Tandlægebladet 7 - 2020 by Tandlaegebladet

T TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°07

∕ JULI 2020 ∕ #124

Det handler ikke kun om tænder SOMMERPORTRÆTTER

Caries Fedme Primære tænder Cariesrisiko Beslutningsproces Dysfagi

Nordenta Favoritkøb

Vores løsning er tilpasset netop vores klinik og har hjulpet os med at sætte

De smarte, gennemsigtige kasser gør, at jeg hurtigt kan få et samlet overblik over vores varelager. Vi har også fået ekstra plads, fordi kasserne passer ’i hak’ og kan stables. Klinikchef Belinda Wilhelmsen

lageret i system. Vi har fået større overblik, og varebestillingen er super nem. Jeg vil helt sikkert anbefale Favoritkøb til andre.

Klinikchef Belinda Wilhelmsen Specialtandlægerne Bredgade fik installeret Favoritkøb i marts 2020.

Vil du også have skik på lageret?

Nordenta Favoritkøb – din genvej til mere tid og plads

– så er hjælpen kun et opkald væk på tlf. 87 68 16 11 eller læs mere på www.nordenta.dk/ favoritkøb

Du får • Effektiv indkøbsproces og lagerstyring

• Frigjort tid med effektiv bestilling

• Plads og overblik i et toptrimmet lager

• En skræddersyet løsning til din klinik

• Kun de varer du har brug for

• Ingen løbende driftsomkostninger

Nordenta A/S | Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup | Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

ANNONCE

Colosseum Academy: Nyt topmoderne center for videreuddannelse til Colosseums ansatte Hos Colosseum Dental Group ser man efteruddannelse og ny teknologi som afgørende forudsætninger for at tilbyde patienterne den bedste behandling og medarbejderne et udviklende arbejdsliv. Derfor har man etableret et af verdens mest avancerede uddannelsescentre.

Ragnhild blev ansat hos Colosseum i 2010 som HR-chef for Colosseum i Skandinavien. I maj 2018 blev hun udnævnt til Landechef for Norge og i november 2019 blev hun udpeget til at lede og udvikle Colosseum Academy internationalt.

Colosseum Academy ligger i hjertet af Oslo og tilbyder praktisk og teoretisk undervisning til alle behandlere på Colosseum-kædens ca. 250 klinikker fordelt over 7 europæiske lande. Akademiets formål er at sikre, at Colosseums klinikker kan tilbyde sine patienter den højeste standard indenfor tandlægefaget, og at klinikkerne mestrer den nyeste og mest skånsomme teknologi.

året á 2 dage. På baggrund af undervisningen udvikles best practices, så det der læres i undervisningen kan implementeres på klinikkerne. Til uddannelsen er knyttet et Scientific Advisory Board, der er ansvarlig for, at uddannelsens indhold lever op til de højeste videnskabelige standarder. Der vil også blive etableret samarbejde med internationale universiteter og bl.a. tilbudt internships til talentfulde studerende.

PÅ FORKANT MED TEKNOLOGISK UDVIKLING “Der er kun 2-3 centre for videreudddannelse af tandlæger på dette niveau i verden. Videreuddannelse og systematisk kompenteceudvikling er et vigtigt strategisk fokus for os. Det er forudsætningen for at kunne tilbyde den bedste kvalitet og at fastholde og tiltrække medarbejdere og klinikker” - Ragnhild Hauge Waters, leder af Colosseum Academy

På Colosseum Academy har man opbygget 12 arbejdsstationer, hvor man rekonstruerer virkelige behandlingssituationer. Hver arbejdsstation består af et fantomhovede (en livagtig træningsdukke), mikroskop, skærm og en fuldt udstyret “klinik”. Ved underviserens arbejdsstation er placeret et avanceret 2D-mikroskop og et revolutionerende 3D-mikroskop, der via storskærm giver kursusdeltagerne en unik adgang til underviserens behandling og anvisninger. Klinikken har også CBCT-røntgen. Ragnhild Hauge Waters er leder af Colosseum Academy, og hun glæder sig over de unikke træningsfaciliteter, hun kan tilbyde sine kolleger:

“Undervisningen bliver uden indblanden fra leverandører, og vores mål er at tilbyde en evidensbaseret klinisk protokol til fordel for både tandlæger og patienter. På den måde kan vi også tiltrække de dygtigste specialister som undervisere” - Ragnhild Hauge Waters, leder af Colosseum Academy

GLADE TANDLÆGER RUSTET TIL TÆNDERNE De tandlæger, der har gennemgået kurser på Colosseum Academy er meget positive. De melder enstemmigt tilbage, at den praktiske, handson træning gør dem trygge ved at tage de nye teknikker, de lærer, i brug. Det giver dem desuden en klar fornemmelse om, hvad de selv kan klare, og hvad de skal henvise til en specialist. “Vores kursister er glade for kombinationen af praksis og teori, der giver en bedre sammenhæng og forståelse, og så oplever de, at den internationale sammensætning af holdene beriger den faglige diskussion og erfaringsudveksling” - Ragnhild Hauge Waters, leder af Colosseum Academy

“Der er mange tandlægekæder, der stirrer sig blind på bundlinjen. Det gør vi ikke. Hos Colosseum satser vi på kvalitet. Vi ønsker at levere et konsistent kvalitetsprodukt til vores patienter, og det skal Akademiet være med til at sikre” - Ragnhild Hauge Waters, leder af Colosseum Academy

COLOSSEUMS PROGRAM FOR VIDEREUDDANNELSE

Colosseum vil fra foråret 2020 tilbyde de første moduler i Colosseums Master Curriculum Program for tandlæger og specialister. Der bliver tale om 2-3-årige, sammenhængende forløb med en kombination af teori og praktisk træning på Colosseum Academy. Som udgangspunkt vil hver tandlæge skulle rejse til Colosseum Academy 2-3 gange om

Colosseum Dental Group er Europas førende leverandør af tandlægeydelser. Colosseums hovedaktionær er Jacobs AG. Med sine investeringer i Colosseum har Jacobs engageret sig langsigtet i tandlægebranchen. 100% af det økonomiske udbytte i Jacobs AG går til velgørende formål via velgørenhedsorganisationen Jacobs Foundation, der støtter forskning i børn og unges udvikling på globalt plan. I Danmark er der nu 12 Colosseumklinikker, og ﬂere er på vej. Interesserede klinikejere kan kontakte udviklingsansvarlig Lars Buchardt for mere information: lars.buchardt@colosseumklinikken.dk

T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Mette Wallach Redigerende journalist mew@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Louise Bolvig Hansen Studentermedhjælp lbh@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen, Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel

MANUSKRIPTVEJLEDNING

VIDENSKAB

Caries i primære tænder: Røntgenundersøgelse medfører ofte ændret behandlingsstrategi

Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

/606

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.523 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE Lorena Cruzado

GUIDE

Ekskavering til pulpa perforation: Overkapning eller ej i relation til caries? 574

/626

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 593 GUARÉ RO, PEREZ MM, NOVAES TF, CIAMPONI AL, PHARM RGB, DINIZ MB

Overvægtige børn og unge har lavere carieserfaring end normalvægtige / 594 LEAL SC, BARROS BV, CABRAL RN, FERRARI JCL, ABREU DMDM, RIBEIRO APD

Den terapeutiske beslutningsproces ved carieslæsioner uden åbenlys kavitetsdannelse i primære tænder / 606

INTERVIEW

Meget mere end tandlæge Fire tandlæger fortæller om deres anden passion, og hvordan det gør dem til en bedre tandlæge.

/632

PHILIPSEN BB, MORTENSEN HR, MELGAARD D

Dysfagi / 614 Selvtest / 619 GRAFF S, ØRNTOFT NW, UDHOLM N, JENSEN TM

Udredning af dysfagi i Danmark / 620

FAST STOF Leder / 576 Update / 578 Guide / 626 Fagstafetten / 630

FAGSTAFETTEN

”Jeg kan ikke lade være med at missionere for kofferdam” Søren Zedlitz Mikkelsen har sendt stafetten videre til Kimmo Karstoft med spørgsmålet: Hvordan fandt du energien til at udbrede budskabet om brug af kofferdam til andet end rodbehandling, trods skepsis fra mange?

∕

2020

∕

124

∕

/630

Kom til orde / 642 Medlemsservice / 646 Tre anbefalinger / 664

575

T ∕ leder

Tag aktivt del i TF’s demokrati

andlægeforeningen er foreningen for alle tandlæger. Vi er et fællesskab, der bygger på en fælles faglighed, en fælles uddannelse og en fælles profession. Det er det, som holder os sammen. Min vision er, at Tandlægeforeningen skal være en moderne forening med et fælles fagligt fundament, men også med plads til forskellighed og uenighed. For kun på den måde får vi skabt udvikling. TF bygger på nogle demokratiske grundværdier, hvor alle er lige, og hver en stemme tæller, hvad enten vi er privatansatte, offentligt ansatte eller klinikejere. Men hvis vi skal videreføre TF som en demokratisk styret forening, så kræver det, at alle tager medansvar og aktivt tager del i foreningens liv. Vi behøver ikke alle at være lige aktive hele tiden eller på samme måde, men det er vigtigt, at vi står på et bredt fundament af meninger. Vi skal diskutere, men det skal foregå i en ordentlig tone, så alle får lyst til at være med. Vi skal alle være åbne over for modsigelse og uenighed, men vi skal have respekt for hinanden og hinandens ret til at mene, som man gør. På Facebook er der efterhånden opstået en hård tone, som betyder, at mange står af og afholder sig fra at blande sig i diskussionerne. Det synes jeg, vi kan gøre bedre, og det gavner ikke demokratiet i foreningen. På den ekstraordinære generalforsamling den 21. juni 2020 vedtog vi nye vedtægter for, hvordan repræsentantskab og formand for TF skal vælges. Resultatet blev, at valg til repræsentantskabet er baseret på, hvor mange stemmer du får

576

Hvis du ikke stemmer, så må du finde dig i de andres valg

på valgdagen. Dog sættes de tre første pladser altid af til en klinikejer, en privatansat tandlæge og en offentligt ansat tandlæge, så vi sikrer, at alle segmenter er repræsenterede. Det er en valgprocedure, som bliver mest retvisende, hvis der er mange medlemmer, der stemmer. Så derfor vil jeg opfordre dig til allerede nu at afsætte en enkelt aften i efteråret til at deltage i din regions generalforsamling. Hvis du ikke stemmer, så må du finde dig i de andres valg. Valget til formand blev ændret en smule på den ekstraordinære generalforsamling. Det blev besluttet, at der fremover højst kan sendes to kandidater til urafstemning blandt medlemmerne, hvis ingen af kandidaterne kan få to tredjedele af repræsentantskabets stemmer. Valg i TF er baseret på fremmødedemokrati. Så du skal møde op på generalforsamlingen, og du kan ikke stemme med fuldmagt. Men vi bor jo spredt over hele landet, og derfor vil nogle regioner åbne for, at det bliver muligt at deltage via livestreaming. På generalforsamlingen kan du møde kandidaterne og spørge dem om deres holdninger, visioner og baggrunden for beslutningerne, så du får mulighed for at høre alle meninger og argumenter, før du stemmer. I Tandlægeforeningen er der kort fra bund til top. Så det er nemt at være med til at forme TF, hvis man giver sin mening til kende og kan overtale andre til at gå den samme vej. For man skal have flertallet med sig, hvis man vil ændre noget. Derfor vil jeg opfordre alle til at tage aktivt del i foreningen. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

Vi gør hverdagen sikrere …

eProtect Er klinikken sikret ved cyberangreb ? Gratis resten af 2020

tandlaegetryghed.dk

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov

T ∕ nyhed

220 mio. kr. til socialt udsattes tandsundhed risikerer at stå urørte Uden en smidig visitation vil de 220 mio. kr., der skal sikre bedre tandsundhed for socialt udsatte, komme til at stå urørte. Det vurderer centrale aktører. TEKST METTE WALLACH

et var en glædelig nyhed, da Folketinget den 25. juni stemte lovforslaget, der skal sikre gratis tandpleje til socialt udsatte, igennem. Hele 220 mio. kr. er der i alt blevet bevilliget – 40 mio. kr. i år og 60 mio. kr. årligt fra 2021-23. Et skridt på vejen til mindre social ulighed i tandplejen, udtalte Tandlægeforeningens formand Susanne Kleist bl.a. Men hvis det skridt skal blive reelt, så kræver det en smidig visitation. Det vurderer flere aktører med kendskab til området, som Tandlægebladet har talt med. – Hvis visitationen skal fungere, skal der være klare retningslinjer for, hvordan man visiterer ind og ud af tandplejetilbuddet, samt hvordan den tandfaglige visitation og den socialfaglige visitation ude på herbergerne samarbejder, siger Maiken Bagger, der er leder af voksentandplejen i Aalborg Kommunes tand-

578

pleje, og Tandlægeforeningens repræsentant i den arbejdsgruppe, der skal udarbejde vejledningen til bekendtgørelsen. Det kan bekymre bl.a. Maiken Bagger, at den kommunale tandpleje skal håndtere borgere, der rigtigt nok er socialt udsatte, men som ikke nødvendigvis er omfattet af tilbuddet om gratis tandpleje. Hun nævner også, at hjemløse borgere kan have en høj mobilitet og derfor risikerer at komme i klemme mellem to kommuner. – Vi er nødt til at afvise de borgere, der ikke har bopæl i vores kommune. Det kræver også ressourcer, forklarer Maiken Bagger og peger på, at selvom der kommer klare retningslinjer for visitationen, så kan det blive en svær lov at føre ud i praksis, da gruppen af socialt udsatte er svær at definere. Sporene fra § 82 a skræmmer Bekymringen finder opbakning i Rådet for Socialt Udsatte. Her understreger formand Vibe Klarup, at mange af de

borgere, der er i målgruppen, både har tandlægeskræk og har svært ved bureaukrati, så kun ved at skabe en visitation, der er simpel og ubureaukratisk, skaber man reel adgang. – Forhåbentlig bliver vores bekymring om, at pengene ikke bliver brugt, gjort til skamme, men læren fra § 82 a skræmmer. Kommunerne var meget langsommelige til at få ordningen ud at rulle, og mange kommuner har alt for bureaukratiske procedurer for at give tilskuddet. I sin tid forudsatte man, at kommunerne ville få udgifter på 180 mio. kr., og i 2019 brugte kommunerne 110 mio. kr. Noget tilsvarende må ikke ske på dette område, fastslår formanden for rådet. Ifølge Maiken Bagger er der ikke mange kommuner, der tilbyder social tandpleje på nuværende tidspunkt, selv om loven trådte i kraft den 1. juli. Hun vurderer, at retningslinjen til bekendtgørelsen tidligst er klar til efteråret. ♦

update ∕ T

COVID-19 gav massivt fald i antallet af patienter FALD PÅ CA.

270.000 PATIENTER

APRIL 2020

APRIL 2019

404.334

134.205

PATIENTER

Flere solgte cigaretter i 2019

Brugerbetalingen på tandområdet er steget fra 55 % i 1980’erne til 85 % i dag. Det er skørt på et højere plan, og jeg hepper derfor inderligt på det borgerforslag om at få tandlægeudgifter ind over skatten […] Det kan kun gå for langsomt MARCUS RUBIN

I 2019 BLEV DER SOLGT 1.196 STK. CIGARETTER PR. INDBYGGER OVER 18 ÅR. Det er en stigning på 7,5 % fra 2018 til 2019. Set over en 10-årig periode så er styksalget af cigaretter pr. indbygger over 18 år faldet med knap 35 %. Kilde. Danmarks Statistik juni 2020.

56.465 stk. MERE END 50.000 HAR NU SKREVET UNDER PÅ ET BORGERFORSLAG OM SKATTEBETALT TANDPLEJE. DET BETYDER, AT FOLKETINGET NU SKAL BEHANDLE FORSLAGET EFTER SOMMERFERIEN.

Journalist i Politiken Debat lørdag den 27. juni.

∕

2020

∕

124

∕

579

T ∕ update

TILBAGEBLIK Er den kommunale tandpleje gearet til at behandle de mest socialt udsatte?

1972 ÅRSAGER TIL TANDEKSTRAKTIONER I DANMARK

- Det kommer til at kræve øget viden og uddannelse. Også for overtandlægerne, der skal sætte rammerne. Men der er viden at hente i de sidste 18 års kliniske erfaringer og forskningen på området. Det kommer bl.a. til at kræve, at den kommunale tandpleje lærer et andet mindset, og fx glemmer alt om forebyggelse og i stedet tænker i lavtærskeltilbud. Målgruppen er kompleks og præget af hårdt udeliv, underlødig kost, alkohol- og stofmisbrug samt svære psykiske tilstande. Det betyder tandlægeangst, svigtende fremmøde og ingen egenomsorg.

PETER ØSTERGAARD

Tandlæge, MPH, formand for Region Hovedstadens Tandlægeforening, formand for Bisserne på Mændenes Hjem og Kofoeds Skole

Et repræsentativt udsnit af Danmarks tandlægestand deltog, i alt 280 tandlæger, og de registrerede samtlige ekstraktioner i en 14-dages periode i foråret 1967. I alt 5.486 ekstraktioner hos 2.302 patienter. 1. Caries var årsag til 58 % og parodontitis marginalis til 30 % af ekstraktionerne. 2. Caries var den vigtigste ekstraktionsårsag op til 46-årsalderen, hvorefter parodontitis marginalis var den dominerende årsag. 3. Ortodontisk behandling forårsagede 35 % af ekstraktionerne i aldersgruppen 6-15 år. 4. I aldersgruppen 36-45 år havde 29 % af de registrerede patienter mindre end 16 tænder. I aldersgruppen 46-55 år havde 50 % mindre end 16 tænder. 5. Der forekom mere end fire gange så mange ekstraktioner hos patienter, der ikke havde haft adgang til skoletandpleje. Gad T, Bay I. Årsager til ekstraktion af permanente tænder i Danmark. Tandlægebladet 1972;76:103-14.

2.100

SÅ MANGE BØRN OG UNGE STÅR PÅ TANDREGULERINGSCENTER FYNS (TRCF) VENTELISTE. SIDEN OKTOBER 2019 ER DER KOMMET 20 % FLERE PATIENTER PÅ VENTELISTEN, OG MAN FORVENTER EN TILVÆKST PÅ CA. 25 PATIENTER OM MÅNEDEN. Kilde. TV2Fyn.dk

580

Tilsyn starter igen NU GENOPTAGER STYRELSEN FOR PATIENTSIKKERHED DE SUNDHEDSFAGLIGE TILSYN PÅ TANDKLINIKKER, efter de har været sat på pause pga. COVID-19. De første tilsyn er planlagt til at foregå i oktober 2020. Klik ind på Stps.dk for at læse målepunkterne.

I stolen Fluorforskrækkede patienter

Tandsundhed uden Grænser i økonomisk krise CORONAKRISEN HAR KOSTET TANDSUNDHED UDEN GRÆNSER (TUG) DYRT. Organisationen har mistet sponsormidler og private do nationer, som normalt er rygraden i TUGs arbejde. Derfor står TUG nu i en økonomisk krise, der gør fremtiden usikker for både organisationen og de mange børn ude i verden, der er afhængige af TUGs indsats. –Vores arbejde med at forebygge tand smerter og infektioner blandt børn ude i verden viser flotte resultater. Men lige nu har vi hårdt brug for støtte fra alle, så vi kan fortsætte projekterne, fortæller Bo Daniel sen, formand for TUG. Han fortæller videre, at bestyrelsen i TUG er i gang med at skabe en mere bæredygtig organisation ved bl.a. at søge partnerskaber med relevante NGO’er og virksomheder, der arbejder med socialt ansvar og bæredygtig udvikling, og som gerne vil være med til at fremme (tand)sundhed, som er en del af FN´s verdensmål om bæredyg tig udvikling. – Men alt det tager tid. Og lige nu står vi akut og mangler ca. 500.000 kr., siger Bo Danielsen, der opfordrer alle til at give et bi drag eller melde sig ind som medlem af TUG. På tug-dk.org kan du læse mere om TUGs resultater.

∕

2020

∕

124

∕

FLUORID BLIVER OFTE SIDESTILLET MED DE FARLIGE FLUOREREDE STOFFER AF FLUORFORSKRÆKKEDE PATIENTER. Men de to kan ikke sammenlignes. Fluorerede stoffer er en gruppe kunstigt fremstillede kemiske stoffer, som er kendetegnet ved, at de har sær deles lang nedbrydningstid i naturen og ophober sig i orga ner på dyr og mennesker, hvor de kan påvirke organismen negativt. De er bl.a. mistænkt for at sænke immunforsva ret, forårsage cancer eller påvirke forplantningsevnen negativt. De fluorerede stoffer anvendes bl.a. i fødevare emballage, rengøringsmidler og imprægneringsprodukter. Fluorid i tandpasta er derimod et helt andet kemisk stof og besidder ikke de samme negative egenskaber. Det kemiske stof, der findes i tandpasta, er fluoridsalt inde holdende fluorionen (F). Fluorionen i fluoridsaltet benæv nes netop fluorid. I den videnskabelige artikel ”Fluorid i dentalprodukter kan ikke sidestilles med fluorerede stoffer” (bragt i Tand lægebladet nr. 3/2020) giver postdoc, tandlæge og ph.d. Line Staun Larsen fire gode råd til samtalen med den fluor forskrækkede patient: 1. Korrekt odontologisk brug af fluorid i meget små mængder er ufarligt. 2. Indtaget af fluorid fra dentalprodukter udgør for den enkelte kun en lille del af det samlede daglige fluorid indtag, der i væsentlig grad udgøres af fluorid fra naturlige kilder som drikkevand og visse fødevarer. 3. Fluorid er et helt andet kemisk stof end gruppen af fluorerede stoffer. 4. Fluorid besidder ikke de negative egenskaber, der kendetegner de fluorerede stoffer. I artiklen opfordrer Line Staun Larsen også til, at tand læger dropper betegnelsen fluortandpasta og i stedet be nytter den korrekte benævnelse fluorid, da det kan hjælpe patienter med at adskille de to typer stoffer. Kilder: Ekstrand KR et al. Anvendelse af fluoridforbindelser i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2013;117:836-40. Larsen LS. Fluorid i dentalprodukter kan ikke sidestilles med fluorerede stoffer. Tandlægebladet 2020;124:208-12.

581

T ∕ update

Ændrer de nyeste retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen på andet end brugen af ultralyd fx værnemidler?

Svar. Ja, du skal ikke længere lufte ud og booke med luft, og du er ikke tvunget til at bruge medhjælp ved aerosolgene rerende procedurer, men der er fortsat krav om at anvende ekstra værnemidler i form af engangsplastforklæde med eller uden ærmer og tætsluttende i halsen. Fo kus er nu på, at klinikkerne skal sikre sig,

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER OG KONFERENCER JULI

27 Online Kemisk-APV – Båndet udgave af onlinekursus

Aarhus Fagligt møde for tandlæger i privat praksis

OKTOBER

29 Nyborg Klinikadministrationsuddannelsen –modulforløb Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

582

Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

Nyt fra Tdlnet.dk TF til ATO: I vildleder Nye retningslinjer fra SST i lynhøring

2.224 klik

SEPTEMBER

at ingen kommer på klinikken med bare milde symptomer på COVID19.

Tandlægeforeningen har sendt brev til Ansatte Tandlægers Organisation (ATO), fordi de på deres hjemmeside sammen lignede deres forsikringer med Tandlægeforeningens forsik ringer – desværre uden at tage højde for de forskelle, der er på produkterne. Ifølge Tandlæge foreningen gav sammenligningen derfor et vildledende billede. ATO har efterfølgende fjernet teksten.

Afviger dit ydelsesforbrug?

120.000 kr. Tandlægeforeningen har sikret uddannelsestandlæger på et regionshospital en samlet godt gørelse på 120.000 kr. Der var tale om brud på hvile tid, fridøgnsperioder og den effektive arbejdstid, som ud dannelsestandlæger må arbejde i henhold til overenskomsten. Tandlægeforeningen og regi onshospitalet sætter nu gang i drøftelserne om en fremtidig lokalaftale om arbejdstids reglerne, så arbejdsgiver ikke fortsætter med at overskride arbejdstidsreglerne.

Hvis du har modtaget en hen vendelse fra regionen om dit ydelsesforbrug, kan du få hjælp til at gennemgå din kontrol statistik og dokumentere årsagen til det afvigende ydelsesforbrug i Tandlægeforeningen. Kontakt foreningen på 70 25 77 11.

Symposium afholdes Symposium og Konference for klinikassistenter 2020 afholdes som planlagt. De bliver dog af holdt med visse ændringer på grund af COVID19. Bl.a. antal let af pladser vil være reduceret med 6070 %, ifølge den nuvæ rende vurdering. Se mere på Tdlnet.dk.

NYHED

LINDRER ISNINGER

KLINISK BEVIST LINDRING PÅ KUN

SEKUNDER

1,2

Den nye Sensodyne Rapid Relief er med sin unikke formulering, designet til at give hurtig og holdbar okklusion af dentinkanalerne. Det giver klinisk dokumenteret lindring på kun 60 sekunder,1,2 ved børstning på de sensitive områder. Sensodyne Rapid Relief giver dine patienter en langvarig beskyttelse mod isninger og derfor en forbedret livskvalitet.* 3,4 For mere information: www.sensodyne.dk *Ved anvendelse to gange daglig Referencer: 1. GSK Data on File 207211. January 2017. 2. Accepted for presentation at IADR 2017, Abstract no: 2635085. 3. Parkinson CR et al. Am J Dent. 2015 Aug;28(4):190-196. 4. GSK Data on File RH01897. Trade marks are owned by or licensed to the GSK group of companies. ©2019 GSK group of companies or its licensor. CHNOR/CHSENO/0003/19

T ∕ detaljen

FOTO JACOB MUNKHOLM HOECK

sbjørnen Nord ville hverken lege eller træne. Og han savlede, når han spiste. Det viste sig, at grunden var smerter i både hjørnetand, den centrale incisiv i venstre side og 1.-molar. Men at lave en rodbehandling på en halv ton tung isbjørn er ikke bare lige. Faktisk på flere måder. For ikke bare skal man forstørre det hele fire gange, men rodkanalen er også svær at rense op, fordi tanden krummer. De humane 25-31 mm rodfile er langtfra nok, så dyrlægen bruger rodfile på op til 120 mm, og den krumme rodkanal gør, at dyrlægen ofte må lave en ny indgang lige over gingiva for at få en mere lige rodkanal at arbejde i. Når rodkanalen er renset mekanisk og kemisk bruger dyrlægen en rodcement samt guttapercha points, der som noget helt nyt er produceret i veterinære længder op til 120 mm. Det var dog ikke kommet på markedet, da Nord blev behandlet, så dyrlægen fyldte i stedet hele kanalen med GuttaFlow Bioseal. Restaureringerne bestod af glasionomer og komposit til sidst. Det er ikke kun filene, der er forstørret fire gange. Tidsforbruget er også et helt andet. For når bedøvelsen virker, skal man først have den 500 kg tunge isbjørn over på et passende leje. Derefter skal man have vendt den på siden, så man har fri adgang til munden og mulighed for at tage røntgenbilleder flere gange undervejs. Hele behandlingen tager omkring to timer. Den gigantiske vatrulle med teksten “Polar bear dental roll” var et PR-stunt fra et tysk firma, der normalt laver rodfyldningsmaterialer til mennesker. ♦

Kilde: Hanne Kortegaard, seniordyrlæge, Universitetshospitalet for Familiedyr, Carsten Grøndahl, Københavns Zoo.

584

Bevæbnet med 120 mm rodfile

∕

2020

∕

124

∕

585

T ∕ boganmeldelse boganmeldelse BJÖRN KLINGE, PAMELA ANDERSSON Din hälsa sitter I munnen The Book Affair 2020 246 sider ISBN: 978-91-985347-2-6 Pris i SEK: 249

Oplysende bog til lægfolk EN SVENSK BOG FOR LÆGFOLK OM MUNDHULENS SYGDOMME og dens kobling til den øvrige organisme er udkommet. Bogen er blevet til ved et samarbejde mellem professor Björn Klinge og helsejournalist Pamela Andersson. Bogen er opbygget i 15 kapitler samt forord. Titlerne på de 15 kapitler er, oversat til dansk, med indhold i parentes, hvor det ikke klart fremgår af titlen: Hvem kan elske en tandløs? (om skammen ved tab af tænderne); Når tandlægeskrækken tager magten; Tænderne løber i vand (om salivas betydning); Undskyld, men du lugter ilde ud af munden; Mors skyld (bl.a. om tændernes udvikling og opbygning); Verdens almindeligste sygdom; Når smerten tager magten; Parodontitis – Roden til alt ondt; Munden er en del af kroppen; En skruet opfindelse (om

Bogen er et meget nyttigt bidrag til forøgelse af befolkningens forståelse af mundhulen

586

implantater); Gåden alle vil løse (bl.a. om tænder og neurodegenerative sygdomme); Nydelse med konsekvenser (om munden og kærlighedslivet); Et bid af stål (om tandregulering); Kvinderne ejer (om den kvindelige dominans i sundhedspersonalet og -uddannelserne og om de odontologiske specialer); Efterskrift. Kapitlerne er opbygget med faktaafsnit, der veksler med spørgsmål, som Björn Klinge besvarer, og bogen kommer langt omkring. Alle afsnit er skrevet på et let tilgængeligt sprog, og dermed når dens budskaber fint ud til ikkefagfolk. I efterskriftet findes bl.a. register med ordhenvisninger og referenceliste. Desuden en forklaring på den svenske støtteordning for tandbehandling. Samlet set er bogen et meget nyttigt bidrag til forøgelse af befolkningens forståelse af mundhulen, dens sygdomme og disse sygdommes sammenhæng med den øvrige organisme. For den danske lægperson, der kan læse svensk, kan bogen bestemt anbefales.

Palle Holmstrup

ny viden ∕ T

Børn med dårlige oplevelser hos tand lægen mister flere tænder som voksne

Blodstænk ved oral kirurgi: Visir beskytter ikke 100 %

SVENSKE FORSKERE HAR I EN GRUNDIG OG OMFATTENDE kohorteundersøgelse søgt at afklare, hvor stor betydning dårlige oplevelser hos tandlægen i barneårene får for patienternes tandsundhed i voksenlivet. Studiet omfatter 6.154 personer, som i 1992 var 50 år gamle. Personerne udfyldte igennem 25 år i alt seks spørgeskemaer (et hvert femte år), hvor de bl.a. skulle angive, hvor mange tænder de havde mistet. Ved undersøgelsens start var der 64 %, der angav, at de havde haft en eller flere ubehagelige oplevelser i forbindelse med tandbehandling inden 20-årsalderen, og 21 % havde mistet en eller flere tænder. Ved en afsluttende analyse fandt man, at personer med få ubehagelige oplevelser havde større risiko for at miste flere tænder senere i livet end personer uden dårlige oplevelser (OR = 2,34), og risikoen var markant større, hvis personerne havde haft mange ubehagelige oplevelser hos tandlægen (OR = 8,79). Andre grupper, som havde forhøjet risiko for tandtab, var rygere, enlige, indvandrere og personer med kort uddannelse og svag tilknytning til arbejdsmarkedet. Forfatterne konkluderer, at dårlige oplevelser i forbindelse med tandbehandling tidligt i livet har langvarige skadevirkninger på personernes tandsundhed. De understreger vigtigheden af at etablere et tillidsforhold mellem patient og behandlere tidligt i barneårene.

ORAL KIRURGI KAN VÆRE ET BLODIGT HÅNDVÆRK, og der er derfor potentiel risiko for smitte med blodbårne infektioner som fx hepatitis B, hepatitis C og HIV, hvis man ikke beskytter sig optimalt med relevante værnemidler. Spanske forskere har undersøgt omfanget af blodig forurening ved 108 oralkirurgiske indgreb (ekstraktion, amotio og implantatindsættelse). Både operatør og assistent var beskyttet med mund-næse-maske, visir og operationshue, og alle de anvendte værnemidler blev efter operationerne undersøgt for blodstænk ved visuel inspektion og ved hjælp af en retskemisk metode (Kastle-Meyer test til påvisning af hæmoglobin). Der blev påvist blodstænk i 93 tilfælde (46 %; 66 % af operatørerne, 26 % af assistenterne); men det var kun i 19 tilfælde, at operatør og assistent selv opdagede forureningen. Risikoen for blodstænk var størst ved langvarige operationer (> 30 minutter) og ved anvendelse af roterende instrumenter; men selv ved simple ekstraktioner uden brug af boremaskine var der blodstænk i 21 % af tilfældene. I otte tilfælde (4 %) kunne der påvises blod på indersiden af visiret og dermed risiko for forurening af øjnene. Forfatterne anbefaler derfor, at man bruger hermetisk tætsiddende briller og/eller sikrer sig, at visiret er helt tætsiddende under operationen. De anbefaler desuden, at man skifter mundnæse-maske efter hver behandling – eller hyppigere, hvis masken bliver våd.

Risikoen var markant større, hvis personerne havde haft mange ubehagelige oplevelser

Bernabé E, Lie SA, Mastrovito B, Sannevik J et al. Childhood negative dental experiences and tooth loss in later life: a 25-year longitudinal study in Sweden. J Dent 2019;89:103198. Brignardello-Petersen R. Negative dental experiences in early life increase the risk of experiencing tooth loss after 50 years of age. J Am Dent Assoc 2020;151:e36.

∕

2020

∕

124

∕

Aguilar-Duran L, Bara-Casaus J-J, Aguilar-Duran S et al. Blood spatter in oral surgery. Prevalence and risk factors. J Am Dent Assoc 2020;151:438-43.

587

T ∕ internationalt forskningsnyt

Irreversibel pulpitis:

Articain giver bedre analgesi end lidocain NÅR MAN HAR ALLERMEST BRUG FOR en effektiv analgesi, fx ved oplukning eller ekstraktion af en tand med irreversibel pulpitis, sker det ofte, at lokalanalgesien ikke virker. Brasilianske forskere har derfor udarbejdet en systematisk oversigt med det formål at sammenligne effekten af de almindeligste lokalanalgetika ved blokade af n. alveolaris inferior på tænder med irreversibel pulpitis. De undersøgte præparater er lidocain (fx Xion®), articain (fx Septanest®), prilocain (fx Citanest®), mepivacain (fx Scandonest®) og bupivacain (fx Marcain®). Oversigten er baseret på 16 kliniske studier (15 parallelforsøg og et overkrydsningsforsøg), hvori to eller flere lokalanalgetika er blevet sammenlignet. Der er 11 studier (med i alt 775 patienter), hvor lidocain sammenlignes med articain, mens der er 1-4 sammenligninger mellem de øvrige præparater. Resultaterne viser, at der er god evidens for, at articain virker bedre end lidocain, mens billedet er lidt mere uklart for de øvrige sammenligninger. Præparaterne rangordnes således efter faldende anslagsfrekvens: articain (73 %), prilocain (57 %), mepivacain (55 %), bupivacain (53 %) og lidocain (12 %). Forfatterne anfører, at den påviste bedre effekt af articain kan skyldes, at articainmolekylet til forskel fra de øvrige præparater indeholder en thiophen-ring, hvilket forbedrer stoffets fedtopløselighed og forøger dets potens.

De Geus JL, da Costa JKN, Wambier LM et al. Different anesthetics on the efficacy of inferior alveolar nerve block in patients with irreversible pulpitis. A systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc 2020;151:87-97.

588

kommentar SPECIALTANDLÆGE, DR.ODONT., PH.D. SØREN SCHOU

– Vi er som tandlæger afhængige af effektiv lokalanalgesi ved mange tandbehandlinger. Derfor er sammenlignende undersøgelser af virkningen af forskellige analgesivæsker vigtige set ud fra et klinisk synspunkt. Hvis man udelukkende ser på resultatet af denne oversigtsartikel, kunne man overveje rutinemæssigt at anvende articain 4 % ved blokade af n. alveolaris inferior, idet anslagsfrekvens var signifikant højere end ved lidocain 2 %. Oversigtsartiklens forfattere anfører imidlertid, at der er rapporteret en højere frekvens af sensibilitetsforstyrrelse efter ledningsanalgesi med articain. Det anføres således, at der er rapporteret en 20 gange større risiko ved articain. Endvidere bør det også bemærkes, at der i de fleste af de inkluderede undersøgelser blev anvendt 1,8 ml. Anvendelsen af et øget volumen vil sandsynligvis i de fleste tilfælde medføre en effektiv ledningsanalgesi. Derfor giver denne oversigtsartikel ikke anledning til, at jeg begynder at anvende articain til ledningsanalgesi. Talrige undersøgelser har vist, at der kan opnås tilfredsstillende analgesi ved brug af lidocain ved de fleste typer af tandbehandlinger med begrænset risiko for bivirkninger. Articain vil jeg således fortsat anvende udelukkende i forbindelse med infiltrationer.

dansk forskningsnyt

Øget fokus på tand pleje for kroniske nyrepatienter I DANMARK ER DER HVERT ÅR ca. 700 nye patienter, som har så alvorlige nyrelidelser, at de må behandles med enten dialyse eller nyretransplantation. På baggrund af internationale erfaringer anbefaler man danske patienter, der er skrevet op til nyretransplantation, at gå regelmæssigt til tandlæge; men der er ingen studier, som tidligere har belyst den orale sundhedstilstand og graden af orale symptomer hos danske nyrepatienter. Forskere fra de odontologiske institutter ved AU og KU har gennemført en pilotundersøgelse af odontologiske forhold hos 14 konsekutive patienter, som på tre tilfældige dage var til undersøgelse eller behandling på Nefrologisk Afdeling på Rigshospitalet. Otte af patienterne var nyretransplanterede, mens de øvrige seks var på venteliste til nyretransplantation. Patienterne havde en gennemsnitsalder på 44 år, og der var ligelig kønsfordeling i gruppen. Kun 50 % af patienterne gik regelmæssigt til tandlæge. Alligevel klagede 86 % over orale symptomer (xerostomi, smerter, smagsforstyrrelser). 93 % af patienterne havde slimhindeforandringer (hovedsagelig på tungen), 79 % havde parodontale forandringer (gingivitis, parodontitis, gingival hyperplasi), 21 % havde oral candidose, og 43 % havde nedsat spytsekretion. 86 % af patienterne havde behov for mundhygiejneinstruktion. Den orale status var generelt dårligere end i baggrundsbefolkningen. Forfatterne påpeger, at det ikke er afklaret, hvordan oral sygdom, inflammation og infektion påvirker patienternes generelle helbred; men de understreger, at patienternes livskvalitet forringes af disse forhold, og de opfordrer alle personalegrupper, som arbejder med kronisk syge nyrepatienter, til at fokusere mere på disse patienters orale sundhed for bl.a. at øge patienternes egen fokus på oral sundhed.

86 % klagede over orale symptomer (xerostomi, smerter, smagsforstyrrelser)

Kesmez Ö, Frøjk MJ, Eidemak I, Jensen SB, Kragelund C. Oral symptoms and pathologies in Danish patients with chronic kidney disease – a pilot study. APMIS 2020;128:401-5.

∕

2020

∕

124

∕

Behandlingsmulig heder ved ektopisk eruption af anden præmolar RETENTION AF ANDEN PRÆMOLAR forekommer hos 0,2-0,3 % af befolkningen, og den hyppigste årsag til retentionen er ektopisk lejring af tanden. Hvis tilstanden ikke behandles, kan der senere opstå pladsmangel i kæben og i sjældne tilfælde resorption af nabotanden. Forskere fra Odontologisk Institut (KU) og Rigshospitalet har foretaget en retrospektiv, ikke-randomiseret resultatundersøgelse af 37 patienter, som i perioden 1964-1998 var blevet henvist for behandling af i alt 41 retinerede præmolarer (syv i overkæben, 34 i underkæben). Alle tilfælde var blevet kontrolleret mindst et år efter endt behandling. 40 af de 41 tænder endte med at indtage normal plads i tandrækken, heraf kun fire uden behandling. På basis af tændernes retentionsdybde og hældning i forhold til nabotandens længdeakse angav forfatterne følgende behandlingsmuligheder: ekstraktion af primær tand (dybde < 5 mm; hældning < 55°), kirurgisk blotlæggelse af permanent tandanlæg (dybde < 5,5 mm; hældning < 95°) og kirurgisk opretning af permanent tand (dybde >5,5 mm, uafhængigt af hældning). Forfatterne konkluderer, at det kun er lette afvigelser, der retter sig uden behandling. De anbefaler derfor aktiv behandling, hvis der efter en kort observationsperiode ikke ses tegn på spontan eruption.

Ismail MQ, Lauridsen E, Andreasen JO, Hermann NV. Ectopic eruption of the second premolar: an analysis of four different treatment approaches. Eur Arch Paediatr Dent 2020:21:119-27.

589

Samarbejde I tandlægen.dk har vi gode erfaringer med at en klinik drives i et samarbejde mellem en tandlæge, der er klinikleder, og en administrativ souschef. Det er et unikt og tillidsfuldt samarbejde, der gør at kliniklederen aldrig står alene med driften og håndteringen af personale. Hverken til hverdag eller når vi pludselig står i en coronakrise. ”Lønkompensation og alt hvad det indebærer, det har Sanne kørt, for det er et fuldtidsjob i sig selv. Derfor har det hele vejen været Sanne, i samarbejde med en bogholder, der har haft styr på den del. Jeg har koncentreret mig om det faglige, så alt på klinikken kørte som det skulle i forhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Personalet har derfor hele tiden kendt retninslinjerne. Og så blev det lagt åbent op, at de kunne vælge at gå ned i løn eller sige det har vi ikke råd til, hvilket der har været plads til. Den imødekommenhed har vi kunne mærke fra personalet efter genåbningen; ”du har været large overfor mig, så nu er jeg large overfor dig”. For alle har vidst fra start af, at hele den her manøvre den var for at vi alle sammen var her, når vi vendte tilbage. Ingen skulle miste job og ingen skulle gå fra hus og hjem.” Jens Tang, klinikleder tandlægen.dk Bagsværd

”Jeg synes, at vi altid har haft en kultur her på klinikken, hvor vi er samlet om at få det til at køre. Uanset hvilken rolle du har, så har du en opgave som skal løses. Det har betydet, at alle har haft en ansvarsfølelse i forhold til det her. Alle ville gerne være med til at løfte, alle havde gode ideer, alle blev hørt og alle var med i processen. Det er kulturen her. En kultur som vi har arbejdet på igennem mange år, hvilket også betyder, at vi ikke har særlig stor udskiftning, så kernen af klinikken har været her i 15-20 år.” Sanne Meyer, souschef tandlægen.dk Bagsværd

- én af vejene til succes ”Problemet er jo ikke at ansætte en souschef, problemet er at tandlægen skal have 100 % tillid til at vedkommende løfter opgaven, og der er fuldstændig autonomi. Det er jo vilkårene, og hvis ikke man har det godt med at afgive ansvaret, så bliver det ikke godt. For der er jo ikke nogen der vil kontrolleres konstant og hele tiden.” Jens Tang, klinikleder tandlægen.dk Bagsværd

I tandlægen.dk ved vi hvor stor værdi et godt samarbejde mellem en klinikleder og en souschef har for klinikken og dens drift. Derfor understøtter vi begge roller gennem uddannelse og sparring. Vi har udviklet vores egen kliniklederuddannelse og har stort fokus på souschefrollen.

”Den person der bliver souschef skal også være villig til at tage det ansvar der følger med. Jeg ved jo godt, at hvis ikke jeg bestiller kitler, holder styr på lønkompensationsordningen, ordner det her og det der, så sker det ikke. For der er ikke andre der gør det.” Sanne Meyer, souschef tandlægen.dk Bagsværd

Vil du være klinikleder i tandlægen.dk? Læs mere på tandlaegen.dk/jobogkarriere og følg os på LinkedIn, så du får indblik i dine muligheder i tandlægen.dk. Jens Tang & Sanne Meyer

pilotklinikker sĂ¸ges

Fremtidens journalsystem I Plandent er vi i fuld gang med at udvikle fremtidens journalsystem. Derfor har vi brug for pilotklinikker, som vil teste systemet. Det nye journalsystem bliver det naturlige omdrejningspunkt for alle pĂĽ klinikken. LĂŚs her, hvordan I bliver pilotklinik: www.plandent.dk

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

To pædodontiske artikler og to artikler om dysfagi I DETTE NUMMER af Tandlægebladet fortsætter vi med fire kliniske artikler. Det er alle sekundærartikler. To fra internationale pædodontiske tidsskrifter og to, som tidligere har været publiceret i Ugeskrift for Læger. Den første artikel drejer sig om caries hos overvægtige børn i alderen 6-12 år. Tidligere undersøgelser har givet modstridende resultater. I denne undersøgelse vurderes carieserfaringen ved hjælp af ICDAS (Caries Detection and Assessment System) og cariesrisiko ved hjælp af CAMBRA (Caries Management and Risk Assessment system). Nulhypotesen var, at der ikke er forskel på cariesprævalens og -risiko mellem normalvægtige og overvægtige børn. Nulhypotesen måtte forkastes, idet det viste sig, at normalvægtige børn havde højere prævalens af caries end overvægtige børn. Endvidere, at overvægt eller fedme kan være forbundet med nedsat cariesrisiko. Det var ikke lige forventet. Læs en interessant artikel. Den anden pædodontiske artikel omhandler beslutningsproces vedrørende behandling af okklusale carieslæsioner i primære molarer uden kavitetsdannelse i henholdsvis emalje og dentin. Beslutning om behandling blev evalueret før og efter

∕

2020

∕

124

∕

analyse af røntgenoptagelser. Røntgenundersøgelse medførte ofte, at der ændredes behandlingsstrategi, især ved læsioner i den inderste halvdel af dentinen. De to artikler om dysfagi kan sammenfattes til: Hvad er værd for en tandlæge at vide om synkebesvær? Vi møder i klinikken patienter med synkebesvær. Det drejer sig om forskellige grupper af patienter som med fx cancersygdom i hoved-hals og gastro-intestinal cancer, men også patienter med neurologiske lidelser samt demente patienter. Hvordan udredes disse patienter, og hvem står for det. Disse patienters nedsatte livskvalitet får også betydning, når de skal behandles. Artiklerne beskæftiger sig ikke direkte med tandlægelig behandling, men giver mere generel viden om kliniske problemer, som kan være til hjælp i den odontologiske klinik.

NILS-ERIK FIEHN Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør

593

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

FORMÅL – At sammenligne (a) forekomsten af emaljecaries (EC) og dentincaries (DC) og (b) cariesrisikoen hos normalvægtige (NV) og overvægtige/fede (OV) børn og unge. DESIGN – I denne tværsnitsundersøgelse blev 91 børn i alderen 6-12 år inddelt i to grupper efter BMI (body mass index): NV (n = 50) og OV (n = 41). Carieserfaringen blev bedømt ved hjælp af ICDAS (International Caries Detection and Assessment System) med to forskellige tærskler: “EC/DC” (ICDAS 1-3/4-6) og “DC” (ICDAS 4-6). Cariesrisikoen blev bestemt ved hjælp af CAMBRA (Caries Management by Risk Assessment). Der blev foretaget logistisk regressionsanalyse til bestemmelse af associationer mellem overvægt, carieserfaring og cariesrisiko. RESULTATER – Carieserfaringen var ens i de to grupper, hvis tærsklen blev sat ved “EC/DC” (P = 0,477), men højere i NV-gruppen, hvis tærsklen blev sat ved “DC” (P = 0,009). Cariesrisikoen udtrykt ved CAMBRA var ens i de to grupper (P = 0,082). Den logistiske regressionsanalyse viste, at OV-gruppen havde mindre sandsynlighed for forekomst af radiologisk synlige approksimale carieslæsioner (odds ratio [OR] på 0,330; P = 0,019), tyk og synlig biofilm på tandoverfladerne (OR = 0,360; P = 0,019), høj cariesrisiko (OR = 0,367; P = 0,039) og moderat til højt cariesniveau (OR = 0,190; P = 0,022). KONKLUSION – Overvægtige børn og unge havde lavere carieserfaring og lavere cariesrisiko end normalvægtige børn og unge.

EMNEORD

Adolescents | caries risk assessment | children | dental caries | obesity

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: RENATA OLIVEIRA GUARÉ renataguare@uol.com.br

594

Overvægtige børn og unge har lavere carieserfaring end normalvægtige RENATA OLIVEIRA GUARÉ, tandlæge, ph.d., Pediatric Dentistry, Cruzeiro do Sul University, São Paulo, SP, Brasilien MAYRA MANOELLA PEREZ, tandlæge, Pediatric Dentistry, Cruzeiro do Sul University, São Paulo, SP, Brasilien TATIANE FERNANDES NOVAES, tandlæge, ph.d., Pediatric Dentistry, Cruzeiro do Sul University, São Paulo, SP, Brasilien ANA LÍDIA CIAMPONI, tandlæge, ph.d., Department of Orthodontics and Paediatric Dentistry, School of Dentistry, Univer-sity of São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasilien RENATA GORJÃO B. PHARM, ph.d., Institute of Physical Activity and Sport Sciences, Interdisciplinary Post-graduate Program in Health Sciences, Cruzeiro do Sul University, São Paulo, SP, Brasilien MICHELE BAFFI DINIZ, tandlæge, ph.d., Pediatric Dentistry, Cruzeiro do Sul University, São Paulo, SP, Brasilien A rtiklen er oprindeligt publiceret i International Journal of Paediatric Dentistry 2019;29:756-64. Tandlægebladet 2020;124:594-604

vervægt og fedme hos børn er en af dette århundredes største sundhedsmæssige udfordringer. I 2016 blev verdens samlede antal overvægtige børn under fem år anslået til mere end 41 millioner (1). Da der er en række fælles prædisponerende faktorer mellem caries og overvægt/ fedme, har flere forskere undersøgt en eventuel sammenhæng mellem disse to tilstande (2,3). Indtil videre har resultaterne af undersøgelser vedrørende sammenhæng mellem overvægt/fedme og carieserfaring blandt 6-12-årige børn været modstridende, idet der er påvist både positiv association (4,5), ingen association (6,7) og negativ association (8-11). I en ny systematisk litteraturoversigt fandt man ingen signifikante forskelle i cariesprævalens mellem normalvægtige og overvægtige børn og unge, hverken i det primære eller i det permanente tandsæt. Forfatterne påpeger dog vigtigheden af at undersøge forskellige faktorer, der kan

sløre en eventuel sammenhæng mellem caries og BMI (body mass index) (12). Til dato har de fleste studier af sammenhængen mellem carieserfaring og overvægt/fedme hos børn anvendt DMF-indekset (decayed, missing, filled), som også WHO anbefaler (4-7,10). Dette indeks indebærer imidlertid ikke nogen vurdering af carieslæsionernes alvorlighed, og resultaterne bliver dermed upræcise (12). Anvendelse af validerede kriterier ser derimod ud til at kunne forbedre præcisionen af den visuelle undersøgelse (13). ICDAS (The International Caries Detection and Assessment System) er et værktøj, der er udviklet med henblik på at registrere forskellige stadier i cariesudviklingen og er velegnet til undersøgelse af overvægtige og fede børn (14-16). Ud over carieserfaringen bør andre forhold som mundhygiejneadfærd, kostanamnese og socio-økonomisk status inddrages i en undersøgelse af caries blandt overvægtige og fede børn (17,18). Balancen mellem beskyttende og forværrende faktorer er relevant for vurdering af cariessituationen (19,20). Et godt, praktisk værktøj til bedømmelse af disse faktorer er CAMBRA (Caries Management by Risk Assessment), som er baseret på sygdomsfaktorer, risikofaktorer og beskyttende faktorer (21,22). Ingen tidligere studier har sammenholdt data vedrørende overvægt hos børn, carieserfaring i forskellige sygdomsstadier og cariesrisiko bedømt med et valideret værktøj. Formålet med denne undersøgelse har derfor været at sammenligne følgende parametre hos normalvægtige (NV) og overvægtige/fede (OV) børn og unge: (a) carieslæsioner “EC/DC” (ICDAS 1-3/4-6) og “DC” alene (ICDAS 4-6), (b) cariesrisikovurdering ved hjælp af CAMBRA. Nulhypotesen er, at der ikke er forskel i cariesprævalens og -risiko mellem NV og OV. MATERIALE OG METODER Undersøgelsen rapporteres i overensstemmelse med anbefalingerne i STROBE (STrengthening the reporting of OBservational studies in Epidemiology) checklist. Etiske forhold Undersøgelsen blev godkendt af den videnskabsetiske komité (CE-UCS-031/2012). Børnenes forældre/værger afgav informeret skriftligt samtykke. Undersøgelsespopulation Undersøgelsespopulationen bestod af børn og unge af begge køn i aldersgruppen 6-12 år, som søgte behandling på tandklinikken ved et privat universitet i São Paulo, Brasilien, i tidsrummet fra oktober 2014 til maj 2016. De blev efter BMI-målinger (se nedenfor) inddelt i følgende grupper: normalvægtige (NV) og overvægtige/fede (OV). Personer med infektioner, diabetes, leukæmi og astmatisk bronkitis blev ekskluderet fra undersøgelsen. Stikprøvestørrelsen blev fastlagt i overensstemmelse med et studie af Hall-Scullin et al. (23) om fedme og caries blandt børn og unge ved hjælp af programmet OpenEpi (http://www. openepi.com). Cariesprævalensen for grupperne NV og OV var henholdsvis 46,6 % og 15,6 %. Vi opererede med et konfiden-

∕

2020

∕

124

∕

sinterval på 95 %, en teststyrke på 80 % og et forventet frafald på 20 %. Derved beregnedes et totalt deltagerantal på 39 personer i hver gruppe. Forskningsprojektet blev grundigt forklaret for børnenes forældre/værger, og børn med behandlingsbehov blev indskrevet på universitetsklinikken efter dataindsamlingen. BMI Z-score-klassifikation BMI blev registreret af en erfaren og kalibreret undersøger (RG; intraklasse-korrelationskoefficient på 0,92), som havde deltaget i tidligere lignende undersøgelser. BMI blev beregnet ved hjælp af formlen [kropsvægt (kg)/højde (m2)]. Højden blev målt med en to meter lang transportabel højdemåler, og kropsvægten blev målt med en præcis elektronisk vægt. Ved BMI zscore-klassifikation blev der brugt aldersafhængige kurver for drenge og piger (24): z-scorer på <85, 85-97 og > 97 blev registreret som henholdsvis normalvægtige, overvægtige og fede. Cariesrisikobedømmelse Cariesrisikoen blev bedømt ved hjælp af CAMBRA (Caries management by risk assessment) som anbefalet af de brasilianske sundhedsmyndigheder (22). Alle kliniske og radiologiske undersøgelser af caries og risikofaktorer blev foretaget af én undersøger. Forældre/værge udfyldte et spørgeskema vedrørende børnenes kostvaner og brug af fluorider. Dette skema er en del af den normale journaloptagelse på tandlægeskolen. Klinisk undersøgelse En af undersøgerne (ROG) deltog inden studiets start i et trænings- og kalibreringsforløb med følgende indhold (22): (a) et 90-minutters elektronisk baseret ICDAS-undervisningsprogram; (b) diskussion med en referenceundersøger (MBD); (c) in vitro-undersøgelse af 100 humane kindtænder ved hjælp af ICDAS’ visuelle kriterier; (d) diskussion af uoverensstemmelser indtil konsensus blev opnået; (e) in vivo-undersøgelse af 10 børn/unge. Undersøgeren opnåede en kappa-værdi på 0,87 og udførte alle undersøgelser bistået af en sekretær. Biofilm blev registreret efter Visible biofilm index som tynd (netop synlig efter udtørring af tandoverfladen) eller tyk (fastsiddende på overfladen og synlig uden udtørring) (22). Spytsekretionsraten blev også bedømt i forbindelse med den kliniske undersøgelse (22). Der blev foretaget professionel afpudsning på alle børn inden den kliniske undersøgelse. ICDAS’ visuelle kriterier blev registreret ved hjælp af to talkoder (den første angav tandens tilstand som fx forseglet eller restaureret; den anden kode angav cariesudbredelsen). ICDAS-data blev efterfølgende konverteret til dmf/DMF-data som udtryk for carieserfaringen (25). Data for dmf og DMF blev udtrykt både på fladeniveau (s/S) og på tandniveau (t/T) med to forskellige tærskler for primære (dmfs/dmf-t) og permanente (DMF-S/DMF-T) tandsæt: “EC/DC” (emaljecaries: ICDAS 1-3/dentincaries: ICDAS 4-6) og “DC” alene (dentincaries: ICDAS 4-6). Derefter blev børnene efter begge ICDAS-tærskler inddelt i fire grupper på baggrund af de konverterede dmf-t/DMF-

595

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel T-værdier (26): “ingen caries” = 0; “lavt cariesniveau” = 13; “moderat-til-højt cariesniveau” = 4-6; “meget højt cariesniveau” ≥ 7. Børnene blev også sammenlignet efter maksimal cariesstatus (højeste registrerede ICDAS-score) og inddelt i: “ingen caries” (ICDAS 0); “initial” (ICDAS 1-2); “moderat” (ICDAS 3-4) og “ekstensiv” (ICDAS 5-6) (27). Påvisning af synlige kaviteter ind i dentinen (ICDAS score 5 og 6), aktive hvide læsioner på glatflader (ICDAS score 1 og 2), restaureringer inden for de seneste tre år samt dybe fissurer og fossae blev også registreret i henhold til CAMBRA.

Radiologisk undersøgelse Radiologiske undersøgelser blev udført som tidligere beskrevet (22). Den samme undersøger (MMP) tog bite-wing-optagelser på alle deltagende børn og unge ved hjælp af standardfilm og røntgenapparat med følgende indstillinger: 70 kV, 8 mA og 0,8 sekunders eksponeringstid. Røntgenoptagelserne blev bedømt i en lyskasse uden forstørrelse i et værelse med dæmpet belysning. Radiolucente forandringer i emalje og dentin på approksimalflader blev indført i journalen af en kalibreret undersøger (MBD). Fig. 1 viser et patientflowdiagram.

Flowdiagram Børn/unge, som søgte behandling ved universitetsklinikken fra oktober 2014 til maj 2016 (n=109) Ekskludret (n=18) • Alder <6 år (n=11) • Alder >12 år (n=5) • Ønskede ikke at deltage (n=2) • Systemiske tilstande (n=0) Børn/unge i alderen 6-12 år blev udvalgt (n=91)

BMI Z-score Klassifikation

Normalvægtige - NV (n=50)

Overvægtige - OV (n=41)

Cariesrisikovurdering (CAMBRA)

Undersøgelser: • Synlig biofilm index • ICDAS visuel undersøgelse • Radiologisk undersøgelse Fig. 1. Flowdiagram over undersøgelsespopulationen Fig. 1. Flowchart of the study population.

596

Statistiske analyser Statistiske analyser blev udført ved hjælp af SPSS, version 20.0 (IBM). Analyserne omfattede både deskriptiv statistik og associationstests. Karakteristika for de to grupper (NV og OV) blev sammenlignet med henblik på at bekræfte gruppernes homogenitet. Variansernes normalitet og homogenitet blev testet med henholdsvis Kolmogorov-Smirnov test og Levene test. Demografiske variable (alder og køn), BMI, cariesprævalens (“EC/DC” og “DC” alene), cariesstatus efter ICDAS (ingen caries, initial, moderat, ekstensiv), cariesniveau efter WHOklassifikationen (ingen caries, lavt, moderat-til-højt og meget højt cariesniveau) samt CAMBRA-indikatorer for begge grupper (NV og OV) blev sammenlignet ved hjælp af Fishers eksakttest, chi2-test, Students t-test og Mann-Whitney-test. Signifikansniveauet var 5 %. Der blev beregnet Spearman rank korrelationskoefficienter (rho) mellem BMI og cariesprævalens i både primære og permanente tandsæt, og den overordnede prævalens blev beregnet ved begge tærskler (“EC/DC” og “DC” alene).

klinisk relevans • Artiklen beskriver sammenhængen mellem overvægt/fedme hos børn og unge, carieserfaring i forskellige sygdomsstadier og cariesrisiko bedømt med validerede kriterier. • Overvægt/fedme kan være associeret med nedsat risiko for caries blandt børn og unge.

Endelig blev der foretaget en logistisk regressionsanalyse til bestemmelse af association mellem forekomst af overvægt/ fedme, cariesrisiko og carieserfaring; denne analyse omfattede beregning af odds ratioer (ORs) og de respektive 95 % konfidensintervaller (CIs) (28). RESULTATER Undersøgelsespopulationen bestod af 91 børn/unge. I dataindsamlingsperioden var der 104 børn, der søgte behandling

Carieserfaring ICDAS Tærskel

Indeks

NV (gennemsnit ± SD)

OV (gennemsnit ± SD)

P-værdi

“EC/DC” (ICDAS 1-3/4-6)

dmf-t + DMF-T dmf-s + DMF-S dmf-t dmf-s DMF-T DMF-S

6,9 ± 4,2A 13,3 ± 11,7A 4,2 ± 3,4A 9,5 ± 10,9A 2,7 ± 2,7A 4,6 ± 5,1A

5,1 ± 3,8A 8,9 ± 8,2B 2,2 ± 2,6B 4,5 ± 5,7B 2,9 ± 2,8A 4,4 ± 4,9A

0,4770a 0,0429a,* 0,0024a,* 0,0066a,* 0,6505a 0,9810a

“DC” (ICDAS 4-6)

dmf-t + DMF-T dmf-s + DMF-S dmf-t dmf-s DMF-T DMF-S

2,5 ± 2,5A 6,3 ± 7,9A 2, 1 ± 2,4A 6,1 ± 8,9A 0,4 ± 0,9A 1,0 ± 2,7A

1,3 ± 2,0B 3,3 ± 6,6B 0,7 ± 1,6B 1,9 ± 4,1B 0,5 ± 1,2A 1,4 ± 3,6A

0,0092b,* 0,0269b,* 0,0007* 0,0020* 0,5347b 0,5868b

ICDAS Tærskel

Caries alvorlighed (WHO)

NV n (%)

OV n (%)

P-værdi

“EC/DC” (ICDAS 1-3/4-6)

Ingen caries Lav Moderat-høj Meget høj

5 (10,0%) 6 (12,0%) 9 (18,0%) 30 (60,0%)

6 (14,6%) 11 (26,9%) 6 (14,6%) 18 (43,9%)

0,2295c

“DC” (ICDAS 4-6)

Ingen caries Lav Moderat-høj Meget høj

16 (32,0%) 17 (34,0%) 12 (24,0%) 5 (10,0%)

21 (51,2%) 15 (36,6%) 3 (7,3%) 2 (4-9%)

0,0835d

Forkortelser: DC, dentincaries; EC, emaljecaries; NV, normalvægtige; OV, overvægtige/fede. * Statistisk signifikant forskel i aktuelle linje (P < 0,05). a Students t test. b Mann-Whitney-test. c Chi2-test. d Fishers eksakttest. Tabel 1. Carieserfaring (gennemsnit - standarddeviation) i primære og permanente tandsæt samt alvor-ligheden af caries efter WHO’s klassifikation (%), inddelt efter tærsklerne “EC/DC” (ICDAS1-3/4-6) og “DC” alene (ICDAS 4-6) og opgjort for grupperne NV (normalvægtige) og OV (overvægtige). Table 1. Caries experience (mean - standard deviation) in primary and permanent dentitions, and WHO caries severity classification distribution (%) according to the “EC/DC” (ICDAS1-3/4-6) and only “DC” (ICDAS 4-6) thresholds for the NW and OW groups.

∕

2020

∕

124

∕

597

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel CAMBRA variable Variable

NV n

P-værdi

OV %

Caries-sygdomsfaktorer Synlig kavitet eller radiologisk bedømt penetration af dentin Nej

52,0

56,1

48,0

43,9

Total

100,0

0,8581a

Radiologisk synlig approksimal carieslæsion Nej

54,0

78,0

46,0

22,0

Total

100,0

Nej

62,0

73,2

38,0

26,8

Total

100,0

0,0300a*

Hvidlige forandringer på glatflader 0,3661a

Restaureringer inden for de seneste tre år Nej

58,0

65,9

42,0

34,1

Total

100,0

Nej

36,0

61,0

62,0

46,3

Total

100,0

0,5825a

Risikofaktorer Synlig tyk biofilm på tandoverflade 0,0305a*

Hyppige mellemmåltider (> 3 gange pr. dag uden for måltiderne) Nej

38,0

53,7

62,0

46,3

Total

100,0

Nej

76,0

80,5

24,0

19,5

Total

100,0

0,1998a

Dybe fossae og fissurer 0,7949a

Utilstrækkelig spytsekretion (observeret) Nej

98,0

92,7

2,0

07,3

Total

100,0

0,3235b

Spytreducerende faktorer (medicin/stråleterapi/systemiske) Nej

100,0

97,6

2,4

Total

100,0

0,4506b

tabellen fortsætter på næste side

598

Variable

P-værdi

Nej

100,0

95,1

4,9

Total

100,0

Nej

100,0

Total

100,0

Nej

92,7

90,2

8,0

9,8

Total

100,0

Nej

8,0

9,8

92,0

90,2

Total

100,0

Ortodontisk apparatur 0,2002b

Beskyttende faktorer Drikkevandsfluoridering (hjem, skole) 1,0000b

Fluoridtandpasta 1x/dag 1,0000b

Fluoridtandpasta mindst 2x/dag 1,0000b

Mundskyl med fluorid (0,05 % NaF) 1x/dag Nej

80,0

92,7

20,0

7,3

Total

100,0

0,1316b

Fluoridlak inden for de seneste seks måneder Nej

86,0

90,2

14,0

9,8

Total

100,0

0,7484b

Professionel fluoridapplikation inden for de seneste seks måneder Nej

86,0

90,2

14,0

9,8

Total

100,0

Lav

22,0

43,9

Moderat

18,0

12,2

Høj

60,0

43,9

Total

100,0

0,7484b

Cariesrisikoklassifikation 0,0824a

Forkortelser: NV, normalvægtige; OV, overvægtige/fede. a Chi2-test. b Fishers eksakttest. * P < 0,05 Tabel 2. Deskriptiv analyse af caries-sygdomsfaktorer, risikofaktorer og beskyttende faktorer for grupperne NV og OV i henhold til CAMBRA Table 2. Descriptive analysis of CAMBRA caries disease factors, risk factors, and protective factors for the NW and OW groups.

∕

2020

∕

124

∕

599

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel på Tandlægeskolen; men for de 13 børns vedkommende tillod forældrene ikke, at der blev foretaget BMI-undersøgelse. 50 af børnene var normalvægtige (NV) og havde et gennemsnitligt BMI på 16,1 - 1,6 kg/m2, og 41 var overvægtige eller fede (OV) (16 overvægtige og 25 fede) og havde et gennemsnitligt BMI på 22,8 - 3,3 kg/m2 (Mann-Whitney-test, P < 0,001). I NV-gruppen var 74,0 % af børnene 6-9 år gamle, og 26,0 % var 10-12 år. Der var 52,0 % piger og 48,0 % drenge. I OV-gruppen var der 61,0 % i alderen 6-9 år og 39,0 % i alderen 10-12 år, og der var 65,8 % piger og 34,2 % drenge. Grupperne var ens med hensyn til alder [8,1 - 1,7 (NV) og 8,6 - 1,8 (OV)] (MannWhitney-test, P > 0,05) og kønsfordeling (chi2-test, P > 0,05). Med hensyn til maksimal ICDAS-status pr. barn var grupperne ikke statistisk forskellige (chi2-test, P = 0,4075). I NVgruppen var “ekstensiv caries” den hyppigst forekommende status (46,0 %), fulgt af “initial caries” (24,0 %), “moderat caries” (20,0 %) og “ingen caries” (10,0 %) (chi2-test, P = 0,0031). I OV-gruppen var “initial caries” den hyppigst forekommende status (39,1 %), fulgt af “ekstensiv caries” (34,1 %), “moderat caries” (14,6 %) og “ingen caries” (12,2 %) (chi2test, P = 0,0286). Tabel 1 viser carieserfaringen (dmf-t/dmf-s og DMF-T/DMFS) ved de to tærskler “EC/DC” (ICDAS 1-3/4-6) og “DC” alene (ICDAS 4-6). Ved begge tærskler havde NV-gruppen højere gennemsnitlig carieserfaring end OV-gruppen (P < 0,05) i det primære tandsæt, både på tand- og fladeniveau. I det permanente tandsæt var der ingen signifikant forskel mellem grupperne (P > 0,05). Når man betragtede de primære og permanente tandsæt under ét (total carieserfaring), havde NV-gruppen højere gennemsnitlig carieserfaring end OV-gruppen, og forskellen var signifikant på fladeniveau ved tærsklen “EC/DC” og på både tand- og fladeniveau ved tærsklen “DC” alene (P < 0,05). De to grupper var ikke ved nogen af de to ICDAS-tærskler signifikant forskellige med hensyn til alvorligheden af caries efter WHO’s klassifikation af caries (P > 0,05; Tabel 1). Spearman rank korrelationskoefficienter (rho) mellem BMI og cariesprævalens blev beregnet ved begge tærskler. Ved tærsklen “EC/DC” (ICDAS 1-3/4-6) var rho-værdier og 95 % CI følgende: −0,413 (−0,571 til −0,227) (P < 0,0001) for primære tænder; 0,111 (−0,097 til 0,310) (P = 0,2963) for permanente tænder og 0,075 (−0,133 til 0,277) (P = 0,4809) for total prævalens. Ved tærsklen “DC” (ICDAS 4-6) fandtes følgende rho-værdier og 95 % CI: −0,464 (−0,612 til −0,286) (P < 0,0001) for primære tænder, 0,215 (0,096 – 0,403) (P = 0,0406) for permanente tænder og −0,271 (−0,452 til −0,0688) (P = 0,0094) for total prævalens. Tabel 2 viser alle CAMBRA-variable. Sammenlignet med OVgruppen havde NV-gruppen højere forekomst af radiologisk synlige approksimale carieslæsioner (46,0 %; P = 0,0300) og synlig tyk biofilm på tandoverfladerne (64,0 %; P = 0,0305). For alle andre variables vedkommende var der ikke forskel på grupperne (P > 0,05). Tabel 3 viser den logistiske regressionsanalyse for association mellem overvægt/fedme, cariesrisiko og carieserfaring. OVgruppen havde mindre sandsynlighed for radiologisk synlige approksimale carieslæsioner (OR = 0,330), tyk synlig biofilm

600

(OR = 0,360), høj cariesrisiko (OR = 0,367) og moderat-tilhøjt cariesniveau (OR = 0,190; P < 0,05). DISKUSSION Undersøgelsens formål var at sammenligne carieserfaring og -risiko hos overvægtige/fede og normalvægtige børn og unge ved hjælp af ICDAS og CAMBRA. Resultaterne viste, at normalvægtige børn og unge havde højere prævalens af caries end overvægtige ved begge ICDAS-tærskler (“EC/DC” og “DC”), og nulhypotesen må derfor forkastes. I en nylig publiceret systematisk oversigt fandt man, at ICDAS-kriterierne var yderst velegnede til vurdering af caries, og metoden blev anbefalet til brug i klinisk praksis (29). Det bør understreges, at brugen af forskellige ICDAS-tærskler kan påvirke den diagnostiske præcision. I tidligere studier af sammenhængen mellem fedme og caries ved hjælp af ICDAS har man registreret emaljecaries (ICDAS 1-3) og dentincaries (ICDAS 4-6) (15,16) eller ICDAS- koderne 1-6/4-6 (14). Vi valgte at registrere caries ved hjælp af “EC/DC” (ICDAS 1-3/4-6) og “DC” alene (ICDAS 4-6). Det er vigtigt at anvende præcise kriterier for cariesregistrering, når prævalensen af forskellige cariesniveauer (initiale, moderate og ekstensive læsioner) skal beregnes. Sådanne detaljerede informationer kan hjælpe klinikere med at varetage patienternes sundhed og tage beslutning om relevante behandlingstiltag (29,30). Vore resultater viste ingen forskel mellem NV og OV, når det drejede sig om maksimal ICDAS-kode pr. barn (P > 0,05), hvilket stemmer overens med resultaterne fra en tilsvarende undersøgelse blandt mexicanske unge (16). NV-gruppen havde imidlertid højere forekomst af ekstensive carieslæsioner (ICDAS 5-6), og OV-gruppen havde højere forekomst af initiale carieslæsioner (ICDAS 1-2). Vi fandt også, at cariesprævalensen var højere ved tærsklen “EC/DC” (ICDAS 1-3/4-6) end ved “DC” alene (ICDAS 4-6). Tilsvarende resultater er fundet af Almerich-Torres et al. (14), som anvendte de samme ICDAS-tærskler ved undersøgelse af børn med varierende BMI i aldrene 6, 12 og 15 år. Vi fandt, at overvægtige børn generelt ved begge tærskler havde lavere carieserfaring i primære tænder og totalt set end normalvægtige (P < 0,05). Disse fund er i tråd med tidligere undersøgelser, som har anvendt ICDAS-kriterier (15) og WHOkriterier (8-11) i forskellige populationer. Ferraz et al. (15) forklarer denne højere cariesprævalens med, at der var et højere antal primære tænder i den ikke-fede gruppe. Det bør endvidere bemærkes, at der er indicier på, at permanente tænder bryder tidligere frem hos fede børn, sandsynligvis fordi forhøjet forekomst af leptin hos fede børn fremskynder puberteten (31-34). I vores undersøgelse var antallet af primære (NV = 49,5 %; OV = 50,5 %) og permanente tænder (NV = 49,4 %; OV = 50,6 %) imidlertid ens i de to grupper. Vore resultater skal derfor snarere forklares ud fra de multiple, komplekse ætiologiske faktorer bag caries og fedme hos børn og unge. Det bør understreges, at spørgsmålet om sammenhæng mellem fedme og caries er kontroversielt og indtil videre uafklaret. Studier i Tyskland og Iran har ved brug af DMF-index fundet en positiv association mellem caries og fedme blandt 6-11-årige børn (4,5). Derimod har studier, der anvendte WHO-kriterier (6,7) eller ICDAS (14,16) ikke fundet nogen association mel-

Regressionsanalyse Variabel

Alder

1,183

CI 95 %

P-værdi 0,168

Køn Pige

1,780

Dreng

0,760-4,170

0,184

0,131-0,833

0,019*

0,153-0,845

0,19*

0,229-1,224

0,137

0,081-1,236

0,98

Radiologisk synlige approksimale carieslæsioner Nej

0,330

Tyk, synlig biofilm på tandoverfladen Nej

0,360

Hyppige mellemmåltider (> 3x/dag uden for måltiderne) Nej

0,529

Mundskyl med fluorid (0,05 % NaF) 1x/dag Nej

0,316

Cariesrisikoklassifikation Lav

Moderat

0,340

0,090-1,278

0,110

Høj

0,367

0,142-0,949

0,039*

Carieserfaring (“EC/DC” tærskel) Ingen caries

Lavt cariesniveau

1,528

0,325-7,188

0,592

Moderat-højt cariesniveau

0,556

0,115-2,679

0,464

Meget højt cariesniveau

0,500

0,133-1,877

0,304

Carieserfaring (“DC” alene tærskel) Ingen caries

Lavt cariesniveau

0,672

0,260-1,741

0,413

Moderat-højt cariesniveau

0,190

0,046-0,790

0,022*

Meget højt cariesniveau

0,305

0,052-1,779

0,187

Carieserfaring (maksimum ICDAS kode) Ingen caries (ICDAS 0)

Initialt stadium (ICDAS 1-2)

1,333

0,313-5,673

0,697

Moderat stadium (ICDAS 3-4)

0,600

0,121-2,973

0,532

Ekstensivt stadium (ICDAS 5-6)

0,609

0,149-2,484

0,489

Forkortelser: DC, dentincaries; EC, emaljecaries; OR, odds ratio; CI 95 %, konfidensinterval ved 95 %. * P < 0,05. Tabel 3. Logistisk regressionsanalyse til bestemmelse af association mellem overvægt/fedme, cariesrisiko og carieserfaring. Table 3. Logistic regression analysis to determine the association between overweight/obesity, caries risk, and caries experience.

∕

2020

∕

124

∕

601

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel lem fedme og caries blandt 6-12-årige børn og unge. Disse modstridende resultater kan bl.a. skyldes forskelle i undersøgelsesdesign, stikprøvestørrelse, socio-økonomisk status, køn, uddannelsesniveau, forældres erhverv, livsstil, caries-indeks, BMI-klassifikation, fysisk aktivitet, kostvaner og mundhygiejne, herunder brug af fluorid. Vurdering af cariessituationen indebærer også identifikation af de risikofaktorer, der er involveret på forskellige stadier af sygdomsudviklingen (22,27). Vi anvendte den standardiserede model CAMBRA (21) til sammenligning af cariesrisikoen hos overvægtige og normalvægtige. De fleste tidligere undersøgelser har til det formål anvendt ikke-validerede spørgeskemaer (5-7). Blandt sygdomsindikatorerne for caries var det kun radiologisk synlige approksimale læsioner, der forekom hyppigere hos NV end hos OV (P < 0,05). Med hensyn til risikofaktorer havde normalvægtige tykkere biofilm end overvægtige (P < 0,05). Disse fund bekræfter den højere carieserfaring blandt ikke-overvægtige børn. Shahraki et al. (5) har vist, at antallet af daglige tandbørstninger kan påvirke prævalensen af caries blandt børn. Blandt de beskyttende faktorer fandt vi imidlertid ingen forskel mellem grupperne. Det bør nævnes, at værdierne for “fluoridlak inden for de seneste seks måneder” og “professionel fluoridapplikation inden for de seneste seks måneder” er identiske i vores undersøgelse. Det skyl-

des, at mange af børnene havde høj carieserfaring, og at der derfor var indikation for professionel fluoridapplikation i form af fluoridlak for at bringe aktive carieslæsioner under kontrol. Vore resultater kunne også forklares ud fra forekomsten af anti-caries-antistoffer i saliva. Pandey et al. (35) fandt i spyttet store mængder immunglobulin A (IgA-s), som binder sig til forskellige antigener og derved forstyrrer bakteriers adhæsion til tandoverfladen og yder et vigtigt bidrag til hæmning af cariesudviklingen. Det er tidligere påvist, at overvægtige og fede børn har højere forekomst af IgA-s i spyttet (36). På den baggrund er det rimeligt at antage, at overvægtige børn har mindre risiko for at udvikle caries, fordi deres spyt indeholder større mængder IgA-s. Desuden kan den lavere carieserfaring blandt overvægtige børn forklares med den mindre mængde biofilm (vurderet ved hjælp af CAMBRA) og ud fra forskelle i tandbørstningens hyppighed og effektivitet som påpeget af Jürgensen et al. (9).

602

Den negative korrelation mellem BMI og carieserfaring kan også hænge sammen med fysiologiske forskelle mellem sunde og fede børn, som antydet af Fernández et al. (11), der påpeger, at hyppige indtag af kulhydrater kan bidrage til cariesudvikling uden nødvendigvis at påvirke legemsvægten. Den logistiske regressionsanalyse viste, at overvægtige børn havde mindre risiko for at klassificeres med højt eller moderat til højt cariesniveau (P < 0,05). Tilsvarende fandt KopyckaKedzierawski et al. (8) i en undersøgelse af 6-11-årige, at overvægtige børn havde mindre sandsynlighed for caries i primære (OR = 0,7; 95 % CI: 0,50-0,98; P = 0,04) og permanente (OR = 0,6; 95 % CI: 0,40-0,95; P = 0,03) tænder. Liang et al. (10) fandt også, at højere BMI var associeret med mindre risiko for cariesudvikling blandt overvægtige og fede børn. I vores population på 91 børn var der 41, som var overvægtige eller fede (45,0 %), hvilket afspejler et generelt sundhedsproblem i São Paulo, Brasilien. Publikationen “Household Budget Survey 2008-2009”, som blev udgivet af det brasilianske institut for geografi og statistik (IBGE), påviser, at hvert tredje 5-9-årige barn i alle egne af Brasilien uanset økonomiske forhold lider af overvægt (33,5 %) eller fedme (14 %) (37), hvilket passer med vores fund. Det er en svaghed ved vores undersøgelse, at der mangler data vedrørende børnenes socio-økonomiske forhold og ernæringstilstand; men undersøgelsen har andre kvaliteter. For det første vurderede vi alvorligheden af caries ved hjælp af ICDAS’ visuelle kriterier. For det andet blev de antropometriske målinger foretaget i overensstemmelse med WHO’s referencekurve. For det tredje vurderede vi cariesrisiko ved hjælp af et valideret værktøj (CAMBRA). Vi opfordrer til, at fremtidige undersøgelser af sammenhængen mellem fedme/overvægt og caries anvender andre BMIklassifikationer og andre validerede metoder til cariesrisikovurdering. KONKLUSIONER 1. Overvægtige/fede børn og unge havde lavere carieserfaring end normalvægtige. Dette gjaldt både ved tærsklen “EC/DC” (ICDAS 1-3/4-6) og ved “DC” alene (ICDAS 4-6). 2. Overvægt eller fedme hos børn og unge kan være associeret med en nedsat cariesrisiko.

ABSTRACT (ENGLISH) OVERWEIGHT/OBESE CHILDREN ARE ASSOCIATED WITH LOWER CARIES EXPERIENCE THAN NORMALWEIGTH CHILDREN/ADOLESCENTS AIM – To compare (a) enamel carious (EC) and dentin carious (DC) lesions and (b) caries risk, between normal-weight (NW) and overweight/obese (OW) children/adolescents. DESIGN – In this cross-sectional study, 91 participants aged 6-12 years were classified according to the body mass index (BMI): NW (n = 50) and OW (n = 41). Caries experience was evaluated using the Inter-national Caries Detection and Assessment System (ICDAS) with two thresholds: “EC/DC” (ICDAS 1-3/4-6) and “DC” (ICDAS 4-6). Caries risk was determined by the Caries Management by Risk As-sessment (CAMBRA) system. A logistic regression analysis was performed to determine the asso-ciation among OW, caries thresholds, and caries risk.

RESULTS – Caries experience was similar for both groups at the “EC/DC” threshold (P = 0.477) and higher for the NW group at the “DC” threshold (P = 0.009). For CAMBRA, caries risk classification was similar for both groups (P = 0.082). The logistic regression showed the OW group was less likely to exhibit radiographically visible proximal carious lesions (odds ratio [OR] of 0.330, P = 0.019), thick biofilm visible on the tooth surface (OR = 0.360, P = 0.019), high caries risk (OR = 0.367, P = 0.039), and moderate-to-high caries levels (OR = 0.190, P = 0.022). CONCLUSION – OW children/adolescents had lower caries experience, at both ICDAS thresholds, and lower caries risk, compared to NW children/adolescents.

LITTERATUR 1. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Childhood Overweight and Obesity. (Set 2018 september). Til-gængelig fra: URL: http:// www.who.int/dietphysicalactivity/childhood/en/index.html

7. Elangovan A, Mungara J, Joseph E. Exploring the relation between body mass index, diet, and dental caries among 6-12-year-old children. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2012;30:293-300.

2. Yang F, Zhang Y, Yuan X et al. Caries experience and its association with weight status among 8-yearold children in Qingdao, China. J Int Soc Prev Community Dent 2015;5:52-8.

8. K o pyc k a - K e d z i e r aw s k i D T, Auinger P, Billings RJ et al. Caries status and overweight in 2- to 18-year-old US children: findings from national surveys. Community Dent Oral Epidemiol 2008;36:157-67.

3. Abu El Qomsan MA, Alasqah MN, Alqahtani FA et al. Intricate evaluation of association between dental caries and obesity among the children in Al-Kharj City (Saudi Arabia). J Contemp Dent Pract 2017;18:29-33.

9. Jürgensen N, Petersen PE. Oral health and the impact of sociobehavioural factors in a cross sectional survey of 12-year old school children in Laos. BMC Oral Health 2009;16:29.

4. Willerhausen B, Blettner M, Kasaj A et al. Association between body mass index and dental health in 1,290 children of elementary schools in a German city. Clin Oral Investig 2007;11:195-200.

10. Liang JJ, Zhang ZQ, Chen YJ et al. Dental caries is negatively correlated with body mass index among 7-9 years old children in Guangzhou, China. BMC Public Health 2016;26:638.

5. Shahraki T, Shahraki M, Omrani Mehr S. Association between body mass index and caries fre-quency among zahedan elementar y school children. Int J High Risk Behav Addict 2013;2:122-5.

11. Fernández MR, Goettems ML, Demarco FF et al. Is obesity associated to dental caries in Brazilian schoolchildren? Braz Oral Res 2017;31:e83. 12. Chen D, Zhi Q, Zhou Y et al. Association between dental caries and BMI in Children: a systematic review and meta-analysis. Caries Res 2018;52:230-45.

6. Costacurta M, Di Renzo L, Bianchi A et al. Obesity and dental caries in paediatric patients. A cross-sectional study. Eur J Paediatr Dent 2011;12:112-6.

∕

2020

∕

124

∕

13. Gimenez T, Piovesan C, Braga MM et al. Visual inspection for caries detection: a systematic re-view and meta-analysis. J Dent Res 2015;94:895-904.

19. Leal SC, Nyvad B. The assessment of carious lesion activity and caries risk. In: Eden E, ed. Evi-dencebased Caries Prevention. 1st ed. Switzerland: Springer, 2016;41-56.

14. Almerich-Torres T, MontielCompany JM, Bellot-Arcís C et al. Relationship between caries, body mass index and social class in Spanish children. Gac Sanit 2017;31:499-504.

20. Leal SC, Takeshita EM, Guaré RO et al. Caries diagnosis: a comprehensive exercise. In: Leal SC, Takeshita EM, eds. Pediatric Restorative Dentistry. 1st ed. Switzerland: Springer, 2019;1-12.

15. Ferraz EG, Silva LR, Sarmento VA et al. Comparison of two visual methods for detecting caries among obese and non-obese children. Acta Odontol Scand 2016;74:405-10.

21. Featherstone JD, Adair SM, Anderson MH et al. Caries management by risk assessment: consen-sus statement, April 2002. J Calif Dent Assoc 2003;31:257-69.

16. Lara-Capi C, Cagetti MG, Cocco F et al. Effect of body weight and behavioural factors on caries severity in Mexican rural and urban adolescents. Int Dent J 2018;68:190-6.

22. Freitas LA, Guaré RO, Diniz MB. Caries risk assessment by CAMBRA in children attending a basic health unit Brazilian research. Pediatric Dent Integrat Clinic 2016;16:195-205.

17. Hayden C, Bowler JO, Chambers S et al. Obesity and dental caries in children: a systematic review and meta-analysis. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:289-308.

23. Hall-Scullin EP, Whitehead H, Rushton H et al. A longitudinal study of the relationship between dental caries and obesity in late childhood and adolescence. J Public Health Dent 2018;78:100-8.

18. Li LW, Wong HM, Gandhi A et al. Caries-related risk factors of obesity among 18-year-old adoles-cents in Hong Kong: a cross-sectional study nested in a cohort study. BMC Oral Health 2018;20;18:188.

24. WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Healt h Statistics 2007. (Set 2020 februar). Tilgængelig fra: URL: https:// www.who.int/whosis/whostat2007/en/

603

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel 25. de Amorim RG, Figueiredo MJ, Leal SC et al. Caries experience in a child population in a deprived area of Brazil, using ICDAS II. Clin Oral Investig 2012;16:513-20.

29. Ekstrand KR, Gimenez T, Ferreira FR et al. The International Caries Detection and Assessment System - ICDAS: a systematic review. Caries Res 2018;52:406-19.

26. Mohammadi TM, Hossienian Z, Bakhteyar M. The association of body mass index with dental caries in an Iranian sample of children. JOHOE 2012;1:29-35.

30. Iranzo-Cortés JE, Montiel-Company JM, Almerich-Silla JM. Caries diagnosis: agreement between WHO and ICDAS II criteria in epidemiological surveys. Community Dent Health 2013;30:108-11.

27. Cagetti MG, Congiu G, Cocco F et al. Are distinctive risk indicators associated with different stages of caries in children? A cross-sectional study. BMC Public Health 2016;16:1213. 28. Hair JF, Black WC, Babin JB et al. Multivariate Data Analysis. 7th ed. NJ: Pearson, 2009.

31. Hilgers KK, Akridge M, Scheetz JP et al. Childhood obesity and dental development. Pediatr Dent 2006;28:18-22. 32. Sánchez-Pérez L, Irigoyen ME, Zepeda M. Dental caries, tooth eruption timing and obesity: a longi-tudinal study in a group of Mexican schoolchildren. Acta Odontol Scand 2010;68:57-64.

33. Khan N. Eruption time of permanent teeth in Pakistani children. Iran J Public Health 2011;40:6373. 34. Must A, Phillips SM, Tybor DJ et al. The association between childhood obesity and tooth eruption. Obesity (Silver Spring) 2012;20:2070-4. 35. Pandey S, Goel M, Nagpal R et al. Evaluation of Total Salivary Secretory Immunoglobulin A and Mi/fans-specific SIgA among Children having Dissimilar Caries Status. J Contemp Dent Pract 2018;1;19:651-5. 36. Perez MM, Pessoa JS, Ciamponi AL et al. Correlation of salivary immunoglobulin A with Body Mass Index and fat percentage in overweight/obese children. J Appl Oral Sci 2019;27:e20180088.

Projektets økonomiske grundlag Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, Grant/Award Number: CNPq 477040/2012-8; National Council for Scientific and Technological Development, Grant/Award Number: 477040 and 2012-8; Coordenação de Aper-feiçoamento de Pessoal de Nível Superior.

604

37. BRAZILIAN INSTITUTE OF GEOGRAPHY AND STATISTICS. H o u s e h o l d B u d ge t S u r ve y 2008-2009. (Set 2019 April). Tilgængelig fra: URL: http:// www.abeso.org.br/uploads/ downloads/24/552fe9fd73248. pdf

ZENDIUMS

FORSKERPRIS

2020

Besøg helt GRATIS udstillingerne på Aros før eller efter arrangementet

3 0 . S E P T E M B E R 2 0 2 0 , PÅ A R O S I Å R H U S Vi byder hermed dig og dine kolleger velkommen til Zendiums Forskerpris 2020. Arrangementet foregår på Aros, Aros Allé 2, 8000 Aarhus.

PROGRAM 17.00 - 18.00 Let reception 18.00 - 19.00 Prisoverrækkelse og foredrag v/ Irene Dige 19.00 - 19.45 Foredrag v/ Anne Glad

Vær venligst opmærksom på, at der er et begrænset antal pladser til dette event.

Hvad kan vi lære af tandbelægningernes arkitektur? v/ Irene Dige Moderne molekylærbiologiske metoder, som fluorescensmærkning og nye mikroskopiske teknikker, har i de senere år vakt fornyet interesse for tandbelægninger - også kaldet dentale biofilm - på grund af disse teknikkers mulighed for at beskrive biofilmens sammensætning og struktur uden at forstyrre bakteriernes indbyrdes relationer. Med udgangspunkt i egne studier vil Irene Dige give et indblik i, hvorledes strukturen i dentale biofilm er langt mere kompleks end tidligere antaget. Studierne viser, at der optræder forskellige kolonisationsmønstre under biofilmens dannelse, og nye fluorescensteknikker har afsløret pH-landskaber med såkaldte sure ”hotspots”. Foredraget diskuterer, hvorledes disse fund kan påvirke tandbelægningernes økologi i relation til sundhed og sygdom - fænomener, som vi ikke umiddelbart kan forklare ved hjælp af klassiske mikrobiologiske studier.

Kan det bære? v/ Anne Glad

Danskerne går op i bæredygtighed. Men hvad vil det egentlig sige? Klimaets og klodens ressourcer bliver ofte omdrejningspunkt for vores samtaler om bæredygtighed, mens ligestilling, fornuftige arbejdsvilkår og beskyttelse af verdens fattige glider i baggrunden. Så mens nogle virksomheder er gået i gang med at implementere FN’s verdensmål i deres strategi, breder forvirringen sig hos forbrugerne. Hvad er de bæredygtige valg? Foredraget rydder op i begreberne og præsenterer forskellige vinkler på bæredygtighed. Tilmelding og praktiske oplysninger Arrangementet er gratis og hele teamet er velkommen. Endelig og bindende tilmelding skal ske pr. email til Destination Copenhagen på: Email: gsv@destcph.dk eller på tlf.: 7027 2124, senest den 25. september 2020 kl. 12:00. Anfør venligst: Navn, klinikadresse, kliniktelefon samt eget mobilnummer. Bemærk der er begrænset antal pladser. I tilfælde af overtegning oprettes en venteliste. Tilmeldinger fordeles efter ”først til mølle princippet”.

STYRKER MUNDENS NATURLIGE FORSVAR

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

BAGGRUND – Diagnostik og behandling af caries har ændret sig i løbet af de senere år. FORMÅL – At kortlægge den terapeutiske beslutningsproces blandt børnetandlæger, som anvender værktøjet CAST (Caries Assessment Spectrum and Treatment) til registrering af emaljecaries (CAST 3) og dentincaries uden kavitetsdannelse (CAST 4), før og efter analyse af røntgenoptagelser. DESIGN – 74 børnetandlæger blev opfordret til at deltage i undersøgelsen. 12 kliniske tilfælde blev præsenteret via internettet, og behandlingsbeslutninger blev bedømt før og efter analyse af røntgenoptagelser. RESULTATER – 61 tandlæger besvarede spørgeskemaet. Behovet for røntgenoptagelser hang signifikant sammen med carieslæsionens dybde (P < 0,0001). For CAST 3-læsioner var observation den foretrukne behandling både før og efter radiologisk vurdering. For CAST 4-læsioner i den yderste halvdel af dentinen var forsegling (33 %) den foretrukne behandling inden radiologisk vurdering, og fyldning (40 %) var den foretrukne behandling efter radiologisk vurdering. For læsioner i den inderste halvdel af dentinen var fyldning den foretrukne behandling både før (45 %) og efter (84 %) radiologisk vurdering. Læsionernes radiologisk bedømte dybde var den eneste signifikante uafhængige variable, når “ændring af behandlingsplan” blev underkastet regressionsanalyse (P < 0,001). KONKLUSION – Emaljelæsioner blev behandlet med mindre invasive indgreb. Røntgenoptagelser påvirkede de terapeutiske beslutninger, især ved læsioner, der inddrog den inderste halvdel af dentinen.

EMNEORD

Children | dental caries | diagnosis | restoration | sealant

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: SORAYA COELHO LEAL sorayaodt@yahoo.com

606

Den terapeutiske beslutningsproces ved carieslæsioner uden åbenlys kavitetsdannelse i primære tænder SORAYA COELHO LEAL, professor, ph.d., Faculty of Health Science, Department of Dentistry, University of Brasilia, Brasília, Brasilien BRENDA VIANA BARROS, tandlæge, privat praksis, Brasília, Brasilien RENATA NUNES CABRAL, tandlæge, ph.d., Faculty of Health Science, Department of Dentistry, University of Brasilia, Brasília, Brasilien JÚNIA CAROLINA LINHARES FERRARI, tandlægestuderende, Paulista University, UNIP, Brasília, Brasilien DANIELLE MATOS DE MENEZES ABREU, tandlæge, privat praksis, Brasília, Brasilien ANA PAULA DIAS RIBEIRO, professor, ph.d., Department of Restorative Dental Sciences, College of Dentistry, University of Florida, Gainesville, Florida, USA Artiklen er oprindeligt publiceret i: Int J Paediatric Dent 2019;29:422-8. Tandlægebladet 2020;124:606-12

GAMLE DAGE BESTOD CARIESDIAGNOSTIK hovedsagelig i påvisning af kaviterede carieslæsioner, som derefter uanset omstændighederne blev behandlet invasivt. Da der ikke blev gjort noget forsøg på at påvirke cariesprocessen, var der dermed givet startskud til en ond cirkel af “gentagne fyldningsudvidelser” (1). Med idéen om minimal intervention er tilgangen til cariesbehandling ændret radikalt, idet hovedvægten nu lægges på kontrol af sygdomsprocessen og bevarelse af mest mulig tandsubstans, så patienten kan have en funktionsdygtig naturlig tand resten af livet (2). Det er derfor essentielt at diagnosticere caries så tidligt i processen som muligt for at standse sygdomsprogressionen og undgå invasive indgreb. Traditionelt er visuel undersøgelse den mest anvendte metode til cariesdiagnostik, eventuelt suppleret med taktil undersøgelse, selv om det er påvist, at brug af sonde ikke gør diagnostikken mere præcis (3). Ved visuel undersøgelse identificerer man fysiske forandringer i de hårde tandvæv, fx kavitetsdannelser, skygger og forandringer i emaljens struk-

Patienttilfælde Radiologisk billede CAST-kode

Uden involve ring af dentin

Yderste halvdel af dentin

Inderste halvdel af dentin

Tabel 1. Studiets patienttilfælde fordelt efter klinisk diagnose og radiologisk billede. Table 1. Cases included in the study according to clinical diagnosis and radiographic images.

tur og translucens, som kan tyde på demineralisering (4). Der er imidlertid en del læsioner i okklusal- og approksimalflader, som vil blive overset, hvis man forlader sig alene på visuel klinisk undersøgelse (5). Cariesregistrering bør ideelt set baseres på en klassifikation af læsioner efter progressionsstadie. Det er ikke længere acceptabelt blot at registrere forekomst af læsioner, der kan ses med det blotte øje. Efterhånden som cariesprævalensen er faldet på verdensplan, er det påkrævet at udvikle mere følsomme systemer til cariesdiagnostik. Nyvad-kriterierne, ICDAS (International Caries Detection and Assessment System) og CAST (Caries Assessment Spectrum and Treatment) er eksempler på værktøjer, der inkluderer registrering af læsioner uden kavitetsdannelse, fra initiale forandringer i translucens til store kaviteter (4,6,7). Især gælder det for ICDAS og CAST, at man registrerer læsioner med visuelt tydelig emaljeforandring (ICDAS 2/CAST 3) med eller uden brud på overfladen (ICDAS 3/ CAST 3) og læsioner uden åbenlys dentinkavitet, men med en skygge, der kunne indikere udbredelse i dentinen (ICDAS 4/ CAST 4). Spørgsmålet er nu: Når sådanne læsioner er diagnosticeret, hvordan skal de så behandles? Der har været foreslået nye, ikke-invasive cariesbehandlinger, som tilstræber at standse progressionen af læsionen (4). I denne sammenhæng er diagnostikken blevet beskrevet som “et øjebliks refleksion på vejen mod intervention” (8). Da der er mange faktorer, som kan påvirke valget af behandling (9) – mikro-invasive eller invasive behandlinger eller ingen behandling – er det vigtigt at forstå, hvordan beslutningsprocessen fungerer i praksis. Formålet med denne undersøgelse var derfor at kortlægge den diagnostiske proces, børnetandlæger gennemgår ved registrering af emaljecaries (CAST 3) og dentincaries uden kavitetsdannelse (CAST 4) før og efter analyse af røntgenoptagelser. MATERIALE OG METODER Deltagende tandlæger Undersøgelsen blev godkendt af the Ethics Committee in Research of the University of Brasília (Protocol: 55859915. 3.0000.0030). Alle medlemmer af den lokale børnetandlægeforening (Brazilian Association of Pediatric Dentistry) (n = 74) blev opfordret til at deltage, og efter at have underskrevet

∕

2020

∕

124

∕

samtykkeerklæring fik de adgang til spørgeskemaet via internettet. Det er en standardprocedure på den pædodontiske klinik ved University of Brasília, at forældre til børn, der behandles på klinikken, underskriver en informeret samtykkeerklæring, der tillader, at billedmateriale vedrørende deres børns tænder må bruges til undervisnings- og forskningsformål. Patienttilfælde Fra afdelingens database udvalgte denne artikels forfattere i fællesskab 12 fotos i høj billedkvalitet af primære molarer samt de tilsvarende enorale røntgenoptagelser. Inklusionskriterierne var: primære molarer med okklusale carieslæsioner, der i henhold til værktøjet CAST blev registreret som en distinkt visuel forandring alene i emaljen med eller uden lokaliseret brud (CAST 3/n = 6), eller som en intern cariesrelateret misfarvning i dentinen, der var synlig igennem emaljen (CAST 4/n = 6). Læsionernes fordeling efter CAST-koder og radiologisk udseende ses i Tabel 1. Fig. 1 og Fig 2 viser eksempler på

CAST 3

Fig. 1. Klinisk tilfælde med emaljelæsion (CAST 3) og den tilsvarende røntgenoptagelse. Fig. 1. Clinical case presenting an enamel lesion (CAST 3) and the radiographic image.

CAST 4

Fig. 2. Klinisk tilfælde med dentinlæsion uden kavitetsdannelse (CAST 4) og den tilsvarende røntgenoptagelse. Fig. 2. Clinical case presenting a non- cavitated dentin lesion (CAST 4) and the radiographic image.

607

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel CAST 3 og 4 sammen med de respektive røntgenoptagelser, der indgik i materialet. Spørgeskema og dataindsamling De 12 kliniske tilfælde (kliniske fotos + røntgenoptagelser) blev bedømt på nettet. Tilfældene blev præsenteret for alle deltagende tandlæger i samme tilfældige orden. Indledningsvis skulle deltagerne angive deres alder, køn, kandidatår og tidspunkt for specialistanerkendelse. Ved hvert enkelt tilfælde vurderede deltagerne først det kliniske foto, hvorefter de blev præsenteret for den tilhørende røntgenoptagelse. Deltagerne blev bedt om at svare på følgende spørgsmål: 1. Har du brug for røntgenoptagelse for at tage stilling til behandling i dette tilfælde? JA/NEJ 2. Hvilken behandling vil du vælge uden røntgenundersøgelse? 3. Hvilken behandling vil du vælge, nu da du har røntgenoptagelsen? Behandlingsmulighederne var: observation, forsegling med glasionomer eller resinbaseret materiale, fyldning med glasionomercement eller komposit plast. Statistiske analyser De kategoriske variable blev præsenteret i absolutte tal og procenttal og sammenlignet ved hjælp af χ2-test eller Fisher test. Der blev desuden foretaget multivariat logistisk regressionsanalyse, der inkluderede relevante confoundere. P-værdier under 0,05 blev betragtet som statistisk signifikante. De statistiske analyser blev udført ved hjælp af STATA-software, version 13.0.

Radiologiske indikationer Ønsker supplerende røntgen

CAST 3

CAST 4*

148 (40 %)

225 (62 %)

NEJ

214 (60 %)

138 (38 %)

**χ2 : P-værdi < 0,0001. Tabel 2. Radiologiske indikationer i relation til CAST-score. Table 2. Radiographic indication according to CAST score.

Radiologiske indikationer Ønsker supplerende røntgen

Uden involvering af dentin

Yderste halvdel

Inderste halvdel*

53 (14,2 %)

124 (33,2 %)

196 (52,8 %)

NEJ

130 (37 %)

118 (33,5 %)

104 (29,5 %)

*χ2 : P-værdi < 0,0001. Tabel 3. Radiologiske indikationer i relation til læsionens dybde. Table 3. Radiographic indication according to lesion depth.

608

RESULTATER Deltagende tandlæger Der var i alt 61 specialister i pædodonti, som besvarede spørgeskemaet (svarprocent = 82,4), heraf 54 kvinder (88,5 %), fire mænd (6,5 %), og tre uden angivelse af køn (5 %). Gennemsnitsalderen var 42 år (± 10 år). Deltagerne havde i gennemsnit været tandlæger i 19 år (± 9,8 år) og specialister i 13,5 år (± 8 år). De fleste af deltagerne arbejdede både i offentlig og privat sektor. Behov for røntgenoptagelse i relation til CAST-koder og læsionsdybde Behovet for radiologisk undersøgelse i relation til CAST-koder fremgår af Tabel 2. Der var større behov for røntgen ved CAST 4-læsioner end ved CAST 3-læsioner (P < 0,0001). I relation til læsionens dybde var der signifikant større behov for røntgenoptagelse, jo dybere læsionen var (P < 0,0001) (Tabel 3). Behovet for røntgenundersøgelse i beslutningsprocessen var ikke relateret til deltagernes anciennitet som tandlæger eller specialister (P > 0,05). Beslutningsprocessen i relation til CAST-koder og radiologisk billede Tabel 4 viser behandlingsindikationerne for CAST 3- og CAST 4-læsioner før og efter radiologisk vurdering. Efter adgang til røntgenoptagelserne var der signifikant færre tandlæger, der valgte at forsegle eller observere. Dette gjaldt både ved CAST 3 og CAST 4 (fra hhv. 71,31 % og 35,52 % til hhv. 60,93 % og 24,59 %, χ2 P < 0,001). Ved CAST 4 var der signifikante ændringer af alle behandlingsmuligheder: færre ville observere (χ2 P <0,01), færre ville forsegle (χ2 P <0,05), og flere ville fylde (χ2 P < 0,01). Tabel 5 viser behandlingsindikationerne før og efter radiologisk vurdering af læsionernes dybde (uden dentinskygge = 0, yderste halvdel af dentinen = 1, inderste halvdel af dentinen = 2). Læsioner uden dentinskygge blev vurderet før og efter røntgenundersøgelsen, og med stigende dybde af læsionen steg indikationen for fyldningsterapi. Ved læsioner i inderste halvdel af dentinen var der signifikante ændringer af alle behandlingsmuligheder: Færre ville observere (χ2 P < 0,01), færre ville forsegle (χ2 P < 0,01), og flere ville fylde (χ2 P < 0,001). Ændring af behandling efter adgang til røntgen optagelse Når behandlingsvalgene før og efter adgang til røntgenoptagelser blev sammenlignet, var ca. 51 % af beslutningerne uændrede. 10 % af tandlægerne valgte en mere skånsom behandling, 22 % valgte en mere aggressiv behandling, og 17 % havde ikke udfyldt begge scenarier. Både den kliniske tilstand (CAST) og læsionsdybden var signifikant relateret til ændringer i behandlingsvalg (P < 0,05). Med hensyn til valg af mere konservativ behandling kunne man konstatere, at læsionens kliniske billede (CAST 3 eller 4) ikke var relateret hertil (χ2 P = 0,421), men det var den radiologisk bedømte dybde af læsionen (χ2 P < 0,01).

Multivariat logistisk regressionsanalyse I den logistiske regressionsanalyse (Tabel 6) var der et signifikant resultat (P < 0,001) ved udfaldet “ændring af behandlingsvalg” (ja/nej). Eneste signifikante variabel var “læsionens dybde” (P < 0,001), mens klinisk klassifikation, anciennitet som tandlæge eller specialist, køn og behov for røntgen ikke var statistisk signifikante.

klinisk relevans • Diagnostik af caries i tidlige stadier giver behandleren mulighed for at gribe ind med mindre invasive tiltag. • Kombinationen af visuel klinisk undersøgelse og radiologisk undersøgelse giver behandleren vigtig information til den terapeutiske beslutningsproces, især i tilfælde hvor behandleren er i tvivl om læsionens dybde.

DISKUSSION Inden for tandplejen er diagnostik og behandling af caries blevet mere udfordrende, efter at man er holdt op med at betragte caries som en infektionssygdom og i stedet ser cariesprocessen som en adfærdsafhængig ubalance mellem de- og remineralisering (10,11). Der er stadig et spring fra videnskabelig evidens til klinisk hverdag, og der hersker nogen usikkerhed om gældende behandlingsprincipper blandt praktiserende kolleger

(12). Formålet med denne undersøgelse var derfor at studere beslutningsprocessen blandt specialister i pædodonti ved diagnostik af læsioner uden kavitetsdannelse i henholdsvis emalje og dentin. De deltagende tandlæger var alle certificerede

Behandlingsindikationer Behandlingsvalg før røntgen

Behandlingsvalg efter røntgen

CAST 3

CAST 4

Observere

144 (39,34 %)

75 (20,49 %)

127 (34,7 %)

46 (12,57 %)

Forsegling GIC

104 (28,42 %)

45 (12,30 %)

85 (23,22 %)

34 (9,29 %)

Forsegling Resin

13 (3,55 %)

10 (2,73 %)

11 (3,01 %)

10 (2,73 %)

Fyldning GIC

43 (11,75 %)

121 (33,1 %)

73 (19,95 %)

205 (56,01 %)

Fyldning Komposit

20 (5,46 %)

39 (10,66 %)

53 (14,48 %)

51 (13,93 %)

Behov for supplerende røntgen

28 (7,65 %)

65 (17,76 %)

–

Ved ikke

14 (3,83 %)

11 (3,01 %)

17 (4,64 %)

20 (5,46 %)

Tabel 4. Behandlingsindikationer i relation til CAST-kode og radiologisk billede. Table 4. Indication of treatment according to the CAST code and radiographic image.

Behandlingsindikationer Behandlingsvalg før røntgen 0 n (%)

Behandlingsvalg efter røntgen 2

Observere

104 (56,83)

64 (26,23)

51 (16,72)

110 (60,11)

53 (21,72)

10 (3,28)

Forsegling GIC

39 (21,31)

74 (30,33)

36 (11,80)

36 (19,67)

70 (28,69)

13 (4,26)

Forsegling Resin

10 (5,46)

7 (2,87)

6 (1,97)

5 (2,73)

9 (3,69)

7 (2,30)

Fyldning GIC

16 (8,74)

45 (18,44)

103 (33,77)

15 (8,20)

76 (31,15)

187 (61,31)

Fyldning Komposit

5 (2,73)

19 (7,79)

35 (11,48)

14 (7,65)

21 (8,61)

69 (22,62)

Behov for supplerende røntgen

7 (3,83)

25 (10,25)

61 (20,00)

–

Ved ikke

2 (1,09)

10 (4,10)

13 (4,26)

3 (1,64)

15 (6,15)

19 (6,23)

Tabel 5. Behandlingsindikation i relation til dentinlæsionens dybde på røntgenoptagelse. Table 5. Indication of treatment according to the dentin lesion depth observed on radiography.

∕

2020

∕

124

∕

609

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Regressionsanalyse Variabel

Odds ratio

P-værdi

95 % CI

CAST

1,086

0,18

0,62

0,78-1,51

Dybde på rtg.

1,54

0,16

0,000*

1,2-1,88

Anciennitet som tandlæge

1,03

0,017

0,101

0,99-1,06

Anciennitet som specialist

0,98

0,18

0,203

0,93-1,01

Behov for rtg.

0,91

0,08

0,268

0,75-1,08

SE, standard error. *Læsionens dybde på røntgen var eneste signifikante uafhængige variabel. Tabel 6. Resultat af regressionsanalyse. Table 6. Regression analysis results.

specialister i pædodonti, som skulle tage stilling til okklusale carieslæsioner uden kavitetsdannelse i primære molarer. Da svarprocenten var meget høj (82,43 %), må man antage, at resultaterne er repræsentative for denne gruppe tandlæger i den pågældende brasilianske region. Den rækkefølge, de kliniske tilfælde (seks CAST 3 og seks CAST 4) blev præsenteret i, var genereret af en computer. Formålet hermed var at opnå en høj grad af tilfældighed og reducere potentielt bias i beslutningsprocessen. I første omgang blev alle tilfælde præsenteret uden røntgenoptagelser for at simulere en situation, hvor klinikeren skal vurdere, om der er behov for supplerende røntgenundersøgelse. Røntgen er det hyppigst anvendte supplerende hjælpemiddel til cariesdiagnostik (5,13). Ved approksimale læsioner har røntgenoptagelse både høj specificitet og høj sensitivitet og er derfor et meget præcist værktøj (13). Ved okklusale læsioner i emalje og dentin er der derimod lav sensitivitet og moderat specificitet (13). Der har været foreslået flere alternative hjælpemidler til diagnostik af okklusal caries, hvoraf nogle er baseret på fluorescens (laser, farvestoffer) og andre på registrering af elektrisk ledning (14). Der har været arbejdet hårdt på at forbedre disse teknikkers sensitivitet, mens specificiteten stadig er lav, hvilket medfører risiko for overbehandling. Det bør understreges, at deltagerne hverken fik information om patienternes alder og cariesaktivitet eller om den kliniske diagnose (CAST 3 eller 4), da sådanne oplysninger sandsynligvis ville påvirke beslutningsprocessen, og det ville gøre det vanskeligere at vurdere, om observerede ændringer i behandlingsvalg skyldtes vurdering af læsionens dybde eller andre faktorer. Resultaterne viste, at deltagerne havde en meget konservativ holdning til brug af supplerende røntgenoptagelser, da kun 40 % fandt behov herfor ved CAST 3 og 62 % ved CAST 4. Det er interessant, at 52,8 % fandt indikation for røntgenundersøgelse ved læsioner helt inde i inderste halvdel af dentinen og så få som 14,2 % ved læsioner, der var så små, at de ikke kunne erkendes radiologisk. Dette tyder på, at specialisterne var i stand til at vurdere læsionens dybde alene ud fra klinisk inspektion. Tilsvarende resultater er fundet i undersøgelser in vitro (15,16).

610

Resultaterne viste også, at røntgenundersøgelse ofte medførte, at deltagerne ændrede behandlingsstrategi. Før de fik adgang til røntgenoptagelser, var der 73,31 % af specialisterne, der valgte at forsegle CAST 3- og 4-læsioner, mens 35,52 % valgte at observere. Efter adgang til radiologisk undersøgelse faldt disse tal til henholdsvis 60,93 % og 24,54 %. Pereira et al. (14) har tidligere observeret, at supplerende diagnostiske undersøgelser ofte udløser mere invasive behandlinger. Det er overraskende, at en del stadig valgte forsegling selv ved læsioner i dentinen. Der er forskningsmæssig evidens for forsegling ved læsioner uden kavitetsdannelse (17); men behandlingen anvendes sjældent ved læsioner, der inddrager dentinen (18). I det primære tandsæt anvendes metoden stadig (19); men der mangler gode kliniske langtidsstudier, som kan belyse, om dette er et sikkert behandlingsalternativ. Ved dybe læsioner (inderste halvdel) var fyldning den hyppigst valgte behandling både før (45,25 %) og efter (83,93 %) adgangen til røntgenoptagelser. Specialisterne i denne undersøgelse var dog mere konservative end i en tilsvarende amerikansk undersøgelse, hvor 63 % af de adspurgte tandlæger foreslog invasiv behandling ved læsioner i inderste halvdel af emaljen og 90 % ved læsioner i yderste halvdel af dentinen (20). Ved sammenligning af behandlingsvalgene før og efter adgangen til røntgenoptagelser fremgår det, at både den kliniske tilstand (CAST) og dybden af læsionen havde signifikant relation til beslutningen om at ændre den oprindeligt foreslåede behandling. Hvis ændringen var i mere eller mindre konservativ retning, var det kun læsionens dybde på røntgenoptagelsen, der var af betydning. Der var størst sandsynlighed for, at dybere læsioner medførte mere invasiv behandling. Dette er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser, hvor dybe læsioner var ensbetydende med større chance for fyldningsterapi (20,21). Valget af fyldningsmateriale påvirkes af mange faktorer, der vedrører tandlægen (anciennitet, ansættelsesforhold), patienten (alder, køn, økonomi) og læsionen (fx tandtype, dybde, kosmetiske forhold) (22). Amalgam var ikke en mulighed i denne undersøgelse, da Brasilien er blandt de lande, der har tilsluttet sig Minamata-konventionen om kviksølv (23). Brugen af

glasionomer er derfor steget i Brasilien, især inden for børnetandplejen. I vores undersøgelse var glasionomer det hyppigst foretrukne materiale til såvel forsegling som fyldning, både før og efter røntgenundersøgelse. Man må formode, at dette hænger sammen med, at undersøgelsesfeltet var primære tænder og børnetandlæger. Det tæller også med, at de lokale sundhedsmyndigheder anbefaler brug af glasionomer i primære tænder. Det kan tænkes, at resultaterne havde været anderledes, hvis man havde inddraget eksperter fra andre regioner eller lande i undersøgelsen. Undersøgelsen er behæftet med visse begrænsninger, som bør tages i betragtning. Der blev kun inddraget ét aspekt af den kliniske beslutningsproces (røntgenundersøgelse), mens en mere realistisk forsøgsopstilling kunne have inddraget forhold som fx barnets alder og kooperation. Endvidere afspejler undersøgelsen de gældende holdninger i en gruppe brasilian-

ske børnetandlæger. Undersøgelser i andre populationer ville sikkert give andre resultater. På baggrund af denne undersøgelses resultater må man konkludere, at supplerende radiologisk undersøgelse påvirkede valget af behandling, især ved læsioner i den inderste halvdel af dentinen. Læsioner, der kun inddrog emaljen, blev behandlet mere konservativt end læsioner i dentinen. TAK Vi takker alle de tandlæger, der deltog i undersøgelsen. Endvidere takker vi Brazilian Pediatric Dental Association, Federal District (ABOPED- DF), for godt samarbejde og adgang til medlemskartoteket. Undersøgelsen er delvis finansieret gennem støtte fra National Council for the Scientific and Technological Development from the Brazilian Government-CNPq Grant 306852/2016.

ABSTRACT (ENGLISH) DENTAL CARIES LESIONS IN PRIMARY TEETH WITHOUT OBVIOUS CAVITATION: TREATMENT DECISION-MAKING PROCESS BACKGROUND – Dental caries diagnosis and management have changed over time. AIM – To identify the treatment decision-making process performed by paediatric dentists, after caries detection using CAST instrument (Caries Assessment Spectrum and Treatment), for enamel (CAST 3) and non- cavitated dentin caries lesions (CAST 4) before and after analysing radiographic images. DESIGN – Seventy-four paediatric dentists were invited to participate. Twelve clinical cases were presented online, and treatment decisions before and after the analysis of bitewing radiographs were evaluated.

RESULTS – Sixty-one specialists answered the questionnaire. The necessity for radio-graphs was significantly associated with the presence and depth of the caries lesion (P < 0.0001). CAST 3 lesions were preferentially monitored before and after the radiographic assessment. For CAST 4 lesions limited to the outer half of dentin, treatments indicated before and after radiographic analysis were sealant (33%) and restoration (40%). For the lesions in the inner half of dentin, restoration was the most cited before (45%) and after (84%) radiographs. The radiographic depth was the only significant independent variable when “change in the treatment option” was analysed by the regression model (P < 0.001). CONCLUSIONS – Enamel lesions were treated through less invasive treatments. Radiographs influenced the decision, especially for the lesions that involved the inner half of dentin.

LITTERATUR 1. Elderton RJ. Clinical studies concerning re-restoration of teeth. Adv Dent Res 1990;4:4-9. 2. Murdoch-Kinch CA, McLean ME. Minimally invasive dentistry. J Am Dent Assoc 2003;134:87-95. 3. Downer MC, O’Mullane DM. A comparison of the concurrent validity of two epidemiologic diagnostic systems for caries evaluation. Community Dent Oral Epidemiol 1975;3:20-4.

∕

2020

∕

124

∕

4. Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Reliability of a new caries diagnostic system differentiating between active and inactive caries lesions. Caries Res 1999;33:25260.

6. Ismail AI, Sohn W, Tellez M et al. The International Caries Detection and Assessment System (ICDAS): an integrated system for measuring dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2007;35:170-8.

5. Hopcraft MS, Morgan MV. Comparison of radiographic and clinical diagnosis of approximal and occlusal dental caries in a young adult population. Community Dent Oral Epidemiol 2005;33:212-8.

7. Frencken JE, de Souza AL, van der Sanden WJ et al. The Caries Assessment and Treatment (CAST) instrument. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:e71-7. 8. Baelum V, Hintze H, Wenzel A et al. Implications of caries diagnos-

tic strategies for clinical management decisions. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:257-66. 9. Kay E, Nuttall N. Clinical decision making – an art or a science? Part I: an introduction. Br Dent J 1995;178:76-8. 10. Gooch BF, Griffin SO, Gray SK et al. Preventing dental caries through school- based sealant pro-grams: updated recommendations and reviews of evidence. J Am Dent Assoc 2009;140:1356-65.

611

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel 11. Ricketts D, Lamont T, Innes NP et al. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013;3:CD003808. 12. Innes NPT, Schwendicke F. Restorative thresholds for carious lesions: systematic review and meta-analysis. J Dent Res 2017;96:501-8. 13. Schwendicke F, Tzschoppe M, Paris S. Radiographic caries detection: a systematic review and meta-analysis. J Dent 2015;43:92433. 14. Pereira AC, Eggertsson H, Martinez-Mier EA et al. Validity of caries detection on occlusal surfaces and treatment decisions based on results from multiple cariesdetection methods. Eur J Oral Sci 2009;117:51-7.

612

15. Gomez J, Zakian C, Salsone S et al. In vitro performance of different methods in detecting occlusal caries lesions. J Dent 2013;41:180-6. 16. Novaes TF, Matos R, Gimenez T et al. Performance of fluorescencebased and conventional methods of occlusal caries detection in primary molars – an in vitro study. Int J Paediatr Dent 2012;22:459-66. 17. Beauchamp J, Caufield PW, Crall JJ et al. Evidence- based clinical recommendations for the use of pit- and- fissure sealants: a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 2008;139:257-68. 18. Beltrán-Aguilar ED, Barker LK, Canto MT et al. Surveillance for dental caries, dental sealants, tooth retention, edentulism, and enamel fluorosis – United

States, 1988-1994 and 19992002. MMWR Surveill Summ 2005;54:1-43. 19. Hesse D, Bonifácio CC, Mendes FM et al. Sealing versus partial caries removal in primary molars: a randomized clinical trial. BMC Oral Health 2014;14:58. 20. Gordan VV, Bader JD, Garvan CW et al. Restorative treatment thresholds for occlusal primary caries among dentists in the dental practice-based research network. J Am Dent Assoc 2010;141:171-84. 21. Rechmann P, Doméjean S, Rechmann BM et al. Approximal and occlusal carious lesions: restorative treatment decisions by California dentists. J Am Dent Assoc 2016;147:328-38.

22. Makhija SK, Gordan VV, Gilbert GH et al. Practitioner, patient and carious lesion characteristics associated with type of restorative material: findings from The Dental Practice-Based Research Network. J Am Dent Assoc 2011;142:62232. 23. ENVIRONMENTAL HEALTH DEPARTMENT. Minamata Disease: The History and Measures. Tokyo: Government of Japan, 2002. (Set 2019 februar). Tilgængelig fra: URL: http://www.env.go.jp/en/ chemi/hs/minamata2002/

∕

2020

∕

124

∕

613

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

Dysfagi er den medicinske betegnelse for symptom på vanskelighed ved at synke. Det er et almindeligt symptom i en bred gruppe af patienter, og det får betydelige konsekvenser for både patienter og samfund. Patienter med udiagnostiseret dysfagi er i høj risiko for aspiration og underernæring, hvilket reducerer livskvaliteten og udvider sundhedsomkostningerne. Grundig undersøgelse er vigtigt, og implementering af en behandlingsstrategi bør være baseret på evaluering fra et tværfagligt team. På trods af implikationerne af dysfagi er viden og fokus begrænset i både den primære og sekundære sektor i det danske sundhedsvæsen. Derfor behandles mange patienter ikke tilstrækkeligt.

EMNEORD

Dysphagia | swallowing | examination | treatment

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: BAHAREH B. PHILIPSEN Bahareh.Bakhshaie.Philipsen@rsyd.dk

614

Dysfagi

BAHAREH B. PHILIPSEN, overlæge, speciallæge, Øre-, Næse- og Halskirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital HANNA R. MORTENSEN, læge, ph.d., Kræftafdelingen, Aarhus Universitetshospital DORTE MELGAARD, forskningskoordinator, ergoterapeut, ph.d., Center for Klinisk Forskning, Regionshospital Nordjylland Denne artikel er oprindeligt publiceret i Ugeskrift for Læger 2020;182:139-42. Tandlægebladet 2020;124:614-8

YSFAGI ER ET HYPPIGT FOREKOMMENDE SYMPTOM hos mange patienter og har væsentlige konsekvenser for den enkelte patient og for samfundet. På trods heraf er der begrænset viden om og fokus på dysfagi i både primær- og sekundærsektoren i det danske sundhedsvæsen.

DEFINITION Ordet dysfagi stammer fra græsk: dys = vanskeligheder/besvær og fagi = spise. Dysfagi er et symptom, og der findes ingen entydig definition. I WHO’s diagnoseklassifikationssystem (1) er dysfagi klassificeret under ”Symptomer og abnorme fund i fordøjelsessystemet og abdomen”. I International Classification of Functioning, Disability and Health definerer man dysfagi således: ”Problemer med funktioner bestemmende for at bringe mad og drikke fra mundhulen gennem svælget og spiserøret til mavesækken med passende frekvens og hastighed” (2). Dysfagi betegnes ofte i hverdagen som synkebesvær. Synkefunktionen er en kompliceret sekvens af hændelser. En sikker og effektiv synkefunktion er afhængig af anatomiske strukturer og et velfungerende nervesystem. Der skelnes mellem øvre eller orofaryngeal dysfagi, der er relateret til problemer i mund og svælg, og nedre eller øsofageal dysfagi, der er relateret til problemer i spiserør og mavesæk (3). Desuden skelnes der imellem dysfagi, som opstår på grund af kompleks neuromuskulær sygdom, og funktionel dysfagi, som defineres som synkeproblemer uden en organisk årsag. ICD 10-koden for dysfagi er DRA139. FOREKOMST Dysfagi forekommer hos både patienter med forskellige diagnoser og en stor del af den ældre befolkning (Fig. 1).

Prævalenser 50-75 % af plejehjemsbeboerne

50-60 % af de der overlever hoved-halscancer

40-78 % af de der overlever apopleksi

Mere end 80% af patienterne med Parkinsons sygdom

50 % af de akutte geriatriske patienter

34% af de der bliver indlagt med pneumoni

Fig. 1. Prævalens af dysfagi (4-12). Fig. 1. Prevalence of dysphagia (4-12).

I USA er der beskrevet en aldersjusteret prævalens af dysfagi på 3 % hos både mænd og kvinder med gastroøsofageal refluks som den hyppigste årsag (4). Der findes danske tal for prævalensen af dysfagi i mindre populationer af patienter med pneumoni og cancer samt hos geriatriske patienter (5-7). I Danmark har der i mange år været fokus på dysfagi hos patienter med neurologiske lidelser, herunder apopleksi, traumatiske hjerneskader og følger efter cerebrale operationer. Dys-

Symptomer Hosten og harken før, under og efter synkning Ændret, våd stemme ved indtagelse af føde/væske Besværet/rallende vejrtrækning under og efter måltidet Fejlsynkning Fornemmelse af at føde og væske stopper op i halsen eller diffust bag brystbenet Globulusfornemmelse Forlængede måltider Lang tid om at bearbejde føde, samle bolus og initiere synket Savlen Hyppige feberepisoder Hyppige lungebetændelser Utilsigtet vægttab Nasalregurgitation Regurgitation og opgylpning af føde og mad Halsbrand Smerter, ofte i forløbet af cancersygdomme Tabel 1. Tegn på dysfagi (3). Table 1. Signs of dysphagia (3).

∕

2020

∕

124

∕

fagi forekommer hos 37-78 % i den akutte fase af apopleksi (8), og patienter med akut apopleksi skal ifølge retningslinjer udarbejdet af Dansk Selskab for Apopleksi screenes for dysfagi på indlæggelsesdagen (8). Der er ligeledes fokus på patienter med andre neurologiske sygdomme som Parkinsons sygdom, Alzheimer-demens og dissemineret sklerose (9-11). Der er høj forekomst af dysfagi ved flere cancersygdomme, især hoved- og halscancer med en prævalens på 20-80 % (7,12) samt øvre gastrointestinal cancer med en prævalens på op til 80 %, men også ved fx hjernetumorer og lungecancer kan der dokumenteres dysfagi med en prævalens på 20-40 % (13). Ældre, medicinske patienter og plejehjemsbeboere har også en høj prævalens af dysfagi (50-87 %), og Det Europæiske Selskab for Dysfagi har sammen med Det Europæiske Selskab for Geriatri fremsat forslag om at betragte dysfagi som et geriatrisk syndrom på linje med fx frailty og inkontinens (5,11,14,15). ÅRSAGER OG SYMPTOMER Årsagerne til dysfagi kan være yderst forskellige og omfatter både direkte årsager og følgevirkninger af en given behandling. Dysfagi kan udløses af fx infektion og inflammation, mekanisk obstruktion, tumorer, anatomiske forandringer, refluks, fibrose, parese, muskelsvækkelse, motilitetsforstyrrelser, sensibilitetsforstyrrelser og psykokognitive problemer samt være følger efter kirurgi/strålebehandling og bivirkninger af en medicinsk behandling (16,17). Dysfagi kan også være udløst af psykosomatiske problemer som fx angst og depression (18). Symptomerne på dysfagi er mangfoldige (Tabel 1). UDREDNING I Danmark anvendes forskellige dysfagiscreeningsredskaber og kliniske undersøgelser. Styrken ved kliniske undersøgelser er, at de er ressourcelette, hvad angår tid og økonomi. Et meget anvendt screeningsredskab er vandtesten, hvor man observerer patienten under indtagelse af vand. Gugging Swallowing Screen anvendes til patienter med nyopstået apopleksi, og EAT10 er et spørgeskema, hvormed man afdækker patientens evne til at synke.

615

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Der findes desuden flere klinisk validerede undersøgelsesredskaber fx Volume Viscosity Swallow Test, hvormed man tester patienternes evne til at indtage forskellige konsistenser og mængder af væske. Til observation af et måltid kan anvendes Minimal Eating Observation Form version II eller McGill Ingestive Skills. Assessment Facial Oral Tract Therapy er en visuel og taktil undersøgelse af mund og svælg. Ud over ovenstående findes der flere forskellige spørgeskemaer som fx The M.D. Anderson Dysphagia Inventory og Swallowing Quality of Life questionnaire. De kliniske synkeundersøgelser foretages i Danmark typisk af ergoterapeuter, men i udlandet udføres undersøgelserne ofte af særligt uddannede ”speech and swallowing therapists”.

Endoskopisk undersøgelse A

Fig. 2. Funktionel endoskopisk evaluering af synkefunktionen A. Farynx og larynx efter indtag af yoghurt hos en patient med højresidig n. laryngeus recurrens-skade som følge af cervikal discusprolapsoperation med anterior adgang. B. Farynx og larynx efter indtag af yoghurt hos en rask person. Fig. 2. Functional endoscopic evaluation of swallowing function A. Pharynx and larynx after ingestion of yogurt in a patient with right-sided n. laryngeal recurrence injury as a result of cervical disc prolapse surgery with anterior access. B. Pharynx and larynx after intake of yogurt in a healthy person.

616

Man bør tilbyde instrumentel undersøgelse til patienter, der er diagnostisk uafklarede efter primærundersøgelse, patienter med kendt diskrepans mellem eget rapporteret synkebesvær og resultatet af objektive undersøgelser (19) samt patienter, hvor man har mistanke om ”silent” aspiration. ”Silent” aspiration defineres som aspiration uden hoste eller andre objektive tegn på aspiration. Det ses fx hos 15 % af de patienter, der er behandlet for hoved- og halscancer, og 25 % af patienterne efter to døgns intubation, og i disse tilfælde er en instrumentel undersøgelse nødvendig (20,21). Patienter, der har tegn på dysfagi med ukendt ætiologi, bør udredes i et relevant speciale, hvilket oftest vil være i øre-, næseog halskirurgisk, gastromedicinsk eller kirurgisk regi. Ved øvre dysfagi bør der foretages en øre-, næse- og halsundersøgelse inkl. fiberlaryngoskopi. Ved mistanke om en neurologisk årsag bør der foretages en neurologisk undersøgelse. Ved øsofageal dysfagi bør der altid foretages øsofagoskopi. Billeddiagnostiske undersøgelser i form af PET-CT, CT eller MR-scanning kan være indiceret, alt afhængigt af symptomer og fund ved de øvrige undersøgelser (22). Instrumentelle undersøgelser inkluderer funktionel endoskopisk evaluering af synkefunktionen (FEES), modified barium swallowing (MBS) også benævnt videofluoroskopi, øsofagoskopi, manometri, intraøsofageal pH-måling og røntgen af øsofagus med kontrast. De to førstnævnte undersøgelser betragtes som guldstandard ved undersøgelse for øvre dysfagi, mens de sidstnævnte betragtes som guldstandard ved undersøgelse for nedre dysfagi. FEES foretages ved videolaryngoskopi af farynx/larynx samtidig med, at patienten spiser og drikker forskellige konsistenser. Ved undersøgelsen visualiserer man strukturer, bevægelser og koordinationer under synk, mængden af retention, aspiration, penetration af føde og væske samt de anatomiske forhold ved indgangen til øsofagus. Aspiration defineres som tilstedeværelse af føde og væske under stemmebåndsniveau. Penetration defineres som tilstedeværelse af føde og væske i aditus laryngis, men over stemmebåndsniveau (Fig. 2). Retention defineres som tilstedeværelse af føde og væske i svælget efter synket. FEES kan kombineres med en vurdering af den faryngeale og laryngeale sensibilitet, en såkaldt FEES with sensitivity-test. Nedsat eller ophævet sensibilitet er korreleret til silent aspiration. Ved MBS undersøges synkefunktionen ved røntgengennemlysning i forbindelse med indtag af forskellige konsistenser af føde og væske tilsat røntgenfast farvestof. Her visualiseres bevægelser og koordination under synkning, og unormal orofaryngeal og øsofageal anatomi kan påvises (Fig. 3). Graden og frekvensen af retention, penetration og aspiration kan bestemmes. Ved både FEES og MBS kan der afprøves forskellige kompenserende siddestillinger eller synkemetoder, mens patienten får direkte visuel feedback under undersøgelsen (21,23). Forholdene i øsofagus og ventriklen visualiseres ved øsofagoskopi med mulighed for biopsi. Manometri er en intraluminal undersøgelse af motilitet og trykforhold i øsofagus og er indiceret ved mistanke om motilitetsforstyrrelser. Intraøsofageal

pH-måling foretages oftest som en 24-timers undersøgelse med en pH-sensitiv elektrode i øsofagus. Røntgenundersøgelse af øsofaguslumen kan foretages ved, at patienten synker et vandopløseligt kontrastmiddel, og metoden anvendes ved mistanke om perforation og fistler samt til påvisning af divertikler (22). Øsofagoskopi kan udføres på stort set alle danske hospitaler, hvor man behandler akutte patienter, mens manometri tilbydes på de større hospitaler. FEES udføres primært på en del hospitaler i øre- næse- og halskirurgisk regi, men tilbydes mange steder primært til neurologiske patienter og patienter med hoved- og halscancer. MBS er kun tilgængeligt ganske få steder i Danmark og anvendes primært til kliniske studier og nationale projekter. En større tilgængelighed af ovenstående undersøgelser vil medføre en bedre og mere sikker udredning af patienter med dysfagi. BEHANDLING OG KONSEKVENSER Dysfagi er i vid udstrækning et overset problem. Da dysfagi er en kompleks lidelse, der blandt andet kan påvirke åndedrættet, synkefunktionen, lysten til at spise og talen, bør det behandles helhedsorienteret i et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. Undersøgelse og behandling af dysfagi kræver inddragelse af læger, sygeplejersker, ergoterapeuter, diætister, tandlæger, fysioterapeuter og talepædagoger (24,25), hvorfor et stærkt tværfagligt samarbejde er nødvendigt for at optimere patientforløbene. Patienter med dysfagi er i risiko for aspirationspneumoni, underernæring, social isolation, nedsat livskvalitet, kvælning

MBS

hovedbudskaber • I Danmark er der begrænset viden om dysfagi. • Der er få videnskabelige artikler med beskrivelse af forekomst, udredning og behandling af dysfagi. • Dysfagi er et hyppigt forekommende symptom hos patienter med f.eks. neurologiske sygdomme, cancer, demens og udviklingsforstyrrelser samt ældre patienter. • Henvisnings-, udrednings- og behandlingsmulighederne er begrænsede. • Dansk Selskab for Dysfagi sætter fokus på vigtigheden af en tværfaglig og tværsektoriel indsats mod dysfagi.

og død (5,14,24,25). De har ofte længerevarende og flere indlæggelser end patienter, der har samme sygdomsbillede uden dysfagi, og er ofte i risikozonen for at udvikle en lang række komplikationer, der alle har en negativ indflydelse på sygdomsforløbet og livskvaliteten og har store sundhedsøkonomiske konsekvenser (26,27). Forløbene for patienter med dysfagi kan omfatte behandling af den tilgrundliggende årsag og/eller etablering af sikker ernæring på anden vis. Behandling af den tilgrundliggende årsag er ikke altid mulig, og en del patienter med dysfagi vil have gavn af tilpasning af konsistensen af mad og drikke (23). Ofte må den orale ernæring suppleres med eller erstattes af sondeernæring. Der er begrænset evidens for effekten af træning af patienter med dysfagi, men til trods for dette har en del patienter subjektivt udbytte af træning af synkefunktionen og kompensatoriske teknikker, således at de kan indtage føde og væske med nedsat risiko for aspiration (28). Eksspiratorisk muskeltræning har dokumenteret effekt mht. at øge muskelstyrken og dermed øget evne til at sikre luftvejene (29). DANSK SELSKAB FOR DYSFAGI I forbindelse med udarbejdelsen af den nationale kliniske retningslinje for øvre dysfagi (opsporing, udredning og udvalgte indsatser) (3) opstod der et ønske om et øget fokus på dysfagi i form af et tværfagligt og tværsektorielt selskab. I 2016 blev Dansk Selskab for Dysfagi etableret med det formål at fremme udredning, behandling, forskning og uddannelse inden for dysfagi. Der er på nuværende tidspunkt begrænset fokus på dysfagi i Danmark, hvorfor yderligere forskning både mono- og tværfagligt er nødvendigt. KONKLUSION Dysfagi er et overset symptom, hvilket begrænser patienternes mulighed for at få den nødvendige behandling. Der er behov for øget fokus på udredning og behandling af dysfagi blandt alle faggrupper og et tæt samarbejde for at bedre kvaliteten af patientforløbene. Dansk Selskab for Dysfagi har fokus på at styrke et tværfagligt og tværsektorielt nationalt samarbejde til gavn for både patienter, pårørende og sundhedsprofessionelle.

Fig. 3. Modificeret synkning af barium. Fig. 3. Modified barium swallowing.

∕

2020

∕

124

∕

617

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT (ENGLISH) DYSPHAGIA Dysphagia is the medical term for the symptom of difficulty in swallowing. It is a common symptom in a wide group of patients, causing significant consequences for both patients and community. Patients with undiagnosed dysphagia are at high risk of aspiration and malnutrition, thus reducing quality of life and expanding health costs. Thorough examination

is important, and implementation of a treatment strategy should be based on evaluation by a multidisciplinary team. Despite the implications of dysphagia, knowledge and focus are limited in both the primary and the secondary sectors of the Danish healthcare system. Consequently, many patients are not treated adequately.

LITTERATUR 1. WORLD HEALTH ORGANISATION. International classification of diseases (ICD). (Set 2018 december). Tilgængelig fra: URL: www.who.int/classifications/icd/ en/ 2. SUNDHEDSSTYRELSEN. ICF – international klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. 2nd ed. København: Munksgaard, 2005. 3. SUNDHEDSSTYRELSEN. National klinisk retningslinje for øvre dysfagi – opsporing, udredning og udvalgte indsatser. (Set 2018 december). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2015/~/media/7E4C638B3 2204D5F97BCB9805D12C32F. ashx 4. Cho SY, Choung RS, Saito YA et al. Prevalence and risk factors for dysphagia: a USA community study. Neurogastroenterol Motil 2015;27:212-9. 5. Melgaard D, Rodrigo-Domingo M, Mørch MM. The prevalence of oropharyngeal dysphagia in acute geriatric patients. Geriatrics 2018;3:15. 6. Melgaard D, Baandrup U, Bøgsted M et al. The prevalence of oropharyngeal dysphagia in Danish patients hospitalised with community-acquired pneumonia. Dysphagia 2017;32:383-92. 7. Mortensen HR, Overgaard J, Specht L et al. Prevalence and peak incidence of acute and late normal tissue morbidity in the DAHANCA 6&7 randomised trial with accelerated radiotherapy for head and neck cancer. Radiother Oncol 2012;103:69-75.

618

8. DANSK SELSKAB FOR APOPLEKSI. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. (Set 2018 december). Tilgængelig fra: URL: www.dsfa.dk/wp-content/uploads/REFERENCEPROGRAMFINAL20131.pdf 9. Ikeda M, Brown J, Holland AJ et al. Changes in appetite, food preference, and eating habits in frontotemporal dementia and Alzheimer's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:371-6. 10. Calcagno P, Ruoppolo G, Grasso MG et al. Dysphagia in multiple sclerosis – prevalence and prognostic factors. Acta Neurol Scand 2002;105:40-3. 11. Cook IJ. Oropharyngeal dysphagia. Gastroenterol Clin North Am 2009;38:411-31. 12. Rosenthal DI, Lewin JS, Eisbruch A. Prevention and treatment of dysphagia and aspiration after chemoradiation for head and neck cancer. J Clin Oncol 2006;24:2636-43. 13. Kenny C, Gilheaney O, Walsh D et al. Oropharyngeal dysphagia evaluation tools in adults with solid malignancies outside the head and neck and upper GI tract: a systematic review. Dysphagia 2018;33:303-20. 14. Baijens LW, Clave P, Cras P et al. European society for swallowing disorders – european union geriatric medicine society white paper: oropharyngeal dysphagia as a geriatric syndrome. Clin Interv Aging 2016;11:1403-28. 15. EUROPEAN SOCIETY FOR SWALLOWING DISORDERS. ESSD position statements: oropharyngeal

dysphagia in adult patients. (Set 2018 december). Tilgængelig fra: URL: myessd.org/docs/position_ statements/ESSD_Position_Statements_on_OD_in_adult_patients_ for_web.pdf 16. Leslie P, Carding PN, Wilson JA. Investigation and management of chronic dysphagia. BMJ 2003;326:433-6. 17. Manikantan K, Khode S, Sayed SI et al. Dysphagia in head and neck cancer. Cancer Treat Rev 2009;35:724-32. 18. Shaker R, Belafsky PC, Postma GN et al. Principles of Deglutition - A Multidisciplinary Text for Swallowing and its Disorders. 1st ed. New York: Springer, 2013. 19. Jensen K, Bonde Jensen A, Grau C. The relationship between observer-based toxicity scoring and patient assessed symptom severity after treatment for head and neck cancer. Radiother Oncol 2006;78:298-305. 20. Ajemian MS, Nirmul GB, Anderson MT et al. Routine fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing following prolonged intubation: implications for management. Arch Surg 2001;136:434-7. 21. Sassi FC, Medeiros GC, Zilberstein B et al. Screening protocol for dysphagia in adults: comparison with videofluoroscopic findings. Clinics (Sao Paulo) 2017;72:718-22. 22. WORLD GASTROENTEROLOGY ORGANISATION. Guidelines dysphagia. (Set 2018 december). Tilgængelig fra: URL:www.worldgastroenterology.org/guidelines/ global-guidelines/dysphagia/ dysphagia-english

23. Newman R, Vilardell N, Clavé P et al. Effect of bolus viscosity on the safety and efficacy of swallowing and the kinematics of the swallow response in patients with oropharyngeal dysphagia: white paper by the European Society for Swallowing Disorders (ESSD). Dysphagia 2016;31:232-49. 24. Eslick GD, Talley NJ. Dysphagia: epidemiology, risk factors and impact on quality of life – a population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:971-9. 25. Melgaard D, Baandrup U, Bøgsted M et al. Rehospitalisation and mortality after hospitalisation for orapharyngeal dysphagia and community-acquired pneumonia: a 1-year follow-up study. Cogent Med 2017;4:1417668. 26. Westmark S, Melgaard D, Rethmeier LO et al. The cost of dysphagia in geriatric patients. Clinicoecon Outcomes Res 2018;10:321-6. 27. Patel DA, Krishnaswami S, Steger E et al. Economic and survival burden of dysphagia among inpatients in the United States. Dis Esophagus 2018;31:1-7. 28. Bath PM, Lee HS, Everton LF. Swallowing therapy for dysphagia in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2018;10:CD000323. 29. Brooks M, McLaughlin E, Shields N. Expiratory muscle strength training improves swallowing and respiratory outcomes in people with dysphagia: a systematic review. Int J Speech Lang Pathol 2019,21:89-100.

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

MR-sikkerhed ved almindelige tandmaterialer Tandlægebladet 2020;124:614-8.

1 Hvad er dysfagi? SVAR A Dysfagi er alle former for synkebesvær. SVAR B Dysfagi omfatter en gruppe af symptomer og tegn, der refererer til vanskeligheder med at flytte mad og væske fra mundhulen til mavesækken. SVAR C Dysfagi er en samlet betegnelse for synkeproblemer, der kan skyldes vævsforandringer og motoriske, sensoriske og kognitive problemer.

2 Hvad kan være tegn på dysfagi? SVAR A Hoste efter synkning af spyt, mad eller drikke. SVAR B ”Våd” tale/vejrtrækning. SVAR C Gentagne lungebetændelser eller feber perioder uden klar årsag.

3 Hvad er en FEES-undersøgelse? SVAR A FEES er en endoskopisk undersøgelse og evaluering af synkefunktionen. SVAR B FEES er en røntgenundersøgelse af synkefunktionen. SVAR C FEES er en undersøgelse af øsofagus.

∕

2020

∕

124

∕

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlægeforeningens dokumenterede efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

619

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

Denne artikel handler om dysfagi, som er en samlet betegnelse for alle slags problemer med at synke. Årsagerne bag er adskillige, og symptomerne kan opdeles i orofaryngeal og øsofageal dysfagi. I den ældre befolkning resulterer symptomerne i en grundig undersøgelse, da det kan være det første tegn på underliggende ondartet sygdom. Hvis ondartet sygdom ikke bekræftes, kan patienten henvises til den indledende læge. Det er derfor vigtigt at vide, at der er en lang række ætiologier og undersøgelsesmuligheder for ikkemalign dysfagi.

EMNEORD

Udredning af dysfagi i Danmark SIMON GRAFF, hoveduddannelseslæge, Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Horsens NIKOLAJ WORM ØRNTOFT, hoveduddannelseslæge, ph.d., Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Horsens NICHLAS UDHOLM, hoveduddannelseslæge, Øre-Næse-Halskirurgisk Afdeling, Regionshospitalet Holstebro THOMAS MØLLER JENSEN, overlæge, speciallæge, Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Horsens Denne artikel er oprindelig publiceret i Ugeskrift for Læger 2020;182:136-9. Tandlægebladet 2020;124:620-4

Dysphagia, oropharyngeal | dysphagia, oesophageal, examination | gastroscopy | laryngoscopy | diagnostic

D Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: SIMON GRAFF simon@graff.dk

620

YSFAGI ER ALLE FORMER FOR SYNKEBESVÆR med eller uden smerter. Årsagerne bag er talrige, og symptomet kan dække over strukturelle såvel som ikkestrukturelle årsager. Symptomet kan opdeles i orofaryngeal og øsofageal dysfagi. Den orofaryngeale dysfagi er vanskeligheder med de indledende faser af synkning, hvor patienterne beskriver problemet som værende i mundhule og svælg (1) og ofte ledsaget af retention af fødebolus i mundhulen, nasal regurgitation, fejlsynkning og hoste. Den øsofageale dysfagi er fornemmelsen af forhindret fødepassage fra svælget til mavesækken, og patienterne henfører ofte generne til den nedre del af halsen og bag brystbenet. Her opleves, afhængigt af årsagen, fastsiddende føde og til tider regurgitation af fødebolus (2). Dysfagi er en kendt udfordring i klinikken og er prævalent hos patienter i alle aldre (3). Særligt hos den ældre befolkning afstedkommer symptomet en grundig udredning, da det kan være første tegn på en underliggende malign sygdom. De maligne lidelser er primært spiserørskræft, hoved-hals-kræft og kræft i mavesækken, og første skridt i udredningen er derfor laryngoskopi (indirekte/direkte) eller gastroskopi i et kræftpakkeforløb. Hvis man hverken ved laryngoskopi eller gastroskopi identificerer årsagen, videreudredes patienten, eller behandlingen fortsættes hos egen læge. Der findes ikke danske studier over omfanget, men prævalensen af dysfagi i andre vestlige lande er beskrevet til 16-22 % (4-6). Dysfagi synes at være relateret til alder, og i et enkelt studie er den højeste prævalens fundet hos 40-49-årige (6).

Andre undersøgelser tyder på, at dysfagi påvirker op til 68 % af de ældre på plejehjem og op til 30 % af ældre, der er indlagt på hospitalet (7). Omfanget af symptomet i den yngre population er fortsat uafklaret. Da dysfagi har mange forskellige ætiologier på tværs af kirurgiske og medicinske specialer, kan videreudredning være meget udfordrende. Målet med denne artikel er at danne et overblik over symptomet dysfagi og give redskaber til den kliniske håndtering af patienterne. SYNKEPROCESSEN For at man kan forstå dysfagi, skal den normale synkeproces beskrives. Synkning er en kompliceret proces, der transporterer mad og vand fra munden til svælget og derfra videre til mavesækken. Den består af en voluntær del og en involuntær, reflektorisk del. I den reflektoriske del indgår mekanismer til beskyttelse af luftvejssystemet. Den voluntære og den involuntære del koordineres i hhv. det primære motorcortex og synkecenteret i hjernestammen (8). Synkecenteret i hjernestammen ligger i pons og medulla oblongata. I alt skal over 20 muskler samarbejde for at transportere føden fra munden til mavesækken. Synkeprocessen kan deles op i en oral fase, en faryngeal fase og en øsofageal fase (9). Den orale fase Denne fase er voluntær. Her præpareres maden igennem tygning og tilblanding af spyt til en fødebolus, der er behagelig at synke. Tungen skubber maden opad mod den hårde gane og bagud mod svælget, hvilket starter den faryngeale fase. Den faryngeale fase I svælget sidder sensoriske neuroner, der sender signaler til synkecenteret i hjernestammen. Herved begynder den involuntære del af synkeprocessen. Den bløde gane løftes op og aflukker til rhinopharynx, stemmebåndene lukker sammen, og strubelåget bøjes bagud, så der aflukkes til luftvejene for at forhindre aspiration. Den øvre øsofageale sfinkter afslappes, og fødebolus transporteres vha. konstriktormuskulaturen i peristaltiske bølger nedad i svælget mod og igennem den øvre øsofageale sfinkter. Respirationen er i den faryngeale fase ligeledes reflektorisk inhiberet (10).

Differentialdiagnoser Anatomi

Årsager

Orofaryngeal

Akut hoved-hals-infektion: tonsilitis, faryngitis, stomatitis, candidiasis, absces Hoved-hals-cancer Medfødte cyster Lymfadenopati Zenkers divertikel Dårlig tandstatus Cervikale osteofytter Sjögrens syndrom

Øsofageal

Eosinofil øsofagitis Øsofageal candidiasis Øsofaguscancer Dysmotilitet Chagas sygdom Hiatushernie Reflukssygdom Akalasi Sklerodermi Stenose: kirurgi, stråling Ring- eller klapdannelse: Schatzkis ring Kompression: struma, mediastinal tumor, karanomali

Neurologisk

Apopleksi Tumor i hjernestammen Demens Parkinsonisme Neuromuskulære sygdomme Amyotrofisk lateral sklerose Multipel sklerose Myasthenia gravis

Tabel 1. Differentialdiagnoser til dysfagi efter anatomisk inddeling. Table 1. Differential diagnoses for dysphagia after anatomic classification.

Den øsofageale fase Fødebolus transporteres videre involuntært i øsofagus med peristaltiske bevægelser styret af det autonome nervesystem med fibre, der går til og fra n. vagus i hjernestammen, og nerveplekser i selve øsofagusvæggen. Samtidig åbner den nedre øsofageale sfinkter ned mod mavesækken, mens den øvre øsofageale sfinkter lukkes. PRIMÆR UDREDNING I afklaringen af dysfagi er den anatomiske lokalisation central for bestemmelse af årsagen til symptomet (11). En anatomisk inddeling i orofaryngeal eller øsofageal dysfagi kan være et værktøj i udredningen (Tabel 1) (12).

∕

2020

∕

124

∕

Øsofagusdivertikel hos en ung mand med synkebesvær. Divertiklet er opadtil i billedet.

621

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel En vigtig afklaring er, om symptomet opleves ved fast, flydende eller al kost. Synkesmerter (odynofagi) skal afklares og kan indikere, om årsagen er infektion, spasmer, striktur eller strikturerende processer, fx efter stråleterapi i hoved-hals-området. Mht. henvisning i kræftpakker fremhæves Sundhedsstyrelsens forløbsbeskrivelser, som altid bør overvejes trods beskeden mistanke (13,14). Orofaryngeal dysfagi Affektion af de indledende faser, hvor ubehaget opstår umiddelbart efter indtagelse af føde, er ofte ledsaget af hoste og regurgitation af bolus nasalt. Dette er forskelligt fra globusfornemmelsen, der er en konstant følelse af fylde eller klump i halsen, der ikke lindres ved synkning. Den orofaryngeale dysfagi dækker både mere åbenlyse årsager som infektion, fremmedlegeme i svælg eller spiserør, hvilket skal fjernes akut, og mere specielle årsager som f.eks. invert papillom (15), der strækker sig ned i mundsvælget og besværliggør den mekaniske synkeproces.

Halitose kan opstå pga. føderester i et divertikel – såsom Zenkers divertikel (16). Hos den ældre befolkning er dysfagi hyppigst og ofte overset – op imod to tredjedele af de ældre er afficerede (7). Ofte har patienterne kompenseret længe ved øget tygning, og de har ofte behov for gentagen synkning af bolus. Dårlig tandstatus og xerostomi er en kendt problematik, som bidrager til dysfagi hos ældre. Dysfagi i orofaryngeal form forekommer ofte som delsymptom ved neurologiske sygdomme, hvilket bør overvejes (17). Op imod 75 % af al orofaryngeal dysfagi skyldes en neurologisk grundsygdom (18). Dysfagien kan således kobles til flere neurologiske dysfunktioner: ekstrapyramidale symptomer (Parkinsons sygdom), dysartri og global muskelsvaghed/trætbarhed (neuromuskulære sygdomme). Man bør overveje at udrede visse patienter med neurologiske sequelae for dysfagi (19). Dette gælder ligeledes for intensivpatienter, der har haft neurologiske skader (20). Særligt betydende er risikoen for aspirationspneumoni, som medfører høj morbiditet og mortalitet (17).

Sekundær udredning

Primær udredning

Udredning Dysfagi

Orofaryngeal

Øsofageal

Mistanke om malignitet

Laryngoskopi

Gastroskopi m. biopsi

Tertiær udredning

Cancer

Ikkemalign dysfagi

Neurologisk, MR-skanning af cerebrum, LP, aspirationsscreening

Orofaryngealt, videofluoroskopi, FEES/FVES

Øsofagealt, biopsi, manometri, bariumundersøgelse, 24-timers-pH-måling

FEES = fiberoptisk endoskopisk evaluering af synkefunktionen; FVES = funktionel videoradiologisk evaluering af synkefunktionen; LP = lumbalpunktur Fig. 1. Udredningsalgoritme for dysfagi. Fig. 1. Dysphagia analysis algorithm.

622

Øsofageal dysfagi Affektion af den fase, hvor føden passerer øsofagus mod ventriklen. Den hyppigste årsag til øsofageal dysfagi er klassisk reflukssygdom med mucosainflammation, ofte postprandial med forværring ved indtag af fed mad og alkohol (21). Reflukssygdom medførte ofte peptiske ringe pga. remodellering og fibrose før protonpumpehæmmernes indtog (22). Dysfagi, der kun forekommer med faste stoffer, men aldrig med væsker, tyder på mekanisk obstruktion. Hvis dysfagien er hastigt progredierende, bør man især overveje cancer, alternativt øsofageale ringe og peptisk striktur (23). Regurgitation efter hvert fødeindtag tyder på en svær striktur. Bemærk, at patienter med peptisk striktur normalt har en lang historie med halsbrand og opstød, men intet vægttab. Omvendt er patienter med øsofaguscancer ofte ældre mænd med markant vægttab – her har man fundet risikofaktorer såsom rygning og alkoholoverforbrug. Dysfagi for både fast føde og væsker giver ofte et motilitetsproblem, og her tyder intermitterende gener med spontan bedring på akalasi (24). Øsofageal hypomotilitet medfører ubehag ved synkning, og der er mistanke om spasmer, når intermitterende dysfagi for fast føde og væsker er forbundet med kraftige anginalignende smerter. I tilfælde af intermitterende dysfagi med brændende fornemmelse og fastsiddende føde hos især unge mænd bør man have mistanke om eosinofil øsofagitis (25). Funktionel dysfagi er defineret som en følelse af unormal synkning. Diagnosen kræver grundig udelukkelse af orofaryngeale og øsofageale mekanismer og er defineret ud fra Rom IV-kriterierne (26). I den objektive undersøgelse bør der fokuseres på inspektion af cavum oris for akutte forandringer, sår eller blødning og palpation af collum for identifikation af tumorer og ømhed. Ved relevante symptomer kan selve synkeprocessen observeres under indtagelse af både fast og flydende kost. I almen praksis er blodprøver af mindre værdi end anamnesen og den objektive undersøgelse, men bør omfatte bestemmelse af niveauet af hæmoglobin og C-reaktivt protein. SEKUNDÆR OG TERTIÆR UDREDNING Henvisningsmuligheder fra almen praksis er til gastroskopi i pakkeforløb i hospitalsregi eller via en privatpraktiserende speciallæge, akuttid hos en otolog, øre-næse-hals-undersøgelse i pakkeforløb eller de respektive ambulatorier (Fig. 1). Gastroskopi muliggør hurtig diagnostik af både maligne og ikkemaligne tilstande. I et studie fandt man direkte klinisk konsekvens i mere end 70 % af gastroskopier, hvor henvisningsdiagnosen var dysfagi (27). Røntgenkontrastundersøgelser af øsofagus kan være mere følsomme end gastroskopi ved subtile forsnævringer af spiserøret såsom øsofageale ringe eller peptisk striktur. Også øsofageale motilitetsforstyrrelser, såsom akalasi eller diffus øsofageal spasme, kan detekteres. Hvis man har mistanke om dysmotilitet, kan der udføres øsofagusmanometri, hvor et kateter med multiple tryksensorer fra hypopharynx til ventriklen registrerer sfinktertryk og peristaltisk aktivitet under gentagne synkninger. De vigtigste trykparametre sammenholdes med referenceværdier, og resultaterne visualiseres med et tryktopografiplot. Tolkningen er en højtspecialiseret opgave.

∕

2020

∕

124

∕

hovedbudskaber • Dysfagi er et udfordrende symptom, som ofte giver anledning til udredning af cancere i hoved-hals-området og spiserøret. • Dysfagi har mange årsager på tværs af flere specialer. • Der eksisterer et stort spektrum af udredningsmuligheder af ikkemalign dysfagi.

Med metoden kan man endvidere registrere, om sfinkteren relakseres, og vurdere amplituden af de peristaltiske bølger. Med 24-timers pH-måling kan en fortsat mistanke om øsofageal reflukssygdom afklares efter normal gastroskopi. Øre-næse-hals-undersøgelser med procedurer som indirekte laryngoskopi, fiberskopi eller ultralydscanning kan bruges til udelukkelse af alvorlig sygdom i svælg, hals og skjoldbruskkirtel eller bekræftelse af behovet for videre udredning. Har patienten fortsat uafklaret vægttab, intermitterende fastsiddende fødeemner, progredierende dysfagi eller udfyldning i svælget, er der indikation for undersøgelse i fuld bedøvelse (direkte laryngoskopi) og billeddiagnostik. Videofluoroskopi er guldstandard for diagnosticering af strukturelle abnormiteter, såsom Zenkers divertikel, paraøsofageal brok eller striktur (28). Undersøgelsen (modificeret bariumsynketest) er baseret på videooptagelse via røntgenapparatur, mens patienten synker en boluskontrast. Ved undersøgelsen kan man samtidig vurdere den øvre øsofageale sfinkter, hvilket kan være mere problematisk ved gastroskopi. Larynx’ strukturelle og funktionelle status under selve synkeprocessen kan vurderes ved fiberoptisk endoskopisk evaluering af synkefunktionen eller funktionel videoradiologisk evaluering af synkefunktionen (29). På nogle hospitalsafdelinger kan man tilbyde udredning ved specialuddannede ergoterapeuter, som kan analysere og beskrive specielt orofaryngeal dysfagi og i mange tilfælde bidrage med vigtig rådgivning og træning. Orofaryngeal dysfagi og samtidig debut af neurologiske symptomer bør udredes i neurologisk regi. Afdækkes årsagen til dysfagi ikke ved ovenstående undersøgelser, bør man overveje henvisning til CT-undersøgelse af thorax, abdomen og bækken. OPSUMMERING Dysfagi er en kendt problemstilling i den kliniske praksis. En anatomisk forståelse og deraf inddeling i orofaryngeal og øsofageal dysfagi er væsentlig i udredningen. Gastroskopi bør altid overvejes som en central del af udredningen. Ikkemalign dysfagi kan være en udfordring for klinikeren og kræver ofte en tværfaglig tilgang. På grund af det store udvalg af undersøgelser, der er til rådighed, foretrækkes en standardiseret diagnostisk protokol til udredning og identifikation af patienter med ikkemalign årsag til dysfagi. I flere studier har man sågar påpeget behovet for dysfagispecialist/-enhed, som favner det multidisciplinære aspekt ved ikkemalign dysfagi (12).

623

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT (ENGLISH) EXAMINATION OF DYSPHAGIA IN DENMARK This article is about dysphagia, which is a collective term for all types of difficulty in swallowing. The causes are numerous, and the symptoms can be divided into oropharyngeal and oesophageal dysphagia. In the elderly population, the symptoms result in a thorough investigation, as it may be the first

sign of underlying malignant disease. If malignant disease is not confirmed, the patient may be referred to the general practitioner. It is therefore important to know, that there is a large range of aetiologies and investigative possibilities of non-malignant dysphagia.

LITTERATUR 1. AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION. Medical position statement on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterol 1999;116:452-4. 2. Malagelada JR, Bazzoli F, Boeckxstaens G et al. World gastroenterology organisation global guidelines: dysphagia – global guidelines and cascades update September 2014. J Clin Gastroenterol 2015;49:370-8. 3. Roden DF, Altman KW. Causes of dysphagia among different age groups: a systematic review of the literature. Otolaryngol Clin North Am 2013;46:965-87. 4. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR et al. Onset and disappearance of gastrointestinal symptoms and functional gastrointestinal disorders. Am J Epidemiol 1992;136:165-77. 5. Lindgren S, Janzon L. Prevalence of swallowing complaints and clinical findings among 50-79-year-old men and women in an urban population. Dysphagia 1991;6:187-92. 6. Eslick GD, Talley NJ. Dysphagia: epidemiology, risk factors and impact on quality of life – a population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:971-9. 7. Madhavan A, LaGorio LA, Crary MA et al. Prevalence of and risk

624

factors for dysphagia in the community dwelling elderly: a systematic review. J Nutr Health Aging 2016;20:806-15. 8. Dodds WJ. The physiology of swallowing. Dysphagia 1989;3:171-8. 9. Ovesen T, von Buchwald C. Lærebog i øre-næse-hals-sygdomme og hoved-hals-kirurgi. 2nd ed. København: Munksgaard, 2014. 10. Koeppen BM, Stanton BA. Berne & Lavy physiology. 6th ed. St. Louise: Mosby Elsevier, 2010. 11. Philpott H, Garg M, Tomic D et al. Dysphagia: thinking outside the box. World J Gastroenterol 2017;23:6942-51. 12. Clavé P, Shaker R. Dysphagia: current reality and scope of the problem. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015;12:259-70. 13. Mortensen MB, Hansen CP, Seiersen M et al. Pakkeforløb for kræft i spiserør, mavesæk og mavemund. Sundhedsstyrelsen, 2016. 14. Johansen J, Kristensen CA, Godballe C et al. Pakkeforløb for hoved- og halskræft. Sundhedsstyrelsen, 2016. 15. Cardoso L, Neves JF, Ribeiro JC. Dysphagia caused by an inverted papilloma. BMJ Case Rep 2017;2017:9-10.

16. Law R, Katzka DA, Baron TH. Zenker’s diverticulum. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:1773-82. 17. Altman KW, Richards A, Goldberg L et al. Dysphagia in stroke, neurodegenerative disease, and advanced dementia. Otolaryngol Clin North Am 2013;46:1137-49. 18. Trate DM, Parkman HP, Fisher RS. Dysphagia. Evaluation, diagnosis, and treatment. Prim Care 1996;23:417-32. 19. Kertscher B, Speyer R, Palmieri M et al. Bedside screening to detect oropharyngeal dysphagia in patients with neurological disorders: an updated systematic review. Dysphagia 2014;29:204-12. 20. Pedersen AB, Kjærsgaard A, Larsen JK et al. Neurogen dysfagi ses hyppigt hos patienter på intensivafdelinger. Ugeskr Læger 2015;177:V10140528. 21. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013;108:308-28. 22. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol 2008;135:1383-91.

23. Nevalainen P, Geneid A, Ilmarinen T et al. Dysphagia and malignancy: a three-year follow-up and survey of National Cancer Registry data. Laryngoscope 2016;126:2073-8. 24. Schlottmann F, Herbella F, Allaix ME et al. Modern management of esophageal achalasia: from pathophysiology to treatment. Curr Probl Surg 2018;55:10-37. 25. Mackenzie SH, Go M, Chadwick B et al. Eosinophilic oesophagitis in patients presenting with dysphagia – a prospective analysis. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:1140-6. 26. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP et al. Functional Esophageal disorders. Gastroenterology 2016;150:136879. 27. Varadarajulu S, Eloubeidi MA, Patel RS et al. The yield and the predictors of esophageal pathology when upper endoscopy is used for the initial evaluation of dysphagia. Gastrointest Endosc 2005;61:8048. 28. Lind CD. Dysphagia: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:553-75. 29. SUNDHEDSSTYRELSEN. National klinisk retningslinje: Øvre dysfagi – opsporing, udredning og udvalgte indsatser. Sundhedsstyrelsen, 2015.

Rengøringsservice i 20 år

Rengøring til tandklinikker Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.

Ring eller skriv

SUNDERE

TÆNDER

BEDRE

FREMTID

SUNDERE

Vi er nu blevet landsdækkende

Hjælp os med at sætte fokus på de humanitære konsekvenser af dårlig tandsundhed i verdens fattigste lande Delta Rengøring Teglvej 1,4990 Sakskøbing Tlf. 4054 6546 delta@delta-rengoering.dk

www.delta-rengoering.dk

Støt Tandsundhed Uden Grænser på www.tug-dk.org eller

TÆNDER

BEDRE

FREMTID

Hjælp os med at sætte foku de humanitære konsekven af dårlig tandsundhed verdens fattigste lande

Støt Tandsundhed Uden Grænser på www.tug-dk.org

MobilePay 55656

SUNDERE SUNDERE

TÆNDER TÆNDER

BEDRE BEDRE

FREMTID FREMTID

Hjælp os med at sætte fokus på Hjælp os med at sætte fokus på de humanitære konsekvenser de humanitære konsekvenser af dårlig tandsundhed i af dårlig tandsundhed i verdens fattigste lande verdens fattigste lande Støt Tandsundhed Uden Grænser på www.tug-dk.org eller

MobilePay 55656 Støt Tandsundhed Uden Grænser på www.tug-dk.org eller MobilePay 55656

∕

2020

∕

124

∕

625

T ∕ guide Ekskavering til pulpaperforation:

Overkapning eller ej i relation til caries I DENNE GUIDE ER DER FOKUS PÅ EN CARIES LÆSION, HVOR EKSKAVERING ER UDFØRT TIL PULPAPERFORATION. For at træffe et korrekt behandlingsvalg skal carieslæsionens penetrations dybde være diagnostisk afklaret og den pulpale diagnose skal være etableret. Der sondres mellem ikke profunde carieslæsioner (Caries dentalis progressiva superficialis eller media) overfor profunde læsioner, dvs. dybe (Caries dentalis progressiva profunda) og ekstremt dybe carieslæsioner (Caries dentalis progressiva profunda complicata). På denne baggrund

er der to behandlingsprotokoller for overkapning: Pulpaeksponering er sket gennem sund eller ikke cariøs dentin (klasse I) eller i relation til profund cariøs dentin/anden bakteriel kontamineringsgrund (klasse II). Det skal understreges, at opdelingen ikke skal relateres til de restorative kavitetstyper klasse I og II, men hvorvidt der er lav risiko for bakteriel kontaminering fra dentin (klasse I) eller høj (klasse II). De nedenstående kliniske retningslinjer bygger særligt på resultater fra et dansksvensk multicenterstudie omkring behandling af profund caries.

UDARBEJDET AF LEKTOR, DR.ODONT., PH.D. LARS BJØRNDAL

To slags perforationer Pulpaperforation ved ”superficialis” og ”media” læsioner betragtes som ikke tilsigtet hændelse og er taget med for at vise, hvilke tiltag der bør gøres, hvis uheldet er ude. Udgangspunktet er, at der ikke forventes en høj risiko for bakte riel kontaminering, og status ved perfo rationstidspunktet er, at pulpa er klinisk sund ( smerter, + hæmostase). Ved ”profunda” læsioner (fig. 1) er per forationen sket igennem en cariøs den tin, der radiologisk er beliggende i 3/4 af dentinens tykkelse eller mere, men med en synlig radiologisk zone af radio pak dentin mellem pulpa og den cariøse dentin. Caries dentalis progressiva profunda complicata betyder, at carieslæsionen radiologisk før behandling går igen nem hele dentinens tykkelse (ekstremt dyb). I modsætning til perforation gen nem ikkeprofunde læsioner er der ved

626

både dybe og ekstremt dybe læsioner en højere risiko for bakteriel kontaminering af pulpa, og samtidig er inflammations graden af pulpa højere, og klinisk vil hæmostase være længere tid undervejs end ved en klinisk sund pulpa.

som radiologisk angivet – eller var den dybere? Når der derfor i det følgende generaliseres med at angive en bestemt penetrationsdybde af carieslæsionen, er det et diagnostisk udgangspunkt, som til trods for at være understøttet af klinisk forskning omkring den dybe caries læsion vil kunne ændres ved den direkte kliniske inspektion af en specifik kavitet.

De diagnostiske begrænsninger Klinisk mangler der diagnostiske meto der til objektivt at vurdere, hvorvidt pul pa er irreversibelt inflammeret, og fast sættelsen af pulpadiagnosen sker ved hjælp af indirekte metoder (patientens beskrivelse af de subjektive symptomer, sensibilitetstest af pulpa, radiologisk vurdering af det apikale parodontium). I litteraturen findes der heller ikke en præcis angivelse af, hvor dyb en caries læsion skal være, for at fx akutte smerter udvikler sig. Eller var læsionen så dyb

Klasse I Indikation for pulpaoverkapning Patienterne har ingen form for subjek tive smerter, der ville føre til diagnosen pulpitis irreversibilis. Tanden er vital ved kuldetest. Røntgenundersøgelse viser ingen apikal opklaring. Perforation

til pulpa er sket accidentelt gennem en ikke-cariøs dentinbarriere på en ikke-profund carieslæsion uden akutte symptomer (eller ved et tandtraume, hvor hurtig intervention er mulig). Hæmostase forventes at kunne opnås, og prognosen er god.

Behandlingsprotokol – pulpa overkapning (klassisk teknik): ¾ Pulpaoverkapningen gennemføres under aseptiske forhold (kofferdam og tand afvaskes med desinfektionsmiddel, dog ikke direkte ned i pulpasåret). ¾ Afvaskning af kavitet og pulpaeksponering foretages med fysiologisk saltvand for at fjerne detritus og for at få etableret hæmostase med et ikke-blødende pulpasår inden for maks. 5 10 min. Direkte afvaskning af såret bør undgås, da hæmostase kan kompromitteres, men pulpasåret skylles med fysiologisk saltvand (dråbevis).

søgelser vist ringe prognose, hvorfor man i stedet bør vælge udførelse af pulpektomi eller klasse II-overkapning (se nedenfor).

Klasse II Indikation for pulpaoverkapning Patienterne (< 18 år) har ingen form for subjektive smerter, der ville føre til diagnosen pulpitis irreversibilis. Fremkaldes fx en voldsom, persisterende smerte især efter varme, bør overkapning undgås. Tanden er vital ved kuldetest. Røntgenundersøgelse viser ingen apikal opklaring. Den radiologi-

ske dybde af carieslæsionen er i den inderste ¼ af dentinen (dyb) eller i kontakt med pulpa (ekstremt dyb), og der ses derfor ingen veldefineret radiopak zone mellem pulpa og den radiolucente zone (demineraliseret dentin). Risiko for kontaminering fra cariøs dentin er høj. Prognose vurderes som værende god, men er ikke undersøgt på tilsvarende vis som klasse I-behandlingerne (evidensniveau lavere).

Behandlingsprotokol – pulpa overkapning (kompleks teknik): ¾ Ikke-selektiv cariesekskavering udføres under forstørrelse (mikroskop eller lup). ¾ Det kan indbefatte en mekanisk rensning af selve perforationen, herunder 1-2 mm superficiel fjernelse af pulpa¾¾ væv (partiel pulpotomi).

¾ Dentinen rundt om perforationen tørres med vatpellet. Berør ej såret direkte med pellet eller sug. Ingen yderligere invasiv behandling af perforationen foretages. ¾ Overkapningsmaterialet (calciumhydroxid-holdigt eller hydraulisk calciumsilicatcement (fx Portland® cement eller Biodentine™) appliceres direkte på pulpasåret. Glasionomercement lægges som temporær fyldning (afhængigt af overkapningsmaterialet), ellers udføres permanent fyldning.

FIG. 1. Dyb caries er radiologisk defineret ved at være beliggende i 3/4 af dentinens tykkelse eller mere, men med en synlig radiologisk zone af radiopak dentin mellem pulpa og den cariøse dentin (A). Ved ekstremt dyb caries går carieslæsionen radiologisk gennem hele dentinens tykkelse (B).

¾ Nyere overkapningsprodukter kan appliceres og samtidig fungere som temporær fyldning, der efterfølgende kan forsegles med plast. ¾ Reelt set er calciumhydroxid som overkapningsmaterialet erstattet af de hydrauliske calciumsilicatcementer. ¾ Foretages en klasse I-pulpaoverkapning på en dyb carieslæsion (radiologisk penetrationsdybde >3/4 af dentinens tykkelse), har under-

∕

2020

∕

124

∕

FIG. 2. Postoperativt røntgenbillede af ekstrem dyb caries (A). Præoperativt røntgenbillede efter klasse II-behandling. Bemærk tykkelsen af overkapningsmaterialet (B). Kontrolbillede viser synligdannelse af pulpalt hårdtvæv (C). Billederne bringes efter tilladelse fra Dr. George Bogen.

627

T ∕ guide ¾ Udføres partiel pulpotomi, sker det med én kuglediamant i airrotor.

II-protokollen vil være en standardspecialisttilgang ved alle pulpaoverkapningsscenarier.

¾ Ingen regler omkring størrelse af perforation, det afgørende er hæmostase. ¾ Hæmostase og desinfektion af kavitet etableres ved anvendelse af 5,25 % natriumhypoklorit i mindst 5 min. ¾ Kan der ikke opnås hæmostase, udføres pulpektomi. ¾ Hydraulisk calciumsilicatcement appliceres i en tykkelse af min. 4-5 mm. ¾ Den permanente fyldning er vigtig at applicere så hurtigt som muligt. ¾ En temporær fyldning kan være indiceret ved anvendelsen af særligt Mineral Trioxid Aggregat (MTA), hvor det foreskrives, at MTA skal afbinde med fugtig vatpellet efterfulgt af en temporær aflukning, inden endelig fyldning etableres. ¾ Der er ikke evidens for, at en temporær fyldning er nødvendig ved anvendelsen af nyere hydrauliske calciumsilicatcementer. Røntgenbillederne før, efter og ved kontrol er vist i fig. 2. Reelt set vil der ved klasse II, hvor risiko for bakteriel kontaminering fra den cariøse dentin er høj, oftest være behov for mekanisk rensning af perforationen. Vigtigheden af forstørrelse og anvendelse af den desinficerende natriumhypoklorit er åbenlys. Har man ikke forstørrelse til rådighed, er en klasse II-behandling kontraindiceret. Bemærk, at principperne angivet for klasse

Generelle kontra indikationer for pulpaoverkapning Fastsættelse af endodontiske diagnoser sker som tidligere omtalt på baggrund af indirekte metoder. Det er vanskeligt at knytte særlige smerteudtryk til grad af inflammation, men patienter, der har haft akutte tandsmerter, kan ofte fortælle om smerter, der spontant kan komme og forsvinde, samt persisterende smerter ved varme, og som ultimativt kan forstyrre dagligdag og nattesøvn, og vil repræsentere fund, hvor vi stiller den kliniske diagnose pulpitis irreversibilis, og hvor behandlingen vil være en pulpektomi. Generelt gælder det herudover for ”profunda complicata” læsioner (ekstremt dyb caries), at penetrationsgraden af bakterierne ligger enten i den pulpanære tertiære dentin eller i selve pulpa, og man vil forvente, at hvis hæmostase skal opnås, vil det som standard kræve en superficiel mekanisk rensning af det øverste eksponerede pulpavæv.

3. Er der god tid, kan pulpektomi udføres umiddelbart.

Ved akut nekrotisk pulpadiagnose med eller uden apikal opklaring: 1. Er der mangel på klinisk behandlingstid, vil man som akut behandling kunne udføre en ”akut oplukning”, som svarer til en færdigudført endodontisk oplukningskavitet. 2. Undersøgelser har vist, at indgrebet til trods for den aktuelle diagnose også kan føre til smertelindring. Det er vigtigt at orientere patienten om behov for endelig kanalbehandling. 3. Er der hævelse eller pus fra tanden, anbefales det dog ikke at nøjes med en ”akut oplukning”. 4. Er der god tid, kan kanalbehandling udføres umiddelbart. ♦

Ved akut vital pulpadiagnose og profund eller ekstremt dyb caries: 1. Pulpaoverkapning kan ikke anbefales. 2. Er der mangel på klinisk behandlingstid, kan man som akut behand-

Kilder Bjørndal L, Fransson H, Bruun G et al. Randomized Clinical Trials on Deep Carious Lesions: 5-Year Follow-up. J Dent Res 2017;96:747-53. Bjørndal L, Fransson H, Simon S. Treatment of vital conditions. In: Bjørndal L, Kirkevang LL, Whitworth J, eds. Textbook of Endodontology. 3rd ed. Oxford: Wiley Blackwell, 2018:79-100.

628

ling udføre et ”pulpotomi” indgreb for effektivt at kunne symptomlindre. Det er vigtigt at orientere patienten om behov for endelig rodbehandling.

Duncan HF, Galler KM, Tomson PL et al. European Society of Endodontology Position Statement: Management of Deep Caries and the Exposed Pulp. Int Endod J 2019;52:923-34.

Tegner du eProtectforsikring nu, skal du først betale i 2021 Det kan blive tidskrævende og dyrt for din klinik, hvis den bliver ramt af et cyberangreb. Derfor er det vigtigt at sikre sig professionel assistance til at håndtere konsekvenserne af et cyberangreb. Trygs eProtect IT-kriminalitetsforsikring sikrer din klinik i disse tilfælde og dækker, hvis en hacker tømmer klinikkens Netbank. Som noget specielt dækker eProtect også driftstab i forbindelse med et cyberangreb.

En IT-kriminalitetsforsikring med alt, du behøver eProtect – giver adgang til 24/7-service med ekspertrådgivning og professionel assistance ved et cyberangreb. Forsikringen dækker omkostninger til rekonstruktion af krypterede, slettede eller beskadigede ITsystemer, netværk, software og data efter en række forskellige angreb. Desuden dækker eProtect også omkostninger til rekonstruktion af software og data som følge af uforudsete hændelser eller funktionsfejl, fejl ved brug, tilretning eller opsætning af programmer eller handlinger begået af ansatte med det formål at skade virksomhedens data. Forsikringssummen er på op til 1 mio. kr. og med en selvrisiko på 5.516 kr. (2020). eProtect: Driftstab dækker virksomhedens driftstab efter cyber-, hacker-, virusangreb og andre skader på klinikkens IT-systemer, som er omfattet af eProtect. Forsikringssummen er på op til 1 mio. kr. og med en karenstid på kun 24 timer.

∕

2020

∕

124

∕

eProtect: ID-tyveri dækker assistance til forebyggelse, opdagelse og begrænsning af de økonomiske skadevirkninger efter tyveri og/eller misbrug af virksomhedens identitet. Forsikringssummen er på op til 100.000 kr. Netbanktyveriforsikring dækker penge på din virksomheds bankkonti, herunder kassekredit, trækningsret inden for den aftalte grænse med banken og renter. Forsikringssummen er på op til 5 mio. kr., og der er ingen selvrisiko. NB! Præmien for netbanktyveriforsikringen skal dog betales fra tegningstidspunktet og vil blive opkrævet forholdsmæssigt fra tegningsdatoen frem til 31.12.2020. Der er også mulighed for at købe Netbanktyveriforsikringen separat. Den koster 562 kr. om året. Sådan får du hurtigt og nemt en eProtectforsikring Bestil eProtect på TandlægeTrygheds hjemmeside – tandlaegetryghed.dk/Forsikringer/eProtect/Bestil forsikring.

629

T â&#x2C6;&#x2022; fagstafetten

Jeg kan ikke lade vĂŚre med at missionere for kofferdam

630

Søren Zedlitz Mikkelsen spørger:

Hvordan fandt du energien til at udbrede budskabet om brug af kofferdam til andet end rodbehandling, trods skepsis fra mange? TEKST LOUISE BOLVIG HANSEN

til at sidde og fedte med det i 1015 min., og så er tiden afsat til behandlin gen nogle gange sluppet op. Jeg har jo selv kæmpet i mange år med at bruge kofferdam, fordi der aldrig var nogen, som havde vist mig det. Der er mange af vores nabolande, hvor brugen af koffer dam er meget mere udbredt. Men her i Danmark har tandlæger ofte en forestil ling om, at det er så hulens svært. Det er udelukkende et spørgsmål om kendskab til metoden.

FOTO PETER BJERKE

eg har energien fra min finske sisu (udtryk, der samler egenskaber, man skal bruge for at overleve i et barsk klima, red.). Det gælder bare om at være stædig og udholdende, dér hvor man ved, at det har sin berettigelse. Man kan inddele mit liv i to: et liv uden kofferdam og et liv med koffer dam. Da jeg dimitterede for snart 30 år siden, havde jeg en intention om at ville bruge kofferdam, men der var ingen, der havde lært mig det. Derfor endte intentionen de første mange år med at blive et årligt forsøg, som hver gang mislykkedes. I 1999 var jeg på be søg hos en kollega i Skotland, hvor de benyttede kofferdam til mange behand linger. Dér så jeg, hvor nemt det var at anlægge kofferdam, og siden da har jeg ikke kunnet forestille mig en hver dag uden. Jeg benytter kofferdam ikke kun til rodbehandlinger, men også til al fyldningsterapi. Fordelene er mange, og det er ikke kun tandlægen, det kom mer til gode i form af bedre overblik

KIMMO KARSTOFT Alder: 58 år Uddannet fra Tandlægeskolen i Aarhus i 1991 Undervist på Tandlægeskolen i Aarhus 2003-2011 Klinikejer af Klinikken Kimmo Karstoft, Gråsten

∕

2020

∕

124

∕

og behageligere arbejdsforløb, men behandlingsresultatet bliver også af en bedre kvalitet, hvilket patienten har glæde af. Fordelene ved brugen af koffer dam er så store, at jeg er forundret over, at der ikke er flere tandlæger, der bruger det hyppigere, end det er tilfældet. Det minimale fokus på kofferdam var også grunden til, at jeg i sin tid søgte ind på Tandlægeskolen som klinisk lærer. Her var min hensigt at udbrede kendskabet til kofferdam og alle dens fordele, så i hvert fald ingen af mine elever ville være i tvivl om, hvorvidt de skulle bruge det. Du bliver kaldt for Kimmo Koffer dam, hvor stammer din store kær lighed til kofferdam fra? – Dengang jeg underviste på Tandlæge skolen, betingede jeg mig, at de stude rende brugte kofferdam, hvor det kunne bruges. Jeg var en streng lærer, og det er nok også grunden til, at jeg går under aliasset Kimmo Kofferdam. Kærligheden til kofferdam stammer fra min ambition om at ville gøre mit arbejde så godt som muligt. Jeg forsø ger at lægge barren, så højt jeg kan, og min sisu er den hjælpende kraft, der skal forsøge at holde den oppe. Snakker jeg med en kollega om tænder, så kan jeg ikke undlade at missionere for koffer dam. For kofferdam gør hele arbejds dagen til en glæde. Jeg har det faktisk bedst, når patienten sidder med åben mund og kofferdam! Hvorfor tror du, at du har mødt så meget modstand? – Fordi tandlægerne ikke har fået lært metoden, hvorved man monterer koffer dam. Hvis man ikke har kendskab til proceduren, kan man hurtigt komme

Hvad giver dig arbejdsglæde? – Det gør kontakten til patienterne og deres respons på det arbejde, der bli ver lavet. Men kilden til min arbejdsglæde kom mer fra mit dentalmikroskop. Til mikro skopet har jeg koblet et kamera, og det er synonymt med mit virke. Kameraet er tilsluttet tre store tvskærme på loft og vægge, så patienterne har mulighed for at følge med under eftersynet og under selve behandlingen. Det er der ingen af de nye patienter, som har oplevet før, og de bliver alle lige fascinerede hver gang. Hos mig kan patienterne se det hul, de ikke selv kan fornemme, og de kan se de vanskelige vilkår, vi arbejder under, når vi laver en rodbehandling på den bager ste kindtand i overkæben. De har stør re forståelse for, at en behandling kan tage længere tid, end de havde regnet med, og at det nogle gange koster det, det koster. Hvem vil du give fagstafetten videre til? Og hvad vil du spørge om? – Jeg vil gerne sende stafetten videre til en kollega i København, Marc Onouha, som jeg ved også bruger mikroskop. Han er en ambitiøs tandlæge, som også prø ver at lægge barren så højt som muligt. Mit spørgsmål til Marc er:

Kunne du forestille dig en verden uden dentalmikroskop?♦

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

631

T ∕ interview

Det gør mig til en bedre tandlæge DET HANDLER IKKE KUN OM TÆNDER. I HVERT FALD IKKE FOR DE FIRE TANDLÆGER, SOM TANDLÆGEBLADET HAR TALT MED.

De har alle en særlig passion ved siden af deres arbejdsliv, og ifølge eliteløber Maja Alm gør passionen hende til en bedre tandlæge. Læs de fire sommerportrætter på de følgende sider. TEKST METTE WALLACH OG SUSANNE DIEKEMA ILLUSTRATION LORENA CRUZADO

632

∕

2020

∕

124

∕

633

T ∕ interview

Jeg kan være fotograf, fordi jeg er tandlæge

om tandlæge i et lille lokalsamfund har jeg aldrig fri. Alle kender mig, og jeg kan derfor ikke komme i den lokale købmand, uden at folk taler tænder med mig. Nogle kan endda finde på at trække deres protese ud og vise mig den midt i køen til kassen. I perioder har jeg haft en tang eller to liggende hjemme hos mig selv hvis nu en af de lokale pludselig kom forbi og skulle have rettet en bøjle på sin delprotese. Derfor betyder det utrolig meget for mig, at jeg i 3-4 dage ad gangen kan køre langt væk hjemmefra og være alene med mit kamera og naturen. Det kræver tålmodighed og en indre ro at sidde i sin bil i op mod 12 timer og vente på at kunne fotografere en europæisk bison i en polsk skov, en ulveflok i en tysk nationalpark eller en kongeørn, der spiser sit bytte på et svensk fjeld. Men når man får dyret på linsen og trykker på udløseren, er dagen reddet. Helt simpelt. Så drejer det sig om at komme hjem til en computer og se billederne og bare nyde sit arbejde. Det giver en adrenalinrus, som man kan leve på i flere dage. Mit job som tandlæge kan også give mig en adrenalinrus, fordi dagen er så uforudsigelig. Forskellen er, at jeg som tandlæge arbejder seriøst på en helt anden måde, end jeg gør, når jeg er ude som fotograf. For som tandlæge har jeg at gøre med mennesker med rigtige problemer. Her handler det om mere, end om jeg lige får en ulv med hjem på kameraet. Min far var fotointeresseret. Ham og jeg sendte ofte min mor langt væk fra hjemmet og forvandlede vores køkken til et mørkekammer med mørklægningsgardiner. Som femårig syntes jeg, at det var et mirakel, hver gang jeg kiggede ned i fadet med fremkaldervæske, og et nyt billede dukkede op. Jeg fik lov at holde billederne med en tang og vifte med dem, når de kom op af væsken. Jeg husker tydeligt den karakteristiske lugt af fremkaldervæske, som man aldrig ville tillade indendørs i dag. Kameraet blev lagt på hylden, da jeg startede i gymnasiet, og da jeg skulle finde ud af, hvad jeg

634

FINN NIELSEN ville arbejde med, tænkte jeg på 68 år min egen tandlæge, der virkede til at have en god tilværelse. Så Klinikejer Finn Nielsen jeg ville også være tandlæge. Jeg tog kameraet frem igen for Fotograf og bestyrelsesmedlem 42 år siden, fordi min kone var i Selskabet for Dansk Fotografi gravid, og det skulle jo dokumenteres. Da jeg fik kameraet i hånJurymedlem ved den igen, vågnede min interesse fotosaloner i 8 lande for fotografiet. Det havde ligget latent i mig siden barndommen. Udstillet 450 billeder i Jeg fotograferede alt, hvad jeg sammenlagt 26 lande, og kunne komme i nærheden af, og vundet 26 præmier og titler gennem mange af mine patienter fik jeg adgang til lidt af hvert. Som den patient, der var pilot og tog mig med ud at flyve i et fly, der kunne åbne vinduet, så jeg kunne stikke kameraet ud, eller som den patient, der fortalte mig om en fuglerede i hans have. Det kræver en enorm viden at være fotograf. Man skal have en basal viden om kemien i mørkekammeret, om kompositionslære og om lovgivningen omkring, hvor man må fotografere, og hvad man må offentliggøre. Der er lige så mange love og regler som på tandlægeområdet. At jeg har været tandlæge, har gjort, at jeg har kunnet udleve min passion som fotograf. Jeg har haft råd til at rejse og købe udstyr. Den største oplevelse, jeg har haft som fotograf, var på en slæderejse på indlandsisen. At overnatte midt i ensomheden i minus 35 grader glemmer jeg aldrig. Ligesom jeg aldrig glemmer at fotografere slædehundene, der ikke bliver mætte af deres mad og derfor spiser hinandens afføring. Men den slags billeder gider folk ikke at se. De vil se flotte billeder af isbjerge og fjelde. I mit liv som fotograf har jeg fået meget anerkendelse gennem konkurrencer og udstillinger. Men det har jeg også fået som tandlæge, og især nu, hvor jeg er tæt på pensionsalderen, er det en stor anerkendelse at få patienter på trods af min alder. For de patienter kommer gennem anbefalinger fra andre, så det betyder virkelig noget. ♦

FOTO CLAUS BUNDGAARD

635

∕

124

∕

2020

∕

T ∕ interview

FOTO FLEMMING BO JENSEN

Dancehall. Mads Krabbe spillede på Orange Scene med Bikstok Røgsystem i sommeren 2019.

636

Musikken renser min hjerne MADS KRABBE

t spille på Orange Scene sidste sommer var helt vildt. Det var højdepunktet i mit musiske liv! For musikere er Orange Scene en af de mest ikoniske scener at spille på. Samtidig er den no torisk svær at spille på. Mange musikere har fejlet på den gen nem årene. Til lydprøven reg nede det, og jeg fik bange anelser. Var det kun vores venner, der ville komme? Ville vi få dårlige anmel delser? Men en halv time før koncertstart brød solen frem, og det blev en af de koncerter med flest mennesker den sommer. Da vi spillede sangen ”Fabrik”, vandt vi bare Orange Scene, og det var et af de mest perfekte øjeblikke i mit liv som musiker. Jeg har aldrig overvejet at hellige mig musikken, for jeg har altid mest følt mig som tandlæge. Det kan måske virke som en hån mod musikken, men jeg føler, at det er nemmere at dygtiggøre mig i tandlægefaget. Tandlægefaget er mere fagligt ud fordrende for mig, og det har været mere givende for mig i mit daglige virke, hvor musikken blot er krydderi på tilværelsen. Musikken begyndte hos mig i mine tidlige teen ageår. Det blev seriøst gennem gymnasiet, men så fandt jeg ud af, at musikerlivet måske ikke var så glamourøst, som jeg troede. At spille såkaldt røv baldemusik til enkeballer var ikke min drøm, så jeg startede i stedet på Tandlægeskolen i København. Gennem årene har jeg tænkt over, om jeg mon er blevet en halvt så god tandlæge, end jeg kunne have været, fordi jeg også har brugt tid på musik ken. Det har krævet et stort fokus at dygtiggøre mig inden for to verdener. Men samtidig kan jeg også se noget synergi i det; i musikken skal man indøve nogle repertoirer, og som tandlæge skal man ind lære nogle faglige værker inden for behandlings former og diagnostik. Begge dele skal fortolkes. De musiske værker skal fortolkes i forhold til spilleste det og publikum, og de tandfaglige værker skal for tolkes i forhold til den enkelte patient. Det kræver kreativitet. Og jeg tror, at jeg bruger den samme kreative åre i musikken, som når jeg fx skaber en

∕

2020

∕

124

∕

flot fyldning. Samtidig kræver 44 år begge verdener også præcision og disciplin. Når jeg er ude at Klinikejer Falkoner Tand spille, er det uhyre vigtigt, at alle lægerne og Nørreport numre bliver spillet præcist og på Tandlægerne samme måde hver gang. Og der er høje krav til, at man ikke fejler, Dimplomuddannelse i når man fx spiller på Orange Sce implantologi fra EAO og i ne. De samme høje krav til præ bestyrelsen hos DSOI cision gælder også, når jeg laver et kirurgisk indgreb. Begge dele Bassist i bandet Bikstok er højintenst. Røgsystem Da jeg var færdig som tand læge, savnede jeg musikken, Spillet på Orange Scene og jeg begyndte at spille i et og turneret i England, professionelt backing band for Sverige og Tyskland caribiske kunstnere, som ikke har deres eget band med, når de turnerer i Europa. Det var en dyr hobby for en ung tandlæge, for jeg var typisk nødt til at tage totre uger fri, når jeg skulle på turné. Samtidig var jeg altid ham, der havde den mest sta bile økonomi. Musikere er typisk broke fra januar til marts. Det var anderledes for mig. Jeg har altid været den eneste med et normalt job ved siden af. Jeg er billedet på normaliteten. Også fordi jeg ikke har lange dreadlocks og ryger fjolletobak. Det har givet tryghed og en frihed at have min indtjening som tandlæge, fordi jeg ikke har været bundet til at tage ud at spille. Det har bibeholdt en spontan glæde hos mig. Efter nogle år med det caribiske backing band begyndte jeg at spille med Wafande, Shaka Loveless og senere Bikstok. Jeg kan tydeligt huske somme ren i 2011, hvor jeg spillede med Wafande. Han havde lige udgivet ”Giv mig et smil”, og pludselig stak det helt af og kom på alle hitlister. Det var fedt at være en del af. At være musiker renser min hjerne, så jeg er klar til at komme på klinikken igen. At jeg kan hellige mig noget helt andet fra tid til anden, er meget vigtigt for mig på et mentalhygiejnisk niveau. Og selvom det er svært også at balancere et familieliv med to små børn, så kan jeg ikke undvære musikken i mit liv. ♦

637

T ∕ interview

Løb giver mig styrke

ang, krampe. Jeg har aldrig haft det så ubehageligt. Opbakningen var ellers kæmpestor, og jeg blev klappet rundt i Københavns gader. Det var mit første halvmaraton, og det var DM. Jeg var 15 kilometer inde i løbet, da det skete. Jeg havde netop taget en gel, var på vej op ad bakke for at lukke et hul, da jeg så blev ramt i mellemgulvet. Jeg var ligbleg, og jeg blev nødt til at sætte tempoet ned. Jeg vidste, at hvis jeg stoppede, så kom jeg ikke op igen. I to kilometer løb jeg med store smerter og ingen luft. Det var en stor krise. Men jeg fortsatte. Jeg endte på tiden 1.11.54. Den bedste tid for en dansk kvinde i 16 år. Det var en vildt god oplevelse, og det var megafedt at overgå min egen grænse. Jeg elsker udfordringer. Det er også derfor, at jeg efter mine VM-titler i langdistanceløb og orienteringsløb havde brug for nye udfordringer. Der var jo intet at tabe. Jeg har bevist, at jeg er en god løber. For mig betyder det noget, at det er sjovt og motiverende. Jeg har sat to nye DM-rekorder på 3.000 meter, og jeg satser på at kvalificere mig til OL i 2021 i 5.000 meter. Det er klart, det kræver en mental styrke at være topatlet. En styrke, jeg også bruger i mit arbejde som tandlæge. Jeg føler, det gør mig til en bedre tandlæge, og at mine erfaringer giver mig redskaber til at takle patienternes smerte, usikkerhed og få dem igennem udfordrende behandlinger. Mentaltræningen i sporten har også hjulpet mig. Når jeg gør mit allerbedste, kan jeg ikke gøre mere. Og det hjælper ikke at tage problemerne med hjem. Vi er nødt til at komme videre og fokusere på det

638

MAJA ALM gode, selv om det som nyuddan32 år net med halvandet år i praksis kan være svært ikke at gruble over, Tandlæge hos Peder hvad jeg måske kunne have gjort. Eriksen i Silkeborg Omvendt gør det mig også til en bedre løber, at jeg har noget Langdistanceløber med meningsfyldt ved siden af min syv VM-titler og 16 VMsport. Det gør mig til et gladere medaljer i orienteringsløb menneske. Under COVID-19 er jeg gået fra 10 til 25 timer om ugen på klinikken. Jeg kedede mig lidt, fordi der ikke har været store stævner. Men så har jeg i stedet fået mulighed for at fokusere på at blive en bedre tandlæge. Det er vigtigt for mig at adskille de to ting. Jeg er tandlæge på jobbet, og jeg bryder mig ikke om alt for meget opmærksomhed omkring min sport. Det er patienterne, det drejer sig om. Når jeg har fri, er jeg atlet. Sporten tager selvfølgelig meget af min tid. Træning, restitution, diætist og træningsophold. Men også sponsorer, fysioterapeut og kiropraktorer er en stor del af mit liv. Jeg bliver nødt til at være opmærksom på kroppen og forebygge skader. Her kan arbejdet godt være en udfordring for ryg, lænd og skulder sammen med bilkørsel. Sidste år gav det faktisk en skade i højre ben, så derfor må jeg hele tiden justere mine vaner. Nu bruger jeg fartpilot i bilen for at spare benet og har fået en ny stol på arbejdet med mere bevægelse, så jeg bedre kan veksle mellem stående og siddende stilling. Jeg er nok meget fintunet og kan mærke selv små ændringer i kroppen. Så det er vigtigt hele tiden at optimere – helt ligesom når jeg laver tandlægearbejde. ♦

FOTO SUSANNE DIEKEMA

HØJDE. Maja Alm på træningslejr i Kenya, hvor verdenseliten løbetræner for at forbedre deres iltoptagelse.

∕

2020

∕

124

∕

639

FOTO ASTRID DALUM

T â&#x2C6;&#x2022; interview

640

Her er et element i mit liv, som ikke kommer let SØREN SCHOU

ølelsen af at ramme alle 25 lerduer på 15 minutter, som jeg i alt kun har gjort ca. 20 gange, er ubeskrivelig. Det er den ultimative følelse af sejr. Og det er den samme følelse, som da jeg som syvårig for første gang knuste en lerdue. Det var min onkel, der introducerede mig til lerdueskydningen, og det var overvældende for en lille dreng som mig at stå med et haglgevær i hånden. Jeg blev så bidt af det, at jeg som dreng brugte alle de penge, som jeg kunne tjene på den lokale benzintank, på lerduer og patroner. Det er svært at blive rigtig god til at skyde lerduer. Lerdueskydning kræver noget helt andet end at være tandlæge. Det kræver nemlig, at man ikke tænker særlig meget, ligesom når man cykler. Det skal sidde på rygraden. Hvis man tænker for meget, går det galt. Og det er i stor kontrast til tandlægefaget, hvor vi skal være meget analytiske og tænkende for at løse de forskellige behandlingsopgaver. Selvfølgelig er der nogle procedurer, der ligger på rygraden. Som når der sutureres, så tænker jeg ikke over, hvordan jeg slår en kirurgisk knude. Men for det meste arbejder vores hjerne på højtryk, når vi er på klinikken. For alt skal planlægges ned til mindste detalje, når man har med patienter at gøre. Når jeg skal ud til lerduerne, skal min tandlægehjerne gerne blive i bilen, ellers rammer jeg ikke noget. Jeg har altid været flittig med skole, studier og videreuddannelse i kæbekirurgi. At blive dygtig til noget ved at bruge min hjerne og mine hænder har på mange måder faldet mig relativt let. Måske er det derfor, at lerdueskydning fascinerer mig så meget. Fordi det er svært for mig. Her er virkelig et element i mit liv, der ikke kommer let til mig.

∕

2020

∕

124

∕

Da jeg startede på tandlægesko57 år len, holdt jeg helt op med at skyde. Og for 10 år siden begyndte Specialtandlæge i tand-, jeg så igen. Lerdueskydning giver mundog kæbekirurgi, ph.d., mig mulighed for at slappe af og dr.odont., Specialtandlægerne hvile hjernen, og jeg bruger gerne Seedorffs Stræde, Aarhus 1-2 hverdagsaftener om ugen og en hel dag i weekenden på det. Lerdueskytte Faktisk er det min store drøm, at jeg får mulighed for at bruge Deltaget i DM, EM og VM mere tid på det. Man skal nemi lerdueskydning lig skyde rigtig meget for at blive god. Det er svært i en travl hverdag på klinikken at få tid til dette. Jeg tror ikke, at jeg er blevet en bedre tandlæge af at skyde lerduer, men jeg er klart blevet en bedre lerdueskytte af at være tandlæge. For selvom man helst ikke skal tænke for meget i det øjeblik, lerduen bliver sendt af sted, så kan jeg bruge min tandlægehjerne, når jeg skal planlægge, med hvilken teknik jeg skal ramme lerduen. I tandlægefaget planlægger vi behandlingerne ned til mindste detalje. Hvis vi har at gøre med en svær behandling, så planlægger vi, hvordan vi skal udføre den for at få et godt resultat. Og hvis der er behandlinger eller sygdomme, som vi ikke ved så meget om, så opsøger vi som tandlæger viden herom. Sidste sommer følte jeg ikke, at jeg blev bedre på trods af mange timer på skydebanen, og jeg valgte at gå til problemet, som jeg som tandlæge ville gøre. Jeg undersøgte, hvor og hvordan jeg kunne blive bedre, og jeg tog derfor til England, hvor de har en lang tradition for skydning, og de har derfor de bedste skydebaner og trænere i verden. Det var en kæmpe oplevelse at blive undervist af en, som havde vundet VM 10 gange, og jeg kunne hurtigt mærke, at jeg blev meget bedre. ♦

641

T ∕ kom til orde

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve ca. 500 ord Kommentarer ca. 500 ord Essay ca. 1.000 ord Kronikker ca. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder ca. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

kronik ← Af K. PREBEN OLESEN, tandlæge

Et kulturtræf mellem kunst og videnskab Foredrag og omvisning ved lektor emeritus, dr.odont. Erik Friis-Hasché: Det vi glor på.

NDERTITLEN ”DET VI GLOR PÅ” drejer sig om et kombineret foredrag og guided kunstomvisning på Panum Instituttet og omgivelser og henviser til et digt af Vagn Steen (1). Det ”vi glor på” er således området omkring Panum-bygningen, inde i selve bygningen samt Mærsk Tårnet, hvor en righoldig og varieret kunst af moderne danske malere og billedhuggere udfolder sig. Den gamle Tandlægehøjskole Tandlægehøjskolen i København lå i Universitetsparken fra 1941 til 1986, og der var ikke meget at ”glo på”. Væggene var tomme bortset fra Auditorie I og II, hvor der på de hvide vægge hang runde gips-

642

relieffer af nogle af ”tandlægekunstens” fædre: Haderup, Bloch og Lindhardt (nu placeret på Panum). Det første egentlige kunstværk på Tandlægehøjskolen blev udført af sækkepibespilleren og maleren Mogens Ziegler i 1967 til Børneafdelingens venteværelse. Værket bestod af seks store farvestrålende og muntre oliebilleder på masonit med fantasidyr samt stole og borde i festlige farver. Statens Kunstfond stod for bevillingen, der blev givet samme år, som børnetandplejen fik udnævnt sin første professor (2). Til Kirurgisk afdelings venteværelse havde professor Erik Hjørting-Hansen noget senere søgt fondsmidler, hvilket resulterede i nogle dejlige naivistiske billeder af Seppo Mattinen. Billederne kan nu ses på Odontologisk Institut. Et forsøg forud herfor på at få udsmykket Tandfyldningsafdelingens venteværelse gratis af en ukendt ung maler faldt absolut ikke i daværende professor

Bjørn Nørgaards allegoriske figur i glaseret stentøj: Tandlægen og foredragsholderen Erik Friis-Hasché. Foto: Timme Hovind.

J.J. Holsts smag, da han så skitserne. Kunstneren var den senere så kendte surrealistiske maler Hans Henrik Lerfeldt (3).

Erik Friis-Hasché Interessen for kunst hos Erik Friis-Hasché (EF-H) stammer næppe fra den daglige færden på Tandlægeskolen i studietiden. Efter afsluttet eksamen fra Københavns Tandlægehøjskole i 1965 helligede han sig studiet af kunsthistorie på Københavns Universitet de næste par år. Samtidig modtog han Det Franske Statsstipendium til et studieophold i Paris. Formålet var at studere ”Medicinsk odontologisk kulturhistorie” i de omgivelser, hvor odontologiens grundlægger Pierre Fouchard (1678-1761) var hjemmehørende. Panum Instituttet I årene 1972-86 opførtes Panum Instituttets karakteristiske bygning af arkitekterne Eva og Niels Koppel, Gert Edstrand og Poul Erik Thyrring og var på den tid det største byggeri i landet. Byggestilen benævnes ”Arkitektura Brutalis” med en blanding af facader af rødt tegl og rå beton og

∕

2020

∕

124

∕

med de karakteristiske gule, røde og blå skorstene (luftkanaler) på taget efter farvevalg af maleren Tonning Rasmussen. I budgettet for byggeriet var inkorporeret kunstnerisk udsmykning af dansk samtidskunst skabt til dialog med den grove betonarkitektur, der dominerer bygningens indre og de ydre gårdhaver (4). I alt 28 kunstnere inden for nyere dansk kunst er repræsenteret i Panum-bygningen, hvoraf de fleste er nulevende. I 1992 fusionerede Tandlægeskolen med Det Lægevidenskabelige Fakultet til Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, som i dag har 14 forskellige kandidatuddannelser, hvoraf en del har til huse i Panum-bygningen. I 2004 påbegyndte EF-H sine billedforedrag og kunstomvisninger på Panum Instituttet, der indtil nu har været gennemført et halvt hundrede gange for forskellige organisationer og kunstforeninger. EF-H indleder 1. del af sit foredrag med at filosofere over et statement af den italienske forfatter Umberto Eco: ”ART as/is PIRCA”, hvor PIRCA er et akronym for Provocation, Inspiration, Reflection, Creation og Action (5).

643

T ∕ medlemsservice

Ved at lade værkerne i og omkring Panum gå i dialog med hinanden opstår der et spændingsfelt mellem uddannelse, kunst og forskning til daglig glæde for studerende, undervisere og forskere Ved at lade værkerne i og omkring Panum gå i dialog med hinanden opstår der et spændingsfelt mellem uddannelse, kunst og forskning til daglig glæde for studerende, undervisere og forskere. Universitetets historie og identitet præsenteres løbende i relation til kunstværkernes placering, motiv og datering. Således fostrede Det medicinske Fakultet (1479-1853) i 1600-tallet de ”to vise” anatomer Thomas Bartholin (Glandula Bartholini) og) Nicolai Steno (Ductus Stenoni). Ud af Danmarks 13 nobelprismodtagere har fem medicinsk baggrund. I foredraget giver EF-H en billedpræsentation af nabolagets kunstværker lige fra Gottfred Eickhoffs statue af Nicolai Steno foran Universitetsbiblioteket, Jørgen Haugen Sørensens granitskulptur ”Huset der regner” (Monumenta Brutalis) på Skt. Hans Torv til Seppo Mattinens gavlmaleri af cykelpigen på Nørrebrogade, Finsenmonumentet – Mod Lyset af Rudolf Tegner samt de spændende objekter i Amorparken. Billedpræsentationen fortsætter med en 2. del af de ”indvendige” kunstværker inden selve rundvisningen.

644

Foran Haderup-auditoriet har kunstneren Bjørn Nørgaard søjleplaceret 12 glaserede stentøjsfigurer, hvoraf en forestiller tandlægen med den allegoriske tekst: ”Som middelalderlig og primitiv kunst har genstandene (boret og tangen med tanden) en størrelse, der svarer til smerten”. Ved nedgangen til studiesalen findes et stort vægrelief, ”De tre fortællinger” af Egon Fischer, udført i aluminium, og på den runde endevæg til Lundsgaard-auditoriet har Tonning Rasmussen udført et stort vægmaleri med titlen ”Det genopstandne Atlantis”. På rundturen ser man også maleren Mogens Andersens smukke glaserede ”Flisebillede” i hans karakteristiske dystre sorte/mørkeblå farver. Anderledes farvestrålende er den fra Palads Biografen så kendte maler Poul Gernes’ smukke, poetiske og livsbekræftende vægmalerier, der er med til at formilde den dystre stemning, der nemt kan herske i de anatomiske undervisningslokaler, dissektionssalen og kapellet. På vejen til den del af vandrehallen, der frekventeres af de tandlægestuderende, ser man i en gårdhave nogle voldsomme og aggressive bronzehunde i slagsmål. Værket er udført af billedhuggeren Jørgen Haugen-Sørensen med titlen ”That’s Why They Call Them Dogs” og repræsenterer den stil, der benævnes ”Sculptura Brutalis”. Ved indgangen til vandrehallen ved Nørre Allé står en bronzebuste af professor J.J. Pindborg udført af billedhuggeren Knud Nellemose. Odontologisk Instituts samling af 15 professorportrætter bliver selvstændigt præsenteret (6). Den 100 meter lange glasbeklædte hall/venteværelse for Tandlægeskolens patienter har på endevæggen et 10 x 4 meter stort billede af Erik Hagens med den lange titel ”Et billede af det samfund vi har og lever i – i 1990’erne og den sidste rektor, Jan Jakobsen”. Det var en donation fra Dansk Tandlægeforening, da Tandlægehøjskolen i 1992 blev til Odontologisk Institut under Københavns Universitet. Som et kuriosum kan nævnes, at billedet ved præsentationen i Tandlægebladet blev vendt på hovedet (7). Foran billedet står silhuetskulpturen ”Blå aura” af Kirsten Dahlgaard. Omtalen af ovennævnte kunstværker er kun en lille del af den spændende samling fordelt rundt i bygningen.

Rundvisningen fortsætter i det fri til Mærsk Tårnet tegnet af arkitektfirmaet C.F. Møller og indviet i 2017. Man går gennem det smukke haveanlæg, som består af 200 forskellige vækster skabt af Stig L. Anderson SLA (Landskabsarkitekter). På pladsen foran bygningen har en udenlandsk kunstner udført et værk ”Pars Pro Toto”, som består af 13 glober af granit, og foran Tandlægeskolen Bjørn Nørgaards nyopsatte kæmpeskulptur ”Mismatch Repair”, der er en fortolkning af en DNA-streng, der reparerer skader på sig selv. Her slutter Erik Friis-Hasché sin spændende, indsigtsfulde og humoristiske præsentation af kunsten i og omkring Panum. Billedvalget var righoldigt (over 200 slides) og veldisponeret, layoutet konsekvent og informativt med korte præcise tekster. Animationer og anekdoter var velvalgte. Varighed: tre lektioner. Supplerende blev også uddelt de litterære tekster, som præsentationen omtalte (8-10). Alle fortjener kvalitet i deres omgivelser, og den store kunstrunde med Erik Friis-Hasché som kyndig guide gav tilhørerne en flot indsigt i den rigdom af kunstneriske oplevelser, som Panum byder på, og kan varmt anbefales.

LITTERATUR 1. Steen V. DIGTE? & reklamedigtsamlingen, forlang brochure. København: Gyldendal, 1964. 2. Friis-Hasché E. Child oral health care in danish art. Tandlægebladet, 1994;98:668-74. 3. Olesen KP. Ejer af original skitse samt skriftligt afslag fra professor J.J. Holst. Personlig meddelelse. 4. RETSINFORMATION. Cirkulære om kunstnerisk udsmykning af statsligt byggeri m.v. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2004/9067 5. Eco U. Skønhedens historie. 1st ed. København: Aschehoug, 2005. 6. Sewerin IP. Tandlægeskolen i København 1888-2000 – Liv og historie. København: Munksgaard, 2005. 7. TANDLÆGEBLADET. En lys og let gave. Tandlægebladet 1992;96:267 8. Ehrmann M. Desiderata. New York: Brooke House, Crown Publishers Inc, 1972. 9. Søndergaard M. Selvportræt som hund. At holde havet tilbage med en kost. København: Gyldendal, 2004. 10. Nørgaard B. 12 allegoriske tekster til 12 allegoriske figurer. Panum Instituttet, 1986. 11. POLITIKEN. Akademirådet: Hvis vi prioriterer kunst i krisen, kan det blive begyndelsen på en ny Guldalder. (Set 2020 juni). Tilgængelig fra: URL: https://politiken.dk/debat/debatindlaeg/art7784952/Hvis-vi-prioriterer-kunst-i-krisen-kan-detblive-begyndelsen-p%C3%A5-en-ny-Guldalder

VI SKAL LYTTE TIL KUNSTEN ”I disse coronatider, hvor der er en tendens til at nedprioritere kultur og forskning, er det vigtigt, at vi lytter til videnskaben, men det er også vigtigt, at vi lytter til kunsten og bruger arkitekturen, der kan skabe de rumlige og mentale sammenhænge, vi har brug for med henblik på at føle os trygge som mennesker. Det, vi kan lære af fortiden, er, at kunsten er en essentiel medspiller, når vi skal skabe fremtiden” (11).

Akademirådet

∕

2020

∕

124

∕

645

T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 22/7-25/8 2020 Laura Boe-Hansen, Herning, 25. juli Annamaria Csonka, Årre, 26. juli Martin Saaby, Aarhus C, 13. august Mia Vestergaard, København SV, 17. august Mads Raunholt Kristensen, Aalborg, 24. august

Jens Søndergaard, Hadsten, 24. juli Inge Lise Pipi Madsen, Højbjerg, 1. august Birgitte Bruun, København NV, 1. august Benny Frømann, Højslev, 5. august Troels Bagge Hjortlund, Aalborg, 5. august Kirsten Nissen, Kolding, 12. august Pia Aisen, Jerusalem, 18. august Tage Lotz, Dragør, 18. august Mikael Emmertsen, Løgumkloster, 24. august

Ann Kristine Skjøtt Vendeltorp, Nyborg, 24. juli Susanne Durhuus-Andersen, København NV, 28. juli Jacob Øhlenschlæger, Bagsværd, 31. juli Marie Schleisner, Græsted, 3. august Martin Persson, Skanderborg, 7. august Nabil Channir, Vanløse, 10. august Søren Tange Høgsbro, Risskov, 18. august Jeanette Bak Sandholdt, Hobro, 19. august Louise Hannecke, Jyllinge, 19. august

Abdelhamid El-Azzouzi, Kongens Lyngby, 6. august

Annette Buus Kragegaard, Billund, 5. august Elisabeth Gravgaard Andersen, Vejle, 6. august Michael Longhi Skov, Vanløse, 10. august Charlotte Halby Hanson, Liseleje, 19. august Lis Thylstrup Christiansen, Fredericia, 20. august

646

Erik Schmølker, Rungsted Kyst, 27. juli Lene Boisen, København S, 3. august Merete Bidstrup, Solrød Strand, 4. august Palle Svanholt, Gentofte, 12. august Bente Oddershede, Munkebo, 21. august

Dødsfald

† Bent Skjøttgård Fødselsår: 1928, Kandidatår: 1962 Afgået ved døden 20. juni 2020 † Jørgen Gade Geller Fødselsår: 1931, Kandidatår: 1960 Afgået ved døden 26. marts 2020 † Maj-Britt Heinemann Fødselsår: 1966, Kandidatår: 1991 Afgået ved døden 2. juni 2020

Tillykke til alle nye tandlæger Aarhus Anna Gertrud Drejer Hansen Anna Holm Anna-Lise Qvist Kristensen Anne Kathrine Ritter Anne-Sophie Freitag Annica Terese Højbjerg Konradsen Aya Diyar Hashem Benjamin Philip Harter Camilla Krause-Hirsch Camilla Louise Rasmussen Caroline Juul Sørensen Cecilie Bidstrup Knudsen Christine Lyngbak Elkjær Hansen Daisy Ann Lannie Ditte Skyum Elham Bolouki Freja Reginsdottir Barslund Hannah Sophie Antonia Duncker Hannes Lauri Sofus Mäkinen Hedin Nielsen Helle Lassen Zepernick

Ida Thi Phung Le Jacob Mygdam Tønder Jeppe Jeppesen Julie Møberg Hvolby Julie Stounberg Østergaard Karoline Elgaard Vilhelmsen Kathrine Steen-Andersen Katrine Bang Kirstine Amby Michaelsen Kristine Gry Christiansen Lasse Fogh Schrøder Line Ehrendreich Kelså Louise Adelhart Yde Larsen Malene Søgaard Nyemann Maren Hegland Maria Brødløs Johansen Ritter Maria la Cour Ellyt Mathilde Thybring Nadja Bertelsen Natalie Kilic Fini Niels Ravn Holm

Pernille Skovsgaard Simonsen Rasmus Dodensig Kjærsgaard Sahra Mahmoud Sine Erlandsen Sisse Kjer Wacherhausen Sofie Julie Jessen Sophie Bak-Mikkelsen Steffen Callesen Nordestgaard Stine Keller Laursen Thomas Petersen Tone Laksafoss Sparre Zana Ahmetaj

Ida Bove Riegels Jonis Yehia Ahmad Josefine Maria Eiberg Josephine Jappe Larsson Josephine Solgaard Julie Johanne Schrader Henriksen Julie S. Bruun-Ægidius Julie Vitenson Kristine Fønss Hansen Lea Gamborg Uldall Hansen Maria El Malti Maria Gram Bruun Jakobsen Maria Møller Larsen Maria Østergaard Hansen Mathilde Bang Andersen Mathilde Emma Lorentzen Mie Freja Friis Ekman Mie Bertram-Thrane Nora Hui Andersen Nabaa Sharba Nadia Mousavian

Nana Richter Pernille Thestrup Rikvold Rosamelia Avila Andersen Samaah Khalil Shahad Wisam Simon Kold Bredahl Simona Ahmed Tina Hedayati Tobias Skovlund Færregaard

København* Amira Joanna Yasmine Anna Fagerlund Pettersson Anna Hjuler Christensen Anne Katrine Danielsen Anne Sofie Omann Henneberg An Vi Quoc Nguyen Arzu Tacheva Asall Selwan Eidan Baki Gülhan Baynat M M Mohammad-Ali Camilla Rueløkke Christoffersen Catharina Holten Mora-Jensen Diana Shir-Ali Ditte Egeskov Larsen Ditte Willmarst Wrang Fajer Al-Hussainy Frederikke Arnold-Larsen Gerard Vidal Hanne Grøndal Henriette Stryg Hansen Herdis Thomsen

∕

2020

∕

124

∕

*Det har desværre ikke været muligt at bringe en fuldstændig liste over samtlige nye tandlæger fra København.

647

T ∕ medlemsservice

Mindeord Tandlæge Maj-Britt Heinemann, Værløse, in memoriam Født den 31. juli 1966. Død den 2. juni 2020.

MAJ-BRITT HEINEMANN HAR FORLADT OS ALT FOR TIDLIGT. Tirsdag morgen den 2. juni 2020 sov hun ind efter et kort, men aggressivt sygdomsforløb. Maj-Britt blev kandidat i 1991 som en del af hold 3 og arbejdede siden i blandt andet Milano, inden hun blev selvstændig og overtog klinikken i Tinghuset i Høng. Som klinikejer og tandlæge var hun engageret, dedikeret og samvittighedsfuld og havde altid sine patienters ve og vel som førsteprioritet.

648

Vi kendte på samme måde Maj-Britt som en god kammerat, et menneske med stor interesse for sine medmennesker og venner, og som et varmt og empatisk menneske med god humor, et smittende smil og hjertet på rette sted. Kærligheden til sin mand, Nikolaj, og sine sønner, Simon og Jakob, var omdrejningspunktet i Maj-Britts tilværelse og det vigtigste i hendes liv. Vores tanker er hos dem. Vi vil huske og savne Maj-Britts varme og gode grin.

Mai Reinert og Lisbet Schrøder – hold 3, 1991

Mindeord Tandlæge Finn Bye, Højbjerg, in memoriam Født den 10. marts 1944. Død den 20. juni 2020.

FINN VAR FREDERIKSHAVNER OG EN STOLT VENDELBO. Efter gymnasiet aftjente han sin værnepligt ved infanteriet, og efter sergentuddannelse i Helsingør sluttede han som premierløjtnant af reserven efter en god tid, som han satte stor pris på. Uddannelsen på Aarhus Tandlægehøjskole blev en meget livlig tid, hvor han med sit store sangrepertoire og lige så store festhumør prægede årgang 1972. Efter assistenttid i Silkeborg og i Aarhus erhvervede han en ældre praksis på Banegårdspladsen med – som han sagde – i alt 70 patienter over 70 år. Der kom hurtigt mange flere til, og med stor energi fortsatte han sin enmandspraksis – andet var utænkeligt – til han for fem år siden blev syg. Finn elskede livet med alle dets facetter. Fast deltager ved mange kurser, og også årskurserne blev passet med entusiasme – både tidligt og sent. Hans fond af vitser var

∕

2020

∕

124

∕

uudtømmeligt ligesom hans energi med charme og udstråling på et dansegulv. Skiløb i Østrig var en stor passion og senere golfen på Moesgaard. Sommerferierne foregik dels på Samsø i familiens hus og dels i Skagen – som med sit righoldige kultur- og natteliv passede ham godt. Finn mødte sin store kærlighed i en moden alder og fik sammen med sin musikalske Inge to herlige døtre, den ene tandplejer og den anden designer. Musik og sang var i højsædet i hjemmet i Højbjerg, og formen blev passet med cykelturene til og fra klinikken. Den store venneskare oplevede masser af gæstfrihed i deres hjem, med Finn som det festlige midtpunkt. Finn gik bort 20. juni efter fem års stædig og barsk kamp mod cancer. Han gav aldrig op, ville livet lige til det sidste. Fæ det dør, frænder dør, så en selv og dør, men et ved jeg aldrig dør, dommen over hver en død: Finns dom og eftermæle bliver lige så stort og flot som savnet af ham.

Mikael Grabowski

649

T ∕ medlemsservice kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 8 2020 Deadline: 10. august 2020 Udkommer: 25. august 2020 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 9 2020 Deadline: 7. september 2020 Udkommer: 22. september 2020 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 3348 7733, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2020

september Service- og kvalitetsudvikling – klinikassistenter • 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. • Ansøgningsfrist 1. juni 2020. Studiestart september 2020. For moduler, der gennemføres, er det muligt at søge indtil 15. august. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modul for den erfarne klinikassistent/klinikadministrator Giver kompetencer til at varetage dokumentation af procedurer, tilrettelægge, udføre og evaluere opgaver inden for service og kvalitetsstyring på klinikken. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. Info: health.au.dk/aop

650

Kommunikation i tandplejen – klinikassistenter • 8 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca. 3 måneder. • Ansøgningsfrist 1. juni 2020. Studiestart september 2020. For moduler, der gennemføres, er det muligt at søge indtil 15. august. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Bredt modul, relevant for klinikassistenter, som arbejder med administrative opgaver og/eller patientbehandling. Gode værktøjer til professionel kommunikation på tandklinikken. Indgår i Akademieuddannelsen i odontologisk praksis. Info: health.au.dk/aop

oktober Nye Europæiske kliniske retningslinjer i Parodontologi • Dato: 30. oktober • Sted: Hotel H.C. Andersen, Odense • Arrangør: Dansk Parodontologisk Selskab Den Europæiske føderation for Parodontologi har bedt 90 eksperter fra 19 lande om at udarbejde henved 90 kliniske retningslinjer for forebyggelse og behandling af periodontitis, som lever op til de højeste internationale standarder. Bliv blandt de første til at høre om nogle af de nye retningslinjer fra tre som har bidraget til at udforme dem; Professorerne David Herrera, Luigi Nibali og Rodrigo Lopez. Mødet foregår på Engelsk. Info og tilmelding: www.periodont.dk

Oral diagnostik og prognosevurdering – tandplejere • 9 undervisningsdage over ca. 3 måneder. • Ansøgningsfrist 1. juni 2020. Studiestart september 2020. For moduler, der gennemføres, er det muligt at søge indtil 15. august. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet På modulet Oral diagnostik og prognosevurdering er der fokus på behandlingsplanlægning og prognosevurdering af komplekse patienttilfælde. Bredt modul, hvor tandplejeren bliver opdateret i cariologi, parodontologi, klinisk oral fysiologi, slimhindelidelser, risikopatienter mm. Samme niveau som professionsbachelor i tandpleje. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. Info: health.au.dk/oral helse Pædodonti – tandplejere • 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca. 3 måneder. • Ansøgningsfrist 1. juni 2020. Studiestart september 2020. For moduler, der gennemføres, er det muligt at søge indtil 15. august. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modulet kvalificerer tandplejere at varetage selvstændige og koordinerende opgaver inden for pædodonti. Der er fokus på diagnostik, risikovurdering, behandlingsplanlægning, tværfagligt samarbejde og kommunikation/ sundhedsfremme. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. Info: health.au.dk/oral helse

Vær opmærks om på, at arr angementern e kan bliv e aflyst ell er ændre t pga. den nuværen de situation med coronavir us.

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Sidsel Fogh Pedersen Stationsalléen 42 2730 Herlev Tlf. 44 91 92 82

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Region Midtjylland

Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00

Region Syddanmark

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 20 11 73 02

∕

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

TandlægeTryghed

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

2020

∕

124

∕

651

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. D =Klinikker, der lever op til Tandlægeforeningens krav om

dokumenteret efteruddannelse

D Risskov Tandklinik

D SpecialTandlægeCenter

Karin Fejerskov Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken

Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

D Tømmergårdens Tandlæger

Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland D Herlev Tandpunkt

Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk D Amager Tandplejecenter

Adipositas D Tandklinikken Ravn

• Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre D Hausergaarden I/S

Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen Pg. Cert. KCL (London) Adam Gade Ellesøe stud. Dip Imp Dent RCS (Eng)

652

D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Birgitte Høgh Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen

Bidfunktion Jylland

D Brædstrup Implantatcenter

Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering

Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

Børnetandpleje D Sjælland Børnetandpleje

Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi D Aarhus Tandlægeskole

• CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk

D Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk D Højfyns Tandcenter

Søren Lindtoft Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk D Oris Tandlægerne

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Jylland D Aalborg Implantat Center

• Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 E-mail: tandlaegecentret9000@harald.dk

D Kolding Implantat Center

D Tandlægen.dk Roskilde

D Mobilkirurgi

Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.ORIS.dk/kolding/ • Kirurgi og protetik

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik

Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Kæbekirurgi Niels Gersel Pedersen Specialtandlæge, dr. odont. Klaus Gotfredsen Tandlæge, dr. odont. Mette Marcussen, Specialtandlæge, ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

D Tandlægehuset i Herning

D Klinikken Vestergade

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Implantatbaseret protetik

Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge CBCT og digital 3d-guided • implantatkirurgi

D dinTANDLÆGE Fyrvej

D Aarhus Implantat Center

Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk D Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

D Bredt Smil Haderslev

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk D dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk

D Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

D Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

D KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

D Klinik for Tand-, Mund- og

Sjælland D Kæbekirurgisk Klinik

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kkh8.dk

D SpecialTandlægeCenter

i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose D Tandklinikken

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater

D Specialtandlæger i Hellerup

Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kirurgi Fyn

D Klinik for Kæbekirurgi

Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Jylland D Aalborg Implantat Center

v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 D Brædstrup Implantat

Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Oris Tandlægerne

Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk D Kirurgiklinik

– Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk

≥

∕

2020

∕

124

∕

653

T ∕ medlemsservice

D dinTANDLÆGE Fyrvej

D Kæbekirurgisk Klinik

D Specialtandlægerne

Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi

i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

D Tandlægerne Silkeborgvej 297

Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 D Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

D Specialtandlæge

D Aalborg Tandplejeteam ApS

D Klinik for Tand-, Mund- og

Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling D Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland D SpecialTandlægeCenter

654

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh.

D Klinik for Kirurgi

og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk D Mobilkirurgi

Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk

Kæbekirurgi Specialtandlæger Niels Gersel Pedersen, dr.odont. Mette Marcussen ph.d. København & Roskilde • Astra, Straumann, Info: www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30 (8.30-16.30)

D Middelfart klinikken

D Klinikken Vestergade

D Brædstrup Implantat

Specialtandlæge Simon Storgård Jensen Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling

Sjælland D Specialtandlæge

Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 D Tandlægecentret Svanen

v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk D Tandlægerne i Carlsro

Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Odontofobi

Jylland

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk D Tandlægerne

L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 D Tandlægerne Kold

Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

D Maj-Britt Liliendahl

Ortodonti Fyn

D Helle Lindtoft Tandregulering

Specialtandlæge i ortodonti Helle Lindtoft Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk

Jylland D Tandregulering

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti D Brædstrup Implantatcenter

Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

D Specialtandlæger i Ortodonti

D Colosseum Tandlægerne

Sjælland

Jylland

Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

D Brædstrup Implantat

Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

D Specialtandlæger i Hellerup

D Tandlægerne på Store Torv

D Centrumklinikken

Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80

• Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kirsten Alberg Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk

D Specialtandlægen

D Din tandlæge i Holte

Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk

Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti

• Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 • Specialtandlæger i ortodonti mail@specialtandlaeger.dk D Tandreguleringshuset

D Tandreguleringsklinikken

Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

D Specialtandlægerne

• Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk D Specialtandlægerne i Roskilde

• Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

D Borchorst tandregulering

Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@ borchorsttandregulering.dk • Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www.borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html

D Tandlægerne i Vangede

Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

D Specialtandklinikken

Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

Parodontalbehandling Fyn

D Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

D Specialtandlægecenter

Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

∕

2020

∕

124

∕

D Tandlægerne i Løgstør

Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland D Københavns Paradentose-

og Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S.,Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk D Tandlægen.dk Roskilde

Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 D Forner og Borch I/S

Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 Kontakt via: EDI D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk

D Tandklinikken Ravn

Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk D Specialtandlægerne i Bredgade

Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik Fyn

D ORIS Tandlægerne

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Sjælland D Tandklinikken

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling D Evident Tandlægerne

Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti. • Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop. • Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk

≥

655

T ∕ medlemsservice

D Tandlægen.dk Bagsværd

• Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk

D Colosseum Tandlægerne

D Klinik for rodbehandling

Kongensgade Odense Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard

Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

D Tandlægerne Gitte

og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk D Tandlægen.dk Allerød

• Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com D Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd D RodbehandlingsCenter.dk

v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3 sal 1606 København K www.endo-henvisning.dk Tlf 44 44 44 11

656

D Herlev Tandpunkt

Younes Allpanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Teheran Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk D dinTANDLÆGE Fyrvej

Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk D Tandlægerne Hedegaard &

Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

D Tandklinikken Perlegade 13 ApS

D Specialtandlægerne i Bredgade

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose

D Tandlægen.dk Roskilde

Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde D Oris Tandlægerne

Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg D Colosseum Tandlægerne

Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk D Risskov Tandklinik

Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

Æstetisk tandpleje D Hausergaarden

John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk D Colosseumklinikken

Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

stillingsannoncer Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Farvetillæg 10 % + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 8 2020: 10/8. Udkommer: 25/8. Tandlægebladet nr. 9 2020: 7/9. Udkommer: 22/9.

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Hospitalsenhed Midt søger ledende overtandlæge til Afdeling for Regional Specialtandpleje på Regionshospitalet Viborg

iv os G et like Tandlægebladet er på Facebook

Som ledende overtandlæge indgår du aktivt i det kliniske arbejde samt medvirker til udvikling og kvalitetssikring. Du bliver en del af afdelingsledelsen i Regional Specialtandpleje, som ansvar for afdelingens organisatoriske, økonomiske, faglige og personalemæssige drift. Du kan se udviklingsmuligheder og potentialer i samarbejde på tværs af sektorer og fagligheder. Du er autoriseret tandlæge med solid erfaring i fagets mange facetter. Gode ledelseskompetencer og samarbejdsevner prioriteres højt. Ledelseserfaring er en fordel, men ikke et krav. Ansøgningsfrist senest den 4. august 2020 Læse mere her: https://rm.emply.net/recruitment/ vacancyAd.aspx?publishingId=43f8070c-9731-4fd2b4ad-4577e0c63b8c

Søg et job med hjerne og hjerte på midtjob.dk

≥

∕

2020

∕

124

∕

657

T ∕ medlemsservice

UDDANNELSESSTILLING I TAND-, MUNDOG KÆBEKIRURGI I REGION SYDDANMARK, ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL. 1. oktober 2020 er en uddannelsesstilling til specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi ledig til besættelse ved afdelingen for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Odense Universitetshospital.

Vi tilbyder dig en arbejdsplads med dygtige og motiverede kollegaer og mange varierede opgaver inden for det kæbekirurgiske speciale. Vi arbejder sammen på at skabe Danmarks bedste kæbekirurgiske afdeling – for patienter, personale og samarbejdspartnere. Vi har fokus på patienten i centrum og høj faglig kvalitet, teknologisk udvikling og forskning. Desuden lægger vi stor vægt på den positive omgangstone i en travl og omskiftelig hverdag. Dine gode kommunikative evner, samt lysten og viljen til at arbejde i en dynamisk afdeling, hvor patienten sættes først, bidrager positivt til vores arbejdsmiljø. Det forudsættes, at ansøgeren opfylder kriterierne for ansættelse i uddannelsesstillingen, hvilket vil sige mindst 2 års praktisk/klinisk odontologi, herunder 1 års fuldtidsansættelse med voksentandpleje eller anden relevant klinisk virksomhed, som ækvivalerer hermed. Der vil herudover blive lagt vægt på fagligt engagement og dokumenteret interesse for klinisk orienteret forskning inden for fagområdet.

Ansøgningsfrist: 7. august 2020 kl 12.00 Samtaler planlægges afholdt i uge 34/35. Alle med de ovenfor nævnte kvalifikationer, uanset etnisk baggrund, opfordres til at søge jobbet.

658

Stillingen er en 4+1-årig ansættelse, hvor det ene år finder sted på Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg. Stillingen er en vagtbærende fuldtidsstilling, hvor du indgår i forvagt med tilkald fra hjemmet og mulighed for afspadsering af rådighed. Der må påregnes tid til selvstudier. Målbeskrivelse for Specialtandlægeuddannelsen i tand- mund – og kæbekirurgi kan hentes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk Ved behov for yderligere oplysninger eller uddannelsesprogram er du velkommen til at kontakte uddannelsesansvarlig overtandlæge Peter Torkov, Odense Universitetshospital, tlf. 65 41 34 78, mail: peter. torkov@rsyd.dk Ansøgninger modtages elektronisk via Region Syddanmarks jobportal. Løn- og ansættelsesvilkår i henhold til gældende overenskomst.

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Tønder søger tandlæge og en tandplejer QUICK NR. 12107

Tandplejen i Randers mangler en dygtig tandplejer eller tandlæge QUICK NR. 12132

Hospitalsenhed Midt søger ledende overtandlæge til Afdeling for Regional Specialtandpleje på Regionshospitalet Viborg

GladTand på Frederiksberg søger klinikassistentelev QUICK NR. 12161

Klinik i Søborg søger Smilende, engageret, servicemindet og mødestabil klinikassistent QUICK NR. 12162

Klink i Sønderborg søger tandplejer til velfungerende klinik QUICK NR. 12164

QUICK NR. 12137

Tandlægevagten i Sønderborg søger tandlæger QUICK NR. 12138

Odense Universitetshospital i Region Syddanmark har pr. 1.10.2020 en Uddannelsesstilling i tand-, mundog kæbekirurgi ledig

Klinik i Aarhus Nord søger sød, dygtig og social klinikassistent QUICK NR. 12165

Tandlægerne i Egedal Centret i Stenløse søger en klinikassistent QUICK NR. 12166

QUICK NR. 12148

Tandlægerne ved Storkespringvandet søger teamleder QUICK NR. 12151

Klinik i Nakskov søger tandplejer QUICK NR. 12152

Klinik i Skælskør søger dygtig og engageret tandplejer 3-4 dage om ugen QUICK NR. 12167

Palæklinikken, København K søger ansvarsbevidst og stabil klinikassistent med højt humør QUICK NR. 12168

Stor klinik i Roskilde søger to klinikassistenter QUICK NR. 12153

Ungdommeligt team i Kolding og Vejle søger frisk klinikassistent! QUICK NR. 12169

Klinik i Helsingør søger klinikassistent QUICK NR. 12154

CityDent tæt ved Rådhuspladsen søger Tandplejer QUICK NR. 12170

Gladsaxe Kommunale Tandpleje søger distriktstandlæge på fuld tid QUICK NR. 12157

Assens Kommunale Tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 12172

Tandlægen.dk i Vejen søger tandlæge QUICK NR. 12158

Klinik på Hundige Strandvej søger tandplejer QUICK NR. 12173

∕

2020

∕

124

∕

≥

659

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Tandlæge Niels Otto Jeppesen ApS i Søndersø, 15 km fra Odense søger tandplejer

Travl klinik i Kolding søger erfaren og engageret tandplejer

QUICK NR. 12174

Klinik i Vejle søger klinikassistent til barselsvikariat QUICK NR. 12175

QUICK NR. 12191

Klinik i Grindsted og Ansager søger erfaren tandlæge med kliniklederambitioner QUICK NR. 12192

Tandlægen.dk i Bagsværd søger klinikassistentelev QUICK NR. 12176

Klinik beliggende i Nordsjælland, Hundested søger klinikassistent/receptionist med erfaring og lyst til udfordringer

Klinik i Kolding søger dygtig og engageret tandlæge

QUICK NR. 12193

QUICK NR. 12179 Klinik i Lemvig søger tandlæge. Mulighed for egen lejlighed

Klinik i Vejen søger tandlæge QUICK NR. 12180

Godt Smil Næstved søger tandplejer til barselsvikariat QUICK NR. 12181

QUICK NR. 12194

Godt Smil Aalborg søger fagligt nysgerrig, ambitiøs og stabil tandplejer QUICK NR. 12195

Tandlægen.dk - Ikast søger en tandlæge med kliniklederambitioner

Godt Smil Frederikshavn søger ambitiøs tandlæge

QUICK NR. 12182

Godt Smil Næstved søger tandplejer til barselsvikariat QUICK NR. 12183

QUICK NR. 12196

Dentist.dk i Otterup og Aabenraa søger to dynamiske og behagelige tandlæger QUICK NR. 12197

Frederikssund Kommune søger tandlæge til barselsvikariat QUICK NR. 12184

Tandplejen i Haderslev Kommune søger klinikassistent QUICK NR. 12185

Godt Smil i Horsens søger tandplejer QUICK NR. 12198

Helsingør Tandcenter søger en serviceminded tandplejer QUICK NR. 12199

Colosseumklinikken Kongens Nytorv, København K søger erfaren tandlæge QUICK NR. 12187

Forsvarets tandklinik på Flyvestation Skrydstrup ved Vojens søger klinikassistent QUICK NR. 12202

Hyggelig klinik i Virum søger klinikassistent QUICK NR. 12190

660

køb og salg Dental Consult ApS

Enkeltmandspraksis i Aarhus C

v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Ca. 800 unikke patienter, som er vant til en omhyggelig tilgang. Godt potentiale for optimering af omsætning, da der gennem længere tid er blevet henvist større behandlinger ud af huset. Årlig omsætning: 1.860.000 i 2019 Patienter: 533 i 2019 (ca. 800 unikke) Klinikrum: 2 Se mere på Tandlægeforeningens portal for kliniksalg Praksisbasen.dk

Tandlægeklinik i Thy sælges • • • • •

Stabil og god drift God indtjening Potentiale for at øge omsætningen Godt omdømme Pris kr. 1.500.000 for inventar og patienter

Kontakt Jens Nørgaard for salgsmateriale og yderligere oplysninger

Jens Nørgaard Statsautoriseret revisor

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

+45 41 86 57 34 jno@redmark.dk

Statsautoriseret Revisionspartnerselskab

Aalborg | Aarhus | København

∕

2020

∕

124

∕

redmark.dk

661

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms

Finansiering/Leasing DENTAL + LEASING FINANSIERING

HINGE

www.hinge.nu

Ledelsesrådgivning

Fra kontakt til kontrakt på få dage

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57 HINGE har bistået et stort antal tandlægeklinikker med fremskaffelse af markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Hygiejne Ta’ en test

Ta’ en test Ta’ test

Så du ved, at dit udstyr virker og Sådokumentere du ved, ved, at virker Så du at dit dit udstyr udstyr virkerog og du kan din sterilproces.

du kan kan dokumentere dokumentere din du dinsterilproces. sterilproces. SAFE leverer biologiske og kemiske SAFE leverer biologiske SAFE leverer biologiske og ogkemiske kemiske indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning. indikatorer i abonnementsordning.

Advokater

Ring og Ringfå ogen få aftale, en aftale, Ring og få en aftale, som passer til dig. som som passer til passerdig. til dig. SAFE Sterilization ApS • Skullebjerg 9 • 4000 Roskilde SAFE Sterilization ApS • Strandagervej 27 • DK-4040 Jyllinge

• Tlf. 70 ApS 23 13 • Strandagervej www.safeint.com •• info@safeint.com SAFE Sterilization • 13 Strandagervej 2727 DK-4040 SAFE ApS DK-4040Jyllinge Jyllinge • Tlf.Sterilization 70 23 13 13 ••www.safeint.com ••info@safeint.com • Tlf. 70 2370 132313 www.safeint.com •• info@safeint.com • Tlf. 13•13 • www.safeint.com info@safeint.com

Advokat med mere end 20 års erfaring indenfor klinikover dragelser og anden juridisk rådgivning af tandlæger.

TAL MED EN ERFAREN RÅDGIVER OM DIN KLINIKOVERDRAGELSE Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 Nyhavn 6, 1051 København K

Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

Dentallaboratorier NAVNESKILTE BORDSKILTE ONE WAY VISION STREAMERS POSER KRUS PROMOTION

WWW.RUHNECOMPANY.DK 662

Klinikindretning

anonce dekoform.pdf

07/05/19

Klinikindretning! Jeg laver indretningsløsninger med udgangspunkt i menneskers trivsel. Mit afsæt er, at brugerne af stedet skal føle harmoni og velvære gennem det rumlige design. Derfor lytter jeg til dig, og jer som virksomhed. Jeg ﬁnder frem til meningen med indretningen og den vej, der efterfølgende bliver gået sammen.

11.29

Revision – administration

Øvrige Bevar hørelsen, og kontakten med dine patienter!

Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab.

Lamhauge Høreværn leverer formstøbte høreværn med en næsten lineær dæmpning, der giver en sikker dæmpning, samtidig med at man bevarer en stor grad af taleforståelse. Lille investering, hurtig levering, stor effekt, individuelt graveret. Kr. 1.250,00,- pr. par, inkl. moms, eks. kørsel og levering.

Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

Lamhauge Høreværn · www.formstøbtehøreværn.dk

GRATIS

HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

www.vikartoteket.dk

+ DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

∕

2020

∕

124

∕

663

ASGER BLUHME Klinikejer Aabybro Tandland Uddannet i 1995 fra Tandlægeskolen i Aarhus

FOTO: CATHRINE ERTMANN

T ∕ tre anbefalinger

Uden noget på kistebunden, kan det blive et stort problem KEND DIN ØKONOMI. Hav styr på dine udgifter, og vær opmærksom på, at der bag en udgift kan være tilknyttet en tillægsudgift som et gebyr eller en overenskomstmæssig aftale. Kend dit dækningsbidrag på alt. Dvs. fra personale til de enkelte behandlinger. Jeg kan anbefale, at man køber regnearket på Dentalkvalitet. Det giver et mere præcist indblik i klinikkens økonomi som helhed. Desuden er det en god idé at tage sig tid til at skrive sine ydelser ind i et regneark og se, om der er noget, som trænger til at blive justeret.

KEND DINE OVERENSKOMSTER. Dvs. HK, særloven osv. Overenskomsterne er det, man kalder spilleregler. Du kan ikke spille bridge eller golf, hvis du ikke kender reglerne. På klinikken er du også nødt til at følge spillereglerne, og det gælder både for de muligheder og begrænsninger, særloven og aftalen med HK giver. Men vær opmærksom på, at det er komplekst stof, og der skal bruges tid på papirarbejdet.

Ligger du også inde med anbefalinger eller tips, som kollegaerne kan få glæde af? Så skriv til Tandlægebladet på TB@tdl.dk

664

VÆR ØKONOMISK VELPOLSTRET. Der vil helt sikkert komme endnu en krise, og hvis ikke klinikken har noget på ”kistebunden”, kan det blive et rigtig stort problem. Når indtægterne skal fordeles, er der mange, som glemmer, at der er en tredje, som skal have løn: klinikken! Det er nødvendigt, at klinikken får dækket sine udgifter og får løn præcis som ejeren og de ansatte. Hvordan man gør, bestemmer man selv. Man kan fx vælge en fifty-fifty-model, hvor klinikken får 50 % af indtægterne, efter de faste omkostninger er fratrukket. Så er man helt sikker på, at der er en klinik, selv efter en eventuel anden bølge af corona eller en faglig konflikt. Og hvis man er nystartet, bør gæld afdrages med overskuddet, så klinikken bliver selvfinansierende på sigt. Gøres dette ikke, er klinikken for altid henvist til at låne i banken til nye investeringer, eller når der er krise. ♦

Vi tilbyder mere end blot regnskab og revision - hos os er driftsoptimering og samspillet med privatøkonomien også i fokus. Trine Rohde, Aros Revision

Efter covid-19 har det aldrig været vigtigere med god sparring omkring din praksis. Med vores proaktive rådgivning får du

Vore kompetencer og service omfatter alle de områder, du som tandlæge efterspørger:

dig i stand til at videreudvikle din klinik.

• Virksomhedsstruktur og driftsoptimering • Revision • Skatteplanlægning • Regnskab • Personskat og selskabsskat • Erklæringer • Bogføring og regnskabsmæssig assistance • Forretningsudvikling • Virksomhedsoverdragelse • Hovedaktionærforhold • Generationsskifte • Økonomisk rådgivning • Finansiering og bankrelationer • Budgetudarbejdelse- og opfølgning • Moms og afgifter

udarbejdet statistikker og branchespecifikke nøgletal, der gør

Vi er tandlægebranchens foretrukne samarbejdspartner

og betjener et stort antal tandlæger og tandlægevirksomheder over hele landet.

Vi tilbyder et ungt professionelt og dynamisk team med

mange års erfaring og målrettet specialisering inden for tandlægebranchen.

Det gør, at vi har særlige kompetencer, værktøjer og viden netop inden for din branche.

Kontakt os idag og hør mere om, hvad vi kan gøre for dig.

Aros statsautoriserede revisorer er et ungt og proaktivt revisionsfirma. Firmaet ledes af 4 partnere, der alle er statsautoriserede revisorer, og har kontor i Aarhus og København. Hos Aros revision er vi i alt 6 statsautoriserede revisorer og 44 dygtige øvrige medarbejdere, der alle er specialiseret i sundhedsbranchen.

Partnere: Kai Møller, Henning Juel Møller, Morten Ballum Lind Birkebæk, Villy Rabe Bech Mousten. Læs mere på vores hjemmeside www.arosrevision.dk eller kontakt os på tlf.: 86 270 271.