Tandlægebladet 6/7 - 2025 by Tandlaegebladet

TN°06-07 ∕ JUNI-JULI 2025 ∕ #129

Sommertid på klinikken

DEL 2 +

Mandiblens tredjemolar

Koronektomi

Komplikationer

Nerveskader Patienttilfredshed

Curriculum, Malmö

FÅ EN DRIFTSSIKKER KLINIK MED NORDENTA SERVICE

Slip bekymringerne

– vi holder styr på dit udstyr!

En travl hverdag på klinikken kræver fokus på patienterne – ikke på udstyret. Med en serviceaftale er du sikret løbende vedligeholdelse og maksimal driftssikkerhed.

Læs mere om serviceaftalerne på nordenta.dk/service eller ring på 87 68 16 11

“En serviceaftale giver stor driftssikkerhed, tryghed og vished for, at dit udstyr altid er vedligeholdt.”

Charlotte Schjoldager, Souschef, Tandlægen.dk, Aalborg

REDAKTION

Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør, nef@tdl.dk

Sofie Dinesen Bramsen Studentermedhjælper, sdb@tdl.dk

FAGREDAKTION

Anders Troels Damgaard Adm. redaktør, atd@tdl.dk

Charlotte Nordell Carlsen Redaktør, cnc@tdl.dk

Sofie Stokholm Jacobsen Journalist, ssj@tdl.dk

Lorena Cruzado Grafisk designer, ldc@tdl.dk

Palle Holmstrup Professor, dr.odont. Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Professor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL

Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Anne Havemose-Poulsen, Nuno Hermann, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Mathilde Frost Kristensen, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Søren Schou, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING

Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

ANNONCER

Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media, Heidi Dyhr, tlf. 2834 2921, Heidi.d@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET?

Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER

Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 11 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.441 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION

Lorena Cruzado (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk)

FORSIDE

VIDENSKABELIGT TEMA

Mandiblens tredjemolar – del 2

Thomas Lekfeldt /475

Som tandlæger skal vi blive bedre til at rumme og italesætte vores fejlbarlighed, mener Kristian Illemann.

SOMMERTEMA

”Vi passer på hinanden her på øen”

Mød tre tandlæger, der passer klinikken og tager sig af de tilskadekomne turister i sommerferieperioden.

/510

VIDENSKAB & KLINIK

Faglig leder / 475

NØRHOLT SE, MATZEN LH, LARSEN MK, PEDERSEN MH Koronektomi af mandiblens tredjemolar / 476

KRARUP H, THORN JJ, STARCH-JENSEN T, JENSEN SS Komplikationer i forbindelse med kirurgisk fjernelse af mandbiblens tredjemolar / 482

MØLLER-HANSEN DP, JENSEN AT, ROSTGAARD J, NIELSEN H, STARCH-JENSEN T, JENSEN SS Håndtering af nerveskader efter kirurgisk fjernelse af mandiblens tredjemolar / 490

STARCH-JENSEN TT, LARSEN MK, NØRHOLT SE, WOLFF J, STOKBRO K, THORN JJ, JENSEN SS Risikofaktorer, som kan indvirke på gener og patienttilfredshed efter kirurgisk fjernelse af mandiblens tredjemolar / 496

Faglig kommentar / 501

PAULSSON L, GUMMESSON C, HEDENBJÖRK-LAGER A, LINDBERG P, WAHLIN Å, LUNDEGREN N

Ny tandlægeuddannelse i Malmö søger at møde fremtidens behov / 502

FAST STOF

Leder / 460

Update / 462

Tandlægeforeningens sundhedsfaglige rådgivere tog en tur til Færøerne forud for Styrelsen for Patientsikkerheds varslede besøg.

Guide / 508

Medlemsservice / 530

Et døgn med / 540

Vi må aldrig gamble med vores uddannelse og faglighed

Danmark har tandlæger i verdensklasse. Når vi går til tandlægen herhjemme, kan vi føle os trygge ved at blive behandlet af fagligt kompetente tandlæger, hvor patientsikkerheden er i top – uanset hvor i landet vi bor.

Det kan vi, fordi vi stiller store krav til uddannelsen af danske tandlæger, og fordi vi gennem mange årtier har opbygget stærke tandlægeskoler på universiteterne i København og Aarhus.

Her sørger dygtige og dedikerede undervisere for, at de studerende opnår de nødvendige teoretiske og kliniske færdigheder, inden de får ansvar for at behandle patienter i privat eller offentlig praksis. Stærke forskningsmiljøer i Aarhus og København sikrer, at undervisningen er baseret på nyeste forskning og behandlingsmetoder. Og den kliniske træning foregår under tæt supervision af erfarne tandlæger.

Det virker. Danmark uddanner tandlæger på højt internationalt niveau. Det skal vi værne om.

Derfor er vi i Tandlægeforeningen stærkt bekymrede over at erfare, at der er forslag om en helt ny type tandlægeuddannelse på Syddansk Universitet, hvor ansvaret for hovedparten af den kliniske træning af de studerende bliver lagt ud til udvalgte tandlægekæder – altså en slags erhvervskandidatuddannelse.

Det får alle advarselssignaler til at blinke hos os. Der er jo en grund til, at de studerendes kliniske træning i dag foregår under tæt supervision på skolerne, og at de først får ansvar for

Som klinikejer i Region Syddanmark vil jeg gerne skrive under på, at vi mangler tandlæger

patienterne, når de har færdiggjort deres uddannelse. Det sidste, vi har brug for, er, at man begynder at slække på kravene og sende studerende ud som billig arbejdskraft.

Jeg ved godt, at det er valgår, og at en ny tandlægeuddannelse i Odense er et stærkt regionalt politisk ønske. Og som klinikejer i Region Syddanmark vil jeg gerne skrive under på, at vi mangler tandlæger. Ligesom vi gør mange andre steder i landet. Men der er bare ingen smutveje.

Tandlægemanglen skal løses ved at uddanne flere tandlæger på de stærke tandlægeskoler og efter samme høje standarder, vi allerede har. Ikke ved at bruge et trecifret millionbeløb på en discountudgave. Det er hverken patienterne, de studerende eller tandlægestanden tjent med.

Hvis man vil gøre noget ved tandlægemanglen, kunne Folketinget starte med at gøre de 35 ekstra årlige studiepladser, der er blev tilført København og Aarhus frem mod 2026, permanente. Modsat mange andre fag står de unge i kø for at komme ind.

Og hvis man så vurderer, at der fortsat er behov for at supplere med en tredje tandlægeuddannelse, må vi insistere på, at det skal være en fuldskalauddannelse, der på alle parametre lever op til krav og kvalitet på uddannelserne i København og Aarhus.

Alt andet er at gamble med fagligheden og patientsikkerheden.♦

TORBEN SCHØNWALDT Formand for Tandlægeforeningen

Har du styr på din rejseforsikring?

Ring til TandlægeTryghed og få styr på din rejseforsikring inden din ferie. 39 46 00 80 Vi kender tandlægernes behov

OVERTANDLÆGER:

Gratis tandpleje til unge presser os

DEN VEDERLAGSFRI TANDPLEJE til de 18-21-årige, som blev indført i 2022, giver overtandlægerne i landets kommuner grå hår. Pengene og ressourcerne rækker simpelthen ikke, viser rundspørge.

Iløbet af 2025 bliver ordningen om vederlagsfri tandpleje til de 18-21-årige fuldt indfaset. Tandlægeforeningen har tidligere regnet sig frem til, at det betyder, at 285.000 flere unge gratis kan få undersøgelser og behandlinger hos kommunerne eller i det private, hvis de foretrækker det.

En ny undersøgelse blandt overtandlægerne viser nu, at de mange ekstra patienter presser den kommunale tandpleje. Næsten halvdelen af dem angiver, at de er bekymrede for, om der er tilstrækkelig kapacitet hos dem til at løfte opgaven.

Og mere end syv ud af 10 af de adspurgte overtandlæger mener ikke, at kommunerne har fået tilført tilstrækkeligt med økonomiske midler i forbindelse med beslutningen.

Ikke overraskende

Stine Brems Mørcholdt, formand for de offentligt ansatte tandlæger i Tandlægeforeningen, kan godt genkende resultaterne fra undersøgelsen.

– Det er desværre ikke en overraskende konklusion. Tandlægeforeningen har fra starten advaret om, at ordningen er underfinansieret. Det er nødvendigt, at politikerne sikrer en mere bæredygtig økonomi fremover, siger hun og fortsætter:

– Ordningen med de 18-21-årige er kommet for at blive. Men det er helt afgørende, at den ikke udhuler økonomien i den kommunale tandpleje, så kommunerne er nødt til at spare på de andre brugere. Det bekymrer mig allermest, siger Stine Brems Mørcholdt.

Ordningen er kommet for at blive

STINE BREMS MØRCHOLDT

Formand for de offentligt ansatte tandlæger

Midlerne følger ikke med Hos KL kan man godt genkende, at den kommunale tandpleje er presset på ressourcer. I et interview med Berlingske i januar 2025 nævnte KL-formand, Martin Damm (V), ordningen som et eksempel på, at politikerne på Christiansborg er hurtige til at hæve borgernes forventninger til, hvad kommunerne skal levere.

– Men midlerne og de hænder, der følger med, kan sjældent levere i det omfang, borgere blev stillet i udsigt, sagde han.

Hanne Agerbak, kontorchef for Sundhed og Ældre i KL, fastslår i en mail til Tandlægebladet, at kommunernes tandpleje først og fremmest er presset på personale.

– Det gælder hele landet, men særligt uden for de store byer. Det er rigtig slemt, hvad angår bøjletandlæger, men man har også svært ved at rekruttere tandlæger og tandplejere, skriver Hanne Agerbak.

Tandlægeforeningen ville gerne have spurgt indenrigs- og sundhedsminister Sophie Løhde, om hun vil gøre noget for at lette presset på den kommunale tandpleje, men ministeren har ikke mulighed for at stille op til interview, oplyser ministeriet.

Indenrigs- og Sundhedsministeriet henviser til aftalen, der blev indgået med KL i tilknytning til udvidelsen af børne- og ungdomstandplejen. Den betyder, at kommunerne i 2026 og frem får 408,2 mio. kr. årligt til at finansiere den vederlagsfri børne- og ungetandpleje for de 18-21-årige.♦

TEKST KIM ANDREASEN

Grundskole

PIGER DRENGE

Erhvervsfaglig / gymnasial uddannelse

Videregående uddannelse

Børns tandsundhed afslører social ulighed

Jo længere uddannelse forældre har, jo bedre tandsundhed har børnene. En nylig undersøgelse viser, at der er en statistisk signifikant sammenhæng mellem forældres længst fuldførte uddannelse og andelen af 15-årige med god tandsundhed. Det gælder blandt piger og drenge i årene 2013, 2017 og 2021.

I 2021 havde 47 % piger af forældre med grundskole god tandsundhed. Det samme gjaldt 62 % og 72 % piger af forældre med erhvervsfaglig/gym-

nasial uddannelse og videregående uddannelse.

I 2021 havde 51 % drenge af forældre med grundskole god tandsundhed. Det samme gjaldt 66 % og 76 % drenge af forældre med erhvervsfaglig/gymnasial uddannelse og videregående uddannelse.

Der er altså en høj grad af social ulighed blandt børn med god tandsundhed – både piger og drenge. Blandt piger er der en reduktion, mens der ikke ses nogen ændring i perioden blandt drenge.

God tandsundhed hos børn er i denne rapport defineret ved ingen caries på basis af informationer fra Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register.

Kilde: ”Social ulighed i sundhed og sygdom” udarbejdet for Sundhedsstyrelsen af Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, april 2025

Podcast – tag en lytter i sommerferien

FIK DU HØRT det seneste afsnit af Odontoverset? Journalist Magnus Krabbe inviterer hver måned spændende gæster i studiet, og sammen dykker de ned i aktuelle emner inden for odontologien. De seneste afsnit har handlet om så forskellige emner som risikoen for knogledød ved antiresorptiv behandling og kropsdysformiske lidelser. Du finder Odontoverset på Spotify, Podimo og Apple Podcasts.

KVIT – hjælp til rygestop

7 ud af 10

Region Hovedstaden er den del af landet, hvor flest tandklinikker er enkeltmandspraksisser. Her er 71 % af alle tandklinikker ejet af én person. 29 % af klinikkerne er ejet af flere end en tandlæge.

Kilde: Tandlægeforeningens egen halvårsundersøgelse, sidste halvår af 2024

Nye retningslinjer for videnskabelige artikler

TANDLÆGEBLADET har opdateret sine retningslinjer for videnskabelige artikler. Ønsker du at bidrage til bladet med en faglig, videnskabelig artikel, er det derfor en god ide at læse den opdaterede manuskriptvejledning, som du finder på Tandlægebladet.dk under ”Om os”.

EN NY SMART APP, KVIT, giver støtte til både rygeog nikotinstop. I appen får man viden og konkrete redskaber hele vejen gennem stop-forløbet. På Kræftens Bekæmpelses hjemmeside kan du bestille plakater og postkort til klinikkens venteværelse, så patienter bliver hjulpet godt på vej.

Kilde: www.cancer.dk/webshop

Selvom mange tror, at skam kan presse mennesker til at gå til tandlægen, så forholder det sig ofte modsat

ESBEN ØZHAYAT

Lektor og forsker ved Odontologisk Institut, Københavns Universitet

Citatet stammer fra en artikel i Uniavisen 13. maj 2025. Esben Boeskov Øzhayat er begyndt at forske i begrebet ”tandskam”, som han mener er et underbelyst emne. Hvis vi skal bekæmpe ulighed i tandsundheden på samfundsplan, er det vigtigt med en forståelse for skam, mener han.

%

af alle konsultationer er patienten over 60 år. Tallet er støt stigende. Alligevel peger en undersøgelse på, at der stadig er 57 % af de ældre borgere, der har brug for tandbehandling. Skam og økonomi er væsentlige årsager til, at de ældre borgere ikke kommer til tandlægen.

Kilde: Dansk Tandforsikring og Sund Mund Hele Livet (SMUHL)-projektet fra Københavns Universitet, 2024-2025

Offentligt ansatte må gerne ytre sig

EN NY LOV slår fast, at man som offentligt ansat gerne må ytre sin mening i den offentlige debat uden at blive mødt af negative ansættelsesretslige konsekvenser. Loven gælder for alle offentligt ansatte. Lovforslaget blev vedtaget af et politisk flertal og træder i kraft den 1. juli. Hidtil har offentligt ansattes ret til at ytre sig hvilet på grundlovens § 77 uden at være lovfæstet. Læs mere på tdlnet.dk

LÆR AF FEJLEN

Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk

Føleforstyrrelser i tungen

PATIENTTILFÆLDE

Patient har fået bedøvelse lagt i højre side af underkæben før behandling med fyldning i bagerste kindtand. Der gives flere injektioner. Ved sidste injektion kommer der et stød ud i tungen, og patienten bliver meget hurtigt bedøvet. Behandling udføres. Tandlægen informerer patienten om, at der kan opleves føleforstyrrelse efterfølgende. De aftaler, at patienten skal ringe, hvis ikke bedøvelsen fortager sig. Dagen efter ringer patienten og oplyser, at bedøvelsen ikke er forsvundet i højre side af tungen. De aftaler, at patienten skal vente yderligere 14 dage for at se, om det fortager sig.

LÆRING

Årsagen til, at bedøvelsen ikke helt aftager, kan være, at tandlægen har fået ramt nervus lingualis. Nerver

kan beskadiges med kanylespids og bedøvelsesvæsken. Anbefaling vil være, at kanyler er engangsudstyr, der ikke bruges mere end én gang, heller ikke til samme patient. Genbrug af kanyler øger den kraft, der kræves for at penetrere huden, hvilket indikerer, at spidsen er sløv og dermed kan forårsage smerte og øget risiko for lædering af nerver. Anbefaling vil være at benytte en langsom injektionsteknik, så risiko for skade mindskes. Hovedparten af nerveskader er forbigående, men der kan gå op til måneder, før fuld remission kan forventes. Det er god praksis at informere og berolige patienten samt sikre opfølgning. Hvis der mod forventning stadig er gener, og patienten ønsker at klage eller søge erstatning, bør tandlægen henvise patienten til den regionale patientvejledning.

Har jeg ret til løn under sygdom?

SVAR: Er du offentligt ansat, har du ifølge din overenskomst ret til løn under sygdom fra første fraværs

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER

AUGUST

Middelfart

Ledelsesakademi – modul 4 25. juli 2025

SEPTEMBER

26-27

Børkop

Ledelsesakademi – modul 5 25. august 2025

OKTOBER 23-25

Horsens

Cone Beam CT-kursus 22. august 2025

OBS p.t. venteliste til dette kursus

dag. Som privatansat tandlæge har du ret til løn under sygdom fra første fraværsdag, hvis du er ansat mere end 8 timer pr. uge i gennemsnit. Er du ansat mindre end 8 timer om ugen i gennemsnit, har du kun ret til løn under sygdom, hvis det er aftalt i din kontrakt.

Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

Nyt fra Tdlnet

Book tid til rådgivning

Tandlægeforeningen tilbyder rådgivning til ansatte tandlæger og klinikejere. Brug vores bookingsystem og aftal en telefonisk rådgivningssamtale. En rådgivningssamtale varer 45 minutter. Vi har også indført TirsdagsTid, som giver dig mulighed for at få rådgivning helt frem til kl. 19 hver tirsdag.

Tilsyn med større tryghed

Erstatning til patient efter tandskade – fem ting du skal vide som tandlæge 514

klik

Vidste du, at …

… som medlem af Tandlægeforeningen får du 12 % rabat på overnatninger på Comwells 18 hoteller i Danmark og alle Scandics hoteller i både Danmark og udlandet. Læs mere på Tdlnet.dk, hvor du også finder den bookingkode, du kan benytte som medlem.

En ny arbejdsgruppe med repræsentanter fra Tandlægeforeningen har peget på 14 konkrete anbefalinger til Styrelsen for Patientsikkerhed, som skal sikre mere gennemsigtighed ved individtilsyn og skabe øget tryghed for sundhedspersonalet.

KLINIKEJER: Udtaget til ydelseskontrol?

Hvis antallet og typer af behandlinger i din klinik afviger med 25 % i forhold til regionsog landsgennemsnittet, kan du blive udtaget til kontrol. Har du modtaget et høringsbrev om kontrol fra regionen, kan det være en god idé at kontakte Tandlægeforeningen på fagliginfo@tdl.dk, så vi kan hjælpe dig med at udarbejde en redegørelse.

Jeg vil helt sikkert anbefale andre klinikker at skifte til PlanOrder. Det tog kun én dag at komme i gang, og Plandent hjalp os hele vejen.

Helle Ellemann-Mortensen, indkøber og klinikassistent hos Tandlægehuset ved Stranden

PlanOrder: Færre fejl og

mere tid til det vigtigste

Helle Ellemann-Mortensen, indkøber og klinikassistent hos Tandlægehuset ved Stranden, var bekymret for at miste kontrollen med klinikkens indkøb. I dag er hun ikke i tvivl om, at det var den rigtige beslutning at få PlanOrder og gøre varebestillingen til en fælles opgave:

• Det er nemt for alle på klinikken at bestille varer.

• Klinikken har færre fejlbestillinger end tidligere.

• Indkøberen har fået frigivet tid til andre opgaver.

Vil du vide mere om, hvordan PlanOrder kan være med til at frigive tid og mindske fejlbestillinger? Book en uforpligtende demo på plandent.dk/planorder eller kontakt os på 43 66 44 44.

Scan QR-koden og book en demo

TEKST SOFIE STOKHOLM JACOBSEN

FOTO FRANK RØNSHOLT, KØBENHAVN ZOO

På knæpuder ligger specialdyrlæge Hanne Kortegaard i et bur bag tigeranlægget i København ZOO og arbejder i den gigantiske mund. Hantigeren Dexter skal have trukket tre fortænder ud i overmunden. De store tænder er knækket ved rødderne.

Seks-otte personer er til stede denne novemberdag sidste år – både dyrlæger, dyrepassere, veterinærsygeplejerske og elever. Først bliver Dexter skudt med et luftgevær med en bedøvelsespil. Dernæst prikker dyrepasserne til ham gennem tremmerne med et kosteskaft for at tjekke hans reflekser. Og piller ved hans hale for at være helt sikre på, at bedøvelsen virker. Indgrebet tager en time, og i fire-fem dage efter får Dexter godbidder med smertestillende.

Det kræver 10 personer at flytte rundt på en fuldvoksen tiger. Og det er mest sikkert at lade Dexter blive i tigerburet. Kun når dyr er tilpas små og ufarlige at transportere, kan tandbehandlinger foregå på hospitalet. Ellers kommer Hanne Kortegaard til dem.

Med jævne mellemrum får Hanne Kortegaard en brunbjørn eller isbjørn ind som patient. Hun har også behandlet stødtænder på en elefant. Når hun møder nye dyrearter, låner hun kranier fra zoologiske afdelinger for at forberede sig. En særlig svær case var en vanskelig hjørnetandsekstraktion på en gammel hanchimpanse. Det tog tid. Hanne Kortegaard har altid vidst, at hun ville være dyrlæge. Især arbejdet med dyrenes tænder kræver stor viden og øvelse i hænderne, men giver et hurtigt resultat. Det er Hanne Kortegaards drivkraft. At opleve, hvor stor gavn dyrene får af behandlingen. ♦

Kilde: Hanne Ellen Kortegaard, specialdyrlæge, ph.d., Dipl. EVDC og studieadjunktdyrlæge, Institut for Klinisk Veterinærmedicin, Københavns Universitet

I gabet på en tiger

Et hvidere smil kan gøre din verden lysere

Opalescence tandblegning har en mission om at give dine patienter lysere, hvidere smil, så de kan se ud og føle sig som den bedste version af sig selv. Så bliver gode dage bare endnu bedre.

Hvidere tænder kan give dine patienter større selvtillid til at smile mere.

Læs mere om vores tandblegningsprodukter på ultradent.eu/brighterworld og giv dine patienter ﬂere grunde til at smile.

eu.ultradent.blog XpresPay

Fordele med XpresPay

• Smart betalingsløsning uden omkostninger for din klinik

• Klinikken får den fulde betaling med det samme

• Vi tager os af ansøgningsprocessen

• Nemt for patienten at dele betalingen op

• Intet minimumsbeløb, når patienten skal betale

• Enkel betaling via MitID

Hydroxyapatit- og fluoridholdig tandpasta (HAF)

kan standse progressionen af carieslæsioner

SELVOM CARIES KAN FOREBYGGES, er det en af de hyppigste ikkesmitsomme sygdomme på verdensplan. Tidlig caries hos børn under seks år (Early Childhood Caries, ECC) er et kæmpe problem globalt, da det både påvirker børnenes tandsundhed, skolegang og trivsel. Behandling af ECC kræver en multidisciplinær tilgang med interventioner i både tandpleje og kostvaner.

En international forskergruppe fra Italien, Schweiz, Indien og Tyskland foretog en triple-blind, randomiseret klinisk undersøgelse med formålet at evaluere den remineraliserende effekt af hydroxyapatit- og fluoridholdige tandpastaer (HAF’er) på aktive carieslæsioner sammenlignet med en konventionel natriummonofluorofosfat (NaMFP) tandpasta.

Forsøgsdeltagerne var førskolebørn/skolebørn i aldersgrupperne 4-5 og 6-7 år. 610 børn blev inkluderet i den 24 måneder lange un-

dersøgelse, og de skulle børste tænder i to minutter tre gange om dagen.

Sammenligning med baseline afslørede ingen signifikante forskelle i cariesprogressionen for primære tænder mellem HAF- og NaMFPgrupperne, både for emalje- og dentinlæsioner.

Undersøgelsen viste, at HAFtandpasta reducerede antallet af aktive emaljelæsioner i primære tænder signifikant sammenlignet med NaMFP (P < 0,01). Af de aktive læsioner i HAF-gruppen ved baseline blev 74 % registreret som inaktive ved afslutningen.

Begge tandpastatyper kunne stoppe progressionen af caries, men HAF viste bedre remineraliseringseffekt i både emalje og dentin.

Resultaterne indikerer, at HAFtandpasta kan være en effektiv og sikker ikkeinvasiv behandling for børn med aktive carieslæsioner i primære tænder.

To nye, lovende dentalmaterialer til fremtidig behandling

I TANDLÆGEPRAKSIS er behandlingen af de to store tandsygdomme caries og parodontitis kommet langt. Dog er der stadig kliniske udfordringer i behandlingen af rodcaries og parodontalt knogletab.

Da disse sygdomme skyldes orale bakterier, skal dentalmaterialer både have antimikrobielle egenskaber og kunne adhærere til vådt hårdtvæv.

Denne oversigtsartikel af en gruppe japanske og belgiske forskere præsenterer to nye, lovende dentalmaterialer med potentielt stor klinisk relevans:

1. Det antimikrobielle komplekse cetylpyridiniumklorid-montmorillonit (CPC-Mont) og

2. Det bioabsorberbare materiale fosforyleret pullulan.

CPC-Mont er udviklet for at sikre langtidsholdbar antibakteriel effekt ved gradvis frigivelse af CPC, et kationisk overfladeaktivt stof almindeligt anvendt i mundskyl. Materialet har i studier udvist biokompatibilitet, klinisk funktionalitet og effektivitet mod Streptococcus mutans, Candida albicans og Stafylococcus aureus.

Fosforyleret pullulan er en polysakkaridbaseret innovation med høj affinitet for fugtige hårde væv. I prækliniske studier har materialet forbedret osseointegration ved implantater og stimuleret mineralisering og differentiering af odontogene celler. Dets anvendelighed som pulpaoverkapningsmateriale og i regenerativ behandling af knogledefekter, herunder horisontalt knogletab ved parodontal sygdom, vurderes som lovende.

Artiklen konkluderer, at disse materialer imødekommer kliniske udfordringer i behandlingen af rodcaries og parodontal knogleresorption. Fremtidig forskning og regulatorisk godkendelse vil afgøre deres implementering i praksis.

Nakanishi K, Akasaka T, Abe Y et al. New future dental material: Antimicrobial material “cetylpyridinium chloridemontmorillonite” and implantable material “phosphorylated pullulan”. Dent Mater J 2025;44:1-8.

Cocco F, Salerno C, Wierichs RJ et al. Hydroxyapatite-fluoride toothpastes on caries activity: a triple-blind randomized clinical trial. Int Dent J 2025:632-42.

Kan brug af tandtråd reducere risiko for hjerte-kar-sygdom?

ATEROSKLEROTISK HJERTE-KAR-SYG -

DOM (ASCVD) er en af de største årsager til sygdom og død på globalt plan. ASCVD omfatter iskæmisk hjertesygdom, blodpropper og hjerneblødninger, og flere studier har fundet association til parodontitis som potentiel risikofaktor for udviklingen af ASCVD gennem både inflammatoriske og infektiøse mekanismer. God mundhygiejne kan reducere parodontal inflammation og dermed risikoen for ASCVD, men brugen af tandtråd er stadig underbelyst i denne sammenhæng. I et nyt studie har en gruppe kinesiske forskere undersøgt sammenhængen mellem brugen af tandtråd og

prævalensen af aterosklerotisk hjertekar-sygdom (ASCVD).

Forskerne indsamlede og analyserede data fra den amerikanske database NHANES for 7.253 amerikanske forsøgsdeltageres medicinske og orale helbredstilstand samt selvrapporteret brug af tandtråd i perioden 2017-2020. Kovariabler inkluderede demografiske, socioøkonomiske, livsstils- og kliniske faktorer.

Resultaterne viste en sammenhæng mellem brug af tandtråd og ASCVD: ¾ Op til 32 % lavere risiko for udvikling af ASCVD ved regelmæssig brug af tandtråd.

Kommentar

BENTE NYVAD

professor emerita, dr.odont., ph.d., Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

– Læger og tandlæger vejleder ofte deres patienter om, at der er en sammenhæng mellem parodontal sygdom og kardiovaskulære sygdomme, og at god mundhygiejne derfor har potentiale til at reducere risikoen for myokardieinfarkt og stroke. Det aktuelle studie om brugen af tandtråd matcher resultaterne fra en tidligere tværsnitsundersøgelse, som har vist en sammenhæng mellem tandbørstning, professionel tandrensning og hjerte-kar-sygdom. Men det betyder ikke, at man kan konkludere, at hyppig brug af tandtråd nedsætter udviklingen af hjerte-kar-sygdomme. Hvis man vil påvise, at tandtråd forebygger hjerte-kar-sygdom, kræver det, at man undersøger, om forbedret hygiejnestatus afspejles i færre hjertekar-komplikationer i randomiserede kontrollerede langtidsstudier, og resultaterne af sådanne studier er ikke entydige.

Vanskeligheden ved udredning af hjerte-kar-sygdommenes årsagsforhold skyldes både deres komplekse natur, og at de deler risikofaktorer med andre kroniske sygdomme som fx diabetes, parodontitis

¾ 43 % lavere risiko for udvikling af ASCVD ved brug af tandtråd 3-4 dage om ugen.

Studiet viste, at hyppig og regelmæssig brug af tandtråd er associeret med reduceret risiko for aterosklerotisk hjertekar-sygdom (ASCVD), og at effekten stiger, jo hyppigere man bruger tandtråd. Forskerne konkluderer, at mundhygiejne derfor bør være en fast og integreret del af forebyggelsesstrategien for aterosklerotiske hjerte-kar-sygdomme.

Fei J, Gong X. Association between dental floss use and atherosclerotic cardiovascular disease in American adults. Heart Lung. 2025;71:32-8.

og caries. En svaghed ved dette studie er fx, at resultaterne baseres på deltagernes selvrapporterede oplysninger om livsstilsfaktorer, herunder brugen af tandtråd, som ikke altid er pålidelige.

Det er desuden en fejl, at studiet ikke inddrager information om deltagernes generelle tandbørstevaner. Det udelukker muligheden for at bedømme, om tandtråd spillede en uafhængig rolle for hygiejnen. Ved nærlæsning af studiet fremgår det i øvrigt, at ordet ”tandtråd” er uklart defineret og tilsyneladende omfatter alle former for ”interdentalt renhold”. Studiet tilfører ikke ny viden. Tværtimod kan artiklens titel friste læseren til at overfortolke betydningen af tandtråd til forebyggelse af hjerte-karsygdom, hvilket undersøgelsen ikke retfærdiggør. Dårlig tandhygiejne er en af risikofaktorerne for hjerte-kar-sygdom, men der er behov for flere prospektive studier med et velgennemtænkt studiedesign for at afklare tandhygiejnens relative betydning for sygdomsudviklingen.

Gennemsigtige tandbøjler er bedst til lettere tandstillingsfejl

ORTODONTISK BEHANDLING med gennemsigtige tandbøjler (clear aligners (CA)) bliver mere og mere populær blandt både tandlæger og patienter. Et studie fra Odontologisk Institut på Københavns Universitet har undersøgt, hvad forskningen bl.a. siger om fordele og ulemper ved CA.

Forskerne fandt 18 relevante studier, og efter en gennemgang kunne de konkludere, at CA stadig er inferiør til fast apparatur i forhold til alle tandbevægelser og virker bedst, når der er tale om lettere eller moderate tandstillingsfejl. En fordel ved CA er, at det er lettere at holde tænderne rene, og patienterne finder det ofte pænere end fast apparatur.

Ulemper ved brugen af CA er, at metoden ikke er lige så effektiv som fast apparatur til at flytte tænderne i de mere komplicerede tilfælde. Hvis der er svære tandstillingsfejl, eller der er skeletale afvigelser, anbefales det ikke at bruge CA. Der er også nogle mulige bivirkninger som fx risiko for mikroplast og ændringer i kæbeleddet.

Ud fra gennemgangen konkluderer forskerne, at CA er mest egnede til behandling af lettere eller moderate tandstillingsfejl. Ved mere alvorlige tandstillings- eller skeletale afvigelser bør man ifølge undersøgelsen vælge fast apparatur. Men forskerne peger også på, at der stadig mangler forskning i brugen af CA.

Hartogsohn CR, Sonnesen L. Clear aligner treatment: indications, advantages, and adverse effects – a systematic review. Dent J 2025;13:40.

AI kan hjælpe, men ikke erstatte tandlægen

DE FLESTE PATIENTER synes, at kunstig intelligens (AI) er nyttigt som et supplement, når tandlægen diagnosticerer ved hjælp af røntgenbilleder. Men AI kan ikke erstatte tandlægen. Der skal stadig være en tandlæge, der har det sidste ord. Det er konklusionen i et nyt studie, hvor en gruppe forskere på tværs af seks lande har undersøgt, hvad patienter tænker om brugen af AI i tandlægers billeddiagnostik.

Patienter på klinikker i Aarhus, Brasilien, Frankrig, Norge, Portugal og USA – i alt 2.581 personer – blev bedt om at udfylde et spørgeskema. Det indeholdt 16 udsagn om AI, som de skulle tage stilling til. Forskelle mellem svar fra de forskellige lande blev analyseret, og forskerne kiggede også på, om folks alder, uddannelse og viden om AI påvirkede deres holdninger. De fleste var positive over for AI, men de så det som et værktøj, der kan hjælpe tandlægen, ikke som en erstatning. Mange var optagede af, at der stadig skal være menneskelig kontrol, og at data skal beskyttes. Desuden var patienterne bekymrede for, om AI ville gøre diagnosticeringen dyrere.

Der skal stadig være en tandlæge, der har det sidste ord

Der var forskelle i holdninger til brug af AI mellem landene: I Brasilien var flere åbne for, at AI kunne erstatte tandlæger, mens folk i Danmark og Norge var mere skeptiske overfor, hvor godt AI kan stille en diagnose. Personer med højere uddannelse og mere viden om AI var generelt mere positive, men ønskede også i højere grad, at tandlæger stadig har ansvaret, når det gælder diagnosticering af tandsygdomme.

Tirapelli C, Gaêta-Araújo H, Pauwels R et al. Patient perceptions of artificial intelligence in dental imaging diagnostics: a multicenter survey. Dentomaxillofac Radiol 2025 Mar 13. [Online ahead of print].

Har du hørt Tandlægeforeningens podcast?

I podcasten Odontoverset nørder vi odontologi og stiller skarpt på arbejdsliv, karriere og faglighed.

Find Odontoverset i din foretrukne podcast-app.

Tema:

Mandiblens tredjemolar

– del 2

Isidste nummer af Tandlægebladet bragte vi første del af temaet om mandiblens tredjemolar. Det drejede sig om artikler om radiologisk undersøgelse, medicinering, div. metoder til reduktion af postoperative gener og forskellige kirurgiske teknikker.

I denne temaets anden del bringes artikler om koronektomi, mulige komplikationer i forbindelse med behandling, nerveskader efter behandling og sluttelig risikofaktorer i relation til postoperative gener og patienttilfredshed.

Ved risiko for lædering af n. alveolaris inferior kan koronektomi overvejes. I artiklen redegøres for overvejelserne herom. Endvidere beskrives indikationer, kontraindikationer og den kirurgiske teknik. Der kan dog opstå senfølger efter koronektomi i form af neurosensoriske forstyrrelser, men de fleste studier viser, at risikoen er under 1 %.

I artiklen om mulige komplikationer ved fjernelse af mandiblens tredjemolar omtales de almindelige uundgåelige gener samt de mere alvorlige postoperative komplikationer, som kan give langvarig morbiditet og i sjældne tilfælde være livstruende. Der fokuseres især på forebyggelse, diagnostik og behandling. Håndtering af nerveskader omtales detaljeret i en hel artikel. Artiklen tager udgangspunkt i neurosensoriske forstyrrelser svarende til n. alveolaris inferior, n. lingualis og n. buccalis med baggrund i anatomiske og operationstekniske risikofaktorer. Centralt i artiklen er rådgivning af patienten og rettidig henvisning til en kæbekirurgisk afdeling samt vejledning af patienten i forbindelse med dennes anmeldelse i erstatningssystemet ved permanent nerveskade.

Der er således en lang række anatomiske, patologiske og kirurgiske risikofaktorer, som påvirker de postoperative gener, men der er også identificeret flere patientrelaterede faktorer. Sidste artikel i temaet har netop fokus på disse faktorer. I artiklen fokuseres på forebyggende foranstaltninger, som kan mindske de postoperative gener og dermed forbedre patienttilfredsheden.

Tandlægebladet håber, at den omfattende gennemgang af de mange aspekter ved kirurgisk behandling af mandiblens tredjemolar kan være til hjælp i læsernes kliniske virke. Endnu en gang tak til forfatterne for deres store arbejde.

Den sidste artikel i dette nummer drejer sig om noget helt andet. Den er afslutningen på det tema om odontologisk uddannelse, som vi bragte i 2022. Der var aftalt en artikel om den nye tandlægeuddannelse i Malmö. Den er først færdiggjort nu og indsendt sidst i 2024.♦

NILS-ERIK FIEHN

Ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør

ABSTRACT

Koronektomi er en planlagt efterladelse af rodkomplekset på en retineret tand og har primært været anvendt på mandiblens tredjemolar i de patienttilfælde, hvor risikoen for beskadigelse af nervus alveolaris inferior vurderes som høj. Behandlingen skal være besluttet før operationen i samråd med patienten, og da det er en teknisk vanskelig procedure, bør behandleren have solid kirurgisk erfaring. En række undersøgelser og systematiske oversigtsartikler dokumenterer, at der er under 1 % risiko for nervebeskadigelse og få komplikationer forbundet med koronektomi. Langtidsopfølgning har vist, at der sker en mesio-kraniel migration af rodkomplekset væk fra canalis mandibulae, og hos op til 5 % vil der på et senere tidspunkt være behov for fjernelse af det efterladte rodkompleks pga. kommunikation til mundhulen.

Denne oversigtsartikel har til formål at gennemgå rationalet for koronektomi og beskrive indikationer, kontraindikationer samt den kirurgiske teknik.

Koronektomi af mandiblens tredjemolar

SVEN ERIK NØRHOLT, klinisk professor, overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mund og kæbekirurgi, Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Klinik, Aarhus Universitetshospital, og Sektion for Kæbekirurgi og Oral Medicin, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet

LOUISE HAUGE MATZEN, sektionsleder, lektor, ph.d., Sektion for Oral Radiologi og Endodonti, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

MARIE KÆRGAARD LARSEN, adjunkt, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, ph.d., Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, og Fagområde Oral Kirurgi, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

MADS HAGEN PEDERSEN, tandlæge, privat praksis, Vejle

Accepteret til publikation den 24. marts 2024

Tandlægebladet 2025;129:476-81

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: SVEN ERIK NØRHOLT svenoe@rm.dk

KIRURGISK FJERNELSE AF MANDIBLENS TREDJEMOLAR (M3 inf.) foretages ofte i både almen tandlægepraksis og kirurgisk specialtandlægepraksis. Overvejelser om indikation for at fjerne M3 inf., og på hvilket tidspunkt det gøres hensigtsmæssigt, vil blive beskrevet nærmere i andre artikler i dette tandlægebladstema.

Kirurgisk fjernelse af M3 inf. indebærer en risiko for såvel forbigående som varige gener, og i særlig grad kan skader på nervus alveolaris inferior (NAI) og nervus lingualis (NL) være af en sådan karakter, at det er invaliderende for patienten. Hyppigheden af nerveskader er rapporteret i talrige undersøgelser, og der rapporteres incidenser på 0,4-8,4 % for NAI-skader og 0-10 % for NL-skader (1-4). Den store variation i forekomsten skyldes forskelle i kriterierne for vurdering af skaderne, længden af opfølgningen, den kirurgiske teknik og en række andre variable.

Skade på NL har stor sammenhæng med den anvendte kirurgiske teknik og kan med korrekt incision og beskyttelse af de lingvale bløddele oftest undgås (4).

Rødderne af M3 inf. har ofte en tæt relation til canalis mandibulae (c. mandibulae), og dermed kan der være risiko for en mekanisk påvirkning/skade på NAI ved fjernelse af M3 inf., enten i form af kompression eller direkte kontakt med roterende eller skarpe instrumenter. I en systematisk

EMNEORD Coronectomy | dentistry | inferior alveolar nerve | surgery | third molar

oversigtsartikel omfattende over 44.000 fjernelser af M3 inf. fandtes 1,2 % forbigående skader på NAI og 0,3 % permanente (5). Der kunne påvises en række faktorer, som var signifikant forbundne med øget risiko for neurosensoriske forstyrrelser, herunder dybden af lejringen, overprojektion mellem M3 inf. og c. mandibulae vurderet ved hjælp af todimensionelle røntgenbilleder samt tilstedeværelsen af et eller flere radiologiske tegn, kirurgisk teknik, peroperativ eksponering af NAI og kirurgens erfaring (alle P < 0,001).

Tilsvarende fandt Cheung et al. i en opfølgning af kirurgisk fjernelse af 4.338 M3 inf. en incidens af NAI-skader på 0,4 % og NL-skader på 0,7 % (1).

Den generelle hyppighed af varige neurosensoriske forstyrrelser er således relativt lille, men en række anatomiske forhold kan øge risikoen for en mekanisk læsion af NAI (lejring, dybde, relation til c. mandibulae mfl.) ved kirurgisk fjernelse af M3 inf.

For at undgå en direkte påvirkning af NAI under fjernelse af M3 inf. beskrev flere forfattere i 1980’erne en teknik betegnet koronektomi, hvor rodkomplekset af M3 inf. tilsigtet blev efterladt (6,7).

Efterfølgende er der publiceret talrige undersøgelser om anvendelse af metoden, og i de fleste undersøgelser er der fundet lav forekomst af NAI-skader (8-11). En systematisk oversigtsartikel fra 2024 inkluderede 42 undersøgelser med i alt 3.904 koronektomier og 781 kirurgiske fjernelser af M3 inf. Gennemsnitsalderen var 28 år for patienter, der fik foretaget koronektomier, og 26 år for kirurgisk fjernelse af M3 inf. Det primære effektmål var påvirkning af NAI, som blev påvist hos 1,0 % efter koronektomi og 7,9 % efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. (P = 0,001). NL var påvirket i 0,1 % i begge grupper (P > 0,05) (12). Den gennemsnitlige opfølgningstid var 23 måneder for koronektomier og 14 måneder for kirurgisk fjernelse af M3 inf. I begge grupper fandtes stor variation i observationsperioden fra 1 til 144 måneder.

Når rodkomplekset af M3 inf. efterlades, kan det have konsekvenser i forhold til smerter, infektionsrisiko, migration af roden og eventuelt behov for reoperation. Disse forhold blev vurderet som sekundære effektmål i den ovenstående systematiske oversigtsartikel, og følgende resultater blev angivet for koronektomi/kirurgisk fjernelse: smerte (10,4 % / 16,9 %, P = 0,01); infektion (3,7 % / 2,8 %, P > 0,05); alveolitis sicca dolorosa (1,2 % / 4,1 %, P = 0,01); rodfjernelse (4,6 % / 0,0 P = 0,01); reoperation (5,1 % / 0,0 P = 0,01). Således synes koronektomi ikke at medføre en øget risiko for kortsigtede postoperative gener, men vil hos omkring 5 % give behov for efterfølgende fjernelse af rodkomplekset.

De foreliggende undersøgelser understøtter, at når der er truffet en beslutning om at fjerne M3 inf. med rodkomplekset i intim relation til NAI, skal det overvejes, om det er mest hensigtsmæssigt at fjerne M3 inf. eller at udføre en koronektomi. I langt de fleste tilfælde vil det være mest hensigtsmæssigt at fjerne M3 inf., således der ikke senere vil blive behov for kirurgisk fjernelse af rodkomplekset. Men i de særlige tilfælde, hvor risikoen for en neurosensorisk forstyrrelse vurderes at være høj og kan retfærdiggøre de procedurespecifikke komplikationer, kan koronektomi være et relevant alternativ.

Formålet med nærværende artikel er således: 1) at beskrive indikationer og kontraindikationer for koronektomi af M3 inf., 2) at gennemgå den kirurgiske teknik og 3) at beskrive opfølgning og mulige komplikationer.

INDIKATIONER FOR KORONEKTOMI

OG RADIOLOGISK VURDERING

Formålet med at vælge en koronektomi er at mindske risikoen for skade på NAI. Det vil derfor dreje sig om en M3 inf. med rodkomplekset i intim relation til c. mandibulae, hvor radiologiske tegn antyder, at kirurgisk fjernelse af M3 inf. vil kunne påføre en mekanisk skade på NAI. Beslutning om koronektomi tages således primært på et radiologisk grundlag. Generelt er panoramaoptagelser anvendelige og tilstrækkelige til risikovurdering om beslutningen mellem kirurgisk fjernelse eller koronektomi af M3 inf. Flere tegn er blevet identificeret til at vurdere risikoen for en postoperativ neurosensorisk forstyrrelse, hvoraf ændring af kanalens forløb, mørkt bånd over rødderne og tab af kanalens kompaktlamel er de faktorer med højst prædiktive værdier (1315). Flere nyere undersøgelser har vist, at en M3 inf. med rodkomplekset beliggende kaudalt for nedre begrænsning af c. mandibulae har en højere positiv prædiktiv værdi for neurosensorisk forstyrrelse (13,16), og dette tegn anses for at være en mere valid risikomarkør. Selvom Cone Beam Computed Tomography (CBCT) kan give en detaljeret visualisering af røddernes relation til c. mandibulae, findes der ingen signifikant forskel i antallet af postoperative neurosensoriske forstyrrelser eller nerveskader sammenlignet med panoramaoptagelse (15,17,19). Betydningen af CBCT er således ikke entydigt klarlagt, da undersøgelser til vurdering af betydningen af supplerende tredimensionel information, der kan omsættes til konkrete og præcise kirurgiske trin for beskyttelse af NAI, ikke tidligere er foretaget. En undersøgelse af Szalma et al. viste, at en CBCT i 18 % af tilfældene ændrede den initiale planlagte behandling mellem kirurgisk fjernelse af M3 inf. og koronektomi af formodet vanskelige M3 inf. vurderet ud fra panoramaoptagelse (20). Dette forhold er tidligere adresseret med et lavere antal af ændringer, men her var der ikke udelukkende medtaget M3 inf. med formodet høj risiko (21). En CBCT ændrer tilsyneladende ikke den kirurgiske risikovurdering og dermed behandlingsvalget (22), og dens værdi i forhold til panoramaoptagelser kan derfor diskuteres. I en nyere audit af den radiologiske protokol i forbindelse med behandlingsvalg for M3 inf. antydede forfatterne, at valget om en koronektomi bør kunne foretages på baggrund af en panoramoptagelse (23). Ingen har endnu udført en randomiseret kontrolleret undersøgelse af, om selve den kirurgiske koronektomiprocedure ændres, hvis man har CBCT sammenlignet med et panoramarøntgen. Princippet om så lav stråledosis som muligt skal altid overholdes, og der skal således være en berettiget indikation for enhver røntgenundersøgelse.

Udover relationen mellem rodkomplekset af M3 inf. og c. mandibulae er også anguleringen af M3 inf. vigtig, for at sektionering af kronen kan foretages uden risiko for skade på NAI. Således kan der ved en mesioverteret eller horisontalt lejret M3 inf. være risiko for kontakt til NAI (24), og en distoverteret M3 inf. kan være vanskelig at dekoronere uden risiko for skade på M2.

Endelig kan patientens alder have betydning for valg af behandling, idet højere alder øger risikoen for postoperative komplikationer inklusive varig skade på NAI, og ældre patienter er forbundet med en mindre evne til at tilpasse sig en eventuel skade (25,26). Det er dog vigtigt at pointere, at der ved yngre patienter fortsat kan være en indikation, men der skal tages højde for en øget risiko for udtalt migration af rodkomplekset (27).

KONTRAINDIKATIONER FOR KORONEKTOMI

Det væsentlige ved udførelse af en koronektomi er, at rødderne kan efterlades vitale og immobile. Tænder med nekrotisk pulpa, pulpanær caries eller infektion i relation til rødderne er derfor en kontraindikation for koronektomi, da risikoen for fortsat sygdomsudvikling i M3 inf. er høj. Derimod er det vist, at koronektomi med gode resultater kan foretages af M3 inf. med omkringliggende cyste (28). En sådan behandling anbefales varetaget af en tandlæge med stor kirurgisk erfaring eller en specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi. Et andet væsentligt forhold er at kunne fjerne al emalje fra M3 inf. Hvis skærefladen er i en tæt relation til c. mandibulae, kan det indebære en større risiko for skade af NAI end ved fjernelse af hele M3 inf. Et sådant scenarie kan ses ved dybt beliggende horisontalt lejrede M3 inf., hvor c. mandibulae ligger i en tæt relation langs hele sidefladen af M3 inf. En koronektomi af en M3 inf. med denne lejring og beliggenhed vurderes derfor særdeles vanskelig.

Såfremt der ved udførelsen af en koronektomi opstår en egentlig løsning af rodkomplekset, er det kontraindiceret at efterlade rodkomplekset. Nerve-kar-forsyningen kan ved løsning af rodkomplekset ødelægges, hvorfor risikoen for sekundær infektion grundet nekrose er øget. Komplet fjernelse af et løsnet rodkompleks er derfor anbefalet.

PRÆOPERATIV INFORMATION OG KIRURGISK TEKNIK

Koronektomi er en kirurgisk teknik, som er valgt i forvejen ud fra kliniske og radiologiske fund samt patientens ønsker og samtykke. Det er ikke en nødløsning, der vælges, fordi kirurgisk fjernelse af M3 inf. var vanskeligere end forventet, og utilsigtet efterladelse af rodkomplekset kan derfor heller ikke defineres som en koronektomi. Operationsteknisk er koronektomi en vanskelig procedure, som kræver solid kirurgisk erfaring, og proceduren tager ofte længere tid at udføre end komplet fjernelse af komplicerede M3 inf.

Patienten skal informeres om, at der normalt vil ske en vandring af rodkomplekset i det første år, og at dette i omkring 5 % af tilfældene kan kræve et supplerende kirurgisk indgreb. Der anbefales derfor opfølgning på et år med røntgenkontrol for at følge positionen af rodkomplekset, som ikke forventes at ændres herefter (29).

Kirurgisk teknik

Incisionen og beskyttelse af de lingvale bløddele er ved koronektomi tilsvarende som ved kirurgisk fjernelse af M3 inf. Det er afgørende, at der sikres et godt overblik over operationsområdet for at sikre mulighed for tilstrækkelig forsænkning af rodkomplekset og fjernelse af al emalje.

Kirurgisk teknik ved koronektomi af M3 inf.

Fig. 1. Skematisk illustration af den kirurgiske teknik til udførelse af koronektomi af M3 inf. A. Deling af krone af M3 inf. med fissurbor i niveau med emalje-cement-grænsen. B. Tanden gennemskæres ¾, og krone affraktureres. N. lingualis beskyttes med rougine. C. Rodkompleks forsænkes med rosenbor, til al emalje og perikoronarvæv er væk. D. Rodkompleks forsænket 3-4 mm under knogleniveau.

Fig. 1. Schematic illustration of surgical technique of coronectomy of M3 inf. A. Cutting of the crown of M3 inf. with a fissure bur at the level of the cementoenamel junction. B. The tooth is cut through ¾ and the crown is fractured off. The lingual nerve is protected with a periosteal elevator. C. The root complex is countersunk with a round bur removing all enamel and pericoronal tissue. D. Root complex countersunk 3-4 mm below the surrounding bone.

Herefter fjernes knogle facialt for M3 inf., indtil kronen er fritlagt i et sådant omfang, at denne kan fraspaltes rødderne, typisk i niveau med emalje-cement-grænsen. Med fissurbor hældende kaudalt-lingvalt separeres kronen fra rodkomplekset ved at gennemskære ca. ¾ af tværsnittet, så kronefragmentet med en luksator kan affraktureres under anvendelse af minimal kraft. Gennemskæring af kronen tilsigter at efterlade den lingvale del i en allerede forsænket position, så efterfølgende instrumentering af overfladen ikke er nødvendig (Fig. 1A-B). Det er vigtigt at undgå en mekanisk påvirkning af NAI eller utilsigtet at løsne rodkomplekset. Hvis kronefragmentet sidder i spænd, kan det deles i mindre stykker, før det fjernes.

Efterfølgende forsænkes rodkomplekset 3-4 mm under den omkringliggende knogle, hvilket normalt også sikrer, at al emalje fjernes. Dette gøres med rosenbor i forskellige størrelser (Fig. 1C-D). Herefter vil pulpa være blottet, hvilket ikke giver anledning til særlige forholdsregler, så længe pulpa er vital (30).

I Fig. 2A-B er illustreret M3 inf. med tæt relation til c. mandibulae på panoramaoptagelse og CBCT.

Der foretages radiologisk kontrol, således det sikres, at der er foretaget den ønskede forsænkning af rodkomplekset og ikke er efterladt emaljekanter (Fig. 2C). En intraoral periapikal optagelse vurderes at være fyldestgørende alternativt til en seg-

menteret panoramaoptagelse. En utilstrækkelig forsænkning af rodkomplekset er illustreret i Fig. 3. Afslutningsvis foretages sårtoilette, og der sutureres tæt over alveolen.

Vanlige postoperative forholdsregler gives, som omfatter blød kost i fire dage, klorhexidinmundskylning og smertestillende medicin. Antibiotikum anbefales ikke rutinemæssigt, men det kan ordineres på indikation efter samme overvejelser som ved kirurgisk fjernelse af M3 inf.

OPFØLGNING

Kontrol efter en uge anbefales med henblik på vurdering af infektion, neurosensoriske forstyrrelser og eventuel ekspo-

Røntgen af M3 inf. før og efter koronektomi

klinisk relevans

Mandiblens tredjemolar har ofte en tæt relation til canalis mandibulae, og dermed kan der ved kirurgisk fjernelse være en risiko for beskadigelse af nervus alveolaris inferior. Denne risiko kan reduceres ved at foretage en koronektomi, hvor rodkomplekset af mandiblens tredjemolar tilsigtet efterlades i kæben. Ved en korrekt udført koronektomi sker der ingen mekanisk påvirkning af nervus alveolaris inferior, og kun i sjældne tilfælde er der behov for senere fjernelse af rodkomplekset.

Fig. 2. A-B. Panoramaoptagelse og CBCT af M3 inf. med tæt relation til c. mandibulae. C. Postoperativ kontrolrøntgen. D. Rodkompleks omgivet af knogle efter 1½ år. Fig. 2. A-B. Panoramic radiograph and CBCT of M3 inf. with close relation to the mandibular canal. C. Postoperative radiograph. D. Bone healing around the root complex after 1½ year.

Utilstrækkelig koronektomi

nering af rodkomplekset. Disse forhold er afgørende for det yderligere kontrolforløb. En todimensionel røntgenoptagelse bør foretages efter et år mhp. på migration af rodkomplekset (Fig. 2D). Hvis der er normale kliniske fund efter et år, er der normalt ikke behov for yderligere opfølgning, da der oftest vil ske ubetydelig migration af rodkomplekset herefter (29). Hvis rodkomplekset ikke ses omgivet af knogle, kan yderligere opfølgning anbefales.

RISICI, KOMPLIKATIONER OG SENFØLGER

Postoperative gener omfatter smerter, hævelse, blødning, og nedsat gabeevne tilsvarende kirurgisk fjernelse af M3 inf. er normalt forekommende ved koronektomi. En nylig systematisk oversigtsartikel har vist mindre grad af smerte og alveolitis sicca dolorosa efter koronektomi sammenlignet med kirurgisk

fjernelse af M3 inf. (12). Der kan opstå postoperativ infektion, som behandles med lokal skylning, incision og drænage eventuelt i kombination med antibiotikum. I nogle tilfælde kan det vælges at fjerne det efterladte rodkompleks (31).

Der vil i næsten alle tilfælde ske en migration af rodkomplekset i koronal-anterior retning (29,32). Oftest standser dette inden for det første år, men der kan opstå kommunikation til rodkomplekset, som derfor må fjernes. Dette sker efter omkring 5 % af koronektomierne, og i disse tilfælde vil rodkomplekset normalt have bevæget sig væk fra c. mandibulae (33,34). En undersøgelse af Pedersen et al. har vist, at næsten halvdelen af røddernes relation til c. mandibulae ses uden overlapning efter et år (29).

Selvom koronektomi tilstræber at undgå beskadigelse af NAI, er der en risiko for neurosensorisk forstyrrelse, som i de fleste studier ligger under 1,0 % (12,33,34).

SAMMENFATNING OG ANBEFALINGER

Såfremt der er indikation for kirurgisk fjernelse af M3 inf., tilstræbes dette, hvilket i langt de fleste tilfælde kan gøres med en minimal risiko for beskadigelse af NAI. M3 inf. med en tæt relation til NAI er forbundet med en større risiko for postoperative neurosensoriske forstyrrelser, og behandleren bør derfor have stor kirurgisk erfaring.

Der kan være indikation for koronektomi af M3 inf., hvis det vurderes, at der er høj risiko for beskadigelse af NAI ved kirurgisk fjernelse af M3 inf. Dette baseres på røntgenfund, og mange røntgentegn på både to- og tredimensionel røntgen er blevet undersøgt i forbindelse med deres validitet til at fungere som en decideret risikomarkør. På todimensionelle røntgenbilleder, hvor rodkomplekset af M3 inf. strækker sig kaudalt for nervekanalen, vurderes en højere risiko for en permanent neurosensorisk forstyrrelse af NAI, og dette fund kan således overvejes at indgå i beslutningen om en koronektomi.

Det kan ikke entydigt anbefales, hvornår en koronektomi bør overvejes, da der findes kirurgiske teknikker til fjernelse af selv meget komplicerede M3 inf., men beslutningen må foretages i samråd med patienten baseret på røntgenfund, patientkarakteristika samt kirurgens erfaring og præferencer. Desuden skal indikationen for valg af koronektomi i forhold til komplet kirurgisk fjernelse af M3 inf. beskrives i journalen.

Fig. 3. Insufficient forsænkning af rodkompleks med mesial emaljekant efterladt.

Fig. 3. Insufficient reduction of the root complex with a mesial spike of enamel.

ABSTRACT (ENGLISH)

CORONECTOMY OF THE MANDIBULAR THIRD MOLAR

Coronectomy is a planned procedure for leaving the root complex of an impacted tooth, primarily applied to the mandibular third molar in cases where the risk of damage to the inferior alveolar nerve is assessed as high. The treatment should be determined before surgery in consultation with the patient. Given its technical complexity, the practitioner should possess significant surgical expertise.

Several studies and systematic reviews have reported a risk of nerve damage of less than 1% and few complications associated with the treatment. Long-term follow-up has shown a mesio-cranial migration of the root complex away from the nerve canal. In up to 5% of cases, root removal may be necessary due to communication with the oral cavity. This review article aims to review the rationale for coronectomy and describe indications, contraindications as well as the surgical technique.

ARTIKEL INKL. LITTERATUR

Scan og få hele artiklen inkl. litteraturlisten som pdf.

ABSTRACT

Kirurgisk fjernelse af mandiblens tredjemolar (M3 inf.) er forbundet med gener i form af smerte, hævelse og nedsat gabeevne. Derudover kan der opstå en række komplikationer med forskellig hyppighed og alvorlighed, som behandleren skal kende og være i stand til at diagnosticere med henblik på forebyggelse samt rettidig og korrekt håndtering. Endvidere skal patienten forud for kirurgisk fjernelse af M3 inf. informeres om relevante risici relateret til det aktuelle kirurgiske indgreb. Komplikationer kan opstå intra- og postoperativt, og der angives i litteraturen et betydeligt spænd i forekomsten, hvilket afspejler de multiple faktorer, som indvirker på udviklingen af komplikationer, herunder patient- og behandlerrelaterede faktorer som alder, køn, medicinindtag, almentilstand, rygning, alkoholforbrug, tandlejring, infektion i området, mundhygiejne, behandlerens erfaring og procedurens varighed.

Alveolitis sicca dolorosa, infektion, blødning og neurosensorisk forstyrrelse svarende til innervationsområdet for n. alveolaris inferior og n. lingualis er de hyppigst forekommende komplikationer efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. I nærværende artikel fokuseres på diagnostik og håndtering af komplikationer relateret til kirurgisk fjernelse af M3 inf., inklusive de mere sjældne som nekrotiserende fasciitis, fraktur af mandiblen, emfysem, displacering af tand og aspiration.

EMNEORD Complications | dentistry | surgery | third molar

Komplikationer i forbindelse med kirurgisk fjernelse af mandbiblens tredjemolar

HENRIK KRARUP, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Esbjerg Sygehus, Syddansk Universitetshospital

JENS JØRGEN THORN, cheftandlæge, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Esbjerg Sygehus, Syddansk Universitetshospital

THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, postgraduat klinisk lektor, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, og Klinisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aalborg Universitet

SIMON STORGÅRD JENSEN, professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, dr.odont., Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, og Fagområde Oral Kirurgi, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Accepteret til publikation den 8. januar 2025 Tandlægebladet 2025;129:482-8

IKorrespondanceansvarlig førsteforfatter:

HENRIK KRARUP

henrik.krarup@rsyd.dk

NTRA OG POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONER ved kirurgisk fjernelse af mandiblens tredjemolar (M3 inf.) kan oftest forebygges eller minimeres ved omhyggelig præoperativ planlægning kombineret med anvendelse af korrekt kirurgisk teknik, der overholder gængse behandlingsprincipper. Alligevel kan der opstå komplikationer i forbindelse med kirurgisk fjernelse af M3 inf., om end relativt sjældent. Risikoen for komplikationer skal præsenteres for patienten inden det kirurgiske indgreb, og intra- og postoperative komplikationer bør som udgangspunkt kunne håndteres af behandleren. Kirurgisk fjernelse af M3 inf. medfører almindeligvis gener i form af smerte, hævelse og nedsat gabeevne, hvilket er beskrevet i den 4. artikel i dette tema og bør adskilles fra komplikationer. Hyppigheden af komplikationer efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. varierer mellem 4,6 % til 30,9 %, hvilket afspejler de mange forhold, som kan influere på

udviklingen af komplikationer, herunder alder, køn, alment helbred, medicinering, mundhygiejne, rygning, aktuel infektion, lejring af M3 inf., relation til n. alveolaris inferior (NAI) og n. lingualis (NL), kirurgisk teknik, behandlerens erfaring, perioperativ antibiotika, analgesiteknik, hygiejniske foranstaltninger og varighed af det kirurgiske indgreb (1-3). Det store spænd i den rapporterede incidens af komplikationer efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. reflekterer, at hyppigheden overvejende er baseret på heterogene retrospektive studier, og at randomiserede kontrollerede undersøgelser er manglende, hvilket gør det udfordrende at formulere evidensbaserede retningslinjer for optimal patientselektion og kirurgisk fjernelse af M3 inf.

I nærværende artikel præsenteres de hyppigste komplikationer i relation til kirurgisk fjernelse af M3 inf., herunder alveolitis sicca dolorosa (ASD), infektion, blødning, neurosensorisk forstyrrelse svarende til innervationsområdet for NAI og NL samt de mere sjældne som fraktur af mandiblen, displacering af M3 inf. og aspiration af M3 inf. samt cervikal nekrotiserende fasciitis (CNF).

ALVEOLITIS SICCA DOLOROSA

Forekomst

ASD er en klinisk diagnose karakteriseret ved symptomdebut 1-3 dage efter fjernelse af M3 inf. Forskellige ætiologiske faktorer har været beskrevet, men den eksakte patogenese er fortsat uafklaret. Lokal øget fibrinolytisk aktivitet fremhæves som betydende for udviklingen af ASD, men ætiologien menes at være multifaktoriel (4).

Klinik

Ekstraktionsalveolen fremstår karakteristisk helt eller delvist uden koagel. Smerterne er betydelige, lindres vanskeligt, kan persistere i adskillige dage og har dunkende karakter, der stråler imod øre, tinding og nakke (5). Halitosis og dårlig smag angives hyppigt.

Paraklinik

Infektionsparametre (herunder bl.a. C-reaktivt protein (CRP) og leukocytter) vil ved ASD typisk være i normalområdet eller let forhøjede efter det kirurgiske indgreb.

Behandling

Behandling af ASD består i symptomlindring. Analgetika er ofte nødvendigt, og skylning af ekstraktionsalveolen (fx med saltvand) anbefales for fjernelse af debris. Ved stærke smerter kan ilæggelse af meche eller resorberbart materiale vædet med eugenol overvejes, men dette kan forlænge helingsperioden og er neurotoksisk (4). Eugenolmeche bør derfor anvendes særdeles restriktivt og aldrig ved direkte blottet NAI i alveolen. Ved anvendelse af eugenolmeche vil der være behov for hyppige kontroller, evt. med skift af meche for monitorering af symptomer og heling, da der er rapporteret tilfælde af knoglenekrose og kronisk osteomyelitis (6).

Analgetisk behandling er omtalt i den 3. artikel i dette tema samt en tidligere publikation i Tandlægebladet (7).

Alveolitis sicca dolorosa

Patient:

• Dårlig mundhygiejne, aktuel akut pericoronitis, P-piller, rygning, kvindeligt køn og alder.

Behandler:

• Operationens varighed og sværhedsgrad, behandlerens erfaring og mangelfuld vandkøling.

Tabel 1. Alveolitis sicca dolorosa: Risikofaktorer.

Table 1. Alveolar osteitis: Risk factors.

Forebyggelse

Forudgående optimering af mundhygiejne og behandling af akut infektion, skånsom kirurgisk teknik samt præ- og postoperativ klorhexidinmundskylning mindsker risikoen for ASD (8,9). To nyere systematiske oversigtsartikler indikerer en mulig præventiv effekt af blodpladerigt fibrin (PRF), hvorimod behandlingseffekten af PRF ved ASD er ringe belyst (10-12). Patient- og behandlerrelaterede risikofaktorer er angivet i Tabel 1 (4,9,13,14).

INFEKTION

Forekomst

Den hyppigst optrædende infektion er alveolitis simplex i og omkring alveolen med pus og granulationsvævsdannelse. Årsagen kan være fremmedlegemer som borespåner eller efterladte krone- eller rodstumper. Infektion kan opstå tidligt eller sent i det postoperative forløb, og i visse tilfælde spredes infektionen, typisk i retning med mindst mulig modstand og langs fascier. Regio M3 inf. er anatomisk karakteriseret ved en tynd og eventuelt fenestreret lingval knoglelamel samt en relativt tyk facial knogle. Endvidere er apices af M3 inf. ofte beliggende kaudalt for linea mylohyoidea, således at infektionsspredning ofte vil ske i lingval retning til det submandibulære spatium med risiko for spredning til tilgrænsende spatier med ringe mulighed for naturlig drænage.

Sjælden og særlig livstruende infektionstilstand kan forekomme ved udvikling af Ludwigs angina eller cervikal nekrotiserende fasciitis. Ludwigs angina kendetegnes ved massivt ødem sv.t. mundbund og tunge som følge af bilateral submandibulær, sublingval og submental involvering. CNF omtales senere.

Klinik

Den lokale infektion karakteriseres ved accentuerede smerter, hævelse, pusdannelse og eventuelt granulationsvæv i og omkring alveolen. I tilfælde af spredning afhænger symptomerne bl.a. af spredningsveje (Tabel 2) og patientens almene påvirkning. Inflammationens kardinalsymptomer er vigtige kendetegn. Endvidere kan forekomme lymfeknudeforstørrelse, halitosis, feber, trismus og krepitation ved palpation. Kliniske karakteristika ved en mere akut, luftvejstruende infektion omfatter bl.a. stridor, hæshed, cyanotisk hudfarve, dyspnø

Infektion

Spredningsveje:

• Lingvalt: sublingvale, submandibulære, parafaryngeale eller pterygomandibulære rum.

• Facialt: regio buccalis, sulcus alveolobuccalis, det sub-masseteriske rum eller (sjældent) temporalt eller retrofaryngealt.

Risikofaktorer:

• Patient: alder, dyb lejring, behov for knoglefjernelse eller deling, eksponering af c. mandibulae og præoperativ forekomst af gingivitis eller pericoronitis.

• Behandler: behandlerens erfaring og dentale setting (sygehus vs. praksis).

Risikopatienter:

• Generel immunsvækkelse: fx neutropeni på baggrund af hæmatologisk sygdom, AIDS og dysreguleret diabetes.

• Visse cytostatika: kræftbehandling.

• Kraftig immundæmpning med immunosuppressiva: fx i forbindelse med og efter organ- og/eller knoglemarvstransplantation eller visse autoimmune sygdomme.

• Forhøjet risiko for infektiøs endocarditis: tidligere endocarditis, hjerteklapproteser og visse medfødte hjertesygdomme.

Tabel 2. Infektion: Spredningsveje, lokale og systemiske risikofaktorer.

Table 2. Infection: Routes of spread, local and systemic risk factors.

og hævelse sv.t. fauces med deviation af midtlinje/uvula eller sv.t. mundbund med kraniel displacering af tungen. Særligt spredning til de submandibulære og parafaryngeale rum medfører risiko for kompression af den øvre luftvej.

Behandling

Radiologisk undersøgelse for eventuelle foci anbefales indledningsvist. Den akutte infektionsbehandling omfatter incision og drænage ved forekomst af en absces, sanering af infektionsfokus med eksplorativ opklapning og rømning af granulationsvæv og eventuelle fremmedlegemer samt eventuelt antibiotisk behandling. Ved påvirket almentilstand henvises til hospitalsafdeling.

Bakteriespektrum ved postoperativ odontogen infektion dækkes oftest ved kombinationsbehandling med phenoxymethylpenicillin og metronidazol (15). Der kan gives phenoxymethylpenicillin 1-1,2 ml IE x 4 dgl. og metronidazol 500 mg x 3 dgl. (ved penicillinallergi: monoterapi med clindamycin 300 mg x 3 dgl.).

Forebyggelse

For tiltag med effekt på postoperative inflammatoriske følgevirkninger se 4. artikel i dette tema. Imidlertid er litteraturen sparsom med hensyn til konkrete tiltag til infektionsforebyggelse ved kirurgisk fjernelse af M3 inf. Præoperativ antibiotisk

behandling mindsker infektionsrisikoen, men kan i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger (som ikke opdateres mere) ikke anbefales rutinemæssigt til i øvrigt sunde og raske patienter pga. den lave infektionsrisiko og risikoen for resistensudvikling (se 4. artikel i dette tema).

Visse patient- og behandlerrelaterede faktorer er forbundet med en øget infektionsrisiko (Tabel 2) (3). Den konkrete risiko for infektion og for et kompliceret postoperativt forløb skal vurderes individuelt, og forebyggende tiltag som præoperativ antibiotikaprofylakse kan iværksættes (16). I forbindelse med infektionsforebyggelse kan nedenstående vejledninger anbefales:

• Præoperativt: optimering af mundhygiejne, behandling af orale infektiøse tilstande, normalisering af blodsukker hos patienter med diabetes med dårlig metabolisk kontrol, mundskylning med klorhexidin, forebyggende antibiotikum 1 time præoperativt til risikopatienter (voksne: amoxicillin 2 g; ved allergi: clindamycin 600 mg; patienter med øget risiko for infektiøs endocarditis behandles ved allergi med: clarithromycin 500 mg eller roxithromycin 300 mg (16)), evt. viderehenvisning af komplicerede M3 inf. til erfaren kollega eller specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi.

• Intraoperativt: behandling under aseptiske forhold, skånsom kirurgisk teknik (herunder minimering af vævstraume, knoglefjernelse og eventuel deling af M3 inf.) samt grundig sårtoilette.

• Postoperativt: mundskylning med klorhexidin.

BLØDNING

Forekomst

Begrænset siveblødning er forventeligt umiddelbart efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. Decideret ”blødningskomplikation” kan opstå som følge af lokale og systemiske faktorer (Tabel 3). Blødningskilder i relation til kirurgisk fjernelse af M3 inf. omfatter i særdeleshed a. alveolaris inferior og a. facialis samt a. submentalis (gren fra a. facialis) og a. sublingualis (gren fra

Blødning

Lokale:

• Bløddelsskade som følge af indgrebet, herunder bl.a. skade på blodkar.

Systemiske:

• Medfødt øget blødningstendens (fx blødersygdomme som Von Willebrand sygdom og Hæmofili A eller B).

• Erhvervet øget blødningstendens på baggrund af sygdom (fx myelomatose, akut leukæmi, immuntrombocytopeni og levercirrose).

• Øget blødningstendens pga. medicin (antitrombotisk medicin (koagulationshæmmende, trombocytfunktionshæmmende og fibrinolytika) eller kemoterapeutika).

Tabel 3. Blødning: Lokale og systemiske risikofaktorer.

Table 3. Bleeding: Local and systemic risk factors.

a. lingualis) inklusive kollateraler fra disse (17). Anatomiske neurovaskulære variationer forekommer i trigonum retromolare-området, og sjældent kan der forekomme arteriovenøse malformationer (AVM).

Klinik

Det er ved anvendelse af vasokonstriktor ikke usædvanligt, at der opstår siveblødning fra alveolen og fra omgivelser, når effekten af adrenalin i analgesivæsken aftager. Mundbundshæmatom kan forekomme ved lædering af den lingvale blodforsyning (18). Blødningens karakter (pulserende/sivende) kan afsløre, om der er tale om en arteriel eller en venøs blødning.

Behandling

Lokale og systemiske hæmostatika er tidligere beskrevet dybdegående i Tandlægebladet (19). Herunder nævnes de almindeligste hæmostaseskabende tiltag og hæmostatika, som kan anvendes intra- og postoperativt til blødningskontrol; bl.a. elkoagulation, underbinding af blødende kar, knusning af knogle ved blødning fra spongiosa, ilæggelse af hæmostatikum (fx Spongostan (tørret gelatineskum), Surgicel/Traumastem (oxideret cellulosepolymer)) og lokalt gazekompres evt. vædet med 5 % Tranexamsyre eller Tranexamsyre anvendt som mundskyl. Ved større blødning uden åbenlys kirurgisk eller medicinsk årsag kan efterfølgende henvisning til udredning af øget blødningstendens via patientens egen læge være relevant.

Forebyggelse

Omhyggelig præoperativ planlægning og håndtering af lokale og systemiske risikofaktorer (Tabel 3) samt skånsom kirurgisk teknik.

Kirurgisk behandling af patienter med blødersygdom, myelomatose, akut leukæmi og i kemoterapi bør som udgangspunkt foretages på en kæbekirurgisk afdeling i samarbejde med relevant medicinsk afdeling.

Der er sjældent indikation for justering eller pausering af patientens antitrombotiske medicin, idet risiko for og konsekvenser af tromboemboliske events ofte overstiger disse for blødningskomplikationer, hvis medicineringen ændres. Ved behandling med vitamin K-antagonister (fx warfarin i form af Marevan) er der behov for test af ”international normalized ratio” (INR), så det sikres, at patienten er velreguleret. INRværdien bør ikke være ældre end 72 timer, helst dagsaktuel og mellem 2-3 (2,5-3,5 for patienter med kunstige hjerteklapper) (20). Ved flerstof-behandling og ved tvivl anbefales samarbejde med behandlingsansvarlig læge, og vejledende hjælp kan findes i applikationen ”DSTH PRAB app” fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH)).

NEUROSENSORISK FORSTYRRELSE

Forekomst

Beskadigelse af NAI eller NL kan forekomme ved en direkte traumatisk læsion af nerven eller indirekte ved fx stræk pga. uhensigtsmæssig håndtering af det omkringliggende væv, varmelæsion som følge af manglende vandkøling eller neurotoksisk effekt af lokalbedøvelse. Beskadigelse af NAI og NL kan føre

klinisk relevans

Kirurgisk fjernelse af mandiblens tredjemolar medfører almindeligvis gener i form af smerte, hævelse og nedsat gabeevne. Derudover kan der forekomme en række komplikationer, som behandleren skal kende til med henblik på korrekt præoperativ patientinformation om risici og forebyggelse samt relevant håndtering. De hyppigst forekommende komplikationer omfatter alveolitis sicca dolorosa, infektion, blødning og neurosensorisk forstyrrelse, og dertil findes sjældne komplikationer som fraktur af mandiblen, emfysem, displacering og eventuel aspiration af mandiblens tredjemolar samt nekrotiserende fasciitis.

til temporære eller permanente neurosensoriske forstyrrelser samt kroniske smerter (21).

Håndtering af neurosensoriske forstyrrelser efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. er beskrevet i den 7. artikel i dette tema.

Klinik

Symptomerne afhænger af den afficerede nerve, type og sværhedsgraden af traumet. De typiske patientrapporterede symptomer er ændret eller nedsat sensibilitet sv.t. underlæben og hagens hud samt underlæbens slimhinde og gingiva ud for 5,4,3,2,1- (NAI) eller de forreste 2/3 af tungen (NL). Desuden kan opleves ændret proprioception af underkæbetænder, nedsat smagssans, savlen pga. ændret følesans, ændret tale, påvirket synkning, brændende fornemmelse på tungen og tungebid samt forbrænding af tungen efter indtag af varme fødeemner (21,22).

Paraklinik

Anbefalede radiologiske metoder til forebyggelse af neurosensoriske forstyrrelser er gennemgået i den 1. artikel i dette tema.

Neurosensorisk forstyrrelse

Patient:

• Alder, M3 inf.’s anatomi/lejring (nær relation til c. mandibulae inkl. radiologisk projektion henover, horisontal og dyb lejring, fuld roddannelse, lingval inklination og perforation af lingvale corticalis).

Behandler:

• Operationens varighed, behandlerens erfaring, brug af roterende instrumenter, deling af M3 inf. under knogleniveau og vertikal deling, knoglefjernelse, lingval frirouginering, manglende beskyttelse af bløddele.

Tabel 4. Neurosensorisk forstyrrelse: risikofaktorer.

Table 4. Neurosensory disturbance: Risk factors.

Behandling

Vurdering af mulighed for mikrokirurgisk rekonstruktion ved kirurgisk overskæring/-rivning af NAI eller LN bør foretages hurtigst muligt, efter skaden er opstået, og foregår på Rigshospitalets Afdeling for Kæbekirurgi (se 7. artikel i dette tema).

Forebyggelse

Kirurgisk teknik og analgesiteknik spiller en rolle:

• Lokalanalgesi: kanyle med lille diameter, undgå gentagne injektioner, skift hyppigt kanyle, anvendelse af lidocain 2 % som førstevalg ved ledningsanalgesi fremfor articain 4 % eller prilocain 3 % (23,24).

• Skånsom kirurgisk teknik involverende lingval beskyttelsesrougine ved behov for knoglefjernelse distalt, undgå unødigt tryk på nerven under luksering af M3 inf., samt der skal foretages relevant knoglefjernelse og deling af M3 inf. For patient- og behandlerrelaterede risikofaktorer (Tabel 4) (25-27).

MANDIBELFRAKTUR

Forekomst

Mandibelfraktur er en sjælden, men alvorlig komplikation i forbindelse med eller efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. En retrospektiv undersøgelse har angivet hyppigheden af mandibelfraktur som værende 0,0049 % efter kirurgisk fjernelse af 750.000 M3 inf. (28). Typisk lokalisation af fraktur ved eller efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. er angulus mandibulae. Fraktur kan skyldes manglende knogle omkring M3 inf. som følge af patologiske forhold (fx cyste eller pericoronitis), dybt lejret M3 inf. med behov for omfattende knoglefjernelse, uhensigtsmæssig stor belastning ved luksation af M3 inf., tyndt tværsnit af knoglen i regionen og stor mekanisk funktionel belastning ved tygning (29). Fraktur af mandiblen kan både forekomme intra- og postoperativt.

Klinik

Fraktur af mandiblen efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. angives ofte af patienten som lyden af en gren, der knækker. Klinisk findes hævelse, trismus, hæmatom, og patienten angiver smerte, ændret sammenbid og eventuelt ændret sensibilitet svarende til innervationsområdet af NAI. Mobilitet af segmenterne re-

Mandibelfraktur

Patient:

• Alder (> 25 år), fuld dentition, M3 inf.’s anatomi/lejring (radiologisk projektion henover c. mandibulae og dyb lejring), mand, osteoporose, atrofisk mandibel, præangulær cyste eller tumor.

Behandler:

• Excessiv kraftanvendelse, uhensigtsmæssig instrumentering.

Tabel 5. Mandibelfraktur: risikofaktorer.

Table 5. Mandibular fracture: risk factors.

gistreres vanskeligt i angulusområdet, og forsigtighed tilrådes af hensyn til integriteten af NAI og risiko for forværring af inkomplet fraktur.

Paraklinik

Endelig diagnose stilles på baggrund af relevant radiologisk undersøgelse.

Behandling

Patienter med mistanke om fraktur af mandiblen efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. skal henvises til kæbekirurgisk afdeling for diagnostik og eventuel behandling.

Forebyggelse

Skånsom kirurgisk teknik med henblik på minimering af risikofaktorer (Tabel 5) (28,30,31). Desuden anbefales præoperativ information om risikoen for fraktur af mandiblen i risikotilfælde, og postoperativt informeres om at undgå slag imod kæben samt blød kost i ca. seks uger. I tilfælde af stor knoglekavitet og/eller infektion kan antibiotikumbehandling også være relevant. Ved ovenstående risikofaktorer anbefales henvisning til erfaren kollega eller specialtandlæge.

EMFYSEM

Forekomst

Emfysem er en akkumulation af luft eller anden gasart i omliggende blødtvæv. Det cervikofaciale emfysem kan involvere læber, kinder, øjenlåg, tindinger samt de submentale, submandibulære og cervikale regioner. Fra spatium sublinguale, submandibulare og pterygomandibulare kan det via muskelfascierne spredes til de parafaryngeale spatier og herfra til mediastinum (32,33). Emfysem kan opstå ved operativ fjernelse af M3 inf. ved brug af airrotor og/eller trefunktionssprøjte, hvor luft presses ind i de anatomiske spatier og breder sig ved ”dissektion” langs fascierne. Tilstanden er relativt sjældent forekommende (33).

Klinik

Subjektive symptomer er spændinger i vævet, som vil hæve inden for få timer efter emfysemets opståen ledsaget af lette til moderate smerter. Ved udbredelse til pharynx angives typisk synkebesvær, smerter, og ved tillukning af det eustakiske rør kan der opstå hørenedsættelse. Mediastinal involvering ledsages ofte af respirationsbesvær, brystsmerter og ændret stemme. I givet fald skal differentialdiagnoser som akut koronarinfarkt og pneumothorax hurtigt afklares, og ekkokardiografi kan overvejes (34). Palpatorisk vil området oftest være blødt uden rødme, men den frie luft i subcutis vil frembringe knitren (krepitation), hvilket er patognomonisk for emfysem (33). Den hurtigt indsættende hævelse og mulige dyspnø kan fejltolkes som en allergisk reaktion mod analgetika eller andre medikamina (35).

Paraklinik

Emfysem i hoved-hals-området diagnosticeres radiologisk med CT- eller CBCT-scanning.

Behandling

Ved lokal udbredelse i ansigtets regioner og øverste hals vil patientinformation og observation være tilstrækkeligt. Ved yderligere udbredelse med potentiel risiko for udvikling af pneumomediastinum og pneumothorax med komplicerende infektion er diagnostik, antibiotikumbehandling og tæt observation i hospitalsregi nødvendigt (32,36). Ved mistanke om emfysem efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. anbefales telefonisk kontakt til nærmeste kæbekirurgisk afdeling med henblik på eventuel yderligere udredning.

Forebyggelse

Der må under ingen omstændigheder anvendes trykluft ved kirurgisk fjernelse af M3 inf. eller andre kirurgiske procedurer.

DISPLACERING AF TÆNDER

Forekomst

Iatrogen displacering af M3 inf. eller dele heraf er en sjældent forekommende komplikation, men kan have alvorlige og potentielt livstruende konsekvenser inklusive infektion og beskadigelse af omkringliggende anatomiske strukturer (37).

Klinik

Displacering af M3 inf. eller dele heraf sker typisk til de omkringliggende anatomiske regioner herunder hovedsagelig til de submandibulære, sublingvale, pterygomandibulære og laterale faryngeale rum (38). Affrakturerede rodspidser fra M3 inf. kan desuden displaceres til c. mandibulae. Ubehandlet vil en displaceret M3 inf.eller dele heraf ofte føre til infektion.

Paraklinik

CBCT-scanning er vigtig for lokalisation og stillingtagen til videre behandling af den displacerede M3 inf.

Behandling

Visualisering og fjernelse af en displaceret M3 inf. kan være en vanskelig kirurgisk procedure som følge af blødningsrisiko, operationsfeltets størrelse, risiko for yderligere displacering og eventuel beskadigelse af omkringliggende anatomiske strukturer. Ved displacering af M3 inf. uden umiddelbar mulighed for fjernelse anbefales akut henvisning til nærmeste kæbekirurgiske afdeling. Information fra henviser om præoperativ sygdom og eksponering i mundhulen kan være relevant for vurdering af infektionsrisiko og valg af behandling.

Forebyggelse

Risikoen for displacering af M3 inf. øges ved uhensigtsmæssig operationsteknik, luksation med excessiv kraft i forkert retning, dårlige oversigtsforhold samt anatomiske faktorer inklusive distoverteret lejring og tynd eller fenestreret lingval knoglelamel (3,37). Ved tynd eller manglende knogle lingvalt kan behandleren med fordel holde en finger på medialfladen af mandiblen ud for M3 inf. under den operative procedure for at undgå displacering (40).

ASPIRATION

Tænder eller tandfragmenter, som displaceres til svælget uden at genfindes, kan potentielt være aspireret til luftvejene. Afhængigt af fremmedlegemets størrelse og placering i luftvejene kan symptomer spænde fra mild til svær hoste, dyspnø, respiratorisk besvær, stridor, synkebesvær, smerte, hvæsen og kvælning. Symptomdebut kan være forsinket, og enhver mistanke om aspiration bør derfor foranledige akut henvisning til lokal skadestue, hvor radiologisk undersøgelse af thorax kan afgøre evt. behov for fjernelse. Aspirerede M3 inf. lokaliseres oftest til nedre luftveje, og herunder især via den højre hovedbronkie pga. den anatomiske konfiguration (39,40). Hurtig fjernelse foretrækkes ofte pga. risiko for udvikling af pneumoni, sammenfald af lungevæv (atelektase), udposninger og arvæv i luftveje (bronkiektasi), ruptur af inderste lungehinde med fri luft i pleura (pneumothorax), blødning og abscesdannelse (41).

CERVIKAL NEKROTISERENDE FACIITIS

Forekomst

CNF er en sjældent forekommende infektiøs tilstand med betydelig morbiditet og mortalitet. Op imod 47 % af CNF-tilfælde skyldes et odontogent fokus (42). Sygdommen og symptomatologien er hurtigt progredierende, og tidlig diagnostik samt aggressiv, ofte gentagen kirurgisk behandling er afgørende. Diagnosen stilles ved åben kirurgi på baggrund af vævsnekrose og positivt dyrkningssvar. Incidensen af CNF i DK angives i et studie fra 2010 til 0,0002 % pr. år i DK, svarende til 2/1.000.000 pr. år (43,44). Mediastinal spredning forekommer i ca. 1/3 af tilfældene (42).

Klinik

Symptomer inkluderer udtalte smerter, hævelse, kvalme, opkast, trismus og neurosensorisk påvirkning eventuelt kombineret med respiratorisk insufficiens. Klinisk kan områder på huden fremstå cyanotisk, rød-lilla eller nekrotisk og være plettet, spændt og med palpabel krepitation pga. emfysem, ”gåsehud” forekommer, og udbredelsen er hurtig, hvorfor indtegning af områderne kan være en fordel for at vurdere hastigheden af sygdomsspredning og differentiere CNF fra mindre alvorlig infektion.

Paraklinik

Blodprøve viser typisk betydeligt forhøjede infektionsparametre (CRP og evt. leukocytose) eventuelt kombineret med feber. Ved systemisk påvirkning kan pulsen være høj og blodtrykket lavt. Dyrkning viser typisk polymikrobiel blandingsflora eller gruppe A-streptokokker (fx Streptococcus pyogenes, Streptococcus anginosus, Streptococcus equisimilis). Radiologiske tegn på CNF er udvikling af subkutant emfysem langs muskelfascierne.

Behandling

Patienter med mistænkt CNF skal henvises akut til nærmeste kæbekirurgiske eller øre-næse-hals-kirurgisk afdeling efter telefonisk henvendelse. Behandlingen af CNF er i DK centraliseret på Rigshospitalet og på Aarhus Universitetshospital. Behand-

ling iværksættes tidligt og indebærer aggressiv, gentagen kirurgisk debridement med hæmodynamisk og metabolisk støtte, sikker luftvej og bredspektret intravenøs antibiotisk behandling (typisk meropenem og clindamycin). Øvrige behandlingsmodaliteter inkluderer immunoglobuliner, lavmolekylært heparin og hyperbar iltbehandling.

Forebyggelse

Kendte risikofaktorer inkluderer immunsvækkelse, diabetes mellitus, alkoholisme, levercirrose, arteriosklerose, AIDS, behandling med kortikosteroid, nyresvigt, malignitet, intravenøst stofmisbrug, fedme og høj alder (44,45).

Konkrete tiltag til forebyggelse af CNF er mangelfuldt belyst i litteraturen, formentlig pga. sygdommens lave incidens.

Der anbefales særlig opmærksomhed på risikopatienter og tidlig erkendelse af infektion med hurtig og adækvat behandling (fx sanering og antibiotisk behandling) samt tæt opfølgning.

SAMMENFATNING

Ved enhver kirurgisk aktivitet er det én af behandlerens fornemste opgaver at minimere forekomsten af komplikationer. Ved fjernelse af M3 inf. skelnes imellem uundgåelige postoperative gener som hævelse, smerter og trismus og de ovenfor beskrevne sjældent forekommende, men potentielt alvorlige komplikationer. Ud over at bemestre sit håndværk skal behandleren have kendskab til disse, som udgangspunkt kunne håndtere dem selv og kunne vurdere, hvornår viderehenvisning er relevant.

COMPLICATIONS RELATED TO SURGICAL REMOVAL OF MANDIBULAR THIRD MOLARS

Surgical removal of the mandibular third molar (M3 inf.) is associated with discomfort, i.e. pain, swelling and decreased mouth opening. Additionally, a number of complications with different incidences and severities may occur of which the surgeon needs to be knowledgeable about and able to diagnose so as to manage them in a timely and correct manner. Furthermore, the patient needs to be adequately informed about treatment risk prior to surgical removal of this tooth.

Complications may arise intra- and post-operatively, and the reported complication rate is not uniform, which reflects

how multiple factors play a role in the development of complications, i.e. patient- and surgeon-related factors such as age, sex, medication, general condition, smoking status, alcohol consumption, type of impaction, surgical site infection, oral hygiene, experience of the surgeon and operation time. Alveolar osteitis, infection, bleeding, and neurosensory disturbance of the inferior alveolar and lingual nerve are the most frequent complications following surgical removal. In the present paper we provide information about the diagnosis and management of complications associated with surgical removal including information about rare complications such as necrotizing fasciitis, mandibular fracture, emphysema, tooth displacement and aspiration.

ARTIKEL INKL. LITTERATUR

Scan og få hele artiklen inkl. litteraturlisten som pdf.

ABSTRACT (ENGLISH)

Giv dine patienter god information

Almindeligegenerog sygdommeikæbe ledogtyggemuskler

ABSTRACT

Skader på grene af n. trigeminus efter tandbehandling er generelt sjældne, men opstår hyppigst i relation til kirurgisk fjernelse af mandiblens tredjemolar og kan være svært invaliderende for den skadelidte patient. Litteraturen rapporterer en række anatomiske og operationstekniske risikofaktorer for skade på n. alveolaris inferior, n. lingualis og n. buccalis, som behandleren skal være opmærksom på og tage højde for i sin operationsplanlægning. Når en neurosensorisk forstyrrelse opstår, er det afgørende, at den skadelidte patient vejledes om formodet ætiologi, prognose for spontan bedring, behandlingsmulighederne ved manglende spontan bedring samt vejledes og assisteres i anmeldelse til erstatningssystemet. Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, har landsdelsfunktion for kirurgisk rekonstruktion efter nerveskader, men modtager kun henvisning på relativt få patienter, som tilmed oftest henvises så sent, at prognosen for kirurgisk behandling og genetablering af den neurosensoriske funktion er nedsat. Nærværende artikel har til formål at redegøre for ætiologien bag neurosensoriske skader efter kirurgisk fjernelse af mandiblens tredjemolar, anbefalinger for rettidig henvisning, neurosensorisk vurdering af skadens art og omfang, muligheder for kirurgisk rekonstruktion samt anmeldelse til erstatningssystemet.

EMNEORD Neuralgia | paresthesia | third molar | trigeminal nerve injuries

Håndtering af nerveskader efter kirurgisk fjernelse af mandiblens tredjemolar

DENISE PHILIP MØLLER-HANSEN, tandlæge, Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet

ANDERS TORP JENSEN, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet

JØRGEN ROSTGAARD, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet

HENRIK NIELSEN, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, ph.d., Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet

SIMON STORGÅRD JENSEN, professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, dr.odont., Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet og Fagområde Oral Kirurgi, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Accepteret til publikation den 30. april 2024 Tandlægebladet 2025;129:490-5

NKorrespondanceansvarlig førsteforfatter: DENISE

PHILIP MØLLER-HANSEN dpm.hansen@sund.ku.dk

EUROSENSORISKE FORSTYRRELSER kan opstå i forbindelse med en række forskellige odontologiske procedurer, herunder anlæggelse af lokalanalgesi, endodontisk behandling, implantatindsættelse og dentoalveolær kirurgi, hvoraf særligt kirurgisk fjernelse af mandiblens tredjemolar (M3 inf.) er associeret med risiko for temporær eller permanent neurosensorisk forstyrrelse (1). Nervus alveolaris inferior (NAI), nervus lingualis (NL) samt nervus buccalis (NB) er perifere grene af tredje gren af nervus trigeminus: nervus mandibularis. De viderebringer somatosensoriske impulser fra den nederste tredjedel af ansigtet, heriblandt mandibel, mundbund samt tunge. NL viderebringer endvidere specielle smagsfibre fra tungens anteriore to tredjedele. Fælles for disse nervegrene er, at de i deres forløb særligt kan blive ud-

sat for skadepåvirkning ved kirurgiske indgreb, som involverer den posteriore del af mandiblen.

NAI er under sit forløb i canalis mandibulae i særlig risiko for intraoperativ skadepåvirkning ved kirurgisk fjernelse af M3 inf., idet der ofte ses intim relation mellem canalis mandibulae og M3 inf.’s rodkompleks. NL er ligeledes særligt udsat i forbindelse med kirurgisk fjernelse af M3 inf., idet nerven forløber medialt for mandiblen i tæt relation til den lingvale knoglekant i regio M3 inf. samt i det retromolære område. I modsætning til NAI er NL kun beskyttet af slimhinde og periost i sit forløb langs medialfladen af mandiblen. Det samme gør sig gældende for NB, som forløber lateralt i regio buccalis. Intraoperativ påvirkning af NAI kan indtræffe ved tæt relation mellem rodkompleks og nerven, og risikovurdering for skadepåvirkning af NAI ved kirurgisk fjernelse af M3 inf. bør derfor baseres på sufficient klinisk og radiologisk forundersøgelse forud for valg af operationsteknik. Skader på NL og NB kan derimod indtræffe som følge af uhensigtsmæssig placering af incision og instrumentering. Den anlagte lokalanalgesi kan være årsag til skadepåvirkning af både NAI, NL og NB. Indikationer for fjernelse af M3 inf. er baseret på udvikling af patologiske forandringer i relation til tanden og det omkringliggende væv. Retinerede og semiretinerede M3 inf. kan medføre forskellige lokale patologiske tilstande, heriblandt pericoronitis, parodontal sygdom, caries, resorption af nabotænder og udvikling af cyster eller tumorer samt generel infektionsspredning (2,3). Retinerede M3 inf. uden kommunikation til mundhulen giver som udgangspunkt ikke anledning til sygdomsudvikling og infektionsspredning, hvorfor disse som regel ikke fjernes (4,5). (Se 1. artikel af dette tema i forrige nummer af Tandlægebladet).

Neurosensoriske forstyrrelser som følge af orale kirurgiske indgreb er heldigvis sjældne, men anses for at være en alvorlig komplikation, der for patienten kan opfattes som stærkt invaliderende. Symptombilledet ved en neurosensorisk forstyrrelse kan variere, hvorfor det er vigtigt at kende til de hyppigst forekommende karakteristika. En nerveskade på NAI, NL og/ eller NB kan medføre nedsat eller komplet tab af følesansen svarende til deres respektive innervationsområder (tunge, hage, kind). Endvidere kan patienten opleve ubehagsfornemmelser, fx paræstesier (summende, prikkende fornemmelse) eller smerte (provokeret/uprovokeret) i relation til en eller flere udløsende stimuli. Såfremt der er sket en skade på NL, kan smagssansen ligeledes være ændret (dysgeusi, fx metalsmag), nedsat eller helt mistet svarende til den afficerede side. Incidensen af temporær skadepåvirkning af NL efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. er rapporteret at være 0,6-2,0 %, og for NAI 0,5-5,0 % (6). Incidensen af permanent nerveskade efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. er lavere end de temporære, men omfanget er endnu ufuldstændigt belyst.

Formålet med nærværende artikel er at redegøre for ætiologien bag en neurosensorisk forstyrrelse efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. inklusive anbefalinger for rettidig henvisning, neurosensorisk vurdering af skadens art og omfang, muligheder for kirurgisk rekonstruktion samt for anmeldelse til erstatningssystemet.

ÆTIOLOGI

Størstedelen af skader på NAI ved tandbehandling opstår i forbindelse med kirurgisk fjernelse af M3 inf. En systematisk oversigtsartikel baseret på 44.171 kirurgisk fjernede M3 inf. har rapporteret, at radiologiske fund såsom dybt impakterede M3 inf. og tæt relation mellem canalis mandibulae og rodkomplekset af M3 inf. var forbundet med en øget risiko for skade på NAI (7). Graden af impaktering blev vurderet ud fra Pell og Gregorys klassifikation (Fig. 1), der viste øget intraoperativ risiko for skade på NAI, jo dybere M3 inf. var lejret (niveau A, B, C) (7). Radiologiske metoder til vurdering af relationen mellem radices på M3 inf. og canalis mandibulae, herunder sammenhængen med risikoen for udvikling af neurosensoriske forstyrrelser ved kirurgisk fjernelse, har i adskillige år været et flittigt debatteret emne (se 2. artikel af dette tema i forrige nummer af Tandlægebladet). Et dansk case-kontrol-studie af henholdsvis 162 patienter med permanent skade på NAI og 172 kontrolpatienter viste signifikant flere M3 inf. i casegruppen med dele af rodkomplekset beliggende kaudalt for den nedre kortikale afgrænsning af canalis mandibulae (OR: 4,1-5,3), og hvor canalis mandibulae radiologisk overlappede den øverste eller midterste 1/3 af rødderne (OR: 2,6-3,9) (8).

I en retrospektiv undersøgelse af 228 permanente skader på NL, hvoraf 136 (59,7 %) var relateret til kirurgisk fjernelse af M3 inf., var den hyppigste lejring af M3 inf. distoverteret (40,4 %), klasse III (63,2 %), niveau A (58,1 %) (9). Fjernelse af distoverterede M3 inf. (Winter’s klassifikation, Fig. 2) betragtes generelt som en kompleks kirurgisk procedure med svær anatomisk tilgængelighed i tandens mest naturlige ekstraktionsretning og er forbundet med lang operationsvarighed (10). M3 inf. klassificerede som klasse III, niveau A (Pell og Gregorys klassifikation, Fig. 1), er svært tilgængelige med behov for knoglefjernelse posteriort for M3 inf. (klasse III), og den superficielle placering (niveau A) kan nødvendiggøre yderligere manipulation af den lingvale lap under frilægning (11,12).

Skadepåvirkning af NL kan potentielt forekomme i alle stadier af operationen, idet NL forløber kranielt for den lingvale knoglekant i op mod 18 % af tilfældene i regio M3 inf. Ligeledes er der en risiko for skadepåvirkning under incision, såfremt denne ikke føres facialt/lateralt i området (13). Operationsteknisk er der rapporteret signifikant flere temporære påvirkninger af NL, når der placeres en beskyttelsesrougine lingvalt for M3 inf., mens der er rapporteret flere tilfælde af permanente påvirkninger, når dette undlades (13,14). Kompression af nervefibre ved subperiostal rouginering vil sjældent føre til en permanent nerveskade, hvorimod overrivning eller overdrevent stræk ved direkte kontakt med NL, fx under deling af M3 inf. eller ved distolingval knoglefjernelse, er forbundet med øget risiko for en permanent skade (13).

Der er i litteraturen beskrevet en association mellem skader på NAI og NL ved kirurgisk fjernelse af M3 inf. og øget alder (> 24 år) (15-17). Aldersrelaterede ændringer i knoglestrukturen af mandiblen resulterer i mindre eftergivelig knogle og dermed et større behov for kirurgisk manipulation af det omgivende væv, herunder knoglefjernelse samt deling af tanden. Derudover reduceres helingspotentialet efter kirurgiske indgreb generelt med alderen (9).

Pell og Gregorys klassifikation illustreret

Winters klassifikation illustreret

Kvinder rapporterer generelt hyppigere posttraumatisk trigeminal neuropati end mænd (18,19). Det er omdiskuteret, hvorvidt der kan være en biologisk forklaring på den øgede hyppighed af postoperative neurosensoriske komplikationer blandt kvinder, eller om det kan relateres til, at kvinder i min-

dre omfang accepterer gener efter fjernelse af M3 inf. og derfor anmelder denne type skader hyppigere end mænd (20,21). Skader på NAI og NL kan ligeledes opstå ved anlæggelse af lokalanalgesi, hvor incidensen er rapporteret til at være 1:26.762 til 1:800.000 (22). En undersøgelse baseret på 16

Fig. 2. Winters klassifikation. Illustreret fra venstre mod højre: Vertikal, mesioverteret, horisontal, distoverteret og inverteret lejring.

Fig. 2. Winter’s classification. Illustrated from left to right: Vertical, mesioangulated, horizontal, distoangulated and inverted position.

Fig. 1. Pell og Gregorys klassifikation. Klasse I, II, III illusteret fra venstre mod højre og niveau A, B, C illustreret oppefra og ned.

Fig. 1. Pell and Gregorys classification. Class I, II, III illustrated from left to right, and level A, B, C illustrated from the top and downwards.

NL-skader og 17 NAI-skader rapporterer en sammenhæng mellem multiple injektioner administreret som mandibulær ledningsanalgesi og forekomsten af særligt NL-skader (23). Halvdelen af patienterne med NL-skader oplevede et smertejag ved injektion sammenlignet med 12 % af patienterne med NAIskader (23). Det har tidligere i litteraturen været diskuteret, hvorvidt koncentrationen af analgesimidlet har betydning for risikoen for en neurotoksisk skade. Nogle undersøgelser indikerer, at risikoen ved administration af 4 % og 2 % analgesimidler er sammenlignelig (9,23), mens andre studier rapporterer en overrepræsentation af nerveskader ved anvendelse af 4 % analgesimidler (24-26).

Skader på NB kan ligeledes opstå ved kirurgisk fjernelse af M3 inf., men forekommer sjældnere end på NAI og NL. I en undersøgelse af 319 skader på orale n. trigeminus’ grene efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. var 9,1 % af skaderne på NB sammenlignet med 29,8 % skader på NAI og 61,1 % skader på NL (27).

ANBEFALING FOR RETTIDIG HENVISNING AF PATIENTER

MED NEUROSENSORISKE FORSTYRRELSER EFTER

KIRURGISK FJERNELSE AF MANDIBLENS TREDJEMOLAR Kirurgisk nerverekonstruktion kan i visse tilfælde have god effekt på patienter med neurosensoriske forstyrrelser opstået i relation til tandbehandling og herunder orale kirurgiske indgreb. Patienterne henvises til Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, København, der har landsfunktion for nerverekonstruktion. Omtrent 20-30 patienter med neurosensoriske forstyrrelser bliver årligt henvist for vurdering af indikation for kirurgisk rekonstruktion. Ofte kommer henvisningen i forbindelse med anmeldelsen til erstatningssystemet, hvilket ofte vil være mere end et år efter, skaden er opstået. Den bedste prognose for kirurgisk behandling og genetablering af neurosensorisk funktion opnås, når kirurgisk intervention foretages inden for de første ni måneder efter skadestidspunktet, og sandsynligheden for et fordelagtigt udfald falder signifikant efter 12 måneder (28,29). Perioden fra skadens opståen til henvisningstidspunktet er derfor afgørende for patientens mulighed for genetablering af neurosensorisk funktion. Det anbefales, at man henviser en NL-skade inden for tre måneder og en NAI-skade inden for seks måneder i tilfælde af manglende fremgang for den neurosensoriske forstyrrelse, således at der fortsat er den bedst mulige prognose for eventuel kirurgisk rekonstruktion (30).

Ved direkte overrivning/overskæring af NAI, NL eller NB eller mistanke herom, bør patienten henvises akut til Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet. Hvis der ikke er mistanke om direkte overrivning eller overskæring, men patienten alligevel rapporterer om neurosensorisk forstyrrelse efter oral kirurgi, anbefales det, at umiddelbar opfølgning foregår hos den tandlæge, der har udført den udløsende behandling. Patienten bør følges op med almindelig postoperativ kontrol efter 1-2 uger samt en opfølgende kontrol efter to måneder. Såfremt der opnås bedring af den neurosensoriske forstyrrelse i denne periode, kan patienten fortsætte observationen af tilstanden i primær sektor, så længe der forekommer kontinuerlig bedring. I tilfælde af manglende fremgang efter to måneders observati-

klinisk relevans

Neurosensoriske forstyrrelser efter kirurgisk fjernelse af mandiblens tredjemolar kan være stærkt invaliderende for patienten. Det er afgørende, at skadelidte informeres om formodet ætiologi, prognose for spontan bedring, behandlingsmuligheder ved manglende spontan bedring samt vejledes og assisteres i anmeldelse til erstatningssystemet. I de tilfælde, hvor der er mistanke om kirurgisk skade på en nervegren, er det vigtigt, at patienten henvises tidligt for vurdering af muligheden for kirurgisk rekonstruktion.

onsperiode, bør patienten henvises for vurdering til Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet.

En henvisning skal indeholde en række anamnestiske oplysninger, herunder bør der redegøres for patientens symp-

FAKTABOKS

Henvisning af nerveskader: Den gode henvisning

Neurosensoriske symptomer

• Afficeret nervegren: Nervus alveolaris inferior/ nervus lingualis/nervus buccalis

• Følesans: Normal/nedsat/ophævet

• Føleforstyrrelse: Summende/prikkende/stikkende

• Smerter: Ja/nej

• Smertebeskrivelse: Konstante/periodevise/ spontane

• Smerteudløsende faktorer: Ja/nej, evt. hvilke

Ved skade på nervus lingualis

• Smagssans: Normal/nedsat/ændret/ophævet

• Klinisk undersøgelse: Patienten bedes række tungen helt ud og føre den til begge sider af mundvigene – bevægelsen udløser: smertejag/stikkende/ prikkende/uændret følelse i tungen

Beskrivelse af den skadeudløsende behandling

• Skadesdato og type af tandbehandling

• Smertejag ved injektion af lokalanalgesi: Ja/nej

• Ved kirurgisk fjernelse af M3 inf.: kompliceret/ikke kompliceret operation, operationstid over/under 30 min., eksponering af NAI: Ja/nej

tomer, og der bør ligeledes indgå en beskrivelse af den skadevoldende behandling. Beskrivelsen af den relaterede tandbehandling indgår i vurderingen af mulig ætiologi og skadesmekanisme. Patientens neurosensoriske symptomer kan indebære ubehag eller smerte, der kan give anledning til oralmotoriske vanskeligheder og have en negativ effekt på sociale interaktioner samt på den generelle livskvalitet. Det er derfor vigtigt, at patientoplevet paræstesi og/eller smerte er beskrevet i henvisningen, således at dette kan indgå i den samlede vurdering af eventuelle behandlingsmuligheder (se beskrivelse af ”Den gode henvisning” i Faktaboks).

NEUROSENSORISK UDREDNING

Der foretages neurosensorisk undersøgelse i forbindelse med vurderingen af kirurgiske behandlingsmuligheder efter eventuel henvisning til Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet. Derudover vil der blive foretaget en standardiseret neurosensorisk undersøgelse med dertilhørende spørgeskema til afrapportering af patientoplevede gener senere i forløbet, der har til formål at vurdere skadens omfang efter anmeldelse til erstatningssystemet. Den neurosensoriske undersøgelse består af en række tests, som foretages på henholdsvis skadessiden og kontrolsiden, fx højre og venstre side af underlæbe/hage (NAI), tunge (NL) eller kind (NB). Den taktile sans undersøges med hensyn til fjerlet berøring, priktest og spids/stump differentiering. Derudover undersøges respons på temperaturforskelle, hvoraf kulde afprøves med et tempereret instrument på 20 °C og varme med et tempereret instrument på 45 °C. Det noteres, om der er sensibilitet, manglende sensibilitet og/ eller stimuliudløst ubehag/smerte. Normal smertereaktion testes ved pincettag, og det undersøges derved, om en protektiv reaktion kan fremkaldes. Smagsevnen fra tungen undersøges ved at teste forskellige smagsmodaliteter, herunder salt (NaCl 5 %), surt (citronsyre 5 %), sødt (sukrose 5 %) og bittert (kininhydroklorid 0,5 %). Det noteres, om patienten kan identificere smagen på henholdsvis skadessiden og kontrolsiden. Den påvirkede side undersøges som regel først, og i tilfælde af neurosensoriske forstyrrelser svarende til NL undersøges smagsevnen med åben mund for at undgå påvirkning af smagsløg fra andre områder i mundhulen.

Patientoplevede gener såsom smerte og ubehag afdækkes i spørgeskemaet samt gener ved fx spisning eller tale. Patienten karakteriserer smerten som fx jagende, brændende eller murrende og tilstedeværelse af smerten som værende altid, ved let berøring eller af og til. Det samme gør sig gældende for ubehag/paræstesier, der kan karakteriseres som en sovende, prikkende eller dødhedsfornemmelse og med tilsvarende kategorier for hyppighed.

Der er rapporteret særlige karakteristika forbundet med nerveskader relateret til anlæggelse af lokalanalgesi og kirurgisk betingede nerveskader (9). I en undersøgelse af 228 permanente skader på NL var symptombilledet i patientgruppen med formodet kirurgisk inducerede skader karakteriseret ved spontan eller berøringsudløst jagende smerte i tungen kombineret med enten nedsat eller ophævet følesans. Derimod var en konstant, brændende smerte i tungen kombineret med nedsat

følesans og større hyppighed af ændret smagssans karakteristisk for skader på NL relateret til lokalanalgesi (9).

KIRURGISKE BEHANDLINGSMULIGHEDER

Når en patient bliver henvist for vurdering af indikation for kirurgisk rekonstruktion, vil forundersøgelsen omfatte en neurosensorisk undersøgelse af skadessiden sammenlignet med kontrolsiden samt palpation efter et eventuelt amputationsneurom. Forundersøgelsen har til formål at vurdere, om patienten vil kunne få gavn af et kirurgisk behandlingstilbud. En diagnostisk blokade kan indgå som en del af forundersøgelsen og anvendes ved behov for afklaring af, om patientens smertebillede inkluderer en central komponent. Selvom skadesstedet er lokaliseret til en perifer nervegren (NAI, NL, NB), kan det ændrede perifere input have induceret en central komponent over tid (31). I sådanne tilfælde vil patienten ikke have gavn af et kirurgisk behandlingstilbud. Det er derfor vigtigt at afklare, om det er en perifer smerte, som kan blokeres ved anlæggelse af lokalanalgesi eller en central neuropatisk smerte, som persisterer på trods af den anlagte blokade.

Behandlingsmulighederne ved kirurgisk inducerede nerveskader adskiller sig fra dem ved skader relateret til anlæggelse af lokalanalgesi. Kirurgisk inducerede nerveskader har et makroskopisk synligt skadessted, som kan håndteres under mikrokirurgisk rekonstruktion. Der eksisterer aktuelt ikke et kirurgisk behandlingstilbud ved neurosensoriske forstyrrelser relateret til anlæggelse af lokalanalgesi, idet skaden ofte ikke er makroskopisk synlig, hvorfor disse patienter ikke vil blive tilbudt mikrokirurgisk rekonstruktion.

Teknikkerne, som anvendes ved mikrokirurgisk rekonstruktion, er oprensning af nerven med fjernelse af arvæv omkring denne og dekompression, fjernelse af neurom med direkte suturering af oprensede nerveender eller suturering af overskårne eller oprensede nerveender ved anvendelse af donorgraft. Behandlingen foregår i generel anæstesi, og patienten vil typisk blive udskrevet dagen efter operationen. Der kan forventes bedring af den neurosensoriske tilstand ved mikrokirurgisk intervention, når der i udgangspunktet er ingen/beskeden restsensibilitet, smerter og/eller paræstesier forbundet med nerveskaden. Ca. 75 % opnår en bedring af de neurosensoriske symptomer (32). Genetablering af smagssans fra skadessiden og komplet genetablering af følesansen kan ikke forventes (30). Andre behandlingsalternativer, som fx low-level laserbehandling, har været forsøgt, men har ikke vist forudsigelig positiv effekt på neurosensoriske forstyrrelser efter kirurgiske indgreb posteriort i mandiblen (33). (Se 4. artikel af dette tema i forrige nummer af Tandlægebladet).

Ved neuropatiske smerter, som ikke kan lindres ved kirurgisk intervention, kan behandling ved neurolog eller egen læge være et relevant alternativ. Patientens egen læge eller neurolog vil i disse tilfælde ofte opstarte patienten i medicinsk behandling med fx Gabapentin og/eller tricykliske antidepressiva.

ANMELDELSE TIL ERSTATNINGSSYSTEMET

I henhold til § 23 i klage- og erstatningsloven har tandlægen pligt til at oplyse patienten om, at nerveskaden kan anmeldes til Pa-

tienterstatningen. Herefter er det patienten selv, der foretager anmeldelsen af skaden. Anmeldelse af nerveskaden skal ske indenfor tre år, efter man har fået kendskab til skaden eller burde have haft kendskab til den. Skaden skal først anmeldes, når man har konstateret, at den er permanent. Der kan ikke foretages sagsbehandling og udmåles erstatning, førend det er konstateret, at nerveskaden ikke vil bedres yderligere. Derfor vil tidspunktet for anmeldelse til erstatningssystemet typisk være minimum et år efter den skadevoldende handling, og når eventuelle behandlingsmuligheder for bedring af den neurosensoriske tilstand er udtømt. Tandlægeforeningen har i december 2023 opsagt henlæggelsesaftalen med Sundhedsministeriet om varetagelse af erstatningssager i forbindelse med tandskader bl.a. efter kirurgisk fjernelse af M3 inf., og det er aktuelt uklart, hvor behandlingen af

disse sager kommer til at foregå i fremtiden. Indtil videre anmeldes sagerne imidlertid fortsat til Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning. I forbindelse med sagsbehandlingen vil patienten blive henvist til en neurosensorisk undersøgelse. Denne foregår aktuelt hos én af fire kalibrerede specialtandlæger i tand-, mundog kæbekirurgi (to i Vest- og to i Østdanmark) med henblik på at fastlægge skadens omfang ud fra et standardiseret undersøgelses- og spørgeskema (se ovenfor). Denne undersøgelse bidrager senere til at fastsætte en eventuel méngrad og udmåle dertilhørende erstatning til patienten.

Såfremt patienten er utilfreds med den kirurgiske del af behandlingen eller med sit behandlingsforløb, kan patienten henvises til de regionale patientvejledere, som kan være behjælpelige med at klage til Styrelsen for Patientklager.

ABSTRACT (ENGLISH)

HANDLING OF NEUROSENSORY INJURIES AFTER SURGICAL REMOVAL OF MAMDIBULAR THIRD MOLARS

Injuries to oral branches of the trigeminal nerve after dental treatments are generally rare but occurs most frequently in relation to surgical removal of the mandibular third molar and can be highly debilitating for the patient. The literature reports a number of anatomical and surgical risk factors for damage of the inferior alveolar nerve, lingual nerve, and buccal nerve, which the dentist must be aware of and consider in the surgical planning. When a neurosensory disturbance occurs, it is crucial that the injured patient is properly informed about the presumed aetiology, prognosis for spontaneous recovery, treatment options when no spontaneous recovery

is observed, and guided in reporting the injury to the compensation system. The Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Copenhagen University Hospital, has the national responsibility for surgical reconstruction following nerve injuries, but only receives a limited number of referrals yearly. Even these are often referred late, thereby compromising the prognosis for surgical treatment and re-establishment of neurosensory function. The purpose of the present article is to explain the aetiology of neurosensory injuries after surgical removal of mandibular third molars, recommendations for timely referral, neurosensory assessment of the type and extent of the injury, options for surgical reconstruction and reporting a claim to the compensation system.

ARTIKEL INKL. LITTERATUR

Scan og få hele artiklen inkl. litteraturlisten som pdf.

ABSTRACT

Kirurgisk fjernelse af mandiblens tredjemolar (M3 inf.) er almindeligvis forbundet med postoperative gener af ca. en uges varighed. Imidlertid kan patientrelaterede, anatomiske, patologiske og kirurgiske risikofaktorer indvirke på varigheden og graden af de postoperative gener. Patientens oplevelse af behandlingen og livskvaliteten umiddelbart efter operationen påvirkes ved svære postoperative gener. Stigende alder, rygning, overvægt, kompromitteret immunrespons, præoperativ dårlig mundhygiejne, smerter og infektion omkring M3 inf., pericoronitis, menstruationscyklus, tandens impaktering og vinkling i mandiblen, operationsvarigheden og mindre kirurgisk erfaring er kendte risikofaktorer, som kan forværre varigheden og graden af generne efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. Kendskab til de forskellige risikofaktorer og deres indflydelse på de postoperative gener er derfor vigtigt for at bedre patienttilfredsheden. Forskellige informative, profylaktiske og farmakologiske foranstaltninger kan derfor anvendes med det formål at reducere varigheden og graden af de postoperative gener. Nærværende artikel har til formål at beskrive den nuværende viden om de forskellige patientrelaterede, anatomiske, patologiske og kirurgiske risikofaktorers indvirkning på varigheden og graden af de postoperative gener efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. inklusive anbefalinger til bedring af patienttilfredsheden og livskvaliteten efter behandlingen.

EMNEORD Dentistry | pain | surgery | third molar | quality of life

Risikofaktorer, som kan indvirke på gener og patienttilfredshed efter kirurgisk fjernelse af mandiblens tredjemolar

MARIE KJÆRGAARD LARSEN, adjunkt, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, ph.d., Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, og Fagområde Oral Kirurgi, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

SVEN ERIK NØRHOLT, klinisk professor, overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Klinik, Aarhus Universitetshospital, og Sektion for Kæbekirurgi og Oral Medicin, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

JAN WOLFF, professor, ph.d., specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi. Sektion for Kæbekirurgi og Oral Medicin, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

KASPER STOKBRO, overtandlæge, lektor, ph.d., specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, og Klinisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet

JENS JØRGEN THORN, cheftandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital

Accepteret til publikation den 8. april 2024

Tandlægebladet 2025;129:496-501

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: THOMAS STARCH-JENSEN thomas.jensen@rn.dk

POSTOPERATIVE GENER efter en operation er forventelige, mens intra- og postoperative komplikationer er utilsigtede hændelser, som kan komplicere behandlingen og forlænge varigheden af de postoperative gener. Intra- og postoperative komplikationer må derfor i videst muligt omfang undgås, mens postoperative gener må mindskes og i en vis udstrækning accepteres af patienten.

Kirurgisk fjernelse af mandiblens tredjemolar (M3 inf.) medfører almindeligvis postoperative gener såsom smerte, hævelse og nedsat gabeevne, som er naturlige fysiologiske reaktioner på et kirurgisk traume (1,2). Imidlertid kan varigheden og omfanget af disse postoperative gener have væsentlig indflydelse på patientens aktuelle livskvalitet og dagligdags aktiviteter (3-7). Smerter angives oftest som den væsentligste negative faktor for patientens oplevelse af behandlingen og aktuelle livskvalitet efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. (3,6,7). De kraftigste smerter optræder sædvanligvis inden for de første dage efter kirurgisk fjernelse af M3 inf., og efter 7-10 dage vil patienterne oftest være smertefrie (8). Tilsvarende påvirkes livskvaliteten og dagligdags aktiviteter mest de første dage efter operationen, hvilket er beskrevet i systematiske oversigtsartikler (6,7). En nyligt publiceret europæisk multicenterundersøgelse involverende 412 patienter viste, at kirurgisk fjernelse af M3 inf. gennemsnitligt medførte smerte og hævelse i fire dage og sygemelding i to dage (2). Undersøgelse af patienttilfredsheden viste, at 97 % af patienterne tilkendegav, at den symptomgivende årsag var behandlet ved kirurgisk fjernelse af M3 inf. Desuden rapporterede 92 % af patienterne tilfredshed med behandlingen, og 95 % ville gentage behandlingen om nødvendigt (2). Tilsvarende har en systematisk oversigtsartikel vist, at kirurgisk fjernelse af M3 inf. medførte en markant bedring af livskvaliteten ved fjernelse af symptomgivende M3 inf. (9). Kirurgisk fjernelse af M3 inf. karakteriseres derfor ved at være en behandling med generel høj patienttilfredshed og begrænset postoperativt ubehag.

Patientens opfattelse af behandlingen og livskvalitet kan imidlertid påvirkes af andre faktorer end postoperative smerter, heriblandt køn, alder, uddannelsesniveau, præ- og postoperativ information, patientinddragelse, personalets kompetenceniveau samt fremtoning, tandlægeskræk, behandlingshistorik, M3 inf.’s impaktering og vinkling samt kompleksiteten af den kirurgiske procedure (2,10-12). Ligeledes vil intra- og postoperative komplikationer ofte medføre en risiko for kraftigere smerter og længere helingsperiode, som kan influere på patientens opfattelse af behandlingen.

Kirurgisk fjernelse af M3 inf. medfører som al anden kirurgi en risiko for alvorlige og mindre alvorlige komplikationer, som kan forværre de postoperative gener og forlænge helingsperioden. Infektion, dehiscens, blødning, hæmatom, beskadigelse af nabotænderne, displacering af M3 inf. eller rodkomplekset, alveolitis sicca dolorosa, kæbefraktur samt neurosensoriske forstyrrelser svarende til tungen, kindslimhinden, hagens hud og underlæben er de hyppigst forekommende komplikationer til kirurgisk fjernelse af M3 inf. (13-15). Risikoen for alvorlige

komplikationer efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. er imidlertid lille, men patientrelaterede, anatomiske, patologiske og kirurgiske faktorer kan have væsentlig indflydelse på varigheden og graden af de postoperative gener og komplikationer efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. (Tabel 1).

Nærværende artikel har til formål at beskrive den nuværende viden om patient-relaterede, anatomiske, patologiske og kirurgiske risikofaktorers indflydelse på postoperative gener og komplikationer inklusive generelle anbefalinger til bedring af patienttilfredsheden og livskvaliteten efter kirurgisk fjernelse af M3 inf.

PATIENTRELATEREDE FAKTORER

Alder

Flere undersøgelser har vist en signifikant sammenhæng mellem stigende alder og kraftigere smerter, længere helingsperiode og en øget hyppighed af alveolitis sicca dolorosa efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. (3,16-19), mens lignende undersøgelser ikke kunne vise en aldersrelateret årsagssammenhæng (2,8,15,20-22). Imidlertid er stigende alder oftest forbundet med en øget kirurgisk kompleksitet og længere operationsvarighed, som kan medføre kraftigere smerter, hævelse og nedsat gabeevne (23-25).

Risikofaktorer

Patientrelaterede

• Alder

• Køn

• Rygning

• Body mass index

• Kompromitteret immunrespons

• Præoperativ behandlingsangst/ tandlægeskræk

• Mundhygiejne

Anatomiske

Tilstedeværende patologiske tilstande

Kirurgiske

• Tredjemolars impaktering i mandiblen

• Tredjemolars vinkling i mandiblen

• Tredjemolars rodmorfologi

• Smerte

• Infektion

• Kompleksiteten af den kirurgiske procedure

• Incisionsteknik

• Piezokirurgi

• Operationsvarighed

• Intraoperativ visualisering af n. alveolaris inferior

• Kirurgisk erfaring

Tabel 1. Patientrelaterede, anatomiske, patologiske og kirurgiske risikofaktorer i forbindelse med kirurgisk fjernelse af mandiblens tredjemolar.

Table 1. Patient-related, anatomical, pathological, and surgical risk factors in conjunction with surgical removal of the mandibular third molar.

Køn

Flere undersøgelser har vist en signifikant sammenhæng mellem kraftigere smerter, længere helingsperiode, påvirket livskvalitet og en øget hyppighed af alveolitis sicca dolorosa hos kvinder sammenlignet med mænd efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. (16,20,23,26,27), mens systematiske oversigtsartikler har vist ingen kønsrelateret årsagssammenhæng (15,22,28). En systematisk oversigtsartikel har vist, at orale præventionsmidler medførte en signifikant øget hyppighed af alveolitis sicca dolorosa (29). Imidlertid er der vist en signifikant mindsket hyppighed af alveolitis sicca dolorosa under menstruationsperioden sammenlignet med midt i menstruationscyklus, både med og uden brug af orale præventionsmidler (30).

Rygning

Flere undersøgelser har vist en signifikant sammenhæng mellem rygning og kraftigere smerter og en øget hyppighed af alveolitis sicca dolorosa (26,31,32), mens lignende undersøgelser ikke kunne vise en årsagssammenhæng (33,34). Imidlertid har systematiske oversigtsartikler vist, at rygning ikke medfører en øget hyppighed af alveolitis sicca dolorosa (22,28).

Body mass index (BMI)

Flere undersøgelser har vist en signifikant sammenhæng mellem forhøjet BMI og øget risiko for postoperative gener og komplikationer samt længere operationsvarighed (21,35-37), mens lignende undersøgelser ikke kunne vise en årsagssammenhæng (38,39).

Kompromitteret immunrespons

En systematisk oversigtsartikel har vist en signifikant sammenhæng mellem kompromitteret immunrespons (hepatitis, bihulebetændelse, sygdomme i mundslimhinden) og en øget hyppighed af alveolitis sicca dolorosa (22).

Præoperativ behandlingsangst/tandlægeskræk

Flere undersøgelser har vist en signifikant sammenhæng mellem præoperativ behandlingsangst/tandlægeskræk og kraftigere postoperative smerter, hævelse og længere operationsvarighed (2,40-43), mens lignende undersøgelser ikke kunne vise en årsagssammenhæng (21,44). Tidligere undersøgelser har vist signifikant reduceret behandlingsangst hos patienter med tandlægeskræk ved anvendelse af beroligende musik før og under behandling, hypnose, anxiolytika samt grundig patientinformation ved en forudgående konsultation (41,45-47).

Mundhygiejne

Flere undersøgelser har vist en signifikant sammenhæng mellem præoperativ insufficient mundhygiejne og kraftigere postoperative smerter samt øget brug af analgetika (32,48).

Sammenfatning og anbefalinger

Forskellige patientrelaterede faktorer kan have indflydelse på varigheden og graden af postoperative gener efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. Alder, rygning, forhøjet BMI, kompromitteret immunrespons og præoperativ insufficient mundhygiejne

er kendte risikofaktorer, som kan forværre generne og mindske livskvaliteten efter operationen. Stillingtagen til behandlingsindikation i ungdomsårene, grundig patientinformation, præoperativ optimering af mundhygiejnen, anxiolytika, rygestop, brug af musik før og under behandling samt kirurgisk fjernelse af M3 inf. hos kvinder i menstruationsperioden kan således være relevante behandlingsmæssige overvejelser.

ANATOMISKE FAKTORER

Tredjemolars impaktering i mandiblen

Flere undersøgelser har vist en signifikant sammenhæng mellem kirurgisk fjernelse af dybt lejret M3 inf. og kraftigere smerter, hævelse, nedsat gabeevne, længere operationsvarighed og kompromitteret postoperativ livskvalitet (4,18,19,26,49,50), mens en lignende undersøgelse ikke kunne vise en årsagssammenhæng (5) (Fig. 1).

Tredjemolars vinkling i mandiblen

Systematiske oversigtsartikler har vist en signifikant sammenhæng mellem M3 inf.’s vinkling i mandiblen (horisontalt og distoverteret) og øget kirurgisk kompleksitet (50,51) (Fig. 2).

Tredjemolars rodmorfologi

Systematiske oversigtsartikler har vist en signifikant sammenhæng mellem M3 inf.’s rodmorfologi (≥ 2 rødder, divergerende rødder, løgformet rodkompleks) og øget kirurgisk kompleksitet (50,51) (Fig. 3).

Sammenfatning og anbefalinger

Forskellige anatomiske faktorer kan have indflydelse på den kirurgiske kompleksitet og dermed på varigheden og graden

Dybt lejret tredjemolar

Fig. 1. Panoramaoptagelse viser en dybt lejret tredjemolar i mandiblen.

Fig. 1. Panoramic image showing a deeply impacted mandibular third molar.

Horisontalt lejret tredjemolar

af postoperative gener efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. En præoperativ vurdering af relevante anatomiske risikofaktorer er således vigtig med hensyn til, om M3 inf. bør fjernes ved en tandlæge med kirurgisk erfaring eller ved en specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi.

RISIKOFAKTORER RELATERET TIL TILSTEDEVÆRENDE

PATOLOGISKE TILSTANDE

Smerte

Undersøgelser har vist en signifikant sammenhæng mellem præoperative smerter i relation til M3 inf. og kraftigere postoperative smerter og hævelse (2,21).

klinisk relevans

Kirurgisk fjernelse af mandiblens tredjemolar er forbundet med postoperative gener, såsom smerte, hævelse og nedsat gabeevne. Patientrelaterede, anatomiske, patologiske og kirurgiske faktorer kan have væsentlig indflydelse på varigheden og graden af disse postoperative gener, som kan være medvirkende til at mindske patientens tilfredshed med behandlingen og aktuelle livskvalitet efter operationen. Kendskab til disse risikofaktorer er derfor vigtigt, så relevante forebyggende foranstaltninger kan iværksættes for at mindske graden af postoperative gener efter operationen og derved bedre patienttilfredsheden.

Tredjemolar med spredte rødder

Infektion

Undersøgelser har vist en signifikant sammenhæng med præoperativ infektion i vævet omkring M3 inf. og kraftigere postoperative smerter, infektion og en øget hyppighed af alveolitis sicca dolorosa (28,52).

Sammenfatning og anbefalinger

Præoperativ smerte og infektion i vævet omkring en retineret M3 inf. kan således have indflydelse på varigheden og graden af postoperative gener efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. Forudgående behandling af den smertevoldende tilstand eller infektion kan således overvejes for at mindske de postoperative gener

Fig. 3. Panoramaoptagelse viser en dybt lejret tredjemolar i mandiblen med spredte rødder.

Fig. 3. Panoramic image showing a deeply impacted mandibular third molar with divergent roots.

Fig. 2. Panoramaoptagelse. A. Horisontalt lejret tredjemolar i mandiblen.

Distoverteret vinkling af tredjemolar i mandiblen.

Fig. 2. Panoramic image. A. horizontal impacted mandibular third molar.

Distoangular angulation of the mandibular third molar.

og bedre patienttilfredsheden. Ligeledes bør det undersøges, om en frembrudt tredjemolar i overkæben opretholder en infektion omkring M3 inf. ved at tygge på slimhinden. Forudgående fjernelse af tredjemolaren i overkæben kan således være relevant før kirurgisk fjernelse af den antagonerende M3 inf.

KIRURGISKE FAKTORER

Kompleksiteten af den kirurgiske procedure

Flere undersøgelser har vist en signifikant sammenhæng mellem kompleksiteten af den kirurgiske procedure og kraftigere smerter, længere helingsperiode, øget hyppighed af alveolitis sicca dolorosa og nedsat livskvalitet efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. (4,18,20,28).

Incisionsteknik

Kirurgisk fjernelse af M3 inf. kan foretages ved anvendelse af forskellige incisionsteknikker involverende ”envelope flap”, ”triangular flap”, og ”modified triangular flap” (Fig. 4). Systematiske oversigtsartikler har vist ingen signifikant forskel i varigheden og graden af de postoperative gener ved de forskellige incisionsteknikker (1,53,54). Imidlertid er ”envelope flap” associeret med kortere operationsvarighed, mens ”triangular flaps” er associeret med reduceret hyppighed af alveolitis dolorosa sicca (54).

Piezokirurgi

Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser har vist signifikant færre smerter, hævelse og nedsat gabeevne efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. ved anvendelse af piezokirurgi sammenlignet med bor (55-57). Imidlertid er operationsvarigheden signifikant længere ved piezokirurgi sammenlignet med bor (55,56).

Operationsvarighed

Flere undersøgelser har vist en signifikant sammenhæng mellem længere operationsvarighed og kraftigere smerter, hævelse og nedsat gabeevne efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. (2,1820,49), mens lignende undersøgelser ikke kunne vise en årsagssammenhæng (5,21).

Intraoperativ visualisering af n. alveolaris inferior

Undersøgelser har vist en signifikant sammenhæng mellem intraoperativ visualisering af n. alveolaris inferior i ekstraktionsalveolen og kraftigere smerter efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. (24,58).

Kirurgisk erfaring

Flere undersøgelser har vist en signifikant sammenhæng mellem mindre kirurgisk erfaring og kraftigere smerter, øget brug af analgetika, længere operationsvarighed, øget hyppighed af alveolitis sicca dolorosa samt flere sygedage efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. (16,59,60).

Sammenfatning og anbefalinger

Forskellige kirurgiske faktorer kan således have indflydelse på varigheden og graden af postoperative gener efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. Kompleksiteten af den kirurgiske procedure, operationsvarigheden og mindre kirurgisk erfaring er risikofak-

torer, som kan forværre de postoperative gener, mens anvendelse af piezokirurgi synes at mindske de postoperative gener. Præoperativ klinisk og radiologisk vurdering af kompleksiteten og operationsvarigheden er således vigtigt med hensyn til, om M3 inf. bør fjernes ved en tandlæge med kirurgisk erfaring eller ved en specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi.

KONKLUSION

Den tilgængelige videnskabelige litteratur om kirurgisk fjernelse af M3 inf. og potentielle risikofaktorers indflydelse på postoperative gener og patienttilfredsheden er omfangsrig og inhomogen. Konklusionerne i artiklerne er ofte modsatrettede, og i systematiske oversigtsartikler konkluderes det ofte, at der er behov for supplerende undersøgelser, før evidensbaserede behandlingsretningslinjer kan formuleres. Nærværende

Incisionsteknikker

Fig. 4. Kirurgiske adgange til fjernelse af mandiblens tredjemolar. A. Randsnit. B. Vinklet incision. C. Modificeret vinklet incision.

Fig. 4. Surgical approaches for removal of mandibular third molars. A. Envelop flap. B. Triangular flap. C. Modified triangular flap.

anbefalinger til bedring af patienttilfredsheden og livskvaliteten efter kirurgisk fjernelse af M3 inf. er således baseret på en narrativ litteraturgennemgang kombineret med personlige erfaringer. Konklusionerne i nærværende artikel skal derfor tages

med forbehold. Imidlertid anbefales det, at de beskrevne informative, profylaktiske og farmakologiske foranstaltninger overvejes før kirurgisk fjernelse af M3 inf. med henblik på at bedre patienttilfredsheden og mindske de postoperative gener.

ABSTRACT (ENGLISH)

RISK FACTORS THAT MAY INFLUENCE DISCOMFORT AND PATIENT SATISFACTION FOLLOWING SURGICAL REMOVAL OF THE MANDIBULAR THIRD MOLAR

Surgical removal of the mandibular third molar (M3 inf.) is commonly associated with postoperative discomfort for approximately one week. However, patient-related, anatomical, pathological, and surgical factors may affect the duration and degree of postoperative discomfort. Patients perception of the treatment and the quality of life immediately after surgery is influenced by severe postoperative discomfort. Increasing age, smoking, obesity, compromised immune response, preoperative poor oral hygiene, pain and infection around the third molar, pericoronitis, menstrual cycle, impaction and angulation of the third molar, duration of surgery, and less surgical

experience are recognized risk factors that can exacerbate the duration and intensity of discomfort following surgical removal of M3 inf. Understanding the various risk factors and their impact on the postoperative discomfort is essential to improve patient satisfaction. Utilizing various informative measures as well as prophylactic- and pharmacological tools can therefore be used to reduce the duration and intensity of postoperative discomfort.

The objective of this article is to delineate the current understanding of patient-related, anatomical, pathological, and surgical risk factors. It also describes their influences on the duration and intensity of postoperative discomfort following surgical removal of M3 inf., and includes recommendations for enhancing patient satisfaction and the overall quality of life.

ARTIKEL INKL. LITTERATUR

Scan og få hele artiklen inkl. litteraturlisten som pdf.

faglig kommentar →

Erratum

I artiklen ”Medicinering ved kirurgisk fjernelse af mandiblens tredjemolar” i Tandlægebladet nr. 5 2025 er der desværre opstået en fejl. I Faktaboksen 3. bullet på side 398 skal der stå:

• Kortikosteroid anbefales ikke rutinemæssigt. Ved indikation anvendes methylprednisolon 32 mg som engangsdosis 1 time præoperativt. Altså ikke 32 g.

I abstract og i hovedteksten står der korrekt 32 mg.

Redaktionen

ABSTRACT

Tandplejen står over for store udfordringer både globalt og nationalt med demografiske ændringer, øget fokus på bæredygtighed samt en hurtig udvikling inden for digitalisering og AI. En omverdensanalyse identificerede behovet for at opdatere tandlægeuddannelsen inden for områder som klinisk beslutningstagning, sundheds- og bæredygtighedsfremmende perspektiver, ledelse og professionalisme med henblik på at møde fremtidens krav. Den nye tandlægeuddannelse ved Malmö universitet tog udgangspunkt i disse identificerede behov og en fremtidsanalyse. Ved hjælp af moderne pædagogik forventes de studerende at udvikle de kompetencer, der er nødvendige for fremtidens tandlæger, såsom selvstændighed i klinisk beslutningstagning og evidensinformeret praksis samt professionel dømmekraft med parathed til at tage et samfundsansvar og møde fremtidige udfordringer.

EMNEORD Curriculum | dental education | portfolio | collaborative learning | professionalism

Ny tandlægeuddannelse i Malmö søger at møde fremtidens behov

LISELOTTE PAULSSON, universitetslektor, docent, övertandläkare ortodonti, Odontologiska fakulteten, Malmö universitet

CHRISTINA GUMMESSON, universitetslektor medicinsk pedagogik, docent, sjukgymnast, excellent teaching practitioner, Odontologiska fakulteten, Malmö universitet

ANDERS HEDENBJÖRK-LAGER, universitetslektor, odont dr, övertandläkare cariologi, Odontologiska fakulteten, Malmö universitet

PIA LINDBERG, universitetslektor, docent, övertandläkare parodontologi och oral patologi, Odontologiska fakulteten, Malmö universitet

ÅSA WAHLIN, odont dr, övertandläkare parodontologi, Folktandvården Skåne AB

NINA LUNDEGREN, universitetslektor, odont dr, övertandläkare oral diagnostik, Odontologiska fakulteten, Malmö universitet

Accepteret til publikation den 13. februar 2025

Parallelpubliceres og Tandläkartidningen

Tandlægebladet 2025;129:502-7

SKorrespondanceansvarlig førsteforfatter: LISELOTTE PAULSSON Liselotte.Paulsson@mau.se

AMFUNDET ER UNDER STADIG FORANDRING, og tandplejen stilles over for store udfordringer såvel globalt som nationalt på grund af demografiske ændringer i form af befolkningstilvækst, migration, voksende andel af ældre samt øget opmærksomhed på bæredygtighedsansvar. Desuden løber udviklingen hurtigt inden for digitalisering og kunstig intelligens (AI). Dette fører til ændrede kompetencebehov og målsætninger for tandplejen og for fremtidens tandlæger og tandplejeteam. Der er også sket en ændring i de tandlægestuderendes demografiske profil, som viser sig gennem en større variation i forkundskaber og studieteknik. Det samme gælder deres forventninger og måde at agere på under universitetsstudierne og ved overgangen til det kommende arbejdsliv. Fx har det vist sig, at der er risiko for, at den evidensbaserede tilgang udhules allerede under det første arbejdsår (1). Uddannelsen påvirkes også af ændrede økonomiske forudsætninger og nye tydeligere krav til læreres arbejdsfordeling på universitetet. En international ekstern kvalitetsvurdering af forskningen ved Malmö universitet i 2019 afslørede desuden et behov for mere samlet

forskningstid for lærerne (2), hvilket medfører yderligere konsekvenser for uddannelsesplanen.

Med denne baggrund nedsatte fakultetsledelsen en projektgruppe med den opgave at forny indhold og curriculum for tandlægeuddannelsen ved Malmö universitet med start i efterårssemestret 2022. Fornyelsen skulle ske i overensstemmelse med aktuel evidensbaseret viden og også omfatte en grundig analyse, dimensionering og sekventiel placering af de fagområder, der indgår i uddannelsen. Teori og klinik skulle fortsat være integrerede under hele uddannelsen sammen med tydelig konstruktiv sammenhæng (constructive alignment) (3) mellem eksamensmål, læringsmål, læringsaktiviteter og eksaminer med fokus på eksamensmålene, hvor det påpeges, at de studerende skal opnå selvstændighed (4).

OMVERDENSANALYSE

Der blev foretaget en omverdensanalyse for at undersøge og fastlægge målsætningerne for fremtidens tandlæger. Tandlæger og repræsentanter for såvel offentlig som privat tandpleje samt for faglige foreninger i Sverige fik mulighed for at besvare et spørgeskema. Dette bestod af åbne spørgsmål om, hvor godt nyuddannede tandlæger opfyldte de forskellige eksamensmål, samt om hvilke mangler der kunne identificeres. Spørgeskemaet indeholdt også specifikke spørgsmål om, hvor veludrustede de nyuddannede tandlæger er i forhold til diagnostik, behandlingsplanlægning og beslutningstagning samt kommunikation med patienter og medlemmer i tandplejeteamet. Der var mulighed for at angive forslag til forbedringer inden for uddannelsen og udpege områder, der manglede, burde udvides, reduceres eller helt fjernes fra uddannelsen. Der blev afholdt interviews med personer med ansvar for håndtering af afvigelser inden for den offentlige tandpleje, vejledere ved praktikforløb og tandplejechefer. Studerendes og vejlederes årlige skriftlige evalueringer og svar fra spørgeskemaer blev analyseret. Samtlige fagansvarlige inden for hovedområdet odontologi og nærliggende hovedområder ved det odontologiske fakultet fik sammen med deres undervisere til opgave at beskrive de tre områder, de anså for vigtigst for de studerende at lære for at blive selvstændige alment praktiserende tandlæger. Områderne kunne være af teoretisk eller klinisk karakter. De skulle desuden identificere tre områder, som enten var uaktuelle eller kunne reduceres i uddannelsen fx på grund af manglende videnskabeligt grundlag eller ændrede tandplejebehov i samfundet. Endvidere skulle de fagansvarlige præsentere visionære forslag til, hvad der efter deres vurdering ville blive vigtigt for fremtidens udvikling inden for tandplejen. Endelig blev der foretaget en grundig undersøgelse af de seneste års kursusevalueringer ved den daværende tandlægeuddannelse i Malmö samt uddannelsesplaner fra samtlige øvrige uddannelsessteder i Sverige samt et betydeligt antal fra Norden og den øvrige verden. En lignende omverdensanalyse er tidligere beskrevet i et temanummer i Tandlægebladet i 2022 (5).

Omverdensanalysen gav et tydeligt billede af de områder inden for tandlægeuddannelsen ved Malmö universitet, som skulle udbygges for at kunne møde fremtidens behov. Disse områder var: klinisk beslutningstagning, holistisk tandpleje

Omverdensanalyse

Klinisk beslutningstagning

Holistisk tandpleje med sundheds- og bæredygtighedsfremmende perspektiv i alle aldersklasser

Lederskab og medarbejderskab

• klinisk selvstændighed

• strukturere og individtilpasse terapiplaner

• kritisk ageren ved implementering og evaluering af nye diagnostiske metoder og behandlinger

• helhedssyn og helhedsansvar

• holistisk sundhedsperspektiv

• sundheds- og bæredygtighedsfremmende arbejde

• lederskab som del af tandlægerollen

• reflektere over og evaluere egen kompetence

• deltage i og lede kvalitets- og forbedringsarbejde

Samfundsperspektiv

Professionalisme

• global sundhed og internationalisering

• digital kompetence

• etiske og professionelle aspekter i forbindelse med anvendelse af sociale medier, AI, markedsføring, æstetisk tandpleje og lighed i tandpleje for alle

• selvstændighedsudvikling med at kende sine begrænsninger og konsultere andre ved behov

Tabel 1. Efter en omverdensanalyse blev følgende tematiserede udviklingsområder for tandlægestuderende og nyuddannede tandlæger identificeret.

Table 1. Based on the analysis of present and future needs, the following thematic areas for development have been identified for students and newly graduated dentists.

med sundheds- og bæredygtighedsfremmende perspektiv, lederskab og medarbejderskab samt samfundsperspektiv og professionalisme (Tabel 1).

Man kunne ikke identificere specifikke mangler på viden i relation til noget enkelt odontologisk fagområde; men der forekommer store individuelle variationer inden for viden og kompetence blandt nyuddannede tandlæger. Det var derfor væsentligt at opbygge en eksamensstruktur, som sikrer, at samtlige studerende viser høj kvalitet med hensyn til viden, færdigheder og dømmekraft.

Omverdensanalysen bekræftede, at der var behov for et opdateret curriculum, som inkluderede fornyelse af de forskellige fags indhold, omfang og placering i uddannelsen samt opdatering af den pædagogiske model for læring og eksamination.

ARBEJDSPROCES

Projektgruppen har kontinuerligt haft dialog med kollegiale organer, ledelsesorganisation og studenterrepræsentanter for at udvikle og forankre indholdet af den nye tandlægeuddannelse. Efter programstart evalueres det nye program kontinuerligt

på baggrund af bl.a. skriftlige kursusrapporter og semestervise dialoger med studenter og lærere for at udøve fortsat udviklings- og kvalitetsarbejde.

DEN NYE TANDLÆGEUDDANNELSE FRA 2022

Det femårige program består af 10 semesterkurser inden for hovedområdet odontologi. Curriculum baseres på de nationale eksamensmål og fem lokale mål (4). Hvert semesterkursus (herefter betegnet kursus) omfatter 30 højskolepoint. Programmets indhold styrer mod tydelige og specifikke professionskompetencer og er udformet med en synlig progression mellem kurserne. Kursusplanlægningen baseres på en konstruktiv sammenkædning mellem eksamensmål, læringsmål, læringsaktiviteter og eksaminer. Det pædagogiske princip bag hele uddannelsen er en udfordringsbaseret og studentercentreret læring med udgangspunkt i moderne pædagogisk forskning. Læringen sker i stor udstrækning kollaborativt (6), dvs. de studerende arbejder fortrinsvis i grupper med læringsaktiviteter, som understøtter de selvstændige studier. De forskellige læringsaktiviteter er integrerede med hinanden, dvs. de studerendes aktiviteter i studiegrupper, seminarer, præklinisk og klinisk miljø er planlagt, så de supplerer og forstærker hinanden for på den måde at lette de studerendes indlæring. Patientkontakt tidligt i uddannelsesforløbet bidrager også til at skabe et godt grundlag for at blive socialiseret ind i professionen.

Ny pædagogisk model

Den nye pædagogiske model baseres ligesom tidligere på udfordringsbaseret læring, UBL (7) med udgangspunkt i aktuel pædagogisk forskning, hvor de studerende på formålstjenlig vis aktivt træner bl.a. problemløsning og beslutningstagning.

Skematisk tidslinje

De studerende opmuntres til at udvikle strategier for egen og fælles læring med henblik på at være forberedt på fremtiden og på at udvikle selvstændighed i teamsamarbejde. Fælles for samtlige UBL-modeller er, at de studerende forventes at tage et eget ansvar og regelmæssigt arbejde i grupper. De studerende stimuleres til at sætte sig høje mål for at kunne blive selvstændige tandlæger med fokus på livslang læring samt at blive aktive samfundsborgere.

Uddannelsen i Malmö har siden 1990 haft en stærk forankring i problembaseret læring (8), som er en specifik model af UBL. Gennem det nye pædagogiske grundlag (9) gives forudsætninger for at skabe mere variation i læringsaktiviteterne. De studerende får også tydeligere instruktioner med forberedelseskrav til forskel fra vor tidligere PBL-model. Et eksempel er casemetodik, som er udviklet med henblik på at stimulere de tandlægestuderendes evidensbaserede beslutningstagning gennem kliniske ræsonnementer (10), hvilket stemmer overens med de behov, som blev identificeret i omverdensanalysen før planlægningen af den nye uddannelse.

Læringsaktiviteterne er opbygget, så der veksles mellem samarbejde og eget arbejde med det formål at styrke den professionelle adfærd, det individuelle ansvar og den kollaborative læring (som en forberedelse til teamarbejde). For at styrke den gode læring arbejder de studerende med feedback fra kammerater og egen refleksion. Forelæsninger gives som et supplement for at introducere eller skabe et overblik over et fagområde. Inden for hvert tematisk område er der seminarer efter princippet flipped classroom, som typisk indledes med aktiviteter, hvor både studerende og lærere får feedback på de studerendes læring (Fig. 1). Flipped classroom bygger på, at de studerende har tilegnet sig den viden, som forventes, inden

Figur 1. Schematisk tidsaxel (steg 1 till 7) över lärare och students arbetsuppgifter i relation till lärandeaktiviteter och utvärdering av ett tematiskt område

Individuell förberedelse

• Läser, tittar på filmer

• Repeterar tidigare kunskap Utför tilldelade uppgifter

Skapar material till steg 2 till 5

• Förberedelseinstruktion till individuella- och gruppuppgifter

• Material t.ex. filmer

• Lärandeaktiviteter t.ex. case, quiz, andra seminarieaktiviteter

Träffas i studiegrupp

• Diskuterar

• Löser gruppuppgifter

• Presenterar individuella uppgifter

• Kamratåterkoppling

Går igenom det material som studenterna skapat individuellt och i grupp (steg 2 och 3)

Deltar aktivt i seminariet

Reflektion, repetition

Leder det studentaktiva seminariet

Utvärderar och planerar eventuell uppföljning

Fig. 1. Skematisk tidslinje (trin 1-7) over lærernes og de studerendes arbejdsopgaver i relation til læringsaktiviteter og evaluering af et tematisk område. Fig. 1. Schematic timeline (steps 1 to 7) of teachers' and students' tasks and responsibilities in relation to learning activities and evaluation of a thematic area.

seminaret gennemføres. Seminartiden med læreren kan således anvendes til uddybende diskussioner omkring komplekse spørgsmål, og de studerende udfordres til at analysere, evaluere og diskutere, hvilket giver forudsætninger for fordybelse og kompleks læring.

Rammeværk for professionelle kompetencer og selvstændighedsudvikling

For at kunne beskrive de kompetencer, som de studerende skal udvikle under uddannelsen for at kunne fungere selvstændigt som nyuddannede tandlæger, har vi indført et kompetencerammeværk (Fig. 2). Dette beskriver i seks domæner, at en tandlæge skal være: evidensinformeret, professionelt vurderende, sundhedsambassadør, beslutningstager, kommunikator, medarbejder og leder. Inspirationen hertil er hentet fra CanMeds (11), Københavns Universitets omarbejdning af CanMEDs (12), ADEE (13,14) og WHO’s Universal Health Coverage kompetencerammeværk (15).

Samtlige kompetencer må ses i perspektiv af, at en tandlæge skal kunne agere for at påvirke det enkelte individs sundhed, folkesundheden og organisationen. Indholdet harmonerer med eksamensordningen for tandlæger i Sverige (4) og styrkes af de lokale eksamensmål. I kompetencerne indgår at arbejde bæredygtigt, ansvarligt og med et globalt perspektiv. Desuden indgår etiske og humanistiske perspektiver (16).

Klinisk færdighedstræning

Studenternes kliniske træning er direkte knyttet til den teoretiske undervisning og de prækliniske øvelser. Klinikken er under de første år fagrelateret.

Kompetencer

Fig. 2. Competency framework describing what students need to develop during their education to function autonomously as newly graduated dentists.

klinisk relevans

Selvstændigt tænkende tandlæger, som arbejder evidensinformeret, kan tage velbegrundede kliniske beslutninger, udviser professionel dømmekraft, tilpasser deres kommunikation, arbejder for at fremme folkesundheden og er gode medarbejdere og ledere, er afgørende for at møde både samfundets og de enkelte individers behov for god tandpleje. Disse kompetencer gennemsyrer det nye curriculum og læringsaktiviteterne ved tandlægeuddannelsen i Malmö.

Nutidens unge voksne er generelt sunde og raske med sunde tænder, og derfor har mange tandlægestuderende begrænsede personlige erfaringer med tandpleje. For at få en tidlig kontakt og forståelse for den kommende profession kommer de studerende allerede på 1. semester i praktik, og det fortsætter gennem hele uddannelsen på fx lærerklinik, højere kurser på studenterklinik, inden for offentlig og privat tandpleje, børnepleje og ældrepleje. I praktikforløbene får de studerende til opgave at være aktive observatører ud fra de forskellige kompetencer/ temaer, og dette følges der op på med refleksionsopgaver, som efterfølgende indgår i diverse læringsaktiviteter.

Formålet med en tidlig klinisk introduktion er at bidrage til forståelse for den kommende profession, motivation for studier samt udvikling af klinisk selvstændighed (17). De studerende har deres første praktisk-kliniske øvelser på 1. semester. Ved senere kurser øges sværhedsgraden og kompleksiteten i disse øvelser for i kombination med præklinisk træning på model og i simulator at skabe forudsætninger for en sikker patientbehandling, større tryghed og klinisk selvstændighed hos de studerende. For at styrke den kliniske selvstændighed har de studerende på sidste år helhedsansvar for deres patienter og gennemfører under vejledning alt fra undersøgelse, diagnostik og planlægning til behandling og evaluering på både børn og voksne.

For at udvikle de professionelle kompetencer (Fig. 2) indgår elementer som at arbejde i tværfaglige studenterteams omkring fælles patienter med successivt øget ansvar og selvstændighed. Disse teams har til formål at styrke de studerendes helhedssyn og forberede dem på deres kommende virke som beslutningstagere og teamledere, men også at styrke den kollaborative og livslange læring. Studenterteams kommer i en række tilfælde også til at arbejde sammen med studerende fra tandplejer- og tandteknikeruddannelserne.

Den pædagogiske model, som anvendes i den teoretiske undervisning, anvendes også i den kliniske træning, da denne model bygger på klinisk ræsonnement (18). Klinisk ræsonnement omfatter integration af samlet viden samt afvejning af evidens og erfaring med henblik på at kunne stille en diagnose og i dialog med patienten at finde frem til en behandlingsplan. Dette medfører en tydelig forankring af teorien i klinikken og indebærer en aktiv anvendelse af en akademisk arbejdsmetode.

Fig. 2. Kompetencerammer, som beskriver, hvad studerende er nødt til at udvikle under uddannelsen for at kunne fungere selvstændigt som nyuddannede tandlæger.

Clinical Observations ➞ Feed Forward

For at sikre, at de studerende får kontinuerlig træning og for at fremme selvstændig udvikling af færdigheder, har man udviklet og implementeret et digitalt system, som kaldes CO ➝ FF (Clinical Observations ➝ Feed Forward). Systemet indebærer, at de studerende på tandlægeuddannelsen får kontinuerlig støtte i deres kliniske professionelle udvikling gennem systematisk og kontinuerligt feedback fra vejledere, klinikassistenter og kammerater samt via egen refleksion. Dette gøres ved hjælp af standardiserede generiske eller fagspecifikke kriterier omkring undersøgelse, behandling og patientadministration. Eksempler på generiske kriterier er bæredygtighed og kommunikation med patienterne og teamet. Baseret på vejlederens observation registreres gennemførelsen ud fra en selvstændighedsskala fra ”vejlederen udførte” til ”den studerende udførte selvstændigt med stor dygtighed”. Hver enkelt observation giver støtte til læring og giver den studerende så meget kvalitativ evaluering som muligt i form af feedback (hvordan gik det for den studerende), feed up (hvordan svarer dette til målene) og fremfor alt feed forward (hvordan skal den studerende komme videre i sin læring) (19). De studerendes færdighedsudvikling bliver på denne måde understøttet og fulgt gennem hele programmet, og vi kan dermed sikre, at de studerende er selvstændige i grundlæggende professionelle aktiviteter (20).

CO ➝ FF udgør en væsentlig del af de studerendes portfolio på de senere dele af uddannelsen og giver de studerende tydelige forudsætninger for at kunne tage ansvar for planlægning og målrettet træning (21). Det digitale format gør CO ➝ FF transparent og tilgængeligt for de studerende, for lærerne og for de uddannelses- og eksamensansvarlige. Det fremgår også, hvem der har udført de respektive CO ➝ FF, samt på hvilket tidspunkt under uddannelsen og inden for hvilket fagområde det er sket. Sammenstillinger på gruppe- eller semesterniveau kan fx analyseres inden en udviklingssamtale eller for at få overblik over, hvordan de studerende præsterer.

Eksaminationsformer med fokus på portfolio

Som eksaminerende moment anvendes hovedsagelig skriftlige digitale kursusprøver (1-2 pr. semester) og portfolio. Portfolioen anvendes til at samle forskellige former for bedømmelsesgrundlag (22), der relaterer sig til samtlige kompetencer og læringsmål for færdigheder og evalueringsevne. Ved at samle alt materiale under det aktuelle kursus kan den studerende og læreren få et tidligere og bredere billede af, hvordan den studerende har gennemført forskellige aktiviteter, fremfor alt med hensyn til aspekter, som er vanskelige at bedømme ved en afsluttende eksamen eller ved spredte tilfældige eksaminationer. Det er en veletableret eksaminationsform, der samtidig fungerer som støtte for læringen i løbet af det aktuelle semester. Portfolioopgaverne er relaterede til både kliniske og akademiske færdigheder, anvendelse af teoretiske ræsonnementer,

feedback fra kammerater og egen refleksion. Gennemførelsen kan være både mundtlig og skriftlig. Studenterne skal også demonstrere samarbejdsevner ved at udføre opgaver i par eller team, men med egen ansvarstagen og tydeliggørelse af den enkeltes indsats. Opgaverne i portfolioen er udformet med henblik på at afspejle kompetencer, som de studerende er nødt til at udvikle, og kompleksiteten øges, efterhånden som kursernes fokus i højere grad kommer til at handle om anvendelse af kundskaber gennem færdigheder og evalueringsevne. Valget med at lægge forskellige opgaver sammen i en portfolio gør det også muligt for den studerende at kigge tilbage på sine tidligere præstationer og følge sin udvikling, hvilket fremmer træning i at tage ansvar for sin livslange læring.

I portfolioen indgår formative progressionstests med spørgsmål, der er baseret på kundskabsområder fra hele uddannelsen. Testene bidrager til, at de studerende identificerer deres styrker og svagheder, når de planlægger deres videre studier, og de udgør også en støtte for lærernes planlægning af områder, som viser sig at have behov for forstærkning på gruppeniveau.

Uddannelsens sidste år

I begyndelsen af det femte og sidste år af uddannelsen gennemføres en omfattende progressionstest for at identificere huller i den enkelte studerendes viden. Resultaterne fra testen danner senere grundlag for en refleksionsøvelse og en individuel kompetenceudviklingsplan.

De studerende kommer til at arbejde med casemetodik og andre udfordrende læringsaktiviteter af mere holistisk karakter. Det kan handle om patienttilfælde med komplekse odontologiske og medicinske problemer, men også læringsaktiviteter, som fokuserer på folkesundhed og bæredygtighed, samt hvordan tandplejen kan bidrage til samfundet som helhed. Momenter, som har til formål at forstå sammenhængen mellem den kliniske hverdag som tandlæge kontra finansiering og resursefordeling for tandplejen, indgår også. Kasuistikker udformes med henblik på at træne beslutningstagning på forskellige niveauer (patient-, klinik- og samfundsniveau). De studerende trænes i at identificere deres egne og tandplejens udviklingsbehov for at kunne agere for forandring på nationalt og globalt plan. Læringsaktiviteterne er tværfaglige og inkluderer ofte forskellige professioners perspektiv for at stimulere til fordybelse og diskussion. Det langsigtede formål er at træne den kompleksitet, som de studerende kommer til at møde i deres fremtidige rolle som tandlæger.

TAK

Tak til stud.odont. Matin Farzad, som bidrog med værdifulde synspunkter og idéer under arbejdet med den nye tandlægeuddannelse.

ABSTRACT (ENGLISH)

NEW DENTAL EDUCATION IN MALMÖ ADRESSING

FUTURE NEEDS

Dentistry faces significant global and local challenges due to demographic changes, increased sustainability awareness, and rapid developments in digitalization and AI. An external analysis identified the need to develop dental education in areas such as clinical decision-making, health and sustainability perspectives, leadership, and professional -

ism to meet future demands. The new dental program at Malmö University incorporates these identified needs and the future analysis. Supported by modern pedagogy, students are expected to develop competencies required for future dentists, such as independence in clinical decisionmaking, evidence-informed practice, and professional judgment with a readiness to assume social responsibility and future challenges.

ARTIKEL INKL. LITTERATUR

Scan og få hele artiklen inkl. litteraturlisten som pdf.

Det skal du vide om tinnitus og TMD

HVORDAN ER SAMMENHÆNGEN mellem tinnitus og smerter i kæbe- og tyggemuskler (TMD)? I denne udgave af guiden kigger vi nærmere på TMD og tinnitus.

TEKST FERNANDO EXPOSTO, ADJUNKT, OG LENE BAAD-HANSEN, PROFESSOR, BEGGE VED INSTITUT FOR ODONTOLOGI OG ORAL SUNDHED, AARHUS UNIVERSITET, OG JOURNALIST KIM ANDREASEN

1 2

Hvad er tinnitus?

Tinnitus er en subjektiv lydoplevelse uden nogen kilde til lyden udefra. Den viser sig som en susende, hylende, brusende, ringende lyd, som kan være ledsaget af nedsat hørelse. Den kan forekomme i både det ene øre og i begge, kan være konstant eller i perioder og akut eller kronisk, hvis den varer i mere end seks måneder.

Mellem 10 og 20 % af voksne angiver at have konstant eller næsten konstant tinnitus. Men langt de fleste generes kun i let grad. Blandt voksne med konstant tinnitus vurderer 6-8 %, at tinnitus påvirker deres livskvalitet.

Hvad er TMD?

Ved temporomandibulær dysfunktion (TMD) har man smerter, ledlyde og/eller nedsat bevægelighed i kæbeled og kæbemuskler. Smerten bliver ofte værre, når man tygger, og det kan gøre ondt at gabe. Mange har murrende smerter i og omkring kæbe, tinding og kæbeleddet lige foran ørerne. Op mod en fjerdedel af den danske befolkning har gener, smerter eller lidelser i kæbeled eller tyggemuskler.

Sammenhængen mellem tinnitus og TMD

¾ TMD er oftere at finde hos patienter med tinnitus sammenlignet med tinnitusfrie kontrolgrupper.

¾ Sammenligner man med kontrolgrupper uden TMD, er der også større sandsynlighed for, at TMD-patienter har tinnitus.

¾ Patienter med tinnitus skal udredes af øre-næse-hals-læge.

Hvordan hænger tinnitus og TMD sammen?

Forekomsten af såkaldt somatosensorisk tinnitus (tinnitus, der forværres med kropsbevægelse eller manipulation – ca. 20-30 % af alle tinnitustilfælde) er signifikant højere blandt patienter med TMD. Flere studier peger på, at tinnitus er 2-3 gange mere sandsynligt hos TMD-patienter. Der er mange tegn på, at der er en forbindelse mellem tinnitus og TMD (se også faktaboks), men det er stadig uafklaret, om TMD i nogle tilfælde kan være årsag til tinnitus, eller om tinnitus kan være et symptom på TMD. Tinnitus forekommer således langtfra altid hos personer med TMD.

3 4 5

Kan behandling af TMD have en effekt på tinnitus?

Studier har vist, at visse patienter med både TMD og tinnitus oplever, at behandlingen af TMD også har en effekt – ikke bare på deres TMD, men også i forhold til tinnitussymptomer. Det er dog usikkert, hvad det præcist er ved TMD-behandlingen, som har en gavnlig effekt på tinnitus. At nogle tinnituspatienter med TMD oplever, at de får det bedre med både TMD og tinnitus, kan fx hænge sammen med, at de får lettere ved at tolerere tinnitus, når de ikke har så mange smerter i kæberne.

Hvordan håndterer du tinnitus som tandlæge?

¾ Som tandlæge behandler du TMD og ikke tinnitus. Har du en patient, som ønsker behandling for tinnitus, skal patienten i første omgang henvises til udredning hos øre-næsehals-læge.

¾ Behandler du en patient for TMD, bør du, før behandlingen starter, pointere over for patienten, at det netop er TMD, der behandles for, og ikke tinnitus.

¾ Ved behandling for TMD bør du også understrege over for patienten, at det ikke kan forudsiges, om patienten vil opleve ændring i forhold til tinnitus.

¾ På den anden side kan det ikke udelukkes, at behandlingen kan hjælpe på tinnitussen, såfremt tinnitus ændres ved brug af kæben.♦

SMERTER. Som tandlæge kan du behandle TMD - ikke tinnitus.

Kilder:

Bakke M, Fløjborg N. Det skal du være opmærksom på: temporomandibulær dysfunktion. Tandlægebladet 2023;127:256-7.

Saczuk K, Kal W, Kaczala A et al. The coexistence of tinnitus and TMD a narrative review on the importance of an interdisciplinary approach. J Clin Med 2024;13:7346.

Carlgren E. Tinnitus och TMD (set 2025 april) Tilgængelig fra: URL: https://www.internetodontologi.se/bettfysiologi/tinnitus-och-tmd/

De La Torre Canales G, Christidis N et al. Associations between temporomandibular disorders and tinnitus – a systematic review. Cranio 2024;1-17.

Skog C, Fjellner J et al. Tinnitus as a comorbidity to temporomandibular disorders – A systematic review. J Oral Rehabil. 2019;46(1):87-99.

SOM MER TID

HVEM PASSER KLINIKKEN , når turisterne kommer galt afsted i sommerferien? Tandlægebladet har mødt tre tandlæger, som holder af hverdagen, også når resten af Danmark holder fri.

Vi hilser på hinanden i Brugsen

FOR TANDLÆGE ANETTE STANGEGÅRD byder juli måned både på mindre forudsigelighed og mere ro. Det sidste faldt hun især for, da hun i sin tid valgte at slå sig ned på Møn.

TEKST SOFIE STOKHOLM JACOBSEN

FOTO THOMAS LEKFELDT

En fransk turist slår hovedet ned i styret på sin cykeltur. Han bløder meget fra mund og læbe, og den unge franskmand er bange for at have mistet flere af sine tænder. Tandlæge Anette Stangegård tager røntgen, renser og syr såret og ender med at lave en plastflydning. Den franske turist er glad for at kunne fortsætte sin cykeltur og sin ferie.

Episoden forrige sommer indkapsler juli måned på klinikken for Anette ¾¾

Vores patienter er meget trofaste. Hvis de føler sig godt behandlet, kommer de i mange år

Stangegård. Hun arbejder og bor på Møn, der er et yndet feriemål om sommeren. Her er patienterne på Klinik Holmberg typisk både danske og udenlandske turister med forskellige akutte skader. Møn tiltrækker mange rejsende til at være aktive og trække i cykeltrøjen, tage en tur i sejlbåden eller kitesurfe langs kysten.

– Jeg arbejder som regel i sommerferien, hvor der kommer mange turister med akutte problemer. For det meste er det småting, men de kan også være kommet slemt til skade, som fx cyklister på mountainbike, der er væltet i skoven og har slået tænderne. Folk er dog som

regel meget positive – måske fordi de er på ferie, siger Anette Stangegård. Hun forklarer, at der typisk dukker et par turister op dagligt i højsæsonen med akut tandpine eller skader. Det er både børnefamilier, ældre ægtepar og yngre mennesker på aktiv ferie. Udover danske turister tager hun på klinikken imod alle mulige nationaliteter – især fra Frankrig, Tyskland, Holland og Norge.

Genkendelse og natur

Om sommeren er der både roligt og uforudsigeligt på samme tid. Resten af året er det anderledes. Her har Anette

ANETTE STANGEGÅRD

65 år

Bor syd for Stege på Møn Uddannet tandlæge fra Københavns Universitet i 1986

Tandlæge og tidligere klinikejer på Klinik Holmberg i Stege på Møn

Stangegård mest faste patienter, hun har kendt gennem lang tid.

– Vores patienter er meget trofaste. Hvis de føler sig godt behandlet, suser de ikke bare videre, men kommer i mange år. Vi hilser på hinanden i Brugsen og kan huske farven på hinandens carport, fortæller Anette Stangegård.

Der bor omtrent 10.000 mennesker på Møn, og der er to tandklinikker. Og det var noget af det, der især tiltrak Anette Stangegård og hendes mand, da de i sin tid slog sig ned på øen.

– Vi søgte aktivt ud af byen. Jeg er glad for skov og vand og i det hele taget at være i naturen. Jeg har fisket, siden jeg

var tre år. Nu især havørred. Det giver mig ro, siger Anette Stangegård og uddyber:

– Her er ikke så hektisk som i byen, men til gengæld mange tilbud som kunstudstillinger, brugskunst, bryggerier, restauranter og naturen. Der er sket meget med Møn de senere år, og der er kommet mange tilflyttere. Det er dejligt med aktive mennesker med nye idéer. Her er gang i den over sommeren og ro på om vinteren.

Før Anette Stangegård faldt for Møn, var hun ansat på klinikker i henholdsvis Herlev og Vordingborg. Hun og hendes mand overtog klinikken på Møn i 1991,

og hun solgte den igen for et par år siden, da hun mistede sin mand og gerne ville have mere tid til børnebørnene. Dem har Anette Stangegård planer om at være sammen med over sommeren, hvor hun udover at passe klinikken også vil gå rundt på sin store naturgrund af en have blandt kirsebær-, blomme- og figentræer, bade i havet og se venner. ♦

Folk sidder på trappestenen om morgenen og venter

SOM TANDLÆGE I RUDKØBING på

Langeland har Ole Klitgård sjældent helt fri. Til gengæld bliver han rig på nærvær, oplevelser og talrige bekendtskaber.

Den grædende far ringer klokken 19.30 en hverdagsaften. Hans otteårige datter er blevet kørt ned af en cyklist på vej hjem fra spejder og har fået håndbremsen ind i siden af munden. Huden i munden hænger i laser, og tænderne er slået løs. På

skadestuen ved de ikke, hvad de skal stille op. Tandlæge Ole Klitgård kører afsted og syr i to timer, mens faren holder suget.

Oplevelsen og den seje far husker Ole Klitgård tydeligt, selvom pigen i dag er voksen. For som tandlæge på Langeland er man på for det meste og må forvente at komme ud for lidt af hvert. Også i sommerferien. Det fortæller 70-årige Ole Klitgård, der er tandlæge og

TEKST SOFIE STOKHOLM JACOBSEN FOTO THOMAS LEKFELDT ¾¾

har ejet og drevet Klinikhuset Klitgård i Rudkøbing siden 1987.

– Det er meget anderledes at være tandlæge på landet i forhold til i byen. Her kan patienterne sidde på min trappesten om morgenen og vente, når jeg kommer. Det er meget sødt, men kan også være lidt stressende. Til gengæld giver disse udfordringer mig en kæmpe faglig tilfredsstillelse, siger Ole Klitgård.

Han har boet i Svendborg siden 1983 og har købt en gård på Langeland, hvor han gerne vil flytte ind med sin kone og toårige søn. Der er kun to-tre tandklinikker på øen, og når Ole Klitgård går tur

Vi passer på hinanden her på øen, og jeg kan godt lide nærværet

med sin kone på den 284 km2 store ø, bemærker hun ofte, hvor mange mennesker han kender og taler med. – Jeg kan virkelig godt lide, at folk bare stopper op og henvender sig. Vi passer på hinanden her på øen, og jeg kan godt lide nærværet. Jeg har valgt at stå til rådighed, så hvis nogen ringer med tandpine i weekenden, kører jeg ud, siger Ole Klitgård.

Tyske turister og stolte øboere Især om sommeren bliver han ringet op af talrige turister og sommerhusgæster med akut tandpine, rodbetændelse eller knækkede tænder. Det var mere vold-

OLE KLITGÅRD

70 år

Bor i Svendborg og har en gård i Rudkøbing på Langeland

Uddannet tandlæge fra Århus

Tandlægehøjskole i 1983

Tandlæge og ejer af Klinikhuset Klitgård i Rudkøbing siden 1987

somt for bare nogle år siden, har Ole Klitgård bemærket. Måske fordi klientellet har ændret sig.

Men mange turister vælger stadig den lille ø i den sydlige del af Storebælt i juli. Både danske, men også tyske. Engang gik der nemlig en færge fra Kiel til Langeland, og øen var en billig feriedestination. Selvom færgen ikke sejler længere, vrimler det stadig med tyske turister.

– Det sjove ved at være tandlæge her på øen er, at man får lov til at lave det hele. Vi laver en blanding af kæmpestore behandlinger – implantater, broer, proteser, kosmetiske behandlinger og helt almindeligt tandlægearbejde. På sådan en ø bliver man bedømt benhårdt. Hvis man laver dårlige behandlinger, rygtes

det med det samme, fortæller Ole Klitgård og fortsætter:

– Her er man nødt til at være helt nede på jorden. De gider ikke noget hovskisnovski. Det passer mig fint. Langelændere er tidligere blevet set lidt ned på af fynboer, og det har måske gjort dem stolte. Især af øen, og hvor smuk den er, siger Ole Klitgård.

Det var lidt tilfældigt, at Ole Klitgård i sin tid havnede på Langeland. Men det har han aldrig fortrudt. De gamle købstæder og det kuperede terræn med de særlige hatbakker er blandt hans favoritter. Også vandet og skoven, hvor han tager på bukkejagt og sejler. Når han altså ikke kører racerløb i udlandet. ♦

Turisterne kommer med løse tænder og sangria i blodet

PÅ DEN DANSKE TANDKLINIK PÅ COSTA TROPICAL er det ikke et sjældent syn, at tilskadekomne turister kommer ind på klinikken iført badetøj og høj promille. Nete Larsen kan denne sommer fejre 20 år som tandlæge på Solkysten i Sydspanien.

TEKST CHARLOTTE NORDELL CARLSEN

FOTO DEMI STOCKS

Kort før lukketid kommer en beruset dansk kvinde sidst i 50’erne ind på Clinica DentaDanés. Hun er iført våd badedragt og har slået syv tænder ud af munden. Kvinden er på ferie på Costa del Sol for at fejre sin gode veninde, der skal giftes. Men dagen før brylluppet går gæsterne i baren på hotellet – og det bliver festligt. Kvinden får lidt rigeligt sangria, falder ved poolen og slår tænderne så kraftigt, at den fuldbro, hun havde fået sat på i Danmark, bliver slået løs i overmunden.

– Kvinden kommer ind på klinikken med de her blottede tandstumper. Hun

er temmelig fuld og fortæller os så, at hun skal stå klar som brudepige dagen efter. Så hvad gør vi?

Nete Larsen og hendes kollega arbejder i fire timer på kvindens tænder. Hun får foretaget syv rodbehandlinger med stiftopbygninger og en midlertidig fuldbro, så hun kan smile bredt til brudeparret den næste dag.

– Den slags procedurer – selvom det er lappeløsninger – har vi mange af. Men patienterne går glade herfra, og alene dét er jo enormt tilfredsstillende, fortæller hun.

Fadøl før behandling

Nete Larsen har altid gerne villet arbejde i udlandet, og efter fem år som tandlæge på privatklinik i Danmark falder

hun over et jobopslag. En lille danskejet klinik på Spaniens sydkyst mangler en assistenttandlæge. Det er lige et job for hende.

Dengang i 2005 var Nete Larsen gift med en amerikaner, en ivrig golfspiller, som gik og frøs i Danmark. Så det var ikke svært at overtale ham til at drage sydpå.

– Jeg husker tydeligt jobsamtalen. Det var ret specielt at komme ind på den her lille klinik en times kørsel uden for Malaga. Der er en vandfontæne midt i bygningen, og i baren ved trapperne op til klinikken sidder patienterne og får sig en kold fadøl og lidt tapas, imens de venter på deres behandling, mindes hun.

Hun takker ja til jobbet – og har heller ikke svært ved at få arbejdstilladelse som dansk tilflytter:

– ”Hola, soy Nete”, siger jeg på kommunekontoret i Malaga. Og det var også sådan cirka det, jeg kunne sige på spansk. Og så var jeg godkendt. Det er noget andet i dag, hvor de spanske myndigheder kræver, man taler sproget flydende, når man søger om arbejdstilladelse, fortæller hun.

Travle perioder

Det er 20 år siden denne sommer, og Nete Larsen er i dag ejer af Clinica DentaDanés. Foruden hende selv tæller klinikken en engelsk tandlæge, der er specialiseret i rodbehandlinger og implantater, en tandplejer og tre spanske klinikassistenter.

Som den eneste danske tandlæge på Costa Tropical er der rigeligt at lave i

Vi udskriver et hav af antibiotika af den slags, man gerne må skylle ned med en kold øl

vinterhalvåret. Fra slut september til april rejser danske og svenske tilflyttere ned til deres spanske ferieparadis.

Om sommeren er venteværelset fyldt med skandinaviske turister. Også voksne børn af tilflytterne, som benytter lejligheden til at få lavet en billig tandbehandling midt i deres sommerferie.

Og selvom området omkring Nerja, 70 km øst for Malaga, ikke er den mest overrendte del af Solkysten, er der jævnt travlt i klinikken hele sommeren.

Nete Larsen er glad for de travle perioder:

– Der er en anden stemning på klinikken. Vi tager imod turister smurt ind i kokosolie med en tand, der er flækket på en olivensten, dem, der er væltet på mountainbiken eller har drukket sig for fulde og er faldet i poolen. Der er også dem, der er rejst på ferie med en dårlig tand, som så er blevet værre på flyveturen – og når de kommer frem, så bliver det akut. Det er sjovt, at her sker noget.

Hvor kommer patienterne fra?

SKANDINAVIEN 35 %

ENGLAND/IRLAND 30 %

RESTEN AF VERDEN 18 %

HOLLAND/BELGIEN 10 %

TYSKLAND 5 %

SPANIEN 2 %

Kilde: Tal fra Clinica DentaDanés

Glade turister

På klinikken laver de ekstraktioner, akutte rodbehandlinger, stifttænder m.m. Og så udskriver de store mængder antibiotika til ferieglade danskere, der ikke vil have ferien ødelagt pga. en dårlig tand.

– Vi har lært hen ad vejen, at sommergæsterne gerne vil fortsætte med at drikke alkohol, for ellers er ferien ødelagt. Så vi udskriver et hav af antibiotika af den slags, man gerne må skylle ned med en kold øl. Og hvis det betyder, at de kan klare sig med en antibiotikakur, indtil de

kommer hjem til en dansk tandlæge, så er det en behandling, jeg godt kan stå inde for, siger hun.

På klinikken oplever de også, at de om sommeren er en slags serviceklinik for turister. Folk kommer ind med bistik eller hudskader efter mødet med en brandmand i havet. Og Nete Larsen og hendes ansatte hjælper sågar folk med at betale parkeringsbøder og giver tips til gode spisesteder.

– Vi er næsten en slags turistinformation, griner hun.

NETE G. LARSEN

50 år

Uddannet i år 2000 fra Aarhus Universitet

Ansat i 5 år på privatklinik i Tønder

Fra 2005 tandlæge og siden klinikejer på Clinica DentaDanés på Costa Tropical i Sydspanien

Patienterne betaler også med glæde deres regning, og alene det bidrager til arbejdsglæden, fortæller klinikejeren: – Helt grundlæggende ser vi jo kun mennesker, der er rejst hertil for at have det godt. Vi har patienter, der kommer igen med gaver. Man bliver lidt mere menneske, når folk er så taknemmelige, fortæller hun. ♦

Vellykket besøg på Færøerne

TANDLÆGEFORENINGEN HAR VÆRET PÅ BESØG på Færøerne forud for en række varslede tilsyn. Det er første gang, Styrelsen for Patientsikkerhed lægger vejen forbi de færøske tandklinikker.

TEKST CHARLOTTE NORDELL CARLSEN

LASSE GUNNERSEN

MÅLEPUNKT. Sundhedsfaglig rådgiver Jeanette Larsen gennemgår målepunkterne med personalet.

Den sundhedsfaglige rådgivning i Tandlægeforeningen har været en tur på Færøerne. Anledningen var en række varslede tilsyn på seks ud af Færøernes i alt 20 tandklinikker. Det er første gang, at færøske tandklinikker har haft besøg af Styrelsen for Patientsikkerhed.

Forud for de varslede tilsyn tog de færøske klinikker selv kontakt til Tandlægeforeningen for at få hjælp til at forberede klinikkerne på tilsynet. Rejsen til Færøerne blev i løbet af meget kort tid arrangeret, og tre medarbejdere fra Tandlægeforeningens sundhedsfaglige rådgivning tog turen til Tórshavn.

Femten varslede målepunkter

Der var en hel del lovgivning, som de tre udsendte måtte sætte sig grundigt ind i forud for besøget. For selvom de 15 varslede målepunkter svarer til de målepunkter, som styrelsen bruger på danske klinikker, har Færøerne historisk set altid haft egen lovgivning på sundhedsområdet. Færøerne og Grønland er ikke medlem af EU, og bl.a. derfor er reglerne omkring samtykke og journalføring anderledes end i Danmark.

De færøske klinikker fik i første omgang mulighed for at deltage i et kursus om hygiejne og journal

føring. I alt deltog 150 tandlæger, klinikassistenter, tandplejere og kliniske tandteknikere – alle med stor interesse og stor spørgelyst. De efterfølgende to dage fik otte klinikker besøg af de sundhedsfaglige rådgivere, som gennemgik de 15 målepunkter.

Hvert besøg tog tre timer. Og ved hvert besøg fik rådgiverne fulgt op på nogle af de uopfyldte målepunkter.

Lasse Gunnersen, odontologisk konsulent i Tandlægeforeningen, er en af de tre sundhedsfaglige rådgivere, der var med på turen til Færøerne. Han fortæller, at personalet på klinikkerne var velforberedt og oprigtigt interesseret:

– Vi havde nogle gode snakke om alt fra medicinsk anamnese til samtykke i forhold til børn og unge, fissurforsegling, fluor og indretning af sterilisation for at imødekomme krav i NIR, fortæller Lasse Gunnersen.

– Desuden havde vi et opmærksomhedspunkt på FMK, som ikke eksisterer på Færøerne. Vi kunne erfare, at apotekerne på Færøerne er ved at få udviklet et system, der minder om det danske FMK, fortæller han.

Klædt på til tilsyn Formanden for tandlægerne på Færøerne, Markus Hvannastein, fortæller, at besøget fra Tandlægeforeningen har bekræftet ham i, at

klinikkerne var godt med i forhold til målepunkterne. Men at de fik nye tips og tricks – og også blev godt klædt på forud for styrelsens besøg.

Hvad har I lært af besøget fra Tandlægeforeningen?

– Besøget har hjulpet os til at ruske op i nogle ting, som vi godt kendte til, men havde brug for at blive mindet om. Især har vi fået sat ord på en masse procedurer, som allerede er en del af dagligdagen, men som mangler at blive formuleret og fældet ned på papir, fortæller Markus Hvannastein.

Ved besøget fra Styrelsen for Patientsikkerhed fik de seks klinikker overvejende positive tilbagemeldinger.

Generelt var styrelsen imponeret over niveauet på de færøske klinikker, fortæller Markus Hvannastein og påpeger selv, at de sundhedsfaglige rådgivere fra Tandlægeforeningen har en stor del af æren for det. Det var en stor lettelse for klinikkerne – og også for den færøske formand:

– Vi er et lille samfund, så det er sårbart for os, hvis der pludselig kommer dårlig omtale. Det har givet os en ro at vide, at vores klinikker lever op til kravene, siger han.

Hvilke særlige fokusområder vil I have fremover?

– Vi har især fået fokus på journalskrivning. Særligt hvor der skal være samtykke til behandling, indikation for røntgenoptagelser og anamnese, fortæller formanden.

Et generelt fokusområde på Færøerne har de senere år været den stigende ældre del af befolkningen og udsatte grupper, da Færøerne ikke har en omsorgstandpleje, som vi kender den i Danmark. Det er en af Markus Hvannasteins mærkesager.

En anden mærkesag er at få overbevist politikerne om, at patienter, der modtager strålebehandling, også får et økonomisk tilskud til forebyggende tandbehandling.

– De tilbud, der er i Danmark, bør vi også have på Færøerne, mener Markus Hvannastein. ♦

Fakta om færøsk tandsundhed

¾ 0-17-årige får gratis tandpleje ligesom i Danmark. For de 18-21-årige er selve undersøgelsen gratis, men de betaler ellers som voksne. Sundhedssikringen giver et tilskud til flere af behandlingerne

¾ Færøske børns tandsundhed ligner de danske børns – fx var der 75 % cariesfrie 12-årige på Færøerne i 2023, mens der i Danmark var 79 % cariesfrie samme år

¾ Der er i alt 20 tandklinikker på Færøerne. 15 private, fire kommunale og en privat tandreguleringsklinik

¾ I alt er der ca. 55 aktive tandlæger på Færøerne

Kilde: Markus Hvannastein, formand for den færøske afdeling af Tandlægeforeningen

Mangler du en medarbejder?

Hvis jobannoncen bliver indrykket på både

Dentaljob.dk og i Tandlægebladet, får du 50 % rabat på annoncen i bladet

Uddannet 2013 fra Tandlægeskolen i Aarhus

Endodontisk henvisningstandlæge i Aarhus og Randers siden 2016

Kursusgiver siden 2017

KRISTIAN ILLEMANN

Vi skal fjerne skammen ved at fejle, hvis vi vil blive bedre tandlæger

TEKST FREJA BECH-JESSEN, FREELANCEJOURNALIST

FOTO CHRISTIAN B., YELLOWS

Christina Gundlev spørger:

Hvorfor skal vi blive bedre til at dele ud af vores fejl og erfaringer med behandlinger og indgreb, der ikke forløber optimalt?

– Vi arbejder i et fag, der mildest talt ikke er særlig fejl-omfavnende. Og det er en stor skam, for angsten for at fejle er dybt hæmmende. Hvis jeg skal gå lidt mere filosofisk til det, handler det for mig om, at man bliver nødt til at erkende sin egen fejlbarlighed ikke bare som tandlæge, men også som menneske, hvis man vil trives og vokse og blive bedre til at være her og gøre det, man gerne vil gøre, godt. Uanset om det så handler om at være en god ven, en god partner, en god forælder – eller en god tandlæge.

Hvornår gik det op for dig, at det fag, du var trådt ind i, havde svært ved at rumme fejl? – Jeg tror, at den indgroede nulfejlskultur, der findes i vores fag, er lige så gammel som faget selv. Jeg mærkede den i hvert fald det sekund, jeg trådte ind på studiet. Men jeg kan meget præcist sige, hvornår nulfejlskulturen for alvor fik betydning for mig. Nærmest på datoen. Det skete, da jeg som nyuddannet blev fyret fra mit første job, seks uger efter jeg var blevet ansat, med beskeden: manglende faglighed. Når man i sin karrieres spæde vorden, hvor man har allermest brug for at blive rummet med sine fejl, får sådan en dom på skrift, er det næsten tilintetgørende.

Og det ramte mig i en grad, at jeg fik en depression. Jeg fik hanket op i mig selv og fandt en måde at komme tilbage på, som netop handlede om at arbejde med fejl fremfor at krybe i et musehul af skam. Men jeg er ikke et sekund i tvivl om, at en ikke uvæsentlig andel af unge tandlæger aldrig indfrier deres fulde potentiale, fordi de tilgår deres fag med angst for at fejle frem for tro på muligheden for at lykkes.

Men patienterne forventer jo en god behandling. Er en nulfejlstilgang ikke en god ambition at have?

– Nej, for det er en umulig og hæmmende ambition. Alle begår fejl. Og når du sætter ud med frygt for at gøre noget forkert, bliver du dårligere til dit arbejde. Det handler ikke om, at man ikke skal gøre sig umage og stræbe efter det bedste. For det skal vi. Men vi skal forstå, at vi er fejlbarlige, og at de fejl, vi begår, ikke gør os til dårlige tandlæger – eller mennesker for den sags skyld – men tværtimod har potentialet til at gøre os bedre. I stedet for at lade fejlene fylde os med skam og feje dem ind under gulvtæppet skal de gøres synlige og kanaliseres ind i vores læringsproces, så de kan gøre os dygtige og skarpere.

Hvordan har du det selv, når du begår en fejl?

– Det er en smertefuld proces. Fy for satan, det er bare ikke sjovt! Det brænder i min hånd, når jeg tager en fejl frem for at gennemgå den. Men jeg gør det, fordi jeg ved, at det er sådan, jeg bliver bedre. Jeg er meget systematisk omkring det. Skriver hele processen detaljeret ud og påtager mig det fulde ansvar for, at

det er sket, og for at finde en løsning. Det er supersmertefuldt hver gang. Men jeg anerkender, at jeg ligesom alle andre er et fejlbehæftet menneske. Det er i den anerkendelse, muligheden for det sublime ligger. Og det er det, jeg arbejder for at opnå hver gang, selv om det i sagens natur er uopnåeligt.

Hvem vil du give stafetten videre til og hvorfor?

Mette Rylev, specialist i parodontologi (Schweiz), er en af landets førende på sit felt og med til at løfte niveauet indenfor sit specialområde.

Kristian Illemann spørger:

Hvorfor valgte du at vende dig mod udlandet for at specialisere dig, og hvad betyder det for vores fag, at vi har så få specialer i Danmark sammenlignet med andre lande? ♦

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

navne

FYLDER DU RUNDT?

Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det.

Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker”

Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 18/6-19/8 2025

30

Mia Them Mathiassen, Rødovre, 22. juni

Benedikte Inge Friis Lyng, København N, 19. juli

Siri Emilie Schlag, Borup, 28. juli

Arzu Amanda Tacheva, København V, 2. august

Henriette Kjær Bardrum, Frederiksberg, 6. august

Sarah Rasmussen, København S, 10. august

Ditte Skyum, Aalborg, 11. august

Pernille Dukanovic Rikvold, Risskov, 12. august

Laura Louise Nitschke, Aarhus C, 15. august

Anna Carstensen Rogge, Haderslev, 25. juni

Kathrine Frost Mathiasen, Svenstrup J, 7. juli

Nadia Gulzar Sønderby, Tjæreborg, 15. juli

Olesya Svystun, Kolding, 15. juli

Lene Nybo Ploug, Viby Sjælland, 21. juli

Sadia Ahmed, Vallensbæk, 21. juli

Eva Aagaard Jørgensen, København N, 28. juli

Andreea Bosancu, Viborg, 8. august

Sabine Lauge Olsen, Køge, 18. juni

Anders Dickow, Næstved, 1. juli

Anne-Marie Bojer, Risskov, 6. august

Anita Vinter, Skødstrup, 9. august

Lisa Mogensen, Rønde, 9. august

Mitzie Marie Reimann Jensen, København S, 10. august

Pernille Sand Blenstrup, Aarhus C, 24. juni

Flemming Skovfoged Laursen, Aalborg SV, 29. juni

Susanne Jensen, Humlebæk, 9. juli

Dorte Bach Tinggaard, Strøby, 17. juli

Morten Caspersen, Køge, 19. juli

Betina Frikke-Schmidt, København S, 22. juli

Stine Elkjær Andersen, København Ø, 28. juli

Ann Barbara Kaye Brekke, Middelfart, 29. juli

Niels Pade, Otterup, 31. juli

Katja Juergens, Harrislee, 31. juli

Pia Annette Dyrdorf, Slagelse, 2. august

Søren Galster Bach-Petersen, Esbjerg N, 8. august

70

Erik Selmer Andersen, Vrå, 29. juni

Nina Richter, Frederiksberg C, 7. juli

Jens Krogsgaard, Allingåbro, 12. juli

Tove Jagd Klose, Vejen, 26. juli

Ulla Carol Bønke Haugaard, Odense M, 28. juli

Jeppe Vinkel, Frauenfeld, 5. august

Carlo Pedersen, Svenstrup J, 8. august

Henrik Peder Jensen, Odense N, 15. august

75

Karen Truels Fredensborg, Videbæk, 27. juni

Bent Torp Jensen, Nørre Alslev, 4. juli

Niels Erik Dam, Svaneke, 13. juli

Jens Søndergaard, Hadsten, 24. juli

Kirsten Nissen, Kolding, 12. august

Pia Aisen, Jerusalem, 18. august

Niels Glerup, København K, 25. juni

Inge Lund Hansen, Valby, 25. juni

Sine Krog-Jensen, Hundested, 6. juli

Lene Boisen, København S, 3. august

Merete Bidstrup, Solrød Strand, 4. august

Palle Svanholt, Gentofte, 12. august

Peter Remvig, Kongens Lyngby, 1. juli

Jørgen Landtved Buchgreitz, Humlebæk, 17. juli

Dødsfald

† Hans Jørgen Møgelhøj

Fødselsår: 1939, Kandidat år: 1966

Afgået ved døden 19. februar 2025

kollegahjælp

TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Marie Winding Turpinsvej 2

2605 Brøndby

Tlf. 36 75 48 75

Region Sjælland

Thomas Hjorth Platanvej 1

4684 Holmegaard

Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Louise Vilhelmsdal Søndergade 10

4800 Nykøbing F.

Tlf. 54 86 00 86 – 22 93 85 11

Region Syddanmark

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N

E-mail:

mr.mr.rasmussen@gmail.com

Tlf. 75 13 75 13

Helle Gamst Skov Torvet 3, 6100 Haderslev helle@gamst-skov.dk

Tlf. 74 52 28 02

Region Midtjylland

Tina El-Dabagh

Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

Tlf. 86 16 85 10 – 61 71 36 89

Region Nordjylland

Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Tandlægeforeningen Region Grønland

Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk

E-mail: karenhaarbo@yahoo.com

Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed

Pia Lindholm

Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup

Tlf. 39 46 00 80

Ved alkohol- og misbrugsproblemer

Halsnæs Alkoholambulatorium

Ambulatorieleder

Charlotte H. Seidler

Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp

Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog

Majken Blom Søefeldt Kontakt TandlægeTryghed på: Tlf. 39 46 00 80

Mail: dagpenge@tdlt.dk

kollegiale henvisninger

Henvendelse angående kollegiale henvisninger

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk

Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang.

Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen).

Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned.

Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer.

Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas

Tandklinikken Ravn

• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen

• Handicapvenlig parkering og indgang

Strøby Egede Center 15 4600 Køge

Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre

Hausergaarden I/S

Specialuddannede tandlæger

Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station

Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk

• Endodonti * komplicerede

• Implantologi * Komplikationer

• Kirurgi * Knogle-opbygning

• Æstetik * Rekonstruktioner

• Protetik * Narkose

John Orloff

Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng)

Jens Kristiansen

MSc Endo KCL (Eng)

Adam Gade Ellesøe

MSc Imp Dent (URJC)

TBT - www.tbt.dk klinik@tbt.dk

Tlf. 38 60 20 20

• Invisalign

• Kosmetisk makeover

• Implantologi

• Bidrehabilitering

Bidfunktion Jylland

Brædstrup Implantatcenter

Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering

Tømmergårdens Tandlæger

Steen Rosby

Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk

• Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland

Stylvig

H.C. Ørsteds Vej 50C 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 forum@tandlaegen.dk

Tandlægen.dk – Greve

Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Tandlæge Katharina Axtmann

Farum Hovedgade 15, 1. Tlf. 31 72 83 56 Info@axtmann.dk

Tandlæge Betina Grønbæk ApS

Betina Grønbæk Stjernegade 22 1 tv

3000 Helsingør Tlf. 49 21 99 60 info@stjernegade22.dk

Dental og maksillofacial radiologi

Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk

Aarhus Tandlægeskole

• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk

SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ specialtandlæge Pernille Egdø

• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation

• Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Specialtandlægerne

v. Søren Schou, Aarhus

• Panorama og CBCT (3D), inkl. beskrivelse af Hanne Hintze og Lars Bo Petersen www.sptand.dk

Tandlægeskolen

Afd. for Radiologi

• Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled)

Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby

Henvisningsklinik Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.

Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby

Tlf. 88 88 80 00 www.nord.dk

Tandlægen.dk Bagsværd

Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20

Implantater

Fyn

Centrum Tandlægerne

Odense og Middelfart

B. Pade

N. Pade

Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03

• Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

Oris Tandlægerne

Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 slotsgade21@oris.dk

• Panoramarøntgen

• CBCT (3D)

Jylland

Brædstrup Implantat

Center

John Jensen

Jens Hartlev

Kristoffer Schwartz

Martin Saaby

Birgitte Skadborg

• Implantologi, kirurgi, narkose

• Protetiske rekonstruktioner

• 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Herning Implantat Center

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk

• Kirurgi og protetik.

• Mulighed for narkose

Kolding Implantat Center

Jens Thorn, specialtandlæge

Henrik Hedegaard

ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9

6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding

• Kirurgi og protetik

Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge

Kristian Thesbjerg Fyrvej 26

6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Bredt Smil Haderslev

Puk Bergmann

Nørregade 11

6100 Haderslev

Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk

dinTANDLÆGE Brande

Torben Lillie

• Immediat implantologi

• Kirurgi og protetik

Torvegade 8

7330 Brande

Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk

Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen MSc. Impl.

Immediat implantologi. Blødvævskirurgi

Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd.

• Straumann, Nobel, Ankylos, Astra.

Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Aarhus C

Thomas Guldborg

Klostergade 56, 8000 Aarhus C Henvisning via EDI Straumann & Astra Kirurgi & Protetik

Dento-alveolær kir.

EAO Master Diploma Impl.

Sjælland

Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour

Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13

• www.tandlaegen.dk/Roskilde

Klinikken Vestergade

- specialtandlæger i kæbekirurgi Jesper Jared Secher, specialtandlæge, Ph.d. Jesper Bak, specialtandlæge Andreas Riis, specialisttandläkare i endodonti

Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk

SpecialTandlægeCenter

Gentofte v/ specialtandlæge

Pernille Egdø

• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation

• Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Specialtandlægerne Bredgade Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose

Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby

Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d.

Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum

Even Nisja Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi

• De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk

Lyngby & Implantatcenter

Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby

Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/

NORD Specialtandlæger

Kongens Lyngby

Henvisningsklinik

Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.

Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby

Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Kirurgi

Fyn

Klinik for Kæbekirurgi, Odense

Implantat, kæbekirurgi, narkose

Torben Thygesen

Gregory Tour

Rasmus Hartmann-Ryhl 50 65 62 66 www.klinik-vs15.dk

Tandlægen.dk, Centrum Odense

Peter Marker

Specialtandlæge

Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26

Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/klinikker/ odense-centrum/forside Kirurgi, implantater, narkose

Tre Margueritter Tandlægeklinik Specialtandlæge

Sodaba Ghawsi-Vestergaard Tlf. 66 11 14 44 www.tremargueritter.dk

Jylland

Brædstrup Implantat Center

John Jensen

Jens Hartlev

Kristoffer Schwartz

Martin Saaby

Tinghuspladsen 6

8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Oris Tandlægerne

Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18

Mail. Kolding@oris.dk

Kirurgiklinik

Hermodsvej 22, Åbyhøj Tlf.: 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk

Tandlægerne Fyrvej

Specialtandlæge

Kristian Thesbjerg

Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Tandlægerne Silkeborgvej 297

Specialtandlæge

Lambros Kostopoulos

• Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran.

• Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis

Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44

Tandlægerne Kold

Louise Kold

Simon Kold

Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk

E-mail: post@tandherning.dk

• Mulighed for narkose

Specialtandlægerne v. Søren Schou, Aarhus

• Oral kirurgi og implantater, inkl. narkose

Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen, ph.d.

Karen J. Nissen

Ole Möbes

Otto Schmidt www.sptand.dk

Sjælland

SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ specialtandlæge

Pernille Egdø

• Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation

• Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Specialtandlægerne Sjælland, Solrød ApS v/ Tore Lefolii og Morten Dahl Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 www.spsj.dk

• TMK-kirurgi og implantatbeh.

• Kirurgi på børn og unge med fokus på ortodonti

Klinikken Vestergade

- specialtandlæger i kæbekirurgi Jesper Jared Secher, specialtandlæge, Ph.d. Jesper Bak, specialtandlæge Andreas Riis, specialisttandläkare i endodonti

Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk

Specialtandlægerne Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Klinik for Kirurgi og Endodonti

Vibe Rud

Thomas Foldberg

Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86

Online henvisning via www.endokir.dk

Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg

• Dentoalveolær kirurgi

• Oral rehabilitering

Specialtandlæger i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi:

• Tore Tranberg Lefolii

• Simon Storgård Jensen, dr.odont

• Jesper Øland Petersen, ph.d

• Libana Raffoul Bjørnstrup

• Karoline Brørup Marcussen

• Even Nisja

Protetikere:

• Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont

• Brian Møller Andersen www.spsj.dk

E-mail: klinik@spsj.dk

Tlf. 70 22 52 30

Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby

Thomas Kofod ph.d.

Ole Schwartz ph.d.

Niels Ulrich Hermund ph.d

Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja

• Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi

• De fleste typer implantater og rekonstruktioner.

tandlægen.dk

Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/klinikker/ lyngby-implantatcenter/ specialtandlaeger

NORD Specialtandlæger

Kongens Lyngby Henvisningsklinik

Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.

Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Specialtandlæge i tand-, mund og kæbekirurgi

Rannvá Matras, PLUS1 Tandlægeklinik Kbh v. Tivoli og Rødovre Centrum Tlf. 36 70 76 00 www.plus1.dk/henvisning

Narkose

Fyn

Centrum Tandlægerne

Danmarks Implantatcenter Odense klinikken

Tlf. 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk

Middelfart klinikken

Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland

Brædstrup Implantat Center

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Tandlægerne Kold

Louise Kold

Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99

E-mail: post@tandherning.dk

• Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Centrum Tandlægerne

Danmarks Implantatcenter

Aarhus klinikken

Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Tandlægerne Fyrvej

Fyrvej 26

6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej .dk

Patienter modtages til behandling i narkose. Alm tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling

Sjælland

Specialtandlægerne Sjælland, Solrød ApS v/ Tore Lefolii og Morten Dahl Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand

Tlf. 56 16 75 00 www.spsj.dk

• TMK-kirurgi og implantatbeh.

• Kirurgi på børn og unge med fokus på ortodonti

Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4.

2800 Lyngby

Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

Tandlægerne i Carlsro

Tårnvej 219 2610 Rødovre

Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Tandlægen.dk Hundige Strandvej Hundige Strandvej 182 2670 Greve

Tlf. 43 90 15 15 hundigestrandvej182@tandlaegen.dk Alle former for behandling tilbydes.

NORD Specialtandlæger

Kongens Lyngby

Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sedation.

Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.

Klampenborgvej 221, 2. sal

2800 Kongens Lyngby

Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Odontofobi

Maj-Britt Liliendahl

Højbro Plads 5, 2. sal

1200 København K

Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti

Jylland

Tandregulering

Ane Falstie Juul

Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning

Tlf. 97 12 59 00

• Specialtandlæge i ortodonti

Brædstrup Implantatcenter

Carsten Lemor

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Specialtandlægerne

Aarhus Tandregulering

Morten G. Laursen

Janne Grønhøj

Susanna Botticelli

Frederiks Allé 93

8000 Aarhus C

Tlf 86 12 17 66

mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk

Tandreguleringshuset

Kim Carlsson

Jens Kragskov

• Specialtandlæger i ortodonti

Jyllandsgade 79 C, 1. sal

6700 Esbjerg

Tlf. 76 13 14 80

Tandreguleringsklinikken

Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d.

Christian Iversen, Specialtandlæge

Tandreguleringsklinikken

Toldboden 1, 5C

8800 Viborg

Tlf. 86 62 76 88

• Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

Specialtandlægecenter

Vestjylland

Søren Povlsen

Stationsvej 35a 7500 Holstebro

Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com

• Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland

Specialklinik for Tandregulering

• Specialtandlæge i Ortodonti

Aida Basic

Hauser plads 20, 2. sal 1127 København K

Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info

Specialtandlæge i Holte

• Specialtandlæge i ortodonti

Lone Møller

Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

Specialtandlægerne

• Specialtandlæger i ortodonti

Michael Holmqvist

Rosenborggade 3, 1. 1130 København K

Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

Specialtandlægerne i Roskilde

• Specialtandlæger i ortodonti

Søren Wiborg Lauesen

Jens Fog Lomholt

Ringstedvej 18, 2. th. 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Tandlægen.dk Hundige Strandvej

Specialtandlæge Glen Happel

Hundige Strandvej 182

2670 Greve

Tlf. 43 90 15 15 hundigestrandvej182@tandlaegen.dk

Parodontalbehandling

Fyn

Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus

Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09

E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland

Brædstrup Implantat

Center

Camilla Kristensen Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Tandlægerne Store Torv

Lone Sander, ph.d.

Mette Rylev, ph.d.

Mette Kjeldsen, ph.d.

Björn Emil Neumann

Martin Persson (protetik) Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk

Tandlægerne Aarhus Ø Anders Heide

Rodrigo López, ph.d., dr.odont. Esther Aggebos Gade 2 8000 Aarhus C Tlf. 73 70 85 00 t@ndlæge.dk

Sjælland

Københavns Paradentoseog Implantat Klinik

Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk

Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour

-Parodontal kirurgi bla. regenerativ behandling

-Mikro kirurgi (paradontal plastikkirurgi)

-Behandling af periimplantitis

Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13 www.tandlaegen.dk/Roskilde

Colosseum Tandlægerne Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66

E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

Tandklinikken Ravn

Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge

Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Specialtandlægerne Bredgade

Christian Damgaard, ph.d. www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Nord Specialtandlæger

Daniel Midjord-Belstrøm, professor, dr. odont, ph.d. Diagnostik og parodontalkirurgi Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sadation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.

Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

Tandlæge Maria Mejsig Justesen

Parodontalkirurgi og regenerativ behandling Borupvang 3C, Ballerup Tlf. 36 70 76 00 mj@plus1.dk

Protetik

ORIS Tandlægerne

Steen Bjergegaard

Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 slotsgade21@oris.dk

• Fast protetik, inkl. implantatforankret protetik

Rodbehandling

Brædstrup Implantatcenter

Christian Dalby Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Tandlægen.dk Bagsværd

• Endodonti

Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20

Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

Colosseum Tandlægerne

Kongensgade Odense Kongensgade 54

5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard

Vesterbro TandlægeCenter

Niels Bruun

Kasper Bruun Vesterbrogade 10, 2.tv 1620 København V Tlf.: 33 24 79 33 info@vesterbrotandcenter.dk

Tandlægen.dk Allerød • Udelukkende endodonti Younes Alipanah Torvestrædet 27 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com

Tandlægen.dk Bagsværd

• Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20

Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung

Vester Farimagsgade 1, 3. sal. 1606 København V www.endo-henvisning.dk Tlf. 44 44 44 11

Tandlægerne Fyrvej Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard

Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk

• Ortograd og kirurgisk endodonti

Tandklinikken Perlegade 13 ApS

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

Colosseum Tandlægerne Slotsgade Odense

Anders Burgaard

Slotsgade 18

5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46

Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk

Risskov Tandklinik

Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 Henvisning modtages via EDI www.risskovtand.dk

Specialtandlægerne Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose

Tandlægen.dk – Greve

• Endodonti

Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Tandlægerne Rådhusstrædet Mads Bojer

Rådhusstrædet 12A, 7430 Ikast E-mail: mads@tandikast.dk

Tandlægerne i Støden, Kasper Holm Busk Støden 6, st., 4000 Roskilde Tlf. 46 36 64 00 info@tandlaegerneistoden.dk

NORD Specialtandlæger Kongens Lyngby

Younes Alipanah, Msc i endodonti Sune Demant, ph.d. og Msc i endodonti Henvisningsklinik med anæstesi team til GA og IV-sedation. Kirurgi, implantologi, Endodonti, Protetik, Parodontologi & Oral medicin.

Klampenborgvej 221, 2. sal 2800 Kongens Lyngby Tlf: 88 88 80 00 www.nord.dk

tandlægen.dk Roskilde Nasim Shirkhanloo Algade 52, 1. 4000 Roskilde 46 35 33 13 www.tandlaegen.dk/Roskilde

Æstetisk tandpleje

Hausergaarden

John Orloff

• Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk

quickannoncer

Klinik på Frederiksberg søger klinikassistent med kirurgi erfaring

QUICK NR. 17587

Klinik i Holbæk søger tandlæge til 4-dages stilling

QUICK NR. 17872

Tandlægen.dk Østerbro søger tandplejer

QUICK NR. 17883

Esbjerg Kommune søger tandlæger på fuldtid eller deltid

QUICK NR. 17885

Tandlægehuset Hillerød søger klinikassistent

QUICK NR. 17886

Klinik i Albertslund søger en erfaren allround klinikassistent

QUICK NR. 17887

Falkoner Tandlægerne på Frederiksberg søger erfaren allround klinikassistent

QUICK NR. 17889

Tandlægen.dk i Ikast søger tandplejer med passion og erfaring

QUICK NR. 17892

Klinik på Christianshavn søger dygtig klinikassistent

QUICK NR. 17893

Tandlægerne i Parken, København Ø søger klinikassistentelev

QUICK NR. 17894

Henvisningsklinik i Sorø med stort fokus på parodontalbehandling søger tandplejer

QUICK NR. 17896

Vesterbro TandlægeCenter søger en erfaren og struktureret klinikassistent

QUICK NR. 17897

Gentofte Kommunes tandreguleringsklinik søger specialtandlæge i ortodonti

QUICK NR. 17899

Godt Smil Hørsholm søger tandplejer

QUICK NR. 17901

Harald Tandlægerne Urban i Aalborg søger erfaren tandplejer til fast stilling. Opstart snarest mulig

QUICK NR. 17902

Klinik i Viby Sj søger klinikassistent til barselsvikariat

QUICK NR. 17903

Den kommunale børne- og ungdomstandpleje i Bornholms Regionskommune søger tandlæge

QUICK NR. 17904

Dentist.dk i Rønde søger tandklinikassistent/ receptionist

QUICK NR. 17906

Dentist.dk i Holstebro søger klinikassistent/receptionist

QUICK NR. 17908

Klinik i Frederikssund søger klinikassistent

QUICK NR. 17910

Godt team i Frederiksværk søger tandplejer

QUICK NR. 17911

Klinik i Århus C søger tandplejer til barselsvikariat

QUICK NR. 17912

Klinik i Silkeborg søger tandlæge

Klinik i Randers søger tandlæge

Klinik i Aalborg søger tandlæge

QUICK NR. 17913

og salg

Dental Consult ApS

v/ Ken Kürstein

Strandvej 22 4220 Korsør M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er:

QUICK NR. 17914

QUICK NR. 17915

Godt Smil Frederikssund søger tandplejer

QUICK NR. 17916

Ny Godt Smil klinik i Kalundborg søger tandlæge

QUICK NR. 17917

Godt Smil klinik i Nyborg søger tandlæge

QUICK NR. 17918

Godt Smil i Odense C søger tandplejer til barselsvikariat

QUICK NR. 17919

Ny Godt Smil klinik i Nyborg søger tandplejer

QUICK NR. 17920

Ny Godt Smil klinik i Kalundborg søger tandplejer

QUICK NR. 17921

Større klinik i Vordingborg søger tandplejer

QUICK NR. 17922

Klinik på Frederiksberg C. søger tandplejer til vikariat (3-4 mdr.) med hurtig opstart

QUICK NR. 17923

Implantatklinik København søger klinikassistent

QUICK NR. 17924

• Handel med Tandklinikker (klinikmægler)

– Ejerskifte og Generationskifte af Tandlægeklinikker

– Køb og Salg af tandklinikker

– Sælgerrådgivning Salgsopstillinger (prospekt)

– Sælgerkartotek (potentielle sælgere)

• Finansiering af klinikker og udstyr www.Kapital-Coach.dk

• Forretningsudvikling af tandklinikker, ring og hør mere

– Køberregister (potentielle købere)

• Rekruttering af tandlæger, tandplejere og klinikassistenter

Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.

Klinikformidleren.dk

Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796 klinikformidleren.dk

Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.

Klinikformidleren.dk

Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796 klinikformidleren.dk

Klinikformidleren.dk

Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796 klinikformidleren.dk

Seriøst kliniksalg i hele Danmark. Se vores hjemmeside for aktuelle klinikker, eller kontakt os på tlf. 20 12 47 96 for at høre nærmere.

Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os.

Klinikformidleren.dk

Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796 klinikformidleren.dk

Praksis –tandregulering

Lille praksis nord for Kbh. Mulighed for overtagelse.

Henv. Billetmærke: 767

Dukanresponderepåannoncenpå tb@tdl.dk

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79

Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

leverandørhenvisninger

Henvendelse angående leverandørhenvisninger

Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk

advokater

JURIDISK RÅDGIVNING TIL TANDLÆGER

Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.

Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk

Mette Neve PARTNER, ADVOKAT

M: +45 5074 4173 neve@clemenslaw.dk

arbejdsplads

Købe eller sælge?

Få rådgivning omkring køb og salg af tandlægeklinik. Dit valg af rådgiver gør en forskel!

Automatisk fremsendelse

Autoudfyldte oplysninger

Som tandlæge hos Godt Smil kan du forvente:

Fuldt fokus på patienten – vi klarer resten.

En fyldt aftalebog (vores bookingprocent er pt. på 90%).

En arbejdsplads, hvor der bliver lyttet til dig og dine ønsker.

kurser - uddannelse

Vi er specialister i førstehjælpsundervisning til tandklinikker og du kan være med til at gøre en forskel. HLR-HJÆLP sørger for, at det både er sjovt og underholdende at lære førstehjælp.

Kontakt Casper Behrendt på tlf. 8171 3121 www.hlrhjælp.dk

revision – administration

NYT REVISIONSFIRMA men mange års erfaring indenfor tandlægebranchen.

Vi kan tilbyde specialiseret rådgivning indenfor bl.a.:

• Driftsoptimering af klinik

• Køb/salg klinik

• Formueoptimering

■ Jeanne Svendsen, Mobil: 30 93 49 06

■ Anders Frihed Hedegaard Christensen, Mobil: 30934763

■ www.powered-by.dk

vikarservice

Vikarbureauet for klinikassistenter

• Landsdækkende Vikarservice

• Nu også for Tandplejere

• Lidt billigere

• Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18 www.vikartoteket.dk

+DEN LILLE TANDFE

VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE

• Erfarne klinikassistenter og tandplejere

• TryB4Hire

• Rekruttering

• Dækker hele Danmark

Kontakt os på 4076 1993 / kontakt@denlilletandfe.dk

Læs mere på: denlilletandfe.dk

At vælge revisor er en tillidssag

Derfor har vi specialiseret os i rådgivning af tandlæger

Kontakt: Paw Hjelmberg Laursen Mail: paw.hjelmberg.laursen@pwc.com

0246-23_Annonce tandlæger_80x40mm.indd 1

Revision. Skat. Rådgivning.

27-09-2023 11:57:55

Nu tør jeg godt kalde mig for holistisk tandlæge

I APRIL ÅBNEDE TANDLÆGE CAMILLA AMTOFT det, hun kalder en holistisk tandlægeklinik. Her kombinerer hun tandpleje med bl.a. naturmedicin, posturologi og øreakupunktur. Hun arbejder ud fra devisen om, at sundhed i mund og krop hænger sammen.

FORTALT TIL KIM ANDREASEN

06.00 / Står op efter kun fire timers søvn. Sad til sent og læste på et kursus om, hvordan man fjerner sølvamalgam på en ny og mere sikker vis, som jeg er ved at tage.

08.00 / Efter en kort cykeltur på to minutter er jeg på min klinik, som jeg åbnede for en måned siden. Mit koncept er, at mundog tandsundhed hænger sammen med resten af kroppens sundhed, og at det først og fremmest handler om at få immunforsvaret til at fungere optimalt. Betændelse i tænderne kan skabe problemer andre steder. Mundens bakterier kan vandre rundt i kroppen til hjerne, hjerte og lunger og være en medårsag til systemiske og autoimmune sygdomme. De seneste fem år har jeg taget forskellige uddannelser, bl.a. heilpraktik/naturmedicin, kostvejledning, homøopati og øreakupunktur – som jeg hver dag benytter for at kunne udføre en samlet behandling.

09.00 / Dagens første patient. Det er en almindelig undersøgelse og en tandrensning. En del af min arbejdsdag er også at udføre helt almindelig tandpleje, da det handler om at forebygge.

10.30 / Jeg har en patient, der i tre måneder har haft bihulebetændelse og fået antibiotika tre gange uden effekt. Da jeg undersøger tænderne, finder jeg et lille hul, som er gået dybt i tanden og har skabt en forbindelse til bihulen, som har forårsaget infektionen. Jeg fjerner tanden og giver antibiotika. Han er et godt eksempel på, hvordan jeg bruger min viden om sammenhængen mellem kroppen og tænderne.

11.30 / Svarer på telefonbeskeder og e-mails. Jeg er indtil videre alene, så jeg skal selv stå for det administrative. Der er meget at holde styr på, når man lige har åbnet en klinik uden et kartotek.

14.00 / Ved et tandtjek er der en patient, som har høfeber. Det kan jeg faktisk hjælpe med. Jeg har et homøopatisk middel, som har virket ved alle de patienter, jeg har givet det til igennem de sidste tre år. Det har ingen bivirkninger, og patienten undgår den træthed, som er en bivirkning fra antihistaminer.

15.00 / En patient har smerter fra en tand. Der er ingenting galt med tanden, men jeg finder ud af, at hans øverste

nakkehvirvel, kaldet atlas, ikke står rigtigt. Det kan give refererede smerter frem til en tand og være årsagen til smerter fra en molar. Jeg henviser ham til en osteopat, som kan sætte atlas på plads. Her kommer min uddannelse som heilpraktiker til nytte – en tysk naturmedicinuddannelse, hvor vi bl.a. har lært om posturologi, og hvor vigtig positionen af atlas er for kropsholdningen inklusive kæbeledssmerter.

16.00 / Sætter autoklaven i gang. Gør rent på klinikken og skriver journaler. Jeg tager til træning. I dag er det crossfit.

18.00 / Tilbage på klinikken. Jeg tømmer autoklaven. Jeg tør godt kalde mig holistisk tandlæge nu – et ord, som mange tidligere forbandt med noget alternativt med en negativ klang. Men nu oplever jeg, at især unge søger mig, fordi de har forstået, at munden hænger sammen med kroppen. Når jeg nu kalder mig selv en holistisk tandlæge, er det netop for at markere, at munden hænger sammen med kroppen, og at der er mange terapiveje ind i kroppen.

19.00 / Er hjemme. Aftenen går med at læse til mit kursus om sølvfyldninger.

22.00 / Går i seng. Der er blevet arbejdet igennem i denne uge, så jeg trænger til at få noget søvn.♦

CAMILLA AMTOFT

Tandlæge, Roskilde

Vi forstår dig nok lidt bedre end andre banker

Tandlægeforeningen er medejer af Lån & Spar, og det giver dig klare fordele – naturligvis. Udover Danmarks højeste rente på lønkontoen, lave gebyrer, billige billån og meget andet, får du en fagspecifik rådgiver. Det er en rådgiver, der kender alt til din branche, dit fag og dine ansættelsesvilkår.

Er du selvstændig?

Som selvstændig får du de samme fordele som andre tandlæger – endda også en specialiseret rådgiver, der taler dit fagsprog. Og det er uanset, om vi skal tale finansiering af klinik, pension eller forsikring. For hvad der er vigtigt for dig, er vigtigt for os.

Complianters platform sikrer, at vores ansvar over for myndighederne er på plads og gør hverdagens administration nemmere for alle på klinikken.

Pernille Monberg, klinikejer, Bagsværd Tandklinik

Spar 35% på opstartsprisen*

Slip for at bekymre dig om regler og tilsyn

Kender du følelsen af uro, når myndighederne skal forbi klinikken?

Med Complianter får du et digitalt system, der holder styr på regler, opgaver og dokumentation, så du kan møde tilsynet uden bekymringer.

Dine fordele med Complianter:

✔ Få styr på regler og lovkrav.

✔ Brug mindre tid på administration.

✔ Udfør opgaver korrekt og til tiden.

✔ Hav dokumentationen på plads.

Spar 35% på opstarten

*Som forbrugsvarekunde hos Plandent kan du spare 35% på opstartsprisen frem til 30. juni 2025. Ring til os på 43 66 44 44 for at høre mere.

FÅ EN GRATIS DEMO

Scan QR-koden og book en uforpligtende demo eller tilmeld dig vores gratis webinar på plandent.dk/complianter