Center for Kvalitet 2011

Indholdsfortegnelse

Årsrapport 2011 Patientsikkerhed • Kvalitetsstrategi • Patientforløb • Kvalitetsdag • Akkreditering • Forskning

Januar 2011 til februar 2012

Indholdsfortegnelse

Forord

n Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . side 2

Kære læser

n Medarbejdere . . . . . . . . . . . . side 3 n Patientsikkerhed . . . . . . . . . side 4 Fokusområder i 2011 . . . . . . side 4 Rapportering af utilsigtede hændelser (UTH) . . . . . . . . . side 5 Projekter . . . . . . . . . . . . . . . . side 8 Udvikling . . . . . . . . . . . . . . . . side 10 n Kvalitetsstrategi 2011-14 . . side 12 n Patientforløb . . . . . . . . . . . . side 13 Bedre patientoplevelser – hvordan? . . . . . . . . . . . . . . . side 13 Hvad oplever patienterne på regionens sygehuse? . . . side 14 Patienter med kronisk sygdom . . . . . . . . . . side 15

n Kvalitetsdagen 2011 . . . . . . side 16

Året 2011 har for Center for Kvalitet været præget af i hvert fald fire vigtige områder: Forskningsenheden er kommet godt fra start. Det betyder, at tre Ph.d projekter er igangsat. De tager alle tre udgangspunkt i at udnytte vores store sygdomsregistre. Et mastermodul i risikostyring er også blevet startet ved Syddansk Universitet med deltagelse af hele otte medarbejdere fra regionen – et godt udgangspunkt for det videre arbejde med patientsikkerhed.

Det andet område, som bør nævnes er involveringen i regionens nye kvalitetsstrategi, hvor Centeret har en særlig rolle inden for patientsikkerhed og kronikerforløb. I løbet af perioden 2011-2014 skal der opnås betydelige forbedringer af såvel sikkerheden for patienter som for behandlingsforløb af vores kroniske patienter.

Det tredje forhold, der skal omtales, er patientsikkerhedsarbejdet omkring utilsigtede hændelser i den primære

sundhedssektor. Den 1. september 2011 blev der åbnet op for, at patienter og pårørende kan rapportere hændelser, og vi ser dem nu dukke op i rapporterne. For Centeret er det en stor opgave at få patientsikkerhedsarbejdet i primærsektoren til at blive en meningsfuld opgave, sådan som det efter mange år er blevet det i sygehussektoren.

Det fjerde og sidste er akkrediteringen af regionens sygehusenheder.

Centeret har været dybt involveret i uddannelse af de mange interne surveyors, der har været sygehusenes hjælpetropper, og Centerets medarbejdere har også deltaget i mange interne surveys. Det blev alt i alt et flot resultat, som vi sammen med sygehusene er stolte af.

Vi har i 2011 haft et solidt og tillidsfuldt samarbejde med sygehuse, stabe, medarbejdere mv., og det vil jeg gerne benytte lejligheden til at sige tak for, på egne og Centerets vegne.

Arne Poulstrup Centerchef

n Akkreditering . . . . . . . . . . . . side 17 n Forskningsinitiativet for Kvalitet i Sundhedssektoren (FIKS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . side 19

28.02. Regionsrådet vedtager Region Syddanmarks Kvalitets­ strategi 2011-2014

2

19.04. Sygehusledelses­ kredsen vedtager indsatsområderne for patientsikkerhed

01.05. Sygehusenhederne kommer på patientsikkerhedsdatabasen DPSD2

06.05. Afsluttende konference for Interreg4a-projektet: »Patientsikkerhed på tværs af den dansk-tyske grænse.«

13.05.

Praksisdag SYD: Patientsikkerhed

30.05. Tiltrædelsesseminar for de 2 professorer i regionens forskningsinitiativ

Medarbejdere 2011

Arne Poulstrup Centerchef Læge, ph.d.

Camilla Andersen Kommunikationskonsulent

Jeanette Hounsgaard Souschef Diplomingeniør, IRCA reg. Lead Auditor Monika Theisen Centersekretær Peter Qvist Overlæge Birthe Rosenkrantz Lindegaard Oversygeplejerske SD

18.08. SDU efteruddannelse udbyder mastermodul i risikostyring

09.09. OUH Odense og Svendborg akkrediteres

Lene von Bülow Specialkonsulent Master i evaluering

Mads Lund Innovationskonsulent

Maria Vallø Kommunikationskonsulent

Anne Zierau Kudsk Specialkonsulent Cand.scient.san.

Ulrik Gerdes Afdelingslæge, dr. med.

Michael Dyre Stæhr Regional Riskmanager Diplomingeniør

Ane Blom Projektleder Cand.scient.soc.

Inge Pedersen Regional Riskmanager

Johannes Gaub Overlæge, dr. med.

Lektor ved SDU

07.10.

Psykiatrien akkrediteres

03.11. Årets Kvalitetsdag: Kvalitetsstrate­ gien 2011-2014

11.11. Sygehus Lillebælt akkrediteres

28.11. Region Syddanmarks Sundhedsvision offentliggøres

02.12.

Sydvestjysk Sygehus akkrediteres

3

Patientsikkerhed Fokusområder i 2011 Sygehus Lillebælt •S amlet plan for

patientsikkerhedsarbejdet

• Udrulning af Patient-

sikkert sygehus •U dbrede anvendelse

Sydvestjysk Sygehus

af forbedringsmodellen og SPC-data

• Akkreditering

Center for Kvalitet • Rapportering • Risikovurdering • Risikostyring • Evaluering af GTT • Regional kvalitetsstrategi

• Patient tracer • Læring på tværs • Sikker Kirurgi • Sektorovergange •F orskning i

medicinering

• Global Trigger Tool • Færdighedstræning i

genoplivning

Psykiatrien • Somatisk behandling i

Psykiatrien • Dokumentering af selv-

mordsrisiko • Risikovurdering ved

nybyggeri • Tværgående hygiejne-

organisation

Sygehus Sønderjylland • Udrulning af EPJ • Retningslinjer • Patientsikkerhedsrun-

processen • Hjertestops procedure

og kurser

• Akkreditering • Implementering af

DPSD2

• Strategi for patientsikkerhed • Patientsikkerhed i

sektorovergange

deringer • Global Trigger Tool

• Læring af klage- og

• Risikovurdering ved

• Sikkerhedsrunderinger

ombygning

• Implementering af

DPSD2

• Tværsektorielt samar-

bejde • Læring af UTH

• Faldforebyggelse

4

•M edicinerings-

Odense Universitets Hospital

forsikringssager

Rapportering af utilsigtede hændelser (UTH) Loven om patientsikkerhed baserer sig i høj grad på rapportering af utilsigtede hændelser (UTH), som en kvalitativ metode til at identificere områder, der er risikofyldte og som har medført eller kan medføre en risiko for patientskade.

Formålet med at rapportere fejl og utilsigtede hændelser er udelukkende at skabe læring og er derfor en af flere kilder til forbedring af patientsikkerheden i sundhedsvæsnet. Det er nødvendigt at arbejde med læringen på baggrund af de rapporterede utilsigtede hændelser samtidigt med, at der også arbejdes med en mere proaktiv tilgang til forbedring af patientsikkerheden.

Sikker Kirurgi SVS har udarbejdet en fælles tjekliste og en fælles før-operation tjekliste. Samtidig er der udgivet en tværgående retningslinje for Sikker Kirurgi. Det har betydet et styrket teamsamarbejde på operationsstuen og fokus på at øge patientsikkerheden og nedsætte skade- og komplikationsfrekvensen i forbindelse med invasive indgreb. Implementeringen af Sikker Kirurgi monitoreres nu sammen med andre områder ved journal audits.

Sektorovergange En underarbejdsgruppe af det lokale samordningsforum har påbegyndt arbejdet med henblik på læring på tværs af sektorerne.

Forskning i medicinering SVS har i samarbejde med SDU oprettet et ph.d. forløb, der skal undersøge om der er en gevinst ved anvendelse af klinisk farmaci i FAM. Global Trigger Tool SVS har gennem de sidste to år anvendt GTT, og erfaringsgrundlaget bygger nu på mere end 400 reviews.

Resultaterne giver lederne på SVS mulighed for at monitorere antallet af skader og deres alvorlighed på patienter over tid. Reviewerne og supervisors oplever, at der genereres meget læring om skader, f.eks. ses der ved brug af GTT andre typer af skader end ved rapportering af utilsigtede hændelser.

Sygehuse Sydvestjysk Sygehus (SVS) Akkreditering SVS har i forbindelse med akkrediteringen haft fokus på patientsikkerhed både i forberedelserne før og under selve besøget. SVS har koblet arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed tæt sammen i erkendelsen af, at disse to områder er gensidig afhængige.

Netværk for læring på tværs Kvalitetsafdelingen afholder otte gange årligt netværksmøde for gruppen af ledelser, kvalitetskoordinatorer, patientsikkerhedsansvarlige og andre interesserede, hvor UTH diskuteres med andre data fra fx Patientombuddet (klager) og LUP resultater.

5

Sygehus Sønderjylland Fokus for kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet var i foråret 2011 på forberedelse til det fokuserede genbesøg. Dette resulterede i at sygehuset i maj 2011 blev akkrediteret efter DDKM uden bemærkninger, som et af de første sygehuse i landet.

Hvordan formidles læring regionalt?

Hvem har ansvar for hvad?

Den sundhedsfaglige person har ansvar for: ● At den utilsigtede hændelse erkendes og rapporteres.

Udarbejdelse af nye eller revidering af eksisterende retningslinjer både på sygehus- og afdelingsniveau har været et indsatsområde f.eks. i forhold til observation og opfølgning på kritiske observationsfund, diagnostik og behandling af sepsis.

Implementering af DPSD2 samt loven på patientsikkerhedsområdet har ført til etablering af tværsektorielt samarbejde om håndtering og læring af utilsigtede hændelser, der rapporteres på tværs af sektorer, og til opfølgning og kvalitetsforbedring på baggrund af f.eks. journalaudit og audit på utilsigtede hændelser.

e hændelser?

Hvordan rapporterer jeg utilsigted

Læring af utilsigtede hændelser fori de midles gennem nyhedsbreve og regionale samarbejdsudvalg.

Nyhedsbreve samt artikler, film m.m. om emnet vil være tilgængeligt på under Center for Kvalitets hjemmeside Patientsikkerhed

Ledelsen har ansvar for:

● At arbejdet med utilsigtede hændelser er kendt af alle medarbejdere

www. centerforkvalitet.dk

● At der skabes en kultur, hvor rapportering af utilsigtede hændelser betragtes som

Hvad skal rapporter es?

Alle utilsigtede hænde lser kan rapporteres.

positivt og nyttigt

● At formidle og udvikle læring af de utilsigtede hændelser

På sygehuse og i psykiatrien skal alle utilsigtede hænde lser rapporteres.

Hvem skal rapp ortere?

Personer der vareta ger sundhedsfaglige opgaver i den regionale primæ rsektor, på sygehu se, i kommuner og på privathospitaler.

I 2011 har Psykiatrien haft fokus på håndteringen af patienter med en psykiatrisk diagnose, der samtidig har haft behov for somatisk behandling. Et vigtigt fokusområde har været at ændre behandlernes adfærd i forbindelse med korrekt vurdering og dokumentation af selvmordsrisiko. Hvor behandlerne tidligere »kun« dokumenterede deres observation, skal de nu også dokumentere deres vurdering, så de beskyttende foran-

6

rapportering af

d

utilsigtede hæn

delser

• Sektorovergange

• Medicinsk udstyr

Regionale sagsbehandlere

• Infektioner,

der opstår ved kontak Lene von Bülow t med sundhedsvæ senet lene.von.bülow@regionsyddanmark.dk

Inge Pedersen Inge.pedersen@regionsyddanmark.dk

Ulrik Gerdes

Michael Dyre Stæhr k michael.dyre.staehr@regionsyddanmark.d

• At patienten dør

ark.dk ulrik.gerdes@regionsyddanm • At patien

ten får varige funktio

Maria Vallø

Anne Zierau Kudsk anne.z.kudsk@regionsyddanmark.dk

nstab

• At patienten skal

indlægges eller betydeligt i udredn ings- og behandlingsbehov

ark.dk maria.valloe@regionsyddanm øges

Læs mere på www.centerforkv

alitet.dk

Center for Kvalit

et

Juni 2011

Regionale sagsb

ehandlere

Regional primærsektor

Inge Pedersen Inge.pedersen@regio nsydda

nmark.dk

Michael Dyre Stæhr michael.dyre.staehr@ regionsyddanmark.dk Anne Zierau Kudsk anne.z.kudsk@regions yddanmark.dk

Rapportering af utilsigtede hændelser i primærsektoren er et nyt område med mange forskellige og mindre organisatoriske enheder, der hver er organiseret forskelligt (ca.

1800 i Region Syddanmark). I 2011 har størstedelen af arbejdet med patientsikkerhed på primærområdet handlet om at formidle og igangsætte arbejdet med patientsikkerhed via den eksisterende organisering.

Lene von Bülow lene.von.bülow@regio

nsyddanmark.dk Ulrik Gerdes ulrik.gerdes@regionsy ddanmark.dk Maria Vallø maria.valloe@regions

yddanmark.dk

I Region Syddanmark forholder vi os til en strategi, der bygger på følgende fem elementer: • Fokus på at gå fra individ til system • Decentral tilgang til opgaveløsning • En proaktiv og lærende tilgang •R essourceeffektiv tilgang til forbedring af patientsikkerheden • Brug af eksisterende organisering

Antal utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted (primær) Almen praksis

Psykiatrien

Patientsikkerhe

Information om

I primærsektoren skal alle utilsigtede hændelser, der involve rer følgende, rapporteres: Maj 2011

Center for Kvalitet

Patientsikkerhedsarbejdet er på Syge­hus Sønderjylland integreret i kvalitetsarbejdet, og der har i 2011 især været fokuseret på udrulning af EPJ og tilpasning af retningslinjer for dokumentation i Cosmic.

Patientsikkerhed

staltninger hurtigere iværksættes.

I forbindelse med planlægning af nybyggeri i Psykiatrien inddrages indsatsområderne hygiejne og patientsikkerhed bl.a ved at opstarte en tværgående hygiejneorganisation.

I samarbejde med Psykiatriens lægemiddelkomite er der udarbejdet en informationskampagne, der skal oplyse Psykiatriens læger om medicinafstemning og behandlingsalgoritmer.

324

Apoteker

124

Præhospitaler og ambulancer

40

Speciallæger

21

Vagtlægeordningen

12

Regionale botilbud

4

Terapeuter og kiropraktorer

4

Tandlæger og tandplejere

3

Andet

5

Udrulning af loven om patientsikkerhed er forankret i de enkelte regionale samarbejdsudvalg og er kommet godt i gang indenfor de store områder: Almen praksis, apoteks- og det præhospitale område.

Sektorovergange

Alvorligheden af de rapporterede utilsigtede hændelser i primærsektoren fordeler sig som følgende: • 75 % Ingen skade • 24 % Forbigående skade • 1 % Varig skade

Formålet med rapportering af utilsigtede hændelser (UTH) i sektorovergange er formidling af viden, der skal skabe fælles læring til gavn for det tværsektorielle samarbejde om sikring af kvaliteten i de sammenhængende patientforløb.

Mønstre og tendenser

Opfølgning og læring af utilsigtede hændelser i sektorovergange er forankret via de lokale samordningsfora og er indskrevet i grundaftalen for sundhedsaftalerne for 2011-2014, som et obligatorisk indsatsområde.

Til at understøtte arbejdet lokalt samt samarbejdet på tværs, er der udarbejdet en regional vejledning omkring håndtering af utilsigtede hændelser i sektorovergange.

Langt størstedelen af de rapporterede utilsigtede hændelser på primærområdet er rapporteret til Almen praksis, og fordeler sig på følgende områder: Af de rapporterede hændelser omhandler størstedelen medicinering, herunder: • Forkert angivelse af styrke • Forkert angivelse af antal / dgl. dosis • Dobbeltdosis ved anvendelse af substitutionspræparat • Manglende kontrol af patientidentifikation • Manglende kommunikation omkring medicinering Af øvrige hændelser kan nævnes: • Forkert patient identifikation i forbindelse med håndtering af prøvesvar • Manglende reaktion på prøvesvar • Højre- / venstreside forveksling i forbindelse med henvisning De ovenstående mønstre og tendenser er blevet fremlagt og drøftet i de respektive regionale udvalg, der prioriterer de fælles forbedringstiltag og træffer beslutning om indsats og opfølgning.

Rapportering af utilsigtede hændelser relateret til sektorovergange er altid rapporteringspligtige for alle sektorer, uanset opdagelsessted.

I Region Syddanmark er der, både på sygehusene og i den regionale primærsektor, modtaget hændelser rapporteret fra patienter og pårørende – i alt 77 i 2011. Deres oplevelser med sundhedsvæsnet indgår i patientsikkerhedsarbejdet.

Patientombuddet har udarbejdet en pjece »Hjælp os med at lære, hvis noget er gået galt« til patienter og pårørende. Her informeres der om muligheden for rapportering, og hvad der kan forventes i forbindelse med rapportering.

I Region Syddanmark kan patienter og pårørende desuden få vejledning og hjælp hos de regionale patientvejledere til at udfylde og indsende skemaet. Man kan læse mere om rapportering af utilsigtede hændelser på www.patientombuddet.dk

Se den regionale vejledning – Utilsigtede hændelser i sektorovergange på: www.centerforkvalitet.dk/wm350948

Patient og pårørende rapportering Den 1. september 2011 blev det muligt for patienter og pårørende at rapportere utilsigtede hændelser.

Disse rapporterede hændelser tilgår automatisk den eller de personer, der i forvejen modtager rapporterede hændelser fra sundhedspersonalet, og alle rapporterede hændelser bliver modtaget og gennemgået på samme måde, som rapporterne fra de sundhedsprofessionelle.

7

Projekter Sygehusrecepter

I en undersøgelse fra apoteker i Region Syddanmark og en tilsvarende rapport udarbejdet af Danmarks Apotekerforening, kan vi se, at apoteket må supplere sygehusrecepterne med både kliniske og administrative korrektioner, før recepten kan omsættes til en sikker medicinudlevering til patienten.

Begge undersøgelser peger på de samme fejl og mangler. Faktum er, at der sker fejl i udstedelsen af sygehusrecepter, som kan have en konsekvens for patienten, men vi ved ikke, hvor stor en andel de udgør, og om det direkte har medført en patientskade. Det er betryggende, at apotekernes kontrol af recepter fanger mange små og store fejl, der potentiel kunne have medført skade for patienten. Hvad vi imidlertid ikke ved er, hvor mange fejl der ikke bliver opfanget af apoteket og dermed ikke opdages i tide.

For at iværksætte initiativer til at fremme sikkerheden er undersøgelsen blevet suppleret med et besøg på to sygehusenheder, hvor recept­ udstedelsen starter. Her kan vi se, at det i dagligdagen ofte er nødvendigt at foretage flere tilpasninger og justeringer til situationen – »skære

8

nogle hjørner«. Både på den enkelte sygehusenhed og på afdelingsniveau er der rigtig stor variation i forhold til tekniske løsninger, muligheder og arbejdsgange. De lokale løsninger kan være både effektive og nyttige, men vi ser også, at de samme tilpasninger kan betyde, at der er tale om en usikker og ustabil proces i forhold til det forventede resultatet. Det har ikke været muligt at pege på entydig tiltag, som kan være med til at forbedre sikkerheden omkring sygehusrecepter, da det er afhængigt af konteksten i den kliniske enhed. Det vil dog være muligt at benytte sig af rapportens anbefalinger i for­­bindelse med det lokale arbejde, der sikrer et kvalitetsløft i forhold til sygehusrecepter. Man kan læse mere om undersøgelsen og anbefalingerne i rapporten.

Hjertestop Hjertestopprocedur

Afdækning af:

use samt Somatiske Sygeh

er

Afdækningens formål var at bidrage til at løfte problemstillinger i forbindelse med hjertestop op på et regionalt niveau, samt at skabe læring på tværs af regionen.

Afdækningen har været afgrænset til at omhandle logistik og organisering af hjertestopbehandlingen og har derfor været koncentreret om følgende fem fokusområder: • Beredskab • Udstyr • Responstid • Uddannelse • Alarmering Afdækningen har været med til at identificere både kendte og ukendte risikoområder fordelt på lokalt og regionalt niveau.

Afdækningen anbefaler at der indenfor de fem undersøgte fokusområder tages stilling til behovet for en regional retningslinje eller målsætning.

n Syddanmark Psykiatrien i Regio

Interregprojekt

k

www.centerforkvalitet.d

Grundet regionale mønstre og tendenser i rapporterede utilsigtede hændelser, opfølgning på konkret analyse af UTH samt kravelementer i forbindelse med DDKM, har Center for Kvalitet taget initiativ til udarbejdelsen af en regional afdækning af hjertestopprocedurer på alle regionens sygehusenheder.

Styrkelse af patientsikkerheden mellem Danmark og Tyskland Center for Kvalitet har siden januar 2009 deltaget i projektet »Styrkelse af patientsikkerheden mellem Danmark og Tyskland«. Projektet blev afsluttet ved en fælles konference den 6. maj 2011.

Formålet var at udveksle erfaringer med patientsikkerhedsarbejdet i Danmark og Tyskland, samt at afprøve nye tilgange og metoder på sygehusene på begge sider af grænsen til gavn for patienterne.

Projektet var medfinansieret af INTERREG4A-programmet Syddan-

mark-Schleswig-K.E.R.N., med midler fra den Europæiske Fond for Regionaludvikling. De 11 deltagere i projektet var: • Fachhochschule Flensburg • Tre tyske sygehusenheder i Slesvig: Klinikum Nordfriesland, Malteser St. Franziskus og DIAKO – Diakonissenanstalt zu Flensburg • Center for Kvalitet • De fem sygehusenheder i Region Syddanmark – Sygehus Sønderjylland, Sydvestjysk Sygehus, Sygehus Lillebælt samt OUH Odense og Svendborg, Psykiatrien • SDU – Syddansk Universitet Da Region Syddanmark i forvejen arbejdede sammen med de tyske

sygehuse om akutberedskab og behandling af patienter, var projektet en kærkommen lejlighed til at udveksle viden og erfaringer på et så vigtigt område som patientsikkerhed.

De emner, som partnerne i projektet beskæftigede sig med, var: •R apportering af utilsigtede hændelser •A fprøvning af det amerikanske værktøj til måling af patientsikkerhed – IHI GLOBAL Trigger Tool – generelt og indenfor onkologien (kræftområdet) •A nvendelse af patientsikkerhedsrunderinger på sygehusene.

• Anvendelse af Human Faktor tilgangen til observation af risici i

forbindelse med sikkerhedsrunderinger •L itteraturstudie omkring faldforebyggelse •T o temadage om henholdsvis det grænseoverskridende ambulante akutberedskab og patientsikkerhed set fra patienternes side Man kan læse mere om projektets resultater i afslutningsrapporten »Styrkelse af patientsikkerhed mellem Danmark og Tyskland« på Centerets hjemmeside. Her kan man også finde en særskilt rapport »Health Technology Assessment (HTA) for preventing patient falls in hospitals«, hvor resultatet omkring faldforebyggelse er beskrevet.

9

Indholdsfortegnelse Udvikling

Nye tilgange og perspektiver Loven om patientsikkerhed foreskriver en pligt til at rapportere det, som går galt, og det som er lige ved at gå galt. I arbejdet med de rapporterede utilsigtede hændelser lægges der vægt på, at der skabes læring gennem de konkrete forbedringstiltag, der kan forebygge at samme hændelse kan ske igen. Sikkerhed defineres her ved sin modsætning – forstået som manglende sikkerhed, og med en forståelse af at sikkerhed opnås ved at eliminere årsagerne eller indsætte barrierer, der kan svække årsags–virknings relationerne i systemet.

Men omverdenen ændrer sig, og vi

10

kommer i situationer, hvor denne forståelse ikke er tilstrækkelig, da vores organisationer ikke udelukkende kan anskues som et »teknisk system«.

Organisationer er komplekse, fordi mennesker handler ud fra motiver og intentioner, vi ikke kan forudsige.

Relationerne er »skabende begrænsninger«, fordi de både skaber muligheder og sætter begrænsninger for adfærd.

Sundhedsvæsenet kan beskrives som et socioteknisk system, hvor de daglige funktioner er afhængige af et samspil mellem sociale og tekniske faktorer, og her er den klassiske årsags-virkningsforståelsesform og en definition af sikkerhed, som manglende sikkerhed, ikke tilstrækkelig effektiv til at beskrive relatio-

ner og de tilpasninger, der hele tiden foretages i de daglige arbejdssituationer.

Komplekse systemer udfordrer vores forståelse og de metoder, som vi anvender til at undersøge og forstå vores systemer. Vi kan ikke alene nøjes med at definere sikkerhed ud fra dets modsætning, det vil sige fejl og ulykker. Vi må også beskæftige os med et perspektiv, der handler om at sikre, at det går godt.

Defineres sikkerhedsbegrebet ud fra Resilience Engineering, handler sikkerhed om evnen til at kunne justere og opretholde et systems funktioner under både forventede og uventede forandringer og forstyrrelser.

Indholdsfortegnelse Metodeudvikling

Statusrapport

Global Trigger Tool

i Region Syddanmark

Anvendelse af Global

Trigger Tool på de somatis

ke sygehuse 2010-201 1

Global Trigger Tool (GTT) i Region Syddanmark På baggrund af en indstilling fra Kvalitetsudvalget blev det i efteråret 2009 besluttet at anvende GTT som redskab til at monitorere antallet af patientskader over tid. Siden har tre ud af regionens fire somatiske sygehuse anvendt GTT. I løbet af 2011 har de involverede sygehuse arbejdet med at færdiggøre en baseline på afdøde patienter samt omfang og typer af skader er løbende opgjort for alle sygehusenhederne. Ultimo 2011 blev der udarbejdet en statusrapport med separat afrapportering fra sygehusene samt et generelt sæt anbefalinger. Det anbefales bl.a. at: • GTT fortsat anvendes på de somatiske sygehusenheder i RSD som en systematisk og struktureret metode til monitorering af patientskader over tid på sygehusniveau • GTT tages i anvendelse på afdelingsniveau til monitorering af specifikke områder, interventioner og kvalitetsforbedrende tiltag • Der foreligger lokalt beskrivelse af, hvordan resultater og læring anvendes internt i organisationen

journalgennemgang forventes at medføre en væsentlig kvalitetssikring af selve triggersøgningen (høj reliabilitet) og muligvis reducere det manuelle tidsforbrug.

www.centerforkvalitet.dk

Kommende forskningsinitiativer på patient­ sikkerhedsområdet i Region Syddanmark Triggere, men der er løbende fokus på resultater fra anvendelse af andre moduler (f.eks. primær, ambulant, neonatal, onkologi, psykiatri mm).

Aktuelt er ingen af de nævnte trigger moduler oversat til dansk eller testet i en dansk sammenhæng.

I december 2011 indgik Region Syddanmark en aftale med SAS Institute Danmark om udvikling og afprøvning af et redskab til automatiseret triggersøgning. Med automatiseret triggersøgning identificeres Triggere elektronisk, mens eventuelle skader fortsat skal findes og vurderes manuelt. En delvis automatiseret løsning i forhold til den systematiske

•F orøget udnyttelse af rapporter om utilsigtede hændelser – Brug af mønstre og tendenser til at forbedre patientsikkerheden •R iskoanalyse af Fælles Akut-Modtagelse (FAM) som en organisationsforandring • Resilience Analysis Grid (RAG) som styringsværktøj

Uddannelsesinitiativer • Grundkursus i patientsikkerhed •R isikostyring – mastermodul, SDU efteruddannelse • Human Factor kursus

GTT i fremtiden Med udgangspunkt i de anbefalinger, der beskrives i statusrapporten, skal sygehusenhederne arbejde med, hvordan de i fremtiden ønsker at anvende GTT og resultaterne heraf i kvalitetsarbejdet.

Det samlede danske GTT-materiale er under revidering og forventes endelig klar ultimo 2012. Revideringen foregår i et samarbejde mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Center for Kvalitet. I første omgang revideres de eksisterende

11

Kvalitetsstrategi 2011-14

Kvalitet har de sidste par år fået øget bevågenhed i det danske sundhedsvæsen.

I Region Syddanmark er der på den baggrund besluttet en ny Kvalitetsstrategi, hvor især tre områder får fokus.

Det drejer sig om: • Det akutte patientforløb, der især vil udspille sig gennem de nye Fælles Akutmodtagelser (FAM’er) • De kroniske patienter, der er karakteriseret ved at være lange forløb på tværs i den primære og sekundære sundhedssektor • Og endelig patientsikkerhed.

Center for Kvalitet er især involveret i de to sidstnævnte: kroniske patientforløb og patientsikkerhed.

For patientsikkerhedens vedkommende er der fire indsatsområder: •S ikker kirurgi, hvor det er hensigten at WHO’s retningslinjer i forbin-

12

delse med kirurgiske procedurer overholdes • Risikomedicin, hvor planen er, at retningslinjerne for disse særligt farlige lægemidler følges hver gang, de administreres • Tryksår (= liggesår), hvor meningen er helt at eliminere de tryksår, som sygehusene er skyld i •S ygehuserhvervede infektioner, og her især blodforgiftning, som det er hensigten at reducere så meget som muligt, ved bl.a. at sikre at de rigtige procedurer ved f.eks kateter-anlæggelser følges.

Kvalitetsstrategien med dens særlige indsatser løber frem til 2014.

I hele denne periode vil forløb og fremskridt blive monitoreret tæt for at sikre sig at regionens sundhedsvæsen når de opstillede mål – alt sammen til gavn for kvaliteten og patienterne.

Uddannelse og træning For at understøtte Region Syddanmarks kvalitetsstrategi 2011 – 14 tilbyder Center for Kvalitet en kort og intensiv uddannelse i metoder til at drive kvalitetsudvikling i organisationerne. Kvalitetsudviklingen er rettet mod de fire udpegede områder: • Tryksår • Infektioner • Sikker kirurgi • Risikomedicin Der arrangeres fire læringsseminarer i tæt samarbejde med sygehusenhedernes kvalitetsafdelinger.

Det er den foreløbige tanke, at de afholdes lokalt.

De har følgende temaer: •F aglig dag (kick off, hvor det faglige grundlag, samt rammen for forbedringsarbejdet for de fire indsatser gennemgås) •P rocesser og måleværktøjer • Facilitering af forandringer • Fastholdelse af forbedringer

Patientforløb Bedre patientoplevelser – hvordan?

Er det muligt at opnå forbedring af den patientoplevede kvalitet ved en målrettet indsats på Regionens sygehusafdelinger? Svaret er i mange tilfælde: JA. Med udgangspunkt i resultaterne fra de landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser (LUP) har Center for Kvalitet i 2011 sammen med 10 sygehusafdelinger undersøgt, om konkrete forbedringsinitiativer medfører en stigning i andelen af positive tilbagemeldinger fra patienterne ved den efterfølgende LUP undersøgelse.

Initiativerne dækker både ambulante og stationære forløb. Afdelingerne har bl.a. arbejdet med skriftlig og mundtlig information, kontaktpersonordning, håndtering af fejl, ventetider, orientering af egen læge og planlægning af patientforløb.

Undersøgelsen viser, at rigtig mange initiativer har en målbar effekt på patienternes svar. Flere afdeling­ er har opnået betydelige forbedringer på 10-20 procentpoints, enten i andelen af positive versus negative svar, eller i andelen af positive svar alene. I den afsluttende rapport fra

januar 2012 (se Centerets hjemmeside) beskrives eksempler og ideer til forbedringsinitiativer på en række områder.

13

Hvad oplever patienterne på regionens sygehuse? personlig betjening ved ankomst i ambulatorierne.

• Patienterne ønsker generelt mindre ventetid i kontakten med sygehuset. I tilfælde af ventetid, efterlyser de både information om varighed og begrundelse.

• De erhvervsaktive patienter efterlyser en bedre planlægning i forhold til deres arbejde. Bl.a. foreslås, at fremmøde om muligt erstattes af telefonkonsultation eller mailkorrespondance.

Center for Kvalitet har i 2011 udarbejdet rapporten: »Regional LUP 2010 patientkommentarer – ros og ris fra indlagte og ambulante patienter på sygehuse i Region Syddanmark«.

I rapporten findes interessante eksempler på positive og negative oplevelser, som indlagte og ambulante patienter har haft i mødet med sygehusenhederne i regionen.

Rapporten skulle gerne bidrage til øget anvendelse af patientkommentarer i forbedringsarbejdet på sygehusenhederne. Nedenstående er eksempler fra rapporten.

Tilbagemeldinger fra indlagte patienter • Patienterne efterlyser bedre koordinering sygehusafdelingerne imellem, således at der ikke opstår unødige fejl, ventetid og gentagelser.

• Flere patienter føler sig forstyrret af at ligge på flersengsstuer, hvilket medfører frustration, manglende nattesøvn og dårlig stemning.

Tilbagemeldinger fra ambulante patienter • Patienterne efterlyser en mere

14

Tilbagemeldinger fra indlagte og ambulante patienter • Personalet roses af rigtig mange patienter. Der beskrives dog uheldige oplevelser vedrørende

personalets interne samtaler angående andre patienter eller private anliggender.

• Patienterne efterlyser én gennemgående person i deres kontakt til sygehusenhederne. Kontakt til flere forskellige personer kan skabe forvirring og usikkerhed.

• Nogle patienter finder lokalerne på sygehusenhederne kritisable og efterlyser bedre hygiejne og rengøring.

• Information er et emne, som fylder meget. Patienterne har behov for at vide, hvad der skal ske og hvornår, ligesom de efterspørger mere information om eventuelle ændringer i det ellers planlagte forløb.

Patienter med kronisk sygdom Center for Kvalitet er involveret i flere projekter med fokus på en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom. Projekterne afsluttes i løbet af 2012.

Organisatorisk tovholder i Almen Praksis Center for Kvalitet leder OTAP projektet (Organiserende Tovholder i Almen Praksis). Formålet er at undersøge aspekter af den praktiserende læges tovholderfunktion i forhold til kronisk syge patienter. Projektet er opdelt i tre delprojekter: Tidlig opsporing af type 2 diabetes Baggrund Ifølge Sundhedsstyrelsen lever op mod 200.000 danskere med type 2 diabetes uden at vide det. Ca. halvdelen af alle patienter har på diagnosetidspunktet allerede én eller flere senkomplikationer.

Formål I delprojektet undersøges, hvordan praktiserende læger gennem en målrettet indsats kan opspore patienter med type 2 diabetes.

2OO.OOO DANSKERE HA UDEN AT VIDE DET

R DIABETES

Få målt dit blodsukke r allerede i dag Henvend dig til sekret æren

Opfølgning i primær sektor efter udskrivelse fra Sygehus Baggrund En væsentlig »tovholderfunktion« for almen praksis er medvirken ved opfølgning og koordination efter udskrivelse. Funktionen udføres i samarbejde med hjemmesygeplejen.

Design Opsporingen af uerkendte diabetikere kan foregå: 1. I forbindelse med planlagt blodprøve 2. På patientens eget initiativ 3. På baggrund af lægens vurdering af risiko

Formål I delprojektet undersøges udbyttet af – og udfordringer ved – opfølgningerne, herunder: 1. Hvilke konkrete konsekvenser opfølgning medfører 2. Anvendelsen af en vejledende tjekliste 3. Organisatoriske og logistiske udfordringer

Undersøgelsen vil give svar på: • Hvor mange undersøgte patienter, der havde forhøjet blodsukker • Antal nydiagnosticerede diabetikere • Hvordan diabetikerne blev opsporet • Hvordan deltagende praksis vurderede cost-benefit af indsatsen

Design I projektperioden kan både den praktiserende læge og hjemmesygeplejen tage initiativ til opfølgning.

Ved hver opfølgning registreres bl.a.: • Begrundelse for opfølgning • Dato, sted samt varighed • Udførelse af medicingennemgang

•V urdering af borgerens fysiske, psykiske og sociale tilstand •B ehov for ændringer baseret på vurderingen af borgerens tilstand •L ægens og sygeplejerskens vurdering af udbyttet af opfølgningen

Optimering af diabetesbehandling vha. risikostratificering og datafangst Baggrund Risikostratificering og datafangst er nye værktøjer i arbejdet med kvaliteten i almen praksis og som baggrund for fastlæggelse af behandlingsplan for den enkelte patient.

Formål Delprojektet undersøger, om diabetesbehandlingen optimeres, hvis praksispersonalet systematisk anvender data fra datafangst.

Design 7 praksis indsamler data til projektet.

Alle type 2 diabetikere, der er stratificeret til niveau 2 og 3, gennemgås

15

Kvalitetsdagen 2011 med henblik på i relevante tilfælde at udarbejde en plan for intensiveret indsats. Der laves før- og eftermåling på blodtryk, HbA1c, LDL, Rygestatus og BMI. Hjerteskole i Haderslev Center for Kvalitet er involveret i et projekt om en patientskole for hjertesvigtpatienter. Projektets formål er at undersøge om deltagelsen på en struktureret patientskole kan styrke patienternes egenomsorg.

Projektet er forankret på Sygehus Sønderjylland og Haderslev sygehus, hvor to sygeplejersker er projektledere.

Center for Kvalitet bistår med vejledning, dataindsamling og evaluering af projektet.

Indikatorer til monitorering af rygområdet Center for Kvalitet og regionens Praksisafdeling gennemfører et projekt med henblik på udvikling af kvalitetsindikatorer til monitorering af indsatsen de første måneder efter første lægekontakt for rygsmerter.

Projektet gennemløber følgende faser: 1. Litteraturgennemgang 2. Nedsættelse af ekspertgruppe 3. Udarbejdelse af konkrete forslag til kvalitetsindikatorer 4. H øringsrunde 5. Udvikling af datafangstmodul med henblik på elektronisk indberetning 6. Pilotafprøvninger Indikatorudviklingen tager primært udgangspunkt i det regionale forløbsprogram. Herudover hentes bl.a. inspiration fra NIP pilotprojekter inden for kiropraktor- og fysioterapiområdet.

16

Hovedtaleren på årets Kvalitetsdag var Per Valstorp, senior vice direktør i Novo Nordisk. Valstorp fortalte om den kvalitetsudvikling organisationen har gennemført de sidste 14 år. De har både sikret en gennemgående høj kvalitet af deres produkter og optimeret deres arbejdsprocesser. Samtidig kunne han fremvise en høj tilfredshed blandt medarbejderne.

Valstorp havde følgende hovedpointer: • Forandringer i organisationen skal følges op med massiv uddannelse og træning på alle niveauer.

• Kvalitetsstyrings-systemer skal være dynamiske og vokse sammen med organisationen.

• Kvaliteten skal bygges ind i processerne.

• Den vigtigste ressource er den, som medarbejderne har mellem ørerne.

Derefter kunne deltagerne vælge at følge to sessioner. Sessionerne dækkede tre særligt vigtige områder i forbindelse med udrulningen af Regionens kvalitetsstrategi 2011-14.

Sessionerne handlede om flg.: • Ledelse: Ledelse af de fire arketyper; primadonnaen, præstationstripperen, lønmodtageren og pragmatikeren, præsenteret af Helle Hedegaard Hein • Monitorering: Hvordan bærer vi os ad med at finde og følge de rette indikatorer?

• Implementering: Hvilke strategier skal vi bruge for at få en succesfuld implementering?

Afslutningsvis indførte Kjeld Fredens deltagerne i de to kognitive systemer, som hjernen arbejder på – det hurtige og det langsomme system. Kjeld Fredens gav eksempler på, hvordan ledelsen af de to systemer kan foregå.

»Når klokken er 9 har jeg via mine ledere fået overblikket over de sidste 24 timer i produktionen således at jeg ved, hvad der skal handles på.« Per Valstorp på Kvalitetsdagen

Akkreditering 1. akkrediteringsrunde Allerede i maj 2010 formåede Sygehus Sønderjylland at blive det første offentlige sygehus, der blev akkrediteret efter Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse (DDKM).

I efteråret 2011 fulgte de resterende sygehusenheder trop – OUH Odense og Svendborg, Psykiatrien i Region Syddanmark, Sygehus Lillebælt og Sydvestjysk Sygehus.

Sidst på året udtrykte regionens Sundhedsdirektør, at han var imponeret over den måde, som medarbejderne har grebet akkrediteringen an på. »Det er på ingen måde let at indføre nye standarder på så store enheder som sygehusene. Men medarbejderne har alligevel leveret varen både i forhold til akkrediteringen og i forhold til servicen overfor patienterne.« Center for Kvalitet og 1. akkrediteringsrunde En af sygeenhederne har givet udtryk for, at »en væsentlig årsag til det flotte resultat med akkrediteringen er det velopbyggede korps af nøglepersoner for kvalitet og patientsikkerhed, samt det interne surveykorps«.

Uddannelsestilbud og undervisning til nøglepersoner på sygehusene er netop en af de opgaver, som Center for Kvalitet har haft gennem de seneste år: • Udvikling og gennemførelse af grundkursus i patientsikkerhed.

• Udvikling og gennemførelse af grunduddannelse for interne surveyors i samarbejde med Koncern HR-afdelingen. I perioden 2008 til 2011 har ca. 800 af medarbejderne

AKKREDITERET

AKKREDITERET

på sygehusenhederne gennemført uddannelsen.

• Undervisere på uddannelsen Ledende Surveyors. Uddannelse er en overbygning for de interne surveyore som skal planlægge, lede gennemførelse og rapportere interne survey.

• Human Factor kurser for at styrke observationsteknikken i forbindelse med patientsikkerhedsrunderinger.

Derudover har Centrets medarbejdere deltaget i selve gennemførelsen af interne survey, holdt indlæg om Den Danske Kvalitetsmodel på afdelingerne og samarbejdet omkring implementering på flere forskellige ledelsesniveauer.

Ligesom mange af sygehusenhederne har Center for Kvalitet en medarbejder, som arbejder som surveyor

for IKAS (Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet), hvilket giver centeret en unik mulighed for at kende fortolkningen af standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse (DDKM) specielt i forbindelse med de nye krav i version 2.

Version 2 af Den Danske Kvalitetsmodel for Sygehuse Version 2 af den Danske Kvalitetsmodel er på vej. Høringsperioden ligger i januar/februar 2012 og versionen forventes offentliggjort i maj 2012.

Generelt er der givet større frihed til de enkelte sygehuse til at vælge hvilke konkrete sygdomme og patientforløb, der skal udarbejdes retningslinjer og forløbsbeskrivelser for, samt at vælge kvalitetsovervågningen. De væsentligste ændringer omfatter:

17

Lars Oberländer & Jeanette

Hounsgaard

Syddanmark Interne survey i Region En håndbog i praktisk

brug af interne survey

1. udgave, januar 2012

• De sygdomsspecifikke standarder omhandler ikke længere enkelte navngivne sygdomme; de handler i stedet om rammerne for, hvorledes sygehuset behandler konkrete patientgrupper. Sygehuset vælger ud fra opgaver og behov, hvilke patientgrupper, der skal udarbejdes retningslinjer og forløbsbeskrivelser for.

• Sygehuset får selv større frihed til at vælge kvalitetsovervågning.

Sygehuset skal udarbejde en kvalitetsovervågningsplan, der angiver den overordnede ramme for sygehusets samlede kvalitetsovervågning. Det er et krav, at sygehuset deltager i en række nationale kvalitetsovervågningsprogrammer.

Det er et krav, at der gennemføres journalaudit, men det er op til sygehuset at bestemme hvordan,

18

hvornår og hvilke spørgsmål, der skal indgå.

• Kravet om handleplaner for kvalitetsforbedringer er skærpet til at der skal være gennemført tiltag, og at der er vurderet på effekten af tiltagene dog ikke i relation til alle akkrediteringsstandarder, men som minimum der hvor overvågningen viser at kvaliteten ikke er tilfredsstillende.

• Risikostyring og inddragelse af borgernes erfaringer og forventninger er tilføjet rammestandarderne, dvs. de akkrediteringsstandarder, der beskriver rammerne for de øvrige akkrediteringsstandarder.

Derudover er alle akkrediteringsstandarder blevet gennemgået og revideret. Der er både nogen, der er udgået, nogen der er blevet opdelt, og nogen der er nye – samlet er antallet af akkrediteringsstandarder reduceret fra 104 til omkring 85.

Der er tilstræbt en forenkling og præcisering af akkrediteringsstandarderne på baggrund af erfaringerne fra den første version af DDKM bl.a. gennem et felt »Standardens indhold«, som indeholder information til at uddybe forståelsen.

Frem mod næste akkreditering Når 1. akkreditering er overstået, op-

står spørgsmålet, hvorvidt og i givet fald hvorfor organisationen skal fortsætte med at gennemføre interne survey. I et notat skriver Scheel & Riiskjær (2011) fra Folkesundhed og Kvalitetsudvikling i Region Midt bl.a. at »noget af det centrale for en kontinuerlig kvalitetsudviklingsproces, synes at være anvendelsen af interne survey« (op.cit.:20-21).

Frem til næste akkreditering med Sygehus Sønderjylland startende i maj 2013, er det afgørende at de interne survey til stadighed efterspørges, gennemføres og følges op som et element i organisationens bestræbelse efter stadig bedre kvalitet og sikre patientforløb. Fokus skal fortsat være læring og udvikling, men det skal drejes over mod overvågning og forbedring af kvaliteten, dvs. mod de egentlige kvalitetsforbedringer og organisationens evne til at planlægge og gennemføre indsatser, som sikrer, at de opstillede mål nås.

»At tænke uden at lære er nyttesløst!

At lære uden at tænke er farligt!« Citat set på væg på Trinity Kursuscenter, 2011

FIKS Forskning og udvikling Den nye forskningsenhed: Forskningsinitiativet for Kvalitet i Sundhedssektoren (FIKS).

Som nævnt i indledningen er der igangsat tre Ph.d-forløb i 2011.

Deres arbejdstitler er: 1. Identifikation af mulige årsager til en systematisk regional variation i kvaliteten af behandlingen, vurderet ud fra eksisterende databaser (NIP og kliniske databaser, kombineret med relevante sundhedsfaglige og demografiske registre).

2. Evaluering af kræftpakker med henblik på variation i overholdelse af fastlagte retningslinjer, årsager til »drop-out« og afvigelser fra retningslinjer, samt betydningen af disse for udredningstid, behandlingsforløb og prognose.

3. Sammenhæng mellem indlæggelsesforløb og behandlingskvalitet for store kroniske sygdomsgrupper, vurderet ud fra eksisterende databaser (NIP og kliniske databaser, kombineret med relevante sundhedsfaglige og demografiske registre).

19

Center for Kvalitet P. V. Tuxens Vej 5, 1 5500 Middelfart Tlf. +45 63 48 40 60 E-mail: centerforkvalitet@regionsyddanmark.dk regionsyddanmark.dk

Fotos: Jonas Ahlstrøm og Jakob Fynsk Grafisk tilrettelÌggelse: Grafisk Center Langeskov A/S