge dansepartnerne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Oppmerksomhet på en verden som blir felles – å se utover landskapet sammen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Verdien av et fleksibelt fokus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Terapiens relasjonsetikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Kapittel 9 Å bruke mindfulness-øvelser i psykoterapi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Å instruere mindfulness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Noen tips for den som skal instruere mindfulness i psykoterapi. 126 Traumer – å igjen kunne bli hjemme i egen kropp og eget sinn. 127 Kapittel 10 Mindfulness og stress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mindfulness, emosjonsregulering og selvmedfølelse . . . . . . . . . . Mindfulness og fortolkninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mindfulness og autonomi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kan mindfulness hjelpe oss å forholde oss til stress som noe normalt og adaptivt?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapittel 11 Mindfulness ved tilbakevendende depresjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tilbakevendende depresjon – et cognitive science-perspektiv . . Kan mindfulness hjelpe?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forebygger MBCT depressive tilbakefall?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva viser forskningen om mekanismer til grunn for MBCT-programmets effekt?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 7

131 139 141 143 145 147 149 152 154 155

24.05.14 13:53


8

Innhold

Kapittel 12 Mindfulness og angstlidelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Et mindfulness-basert perspektiv på angstlidelser. . . . . . . . . . . . . Mindfulness og kognitive prosesser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mindfulness og emosjonsregulering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mindfulness og unngåelsesatferd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mindfulness i det kliniske arbeidet med angstlidelser . . . . . . . . . Forskning på mindfulness-baserte intervensjoner for angstlidelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

159 161 162 164 164 165 170

Kapittel 13 Når mindfulness blir hype – utfordringer og veier videre. . . . . . . . . 173 Mindfulness-bølgen i kontekst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Mindfulness i helsefagene – fritt frem eller kompetansedrevet?. 175 Mindfulness-basert behandling må forankres i fag og struktur. . 176 Gode populariseringer og problematisk populærpsykologi. . . . . 179 Rammer og strukturer for kvalifisering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Referanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Stikkord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 8

24.05.14 13:53


Forord

9

Forord Denne boka er resultatet av en langvarig dialog mellom oss forfatterne om bruken av mindfulness i psykologisk behandling og klinisk forskning. Vi kommer fra ulike felt innen psykologifaget og har til dels ulike innganger til psykoterapi og psykologisk behandling, men vi har det til felles at vi alle bruker mindfulness i vårt arbeid. Vi praktiserer mindfulness-meditasjon selv og deler erfaringen med det som en kilde til personlig vekst og faglige muligheter. Mindfulness som perspektiv og praksis har utfordret, endret og beriket vår måte å nærme oss psykologiske fenomener på – både i forståelsen av psykiske problemer og menneskelige vekstmuligheter, og i det konkrete møtet med pasienter. Vi vil gjerne takke vår redaktør ved Universitetsforlaget, Mariann Bakken, for hennes innsiktsfulle innspill både til skriveprosess og innhold underveis. Ikke minst takk til kolleger i Bergen, Oslo og Oxford som på ulike vis har stimulert til en nysgjerrig og kritisk utforskende tilnærming til dette feltet. Mindfulness er i sterk vekst i Norge. Vi håper denne boka vil kunne komme til nytte for alle som ønsker å forstå mer om bruken av mindfulness i psykologisk behandling. Ønsket vårt er at boka kan stimulere til en edruelig dialog rundt mulighetene mindfulness åpner opp, både for behandlere og pasienter. Oslo, april 2014 Per-Einar Binder, Bergljot Gjelsvik, Even Halland og Jon Vøllestad

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 9

24.05.14 13:53


10

ďťż

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 10

24.05.14 13:53


Innledning

11

Innledning

Mindfulness i psykologisk behandling Mindfulness handler om å møte lidelse på en måte som gjør den mulig å bære. Det handler om å kunne møte sin egen opplevelse med aksept, også når angsten, skammen, sorgen eller sinnet kjennes så overveldende at en mest av alt vil vende ansiktet vekk. Å praktisere mindfulness er en måte å bygge styrke og robusthet til å møte livet, slik det er, med mange intense opplevelser, både lidelse og glede. I den forstand treffer mindfulness noe av kjernen av hva vi arbeider med i psykologisk behandling, enten vi kaller oss kognitive atferdsterapeuter, psykodynamikere, humanistiske terapeuter eller familieterapeuter. Vi håper med denne boka å kunne gi noe til behandlere med ulike bakgrunner, for vi tenker at mindfulness kan ha noe å tilføre uansett faglig orientering og i en rekke ulike behandlingssituasjoner. Mindfulness er på alles lepper, men inntil for fem år siden var det relativt ukjent i Norge. Det var noe for de spesielt interesserte, noe man aktivt måtte oppsøke for å finne mer ut av. På mange vis var det enklere å anvende mindfulness i klinisk arbeid da. Det var ikke spesielt populært. Men heller ikke upopulært. Det var først og fremst noe kolleger som ikke kjente til det syntes var interessant når de først fikk høre om det. Det var en annen ro rundt det å ha mindfulness som interessefelt. Men samtidig beklagelig at det hadde en såpass begrenset plass i behandlingsapparatet, og således kom få pasienter til gode. På svært kort tid har det skjedd en voldsom vekst i interessen for mindfulness, både på godt og vondt. Det går knapt en uke mellom medieoppslag om mindfulness som en nøkkel til et bedre liv og som et must for enhver seriøs selvutviklingsprosess.

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 11

24.05.14 13:53


12

Innledning

Begeistringen for mindfulness i ukeblader, avisoppslag og tv-programmer kan tidvis tendere mot å bli ukritisk – det sees som en løsning på litt for mange av livets problemer. Populærversjonen av mindfulness har utfoldet seg parallelt med at mindfulness-baserte intervensjoner gradvis har blitt viet plass i psykisk helsevern og medisin. Psykologer, leger og andre behandlere har fattet interesse for hvordan mindfulness kan brukes som intervensjon, forståelsesramme og som ressurskilde i en krevende arbeidshverdag. Norske forskere utforsker nytten av mindfulness-baserte intervensjoner i behandling av ulike lidelser og som verktøy i profesjonsutdanninger. Norsk psykologforening og Den norske legeforening inkluderer kurs i mindfulness-basert kognitiv terapi som en del av sine spesialistutdanninger. Denne utviklingen skaper en dobbeltsituasjon som er like interessant som den er utfordrende. Ut ifra avisoppslag kan det virke som om mindfulness virker for alt. Innenfor kliniske helsefag og forskning nærmer man seg dette med betydelig mer systematisk skepsis, guidet av studier som sier noe om hvem dette kan være til nytte for eller ikke. I debattene om mindfulness som har foregått i norske aviser og fagtidsskrifter, ser vi en tendens til at den tidvis ukritiske begeistringen for mindfulness vekker brå avvisning blant kritikere. Vi ønsker å bidra til en vei videre fra en slik polarisering – det er mulig å være både begeistret og kritisk. Når noe blir motepreget, kan det være vanskelig å få noen klar fornemmelse av hva dette dreier seg om og hvilket potensial det kan ha. Fagfolk som jobber innen helsefagene og som er interessert i dette feltet, kan sitte med spørsmål som hva mindfulness egentlig er. Hva er bakgrunnen for at dette nå kommer så sterkt inn i psykologisk helsevern? Er dette noe vi kan bruke i psykologisk behandling? Så langt er det på norsk utgitt selvhjelpsbøker og oversettelser av behandlingsmanualer for de etablerte mindfulness-baserte programmene. Hensikten med denne boka er litt annerledes: Vi ønsker å gi en bred innføring i bruk av mindfulness i psykologisk behandling, ved både å beskrive bakgrunnen for denne utviklingen og peke på spesifikke områder mindfulness-baserte intervensjoner kan være relevante for. Mindfulness er et rikt begrep som raskt kan bli intetsigende fordi det brukes så hyppig. I de fire første kapitlene beskriver vi ulike aspekter ved mindfulness – fra en måte å være i verden på til manualiserte behandlingsprogrammer, og som et perspektiv på og grunnlag for psykologisk behandling. Disse kapitlene gir et utgangspunkt for å forstå hva mindfulness er og ikke er. Kapittel 5 beskriver hvorfor forskning fungerer som

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 12

24.05.14 13:53


Innledning

13

en ledesnor i den kliniske anvendelsen av mindfulness. I kapittel 6, 7, 8 og 9 beskriver vi bruk av mindfulness i gruppe- og individualbehandling. Her ser vi utviklingen av mindfulness i psykologisk behandling i lys av andre strømninger innen klinisk psykologi. I kapittel 10, 11 og 12 går vi nærmere inn på angst, depresjon og stress som spesifikke anvendelsesområder for mindfulness. Et fokus i disse kapitlene er hvordan systematisk mindfulness-praksis kan bidra til å kortslutte prosesser som bidrar til å opprettholde disse utbredte problemene. Avslutningsvis, i kapittel 13, reflekterer vi over betydningen av skolering innen dette feltet og utfordringer i videreutviklingen av mindfulness i psykisk helsevern.

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 13

24.05.14 13:53


14

ďťż

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 14

24.05.14 13:53


Hva er mindfulness?

15

Kapittel 1

Hva er mindfulness? Mindfulness er en holdning av å være våken og vennlig oppmerksom på det som erfares i øyeblikket. Dette er en universell menneskelig egenskap. Samtidig har menneskesinnet en rekke iboende tendenser til mentalt fravær og forsøk på å bekjempe eller kontrollere egne opplevelser. I dette kapittelet ser vi nærmere på hva den mentale tilstanden mindfulness er og ikke er, med særlig vekt på hvilken rolle mindfulness kan ha i å redusere menneskelig lidelse.

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 15

24.05.14 13:53


16

Kapittel 1

Når du holder denne boka i hendene, så er det mest sannsynlig fordi du ønsker å vite mer om hva mindfulness er og hvordan det kan være til nytte i psykologisk behandling. Noe som er særegent ved denne tilnærmingen, er at den i stor grad baserer seg på direkte erfaring med det en søker å forstå. Derfor vil vi gjerne aller først invitere deg til en liten innledende øvelse. Se om du kan tillate deg å stoppe opp et øyeblikk. Hvor befinner du deg akkurat nå? Hva kan du se eller høre? Ta litt tid til å se deg rundt, og til å lytte. Hva ser du i omgivelsene dine? Hvilke lyder er du bevisst på – fra mennesker, teknologi, trafikk eller fra naturen? Hva kjenner du fra kroppen – for eksempel kontakten med underlaget, fornemmelsen av trykk eller tyngde, eller andre sansefornemmelser? Kan du merke humøret ditt eller stemningen du er i? Er du rolig og avslappet, eller kjenner du noen form for spenning eller uro? Hvordan kan du merke dette konkret i kroppen? Er det kanskje også tanker til stede, som vekkes når du leser dette? Forventninger til denne boka, vurderinger av det du leser, assosiasjoner som utløses? Kanskje kan du også merke at tankene vandrer, over på ting som har hendt eller skal skje. Hva enn som er til stede i oppmerksomheten akkurat nå – se om det er mulig å bare kjenne det og betrakte det, om mulig med en romslig holdning, uten å skulle dømme. Det er ikke nødvendig å forandre noe, eller å forsøke å oppnå en bestemt tilstand. Om du vil, kan du sette av litt tid nå til å være oppmerksom på denne måten.

Denne enkle øvelsen forteller oss flere viktige ting om måten vi erfarer på. For det første viser den at menneskelig opplevelse er sammensatt. Til enhver tid skjer det noe på en rekke nivåer. Sanseinntrykk fra omgivelsene, og den meningen det som skjer omkring oss har for oss. Det skiftende mønsteret av aktivering i kroppen, som også er arena for stemninger og følelsesliv. Den enorme indre verden av tanker, vurderinger og forestillinger. Oppmerksomhet er en knapp ressurs. Til enhver tid er det noe som prioriteres, på bekostning av noe annet. Ofte ligger det ikke et bevisst valg av fokus til grunn. I stedet går mye av persepsjon, tenkning og handling på en form for automatikk. Vi styres av faktorer i omgivelsene, eller karakteristiske måter å oppfatte på ut fra hvem vi er. Hva vi legger merke til, og hvordan, preges av vår genetiske utrustning og ikke minst de erfaringer vi har gjort oss tidligere i livet. Det andre den innledende øvelsen forteller oss at det er mulig å velge hva en skal være bevisst på. Vi kan bestemme oss for hvor vi ønsker å rette oppmerksomheten i et gitt øyeblikk. Vi kan velge et avgrenset fokus, og for

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 16

24.05.14 13:53


Hva er mindfulness?

17

eksempel samle oppmerksomheten om lyder som omgir oss akkurat nå. Vi kan også fokusere på fysisk sansing, som kløe på nesen eller hvordan det kjennes å være i kontakt med underlaget vi sitter, ligger eller står på. I tillegg til fokusert oppmerksomhet kan vi også velge å ha et mer utvidet og romslig fokus. Det kan være kroppen som helhet, fra fotsålen og til toppen av hodet – å være helt og fullt oppmerksom på fysiske fornemmelser slik de utfolder seg fra øyeblikk til øyeblikk. Et slikt utvidet fokus kan også rettes mot tankene – å bare observere hvordan tanker dukker opp, passerer forbi i sinnet, for så å avløses av andre tanker. Vi kan altså til en viss grad avgjøre hva vi skal være oppmerksomme på, og hvordan. Et tredje poeng i øvelsen er at det er vanskelig å holde oppmerksomheten rettet mot et utvalgt fokus over tid. Forsøker du for eksempel å være oppmerksom på hendene dine, vil du kanskje kunne bli bevisst på hva som konkret kan kjennes her: prikking, kribling, pulsering, varme eller kulde, fornemmelser av kontakt med boka du holder eller luften i rommet. Hvis du så forsøker å holde fokus her, å opprettholde en nysgjerrig og utforskende holdning til detaljer i mønsteret av sansing, så vil du uvilkårlig merke at oppmerksomheten begynner å vandre. I stedet for å følge interessert med på sanseinntrykk fra hendene, er det lett for at en blir opptatt av helt andre ting. Helt av oss selv begynner vi å legge planer, huske ting som har skjedd tidligere, se for oss situasjoner eller indre bilder, eller kanskje kritisere oss selv for ikke å være tilstrekkelig fokusert i øvelsen. Selv om vi kan ha en intensjon om å være oppmerksomme på noe bestemt, så lever oppmerksomheten sitt eget liv. Det vandrende sinnet er både en velsignelse og en forbannelse. Evnen til å være et annet sted mentalt setter oss i stand til å reflektere og planlegge. Det hjelper oss til å finne nye og kreative løsninger. Slike avanserte evner har imidlertid sin pris. Mentalt fravær kan gå ut over kvaliteten på arbeidet vi gjør, og den kontakten vi kan tilby andre. Mentalt fravær har også betydning for livskvalitet og velvære. Killingsworth og Gilbert (2010) brukte moderne teknologi til å utforske dette på en spennende måte. Forsøkspersoner fikk med ujevne mellomrom meldinger på smarttelefonen hvor de ble bedt om å oppgi hva de var oppmerksomme på akkurat der og da. Var det mentale fokus på det de faktisk holdt på med i øyeblikket, eller var oppmerksomheten et annet sted? Slik fikk forskerne et mål på tilstedeværelse. Forsøkspersoner ble også bedt om å rapportere stemningsleiet på ulike tidspunkter gjennom dagen. Resultatene viste at forsøkspersoner var mentalt fraværende nesten like ofte som de var mentalt tilstedeværende. Forskerne brukte også avanserte statistiske teknikker for å studere tidsfor-

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 17

24.05.14 13:53


18

Kapittel 1

holdet mellom mentalt fravær og humør. En kunne jo tenke seg at det å være nedstemt førte til at en lettere ble distrahert og opptatt med å gruble. Funnene tydet imidlertid på det motsatte: Tankevandring kom forut for nedstemthet og lot til å senke stemningsleiet. I tillegg viste det seg at selv når forsøkspersonene hadde positive dagdrømmer eller gode minner, så oppgav de å være mer tilfredse når de var til stede i øyeblikket – selv når det som skjedde i øyeblikket var utfordrende (Killingsworth & Gilbert, 2010). Kvaliteten på oppmerksomheten kan altså ha betydning for hvordan vi opplever oss selv og verden. Når oppmerksomheten er bundet opp i indre tankeprosesser, kan vi kjenne oss ufokuserte og «tåkete» innvendig. En kan bli distré og miste fokus på gjøremål og andre mennesker. Vi kjenner alle opplevelsen av å snakke med noen som har tankene et annet sted – det virker forstyrrende på den mellommenneskelige kontakten. Mentalt fravær får følger for livskvaliteten vår, for hvordan vi løser utfordringer og problemer, og for måten vi møter andre på. I beste fall kan det føre til at en går glipp av opplevelser og informasjon, og at gjøremål blir mindre effektive. Tanker, minner og forventninger kan også utløse et bredt spekter av følelsestilstander. Det å la tankene flyte eller å drømme seg bort trenger ikke i seg selv å være et problem. Det kan kjennes behagelig, og det å la sinnet gå på tomgang kan til og med åpne opp for nye innsikter og kreativ problemløsning. Et problem blir det først nå denne mentale aktiviteten blir en måte å unngå å møte virkelighetens utfordringer på. Og det vandrende sinnet fører til særskilt risiko når oppmerksomheten blir bundet opp i negative tankeprosesser som grubling og bekymring. At dette ikke er et nytt fenomen, kommer klart frem i dette utdraget fra Håvamål: Vitlaus mann vaker all natti tenkjer både upp og ut. Han er trøytt og mod når morgonen kjem, og alt er flokut som før. Gjennom menneskets utviklingshistorie har vi blitt utrustet med robuste alarmsystemer som setter oss i beredskap ved tegn til trussel. Medfødte kamp- eller fluktreaksjoner har økt sannsynligheten for å overleve i møte med rovdyr eller andre farer. Vi har også et emosjonssystem som setter oss i beredskap i situasjoner hvor vi ikke kjenner oss truet på livet (Panksepp,

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 18

24.05.14 13:53


Hva er mindfulness?

19

2004). Våre evolusjonsmessig sett nye hjerneområder har imidlertid satt oss i stand til å simulere skremsler. Kroppslig beredskap kan dermed skrus på av både faktiske og forestilte trusler av ulik intensitet. Det å kjenne seg stresset eller utrygg er normalfenomener som de aller fleste kan kjenne seg igjen i fra hverdagen – tanken på en viktig presentasjon eller en vanskelig samtale, kan vekke forestillinger om kritikk eller avvisning, som igjen vekker uro eller nedstemthet. Disse normalfenomenene finner vi igjen i tilstander som angst og depresjon, bare med økt intensitet. Det vandrende sinnet er en utfordring. Det dømmende sinnet er en annen. Livet går ikke alltid som vi ønsker oss. Vi deler med andre pattedyr tendensen til enten å ville nærme oss eller fjerne oss fra det vi møter i omgivelsene. Hos mennesket er imidlertid disse systemene for oppsøking og unnvikelse blitt svært sofistikert. Det innebærer blant annet at vi kan evaluere det vi selv opplever på samme måte som vi vurderer ting i omgivelsene. Eksempler på dette er ønsket om enten å holde fast på gode minner eller fantasier eller å dytte vekk uønskede tanker og følelser. I klinisk arbeid møter vi stadig vekk klienter som forsøker på å kjempe mot, endre eller fjerne egne opplevelser. Evnen til å regulere seg selv er nyttig og nødvendig, men ofte viser det seg at forsøk på å skyve bort eller kontrollere egne opplevelser virker mot sin hensikt. Vurderingen av at «slik vil jeg ikke ha det», kan resultere i tilbakevendende eller kronisk misnøye, frustrasjon og kroppslige spenningstilstander. I tillegg foregår ofte en indre kommentarvirksomhet hvor personen dømmer og devaluerer seg selv. Slik selvkritikk har vist seg å være en fellesfaktor på tvers av psykiske lidelser og en risikofaktor for utvikling av angst og depresjon (Gilbert, 2010a). Det er i lys av disse iboende tendensene til tankevandring, grubling, unngåelse og selvkritikk at vi kan forstå relevansen av mindfulness for velvære og mental helse. Det kan virke underlig at en av de nyeste tilvekstene på terapifeltet tar utgangspunkt i teori og praksis fra den 2500 år gamle buddhistiske meditasjonstradisjonen. Det særegne med denne tradisjonen er at den har utviklet en sofistikert og samtidig erfaringsnær psykologi, hvor det legges vekt på å forstå hvordan menneskelig lidelse oppstår og hvordan den kan lindres (se for eksempel Kornfield, 2009; Olendzki, 2010). Buddhistisk psykologi inneholder også et bredt spekter av konkrete øvelser for å kultivere fokusert oppmerksomhet og en vennlig og ikke-dømmende holdning til egne opplevelser. I dag er det økende interesse for hvordan disse metodene for å lindre lidelse kan integreres i det 21. århundrets vitenskap og praksisformer. I dette arbeidet er begrepet og fenomenet mindfulness sentralt. Til tross for inspirasjonen hentet fra

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 19

24.05.14 13:53


20

Kapittel 1

buddhismen er det viktig å understreke at det ikke er noe mystisk eller religiøst ved mindfulness. Oppmerksomhet er en universell menneskelig ferdighet. Evnen til å være til stede med en vennlig holdning er en indre ressurs vi alle er i besittelse av. Vi kan miste den av syne i øyeblikk eller perioder, men det er alltid mulig å komme i kontakt med den igjen. Det er også en evne som kan gjøres mer tilgjengelig gjennom systematisk praksis. Evnen til nærvær og aksept av erfaringer er da også noe som har blitt holdt frem som viktig i alle visdomstradisjoner og innenfor alle terapisystemer. Kanskje fører tiden vi lever i til særegne utfordringer for oppmerksomhet og tilstedeværelse. Økt kompleksitet, hurtig endring og teknologisk utvikling gjør det vanskeligere å orientere seg. Dagens informasjons- og medievirkelighet belaster vår i utgangspunktet begrensete oppmerksomhet ytterligere. Distraksjonsteknologier som e-post, smarttelefoner og sosiale medier gjør at vi til enhver tid er kun et tastetrykk unna noe annet enn det vi holder på med i øyeblikket. Samtidig er det nyttig å huske at spørsmål knyttet til nærvær og aksept har vært utforsket innenfor filosofi og religion i alle kulturkretser i flere tusen år. De har vært stilt innenfor rammene av praktisk livskunst, med fokus på hvordan en kan leve et godt liv i møte med våre eksistensielle grunnbetingelser: Livet er kort, usikkert og leves alltid med risiko for smerte og tap. Vi opplever alle å miste noen vi er glad i, og vi skal alle selv bli eldre og en dag dø. Forestillingene våre om fremtiden kaster gjerne skygger over nåtiden, i form av bekymring og uro. Hvordan kan en finne sinnsro gitt vår grunnleggende sårbarhet og vissheten om at endring er det eneste stabile kjennetegnet ved livet?

Mindfulness som bevissthetstilstand Mindfulness kan defineres som å være til stede, med hensikt, i øyeblikket, på en ikke-dømmende måte (Kabat-Zinn, 2003). Det beskriver en mental tilstand hvor «det som erfares bare registreres» (Brown, Ryan & Creswell, 2007), uten at oppmerksomheten er for tett bundet opp i den indre erfaringen, og uten at personen reagerer automatisk. Det kan også beskrives som et indre rom hvor tanker, følelser og kroppsfornemmelser kan erkjennes samt få lov til å komme og gå. Segal, Williams og Teasdale (2013) beskriver mindfulness som en værensmodus («being mode»). Oppmerksomhetsressurser er her viet helt og fullt til å bearbeide det som erfares i øyeblikket. Dette sees i motsetning til den handlingsorienterte tilstanden («doing

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 20

24.05.14 13:53


Hva er mindfulness?

21

mode») mennesker ofte befinner seg i. Det å være målrettet og fokusert på å løse problemer er selvsagt helt nødvendig. Det kan imidlertid ha utilsiktede bivirkninger som mentalt fravær, automatiske handlingsvalg og en lite reflektert holdning til egne tanker og fortolkninger av situasjonen. Mindfulness handler om å være i øyeblikket, men det handler også om hvordan vi forholder oss til det vi opplever. Det er ikke en bestemt følelse eller stemning forbundet med mindfulness. Det er ikke det samme som avspenning, harmoni eller fravær av tanker. I stedet er det en klar og våken bevissthet om det som erfares, uansett hvilket innhold eller emosjonell ladning dette har. Mindfulness innebærer et vennlig metaperspektiv som gjør den enkelte i stand til å kjenne sin egen erfaring på en måte som kan åpne opp for mer fleksible handlingsalternativer. Med utgangspunkt i Kabat-Zinns definisjon har andre forskere forsøkt å presisere nærmere hva mindfulness er. Bishop og medarbeidere (2004) foreslår en modell som består av to komponenter. Mindfulness forutsetter at ens mentale fokus er forankret i øyeblikket. Den første komponenten som Bishop og medarbeidere holder frem, er derfor selvregulering av opp­ merksomheten. Dette er evnen til å samle eller rette oppmerksomheten mot noe, å opprettholde oppmerksomheten her samt vende tilbake til målet når oppmerksomheten har forflyttet seg over på noe annet. Øvelse i å regulere oppmerksomheten på denne måten kan føre til at oppmerksomheten blir mer stabil. Det bidrar også til økt grad av valgfrihet når det gjelder hva oppmerksomheten rettes mot. Samtidig er det slik at mindfulness ikke er ensbetydende med konsentrasjon. Mindfulness innebærer også utvidet oppmerksomhet, slik at personen blir i stand til å innlemme mer av sin egen opplevelse i oppmerksomhetsfeltet (Carmody, 2009). Vanligvis legges det i tidlige faser av mindfulness-praksis mest vekt på fokusert oppmerksomhet rettet mot for eksempel kroppsfornemmelser eller pust, mens i senere faser inviteres det i økende grad til åpen observasjon av hva som enn måtte være til stede i oppmerksomhetsfeltet. Den andre sentrale komponenten i mindfulness er holdningen til egen erfaring (Bishop et al., 2004), vekselvis beskrevet som ikke-dømming, vennlighet, ikke-streben og aksept. Aksept vil si en anerkjennelse av egne opplevelser, uten å forsøke å forandre dem (Hayes, Luoma, Bond, Masuda & Lillis, 2006). Det innebærer å vende seg mot det en erfarer av kroppsfornemmelser, følelser og tanker med en tillatende holdning, uavhengig av om opplevelsen er positiv, nøytral eller negativ. Holdningskomponenten i mindfulness involverer også selvmedfølelse, det vil si en innstilling bestående av omsorg, varme og vennlighet mot en selv (Neff, 2003). Aksept

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 21

24.05.14 13:53


22

Kapittel 1

og selvmedfølelse innebærer ikke passivitet eller resignasjon i møte med ubehag, vansker eller opplevelser av ikke å mestre. Det handler i stedet om å godta at det å komme til kort, ikke alltid å mestre det en ønsker å få til, eller å oppleve ubehag er en del av det å være menneske. Mindfulness fremmer anerkjennelsen av at slike opplevelser er en del av livet, som kan mestres mer hensiktsmessig dersom en ikke forsøker å kjempe mot eller kontrollere dem. En slik holdning tillater negative følelser å komme og gå, og kan dempe sekundære reaksjoner på ubehag som ellers ville ha forsterket og forlenget ubehaget. Det har blitt hevdet at økt selvmedfølelse utgjør en av de mest sentrale terapeutiske mekanismene i mindfulness-baserte behandlingstilnærminger (Germer & Neff, 2013). Vennlighet mot en selv er vevet inn i instruksjonene i mindfulness-baserte intervensjoner. Eksempelvis vektlegges det slik: «Uansett hva du opplever, er det helt i orden. Du trenger ikke å oppnå noe eller å føle noe spesielt, se om du bare kan observere din egen erfaring slik den er akkurat nå. Du gjør så godt du kan, og det er godt nok.»

Mindfulness og erfaringsaspekter Erfaringen av mindfulness kan beskrives nærmere ved å knytte den til hva oppmerksomheten er rettet mot – kropp, følelser eller tanker. Dette er en måte å sortere opplevelsene på som kan gjøre dem mer forståelige. Det betyr ikke at erfaringen kommer i klart atskilte kategorier. Tenkning, emosjonelle reaksjoner og kroppslig aktivering er alltid innvevd i hverandre. I mindfulness-basert terapeutisk arbeid kan det likevel fremme forståelse og selvregulering at en øver på å skille ulike aspekter av erfaringen fra hverandre på denne måten. Det kan også gi økt innsikt i hvordan disse ulike modalitetene kan påvirke hverandre. På sikt kan dette «sorteringsarbeidet» også fremme evnen til å være i kontakt med flere sider ved erfaringen parallelt – og jo mer samorganisert ulike erfaringsmodaliteter er, desto mer helhetlige og vitale kjenner vi oss og desto bedre blir vi i stand til å fungere. I tillegg til de ulike sidene av individets erfaring er det også naturlig i denne sammenhengen å se på hvordan både handling og samhandling kan påvirkes av mindfulness. Dette er en påminnelse om at mindfulness ikke er avgrenset til den indre verden, men like mye angår aktivitetene og relasjonene våre.

Mindfulness i psykologisk behandling.indd 22

24.05.14 13:53


Boken er i utgangspunktet skrevet for psykologer, leger og andre fagfolk som driver behandling, og for studenter innenfor helsefagene. Men alle med en interesse for mindfulness vil ha utbytte av boken. PER-EINAR BINDER (f. 1967 ) dr. psychol., er professor og instituttleder ved Institutt for klinisk psykologi ved Universitetet i Bergen. BERGLJOT GJELSVIK (f.1976) ph.d., er psykolog og forsker ved Oxford

Mindfulness Centre ved University of Oxford, Storbritannia.

EVEN HALLAND (f.1983) er psykolog og arbeider ved Lovisenberg DPS. JON VØLLESTAD (f. 1974) ph.d., er psykolog og arbeider ved Solli DPS i

Bergen.

I S B N 978-82-15-02116-4 ISBN 978-82-15-02116-4

9

788215 021164

MINDFULNESS I PSYKOLOGISK BEHANDLING

I bokens første del beskrives ulike aspekter ved mindfulness; fra en måte å være til stede i verden på, til manualiserte behandlingsprogrammer og som grunnperspektiv på lidelse, vekst og terapeutisk samhandling. Dette gir et utgangspunkt for å forstå hva mindfulness er. Forfatterne beskriver deretter hvorfor forskning fungerer som en ledesnor i den kliniske anvendelsen av mindfulness. Bokens andre halvdel er viet bruk av mindfulness i gruppeog individualbehandling. Her går forfatterne nærmere inn på angst, depresjon og stress som spesifikke områder for anvendelse av mindfulness. Avslutningsvis diskuteres betydningen av skolering innenfor dette feltet og utfordringer i videreutviklingen av mindfulness i psykisk helsevern.

Binder, Gjelsvik, Halland og Vøllestad

«Å praktisere mindfulness er en måte å bygge styrke og robusthet til å møte livet, slik det er, med mange intense opplevelser, både lidelse og glede. I den forstand treffer mindfulness noe av kjernen av det vi arbeider med i psykologisk behandling, enten vi kaller oss kognitive atferdsterapeuter, psykodynamikere, humanistiske terapeuter eller familieterapeuter..» (Fra forfatternes innledning)

Per-Einar Binder Bergljot Gjelsvik Even Halland Jon Vøllestad

MINDFULNESS I PSYKOLOGISK BEHANDLING