Tandlægebladet 9 - 2020 by Tandlaegebladet

TEMA

Påvirkning af epigenetiske mekanismer i oral sundhed og sygdom

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL

∕ SEPTEMBER 2020 ∕ #124

N°09

EPIGENETIK

Nye kliniske muligheder rulles ud

Kliniske fremtidsperspektiver Oral sundhed

Caries Parodontitis Regenerativ endodonti

Nordenta Service

Fokusér på dine patienter – så tager vi os af resten

8 gode grunde til at vælge Nordenta Service

Driftssikkerhed Højere driftssikkerhed, kontinui tet og stabilitet i hverdagen gennem forebyggende vedligehold og udstyr, der fungerer optimalt.

Reparationer Reparationer ved akut driftsstop påbegyndes inden for fire arbejds timer. Dokumentation Vi sikrer dokumentation for udstyrets tilstand, og at alt er for skriftsmæssigt i orden.

Økonomi Med vores transparente aftaler kender du udstyrets driftsøkonomi. Aftalen indeholder en fast pris for det årlige eftersyn og eventuelle repara tioner i den mellemliggende periode.

Support Adgang til hotlinesupport. Uanset hvilket problem klinikken står med, skal I kun ringe ét sted.

Overholdelse af myndighedskrav Nordenta rådgiver og vejleder klinik ken i at overholde NIR og leve op til de gældende krav fra SIS og andre myndigheder.

Vandkvalitet Få taget årlige vandprøver af unittens vand. Vandprøverne tages af et akkrediteret laboratorie. Arbejdsmiljø Tilfredse medarbejdere, der arbejder i et velfungerende og sikkert miljø.

Er en serviceaftale noget for dig?

a ServiceNordenta Service ice Serv Nordent enta Nord Nord enta Servic iceaftale Serviceaftale e ftale Serv are Drift Servic icea Softw Serv C e a ft Ba ale E sis CER

Nordenta Serv ice

Serviceaftale

Total

Ring på telefon 87 68 16 11 (Tast 2 for Service) og book et uforpligtende møde, hvor vi lægger et budget for dine serviceudgifter og en vedligeholdelsesplan for dit udstyr.

ale ceaft Servi mer: enummer: enum Kund Kundenummer: Kunden ta.dk umme orden Klinik: : Klinik: r: Klinik Klinik: · www.n 11

Kund

CERE

C–

Side

tale Serviceaf

Software

– Side 1

enta.dk 68 16 . 87 · www.nord · Tlf 68 16 11 · Tlf. 87 rvice

ice Se nta enta Serv Service · Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk Norde Nord NordentaNo rdenta Servic e · Tlf. 87 68 16 11 · ww w.nord enta.d

Serviceaftale Drift – Side 1

Kundenummer: Klinik:

Servic eaftale

Nordenta Service

Basis

– Side

· Tlf. 87 68 16 11

· www.nordenta.d

Serviceaftale Total

– Side 1

Nordenta A/S | Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup | Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

Fra behandling til betaling på rekordtid Aldrig har det været nemmere at dele regningen op i mindre bidder. Du får det fulde beløb ind på kontoen med det samme, og dine patienter afdrager direkte til Denti. 3 1

Bank

Det fulde beløb er på din konto næste morgen

Du indtaster regningsbeløbet direkte i vores system

Din patient godkender med det samme via mobiltelefonen Behandling

Opret din klinik gratis på denti.dk Så er du også klar til at tilbyde dine patienter en nem og sober finansiering af tandlægeregningen. 700 tilfredse tandklinikker har allerede gjort det! Du er også velkommen til at ringe og høre mere på 22 22 11 21 Anmeldelser 503 • Fremragende

T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Mette Wallach Redigerende journalist mew@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Louise Bolvig Hansen Studentermedhjælp lbh@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

TEMA

Påvirkning af epigenetiske mekanismer i oral sundhed

MANUSKRIPTVEJLEDNING

/781

Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.523 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE Alessandro Gottardo

REPORTAGE

”Vi ønsker at gøre en reel forskel” Hos Sundmund på Frederiksberg er de gået bæredygtighedens vej.

762

/828

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 781 Barrès R

Epigenetik: kliniske fremtidsperspektiver / 782 Greberg R, Asa’ad F, Larsson L

Epigenetik og oral sundhed / 786 Strömberg N

Caries kan betragtes som en defekt i det medfødte immunforsvar / 796 Asa’ad F, Greberg R, Larsson L

GUIDE

Alt, du bør vide om luksation af kæbeleddet

/824

Epigenetikkens rolle ved parodontitis / 808 Yamauchi Y, Kearney M, Duncan HF

Regenerativ endodonti. Epigenetisk modulering af pulpaceller / 816

FAST STOF Leder / 764 Update / 766 Detaljen / 772 Guide / 824 Fagstafetten / 842 Kom til orde / 845 Medlemsservice / 850 Tre anbefalinger / 872

FAGSTAFETTEN

”Jeg var så presset af smerter” Marc Onuoha har sendt stafetten videre til Jesper Hatt med spørgsmålet: Er der et liv på den anden side af tandlægestolen?

∕

2020

∕

124

∕

/842 763

T ∕ leder

Nej til et A-hold og et B-hold i tandplejen

en høje brugerbetaling i Danmark deler befolkningen i et A-hold og et B-hold. A-holdet synes måske nok, at prisen på tandbehandling er høj, men de kan godt betale den. B-holdet har dårligt råd til at betale for tandlægen, og derfor undgår de tandlægebesøg og kommer alt for sjældent. Brugerbetalingen skaber social ulighed i sundhed, og det er stik imod regeringens erklærede politik om mere lighed på sundhedsområdet. Brugerbetalingen er steget over de sidste år. De sidste tal er fra 2018, og her betalte borgerne selv 84 % af regningen. Fra 2015 til 2018 er den gennemsnitlige husstandsudgift til tandlæge steget med 15 %. Årsagerne til brugerbetaling hos tandlægen er uvisse og fortaber sig i historien. Men det er sikkert og vist, at ingen regering i nyere tid har villet røre ved brugerbetalingen, fordi det vil påføre staten merudgifter på op til 12-15 mia. kr. årligt. Hvis man politisk set ikke er indstillet på at udvide den samlede ramme, er en anden mulighed at lave en prioritering. Det er politikerne, der skal prioritere. Det er det, de er valgt til. Men tallene viser, at en fortsættelse af den nuværende ordning omkring brugerbetaling skaber større udgifter for den enkelte og dermed mere social ulighed mellem A-hold og B-hold. Samtidig risikerer vi at tabe hele den forebyggende indsats og de gode takter fra den skattebetalte børne- og ungetandpleje. Danske børn og unge har gode og sunde tænder, indtil de går ud af skoletandplejen, derefter afhænger det af den enkeltes økonomi.

764

Danskerne vil hellere miste en nyre eller evnen til et normalt sexliv fremfor at miste tænderne

Problemer med sygdom i tænderne er en pine for den enkelte. Men problemer med tænderne breder sig til problemer på andre områder og dermed også til flere udgifter for sundhedssystemet. I dag er der heldigvis mange ældre, der kan beholde deres egne tænder hele livet. Men gamle tænder har brug for løbende tandpleje, og det koster. Det er socialt stigmatiserende at have dårlige tænder, og det går ud over det sociale liv og livskvaliteten og kan være en hindring for at få et job. Der er en klar sammenhæng mellem en sund mund og en sund krop. Mange alvorlige sygdomme som diabetes, hjerte-kar-sygdomme og gigt spiller negativt sammen med sygdom i munden. Så problemer med tænderne giver problemer på mange andre områder i livet. En dugfrisk undersøgelse fra Tandlægeforeningen viser, at fire ud af fem danskere ønsker et større offentligt tilskud til tandpleje. Man betragter dårlige tænder som et stort problem. Danskerne vil hellere miste en nyre eller evnen til et normalt sexliv fremfor at miste tænderne. Derfor sætter Tandlægeforeningen endnu en gang fokus på den alt for høje brugerbetaling i Danmark. Vi starter en PR-kampagne i oktober måned både på Facebook og i medierne. Vi vil have sænket brugerbetalingen på tandpleje, og vi vil ikke have et A-hold og et B-hold i tænderne. Sunde tænder er en rettighed for alle. #SundmundSundkrop ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

Udfordringer midt i Coronakrisen ?

Har du brug for Erhvervsrådgivning eller Krisehjælp ? Se mere på Tandlaegetryghed.dk

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov tandlaegetryghed.dk

T ∕ nyhed

NY RAPPORT OM SOCIAL ULIGHED

Pigernes tænder rammes hårdere DEN SOCIALE ULIGHED I TANDSUNDHED

er højere og stigende blandt piger. Det viser ny rapport fra Sundhedsstyrelsen. TEKST METTE WALLACH

t social ulighed ses i tænderne, ved de fleste. Men at den i højere og stigende grad ses hos piger end hos drenge, er nyt. Ifølge en ny rap port fra Sundheds styrelsen var det i 2017 kun 43 % af piger med ufaglærte forældre, der havde en god tandsundhed, men det var 48 % af drengene. Samtidig er der ifølge Sundhedsstyrelsen kommet en større social ulighed i pigers tandsundhed i perioden 20102017. I Tandlægeforeningen kan formand for de offentligt ansatte tandlæger ikke genkende billedet fra rapporten Social ulighed i sundhed og sygdom. – Jeg ser ikke den forskel på piger og drenge, men jeg møder forældre til en søskendeflok af begge køn, der fortæller, at de hjælper drengene mere med tand børstningen. Den systematiske hjerne er tidligere udviklet hos piger, så de kan mere på et tidligere stadie, men måske bliver de overladt til sig selv for tidligt, siger Susanne Egtoft Nielsen. Susanne Egtoft Nielsen afviser samti dig, at tallene fra rapporten giver anled ning til at øge indsatsen overfor pigerne. – Gruppen af børn fra lavtuddannede hjem har været en fokusgruppe for de

766

fleste kommuner i mange år, men måske har indsatsen virket bedre overfor dren gene. Det er ikke til at vide, siger hun. Uligheden stor trods indsats Hvis man ser nærmere på tallene i rapporten, ses det da også, at tand sundheden generelt er stigende blandt børn og unge, defineret ved ingen caries på baggrund af informationer fra Det Centrale Odontologiske Register. I 2010 var det knap halvdelen, der havde en god tandsundhed, mens det i 2017 var 65 %. Men hvis man zoomer ind på tallene, ser man stadig den sociale ulighed, og at den er uforandret over de sidste syv år trods det øget fokus i kommunerne. For selvom flere børn og unge med ufaglær te forældre har fået en bedre tandsund hed, så er det fortsat kun 45 %, mens det er 73 % blandt børn af højtuddannede. – Dem, der er svære at nå ind til, er rigtig svære at nå ind til, men også her er der sket forbedringer. Det går bare meget langsommere end gruppen af børn med højtuddannede forældre, siger Susanne Egtoft Nielsen. ♦

DET VISER UNDERSØGELSEN PIGER MED GOD TANDSUNHED i 2017 Forældre med grundskole 43 % Forældre med videregående uddannelse 71 % DRENGE MED GOD TANDSUNHED i 2017 Forældre med grundskole 48 % Forældre med videregående uddannelse 74 % Social ulighed i sundhed og sygdom. Udviklingen i Danmark i perioden 2010 – 2017. Udarbejdet for Sundhedsstyrelsen af Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. 2020.

update update ∕∕ T T update ∕ T Efter stort stort dyk: dyk: Efter

Patienterne er er tilbage tilbage Patienterne 120 Efter stort dyk: 120

Bladets Bladets folie folie efterlader efterlader kun en smule kun en smule væske væske DEN SOMTANDLÆGEBLADET TANDLÆGEBLADET DEN PLASTFOLIE, PLASTFOLIE, SOM ER ER PAKKET IND I, er lavet af plasttypen LDPAKKET IND I, er lavet af plasttypen LDPE. PE. Efter afbrænding efterlader LDPE-plast Efter sortering og afbrænding efterlader LDkun en smule væske. LDPE-plast er dermed PE-plast kun en smule væske. LDPE-plast er mere miljøvenligt end fx bioplast papir. dermed mere miljøvenligt end fxog bioplast DEN PLASTFOLIE, SOMen TANDLÆGEBLADET ER Det enDet undersøgelse, som DTU Miljøsom har og viser papir. viser undersøgelse, PAKKET IND I, er lavet af plasttypen LDPE. lavet. Det er også værd at nævne, at papiDTU Miljø har lavet for Miljøstyrelsen. Efter sortering og afbrænding efterlader LDret, som Tandlægebladet er trykt på, har det PE-plast kun en smule væske. LDPE-plast er nordiske miljømærke, Svanemærket. Derdermedhar mere end fx bioplast udover det miljøvenligt en FSC-certificering, hvilket og papir. viser en undersøgelse, som betyder, atDet råmaterialet kommer fra bæreDTU Miljø har lavet for Miljøstyrelsen. dygtigt skovbrug.

Bladets folie efterlader kun en smule væske

Her og nu kunne man fra kommunal Her og nu kunne side putte flere Her og og nu kunne kunne Her nu man fra kommunal midler ind, så man man fra kommunal man fra kommunal side putte flere kunne ansætte side putte putte flere side flere midler ind, så man flere tandlæger i de midler ind, så så man man midler ind, kunne ansætte områder, hvor det er kunne ansætte kunne ansætte flere tandlæger ii de værsttandlæger […] En ekstra flere tandlæger de flere i de områder, hvor det er pulje til vikarer kunne områder, hvor det er områder, hvor det er værst løse noget afekstra det værst værst […] En SUSANNE SUSANNE KLEIST KLEIST SUSANNE KLEIST formand for Tandlægeforeningen, i TV kunne Avisen, der 26. pulje til vikarer formand for Tandlægeforeningen, ii TV der formand for Tandlægeforeningen, TV Avisen, Avisen, der 26. 26. august havde fokus på lange ventetider i den augustaugust havdehavde fokus på lange ventetider i den kommunale fokus på lange ventetider i den kommunale børnetandpleje børnetandpleje løsekommunale noget af det børnetandpleje SUSANNE KLEIST

formand for Tandlægeforeningen, i TV Avisen, der 26. august havde fokus på lange ventetider i den kommunale børnetandpleje

∕

2020

∕

124

∕

Patienterne er tilbage +4 % % +1 % +2 % +4 100 100 120 80 80 100

+1 % +2 %

+4 %

+1 % +2 %

60 60 80 40 40 60 20 20 40 0 0 20

Januar Januar

Februar Februar

Marts Marts

April April

Maj Maj

Juni Juni

I marts, april og maj 2020 lå antallet af patienter under niveau for I marts, april og maj 2020 lå antallet af patienter under niveau for 2019. Men i juni vendte patienterne tilbage. 2019. Men i juni vendte patienterne tilbage.

Kilde: Tandlægeforeningens afdeling for Strategisk Analyse. Januar Februar afdeling Martsfor Strategisk April Analyse.Maj Kilde: Tandlægeforeningens

Juni

I marts, april og maj 2020 lå antallet af patienter under niveau for 2019. Men i juni vendte patienterne tilbage.

1.000.000 1.000.000

Kilde: Tandlægeforeningens afdeling for Strategisk Analyse.

DER BLEV GIVET CA. EN MILLION FÆRRE YDELSER I APRIL DER BLEV GIVET CA. EN MED MILLION FÆRRE APRIL 2020 SAMMENLIGNET APRIL 2018 YDELSER OG APRILI2019. 2020 SAMMENLIGNET MED APRIL 2018 OG APRIL 2019. Kilde: Tandlægeforeningens afdeling for Strategisk Analyse. Kilde: Tandlægeforeningens afdeling for Strategisk Analyse.

DER BLEV GIVET CA. EN MILLION FÆRRE YDELSER I APRIL 2020 SAMMENLIGNET MED APRIL 2018 OG APRIL 2019. Kilde: Tandlægeforeningens afdeling for Strategisk Analyse.

767

T ∕ update

Lagde I jer fladt ned over for KEU?

Nej! For der var ingen krav på bordet. Øvelsen på dagen var at sætte sig i hinandens sted. Alle parter var overraskede over, at det rent faktisk kunne lade sig gøre. Der var folk fra mit udvalg, der havde en fordom om, at KEU bare var en flok sure, gamle mænd, men den blev gjort til skamme. Og da vi talte om løsninger på fx lønproblemet, overraskede det alle, at vi faktisk bød ind med nogle af de samme løsninger. Vi kommer aldrig til at lægge os fladt ned over for KEU. Når man slutter en forhandling, skal begge parter være enige.

25 %

OP MOD 20-25 % FLERE PATIENTER I STOLEN HVER MÅNED. DET KRÆVER DET, HVIS DANSKE TANDKLINIKKER SKAL NÅ SAMME ANTAL PATIENTER SOM SIDSTE ÅR. Kilde: Tandlægeforeningens afdeling for Strategisk Analyse.

TILBAGEBLIK

1906

PERNILLE TØTTRUP

Formand for Privatansatte Tandlægers Udvalg (PATU), om, hvad der skete på dialogmødet mellem Klinikejerudvalget (KEU) og PATU den 1. september.

Få tandlæger arbejder efter 75 år I 2019 SØGTE SYV TANDLÆGER Styrelsen for Patientsikkerhed om dispensation for 75-årsreglen. Alle fik den og kunne dermed fortsætte deres faglige selvstændige virksomhed. Der er i gennemsnit blevet givet ca. fem dispensationer årligt siden 2007. Kilde: Aktindsigt, som Tandlægebladet har fået fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Tandlægebladet 1906;10:370.

768

I stolen Det skal du være opmærksom på ved børn med astma

Telefon- og videokonsultation får hård start KLINIKEJERNE ER IKKE BEGEJSTRETFOR de to nye konsultationsydelser: telefon og videokonsultation. Det fremgår af Tandlægeforeningens Halvårsundersøgelse, som 102 klinikejere har deltaget i. En ud af fem er negativt stemt overfor ydelserne – de fleste med den begrundelse, at det ikke er muligt at vurdere patienten på et solidt fagligt grundlag. Derudover an giver flere også, at konsultationerne er for tidskrævende.

En ud af fem er negativt stemt overfor ydelserne Samtidig mener knap 70 %, at ydelserne burde være fuldt honoreret af regionerne. Flere oplever, at egenbetalingen har været årsag til utilfredshed, da patienterne er vant til, at ydelsen er gratis hos den praktiserende læge.

∕

2020

∕

124

∕

CA. 7-10 % AF DANSKE SKOLEBØRN HAR EN ASTMADIAGNOSE. Astma er en kronisk sygdom i lungerne, som medfører, at luftvejene snører sig sammen, og der dermed bliver mindre plads til, at luften kan passere ind og ud af lungerne. Her er seks gode råd at støtte sig til, når et barn med astma er i stolen. 1. Du kan forvente, at barnet er blevet diagnosticeret, når han/hun møder op på klinikken, da sygdommen oftest debuterer inden femårsalderen. 2. Spørg ind til barnets sygdomshistorik og brug af medicin. Undersøgelser har vist indikationer på, at astma og/eller astmamedicin kan påvirke tand sundheden. Undersøgelserne på området peger dog i forskellige retninger. 3. Nogle undersøgelser tyder på, at børn med astma lider mere af caries, gingivitis og mundtørhed. Det bør dog først påpeges for barnet og forældrene ved synlige tegn. Nogle forældre kan ellers blive tilbageholdende med medicinen, og det kan få helbredskonsekvenser for barnet. 4. Afhold dig fra at give standardinstruktioner, men hold dem på individniveau, og pointer, at lægens anbefalin ger altid skal følges. 5. Hvis du ved tandundersøgelsen finder en øget caries forekomst, instruerer du i bedre tandbørstning. Nogle forældre vil også opleve, at det kan være vanskeligere at børste barnets tænder, fordi plakken sidder bedre fast, og her kan du fortælle, at det muligvis skyldes astmamedicinen. 6. Husk altid forældrene på, at man sagtens kan skrue op for tandbørstningen, men at det er uhensigtsmæssigt at skrue ned for medicinen. Kilder: Pia Wogelius, klinikleder, tandlæge, ph.d., Aalborg Kommunes Tandpleje og Astma-Allergi Danmark

769

T ∕ update

Hvornår kan jeg holde ferie med den ny ferielov? Fra 1. september 2020 er vi overgået til samtidighedsferie. Det betyder,

at du kan holde dine feriedage i takt med, at du optjener dem. For hver hele måned du er ansat, optjener du 2,08 feriedage, som du allerede kan holde fra den efterfølgende måned. Det stiller nogle nye krav til ferieplan lægningen, da du løbende skal være opmærksom på, hvor mange ferie dage du har optjent. Hvis du vil holde ferie på et tidspunkt, hvor du endnu ikke har optjent nok feriedage til det, så kan du aftale med din arbejdsgiver

Dialogmøde mellem KEU og PATU

OKTOBER

Rundt i landet Klinikadministrationsuddannelsen – modulforløb

OKTOBER

Mange spørgsmål om brug af ventilatorer på klinikken

1.376 klik

3 Roskilde KA-update: Delegeret tandrensning på den rigtige måde

Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

770

Klinikejerudvalget og de Privat ansatte Tandlægers Udvalg var tirsdag den 1. september 2020 samlet til dialogmøde ovenpå erfaringerne under corona krisen. Modsætningerne stod skarpt ved mødets start, men undervejs nåede man til en fælles forståelse af hinandens situation.

TF TIL SUNDHEDSMINISTEREN:

Tak for ingenting, Magnus!

TF har igen rykket for et møde og for, hvornår forhandling om ny model for voksentandplejen går i gang.

Horsens Faglig dag for nyuddannede II

MARTS

Kontakt afdelingen for Ansatte tandlæger på telefon 70 25 77 11, hvis du har spørgsmål eller brug for rådgivning.

Nyt fra Tdlnet

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER OG KONFERENCER

at holde ferie på forskud. Når du har holdt ferie på forskud, vil feriedagene blive reguleret i de feriedage, som du optjener i de efterfølgende måneder.

Ny kampagne

Symposium er aflyst

SÆNK BRUGERBETALINGEN PÅ TANDPLEJE. Det er budskabet i en ny kampagne, som Tandlæ geforeningen lancerer i okto ber. Hold øje med foreningens Facebookside og del gerne de vigtige budskaber.

Symposium og Konference for klinikassistenter er blevet af lyst pga. Covid19. Tandlæge foreningen arbejder på højtryk på at tilbyde en digital løsning med udvalgte sessioner fra pro grammet. Følg med på Tdlnet.dk.

Nordentic Samtlige Nordentic laboratorier i Skandinavien kan nu tilbyde en 3D printet bidskinne som giver dine patienter en uovertruffen pasform, komfort og høj slidstyrke. Bidskinnerne produceres af Nordentic med ledende 3D print teknologi fra Sillicon Valley, USA. Det anvendte materiale er helt unikt i sin sammensætning hvilket giver fleksibilitet og styrke. Selvfølgelig er Nordentic BiteSplintTM helt fri fra Bisphenol A (BPA) og er godkendt i USA og EU. Vi er stolte over at være de eneste i Norden at kombinere brugen af Carbon printers som anses at være de absolut bedste printere i verden samt Keystone Industries specielle Resin. Alle vores laboratorier kan modtage digitale aftryk fra mange forskellige typer af orale scanners, men analoge aftryk er også i orden ved fremstilling af den printede skinne. Nordentic gør en forskel og forandrer tandplejen med morgendagens tandteknik allerede i dag. For yderligere information om vores laboratorier gå ind på www.nordentic.com eller ring til os på tlf. + 45 70 20 10 81

T ∕ detaljen

FOTO THOMAS NIELSEN

n af de helt store miljøsyndere på en tandklinik er plastdunkene med blå prop, der indeholder demineraliseret vand til autoklaven. Tæller man sammen, udgør de knap 60 % af en kliniks affald. På landsplan svarer det til over 70 tons kvalitetsplast, der årligt går til spilde. Det ellers rene virgine HDPE-plast, som dunkene er lavet af, ville være oplagt at genopfylde med nyt demineraliseret vand eller genanvende til nye plastdunke eller andre plastprodukter. Men lige nu har danske tandklinikker ikke mulighed for at påvirke processen særligt meget. Som klinik kan man kun sortere dunkene som plastaffald, hvis ellers ens kommune eller private affaldsordning tilbyder det. Den bedste løsning vil antagelig være, hvis klinikkerne kunne genbruge de tomme dunke. Det kræver dog, at en række samarbejdsaftaler bliver etableret mellem virksomheder inden for tandlægebranchen. Men regnestykket er heller ikke så simpelt. Ifølge plastindustrien vil den miljømæssige belastning ved at skulle indsamle dunkene, rengøre dem og genopfylde dem, sandsynligvis bare udligne den miljømæssige gevinst ved genbrug af dunkene. Mens plastdunke indtager pladsen som den helt store miljøsynder, så lander nitrilhandsker på andenpladsen, fordi danske tandklinikker smider omkring 14 kg ud om året. Patientservietter, autoklaveposer og engangskopper lægger sig på 3., 4. og 5. pladserne. Her smider en dansk tandklinik årligt ud for mellem 4,2 og 5,5 kg. ♦ Kilde: Rapporten ”Design af et produkt-service system for sær-genanvendelse”, Bæredygtigt Design, 4. Semester, Aalborg Universitet.

772

71.853 kg spild af plast

∕

2020

∕

124

∕

773

NYHED

LINDRER ISNINGER

KLINISK BEVIST LINDRING PÅ KUN

SEKUNDER

1,2

Den nye Sensodyne Rapid Relief er med sin unikke formulering, designet til at give hurtig og holdbar okklusion af dentinkanalerne. Det giver klinisk dokumenteret lindring på kun 60 sekunder,1,2 ved børstning på de sensitive områder. Sensodyne Rapid Relief giver dine patienter en langvarig beskyttelse mod isninger og derfor en forbedret livskvalitet.* 3,4 For mere information: www.sensodyne.dk *Ved anvendelse to gange daglig Referencer: 1. GSK Data on File 207211. January 2017. 2. Accepted for presentation at IADR 2017, Abstract no: 2635085. 3. Parkinson CR et al. Am J Dent. 2015 Aug;28(4):190-196. 4. GSK Data on File RH01897. Trade marks are owned by or licensed to the GSK group of companies. ©2019 GSK group of companies or its licensor. CHNOR/CHSENO/0003/19

ny viden ∕ T

Lungefunktion er nedsat længe efter rygestop

Engang var tandsygdomme potentielt dødelige …

VED EN LUNGEFUNKTIONSUNDERSØGELSE (spirometri) får man bl.a. målt den mængde luft, man kan puste ud på ét sekund (FEV1, Forced Expired Volume in the first second). Denne værdi varierer med alder, køn og legemshøjde, og patienten får sædvanligvis angivet sin FEV1 som en procent af normalværdien for en tilsvarende person. Fx er normalværdien for en 50-årig kvinde på 170 cm 2,79 liter. FEV1 er ofte nedsat ved astma, og ved KOL kan værdien være reduceret til mellem 30 og 50 % af normalværdien. Også rygning påvirker FEV1. Amerikanske forskere har i forbindelse med en stor befolkningsundersøgelse indsamlet spirometriske data fra 25.352 voksne personer (17-93 år). Alle havde mindst to målinger med mindst tre års mellemrum (median syv år), så det årlige fald i FEV1 kunne beregnes. Faldet var 31 ml/år for ikke-rygere, 35 ml/år for eksrygere og 40 ml/år for aktive rygere. Også rygere med beskedent forbrug (< 5 cigaretter/ dag) havde målbart nedsat lungefunktion, og for eksrygernes vedkommende var lungefunktionen forringet årtier efter et rygestop. Forfatterne konkluderer, at eksrygere og rygere med beskedent tobaksforbrug har accelereret lungefunktionsnedsættelse sammenlignet med personer, der aldrig har været rygere. Det er således ikke kun i mundhulen, at man kan konstatere skadevirkninger af rygning, længe efter at uvanen er stoppet.

LONDONS EAST END har igennem århundreder været et fattigkvarter og er det trods en begyndende gentrificering stadig. Den materielle nød er naturligvis mindre i dag end fx i 1600-tallet; men på et enkelt punkt ser det umiddelbart værre ud i dag end på Shakespeares tid: cariesudbredelsen. Britiske forskere har sammenstillet data fra arkæologiske udgravninger på en kirkegård i East End med nutidige epidemiologiske data fra området og fundet, at DMFT var 8,55 i 1600-tallet mod 13,47 i 2015. Det hører dog med til billedet, at det i dag er fyldninger, der udgør størstedelen af DMFTværdien, mens der ikke fandtes fyldninger i det arkæologiske materiale. Eneste behandlingsmulighed på den tid var ekstraktion hos smeden eller barberen; men mange fravalgte den løsning af økonomiske grunde eller slet og ret af skræk. Det fortælles således, at dronning Elizabeth 1. først indlod sig på at få en smertende tand ekstraheret, efter at ærkebiskoppen af Canterbury som loyal embedsmand og undersåt havde underkastet sig samme behandling. I en af de arkæologiske udgravninger fandt man periapikale læsioner hos hele 29 % af personerne, og nogle af destruktionerne var så omfattende, at der kan have været tale om livstruende abscesser. I kirkebogen for området blev ”tænder” faktisk angivet som dødsårsag i 148 ud af 2.669 tilfælde, og dermed var tandsygdomme nummer syv på listen over de 60 registrerede dødsårsager. Der kan dog være sket en vis overrapportering, da ligsynet på den tid blev foretaget af den lokale degn, der let kunne se, at liget havde dårlige tænder, men næppe kunne diagnosticere internmedicinske lidelser.

Oelsner EC, Balte PP, Bhatt SP et al. Lung function decline in former smokers and low-intensity current smokers: a secondary data analysis of the NHLBI Pooled Cohorts Study. Lancet Respir Med 2020;8:34-44.

Smith JS. Archaelogical oral health: a comparison of post-medieval and modern-day dental caries exposure of adults in East London. Br Dent J 2019;227:721-5.

Også rygere med beskedent forbrug havde målbart nedsat lungefunktion

∕

2020

∕

124

∕

775

T ∕ internationalt forskningsnyt

Rygestop mindsker risikoen for tandtab – men først efter lang tid RYGNING ER DEN VIGTIGSTE RISIKOFAKTOR for parodontitis og dermed ultimativt for tandtab. Brasilianske forskere har derfor gennemført en systematisk oversigt med henblik på at afklare, om rygestop medfører nedsat risiko for at miste tænder. I oversigten indgår i alt 21 studier. 14 af studierne var tværsnitsstudier, og i disse blev der ikke fundet nogen signifikante forskelle mellem rygere og eksrygere med hensyn til tandtab eller tandløshed. Men forfatterne påpeger, at tværsnitsstudier kun giver et øjebliksbillede, mens det ikke er muligt at studere sammenhænge over tid mellem årsag (rygestop) og virkning (tandtab). De sidste syv undersøgelser var longitudinelle studier med i alt 70.898 patienter og observationstider fra fire til 35 år. Kun ét af studierne havde høj risiko for bias, mens de øvrige havde lav eller moderat risiko for bias. Samlet viste disse undersøgelser, at eksrygere havde samme risiko for at miste tænder som folk, der aldrig havde røget, mens aktive rygere havde mere end dobbelt så stor risiko for tandtab som ikke-rygere. En stor del af variationen i materialet (60 %) kunne forklares ud fra længden af rygestoppet, dvs. jo længere personerne var ”stoffri”, jo mindre var risikoen for at miste tænder.

Souto MLS, Rovai SR, Villar CC et al. Effect of smoking cessation on tooth loss: a systematic review with meta-analysis. BMC Oral Health 2019;19:245. https://doi.org/10.1186/s12903-019-0930-2 Ravidà A, Troiano G, Qazi M et al. Dose-dependent effect of smoking and smoking cessation on periodontitis-related tooth loss during 10-47 years periodontal maintenance – a retrospective study in compliant cohort. J Clin Periodontol 2020:47:1132-43.

776

kommentar SENIORFORSKER, PH.D., MPH WENCHE SYLLING BORGNAKKE, UNIVERSITY OF MICHIGAN SCHOOL OF DENTISTRY:

– Vores nye undersøgelse af 258 patienter med mellem 10 og 47 års kontinuerlig opfølgning med gennemsnitligt 2,24 besøg om året efter parodontalbehandling viste, at risikoen for tandtab også afhang af intensiteten af rygningen både før og efter rygestoppet. Ikke-rygere mistede ca. to tænder, rygere af <10 cigaretter/dag knap tre og storrygere næsten seks tænder i observationsperioden. Så selv om patienterne var holdt op med at ryge, mistede de alligevel flere tænder end ikke-rygere. Endvidere skulle der forløbe 15 år efter rygestoppet, inden risikoen for tandtab var den samme hos eksrygere som hos ikke-rygere med et årligt risikofald på 6 %. Således har cigaretrygning ikke alene samtidige negative virkninger, men også alvorlige langtidsvirkninger mht. forringet parodontal sundhed selv meget længe efter rygestoppet. Konklusionen er, at alle niveauer af rygning forårsager permanent og accelereret skade. Derfor er det uhyre vigtigt at tilskynde rygestop hurtigst muligt – og helst at forebygge rygestart. Tandplejepersonale kan derigennem spille vigtige roller i deres patienters sundhed.

dansk forskningsnyt ∕ T

Retsodontologi: CT-scanning er værdifuldt

Oral mucositis: Honning kan måske forebygge

ODONTOLOGISK UNDERSØGELSE ER – sammen med fingeraftryk og DNA-analyser – et vigtigt led i identifikationen af dødfundne personer. Normalt foretages der en detaljeret registrering af tilstedeværende tænder og restaureringer baseret på klinisk undersøgelse og intraorale røntgenoptagelser. I de senere år har man flere steder suppleret undersøgelsen med en CT-scanning. CT-scanning kan være særlig relevant i situationer, hvor ofrene på grund af fare for stråling eller kontamination med farligt biologisk eller kemisk materiale er pakket ind i forseglede ligposer, og klinisk undersøgelse ikke er mulig. Forskere fra universiteterne i København, Amsterdam og Aarhus har derfor undersøgt, hvor godt registrering ved hjælp af CT-scanning alene stemmer overens med registrering ved fuld klinisk og radiologisk undersøgelse. Undersøgelsen er baseret på 100 afsluttede identifikationssager fra Retsmedicinsk Institut i København, hvor der forelå både fuld klinisk-radiologisk registrering og CT-scanning. Resultaterne viste, at CT-scanning er velegnet til identifikation af tænder, kroner, broer, endodontiske behandlinger og fyldninger. Derimod var der problemer med registrering af kronematerialer og fyldningers fladeudbredelse samt med identifikation af små tandfarvede fyldninger. Forskerne konkluderer, at CT-scanning ikke generelt kan anbefales som erstatning for klinisk og radiologisk undersøgelse; men metoden er et værdifuldt supplement, især som initial screeningsundersøgelse ved massedødsfald, hvor man meget hurtigt kan afgøre, hvilken type person det drejer sig om (fx barn, voksen, protesebærer).

ORAL MUCOSITIS (OM) er en hyppigt forekommende bivirkning hos patienter, der i forbindelse med hoved-hals-cancer får stråleterapi (med eller uden samtidig kemoterapi), og hos patienter, der behandles med højdosis cancerkemoterapi. Tilstanden kan være så invaliderende, at midlertidig seponering af cancerbehandlingen kan være påkrævet. Multinational Association of Supportive Care in Cancer/ International Society of Oral Oncology har nedsat en ekspertgruppe med henblik på at vurdere, om en række naturprodukter, spytstimulerende midler og probiotika kan forebygge fremkomst af OM. Blandt de 22 eksperter er lektor Siri Beier Jensen fra Aarhus Universitet (Institut for Odontologi og Oral Sundhed). Gruppen har udarbejdet en oversigt, som er baseret på 58 publicerede studier. For de fleste af de undersøgte stoffer (fx aloe vera, propolis, kamille, laktobaciller) var evidensmaterialet så beskedent, at der ikke kunne angives nogen retningslinje, og selv for de bedst dokumenterede tiltag var det ikke muligt at give en decideret anbefaling (Recommendation); men i to tilfælde blev der givet en betinget anbefaling (Suggestion). Tre randomiserede kontrollerede studier tyder på, at honning (kombination af lokal applikation og systemisk indtag) forebyggende kan reducere sværhedsgraden af OM hos patienter med hoved-hals-cancer, som får stråleterapi med eller uden samtidig kemoterapi. Forfatterne understreger dog, at honning er et cariogent produkt, og at daglig brug af honning i længere perioder forudsætter, at der samtidig iværksættes et strikt mundhygiejneprogram. To randomiserede kontrollerede studier tyder på, at tyggegummi ikke har nogen forebyggende effekt på OM hos børnepatienter i behandling med kemoterapi for hæmatologiske cancere eller solide tumorer, og man fraråder derfor brug af tyggegummi på denne indikation. Dette udelukker dog ikke, at tyggegummi kan have andre gavnlige virkninger som fx at stimulere spytsekretion og give en frisk smag i munden.

CT-scanning er velegnet til identifikation af tænder, kroner, broer, endodontiske behandlinger og fyldninger

Jensen ND, Ulloa PC, Arge S, Bindslev DA, Lynnerup N. Odontological identification dental charts based upon postmortem computed tomography compared to dental charts based upon postmortem clinical examinations. Forensic Sci Med Pathol 2020;16:272-80.

∕

2020

∕

124

∕

Yarom N, Hovan A, Bossi P, Ariyawardana A, Jensen SB et al. Systematic review of natural and miscellaneous agents, for the management of oral mucositis in cancer patients and clinical practice guidelines – part 2: honey, herbal compounds, saliva stimulants, probiotics, and miscellaneous agents. Supportive Care in Cancer 2020;28:2457-72.

777

HAR DU FAGLIGE AMBI I tandlægen.dk har vi et mål om at være Danmarks fagligt stærkeste kæde For at opnå det mål arbejder vi med dygtige behandlerteams bestående af tandplejere og tandlæger, og den rette arbejdsfordeling mellem behandlerne.

Vi beskæftiger over 250 tandlæger og mere end 130 tandplejere, der tilsammen udgør klinikkernes team af behandlere. Hos tandlægen.dk indgår tandplejere således som en naturlig del af behandlerteamet med ansvar for tandsundhed og forebyggelse på klinikken - i tæt dialog med klinikkens tandlæger. På den måde har alle behandlere plads til at fokusere på deres spidskompetencer uanset om dette er rodbehandling, kirurgi, undersøgelse og diagnostik, forebyggelse, PA-behandlinger, tandfyldninger eller andet. I tandlægen.dk understøtter vi desuden, at alle behandlere kan udvikle deres faglige spidskompetencer. Eftersom tandplejernes spidskompetencer i tandlægen.dk er PA-behandlinger og diagnostik, har vi udviklet et efteruddannelsesforløb for tandplejere i diagnostik og parodontologi i samarbejde med lektor Daniel Belstrøm, som er faglig koordinator for uddannelsesforløbet. Hvad betyder det så for dig som tandlæge? Det giver dig både tid og mulighed for at koncentrere dig om det egentlige tandlægearbejde, samt mulighed for at specialisere dig fagligt, hvis det er det, du ønsker.

ITIONER SOM TANDLÆGE

I tandlægen.dk underbygger vi faglig udvikling og kompetenceløft for alle medarbejdergrupper, samt for klinikken samlet. Således udbyder vi både kurser til behandlere, klinikassistenter, souschefer, receptionister og for klinikkens samlede medarbejdergruppe. Alt sammen med intentionen om, at alle får muligheden for at udvikle sig, og bidrage med de kompetencer, som hver medarbejdergruppe bedst bidrager med. Dermed løfter klinikken i samlet flok til gavn for medarbejdere såvel som patienter, der tilbydes tidssvarende behandlinger ved brug af nye teknologier og behandlingsmetoder. Vi tror nemlig på, at når vi investerer i digitalt udstyr, videreuddannelse og kompetenceudvikling til personalet, skaber faglige netværk og understøtter, at de ansatte deler erfaringer og kompetencer på tværs af kæden, så er det endnu sjovere og mere spændende at gå på arbejde og være en del af tandlægen.dk.

Lyder det interessant? Læs mere om tandlægen.dk på www.tandlaegen.dk/jobogkarriere

Kontakt Sacha Gydesen, HR-ansvarlig i tandlægen.dk på hr@tandlaegen.dk

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

TEMA: Påvirkning af epigenetiske mekanismer i oral sundhed og sygdom FORSTIL DIG LIVET SOM EN LANG FILM, hvor dit DNA er manuskriptet. Forstil dig så samtidig, hvor stor forskel der vil være på den endelige film alt afhængigt af, om manuskriptet lander i hænderne på Lars Von Trier eller Steven Spielberg. Vi har længe troet, at vi kunne spå alt om vores skæbne ved at læse den genetiske kode. Men et nyt forskningsområde har åbnet døren for en helt ny forståelse. For nok er DNA'et vores udgangspunkt, men epigenetikken kan styre, hvordan DNA'et skal opføre sig. Dette nummer af Tandlægebladet er viet til epigenetik, selv om det nok er de færreste, der har hørt om det før. Men det vil ændre sig. Epigenetik har nemlig potentiale til at ændre den verden, vi kender i dag. Metoderne til diagnostik og behandling kan blive radikalt anderledes og langt mere fintfølende. Den græske forstavelse epi (kendt fra bl.a. epidermis og epidemiologi) betyder på eller ved, og epigenetikken er en videnskab, der lægger sig oven på eller ved siden af genetikken og supplerer denne. Alle vores celler har samme DNA; men epigenetiske forhold gør, at nogle celler bliver til odontoblaster og andre til neuroner – eller cancerceller. Epigenetikken ændrer ikke på generne, men bestemmer, hvilke gener der kommer til udtryk på et givet tidspunkt. I den første artikel i dette nummer beskrives epigenetikkens grundprincipper og de epigenetiske mekanismer, der styrer genekspressionen: DNA-metylering, histonmodificering og ekspression af små RNA-molekyler. Den næste artikel handler om nogle af de miljøfaktorer, der kan påvirke den orale sundhed via epigenetiske mekanismer: kost, rygning, aldring og bakterier. De tre sidste artikler omhandler epigenetiske forhold i tilknytning til de kliniske fagområder cariologi, parodontologi og endodonti. Inden for cariologien har man på genetisk og

∕

2020

∕

124

∕

epigenetisk grundlag inddelt caries i tre subtyper, som har helt forskellige årsager og kliniske manifestationer og derfor også skal behandles helt forskelligt. Inden for parodontologien er der en voksende erkendelse af, at epigenetiske mekanismer er stærkt involverede i sygdomsudviklingen for parodontitis, både når det gælder progression af inflammation og den forværrende effekt af fx rygning og fedme. Inden for endodontien er der foretaget mange undersøgelser af epigenetiske mekanismers betydning for inflammations- og helingsprocesser i pulpa, og det forekommer sandsynligt, at epigenetiske metoder vil give mulighed for præcis diagnostik af inflammationsgraden i pulpa og for regenerativ pulpabehandling. I den første artikel omtales et klassisk eksempel på epigenetikkens potentiale: Alle bier i kuben har samme genetiske sammensætning; men på grund af epigenetiske forhold bliver nogle til arbejdsbier, der lever to til tre uger, mens enkelte bliver til dronninger, der kan leve 20 gange længere. Det forhold har forfatteren Svend Åge Madsen filosoferet over: ”Tænk hvad det ville betyde for os, hvis vi havde fundet sådan et vidundermiddel i tide. Gorm den Gamle ville gå omkring blandt os i levende live (…) Tyra Danebod ville strutte og være i gang med at føde nogle tusind unger”. Helt så fantastisk bliver fremtiden nok ikke. Men det er sandsynligt, at epigenetikken i løbet af de kommende år vil ændre vores opfattelse af mange orale sygdomme og give os helt nye redskaber som biologisk diagnostik, personlig oral medicin, probiotika og bakteriesubstitution. God læselyst.

BJARNE KLAUSEN Faglig konsulent, Tandlægebladet

781

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel ABSTRACT

Epigenetiske mekanismer udøver en vævsspecifik kontrol af genekspressionen og kan potentielt bidrage til langvarige ændringer i forbindelse med miljøpåvirkninger. De seneste landvindinger inden for det epigenetiske område rummer spændende muligheder for klinisk anvendelse – fra diagnostik til personlig medicin. Formålet med denne fokusartikel er at definere de forskellige underinddelinger inden for det meget brede epigenetiske forskningsområde og skabe indsigt i de tendenser, der kan danne grundlag for fremtidige ændringer i daglig odontologisk praksis. Der gives eksempler inden for diagnostik, stamcellebaseret behandling og forebyggende medicin.

EMNEORD

Epigenetics ǀ DNA methylation ǀ histone ǀ chromatin ǀ dental health.

Korrespondanceansvarlig forfatter: ROMAIN BARRÈS barres@sund.ku.dk

782

Epigenetik: kliniske fremtidsperspektiver ROMAIN BARRÈS, professor, ph.d., Novo Nordisk Foundation Center for Basic Metabolic Research, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Artiklen er accepteret til publikation den 18. februar 2020 Tandlægebladet 2020;124:782-5

pigenetiske mekanismer er celleprocesser, som omprogrammerer genekspressionen så effektivt, at ændringerne er stabile i flere cellegenerationer. De indtil nu bedst undersøgte epigenetiske mekanismer er cytosin-metylering af DNA, post-translationel modifikation af de histonproteiner, DNA-molekyler er pakket omkring, samt ekspression af visse typer små RNA-molekyler. Biokemisk set er DNA-metylering og histonmodifikation kovalente modifikationer af henholdsvis DNA og histonproteiner, og de regulerer genekspressionen ved at styre DNA-molekylets tredimensionelle struktur som enten åben (eukromatin) eller lukket (heterokromatin). Ordet kromatin er sammensat af det oldgræske khrôma, der betyder farve, og endelsen -in, som hentyder til tætte cellekernestrukturer, som kan farves med histologiske metoder. Det bør bemærkes, at epigenetiske mekanismer længe har været anvendt inden for diagnostik af cancer, idet fortættet kromatin er et kendetegn for cancerceller og kromatin som nævnt let lader sig farve. Ved cancer og andre ikke-overførbare sygdomme er der efterhånden betydelig evidens for, at miljøfaktorer i bred forstand (fx kost, fysisk aktivitet, forurening) kan modulere vores cellers epigenetiske sammensætning og derved bidrage til sygdomsrelateret dysregulering af genekspressionen. PRÆSENTATION OG DISKUSSION AF EMNET Indtil de epigenetiske mekanismer blev karakteriseret på biokemisk niveau, var epigenetik blot en opfattelse baseret på fundamentale og fascinerende iagttagelser af, at et individs genom under fosterudviklingen kunne være ophav til mange forskellige celletyper. Conrad Waddington, som var den første, der anvendte begrebet epigenetik, var som udviklingsbiolog interesseret i de celledifferentieringsprocesser, der resulterede i, at stamceller uafvendeligt sporedes ind på at udvikle sig til

specifikke celletyper – et forhold, der også kaldes celleskæbne (1). Waddington udviklede den nu ikoniske epigenetiske landskabsmodel, hvor han sammenligner stamcellers differentiering med kugler, der fra en bjergtop triller ned igennem et landskab med bakker og dale for til sidst at lande i en specifik dal, hvor de erhverver sig deres celletypiske egenskaber (de faktorer, der påvirker retningen, var ikke kendte på det tidspunkt) (2). Takket være Waddingtons geniale intuition og moderne genetiske og molekylærbiologiske metoder har vi nu opnået en god forståelse af de epigenetiske mekanismer, der gør, at det samme DNA-molekyle kan udtrykke forskellige celletypiske programmer, så cellen kan udvikle sig til fx en hudfibroblast, en adipocyt eller et neuron. Med denne grundlæggende forståelse står vi nu på tærsklen til en række opdagelser, der kan anvendes til forebyggelse og behandling af sygdomme. Fx stamcellebaserede behandlinger, der tilstræber at erstatte manglende celler, eller udvikling af beta-celler i pancreas, som danner ekstra meget insulin og dermed kan indgå i en kur mod type 1-diabetes (3). I komplicerede vævsdyrkningsmodeller har man ved manipulation af differentierede cellers epigenetiske forhold fundet mulighed for at afvende celleskæbnen og få celler til at omdifferentiere til andre celletyper (3). Det er umuligt at vide, hvornår stamcelleterapien er fuldt udviklet; men med den aktuelle eksponentielle vækst i vores forståelse af de epigenetiske mekanismer bag celleskæbnen er der grund til optimisme med hensyn til tidshorisonten for stamcellebaserede behandlingsmuligheder. Miljøet påvirker cellers udvikling Et andet begreb, som er tæt sammenvævet med epigenetikken, er genomets tilbøjelighed til at undergå remodellering på grund af miljøpåvirkninger. Hvis vi vender tilbage til Waddingtons epigenetiske landskabsanalogi, kan man sige, at kuglernes vej gennem landskabet påvirkes af forskellige ekstracellulære faktorer som hormoner, metabolitter og næringsstoffer samt af eksogene forureningsmolekyler. Erkendelsen af, at miljøfaktorer kan ændre celleprogrammeringen, er gammel; men det er først for nylig, vi har opdaget, at epigenetiske mekanismer også er i spil. Et markant eksempel på, at miljøfaktorer påvirker biologisk udvikling, ses hos honningbier, hvor larverne kan udvikle sig til arbejdsbier eller dronninger, ikke på grund af deres genetiske sammensætning, men udelukkende på baggrund af den føde, de tilbydes (4). Sådanne polyphenismer findes hos mange insekter og hænger sammen med, at kosten inducerer epigenetiske forandringer såsom posttranslationelle modifikationer af histonproteiner (strukturelle proteiner, som regulerer DNA’s foldning inde i cellen) og metylering af DNA-molekylet. Disse interessante observationer førte til formodninger om, at miljø- eller livsstilsfaktorer også hos mennesket kunne påvirke cellers udvikling og fænotype og senere i livet føre til sygdom. Eller hvis vi skal være filosofiske: Når vi ved, at vores fænotype er resultatet af komplicerede interaktioner mellem vores genetiske sammensætning og epigenetiske korrektioner, som er tilføjet efter tidligere miljøpåvirkninger, er der mulighed for, at den epigenetiske forskning, i hvert fald til en vis grad, kan frigøre os fra den skæbne, vores gener binder os til.

∕

2020

∕

124

∕

klinisk relevans Epigenetiske modifikationer er bindeleddet mellem miljøpåvirkninger og langvarige ændringer i cellebiologi og genekspression. Miljøpåvirkninger spiller en væsentlig rolle i fx kranio-facial udvikling og i patogenesen ved parodontale sygdomme. En dybere forståelse af de epigenetiske mekanismer kan give os mulighed for at forebygge eller modvirke odontologiske skadevirkninger efter tidligere miljøpåvirkninger.

Epigenetiske modifikationer huskes længe og kan påvirke sundheden Udover disse filosofiske overvejelser, der af gode grunde har tiltrukket sig meget positiv opmærksomhed i offentligheden, har miljøbetingede epigenetiske forandringer hos enkeltindivider åbnet mulighed for at ændre det kliniske udtryk for miljøpåvirkninger tidligere i livet, da vi nu ved, at disse ændringer lagres i cellernes hukommelse – med dramatiske konsekvenser. Et klassisk studie, som påviste, at miljøfaktorer ændrer den epigenetiske handlingsplan, blev udført på monozygotiske tvillingpar i forskellige alder og viste, at tegn på DNA-metylering i blodceller hos ældre tvillingpar var mere afvigende end hos yngre tvillingpar (5). Et andet tvillingstudie viste, at odontogenesen kunne forløbe forskelligt hos to monozygote tvillinger, hvilket tyder på, at epigenetiske faktorer er i spil under den kraniofaciale udvikling (6). Det er også påvist, at alderen i sig selv er tæt knyttet til tegn på DNA-metylering i blodceller, og faktisk anvendes denne viden inden for retsmedicinen til bedømmelse af en persons alder ud fra afsatte blodspor. Metoden kaldes ”Epigenetic Ageing Signature” (7) og har vist sig at være meget præcis, idet den kronologiske alder kan estimeres med få års fejlmargin. Samme metode er også anvendelig til vurdering af cellealdring og af, hvor mange celledelinger en cellekultur har gennemgået. Med andre ord kan man ved hjælp af epigenetiske målinger bestemme ikke blot den kronologiske alder, men også i hvilket omfang den kronologiske alder er blevet påvirket af miljøpåvirkninger. I en kohorteundersøgelse har man fundet, at T-lymfocytter fra personer, der har overlevet kritisk cancersygdom i barndommen, årtier senere udviser accelereret ”Epigenetic Aging Signature”, hvis personerne var blevet behandlet med helkropsstrålebehandling i modsætning til kemoterapi alene (8). Disse fund styrker opfattelsen af, at miljøfaktorer påvirker vores cellers epigenetiske mønster, og rummer mulighed for udvikling af diagnostiske redskaber. Selv om fundene af accelereret epigenetisk aldring er fascinerende, er der dog ikke hidtil fundet nogen sammenhæng med øget prævalens af sygdomme. Der er imidlertid flere humane undersøgelser, der påviser en potentielt klinisk relevant forbindelse mellem sygdom og epigenetisk hukommelse. Primære cellekulturer, som er etableret ud fra biopsier af human tværstribet muskulatur, udviser stadig donorens fænotypiske karakteristika efter flere celledelinger og -differentieringer. Muskelceller fra donorer med type 2-diabetes udviser på tilsvarende vis

783

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel nedsat energistofskifte i samme grad som in vivo (9,10). Sådanne tegn på fænotypisk hukommelse kunne være genetisk betingede; men andre interventionsstudier har vist, at cellekulturer, som er etableret fra samme donor på forskellige tidspunkter, har forskellige fænotyper, hvilket tyder på, at genetiske faktorer ikke alene kan forklare hukommelseseffekten. I forbindelse med fysisk aktivitet er kulturer, som er etableret før og efter et træningsforløb, klart forskellige, idet kulturer opnået efter træning udviser bedre metabolisk funktion end kulturer, der er etableret inden træningsforløbet (11). Disse fund understøtter teorien om, at ikke-genetiske, miljøafhængige mekanismer er ansvarlige for vores cellers metaboliske sundhed. De åbner mulighed for at anvende epigenetiske markører som biomarkører for tidligere miljøpåvirkninger og eventuelt for at påvirke epigenomet terapeutisk med henblik på at udviske epigenetiske markører, der er årsag til ændret cellefunktion. Epigenetik på tværs af generationer Epigenetisk hukommelse i forbindelse med livsstilsfaktorer vil ofte påvirke fænotypen ud over den første generation. Dette fænomen kaldes epigenetisk arv, og forskning i området undersøger miljøpåvirkninger, der ændrer den epigenetiske sammensætning i kønsceller (spermatozoer og ægceller) og fosterceller og dermed fører til ændret fænotype i kommende generationer (12). Forskningsområdet er præget af intens aktivitet, bl.a. fordi det kan bidrage til at forstå den øgede prævalens af en række sygdomme, hvor miljøfaktorer (i bredeste forstand) menes at spille en rolle, fx fedme og autismespektrumlidelser. Flere forskningsgrupper har fremlagt indicier på, at livsstilsændringer kan ændre spermatozoers epigenetiske signatur på gener, der kontrollerer den embryonale udvikling, hvilket giver støtte til at antage, at miljøpåvirkninger før undfangelsen kan ændre vores børns fænotype (12-14). Tilsvarende ser det ud til, at eksponering in utero kan ændre næste generations fænotype. Der mangler imidlertid studier, der på molekylært niveau påviser ændringer i kønscellers epigenetiske indhold hos mennesker, og det er derfor ikke muligt at konkludere noget endeligt om den epigenetiske effekt, der nedarves via kønsceller (15). Det er påvist, at eksponering for alkohol in utero påvirker afkommets kranio-faciale udvikling, formentlig ved at ændre det tidlige fosters epigenotype (16). Der mangler dog stadig forskning, der afklarer den kliniske relevans af forskellige epigenetiske signaturer i kønsceller og fostervæv, før man kan overveje at anvende dem til at forudsige sygdomsrisiko eller til at forebygge eller modvirke miljøbetingede epigenetiske forandringer.

784

EPIGENETIK OG ORAL SUNDHED Da mundslimhindeceller er lette at få fat i, har der været foretaget mange epigenetiske undersøgelser af disse celler, og man har fundet en række sammenhænge mellem epigenetiske forhold og sygdomsspecifikke cellekarakteristika; men det er indtil videre småt med evidens for, at epigenetiske faktorer indgår i ætiologien for orale sygdomme. Histon-deacetylaser (HDACs) regulerer histoners binding til DNA og spiller dermed en rolle i genekspressionen. Hæmning af HDACs ved hjælp af specifikke inhibitorer har i en musemodel forhindret knogletab ved parodontitis (17). Da HDACs ikke er genspecifikke, tyder virkningen af HDAC-inhibitorer på knoglemængden på, at der er uligevægt i den totale mængde acetylgrupper, som er bundet til histoner. Der er behov for flere studier, der kan forøge vores viden om HDAC-inhibitorernes virkningsmåde; men fundene tyder på, at det kan være relevant at rette behandlingen af visse odontologiske tilstande mod epigenetiske modifikatorer. Ved analyse af mønstre for DNA-metylering i biopsier fra inflammerede interdentalpapiller har man fundet generel hypermetylering og differentieret metylering af gener, der kontrollerer apoptose (18). Andre undersøgelser har påvist afvigende genmetyleringsmønstre hos patienter med kronisk parodontitis (19,20). Det er ikke muligt ud fra undersøgelserne at afgøre, om de påviste epigenetiske forskelle skyldes ændringer inden for samme celletype eller ændringer i celletypesammensætningen i det patologiske væv. Det er tænkeligt, at de epigenetiske forskelle skyldes infiltration af immunceller i det inflammerede væv, idet immuncellers epigenom er forskelligt fra de øvrige cellers (21). Under alle omstændigheder kan veldefinerede, sygdomsrelaterede DNA-metyleringsprofiler fungere som biomarkører til karakterisering af sygdomsprogressionen og måske også anvendes til tidlig diagnostik. KONKLUSION Det epigenetiske forskningsområde er i hastig vækst og vil føre den kliniske praksis ind i en ny æra, hvor klinikeren kan få kendskab til tidligere miljøpåvirkninger og vurdere deres relevans i relation til sygdomsrisiko. Manipulation af det humane epigenom er i sin vorden, men rummer store muligheder inden for stamcelleforskning og vævsregeneration. I forening vil disse indsatser utvivlsomt give os mulighed for bedre at kunne håndtere miljøpåvirkninger og dermed forbedre sundheden for fremtidige generationer.

ABSTRACT (ENGLISH) EPIGENETICS: OPPORTUNITIES FOR THE CLINIC Epigenetic mechanisms control the expression of genes in a tissue-specific fashion, and have the potential to carry the long-term influence of environmental factors. Recent developments in the field of epigenetics have provided exciting perspectives for clinical applications, from diagnosis to per-

sonalized medicine. This focus article aims to define the different sub-divisions in the broad field of epigenetic research and to provide insight into the current developments that may form a basis for clinical practice in dental health. Examples of applications for diagnosis, stem-cell based therapies and preventive medicine are presented.

LITTERATUR 1. Robertson A. Conrad Hal Waddington, 8 November 1905 – 26 September 1975. Biogr Mem Fellows R Soc 1977;23:575-622.

age-associated DNA methylation. Leukemia 2015;29:985-8. 8. Daniel S, Nylander V, Ingerslev LR et al. T cell epigenetic remodeling and accelerated epigenetic aging are linked to long-term immune alterations in childhood cancer survivors. Clin Epigenetics 2018;10:138.

2. Haldane JBS. Organisers and Genes. Nature 1940;146:413. 3. Aghazadeh Y, Nostro MC. Cell Therapy for Type 1 Diabetes: Current and Future Strategies. Curr Diab Rep 2017;17:37.

9. Gaster M, Rustan AC, Aas V et al. Reduced lipid oxidation in skeletal muscle from type 2 diabetic subjects may be of genetic origin: evidence from cultured myotubes. Diabetes 2004;53:542-8.

4. Cridge AG, Leask MP, Duncan EJ et al. What do studies of insect polyphenisms tell us about nutritionally-triggered epigenomic changes and their consequences? Nutrients 2015;7:1787-97.

10. Wensaas AJ, Rustan AC, Just M et al. Fatty acid incubation of myotubes from humans with type 2 diabetes leads to enhanced release of beta-oxidation products because of impaired fatty acid oxidation: effects of tetradecylthioacetic acid and eicosapentaenoic acid. Diabetes 2009;58:527-35.

5. Fraga MF, Ballestar E, Paz MF et al. Epigenetic differences arise during the lifetime of monozygotic twins. Proc Natl Acad Sci U S A 2005;102:10604-9. 6. Townsend GC, Richards L, Hughes T et al. Epigenetic influences may explain dental differences in monozygotic twin pairs. Aust Dent J 2005;50:95-100.

11. Bourlier V, Saint-Laurent C, Louche K et al. Enhanced glucose metabolism is preserved in cultured primary myotubes from obese donors in response to exercise training. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:3739-47.

7. Weidner CI, Ziegler P, Hahn M et al. Epigenetic aging upon allogeneic transplantation: the hematopoietic niche does not affect

∕

2020

∕

124

∕

12. Donkin I, Barres R. Sperm epigenetics and influence of environmental factors. Mol Metab 2018;14:1-11. 13. Denham J, O'Brien BJ, Harvey JT et al. Genome-wide sperm DNA methylation changes after 3 months of exercise training in humans. Epigenomics 2015;7:71731. 14. Ingerslev LR, Donkin I, Fabre O et al. Endurance training remodels sperm-borne small RNA expression and methylation at neurological gene hotspots. Clin Epigenetics 2018;10:12. 15. Pembrey ME, Bygren LO, Kaati G et al. Sex-specific, male-line transgenerational responses in humans. Eur J Hum Genet 2006;14:159-66. 16. Kaminen-Ahola N, Ahola A, Maga M et al. Maternal ethanol consumption alters the epigenotype and the phenotype of offspring in a mouse model. PLoS Genet 2010;6:e1000811.

17. Cantley MD, Bartold PM, Marino V et al. Histone deacetylase inhibitors and periodontal bone loss. J Periodontal Res 2011;46:697703. 18. Barros SP, Offenbacher S. Modifiable risk factors in periodontal disease: epigenetic regulation of gene expression in the inflammatory response. Periodontol 2000 2014;64:95-110. 19. De Oliveira NF, Andia DC, Planello AC et al. TLR2 and TLR4 gene promoter methylation status during chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2011;38:975-83. 20. Oliveira NF, Damm GR, Andia DC et al. DNA methylation status of the IL8 gene promoter in oral cells of smokers and non-smokers with chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2009;36:719-25. 21. Simar D, Versteyhe S, Donkin I et al. DNA methylation is altered in B and NK lymphocytes in obese and type 2 diabetic human. Metabolism 2014;63:1188-97.

785

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

VORES IMMUNFORSVAR påvirkes af genetiske og epigenetiske faktorer, sygdomme og miljøfaktorer. Betegnelsen epigenetik refererer til ikke-arvelige kemiske forandringer af DNA. Disse forandringer fører til strukturelle ændringer af kromatinet og aktivering eller inaktivering af gener. Studier har vist, at faktorer som fx bakterier, kost, inflammation, alder og rygning kan påvirke den orale sundhed via ændringer i epigenomet. Formålet med denne artikel var at studere litteraturen om epigenetiske modifikationer med henblik på oral sundhed og inflammatoriske tilstande i mundhulen. Relevante publikationer blev fundet ved hjælp af fire elektroniske databaser, og der blev inkluderet artikler til og med juni 2019. Desuden blev der foretaget håndsøgning i de identificerede artiklers referencelister samt i fire parodontologiske tidsskrifter. Resultaterne af denne litteraturoversigt viser, at epigenetikkens betydning for den orale sundhed kun er sporadisk udforsket, og at der er behov for flere undersøgelser af, hvordan miljøfaktorer via epigenetikken kan påvirke genekspressionen i mundhulens væv.

EMNEORD

Epigenome | mouth diseases | diet | smoking | inflammation

Korrespondanceansvarlig sidsteforfatter: LENA LARSSON lena.larsson@odontologi.gu.se

786

Epigenetik og oral sundhed REBECKA GREBERG, DDS student, Institute of Odontology, The Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Göteborg, Sweden FARAH ASA’AD, BDS, MSc, ph.d., research fellow, Department of Biomaterials, Institute of Clinical Sciences, The Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Göteborg, Sweden LENA LARSSON, associate professor, ph.d., Department of Periodontology, Institute of Odontology, The Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Göteborg, Sweden Accepteret til publikation den 5. maj 2020 Tandlægebladet 2020;124:786-94

ENOMET ER BETEGNELSEN FOR HELE EN ORGANISMES ARVEMASSE og omfatter både gener og ikke-kodende DNA-sekvenser. Man bør erindre, at mundhulens epitel konstant udsættes for eksterne og interne påvirkninger som fx kost, rygning, bakterier, inflammation, aldring og inhalerede partikler og toksiner, og undersøgelser har vist, at sådanne faktorer kan påvirke den orale sundhed ved at ændre genernes funktion. Det sker gennem ændringer i epigenomet, som er et netværk af kemiske stoffer og reaktioner, der kan modificere genomet uden at ændre DNA-sekvenserne. Disse epigenetiske mekanismer afgør, hvilke gener der er aktive i en given celle, idet der tændes eller slukkes for ekspressionen af forskellige gener. Uhensigtsmæssige aktiveringer eller nedlukninger af gener kan i visse tilfælde bane vejen for opståen eller progression af sygdomme (1,2) (Fig. 1). Det bør understreges, at disse epigenetiske forandringer ikke er permanente, og at de kan ændre sig flere gange i et menneskes levetid. De epigenetiske forandringer, der indtil videre er bedst beskrevet, er DNA-metylering og histonmodificering. DNA-metylering er en proces, hvorved der føjes en metylgruppe på DNA ved hjælp af DNA-metyltransferaser (DNMTs). Histoner er de hyppigst forekommende proteiner i cellekernernes kromatin, som består af mere eller mindre tæt pakkede protein-DNA-komplekser. Remodellering af kromatinstrukturen ændrer måden, DNA er pakket på, og dermed kan også genekspressionen ændres. Formålet med denne artikel er at give en litteraturoversigt over epigenetiske modifikationer i forbindelse med oral sundhed og inflammatoriske tilstande i mundhulen. Da oral sund-

FAKTABOKS 1 ANVENDTE FORKORTELSER AHRR: Arylhydrocarbon receptor repressor

MLH1: Gen der koder for et DNA mismatch protein

AHR: Arylhydrocarbon receptor (AhR) pathway

mRNA: messenger RNA

AZA: 5′ -azacytidin

NFκ κB: Nukleær faktor-κB

DAC: 5-aza-2′ -deoxycytidin

NOD1: Nucleotide-binding oligomerization domain-containing protein 1

DBS: DNA double-strand breaks DNMTs: DNA methyltransferaser

OL: oral leukoplaki

E-Cad: E-cadherin

OLP: oral lichen planus

ECM: Ekstracellulær matrix

OSCC: Oral planocellulært carcinom

GCF: gingivalvæske

PAMPs: Pathogen-associated molecular patterns

HDACs: Histon deacetylaser

PRRs: pathogen recognition receptors

HDACi: Histon deacetylase inhibitor

RA: Reumatoid artritis

HATs: Histon acetyltransferaser

SLE: Systemisk lupus erythematosus

hTERT: Human telomerase revers transkriptase

TGF: Transforming growth factor

Igf2: Insulin-like growth factor II

TNF: Tumor necrosis factor

IL: interleukin

TLRs: Toll-like receptors

INF: interferon

WHO: World Health Organization

LPS: Lipopolysakkarid

5hmC: 5-hydroxymethylcytosin

miRNAs: mikroRNA’er

5mC: 5-methylcytosin

hed er et meget omfattende emne, har vi valgt at omtale en række faktorer, der både påvirker epigenomet og hyppigt kommer i kontakt med mundhulens væv og dermed kan spille en rolle for sundhedstilstanden i mundhulen. Andre emner som dental caries, parodontitis og pulpitis vil blive behandlet i andre artikler i dette temanummer. MATERIALE OG METODER Denne narrative oversigt er baseret på litteratursøgning efter kliniske og prækliniske studier uden restriktioner med hensyn til sprog og publikationsår. Vi stillede følgende spørgsmål: Hvilke faktorer kan aktivere epigenetiske mekanismer med relation til oral sundhed? Elektronisk og manuel litteratursøgning blev foretaget af to uafhængige undersøgere (RG, LL) i databaserne MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials og Cochrane Oral Health Group Trials Register frem til juni 2019. Tre undersøgere (RG, LL, FA) trak uafhængigt af hinanden data ud fra studierne. Kun artikler, der kunne rekvireres i fuld tekst via biblioteket på Göteborgs Universitet, blev inkluderet i materialet. Søgestrategien

∕

2020

∕

124

∕

var følgende: ((("oral health"[MeSH Terms]) OR "diet"[MeSH Terms]) OR "smoking"[MeSH Terms]) OR oral health[Title/Abstract]) OR diet[Title/Abstract]) OR smoking[Title/Abstract] AND ((("epigenetics"[MeSH Terms]) OR epigenetics[Title/ Abstract]). Der blev desuden foretaget håndsøgning i en række odontologiske tidsskrifter (Journal of Dental Research, Journal of Clinical Periodontology, Journal of Periodontology og The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry) frem til juni 2019, og endelig blev referencelisterne i de fundne artikler studeret med henblik på at finde yderligere relevant litteratur. FAKTORER SOM HAR BETYDNING FOR ORAL SUNDHED OG INDUCERER EPIGENETISKE FORANDRINGER Kost Der er flere næringsstoffer, som har indflydelse på forekomst af caries og medfødte kranio-faciale misdannelser (3,4); men eventuel sammenhæng med epigenetiske forandringer er indtil videre uafklaret.

787

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Epigenetiske faktorer for opståen af sygdom

IN UTERO NUTRITION

GENETICS

MATERNAL FACTORS

DIET

BACTERIA

EPIGENOTYPE (NEW BORN)

AGING

SMOKING

ORAL HEALTH OR DISEASE

EPIGENOTYPE (ADULT)

DISEASE

GENERAL HEALTH OR DISEASE

Fig. 1. Tidslinje for forskellige faktorer, der potentielt kan forårsage epigenetiske forandringer i løbet af livet. (Tillempet efter reference #1). Fig. 1. Timeline for various factors that have the potential to cause epigenetic changes throughout the lifetime. (Adapted from reference #1).

Næringsstoffer spiller en nøglerolle for cellulære funktioner, og der er foretaget undersøgelser af deres virkning på epigenetik og genregulering inden for emner som vordende mødres kost, direkte effekt af specifikke fødeemner på epigenetik, vægttab samt kost som led i cancerbehandling. Et af de mange studier om kost og epigenetik illustrerer tydeligt, hvordan et næringsstof kan fremkalde en meget specifik fænotype: museunger får forskellig pelsfarve afhængigt af, om moderen fodres med normal kost eller kost beriget med metyl. Den metyl-berigede kost gør pelsen brunplettet, fordi der sker forøget metylering af det gen, der regulerer hårpigmentet (5). Folinsyre (folat, et vitamin der især forekommer i mørkegrønne grøntsager, jordbær og asparges), vitamin B6, vitamin B12 og cholin er essentielle næringsstoffer i de universelt forekommende stofskiftereaktioner, der overfører kulstofmolekyler i biosyntetiske processer og dermed er i stand til direkte at påvirke DNA-metyleringen (5,6). Folinsyrens indvirkning på DNA-metylering anses for at være afgørende for progression af en række kroniske sygdomme (7). Insufficient indtagelse af folat under graviditeten er en velkendt risikofaktor for misdannelser, og man mener, at epigenetiske modifikationer indgår i processen, om end den præcise mekanisme ikke er klarlagt (8,9). Andre næringsstoffer som polyfenoler (findes i grøn te) (10), genistein (findes i soyabønner) (11) og sulforafan (findes i broccoli, kål m.v.) (12) indvirker på histonmodificeringer. Kostens betydning for epigenetiske mekanismer er især blevet undersøgt i forbindelse med cancer, og mens visse fødeemner medfører risiko for udvikling af cancer (13), er det påvist, at andre virker beskyttende eller hæmmer cancerudviklingen. Colacino et al. (14) har fundet, at personer, der angiver at have et højt indtag af folat, vitamin B12 og vitamin A, har signifikant mindre metylering af tumorsuppressorgener end personer, der angiver at have et lavt indtag af disse stoffer. Det samme gælder for personer med højt indtag af korsblomstrede grøntsager

788

(broccoli, blomkål, rosenkål) (14). Generelt er folat, grøn te og broccoli stoffer, der er grundigt udforskede som led i behandling af cancer (15-17). DNA-hypometylering (dvs. ringe grad af metylering) forekommer ofte i forbindelse med cancer og er formentlig ensbetydende med forøget ekspression af gener, der er involveret i tumordannelse. Dette fald i DNA-metylering kan hænge sammen med folatmangel (7,18). Næringsmidler kan også påvirke vores sundhed gennem deres indhold af toksiske stoffer som fx arsen, cadmium, nikkel, krom og kviksølv. Cadmium og kviksølv, som findes i fisk, skaldyr, kornprodukter og grøntsager, påvirker DNA-metyleringen, mens nikkel ændrer histonacetyleringen. Det bør bemærkes, at disse virkninger formentlig er vævs- og organspecifikke (14,19). Konceptet om at udnytte næringsmidler i behandling af caries, parodontitis og oral cancer er tiltalende, og resultaterne fra studier om kostens virkning på sygdomme er afgjort lovende. Det er dog vigtigt at huske, at vores viden om kost og epigenetik stammer fra dyreforsøg og undersøgelser in vitro, så det er for nærværende problematisk at drage konklusioner om forhold hos mennesker in vivo. Desuden er der så mange interaktioner imellem forskellige fødemidler og næringsstoffer, at det er yderst vanskeligt at studere specifikke virkninger af enkelte næringsstoffer hos mennesker (20). Det bør også bemærkes, at de doser, der opereres med i undersøgelserne, ofte overstiger, hvad en normal person ville indtage gennem kosten. Aktuelt ved vi meget lidt om, hvilke doser der er nødvendige, og hvor længe de epigenetiske ændringer varer (5). Det komplicerede samspil mellem forskellige næringsstoffer i relation til udvikling eller forebyggelse af cancer er fremragende beskrevet af Ferguson et al. (20). Rygning Cigaretrygning er en risikofaktor for en række sygdomme, fx cancer, kardio-vaskulære sygdomme (21) og inflammatoriske

sygdomme (22), herunder parodontitis. Patienter, der ryger, har værre parodontal status og mangler flere tænder end ikke-rygere (23). Nye undersøgelser tyder på, at DNA-metyleringsgraden for flere gener er anderledes hos parodontitispatienter, der ryger, end hos parodontitispatienter, der ikke ryger (23-25). Tobaksrygning er kraftigt associeret til en række cancerformer, herunder oral cancer (26). Ved inhalering og metabolisk aktivering af carcinogene stoffer fra cigaretrøgen kan selve DNA-sekvensen forandres, og dette kan give anledning til tumordannelse. De carcinogene stoffer kan desuden fremkalde epigenetiske ændringer ved at ændre aktiviteten af enzymer, der indgår i epigenetiske reaktioner, fx histonacetyltransferaser (HATs) og DNMTs (27), hvilket medfører ændret genekspression af tumorsuppressorgener (28). Der er også påvist ændret metylering af gener, der styrer reparation af beskadiget DNA og vedligeholdelse af genomets stabilitet, i orale epitelceller fra rygere sammenlignet med ikke-rygere (29). En meta-analyse af sammenhængen mellem DNA-metylering og cigaretrygning viste, at der var afvigende metyleringsgrad for omkring 7.000 gener i blodprøver fra aktive rygere sammenlignet med ikke-rygere. Et af de mest signifikante gener i den sammenhæng var aryl hydrocarbon receptor (AHR) repressor, som styrer kroppens normale respons over for de polyaromatiske hydrocarboner, der dannes ved cigaretrygning (21). Dette fund er bekræftet i en undersøgelse af mundslimhinden hos rygere og ikke-rygere (30). Det var dog bemærkelsesværdigt, at de fleste fik genetableret et metyleringsmønster, som stort set svarede til ikke-rygernes blot fem år efter et rygestop. Der var dog enkelte DNA-områder, hvor forandringerne i metyleringen persisterede, hvilket tyder på, at tilbagevenden til normal DNA-metylering er locus/genspecifikt og sker med forskellig hastighed afhængigt af gen og væv (21). Forskningsaktiviteten omkring rygning, cancer og epigenetik er meget omfattende, og ovenstående giver kun en lille indblik i området. For særligt interesserede læsere kan en ny oversigtsartikel af Kaur et al. (31) anbefales. Aldring Menneskets aldring er en kompleks proces, som vi endnu ikke kender i detaljer. Den er afhængig af mange faktorer, bl.a. epigenetiske forandringer (32). Undersøgelser af enæggede tvillinger har vist, at tvillinger epigenetisk set er meget ens i de første leveår; men med tiden ændrer deres epigenom sig, og blandt ældre tvillinger er der store forskelle i både DNA-metylering og histonacetylering (33). En sammenligning af det totale DNAmetyleringsmønster i inflammatoriske T-celler hos en nyfødt og en 103-årig viste, at den 103-åriges celler i langt højere grad var umetylerede end den nyfødtes celler (34). Tilsvarende har man ved analyse af hudbiopsier fundet, at der er stor forskel i metyleringsmønstret hos unge og ældre (35). Da umetyleret DNA er ensbetydende med aktivt kromatin og aktiv genekspression, tyder den øgede demetylering på øget proteindannelse. Pal & Tyler (36) har for nylig sammenfattet de aktuelle teorier om aldring og epigenetik og konkluderer, at vores levealder i væsentligt omfang er epigenetisk bestemt og påvirkes af

∕

2020

∕

124

∕

klinisk relevans Epigenetiske forandringer skyldes interne eller eksterne påvirkninger, som ændrer reguleringen af genekspressionen uden at medføre permanente ændringer i arvemassen, dvs. DNA. Epigenetiske forandringer nedarves derfor ikke, de er reversible og kan forebygges. Udforskning af de epigenetiske mekanismer ved sygdomme giver os en bedre indsigt i sygdommenes patogenese og kan føre til nye behandlingsmåder. Undersøgelser af epigenetiske forhold ved orale sygdomme kan også føre til nye diagnostiske metoder, som måske inden for den nærmeste fremtid kan give mulighed for at opdage maligne tilstande på et tidligt tidspunkt.

kost og miljøfaktorer (36). Ændringer i kromatinet påvirker aldringsprocessen ved at eksponere gener, der har med aldring at gøre (36,37). Aldring på cellulært niveau, dvs. en permanent hæmning af cellens normale cyklus som følge af cellestress, anses for at være en væsentlig faktor ved udvikling af sygdomme som cancer, aterosklerose og osteoartritis (38). Aldrende celler udviser generel hypometylering; men der er dog enkelte gener, der er mere metylerede end hos ikke-aldrende celler (39). Heling af beskadiget DNA er et andet aldringsrelateret område, der er epigenetisk betinget. Ændringer i DNA-helingssystemet kan føre til flere DNA-skader, hvorved risikoen for tumordannelse stiger. Ligeledes påvirkes genet for human telomerase revers transcriptase (hTERT), som er vigtigt for opretholdelse af genomets stabilitet (40). Hvis cellen skal reparere skader på den dobbelte helix (double stranded breaks, DSBs), er det nødvendigt, at kromatinet er i en tilgængelig tilstand, så histonmodifikationer spiller formentlig en rolle i processen. Bakterier Indtil videre er bakteriers evne til at inducere epigenetiske forandringer hos værtsorganismen bedst belyst i dyremodeller og in vitro-undersøgelser, hvor der fremkaldes inflammation ved hjælp af bakterier eller bakterietoksiner som fx lipopolysakkarid (LPS). I et af de første studier, der påviste en epigenetisk forbindelse mellem bakterier og fosterudvikling, fandt man DNA-hypermetylering af Igf2-genet efter infektion af mus med Campylobacter rectus. Dette ændrede det epigenetiske mønster og dermed ekspressionen af gener, der styrede fosterudviklingen (41). Fra in vitro-undersøgelser af forskellige celletyper ved man, at toksiner fra Porphyromonas gingivalis påvirker både histonmodificering og DNA-metylering af inflammationsgener (4244). Der er ligeledes påvist epigenetiske forandringer som respons på bakterier (Helicobacter pylori) i forbindelse med mavecancer (45). Det er interessant, at behandling af gingivale epitelceller med to forskellige DNMT-1 inhibitorer (5′ -aza-

789

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel cytidin, (AZA) og 5-aza-2′ -deoxycytidin (DAC)) før eksponering for P. gingivalis medførte signifikant forøget produktion af det pro-inflammatoriske cytokin IL-1α og nedsat produktion af IL-6 og CXCL1. Desuden førte forbehandling med DAC også til forøget produktion af TNF-α (46). Da et tilsvarende eksperiment blev foretaget med Fusobacterium nucleatum, førte forbehandling med AZA til nedsat forekomst af IL-6 og CXL-1, mens forbehandling med DAC ikke førte til ændringer i cytokinproduktionen (46). Martins et al. (47) har også undersøgt effekten af P. gingivalis og F. nucleatum på epigenetiske modifikationer i orale epitelceller, og de fandt nedregulering af DNMT1 og acetylering af histon H3 (47). Disse undersøgelser har også vist et muligt forløb for bakteriers ændring af immunforsvaret via epigenetikken. Kort sagt viser undersøgelserne, at bakterier kan påvirke de epigenetiske mekanismer og derigennem bidrage til inflammation. Det bør dog understreges, at virkningerne er forskellige fra bakterie til bakterie og fra celletype til celletype. EPIGENETISK REGULERING AF IMMUNERESPONSET Kroniske inflammatoriske sygdomme Epigenetikken er stadig dårligt belyst inden for odontologisk forskning, og de fleste rapporter om inflammation, inflammatoriske markører og epigenetisk regulering af immunresponset stammer fra det medicinske område. Inden for odontologien har udforskning af epigenetik og inflammation især været relateret til parodontitis. Parodontitis har flere fællestræk med autoimmune sygdomme som reumatoid artritis (RA), Sjögrens syndrom og systemisk lupus erytematosus (SLE) (48), fx tilstedeværelsen af et stort antal B-celler. Man kan derfor forestille sig, at viden om epigenetiske modifikationer ved disse sygdomme også kan overføres til parodontitis. Undersøgelser af enæggede tvillinger understøtter opfattelsen af, at disse sygdomme har genetiske, epigenetiske og miljømæssige årsager (49). SLE er en autoimmun sygdom, der rammer flere væv og organer som fx hjerte, led, lunger og det hæmatopoietiske system (50). Patienter med SLE har immunceller med dysreguleret genekspression og et andet DNA-metyleringsmønster end raske personer (51). Dertil kommer stærkt nedsat acetylering af histonerne H3 og H4 i T-celler (52). RA er en autoimmun sygdom, hvor immunceller angriber synoviale fibroblaster, hvilket fører til leddestruktion og systemisk inflammation i flere organer (53). Ligesom ved SLE har patienter med RA et andet DNA-metyleringsmønster end raske personer (54). Der er også påvist ændringer i DNA-metylering i immunceller ved to andre autoimmune sygdomme, psoriasis og Sjögrens syndrom (5557). Det synes således veldokumenteret, at der forekommer ændringer i metyleringsmønstret ved kroniske inflammatoriske sygdomme. Fremtidige studier må afklare, hvilke gener der ændres og dermed kan være mål for epigenetisk behandling. Bakterier, der koloniserer tandoverflader, aktiverer en lang række inflammatoriske reaktioner i de gingivale væv, og disse reaktioner påvirkes igen af genetiske og miljømæssige faktorer (58). Et vigtigt led i det initiale forsvar mod bakterier er genkendelse af patogener ved hjælp af Toll like receptors (TLRs). Der er ved parodontitis påvist nedreguleret ekspression af TLR

790

og ændringer i DNA-metylering, hvilket kan lede til øget inflammation og dermed øget modtagelighed for parodontitis (59,60). Aktivering af TLRs starter en kaskade af reaktioner, som fører til aktivering af NFκB, som regulerer udskillelsen af inflammatoriske cytokiner og ekspressionen af TLRs (47,61). Der er påvist dysregulering af NFκB ved kroniske inflammatoriske sygdomme som parodontitis og RA, og dette fører til vævsdestruktion (62,63). Metyleringsmønstret for TLRs er også undersøgt i forbindelse med pulpitis, og der blev fundet højere forekomst af TLR2 og TLR5 i inflammeret pulpavæv end i normalt pulpavæv (64). Desuden var graden af histonmetylering nedsat i inflammerede pulpaceller og -væv (65,66). Det inflammatoriske respons omfatter mange celler og cytokiner, og IL-1, IL-6, TNF-α og INF-γ anses for pro-inflammatoriske cytokiner, mens IL-10, IL-4 og TGF-β anses for anti- inflammatoriske; men IL-10 har dog også en fremmende funktion i immunresponset ved at stimulere produktion af autoreaktive B-celler (B1a celler) (67). Hypometylering og dermed opregulering af genekspressionen i immunceller er påvist for gener, der koder for IL-10 (68), IL-13 (68), IL-4 og IL-6 (69), samt for IFN-regulerede gener (70). Ved parodontitis er der flere cytokiner, fx INF-γ, IL-10 og TNF-α, som har et anderledes metyleringsmønster end hos raske kontrolpersoner (60). INF-γ udviser også afvigende metylering ved pulpitis (65). miRNA’er og inflammation i mundhulen MikroRNA’er (miRNAs) er en gruppe af små, ikke-kodende RNA’er på ca. 22 basepars længde. De regulerer genekspressionen ved at binde sig til den 3’-utranslaterede region på et givet messenger RNA (mRNA). Derved undertrykker de genekspressionen enten ved at nedbryde det pågældende mRNA eller ved at forhindre dets translation (71). I inflammeret pulpavæv har man fundet nedregulering af 34 miRNA’er og opregulering af tre miRNA’er (65). Der er også påvist afvigende regulering af miRNA’er ved Sjögrens syndrom (72). Forskellige miRNA’ers rolle i forbindelse med resorption og regeneration af alveoleknogle er beskrevet i en nyere oversigtsartikel (73). Inflammation i mundhulen i relation til tumorudvikling Ifølge WHO omfatter orale prækankrøse lidelser leukoplaki, erytroplaki, lichen planus og submukøs fibrose (74). Oral lichen planus (OLP) er en inflammatorisk sygdom, hvor de basale epitelceller udsættes for en T-celle-medieret inflammatorisk reaktion. Dette medfører karakteristiske læsioner med forskellige kliniske fænotyper i kindslimhinde, tunge og gingiva (75,76). Oral leukoplaki (OL) defineres som “en hvid forandring, der ikke klinisk eller histopatologisk kan karakteriseres som nogen anden sygdom og ikke er relateret til noget fysisk eller kemisk agens bortset fra tobak” (74). Der er generelt forskel på DNA-metyleringsmønstret i sundt og malignt mundhulevæv. Det er påvist i flere studier (77-79). De epigenetiske mekanismer ved udvikling af oral cancer er yderst komplekse, idet der er påvist både hypo- og hypermetylering af DNA i tumorvæv. DNA-metylering af tumorsuppressorgener slukker for disse gener, mens hypome-

tylering af onkogener (gener der fremmer tumorudvikling) skruer op for disses genekspression. Samlet set fører disse to reaktioner til tumordannelse. DNA-metylering er en reversibel proces, og en celles overgang fra umetyleret til metyleret og vice versa er en yderst velreguleret reaktion. Et af trinene i processen er konversion af 5mC (dvs. hvad vi normalt kalder DNA-metylering) til 5-hydroxymethylcytosine (5hmC). Ved orale planocellulære carcinomer er forekomsten af 5hmC nedsat, mens der er forøget forekomst af 5mC (80). Tab af 5hmC mistænkes for at være en markør for malign transformation af præmaligne læsioner. Der findes kun få studier af DNA-metylering ved OLP, og resultaterne er modstridende. En undersøgelse finder ingen eller meget små forskelle i DNA-metyleringsmønstret hos OLPpatienter og raske kontrolpersoner (81), hvorimod Németh et al. (82) beskriver afvigende metyleringsmønster ved OLP og endnu mere signifikante afvigelser ved OSCC. Endvidere ses, at DNA-metyleringen ved visse loci er ens hos patienter med OLP og OSCC (82). Ved sammenligning af DNA-metyleringsprofilerne ved OSCC og OL fandt man, at disse to sygdomme ved nogle gener har samme DNA-metylering. Desuden fandt man, at tilfælde af OL med risiko for malign transformation havde afvigende promotormetylering ved mange gener (83). Forekomsten af histonacetylering ved præmaligne tilstande er også undersøgt. Dillenburg et al. (84) undersøgte kromatinacetylering og DBS-niveau hos patienter med OLP i relation til resultaterne af behandling. Det viste sig, at dårligt respons på behandling var relateret til høje niveauer af acetylering og DBS. Disse fund åbner mulighed for at identificere patienter, hvor den traditionelle behandling ikke vil give de ønskede resultater, og identificere OLP-patienter med ustabile genomer og dermed forøget risiko for tumorudvikling (84). Hos OLPpatienter har CD4+ T-celler i perifert blod mindre H3-acetylering end hos kontrolpersoner. Denne reducerede acetylering er positivt korreleret til forhøjet HDAC-aktivitet og negativt korreleret til produktion af IL-4 (85). I en undersøgelse af acetylering af histon H3 lysin 9 ved forskellige tilstande fandt man hypoacetylering ved OSCC sammenlignet med oral leukoplaki og normal mundslimhinde. Der var derimod ingen forskel mellem leukoplaki og normal mundslimhinde (86). Flere miRNA’er udtrykkes anderledes hos OLP-patienter end hos raske kontrolpersoner, fx miRNA-27b (87), miRNA-21, miRNA-203 (88) miRNA-146a og miRNA-155 (89). Forekomsten af miRNA varierer ikke blot mellem sunde og syge, men også imellem de enkelte sygdomme, idet der ses forskelle i metylering af miRNA-137 mellem OLP og OSCC og mellem OLP og raske personer (90,91). Disse forskelle i miRNA-metylering ser i øvrigt ud til at være relateret til vævet og alderen (91). FREMTIDSPERSPEKTIVER Resultaterne af denne litteratursøgning viser, at kost, rygning, aldring, bakterier og inflammation påvirker vores sundhedstilstand via epigenetiske mekanismer. Som flere artikler har antydet, åbner dette mulighed for nye behandlingsformer, der kan modvirke disse forandringer. Det er vigtigt at gøre sig klart,

∕

2020

∕

124

∕

at histonmodificeringer og DNA-metylering ikke er adskilte reaktioner, men ofte optræder samtidig, og at deres kombinerede virkninger resulterer i unikke cellulære reaktioner. Det er derfor et udfordrende arbejde at udvikle lægemidler, der er målrettede mod specifikke epigenetiske mekanismer. Betegnelsen epidrugs omfatter ‘‘lægemidler, der hæmmer eller aktiverer sygdomsassocierede epigenetiske proteiner med henblik på at lindre, kurere eller forebygge den pågældende sygdom’’ (92). Aktuelt er brugen af hæmmere af HDAC eller DNA-metylering som behandlingsmuligheder ved parodontitis og andre orale inflammatoriske sygdomme kun sparsomt udforsket (93). Derimod har man flere undersøgelser vedrørende hæmmere af HDAC-enzymer (dvs. de enzymer, der fjerner acetylgrupper på histonerne og dermed ændrer gentranskriptionen) i behandling af cancer, neurodegenerative tilstande og inflammatoriske lidelser som SLE og RA (94). Af særlig odontologisk interesse kan nævnes, at man har undersøgt brug af HDACinhibitorer ved pulpitis, og resultaterne tyder på, at disse inhibitorer i fremtiden kan anvendes som regenerativ behandling af pulpitis (95). Aktuelt er TSA, en HDAC-inhibitor, godkendt som lægemiddel af de amerikanske sundhedsmyndigheder, som også har godkendt HDAC-hæmmeren SAHA til behandling af T-cellelymfom (95). Muligheden for at bruge levnedsmidler i stedet for epidrugs til behandling af sygdom er besnærende, idet mængden af bivirkninger formentlig ville reduceres betydeligt. Et andet vigtigt aspekt ved den epigenetiske forskning er, at der åbnes mulighed for at udvikle nye diagnostiske metoder, der kan identificere patienter på et tidligt stadie af sygdomsudviklingen, eller allerede inden sygdommen opstår hos personer med sygdomsrisiko. Vi bevæger os dermed i retning af sygdomsforebyggelse og personlig medicin. Ved sygdomme i mundhulen er der flere non-invasive metoder til indsamling af materiale til epigenetisk analyse, fx kindslimhindeskrab, gingivalvæske eller spyt. Anvendelse af sådanne non-invasive teknikker kan danne grundlag for fremtidige kliniske tests til identifikation af risikopatienter. KONKLUSIONER Epigenetiske forandringer er reversible og opstår som respons på miljømæssige påvirkninger. Disse forandringer kan finde sted i alle celler i mundhulen og resten af legemet. Såvel opståen af sygdom som opretholdelse af sundhed afhænger af forskellige epigenetiske mekanismer. Denne oversigt viser, at der er store huller i vores viden om epigenetikkens betydning for den orale sundhed. Der er behov for flere undersøgelser vedrørende epigenetiske forhold ved sygdomme i mundhulen, hvis vi skal forbedre diagnostik og behandling af maligne tilstande, herunder stille diagnoser på et tidligere tidspunkt end i dag. TAK FA har opnået støtte fra the Osteology Research Scholarship (Osteology Foundation, Lucern, Schweiz). Til det aktuelle projekt har FA endvidere modtaget støtte fra Irisstipendiet (Iris Jonzén-Sandblom & Greta Jonzén Foundation, Sverige).

791

T â&#x2C6;&#x2022; videnskab & klinik â&#x2C6;&#x2022; oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) EPIGENETICS AND ORAL HEALTH The immune response is influenced by genetic and epigenetic factors, diseases and environmental factors. Epigenetics refers to alterations in the gene expression that are not encoded in the DNA sequence, which result in the remodelling of the chromatin and activation or inactivation of a gene. Studies indicate that factors, such as bacteria, diet, inflammation, age and smoking, have the potential to affect the oral health by altering the epigenome. The aim of this article was to review the literature on epigenetic modifications with respect

to oral health and inflammatory conditions in the oral cavity. Pertinent citations were identified by electronic searches in four bibliographic databases and included articles up to June 2019. In addition, manual searching of bibliographies was undertaken in already identified papers as well as periodontology related journals. The results of this review show that there is a void in the research on epigenetics in relation to oral health and indicate a need for more studies on how environmental factors can influence gene expression in tissues of the oral cavity through epigenetics.

LITTERATUR 1. Wilson AG. Epigenetic regulation of gene expression in the inflammatory response and relevance to common diseases. J Periodontol 2008;79(Supp 8):1514-9. 2. Bird A. DNA methylation patterns and epigenetic memory. Genes Dev 2002;16:6-21. 3. Llena C, Forner L. Dietary habits in a child population in relation to caries experience. Caries Res 2008;42:387-93. 4. Zhang Y, Sun X, Han X et al. Protective effect of folic acid on vulnerability to oxidative stress in dental pulp stem cells of deciduous teeth from children with orofacial clefts. Biochem Biophys Res Commun 2019;516:127-32. 5. McKay JA, Mathers JC. Diet induced epigenetic changes and their implications for health. Acta Physiol 2011;202:103-18. 6. Ducker GS, Rabinowitz JD. Onecarbon metabolism in health and disease. Cell Metab 2017;25:2742. 7. Rampersaud GC, Kauwell GPA, Bailey LB. Folate: a key to optimizing health and reducing disease risk in the elderly. J Am Coll Nutr 2003;22:1-8. 8. Wald NJ, Law MR, Morris JK et al. Quantifying the effect of folic acid. Lancet 2001;358:2069-73. 9. Li H, Wang X, Zhao H et al. Low folate concentration impacts mismatch repair deficiency in neural tube defects. Epigenomics 2020;12:5-18.

792

10. Pandey M, Shukla S, Gupta S. Promoter demethylation and chromatin remodeling by green tea polyphenols leads to re-expression of GSTP1 in human prostate cancer cells. Int J Cancer 2010;126:252033. 11. Li Y, Chen H, Hardy TM et al. Epigenetic regulation of multiple tumor-related genes leads to suppression of breast tumorigenesis by dietary genistein. PLoS One 2013;8:e54369. 12. Myzak MC, Hardin K, Wang R et al. Sulforaphane inhibits histone deacetylase activity in BPH-1, LnCaP and PC-3 prostate epithelial cells. Carcinogenesis 2006;27:811-9. 13. Sapienza C, Issa JP. Diet, nutrition, and cancer epigenetics. Annu Rev Nutr 2016;36:665-81. 14. Colacino JA, Arthur AE, Dolinoy DC et al. Pretreatment dietary intake is associated with tumor suppressor DNA methylation in head and neck squamous cell carcinomas. Epigenetics 2012;7:883-91. 15. Li Y, Buckhaults P, Li S et al. Temporal efficacy of a sulforaphanebased broccoli sprout diet in prevention of breast cancer through modulation of epigenetic mechanisms. Cancer Prev Res 2018;11:451-64. 16. Meeran SM, Ahmed A, Tollefsbol TO. Epigenetic targets of bioactive dietary components for cancer prevention and therapy. Clin Epigenetics 2010;1:101-16. 17. Shukla S, Penta D, Mondal P et al. Epigenetics of breast cancer: clinical status of epi-drugs and

phytochemicals. Adv Exp Med Biol 2019;1152:293-310. 18. Rampersaud GC, Kauwell GP, Hutson AD et al. Genomic DNA methylation decreases in response to moderate folate depletion in elderly women. Am J Clin Nutr 2000;72:998-1003. 19. Torano EG, Garcia MG, FernandezMorera JL et al. The impact of external factors on the epigenome: In utero and over lifetime. Biomed Res Int 2016;2016:2568635. 20. Ferguson LR, Chen H, Collins AR et al. Genomic instability in human cancer: Molecular insights and opportunities for therapeutic attack and prevention through diet and nutrition. Semin Cancer Biol 2015;35(Supp):S5-24. 21. Joehanes R, Just AC, Marioni RE et al. Epigenetic signatures of cigarette smoking. Circ Cardiovasc Genet 2016;9:436-47. 22. Lee J, Taneja V, Vassallo R. Cigarette smoking and inflammation: cellular and molecular mechanisms. J Dent Res 2012;91:142-9. 23. Kinane DF, Stathopoulou PG, Papapanou PN. Periodontal diseases. Nat Rev Dis Primers 2017;3:17038. 24. Cho YD, Kim PJ, Kim HG et al. Transcriptomics and methylomics in chronic periodontitis with tobacco use: a pilot study. Clin Epigenetics 2017;9:81. 25. Martinez de JHC, Villafuerte KRV, Luchiari HR et al. Effect of smoking on the DNA methylation pattern of the SOCS1 promoter in epithe-

lial cells from the saliva of patients with chronic periodontitis. J Periodontol 2019;90:1279-86. 26. Gandini S, Botteri E, Iodice S et al. Tobacco smoking and cancer: a meta-analysis. Int J Cancer 2008;122:155-64. 27. Wang TH, Hsia SM, Shih YH et al. Association of smoking, alcohol use, and betel quid chewing with epigenetic aberrations in cancers. Int J Mol Sci 2017;18:1210. 28. Russo D, Merolla F, Varricchio S et al. Epigenetics of oral and oropharyngeal cancers. Biomed Rep 2018;9:275-83. 29. De Oliveira SRL, Da Silva ICB, Mariz BALA et al. DNA methylation analysis of cancer-related genes in oral epithelial cells of healthy smokers. Arch Oral Biol 2015;60:825-33. 30. Richter GM, Kruppa J, Munz M et al. A combined epigenome- and transcriptome-wide association study of the oral masticatory mucosa assigns CYP1B1 a central role for epithelial health in smokers. Clin Epigenetics 2019;11:105. 31. Kaur G, Begum R, Thota S et al. A systematic review of smoking-related epigenetic alterations. Arch Toxicol 2019;93:2715-40. 32. Lopez-Otin C, Blasco MA, Partridge L et al. The hallmarks of aging. Cell 2013;153:1194-217. 33. Fraga MF, Ballestar E, Paz MF et al. Epigenetic differences arise during the lifetime of monozygotic twins. Proc Natl Acad Sci U S A 2005;102:10604-9.

34. Heyn H, Li N, Ferreira HJ et al. Distinct DNA methylomes of newborns and centenarians. Proc Natl Acad Sci U S A 2012;109:10522-7.

thelia in response to bacterial challenges. Pathog Dis 2015;73:1-6. 47. Martins MD, Jiao Y, Larsson L et al. Epigenetic Modifications of Histones in Periodontal Disease. J Dent Res 2016;95:215-22.

35. Bormann F, Rodriguez-Paredes M, Hagemann S et al. Reduced DNA methylation patterning and transcriptional connectivity define human skin aging. Aging Cell 2016;15:563-71.

48. Berglundh T, Donati M, Zitzmann N. B cells in periodontitis: friends or enemies? Periodontol 2000 2007;45:51-66.

36. Pal S, Tyler JK. Epigenetics and aging. Sci Adv 2016;2:e1600584.

49. Surace AEA, Hedrich CM. The Role of epigenetics in autoimmune/inflammatory disease. Front Immunol 2019;10:1525.

37. O’Sullivan RJ, Kubicek S, Schreiber SL et al. Reduced histone biosynthesis and chromatin changes arising from a damage signal at telomeres. Nat Struct Mol Biol 2010;17:1218-25.

50. Relle M, Weinmann-Menke J, Scorletti E et al. Genetics and novel aspects of therapies in systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev 2015;14:1005-18.

38. Childs BG, Gluscevic M, Baker DJ et al. Sensecent cells: an emergin target for diseases of ageing. Nat Rev Drug Discov 2017;16:718-35.

51. Hedrich CM. Epigenetics in SLE. Curr Rheumatol Rep 2017;19:58.

39. Cruickshanks HA, McBryan T, Nelson DM et al. Senescent cells harbour features of the cancer epigenome. Nat Cell Biol 2013;15:1495-506.

52. Hu N, Qiu X, Luo Y et al. Abnormal histone modification patterns in lupus CD4+ T cells. J Rheumatol 2008;35:804-10. 53. McInnes IB, Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2011;365:2205-19.

40. Li Y, Zhou G, Bruno IG et al. Transient introduction of human telomerase mRNA improves hallmarks of progeria cells. Aging Cell 2019;18:e12979.

54. Liu Y, Aryee MJ, Padyukov L et al. Epigenome-wide association data implicate DNA methylation as an intermediary of genetic risk in rheumatoid arthritis. Nat Biotechnol 2013;31:142-7.

41. Bobetsis YA, Barros SP, Lin DM et al. Bacterial infection promotes DNA hypermethylation. J Dent Res 2007;86:169-74.

55. Han J, Park SG, Bae JB et al. The characteristics of genome-wide DNA methylation in naive CD4+ T cells of patients with psoriasis or atopic dermatitis. Biochem Biophys Res Commun 2012;422:15763.

42. Diomede F, Thangavelu SR, Merciaro I et al. Porphyromonas gingivalis lipopolysaccharide stimulation in human periodontal ligament stem cells: role of epigenetic modifications to the inflammation. Eur J Histochem 2017;61:2826.

56. Bolstad AI, Skarstein K. Epidemiology of Sjogren’s Syndrome-from an oral perspective. Curr Oral Health Rep 2016;3:328-36.

43. Larsson L, Thorbert-Mros S, Rymo L et al. Influence of epigenetic modifications of the interleukin-10 promoter on IL10 gene expression. Eur J Oral Sci 2012;120:14-20.

57. Altorok N, Coit P, Hughes T et al. Genome-wide DNA methylation patterns in naive CD4+ T cells from patients with primary Sjogren’s syndrome. Arthritis Rheumatol 2014;66:731-9.

44. Takai R, Uehara O, Harada F et al. DNA hypermethylation of extracellular matrix-related genes in human periodontal fibroblasts induced by stimulation for a prolonged period with lipopolysaccharide derived from Porphyromonas gingivalis. J Periodontal Res 2016;51:508-17.

58. Kornman KS. Mapping the pathogenesis of periodontitis: a new look. J Periodontol 2008;79(Supp 8):1560-8. 59. Benakanakere M, Abdolhosseini M, Hosur K et al. TLR2 promoter hypermethylation creates innate immune dysbiosis. J Dent Res 2015;94:183-91.

45. Huang FY, Chan AO, Rashid A et al. Helicobacter pylori induces promoter methylation of E-cadherin via interleukin-1beta activation of nitric oxide production in gastric cancer cells. Cancer 2012;118:4969-80.

60. Larsson L, Thorbert-Mros S, Lopez-Lago A et al. Expression of TET2 enzyme indicates enhanced epigenetic modification of cells in periodontitis. Eur J Oral Sci 2016;124:329-33.

46. Drury JL, Chung WO. DNA methylation differentially regulates cytokine secretion in gingival epi-

∕

2020

∕

124

∕

61. De Oliveira NFP, Andia DC, Planello AC et al. TLR2 and TLR4 gene promoter methylation status during chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2011;38:975-83. 62. Dev A, Iyer S, Razani B et al. NF-kappaB and innate immunity. Curr Top Microbiol Immunol 2011;349:115-43. 63. Abu-Amer Y. NF-kappaB signaling and bone resorption. Osteoporos Int 2013;24:2377-86. 64. Kearney M, Cooper PR, Smith AJ et al. Epigenetic approaches to the treatment of dental pulp inflammation and repair: Opportunities and Obstacles. Front Genet 2018;9:311 65. Hui T, Wang C, Chen D et al. Epigenetic regulation in dental pulp inflammation. Oral Dis 2017;23:228. 66. Segal T, Salmon-Divon M, Gerlitz G. The heterochromatin landscape in migrating cells and the importance of H3K27me3 for associated transcriptome alterations. Cells 2018;7:205. 67. Larsson L, Rymo L, Berglundh T. Sp1 binds to the G allele of the1087 polymorphism in the IL-10 promoter and promotes IL-10 mRNA transcription and protein production. Genes Immun 2010;11:181-7. 68. Zhao M, Tang J, Gao F et al. Hypomethylation of IL10 and IL13 promoters in CD4+ T cells of patients with systemic lupus erythematosus. J Biomed Biotechnol 2010;2010:931018. 69. Mi XB, Zeng FQ. Hypomethylation of interleukin-4 and -6 promoters in T cells from systemic lupus erythematosus patients. Acta Pharmacol Sin 2008;29:105-12. 70. Imgenberg-Kreuz J, Sandling JK, Almlof JC et al. Genome-wide DNA methylation analysis in multiple tissues in primary Sjogren’s syndrome reveals regulatory effects at interferon-induced genes. Ann Rheum Dis 2016;75:2029-36. 71. Filipowicz W, Bhattacharyya SN, Sonenberg N. Mechanisms of post-transcriptional regulaton by microRNAs: are the answers in sight? Nat Rev Genet 2008;9:10214. 72. Reale M, D'Angelo C, Costantini E et al. MicroRNA in Sjogren’s Syndrome: Their potential roles in pathogenesis and diagnosis. J Immunol Res 2018;2018:7510174. 73. Asa’ad F, Monje A, Larsson L. Role of epigenetics in alveolar bone resorption and regeneration around periodontal and peri-

implantitis tissues. Eur J Oral Sci 2019;127:477-93. 74. Kramer IR, Lucas RB, Pindborg JJ et al. Definition of leukoplakia and related lesions: an aid to studies on oral precancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978;46:518-39. 75. Olson MA, Rogers RS, Bruce AJ. Oral lichen planus. Clin Dermatol 2016;34:495-504. 76. Crincoli V, Di Bisceglie MB, Scivetti M et al. Oral lichen planus: update on etiopathogenesis, diagnosis and treatment. Immunopharmacol Immunotoxicol 2011;33:1120. 77. Piyathilake CJ, Bell WC, Jones J et al. Pattern of nonspecific (or global) DNA methylation in oral carcinogenesis. Head Neck 2005;27:1061-7. 78. Jithesh PV, Risk JM, Schache AG et al. The epigenetic landscape of oral squamous cell carcinoma. Br J Cancer 2013;108:370-9. 79. Morandi L, Gissi D, Tarsitano A et al. CpG location and methylation level are crucial factors for the early detection of oral squamous cell carcinoma in brushing samples using bisulfite sequencing of a 13-gene panel. Clin Epigenetics 2017;9:85. 80. Jawert F, Hasseus B, Kjeller G et al. Loss of 5-hydroxymethylcytosine and TET2 in oral squamous cell carcinoma. Anticancer Res 2013;33:4325-8. 81. Bediaga NG, Marichalar-Mendia X, Aguirre-Urizar JM et al. Global DNA methylation: uncommon event in oral lichenoid disease. Oral Dis 2014;20:821-6. 82. Németh CG, Röcken C, Siebert R et al. Recurrent chromosomal and epigenetic alterations in oral squamous cell carcinoma and its putative premalignant condition oral lichen planus. PLoS One 2019;14:e0215055. 83. Abe M, Yamashita S, Mori Y et al. High-risk oral leukoplakia is associated with aberrant promoter methylation of multiple genes. BMC Cancer 2016;16:350. 84. Dillenburg CS, Martins MA, Almeida LO et al. Epigenetic modifications and accumulation of DNA double-strand breaks in Oral Lichen Planus lesions presenting poor response to therapy. Medicine (Baltimore) 2015;94:e997. 85. Shen J, Yin C, Jiang X et al. Aberrant histone modification and inflammatory cytokine production of peripheral CD4+ T cells in patients with oral lichen planus. J Oral Pathol Med 2019;48:136-42.

793

T â&#x2C6;&#x2022; videnskab & klinik â&#x2C6;&#x2022; oversigtsartikel 86. Webber LP, Wagner VP, Curra M et al. Hypoacetylation of acetylhistone H3 (H3K9ac) as marker of poor prognosis in oral cancer. Histopathology 2017;71:278-86. 87. Zhang WY, Liu W, Zhou YM et al. Altered microRNA expression profile with miR-27b down-regulation correlated with disease activity of oral lichen planus. Oral Dis 2012;18:265-70. 88. Danielsson K, Wahlin YB, Gu X et al. Altered expression of miR-21, miR-125b, and miR-203 indicates

794

a role for these microRNAs in oral lichen planus. J Oral Pathol Med 2012;41:90-5.

lesion from oral brushing. J Craniomaxillofac Surg 2015;43:1494500.

89. Arao TC, Guimaraes AL, de Paula AM et al. Increased miRNA-146a and miRNA-155 expressions in oral lichen planus. Arch Dermatol Res 2012;304:371-5.

91. Dang J, Bian YQ, Sun JY et al. MicroRNA-137 promoter methylation in oral lichen planus and oral squamous cell carcinoma. J Oral Pathol Med 2013;42:315-21.

90. Morandi L, Gissi D, Tarsitano A et al. DNA methylation analysis by bisulfite next-generation sequencing for early detection of oral squamous cell carcinoma and highgrade squamous intraepithelial

92. Ivanov M, Barragan I, IngelmanSundberg M. Epigenetic mechanisms of importance for drug treatment. Trends Pharmacol Sci 2014;35:384-96.

93. Larsson L, Castilho RM, Giannobile WV. Epigenetics and its role in periodontal diseases: a stateof-the-art review. J Periodontol 2015;86:556-68. 94. Mau T, Yung R. Potential of epigenetic therapies in non-cancerous conditions. Front Genet 2014;5:438. 95. Duncan HF, Smith AJ, Fleming GJ et al. Epigenetic modulation of dental pulp stem cells: implications for regenerative endodontics. Int Endod J 2016;49:431-46.

ANNONCE

Tandsundhed Uden Grænser er en NGO, der arbejder for at forbedre tandsundheden og tandhygiejnen for børn i verdens fattige lande. I løbet af få år har Tandsundhed Uden Grænser opnået markante resultater: Færre børn med tandpine, meget mindre caries, større fremmøde og bedre indlæring i skolerne. Du kan støtte TUGs arbejde via tug-dk.org

Colosseum Tandlægerne Karin Kornø Rasmussen på børnetandklinikken på Vestbredden. Foto: TUG 2019

HJERTET BANKER FOR BØRNENE COLOSSEUM-KLINIKKERNE I PARTNERSKAB MED TANDSUNDHED UDEN GRÆNSER

Karin Kornø Rasmussen på forundersøgelsesprojekt i Guatemala. Foto: TUG 2019

Colosseum Tandlægerne er Nordens største kæde af tandlægeklinikker og er kendetegnet ved sit fokus på kvalitet og et stærkt fagligt fællesskab. Men der er også et tredje tandhjul, som driver kæden – nemlig en mangeårig tradition for velgørende arbejde. Colosseum Tandlægerne ejes af schweiziske Jacobs AG, hvis fulde udbytte går til Jacobs Foundation, som er en af verdens største velgørende fonde og har til formål at sikre, at børn og unge i hele verden får de bedst mulige læringsvilkår. Siden etableringen har fonden investeret mere end 5 milliarder kroner i forskning og uddannelse for børn. Jacobs Foundations stærke værdier er et vigtigt fundament for Colosseum Tandlægerne i Danmark, og hos Colosseum er formålet ikke kun at levere tandpleje i højeste kvalitet, men også at give tilbage til de lokale samfund og engagere sig i velgørenhedsarbejde for børn og unge. Partnerskab med Tandsundhed Uden Grænser ”Et af de velgørende formål, der går på tværs af vores klinikker, og som vi er særlig stolte af, er vores samarbejde med den danske humanitære organisation Tandsundhed Uden Grænser. Vi er hovedpartner med Tandsundhed Uden Grænser, som alle vores klinikker bidrager til.

Vi har valgt at danne parløb med Tandsundhed Uden Grænser, fordi de har et DNA, der ligger tæt på Colosseums. Tandsundhed uden Grænser arbejder for at forbedre livsmulighederne for børn i verdens fattigste lande, og børn og unges vilkår er således det bærende element – ligesom det er hos Colosseum” – udtaler Colosseum Danmarks CEO, Jens Mondrup. Dentalmission i Palæstina Colosseum bidrager med mandskab og materialer til Tandsundhed Uden Grænsers missioner ude i verden. Et af de projekter, som Colosseum har bidraget med, er Tandsundhed Uden Grænsers dentalmission i Palæstina. Her har tandlægerne Karin Kornø Rasmussen og Stine Martoft deltaget som frivillige tandlæger. De har bl.a. udført forebyggende tandpleje og undervist i betydningen af daglig tandbørstning. Projektet har givet flotte resultater med 39% færre tilfælde af caries og et fald i skolefraværet på 19%. Projektet har også

sundhedspolitiske mål. Det er blandt andet at øge fokus på vigtigheden af at uddanne tandfagligt personale til forebyggende arbejde og at få tandsundhed ind i den nationale sundhedspolitik. Guatemala; store huller i tandsundheden Karin Kornø Rasmussen har også været med Tandsundhed Uden Grænser i Guatemala. Her deltog hun i en undersøgelse af skolebørns tandsundhed. Karin besøgte fem skoler, hvor hun sammen med en guatemalansk tandlæge undersøgte 150 skolebørn fra 2.,4. og 6. klasse. Undersøgelsen viste, at 95% af de screenede børn havde huller i tænderne og 81% havde blødninger fra tandkødet. Der blev således fundet store huller i tandsundheden, og der blev dokumenteret et massivt behov for at støtte op om bedre tandsundhed – især blandt de fattigste børn. ”Formålet med det humanitære arbejde er at øge livskvaliteten for børn i fattige områder, men vores engagement giver også Colosseum-medarbejderne et større livsindhold, og det er endnu en grund til at vi engagerer os i partnerskaber, som det vi har med Tandsundhed Uden Grænser. ” – slutter Jens Mondrup

Colosseum Dental Group er Europas førende leverandør af tandlægeydelser. Colosseums hovedaktionær er Jacobs AG. Med sine investeringer i Colosseum har Jacobs engageret sig langsigtet i tandlægebranchen. 100% af det økonomiske udbytte i Jacobs AG går til velgørende formål via velgørenhedsorganisationen Jacobs Foundation, der støtter forskning i børn og unges udvikling på globalt plan. I Danmark er der nu over 200 medarbejdere på 14 Colosseumklinikker, og flere er på vej. Interesserede klinikejere kan kontakte udviklingsansvarlig Lars Buchardt for mere information: lars.buchardt@colosseumklinikken.dk

∕

2020

∕

124

∕

795

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Efter flere årtiers kliniske og molekylærbiologiske undersøgelser er patogenesen for caries stadig ufuldstændigt belyst. Nye undersøgelser tyder på, at caries ud over livsstilsfaktorer også kan forårsages af fejl i det medfødte immunsystem. Der kan fx være tale om mutationer i generne PRH1 og PRH2, der koder for sure prolinrige proteiner. Sådanne mutationer hæmmer kontrollen med den orale mikrobiota. Allele variationer i PRH1 og PRH2 kan prædisponere for cariesudvikling og kan danne grundlag for inddeling af caries i subtyper, der er afhængige af henholdsvis immundefekter og livsstilsfaktorer. Der findes også højvirulente subtyper af Streptococcus mutans, som kan svække immunforsvaret og øge risikoen for cariesudvikling og systemisk sygdom. Der er undersøgelser i gang, som skal belyse udvikling af caries og andre kroniske sygdomme på tværs af generationer via epigenetiske forhold forårsaget af miljøpåvirkninger. En dybere forståelse af både genetiske og epigenetiske forhold vil være et skridt på vejen mod udvikling af personlig medicin mod caries.

EMNEORD

Genetics | epigenetics | chronic disease | innate immunity | microbiota

Korrespondanceansvarlig forfatter: NICKLAS STRÖMBERG nicklas.stromberg@umu.se

796

Caries kan betragtes som en defekt i det medfødte immunforsvar NICKLAS STRÖMBERG, professor, odont.dr., Department of Odontology/ Cariology, Umeå Universitet og region Västerbotten, Sverige Accepteret til publikation den 27. juli 2020 Tandlægebladet 2020;124:796-805

aries dentalis er verdens mest udbredte kroniske sygdom, idet der er ca. tre milliarder voksne og 600 millioner børn, som har ubehandlet caries (1,2). Traditionelt betragter man caries som en tilstand, der er relateret til livsstil og socio-økonomisk status og forårsages af dårlig mundhygiejne og hyppig indtagelse af sukker, hvilket selekterer for Streptococcus mutans og andre syredannende bakterier. Der er imidlertid også indicier på, at genetiske forhold spiller en rolle. Dette underbygges af ældre tvillingeundersøgelser (3) og af Vipeholm-undersøgelserne, hvor det viste sig, at 20 % af forsøgspersonerne trods et stort indtag af slik ikke udviklede caries, hvilket kunne tyde på genetisk bestemt resistens (4). I den vestlige verden er der mange cariesfri personer og samtidig 10-15 % højrisikoindivider, som har recidiverende caries trods lav risikoprofil for sukkerindtag og mundhygiejne, og dette tyder også på, at genetiske faktorer har en potentiel rolle i cariesudviklingen (5,6) (Faktaboks 1). Identifikation af sammenhængene mellem sunde hhv. syge fænotyper, genetik (variationer i DNA-sekvenser) og epigenetik (miljøpåvirkede modifikationer af DNA-strukturen) er første skridt på vejen til personlig oral medicin (Fig. 1, Faktaboks 2) (7-10). DNA udgør hovedbestanddelen af kromosomer og gener og bærer koder for den genetiske information ved hjælp af sekvenserne af de fire nukleotider: cytosin [C], guanin [G], adenin [A] og thymin [T]. Ved genetisk associeret sygdom vil der være forskelle i DNA-sekvenser mellem syge og raske personer (7,8), mens epigenetik handler om, hvordan miljøet påvirker genekspressionen uden at ændre på DNA-sekvensen (9,10). Den genetiske kode er fordelt på gener, der koder for proteiner med specifikke funktioner. Hvert gen omfatter to alleler, et

fra hver af forældrene, og DNA-sekvensen kan ændres gennem mutationer (single-nucleotide polymorphisms, SNPs). Hvis en SNP ændrer et proteins aminosyresekvens, er det muligt, at proteinets fænotypiske funktioner også ændrer sig. Genotypen er på den måde knyttet til en fænotype via et proteinmønster. Det er dog ikke så ligetil at forbinde en cariesfænotype med en tilsvarende genotype. Det humane genom indeholder omkring 15 millioner SNP’er, og aktiv caries hænger sandsynligvis sammen med flere specifikke kombinationer af SNP’er samt epigenetiske mekanismer (fx DNA-metylering). Den videnskabelige litteratur har ikke fundet nogen entydig arvegang for caries, og caries har været associeret med et stort antal alleler, mutationer og posttranslationelle polymorfismer (11-17). En konservativ fortolkning tyder på en multigen prædisposition, som involverer utallige genetiske og andre polymorfismer, der hver især kun indebærer en beskeden relativ risiko. Dette peger i retning af en multifaktoriel livsstilsafhængig sygdom, der ikke kan udredes genetisk på en klinisk relevant måde. Det er nødvendigt at identificere det gen, der forårsager selve sygdommen og ikke blot dens sekundære og tertiære konsekvenser (18). Årsagen kan imidlertid sagtens være polygen. Der er derfor behov for at identificere alleler eller mutationer, der kan forudsige fremtidig cariesudvikling, at inddele caries i forskellige kausale subtyper, at identificere primære patogenetiske mønstre og afvigelser herfra samt at bestemme, hvordan genetiske markører kan anvendes til personlig oral medicin. FREMSKRIDT OG FALDGRUBER I CARIESFORSKNINGEN Der har været anvendt flere forskellige metoder til undersøgelse af genetiske markører for caries. Med genomsekventeringsteknik (genome-wide association study, GWAS) kan man screene op til 15 millioner SNP’er eller mutationer for association til caries eller andre polygene sygdomme (7,17); men metoden har desværre flere potentielle ulemper. Da der er tale om en tværsnitsundersøgelsesmetode, kan der ikke drages konklusioner vedrørende årsagssammenhænge, der som bekendt kræver prospektive undersøgelser. Dertil kommer, at de statistiske metoder kræver større antal prøver, når antallet af SNP’er stiger, og derfor bliver populationerne ofte mere heterogene med hensyn til alder og etnicitet. Endelig kan de enkelte polymorfismer tilsammen kun forklare en mindre del af sygdomsforekomsten, og SNP’er fanger kun en lille del af den humane variation (7). En anden strategi er at koncentrere indsatsen omkring specifikke gener, der koder for medfødt eller adaptiv immunitet, fx er der i spyttet både medfødte immunologiske faktorer og adaptive faktorer som sekretorisk IgA) (15,18). En mulig fordel ved denne strategi er, at den giver mulighed for at studere bestemte gener i prospektive undersøgelser af små populationer, der er homogene med hensyn til fx alder og etnicitet. Endvidere kan man afdække mutationsmønstre og underliggende mekanismer. I en undersøgelse af denne type har man gjort det overraskende fund, at biallelisk variation af generne PRH1 og PRH2, som koder for det sure prolinrige protein (PRP), kan anvendes til at forudsige en cariesudvikling over fem år og inddele caries i undergrupper efter livsstil og immundefekter (15) (Fig. 2).

∕

2020

∕

124

∕

FAKTABOKS 1

Genetics and epigenetics may solve FACT BOX 1: GENETICS AND EPIGENETIC caries dilemmas

• Dental care accounts for 5% of total health expenditures. • Chronic caries infection confers a general health risk. • High-risk individuals present with recurrent caries. • High-risk individuals respond poorly to standard prevention. • Secondary caries is the major reason for failure of operative treatment. • Classification is based on age and location, but not on etiology. • Past caries predicts future caries better than traditional biomarkers. • Lifestyle markers show weak relative risk values. • Fluoride has plausible side-effects related to neurophysiological development. • Uniform distribution of prevention to low- and high-risk individuals.

I den ovennævnte undersøgelse blev 452 unge mennesker fulgt, fra de var 12, til de blev 17 år, og man fandt, at biallelisk variation af PRH1 og PRH2 kunne inddele populationen i fænotyper med høj (P4a), moderat (P6) og lav (P1) cariesfore-

797

T â&#x2C6;&#x2022; videnskab & klinik â&#x2C6;&#x2022; oversigtsartikel

FAKTABOKS 2 Glossary DNA

Deoxyribonucleic acid is a molecule composed of two polynucleotide chains that coil aroundeach other into a double helix carrying the genetic information or code. The nucleotides contain a phosphate group, a sugar (deoxyribose), and four nitrogen-containing nucleobases: cytosine (C), guanine (G), adenine (A), and thymine (T).

Chromosome

A DNA molecule containing part or all of the genetic material (genome) of an organism.

Chromatin

The nucleoprotein material of chromosomes that consists of DNA and proteins, such as the histones that pack the DNA into a compact form, fitting into the cell nucleus.

Gene

A small section of DNA in the genome that encodes proteins.

Allele

A variant form of a given gene.

PRH1, PRH2 The Proline-Rich Protein Haelll Subfamily 1 and 2 genes on chromosome 12, position 13.2 (12p13.2), which encode the acidic proline-rich proteins (aPRPs).

798

Genome

All of the genetic material in an organism, both coding (exome) and non-coding (introne).

Exome

All exons in the genome, where an exon is any encoding part of the gene.

SNPs

Single-nucleotide polymorphisms (mutations in DNA).

Genotype

An organism's genetic set-up.

Phenotype

An organism's observable, physically expressed characteristics based on the genotype.

Genetics

The study of genes and their heredity - here focusing on caries susceptibility and resistance genes or alleles.

Epigenetics

The study of environmentally induced changes in gene expression and function via modification of the DNA structure but not its sequence.

CRISPR

Clustered regularly interspaced short palindromic repeats present in the genome of bacteria, which can be used to edit or change genes in humans.

Innate immunity

Immediate host defensive responses against microbes or other threats.

Adaptive immunity

Learned host defensive responses against micromes and other threats.

Inflammasome

An intracellular multiprotein complex that detects pathogenic microorganisms and other stressors, and directly activates a cascade of defensive mechanisms, including proinflammatory cytokines.

Saliva inflammasome

Here standing for a hypothetical multiprotein complex in saliva that detects pathogenic microorganisms and, similar to the inflammasome, activates a cascade of host defensive mechanisms.

Pattern recognition

The ability to recognize "self from nonself" and to guide appropriate host defensive responses based on thes recognition. PRPs and DMBT1 are examples of pattern recognition molecules.

PRPs

Proline-rich proteins family of salivary acidic PRPs (aPRPs) encoded by PRH1 and PRH2, and basic (bPRPs) and basic glycosylated PRPs (gPRPs) encoded by PRB1-4. The six encoding genes are clustered on chromosome 12p 13:2.

Major aPRP variants

Allelic aPRP variants Pa, Db, PIF (PRH1), and PRP1 and PRP2 (PRH2). Abbrevations are Pa, Parotid acidic, Db, Double band, PIF, Parotid Isoelectric Focusing, and PRP1/2, Proline-Rich Phosphoprotein 1/2 variant proteins.

DMBT1

Deleted in Malignant Brain Tumors 1 (or salivary agglutinin, Gp-340, SALSA).

Commonsal bacteria

Bacteria that colonize and co-exist with humans, without causing harm.

Pathogenic bacteria

Bacteria that harm humans. If such bacteria appear to colonize and co-exist with humans, they are referred to as commonsal pathogens.

Adhesin

Bacterial cell surface component that facilitates adhesion to other cells or surfaces.

SpaP

Surface protein adhesin P (or P1, AgI/II, PAc) expressed by S. mutans.

Cnm, Cbm

Collagen binding adhesins expressed by S. mutans.

komst (15) (Fig. 3). Unge med P4a fænotypen (immundefekt, Db, PIF, PRP1, PRP2) udviklede mere caries uanset livsstil og forekomst af S. mutans og på trods af ekstra fluoridbehandling i ungdomstandplejen. P4a fænotypen omfatter ca. 7 % af befolkningen. Fænotypen P1 (P4a-negativ, livsstilstype) hang derimod sammen med dårlig mundhygiejne, hyppigt sukkerindtag og infektion med S. mutans, men affødte ejendommeligt nok ikke ekstra ordination af fluorid. Disse resultater tyder på, at de behandlende tandlæger uden at kende til de genetiske forhold alligevel identificerede den genetiske immundefekt-type som særligt cariesaktiv og derfor ordinerede ekstra fluorid. I øvrigt kan oplyses, at unge med fænotypen P6 (PRH1, PRH2) udviklede caries i forbindelse med infektion med laktobaciller. IMMUNDEFEKTER SVÆKKER MØNSTERGENKENDELSEN OG KONTROLLEN MED DEN ORALE MIKROBIOTA Salivas medfødte og adaptive immunsystemer bidrager til den orale sundhed og beskytter mod caries. Man kan betragte spyttet som en slags inflammasom (se ordliste, Faktaboks 2). Mønstergenkendelsesmolekylerne PRPs og DMBT1 (se ordliste, Faktaboks 2) og multi-proteinkomplekser (fx sekretorisk IgA, laktoferrin og kollektinerne SP-A og -D) er i stand til at aktivere en kaskade af reaktioner, som kan forsvare værtsorganismen mod mikrober og andre trusler (Fig. 4, Faktaboks 2).

klinisk perspektiv Undersøgelser af det humane genom og den orale mikrobiota rummer nøglen til fremtidig personlig oral sundhedsfremme. Tidlig genetisk identifikation af personer med høj risiko for caries kan give mulighed for personligt tilpasset profylakse, inden læsioner udvikles, mens cariesfri personer og personer med lav risiko har mulighed for selv at holde sig sygdomsfri. Genetiske markører kan også skelne mellem kausale cariessubtyper, der kræver nye og intensive profylaksetiltag (immundefekt-type), antimikrobielle stoffer (højvirulent type) eller blot traditionel egenomsorg (livsstilstype). Øget viden om immundefekter og virulensfaktorer vil give anledning til udvikling af nye medikamenter eller probiotika, og epigenetisk udredning af miljøfaktorer kan forøge vores forståelse af forudsætningerne for caries og oral sundhed over flere generationer.

Den polymorfe familie af sure PRP’er (aPRPs), som PRH1 og PRH2 koder for, og basiske glykosylerede PRP’er, som PRB1-4 koder for, udgør 50-70 % af spyttets proteiner

Genetik og epigenetik på tværs af generationer

Fig. 1. Genetiske (variationer i DNA-sekvenser) og epigenetiske (strukturelle modifikationer af DNA som følge af miljøpåvirkninger) forhold på tværs af generationer hænger sammen med sunde og syge fænotyper. A. Cariesfænotyper i tre generationer og B. de tilsvarende genotyper. Det caries-associerede allel (rød) nedarves fra far til datter, og begge udtrykker cariesfænotypen. Men cariesallelet udtrykkes ikke hos datterens børn, fordi miljøpåvirkninger medfører epigenetisk metylering af DNA. Det er altså både genetiske (DNA-sekvens) og epigenetiske (miljøpåvirkninger), der former fænotypen og den familiære forekomst af caries. C. Et gen med to alleler og polymorfi af enkelte nukleotider (SNP’er) eller mutationer. SNP’erne ændrer aminosyresekvensen (a1a2, osv.) og kan dermed potentielt ændre proteinets struktur og funktion. Genotype og fænotype kan defineres ved hjælp af nukleotid- og aminosyresubstitutioner, der afviger fra en referencesekvens. Fig. 1. Transgenerational genetics (DNA sequence variation) and epigenetics (environment-induced DNA structural modifications) are linked to healthy and disease phenotypes. A. Caries phenotypes in three generations and B. their corresponding genotypes. The caries-associated allele (red) is inherited by the daughter from the father, both of whom express the caries phenotype. However, the caries allele is silenced in the daughter’s offspring by environment-induced epigenetic methylation of the DNA. Accordingly, both genetics (DNA sequence) and epigenetics (environmental input) shape the phenotype and the family history of caries. C. A gene with two alleles and single-nucleotide polymorphisms (SNPs) or mutations. The SNPs alter the amino acid sequence (a1a2, etc.) and thus potentially change the protein’s folding and function. The genotype and phenotype can be defined by the nucleotide and amino acid substitutions that differ from a reference sequence.

∕

2020

∕

124

∕

799

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Cariessubtyper

Fig. 2. Cariessubtyperne type 1 (livsstilsafhængig) og type 2 (immundefektafhængig) blev karakteriseret ved hjælp af human PRH1 og PRH2 profilering, og type 3 (virulensafhængig) ved hjælp af genetisk profilering af S. mutans (15, 16). En rask person med en kommensal mikrobiota (grøn) og få cariogene arter eller kloner (rød) kan transformeres til en cariesfænotype gennem overvækst af cariogene og syretolerante bakterier som følge af hyppigt sukkerindtag og dårlig mundhygiejne (caries 1). Denne tilstand kan reverteres gennem forbedret egenomsorg. Højrisikopatienter med recidiverende caries og immundefekt cariestype (caries 2) og manglende kontrol over den kommensale orale mikrobiota (rød) som følge af tab af PRP- og DMBT1-medieret mønstergenkendelse har behov for intensiveret profylakse, inden læsionerne opstår, eller behandling med nye behandlinger som probiotika, bakteriel substitution eller passiv immunisering. En højrisikotilstand kan også opstå på grund af infektion med højvirulente S. mutans-fænotyper (fx Cnm- og SpaP B subtype B-1-positive stammer), som kan kolonisere de inderste pionerlag i biofilmen. Disse patienter kan have behov for antimikrobiel behandling (fx med klorhexidin) og passiv immunterapi. De tre cariessubtyper (livsstil, immundefekt og virulens) svarer til de tre klassiske plakhypoteser (henholdsvis den økologiske, den uspecifikke og den specifikke). Fig. 2. The lifestyle (type 1) and immunodeficiency (type 2) subtypes of caries were resolved by human PRH1 and PRH2 profiling, and the virulence subtype (type 3) by S. mutans genetic profiling (15, 16). A healthy individual with a commensal microbiota (green) and few cariogenic species or clones (red) can be transformed into a caries phenotype through enrichment of cariogenic and acid-tolerant bacteria due to frequent sugar intake and poor oral hygiene (caries 1). This condition can be reversed by self-care prevention. High-risk individuals with recurrent caries, and with the immunodeficiency type of caries (caries 2) with loss of PRP- and DMBT1-mediated pattern recognition and control of the commensal oral microbiota (red), require intensified prevention before lesions develop, or treatment with novel supplementary, probiotic, or passive immune therapies. High-risk situations may also result from infection with high-virulence S. mutans phenotypes (such as Cnm- and SpaP B subtype B-1-positive strains), which, in the case of Cnm, may colonize the inner pioneer layer of the biofilm. These individuals may require antimicrobials, such as chlorhexidine, and passive immunotherapy to heal. The lifestyle, immunodeficiency, and virulence subtypes of caries correspond to the classic ecological, unspecific, and specific plaque hypotheses, respectively.

(15) (Fig. 4). aPRPs er involveret i tændernes homeostase, adhæsion og bortskaffelse af kommensale og patogene bakterier, neutralisering af toksiske stoffer samt smagsperception. Endvidere danner aPRPs en proteinfilm på tænderne, som beskytter mod bakterielle syrer og letter adhæsion af kommensale bakterier. I saliva danner aPRPs bioaktive peptider (fx RGRPQ), der påvirker streptokokkers fænotype (19). De vigtigste allelvarianter af aPRP er Pa, Db og PIF (PRH1) samt PRP1 og PRP2 (PRH2). Disse varierer på individniveau med få aminosyrer, men kan potentielt påvirke de ovenfor nævnte egenskaber (15). DMBT1 (også kaldet agglutinin) er et mucinhybridprotein med domæner for polymerisering (ZP), cellulære funktioner (CUB), glykosylering (SID) og interaktion med sekretorisk IgA og andre proteiner, som indgår i spyttets medfødte eller adaptive immunsystem (20) (Fig. 4). DMBT1 er også i stand til møn-

800

stergenkendelse af mikroorganismer (pattern recognition, se ordliste, Faktaboks 2) og kan dermed styre et immunsvar med neutralisering af og kontrol med en lang række kommensale og patogene bakterier. På individniveau findes fire varianter af DMBT1 (I-IV), og ekspression af variant I falder sammen med øget cariesfølsomhed (14,21). Den immundefekte fænotype P4a udviser forholdsvis høj cariesudvikling og samtidig meget lavt niveau for DMBT1-medieret adhæsion af S. mutans (15). Dette tyder på en immundefekt i kombination med tab af mønstergenkendelse for aPRP og DMBT1, formodentlig på grund af DMBT1 variant I, og dermed manglende evne til at kontrollere den orale mikrobiota. Man har dog endnu ikke identificeret alle de komponenter, der indgår i PRP- og DMBT1-medierede immunreaktioner, og man ved heller ikke, hvilke mutationer, der er bestemmende for, om fænotypen bliver sund eller syg (Fig. 4).

DEN S. MUTANS-RELATEREDE, HØJVIRULENTE CARIESSUBTYPE Der er to hovedspor inden for den mikrobiologiske udforskning af caries (1). I det ene spor undersøger man S. mutans som en kommensal cariespatogen bakterie; men det er endnu ikke lykkedes at identificere subtyper, kloner eller virulensfaktorer, der kan forklare de store individuelle forskelle i cariesudviklingen. I det andet spor udforsker man hele spektret af syredannende og syretolerante arter, der kan associeres med forekomst og udvikling af caries (22). I den tidligere omtalte femårige undersøgelse af 452 unge mennesker studerede man genetiske variationer i bl.a. adhæsiner fra S. mutans i relation til cariesudvikling og fandt, at S. mutans omfatter biotyperne A, B og C, der er indbyrdes forskellige med hensyn til SpaP-adhæsin (med affinitet for DMBT1) samt cariogen profil og adfærd (16) (Tabel 1). Desuden kan hver S. mutans-biotype udtrykke et Cnm- eller Cbm-adhæsin med affinitet for collagen og DMBT1. Adhæsin-biotypen SpaP B (især subtype B-1) og Cnm-fænotyperne er associeret med forholdsvis høj cariogenitet. Endvidere er SpaP B- og Cnm-fænotypernes bindingsstyrke til DMBT1 og saliva positivt korreleret til de individuelle cariesniveauer, hvilket tyder på, at stærk binding hæmmer de immunreaktioner, der medieres af DMBT1.

Biotype

SpaP adhesin

Cariogenicity Subtype

Low

High B-1

Low

Virulence

Cnm

Tabel 1. Streptococcus mutans biotyper samt cariogene forhold og virulenstræk (16). Table 1. Streptococcus mutans biotypes and cariogenic and virulence traits (16).

I løbet af den femårige forsøgsperiode var hver af de unge forsøgsdeltagere typisk koloniseret med en enkelt dominerende fænotype (SpaP A, B eller C og Cnm eller Cbm). Omkring 6 % af personerne var inficeret med S. mutans Cnm-fænotypen (16). Denne fænotype angives også at hænge sammen med systemisk risiko for endocarditis og slagtilfælde (23,24), idet Cnm-adhæsinet hæmmer de collagenepitoper, der eksponeres ved sårheling i endotel og andre væv (23). Det er værd at bemærke, at tandtab på grund af kronisk infektion og inflammation udgør en risikofaktor for hjerte-kar-sygdomme

Karakteristika for den genetiske og den livsstilsafhængige cariessubtype

Fig. 3. 452 unge mennesker blev fulgt fra 12-årsalderen til 17-årsalderen (15). De fundne karakteristika for høj (P4a), moderat (P6) og lav (P1) cariesfænotype tyder sammen med adfærden på, at det drejer sig om immundefektafhængige og livsstilsafhængige cariessubtyper. Den genetisk bestemte immundefektafhængige cariesfænotype (P4a) udviser høj carieserfaring, og cariesudviklingen er uafhængig af livsstil og infektionsstatus, men afhænger af ortodontisk behandling og DMBT1-immunitet. Den livsstilsafhængige P1 fænotype udviser modsatte karakteristika. Grafen til højre viser, at sukkerindtag og mundhygiejne udelukkende relaterer til den livsstilsafhængige cariestype, mens der kun ordineres fluorid til børn/unge med den genetisk bestemte immundefektafhængige cariestype. Fig. 3. A total of 452 adolescents were followed from 12-17 years of age (15). The summary characteristics of the high (P4a), moderate (P6), and low (P1) caries phenotypes and their behaviours suggest immunodeficiency and lifestyle subtypes of caries. The genetic immunodeficiency caries phenotype (P4a) exhibits high caries experience, and caries development that is independent of lifestyle or infection status, but dependent on orthodontic treatment and DMBT1 immunity. The lifestyle P1 phenotype exhibits opposite characteristics. The plot on the right shows that sugar intake and oral hygiene are uniquely associated with the lifestyle type of caries, whereas fluoride is clinically prescribed only to children with the genetic immunodeficiency type of caries.

∕

2020

∕

124

∕

801

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel (25), og at denne risiko kan forværres ved både den S. mutansrelaterede og den immundefekte cariestype. GENETISKE OG EPIGENETISKE STUDIER Hvor genetiske undersøgelser søger at identificere gener og arvegange, der koder for cariesfølsomhed, er epigenetiske undersøgelser optaget af, hvordan miljøfaktorer påvir-

ker genekspression og -funktion via modificering af DNA’s struktur (fx metylering af nukleotider) eller konfiguration (fx organisering af kromatin) (7-10). Disse sammenhænge analyseres især ved hjælp af markører for DNA-metylering (epigenome-wide association studies, EWASs). Epigenetiske virkninger kan nedarves over flere generationer, så moderens eller faderens mønster overføres til børnene. Under gravidi-

Hypotese: Spyt betragtet som et inflammasom

Fig. 4. A. PRP- og DMBT1-medieret mønstergenkendelse af kommensale og patogene bakterier (gul) for værtsorganismens medfødte (blå) og adaptive (brun) immunrespons inden for et hypotetisk spytinflammasom. Funktionstab ved den immundefekte P4a cariestype kan opstå via forudsigelige mutationer (rød) i forskellige komponenter i spytinflammasomet. Tab af DMBT1- og PRP-medieret mønstergenkendelse kan opstå via tab af specifikke SID/SRCR-enheder i DMBT1 variant I og den allele aPRP-sammensætning af P4a fænotypen. Det humane leukocytantigen (HLA) og histokompatibilitetskomplekset (MHC) kan påvirke og regulere dele af spytinflammasomet. B. Illustration af aPRP-proteinet og de vigtigste PRH1, PRH2 allelvarianter Db, Pa , PIF, PRP1 og PRP2, som afviger ved nogle få aminosyresubstitutioner eller ved en 21-aminosyre acid tandemgentagelse; endvidere ses individuelle forskelle (plettede område i to personers elektroforesemønster). Desuden ses det multifunktionelle peptid RGRPQ (ArgGlyArgProGln), som udskilles fra aPRPs ved bakteriel proteolyse og efterligner det peptidsignal, som streptokokker bruger (blå cirkel). aPRP-varianterne indeholder flere PQ (ProGln, rød kasse) adhæsionssteder for kommensale bakterier. C. Multidomæneproteinet DMBT1 afbildes som et fiskenet med medfødte (fx laktoferrin, og kollektinerne SP-A og -D) og adaptive (sekretorisk IgA) immunproteiner, som kan neutralisere mikroorganismer. Endelig ses western blots med spytmønstre for størrelsesvarianterne I-IV af DMBT1- samt DMBT1-regioner, der undergår variationer (copy number variation, cnv) på SID/SRCR-domæner. Forkortelser: SRCR, scavenger receptor cysteine-rich domæne; SID, SRCR-interspersed domæne; CUB, C1r/C1s, urchin embryonic growth factor og bone morphogenetic protein-1-domæne; ZP, zona pellucida-domæne. Fig. 4. A. PRP- and DMBT1-mediated pattern recognition of commensal and pathogenic bacteria (yellow) for host innate (blue) and adaptive (brown) immune responses within a hypothetical saliva inflammasome. Loss of function of the immunodeficiency P4a caries type may arise from predictive mutations (red) in various components of the saliva inflammasome pathway. Loss of DMBT1- and PRP-mediated pattern recognition may arise from the lack of specific SID/SRCR repeats in DMBT1 variant I, and the allelic aPRP composition of the P4a phenotype. The human leukocyte antigen (HLA) and major histocompatibility complex (MHC) may influence and regulate portions of the saliva inflammasome. B. Illustration of the aPRP protein and major PRH1, PRH2 allelic variants Db, Pa , PIF, PRP1, and PRP2, which differ in a few amino acid substitutions or in a 21-amino acid tandem repeat, and between individuals (dotted part of the electrophoresis pattern for two individuals). Also shown is the multifunctional peptide RGRPQ (ArgGlyArgProGln), which is released from aPRPs by bacterial proteolysis and mimics the peptide signals used by streptococcal cells (blue circle). The aPRP variants contain multiple PQ (ProGln, red box) adhesion sites for commensal bacteria. C. The DMBT1 multidomain protein is depicted as polymerized into a fishnet with innate (e.g. lactoferrin, and collectins SP-A and -D) and adaptive (secretory IgA) immunity proteins that neutralize microbes. The individual saliva patterns of DMBT1 size variants I-IV from western blots are shown, as well as DMBT1 regions subject to copy number variation (cnv) of SID/SRCR repeat domains. Abbreviations: SRCR, scavenger receptor cysteine-rich domain; SID, SRCR-interspersed domain; CUB, C1r/C1s, urchin embryonic growth factor and bone morphogenetic protein-1 domain; ZP, zona pellucida domain.

802

teten kan moderens mønstre desuden påvirke fostrets genotype og fænotype. Epigenetikken udstyrer os kort sagt med redskaber til at undersøge og kontrollere opståen og udvikling af sundhed og sygdomme, herunder caries, tidligt i livet og på tværs af generationer (9,10). Eksponering for miljøpåvirkninger som fx kemikalier, lægemidler, stress, ernæring og infektion tidligt i livet kan prædisponere for sygdomme som cancer, diabetes, fedme og neurologiske og aldersrelaterede forandringer i voksenlivet (9,10). Forskere er begyndt at undersøge, hvordan cariesudvikling kan programmeres i barndommen eller fostertilværelsen via miljømæssige, epigenetiske forhold, som er knyttet til ernæring, toksiske stoffer og mikrobiota (26); men den epigenetiske odontologiske forskning er endnu på et tidligt stadie, og man mangler at identificere kausative gener og epigenetiske mekanismer, som fremmer eller hæmmer disse gener. DE KLASSISKE PLAKHYPOTESER OG DE NYE CARIESSUBTYPER Den immundefekt-relaterede cariestype stemmer overens med den non-specifikke plakhypotese, da de begge understreger, at sygdommen forårsages af forøget mængde af eller ubalance (dysbiose) i den kommensale orale mikrobiota (Fig. 2). Denne subtype kan hænge sammen med svigtende kontrol med visse kommensale streptokokker, som fx de caries-associerede nonmutans streptokokker (27). Den højvirulente S. mutans-relaterede subtype stemmer til gengæld overens med den specifikke plakhypotese og berettiger brugen af antimikrobielle midler som klorhexidin. Endelig stemmer den livsstilsrelaterede cariestype overens med den økologiske plakhypotese, idet cariesudvikling forud-

sætter mange belastninger i form af dårlig mundhygiejne, hyppig indtagelse af sukker og infektion med S. mutans. På den måde kan alle tre plakhypoteser være sande. Det afhænger af cariestypen og værtsorganismens genetiske beredskab. ORTODONTI SOM MODEL FOR CARIES Et af problemerne inden for cariesforskningen er, at man mangler eksperimentelle modeller, der tillader hurtig cariesudvikling. Der er ingen dyreeksperimentelle modeller, der kan efterligne menneskets cariessubtyper. Men i forbindelse med ortodontisk behandling ses en cariesudvikling, der er langt hurtigere (6-12 måneder) end i populationer med lav cariesforekomst (3-5 år) (15,28). Anbringelse af brackets på cariesfrie flader fremmer opståen af caries. Sammenlignet med unge med subtypen P1 (livsstilscaries) har unge med subtypen P4a (immundefekt-typen) fire gange så stor risiko for cariesudvikling de første fem år efter behandling med fast apparatur (15) (Tabel 2). Det skal bemærkes, at unge med subtypen P1 og ortodontisk apparatur havde betydeligt mindre cariesudvikling end P1-gruppen som helhed, idet de responderede positivt på det profylakseprogram, de fik tilbudt i behandlingsperioden (Tabel 2). Dette understreger, at kvaliteten af spyttets immunologiske virkninger i biofilmen har større betydning for cariesudvikling efter ortodontisk behandling end plakophobning per se. KONKLUSIONER OG FREMTIDIGE UDFORDRINGER Den genetiske og epigenetiske æra kan bane vejen for en individualiseret oral sundhedspleje. Vi er godt i gang med at definere specifikke mønstre af alleler og mutationer, der kan forudsige fremtidig cariesudvikling, og dette vil gøre det muligt at identificere personer med høj eller lav cariesrisiko og tilrette individuelle profylaktiske tiltag i overensstemmelse hermed.

Tabel 2. Høj (4a), moderat (P6) og lav (P1) caries fænotyper med eller uden behandling med ortodontiske brackets (15). Table 2. High (P4a), moderate (P6), and low (P1) caries phenotypes with or without treatment with orthodontic multibrackets (15).

∕

2020

∕

124

∕

803

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel De sundhedsøkonomiske gevinster ved at satse på egenomsorg for personer med dokumenteret lav risiko kan gøre det muligt at tilføre øgede resurser til personer med dokumenteret høj cariesrisiko og genetisk bestemt risiko for orale og systemiske sygdomme. Genetisk profilering vil gøre det muligt at inddele caries i forskellige kausale subtyper. Vi antager, at den immundefektrelaterede cariestype vil kræve intens profylakse, inden læsionerne dannes, eller brug af nyudviklede immunoterapeutika. Derimod kan den højvirulente, S. mutans-afhængige cariestype have gavn af behandling med antimikrobielle midler (fx klorhexidin eller antibiotika) eller passiv immunterapi. Livsstilsafhængig caries kan måske holdes i skak med forbedret egenomsorg. Det kan således være en god idé at revurdere de traditionelle forebyggende tiltag for hver cariessubtype. Nærmere udredning af immundefekterne PRH1, PRH2 og dmbt1 på molekylært niveau med fokus på kausale mutationer kan skabe grundlag for udvikling af en ny generation af diagnostiske og terapeutiske hjælpemidler, der kan holde caries under kontrol. Fremtiden kan måske byde på neonatal diagnostik, immunsupplerende behandling med de bioaktive peptider PRP og DMBT1 eller passiv immunterapi mod non-mutans streptokokker (8,29). Genkirurgi ved hjælp af CRISPR er en kontroversiel metode, men kan blive nyttig i fremtiden, især hvis den immundefekte cariestype viser sig at føre til generel modtagelighed for infektioner (30). Dybere indsigt i virulensmekanismerne hos S. mutans vil føre til nye antimikrobielle behandlingsmuligheder. Nærmere

karakterisering af den orale mikrobiota – især streptokokkerne og laktobacillerne – vil gøre det muligt at afdække humane og bakterielle genetiske profiler (31) og familiære mønstre for cariesudvikling og oral sundhed. Identifikation af en universelt gavnlig kernegruppe af arter i den orale mikrobiota kan styrke diagnostikken af sunde forhold og skabe mulighed for at behandle med probiotika eller erstatte skadelige organismer med uskadelige (32). Fx kan man forestille sig en dag at bruge en narresut til at overføre en gavnlig flora til spædbarnets mund og dermed forhindre infektion med S. mutans Cnm patogener, som er associeret med øget cariesforekomst og systemisk sygdomsrisiko i barneårene (33). Genetisk sekventering af familiemedlemmer med og uden caries kan måske afsløre de gener og mekanismer, der primært er årsager til immundefekter hos enkeltindivider og inden for familier (7,8). Endvidere vil epigenetiske studier afsløre, hvordan miljøfaktorer påvirker genotypen, fænotypen og responset på behandling (9,10). Evnen til at aktivere gener, der koder for resistens, og slukke for gener, der øger cariesmodtageligheden, ved hjælp af epigenetiske eller andre miljømæssige mekanismer kan skabe forebyggelsesstrategier, der rækker over flere generationer. Generelt kan genetisk og epigenetisk kortlægning føre til udvikling af personlig oral medicin. Det kræver dog, at yderligere detailundersøgelser karakteriserer de gener, epigenetiske mekanismer og miljøfaktorer, der er involverede i sygdoms udviklingen.

ABSTRACT (ENGLISH) REVISITING DENTAL CARIES AS A PRIMARY INNATE IMMUNODEFICIENCY Despite several decades of clinical and molecular biology studies, the pathogenesis of dental caries remains elusive. New translational investigations suggest that, in addition to the effects of lifestyle, recurrent caries may be caused by inborn errors of innate immunity. Such errors include mutations in the acidic proline-rich protein genes PRH1 and PRH2, which may impair control of the oral microbiota. PRH1 and PRH2 allelic variation predicts prospective caries development,

804

and allows characterization of caries into immunodeficiency and lifestyle subtypes. Additionally, high-virulence subtypes of Streptococcus mutans, which can inhibit immunity, coincide with caries development and risk for systemic dissemination and diseases. Emerging studies are also addressing trans- and inter-generational programming of dental caries and other chronic diseases through epigenetic effects from environmental exposures. An enhanced understanding of both genetics and epigenetics may pave the way for personalized oral medicine.

LITTERATUR 1. Selwitz RH, Ismail AI, Pitts N B . D e n t a l c a r i e s . L a n c et 2007;369:51-9.

11. Werneck RI, Mira MT, Trevilatto PC. A critical review: an overview of genetic influence on dental caries. Oral Dis 2010;16:613-23.

2. Listl S, Galloway J, Mossey PA et al. Global economic impact of dental diseases. J Dent Res 2015;94:1355-61.

12. Vieira AR, Maritza ML, GoldsteinMcHenry T. Genome wide scan finds suggestive caries loci. J Dent Res 2008;87:435-9.

3. Boraas JC, Messer LB, Till MJ. A genetic contribution to dental caries, occlusion, and morphology as demonstrated by twins reared apart. J Dent Res 1988;67:1150-5.

13. Nordlund Å, Johansson I, Källestål C et al. Improved ability of biological and previous caries multimarkers to predict caries disease as revealed by multivariate PLS modelling. BMC Oral Health 2009;9:28.

4. Krasse B. The Vipelolm Dental Caries Study: Recollections and reflections 50 years later. J Dent Res 2001;80:1785-8.

14. Jonasson A, Eriksson C, Jenkinson HF et al. Innate immunity glycoprotein gp-340 variants may modulate human susceptibility to dental caries. BMC Infect Dis 2007;7:57.

5. Källestål C. The effect of five years´ implementation of cariespreventive methods in Swedish high-risk adolescents. Caries Res 2005;39:20-6.

15. Strömberg N, Esberg A, Sheng N et al. Genetic- and lifestyle-dependent dental caries defined by the acidic proline-rich protein genes PRH1 and PRH2. EBioMedicine 2017;26:38-46.

6. NATIONELLA PROGRAMOMRÅDET (NPO) FÖR TANDVÅRD. Nationell arbetsgrupp (NAG) – Behandling av okontrollerad kariessjukdom. Rapport 2020. 7. Gonzaga-Jauregui C, Lupski JR, Gibbs RA. Human genome sequencing in health and disease. Annu Rev Med 2012;63:35-61.

16. Esberg A, Sheng N, Mårell L et al. Streptococcus mutans adhesion biotypes that match and predict individual caries development. EBioMedicine 2017;24:205-15.

8. Seleman M, Hoyos-Bachiloglu R, Geha RS et al. Uses of next-generation sequencing technologies for the diagnosis of primary immunodeficiencies. Front Immunol 2017;8:847.

17. Haworth S, Shungin D, Van der Tas JT et al. Consortium-based genome-wide meta-analysis for childhood dental caries traits. Hum Mol Gen 2018;27:3113-27. 18. Maródi L, Casanova JL. Novel primary immunodeficiencies relevant to internal medicine; novel phenotypes. J Intern Med 2009;266:502-6.

9. Feinberg AP. The role of epigenetics in human disease prevention and mitigation. N Engl J Med 2018;378:1323-34 10. Cavalli G, Heard E. Advances in epigenetics link genetics to the environment and disease. Nature 2019;578:489-99.

∕

2020

∕

124

∕

19. Drobni M, Olsson I-M, Eriksson C et al. Multivariate design and evaluation of a set of RGRPQ-derived innate immunity peptides. J Biol Chem 2006;281:15164-71. 20. Reichhardt MP, Holmskov U, Meri S. SALSA – A dance on a slippery floor with changing partners. Mol Immunol 2017;89:100-10. 21. Polley S, Louzada S, Forni D et al. Evolution of the rapidly mutating human salivary agglutinin gen (DMBT1) and population subsidence strategy. Proc Natl Acad Sci U S A 2015;112:5105-10. 22. Teng F, Yang F, Huang S et al. Prediction of early childhood caries via spatial-temporal variations of oral microbiota. Host Cell Microbe 2015;18:296-306. 23. Nakano K, Hokamura K, Taniguchi N et al. The collagen-binding protein of Streptococcus mutans is involved in haemorrhagic stroke. Nat Commun 2011;2:485. 24. Watanabe I, Kuriyama N, Miyatani F et al. Oral Cnm-positive Streptococcus mutans expressing collagen binding activity is a risk factor for cerebral microbleeds and cognitive impairment. Sci Rep 2016;6:38561. 25. Vedin O, Hagström E, Gallup D et al. Periodontal disease in patients with chronic coronary heart disease: Prevalence and association with cardiovascular risk factors. Eur J Prev Cardiol 2015;22:771-8.

27. de Soet JJ, Nyvad B, Kilian M. Strain-related acid production by oral streptococci. Caries Res 2000;34:486-90. 28. Ren Y, Jongsma MA, Mei L et al. Orthodontic treatment with fixed appliances and biofilm formation – a potential public health threat? Clin Oral Invest 2014;18:1711-8. 29. Tokuhara DT, Alvarez B, Mejima M et al. Rice-based oral antibody fragment prophylaxis and therapy against rotavirus infection. J Clin Invest 2013;123:3829-38. 30. Scott DA, Zhang F. Implications of human genetic variation in CRISPR-based therapeutic genome editing. Nat Med 2017;23:1095-101. 31. Gomez A, Espinoza JL, Harkins DM et al. Host genetic control of the oral microbiome in health and disease. Cell Host Microbe 2017;223:269-78. 32. Blanton L, Barratt MJ, Carbonneau MR et al. Childhood undernutrition, the gut microbiota, and microbiota-directed therapeutics. Science 2016;352:1533. 33. Hesselmar B, Sjöberg F, Saalman R et al. Pacifier cleaning practices and risk of allergy development. Pediatric 2013;131:e1829-37.

26. Barman M, Murray F, Bernardi AI et al. Nutritional impact on immunological maturation during childhood in relation to the environment (NICE): a prospective birth cohort in northern Sweden. BMJ Open 2018;8:e022013.

805

Giv hver patient mulighed for at opnå uovertruffen biofilmkontrol1,2,* Ukontrolleret biofilm kan udsætte enhver for risiko3

Fig. 1 Penetration

Orale biofilm er komplekse, velorganiserede bakteriesamfund, der lever overalt i munden på tænderne, tungen, kinderne og tandkødet. Akkumulering af biofilm, der fører til dysbiose, anses for at være hovedsagen til almindeligt forekommende orale sygdomme som caries og tandkødssygdomme samt problemer med tandsten og dårlig ånde. Kontrolleres biofilmen ikke, kan man være i farezonen. Så hvordan kan den kontrolleres?

Ubehandlet biofilmmasse

Biofilmmasse behandlet med Dual-Zinc + arginin

Oral biofilm er udstyret med visse forsvarsmekanismer, der gør det svært at kontrollere dem. En af forsvarsmekanismerne er syntesen af ekstracellulære polysakkarider (EPS), som mange bakterier udskiller.

EPS

Et nærbillede af EPS: EPS får bakterierne til at klistre sammen og beskytter biofilmen mod antibakterielle angreb.

Colgate Total®, formuleret med Dual-Zinc + arginin, bryder disse stoffer op og giver således adgang til øget penetration og retention af zink i biofilmen, hvilket disrupter biofilmen, reducerer biomassen og hæmmer bakteriegenvæksten og i sidste ende sikrer uovertruffen kontrol af biofilmen. Denne tredelte fremgangsmåde er dokumenteret af følgende laboratorieundesøgelser:

1 Unik penetration dybt ind i biofilmen Argininen i Colgate Total® griber ind i de ekstracellulære polysakkarider og destabiliserer biofilmen. Dette baner vejen for, at zinken kan trænge ind og akkumuleres dybt inde i biofilmen, hvor den kan udøve sin antibakterielle effekt. Visualisering af zinkpenetration og -retention er bekræftet med billeder fra massespektrometri af in vitro-biofilm i spyt. Figur 1 viser resultaterne af in vitro-undersøgelser1,2 af, hvordan Colgate Total® med Dual-Zinc + arginin trænger dybt ind i biofilmmassen i spyt og aflejrer større koncentrationer af den antibakterielle zink end ved ubehandlet kontrol. Ligesom ved termisk kortlægning – jo kraftigere farverne er, desto højere er zinkkoncentrationen.

100 %

Øget zinkkoncentration

Effektiv biofilmkontrol er den vigtigste forebyggelsesstrategi til at opretholde en sund mund.

Trænger langt ind i biofilmen og afsætter store koncentrationer af zink1,*,†

2 Disruption af biofilm for at reducere biofilmmassen Når først de er trængt ind i biofilmen, begynder DualZinc + arginin at disrupte biofilmens arkitektur. Dette er påvist i et in vitro-studie, hvor en biofilm blev behandlet med en opløsning af en traditionel fluoridtandpasta eller Colgate Total® med Dual-Zinc + arginin. Resultaterne kan ses på Figur 2, der viser, at Dual-Zinc + arginin nedbryder biofilmen med en statistisk signifikant reduktion i den tilbageværende biofilmasse (62 %) efter 12 timer2.

Fig. 2 Disruption Ubehandlet biofilmmasse Biofilmmasse behandlet med Dual-Zinc + arginin

Disrupter biofilmen og reducerer dermed biomassen væsentligt2,*,‡

3 Hæmning af bakteriegenvækst over tid For at vise at Colgate Total® med Dual-Zinc + arginin sikrer en konstant lav biofilmmasse, blev der foretaget et in vitro-studie. Efter påføring af forskellige typer tandpastaopslemninger på den bakterielle biofilm kunne der ved konfokal mikroskopi måles mængden af genvækst af bakterierne efter en 12-timers periode. Resultatet på Figur 3 viser, at en tandpasta med DualZinc + arginin giver mindre genvækst af bakterier efter 12 timer vs. en traditionel fluoridtandpasta.2,*

Uovertrufne resultater med Colgate Total® vs. en almindelig fluoridtandpasta Plak

Fig. 3 Hæmning Fluorid

Giv hver patient mulighed for at opnå uovertruffen biofilmkontrol med Colgate Total® og hjælp dem med at begrænse de orale udfordringer som plak, gingivitis, tandsten og dårlig ånde.5-7

Dual-Zinc + arginin

Gingivitis

30,1 %

reduktion

40,1 %

Dårlig ånde

Disse in vitro-studier understøtter, at Colgate Total® med Dual-Zinc + arginin er med til at kontrollere biofilmen ved på unik vis at penetrere, disrupte og hæmme biofilm i 12 timer.

Overlegne kliniske resultater#,* Colgate Total® med Dual-Zinc + arginin gør det muligt at opnå uovertruffen kontrol of biofilmen*,1, 2. Et in vitro-studie viser, at Colgate Total® er yderst effektiv til at kontrollere bakterier i hele munden. Kliniske fund har vist op til 41 % større reduktion end det, der opnås ved kun at børste med en almindelig fluoridtandpasta.4

reduktion

Tandsten

Hæmning af bakteriegenvækst efter 12 timer2,*,§

26,3 %

30,8 %

reduktion

Colgate Total® er en sofistikeret måde at sikre en generel sund mund ved proaktivt at kontrollere og beskytte mod bakterievækst på 100 % af mundens overflader: tænder, tunge, kinder og tandkød.†† Ved at anbefale Colgate Total® til dine patienter vil de opnå en uovertruffen grad af biofilmkontrol1,2,†† og dermed en generelt sundere mund.

Desuden har flere kliniske studier kunnet bekræfte signifikant bedre kontrol af plak, gingivitis, tandsten og dårlig ånde vs. en almindelig ikke-antibakteriel natriumfluoridtandpasta.5-7

* Colgate Total® giver uforlignelig tilførsel, penetration og retention in vitro af zink ved brug af arginin-teknologi til reduktion af biomasse vs. en kontroltandpasta med zink. † Billeder af spyt taget med massespektroskopi fra 10-dages biofilm behandlet én gang med tandpastaskum og dyrket igen natten over under en konstant flow af kunstigt spyt (10 ml/t). ‡ Konfokale billeder af spyt påvist fra 40-timers biofilm dyrket in vitro under flow og derefter behandlet én gang i 2 minutter med vandkontrol (øverst) eller Dual-Zinc + arginin (nederst). § Billeder af bakterielle biofilm efter én behandling med enten en ikke-antibakteriel fluoridtandpasta eller Dual-Zinc + arginin tandpastaskum efterfulgt af endnu 12-timers dyrkning. # Vs. en ikke-bakteriel natriumfluoridtandpasta. ^ Statistisk signifikant reduktion vs. en ikke-antibakteriel fluoridtandpasta. †† Vs. en ikke-antibakteriel fluoridtandpasta. Referencer: 1. Manus L, et al. J Clin Dent 2018;29(Spec Iss A)A10–19. 2. Daep C, et al. August 2019, data i arkiv. 3. Sanz et al, J Clin Periodontol. 2017;44(Suppl 18):S5–S11. 4. Prasad K et al, J Clin Dent 2018;29 (Spec Iss A). 5. Delgado E, et al. J ClinDent 2018;29(Spec lss A)A33-40. 6. Seriwatanachai & Mateo, sept 2016, data on file. 7. Hu D, et al. J Clin Dent 2018;29 (Spec Iss A) A41-45.

www.colgateprofessional.dk www.colgatetalks.com

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Parodontitis kendetegnes ved inflammatoriske processer i parodontiet som svar på bakterieansamling på tanden. Hos nogle individer fører den kroniske inflammation til tab af bindevævsfæste og kæbeknogle. Det er en kompleks sygdom, hvis forløb påvirkes af såvel det genetiske grundmateriale som senere opståede lokale ændringer i arvemassen (epigenetiske ændringer). Betegnelsen epigenetik anvendes om ikke-arvelige kemiske ændringer af DNA. Disse ændringer fører til strukturelle ændringer af kromatinet og aktivering eller inaktivering af gener. De tre store epigenetiske mekanismer er DNA-metylering, histonmodifikationer og mikroRNA. Gennem de seneste 10 år er der publiceret flere studier vedrørende epigenetikkens funktion og rolle ved parodontitis. Formålet med den aktuelle oversigtsartikel er at give en aktuel oversigt over forskningen inden for dette område.

EMNEORD

Periodontitis | epigenomics | DNA methylations | histones | microRNAs

Korrespondanceansvarlig sidsteforfatter: LENA LARSSON lena.larsson@odontologi.gu.se

808

Epigenetikkens rolle ved parodontitis FARAH ASA’AD, postdoc, ph.d., Institute of Odontology, The Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Göteborg, Sverige Rebecca Greberg, Institute of Odontology, The Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Göteborg, Sverige LENA LARSSON, bitr lektor, docent, Department of Periodontology, Institute of Odontology, The Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Göteborg, Sverige Accepteret til publikation den 4. september 2019 Tandlægebladet 2020;124:808-15

ARODONTITIS er en destruktiv sygdom, der induceres af bakteriel biofilm og rammer tændernes støttevæv (1). Biofilmen består hovedsagelig af Gram-negative, anaerobe eller mikroaerofile bakterier, der kan kolonisere de subgingivale væv (2,3). Den bakterielle biofilm fremkalder et inflammatorisk værtsrespons, som kan påvirkes af en række forhold, herunder genetiske og epigenetiske faktorer (4-6). Epigenetik omhandler ændringer i genekspressionen, som ikke er bestemt af DNA-sekvensen (7,8), fx kemiske ændringer af DNA og de dertil knyttede histoner (pakkeproteiner), som fører til remodellering af kromatinstrukturen og aktivering eller inaktivering af et gen (9,10). Den indtil videre bedst udforskede epigenetiske mekanisme er DNA-metylering, som indebærer kovalent binding af en metylgruppe i position 5’ på basen cytosin (5mC) og reguleres af DNA-metyltransferaser (DNMT) (7,11). DNA-metylering medfører passivisering af genet (12). En anden type af epigenetiske ændringer er posttranslatorisk modifikation af histoner, som er de DNA-associerede proteiner, der er ansvarlige for kromatinstrukturen (dvs. nukleosomerne). Histoner kan acetyleres eller metyleres; acetyleringen reguleres af histonacetyltransferaser (HAT), som tilføjer acetylgrupper til histonerne, og histondeacetylaser (HDAC), som fjerner acetylgrupperne (13). Metylering af histoner reguleres af histonmetyltransferaser og -demetylaser (14). Histonacetylering hænger sammen med aktivering af transskription (15), mens histonmetylering fører til ændret genekspression, fx aktiv transskription eller repression, afhængigt af graden af metylering og placeringen af metyllysinresidualer på histonet (14). DNA-metylering og histonmodificering illustreres i Fig. 1. Selv om de to mekanismer er nært forbundet (11,13), forårsager DNAmetylering en mere stabil form for genregulering (16).

MikroRNA’er (miRNA) er endnu en epigenetisk mekanisme, som regulerer genekspressionen via posttransskriptoriske modifikationer (9). Disse molekyler tilhører en gruppe af små ikkekodende RNA’er med en længde på omkring 22 basepar (17), og de regulerer genekspressionen ved binding til den 3’-utranslaterede region på et messenger-RNA (mRNA). Dette fører til undertrykkelse af genekspressionen enten ved nedbrydning af et mRNA eller ved at forhindre dets translation (18). Som tidligere nævnt udløser den bakterielle biofilm epigenetiske forandringer ved parodontitis, og undersøgelser har påvist flere forskellige interaktioner mellem plak og de tidligere omtalte epigenetiske modifikationer. Som bekendt aktiverer bakterier binding af nuclear factor-κB (NF-κB) og specificity protein 1 (SP1) til Toll-like receptors (TLR) og efterfølgende aktivering af mitogen-aktiveret proteinkinase (MAPK) (19,20). Det er dog ikke kun NF-κB og SP1, der kan påvirke kromatinstrukturen (21); signaltransduktionssystemer som MAPK kan også direkte eller indirekte regulere DNA-metyleringsenzymer (22). Dertil kommer, at parodontale patogener kan påvirke kromatinmodifikationer; Yin & Chung (2011) har vist, at stimulation af P. gingivalis medfører reduceret udtryk af HDAC1, HDAC2 og DNMT1 i gingivale epitelceller (23). Man har også undersøgt interaktioner mellem Porphyromonas gingivalis og andre epigenetiske mekanismer: det ser således ud til, at miRNA kan fremkalde tolerance over for endotoksin via modulering af MAPK (24), forøge TLR’s følsomhed for bakterielt lipopolysakkarid (LPS) og aktivere NF-κBsystemets respons på bakterielle stimuli (25-29); men forbindelserne mellem parodontale patogener og miRNA er dog stadig mangelfuldt belyst (30). Miljø- og livsstilsfaktorer som kost og rygning bidrager også til det komplekse spind af interaktioner mellem individets immunrespons, den bakterielle biofilm (31) og epigenetikken (32); disse faktorer påvirker værtsorganismens forsvarssystem (33,34), den inflammatoriske tilstand i de parodontale væv (35,36), selve biofilmen (37,38) og kromatinstrukturen (32), idet epigenomet livet igennem er dynamisk og dermed påvirkeligt for eksterne faktorer. I modsætning til det humane genom kan epigenomet reverteres, og der er derfor muligheder for at udnytte epigenetiske mekanismer i forbindelse med individuel medicinsk behandling (39). Formålet med denne artikel er give en oversigt over vores nuværende viden om de førnævnte epigenetiske mekanismers rolle ved parodontitis. MATERIALER OG METODER Denne narrative oversigt er baseret på søgning efter kliniske studier uden begrænsninger med hensyn til sprog og publikationsår. Udgangspunktet er følgende fokuserede spørgsmål: Hvilke epigenetiske mekanismer spiller en rolle ved parodontitis? To uafhængige forfattere (FA, LL) foretog elektronisk og manuel litteratursøgning efter artikler i flere databaser, herunder MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials og Cochrane Oral Health Group Trials Register frem til juni 2019, og tre forfattere (FA, RG, LL) udtrak data fra studierne. Med henblik på at sikre en grundig søgeproces blev der desuden foretaget håndsøgning i en række parodontologisk orienterede tidsskrifter, fx Journal of Dental Research, Journal

∕

2020

∕

124

∕

of Clinical Periodontology, Journal of Periodontology og The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, frem til juni 2019, og referencelisterne i de fundne artikler blev ligeledes undersøgt for relevante artikler. Der blev udtrukket data fra de relevante fundne publikationer, og disse data refereres herefter i en narrativ oversigt. EPIGENETIKKENS ROLLE VED PARODONTITIS 1. DNA-metylering 1.1. Alment raske personer med parodontitis Den epigenetiske regulering ved parodontitis er undersøgt for flere cytokiners vedkommende. På trods af at IL-6 var delvis metyleret hos både parodontitispatienter og raske individer, var ekspressionen af IL-6 alligevel højere hos parodontitispatienterne

DNA-metylering og histonændringer.

Fig. 1. For at DNA-kæden skal kunne rummes i cellekernen, pakkes den sammen til en kromatinfiber, som derefter ved celledeling danner kromosomer (A). De epigenetiske ændringer DNA-metylering og histonmodifikationer fører til strukturelle ændringer af DNA og kromatin, som ændrer sammenpakningen af DNA’et og dermed påvirker genekspressionen (B). Fig. 1. This illustration solely demonstrates the chromatin structure and the influence of epigenetic mechanisms on chromatin. In order for the DNA to fit into the cell nucleus, it is packed into chromatin, which then forms chromosomes (A) during cell division. The epigenetic alterations, namely, DNA methylation and histone modifications lead to structural changes of the DNA and chromatin, which cause the packing of DNA to change and thereby affect gene expression (B).

Figuren er tidligere publiceret i “Current Oral Health Reports”, Volume no. 4, Larsson L, “Current Concepts of Epigenetics and Its Role in Periodontitis”, pp. 286-293, 2017. Genbruges i overensstemmelse med the Creative Commons Attribution 4.0 International License: (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)

809

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel

FAKTABOKS 1 FORKORTELSESLISTE 5mC: 5’ position på basen cytosine CCL: C-C motif chemokine ligand CpG: 5'—C—phosphate—G—3' , dvs. cytosin og guanin adskilt af kun én fosfatgruppe CXCL: C-X-C motif chemokine ligand DNMT: DNA-metyltransferaser ECM: Ekstracellulær matrix GSTP: Glutathione S-transferase pi HAT: Histonacetyltransferaser HDAC: Histondeacetylaser HDACi: Histonedeacetylase inhibitor IFN: Interferon IL: Interleukin LINE: Long interspersed element LPS: Lipopolysakkarid MAPK: Mitogen-aktiveret proteinkinase miRNAs: mikroRNA’er MMP: Matrix metalloproteinase mRNA: messenger-RNA NF-κκB: Nuclear factor-κB PTG2 or COX-2: Prostaglandin-endoperoxide synthase-2 RA: Reumatoid artritis RANKL: Receptor activator of nuclear factor kappa-Β ligand RMI: RecQ mediated genome instability SOCS: Suppressor of cytokine signaling SP1: Specificity protein 1 TH17: T helper 17 celler TIMP: Tissue inhibitor of metalloproteinase TLRs: Toll-like receptors TNF: Tumor necrosis factor qRT-PCR: Real-time reverse transcription-polymerase chain reaction

810

(40). En anden undersøgelse fandt heller ingen forskel i DNAmetylering for IL-6 hos parodontitispatienter og raske individer (41). Det samme gælder for IL-10 (42). For nylig har Li et al. (2018) undersøgt metyleringsgraden for MMP-9 og TIMP-1 hos parodontitispatienter og raske kontrolpersoner. De fandt ingen signifikante forskelle i metyleringsgraden mellem de to grupper, om end metyleringsgraden for TIMP-1 syntes noget forhøjet hos patienter med alvorlig parodontitis. Metyleringsgraden var afhængig af personernes køn og alder (43). I et af de tidligste arbejder undersøgte man hos parodontitispatienter og kontrolpersoner DNA-metyleringsgraden for gener, der vedrører immunceller og cellecyklusser (44), og man fandt større variation i DNA-metylering af gener med relation til immuno-inflammatoriske processer. Da Toll-like receptors spiller en vigtig rolle i den inflammatoriske proces ved parodontitis (45), har man undersøgt metyleringsgraden for TLR2 hos parodontitispatienter og sammenlignet med raske kontrolpersoner og fundet forhøjet metyleringsgrad hos parodontitispatienterne. Med hensyn til IFN-γ, som er relateret til progression af parodontitis (46), er der i litteraturen modstridende resultater vedrørende DNA-metyleringsgrader hos parodontitispatienter og raske kontrolpersoner. Zhang et al. fandt nedsat DNA-metylering hos parodontitispatienter (47), mens Viana et al. ikke fandt nogen forskel mellem de to grupper (42). Det bør bemærkes, at den association mellem hypometyleret IFN-γ promotor og parodontitis, som Zhang et al. fandt (47), var af beskeden størrelse. Med hensyn til andre inflammatoriske biomarkører fandt Zhang et al. forøget DNA-metylering af TNF-α ved parodontitis (48) og desuden hypermetylering af PTG2 (COX-2) (49). Hypermetyleringen af PTG2 blev fortolket som en nedreguleringsmekanisme, der skulle forhindre fortsat uhæmmet parodontal vævsnedbrydning. Schulz et al. undersøgte DNA-metyleringsgraden for 22 inflammatoriske gener i gingivabiopsier fra patienter med hurtigt progredierende parodontitis og fra raske kontrolpersoner (50). Resultaterne viste, at parodontitispatienterne havde nedsat metyleringsgrad (og formentlig forøget genekspression) for cytokinerne IL17C og CCL25. Da IL17C og CCL25 spiller en væsentlig rolle i immunresponset mod bakterier og i aktivering af TH17-celler, kan man formode, at metyleringsmønstret og den forøgede genekspression kan bidrage til fæstetabet ved parodontitis (50). I en interessant undersøgelse foreslog Shaddox et al., at epigenetiske modifikationer af gener i TLR-systemet kan regulere tærskelværdierne for, hvornår i sygdomsforløbet der sker induktion eller hæmning af vævsdestruktionen, og at de varierer signifikant i forskellige sygdomsstadier, idet der ved lokaliseret parodontitis med moderat progression ses hypermetylering af adskillige gener, mens der ved lokaliseret parodontitis med hurtig progression ses hypometylering af disse gener (51). Vedrørende andre markører kan nævnes, at SOCS-1 og LINE-1 viste mere udtalt hypometylering hos raske personer end hos patienter med hurtigt progredierende parodontitis (52), hvorimod IL-8 var hypometyleret hos patienter med hurtigt progredierende parodontitis (53).

1.2. Personer med systemiske sygdomme Reumatoid artritis (RA) og parodontitis har visse patogenetiske fællestræk (54), og man har derfor sammenlignet den epigenetiske regulering ved disse to sygdomme. Resultaterne fra en japansk undersøgelse viste hypermetylering af sekvensmotivet CpG i TNF-α genpromotor i blodceller fra voksne japanere med parodontitis og RA, og fundet er muligvis unikt for denne population (55). Tidligere har Ishida et al. foreslået, at hypometylering af et enkelt CpG i IL-6-promotorregionen kan føre til forøgede serumkoncentrationer af IL-6 og dermed spille en rolle i patogenesen for reumatoid artritis og parodontitis (56). Sammenhængen mellem diabetes og parodontitis er også i et enkelt studie undersøgt fra en epigenetisk vinkel. Grdović et al. har påvist forøget DNA-metylering i CXCL12-promotoregionen hos såvel raske personer med parodontitis og diabetikere med parodontitis ved sammenligning med parodontalt og alment raske kontrolpersoner; men resultaterne var ikke statistisk signifikante (57). Med hensyn til sammenhæng mellem cancer og parodontitis er det påvist , at hypermetylerede CpG’er i SOCS-1 og RMI2 i biopsier fra parodontitis også er hypermetylerede i biopsier fra planocellulære karcinomer, og at hypometylerede CpG’er i biopsier fra parodontitis også var hypometylerede i biopsier fra planocellulære karcinomer (58). Med hensyn til brystcancer og parodontitis har Wang et al. påvist, at hypermetyleringsgraden for TIMP-3 og GSTP-1 var signifikant mindre hos parodontitispatienter og raske kontrolpersoner end hos patienter med brystcancer (59). I et andet studie med andre biomarkører fandt man, at hypermetylering af promotorer for Cadherin og COX-2 forekom hyppigere hos parodontitispatienter end hos raske personer, men ikke så hyppigt som hos patienter med brystcancer (60). 1.3. Rygere og ikke-rygere Da rygning anses for at være en væsentlig risikofaktor ved parodontitis (61) og desuden påvirker epigenetikken (62), har der været anledning til at studere DNA-metyleringsmønstre hos rygere med parodontitis. Ved undersøgelse af gingivaprøver fra raske personer samt rygere og ikke-rygere med parodontitis har man fundet, at alle grupper udviste udtalt mangel på metylering af promotor for TLR4-genet; resultaterne for promotor af TLR2genet var vanskelige at tolke, da dette gen udviste en mosaik af metyleret og umetyleret DNA i de fleste af prøverne (63). I en anden undersøgelse havde parodontitispatienter højere forekomst af hypometylering ved IL-8-genet end raske kontrolpersoner, og fundet var uafhængigt af personernes rygevaner (64). Ved undersøgelse af metyleringsstatus for gener med relation til organisering af ekstracellulær matrix (ECM) tydede resultaterne på, at rygning ændrer transskription og metylering af disse gener og dermed forværrer den parodontale tilstand (65). Det synes derfor sandsynligt, at tobaksrelaterede forandringer i DNA-metyleringsmønstre og deraf følgende ændringer i ekspressionen af gener, der koder for ECM-komponenter, kan have årsagssammenhæng med den øgede modtagelighed for parodontitis, som ses hos rygere, idet ændringer i ECM-organiseringen kan have effekt på sygdomskarakteristika.

∕

2020

∕

124

∕

klinisk relevans Parodontitis er en destruktiv sygdom i tændernes støttevæv. Den induceres af bakteriel biofilm, som fremkalder et inflammatorisk værtsrespons, og påvirkes af en række faktorer, heriblandt epigenetik. Da de lokale virkninger af parodontitis og den dertil knyttede mikrobiota også påvirker de epigenetiske forhold i parodontiet, vil en dybere indsigt i epigenetikkens rolle ved parodontitis give bedre muligheder for at forstå sygdommens udvikling og progression hos modtagelige individer. Da epigenetiske mekanismer er reversible, er det tænkeligt, at vi kan udnytte denne viden til at rulle forandringerne tilbage og således forsinke eller forebygge progression af parodontitis.

For nylig har man undersøgt DNA-metyleringsmønstre ved promotor for SOCS-1 i epitelceller fra spyttet hos patienter med parodontitis (66). Resultaterne viste, at celler fra parodontitispatienter, der var rygere, havde 7,08 gange så stor sandsynlighed for metylering af SOCS-1-promotoren end celler fra ikke-rygende parodontitispatienter. Det ser således ud til, at SOCS-1 skyldes eksponering for tobak snarere end parodontitis. 1.4. Hvordan påvirker parodontalbehandling DNA-metylering ved parodontitis? Teorien om, at parodontalbehandling kan have en positiv effekt på metyleringsprofilen for DNA og for enkelte gener, stammer fra en undersøgelse af Andia et al. (2015), som tre måneder efter behandling ikke fandt forskelle i DNA-metylering af SOCS-1, SOCS-3 og LINE-1 mellem sundt væv og parodontitis (67). Dette tyder på, at parodontalbehandling kan påvirke epigenetiske modifikationer. Der blev dog ikke foretaget sammenligning af metyleringsgraden ved baseline, og man undersøgte ikke prøver fra inflammeret væv (67). Derimod foretog Asa’ad et al. (2017) målinger af ændringer i DNA-metylering af inflammationsgenerne LINE-1, COX-2, IFN-γ og TNF-α hos parodontitispatienter efter parodontalbehandling og sammenlignede med sunde personer og sunde væv – også ved baseline (46). Fundene viste, at parodontalbehandling kunne genoprette DNA-metyleringsstatus for COX-2-genet hos patienter med parodontitis, hvorimod DNA- metyleringsgraden for TNF-α, IFN-γ og LINE-1 forblev uændret i parodontitisgruppen trods parodontalbehandling. Resultaterne tyder på, at lokale sygdomseffekter kan påvirke vævenes epigenetik, idet denne kan moduleres af miljøfaktorer som fx mikrofloraen (46). Det er en opgave for fremtidig forskning at identificere specifikke faktorer, der påvirker de lokale epigenetiske forhold i parodontiets bløde og mineraliserede væv. Endvidere må man undersøge en bredere vifte af inflammationsrelaterede epigenetiske forandringer over tid. 2. Histonmodifikationer Der er kun foretaget få undersøgelser af histonmodifikationer ved parodontitis (68-71). Cantley et al. (2011) viste, at histonacetylering af gener med relation til udvikling af osteoklaster var et vigtigt led i forebyg-

811

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel gelse af knogletab ved eksperimentel parodontitis. Behandling med histondeacetylaseinhibitor (HDACi) medførte forbedret knogleniveau (68). I en anden undersøgelse fra samme forskergruppe fandt man forøget mRNA-ekspression af flere histondeacetylaser i gingivalt væv fra parodontitispatienter sammenlignet med kontrolpersoner (69). Det eneste af alle de undersøgte histondeacetylaseproteiner, der forekom hyppigere på celler fra parodontitislæsioner end på celler fra sundt væv, var histondeacetylase 1. Larsson et al. (2012) påviste, at forskellige epigenetiske modifikationer af DNA og histoner påvirker genekspressionen af IL-10 (70). De fandt endvidere sammenhæng mellem LPS-stimulering og histonmodifikationer, og forandringerne varierede afhængigt af IL-10-genotypen. Tilførsel af HDACi trichostatin A ændrede ikke IL-10-produktionen, hvorimod behandling med HDACi butyrat og valproatsyre medførte forøget genekspression af IL-10 (70). Meng et al. (2014) undersøgte effekten af JQ1, en BET-inhibitor, i en eksperimentel parodontitismodel. BET-proteiner er regulerende molekyler i kromatinet og binder sig til acetylerede histoner. Forskerne fandt, at JQ1 undertrykte transskriptionen af både LPS-stimulerede inflammatoriske cytokiner og RANKLinducerede osteoclastmarkører (71). Selv om flere studier har vist lovende resultater med hensyn til histondeacetylasehæmmeres rolle i knogleremodellering (induktion af knogledannelse og hæmning af knogleresorption), har det været fremført, at histondeacetylasehæmmere på længere sigt kunne have negative virkninger og sågar medføre forøget knogleresorption (72). Ved parodontitis er der mange forskellige celletyper (bl.a. inflammationsceller) til stede i områder med knogledestruktion, og hæmning eller elimination af histondeacetylaser kunne have modsat virkning på andre celletyper og føre til forøget knogleresorption og inflammation. Fremtidige forskningsprojekter må afklare de samlede virkninger af histondeacetylasehæmmere ved behandling af lokal knoglenedbrydning. 3. MikroRNA’er (miRNA) MikroRNA’er (miRNA) er ikke-kodende RNA-biomolekyler, som regulerer genekspression via posttransskriptoriske modifikationer (9). Det bør bemærkes, at ét miRNA kan kontrollere ekspression af adskillige gener, og at ekspression af ét gen kan kontrolleres af adskillige miRNA’er (73). miRNA’er påvirker celleprocesser som vækst, apoptose og differentiering, og de spiller en nøglerolle i det inflammatoriske respons og i udvikling af sygdomme som fx cancer og reumatoid artritis (74), og man er nu også begyndt at undersøge ekspression af miRNA’er ved parodontitis (se nedenfor).

3.1. Alment raske personer med parodontitis Na et al. (2016) analyserede ekspression af miRNA hos raske personer og patienter med parodontitis. Resultaterne viste, at der i parodontitisafficeret gingivalt væv var forøget ekspression af miRNA-128, som medfører endotoksintolerance via p38 MAPK og dermed hæmmer et eskalerende immunsvar og begrænser vævsskaderne (24). Xie et al. har beskrevet en bemærkelsesværdig forskel i miRNAprofilen mellem parodontalt belastet og sundt gingivalt væv (75). Resultaterne tyder på en tæt relation mellem ekspression

812

af miRNA og parodontal inflammation, og det ser ud til, at reguleringen af TLRs ved parodontal inflammation involverer miRNA. Resultaterne afspejler endvidere en opregulering af ekspressionen af miRNA-146a i parodontitisvæv, som også er påvist af Motedayyen et al. (76). Sammenhængen mellem miRNA-146a og generaliseret hurtigt progredierende parodontitis blev vurderet i en nyere undersøgelse (77), idet miRNA-146a spiller en vigtig rolle i den negative regulering af det medfødte immunrespons, og dysregulering er relateret til adskillige inflammatoriske lidelser. Resultaterne viste forhøjet ekspression af miR-146a hos patienter med generaliseret hurtigt progredierende parodontitis sammenlignet med raske personer. Den forhøjede ekspression af miR-146a forekom sammen med et reduceret niveau af proinflammatoriske cytokiner, hvilket kunne tyde på, et forhøjet niveau af miR-146a styrer forekomsten af proinflammatoriske cytokiner via et negativt feedback. Desuden tyder påvisning af nedsat ekspression af de vigtige proinflammatoriske cytokiner TNF-α, IL-1β og IL-6 på, at andre inflammatoriske mediatorer og/eller ikke-immunologiske reaktioner er involveret i sygdomsudviklingen. Der er modstridende resultater i litteraturen vedrørende miRNA-34a og miRNA-155. Der er fundet nedsat ekspression af miRNA-34a i parodontitisvæv fra japanske patienter (78), mens andre finder forøget ekspression (24,79). Med hensyn til miRNA-155 har Xie et al. (2011) fundet nedsat ekspression i parodontitisvæv (75) , mens andre finder øget ekspression ved parodontitis (80). Der er hos parodontitispatienter beskrevet forøget ekspression af miRNA-223 (78, 80), som indtager en nøgleposition i dannelse af osteoklaster (81). Irwandi & Vacharaska (2016) har derfor argumenteret for, at miRNA-223 kan spille en nøglerolle i destruktionen af alveolær knogle ved parodontitis, da det konsekvent udtrykkes i gingivalt væv fra personer med parodontitis (82). Når forskellige forskere undertiden finder forskellige ekspressionsmønstre for det samme miRNA i væv fra parodontitispatienter, kan årsagen fx være varierende antal undersøgte individer eller anvendelse af forskellige metoder til påvisning af RNA. Eftersom epigenetiske modifikationer kan påvirkes af såvel genetiske som miljømæssige faktorer, kan forskelle i disse faktorer også udmønte sig i afvigende resultater. Forsøgspersonernes genetiske baggrund er dog kun omtalt i én undersøgelse, så betydningen heraf er indtil videre af spekulativ karakter (83). I Fig. 2 ses de mikroRNA’er, der har nøglepositioner i knoglenedbrydningen ved parodontitis. 3.2. Overvægtige personer Overvægt/fedme er en kendt risikofaktor for parodontitis (84), og det er derfor relevant at undersøge effekten af overvægt på ekspressionen af miRNA i parodontale væv. I en undersøgelse af Perri et al. (85) fandt man opregulering af miRNA-18a og miRNA30e hos overvægtige med sundt parodontium, og miRNA-30e og miRNA-106b blev opreguleret hos normalvægtige med parodontitis. I tilfælde med både parodontitis og fedme var ni ud af 11 miRNA’er signifikant opregulerede (miRNA-15a, miRNA-18a, miRNA-22, miRNA-30d, miRNA-30e, miRNA-103, miRNA-106b, miRNA-130a, miRNA-142-3p, miRNA-185 og miRNA-210). Forekomsten af specifikke miRNA’er, som kunne tænkes at udvirke

Tooth miR-223 miR-21

Bacterial biofilm

NFIA

PDCD4 NFIA

miR-223

Differentiation

Microbial products

Fusion

LPS TLRs NFkB

MAPK MITF

Regulation of miRNA Expression

miR-21

PDCD4

miR-31

RhoA

miR-148

MAFB

miR-141 miR-155

TGIF

miR-34

SOCS

miR-155

MITF

miR-141 miR-155

TRAF

miR-125 miR-146

Monocytes Pre-osteoclasts Osteoclasts Inactivation Fig. 2. Figuren viser, hvordan tilstedeværelsen af bakterier påvirker ekspressionen af miRNA’er i blødtvævet omkring tanden. Når tanden udsættes for en biofilm, påvirker lipopolysakkarid (LPS) fra bakterierne ekspressionen af miRNA. Dette sker via receptorer, som findes på cellerne, eller ved påvirkning af forskellige signaleringsmekanismer, som er centrale i immunforsvaret og/eller knogledannelsen, fx via NFkB- eller MAPK-molekylerne. Sorte typer indikerer miRNA’er, som påvirker dannelse og differentiering af osteoklaster i positiv retning. Blå typer indikerer miRNA’er, som påvirker dannelse og differentiering af osteoklaster i negativ retning. Fig. 2. The illustration briefly demonstrates the influence of bacterial biofilm on the expression of miRNAs. When tissues are exposed to bacterial lipopolysaccharide (LPS), expressed miRNAs can increase the sensitivity of TLRs or can target NF-κB signalling pathway or can mediate endotoxin tolerance through modulation of MAPK. miRNAs in black are positive regulators of osteoclastogenesis and osteoclastic differentiation. miRNAs in blue are negative regulators of osteoclastogenesis and osteoclastic differentiation.

Figuren er tidligere publiceret i: Asa’ad F, Monje A, Larsson L. Role of epigenetics in alveolar bone resorption and regeneration around periodontal and peri-implant tissue. European Journal of Oral Sciences 2019; 127: 477-493.

posttransskriptoriske moduleringer af cytokin-mRNA, hos overvægtige åbner mulighed for ny indsigt i, hvordan risikofaktorer kan modificere den parodontale inflammation, og på sigt nye muligheder for udvikling af lægemidler. Forstærkede lokale immunologiske og inflammatoriske reaktioner hos overvægtige med parodontitis kan forklare en del af det aggressive kliniske billede og ændrede behandlingsrespons, man ser hos disse patienter, og det er derfor vigtigt at identificere ændringer i ekspression af miRNA i gingivale væv hos overvægtige parodontitispatienter for at belyse, hvilke molekylære reaktioner dette miRNA-netværk har indvirkning på. I denne sammenhæng har Kalea et al. (2015) vist, at ved sammenligning med normalvægtige patienter var der i gingivalt væv fra fede patienter 13 miRNA-profiler, der var opreguleret, og 22, der var nedreguleret. Blandt disse var miR-200b, som er signifikant forøget i forbindelse med fedme (86). Desuden er ekspressionen af miR-200b mindre hos overvægtige med parodontitis end hos normalvægtige patienter, og miR-200b menes at spille en rolle i regulering af sårheling og angiogenese. Yderligere forskning i miR-200b’s rolle i disse

∕

2020

∕

124

∕

processer kan måske lede frem til udvikling af nye lægemidler til gavn for denne gruppe patienter. KONKLUSIONER Parodontitis er en kompleks sygdom, hvor en mosaik af celler, cytokiner og signalreaktioner er involveret i aktivering og regulering af immunresponset og vævsdestruktionen. Kendskab til epigenetiske mønstre ved parodontitis kan forøge vores indsigt i sygdomsmodtagelighed og kan desuden give mulighed for at udvikle diagnostiske værktøjer til identifikation af personer med risiko for at udvikle særlig alvorlig parodontitis. Endelig tyder den nyeste forskning inden for genterapi og vævsteknologi på, at epigenetikken også kan komme til at spille en rolle inden for parodontal regeneration. TAK Arbejdet har fået støtte fra Irisstipendiet (Iris Jonzén-Sandblom & Greta-Jonzéns Foundation, Sverige) til FA. Forfatterne angiver ingen interessekonflikter i forbindelse med denne oversigt.

813

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) EPIGENETICS IN PERIODONTITIS: A NARRATIVE REVIEW Periodontitis is a destructive disease of tooth supporting tissues induced by bacterial biofilm, which provokes an inflammatory host response, influenced by environmental, genetic and epigenetic factors. Epigenetics refer to alterations in the gene expression that are not encoded in the DNA sequence, which result in the

remodelling of the chromatin and activation or inactivation of a gene. There are three major epigenetic mechanisms: DNA methylation, histone modifications and microRNAs. The relationship between epigenetics and periodontitis has been studied in the last ten years; therefore, we aim to present a state of the art review on the role of all the previously mentioned epigenetic mechanisms in periodontitis.

LITTERATUR 1. Van Dyke TE, Van Winkelhoff AJ. Infection and inflammatory mechanisms. J Clin Periodontol 2013;40 (Supp 14):S1-7. 2. Page RC. The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of periodontal disease. J Periodontal Res 1991;26:230-42. 3. Page RC, Kornman KS. The pathogenesis of human periodontitis. Periodontol 2000 1997;14: 9-11. 4. Borrell LN, Papapanou PN. Analytical epidemiology of periodontitis. J Clin Periodontol 2005; 32 (Supp 6):132-58. 5. Takashiba S, Naruishi K. Gene polymorphisms in periodontal health and disease. Periodontol 2000 2006;40:94-106. 6. Kornman KS. Mapping the pathogenesis of periodontitis: a new look. J Periodontol 2008;79 (Supp 8):1560-8. 7. Bird A. DNA methylation patterns and epigenetic memory. Genes Dev 2002;16:6-21. 8. Adcock IM, Tsaprouni L, Bhavsar P et al. Epigenetic regulation of airway inflammation. Curr Opin Immunol 2007;19:694-700. 9. Larsson L, Castilho RM, Giannobile WV. Epigenetics and its role in periodontal diseases: a stateof-the-art review. J Periodontol 2015;86:556-68. 10. Larsson, L. Current Concepts of Epigenetics and Its Role in Periodontitis. Curr Oral Health Rep 2017;4:286-93. 11. Robertson KD, Wolffe AP. DNA methylation in health and disease. Nat Rev Genet 2000;1:11-9.

814

12. Barros SP, Offenbacher S. Epigenetics: connecting environment and genotype to phenotype and disease. J Dent Res 2009;88:4008. 13. Jenuwein T, Allis CD. Translating the histone code. Science 2001;293:1074-80. 14. Greer EL, Shi Y. Histone methylation: a dynamic mark in health, disease and inheritance. Nat Rev Genet 2012;13:343-57.

21. Widlak P, Gaynor RB, Garrard WT. In vitro chromatin assembly of the HIV-1 promoter. ATP-dependent polar repositioning of nucleosomes by Sp1 and NFkappaB. J Biol Chem 1997; 272:17654-61. 22. Sarkar S, Abujamra AL, Loew JE et al. Histone deacetylase inhibitors reverse CpG methylation by regulating DNMT1 t hrough ERK signaling. Anticancer Res 2011;31:2723-32.

15. Javaid N, Choi S. Acetylation- and Methylation-Related Epigenetic Proteins in the Context of Their Targets. Genes (Basel) 2017;8. pii:E196.

23. Yin L, Chung WO. Epigenetic regulation of human β-defensin 2 and CC chemokine ligand 20 expression in gingival epithelial cells in response to oral bacteria. Mucosal Immunol 2011;4:409-19.

16. Bäckdahl L, Bushell A, Beck S. Inflammatory signalling as mediator of epigenetic modulation in tissuespecific chronic inflammation. Int J Biochem Cell Biol 2009;41:17684.

24. Na HS, Park MH, Song YR et al. Elevated miR-128 in periodontitis mitigates tumor necrosis factoralpha response via P38 signaling pathway in macrophages. J Periodontol 2016;87:e173-82.

17. Maqbool R, Ul Hussain M. MicroRNAs and human diseases: diagnostic and therapeutic potential. Cell Tissue Res 2014;358:1-15.

25. Elton TS, Selemon H, Elton SM et al. Regulation of the miR155 host gene in physiological and pathological processes. Gene 2013;532:1-12.

18. Filipowicz W, Bhattacharyya SN, Sonenberg N. Mechanisms of post-transcriptional regulation by microRNAs: are the answers in sight? Nat Rev Genet 2008;9:10214. 19. Saccani S, Pantano S, Natoli G. p38-Dependent marking of inflammatory genes for increased NF-kappa B recruitment. Nat Immunol 2002;3:69-75. 20. Liu YW, Chen CC, Tseng HP et al. Lipopolysaccharide-induced transcriptional activation of interleukin-10 is mediated by MAPK- and NF- kappaB-induced CCAAT/ enhancer-binding protein d in mouse macrophages. Cell Signal 2006;18:1492-500.

26. Staedel C, Darfeuille F. MicroRNAs and bacterial infection. Cell Microbiol 2013;15:1496–507. 27. Thompson RC, Vardinogiannis I, Gilmore TD. Identification of an NF-κB p50/p65-responsive site in the human MIR155HG promoter. BMC Mol Biol 2013;14:24. 28. Quinn EM, Wang JH, O’Callaghan G et al. MicroRNA-146a is upregulated by and negatively regulates TLR2 signaling. PLoS One 2013;8:e62232.

29. Meisgen F, Xu Landén N, Wang A et al. miR-146a negatively regulates TLR2-induced inflammatory responses in keratinocytes. J Invest Dermatol 2014;134:1931-40. 30. Olsen I, Singhrao SK, Osmundsen H. Periodontitis, pathogenesis and progression: miRNA-mediated cellular responses to Porphyromonas gingivalis. J Oral Microbiol 2017;9:1333396. 31. Chapple IL, Bouchard P, Cagetti MG et al. Interaction of lifestyle, behaviour or systemic diseases with dental caries and periodontal diseases: consensus report of group 2 of the joint EFP/ORCA workshop on the boundaries between caries and periodontal diseases. J Clin Periodontol 2017;44 (Supp 18):S39-51. 32. Lod S, Johansson T, Abrahamsson KH et al. The influence of epigenetics in relation to oral health. Int J Dent Hyg 2014;12:48-54. 33. Tonetti MS. Cigarette smoking and periodontal diseases: Etiology and management of disease. Ann Periodontol 1998;3:88-101. 34. Albandar JM, Streckfus CF, Adesanya MR et al. Cigar, pipe, and cigarette smoking as risk factors for periodontal disease and tooth loss. J Periodontol 2000;71:187481. 35. Iwasaki M, Manz MC, Taylor GW et al. Relations of serum ascorbic acid and α-tocopherol to periodontal disease. J Dent Res 2012;91:167-72. 36. Muniz FW, Nogueira SB, Mendes FL et al. The impact of antioxidant agents complimentary to periodontal therapy on oxidative stress and periodontal outcomes: A systematic review. Arch Oral Biol 2015;60:1203-14.

37. Park E, Na HS, Kim SM et al. Xylitol, an anticaries agent, exhibits potent inhibition of inflammatory responses in human THP-1-derived macrophages infected with Porphyromonas gingivalis. J Periodontol 2014;85:e212-23.

49. Zhang S, Barros SP, Niculescu MD et al. Alteration of PTGS2 promoter methylation in chronic periodontitis. J Dent Res 2010;89:133-7. 50. Schulz S, Immel UD, Just L et al. Epigenetic characteristics in inflammatory candidate genes in aggressive periodontitis. Hum Immunol 2016;77:71-5.

38. Kim S, Park MH, Song YR et al. Aggregatibacter actinomycetemcomitans-induced AIM2 inflammasome activation is suppressed by xylitol in differentiated THP1 macrophages. J Periodontol 2016;87:e116-26.

51. Shaddox LM, Mullersman AF, Huang H et al. Epigenetic regulation of inflammation in localized aggressive periodontitis. Clin Epigenetics 2017;9:94.

39. Ivanov M, Barragan I, IngelmanSundberg M. Epigenetic mechanisms of importance for drug treatment. Trends Pharmacol Sci 2014;35:384-96.

52. Baptista NB, Portinho D, Casarin RC et al. DNA methylation levels of SOCS1 and LINE-1 in oral epithelial cells from aggressive periodontitis patients. Arch Oral Biol 2014;59:670-8.

40. Stefani FA, Viana MB, Dupim AC et al. Expression, polymorphism and methylation pattern of interleukin-6 in periodontal tissues. Immunobiology 2013;218:10127.

53. Andia DC, de Oliveira NF, Casarin RC et al. DNA methylation status of the IL8 gene promoter in aggressive periodontitis. J Periodontol 2010;81:1336-41.

41. Kobayashi T, Ishida K, Yoshie H. Increased expression of interleukin-6 (IL-6) gene transcript in relation to IL-6 promoter hypomethylation in gingival tissue from patients with chronic periodontitis. Arch Oral Biol 2016;69:89-94.

54. Soory M. Association of periodontitis with rheumatoid arthritis and atherosclerosis: Novel paradigms in etiopathogeneses and management? Open Access Rheumatol 2010;2:1-16.

42. Viana MB, Cardoso FP, Diniz MG et al. Methylation pattern of IFN-γ and IL-10 genes in periodontal tissues. Immunobiology 2011;216:936-41.

55. Kojima A, Kobayashi T, Ito S et al. Tumor necrosis factor-alpha gene promoter methylation in Japanese adults with chronic periodontitis and rheumatoid arthritis. J Periodontal Res 2016;51:350-8.

43. Li X, Lu J, Teng W et al. Quantitative Evaluation of MMP-9 and TIMP-1 Promoter Methylation in Chronic Periodontitis. DNA Cell Biol 2018;37:168-73.

56. Ishida K, Kobayashi T, Ito S et al. Interleukin-6 gene promoter methylation in rheumatoid arthritis and chronic periodontitis. J Periodontol. 2012;83:917-25.

44. De Souza AP, Planello AC, Marques MR et al. High-throughput DNA analysis shows the importance of methylation in the control of immune inflammatory gene transcription in chronic periodontitis. Clin Epigenetics 2014;6:15.

57. Grdović N, Rajić J, Petrovi SM et al. Association of CXCL12 gene promoter methylation with periodontitis in patients with diabetes mellitus type 2. Arch Oral Biol 2016;72:124-33.

45. Cekici A, Kantarci A, Hasturk H et al. Inflammatory and immune pathways in the pathogenesis of periodontal disease. Periodontol 2000 2014;64:57-80.

58. Planello AC, Singhania R, Kron KJ et al. Pre-neoplastic epigenetic disruption of transcriptional enhancers in chronic inflammation. Oncotarget 2016;7:15772-86.

46. Asa'ad F, Bollati V, Pagni G et al. Evaluation of DNA methylation of inflammatory genes following treatment of chronic periodontitis: A pilot case-control study. J Clin Periodontol 2017;44:905-14.

59. Wang YJ, He L, Yuan M et al. Epigenetic changes of TIMP-3, GSTP-1 and 14-3-3 sigma genes as indication of status of chronic inflammation and cancer. Int J Biol Markers 2014;29:e208-14.

47. Zhang S, Crivello A, Offenbacher S et al. Interferon-gamma promoter hypomethylation and increased expression in chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2010;37:953-61.

60. Loo WT, Jin L, Cheung MN et al. Epigenetic change in E-cadherin and COX-2 to predict chronic periodontitis. J Transl Med 2010;8:110. 61. Haber J. Cigarette smoking: a major risk factor for periodontitis. Compendium 1994;15:1002, 1004-8 passim; quiz 1014.

48. Zhang S, Barros SP, Moretti AJ et al. Epigenetic regulation of TNFA expression in periodontal disease. J Periodontol 2013;84:1606-16.

∕

2020

∕

124

∕

62. Lee KW, Pausova Z. Cigarette smoking and DNA methylation. Front Genet 2013;4:132. 63. De Oliveira NF, Andia DC, Planello AC et al. TLR2 and TLR4 gene promoter methylation status during chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2011;38:975-83. 64. Oliveira NF, Damm GR, Andia DC et al. DNA methylation status of the IL8 gene promoter in oral cells of smokers and non-smokers with chronic periodontitis. J Clin Periodontol. 2009;36:719-25. 65. Cho YD, Kim PJ, Kim HG et al. Transcriptomics and methylomics in chronic periodontitis with tobacco use: a pilot study. Clin Epigenetics 2017;9:81. 66. de J H Martinez C, Villafuerte KRV, Luchiari HR et al. Effect of smoking on the DNA methylation pattern of the SOCS1 promoter in epithelial cells from the saliva of patients with chronic periodontitis. J Periodontol 2019. [Epub ahead of print] 67. Andia DC, Planello AC, Portinho D et al. DNA methylation analysis of SOCS1, SOCS3, and LINE-1 in microdissected gingival tissue. Clin Oral Investig 2015;19:2337-44. 68. Cantley MD, Bartold PM, Marino V et al. Histone deacetylase inhibitors and periodontal bone loss. J Periodontol Res 2011;46:697703. 69. Cantley MD, Dharmapatni AA, Algate K et al. Class I and II histone deacetylase expression in human chronic periodontitis gingival tissue. J Periodontol Res 2016;51:143-51. 70. Larsson L, Thorbert-Mros S, Rymo L et al. Influence of epigenetic modifications of the interleukin- 10 promoter on IL10 gene expression. Eur J Oral Sci 2012;120:14-20. 71. Meng S, Zhang L, Tang Y et al. BET inhibitor JQ1blocks inflammation and bone destruction. J Dent Res 2014;93:657-62. 72. Bradley EW, Carpio LR, van Wijnen AJ et al. Histone Deacetylases in Bone Development and Skeletal Disorders. Physiol Rev 2015;95:1359-81. 73. Selbach M, Schwanhäusser B, Thierfelder N et al. Widespread changes in protein synthesis induced by microRNAs. Nature 2008;455:58-63.

75. Xie YF, Shu R, Jiang SY et al. Comparison of microRNA profiles of human periodontal diseased and healthy gingival tissues. Int J Oral Sci 2011;3:125-34. 76. Motedayyen H, Ghotloo S, Saffari M et al. Evaluation of MicroRNA146a and Its Targets in Gingival Tissues of Patients With Chronic Periodontitis. J Periodontol 2015;86:1380-5. 77. Ghotloo S, Motedayyen H, Amani D et al. Assessment of microRNA146a in generalized aggressive periodontitis and its association with disease severity. J Periodontal Res 2019;54:27-32. 78. Ogata Y, Matsui S, Kato A et al. MicroRNA expression in inflamed and noninflamed gingival tissues from Japanese patients. J Oral Sci 2014;56:253-60. 79. Lee YH, Na HS, Jeong SY et al. Comparison of inf lammatory microRNA expression in healthy and periodontitis tissues. Biocell 2011;35:43-9. 80. Stoecklin-Wasmer C, Guarnieri P, Celenti R et al. MicroRNAs and their target genes in gingival tissues. J Dent Res 2012;91:934-40. 81. M'Baya-Moutoula E, Louvet L, Metzinger-Le Meuth V et al. High inorganic phosphate concentration inhibits osteoclastogenesis by modulating miR-223. Biochim Biophys Acta 2015; 1852:220212. 82. Irwandi RA, Vacharaksa A. The role of microRNA in periodontal tissue: A review of the literature. Arch Oral Biol 2016;72:66-74. 83. Asa’ad F, Monje A, Larsson L. Role of epigenetics in alveolar bone resorption and regeneration around periodontal and peri-implant tissues. Eur J Oral Sci 2019; In press. 84. Genco RJ, Grossi SG, Ho A et al. A proposed model linking inflammation to obesity, diabetes, and periodontal infections. J Periodontol 2005;76 (Supp 11):2075-84. 85. Perri R, Nares S, Zhang S et al. MicroRNA modulation in obesity and periodontitis. J Dent Res 2012;91:33-8. 86. Kalea AZ, Hoteit R, Suvan J et al. Upregulation of gingival tissue miR-200b in obese periodontitis subjects. J Dent Res 2015;94:59S69.

74. Sonkoly E, Pivarcsi A. Advances in microRNAs: implications for immunity and inflammatory diseases. J Cell Mol Med 2009;13:2438.

815

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Bevarelse af sundt pulpavæv og forebyggelse af apikal parodontitis står centralt i faget endodonti. Selv om pulpa er i stand til at komme sig efter skade eller kraftig irritation, har behandling af eksponeret pulpavæv traditionelt været uforudsigelig. Fremkomsten af nye biomaterialer til pulpaoverkapning har sammen med forøget indsigt i pulpabiologi og regenerative processer ført til ny optimisme vedrørende behandling af eksponeret pulpavæv; men vores viden om cellulær regulering af inflammation og heling i pulpa er stadig mangelfuld. Epigenetisk modulering af de molekyler, der indpakker DNAmolekylet, og virkningen af ikke-kodende RNA har vist sig at stå centralt i flere nøgleprocesser inden for vital pulpabehandling, herunder reproduktion af stamceller og regulering af mineraliserede vævs udvikling og heling. Terapeutisk anvendelse af farmakologiske hæmmere af epigenetiske processer, som fx DNA-metyltransferaser og histondeacetylaser, har fremmet helingsprocesser i pulpacellepopulationer. Denne artikel fokuserer på en analyse af betydningen af epigenetiske modifikationer for kontrol af pulpacellefænotyper og på mulighederne for at anvende epigenetiske modifikationer som led i en behandlingsstrategi.

EMNEORD

Histone deacetylases ǀ DNA methylation ǀ non-coding RNA ǀ histone modification ǀ dental pulp ǀ biomaterials

Korrespondanceansvarlig sidsteforfatter: H.F. DUNCAN Hal.Duncan@dental.tcd.ie

816

Regenerativ endodonti. Epigenetisk modulering af pulpaceller YUKAKO YAMAUCHI, postdoc in pulp biology, ph.d., Division of Restorative Dentistry & Periodontology, Dublin Dental University Hospital, Trinity College Dublin, University of Dublin, Ireland MICHAELA KEARNEY, bachelor in genetics, ph.d.-student, Division of Restorative Dentistry & Periodontology, Dublin Dental University Hospital, Trinity College Dublin, University of Dublin, Ireland HENRY FERGUS DUNCAN, assistant professor, consultant in Endodontics, ph.d., Division of Restorative Dentistry & Periodontology, Dublin Dental University Hospital, Trinity College Dublin, University of Dublin, Ireland Accepteret til publikation den 8. januar 2020. Tandlægebladet 2020;124:816-22

ulpa er et dynamisk bindevæv, som under normale omstændigheder er pakket ind i mineraliseret dentin og emalje. Odontoblasterne befinder sig perifert i pulpa og er ansvarlige for dannelse af primær dentin under tanddannelsen og senere i livet for den langsomme dannelse af sekundær dentin. Dertil kommer, at odontoblasterne spiller en beskyttende rolle i pulpa, idet de kan opregulere aktiviteten og danne tertiær dentin i dentintubuli, hvis pulpa udfordres af traumer, kemikalier eller mikroorganismer (1). Dette hjælper til at afskærme den udefra kommende irritation; men hvis stimulus persisterer, kan forsvarsmekanismerne ikke følge med, og der opstår progredierende alvorlig inflammation (2), odontoblastdød, irreversibel pulpitis og ultimativt pulpanekrose. Hvis inflammationsprocessen ikke er for fremskreden, er pulpa dog stadig i stand til at hele og overleve, hvis irritamentet fjernes, og der lægges en forseglende restaurering (3). Døde odontoblaster kan faktisk erstattes af nye odontoblast-lignende celler, som differentierer fra progenitorceller (stamceller) i pulpa gennem en kompleks proces ved navn reparativ dentinogenese (4). Operativ cariesterapi har til formål at kontrollere udvikling af caries og pulpitis; men traditionelt set har man anset behandling af profund caries og fremskreden pulpitis for uforudsigelig, og

rodkanalbehandling har derfor været den indicerede behandling (5). Ved rodkanalbehandling bevarer patienten sin tand; men fjernelse af alt irreversibelt beskadiget pulpavæv er en destruktiv og teknisk vanskelig terapiform (5), som fjerner pulpas naturlige funktioner som perception, immunforsvar og heling og medfører forøget risiko for fraktur eller tab af tanden (6). Megen opmærksomhed har derfor været rettet mod nye strategier til at modulere den pulpale inflammation ved fremskreden pulpitis (5,7,8) eller stimulere nydannelse af pulpavæv (9), som kan efterligne det oprindelige pulpadentin-kompleks. Epigenetik og pulpa Heling eller regeneration af pulpa-dentin-komplekset indebærer en række intimt forbundne biologiske processer såsom rekruttering af stamceller/progenitorceller, differentiering, mineralisering og fremme af andre vævsreaktioner som angiogenese og neurogenese (10,11). En række hæmmere og fremmere af disse cellereaktioner, herunder epigenetiske modulatorer, er af betydning for pulpaheling (12). Epigenetiske modifikationer af DNA-associerede histonproteiner ændrer kromatinets struktur og regulerer dermed genekspressionen (13). Endvidere er epigenetiske modifikationer som DNA-metylering og histonacetylering attraktive mål for farmakologisk hæmning, som kan udnyttes i regenerativ behandling generelt (14-16) og i relation til pulpa (17) (Fig. 1). Formålet med denne oversigt er at diskutere den rolle, epigenetiske modifikationer i pulpaceller (herunder stamceller) spiller i relation til sygdom og regeneration, samt at vurdere mulighederne for at anvende denne viden inden for odontologisk diagnostik og behandling. OVERSIGT DNA-metylering Mekanisme DNA-metylering indebærer overførsel af en metylgruppe til en cytosinbase i DNA ved hjælp af DNA-metyltransferaser (DNMT), hvorved den omdannes til 5-metylcytosin (18). Denne modifikation fører til blokering af målgenet, enten ved at forhindre, at DNA-bindende proteiner (fx transskriptionsfaktorer) får adgang til DNA, eller ved at det metylerede DNA bindes til metyl-CpG-bindende domæneproteiner (MBD). MBD aktiverer dernæst kofaktorer som histondeacetylaser og andre kromatinremodellerende proteiner, som undertrykker transskriptionen (19). DNA-metylering anses for at være en stabil epigenetisk mekanisme, da metyleringsmønstret opretholdes i hele cellens levetid og også nedarves til dattercellerne (20). DNA-metylering er derfor af afgørende betydning for, hvilken fænotype cellen udvikler. Metyleringsmønstret fastlægges under celledifferentieringen og forbliver uændret, så afvigende udvikling af celler og væv kan undgås (21).

Pulpaforskning DNA-metylering spiller en central rolle i inflammations- og helingsprocesser, og erfaringer fra andre områder har nu også smittet af på forskningen inden for regenerativ endodonti. Inflammation kan fx ændre metyleringsstatus, idet genet for

∕

2020

∕

124

∕

Væsentligste forkortelser Angivet i den rækkefølge, de fremkommer i teksten DNMT – DNA-metyltransferase MBD – Metyl-CpG-bindende domæneproteiner TET2 – Ten-eleven translocation PSC – Pulpastamceller KMSC – Knoglemarvsstamceller PTEN – Fosfatase- og tensinhomolog DNMTi – DNMT-inhibitor FDA – Food and Drug Administration HDAC – Histon-deacetylase HDACi – HBAC-inhibitor TSA – Trichostatin A ncRNA – Ikke-kodende RNA siRNA – Små interfering RNA miRNA – MikroRNA lncRNA – Lange ikke-kodende RNA

Epigenetiske influence in tooth development and repair • DNA methylation catalysed by DNA methyltransferase enzymes. • Histone acetylation (transcriptionally active) and deacetylation (transcriptionally repressive) controlled by HDAC and HAT enzymes. • These epigenetic motifications regulate gene expression by altering chromatin conformation. • Epigenetics regulation is critical to several cellular processes in dental development (primary dentine) and repair (tertiary dentine), including stem cell fate, inflammation, angiogenesis and mineralisation. • DNA methylation and HDAC inhibitors have demonstrated therapeutic potential in vital pulp repair processes by inducing mineralisation, cell migration and dentine matrix component release.

Permanent restoration Capping material containing DNMTi and HDACi

CH3

Open architecture transcriptionally active Open architecture

transcriptionally active

Odontoblast

Histone protein

Odontoblast-like cell

N-acetyl tail

Progenitor / stem cell

DNA

Blood vessel

DNA methylation

Dentine matrix components

Transcription factor

Fig. 1. Skematisk illustration af epigenetiske modifikationers potentielle rolle i styring af udvikling og heling inden for pulpa-dentin-komplekset. Fig. 1. Schematic illustration of the potential influence of epigenetic modifications in orchestrating development and repair within the dentine-pulp complex.

817

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel interferon gamma (IFN-) er umetyleret eller kun delvis metyleret i 93 % af tilfælde med inflammeret pulpavæv, mens genet er totalt metyleret i 44 % af tilfælde med normalt væv (22). Det er for nylig påvist, at ten-eleven translocation 2 (TET2), en metylcytosindioxygenase, som fremmer DNA-demetylering, spiller en rolle i reguleringen af inflammation i pulpa. I en in vitro-model med dyrkning af humane pulpaceller fremmer TET2 lipopolysakkarid-induceret inflammation via regulering af MyD88 hydroxymetylering, hvilket åbner mulighed for yderligere udforskning af betydningen af epigenetisk regulering ved pulpitis (23). Der forskes også ivrigt i, hvilken rolle DNA-metylering spiller for modning og differentiering af pulpastamceller (PSC). Stamceller fra knoglemarv og pulpa er af mesenkymal oprindelse og har en række fælles egenskaber som fx evnen til kontinuerligt at proliferere og differentiere til mange forskellige fænotyper. Ved analyse af metyleringsmønstre i hele genomet i knoglemarvsstamceller (KMSC) fandt man højere grad af CpGmetylering i KMSC, som var påvirket til at undergå osteogen differentiering, end i KMSC, som ikke var tilsvarende påvirket. De metylerede gener var desuden involveret i mesenkymal udvikling, mesenkymal celledifferentiering, stamcelledifferentiering og udvikling af det skeletale system (24). I betragtning af lighederne mellem osteogenese og odontogenese kunne man forestille sig tilsvarende metyleringsmønstre i PSC under tanddannelsen, og for nylig har man påvist, at metyleringsstatus for fosfatase- og tensinhomolog (PTEN) i PSC er ansvarlig for, at PSC har større osteogent og odontogent potentiale end KMSC. PTEN-metylering er opreguleret i KMSC sammenlignet med PSC, og metyleringsstatus reguleres af DNMT3B. Reduktion af DNMT3B i transplanterede KMSC stimulerede dem i øvrigt til at danne pulpa-dentin-lignende komplekser (25). Desuden har man ved genomsekventering fundet, at metyleringsprofilen for tre distinkte odontogene stamceller, bl.a. PSC, er relateret til deres osteogene potentiale (26). Potentiale På grund af den rolle, DNA-metylering spiller i reparative og inflammatoriske processer i pulpa, forventes det, at DNMT kan udnyttes i terapeutisk sammenhæng (Fig. 1). DNMT-inhibitoren (DNMTi) 5-Aza-2-deoxycytidin, som er godkendt af Food and Drug Administration (FDA) i USA, er grundigt undersøgt for regenerativt potentiale. Især har man undersøgt ekspression af gener, der relaterer til mineralisation og odontogenese, fx dentinsialofosfoprotein, dentin-matrix-protein-1, osterix og RUNX2, som alle opreguleres og giver anledning til forøget dannelse af calcificerende noduli, når DNMTi er til stede (27). Disse fund giver mulighed for udvikling af DNMTi-baserede dentalmaterialer, som ved lokal applikation kan danne grundlag for regenerativ endodontisk behandling. Da der som nævnt er forskel på metyleringsmønstret i normalt og inflammeret pulpavæv, er der også mulighed for at anvende forskellige metylerede gener som biomarkører i diagnostik af pulpitis. For nylig har man påvist, at aktivering af den pro-inflammatoriske nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells (NF-B) reguleres af metyleringsstatus for Smad6, som i den metylerede form hæmmer aktivering af NF-B (28).

818

Den mulige anvendelse af DNA-metylering til diagnostik og regenerativ terapi inden for endodontien er et nyt, men lovende forskningsområde. Fremtidig forskning inden for emnet bør fokusere på effekten af DNMTi-baserede behandlinger in vivo med henblik på at udvikle diagnostiske og regenerative værktøjer. Modificering af histoner Histoner er proteiner, der pakker DNA-molekylet sammen som kromatin i cellekernen. Epigenetisk regulering af disse proteiner påvirker kromatinstrukturen og ændrer genekspressionen. Histoner kan modificeres på mange måder: acetylering, metylering, fosforylering, ubiquitinering og SUMOylering. Inden for odontologien har der især været fokuseret på acetylering. Histonacetylering Mekanisme Histonacetylering er en dynamisk proces, der styres af to modsatrettede enzymsystemer i cellekernen, histon-deacetylaser (HDAC) og histon-acetyltransferaser. Histonacetylering fører til en mere åben kromatinstruktur, som giver transkriptionsfaktorer og kofaktorer adgang til cellens DNA, og dette fører til forøget genekspression (13) (Fig. 1). Denne øgede transskription giver anledning til en række cellulære forandringer, som kan være relevante for pulpal regeneration, da de påvirker cellernes differentiering, proliferation og aldring og dermed også bl.a. angiogenese, neurogenese og mineralisering (14-16). Pulpaforskning I studier af dannelse og regeneration af knoglevæv har man påvist HDAC (med forskellige isoformer som HDAC-4 og HDAC-6), som er vigtige regulatorer af osteoblasters differentiering og modning (29,30). På grund af lighederne mellem knogle- og tandvæv (fx osteoblaster og odontoblaster) (31,32), har man set HDAC som mulige dirigenter af celleudvikling og -differentiering inden for regenerativ endodonti (33,34). Faktisk bliver nogle af HDAC-isoformerne kraftigt udtrykt i humane odontoblaster (35), og regulering af HDAC har medført accelereret cellemigration og mineralisering i pulpaceller fra mennesker og gnavere og forøget dannelse af dentinogenese-relaterede proteiner som dentin matrix protein-1 og matrixmetalloproteinaser (35-39). Potentiale En væsentlig årsag til den omfattende interesse for HDAC er, at det er relativt let at hæmme dem farmakologisk (40). Man kender flere HDAC-hæmmere (HDACi), hvoraf nogle (fx trichostatin A, TSA) hæmmer alle isoformer, mens andre er mere specifikt rettet mod enkelte isoformer. De er gennemprøvet i mange studier, især inden for cancer- og inflammationsforskning, og der pågår også kliniske studier (15,41). HDACi har positive virkninger på regenerative processer i pulpaceller fra mennesker og gnavere, idet de opregulerer odontoblast-associerede gener og fremmer mineralisering. Resultaterne er opnået ved lave koncentrationer af HDACi, hvorved uønskede bivirkninger, som ses ved højere doser, undgås (17,36,38,39) (Fig. 1). Dette understreger vigtigheden af epigenetisk kontrol

ved regenerative processer. HDACi fremmer stamcellers reproduktion og ekspansion, men kan også afhængigt af dosis reducere proliferation og stimulere differentiering (41,42). HDACi kan fremme cellers omprogrammering og dermed forbedre resultaterne af terapeutisk kloning (somatic-cell nuclear transfer) og induktion af pluripotente stamceller (43). Inden for den odontologiske forskning har man vist, at TSA kan fremme differentiering af odontoblaster i pulpacellekulturer og accelerere differentiering af odontoblaster under tanddannelsen (37). HDACi har flere egenskaber, som gør dem velegnede til brug ved regenerativ endodontisk behandling. Tilførsel af stamceller er en forudsætning for regenerativ terapi, og uanset om stamcellerne kommer fra restpulpa eller tilføres udefra, har HDACi en positiv effekt på dem. HDACi bidrager også til mineralisering og andre processer, som er nødvendige for dental regeneration, og de synes velegnede til klinisk anvendelse i fremtiden. Ikke-kodende RNA Mekanisme Ikke-kodende RNA (Non-coding RNA, ncRNA) er en samlebetegnelse for alle de RNA-molekyler, der ikke oversættes til protein, fx small interfering RNA (siRNA), mikroRNA (miRNA),

klinisk perspektiv Fremskridt inden for udvikling af dentale biomaterialer har sammen med konceptet minimalt invasiv tandpleje ført til øget interesse for at skabe pålidelige behandlinger, der sigter på at bevare levende pulpavæv. Vores viden om de genetiske og epigenetiske mekanismer, der kontrollerer pulpas mineralisation, inflammation og regeneration, er dog stadig mangelfuld. Epigenetiske modifikationer har vist sig at spille en central rolle i flere af de processer, der kontrollerer regenerationen, og måske rummer de nøglen til næste generation af biomaterialer, der er rettet mod cellulære processer.

lange ncRNA (lncRNA) med flere. Tilsammen udgør de en større mængde end mRNA, der som bekendt koder for proteiner (44). Såvel siRNA som miRNA hæmmer genekspression ved at interagere med RNA-induced silencing complex og omdanne det til et mRNA med en sekvens, der er komplementær til det aktuelle siRNA eller miRNA. Derefter spaltes mRNA af ar-

Skematisk diagram over mulig anvendelse af miRNA i behandling af pulpitis A. DIAGNOSIS

B. TARGETED DENTAL TREATMENT

Dental clinic 'chairside' analysis of miRNA as a biomarker: - Level/severity of pulpitis - Expression of pro-reparative miRNA

Dental restorative material in contact with pulp containing: - miRNA mimic or - miRNA inhibitor

miRNA Permanent Restoration Blood plasma or dentinal fluid collected

Dental Pulp

qRT-PCR analysis

Odontoblast Odontoblast-like Cell Progenitor Cell Blood Vessel

Informed treatment decision and outcome benefit for patient

Fig. 2. A. Diagnostik. Udvikling af næste generation af klinisk anvendelige analyseteknikker til pålidelig identifikation af inflammationsrelateret miRNA i pulpablod. B. Målrettet terapi. Anvendelse af miRNA-hæmmere eller -efterlignere til stimulation og fremme af helingsprocesser i pulpa. Figur fra Kearney et al. 2018 Epigenetic Approaches to the Treatment of Dental Pulp Inflammation and Repair: Opportunities and Obstacles. Frontiers in Genetics 7;9:311 Fig. 2. A. Diagnosis. Development of next-generation dental ‘chairside’ analytic techniques to reliably identify inflammatory associated miRNA in pulpal blood. B. Targeted therapy. Use of miRNA inhibitors or mimics to stimulate and augment dental pulpal repair processes. Figure from Kearney et al. 2018 Epigenetic Approaches to the Treatment of Dental Pulp Inflammation and Repair: Opportunities and Obstacles. Frontiers in Genetics 7;9:311

∕

2020

∕

124

∕

819

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel gonaute 2, som er den katalytiske komponent i RISC. lncRNA (> 200 nukleotider) udgør den største familie af ncRNA transskripter i det humane genom. Deres præcise rolle i forbindelse med genekspression kendes endnu ikke; men man ved, at de deltager i styringen af genregulering på transskriptorisk, posttransskriptorisk og epigenetisk niveau (45). Pulpaforskning Der er fundet flere forskellige ncRNA, som på forskellig vis regulerer heling og regeneration af pulpavæv. Ved undersøgelse af odontogent differentierende pulpaceller har man påvist 12 opregulerede og 10 nedregulerede miRNA (46). Ved nærmere analyse fandt man, at de gener, der blev regulerede, især kodede for differentiering af mesenkymalceller, regulering af osteoblasters differentiering og regulering af aktiviteten af mitogen-aktiveret proteinkinase. Et af de miRNA, der blev nedreguleret, var miR-135b, som er involveret i osteogenese (47-50). Da der er mange lighedspunkter mellem osteogenese og odontogenese, er det rimeligt at forestille sig, at disse miRNA kan spille en rolle i differentieringen af pulpacellepopulationer. Potentiale På grund af ikke-kodende RNA’s rolle i genreguleringen er de attraktive for lægemiddelindustrien. I 2018 blev et siRNA-baseret lægemiddel, Patisiran, som det første af slagsen godkendt af FDA til behandling af polyneuropati hos patienter med hereditær transthyretin-medieret amyloidose (51,52). Der er for tiden flere miRNA-baserede lægemidler, der afprøves i kliniske fase I- og fase II-studier med henblik på anvendelse i behandling af fx hepatitis C (53) og T-cellelymfomer (54). Hanna et al. har for nylig publiceret en grundig oversigt om potentialet for miRNA-baserede lægemidler (55). Inden for odontologien er der mange miRNA’er, som er involveret i regulering af pulpacellers differentiering og eventuelt kan finde anvendelse som dentalmaterialer, fx miR135b og miR-20b (47-50). I andre undersøgelser har man påvist, at nedregulering af miR-143-5p

fremmer differentiering af pulpaceller til odontoblast-lignende celler ved at stimulere ekspression af RUNX2 (56), mens miR675 faciliterer odontogen differentiering af pulpaceller ved at hæmme DNMT3B-medieret metylering af distal-less 3 (DLX3) (57). Andre ikke-kodende RNA’er, som har vist potentiale som lægemidler, er lncRNA DANCR, som undertrykker pulpacellers differentiering til odontoblast-lignende celler ved at hæmme wnt/-catenin pathway (58). Den kraftigt forøgede indsigt, vi på det seneste har opnået om ncRNA’s rolle i differentiering af pulpaceller, åbner nye muligheder for udvikling af terapeutiske stoffer inden for området regenerativ endodonti. Fx vil klinikere meget præcist kunne bestemme graden af pulpitis og ligefrem dæmpe inflammationen og fremme mineraliseringsprocessen (Fig. 2). Hvis fremtidig forskning fokuserer på at overvinde de udfordringer, der er ved ncRNA-baserede lægemidler, fx bivirkninger, formulering og klinisk godkendelse, er der gode chancer for, at ncRNA-baserede produkter kan finde vej til klinikken. KONKLUSIONER Dagens konservative strategier til behandling af beskadiget pulpavæv er grove og uspecifikke. Der er udtalt behov for at udvikle smartere løsninger og forøge vores viden om mekanismerne bag pulpasygdomme. Vores voksende forståelse af epigenetiske modifikationers rolle i reguleringen af pulpacellers differentiering har givet os epigenetiske nøgler til udvikling af nye biomaterialer og diagnostiske hjælpemidler. Den seneste forskning har været centreret omkring DNMTi og HDACis, som er i stand til at stimulere helingsprocesser og fremme mineralisering i forbindelse med tanddannelse og heling og giver mulighed for fremstilling af epigenetiske hæmmere, som kan appliceres lokalt i forbindelse med vital pulpabehandling. Der er endvidere betydeligt potentiale for klinisk relevant udforskning af andre epigenetiske modulatorer som fx ncRNAs som enten diagnostiske markører for pulpitis eller terapeutiske nøglemolekyler.

ABSTRACT (ENGLISH) REGENERATIVE ENDODONTICS. EPIGENETIC MODULATION OF DENTAL PULP CELLS Preserving healthy pulp tissue and preventing apical periodontitis are at the core of Endodontology. Although, the dental pulp is able to recover from damage and severe irritation, traditionally treatment of exposed pulp has been unpredictable. Recent advances in pulp capping biomaterials, and improved understanding of pulp biology and regenerative processes have led to renewed enthusiasm for treating the exposed pulp; however, our understanding of the cellular regulators of pulpal inflammation/repair remains incomplete. Epigenetic modification of DNA-associated pack-

820

ing molecules and the influence of non-coding RNA have been shown to be central to several key processes in vital pulp treatment (VPT), including the self-renewal of stem cell populations and regulating mineralised tissue development and repair. Therapeutically, the use of pharmacological inhibitors targeted at epigenetic processes, such as DNA methyltransferases and histone deacetylases, have promoted repair processes in dental pulp cell (DPC) populations. This manuscript focuses on an analysis of the importance of epigenetic modifications on controlling DPC phenotype as well as the potential to target epigenetic modifications as part of a therapeutic strategy.

LITTERATUR 1. Smith AJ. Pulpal responses to caries and dental repair. Caries Res 2002;36:223-32.

disease. J Dent Res 2009;88: 400-8. 14. Schroeder TM, Westendorf JJ. Histone deacetylase inhibitors promote osteoblast maturation. J Bone Miner Res 2005;20:2254-63.

2. Reeves R, Stanley HR. The relationship of bacterial penetration and pulpal pathosis in carious teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1966;22:59-65.

15. Shuttleworth SJ, Bailey SG, Townsend PA. Histone Deacetylase inhibitors: new promise in the treatment of immune and inflammatory diseases. Curr Drug Targets 2010;11:1430-8.

3. Mjör IA, Tronstad L. The healing of experimentally induced pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974;38:115-21.

16. Gordon JAR, Stein JL, Westendorf JJ et al. Chromatin modifiers and histone modifications in bone formation, regeneration, and therapeutic intervention for bone-related disease. Bone 2015;81:739-45.

4. Lesot H, Smith AJ, Tziafas D et al. Biologically active molecules and dental tissue repair: A comparative view of reactionary and reparative dentinogenesis with the induction of odontoblast differentiation in vitro. Cell Mater 1994;4:199-218.

17. Duncan HF, Smith AJ, Fleming GJ et al. Histone deacetylase inhibitors epigenetically promote reparative events in primary dental pulp cells. Exp Cell Res 2013;319: 1534-43.

5. EUROPEAN SOCIETY OF ENDODONTOLOGY developed by:, Duncan HF, Galler KM et al. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J 2019;52:923-34.

18. Bird A. DNA methylation patterns and epigenetic memory. Genes Dev 2002;16:6-21.

6. Randow K, Glantz PO. On cantilever loading of vital and nonvital teeth. An experimental clinical study. Acta Odontol Scand 1986;44:271-7.

19. Bird AP, Wolffe AP. MethylationInduced Repression – belts, braces, and chromatin. Cell 1999;99: 451-4.

7. Taha NA, Khazali MA. Partial pulpotomy in mature permanent teeth with clinical signs indicative of irreversible pulpitis: A randomized clinical trial. J Endod 2017;43:1417-21.

20. Kim M, Costello J. DNA methylation: an epigenetic mark of cellular memory. Exp Mol Med 2017;49:e322. 21. Hemberger M, Dean W, Reik W. Epigenetic dynamics of stem cells and cell lineage commitment: digging Waddington’s canal. Nat Rev Mol Cell Biol 2009;10:526-37.

8. Kearney M, Cooper PR, Smith AJ et al. Epigenetic approaches to the treatment of dental pulp inflammation and repair: Opportunities and obstacles. Front Genet 2018;9:311.

22. Cardoso FP, Viana MB, Sobrinho AP et al. Methylation pattern of the IFN-gamma gene in human dental pulp. J Endod 2010;36:642-6.

9. Galler KM. Clinical procedures for revitalization: current knowledge and considerations. Int Endod J 2016;49:926-36.

23. Wang X, Feng Z, Li Q et al. DNA methylcytosine dioxygenase teneleven translocation 2 enhances lipopolysaccharide-induced cytokine expression in human dental pulp cells by regulating MyD88 hydroxymethylation. Cell Tissue Res 2018;373:477-85.

10. Cooper PR, Takahashi Y, Graham LW et al. Inflammation-regeneration interplay in the dentine-pulp complex. J Dent 2010;38:687-97. 11. Smith AJ, Duncan HF, Diogenes A et al. Exploiting the bioactive properties of the dentin-pulp complex in regenerative endodontics. J Endod 2016;42:47-56.

24. Cao Y, Yang H, Jin L et al. Genomewide DNA methylation analysis during osteogenic differentiation of human bone marrow mesenchymal stem cells. Stem Cells Int 2018;2018:8238496.

12. Duncan HF, Smith AJ, Fleming GJ et al. HDACi: cellular effects, opportunities for restorative dentistry. J Dent Res 2011;90:137788.

25. S hen WC, Lai YC, Li LH et al. Methylation and PTEN activation in dental pulp mesenchymal stem cells promotes osteogenesis and reduces oncogenesis. Nat Commun 2019;10:2226.

13. Barros SP, Offenbacher S. Epigenetics: connecting environment and genotype to phenotype and

∕

2020

∕

124

∕

26. Ai T, Zhang J, Wang X et al. DNA methylation profile is associated with the osteogenic potential of three distinct human odontogenic stem cells. Signal Transduct Target Ther 2018;3:1. 27. Zhang D, Li Q, Rao L et al. Effect of 5-Aza-2'-deoxycytidine on odontogenic differentiation of human dental pulp cells. J Endod 2015;41:640-5. 28. Z hang T, Wu J, Ungvijanpunya N et al. Smad6 methylation represses NFB activation and periodontal inflammation. J Dent Res 2018;97:810-9. 29. Westendorf JJ, Zaidi SK, Cascino JE et al. Runx2 (Cbfa1, AML-3) interacts with histone deacetylase 6 and represses the p21(CIP1/ WAF1) promoter. Mol Cell Biol 2002;22:7982-92. 30. Vega RB, Matsuda K, Oh J et al. Histone deacetylase 4 controls chondrocyte hypertrophy dur ing skeletogenesis. Cell 2004;119:555-66. 31. Karaöz E, Demircan PC, Saglam O et al. Human dental pulp stem cells demonstrate better neural and epithelial stem cell properties than bone marrow-derived mesenchymal stem cells. Histochem Cell Biol 2011;136:455-73. 32. Opsahl Vital S, Gaucher C, Bardet C et al. Tooth dentin defects reflect genetic disorders affecting bone mineralization. Bone 2012;50:989-97. 33. Duncan HF, Smith AJ, Fleming GJ et al. Epigenetic modulation of dental pulp stem cells: implications for regenerative endodontics. Int Endod J 2016;49:431-46. 34. Luo Z, Wang Z, He X et al. Effects of histone deacetylase inhibitors on regenerative cell responses in human dental pulp cells. Int Endod J 2018;51:767-78. 35. Klinz FJ, Korkmaz Y, Bloch W et al. Histone deacetylases 2 and 9 are coexpressed and nuclear localized in human molar odontoblasts in vivo. Histochem Cell Biol 2012;137:697-702. 36. Duncan HF, Smith AJ, Fleming GJ et al. Histone deacetylase inhibitors induced differentiation and accelerated mineralization of pulp-derived cells. J Endod 2012;38:339-45. 37. Jin H, Park JY, Choi H et al. HDAC inhibitor trichostatin A promotes proliferation and odontoblast differentiation of human dental

pulp stem cells. Tissue Eng Part A 2013;19:613-24. 38. Paino F, La Noce M, Tirino V et al. Histone deacetylase inhibition with valproic acid downregulates osteocalcin gene expression in human dental pulp stem cells and osteoblasts: evidence for HDAC2 involvement. Stem Cells 2014;32:279-89. 39. Duncan HF, Smith AJ, Fleming GJ et al. The histone-deacetylaseinhibitor suberoylanilide hydroxamic acid promotes dental pulp repair mechanisms through modulation of matrix metalloproteinase-13 activity. J Cell Physiol 2016;231:798-816. 40. Richon VM, Webb Y, Merger R et al. Second generation hybrid polar compounds are potent inducers of transformed cell differentiation. Proc Natl Acad Sci U S A 1996;93:5705-8. 41. Bolden JE, Peart MJ, Johnstone RW. Anticancer activities of histone deacetylase inhibitors. Nat Rev Drug Discov 2006;5:769-84. 42. Karantzali E, Schulz H, Hummel O et al. Histone deacetylase inhibition accelerates the early events of stem cell differentiation: transcriptomic and epigenetic analysis. Genome Biol 2008;9:R65. 43. Huangfu D, Maehr R, Guo W et al. Induction of pluripotent stem cells by defined factors is greatly improved by small-molecule compounds. Nat Biotechnol 2008;26:795-7. 44. Palazzo AF, Lee ES. Non-coding RNA: what is functional and what is junk? Front Genet 2015;6:2. 45. Kung JT, Colognori D, Lee JT. Long noncoding RNAs: past, present, and future. Genetics 2013;193:651-69. 46. Gong Q, Wang R, Jiang H et al. Alteration of microRNA expression of human dental pulp cells during odontogenic differentiation. J Endod 2012;38:1348-54. 47. Yang C, Liu X, Zhao K et al. miRNA-21 promotes osteogenesis via the PTEN/PI3K/Akt/HIF-1 pathway and enhances bone regeneration in critical size defects. Stem Cell Res Ther 2019;10:65. 48. Kuang W, Zheng L, Xu X et al. Dysregulation of the miR-146aSmad4 axis impairs osteogenesis of bone mesenchymal stem cells under inflammation. Bone Res 2017;5:17037.

821

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel 49. Fan J, An X, Yang Y et al. MiR1292 targets FZD4 to regulate senescence and osteogenic differentiation of stem cells in TE/SJ/ mesenchymal tissue system via the Wnt/-catenin pathway. Aging Dis 2018;9:1103-21. 50. Schaap-Oziemlak AM, Raymakers RA, Bergevoet SM et al. MicroRNA hsa-miR-135b Regulates mineralization in osteogenic differentiation of human unrestricted somatic stem sells. Stem Cells Dev 2010;19:877-85.

51. Yang J. Patisiran for the treatment of hereditary transthyretin-mediated amyloidosis. Expert Rev Clin Pharmacol 2019;12:95-9. 52. Kristen AV, Ajroud-Driss S, Conceição I et al. Patisiran, an RNAi therapeutic for the treatment of hereditary transthyretin-mediated amyloidosis. Neurodegener Dis Manag 2019;9:5-23. 53. Janssen HLA, Reesink HW, Lawitz EJ et al. Treatment of HCV infection by targeting microRNA. N Engl J Med 2013;368:1685-94.

54. Seto AG, Beatty X, Lynch JM et al. Cobomarsen, an oligonucleotide inhibitor of miR-155, co-ordinately regulates multiple survival pathways to reduce cellular proliferation and survival in cutaneous T-cell lymphoma. Br J Haematol 2018;183:428-44. 55. Hanna J, Hossain GS, Kocerha J. The Potential for microRNA therapeutics and clinical research. Front Genet 2019;10:478. 56. Zhan FL, Liu XY, Wang XB. The Role of MicroRNA-143-5p in the Differentiation of dental pulp stem

cells into odontoblasts by targeting runx2 via the OPG/RANKL signaling pathway. J Cell Biochem 2018;119:536-46. 57. Zeng L, Zhao N, Li F et al. miR-675 promotes odontogenic differentiation of human dental pulp cells by epigenetic regulation of DLX3. Exp Cell Res 2018;367:104-11. 58. Chen L, Song Z, Huang S et al. lncRNA DANCR suppresses odontoblast-like differentiation of human dental pulp cells by inhibiting wnt/-catenin pathway. Cell Tissue Res 2016;364:309-18.

DSOI Basis

- Går du med en spirende implantolog i maven? - Kunne du bruge kollegial sparring om implantatbehandling? Så er DSOI Basis noget for dig! DSOI Basis foregår samtidig med DSOI’s årsmøde 23. oktober 2020 på Munkebjerg Hotel i Vejle. I år er temaet kirurgi og medicinsk vurdering af patienten inden implantatbehandling.

Meld dig til på www.DSOI.dk 822

Bifluorid 10

HA BE

CleanJoy

Futurabond U

G L IN

IN TERORAL

IN G Futurabond DC

VOCO Profluorid Varnish

KTE

R RESTAURE

G bul k Cap

al VisC

Glasionomer Caps: Ionofil Molar / AC Quick, Ionolux, Ionoseal, IonoStar Molar / Plus

Composite Flow Caps: GrandioSO Flow / Heavy Flow, x-tra base

Composite Caps: Admira Fusion / x-tra, Amaris / Flow, Alfacomp LC, Arabesk Flow, Grandio / Flow, GrandioSO / x-tra, Twinky Star, VisCalor bulk, x-tra fil

VOCO SINGLE DOSE NEMT, HURTIGT OG HYGIEJNISK • Hygiejnisk – optimal beskyttelse for dit personale og dine patienter • Nemt, hurtigt og hygiejnisk • Optimal tilpasset mængde til singel behandling – ingen forøget forbrug af materiale

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

SingleDose

T ∕ guide

Luksation af kæbeleddet:

Det bør du vide KÆBELEDSLUKSATION ER EN TILSTAND, SOM ALLE TANDLÆGER HAR HØRT OM, MEN KUN FÅ HAR OPLEVET I KLINIKKEN. På en

akutklinik med ca. 100.000 årlige besøg registrerede man kun 37 tilfælde i løbet af syv år. Alligevel er tandlæger nødt til at kende symptomerne og vide, hvordan man håndterer situationen. Denne guide er inspireret af et svensk fakta blad og gennemarbejdet og revideret af danske eksperter. BEARBEJDET AF PROFESSOR, DR.ODONT. MERETE BAKKE, SPECIALTANDLÆGE YNN MARIBO JENSEN OG TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN

Definition

Patogense

Ætiologi

Kæbeledsluksation er betegnelsen for en tilstand, hvor caput mandibulae (kondylen) disloceres ud af fossa man dibularis på os temporale. Luksationen kan optræde spontant eller i relation til et traume. Kæbeledsluksation kan fore komme unilateralt eller bilateralt. Unila terale luksationer er sjældne.

¾ Når kondylen lukserer anteriort for prominensen på tuberculum articulare, opstår der reflektorisk en spasme af de mastikatoriske muskler, som for hindrer kondylen i at komme tilbage i fossa.

I kliniske situationer og i patientens dagligdag: ¾ Kraftig åbning af mund • Fjernelse af 3.molarer • Rodbehandling • Laryngoskopi • Endotrakeal intubation • Gabning, grin, opkastning

Typer af kæbeleds luksation ¾ Akut kæbeledsluksation, som kræver reponering af en professionel. ¾ Habituel kæbeledsluksation, hvor kæ ben kort låser, inden den reponerer spontant, eller patienten selv er i stand til at reponere kæben ved låsning.

824

¾ Systemiske sygdomme med muskel spasmer og muskeldystoni kan øge risikoen for kæbeledsluksationer. ¾ Hypermobilitet er en anden præ disponerende faktor for kæbeleds luksationer. Derfor er patienter med EhlersDanlos syndrom, Orofacial dystoni og Marfan syndrom oftere associeret med tilstanden. ¾ En stejl ledflade eller en abnormt ud formet kondyl udgør også en anatomisk risikofaktor for kæbeledsluksation.

Kliniske fund 6. kliniske fund, du skal være opmærksom på 1. Patienten kan ikke lukke munden/ ”open lock”. 2. Patienten har vanskeligt ved at tale normalt, der ses inkomplet læbe lukke, patienten kan savle. 3. Ved akutte luksationer optræder smerter fra kæbeledsområdet, sjæld nere ved habituel luksation.

smerter), skal patienten straks henvises til nærmeste kæbekirurgiske afdeling. Her vil der anlægges lokalanalgesi i kæbeleddet, og der kan suppleres med sedering. I svære tilfælde (dårlig almen tilstand eller manglende kooperation) kan det være påkrævet at gennemføre reponeringen under narkose.

Habituelle luksationer Habituelle luksationer er en svær tilstand at behandle. Den akutte behandling be står ligeledes af reponering, men må oftest betragtes som en midlertidig løs ning for patienten. Yderligere forebyg gende behandling kan være nødvendig: REPONERING. Ved en tilfredsstillende reponering kan patienten igen lukke munden. Læs de fire gode råd til manuel reponering i almen praksis.

4. Ved unilateral luksation ses asym metri af kæben med deviation af kæbe til den kontralaterale side af luksationen. 5. Ved palpation af kæbeled kan led hovedet ikke palperes. 6. Røntgen viser placering af ledhoved bi eller unilateralt anteriort for prominensen.

Differential diagnostik ¾ Fraktur af caput mandibulae ¾ Mandibelfraktur

Udredning og behandling Almen anamnese ¾ Hvis der er tale om en traumatisk ud løst kæbeledsluksation, bør patienten som udgangspunkt henvises akut til kæbekirurgisk klinik for udredning, diagnosticering og behandling. ¾ Er tilstanden opstået i forbindelse med gabebevægelse/tandbehandling, kan man roligt forsøge at reponere kæben i almen praksis. Hvis der er risiko for en associeret fraktur, SKAL der altid foretages en radiologisk undersøgelse (panorama

∕

2020

∕

124

∕

(OP) eller scanning) af kæben forud for stillingtagen til behandling.

Akutbehandling i almen praksis (efter udelukkelse af fraktur) 4 trin: En god metode til manuel repone ring i almen praksis 1. Patienten skal sidde lavt foran dig med god ryg og hovedstøtte. 2. Stil dig bag patienten (mandiblen bør være i niveau eller under din under arm, for at du kan udøve den korrekte kraft). Placer dine tommelfingre bag bagerste molar. 3. Udøv et KRAFTIGT tryk i en ned adbagudrettet bevægelse, og før derved caput tilbage i fossa. Man skal bruge flere kræfter end forventet pga. spasmerne i tyggemuskulaturen. 4. Når kæben reponeres, kan det med føre en kraftig, pludselig bevægelse, hvor tænderne bider sammen, så pas på fingrene. Ved tilfredsstillende reponering kan patienten igen lukke munden, og der angives normalt sammenbid. Herefter instrueres patienten i at undgå kraftig mundåbning de kommende dage. Pa tienten kan få smertestillende efter behov og skal undgå hård kost.

Non-kirurgiske tiltag ¾ Nyere studier har vist god effekt med injektion af autologt blod i led ¾ Muskeløvelser ¾ Intermaksillær fiksation ¾ Botulinum toxin i m. pterygoideus lateralis og m. masseter Kirurgisk tiltag ¾ Eminektomi (kirurgisk reduktion af tuberculum articulare) ♦

Kilder Abrahamsson H, Eriksson L, Abrahamsson P et al. Treatment of temporomandibular joint luxation: a systematic literature review. Clin Oral Invest 2020;24:61-70. Sharma NK, Singh AK, Pandey A et al. Temporomandibular joint dislocation. Natl J Maxillofac Surg 2015;6:16-20. ANESTHESIA KEY. Temporomandibular Joint Dislocation (Jaw Dislocation). (Set august 2020). Tilgængelig fra: URL: https://aneskey. com/temporomandibular-joint-dislocation-jawdislocation/ Ovesson D. Luxation av käkleden. (Set 2020 august). Tilgængelig fra: URL: https://www.

Akutbehandling i hospitalsregi Hvis det ikke er muligt at reponere kæben (pga. muskelspasmer og/eller

internetodontologi.se/bettfysiologi/luxationav-kakleden/

825

T ∕ baggrund

Bæredygtig i en

krise tid 826

Med coronarøde tal på bundlinjen kan det være svært at fokusere på den lysegrønne side. Men DET GIVER FAKTISK MENING AT TÆNKE BÆREDYGTIGT I EN KRISETID. Grøn omstilling og økonomisk genrejsning er nemlig ikke modsætninger. Tværtimod. Vi sætter fokus på bæredygtighed på de næste sider, og der er masser af inspiration til, hvordan tandklinikker kan blive mere bæredygtige. Men først TRE GODE GRUNDE til at blive bæredygtig trods krisen.

Det er farligt at lade være Hvorvidt et produkt eller ydelse er grøn eller ej er ikke lige meget. Faktisk bliver hver anden dansker påvirket af miljøprofilen hos et produkt, når der skal v ælges. Det viser en undersøgelse fra Miljø- og Fødevareministeriet. Og det gælder også, når de skal til tandlægen, siger Steen Hildebrandt, professor og ekspert i bæredygtighed hos virksomheder. Han mener, at det er direkte farligt at lade være med at tænke bæredygtighed ind i klinikdriften. – Både patienterne, leverandørerne og de ansatte har fokus på bæredygtighed, så er klinikken ikke med på den bølge, så mister man hele ens eksistensgrundlag, siger han.

∕

2020

∕

124

∕

De unge er klodens beskyttere og dine fremtidige patienter Skal din klinik fremtidssikres, skal du appellere til fremtidens patienter og fremtidens ansatte, mener Steen Hilde brandt. – Det har en indvirken, når unge skal vælge tandlæge for første gang, om tandlægen har en bæredygtig profil eller ej, siger han og forklarer, det også gælder, når man skal tiltrække personale. Mens det for 74 % af danskerne er vigtigt, at produkter og butikker har en bære dygtig og etisk korrekt profil, g ælder det for hele 83 % af de danskere, der er født efter 2001. Det viser en undersøgelse foretaget af Retail Institute Scandinavia.

Bæredygtighed er en god forretning Bæredygtighed er ikke lig med dårligere økonomi. En analyse fra Danske Bank viser fx, at virksomheder med en bæredygtig profil aktivt bruger deres grønne image til at skabe profit – og det lykkes, fordi den bæredygtige profil giver dem konkurrencefordele og lavere omkostninger. Steen Hildebrandt er helt overbevist om, at bæredygtighed er en god forretning: – Der er mange eksempler på bæredygtige tiltag, som ikke koster noget her og nu, men som faktisk giver lavere omkostninger, siger han og nævner fx at huske at slukke lyset og genbruge mere. – Og så tiltrækker bæredygtighed også flere patienter. Det er en kilde til højere indtjening, siger Steen Hildebrandt.♦

827

T ∕ reportage

Vi ønsker at gøre en reel forskel DER VAR INGEN HJÆLP AT HENTE, DA DE TO KLINIK EJERE HOS SUNDMUND PÅ FREDERIKSBERG VILLE GÅ BÆREDYGTIGHEDENS VEJ.

Nu deler de selv ud af deres erfaring med konkrete eksempler på grønne tiltag og rådet: ”Start med de lavthængende frugter”. TEKST: ANNE BURLUND FOTO: THOMAS NIELSEN

¾¾

828

∕

2020

∕

124

∕

829

T ∕ reportage

aria Schiff stikker hovedet ud ad et lille hul i det store mørkeblå stofklæde, som hun holder op foran sig. Det ligner noget fra un gernes udklædningskas se, men er klinikkens nye patientklæde til kirurgi. – Vi smider virkelig me get affald ud, når vi laver kirurgi, så vi ville gerne skifte så mange engangsartikler som muligt ud med noget, der kan bruges igen og igen, fortæller Maria Schiff og forklarer, at de ikke kunne skaffe gen anvendelige kitler, patientklæder og dække til sug. – Så jeg har fået min mor til at sy det hele i bomuld! griner hun. Sammen med Trine Kludt ejer hun klinikken Sundmund Frederiksberg. Da klinikken i 2017 flyt tede til nye lokaler på Alhambravej, ønskede de to klinikejere at indtænke bæredygtighed og miljø i både renovering og klinikdrift. Udover de nye specialsyede kitler og klæder har de bl.a. oprustet på affaldssortering og indført lyscensorer og LED-lys, genanvendelige klude og håndklæder, og en vandfontæne til patienterne i stedet for plastikflasker og -krus. Ligesom de er gået over til at pakke instrumenter i kassetter i stedet for plast og har fået installeret et vandanlæg, der skal reducere kalk i vandet, så udstyret bliver mindre slidt og kan holde længere. Og i stedet for at købe

830

nyt kliniktøj, når det går i stykker, får de det repa reret hos en skrædder, når det giver mening. – Det var jo det, man gjorde i gamle dage, før vi kendte til plastik og engangsartikler, så det handler i virkeligheden bare om at gå back to basic, fortæl ler Trine Kludt.

Vi tænkte, at vi da ikke kunne være den første klinik, der havde gjort os de tanker TRINE KLUDT

Tandlæge og klinikejer, SundMund Frederiksberg

Trække i bæredygtig retning Vi sidder i klinikkens frokoststue, og på bordet foran os damper frisk kaffe, der selvfølgelig er l avet på filter og ikke kapsler af plast og aluminium. I hjørnet står fem store, hvide skraldespande. Plastik,

MILJØVENLIG MED ANDRE Websitet Miljøvenlig Klinik er et fælles skab af alt fra frisør- til tandklinikker, der ønsker at gøre en forskel ift. bæredygtighed og miljø. Det er gratis at tilmelde sin klinik, men eneste krav er, at man forpligter sig på en række bæredygtige tiltag. P.t. er 12 danske tandklinikker tilmeldt. På websitet kan du hente inspiration og en række gode, konkrete råd til, hvordan din klinik kan minimere sin miljøbelastning ved fx at reducere vand- og strømforbrug, forbedre affaldssortering og rengøring og mini mere brugen af engangsmaterialer. Læs mere og tilmeld din klinik på www.miljoevenlig-klinik.dk

bioaffald, papir, pap, flasker og restaffald, står der tydeligt på lågene. Hvorfor er det vigtigt for jer at indtænke bære dygtighed i klinikken? – Tandklinikker bruger jo uanede mængder af en gangsartikler og plastik, så vi har altid haft en tanke om, at det må man kunne gøre bedre. Derhjemme har vi jo også fokus på at sortere vores affald og tænke i grønne løsninger, så hvorfor ikke på arbejds pladsen? spørger Trine Kludt retorisk, men forkla rer også, at en tandklinik ikke kan sammenlignes med en almindelig husstand: – Vi er jo underlagt en række regler om bl.a. hygiejne, der betyder, at vi ikke kan udskifte alle engangsartikler og plastik, men vi ønsker at gøre, hvad vi kan, og vise et ansvar som virksomhed ved at trække i en mere bæredygtig retning, forklarer Trine Kludt. Måtte selv finde inspiration Da klinikejerne besluttede at rykke på de bæredyg tige tiltag for alvor, kontaktede de bl.a. Tandlæge foreningen for at få hjælp og sparring. Men det fik de ikke meget ud af. – Vi tænkte, at vi da ikke kunne være den første klinik, der havde gjort os de tanker, og at der måtte ligge noget samlet informationsmateriale og anbe falinger. Men det fandtes til vores store overraskelse desværre ikke, så vi har selv måttet finde ud af det meste, fortæller Trine Kludt.

∕

2020

∕

124

∕

Men bare i løbet af det sidste års tid er der sket meget på bæredygtighedsfronten, fortæller de to klinikejere: – Der er et helt andet fokus på det både politisk og hos virksomhederne. Jo flere af os, der pipper op og efterspørger de grønne og bæredygtige løs ninger, jo flere leverandører og depoter vil rykke på det, så det er bare om at komme i gang, siger Maria Schiff. Ikke dyrt på lang sigt Ifølge Trine Kludt vil det ikke blive dyrere for klinik ken i længden at indtænke bæredygtige løsninger, snarere tværtimod. Der har været større engangs udgifter til fx vandanlæg og nye kitler, men på lang sigt regner klinikken ikke med, at bæredygtigheden kommer til at kaste røde tal af sig i regnskabet. – Når det er sagt, så har vi ikke gjort det med sigte på at spare penge, men fordi vi ønsker at gøre en reel forskel og trække i en mere bæredygtig retning, understreger Trine Kludt. De to klinikejere forventer også, at de bæredygtige tiltag vil kunne tiltrække nye patienter, der går op i miljø og bæredygtighed. – Vi har fået god respons fra vores nuværende patienter, som spreder rygtet til venner og familie. Og vi vil gerne synliggøre vores tiltag endnu mere både online og fx i receptionen. Vi tror helt klart, at bæredygtighed bliver et konkurrenceparameter fremover, siger Maria Schiff. ¾¾

831

T ∕ reportage

FRA HÅRDT TIL BLØDT. Vandanlægget, der skal reducere kalk i vandet og dermed skåne udstyret, er en grøn løsning, der betaler sig på længere sigt.

FARVEL PLAST. En vandfontæne til patienterne reducerer plastaffald fra engangsflasker.

FILTER. De to klinikejere brygger selvfølgelig deres kaffe på filter.

NÅL OG TRÅD. Når kliniktøjet går i stykker ender det hos en skrædder i stedet for i en skraldespand. På den måde kommer det retur til klinikken.

832

Vi tror helt klart, at bære dygtighed bliver et konkurrenceparameter MARIA SCHIFF

De to klinikejeres bedste råd til andre, der gerne vil i gang med at gøre klinikken mere bæredygtig, er at starte med de nemme løsninger og lavthængende frugter. – Tag det gradvist skridt for skridt. Start med at få overblik over jeres forbrug af vand og strøm og se, hvor I kan justere. Ring til kommunen og få hjælp og sparring ift. affaldssortering. Og tag så et kritisk blik på alle engangsartiklerne – hvad kan udskiftes med genanvendelige produkter i stedet? råder Trine Kludt.♦

Tandlæge og klinikejer, SundMund Frederiksberg Artiklen blev lavet før COVID-19-pandemien.

Vi må stole på, at det er rigtigt Trine Kludt forklarer, at de tænker meget over produktets livscyklus. Jo længere tid et produkt kan holde, før det skal repareres eller udskiftes, desto bedre for miljøet. Hvordan sikrer I jer, at jeres tiltag rent faktisk gør en forskel – og ikke bare er ”greenwashing”? – Vi forsøger at være opmærksomme på, hvordan varen er produceret, hvilke materialer der er brugt, og hvor langt det er fragtet. Men det er klart, at almindelige mennesker som os jo ikke kan gå ind i alle produktionsforhold og kontrollere kædeansvar. Vi må bare stole på, at det er rigtigt, hvad producenterne oplyser, forklarer Trine Kludt. Hun efterlyser derfor officiel information om forskellige godkendte produkter og leverandører, hvor fagfolk med forstand på bæredygtighed har sagt god for produktet og produktionsprocessen. Ligesom man kender fra andre officielle mærkningsordninger som Svanemærket og det røde Ø-mærke. – Det er vildt komplekst! Da vi skiftede papir servietter ud med stofhåndklæder, skulle vi overveje, om det nu også var en bedre og mere bæredygtig løsning ift. både produktion, vand- og sæbeforbrug, affald osv. Hvordan går regnskabet op, når alt regnes med? siger Trine Kludt. Efterlyser netværk og sparring Hvad er næste skridt? Og hvad er jeres mål? – Der er ikke noget stop, for vi kan hele tiden udvikle os og blive bedre. Lige nu er vi i gang med at finde nye patientskyllekrus til vores units. Men det er sværere end som så, da de skal være lette og passe i holderen på unitten, forklarer Trine Kludt, og Maria Schiff supplerer: – Vi gør alt det, vi kan nu ud fra den viden, vi har. Men der er sikkert en masse ting, som vi endnu ikke kender til, så vi vil meget gerne inspireres af andre til at blive bedre! Måske man kunne starte et netværk, hvor vi kunne vidensdele?

∕

2020

∕

124

∕

7 BÆREDYGTIGE TILTAG, DER HAR RYKKET Affaldssortering (pap, papir, metal, restaffald, bio(mad)affald, plast). Både på klinikkerne samt personale faciliteter. Lyssensorer og løbende udskiftning til grønnere lyskilder (LED). ”Sluk lyset-politik” i forhold til lokaler, som ikke anvendes. Rigtige drikkeglas i venteværelset til patienterne i stedet for engangskrus og vandfontæne i stedet for vand flasker i plast. Fået syet kitler og opdækning til kirurgi i stedet for engangsartikler. Får repareret kliniktøj hos skrædder (når det giver mening) i stedet for blot at købe nyt. Pakker instrumenter i kassetter i stedet for plast og papirsposer. Installeret vandanlæg (BWT) for at reducere kalk i vandet, som påvirker og slider på vores udstyr.

833

T ∕ interview

Mission:

Bæredygtig Tandklinik

En løs snak om miljø og klima mellem tandrensning og mundskyl er blevet til et ambitiøst bæredygtighedsprojekt for tandlæge Susanne Ekelund og hendes patient Michael Søgaard Jørgensen. TEKST: ANNE BURLUND

år Michael Søgaard Jørgensen gennem årene har ligget i stolen hos sin tandlæge Susanne Ekelund, er snakken ofte faldet på de enorme mængder affald og engangsmaterialer, en tandklinik producerer og forbruger. Michael Søgaard Jørgensen er til daglig lektor i Bæredygtig Design og Omstilling ved Aalborg Universitet København, og efter år med løs snak besluttede han og Susanne Ekelund at sætte handling bag ordene og forsøge at gøre noget ved problemet. Det blev til projektet ”Bæredygtig Tandklinik”, som Michael Søgaard Jørgensen og en gruppe studerende i samarbejde med Susanne Ekelund, Tandlægefor-

834

eningen og Plandent har arbejdet med siden august sidste år. – Formålet med projektet har været at kortlægge de mest miljø belastende faktorer i klinikken – og dermed være med til at udvikle tandklinikkerne i en mere bæredygtig retning, forklarer Michael Søgaard Jørgensen og uddyber, at bæredygtigheden skabes ved at reducere ressource forbruget og miljøbelastningen i selve tandklinikken, men også ved produktion og affaldshåndtering af de mange produkter og udstyr, klinikkerne anvender. Pap slår glas og plast Projektgruppen har bl.a. under søgt de engangskrus, som patienterne bruger til at skylle munden efter behandlingen. Her sammenlignede gruppen miljø aftrykket fra fire typer krus lavet af hhv. almindeligt plast, bio-

plast, pap og glas. Her viser det sig faktisk, at det klassiske papkrus er det mest bæredygtige. Man kunne måske tro, at det genbrugelige glas var mere ¾¾

Det er sværere, end det burde være, for klinikken at agere mere bæredygtigt MICHAEL SØGAARD JØRGENSEN

Lektor i Bæredygtig Design og Omstilling ved Aalborg Universitet København

HVILKET PATIENTKRUS ER MEST BÆREDYGTIGT?

PAPKRUS

BIOPLASTKOP

Engangskruset lavet af pap kommer ud med det mindste miljøaftryk og er dermed det mest bæredygtige valg. Men selvom papkruset har den samlede laveste miljøpåvirkning, slår det negativt ud på bl.a. arealanvendelse, da det kræver træer at producere pap.

Bioplastkoppen er baseret på majs og dermed ikke olie og gas. Til gengæld bruges der mange ressourcer på at dyrke og forarbejde majs til plastik. Derudover ryger bioplastkoppen til alm. forbrænding, da det danske affaldssystem p.t. ikke er gearet til at udnytte komposterbart plast.

ENGANGSKOP AF PLAST Engangsplastikkoppen, der er lavet af polystyren, har den største miljøpåvirkning gennem ressourceforbruget af olie og gas til produktionen af polystyren – ligesom den forbrændes på samme måde som bioplastkoppen og dermed udleder drivhusgasser.

GLASKOP Selvom glaskoppen bliver genbrugt og til sidst genanvendt, er det ikke en bedre løsning end papkruset. Det skyldes det høje vandforbrug i forbindelse med opvask af glasset i en dental opvaskemaskine. En dental opvaskemaskine bruger næsten dobbelt så meget vand som en normal husholdningsopvaskemaskine og kræver mere energi, da den skal opnå h øjere temperaturer.

BAG OM STUDIET Projektgruppen understreger, at sammenligningen af produkterne ikke er endegyldig, da det ikke har været muligt at få udleveret specifikke data for de fire udvalgte produkter fra producenterne. ”Men ud fra de antagelser, vi har lavet på baggrund af grundige under-

∕

2020

∕

124

∕

søgelser og de tilgængelige data, kan vi konkludere, at det ifølge denne undersøgelse er mest fordelagtigt at vælge papkoppen som engangskop i sin klinik,” skriver projektgruppen i sin rapport ”Bæredygtig Tandklinik”.

835

T ∕ interview

æredygtigt, men pga. de høje b hygiejnekrav til tandklinikkerne skal et glas til mundskyl steriliseres i en særlig opvaskemaskine ved høj varme, der betyder, at det har en større miljøbelastning end bl.a. papkruset. – Så en vigtig konklusion er, at engangsartikler faktisk i nogle tilfælde er bedre end produkter, der kan genbruges, når vi taler tandklinikker, siger Michael Søgaard Jørgensen.

Man skal også passe på ikke at falde på halen over ”bio”anprisninger MICHAEL SØGAARD JØRGENSEN

Lektor i Bæredygtig Design og Omstilling ved Aalborg Universitet København

Plast skal ikke nedbrydes Han påpeger, at de bionedbrydelige produkter ikke er særligt relevante i en tandklinik, da alt, der har været inde i behandlingsrummet, skal bortskaffes som restaffald pga. smittefare. – Derudover skal man også passe på ikke at falde på halen over ”bio”-anprisninger. Man er nødt til at vide, hvilken råvare der er anvendt. Hvis man laver produkter af afgrøder, der ellers kunne bruges som fødevarer, kan det påvirke de globale

836

fødevarepriser og fødevaresikkerhed, forklarer Michael Søgaard J ørgensen og mener, at det også er relevant at se på, hvordan produktet indgår i et kredsløb – en såkaldt livscyklusvurdering. Fx hvordan bioplast gen anvendes og bliver til nyt plast. – Hvis vi først har brugt energi og ressourcer på at lave plastik, så er det ikke god udnyttelse at nedbryde det igen til organisk materiale – så skal det genanvendes som plast, siger Michael Søgaard Jørgensen og giver autoklaveposer, der består af papir og plast som eksempel. Her ville det være oplagt at skille produktet ad og sortere de enkelte d ele, men det er svejset sammen og svært at skille ad. – Så det er et eksempel på, at det er sværere, end det burde være, for klinikken at agere mere bæredygtigt, siger Michael Søgaard Jørgensen.

TOP 10 OVER MEST BRUGTE ENGANGS ARTIKLER 1. Autoklavepapir 2. Undersøgelses handsker 3. Patientservietter 4. Mundbind 5. Sprit (leveret i plastdunke) 6. Engangssug 7. Engangskopper i plast 8. Hygiejnepose på instrumenter (fx på computermusen og hærdelampen) 9. Trefunktions sprøjter i plast 10. Vatruller Kilde: Opgørelsen er lavet på

Brug for sparring Michael Søgaard Jørgensen vurderer, at hvis bæredygtighed for alvor skal rykke ind på klinikkerne, så er der dels behov for mere erfaringsudveksling og sparring i de tandfaglige netværk, og dels at tandlægerne begynder at stille krav til producenterne. – Jo mere tandlægerne interesserer sig for området og fx stiller krav til leverandørerne om, at de kun vil indkøbe bioprodukter, der er lavet af planterester, jo større er chancen for, at det rykker noget for alvor, siger Michael Søgaard Jørgensen, men mener også, at producenterne skal tage flere initiativer: – Det kunne være fedt, hvis fx Plandent og Nordenta ville konkurrere på miljø og klima, ligesom Coop og Dansk Super

tandlæge S usanne Ekelunds klinik i Nærum.

marked har konkurreret på økologi. Det ville fremme den bæredygtige dagsorden, understreger han og byder også Tandlæge foreningen velkommen i kampen for mere bæredygtighed: – Der er et stort potentiale i, at fx Tandlægeforeningen er med til at etablere nogle faglige netværk, hvor klinikkerne kan erfaringsudveksle og sparre med hinanden. Så man får samlet en vidensbank med, hvad der fungerer, og hvilke udfordringer tandlægerne konkret står med derude, siger Michael Søgaard Jørgensen. ♦

89 kr inkl. moms

CE-certificerede IIR mundbind De rigtige værnemidler behøver ikke koste en formue Safe Marine Service er leverandør af værnemidler til sundhedssektoren, virksomheder og privatpersoner, og vi gør en dyd ud af kun at forhandle godkendte og kvalitetstestede produkter til en fair pris.

Type IIR

Det er allerede udmeldt af regeringen, at der skal bæres mundbind i den offentlige transport i Danmark, og derfor har vi indkøbt store partier af CE-certificerede mundbind af typen IIR.

CE-godkendt

IIR mindsker risikoen for smitte fra begge veje; både fra bæreren og til bæreren af mundbindet. De anvendes også på operationsstuerne, da de beskytter mod blod og kropsvæsker. R’et i IIR betyder, at de er stænkresistente.

Kvalitetstestet af GTTC

I kan med fordel anvende mundbind type IIR i jeres klinik. Masken er til engangsbrug, og du skal derfor udskifte den efter brug, eller hvis den bliver våd eller beskidt. Sørg altid for at læse instruktionerne om anvendelse inden brug.

Godkendt og verificeret efter teststandarden EN14683 ISO-certificeret fabrikant Mundbindet, der anbefales af WHO 3-lags beskyttende og effektiv filtrering på >98% BFE (Bakterie Filtrerings Effektivitet)

For yderlige information er du velkommen til at kontakte os. Pris: 89kr. pr. pakke med 50 stk.

www.BilligeMasker.nu

Safe Marine Service - Cortexpark 26, 5230 Odense M, Denmark Tlf. +45 42 44 44 71

EN14683

T ∕ baggrund

43,6 kg 14 kg

dunke med demineraliseret vand

nitrilhandsker

5,4 kg autoklaveposer

5,5 kg

4,2 kg

patientservietter

engangskopper

1 års affald på en dansk tandklinik Kilde: Rapporten ”Design af et produkt-service system for sær-genanvendelse”, Bæredygtigt Design, 4. Semester, Aalborg Universitet.

838

Tetric Prime ®

Universalkomposit til anteriore og posteriore restaureringer

NYHED! Virkelig

gode håndteringsegenskaber

Tetric Prime – modellerbar komposit • Smidig konsistens • Adapteres nemt i kaviteten • Enkel at konturere, blød og alligevel stabil • En del af Tetric Line

Effektiv Æstetik Isoler

Bond

Restaurer

Lyshærd

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AB Kontakt vores konsulenter: Mette Nørgaard-Nielsen, tlf: 26 44 70 20

T ∕ baggrund

Bliv mere bæredygtig:

gode råd

KØB SÅ LOKALT SOM MULIGT for at reducere miljøbelastningen fra transporten af produkterne. Undgå at bestille varer, der skal flyves hertil. Tog har den laveste miljøpåvirkning, da varerne kan køres hele vejen til Danmark uden at skulle skifte transport middel. ”Projekt Bæredygtig Tandklinik” konkluderer, at klinikken KAN SPARE MERE END 50 % AF DEN MILJØMÆSSIGE TRANSPORTPÅVIRKNING VED AT KØBE VARER LOKALT fra et lager i Danmark frem for gennem et lager i Tyskland.

SAML BESTILLINGER I FÆRREST MULIGE ORDRER. Dermed bruges der færre ressourcer til indpakning og levering, og spild mindskes. LAV ET LAGERSYSTEM, så I ved, hvad I minimum skal have på lager for at have nok, og hvad der maksimum bør være, så der ikke kommer spild og varer, der er udløbet (fx mørnede handsker).

840

SORTER AFFALD, og STIL KRAV TIL RENOVATIONSORDNING om sorterings- og genanvendelsesmuligheder.

REDUCER ENERGI FORBRUG i klinikken med energibesparende lyskilder og udstyr.

REDUCER MÆNGDEN AF EMBALLAGE – køb fx pakker med 150 handsker i en pakke i stedet for 100 handsker.

STIL SPØRGSMÅL TIL LEVERANDØRER, og gå i dialog om materialer, miljøforhold ved fremstilling af produkter, idéer til alternativer m.m., så leverandørerne kan efterspørge data hos producenterne: Hvad er produkterne lavet af? Hvor er de produceret? osv.

DEL ERFARINGER, og SPAR MED HINANDEN i de tandlægefaglige netværk om, hvordan I arbejder med at reducere klinikkens miljøbelastning fra materialeforbrug, energiforbrug, affald m.m.

∕

2020

∕

124

∕

841

T â&#x2C6;&#x2022; fagstafetten

Jeg var sĂĽ presset af smerter 842

Marc Onuoha spørger:

Er der et liv på den anden side af tandlægestolen? BEARBEJDET AF METTE WALLACH FOTO PETER HELLES ERIKSEN

et er der, og det er faktisk overraskende positivt. Det er umiddelbart vanskeligt at finde et decideret job på den anden side af stolen, hvis man er uddannet tandlæge. Det virker, som om alle andre tænker, at det eneste, tandlæger kan finde ud af, er at lave tænder. Men jeg har fundet en hylde, hvor jeg har etableret en rådgivningsvirksomhed, der hjælper klinikejere med at drive en bedre forretning. På nuværende tidspunkt har jeg kunder i seks forskellige lande, så det har grebet lidt om sig i forhold til, at udgangspunktet var afgrænset til Danmark. Der er ikke så meget tradition for at bruge sådan nogle som mig til at forbedre klinikdriften i Danmark. Men jeg bliver alligevel kontaktet af alt fra helt store klinikker til enkeltmandspraksisser. Jeg har altid brændt for driften af klinikken, samt hvordan man kan coache sine medarbejdere til at blive en bedre version af sig selv og kommunikere med patienter, så de får lyst til at investere i de ydelser, de har behov for. Hvorfor stoppede du som tandlæge? – Jeg måtte stoppe som tandlæge, fordi mine fingre begyndte at blive følelsesløse, når jeg behandlede mine patienter. Jeg prøvede alt i forsøget på at blive ved med at praktisere, men ligegyldigt hvad jeg prøvede, blev det ved med at brænde i min nakke og skuldre, og mine fingre blev følelsesløse, når jeg sad bøjet over patienterne. Neurologen mener, det højst sandsynligt var en diskusforskydning i nakken. Sammen med min businesspartner Tandlægen.dk forsøgte jeg uden held at skaffe en anden tandlæge til Skagen, så det endte med, at vi måtte lukke klinikken. Min største frygt var, at jeg aldrig ville komme tilbage til stolen. Det har jo siden vist sig at være sandt. Derfor har jeg været nødt til at spørge mig selv om, hvad jeg så kan i stedet. Jeg har altid haft et meget stort pyt-gen,

∕

2020

∕

124

∕

der gør, at jeg ikke tager offerrollen på mig, men i stedet begynder at lede efter løsninger. Det kan godt være, at jeg ikke kan arbejde som tandlæge mere, men hjælper det mig at sidde og tude over det? Nej. Hvor har du fået kompetencer til at kunne rådgive andre i klinikdrift? – I 2007 etablerede min kone og jeg vores drømmeklinik i Skagen. Lige da vi havde afsluttet byggeprojektet, kom finanskrisen i 2008. Vi havde smidt rigtig mange millioner i projektet, og pludselig havde banken travlt med at lukke det hele ned. Med en gæld på 22 mio. kr. kan det mærkes, når renten hæves til det dobbelte. Det tvang os til at arbejde med ledelse, personaletræning, uddelegering og effektivisering. Der manglede ikke kolleger, der kunne fortælle os, at vi ikke ville overleve året ud, men 12 år senere havde vi stadig en klinik, der if. revisoren var blandt de 10 % mest effektive i Danmark. Det er blandt andet erfaringen fra alle de optimeringsprocesser,

JESPER HATT Alder 44 år Uddannet fra Tandlægeskolen i Aarhus i 2003 Stoppede som tandlæge i december 2018 pga. føle forstyrrelser i fingrene kombineret med nakke og skuldersmerter. Nuværende job: Drift optimeringscoach og blogger på Hattconsulting.com

vi var igennem, som jeg bruger, når jeg rådgiver andre klinikker i dag. Man kan sige, det var det længste og dyreste kursus, jeg nogensinde har været på. Men det har også haft den konsekvens, at jeg glemte mig selv fuldkommen, mens jeg praktiserede. Al fokus og energi blev lagt i klinikken. Det er formodentligt årsagen til, at jeg ikke kan arbejde som tandlæge mere. Den situation vil jeg gerne spare mine kolleger for. Der er ingen grund til, at de skal begå de samme fejl, som jeg har begået gennem årene. Når jeg med min nuværende viden ved, hvordan det kan gøres meget, meget nemmere. Hvad savner du ved at være tandlæge? – Jeg savner at kunne se mine medarbejdere vokse til bedre udgaver af sig selv. Jeg savner at komme ind og arbejde i den drømmeklinik, som jeg selv havde opbygget, og hjælpe andre mennesker med at nå deres drømme. Men alt det kan jeg med sikkerhed få igen i min rådgivningsvirksomhed. Det har jo ikke noget at gøre med mit tandfaglige virke. Det mest skræmmende er, at der ikke har været en eneste dag, hvor jeg har savnet at lave tænder. Det er formodentlig, fordi jeg forbinder tandbehandling med noget ekstremt smertefuldt i arme, nakke og skuldre. Det sidste år jeg lavede tænder, var jeg så presset af smerter, at jeg var ulidelig at være i nærheden af for min familie, venner og kolleger. Da jeg stoppede, forsvandt smerterne, og jeg blev en bedre udgave af mig selv. Hvem vil du sende stafetten videre til? – Jeg vil gerne sende stafetten videre til Yana Lausten-Thomsen. Hun er født i Rusland, opvokset i Frankrig og har taget uddannelsen som tandlæge i Danmark. I flere år har hun arbejdet som selvstændig tandlæge i Frankrig og er nu tilbage som praktiserende tandlæge i Københavnsområdet. Jeg vil gerne spørge Yana:

Hvilken forskel har du oplevet ved at praktisere i udlandet sammenlignet med Danmark? ♦

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

843

ZENDIUMS

FORSKERPRIS

2020

Besøg helt GRATIS udstillingerne på Aros før eller efter arrangementet

3 0 . S E P T E M B E R 2 0 2 0 , PÅ A R O S I Å R H U S Vi byder hermed dig og dine kolleger velkommen til Zendiums Forskerpris 2020. Arrangementet foregår på Aros, Aros Allé 2, 8000 Aarhus.

PROGRAM 17.00 - 18.00 Let reception 18.00 - 19.00 Prisoverrækkelse og foredrag v/ Irene Dige 19.00 - 19.45 Foredrag v/ Anne Glad

R E T E T N E M E

Vær venligst opmærksom på, at der er et begrænset antal pladser til dette event.

G N A R R kan vi lære af tandbelægningernes AHvad T S Y arkitektur? F v/ Irene Dige A L VID-19 O C . A PG

Moderne molekylærbiologiske metoder, som fluorescensmærkning og nye mikroskopiske teknikker, har i de senere år vakt fornyet interesse for tandbelægninger - også kaldet dentale biofilm - på grund af disse teknikkers mulighed for at beskrive biofilmens sammensætning og struktur uden at forstyrre bakteriernes indbyrdes relationer. Med udgangspunkt i egne studier vil Irene Dige give et indblik i, hvorledes strukturen i dentale biofilm er langt mere kompleks end tidligere antaget. Studierne viser, at der optræder forskellige kolonisationsmønstre under biofilmens dannelse, og nye fluorescensteknikker har afsløret pH-landskaber med såkaldte sure ”hotspots”. Foredraget diskuterer, hvorledes disse fund kan påvirke tandbelægningernes økologi i relation til sundhed og sygdom - fænomener, som vi ikke umiddelbart kan forklare ved hjælp af klassiske mikrobiologiske studier.

Kan det bære? v/ Anne Glad

Danskerne går op i bæredygtighed. Men hvad vil det egentlig sige? Klimaets og klodens ressourcer bliver ofte omdrejningspunkt for vores samtaler om bæredygtighed, mens ligestilling, fornuftige arbejdsvilkår og beskyttelse af verdens fattige glider i baggrunden. Så mens nogle virksomheder er gået i gang med at implementere FN’s verdensmål i deres strategi, breder forvirringen sig hos forbrugerne. Hvad er de bæredygtige valg? Foredraget rydder op i begreberne og præsenterer forskellige vinkler på bæredygtighed. Tilmelding og praktiske oplysninger Arrangementet er gratis og hele teamet er velkommen. Endelig og bindende tilmelding skal ske pr. email til Destination Copenhagen på: Email: gsv@destcph.dk eller på tlf.: 7027 2124, senest den 25. september 2020 kl. 12:00. Anfør venligst: Navn, klinikadresse, kliniktelefon samt eget mobilnummer. Bemærk der er begrænset antal pladser. I tilfælde af overtegning oprettes en venteliste. Tilmeldinger fordeles efter ”først til mølle princippet”.

844

STYRKER MUNDENS NATURLIGE FORSVAR

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve ca. 500 ord Kommentarer ca. 500 ord Essay ca. 1.000 ord Kronikker ca. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder ca. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

kronik ← Af KAROLINE WINCKLER, ph.d., Enheden for Epidemiologisk Kostforskning, Parker Instituttet, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Af BERIT LILIENTHAL HEITMANN, Professor, ph.d., Enheden for Epidemiolo gisk Kostforskning, Parker Instituttet, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital

En tand pr. barn

ETTE GAMLE ”MUNDHELD” OM, AT MAN MISTER EN TAND PR. BARN, er måske ikke helt forkert, for der er tilsyneladende en sam menhæng mellem dårlig tandsundhed og risikoen for uhensigtsmæssige fød sels- og graviditetsudfald. Forskning peger således på, at gingivitis og især parodontitis oftere forekommer hos gravide end hos ikke-gravide, og at disse lidelser, foruden at øge risikoen for løse tænder og tandtab, tillige kan øge risikoen for at udvikle diabetes og en række andre graviditetsog fødselskomplikationer (som præterm fødsel, lav fødselsvægt samt graviditetshyperten sion og diabetes) (1). De primære tandsygdomme, som optræder under graviditeten, er udvikling el ler forværring af caries samt de parodontale be

∕

2020

∕

124

∕

tændelsessygdomme som gingivitis og gestatio nel parodontitis (2). Derudover viser forskning, at parodontale infektioner og indikatorer for dårlig mundhygiejne tillige er associerede med en øget ri siko for hjerte-kar-sygdom, herunder hypertension, hjerteinfarkt og en generel højere dødelighed (3). Den systemiske inflammation, der akkompagnerer de parodontale betændelsessygdomme, har således en lang række andre helbredskonsekvenser end kun for den orale og dentale sundhedstilstand. Parodontitis er en af de mest almindeligt forekom mende sygdomme i den generelle befolkning, her under blandt gravide, og involverer inflammatoriske reaktioner, som påvirker det omkringliggende væv af tanden, såsom gingiva, parodontale ligamenter og alveoleknoglen (4), hvilket ultimativt kan føre til tab af tænder og fremkalde en systematisk inflam mation (5). Prævalensen af parodontitis er systema tisk opgjort for køn, alder og region, og regionale

845

T ∕ kom til orde

tal fra Tandlægeforeningen for 2019 viser, at ande len af alle kvinder, der går rutinemæssigt til tandlæ ge, er lavest i Region Sjælland med 64 %. I Regionen blev i alt 25 % af de kvinder, der regelmæssigt gik til tandlæge, diagnosticeret med parodontitis. Andelen af patienter med parodontitis kendes ikke for de re sterende 36 %, som regelmæssigt går til tandlæge. Man kan dog antage, baseret på at der er en social skævhed i forhold til, om man går til tandlæge, at andelen med parodontitis blandt personer, der ikke går til tandlæge, er højere end blandt dem, der gør. Der foreligger ingen systematisk viden om, i hvil ket omfang gravide kvinder går til tandlæge, og der eksisterer heller ikke tal for prævalensen af paro dontale sygdomme hos gravide, men forskellige faktorer, som vi vender tilbage til nedenfor, sand synliggør, at prævalensen er højere end hos ikkegravide.

Der er tilsyneladende en sammenhæng mellem dårlig tandsundhed og risikoen for uhensigtsmæssige fødsels- og graviditetsudfald

846

HORMONELLE FORANDRINGER Den mest almindelige orale manifestation af de forhøjede niveauer af ovariehormoner som østro gen og progesteron under graviditeten er en stig ning i forekomsten gingivitis eller en forværring af gingivitis til parodontitis (6). Pro-inflammatoriske cytokiner, som interleukin (IL)-6 og akutfaseprotei net C-reaktivt protein (CRP), spiller en vigtig rolle i udviklingen af gingivitis, da de regulerer de første stadier af inflammation (7). Denne tandkødsbetæn delse kan undgås eller minimeres ved at holde en god mundhygiejne i løbet af graviditeten, hvilket også vil reducere dannelsen af plak, den bakterielle belægning på tænderne, der bidrager til udviklingen af parodontitis. Den ændrede tilstand i hormoner, akkompagne ret af den øgede risiko for parodontale lidelser un der graviditeten, er et resultat af, at moderkagen producerer højere koncentrationer af disse ovarie hormoner, hvilket ændrer vævets funktion. Dette medfører mere specifikt et øget blodvolumen og blodgennemstrømning til slimhinderne, herunder også i mundhulen, som kan bevirke, at slimhinder nes blodkar i tandkødet nemmere brister, og at det bløder fra tandkødet. Samtidig kan de hormonelle forandringer forårsage, at immunforsvaret reagerer anderledes, og at tandkødet dermed bliver mere følsomt over for bakterierne i tandbelægningerne. Foruden ændringer i hormonerne kan ændrede livs mønstre og vaner, særligt hvad angår kosten, spille en ikke ubetydelig rolle i forhold til tandsundheden og være medvirkende til en øget risiko for såvel pa rodontitis som caries og syreskader. LOKAL OG SYSTEMISK INFLAMMATION Der er voksende evidens for, at den lokale parodon tale inflammation udløser en generel (systemisk) inflammatorisk tilstand, og at parodontale lidel ser under graviditeten øger risikoen for en række graviditetsog fødselskomplikationer (præterm fødsel, lav fødselsvægt samt graviditetshyperten sion og diabetes) (1). Parodontal sygdom resulterer i øgede niveauer af inflammatoriske mediatorer, der produceres som respons på parodontale patogener og toksiner. Risikoen for kronisk betændelse med forhøjede cirkulerende niveauer af tumornekrose

Andelen af alle kvinder, der går rutinemæssigt til tandlæge, er lavest i Region Sjælland med 64 %

faktor-a, interleukin-8 (IL-8) og IL-1b, øger tillige liv moderstimulerende faktorer såsom prostaglandiner (PGE2), som ser ud til at påvirke moderkagens funk tion med sandsynlig betydning for at øge risikoen for præterm fødsel og fødselskomplikationer (8). Foruden at øge risikoen for en række graviditetsog fødselskomplikationer tyder forskning på, at den inflammatoriske reaktion forårsaget af parodontitis øger risikoen for udvikling af diabetes ved at øge in sulinresistensen og den endotele dysfunktion, som også karakteriserer de tidlige tegn på aterosklerose. Fordi parodontitis er en mikrobielt fremkaldt syg dom, ledsages den ofte af en systemisk inflamma torisk reaktion, som kan påvirke den glykæmiske kontrol (9). Derfor er det plausibelt, at den systemi ske og kroniske inflammatoriske reaktion forårsaget af parodontitis og dårlig mundhygiejne kan påvirke forekomsten af diabetes både hos den gravide og med tiden potentielt også hos barnet (9,10). Studier, særligt longitudinelle studier, mangler dog fortsat på området.

i tandsundhed har nylig været til debat flere steder og blev blandt andet sat på den politiske dagsorden i efteråret 2018, da Socialdemokratiet satte fokus på emnet. Mange socialt udsatte kommer ikke tit nok til tandlægen på grund af både sociale og øko nomiske barrierer. Meget tyder på, at hos socialt udsatte, herunder sårbare gravide, er dårlig tandsundhed et stort pro blem. Tal fra Statens Institut for Folkesundhed viser, at næsten hver anden socialt udsatte har mindre end 20 tænder tilbage. Rådet for Socialt Udsatte stil lede derfor et forslag til sundhedsministeren om at tilbyde gratis tandpleje til alle socialt udsatte, her under også sårbare gravide. I finanslovsaftalen for 2020 er der nu afsat 40 mio. kr. og for 2021-2023 60 mio. kr. årligt til etablering af socialtandpleje i kommunerne for de mest sårbare. Dette kan for håbentlig bidrage til at mindske den aktuelt store ulighed i tandsundhed, men der er fortsat en sær lig udfordring for gravide, der i sig selv udgør en udsat gruppe.

SOCIAL ULIGHED I TANDSUNDHED Prævalensen af graviditetsog fødselskomplikatio nerne i Danmark er henholdsvis på 6,5 % for præ term fødsel (fødsel før 37 fulde uger), 5,1 % for lav fødselsvægt (< 2.500 gram), 2-3 % for præeklampsi og 3-4 % for gestationel diabetes (11), og der er en social ulighed i forekomsten af disse komplikationer. Samtidig er der social ulighed i, om man som voksen går regelmæssigt til tandpleje (12). Netop uligheden

POTENTIELLE SUNDHEDSØKONOMISKE KONSEKVENSER Andre lande, herunder bl.a. England og Brasilien, tilbyder gratis tandpleje for alle gravide, baseret på at gravide udgør en særlig sårbar risikogruppe i forhold til oral sundhed og i forhold til risikoen for negative graviditetsog fødselskomplikationer, men i Danmark har man endnu ikke samme forebyg gende praksis.

∕

2020

∕

124

∕

847

T ∕ medlemsservice

LITTERATUR

Parodontale lidelser under graviditeten øger risikoen for en række graviditetsog fødselskomplikationer

1. Xiong X, Buekens P, Fraser WD et al. Periodontal disease and adverse pregnancy outcomes: a systematic review. BJOG 2006;113:135-43. 2. Srinivas SK, Parry S. Periodontal disease and pregnancy outcomes: time to move on? J Womens Health (Larchmt) 2012;21:121-5. 3. Tonetti MS, Van Dyke TE. Periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease: consensus report of the Joint EFP/ AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases J Clin Periodontol 2013;40 (Supp 14):S24-9. 4. Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases. Lancet 2005;366:1809-20. 5. Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M et al. Global burden of severe periodontitis in 1990-2010: a systematic review and meta-regression. J Dent Res 2014;93:1045-53. 6. Zachariasen RD. The effect of elevated ovarian hormones on periodontal health: oral contraceptives and pregnancy. Women Health 1993;20:21-30.

Begyndte man i Danmark at tilbyde gratis tand pleje og behandling til gravide, kan man potentielt reducere en række af disse graviditetsog fødsels komplikationer samt andre sygdomme, der er as socieret med parodontitis. Der er en række usik kerhedsmomenter, der gør det vanskeligt at skønne over de sundhedsøkonomiske konsekvenser, og der er behov for yderligere analyser, der afdækker dels prævalensen af parodontitis blandt gravide i Danmark og dels en karakteristik af disse kvinder. Derudover er der brug for viden om de konkrete effekter på graviditetsog fødselsudfald efter im plementering af gratis tandlægebehandling til gra vide. Set fra et sundhedsøkonomisk perspektiv vil gratis tandpleje til gravide således potentielt føre til betydelige økonomiske besparelser.

848

7. Wu M, Chen SW, Su WL et al. Sex Hormones Enhance Gingival Inflammation without Affecting IL-1β and TNF-α in Periodontally Healthy Women during Pregnancy. Mediators Inflamm 2016;2016:4897890. 8. Hasegawa K, Furuichi Y, Shimotsu A et al. Associations between systemic status, periodontal status, serum cytokine levels, and delivery outcomes in pregnant women with a diagnosis of threatened premature labor. J Periodontol 2003;74:1764-70. 9. Chapple ILC, Genco R. Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Periodontol 2013;84 (Supp 4):S10612. 10. Preshaw PM, Alba AL, Herrera D et al. Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia 2012;55:21-31. 11. SUNDHEDSDATASTYRELSEN. Det Medicinske Fødselsregister 2016. (Set 2020 august). Tilgængelig fra: URL: https:// www.esundhed.dk/Registre/Det-medicinske-foedselsregister/ Foedte-og-foedsler-1997-og-frem 12. STATENS INSTITUT FOR FOLKESUNDHED. Tandsundhed – Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2017. (Set 2020 august). Tilgængelig fra: URL: https://www.sdu.dk/sif/-/media/ images/sif/sidste_chance/sif/udgivelser/2019/tandsundhed. pdf

F 3- ås n pa u co kke ogs m fo å i pl r en ia øg nc e e t

76% af patienter

foretrækker smagen af Duraphat 5000 ppm Fvs generika #,1

Effektiv forebyggelse for patienter med øget cariesrisiko* • 5000 ppm fluoridtandpasta forebygger huller ved at stoppe og reversere primære rod- og initiale fissurcarieslæsioner2-5 Ordiner Duraphat 5000 ppm højfluorid tandpasta og forøg patient adhærens:§ • 89% af forbrugere mener, at smagen af en tandpasta er vigtig** • 76% af patienter foretrækker smagen af Duraphat 5000 ppm F-1,# • Anbefaling af et produkt med en foretrukken smag kan være vigtig i forhold til at øge adhærens

1,1 % natriumfluorid

Ordiner Duraphat® - produktet du kender og stoler på # Sammenlignet med en generisk 5000 ppm højfluorid tandpasta. * Patienter ≥ 16 år med forøget cariesrisiko. § adhærens er her defineret som en patients efterlevelse af tandlægens instruktioner vedr. et foreskrevet behandlingsforløb **Colgate UK Consumer Survey om kosmetik tandpasta. 504 deltagere. Feb. 2020. Referencer: 1. Data i arkiv: Preference Survey. Januar 2020 (n=82). 2. Baysan A et al. Caries Res 2001;35:41-46. 3. Schirrmeister JF et al. Am J Dent 2007;20. 212-216. 4. Ekstrand et al. Geodent 2008;25:67-75. 5. Ekstrand et al. Caries Res 2013;47:391-8. Duraphat® 5 mg/g fluor som natriumfluorid, tandpasta - Indikation: Forebyggelse af dental caries hos unge og voksne, specielt hos patienter med risiko for multipel caries (i tandkronen og/eller tandroden). Dosering og indgivelsesmåde*: Personer >16 år: 2 cm stribe tandpasta på tandbørsten før hver tandbørstning; tænderne børstes (fra gumme til tandkant) 3 gange dgl. efter hvert måltid i ca. 3 min. Må ikke synkes. Kontraindikation: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Må ikke anvendes af børn og unge <16 år. Anvendelse af flere fluoridkilder kan føre til fluorose. Der skal foretages en overordnet vurdering af det totale fluorindtag før brug. Fluoridtabletter, -dråber, -tyggegummi, -geler, -lakker eller fluorideret vand eller salt bør undgås ved samtidig brug. Risikoen for at synke noget tandpasta skal tages i betragtning ved beregning af den anbefalede indtagelse af fluorid. Indeholder natriumbenzoat, som virker mildt irriterende på hud, øjne og slimhinder. Graviditet og amning*: Bør ikke anvendes under graviditet eller amning, medmindre der er foretaget omhyggelig vurdering af risici og fordele. Bivirkninger*: Ikke kendt (kan ikke vurderes ud fra tilgængelige data): Brændende fornemmelse i munden. Sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000): Overfølsomhedsreaktioner. Overdosering*: Den toksiske fluordosis er 5 mg/kg legemsvægt. Symptomer på overdosering: fordøjelsesproblemer: opkastning, diarré, mavesmerter. I ekstremt sjældne tilfælde kan en overdosis være dødelig. Ved indtag af en betydelig mængde skal der straks foretages maveskylning eller fremprovokeres opkastning; calcium bør indtages (store mængder mælk), patienten holdes under opsyn i flere timer. Duraphat indeholder menthol, som kan forårsage kramper især hos spædbørn og børn, hvis det indtages i store mængder. Tandemaljen vil få et plettet eller spættet udseende, hvis der absorberes >1,5 mg fluor dgl. over flere måneder/år, afhængig af graden af overdosering. Dette efterfølges af øget, alvorlig skørhed i emaljen. Knoglefluorose ses kun ved høj, vedvarende absorption af fluor (>8 mg dgl.). Pakningsstørrelser: Tube: 1 x 51 g eller 3 x 51 g. For dagsaktuel pris se www.medicinpriser.dk. Udlevering og tilskud: B – ikke tilskudsberettiget. Andre lægemiddelformer: Dentalsuspension. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Colgate-Palmolive A/S. Afsnit markeret med * er forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresume dateret 28.november 2016, der kan rekvireres vederlagsfrit fra Colgate-Palmolive A/S, Bredevej 2, 2830 Virum, tlf.: 43 20 92 00. Opdateret 5. juli 2020.

www.colgateprofessional.dk www.colgatetalks.com

T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 23/9-27/10 2020 30

Mia Sandberg, Aarhus C, 25. september Christine Falkenberg Bæk, København Ø, 29. september Ahmed Hany Mohamed Bakry Elsayed, København Ø, 6. oktober Niels-Christian Reimers Holm, Humlebæk, 7. oktober Susanne Vigsø, Frederiksberg, 11. oktober Hasnain Ali, Bagsværd, 16. oktober Jeanne Schnejder Høgh, Randers SØ, 16. oktober Morten Falsig Agerholm, Aarhus N, 20. oktober

Marie Elsborg Fauerby, Kongens Lyngby, 23. september Anders Boel Johnsen, Vejle Øst, 29. september Helle Sangild Johansen, Viby J, 2. oktober Heike Simone Tschechne, Frederiksberg, 7. oktober Kasper Afshari Boel Thomsen, Roskilde, 21. oktober Mikkel Fabricius, Frederiksberg, 25. oktober

Maj Britt Hertz Lassesen, Vedbæk, 29. september

850

Mette Kit Borum, Aarhus C, 24. september Mads Ulrik Kjærgaard, Tikøb, 25. september Henrik Tarp Kristiansen, Odense N, 4. oktober Kim Smidt Mogensen, Ballerup, 7. oktober Tina Kjær Bagai, Skødstrup, 14. oktober Jytte Binderup Buhl, Aarhus N, 17. oktober

Søren Baj Lund, Odense M, 1. oktober Terje Lorentzen, Vejle Øst, 14. oktober Elisabeth Salling, Vanløse, 21. oktober Mette Sauerberg, Kerteminde, 25. oktober Flemming Brandt, Nyborg, 27. oktober

Svend Aage Tøttrup, Randers NV, 23. oktober

Kirsten Mollerup Kofod, Holte, 5. oktober Jens Ponsaing Buemann, Ølstykke, 7. oktober Elise Eriksen, Risskov, 12. oktober Ole Nivaa, Hellebæk, 27. oktober

Niels Ove Andersen, Frederiksværk, 23. september

TUG har fået ny formand FREMOVER ER DET pensioneret tandlæge Gerd Bangsbo, der skal stå i spidsen for Tandsundhed Uden Grænser (TUG). Hun afløser dermed Bo Danielsen, skolechef for Skolen for Klinikassistenter og Tandplejere i København, på posten. – Efter et turbulent år med en hårdt presset økonomi og forskellige holdninger i bestyrelsen til, hvordan vi skulle handle for at komme ud af krisen, har generalforsamlingen sammensat et nyt og stærkt hold, der kan styre TUG på ny kurs. Og jeg glæder mig sådan over, at den nye bestyrelse allerede er trukket i arbejdstøjet, siger TUG’s nye formand, Gerd Bangsbo.

Den nye formand vil bl.a. arbejde på at finde nye samarbejdspartnere og skabe større forankring i det frivillige arbejde i Danmark samt have et større fokus på at kommunikere TUG’s resultater med at skabe bedre sundhed, trivsel og skolegang for børn i fattige lande. Hun peger bl.a. på de markante resultater på projektskolerne i Rwanda og på Vestbredden i Palæstina. Her har færre børn tandpine, tandkødsbetændelse og caries, skolefraværet falder, og børnene oplever bedre indlæring i skolen. Resultaterne har endda været med til at overbevise de lokale myndigheder om, at forebyggelse og skoletandpleje gi-

ver rigtig god mening, og i Rwanda har sundhedsmyndighederne efterfølgende taget dele af skoletandplejeordningen til sig i en national sundhedsstrategi. Læs mere om TUG på TUG-dk.org ♦

NY BESTYRELSE. De syv i TUG’s nye be styrelse samt to suppleanter: Karin Kornø Rasmussen, Marianne Hallberg, Peter Østergaard, Martin Teilmann, Gerd Bangsbo, Bo Danielsen, Mie Blædel Jørgensen, Ida Magnusson og Annette Hein-Sørensen.

FOTO: TUG

∕

2020

∕

124

∕

851

T ∕ medlemsservice kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 10 2020 Deadline: 1. oktober 2020 Udkommer: 27. oktober 2020 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 11 2020 Deadline: 9. november 2020 Udkommer: 24. november 2020 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2020

oktober DSOI Årsmøde • Dato: 23-24. oktober • Sted: Munkebjerg Hotel DSOI afholder traditionen tro årsmøde 23/24 Oktober på Munkebjerg Hotel. Vi vil få inter nationalt besøg af Prof. Alessandro Pozzi, Prof. Mauricio Araujo og Prof. Henning Schliephake. Vores hjemlige foredragsholdere i år vil være Specialtandlæge ph.d. Niels Ulrich Hermund, Specialtandlæge Malene Hallund og Tandlæge, ph.d. stud. Camilla Ottesen.

Elevansvarlig på klinikken • Dato: Torsdag den 29.10.2020. Tilmeldingsfrist: 22.10.2020. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Er du elevansvarlig på klinikken, eller har du lyst til at være det? På dette kursus får du al den information du har brug for til at varetage opgaven. Du får inspiration fra en erfaren elevansvarlig og fra skolens pædagogiske koordinator. Info: health.au.dk/iooskurser Supragingival tandrensning for klinikassistenter • Dato: 21. og 22.10 samt 26.11. Torsdag 29.10 2020. Tilmeldningsfrist: 8.10. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet På dette 3-dages kursus i supragingival tandrensning får du en grundig og seriøs teoretisk og klinisk undervisning, som giver dig optimale forudsætninger for at kunne varetage opgaven. Begrænset deltagerantal. Mellem dag 2 og 3 tandrensning på min. 5 patienter på egen klinik. Info: health.au.dk/iooskurser Nye Europæiske kliniske retningslinjer i Parodontologi • Dato: 30. oktober • Sted: Hotel H.C. Andersen, Odense • Arrangør: Dansk Parodontologisk Selskab Den Europæiske føderation for Parodontologi har bedt 90 eksperter fra 19 lande om at udarbejde henved 90 kliniske retningslinjer for forebyggelse og behandling af periodontitis, som lever op til de højeste internationale standarder. Bliv blandt de første til at høre om nogle af de nye retningslinjer fra tre som har bidraget til at udforme dem; Professorerne David Herrera, Luigi Nibali og Rodrigo Lopez. Mødet foregår på Engelsk. Info og tilmelding: www.periodont.dk

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2021

januar Billundkursus • Dato: 8. 1. 2021, kl. 10.00 til 9. 1. 2021, kl. 13.00. • Sted: Hotel Legoland i Billund. • Arrangør: PTO/TF Info: Jannie Borgstrøm, PTO`s sekretariat, tlf. 33 12 00 20 eller e-mail: pto@pto.dk

852

Tandpleje for 0-6 årige og non-operativ behandling - klinikassistenter • Ansøgningsfrist 15.11.2020. Studiestart januar 2021. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Er relevant for klinikassistenter, som varetager selvstændige patientopgaver med undersøgelse og behandling af børn og unge. Fokus på kommunikation, sundhedsfremme og non-operativ behandling. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Info: health.au.dk/aop Parodontologi - tandplejere • Ansøgningsfrist 15.11.2020. Studiestart januar 2021. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modul, der giver en grundig opdatering inden for alle aspekter af parodontologien og træning i en systematisk tilgang til parodontalbehandling.Teori og klinik samt arbejde med patientkasus fra egen klinik. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 10 undervisningsdage over 4 måneder. Info: health.au.dk/oral helse

februar Service- og kvalitetsudvikling - klinikassistenter • Ansøgningsfrist 15.11.2020. Studiestart februar 2021. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modul for den erfarne klinikassistent/klinikadministrator Giver kompetencer til at varetage dokumentation af procedurer, tilrettelægge, udføre og evaluere opgaver inden for service og kvalitetsstyring på klinikken. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Info: health.au.dk/aop Ortodonti - klinikassistenter • Ansøgningsfrist 15.11.2020. Studiestart februar 2021. • Sted: IOOS Aarhus Et must for klinikassistenter på OR-klinikker. Giver et godt teoretisk og praktisk fundament til at opnå større ansvar og selvstændighed i løsningen af arbejdsopgaverne i privat praksis med tilbud om OR eller på en ortoklinik. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder Info: health.au.dk/aop

Vær opmærks om på, at arr angementern e kan bliv e aflyst ell er ændre t pga. den nuværen de situation med coronavir us.

Oral diagnostik og prognosevurdering - tandplejere • Ansøgningsfrist 15.11.2020. Studiestart februar 2021. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet På modulet Oral diagnostik og prognosevurdering er der fokus på behandlingsplanlægning og prognosevurdering af komplekse patienttilfælde. Bredt modul, hvor tandplejeren bliver opdateret i cariologi, parodontologi, klinisk oral fysiologi, slimhindelidelser, risikopatienter mm. Samme niveau som professionsbachelor i tandpleje. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 9 undervisningsdage over ca. 3 måneder. Info: health.au.dk/oral helse Ortodonti I - tandplejere • Ansøgningsfrist 15.11.2020. Studiestart februar 2021. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet På modulet Ortodonti I er der fokus på vækst og udvikling, alle faser i behandlingsplanlægningen, kommunikation og motivationspsykologi, lovgrundlaget og opgavefordelingen mellem tandplejer og specialtandlæge. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 8 undervisningsdage over 3 måneder. Info: health.au.dk/oral helse

∕

2020

∕

124

∕

iv os G et like Tandlægebladet er på Facebook

853

T ∕ medlemsservice

ZIRKONZAHN.IMPLANT-PLANNER BAGUDGÅENDE IMPLANTATPLANLÆGNING PÅ GRUNDLAG AF DIGITALT SAMLEDE PATIENTDATA SÅSOM DICOM-DATA, MODELELLER INTRAORALE SCANNINGER OG 3D-ANSIGTSSCANNINGER.

Besøg www.zirkonzahn.com for at få mere at vide og for at downloade demoudgaven: allerede skabte projekter kan læses, ses og ændres. Scan og se! Lektion om umiddelbar indlæsning

Zirkonzahn Worldwide – T +39 0474 066 680 – info@zirkonzahn.com – www.zirkonzahn.com

s Våren g lo a t a kursk t den u er komm ober! 15 okt

Namnlöst-4 1

854

2020-09-09 12:20:10

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Sidsel Fogh Pedersen Stationsalléen 42 2730 Herlev Tlf. 44 91 92 82

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Region Midtjylland

Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00

Region Syddanmark

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 20 11 73 02

∕

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

2020

∕

124

∕

855

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. D =Klinikker, der lever op til Tandlægeforeningens krav om

dokumenteret efteruddannelse

D Risskov Tandklinik

D SpecialTandlægeCenter

Karin Fejerskov Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

D Tømmergårdens Tandlæger

Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland D Herlev Tandpunkt

Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk D Amager Tandplejecenter

Adipositas D Tandklinikken Ravn

• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre D Hausergaarden I/S

Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen Pg. Cert. KCL (London) Adam Gade Ellesøe stud. Dip Imp Dent RCS (Eng)

856

D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Birgitte Høgh Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen

Bidfunktion Jylland

D Brædstrup Implantatcenter

Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering

Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

Børnetandpleje D Sjælland Børnetandpleje

Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi D Aarhus Tandlægeskole

• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk

D Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk D Højfyns Tandcenter

Søren Lindtoft Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk D Oris Tandlægerne

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Jylland D Aalborg Implantat Center

• Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 E-mail: tandlaegecentret9000@harald.dk

D Kolding Implantat Center

D Tandlægen.dk Roskilde

D Specialtandlæger i Hellerup

Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik

Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Kæbekirurgi Niels Gersel Pedersen Specialtandlæge, dr. odont. Klaus Gotfredsen Tandlæge, dr. odont. Mette Marcussen, Specialtandlæge, ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

D Tandlægehuset i Herning

D Klinikken Vestergade

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Implantatbaseret protetik

Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge CBCT og digital 3d-guided • implantatkirurgi

D dinTANDLÆGE Fyrvej

D Aarhus Implantat Center

Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk D Brædstrup Implantat

Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

D Bredt Smil Haderslev

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk D dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk

D Herning Implantat Center

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

D Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

D KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

D Klinik for Tand-, Mund- og

Sjælland D Kæbekirurgisk Klinik

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kkh8.dk

D SpecialTandlægeCenter

i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose D Tandklinikken

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater D Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

∕

2020

∕

124

∕

Kirurgi Fyn

D Klinik for Kæbekirurgi

Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk D Tanlægen.dk, Centrum Odense

Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland D Aalborg Implantat Center

v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 D Brædstrup Implantat

Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Oris Tandlægerne

Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk D Kirurgiklinik

– Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk

≥

857

T ∕ medlemsservice

D dinTANDLÆGE Fyrvej

D Kæbekirurgisk Klinik

D Specialtandlægerne

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi

i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

D Tandlægerne Silkeborgvej 297

Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 D Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

D Specialtandlæge

D Aalborg Tandplejeteam ApS

D Klinik for Tand-, Mund- og

Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling D Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland D SpecialTandlægeCenter

858

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh.

D Klinik for Kirurgi

og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk D Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk

Kæbekirurgi Specialtandlæger Niels Gersel Pedersen, dr.odont. Mette Marcussen ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

D Middelfart klinikken

D Klinikken Vestergade

D Brædstrup Implantat

Specialtandlæge Simon Storgård Jensen Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling

Sjælland D Specialtandlæge

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 D Tandlægecentret Svanen

v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk D Tandlægerne i Carlsro

Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Odontofobi

Jylland

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Tandlægerne

L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 D Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

D Maj-Britt Liliendahl

Ortodonti Fyn

D Helle Lindtoft Tandregulering

Specialtandlæge i ortodonti Helle Lindtoft Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk

Jylland D Tandregulering

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti D Brædstrup Implantatcenter

Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

D Specialtandlægerne

D Specialtandlæger i Hellerup

D Tandlægerne på Store Torv

D Centrumklinikken

Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk

• Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk

Kirsten Alberg Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk

D Din tandlæge i Holte

• Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

D Tandreguleringshuset

Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80

D Specialtandlægerne

• Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

D Specialtandlægen

Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti

D Specialtandlægerne i Roskilde

D Tandreguleringsklinikken

• Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

D Tandlægerne i Vangede

Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

D Specialtandklinikken

Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

Parodontalbehandling Fyn

D Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

D Specialtandlægecenter

Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Jylland D Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

D Tandlægerne i Løgstør

Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland D Københavns Paradentose-

og Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf 33136660 www.strogettand.dk D Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 D Forner og Borch I/S

Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 Kontakt via: EDI D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk D Colosseum Tandlægerne

Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

D Tandklinikken Ravn

Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk D Specialtandlægerne i Bredgade

Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik Fyn

D ORIS Tandlægerne

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Sjælland D Tandklinikken

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling D Evident Tandlægerne

Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti. • Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop. • Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk

≥

∕

2020

∕

124

∕

859

T ∕ medlemsservice

D Tandlægen.dk Bagsværd • Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

D Colosseumklinikken

D Tandklinikken Perlegade 13 ApS

D Specialtandlægerne i Bredgade

Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk D Colosseum Tandlægerne

ongensgade Odense K Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard D Tandlægerne Gitte

og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk D Tandlægen.dk Allerød

• Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com D Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd D RodbehandlingsCenter.dk

v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3 sal 1606 København K www.endo-henvisning.dk Tlf 44 44 44 11

860

D Klinik for rodbehandling

Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti D Herlev Tandpunkt

Younes Allpanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Teheran Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk D dinTANDLÆGE Fyrvej

Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk D Tandlægerne Hedegaard &

Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

D Tandlægen.dk Roskilde

Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde D Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg D Colosseum Tandlægerne

Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk D Risskov Tandklinik

Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

Æstetisk tandpleje D Hausergaarden

John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

ORIGINALEN AIRFLOW® PROPHYLAXIS MASTER

LEJ! MIG

NYHED! LEJ DIN AIRFLOW® PROPHYLAXIS MASTER TIL LAVE MÅNEDLIGE OMKOSTNINGER. TILBYDER ALLE PATIENTER OPLEVELSEN AF GBT; GUIDED BIOFILM THERAPY. EN EFFEKTIV OG MINIMAL INVASIV BEHANDLINGSMETODE MED OVER 22 ANVENDELSESOMRÅDER. Kontakt os for mere information: info@ems-nordic.se, +46 8 89 91 02 eller Lena Gullberg, lgullberg@ems-nordic.se, +46 72-889 99 62 www.ems-nordic.dk

T ∕ medlemsservice

Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen.

Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Farvetillæg 10 % + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau.

Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig.

Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 10 2020: 1/10. Udkommer: 27/10. Tandlægebladet nr. 11 2020: 9/11. Udkommer: 24/11.

Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Vil du arbejde for retssikkerhed og høj faglighed? Vi søger lige nu erfarne tandlæger til bijob som sagkyndig eller besigtigende tandlæge. Måske dig? Din fornemste opgave bliver at værne om den høje tandlægefaglige standard i Danmark. Du er dermed også med til at sikre retssikkerheden for patienter og tandlæger. Vi søger: • Tandlæger til at besigtige henviste patienter (i egen klinik) • Tandlæger til at udarbejde faglige vurderinger i klagesager (hjemmearbejde)

862

Til sidstnævnte har vi brug for tandlæger både fra private og offentlige klinikker (inkl. ortodonti og omsorgstandpleje). Du skal have solid klinisk erfaring, mindst 5 års tilknytning til praksis og gerne relevant efter- og videreuddannelse. Vores sagkyndige arbejder typisk 6-8 timer pr. måned, men arbejdet er fleksibelt, så timetallet kan tilpasses din hverdag.

Du finder hele stillingsopslaget på vores hjemmeside, www.stpk.dk/omos. Her kan du også læse et interview med en af vores nuværende sagkyndige. Ansøgningsfrist: 12. oktober 2020.

OVERTANDLÆGE MED FOKUS PÅ LEDELSE OG UDVIKLING TIL TANDPLEJEN I ROSKILDE KOMMUNE Om jobbet Du bliver overtandlæge for vores kompetente, stabile og engagerede medarbejdere. Vi lægger vægt på høj faglig kvalitet, og du vil opleve en medarbejdergruppe, der meget gerne bidrager og indgår i udviklingen af vores fælles opgaveløsning. Du er budgetansvarlig for tandplejen, og sætter retning i den daglige drift og personaleledelse i tæt samarbejde med den administrative leder. Din profil Du er uddannet tandlæge og har bred erfaring fra den kommunale tandpleje. Du har erfaring med og brænder for ledelse samt muligvis erfaring med behandling af ansøgninger om tilskud til tandbehandling.

Vilkår og proces Ansøgningsfristen er den 5. oktober 2020, og stillingen ønskes besat pr. 1. december 2020. Der gennemføres samtaler den 9. og den 22. oktober 2020. Du er velkommen til at kontakte Sundheds-og Omsorgschef Jessie Kjærsgaard, 51 71 43 52, Jessiek@roskilde.dk, konstitueret overtandlæge Marie Korsholm, 46 31 70 95, eller tandplejens administrative leder, Anette Schalck, telefon 46 31 70 93. Læs mere på www.roskilde.dk/job

≥

∕

2020

∕

124

∕

863

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Tandlægerne på Frederiksberg og Tandlægerne på Østerbro søger klinikassistenter QUICK NR. 12223

Godt Smil Kolding søger erfaren og ambitiøs tandlæge QUICK NR. 12248

Vil du være en del af den nye generation af klinikledere? QUICK NR. 12265

Østerbro Tandlægerne ved Trianglen i København søger en erfaren tandlæge. QUICK NR. 12325

Klinik i Aarhus søger frisk og dygtig klinikassistent QUICK NR. 12326

Hvidovreklinikken søger tandplejer til vikariat med mulighed fastansættelse efterfølgende QUICK NR. 12327

Dejligt team i Haslev udvider og søger tandplejer til deltid/fuld tid QUICK NR. 12311

Tandplejecentret ApS Aalestrup søger ansvarsfuld og erfaren tandlæge QUICK NR. 12328

Klinik i Herlev søger klinikassistent til superteam QUICK NR. 12313

Mindre tandklinik i Helsingør klinikassistent QUICK NR. 12331

Topmoderne tandlægeklinik i Risskov søger tandlæge QUICK NR. 12314

Tandlægeklinik i Risskov v. Aarhus søger receptionist QUICK NR. 12315

Etableret klinik midt i Glostrup tandplejer ca. 3-4 dage om ugen QUICK NR. 12320

Tandlægepraksis i Viborg søger dygtig Tandplejer til vikariat 4 dage om ugen QUICK NR. 12322

Haderslev Kommunale Tandpleje søger specialtandlæge i ortodonti QUICK NR. 12323

Tandlægehuset i Slangerup søger dygtig, rutineret og stabil tandplejer med et sprudlende humør QUICK NR. 12324

Klinik i Videbæk – vest for Herning søger tandlæge/ tandplejer QUICK NR. 12332

Tandlægehuset i Langå søger rutineret tandlæge QUICK NR. 12334

Tandlægen.dk Tandlægehuset i Ringkøbing søger tandplejer QUICK NR. 12335

Tandlægen.dk Tandlægehuset i Ringkøbing søger tandlæge QUICK NR. 12336

Tandplejen i Kalundborg kommune søger tandlæge 3 dage om ugen, med tiltrædelse snarest muligt QUICK NR. 12338

Tandlægen.dk Kolding søger klinikassistent QUICK NR. 12339

864

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Tandlægen.dk Svendborg søger klinikassistent QUICK NR. 12340

Colosseumklinikken Kongens Nytorv søger erfaren tandplejer QUICK NR. 12341

Mindre praksis i mindre provinsby Brønderslev, Vendsyssel søger fuldtids tandplejer QUICK NR. 12342

Klinik midt i Taastrup søger engageret tandplejer QUICK NR. 12343

Sydthy Tandklinik søger tandplejer til barselsvikariat QUICK NR. 12352

Klink med Odenses bedste beliggenhed søger både en tandlæge og en tandplejer QUICK NR. 12354

Tandplejen i Roskilde Kommune søger overtandlæge med fokus på ledelse og udvikling QUICK NR. 12355

Fyns største sundhedshus søger dygtig og engageret tandlæge QUICK NR. 12356

Strandvejens Tandklinik i Greve tilbyder en spændende og innovativ dagligdag, fyldt med ansvar og god stemning QUICK NR. 12344

Vil du arbejde for retssikkerhed og høj faglighed på det tandlægefaglige område QUICK NR. 12345

Tandlægen.dk Hedensted søger erfaren tandplejer QUICK NR. 12346

Videbæk - Vest for Herning søger tandplejer QUICK NR. 12359

Tandlægen.dk på Frederiksberg søger en engageret og dygtig tandplejer til vores team QUICK NR. 12360

Tandlægerne Ved Søerne søger klinikassistent til start snarest muligt QUICK NR. 12361

Brøndby Kommune søger dygtig, moden og respekteret overtandlæge QUICK NR. 12347

Dentist.dk i Aabenraa søger en dynamisk og behagelig tandlæge med JUS QUICK NR. 12348

Din Tandlæge på Vesterbro i København søger klinikassistenter til callcenter QUICK NR. 12349

Klinik i Hurup Thy søger tandlæge til fast stilling QUICK NR. 12351

∕

2020

∕

124

∕

Tandlægerne Sjælør Boulevard receptionist med gnist QUICK NR. 12363

Sundhedshuset, Randers søger dygtig, omhyggelig og engageret klinikassistent QUICK NR. 12364

Klinik i Ballerup søger erfaren tandlæge til stilling med mulighed for mange spændende behandlinger QUICK NR. 12367

Tandplejen i Halsnæs søger søger en erfaren tandlæge QUICK NR. 12368

≥

865

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Colosseum Roskilde søger 2 KA'er QUICK NR. 12369

Tandlægerne ved Søerne, København K, søger dygtig tandplejer QUICK NR. 12381

Tandlægen.dk Odense søger erfaren klinikassistent QUICK NR. 12370

Klinik i Hadsten søger tandplejer QUICK NR. 12383

Tandlægen.dk i Vejle pr. 1/11 en motiveret og erfaren receptionist med lyst til administrative opgaver QUICK NR. 12371

Klinik i Horsens midtby søger glad og imødekommende klinikassistent QUICK NR. 12385

Moderne klinik i Vejle søger tandlæge QUICK NR. 12372

Aarhus Tandcenter søger tandlæge til fuldtidsstilling QUICK NR. 12389

Harald - Tandlægecentret9000 Aalborg søger dygtig tandpleje QUICK NR. 12373

Hyggelig klinik beliggende i Nordsjælland, Hundested søger klinikassistent/elev med lyst til udfordringer QUICK NR. 12391

Klink i Holstebro søger smilende, engageret og serviceminded klinikassistent

Haderslev Tandpleje søger tandlæge/filialleder QUICK NR. 12392

QUICK NR. 12375

Højfyns Tandplejecenter søger omsorgsfuld og energisk receptionist

Den Gode Tandlæge Randers søger 2 tandlæger til fast stilling 20 – 37 timer / uge QUICK NR. 12394

QUICK NR. 12376

Klinik i Frederiksværk søger tandlæge

Tandplejen i Horsens søger klinikleder QUICK NR. 12377

Klinik centralt på Frederiksberg søger dygtig og rutineret tandlæge

QUICK NR. 12395

Hyggelig klinik i Solrød søger klinikassistentelev QUICK NR. 12396

QUICK NR. 12378 Udviklende klinik i Solrød søger tandplejer Aalborg Kommunes Tandpleje søger tandlæge til fast stilling- og et barselsvikariat QUICK NR. 12379

Implantatklinik København søger tandlæge til barselsvikariat med mulighed for senere fastansættelse QUICK NR. 12380

866

QUICK NR. 12397

Dentalklinikken Hillerød og Nørrebro søger 2 søde og dygtige elever QUICK NR. 12398

BR ED S P EK TR E T L E D -H Æ R D E L A M P E

DU E R DÆ K K E T I N D!

U LT R A D E N T. C O M / E U

facebook.com/ultradentproductsnordics

instagram.com/ultradentproducts_nordic

ultradent.com/eu/blog

Rengøringsservice Rengøringsservice i 20 iår 20 år

Rengøring Rengøring tiltiltandklinikker tandklinikker Vi overholder Vi overholder de de nationale nationale infektionshygiejniske infektionshygiejniske retningslinjer retningslinjer for for hygiejne hygiejne hoshos tandlæger. tandlæger. Med Med højhøj faglighed faglighed er vores er vores medarbejdere medarbejdere rustet rustet til opgaven. til opgaven.

RingRing ellereller skrivskriv Delta Delta Rengøring Rengøring Teglvej Teglvej 1,4990 1,4990 Sakskøbing Sakskøbing Tlf. 4054 Tlf. 4054 6546 6546 delta@delta-rengoering.dk delta@delta-rengoering.dk

Vi erVinu erblevet nu blevet landsdækkende landsdækkende

www.delta-rengoering.dk www.delta-rengoering.dk

∕

2020

∕

124

∕

867

Dansk Tandsundhed 2030

Analyser forudser markante ændringer i det danske dentalmarked

Dansk Tandsundhed

2030

Online seminar:

- 38 minutters indblik i de næste 10 års udvikling i branchen - Indblik i et af fremtidens klinikformater

Jo bedre vi kender fremtiden, jo bedre kan vi forberede os på den. Det er med det mantra, ORIS Tandlægerne har udarbejdet rapporten ”Dansk Tandsundhed 2030”. Rapporten er faktabaseret med udgangspunkt i dansk og europæisk materiale samt studier og

analyser af mere end 100 tandlægeklinikker. ORIS Tandlægerne finder rapportens findings og konklusioner så interessante og relevante, at vi har valgt at dele dem med jer, der forventes at være en del af branchens fremtid. ORIS Tandlægerne tilbyder nu rapportens

Følg seminaret når det passer dig Tilmeld dig på oris.dk/tandsundhed

indhold som et online seminar, hvor du på 38 min. får essensen af de faktuelle forhold, der vil være drivende for den danske dentalsektor frem mod 2030. Du kommer også med en tur ind på en klinik, som vi betragter som et af fremtidens klinikformater. - God fornøjelse.

køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

klinikformidleren.dk

Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag fat i os. Klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796

DSOI Årsmøde

Oplægsholdere: - MAURICIO ARAUJO - Håndtering af vævsforandringer efter tandeekstraktion - ALLESANDRO POZZI - Guided kirurgi - HENNING SCHLIEPHAKE - Immediat implantatbehandling - CAMILLA OTTESEN - Implantater og antiresorptiv behandling - Fredag og lørdag 23.-24. Oktober 2020

- Mulighed for basisprogram fredag med - NIELS ULRICH HERMUND - Medicinsk vurdering ved implantatkirugi MALENE HALLUND - Implantbehandling 2020

- HUSK! Golfturnering torsdag 22. Oktober Se hele programmet og tilmeld dig på www.dsoi.dk OBS begrænset deltagerantal grundet COVID-19

∕

2020

∕

124

∕

869

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms

Finansiering/Leasing DENTAL + LEASING FINANSIERING

HINGE

www.hinge.nu

Ledelsesrådgivning

Fra kontakt til kontrakt på få dage

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57 HINGE har bistået et stort antal tandlægeklinikker med fremskaffelse af markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Hygiejne Ta’ en test

Ta’ en test Ta’ test

Så du ved, at dit udstyr virker og Sådokumentere du ved, ved, at virker Så du at dit dit udstyr udstyr virkerog og du kan din sterilproces.

du kan kan dokumentere dokumentere din du dinsterilproces. sterilproces. SAFE leverer biologiske og kemiske SAFE leverer biologiske SAFE leverer biologiske og ogkemiske kemiske indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning.

Advokater

Ring og Ringfå ogen få aftale, en aftale, Ring og få en aftale, som passer til dig. som som passer til passerdig. til dig. SAFE Sterilization ApS • Skullebjerg 9 • 4000 Roskilde SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge

• Tlf. 70 ApS 23 13 • Strandagervej www.safeint.com •• info@safeint.com SAFE Sterilization • 13 Strandagervej 2727 DK-4040 SAFE ApS DK-4040Jyllinge Jyllinge • Tlf.Sterilization 70 23 13 13 ••www.safeint.com ••info@safeint.com • Tlf. 70 2370 132313 www.safeint.com •• info@safeint.com • Tlf. 13•13 • www.safeint.com info@safeint.com

Advokat med mere end 20 års erfaring indenfor klinikover dragelser og anden juridisk rådgivning af tandlæger.

TAL MED EN ERFAREN RÅDGIVER OM DIN KLINIKOVERDRAGELSE Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 Nyhavn 6, 1051 København K

Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

Dentallaboratorier

NAVNESKILTE

ONE WAY VISION STREAMERS TEKSTER TIL VINDUER/DØRE

WWW.RUHNECOMPANY.DK 870

Klinikindretning

anonce dekoform.pdf

07/05/19

Klinikindretning! Jeg laver indretningsløsninger med udgangspunkt i menneskers trivsel. Mit afsæt er, at brugerne af stedet skal føle harmoni og velvære gennem det rumlige design. Derfor lytter jeg til dig, og jer som virksomhed. Jeg ﬁnder frem til meningen med indretningen og den vej, der efterfølgende bliver gået sammen.

11.29

Revision – administration

Øvrige Bevar hørelsen, og kontakten med dine patienter!

Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab.

Lamhauge Høreværn leverer formstøbte høreværn med en næsten lineær dæmpning, der giver en sikker dæmpning, samtidig med at man bevarer en stor grad af taleforståelse. Lille investering, hurtig levering, stor effekt, individuelt graveret. Kr. 1.250,00,- pr. par, inkl. moms, eks. kørsel og levering.

Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

Lamhauge Høreværn · www.formstøbtehøreværn.dk

GRATIS

HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

www.vikartoteket.dk

+ DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

∕

2020

∕

124

∕

871

T ∕ tre anbefalinger

HENRIK OVE JENSEN Uddannet i 1987 Klinikejer, Tandlægerne Fisketorvet, Odense

Hold humøret oppe trods tåbelige politiske vinde HAV FOKUS PÅ GOD LEDELSE. Vær synlig, og lad være med at putte dig på kontoret. Snak med dine medarbejde re, så de altid ved, at døren står åben for en snak. Det er vigtigt at være åben og lyttende. Medinddrag gerne dine medarbejdere med forslag til forbedringer, ændringer og optimeringer. Kræver forslagene noget betænkningstid, så tænk over det en nat, og kom tilbage dagen efter med en klar melding. Men husk på, at det er dig, som er leder og bestemmer i sidste ende. Hos os har vi valgt at lægge klinikken stille én time hver uge, hvor der gives frokost. Så får vi en snak om løst og fast og er sociale. Det tager eventuelle konflikter i opløbet.

HOLD STYR PÅ REGNSKABET. Få fat i en på lidelig og loyal revisor assistent, som kommer på klinikken og hjælper dig med at holde styr på det administra tive. Det er jeg fx ikke særlig god til, men jeg tager det meget alvorligt. Jeg har valgt at holde klinikken lukket i den tid, revisorassistenten er der, hvilket vil sige ca. 30 min. I den tid godkendes og underskrives alle fakturaer. Derudover holder min assistent styr på ferie, fridage, restferie, afspadsering pensionsordning etc. Man skal ikke selv have fngrene i gryden, men i stedet bruge tiden på at lave tænder, som vi er uddannet til.

Ligger du også inde med anbefalinger eller tips, som kollegaerne kan få glæde af? Så skriv til Tandlægebladet på TB@tdl.dk

872

LÆG TANDLÆGEROLLEN VÆK. Hold om muligt humøret oppe trods tå belige politiske vinde. Jeg er træt af, at poli tikerne siger, vi er grådige, når det er dem, som snupper penge fra os. Selvom vi følger de nationale kliniske retnings linjer, har de valgt at hugge 300 mio. kr. fra tandlægestanden og i stedet bruge dem til at fnansiere fængselsvæsenet. Da man valgte at bytte tænder for tremmer, mistede jeg for første gang i min karriere lysten til at være klinikejer og arbejde. Derfor har jeg indset, hvor vigtigt det er at lægge tandlægerollen på hylden, når jeg kommer hjem. Faget kan til tider være krævende, og derfor kan det være godt at få rollen lidt på afstand og i stedet koncentrere sig om at være privatmenneske. Jeg holder fx af at gå ture, løbe og cykle. ♦

Vi tilbyder mere end blot regnskab og revision - hos os er driftsoptimering og samspillet med privatøkonomien også i fokus. Trine Rohde, Aros Revision

Efter covid-19 har det aldrig været vigtigere med god sparring omkring din praksis. Med vores proaktive rådgivning får du

Vore kompetencer og service omfatter alle de områder, du som tandlæge efterspørger:

dig i stand til at videreudvikle din klinik.

• Virksomhedsstruktur og driftsoptimering • Revision • Skatteplanlægning • Regnskab • Personskat og selskabsskat • Erklæringer • Bogføring og regnskabsmæssig assistance • Forretningsudvikling • Virksomhedsoverdragelse • Hovedaktionærforhold • Generationsskifte • Økonomisk rådgivning • Finansiering og bankrelationer • Budgetudarbejdelse- og opfølgning • Moms og afgifter

udarbejdet statistikker og branchespecifikke nøgletal, der gør

Vi er tandlægebranchens foretrukne samarbejdspartner

og betjener et stort antal tandlæger og tandlægevirksomheder over hele landet.

Vi tilbyder et ungt professionelt og dynamisk team med

mange års erfaring og målrettet specialisering inden for tandlægebranchen.

Det gør, at vi har særlige kompetencer, værktøjer og viden netop inden for din branche.

Kontakt os idag og hør mere om, hvad vi kan gøre for dig.

Aros statsautoriserede revisorer er et ungt og proaktivt revisionsfirma. Firmaet ledes af 4 partnere, der alle er statsautoriserede revisorer, og har kontor i Aarhus og København. Hos Aros revision er vi i alt 6 statsautoriserede revisorer og 44 dygtige øvrige medarbejdere, der alle er specialiseret i sundhedsbranchen.

Partnere: Kai Møller, Henning Juel Møller, Morten Ballum Lind Birkebæk, Villy Rabe Bech Mousten. Læs mere på vores hjemmeside www.arosrevision.dk eller kontakt os på tlf.: 86 270 271.

Lej en unit i 5 år

– Sikkerhed & frihed til at vælge

Du får en fast månedlig ydelse og kan vinke farvel til uforudsete udgifter. Alle serviceeftersyn og reservedele er inkluderet i aftalen.

Fuld fleksibilitet

Efter 5 år kan du frit vælge, hvad der passer dig bedst

Forlæng aftalen 5 år mere nedsat månedlig ydelse på samme vilkår nyt unitpolster og nye instrumentophæng

Returnér unitten efter 5 år uden ekstra omkostninger

Fleksibilitet & sikkerhed

Indgå en ny lejeaftale og få en spritny unit med den seneste teknologi

Vil du vide mere?

Kontakt os på 43 66 44 44 eller udstyr@plandent.dk

Køb den lejede unit efter 5 år – transparente afskrivninger så du ikke betaler mere