Tandlægebladet 6 - 2022 by Tandlaegebladet

Tema

Horisontal genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse DEL 2

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°06

∕

JUNI 2022

∕

#126

Det har ikke levet op til mine forventninger 54 % AF LANDETS TANDLÆGER ER NEGATIVE OVER FOR KÆDER

Processus alveolaris

Horisontal genopbygning Split-crest-teknik Styret knogleregeneration Pyogent granulom Odontogent myksom

DenTec

– professional service og support af 3D- og panorama røntgen systemer

DenTec X-Ray Univers er din komplette røntgenpartner: Service og support af Carestream røntgensystemer i hele Danmark Vi lagerfører små og store apparater såsom fosforpladescannere etc. Vi er lagerførende af forbrugsvarer Vi assisterer med månedlig konstanskontrol på alle intraorale/ekstraorale systemer samt lovpligtige eftersyn og statuskontrol.

Vi tilbyder administrativ support/listning af strålebeskyttelseskoordinater, stråle udsat personale, eftersyn/klassificering af klinikrum etc. Vi tilbyder også it-support til den digitaliserede klinik, proceshjælp til SIS-krav samt fysikerordning til Carestream 3D røntgen systemer etc.

15 år som Carestream Excellence Dealer V leverer nøjagtig den røntgenservice og support som din klinik efterspørger - uanset hvor i Danmark du har klinik.

Book møde! Vi tilbyder uforpligtende møde til alle nye kunder! Har du brug for os? Ring nu 4583 2792 Claus Møller, Salg & Support

X-RAY UNIVERSE DenTec ApS · Tlf. 4583 2792 · info@den-tec.dk · www. den-tec.dk

Få klart overblik og gennemsigtige vilkår

Vil du betale abonnement for at få lov til at købe forbrugsvarer?

Nej, vel?! Vi går ind for gennemsigtighed

Nordenta Favoritkøb – Få klart overblik og gennemsigtige vilkår

Med Nordenta Favoritkøb får du en masse fordele – og ingen binding, gebyrer eller abonnementsbetaling. Vores gennemsigtige kasser er en kæmpe succes for mange klinikker. Hvis du i stedet vil bruge dine egne kasser og nøjes med QR-koderne, er Favoritkøb fuldstændig gratis.

Vil du høre, hvordan Favoritkøb kan lette hverdagen på din klinik? Ring til os på tlf. 87 68 16 11 og book et møde eller læs mere på nordenta.dk/favoritkøb

Nordenta A/S | Tlf. 87 68 16 11 | www.nordenta.dk

T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Adm. redaktør, gan@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Kim Andreasen Journalist, kia@tdl.dk

Anne Burlund Journalist, abu@tdl.dk Nanna Fløjborg Journalist, nfl@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Søren Schou, Gunhild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

VIDENSKAB

Horisontal genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse, del 2

/497 FOTO: LIZETTE KABRÉ

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.456 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE Thomas Nielsen

FAGSTAFETTEN

”En tandbørste er ikke det første, du tænker på, når du lever på gaden”

/550

Børge Hede svarer på denne måneds spørgsmål om sit arbejde og engagement for at etablere tandplejetilbud for hjemløse og socialt udsatte. Læs hvorfor, det har været vigtigt for ham.

478

FOTO: TANDLÆGEFORENINGEN

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 497 STARCH-JENSEN T, MORDENFELD A,

BECKTOR JP, DAHLIN C, ALUDDEN H

Split-crest-teknik eller styret knogleregeneration som behandlingsalternativ til lateral genopbygning med en autolog knogleblok / 498 STAVROPOULOS A, KLAUSEN B, SCHOU S

GUIDE

Protetiske implantatbehandlinger: 7 komplikationer, du skal holde øje med Bliv klogere på komplikationer i forbindelse med protetiske implantatbehandlinger.

/530

Membraner og metalnet ved lateral genopbygning af processus alveolaris / 506 OHM A, GREEN TM, STOKBRO K

Pyogent granulom i relation til ektopisk lejret tredjemolar / 518

FOTO: THOMAS NIELSEN

HYLDAHL E, KORSGAARD N, SCHWARTZ K, THESBJERG K

Perifert odontogent myksom / 524

FAST STOF Leder / 480 Update / 483 Guide / 530 Medlemsservice / 556 Et døgn med / 572

INTERVIEW

Kædereaktion Et flertal af tandlægerne er stadig negativt stemt over for kædernes indtog i branchen. Det viser en ny undersøgelse, som Tandlægebladet har foretaget.

∕

2022

∕

126

∕

/534 479

T ∕ leder

Vi bliver nødt til at gentænke klagesystemet

480

Systemet opleves mere som en modspiller end som en medspiller

frygter en klagesag. Samtidig svarede 41 %, at frygten for en klage ændrede deres kliniske adfærd. Det er dybt problematisk. Vi går jo på arbejde for at hjælpe vores patienter, men systemet opleves mere som en modspiller end som en medspiller. Bedre bliver det heller ikke af, at sagsbehandlingstiden i 2021 var ca. et år. Det er alt for lang tid – især når man tænker på, hvor følelsesmæssigt belastende den er for alle parter. I min optik siger frygten også noget om værdien af systemet. For hvordan kan man lære, hvis frygten er styrende? Vi skal skabe et system, hvor forudsætningerne for læring er til stede. Det kan vi bl.a. gøre ved at gå væk fra et fokus, hvor det handler om at placere skyld, og der skal i højere grad lægges vægt på dialogsamtaler. Heldigvis har politikerne lyttet. Man vil nu igangsætte en undersøgelse af, hvordan klagesystemet fungerer. Der vil være fokus på dialogsamtaler og vejledning – netop med henblik på at undgå klagesager, men fastholde læringen. Men vi skal selvfølgelig også gøre vores. Derfor arbejder vi på, at Styrelsen for Patientklager skal deltage på efterårets medlemsmøder for at give os indblik i deres arbejde og klagesystemet. Så vi er på rette vej – en vej, der vil gavne både tandlæger og patienter. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: THOMAS NIELSEN

atienterne farer vild i klagesystemet. Med den overskrift har Danske Patienter netop præsenteret en ny rundspørge, der viser, at patienter er på dybt vand, når de forsøger at finde vej gennem klagesystemet. Faktisk er der mange, der helt opgiver. Jeg kan egentlig godt forstå det: Der er hele ni klage- og henvendelsesmuligheder. Med andre ord – vi har fået etableret et alt for kompliceret system, og taberne er ikke kun patienterne. I Tandlægeforeningen ser vi desværre sager, hvor tandlæger uforvarende havner i en klagesag. Det kan fx være to tandlæger med hver sit ydernummer, der deler klinik. Men en dag klager en patient over den ene tandlæge og vælger boksen med behandlingssted og ikke sundhedsperson. Dermed går klagen på klinikken og ikke den enkelte behandler. Og tandlægen uden klage er ufrivilligt involveret i en klagesag. Det er jo helt urimeligt, at man kan blive trukket ind i en klagesag på den måde. Det kan hverken vi eller patienterne være tjent med. Derfor kæmper vi for, at klagesystemet skal være meget enklere, og vi skal have skabt et system, hvor patienter og pårørende bliver guidet godt igennem, så de retter deres klage til det rette sted. Og så er der frygten. En rundspørge, som Tandlægebladet lavede sidste år, viste, at over halvdelen af landets tandlæger

Vi gør hverdagen mere sikker …

Indboforsikring Stop tyven!!! Husk at låse din bolig, når du er i haven, ellers dækker din indboforsikring ikke. Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov tandlaegetryghed.dk

T ∕ nyhed JOURNALOVERDRAGELSE:

Mulig politisk åbning for ændring af loven DER ER STIGENDE POLITISK FORSTÅELSE for, at de regler for overdragelse af

journaler på tandklinikker, der blev hastevedtaget sidste år, er ulogiske og bureaukratiske, lyder det fra Tandlægeforeningens formand, der tror på en ændring af loven inden for en overskuelig fremtid. TEKST ANNE BURLUND

juli kan ændringen af auto risationslovens regler for overdragelse af patient journaler på tandklinikker fejre et års fødselsdag. Men der er ikke meget at råbe hurra for, hvis du spør ger landets klinikejere og Tandlægeforeningen. Tandlægebladet har i en række artik ler afdækket, hvordan de nye regler har skabt forvirring og øget bureaukrati på landets tandklinikker, da klinikejeren nu skal indhente samtykke til journalover dragelse fra hver enkelt patient, hvis kli nikken skifter CVRnummer – uanset, om klinikejeren fortsat er den samme. Tandlægeforeningen har derfor kaldt lovændringen ”hul i hovedet” og adva ret om, at den kan risikere at gå ud over patientsikkerheden. – Det er spild af tandlægernes tid og ikke mindst af patienternes tid – og så kan vi risikere, at nogle patienter kom mer til at stå uden tandlæge, fordi deres journal ligger i Styrelsen for Patientsik kerhed, lød det fra formand for Klinik ejerne, Torben Schønwaldt, i Tandlæge bladet i maj. Tandlægebladet har forgæves forsøgt at få en kommentar fra daværende sund hedsordfører for Dansk Folkeparti, nu løsgænger i Folketinget, Liselott Blixt, der var en af arkitekterne bag lov ændringen, samt fra sundhedsord

482

førerne fra Socialdemokratiet, Venstre, Konservative og SF, som alle var med til at vedtage de nye regler tilbage i 2021. Vi ville gerne have spurgt, om de med den viden, de har i dag, vil arbejde for at ændre lovgivningen, så en klinik ejer ikke skal indhente samtykke i forbindelse med en overdragelse, hvis vedkommende kan dokumentere, at der ikke sker ændringer for patienter ne. Ingen af dem har dog ønsket at stille op til interview. Politisk lydhørhed Men noget kunne tyde på, at der allige vel er blevet lyttet bag Borgens mure. Ifølge Tandlægeforeningens formand, Susanne Kleist, er der positive takter fra flere partier, der er åbne over for at se på en ændring af lovgivningen. – Min oplevelse er, at der er stigende politisk forståelse for, at den ændring af autorisationsloven, der blev hasteved taget sidste år, er ulogisk og bureaukra tisk. Lovændringen gælder kun for tand lægerne og ikke for andre sundheds personer, og der er ikke proportionalitet mellem, hvad man fra politisk side øn skede at få ud af lovgivningen, og hvad der er tilfældet i praksis, understreger Susanne Kleist. Ifølge formanden har Tandlægefor eningen været i tæt dialog med Folke tingets partier og embedsmænd i Sund hedsministeriet og bidraget med faglige

Der er stigende politisk forståelse for, at ændringen af loven er ulogisk og bureaukratisk SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

argumenter og ikke mindst erfaringer fra klinikkerne rundt om i landet. – Vi har en god dialog med en række ordførere, så jeg er fortrøstningsfuld – og jeg tror på, at hvis vi fastholder et politisk tryk, så er der politisk lyd hørhed over for at få lovgivningen æn dret inden for en overskuelig fremtid, lyder det fra Susanne Kleist.♦

update ∕ T

Flere patienter i hver 2. praksis Næsten hver anden klinikejer svarer i Tandlægeforeningens seneste halvårsundersøgelse (andet halvår 2021), at antallet af patienter er ”steget” eller ”steget markant” siden seneste undersøgelse i første halvår af 2021, hvor kun 26 % svarede, at de havde fået flere patienter.

Samme billede gør sig gældende for antallet af medarbejdere, der også har taget et nøk opad. 21 % af klinikejerne har ansat flere medarbejdere i anden halvdel af 2021 mod kun 14 % i første halvår.

Procentdel af klinikejerne, som i løbet af det seneste halve år har oplevet en stigning i antallet af patienter og antallet af medarbejdere

50 40 50 30 40

30 20 20 10 10 0 0

H1 2020 H1 2020

H2 2020 H2 2020

Kilde: Tandlægeforeningens halvårsundersøgelse, efterår 2021

H1 2021 H1 2021 Antallet af patienter Antallet af patienter

H2 2021 H2 2021 Antallet af medarbejdere Antallet af medarbejdere

KOMMENTAR I TANDLÆGEBLADET 2022;126:397 BRAGTE VI ARTIKLEN I STOLEN: PATIENTER MED ØGET RISIKO FOR ENDOCARDITIS. Her fremgår det, at hvis oral profylakse ikke er mulig, anbefales inj. Ampicillin 2 g; til børn 50 mg/kg. 30-60 min. før indgrebet. Vi skal præcisere, at injektioner med antibiotikum er en lægelig opgave samt, at de odontologiske institutter underviser i brug af clarithromycin som alternativ ved penicillinallergi og ikke clindamycin. Det anbefales som tabletter i doser til voksne 500 mg og til børn 7,5 mg/kg 1 time før indgrebet.

∕

2022

∕

126

∕

430

I sidste halvår af 2021 var der 430 ubesatte tandlægestillinger (over 25 timer) på landsplan. I 48 tilfælde blev stillingen besat af en medarbejder, der ikke havde alle de ønskede kvalifikationer, fx en tandplejer. Kilde: Strategisk Analyse i Tandlægeforeningen

483

T ∕ update

ANNE METTE STOUGAARD tandlæge og iværksætter, Dental Insights

TILBAGEBLIK

1971 Dekorerede kitler

DE BEDSTE OG BILLIGSTE KURSER, jeg har været på, er at kigge kollegaer over skulderen! Hvis du har et afbud eller en udeblivelse, så kig en kollega internt på klinikken over skulderen. Hvis du har en halv eller hel fridag, så besøg en kollega på en anden klinik. Det har været vanvittigt værdifuldt for mig at blive klogere på, hvordan andre udfører behandling og taler med deres patienter. Der er så meget guld derude, og ALLE dem, jeg har rakt ud til, har været ekstremt åbne og hjælp somme til at lære fra sig.

VI LEVER I BLOMSTERBØRNENES TID, og det er ”in” at pynte tøjet med billeder, blom ster, hæklede lapper og alt det andet, der gør tøjet til ”sjovt tøj”. Se ugepressen. Kitlen råber på pynt. Min kone, som læser til børnehavepædagog, fik den geniale idé, at jeg skulle lade børnene i børnehave klasserne dekorere en kittel hver. Jeg gik op til dem og mindede dem om, at de straks ved skoleårets begyndelse havde skyndt sig at lave nogle billeder til at pynte på de bare hvide vægge. ”Og nu er jeg kommet til at tænke på, at min kittel osse er kedelig hvid”. ”Vi ku’ jo hænge no’en billeder på dig”, lød svaret. Og det gjorde de sandelig. På én kittel er der tænder, Karius og Bak tus, slik og frugt. På en anden står der SVEN oven over en hund med flipører. Den tredje har nydelige stoftrykmønstre på forsiden og huse med røg op af skorstenen på bag siden, og på den fjerde har jeg en stor gul sol midt på maven, garneret med småting, herunder navnet Lisbeth. Tandlægebladets farveløshed egner sig desværre ikke til billedgengivelse af mine kitler, jf. fig. 1. Men brug fantasien. Det gjorde børnene, der malede dem!

Har du styr på vederlagsfri tandpleje til unge? DEN 1. JULI 2022 SKAL ÅRGANG 2004 efter planen modtage vederlagsfri tandpleje. På tdlnet.dk kan du blive opdateret på seneste nyt om indfasning af ordningen, finde FAQ’s, grafikker til download m.v.

484

Locht S. Ikke for kittelaristokrater. Tandlægebladet 1971;75:705.

FORSTÅ OG BRUG YDELSEN KORREKT

Månedens ydelse

De er så taknemlige, og vi kan virkelig også hjælpe dem. Den sociale tandpleje giver virkelig mening STEEN OVERGAARD LARSEN Overtandlæge i Helsingør Kommune

Til sn.dk. Ny rapport fra KL viser, at Helsingør H elsingør fra 2020 til 2021 hjalp 98 hjemløse og andre udsatte borgere med vederlagsfri, akut tandpleje. Læs mere på side 546. 534.

35% Mere end hver tredje tandlæge, der sidste år var i kontakt med en praktiserende læge om en konkret patient, oplevede udfordringer i samarbejdet. 37 % oplevede blandt andet, at lægen ikke respekterede vedkommendes faglighed. Kilde: Strategisk Analyse i Tandlægeforeningen

∕

2022

∕

126

∕

Den fokuserede undersøgelse (FU) BAGGRUND: Hvornår må vi tage den fokuserede undersøgelse? Må vi virkelig ikke tage ekstra ved PAbehandling? Og er den ikke dårligt honoreret? Tre klassiske spørgsmål, når det kommer til FU. Begrebet ”fokuseret undersøgelse” er hentet direkte fra ”National klinisk retningslinje (NKR) for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen”. Ydelsen FU dækker helt præcist over en kontrol af den eller de patologiske tilstande, som der fagligt er behov for at følge op på efter en undersøgelse eller en behandling. Den indeholder fornyet diagnostik, ajourføring af behandlingsplan og evt. en genbehandling i form af reinstruktioner og fluorbehandling. VÆR OPMÆRKSOM PÅ: Mange patienter forventer, at deres tænder bliver undersøgt helt, når de kommer for at få en FU, og mange klinikker tilbyder også en fuld klinisk undersøgelse. Men det er ikke fagligt korrekt. Ifølge NKR er der ikke behov for en undersøgelse. Samtidig skal du også være opmærksom på, at patienten ikke betaler for en fuld klinisk undersøgelse, men kun for

en kontrol. Hvis patienten ønsker en undersøgelse, må vedkommende betale for den, og så er det en fri pris. Hvis en patient skal have fjernet tandsten, er ydelserne FU og TDR. Al diagnostik for den behandling ligger i FU, og selve behandlingen er i TDR. Samme fordeling ses ved en PA-behandling, hvor FU indeholder diagnostikken. Her er ydelsen desværre dårligt honoreret, men ikke desto mindre må du ikke tage ekstra for din diagnostik fx i form af pochemål etc. Du skal dog huske, at der ved PA ofte et behov for en tandrodsrensning. Ydelsen FU kan også bruges til anden diagnostik, ofte efter en IFB. Men den skal ikke og kan ikke bruges til en akut henvendelse med et nyt ”problem”. FU skal opfattes som tæt knyttet til begrebet ”kontrol” og er nok mest misforstået på grund af sit dårligt valgte navn – den burde i stedet hedde ”fokuseret kontrol” eller blot ”kontrolydelse”.

Er du i tvivl eller har behov for yderligere rådgivning, så kontakt Tandlægeforeningen på fagliginfo@tdl.dk

Tandlægeforeningen får mange henvendelser om, hvordan ydelserne i tilskudssystemet skal forstås og bruges korrekt. Der er især nogle ydelser, der skaber udfordringer, og som Tandlægeforeningens sundhedsfaglige rådgivning får en del spørgsmål til. Regionernes forskellige håndtering og brug af ydelserne skaber kun yderligere udfordringer. Vi vil derfor over de kommende måneder sætte fokus på de ydelser, der særligt volder jer problemer.

485

T ∕ update

Jeg er nyuddannet og har ikke optjent nok betalt ferie til tre ugers sommerferie, hvor klinikken holder ferielukket. Hvad gør jeg?

at aftale med din arbejdsgiver, at du kan holde ferie på forskud. Det be tyder, at du bruger af de feriedage, du endnu ikke har optjent. Hvis du er tvunget til at holde fe rie uden løn, kan du i visse tilfælde være berettiget til feriedagpenge. Du bør derfor kontakte din akasse ved ferielukning.

SVAR: Du skal alligevel holde ferie, selvom du ikke har optjent nok betalt ferie eller feriepenge, når klinikken holder ferielukket. Du kan forsøge

Har du spørgsmål til ferie, er du altid velkommen til at ringe eller skrive til Afdelingen for ansatte tandlæger på 70 25 77 11 eller ansattetandlaeger@tdl.dk

Det spørger I om

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER SEPTEMBER

16 Odense SV Faglig Temadag III om fast protetik Tilmeldingsfrist 15. august

TF i Vestre Landsret: Uenighed om løn på enkeltstående sygedage

1.261 klik

Nyt fra Tdlnet Honorarer i voksentandplejen reguleres Sundhedsministeriet har offentliggjort bekendtgørelsen med de nye honorarer for voksentandplejen, der er trådt i kraft pr. 1. juni.

Ny aftale om ret til pensionsbidrag Der er indgået ny aftale om, at pensionerede tjenestemænd, der opnår ansættelse i staten eller folkekirken, har ret til pensionsbidrag.

Klinikejer: Ny bogføringslov på vej Der indføres et digitalt bog føringssystem, og din kliniks systemer skal være klar til at kunne leve op til de nye krav. Kontakt din revisor, hvis du har spørgsmål til ændringerne.

OKTOBER

ÅRSRAPPORT 2021

Roskilde Parodontologi i praksis Tilmeldingsfrist 22. august

OKTOBER

27 Aarhus C Cone Beam CTkursus Tilmeldingsfrist 23. september

Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

486

Tandlæge foreningens årsrapport 2021 VIL DU SE, HVAD DINE KONTINGENTKRONER ER GÅET TIL? Bliv klogere på årets begivenheder, indsatser og resultater i Tandlæge foreningens årsrapport for 2021. Find den på Tdlnet.dk

Tre pejlemærker for fremtidens tandpleje TANDLÆGEFORENINGEN HAR UDPEGET TRE POLITISKE PEJLEMÆRKER, som sætter kursen for den tandpleje, vi ønsker og gerne vil bidrage til – nemlig en tandpleje i verdensklasse, der sikrer danskernes tandsundhed og livskvalitet. Hør formand Susanne Kleist præsentere pejlemærkerne i en video, som du kan se på Tdlnet.dk

I UNIDENT HAR VI SIDEN 2009 HJULPET DENTALBRANCHEN MED AT BLIVE DIGITALISERET! Vi forhandler digitale løsninger i form af hardware og software fra flere leverandører – og ikke mindst hjælper vi med implementeringen, som er altafgørende for succes med nye teknologier.

Event i København 6.-7. oktober ”Digital dentures with surface scanning – the new normal.” Læs mere på: unidentdanmark.dk

Står du over for udvidelse eller modernisering af din klinik, eller har du lyst til et tilbud på service af eksisterende udstyr? Ring til os på: 7021 1626 (tryk 1) – så sikrer vi dig den bedste løsning og pris.

LÆS MERE!

Tlf: 7021 1626 | Web: unidentdanmark.dk | E-mail: info@unidentdanmark.dk

T ∕ detaljen

TEKST ANNE BURLUND FOTO SHUTTERSTUCK

arallel eller diagonal. Blød eller hård. Det er ikke ligegyldigt, hvordan tandbørsten er ud formet i forhold til tandslid og ikkecariøse cervikale læsioner, viser svensk forskning. I en laboratorieundersøgelse under søgte forskere forskellige typer tand børsters tandslid. Tandbørsterne havde enten børster arrangeret i paral lelle linjer eller i et diagonalt mønster, og børsterne var enten bløde eller af medium hårdhed. Undersøgelsen omfattede 240 tand prøver fra kvæg, der blev delt i 12 grupper og børstet med en kombina tion af førnævnte variabler. Tandslid det blev registreret med et profilometer, og resultaterne blev sammenlignet ved hjælp af tovejs ANOVA og parvise test. Konklusionen var, at tandbørster med parallelle børstebundter forår sagede statistisk signifikant mere slid sammenlignet med diagonalt stillede børstebundter, uanset slibeniveauet af den brugte tandpasta og børste hårenes stivhed. Tandbørster med bløde diagonalt stillede børstebundter forår sagede statistisk signifikant mere slid end tandbørster med mediumhårde diagonalt stillede børstebundter, mens tandbørster med bløde diagonalt stille de børstebundter forårsagede samme mængde slid uanset RDAværdien i den brugte tandpasta. Ifølge forskerne kan disse resultater være nyttige for tandlæger, når de råd giver deres patienter. Tandbørster med diagonale børster kan være et mindre slibende valg sammenlignet med paral lelle børster.♦ Kilde: Hamza B, Niedzwiecki M, Körner P et al. Effect of the toothbrush tuft arrangement and bristle stiffness on the abrasive dentin wear. Sci Rep 2022;12:840.

488

Parallelt slid

∕

2022

∕

126

∕

489

T ∕ boganmeldelse boganmeldelse ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN (REDAKTØR) Aktuel Nordisk Odontologi 2022 Universitetsforlaget 179 sider, ill. ISSN: 1902-35345 Pris i NOK: 509

Klinisk relevant årbog med højt niveau Anne Marie Lynge Pedersen har afløst Palle Holmstrup som redaktør, men dette vagtskifte har heldigvis ikke medført noget systemskifte. Årbogen ligner sig selv med informative og klinisk relevante oversigtsartikler af kompetente skandinaviske forfattere. Årgang 2022 har mange velskrevne artikler om nye teknologier og behandlingsmuligheder: CBCT, 3-d-print, intraoral scanning som alternativ til konventionelle aftryk, intraoral scanning til diagnostik af caries og tandslid, præbiotika, probiotika og endelig en grundig gennemgang af Jørgen Buchgreitz’ nyudviklede teknik til udboring af oblitererede tænder (guidet endodonti).

Årbogen kan varmt anbefales til klinikere i alle sektorer inden for tandplejen

490

Dertil kommer interessante afsnit om forstyrrelse af lugtesansen ved COVID-19, om de særlige problemer, der knytter sig til behandling af skrøbelige ældre patienter, samt om salutogenese – en anden måde at tænke sundhed på. Endelig er der gode bud på, hvordan man i klinikken med rettidig omhu kan bidrage til forebyggelse af søvnrelaterede respirationsforstyrrelser og tandlægeskræk – samt til bedre retsodontologisk identifikation i en tid, hvor der er få eller ingen fyldninger at basere identifikationen på. Årbogen kan varmt anbefales til klinikere i alle sektorer inden for tandplejen. De fleste af artiklerne er affattet på dansk, og de norske og svenske tekster er letlæselige. God fornøjelse.

Bjarne Klausen

ny viden ∕ T

I MANGE ÅR har standardmetoden til diagnostik af oral cancer været histologisk undersøgelse af biopsier. Mange patienter finder imidlertid, at biopsitagningen er ubehagelig, og desuden går der i bedste fald nogle dage, før resultatet af undersøgelsen foreligger. Der er derfor udviklet en række mindre invasive testmetoder, der hurtigt kan give et svar. Men ifølge en ny Cochrane-analyse kan ingen af disse metoder aktuelt erstatte den traditionelle histologiske undersøgelse. I metaanalysen indgår 79 sammenligninger, hvor præcisionen af oral cytologi (24 datasæt), oral spektroskopi (24 datasæt), vitalfarvning (22 datasæt) eller to af disse samtidig (ni datasæt) bedømmes med histologisk undersøgelse som ”facitliste”. Ved cytologisk undersøgelse fandt man en sensitivitet på 90 % og en specificitet på 94 %. Ved oral spektroskopi var sensitiviteten 87 % og specificiteten 50 %, og ved vitalfarvning var sensitiviteten 86 % og specificiteten 68 %. Forfatterne konkluderer, at ingen af de omtalte metoder på nuværende tidspunkt kan anbefales til at erstatte histologisk bedømmelse, men at cytologisk undersøgelse synes at have det bedste potentiale. Analysen er efterfølgende blevet vurderet af en britisk forskergruppe, som er enig i konklusionen, men beklager, at analyser af blod- og spytprøver ikke er omtalt i Cochrane-rapporten. De påpeger, at netop disse to metoder på sigt har størst chance for at kunne erstatte den histologiske undersøgelse ved diagnostik af oral cancer.

Ved cytologisk undersøgelse fandt man en sensitivitet på 90 % og en specificitet på 94 %

Walsh T, Macey R, Kerr AR et al. Diagnostic tests for oral cancer and potentially malignant disorders in patients presenting with clinically evident lesions. Cochrane Database Syst Rev 2021;7:CD010276. Chasma F, King RP, Ker SY. Are there diagnostic alternatives to histopathology in detecting oral cancer? Evid Based Dent 2022;23:24-5.

∕

2022

∕

126

∕

ILLUSTRATION: SHUTTERSTOCK

Ingen brugbare alternativer til histologisk undersøgelse af biopsier ved diagnostik af oral cancer

Stort potentiale for kunstig intelligens ved diagnostik af oral cancer OVERLEVELSESRATEN FOR ORAL CANCER er 80 % i stadium I, men kun omkring 20 % i stadium III. Det vil derfor være en betydelig landvinding, hvis man kan forbedre den tidlige diagnostik af oral cancer ved hjælp af nye teknologier som fx kunstig intelligens (AI). En international forskergruppe har publiceret en systematisk oversigt om anvendelse af AI ved diagnostik af oral cancer. Oversigten er baseret på 14 tværsnitsstudier, et kohortestudie og et retrospektivt studie. Studierne er meget heterogene, idet de anvender forskellige former for AI og diagnosticerer oral cancer på forskellige niveauer fra cytologiske skrab til kliniske manifestationer. Resultaterne er også temmelig varierende. Nøjagtigheden varierer fra 60 % til 99 %, sensitiviteten fra 42 % til 98 % og specificiteten fra 65 % til 100 %. I en simuleret screening, hvor det gælder om at opfange personer med oral cancer og udelukke personer, der ikke har oral cancer, rammer AI i gennemsnit rigtigt i 80 % af tilfældene. I et enkelt studie ”konkurrerer” AI med 27 klinikere med særlig erfaring i diagnostik af oral cancer – og udkonkurrerer klinikerne. Oversigten er for nylig blevet kommenteret af en anden international gruppe, som påpeger, at en del af de inkluderede studier er af begrænset kvalitet og har høj risiko for bias. Samme gruppe konkluderer dog, at udviklingen inden for AI går hurtigt, og at det kun er et spørgsmål om tid, før AI er klar til rutinemæssig anvendelse i screening for og diagnostik af oral cancer.

Khanagar SB, Naik S, Al Kheraif AA et al. Application and performance of artificial intelligence technology in oral cancer diagnosis and prediction of prognosis: a systematic review. Diagnostics 2021;11:1004. Baniulyte G, Ali K. Artificial intelligence – can it be used to outsmart oral cancer? Evid Based Dent 2022;23:12-3.

491

T ∕ internationalt forskningsnyt

Odontologisk screening før hjertekirurgi VED VISSE TYPER AF HJERTEKIRURGISKE INDGREB er der forøget risiko for udvikling af infektiøs endocarditis som følge af odontologiske sygdomme eller behandlinger. Patienter med medfødte hjertesygdomme er blandt de særligt udsatte patientgrupper, og man har derfor i den sydvestlige del af Storbritannien udarbejdet en retningslinje for disse patienters tandpleje. En audit, som medarbejdere ved tandplejesektionen på University Hospital Bristol har gennemført, afslører imidlertid, at den odontologiske screening inden hjertekirurgiske indgreb ikke altid lever op til retningslinjens anbefalinger. Auditten omfattede 50 konsekutive journaler på patienter, der var skrevet op til hjertekirurgi (typisk indsættelse af hjerteklapproteser). Formålet med auditten var at vurdere, om patienterne var i risikogruppe for caries og parodontitis eller udviste risikofaktorer for disse sygdomme. Auditten viste, at tre fjerdedele af patienterne havde tandsygdomme, der krævede invasive indgreb, mere end en fjerdedel havde høj risiko for endocarditis, og en tredjedel havde ikke nogen fast tandlæge. På baggrund af auditten udarbejdede forfatterne et standardskema på to sider, som skal udfyldes inden hjertekirurgiske indgreb på hospitalet, og som sikrer, at alle relevante odontologiske oplysninger bliver registreret, og at patienterne både før og efter behandlingen får den nødvendige tandpleje.

Allen G, Brooke A. Devising a pro forma for dental screening of patients before invasive cardiac surgery. Br Dent J 2022;232:151-4. SOUTH WALES AND SOUTH WEST CONGENITAL HEART DISEASE NETWORK. Oral and Dental Care for Adults with Congenital Heart Disease 2019. (Set April 2022). Tilgængelig fra: URL: https:// www.swswchd.co.uk/image/page/ ental%20Pathways%20for%20 Adults%20with%20 Congenital%20Heart%20Disease%20FINAL%20 20200127.pdf

492

kommentar PROFESSOR, OVERLÆGE, DR. MED., PH.D. PETER RIIS HANSEN Hjertemedicinsk afdeling, Herlev og Gentofte Hospital – Odontologisk behandling før hjertekirurgi er præget af sparsom evidens samt varierende international og lokal praksis. Hjerteklapkirurgi giver betydelig risiko for infektiøs endocarditis (IE), som medfører høj morbiditet og mortalitet. En del IE-tilfælde skyldes orale streptokokker, hvorfor sanering af infektiøse tandfoci før (eller efter) hjerteklapkirurgi anbefales hos patienter med IE eller med høj risiko herfor, dvs. tidligere IE, kunstig hjerteklap eller hjerteklapplastik, ukorrigeret cyanotisk medfødt hjertelidelse eller rest-shunt efter lukning af huller i hjertet. Der foreligger dog ikke randomiserede forsøg, ligesom fjernelse af tænder er et betydeligt traume, der ikke fjerner andre og ofte samtidige risikofaktorer for IE, fx i.v.-misbrug, diabetes og anden komorbiditet. Den spinkle evidens gælder desuden anbefalingen af antibiotikaprofylakse ved tandindgreb hos disse patienter. Regelmæssig tandpleje og god mundhygiejne er dog vigtige mhp. at forebygge IE, og der er enighed om, at det odontologiske tilsyn før hjerteklapkirurgi også bør benyttes til at understrege dette. Den refererede undersøgelse af journaler fra britiske patienter, som ventede på hjertekirurgi, tyder på, at risikovurdering og fremadrettet forebyggelse af IE her kan forbedres. Sådanne standardskemaer bruges ikke i Danmark, og de ændrer næppe på strukturelle barrierer i forhold til tandbehandlingen, fx social ulighed, brugerbetaling og begrænset tværfaglighed, eller på det store behov for randomiserede forsøg mhp. værdien af tandsanering før hjerteklapkirurgi. DANSK CARDIOLOGISK SELSKAB. Håndtering af potentielle infektiøse tandfoci i forbindelse med hjerteklap-intervention (kirurgi eller kateterbehandling). Holdningspapir. Dansk Cardiologisk Selskab 2019. (Set 2022 april). Tilgængelig fra: URL: https://www.cardio.dk/handtering-afpotentielle-infektiose-tandfoci-i-forbindelse-med-hjerteklap-interventionkirurgi-eller-kateter-behandling

dansk forskningsnyt ∕ T

Implantatindsættelse på patienter i behandling med højdosis antiresorptiv medicin

DET KAN VÆRE UDFORDRENDE at udføre implantatbehandling til erstatning af incisiver i overkæben, som er mistet på grund af traumer. Der kan være lang ventetid fra traumetidspunktet i de tidlige skoleår, til kæbevæksten er afsluttet, og implantatet kan indsættes. Knoglestrukturen i området gør, at den labiale knoglevæg undergår relativt kraftig resorption, efter at tanden er mistet, og dette forhold kan yderligere forværres, hvis tandtraumet har medført skader på den alveolære knogle og blødtvæv. Der vil derfor ofte være indikation for knogleopbygning. Endelig medfører de kosmetiske krav i det meget synlige fortandsområde, at der også kan være behov for blødtvævskirurgi. Men trods disse komplicerende forhold er behandlingsresultaterne typisk vældig gode, viser en ny dansk undersøgelse. Forskere fra Rigshospitalet (Afdeling for Kæbekirurgi) og Københavns Universitet (Odontologisk Institut) har udarbejdet en systematisk oversigt over resultaterne af implantatbehandling efter traumatisk betinget tandtab anteriort i maksillen. Oversigten omfatter seks studier med i alt 96 patienter og 120 implantater. Der blev foretaget knogleopbygning ved 60 af implantaterne. Overlevelsesraten for fiksturer og suprastrukturer var henholdsvis 97 % og 95 % med en gennemsnitlig observationsperiode på 3,5 år. Komplikationsraterne var 7 % for fiksturer og 11 % for suprastrukturer. Det gennemsnitlige marginale knogletab var under 1 mm, og patienterne var generelt meget tilfredse med det æstetiske resultat. Forfatterne konkluderer, at evidensgrundlaget endnu er beskedent, men de foreløbige korttidsresultater tyder på, at overlevelses- og komplikationsraterne er på samme niveau som generelt ved implantatbehandling.

RISIKOEN FOR MEDICINRELATERET OSTEONEKROSE i kæberne (MRONJ) er væsentligt større hos patienter, som modtager højdosis antiresorptiv behandling (HDAR), end for patienter i lavdosisbehandling. Der er fremkommet flere kasuistiske rapporter om udvikling af MRONJ hos patienter i HDAR i forbindelse med implantatindsættelse. På den baggrund anbefaler man aktuelt ikke implantatindsættelse hos disse patienter. En ny undersøgelse, som forskere fra Afdeling for Kæbekirurgi på Rigshospitalet har gennemført, tyder imidlertid på, at denne behandling faktisk under de rette omstændigheder kan lade sig gøre med godt og forudsigeligt resultat. I undersøgelsen blev der indsat i alt 49 implantater på 27 patienter, som fik HDAR i forbindelse med cancerbehandling. 12 patienter havde fået foretaget fjernelse af tænder uden udvikling af MRONJ, syv var mindst tre måneder tidligere blevet behandlet for MRONJ, og otte fik kirurgisk behandling af MRONJ samtidig med implantatindsættelsen. Alle patienter fik pauseret deres HDAR i kortere eller længere perioder omkring operationen, alle fik bredspektret antibiotikum to dage før og 12 dage efter operationen, og alle skyllede mund med 0,12 % klorhexidin før operationen og to gange/dag indtil suturfjernelse 14 dage senere. Implantaterne var dækket af slimhinde i hele helingsperioden. Efter tre måneder blev der foretaget abutmentoperation, og efter yderligere 14 dage blev helingen vurderet. Alle patienter helede uden komplikationer. Forfatterne konkluderer, at implantatindsættelse og abutmentkirurgi kan foretages hos cancerpatienter i HDAR, uden at der udvikles MRONJ. Projektet har opnået støtte fra bl.a. Tandlægeforeningens Forskningsfond.

Oversigten omfatter seks studier med i alt 96 patienter og 120 implantater

Nørgaard Petersen F, Jensen SS, Dahl M. Implant treatment after traumatic tooth loss: A systematic review. Dent Traumatol 2022;38:105-16.

∕

2022

∕

126

∕

Andersen SWM, Ottesen C, Gotfredsen K, Jensen SS, Kofod T, Schiodt M. Outcome of healing after dental implant placement in patients with cancer on high dose antiresorptive medications: a prospective feasibility study. Oral Maxillofac Surg 2022. https://doi.org/10.1007/ s10006-022-01042-5 [Online ahead of print].

493

FOTO: SHUTTERSTOCK

God prognose for implantater i anteriore del af maksillen efter dentale traumer

HØJ FAGLIGHED Nye teknologier giver nye behandlingsmuligheder. Den udvikling er tandlægen.dk en del af. For med høj faglighed og høj kvalitet følger behovet for relevant udstyr.

OG HØJ KVALITET I tandlægen.dk har vi store moderne klinikker med minimum panorama røntgen og intraoral scannere. Mange klinikker har CBCT og mikroskop, og vi fremmer anvendelse af kliniske fotos. Vi anvender digitalt data til diagnostik og behandlingsplanlægning. Alle behandlere tilbydes lupbriller betalt af tandlægen.dk. For lupbriller medvirker ikke alene til en højere kvalitet i behandlingen, de sikrer også at ergonomien højnes, så du kan passe bedre på dig selv og din krop. Med lupbriller kan du sidde mere ret og få en bedre arbejdsstilling. • • •

Vi investerer i modernisering af klinikker og udfører flest mulige behandlinger ved brug af den nyeste teknologi og den nyeste udstyr. Vi lytter til vores patienter og giver dem en god og tryg oplevelse på vores klinikker.

•

Vi tiltrækker og fastholder branchens bedste medarbejdere ved at tilbyde faglige fællesskaber og et godt arbejdsmiljø – så det bliver endnu sjovere og mere spændende at gå på arbejde.

•

Vi giver vores medarbejdere muligheden for at udvikle sig og bidrage med deres bedste kompetencer.

Ønsker du at høre mere om tandlægen.dk og jobmuligheder, så kontakt HR@tandlaegen.dk. Du kan også læse mere på tandlaegen.dk/jobogkarriere

Gør varebestilling til en leg Vil du også bruge mindre tid på at bestille varer og spare penge på dit materialeforbrug? Mere end 200 danske tandklinikker har allerede oplevet fordelene ved PlanOrder.

Derfor

vi PlanOrder

Vi oplever, at vi bruger færre penge på varer end før, så det har gjort en forskel på vores årlige indkøb

Det er helt sikkert et kæmpe hit, som vi alle er glade for

Efter vi har fået PlanOrder, er der frigivet tid til andre opgaver, hvilket giver god værdi for os i en travl hverdag.

Jeg vil helt sikkert anbefale PlanOrder til andre klinikker – både store og små. Jeg kan ikke sige andet, end at det er genialt og smart.

Greve Tandlægecenter

Tandlæge Søren Ruf Larsen

Tandlæge Charlotte Trolle

Overtandlæge Kathrine Nørgaard, Tandplejehuset Hillerød

Vil du vide mere om PlanOrder? Book en uforpligtende demo på plandent.dk/planorder Line Dalsgaard Salgs- og projektleder PlanOrder Sjælland/Fyn Mobil: 31 14 73 09 line.dalsgaard@plandent.dk

Sisell Rose PlanOrder salgskonsulent Fyn/Jylland Mobil: 28 10 19 49 sisell.rose@plandent.dk

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Et tema afsluttes, og to patienttilfælde præsenteres I forrige nummer af Tandlægebladet bragtes de fire første artikler i temaet ”Horisontal genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse. I dette nummer bringes de to sidste artikler i dette tema. Første del af temaet omhandlede behandlingsplanlægning, transplantationsmaterialer og genopbygning med autolog knogleblok inklusive udtagning af en sådan fra mandiblen. I dette nummer gennemgås en anden behandlingsmodalitet: split-crest-teknikken som alternativ til genopbygning med autolog knogleblok. Temaet afsluttes med anvendelsen af ikkeresorberbare og resorberbare membraner, idet sty-

ret knogleregeneration kan anvendes ved lateral udbygning af processus alveolaris. De to patienttilfælde drejer sig om eksempler på benigne blødtvævstumorer. Det første eksempel beskriver et pyogent granulom i relation til en ektopisk lejret 8+. Det andet eksempel er et perifert odontogent myksom lejret i den marginale gingiva i regio -6. I begge tilfælde lægges der vægt på betydningen af at stille en histologisk diagnose for udelukkelse af malignitet. Behandlingen består i begge tilfælde af kirurgisk fjernelse af tumoren, og der opstod ikke recidiver. De pyogene granulomer har dog ellers en ret høj recidivfrekvens.

NILS-ERIK FIEHN Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør Tandlægebladet

∕

2022

∕

126

∕

497

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok fra underkæben er traditionelt den mest anvendte kirurgiske procedure til genopbygning af klasse IV- og V-knogledefekter før implantatindsættelse. Imidlertid er udtagning af en autolog knogleblok fra underkæben forbundet med risiko for irreversible og alvorlige komplikationer. Split-crest-teknik og samtidig implantatindsættelse eller styret knogleregeneration med partikulært transplantationsmateriale før implantatindsættelse kan i udvalgte patienttilfælde overvejes som behandlingsalternativ til lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok for at mindske risikoen for komplikationer. Systematiske oversigtsartikler har vist høj overlevelse af suprastruktur og implantat, minimalt periimplantært marginalt knoglesvind og få komplikationer efter protetisk rehabilitering med split-crest-teknikken eller styret knogleregeneration med partikulært transplantationsmateriale. I nærværende oversigtsartikel præsenteres den nuværende viden om split-crest-teknikken og styret knogleregeneration med partikulært transplantationsmateriale. Imidlertid er der behov for flere randomiserede kontrollerede langtidsundersøgelser, før evidensbaserede behandlingsretningslinjer kan gives om indikationsområdet for anvendelsen af de to behandlingsmodaliteter.

Split-crest-teknik eller styret knogleregeneration som behandlingsalternativ til lateral genopbygning med en autolog knogleblok THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, postgraduat klinisk lektor, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital og Klinisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aalborg Universitet ARNE MORDENFELD, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, ph.d., Center for forskning og udvikling, Afdeling for plastikkirurgi og kæbekirurgi samt Afdeling for kirurgisk forskning, Uppsala Universitet, Uppsala samt Jossebell AB, Sverige JONAS PETER BECKTOR, docent, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, med.dr., Afdeling for kæbekirurgi og oral medicin, Odontologisk Fakultet, Malmö Universitet, Sverige, og Specialtandlægerne Becktor, Hellerup/København CHRISTER DAHLIN, professor, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, ph.d., odont.dr., Afdeling for kæbekirurgi, NU-Sjukvården, Trollhättan, og Afdeling for biomateriale og videnskab, Institut for klinisk videnskab, Sahlgrenska Akademi, Göteborg Universitet, Göteborg, Sverige HANNA ALUDDEN, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, ph.d., Afdeling for kæbekirurgi, NU-Sjukvården, Trollhättan, og Afdeling for biomateriale og videnskab, Institut for klinisk videnskab, Sahlgrenska Akademi, Göteborg Universitet, Göteborg, Sverige Accepteret til publikation den 23. november 2021 Tandlægebladet 2022;126:498-505

EMNEORD

Alveolar bone loss | alveolar ridge augmentation | dental implants | guided bone regeneration | split crest technique

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: THOMAS STARCH-JENSEN thomas.jensen@rn.dk

498

ATERAL GENOPBYGNING af processus alveolaris med anvendelse af en autolog knogleblok fra underkæben er traditionelt den mest anvendte kirurgiske procedure til genopbygning af klasse IV- og V-knogledefekter før implantatindsættelse (Fig. 1) (1). Imidlertid er udtagning af en autolog knogleblok fra underkæben forbundet med en risiko for irreversible og alvorlige komplikationer involverende endodontisk behandling af nærliggende tænder samt permanent påvirkning af sensibiliteten i underlæben og hagen (2,3). Split-crest-teknik og samtidig implantatindsættelse eller styret knogleregeneration med partikulært

transplantationsmateriale før implantatindsættelse kan i særligt udvalgte patienttilfælde anvendes som behandlingsalternativ til lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok for at mindske risikoen for komplikationer i relation til udtagning af knogleblokken fra mandiblen (4-11). Split-crest-teknikken og samtidig implantatindsættelse involverer en længdegående spaltning af processus alveolaris svarende til det tandløse område og lateral forskydning af de kortikale knoglelameller, således bredden af processus alveolaris øges. Implantaterne indsættes i den dannede spalte mellem knoglelamellerne, og hulrummet mellem de indsatte implantater fyldes med partikulært transplantationsmateriale. En nyligt publiceret oversigtsartikel har vist sammenlignelig implantatoverlevelse og komplikationsfrekvens efter split-crest-teknikken og lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok (4). Imidlertid foreligger der kun en retrospektiv undersøgelse, som har sammenlignet de to behandlingsmodaliteter (12). Styret knogleregeneration før implantatindsættelse involverer lateral udbygning af processus alveolaris med partikulært transplantationsmateriale, som dækkes med en fikseret/ikkefikseret resorberbar/ikkeresorberbar membran. Teknikken bygger på princippet om udelukkelse af uønskede celler fra et defineret område ved hjælp af en mekanisk barriere (11,13). Membranen er ugennemtrængelig for celler og hindrer således indvækst af bindevæv i transplantationsmaterialet og stimulerer samtidig knogleregenerationen (11,13). Implantatindsættelse foretages efter en helingsperiode på 6-12 måneder, afhængigt af det valgte transplantationsmateriale. Systematiske oversigtsartikler har vist høj overlevelse af implantat, begrænset periimplantært marginalt knoglesvind, knogleregeneration og relativt få komplikationer efter styret knogleregeneration med partikulært transplantationsmateriale (9,14-16). Endvidere har langtidsundersøgelser vist sammenlignelige resultater ved anvendelse af styret knogleregeneration og lateral genopbygning af processus

Klassifikation af knogledefekter

Fig. 1. A, B. Skematisk illustration af klasse IV- og V-knogledefekt. Fig. 1. A, B. Schematic illustration of Class IV and V bone defects.

∕

2022

∕

126

∕

alveolaris med en autolog knogleblok (17,18). I Sverige og andre europæiske lande anvendes styret knogleregeneration med partikulært transplantationsmateriale hyppigere til lateral genopbygning af processus alveolaris sammenlignet med Danmark, hvor anvendelse af en autolog knogleblok fortsat er det foretrukne behandlingsvalg ved klasse IV- og V-knogledefekter. I nærværende oversigtsartikel præsenteres den nuværende viden om split-crest-teknikken med samtidig implantatindsættelse og styret knogleregeneration med partikulært transplantationsmateriale før implantatindsættelse baseret på en narrativ gennemgang af selekterede artikler med længst observationsperiode. SPLIT-CREST-TEKNIK OG SAMTIDIG IMPLANTATINDSÆTTELSE Kirurgisk procedure Split-crest-teknik og samtidig implantatindsættelse foretages almindeligvis i lokalanalgesi eventuelt kombineret med sedering eller i generel anæstesi. Split-crest-teknikken nødvendiggør sufficient vertikal højde af processus alveolaris og en initial knoglebredde, hvor de kortikale knoglelameller har mellemliggende trabekulær knogle, der muliggør en spaltning af processus alveolaris og adskillelse af de kortikale knoglelameller. Endvidere skal de kortikale knoglelameller have en tykkelse, som sikrer 1-2 mm understøttende knogle omkring hele implantatet. Split-crest-teknikken er således mest egnet i overkæben og mindre anvendelig i underkæben som følge af reduceret trabekulær knogle og uadskillelige kortikale knoglelameller ved udtalt atrofi. Skematisk illustration af den kirurgiske procedure er vist i Fig. 2. Indledningsvis lægges incision på toppen af processus alveolaris svarende til det tandløse område fortsættende marginalt langs nabotænderne til mindst en tandbredde fra den manglende tand uden aflastningssnit. Split-crest-teknikken kan udføres uden rouginering af dækkende slimhinde, men almindeligvis rougineres slimhinde og periost til side. Efterfølgende laves et længdegående borespor på toppen af processus alveolaris med bor, piezokirurgi eller oscillerende sav gennem den kortikale knogle. Det længdegående borspor kan eventuelt kombineres med henholdsvis faciale og palatinale/lingvale vertikale borespor, hvis knoglelamellerne er uadskillelige. Den faciale kortikale knoglelamel adskilles forsigtigt fra den palatinale/lingvale knoglelamel ved hjælp af mejsel og forskydes facialt med det formål at øge bredden af processus alveolaris, således der kan indsættes et implantat med en passende diameter svarende til den manglende tand/tænder. I den længdegående spalte mellem eventuelt flere indsatte implantater pakkes med partikulært autologt knogletransplantat eller knogleerstatningsmateriale anvendt alene eller i kombination. Hvis den faciale knoglelamel er tynd, kan partikulært autologt knogletransplantat eller knogleerstatningsmateriale appliceres på ydersiden af den faciale knoglelamel. Herefter sutureres slimhinden med resorberbar eller ikkeresorberbar sutur. Abutmentoperation og protetisk rehabilitering foretages almindeligvis 4-6 måneder efter implantatindsættelsen. Overlevelse af suprastruktur Høj overlevelse af suprastrukturen efter protetisk rehabilitering med split-crest-teknik og samtidig implantatindsættelse er beskrevet i en systematisk oversigtsartikel (4).

499

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Skematisk illustration af split-crest-teknik og samtidig implantatindsættelse

Fig. 2.A. Incision på toppen af processus alveolaris svarende til det tandløse område, hvorefter slimhinde og periost rougineres til side. B. Et længdegående borespor laves på toppen af processus alveolaris, hvorefter de kortikale knoglelameller forsigtigt adskilles ved hjælp af mejsel og forskydes facialt/lingvalt, således bredden af processus alveolaris øges. C. Implantatet sættes i spalten mellem knoglelamellerne, og hulrummet mellem flere indsatte implantater fyldes med partikulært transplantationsmateriale. D. Afslutningsvis sutureres mundslimhinden og protetiske rehabilitering foretages almindeligvis 4 til 6 måneder efter implantatindsættelsen. Fig. 2. A. Crestal incision is made corresponding to the edentulous area and the mucosa is rougined aside. B. A longitudinal osteotomy is prepared at the alveolar ridge before the cortical bone plates are gently separated with a chisel and displaced in facial/lingual direction to increase the alveolar ridge width. C. The implant is inserted in the gap between the cortical bone plates and the space between additional inserted implants is filled with a particulated grafting material. D. Finally, the oral mucosa is sutured, and prosthetic rehabilitation is usually performed 4-6 months after implant placement.

En retrospektiv 10-års undersøgelse har vist overlevelse af suprastrukturen på 97 % efter protetisk rehabilitering i den posteriore del af maksillen med split-crest-teknikken og samtidig indsættelse af smalle implantater (19). Patienterne blev rehabiliteret med enkelttandskroner eller broer. Samtlige suprastrukturer var i funktion efter 10 år, men løsning af abutmentskruen forekom hos 29 % af patienterne, og 10 % af suprastrukturerne var omlavet som følge af porcelænsfraktur (19). Implantatoverlevelse Høj implantatoverlevelse efter protetisk rehabilitering med split-crest-teknik og samtidig implantatindsættelse er beskrevet i systematiske oversigtsartikler (4-7). En sammenlignende retrospektiv undersøgelse har beskrevet implantatoverlevelse på 100 % ved anvendelse af split-crestteknikken hos 24 patienter og samtidig implantatindsættelse af 42 implantater efter 38,3 måneder, mens implantatoverlevelsen var 93 % ved anvendelse af lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok hos 24 patienter og efterfølgende indsættelse af 43 implantater, efter 31,6 måneder (12). Der var ingen signifikant forskel i implantatoverlevelse mellem de to behandlingsmodaliteter. En retrospektiv 10-års undersøgelse har vist implantatoverlevelse på 97 % efter split-crest-teknikken hos 21 patienter og samtidig indsættelse af 40 implantater (19). Lignende undersøgelser har vist implantatoverlevelse mellem 97 % og 100 % efter observationsperioder varierende mellem 12 og 36 måneder (20-22). Periimplantært marginalt knoglesvind Begrænset periimplantært marginalt knoglesvind efter splitcrest-teknik og samtidig implantatindsættelse er beskrevet i systematiske oversigtsartikler (4-7).

500

En retrospektiv 10-års undersøgelse har vist periimplantært marginalt knoglesvind på 1,9 mm efter split-crest-teknikken og samtidig implantatindsættelse (19). Lignende undersøgelser har vist periimplantært marginalt knoglesvind på 1,2 mm og 0,5 mm efter en observationsperiode på henholdsvis 12 og 24 måneder (20,22). Dimensionsændring af processus alveolaris Dimensionsændringer af processus alveolaris efter split-crestteknik og samtidig implantatindsættelse er beskrevet i en systematisk oversigtsartikel (4). En prospektiv undersøgelse har vist, at bredden af processus alveolaris før split-crest-teknik og samtidig implantatindsættelse var 4,7 mm (3,5-7,0 mm) målt ved hjælp af cone beam computed tomography og 8,2 mm (6,3-11,0 mm) efter fire måneder (21). Breddeøgning af processus alveolaris ved hjælp af split-crest-teknikken var således 3,5 mm (1,5-4,9 mm) (21). Intraoperativ klinisk måling af processus alveolaris i forbindelse med split-crest-teknikken har vist en gennemsnitlig breddeøgning på 3,3 mm (22). Komplikationer Komplikationer efter split-crest-teknik og samtidig implantatindsættelse er beskrevet i systematiske oversigtsartikler (4-7). En retrospektiv undersøgelse har vist ingen signifikant forskel i frekvensen af komplikationer efter split-crest-teknik og samtidig implantatindsættelse sammenlignet med lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok og forsinket implantatindsættelse (12). De hyppigste komplikationer efter splitcrest-teknikken var dehiscens (2,3 %), infektion (4,7 %) og fraktur af den faciale knoglelamel (7,1 %), mens dehiscens (14,3 %), infektion (7,1 %), midlertidige sensibilitetsforstyrrelser svarende

til hagen og underlæben (7,1 %) samt blottelse af den fikserede knogleblok (4,8 %) blev rapporteret efter lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok (12). Konklusion Det kan derfor konkluderes, at split-crest-teknik og samtidig implantatindsættelse er karakteriseret ved høj langtidsoverlevelse af suprastruktur og implantat, begrænset periimplantært marginalt knoglesvind, breddeøgning af processus alveolaris varierende mellem 3,3 mm og 3,5 mm og færre komplikationer sammenlignet med lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok. Imidlertid er der behov for flere randomiserede kontrollerede langtidsundersøgelser, der kan underbygge ovenstående konklusioner. STYRET KNOGLEREGENERATION OG FORSINKET IMPLANTATINDSÆTTELSE Kirurgisk procedure Styret knogleregeneration med partikulært transplantationsmateriale før implantatindsættelse foretages almindeligvis i lokalanalgesi eventuelt kombineret med sedering eller i generel anæstesi ved eksempelvis fuldkæberekonstruktion. Skematisk illustration af den kirurgiske procedure er vist i Fig. 3. Indledningsvis lægges incision på toppen af processus alveolaris svarende til det tandløse område fortsættende marginalt langs nabotænderne til mindst en tandbredde fra den manglende tand med bilaterale aflastningssnit. Slimhinde og periost rougineres til side, hvorefter recipientområdet renses for blødtvæv, og den faciale kortikale knogle perforeres multiple steder med et lille rosenbor/fissurbor med det formål at facilitere vaskularisering og integration af det anvendte transplantationsmateriale. En resorberbar eller ikkeresorberbar membran tilpasses det atrofiske tandløse område, således at membranen hviler på den omkringliggende knogle og omslutter hele det

klinisk relevans Split-crest-teknik og samtidig implantatindsættelse eller styret knogleregeneration med partikulært transplantationsmateriale før implantatindsættelse kan overvejes som behandlingsalternativ til lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok for at mindske risikoen for alvorlige og irreversible komplikationer i form af endodontisk behandling af nærliggende tænder samt permanent påvirkning af sensibiliteten i underlæben og hagen.

genopbyggede område. Et transplantationsmateriale bestående af partikulær autolog knogle eller knogleerstatningsmateriale, anvendt alene eller i kombination, pakkes svarende til det atrofiske område og dækkes efterfølgende med en resorberbar/ ikkeresorberbar membran, der eventuelt kan fikseres til den omkringliggende knogle med stifter eller skruer. Periost i den faciale slimhindelap gennemskæres og mobiliseres, således at slimhindelappen kan strækkes og anlægges passivt over det genopbyggede område. Slimhinden sutureres med resorberbar eller ikkeresorberbar sutur. Patienttilfælde er vist i Fig. 4. Implantatindsættelse foretages almindeligvis 6-12 måneder afhængigt af det anvendte transplantationsmateriale. Hvis transplantationsmaterialet indeholder autolog knogle, anbefales implantatindsættelse efter 6-9 måneder, mens implantatindsættelse anbefales efter 9-12 måneder, såfremt transplantationsmaterialet udelukkende består af et knogleerstatningsmateriale. Overlevelse af suprastruktur En treårs prospektiv undersøgelse har vist overlevelse af suprastruktur på 100 % efter styret knogleregeneration med

Skematisk illustration af styret knogleregeneration med partikulært transplantationsmateriale før implantatindsættelse

Fig. 3. A. Klasse IV-knogledefekt, som nødvendiggør genopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse. B, C. Styret knogleregeneration med partikulært transplantationsmateriale og dækkende resorberbar/ikkeresorberbar membran, som er fikseret til omliggende knogle. Fig. 3. A. Class IV bone defect that necessitates reconstruction of the alveolar process prior to implant placement. B, C. Guided bone regeneration with particulated grafting material and a fixed resorbable/non-resorbable membrane.

∕

2022

∕

126

∕

501

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Styret knogleregeneration med partikulært transplantationsmateriale før implantatindsættelse

Fig. 4. A. En 42-årig tandløs kvinde med en smal processus alveolaris i overkæben. B, C. Sagittalt og aksialt scanningssnit visende en smal processus alveolaris, hvor det ikke er muligt at indsætte implantat med minimum 1-2 mm dækkende knogle. D. Intraoperativt ses en smal processus alveolaris. E. Transplantationsmateriale bestående af xenogent knogleerstatningsmateriale og partikulær autolog knogle er pakket svarende til det atrofiske område og dækket af en fikseret resorberbar kollagenmembran. F, G. Postoperativt sagittalt og aksialt scanningssnit visende den genopbyggede processus alveolaris med transplantationsmaterialet beliggende facialt for recipientknoglen. H. Efter en helingsperiode på 10 måneder ses sufficient bredde af processus alveolaris, hvor transplantationsmaterialet er klinisk velintegreret med recipientknoglen. I. Via guideskinne ses der udboret til 6 implantater. Paralleliteten af udboringsstederne kontrolleres ved hjælp af sigtepinde. J. Den endelige implantatretinerede fuldkæbebro. K. Sagittalt scanningssnit visende tilfredsstillende knogle omkring de indsatte implantater 1 år efter belastning af den implantatretinerede fuldkæbebro. Fig. 4. A. A 42-year-old edentulous woman with a narrow maxillary alveolar ridge. B, C. Sagittal and axial scan image showing a narrow maxillary alveolar ridge, where it is not possible to insert an implant with a minimum of 1-2 mm surrounding bone. D. Intraoperatively, a narrow alveolar ridge is seen after the mucosa has been reflected. E. The grafting material consisting of xenogeneic bone substitute and particulate autogenous bone graft is applied at the atrophic alveolar ridge and covered by a fixed resorbable collagen membrane. F, G. Postoperative sagittal and axial scan image showing the reconstructed alveolar ridge with the grafting material located facial of the recipient bone. H. After a healing period of 10 months, sufficient width of the alveolar ridge is achieved, and the grafting material is clinically integrated with the recipient bone. I. Six implants have been inserted with the use of a surgical splint. The parallelism of the implant beds is checked with the use of pins. J. The final implant-supported full-arch fixed dental prosthesis. K. Sagittal scan image showing satisfactory width of the bone around the inserted implants, one-year after implant loading.

502

en fikseret resorberbar kollagenmembran og et transplantationsmateriale bestående af 1:1 partikulær autolog knogle og knogleerstatningsmateriale af xenogen oprindelse i den posteriore del af kæberne (10). Implantatoverlevelse Høj implantatoverlevelse efter styret knogleregeneration med partikulært transplantationsmateriale samt forsinket implantatindsættelse er beskrevet i en systematisk oversigtsartikel (9). En 10-års randomiseret kontrolleret undersøgelse har vist implantatoverlevelse på 96 % efter styret knogleregeneration med en ikkefikseret resorberbar kollagen membran og knogleerstatningsmateriale af xenogen oprindelse sammenlignet med lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok i den anteriore del af maksillen (17). I alt blev 93 implantater indsat i 93 patienter efter en helingsperiode på 3-6 måneder. Der var ingen signifikant forskel i implantatoverlevelse mellem behandlingsmodaliteterne (17). En 1½-års randomiseret kontrolleret undersøgelse har vist implantatoverlevelse på 100 % efter styret knogleregeneration med en fikseret resorberbar kollagen membran og knogleerstatningsmateriale af xenogen oprindelse sammenlignet med lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok (18). I alt blev 65 implantater indsat i 39 patienter efter en helingsperiode på 6-9 måneder. Der var ingen signifikant forskel i implantatoverlevelse mellem behandlingsmodaliteterne (18). En toårs randomiseret kontrolleret undersøgelse har vist implantatoverlevelse på 100 % og 94 % efter styret knogleregeneration med en ikkefikseret resorberbar kollagen membran og transplantationsmateriale bestående af forskellige blandingsforhold (4:6 og 1:9) af partikulær autolog knogle og knogleerstatningsmateriale af xenogen oprindelse (8). I alt blev 71 implantater indsat i 13 patienter efter en helingsperiode på otte måneder. Der var ingen signifikant forskel i implantatoverlevelse mellem behandlingsmodaliteterne. I alt blev to implantater tabt i forbindelse med abutmentoperation og umiddelbart før montering af den endelige protetiske rekonstruktion (8). En treårs prospektiv undersøgelse har vist implantatoverlevelse på 100 % efter styret knogleregeneration med en fikseret resorberbar kollagen membran og transplantationsmateriale bestående af 1:1 partikulært autolog knogle og knogleerstatningsmateriale af xenogen oprindelse i den bagerste del af kæberne (10). I alt blev 55 implantater indsat i 18 patienter efter en helingsperiode på syv måneder (10). Periimplantært marginalt knoglesvind En 10-års randomiseret kontrolleret undersøgelse har vist periimplantært marginalt knoglesvind på henholdsvis 0,5 mm og 0,3 mm, langs den mesiale og distale implantatoverflade efter styret knogleregeneration med en ikkefikseret resorberbar kollagen membran og knogleerstatningsmateriale af xenogen oprindelse eller lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok i den anteriore del af maksillen (17). En toårs randomiseret kontrolleret undersøgelse har vist periimplantært marginalt knoglesvind på 0,2 mm og 0,3 mm

∕

2022

∕

126

∕

efter styret knogleregeneration med en ikkefikseret resorberbar kollagenmembran og transplantationsmateriale bestående af (4:6 og 1:9) partikulært autolog knogle og knogleerstatningsmateriale af xenogen oprindelse (8). En treårs prospektiv undersøgelse har vist periimplantært marginalt knoglesvind på 1,2 mm efter styret knogleregeneration med en fikseret resorberbar kollagenmembran og transplantationsmateriale bestående af 1:1 partikulær autolog knogle og knogleerstatningsmateriale af xenogen oprindelse i den posteriore del af kæberne (10). Dimensionsændringer af processus alveolaris Dimensionsændringer af processus alveolaris efter styret knogleregeneration med partikulært transplantationsmateriale før implantatindsættelse er beskrevet i systematiske oversigtsartikler (9,16). En 1½-års randomiseret kontrolleret undersøgelse har vist en breddeøgning af processus alveolaris på 5,6 mm efter styret knogleregeneration med en fikseret resorberbar kollagen membran og knogleerstatningsmateriale af xenogen oprindelse sammenlignet med 4,8 mm ved lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok, målt ved hjælp af lineære målinger på todimensionelle CT-scanningsbilleder (18). Der var ingen signifikant forskel i breddeøgningen af processus alveolaris mellem de to behandlingsmodaliteter (18). En toårs randomiseret kontrolleret undersøgelse har vist, at bredden af processus alveolaris var 2,7 mm og 3,8 mm før styret knogleregeneration med en ikkefikseret resorberbar kollagen membran og blandingsforholdet 4:6 af partikulær knogle og knogleerstatningsmateriale af xenogen oprindelse sammenlignet med 3,1 mm og 4,3 mm ved blandingsforholdet 1:9 af partikulær knogle og knogleerstatningsmateriale af xenogen oprindelse, målt 3 mm og 6 mm fra toppen af processus alveolaris ved hjælp af todimensionelle lineære CT-scanningsanalyser (8). Bredden af processus alveolaris, målt 3 mm og 6 mm fra toppen, var henholdsvis 6,1 mm og 7,9 mm ved anvendelse af blandingsforholdet 4:6 sammenlignet med 5,7 mm og 7,8 mm ved blandingsforholdet 1:9 efter to år. Der var ingen signifikant forskel i bredden af processus alveolaris ved målepunkterne mellem de to behandlingsmodaliteter på undersøgelsestidspunkterne. Imidlertid fandtes en signifikant forskel i breddereduktion af processus alveolaris mellem behandlingsmodaliteterne ved toårs kontrollen, hvor det oprindelige genopbyggede område var reduceret med henholdsvis 2,1 mm (38 %) og 2,3 mm (37 %) ved blandingsforholdet 4:6, mens blandingsforholdet 1:9 var reduceret med 3,1 mm (54 %) og 2,7 mm (44 %). Breddereduktionen af processus alveolaris var signifikant større i den initiale helingsperiode fra knoglegenopbygning og frem til implantatindsættelsen sammenlignet med breddereduktionen af processus alveolaris efter implantatindsættelse, hvilket var gældende for begge behandlingsmodaliteter (8). En prospektiv undersøgelse har vist en breddeøgning af processus alveolaris på 5,6 mm efter styret knogleregeneration med en ikkefikseret syntetisk resorberbar membran og partikulær autolog knogle alene eller i kombination med knogleerstatningsmateriale af xenogen oprindelse efter otte måneder (23).

503

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Prospektive undersøgelser har vist en breddeøgning af processus alveolaris på henholdsvis 5,0 mm og 5,7 mm efter styret knogleregeneration med en fikseret resorberbar kollagen membran og transplantationsmateriale bestående af 1:1 partikulær autolog knogle og knogleerstatningsmateriale af xenogen oprindelse efter henholdsvis syv og ni måneder (10,24). Komplikationer Systematiske oversigtsartikler har vist, at komplikationsfrekvensen i forbindelse med styret knoglegeneration med partikulært transplantationsmateriale før implantatindsættelse forekommer mellem 0 % og 43 % (9,14-16). En randomiseret kontrolleret undersøgelse har rapporteret sammenlignelig komplikationsfrekvens efter styret knogleregeneration med en fikseret resorberbar kollagen membran og knogleerstatningsmateriale af xenogen oprindelse sammenlignet med lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok, fraset hæmatom og temporære neurosensoriske forstyrrelser svarende til donorstedet (18). Dehiscens inklusive blottelse af membran, hævelse, hæmatommisfarvning, infektion, absces og afstødning af transplantationsmaterialet er de hyppigst forekommende biologiske komplikationer efter styret knogleregeneration med partikulært transplantationsmateriale (8,10,23,25). Systematiske oversigtsartikler har vist signifikant reduceret knogleregeneration og mindsket breddeøgning af processus alveolaris ved dehiscens og blottelse af membranen (26). Imidlertid er komplikationsfrekvensen sammenlignelig ved anvendelse af en resorberbar eller en ikkeresorberbar membran (27). Behandling af dehiscens og blottelse af membran i forbindelse med styret knogleregeneration afhænger af sværhedsgraden og involverer grundigt renhold, klorhexidinmundskyl, antibiotika samt eventuel fjernelse af henholdsvis membran, fiksationsstifter og ikkeintegreret transplantationsmateriale (14). Imidlertid vil det ofte være muligt at foretage implantatindsættelse i en acceptabel position på trods af tidligere dehiscens og blottelse af membran (28).

Konklusion Det kan derfor konkluderes, at styret knogleregeneration med anvendelse af en fikseret/ikkefikseret resorberbar membran og transplantationsmateriale bestående af partikulær autolog knogle og knogleerstatningsmateriale af xenogen oprindelse, anvendt alene eller i kombination, før implantatindsættelse er karakteriseret ved høj langtidsoverlevelse af suprastruktur og implantat, begrænset periimplantært marginalt knoglesvind, få komplikationer og en breddeøgning af processus alveolaris på omkring 5 mm. Imidlertid forekommer en uforudsigelig resorption af det genopbyggede område, som synes at være mest udtalt i den initiale helingsperiode. Der er således behov for flere randomiserede kontrollerede langtidsundersøgelser, der kan underbygge ovenstående konklusioner inklusive tredimensionelle radiologiske undersøgelser af volumenforandringerne med henblik på behovet for overkonturering af det genopbyggede område. REKOMMANDATION OG BEHANDLINGSRETNINGSLINJER Protetisk rehabilitering af helt eller delvist tandløse patienter ved hjælp af split-crest-teknik og samtidig implantatindsættelse eller styret knogleregeneration med partikulært transplantationsmateriale før implantatindsættelse har vist høj overlevelse af såvel suprastruktur og implantat, begrænset periimplantært marginalt knogletab, øget bredde af processus alveolaris og relativt få komplikationer. Begge behandlingsmodaliteter kan derfor i særligt udvalgte patienttilfælde anvendes som behandlingsalternativ til lateral genopbygning af processus alveolaris med en autolog knogleblok for at mindske risikoen for alvorlige og irreversible komplikationer involverende endodontisk behandling af nærliggende tænder samt permanent påvirkning af sensibiliteten i underlæben og hagen. Imidlertid er der behov for yderligere randomiserede kontrollerede langtidsundersøgelser inklusive tredimensionelle analyser af processus alveolaris’ dimensionale forandringer, før evidensbaserede kliniske retningslinjer kan gives i relation til indikationsområdet for anvendelsen af de to behandlingsmodaliteter.

ABSTRACT (ENGLISH) SPLIT-CREST TECHNIQUE OR GUIDED BONE REGENERATION AS AN ALTERNATIVE TO LATERAL AUGMENTATION WITH AN AUTOGENOUS BONE BLOCK Lateral alveolar ridge augmentation with an autogenous bone block from the mandible is traditionally the most commonly used surgical procedure for reconstruction of class IV and V bone defects prior to implant placement. However, harvesting of an autogenous bone block from the mandible is associated with risk of irreversible and serious complications. Split-crest technique with simultaneously implant placement or guided bone regeneration with particulate grafting material and delayed implant placement may be considered as a treat-

504

ment alternative in selected patients compared with lateral alveolar ridge augmentation using an autogenous bone block to diminish the risk of complications. Systematic reviews have revealed high survival of suprastructures and implants, limited peri-implant marginal bone loss and few complications after prosthetic rehabilitation with the use of split-crest technique or guided bone regeneration and particulate grafting material. This review presents the current knowledge of the split-crest technique and guided bone regeneration with particulate grafting material. However, further long-term randomized controlled trials are needed before evidence-based treatment guidelines can be provided for these two treatment modalities.

LITTERATUR 1. Benic GI, Hämmerle CH. Horizontal bone augmentation by means of guided bone regeneration. Periodontol 2000 2014;66:13-40.

autogenous bone: A 2-year followup of a randomized and controlled trial. Clin Implant Dent Relat Res 2017;19:884-94.

2. Starch-Jensen T, Deluiz D, Deb S et al. Harvesting of autogenous bone graft from the ascending mandibular ramus compared with the chin region: a systematic review and meta-analysis focusing on complications and donor site morbidity. J Oral Maxillofac Res 2020;11:e1.

9. Aludden HC, Mordenfeld A, Hallman M et al. Lateral ridge augmentation with Bio-Oss alone or Bio-Oss mixed with particulate autogenous bone graft: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2017;46:1030-8. 10. Meloni SM, Jovanovic SA, Urban I et al. Horizontal ridge augmentation using GBR with a native collagen membrane and 1:1 ratio of particulate xenograft and autologous bone: A 3-year after final loading prospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2019;21:66977.

3. Carlsen A, Gorst-Rasmussen A, Jensen T. Donor site morbidity associated with autogenous bone harvesting from the ascending mandibular ramus. Implant Dent 2013;22:503-6. 4. Starch-Jensen T, Becktor JP. Maxillary alveolar ridge expansion with split-crest technique compared with lateral ridge augmentation with autogenous bone block graft: a systematic review. J Oral Maxillofac Res 2019;10:e2.

11. Wessing B, Lettner S, Zechner W. Guided bone regeneration with collagen membranes and particulate graft materials: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2018;33:87-100.

5. Waechter J, Leite FR, Nascimento GG et al. The split crest technique and dental implants: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2017;46:116-28.

12. Altiparmak N, Akdeniz SS, Bayram B et al. Alveolar ridge splitting versus autogenous onlay bone grafting: complications and implant survival rates. Implant Dent 2017;26:284-7.

6. Mestas G, Alarcón M, Chambrone L. Long-term survival rates of titanium implants placed in expanded alveolar ridges using split crest procedures: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2016;31:591-9.

13. Omar O, Elgali I, Dahlin C et al. Barrier membranes: More than the barrier effect? J Clin Periodontol 2019;46 (Supp 21):103-23. 14. Tay JRH, Lu XJ, Lai WMC et al. Clinical and histological sequelae of surgical complications in horizontal guided bone regeneration: a systematic review and proposal for management. Int J Implant Dent 2020;6:76.

7. Bassetti MA, Bassetti RG, Bosshardt DD. The alveolar ridge splitting/ expansion technique: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2016;27:310-24. 8. Mordenfeld A, Aludden H, StarchJensen T. Lateral ridge augmentation with two different ratios of deproteinized bovine bone and

∕

2022

∕

126

∕

15. Esposito M, Grusovin MG, Felice P et al. The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation

procedures for dental implants – a Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol 2009;2:167-84.

to major bone grafting for maxillary reconstruction. Minerva Stomatol 2019:68:3-10.

16. Troeltzsch M, Troeltzsch M, Kauffmann P et al. Clinical efficacy of grafting materials in alveolar ridge augmentation: A systematic review. J Craniomaxillofac Surg 2016;44:1618-29.

23. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL. Horizontal ridge augmentation with a resorbable membrane and particulated autogenous bone with or without anorganic bovine bonederived mineral: a prospective case series in 22 patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:404-14.

17. Meijndert CM, Raghoebar GM, Meijndert L et al. Single implants in the aesthetic region preceded by local ridge augmentation; a 10-year randomized controlled trial. Clin Oral Implants Res 2017;28:388-95. 18. Mendoza-Azpur G, de la Fuente A, Chavez E et al. Horizontal ridge augmentation with guided bone regeneration using particulate xenogenic bone substitutes with or without autogenous block grafts: A randomized controlled trial. Clin Implant Dent Relat Res 2019;21:521-30. 19. Garcez-Filho J, Tolentino L, Sukekava F et al. Long-term outcomes from implants installed by using split-crest technique in posterior maxillae: 10 years of follow-up. Clin Oral Implants Res 2015;26:326-31. 20. González-García R, Monje F, Moreno C. Alveolar split osteotomy for the treatment of the severe narrow ridge maxillary atrophy: a modified technique. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40:57-64. 21. Santagata M, Guariniello L, Tartaro G. Modified edentulous ridge expansion technique and immediate implant placement: a 3-year followup. J Oral Implantol 2015;41:1847. 22. Albanese M, Ricciardi G, Luciano U et al. Alveolar splitting with piezosurgery®, bone bank grafts and NobelActive implants as an alternative

24. Urban IA, Nagursky H, Lozada JL et al. Horizontal ridge augmentation with a collagen membrane and a combination of particulated autogenous bone and anorganic bovine bone-derived mineral: a prospective case series in 25 patients. Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33:299-307. 25. Friedmann A, Strietzel FP, Maretzki B et al. Histological assessment of augmented jaw bone utilizing a new collagen barrier membrane compared to a standard barrier membrane to protect a granular bone substitute material. Clin Oral Implants Res 2002;13:587-94. 26. Garcia J, Dodge A, Luepke P et al. Effect of membrane exposure on guided bone regeneration: A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2018;29:328-38. 27. Lim G, Lin GH, Monje A et al. Wound healing complications following guided bone regeneration for ridge augmentation: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2018;33:41-50. 28. Eskan MA, Girouard ME, Morton D et al. The effect of membrane exposure on lateral ridge augmentation: a case-controlled study. Int J Implant Dent 2017;3:26.

505

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

For at reducere risikoen for biologiske og æstetiske komplikationer anbefales det, at implantatet placeres i en korrekt protetisk position og er omgivet af mindst 1-1,5 mm knogle. Som følge af de omfattende tredimensionelle ændringer af processus alveolaris i forbindelse med den fysiologiske remodellering efter tandtab er der ofte behov for lateral knogleopbygning af processus alveolaris enten før eller i forbindelse med implantatindsættelsen. Lateral knogleopbygning involverer i de fleste tilfælde principperne for styret knogleregeneration (Guided bone regeneration, GBR). Denne teknik indebærer, at knogledefekten isoleres/beskyttes med en mekanisk barriere, som vanligt kaldes for en membran, der hindrer indvækst af det hurtigere prolifererende omkringliggende blødtvæv, således at knogledannende celler kan vokse ind i den isolerede/beskyttede defekt. Denne artikel giver en oversigt over de hyppigst anvendte ikkeresorberbare og resorberbare membraner samt metalnet, deres indikation og kliniske brug ved lateral opbygning af processus alveolaris udført enten før eller i forbindelse med implantatindsættelsen. Endvidere fokuseres på håndtering af komplikationer og de kliniske resultater.

EMNEORD

Alveolar bone loss | bone regeneration | wound healing | dental implants | periodontics

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ANDREAS STAVROPOULOS andreas.stavropoulos@mau.se

506

Membraner og metalnet ved lateral genopbygning af processus alveolaris ANDREAS STAVROPOULOS, professor, dr.odont., ph.d., specialist i parodontologi, Afdeling for Parodontologi, Odontologisk Fakultet, Malmö Universitet, Malmö, Sverige BJARNE KLAUSEN, klinisk lærer, dr. et lic.odont., Odontologisk Institut, Københavns Universitet SØREN SCHOU, specialtandlæge, dr.odont., ph.d., privat praksis, Aarhus Accepteret til publikation den 4. maj 2022 Tandlægebladet 2022;126:506-16

ILSTEDEVÆRELSE AF KNOGLE omkring hele implantatet synes vigtig for at reducere risikoen for biologiske og æstetiske komplikationer. Det anbefales således, at den faciale og orale knoglebredde er minimum 1-1,5 mm (1,2). Som følge af de omfattende tredimensionelle ændringer af processus alveolaris i forbindelse med den fysiologiske knogleremodellering efter tandtab er bredden af processus alveolaris ofte reduceret. Opbygning af processus alveolaris enten før eller i forbindelse med implantatindsættelsen er derfor i mange tilfælde nødvendig. Teknikken, der oftest anvendes ved opbygning af processus alveolaris, er baseret på princippet for styret knogleregeneration (Guided bone regeneration, GBR). Ved GBR isoleres/ beskyttes knogledefekten med en mekanisk barriere, som vanligt kaldes for en membran. Membranen holder det hurtigere prolifererende omkringliggende blødtvæv væk. Herved gives mulighed for, at knogledannende celler kan proliferere ind i defekten. Der er blevet anvendt en lang række forskellige materialer som membran, herunder polytetrafluorethylen (PTFE), kollagen, frysetørret senevæv, polymermateriale og net af titan. Denne artikel giver en oversigt over de hyppigst anvendte ikkeresorberbare og resorberbare membraner, deres indikation og kliniske brug ved lateral opbygning af processus alveolaris enten før eller i forbindelse med implantatindsættelsen. Endvidere fokuseres på håndtering af komplikationer og kliniske resultater.

MEMBRANENS EGENSKABER Membraner til klinisk brug skal ideelt set have en række egenskaber (Tabel 1). For en detaljeret oversigt over de forskellige membraners egenskaber henvises til en tidligere publiceret oversigtsartikel (3). En væsentlig egenskab er, at membranen er biokompatibel, dvs. at membranen ikke udløser en immunologisk eller inflammatorisk reaktion. Endvidere er det vigtigt, at membranen ikke påvirker de omgivende væv, herunder ikke kompromitterer helingsprocessen i øvrigt. Ideelt set bør membranen være bioaktiv og derved bidrage aktivt til helingsprocessen, fx ved enten at fremme blødtvævshelingen eller knoglehelingen eller ved at udvise antimikrobielle egenskaber. Membranen bør endvidere bevare det underliggende rum, som opstår efter placering af membranen. Membranen bør således have tilstrækkelig mekanisk styrke og stabilitet til at modstå trykket fra de omkringliggende væv, herunder tunge, kind og læbe. Membranen bør desuden også være tæt nok til at hindre indvækst af uønsket væv i defekten, herunder epitel- og bindevæv. Imidlertid skal membranen være selektiv permeabel og tillade diffusion af signalmolekyler, vækstfaktorer og næringsstoffer. Endvidere er det ønskeligt, at membranen har en positiv virkning på helingen af blødtvævet over membranen. Desuden skal membranen være let at håndtere i klinikken, dvs. at membranens form let kan tilpasses, således at membranen effektivt kan ”forsegle” forskellige typer af defekter. Endvidere bør det være muligt at fiksere membranen med membranstifter eller miniskruer af metal eller resorberbart materiale. Herved opnås en god perifer forsegling og beskyttelse af vævene under membranen. Det er i dag alment accepteret, at sufficient stabilisering af membranen

medfører forbedret heling (4). Endvidere synes sufficient stabilisering af membranen at mindske risikoen for eksponering af membranen. Endelig bør membranen ideelt set blive opløst eller resorberet efter at have udført sin funktion med minimal vævsreaktion. En anden mulighed er, at membranen bliver fuldt integreret som en del af det regenererede væv. Der findes naturligvis ikke et enkelt produkt med optimale egenskaber jævnfør ovenstående beskrivelse. Membranens sammensætning påvirker membranens fysiske og kemiske egenskaber og dermed også de kliniske indikationer. Der er forskellige måder at klassificere de tilgængelige membraner på, men en klinisk anvendelig klassifikation er at opdele dem i ikkeresorberbare og resorberbare membraner. IKKERESORBERBARE MEMBRANER Konceptet med at skabe et aflukket rum sv.t. knogledefekten for at forhindre indvækst af det omkringliggende blødtvæv og derved fremme knoglehelingen er blevet undersøgt i en række eksperimentelle undersøgelser allerede i 50’erne og 60’erne, hvor plastikbure og -rør, samt Millipore-filtre (Celluloseacetatfiltre) blev anvendt som barriere/membran. GBR-teknikken ved behandling af knogledefekter i munden fandt imidlertid sted i 80’erne og 90’erne ved brug af membraner lavet af ekspanderet polytetrafluorethylen (e-PTFE), almindeligvis betegnet Gore-Tex efter producentens navn. Ikkeresorberbare membraner er yderst biokompatible og kan bevare det underliggende rum i tilstrækkelig lang tid, når de er korrekt tilpasset og/eller understøttet. Anvendelse af de fleste ikkeresorberbare membraner er i de fleste tilfælde karakteriseret ved et forudsigeligt behandlingsresultat. Endvidere

Membranernes relevante egenskaber Egenskab

Betydning/funktion

Biokompatibilitet

Membranen udløser ikke en immunologisk reaktion eller en kronisk inflammatorisk reaktion, dvs. membranen forstyrrer ikke de omgivende væv og helingsprocessen

Bioaktivitet

Membranen bidrager aktivt til helingsprocessen, fx ved at fremme blødtvævshelingen eller knogleregenerationen

Mekanisk stabilitet

Membranen har tilstrækkelig mekanisk stabilitet til at modstå det tryk, der udøves af de omkringliggende væv. Herved bevares det underliggende rum, som opstår efter placering af membranen

Tæthed

Membranen har en struktur, som forhindrer invasion af epitel og bindevæv i det underliggende rum

Elektiv permeabilitet

Membranen tillader diffusion af signalmolekyler, vækstfaktorer og næringsstoffer, således at helingen ikke forstyrres

Integritet

Muliggør stabilisering af membranen med stifter eller miniskruer som stabiliserer membranen uden laceration af membranen

Let klinisk håndterbarhed

Membranens form kan let tilpasses, således at der opnås en god perifer forsegling ved alle typer af defekter

Resorberbarhed/vævsintegrering

Membranen forsvinder efter at have udført sin funktion med minimal vævsreaktion eller integreres fuldstændigt i vævene

Tabel 1. Oversigt over membranernes relevante egenskaber og deres betydning/funktion. Table 1. Overview of relevant membrane characteristics and their importance/function.

∕

2022

∕

126

∕

507

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel er de fleste ikkeresorberbare membraner forholdsvis nemme at håndtere klinisk. Der findes to hovedtyper af ikkeresorberbare membraner/barriere, nemlig PTFE-baserede og metalnet. Generelt foretrækkes ikkeresorberbare membraner som hovedregel ved større defekter eller defekter med manglende knoglevægge, hvor en langvarig barrierefunktion er vigtig. PTFE PTFE er en stabil polymer, der er kemisk og biologisk inert. Endvidere undergår PTFE ikke enzymatisk og mikrobiel nedbrydning. Den første generation af PTFE-membraner blev fremstillet af e-PTFE (Expanded-PTFE), som fortsat er blandt de hyppigst anvendte membraner til knogleregeneration. Disse membraner er delvist porøse med det formål at fremme helingen, inkl. at muliggøre adhæsion via kollagene fibre. Herved fremmes knoglehelingen bedst muligt. Membranens porøse struktur har dog den ulempe, at bakterier kan penetrere den ved eksponering med deraf kompromitteret knogleregeneration. Membranen bliver således almindeligvis inficeret ved eksponering til det orale miljø, hvilket er en forholdsvis hyppigt forekommende komplikation. e-PTFE-membraner har lav mekanisk stabilitet og behøver derfor

ofte understøttelse af et knogletransplantat og/eller knogleerstatningsmateriale, som lægges i defekten under membranen. Knogletransplantatet/knogleerstatningsmaterialet forhindrer primært, at membranen ”kollapser ind” i defekten og dermed kompromitterer knogleregenerationen. Der er efterfølgende udviklet titanforstærkede e-PTFE-membraner (Tit e-PTFE), som har et indbygget tyndt og fleksibelt titanskelet. Titanskelettet øger membranens mekaniske egenskaber og gør det muligt at forme membranen efter defektens morfologi. Som følge af den store risiko for infektion ved eksponering af e-PTFE-membraner til det orale miljø er der udviklet tættere d-PTFE-membraner (Dense-PTFE), som er mindre porøse end e-PTFE-membraner. Ved eksponering af en d-PTFE-membran til det orale miljø er der begrænset bakteriel indvækst, hvorfor risikoen for infektion er mindre end ved anvendelse af en e-PTFE-membran. Den tættere membranstruktur og dermed den reducerede integration af d-PTFE-membraner synes ikke umiddelbart at øge risikoen for eksponering. En anden fordel er, at d-PTFE-membraner er lettere at fjerne end e-PTFE-membraner. De har dog den ulempe, at der dannes et lidt tykkere lag af fibrøst bindevæv, ofte kaldet ”pseudoperiostium”, mellem dPTFE-membranen og den regenererede knogle, sammenlignet

Titanforstærket d-PTFE-membran ved lateral knogleopbygning før implantatindsættelsen

Fig. 1. Lateral opbygning af en meget tynd processus alveolaris før implantatindsættelse sv.t. regio 6- (A). Den kortikale knogle blev perforeret før applicering af augmentationsmaterialet for at øge blødningen og accelerere knogleremodeleringen, mens den titanforstærkede d-PTFE-membran blev fikseret apikalt med metalstifter (B). Der blev lagt en ca. 1:1 blanding af autolog knogle og deproteiniseret bovint knogleerstatningsmateriale sv.t. området (C). Knogletransplantatet og knogleerstatningsmaterialet blev dækket af membranen (D). Der blev foretaget suturering med monofil sutur (E). I forbindelse med fjernelse af membran efter ca. 7 mdr. (F, G) blev der identificeret tilstrækkelig knogleopbygning, således at der kunne indsættes et implantat af passende diameter (H). Fig. 1. Lateral augmentation of a very thin alveolar process prior to implant installation in position 46 (A). The cortical bone was perforated prior to applying the augmentation material, to increase bleeding and accelerate bone remodelling, while the titanium reinforced d-PTFE membrane was fixated apically with metal pins (B). An approximate 1:1 mixture of autogenous bone and deproteinized bovine bone particles was placed (C). The autogenous bone and the bone substitute were covered with the membrane (D). The wound was sutured with a monofil suture (E). At the time of membrane removal after about 7 months (F, G), adequate amount of augmented bone was obtained enabling installation of an implant with an appropriate diameter (H).

508

med anvendelse af e-PTFE-membraner. Dette aspekt er vigtigt at være opmærksom på i forbindelse med operationen, idet det normalt anbefales at kompensere herfor ved at ”overaugmentere”, når der anvendes d-PTFE-membraner. De fleste d-PTFE-membraner er karakteriseret ved begrænset mekanisk stabilitet. Derfor er der ligesom ved e-PTFE-membraner i de fleste tilfælde behov for at lægge et knogletransplantat og/eller knogleerstatningsmateriale under membranen med henblik på at forhindre, at den ”falder ind i defekten” og dermed reducerer knogleregenerationen. Inden for de seneste år er der udviklet såkaldte strukturerede d-PTFE-membraner med eller uden titanforstærkelse. Disse membraner er karakteriseret ved en porøs overflade med det overordnede formål at forbedre adhæsionen til det omkringliggende blødtvæv (Fig. 1). Titanforstærkede d-PTFE-membraner (Tit d-PTFE) er relativt lette at håndtere klinisk. Endvidere er de karakteriseret ved en lang barrierefunktion og god mekanisk stabilitet. Desuden er der lille risiko for eksponering og begrænset risiko for infektion ved eksponering. Derfor ser det ud til, at Tit d-PTFE bør være den foretrukne ikkeresorberbare membran til GBR, især ved moderate/store knogledefekter. Eksponering af PTFE-membranen er fortsat en hyppigt forekommende komplikation. Det diskuteres ofte, om en eksponeret PTFE-membran altid bør fjernes. Behovet for fjernelse af

klinisk relevans Styret knogleregeneration (Guided bone regeneration, GBR) kan anvendes ved lateral opbygning af processus alveolaris enten før eller i forbindelse med implantatindsættelsen: • Ved små knogledefekter kan GBR udføres i forbindelse med implantatindsættelsen. I de tilfælde anbefales det som hovedregel, at der anvendes naturlige kollagenmembraner i kombination med et knogletransplantat og/eller knogleerstatningsmateriale. Disse membraner er lette at håndtere klinisk. Endvidere er betydelige komplikationer sjældent rapporteret. • Ved større knogledefekter eller defekter med et reduceret antal knoglevægge er der behov for en længere helingsperiode. I de tilfælde anbefales som hovedregel brug af ikkeresorberbare membraner enten med eller uden et knogletransplantat og/eller knogleerstatningsmateriale. Eksponering af membranen er en relativt hyppigt forekommende komplikation i forbindelse med GBR, som i de fleste tilfælde medfører kompromitteret knogleregeneration. Det er dog sjældent, at behandlingen totalt mislykkes.

Titanforstærket d-PTFE-membran ved lateral knogleopbygning samtidig med implantatindsættelsen

Fig. 2. Lateral opbygning af processus alveolaris samtidig med implantatindsættelsen sv.t. regio 6- ved anvendelse af autolog knogle og en d-PTFE-titanforstærket membran (A-E). Membranen blev eksponeret ca. 2,5 mdr. efter operationen (F). Membranen blev bevaret, men det var svært for patienten at holde området rent. Endvidere blev eksponeringen større og større. Derfor blev membranen fjernet efter yderligere ca. 1,5 md. (G). Efter fjernelse af membranen blev der identificerer ca. 1 mm dehiscens facialt (H). Fig. 2. Lateral augmentation of the alveolar process simultaneous with implant installation in position 46 using autogenous bone particles and a d-PTFE titanium reinforced membrane (A-E). The membrane was exposed about 2.5 months after surgery (F). The membrane was preserved, but it was difficult for the patient to clean the region. Moreover, increased exposure was observed. Therefore, the membrane was removed after 1.5 months (G). After removal of the membrane, a buccal dehiscence of approximate 1 mm was identified (H).

∕

2022

∕

126

∕

509

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel membranen afhænger imidlertid af eksponeringens størrelse, tidspunktet for eksponeringen samt membranens type. Såfremt der er tale om en mindre eksponering, som opstår få dage/uger efter operationen, anbefales det i de fleste tilfælde at bevare membranen. Intensiveret renhold af området med en meget blød tandbørste og/eller lokal applikation af klorhexidingel anbefales. Hvis der er tale om eksponering af en større del af membranen flere uger efter operationen, anbefales i de fleste tilfælde, at den eksponerede del af membranen trimmes/fjernes. Endvidere anbefales intensiveret renhold af området ligeledes med en meget blød tandbørste og/eller lokal applikation af klorhexidingel. Såfremt der er tale om eksponering af en større del af membranen umiddelbart efter operationen, bør fjernelse af membranen i de fleste tilfælde overvejes. Ovenstående er generelle anbefalinger vedrørende PTFEmembraner. Som tidligere anført bliver eksponerede e-PTFEmembraner hurtigt inficerede, således at bakterier penetrerer den porøse struktur. Derfor bør fjernelse af eksponerede e-PTFE-membraner i de fleste tilfælde anbefales umiddelbart eller få uger efter eksponeringen, altså tidligere end oprindeligt planlagt. Som anført ovenfor er d-PTFE-membraner karakteriseret ved en lavere risiko for infektion end e-PTFE-membraner, så-

fremt de eksponeres til det orale miljø. Derfor er det i de fleste tilfælde ikke nødvendigt at fjerne eksponerede d-PTFE-membraner (Fig. 2). Dette gælder også ved større eksponeringer af membranen. I de tilfælde bør der som ovenfor anført være fokus på omhyggeligt renhold med en meget blød tandbørste og/eller lokal applikation af klorhexidingel. Det er dog almindeligt, at en større del af membranen bliver eksponeret med tiden. Derfor er der ofte behov for løbende fjernelse af den eksponerede del af membranen (Fig. 3). Det anbefales derfor, at der foretages løbende kontrol med henblik på vurdering af, om der er indikation for fjernelse af membranen tidligere end oprindeligt planlagt. Generelt vil eksponering af membranen medføre et forringet behandlingsresultat. Dette fører i de fleste tilfælde ikke til et totalt mislykket behandlingsresultat, men der vil ofte være behov for supplerende knogleopbygning i forbindelse med implantatindsættelsen. Derfor er det vigtigt, at der i forbindelse med operationen er fokus på skånsom og minutiøs kirurgisk teknik med henblik på at minimere risikoen for eksponering af membranen, herunder god applicering og adaptation af membranen, samt tæt primær suturering uden ”træk” sv.t. sårlæberne.

d-PTFE-membran med glat overflade ved lateral knogleopbygning før implantatindsættelse

Fig. 3. Lateral opbygning af processus alveolaris før implantatindsættelse sv.t. regio 5,4+ ved anvendelse af en blanding af autolog knogle og deproteiniserede bovine knoglepartikler, og en d-PTFE-membran med relativt glat overflade (A-C). Membranen blev eksponeret ca. 1 mdr. efter operationen (D). Patienten applicerede lokalt klorhexidingel. Eksponeringen blev større og større, hvorfor den successivt blev trimmet (E-G). Der var i hele forløbet begrænset inflammation klinisk. Efter fjernelse af membranen kunne der indsættes et implantat sv.t. regio 5+ (H). Der var ikke tilfredsstillende knoglevolumen til, at der kunne indsættes et implantat sv.t. regio 4+, sandsynligvis pga. den tidligere membraneksponering. Fig. 3. Lateral augmentation of the alveolar process prior to implant installation in position 15 and 14 with a mixture of autogenous bone and deproteinized bovine bone particles and a d-PTFE membrane with a relatively smooth surface (A-C). The membrane was exposed approximately one month after the operation (D). The patient applied chlorhexidine gel. The exposure became progressively larger. Therefore, the membrane was successively trimmed (E-G). Limited inflammation was observed clinically during the entire period. After membrane removal, an implant could be placed in position 15 (H). Due to insufficient bone volume, an implant could not be inserted in position 14 probably due to previous membrane exposure.

510

Metalnet Metalnet, oftest af titan eller rustfrit stål, har været anvendt i forbindelse med GBR i mange år (5), især i forbindelse med behandling af store knogledefekter i form af kontinuitetsdefekter, ekstrem atrofi og vertikal knogleopbygning pga. deres overlegne mekaniske egenskaber. De første kommercielt tilgængelige metalnet blev leveret i plader, hvorfor de skulle skæres, trimmes og bøjes individuelt afhængigt af defektens morfologi og formen af processus alveolaris. Selv om der i mange tilfælde kunne opnås et tilfredsstillende behandlingsresultat, blev det overliggende blødtvæv ofte traumatiseret pga. metalnettets skarpe kanter med deraf følgende eksponering af metalnettet. Imidlertid ses sjældent betydelig infektion i forbindelse med eksponering af titannettet. I nogle tilfælde er det ønskværdigt at trimme den eksponerede del af titannettet, dog er det som oftest vanskeligt at foretage. Som følge af de seneste års betydelige fremskridt inden for CAD-CAM-teknologien er det i dag muligt at fremstille et individuelt 3-d-printet titannet på basis af information fra 3-dscanninger. Et sådant net er karakteriseret ved en høj præcision i relation til defektens morfologi. Ved mindre defekter bør et sådant titannet derfor overvejes. Initiale undersøgelser tyder på, at et 3-d-printet titannet har betydelig mindre risiko for eksponering end et metalnet, der udformes ud fra en plade (6). Disse net er normalt ret tynde (oftest 0,1-0,2 mm) og har en variabel porestørrelse. Angiveligt medfører de større porer, der normalt er placeret sv.t. den centrale del af nettet, mulighed for optimal blodforsyning. De mindre porer, der almindeligvis er placeret sv.t. den perifere del af nettet, giver derimod mulighed for lettere tilpasning af nettet samt bedre stabilisering af knogletransplantatet, inkl. bedre mulighed for diffusion. Nettet kan også indeholde åbninger, der angiver den korrekte fremtidige implantatposition. Det anbefales, at nettet fikseres i den rette position med skruer for at undgå mobilitet og/eller migration i helingsperioden. Mobilitet af nettet kan nemlig medføre eksponering af nettet til mundhulen. Det er blevet anbefalet at dække nettet med en resorberbar membran med det formål at forbedre den tidlige blødtvævsheling samt reducere risikoen for eksponering af nettet. Endvidere er det anført, at dette vil kunne medføre mindre bindevævsdannelse, dvs. mindre dannelse af ”pseudoperiostium” under nettet. Selvom dette ud fra et biologisk synspunkt synes sandsynligt, er der i øjeblikket ingen videnskabelig dokumentation herfor. Metalnet er karakteriseret ved stor mekanisk stabilitet og begrænset risiko for eksponering og infektion. De er imidlertid svære at håndtere klinisk. Såfremt et sådant net anvendes, er der behov for omhyggelig tilpasning. Endvidere er metalnet, især 3d-printede betydeligt dyrere end andre typer af membraner. Derfor anvendes disse metalnet i de fleste tilfælde fortsat især ved behandling af større defekter. RESORBERBARE MEMBRANER Ikkeresorberbare membraner og metalnet har naturligvis den ulempe, at de skal fjernes ved en ny operation. Bortset fra den øgede risiko for morbiditet er der altid risiko for at skade sv.t. det regenererede væv under fjernelsen, samt at der kan opstå

∕

2022

∕

126

∕

infektion og komprimeret blødtvævsheling. For at undgå disse ulemper og for at forenkle den kirurgiske teknik er forskellige typer af resorberbare membraner blevet udviklet. Resorberbare membraner klassificeres hovedsageligt efter deres oprindelse i naturlige og syntetiske. For en detaljeret gennemgang af de forskellige typer resorberbare membraner henvises til en tidligere publiceret oversigtsartikel (7). Naturlige resorberbare membraner er fremstillet af kollagen, typisk kollagen I, der er ekstraheret fra forskellige kilder, enten xenogene (fx dermis, submucosa, peritoneum eller pericardium fra svin eller senevæv fra bl.a. ko eller hest) eller allogene (fx fra placenta, pericardium, senevæv eller fascia temporalis) (8). Nyere undersøgelser tyder på, at kollagenmembraner (CM) ikke kun spiller en passiv rolle som membran, men tilsyneladende deltager aktivt og stimulerende i helingsprocessen. Det er rapporteret, at CM stimulerer fibroblasternes DNA-syntese, tiltrækker osteoblaster og fremmer ekspressionen af forskellige signalmolekyler, som fremmer knogleregenerering og -remodellering. Desuden adsorberer CM mediatorer og vækstfaktorer, der frigives under sårhelingen med deraf faciliteret knogleregeneration. Naturlige CM fremstilles ved en kompleks proces, hvor alle cellulære komponenter og ikkekollagene proteiner fjernes, dog uden nogen anden omfattende ændring af vævsstrukturen. De udviser god vævsintegration, hurtig vaskularisering og nedbrydning uden fremmedlegemereaktion. Naturlige CM har dog begrænsede mekaniske egenskaber. Derfor er der altid behov for et knogletransplantat og/eller knogleerstatningsmateriale under membranen for at undgå ”kollaps” af membranen (Fig. 4). Naturlige CM har den store ulempe, at de nedbrydes relativt hurtigt af endogene kollagenaser og dermed tidligt mister deres barrierefunktion. Det er blevet foreslået, at CM kan anvendes i dobbeltlag, dvs. to lag af membraner med det overordnede formål at forlænge membranfunktionen og reducere mikrobevægelser med deraf forbedret mulighed for stabilisering af transplantatet i helingsperioden. Nedbrydningstiden for naturlige CM kan variere betydeligt, fra ca. 1-2 uger og op til 36 uger, afhængigt af kilden og den oprindelige vævsstruktur. For at forlænge nedbrydningstiden er der udviklet en række fysiske, kemiske og enzymatiske processer til krydsbinding (”Cross-linking”) af kollagenfibrillerne. Herved kan membranens resorptionstid forlænges til flere måneder. En højere grad af krydsbinding medfører således en langsommere biologisk nedbrydning af CM og dermed en forlænget membranfunktion. Øget krydsbinding resulterer imidlertid også i nedsat vævsintegration og en kraftigere fremmedlegemereaktion og/eller inflammatorisk reaktion. Dette kan igen resultere i kompromitteret blødtvævsheling og dermed øget risiko for eksponering af membranen. Der er således rapporteret en øget risiko for eksponering af CM med krydsbinding sammenlignet med de naturlige CM. Der er således anført prævalenser for eksponering af naturlige CM på 11-32 % og 13-56 % for CM med krydsbinding (9). Dette aspekt er en væsentlig forklaring på de forskellige behandlingsresultater, som er blevet rapporteret for CM med krydsbinding. Syntetiske membraner (SM) af en række forskellige materialer, typisk polymælkesyre (PLA), polyglycolsyre (PGA), po-

511

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Kollagen membran ved lateral knogleopbygning samtidig med implantatindsættelsen

Fig. 4. Lateral opbygning af processus alveolaris samtidig med implantatindsættelsen sv.t. regio 1+, hvor der var en facial dehiscens på ca. 6 mm (A). Autologe knoglechips blev lagt direkte på implantatoverfladen (B). De autologe knoglepartikler blev dækket med deproteiniserede bovine knoglepartikler (C). Afslutningsvis blev der lagt en naturlig kollagenmembran (D) inden suturering (E). Efter helingsperioden blev der påsat et healing abutment uden at lave en lap (F). Fig. 4. Lateral augmentation of the alveolar process simultaneous with implant installation in position 11, where a dehiscence of approximately 6 mm was observed (A). Autogenous bone particles were placed directly on the exposed implant surface (B). The autogenous bone particles were covered by deproteinized bovine bone particles (C). Finally, a natural collagen membrane (D) was placed prior to suturing (E). A healing abutment was placed after a healing period without raising a flap (F).

lycaprolacton (PCL), trimethylcarbonat og deres co-polymerer er også blevet anvendt til GBR igennem en lang årrække (7). SM har umiddelbart den store fordel, at membranens egenskaber, dvs. dens porøsitet og mekaniske egenskaber, kan ændres ved ændring af dens kemiske struktur. SM kan derfor fremstilles med forskellige lag af varierende porestørrelser, fx en side med mindre porer, der skal fungere som en barriere og dermed forhindre epitelcelleinfiltrering, og en anden side med større porer imod knogleoverfladen med det formål at opnå forbedret vævsintegration. Membranens nedbrydning kan desuden tilpasses ved at ændre dens sammensætning. Herved kan der opnås en resorptionstid fra seks uger og helt op til ca. seks måneder. Flydende membraner (fx af polyethylenglycol), som hærder in situ, er blevet udviklet med det formål at lette den kliniske håndtering. Ved disse membraner er der ikke behov for trimning/tilpasning af membranen. Sådanne membraner er blevet testet uden større succes. Der er også ved anvendelse af SM behov for et understøttende knogletransplantat og/eller knogleerstatningsmateriale.

512

Der er endvidere observeret varierende grad af fremmedlegemereaktion i forbindelse med nedbrydning af disse membraner. På grund af disse aspekter kombineret med en relativt høj pris og svær tilgængelighed udgør SM i dag ikke førstevalget ved GBR. Når resorberbare membraner eksponeres til det orale miljø, bliver de naturligvis også inficeret. Det er karakteristisk for resorberbare membraner, at membranens resorptionshastighed øges betydeligt efter eksponering (3). Håndtering af eksponering af resorberbare membraner er afhængig af eksponeringens størrelse og type af membran. Ved mindre eksponeringer af naturlige CM er der i de fleste tilfælde ikke behov for fjernelse af membranen. I de tilfælde er intensiveret renhold anbefalet, herunder lokal applikation af klorhexidingel. Såfremt der er tale om større eksponeringer af SM, anbefales fjernelse af den eksponerede del af membranen samt omhyggeligt renhold ved anvendelse af en blød tandbørste og/eller lokal applikation af klorhexidingel. Det kan derfor konkluderes, at CM, især naturlige CM, er den foretrukne type af membran ved GBR sv.t. mindre defek-

Oversigt over fordele og ulemper ved membraner Type

Resorptionstid

Fordele

Ulemper

e-PTFE

Lang membranfunktion Let at tilpasse klinisk

Begrænset mekanisk stabilitet Stor risiko for eksponering Stor risiko for infektion/inflammation ved eksponering

d-PTFE

Lang membranfunktion Let at tilpasse klinisk Lille risiko for eksponering Begrænset infektion/inflammation ved eksponering

Begrænset mekanisk stabilitet

Tit e-PTFE

Lang membranfunktion Let at tilpasse klinisk God mekanisk stabilitet

Stor risiko for eksponering Stor risiko for infektion/inflammation ved eksponering

Tit d-PTFE

Lang membranfunktion Let at tilpasse klinisk God mekanisk stabilitet Lille risiko for eksponering Begrænset infektion/inflammation ved eksponering

Metalnet

Lang membranfunktion Tilfredsstillende mekanisk stabilitet Begrænset infektion/inflammation ved eksponering

Stor risiko for eksponering Svær at tilpasse

3dprintede titannet

Lang membranfunktion Tilfredsstillende mekanisk stabilitet Ingen behov for tilpasning Lille risiko for eksponering Begrænset infektion/inflammation ved eksponering

Dyrere

Kollagen

Kort

Let at tilpasse klinisk Lille risiko for eksponering Begrænset infektion/inflammation ved eksponering

Kort membranfunktion Begrænset mekanisk stabilitet

Kollagen med kryds binding

Lang

Lang membranfunktion Let at tilpasse klinisk

Begrænset mekanisk stabilitet Høj risiko for eksponering Stor risiko for infektion/inflammation

Syntetisk

Kort til lang

Varierende mekanisk stabilitet Varierende membranfunktion Varierende tilpasningsmulighed Varierende risiko for eksponering Varierende risiko for infektion/inflammation ved eksponering

Forkortelser: e-PTFE: expanded polytetrafluorethylene; d-PTFE: dense PTFE; Tit e-PTFE: titanforstærket e-PTFE Tabel 2. De forskellige membraner har forskellige fordele og ulemper, som delvis definerer deres indikationsområde. Table 2. The various types of membranes have different advantages and disadvantages partly defining their indication.

∕

2022

∕

126

∕

513

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ter og defekter med moderat størrelse, idet disse membraner er karakteriseret ved nem klinisk håndtering, relativt lille risiko for eksponering, begrænset inflammation/infektion ved eksponering samt relativt lav pris sammenlignet med andre typer af membraner. Tabel 2 viser i oversigt fordele og ulemper ved de forskellige membrantyper. KLINISKE RESULTATER AF GBR VED LATERAL GENOPBYGNING AF PROCESSUS ALVEOLARIS Knogledefektens tredimensionelle karakteristika, dvs. især knogledefektens størrelse og antallet af knoglevægge, er væsentlige at vurdere mhp. fastlæggelse af det optimale tidspunkt for knogleopbygningen, altså om knogleopbygningen kan udføres samtidig med implantatindsættelsen, eller om knogleopbygningen bør udføres som en selvstændig operation inden efterfølgende implantatindsættelse. Endvidere er knogledefektens tredimensionelle karakteristika afgørende for valget af membrantype. GBR kan som hovedregel udføres samtidig med implantatindsættelsen i de tilfælde, hvor implantatet kan placeres i en korrekt tredimensionel position med god primær stabilitet. Der er især tale om dehiscens eller fenestration af varierende størrelse efter implantatindsættelsen. Lateral knogleopbygning af processus alveolaris som en selvstændig operation før implantatindsættelsen er nødvendig i de tilfælde, hvor implantatet ikke kan placeres i en korrekt tredimensionel position med god primær stabilitet. Endvidere er der behov for knogleopbygning som en selvstændig operation, såfremt der er tale om en stor knogledefekt samt knogledefekter med få knoglevægge. Generelt kræver store knogledefekter og knogledefekter med et reduceret antal knoglevægge mere tid til at hele, oftest 9-12 måneder. Derfor er der i sådanne tilfælde behov for en lang barrierefunktion og beskyttelse af defekten med en membran. Derfor bør ikkeresorberbare membraner eller metalnet i mange tilfælde foretrækkes ved sådanne defekter. Det skal dog understreges, at der som ovenfor anført også er rapporteret gode og forudsigelige behandlingsresultater efter anvendelse af CM ved sådanne defekter. Med hensyn til fiksering af membranen er det ved større defekter eller defekter med ikkestøttende anatomisk morfologi nødvendigt at fiksere membranen ved hjælp af metalstifter eller miniskruer for at minimere risikoen for bevægelse/displacering af såvel membranen som knogletransplantatet/knogleerstatningsmaterialet. I modsætning hertil er det i de fleste tilfælde ikke nødvendigt at fiksere membranen ved små knogledefekter eller knogledefekter med en anatomisk morfologi, som uden videre sikrer tilfredsstillende stabilisering af membranen. Lateral knogleopbygning af processus alveolaris før implantatindsættelsen Som ovenfor anført kan der være behov for knogleopbygning som en selvstændig operation, inden det er muligt at indsætte implantatet. I en nyere publiceret systematisk oversigtsartikel med fokus på behandlingsresultatet efter lateral opbygning af processus alveolaris før efterfølgende implantatindsættelse

514

blev en række faktorers betydning for det endelige behandlingsresultat vurderet (10). Der blev i artiklen inkluderet randomiserede og prospektive ikke-randomiserede kontrollerede kliniske undersøgelser med fokus på ændringer af bredden af den ossøse del af processus alveolaris i forbindelse med implantatindsættelsen. Der blev i de inkluderede undersøgelser anvendt mange forskellige ikke-resorberbare og resorberbare membraner og knoglematerialer med hensyn til oprindelse (autogene, allogene og xenogene). Endvidere blev der anvendt autolog knogle som et bloktransplantat eller som et partikulært transplantat. Samlet set var den gennemsnitlige bredde af den ossøse del af processus alveolaris ca. 3 mm og 7,7 mm henholdsvis før og efter knogleopbygningen. Den endelige bredde i forbindelse med implantatindsættelsen var i gennemsnit ca. 6,4 mm. Der opstod derfor et svind på ca. 1,4 mm i helingsperioden. Det blev anført, at den gennemsnitlige forøgelse af bredden af den ossøse del af processus alveolaris var ca. 3,3 mm. Lateral knogleopbygning af processus alveolaris samtidig med implantatindsættelsen I en anden nyere publiceret systematisk oversigtsartikel blev der fokuseret på lateral opbygning af processus alveolaris i forbindelse med implantatindsættelsen (11). Der blev også i denne systematiske oversigtsartikel inkluderet undersøgelser, hvor en lang række forskellige membraner og/eller knogletransplantater/knogleerstatningsmaterialer blev anvendt. Den hyppigst anvendte kombination var en naturlig CM og deproteiniserede bovine knoglepartikler alene eller i kombination med autologe knoglechips. Det blev konkluderet, at denne kombination var karakteriseret ved et signifikant bedre behandlingsresultat sammenlignet med en ikkeresorberbar e-PTFE-membran kombineret med et knogleerstatningsmateriale. Der blev således opnået ca. 0,5 mm ekstra knogledække sv.t. den blotlagte del af implantatet. I modsætning hertil kunne der ved anvendelse af kombinationen af en e-PTFE-membran og et knogleerstatningsmateriale opnås 1-1,5 mm mere knogledække sv.t. den blotlagte del af implantatet sammenlignet med behandlinger med forskellige typer af resorberbare membraner (fx membraner med krydsbinding eller syntetiske membraner). Det blev konkluderet, at der i gennemsnit kunne opnås en dækning af dehiscensdefekter med knoglevæv svarende til 81 %. Dette medfører, at der i gennemsnit var en restdefekt på 0,9 mm. Med hensyn til den hyppigst forekommende komplikation, nemlig eksponering af membranen kunne der ikke identificeres signifikante forskelle mellem de forskellige typer af membraner. Naturlige CM synes dog at have den mindste risiko for eksponering med en eksponeringshyppighed på 17 % sammenlignet med 23 % for CM med krydsbinding, 30 % for e-PTFE og op til 40 % for syntetiske membraner. Som anført tidligere er eksponering af membranen i de fleste tilfælde karakteriseret ved et forringet behandlingsresultat. I en anden systematisk oversigtsartikel blev det dog rapporteret, at den negative effekt af membraneksponering er størst ved resorberbare membraner sammenlignet med ikke-resorberbare membraner (12). I en anden systematisk oversigtsartikel blev det konkluderet, at

eksponering af membranen i gennemsnit medførte ca. 1 mm mindre dækning af implantatoverfladen (13). Den relativt hyppige forekomst af membraneksponering og de høje omkostninger, der er forbundet med brug af såvel en membran som et knogletransplantat og/eller et knogleerstatningsmateriale, gør det naturligvis nærliggende at stille følgende spørgsmål: a) Er der virkelig behov for GBR i forbindelse med sådanne relativt begrænsede defekter som faciale dehiscenser? b) Er brugen af enten en membran alene eller et knogletransplantat eller et knogleerstatningsmateriale tilstrækkeligt til at opnå knogledække sv.t. den eksponerede del af implantatet? På basis af to tidligere publicerede undersøgelser synes det muligt ved anvendelse af en membran og et knogletransplantat/knogleerstatningsmateriale at opnå ca. 0,9-1,5 mm mere knogledække sv.t. den eksponerede del af implantatet sammenlignet med udelukkende anvendelse af et knogletransplantat/ knogleerstatningsmateriale (14,15). Tilsvarende viste en enkelt undersøgelse, at anvendelse af en e-PTFE-membran alene resulterede i ca. 2,5 mm mindre knogleregeneration sammenlignet med en procedure, som involverede kombinationen af en membran og et knogletransplantat og/eller knogleerstatningsmateriale (16). Dette er sandsynligvis relateret til, at membranen ”kollapsede” på implantatoverfladen, hvorved ”pladsen” for ny knogledannelse blev elimineret. I en anden undersøgelse blev den mulige effekt af vellykket versus mindre vellykket GBR 4,5 år efter behandlingen vurderet (17). Det blev konkluderet, at implantater, hvor hele implantatoverfladen var dækket med knogle eller implantater med højst 1 mm dehiscens, var karakteriseret ved mindre risiko for udvikling af periimplantær mucositis og periimplantitis sammenlignet med implantater med en resterende dehiscens på > 1 mm. En anden undersøgelse involverede patienter med implantater med dehiscens på ca. 3,5 mm i gennemsnit, hvor der ikke blev foretaget knogleopbygning (18). Det blev konkluderet, at næsten hvert andet implantat (42 %) var karakteriseret ved yderligere knogletab, dog af ubetydeligt omfang, nemlig ca. 0,2 mm i gennemsnit. I

modsætning hertil var kun 1 ud af 5 behandlede implantater med dehiscens karakteriseret ved yderligere knogletab. Ikke desto mindre viste både de ikke-GBR-behandlede og de GBRbehandlede implantater i denne undersøgelse stabile og klinisk sunde periimplantære væv efter 7,5 år (19). I overensstemmelse hermed blev det konkluderet i en nyligt publiceret systematisk oversigtsartikel, at lateral opbygning af processus alveolaris er forbundet med høj implantatoverlevelse og klinisk sunde periimplantær væv over tid samt en lav forekomst af periimplantært knogletab (20). KONKLUSIONER • Styret knogleregeneration ved hjælp af en række forskellige typer af membraner medfører i de fleste tilfælde vellykket lateral opbygning af processus alveolaris. Dette er tilfældet for behandlinger udført enten samtidig med implantatindsættelsen eller før implantatindsættelsen i tilfælde af større knogledefekter. • Ved små knogledefekter bør naturlige CM i kombination med et knogletransplantat og/eller knogleerstatningsmateriale som hovedregel foretrækkes på grund af et forudsigeligt behandlingsresultat. • Ved større defekter eller defekter med et reduceret antal knoglevægge er der behov for en længere helingsperiode. I de tilfælde bør som hovedregel ikkeresorberbare (fx d-PTFE) membraner med eller uden knogletransplantat og/eller knogleerstatningsmateriale foretrækkes, idet disse sikrer længere og mere effektiv membranfunktion. • Ved større defekter eller defekter med et reduceret antal knoglevægge bør membranen fikseres med metalstifter eller miniskruer uanset membranens type. • Eksponering af membranen er den hyppigst forekommende komplikation. Dette medfører som hovedregel et kompromitteret behandlingsresultat. Behandlingen mislykkes imidlertid sjældent totalt på trods af eksponering af membranen. • Ved defekter med et reduceret antal knoglevægge er 3-dprintet titannet et andet godt, men dyrt alternativ.

ABSTRACT (ENGLISH) MEMBRANES AND METAL NETS FOR LATERAL ALVEOLAR RIDGE AUGMENTATION To reduce the risk of biological and aesthetic complications, it is recommended that the implant is placed in a prosthetically correct position and is surrounded by at least 1-1.5 mm bone. Due to the extensive 3-dimensional changes of the alveolar ridge during the physiological remodelling phase after tooth loss, lateral alveolar ridge augmentation is frequently neccessary before or concomitant with the implant placement. Lateral bone augmentation involves in most cases the use of the principles of guided bone regeneration (GBR). This

∕

2022

∕

126

∕

treatment modality requires that the bone defect is isolated/ protected with a mechanical barrier commonly called a membrane, which excludes the faster proliferating surrounding soft tissue and enables bone-forming cells to proliferative into the isolated/protected defect. The present article provides an overview of commonly used non-resorbable and resorbable membranes and metal nets, their indication, and clinical use for lateral alveolar ridge augmentation either before or concomitant with the implant placement. Moreover, management of complications and the clinical results are briefly addressed.

515

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel LITTERATUR 1. Buser D, Martin W, Belser U. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19 (Supp):43-61. 2. Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D bone-to-implant relationship on esthetics. Int J Perio Rest Dent 2005;25:113-9. 3. Elgali I, Omar O, Dahlin C et al. Guided bone regeneration: materials and biological mechanisms revisited. Eur J Oral Sci 2017;125:315-37. 4. Carpio L, Loza J, Lynch S et al. Guided bone regeneration around endosseous implants with anorganic bovine bone mineral. A randomized controlled trial comparing bioabsorbable versus nonresorbable barriers. J Periodontol 2000;71:1743-9. 5. Xie Y, Li S, Zhang T et al. Titanium mesh for bone augmentation in oral implantology: current application and progress. Int J Oral Sci 2020;12:37-49. 6. Zhou L, Su Y, Wang J et al. Effect of exposure rates with customized versus conventional titanium mesh on guided bone regeneration: a systematic review and

516

meta-analysis. J Oral Impl 2021. [Epub ahead of print]. 7. Solomon S, Sufaru I, Teslaru S et al. Finding the perfect membrane: current knowledge on barrier membranes in regenerative procedures: a descriptive review. Appl Sci 2022;12:1-20. 8. Sbricoli L, Guazzo R, Annunziata M et al. Selection of collagen membranes for bone regeneration: a literature review. Materials 2020;13:1-16. 9. Jiménez Garcia J, Berghezan S, Caramês JMM et al. Effect of cross-linked vs non-cross-linked collagen membranes on bone: A systematic review. J Periodont Res 2017;52:955-64. 10. Naenni N, Lim HC, Papageorgiou SN et al. Efficacy of lateral bone augmentation prior to implant placement: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2019;(Supp 21):287-306 11. Thoma DS, Bienz SP, Figuero E et al. Efficacy of lateral bone augmentation performed simultaneously with dental implant placement: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2019;(Supp 21):257-76.

12. Garcia J, Dodge A, Luepke P et al. Effect of membrane exposure on guided bone regeneration: A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Impl Res 2018;29:32838. 13. Sanz-Sánchez I, Ortiz-Vigón A, Sanz-Martín I et al. Effectiveness of lateral bone augmentation on the alveolar crest dimension: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res 2015;94 (Supp 9):128S-42S. 14. Park SH, Lee KW, Oh TJ. et al. Effect of absorbable membranes on sandwich bone augmentation. Clin Oral Impl Res 2008;19:32-41. 15. Fu JH, Oh TJ, Benavides E et al. A randomized clinical trial evaluating the efficacy of the sandwich bone augmentation technique in increasing buccal bone thickness during implant placement surgery: I. Clinical and radiographic parameters. Clin Oral Impl Res 2014;25:458-67. 16. Mattout P, Nowzari H, Mattout C. Clinical evaluation of guided bone regeneration at exposed parts of Branemark dental implants with and without bone allograft. Clin Oral Impl Res 1995;6:189-95.

17. Schwarz F, Sahm N, Becker J. Impact of the outcome of guided bone regeneration in dehiscencetype defects on the long-term stability of peri-implant health: clinical observations at 4 years. Clin Oral Impl Res 2012;23:191-6. 18. Jung RE, Herzog M, Wolleb K et al. A randomized controlled clinical trial comparing small buccal dehiscence defects around dental implants treated with guided bone regeneration or left for spontaneous healing. Clin Oral Impl Res 2017;28:348-54. 19. Waller T, Herzog M, Thoma DS et al. Long-term clinical and radiographic results after treatment or no treatment of small buccal bone dehiscences at posterior dental implants: A randomized, controlled clinical trial. Clin Oral Impl Res 2020;31:517-25. 20. Sanz-Sánchez I, Carrillo de Albornoz A, Figuero E et al. Effects of lateral bone augmentation procedures on peri-implant health or disease: A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Impl Res 2018;29(Supp 15):18-31.

Tandproteser

er vores passion Et tæt samarbejde med tandlægen er for os afgørende med henblik på at skabe den bedst mulige patientoplevelse. Ved at trække på hinandens kompetencer øger vi vores gensidige faglighed og effektivitet.

“For os er et tæt samarbejde med tandlægen afgørende”

Tandprotetikerens kliniske tandteknikere er uddannet og autoriseret til selvstændigt at fremstille, indsætte og korrigere aftagelige tandproteser hos voksne samt implantatforankrede proteser i samarbejde med tandlæger. Den kliniske tandtekniker har via sin autorisation selv og alene ansvaret for sin del af fælles tandprotetiske behandlinger.

Tandprotetikeren har 23 klinikker i Danmark med autoriserede kliniske tandteknikere. Besøg os på: www.tpt.dk

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik ABSTRACT

BAGGRUND – Pyogent granulom er en benign, reaktiv forandring, som hyppigt forekommer i mundhulen. Ætiologiske faktorer er typisk et vævstraume. Pyogene granulomer behandles kirurgisk, men har høj recidivfrekvens. PATIENTTILFÆLDE – En 34-årig mand præsenterede sig med en eksofytisk forandring svarende til processus alveolaris i overkæbens regio 7+. CBCTscanning viste en tumordannende proces samt displaceret 8+ i sinus maxillaris. Der blev foretaget ekscision af tumorforandringen, amotio af 8+ samt ekstraktion af 6+. Histologisk undersøgelse viste væv foreneligt med pyogent granulom samt rester af pladeepitel omkring 8+, foreneligt med follikulær cyste. KONKLUSION – Pyogene granulomer kan vise hurtig vækst og høj recidivtendens. I dette tilfælde var tumordannelsen udtalt med udbredelse i størstedelen af sinus maxillaris, hvilket vanskeliggjorde behandlingen. Kendskab til de kliniske karakteristika og differentialdiagnoser er vigtigt for at sikre korrekt og rettidig behandling.

EMNEORD

Pyogenic granuloma | granulation tissue | gingival hyperplasia | follicular cyst | pathologic processes

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ANITA OHM anita.ohm@rsyd.dk

518

Pyogent granulom i relation til ektopisk lejret tredjemolar ANITA OHM, uddannelsestandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital TINA MARIE GREEN, ledende overlæge, ph.d., speciallæge i patologisk anatomi og cytologi, Afdeling for Klinisk Patologi, Odense Universitetshospital, klinisk lektor, Syddansk Universitet, Odense KASPER STOKBRO, forskningsansvarlig overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, klinisk lektor, Syddansk Universitet, Odense Accepteret til publikation den 19. november 2021 Tandlægebladet 2022;126:518-23

YOGENT GRANULOM ER EN BENIGN BLØDT VÆVSEKSKRESCENS, som i mundhulen oftest opstår på den fastbundne gingiva, alternativt på den øvrige mundslimhinde (1,2). Betegnelsen ”pyogent granulom” blev introduceret af Hartzell i 1904 og har siden været anvendt om denne type af læsioner (3), men andre anvendte betegnelser er telangiektatisk granulom, og i ældre tid blev en vævsnydannelse, udgående fra gingiva, betegnet epulis. Pyogene granulomer er opbygget af granulationsvæv og er udtryk for et overdrevet stromalt helingsrespons med veludtalt karproliferation (2). Ætiologiske faktorer kan være et lokalt fysisk traume (kanter ved fyldninger, uhensigtsmæssig udformning af fast eller aftagelig protetik) eller en biologisk påvirkning (plak, calculus). (4). Under graviditet kan pyogent granulom opstå efter minimal slimhindepåvirkning, da den øgede mængde af cirkulerende østrogen og progesteron stimulerer til angiogenese. Pyogent granulom hos gravide betegnes epulis gravidarum (2,4,5). Pyogene granulomer er blevet associeret til behandling med visse medikamenter, fx orale antikonceptiva, A-vitamin (isotretion), biologiske lægemidler (Gefitinib, Afatinib) og kemoterapeutika (Cabecitabine) (6-8). Pyogene granulomer forekommer i alle aldersgrupper. Læsionerne viser ingen prædominans over for køn (2,5).

Udvalgte snit fra CBCT-scanning A

Fig. 1. A. Sagittalt snit viser ektopisk lejret 8+ umiddelbart under orbitagulvet (3 pile). Der ses resorption af kronen. Distofaciale rod på 6+ ses uden knogle distalt i > 80 % af rodens udstrækning. Den radiolucente, tumordannende proces har en udstrækning på 40 mm, målt fra emalje-cement-grænsen på 6+ til bunden af orbita. B. Koronalt snit viser knogledefekt i bunden af sinus maxillaris, hvor 7+ tidligere er ekstraheret (asterisk). C. Aksialt snit kranielt i sinus maxillaris viser delvis resorption af ektopisk lejret 8+ samt udtynding af sinus maxillaris’ laterale væg bagtil (asterisk). Der ses en ganske tynd, kalcificeret membran, som giver mistanke om cyste i relation til 8+ (2 pile). D. Aksialt snit i niveau med apex på 6+ viser resorption af knogle omkring distofaciale rod (pil) samt omfanget af defekten i bunden af sinus maxillaris (2 asterisker). E. Aksialt snit midt i sinus maxillaris viser udtynding af laterale posteriore knogleafgrænsning (3 pile). Udfyldningen i sinus måler 22x34mm. Fig. 1. A. The sagittal view shows tooth 18 ectopically placed immediately below the orbital floor (3 arrows). The crown shows signs of resorption. The distofacial root on tooth 16 has no bone coverage on >80% of the root surface. The radiolucent tumor lesion measures 40 mm from the enamel-cement-junction on tooth 16 to the base of the orbit. B. The coronal view shows the missing floor of the maxillary sinus, where tooth 17 was previously removed (asterisk). C. Axial view cranially in the maxillary sinus shows partial resorption of ectopic tooth 18. A very delicate, calcified membrane is noted surrounding the tooth (2 arrows). The tumor lesion appears to erode the lateral osseous border of the sinus (asterisk). D. Axial view at the level of the apex of tooth 16 shows resorption of bone around the distofacial root (arrow) as well as incomplete sinus floor bone coverage (2 asterisks). E. Axial view through the central part of the maxillary sinus shows expansion of the buccal limitation posteriorly (3 arrows) and a radiolucent tumor lesion measuring 22x34 mm.

∕

2022

∕

126

∕

519

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik PATIENTTILFÆLDE En 34-årig mand blev henvist fra egen tandlæge til Kæbekirurgisk afdeling, Odense Universitetshospital med henblik på diagnostik og behandling af recidiverende gingival tumordannelse svarende til regio 7+. Patienten var generet af smerter og ubehag i forbindelse med spisning, som medførte traumatisering af læsionen. Egen tandlæge havde seks måneder tidligere ekstraheret semiretineret 7+ og reseceret væv med karakter af granulationsvæv. Vævsmaterialet blev ikke sendt til patologisk undersøgelse. Patienten havde desuden Post Traumatic Stress Disorder og var i behandling med Sertralin. Han blev behandlet for testikelcancer i 2019 og har ikke vist tegn på recidiv. Klinisk undersøgelse I forbindelse med den ekstraorale undersøgelse blev der ikke fundet hævelse eller asymmetri af ansigt eller hals. Halslymfeknuder var ikke hævede. Der var normal ansigtsmimik og ingen synspåvirkning eller neurologiske udfald. Intraoralt fandtes en > 2 cm eksofytisk proces svarende til processus alveolaris, hvor 7+ tidligere var ekstraheret. Processen var stilket med udbredning bukkalt til omslagsfolden og palatinalt næsten til midtlinjen. Overfladen var ujævn, rød og blå-lilla med tydelig kartegning og gullige fibrinbelægninger foreneligt med påbidningstraume. Vævets konsistens var blød. Undersøgelse af de øvrige tænder viste et velholdt tandsæt uden caries, nævneværdig plak eller subgingival tandsten. Der fandtes ikke løsning af tænder, specifikt ikke 6, 5+. 6+ reagerede positivt på elektrometrisk sensitivitetstest, og 5+ var endodontisk behandlet og restaureret med en større plastfyldning med god kanttilslutning. Pocher i området var under 4 mm, dog var det ikke muligt at undersøge pocher distalt for tand 6+ grundet den eksofytiske proces. Radiologisk undersøgelse Der blev udført CBCT-scanning af højre mellemansigt, som viste, at hele sinus maxillaris var udfyldt med blødtvæv, hvori der fandtes en ektopisk lejret 8+, placeret umiddelbart inferiort for orbitabunden med delvis resorption af kronen. Blødtvævet i sinus syntes at have konneks til tumordannelsen i mundhulen (Fig. 1A, B). I sinus maxillaris blev påvist en tynd, kalcificeret membran, som gav mistanke om cyste opstået i relation til 8+. Den tynde membran blokerede for meatus maxillaris (Fig. 1C). Blødtvævsforandringen blev afgrænset af sinus maxillaris’ ossøse vægge undtagen i bunden, hvor den ossøse afgrænsning manglede svarende til processus alveolaris regio 7+ (Fig. 1B, D). Både mediale og superiore væg var intakte uden displacering eller tegn på destruktion. Den laterale væg var ligeledes intakt, men med tegn på udtynding (Fig. 1E). Der var manglende knogle svarende til både distofaciale og palatinale rod på 6+. 5+ var endodontisk behandlet, men med apikal opklaring uden konneks til processen i sinus maxillaris. Tentativ diagnose, udredning og behandling Den tentative, kliniske diagnose var pyogent granulom, men malignitet kunne ikke udelukkes grundet hurtig vækst og ul-

520

Pyogent granulom før ekscision

Fig. 2. Klinisk billede af reaktiv blødtvævsnydannelse in situ. Læsionen var tiltaget i størrelse siden første biopsi. Fig. 2. Clinical photo of reactive soft tissue process in situ. The lesion had increased in size since the initial biopsy.

Enukleeret pyogent granulom samt tand 8+

Fig. 3. Makroskopisk billede af enukleeret pyogent granulom med indlejret ektopisk tand 8+. Cystedannelse kan ikke erkendes makroskopisk. Fig. 3. Macroscopic photo showing tooth 18 embedded in pyogenic granuloma. Cyst formation cannot be appreciated macroscopically.

ceration. Med henblik på hurtig udredning fik patienten tid til incisionsbiopsi i lokal analgesi to dage senere. Histologisk undersøgelse af biopsimaterialet viste vævsforandringer forenelige med pyogent granulom uden tegn på malignitet. På basis af de kliniske, radiologiske og histopatologiske fund blev patienten tilbudt enucleation af processen samt amotio af 8+. Indgrebet blev foretaget i generel anæstesi 17 dage senere. 6+ blev fundet ikke-bevaringsværdig, da knoglen var resorberet næsten til apex på to rødder. Idet den apikale opklaring ved 5+ var uden forbindelse til processen, vurderedes prognosen for bevaring med retrograd rodfyldning som god (Fig. 2).

Operationsfeltet efter suturering

Fig. 4. Defekten blev lukket ved Rehrmann plastik med mobilisering af bukkal fedtlap. Fig. 4. The defect was closed with a buccal flap (ad modum Rehrmann) with mobilisation of the buccal fat pad.

Operationen blev gennemført med assistance fra øre-næsehals-kirurg. Indledningsvis blev foretaget oprensning og udvidelse af meatus maxillaris via cavitas nasi. Intraoralt blev den stilkede tumorforandring reseceret. Den fandtes at overlejre intakt palatinal slimhinde. Tilhæftningsstedet ved processus alveolaris blev deepitelialiseret, og der blev foretaget incision marginalt omkring 6+ med mesialt og distalt aflastningsnit til omslagsfolden. Den ossøse defekt i bunden af sinus maxillaris blev udvidet med bor for at skabe adgang til og få overblik over sinus maxillaris. Vævsnydannelsen i sinus maxillaris blev løsnet fra alle vægge. 8+ blev skånsomt lukseret under hensyntagen til bunden af orbita samt nerver og kar i området. Tand og tumorvæv blev enukleeret sammen (Fig. 3). Efterfølgende blev 6+ ekstraheret, og der blev foretaget mobilisering af kindslimhinde og corpus adiposum buccae (ad modum Rehrmann) for at lukke den oroantrale kommunikation i regio 7,6+ (Fig. 4). Histopatologiske fund Histologisk undersøgelse af vævet viste flager af karrigt bløddelsvæv med ulcereret overflade (Fig. 5). Stedvist var vævet beklædt med flerlaget pladeepitel med vekslende grader af inflammation. Epitelet var fokalt til stede i dybereliggende vævslommer, tydende på cystedannelse. Stromaet var antydningsvist myksoidt og præget af akut og kronisk inflammation samt blødning. Det indeholdt radierende blodkar af varierende størrelse. Karrenes inderside var beklædt med opblæret endotel uden kerneatypi. Samlet set var det histologiske billede foreneligt med pyogent granulom. Patienten blev gennemgået på tværfaglig konference med sammenholdelse af klinik, billeddiagnostik og histopatologiske fund. Grundet læsionens størrelse samt den myksoide stromale komponent blev vævet sendt til histologisk vurdering ved Patologisk Adeling, Rigshospitalet. Dette specifikt med henblik på at udelukke sarkom, som skal udredes ved et af Danmarks to

∕

2022

∕

126

∕

klinisk relevans Pyogent granulom er en benign blødtvævsekskrescens, som udvikles grundet lokalt traume eller hormonelle forandringer. Læsionerne kan variere i størrelse. Mindre pyogene granulomer er ofte asymptomatiske. Imidlertid tiltager nogle pyogene granulomer hurtigt i størrelse og medfører gener i form af ulceration og blødning som følge af friktion eller morsicatio. Det kliniske udseende og den til tider hurtige vækst kan give anledning til mistanke om malignitet. Det er derfor relevant at sende vævet til patologisk undersøgelse med henblik på histologisk diagnose, herunder udelukkelse af malignitet. Behandlingsplanen indebærer kirurgisk ekscision, fjernelse af lokale traumatiserende forhold og optimering af mundhygiejne. Det videre kontrolregime afhænger af de udløsende faktorer og de kliniske fund.

sarkomcentre. Den patologiske revision konkluderede, at forandringerne var forenelige med pyogent granulom uden tegn på malignitet. Derudover blev det vurderet, at forekomsten af pladeepitel tydede på indlejret cyste, mest sandsynligt resterne af en follikulær cyste. Opfølgning Patienten blev set til kontrol en uge postoperativt, hvor der blev konstateret normal heling. Ved kontrol fire uger postoperativt fandtes begyndende recidiv af læsionen ved distale aflastningssnit, og patienten fik foretaget supplerende resektion i lokal analgesi seks uger efter den primære ekscision. Han blev set til kontrol en og tre uger postoperativt, hvor der var recidivfrie forhold, både klinisk og radiologisk. Fortsat kontrol er planlagt, men har været udskudt pga. strejke. DISKUSSION I denne kasuistik beskrives en patient med et stort pyogent granulom. Årsagsgivende faktorer må antages at være en kombination af cyste omkring den retinerede og displacerede 8+ samt traume i forbindelse med ekstraktion af 7+. Den vanskelige kirurgiske adgang med nogen traumatisering af vævet kan have medvirket til recidivudvikling. Malignitet bør altid overvejes, når en tumorforandring er hurtigt voksende og ulcereret. I det aktuelle patienttilfælde viste CBCT-scanningen, at læsionen respekterede sinus maxillaris’ ossøse afgrænsning, dog med udtynding af laterale væg. Der var defekt svarende til sinusbunden, hvor 7+ var nyligt ekstraheret. Den atypiske kliniske præsentation gav indikation for biopsi, og histologisk undersøgelse med henblik på at udelukke malignitet før behandling blev igangsat. Pyogene granulomer er en af de hyppigst forekommende slimhindeforandringer i mundhulen (2-4,6,9,10). De opbygges af løst, inflammeret bindevæv med markant karproliferation

521

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik Histologi af ekscisionsbiopsi A

Fig. 5. Hematoxylin-Eosin-farvet vævssnit A. Udsnit af pyogent granulom med ulcereret, fibrinbelagt overflade og blødningspræget granulationsvæv med blodkar i varierende størrelse. I et område er overfladen epiteldækket, og epitelet ses med collarettedannelse. B. Udsnit fra pyogent granulom, opbygget af kompakt granulationsvæv med løse ansamlinger af histiocytter med hæmosiderinpigment. Granulationsvævet presser op mod bihulens knoglevæg, som er udtyndet. C. Udsnit af reseceret pyogent granulom. Fokalt ses beklædning med inflammeret pladeepitel og uspecifikt flerlaget epitel, foreneligt med at repræsentere luminalt epitel fra follikulær cyste omkring retineret 8+. Fig. 5. Hematoxylin-Eosin stain. A. Tissue section of pyogenic granuloma. The surface shows discontinuous squamous epithelium and areas of ulceration. Deeper parts of the lesion consist of connective tissue with numerous capillaries of varying sizes. B. Tissue section of pyogenic granuloma consisting of compact granulation tissue with clusters of histiocytes with hemosiderin pigment. The adjacent bone is thinned due to resorption C. Tissue section of pyogenic granuloma showing remnants of squamous epithelium likely to be representative of a follicular cyst.

og kan opfattes som tidligste fase i vævsregenerationen. Betegnelsen ”pyogent granulom” er en suboptimal betegnelse, da læsionerne hverken er pusdannende eller karakteriseret ved ægte granulomdannelse med epiteloidceller og kæmpeceller (3). Uden behandling heler pyogene granulomer med fibrosering og diffus fortykkelse af stroma og epitel sv.t. slimhindehyperplasi. Relevante differentialdiagnoser er perifert ossificerende fibrom, perifert kæmpecellegranulom samt maligne neoplasier, herunder både karcinom og sarkom, som især bør overvejes, hvis præsentationen er atypisk (2,3).

522

KONKLUSION Pyogene granulomer er benigne reaktive blødtvævsnydannelser, som kan vise hurtig vækst og høj recidivtendens. De opstår på reaktiv basis, typisk sekundært til et kronisk traume. Behandlingen omfatter ekscision af forandringen og eliminering af irritamenter. Henvisning med henblik på udredning af voksende læsioner i mundhulen er altid indiceret for at udelukke malignitet og sikre rettidig behandling med færrest mulige komplikationer efterfølgende.

ABSTRACT (ENGLISH) PYOGENIC GRANULOMA IN RELATION TO AN ECTOPICALLY PLACED THIRD MOLAR BACKGROUND – Pyogenic granuloma is a benign, reactive lesion that occurs frequently in the oral cavity. The aetiological factors may be tissue trauma. Pyogenic granulomas are treated surgically. CASE STUDY – A 34-year-old man presented with an exophytic lesion at the alveolar process in the right side of the upper jaw, region 17. Cone beam (CB)CT scan showed a space occupying lesion and a displaced tooth 18 in the maxillary sinus.

Treatment consisted of excision of the tumour, removal of teeth 16 and 18. Histological examination showed tissue consistent with pyogenic granuloma and remnants of epithelium around tooth 18, indicative of a follicular cyst. CONCLUSION – Pyogenic granulomas may show rapid growth and a high tendency to recur. In this case report, the lesion filled most of the maxillary sinus, which made treatment difficult. It is crucial to acknowledge the clinical characteristics and differential diagnoses to ensure correct and timely treatment.

LITTERATUR 1. Marx RE, Stern D. Oral and maxillofacial pathology: A rationale for diagnosis and treatment. 2nd ed. Miami: Quintessence Publishing Co, 2012.

4. Lakkam BD, Astekar M, Alam S et al. Relative frequency of oral focal reactive overgrowths: An institutional retrospective study. J Oral Maxillofac Pathol 2020;24:76-80.

2. Kamal R, Dahiya P, Puri A. Oral pyogenic granuloma: Various concepts of etiopathogenesis. J Oral Maxillofac Pathol 2012;16:79-82.

5. Daley TD, Nartey NO, Wysocki GP. Pregnancy tumor: an analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;72:196-9.

3. Marla V, Shrestha A, Goel K et al. The histopathological spectrum of pyogenic granuloma: A case series. Case Rep Dent 2016;2016:1323798.

6. Wollina U, Langner D, Franca K et al. Pyogenic granuloma – A common benign vascular tumor with variable clinical presentation: new findings and treatment op-

∕

2022

∕

126

∕

tions. Open Access Maced J Med Sci 2017;5:423-6. 7. Simmons BJ, Chen L, Hu S. Pyogenic granuloma association with isotretinoin treatment for acne. Australas J Dermatol 2016;57:144-5. 8. Fujiwara C, Motegi SI, Sekiguchi A et al. Pyogenic granuloma possibly associated with capecitabine the rapy. J Dermatol 2017;44:132931.

9. Fasanmade A, Pring M, Pawade J et al. Rapidly progressing mass of anterior mandible following a dental extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:330-4. 10. Angelopoulos AP. Pyogenic granuloma of the oral cavity: statistical analysis of its clinical features. J Oral Surg 1971;29:840-7.

523

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik ABSTRACT

BAGGRUND – Odontogent myksom og perifert odontogent myksom er sjældne benigne odontogene tumorer, der udelukkende forekommer i de tandbærende områder af kæberne. Odontogent myksom er en intraossøs tumor, der hyppigst er lokaliseret i underkæben, og ses overvejende hos unge voksne. Perifert odontogent myksom er lokaliseret i blødtvæv. PATIENTTILFÆLDE – En 28-årig kvinde blev henvist til Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital, for fjernelse af slimhindeforandring på gingiva. Der blev foretaget en incisionsbiopsi, og forandringen var histologisk forenelig med oral fokal mucinose. Excision af hele forandringen og simultan rekonstruktion med frit transplantat af ganeslimhinde blev foretaget. Fornyet histologisk undersøgelse viste mod forventning et perifert odontogent myksom. Ved kontrol tre år efter excision af forandringen fandtes sunde forhold og ingen tegn på recidiv. KONKLUSION – Diagnosen perifert odontogent myksom skal verificeres ved histologisk undersøgelse. Perifert odontogent myksom behandles ved kirurgisk excision og curettage, og recidivfrekvensen er lav.

EMNEORD

Odontogenic tumor | myxoma | diagnosis | operative procedure | pathology

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: EMIL HYLDAHL emil.hyldahl@outlook.com

524

Perifert odontogent myksom EMIL HYLDAHL, stud.odont., Odontologisk Institut, Det sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet NIELS KORSGAARD, specialeansvarlig overlæge, Afdeling for Klinisk Patologi, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital, Esbjerg KRISTOFFER SCHWARTZ, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital KRISTIAN THESBJERG, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital Accepteret til publikation den 3. februar 2022 Tandlægebladet 2022;126:524-9

ET ODONTOGENE MYKSOM (OM) er en sjældent forekommende benign odontogen tumor (1). Tumoren blev første gang beskrevet i 1947 og klassificeres af WHO som en benign odontogen tumor med mesenkymal oprindelse (2). Det menes, at tumoren opstår fra dentalfolliklen, dentalpapillen eller parodontalligamentet, men den præcise baggrund er ukendt (1,3,4). OM forekommer udelukkende i de tandbærende områder af kæberne med en øget hyppighed i underkæben, heraf optræder 28 % i den posteriore region af underkæben (1,5-7). OM ses overvejende hos unge voksne med en gennemsnitsalder på 25-30 år og med ligelig fordeling mellem mænd og kvinder (5). OM er en central læsion, som er lokaliseret intraossøst, og det perifere odontogene myksom (POM) er lokaliseret i blødtvæv. POM kan forekomme med knogledestruktion. Sammenlignet med det centrale odontogene myksom har POM lavere incidens og mindre aggressiv vækst (1,3,4,7,8). POM med knogledestruktion forekommer oftere hos ældre mænd, og progressionshastigheden er højere end ved POM uden knogledestruktion (8). Klinisk karakteriseres POM som en eksofytisk gingival proces med upåvirket overfladeepitel, og tumoren kan forårsage migration og kipning af tænder (3,6). Radiologisk kendetegnes OM som en unilokulær eller multilokulær radiolucens eventuelt med resorption eller displace-

ring af tænder i relation til tumoren. Radiolucensen kan ved større OM ofte have et sæbeboblelignende mønster, hvorfor det radiologisk kan forveksles med ameloblastom (5). Specifikke radiologiske karakteristika for POM er ikke entydigt beskrevet, men i tilfælde med POM uden knogledestruktion kan tumor fremstå som et radiopakt område svarende til tumorens base eller helt uden radiologiske forandringer. Ved forekomst af knogledestruktion vil dette ofte ses som en unilokulær radiolucens (1,3,7,8). Histologisk fremstår POM med vilkårligt arrangerede stellate, tenformede og runde celler i et løst myksoidt stroma indeholdende kollagenfibriller. Små øer af odontogent epitel kan undertiden ses spredt i stromaet (6,7). POM behandles sædvanligvis ved kirurgisk ekscision og curettage, og recidivfrekvensen for POM er lav (3,7,8). I nærværende artikel præsenteres et patienttilfælde, hvor en ung kvinde biopteres og behandles for en bredbaset forandring på gingiva i underkæbens tandbærende område. PATIENTTILFÆLDE Henvisningsforløb En 28-årig kvinde blev henvist fra egen tandlæge til Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Syddansk Universitetshospital, for fjernelse af slimhindeforandring på den marginale gingiva regio -6. Patienten var seks år tidligere blevet set på samme afdeling, hvor forandringen klinisk blev diagnosticeret som en fibrøs epulis (Fig. 1A). På grund af lokalisationen på den fastbundne gingiva og risiko for retraktion efter kirurgisk excision besluttede man i samråd med patienten at observere slimhindeforandringen. Efter seks måneders kontrol var forandringen uændret i størrelse og form, og patienten havde fortsat ingen gener eller symptomer, hvorfor patienten blev afsluttet til kontrol ved egen tandlæge. Henvisende tandlæge havde over det seneste år observeret en langsom tilvækst af forandringen, og patienten oplevede samtidig begyndende ømhed fra forandringen. Fraset ømheden angav patienten ingen symptomer fra området. Klinisk undersøgelse Ekstraoralt Ingen hævelse eller rødme af huden. Ingen hævede lymfeknuder på halsen.

Intraoralt Pænt og velholdt tandsæt med god mundhygiejne. Facialt på fastbunden gingiva regio -6 sås en bredbaset hævelse med en diameter på 8 mm (Fig. 1B). Forandringen var let forskubbelig og hård ved palpation. Tentativ diagnose og udredning På baggrund af det kliniske billede var den tentative diagnose perifert ossificerende fibrom (kalcificerende fibroblastisk granulom). Der blev i lokalanalgesi foretaget en 2 x 4 mm incisionsbiopsi af forandringen. Dette blev udført med henblik på endelig diagnostik og planlægning af kirurgisk excision med rekonstruktion af gingiva.

∕

2022

∕

126

∕

Udviklingen af perifert odontogent myksom

B Fig. 1. A. Forandringen i den posteriore del af mandiblen. Første konsultation hvor den kliniske diagnose, fibrøs epulis, blev stillet. B. Seks år efter første konsultation. Forøget størrelse af forandringen. Fig. 1 A. The location of the lesion at the posterior part of the mandible. The first consultation. The clinical diagnosis was fibrous epulis (inflammatory fibrous hyperplasia). B. Six years after the first consultation. Increased size of the lesion.

Histologisk undersøgelse Præparatet bestod af et vævsstykke beklædt med epitel, som viste både parakeratose, let hyperkeratose og akantose. Det akantotiske epitel var veldifferentieret uden tegn på dysplasi. I det underliggende stroma fandtes fibrøst kollagent bindevæv med spredte kar og let inflammation. Dybere i vævet sås udtalt mukoid degeneration. Forandringerne var forenelige med oral fokal mucinose. Behandling I lokalanalgesi blev der foretaget ekscision af hele forandringen, som derefter blev sendt til histologisk undersøgelse (Fig. 2). Herefter supraperiostal dissektion og tunnelering i periferien af biopsistedet (Fig. 3A), hvorved der blev skabt en lomme til placering af det frie slimhindetransplantat. Fra ganen blev

525

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik Tumoren

Peroperativ excision og rekonstruktion

Fig. 2. Komplet fjernelse af tumoren. Fig. 2. Complete removal of the tumour.

der udtaget et slimhindetransplantat med både epitel og bindevæv (9). Det høstede væv blev de-epiteliseret svarende til områderne, som blev placeret i den præparerede lomme. Transplantatet blev herefter fikseret med resorberbar sutur (Fig. 3B) både for fiksering og komprimering mod den underliggende recipientoverflade. Opfølgning Patienten blev set til kontrol og histologisvar efter to uger. Patienten berettede om forholdsmæssigt kraftige gener fra donorstedet i form af smerter og irritation ved fødeindtag, som nu var komplet regredieret. Der var ingen gener fra recipientområdet. Objektivt fandtes anslag af transplantatet og forventelige forhold med erytem svarende til transplantatet (Fig. 4A). Svarende til donorstedet fandtes sekundær heling med granulationsvæv. Ingen tegn på infektion eller dehiscens ved hverken donor- eller recipientsted.

526

B Fig. 3. A. Ekscision af hele forandringen, supraperiostal dissektion og tunnelling i periferien af biopsistedet. B. Fiksering af slimhindetransplantat fra ganen med resorberbar sutur. Fig. 3. A. Excision of the lesion, supraperiosteal dissection and tunneling at the periphery of the biopsy site. B. Fixation of mucous membrane from the palate with absorbable suture.

Den histologiske undersøgelse viste en uafkapslet Alcianblue positiv myksoid tumor opbygget af et delikat fibrillært stroma med tilfældigt arrangerede fibroblastlignende celler med kantede, aflange eller runde kerner uden nukleær atypi eller mitoser. Desuden fandtes enkelte hyaliniserede fortykkede blodkar og få perifert beliggende rester af odontogent epitel. Immunhistokemisk fandtes diffus positiv reaktion for vimentin svarende til de mesenkymalt deriverede fibroblaster og fokal positiv reaktion for glat muskel aktin i de fortykkede små blodkar. De fibroblastiske celler var S100 negative, hvilket også er karakteristisk for POM (Fig. 5). Dette udelukker endvidere myksoidt neurofibrom, som er en histologisk differentialdiagnose (5).

Der blev efter det histologiske svar foretaget røntgenundersøgelse i form af CBCT-optagelse af området. Denne viste normale forhold uden tegn på ossøse forandringer svarende til lokalisationen af det tidligere POM. Et og tre år efter ekscision af forandringen fandtes sunde gingivale forhold uden tegn på recidiv (Fig. 4B). DISKUSSION I nærværende artikel præsenteres en 28-årig kvinde med POM. Læsionen blev observeret i seks år, før den blev ekscideret. I forbindelse med ekscisionen blev der simultant foretaget rekonstruktion af gingiva, som viste stabile og recidivfrie forhold i observationstiden. De primære differentialdiagnostiske overvejelser til POM i klinikken indebærer perifert kæmpecellegranulom, pyogent

klinisk relevans Perifert odontogent myksom er en sjældent forekommende perifer odontogen tumor. Grundet sin sjældenhed udelukkes den ofte som differentialdiagnose ved ekstraossøse proliferationer. Histologisk kan tumoren være vanskelig at skelne fra andre tumorer med myksoide egenskaber, som ofte viser maligne træk. Kendskab til de kliniske karakteristika ved perifert odontogent myksom og differentialdiagnoser er derfor væsentligt i forbindelse med diagnostik og behandling af slimhindeforandringer i mundhulen.

granulom, kalcificerende fibroblastisk granulom og oral fokal mucinose. Perifert kæmpecellegranulom, pyogent granulom og kalcificerende fibroblastisk granulom er reaktive hyper-

Kontrol

Histologi A

B Fig. 4. A. 2-ugers kontrol. Ingen tegn på recidiv. B. 3-års kontrol. Ingen tegn på recidiv. Fig. 4. A. 2 weeks follow-up. No sign of recurrence. B. 3-years follow-up. No sign of recurrence.

∕

2022

∕

126

∕

Fig. 5. A. Mikroskopisk billede af et udsnit af den myksoide uafkapslede tumor med løst retikulært kollagen. Hematoxylin-eosin farvning B. Udsnittet indeholder fibroblaster med vekslende morfologi samt et hyaliniseret fortykket blodkar (lodret pil) og perifert beliggende odontogent epitel (vandret pil). Fig. 5. A. Microscopic picture of a section of the non-encapsulated myxoid tumor with loose reticular collagen. Haematoxylin and eosin staining B. The section contains fibroblasts with varying morphology together with hyalinization of a thickened blood vessel (vertical arrow) and peripheral placed odontogenic epithelium (horizontal arrow).

527

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik plasier og menes induceret af et lokalt traume. Derudover kan pyogent granulom induceres af hormonelle forandringer (5,1015). Ætiologien for oral fokal mucinose er ukendt (5, 16,17). Fælles for alle de nævnte læsioner er, at de kan være både stilkede og bredbasede. Endvidere er de relativt små med rapporterede gennemsnitsstørrelser på 0,6-1,3 cm. Det er gældende for alle differentialdiagnoser på nær oral fokal mucinose, at de kan udvikle sig til større læsioner. Behandlingen for alle fire differentialdiagnoser er kirurgisk ekscision. For de nævnte reaktive hyperplasier gennemføres ekscisionen til periost, og eventuelle traumatiserende forhold fra nærtliggende tænder fjernes (5,11-14,16,18). Perifert kæmpecellegranulom forekommer ofte i alderen 35-45 år og er ligeligt fordelt mellem mænd og kvinder. Recidivfrekvensen er 5-11 % (13). Læsionen forekommer kun på gingiva eller tandløs alveolær slimhinde, og det tyder på, at underkæben er en anelse oftere afficeret end overkæben. Klinisk er tilstanden karakteriseret ved mørkerød til blårød farve, høj blødningstendens og eventuelt ulceration (5,13), hvilket ikke ses ved POM. Pyogent granulom forekommer hyppigst hos kvinder i alderen 30-40 år, især under graviditet. Læsionen er hyppigst lokaliseret på gingiva, og der forekommer en anelse hyppigere affektion af overkæben, særligt i frontregionen (5,13,14). Recidivfrekvensen er omkring 16 % (13). Klinisk fremstår elementet med enten lobuleret eller glat overflade og rød, lilla eller lyserød farve. Derudover er overfladen ofte ulcereret, og forandringen har ligeledes en høj blødningstendens (5), hvilket ikke er foreneligt med POM. Kalcificerende fibroblastisk granulom ses hyppigst i alderen 25-35 år og forekommer oftere hos kvinder end mænd. Recidivfrekvensen er 8-20 %. Læsionen er lokaliseret eksklusivt på gingiva, hyppigst i overkæbens frontregion og udgår ofte fra interdentalpapiller. Farven kan variere fra oftest lyserød til mere rødlige nuancer. Klinisk er overfladen karakteriseret ved ofte at have en glat og sjældnere en noduleret overflade. Overfladen kan være ulcereret (5,10,12-15,18). Denne forandring er med sin normale slimhindefarve og i tilfælde uden ulceration sammenlignelig med POM. Oral fokal mucinose ses oftest i alderen 38-48 år og afficerer hyppigst kvinder. Recidivfrekvensen er meget lav. Klinisk

528

fremstår læsionen nodulær og ofte med en glat overflade uden ulceration. Derudover har læsionen ofte samme farve som den omgivende slimhinde. Læsionen er oftest lokaliseret på gingiva (5,16,17). Oral fokal mucinose og ikke ulcereret kalcificerende fibroblastisk granulom er derfor de to klinisk mest oplagte differentialdiagnostiske tilstande til POM. Da recidivfrekvensen varierer en del for de ovennævnte tilstande, kan det ved større læsioner, eller hvor ekscision af processen kræver primær rekonstruktion, være nødvendigt at foretage en diagnostisk biopsi. Herved kan ekscision og rekonstruktion planlægges mest hensigtsmæssigt. I nærværende patienttilfælde var der desværre uoverensstemmelse mellem den udtagne biopsi og ekscisionshistologien. Havde den diagnostiske biopsi allerede fra starten vist POM, ville ekscisionsgrænserne have været udvidet, og størrelsen af det frie transplantat have været større. Dette har dog ikke haft klinisk betydning for det endelige behandlingsresultat i det aktuelle tilfælde. Årsagen til diskrepansen mellem den primære og endelige diagnose var, at den diagnostiske biopsi var taget fra overfladen umiddelbart under slimhinden. Der var derfor kun fundet et myksomatøst stroma og ikke nogen odontogene epitelrester og kar. Dette illustrerer det velkendte forhold, at man ikke altid skal forlade sig på histologisk diagnostik af overfladiske biopsier. I det aktuelle patienttilfælde blev der foretaget kontrol et og tre år efter behandling uden tegn på recidiv. Disse observationer stemmer overens med litteraturen, der konkluderer, at recidivfrekvensen for POM er lav (3). Eftersom POM er mindre aggressivt voksende end den centrale type (1,3,7), er det forventeligt, at POM har en relativt lav recidivfrekvens. Den langsomme vækst af POM ligger desuden til grund for, at patientforløbet har strakt sig over ni år. Diagnostik af POM er nødvendig for optimal behandlingsplanlægning (3). Grundet sin sjældenhed udelukkes POM ofte som differentialdiagnose til ekstraossøse proliferationer (7). Kun få artikler omhandlende POM eksisterer. Hvis flere lignende eller større systematiske oversigtsartikler i fremtiden publiceres inden for området, kan det tænkes, at POM vil få sin egen plads i WHO’s klassifikation af hoved- og halstumorer (3). Dette kan give mulighed for, at POM oftere diagnosticeres og behandles korrekt fremover.

ABSTRACT (ENGLISH) PERIPHERAL ODONTOGENIC MYXOMA BACKGROUND – Odontogenic myxoma and peripheral odontogenic myxoma are rare benign odontogenic tumours occurring only in the tooth-bearing areas of the jaws. Odontogenic myxoma is an intraosseous tumour most frequently located in the mandible and occurs predominantly in young adults. Peripheral odontogenic myxoma is located in soft tissue. CASE STUDY – A 28-year-old female was referred to the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University Hospital of Southern Denmark, Esbjerg, for removal of a mucosal

lesion on gingiva. An incision biopsy was made, and histological examination revealed oral focal mucinosis. Excision of the lesion was performed, together with reconstruction with a free palatal mucosal graft. Histological examination revealed peripheral odontogenic myxoma. 3-years follow-up showed no sign of recurrence. CONCLUSION – The diagnosis peripheral odontogenic myxoma is confirmed by histological examination. Peripheral odontogenic myxoma is treated by surgical removal and curettage. The recurrence rate is low.

LITTERATUR 1. Jain VK, Reddy SN. Peripheral odontogenic myxoma of maxillary gingiva: A rare clinical entity. J Indian Soc Periodontol 2013;17:653-6.

6. Raubenheimer EJ, Noff ke CE. Peripheral odontogenic myxoma: a review of the literature and report of two cases. J Maxillofac Oral Surg 2012;11:101-4.

2. El-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR et al. WHO Classification of head and neck tumours. 4th ed. Lyon: WHO 2017;9:229-30.

7. Tasnime S, Saxena C, Bansal V et al. Peripheral odontogenic myxoma. Indian J Dent Res 2016;27:437-40.

3. Aytac-Yazicioglu D, Eren H, Gorgun S. Peripheral odontogenic myxoma located on the maxillary gingiva: report of a case and review of the literature. Oral Maxillofac Surg 2008;12:167-71.

8. Shimoyama T, Horie N, Kato T et al. Soft tissue myxoma of the gingiva: report of a case and review of the literature of soft tissue myxoma in the oral region. J Oral Sci 2000;42:107-9.

4. Gupta S, Grover N, Kadam A et al. Odontogenic myxoma. Natl J Maxillofac Surg 2013;4:81-3.

9. Zucchelli G. Mucogingival esthetic surgery. 1st ed. Milan: Quintessenza Edizioni, 2013;379-401.

Neville B, Damm DD, Allen C et al. Oral and maxillofacial pathology. 4th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier, 2015;473-532;679-81.

10. Reddy V, Saxena S, Saxena S et al. Reactive hyperplastic lesions of the oral cavity: A ten year observational study on North In-

∕

2022

∕

126

∕

dian Population. J Clin Exp Dent 2012;4:e136-40. 11. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral pathology: clinical pathologic correlations. 7th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier, 2017;114-31;16182;269-88. 12. Buchner A, Hansen LS. The histomorphologic spectrum of peripheral ossifying fibroma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:452-61. 13. Kfir Y, Buchner A, Hansen LS. Reactive lesions of the gingiva. A clinicopathological study of 741 cases. J Periodontol 1980;51:655-61. 14. Eversole LR, Rovin S. Reactive lesions of the gingiva. J Oral Pathol 1972;1:30-8.

15. Sköldstam J, Blæhr TL, Vesterkær SM. Kalcificerende fibroblastisk granulom med recidiv. Tandlaegebladet 2018;122:228-32. 16. Silva Cunha JL, Leite AA, de Castro Abrantes T et al. Oral focal mucinosis: A multi-institutional study and literature review. J Cutan Pathol 2021;48:24-33. 17. Higuchi Y, Tsushima F, Sumikura K et al. Diagnosis and treatment of oral focal mucinosis: a case series. J Med Case Rep 2019;13:108. 18. Kenney JN, Kaugars GE, Abbey LM. Comparison between the peripheral ossifying fibroma and peripheral odontogenic fibroma. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:378-82.

529

T ∕ guide Protetiske implantatbehandlinger:

De syv hyppigste komplikationer, du skal holde øje med GUIDEN GIVER DIG ET OVERBLIK OVER KOMPLIKATIONER, SOM KAN FOREKOMME I FORBINDELSE MED PROTETISKE IMPLANTATBEHANDLINGER, hvad du kan

gøre for at løse problemet, og forslag til, hvordan man kan forebygge, at komplikationerne opstår. BEARBEJDET AF TANDLÆGE, JOHN ORLOFF, ADVANCED DIPLOMA IN IMPLANT DENTISTRY, ROYAL COLLEGE OF SURGEONS, LONDON, TANDLÆGE, ADAM GADE ELLESØE, DIPLOMA IN IMPLANT DENTISTRY, ROYAL COLLEGE OF SURGEONS, LONDON, MSC IN IMPLANT DENTISTRY, URJC, MADRID OG KIM ANDREASEN

enne guide giver en oversigt over syv af de hyppigste tekniske komplikationer, samt forslag til hvordan man kan forebygge og eventuelt udbedre komplikationerne. Hvis der opstår komplikationer, er det vig tigt at finde årsagen og ikke blot ukritisk påbegynde behandling. Dokumentér evt. med røntgenoptagelse, scanning, klinisk foto og udførlig beskrivelse samt kon klusion og prognose i patientens journal.

Keramik chipoff og akryl/ komposit fraktur Chipping på enkelttandskonstruktioner og små broer ses både på konventionelle tandbårne konstruktioner og på implan tater, dog med tre gange øget hyppighed på implantatkonstruktioner. Årsagen er typisk at den pålagte keramik ikke er understøttet tilstræk-

530

kelig af metal- eller zirkoniastellet og således frakturerer under funktion. Der skal være fysisk retension, da de nuværende kemiske forbehandlinger ikke yder tilstrækkelig bindingsstyrke. Risikoen er naturligvis forbun det med den belastning, der påføres konstruktionen som bruksisme, uvaner og patientens fysik. Skruede løsninger kan nemt afmon teres og nyt keramik kan i laboratoriet påbrændes, dog med risiko for bobler af keramikken grundet vandoptagelse. I disse tilfælde må helt ny keramik på lægges. Hvis en reparation foretages, skal der tages hånd om den efterfølgen de belastning i munden, således at kom plikationen ikke reproduceres. Ved den cementerede løsning kan man forsøge at fjerne kronen/broen enten ved adskillelse i munden eller ved at bore et hul gennem kronen og udføre samme reparation som ovenstående. Kan kronen/broen ikke fjernes in toto, må en ny konstruktion fremstilles. Den nye teknologi med fuldfræsede (monolitiske) kroner/broer i zirkonia forhindrer i høj grad frakturer, men

medfører samtidig en øget belastning på antagonisterne, hvilket skal tages med i behandlingsplanlægningen. Chipping af fortænder kan også skyl des, at der ikke er skabt nok plads til underkæbens frie bevægelse. Der er flere ”skoler” indenfor okklusion og funktion, men vigtigt er, at patienten har ”freedom in centric” – altså plads til bevægelse fra RKP til IP samt en let protrusions frihed. Om der skal være ”anterior guidance”, ”group function” eller ” ballanced occlusion” er der ikke konsensus om. Antagonister, parodon tal status og bruksisme skal altid med inddrages i behandlingsplanlægningen. Ved fuldbroer skal man huske, at patienten ikke har sin fulde proprio ceptive feed back og dermed en anden okklusions fornemmelse end patienter med naturlige tænder. Derfor ses de hyppigere chippings. En delvis forebyggelse kan være at ud styre patienterne med en bidskinne. En metode til at minimere komplika tionerne ved en reparation er at frem stille enkeltkroner på et fuldt metal stel. For hver enkelt tand fremstilles

Frakturerede og løse skruer i implantatbroer Inden skruer frakturerer, har patienten ofte kunnet mærke, at implantatbroen er løs. En meget løs bro har ofte en eller flere knækkede skruer, som så sidder i enten abutmentet eller i implantatet afhængigt af, hvordan broløsningen er konstrueret. De fleste skruer kan skrues ud med skruetrækkeren eller en skarp sonde. Kan skruen ikke skrues ud af abutmentet, kan man fjerne skruehovedet med et metalbor, så slipper broen og resten er oftest let at skrue ud. PROTETISKE IMPLANTATBEHANDLINGER Opstår der komplikationer, er det vigtigt at finde årsagen og dokumentere undervejs i behandlingen.

en præparation, og med en 12-leddet bro fremstilles således 12 individuelle kroner. Der cementeres fast på brostellet. Chipping af en tand medfører således kun udskiftning af en enkelt krone. Broen forbliver i munden, og der tages aftryk til en ny krone.

Løsning af skruer Årsagen kan være, at der ikke er brugt originale skruer. Det kan ske, at en forkert skrue (ikke original) bruges på trods af farvekodning eller lignende. En simpel måde at sikre sig det rette valg af skrue er altid at tage skruen direkte fra originalpakningen fra fabrikanten. Bed tandteknikeren om at levere skruerne i en uåbnet originalpakning, således at det ikke er laboratorieskruen, der benyttes. Det af producenten angivne moment (Ncm) gælder kun for originalskruer, og der skal være tørt og rent i skrue-

∕

2022

∕

126

∕

hullet. Spændingen er bl.a. tilpasset efter rene overflader, skruehovedets form og skruens materialesammensætning. Fx har visse producenter udformet sine skruer, så at samme anbefalede moment (Ncm) gælder for fæstning af alle skruer uanset skruens og implantatets dimensioner. Det er essentielt at overholde det anbefalede moment, idet det er præcist med dette moment, at skruen har sin maksimale brudstyrke. Skruehovedets kærv har forskellige vinkler på koniciteten. Jo mere konisk, desto mindre kraft fordeles ned i implantatet ved fastskruningen, dette kan også være tilfældet med skruer til vinklede skruetrækkere. Det er vigtigt, at implantatet er rent, og der ikke er væv, der kommer i klemme, således at skruen kan gå helt på plads. En suprastruktur, der passer dårligt, betyder øget risiko for, at skruerne løsner sig ved mikrobevægelser. Løsnede skruer kan også forårsages af ugunstige belastninger i form af overdimensionerede ekstensionsled, stejle cuspides, dårlig okklusions og artikulations tilpasning m.v.

Frakturerede og løse skruer på implantatniveau Implantatskruer er ofte større end abutmentskruer, og derfor har man flere muligheder for at fjerne dem. Først kan man forsøge at dreje dem ud med skruetrækkeren eller en skarp sonde. Dette lykkes ofte, men hvis det ikke gør, kan man forsøge med ultralyd, men her skal man være forsigtig, så man ikke skader skruegangene. En løsnet abutmentskrue skal altid behandles. I en enkelttandskonstruktion er det ikke til at overse, da kronen går løs, men i en brokonstruktion kan det være mere besværligt. Lugt fra abutment, inflammation omkring et enkelt implantat eller en ”skæv” skrue på et røntgenbillede kan være indikationer på en løsnet skrue. I visse tilfælde kan det være abutmentet, der er fraktureret – ofte i niveau med kraven på implantatet. En anden udvej er at henvise til specialister i implantatkomplikationer. Det er vigtigt at benytte den originale skruetrækker, da man kan risikere at ødelægge kærven. ¾¾

531

T ∕ guide Fx findes der skruetrækkere med dimension på 1,25, 1,26 og 1,30 mm fra forskellige fabrikanter og benyttelse af en forkert dimension kan være fatal.

Fraktur af brostel Et brostel i metal frakturerer sjældent, men sker dette, skyldes det oftest dårlig dimensionering. Det kan også skyldes en tandteknisk fejl eller en støbefejl. Co-Cr-legeringer er dobbelt så stærke som både titanium grad 4 og de fleste guldlegeringer. Fræset skelet i metaller er stærkere end et støbt skelet, da støbefejl er væsentlig sjældnere i industri støbninger.

Tab af dækfyldning Ovenover skruen sidder ofte en kompositfyldning. Den kan mistes. Årsagen er ofte manglende retention på de glatte vægge i skruebrønden eller at fyldningen er for overfladisk. Retentionen er næsten kun mekanisk, da komposit binder dårligt til både akryl, metal og porcelæn. Hvis skruen er tilgængelig, kan man tjekke skruen mht. moment. Der bores lidt i væggen med et lille rundt diamantbor for at skabe mere retention og hullet fyldes op med teflon tape til 2-3 mm under okklusalfladen. Derefter laver man en ny kompositfyldning, som ikke må være for høj.

Alveolær vækst Gennem hele livet sker der en alveolær remodellering. Dette betyder, at ankylotiske tænder og implantater

532

Sådan kan du undgå de fleste komplikationer ved implantatbehandling ¾ Selektér patienterne og afstå fra implantatbehandling, hvis prognosen er dårlig. ¾ Læg en sufficient behandlingsplan baseret på adækvate undersøgelser lokalt og generelt. ¾ Ved kobling af flere implantater skal spændinger undgås. Benyt uniabutments eller cemenetering på individuelle abutments med overgangen til broen tæt på margo gingiva, således at cementoverskud nemt kan fjernes. ¾ Minimér eller undgå brugen af ekstensionsled. ¾ Følg fabrikantens rekommandationer om skruer og spændingsmomenter. ¾ Forbind tilstødende implantatkroner hvis patienten har lange kliniske kroner.

ikke følger med remodelleringen. Selv tandbårne broer følger ikke altid med i den alveolære remodellering. En enkelt implantatkrone kan således komme til at se kort ud. Her er det ofte en mulighed at lave en ny og længere krone, hvis patienten er generet af længdeforskellen mellem implantatkronen og de andre tænder. Er patienten generet af forskellen i gingivaniveau, kan ortodontisk intrusion, kroneforlængelse eller gingiva plastik komme på tale. ♦

¾ Sørg for perfekt pasform og tilpasning. ¾ Undgå keramiske abutments i sideregionen og på smalle implantater. ¾ Sørg for at konstruktionen kan renholdes af patienten. ¾ Risiko for mucositis og periimplantitis minimeres ved at hjælpe patienten til en god mundhygiejne. ¾ Ved større konstruktioner anbefales en bidskinne. Aftal også med tandteknikeren, at implantatkronerne/broerne skal være så smalle som muligt (facialt-lingvalt), at der helst ikke skal være stejle cuspides eller dybe fissurer og helst ingen ekstensioner.

Kilder Ekenbëck J. Implantatkomplikationer, afstand protetiske. Internetodontologi.se

Giv dine patienter god information Se og bestil brochurerne på Tdlnet.dk

NR. 22

Nr. 3 4 3 NR. 1

Kroner rne ogMbroer undtørh i tænde ner r ed e n v e R io t k infra Tand in t g n o e d - ner kø NR.

NR.

ge elige i kæbe- r d n i Alm omme muskle sygd g tygge led o

ds arod betæn d onti tis else

og p

sygr og ene eled og ke g s ynlige revner Hvil e i kæb findeUs m r m le ne kan o k s d i tænder emu dt s tygg ndlegøre on a h r? e de an b rd o elv Hv du s de? ad kan v Og h ? gøre

Hvad er kroner og broer? Hvordan får du lavet en krone/bro? Hvor længe holder kroner og broer? Mundtø rhed ka n være meget genere nde og føre til alvor lige helbred smæssig e problem H v a er

de og p r tandkø arod dsb o etæ Hvo nde rdan ntitis? lse opst men år sy e? gdo Og h mvord an b eha ndle s de ?

T ∕ interview

MIE BERTRAM-THRANE er blandt det store flertal af tandlæger, der i Tandlægebladets nye undersøgelse er negativ over for kædernes indtog i branchen. Møde hende og fem andre tandlæger på de kommende sider.

534

Kædereaktion

ET FLERTAL AF TANDLÆGERNE ER STADIG NEGATIVT STEMT OVER FOR KÆDERNES INDTOG I BRANCHEN. Det viser en ny undersøgelse, Tandlægebladet har

foretaget. Vi har spurgt en række tandlæger og brancheforeningen Dansk Tandsundhed, hvorfor så mange frygter kæderne – og hvad de kan bidrage med til branchen. TEKST ANNE BURLUND

F ∕

2022

∕

126

∕

Der er nu gået en håndfuld år siden kædernes hid sige indkøbsraid og indtog i branchen. Flere har fået handsonerfaring som enten ansat eller klinikejer i en kæde. Vi har derfor igen taget temperaturen på bran chens holdning til kæderne. I dag har 54 % en negativ holdning til kæderne, mens 20 % er positive. Et mas sivt flertal er altså stadig negativt stemt over for kæ derne, selvom andelen er faldet siden 2017. Blandt ansatte og klinikejere uden for et kædesamarbejde er den største bekymring fortsat, at kæderne kun har fo kus på profitten, og at de udkonkurrerer de mindre kli nikker, mens det fra både ansatte og klinikejere, der er en del af en kæde, lyder, at kæderne mindsker de administrative byrder for klinikkerne og bidrager til et fagligt fællesskab. Vi har spurgt tre af de tandlæger, der medvirkede i artiklen i 2017, om deres holdning har ændret sig. Læs, hvad de – og tre andre tandlæger – svarer på de kom mende sider, hvor brancheforeningen Dansk Tandsund hed også giver svar på tiltale.

FOTO THOMAS NIELSEN

or fem år siden buldrede tandlæge kæderne ind i branchen med penge stærke erhvervsmænd i ryggen, der håbede på milliardomsætninger og hurtige videresalg. At tandklinik ker pludselig var en hot handelsvare, skabte en utryghed og bekymring hos mange. En udbredt frygt var, at fag ligheden ville lide under en stigende kommercialisering, når driften var underlagt ejere, der udelukkende havde fokus på profit. I 2017 gennemførte Tandlægebladet en rundspørge blandt Tandlægeforeningens medlemmer, hvor 62 % svarede, at de var negativt stemt over for kædernes ind tog. Kun 11 % erklærede sig positive. ”Jeg frygter, at det snarere vil være krav om mersalg end tandsundhed, der styrer på kædeklinikkerne,” lød det blandt andet dengang fra en af de tandlæger, vi interviewede til ar tiklen. ”Det er et helt erhverv, der risikerer at blive solgt videre en bloc til nogle investorer, som vi ikke ved hvem er og hvad står for,” lød bekymringen fra en anden.

¾¾

535

T ∕ interview

Er tandsundhed blot en vare som fastfood eller sneakers? LARS BO PETERSEN Ansat i Colosseumklinikken Medvirkede i artiklen i 2017

Hvad er din overordnede holdning til tandlægekæderne i dag? – Jeg er helt klart mere skeptisk i dag, da jeg nu selv har gjort mig nogle erfaringer – fx at der kan være nogle økonomiske hensyn, der kan stride mod faglige øn sker og vurderinger. Jeg synes, at det er rystende, at der ikke er nogen politikere eller aktører i sundhedsvæsenet, der har taget stilling til kæderne – de kører fuld stændig under radaren på alle planer. Hvad er det, som politikerne og sundhedssystemet ikke har taget stilling til? – Vi bruger knap 9 % af BNP på sund hedsområdet i Danmark – og flere milliarder årligt bare på tandområdet – men der er utilstrækkelig kontrol sund hedsfagligt, økonomisk og juridisk. Der skal efter min mening være nogle helt klare styringsredskaber – hvor skal vi hen i forhold til tandfagligheden og tandsundheden generelt? Har politikerne sikret sig, at de juridiske aftaler, der bliver indgået med de store kapitalstærke fonde, også flugter med de politiske ambitioner for tand sundheden? I 2017 sagde du: ”Det opkøb af tand klinikker, som sker med stor hastighed i øjeblikket, kommer til at forandre tandplejen grundlæggende, og udvik lingen er alene drevet af økonomi og markedskræfter.” Hvordan mener du, at kæderne har forandret tandplejen grundlæggende? – Det kan jeg ikke svare på, for det kræver, at sundhedsøkonomer og andre

536

eksperter får undersøgt ydelsesmøn ster, marketingforhold, ejerforhold, ju ridiske omstændigheder, lønforhold, patienttilfredshed osv. Der er mange parametre i spil. Der bør laves en stor undersøgelse af området, og så kan politikerne forholde sig til konklusio nerne – hvor vil vi hen? Skal vi have et gratis offentligt system eller et system, hvor private kapitalfonde er de sto re spillere? Den udvikling, vi ser med kædedannelser og kapitalkoncentrati on inden for tandlægefaget, sker overalt i samfundet inden for alle områder, men ingen har undersøgt, om der er proble mer. Er tandsundhed blot en vare som fastfood eller sneakers? Du er selv en del af en kæde på trods af din bekymring og kritik – hvorfor? – Da jeg kom ind i kæden for mange år siden, var det en lille nuttet, norsk kæde med et andet fokus – der var et helt andet fagligt fællesskab og højere grad af selvbestemmelse. På det tids punkt stod det ikke skrevet i kortene, hvad der ville ske. Så jeg er her ikke af kærlighed til kæderne, men til det fanta stiske arbejdsfællesskab i min hverdag. Hvilke erfaringer har du gjort dig? – Jeg oplever i stigende grad, at jeg har mindre indflydelse på min egen arbejdssituation. Det er blevet vanske ligere at investere ud fra de behov, man har lokalt, fordi der ligger en overord net masterplan. Hvis du lokalt gerne vil videreudvikle på noget fagligt, er det vanskeligere, fordi der er en ræk

ke beslutningsprocesser, der i vores tilfælde skal hele vejen forbi Schweiz. I 2017 frygtede du, at kædernes indtog ville betyde, at salget af tandplejeydelser i stigende grad ville foregå via moderne markedsføringsmetoder på linje med andre kommercielle produkter. Mener du, at det er realiteten i dag? – Jeg oplever i stigende grad profes sionelle kampagner på særligt de sociale medier, der ikke har noget at gøre med tandsundhed, men med fx æstetik. Kampagner og tilbud på aligners, tand blegning osv. Måske er det et udtryk for øget konkurrence, og at nogle virksom heder ud fra en markedsinteresse har en strategi, hvor man lægger mere vægt på disse områder fremfor almen tand sundhed endsige forebyggelse. I værste fald kan en stor kapitalkæde overtage både klinikker og dental depoter, og så sidder du bredt på marke det i en form for konglomerat, hvor der bliver truffet beslutninger ud fra drifts optimering. Det kan være katastrofalt. Hvordan ser du udviklingen om 510 år? – Jeg tror, at vi udvikler os i retning af finske tilstande, hvor kæderne sidder på 4050 % af markedet. Måske ikke om fem år, men på sigt. Men det kan også gå den anden vej, hvis det viser sig, at der ikke er de store økonomiske gevinster, som flere kapitalfonde havde regnet med. Eller hvis vi implementerer en gennemdiskuteret sundhedsstrategi.

FOTO JULIUS SØNDERHAVE

Hvad er din holdning til tandlægekæder? Tandlægebladets survey, 2022

Tandlægebladets survey, 2017

28 %

26 %

Ved ikke

54 % Negativ

20 % Positiv

62 % 11 %

Negativ

Positiv

¾¾

∕

2022

∕

126

∕

537

T ∕ interview

Jeg har gode vilkår som ansat, og dygtige, kompetente kollegaer MICHAEL REIFF

Ansat hos ORIS Tandlægerne

Hvad er din overordnede holdning til tandlægekæderne i dag? – Jeg er selv ansat i en kæde, så jeg er nok lidt biased. Jeg er overvejende positiv, men jeg kender jo kun min egen kæde. Jeg har gode vilkår som ansat og dygtige, kompetente kollegaer, der gør en solid indsats hver eneste dag. Hvorfor tror du, at der er så stor bekymring i branchen i forhold til kæderne? – Jeg tror godt, at tandlæger kan være lidt firkantede og måske lidt konservative og bagstræberiske. Det er måske en lidt hård dom, men mange er nok bekymrede for det ukendte og har svært ved at se det udviklingspotentiale, der kan være. Kæderne går måske nok lidt under radaren. Der er ikke den store politiske interesse for området, så længe det bare

538

kører, og der ikke er store mediesager og forsider på Ekstra Bladet. Når det er sagt, kan jeg også godt forstå frygten og bekymringen – og nogle af kæderne har et værre ry end andre. Jeg har da også hørt om kollegaer, der har følt sig presset af økonomiske hensyn til at levere et andet fagligt niveau, end de kunne stå inde for. Man skal måske være mere effektiv og sælge lidt mere. Men som fagperson skal man stå fast på det, man synes er fagligt mest korrekt – også over for dem, man er ansat af – og det kan måske godt være sværere for de yngre tandlæger end os med mange år på arbejdsmarkedet i bagagen. Hvad kan kæderne bidrage med til branchen? – Jeg synes, at de har bidraget med en professionalisme. Særligt under corona oplevede jeg et virkelig smooth

og professionelt apparat – der var bare styr på tingene. Både kommunikationen til medarbejderne og patienterne var grundig og hurtig, og det betød, at jeg kunne være tryg og slappe af, fordi jeg vidste, at der var styr på det hele. Og så har kæderne også betydet, at mange af de mindre praksisser i udkantskommunerne kan blive solgt, og patienterne stadig kan have en tandlæge tæt på. Hvordan ser du udviklingen om 510 år? – Jeg tror, at der vil komme flere kæder og flere klinikker i de eksisterende kæder. Måske vil der komme nogle klynger, der er geografisk betinget, men også landsdækkende tror jeg, at vi vil se, at kæderne fylder mere i fremtiden.

FOTO MARIA FONFARA

Det gør mig enormt tryg, at jeg ved, der er styr på tingene SIRI EMILIE SCHLAG Ansat hos GodtSmil

Hvad er din overordnede holdning til kæderne? – Den er positiv. I en kæde er der ansat folk til at tage sig af det administrative, og det letter byrden fra tandlægerne, så vi kan koncentrere os om vores arbejde. Ellers mærker jeg ikke meget til, at jeg er ansat i en kæde. Vi har ikke noget at gøre med de andre klinikker i kæden – det er mest bare et brand. Jeg var lidt skeptisk i starten, da jeg ligesom mange andre havde hørt historier om kæderne – fx at der var stor fokus på omsætning, og at man skal udføre bestemte behandlinger på en bestemt tid. Men det har jeg slet ikke oplevet. Selvfølgelig skal jeg have en god omsætning, men jeg oplever intet pres.

Er du tilknyttet en kæde? 16 % Ja

78 % Nej

∕

2022

∕

126

∕

Hvad har været særligt positivt? – Vi har blandt andet en områdeleder, der er tilknyttet flere klinikker, og hun har fuldstændig styr på lovgivningen og ved, hvis der kommer nye bekendtgørelser og regler. Det gør mig enormt tryg, at jeg ved, at der er styr på tingene. Og så har jeg en fantastisk chef og får ikke hevet noget ned over hovedet. Hvad synes du, at kæderne kan bidrage med til branchen? – Jeg tror, at særligt de mindre klinikker er bebyrdet af det administrative arbejde og skal bruge meget tid på at sætte sig ind i love og regler. Og her kan det være, at kæderne med deres administrative muskler kan få flere til at kaste sig ud i at blive klinikejer. Hvordan ser du udviklingen om 5-10 år? – Jeg tror kun, at vi ser frem mod mere lovgivning og mere administration, så jeg tror, at der er grobund for, at kæderne kan vokse, fordi de kan tilbyde god støtte og stordriftsfordele for klinikejerne. ¾¾

539

FOTO THOMAS NIELSEN

T ∕ interview

540

59 % Min skepsis er kun forstærket, nu hvor jeg har fået lov at mærke det på egen krop

HAR IKKE ÆNDRET HOLDNING TIL KÆDERNE INDEN FOR DE SENESTE 4 ÅR

MIE BERTRAM-THRANE

Tidl. ansat i Colosseumklinikken, nu ansat i privat praksis

Hvad er din overordnede holdning til tandlægekæder? – Jeg har været ansat i en kæde det seneste halvandet år, og forholdene har ikke levet op til mine forventninger, så jeg har lige opsagt min stilling. Jeg har oplevet, at ledelsen sad langt fra klinikken og derfor ikke vidste, hvad der foregik i det daglige. Der var meget bureaukrati og lange processer. Der var ansat forskellige administrative folk, men de var i min optik fordyrende mellemled, der ikke gavnede hverken medarbejdere eller patienter. Jeg var også skeptisk tidligere, men gik ind i en kæde, fordi jeg gerne ville udfordre mine egne fordomme – og fordi kæden havde et godt ry i forhold til andre kæder. Men min skepsis er kun forstærket, nu hvor jeg har fået lov til at mærke det på egen krop. Hvorfor tror du, at der er så stor bekymring i branchen i forhold til kæderne? – Jeg tror, at mange er bekymrede for, at det hos kæderne bliver mere en vare end en sundhedsydelse til gavn for patienterne. Vi leverer en sundheds ydelse, der bliver lidt fanget mellem det offentlige og private – det offentlige dækker en række ydelser og behand linger i form af tilskud, men det er sam

∕

2022

∕

126

∕

tidig en forretning, der skal have en om sætning og ”sælge” behandlinger. Hvad er dine egne oplevelser? – Jeg synes, at økonomien fyldte rigtig meget, da jeg var ansat i en kæde. Jeg er aldrig selv blevet presset til at omsætte for mere af min nærmeste leder, men jeg oplevede, at der var en holdning og et pres oppefra, for at omsætningen på klinikken generelt skulle øges og øges. Men der kom ingen konkrete forslag fra de samme folk længere oppe i systemet til, hvordan vi kunne optimere og øge omsætningen. Min oplevelse var også, at det var svært at finde ud af, hvem der har ansvaret for hvad. Jeg oplevede at stå med nogle udfordringer og spørgsmål, hvor jeg ikke vidste, hvem jeg skulle gå til for at få hjælp og sparring – og hvor ”aben” bare blev sendt videre i systemet, uden at jeg fik den hjælp, jeg havde brug for. Syste met er ikke særligt gennemskueligt og smidigt – der er altid et led højere oppe. Kan du se nogle fordele ved kæderne i forhold til stordriftsfordele, faglige netværk, sparring og efteruddan nelse osv.? – Stordriftsfordele bliver ofte frem hævet, når vi taler kæder, men det har jeg ikke mærket noget til – tværtimod.

Det var besværligt at få nyt udstyr, hvis det gamle brød sammen, da alt skulle godkendes af distriktschefen, der gene relt var utilgængelig. Jeg har oplevet, at klinikassistenterne havde svært ved at få lov til at købe nyt udstyr som fx en ny røntgenscanner. Kæden havde ind gået aftale om at indkøbe scannere fra et bestemt firma, så vi måtte købe en scanner derfra, selvom billederne var af langt dårligere kvalitet. Jeg ville ønske, at jeg kunne komme på nogle fordele ved kæderne, men jeg kan simpelthen ikke finde nogen. Jeg har heller ikke oplevet flere og bedre faglige netværk, sparring og efteruddannelse, end jeg kunne have fået andre steder. Hvor ser du udviklingen om 510 år? Hvor stor en andel af branchen sid der kæderne på? – Det har jo vist sig, at det ikke var så god en forretning, som flere kapital fonde havde håbet. Så jeg tror ikke, at vi kommer til at se, at kæderne vokser markant de kommende år. Jeg tror, at de har fundet deres naturlige leje.

¾¾

541

T ∕ interview

Kæderne giver god mulighed for efteruddannelse og faglige netværk SUSANNE HJORTH JUUL NIELSEN

Tidl. ansat i tandlægen.dk, nu ansat i Vejen Kommunale Tandpleje Medvirkede i artiklen i 2017

Hvad er din overordnede holdning til kæderne? – Jeg tror ikke, at min holdning til kæderne har ændret sig synderligt siden 2017. Jeg er overvejende positiv og kan sagtens se fordelene ved kæderne, fx at de kan være med til at styrke praksisser i udkantsområder, hvor en praksis ellers ville være blevet lukket. Og så giver kæderne god mulighed for efteruddan nelse og faglige netværk. Jeg kunne godt forestille mig at arbejde i en kæde igen senere i mit arbejdsliv, men jeg ville ikke vælge en kæde frem for en almindelig praksis. For mig handler det om, hvor der er det bedste arbejdsmiljø. Kan du forstå bekymringen om, at økonomiske hensyn kommer til at presse fagligheden i kæderne? – Jeg kan godt forstå frygten, men jeg har ikke selv mærket noget til det. Nogle oplever det nok anderledes. Jeg tror i højere grad, at det handler om tand lægens moral og etik, end om, hvorvidt man er del af en kæde. Der findes virkelig gode klinikker, hvor der er superdygtige

542

tandlæger, men der findes også nogle, hvor arbejdsmoralen og fagligheden er anderledes end min. Og det gælder både kæder og enkeltmandspraksisser. Jeg tror langt hen ad vejen, det hand ler om, at hvis en klinikejer i forvejen er presset på økonomien, så kan man måske opleve et øget pres oppefra som del af en kæde, hvor der er krav om effektiviseringer. En kæde vil måske hurtigere skubbe til den udvikling, der alligevel var sket. Det var min oplevelse, da jeg selv arbejdede i en kæde. Jeg kunne godt mærke, at mine chefer var pressede oppefra, men det kom aldrig til udtryk som pres på min faglighed. Det var en fantastisk arbejdsplads, men det økonomiske pres gik ud over arbejdsmiljøet. En anden bekymring går på, at kæderne har et langt større marketingbudget og presser de mindre klinikker gennem fx digitale kampagner og tilbud. Kan du genkende det billede? – Der er formentlig kommet større konkurrence i form af annoncer og

kampagner på sociale medier. Og der er da helt klart nogle patienter, der vil falde for reklamestunts og tilbud. Men jeg tror, at langt den største gruppe af patienter vælger tandlæge ud fra tillid og kemi og ved at høre godt om en klinik eller en bestemt tandlæge gennem venner og bekendte. Hvis jeg skal være ærlig, så vil jeg da også helst have de patienter, der ikke er tilbudsryttere. Men jeg bor også i Region Syddanmark, hvor der nok ikke er så stor konkurren ce om patienterne, som i de større byer. Jeg tror dog godt, at patienterne kan mærke, hvor der er et godt miljø og en høj faglighed. Hvordan ser du udviklingen om 510 år? – Jeg tror stadig, at man vil se flere kædedannelser, samarbejde mellem flere klinikker og/eller større klinik ker med flere specialer i huset. Men jeg håber og tror på, at der også stadig er plads til de mindre praksisser.

FOTO ASTRID DALUM

Vi er ikke til salg for ussel mammon PER BERGMANN

Tidl. klinikejer, tandlægen.dk, nu ansat samme sted Medvirkede i artiklen i 2017

Hvad er din overordnede holdning til tandlægekæderne i dag? – Jeg er kun blevet bekræftet i de hold ninger, jeg gav udtryk for i 2017. Kæder udkonkurrerer på ingen måde enkelt mandspraksisser. Kæder har længe været en naturlig del i andre lande, og Danmark har måske været lidt senere om at komme i gang, og nu har det så måske fundet et naturligt leje.

66 % AF DEM, DER ARBEJDER I EN KÆDE ER POSITIVE OVER FOR TANDLÆGEKÆDER

11 % AF DEM, DER IKKE ARBEJDER I EN KÆDE ER POSITIVE OVER FOR TANDLÆGEKÆDER

∕

2022

∕

126

∕

Hvorfor tror du, at så mange tandlæger stadig har en negativ holdning til kæderne? – Nogle er nok bange for konkurren cen fra kæderne og frygter, at kæderne begynder at konkurrere på lave priser og tilbud. Men jeg tror, at vi henvender os til forskellige segmenter. Jeg synes, at den frygt, som mange måske havde for fem år siden, er totalt ubegrundet – kæderne har ikke taget over og ødelagt fagligheden. Jeg synes faktisk, at det er gået den modsatte vej, fordi kæderne skal have en høj faglig hed for at tiltrække medarbejdere, og det betyder, at der bliver investeret i dyrt udstyr og udbudt mange kurser og efteruddannelse. Så jeg mener, at man som tandlæge i en kæde får bedre muligheder for at styrke sin faglighed, end man ellers ville have. Kritikken af kæderne går blandt andet på, at økonomiske hensyn kan komme til at veje tungere end fagligheden. Kan du genkende det billede? – Nej, på ingen måde. Jeg har kun haft positive oplevelser både i min tid som ansat og som klinikejer i en kæde. Beg ge funktioner har været totalt uproble

matiske, og så længe den enkelte klinik har en fornuftig omsætning, blander kæden sig ikke. Der er frihed under ansvar og frie tøjler. Som klinikejere er vi vant til at være konger i vores eget kongerige. Og så kan det måske være svært, at andre skal bestemme over en. Men jeg har ikke set et eneste eksempel på, at en tandlæge er blevet tvunget til at lave en bestemt type behandlinger for at sikre profit til kæden. Moralen i tandlægestanden er høj – en vurdering skal altid være fagligt forsvarlig og ikke træffes efter en økonomisk gulerod. Jeg nægter at tro på, at det finder sted – det er imod hele vores opdrag som tandlæger. Vi er ikke til salg for ussel mammon. Hvad kan kæderne bidrage med til branchen? – Udover styrket faglighed og efter uddannelse er der selvfølgelig en række stordriftsfordele, når man er med i en kæde i forhold til indkøb og kurser osv. Så det har helt klart lettet mange klini kejere i forhold til en række administra tive byrder. Men virkeligheden har og så vist, at det er svært at skabe kæmpe synergi i en kæde. Vi kan ikke bare lave en Matas. Vores fag er meget person fikseret, og patienter vælger en tand læge ud fra tillid og kemi. Hvordan ser du udviklingen om 510 år? – Jeg tror ikke, at kæderne kommer til at udgøre en majoritet, men måske vil de eje 1520 % af klinikkerne på sigt – men det er bare mit gæt. ¾¾

543

T ∕ interview

7 SKARPE til Dansk Tandsundhed JENS MONDRUP

Formand for bestyrelsen i brancheorganisationen Dansk Tandsundhed

Tandlægebladets survey viser, at 54 % af tandlægerne er skeptiske over for kæderne – hvorfor tror du, at det er sådan? – Det er et godt spørgsmål. Det er fedt, at andelen af tandlæger, der er skeptiske over for kæderne, er faldet siden jeres seneste undersøgelse i 2017 (hvor 62 % var negativt indstillet, red.). Men jeg tror også, at det er naturligt med en vis skepsis, når man ser en udvikling med nye former for ejerstrukturer og måder at arbejde på. Nogle er firstmovers, og andre skal have lidt mere tid til at vænne sig til forholdene og udviklingen. Vi er lige nu i en periode, hvor vi som kæder prøver at vise vores værd – hvad er det, vi kan bidrage med til bran chen? Vi forsøger at være mere synlige og udbrede både kendskabet, men også de klare fordele, der er ved kæderne både fagligt og i forhold til måder at arbejde på. Det er også derfor, at vi har stiftet Dansk Tandsundhed – for at få en stemme. Det har indtil nu særligt været over for politikerne. Men vi skal også være bedre til at henvende os til tand lægerne.

teknologi i form af scannere og digita lisering osv. Hvis du er en lille klinik i provinsen, kan det godt være svært at få råd til større investeringer. Som kæde får vi en række stordriftsfordele og køber ind til en anden pris. Rent fagligt er det vigtigt at kunne tilbyde de bedste behandlinger, og det kræver det bedste og mest moderne udstyr.

Hvad kan kæderne bidrage med til branchen? – Overordnet set så tror jeg, at det er den vej, det går for mange typer brancher – at vi vil se flere kædedannelser. En klinik i en tandlægekæde er typisk dobbelt så stor som en gennemsnits klinik. Så der er god mulighed for at være med i et fagligt fællesskab, hvor vi kan tilbyde både patienter og medarbej derne bedre behandlingsmuligheder, ny

Formand for bestyrelsen i brancheorganisationen Dansk Tandsundhed

544

Det forbavser mig, hvis folk føler, at der er et pres oppefra i forhold til profit og indtjening JENS MONDRUP

En anden fordel er den faglige spar ring, der er mulighed for i kæderne. Og det gælder både inden for hver enkelt klinik, men også på tværs af klinikker i kædesamarbejdet. Flere kæder kører efteruddannelse og akademier på tværs af klinikkerne. Og den sparring og det

faglige fællesskab tror jeg er en fordel for særligt de yngre, nyuddannede tandlæger. En tredje fordel er, at du som tandlæge i en kæde kan få lov at være netop tand læge – og ikke administrator, bogholder, marketingmedarbejder osv. Der er ansat medarbejdere til at varetage de admi nistrative funktioner, så tandlægen kan bruge tid ved stolen hos sine patienter og på sparring og faglighed med sine kollegaer. Du nævner stordriftsfordele som en fordel ved kæderne. Vi har talt med en tandlæge, der har oplevet, at kædens monopollignende indkøbsaftale indebar dårligere udstyr og dermed forringet faglighed. Hvad siger du til den kritik? – Det er svært at svare på, når jeg ikke kender sammenhængen og den konkrete sag. Men helt grundlæggende så tvinger vi ikke nogen til at bruge noget bestemt udstyr, der er dårligere. For min egen kædes vedkommende (Colosseum, red.) så har vi et medical board bestående af en række tandlæger fra vores klinikker, der har meldt sig selv. Og de udpeger, hvilke produkter og udstyr de gerne vil arbejde med. Og så forhandler vi som kæde den bedste pris på det. Vi skal jo levere en fagligt korrekt sundheds ydelse, så vi har kun en interesse i, at medarbejderne har det bedste udstyr at arbejde med. Du nævner også ansættelsen af administratorer og klinikchefer som en fordel, der skal gøre det nemmere

49 %

mener, at kæderne mindsker mindsker de de administrative administrative byrder byrder for for klinikkerne klinikkerne

43 %

mener, mener, at at kæderne kæderne kun kun har har fokus fokus på på profit profit for tandlægerne. tandlægerne. Men Men vi vi har har talt talt for medtandlæger, tandlæger,der dermener, mener,at atde deer er med ”fordyrende mellemled”, mellemled”, der der gør gør ”fordyrende arbejdsgangene gangene længere længere og og mere mere arbejds besværlige. Kan du forstå kritikken? besværlige. Kan du forstå kritikken? Nej,det detundrer undrermig, mig,hvis hvisman manoplever oplever ––Nej, det sådan ude på klinikkerne. Igen, jeg det sådan ude på klinikkerne. Igen, jeg kan ikke udtale mig om den konkrete kan ikke udtale mig om den konkrete kritik,men mendet detskulle skullegerne gernevære væresådan sådan kritik, – det er i hvert fald meningen med det – det er i hvert fald meningen med det hele – at tandlægerne oplever, at de får hele – at tandlægerne oplever, at de får mere tid til deres kerneydelse, som er mere tid til deres kerneydelse, som er arbejdet med patienterne. En klinikejer arbejdet med patienterne. En klinikejer og daglig leder har forhåbentlig travlt og daglig leder har forhåbentlig travlt med patienter i løbet af en dag. Så alt med patienter i løbet af en dag. Så alt det andet arbejde med administration det andet arbejde med administration osv. skal presses ind mellem patienosv. skal presses ind mellem patienterne. Så en administrator skal gerne terne. Så en administrator skal gerne afhjælpe presset og gøre tingene hurtiafhjælpe presset og gøre tingene hurtigere og mere effektivt. gere og mere effektivt. En anden kritik af kæderne handEn anden kritik af kæderne handler om, at de økonomiske hensyn – ler om, at de økonomiske hensyn – og ønsket om profit til ejerne – kan og ønsket om profit til ejerne – kan komme til at veje tungere end fagligkomme til at veje tungere end fagligheden. Kan du genkende det billede? heden. Kan du genkende det billede? – Nej, det kan jeg ikke. Vi er meget – Nej, det kan jeg ikke. Vi er meget optaget af, at fagligheden er i top fx optaget af, at fagligheden er i top fx med interne audit, der skal sikre, at med interne audit, der skal sikre, at NIR bliver overholdt osv. Hvis der er ét NIR bliver overholdt osv. Hvis der er ét råddent æble i kæden, kan det jo smitte råddent æble i kæden, kan det jo smitte af på hele kædens rygte og brand. Så jeg af på hele kædens rygte og brand. Så jeg mener faktisk, at det at være i en kæde er mener faktisk, at det at være i en kæde er garanti for et højt fagligt niveau. garanti for et højt fagligt niveau. Det forbavser mig, hvis folk føler, at Det forbavser mig, hvis folk føler, at der er et pres oppefra i forhold til profit der er et pres oppefra i forhold til profit og indtjening. For os er det eneste sted, og indtjening. For os er det eneste sted, vi ønsker at ”presse på”, det faglige. viFor ønsker ”presse på”, det faglige. bliveratbehandlingerne lavet godt For bliver behandlingerne lavet og korrekt, så skaber det en god godt økoog korrekt, så skaber det en god øko-

∕

2022

∕

126

∕

nomi. Det Det kan kan aldrig aldrig være være økonomien, økonomien, nomi. der går går forrest. forrest. Men Men hvis hvis man man laver laver et et der ordentligt stykke stykke arbejde, arbejde, så så følger følger økoøkoordentligt nomien med. med. nomien Det kunne være interessant interessant at at se, se, om om Det kunne være samme billede gjorde sig gældende for samme billede gjorde sig gældende for private praksisser uden for kæderne. private praksisser uden for kæderne. Måske havde havde der der tegnet tegnet sig sig det det samme samme Måske billede, hvis hvis man man havde havde stillet stillet samme samme billede, spørgsmål. Og Og så så tror tror jeg jeg også, også, at at spørgsmål. kæderne lider under, at de for 3-4 år kæderne lider under, at de for 3-4 år siden havde havde meget meget dårlig dårlig presse, presse, som som siden har skabt en masse rygter og fordomme, har skabt en masse rygter og fordomme, som er svære at komme af med igen. Det som er svære at komme af med igen. Det påvirker nok stadig mange tandlæger, påvirker nok stadig mange tandlæger, måske også ubevidst. Det arbejder vi måske også ubevidst. Det arbejder vi på at ændre. på at ændre. Hvordan ser du udviklingen om 5Hvordan ser du udviklingen om 510 år? 10 år? – Lige nu er vi i en forandringsperiode. – Lige nu er vi i en forandringsperiode. Men jeg forventer, at kædernes andel vil Men jeg forventer, at kædernes andel vil stige. Det tager tid, og der vil stadig være stige. Det tager tid, og der vil stadig være en skepsis. Og det skal vi så adressere og en skepsis. Og det skal vi så adressere og kommunikere omkring. Kæderne har i kommunikere omkring. Kæderne har i dag en markedsandel på 25-30 %, og jeg dag en markedsandel på 25-30 %, og jeg forventer, at det vil vokse yderligere de forventer, at det vil vokse yderligere de kommende år. kommende år. Hvis Tandlægebladet gennemfører Hvis Tandlægebladet gennemfører den samme survey om fem år – hvor den samme survey om fem år – hvor stor en andel af tandlægerne er stor en andel af tandlægerne er så negativt indstillede over for så negativt indstillede over for kæderne? kæderne? – Hvis vi taler sammen igen om fem år, –erHvis vi taler sammen igen om fem år, mit mål og forhåbning, at et flertal af er mit mål og forhåbning, at et flertal af tandlægerne er positivt indstillet over tandlægerne er positivt indstillet over for kæderne. ♦ for kæderne. ♦

31 %

mener, mener, at at kæderne kæderne udkon udkon-kur rerer de mindre kurrerer de mindre klinikker klinikker

30 %

mener, mener, at at kæderne kæderne betyder betyder mindre fokus på faglighed mindre fokus på faglighed

27 %

mener, at kædernes økonomiske mener, at kædernes økonomiske udfordringer betyder dårligere udfordringer betyder dårligere arbejdskraft arbejdskraft

22 %

mener, at kæderne giver bedre mener, at kæderne giver bedre mulighed for efteruddannelse mulighed for efteruddannelse

13 %

mener ikke, at kæderne mener ikke, kæderne bidrager medatnoget til branchen bidrager med noget til branchen

545

T ∕ nyhed

Første år med socialtandplejen:

Godt begyndt, halvt fuldendt

DEN SOCIALE TANDPLEJEORDNING , som blev indført i juli 2020, er trods coronapandemi

og rekrutteringsproblemer kommet pænt fra start, viser nye tal fra Kommunernes Landsforening. Men langtfra alle påtænkte brugere er nået. TEKST FREELANCEJOURNALIST BENTE BUNDGAARDBYLINE

546

edre tandsundhed og et liv med færre smerter. Sådan ser virkeligheden ud for de 2.321 gadehjemløse og andre socialt udsatte mennesker, som tandlægerne i de kommunale tandplejer har behandlet fra oktober 2020 og 12 måneder frem. Det fremgår af en ny analyse af den sociale tandplejeordning fra Kommunernes Landsforening (KL). En ordning, som trådte i

kraft 1. juli 2020. Men selvom mange er blevet hjulpet til et liv med mere livskvalitet, så er det kun halvdelen af den primære målgruppe, der har fundet vej til klinikkerne. Kommunernes Landsforening vurderer, at der er mellem 4.000 og 6.000 gadehjemløse, som udgør den primære målgruppe. Det får Tandlægeforeningens formand, Susanne Kleist, til at efterlyse en endnu stærkere indsats. – Pandemien har gjort noget, og så tager det også tid, når en ny ordning skal implementeres. Så det er vigtigt, at vi får motiveret kommunalt og regionalt ansatte mennesker, som har kontakt med de udsatte borgere, og får styrket deres information om, at dette her tilbud findes, og at det giver rigtig god livskvalitet ikke at have ondt i tænderne, siger hun. – Det er glædeligt, at så mange er startet, og vi ser frem til, at endnu flere bliver oplyst om og får mulighed for at bruge tilbuddet. For vi har jo ikke alle med. Der ligger noget kommunikation her, som jeg håber, der bliver fulgt op på. Ellers er Susanne Kleist generelt godt tilfreds med den måde, som ordningen er blevet omsat på indtil videre. Tandlægeforeningen deltog i det arbejde, som lå forud for dens etablering i 2020, og selve det faktum, at den kom i stand, er lidt af en succeshistorie. – Vi arbejdede ret aktivt på at få den lov, fordi vi syntes, det var uholdbart, at vi i Danmark havde et tilbud, som udelukkende var strikket sammen af frivilligt arbejde, siger hun. – Vi ønskede en ordning, som var så ubureaukratisk som muligt, og det synes jeg, at vi fik. Rekrutteringsproblemer flere steder Ifølge KL er det et tegn på, at ordningen er kommet godt fra start, at kommunerne har behandlet mere end 2.000 patienter fra en målgruppe, de normalt ikke ser på klinikkerne. "Der er ingen tvivl om, at det er et tilbud, som giver mening og gør en positiv forskel. Særligt taget i betragtning af, at implementeringen er startet under corona-pandemien, og man tænker på, at det sommetider kræver noget ekstra ift. rekruttering og behandling, når man har med udsatte borgere at gøre," udtalte Ulrik Wilbek, formand for KL's Socialudvalg i en pressemeddelelse, da rapporten udkom. 83 ud af landets 98 kommuner har indberettet data fra ordningens første år til KL, så undersøgelsen giver ifølge KL selv ikke et fuldstændigt dækkende billede over aktivitetsniveauet i Socialtandplejeordningen i perioden. Dataindsamlingen viser, at to tredjedele af de borgere, der brugte ordningen i perioden, tilhørte den primære målgrup-

∕

2022

∕

126

∕

pe af gadehjemløse – den såkaldte ”skal”-målgruppe – mens en tredjedel var borgere i en udsat position fx på grund af psykiske lidelser. En gruppe, der betegnes ”kan”-målgruppen, som det er frivilligt for kommunerne at udbrede ordningen til. Overgangen mellem de to grupper er dog flydende, og fordelingen er derfor usikker. Ifølge KL’s notat har både coronapandemi og almindelige opstartsprocesser haft betydning for, at man ikke har nået over halvdelen af målgruppen. Men knap halvdelen af kommunerne har derudover også haft svært ved at nå ud til de udsatte borgere i målgruppen. Selv om kommunernes ansatte, der til daglig beskæftiger sig med denne gruppe, får lavet aftaler om tandlægebesøg, er det ikke altid, at borgerne dukker op. Dertil kommer personalemangel flere steder i socialtandplejen. Fx har 22 % af kommunerne i Region Nordjylland ifølge notatet problemer med at rekruttere medarbejdere.

Kommuner, der har erfaringer med lignende kommunale tandplejeordninger, har haft et godt fundament at stå på i forhold til at få socialtandplejeordningen implementeret JANET SAMUEL

Kontorchef i Socialpolitisk Kontor i Kommunernes Landsforening

Ikke tænkt som akutfunktion Men der er ifølge KL’s kontorchef i Socialpolitisk Kontor, Janet Samuel, intet mønster i, hvordan kommunerne har håndteret den nye opgave: – Der er forskel på, hvor langt kommunerne er med at implementere socialtandplejeordningen, men der ingen systematisk forskel fx mellem by- og landkommuner. Det er dog tydeligt, at de kommuner, der har erfaring med området, er kommet bedst fra start. – Vi kan se, at kommuner, der har erfaringer med lignende kommunale tandplejeordninger, har haft et godt fundament at stå på i forhold til at få socialtandplejeordningen implementeret, siger hun. KL’s analyse nævner fx Helsingør Kommunes tandpleje, som har indført den nye ordning i et samarbejde med det eksisterende rådgivningstilbud ”17A -Vejen frem”, som hjælper ¾¾

547

T ∕ nyhed

helsingensere over 18 år, der har rusmiddelbrug eller psykiske problemer. Den organisering fik tilskyndet 98 udsatte borgere til at gå til tandlæge i løbet af den indrapporterede periode, hvilket svarer til 500 konsultationer. Det tyder på, at i det mindste nogle af ordningens brugere kommer i gang med egentlige forløb. Den akutte indsats fylder dog stadig mest, men ordningen er ifølge Janet Samuel ikke tænkt som nogen akutfunktion. – Det er målsætningen, at socialtandplejeordningen også giver mulighed for opfølgende og forebyggende behandling, påpeger hun. KL har dog ikke tænkt sig at udarbejde en fælles retningslinje for, hvordan kommunerne skal løse opgaven. – Det er op til den enkelte kommune at vurdere, hvordan det bedst sikres, understreger Janet Samuel.

Der bliver p.t. ikke lavet socialtandpleje for samtlige 60 mio. kr. Det er måske bare et vilkår, man må acceptere. For ordningen fortjener at blive talt op VALDEMAR HEIN

Overtandlæge i Københavns Kommune

548

Flest udsatte i Hovedstaden Danmarks folkerigeste kommune – København – er en af de 83, der har leveret data til KL’s oversigt. Det er også en af de kommuner, der har taget sig af mennesker i både ”skal”- og ”kan”-målgrupperne. Knap 630 borgere har benyttet sig af ordningen i de undersøgte 12 måneder. Ifølge overtandlæge Valdemar Hein, som leder voksentandplejen i Københavns Kommune, er opgaven netop der helt særlig, fordi de hjemløse, misbrugerne, de psykisk syge osv. både er flest og har det værst. – De borgere, der befolker det, man kalder den åbne stofscene, er bare markant dårligere i København end noget andet sted i landet. Der er selvfølgelig også problemer med stoffer andre steder, men graden af, hvor dårligt de borgere har det, er bare større her, siger han. Kommunen har forsøgt at rekruttere brugere af socialtandplejeordningen ved at bekoste to konsulenter i socialforvaltningens hjemløseenhed til at udføre opsøgende arbejde i miljøet. Flere andre kommuner har gjort noget lignende, og det er efter Valdemar Heins mening også absolut nødvendigt. – Hvis man ikke laver opsøgende arbejde, så er det meget nemt, for så kommer der bare ikke nogen, understreger han. Udvide ”skal”-målgruppen Ifølge Valdemar Hein kunne kommunerne muligvis få flere udsatte borgere til at bruge ordningen ved at øge den opsøgende indsats. Men det kræver, at kommunerne satser på det. Og her øjner Valdemar Hein faktisk en svaghed ved socialtandplejeordningen, som han ellers er overordentligt begejstret for.

For ud over ”skal”-målgruppen med de gadehjemløse, hviler der ikke yderligere forpligtelser på kommunerne til at gøre en særlig tandplejeindsats over for udsatte borgere. Det kunne muligvis løses ved at udvide ”skal”-målgruppen. Samtidig fordeles de årlige 60 mio. kroner fra Finansloven på en måde, der ifølge Valdemar Hein ikke nødvendigvis er optimal. Midlerne fordeles efter kommunernes størrelse, målt på befolkningstal – ikke efter antallet af potentielle brugere af ordningen. Københavns Kommune får fx cirka seks mio. kroner om året og bruger alle midlerne.

Det er glædeligt, at så mange er startet, og vi ser frem til, at endnu flere får mulighed for at bruge tilbuddet. For vi har jo ikke alle med SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

Men større kommuner, der har få gadehjemløse og andre socialt udsatte, kan have svært ved at opbruge deres budget fra socialtandplejeordningen. – Jeg har ikke de vises sten i forhold til, hvordan man løser det. Men der bliver p.t. ikke lavet socialtandpleje for samtlige 60 mio. kroner. Det er måske bare et vilkår, man må acceptere. For ordningen fortjener at blive talt op, som han siger. Og selv om ikke alle potentielle brugere er nået, og selv om der er forskelle blandt kommunerne, så er han decideret imponeret af implementeringen. – Taget i betragtning at man er blevet bedt om at levere en helt ny kerneydelse ude i kommunerne, hvor man i forvejen er underbemandet, så er jeg imponeret over, hvor langt vi allerede er kommet med at løse opgaven med socialtandpleje.♦

∕

2022

∕

126

∕

Hvad er socialtandplejen? ¾ Socialtandplejeordningen giver udsatte bor gere mulighed for tandpleje uden beregning. Ordningen, der finansieres via finansloven, trådte i kraft i juni 2020. ¾ Budgettet er på 60 mio. kr. om året, som ud betales til kommunerne efter befolkningsstør relse. Det vides ikke, hvor mange af midlerne kommunerne rent faktisk har brugt til formålet. ¾ Ordningen er beregnet til to grupper af ud satte. En ”skal”målgruppe, som består af gadehjemløse, og en ”kan”målgruppe bestå ende af andre udsatte borgere, som de enkelte kommuner kan vælge at tilbyde den gratis tandpleje. ¾ Ifølge en analyse fra KL baseret på indrappor teringer fra 83 af kommunerne i perioden fra oktober 2020 til oktober 2021 har 38 % af dem gjort brug af muligheden for at tilbyde tandple je til ”kan”målgruppen, mens 12 % påtænker det. Halvdelen af kommunerne har således koncentreret sig om ”skal”målgruppen. ¾ Tallene fra KL viser, at 2.321 borgere modtog ordningens ydelser i den pågældende periode. Heraf var ca. to tredjedele i ”skal”målgruppen, men grænsen mellem de to målgrupper kan være flydende, så tallene er i nogen udstræk ning udtryk for et skøn. ¾ Den tandpleje, der blev givet, bestod først og fremmest af akutte ydelser. De hyppigste enkeltydelser var røntgen, bedøvelse, tand fyldning og ekstraktioner.

549

T ∕ fagstafetten

BØRGE HEDE 69 ÅR Uddannet tandlæge i København 1977 Adjungeret lektor, Odontologisk Institut, Københavns Universitet, og tandlægekonsulent på Rigshospitalet. Tidligere overtandlæge i Voksentandplejen, Københavns Kommune.

550

En tandbørste er ikke det første, du tænker på, når du lever på gaden TEKST KIM ANDREASEN FOTO LIZETTE KABRÉ

Ann Wenzel spørger:

Hvordan fik du tid og energi til at etablere tandplejetilbud for hjemløse, og hvorfor har det været vigtigt for dig, at hjemløse og socialt udsatte skulle have sådan et tilbud? Og hvordan er status i dag? – Det begyndte, da jeg i 1990’erne var tandlæge på det psykiatriske sygehus Nordvang i det daværende Københavns Amt. Der lå et forsorgshjem nede ad ve jen, som nogle gange sendte hjemløse patienter til os. Når jeg så, hvor dårlig deres tandsundhed var, undrede jeg mig over, at der ikke var noget særligt tilbud om tandpleje til dem. Jeg havde tidli gere lavet undersøgelser af misbrugeres og psykisk syges tandsundhed, så jeg la vede en undersøgelse af de hjemløses i 1999. Det viste sig at se forfærdelig dår ligt ud. En tandbørste er ikke det første, du tænker på, når du lever på gaden. Det måtte der gøres opmærksom på – også fordi mine kolleger ude i praksis aldrig eller sjældent kom i berøring med hjemløse og derfor ikke kunne forven tes at være opmærksom på de store pro blemer. Hvorfor var det vigtigt for dig at gøre opmærksom på netop de hjemløses manglende tandsundhed? – Marginalgrupperne har været i fokus for mig i hele mit professionelle liv. De psykisk syge, misbrugere og de hjem løse og de senere år også udviklings hæmmede borgere og plejehjemsbe

∕

2022

∕

126

∕

boerne. Er der et sted, hvor ulighed i sundhed generelt bliver tydelig og kan måles konkret, er det på antallet af tæn der i munden. Derfor giver tandpleje mening i kampen mod ulighed i sund hed, hvilket altid har tændt mig. Des uden er hjemløse nogle af de mest tak nemmelige patienter, du overhovedet kan finde. At få ordnet tænderne betyder meget for dem. Dårlige tænder hæmmer dem socialt og er det ved deres udseen de, som de skammer sig mest over. Hvad gjorde du? – Det var jo et resultat af manges enga gerede indsats. Men det startede i 2000, da den daværende socialoverlæge i Kø benhavns Kommune, Preben Brandt – igennem mange år Danmarksmester i at hjælpe hjemløse – fortalte mig, at Røde Kors var i gang med at etablere De Hjem løses Hus ude på Nørrebro. Han spurgte, om det ikke kunne være en idé at få en tandklinik baseret på frivillig arbejds kraft stablet på benene i huset. Jeg greb idéen, og i 2002 åbnede klinikken. Det blev en succes og fik en del presseomta le. Mange tandlæger meldte sig til klinik ken. Det gav en anden dimension til det at være tandlæge, når man kunne hjælpe en virkelig svag og marginaliseret gruppe med store tandproblemer. Og samfundet fik et andet billede af tandlæger end det gængse af, at vi bare vil tjene penge. Nu er socialtandplejen skrevet ind loven. Er det ikke et stort fremskridt? – Bestemt, og jeg er glad for, at det, som startede dengang i 1990’erne, nu har udviklet sig til et lovkrav. Når det er sagt, er jeg ikke voldsomt optimistisk. Hvis man kigger på evalueringer af om sorgstandplejen og specialtandplejen, er der store problemer ude i kommunerne,

så det skulle være mærkeligt, om man lige på socialtandplejen er helt fremme i skoene. Det er også mit indtryk, at det bliver grebet forskelligt an fra kommune til kommune. Jeg ser frem til en evalu ering af ordningen. Hvordan ser du på fremtiden for tandplejen til de socialt udsatte? – Lovgivningen om socialtandplejen tager jo kun hånd om de allermest so cialt marginaliserede borgere. Der er en stor gruppe af bl.a. kontanthjælpsmod tagere, som ikke kommer til tandlægen, fordi de simpelthen ikke har råd. De nu værende støtteordninger skal gøres min dre bureaukratiske, så den gruppe også kan få hjælp til tandpleje. Hvem vil du gerne sende stafetten videre til? – Jeg vil gerne sende den videre til specialtandlæge i tand, mund og kæbe kirurgi, Malene Hallund, og spørge, hvad der har fået hende til at være prak tiserende specialtandlæge og ikke tand læge på en kæbekirurgisk afdeling på et hospital, som hendes specialtandlæge uddannelse egentlig er målrettet mod.

Børge Hede spørger:

Hvorfor har du valgt at blive praktiserende specialtandlæge og ikke tandlæge på en kæbekirurgisk afdeling på et hospital?♦ I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

551

T ∕ nyhed RISIKOBASERET TILSYN

Tandlægerne

GØR DET RIGTIGT FLOT

sammenlignet med andre DIREKTØREN I STYRELSEN FOR PATIENTSIKKERHED GIVER TANDLÆGERNE TOPKARAKTER efter at resultaterne af de seneste

fem års risikobaserede tilsyn er kommet. Samtidig åbner hun for en fremtid med færre tilsyn baseret på tilfældige stikprøver og flere tilsyn på de klinikker, hvor der er en konkret bekymring for patientsikkerheden. TEKST KIM ANDREASEN

552

∕ T

andlægerne gør det rigtigt flot og ligger i den gode ende sammenlignet med andre behandlingssteder. Meldingen er klar fra Anette Lykke Petri, direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed, ovenpå offentliggørelsen af en ny rapport med resultaterne af det risikobaserede sundhedsfaglige tilsyn 2017-2021. – Der bliver arbejdet hårdt med patientsikkerheden hos tandlægerne. Det er tydeligt for os – og man kan også se det på tallene – at sikkerheden står højt på dagsordenen hos tandlægerne og er en integreret del af deres daglige arbejde, siger Anette Lykke Petri. God dialog med klinikker Styrelsen for Patientsikkerhed har foretaget i alt 205 planlagte tilsyn på tandklinikker i perioden 2017-2021 – langt de fleste før COVID-19-pandemien ramte i marts 2020. Ni af tilsynene havnede i kategorierne ”større problemer” eller kritiske problemer” – det vil sige problemer med fx journalføring eller medicinhåndtering, som har direkte betydning for patientsikkerheden. Det giver en såkaldt træfprocent på 4. Træfprocenten er andelen af tilsyn inden for et tilsynsområde, som netop vurderes til at have større eller kritiske problemer, set i forhold til det samlede antal tilsyn inden for området. Til sammenligning er træfprocenten på bosteder 28 og 19 i hjemmeplejen. – Vi har haft en god dialog med både de klinikker, som ikke har haft de store udfordringer, og med de klinikker, som har haft problemer. Her har været en stor vilje til at rette op. Fx fik en klinik et påbud om helt at indstille arbejdet. Men på

bare en uge fik de løst problemerne og kunne igen behandle patienterne. Det er en proces, der andre steder i sundhedsvæsenet kan tage flere måneder, fortæller Anette Lykke Petri. Tandlægerne gør det godt Hos Tandlægeforeningen glæder formand Susanne Kleist sig over tandklinikkernes resultater fra den første periode med det risikobaserede tilsyn. – Nu har vi det sort på hvidt, at vi er gode og pligtopfyldende, og det bekræfter også, at tandlæger sætter en ære i at gøre tingene rigtigt, siger Susanne Kleist. De planlagte tilsyn fylder klart mest i det risikobaserede sundhedsfaglige tilsyn. Styrelsen foretager dog også reaktive tilsyn, hvor behandlingsstederne er udvalgt på baggrund af en konkret bekymring for patientsikkerheden. I perioden 20172021 blev der i alt foretaget 24 reaktive tilsyn på tandklinikker. På 6 af dem var der større eller kritiske problemer. Mindre fokus på stikprøver Efter sommerferien skal de sundhedsfaglige tilsyn evalueres. Ifølge Anette Lykke Petri kan det betyde ændringer i den måde, styrelsen griber tilsynet an på. – Det kan være, at vi skal til at se på, om der i fremtiden skal være lidt færre tilsyn baseret på stikprøver, og flere af de reaktive tilsyn, der sker på baggrund af en konkret bekymring for patientsikkerheden på et behandlingssted. Også for at bruge ressourcerne til tilsyn så effektivt som muligt. Det er dog i sidste ende en politisk beslutning, siger hun. ¾¾

Resultater af planlagte tilsyn 2017-2021 – de fem områder med flest tilsyn:

TANDKLINIKKER

ALMEN PRAKSIS

BOSTEDER

HJEMMEPLEJE

PLEJEHJEM

205

263

355

395

366

101

28 %

19 %

Antal tilsyn

Kritiske problemer

Træfprocent

∕

2022

Træfprocent

∕

126

∕

Antal tilsyn

Kritiske problemer

Træfprocent

Antal tilsyn

Kritiske problemer

Træfprocent

Antal tilsyn

Kritiske problemer

Træfprocent

553

T ∕ nyhed Susanne Kleist roser styrelsen for at ville fokusere på de ste der, hvor problemerne rent faktisk er. – Det giver ingen mening at undersøge de steder, hvor det kører. Vi skal have fat i steder, hvor der er problemer. Det er vi også som forening og branche bedst tjent med, siger hun. Ledelsens pligter Hvad angår specifikke målepunkter i tilsynet har Styrelsen for Patientsikkerhed planer om at begynde at fokusere mere på ledelsernes forpligtigelser på de store tandklinikker med mange ansatte tandlæger. – Af sundhedsloven fremgår det, at man som virksomhed, der driver en tandklinik, skal organisere sine behandlingssteder på en sådan måde, at tandlægerne er i stand til at varetage deres opgaver fagligt forsvarligt og overholde de pligter som følger af lovgivningen – fx journalføring. Vi vil gerne sikre os, at den overordnede ledelse af en klinik tager ansvaret i forhold til tilrettelæggelsen af arbejdet på sig, siger Anette Lykke Petri. Læring skal være nøgleordet Det tiltag kan Susanne Kleist også bakke op om. – Vi ændrer os som branche, og derfor er det også logisk, at styrelsen ændrer sit fokus. Det vidner også om en styrelse, som følger med tiden og ved, hvad der rører sig, siger hun. Formanden håber, at læring bliver nøgleordet, når det gælder det sundhedsfaglige tilsyn fremover. – Finder vi ud af, at vi gør nogle ting forkert eller bruger et forkert eller farligt produkt, er det afgørende, at den viden bliver spredt hurtigst muligt, så vi får rettet op, så det ikke rammer andre patienter, siger Susanne Kleist.

Vi ændrer os som branche, og derfor er det også logisk, at styrelsen ændrer sit fokus. Det vidner også om en styrelse, som følger med tiden og ved, hvad der rører sig SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

I forlængelse af resultaterne fra det sundhedsfaglige risiko baserede tilsyn har Styrelsen for Patientsikkerhed også offent liggjort resultaterne fra en evaluering af tilsynene set fra be handlingsstedernes synspunkter herunder også tandklinkker. Evalueringen viser, at der er udbredt tilfredshed med tilsyne ne på tandklinikkerne, og at man i meget høj grad er tilfredse med de tilsynsførendes attitude. Det fremgår også, at de fleste har fået læring ud af tilsynene. ♦

Resultater af reaktive tilsyn 2017-2021 – de tre områder med flest tilsyn og tandklinikker

TANDKLINIKKER

Antal tilsyn

Kritiske problemer

25 % Træfprocent

554

BOSTEDER

PLEJEHJEM

136

123

46 %

33 %

41 %

Antal tilsyn

Kritiske problemer

Træfprocent

Antal tilsyn

Kritiske problemer

Træfprocent

HJEMMEPLEJE

Antal tilsyn

Kritiske problemer

Træfprocent

Mangler du en medarbejder? Hvis jobannoncen bliver indrykket på både Dentaljob.dk og i Tandlægebladet, får du 50 % rabat på annoncen i bladet

50%

dentaljob.dk

T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 22/6 - 19/7 2022 30

Per Johannessen, Højslev, 27. juni Dorte Cederbek, Viborg, 2. juli Elizabet Helle, Skanderborg, 7. juli

Claudia-Nicoleta Ticleanu, København NV, 27. juni Sif Larsen, Aarhus C, 28. juni Herdis Thomsen, Nuuk, 10. juli

Kristine Arnholdt Thorlacius, Hellerup, 22. juni Dina Hedegaard Poulsen, Kongens Lyngby, 25. juni Vahid Abbasi, Hobro, 28. juni Adam Krisztian Vad, Nyborg, 1. juli Cristina S Oliveira Rocha Exposto, Aarhus C, 5. juli Elisa Velling Halsboe, Silkeborg, 7. juli Libana Raffoul Bjørnstrup, København S, 11. juli Rasmus Teglhus Kuniss Kriegbaum, Holte, 17. juli Bjarke Schmidt, Egå, 18. juli Karina Diba El-Sayed, Frederiksberg, 19. juli

Jesper Stigaard Nielsen, Dronninglund, 25. juni Anne Katrine Boelsmand, Holte, 25. juni Lone Hansen, Risskov, 2. juli Jens Sieverts Rantorp, Virum, 3. juli Mette Ribergård Fischer, Haderslev, 4. juli Malene Schnedler Cullberg, Rungsted Kyst, 6. juli Lars Poulsen, Bagsværd, 8. juli Maryam Hamidzadeh, Hellerup, 10. juli Hanne Gru Sørensen, Haderslev, 17. juli

556

Niels C Beck Vase, Vejle Øst, 25. juni Jørgen Poul Knudsen, Tønder, 28. juni

Benedikte Krogh, Søborg, 28. juni Thorkild Fjordgaard Jensen, Billund, 28. juni Bente Lis Dietrich, Glumsø, 13. juli

Jørgen Myrup, Frederiksberg, 28. juni Herluf Skovsgaard, Randers SØ, 8. juli

Dødsfald † Jens Askgaard Fødselsår: 1955, Kandidatår: 1981 Afgået ved døden 21. maj 2022

Børster af høj kvalitet & plastovertrukket metaltråd

Sustainability matters Hos TePe er vi overbeviste om, at det både er muligt og nødvendigt at omstille sig til en bæredygtig fremtid. Sammen kan vi gøre en forskel allerede i dag. Derfor producerer vi vores produkter til oral sundhed med anvendelse af vedvarende materialer og grøn energi. Ved at sænke vores CO₂-aftryk hjælper vi dig med at sænke dit.

∕

2022

Vedvarende & plantebaseret materiale

Et bæredygtigt valg

AD5849DK

www.tepe.com

Ergonomisk og gribevenligt skaft

∕

126

∕

557

T ∕ medlemsservice kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 7 2022 Deadline: 1. juli 2022 Udkommer: 19. juli 2022 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 8 2022 Deadline: 8. august 2022 Udkommer: 23. august 2022 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

558

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2022

september Faglig Temadag III om fast protetik • Dato: 16. september 2022 • Tilmeldingsfrist: 4. august 2022 • Sted: Scandic Odense Bliv ført igennem alle de nye materialer og teknikker med det formål at give dig nogle klare enkle redskaber til at vælge det rigtige materiale til den rigtige case. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”

oktober Cone Beam CT kursus • Dato: 27. oktober til 29. oktober 2022 • Tilmeldingsfrist: 23. september 2022 • Sted: Comwell Aarhus Kurset opfylder den teoretiske del af krav til tandlæger, der arbejder eller vil arbejde med CBCT. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Sjælland

Region Midtjylland

Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Louise Vilhelmsdal Søndergade 10 4800 Nykøbing F. Tlf. 54 86 00 86 – 22 93 85 11

Region Nordjylland

Region Syddanmark

Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

∕

2022

∕

126

∕

Tandlægeforeningen Region Grønland Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

TandlægeTryghed Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

559

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Sjælland Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre Hausergaarden I/S Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen MSc Endo KCL (Eng) Adam Gade Ellesøe MSc Imp Dent (URJC)

560

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen Clara Marie Bjerre Windeløv

Bidfunktion Jylland

Brædstrup Implantatcenter Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering Tømmergårdens Tandlæger Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Herlev Tandpunkt Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk Amager Tandplejecenter Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling. Stylvig Gammel Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 perstylvig@bidfunktion.com Tandlægen.dk – Greve Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk Tandlæge Katharina Axtmann Farum Hovedgade 15, 1. Tlf: 31 72 83 56 Info@axtmann.dk

Børnetandpleje Sjælland Børnetandpleje Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk

Colosseumklinikken Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde, Aarhus • Panorama og CBCT (3D), inkl. beskrivelse af Hanne Hintze, dr.odont. www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73 Tandlægen.dk Roskilde Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi) • CBCT, panorama og beskrivelse Algade 52, 1. 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Oris Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Jylland

Bredt Smil Haderslev Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk

Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk

Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Martin Saaby Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Risskov Implantatklinik – Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

Sjælland Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W.M. Andersen, specialtandlæge Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Obels Gaard, Vestergade 2, 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning • Narkose

KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

∕

2022

SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

∕

126

∕

Specialtandlægerne i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d. Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja • Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi • De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/

Kirurgi Fyn

Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk Tanlægen.dk, Centrum Odense Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Starch-Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Martin Saaby Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Oris Tandlægerne Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

≥

561

T ∕ medlemsservice

Aalborg Tandplejeteam ApS Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling Specialtandlægerne Seedorffs Stræde, Aarhus • Oral kirurgi og implantater, inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev, ph.d. Otto Schmidt www.sptand.dk Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 tdl@tdlfagernaes.dk • Kirurgi, Implantater.

Sjælland SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kæbekirurgiskklinik.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Straumann, Astra og Nobel • Nervelateralisering • Generel anæstesi Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh.

562

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, specialtandlæge Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio • CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning • Narkose Tandlægen.dk Falkonercentret Thomas Kofod Libana Raffoul Bjørnstrup Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Klinik for Kirurgi og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk Mobilkirurgi Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg • Dentoalveolær kirurgi • Oral rehabilitering Specialtandlæger i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi: • Tore Tranberg Lefolii • Simon Storgård Jensen, dr.odont • Jesper Øland Petersen, ph.d • Libana Raffoul Bjørnstrup • Karoline Brørup Marcussen • Even Nisja Protetikere: • Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont • Brian Møller Andersen www.spsj.dk E-mail: klinik@spsj.dk Tlf. 70 22 52 30

Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d. Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja • Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi • De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf. 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Sjælland Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti Jylland

Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Tandregulering Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Specialtandlægerne Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk

Brædstrup Implantatcenter Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Tandreguleringshuset Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80

Specialtandlægerne i Roskilde • Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Tandreguleringsklinikken Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

Tandlægerne i Vangede Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Parodontalbehandling Fyn

Specialtandklinikken Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland

Specialtandlægecenter Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Brædstrup Implantat Center Camilla Kristensen Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Langenæs Tandlægerne Amela D. Jørgensen Skanderborgvej 36, st.tv. 8000 Aarhus C Tlf. 61 33 64 38 info@langenaestand.dk www.langenaestand.dk

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

Tandlægerne på Store Torv Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk

Din tandlæge i Holte • Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

Tandlægerne i Løgstør Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Specialtandlægerne • Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

∕

2022

∕

126

∕

Sjælland Københavns Paradentoseog Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Colosseum Tandlægerne Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk Specialtandlægerne i Bredgade Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik ORIS Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Rodbehandling Brædstrup Implantatcenter Christian Dalby Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Evident Tandlægerne Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti. • Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop. • Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk Tandlægen.dk Bagsværd • Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd Colosseum Tandlægerne Kongensgade Odense Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard Tandlægerne Kasper og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Tandlægen.dk Allerød • Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3. sal. 1606 København V www.endo-henvisning.dk Tlf. 44 44 44 11 Klinik for rodbehandling Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3 sal, Aarhus C www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

≥

563

T ∕ medlemsservice

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Herlev Tandpunkt Younes Allpanah • MSC, endodonti, Kings College London og Teheran Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk Tandlægerne Fyrvej Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti Tandklinikken Perlegade 13 ApS Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

564

Tandlægen.dk Roskilde Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg Colosseum Tandlægerne Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk Risskov Tandklinik Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 Henvisning modtages via EDI www.risskovtand.dk Specialtandlægerne i Bredgade Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose

Slotstandlægerne Hillerød • Endodonti Farhina Khan (MSc London) Helsingørsgade 7, 1. sal Hillerød Tlf. 48 26 12 88 fk@slotstandlaegerne.dk www.slotstandlaegerne.dk Tandlægen.dk – Greve • Endodonti Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Æstetisk tandpleje Hausergaarden John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk Colosseumklinikken Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 7 2022: 1/7. Udkommer: 19/7. Tandlægebladet nr. 8 2022: 8/8. Udkommer: 23/8.

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overens komster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Har du lyst å arbeide i privatpraksis i NORGE? Kollegaer søkes av tannlegene på Helgeland. Tannboden har ledig 2 stillinger i Brønnøysund. Brønnøysund startet i 2012, og er en travel praksis.

∕

2022

∕

126

∕

1. Ring etter kl 19 til Per på (+47) 91 888 222. 2. Mer informasjon på www.tannboden.no 3. Send mail til perhamre@hotmail.com

565

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Gentofte søger ansvarsbevidst klinikassistent pr. 1/8-22

Moderne klinik i Roskilde søger erfaren klinikassistent QUICK NR. 14846

QUICK NR. 10799 Colosseum Tandlægerne Holbæk søger tandplejer TEAMSKOV tandlæger, Frederiksberg søger tandplejer

QUICK NR. 14850

QUICK NR. 14471 6000 Kolding – et anderledes tandlægejob Klinik i Bagsværd søger tandplejer

QUICK NR. 14851 QUICK NR. 14664

Tandlægerne i Kibæk søger dygtig, gerne lidt rutineret tandlæge eller nyuddannet cand.odont.

Ny superflot klinik centralt på Amager søger klinikassistentelev QUICK NR. 14852

QUICK NR. 14691 Dentalklinikken Nørrebro søger klinikassistentelev Jyllinge Tandlægerne søger frisk og dygtig tandplejer

QUICK NR. 14853

QUICK NR. 14703 Tuborg Tandklinik i Hellerup søger klinikassistentelev Colosseum Tandlægerne i Ribe søger tandplejer

QUICK NR. 14856

QUICK NR. 14716 Klinik i Holbæk søger tandlæge til barselsvikariat Hyggelig klinik i Køge søger klinikassistent med interesse for kontor/reception QUICK NR. 14734

Klinik i Slagelse søger fuldtids-TDL til vores glade og travle team QUICK NR. 14744

QUICK NR. 14859

Større klinik i Sønderborg søger tandlæge QUICK NR. 14860

Central klinik i Aarhus søger klinikassistent QUICK NR. 14861

Tandlægerne Bille i Næstved søger tandplejer QUICK NR. 14749

Klinik på Søborg Hovedgade søger tandplejer QUICK NR. 14763

Taastrup Tandlæger Center søger ambitiøs klinikassistentelev QUICK NR. 14769

Tandregulering.dk søger klinikassistent til klinik i København og i Solrød QUICK NR. 14862

Klinik i Lyngby søger erfaren/nyuddannet tandplejer QUICK NR. 14863

Moderne klinik i Roskilde søger erfaren klinikassistent QUICK NR. 14864

566

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Greve søger ambitiøs tandlæge QUICK NR. 14865

Dentist.dk i Haslev, ikke langt fra Næstved, søger frisk og smilende receptionist QUICK NR. 14879

Godt Smil Vejle (genopslag) søger klinikassistent til receptioniststilling

Tandlægen.dk Taastrup søger allround klinikassistent QUICK NR. 14881

QUICK NR. 14866

Klinik i Hjørring søger klinikassistent/receptionist QUICK NR. 14868

Tandlægernes Hus i Ry, Skanderborg Kommune, søger klinikassistent QUICK NR. 14884

Klinikker i hhv. Albertslund og Virum søger tandplejer 30-35 timer

Klinik i smukke Gråsten søger tandplejer QUICK NR. 14885

QUICK NR. 14869

Klinik i Helsinge søger tandplejer

Ringkøbing/Skjern kommune søger tandlæge/cand.odont.

QUICK NR. 14886 QUICK NR. 14870 Klinik i Gentofte søger klinikassistent

Tuborg Tandklinik i Hellerup søger uddannet/erfaren klinikassistent

QUICK NR. 14888 QUICK NR. 14872

Tandplejecentret i Aalestrup, Himmerland søger erfaren tandlæge

Tandlægen.dk Karise søger allround klinikassistent

QUICK NR. 14889

QUICK NR. 14873 Klinik i Vejle søger tandplejer Dentist.dk i Haslev søger tandplejer, der er frisk på faglige udfordringer QUICK NR. 14874

Himmelev Tandlægehus beliggende i Roskilde søger klinikassistentelev med mod på stor variation QUICK NR. 14875

Klinik i Herlev søger personlig klinikassistent til tandlæge QUICK NR. 14876

Tandlægehuset Dragør søger klinikassistent

QUICK NR. 14890

Klinik i Køge søger deltid klinikassistent med interesse for kontor/ reception QUICK NR. 14891

Centertandlægerne Rødovre søger tandplejer QUICK NR. 14893

Velfungerende klinik i Skals (midt-jylland) søger tandlægevikar QUICK NR. 14894

QUICK NR. 14877

≥

∕

2022

∕

126

∕

567

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Holte Midtpunkt søger tandplejer QUICK NR. 14895

Harald i Faaborg søger tandplejer, gerne nyuddannet. Mulighed for at få indfriet alle dine faglige drømme her QUICK NR. 14906

Klink i Holte Midtpunkt søger klinikassistentelev QUICK NR. 14896

Tandlægerne i Viby Sj. søger barselsvikar for en tandlæge QUICK NR. 14907

Klinik på Hundige Strandvej søger tandlæge – erfaren/ung i faget QUICK NR. 14897

Spændende klinik i Aarhus centrum søger rutineret tandlæge til deltidsansættelse QUICK NR. 14908

Bornholms største tandklinik søger tandplejer QUICK NR. 14898

Moderne klinik i det nordlige Aarhus søger dedikeret og initiativrig tandplejer QUICK NR. 14909

Klinik Århus C søger tandlæge – fuldtid/deltid QUICK NR. 14900

Klinik i Skanderborg søger erfaren tandlæge med mulighed for partnerskab

Tandlægerne på Christianshavn søger klinikkoordinator/receptionist

QUICK NR. 14911 QUICK NR. 14903

Klinik på Østerbro søger klinikassistent til fast stilling QUICK NR. 14912

Dentist.dk i Stoholm søger tandplejer, der er frisk på masser af gode børne/voksen-patienter og søde kollegaer QUICK NR. 14904

Dentist.dk Augustenborg søger tandlæge QUICK NR. 14905

568

Kirurgisk henvisningspraksis i Åbyhøj søger klinikassistent QUICK NR. 14913

køb og salg Dental Consult ApS

klinikformidleren.dk klinikformidleren.dk

v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Privat praksis sælges Nordsjælland

Vil du sælge, og Vilvil dudu sælge, have og en vil seriøs du have en seriøs Respekt for køber og sælger. behandling af behandling dit kliniksalg afmed dit kliniksalg respekt med respekt for klinikken for dine klinikken medarbejdere, dine medarbejdere, så Gå ind og blivog inspireret på og vores nye hjemmeside så tag gerne fat ijagten tag os. gerne fat i os.og sælgere. Vi har nu Vi fortsætter på købere klinikformidleren.dk klinikformidleren.dk også klinikker i Nordjylland, og en flot klinikandel i Trekantsområdet. Klinikformidleren.dk Klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Vil du sælge, og Vil vil dudu sælge, have og en vil seriøs du have en seriøs Se fortsat vores klinikker på Praksisbasen.dk samt på Tlf. 20124796af behandling Tlf. 20124796 behandling dit kliniksalg af med dit kliniksalg respekt med respekt vores hjemmeside. for klinikken og fordine klinikken medarbejdere, og dine medarbejdere, så så Kontakt for at høre tag gerneosfat i tag os. gernemere fat i os. Klinikformidleren.dk Klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796 Tlf. 20124796

190 m2, 3 HEKA-stole fra 2020, CBCT, OP, Trios, fræser, eget lab. Lave udgifter, høj omsætning, stort overskud. Lokaler er nyrenoveret. Kontakt kliniksaelges@gmail.com for info

∕

2022

∕

126

∕

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

569

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger

Hygiejne

Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Din næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer

Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms

Safe Sterilization ApS DK-4000 Roskilde Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30) www.safeint.com

Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december

Effektiv håndsprit - anvendes i min. 30 sek.

Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Dine hænder er dine vigtigste arbejdsredskaber – gennem hele livet. Kontakt os for en skræddersyet håndhygiejneløsning, der tager hånd om både personalet og patienterne. www.scjp.com

Advokater

Inventar

SCJP Tandlægebladet 01-22-80x40.indd 1

Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk

LEJE AF LOKALER?

Rådgivning om kliniklejemål, løn-og ansættelsesforhold og andre juridiske spørgsmål. ...dit valg af rådgiver gør en forskel! Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

+45 64 72 24 00

12-01-2022 15:39:37

NAVNESKILTE KLINIKSKILTE DØRSKILTE VINDUES-TEKSTER ONE WAY VISION

ØKO-POSER

JURIDISK RÅDGIVNING TIL TANDLÆGER Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.

danmark.pro@scj.com

niels@ruhnecompany.dk

WWW.RUHNECOMPANY.DK

Leasing/Finansiering DENTAL + LEASING

HINGE

www.hinge.nu

Ledelsesrådgivning

Klinikejerens foretrukne leasingpartner

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57 Brug leasing og behold dine egne kunder. Du kan nu investere i højteknologisk udstyr af allerbedste kvalitet - uden det koster likviditet.

570

Revision – administration

Tandplejemidler Danmarks bedste tandblegning Med prisgaranti

Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om:

Se vores udvalg og opret dig som forhandler på webshop.bellabeauty.dk Spar 50% på din første ordre med koden „TDL50“

- Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab. Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 eller Jeanne Svendsen på tlf. 30 93 49 06 | www.deloitte.dk

For spørgsmål - skriv eller ring mellem kl. 9-13 Mail info@bellabeauty.dk Telefon 33 13 05 05

GRATIS HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

www.vikartoteket.dk

+DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

∕

2022

∕

126

∕

571

T ∕ et døgn med

Man når ikke langt, hvis man ikke øver sig Klinikejer Chalam Singthong stiller op til EM i karate til juli, og hendes hverdag er derfor præget af arbejdet på klinikken og mange timers træning. Både som tand læge og sportsudøver er fokus, disciplin og koncentration essentielt for hende. FORTALT TIL NANNA FLØJBORG

06.00 / Jeg står altid op kl. 06, også i weekenderne. Dagen starter med, at jeg laver et kort træningspas på en halv time med forskellige øvelser som mave- og armbøjninger for at styrke mine muskler. Jeg skal til EM i karate til juli, så jeg er meget disciplineret med min træning. Bagefter går jeg i bad, smører madpakker og gør morgenmad klar til mine to drenge, William på 14 år og Scott på 16 år. De er begge dygtige elitesvømmere og tog afsted til træning kl. 05. Vores motto er, at man ikke når langt, hvis man ikke øver sig, og det gælder både i skolen, som tandlæge og til træning. 08:00 / Da jeg ankommer på klinikken, er alt gjort klar af min klinikassistent. Derfor kan jeg gå direkte i gang med min første patient, som skal have lavet aftryk til en blegeskinne. Når jeg er på arbejde, er jeg meget struktureret og har fuldt fokus på det tandlægefaglige. Det er præcis det samme i karate, hvor man også skal være fuldt fokuseret og rolig for at lave det bedste træk. Selvom jeg har en travl hverdag, er jeg meget sjældent stresset. Det hele handler om balance, og jeg er god til at passe på mig selv og holde ferier eller forlængede weekender. Herudover bruger jeg meget min vejrtrækning til at få ro på.

572

12:00 / Min klinikassistent og jeg holder fuldstændigt pause, når vi spiser frokost. Vi plejer at se nyheder eller høre musik, men i dag ringer jeg hjem til min familie i Thailand. Jeg taler med dem ca. tre gange om ugen. Det er meget vigtigt for mig at vide, de har det godt, selvom vi bor langt fra hinanden. 14:30 / Jeg får en patient, der skal have fjernet to tænder. Hun har ikke været til tandlæge i 10 år og er meget bange. Jeg kan fra start se, at vi bliver forsinkede, men jeg tager mig god tid til at forklare hende, hvordan det kommer til at foregå. Samtidig beder jeg min sekretær om at sige til næste patient, at vi er lidt bagud, og at han er velkommen til at få en ny tid, hvis han ønsker det. Vores patient i stolen går glad fra klinikken, og det betyder meget for mig. 17:00 / I løbet af dagen har jeg fået sat tre patienter på akutventelisten, hvor jeg har vurderet, at den ene har brug for hjælp i dag, fordi hun har meget ondt. Min klinikassistent er fleksibel, så vi bliver et kvarter længere i dag. Patienten lider af parodontitis og har en stor hævelse, så jeg laver en dybderensning og behandler med antibiotikum. Da hun går, får jeg et stort kram.

17.15 / Jeg cykler fra klinikken og køber ind til aftensmaden på vej hjem. Vi skal have laks og pasta, så jeg sætter laksen i ovnen og pakker min træningstaske imens. Jeg sørger altid for at lave aftensmad, inden jeg tager til træning, så det er klart til senere, når mine drenge kommer fra deres svømmetræning, og jeg kommer hjem fra karate. 18.30 / Til dagens karatetræning laver vi øvelser to og to. Vores dygtige træner lærer os forskellige teknikker, som vi afprøver, når vi kæmper mod hinanden. Min træning giver mig meget energi i min hverdag og arbejdsliv, og jeg får både fysisk og mentalt overskud af det. Når jeg kommer hjem fra karate, laver jeg igen mit træningsprogram på en halv time som i morges, inden jeg går i bad. 20:00 / Vi er alle hjemme fra træning og spiser aftensmad, mens vi snakker om dagen. Bagefter slapper drengene af med computerspil, og jeg laver lidt husarbejde. 21:00 / De sidste par timer af dagen kobler jeg af med at vande blomster i haven, inden jeg lægger mig på sofaen i min havestue. Her tjekker jeg de thailandske nyheder på min iPad, så jeg ved, hvad der foregår i mit hjemland. ♦

CHALAM SINGTHONG Tandlæge og klinikejer hos Tandlæge Chalam Singthong i Helsinge.

REGNSKABER SKAL IKKE TRÆKKE TÆNDER UD Med 56 dedikerede revisorer med langvarig erfaring fra tandlægebranchen, som står klar til at hjælpe dig både med regnskaber, klinikhandler og generationsskifte, så bliver det hverken pinefuldt at gøre årets regnskab op eller få proaktiv sparring på optimeringsmulighederne. Med over 800 tandlæger som nuværende kunder, tør vi også godt sige, at vi kan gøre en økonomisk forskel for dig og din tandklinik. Kontakt os i dag, og hør hvad vi kan gøre for dig eller se mere på arosrevision.dk

statsautoriserede revisorer

Skræddersyet klinikindretning Tag Plandent med på råd fra starten, så du får en gennemtænkt indretning med fokus på hygiejne, ergonomi og drift. Vi hjælper dig med at realisere dit indretningsprojekt, uanset om det er et enkelt rum, en gennemgribende renovering eller et helt nyt klinikhus. Vores udstyrskonsulenter har tilsammen over 75 års erfaring med at indrette og udnytte pladsen optimalt samt at optimere arbejdsflowet.

Vi hjælper dig med:

 rådgivning ved valg af nyt lejemål til klinik.  forslag til indretning og visualisering af ideer.

 anbefalinger til optimering af arbejdsflow.  rådgivning om installation af teknisk udstyr.  finansiering af udstyr fx gennem leasing.

Kontakt os på 43 66 44 44 og få en snak om indretning med vores erfarne udstyrskonsulenter

FÅ EN

GENNEMTÆNKT

LØSNING