Kursus i risikostyring

Om sundheds-it og patientsikkerhed Ulrik Gerdes :: Center for Kvalitet :: Region Syddanmark

Kursus i risikostyring :: Syddansk Universitet :: Efter책r 2011

Forord Mit kendskab til teori- og metodeapparatet bag risikostyring er i en tidlig udviklingsfase, og det præger givetvis rapporten.

Jeg er fascineret af de nye(re) tankegange, som findes udtrykt i beskrivelserne af ikke-lineære systemiske modeller, resilience engineering og Efficiency-Thoroughness Trade-Off (ETTO), og som samlet kaldes »Sikkerhed 2«.

Jeg har forsøgt at applicere nogle af synsvinklerne på problemstillinger vedrørende patientsikkerhed, der er opstået efter indførelse af sundheds-it.

Det må betragtes som flyveøvelser, men jeg håber og forventer at kunne arbejde videre med emneområdet, da det er omtalt som et udviklingsområde i strategier for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, og også er et interessant forskningsområde.

Det er gået lidt stærkt med at lægge sidste hånd på rapporten, så jeg beklager hvis der findes meningsforstyrrende stavefejl etc.

Ulrik Gerdes :: November 2011

Indhold Resumé & konklusion ............................................................. 1 1.

Introduktion ................................................................... 2 1.1.

Identifikation af et problem ................................................ 2 1.1.1. Sundhedsvæsenet er blevet digitaliseret ................... 2 1.1.2. Kan det være farligt? ............................................. 2 1.1.3. Fra »EDB i sundhedsvæsenet« til »sundheds-it« ........ 2 1.1.4. Hvad med risikostyring og patientsikkerhed? ............. 3

1.2.

Teorier ............................................................................ 4 1.2.1. Modeller og metoder til risikovurdering og ulykkesanalyser ..................................................... 4 1.2.2. Efficiency-Thoroughness Trade-Off (ETTO) ................ 4

1.3.

2.

3.

Formål med denne undersøgelse ........................................ 5

Materiale (observationer, data) ......................................... 5 Resultater, analyser & diskussion ...................................... 5 3.1.

Kritiske laboratorietal blev overset ...................................... 5

3.2.

Håndskrevne recepter fra sygehuslæger .............................. 7

3.3.

Overblik over laboratorietal i en EPJ .................................... 9

3.4.

Kontraproduktive sikkerhedsforanstaltninger i et it-system ... 11

3.1.1. Analyse ................................................................ 6 3.2.1. Analyse ................................................................ 8 3.3.1. Analyse ................................................................ 9 3.4.1. Analyse ............................................................... 11

4.

Referencer .....................................................................12

Introduktion

Resumé & konklusion Introduktion Den gennemgribende digitalisering af en i forvejen kompleks socioteknisk organisation som sundhedsvæsenet skaber nogle udfordringer for risikostyring og patientsikkerhed.

De nye(re) tankegange, som findes udtrykt i beskrivelserne af ikke-lineære systemiske modeller, resilience engineering og Efficiency-Thoroughness Trade-Off (ETTO), og som samlet kaldes »Sikkerhed 2«, kan sandsynligvis anvendes til håndtering af udfordringerne.

Jeg vil undersøge om det er muligt, og virker meningsfuldt, at analysere nogle udvalgte problemstillinger vedrørende sundheds-it og patientsikkerhed med brug af tankegangen i »Sikkerhed 2«.

Materiale (observationer, data) Jeg har anvendt materiale fra en rapporteret utilsigtet hændelse i almen praksis (kritiske laboratorietal blev overset), fra en undersøgelse af baggrunden for at sygehuslæger fortsat bruger håndskrevne recepter, fra en tidligere undersøgelse af brugergrænsefladen i en elektronisk patientjournal (overblik over laboratorietal), samt fra en publiceret undersøgelse af sundhedsfagligt personales kontraproduktive håndtering af sikkerhedsforanstaltninger i et it-system.

Resultater, analyser & diskussion Resultaterne må betragtes som flyveøvelser, men det forekommer mig at tankegangen i »Sikkerhed 2« giver et godt grundlag for at beskrive og analysere problemstillingerne på en meningsfuld måde, og at især analyser af aktive ETTO-regler også kan formidle udviklingen af bredere og dybere indsigter i komplekse sociotekniske systemers funktion.

Konklusion Modeller og metoder baseret på tankegangen i »Sikkerhed 2« kan være værdifulde i risikostyring omkring brugen af sundheds-it.

Ulrik Gerdes :: Center for Kvalitet :: Region Syddanmark

1

Introduktion

1. Introduktion 1.1. Identifikation af et problem 1.1.1. Sundhedsvæsenet er blevet digitaliseret Som indenfor alle andre områder i samfundet og andre steder i verden er det danske sundhedsvæsen blevet gennemgribende digitaliseret i de forløbne 30 år.

De må betragtes som en helt naturlig, forventet udvikling, givet den imponerende evolution af computerteknologien der har fundet sted i perioden og de mange informationer af forskellig oprindelse, der skal håndteres i driften af et moderne sundhedsvæsen. Eller omvendt: Det ville have været besynderligt, hvis sundhedsvæsenet ikke var blevet forsøgt digitaliseret.

1.1.2. Kan det være farligt?

Man var fra starten opmærksom på nogle sikkerhedsmæssige problemer som indførelsen af elektronisk databehandling (EDB, som det hed dengang), kunne medføre —  Uvedkommendes adgang til mange personfølsomme oplysninger,  Tab eller forvanskning af data, og  De risici der knytter sig til alvorlige driftsforstyrrelser (forvirring, forsinkelser) som følge af systemnedbrud, og som fx medfører at man i kortere eller længere tid må skifte til papirbaserede nødprocedurer.

Derimod var man ikke (og er fortsat ikke altid) opmærksom på de risici der kan være forbundet med forandringerne af de måder sundhedsfagligt personale skal arbejde på i et meget komplekst og dynamisk — og nu også digitaliseret socioteknisk system1, 2.  Og herunder de risici vedrørende patientsikkerheden, der kan være knyttet til personalets interaktion med it-systemer i en travl hverdag.  Det har tværtimod været antaget (og bliver det fortsat, skønt det ikke kan dokumenteres3), at digitale løsninger — udover en række andre indlysende gevinster — vil medføre en generelt øget kvalitet af sundhedsvæsenets ydelser, dvs. — o

Øger sandsynligheden for at folk får den bedste (optimale, korrekte) udredning, behandling etc. i de forløb der iværksættes, og

o

Mindsker risikoen for at folk bliver udsat for skadevoldende hændelser i mødet med sundhedsvæsenet.

1.1.3. Fra »EDB i sundhedsvæsenet« til »sundheds-it« Begyndelsen Det var helt naturligt, da udviklingen af moderne computerteknologi begyndte at tage fart slutningen af 1960erne (og teknologien blev til at betale), at tænke i perspektiverne for udnyttelse af EDB i sundhedsvæsenet.  Det gik da også relativt hurtigt med at få etableret it-systemer til håndtering af de typer informationer som kan udtrykkes i tal, koder og korte tekststrenge, fx simple laboratoriedata og patientadministrative oplysninger, med tilhørende centrale registre. o

Sundhedsvæsenet i Danmark havde mange velfungerende itsystemer af den slags allerede i midten af 1980erne.

Udover enkeltheden af indholdet i disse tidlige it-systemer, som var baseret på brugen af mainframes, gjaldt imidlertid også — Ulrik Gerdes :: Center for Kvalitet :: Region Syddanmark

2

Introduktion

 At de ikke blev betjent af det klinisk arbejdende sundhedsfaglige personale, dvs. folk i »the sharp end« af sundhedsvæsenet. o

Input af informationer til systemerne blev udført centralt af personale som var særligt uddannede (eller oplærte) til opgaverne, fx på sygehusenes laboratorier eller sekretariater.

o

Og output af informationer fra systemerne til klinikerne blev leveret som udskrifter på papir, fx som laboratorieskemaer og lister over en patients tidligere indlæggelser.

Et teknologispring De første masseproducerede personlige computere (PC) kom på markedet i begyndelsen af 1980erne og blev hurtigt fulgt i en eksplosion i udviklingen af software og netværksteknologi, som (næsten) helt almindelige mennesker kunne anvende til mange praktiske formål: Tekstbehandling, komplicerede regneopgaver, registerføring og kommunikation.

Ligesom indenfor andre områder i samfundet medførte det, at man i sundhedsvæsenet —  Lokalt begyndte at eksperimentere med udviklingen af mere dynamiske og skræddersyede systemer til informationshåndtering, fx baseret på brugen af gængse databaseprogrammer.  Udviklede en vision om en altomfattende elektronisk patientjournal (EPJ), som fx skulle erstatte eller overflødiggøre — o

Den traditionelle papirbaserede lægejournal med sine narrative, ofte ret ustrukturerede informationer.

o

Sygeplejerskers og andet personales notater (kardex).

o

Diverse papirskemaer med observationer og resultater af udførte undersøgelser og behandlinger.

o

Sekretærers (og andet personales) arbejde med at indtaste, og at sende og hente informationer til og fra diverse eksterne informationskilder.

 Begyndte at se det klinisk arbejdende personale (dvs. folk i »the front end« eller »the sharp end« af sundhedsvæsenet), som dem der primært skal interagere med it-systemerne, dvs. de der skal fodre systemerne med de (fleste) relevante informationer, og som også selv skal (gen)finde informationer, når de har brug for dem.

1.1.4. Hvad med risikostyring og patientsikkerhed?

Indførelse af sundheds-it handler ikke blot om at »sætte strøm til sundhedsvæsenet«, men om at iværksætte gennemgribende organisatoriske forandringer, der fx vedrører både arbejdspraksis, roller og ansvar, kommunikation og i et vist omfang også måder at tænke på4.

Der findes metoder til design af it-systemer, som tager hensyn til dette5-7 og tilsvarende også metoder til håndtering af de organisatoriske udfordringer 8, men det kan ikke undgås, at der i det digitaliserede sundhedsvæsen er skabt grundlag for opståen af typer af fejl og ulykker, som ingen kunne have forudset9, 10 — ligesom det ses i andre sammenhænge, når kompleksiteten øges11. Og at det kan være svært at udrede genesen til sådanne hændelser, når de er indtruffet.

Det kan især være tilfældet i tidlige faser af implementering af sundheds-it, hvor »nyt« og »gammelt« eksisterer side om side, og begge dele skal kunne fungere samtidigt — ofte i et sammenspil.

Ulrik Gerdes :: Center for Kvalitet :: Region Syddanmark

3

4

Om sundheds-it og patientsikkerhed

1.2. Teorier 1.2.1. Modeller og metoder til risikovurdering og ulykkesanalyser Sundhedsvæsenet, og især den digitaliserede version, er en kompleks socioteknisk organisation, som under meget vekslende omstændigheder leverer mange og meget forskelligartede ydelser til en stor og meget heterogen gruppe af kunder (patienter).

Velegnede modeller og metoder til arbejde med risici og ulykker (skader, utilsigtede hændelser) må være tilsvarende avancerede, fx af typen ikkelineære systemiske modeller12 og metoder baseret på resilience engineering, fx Functional Resonance Analysis Method (FRAM)13, 14.

Det er modeller og metoder der knytter sig til en tankegang (eller teori) for risikostyring, hvor fokus flyttes fra den traditionelle optagethed af hvad der kan gå galt, eller er gået galt (»Sikkerhed 1«) til beskrivelser af det der går godt (»Sikkerhed 2«).

Udover et (delvist) brud med klassisk kausalfilosofi, er de centrale elementer i den nye tankegang13, 15, at —  Ulykker (trods alt) er sjældne, og man derfor kan få et større og bedre grundlag for at forstå et systems funktionelle egenskaber ved at beskrive alt det der ikke går galt.  Man skal identificerer komponenter (funktioner, subsystemer m.m.) i systemet, som udviser variabilitet i ydeevnen (performance variabilitet). o

Det er en egenskab der kan være overordentlig nyttig eller ligefrem uundværlig i komplekse, svært styrbare (intractable managebility/controllability) systemer med tætte koblinger mellem komponenterne, fordi der ofte er brug for at justere ydeevnerne (eller ydelserne; performance adjustment) i forhold til ændringer i ydre eller indre betingelser.

o

Justeringerne er ofte approksimative.

 Den normale variabilitet i forskellige komponenters ydeevne, som gør at systemet overhovedet kan fungerer, kan i nogle tilfælde skabe funktionel resonans (dynamiske sammenfald i variabilitet), resulterende i en øget en risiko for optræden af ulykker. o

Både den normale funktion og malfunktioner er emergente egenskaber ved systemet, dvs. at de ikke kan forklares ved at henvise til enkelte komponenters (mal)funktioner.

 Risikostyring bliver et spørgsmål om at dæmpe variabilitet der kan have uheldige konsekvenser og eventuelt forstærke variabilitet, der sikrer at systemet fungerer godt og er resilent (robust) i dets evne til at reagere, monitorere, forudse og lære.

Tankegangen kan sammenflettes (beriges) med det tankesæt der beskrives i det følgende.

1.2.2. Efficiency-Thoroughness Trade-Off (ETTO) Jeg er blevet fascineret af det tankesæt der er udviklet omkring betragtningen af folks eller organisationers afvejninger (valg, balance) mellem at være effektive (handle) og at være grundige (omhyggelige, planlægge, tænke)15.

Jeg vil ikke kaste mig ud i en nærmere redegørelse hér, men vil henvise til forskellige aspekter i analyserne af de fire cases vedrørende sundheds-it jeg har valgt at beskæftige mig med (se afsnit 3).

Ulrik Gerdes :: Center for Kvalitet :: Region Syddanmark

Materiale (observationer, data)

1.3. Formål med denne undersøgelse Jeg vil undersøge om det er muligt, og virker meningsfuldt, at analysere nogle udvalgte problemstillinger vedrørende sundheds-it og patientsikkerhed med brug af tankegangen i »Sikkerhed 2«.

2. Materiale (observationer, data) Jeg har ikke foretaget nye, selvstændige studier i forbindelse med denne opgave, men anvender data og observationer, som er —  Gjort på Center for Kvalitet i Region Syddanmark i forbindelse med — o

Sagsbehandling af utilsigtede hændelser i primærsektoren.

o

Udredning af baggrunden for brug af papirrecepter på sygehusene i regionen.

 Foretaget af andre i studier af effekterne af indførelsen af elektroniske patientjournaler på danske sygehuse 16.  Udført i forbindelse med årsopgaver på mit (uafsluttede) masterstudium i sundhedsinformatik på Aalborg Universitet17.

Jeg har helt bevidst udvalgt nogle cases og problemstillinger, som illustrerer en række forhold som kun sjældent har en let gennemskuelig (og eventuelt dramatisk) indflydelse på kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser, og herunder patientsikkerheden, nemlig at —  Man i udviklingen og designet af sundheds-it (og især systemerne til sygehusvæsenet) ikke altid har været tilstrækkelig opmærksom på kompleksiteten og dynamikken af arbejdsprocesserne, herunder det tidspres under hvilket folk ofte skal håndtere mange informationer.  Tingene alligevel fungerer (nogenlunde), fordi folk ETTO’er og gør det med succes.

3. Resultater, analyser & diskussion Afsnittet må som flyveøvelser.

3.1. Kritiske laboratorietal blev overset En rapporteret utilsigtet hændelse fra 2011 (min fremstilling)— En kvinde i 60-års alderen henvendte sig til sin praktiserende læge med klager over åndedrætsbesvær og hjertebanken. Lægen undersøgte hende og ville også gerne tage diverse rutineblodprøver, men det ville hun ikke have. Lægen skønnede at symptomerne kunne skyldes astma og satte hende i behandling med medicin for dette.

Patienten havde det angiveligt lidt bedre da hun mødte til kontrol et par uger senere, og indvilgede ved denne lejlighed at få taget rutineblodprøver, inkl. biokemiske analyser af stofskiftet. Det blev aftalt, at hun skulle ringe nogle dage senere for at høre resultaterne af analyserne.

Patienten ringede midlertidig ikke som aftalt, og lægen hørte ikke fra hende før et halvt år senere — nogle uger efter at hun havde været akut indlagt med svær åndenød, havde haft hjertestop ved indlæggelsen, og var blevet akut opereret for en meget forstørret skjoldbruskkirtel, som var vokset ned i brystkassen.

Lægen fandt resultaterne af blodprøverne fra et halvt år tidligere frem i sit it-system, og så at stofskiftetallene var svært forhøjede.

Det havde han ikke set, fordi man havde den procedure i hans praksis, at en sekretær gennemså alle indkomne laboratorieresultater Ulrik Gerdes :: Center for Kvalitet :: Region Syddanmark

5

6

Om sundheds-it og patientsikkerhed

og kun orienterede lægen hvis der var »skæve tal«, dvs. talværdier som er på en eller anden måde er markerede i it-systemet, fordi de ligger uden for laboratoriets referenceintervaller 1,2.

Sekretæren havde i dette tilfælde overset markeringerne, og havde derfor ikke orienteret lægen.

3.1.1. Analyse Det er en alvorlig historie, som var tæt på at koste en patient livet.

En traditionel betragtning  I en traditionel analyse af forløbet kunne man sandsynligvis have peget på to distinkte hændelser med karakter af fejl eller (kerne)årsager, nemlig — o

At patienten ikke ringede til lægen som aftalt, hvilket ellers ville have medført, at han havde fundet hendes laboratorietal frem og havde set at de var abnorme.

o

At sekretæren overså de abnorme tal og derfor ikke orienterede lægen.

 Man kunne også beskrive resultatet af forløbet (dvs. det faktum at patienten var lige ved at dø), som effekterne af et uheldigt sammenfald af flere forskellige omstændigheder, herunder de to ovennævnte. o

Det er også en retrospektiv synsvinkel, som blot indbyder til at kigge efter flere, mere eller mindre relevante omstændigheder, som ud fra en kontrafaktisk betragtning18 ville kunne have medført et andet og bedre forløb, fx at patienten havde indvilget i at få taget blodprøver ved den første konsultation, og at sekretæren havde været lidt mere vaks den dag resultaterne af disse prøver var kommet ind i it-systemet.

Ud fra en anden, prospektiv betragtning kan man sige (eller påstå) — ETTO-perspektiver  Patienten har måske forsøgt at ringe til lægen, men har ikke kunnet komme (hurtigt) igennem på telefonen, og har tænkt, at lægen jo nok vil kontakte hende, hvis der er noget galt med blodprøverne [ETTOregel: Det har været tjekket eller gjort af en anden tidligere 3]. Og det ville han naturligvis også have gjort, hvis han havde set resultaterne, som han givetvis tidligere har gjort det i hundredevis af andre tilsvarende patient forløb.  En praktiserende læge har (måske) ikke selv tid til at granske alle de laboratorieresultater der løbende tikker ind i hans it-system, så det er smart, af hensyn til en effektiv udnyttelse af hans tid og resurser, at indskyde et filter i informationsstrømmen, dvs. at lade en sekretær selektere de resultater han bør forholde sig til [ETTO-regel: Reducer unødvendige resurseforbrug].

1

Der bruges forskellige typer af sådanne markeringer (ortografier) i forskellige it-systemer: Nogle bruger fx rød skrift, andre bruger en fed, kursiv eller understreget skrift, nogle bruger kombinationer — mens nogle (nyere) it-systemer placerer små iøjnefaldende ikoner [fx et  ] ved resultater som kræver opmærksomhed. Der er imidlertid ingen forskel på markeringer af mindre, oftest ubetydelige afvigelser og store, alvorlige afvigelser.

2

Det er meget almindeligt, både hos praktiserende læger og på sygehuse, at lade sekretærer eller sygeplejersker fungere som sådanne »informationsfiltre«.

3

Den er arbejdsrelateret, men er også gyldig hér. Reglerne er beskrevet af Hollnagel, men jeg har oversat dem til dansk.

Ulrik Gerdes :: Center for Kvalitet :: Region Syddanmark

Resultater, analyser & diskussion

 Lægen havde taget rutineblodprøver på patienten, dvs. at han ikke havde gjort sig særlige forventninger om at resultaterne kunne være abnorme: Rutineblodprøver er per definition normale hos 90-95% af patienterne [ETTO-regel: Det plejer at være OK, så der er ingen grund til at tjekke].

It-design-perspektiver  Der er måske ingen, hverken de it-professionelle eller de laboratoriefolk der har medvirket til udformningen af skærmbillederne med præsentationen af laboratorieresultater i lægens it-system, som har tænkt på at talværdierne primært ses (og filtreres) af personale, som ikke ved hvad de betyder, eller kan relatere dem andre informationer (fx patientens sygehistorie), men blot skal reagere på hvordan tallene tager sig ud på en computerskærm.  I en praksis med mange patienter, som får taget mange blodprøver, vil der uvægerligt optræde mange markerede talværdier (5-10%). Og hvis it-systemet bruger samme markeringer for de mange små, ubetydelige afvigelser og de sjældnere store, alvorlige afvigelser, så øger det selvsagt risikoen for at de sidstnævnte overses eller ignoreres4.  Der har altså næppe været lavet contextual design af it-systemet5 eller en relevant risikoanalyse9.

Varians- og resonansperspektiver  Hverken patienten, lægen eller sekretæren havde indrettet sig eller foretaget sig noget som faldt helt udenfor rammerne af hvad der må betragtes som værende normal (almindelig) variation i måden at gebærde sig på.  Mange sundheds-it-systemer har skærmbilleder der er designet som det aktuelle, men der er variationer udformningerne.  Kombinationen af hensynet til effektivitet, med en sekretær placeret som et filter af vigtig information, og designet af brugergrænsefladen i et it-system, kan medføre problemer.

3.2. Håndskrevne recepter fra sygehuslæger Data fra Apotekerforeningen m.fl. [se fx på www.patientsikkerhed.dk] og oplysninger fra interviews med to læger på et sygehus i Region Syddanmark i 2011— Der er ofte mangler og fejl på håndskrevne papirrecepter som sygehuslæger udleverer til (især) ambulante patienter, og der er også en øget risiko for medicineringsfejl (utilsigtede hændelser), fordi lægernes håndskrifter kan være svære for apotekspersonalet at læse.

Sammenlignet med elektroniske recepter, som automatisk sendes fra sygehusenes it-systemer til apotekernes system, er håndteringen af de håndskrevne recepter også mere arbejdskrævende for apotekspersonalet.

Interviews med lægerne viste, at valget mellem at bruge sygehusets it-system og at skrive en recept på papir (og dermed i sidste ende også sandsynligheden for at generere en utilsigtet hændelse) bestemmes af variationer i en række forskellige omstændigheder, forhold og faktorer, og af et sammenspil mellem disse (se figuren nedenfor).

4

Det kan beskrives som de forventede effekter af en (uheldig) kombination af et (for) højt input af informationer og et dårligt signal-støj forhold.

Ulrik Gerdes :: Center for Kvalitet :: Region Syddanmark

7

8

Om sundheds-it og patientsikkerhed

3.2.1. Analyse Hvad påvirker lægerne valg mellem at bruge it-systemet eller papirrecepter?

Der er en række variable, som vist i figuren nedenfor, og betydningen af dem kan illustreres ved at se på to ekstremer:

En læge vil med sikkerhed (meget høj sandsynlighed) bruge it-systemet, hvis —  Patienten er indlagt og derfor allerede er registreret i den elekroniske patientjournals medicinmodul.  Lægen har god tid, gode it-kompetencer og en positiv holdning til brugen af it i sundhedsvæsenet.  Der findes en ledig computer i nærheden, at it-systemet er hurtigt kørende (fx ved login) og at proceduren til oprettelse af en recept er let.

Omvendt vil lægen med sikkerhed (meget høj sandsynlighed) skrive en papirrecept, hvis —  Patienten er ambulant og ikke registreret i det den elektroniske patientjournals medicinmodul (det skal først gøres).  Lægen har travlt, har svage it-kompetencer og en kritisk holdning til brugen af it.  Der er ikke en ledig computer, men der ligger en receptblok på bordet foran ham, og han rutineret i at skrive papirrecepter.

ETTO-perspektiver m.m.

Læger der skriver papirrecepter bruger flere arbejdsrelaterede ETTO-regler:  Det går meget hurtigere på denne måde.  Jeg kan ikke huske hvordan man gør det (og jeg har ikke tid til at finde ud af det) [om brugen af it-systemet].  Det bliver tjekket eller gjort af en anden senere [om mulige fejl på recepterne, og rettelser].

Ulrik Gerdes :: Center for Kvalitet :: Region Syddanmark

Resultater, analyser & diskussion

Selvom papirrecepter fra et sikkerhedsmæssigt synspunkt kan være et lidt uheldigt produkt er det imidlertid også vigtigt, at lægerne har valgmuligheden af hensyn til effektiviteten af deres arbejde som helhed, da der er flere variable i betingelserne for at kunne anvende it-systemet, som kan »stille sig i positioner« og skabe et hæmmende sammenspil (fx at lægen har travlt i ambulatoriet og at it-systemet kører langsomt).

Man vil således næppe kunne reducere problemet med håndskrevne recepter ved at forbyde lægerne at bruge dem, og vil i givet fald sandsynligvis skabe andre problemer med patientsikkerheden, fx at patienterne ikke få den medicin de har brug for, eller en behandling bliver forsinket.

3.3. Overblik over laboratorietal i en EPJ Oplysningerne stammer fra dele af en undersøgelse i 2009 om præsentationen af laboratoriedata i en elektronisk patientjournal (EPJ)17 (min fremstilling) — Resultaterne af en spørgeskemaundersøgelse blandt 105 læger og sygeplejersker på Regionshospitalet Randers viste at 11% af de adspurgte svarede ja til spørgsmålet: »Har du i konkrete tilfælde overset ("misset") vigtige laboratoriesvar, fordi alle svarene ikke kan være på et skærmbillede?«, at yderligere 33% svarede måske og 56% svarede nej5.

Interviews med personer i det firma der havde udviklet og solgt softwaret (leverandøren, og med personer i den lokale it-organisation der havde købt produktet (kunden), afslørede bl.a. at — 

Der havde kun været en beskeden involvering af klinikere (dvs. de kommende brugere) i arbejdet med udformningen af brugergrænsefladen i systemet.



Udformningen var defineret ud fra nogle ældre standarder, som primært var udviklet til at understøtte rutiner baseret på brugen af papirskemaer med laboratoriedata.



Udviklingsarbejdet var i sidste fase foregået under tidspres (deadline for aflevering af produktet) og indenfor en snæver økonomisk ramme (beskrevet i kontrakten med kunden), så man havde skippet forskellige delprojekter med forbedringer.



Både leverandøren og kunden var stort set tilfredse med produktet, men var utilfredse med den måde klinikerne anvendte det på.

3.3.1. Analyse Hændelsen i sygehistorien i afsnit 3.1 viser, at det i nogle tilfælde kan have alvorlige konsekvenser, hvis en læge overser vigtige laboratorietal.

Den nærværende problemstilling peger på noget mere generelt end de to første problemstillinger —

5

Som standard på hospitalet anvendtes dengang 15” eller 17” skærme, hvilket betød at man ofte måtte scrolle både til højre og venstre og op og ned på skærmen for at se de samlede laboratoriedata for en patient, hvis der var taget mange prøver og/eller var bestilt mange forskellige analyser.

Ulrik Gerdes :: Center for Kvalitet :: Region Syddanmark

9

10

Om sundheds-it og patientsikkerhed

Variationer i resultatet af en proces  Spørgeskemaundersøgelsen fra Randers peger på variationer i opfattelsen af kvaliteten af præsentationen af laboratoriedata i en EPJ (input) i forhold til brugen af data (output).  Jeg har forsøgt at tænke mig til de variable der kan spille en rolle for denne variation, og dermed også har en effekt på udkommet af processen »Se og forstå«, fx udtrykt som variationen i risikoen for at en patient bliver udsat for en skade som følge af en suboptimal fortolkning af data — se figuren nedenfor6 —

 Variablene og deres betydninger kan være disse — o

Den tid en læge har til rådighed (eller tager sig tid til i en given sammenhæng) spiller givetvis en stor rolle: Jo bedre tid til opgaven, jo bedre overblik og brug af data (kvalitet af fortolkningen). 

Grundigheden og tidsforbruget må dog ikke være så stort, at det forsinker hele processen i et omfang der kan øge risikoen for en patientskade.

o

En kontrol (backup), fx i form af en sygeplejerske eller en bagvagt, som tjekker tingene. Og eventuelt gør opmærksom på smuttere.

o

Betingelser [forventninger]: Hvorfor havde lægen (eller andre) bestilt laboratorieprøverne? Hvad havde han forventet at se, dvs. hvad ville han a posteriori være særlig opmærksom på, givet en veldefineret a priori?

o

Resurser: Kan omfatte flere forhold, fx lægens viden og erfaring, herunder it-kompetencer og størrelsen af de skærme der er til rådighed ved brugen af EPJ.

Bare spild af resurser, eller øget patientrisiko?

De negative effekter af suboptimalt fungerende it-systemer, in casu en dårligt designet brugergrænseflade for præsentation af laboratoriedata, kan umiddelbart synes lidt subtile. De kan medføre blot et lidt ubemærket, smådryppende spild af resurser, fx i form af —  Unødvendigt brug af sundhedsfagligt personales arbejdstid  Forlængede patientforløb

6

Jeg har muligvis ikke anvendt principperne for definition af de funktionelle aspekter korrekt.

Ulrik Gerdes :: Center for Kvalitet :: Region Syddanmark

Resultater, analyser & diskussion

Man kan omvendt hævde, at hvis der skabes en proces med en høj grad af (unødvendig) variabilitet i outputtet19, så øges risikoen for udvikling af resonansfænomer ved interaktioner med andre komponenter i systemet, dvs. at det bliver mindre resilient og bremses i udviklingen frem mod en ultrasikker tilstand20.

Om oprindelsen af it-systemets brugergrænseflade Grænsefladen blev udviklet ud fra ældre standarder, under tidspres og indenfor en snæver økonomisk ramme, dvs. at der blev bragt flere ETTOregler i anvendelse —  Reducér unødvendige omkostninger  Det skal være klart til tiden  Der er ikke tid (eller resurser) til at gøre det nu  Det er godt nok for nuværende (eller for regulativet/kontrakten) Det er desværre ikke et enestående eksempel i forbindelse med udviklingen af sundheds-it, blandt andet fordi planlægningen forceres og budgetterne har det med at løbe løbsk21.

3.4. Kontraproduktive sikkerhedsforanstaltninger i et it-system Publicerede oplysninger16 (min fremstilling) — Medicinmodulet i en EPJ på et universitetshospital var designet på en sådan måde, at en arbejdsgang med klargøring, påbegyndelse og afslutning af en længerevarende intravenøs infusion af medicin (fx en kemokur eller antibiotika) forudsatte, at en læge eller sygeplejerske loggede ind i it-systemet og signerede (»tjekkede af«) efter udførelsen af hvert trin i processen.

Det var ikke muligt at signere for udførelsen af et trin, hvis der ikke var signeret for udførelsen det foregående — hvilket fx også betød, at der ikke kunne ordineres en ny infusion i systemet, hvis der ikke var signeret for afslutningen af den foregående.

Disse stopklodser i it-systemet var tænkt som tiltag til minimering af risikoen for medicineringsfejl, men observationer af personalets adfærd og interviews med dem viste, at de ofte — 

Signerede for alle tre trin i forbindelse med klargøringen af en infusion, fordi det i dagligdagen var tidsrøvende at finde en ledig computer, logge ind, finde en patients data frem og signere.



Anvendte hinandens logins, dvs. brugte en computer hvorfra en anden var logget ind i EPJ-systemet (typisk den første person der var begyndt at arbejde i medicinrummet).



Signerede for udførelsen af opgaver andre havde udført, men havde glemt at signere for, fx for at kunne ordinere en ny infusion.

3.4.1. Analyse Problemstillingen er grundigt analyseret af forfatteren 16, og jeg har kun medtaget den som en illustration af hvad der kan udvikle sig af mærkværdig adfærd i et miljø, hvis designet af et sundheds-it-system ikke er tilpasset kompleksiteten og dynamikken i de kliniske miljøer hvor de skal anvendes.  I dette tilfælde er det paradoksale, at tiltag der var tænkt at skulle øge patientsikkerheden (mindske sandsynligheden for medicineringsfejl) kan have haft den modsatte effekt.

Ulrik Gerdes :: Center for Kvalitet :: Region Syddanmark

11

12

Om sundheds-it og patientsikkerhed

 Der blev fx udviklet brug tre ETTO-regler, som i kombination kan være farlige: o

Der er ikke tid (eller resurser) til at gøre det nu

o

Det bliver tjekket eller gjort af en anden senere

o

Det har været tjekket eller gjort af en anden tidligere

4. Referencer 1. Harrison MI, Koppel R, Bar-Lev S. Unintended consequences of information technologies in health care--an interactive sociotechnical analysis. J Am Med Inform Assoc. 2007 Sep-Oct;14(5):542-549.

2. Nøhr C. Sociotekniske studier kan skaffe indsigt i komplekse arbejdsgange. Ugeskr Laeger. 2010;172(10):787-790.

3. Black AD, Car J, Pagliari C, Anandan C, Cresswell K, Bokun T, et al. The impact of eHealth on the quality and safety of health care: a systematic overview. PLoS Med. 2011;8(1):e1000387.

4. Svenningsen S. Electronic patient records and medical practice.

Reorganization of roles, responsibilities and risks. Copenhagen: Copenhagen Business School; 2003.

5. Beyer H, Holtzblatt K. Contextual Design: Defining Customer-Centered Systems. San Francisco: Morgan Kaufmann Publishers; 1998.

6. Bødker K, Kensing F, Simonsen J. Professionel IT-forundersøgelse grundlaget for bæredygtige IT-anvendelser. København: Samfundslitteratur; 2000.

7. Lilholt LH, Pedersen SS, Madsen I, Nielsen PH, Boye N, Andersen SK, et al. Development of methods for usability evaluations of EHR systems.

StudHealth TechnolInform. 2006;124:341-346.

8. Håndbog i organisatoriske forandringer i forbindelse med implementering af elektroniske patientjournaler på sygehuse. Høstgaard AM, Nøhr C, editors. Aalborg: EPJ-Observatoriet; 2004.

9. Caudill-Slosberg M, Weeks WB. Case study: identifying potential problems at the human/technical interface in complex clinical systems.

AmJMedQual. 2005;20(6):353-357.

10. Johnson CW. Why did that happen? Exploring the proliferation of barely usable software in healthcare systems. QualSaf Health Care. 2006;15 Suppl 1:i76-i81.

11. Hollnagel E. The changing nature of risks. HFESA Journal, Ergonomics Australia. 2008;22(1):13.

12. Hollnagel E. Thinking about accidents. Barriers and accident prevention.

Aldershot, UK: Ashgate Publishing, Ltd.; 2004.

13. Hollnagel E, Tveiten CK, Albrechtsen E. Resilience engineering and integrated operations in the petroleum industri. Trondheim: Norwegian University of Science and Technology, Trondheim; 2010.

14. Alm H, Woltjer R. Patient safety investigation through the lens of FRAM. I: de Waard D, Axelsson A, Berglund M, Peters B, Weikert C, reds.

Human Factors: A system view of human, technology and organisation.

Maastricht, the Netherlands: Shaker Publishing; 2009.

15. Hollnagel E. The ETTO principle: Efficiency-thoroughness trade-off: Why things that go right sometimes go wrong Aldershot, UK: Ashgate Publishing Limited; 2009.

Ulrik Gerdes :: Center for Kvalitet :: Region Syddanmark

Referencer

16. Mabeck H. Elektronisk medicinering i klinisk praksis. København: Aalborg Universitet, Institut for Samfundsudvikling og Planlægning; Dansk Sundhedsinstitut; 2008.

17. Nylænder K, Frederiksen LL, Vester M, Gerdes U. Præsentation af laboratoriedata i en elektronisk patientjournal. Aalborg: Master of Information Technology med specialisering i Sundhedsinformatik, Efterog Videreuddannelse Aalborg Universitet2009.

18. Lewis D. Counterfactuals. Cambridge (MA): Harvard University Press; 1986.

19. Peute LW, Jaspers MW. The significance of a usability evaluation of an emerging laboratory order entry system. IntJMedInform. 2007;76(23):157-168.

20. Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Five system barriers to achieving ultrasafe health care. Ann Intern Med. 2005 May 3;142(9):756-764.

21. Deloitte Business C. Strategiske udviklingsveje for epj. Eksternt review af det hidtidige epj-arbejde. København: Bestyrelsen for den nationale epj-organisation2007.

Ulrik Gerdes :: Center for Kvalitet :: Region Syddanmark

13