Tandlægebladet 3 - 2016 by Tandlaegebladet

NR. 3 // MARTS 2016

ÅRGANG 120

Pain and pain control Samfundsodontologi 2015 Nordisk tema 2. del TANDLÆGEFORENINGENS DANISH DENTAL MEDLEMSBLAD JOURNAL

Fra ejer til ansat

ROLLESKIFTE SKABER STORE KONFLIKTER HACKERANGREB Ondsindet virus lagde tandklinik ned i ni dage

Temporo-mandibulære sygdomme Kroniske smerter Oro-faciale smerter Oral mucosa Smertelindring

Kun hos Nordenta! Nordenta er forhandler af Bisco-produkter i Danmark og er leveringsdygtig i alt fra Bisco. Du finder produkterne i webshoppen på nordenta.dk, og er der Biscoprodukter, du mangler, er du meget velkommen til at kontakte os.

Scan koden og læs mere om Bisco. Se alle produkterne og download

ekstra materiale.

BisCover LV – lavviskøs glaze

One-Step Plus

BisCover LV er kendt og elsket af mange tandlæger, idet den lavviskøse, lyshærdende lak giver dine fyldninger og provisorier højglans, forsegler revner og spalter og øger slidstyrken.

Universal dentaladhæsiv med filler, kan anvendes med lys-, kemisk- og dual-hærdende materialer.

BisCover LV hærder uden at efterlade et iltinhiberet lag, hvilket resulterer i en fyldningsoverflade med en exceptionel glans. Kan hærdes med både halogen- og LED hærdelamper. Flaske med 3 ml Varenr. 17167

Flaske med 6 ml Varenr. 17281

DUO-LINK UNIVERSAL

- dualhærdende kompositcement i automix-sprøjte

TheraCal LC

Til cementering af alle typer indirekte restaureringer og særdeles velegnet til cementering af CAD/CAM-restaureringer. Fordelene er mange bl.a. meget høj bindingsstyrke, hurtig og let at fjernelse af overskud og god røntgenkontrast.

– resinmodificeret calciumsilikat-baseret liner til direkte og indirekte overkapning samt som pulpabeskyttelse under alle typer fyldninger.

Fås i to farver – Universal, der er translucent ved lille filmtykkelse og Milky White, der er mere opaque til maskering af misfarvet tandsubstans.

Med TheraCal LC kan du nøjes med at sårforbinde pulpa med ét biokompatibelt materiale baseret på MTA-teknologi. TheraCal LC skal ikke blandes, er let at applicere og er lyshærdende. TheraCal LC reducerer/eliminerer endvidere postoperativ sensitivitet.

Systemsæt Se indhold på nordenta.dk Varenr. 17394

Pakning med 1 g Varenr. 17170

Refill med 8 g Universal Varenr. 17157 Milky White Varenr. 17158

Pakning med 4 x 1 g Varenr. 17169

Se din pris i webshoppen på nordenta.dk

Nordenta A/S

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Naverland 11, 2600 Glostrup

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

INDHOLD

TANDLÆGEBLADET nr. 3/marts 2016

KORT & GODT

INDLÆG & DEBAT

200 L eder Tilsyn får mere power

264 D ebat: TurnUS ON, please

202 Sundhedspersoner skal betale nyt tilsyn

Bekymrende udvikling for forskningen på tandlægeskolerne

203 Kort nyt

Når uddannelse bliver en udfordring

VIDENSKAB & KLINIK

270 L æserbrev: Svar til Tandlægeforeningens formand

212 Pedersen AM L, Forssell H, Grinde B Orofacial pain conditions – pain and oral mucosa

271 L æserbrev: Reaktion på indlæg

220 Wänman A, Ernberg M, List T Guidelines in the management of orofacial pain/TMD: An evidence-based approach 232 Berge T, Schjødt B, Bell RF, Johansson A, Paulsberg AG, Geitung JT, Rosén A Assessment of patients with severe temporomandibular disorder in Norway - A multidisciplinary approach 242 Alstergren P, Baad-Hansen L, Johansson A, Bell YL Pain and pain control

272 L æserbrev: Min indre nørd efterlyser svar

SERVICESIDER 274 Nyt om navne 278 Kalender med kurser 280 Kollegiale henvisninger 286 Stillingsannoncer

248 Faglig kommentar 250 Dansk forskning internationalt

SAMFUND & ARBEJDSLIV 252 F ra ejer til ansat Det kan skabe problemer, når en tidligere ejer bliver ansat på klinikken 258 Hackerangreb lagde klinikken ned Et enkelt klik fik fatale konsekvenser for tandlæge Lars Rasch

Ejerskifte Svært at gå fra ejer til ansat Læs mere på side 252 >>>

Nordisk tema 2. del Pain and pain control Læs mere på side 212 >>> TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

197 |

MEST LÆSTE PÅ TDLNET.DK Sundhedsministeren skærper tilsyn med tandlæger Det skal være nemmere at fratage sundhedspersoner, der udsætter deres patienter for fare, deres autorisation. Det er et af de centrale mål med den nye tilsynspakke, som sundhedsminister Sophie Løhde (V) vil fremsætte for Folketinget i foråret. Den nyhed trak usædvanligt mange klik på Tdlnet.dk. Hele 1.404 medlemmer klikkede ind og læste nyheden. Læs mere om den nye tilsynspakke her i bladet og på Tdlnet.dk

”

Det er første gang nogensinde, at jeg er blevet fyret. Jeg er rigtig ked af, at mit arbejdsliv skulle ende på den måde. ANONYM TANDLÆGE

Læs mere på side 255 >>>

om Tandlægebladet

198 |

Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist) gan@tdl.dk Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. (faglig konsulent)

På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og mediainformation

Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d. Palle Holmstrup Professor, dr.odont. PRODUKT- OG LEVERANDØRANNONCER DG Media Tlf. 70 27 11 55 epost@dgmedia.dk www.dgmedia.dk STILLINGSANNONCER OG KOLLEGIALE HENV. Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk SEKRETARIAT Adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg lpe@tdl.dk Tandlægebladet Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 – tb@tdl.dk www.tandlaegebladet.dk

ADRESSER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00 – 16.00 Fredag 9.00 – 15.30 Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt. Distribueret oplag pr. nummer: 6.138. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Danske Medier. Gengivelse af artikler fra Tand lægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen. UDGIVER Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen Julie Asmussen Forside: Morten Voigt ISSN: 0039-9353

Trine Ganer (administrerende redaktør) tg@tdl.dk

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont.

TANDLÆGEBLADETS VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Dorte Haubek Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Flemming Isidor Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Anne Marie Lynge Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel

TANDLÆGEBLADETS REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk

MANUSKRIPTVEJLEDNING Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på ”Om Tandlægebladet” i menuen på forsiden og derefter på ”Manuskriptvejledninger”. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på ta@tdl.dk.

1 G N R . 54

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

KORT & GODT

ØJEBLIK Lukningstruet Endnu en stille vagt er slut for tandlæge Anne-Marie Fröhlich. Antallet af patienter i Tandlægevagten i København er mere end halveret de sidste otte år, og klinikken er nu lukningstruet. "Det var da noget sjovere at være på arbejde, dengang venteværelset var fyldt med patienter, og vi var to tandlæger på arbejde", siger hun. Årsagen til faldet er bl.a. de mange private klinikker, der holder weekend åbent, og at klinikken ligger gemt væk bag Metrobyggeri, vurderer tilsynsførende tandlæge Per Guldbæk.

FOTO: MICHAEL DAUGAARD

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

199 |

LEDER

TILSYN FÅR MERE POWER Sundhedsminister Sophie Løhde fremsætter nu forslag til en lovpakke, som vil styrke Styrelsen for Patientsikkerheds muligheder for at holde øje med tandlæger og andre sundhedspersoner. Baggrunden for lovpakken er en række sager, hvor sundhedspersoner har fejlbehandlet og dermed udsat patienter for fare. Der er tale om sager, som Sophie Løhde ”arvede”, da hun trådte til som sundhedsminister. Noget af det første, Sophie Løhde gjorde, var at skride til handling. Hun omorganiserede Sundhedsstyrelsen, så der nu ikke kun er én Sundhedsstyrelse, men hele fem styrelser. En af disse fem styrelser er Styrelsen for Patientsikkerhed, som har til opgave at føre tilsyn med tandlæger og andre sundhedspersoner. Hvordan tilsynet vil blive udført fremover, ligger ikke helt fast. Sophie Løhdes lovpakke er jo ikke formelt vedtaget endnu. Men én ting er sikker: Tilsynet får noget mere power. For tandlægernes vedkommende kommer man ikke længere kun i søgelyset, hvis man har haft klagesager. Jeg har eksempelvis hørt om en sag, hvor en tandlæge, der havde indberettet en kollega, blev bedt om at aflevere en stak journaler til kritisk gennemgang. De seneste år har en stor del af tilsynet med sundhedsvæsenet været koncentreret om plejehjem og kosmetiske behandlingssteder. Nu er det Sophie Løhdes plan at indføre et såkaldt ”risikobaseret tilsyn”, hvor Styrelsen for Patientsikkerhed især vil komme på besøg på steder, hvor man erfaringsmæssigt ved, at der er risiko for fejl og mangler. Og her vil tandklinikkerne ikke kunne flyve under radaren. Vi må forvente, at der vil komme uanmeldte risikobaserede tilsyn også inden for tandplejen. I Tandlægeforeningen har vi intet imod, at Styrelsen for Patientsikkerhed tager rundt og får bekræftet, at der er styr på tingene på landets tandklinikker. Og det er helt forståeligt og i orden, at styrelsen vil sætte ind over for brodne kar, så patienterne kan bibeholde den store tillid, de generelt har til tandlægestanden. Vi kan dog ikke bakke op om kontrol for kontrollens skyld. Der skal være en mening med tilsynene, og de skal være relevante i forhold til patienternes tryghed og sikkerhed. Hvad er det så, Styrelsen for Patientsikkerhed kigger efter? Det kan alle medlemmer af Tandlægeforeningen høre nærmere om på en række gratis medlemsmøder, som vi tager hul på efter påskeferien. Medlemsmøderne er for alle – også privatansatte og offentligt ansatte. Alle uanset beskæftigelse kan få behov for at vise Styrelsen for Patientsikkerhed, at de har styr på fx journalføring, hygiejne og medicinudskrivning. At have tjek på tingene er alles ansvar – ikke kun chefens.

”

Vi kan dog ikke bakke op om kontrol for kontrollens skyld

Læs mere om det nye tilsyn og Tandlægeforeningens medlemsmøder på side 202 og 263 |

200 |

F O T O : LI Z E T T E K A B R É

Freddie Sloth-Lisbjerg Formand for Tandlægeforeningen

Vi gør hverdagen lettere …

Styr på driften, brug tjeklisten ! Patienter Personale

Leverandører Fuldmagter

tryghedsordningerne.dk Vi kender tandlægernes behov

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Kolleger

KORT & GODT

SUNDHEDSPERSONER SKAL SELV BETALE FOR SKRAPPERE TILSYN Årligt gebyr skal finansiere det risikobaserede tilsyn.

Trine Ganer

Det er ikke gratis, når Styrelsen for Patientsikkerhed efter alt at dømme ruller det nye risikobaserede tilsyn

– Vi reagerer allerede i dag på fx klagesager og bekymringshenvendelser. Men det kommer til at foregå på en anden måde. Det bliver et proaktivt tilsyn, hvor der er lagt op til, at vi i højere grad skal agere, før skaden er sket, siger Mette Halberstadt. Lovforslaget, der støttes af alle partier bortset fra Det Radikale Venstre, er i øjeblikket i høring. Når høringen er slut, tages der stilling til de endelige gebyrsatser og kategoriseringen af de enkelte behandlingssteder. Det risikobaserede tilsyn forventes at træde i kraft ved kommende årsskifte.

» Der er lagt op til, at vi i højere grad skal agere, før skaden er sket METTE HALBERSTADT, OVERTANDLÆGE I STYRELSEN FOR PATIENTSIKKERHED

ud fra næste år. Og regningen for det nye og mere omfattende tilsyn lander hos de sundhedspersoner, der fremover skal tjekkes bedre efter i sømmene – heriblandt tandlæger. Det fremgår af den aftaletekst, som sundhedsministeren for nylig fremlagde. Tandklinikker kommer, ifølge det foreløbige forslag, til at betale et årligt gebyr på ca. 4.000 kr. eller ca. 7.000 kr. afhængigt af klinikkens størrelse – de fleste formentlig det høje beløb. For de penge får man et tilsyn, der vil basere sig på et bredere spektrum af oplysninger om den enkelte sundhedsperson og klinik, og planen er, at der skal være kapacitet til at tjekke 10 % af behandlingsstederne årligt. Før skaden er sket Hvad det konkret kommer til at betyde for tilsynet med landets tandklinikker, er endnu ikke klart. Men at den risikobaserede tilgang allerede i dag anvendes i et eller andet omfang, bekræfter overtandlæge i Styrelsen for Patientsikkerhed, Mette Halberstadt.

202 |

Risikobaseret tilsyn Med det nye risikobaserede tilsyn går man bort fra faste tilsynsbesøg på bl.a. plejehjem og privathospitaler til fordel for uanmeldte proaktive tilsyn på de behandlingssteder, man erfaringsmæssigt ved udgør en fare for patientsikkerheden. Styrelsen for Patientsikkerhed vil aflægge tilsynsbesøg ud fra et bredt spektrum af oplysninger vedr. den enkelte sundhedsperson – fx medicinordinationer, patientklagesager, oplysninger fra Patienterstatningen og bekymringshenvendelser fra sundhedspersonale, borgere og medierne.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

KORT & GODT

FRIT VALG I TANDPLEJEN MÅSKE PÅ VEJ IGEN

TANDPLEJE HALVERER ANTALLET AF UDEBLIVELSER Den kommunale tandpleje i Guldborgsund har halveret antallet af udeblivelser. Fra at næsten hver tiende patient udeblev, er det nu kun hver tyvende. I efteråret 2014 skrev Tandlægebladet om tandplejen i Guldborgsund og deres massive problemer med udeblivelser, og dengang viste den seneste opgørelse 345 udeblivelser på en måned. I januar i år var tallet 145, og det er det laveste nogensinde, siger overtandlæge Henning Tønning til Lolland-Falsters Folketidende. Løsningen har været et nyt bookingsystem, så patienter og forældre selv kan booke tid på nettet.

Børn og unge kommer måske til at kunne vælge frit mellem den kommunale tandpleje og privatpraktiserende tandlæger igen. Ifølge Fyens Stiftstidende har sundheds- og ældreminister Sophie Løhde (V) åbnet op for en genindførelse af fritvalgsordningen. - Det er imidlertid regeringens ambition at skabe en offentlig sektor på borgernes præmisser. Dette mål skal bl.a. forfølges gennem et forstærket og udvidet frit valg på en række områder. Jeg vil derfor undersøge mulighederne for, at der etableres frit valg i børne- og ungdomstandplejen for børn og unge under 16 år, skriver Sophie Løhde i et brev til Assens Kommune. Sundheds- og Ældreministeriet afviser på nuværende tidspunkt at komme nærmere ind på, hvornår der eventuelt bliver etableret frit valg i børne- og ungdomstandplejen. Fritvalgsordningen blev afskaffet i forbindelse med en ændring af sundhedsloven, og siden 1. januar 2013 har forældre til børn og unge under 16 år haft fuld egenbetaling, når de har ønsket et andet tandplejetilbud end den kommunale tandpleje.

CITAT

”

Det er diskriminerende, at man ikke får samme tilskud, fordi man har en psykisk lidelse. Og det er jo ikke nogen hemmelighed, at dem, der typisk er på psykofarmaka, også tilhører en socialt udsat gruppe ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN, LEKTOR VED TANDLÆGESKOLEN I KØBENHAVN, OM DET FAKTUM, AT PATIENTER, DER TAGER PSYKOFARMAKA, IKKE FÅR TILSKUD TIL TANDBEHANDLING PÅ LINJE MED FX KRÆFTPATIENTER

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

203 |

KORT & GODT

KORT NYT

TANDPASTA MED LAKRIDS? Lakrids er oppe i tiden. Den sorte rod bruges flittigt som krydderi i is, kager, brød og sågar middagsretter. Måske kan vi også se frem til tandplejemidler med lakrids som aktiv komponent. En sydkoreansk forskergruppe har in vitro-undersøgt den baktericide effekt af tre flavonoider fra lakridsrod på Streptococcus mutans. Man fandt, at flavonoiderne var lige så effektive som klorhexidin både med hensyn til baktericide egenskaber og hæmning af biofilmdannelse, og stofferne var ikke toksiske overfor humane celler. Kliniske undersøgelser er på vej. Det bliver næppe svært at finde forsøgspersoner … Ahn SJ, Park SN, Lee YJ et al. In vitro antimicrobial activities of 1-methoxyficifolinol, licorisoflavan A, and 6,8-diprenylgenistein against Streptococcus mutans. Caries Res 2015;49:78-89.

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE:

OPFYLDT KRAV B LIVER SYNLIGT Fra næste år bliver det muligt at gå ind på Tdlnet.dk og se, om ens kollega har registreret 25 timers efteruddannelse i det foregående år. Tiltaget er næste step i en flertrinslancering af den dokumenterede efteruddannelse, som efter planen skal ende ud i fuld offentliggørelse. Og det giver god mening med en blid indfasning, hvor det i første omgang bliver synligt over for kollegaerne, mener Sidsel Fogh Pedersen, der er formand for Tandlægeforeningens efteruddannelsesudvalg. – Medlemmerne skal lige have en chance for at vænne sig til det. Vi håber, at det kan være med til at motivere flere, siger hun. Om baggrunden for, at Tandlægeforeningen i første omgang har indført kravet, siger hun, at det i sidste ende handler om patientsikkerhed. – Vi har som sundhedspersoner et ansvar for at følge med. Og hvis ikke vi selv havde taget fat i dette her, ville kravet før eller siden være kommet fra myndighedernes side, siger Sidsel Fogh Pedersen.

204 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

KORT & GODT

INTERNATIONALT FORSKNINGSNYT

HOLD ØJE MED NABOTANDEN Hvorfor glemmer man at børste tænder på sit barn? Det er velkendt, at forekomst af caries i en tandflade medfører risiko for cariesudvikling i den flade på nabotanden, der støder op til læsionen. Men ophører risikoen, hvis man ekskaverer carieslæsionen og lægger en fyldning i fladen? Tilsyneladende ikke ifølge en ny norsk undersøgelse. 750 tandflader, som var i kontakt med nyanlagte klasse II-fyldninger i nabotanden, blev undersøgt klinisk og radiologisk umiddelbart efter fremstillingen af fyldningen samt fem år senere. 42,7 % af de flader, der havde emaljecaries ved forsøgets start, havde udviklet dentincaries fem år senere. Mere bemærkelsesværdigt var det, at også 27,7 % af de flader, der var cariesfrie ved forsøgets start, havde udviklet dentincaries i løbet af de fem år. Risikoen var særligt høj hos patienter med dårlig mundhygiejne og højt DMFT. Forfatterne anbefaler, at man følger fyldningsterapi op med profylaktiske tiltag. Kommentar ved professor, odont.dr. Svante Twetman, Odontologisk Institut, Københavns Universitet: – Denne interessante, men ”nedslående” undersøgelse viser, at caries opstår eller progredierer på nabotanden i 53 % af tilfældene inden for 4-7 år efter approksimal fyldningsterapi med komposit. Resultaterne bekræfter dermed den gamle sandhed, at fyldningsterapi ”kun” er en symptomatisk cariesbehandling, som ikke påvirker sygdommens årsagsfaktorer. Vi har også længe vidst, at nabotanden ofte beskadiges ved præparation af en approksimal kavitet, og denne undersøgelse viser, at nogle tandlæger er bedre end andre til at undgå dette. Styrken ved denne praksisbaserede undersøgelse er frem for alt materialets størrelse: 750 patienter, alle under 17 år på fyldningstidspunktet, blev behandlet af 26 forskellige tandlæger. Dette har muliggjort en fremadrettet kortlægning af risikofaktorerne for udvikling af caries i relation til fyldningerne. En interessant iagttagelse var, at cariesrisikoen var højere i overkæben og i patienternes højre side. På minussiden er der en vis risiko for detektionsfejl, eftersom undersøgerne ikke var kalibrerede med hensyn til den kliniske og radiologiske cariesdiagnostik. Der er desuden altid risiko for underrapportering, når terapeuter vurderer deres egne behandlinger. Resultaterne er frem for alt valide for teenagere og unge voksne; men konklusionen er, at fyldningsterapi altid skal følges op af effektive og kontinuerlige cariesforebyggende tiltag. Kopperud SE, Espelid I, Tveit AB et al. Risk factors for caries development on tooth surfaces adjacent to newly placed class II composites – a pragmatic, practice based study. J Dentistry 2015;43:1323-9.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

205 |

KORT & GODT

LYDDESIGNEDE TANDBØRSTER Japanske forskere har konstateret, at opfattelsen af lyd fra tandbørsten har betydning for, hvor effektivt den bliver brugt. Forskerne optog børstelyde ved hjælp af små mikrofoner anbragt i tandbørster for derefter at modificere og afspille dem gennem hovedtelefoner på personer, der børstede tænder. De opdagede, at tandbørstningen ændredes, når børstelyden blev forandret, og de erfarede, at forsøgsdeltagerne følte større behag ved tandbørstning, når lyden af tandbørsten steg i frekvens – tandbørstningen blev simpelthen mindre kedelig. De japanske forskere erkender, at deres børstesystem, som kræver anvendelse af hovedtelefoner under tandbørstning, nok er for upraktisk, men de arbejder på at udvikle tandbørster, som selv kan afgive det rette lyd-output. Hachisu T, Kajimoto H. Modulating tooth brushing sounds to affect user impressions. Int J Arts Technol 2015;8;307-24.

af de tandlæger, der sidste år blev ansat i privat praksis, blev ansat på en fastlønskontrakt. Der er tale om en fordobling siden 2013. Kilde: Tandlægeforeningen

KORT NYT

BIOAKTIV GLAS I KOMPOSIT FYLDNINGER KAN MÅSKE FOREBYGGE SEKUNDÆR CARIES Bioaktivt glas kan interagere med kroppen, og amerikanske forskere ser en lysende fremtid for kompositmaterialer indeholdende netop den ingrediens. Et nyt in vitro-studie, publiceret i tidsskriftet Dental Materials, viser, at bioaktivt glas indeholdt i fyldningsmaterialer hæmmer indtrængen af biofilm i marginale sprækker. Forskerne mener, at bioglasdelen på en måde kan forebygge sekundær caries, og på længere sigt mener de, at bioglasdelen ikke alene skal hæmme bakterier, men også bidrage med udskillelse af mineraler som erstatning for evt. mineraltab i selve tandsubstansen. Khvostenko D, Hilton TJ, Ferracane JL et al. Bioactive glass fillers reduce penetration into marginal gaps for composite restorations. Dent Mater 2016;32:73-81.

206 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

KORT & GODT

TANDLÆGESKOLEN AFVÆRGER BESPARELSER I ÅR

PATIENTER PÅ LYKKEPILLER SKAL TIL TANDLÆGE Mundtørhed er en ubehagelig bivirkning ved alle SSRI’er (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) og tricykliske antidepressiva – i daglig tale lykkepiller. Og det skal lægen tage højde for, når medicinen ordineres. Udover at informere om bivirkningen skal patienten henvises til tandlægen for instruktion i mundhygiejne, kostvejledning, behandling og kontrol hver 3.-4. måned. Det fremgår af årets første nyhedsbrev fra Lægemiddelstyrelsen, der bl.a. henvender sig til alle landets praktiserende læger. Det er meget positivt, at lægerne får denne påmindelse, mener Charlotte Juhl Groule, der er formand for Tandlægeforeningens Sundhedsudvalg. – Mange patienter er ikke opmærksomme på, at antidepressiva kan give mundtørhed, og det kan få store konsekvenser for den orale sundhed. Det er vigtigt, at lægerne informerer grundigt, så patienterne kan tage de nødvendige forholdsregler, siger Charlotte Juhl Groule.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Det er helt ekstraordinært lykkedes Tandlægeskolen i København i år at gå fri af de besparelser, som regeringen har pålagt stort set alle uddannelser, bl.a. det såkaldte omprioriteringsbidrag på 2 %. Det er institutleder Anne Marie Lynge Pedersen, der har sat foden ned efter tre omfattende sparerunder på blot halvandet år, hvor det er lykkedes at spare 17 mio. på Tandlægeskolens drift. – Netop som vi sidste år nåede i mål med at få gennemført de massive besparelser, der var påkrævet for at rette op på budgetunderskuddet, kom meddelelsen om yderligere sparekrav fra staten. Det var simpelthen ikke muligt umiddelbart at spare yderligere, siger Anne Marie Lynge Pedersen. Hun aftalte med dekanatet på det Sundhedsvidenskabelige Fakultet at friholde Tandlægeskolen for besparelser i 2016, så der var luft til at overveje mere ”strukturelle løsninger”. Hvad de kan indebære, har institutlederen ikke mulighed for at uddybe på nuværende tidspunkt. – Jeg kan blot sige, at der set fra min stol ikke kan findes flere besparelser med den måde, som tingene er organiseret på i dag. Og vi er derfor nødt til at se på helt andre grundlæggende løsninger, hvis der skal spares yderligere i 2017, siger hun.

207 |

KORT & GODT | Boganmeldelse

Den akutte patient. Lærebog for læger og specielt interesserede tandlæger

Callesen T, Mogensen CB, Petersen DB, Antonsen K (eds.) Den akutte patient. 3. udg. Munksgaard 2016 480 sider, ill. ISBN: 978-87-628-1417-2 Pris i DKK 470 inkl. moms

Akut sygdom er i fokus. Både med diskussionen om eventuel etablering af et nyt speciale i akut medicin og med etableringen af Fælles Akut Modtagelse (FAM) på de fleste hospitaler til erstatning for de tidligere skadestuer. Her håndteres det stigende antal akutte henvendelser bl.a. med korte accelererede indlæggelser og behandlinger, så et stadigt større antal patienter kan udskrives direkte fra FAM. Umiddelbart efter Tandlægeforeningens Symposium 2015 ”Den akutte patient” kommer 3. udgave af lærebogen ”Den akutte patient”. Det er en opdateret version af 2010-udgaven skrevet til medicinstuderende og yngre læger. Den er tænkt som en generel akutmedicinsk introduktion med en struktureret ABCDE-tilgang (A=airway, B=breathing, C = c i r c u l a t i o n , D = d i s a b i l i t y, E=exposure/environment) med fokus

vurderingen, biokemiske analyser, akut billeddiagnostik, akut ultralydsvejledt intervention, væske- og elektrolytbehandling og transfusion samt transport af den akut syge patient. Den næste del omhandler ABCDEtilstande i 15 kapitler bl.a. åndenød, kredsløbssvigt, anafylaksi, blødning, anæmi, ændret bevidsthedsniveau og den febrile patient. Den tredje del omhandler smertetilstande som det primære symptom som fx hovedpine, brystsmerter, mavesmerter og smerter i bevægeapparatet. Fjerde del omhandler tilstande i ørenæse-hals-gebetet herunder blødning i mund og svælg, øjentilstande med og uden en traumeanamnese, akut psykisk førstehjælp, den akutte patient i almen lægepraksis og jura. Dette er en fin lærebog for målgrupperne medicinstuderende og yngre læger. Specialtandlæger i tand-, mundog kæbekirurgi vil også kunne få glæde af den og ikke mindst de videreuddannelsessøgende inden for dette speciale. Den vil også være en fin opslagsbog for specielt interesserede tandlæger, men den findes irrelevant for de fleste tandlæger. Tandlægeforeningen har udgivet en kort vejledning om nødbehandling af akutte medicinske tilstande efter ABCDE-principperne, der efter anmelderens mening på eksemplarisk vis beskriver håndtering af de mest almindelige akutte tilstande. Indholdet af denne pjece bør kendes af alle tandlæger. Bogen ”Den akutte patient” henvender sig alene til de specielt interesserede eller involverede tandlæger.

» Bogen ”Den akutte patient” henvender sig alene til de specielt interesserede eller involverede tandlæger på, hvordan de hyppigste og alvorligste akutte sygdomstilstande præsenterer sig og skal behandles. Vedrørende traumebehandling henvises til øvrige lærebøger. Bogen er inddelt i fire dele. Den første kaldes redskaber i akutbehandlingen og indeholder syv kapitler om henholdsvis hjertestop, en grundig gennemgang af ABC-princippet og ABCDE|

208 |

Jens Jørgen Thorn TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

14 KR* PR. ARBEJDSTIME

Boganmeldelse | KORT & GODT

Den nye XO 4 gør dig i stand til at udføre de bedste behandlinger på trygge patienter, samtidig med at du passer på dit helbred og din økonomi. Det er vigtigt, da du sandsynligvis vil tilbringe mere end 20.000 arbejdstimer i selskab med din næste arbejdsplads.

XO CERTIFICEREDE SAMARBEJDSPARTNERE: Nordenta A/S • nordenta.dk • 87 68 16 11 Dent Support A/S • dentsupport.dk • 70 23 31 21 Unident Danmark APS • unidentdanmark.dk • 70 21 16 26 Vestjydsk Dental A/S • vdental.dk • 97 42 40 44

Du kan selvfølgelig vælge at købe en billigunit og spare nogle få kroner. Men så får du ikke glæde af XO værdierne.

* Gå ind på xo-care.com for at få mere at vide.

www.dentsply-spheretec.com

universal nano-ceramic restorative

Unik teknologi, unik fornemmelse

VITA is not a registered trademark of DENTSPLY International Inc.

new:

based on

• • •

Fin adaption og formbarhed Poleres hurtigt til fantastisk glans Enkelt farvesystem: 5 farver dækker vitaskalaen

DENTSPLY | www.dentsply.dk | Henrik Schütt Tlf: 20 46 56 80 Karina Madsen Tlf: 23 81 22 55 | Michel Pedersen Tlf: 29 60 90 57

Voxpop | KORT & GODT

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE

ER DET I ORDEN, DET BLIVER SYNLIGT?

ANETTE SEJRUP Tandlæge, Kruså

Er det i orden, at det bliver synligt for kollegaer på Tdlnet.dk? – Jeg synes bestemt ikke, det er et problem, at man synliggør, om tandlægerne lever op til kravene for dokumenteret efteruddannelse. Vil det motivere dig til at lade dig efteruddanne – og derefter at registrere det? – Det har aldrig været et problem for mig at opfylde kravet om de 25 timers efteruddannelse og huske at få det registreret. Heller ikke, når jeg har været på efteruddannelse hos andre end Tandlægeforeningen. Det er ikke registreringen eller pointene, der motiverer mig, men det faglige udbytte. Så det vil ikke ændre på noget fremover for mig. Tror du, det vil motivere flere tandlæger til at lade sig efteruddanne? – Det er ofte de samme tandlæger, jeg møder på de forskellige kurser, så mit indtryk er, at der jo må være nogle tandlæger, der ikke kommer afsted så ofte. De vil måske lade sig motivere af, at det bliver synligt. TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

MICHAEL SECHER

Tandlæge, København K

Fra næste år vil det blive synligt på Tdlnet.dk, om man lever op til kravene for dokumenteret efteruddannelse. Læs mere på side 204.

HANNE LADEKARL Tandlæge, Gilleleje

Er det i orden, at det bliver synligt? – Det er helt fint, synes jeg. Men overordnet set synes jeg, at dokumenteret efteruddannelse er at skyde gråspurve med kanoner, og Tandlægeforeningens politikere har sovet i timen, fordi de ikke har formået at sælge ordningen overfor myndighederne og fået en bonus ud af, at vi har indført obligatorisk efteruddannelse. I stedet er kontrollen og kravene fra Sundhedsstyrelsen bare steget og steget.

Er det i orden, at det bliver synligt for kollegaer på Tdlnet.dk? – Ja, det er fint. Jeg er dog lidt splittet i forhold til, om det skal offentliggøres bredere. På den ene side er der brug for at få samlet op på dem, der mangler at tage efteruddannelse. På den anden side er der lidt gabestok over det.

Tror du, det vil motivere flere til at lade sig efteruddanne? – Det er en gabestoksmetode, og jeg tror ikke, det vil motivere. Tværtimod tror jeg, det vil skabe modstand, men jeg synes, det er fint, jeg har muligheden for at rådgive mine patienter om tandlægevalg ud fra et efteruddannelseskriterie, hvis de fx flytter til en anden landsdel.

Hvad synes du generelt om, at din forening stiller det krav? – Det synes jeg er rigtig godt. Kravet er dog lidt for rigidt. Man kan jo godt have 30 timer det ene år, og 20 timer det næste. I givet fald kommer det til at se ud, som om man ikke efteruddanner sig. Jeg synes, man skulle bløde lidt op.

Vil det motivere flere tandlæger til at lade sig efteruddanne? – Det kan da godt være, at det kan være med til at løfte den tunge ende.

Er det en god idé, at det på sigt bliver synligt på Sundhed.dk? – Jeg synes, vi skal vaske vores undertøj internt. |

211 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Local and systemic diseasesthat may cause oral m ucosal pain Pain of the oral mucosa is a common accompanying symptom of various oral mucosal lesions caused by local and systemic diseases. Pain of the oral mucosa is usually associated with a known cause of tissue damage, e.g. mucosal ulcer or erosion, and it generally responds to adequate treatment and dissipates after healing. Chronic pain, on the other hand, persists months and years after apparent tissue healing, and attempts to alleviate pain are challenging. Neuropathic pain occurs due to damage neurogenic structures in the peripheral and/or the central nervous system. It may occur in the absence of any obvious noxious stimuli, and in the oral mucosal, the pain is often described as tingling and burning. In the oral cavity, burning mouth syndrome (BMS) is presently considered to have neuropathic background. It is important for dental practitioners to have a clear understanding of the various diseases that can cause oral mucosal pain to provide appropriate care to patients. This paper focuses on the most common local and systemic diseases that can cause oral mucosal pain with respect to their clinical features and management.

Communication with author: Anne Marie Lynge Pedersen, e-mail: amlp@sund.ku.dk

212 |

Orofacial pain conditions – pain and oral mucosa Anne Marie Lynge Pedersen, associate professor, ph.d., Section of Oral Medicine, Clinical Oral Physiology, Oral Pathology and Anatomy, Department of Odontology, Faculty of Health and Medical Sciences, University of Copenhagen, Denmark Heli Forssell, associate professor, ph.d., Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Institute of Dentistry, University of Turku, Finland Bjørn Grinde, chief scientist, ph.d., Norwegian Institute of Public Health, Oslo, Norway

atients with intermittent or persistent, painful sensations in the oral mucosa often represent a substantial clinical challenge with regard to diagnosis and management. The oral cavity is one of the most densely innervated parts of the body, and it also has an extensive sensorimotor representation in the central nervous system (CNS). The rich somatosensory supply, in terms of peripheral receptors, is related to the important role of the mouth in oral sensorimotor control in eating, drinking, swallowing and speaking, and also in the large variety of oral sensations, including pain (1-3). Acute oral mucosal pain especially occurs in association with inflammation, oral surgery or accidental injury. Most conditions with acute pain can be treated, and usually subside when healing of the tissue has taken place. Chronic pain, on the other hand, persists months and years after apparent tissue healing, and attempts to alleviate pain often fail (4). Moreover, chronic pain conditions also appear to be associated with structural and functional alterations in the CNS (5). Accordingly, early and appropriate diagnosis and management of acute pain is important in order to prevent acute pain turning into a chronic pain condition, with impaired quality of life and risk of psychological morbidity such as anxiety and depression (4). Oral mucosa pain is often characterised by a burning, stinging or sore sensation. Various mucosal lesions like ulcers, erosions and blisters are common causes of oral mucosal pain, and these lesions can occur due to a large variety of local mucosal and systemic diseases, of which some may EMNEORD be iatrogenically induced, e.g. due to surOrofacial pain; gical trauma, certain medications or radiooral mucosa; burning therapy to the head and neck region. Howmouth syndrome; ever, pain of the oral mucosa may also occur vesiculo-bullous diseases in the absence of any findings such as, for TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Pain and oral mucosa | VIDENSKAB & KLINIK

example neuropathic pain caused by damage of the peripheral and/or central nervous system, or be of psychogenic origin. This paper presents an overview of the most common local and systemic diseases that can cause oral mucosal pain, categorised according to their clinical characteristics and management. Oral mucosal pain mechanisms Oral mucosal pain is often associated with tissue damage and concomitant inflammation. Pain occurs as a result of activation and/or sensitisation of nociceptors on peripheral nerve fibres by inflammatory mediators and by mechanical and thermal stimuli. Two types are distinguished based on afferent fibre morphology. A-delta fibres are myelinated and relatively fastconducting, but slower than mechanoreceptors. They provide fast and sharp sensations of pain to noxious stimulation. C-fibres are unmyelinated and slow-conducting. They are responsible for diffuse, dull, slow aching pain (6). They are primarily located in the connective tissue and around the subepithelial capillary plexus. The activating inflammatory mediators include bradykinin, serotonin, glutamate, and H+; the sensitising mediators include prostaglandins, serotonin, noradrenaline, nitric oxide, and nerve growth factor (6). During inflammation, nociceptors display a lower threshold for stimulation-induced pain or an increased sensitivity to noxious stimuli, a condition known as hyperalgesia. Oral mucosal pain may also occur in the absence of evident pathology or explanation, e.g. previous trauma, and is termed “idiopathic” pain. Neuropathic pain occurs as a result of damage neurogenic structures in the peripheral and/or the central nervous system (7), as there is not always a clear history of nerve injury, e.g. from local anaesthetic or surgery. After the injury, which may include direct nerve damage or tissue inflammation, the peripheral afferent nerve fibres react with increased excitability and spontaneous tonic activity. This may release permanent, neuroplastic alterations in the central neurons that contribute to maintain the nociceptive activity (8). Chronic neuropathic pain conditions Conditions that may be associated with chronic neuropathic pain in the oral mucosa include post traumatic trigeminal neuropathy, trigeminal post herpetic neuralgia, and burning mouth syndrome (BMS), of which the latter is the predominant one. Burning mouth syndrome BMS, sometimes also called stomatodynia or glossodynia, is defined as burning or painful sensations of oral mucosa with no clinical signs of pathology or identifiable medical or dental causes (9). Considerable progress has been made in the understanding of BMS pathophysiology. An important step in this process has been the differentiation between primary BMS and what could be called secondary BMS as its symptoms mimic primary BMS. However this condition is due to clinically identifiable etiologiTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

CLINICAL RELEVANCE A large variety of local mucosal and systemic diseases are associated with pain due to formation of ulcers or erosions. Theses lesions differ with regard to extension in the oral mucosa: • A mucosal ulcer is defined as a loss of surface tissue and disintegration and necrosis of epithelial tissue. It involves damage to both epithelium and lamina propria. It penetrates the

epithelial-connective tissue border, and has its base at a deep level in the submucosa, and in some cases even within the muscle or periosteum • A mucosal erosion is defined as a superficial break on the mucous membrane with loss of the superficial epithelial cells and minor damage to the underlying lamina propria. It may reach the basement membrane.

cal factors. A sensation of oral burning can be associated with a large variety of systemic or local conditions of which some are reviewed in this paper (10-12) (Fig. 1 and 2). In these cases, treatment of the underlying cause will often alleviate the sensory symptoms. Several local and systemic factors need therefore to be taken into consideration before the diagnosis of primary (idiopathic) or secondary BMS can be made. Reported prevalence rates of BMS in the general populations vary from 0.7% to 4.6% (10). The prevalence of BMS increases with age, with the highest prevalence (12%) in women aged 6069 (13). Very little is known of the prognosis of BMS but there is anecdotal evidence that BMS symptoms are long lasting. Clinical features of BMS Burning pain of the oral mucosa is the cardinal feature of primary BMS. The intensity of pain varies from mild to severe. It is most often experienced at more than one oral site, the anterior part of the tongue, the anterior hard palate and the lips being most frequently affected. Pain is most often bilateral and symmetrical. Most patients experience negligible symptoms on awakening, and symptoms build up over the day, being most intense in the evening, but the pain only seldom disturbs sleep. Some patients, however, experience constant symptoms throughout the day, while others only have intermittent symptoms (14,15). More than half of the patients complain of xerostomia (11,14). Furthermore, up to 70% of BMS patients report taste disturbances, such as alterations in taste perception and/or dysgeusia (usually bitter or metallic), or phantom tastes (14,15). Pathophysiology of BMS Recent studies have revealed that several neuropathic, mainly subclinical mechanisms act at different levels of the somatosen|

213 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Local and systemic conditions

Condition/disease

Clinical features

Management

Mucocutaneous diseases

Lichen planus (22,23)

Oral lichen planus (OLP) lesions often present bilaterally and are usually seen on the buccal mucosa, the tongue and gingiva. There are 6 types: Reticular, erosive/ulcerative, papular, plaque-like and bullous OLP. They may be present simultaneously. The reticular type is the most common one and usually asymptomatic, whereas the erosive/ulcerative types often accompanied by a burning, stinging pain.

Pemphigus vulgaris (24)

An autoimmune disorder with deposition of mainly IgG class antibodies intercellularly as well as damage to desmosomes by antibodies directed against the extracellular domains of cadherin-type epithelial cell adhesion molecules, particularly desmoglein 3, resulting in multiple ulcers and erosions preceded by bullae, mainly on the soft palate and buccal mucosa.

Systemic treatment including corticosteroids, immunoglobulins, rituximab, mycophenolate mofetil, methotrexate, azathioprine, and cyclophosphamide

Mucous membrane pemphigoid (25)

An acute or chronic autoimmune disease, occurring due to reaction to the epithelial basement membrane, causing desquamation and ulceration of the oral mucosa. The most common sites of oral involvement are the gingiva (94%), palate (32%), buccal mucosa (29%), floor of the mouth (5%), and tongue (5%).

Topical steroids such as clobetasol Systemic prednisone Other immunosuppressive agents e.g. methotrexate, azathioprine, mycophenolate mofetil may be indicated. Antibiotics, e.g. tetracycline or erythromycin to control secondary infections

Erythema multiforme (26)

Acute onset; extensive, irregular and extremely painful areas of ulcerations with yellow base and erythematous borders on buccal mucosa, palate, dorsal and ventral surfaces of the tongue. The lips are often involved showing extensive irregular ulcerations, cracking and fissuring with blood encrustation. Erythema multiforme is usually triggered by herpes simplex infections, and occasionally by drug intake.

Identification of triggering agent If HSV infection, antiviral therapy If it is an adverse drug reaction, the drug is immediately stopped. Palliative treatment: analgesics, viscous lidocaine rinses, soothing mouth rinses, soft diet, avoidance of acidic and spicy food, systemic or topical antibiotics to prevent secondary infection; systemic or topical corticosteroids in severe cases

Lupus erythematosus (25)

Erythematous and ulcerative lesions with white striae radiating from the centre, on buccal and labial mucosa, gingiva and vermillion. The lesions can also be white or red patches or bullous.

Systemic or topical corticosteroids Systemic immunosuppressive agents

Oral Graft versus host Disease (27)

Characterised by lichenoid, papular and erythematous lesions, and occasionally ulcerations and desquamation on the buccal and labial mucosa, the palate and dorsal part of the tongue. The oral lesions are often accompanied by fever, malaise, nausea, and xerostomia. The oral findings may be caused by a combination of radiotherapy, chemotherapy, immunosuppressive medications, and secondary infections.

Systemic immunosuppressive agents

Oral mucositis (28)

A condition that may occur in patients who receive high-dose chemotherapy, and/or radiotherapy to head and neck cancer involving the oral cavity. Oral mucositis refers to erythematous and ulcerative lesions of the oral mucosa. The lesions are often very painful and compromise nutrition and oral hygiene as well as increase risk for local and systemic infection. The condition may also be accompanied by taste disturbances and xerostomia. Acute mucositis may progress into chronic mucositis.

Palliative treatment: Maintenance of sufficient oral hygiene Sip plenty of water Analgesics, viscous lidocaine rinses Lubricating, soothing mouth rinses/gels Soft diet, avoidance of alcohol, acidic and spicy food Systemic or topical antibiotics (antibacterial, antiviral and antifungal treatment)

Medication-induced reactions (26)

Often extensive irregular ulcerations of variable depth, most commonly seen on the buccal mucosa and gingiva. Erosions as well as pemphigus-like and lichenoid lesions may also be present.

Discontinuing use of the offending medication, which could be NSAIDs, penicillamine, pyrazolone; antihypertensives like captopril and betablockers; antibiotics e.g. penicillin, rifampin and cephalexin; barbiturates and hormones. Topical steroids to enhance healing

Topical or systemic corticosteroids Calcineurin inhibitors Weak evidence regarding pain relief: Topical tacromilus and pimecrolimus Topical ciclosporin Topical aloe vera

Iatrogenic conditions

214 |

TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Pain and oral mucosa | VIDENSKAB & KLINIK

Oral allergy syndrome and contact allergy (29)

Oral allergy syndrome (OAS) usually occurs in patients who are allergic to pollen from trees, grasses or weeds. Fresh fruit, raw vegetables and raw nuts are common causes of OAS. The symptoms including itching sensation and/or swelling of all or part of the lips, tongue, mouth or throat, but this can on occasions be severe and also include nausea and vomiting. Dental materials, oral hygiene products and food additives may cause contact allergic reactions in the mouth with varied clinical presentation including stomatitis, lichenoid lesions, erosions, blisters and ulcerations.

Avoidance of the allergens Identification of cause of the allergy by patch testing Systemic or topical corticosteroids Antihistamine

Local mucosal conditions

Reccurent aphthous stomatitis (RAS) (30)

RAS is characterised by recurrent bouts of solitary or multiple shallow painful ulcers with erythematous borders, at intervals of few months to few days. Ulcers are most commonly seen in the non-keratinised mucosal surfaces like labial mucosa, buccal mucosa, and floor of the mouth. Ulcers may be 2-5 mm in diameter (minor RAS), > 10 mm (major RAS).

Potential systemic association with RAS must be ruled out, especially in cases with sudden development of RAS in adulthood Chlorhexidine mouth rinse Topical steroids and systemic prednisone in severe cases Tetracycline oral suspension

Mineral and vitamin deficienies

Iron deficiency Vitamin B12 and folate deficiencies (32)

Atrophic glossitis in which the filiform papilla of the dorsum of the tongue undergo atrophy, leaving a smooth, erythematous tongue. Other parts of the oral mucosa may also appear atrophic and red. Aphthous-like ulcers are common in severe cases. Burning, stinging sensation may precede clinically detectable oral lesions. Severe cases of vitamin B12 deficiency may also be associated with paresthesia. Predisposition to develop angular cheilitis.

Iron and vitamin B12 and folate deficiencies often occur due to malabsorption in gastrointestinal diseases or due to pernicious anaemia The oral manifestations are often responsive to appropriate replacement therapy. In severe cases of vitamin B12 deficiency, paresthesia may persist

Geographic tongue (31)

Circular erythematous areas, often sharply defined by elevated, whitish border zones, located at the lateral, dorsal, anterior, and/ or ventral parts of the tongue. The erythematous appearance occurs due to atrophy and loss of filiform papillae lesions. About 30% have oral discomfort, burning and stinging sensation on the tongue.

Symptomatic treatment: Benzydamine hydrochloride Soothing mouth rinse Topical steroids in severe cases

Traumatic ulcers

Anywhere on the oral mucosa. Localised ulcers with red borders produced by accenditial biting of oral mucosa, pentration by a foreign object or irrition by a denture dental restoration orthodontic applienes.

Removal of cause Heals in 7-10 days unless secondarily infected

Inflammatory bowel diseases

Crohn’s disease (32)

Multifocal, linear, nodular, or diffuse mucosal thickenings seen in the labial and buccal mucosa, and the mucobuccal folds. They may be associated with (persistent) ulcerations. Aphthous-like ulcerations and atrophic glossitis.

Ulcerative colitis (32)

Scattered, clumped or linearly oriented pustules on an erythematous mucosa at multiple oral sites. Some patients exhibit oral aphthous-like lesions in addition to the pustular lesions.

Coeliac disease (33)

Aphthous-like ulcers are common. Malabsorption of iron and vitamin B may lead to burning, stinging sensations in the tongue.

Systemic treatment with immunosuppressants Some oral ulcerating lesions may require topical corticosteroid therapy or intralesional corticosteroid injections The oral lesions usually respond to the systemic treatment Topical or systemic corticosteroids and dapsone have been used for recalcitrant oral lesions with variable effectiveness Gluten-free diet Aphthous-like lesions usually disappear or improve in patients who adhere to a glutenfree diet

Table 1. Clinical features and principles of management of local and systemic conditions causing oral mucosal ulcers, erosions and blisters. Tabel 1. Kliniske manifestationer og behandlingsmæssige tiltag i forbindelse med lokale og systemiske sygdomme, som forårsager sår, erosioner og blærer i mundslimhinden. TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

215 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Oral lichen planus

Fig. 1. 32-year old female with deep fissures on the dorsal and marginal parts of her tongue as well as a geographic tongue. She complained of intermittent tingling and burning sensation on her tongue. Fig. 1. 32-årig kvinde med dybe fissurer på tungeryggen og tungens siderande samt geografisk tunge. Hun havde klager over stikkende og brændende fornemmelse på tungen.

sory system and contribute to the pathophysiology of primary BMS (12,16). Some studies have demonstrated that small-fibre mediated neuropathy is a common finding in BMS and that approximately a fifth of BMS patients show subclinical trigeminal nerve lesions (10,14). Furthermore, several electrogustometric studies have reported evidence for chorda tympani hypofunction in BMS (17). Central nervous system pathology seems also to be involved in the generation of BMS symptoms. A study on cerebral reorganization demonstrated altered grey and white matter volumes and altered functional connectivity patterns in BMS (18). Two positron emission tomography (PET) studies have demonstrated a decline in endogenous dopamine levels in BMS, suggesting deficiencies in central pain modulation (19,20). Management of BMS First of all, it is important that dentists recognize the syndrome, give a credible explanation of the current understanding of the pathophysiological mechanisms of BMS, and reassure the patient of its benign nature. Reassurance alone can suffice in some cases, and lead to symptom resolution and /or better coping. Some patients experience pain alleviation while eating, chewing gum, sucking pastilles, drinking cold beverages, or by avoiding spicy foods (15). As regards the actual therapies for BMS there is some evidence from RCTs for the effectiveness of topical clonazepam and antioxidant alpha-lipoid acid, as well |

216 |

Deep tongue fissures

Fig. 2. 74-year old female with oral lichen planus. She was referred due to itching and burning sensation of the dorsal part of her tongue, especially in relation to intake of spicy and acidic food. Note the reticular whitish striae on the tongue. She also had a history of small ulcerations on the marginal part of the tongue. Fig. 2. 74-årig kvinde med oral lichen planus. Patienten var henvist pga. stikkende og brændende fornemmelse på tungeryggen, især i forbindelse med indtagelse af krydrede og syrlige fødeemner. Bemærk de retikulære, hvidlige stregtegninger på tungen. Ifølge anamnese havde patienten også haft problemer med små ulcerationer på tungens side rande.

as cognitive behavioural group therapy (21). The topical use of clonazepam (1 mg three times a day) improves the symptoms in about two thirds of the patients (presumably in patients whose symptoms is due to peripheral neuropathy), and is the first choice for treatment when medication is needed. As the present understanding of BMS pathophysiology suggest neuropathic involvement, also drugs that are effective in other neuropathic pain conditions, such as tricyclic antidepressants or gabapentinoids, can be used for BMS. Conditions causing pain due to mucosal tissue injury and inflammation Painful oral mucosal ulcers, erosions and blisters may occur due to a large variety of diseases. Table 1 gives an overview of local and systemic diseases causing mucosal ulcers, erosions or blisters due to various inflammatory reactions, autoimmunemediated epithelial damage (e.g. mucous membrane pemphigoid), immune deficiency, and mucosal trauma. The table also indicates principles of management. Oral infections A number of bacterial, fungal and viral infections may also cause oral discomfort and pain due to formation of vesicles, blisters, erosions and ulcers. The most common infections and their management are described in Table 2. TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Pain and oral mucosa | VIDENSKAB & KLINIK

Fungal and viral infections

Bacterial and fungal infections

Clinical features

Acute necrotising ulcerative gingivitis/ stomatitis

Painful, bleeding gingiva characterised by necrosis and ulceration of gingival papillae and margins. Foetor ex ore.

Oral candidosis (36)

Common fungal infection, predominantly caused by Candida albicans. Usually occurs when the oral homeostasis is disturbed; namely in relation to treatment with antibiotics, corticosteroids, or cytotoxic drugs; or as a consequence of diabetes, salivary gland hypofunction, and immunosuppression. Erythematous candidosis: generalised erythema and pain. When present on the tongue, the Median rhomboid glossitis, when present on the tongue. Pseudomembranous type: white patches that are easily wiped off leaving erythematous, bleeding, sore surface. Angular cheilitis: sore cracks and redness at angle of mouth. Xerostomia, burning, stinging and itching sensations, and metal taste are common symptoms.

Management Oral hygiene instructions Chlorhexidine mouth rinse Analgesics Treatment of underlying disease

Topical antifungal agents: Nystatin Miconazole Systemic fluconazole Chlorhexidine mouth rinse Treatment of underlying condition

Viral infections Primary herpetic gingivostomatitis (37,38)

Multiple labial and intraoral vesicles that coalesce, then rupture and form ulcers. Acute gingivitis, foetor ex ore, the oral mucosa may have generalised erythema.

Antiviral treatment is generally not used for the oral lesions, but systemic antiviral medication is an option. Maintenance of good oral hygiene, chlorhexidine mouth rinse

Recurrent herpes labialis (38)

Eruption of vesicles, that may coalesce, rupture and crust.

Local or systemic use of anti-herpes medication (e.g., acyclovir or valacyclovir), preferably in early phase

Chickenpox (varicellazoster virus) (38)

Small vesicles on the oral mucosa that rupture and form shallow ulcers. Generalised erythematous oral mucosa.

Antiviral treatment is rarely used

Herpes zoster (reactivation of varicellazoster virus) (38)

Unilateral eruption of vesicles that form ulcers on the buccal, gingival, palatal or lingual mucosa in linear pattern following sensory distribution of trigeminal nerve. Postherpetic neuralgia is common (neuropathic pain). Gradual healing without scarring.

Antiviral therapy in the acute phase is important to avoid postherpetic neuralgia. Postherpetic neuralgia: TCA, gabapentin or pregabalin

HIV (38)

Various secondary oral infections (candidiasis in particular) are an early sign of AIDS. Herpes simplex and herpes zoster may also occur and cause oral pain.

Anti-HIV treatment warranted, as well as treatment of secondary infections

Herpangina (38) (Coxsackie virus A and echovirus)

Oropharyngeal vesicles that coalesce, then rupture and form ulcers.

No antiviral medication is available

Hand, foot, and mouth syndrome (type A Coxsackie viruses) (38)

Oropharyngeal vesicles that rupture and become painful shallow ulcers. Primarily affects children.

No antiviral medication is available

Papilloma virus (38,39)

Single or multiple papillary lesions. Cauliflower lesions covered with normal-coloured mucosa.

Currently no antiviral treatment available

Epstein-Barr virus (35)

Cause mononucleosis, which may involve sore throat and numerous small ulcers that precede lymphadenopathy. Gingival bleeding, petechiae at the border between soft and hard palate.

Antiviral treatment generally not used

Table 2. Clinical features and principles of treatment of bacterial and fungal and viral infections associated with oral mucosal pain. Tabel 2. Kliniske manifestationer og behandling af bakterielle, svampe- og virale infektioner, som er ledsaget af smerter i mundslimhinden. TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

217 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

The oral cavity plays a key role in the life strategy of several viruses. Mucous membranes (being wet and surfaced by live cells) are generally easier to penetrate than intact skin, and the location has obvious qualities in terms of access and transmission (34). A majority of people harbour at least one of the two herpes simplex viruses (HSV), of which type 1 is the one more often associated with the mouth (Table 2). A recent case report suggests that HSV-1 can be responsible for BMS-like symptoms (35). The patient had a high titre of the virus in saliva, and the pain disappeared upon antiviral treatment.

Conclusions There are many different causes of oral mucosal pain and many of them often present with similar clinical features and symptoms which make diagnosis difficult to achieve. However, it is important that these patients are properly diagnosed in order to initiate an adequate treatment. The diagnosis and treatment of patients with chronic oral mucosal pain like BMS, is often more challenging and generally requires a multidisciplinary approach.

ABSTRACT (DANSK) Oro-faciale smertetilstande – smerte og oral mucosa En lang række mundslimhindeforandringer forårsaget af lokale eller systemiske faktorer kan være ledsaget af smerter. Smerter i mundslimhinden er normalt forbundet med vævsbeskadigelse, fx sår eller erosion, og disse responderer sædvanligvis med heling efter adækvat behandling. Kronisk smerte derimod fortsætter måneder og år efter tilsyneladende vævsheling, og forsøg på at lindre smerterne kan være udfordrende. Neuropatiske smerter opstår som følge af beskadigelser på det perifere og/eller centrale nervesystem. Smerten kan forekomme, uden at der

kan påvises objektiv årsag, og den orale smerte beskrives ofte som en brændende og stikkende fornemmelse i mundslimhinden. Nyere forskning tyder på, at kronisk mundbrand, burning mouth syndrome (BMS), er en neuropatisk smertetilstand. Det er vigtigt for tandlæger at have en viden og forståelse af de forskellige sygdomme, der kan forårsage smerter i mundslimhinden for derved at yde den optimale behandling. Denne artikel fokuserer på de mest almindelige lokale og systemiske sygdomme, der kan forårsage smerter i mundslimhinden, herunder deres kliniske manifestationer og behandling.

Literature 1. Haggard P, de Boer L. Oral somatosensory awareness. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 2014;47:469-84. 2. Jacobs R, Wu CH, Goossens K et al. Oral mucosal versus cutaneous sensory testing: a review of the literature. J Oral Rehabil 2002;29:923-50. 3. Sessle BJ. Mechanisms of oral somatosensory and motor functions and their clinical correlates. J Oral Rehabil 2006;33:243-61. 4. Zakrzewska JM. Multi-dimensionality of chronic pain of the oral cavity and face. J Headache Pain 2013;14:37. 5. Sessle BJ. Peripheral and central mechanisms of orofacial inflammatory pain. Int Rev Neurobiol 2011;97:179-206. 6. Svensson P, Sessle B. Orofacial pain. In: Miles TS, Nauntofte B, Svensson P, eds. Clinical Oral Physiology, 1st ed. Copenhagen: Quintessence Publishing 2004; 93-119. 7. Benoliel R1, Eliav E. Neuropathic orofacial pain. Oral Maxillofac

218 |

Surg Clin North Am 2008;20:23754. 8. Wolff C. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011;152 (3 Supp):S2-15. 9. HEADACHE CLASSIFICATION COMMITTE OF THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY (IHS). The international classification of headache disorders. 3rd ed. Cephalalgia 2013;33:629-808. 10. Scala A, Checchi L, Montevecchi M et al. Update on burning mouth syndrome: overview and patient management. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:275-91. 11. P e d e r s e n A M L , S m i d t D , Nauntofte B et al. Burning Mouth Syndrome: Etiopathogenic Mechanisms, Symptomatology, Diagnosis and Therapeutic Approaches. Oral BioSci Med 2004;1:3-19. 12. Forssell H, Jääskeläinen S, List T et al. An update on pathophysiological mechanisms related to idiopathic oro-facial pain conditions with implications for management. J Oral Rehabil

2015;42:300-22. 13. Bergdahl M, Bergdahl J. Burning mouth syndrome: prevalence and associated factors. J Oral Pathol Med 1999;28:350-4. 14. Grushka M. Clinical features of burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987;63:30-6. 15. Forssell H, Teerijoki-Oksa T, Kotiranta U et al. Pain and pain behavior in burning mouth syndrome: a pain dairy study. J Orofac Pain 2012;26:117-25. 16. Jääskelainen SK. Pathophysiology of primary burning mouth syndrome. Clin Neurophysiol 2012;123:71-7. 17. Kolkka-Palomaa M, Jääskeläinen SK, Laine MA et al. Pathophysiology of primary burning mouth syndrome with special focus on taste dysfunction: a review. Oral Diseases 2015 May 11. doi: 10.1111/odi.12345. [Epub ahead of print] 18. Khan SA, Keaser ML, Meiller TF et al. Altered structure and function in the hippocampus and medial

prefrontal cortex in patients with burning mouth syndrome. Pain 2014;155:1472-80. 19. Jääskeläinen SK, Rinne JO, Forssell H et al. Role of the dopaminergic system in chronic pain - a fluorodopa-PET study. Pain 2001;90:257-60. 20. Hagelberg N, Forssell H, Rinne JO et al. Striatal dopamine D1 and D2 receptors in burning mouth syndrome. Pain 2003;101:149-54. 21. Zakrzewska JM, Forssell H, Glenny AM. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome. Cochrane Database of Systematic rewievs 2005. Jan 25;(1).: CD002779. 22. Scully C, Carrozzo M. Oral mucosal disease: Lichen planus. Br J Oral Maxillofac Surg 2008;46:1521. 23. Lodi G, Carrozzo M, Furness S et al. Interventions for treating oral lichen planus: a systematic review. Br. J Dermatol 2012;166:938-47. 24. S cully C, Challacombe SJ. Pemphigus vulgaris: Update on etiopathogenesis, oral manifesta-

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Pain and oral mucosa | VIDENSKAB & KLINIK

tions and management. Crit Rev Oral Biol Med 2002;13:397-408. 25. Eversole LR. Immunopathology of oral mucosal ulcerative, desquamative, and bullous diseases: Selective review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;77:555-71. 26. Joseph TI, Vargheese G, George D et al. Drug induced oral erythema multiforme: A rare and less recognized variant of erythema multiforme. J Oral Maxillofac Pathol 2012;16:145-8.

27. Kuten-Shorrer M, Woo SB, Treister NS. Oral graft-versus-host disease. Dent Clin North Am. 2014;58:351-68. 28. Lalla RV, Sonis ST, Peterson DE. Management of oral mucositis in patients with cancer. Dent Clin North Am 2008;52:61-viii. 29. Larsen KR, Johansen JD, Reibel J et al. Dentalmaterialer kan udløse orale allergiske reaktioner. Ugeskrift for Læger 2013;175:1785-9. 30. Porter SR, Hegarty A, Kaliakatsou F et al. Recurrent aphthous sto-

matitis. Clinics in Dermatology 2000;18:569-78. 31. Assimakopoulos D, Patrikakos G, Fotika C et al. Benign migratory glossitis or geographic tongue: an enigmatic oral lesion. Am J Med 2002;113:751-5. 32. D aley DT, Armstrong JE. Oral manifestations of gastrointestinal diseases. Can J Gastroenterol 2007;21:241-4. 33. Campisi G, Di Liberto C, Carroccio A et al. Coeliac disease: Oral ulcer prevalence, assessment of risk and

association with gluten-free diet in children. Digestive and Liver Disease 2008;40:104-7. 34. Grinde B. Herpesviruses: latency and reactivation - viral strategies and host response. J Oral Microbiol 2013;5. doi: 10.3402/jom. v5i0.22766. 35. Nagel MA, Choe A, Traktinskiy I et al. Burning mouth syndrome due to herpes simplex virus type 1. BMJ Case Rep 2015 Apr 1;2015. pii: bcr2015209488. doi: 10.1136/bcr-2015-209488.

The complete reference list can be send upon request by contacting the first author.

PERSONLIGT - OG HELT ENKELT

Heidi

Rikke

Vi hjælper dig med at finde den jobbeklædning, der passer til netop dig og dine behov.

RING

SHOP

cardinal.dk

98 12 40 58

GODTHAABSVEJ 1, 1. l 6950 RINGKØBING l 9812 4058 INFO@CARDINAL.DK l CARDINAL.DK

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

219 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Guidelines in the management of orofacial pain/temporomandibular disorders Pain and dysfunction related to the jaw joint and jaw muscles are conditions dentists face regularly in their dental practice. It is essential that the individual patient is examined from both a dental and a psychosocial perspective since co-morbidities between temporomandibular disorders (TMD) and other conditions, such as widespread pain, systemic inflammatory disorders, and depression as well as impaired general health is common. The Swedish government initiated a scrutiny review of the scientific literature in dentistry for the purpose of developing national guidelines in dentistry. One policy area was orofacial pain and TMD. The review included systematic reviews, randomized clinical trials, clinical trials, and observational studies of high quality published between 1965 and 2014. The scrutiny review is unique since it also included health economic analyses and the directive to arrive at a statement for every possible condition that may be encountered in the dental clinic, even when the scientific evidence was insufficient for an evidence-based statement. Counselling and a behavioural approach, which aim to change maladaptive behaviours, are considered first-line interventions. Evidence of effect and analysis of cost effectiveness support the use of occlusal appliances and jaw exercises, which for limited periods, may be combined with non-steroidal anti-inflammatory drugs.

Communication with author: Anders Wänman, e-mail: anders.wanman@umu.se

220 |

Guidelines in the management of orofacial pain/TMD: An evidence-based approach Anders Wänman, professor, ph.d., Faculty of Medicine, Umeå University, Umeå, Sweden Malin Ernberg, professor, ph.d., Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden Thomas List, professor, ph.d., Malmö University, Malmö, Sweden

n 2008, the Swedish government tasked The Ministry of Health and Welfare in Sweden to develop national guidelines for dental care and indicators of good dental health care for adults. The aim was to highlight effective measures with the best possible evidence. One of the seven chosen policy areas was orofacial pain and temporomandibular disorders (TMD). TMD refers to musculoskeletal conditions in the jaw, face, and temple regions, including symptoms such as pain, TMJ sounds, impaired jaw opening, and associated headaches. The estimated prevalence of treatment need of these conditions is in the range 5–15 % (higher in women than in men), while available statistics indicate that only 0.5–1.5% receive treatment within the Swedish dental health care system, although TMD affects patients’ quality of life negatively. It should be emphasized that it is considered essential that the individual patient is examined from both a dental and a psychosocial perspective since co-morbidities between TMD and other conditions, such as widespread pain, systemic inflammatory disorders, and depression as well as impaired general health are common. Method A National Board Librarian conducted a literature search between 1965 and 2008 in these databases (Table 1 for filters and search strings): Medline/PubMed, the Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of EMNEORD Abstracts of Reviews of Effects, Health TechManagement; nology Assessment Database, and Cochrane orofacial pain; temporomandibular Central Register of Controlled Trials. Twelve disorders; treatment specialists (10 in TMD and 2 in maxillofacial TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Orofacial pain | VIDENSKAB & KLINIK

Literature search Term

Search string

MeSH

Craniomandibular Disorders OR Burning Mouth Syndrome OR Bruxism OR Dental Occlusion, Traumatic OR Open Bite OR Tooth Abrasion OR Tooth Attrition OR Tooth Erosion OR Facial Pain OR Facial Neuralgia OR Glossopharyngeal Nerve Diseases OR Hypoglossal Nerve Diseases OR Facial Nerve Diseases OR Trigeminal Nerve Diseases OR Mandibular Fractures OR Muscular Dystrophy, Duchenne Myotonic Dystrophy

MeSH

Counselling OR Psychotherapy OR Therapeutics OR Orthodontic Appliances OR Occlusal Adjustment OR Surgery, Oral

Free text

"drug therapy" OR surgery OR rehabilitation

1 AND (2 OR 3).

Table 1. Search strings of publications from 1965 to 2008*. Filters: Humans; Systematic Reviews, Meta-analysis, randomized controlled trial, clinical trials, controlled clinical trial, reviews; English; Danish; Norwegian; Swedish * a supplementary search was done for publications 2008 to 2012 in an update using the same data bases, filters and search terms. An additional search was done for the period 2012 to 2014 using the MeSH term craniomandibular disorders with limits humans, age 19+, randomized clinical trial, and systematic review.

Behaviour - directed treatment Behaviour treatment

Condition/diagnosis

Severity

Cost

Priority

Behaviour – directed

Temporomandibular disorder (TMD)

Table 2. Severity of condition (Severity): high impact (3) on oral health and jaw function; Cost-effect (Cost): low (L), moderate (M), high (H); Priority rank (Priority) = high (1) – low (10). Tabell 2. Beteendeinriktad behandling. Tillståndens svårighetsgrad (Severity): hög påverkan (3) på oral hälsa och käkfunktion; Kostnadseffektivitet (Cost): låg (L), måttlig (M), hög (H); Prioritering (Priority) = hög (1) – låg (10).

surgery) reviewed the results of the search; all had a PhD degree. The reviewers systematically assessed the publications in a pair-wise audit system using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (1). The treatment methods were grouped as follows: behaviour treatment, jaw exercises, sensory stimulation, pharmacological therapy, occlusal appliances, occlusal correction, and temporomandibular joint surgery. Evaluation of treatment effect was based on patient-important outcomes that included these IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials) domains: pain intensity, physical functioning, emotional functioning, and global rating of improvement (2). Each treatment outcome was assigned a scientifically based statement supported by its evidence (high, moderate, low) or based on experts’ shared opinion. The cost-benefit of each treatment was evaluated separately by health economists (i.e., low, moderate, or high cost per archived effect of treatment). A panel of experts judged the severity of each condition on a 10-graded scale (1-2 very high; 3-4 high; 5-6 moderate; or 7-10 low impact on oral health). Another panel, comprising dentists and dental hygienists, ranked all treatments for each condition from 1 (very high priority) to 10 (very low priority) or classified TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

the treatment as “not to do” or “further research needed” based upon data from the systematic review, including effect of treatment, strength of evidence, and a health economic assessment. A treatment could not be assigned a higher priority than the condition’s severity rank. The final report included 107 statements based on 218 studies. This article is a condensed summary of those parts of the national guidelines we considered important to highlight. A new literature search, of publications between 2008 and 2014, has been done, and another 63 studies have been added. The aim of the scrutiny review was to establish guidelines in the treatment of orofacial pain and TMD for general practitioners and specialists. The guidelines are unique since they are evidence based and integrate current and best available scientific quality with health economical assessment for common TMD conditions. The intention of the Ministry of Health and Welfare was to establish guidelines for all TMD conditions, even for those where scientific support is sparse. Results Behaviour -directed treatment The aim of behaviour treatment is to guide the patient in how maladaptive behaviour can be modified and changed. The ob|

221 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

jective is usually to increase the person’s engagement in positive or socially reinforcing activities. Behaviour-directed therapies are structured approaches that carefully measure a person’s actions; then, the care giver and the patient together agree on measures the patient can do to improve the patient’s condition and situation. A number of therapies aiming at changing adverse behaviours have been studied (3-12). These include biofeedback, biofeedback-based training, cognitive behavioural therapy (CBT), habit-reversal, self-treatment at home after instruction, progressive relaxation, and self-hypnosis. All methods showed moderate to high effect in reducing pain related to myalgia. Their treatment effect was similar to other treatment modalities such as a bite-splints and superior to no or minimal treatment. Behaviour-directed treatment showed minimal effect on maximal jaw opening capacity. Four of seven CBT studies reported significant improvement in various measures of mental health such as depression and improved the patient’s ability to cope with their problems. The other three studies found no difference in this respect. A Cochrane report (13) and a systematic review (14) found weak evidence of the effectiveness of behaviour-directed interventions in chronic oro-facial conditions and TMD. Behaviour-oriented treatment is considered a basic intervention in the management of TMD. Activation of motor function/ jaw exercises The aim of posture exercise and coordination training is to increase patients’ body awareness and reduce loads that negatively affect joints and muscles. The aim of passive stretching

Expected effect of behaviour - directed treatments in patients with TMD: • Moderate on pain (moderate evidence) • Low to moderate on mental health and depression (low evidence) • None to low on improved maximal jaw opening capacity (low evidence)

is to improve mobility - the length of the muscle and the range of movement of the TMJ; stretching may also help patients overcome feelings of fear to move the jaw. Seven randomized and controlled trials (RCT) involving 304 patients with primarily myofascial pain and subjected to posture exercise were identified. The studies examined the effect of posture training, activation against resistance, or both compared to counselling (15-19) or splint therapy (20,21). The analyses of the effect of stretching were based on two systematic reviews (22,23) that had reviewed three RCTs involving 62 patients with TMD; the RCTs examined the effect of passive stretching compared to advice or jaw opening-closing exercises (16), splint therapy (20), or massage (24). Another five RCTs included patients with disc displacement (25-27) and patients with myofascial pain who had not responded to treatment (28). Treatment was passive stretching supplemented by NSAID compared to splint therapy with NSAID or only advice (26,29), stretching supplemented by NSAIDs compared to no treatment (25), and stretching

Activation of motor function/jaw exercises Jaw exercise

Condition/diagnosis

Posture

TMD

Myalgia TMD Stretching

Coordination Jaw exercise Manual repositioning

Severity

Cost

Priority

Symptomatic disc displacement without reduction

Myalgia

Arthralgia

Impaired jaw opening capacity

Symptomatic disc displacement with reduction

Arthritis associated with systemic inflammation

L-M

Myalgia associated with widespread pain

L-M

TMJ luxation

Table 3. Severity of condition (Severity): very high impact (1), high impact (3), moderate impact (5) on oral health and jaw function; Cost/effect (Cost): low (L), moderate (M), high (H); Priority rank: high (1) – low (10). Tabell 3. Motorisk aktivering/ rörelseövningar. Tillståndens svårighetsgrad (Severity): mycket hög påverkan (1), hög påverkan (3), måttlig påverkan (5) på oral hälsa och käkfunktion; Kostnadseffektivitet (Cost): låg (L), måttlig (M), hög (H); Prioritering (Priority) = hög (1) – låg (10). * stretching is considered more cost effective than posture exercise |

222 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Orofacial pain | VIDENSKAB & KLINIK

KLINISK RELEVANS Passive stretching has: • As an adjunctive treatment, moderate effect on pain reduction (moderate evidence) • Moderate effect on global improvement (low evidence) • Moderate effect on maximal jaw opening capacity (moderate evidence)

Acupuncture has: • Moderate effect on TMD and myalgia (moderate evidence) Low-level laser has: • Low effect on pain reduction and on maximal jaw opening capacity (low evidence) TENS has: • Low effect on TMD pain and on maximal jaw opening capacity (expert statement)

as adjunctive treatment to splint therapy compared to splint therapy only (27,28). The expert recommendation regarding symptomatic disc displacement with reduction was to exercise jaw opening and closing movements that not provoke clicking sounds. Passive stretching was considered more effective than posture and co-ordination exercise and was thus given a higher priority. For luxation of the TMJ, a manual manoeuvre to reposition the condyle into the fossa is recommended. Sensory stimulation Sensory stimulation treatment (e.g., transcutaneous electrical nerve stimulation [TENS] and acupuncture) aims to activate the afferent nervous system and thereby modulate endogenous pain control systems to promote pain relief. Acupuncture causes the release of endogenous opioids, serotonin, and noradrenaline in the CNS and stimulates blood perfusion in tissues. Favourable patient expectations have also proved to be significantly important. Low-level lasers are proposed to induce an anti-inflammatory effect by influencing cell activity. TENS stimulates the nerves electrically via electrodes on the skin. Increased activity in the thick nerve fibres (A-beta fibres) that mediate touch and vibration inhibits activity in thin nerve fibres (C fibres) which mediate nociceptive signals. Acupuncture demonstrated superior pain relief in TMD and myalgia analgesic compared with no treatment and equal efficacy to other therapies (30-32). Compared with placebo, results are contradictory (33). From a health-economic perspective, acupuncture was estimated to be more expensive and so received a higher priority score compared to occlusal appliance or jaw exercise. None of the studies reported any adverse events or side effects from acupuncture treatment. TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Dentist should provide patients with: • Temporomandibular disorders (unspecified): behaviour-directed treatment (priority 4), instruction in jaw exercises (priority 4), treatment with a stabilization appliance (priority 4) or pharmacological treatment with NSAIDs (priority 5). • Symptomatic disc displacement with reduction: treatment with a stabilization appliance (priority 5) or coordination exercise (priority 6). • Symptomatic disc displacement without reduction: instruction in stretching exercises of the jaw (priority 4), treatment with a stabilization appliance (priority 6), or instruction in coordination exercise (priority 6). • Arthralgia of the temporalmandibular joint (TMJ): pharmacological treatment with NSAIDs (priority 4), treatment with a stabilization appliance (priority 4), or instruction in jaw exercises (priority 5). • Myalgia: treatment with a stabilization appliance (priority 4) or instruction in jaw stretching exercises (priority 5); optional: treatment with soft appliances (priority 6) or partially covering frontal appliances (priority 7). • Traumatizing occlusal contacts: selective occlusal adjustment (priority 5). • Bruxism and tooth wear with risk for progression: treatment with a stabilization appliance (priority 5-6). Dentists should not provide patients with: • Temporomandibular disorders (unspecified): treatment with low-level laser (priority 8) or TENS (priority 9). • Myalgia: treatment with occlusal adjustment (priority 9), or intramuscular injections of botulinum toxin (priority 10) or diazepam (priority 10) • Acute arthralgia: occlusal adjustment • Symptomatic disc displacement without reduction: treatment with TENS (priority 9). • Bruxism: treatment with TENS (priority 10). • Dysocclusion (phantom bite): occlusal adjustment (not to do).

Low-level laser was compared with placebo treatment (laser with no or minimal stimulation) or TENS (34-40) and was not effective in reducing pain. A recent systematic review found no evidence to support low-level laser in the treatment of TMD (41). Two studies evaluated TENS, one in patients with TMD (36), and one in symptomatic disc displacement without reduction (42). None of the studies found significant improvement of symptoms with TENS compared to control treatment. |

223 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Sensory stimulation Sensory stimulation Acupuncture Low-level laser

TENS

Condition

Severity

Cost

Priority

TMD

Myalgia

M-H

TMD

Symptomatic disc displacement without reduction

Table 4. Severity of condition (Severity): high impact (3) on oral health and jaw function; Cost-effect (Cost): low (L), moderate (M), high (H); Priority rank (Priority) = high (1) – low (10). Tabell 4. Sensorisk stimulering. Tillståndens svårighetsgrad (Severity): hög påverkan (3) på oral hälsa och käkfunktion; Kostnadseffektivitet (Cost): låg (L), måttlig (M), hög (H); Prioritering (Priority) = hög (1) – låg (10).

Pharmacological therapy Pharmacological therapy

Condition

Paracetamol

TMD

Arthritis associated with systemic inflammation

Arthralgia

Headache associated with TMD

TMD

Myalgia

Arthritis associated with systemic inflammation

Arthralgia

Opioids

TMD (unspecified)

Diazepam

Myalgia

Botox

Myalgia

M-H

Tricyclic antidepressants

Myalgia associated with widespread pain

Anti-epileptics

Idiopathic orofacial pain and atypical odontalgia

Topical capsaicin or lidocaine cream

Idiopathic orofacial pain and atypical odontalgia

NSAID

Topical NSAID or salicylate cream Glucocorticoid, intra-articular injections

Severity

Cost

Priority

Table 5. Severity of condition (Severity): very high impact (1), high impact (3) on oral health and jaw function; Cost/effect (Cost): low (L), moderate (M), high (H), not assessed (na); Priority rank: high (1) – low (10). Tabell 5. Farmakologisk behandling. Tillståndens svårighetsgrad (Severity): mycket hög påverkan(1), hög påverkan (3), på oral hälsa och käkfunktion; Kostnadseffektivitet (Cost): låg (L), måttlig (M), hög (H), ej bedömd (na); Prioritering (Priority) = hög (1) – låg (10).

Pharmacological therapy For TMD pain, few well-designed studies with a relevant follow-up time were found. Thus, due to current limitations in knowledge of pharmacologic effects on TMD pain, the pharmacologic effect on similar pain conditions such as backache or tension-type headache was included in the review.

as tramadol and NSAIDs, it is more effective than when used alone. The few adverse events that were reported were of the same magnitude as those reported for placebo. A low-to-moderate effect regarding pain relief with paracetamol in mildto-moderate musculoskeletal pain conditions was reported (3,43).

Paracetamol Paracetamol seems to act on both the peripheral and central nervous systems. When combined with a weak opioid such

Nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) NSAID blocks prostaglandin synthesis and is therefore effective in relieving acute inflammatory pain. In a randomized and

224 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Orofacial pain | VIDENSKAB & KLINIK

controlled study in patients with TMD, 80 per cent reported pain reduction after 3 months of treatment with NSAIDs, which was the same as that obtained after 3 months of treatment with occlusal appliance (44). Moderate pain relief with NSAIDs for light-to-moderate musculoskeletal pain was reported (3,43). Glucocorticoid administered intra-articularly Two randomized controlled trials (45,46) and two controlled clinical studies (47,48) found that intra-articular injections of glucocorticoid reduce pain and provide global improvement. No side effects or adverse effects were reported. Pain reduction was moderate and maximal jaw opening capacity had low-tomoderate improvement. Opioids In mild-to-moderate musculoskeletal pain conditions, about 40 per cent pain reduction was obtained using weak opioids with an effect equivalent to that of NSAIDs (3). Opioids, however, have troublesome side effects, including a risk of dependency. Most common side effects were constipation, fatigue, dizziness, nausea, and vomiting. In TMD pain, opioid treatment is expected to have a low-to-moderate effect on pain reduction and risk of side effects. Diazepam The evidence for using diazepam in chronic pain was low and inconclusive based on a systematic review and a randomized clinical trial (3,49). In myalgia, treatment with diazepam was found to have a very low effect on pain. Diazepam was also associated with side effects; long-term treatment should be avoided due to the risk of drug dependency. Botox The literature search identified one systematic review (50) and 5 RCTs (51-55). In myalgia, injections with botulinum toxin have low effect on pain. Tricyclic antidepressants Three systematic reviews assessed the effect of antidepressants in fibromyalgia (3,56,57) and one systematic review the effect in TMD pain (58). Evidence for moderate pain relief with tricyclic antidepressants in fibromyalgia was reported (3,56). Antidepressants were found to be better than placebo in TMD pain. Pain relief in myalgia compared with widespread pain was judged to be moderate and equivalent to the general effects found for the drug. Side effects are often reported, and the most common ones are dry mouth and dizziness. Anti-epileptics There is evidence for moderate pain relief with the use of antiepileptic drugs in neuropathic pain conditions such as trigeminal neuralgia and postherpetic neuralgia (3,43,59). TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

One systematic review assessed the effect of anti-epileptics in different orofacial pain/TMD conditions (59). The consensus was that antiepileptic drugs have moderate effect on neuropathic pain in the orofacial region and are comparable to the effect found for other neuropathic pain conditions. Reported side effects that may occur are fatigue and balance disorders. Topical capsaicin and lidocaine In neuropathic pain, topical treatment with capsaicin or topical application of 5 per cent lidocaine cream can provide pain relief (3). The scientific evidence for treatment with capsaicin or lidocaine in idiopathic facial pain and atypical odontalgia is limited. Side effects are common but mostly local. Topical application of capsaicin or lidocaine may provide low-to-moderate short-term pain relief in patients with idiopathic orofacial pain conditions. Occlusal appliances Stabilization appliances (splints) Occlusal appliance therapy is one of the most commonly used treatments for TMD, with stabilization appliances being the type most often recommended. Stabilization appliance therapy is also the treatment modality with the best evidence, both from randomized controlled studies and systematic reviews with meta-analyses. The treatment is reversible and aims to induce relaxation of the jaw muscles, unload the TMJ, and protect the teeth from wear due to bruxism. Six systematic reviews (3,60-64), including a Cochrane review, and a number of RCTs, have evaluated the effect of stabilization appliance therapy in TMD. Recently, a systematic review with a meta-analysis was published that evaluated the effect of stabilization appliance therapy compared to minimal or no treatment and used pain, depression, and quality of life as outcome measures (65). The studies showed that stabilization appliances have a lowto-moderate effect on pain, a moderate-to-high effect on global improvement, a moderate effect on palpation pain and muscle fatigue, and a low effect on chewing capacity in patients with TMD pain, but that the effect exceeds that of no or minimal treatment. The effect is similar to other active treatments (palatal plate, acupuncture, biofeedback/stress management, jaw exercise, relaxation, and other types of appliances). For treatment of bruxism, one systematic review (66) and five RCTs (67-71) were identified in which the effect of stabilization appliances was compared to palatal plate, no treatment, and repositioning splints. A majority of the studies showed a reduction in electromyographic (EMG) activity for all types of appliances (67,71), but no effect on bruxism activity or sleeping quality. The expertâ&#x20AC;&#x2122;s opinion was that occlusal appliances can reduce tooth wear. In patients with headache attributed to TMD results from 7 RCTs (72-78) show that headache frequency and intensity were |

225 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

• Paracetamol has low-to-moderate and NSAID moderate pain relieving effect in TMD pain (expert statement) • Glucocorticoid administrated intra-articularly has moderate pain relieving effect on TMJ arthritis associated with systemic inflammation (expert statement) • Antiepileptic drugs have moderate pain relieving effect on idiopathic pain and atypical odontalgia (low evidence) • Tricyclic antidepressants have moderate effect in myalgia associated with widespread pain (low evidence) • The positive effects of any drug should be weighed against possible adverse effects and the risk of dependency

• Stabilization appliances have moderate to high effect on TMD pain reduction and global improvement, and low effect on jaw movement capacity (moderate evidence) • Stabilization appliances have moderate effect on the ability to influence parafunctions, to protect teeth from wear, and to prevent bruxism and other orofacial parafunctions

Occlusal appliances Pharmacological therapy

Condition

Severity

Cost

Priority

TMD

Arthritis associated with systemic inflammation

Myalgia

Arthralgia

Headache associated with TMD

L-M

Symptomatic disc displacement with reduction

Symptomatic arthrosis

Tooth wear with risk for progression

Bruxism and orofacial parafunction

Symptomatic disc displacement without reduction

L-M

Myalgia associated with widespread pain

Dysocclusion/phantom bite

Frontal partial bite splint

Myalgia

Soft splint

Myalgia

Repositioning splint

Symptomatic disc displacement with reduction

Stabilization splint/Bite splint

Table 6. Severity of condition (Severity): very high impact (1), high impact (3), moderate impact (5) on oral health and jaw function; Cost-effect (Cost): low (L), moderate (M), high (H), not assessed (na); Priority rank: high (1) – low (10). Tabell 6. Tillståndens svårighetsgrad (Severity): mycket hög påverkan (1), hög påverkan (3), måttlig påverkan (5) på oral hälsa och käkfunktion; Kostnadseffektivitet (Cost): låg (L), måttlig (M), hög (H), ej bedömd (na); Prioritering (Priority) = hög (1) – låg (10).

reduced after treatment with stabilization appliances, but that the effect was similar to other interventions (information and other types of appliances). Regarding TMJ arthritis associated with inflammatory disorders, symptomatic TMJ arthrosis, tooth wear with risk for progression, myalgia associated with widespread pain, and dysocclusion (i.e., patient’s opinion of an unfitting occlusion that cannot be observed clinically – “phantom bite”), recommendations are based on judgments by the panel of experts. |

226 |

The literature suggests that stabilization appliance therapy is indicated for patients with symptomatic TMJ arthrosis and systemic arthritis, except during acute relapses of TMJ inflammation. The clinical experience is that the patients perceive the treatment as positive; thus, stabilization appliance therapy could reduce their anxiety and improve their quality of life. Stabilization appliance therapy was judged to have a moderate effect on pain in patients with headache attributed to TMD (moderate evidence). TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Orofacial pain | VIDENSKAB & KLINIK

• Partial-coverage frontal appliances have moderate effect on TMD myalgia (low evidence) • The risk of unwanted side effects is greater for partialcoverage appliances in the frontal region during long-term treatment and thus requires careful monitoring

• Soft appliances have moderate effect on TMD myalgia (low evidence) • The durability of soft appliances is shorter than of the stabilization appliance, and it is more difficult to maintain adequate oral hygiene

• Repositioning appliances have a high effect on TMJ pain and clicking (moderate evidence) and a moderate effect on TMJ palpation pain (low evidence) in patients with disc displacement with reduction • Clicking often returns after treatment is completed, so the success rate decreases over time. Long-term use of a repositioning appliance is accompanied by a risk for occlusal changes (expert group judgment).

Occlusal correction/adjustment Occlusal correction

Occlusal correction

Condition/diagnosis

Severity

Cost

Priority

Malocclusion related to chronic TMJ arthritis associated with systemic inflammation

Chronic arthralgia

Traumatizing occlusion

Myalgia

Myalgia associated with widespread pain

Research

Acute arthralgia

Not to do

Acute arthritis associated with systemic inflammation

Not to do

Dysocclusion/phantom bite

Not to do

Table 7. Severity of condition (Severity): very high impact (1), high impact (3), moderate impact (5) on oral health and jaw function; Cost/effect (Cost): low (L), moderate (M), high (H), not assessed (na); Priority rank: high (1) – low (10), Research (only in clinical controlled trials), Not to do (not accepted as treatment modality). Tabell 7. Ocklusionskorrigering. Tillståndens svårighetsgrad (Severity): mycket hög påverkan (1), hög påverkan (3), måttlig påverkan (5) på oral hälsa och käkfunktion; Kostnadseffektivitet (Cost): låg (L), måttlig (M), hög (H), ej bedömd (na); Prioritering (Priority) = hög (1) – låg (10). Endast för kliniska forskningsprojekt (Research), Icke göra (Not to do).

Stabilization appliances are also indicated to protect teeth from wear. However, a long-term follow-up study showed that progression of wear is slow and that the impact of stabilization appliances on the wear is unknown (79). In patients with myalgia associated with widespread pain, pain reduction was reported to be similar to that of the placebo splint (80). For dysocclusion, the clinical experience is that reversible treatment should be prioritized, thus, stabilization appliance therapy is an alternative for evaluating subjective treatment effects. Partial-coverage occlusal appliances (frontal) As the name implies, partial-coverage occlusal appliances in the frontal region cover only the frontal teeth, either the incisors only (NTI-tss) or the incisors and canines (Relax®). One systematic review and three RCTs (61,81-83) showed that the efTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

fect of partial-coverage appliances does not differ from that of the stabilization appliance, but was better than information only. However, the systematic review concluded that the stabilization appliance should be regarded as the criterion standard, due to the lower risk of side effects, such as occlusal changes and risk of inhalation (61). Thus, partial-coverage frontal appliances are only indicated for short-term use and require regular follow-ups. Soft appliances Results from five RCTs (76,84-87) showed that soft appliances have a moderate effect on global improvement and palpation pain. The effect was better than no or minimal treatment and equal to that of the stabilization appliance. It is more difficult to maintain adequate oral hygiene with the soft appliance, and their durability is shorter. Thus, they are recommended for short-term use. |

227 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

• Occlusal adjustment is highly effective to improve disturbed jaw function (chewing and biting) due to unstable occlusion in patients with chronic TMJ arthritis or degenerative changes • Occlusal adjustment may reduce symptoms related to unstable occlusion in patients with chronic TMJ arthralgia caused by repetitive trauma

Repositioning appliances Repositioning appliances aim to reduce symptoms related to disc displacement with reduction. They are constructed with the mandible in a protruded position and the disc in “normal” position; this may thus unload the posterior TMJ disc attachment to relieve pain. One systematic review with a meta-analysis (62) and six RCTs (88-93) showed that the repositioning appliance had a moderate effect on TMJ palpation pain and a better effect on TMJ pain and clicking than no treatment or treatment with a stabilization appliance. However, when treatment was stopped, the clicking returned. One study showed a decline in treatment effect after 1 year, whereas another reported a positive effect in 90% of the patients after 3 years. The clinical experience is that occlusal changes sometimes occur after treatment with repositioning appliances so they require careful follow-ups. Occlusal correction/adjustment Occlusal adjustment includes both building-up of teeth and selective grinding in order to improve occlusal stability and, hence, to reduce adverse loading of the TMJ and teeth. The aim is to increase chewing comfort, improve jaw function, and reduce pain. There is inconclusive evidence for occlusal adjustment in the treatment of TMDs and other orofacial pain disorders and the recommendations are thus based on expert statements. Remodelling as a consequence of TMJ destruction caused by inflammation or degenerative disease may lead to occlusal changes causing unfavourable TMJ loading during chewing and biting. Recent studies have reported an association between subjective experience and objective findings of instable occlusion and TMJ arthralgia (94,95). Thus, occlusal adjustment may be indicated in those cases when chronic or recurrent TMJ arthralgia can be considered caused by repetitive trauma to the TMJ due to unstable occlusion. Treatment that aims to reduce loading of teeth due to traumatic occlusion in order to increase chewing comfort and jaw function was highly effective and could improve quality of life. Jaw myalgia A Cochrane review (96) reported no difference in treatment effect of occlusal adjustment in patients with myalgia compared |

228 |

• Occlusal adjustment has no to low effect on pain reduction in patients with myalgia.

• Occlusal adjustment in patients with acute TMJ arthralgia, TMJ arthritis associated with systemic inflammation, and dysocclusion may be harmful and are therefore contraindicated.

to placebo, no treatment, or information only. There is evidence that patients with jaw myalgia associated with widespread pain have reduced pain thresholds in general, which may lead to low tolerance to loading. Knowledge is lacking whether unstable occlusion may have a negative impact in these patients. Reversible treatments are therefore recommended to improve jaw function and quality of life. Acute TMJ disorders and dysocclusion During acute TMJ arthralgia and TMJ arthritis associated with systemic inflammation, the condyle may have changed its position due to oedema, which may cause a feeling of changed occlusion. When the inflammation resolves, the condyle regains its normal position. Irreversible treatments are therefore contraindicated in these conditions. In patients with dysocclusion (phantom bite) (97-98), in which occlusal changes cannot be recorded objectively, irreversible treatments are contraindicated. TMJ surgery A majority of patients with symptomatic disc displacement with reduction and disc displacement without reduction has been found to respond favourably to conservative treatment modalities. Surgical TMJ approaches should only be considered in patient’s refractory to conservative treatment for at least 6 months and with severe disability related to the conditions in the TMJ. Thus, the diagnoses were termed disabling symptomatic disc displacement with or without reduction who had not responded to reversible treatment. One systematic review assessed arthroscopy in patients with disc displacement without reduction (99). Arthroscopy and discectomy were found to have similar pain relief and improvement in jaw function. Arthroscopy is a less invasive procedure than discectomy and thus suggested to be first line surgical treatment for disabling symptomatic disc displacement without reduction. From the health-economical perspective, arthroscopy required less operation time and fewer days of sick leave (100). Discectomy was assessed in patients with disc displacement with reduction in five studies (101-105) and outcomes were high effect on pain relief, reduced clicking and catching of the TMJ, and improved TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Orofacial pain | VIDENSKAB & KLINIK

TMJ Surgery Occlusal correction Arthroscopy Discectomy

Arthrocentesis

Condition

Severity

Priority

Disabling symptomatic disc displacement with reduction

Disabling symptomatic disc displacement without reduction

Disabling symptomatic disc displacement with reduction

Disabling symptomatic disc displacement without reduction

Disabling symptomatic disc displacement with reduction

Disabling symptomatic disc displacement without reduction

Table 8. Severity of condition (Severity): very high impact (1), high impact (3), on oral health and jaw function; Priority rank: high (1) – low (10). Tabell 8. Käkledskirurgi. Tillståndens svårighetsgrad (Severity): hög påverkan (3) på oral hälsa och käkfunktion; Prioritering (Priority) = hög (1) – låg (10).

jaw function. Side effects were nerve injury in one case and an increase of crepitus in the majority of the patients. Two RCT studies assessed arthrocentesis and found similar pain relief and improved jaw function in comparison with arthroscopy in disc displacement without reduction (106,107). Future perspectives Presence of TMD affects an individual’s quality of life and may even contribute to development of widespread pain disorders.

There are still many research questions left to be answered regarding causal factors for these conditions. A recently developed and validated examination protocol and diagnostic algorithms may help to homogenize the conditions. Further efforts to analyse treatment outcomes, cost effectiveness, and patient values, not only in specialist settings but also in general practice, should be essential contributions to current knowledge. The scrutiny of the literature related to TMD treatment exposed many knowledge gaps that remain to be closed in future studies.

ABSTRACT (SVENSK) Riktlinjer vid hantering av orofacial smärta och käkfunktionsstörninger: en evidens-baserad ansats Smärta och funktionsstörningar i käksystemet är vanliga symtom och därmed tillstånd som en tandläkare förväntas kunna hantera i sin tandläkarpraktik. Eftersom samsjuklighet mellan dessa och andra tillstånd, som exempelvis ryggsmärta, inflammatorisk sjukdom, nedstämdhet samt generellt nedsatt allmän hälsa är vanligt förekommande är det viktigt att den enskilde patienten undersöks utifrån såväl ett odontologiskt som ett psykosocialt perspektiv. Den svenska regeringen initierade en systematisk granskning av den samlade vetenskapliga odontologiska litteraturen i syfte att presentera nationella behandlingsriktlinjer för vuxna patienter inom tandvården. Ett fokusområde var orofacial smärta och funktionsstörningar i käksystemet (eng. temporomandibular disorders (TMD)). I granskningen inkluderades systematiska översikter, ran-

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

domiserade kliniska prövningar, kliniska prövningar och observationsstudier av hög kvalitet som publicerats mellan åren 1965 och 2014. Granskningen är unik eftersom den kompletterats med hälsoekonomiska analyser och haft anvisningen att komma fram till ett uttalande för alla tillstånd och relaterade behandlingar som kan förekomma i tandkliniken, även i de fall där det vetenskapliga underlaget varit otillräckligt för ett evidensbaserat uttalande. I första hand rekommenderas rådgivning och beteendeinriktad behandling, som syftar till att medvetandegöra patienten och att ändra skadliga beteenden. Identifierade vetenskapliga studier och kostnadseffektivitetsanalyserna ger stöd för behandling med bettskena och rörelseövningar, som under begränsad tid, kan kombineras med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.

229 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Litteratur 1. Atkins D, Best D, Briss PA et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328:1490. 2. Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW et al. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. J Pain 2008;9:105-21. 3. SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. Rapport nr 177. 2006. 4. Crider A, Glaros AG, Gevirtz RN. Efficacy of biofeedback-based treatments for temporomandibular disorders. Appl Psychophysiol Biofeedback 2005;30:33-45. 6. Turp JC, Jokstad A, Motschall E et al. Is there a superiority of multimodal as opposed to simple therapy in patients with temporomandibular disorders? A qualitative systematic review of the literature. Clin Oral Implants Res 2007;18 (Supp 3):138-50. 10. Stowell AW, Gatchel RJ, Wildenstein L. Cost-effectiveness of treatments for temporomandibular disorders: biopsychosocial intervention versus treatment as usual. J Am Dent Assoc 2007;138:202-8. 13. Aggarwal VR, Lovell K, Peters S et al. Psychosocial interventions for the management of chronic orofacial pain. Cochrane database of systematic reviews 2011;11: CD008456. 14. Liu HX, Liang QJ, Xiao P et al. The effectiveness of cognitivebehavioural therapy for temporomandibular disorders: a systematic review. J Oral Rehabil 2012;39:55-62. 15. Mulet M, Decker KL, Look JO et al. A randomized clinical trial assessing the efficacy of adding 6 x 6 exercises to self-care for the treatment of masticatory myofascial pain. J Orofac Pain 2007;21:318-28. 17. Michelotti A, Steenks MH, Farella M et al. The additional value of a home physical therapy regimen versus patient education only for the treatment of myofascial pain

230 |

of the jaw muscles: short-term results of a randomized clinical trial. J Orofac Pain 2004;18:114-25. 23. McNeely ML, Armijo Olivo S, Magee DJ. A systematic review of the effectiveness of physical therapy interventions for temporomandibular disorders. Phys Ther 2006;86:710-25. 27. Ismail F, Demling A, Hessling K et al. M. Short-term efficacy of physical therapy compared to splint therapy in treatment of arthrogenous TMD. J Oral Rehabil 2007;34:807-13. 28. Maloney GE, Mehta N, Forgione AG et al. Effect of a passive jaw motion device on pain and range of motion in TMD patients not responding to flat plane intraoral appliances. Cranio 2002;20:55-66. 29. Minakuchi H, Kuboki T, Matsuka Y et al. Randomized controlled evaluation of non-surgical treatments for temporomandibular joint anterior disk displacement without reduction. J Dent Res 2001;80:924-8. 31. La Touche R, Goddard G, De-laHoz JL et al. Acupuncture in the treatment of pain in temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin J Pain 2010;26:541-50. 41. Petrucci A, Sgolastra F, Gatto R et al. Effectiveness of low-level laser therapy in temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis. J Orofac Pain 2011;25:298-307. 42. Linde C, Isacsson G, Jonsson BG. Outcome of 6-week treatment with transcutaneous electric nerve stimulation compared with splint on symptomatic temporomandibular joint disk displacement without reduction. Acta Odontol Scand 1995;53:92-8. 43. List T, Axelsson S, Leijon G. Pharmacologic interventions in the treatment of temporomandibular disorders, atypical facial pain, and burning mouth syndrome. A qualitative systematic review. J Orofac Pain 2003;17:301-10.

45. Kopp S, Akerman S, Nilner M. Short-term effects of intraarticular sodium hyaluronate, glucocorticoid, and saline injections on rheumatoid arthritis of the temporomandibular joint. Journal of Craniomandibular Disorders 1991;5:231-8. 56. Arnold LM, Keck PE, Jr., Welge JA. Antidepressant treatment of fibromyalgia. A meta-analysis and review. Psychosomatics 2000;41:104-13. 58. Martin WJ, Forouzanfar T. The efficacy of anticonvulsants on orofacial pain: a systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod2011;111:627-33. 60. Stapelmann H, Türp JC. The NTI-tss device for the therapy of bruxism, temporomandibular disorders, and headache - where do we stand? A qualitative systematic review of the literature. BMC oral health 2008;8:22. 61. Santacatterina A, Paoli M, Peretta R et al. A comparison between horizontal splint and repositioning splint in the treatment of 'disc dislocation with reduction'. Literature meta-analysis. J Oral Rehabil 1998;25:81-8. 62. Al-Ani Z, Gray RJ, Davies SJ et al. Stabilization splint therapy for the treatment of temporomandibular myofascial pain: a systematic review. J Dent Edu 2005;69:124250. 63. Fricton J, Look JO, Wright E et al. Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials evaluating intraoral orthopedic appliances for temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2010;24:237-54. 64. Ebrahim S, Montoya L, Busse JW et al. Medically Unexplained Syndromes Research G. The effectiveness of splint therapy in patients with temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc 2012;143:847-57. 65. Macedo CR, Silva AB, Machado MA et al. Occlusal splints for treating sleep bruxism (tooth

grinding). The Cochrane database of systematic reviews 2007 (4): CD005514. 74. Ekberg EC, Nilner M. Treatment outcome of short- and long-term appliance therapy in patients with TMD of myogenous origin and tension-type headache. J Oral Rehabil 2006;33:713-21. 75. Nilsson H, Vallon D, Ekberg EC. Long-term efficacy of resilient appliance therapy in TMD pain patients: a randomised, controlled trial. J Oral Rehabil 2011;38:71321. 83. Doepel M, Nilner M, Ekberg E et al. Long-term effectiveness of a prefabricated oral appliance for myofascial pain. J Oral Rehabil 2012;39:252-60. 84. Truelove E, Huggins KH, Mancl L et al. The efficacy of traditional, low-cost and nonsplint therapies for temporomandibular disorder: a randomized controlled trial. J Am Dent Assoc 2006;137:1099107; quiz 1169. 85. Alencar F Jr. Becker A. Evaluation of different occlusal splints and counselling in the management of myofascial pain dysfunction. J Oral Rehabil 2009;36:79-85. 96. Koh H, Robinson PG. Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders. The Cochrane database of systematic reviews 2003 (1): CD003812. 99. Rigon M, Pereira LM, Bortoluzzi MC et al. Arthroscopy for temporomandibular disorders. The Cochrane database of systematic reviews 2011 (5): CD006385. 102. Eriksson L, Westesson PL. Discectomy as an effective treatment for painful temporomandibular joint internal derangement: a 5-year clinical and radiographic follow-up. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:750-8; discussion 758-9. The complete reference list can be send upon request by contacting the first author Anders Vänman. E-mail address: anders.vanman@ umu.se

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

ZENDIUM STYRKER MUNDENS

NATURLIGE FORSVAR

Zendium er en særlig fluor tandpasta, med kombinationen af enzymer, proteiner, mildt skummemiddel og moderat aroma. Zendium er udviklet til at forebygge tandsygdomme samt styrke mundens naturlige forsvar. • Zendium Classic, Zendium Fresh + White, Zendium Cool Mint og Zendium Emalje Protect har fået den grønne svane og er dermed fri for ingredienser, der er kendt som belastende for miljøet. • Indeholder 1450 PPM Natriumfluorid.

g ø ri ng

STAND C1-010

m tænd

b l øde t

Eks

VI SES PÅ SCANDEFA

n g ø ri n g

Zendium Sensitive er en ekstra skånsom tandbørste, udviklet til personer med sensitive tænder og tandkød. Børstehårene er ekstra bløde og selve børstehovedet er lille. Ergonomisk skaft med tommelfingergreb. Kan anvendes fra cirka 10 år.

Zendium Clinic har en lang fleksibel hals samt en børstetip, der letter renhold approksimalt og de kortere børstehår rengør tændernes øvrige flader. Tandbørstens greb er innovativt og ergonomisk korrekt. Børstehovedet har to niveauer af børster. Kan anvendes fra cirka 10 år.

m og eff so

tiv ek

Zendium Complete Protection har ekstra tynde koniske børstehår, som lettere rengør approksimalt. Tandbørsten har et ergonomisk godt greb og kan anvendes fra cirka 10 år.

Skån

• Tandbørster er udviklet i samarbejde med danske tandplejere.

bø

rstehå

BESTIL PRODUKTER OG PJECER HER

Yderligere information kan findes på www.zendium.dk/fagfolk Tekniske spørgsmål rettes til Careline: Tlf.: 7027 7784, kl. 9-13 Email: forbrugerkontakt.dk@unilever.com Produkter, publikationer og patientpjecer bestilles via din dentalgrossist.

VIDENSKAB & KLINIK | Originalartikel

ABSTRACT

The establishment of evaluation program for patients with refractory orofacial pain Norway is in the process of establishing a national program for patients with refractory orofacial pain (TMD). The program comprises a systematic multidisciplinary evaluation with a two year follow-up, together with national evidence-based guidelines on the evaluation and treatment of TMD. This paper describes the establishment of the evaluation program and current results.

Assessment of patients with severe temporomandibular disorder in Norway - A multidisciplinary approach Trond Berge, professor, specialist in oral and maxillofacial surgery, ph.d., The Head and Neck Clinic, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University Hospital, Bergen, Norway Borik Schjødt, specialist in clinical psychology, Centre for Pain Management and Palliative Care, University Hospital, Bergen, Norway Rae F. Bell, head of the Pain Clinic, specialist in anaestesiology, Centre for Pain Management and Palliative Care, University Hospital, Bergen, Norway Anders Johansson, professor, specialist in TMD and orofacial pain, ph.d.. The Head and Neck Clinic, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University Hospital, Bergen, Norway Anne Grethe Paulsberg, specialist in clinical physiotherapy, Centre for Pain Management and Palliative Care, University Hospital, Bergen, Norway Jonn-Terje Geitung, professor, specialist in radiology, ph.d., Department of Radiology, University Hospital, Bergen, Norway Annika Rosén, professor, specialist in oral and maxillofacial surgery, ph.d., The Head and Neck Clinic, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University Hospital, Bergen, Norway

T Communication with author: Annika Rosén, e-mail: annika.rosen@uib.no

232 |

emporomandibular disorder (TMD) is a disabling state for many patients. The symptoms are moderate to severe pain in the orofacial area, including the masticatory muscles, and/or the joint (temporomandibular joint diseases, TMJD). In addition, there may be associated comorbidity such as ear pain, tinnitus, dizziness, neck pain, tension- and migraine headache, chronic fatigue, fibromyalgia, depression, allergies and irritable bowel syndrome (1). Although the symptoms may often be mild and self-limiting, some patients can experience acute onset of severe symptoms EMNEORD and the condition may develop into a persistent pain problem with physical, behavioural, Multidisciplinary management; psychological and psychosocial symptoms (2). temporomandibular Recent findings in the Prospective Evaluation joint disorders; and Risk Assessment (OPPERA) case-control pain TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Temporomandibular disorders | VIDENSKAB & KLINIK

study have demonstrated that patients with TMD may differ from healthy persons with regard to sociodemographic factors, clinical variables, psychological function, pain sensitivity and autonomic domains (3). Lifestyle factors such as diet may have implications for chronic pain, including TMD (4,5). As early as the late nineties a number of reports from the dental field advocated multidisciplinary management of TMD patients with focus on psychological factors (6-8). Psychological stress has been highlighted as a factor that can contribute to the sensation of pain and the development of TMD (9). Velly et al. found that depression and catastrophizing are factors that can contribute to the progression of pain and disability in patients with chronic temporomandibular muscles and joint diseases (10). Ahmed et al. in the UK recently described a multidisciplinary TMD team involving both dental and medical specialists (11). In this model patients are referred from primary, secondary and tertiary care when routine treatments have failed. They are triaged by a maxillofacial surgeon and on discharge they return to the referring general practitioner for care. The authors found improvement in pain intensity scores and mandibular function, as well as improved quality of life outcome measures. Zakrzewska gives an overview of additional factors, emphasizing the complex aetiology of orofacial pain and the need for accurate diagnosis and a biopsychosocial approach (12). The facial area is “shared” by dental and medical professions. This may cause confusion, especially when there is no communication between the involved specialists. Temporomandibular disorders (TMD) in Norway The TMD patient society (“TMD foreningen”) recently made a strong case to the Norwegian health authorities. TMD society patients had typically undergone numerous investigations and interventions, without success. Some of them had sought healthcare abroad at private clinics in the UK, Germany and the USA. These treatments were expensive (NOK 200,000600,000), lacked scientific documentation, had limited effect and had to be funded by the patients themselves. The TMD society felt that the Norwegian health care system did not take the patient group seriously and that it was unable to provide adequate diagnostic work-up and treatment. The society was consistently active in lobbying politicians who in turn raised questions in parliament to the Minister of Health and Care Services (13). As a result the Norwegian Directorate of Health was given a mandate from the Ministry of Health and Care Services to initiate a program designed to help this particular group of patients. The Department of Oral and Maxillofacial Surgery at Haukeland University Hospital in Bergen agreed to design a multidisciplinary program for this patient group. After consulting a number of medical and dental specialties, including orthopaedics, neurology, ENT, and psychosomatic medicine, a working collaboration was formed between the Departments of Oral and Maxillofacial Surgery, Prosthodontics and, OrthoTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

dontics and the Pain Clinic (Centre for Pain Management and Palliative Care) at Haukeland University Hospital, Bergen. The pain clinic has 30 years’ experience providing multidisciplinary evaluation of chronic pain and has an integrated model with 3 clinical teams; an outpatient clinic for chronic non-cancer pain, an acute pain team and a palliative care team (14). Maxillofacial imaging was included in the project to ensure Magnetic Resonance Imaging (MRI) diagnostics of the temporomandibular joint. Haukeland University Hospital is the regional hospital for Western Norway serving a population of almost 1.1 million. During the development of the multidisciplinary program collaboration was also initiated with the Oral and Maxillofacial Pain Centre at the Massachusetts General Hospital in Boston, USA (15). Another focus area was the need for national guidelines. In 2013 a working group at the Norwegian Health Ministry was established for the development of national guidelines for good clinical practice for the diagnosis and treatment of individuals with TMD (16). Two of the authors of this paper work in the guideline group. The TMD guidelines are intended to provide clinically practical recommendations on diagnosis, treatment, referrals, monitoring and interdisciplinary cooperation. Literature searches have been performed including the Swedish Council on Medical Assessment (SBU) (17); Socialstyrelsens guidelines for Oral physiology- pain and functional disorders of the mouth, face and jaw (18); the Finnish and Japanese reports of guidelines for orofacial pain and TMD; the UpToDate report (19)and the NICE report (20). The aim of this report is to describe the Norwegian national multidisciplinary program for patients with refractory orofacial pain (TMD). Multidisciplinary in this context means collaboration between dental and pain clinic specialists. Material and methods - The multidisciplinary evaluation The program includes patients with severe TMD symptoms referred from all health care regions in Norway. The patients are referred by his/ her primary care physician. Inclusion in the program is based on severity of symptoms, duration of symptoms and consequences such as extended periods of sick-leave and disability pension. Prior to the initial visit the patients complete a comprehensive questionnaire including family- and pain history, jaw function (mandibular function impairment questionnaire, MFIQ (21)), lifestyle factors (sleep, diet, caffeine) and validated measures of anxiety and depression (HADS (22), Roland scale, catastrophizing questions (23)). The patient is seen on four separate days by dental specialists, radiologists and members of the pain clinic team (Fig. 1). At the final consultation a dynamic feedback meeting takes place to present the results and treatment recommendations (Fig. 2). At the initial consultation orthopantograms (OPG), clinical photographs, MRI scan, and blood tests are taken. An oral and maxillofacial surgeon and a specialist in TMD and orofa|

233 |

VIDENSKAB & KLINIK | Originalartikel

Patient appointments

Fig. 1. The patient is seen on four separate days by dental specialists, radiologists and members of the pain clinic team. Fig. 1. Patienten tilses pĂĽ fire forskellige dage af specialtandlĂŚger, radiologer og medlemmer af smerteklinikkens team.

cial pain perform a clinical examination. The purpose of this first step is to detect any condition in the oral and maxillofacial region which could be causing symptoms such as pain and/ or restricted jaw movement. Radiology findings are evaluated as an important step in establishing a correct diagnosis of the joints. Orthodontic consultation is also obtained according to predetermined criteria. The patient is subsequently evaluated by a pain physician (anaesthesiologist), a clinical psychologist and a physiotherapist at the outpatient clinic at the Centre for Pain Management and Palliative Care. This evaluation involves three separate consultations with an interval of 2-3 weeks between each consultation. The time interval is considered advantageous with regard to a cognitive therapeutic perspective. At the final meeting the members of the pain clinic team and the oral and maxillofacial surgeon, have a meeting with the patient, to present and discuss the results of the investigation and a plan for treatment. Following the evaluation, the refer|

234 |

ring primary care physician receives a detailed report and recommendations for further treatment and care. The primary care physician is responsible for providing any medical treatment recommended by the TMD team, and/or referral to other forms of treatment. If dental treatment is indicated it will be performed by the patient's dentist or if possible, a local specialist in prosthodontics with sub-speciality in TMD/orofacial pain. If surgery is necessary, treatment can be given at the Oral and Maxillofacial unit at Haukeland University Hospital. In general it is preferable that the patient receives treatment close to their place of residence. Clinical examination All patients undergo a comprehensive examination focused on TMD/TMJ/orofacial pain, comprising a structured interview related to present and past orofacial pain complaints as well as general health, medical history and life style factors. TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Temporomandibular disorders | VIDENSKAB & KLINIK

Feedback meeting

Fig. 2. A dynamic feedback meeting. After the multidisciplinary team has presented the team findings to the patient the whiteboard is used to illustrate how the symptoms have developed and the different factors influencing the pain. It is important that the patient comprehends and accepts this explanation which then provides a basis for treatment suggestions. (Illustration by psychologist Borrik Schjödt). Fig. 2. Et dynamisk feedback-møde. Efter at det tværfaglige team har præsenteret teamets resultater for patienten, bruges whiteboardet til at illustrere, hvordan symptomerne har udviklet sig og de forskellige faktorer, der påvirker smerteniveauet. Det er vigtigt, at patienten forstår og accepterer denne forklaring, som udgør grundlaget for behandlingsmuligheder (illustration af psykolog Borrik Schjödt).

Dental specialists The examination carried out by the specialist in TMD/orofacial pain includes palpation of the joints, masticatory and surrounding muscles and an assessment of TMJ function (e.g. deviations, TMJ locking and sounds). The functional and occlusal evaluations include measurement of mandibular movements (maximum opening and horizontal movements) and an assessment of static and dynamic occlusion (e.g. occlusal stability, presence of occlusal interferences, Angle classification, number of occluding contacts). Signs of parafunctional activity are recorded as well (e.g. tongue indentations, cheek biting, attrition facets/tooth wear). The clinical examination followed a routine protocol for assessment of TMD and orofacial pain. Internationally, a diagnostic criterion for TMD (DC/TMD) is often used (24). The protocol is time consuming and with so many dental and medical specialists involved with many overlapping examinations we chose to use a shorter standard examination. The examination carried out by the oral and maxillofacial surgeon is focus on the jaw function. Tenderness to palpation over the joint indicates inflammation. If the range of moveTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

KLINISK RELEVANS As the prevalence of TMD in the general population is estimated to be between 10 and 15 per cent, the general dental practitioner (GDP) will encounter TMD patients on a regular basis. A small proportion of these will develop a long-standing debilitating condition which may be difficult to treat. It is therefore important for the GDP to be able to identify these patients, as early intervention could possibly decrease the risk of chronification. It is also important that the GDP addresses ordinary dental pathology before referring to a multidisciplinary team. TMD patients with catastrophizing tenden-

cies and sleep disturbance may be at risk. The national Norwegian guidelines that are in progress will be finished in 2016 and will be useful for the primary medical- and dental care providers. The guidelines will contribute to better quality of diagnosis, treatment and monitoring of TMD patients. The aim is to ensure that TMD patients are evaluated early. Provision will be made for multidisciplinary collaboration when appropriate and there will be clarification of the reference criteria. The guidelines will highlight how different disciplines can contribute their expertise and in that way facilitate good patient care.

ment on jaw opening is decreased or asymmetry is present, it will elicit painful clicking (PC) of the disc or a chronic closed lock (CCL) of the disc in the joint. The examination follows the surgical diagnostic criteria for TMJ (25,26). The radiographic (OPG) examination includes diagnostics of pathology in teeth and surrounding tissues as a cause of pain. There is also a focus on the joints to exclude anomalies, asymmetries or signs of arthritis. Facial sensitivity to light touch and pin-prick is examined, and sensitivity and pain thresholds are measured for electrical or pressure stimuli with different devices (pulp vitality tester, Painmatcher and Algometer) (27). Recently we have shown that TMJD patients with limited function of the jaw and movement evoked pain have lower pressure pain thresholds in the orofacial area compared with healthy controls (28). Pain intensity is scored on a numeric rating scale (NRS, 0 - 10; 0 = no pain and 10 = worst unbearable pain). Salivary cortisol (Salivette cortisol code blue, Sarstedt®) is collected for later mass-spectrometry analyses. An association between pain catastrophizing and elevated salivary cortisol response to experimental pain in TMD patients has recently been demonstrated (29). Radiologist MRI is a non-invasive method of examining the TMJ without causing discomfort or harm to the patient. MRI also describes |

235 |

VIDENSKAB & KLINIK | Originalartikel

the joint in a way that no previous method has done. The disc and its status are envisaged, and it is possible to see fluid and even minor degenerative changes in both bone and soft tissue, permitting a fairly good impression of possible inflammatory changes. The MRI is performed using a coil specially designed for the area of the TMJ, and with the following sequences: T2W, T1W, STIR and T2W GRE for opening of the mouth. Anterior displacement is described according to a clockwise placement (30). Osteoarthritis is described as severe (3), moderate (2), mild (1) or none (0) (31,32). Pain physician (anaesthesiologist) The primary role of the physician in the multidisciplinary pain clinic team is to assess the patient’s pain problem from a medical perspective, in relation to prior and current medical history, to determine whether appropriate medical tests have been performed, to rule out underlying illness and to assess whether specific medical treatment is indicated. The assessment includes focus on the efficacy/ tolerability of prior and present drug treatment, the beliefs the patient may have about the aetiology of the pain, and current status regarding lifestyle factors (sleep, diet/dietary habits, sedentary lifestyle, use of tobacco, alcohol and/ or stimulants). Appropriate blood tests are conducted. The clinical examination includes the presence or absence of localized or widespread muscular pain, trigger points and/or tender points, likelihood of neuropathic pain, and simple neurological investigation (cranial nerve function, sensory findings, and deep tendon reflexes). Giving the patient an explanation of the pain is of prime importance. Advice to the

general practitioner concerning medical treatment includes tapering/cessation of inappropriate or ineffective drugs, and suggestions for alternative drugs if deemed necessary. In addition, where appropriate, advice on sleep, diet and the importance of physical activity, despite the pain. Pain Clinic psychologist Psychosocial factors influence the onset, development and continuation of a pain problem. Pain problems influence psychological and social conditions. This applies to chronic pain in general, as well as TMD-related/orofacial pain (Fig. 3). The role of the psychologist in the team is to assess psychosocial factors relevant for the onset, development and continuance of pain-problems, and assist the patient in formulation of the problem in a way that gives rise to action/a treatment plan. The clinical assessment is based upon the comprehensive questionnaire filled out by the patient. The psychologist carries out a structured interview, which includes exploring the patient’s conception of the problem. The way the patient thinks about the pain problem is known to guide his/her actions – which could worsen the actual problem, or relieve it. It is interesting to map fluctuations of symptoms in relation to other factors (stress, weather conditions, social distractions), because this approach provides ideas for treatment interventions. A large proportion of chronic pain patients, including TMD-patients, have a history of sexual abuse, neglect or other significant negative life-events (33). It is delicate but of vital importance to explore these questions.

Multifactorial etiology

Fig. 3. The multifactorial aetiology of orofacial pain. From: Macfarlane TV. Epidemiology of ooorofacial pain. In: Sessle BJ, ed. Orofacial pain, ISAP Press. 2014.

236 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Temporomandibular disorders | VIDENSKAB & KLINIK

It is important to assess the probability of the patient returning to work. The longer the patient stays out of work, the less likely it is that he/ she will return to work. Job satisfaction is probably the second most important factor regarding return to work. Some patients may be in conflict with their insurance companies, or struggling to get worker’s compensation. Such conflicts draw attention to the sick-role, making change harder to accomplish. The psychologist also assesses more obvious psychological factors, like depression, anxiety, cognitive style and function, and coping skills. In this program the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADs) was used (22) as well as questions regarding catastrophizing from the One- and two-item versions of the Coping Strategies Questionnaire (CSQ) (23). Pain Clinic physiotherapist The aim of the physiotherapy examination is to investigate whether the patient has factors that could affect and enhance chronic pain. The posture may be flexed or extended, with or without protracted head position. Restricted respiratory movements can indicate general tension, and be an indication of the patient`s ability or inability to relax. Palpation may reveal different degrees of muscular elasticity, trigger points and/or tender points. The Global Physiotherapy Examination, GPE52, contains 52 tests. The test has 5 main domains: posture (8 tests), respiration (8 tests), movement including relaxation tests (16 tests), muscle (12 tests), and skin (8 tests). Every test is scored according to a defined scale. The sum score indicates the degree of problems, but also identifies positive resources. The GPE 52 is validated and reliable (34). Chronic pain is significantly associated with lack of physical activity/sedentary lifestyle. Assessing the patient`s intensity and frequency of physical activity is important. Some patients with chronic pain exhibit fear- avoidance behaviour, which may be an important cause of reduced physical activity and should be investigated. Patients` assessments of the evaluation process Each patient is asked to complete a questionnaire with seven statements in order to give their assessment of the evaluation process. The form contains a number of statements, and the respondents are asked to indicate degree of agreement on a continuous scale from 1 (completely agree) to 10 (completely disagree). Results The questionnaire So far 42 patients have been evaluated. Preliminary results show that females dominate (37:5), mean age 46 years. More than 50 % reported sick leave from work during the last 5 years, a mean of 4.6 times and length of sick leave 17.5 months (mean). Fifty per cent of the patients indicated trauma as the TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

likely cause of TMD/TMJ, while 19% reported general joint hypermobility. Ear symptoms were reported by 86% of the patients. All had long-lasting pain histories (mean 12.8 years). Most of the patients had elevated scores on the mandibular functional index questionnaire (MFIQ, min = 0, max = 28, cut off > 7) mean 12.7. The clinical examination by dental specialists Pain intensity in the TMD/TMJ area was scored by the patient on a NRS scale 0 - 10. Maximal pain intensity was 8.7 (mean, range 5 - 10). Minimum pain intensity was 2.6 (mean, range 0 - 7). Maximal jaw opening was decreased in 57% of the patients and 48% had teeth occlusal interferences. Posterior open bite was found in 10 patients as a result of having used a special splint 24 hours a day. Five cases were diagnosed with caries and 11 with apical periodontitis. Palpation of the jaw muscles showed that 83% of the patients scored ≥ 3 on palpation of the Clinical examination

Maximal interincisal distance < 40 mm)

Deviation of the jaw in motion

Pain at rest

Pain on jaw movement

Pterygoid muscle

Masseter muscle

Temporal muscle insertion

Palpation tenderness (≥ 3 on a 0 - 5 scale)

Teeth occlusion interferences Posterior open bite Pathology in teeth and/or surrounding tissue Caries Apical periodontitis

Table 1. Findings from the clinical examination (n = 42) by dental specialists. Tabel 1. Observationer fra den kliniske undersøgelse (n = 42) af odontologiske specialister. |

237 |

VIDENSKAB & KLINIK | Originalartikel

Pterygoid muscle, 48% on the Masseter muscle and 67% on the Temporalis muscle´s insertion onto the mandibular coronoid. A summary of findings from the dental specialists can be seen in Table 1. The cortisol samples and measurements of pain thresholds will be analysed at a later date.

Clinical examination

Sleep disturbance

MRI examination MRI showed osteoarthritis in 64%, most of them mild to moderate findings, but 10% had severe osteoarthritis, with degenerative destructions in the joints and the disc. In 59% of patients the disc was anteriorly displaced. Other findings were anomalies of the joint, anatomical changes after old injuries (fractures) and inflammatory changes in both bone and soft tissue.

Vitamin D deficiency

Myofacial trigger points

(≥ 8)

Elevated depression score (≥ 8)

Pain clinic examination On referral six patients (14%) had a diagnosis of fibromyalgia, eight (19%) had migraine and four (10%) had chronic fatigue (ME). A third of patients indicated widespread pain and two third had palpable trigger points. One of the Vitamin D deficient patients also had elevated S-PTH. Two patients had elevated PHomocystein and five had elevated S-Transferrin receptor. One patient had elevated GF1 and was referred to endocrinological assessment. Three out of four reported sleep disturbance. There was a high proportion of anxiety and depression, with fifty per cent of patients having anxiety and/or depression scores above cut-off. Almost all of the patients had elevated catastrophizing scores. The physiotherapy examination revealed that fifty per cent of the patients had a forward head position, high chest breathing and reduced ability to relax. A summary of findings from the pain clinic examinations is shown in Table 2. Patients` assessment of the evaluation process So far 30 patients have evaluated the program. The overall mean showed a score of 2.25 (see Table III). The evaluation consisted of seven statements regarding how the team treated them, whether they had received explanations of the symptoms and whether their expectations of the process had been met (Table 3). Treatment recommendations TMD and orofacial pain In cases of suspected TMD-related orofacial pain complaints, patients were advised on treatment options, depending on the specific TMD diagnosis. This commonly included conservative treatment modalities such as making the patient aware of daytime parafunctions and bad habits, muscle exercise and oral appliance treatment. Full coverage hard acrylic splints and muscle exercises were recommended for the majority of patients. |

238 |

Elevated anxiety score

Table 2. Findings from the clinical examination (n = 42) at the pain clinic. Tabel 2. Observationer fra den kliniske undersøgelse (n = 42) i smerteklinikken.

Oral and maxillofacial surgery After conservative treatment for a minimum of 6 months a new evaluation of persisting symptoms is made with focus on the joint (35). In case of PC of the disc two types of surgical options are available, condylotomy or discectomy (36). When the

Evaluering

mean

range

I expect the process to find explanations of my symptoms

2.6

1-7

I was well received by the team

1.4

1-4

I consider the team members excellent professionals

2.0

1-9

I was respectfully received by the team

1.5

1-5

I received good information during the process

2.5

1-6

I received adequate information during the process

2.5

1-9

The process met my expectations

3.3

1-9

Statement

1: completely agree, 10 completely disagree Table 3. Assessment of the evaluation process from 30 patients with severe TMD. Tabel 3. Vurdering af evalueringsprocessen fra 30 patienter med alvorlig TMD. TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Temporomandibular disorders | VIDENSKAB & KLINIK

diagnosis is CCL of the disc the first choice is arthroscopy with lysis and lavage (37). If the treatment fails discectomy may be an option (38,39). Arthroscopy minimizes adherences between the superior surface of the disc and the temporal joint component. Discectomy is performed when the disc is displaced without reduction and acts as an obstacle for condylar movements. In case of osteoarthritis a corticosteroid injection can relive the situation for the patient (40,41). If severe arthritis is present arthroplasty will be an option (42,43). So far, eight patients have been treated surgically, two had severe arthritis (including one with PC) and six had CCL. Five cases were treated with arthroscopy including lysis and lavage, one with discectomy and two with arthroplasty. Pain clinic Suggested treatment included increased physical activity and psychomotor physiotherapy (44) (50% of patients). Adjusting ongoing drug treatment (tapering, cessation or another drug) was advised for 32 (76%) patients. Advice on sleep hygiene was given to 15 (36%) patients and dietary advice was given to 13 (31%) patients. Supplementary blood tests were recommended for 4 patients. Eight patients needed Vitamin D treatment. One patient was referred to cardiological examination; one was referred to assessment for sleep apnoea. Referral to a psychologist or psychiatrist was recommended for 28 (67%) patients. Most referrals were based on the need for better coping skills and tendency towards catastrophizing. The majority of patients needed help to accept the situation and to prioritize where they should use their energy. Acceptance and prioritizing are two central questions in ACT – acceptance and commitment therapy – which is considered a new “wave” within cognitive therapies. Some patients were recommended treatment for depression. Discussion Analyses of data from patients participating in this program may provide useful information regarding identification of risk factors for developing painful TMD, enabling primary health care providers’ early identification of patients at risk. Costeffectiveness will be analysed as well as how well the patients have been followed up in primary care, in both medical and dental services, following the evaluation and recommendations given by the project team. This program for patients with severe TMD/TMJ conditions is based on close co-operation between dental and pain clinic specialists. To our knowledge such a tight collaboration has not previously been described in the Nordic countries. The results so far show that the TMD patients need a multidisciplinary approach. Plans have been made for a two year follow-up to check whether the treatment suggestions have been followed up in primary care and to which extent they have been effective. At the completion of the program a comprehensive report is sent to the referring physician in primary care is TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

responsible for coordination and implementation of the nondental treatment suggestions. This represents a possible weak link, and it will be interesting to see how well the treatment suggestions are followed up by busy general practitioners. The evaluation of the process by the patients showed that most of them were very satisfied, especially with how well and respectfully they had been received by the team. Some were less satisfied with how the process had lived up to their expectations, for example disagreeing that they need to be examined by a psychologist. This is interesting, considering that almost all patients scored highly on the test for catastrophizing, fifty per cent had anxiety and/or depression scores above cut-off and 67% were evaluated to be in need of referral to psychologist or psychiatrist. Chronic pain management requires experience and expertise. All members of the multidisciplinary team have long experience in their respective fields. In addition, collaboration has been established with the Orofacial Pain Center at the Massachusetts General Hospital in Boston, USA which has a similar program. Arthritis does occur in the TMJ and it is important to screen patients with MRI. Severe arthritis was demonstrated in 10% of our patients and correlated with clinical findings such as tenderness to palpation over the joints and decreased mandibular function. This condition is diagnosed by the dental specialists and often treated by oral and maxillofacial surgeons experienced in treating TMJ pathology. The surgeons in Bergen work in a similar manner to the surgeons in Boston and the surgeons at the Karolinska University Hospital in Huddinge, Sweden. Early treatment may prevent a development into a debilitating chronic condition. Conclusions Norway is in the process of establishing a national, multidisciplinary evaluation program for patients with TMD. Based on our data so far, the patients in this program characteristically have a long history of pain. Many have impaired mandibular function, in addition to pain. The majority of patients report sleep disturbances and almost all have elevated catastrophizing scores. Factors such as sedentary lifestyle, suboptimal dietary habits and vitamin deficiencies need to be addressed. Inappropriate drug treatment is another confounding factor. Some patients have underlying medical conditions requiring further investigation. Management of complex pain problems such as refractory TMD requires a multidisciplinary approach. Acknowledgements We greatly acknowledge the contribution from present and former collaborators: nurses and administrators: Torill Torvund, Tanja Riise, Wera Geoghegan; orthodontist Marit Midtbø, radiologist Gunhild Aandal, oral and maxillofacial surgeon Arne Geir Grønningsæter and oral physiologist Daina Fitins. |

239 |

VIDENSKAB & KLINIK | Originalartikel

ABSTRACT (DANSK) Norge er i færd med at etablere et nationalt program for patienter med refraktær oro-facial smerte (TMD). Programmet omfatter en systematisk, multidisciplinær vurdering med en toårig opfølgning

sammen med nationale, evidensbaserede retningslinjer for vurdering og behandling af TMD. Denne artikel beskriver etableringen af vurderingsprogrammet og aktuelle resultater.

References 1. Hoffmann RG, Kotchen JM, Kotchen TA et al. Temporomandibular disorders and associated clinical comorbidities. Clin J Pain 2011;27:268-74. 2. Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular disorders. N Engl J Med 2008;359:2693-705. 3. Fillingim RB, Slade GD, Diatchenko L et al. Summary of findings from the OPPERA baseline case-control study: implications and future directions. J Pain 2011;12:102-7. 4. Bell RF, Borzan J, Kalso E et al. Food, pain and drugs: Does it matter what pain patients eat? Pain 2012;153;1993-6. 6. Foreman PA. The changing focus of chronic temporomandibular disorders: management within a hospital-based, multidisciplinary pain center. N Z Dent J 1998;94:23-31. 8. Rollman GB, Gillespie JM. The role of psychosocial factors in temporomandibular disorders. Cur Rev Pain 2000;4:71-81. 9. Gameiro GH, da Silva Andrade A, Nouer DF et al. How may stressful experiences contribute to the development of temporomandibular disorders? Clin Oral Investig 2006;10:261-8. 10. Velly AM, Look JO, Carlson C et al. The effect of catastrophizing and depression on chronic pain- a prospective cohort study of temporomandibular muscle and joint pain disorder. Pain 2011;152:2377-83. 11. Ahmed N, Poate T, Nacher-Garcia C et al. Temporomandibular joint multidisciplinary team clinic. Br J Oral Maxillofac Surg 2014;52:827-30. 12. Z akrzewska JM. Differential diagnosis of facial pain and guidelines for management. Br J Anaesth 2013;111:95-104. 14. Bell RF. An integrated pain clinic model. Letter to the editor. Pain Medicine 2015; May 29. doi:

240 |

10.1111/pme.12827. [Epub ahead of print] 15. I srael HA, Scrivani SJ. The interdisciplinary approach to oral, facial and head pain. J Am Dent Assoc 2000;131:919-26. 18. S OCIALST YRELSEN. Guidelines for Oral physiology- pain and functional disorders of the mouth, face and jaw, 2011. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: http://www.socialstyrelsen.se/tandvardsriktlinjer/ omriktlinjerna/omradeniriktlinjerna/bettfysiologi 19. UpToDate. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: http:// www.uptodate.com/contents/ temporomandibular-disordersin-adults 21. Stegenga B, de Bont LG, de Leeuw R et al. Assessment of mandibular function impairment associated with temporomandibular joint osteoarthrosis and internal derangement. J Orofac Pain 1993;7:183-95. 22. Z igmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361-70. 23. Jensen MP, Keefe FJ, Lefebvre JC et al. One- and two-item measures of pain beliefs and coping strategies. Pain 2003;104:453-69. 24. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: Recommendations of the international RCD/TMD consortium network and orofacial pain special interest group. J Oral Facial Pain Headache 2014;28:6-27. 25. W ilkes CH. Internal Derangements of the Temporomandibular Joint. Pathological Variations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:469-77. 26. D imitroulis G. A new surgical classification for temporomandibular joint disorders.

Int. J Oral Maxillofac Surg 2013; 42:218–22. 27. Rosén A, Feldreich A, Dabirian N et al. Effect of heterotopic noxious conditioning stimulation on electrical and pressure pain thresholds in two different anatomical regions. Acta Odontol Scand 2008;66:181-8. 28. Feldreich A, Ernberg M, Lund B et al. Increased beta-endorphin levels and generalized decreased pain thresholds in patients with limited jaw opening and movement-evoked pain from the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:547-56. 29. Q uar tana PJ, Buenaver LF, Edwards RR et al. Pain catastrophizing and salivary cortisol responses to laboratory pain testing in temporomandibular disorder and healthy participants. J Pain 2010;11:186-94. 30. Moen K, Hellem S, Geitung JT et al. A practical approach to interpretation of MRI of the temporomandibular joint. Acta Radiolog 2010;51:1021-7. 32. Ahmad M, Hollender L, Andersson Q et al. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD): development of image analysis criteria and examiner reliability for image analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107:844-60. 34. Kvåle A, Skouen JS, Ljunggren AE. Discriminative validity of the Global Physiotherapy Examination-52 in patients with long-lasting musculoskeletal pain versus healthy persons. J Musculoskelet Pain 2003;11:23-36. 35. D aSilva AF, Shaefer J, Keith DA. The temporomandibular joint: clinical and surgical aspects. Neuroimaging Clin N Am 2003;13:573-82. 36. H olmlund A, Lund B, Weiner CK. Discectomy without replace-

ment for the treatment of painful reciprocal clicking or catching and chronic closed lock of the temporomandibular joint: a clinical follow-up audit. Br J Oral Maxillofac Surg 2013;51:211-4. 37. Berge TI, Kubon B. Er artroskopi av kjeveleddet effektivt mot smerter og gapevansker? Nor Tannlegeforen Tid 2012;122: 670-5. 38. Holmlund A. Disc derangements of the temporomandibular joint. A tissue-based characterization and implications for surgical treatment. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:571-6. 39. Bjørnland T, Larheim TA. Diskectomy of the temporomandibular joint: 3-year follow-up is a reliable predictor for the long-term outcome. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:55-60. 40. B j ø r n l a n d T, G j æ r u m A A , Møystad A. Osteoarthritis of the temporomandibular joint: an evaluation of the effects and complications of corticosteroid injection compared with injection with sodium hyaluronate. J Oral Rehabil 2007;34:583-9. 42. H olmlund A, Lund B, Weiner CK. Mandibular condylectomy with osteoarthrectomy with and without transfer of the temporalis muscle. Br J Oral Maxillofac Surg 2013;51:206-10. 43. Loveless T, Bjornland T, Dodson TB et al. Efficacy of temporomandibular joint ankylosis surgical treatment. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:1276-82. 44. Dragesund T, Råheim M. Norwegian psychomotor physiotherapy and patients with chronic pain: Patients’ perspective on body awareness. Physiother Theory Pract 2008;24:243-54. The complete reference list can be send upon request by contacting the last author. E-mail: Annika.rosen@ uib.no

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

COLGATE® KOMPLET

ARBEJDER I HELE MUNDEN FOR ALL-ROUND BESKYTTELSE1*

Colgate® Komplet fluortandpastaer med zinkcitrat arbejder i hele munden på både hårdt væv og blødt væv for bedre bakteriekontrol. Ved at reducere bakterieniveauet på de bløde væv, begrænses overførsel af uønskede bakterier til tænderne og på den måde nedsættes risikoen for caries og tandkødsproblemer. Et nyt klinisk studie har vist, at Colgate® Komplet giver større reduktion af bakterie genvækst på tandkød, kinder, tunge og tænder end almindelig fluortandpasta. ORALE FLADER

% REDUKTION AF BAKTERIEGENVÆKST 1

Tandkød

42%

Kindslimhinde

43%

Tunge

60%

Tænder

48%

Giv dine patienter en mulighed for at reparere tidlige tand- og tandkødsproblemer og bevare en sund mund ved at anbefale Colgate® Komplet. Colgate® Komplet serien består af Komplet Daily Repair, Komplet Whitening og Komplet Freshening.

YOUR PARTNER IN ORAL HEALTH 1. Data on File August 2015, Colgate - Palmolive Company * Defineret som 12-timers antibakteriel beskyttelse af tænder, tandkød, kindslimhinder og tunge

Colgate_Komplett-Tandlægebladet-DK.indd 1

www.colgateprofessional.dk

20/01/2016 14.57

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Hands-on on pain and pain control The purpose of this article is to summarize what’s been said in the other articles in this series. It is written to provide a hands-on checklist approach to diagnosis of the most common chronic orofacial pain conditions. This article therefore covers chronic orofacial pain, risk factors, diagnosis of the most common musculoskeletal and neuropathic pain conditions in the orofacial region and management principles.

Pain and pain control Per Alstergren, associate professor, med.dr., ph.d., Department of Orofacial Pain and Jaw Function, Orofacial Pain Unit, Faculty of Odontology, Malmö University, Malmö, Sweden, Specialized Pain Rehabilitation, Skåne University Hospital, Lund, Sweden and Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences (SCON) Lene Baad-Hansen, associate professor, ph.d, Section of Orofacial Pain and Jaw Function, Department of Dentistry, Aarhus University, Aarhus, Denmark and Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences (SCON) Anders Johansson, professor, ph.d., Department of Clinical Dentistry – Prosthodontics, Faculty of Medicine and Dentistry, University of Bergen, Bergen, Norway; senior consultant, Norwegian Competence Center for Sleep Disorders, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway, and Department of Oral and Maxillofacial Surgery, The Head and neck clinic, Haukeland University Hospital, Bergen Norway Yrsa Le Bell, professor h.c., ph.d., Institute of Dentistry, Faculty of Medicine, University of Turku, Turku, Finland

he purpose of this chapter/article is to provide efficient check-lists to be used in general practice to assess and evaluate as well as for initial management decisions of the most common chronic musculoskeletal or neuropathic pain conditions in the orofacial area. However, this chapter does not cover acute pain. For in-depth explanations of the conditions and managements, please see the other chapters in this series.

Communication with author: Per Alstergren , e-mail: per.alstergren@mah.se

242 |

Orofacial pain including risk factors Orofacial pain, as any pain in other regions, can be classified into acute and chronic conditions. Acute orofacial pain is a crucial warning signal of actual or threatening tissue damage and it can in most cases be readily treated and will gradually disappear, as the damaged tissue heals. Chronic orofacial pain, on the other hand, may be defined as pain lasting beyond the healing of the tissue damage. Typically, if pain has lasted more than 3 or 6 months and tissue damage is no longer present, the pain may be considered chronic. Chronic pain should be considered as a disease in itself due to the pain-related disability, often severe, that may result (International Association for the Study of Pain; IASP 1994) (1). There are also neurofunctional and neurodegenerative changes in the brain in patients with chronic pain, supporting the notion of chroEMNEORD nic pain as a disease (2,3). Chronic pain; What is possibly not so well known is the diagnosis; high prevalence (8-15%) of chronic orogeneral practice; facial pain, for example painful temporoneuropathic pain; orofacial pain mandibular disorders (TMD) (4). There is TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Pain and pain control | VIDENSKAB & KLINIK

a striking overrepresentation of women suffering from chronic orofacial pain and the prevalence of orofacial pain seems to be highest amongst women between 35 and 45 years of age, (at least for painful TMD) (4). Less than half of the patients reporting chronic orofacial pain seek treatment, however. Those who seek treatment may do so by contacting either their family doctor or their dentist. Apart from the demographic factors (age, gender and socioeconomic status), a highly important risk factor for chronic orofacial pain is the presence of comorbid pain conditions as well as self-perceived impaired general health (5). Also, a bidirectional relationship between psychological distress and chronic pain has been demonstrated, i.e. high psychological distress increases the risk of developing chronic pain and vice versa (6). Sleep disorders, (e.g. obstructive sleep apnoea), and in addition hormonal and genetic factors have been documented. In contrast, the dental occlusion, which was originally thought to play an essential role for the risk of painful TMD development, is now considered to have only minor influence (7) although occlusal factors may still be recognized on an individual basis (8,9). Sleep bruxism has traditionally been ascribed a prominent role in the development of TMD but its association seems to be more anecdotal than scientific (10). Awake bruxism has a different aetiology to that of sleep bruxism but to what extent the connection between awake bruxism and TMD is real, still needs to be proven. Diagnosis of the most prevalent chronic musculoskeletal orofacial pain conditions In general practice it is important to accurately identify the most common conditions. The recently published Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (11) provides a simple and highly accurate methodology intended for use in general practice to diagnose the most common chronic orofacial pain and jaw dysfunction conditions. DC/TMD comprises two axes; Axis I (clinical condition) and Axis II (psychosocial factors). It is, however, important to remember that DC/TMD covers the most common conditions, not every condition. Axis I provides a diagnosis of the clinical condition (orofacial pain of myogenous or arthrogenous origin, headache attributed to TMD as well as disc displacements and degenerative joint disease) while Axis II assesses the degree of impact by psychosocial factors, both as consequences of the chronic pain and as background factors influencing the pain. Diagnostics of TMD is divided into three levels: screening, a short DC/TMD version for general dentistry and a comprehensive DC/TMD version to be used in specialist clinics. The aim of the screening is to identify patients with potential chronic orofacial pain or jaw dysfunction. This is possible by asking each patient three questions with a “Yes” or “No” alternative: i) Do you have pain in the temples, face, temporomandibular joints or jaws once a week or more often?; ii) Do you have pain when you open your mouth or chew once a week TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

or more often?; iii) Do you experience jaw locking or catching once a week or more often? If the patient answers “Yes” to one or more questions, it is highly likely that the patient has a DC/ TMD diagnosis of orofacial pain or jaw dysfunction (sensitivity was 0.98, 95% CI: 0.90 to 1.0 and specificity was 0.90, 95% CI: 0.81 to 0.95 for the two first questions) (12). The majority of patients identified by this instrument requested treatment for their problems, making these questions clinically relevant and useful. The instrument has been used in several studies and is today applied routinely in community dentistry in several regions in Sweden. If a patient answers “Yes” on one or more of these questions, an examination using the short DC/TMD version is warranted. That examination may lead to one or more Axis I diagnoses and will provide information about psychosocial factors of importance (Axis II). Axis I diagnostics uses information from a questionnaire as well as findings in the structured clinical examination to derive a diagnosis of the clinical condition. The clinical examination is strictly specified, including for example, prescribed instructions to be given to the patient and clear descriptions of the palpation sites. Axis II evaluation of psychosocial factors uses validated questionnaires with established cut-offs. The aim is to assess to what degree psychosocial factors contribute to the prognosis and to guide treatment planning. In general practice, these instruments can also guide the dentist on whether to begin the treatment or to refer the patient. The questionnaires recommended in DC/TMD cover most aspects of pain and its consequences as well as risk factors for chronic pain. For example, the Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4) assesses depression and anxiety, the Graded Chronic Pain Scale assesses pain intensity and pain-related disability, the Patient Stress Scale-10 assesses the degree of stress and the Pain drawing shows the number of pain sites (11,13). Certainly, the DC/TMD does not cover all chronic orofacial pain and jaw dysfunction conditions. The Expanded DC/TMD Taxonomy (14) broadens the list of conditions, including generalized pain conditions. Consequently there is still a need for

Checklist 1. Use the screening questions on all patients 2. For patients that answer “Yes” to at least one of the screening questions: perform the short DC/TMD examination, both Axis I and Axis II 3. Use Axis II data to decide whether to treat or refer the patient 4. When treating the patient: consider Axis II information for treatment planning and prognosis evaluation

243 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

specific examinations for certain conditions like neuropathic types of pain, at least at the specialist level. How to learn DC/TMD? The DC/TMD procedure is strictly specified, including questionnaires, clinical examination and even the prescribed instructions to be given to the patient. This means that it is important that the learning process is simple and not time-consuming, while still resulting in sufficient and high accuracy. Vilanova and co-workers showed that self-instruction, using an instruction movie and documentation, has the potential to give a diagnoses with similar reliability, (at least for the short DC/TMD version), to a structured two-day DC/TMD theoretical and clinical course (15). All required documents and instructions movies can be downloaded from the International RDC (Research Diagnostic Criteria)/TMD Consortium web site (www.rdc-tmdinternational.org). DC/TMD is integrated in the undergraduate curriculum in three of the four Swedish faculties and in at least one Danish dental faculty. The integration of DC/TMD in the undergraduate curriculum as well as in the specialist education has also started in Finland. This means that newly graduated dentists will have the knowledge and skills to use DC/TMD in general practice. Hopefully, this may help the dissemination of DC/ TMD to general dentistry. There is, however, still a need for DC/ TMD courses for general practitioners. The International RDC/ TMD Consortium is working with guidelines for course content and levels of calibration. Diagnosis of the most prevalent chronic neuropathic orofacial pain conditions Neuropathic pain is defined as “Pain caused by a lesion or disease of the somatosensory nervous system”. Neuropathic pain can be diagnosed with different levels of certainty dependent on available information (16). If pain is present in a neuroanatomical relevant area and there is a relevant traumatic event affecting nerve tissue in the patient history (for example a surgical procedure in the area), the pain can be considered of “possible” origin. If sensory disturbances in the painful area can be confirmed by for example quantitative sensory tests, the pain may be considered of “probable” neuropathic origin. Finally, if nerve damage can be further documented by e.g. neurophysiological tests, imaging or direct surgical inspection, a “definite” neuropathic pain diagnosis can be formed (16,17). Anamnestic information If a patient presents with pain in an anatomical area with sensory changes (hyper- or hyposensitivity), which has lasted more than 6 months and where no dentist or physician has been able to detect pathology or successfully manage the pain, a neuropathic origin of pain should be suspected. In such cases, the patient history should be explored for possible events, |

244 |

which could have led to damage of trigeminal nerve fibres, for example trauma or oral surgery. Importantly, even standard endodontic procedures may on occasions (3-5% (18)) induce chronic pain of possible neuropathic origin due to cutting of primary afferent fibres during, for example, pulpectomy. Also, injections of local anaesthetics may cause nerve damage by needle trauma or neurotoxicity (19). The description of orofacial neuropathic pain varies substantially between patients. The pain may be constant and insensitive to provocation or, in other cases (for example with trigeminal neuralgia), the patient is pain free most of the time and pain is elicited only after touching a specific region of the face (trigger zone). Frequent neuropathic pain descriptors are “burning”, “stabbing” or “tingling” but also here, the picture varies greatly between patients. Status A thorough clinical examination reveals no signs of dentoalveolar pathology. Patients with neuropathic orofacial pain may have comorbid TMD but often they will be able to distinguish between the two pain conditions. Supplementary examinations Radiographic examination reveals no signs of pathology. Patients with suspected neuropathic pain should be subjected to evaluation of the somatosensory sensitivity in the painful region. In the dental practitioner´s clinic, a simple chair-side examination may be performed using tools already available. For example, a cotton swap may be stroked gently across the skin of the innervation territories of the three trigeminal branches on each side. The patient may then be asked to compare the touch-evoked sensation between the painful site and the corresponding contralateral site and report whether the sensation is more intense, less intense or the same as on the contralateral side (20). Likewise, a dental explorer or a tooth pick may be used to test for pinprick sensitivity and a cold spatula (for example taken directly from the refrigerator or kept in ice water) may be used to test for thermal sensitivity. These simple tests of different sensory modalities can be performed both extraorally and intraorally with reasonable reliability (20). If sensory disturbances are detected, the patient may be referred to a specialized centre for a more detailed quantitative sensory testing, possibly in conjunction with neurophysiological tests of trigeminal nociceptive function. Based on such tests a diagnosis of neuropathic orofacial pain may be confirmed or rejected. For more details on orofacial neuropathic pain look at the article: Pigg M, Baad-Hansen L, Svensson P. Neuropathic orofacial pain – diagnosis and management. Tandlægebladet 2015;119:260-6 (16). Management of chronic orofacial pain The purpose of orofacial pain management is to reduce or eliminate pain, restore normal jaw function and quality of life as TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Pain and pain control | VIDENSKAB & KLINIK

Checklist 1. Presence of persistent pain in an area with changed sensitivity and without signs of pathology on thorough clinical and radiographic examination? 2. If yes, consider referral to orofacial pain specialist (if available), dentist with special knowledge on orofacial pain (in countries without formal orofacial pain speciality), or neurologist 3. Avoid unnecessary invasive dental or surgical procedures

well as reducing the need for future treatments. Evidence-based assessment, treatment and follow-ups are of central importance and comprise a synthesis of scientific evidence, clinical experience and patient values. In general, treatment options range from dental therapies to pharmacology, behavioural, physical and surgery. More complex cases will benefit from a multimodal approach, i.e. a coordinated combination of therapies (21). In Sweden, the National Board of Health and Welfare (www. socialstyrelsen.se) have produced evidence-based national guidelines for treatment of chronic orofacial pain and jaw dysfunction. In addition, the Swedish Council on Health Technology Assessment (SBU; sbu.se) strongly promotes the biopsychosocial model of chronic pain for assessment and treatment planning in order to provide a holistic perspective of the patient. The DC/TMD fulfils this aim to a great extent (11). The guidelines serve as an evidence-based decision support system and is freely available on-line. The national guidelines prioritize treatments for orofacial pain and jaw dysfunction conditions based on available evidence and also health economical aspects. Treatment options range from information and other types of simple biobehavioural therapy, relaxation and physiotherapy to occlusal devices and pharmacologic treatments and depends on the need of the individual patient. Similarly, based on available evidence, the Finnish national guidelines for treatment of temporomandibular disorders were produced in 2007 as a collaboration between the Finnish Dental Society Apollonia and the Finnish Medical Society Duodecim (available online www.kaypahoito.fi, either in Finnish or in Swedish) and have been updated in 2013. Because of correct translations not being available at that time the DC/TMD is only mentioned but will be included in coming editions. How to distinguish between cases to treat in general practice and when to refer to orofacial pain specialists or medical colleagues? In general, patients with more complex pains or in need for multidisciplinary assessment or multimodal therapy should be referred. The Graded Chronic Pain Scale provides a validated cut-off: grades III and IV benefits from multimodal therapies and should therefore be referred whereas grades I and II should start their treatment in general practice accordTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

KLINISK RELEVANS En rationel tilgang til diagnostik og håndtering af patienter med kroniske oro-faciale smerter er vigtig. Konservative reversible behandlingsmodaliteter er mindst lige så effektive som

invasive behandlinger samt indebærer langt mindre risiko for at skade patienten og bør derfor foretrækkes hos langt de fleste patienter med kroniske oro-faciale smerter.

ing to the suggestion above (22). Certainly, patients with high scores for depression, anxiety, stress or wide-spread pain should also be considered for referral. Prognosis The evaluation of prognosis is a difficult yet important issue. The underlying pain mechanisms can provide some ideas about what to expect. Acute dentoalveolar inflammatory pain conditions normally have a very good prognosis for almost immediate pain relief. For more chronic orofacial pain conditions, the picture is somewhat more complicated. Therefore, when discussing the matter of prognosis of the pain condition with the patient, it is important to consider what is a realistic pain management outcome. For the vast majority of TMD patients (i.e. grades I, II and perhaps also grade III to some extent) the prognosis is favourable, which has been shown both in epidemiological as well as controlled treatment studies (21-26). According to Palla 75% – 85% of patients with pain lasting even for more than 3-6 months are cured or improve significantly, often irrespective of the treatment modality used (27). TMD patients can therefore mostly be successfully treated in the general practice by means of a variety of simple, non-invasive therapies as mentioned before, provided that they do not suffer from psychological distress and disabling chronic pain (Grades III and IV) (21,27). Considering that TMD have a good prognosis and that the majority of patients can be managed in general practice even if the pain lasted for more than 3 or 6 months, there is a great need for a better understanding of those 10% to 15% of patients who are therapy refractory, since they pose the greatest challenge (28). For chronic painful TMD, for example, management is directed more towards obtaining a certain degree of pain relief and improved function than towards providing an absolute cure (29,30). Likewise, chronic neuropathic orofacial pain conditions may be alleviated but only rarely cured. In order to avoid ”doctor shopping” behaviour, with the risk of numerous unnecessary and potentially harmful invasive treatments, sufficient time should be spent educating the patient about the condition |

245 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

(31). A realistic goal for treatment of more severe cases with chronic orofacial pain is to decrease the impact of the pain on the patient’s daily activities and quality of life rather than make the patient pain free. To decrease the impact, therapies to improve pain coping or reduce stress, depression, anxiety and catastrophizing may be considered. However, these are generally specialist cases. In summary, the majority of TMD patients can be treated by general practitioners. Presence of several of the known risk

factors for development of chronic orofacial pain, such as comorbid pain conditions and psychological distress hamper the prognosis for obtaining long-lasting pain-relief in more complicated cases. Often it will be necessary for the patient to seek concurrent care for the comorbidities in order to improve the prognosis of the management of orofacial pain. Importantly, the longer the pain has been present, the poorer is the prognosis for relief due to the possibility of a permanently sensitized nociceptive processing system.

ABSTRACT (DANSK) Smerte og smertekontrol Idéen med denne artikel er at opsummere information fra andre artikler i denne serie. Den er skrevet som en slags tjekliste til brug for diagnostik af de mest almindelige kroniske oro-faciale smertetil-

stande. Derfor dækker denne artikel information om kroniske orofaciale smertetilstande, deres risikofaktorer, diagnostik af de mest almindelige muskuloskeletale og neuropatiske smertetilstande i den oro-faciale region samt overordnede håndteringsprincipper.

References 1. Merskey H, Bogduk N, Addison RG et al. Classification of chronic pain. Seattle: IASP Press; 1994. 2. Woolf CJ, Bennett GJ, Doherty M et al. Towards a mechanismbased classification of pain? Pain 1998;77:227-9. 3. Lin CS, Niddam DM, Hsu ML. Meta-analysis on brain representation of experimental dental pain. J Dent Res 2014;93:126-33. 4. LeResche L, Drangsholt MT. Epidemiology of Orofacial Pain: Prevalence, Incidence, and Risk Factors. In: Sessle BJ, Lavigne GJ, Lund JP, Dubner R, eds. Orofacial Pain - From Basic Science to Clinical Management Canada: Quintessence Publishing Co, Inc, 2008; 13-8. 5. Yekkalam N, Wänman A. Associations between craniomandibular disorders, sociodemographic factors and self-perceived general and oral health in an adult population. Acta Odontol Scand 2014;72:1054-65. 6. MacFarlane TW. Epidemiology of Orofacial Pain. In: Sessle BJ, ed. Orofacial Pain: Recent Advances in Management and Understanding of Mechanisms. Washington DC: IASP Press, 2014; 33-51. 7. Türp JC, Schindler H. The dental occlusion as a suspected cause for TMDs: epidemiological and etiological considerations. J Oral Rehabil 2012;39:502-12. 8. Palla S. The interface of occlusion as a reflection of conflicts within prosthodontics. Int J Prosthodont 2005;18:304-6. 9. Le Bell Y, Jamsa T, Korri S et al. Effect of artificial occlusal inter-

246 |

ferences depends on previous experience of temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand 2002;60:219-22. 10. Svensson P, Jadidi F, Arima T et al. Relationships between craniofacial pain and bruxism. J Oral Rehabil 2008;35:524-47. 11. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Inte rest Groupdagger. J Oral Facial Pain Headache 2014;28:6-27. 12. N ilsson IM, List T, Drangsholt M. The reliability and validity of self-reported temporomandibular disorder pain in adolescents. J Orofac Pain 2006;20:138-44. 13. L ist T, Ekberg E, Ernberg M et al. Diagnostik av käksmärta. Tandläkartidningen 2015;3:6472. 14. Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F et al. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2014;41:2-23. 15. V ilanova LS, Garcia RC, List T et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders: self-instruction or formal training and calibration? J Headache Pain 2015;16:505. doi: 10. 1186/ s10194-015-0505-9. Epub 2015 Mar 25. 16. Pigg M, Baad-Hansen L, Svensson P et al. Neuropatisk orofacial smärta - diagnostik och hantering. Tandläkertidningen, Nor

Tannlegeforen Tid, Tandlægebladet 2015;119:260-6. 17. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN et al. Neuropathic pain. Redefi nition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008;70:1630-5. 18. Nixdorf DR, Moana-Filho EJ, Law AS et al. Frequency of nonodontogenic pain after endodontic therapy: a systematic review and meta-analysis. J Endod 2010;36:1494-8. 19. Hillerup S, Jensen RH, Ersboll BK. Trigeminal nerve injury associated with injection of local anesthetics: needle lesion or neurotoxicity? J Am Dent Assoc 2011;142:531-9. 20. Baad-Hansen L, Pigg M, Ivanovic SE et al. Chairside intraoral qualitative somatosensory testing: reliability and comparison between patients with atypical odontalgia and healthy controls. J Orofac Pain 2013;27:165-70. 21. Dworkin SF, Turner JA, Mancl L et al. A randomized clinical trial of a tailored comprehensive care treatment program for temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2002;16:259-76. 22. Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L et al. A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD treatment program. J Orofac Pain 2002;16:48-63. 23. Magnusson T, Egermarki I, Carlsson GE. A prospective investigation over two decades on signs and symptoms of temporoman-

dibular disorders and associated variables. A final summary. Acta Odontol Scand 2005;63:99-109. 24. Ekberg E, Nilner M. Treatment outcome of appliance therapy in temporomandibular disorder patients with myofascial pain after 6 and 12 months. Acta Odontol Scand 2004;62:343-9. 25. Doepel M, Nilner M, Ekberg E et al. Long-term effectiveness of a prefabricated oral appliance for myofascial pain. J Oral Rehabil 2012;39:252-60. 26. Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K et al A. One-year evaluation of the effect of physical therapy for masticatory muscle pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain 2012;16:737-47. 27. Palla S. A need to redefine chronic pain? J Orofac Pain 2006;20:265-6. 28. P alla S. Biopsychosocial pain model crippled? J Orofac Pain 2011;25:289-90. 29. Greene CS, Klasser GD, Epstein JB. Revision of the American Association of Dental Research's Science Information Statement about Temporomandibular Disorders. J Can Dent Assoc 2010;76:a115. 30. G reene CS, Obrez A. Treating temporomandibular disorders with permanent mandibular repositioning: is it medically necessary? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;119:489-98. 31. Baad-Hansen L. Atypical odontalgia - pathophysiology and clinical management. J Oral Rehabil 2008;35:1-11.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

VORES MEST AVANCEREDE BØRSTE HIDTIL.

PERFEKT VINKLET FOR EN

OVERLEGEN RENGØRING* 16º vinkel

ORAL-B® PRO 6000 MED EN MILEPÆL INDENFOR BØRSTETEKNOLOGI Perfekt vinklede børstestehår i forskellige længder giver 22 % bedre fjernelse af plak og 35 % mindre blødning fra gingiva.† *sammenlignet med en almindelig manuel tandbørste og Sonicare® DiamondClean® †sammenlignet med Sonicare DiamondClean efter 6 ugers brug. Sonicare DiamondClean er et registreret varemærket hos Philips Oral Healthcare Inc.

ORAL-B® ELEKTRISKE TANDBØRSTER GENTLE, EFFECTIVE, THOROUGH.

continuing the care that starts in your chair

VIDENSKAB & KLINIK | Faglig kommentar

FAGLIG KOMMENTAR

Caries i Grønland set i et nordisk perspektiv Kommentar til artiklen: Poul Erik Petersen: Global oral sundhed. Status og strategier for populationsorienteret sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme. Tandlægebladet 2015;119:682-98. Peter Østergaard, tandlæge, MPH (om sundhedspolitik, tandpleje og oral helse i Grønland), formand for Københavns Tandlægeforening

I april 2016 indledes overenskomstforhandlingerne for tandlæger i Grønland. Aktualiseret af dette er jeg blevet spurgt om en analyse af tandplejeforholdene og cariesudviklingen i Grønland i fortiden. Både for børn og voksne. Hvilke udfordringer står Grønlandstandplejen med i dag? Hvilken løn bør tandlægerne i Grønland kræve i forhold til de sundhedsopgaver, som de har? I min research er jeg faldet over det globale kort over cariesniveauet i lande målt ved DMFT-indekset hos 12-årige. Det er publiceret i Tandlægebladet i september 2015 i artiklen ”Global oral sundhed” skrevet af professor, dr.odont. Poul Erik Petersen med kildeangivelsen: WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Oral Health Data Bank. Geneva: WHO; 2014. Artiklen er en del af de to temanumre i Tandlægebladet i 2015 om samfundsodontologi. På det orale verdenskort er grøn en kategorisering, der beskriver ”very low caries”, dvs. DMFT < 1,2. Det er fx nordiske lande som Danmark, Sverige og Finland. Mens fx Norge er tegnet blåt, som beskriver ”low caries”, dvs. DMFT 1,2-2,6 ligesom bl.a. Frankrig. Den næste kategori angives med gult, der beskriver ”moderate caries”, dvs. DMFT 2,7-4,4. Det er lande som Rusland, Ukraine, Argentina og Brasilien. Endelig er der røde lande, der betegnes som ”high”, dvs. DMFT > 4,4. Der er kun ganske få lande i Sydamerika og Mellemøsten, der er rødfarvede. Her undrer det mig, at lande som Filippinerne og Grønland angives med grønt? Altså very low caries?

248 |

Tidligere erfaringer med landenes DMFT-tal er, at der er en vis prestige i at rapportere, at tandsundheden er god i landet. Og få lande som Danmark har med de øvrige nordiske lande sat en ære i, at børnenes tænder har det godt. Derfor slår artiklen også fast, at ”i Norden er tandsygdomme under kontrol”, hvor der henvises til én af Poul Erik Pedersens egne artikler. Nu er det sådan, at Tandlægeskolen i København siden slutningen af 1990’erne har haft et samarbejde med Grønlandstandplejen om registrering af cariesudviklingen. Og i 2006 er der i Tandlægebladet rapporteret, at grønlandske 12-årige i 2003 har en DMFT på ca. 3 (gul), mens Island og Norge er på ca. 1,5 (blå) og Danmark, Sverige og Finland er på ca. 1 (grøn). I længere perioder har der været tandlægemangel i flere af Grønlands distrikter, og der er vel derfor sket en forværring af tandsundheden? Samtidig er der vel heller ikke sket en systematisk rapportering af SCOR-tal, og der er herved sket en underrapportering i de distrikter og bygder, hvor der har været personalemangel? Hvis det er rigtigt, så må DMFT-tallene i højere grad stamme fra de bedre fungerende distrikter og byer, hvilket vel giver bias i retning af bedre tal end i virkeligheden? Kan det virkelig passe, at Grønland i 2014 har ”very low caries” for 12-årige? Bedre end fx Norge? I givet fald vil det glæde mig på grønlandske børns vegne.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Faglig kommentar | VIDENSKAB & KLINIK

SVAR TIL FAGLIG KOMMENTAR

Svar til tandlæge Peter Østergaard på faglig kommentar: ”Grønland set i et nordisk perspektiv” Poul Erik Petersen, professor, dr.odont., cand.scient.soc.

Peter Østergaard (PØ) har et spørgsmål til det globale carieskort i min artikel i TB 2015;119:682-98, specielt for så vidt angår sygdomsniveauet hos 12-årige børn i Grønland. Kortet vedrører carieserfaringen i de 193 medlemsstater af de Forenede Nationer (FN); det forholder sig sådan, at Grønland ikke er en FN-medlemsstat, men hører under Danmark. Den høje carieserfaring for grønlandske børn tæller derfor sammen med data over sygdomsforekomsten for den store gruppe af danske 12-årige børn. I kraft af et begrænset antal grønlandske børn kommer den høje cariesmængde (3 DMT) ikke til udtryk i det nationale billede, der samlet set er ”very low”. Undertegnede har i nationale og internationale publikationer analyseret cariesforekomst, variationer og udviklingstrends for tandsygdomme i Grønland. Det gælder fx for artiklen i

Tandlægebladet TB 2006;110:486-93, som PØ ikke anfører, men som han må tænke på i forbindelse med denne kommentar. PØ taler om tandlægemangel i visse distrikter i Grønland og antager, at en sådan mangel giver en forværret tandsundhed. Om tandlæger kan medvirke til fremme af sundheden, afhænger imidlertid af indholdet i deres arbejde. Med den reparative tandpleje, der er helt dominerende i grønlandstandplejen, vil tandlæger overvejende kunne bidrage til reduktion af behandlingsbehovet. Kun en tandpleje med en populationsrettet forebyggelse og en lokalsamfundsorienteret sundhedsfremmende indsats er der reelle muligheder for en bedring af sundhedstilstanden med reduktion af carieserfaringen blandt børn. En reparativ tandpleje kan ikke modstå de stærke sociale og adfærdsmæssige kræfter for sygdom i Grønland.

DANSK FULDANATOMISK KRONE Zirkonium krone

FRA KR. 750,-

e.max krone

FRA KR. 825,-

KONTAKT OS FOR NÆRMERE INFORMATION 86 82 83 33 SUENSONSVEJ 3 - 8600 SILKEBORG - 86 82 83 33 WWW.DESIGNDENTAL.DK - INFO@DESIGNDENTAL.DK tandlaegebladet_marts_2016._2indd.indd 1

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

19-02-2016 09:05:42

249 |

VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

Komplementsystemet og dets rolle i marginal parodontitis’ patogenese: Aktuelle opfattelse Christian Damgaard1, 2, 3, Palle Holmstrup1, Thomas E. Van Dyke3 og Claus Henrik Nielsen1, 2 Sektion for Parodontologi, Mikrobiologi og Samfundsodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, København, Danmark, 2 Institut for Inflammationsforskning, Klinik for Infektionsmedicin og Reumatologi, Rigshospitalet, København, Danmark, og 3 Department of Applied Oral Sciences, Center for Periodontology, The Forsyth Institute, Cambridge, Massachusetts, USA. 1

Marginal parodontitis er en hyppigt forekommende inflammatorisk sygdom i tændernes støttevæv, induceret af bakterier, der vokser i biofilm på tandoverflader. Komplementsystemets komponenter er fortløbende til stede i de parodontale væv og aktiveret ved marginal parodontitis. Kontinuerlig aktivering og modulering af komplementsystemet kan forstærke den parodontale vævsnedbrydning og derigennem forsyne biofilmen med både essentielle næringsstoffer og plads til at vokse. En mere indgående forståelse af mekanismerne, som er involveret i komplementmedieret vævsnedbrydning, kan føre til udviklingen af nye behandlinger af marginal parodontitis. Yderligere forskning i komplementsystemets rolle i marginal parodontitis’ patogenese

250 |

kan også bidrage til forståelsen af, hvorfor visse individer ikke opnår sunde parodontale forhold. I denne oversigtsartikel har vi gennemgået litteraturen for evidens, som kæder komplementsystemet sammen med patogenesen af marginal parodontitis med vægt på interaktionen mellem komplementsystemet og bakterier fra biofilm associeret med marginal parodontitis.

Damgaard C, Holmstrup P, Van Dyke TE, Nielsen CH. The complement system and its role in the pathogenesis of periodontitis: current concepts. J Periodontal Res 2015;50:283-93.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

Døgnvariation i fluoridkoncentration og i mætningsgrad i saliva på 65+årige ved brug af fire forskellige tandpastaer Kim R. Ekstrand, Mia L. Ekstrand, Joan Lykkeaa, Allan Bardow og Svante Twetman Sektion for Cariologi og Endodonti, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Baggrund Ældre, der lider af nedsat spytsekretion kombineret med utilstrækkelig mundhygiejne, kan udvikle hurtigt progredierende caries og caries i områder, som normalt ikke udvikler caries. Forebyggende tiltag sigter bl.a. mod at øge fluoridkoncentrationen i saliv/biofilmen, eksempelvis gennem anvendelse af en tandpasta med 5.000 ppm F-. Formål At analysere fluorid og calciumkoncentrationer i saliva ved anvendelse af fire forskellige fluortandpastaregimer hos ældre i eget hjem.

salivaprøver pr. dag, således at døgnet var dækket på følgende måde: tidlig morgen, morgen, middag, tidlig eftermiddag, sen eftermiddag, tidlig aften, aften, sen aften, midnat og nat (Fig.). Resultater Spyttets fluoridniveau øgedes svarende til de forskellige tandpastaers fluoridindhold (P < 0,001) til trods for store inter- og intraindividuelle variationer. De højeste fluoridniveauer blev fundet om morgenen og om aftenen (P < 0,001). Mætningsgraden for calciumfluorid var påvirket af fluoridindholdet i tandpastaerne (P < 0,05). Hvad angår hydroxyapatit og fluorapatit, var mætningsgraden højest ved brug af MFP tandpasta tilsat ekstra calcium (NS til P < 0,05).

Materiale og metoder Syv mænd og 20 kvinder, gennemsnitlig alder: 73,5 ± 6,1 år, deltog i undersøgelsen. Undersøgelsen var delt i fem tidsperioder a ca. 10 dage hver. I den første periode brugte deltagerne deres normale Konklusion tandpasta uden instruktion (baseline). Herefter fulgte en periode Brug af tandpasta med højt fluorindhold resulterede i sigmed 1.450-ppm F- (NaF) tandpasta (TP1); dernæst en periode med: nifikant forhøjede fluoridkoncentrationer i saliva i løbet af 1.450-ppm F- (MFP) tandpasta med ekstra calcium (TP2); og herefdagen, og mineralmætningsgraden var påvirket af valg af ter en periode med 5.000-ppm F- (NaF) tandpasta (TP3) og til sidst tandpasta. en periode med: 5.000-ppm F- tandpasta plus påsmøring af tandpasta på tænderne 2 gange dagligt (TP4). I TP1-4 blev TP deltagerne bedt 4: 5.000ppm F tandpasta + 2 x smøring Ekstrand KR, Ekstrand ML, Lykkeaa J, Bardow A, Twetman S. Whole-Saliva om at børste tænder med 1,5 g af den respektive tandpasta 3 gange TP3: 5.000ppm F tandpasta Fluoride Levels and Saturation Indices in 65+ Elderly during Use of Four dagligt uden at skylle efter. I hver tidsperiode blev der indsamlet 1-2 Different Toothpaste Regimens. Caries Res 2015;49:489-98. TP2: 1.450ppm F tandpasta med ekstra calcium TP1: 1.450 ppm F tandpasta

PPM F-‐

BASELINE: Ukendt tandpasta

TP 4: 5.000ppm F tandpasta + 2 x smøring TP3: 5.000ppm F tandpasta

TP2: 1.450ppm F tandpasta med ekstra calcium

1,5

TP1: 1.450 ppm F tandpasta

PPM F-‐

BASELINE: Ukendt tandpasta

1,5

0,5 1

Fluoridkoncentrationen i saliva efter brug af tandpastaer med forskelligt fluoridindhold.

0,5

0 TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

251 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

| 252 |

TANDLÃ&#x2020;GEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Rolleskift skaber store konflikter Tandlæger, der sælger klinikken og fortsætter som ansat, kommer ofte på kollisionskurs med den nye ejer. Og situationen kan blive forværret af, at sælger er bundet op på kontrakter, der gør det vanskeligt at sige op. Tekst Anders Klebak, freelancejournalist Illustration Morten Voigt

Det lyder som en god plan: En klinikejer, som ikke føler sig helt færdig på arbejdsmarkedet, sælger klinikken og lader sig ansætte et par år hos den nye ejer. Den tidligere ejer kan stille og roligt drosle ned for arbejdslivet, mens den nye kan suge til sig af tips og samtidig beholde sælgers patienter i klinikken. Men alligevel går det galt for mange, lyder erfaringen fra Tandlægeforeningen. Ifølge juridisk konsulent Jannie Arge har rolleskiftet potentiale til at skabe store konflikter, fordi der ofte er mange følelser på spil, og fordi det kan være svært at slippe tøjlerne og acceptere, at klinikken bliver drevet på en anden måde. Hun har haft adskillige tidligere klinikejere i røret, der har været fortvivlede over situationen på klinikken. – Vi ser desværre ofte, at rolleskiftet fra ejer til ansat skaber store konflikter mellem tidligere og ny ejer, og de hober sig typisk op, og til sidst brister ballonen, og det kan have alvorlige konsekvenser og kan ende med smækkede døre eller fyringer, siger Jannie Arge.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Hvis man ikke kan lide lugten … Ifølge Jannie Arge kompliceres konflikterne ofte af, at sælger har bundet sig til at arbejde på klinikken i et par år og samtidig skrevet under på en række klausuler, der kan gøre et arbejdsliv udenfor klinikken – om ikke umuligt så i hvert fald – vanskeligt. Det er derfor ikke altid nemt at forlade bageriet, hvis man ikke kan lide lugten. – Mange sælgere er så glade for at have fundet en køber, at de går med på meget stramme klausuler i håb om, at de nok ikke bliver aktuelle alligevel. Jeg sidder med en sag i øjeblikket, hvor sælger har accepteret nogle vilkår, som forplumrer, hvilke rettigheder han har i forbindelse med, at han forlader klinikken, siger Jannie Arge. Hun fortæller, at Tandlægeforeningen med jævne mellemrum støder på formuleringer i kontrakter, som bevæger sig på kanten af lovgivningen. Andre gange forsøger man at komme udenom funktionærloven ved fx at skrive meget byrdefulde klausuler i købskontrakten i stedet for i ansættelseskontrakten.

| 253 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

– Vi ser indimellem kontrakter, som binder sælger stramt langt ud i fremtiden. Desværre er det først noget, vi får kendskab til, når det er gået galt, og den ene part henvender sig til os. Og så kan det være svært at rede trådene ud, siger Jannie Arge, der opfordrer til at bruge Tandlægeforeningens rådgivning, inden man skriver under på noget. Svært at give slip Virksomhedskonsulent Peter Trudslev kan sagtens genkende problemstillingen. Han underviser på Tandlægeforeningens lederkurser og rådgiver klinikejere, og selv om han grundlæggende mener, at det er en god mulighed for begge parter, når den tidligere ejer tager et par år mere på klinikken, så ser han også tilfælde, hvor det går grueligt galt. – En af faldgruberne er, hvis den tidligere ejer går og ærgrer sig over, at det ikke bliver gjort på den måde,

“Jeg følte mig bundet Stress, sygemelding og til slut en fyreseddel var konsekvenserne, da en tandlæge solgte sin klinik og fortsatte som ansat under den nye ejer. Tekst Anders Klebak, freelancejournalist Illustration Morten Voigt

| 254 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

SAMFUND & ARBEJDSLIV

han selv ville have gjort. Eller endnu værre: at gå og tale med andre ansatte og patienter om den nye leders beslutninger. Det er helt afgørende for succesen, at man kan acceptere, at man ikke længere har magten, og at man fungerer som ganske almindelig ansat, mener Peter Trudslev. Derfor er manglende forventningsafstemning opskriften på fiasko. Den tidligere ejer skal gøre sig klart, om den nye ejers idéer overhovedet er spiselige. Eller om det er bedre at finde et helt andet sted at arbejde, mener Peter Trudslev. Voldsomt rolleskifte Virksomhedsrådgiveren anbefaler også, at man laver en slags overgangsritual, hvor den tidligere ejer tydeligt markerer, at der er kommet en ny ledelse. Det kan være symbolsk i at afgive nogle privilegier – fx den gode parkeringsplads, eller det kan være at stille sig

– Din omsætning er ikke høj nok. Du skal gå op i tid. Det var det kontante budskab, som tandlæge Ingrid Pedersen blev mødt med, da hun sad overfor sin chef. – Det ville jeg ikke. Det kunne jeg ikke. Hvis en læge havde set mig på det tidspunkt, ville han have sagt, at jeg skulle stoppe med at arbejde. Jeg var slidt og træt, fortæller hun. – Jeg fik samtidig at vide, at jeg skulle gå ned i løn. Det sagde jeg også nej til. Så blev jeg fyret. Ingrid Pedersen er et opdigtet navn. For selv om den nu pensionerede tandlæge gerne vil fortælle sin historie, så andre tandlæger måske kan undgå samme situation, har hun betinget sig, at det sker anonymt.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

“Det er helt afgørende for succesen, at man kan acceptere, at man ikke længere har magten, og at man fungerer som ganske almindelig ansat PETER TRUDSLEV, VIRKSOMHEDSKONSULENT

– Det er første gang nogensinde, at jeg er blevet fyret. Jeg er rigtig ked af, at mit arbejdsliv skulle ende på den måde. Det er jeg ikke kommet mig over endnu, siger hun. Havde ikke den rigtige mavefornemmelse Tre år før mødet, hvor Ingrid Pedersen blev fyret, stod hun foran en afgørende beslutning. Ejendommen, hvor hendes klinik lå, blev solgt, og hendes lejekontrakt blev sagt op. På meget kort tid skulle hun afgøre sin fremtid. Selv om hun kunne gå på pension, var det slet ikke i hendes tanker. Der er stadig gode år tilbage på arbejdsmarkedet, tænkte hun, og hun ledte derfor efter en løsning, hvor hun kunne fortsætte arbejdet med patienterne.

Efter hun forgæves havde forsøgt at finde en løsning, vendte hun tilbage til en interesseret køber, hun tidligere havde afvist. – Jeg kan stadig ikke sætte fingeren på, hvad det præcis var, der gjorde, at jeg afviste dem i første omgang. Men jeg havde ikke den rigtige mavefornemmelse. Til sidst havde jeg bare ikke andre muligheder, så jeg endte med at sige ja. Det var tæt på min gamle klinik, og jeg tænkte, at mine patienter ikke havde så meget længere transport, forklarer hun. Fra første dag hun satte foden i klinikken, fik hun bekræftet, at hendes mavefornemmelse havde været rigtig. Stemningen på klinikken var langtfra imødekommende, og arbejdsmiljøet var presset.

| 255 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

op foran personalet og forklare, at den nye leder står derovre, og alle ledelsesmæssige spørgsmål skal stilles til hende fra nu af. – Min erfaring er, at de steder, hvor det går godt, har man lavet denne overgang meget klart. Det er også med til at styrke den nye leders legitimitet, siger han. Den anden side af sagen er nemlig, at det er en stor udfordring for en ny ejer at etablere sig i rollen som leder. Især hvis det er en tidligere medarbejder, der overtager klinikken. – Det kan være et voldsomt rolleskifte, når man skal erobre sin egen legitimitet som leder overfor

En afgørende forskel var synet på patienterne, fortæller hun. – Jeg lagde ret hurtigt mærke til, at der var mere fokus på penge, end jeg syntes var i orden. Jeg fik i begyndelsen at vide, at min indtjening var tilfredsstillende. Men jeg har aldrig selv tænkt i indtjening. Jeg har tænkt i patienternes behov, siger Ingrid Pedersen. “Du koster klinikken penge” Listen med punkter, som skuffede hende, blev stadig længere. Kurser, hun havde kontraktmæssigt krav på, blev afslået, fordi ejeren ikke mente, det var pengene værd at opruste hende på et nyt område, når hun var tæt på pensionsalderen. Der var uenigheder om rengøringsstandarden i klinikrummene, og

| 256 |

mennesker, man tidligere har været kollega med. Hvis nogen gør noget, som ikke er fagligt eller etisk i orden, så er det den nye leder, der skal reagere. Og hvordan skal man gøre det? Det kan tage tid at få tilkæmpet sig den nye rolle, siger han. Han anbefaler derfor, at der er aftalt en begrænset tid for den gamle ejer på klinikken, så der ikke er nogen tvivl om de nye roller. – Jeg har set situationer, hvor den gamle ejer er ansat uden slutdato. Det kan gøre det svært for den nye ejer at vinde respekt og vide præcis, hvad man skal planlægge efter, siger han.

hun syntes, der var uorden i klinikkens udstyr. Som en del af købsaftalen havde Ingrid Pedersen skrevet under på, at hun skulle blive på klinikken i to år. Hvis hun sagde op, måtte hun ikke arbejde med sine gamle patienter i op til et år efter opsigelsen. Selv om hun overvejede at stoppe, følte hun sig bundet. Og hun valgte også at fortsætte efter de to første år. – Jeg havde på ingen måde lyst til at stoppe med at arbejde. Jeg holdt rigtig meget af mine patienter. Det var i høj grad det, der holdt mig i gang. Skulle jeg arbejde med dem, måtte det være der. Efter en sygemelding, som hun selv vurderer var stressrelateret, blev hun kaldt til møde med kliniklederen.

– Han sagde til mig, at jeg kostede klinikken penge. Jeg tror mere, det handlede om, at de så mig som en ældre medarbejder, der var i fare for flere sygemeldinger, så de ville have mig ud, fortæller Ingrid Pedersen. Samtalen endte med nej til tilbuddet om at gå ned i løn og op i arbejdstid. Og en fyringsseddel blev det endelige punktum på Ingrids arbejdsliv. Kunne ikke indordne sig Men fortryder hun beslutningen om at sælge klinikken og fortsætte som ansat hos netop den ejer? – Jeg havde ikke rigtig noget valg. Det var en nødløsning, og jeg ville ikke ane, hvad jeg skulle gøre, hvis jeg sagde op, forklarer hun.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

SAMFUND & ARBEJDSLIV

gode råd – hvis ejer skal fortsætte som ansat på klinikken

Hun mener, at en del af forklaringen på, at det gik så skævt, handlede om to meget forskellige tilgange til patienterne. – Jeg havde et tæt, næsten familiært forhold til mine patienter. Jeg værnede om dem. Og jeg havde ikke lyst til at overlade dem til andre tandlæger på klinikken. Måske skulle jeg have været mere professionel i min tilgang. Men sådan var det. Jeg havde meget svært ved at indordne mig efter de nye rammer. Det var svært at indstille sig på ikke at kunne bestemme det hele mere, siger hun.

Lav “overgangsritual”: Sørg for, at det er helt tydeligt, at der er kommet en ny leder. Alle spørgsmål, som har med ledelse, drift og overordnede faglige beslutninger at gøre, skal stilles til den nye leder.

Afstem forventningerne – grundigt: Det er ofte her, det går galt, når man ikke har talt tingene igennem. Det kan fx være forretningsmæssige beslutninger, hvor den tidligere ejer må gøre op med sig selv, om det er en type virksomhed, som man har lyst til at arbejde i.

Som tidligere ejer: Afgør med dig selv, om du kan acceptere rolleskiftet. Du er blot en ansat som alle andre og har ingen ret til at blande dig i ledelsen.

Som ny ejer: Alle forventer, at ny ledelse betyder forandringer. Jo mere klar, du er i mælet omkring, hvad du vil ændre, jo bedre ved dine ansatte, hvad de kan forvente, og om der er plads i den nye virksomhed til dem.

Tjek kontrakten: Lad Tandlægeforeningen få et blik på købs- og ansættelseskontrakter, inden du skriver under.

Tandlægebladet er bekendt med kildens rigtige navn.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

| 257 |

| 258 |

ANGREB. Et øjebliks uopmærksomhed. Det var alt, men det kostede Lars Rasch ni dage uden IT og mange tusinde TANDLÆGEBLADET 2016 | kroner. 120 | NR. 3

SAMFUND & ARBEJDSLIV

”Lars for helvede, du er så meget blevet narret I Herning sidder tandlæge Lars Rasch og sunder sig efter et stort hackerangreb, der lagde klinikken ned i ni dage. Samtidig i Bruxelles har EU vedtaget teksten til en forordning, der kan betyde store bøder til virksomheder, der ikke har styr på datasikkerheden. Tekst Gitte Almer Nielsen Foto Hans Christian Jacobsen

Det var blot et enkelt klik. Men konsekvenserne var langtfra enkle. Det fortæller tandlæge Lars Rasch, som i februar blev udsat for et såkaldt ransomware-angreb, hvor alle klinikkens filer blev krypteret og gjort utilgængelige, og som IT-kriminelle krævede en løsesum for at låse op igen. – Idet jeg trykker på linket i mailen, og alt går i sort, tænker jeg bare: Lars for helvede, du er så meget blevet narret. Det var så åndssvagt, for jeg havde modtaget den spammail flere gange og havde været fuldt ud opmærksom på, at det var fup, og havde derfor slettet

GODE RÅD når skaden er sket

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

1 Fjern straks den inficerede computer fra netværket for at minimere muligheden for, at andre computere bliver inficeret

dem. Men lige den dag var jeg syg, ventede en pakke, der havde været lang tid undervejs, og da der så dukkede en mail op fra Postnord med sporing på en pakke, så nåede mine advarselslamper ikke at blinke, fortæller Lars Rasch. Lars Rasch er langtfra den eneste, der er blevet udsat for et ondsindet hackerangreb. I 2015 rullede der flere bølger af hackerangreb ind over landet, og det var især i efteråret, at IT-kriminelle angreb Danmark ”forklædt som postbude” og nedlagde både private virksomheder og offentlige myndigheder.

2 Tag derefter fat i den IT-leverandør, der tager back-up. Nogle gange er det muligt, at data kan dekrypteres med hjælp fra leverandøren

3 Har man ikke taget backup, eller har du selv en ekstern harddisk med backup, bør du kontakte en kyndig IT-tekniker for at få hjælp

| 259 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

For tandlægen i Herning var det skræmmende at se, hvor raffineret og ondsindet angrebet var. – Selv vores IT-mand var rystet over, hvor skadelig virussen var. Den fandt vej rundt til andre aflukkede dele af serveren. Vi var lagt ned i ni dage, hvor vi ikke anede, hvilke patienter der kom, om vi dobbeltbookede, og vi kunne selvfølgelig heller ikke bruge røntgen, journalsystem osv., fortæller Lars Rasch, der ”selvfølgelig” ikke betalte løsesummen. Store bøder på vej Det er ikke kun på Lars Raschs klinik, de er optaget af datasikkerhed. I Bruxelles er persondata og beskyttelse heraf blevet det nye sort. Kort før jul vedtog EU teksten til ændring af en forordning, som har til formål at beskytte persondata, og den medfører markante stramninger for, hvordan virksomheder håndterer personoplysninger. Og hvis en virksomhed ikke overholder kravene, kan det resultere i store bøder - bødeniveauet er blevet sat til op til 20 mio. euro eller 4 % af virksomhedens årlige omsætning. – Den nye forordning indeholder bl.a. øgede krav til dokumentation af processer og procedurer for håndtering af personoplysninger. Og bødeniveauet kommer

Det bør du

gøre

nu | 260 |

1 Opdater alle IT-programmer De fleste hackerangreb udnytter huller i virksomhedernes IT-programmer. IT-leverandører udsender løbende opdateringer, der lukker sikkerhedshuller i deres programmer

2 Undgå fejl 40 – lav sikkerhedsregler for medarbejderne Uanset hvor sikre IT-systemerne er, så sidder der en sikkerhedsrisiko lige foran skærmen: medarbejderne. Formuler en klar sikkerhedspolitik, så medarbejderne ved, hvornår de skal udvise forsigtighed

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

SAMFUND & ARBEJDSLIV

3 Brug antivirus Opsæt et alarmsystem (antivirus) på dine IT-systemer. Antivirusprogrammer alarmerer dig og blokerer for kendte typer af skadelige IT-programmer, som hackere forsøger at installere på dine computere eller IT-systemer

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

4 Husk backup – du vil blive så taknemmelig Tag løbende sikkerhedskopier/backup af data og systemer, og opbevar dem sikkert. Det kan være guld værd, hvis det hele pludselig forsvinder

5 Placer kasketten og få overblik over data Selv om det muligvis ikke bliver nødvendigt at udpege en DPO, så er det en god ide at udpege en dataansvarlig med ansvar for sikkerheden. Personen kan skabe overblik over, hvilke data I ligger inde med, og hvad de bliver brugt til. Ikke mindst hvordan I behandler persondata, og om I fx sender sikre mails

| 261 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

langt over, hvad vi kender til på området nu. Så der er god grund til at kigge klinikkens datasikkerhed efter i sømmene, fastslår Isabel Brandt Jensen, HR- og fagchef i Tandlægeforeningen. Den nye forordning, også kaldet persondataforordningen, træder i kraft om to år, så der er tid at løbe på, men Tandlægeforeningen anbefaler, at landets klinikker allerede nu tager de kommende krav fra EU alvorligt, da det tager tid at imødekomme de omfattende krav, fortæller Isabel Brandt Jensen, der er blevet udpeget som DPO (Data Protection Officer) i Tandlægeforeningen som en konsekvens af de kommende krav. – I første omgang anbefaler vi, at tandklinikkerne gennemgår interne procedurer og regler omkring opbevaring af persondata, og at de analyserer eventuelle risici. De bør også oprette en beredskabsplan, som tager højde for, hvordan et databrud skal håndteres, fastslår Isabel Brandt Jensen. Flere penge til IT-sikkerhed På Lars Raschs klinik får hackerangrebet også konsekvenser, og selvom han mener, at klinikken allerede før angrebet var godt sikret og havde gode procedurer, bl.a. en god backup, er der en helt anden alvor i det nu – også blandt medarbejderne. – Vi vil skærpe personalets adgang til nettet yderligere, så det kræver tilladelse fra mig at gå på nettet. Samtidig har vi skiftet vores wi-fi ud og fået nye computere, der er bedre gearet til at håndtere sikkerhedsrisikoen, fortæller Lars Rasch. Han anbefaler, at andre tandlæger også tager datasikkerheden alvorligt, og han tror, at landets klinikejere skal indstille sig på, at budgettet til IT-sikkerhed kommer til at vokse betydeligt de kommende år, og at det er en god investering at forsikre sig mod hackerangreb. – Hackerangrebet kommer til at koste os mange tusinde kroner. Jeg ringede til vores IT-konsulent med det samme, og han brugt et stort antal timer på at udbedre skaderne og få os op at køre igen, fortæller Lars Rasch. Ifølge Lars Rasch er der intet, der tyder på, at personfølsomme data fra klinikken er blevet solgt videre. I sidste ende endte klinikken kun med at miste data fra en enkelt dag, fordi deres backup virkede, som den skulle.

| 262 |

Medlemstilbud på vej Tandlægeforeningen arbejder på en række relevante medlemstilbud, bl.a. en standard databehandleraftale, som kan bruges overfor eksterne IT-leverandører som fx journalleverandører. Derudover arbejder foreningen på at lave en række tjeklister, som man kan bruge, når man skal gennemgå procedurer osv. Til slut ser foreningen også på at hjælpe klinikkerne med at sende og modtage mails sikkert. Tdlnet.dk bliver løbende opdateret med tekster om datasikkerhed. Har du spørgsmål omkring datasikkerhed, kan du kontakte HR- og fagchef, DPO, Isabel Brandt Jensen, ibj@tdl.dk, for yderligere vejledning. På årskursus kan du høre IT-advokat Per Mejer og DPO Isabel Brandt Jensen fra Tandlægeforeningen holde oplæg om datasikkerhed. Læs mere på Tdlnet.dk

Sådan forsikrer du dig Tryghedsordningerne har forskellige forsikringer rettet mod IT-kriminalitet og arbejder i øjeblikket på en, der er målrettet hackerangreb. Kontakt Tryghedsordningerne for mere information på tlf. 39 46 00 80 [www] Tryghedsordningerne.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

SAMFUND & ARBEJDSLIV

MEDLEMSMØDER FORÅR 2016

et Hvordan er d for e rn med regle y g, h giejne journalførin dination? og medicinor Hvad nu, hv is vi havner på fo rsiden af Ekstra Bla det efter tilsynet ?

Sådan kommer du godt igennem et tilsyn Forårets medlemsmøder i Tandlægeforeningen sætter fokus på det nye risikobaserede tilsyn, og hvordan du kommer godt igennem et tilsyn.

[tilmelding og mere information]

På Tdlnet.dk kan du tilmelde dig og læse mere om medlemsmøderne. [deltagelse]

Møderne er kun for medlemmer af Tandlægeforeningen, og det er gratis at deltage.

AALBORG 12. april

[praktisk]

Møderne bliver afholdt fra kl. 18.00 til kl. 20.00. Tandlægeforeningen byder på let tapas og vand fra kl. 17.00 og kaffe/te/kage før selve mødets start.

Læs mere om det nye risikobaserede tilsyn i lederen på side 200 og i "Sundhedspersoner skal selv betale for skrappere tilsyn" på side 202.

AARHUS 31. maj

KØBENHAVN 20. april KOLDING 19. april

ROSKILDE 26. maj

NÆSTVED 9. juni TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

| 263 |

INDLÆG & DEBAT

Debat

Tandlægebladet har modtaget tre indlæg som reaktioner på formandens leder i Tandlægebladet 2016 nr. 2 og kronikken af Ellen Frandsen Lau, Eva Karring, Helle Tolboe og Anne Mette Mørke: ”Sådan arbejder vi med kvalitet i tandlægeuddannelsen”. TANDLÆGEBLADETS DEBATSIDER

I Indlæg & debat har Tandlægebladets læsere ordet. Her kan luftes synspunkter, deles erfaringer, refereres fra kurser og faglige møder og stilles spørgsmål. Man kan indsende følgende typer af indlæg: Spørgsmål til Tandlægebla det (maks. 100 ord), læserbrev (maks. 500 ord), kommentar (maks. 500 ord), fagligt referat af kurser eller møder (maks. 500 ord), essay (maks. 1.000 ord), kronik (maks. 2.000 ord). For yderligere vejledning se Tandlaegebladet.dk under »Om Tandlægebladet«. Synspunkter, som fremsættes i indlæggene, står for indsenderens egen regning og kan ikke opfattes som værende dækkende for tandlægestandens og Tandlægeforeningens synspunkter. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere det indsendte. Man kan kommentere indlæggene ved enten selv at skrive til Tandlægebladet eller ved at gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor det er muligt at klikke sig frem til det pågældende indlæg og kommentere på nettet. Ud over ovenstående typer af indlæg bringes også i denne sektion af Tandlægebladet: Nyt fra NIOM. Redaktionen | 264 |

TurnUS ON, please Thomas Guldborg, privatpraktiserende tandlæge, Aarhus C

» The one thing constant, is that there is always change LENNY KRAVITZ

Lægerne har det. Kiropraktorerne har det. Tandlægerne ønsker det. Styrelsen for Patientsikkerhed kan helt sikkert også se det fornuftige i, at nyuddannede tandlæger får det, inden de begynder at arbejde alene ude på landets klinikker – private som offentlige. Men ingen regering har til dato kunnet finde de nødvendige penge til det. Og vi tandlæger skal ikke bare selv betale for en ordning! Det handler om et formaliseret turnusforløb for den nyuddannede cand.odont. Odontologi er et højt specialiseret studium med et særdeles omfangsrigt og løbende udbygget curriculum. Studiet er ud over at være meget tidspresset tillige både mentalt og finmotorisk krævende at gennemføre. Tandlægestudiet er normeret til fem år, hvori den studerende dels skal lære nogle uundværlige, basale håndværksmæssige egenskaber, dels samtidig tilegne sig meget kompleks sundhedsfaglig viden i et fag og en verden, der konstant udvikler sig og i hæsblæsende tempo undergår store

forandringer. Såvel hvad angår mængden af ny viden som teknologi. Når man forlader tandlægeskolen med eksamen i hånden, så ser alle patienter – voksne som børn (og deres forældre) – naturligvis også helst, at dimittenderne ud over høj faglighed besidder store psykologiske, kommunikative og pædagogiske evner allerede den første dag, de møder på arbejde ude i det pulserende liv. Samtidig tages det helt for givet, at man som uddannet cand.odont. i sin studietid har fået ind under huden, hvordan man i al fremtid kritisk analyserer og vurderer ny viden, forskning og ”info-mercial” på et akademisk niveau. For man står jo personligt til ansvar for sine faglige deduktioner og evidensen i sine behandlinger. Bl.a. derfor er tandlægestudiet ikke bare tilrettelagt som en professionsbacheloruddannelse eller en slags ”praktisk mesterlære”, da Odontologisk Institut og dermed uddannelsen er en universitetsuddannelse og henlagt til Health på Aarhus Universitet og til Det TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

INDLÆG & DEBAT

Citatboks: Citater indhentet af forfatteren Citat fra anonym nyuddannet tandlæge på kommunal klinik: ’’Jeg blev egentlig bare kastet lidt ud i det at have patienter alene fra dag 2 … Det sværeste som ny er faktisk at tackle angste børn og besværlige forældre, når man sidder kommunalt.” Udpluk af anonyme citater fra nyuddannede i privat praksis: ’’Jeg har arbejdet meget alene. Mange patienter og store behandlingsbehov. Flere dage om ugen var jeg alene tandlæge på klinikken. Det var et stort ansvar, og jeg følte ikke, at jeg magtede det.” ’’Jeg har lært rigtig meget af de forskellige arbejdspladser, jeg har været på, og jeg kan se, der er meget forskel på, hvor meget støtte man får.” ’’Jeg tænkte tit, at patienterne ville have været bedre tjent med en anden tandlæge. Når jeg selv kom til kort med en behandling, var der ingen at spørge eller få hjælp af i den konkrete situation. Det begrænsede mig fagligt.” ’’Disse oplevelser, hvor jeg tvivlede på mig selv, og hvor ”udfordring og spænding” blev til ”åhh nej, jeg håber ikke, det går galt, hvordan gør jeg?!”, gjorde, at jeg kom endnu mere i tvivl, om det var det rigtige for mig at være tandlæge. Man ved godt, at man skal igennem nogle hårde ting, men det er hårdt, og

Sundhedsvidenskabelige Fakultet på Københavns Universitet. Der hører uddannelserne naturligvis hjemme. De nyuddannede tandlægers udfordringer

især når man begynder at tvivle. ”Er det mig, der er noget galt med?” ’’Jeg følte mig ofte alene og presset ud i behandlinger.” ’’Vi skal have et sikkerhedsnet, og det kræver meget af vores kollegaer.’’ ’’Jeg havde ondt i maven, når jeg skulle på arbejde, og jeg græd flere gange.” ’’Som nyuddannet er man ikke rustet til at træffe alle beslutninger fx i forhold til behandlingsplanlægning selv, og der er vi afhængige af at kunne tage fat i en kollega for hjælp.’’ ’’Jeg har desuden været på en arbejdsplads, hvor jeg også arbejdede alene. Der var de bedste intentioner om at få sparring og hjælp af min chef, men det hang ikke sammen i virkeligheden. Min chef var ramt af sygdom, samt der var ikke tid.” ’’Jeg fik en meget dårlig opstart, da jeg første arbejdsdag blev kastet ud i undersøgelser på en unit, jeg først og fremmest ikke kendte, og med et journalsystem, jeg aldrig havde prøvet. Jeg bad om at få lov til at følge chefen et par dage, således jeg kunne få lidt mere rutine i, hvordan et rigtigt klinikliv forløb, hvilket han sagde o.k. til, men da jeg endelig fulgte ham, havde han desværre alt for travlt med at besvare mine spørgsmål.” ’’Mit møde med arbejdsmarkedet har været udfordrende og gjort mig så desperat, at jeg endte et sted, hvor jeg ville sige ja til hvad som helst.’’

veluddannet tandlæge, og på den anden side de nu meget knappe ressourcer, det selv samme samfund stiller til rådighed for uddannelsen. Det kan således ikke undre, at de tandlægestuderende er målt til at være blandt de absolut mest stressede studerende på hele Aarhus Universitet. Ligesom det heller ikke er mærkeligt, hvis man som helt nyuddannet i job synes, at det kan være foruroligende belastende både at stå alene med ansvaret for sine behandlinger fra dag ét. Og samtidig gerne skulle begå sig professionelt i en hektisk hverdag, hvor man – udover konstant at hænge i en klokkestreng – straks og uundgåeligt konfronteres med emner som: • Funktionærjura med rettigheder og pligter for såvel ansat som arbejdsgiver, lønaftaler og -beregninger. • Nye patienter og behandlingsplaner.

» Det kan således ikke undre, at de tandlægestuderende er målt til at være blandt de absolut mest stressede studerende på hele Aarhus Universitet Men med de evindelige og voldsomme nedskæringer, der rammer begge tandlægeskoler i disse år, kan man med rette sige, at der ikke længere hersker rimelighed mellem på den ene side de forventninger, som samfundet (myndighederne og vore patienter) har til en nutidig, TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

265 |

INDLÆG & DEBAT

• Rollen på klinikken mellem klinikassistenter og klinikchef. • Nye omgivelser og udstyr. • Behov for indgående kendskab til et hastigt stigende antal aldrende borgeres interagerende medicinforbrug. • Fælles Medicin Kort. • Almen indføring i klinikdrift, -økonomi og -administration. • Anvendelse af overenskomster i praksis. • Ny IT og teknologi samt nye materialer og metoder, som skal anvendes efter forskrifterne på den givne klinik. • Hertil kommer forretningsgange og procedurer for henvisninger og øvrige kontakter med det offentlige, fx kommunale ansøgninger efter §§ 82 og 82a og visitationer til regional specialtandpleje. • For slet ikke at nævne omfattende journalkrav samt oplæring om både patientforsikringen og almene ulykkesforsikringer. • Eller risiko for klagesager og offentlige påtaler, hvis man begår fejl. • Og meget andet. Personligt var jeg i sin tid utrolig heldig med en god første (og dermed vigtig!) ansættelse, idet jeg oplevede nærværende, erfarne tandlægekolleger, der trods travlhed alle tog sig tid til at snakke med og hjælpe mig. En tidsmæssig og lærerig luksus, der bestemt ikke er alle nyuddannede forundt. For i takt med særligt Vækstforums anbefaling og Forbrugerrådets tilsvarende evindelige ønske-mantra om, at forøget konkurrence indfinder sig i den private tandlægesektor, kombineret med de seneste års eklatante nedskæringer af overenskomstrammen, så erfarer jeg, at det er blevet sværere og sværere at opnå dette (ulønnede) kollegiale nærvær i sin første ansættelse, hvor man netop har allermest brug for det.

Tandlægeskolerne arbejder op ad bakke Desværre siger det sig selv, at tandlægeskolerne trods dynamisk adaptation af studiet til stærkt reducerede ressourcer ikke tilnærmelsesvis kan dække kvalificeret undervisning af både de helt nødvendige odontologiske kernefag – som i sig selv er i konstant udvikling – samt dertil blot nogle af de væsentligste af ovenstående opremsede emner i den tid og med de penge, de ikke længere har til de studerende. Dette sagt i den største respekt for de ansatte på tandlægeskolerne, som indtil nu på heroisk vis har forsøgt at kæmpe imod konsekvenserne af uddannelsens gradvise udhuling. Givet deres præmisser har de faktisk formået at lære godt fra sig til kandidaterne, hvilket er en rigtig flot præstation. Men det kommer også til at koste dyrt i bl.a. forskningsmuligheder, hvilket er en hjørnesten i kravene til en akademisk uddannelse. Måske kan man nu begynde at gisne om, at tandlægeskolerne i langt højere grad end hidtil vil blive et sted, hvor man godt nok stadig skal opnå nogle basale odontologiske kundskaber og grundlæggende håndværksmæssige færdigheder; men fremfor alt et sted, hvor man skal lære sig, hvordan man skal lære. Livslangt. Jeg har den ære fra tid til anden at sidde som censor på de studerendes afgangseksamen i Odontologisk Klinik. Her møder jeg mange søde, intelligente, ansvarlige og teoretisk meget vidende unge tandlægestuderende. Men det står samtidig klart, at de er usikre på fx det reelle omfang (økonomisk/tidsmæssigt) og potentielle risici/faldgruber (behandlingsteknisk) ved nogle af de bare lidt mere komplicerede – men dog i praksis almindeligt forekommende – behandlingsplaner, som bliver drøftet omkring det grønne bord. Hvilket er helt naturligt. For de har ikke haft en jordisk mulighed for at se og træne i meget af det på skolen. Nu må der tilbageføres ressourcer til tandlægeuddannelsen og etableres en turnusuddannelse Alt har jo en grænse. Og nu må landets ansvarlige politikere nå til erkendelsen af, at rimelighedsgrænsen for tandlægeuddannelsens ressourcer vs. samfundets forventninger til den nyuddannede kandidat for længst er uhelbredeligt overskredet. De studerende på tandlægeskolerne kan simpelthen ikke længere nå at lære alt det, de behøver for at komme ud og trives med overskud og selvtillid i dagligdagens praksis, hvilket er en absolut forudsætning for, at man som tandlæge kan yde en god og sikker patientservice. Det kan ingen være tjent med. Hverken den nyuddannede, den offentlige eller private arbejdsgiver, den til hver tid siddende regering eller landets borgere. Der må snarest tilbageføres væsentlige ressourcer til

» Personligt var jeg i sin tid utrolig heldig med en god første (og dermed vigtig!) ansættelse Det er ikke pga. kollegial uvilje, men som arbejdende tandlæge med personligt ansvar for korrekt behandling og administration af egne patienter, så er mange kolleger i dag kort og godt for hårdt pressede på tid og lønsomhed til, at man på forudsigelig og ordentlig vis kan vejlede en ung kollega, når denne føler behov herfor. Man kan altså ikke få det hele. Der er en pris at betale for konkurrence- og produktivitetsmaksimering. Det må Forbrugerrådet forhåbentlig også kunne forstå. | 266 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

INDLÆG & DEBAT

basisuddannelsen, og dette bør ske i kombination med et ekstra turnusår. I min optik må konklusionen på den aktuelle status være, at forskning, de basale faglige og håndværksmæssige kundskaber samt akademisk principtænkning må og skal bevares på tandlægeskolerne. Men det er mere end nogensinde åbenlyst nødvendigt, at uddannelsen fremover skal følges op med et formaliseret turnusforløb for den nyuddannede cand.odont.

dannede, til drøftelse af en række nærmere definerede emner – faglige som administrative. Det ville begge parter sikkert lære noget af. Alternativet er fortsat udvanding af de studerendes/kandidaternes muligheder for på forudsigelig vis at dygtiggøre sig og lære at begå sig i erhvervet med den sikkerhed og kompetence, som det forventes af en professionel og højtuddannet sundhedsperson. At finde en fælles, ansvarlig kurs med straks at få allokeret de nødvendige penge til både at basis- og efteruddanne fremtidens nye danske tandlæger til et niveau, vi alle også fremover kan være stolte af, ser jeg derfor som det eneste anstændige at gøre. Et formaliseret turnusforløb for nyuddannede tandlæger er oplagt og meningsfuldt i alle henseender. Etableringen heraf kan kun gå for langsomt. Så kære sundhedsminister og kære finansminister: Lad os sammen få drejet knapperne ind på den turnus-kurs nu!

» Der må snarest tilbageføres væsentlige ressourcer til basisuddannelsen, og dette bør ske i kombination med et ekstra turnusår I sin allersimpleste form kan turnusuddannelsen fx tilrettelægges ved, at klinikchefen af det offentlige købes fri x antal timer pr. uge til planlagt 1:1 turnustid med den nyud-

Bekymrende udvikling for forskningen på tandlægeskolerne Anders Hasselbalch Christensen, privatpraktiserende tandlæge, Rødovre De senere år har vi igen og igen hørt om, at der skal spares på tandlægeskolerne i Aarhus og i København. Senest er en større omstrukturering af både den kliniske og teoretiske undervisning blevet gennemført i København. Vi hører dels om universitetspolitiske omprioriteringer, dels om skrappere økonomiske krav fra regeringen til universiteterne, hvilket forplanter sig ned igennem systemerne til de enkelte fakulteter og institutter. Der må spares på såvel undervisningen som det videnskabelige personale. I forbindelse med førnævnte store omstrukturering på skolen i København er der lagt op til, at antallet af professorater reduceres fra for få år siden 10 til nu fire fuldtidsprofessorater. Oveni dette stilles der krav om, at de studerende skal hurtigere igennem uddannelserne, hvilket kræver ressourcer, når de studerende har behov for ekstra undervisning for at klare progressionskravene. Og der forventes fortsat TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

en produktion af forskning af høj kvalitet i de odontologiske fag. Man kan vist roligt hævde, at de ansatte på tandlægeskolerne har noget at se til! De gør virkelig ALT for at få enderne til at nå sammen. Men det projekt bliver mere og mere vanskeligt at få til at lykkes. Forstå mig ret: Den proces, man har været igennem på skolen i København, har helt sikkert også bragt noget godt med sig; det er altid sundt at få kigget på, om den måde, man gør tingene på, er den mest hensigtsmæssige, både med hensyn til økonomi, effektivitet og kvalitet. Når man bliver presset til det udefra, får man ofte øjnene op for, hvordan man kan organisere sig på en alternativ måde, hvilket også er sket i København. Men på et tidspunkt når man et mætningspunkt, og dér fornemmer jeg, at vi er tæt på at være. Når man ser sig nødsaget til ved sygdom at trække forskere ud på gulvet til at forestå den kliniske undervis|

267 |

INDLÆG & DEBAT

ning, måske endda i fagområder, som de ikke beskæftiger sig med i det daglige, finder jeg det bekymrende. For det går både ud over forskningen og uddannelsen af de kommende tandlæger. Jeg har konkrete eksempler på, at man er blevet bedt om at undervise i fagområder, hvor man ikke har følt sig kompetent – og fremadrettet har frabedt sig dette. Det mener jeg hverken er rimeligt for det videnskabelige personale eller de studerende. Eller for de patienter, der senere skal behandles af de pågældende studerende.

til at bore. Hånden på hjertet, det er nok mindre vigtigt, om man har lavet fem eller syv kroner på skolen – rutinen får man først, når man kommer ud og arbejder i praksis. Men den teoretiske viden skal være i top, ellers hænger tingene ikke sammen. Teorien er fundamentet for at kunne opnå praktiske færdigheder på et højt niveau. En formaliseret turnusordning eller introduktionsforløb vil ikke kunne kompensere for manglende teoretisk kunnen, da tanken med sådanne forløb i højere grad er at introducere den nyuddannede til livet på klinikken og give rutine snarere end at forøge den teoretiske viden. For at kunne sikre, at de nyuddannede tandlæger besidder den nødvendige teoretiske viden, må vi derfor fastholde, at forskerne primært skal bedrive forskning og supplere med undervisning indenfor de områder, hvor de har deres særlige kompetencer. Og have tid og ressourcer til at udføre forskningen. Vi må som forening og stand arbejde for, at vore kolleger på skolerne også i fremtiden har mulighed for at udføre deres forskningsaktiviteter på rimelige vilkår, så de studerende og kommende kolleger fortsat kan forvente undervisning på højeste niveau. Og patienterne kan få indfriet deres forventninger om, at danske tandlæger også fremadrettet er blandt de bedst uddannede i verden.

» De gør virkelig ALT for at få enderne til at nå sammen Jeg mener, at vi som tandlægestand må fastholde og prioritere den odontologiske forskning. Det er forskningen, der sikrer, at vi behandler vore patienter på det højest mulige faglige niveau, og hvor vi samtidig kan dokumentere, at behandlingen rent faktisk virker. Forskningen hæver ganske enkelt kvaliteten af de behandlinger, der bliver udført i praksis. Det er ingen hemmelighed, at man ikke er færdiguddannet håndværksmæssigt, når man får titel som tandlæge og forlader skolen med licens

Når uddannelse bliver en udfordring Susanne Egtoft Nielsen, tandlæge, Aalborg Kommunale Tandpleje Som ansat udelukkende i den kommunale tandpleje i Aalborg nu igennem 20 år, har jeg gennem tiden modtaget mere end 10 nyuddannede tandlæger. Lad mig med det samme slå fast, at de nyuddannede, jeg modtager, er teoretisk yderst kvalificerede og med et meget højt niveau! Det er en glæde at blive udfordret på det teoretiske, hver gang der kommer en ny tandlæge ind i folden. Jeg oplever de nyuddannede klør på med krum hals og arbejder målrettet på at blive dygtige indenfor alle områder af deres uddannelse, og det er derfor, jeg tænker, at uddannelse bliver en udfordring. Det er min helt klare overbevisning, at man ikke kan blive dygtig til alt på en gang. Erfaring kommer kun med øvelse, og vi kan ikke forvente, at tandlægeskolerne kan give de | 268 |

studerende erfaring. Udfordringen ligger i at vælge, hvor man vil starte, og ikke at tro, at alt skal være helt perfekt hver gang. Pludselig skal den nyuddannede til at gå på kompromis med det lærte, når lille Peter pludselig ikke gider mere eller begynder at græde. Vi må spørge os selv: Hvad er bedst for patienten? Fremfor, hvad er den optimale behandling? På tandlægeskolerne arbejdes der ihærdigt på at give de studerende så stor en praktisk ballast som muligt. Hvor stort et antal flader der fyldes, og hvor mange kroner og broer der laves, tror jeg ikke har den store betydning. Jeg tror, det, der virkelig gør forskellen på at lade sig undervise og på at arbejde ude i den virkelige verden, er indstillingen fra patienten. TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

INDLÆG & DEBAT

Under uddannelsen stiller patienterne velvilligt op og ved godt, de lader sig behandle af studerende. De har en tryghed i, at den kliniske lærer står inde for kvaliteten, og de betaler med deres tid. Den studerende kan hele tiden stille spørgsmål og søge tryghed, uden det virker uprofessionelt. Behandlingerne bliver tit lange, da de ofte er komplicerede. Kvaliteten skal naturligvis være helt i top og kontrolleret, når de går. Skolerne skal naturligvis fastholde et højt fagligt niveau.

børneafdelingen” – så måske er det der, vi skal sætte ind. Vi har muligheden for at give et billede af, hvordan en helt almindelig gennemsnitspatient er, og hvor kort tid det forventes, at tingene laves på. Tidligere var besøget på tre dage, og hvert år skrev jeg i evalueringen – det er for kort tid! Nu er vi oppe på fire, så det går den rigtige vej. Jeg kunne tænke mig, at fire uger var et rigtig godt bud på, hvad der virkelig giver mening – nøjagtig ligesom det er for tandplejere. Hvis de i privat praksis også kunne levere fire uger, ville det da være helt fantastisk. Men der må jeg være svar skyldig på, om det er muligt at gøre på samme måde. Vi, der modtager nyuddannede, skal være klar over, at det koster tid og produktionstab, men er det ikke det ansvar, vi tager, når vi siger ja? Kunne vi lære noget af lægerne, som gerne skilter med, at de har en praksisreservelæge ansat.

» Jeg tror, uddannelsen savner noget mere af det helt almindelige! Denne virkelighed ligner ingenlunde det, den nyuddannede møder ude i den virkelige verden. Med navneskilt med titel følger et forventningspres, som jeg tror, det er utrolig svært at leve op til, og sådan har det altid været. I den kommunale tandpleje følges næsten alt, hvad man gør, af forældrenes observerende blikke. De undrer sig, hvis tingene ikke glider, og stiller gerne analyserende spørgsmål. Der kommer ikke en lærer og tjekker tingene. Uden at vide det helt (da jeg ikke har arbejdet i den private sektor) vil jeg forvente, at kravet om kvalitet er endnu højere, når patienterne skal betale for ydelsen. Tingene skal ordnes på kortest mulig tid, så alle kan komme videre med dagens opgaver. Jeg tror, uddannelsen savner noget mere af det helt almindelige! Hvert år modtager vi gladeligt studerende i fire dages praktik. Det, der slår mig, er deres overraskelse over, hvor meget de kan nå på bare fire dage! Flere gange har jeg hørt de studerende sige ”vi har haft lige så mange patienter på fire dage, som vi har haft på et halvt år på

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Hvad gør vi nu? Jeg tror, at vi i stedet for at brokke os over vores nyuddannede kollegers manglende erfaring skulle sætte os ned og finde ud af, hvor vi selv kan bidrage! Kunne uddannelsen forlænges med ½ år, hvor længere praktik er et krav? Kunne vi lave en turnusordning, hvor alle i lighed med lægerne kommer rundt og oparbejder en større erfaring. Kunne vi lave en godkendelsesfunktion, som kvalificerer praktiksteder? Kunne de nyuddannede arbejde gratis for os i praktikken? Kunne vi kvalificere mentortandlæger? Listen af spørgsmål kunne blive meget længere, men jeg tror, det er tid til, vi lader os udfordre! Skolerne gør et kæmpe arbejde, men de kan ikke det, vi kan – vi er den virkelige verden, og lad os dog vise den og bruge den som en del af uddannelsen.

269 |

INDLÆG & DEBAT

Læserbrev

Svar til Tandlægeforeningens formand Freddie Sloth-Lisbjergs leder i Tandlægebladet nr. 2, 2016

Udvikling, ikke afvikling Anne B. Christensen, Eva Karring, konstituerede ledere ved Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet, og Allan Flyvbjerg, sundhedsdekan ved Aarhus Universitet I sin leder i Tandlægebladet, februar 2016, udtrykker formand for Tandlægeforeningen Freddie Sloth-Lisbjerg bekymring for de sparekrav, som universiteternes odontologiske institutter er pålagt. ”Senest har Aarhus Universitets bestyrelse valgt at fusionere Skolen for Klinikassistenter, Tandplejere og Kliniske Tandteknikere (SKT) og Institut for Odontologi (IO),” som tandlægernes formand skriver.

personale. I arbejdslivet arbejder tandlægerne tæt sammen med tandplejerne og klinikassistenterne. Nu skal vores uddannelsers kliniske del afspejle denne struktur. Det er i øvrigt en praksis, de studerende længe har efterlyst. Vi erkender, at vi med fusionen laver en konstruktion, der er ny i Danmark. Derfor har vi også undervejs skelet til udlandet, heriblandt Institutionen för Odontologien ved Göteborg Universitet. De udmærker sig bl.a. ved at være en sammenlægning af tandplejeruddannelsen og tandlægeuddannelsen, og så er de i øvrigt nr. 3 på QS World University Ranking 2015. Det er et pænt stykke foran både Københavns og Aarhus Universiteter. Deres sammenlægning har ikke betydet en afvikling i det akademiske niveau hos tandlægerne. Til gengæld har tandplejerne fået et fagligt løft som følge af sammenhængen til forskningsmiljøet. De samme forventninger har vi i Aarhus. Vi er enige med Tandlægeforeningens formand i, at vi skal uddanne tandlæger, der kan tilbyde patienterne forebyggelse og behandling på højeste faglige niveau. På Aarhus Universitet gør vi det ved at agere visionært i udvikling af uddannelserne og skabe stærke relationer til væsentlige samarbejdspartnere, så vi står stærkt i forhold til at trække forskningsbevillinger til. Med andre ord: Vi afvikler ikke. Vi udvikler.

» Vi erkender, at vi med fusionen laver en konstruktion, der er ny i Danmark Vi deler Freddie Sloth-Lisbjergs bekymring for presset på tandlægeuddannelsen og forskningen. Til gengæld køber vi ikke hans kobling mellem besparelser og fusion af SKT og IO ved Aarhus Universitet. Ligesom vi heller ikke er enige i præmissen om, at tandlægeuddannelsen bliver ”afakademiseret” ved at blive organiseret under samme paraply som SKT’s professions- og erhvervsuddannelser. Visionen bag beslutningen om at fusionere SKT og IO er at styrke det nye instituts forskningsprofil og uddannelsesmiljø. Præmissen for fusionen er, at de fire fulde uddannelser, vi aktuelt tilbyder ved IO og SKT, fortsætter med uændrede studieordninger. Med fusionen indretter vi os ved Aarhus Universitet på fremtidens krav og forventninger til det tandfaglige

| 270 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

INDLÆG & DEBAT

Reaktion på Anne B. Christensen, Eva Karring og Allan Flyvbjergs indlæg "Udvikling ikke afvikling" på modstående side:

Vores bekymring er ikke mindre - tværtimod Tandlægeforeningens hovedbestyrelse Det glæder os meget, at Aarhus Universitet har fokus på udvikling og ikke afvikling. Ingen skal være i tvivl om, at vi især er bekymret for, at det er det sidste, man er i gang med på landets tandlægeskoler. De signaler, vi aflæser, peger desværre meget i den retning. Og dette svar har ikke gjort vores bekymring mindre – tværtimod. At tandpleje er teamwork med involvering af engagerede og kompetente grupper af tandfagligt personale, er ikke bare fremtid, men allerede nu hverdag på landets offentlige og private tandklinikker; dog ikke alle steder i samme omfang, det medgiver vi. Internationalt hører vi hjemme i førergruppen, og det er vi stolte af. Og står for øvrigt meget gerne på mål for, selv om det internationalt indimellem giver gevaldige øretæver! At tandplejerne tænkes tilstræbt et fagligt løft, er i den sammenhæng yderst positivt. Vi havde bare forestillet os, at en dekan og en institutleder havde fokus på at sikre udvikling af den universitetsbaserede og akademiske kandidatuddannelse, der fører til titlen tandlæge. Nu står vi tilbage med spørgsmålet: Er Aarhus Universitet i de hellige besparelsers navn ved at skyde sig selv i foden og afvikle tandlægeuddannelsen i Aarhus til fordel for en akademiseret udvidet tandplejereksamen? Politikerne på Christiansborg smiler allerede fornøjet.

Vi medgiver, at en placering på QS World University Rankings 3.-plads er imponerede for tandlægeuddannelsen i Gøteborg. Spørgsmålet er så bare, om vi kan bruge denne ranking udarbejdet på nogle centrale og en række perifere parametre til en tydelig vurdering af kandidatens kompetencer?

» Er Aarhus Universitet i de hellige besparelsers navn ved at skyde sig selv i foden og afvikle tandlæge uddannelsen i Aarhus til fordel for en akademiseret udvidet tandplejer eksamen?

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

I den sammenhæng skal vi jo også huske at nævne, at tandlægeuddannelserne i hhv. København og Aarhus er placeret henholdsvis 11 og 23, reelt meget flotte placeringer i et meget stort felt! Dykker vi bare en anelse ned bag tallene, ser vi, at Gøteborg vinder på akademisk omdømme og citationer, men jo halter ganske gevaldigt efter både København og Aarhus, når det gælder omdømme vurderet af arbejdsgivere/aftagere. Så måske er verden alligevel ikke så lyserød?

271 |

INDLÆG & DEBAT

Læserbrev

Min indre nørd efterlyser svar Grønt tandvæv – et mikrobielt affaldsprodukt eller absorption af farvestof i eksisterende carieslæsioner med kavitet? Hoda A. Mahedi, tandlæge, TUG Er carieret tandvæv i Grønland grønt?! Ej, spøg til side – men jeg undres, og ikke desto mindre er det, synes jeg selv, et interessant fænomen, som jeg har observeret hos mine grønlandske patienter. Det vækkede min indre nørd, allerede første gang jeg stiftede bekendtskab med det grønne tandvæv, som jeg har erfaret typisk ses i primære tænder, men som ligeledes er at finde i det permanente tandsæt hos en del grønlandske børn og unge (bemærk venligst nedenstående billeder). På billederne ses: a) en profund carieslæsion i 4+12 samt b) en media læsion i 5+14, hos en 12-årig grønlandsk pige fra Ilulissat. Patienten samt patientens mor har givet tilladelse til fotografering, og dette er journalført. Straks kom jeg til at tænke på de mange eftermiddage på 5. semester, hvor vi bl.a. beskæftigede os med den orale bakteriologi, herunder cariesprocessens dominerende bakterier, samt hvordan nogle mikroorganismer, enten på baggrund af deres affaldsprodukter eller evne til at fermentere kulhydrater, var i stand til at farve specifikke dyrkningsmedier. Til trods for, at dette var min første overvejelse i forsøget på at forstå ætiologien bag fænomenet, husker jeg dog intet om, at der i mikrobiologiundervisningen skulle være blevet nævnt noget om mikrobielle affaldsprodukter, der, når de kom i kontakt med tandsubstans, farvede denne grøn? Jeg husker det ej heller nævnt i oral biokemi eller i cariologi. Fænomenet forekom ikke på samtlige børn og unge med caries, men uden ligefrem at have foretaget en reel

| 272 |

opgørelse eller statistisk beregning syntes forekomsten hyppig. Særligt interessant – og muligvis også klinisk relevant – var det, at det grønne tandvæv, på lige fod med erythromycindråber, som vi i klinikken kender som cariesindikator, netop kunne bruges som indikator for renekskavering af medialæsioner. Derudover faciliterede den karakteristiske grønne farve cariesdiagnostikken væsentligt. Uden med sikkerhed at vide det syntes farvestoffet at blive optaget i carieret tandvæv, og således ikke i intakt, normalanatomisk tandstruktur, hvilket sandsynligvis kan forklares ud fra det faktum, at normalanatomiske væv overordnet set må anses som intakte. Sparring med erfarne kolleger ledte ligeledes diskussionen hen imod, om ætiologien frem for mikrobielle affaldsprodukter kunne være et direkte resultat af absorption af et eksogent farvestof fra en fødevare, som patienten havde indtaget. Spørgsmålet er imidlertid: Hvorfor fremstod læsionerne altid grønne? – Hvorfor ikke tilsvarende blå og røde læsioner på linje med farvestoffer fra de slikkepinde, som ofte gjorde, at patienterne mødte op med farvede tungeslimhinder? Kunne der alternativt være tale om en specifik – måske endda arktisk – bakterie? Ligger du inde med den videnskabelige forklaring, er du selv stødt på fænomenet, eller har du blot opklarende tilføjelser, sætter jeg pris på, hvis du vil dele dem her. Redaktionen har søgt ekspertråd. Den bedste bud er, at farven hidrører fra farvestof i slik.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

The moment you see a hidden detail reveal a visible success. OPMI Pico from ZEISS g Leasin0,-

1 f ra 2. 8 n e d* pr. må

// DENTAL OPTICS MADE BY ZEISS

ZEISS OPMI® pico. Resultater, du kan se. Komfort, du kan mærke. Fordelene ved at anvende et dental mikroskop i behandlingerne er indlysende: • Bedre ergonomi: Se ALT helt uden anstrengelse, inkl. de fineste detaljer i den anatomiske struktur. Med Varioskop® 100 kan arbejdsafstanden justeres lynhurtigt og trinløst mellem 200mm og 300mm, uden at din arbejdsstilling ændres. • Bedre syn: True-to-color LED belysning, som er både økonomisk og stort set vedligeholdelses- og støjfrit. • Er det noget for dig? For mere information og demonstration kontakt: Carsten Brusgaard | T: 20 80 20 75 | carsten.brusgaard@zeiss.com. *

ZEISS OPMI Pico fra 155.287,- DKK med LED-belysning, kiptubus og Varioskop 100. Leasingydelse: 2.810,- DKK pr. mdr. i 60 mdr.. Priser inkl. moms.

Carl Zeiss A/S info.meditec.dk@zeiss.com www.zeiss.dk - www.meditec.zeiss.com/dental

SERVICE | Navne

NAVNE Hvis ikke du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Skulle du senere ønske at få offentliggjort din fødselsdag igen, bedes du ligeledes kontakte os senest 3 måneder før dagen. Spalten redigeres af Helle Blankschön, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. nr. 7025 7711 eller via mail; info@tandlaegeforeningen.dk

FØDSELSDAGE 14. MARTS 2016 TIL 10. APRIL 2016 30 år Mette Hedegaard Laursen, Randers NØ, 15. marts Mette Mie W. Kristensen, Nyborg, 17. marts Frank Kornum, Frederikshavn, 21. marts Sanne Werner Madsen, København S, 26. marts Maiken Manley, København NV, 27. marts Trine Bødker, København N, 4. april Tinna Hauge Dollerup, Sunds, 7. april

40 år Nikolaj Lund Thomsen, Silkeborg, 14. marts Sidsel Fogh Pedersen, Vanløse, 20. marts Malene Rundqvist Mørup, Børkop, 28. marts Trine Behr, Ribe, 10. april 50 år Mogens Nørgaard, Ebeltoft, 21. marts Dorte Lerskov Aaen, Solrød Strand, 25. marts Susanne Abildtrup Jacobsen, Kolding, 26. marts Charlotte Heide, Hvidovre, 27. marts Poul Overgaard Madsen, Hillerød, 27. marts Niels Hørnø, Mauren, 1. april 60 år Morteza Safar-Koupayeh, Snekkersten, 21. marts Arne Gerner, Vordingborg, 5. april Michael Matzen, Aarhus C, 7. april

Peter Morning, Charlottenlund, 20. marts Lis Sommer Nielsen, Ryomgård, 21. marts Jette Orbesen Troest, Nørager, 25. marts Anne Merete Fischer, Næstved, 29. marts Birgitte Blæsenborg Engell, Faxe Ladeplads, 1. april Finn Jensen, Virum, 5. april Peter Drengsgaard, Søndersø, 10. april 75 år Knud Flemming Hansen, Rødding, 22. marts 85 år Per Asger Moth-Lund, Store Fuglede, 21. marts

DØDSFALD Johan Erik Østerskov, Født 1942, Kandidateksamen 1969

70 år Mogens Øster Jørgensen, Kibæk, 14. marts Ejler Ilfeldt Larsen, Haderslev, 19. marts

Nyt om navne Hovedbestyrelsen har genudpeget Sidsel Fogh Pedersen, Kristine Thorlacius og Betina Grønbæk Sørensen til Tandlægeforeningens efteruddannelsesudvalg. Helle Gamst Skov er blevet udpeget som nyt medlem af udvalget. Tandlægeforeningens hovedbestyrelse har nedsat en arbejdsgruppe, der skal arbejde videre med formaliseret turnus. Arbejdsgruppens formand er Freddie Sloth-Lisbjerg, Tandlægeforeningens formand, og derudover består gruppen af Henrik Nielsen og Troels Barkholt, begge næstformænd i Tandlægeforeningen, samt Susanne Kleist (formand

274 |

for Klinikejerudvalget), Kristine Thorlacius (formand for Udvalget for kommunalt ansatte tandlæger), Marie-Louise Berntsen (formand for Udvalget for privatansatte tandlæger) og Sidsel Fogh Pedersen (formand for Efteruddannelsesudvalget). Eksterne konsulenter er professor Palle Holmstrup og professor Flemming Isidor. Følgende tandlæger er blevet genudpeget til Tandskadeankenævnet: Henrik Nielsen, Marianne Juel Riis, Nina Bonding, Karen Marie Winding og Arno Poulsen.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Navne | SERVICE

Tandlægeforeningen er på Facebook. Få relevante nyheder fra din forening direkte på din væg

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

275 |

SERVICE | Tandlægeforeningens kollegahjælp

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af

KREDS 4

Helle Gamst Skov

hjælp til medlemmer i krise.

Kristina Hansen

Torvet 3

VED ALKOHOL- OG MISBRUGSPROBLEMER

Rosengårdcentret, Rød Gade

6100 Haderslev

Alkolog

5220 Odense SØ

Tlf. 74 52 28 02

Birgit Juul Nielsen

Tlf. 66 15 80 35

E-mail: helle@gamst-skov.dk

Tlf. 40 28 92 85

KREDS 1 Dan Altmann Arnesvej 1

Flemming Tolbod

2700 Brønshøj

Torvet 2

KREDS 7

VED STEMNINGSLIDELSER

Tlf. 38 28 18 35

5900 Rudkøbing

Majbritt Jensen

Erhvervspsykologisk

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

Østerågade 20, 1. th

Rådgivning

Charlotte Groule

9000 Aalborg

v/erhvervspsykolog

Frederiksberg Kommunale

Tlf. 98 10 20 86

Majken Blom Søefeldt

Tandpleje

KREDS 5

Sofus Francks Vænge 30-32

Per Ilsøe

Ove Elmelund Kaarsbo

2000 Frederiksberg

Klostergade 56

Østergade 61

Tlf. 38 21 03 00

8000 Århus C

9800 Hjørring

Tlf. 86 12 45 00

Tlf. 98 92 08 05

Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Sidsel Fogh Pedersen Børne- og Ungdomstandplejen

Tina El-Dabagh

i Københavns Kommune

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

KREDS 9

Tandklinikken

8200 Århus N

Lars Rasch

Christianshavns Skole

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

Nørgaards Allé 11

Prinsessegade 45

7400 Herning

1422 København K E-mail: sfp@ktf.dk

Tlf. 97 22 07 00

KREDS 6 Michael Rasmussen

Marie Winding

Gl.Vardevej 191

Turpinsvej 2

6715 Esbjerg N

TANDLÆGERNES TRYGHEDSORDNINGER

2605 Brøndby

Tlf. 75 13 75 13

Lena Hedegaard

Tlf. 36 75 48 75

E-mail:

Susanne Raben

mr.mr.rasmussen@gmail.com

Svanemøllevej 85 2900 Hellerup

KREDS 2

Pia Graversgaard

Ulla Friberg

Tandplejen i Bredebro

Algade 33

Søndergade 11

4000 Roskilde

6261 Bredebro

TANDLÆGEFORENINGEN

Tlf. 46 35 01 28

Tlf. 74 71 11 33

Dorte Jeppe-Jensen

E-mail: pg@toender.dk

Amaliegade 17

Tlf. 39 46 00 80

1256 København K

Thomas Hjort Platanvej 1, Fensmark

Peter Boch

4684 Holmegaard

Stadionvej 32

Tlf. 55 54 64 49 – 42 70 05 00

6510 Gram

Vivian Riel

Tlf. 74 82 12 12

Amaliegade 17

E-mail: pboch@grambynet.dk

1256 København K

KREDS 3

Tlf. 70 25 77 11

Louise Wilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70

276 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Fasthold dit fokus med lys-ergonomi...

Vi kender alle den daglige situation, hvor vi gerne vil fastholde øjnenes fokus i patientens mund, men tit i behandlingen er tvunget til at flytte øjnene væk for at orientere sig om instrumentets indstillinger - oftest en simpel information om instrumentets spray. Denne daglige udfordring har vi løst med UnicLine S ved at projicere instrumentinformationerne ned på patientens serviet - derved kan tandlægen og assistenten skimte indstillingerne for det aktive instrument i øjenkrogen og fastholde fokus i patientens mund, uden at flytte øjnene. Det kalder vi lys-ergonomi, fordi vi undgår at belaste øjnene ved konstant at skifte fokus og lysintensitet. Kontakt en af vores autoriserede forhandlere eller Heka Dental, Baldershøj 38, 2635 Ishøj, 4332 0990. Se mere på www.heka-dental.dk

UnicLine S er dansk design og produktion.

SERVICE | Kalender

KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 4 2016: Deadline: 9. marts 2016 Udkommer: 2. april 2016 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 5 2016: Deadline: 15. april 2016 Udkommer: 7. maj 2016 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2016 APRIL ITI Sektion Danmark - Aftenmøde Gratis foredrag for alle yngre tandlæger der ønsker at komme i gang med implantatbehandlinger Foredragsholdere: Morten Grauballe & Lars Rossel Dato: 5.4.2016 Sted: Comwell, Værkmestergade 2, Aarhus C Mødet varer fra kl. 18.00 til ca. kl. 22.00, inkl. pause; der serveres lidt at spise og drikke. Yderlige oplysninger: www.iti.org og www.iti.org/sites/denmark ITI Sektion Danmark – Aftenmøde Gratis foredrag for alle yngre tandlæger der ønsker at komme i gang med implantatbehandlinger Foredragsholdere: Morten Grauballe & Lars Rossel Dato: 12.4.2016 Sted: Hotel Skt. Petri, Krystalgade 22, København K |

278 |

Mødet varer fra kl. 18.00 til ca. kl. 22.00, inkl. pause; der serveres lidt at spise og drikke. Yderlige oplysninger: www.iti.org og www.iti.org/sites/denmark

MAJ Ledningsanalgesi kursus- efteruddannelse for tandplejere 2 dages kursus for Tandplejere med A-autorisation Teori og praksis i ledningsanalgesi Kompetencer til at lægge ledningsanalgesi som uddelegeret opgave Det forventes, at du øver dig mellem de to kursusdage Dato:3.5-2016 og 7.6-2016 og 4.5-2016 og 8.6-2016 Arrangør: SKT København Information på www.skt.ku.dk efteruddannelse Dansk Selskab for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Generalforsamling efterfulgt af foredrag og middag Dato: 11.5.2016 Sted: Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 København K. Store ansigts traumer ved Thomas Kofod, Klinikchef, Ph.d. Tand-mund-kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet ITI Sektion Danmark - 5. Danske ITI Kongres Hovedemne: Regeneration Dato: 27.5.2016 Sted: Best Western Nyborg Strand, Østerøvej 2, 5800 Nyborg Mødet varer fra kl. 8.30 til kl. 17.00, inkl. morgenbord, frokost og kaffepauser. Foredragsholdere: Prof. Dr. Belser Urs (Bern, Schweiz) PD Dr. med. dent. Jung Ronald (Zürich, Schweiz) Dr. Jensen Simon Storgård (København) Dr. Aaboe Merete (København) Prof. Dr. Isidor Flemming (Aarhus) Yderlige oplysninger findes på: http:// www.iti.org/congressdenmark/Home

JUNI European Academy for Esthetic Dentistry, Copenhagen 2016 For første gang i 30 år afholder EAED den årlige kongres i Danmark Dato: 2.–4.6.2016 Sted: Tivoli Congress, Center, København Tilmelding og program: www.eaed2016.org Yderligere information: John Orloff orloff@hausergaarden.dk Tlf. 40 11 00 34 Kursus I ”Treatment Planning and Case Presentation" Dr. Greggory Kinzer, Spear Education Dato: 9.og 10.6.2016 Kl. 09.00-18.00 Sted: Tivoli Congress Center Arni Magnussons Gade 2-4 1577 København V Deltagerbeløb: kr. 8.000 Arrangør: dinTANDLÆGE Info: www.dintandlæge.dk/for-fagfolk/ Kursus 2016 Tlf. 70 22 10 18 eller mail til: dorthe@dintandlaege.dk

AUGUST SKT’s sommerskole Spændende kurser for hele tand plejeteamet. Halv- og heldagskurser - foredrag og arbejdskurser. Datoer: 16., 17. og 18.8.2016 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

Skandinavisk Endodonti Kongres Dato: 25.-27.8.2016 Sted: Ved Søerne, Hotel Scandic, København Følgende temaer vil blive berørt: Lysdesinfektion, laser og nano teknologi, biofilm og Cone beam Det sociale program involverer klassikere som Tivoli og Operahuset. Går ind på vores Website: www.skandendo.com og se det foreløbige program. TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Kalender | SERVICE

Scandinavian Academy of Estetic Dentistry. SAED's årsmøte Dato: 25.-28.8.2016 Sted: Hotel Continental Oslo Norge Yderligere information: SAED.nu

mulighed for senere tilmelding). Studiestart august. Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

Tandpleje for 0-6 årige og non-operativ behandling - klinikassistenter Er relevant for klinikassistenter, som varetager selvstændige patientopgaver med undersøgelse og behandling af børn og unge. Fokus på kommunikation, sundhedsfremme og non-operativ behandling. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2016 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Studiestart august. Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Sted: SKT Aarhus

Ledningsanalgesi – tandplejere 2-dages kursus for tandplejere med A-autorisation. Giver kompetencen til at lægge ledningsanalgesi som uddelegeret opgave. Teori og praksis (mandibular, tuber). Datoer: 23.-24. august 2016 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

Tandpleje for borgere med særlige behov – klinikassistenter Modul for klinikassistenter, som arbejder i omsorgs- eller specialtandplejen. Fokus på lovgivning, etik, karakteristika, behandlingsprincipper, planlægning og behandling af patientgrupperne. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2016 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Studiestart august. Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Sted: SKT Aarhus Omsorgstandpleje - tandplejere Modulet for tandplejere, der arbejder i omsorgstandplejen eller i privat praksis med ældre patienter. Fokus på etik, karakteristika, behandlingsprincipper, planlægning og behandling af patientgruppen. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 6-7 undervisningsdage over 3 måneder. Studiestart august. Ansøgningsfrist 15. maj 2016 (hvis plads TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

SEPTEMBER Service- og kvalitetsudvikling - klinikassistenter Modul for den erfarne klinikassistent, som ønsker at udbygge kompetencer til at varetage opgaver med udvikling og styring af service og kvalitet på klinikken. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb Over ca. 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2016 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Studiestart september. Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Sted: SKT Aarhus VOP – Service og Kvalitetsudvikling Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes færdigheder og kompetencer til at tilrettelægge, gennemføre og evaluere kvalitetsudvikling. Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassistenter fra privat praksis og kommunal tandpleje 10 UV dage inkl. eksamen med studiestart september 2016. 10 ECTS Modulkoordinator: Susanne Schiøler Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk

samt selvstændigt gennemføre kvalitetssikring af procedurerne ved oral kirurgiske behandlinger, herunder indsættelse af implantater, på tandklinikker. Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassistenter fra private og offentlige klinikker, der udfører kirurgiske behandlinger. 10 UV dage inkl. eksamen med studiestart september 2016. 10 ECTS Modulkoordinator: Malene Hallund Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk Pædodonti - tandplejere Modulet har fokus på anerkendende kommunikation, okklusionsudvikling, cariologi, risikovurdering, tværfagligt samarbejde og behandlingsplanlægning. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 8 undervisningsdage over 3 måneder. Studiestart september. Ansøgningsfrist 15. maj 2016 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) ITI Sektion Danmark – Sektionsmøde 2016 “Oral anatomy related to implant dentistry and pre-operative diagnostic imaging” Dato: 24.9.2016 Sted: Hotel Legoland, Billund. Mødet varer normalt fra kl. 9.00 til ca. kl. 16.00, inkl. frokost og kaffepauser. Deltagelse i mødet er gratis for ITI medlemmer. Foredragsholdere: Prof. Thomas von Arx & Prof. Michael Bornstein (Bern, Schweiz) Yderlige oplysninger kan findes på: www. iti.org og www.iti.org/sites/denmark

OKTOBER 40 års Jubilæums årsmøde i DSOI Dato: Fredag og lørdag den 28.1029.10.2016 Mere info på: www.dsoi.dk

VOP – Implantologi og kirurgi Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes kompetencer til at forberede og gennemføre assistance |

279 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

KOLLEGIALE HENVISNINGER Henvendelse angående kollegiale henvisninger: Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 35,50 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. : Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav om dokumenteret efteruddannelse

BEHANDLINGSCENTRE Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. Implantologi Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer

Hausergaarden Hauser Plads 20, 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk Bidfunktion * Smerter Implantologi * Komplikationer Kirurgi * Knogle-opbygning Endodonti * Protetik Rekonstruktioner * Æstetik John Orloff Dip Imp Dent RCS (Eng) Jens Kristiansen Narkose * Brian Lerche, speciallæge Specialklinik f. tandregulering Harry Fjellvang, Specialtandlæge, ph.d. www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Giorgia Thomsen, Keramik, 3Shape Tlf. 29 76 11 80 Morten Rye lab.tek. 3Shape Tlf. 22 94 68 00 morten@ryedental.dk Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion. Bidrekonstruktion, Cerec3. Implantologi, Invisalign. Knogleopbygning, Kirurgi. Parodontal kirurgi. Beh. af retraktioner. Protetik, Æstetik, Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam scanning. LiteWire. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Kenneth Jordy Ib Sewerin

Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk Implantologi Kirurgi Protetik Kæbeprotetik Behandlingsplanlægning Parodontologi Ortodonti Panoramarøntgen Fuldnarkose Erik Andersen Hanne Bahrt Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst Lars Hansen Anne Louise Lund Hanne Schüssler Lene Hansen Specialklinikken Tandlægeskolen i København Københavns Universitet Nørre Allé 20 2200 København N Hjemmeside: www.odont.ku.dk/specialklinik Henvisning til diagnostik og behandling Inden for følgende fagområder: Endodonti Parodontologi Radiologi Telefonisk henvendelse: Connie Baagøe Områdeleder Tlf. 35 32 66 65 E-mail: odont-specialklinik@sund.ku.dk Skriftlig henvendelse: Henvisningsblanketter på hjemmesiden www.odont.ku.dk/specialklinik

BIDFUNKTION Jylland Birgitte Skadborg Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bid rehabilitering Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk

280 |

Gunver Madsen Tandlægerne Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 www.tandskræk.dk Orofaciale smerter og kæbe funktion, Søvnapnø og snorken Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet Randi Abrahamsen Tandlægerne Sundhedens Hus Dag Hammarskjölds Gade 4, 9000 Aalborg Tlf.: 98 13 44 00 mail@tand.dk www.tand.dk Orofaciale smerter og kæbefunktion

Sjælland Anders Vilmann, ph.d. Bidfunktion i GreveKlinikhus Håndværkerbyen 57 C 2670 Greve Tlf. 43 43 98 98 info@greveklinikhus.dk Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37 Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

BØRNETANDPLEJE Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Kollegiale henvisninger | SERVICE

DENTAL OG MAKSILLOFACIAL RADIOLOGI Aarhus Tandlægeskole CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på www.au.dk/tls/for-tandlaeger Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer Panorama (OTP), kæbeledsoptagelser Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Panorama, CBCT (3D) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie optagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

HJEMMEBEHANDLING HjemmeTandlægen Tandlæge Nadir Handhal m. fl. Telefon 70 27 52 85 info@hjemmetandlaegen.dk www.hjemmetandlaegen.dk TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Brædstrup Implantat Center

IMPLANTATER Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk

KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg Implantologi, kirurgi, narkose Protetiske rekonstruktioner 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk

Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik. Mulighed for narkose

Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Sinusløft, knogleopbygning www.petermarker.dk

Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk

Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d. Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Tandimplantatklinikken John Jensen johjense@live.dk

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk – rimelige kollegiale priser Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantat klinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Astra, Nobel, Straumann Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40

281 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer Panorama (OTP), kæbeledsoptagelser Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

KIRURGI Fyn Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, PhD. Knogleopbygn/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15, 5000 Odense C. Tlf.50 65 62 66 Mail:tht@tmk-klinik.dk www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Mulighed for narkose www.petermarker.dk

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk Aarhus C, Borgporten Thomas Guldborg Store Torv 18, 8000 C Tlf. 86 12 03 05 www.tandborg.dk Straumann/KIR./PRO Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk

282 |

Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 E-mail: leif@tdlfagernaes.dk www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk Mulighed for narkose Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Oral kirurgi og implantater Søren Schou, dr.odont. Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik Gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v. (Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99, 1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Rodresektioner. Operativ fjernelse af tænder, cyster og tumorer. Mundslimhindelidelser. Knoglerekonstruktioner, nervelateraliseringer samt implantatbehandlinger. Generel anæstesi. Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh.

Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

Natashia IngemarssonMatzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt narkosebeh., søvnapnø og snorken Niels Gersel Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer Panorama (OTP), kæbeledsoptagelser Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat behandling Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

NARKOSE Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf.: 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 Leif Fagernæs Søren Schou, dr. odont. Alm. tandlægebehandling, oral kirurgi og implantater Skolegade 19 C 8000 Århus Tlf. 75 52 16 16 / 86 35 00 00 leif@tdlfagernaes.dk ss@sptand.dk Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail:post @tandherning.dk Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

ODONTOFOBI Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

ORAL HISTOPATOLOGI Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3 C 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

ORTODONTI Fyn Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti Carsten Lemor Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 98 13 48 70 Specialtandlæge i ortodonti Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti mail@specieltandlaegerne.dk Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti

283 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Lisbeth Nielsen, ph.d. Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandregulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www. borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti

284 |

Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Louise Barnechow Specialtandlæge i ortodonti v/Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Paul Henrik Nerder Jens Fog Lomholt Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk Evident Tandlægerne Lene Hansen Specialtandlæge i ortodonti Brøndby: Nygårds Plads 3 B Hellerup: Bernstorffsvej 69 A Tlf. 36 75 01 33 - 39 62 66 66 Mail: klinik@etand.dk www.etand.dk

PARODONTALBEHANDLING Fyn Lone Sander, PhD Mette Rylev, PhD Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

Jylland B jarne Klausen, ph.d.,dr.odont. Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 E-mail: parodont@esenet.dk www.parodont.dk Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Lone Sander, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Rikke Wedell Nielsen Tandlægerne Løgstør Bredgade 1 9670 Løgstør Telefon: 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk

Marianne Hoffmeyer M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 tandlaegerne@dronningenstvaergade41.dk

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf: 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Steen Jørgen Skov, ph.d. Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk Kirsten Alberg CentrumKlinikken Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf.: 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk

PROTETIK Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Sjælland Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

RODBEHANDLING Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com Kenneth Jordy Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 Ortograd endodonti Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti Sune Demant Pedersen c/o Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Søren Grønlund dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Ortograd og kirurgisk endodonti

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk Kasper Holm-Busk Klinik: Birgitte Emborg Hersegade 7E 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: info@emborg.nu www.emborg.nu Vitus Jakobsen Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

ÆSTETISK TANDPLEJE John Orloff Hausergaarden Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk

285 |

SERVICE | Stillinger

STILLINGSANNONCER

Henvendelse angående

Billetmrk.-annoncer:

Ansættelseskontrakter for

Privat ansatte tandlæger har

rubrikannoncer:

Ekspeditionsgebyr kr. 375,-

ansatte tandlæger:

ingen gældende overenskomster,

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

+ moms.

Ifølge loven skal du som ansat

men når du bruger Tandlæge-

have en ansættelseskontrakt, der

foreningens standardkontrakter,

Stillingsopslag i udlandet

beskriver alle relevante forhold for

bliver lovens betingelser opfyldt.

modtages ikke under billetmrk.

ansættelsen.

Kontakt altid Tandlægeforeningen,

Offentligt ansatte tandlægers

inden du skriver kontrakten under.

e-mail: ta@tdl.dk Pris: Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm. Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm.

Sidste frist for indrykning af

ansættelseskontrakt skal henvise

Læs mere om ansættelseskontrak-

Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

rubrikannoncer:

til den relevante overenskomst,

ter på Tdlnet.dk

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

TB 4 2016: 9/3

mens lønnen som regel vil fremgå

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro-

Udkommer: 2/4

af en særskilt lønaftale. Lønaftalen

vision ydes ikke for annoncer indryk-

TB 5 2016: 15/4

indgås af Tandlægeforeningen

ket gennem bureau.

Udkommer: 7/5

efter aftale med dig.

STILLINGER TILBYDES Privat ansættelse

CAND.ODONT. / TANDLÆGE Vi søger cand.odont./tandlæge, hvor nøgleord som positiv, åben, ordentlig, kvalitetsbevidst, ydmyg og udviklende er en del af personligheden. Du skal være indstillet på en del efteruddannelse både på klinikken og ved kurser nationalt som internationalt.

CAND.ODONT. / TANDLÆGE

Vi søger cand.odont./tandlæge, hvor nøgleord som positiv, åben, ordent-

lig, kvalitetsbevidst, empatisk er en del af personligheden. Klinikken, som er nyrenoveret i 2015,ogerudviklende beliggende på Frederiksberg Du skal være på en del efteruddannelse både påtilklinikken og ved (250m2). Der er 4 indstillet behandlingsrum, et operationsrum, samt udstyr kurser nationalt som internationalt. ekstraorale radiologiske undersøgelser (ex. panorama-, kæbeled- og 3doptagelser med Cone Beam). Klinikken fungerer rent digitalt og er henvisningspraksis i parodontologi. Klinikken, som er nyrenoveret i 2015, er beliggende på Frederiksberg (250m2). Der er 4 behandlingsrum, et operationsrum, samt udstyr til ekstra-

Teamet består af 1 tandlæge, 3orale tandplejere, 2 klinikassistenter, 1 klinikassistentelev en receptionist/ radiologiske undersøgelser (ex. panorama-,ogkæbeledog 3d-optageladministrator i alderssammensætningen 22-49 år.

ser med Cone Beam). Klinikken fungerer rent digitalt og er henvisningspraksis i parodontologi. Du skal være indstillet på at udføre alle former for tandbehandling, og indgå i et velfungerende team. På sigt skal du deltage i udviklingen af en moderne tandklinik og indgå i partnerskab.

Teamet består af en tandlæge, tre tandplejere, to klinikassistenter, en klini-

kassistentelev og en receptionist/administrator. Aﬂønningsform vil tage udgangspunkt i overenskomst for tandlægeassistenter udarbejdet af Tandlægeforeningen.

Du skal være indstillet på at udføre alle former for tandbehandling, og indgå

Ansøgning sendes til TEAMSKOV . tandlæger, Peter Bangs 2000 Ansøgninger i et velfungerende team. PåVej sigt53, skal duFrederiksberg. deltage i udviklingen af en moderne modtages senest d. 15. marts tandklinik 2016 kl. 12.00 til nytandlaege@teamskov.dk. og indgå i partnerskab.

Aﬂønningsform vil tage udgangspunkt i overenskomst for tandlægeassistenter udarbejdet af Tandlægeforeningen. Ansøgninger modtages senest 15. marts kl. 12.00 og sendes til TEAMSKOV . tandlæger, Peter Bangs Vej 53, 2000 Frederiksberg eller nytandlæge@teamskov.dk.

286 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Stillinger | SERVICE

Danmarks førende tandlægekæde

DANMARKS STØRSTE TANDLÆGEKÆDE ER I HASTIG VÆKST OG SØGER

AREA MANAGER TIL NORDJYLLAND VIL DU MED PÅ HOLDET? Godt Smil er Danmarks største og førende tandlægekæde med flere end 100.000 regelmæssige patienter. Vi tilbyder vores mange patienter tandbehandling af høj kvalitet til en fair pris. Hver måned oplever Godt Smil klinikkerne en tilgang på over 2.500 nye patienter. Vi har på nuværende tidspunkt 16 topmoderne tandlægeklinikker fordelt i landets større byer, og beskæftiger cirka 250 dygtige ansatte. Godt Smil åbner hvert år 3-4 nye klinikker, og til august 2016 åbner vi en af landets største tandlægeklinikker i centrum af Aalborg. Til klinikken i Frederikshavn og til den kommende klinik i Aalborg søger vi derfor en dygtig og kompetent Area Manager, der kan hjælpe vores tandlægepartnere med at sikre den daglige drift på klinikkerne, herunder både vedligeholdende og udviklende opgaver. OPGAVER Med direkte reference til kædens COO bliver dine overordnede HR- og driftsrelaterede opgaver: •

Ressourceplanlægning, klinikstruktur samt vagt- og elevplaner

•

Afholdelse af personalemøder på klinikkerne

•

Deltagelse i medarbejderudviklings- og lønsamtaler

•

Rekruttering af personale til klinikkerne

•

Udvikling og oplæring af personale

•

Opretholdelse af et højt serviceniveau på klinikkerne

•

Opfølgning på nøgletal og budgetter

Endelig vil du spille en central rolle som en del af ledelsen. PERSONLIG PROFIL Det forventes, at du har en uddannelse inden for tandlægebranchen, dvs. som tandlæge, tandplejer eller klinikassistent. Du må meget gerne have erfaring inden for ledelse og have øje for udvikling. Du er god til at motivere et team, arbejde struktureret og går altid forrest, når opgaverne skal løses. Som person, leder og kollega skal du være nærværende og i stand til at kombinere en uhøjtidelig og venlig tone med en meget høj grad af professionalisme og positivitet. VI TILBYDER En spændende og udviklende karriere i en kæde med ambitioner om både national og international vækst. Som nøgleperson i et uformelt miljø bliver du en central del af en værdidrevet organisation, der er præget af stærkt samarbejde og iværksætterånd, og hvor du selv har mulighed for at påvirke de kommende beslutninger. Vi tilbyder ligeledes en løn, der modsvarer stillingskravene. TILTRÆDELSE GERNE PER 1. APRIL 2016 Send din motiverede ansøgning og dit CV i en e-mail mærket ”Area Manager Nordjylland” til thomas.kautto@godtsmil.dk. Vi indkalder løbende kandidater til samtale, så send din ansøgning hurtigst muligt. Har du spørgsmål til stillingen, er du velkommen til at kontakte COO, Thomas Kautto på telefon 29 89 04 58. For yderligere information om Godt Smil se vores hjemmeside www.godtsmil.dk.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

287 |

SERVICE | Stillinger

Tandlæge søges til Det Gule Pakhus Er du en faglig engageret, rutineret og ambitiøs tandlæge? Har du mod på at arbejde i et stort og stærkt fagligt miljø?

STILLINGER TILBYDES Offentlig ansættelse

Vi arbejder for at flest muligt er en del af et sundt og dynamisk arbejdsmarked

Kan du bidrage til fortsat god udvikling hos ”Tandlægerne Det Gule Pakhus” - Så er du måske den kollega vi mangler! Yderligere oplysninger på vores hjemmeside www.tdgp.dk Tandlæge Michael Nørgaard 5700 Svendborg Tel: 40 81 95 21 Email: mn@tdgp.dk

Tandlæge til privat klinik Hobro Da vores chef/kollega gennem mange år ønsker snarest at gå på pension, mangler vi en samvittighedsfuld og rutineret tandlægeassistent.

Rådgivende tandlægekonsulent Vil du gøre en forskel for mennesker, der er kommet til skade på arbejdet? Som tandlægekonsulent består arbejdet i at rådgive og vurdere lægelige forhold i forbindelse med behandling af tandskader, herunder årsagssammenhæng, størrelsen af varigt mén, stillingtagen til behandlingsudgifter m.v. Lyder det som noget for dig, så læs mere og søg stillingen på bm.dk under ”Ledige stillinger” inden den 21. marts 2016.

Vi er et team på 3 tandlæger, 5 klinikassistenter/receptionist, 1 tandplejer, som har meget travlt og stor patienttilgang. Vi lægger vægt på godt arbejdsmiljø, patienttilfredshed og højt tandlægefagligt niveau. Klinikken har 4 behandlerrum, Diagora og Aldente. Vi søger en tandlæge, der kan arbejde selvstændigt, men som vil være tillidsfuld og empatisk og indgå i vores samarbejde. Har du interesse for kirurgi og implantatbehandling, er det et plus men ikke et krav. Vi regner med, at du vil deltage i klinikkens daglige drift og der vil være mulighed for partnerskab, hvis det ønskes på sigt. Har dette din interesse, glæder vi os til at høre fra dig. Ansøgning kan sendes til mail eller nedenstående adresse.

288 |

Tandplejen, Esbjerg Vi forventer at vores kommende overtandlæge er en person der har overblik, humor, er samarbejdsorienteret med høj grad af rummelighed og empati. Har erfaring med personaleledelse og arbejde i en offentlig virksomhed. Esbjerg Kommune tilbyder et afvekslende lederjob med ledelse af 6 klinikledere og sparring med ledelsesteam. Flere oplysninger: Direktør for Børn & Kultur Jørn Henriksen tlf. 7616 1800 eller skolechef Henrik Schou tlf. 7616 8635 Ansøgningsfrist: 20. marts 2016 www.esbjergkommune.dk/annoncer Oplev Esbjerg på www.energimetropol.dk

TB 05.03.2016

Tandlægerne Duus og Glavind Store Torv/ Adelgade 28 9500 Hobro Att.: Jeanette Bak Sandholdt / Marianne Glavind Duus E-mail: jon@jonglavind.dk

Overtandlæge

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

True evolution!

ny tro Stillinger | SERVICE du t vo kt res io ns stæ til rk bu e d! *

Nu også som Flow!

L E NT EL

NO RS E M O MON L

I T Y

I B C O M P A T

DEN FØRSTE KERAMIK TIL DIREKTE FYLDNINGER

Admira Fusion

• Verdens første rent keramisk baserede fyldningsmateriale • Laveste polymerisationsskrumpning (1,25 Vol.-%) og særdeles lav skrumpningsstress** • Inaktivt, så høj biokompatibilitet og ekstrem farvestabilitet • Lever op til de højeste krav, i både de anteriore og posteriore regioner • Fremremragende håndteringsegenskaber, enkel højglanspolering og høj overfladehårdhed, garanterer førsteklasses, langtidsholdbare resultater • Kompatibel med alle konventionelle bondingsystemer * Kontakt din lokale VOCO konsulent og hør om vores aktuelle tilbud. **i sammenligning med alle konventionelle plastfyldningsmaterialer

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

289 |

SERVICE | Stillinger

QUICKANNONCER Gå ind på Dentaljob.dk og se alle aktive jobopslag

Efaren tandlæge tilbydes fuldtid på klinik i Ikast

Tandlæge i Aarhus C

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5389

Klinikassistent søges til tandlægepraksis ved Nørreport station i København

Tandlæge i Køge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 6934

Tandlæge søges til fuldtidsstilling i Sønderborg Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7093

Tandlæge til klinik i praksis kommune på Nykøbing Mors Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7196

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7208

2 tandlæger søges snarest til større dynamisk og velfungerende klinik i Struer Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7210

Tandplejer søges til Ølby Tandlæge Center Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7213

Tandlæge søges snarest til barselsvikar på klinik i Rødovre

Tandlæge søges til privat klinik Hobro

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7198

Quick nr. 7214

Tandlæger med jus søges til klinikker i Ålborg og Århus

Tandlægerne Nørretorv i Horsens søger en frisk klinikassistent

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7200

Dygtig tandplejer søges til klinik på Østerbro Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7202

Tandplejer";"Area manager til Nordjylland - Vil du med på holdet? Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7203

Cand.odont./tandlæge søges til klinik på Frederiksberg Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7206

290 |

Quick nr. 7205

Quick nr. 7217

Dygtig Tandplejer til attraktiv stilling hos Tandlægerne i Sct. Jørgens Park Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7218

ERFAREN TANDLÆGE SØGES til større klinik beliggende i centrum af Fredericia Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7220

Vi søger en kvalitetsbevidst tandplejer og teamplayer til vores klinik i Slagelse Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7221

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Stillinger | SERVICE

Godt Smil Tandlægerne I Frederikshavn søger tandplejer Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7224

Tandlæge til privat praksis i Aars søges primo / medio april 2016 Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7225

Godt Smil Tandlægerne i Frederikshavn søger tandlæge til fuldtidsstilling til helt ny klinik, med store udviklingsmuligheder Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7229

Få 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet ved også at indrykke en annonce på dentaljob.dk

Dygtig tandplejer søges til barselsvikariat i København K. Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7232

Godt Smil Tandlægerne i Fredericia søger tandlæge til fuldtidsstilling Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7233

Ny overtandlæge til Aarhus Kommune Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7234

Tandplejer deltid/vikariat til klinik i Århus Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Quick nr. 7235

291 |

SERVICE | Køb og salg

KØB OG SALG

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

DPF Dansk Praksis Formidling

Peter Thode Loft

loft@praksisformidling.dk

40 19 10 10

Total klinik / inventar vurdering www.danskpraksisformidling.dk

DPA Dansk Praksis Analyse

Regnskabsanalyse & rådgivning . Alt til nu eller senere brug for salg

Super billig klinik til salg KAN KØBES FORDELAGTIGT VED HURTIG HANDEL Enkelmandspraksis i Nordsjælland sælges meget billigt

Klinikformidling

· Klinikdrift - fokus på optimering · Salg af klinik - individuel rådgivning · Køberrådgivning - fra tanke til køb · Livslang sparring · Besøg os på www.klinikformidling.deloitte.dk Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark. København: Jane Dyhr Gadegaard +45 22 20 24 84 jgadegaard@deloitte.dk

Aarhus: Per Freitag +45 30 93 47 51 pfreitag@deloitte.dk

Kontakt: 28 10 90 31

292 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Leverandørhenvisninger | SERVICE

LEVERANDØRHENVISNINGER Henvendelse angående

Rubrikannoncerne er delt op i

leverandørhenvisninger:

følgende hovedgrupper:

Michael Jessen hos DG Media på

Advokater • Banker • Dental

michael.j@dgmedia.dk og

laboratorier • Hygiejne •

tlf. 33 70 76 45

Instrumenter • Klinik- og kontor-

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm.

inventar • Klinikudstyr • Kompres-

Farvetillæg + 10%.

sorer • Rengøring • Revision •

Standardannonce kr. 300,- pr. gang.

Service & reparation • Tandpleje-

Der faktureres for et halv år ad gan-

midler • Vikarservice • Øvrige

gen den 1. juni og den 1. december.

Fugl Speciallaboratorium ApS Støbte stel Mejsevej 3 Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 40 62 15 88 80 30 41

Fugl

Nordjylland Aalborg Dentallaboratorium ApS

ADVOKATER AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H)

Vesterbro 72, 9000 Aalborg Lou Advokatfirma

Tlf. 98 12 53 88

att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers Tlf. 70 300 500

Sjælland

cj@louadvokatfirma.dk

Roskilde Orto-Teknik Aps Algade 27, 1. sal, 4000 Roskilde

nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

Tlf. 46 32 09 69, Fax 46 32 09 89 www.rot.dk, info@rot.dk

Storkøbenhavn

DENTALLABORATORIER Midtjylland

lidt friskere - lidt hurtigere

Dental Laboratorium ApS Thorvaldsensvej 4 • 1871 Frederiksberg C Tlf. 35 39 00 76 • just@leifbertelsen.dk

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

Metal keramik Procera - medlem af Procera netværk Empress - Inlay/Onlay/Kroner Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering Bidskinner Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

★ IMPLANTATER ★ PROCERA ★ EMPRESS Flügge Dental Aps · Købmagergade 5 · 1150 København K Tlf. 33 15 17 80 · Fax 33 15 70 78

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Dynamic - over alle grænser

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

293 |

SERVICE | Leverandørhenvisninger

HYGIEJNE

Dentalopvaskemaskiner

REVISION – ADMINISTRATION

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

Revision. Skat. Rådgivning.

www.pwc.dk/tandlaege Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

Revisionscentret for læger og tandlæger

Et stærkt alternativ! Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

KLINIKUDSTYR – INDRETNING – INVENTAR

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

Rectus ApS Engtoften 11-13 8260 Viby J.

al Perfectio git n Di

info@rectus.dk www.rectus.dk

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

NAVNE- BORD- & KLINIKSKILTE WWW.RUHNECOMPANY.DK

294 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

Leverandørhenvisninger | SERVICE

SERVICE & REPARATION GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL OM TRYGHED OG TILLID! Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk

Eurocard Tandlæge ann.

07/0

TANDPLEJEMIDLER

Eurocard til reduceret pris

Curaden Scandic ApS

Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris.

Tlf. 70 26 81 70

Theilgaards Alle 5 4600 Køge info@curaden.dk www.curaden.dk

Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

VIKARSERVICE

TePe – Dansk Tandprofylakse

+DEN LILLE TANDFE

Staktoften 8, 1. 2950 Vedbæk Eurocard, Park Holst Allé 292 Vej 5, Eurocard, H.J. 2605 Brøndby,www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

Tlf. 33 24 34 13 E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • Erfarne klinikassistenter og tandplejere • TryB4Hire • Rekruttering • Dækker hele Danmark Kontakt os på 70 20 40 24 info@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

ØVRIGE

DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice • Nu også for Tandplejere • Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60 www.vikartoteket.dk

HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3

295 |

NY START

“ Vi må give noget for at få noget AMMAR AL-MOALEM / 34 ÅR Fra klinikejer af Hvidovre Tandklinik til også at være klinikejer af Herlev Tandklinik

Hvorfor kaste sig ud i klinik nr. 2 – At lave større behandlinger er det, som jeg bedst kan lide ved mit arbejde som tandlæge, og til gengæld vil jeg fx helst undgå tandrensninger. Med købet af klinikken i Herlev har jeg patientgrundlag til at ansætte en tandplejer, så jeg kan koncentrere mig om de større behandlinger som kirurgi, større brokonstruktioner osv. Det fungerer rigtig fint. Men det må også give en masse arbejde med to klinikker. Har du overhovedet tid til at lave behandlinger? – Jeg har måske tre-fire flere stoletimer nu, men det er bestemt en udfordring at få det til at gå op med arbejde, klinikstart og familieliv. Men jeg tror på, at vi må give noget for at få noget. Det betyder selvfølgelig også, jeg må give slip på andre ting, fx at følge med i nyhedsstrømmen og fritidsaktiviteter, men jeg tror, det er en midlertidig situation. Jeg er ung, jeg har kræfterne, men på sigt er det måske ikke det værd, men så må jeg gøre noget andet. Indtil da så forfølger jeg det, jeg brænder for. Du overtager klinikken efter en tandlæge, der har haft klinikken i en menneskealder. Hvilke udfordringer giver det? – Det er klart, at jeg skal til at vinde patienternes tillid og lære dem at kende. Patienterne er vant til at blive behandlet på en bestemt måde, og det skal jeg nu til at afkode efter bedste evne.

FOTO: THOMAS NIELSEN

| 296 |

CV: 2008: Uddannet fra Tandlægeskolen i København 2008-10: Deltidsstillinger på privat klinik på Vesterbrogade og Bagsværd samt den kommunale tandpleje i Roskilde 2010-12: Privat ansat på klinik i Viby Sjælland 2012-14: Privat ansat på klinik i Frederiksværk 2014-: Klinikejer Hvidovre Tandklinik TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 3 2016-: Klinikejer Herlev Tandklinik

TEKST: GITTE ALMER NIELSEN

» Det betyder, vi brænder os – det har jeg også gjort

Du siger, at du gerne vil tiltrække flere patienter. Har du en plan? – Hmm, det er svært. Har du nogle gode idéer? Vi bliver uddannet til at være tandlæger, men vi får intet at vide om drift, ledelse eller markedsføring. Og når vi bliver klinikejere, kaster vi os ud på et kæmpe marked, hvor vi nemt kan blive narret. Vi må hele tiden snuse os frem og forholde os kritisk til fx revisorers og advokaters troværdighed, men det betyder også, vi brænder os – det har jeg også gjort. Og med markedsføring er det lidt udfordrende. Jeg kan jo se, at bare jeg når at skrive bogstaverne ”ta” i min browser, så popper der en masse tandlæger op. Det kræver en god økonomi at lave god markedsføring, og det er sjældent, at vi unge klinikejere har økonomi til det. Men som sagt, det vigtigste for mig er, at jeg laver noget spændende, kan betale mine regninger og kan tilbagebetale lån og udgifter. Og alt det kan jeg svare ja til.

ITI 5. Danske Kongres Nyborg, Danmark 27. maj 2016

met på:

rogram Se hele p

ark

m gressden n o c / g r o . www.iti

Regeneration INTERNATIONALE FOREdRAgShOLdERE Urs Belser Geneva, Switzerland guest Professor in the department of Oral Surgery and Stomatology, University of Bern ITI Fellow

Ronald Jung Zurich, Switzerland head division of Implantology, Vice Chair at the Center of dental Medicine, University of Zurich ITI Fellow

NATIONALE FOREdRAgShOLdERE Merete Aaboe, Vedbæk Flemming Isidor, Aarhus

Peter Lindkvist, København Simon Storgård Jensen, København

Save the date - Join us in Nyborg! Prof. Søren Schou

dr. Simon Storgård Jensen

dr. Merete Aaboe

ITI Education delegate

ITI Section Chair

former ITI Section Chair

www.iti.org/congressdenmark

Smar

an c S t

Digitale aftryk – helt uden investering Overvejer du en digital aftryksscanner, men bliver stoppet af investeringen? Så er en Plandent SmartScan aftale noget for dig. Vi stiller en TRIOS-scanner med den nyeste teknologi til din rådighed i en 3-årig periode, så du ikke skal investere i udstyret, før du ved, om det er noget for dig. Digital aftrykstagning gør dit arbejde lettere og du vil opleve langt større præcision i dit arbejde i forhold til det konventionelle aftryk. Gratis info-møder Aalborg 5. april | Aarhus 6. april | Odense 19. april Kolding 20. april | Næstved 3. maj | Vallensbæk 4. maj Vil du vide mere? Tilmeld dig vores gratis info-møder på SmartScan.Plandent.dk eller kontakt os på udstyr@plandent.dk og 43 66 44 24.

Scan koden og få meget mere information eller klik ind på SmartScan.Plandent.dk