Tandlægebladet 12 - 2021 by Tandlaegebladet

Tema

Klassifikation af orofaciale smerter – en guide til interdisciplinær diagnostik og håndtering DEL 1

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°12

∕ DECEMBER 2021 ∕ #125

VÆR SÆRLIGT OPMÆRKSOM:

Kroniske orofaciale smerter

Orofaciale Ortognatkirurgi smerter

Kirurgisk avancering Klassifikation af kæberne Dentoalveolære Ganeekspansion smerter Distraktionsosteogenese Myofasciale smerter Kæbeledsrekonstruktion Kæbeledssmerter Kronisk Neuropatiske sinuitis maxillaris smerter

Brugervenlighed og god ergonomi samlet i en prisvenlig løsning

Tilbud fra

237.700,-

Planmeca i Classic • Operationslampe med intelligent lys, så du undgår trætte øjne • Let at bruge

• Ergonomiske unitinstrumenter • Afslappende behandlings oplevelse for dine patienter

• Holdbart og praktisk design Kontakt os på 43 66 44 44 eller udstyr@plandent.dk og lad os vise dig alle fordelene.

al dente 10 er i luften!

al dente 10 er i luften! Vi kan ikke få armene ned over de positive tilbagemeldinger

Feedback fra de første al dente 10 klinikker: • • • • •

God overskuelighed og let at navigere i Verdensklasse at programmet kan skaleres i størrelse Forbedret PA modul Færre tastetryk ved centrale registreringer Forbedret journalskrivning, med flere valg i samme vindue

Vil du med på al dente 10 bølgen? Send en mail til tilmeld@aldente.dk eller ring på tlf. 87 68 16 39 for at komme med i køen. Vi hjælper jer naturligvis godt i gang.

Alt dette og meget, meget mere kan du se frem til. Læs mere om al dente 10 og se korte demo-videoer på aldente.dk

al dente | Nydamsvej 8, 8362 Hørning | Tlf. 87 68 16 01 · www.aldente.dk

T ∕ indhold

FOTO: THOMAS NIELSEN

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Adm. redaktør, gan@tdl.dk Anne Burlund Journalist, abu@tdl.dk Kim Andreasen Journalist, kia@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Sarah Emilie Utzon Studentermedhjælp

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

VIDENSKABELIGT TEMA

Klassifikation af orofaciale smerter – en guide til interdisciplinær diagnostik og håndtering

/1137 FOTO: LASSE HYLDAGER

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.456 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE Thomas Nielsen

BAGGRUND

Patientens pinefulde paradokser Få professor Lene Baad-Hansens gode råd til smertesystemets ofte ulogiske funktion.

1118

/1178

FOTO: SHUTTERSTOCK

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 1137 SVENSSON P

Ny international klassifikation af orofaciale smerter / 1138

T SOLG

WRANGSTÅL L, PIGG M

Smerte som følge af sygdomstilstande i dentoalveolære og tilgrænsende strukturer – Hvordan kan den nye internationale klassifikation for orofacial smerte (ICOP) være til hjælp? / 1144

NYHED

SVENSSON P

Tandlægen.dk solgt til Impilo

Myofasciale orofaciale smerter / 1152

Direktør Henrik Kølle håber, at salget vil bidrage til fortsat fokus på sund vækst, kvalitet og kompetenceudvikling.

BROBERG K, ALSTERGREN P

/1182

Smerte i kæbeleddet / 1156 EXPOSTO C, BAAD-HANSEN L

FOTO: ASTRID DALUM

Neuropatiske orofaciale smerter / 1164 Selvtest / 1171

FAST STOF Leder / 1120 Update / 1123 Guide / 1172 Medlemsservice / 1186 Et døgn med / 1204

FAGSTAFETTEN

”Nu er det mig, de spørger, når vasken er stoppet” Bjarke Juul Larsen svarer på spørgsmålet: Hvad er udfordringerne, når man køber klinik for første gang?

∕

2021

∕

125

∕

/1184 1119

T ∕ leder

Selvfølgelig kæmper vi (også) for patienterne

1120

Vi er en ansvarlig del af det det danske sundhedsvæsen

Og det gør faktisk en forskel, når vi råber højt om, at svage ældre ikke får den tandpleje, de er berettiget til. Eller at unge mennesker skal gå dobbelt så lang tid med bøjle, fordi der mangler specialtandlæger, og hvor uretfærdigt det er, at cancerpatienter selv må betale for deres senfølger, bare fordi de sidder i munden. Af samme grund bruger det fagpolitiske system også tid på at diskutere, hvad vi skal kæmpe for. Senest mødtes hele repræsentantskabet til Fagpolitisk Temadag, hvor vi lagde os fast på tre mærkesager: Ulighed i sundhed, tandlægemangel og sammenhængen mellem mund og krop. De tre sager kommer I til at høre mere om. De er nu overdraget til sekretariatet, som vil arbejde videre med dem ud fra et strategisk sigte. En af mærkesagerne, nemlig sammenhængen mellem mund og krop, sætter vi fokus på allerede den 27.-28. januar, hvor vi afholder Komorbiditetskonferencen. Om formiddagen på konferencens første dag inviterer vi politikere, interessenter og andre beslutningstagere for at gøre opmærksom på mundhulens betydning for den generelle sundhed. Resten af tiden er der fokus på den nyeste viden om parodontitis og komorbiditet. Konferencen er altså for dig – men også for dine patienters tandsundhed, generelle sundhed og deres livskvalitet. For når vi har fokus på det ene, har vi også fokus på det andet. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: LES CANER

”

Er Tandlægeforeningen blevet en patientforening?” ”Koncentrer jer nu om jeres medlemmer!” Og ”I skal kæmpe for tandlæger, ikke patienter”. Det er nogle af de kommentarer, jeg har mødt fra tandlæger på sociale medier. Mit svar til dem er egentlig ret enkelt. Selvfølgelig har vi fokus på patienterne. For vi er en ansvarlig del af det danske sundhedsvæsen. Det fremgår bl.a. af Tandlægeforeningens vedtægter, at vi skal ”varetage medlemmernes økonomiske og faglige interesser”. Og det gør vi. Selvfølgelig er jeg lige ved at skrive. Vi kæmper på daglig basis for bedre vilkår - det er helt afgørende for vores virke. Men som en moderne faglig organisation for tandlæger kommer vi ikke i mål, hvis vi har et ensidigt fokus på økonomiske og faglige interesser. Lad mig forklare. I dag ved vi, at sundhed i munden hænger sammen med sundhed i kroppen. Vi ved, at vores arbejde gør en forskel for danskernes sundhed. Og det ansvar bør og skal vi tage alvorligt. Og når vi tager det ansvar alvorligt, tager andre os også alvorligt og ser os som en troværdig samarbejdspartner. Så det hele hænger sammen. For hvis vi ikke er en ansvarsfuld og troværdig samarbejdspartner, kan vi ikke arbejde for jeres vilkår. Derfor glæder det mig, at det også fremgår af vedtægterne, at vi skal arbejde for at fremme sundheden.

Vi gør hverdagen lettere …

HUSK! Indbetaling til pension

Tlf: 39 46 00 80 · web@tdlt.dk · www.tdlt.dk · Facebook: @tandlaegetryghed

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov

T ∕ nyhed FORMANDEN OM FINANSLOVEN:

”Nu har vi politikernes opmærksomhed” DE UNGES TÆNDER ER KOMMET PÅ FINANSLOVEN. Et skridt i

den rigtige retning, mener Tandlægeforeningens formand, der håber, at det politiske momentum vil speede op for arbejdet med voksentandplejen. TEKST ANNE BURLUND

nart skal de 18-21-årige ikke længere have penge op af lommen efter et besøg i tandlægestolen. Og det glæder Tandlægeforeningens formand Susanne Kleist: – Det er et godt skridt i den rigtige retning mod at nedsætte brugerbetalingen, siger Susanne Kleist. – Og så er det positivt, fordi der nu er hul igennem til politikerne, der endelig har fået tandsundhed på dagsordenen. Det giver os momentum ift. at få speedet op for arbejdet med voksentandplejen i det nye år og huske politikerne på, at vi arbejder under en utidssvarende særlov, understreger Susanne Kleist. Selvom formanden er positiv over en finanslov med penge til tandsundhed, havde hun gerne set, at fokus havde været et andet: – Vi havde nok prioriteret anderledes, hvis vi sad for bordenden. Det vigtigste er at se på, hvor vi får mest tandsundhed for pengene. Og selvom dette tiltag også giver tandsundhed, kan man godt diskutere, om pengene er bedst givet ud til de unge, der over en bred kam har sunde tænder, eller ville gøre mere gavn hos

1122

nogle af de grupper, der kæmper med sygdom, siger formanden.

en større bevidsthed om vigtigheden af sunde tænder.

18-årige hører til i privat praksis Ifølge Susanne Kleist havde det været mere hensigtsmæssigt at forankre gratis tandpleje for de 18-21-årige i privat praksis frem for i den kommunale tandpleje. Men hun er glad for, at politikerne har lyttet til Tandlægeforeningens ønske om at videreføre fritvalgsordningen. – Når man er 18 år, hører man efter min mening til i privat praksis. Så det er positivt, at politikerne har givet de unge mulighed for at vælge frit. Det var ikke sket, hvis ikke Tandlægeforeningen havde presset på, understreger Susanne Kleist, der fremhæver, at mange kommuner er gode til at få sluset de unge ud i privat praksis, men at der ligger et oplysningsarbejde rettet mod både de unge og tandlægerne, ift. hvad den nye ordning indebærer. Kritiske røster har været ude at sige, at gratis tandpleje til de 18-21-årige er penge ud ad vinduet, da dropout bare bliver skubbet nogle år. Er du enig? – Nej, det mener jeg ikke. Når man er 21 år, er man måske flyttet hjemmefra og har gang i et studie og en mere fast hverdag, der betyder, at man også har

24 kr. mere pr. patient Der har også været en kritik af, at man presser en i forvejen presset og underbemandet børnetandpleje og påfører privat tandpleje mere bureaukrati og kontrol til en lavere betaling med deraf følgende lavere kvalitet. Hvad siger du til den kritik? – Det er en oplagt mulighed for, at vi igen kan råbe højt om, at der skal uddannes flere tandlæger – men også tandplejere og klinikassistenter. Det budskab var vi også ude med under kommunalvalget, og det er kun mere aktuelt i dag, understreger Susanne Kleist og fortsætter: – Det er rigtigt, at der er en udfordring på ydelser som amotio og bedøvelse Men det er ikke korrekt, at man får en lavere betaling, hvis man laver undersøgelse, IFB og tandrensning. Så får man faktisk 24 kr. mere pr. patient under BUT end under særloven, understreger Susanne Kleist, der samtidig håber, at ordningen vil få flere af de 18-21-årige til at gå mere til tandlægen end i dag, hvor kun ca. 60 % sætter sig i tandlægestolen. ♦

update ∕ T

”danmark”s bidrag til danskernes tandsund tandsundhed Tilskud fra regioner og ”danmark” fordelt på borger og medlem Regionernes gennemsnitlige udgift pr. borger

500 kr.

”danmark”s gennemsnitlige tilskud pr. medlem

450 kr. 400 kr. 350 kr. 300 kr. 250 kr. 200 kr. 150 kr. 100 kr. 50 kr. 0 kr.

Tandlæge

Fysioterapeut

Kiropraktor

Psykolog

Kilde: Sygesikringen ”danmark”

TandlægeTryghed stævner PTO TANDLÆGETRYGHEDS BESTYRELSE har stævnet Praktiserende Tandlæ gers Organisation (PTO), da man ifølge organisationen ønsker at få standset det, man kalder ”PTO’s bevidste misinformation om TandlægeTryghed”. Samtidig har TandlægeTryghed un derrettet Finanstilsynet om, at PTO uden myndighedernes godkendelse som forsikringsformidler markeds fører forsikringer til tandlægerne på

∕

2021

∕

125

∕

en ”urigtig og vildledende måde i strid med markedsføringsloven og til skade for TandlægeTryghed”. Ifølge TandlægeTryghed har man siden september forsøgt at få en dialog med PTO, men det har ifølge organisationens formand Niels Bruun ikke været muligt. Han mener ikke, at TandlægeTryghed er med til at opskalere konflikten ved at trække PTO i retten.

– Det er meget alvorlige beskyldnin ger, PTO er fremkommet med. Vi har krævet en berigtigelse og et dementi fra PTO, men det har de ikke ønsket, så derfor har vi ikke set anden udvej end at gå rettens vej, da vores troværdighed er på spil, siger Niels Bruun, der frygter, at en retssag kan trække ud i årevis.

1123

T ∕ update

MEHDI SKAU-TABATABAEE Kirurgisk konsulent hos Hamlet dental og tandlæge hos Godt Smil Odense

TILBAGEBLIK

1897 Krig på kniven

JEG VIL ANBEFALE APPEN DENTAL ML til patienter, der henvender sig med tabt eller fraktureret suprastruktur på ukendte fiksturer. Ofte ved patienten ikke, hvilket implantatsystem der er brugt. I appen kan man uploade sit røntgenbillede og få et bud på, hvilket implantatsystem der ligner mest. Derudover har appen andre funktioner – bl.a. kan den sammenligne slimhindeforandringer.

LIGESOM I LÆGEVERDENEN er der indenfor tandlægestanden en stærk gæring. Her som der ser standen sine økonomiske interesser truet, medens det blandt lægerne er den årlige masseproduktion af nye læger, der virker faretruende, er det blandt tandlægerne de mange snyltere på faget, som sænker det økonomiske niveau. Tandlægeforeningen har gennem sin for mand gang på gang søgt at slå bom for det kvaksalveriske uvæsen, der udøves af en stor del såkaldte tandteknikere. Det har intet nyttet, at foreningen ad rettens vej har forfulgt disse, hverken bøder eller fængselsstraffe har formået at standse dem. Tandlægeforeningen vil gennem Rigs dagen forsøge at få vedtaget en lov, der skal forhindre, at andre end uddannede tandlæger beskæftiger sig med tandlæge wvirksomhed. Røre i tandlægeverdenen. Krig på kniven. Tandlægebladet 1897;1:45.

TUG får 500.000 kr. til projekt i Guatemala TANDSUNDHED UDEN GRÆNSER HAR FÅET BEVILGET NÆSTEN 500.000 KR. fra CISU (Civilsamfund i Udvikling) til et nyt medborgerskabsprojekt i Guatemala. Tre frivillige tandlæger i Tandsund hed uden Grænser skal sammen med en lokal samarbejdspart ner udvikle tosproget undervisningsmateriale til 500 børn fra 1.6. klasse i byen Rabinal i Baja Verapaz-provinsen. Både børn, lærere og forældre skal også deltage i oplysnings- og undervisningsaktiviteter om bedre tandsundhed. Størstedelen af befolk ningen i Rabinal tilhører den oprindelige mayabefolkning og derfor udvikles undervisningsmaterialet på hhv. spansk og achí.

1124

15 mio. kr. til tand-app DOWNLOAD APP, TAG FOTOS AF MUND OG TÆNDER, BESVAR SPØRGSMÅL og få et specialiseret kit med tandplejeprodukter, der passer til din orale status. Det er konceptet bag Adent Healths app, som en række investorer har skudt 15 mio. kroner i. Ifølge Adent Health er den kunstige intelligens baseret på data fra over 60.000 mennesker, og der er brugt mere end 40.000 tandlægetimer på udviklingen.

Hvis man var en ambitiøs politiker, og virkelig ville tage fat i roden, så havde man valgt et andet fokus KASPER ROSING

Post doc på Odontologisk Institut, Københavns Universitet Ifølge Kasper Rosing kunne man få meget mere tandsundhed for pengene i Finansloven 2022 ved at lægge vægt på forebyggelse.

Tandlæger er den 8.-mest troværdige faggruppe viser en ny troværdighedsanalyse – og ligger dermed højere end fx psykologer og skolelærere. Kilde: Radiuscph.dk

∕

2021

∕

125

∕

Svært overvægtige patienter ET BMI (BODY MASS INDEX) HØJERE END 30, defineres som svær overvægt. Jo højere BMI, desto større risiko er der for følgesygdomme til overvægten. De nyeste opgørelser viser, at ca. 17 % i den danske befolkning har svær overvægt. Det kan være et stort problem for svært overvægtige at komme til tandlægen – både fordi det ofte giver fysiske udfordringer, men også fordi det er en sårbar situation. Samtidig er det en gruppe, der ofte har et stort behov for tandpleje, fordi nogen har uhensigtsmæssige spiseog drikkevaner. Formanden for Adipositasforeningen – Landsforeningen for Overvægtige – Per Nielsen giver her fire forhold, du skal være opmærksom på, når du har svært overvægtige patienter i stolen. 1. Psykiske udfordringer Svært overvægtige risikerer hele tiden – også hos tandlægen – at komme i situationer, hvor de må give op pga. deres overvægt. Kan stolen bære deres vægt? Kan de komme til at sidde fast i stolen? Der er derfor også en risiko for, at de isolerer sig og slet ikke kommer afsted til tandlægen. 2. Fysiske udfordringer Allerede i venteværelset kan der opstå udfordringer. Stolene kan have armlæn, så det er umuligt at sidde ned. Manglende siddepladser og manglende adgang til toilet og drikkevand kan være et problem, da mange svært over-

vægtige har diabetes og derfor øget tørst og hyppig vandladning. Inde på klinikken er det ubehageligt og utrygt at ligge i den smalle stol. Man kan føle, at man er ved at falde ud. Også mundskyl kan være en udfordring, da koppen ofte står tæt på stolen. 3. Fysiske gener Svært overvægtige har ofte svært ved at trække vejret, når de kommer ned og ligge i tandlægestolen. Maven bliver presset op mod lungerne, så luften bliver presset ud af lungerne. Mange har også problemer med ryg og hofter, som kan gøre det ubehageligt at ligge i tandlægestolen. Der kan også være ømhed i kroppen og sarthed, når det gælder berøringer. Den personlige hygiejne kan være vanskelig pga. hudfolder, og det kan resultere i svampeangreb eller andre hudproblemer. 4. Dialog om overvægt Det er altid en god idé, at fagpersoner yder relevant rådgivning om svær overvægt. Det er oplagt for tandlæger. De har deres faglighed at læne sig op ad. Tandlæger kan med fordel spørge ind til patientens drikke- og spisevaner og forklare, hvordan det påvirker tandsundheden. Mange svært overvægtige lider af sukkernarkomani og er afhængige af syreholdige sodavand. Kilder: Per Nielsen, formand for Adipositas foreningen og Sundhed.dk.

1125

T ∕ update

Det spørger I om Er der også krav om, at personale skal bære mundbind? SVAR: Tandklinikker er forpligtet til at følge Sundhedsministeriets udmelding for sundhedssektoren. Det vil sige, at personalet og

patienterne skal bære mundbind, indtil NIR tager over. Som autoriseret sundhedsperson kan man altid foretage sin egen sundhedsfaglige risikovurdering på klinikken. Det gælder fx, når du skal vurdere, om dit personale skal bære mundbind på fællesarealer.

Nyt fra Tdlnet Regulering af honorarer

Hvis du har yderligere spørgsmål, kan

Sundhedsministeriet har offentliggjort bekendtgørelsen med de nye honorarer for voksentandplejen, der trådte i kraft den 1. december.

du kontakte Tandlægeforeningens

Læs mere på Tdlnet.dk

sundhedsfaglige rådgivning på telefon 70 25 77 11.

Ansat i staten: Krav om coronapas

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER Nær kontakt: Sådan gør du

JANUAR

27-28 København Konference om PA og komorbiditet Tilmeldingsfrist 24. januar

APRIL

30 Middelfart Klinikejerkonference Tilmeldingsfrist 1. april

SEPTEMBER

16 Odense Faglig temadag III om fast protetik Tilmeldingsfrist 4. august

2.496 klik

125 MED DETTE NUMMER LUKKER VI DEN 125. ÅRGANG AF TANDLÆGEBLADET. Dermed er bladet et af de ældste tidsskrifter i Danmark. Meget er sket på de 125 år. Dengang kostede bladet 2 kroner og 50 øre halvårligt, og oveni det kom ”postpenge”, mens annoncer blev solgt til 40 øre. Vi glæder os til det nye år og årgang 126. Redaktionen.

Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

1126

Hvis du er ansat på en af statens arbejdspladser, skal du kunne vise gyldigt corona pas. Kravet trådte i kraft den 26. november. Læs mere på Tdlnet.dk

Ny næstformand Fra den 28. november over tager overtandlæge Kristine Thorlacius posten som næst formand på det offentlige om råde. En post, hun skal bestride indtil hovedgeneralforsamlin gen (HGF) i november 2022. Ændringen sker efter aftale ved konstitueringen af Tandlæge foreningens hovedbestyrelse (HB) efter HGF 2020. Læs mere på Tdlnet.dk

Nominering til Kvalitetspris Tandlægeforeningen er nomineret til årets Kvalitetspris for foreningens høje standarder for medlemsbetjening. Ifølge direktør Isabel Brandt Jensen er det en blåstempling af en høj og ensartet kvalitet i medlemsservicen. Læs mere på Tdlnet.dk

DA N M A R K H A R E T N E T VÆ R K A F U D DA N N E D E H E K A - PA R T N E R E F I N D D I N AU TO R I S E R E D E F O R H A N D L E R PÅ H E K A - D E N TA L . D K

Conçu au Danemark Soigneusement créé pour vous

Nordisk DNA - udviklet og bygget til dig af førsteklasses materialer. Vi er specialister i udvikling og fremstilling af dental unitter. Det er vores DNA, hvilket vi er stolte af. Og det gør altid et stort indtryk på os, når vi ser, hvilken vigtig funktion vores unitter har på klinikkerne - hver dag.

Heka Dental A/S Tel.: +45 43 32 09 90

mail@heka-dental.dk heka-dental.dk

T ∕ detaljen

FOTO SHUTTERSTOCK

en ligner til forveksling almin delige piller. Men bag det uskyl dige ydre gemmer der sig særde les stærke kræfter. Pillerne, som er af opioidtypen, var i 2019 skyld i 70.000 dødsfald i USA – en stigning på 35 % siden 2015. Millioner er afhængige, og hver dag kommer 80 spædbørn til verden med abstinenser. Problemet med afhængighed og over dosis er så stort, at sundhedsmyndighe der og magthavere taler om en opioid epidemi og opioidkrise. Desværre spiller tandlæger en stor rolle i den amerikanske epidemi. Tand lægerne står for 10 % af recepterne på opioider, og undersøgelser viser fx, at 80 % af alle mellem 1330 år, der fik en visdomstand fjernet, fik en recept på opioider. Herhjemme er situationen meget an derledes. Her er tandlægers ordination af opioider opgjort på døgndoser faldet med 33 % i perioden fra 2014 til 2020. Det viser tal fra Sundhedsdatastyrelsen. I alt udgør tandlægernes brug af de stærke smertestillende præparater kun 0,03 % af det samlede forbrug. ♦

Død bringende 1128

∕

2021

∕

125

∕

1129

T ∕ boganmeldelser

Fremragende bog om fast protetik

IRENA SAILER, VINCENT FEHMER, BJARNI PJETURSSON Fixed restorations – A clinical guide to the selection of materials and fabrication technology Quintessence Publishing 2021 726 sider, ill. ISBN: 978-17-869-8027-4 Pris i DKK: 2.800

Det er ikke hver dag, der udkommer en ny lærebog i fast protetik. Men når den så foreligger, og man ser, den er udformet og primært skrevet af to af verdens førende specialister indenfor restaurerende tandbehandling, Irena Sailer og Bjarni Pjetursson i kombination med tandteknikeren over alle, Vincent Fehmer, så forventer man noget stort og flot. Og det får man. Overskuelig, logisk opbygget og rigt illustreret med nogle fantastiske tand- og implantatunderstøttede konstruktioner. Det eneste, man kan anfægte er, at man som tandlæge eller tandtekniker kan være bekymret for ikke at kunne leve op til de smukke resultater. Bogen er dog ikke kun en æstetisk nydelse, den beskriver også meget praksisrelevante forhold og har en meget fin oversigt over estimerede 5- og 10-års overlevelsesrater af forskellige typer af restaureringer baseret på de mange metaanalyser, som Sailer og Pjetursson har udført og publiceret.

Første del gennemgår den nuværende materialestatus, konventionel samt digital diagnostik og behandlingsplanlægning. Omend bogen ikke er detaljeret omkring tandpræparation, er der tydelige anbefalinger med fine illustrationer omkring præparation til keramiske facader, kroner, broer herunder plastretinerede broer. Minimalt invasive restaurerende behandlinger er meget omtalt og hyppigt illustreret i anden del. Den mindst invasive bidhævningsbehandling, nemlig opbygning med komposit plast er dog ikke dominerende i bogen, selvom den trods alt illustreres til opbygning af underkæbeincisiver. Implantatunderstøttede restaureringer udgør en meget stor del af bogen, og der har sneget sig nogle fine kirurgiske teknikker ind for at skabe optimale resultater. Bogen virker således meget helstøbt og kan på det varmeste anbefales.

Klaus Gotfredsen

Få et hurtigt overblik over infektioner

NIELS HØIBY, ÅSE BENGÅRD, EDS. Klinisk Mikrobiologi & Infektionsmedicin FADLS’s forlag 2021 689 sider, ill. ISBN: 978-87-93810-09-9 Pris i DKK: 749,95

1130

Så er 5. udgave af Klinisk Mikrobiologi & Infektionsmedicin i handlen. Denne udgave fortsætter det flotte layout fra 4. udgave med gode illustrationer, tabeller og faktabokse. Hvert afsnit giver derfor hurtigt et godt overblik over den pågældende mikroorganisme og dens sygdomme. Bogens opbygning følger den klassiske mikrobiologiske inddeling af bakterier, virus og svampe efter morfologi. For bakteriologien følges den systematiske gennemgang inddelt efter infektionstype, hvilket giver en fin anden vinkel på mikrobiologien. Efter hvert kapitel er der spørgsmål, der kan anvendes til selvtest og indlæring. Det er en værdifuld fornyelse, men burde være mere omfattende. Til eksempel er der til hele kapitel 5, hvor bakteriologien gennemgås systematisk, kun fem spørgsmål. Bogen er generelt let læst. Også for 5. udgave angives, at den henvender sig til studerende på medicin, odontologi og bioana-

lytiske studerende. På trods af et glimrende afsnit om oral bakteriologi kan den dog ikke anbefales til studerende på odontologi. Dertil inkluderer den for mange sygdomme, som den tandlægestuderende ikke skal have detaljeret kendskab til, ligesom den i beskrivelsen af de enkelte mikroorganismer og sygdomme lægger vægt på samspillet mellem læge/sygehus og de klinisk-mikrobiologiske afdelinger på sygehusene. Bogen har i mange år været en kilde til inspiration af baggrundsstof for mig som underviser i mikrobiologi for de tandlægestuderende. Til færdige tandlæger kan den anbefales, hvis man har et ønske om at udvide sin viden om mikroorganismer eller specifikke sygdomme, og den vil fungere fint som en lettilgængelig opslagsbog.

Ellen Frandsen Lau

ny viden ∕ T

EFTER 2. VERDENSKRIG blev i alt 48 tyske tandlæger anklaget for krigsforbrydelser, og ikke mindre end 15 af dem blev dødsdømt. Tyske historikere har netop offentliggjort en interessant rapport om de 11 tandlæger, der blev stillet for retten i den britiske besættelseszone. De var alle mænd, ni af dem var medlemmer af nazistpartiet, og de gjorde alle tjeneste i forskellige grene af de væbnede styrker. Kun fire af dem var direkte beskæftiget som tandlæger i forskellige kz-lejre. To havde rang af lejrlæger, og de blev begge dødsdømt for drab på krigsfanger ved injektion og for at have medvirket til at sende fanger i gaskamrene. Retten lagde vægt på, at man som tjenstgørende læge havde mulighed for at sige fra, hvilket de ikke havde benyttet sig af. Én tandlæge bedyrede, at han kun havde været beskæftiget med almindeligt tandlægearbejde og var uvidende om, hvad der i øvrigt foregik i lejren. Han blev frikendt. Den sidste kz-tandlæge havde til hovedopgave at fjerne guldrestaureringer fra tænderne på afdøde fanger; men han nægtede også ethvert kendskab til de myrderier, der foregik om ørerne på ham. Den troede retten dog ikke på, så han blev idømt 15 års fængsel, men slap ud efter otte år på grund af god opførsel. De øvrige syv tandlæger blev anklaget for som tjenstgørende soldater at have deltaget i mord, vold og terroraktioner som fx synagogeafbrændinger. En slap med bødestraf, de øvrige fik fængselsstraffe af kortere varighed. De ni tandlæger, der ikke blev dødsdømt, genoptog efter afsoningen deres odontologiske virke. Otte arbejdede i egen praksis og opnåede ret til sygekassetilskud, og den sidste blev overtandlæge på en offentlig klinik. De var alle agtede samfundsborgere, og deres patienter anede ikke, at de blev behandlet af tidligere krigsforbrydere.

De ni tandlæger, der ikke blev dødsdømt, genoptog efter afsoningen deres odontologiske virke

Bitterich LA, Rinnen C, Gross D. Nazi dentists before British courts: aspects on the role of the German dental profession in the Third Reich. Brit Dent J 2021;231:647-53.

∕

2021

∕

125

∕

FOTO: SHUTTERSTOCK

Nazi-tandlæger endte som agtede samfundsborgere

Sparsom evidens for brug af panorama optagelser i børne tandpleje GRÆSKE FORSKERE HAR UDGIVET EN SYSTEMATISK OVERSIGT om indikationer for anvendelse af panoramaoptagelser inden for børnetandpleje. Kun 16 tidligere publicerede undersøgelser levede op til inklusionskriterierne, og de var fordelt på seks forskellige indikationsområder (caries, akutte infektioner, tandtraumer, dentale anomalier, udviklingsforstyrrelser og patologiske tilstande), så hovedkonklusionen blev, at der mangler primær forskning af tilstrækkelig kvalitet på området. I forbindelse med cariesdiagnostik noterede man, at der registreres flere carieslæsioner ved klinisk undersøgelse end ved hjælp af panoramaoptagelse. I en kommentar til oversigten hæfter britiske forskere sig ved, at undersøgelsens resultater er i overensstemmelse med de britiske retningslinjer, som anbefaler en kombination af klinisk undersøgelse og bitewingoptagelser i forbindelse med cariesdiagnostik. De påpeger endvidere, at panoramaoptagelser kun bør komme i betragtning ved diagnostik af traumer, infektioner og andre patologiske tilstande, hvis intraorale optagelser med lavere stråledosis ikke giver tilstrækkelig information til at danne grundlag for kliniske beslutninger.

Tsiklakis K, Mitsea A, Tsichlaki A et al. A systematic review of relative indications and contra-indications for prescribing panoramic radiographs in dental paediatric patients. Eur Arch Paediatr Dent 2020; 21: 387-406. Timms L, Deer C. Do panoramic radiographs offer improved diagnostic accuracy over clinical examination and other radiographic techniques in children? Evid Based Dent 2021;22:110-1.

1131

T ∕ internationalt forskningsnyt

Amerikanske tandlæger overdoserer opioider SOM TIDLIGERE OMTALT i Tandlægebladet er ordination af opioider en af de farmakologiske valgmuligheder ved håndtering af akutte smerter i odontologisk praksis. Det er derfor værd at erindre, at man i USA de senere år har haft en national nødsituation med cirka 50.000 dødsfald om året som følge af overdosering med opioider. Amerikanske tandlæger bærer deres del af ansvaret for denne tilstand, idet tandlægerne står for 10 % af recepterne på opioider i USA, og opioidpræparater er de hyppigst anvendte lægemidler til kontrol af smerter efter fjernelse af tredjemolarer. I en ny tværsnitsundersøgelse har man i en database med 8 millioner personer fundet 542.598 tilfælde, hvor patienter over 18 år i perioden 2011-2015 fik ordineret opioider i forbindelse med tandlægelig behandling. I 29,3 % af tilfældene oversteg doseringen den anbefalede på 120 MME (morfin milligram ækvivalenter), og der var en signifikant stigning i overdoseringen fra 2011 til 2015 (P < 0,0001). Overdosering forekom især hos unge mandlige patienter, der boede i sydstaterne og havde fået foretaget et dentoalveolært eller maksillofacialt kirurgisk indgreb. Det er tankevækkende, at godt en fjerdedel af de patienter, der fik ordineret opioider, havde smerter, der blev karakteriseret som lette (mild pain), og at halvdelen af disse patienter alligevel fik en dosis, der oversteg det anbefalede. Forfatterne konkluderer, at en meget stor del af tandlægernes opioidordinationer ikke er i overensstemmelse med de gældende retningslinjer. De påpeger endvidere det betænkelige i, at især unge mænd udsættes for overdosering, da netop denne gruppe har særlig høj risiko for at ryge ud i stofmisbrug og opioidrelateret død.

I 29,3 % af tilfældene oversteg doseringen den anbefalede

kommentar PROFESSOR, SPECIALTANDLÆGE, DR.ODONT. SIMON STORGÅRD JENSEN Odontologisk Institut, Københavns Universitet – Det er bekymrende, når både stærk og afhængighedsskabende smertestillende medicin ordineres i tilfælde, hvor det ikke burde være nødvendigt, og i doser der overstiger de officielle anbefalinger. De hyppigst ordinerede opioider af tandlæger i USA er ifølge den refererede artikel hydrocodon og oxycodon, hvilket adskiller sig væsentligt fra Danmark, hvor der traditionelt ved stærke smerter har været ordineret tramadol eller codein. Dog synes de overordnede officielle retningslinjer at være de samme, nemlig at ordination af opioider begrænses til tilfælde med forventet forekomst af stærke smerter, at opioider – når indiceret – ordineres i mindste pakningsstørrelse, samt at der ved behov for yderligere ordination konfereres med egen læge. Det er afgørende at holde fast i, at tandlægens primære fokus skal være på diagnostik og behandling af den potentielt odontogene årsag til smerten. Opioider må aldrig være den eneste behandling, og i denne sammenhæng kan det være en hjælp at huske den vejledende smertetrappe, hvor lette smerter som udgangspunkt behandles med paracetamol, moderate smerter med NSAID +/- paracetamol, og stærke smerter med paracetamol + NSAID + morfin, forudsat at der ikke foreligger kontraindikationer eller væsentlige interaktioner med patientens vanlige medicinering (1).

1. Pedersen MH, Lundberg ASB, Jensen SS et al. Opioiders anvendelse i behandling af akutte smerter i odontologisk praksis. Tandlægebladet 2021;125:630-8. Suda KJ, Zhou J, Rowan SA et al. Overprescribing of opioids to adults by dentists in the U.S., 2011−2015. Am J Prev Med 2020;58:473-86.

1132

dansk forskningsnyt ∕ T

HANDS-ON-DEMONSTRATIONER af kliniske procedurer på patient eller fantom er et vigtigt led i tandlægeuddannelsen, da det er vanskeligt at tilegne sig håndværksmæssige færdigheder ved at kigge i en lærebog. En ny undersøgelse fra Institut for Odontologi og Oral Sundhed (Aarhus Universitet) tyder imidlertid på, at man med fordel i nogle situationer kan erstatte denne krævende undervisningsform med videounderstøttet undervisning. I forbindelse med et præklinisk kursus i restaurerende tandpleje fik fire hold tandlægestuderende a 14-17 personer demonstreret fremstilling af æstetisk krævende klasse IV-kompositfyldning på fantom. To af holdene fik forevist proceduren direkte, mens de andre så en videooptagelse af proceduren sammen med den lærer, der havde udført den. I begge tilfælde indgik diskussioner mellem lærer og studerende som et vigtigt led i undervisningen. Begge undervisningsformer forøgede de studerendes motivation, self-efficacy og patientorientering, og der var ikke signifikant forskel på resultaterne i de to grupper. I videogruppen var både lærer og elever mere aktive under klassediskussionerne, og læreren angav, at hun havde mere overskud til at gå i dialog med de studerende, når hun ikke skulle koncentrere sig om at udføre proceduren. Der blev også i videogruppen brugt mindre tid på at sikre, at alle fik set, hvad der foregik, og i stedet kunne man gå mere i dybden med patientrelaterede emner som fx æstetik, end man gjorde i hands-on-gruppen. Af andre fordele ved den videounderstøttede undervisning nævner forfatterne, at billedkvaliteten er tæt på optimal, og at en video typisk kan anvendes igennem flere år.

Læreren angav, at hun havde mere overskud til at gå i dialog med de studerende

Schlafer S, Pedersen K, Jørgensen JN, Kruse C. Hands-on live demonstration vs. video-supported demonstration of an aesthetic composite restoration in undergraduate dental teaching. J Dent Educ 2021;85:802-11.

∕

2021

∕

125

∕

FOTO: SHUTTERSTOCK

Videoundervisning i tandlægeuddan nelsen virker

Både additiv og subtraktiv teknik giver god pasform til kroner FREMSTILLING AF FULDKRONER kan i dag ske fuldt digitalt med intraoral scanning og computerstyret formgivning (CAD) og produktion (CAM). Den hidtil hyppigst anvendte metode til produktion er subtraktiv fremstilling (SM), hvor restaureringen udfræses af en blok af det ønskede materiale. I de senere år er der imidlertid fremkommet flere former for additiv fremstilling (AM), hvor restaureringen bygges op ved trinvis pålejring af tynde materialelag i en 3d-printer. Forskere fra Institut for Odontologi og Oral Sundhed (Aarhus Universitet) har undersøgt, om der er forskel på den marginale og interne pasform for kroner, der er fremstillet med de to nævnte teknikker. 20 intakte ekstraherede tredjemolarer blev præpareret til fuldkrone med accentueret chamferpræparation og fordelt i to lige store grupper. Til den ene gruppe blev der fremstillet hybridresinkroner ved hjælp af SM, mens den anden gruppe fik tilsvarende kroner fremstillet med AM. Den marginale pasform var ved SM 91 µm før cementering og 85 µm efter cementering. De tilsvarende værdier ved AM var 75 µm og 71 µm; men der var ikke signifikant forskel på pasformen i de to grupper. Der var heller ingen systematiske forskelle på den interne pasform på kroner fremstillet med de to teknikker, idet SM-kroner havde bedre pasform aksialt, mens AM-kroner havde bedre pasform okklusalt. Forskerne hæfter sig ved, at den marginale pasform for begge metoders vedkommende lå inden for klinisk acceptable grænser både før og efter cementering, og at der ikke var signifikant forskel på pasformen i de to grupper.

Haddadi Y, Ranjkesh B, Isidor F, Bahrami G. Marginal and internal fit of crowns based on additive or subtractive manufacturing. Biomater Investig Dent 2021;8:87-91.

1133

HVEM OVERTAGER NÅR DU TRÆDER I Itandlægen.dk tandlægen.dkhar harvivigode godeerfaringer erfaringermed med generationsskifte, generationsskifte,såsåetetsalg salgtiltiltandlægen.dk tandlægen.dk vilvilgive givedig digmulighed mulighedfor foratatindgå indgåi ietettrygt trygt generationsskifte, generationsskifte,hvor hvorduduselv selvhar harmulighed mulighed for foratatfortsætte fortsættemed medatatarbejde arbejdepåpåklinikken, klinikken, hvis hvisduduønsker ønskerdet. det.

Tandlæge TandlægeJesper JesperKrabbe KrabbeMunck Munck - tandlægen.dk - tandlægen.dkRønne Rønne

”Jeg ”Jegfølte føltemig mighelt helttryg trygved vedgenerationsskiftet, generationsskiftet,ogogjeg jegkunne kunnemærke, mærke,atatdet detgjorde gjordemine minemedarbejdere medarbejdereogså. også. Jeg Jegtror trorfaktisk, faktisk,atatbåde bådejeg jegogogCamilla CamillaUlrich, Ulrich,der derovertog overtogklinikledelsen, klinikledelsen,følte følteososmere meretrygge tryggeved vedvores vores generationsskifte, generationsskifte,fordi fordiviviererenendel delafaftandlægen.dk. tandlægen.dk.Dermed Dermedhavde havdevivinemlig nemlignogle noglesparringspartnere, sparringspartnere,hvilket hvilket viviikke ikkehavde havdehaft haftpåpåenenselvstændig selvstændigklinik, klinik,som somstod stodforan foranetetlederskifte”, lederskifte”,fortæller fortællertandlæge tandlægeogogtidligere tidligere klinikleder kliniklederJesper JesperKrabbe KrabbeMunck, Munck,tandlægen.dk tandlægen.dkRønne. Rønne. ”Jeg ”Jegsolgte solgtetiltiltandlægen.dk, tandlægen.dk,bl.a. bl.a.fordi fordijeg jegoplevede oplevedekæden kædensom somseriøs seriøsogogfaglig. faglig.Den Denførste førstejeg jegtalte taltemed, med,det det var varNiels NielsMadsen, Madsen,som somerersuper supersympatisk sympatiskogogtilgængelig, tilgængelig,ogogdet detsynes synesjeg jegogså ogsåhovedkontoret hovedkontoreter.er.Uanset Uansetom om man manhenvender henvendersig sigtiltilhovedkontoret hovedkontoretom omdrift, drift,jura, jura,personale personaleeller ellermarkedsføring, markedsføring,såsåfår fårman mansvar, svar,ogogdet detgivgivererenenenorm enormtryghed tryghedogogro”, ro”,fortæller fortællertandlæge tandlægeCamilla CamillaUlrich, Ulrich,der derblev blevklinikleder kliniklederved vedtandlægen.dk tandlægen.dkRønne Rønne efter efteratathave havesolgt solgtsin sinklinik kliniktiltiltandlægen.dk. tandlægen.dk. “Hos “Hostandlægen.dk tandlægen.dkfikfikvivisparring sparringom omalt altfra fralønpolitik, lønpolitik,tiltilhvad hvadviviskulle skullegøre gørei forhold i forholdtiltilpersonale, personale,ogogdet det var varenenkæmpe kæmpefordel. fordel.Det Detvar varogså ogsåenenstor storlettelse, lettelse,atatvivikunne kunnegøre gøredet deti det i dettempo, tempo,som sompassede passedeososbedst, bedst, ogogatatjeg jegkunne kunnefortsætte fortsættesom somtandlæge tandlægepåpåklinikken klinikkeni det i detomfang omfangjeg jegville, ville,efter efteratatCamilla Camillaovertog overtogroret”, roret”, fortæller fortællerJesper JesperKrabbe KrabbeMunck, Munck,tandlægen.dk tandlægen.dkRønne. Rønne.

KLINIKLEDELSEN R TILBAGE

Kædesamarbejdet Kædesamarbejdetgiver giverdig digmulighed mulighedfor foratatfåfåsupport supportogogsparring sparring om omdrift driftogogadministration. administration.Hos Hostandlægen.dk tandlægen.dkfokuserer fokuserervivipåpåatat tilbyde tilbydeassistance assistancei iforhold forholdtiltiluddannelse, uddannelse,indkøbsaftaler, indkøbsaftaler,markedsmarkedsføringstiltag føringstiltagogogpersonaleledelse, personaleledelse,såsådudukan kankoncentrere koncentreredig digom om dine dinepatienter patienterogogklinikkens klinikkensfaglige fagligerammer rammerogogudvikling. udvikling. ”Jeg ”Jeghavde havdenaturligvis naturligvismine minebetænkeligheder, betænkeligheder,for fordadajeg jegtre treårårforinden forindensalget salgetafaf min minklinik klinikgik giki gang i gangmed medatatundersøge undersøgemine minemuligheder, muligheder,var varder dermeget megetsnak snakom, om, atathvis hvisman manblev blevenendel delafafenenkæde, kæde,såsåville villedet detblive blivedikteret, dikteret,hvad hvadman manskulle skulle lave, lave,men mendet detererder deroverhovedet overhovedetikke ikkenoget nogetaf.af.Tværtimod Tværtimodsåsåføler følerjeg jegfaktisk, faktisk,atat min minfaglighed faglighedbliver bliverbakket bakketop. op.For Forman manbliver bliverspurgt spurgttil, til,jajafaktisk faktiskopfordret opfordrettil, til, atatfåfåforskelligt forskelligtdigitalt digitaltudstyr udstyreller ellerdeltage deltagei forskellige i forskelligekurser, kurser,ogogdet detsynes synesjeg jeg erersuper superfedt. fedt.SåSådet dethar harslet sletikke ikkenoget nogethold holdpåpåsig, sig,atatman manbliver bliverpresset pressettiltilatat lave laveXXantal antalkroner kronereller ellerstore storebehandlinger. behandlinger.

Tandlæge Tandlæge Camilla Camilla Ulrich Ulrich og og Jesper Jesper Krabbe Krabbe Munch Munch - tandlægen.dk - tandlægen.dk Rønne Rønne

Ligesom Ligesomjeg jeghar harmødt mødtfaglig fagligopbakning opbakningtiltilmin minhverdag, hverdag,såsåhar harjeg jegogså ogsåkun kunmodtaget modtagetopbakning opbakningtiltiletetmeget meget stort stortogogmeget megetvigtigt vigtigtprojekt, projekt,som somjeg jegstår ståri spidsen i spidsenfor forsammen sammenmed medtandlæge tandlægeDorte DorteWestergaard; Westergaard;nemlig nemligatat fåfåetetsundhedshus sundhedshuspåpåBornholm”, Bornholm”,fortæller fortællerklinikleder kliniklederCamilla CamillaUlrich, Ulrich,tandlægen.dk tandlægen.dkRønne. Rønne.

VilVilduduhøre høremere mereomomkæden, kæden,ogogdedemuligheder muligheder tandlægen.dk tandlægen.dk tilbyder, tilbyder, såsåkontakt kontaktososogoghør hørmere mere Læs Læsmere merepå på omom dine dinemuligheder mulighederi forhold i forholdtiltilsalg salgtiltiltandlægen.dk. tandlægen.dk. tandlaegen.dk/lederskifte tandlaegen.dk/lederskifte Skriv SkrivtiltilNiels NielsMadsen, Madsen,tandlæge tandlægeogogmedstifter medstifter afaftandlægen.dk tandlægen.dkpå:på:nm@tandlaegen.dk nm@tandlaegen.dk Læs Læsmere merepåpåtandlaegen.dk/lederskifte tandlaegen.dk/lederskifte

Tandlæge Tandlæge Niels Niels Madsen Madsen - tandlægen.dk - tandlægen.dk Lyngby Lyngby Implantatcenter Implantatcenter

Følg FølgosospåpåLinkedIn LinkedIn

Uanset Uansetomomduduønsker ønskeratatsælge sælgedindinklinik klinik ogoggågåned nedi tid i tidsom somtandlæge tandlægeeller ellerhar har ambitioner ambitioneromomatatsælge sælgedindinklinik, klinik,men men fortsætte fortsættesom somklinikleder, klinikleder,såsåererdudu velkommen velkommentiltilatatkontakte kontakteososogoghøre høremere. mere.

Tandproteser

er vores passion Et tæt samarbejde med tandlægen er for os afgørende med henblik på at skabe den bedst mulige patientoplevelse. Ved at trække på hinandens kompetencer øger vi vores gensidige faglighed og effektivitet.

“For os er et tæt samarbejde med tandlægen afgørende”

Tandprotetikerens kliniske tandteknikere er uddannet og autoriseret til selvstændigt at fremstille, indsætte og korrigere aftagelige tandproteser hos voksne samt implantatforankrede proteser i samarbejde med tandlæger. Den kliniske tandtekniker har via sin autorisation selv og alene ansvaret for sin del af fælles tandprotetiske behandlinger.

Tandprotetikeren har 26 klinikker i Danmark med autoriserede kliniske tandteknikere. Besøg os på: www.tpt.dk

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Tema: Klassifikation af orofaciale smerter – en guide til interdisciplinær diagnostik og håndtering Orofaciale smerter er en af hovedårsagerne til, at patienter søger tandlæge. Viden om mekanismer bag forskellige smertetilstande samt klare klassifikationssystemer baseret herpå anses for væsentligt for korrekt diagnostik og succesfuld behandling. I år er Nobelprisen i Fysiologi givet til David Julius og Ardem Patapoutian for deres opdagelse og beskrivelse af de særlige receptorer på nervefibrene, der afkoder information om temperatur og berøring. Denne information menes at have afgørende betydning også for vores smertesans samt vores forståelse af smertesystemets komplekse fysiologi. I februar 2020 blev den første internationale klassifikation af orofaciale smerter (International Classification of Orofacial Pain (ICOP) International Classification of Orofacial Pain, 1st ed. (ICOP), 2020 (sagepub.com)) publiceret i tidsskriftet Cephalalgia. Denne publikation markerer kulminationen af et arbejde, som havde strakt sig over en årrække, og hvor talrige internationale eksperter fra forskellige odontologiske og medicinske specialer repræsenterende flere forskellige fagligt videnskabelige organisationer var involveret. Målet var en systematisk klassifikation, som kan anvendes af tandlæger såvel som læger, som beskæftiger sig med patienter med smerter i mund, kæber og ansigt. Et frugtbart samarbejde mellem specialer er essentielt for effektiv udredning og behandling/ håndtering af orofaciale smertepatienter, og i et sådant samarbejde er kommunikationen mellem parterne vigtig, når der diskuteres mulige diagnoser og differentialdiagnoser. For de kroniske orofaciale smertetilstande har vi som tandlæger et helt særligt ansvar for at undgå at udføre ikkeindicerede invasive indgreb, og derfor er det nyttigt med en oversigt over mulige differentialdiagnoser, som eventuelt kræver fx neurologisk eller oto-rhino-laryngologisk ekspertise og dermed henvisning. I dette og næste nummer af Tandlægebladet præsenteres en række artikler, som omhandler smertetilstandene indeholdt i de syv kapitler i ICOP. Første kapitel omhandler smertetilstande i dentoalveolære og tilgrænsende strukturer – tandlægers absolutte hjemmebane. Dette kapitel indeholder langt de fleste forskellige diagnoser og diagnostiske undertyper i ICOP. Ud

∕

2021

∕

125

∕

over at indeholde en nyttig oversigt tydeliggør kapitlet også mangfoldigheden og kompleksiteten i dagligdags odontologisk smertediagnostik og behandling over for læger interesseret i orofaciale smerter. Andre kapitler indeholder sjældnere neurologiske tilstande, hvor smerterne ved første øjekast minder om odontogene smerter, men ved nærmere eftersyn må andre diagnoser overvejes, inden en eventuel ikkereversibel odontologisk behandling iværksættes såsom endodontiske eller kirurgiske procedurer. Strukturen for hver enkelt diagnostisk kategori i ICOP er opbygget på samme måde som International Classification of Headache Disorders (ICHD-3), som International Headache Society (IHS) står bag. Som beskrevet i en af artiklerne tager ICOP desuden hensyn til principper fra International Association for the Study of Pain’s arbejde med at klassificere kroniske smerter, og som er implementeret i nyeste udgave af International Classification of Diseases (ICD-11). Endelig er de smertefulde tilstande fra Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) blevet tilpasset ICOP-formatet. Den observante læser vil bemærke, at ikkesmertefulde TMD-tilstande ikke er inkluderet i ICOP, da der er tale om en ren smerteklassifikation. Samlet set vil ICOP dække alle de tænkelige og mulige former for akutte og kroniske smerter i det orofaciale gebet, som tandlægen vil kunne støde på i sin praksis. Vi tillader os at mene, at ICOP er en sand milepæl i udredningen af orofaciale smerter. Vi vil derfor gerne ønske rigtig god fornøjelse med læsning af artiklerne.

LENE BAAD-HANSEN Professor, viceinstitutleder, Sektion for Orofacial Smerte og Kæbefunktion, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet PETER SVENSSON Professor, sektionsleder, Sektion for Orofacial Smerte og Kæbefunktion, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet 1137

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel ABSTRACT

Den nye International Classification of Orofacial Pain (ICOP) (1) giver for første gang en komplet og dækkende oversigt over alle former for akutte og kroniske smerter, såvel sjældne som hyppige, der kan forekomme i tandlægens arbejdsområde: tand, mund og kæber. ICOP bygger på erfaringer indhøstet fra andre nylige internationale smerteklassifikationer og vil tjene som et vigtigt redskab i den sundhedsfaglige kommunikation ved at fungere som et ”fællessprog”. Endvidere vil ICOP kunne bidrage som vejledning til behandling, der altid er baseret på diagnostikken. ICOP giver et fundament for, hvad der somme tider kan forekomme som et måske kaotisk minefelt af komplicerede smertesymptomer og patientproblemer og bibringe ”orden” til diagnosen og principper for håndtering.

EMNEORD

Pain classification | International Classification of Diseases | World Health Organization | International Classification of Headache Disorders

Korrespondanceansvarlig forfatter: PETER SVENSSON peter.svensson@dent.au.dk

1138

Ny international klassifikation af orofaciale smerter PETER SVENSSON, professor, sektionsleder, dr.odont., odont.dr. (h.c.), ph.d., Sektion for Orofacial Smerte og Kæbefunktion, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet, og gæsteprofessor, Odontologisk Fakultet, Malmø Universitet, og Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences (SCON) Accepteret til publikation den 4. august 2021 Tandlægebladet 2021;125:1138-42

ÅSKE DEN UMIDDELBARE REAKTION ved ordet ”klassifikation” vil være ”åh nej – hvorfor nu det?” eller ”hvordan hjælper det mig nu i min behandling af patienter med orofaciale smerter?” Jeg skal i denne indledning til temanummeret om orofaciale smerter prøve at retfærdiggøre en ny international klassifikation (ICOP – International Classification of Orofacial Pain) (1) og vigtigheden af denne – både for den travle kliniker og for den flittige smerteforsker. Jeg vil først starte med et historisk perspektiv og dernæst kort beskrive udviklingen og det arbejde, der ligger bag den nye klassifikation tilsat lidt personlige erfaringer og refleksioner. HOVEDPINEKLASSIFIKATION Vores lægelige kollegaer, der beskæftiger sig med diagnostik og behandling af hovedpiner, kan i dag vel næppe forestille sig ikke at bruge International Classification of Headaches Disorders 3. udgave (ICHD-3) (2) i deres daglige arbejde med migrænepatienter, spændingslignende hovedpiner, trigeminale autonome cefalalgier og alle de mange sekundære hovedpineformer. Grunden dertil er simpel – de forskellige hovedpineformer behandles forskelligt, og forskning har vist vidt forskellige mekanismer. Vi kan som danskere være specielt stolte af ICHD3-klassifikationen, idet det er den verdensberømte neurolog og hovedpineforsker, professor Jes Olesen, der var primus motor i det internationale samarbejde, som lagde grunden til den første udgave af ICHD i 1988. Interessant for tandlæger betragtes i ICHD-klassifikationerne mange af de orofaciale smerter som ”hovedpine forårsaget af dentale eller orofaciale tilstande”, og

ICHD har ikke haft så stor gennemslagskraft i odontologien, som den har i hovedpinefeltet. Mit første møde med klassifikationsarbejdet var en invitation til at deltage i netop revisionen af ICHD-2 til ICHD-3, og det lærte mig styrken af konsensus og nødvendighed af pragmatisk holdning i fravær af stærk evidens. Hovedprincippet i ICHD er en opdeling i primære og sekundære hovedpineformer, hvor de primære hovedpiner er de egentlige hovedpinesygdomme, mens de sekundære hovedpiner er forårsaget af en lang række af mulige sygdomme og tilstande. Et andet bærende princip er opfyldelse af en række specifikke kriterier benævnt A-D, hvor smerte og karakteristika beskrives, mulige forklaringer for smerten, graden af evidens samt som hovedregel, at de pågældende smertetilstande ikke kan forklares bedre ved andre smertetilstande. Som argumenteret har netop ICHD-klassifikationerne været altafgørende for en bedre ”fænotypisk beskrivelse” af hovedpinen og identifikation af bedst mulig behandling. Fx vil den klassiske migræne bedst kunne behandles med en triptan (imigran, maxalt osv.), hvorimod denne type medicin ikke vil have god effekt på spændingslignende hovedpiner. Klassifikation er derfor ”nøglen” til en bedre forståelse af hovedpiner og ansigtssmerter (3) (Fig. 1). KLASSIFIKATION AF SMERTER GENERELT The International Association for the Study of Pain (IASP) fremlagde i 1986 den første samlede klassifikation af alle former for smerter og også de orofaciale smertetilstande (4). Klassifikationen var imidlertid for besværlig til implemente-

ring i klinisk praksis og fik aldrig rigtig den betydning, den burde have haft. I 2014 etableredes en ny arbejdsgruppe under IASP der i samarbejde med International Classification of Diseases (ICD) skulle udvikle en ny klassifikation af kroniske smerter. Jeg fik mulighed for at deltage i dette arbejde sammen med min kollega professor Raphael Benoliel og således søge at sikre, at de orofaciale smertetilstande var repræsenteret i den nye ICD-11-klassifikation af kroniske smerter. Resultatet af flere års anstrengelser for arbejdsgruppen er nu en systematisk klassifikation af samtlige kroniske smertetilstande, der er blevet testet for anvendelighed i klinisk praksis og med klare og entydige kriterier (5-7). ICD-11-kriterierne er også implementeret for de kroniske orofaciale smertetilstande (8) og følger samme princip med primære og sekundære smerteformer i lighed med beskrivelsen af primære og sekundære hovedpineformer. Det forekommer afgørende vigtigt at skelne mellem de kroniske smertetilstande (> 3 måneders varighed), hvor smerten er sygdommen i sig selv og ikke forklaret ved en anden grundlidelse, hvilket er tilfældet ved de sekundære smertetilstande. Altså der er en afgørende forskel på smerte som sygdommen i sin egen ret og smerte som et symptom på en sygdom (6). Styrken ved den nye ICD-11-klassifikation er, at den kan anvendes af alle i sundhedsvæsenet i et globalt perspektiv til at karakterisere samtlige former for kronisk smerte. Ulempen er, at den for specialisten (tandlægen) ikke vil være tilstrækkelig detaljeret til at inkludere alle varianter af fx odontogene smerter eller temporomandibulær dysfunktion (TMD)-smerter, samt at den ikke medtager de akutte smertetilstande. Derfor

Klassifikation af orofaciale smerter Klassifikation

Diagnose

Behandling

responder

Fig. 1. Betydning af klassifikation for behandling. Skematisk illustration af mange forskellige orofaciale smerter, der gennem specifikke kriterier kan ordnes i bestemte grupper og undergrupper (illustreret med farver). Én given behandling givet til 100 patienter med forskellige orofaciale smerter har overordnet en effekt på 36 % (hvide – responders), men for én gruppe (blå) måske kun 2/20 (10 %), mens for en anden (rød) hele 18/20 (90 %). Klassifikation bidrager til at bringe orden i kaos og give vigtig information om behandlingseffektivitet. Fig. 1. Importance of classification for pain management. Simple illustration of many and diverse orofacial pain conditions which can be classified based on specific criteria into groups (e.g. ICOP). A specific treatment could be assessed to have an effect of 36% overall (white circles represent responders), but in one diagnostic group the effect may be as low as 10% (blue) and in another as high as 90% (red) if the diagnostic subgroups are not taken into consideration. Classification helps to bring “order” into “chaos” in the understanding of orofacial pains.

∕

2021

∕

125

∕

1139

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel var det nødvendigt at arbejde videre med en ny international klassifikation af samtlige orofaciale smertetilstande. KLASSIFIKATION AF TEMPOROMANDIBULÆR DYSFUNKTION Et af de helt store gennembrud og milepæl i klassifikation af orofaciale smertetilstande var udgivelsen af Research Diagnostic Criteria for TMD (RDC/TMD) (9). Fokus var således TMDtilstandene og ikke de odontogene eller neuropatiske former for orofaciale smertetilstande, men pga. velbeskrevne og specifikke kriterier og instruktioner viste undersøgelser en meget høj grad af reproducerbarhed mellem samme og forskellige undersøgere. Endvidere vandt RDC/TMD udbredelse internationalt og blev oversat fra engelsk til mere end 20 sprog og naturligvis også til dansk. Et kritikpunkt for nogle klinikere var dog, at det mere henvendte sig til forskere end til en travl klinisk praksis, og at det simpelthen tog for lang tid at anvende. Et helt unikt aspekt ved RDC/TMD var dog, at der for første gang i en smerteklassifikation også blev taget hensyn til patientens psykosociale tilstand ved at inkludere spørgeskemaer til afdækning af smertens indvirkning på humør og generel funktion samt

ICOP-deltagerne

Fig. 2. ICOP-arbejdsgruppe i New Jersey 2017. Fig. 2. ICOP working group in New Jersey 2017.

1140

andre somatiske symptomer – den såkaldte akse II-vurdering. Undersøgelser af RDC/TMD viste imidlertid, at selvom reproducerbarheden var udmærket, så var validiteten af specielt diskusdisplaceringsdiagnoserne ikke specielt god. Igennem et målrettet og langvarigt arbejde blev der så i 2014 publiceret de reviderede RDC/TMD-kriterier, der nu blev benævnt Diagnostic Criteria for TMD (DC/TMD) (10). Her er sensitivitet og specificitet angivet for de hyppigste TMD-tilstande og forbedret for samtlige smertediagnoser. Det er således formodentlig det bedst testede og mest anvendelige klassifikationssystem for TMD-tilstande, der findes og anvendes som standard i såvel den kliniske undervisning og patientbehandling på Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet, som i forskningsprojekter. Det skal nævnes, at der aktuelt arbejdes på at få specielle udgaver af DC/TMD til børn og unge (11). KLASSIFIKATION AF OROFACIALE SMERTETILSTANDE Set i lyset af den internationale hovedpineklassifikation (ICHD-3), den generelle klassifikation af kroniske smerter (IASP/ICD-11) samt klassifikationen af TMD (DC/TMD) blev der i 2016 nedsat en ny arbejdsgruppe under ledelse af profes-

Overordnet struktur af ICOP 1. Orofaciale smerter forårsaget af dentoalveolære tilstande og anatomisk relaterede strukturer (Maria Pigg, Alan Law, Donald Nixdorf, Tara Renton, Yair Sharav) 2. Myofasciale orofaciale smerter (Peter Svensson, Malin Ernberg, Chris Peck) 3. Kæbeledssmerter (Per Alstergren, Ghabi Kaspo, Frank Lobbezoo, Ambra Michelotti) 4. Orofaciale smerter forårsaget af læsion eller sygdom i kranienerver (Lene Baad-Hansen, Eli Eliav, Yoshiki Imamura) 5. Orofaciale smerter, der minder om primære hovedpiner (Raphael Benoliel, Paulo Conti, Arne May) 6. Idiopatiske orofaciale smerter (Thomas List, Justin Durham, Jean-Paul Goulet, Satu Jääskeläinen) 7. Psykosocial vurdering af patienter med orofaciale smerter (Richard Ohrbach)

klinisk relevans I dette temanummer gennemgås de forskellige former for orofaciale smertetyper for at give læseren den bedste og nyeste oversigt og erindre om, at orofaciale smerter langtfra altid blot er odontogene smerter. Det er således tandlægens arbejdsområde at være bekendt med diagnostik og behandling af de hyppigste former for orofaciale smerter samt at foretage relevant henvisning ved mere komplicerede orofaciale smerter og behov for differentialdiagnostiske overvejelser. Den måske allervigtigste pointe fra ICOP og øvrige klassifikationssystemer er simpelthen, at akut smerte er væsentligt anderledes i sin neurobiologi og behandling end kroniske smerter – akutte smerter er oftest et symptom på vævsbeskadigelse, mens kroniske smerter kan betragtes som en sygdom i egen ret – og håndtering. ICOP er det første skridt på vejen til en rationel håndtering af orofaciale smerter!

Tabel 1. Arbejdsgrupper og deltagere. Table 1. Working groups and paticipants.

sor Raphael Benoliel, Arne May og undertegnede til en ny international klassifikation af samtlige orofaciale smerter (ICOP) (1,12). Arbejdsgruppen mødtes i 2017, hvor de generelle principper blev diskuteret og fastlagt under skyldig hensyntagen til netop ICHD-3, IASP/ICD-11 samt DC/TMD (Fig. 2). Strukturen af ICOP er vist i Tabel 1 med deltagerne i de enkelte arbejdsgrupper. Kriterierne for ICOP følger ICHD-3 med angivelse af specifikke kriterier benævnt A-E. For visse smertetilstande er der en detaljeret underinddeling i op til syv niveauer. Dette kan forekomme uoverskueligt og upraktisk, men giver klinisk mening, så længe diagnosen medfører en mulig ændring i be-

handlingsvalg. Overordnet er valg af behandling formodentlig relateret mest til de øverste niveauer i klassifikationen, fx behandling af pulpitis versus behandling af post-traumatiske trigeminale neuropatiske smerter versus persisterende idiopatiske dento-alveolære smerter. Det skal nævnes, at ICOP er baseret på en konsensus mellem eksperter fra forskellige discipliner og områder og derfor ikke er baseret på ontologiske principper eller konkrete data. ICOP er derfor en pragmatisk tilgang til klassifikationen baseret på kombinationen af klinisk erfaring, den bedst mulige evidens samt principperne fra ICHD-3, IASP/ICD-11 og DC/TMD (12).

ABSTRACT (ENGLISH) NEW INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF OROFACIAL PAINS The new International Classification of Orofacial Pain (ICOP) for the first time provides a comprehensive overview on all types of acute and chronic, rare and common pain conditions that can occur in the orofacial region. It builds extensively on experience from other recent international pain classifications and will serve both clinicians and researchers as a common

∕

2021

∕

125

∕

tool to communicate and as a guidance for management. ICOP provides the necessary structure and order to make sense in what can perhaps sometime be seen as a chaotic ensemble of complicated and divergent pain symptoms. ICOP should be the platform for dentists to provide the best service to their patients in terms of correct diagnosis and subsequent management.

1141

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel LITTERATUR 1. INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY (IHS). International classification of orofacial pain, 1st ed. (ICOP). Cephalalgia 2020;40:129221.

4. Merskey H. Classification of chronic pain: Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Pain 1986;226 (supp 3).

2. HEADACHE CLASSIFICATION COMMITTEE OF THE INTERNATONAL HEADACHE SOCIETY (IHS). The international classification of headache disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38:1211.

5. Treede RD, Rief W, Barke A et al. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain 2015; 156:1003-7.

8. Benoliel R, Svensson P, Evers S et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic secondary headache or orofacial pain. Pain 2019;160:60-8.

6. Treede RD, Rief W, Barke A et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP classification of chronic pain for the International Classification of Diseases (ICD11). Pain 2019;160:19-27.

9. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6:301-55.

7. Korwisi B, Hay G, Attal N et al. Classification algorithm for the International Classification of Diseases-11 chronic pain classifi-

10. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/ TMD) for clinical and research

3. Svensson P, May A. Classification: The key to understanding facial pain. Cephalalgia 2017;37:60912.

1142

cation: development and results from a preliminary pilot evaluation. Pain 2021;162:2087-96.

applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group†. J Oral Facial Pain Headache 2014;28:6-27. 11. Rongo R, Ekberg E, Nilsson IM et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for children and adolescents: An international Delphi study-Part 1-Development of Axis I. J Oral Rehabil 2021;48:836-45. 12. Svensson P, May A, Benoliel R. Orofacial pain classification-A new milestone and new implications. J Oral Rehabil 2020;47:683-84.

Verdens største kongres for parodontologi og implantologi – hele verden samlet i Bella Centret Verdens største kongres for parodontologi og implantologi fra øverste nytCentret om klinisk praksis, –Forskning hele verden samlethylde, i Bella fantastiske events og masser af networking! Forskning fra øverste hylde, nyt om klinisk praksis, Tilmeldingen er events åben på www.efp.org fantastiske og masser af networking! Early bird indtil 2. marts: 565 € for medlemmer af Dansk Parodontologisk Selskab Tilmeldingen er åben på www.efp.org 725 € for ikke-medlemmer Early bird 2. marts: 565 € for medlemmer 415 € forindtil tandplejere af Dansk Parodontologisk Selskab Medlemskab af Dansk Parodontologisk Selskab er 500 kr 725 € for ikke-medlemmer for € et for år -tandplejere se www.periodont.dk 415 Som medlemafafDansk DanskParodontologisk ParodontologiskSelskab selskaber 500 kr Medlemskab inviteres til vort kommende møde ”Perspektiver for et år - du se www.periodont.dk på fremtidens forebyggelse og behandling” med Som medlem Dansk Parodontologisk blandt andetaf Jakob Kjellberg, som giverselskab bud på inviteres du til vort kommende møde ”Perspektiver udviklingen af tilskud til tandbehandling fredag påden fremtidens og behandling” med 4. februarforebyggelse 2022. blandt andet Jakob Kjellberg, som giver bud på Deltager duafi tilskud EuroPerio inviteres du til en udviklingen til tandbehandling fredag festmiddag for2022. alle DPS-medlemmer torsden 4. februar dag 16. juni på Restaurant IDA Bryggen. Deltager du i EuroPerio du til en Du får naturligvis tilligeinviteres alle de andre festmiddag for alle DPS-medlemmer torsmedlemsfordele. dag 16. juni på Restaurant IDA Bryggen. Du får naturligvis tillige alle de andre medlemsfordele.

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

The International Classification of Orofacial Pain (ICOP) er et omfattende klassifikationssystem, der beskriver definitioner og strukturerede diagnostiske kriterier for smertevoldende tilstande i det orofaciale område. Meningen er at give klinikeren et nyttigt værktøj til identifikation af årsagerne til orofacial smerte. Smerte fra det dentoalveolære område forekommer ofte i almen praksis, og klinikeren kan som regel ved passende behandling lette patientens smerter. Undertiden kan det dog være vanskeligt at finde årsagen til en patients smerte, og man må overveje muligheden af alternative smertevoldende tilstande. I sådanne mere udfordrende tilfælde kan ICOP hjælpe tandlægen med at identificere mulige årsager til smerterne. Hvis man ikke kan finde en klar diagnose, bør man afstå fra invasive behandlinger og i stedet straks henvise patienten til nærmere udredning hos en relevant specialist. Denne artikel giver en oversigt over det afsnit i ICOP, der omhandler smerte i forbindelse med sygdomstilstande i dentoalveolære og tilgrænsende strukturer.

EMNEORD

Smerte som følge af sygdomstilstande i dentoalveolære og tilgrænsende strukturer – Hvordan kan den nye internationale klassifikation for orofacial smerte (ICOP) være til hjælp? LINNÉA WRANGSTÅL, tandlæge, Department of Orofacial Pain and Jaw function and Department of Endodontics, Malmö University, Malmö, Sweden MARIA PIGG, seniorlektor, odont.dr., Department of Endodontics, Malmö University, Malmö, Sweden Accepteret til publikation den 21. september 2021 Tandlægebladet 2021;125:1144-50

Classification | dental pain | diagnostics | differential diagnosis | orofacial pain

F Korrespondanceansvarlig sidsteforfatter: MARIA PIGG maria.pigg@mau.se

1144

OR EN TANDLÆGE ER DET SÆDVANLIGVIS en ukompliceret rutineopgave at behandle patienter med smerter, men undertiden kan det være mere vanskeligt at identificere årsagen til en patients smerter. Almindelige tilstande kan optræde uden de sædvanlige kliniske tegn, flere forskellige smertetilstande kan manifestere sig med ens symptomer, og undertiden kan en patient lide af en sjælden smertevoldende tilstand. Endelig kan smerter i det orofaciale område hænge sammen med patologiske tilstande, som falder uden for alment praktiserende tandlægers normale virkeområde. Hvis det er vanskeligt at bestemme årsagen til smerten, bliver det også svært at vælge den korrekte behandling. Korrekt bestemmelse af smertens årsag er som bekendt en forudsætning for vellykket behandling, hvad enten denne udføres af den alment praktiserende tandlæge eller efter dennes henvisning af en odontologisk eller medicinsk specialist. The International Classification of Orofacial Pain (ICOP) blev udgivet i 2020 og er den første omfattende klassifikation

for smerter i det orofaciale område. Den indeholder beskrivelser af og diagnostiske kriterier for de forskellige smertetilstande, der kan optræde i det orofaciale område (1). Klassifikationen er hierarkisk opbygget med hovedkategorier (fx 1. Orofacial smerte som følge af tilstande i dentoalveolære og tilgrænsende strukturer), som forgrener sig i underinddelinger baseret på den tilgrundliggende årsag (fx 1.1 Tandsmerter). Alle hovedkategorier og subkategorier er forsynet med talkoder, som både indikerer hovedkategorien og subkategorierne på forskellige niveauer (fx 1.1.1 Pulpasmerter; 1.1.1.1 Pulpasmerter som følge af hypersensitivitet; 1.1.2 Parodontale smerter; 1.1.2.1 Parodontale smerter som følge af parodontitis). For alment praktiserende kolleger vil de første to eller tre første subkategorier af diagnoser som oftest være tilstrækkelige, mens diagnosen for en forsker eller specialist kan omfatte fire, fem eller måske endda seks subkategorier. Formålet med denne artikel er at give en kort oversigt over det afsnit i ICOP, der omhandler smerte i relation til tilstande i dentoalveolære og tilgrænsende strukturer, dvs. smerter fra tænderne og deres omgivende støttevæv (gingiva, parodontalligament, og periradikulær knogle) samt smerter fra den øvrige kæbeknogle, spytkirtlerne og mundslimhinden. Tilstandene belyses ved to korte patientkasuistikker. For et fuldstændigt overblik henvises til kapitel 1 i ICOP (1). 1.1 TANDSMERTER Smerter fra tænder og mundhule er de hyppigst forekommende orofaciale smerter. En epidemiologisk undersøgelse fra USA afslørede, at 22 % af alle adspurgte havde haft orofaciale smerter inden for de foregående seks måneder, og 12 % angav at have haft smerte fra en tand i fx forbindelse med tygning eller sammenbid eller ømhed fra munden (2). Endvidere har man anslået, at patienter, der henvender sig til tandlægen for nødbehandling på grund af smerter, i 90 % af tilfældene har en endodontisk lidelse (3). Prævalensen og sygdomsspektret ved tandpine kan variere med alder og socioøkonomiske forhold. Yngre personer har typisk tandpine som følge af inflammation i pulpa, mens ældre har højere forekomst af pulpal hypersensibilitet (4). Dette kan hænge sammen med den normale aldring og med tandsygdommenes fordeling i befolkningen; fx kan gingivale retraktioner som følge af progredierende parodontitis, graden af pulpaobliteration (sekundær dentin dannes kontinuerligt gennem livet) eller mængden af caries og restaureringer (tertiær dentin aflejres som reaktion på bakterieprodukter i pulpa) tænkes at påvirke, hvilken type af dentoalveolær smerte patienter i forskellige aldersgrupper oplever. Sædvanligvis er tandpine akut, dvs. har varet i mindre end tre måneder, og når årsagen elimineres, vil patientens smerter klinge af. Det bør dog bemærkes, at smerter fra tænder og kæber kan være noninflammatoriske og langvarige, uden at der kan påvises patologiske tilstande i de perifere væv, men kun spontane, vedvarende smerter og/eller smerter, der kan provokeres ved perkussion eller palpation. Denne type af kroniske smerter kan mistænkes for at være af neuropatisk oprindelse. ICOP’s definitioner og beskrivelser af neuropatisk smerte bliver dækket i andre artikler i dette tema.

∕

2021

∕

125

∕

Tandsmerter (1.1) defineres af ICOP som “smerte forårsaget af læsioner eller sygdomme, der rammer en eller flere tænder og/eller disses støttevæv: pulpa, parodontium og gingiva”. I de første tre afsnit vil vi kort beskrive subkategorierne til tandsmerter: pulpasmerter, parodontale smerter og gingivale smerter. 1.1.1 PULPASMERTER Pulpasmerter defineres som “smerter forårsaget af en læsion eller sygdom, der inddrager pulpa”. Smerterne kan relateres til alle typer af pulpaskader eller -sygdomme. ICOP’s diagnostiske kriterier samt kliniske karakteristika A. Enhver smerte i en tand, der opfylder kriterie C. B. Kliniske, laboratorietekniske, billeddiagnostiske og/eller anamnestiske tegn på læsion, sygdom eller traume, der vides at kunne fremkalde pulpasmerte. C. Tegn på årsagssammenhæng påvist ved både 1 og 2: 1. smerten er lokaliseret samme sted som læsionen, sygdommen eller traumet 2. mindst en af følgende: a. smerten udvikles i tidsmæssig relation til opståen af læsion, sygdom eller trauma eller fører til konstatering af tilstanden. b. smerten forværres af fysiske stimuli, som påføres den afficerede tand. D. Smerten kan ikke forklares bedre med en anden ICOPdiagnose. Pulpasmerte kan opstå spontant og/eller fremkaldes af temperaturændringer. Smerten kan være kortvarig eller vare længere end det fremkaldende stimulus. Undertiden kan patienten have svært ved at lokalisere smerten, måske ikke en gang afgøre, om den sidder i overkæben eller underkæben. Hvis smerten er relateret til en infraktion, kan der opstå en jagende smerte ved sammenbid eller anden ekstern påvirkning af tanden. Desværre korrelerer smertekarakteristika som intensitet, varighed og anfaldshyppighed dårligt med pulpas faktiske tilstand. Det er velkendt, at en stærkt inflammeret pulpa kan være fuldstændig smertefri, og at eksponeret dentin med let eller ingen pulpal inflammation kan gøre voldsomt ondt. Dette tyder på, at smerte er et dårligt grundlag for diagnostik af pulpalidelser. I stedet bør diagnosen og dermed også behandlingen baseres på andre forhold som fx cariesudbredelsen og tandsættets nyere historik (5). Ætiologi og patofysiologi Pulpasmerter kan skyldes hypersensibilitet (1.1.1.1), pulpaeksponering som følge af traume (1.1.1.2), inflammation/pulpitis (1.1.1.3) eller systemisk årsag (1.1.1.4). Hver af disse årsager kan efter behov underinddeles, fx kan pulpasmerter som følge af hypersensibilitet knyttes til eksponeret dentin (1.1.1.1.2), som igen kan tilskrives tandslid eller abrasion (1.1.1.1.2.1). Den aktuelle situation afgør, hvor specifik en diagnose man har brug for, dvs. hvor langt ned i subkategorierne man skal gå. Pulpasmerte er nociceptiv, dvs. smerten skyldes aktivering af smertereceptorer i de afficerede væv, som er forårsaget

1145

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel af en identificeret tilstand som fx inflammation som følge af infektion eller sensibilisering af vævet på grund af overdreven stimulation (6). Når patienten oplever pulpasmerter på grund af inflammation, er det nociceptive receptorer inde i pulpa, der aktiveres af inflammationsmediatorer (7). Den præcise mekanisme bag pulpasmerter som følge af hypersensibilitet er endnu ikke afklaret, men det har været foreslået, at det snarere er mekanisk stimulation af nociceptorer i pulpa end forekomst af inflammationsmediatorer, der fremkalder smerten (8). Det, vi kalder pulpahypersensibilitet, er måske i virkeligheden en normal (fysiologisk) reaktion; når der ikke er noget beskyttende lag af emalje eller cement, og dentinen eksponeres, faciliteres aktivering af nerver i pulpa ved eksterne stimuli (9).

regel lokaliseret til en bestemt tand, og patienten kan relativt let udpege tanden. Lokale noninflammatoriske processer i parodontiet er som regel også asymptomatiske, men kan være smertefulde, hvis de medfører ekspansion af vævet.

Behandling og prognose Behandling og prognose for pulpasmerter afhænger af den bagved liggende årsag til smerterne. Prognosen for smertefrihed er dog sædvanligvis god efter passende behandling; en systematisk oversigt har vist, at kun 5 % af patienterne oplever vedvarende smerte efter endodontisk behandling (10). Hvis smerten er opstået efter en tandbehandling som fx fyldningsterapi (1.1.1.1.3.2), er smerten oftest forbigående. 1.1.1.3.1.1 Pulpasmerter som følge af reversibel pulpitis forårsaget af caries, der ikke inddrager pulpa, kan ofte behandles med fuldstændig eller partiel ekskavering. Derimod vil 1.1.1.3.2.1 Pulpasmerter som følge af irreversibel pulpitis forårsaget af caries, der inddrager pulpa, kræve et invasivt endodontisk indgreb (11). Det afgørende for, hvilken behandling der er behov for, er således pulpas tilstand (normal/hypersensibel eller inflammeret) og i tilfælde af inflammation desuden udbredelsen og alvorligheden af denne (reversibel eller irreversibel). Smerteklassifikationskoden alene kan ikke danne grundlag for valg af behandling. I det nævnte eksempel er det også nødvendigt at stille en endodontisk diagnose.

Behandling og prognose Behandling og prognose afhænger af den bagvedliggende årsag til smerterne. Hvis den parodontale smerte skyldes en endodontisk tilstand, er prognosen for smertelindring som regel god efter endodontisk behandling, idet succesraten er høj (12,13). Andre hyppigt forekommende årsager er traumer, rodfrakturer og fødeindpresning, og smertelindring opnås normalt efter adækvat behandling. Hvis smerten skyldes parodontitis, er prognosen for behandlingen mere usikker, og der er en vis risiko for recidiverende smerter (14). Hvis der er mistanke om, at smerten skyldes noninflammatoriske tilstande, bør man overveje henvisning til en specialist, i Sverige en kæbekirurg eller oral mediciner.

1.1.2 PARODONTALE SMERTER Parodontale smerter defineres som “smerter forårsaget af en læsion eller sygdom, der inddrager parodontiet, dvs. parodontalligamentet og/eller det tilgrænsende knoglevæv”. ICOP’s diagnostiske kriterier samt kliniske karakteristika A. Enhver smerte i parodontiet, der opfylder kriterie C. B. Kliniske, laboratorietekniske, billeddiagnostiske og/eller anamnestiske tegn på læsion, sygdom eller traume, der vides at kunne fremkalde parodontal smerte. C. Tegn på årsagssammenhæng påvist ved både 1 og 2: 1. smerten er lokaliseret samme sted som læsionen, sygdommen eller traumet. 2. smerten forværres af fysiske stimuli, som påføres den afficerede tand (horisontalt eller vertikalt) eller vævene, der dækker roden. D. Smerten kan ikke forklares bedre med en anden ICOPdiagnose. Inflammation i parodontiet er ofte asymptomatisk, men kan forårsage lette til alvorlige smerter og/eller hævelse. Smerten kan provokeres ved tygning eller sammenbid, den er som

1146

Ætiologi og patofysiologi Parodontal smerte kan skyldes parodontal inflammation/parodontitis (1.1.2.1) eller lokale noninflammatoriske årsager (1.1.2.2), fx parodontale cyster, radikulære cyster eller tumorer. Alle potentielle årsager til inflammatorisk parodontal smerte er lagt som subkategorier under parodontal smerte, der skyldes parodontal inflammation/parodontitis (fx traumatiske skader, endodontiske sygdomme, parodontitis eller periimplantitis).

1.1.3 GINGIVALE SMERTER Gingivale smerter defineres som “smerter forårsaget af en læsion eller sygdom, der inddrager de gingivale væv”. Infektion med bakterier, virus eller svampe, traumer samt immunologiske eller endokrine forandringer er typiske tilstande, der kan relateres til gingival smerte. Gingival smerte kan også optræde sammen med smerter i andre orale væv, og i så fald henvises læseren til de relevante afsnit i ICOP. Gingival smerte optræder fx ofte sammen med parodontal smerte som følge af parodontal inflammation (1.1.2.1) eller smerter fra mundslimhinden (1.2.1), men kan også forekomme ved trigeminusneuralgi eller idiopatisk orofacial smerte som burning mouth syndrome (begge tilstande er nærmere beskrevet i andre artikler i dette tema). ICOP’s diagnostiske kriterier samt kliniske karakteristika A. Enhver smerte i gingiva, der opfylder kriterie C. B. Kliniske, laboratoriemæssige, billediagnostiske og/eller anamnestiske tegn på læsion eller sygdom i de gingivale væv, der vides at kunne fremkalde smerte. C. Tegn på årsagssammenhæng påvist ved mindst to af følgende: 1. smerten er lokaliseret samme sted(er) som læsionen eller sygdommen. 2. smerten optræder i tidsmæssigt sammenfald med læsionen eller sygdommen. 3. smerten forværres ved manipulation af det afficerede område af gingiva. D. Smerten kan ikke forklares bedre med en anden ICOPdiagnose.

Gingival inflammation er som regel ikke smertefuld, men smerte kan opstå, hvis inflammationen skyldes infektion eller systemiske sygdomstilstande. Hvis den skyldes traume (fx dårligt tilpassede proteser, elongerede tænder eller bidlæsioner), kan der forekomme traumatiske ulcerationer. Uspecifikke sår (uden identificerbart traume) kræver nærmere undersøgelse. Gingivale smerter som følge af inflammation eller maligne tilstande kan være lette til svære i intensitet og forværres ofte ved provokation af gingiva. Hvis patienten oplever gingival smerte uden tydelig lokal årsag og desuden lider af andre kroniske smertetilstande, fx kronisk udbredt smerte eller andre komplekse tilstande, bør man mistænke central sensibilisering eller andre mekanismer. Ætiologi og patofysiologi Gingival smerte kan skyldes gingival inflammation/gingivitis (med subkategorier) (1.1.3.1) eller malign tilstand (1.1.3.2). Gingival inflammation omfatter også pericoronitis, parodontal eller endodontisk infektion, der inddrager gingiva, samt mere usædvanlige tilstande som nekrotiserende gingivitis. Ætiologi og patofysiologi varierer efter årsagen og beskrives nærmere i de relevante afsnit. Behandling og prognose Behandling og prognose varierer afhængigt af den tilgrundliggende årsag. Behandlingen kan bestå i alt fra plakkontrol over korrektion af dårligt tilpassede proteser og lokal applikation af steroider eller antibiotika til systemisk behandling med lægemidler. Hvis man har mistanke om en malign tilstand eller sammenhæng med en systemisk lidelse, skal patienten straks henvises til relevant specialist. Selv om de fleste smertefulde tilstande udviser genkendelige kliniske karakteristika, er det vigtigt at huske på, at smerteoplevelse er et subjektivt fænomen og kan variere fra patient til patient. Patienter med vedvarende dentoalveolær smerte af neuropatisk eller idiopatisk oprindelse (uden inflammatorisk årsag i pulpa eller periapikale væv) kan have svært ved at redegøre for deres smerter, og tandlægens ønske om at finde årsagen og dermed hjælpe patienten kan undertiden føre til, at smerten som følge af fejlfortolkning af de anamnestiske oplysninger fejlagtigt tilskrives en odontologisk lidelse (15). For at undgå unødvendige (og uvirksomme) invasive behandlinger er det afgørende, at tandlægen underbygger den odontologiske årsag (fx tandfraktur, caries eller apikal parodontitis) med tilstrækkelige og sikre kliniske og radiologiske data, inden odontologisk behandling iværksættes. Hvis der hersker usikkerhed om smertens årsag, bør man henvise patienten til nærmere udredning hos relevant specialist. 1.2 SMERTER FRA MUNDSLIMHINDE, SPYTKIRTLER OG KÆBEKNOGLE I de tre sidste afsnit vil vi kort beskrive smerter, der ikke involverer tænderne eller deres støttevæv, men derimod afficerer mundslimhinden, spytkirtlerne og kæbeknoglen.

∕

2021

∕

125

∕

klinisk relevans Smerte i forbindelse med sygdomstilstande i dentoalveolære og tilgrænsende strukturer er den mest almindelige årsag til orofacial smerte. Det kan til tider være vanskeligt at diagnosticere den underliggende årsag til smerten korrekt, og man må derfor være opmærksom på, at andre smertevoldende tilstande kan være i spil. The International Classification of Orofacial Pain (ICOP) er et udtømmende klassifikationssystem, der beskriver definitioner og strukturerede diagnostiske kriterier for smertevoldende tilstande i det orofaciale område. ICOP kan hjælpe klinikeren med at identificere årsagen til smerte og vælge en passende behandling. I mere komplicerede tilfælde gives endvidere vejledning i, hvordan man kan henvise patienten til videre udredning og behandling.

1.2.1 SMERTER FRA MUNDSLIMHINDEN Smerter fra mundslimhinden defineres som “smerter forårsaget af sygdomme eller tilstande, der involverer mundslimhinden”. Slimhindesmerter, der optræder som bifund i forbindelse med smerter i andre orale væv (fx neuropatiske eller idiopatiske smerter), omtales kun kursorisk, da de beskrives mere detaljeret i en anden artikel i dette tema. ICOP’s diagnostiske kriterier samt kliniske karakteristika A. Enhver smerte i mundslimhinden, der opfylder kriterie C. B. Kliniske, laboratoriemæssige, billeddiagnostiske og/eller anamnestiske tegn på en læsion eller sygdom i mundslimhinden, der vides at kunne fremkalde smerte. C. Tegn på årsagssammenhæng ved mindst to af følgende: 1. smerten er lokaliseret samme sted(er) som læsionen eller sygdommen 2. smerten optræder i tidsmæssigt sammenfald med læsionen eller sygdommen. 3. smerten forværres ved manipulation af det afficerede slimhindeområde. D. Smerten kan ikke forklares bedre med en anden ICOPdiagnose. Smerter i mundslimhinden kan ofte være alvorlige og påvirke tale og fødeindtag. Smerterne karakteriseres hyppigt som brændende, jagende eller stikkende. Ætiologi og patofysiologi Smerter i mundslimhinden kan skyldes inflammation (1.2.1.1) eller malign tilstand (1.2.1.2). Lokale inflammatoriske årsager er de hyppigste og omfatter slimhindesmerter som følge af traume eller vævsskade (1.2.1.1.1), infektion (1.2.1.1.2), autoimmun reaktion (1.2.1.1.3) eller allergisk reaktion (1.2.1.1.4). En lang række af lokale og systemiske sygdomme kan forårsage smertende sår i mundslimhinden (fx Crohns sygdom, ulcerativ colitis, oral lichen planus eller HIV-infektion), men smertende sår kan også skyldes traumer eller mikrotraumer i forbindelse med fødeindtagelse, sammenbid eller tandbørstning.

1147

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Behandling og prognose Behandling og prognose varierer afhængigt af den tilgrundliggende årsag. I mere alvorlige tilfælde vil behandlingen bestå i tentativ identifikation af årsagen og henvisning til relevant specialist. 1.2.2 SMERTER FRA SPYTKIRTLERNE Smerter fra spytkirtlerne defineres som “smerter forårsaget af en læsion eller sygdom, der involverer spytkirtlerne”. ICOP’s diagnostiske kriterier samt kliniske karakteristika A. Enhver smerte i spytkirtelvæv, der opfylder kriterie C. B. Kliniske, laboratoriemæssige, billeddiagnostiske og/eller anamnestiske tegn på en læsion eller sygdom, der vides at kunne fremkalde smerte. C. Tegn på årsagssammenhæng påvist ved både 1 og 2: 1. smerten er lokaliseret samme sted(er) som læsionen eller sygdommen. 2. mindst en af følgende: a. s merten udvikles i tidsmæssigt sammenfald med læsionen eller sygdommen. b. smerten forværres ved tryk på de afficerede spytkirtler. D. Smerten kan ikke forklares bedre med en anden ICOPdiagnose. Spytkirtelsmerter kan optræde periodisk og kan forårsage hævelse af den afficerede spytkirtel. Hvis smerten skyldes obstruktion af en udførselsgang, afhænger smerten af omfanget af obstruktionen og eventuel tilstedeværelse af sekundær infektion. Ætiologi og patofysiologi Spytkirtelsmerter kan skyldes obstruktion (1.2.2.1), infektion (1.2.2.2), recidiverende juvenil parotitis (1.2.2.3), immunologisk betingede tilstande (1.2.2.4) eller andre årsager (1.2.2.5; fx graft versus host disease). Behandling og prognose Behandling og prognose afhænger af den tilgrundliggende årsag. I mere alvorlige tilfælde vil behandlingen bestå i tentativ identifikation af årsagen og henvisning til relevant specialist. En akut infektion i en spytkirtel kan fejlfortolkes som en odontogen absces, og det er derfor vigtigt at få be- eller afkræftet, om der er en odontologisk årsag til tilstanden. 1.2.3. SMERTER FRA KÆBEKNOGLEN Smerter fra kæbeknoglen defineres som “smerte forårsaget af en læsion eller sygdom, der involverer kæbeknoglen”. ICOP’s diagnostiske kriterier samt kliniske karakteristika A. Enhver smerte i kæben, der opfylder kriterie C. B. Kliniske, laboratoriemæssige, billeddiagnostiske og/eller anamnestiske tegn på en læsion eller sygdom i kæbeknoglen, der vides at kunne fremkalde smerte. C. Tegn på årsagssammenhæng ved både 1 og 2: 1. smerten er lokaliseret samme sted som kæbelæsionen. 2. mindst en af følgende:

1148

a. s merten udvikles i tidsmæssigt sammenfald med læsionen eller sygdommen. b. smerten forværres ved tryk på det afficerede område af kæbeknoglen. D. Smerten kan ikke forklares bedre med en anden ICOPdiagnose. Smerter fra kæbeknoglen kan være alvorlige og kan være ledsaget af sensoriske forstyrrelser som fx anæstesi af den afficerede side, et hyppigt beskrevet symptom ved osteomyelitis. Benigne knogletumorer er ofte asymptomatiske, men kan i sjældne tilfælde forårsage smerte og hævelse. Maligne tilstande kan vise sig som lokaliseret smerte, der kommer og går. Ætiologi og patofysiologi Smerter fra kæbeknoglen kan skyldes traume eller vævsskade (1.2.3.1), infektion (1.2.3.2), lokal benign tilstand (1.2.3.3), malign tilstand (1.2.3.4), behandlinger (1.2.3.5) eller systemisk sygdom (1.2.3.6). Kæbesmerter som følge af infektion er som regel bakterielt betingede og har ofte, men ikke altid, odontogen årsag. En stadig hyppigere forekommende årsag, som tandlægen skal være opmærksom på, er medicinrelateret osteonekrose i kæberne (MRONJ) som følge af behandling med bisfosfonater eller andre antiresorptive eller antiangiogene lægemidler. Behandling og prognose Behandling og prognose afhænger af den tilgrundliggende årsag. Smerter fra en kæbefraktur kan føles som tandsmerter, og anamnesen skal derfor indeholde oplysning om eventuelle traumer mod ansigtet. Nogle smertende tilstande kan radiologisk vise sig som opklaringer i de betandede områder og dermed forveksles med apikal parodontitis, og det er derfor vigtigt i den diagnostiske proces at kunne udelukke en odontologisk årsag. I mere alvorlige tilfælde vil behandlingen bestå i tentativ identifikation af årsagen og henvisning til relevant specialist. KONKLUSION ICOP er tænkt som et nyttigt redskab for klinikere i forbindelse med identifikation af årsagerne til orofacial smerte. Ved smerter i tænderne ligger diagnosen ofte ligefor, og der er sjældent grund til at stille en specifik orofacial smertediagnose. Den odontologiske diagnose er tilstrækkeligt til at initiere sufficient behandling af sygdommen eller tilstanden, og symptomerne, herunder smerten, vil sandsynligvis hurtigt klinge af. Hvis den tilgrundliggende årsag ikke er åbenlys, skal man imidlertid undgå invasive behandlinger og i stedet grundigt undersøge, om det eventuelt kan dreje sig om en anden smertevoldende tilstand. Ligeledes kan en udtømmende liste over mulige smerteårsager være til stor hjælp og inspiration, hvis patienten oplyser at have diffuse smerter, der ikke udgår fra tænderne eller deres støttevæv. ICOP kan således både være til gavn i forbindelse med differentialdiagnostik og give vejledning om supplerende undersøgelse eller hurtig henvisning til relevant specialist. Dermed kan fejlbehandling og fortsatte smerter undgås til gavn for både patient og tandlæge.

KASUISTIKKER

PATIENTTILFÆLDE 1

PATIENTTILFÆLDE 2

En 18-årig kvinde søger nødbehandling på grund af smerte i molarregionen i venstre side af overkæben. Patienten havde tiltagende fluktuerende smerter igennem de seneste tre dage og var ude af stand til at indtage kolde drikke eller fødeemner, da disse provokerede smerten. Smerteanfaldene varede typisk et par timer, hvorefter de klingede af. Hun kunne ikke udpege, hvilken tand der var årsag til smerten. Hun tog 1 g paracetamol hver 8. time. Den kliniske undersøgelse viste let perkussionsømhed, men ingen ømhed for tryk ud for apices i venstre side af overkæben. Der sås ingen kliniske tegn på tandfrakturer eller caries. Alle tænder responderede på kulde og elektrometrisk pulpatest; men ved +6 fremkaldte kuldepåvirkning vedvarende smerte. Radiologisk undersøgelse viste en tydelig carieslæsion på mesialfladen af +6. På bitewing så læsionen ud til at strække sig ca. 2/3 ind i dentinen. Der blev ikke fundet andre patologiske tilstande. Diagnosen symptomgivende pulpitis blev stillet, og man formodede, at tilstanden var af reversibel karakter, da pulpa var dækket af sund dentin. Der blev foretaget gradvis ekskavering, og tanden blev forsynet med en midlertidig glasionomerfyldning af god kvalitet. Patienten blev opfordret til at henvende sig, hvis smerten forværredes eller forblev uforandret, og der blev aftalt kontrolundersøgelse seks måneder senere. Ved undersøgelsen seks måneder senere havde patienten ingen smertesymptomer fra tanden, og tanden responderede stadig på kulde og elektrometrisk pulpatest. Den temporære fyldning blev fjernet, ekskaveringen blev færdiggjort, og der blev lagt en permanent kompositfyldning. Behandlingen blev hovedsagelig udført på baggrund af en endodontisk diagnose. Den tilsvarende smertediagnose ifølge ICOP var Pulpasmerte som følge af reversibel pulpitis på grund af caries, der ikke strækker sig ind i pulpa (1.1.1.3.1.1). Selv om patienten ved nødbehandlingsseancen led af en ganske intens tandpine, lykkedes det med partiel ekskavering at fjerne størstedelen af de mikroorganismer, der forårsagede den pulpale inflammation. Indgrebet gav et vellykket behandlingsresultat med god akut smertelindring og bevarelse af pulpavitaliteten.

En 86-årig mand søgte nødbehandling på grund af konstant smerte fra -6. Smerten var startet aftenen forinden, og patienten havde svært ved at sove på grund af smerterne. Tandsmerten kunne ikke dæmpes med paracetamol 1 g, 3-4 gange daglig. Klinisk og radiologisk undersøgelse viste ingen tegn på odontologiske sygdomme i venstre side af underkæben, men der var generel ømhed for palpation i omslagsfolden. Der kunne således ikke stilles nogen odontologisk diagnose. Patienten havde en lille laceration på hagen, og efter nærmere udspørgen oplyste patienten, at han var gledet på badeværelsesgulvet nogle dagen forinden og havde slået hagen. På mistanke om ICOPdiagnosen 1.2.3.1 Smerte i kæbeknoglen forårsaget af traume eller legemsskade blev patienten henvist til kæbekirurg, som ved radiologisk undersøgelse fandt en mandibelfraktur. Efter sufficient frakturbehandling klingede smerten i -6 af.

∕

2021

∕

125

∕

1149

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) PAIN DUE TO DISORDERS OF DENTOALVEOLAR AND ANATOMICALLY RELATED STRUCTURES – HOW CAN THE NEW INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF OROFACIAL PAIN (ICOP) BE USEFUL? The International Classification of Orofacial Pain (ICOP) is a comprehensive classification system which offers definitions and structured diagnostic criteria for painful conditions in the orofacial region. It is designed to be a helpful tool for clinicians to identify the origin of orofacial pain. Dentoalveolar pain is frequently encountered in general practice, and usually the dentist can provide

adequate treatment leading to pain relief. Occasionally it can be difficult to identify the origin of a patient’s pain, and awareness of alternative painful conditions is needed. In such more challenging cases the ICOP can support the dentist in identifying possible pain causes. Without a clear diagnosis, invasive treatment should be avoided and to the patient should be referred without delay to a specialist for further investigation. This review will give an overview of the ICOP section describing pain related to disorders of the dentoalveolar and anatomically related structures.

LITTERATUR 1. INTERNATIONAL CL ASSIFICATION OF OROFACIAL PAIN (ICOP). 1st ed. Cephalalgia 2020;40:129-221. 2. Lipton JA, Ship JA, Larach-Robinson D. Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain in the United States. J Am Dent Assoc 1993;124:115-21. 3. Hasselgren G, Calev D. Endodontics emergency treatment sound and simplified. N Y State Dent J 1994;60:31-3. 4. Pau AK, Croucher R, Marcenes W. Prevalence estimates and associated factors for dental pain: a review. Oral Health Prev Dent 2003;1:209-20.

1150

5. Mejàre IA, Axelsson S, Davidson T et al. Diagnosis of the condition of the dental pulp: a systematic review. Int Endod J 2012;45:597613.

9. West NX, Lussi A, Seong J et al. Dentin hypersensitivity: pain mechanisms and aetiology of exposed cervical dentin. Clin Oral Investig 2013;17 (Supp 1):S9-19.

6. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. 2th ed. Seattle: IASP Press. 1994.

10. Nixdorf DR, Moana-Filho EJ, Law AS et al. Frequency of persistent tooth pain after root canal therapy: a systematic review and meta-analysis. J Endod 2010;36:224-30.

7. Närhi MV. The characteristics of intradental sensory units and their responses to stimulation. J Dent Res 1985;64:564-71. 8. Brännström M. A hydrodynamic mechanism in the transmission of pain-produced stimuli through the dentine. In: Anderson DJ, ed. Sensory mechanisms in dentine. Oxford: Pergamon Press, 1963;73-9.

11. Bjørndal L, Fransson H, Bruun G et al. Randomized clinical trials on deep carious lesions: 5-year follow-up. J Dent Res 2017;96:747-53. 12. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Outcome of secondary root canal treatment: a systematic review of the literature. Int Endod J 2008;41:1026-46.

13. Ng YL, Mann V, Rahbaran S et al. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature – Part 2. Influence of clinical factors. Int Endod J 2008;41:6-31. 14. Stassen IG, Hommez GM, De Bruyn H et al. The relation between apical periodontitis and root-filled teeth in patients with periodontal treatment need. Int Endod J 2006;39:299-308. 15. Durham J, Exley C, John MT et al. Persistent dentoalveolar pain: the patient’s experience. J Orofac Pain 2013;27:6-13.

Rengøringsservice i 20 år

Rengøring til tandklinikker Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.

Ring eller skriv Delta Rengøring Teglvej 1,4990 Sakskøbing Tlf. 4054 6546 delta@delta-rengoering.dk

Vi er nu blevet landsdækkende

www.delta-rengoering.dk

Mangler du Tandlægebladet? Klik ind på Tandlægebladet.dk og opret en reklamation, så sørger vi for, at bladet lander i din postkasse. Klik ind på Tandlægebladet.dk og vælg ”om os”

∕

2021

∕

125

∕

1151

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel ABSTRACT

Smerter fra den orofaciale muskulatur er formodentlig en situation, langt de fleste mennesker vil opleve en eller flere gange i løbet af livet. Der er stor sandsynlighed for, at det odontologiske team vil støde på disse mennesker blandt deres patienter, hvilket kræver indsigt i og forståelse for, hvad muskelsmerter er, og hvordan de håndteres. Denne oversigtsartikel beskriver state-of-the-art diagnostik og klassifikation af myofasciale orofaciale smerter qua International Criteria for Orofacial Pain (ICOP) samt en kortfattet diskussion af risikofaktorer og anvisning af ikke-invasiv behandling.

EMNEORD

Myofasciale orofaciale smerter PETER SVENSSON, professor, sektionsleder, dr.odont., ph.d., odont.dr. (h.c.), Sektion for Orofacial Smerte og Kæbefunktion, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet, og gæsteprofessor, Odontologisk Fakultet, Malmø Universitet Accepteret til publikation den 17. juni 2021 Tandlægebladet 2021;125:1152-5

YOFASCIALE OROFACIALE SMERTER benævnes ofte også som temporomandibulære dysfunktionssmerter (TMD) af myogen karakter. Terminologien af muskelsmerter har i den grad varieret, men der er typisk fokuseret på de store tyggemuskler (m. masseter, m. temporalis samt mm. pterygoideus internus og externus). Ret beset kan også tungemuskulatur, læbemuskulatur og de mimiske muskler være sæde for smertefulde reaktioner om end formodentlig langt mere sjældent. I dag anvendes som introduceret i dette temanummer International Classification of Orofacial Pain (ICOP) (1) for at systematisere og ensrette kriterier og håndtering i odontologisk praksis samt sikre overensstemmelse i den internationale forskning omkring symptomatologi og patofysiologi af de orofaciale smerter. ICOP er baseret på det store arbejde, som er gennemført med RDC/TMD (Research Criteria) og senere DC/TMD (Diagnostic Criteria) i forbindelse med ensretning af diagnostiske kriterier for TMD (2,3). Diagnostik af myofasciale orofaciale smerter vil blive beskrevet i det efterfølgende afsnit.

Korrespondanceansvarlig forfatter: PETER SVENSSON peter.svensson@dent.au.dk

1152

DIAGNOSTIK Som udgangspunkt stilles ifølge ICOP diagnosen myofasciale orofaciale smerter, når der anamnestisk er oplysninger om smerter i en region eller struktur, der anatomisk omfatter de store tyggemuskler. Smerten kan være spontan og kan provokeres i den kliniske undersøgelse, fx ved maksimal gabning eller ved palpation. Smerten påvirkes endvidere – oftest forværres – ved tygning eller anden oral funktion. Det bemærkes også, at der skelnes mellem myofasciale smerter med og uden meddelte smerter, hvilket i øvrigt også er tilfældet for kæbeledssmerter. Meddelte smerter angives,

når palpation giver anledning til en oplevelse af smerte uden for den anatomiske struktur, der palperes (1). Ud fra et diagnostisk synspunkt er det vigtigt at identificere eventuelle meddelte smerter fra kæbemuskulaturen, idet det er velkendt, at disse kan mistolkes som odontogene smerter eller øresmerter. I ICOP er der endvidere indført et tidsmæssigt kriterium til underopdeling af de myofasciale orofaciale smerter, nemlig som værende akutte, episodiske sjældne (infrekvente: < 1 dag/ måned), episodiske hyppige (1-14 dage/måned) og kroniske meget hyppige (> 15 dage/måned) baseret på forekomst af dage med smerter i de seneste tre måneder (Fig. 1). Man kunne benævne dette som ”chronalgia”, hvor det er intuitivt klart, at håndtering af akutte myofasciale smerter er væsentlig anderledes og sædvanligvis nemmere end håndtering af kroniske smerter. Det er således vigtigt, at denne tidsmæssige information indhentes i anamnesen ved udredningen af patienter med myofasciale orofaciale smerter. Det bør også nævnes, at palpation af muskulaturen skal foregå med standardiseret tryk – 1 kg tryk i 2 sekunder på m. masseter og temporalis og ved vurdering af meddelte smerter i 5 sekunder. I DC/TMD-kriterierne er det væsentligt, at smerten ved funktion eller palpation ”minder om den typiske smerte”, hvilket ikke fremgår af ICOP-kriterierne. Imidlertid er det en god idé at spørge sin patient om dette forhold, idet det er en hyppigt forekommende observation, at patienter kan opleve palpation som smertefuld, men at det ikke nødvendigvis minder om de sædvanlige smerter. Baseret på den store overensstemmelse mellem DC/TMD og ICOP-kriterierne for myofasciale orofaciale smerter er det

klinisk relevans Korrekt diagnostik og klassifikation af orofaciale smerter er et ”must”, idet overvejelser om håndtering udspringer herfra, og hvor eventuelle differentialdiagnoser og behov for supplerende undersøgelser har været overvejet. Det kan anbefales at anvende ICOP-kriterierne for myofasciale orofaciale smerter, da der som et væsentlig nyt element er introduceret den tidsmæssige faktor. En af de afgørende overvejelser er derfor, om der er tale om akutte eller kroniske smerter, idet patofysiologi og behandling/håndtering er afgørende forskellig. Den kliniske undersøgelse af de store tyggemuskler kan gennemføres på få minutter, men skal altid ses i sammenhæng med en detaljeret anamnese om smerternes karakter og individuelle risikofaktorer. Diagnostik og foranledning af relevant, ikke-invasiv behandling af myofasciale orofaciale smerter er tandlægens arbejdsområde og ansvar. De fleste patienter kan og bør håndteres i privat praksis, men specielt ved mere komplekse og kroniske smerter kan det være relevant at foretage henvisning til fx specialafdelingerne ved de odontologiske institutter.

rimeligt at antage, at både reproducerbarheden er stor og validiteten god i forhold til testens sensitivitet og specificitet (1,3). På nuværende tidspunkt er der ikke deciderede diagnostiske kriterier for fx myofasciale smerter i tungemuskulaturen,

Chronalgia Akut

1 måned

<1 dag / måned

Sjældent

Kronisk

1-14 dage / måned

Hyppigt

Kronisk

Behandlingskompleksistet

Kronisk

Få episoder

>15 dage / måned

Meget hyppigt

Fig. 1. Oversigt over den tidsmæssige inddeling af orofaciale myofasciale smerter ”chronalgia”. Behandlingskompleksiteten stiger ved kroniske og mere hyppigt forekommende smerter. Fig. 1. Simple diagram of the temporal aspect of orofacial myofascial pain – coined “chronalgia”. The complexity of management increases from acute to chronic and more frequently occurring pain episodes.

∕

2021

∕

125

∕

1153

T ∕ videnskab & klinik ∕ fokusartikel men det vil være forventeligt, at de overordnede kriterier også vil kunne gøre sig gældende her (1). Endelig skal det bemærkes, at m. pterygoideus lateralis ikke indgår i de diagnostiske kriterier, hvilket er baseret på undersøgelser, hvor reproducerbarhed og diagnostisk præcision ikke er tilstrækkeligt. Det er dog op til den enkelte undersøger at afgøre, om palpation af andre muskelgrupper vil bidrage med væsentlig diagnostisk information og betydning for håndtering af den enkelte patient. Fx vil konsistens (blød/hård) og form/ størrelse (hypo-/hypertrofi) af muskulaturen også kunne have diagnostisk information. EPIDEMIOLOGI OG SYMPTOMATOLOGI Myofasciale orofaciale smerter er en af de allermest hyppige orofaciale smertetilstande. Afhængigt af de specifikke kriterier er der angivet at være ca. 3-15 % af befolkningen, der har sådanne smerter i kæbemuskulaturen (4). Der er oftest ikke skelnet mellem varigheden af smerterne, men de mere kroniske er mindre hyppige (ca. 1 %) end de episodiske. Incidens for TMD-smerter angives at være ca. 2-4 % pr. år og ca. 0,1 % for de kroniske smerter (4). Det er karakteristisk, at der er flere kvinder end mænd, der oplever disse smerter, og at det er mest hyppigt i den fertile alder for kvinder, hvor hyppigheden aftager efter klimakteriet (4). Der er også etniske forskelle, og ikke-latino hvide amerikanere er i de store undersøgelser fra USA fundet oftere at have myofasciale orofaciale smerter, ligesom der er en vis social slagside (5). Ud over smerterne som det væsentligste fund er der ofte nedsat livskvalitet, dårlig søvn, nedtrykthed og generel funktionel påvirkethed med mange sygedage, nedsat energi til familie og sociale relationer m.v. (4). Smerterne er ikke ledsaget af kliniske tegn på inflammatoriske forandringer såsom hævelse eller rødme, opleves som dybe, diffuse og spredende sig til et større område. Orale funktioner og specielt tygning af seje fødeemner, bevægelse af underkæben, tale og synkning kan som nævnt bevirke en forværring af smerterne, men der er aldrig autonome ledsagesymtomer, og smerterne har aldrig paroksysmal karakter (1). PATOFYSIOLOGI OG RISIKOFAKTORER For de fleste myofasciale orofaciale smerter vil det gælde, at de kan betragtes som primære smerter, hvilket ifølge International Association for the Study of Pain’s (IASP) nyeste klassifikation betyder, at smerterne er en sygdom i sig selv og altså ikke et symptom på anden underliggende sygdom (6). Undtagelser fra denne regel findes naturligvis, og ICOP opererer med begrebet sekundære orofaciale myofasciale smerter, hvor fx en bakteriel infektion i kæbemusklen (myositis) eller en lokal eller generel inflammatorisk tilstand kan være forklaringen på smertetilstanden i muskulaturen. For de primære myofasciale smerter kan der ikke identificeres én enkelt årsag eller risikofaktor (4,7). Dette er et af de gamle dogmer i odontologien, at malokklusion skulle være årsag til de myofasciale smerter, men systematiske oversigter og analyse konkluderer entydigt, at malokklusion kun er forbundet med en meget beskeden risiko for manifeste myofasciale smerter. Pga. af overvægten af kvinder har fokus også været rettet på kønshormoner, men igen har forskningen vist, at de hormonelle ændringer

1154

i løbet af menstruationscyklus er en relativt beskeden risikofaktor. Bruksisme – som netop diskuteret her i en artikel i Tand lægebladet – kan heller ikke ses som eneste forklaring på myofasciale smerter, men kan hos enkelte patienter være bidragende til symptomerne. Det er foreslået, at der er en lang række individuelle risikofaktorer omfattende miljø (stress), adfærd (brug af kæbemuskler), emotionelle faktorer (depression, nervøsitet), søvn samt neurobiologiske forhold (central og perifer sensibilisering samt endogene smertehæmmende system) og genetiske/ epigenetiske forhold, der spiller sammen på en unik måde for den enkelte patient til at udvikle smerter (4,7). Fra amerikanske undersøgelser ser det ud til, at listen over risikofaktorer toppes af flere komorbide lidelser, dvs. patienter med fx hovedpiner, mavesmerter, nakke-skulder-lidelser ser ud til at være i øget risiko for også at få myofasciale orofaciale smerter (8). Den odontologiske smerteanamnese bør derfor omfatte andre samtidige smertelidelser, og en ”smertetegning” af hele kroppen kan være nyttig til en bedre forståelse af patienten. HÅNDTERING Det er ligeledes et af de gamle dogmer i odontologien, at bidskinner skulle være den mest effektive og rationelle behandlingsform af myofasciale orofaciale smerter, hvilket dog ikke er understøttet af videnskabelig evidens (4). Bidskinner vil som regel dog have en positiv effekt, men den kan være vanskelig at skelne fra en placebo-effekt og forventninger til denne behandlingsform. De fleste systematiske undersøgelser og analyser konkluderer, at ikke-invasiv og reversibel behandling altid bør foretrækkes, og dette indebærer, at ”egenomsorg” oftest er første skridt (9). Dvs. oplysning og information om tilstanden, gode råd og vejledning for håndtering af eventuelle risikofaktorer (stress, bruksisme) og fysioterapi, fx stræk af kæbemuskulaturen i fast regime, varme, massage, ”jogging med underkæben” og afspænding af kæbemuskulatur samt nakke-skulder-muskler. Næste skridt kan omfatte analgetika, fx panodil eller ipren i fast regime i en kortere periode. Oftest har dette været forsøgt af patienten selv, og egentlig farmakologisk behandling af de mere kroniske smerter vil kunne indebære lavdosis tricyklisk antidepressiva, hvorimod opioider ikke har fast plads i håndteringen af de kroniske myofasciale orofaciale smerter (4). Ligeledes vil mere psykologisk baseret behandling med stresshåndtering, smertemestringsteknikker og kognitiv-adfærdsmæssige tiltag kunne komme på tale fx i samråd med klinisk psykolog eller patientens egen læge. For de fleste patienter vil det være en individuelt afstemt ”pakke” af behandlingstiltag, der vil være hensigtsmæssig. Afslutningsvis bør det bemærkes, at profylaktiske beslibninger og okklusal ækvilibrering i dag ikke kan betragtes som lege artis-håndtering af myofasciale orofaciale smertetilstande. Derimod vil det være af stor værdi – som ved enhver anden form for orofacial smertetilstand – at danne sig et kvalificeret indtryk af patientens psykosociale påvirkethedsgrad (i DC/ TMD benævnt som akse II-vurderingen), idet flere undersøgelser antyder, at dette er en stærkere indikator for prognosen end akse I (de fysiske symptomer). ICOP rummer naturligvis også disse redskaber til brug for vurderingen af patienter med orofaciale myofasciale smerter.

ABSTRACT (ENGLISH) MYOFASCIAL OROFACIAL PAINS The recent International Classification of Orofacial Pain (ICOP) has an entire section devoted to myofascial orofacial pain which following the odontogenic types of pain by far is the most prevalent pain condition dentists will meet in their practice. ICOP provides guidelines for a standardized history and clinical examination of orofacial myofascial pain which are the essential prerequisites for classification and a work-

ing diagnosis that leads to a tentative treatment plan. Most primary myofascial pains are managed by non-invasive techniques including counselling, jaw exercises – physiotherapy, non-opioid medication and sometimes – but not always – an occlusal splint. Occlusal equilibration should be avoided. It is prudent to distinguish between acute and more frequent and chronic types of orofacial myofascial pain.

LITTERATUR 1. INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF OROFACIALAIN (ICOP). 1st ed. Cephalalgia 2020;40:129221. 2. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6:301-55. 3. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/ TMD) for clinical and research

∕

2021

∕

125

∕

applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group†. J Oral Facial Pain Headache 2014;28:6-27. 4. Sessle BJ, Baad-Hansen L, Exposto F et al. Orofacial Pain – chapter 34. In: Lynch ME, Craig KD, Peng P, eds. Clinical pain management: a practical guide. Oxford, UK: WileyBlackwell Press 2021 (in press). 5. Slade GD, Bair E, By K et al. Study methods, recruitment, sociode-

mographic findings, and demographic representativeness in the OPPERA study. J Pain 2011;12(11 Supp):T12-26. 6. Treede RD, Rief W, Barke A et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD11). Pain 2019;160:19-27. 7. Svensson P, Kumar A. Assessment of risk factors for oro-facial pain and recent developments in classification: implications for manage-

ment. J Oral Rehabil 2016;43:97789. 8. Slade GD, Ohrbach R, Greenspan JD et al. Painful temporomandibular disorder: decade of discovery from OPPERA studies. J Dent Res 2016;95:1084-92. 9. List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil 2010;37:430-51.

1155

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

The International Classification of Orofacial Pain-1 (ICOP-1) har betydet et stort spring fremad for klassifikationen af orofaciale smertetilstande, herunder smerter i kæbeleddet. Indførelsen af primære og sekundære kæbeledssmerter betegner en vigtig udvikling i retning af en mere mekanismebaseret klassifikation. Allerede i dag er ICOP-1 anvendelig i den daglige klinik, og derudover danner den et godt grundlag for væsentlige fremtidige forskningsprojekter. Denne artikel giver et resumé om kæbeledssmerte og diskuterer de udfordringer, der eksisterer i forbindelse med klinisk diagnostik af kæbeledssmerte. Nogle af de sekundære kæbeledssmerter (artritis, discusdisplacering og degenerativ ledsygdom) omtales mere indgående.

EMNEORD

Arthralgia | arthritis | osteoarthritis | pain | temporomandibular joint

Korrespondanceansvarlig andenforfatter: PER ALSTERGREN per.alstergren@mau.se

1156

Smerte i kæbeleddet KAROLINA BROBERG, tandlæge, specialist i orofacial smerte og kæbefunktion, Folktandvården Västra Götalandsregionen, Borås, Sweden PER ALSTERGREN, professor, med.dr., specialist i orofacial smerte og kæbefunktion,prodekan, Orofacial Pain Unit, Faculty of Odontology, Malmö University, Faculty of Odontology, Malmö, Skåne University Hospital, Specialized Pain Rehabilitation, Lund and Scandinavian Center for Oral Neurosciences, Malmö, Sweden Accepteret til publikation den 6. oktober 2021 Tandlægebladet 2021;125:1156-62

ÆBELEDDET KAN LIGESOM ANDRE synovialled være sæde for en række forskellige sygdomme og afvigelser, og mange af disse kan være smertevoldende. Nogle af de mest almindelige årsager til kæbeledssmerter er opregnet i Tabel 1. Man bør imidlertid huske på, at kæbeledssmerte også kan forekomme uden kendt årsag, og at sådanne smertetilstande er svære at klassificere og ikke kan behandles kausalt, men kun symptomatisk. Kæbeledssmerter kan påvirke en persons velbefindende i alvorlig grad, men symptombilledet varierer fra sygdomsenhed til sygdomsenhed (1). Kæbeledssmerte kan inddeles i smerter under hvile, smerter ved bevægelse af leddet, smerter ved belastning og smerter ved ekstern mekanisk stimulation (palpation). Smerter ved bevægelse og belastning peger typisk i retning af en smerte, der er relateret til det muskuloskeletale system. Smerte under hvile er måske mindre tydeligt relateret til det muskuloskeletale system, men forekommer ofte hos patienter med temporomandibulær dysfunktion (TMD) (2). Ahmed et al. (1) har undersøgt, hvordan kæbeledssmerte påvirker livskvalitet og daglige aktiviteter blandt patienter med reumatoid artritis (RA). Det viste sig, at kæbeledssmerte påvirkede disse forhold i væsentlig grad. På en numerisk skala fra 0 til 10 var medianen for både daglige aktiviteter og livskvalitet 3; men den 75. percentil var i begge tilfælde 5, hvilket vil sige, at 25 % af disse patienter angav påvirkningen til mindst 5 ud af 10. Der var med andre ord en stor undergruppe af patienter, som følte sig stærkt belastede af kæbeledssmerterne. Blandt de forskellige typer af kæbeledssmerte var det især smerte ved bevægelse, der påvirkede livskvaliteten og de daglige aktivite-

Årsager til kæbeledssmerter Årsag

Forklaring

Artritis

Inflammation i ledvæv forårsaget af lokale eller systemiske faktorer (reumatoide sygdomme, osteoartritis, reaktiv artritis, langvarig overbelastning, interne forandringer, mv.).

Overbelastning, overstrækning

Nociceptiv akut smerte med faktisk eller potentiel vævsskade på ledvævene ved akut overbelastning.

Mekaniske forhold (interne forandringer)

Discusdisplacering, forkalkninger m.v. forårsager smerte ved bevægelse på grund af mekaniske påvirkninger.

Sensibilisering

Perifer og/eller central sensibilisering af ledvæv eller tilgrænsende væv fremkalder smerte.

Overført smerte

Smerten opleves i kæbeleddet, men stammer fra andre væv som fx tyggemuskler, hals, tænder, kæbeknogle mv.

Tabel 1. De vigtigste årsager til kæbeledssmerter med kort beskrivelse af mulige forklaringer. Table 1. Major causes of temporomandibular joint (TMJ) pains and a short description of possible explanations.

ter i negativ retning, idet højere smerteintensitet medførte et betydeligt fald i begge parametre (1). I en anden undersøgelse blev patienter med RA bedt om at angive, hvilke daglige aktiviteter der blev mest påvirket af kæbeledssmerten (3). Fysisk aktivitet havde den højeste påvirkning, 6 ud af 10 på skalaen. På de næste pladser kom social interaktion og mundåbning på vid gab (begge 5 ud af 10). Alt i alt peger resultaterne på, at kæbeledssmerter i høj grad påvirker patienternes dagligdag gennem hæmning af vigtige forhold som fysisk aktivitet, social interaktion og livskvalitet. THE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF OROFACIAL PAIN-1: KÆBELEDSSMERTER I The International Classification of Orofacial Pain-1 (ICOP-1) (4) inddeles kæbeledssmerte indledningsvis i primære og sekundære kæbeledssmerter (Tabel 2). Primære kæbeledssmerter er smerter uden kendt eller åbenlys årsag, hvor den specifikke ætiologi ikke kan afgøres, fx idiopatisk smerte. Sekundære kæbeledssmerter kan henføres til en bestemt lidelse (Tabel 2). Blandt de sekundære smertetilstande finder vi artritis, dis cusdisplacering, degenerativ ledsygdom og subluksation. Klassifikationerne af discusdisplacering, degenerativ ledsygdom og subluksation i ICOP-1 er baseret på og i fuld overensstemmelse med de tilsvarende klassifikationer i The Diagnostic Classification of Temporomandibular Disorders (DC/TMD). For artritis i kæbeleddet anbefales de kliniske diagnostiske kriterier, som

Klassifikation af kæbeledssmerter Temporomandibular joint (TMJ) pain classifications

Usage

TMJ PAIN

GDP, OFP

3.1 Primary TMJ pain 3.1.1 Acute primary TMJ pain 3.1.2 Chronic primary TMJ pain 3.1.2.1 Chronic infrequent primary TMJ pain 3.1.2.2 Chronic frequent primary TMJ pain 3.1.2.2.1 Chronic frequent primary TMJ pain without pain referral 3.1.2.2.2 Chronic frequent primary TMJ pain with pain referral 3.1.2.3 Chronic high frequent primary TMJ pain 3.1.2.3.1 Chronic highly frequent primary TMJ pain without pain referral 3.1.2.3.2 Chronic highly frequent primary TMJ pain with pain referral

GDP, OFP GDP, OFP, RES GDP, OFP GDP, OFP, RES GDP, OFP, RES RES RES GDP, OFP, RES RES RES

3.2 Secondary TMJ pain 3.2.1 TMJ pain attributed to arthritis 3.2.1.1 TMJ pain attributed to non-systemic arthritis 3.2.1.2 TMJ pain attributed to systemic arthritis 3.2.2 TMJ pain attributed to disc displacement 3.2.3 TMJ pain attributed to degenerative joint disease 3.2.4 TMJ pain attributed to subluxation

GDP, OFP, RES GDP, OFP, RES GDP, OFP, RES GDP, OFP, RES GDP, OFP, RES GDP, OFP, RES GDP, OFP, RES

Recommended usage today: GDP = General dental practice; OFP = Orofacial pain specialist clinic; RES = Future research. Tabel 2.. Diagnostiske underinddelinger af kæbeledssmerter ifølge The International Classification of orofacial Pain (ICOP-1). Table 2. The diagnostic sublevels of temporomandibular joint (TMJ) pain according to the International Classification of orofacial Pain (ICOP-1).

∕

2021

∕

125

∕

1157

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Alstergren et al. (5) har opstillet. Alle de nævnte tilstande kan medføre behov for specifikke og forskellige behandlinger, og det er derfor vigtigt at kunne skelne mellem disse forskellige årsager til kæbeledssmerte. Der findes også andre tilstande, der kan give anledning til kæbeledssmerte, fx generaliserede smertetilstande med central og/eller perifer sensibilisering af vævene i og omkring kæbeleddet. Der er behov for fremtidige studier til afklaring af disse forhold. Nogle af smertediagnoserne i ICOP-1 kan yderligere underinddeles på forskellige niveauer (Tabel 2). Det er meget vigtigt at gøre sig klart, hvordan disse niveauer skal betragtes og anvendes. De højere niveauer kan allerede i dag anvendes i klinisk diagnostik i almen praksis og på specialistklinikker. Disse diagnoser følger klassifikationen af “TMJ arthralgia” i DC/TMD (6). De mere specifikke undergrupper skal derimod betragtes som grundlag for fremtidige forskningsprojekter med sigte på at fastlægge deres mulige kliniske betydning for diagnose, behandling og prognose (Tabel 2). Den tidsmæssige inddeling af de kroniske primære kæbeledssmerter i ICOP-1 er en nyskabelse, der ikke indgik i DC/ TMD; men den følger de generelle principper for spændingshovedpine fra The International Classification of Headache Disorders-3 (7), idet der er anvendt samme kriterier for anfaldshyppighed. Denne tidsmæssige inddeling flugter også med inddelingen af myofasciale smerter i ICOP-1 (4). ICOP-1 inkluderer subformer af kæbeledssmerte med og uden meddelte smerter, og dette er også i overensstemmelse med strukturen i klassifikationen af myofasciale smerter. Meddelt smerte er smerte, der opleves som hørende til et andet område end det, som det nociceptive eller skadelige stimulus udspringer i. Både akutte og kroniske subtyper af kæbeledssmerter kan forbindes med dette kliniske fænomen. Det er stadig noget uklart, hvad meddelte smerter betyder for patofysiologi og behandling af smertetilstandene; men fra et diagnostisk synspunkt er det vigtigt at kunne skelne mellem meddelte smerter og lokale smerter. Fx kan smerte fra kæbeleddet meddeles til overkæbemolarer i samme side og dermed fejltolkes som tandpine. Derfor underinddeles kæbeledssmerter efter, om der er meddelte smerter ved palpation. Indtil videre må man betragte disse underformer som forskningsemner (4). Fremtidig forskning må afgøre, om denne underinddeling tjener noget klinisk formål. Undergrupper med systemisk eller ikke-systemisk kæbeledsartritis er medtaget, fordi behandlingsplan og prognose kan variere afhængigt af, om en artritis har lokal eller systemisk baggrund. ICOP-1-diagnosen kæbeledssmerte er deskriptiv og giver ikke nogen hentydning til den bagvedliggende årsag. Selv om kæbeledssmerte er en diagnose i DC/TMD (TMJ arthralgia) (6), er den også et klinisk symptom. Begreberne bliver endnu mere komplicerede i forbindelse med kronisk smerte, da kronisk smerte må betragtes som en sygdom i sig selv og ikke blot som et symptom (8). Ideelt set burde en diagnose være baseret på de specifikke mekanismer, der er årsag til, at tilstanden opstår eller progredierer, og dermed også pege på, hvilke specifikke behandlinger, der skal iværksættes. En af de vigtige

1158

fordele ved ICOP-1 er, at der arbejdes med sekundære smerter, dvs. smerter i et specifikt anatomisk område, som kan henføres til en kendt sygdom eller tilstand (4). DIAGNOSTIK AF KÆBELEDSSMERTE En af de kliniske udfordringer i forbindelse med diagnostik af kæbeledssmerte er, at det er meget svært for patienten og klinikeren at skelne kæbeledssmerte fra smerte i tyggemusklerne eller en sensibilisering af de omkringliggende væv. Der er faktisk i DC/TMD et betydeligt overlap mellem kæbeledssmerte og andre orofaciale smertetilstande som myalgi i tyggemuskler, myofascial smerte og hovedpine som følge af TMD. I en undersøgelse af 614 TMD-patienter fandt man på baggrund af DC/TMD, at kun 7,2 % havde kæbeledssmerte alene og kun 7,7 % havde myalgi/myofascial smerte alene, mens 73 % af patienterne opfyldte kriterierne for både kæbeledssmerte og myalgi/myofascial smerte (2). Disse fund anskueliggør, hvor svært det kan være for både patient og kliniker at afgøre med sikkerhed, om smerten stammer fra kæbeleddet eller andetsteds fra. Endnu sværere er det, hvis patienterne har kroniske eller meget voldsomme orofaciale smerter, da graden af meddelt smerte og central/perifer sensibilisering stiger, jo længere smerten varer (9). KOMMENTARER TIL SPECIFIKKE DIAGNOSER Primær kæbeledssmerte (3.1) Kriterierne omfatter kæbeledssmerte, der har været til stede inden for de seneste 30 dage, samt smerte, der er lokaliseret til kæbeleddet og optræder i hvile, ved kæbebevægelse eller ved palpation, og ikke har nogen kendt årsag. Diagnosen i ICOP-1 svarer derfor til diagnosen “TMJ arthralgia” i DC/TMD med én vigtig tilføjelse: kæbeledssmerten skal optræde i anfald (et eller flere pr. dag, der hver varer mindst 30 minutter og i alt varer mindst to timer/dag) eller uophørligt (4). Kronisk primær kæbeledssmerte (3.1.2 og 3.1.2.1-3.1.2.3) I ICOP-1 foretager man en tidsmæssig adskillelse mellem typer af kæbeledssmerter. Den kliniske betydning af sjældent forekommende kæbeledssmerter (sjældnere end en gang om måneden) kan diskuteres; men der synes at være evidens for at adskille disse fra mere hyppigt forekommende smertetilstande. Fremtidige studier over dette emne og over de mulige forskelle mellem hyppige (optræder i snit 1-14 dage/måned igennem > 3 måneder (> 12 og < 180 dage/år)) og meget hyppige (optræder i snit > 15 dage/måned igennem > 3 måneder (> 180 dage/år)) kæbeledssmerter vil forhåbentlig skabe større klarhed inden for diagnostik, behandling og prognose (4). Det skal blive interessant at følge denne udvikling. Kronisk hyppig eller meget hyppig primær kæbeledssmerte med eller uden meddelte smerter (3.1.2.2.1, 3.1.2.2.2, 3.1.2.3.1, 3.1.2.3.2) Indførelsen af underformer af kæbeledssmerte med eller uden meddelt smerte i ICOP-1 er en nyskabelse, der indtil videre primært skal betragtes som et grundlag for fremtidig forskning.

Det er alment anerkendt, at dette kliniske fænomen kan forekomme både ved akutte og kroniske typer af kæbeledssmerte. Det er uklart, hvad dette betyder for patofysiologien og for behandlingen, men fra et diagnostisk og klinisk synspunkt er det vigtigt at kunne adskille meddelte smerter fra lokale smerter, og det er baggrunden for, at kæbeledssmerter i ICOP-1 underinddeles efter, om der forekommer meddelte smerter ved palpation eller ej (4). Fremtidige studier må afklare, om denne underinddeling tjener noget formål. Kæbeledssmerter som følge af artritis (3.2.1) Det er meget vigtigt at understrege, at kæbeledssmerte/artralgi og kæbeledsartritis ikke er det samme. Der er overlappende symptomer mellem de to tilstande; men der kan forekomme smerte uden artritis og artritis uden smerte (5). Artritis, dvs. inflammation i vævene i kæbeleddet, er en tilstand, der enten skyldes lokale eller systemiske faktorer (5). Lokale faktorer kan fx være traumer, discusdisplacering, degenerativ kæbesygdom og infektion. Systemiske faktorer kan fx være inflammatoriske sygdomme som reumatoid artritis, psoriasisartritis eller reaktiv artritis. Klinisk kan kæbeledsartritis optræde med smerter i leddet og de omliggende strukturer og nedsat mobilitet af kæben (5). Destruktion af brusk og knoglevæv på grund af den inflammatoriske aktivitet i leddet kan føre til ændringer i okklusionen (tab af anteriore kontakter mellem over- og underkæbe) og nedsat tyggeevne (5). Hos børn og unge kan artritis desuden føre til hæmmet vækst af mandiblen og deraf følgende mikrognati (10,11). Inflammation er et komplekst, hurtigt indsættende og særdeles uspecifikt immunrespons. I den akutte fase har denne reaktion et tydeligt og vigtigt biologisk formål, men når den fortsætter i et kronisk stadie, er det mere uklart, om den har noget biologisk formål (5). Lige siden antikken har man klinisk beskrevet og diagnosticeret inflammation ud fra forekomst af fem kardinalsymptomer: hævelse, rødme, varme, smerte og nedsat funktion. I dag kan disse symptomer stadig være tilstrækkelige ved tilstande som fx pericoronitis og solskoldning, men ved kronisk inflammation og mange andre akutte inflammatoriske tilstande er kardinalsymptomerne hverken sufficiente eller tilstrækkelige til at beskrive, diagnosticere eller overvåge den inflammatoriske aktivitet. Ved kæbeledsartritis kan aktiv og progredierende kronisk inflammation i perioder forårsage vævsnedbrydning og/eller væksthæmning uden at give anledning til smerte. På et givet tidspunkt kan det kliniske billede befinde sig hvor som helst i et kontinuum fra symptomfrihed til forskellige kombinationer af smerte, hævelse, ekssudat, vævsnedbrydning og vækstforstyrrelse. Endvidere kan tidsmæssige variationer i den inflammatoriske aktivitet forårsage fluktuationer i symptombilledet (5,12). Der har manglet kliniske kriterier for diagnostik af kæbeledsartritis, men i 2018 blev der udgivet et sæt præliminære kriterier (5). Inden for reumatologien fører forekomst af et hævet eller smertende led automatisk til diagnosen synovitis i det pågældende led, men hævelse, rødme og temperaturforhøjelse forekommer sjældent i kæbeleddet (12), og derfor er der be-

∕

2021

∕

125

∕

klinisk relevans Det kan være en udfordring at diagnosticere kæbeledssmerter korrekt i klinikken, da der er stort overlap af symptomer mellem kæbeledssmerter og andre orofaciale smertetilstande, især orofacial myofascial smerte. Årsagerne til kæbeledssmerter kan også variere, og dette kan få indflydelse på valget af behandling. The International Classification of Orofacial Pain-1 (ICOP-1) er med sin niveaudelte klassifikation i primære og sekundære kæbeledssmerter et nyttigt redskab til diagnostik af kæbeledssmerter. Derudover giver ICOP-1 et godt grundlag for fremtidig klinisk forskning.

grænsede muligheder for at identificere kæbeledsartritis ud fra kardinalsymptomer. Faktisk kan progredierende kronisk kæbeledsartritis forekomme uden et eneste kardinalsymptom. Kæbeleddet adskiller sig også fra de fleste andre synovialled ved, at leddets mekaniske smertefølsomhed kun svagt eller slet ikke afspejler det inflammatoriske miljø i leddet (13). Dette betyder, at der ofte ikke vil være palpationsømhed ved kæbeledsartritis. Det kan der være flere forklaringer på. Kæbeleddet befinder sig temmelig langt under hudoverfladen, idet der hos voksne er mindst 15 mm (sic!) mellem hudoverfladen og kondylens mest laterale punkt (13). Der er således andre væv end selve leddet, der påvirkes og eventuelt sensibiliseres ved kæbebevægelser og palpation. Som tidligere nævnt ledsages kæbeledssmerte ofte af smerte fra tyggemusklerne, hvilket yderligere kan vanskeliggøre identifikation af kæbeledssmerten (2). I den undersøgelse, der præsenterede kliniske kriterier for kæbeledsartritis på baggrund af indholdet af inflammatoriske mediatorer i ledvæsken, var der ca. 17 % af de led, der blev klassificeret som artritiske, der ikke havde kliniske smerter. Kronisk artritis kan altså sagtens være smertefri, selv om det mest almindelige er, at der er smerter (5,12). Omvendt var der 78 % af kæbeleddene uden artritis, der udviste smerte ved palpation eller bevægelse. Denne smerte skyldes mest sandsynligt noninflammatorisk sensibilisering af ledvæv eller omgivende væv eller overlap med smerte fra tyggemusklerne. Smerten kan også være relateret til intern vævsdestruktion uden synlig inflammatorisk bidrag (5,12). Kæbeledssmerte ved kæbebevægelser (mundåbning, laterotrusion, protrusion) er stærkt relateret til et inflammatorisk intraartikulært miljø (14-16), og denne smertetype synes derfor at være et klinisk tegn på artritis i kæbeleddet. Hvis et kæbeled opfylder de kliniske diagnostiske kriterier for artritis, som Alstergren et al. har foreslået (5), er kæbeledssmerte ved tre eller fire kæbebevægelser tegn på forhøjet inflammatorisk aktivitet. Dette kan være afgørende for den kliniske diagnose og dermed for behandlingsvalget og effekten af den videre overvågning. Kæbeledssmerte som følge af discusdisplacering (3.2.2) Ifølge definitionen kan denne type af kæbeledssmerte tilskrives discusdisplacering ved fravær af kliniske tegn på kæbeleds-

1159

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel artritis (4). Smerten skyldes således sandsynligvis mekaniske forandringer inde i leddet. Tilstanden er udbredt i befolkningen, og symptombilledet kan variere over tid og fra person til person (12). Aktuelt er der ingen specifikke kriterier, der præcist kan relatere kæbeledssmerte til discusdisplacering med eller uden reduktion, men der er grund til at tro, at discusdisplacering i visse tilfælde kan udløse kæbeledssmerte ved bevægelse af kæben, dvs. at kæbeledssmerten er sekundær. Der er behov for yderligere forskning til udarbejdelse af optimale kriterier, og ICOP-1 er et godt udgangspunkt for dette. Kæbeledssmerte som følge af degenerativ ledsygdom (3.2.3) I den videnskabelige litteratur er definitionerne på begreberne ”osteoartrose” og ”osteoartritis” i kæbeleddet – og i alle andre led – overlappende, usammenlignelige og vage. Fx har osteoartrose af nogle forskere været opfattet som en primært noninflammatorisk brusksygdom, der fører til remodellering af det underliggende knoglevæv (20). I den kontekst kan osteoartrose (ofte) være ledsaget af artritis. Andre har valgt at definere alle disse tilstande som osteoartritis (18). Under alle omstændigheder er det vigtigt at huske på, at kæbeledssmerte ikke er et særlig præcist tegn på artritis. I DC/TMD er degenerativ ledsygdom en paraplybetegnelse for symptomer og vævsforandringer, der er relateret til degenerative ændringer i de hårde og bløde ledvæv, også kaldet osteoartrose. Degenerativ ledsygdom kan ramme alle kroppens synovialled og er den mest udbredte humane ledsygdom. Den rammer omkring 10 % af alle mænd og 18 % af alle kvinder over 60 år (20), men der mangler viden om, hvad prævalensen er for degenerativ ledsygdom i kæbeleddet (21). Degenerativ ledsygdom blev længe betragtet som en “slitagesygdom”, hvor overbelastning førte til tab af brusk og remodellering af underliggende knoglevæv, men sygdommen er meget mere kompleks, og der er nu enighed om at beskrive den som en inflammatorisk og biomekanisk sygdom i hele leddet (19,22,23). Dvs. at degenerativ ledsygdom kan føre til kæbeledssmerte. En ny definition lyder således: “Osteoartritis er en sygdomstilstand i bevægelige led, som er karakteriseret ved cellestress og nedbrydning af ekstracellulær matrix som følge af mikroog makroskader, der aktiverer uhensigtsmæssige helingsreaktioner, herunder proinflammatoriske reaktioner i det innate immunsystem. Tilstanden manifesterer sig først som molekylær nedbrydning (abnorm metabolisme i ledvæv) efterfulgt af anatomiske eller fysiologiske forandringer, der er karakteriseret ved brusknedbrydning, knogleremodellering, osteofytdannelse, ledinflammation og tab af normal ledfunktion. Med tiden kan disse reaktioner kulminere i sygdom” (18,19). Der er voksende konsensus om, at osteoartritis ikke er “ en enkelt sygdom” i leddene, men snarere en “samling af sygdomme” eller fænotyper med mange forskellige årsager og patogeneser (22). De stærkeste risikofaktorer for osteoartritis i kæbeleddet er de, der forårsager direkte vævsskade (makrotraumer som fx kirurgiske indgreb eller mikrotraumer som følge af parafunkti-

1160

on), og de, der ændrer leddets biomekaniske forhold (ledform, unormal tandstilling, ustabil okklusion, hypermobile led, interne omlejringer, forøget ledfriktion m.v.). Faktorer, der påvirker værtsresponset på unormale tilstande og den adaptive kapacitet er også risikofaktorer: alder, køn (hunkøn), genetik, ernæring, almensygdomme (fx autoimmune lidelser, endokrine sygdomme, metaboliske sygdomme og infektionssygdomme) eller andre systemiske tilstande (generaliseret osteoartritis, medfødte og udviklingsbetingede anomalier) (24,25). Værtens adaptive kapacitet og almentilstand ser ud til at være lige så vigtig som de udløsende faktorer og kan bidrage til en dysfunktionel remodellering i kæbeleddet, selv om de biomekaniske stressfaktorer ligger inden for det normalfysiologiske område (24). I DC/TMD og ICOP-1 forudsætter diagnosen, at undersøgeren kan påvise krepitation, og at patienten har registreret lyde i kæbeleddet (4,6). Krepitation kan derfor være et klinisk symptom på en underliggende sygdom, der kan forårsage degenerative (undertiden alvorlige) forandringer i kæbeleddet. BEHANDLING AF SMERTER I KÆBELEDDET Behandlingen af kæbeledssmerte bør følge de grundlæggende principper for behandling af kronisk smerte og tage højde for, at der kan være betydeligt overlap mellem kæbeledssmerte og smerte i tyggemusklerne. De diagnoser for kæbeledssmerte, der er beskrevet i denne artikel, er typisk af muskuloskeletal oprindelse. Det betyder, at man indledningsvis bør overveje konservative og reversible tiltag (rådgivning, kæbeøvelser, afslapning, stresshåndtering, skinnebehandling mv.). Farmakologisk behandling kan også overvejes; men det er vigtigt, at den kombineres med andre tiltag som fx kæbeøvelser. Lægemidler som eneste behandling ved kroniske inflammations- eller smertetilstande har meget dårlig prognose og bør undgås. I Sverige har Socialstyrelsen (der svarer til Sundhedsstyrelsen i Danmark) udgivet evidensbaserede nationale retningslinjer for diagnostik og behandling af orofacial smerte og kæbedysfunktion (26). Der er nogle få særlige tilstande, der fortjener yderligere uddybning. For det første er det meget vigtigt ved kæbeledssmerte i forbindelse med artritis at sætte ind med diagnostik og behandling så tidligt som muligt. Ud over at forårsage smerter hos voksne patienter kan kæbeledsartritis også give anledning til destruktion af brusk og knoglevæv med potentielt alvorlige konsekvenser (anteriort åbent bid, forringet tyggefunktion m.v.). Det er derfor essentielt at iværksætte behandling med det primære formål at reducere eller eliminere den inflammatoriske aktivitet. Det er selvfølgelig også vigtigt at forbedre funktionen (kæbebevægelser, tyggeevne m.m.), men initialt i behandlingen bør man fokusere på at eliminere inflammationen. I specialistregi kan intraartikulær injektion af kortikosteroid overvejes som supplement til kæbeøvelser. I almen praksis kan ordination af nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) som supplement til kæbeøvelser være et godt alternativ. I så fald bør NSAID-behandlingen vare en til to uger for at opnå en længerevarende antiinflammatorisk effekt. Til slut bør kæbeledssmerte som følge af degenerativ ledsygdom omtales. Det er i dag næppe muligt at behandle selve

den degenerative sygdom, og behandlingen bør derfor rettes mod symptomer og dysfunktion. Da det efterhånden er alment accepteret, at degenerativ ledsygdom (osteoartritis) både er en inflammatorisk og en biomekanisk sygdom (19,22,23), står det klart, at reduktion af inflammationen må indgå i den individuelle behandlingsplan. PATIENTTILFÆLDE Anamnese 55-årig kvinde. Osteoartritis i knæene, som hun håndterer godt i det daglige (træning, vægttab). Ingen andre helbredsproblemer. Intet medicinforbrug. Kæbeledssmerter i venstre side. Lidt smerte under hvile, især om morgenen, men smerten tager til ved kæbebevægelser og tygning. Patienten har bemærket, at hun på grund af smerterne har svært ved at gabe højt og bevæge kæben mod højre. Smerten debuterede for ca. seks måneder siden, men er forværret de seneste fire uger. Samtidig med de forværrede smerter optrådte der skrabende lyde fra venstre kæbeled ved bevægelse af kæben. Patienten har også bemærket en ændring i sammenbiddet; i dag er der ingen eller kun let kontakt i venstre side. Ingen hovedpine. Ingen låsning i kæbeleddene. Patienten er temmelig bekymret, fordi smerter og skrabelyde er taget kraftigt til på det seneste. Resultater fra spørgeskemaer: depression (PHQ-9): normal; angst (GAD7): moderat; uspecificerede fysiske symptomer (PHQ-15): få; stress (PSS-10): moderat; katastrofetænkning (PCS): normal. Smertetegning viser følgende smertelokalisationer: venstre kæbeled, venstre m. masseter, begge knæ. Smerteintensitet på 6,2 og smerterelateret indskrænkning på 4,6 (Graded Chronic Pain Scale). Status Generelt: Ingen asymmetrier, ingen tegn på autonom hyperaktivitet. Ingen smerteadfærd. Maksimal gabeevne: 35 mm. Laterotrusion til højre: 4 mm, til venstre: 14 mm, protrusion: 8 mm. Alle disse kæbebevægelser fremkalder kendt smerte i venstre kæbeled og venstre m. masseter. Krepitation i venstre kæbeled. Kendt smerte ved palpation af venstre kæbeled og venstre m. masseter. Ingen meddelte smerter. Intraoral undersøgelse viser fuld betanding (7+ til +7, 7- til -7). Ved hård okklusion ses kontakt på følgende overkæbetænder: 7+, 6+, 5+, 3+, +4, +5. Diagnose Ifølge DC/TMD: degenerativ kæbeledssygdom i venstre kæbeled, artralgi i venstre kæbeled, myalgi.

∕

2021

∕

125

∕

Ifølge Alstergren et al. 2018 (5): artritis i venstre kæbeled med høj inflammatorisk aktivitet. Ifølge ICOP-1 (4): kæbeledssmerte i forbindelse med degenerativ ledsygdom (den diagnose, der bedst beskriver den aktuelle situation). Sammenfatning Det drejer sig om en patient med smerte i venstre kæbeled som følge af degenerativ ledsygdom. Venstre kæbeled opfylder også kriterierne for kæbeledsartritis, hvilket ikke er overraskende, da degenerativ ledsygdom kan hænge sammen med inflammatorisk aktivitet. Den svage eller manglende okklusale kontakt i venstre side tyder også på inflammation i venstre kæbeled via mulig intraartikulær hævelse eller ekssudat. Behandlingsplan Første prioritet er at eliminere eller i det mindste reducere den inflammatoriske aktivitet. Anden prioritet er at genetablere tilstrækkelig funktion (kæbebevægelser og tyggeevne). 1) Information, rådgivning 2) Antiinflammatorisk behandling (fx intraartikulær kortikosteroidbehandling på specialklinik, NSAID) i kombination med forsigtige kæbeøvelser 3) Evaluering 4) Hvis det lykkes at reducere/eliminere tegn på aktiv inflammation: mere omfattende kæbeøvelser, skinnebehandling, afspænding Hvordan gik det? Patienten fik den ovenfor beskrevne behandling, dvs. vi begyndte med en kombination af intraartikulære kortikosteroider og kæbeøvelser. Ved evalueringen otte uger senere oplyste patienten, at hun havde langt mindre smerter og langt bedre bevægelighed af kæben, og den kliniske undersøgelse viste, at hun ikke opfyldte kriterierne for aktiv inflammation i venstre kæbeled, selv om der stadig var krepitation i leddet. Okklusionen var normaliseret. Vi gik derfor videre med kæbeøvelser, der sigtede på at forøge den maksimale gabeevne, og en skinne, som havde god effekt på gabeevnen og myalgien i tyggemusklerne. KONKLUSION ICOP-1 repræsenterer et stort spring fremad for klassifikation af orofaciale smertetilstande, herunder kæbeledssmerter. Indførelsen af primære og sekundære kæbeledssmerter i ICOP-1 udgør et vigtigt skridt i retning af en mere mekanismebaseret klassifikation. Allerede i dag er ICOP-1 anvendelig i klinikken, og den danner desuden et godt grundlag for potentielt vigtig fremtidig forskning.

1161

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) TEMPOROMANDIBULAR JOINT PAIN The International Classification of Orofacial Pain-1 (ICOP-1) is a substantial leap forward regarding classification of orofacial pains, including temporomandibular joint (TMJ) pain. The inclusion of primary and secondary TMJ pains in ICOP-1 is an important development towards a more mechanismbased classification. Already today ICOP-1 has clinical utility

and does, at the same time, serve as a well-grounded basis for future important research. This article summarises the TMJ pain and discusses challenges with clinical diagnosis of TMJ pains. Certain secondary TMJ pains (arthritis, disc displacement and degenerative joint disease) are discussed more in-depth to provide a deeper understanding.

LITTERATUR 1. Ahmed N, Mustafa HM, Catrina AI et al. Impact of temporomandibular joint pain in rheumatoid arthritis. Mediators Inf lamm 2013;2013:597419. 2. Schiffman EL, Ohrbach R, Truelove EL et al. The research diagnostic criteria for temporomandibular disorders. V: methods used to establish and validate revised Axis I diagnostic algorithms. J Orofac Pain 2010;24:63-78. 3. Voog U, Alstergren P, Leibur E et al. Impact of temporomandibular joint pain on activities of daily living in patients with rheumatoid arthritis. Acta Odontol Scand 2003 Oct;61:278-82. 4. INTERNATIONAL CL ASSIFICATION OF OROFACIAL PAIN, 1st ed. (ICOP). Cephalalgia 2020;40:129-221. 5. Alstergren P, Pigg M, Kopp S. Clinical diagnosis of temporomandibular joint arthritis. J Oral Rehabil 2018;45:269-81. 6. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/ TMD) for clinical and research applications: recommendations of the international RDC/TMD consortium network* and orofacial pain special interest group†. J Oral Facial Pain Headache 2014;28:627. 7. HEADACHE CLASSIFICATION COMMITTEE OF THE INTERNA-

1162

TIONAL HEADACHE SOCIETY (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd ed. Cephalalgia 2018;38:1-211. 8. INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN. Definition of pain. (Set 2021 august). Tilgængelig fra: URL: https:// www.iasp-pain.org 9. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011;152(Supp 3):S2-15. 10. Kjellberg H, Kiliaridis S, Thilander B. Dentofacial growth in orthodontically treated and untreated children with juvenile chronic arthritis (JCA). A comparison with Angle Class II division 1 subjects. Eur J Orthod 1995;17:357-73. 11. Niibo P, Pruunsild C, Voog-Oras Ü et al. Contemporary management of TMJ involvement in JIA patients and its orofacial consequences. EPMA J 20162;7:12. 12. Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F et al. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2014;41:2-23. 13. Alstergren P, Fredriksson L, Kopp S. Temporomandibular joint pressure pain threshold is systemically modulated in rheumatoid arthritis. J Orofac Pain 2008;22:231-8. 14. Alstergren P, Kopp S. Pain and synovial fluid concentration of seroto-

nin in arthritic temporomandibular joints. Pain 1997;72:137-43.

priority_medicines/BP6_12Osteo. pdf

15. Alstergren P, Ernberg M, Kvarnström M et al. Interleukin-1beta in synovial fluid from the arthritic temporomandibular joint and its relation to pain, mobility, and anterior open bite. J Oral Maxillofac Surg 1998;56:1059-65.

21. Pantoja LLQ, de Toledo IP, Pupo YM et al. Prevalence of degenerative joint disease of the temporomandibular joint: a systematic review. Clin Oral Investig 2019;23:2475-88.

16. Alstergren P, Ernberg M, Kopp S et al. TMJ pain in relation to circulating neuropeptide Y, serotonin, and interleukin-1 beta in rheumatoid arthritis. J Orofac Pain 1999;13:49-55. 17. Naeije M, Te Veldhuis AH, Te Veldhuis EC et al. Disc displacement within the human temporomandibular joint: a systematic review of a “noisy annoyance”. J Oral Rehabil 2013;40:139-58. 18. Kraus VB, Blanco FJ, Englund M et al. Call for standardized definitions of osteoarthritis and risk stratification for clinical trials and clinical use. Osteoarthritis Cartilage 2015;23:1233-41. 19. Mobasheri A, Bay-Jensen AC, van Spil WE et al. Osteoarthritis year in review 2016: biomarkers (biochemical markers). Osteoarthritis Cartilage 2017;25:199-208. 20. Wittenauer R, Smith L, Aden K. Background paper 6.12 osteoarthritis. World Health Organization. (Set 2021 oktober). Tilgængelig fra: URL: http:// www.who.int/medicines/areas/

22. Lane NE, Brandt K, Hawker G et al. OARSI-FDA initiative: defining the disease state of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2011;19:478-82. 23. Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!). Osteoarthritis Cartilage 2013;21:1621. 24. Tanaka E, Detamore MS, Mercuri LG. Degenerative disorders of the temporomandibular joint: etiology, diagnosis, and treatment. J Dent Res 2008;87:296-307. 25. Nitzan DW, Roisentul A. Temporomanidbular joint osteoarthritis. In: Manfredini D, ed. Current concepts on temporomandibular disorders. London: Quintessence Publishing 2010;111-34. 26. SOCIALSTYRELSEN. Nationella riktlinjer för tandvård. (Set 2021 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.socialstyrelsen.se/ regler-och-riktlinjer/nationellariktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/tandvard/

3.100 kr.

Tandlægeforeningens medlemmer betaler 3.100 kr. for at få vist en jobannonce på Dentaljob.dk i fire uger. Prisen for ikkemedlemmer er 7.500 kr. Der er indrykningsgaranti på Dentaljob.dk. Hvis jobbet ikke er besat efter fire uger, kan jobannoncen forlænges i yderligere fire uger uden beregning.

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Tandlægen er ofte den første sundhedsperson, som møder patienter med ekstra- og/eller intraorale smerter. Viden om forskellige orofaciale smertetilstande er således essentielt, for at tandlægen kan yde sufficient diagnose og behandling eller foranledige relevant henvisning til andre specialiserede sundhedspersoner, når dette er påkrævet. Det vigtigste ved korrekt differentialdiagnostik er muligheden for at undgå forværring af smertetilstande som følge af ikke-indicerede indgreb. International Classification of Orofacial Pain (ICOP) indeholder korte beskrivelser og strukturerede diagnostiske kriterier for orofaciale smerter forårsaget af læsion eller sygdom i de kranielle nerver. Denne oversigtsartikel har til formål at give et overblik over orofaciale neuropatiske smerter med et særligt fokus på tre orofaciale neuropatiske smertetilstande: klassisk trigeminusneuralgi, trigeminal postherpetisk neuralgi og post-traumatisk trigeminal neuropatisk smerte. En kort kasuistik er ligeledes inkluderet.

EMNEORD

Orofacial pain | neuropathic pain | trigeminal neuralgia | trigeminal postherpetic neuralgia | post-traumatic trigeminal neuropathic pain

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: CRISTINA EXPOSTO c.exposto@dent.au.dk

1164

Neuropatiske orofaciale smerter CRISTINA EXPOSTO, specialtandlæge i ortodonti, ph.d.-studerende, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Sektion for Orofacial Smerte og Kæbefunktion, Aarhus Universitet LENE BAAD-HANSEN, professor, dr.odont., ph.d., Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Sektion for Orofacial Smerte og Kæbefunktion, Aarhus Universitet Accepteret til publikation den 7. juli 2021 Tandlægebladet 2021;125:1164-70

EUROPATISKE SMERTER er defineret som: Smerter forårsaget af en læsion eller sygdom i det somatosensoriske nervesystem (www.iasp-pain.org). Således kan neuropatiske smerter forekomme både i forbindelse med neurologisk sygdom afficerende det centrale eller perifere somatosensoriske nervesystem, men også som følge af skade på perifere nerver i forbindelse med traumer eller lægelig/odontologisk behandling. Selv dagligdags odontologiske procedurer som injektion af lokalanalgesi og endodonti kan i nogle tilfælde medføre neuropatiske smerter. Det er dog mere almindeligt forekommende efter mere invasive procedurer. Denne artikel tager udgangspunkt i kapitel 4 i International Classification of Orofacial Pain (ICOP) (1), som indeholder følgende overskrifter: 4. Orofacial smerte forårsaget af læsion eller sygdom i de kranielle nerver 4.1. Smerte forårsaget af læsion eller sygdom i n. trigeminus 4.1.1. Trigeminusneuralgi 4.1.2. Anden trigeminal neuropatisk smerte 4.2. Smerte forårsaget af læsion eller sygdom i n. glossopharyngeus 4.2.1. Glossopharyngeusneuralgi 4.2.2. Anden glossopharyngeal neuropatisk smerte Under hver af disse overskrifter ses en eller flere subtyper med hver deres diagnostiske kriterier (1). For et fuldstændigt overblik herover henvises til ICOP (1). I denne artikel har vi valgt primært at fokusere på følgende tre tilstande: 4.1.1.1 Klassisk trigeminusneuralgi, 4.1.2.2. Trigeminal postherpe-

tisk neuralgi og 4.1.2.3. Post-traumatisk trigeminal neuropatisk smerte, da disse tilstande vurderes at være af særlig relevans for tandlæger. Det skal dog samtidig anbefales at orientere sig i resten af tilstandene i ICOP’s kapitel 4. Kapitel 4 i ICOP lægger sig tæt op ad International Classification of Headache Disorders 3 (ICHD-3) (2). TRIGEMINUSNEURALGI Definition Trigeminusneuralgi (tidligere bl.a. betegnet som tic douloureux) defineres således: ”en tilstand, der er karakteriseret ved tilbagevendende, unilaterale, kortvarige smerter, der minder om elektriske stød, kommer og går pludseligt, er lokaliseret til udbredelsesområdet for en eller flere grene af nervus trigeminus og udløses af ikke-smertefulde stimuli. Tilstanden kan opstå uden åbenlys årsag eller i tilknytning til andre sygdomstilstande. Der kan desuden i nogle, men ikke alle, tilfælde forekomme kontinuerlige baggrundssmerter af moderat intensitet i det afficerede område” (1). Trigeminusneuralgi underinddeles i tre subtyper: klassisk trigeminusneuralgi, som beskrives som ”trigeminusneuralgi opstået uden anden tydelig årsag end neurovaskulær kompression”, sekundær trigeminusneuralgi, som beskrives som ”trigeminusneuralgi forårsaget af en underliggende sygdom”, og idiopatisk trigeminusneuralgi beskrevet som ”trigeminusneuralgi med fravær af signifikante anormaliteter i elektrofysiologiske undersøgelser eller på MR-scanning” (1). Den resterende del af dette kapitel er fokuseret omkring den klassiske trigeminusneuralgi, tidligere kendt som primær trigeminusneuralgi. Ætiologi og epidemiologi Prævalensen for trigeminusneuralgi skønnes at være 0,160,3 % (3). Kvinder rammes oftere (60 %) end mænd (40 %) (4), og den gennemsnitlige debutalder er mellem 53 og 57 år (3). Ifølge ICOP’s definition og kriterier (1) skyldes klassisk trigeminusneuralgi en neurovaskulær konflikt med kompression, dvs. kompression af nervus trigeminus forårsaget af et blodkar (5). En tværsnitsundersøgelse har påvist, at neurovaskulære kontakter er hyppigt forekommende i både den afficerede og den kontralaterale side hos patienter med trigeminusneuralgi (6), hvorimod neurovaskulær kontakt med displacering eller atrofi af nerven, også kaldet alvorlig neurovaskulær kontakt, er kraftigt forbundet med den symptomgivende side (6). Det er alment accepteret, at det ikke er kontakt alene, men kompression og morfologiske forandringer i nervus trigeminus, der er de hyppigste årsager til klassisk trigeminusneuralgi (5). Patofysiologi Den patofysiologiske mekanisme ved trigeminusneuralgi menes at være fokal demyelinisering af afferente fibre ved roden af nervus trigeminus nær indgangen til pons (5). Tændingshypotesen går ud på, at hyperexcitable afferente trigeminusneuroner som følge af en morfologisk forandring ved trigeminusroden eller -gangliet (dvs. demyelinisering) medfører smerteparoksysmer, der varer længere end de udløsende stimuli

∕

2021

∕

125

∕

og er karakteristiske for trigeminusneuralgi (7). Det er også karakteristisk for trigeminusneuralgi, at de små, lokale stimuli fremkalder et respons, der omfatter et langt større vævsområde. Denne neurale amplifikation kan skyldes synkroniseret neural aktivitet og inddragelse af nociceptorer som følge af krydsexcitation mellem neuroner (7). Endelig mener man, at hyperpolarisering af neuroner på grund af efflux af kaliumioner udgør en stopmekanisme, som kan forklare den refraktærperiode, hvor smerten ikke kan fremkaldes efter det typiske kortvarige smerteanfald (7). Kliniske karakteristika Trigeminusneuralgi er en ekstremt smertefuld tilstand, der ofte angives med en smerteintensitet på 9 eller 10 ud af 10 mulige på en visuel analog skala (VAS) (8). Den typiske smerte beskrives som et elektrisk stød, der varer op til to minutter. Den kan også føles stikkende eller jagende. Smerteanfaldene udløses som regel af uskadelige stimuli som let berøring, tygning eller tandbørstning. Triggerpunkterne kan befinde sig ekstraoralt eller intraoralt. Der er ofte en refraktærperiode efter et anfald, hvor ny smerte ikke kan udløses. Endvidere kan ca. 50 % af patienterne opleve en persisterende følgesmerte i samme område; denne smerte beskrives som dump eller bankende og kan vare fra timer til dage (9). I 69 % af tilfældene er det anden og/eller tredje gren af nervus trigeminus, der rammes (4). Diagnostiske kriterier og overvejelser Ifølge ICOP og ICHD-3 er de diagnostiske kriterier for trigeminusneuralgi: ”A. Tilbagevendende paroksysmer af unilateral ansigtssmerte svarende til udbredelsesområdet for en eller flere grene af nervus trigeminus uden udstråling ud over dette område. Smerterne opfylder desuden kriterierne B og C. B. Smerten har alle de følgende karakteristika: 1. varighed fra en brøkdel af et sekund til 2 minutter, 2. meget kraftig smerteintensitet, 3. skarp, stikkende eller jagende smerte, der føles som elektrisk stød. C. udløses af ikke-smertefulde stimuli inden for den/de afficerede trigeminusgren(e)s område. D. forklares ikke bedre med nogen anden diagnose under ICOP eller ICHD-3” (1,2). Klassisk trigeminusneuralgi opfylder alle de nævnte kriterier og desuden ”påvisning ved MR-scanning eller i forbindelse med kirurgi af neurovaskulær kompression (ikke blot kontakt) med morfologiske forandringer, typisk atrofi eller displacering, ved roden af nervus trigeminus” (1,2). Klassisk trigeminusneuralgi underinddeles i: udelukkende paroksysmal, dvs. uden persisterende baggrundssmerte, og med samtidig kontinuerlig smerte, hvis der er persisterende eller konstant baggrundssmerte (1,2). Ifølge de gældende kriterier forudsætter diagnostik af klassisk trigeminusneuralgi ikke blot grundig anamnese og klinisk undersøgelse, men også neurologisk billeddiagnostik. MRscanning er i henhold til ICOP og ICHD-3 den foretrukne metode (1,2), og metoden anvendes til vurdering af afvigelser som fx distortion, displacering, indentation eller atrofi af nerven. MR er ekstremt vigtig i differentialdiagnostik af sekundær trigeminusneuralgi, der kan være sekundær til fx tumorer eller multipel sklerose og derfor kræver behandling af disse tilstande. MR kan også danne grundlag for beslutninger om kirur-

1165

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel gisk eller ikke-kirurgisk behandling (10). Det må dog understreges, at den overordnede diagnose trigeminusneuralgi er en rent klinisk diagnose, da det er det kliniske billede, der er patognomonisk for sygdommen. Tilsvarende må det bemærkes, at 29 % af patienterne har mindre sensoriske afvigelser som fx hypoæstesi, dvs. nedsat følsomhed for stimulation (4). Som oftest er de fysiske og neurologiske fund dog normale, så hvis der ses afvigende fund, bør man overveje andre diagnoser (3). Behandling og prognose Behandlingen af klassisk trigeminusneuralgi kan være farmakologisk eller kirurgisk. Ifølge European Academy of Neurologys retningslinjer vedrørende trigeminusneuralgi bør farmakologisk behandling være førstevalget, mens kirurgisk behandling sædvanligvis kommer i anden række (10). I Danmark foretages udredning af trigeminusneuralgi i neurologisk regi, mens behandling foregår som et samarbejde mellem neurologer og neurokirurger. Ved tilstandens debut er der dog en sandsynlighed for, at patienten først henvender sig til tandlægen på mistanke om et odontologisk problem. Farmakologisk behandling med antikonvulsiva virker profylaktisk, idet anfald forebygges. Virkningsmekanismen er membranstabilisering og modvirkning af neuronal hyperexcitabilitet. Natriumkanalblokkere som carbamazepin og oxcarbazepin er førstevalg, eventuelt i kombination med gabapentin, pregabalin eller lamotrigin (11). Hvis farmakologisk behandling må fravælges, typisk på grund af uacceptable bivirkninger, er kirurgisk behandling det næste rationelle behandlingsvalg (10-12). Kirurgisk behandling omfatter ikke-destruktive procedurer som fx mikrovaskulær dekompression og destruktive procedurer som fx ballongangliolyse, partiel rhizotomi og injektion af glycerol samt gammakirurgi. Mikrovaskulær dekompression, som har til formål at separere blodkarret fra nerven, er den foretrukne kirurgiske behandling af klassisk trigeminusneuralgi (10). For patienter, som er under behandling på specialiserede smerteklinikker, synes prognosen på kort sigt at være god, idet smertebelastningen kan reduceres med omkring 50 % hos halvdelen af patienterne over en toårig periode (13). Det er dog nødvendigt med flere studier til belysning af langtidsprognosen (3). TRIGEMINAL POSTHERPETISK NEURALGI Definition Trigeminal postherpetisk neuralgi, tidligere kendt som postherpetisk trigeminal neuropati, defineres som ”unilateral ansigtssmerte, der er persisterende eller recidiverende igennem mindst tre måneder, svarende til innervationsområdet for en eller flere grene af nervus trigeminus og med variable sensoriske forandringer, forårsaget af herpes zoster” (1). Ætiologi og epidemiologi Trigeminal postherpetisk neuralgi er en neurologisk komplikation, som skyldes varicella-zoster virus (VZV). Efter en primær infektion med VZV, som forårsager varicella (skoldkopper), forbliver virus i hvilende tilstand i den sensoriske del af centralnervesystemet (14). Et anfald af herpes zoster (reaktivering af

1166

VZV) involverer oftest dermatomerne i thoraxregionen, men kan ramme enhver nerve i kroppen, og i 10-15 % af tilfældene rammes ganglion trigeminale (15). I disse tilfælde er det langt hyppigst den oftalmiske gren af nervus trigeminus, der rammes; men anden og tredje gren kan også afficeres, og derfor er det påkrævet, at tandlæger kender til denne tilstand (1). Prævalensen af trigeminal postherpetisk neuralgi kendes ikke; men tilstanden anses for sjælden, eftersom prævalensen af postherpetiske neuralgier under ét er 0,09 % på befolkningsniveau (16,17). Trigeminal postherpetisk neuralgi rammer de to køn lige hyppigt. Risikofaktorer er høj alder og svækket immunforsvar, dvs. forhold som især findes i den ældre del af befolkningen (18). Der er endvidere forhøjet sandsynlighed for udvikling af trigeminal postherpetisk neuralgi hos patienter med mere intense smerter mellem de initiale symptomer og fuldt udviklede udslæt og vesikler samt hos patienter med involvering af første nervegren (18). Patofysiologi Trigeminal postherpetisk neuralgi er et resultat af perifere og centrale forandringer i det somatosensoriske nervesystem som følge af virusinduceret skade i den perifere nerve, ganglion trigeminale og det trigeminale kompleks i hjernestammen (16). Inflammation i relation til de herpetiske vesikler kan beskadige sensoriske nociceptorer, som forbliver hypersensitive, også efter at inflammationen er ophørt, og ændret neuronaktivitet kan skyldes direkte neuronskade, som er forårsaget af aktivt virus i selve nerven (14). Inflammationen spredes derefter til centralnervesystemet (19). Der er også påvist tab af umyeliniserede nervefibre i epidermis og bevarelse af de autonome nervefibre (20) samt degeneration og inflammation i den mesencefale trigeminuskerne (21). Kliniske karakteristika Patienter med trigeminal postherpetisk neuralgi klager over en vifte af symptomer fra det område, som tidligere har været ramt af zosterudbruddet. Typisk beskrives smerten som brændende og kløende, og der forekommer allodyni, dvs. smerte ved en stimulus, der normalt ikke ville fremkalde smerte. Mange patienter udviser forværret respons på termiske og mekaniske stimuli. Kløen kan være ekstremt irriterende, og selv en ganske let berøring kan forekomme ubærlig; men i de fleste tilfælde optræder smerteepisoderne spontant snarere end udløst af stimuli. Smerterne kan være så voldsomme, at daglige aktiviteter som spisning, tale, ansigtsvask og barbering vanskeliggøres. Diagnostiske kriterier og overvejelser Ifølge ICOP og ICHD-3 er de diagnostiske kriterier for trigeminal postherpetisk neuralgi: ”A. Unilateral ansigtssmerte svarende til udbredelsesområdet for en eller flere grene af nervus trigeminus, der persisterer eller recidiverer igennem mere end tre måneder og desuden opfylder kriterie C. B. Herpes zoster har afficeret den samme gren af nervus trigeminus. C. Smerten har udviklet sig i tidsmæssig relation til den akutte herpes zoster infektion. D. Smerten forklares ikke bedre af nogen anden diagnose under ICOP eller ICHD-3” (1,2).

Diagnosen trigeminal postherpetisk neuralgi kræver, at den neuropatiske smerte, der opstår i forbindelse med akut herpes zoster, ikke klinger af i løbet af tre måneder. En god anamnese er derfor afgørende for diagnosen. Der vil typisk være forekommet et herpetisk udbrud i den region, hvor smerten nu er lokaliseret. Udbruddet kan have været intraoralt eller ekstraoralt, og ligesom smerten har det optrådt unilateralt. Der kan eventuelt også forekomme ar efter vesiklerne. Behandling og prognose I de akutte stadier af herpes zoster kan antivirale lægemidler og steroider reducere smerten; men de kan ikke forebygge udvikling af trigeminal postherpetisk neuralgi (22), og når først den trigeminale postherpetiske neuralgi er indtrådt, er de ikke længere effektive. Behandlingen følger de generelle anbefalinger for behandling af neuropatisk smerte (23). Førstevalget ved farmakologisk behandling af trigeminal postherpetisk neuralgi omfatter gabapentin, pregabalin, inhibitorer af serotonin-noradrenalingenoptagelse (fx duloxetin eller venlafaxin) samt tricykliske antidepressiva (fx amitriptylin) (23). I anden række kan man forsøge lokal applikation af fx lidocain og 8 % capsaicinplaster, men capsaicinplaster er ikke godkendt til anvendelse i ansigt og slimhinder. Indgreb som nerveblokade, fjernelse af afficeret hud eller neuroablation frarådes på grund af tvivlsom effekt og bivirkninger (16). I Danmark er det læger, oftest neurologer, der står for behandlingen af postherpetisk neuralgi, men tandlæger har en vigtig rolle i forbindelse med udredningen, især ved intraorale gener. Hvis den postherpetiske neuralgi afficerer intraorale områder, kan tandlægen fremstille skinner eller proteser, som kan bidrage til administration af lokalanalgetika. Behandlingen af postherpetisk neuralgi har som regel kun beskeden virkning, da kun en mindre del af patienterne opnår tilfredsstillende smertekontrol (24). Heldigvis tyder nogle studier på, at langt de fleste patienter med tiden slipper af med smerterne, og at de kun sjældent kommer igen (25,26). POSTTRAUMATISK TRIGEMINAL NEUROPATISK SMERTE Definition Posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte (tidligere anaesthesia dolorosa eller smertefuld posttraumatisk trigeminal neuropati) defineres som ”unilateral eller bilateral smerte i ansigt eller mundhule, som følger efter og forårsages af traume mod en eller flere grene af nervus trigeminus og ledsages af andre symptomer og/eller kliniske tegn på dysfunktion af nervus trigeminus og persisterer eller recidiverer igennem mere end tre måneder” (1). Ætiologi og epidemiologi Posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte skyldes beskadigelse af perifere grene af nervus trigeminus. Tilstanden ses ofte efter accidentelle traumer mod hoved eller ansigt og/eller iatrogene traumer i forbindelse med invasive odontologiske indgreb som injektion af lokalanalgetika, endodontisk behandling, ekstraktioner, implantatindsættelse, dentoalveolær kirurgi eller kæbekirurgi (27). Et eksempel på denne tilstand

∕

2021

∕

125

∕

klinisk relevans Tandlæger spiller en væsentlig rolle i diagnostik af orofaciale neuropatiske smertetilstande, herunder klassisk trigeminusneuralgi, postherpetisk trigeminal neuralgi samt posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte. Sidstnævnte kan opstå som følge af traumer, men også som følge af almindelige odontologiske procedurer, selvom de er udført lege artis. Det er af afgørende betydning, at patienter med orofaciale neuropatiske smerter får stillet korrekt diagnose og bliver tilbudt relevant behandling, herunder særligt at det undgås at udføre ikke-indicerede invasive indgreb.

er beskrevet i kasuistik til sidst i artiklen. Tilstanden rammer kvinder oftere end mænd, og midaldrende er overrepræsenteret i forhold til andre aldersgrupper (28,29). Prævalensen er ukendt, men det ser heldigvis ud til, at tilstanden er sjælden i det orofaciale område. Fx ved man, at operativ fjernelse af tredjemolarer kun medfører persisterende somatosensoriske forstyrrelser i nervus alveolaris inferior og/eller nervus lingualis hos 0,7-1 % af patienterne, og af disse er det kun et fåtal, der udvikler posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte (27). Prævalensen af non-odontogen tandpine efter rodbehandling anslås til omkring 3 %, og af disse er det også kun en mindre del, der får posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte (30). Endelig er det mindre end 1 % af de patienter, der får foretaget ortognatkirurgiske indgreb (31), og omkring 3 % af patienter med zygomafrakturer (32), der udvikler denne smertetype, og prævalensen af persisterende smerte efter implantatindsættelse kendes ikke. Normalt informerer man patienter om risikoen for nerveskader inden et kirurgisk indgreb. Man kunne overveje også at informere dem om risikoen for at udvikle posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte i forbindelse med indgreb, der normalt ikke anses for invasive, fx injektion af lokalanalgetika. Incidensen af sådanne nerveskader er imidlertid meget lav. Fx anslås incidensen af skader på nervus alveolaris inferior i forbindelse med lokalanalgesi at være imellem 1:26.762 og 1:800.000, og af disse er det 34-70 %, der får neuropatiske smerter (33,34). I en retrospektiv undersøgelse af patienter med diagnosen posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte var der fire ud af 63 patienter, hvor tilstanden opstod i tilknytning til lokalanalgesi i forbindelse med konserverende tandbehandling (35). Blandt patienter, der søger behandling for posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte, er tilstanden ofte relateret til psykosociale belastninger, depression, katastrofetænkning og svækket smertehåndtering (coping skills) (36). Patofysiologi Patofysiologien ved posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte omfatter en række reaktioner, der bevæger sig fra det perifere til det centrale nervesystem, herunder genetisk betingede forandringer i neuroners og gliacellers funktionelle, biokemiske og fysiske karakteristika (27). De første kliniske tegn

1167

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel kan forklares ud fra perifer sensibilisering af nociceptorer. Herefter følger desorganiseret udvækst af nervespirer, som danner et neurom, der fungerer som et ektopisk center for neurofysiologisk aktivitet og dermed øger det nociceptive input. Denne konstante perifere aktivitet breder sig til centralnervesystemet og fører ultimativt til en central sensibilisering og dermed en pro-nociceptiv tilstand (27). Kliniske karakteristika Posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte indebærer ekstra- og/eller intraorale neuropatiske smerter med varierende kliniske manifestationer. Variationen skyldes ikke alene individuelle faktorer, men sandsynligvis også forskelle i skadens art og omfang. Ud over smerten kan der forekomme negative eller positive indikationer på nervedysfunktion (1). Negative somatosensoriske symptomer er typisk hypoæstesi og/eller hypoalgesi, dvs. partielt eller totalt tab af følesans og/eller nedsat respons på stimuli, der normalt ville fremkalde smerte. Positive somatosensoriske symptomer er typisk hyperalgesi og/eller allodyni, dvs. forøget følsomhed for smerte og/eller smertereaktion på stimuli, der normalt ikke ville forårsage smerte. Forekomst af sådanne symptomer i nervens forsyningsområde tyder på nerveskade. Smerten kan være anfaldsvis, konstant eller begge dele, og den debuterer i tidsmæssig relation (inden for seks måneder) til et traume, som patienten har været udsat for. Smerten kan optræde spontant eller udløses af eksogene stimuli eller normale funktioner. Som udgangspunkt er smerten unilateral og krydser ikke midtlinjen; men i tilfælde, hvor der har været bilateralt traume, kan der også optræde bilateral smerte (1). Posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte efter nerveskader, som involverer større endegrene af n. trigeminus, er ofte relativt ligetil, rent diagnostisk. I tilfælde af beskadigelse af mindre endegrene med intraoralt innervationsområde oplever patienter typisk smerten lokaliseret til en tand eller andet dentoalveolært område, fx et tandløst område efter ekstraktion eller et område med implantat, og ofte har patienten ikke selv lagt mærke til sensoriske forstyrrelser i området. Patienter oplever ofte konstante brændende og dumpe smerter eller skarpe/ jagende smerter i et område, der er neuroanatomisk knyttet til skaden. Symptomerne kan minde om tandpine. Derfor, og fordi tilstanden er temmelig sjælden, bliver posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte ofte fejldiagnosticeret, og patienterne får adskillige invasive (gen)behandlinger, som sigter mod at eliminere tandpine. Uheldigvis vil disse unødvendige indgreb, fx rodbehandlinger, ekstraktioner eller eksplorative opklapninger, ofte medvirke til at forværre smerten, fordi de medfører yderligere vævsskade. Af samme årsag frarådes indsættelse af implantater i områder med persisterende smerte. Diagnostiske kriterier og overvejelser Ifølge ICOP er de diagnostiske kriterier for posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte: ”A. Smerte i et neuroanatomisk plausibelt område inden for innervationsområdet for nervus trigeminus i den ene eller begge sider; smerten persisterer eller recidiverer igennem mere end tre måneder og opfylder desuden

1168

kriterierne C og D. B. Begge følgende: 1. Anamnestisk oplysning om mekanisk, termisk eller kemisk skade eller strålingsskade på de perifere dele af nervus trigeminus (evt. i begge sider), 2. Diagnostisk test bekræfter en nerveskade, der kan forklare smerten. C. Debut inden for seks måneder efter skaden. D. Ledsages af somatosensoriske symptomer i det samme neuroanatomisk plausible område. E. Smerten forklares ikke bedre af nogen anden diagnose under ICOP eller ICHD-3” (1). Diagnosen posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte kræver både anamnese med relevant traumatisk nervepåvirkning og bekræftelse af nerveskade. Hvis der ikke foreligger nogen skadeanamnese, må man overveje andre smertetilstande med tilsvarende symptomer, fx persisterende idiopatisk ansigtssmerte (tidligere atypisk ansigtssmerte) og/eller persisterende idiopatisk dentoalveolær smerte (tidligere atypisk odontalgi), der er defineret i ICOP-sektion 6.2 og 6.3 (1). Tandpine er en vigtig differentialdiagnose, da mange symptomer er de samme. Fx kan der forekomme tænder med perkussionsømhed eller følsomhed for kulde; men hvis smerten er neuropatisk, vil der naturligvis ikke være synlige patologiske tegn som frakturer, periapikale læsioner eller caries, og invasive indgreb skal derfor undgås (27). Nerveskade påvises ved hjælp af ændret somatosensorisk funktion, som fx at patienten rapporterer om smerte og/eller sensoriske forstyrrelser, og at disse bekræftes ved klinisk undersøgelse og eventuelt også supplerende laboratorietest. Det er vigtigt, at både symptomer og somatosensoriske forstyrrelser er neuroanatomisk plausible, dvs. at de respekterer neuroanatomiske grænser. Kliniske og andre diagnostiske tests kan helt enkelt være anvendelse af vatpind eller tandstikker til at vurdere responset på taktile eller smertefulde stimuli eller mere avancerede neurofysiologiske tests som fx test af den trigemino-faciale blinkerefleks (BR) eller kvantitative sensoriske tests (QST) (37). Afhængigt af skadens omfang kan det være mere eller mindre udfordrende at vurdere den somatosensoriske funktion. Behandling og prognose Tidlig behandling, dvs. håndtering af smerte i forbindelse med akut nerveskade, består i at begrænse nerveskaden og kontrollere inflammationen med høje doser af orale nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) eller steroider (fx prednisolon). Desværre ved man ikke, om dette kan forebygge udvikling af posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte. Når en større nervelæsion konstateres tidligt (dvs. i løbet af 2-3 uger), er mikrokirurgisk intervention en mulighed, som skal iværksættes så tidligt som muligt, fordi dette forbedrer mulighederne for at genoprette somatosensorisk funktion (38). Hvis nerven er revet eller skåret over, bør den omgående sys sammen. Skader på nervus alveolaris inferior bør blotlægges kirurgisk inden fire uger efter skaden, og skader på nervus lingualis inden 12 uger (33); men det er uvist, om dette påvirker risikoen for at udvikle posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte. I tilfælde med permanent nerveskade og posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte er kausal behandling ikke mulig, og man må i stedet følge retningslinjerne for behandling af perifer neuropatisk smerte (23). Smerten kan lindres med

lokalbehandling, fx applikation af lokalanalgetika under en blød skinne, også kaldet en neurostent (Fig. 1). Hvis lokal administration af lokalanalgetika ikke er en mulighed, behandles smerten af en neurolog (eller undertiden af egen læge) ved hjælp af systemiske lægemidler som fx gabapentin, pregabalin, SNRIs eller TCAs (23) samt grundig information til patienten om at undgå yderligere invasiv behandling, da dette kan forværre tilstanden. Hvis tandlægen mistænker posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte, bør han/hun, evt. i samarbejde med patientens egen læge, sørge for, at patienten får relevant udredning og behandling. Neurosensorisk undersøgelse af trigeminale nervegrene kan foretages af specialtandlæger i tand-, mund- og kæbekirurgi eller på tandlægeskolerne. Afhængigt af hvilken region patienten tilhører, kan behandlingstilbud variere. Hvis nerveskaden er sket i forbindelse med tandbe-

handling, er anmeldelse til Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning påkrævet. KONKLUSIONER Neuropatiske smertetilstande forekommer i det orofaciale område, og patienter opsøger ofte tandlæger undervejs i det diagnostiske og behandlingsmæssige forløb. Det er dermed af stor betydning, at tandlæger har indsigt i disse tilstande med henblik på at hjælpe patienten med at få stillet den korrekte diagnose samt at undgå ikke-indicerede invasive odontologiske indgreb. Særligt for så vidt angår de posttraumatiske trigeminale neuropatiske smerter, er det afgørende, at tandlæger er bekendt med denne tilstand, og med at det kan opstå som følge af nervepåvirkning ved helt almindelige odontologiske procedurer, også selvom disse er udført lege artis.

KASUISTIK En 23-årig kvinde med akut pulpitis efter plastfyldning. +6 behandles endodontisk under lokalbedøvelse (Fig. 1A). Efterfølgende smerter, og der konstateres apikal parodontitis på den mesiofaciale rod. Der foretages revision af rodfyldning og retrograd rodfyldning. Seks måneder senere stadig smerter regio +6 uden påviselig sygdom klinisk eller radiologisk. Udredt hos tandlæge, øre-, næse-, halslæge og kæbekirurg. Ingen tegn på sygdom på CBCT eller knogleskintigrafi. Ses efter yderligere 12 måneder på Sektion for Orofacial Smerte og Kæbefunktion, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, A arhus Universitet. Patienten beskriver konstante smerter regio +6 svarende til 5 på 0 til 10 numerisk smerteskala. Smerten intensiveres ved berøring af gingiva facialt +6, ved ophold udenfor i koldt vejr, og når hun hopper. Paracetamol og NSAID- præparater har ingen effekt. Normalt helbred og psykosocial

funktion. Odontogen tilstand samt temporomandibulær dysfunktion (TMD) udelukkes. Der findes allodyni (smerte udløst af ellers ikke-smertefuldt stimulus) overfor let berøring samt kulde facialt +6. Neurofysiologisk undersøgelse (blinkrefleks) viser objektive tegn på abnorm nervefunktion regio +6. Alle kriterier for posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte er dermed opfyldt. Patienten tilbydes lokalbehandling med lokalanalgetisk gel regio +6 appliceret i neurostent (blød skinne med reservoir over det smertefulde område) (Fig. 1B). Pt. applicerer gelen i skinnen efter behov, fx 4 gange dagligt a 30 minutter. Der kan forinden ikke garanteres effekt af behandlingen. Denne patient oplever god effekt af behandlingen: 50 % smertereduktion og ingen bivirkninger. Patienten er tilfreds og ønsker ikke henvisning til medicinsk behandling hos neurolog.

∕

2021

∕

125

∕

1169

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT (ENGLISH) NEUROPATHIC OROFACIAL PAINS The general dentist is likely to be the first health care professional to encounter a patient complaining of facial and/ or intraoral pain. As such, knowledge on different orofacial pain conditions can help general dentists provide appropriate diagnosis and health care or refer their patients to specialized health care providers when necessary. Importantly, it can help avoid worsening of pain conditions due to unnecessary treatments. The International Classification of Orofacial Pain

(ICOP) includes brief descriptions and structured diagnostic criteria for orofacial pain attributed to lesion or disease of cranial nerves. This overview article aims to provide an overview of orofacial neuropathic pain with particular focus on three orofacial pain conditions attributed to lesion or disease of cranial nerves: classical trigeminal neuralgia, trigeminal postherpetic neuralgia, and post-traumatic trigeminal neuropathic pain. A brief clinical case is also included.

LITTERATUR 1. INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF OROFACIAL PAIN (ICOP). 1st ed. Cephalalgia 2020;40:129-221. 2. HEAFACHE CLASSIFICATION COMMITTEE OF THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY (IHS) The International Classification of Headache Disorders. 3rd ed. 2018;38:1-211 3. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Heinskou TB et al. Advances in diagnosis, classification, pathophysiology, and management of trigeminal neuralgia. Lancet Neurol 2020;19:784-96. 4. Maarbjerg S, Gozalov A, Olesen J et al. Trigeminal neuralgia--a prospective systematic study of clinical characteristics in 158 patients. Headache 2014;54:1574-82. 5. Maarbjerg S, Di Stefano G, Bendtsen L et al. Trigeminal neuralgia – diagnosis and treatment. Cephalalgia 2017;37:648-57. 6. Maarbjerg S, Wolfram F, Gozalov A et al. Significance of neurovascular contact in classical trigeminal neuralgia. Brain 2015;138 (Pt 2):311-9. 7. Devor M, Amir R, Rappaport ZH. Pathophysiology of trigeminal neuralgia: the ignition hypothesis. Clin J Pain 2002;18:4-13. 8. Haviv Y, Khan J, Zini A et al. Trigeminal neuralgia (part I): revisiting the clinical phenotype. Cephalalgia 2016;36:730-46. 9. Maarbjerg S, Gozalov A, Olesen J et al. Concomitant persistent pain in classical trigeminal neuralgia – evidence for different subtypes. Headache 2014;54:1173-83. 10. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott J et al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. Eur J Neurol 2019;26:831-49. 11. Heinskou T, Maarbjerg S, Rochat P et al. Trigeminal neuralgia – a coher-

1170

ent cross-specialty management program. J Headache Pain 2015;16:66. 12. Cruccu G, Gronseth G, Alksne J et al. AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management. Eur J Neurol 2008;15:1013-28. 13. Heinskou TB, Maarbjerg S, Wolfram F et al. Favourable prognosis of trigeminal neuralgia when enrolled in a multidisciplinary management program – a two-year prospective real-life study. J Headache Pain 2019;20:23. 14. Bennett GJ, Watson CP. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: past, present and future. Pain Res Manag 2009;14:275-82. 15. Liesegang TJ. Herpes zoster ophthalmicus natural history, risk factors, clinical presentation, and morbidity. Ophthalmology 2008;115(Supp 2):S3-12. 16. O'Neill F, Nurmikko T, Sommer C. Other facial neuralgias. Cephalalgia 2017;37:658-69.

21. Reske-Nielsen E, Oster S, Pedersen B. Herpes zoster ophthalmicus and the mesencephalic nucleus. A neuropathological study. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand A 1986;94:263-9. 22. Werner RN, Nikkels AF, Marinović B et al. European consensus-based (S2k) Guideline on the management of herpes zoster – guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), Part 2: Treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31:20-9. 23. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14:162-73. 24. Forstenpointner J, Rice ASC, Finnerup NB et al. Up-date on clinical management of postherpetic neuralgia and mechanism-based treatment: new options in therapy. J Infect Dis 2018;218(Supp 2):S120-6.

normalities in patients with atypical odontalgia – a controlled multicenter quantitative sensory testing study. Pain 2013;154:1287-94. 30. Nixdorf DR, Moana-Filho EJ, Law AS et al. Frequency of nonodontogenic pain after endodontic therapy: a systematic review and meta-analysis. J Endod 2010;36:1494-8. 31. Agbaje JO, Lambrichts I, Jacobs R et al. Neuropathic pain after bilateral sagittal split osteotomy: management and prevention. Plast Aesthet Res 2015;2:171-5. 32. Benoliel R, Birenboim R, Regev E et al. Neurosensory changes in the infraorbital nerve following zygomatic fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:657-65. 33. Renton T. Oral surgery: part 4. Minimising and managing nerve injuries and other complications. Br Dent J. 2013;215(8):393-9. 34. Pogrel MA, Thamby S. Permanent nerve involvement resulting from inferior alveolar nerve blocks. J Am Dent Assoc 2000;131:901-7.

17. van Hecke O, Austin SK, Khan RA et al. Neuropathic pain in the general population: a systematic review of epidemiological studies. Pain 2014;155:654-62.

25. Helgason S, Petursson G, Gudmundsson S et al. Prevalence of postherpetic neuralgia after a first episode of herpes zoster: prospective study with long term follow up. BMJ 2000;321:794-6.

18. Forbes HJ, Bhaskaran K, Thomas SL et al. Quantification of risk factors for postherpetic neuralgia in herpes zoster patients: a cohort study. Neurology 2016;87:94-102.

26. Reda H, Greene K, Rice FL et al. Natural history of herpes zoster: late follow-up of 3.9 years (n = 43) and 7.7 years (n = 10). Pain 2013;154:222733.

19. Haanpää M, Dastidar P, Weinberg A et al. CSF and MRI findings in patients with acute herpes zoster. Neurology 1998;51:1405-11.

27. Baad-Hansen L, Benoliel R. Neuropathic orofacial pain: facts and fiction. Cephalalgia 2017;37:670-9.

36. Smith JG, Elias LA, Yilmaz Z et al. The psychosocial and affective burden of posttraumatic neuropathy following injuries to the trigeminal nerve. J Orofac Pain 2013;27:293303.

28. Benoliel R, Zadik Y, Eliav E et al. Peripheral painful traumatic trigeminal neuropathy: clinical features in 91 cases and proposal of novel diagnostic criteria. J Orofac Pain 2012;26:49-58.

37. Pillai RS, Pigg M, List T et al. Assessment of somatosensory and psychosocial function of patients with trigeminal nerve damage. Clin J Pain 2020;36:321-35.

29. Baad-Hansen L, Pigg M, Ivanovic SE et al. Intraoral somatosensory ab-

38. Renton T. Persistent pain after dental surgery. Rev Pain 2011;5:8-17.

20. Truini A, Haanpaa M, Provitera V et al. Differential myelinated and unmyelinated sensory and autonomic skin nerve fiber involvement in patients with ophthalmic postherpetic neuralgia. Front Neuroanat 2015;9:105.

35. Peñarrocha MA, Peñarrocha D, Bagán JV et al. Post-traumatic trigeminal neuropathy. A study of 63 cases. Medi Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17:e297-300.

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Neuropatiske orofaciale smerter Tandlægebladet 2021:125:1164-70.

1 Trigeminusneuralgi SVAR A Er karakteriseret ved langvarige svage smerter. SVAR B Kan skyldes skade i forbindelse med tandbehandling. SVAR C Er karakteriseret ved tilbagevendende, unilaterale, kortvarige intense smerter.

2 Trigeminal postherpetisk neuralgi SVAR A Skyldes infektion med herpes labialis. SVAR B Skyldes reaktivering af varicella-zostervirus. SVAR C Er en kronisk smertetilstand efter heling af det herpetiske udbrud.

3 Posttraumatisk trigeminal neuropatisk smerte SVAR A Skyldes beskadigelse af perifere grene af n. trigeminus. SVAR B Er en idiopatisk smertetilstand. SVAR C Krydser oftest midtlinjen.

EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlæge foreningens anbefalinger til efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point. SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

∕

2021

∕

125

∕

1171

T ∕ guide

4 punkter:

Få overblik over oral leukoplaki ORALE LEUKOPLAKIER ER I NOGLE TILFÆLDE FORSTADIER TIL KARCINOMER. Denne guide giver dig et overblik over, hvad

du skal holde øje med, og hvilke andre diagnoser der skal udelukkes, for at der er tale om oral leukoplaki. BEARBEJDET AF PROFESSOR PALLE HOLMSTRUP OG KIM ANDREASEN

iagnosen oral leukoplaki anven des først efter, at man har ude lukket alle andre kendte syg domme og slimhindeforandrin ger. Derfor er det vigtigt at have kend skab til de øvrige kendte diagnoser, som kan forårsage forandringer i slimhinden, og hvad man konkret skal holde øje med for at udelukke, at der er tale om disse diagnoser. Prævalensen af leukoplaki er noget forskellig fra land til land. Det skyldes især forskel i livsstil og forskelle i for tolkning af diagnosen. Leukoplakier ses hos ca. 23 % af befolkningen i Skandi navien. Oftest er det midaldrende eller ældre, som rammes. Mænd rammes hyp pigere end kvinder.

logisk er præget af fortykning af ke ratinlaget i slimhinden. Forandringen er typisk velafgrænset, men kan være diffus i afgrænsningen til det omgræn sende væv. ¾ Ikkehomogen leukoplaki viser sig ved blandet hvidlige og rødlige be lægninger. Undertiden ses nodulære eller verrukøse forandringer i overfla den. Ikkehomogene leukoplakier har det største potentiale for malign ud vikling.

Diagnostiske perspektiver ¾ Forandringen skal være uafskrabelig.

To slags leukoplaki ¾ Homogen leukoplaki er kendeteg nende ved at være fladeudbredte hvidlige, uafskrabelige belægninger på slimhinden – en tilstand, der histo

1172

¾ Nogle leukoplakier kan histologisk be skrives som benigne hyperkeratoser, andre som hyperkeratoser med epitel dysplasi, der kan indebære øget præ malignt potentiale. ¾ Tobaksrygning kan forårsage leuko plakier, men en hvid plet, som for

svinder, efter at patienten er ophørt med at ryge, betegnes tobaksinduce ret læsion. ¾ Andre mulige årsagsfaktorer som fx traumatisk påvirkning af slimhinden (skarpe kanter, påbidning etc.) skal udelukkes. ¾ En del leukoplakier, specielt de ikke homogene, er sekundærinficerede med Candida albicans. Ved verifikati on af candidainfektion skal infektionen behandles, inden endelig stillingtagen til opfølgning og behandling.

Differential diagnoser ¾ Oral lichen planus: Ses typisk som hvide ofte netagtige stregtegninger og/eller papler i slimhinden. Foran dringerne kan også være leukoplaki lignende hvide pletter, røde områder og sår. Biopsi er ofte nødvendigt for at stille diagnosen.

¾ Lichenoid kontaktreaktion: Kontakt allergisk reaktion i mundhulen typisk i kontaktområdet med fyldninger. ¾ Oral cancer: Ved forekomst af rødlige evt. nodulære forandringer eller ul cerationer i forbindelse med hvidlige pletter i mundslimhinden bør mistan ke om malignitet indebære skærpet opmærksomhed og evt. henvisning til specialistvurdering. ¾ Leukødem: Oftest bilateralt i kind slimhinden. Mælkeagtigt udseende med diffus afgrænsning, men det afgø rende er, at leukødem er afskrabeligt. ¾ White sponge nevus: Genetisk be tinget, sjælden hvidlig forandring af mundslimhinden, der opstår tidligt i livet. Dækker et stort område, geni talslimhinden kan også være påvirket. ¾ Pseudomembranøs candidose (el. candidiasis): Hvide belægninger, der kan skrabes af slimhinden, og som efterlader en erytematøs, undertiden diskret blødende overflade. ¾ Discoid lupus erythematosus: Den typiske forandring har centralt erytem med korte irradierende hvide striber i kantområdet. ¾ Friktionskeratose: Hvidlig foran dring i slimhinden på baggrund af lokalt traume, fx aggressiv tandbørst ning, skarpe kanter eller påbidning. Forsvinder, hvis den traumatiserende faktor elimineres. ¾ Tobaksinduceret læsion: Hvidlig, uafskrabelig belægning i mundslim hinden. Læsionen forsvinder ved ryge stop. Klinisk udseende som leukoplaki. ¾ Aktinisk cheilitis: Hvidlig/grålig æn dring af prolabiet ofte med uskarp af grænsning af prolabiet i forhold til omgivende hud. Kan verificeres med biopsi. ¾ Morsicatio buccarum: Uregelmæs sig, flosset hvidlig forandring i den del af slimhinden, der kan påbides. Årsa

∕

2021

∕

125

∕

Leukoplakier og cancer: Hold øje med Ifølge en ny opgørelse udvikler leukoplakier malignitet i omkring 10 % af tilfældene. Nedenfor er oplistet en række risikofaktorer, som tandlægen skal have for øje, når en patient har en leukoplaki: ¾ Klinisk udseende: ikkeho mogene leukoplakier har en betydeligt højere risiko for at udvikle cancer end homogene leukoplakier.

når man under opfølgningen skal vurdere risikoen for, at leu koplakien udvikler malignitet. ¾ Histopatologisk diagnose: Nogle undersøgelser har vist, at leukoplakier med epitel dysplasi hyppigere udvikler malignitet end læsioner uden dysplasi.

Desuden udvikler store leuko plakier oftere malignitet end mindre. Det kliniske udseende er således den vigtigste faktor,

gen er habituel kindbidning, og for andringen normaliseres ved stop af uvanen. ¾ Ætsningsskade: Hvidlig forandring af slimhinden i område, der har været udsat for ætsende påvirkning. Norma liseres efter fjernelse af ætsende stof.

tion bør behandles med antimykotikum. Uanset hvilken behandling der gennem føres, er opfølgning af leukoplakien af gørende, da der er øget risiko for malign udvikling. ♦

Behandling Nogle leukoplakier rummer et poten tiale for udvikling af malignitet. Det kan være vigtigt at tage en vævsprøve eller henvise til en specialist. Efter vævsprø ven vil man i nogle tilfælde vælge at bortoperere leukoplakien, og i andre tilfælde vil man kontrollere forandrin gerne regelmæssigt. Ved candidainfek

Kilde Öhman J. Leukoplaki (vit fläck i slemhinnan). Tilgængelig fra: URL: https://www.internetodontologi.se/orofacial-medicin/leukoplaki-vit-flacki-slemhinnan/

1173

T ∕ baggrund

Smerter kan være en sygdom WHO HAR ACCEPTERET EN SMERTEKLASSIFIKATION FOR ALLE FORMER FOR SMERTER – herunder også alle former for smerter

i tænder, mund og kæber. Klassifikationen bør være et vigtigt holdepunkt for tandlægers behandling af mennesker med kroniske smerter i fremtiden, mener professor. FREELANCEJOURNALIST CARSTEN G. JOHANSEN FOTO THOMAS NIELSEN

1174

et er afgørende at kende den præcise sygdom, når man skal give den rette behandling. Og nogle gange er smerte en sygdom i sig selv – ikke blot et symptom på en anden sygdom. Det fortæller professor Peter Svensson, sektionsleder ved Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet. Han har været med til at udarbejde smerteklassifikationen, som er blevet en del af WHO’s anbefalinger om god behandling. Den er siden blevet videreudviklet til International Classification of Orofacial Pain (ICOP). – ”Klassifikation” kan lyde tørt og kedeligt. Men det er et uhyre vigtigt redskab for tandlæger, der

∕

2021

∕

125

∕

så ofte møder patienter, som har smerter. For smerte er ikke bare smerte. Der er mange forskellige slags, understreger professoren. Peter Svensson var en del af den arbejdsgruppe, som blev nedsat af International Association for the Study of Pain (IASP) til at udarbejde WHO’s nye smerteklassifikation, samt i styregruppen for ICOP. En vigtig del af baggrunden for, at IASP iværksatte arbejdet med smerteklassifikation, var at forhindre fejldiagnose og forkert behandling. Klassifikationen skelner mellem akutte og kroniske smerter. Formålet er ikke mindst at skabe ny forståelse for de kroniske smerter. – Det er de akutte smerter, vi tandlæger ved noget om. Dem er vi gode til at håndtere, og det har vi været i lang tid. Men hvis vi bruger ¾¾

1175

T ∕ baggrund

”Klassifikation” kan lyde tørt og kedeligt. Men det er et uhyre vigtigt redskab for tandlæger PETER SVENSSON Professor

den samme indgang til kroniske smerter, står det i vejen for en korrekt diagnose, siger han og fastslår, at en korrekt smertediagnose giver mulighed for såvel bedre bedøvelse som bedre behandling. Har patienten haft smerter i mere end tre måneder, betegnes de som kroniske. – Når smerterne har pågået i så lang tid, skal vi forholde os til den virkning, det har haft på patientens nervesystem. Systemet ændrer sin funktion og følsomhed på en måde, man skal forstå for at kunne stille en korrekt diagnose af en odontologisk problemstilling, siger Peter Svensson. I WHO-klassifikationen er de forskellige smerter opdelt i syv typer, hvoraf en omhandler hovedpiner og orofaciale smerter. Det er altså en ganske omfattende mængde forskellige reaktioner, symptomer og sygdomsforløb, tandlægen skal kunne forholde sig til. Men det kommer til at betale sig i længden for både tandlæge og patient. Peter Svensson forklarer ved at sammenligne med et andet fagområde: – Hvis du siger til lægen, du har ondt i hjertet, går operationen heller ikke i gang med det samme. Du foretrækker, at lægen undersøger, om problemet stammer fra infektion, en hjerteklap, iskæmi eller forhøjet blodtryk. Nu har tandlægen fået nye redskaber til samme undersøgelse, når patienten har orofaciale smerter, siger han.

1176

Paradigmeskift i tandlægefaget Professoren er ikke bleg for at betegne det som et paradigmeskift i tandlægefaget, at smerter fremover er klassificeret som en sygdom i sig selv. I hvert fald for patienter med kroniske smerter, og han mener, at inddelingen af kroniske smerter i primære og sekundære former er særlig interessant. – De primære former dækker over forskellige tilstande, hvor smerterne er så væsentligt et symptom, at det faktisk kan betegnes som selve sygdommen. Ved sekundære former er smerterne symptom på en kendt, kronisk sygdom, forklarer Peter Svensson. For begge former gælder den samme pointe, når patienten træder ind på tandlægeklinikken. – Det er vigtigt at erkende, at behandlingen af smerten kommer før resten af tandlægens håndværk, når patienten er i denne gruppe. Den akutte behandling af tænderne kan først indledes bagefter, siger han og tilføjer, at denne procedure også reducerer risikoen for en overbehandling, som risikerer at forstærke det atypiske smertemønster. Bedre anamnese og bedre behandling ICOP indeholder definition på næsten 180 forskellige tilstande. Men smerterne kan naturligvis inddeles i kategorier, og nogle er mere udbredte end andre.

En korrekt smertediagnose giver mulighed for bedre bedøvelse og bedre behandling PETER SVENSSON Professor

Peter Svensson lægger vægt på, at tandpleje teamet primært skal være bekendt med et antal væsentlige kroniske smertetilstande i den oro faciale region, som er de mest udbredte. Derudover skal klassifikationsoversigten be nyttes som en rettesnor for, hvordan der stilles den mest præcise diagnose for patienter med atypiske smertemønstre. – Fremover kan tandlægen foretage en bedre anamnese og opnå en bedre forståelse for sin patients diagnostiske problemstillinger. Klassi

fikationen motiverer til et ekstra røntgenfoto, en ekstra sensorisk undersøgelse eller måske en muskelundersøgelse, når patienten fremvi ser atypiske symptomer. – Klassifikation af orofaciale smerter gør os i stand til at levere en bedre behandling af nogle patienter, som har en rigtig ubehagelig udfor dring i deres liv. Jeg ser frem til, at klassifika tionen bliver indarbejdet i klinikkernes arbejde, siger Peter Svensson. ♦

De nye smertekategorier ICOP inddeler orofaciale smerter i de seks nedenstående, forskellige kategorier. 1. Tand og mundhule 2. Ansigtsmuskulatur 3. TMJ – kæbeled 4. Neuropatiske 5. Hovedpine 6. Idiopatiske smerter I dette og i det kommende nummer af Tandlægebladet vil disse punkter blive gennemgået selvstændigt i videnskabelige oversigtsartikler.

∕

2021

∕

125

∕

1177

T ∕ baggrund

Patientens pinefulde paradokser TANDPATIENTER FØLER OFTE SMERTE. Det kan være både

før, under og efter behandlingen. Men det behøver ikke skyldes behandlingen. Bliv klogere på smertesystemets ofte ulogiske funktion. FREELANCEJOURNALIST CARSTEN G. JOHANSEN FOTO LASSE HYLDAGER

n stor del af tandlægers virke er i bund og grund det akademisk funderede håndværk. Men nogle gange mangler et ekstra redskab i værktøjskassen. Sådan forklarer professor og viceinstitutleder på Institut for Odontologi og Oral sundhed, Aarhus Universitet, Lene Baad-Hansen situationen, når tandlægen støder på en patient, som får flere smerter under eller efter behandlingen end normalt. – Vi er vant til, at patienter kan have smerter. Det er typisk tilfældet, når de henvender sig med ønske om en behandling. Så identificerer vi kilden til deres smerte, giver en relevant bedøvelse og udfører behandlingen. Det var derfor, vi blev tandlæger, siger hun med et smil.

1178

Den forsimplede forklaring er dækkende for størstedelen af behandlinger. Men ikke alle. Op imod 20 % af befolkningen lever med kroniske smerter et eller flere steder på kroppen, og for en væsentlig del af dem betyder det, at deres følsomhed for smerte følger andre regler end normalt, når de har lagt sig til rette i tandlægestolen. – Der er opsamlet virkelig meget viden om smertemekanismer i de seneste 2030 år. For tandlægen gælder det om at være meget opmærksom på, hvornår en patient falder i den kroniske kategori, så man kan tage sine forholdsregler. Først og fremmest skal behandlingen være så lidt invasiv som muligt. Ellers kan tandlægen i værste fald forværre de kroniske smerter, siger Lene Baad-Hansen. Hvorfor har nogle mennesker mere ondt?

Den ofte ulogiske smertefølsomhed hos patienten er et af de områder, som professor og forskningsdirektør på Institut for Medicin og Sundhedsteknologi, Aalborg Universitet, Lars Arendt-Nielsen forsker i. – Der er mekanismer, vi i bund og grund ikke helt forstår. Hvordan kan en lille skade eller et lille indgreb gøre så meget mere ondt på den ene patient end den anden? Der er mange paradokser i den måde, mennesker opfatter smerte på, forklarer han og fortsætter:

For tandlægen gælder det om at være meget opmærksom på, hvornår en patient falder i den kroniske kategori LENE BAAD-HANSEN Professor

– Overordnet skal tandlægen vide, at de største udfordringer med smerter opstår i de tilfælde, hvor patienten har smerter, allerede før behandlingen starter – og hvor smerterne ikke kun skyldes selve den akutte tandskade, siger Lars Arendt-Nielsen. Kroniske smerter har nemlig den effekt, ud over at patienten har ondt, at de svækker smertesystemets normale funktion. Ofte skaber det en neurofysiologisk reaktion hos patienten, så hjernen opfatter smerte fra selv mindre påvirkninger.

∕

2021

∕

125

∕

– I sådanne tilfælde får tandlægen det bedste udbytte af at minimere smerteintensiteten under behandlingen, der også helst skal foregå på så kort tid som muligt, forklarer smerteprofessoren. Eksperthjælp har flere fordele Der eksisterer ikke et klinisk speciale om smerter i mund og kæbe, men hjælpen er altid inden for rækkevidde, hvis en patient er særligt smertefølsom. – Det bedste er naturligvis, hvis tandlægen holder sig opdateret ved fx at

tage på kursus og lære af eksperterne. Men ellers er der jo altid mulighed for at ”ringe til en ven” i form af en kollegial henvisning eller ved at tage kontakt til tandlægehøjskolerne eller fx en specialist – typisk en neurolog, hvis man mistænker noget ikkeodontologisk, siger Lene Baad-Hansen og fortsætter: – Nutidens patienter ankommer med al mulig viden, fordi det er så nemt at søge på nettet, og det er ikke altid korrekt viden. For at stille en diagnose vedrørende deres smerter og lægge en ¾¾

1179

T ∕ baggrund

behandlingsplan, som både er korrekt og tilfredsstillende for patienten, kan det i de komplekse tilfælde være en stor fordel at samarbejde med andre eksperter, siger Lene Baad-Hansen. Patienter med særlige smerteproblemer kan have svært ved at bestemme, hvor deres smerte stammer fra. Der er dokumenteret tilfælde, hvor Hortons hovedpine gav symptomer, patienten opfattede som tandpine, og på samme måde kan nogle typer af temporomandibulær dysfunktion (TMD) forveksles med tandsmerter. – Det vigtigste er at være tilbageholdende med invasiv behandling, når smertesymptomerne er atypiske. Vent

1180

med rodbehandlingen, til du er helt sikker på, hvad smerterne skyldes, siger Lene Baad-Hansen.

Patienter med rod i smertesystemet skal hellere have en bedøvelse for meget end én for lidt LARS ARENDT-NIELSEN Professor

Logisk – men ukorrekt Da hun selv studerede, husker Lene Baad-Hansen, at okklusion blev set som den helt store synder, når patienter døjede med TMD. Der blev produceret bidskinner og foretaget operationer i bedste mening. Nogle gange opfattede patienten også, at det virkede. – I dag ved vi, at sammenbiddet kun har en meget lille betydning for udvikling af TMD. Det giver som udgangspunkt rigtig meget mening, at dårlig okklusion skaber spænding og skæve

belastninger – men det passer bare ikke. Psykiske faktorer er en langt stærkere ri sikofaktor, og kæbeøvelser er en bedre behandling af patientens TMD, forklarer hun og uddyber: – En af de største fordele ved kæbe øvelser er, at der er langt mindre risiko for at skade patienten. Hendes egen interesse for smerte systemet blev vakt for snart 20 år siden, da hun i egen praksis behandlede en pa tient med fantomsmerter i en manglen de tand. Lene BaadHansen tog mange røntgenbilleder og gjorde en stor indsats for at finde en fysisk skade i patientens kæbe. Uden held. – På det tidspunkt var jeg ikke bevidst om, at der kan opstå så store smerter uden en akut årsag. Jeg fik interesse for emnet og meldte mig til et symposium om smerter. Og siden 2003 har jeg været forsker på fuld tid på Sektion for Orofa ciale Smerter og Kæbefunktion, forkla rer hun. Indtil 2014 holdt Lene BaadHansen kontakten til privat praksis, men i dag ser hun kun patienter på Tandlæge skolen i Aarhus. Hendes år som aktiv forsker er faldet sammen med et mar kant fokus på kortlægning af mekanis mer i smertesystemet, som ikke tidligere var kendt. – Hvis man skal skabe resultater med sin forskning, er det smart at vælge et område, hvor der er stor mangel på vi den. I det lys må man sige, at jeg valgte rigtigt, smiler hun og anfører, at hun står på skuldrene af nogle fantastiske pione rer inden for området. Opmærksomhed kan gøre stor forskel Lars ArendtNielsen har truffet samme valg, og han sætter pris på, at han har haft lejlighed til at skærpe tandlægers opmærksomhed på smertesystemet til fx Tandfaglige Dage tidligere i år. – Det er et emne, som er svært at for stå, selvom man bruger både sin faglig hed og sin erfaring. Men det er også en udfordring, hvor det gør en stor forskel, hvis tandlægen er særligt opmærksom. Patienter med rod i smertesystemet skal hellere have en bedøvelse for meget end én for lidt, konstaterer han.

∕

2021

∕

125

∕

Som eksempel på, hvor vigtigt det er med en ændret forståelse af smerte i sundhedssystemet, nævner han den nye tilgang til behandling af børn i det seneste årti. – Det er dokumenteret, at børn, som er udsat for en smertefuld behandling, fravælger behandling hos både læge og tandlæge resten af livet. Og disse patien ter påvirker deres børn, så børnene også fremover er mere tilbøjelige til at ville undgå mødet med hvide kitler.

Det vigtigste er at være tilbage holdende med invasiv behandling, når smertesymptomerne er atypiske LENE BAADHANSEN Professor

– Ved at vise lidt ekstra nænsomhed eller give en ekstra bedøvelse til barnet kan man skåne patienten for at fryg te tandlægen resten af livet. Og der er samme potentiale for fx hypersensitive patienter. De er ikke pylrede – de har en neurofysiologisk reaktion, som der findes redskaber til at dulme, siger Lars ArendtNielsen.

cialer og neurologer fra det internatio nale hovedpineselskab. Professor Peter Svensson fra Institut for Odontologi og Oral Sundhed var en af lederne af arbej det, som er udgivet i tidsskriftet Cepha lalgia i februar 2020. Lene BaadHansen ser frem til at se forbedringerne i praksis, når de diag nostiske kriterier arbejdes ind i proce durerne ude på klinikkerne. – Det får enorm betydning for en grup pe af vores patienter, at tandlægerne kan arbejde med en bedre kategorise ring af smertetilstande, konstaterer hun. Lene BaadHansen slår et slag for, at tandlægens rutiner omkring anamnese også omfatter det psykologisk/sociale plan på en systematisk måde. – Vi ved ikke, hvor det starter, men vi kan dokumentere, at der er en stærk sammenhæng. Når du er deprime ret eller angst, har du en anden kemi i hjernen, og du opfatter smerte mere voldsomt. Det modsatte gør sig også gældende – livet med kroniske smerter giver øget risiko for depression. – Det er oplagt, at vi i anamnesen, som optages på alle nye patienter, ind drager spørgsmål fra anerkendte scree ningsspørgeskemaer, der viser noget om patientens mentale helbred. I dag kan der være en vis berøringsangst for at komme ind på emner, der opfattes som personlige. Men når det har betydning for patientens smertesystem, skal vi op fatte det som en del af undersøgelsen af, om patienten er klar til behandling, og om vi skal samarbejde med andre be handlere i sundhedsvæsenet, siger Lene BaadHansen. ♦

Nye diagnostiske kriterier kan dulme smerten Et af de vigtige redskaber i dette arbejde er klassifikationen af orofaciale smerter, som WHO har vedtaget. Ydermere er der udkommet en international klassifikati on af orofaciale smerter, som Lene Baad Hansen har bidraget til. Klassifikatio nen er fremkommet ved et samarbejde mellem tandlæger med forskellige spe

1181

T ∕ nyhed

Tandlægen.dk

solgt DEN NORDISKE INVESTOR IMPILO har købt majoriteten af

landets største tandlægekæde, Tandlægen.dk. Håbet er fortsat fokus på sund vækst, kvalitet og kompetence udvikling, fortæller Henrik Kølle, direktør i Tandlægen.dk. TEKST ANNE BURLUND

fter at rygterne om et muligt salg har floreret i årevis, og direktøren har været ude og dementere hver eneste gang, er den nu god nok. Tandlægen.dk er blevet solgt til den nordiske sundhedsinvestor Impilo. Tandlægen.dk står i dag bag 52 klinikker fordelt over hele landet. Direktør Henrik Kølle håber, at salget udover en markant kapitalindsprøjtning vil bidrage til kædens arbejde med trivsel, kompetenceudvikling, drift og medarbejdertilfredshed. – Impilo kan stille med nogle tunge erhvervsprofiler fra sundhedssektoren i vores bestyrelse. Vi skal fortsat være kendetegnet ved en tårnhøj faglighed, og der kan Impilo bidrage med en stor viden og

1182

Impilo kan stille med nogle tunge erhvervsprofiler fra sundhedssektoren i vores bestyrelse HENRIK KØLLE

Direktør i Tandlægen.dk

sparring ift. klinikdrift og kædens fortsatte udvik ling, fortæller Henrik Kølle, der fortsætter som di rektør i kæden. Ifølge Henrik Kølle var det helt afgørende i for bindelse med et salg, at den nuværende ledelse og klinikejerne geninvesterer i kæden og dermed fort sætter som medejere sammen med Impilo, som for mentlig kommer til at eje 75 % af holdingselskabet Tandlægen.dk.

Jeg kan godt garantere, at vi ikke kommer til at opkøbe med arme og ben igen HENRIK KØLLE

Direktør i Tandlægen.dk

Tidligere afvist salg Direktøren har ellers indtil flere gange – og senest i begyndelsen af 2020 – hårdnakket afvist over for blandt andre Tandlægebladet, at et salg af kæden var undervejs. Men coronanedlukningen i foråret 2020 var ifølge Henrik Kølle hård ved kæden, og efterspillet satte skub i salgstankerne. – Vi måtte optage mere gæld i forbindelse med nedlukningen, men kom relativt hurtigt tilbage med hjælp fra regeringens coronapakker og en fantastisk indstilling fra personalet på klinkkerne. Og der oplevede vi et stort aktivitetsniveau og en gejst ude på klinikkerne, som vi ikke har set før. Det fik os til at sige, at hvis vi skal gøre noget, så skal det være nu, så derfor begyndte vi at forberede en salgsproces, siger Henrik Kølle. Blodrøde tal vendt til overskud Tandlægebladet har tidligere beskrevet, hvordan Tandlægen.dk flere år i træk kæmpede med røde tal på bundlinjen. I 2018 gik kæden ud med et mi nus på 130 mio. kr. Dengang udtalte Henrik Kølle bl.a., at han forventede en markant vækst i løbet af de næste 24 måneder, der skulle cementeres før et

∕

2021

∕

125

∕

salg. Men selvom kæden ifølge direktøren havde en god udvikling i 2019, satte corona en effektiv stop per for, at udviklingen fortsatte i 2020. – Til gengæld kom vi stærkt tilbage i 2021, og vi forventer en driftsindtjening på 70 mio. kr. i år. Det er ikke prangende, men fint, når man ser på vores størrelse og forventninger, forklarer Henrik Kølle, der understreger, at styr på økonomien og et stærkt aktivitetsniveau var to helt klare forudsætninger for, at man ønskede at gå ind i en salgsproces: – Vi har lånt os til en del af væksten, så vi har haft en stor bevidsthed om vigtigheden af at få finan sielle investorer om bord, der både har kompeten cer fra sundhedssektoren og de finansielle “musk ler”, der er nødvendigefor at kunne udvikle kæden. Generationsskifte og fokus på faglighed Over de seneste 18 måneder har to tredjedele af kædens klinikker skiftet ejere. Og selvom det ifølge Henrik Kølle har været et naturligt generationsskif te, har det massive ejerskifte påvirket økonomien. Dertil er mange enkeltmandspraksisser ifølge di rektøren kommet til salg efter corona. Derfor vil fokus i den kommende tid være sammenlægninger og flere midler til investering i klinikkerne og faglig kompetenceudvikling af medarbejderne. Ifølge Henrik Kølle vil tandlægerne ude i klinik kerne ikke komme til at mærke ejerskiftet. – Vi har en ambition om at være Danmarks fagligt stærkeste tandlægekæde. Og særligt nu, hvor vi har så mange nye, unge klinikejere, vil vi have fokus på at sikre videreuddannelse og interne kompetence forløb fx inden for kirurgi og implantatbehandlin ger, forklarer Henrik Kølle og fremhæver, at kæ den også er begyndt at lave interne medarbejder tilfredshedsundersøgelser hvert kvartal. Kontrolleret vækst Og selvom der er fokus på fortsat vækst, kommer Tandlægen.dk ifølge Henrik Kølle ikke tilbage til den tid med vækst gennem ukontrolleret opkøb. – Jeg kan godt garantere, at vi ikke kommer til at opkøbe med arme og ben igen, som vi gjorde for nogle år siden. Vi satser i stedet på en sund og kon trolleret vækst, hvor vi køber, hvis en klinik passer ind i Tandlægen.dk. Det er helt klart en erfaring, vi tager med fra tidligere, at det er vigtigt, at klinikken er et godt match, understreger Henrik Kølle, der fortæller, at man derfor også har droppet at have en målsætning om antal af køb. ♦

1183

T ∕ fagstafetten

BJARKE JUUL LARSEN 29 år Uddannet tandlæge i Aarhus i 2017 Klinikejer, Tandlægerne Enghaven 13, Holstebro

1184

Nu er det mig, de spørger, når vasken er stoppet TEKST KIM ANDREASEN FOTO ASTRID DALUM

Christian Axelgaard spørger:

Hvad er udfordringerne, når man som tandlæge køber en klinik første gang? – Jeg vil næsten vende spørgsmålet om til: Hvad er ikke en udfordring, når man står som ny klinikejer? Det er meget forskelligt fra at være ansat tandlæge. Her laver du tænder og opnår succes gennem behandling og kontakten med patienterne. Det gør du selvfølgelig også som klinikejer, men pludselig er der en helt masse andre ting at tage stilling til. Ledelse, trivslen hos personalet, papirarbejde, planlægning – og nu er det jo fx også mig, personalet spørger, når vasken på klinikken er stoppet. Dybest set ved du slet ikke, hvad du går ind til, og når man som Jens og jeg (tandlæge Jens Mølgaard Falkner, red.) køber en klinik, hvor vi ikke i forvejen var ansat. Du ved fx ikke, hvilken tilgang personalet har til arbejds- og omgangsformer. Jeg kan huske, at jeg tænkte meget over, om jeg nu var klar til at blive klinikejer, eller om jeg måske stadig var for ung. Men her et år efter har jeg fundet ud af, at jeg ikke var for ung. Det var det helt rette tidspunkt, og jeg var klar. Hvad er kommet mest bag på dig? – Det er nok netop den tsunami af ting, der ikke har med behandling og patientkontakt at gøre, der vælter ind over dig. Bare sådan noget som barsel og sygemeldinger tager afsindig lang tid at få styr på. Men vi havde lidt luret, hvordan

∕

2021

∕

125

∕

det ville være, så vi ansatte fra starten en koordinator. Hun tager sig af mange ting – lige fra at bestille nyt tøj til de ansatte, få ferie og arbejdsplaner til at gå op, udfærdige ansættelseskontrakter, søge refusion, opdatere hjemmeside og Facebook. Alt det, der ikke har med tænder at gøre. Så kan vi holde mere fokus på tandlægestolen og patienten. Men jeg bruger da stadig en del aftener og nogle weekender på papirarbejde. Hvad kunne have gjort det nemmere for dig at blive ny klinikejer? – Jeg kunne godt have haft brug for at sparre med en anden tandlæge, som lige havde stået overfor at skulle købe klinik første gang, og som havde fået nogle erfaringer, han eller hun kunne dele ud af – fx hvad man skal spørge sin bank eller revisor om, hvordan man sikrer sig, at kontrakterne med de ansatte er i orden. Men faktisk også helt lavpraktiske ting som: Hvordan kan du få familielivet til at hænge sammen? Hvordan får du tid til indkøbene? Og hvad med julegaver til de ansatte? Hvordan er du gået til opgaven som klinik ejer? – Det har været godt at være to. Jens og jeg har kunnet diskutere og vende tingene sammen. Vi har den samme tilgang til, hvordan vi mener, en klinik skal drives, og vi har begge arbejdet som ansatte tandlæger både i kommunalt og privat regi. Der har vi gjort os nogle erfaringer, som vi har taget med os. Kodeordet er kommunikation – både med patienterne og internt i klinikken. Når det gælder patienterne, har vi mange ældre borgere

her hos os. Flere af dem har brug for at snakke, og det tager vi os tid til og planlægger efter. Og i øvrigt prioriterer jeg også rent fagligt at have god tid til det, som motiverer mig – nemlig at have god tid til at nørkle med endodontibehandlingen. På en tandklinik er det for os at se også afgørende, at alle ansatte ved, hvad der skal ske den kommende tid, og hvilken rolle de hver især har. Vi har derfor indført et system med ugentlige orienteringer, hvor alle får at vide, hvem der har ferie, om der kommer teknikere, hvem de skal arbejde sammen med, eller om der er sygdom. Hvem vil du sende stafetten videre til? – Jeg vil gerne sende den videre til Maiken Hofman Ansø. Hun har valgt at fokusere på en bestemt type af behandlinger. Jeg vil gerne spørge hende om, hvorfor hun har truffet det valg, og om det ikke gør dig sårbar og indsnævrer dine muligheder, når du som ung tandlæge træffer sådan et valg.

Bjarke Juul Larsen spørger:

Hvilke overvejelser gør du dig, når du som ung tandlæge vælger at fokusere på et bestemt fagområde? ♦

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

1185

T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 21/12 2021 - 26/1 2022 30

Malene Mark Smedegaard, Aarhus N, 6. januar Anne-Sofie Dræby Jensen, Randers C, 16. januar Marita Thomsen, Frederiksberg, 16. januar Mathias Kupper, Hedehusene, 24. januar Lisa Denker Pedersen, Snedsted, 24. januar

Idelis Nuñez Beck, København S, 23. december Sebastian Laroze Browne, Tranbjerg J, 23. december Mia Østergaard Sterndorff, Gedved, 26. december Malene Birch Mølgaard, Sønderborg, 5. januar Laleh Malekikia, Ballerup, 6. januar Helle Laubuch, Ullerslev, 18. januar

Mohammed-Hassan Jassim Hamdi, Skovlunde, 31. december Abir Mohamad Mustapha, Hjørring, 1. januar Lone Engebjerg Have Poulsen, Silkeborg, 3. januar Lars Stenholm Paulsen, Charlottenlund, 17. januar Henrik Dalhoff, Odder, 19. januar

1186

Lone Kjems Vester, Holbæk, 30. december Susanne Rode Bager, København K, 1. januar Annelise Blak Jensen, Maribo, 5. januar Dennis Brandstrup Nielsen, Rødovre, 7. januar Connie Nielsen, Frederikssund, 10. januar Frank Emdal, Vejle, 15. januar Jette Honoré Jensen, Haderslev, 21. januar

Jens Jørgen Thorn, Esbjerg N, 21. december Marianne Kibæk Nielsen, Charlottenlund, 27. december Leif Hvedstrup, Farum, 9. januar Mads Myhlius Kirkegaard, Aalborg SV, 20. januar Stig Halling Nielsen, Ballerup, 21. januar Karin Lyksholm Sønderby, Vinderup, 25. januar

Allan Haagen Petersen, Hadsund, 4. januar Knud Jeppe Hald Nielsen, Haderslev, 6. januar Hanne Sofie Bak-Jensen, Hørsholm, 9. januar Ole Frost Silbye, Slagelse, 11. januar

Nils Hastrup, Aarhus C, 24. december Jørgen Novrup, Nærum, 20. januar Hans Ulrik Paulsen, Kongens Lyngby, 25. januar

SVANTE TWETMAN, PROFESSOR EMERITUS VED KØBENHAVNS UNIVERSITET, har modtaget Millerprisen på den svenske tandlægeforenings odontologiska riksstämma. Med prisen følger 80.000 SEK. Miller-prisen er opkaldt efter amerikaneren Willoughby Dayton Miller, som udgav bogen Die Mikroorganismen der Mundhöhle på tysk i 1889. Bogen udkom på engelsk året efter. – Med sin kemoparasitære cariesteori lagde han grunden til vores moderne forståelse af caries’ ætiologi, siger Svante Twetman, der er professor emeritus ved Københavns Universitet. Den 71-årige Svante Twetman mener, at han får Miller-prisen, fordi han er gået

∕

2021

∕

125

∕

i Millers fodspor, og han understreger, at prisen tildeles for det arbejde, som han lavede, mens han var tilknyttet Tandlægeskolen i København. – De forskergrupper, som jeg har haft det privilegium at lede gennem årene, har konsekvent arbejdet med forskellige metoder til at forebygge caries. På det seneste har vi sat fokus på mulighederne for at modvirke en sygdomsrelateret ubalance (dysbiose) i det orale mikrobiom, som er en del af det komplekse økosystem i mundhulen. Forhåbentlig vil det øge vores evne til at forblive sunde, forklarer han til Tandläkartidningen. ♦

1187

FOTO: EVA TWETMAN

Svante Twetman får Millerprisen

T ∕ medlemsservice

Skolarstipendiater har afsluttet projekter Signe Undall-Behrend Hansen (t.v.) og Astrid Rathcke Poulsen, der begge er 9.-semesterstuderende på Tandlæge skolen i København, modtog hver TF’s skolarstipendie på 162.000 kr. i foråret 2020. Nu har de afsluttet projekterne.

SIGNE UNDALL-BEHREND HANSEN, 26 år og 9.-semesterstuderende på Tandlægeskolen i København, modtog i foråret 2020 Tandlægeforeningens skolarstipendie på 162.000 kr. for projektet “Odontogenic necrotizing soft tissue infection – a dental infection or an immune deficiency?” I projektet, der netop er afsluttet, kiggede Signe Undall-Behrend Hansen og en medstuderende nærmere på 41 patienter, der var indlagt på Rigshospitalet fra 2013-17 med nekrotiserende bløddelsinfektioner i hovedhals-regionen. De havde særligt fokus på den odontogene oprindelse til in-

1188

fektionerne og på patienternes immunstatus. – Vi undersøgte, om der var noget særligt, der kendetegnede patienterne, og vi fandt frem til, at infektionen havde en odontogen oprindelse hos lidt over halvdelen af patienterne, og at særligt underkæbemolarer var udløsende faktor. Mortaliteten for denne gruppe af patienter, hvor infektionen sidder i hoved-hals-regionen, er lidt lavere for patienter, hvor tilstanden opstår andre steder i kroppen, siger Signe Undall-Behrend Hansen, der nu er ved at lægge sidste hånd på en videnskabelig artikel om projektets konklusioner.

Hun håber, at der vil blive forsket mere i området, da det er en sjælden, men livstruende sygdom, og at deres projekt kan være med til at gøre tandlægerne mere opmærksomme på, at infektioner i mundhulen kan have stor indvirkning på resten af kroppen. – Det har været udfordrende, og samtidig har det også været rigtig spændende at dykke ned i forskningen, da det er en helt ny vinkel på faget, som vi ikke har beskæftiget os med på studiet, siger Signe UndallBehrend Hansen, der til sommer kan kalde sig cand.odont.

ASTRID RATHCKE POULSEN, 25 år og 9.-semesterstuderende på Tandlægeskolen i København, modtog ligeledes et skolarstipendie i foråret 2020 på 162.000 kr. for projektet “Dental modenhed – en sammenligning mellem to grupper af børn født i perioden 1969-1973 og 2005-2010”. I projektet, der blev afsluttet i august 2021, undersøgte Astrid Rathcke Poulsen den dentale modenhed hos to grupper af børn for at se, om tænderne modnes tidligere eller senere i dag end for 35-40 år siden. Hun nåede også i stipendieperioden at lave et yderligere projekt, hvor hun undersøgte sammenhængen mellem skeletal modenhed og dental modenhed hos gruppen af børn født mellem 2005-10. – Vi fandt en signifikant forskel i den dentale modenhed og dentale alder i de to grupper. Tænderne modnes tidligere i dag end hos tidligere generationer. Årsagen er multifaktoriel og skyldes både ændringer i ernæring, socioøkonomi og miljø. Den viden kan tandlæger bruge både i forhold til rettidig henvisning og opstart af ortodontiske behandlinger samt i pædodontien, når der skal udvikles retningslinjer for regelmæssige undersøgelser af tænder, tandfrembrud og okklusion samt profylaktiske indsatser, forklarer Astrid Rathcke Poulsen, der også fremhæver retsodontologien som et område, der kan drage nytte af den nye viden: – Når vi nu ved, at tænderne modnes tidligere i dag, kan det have betydning, når retsodontologer fx skal vurdere alderen på flygtningebørn uden identifikationspapirer. Så kan børnene fx være yngre, end man hidtil har vurderet, forklarer Astrid Rathcke Poulsen, der er i gang med at publicere en international artikel om sine resultater, som hun også har brugt i sit kandidatspeciale. – Jeg synes, at det har været et vildt spændende projekt og en rigtig god oplevelse med god støtte og sparring fra min vejleder Liselotte Sonnesen. Det er et område, jeg meget gerne vil arbejde videre med, når jeg afslutter min uddannelse til sommer, siger Astrid Rathcke Poulsen.

∕

2021

∕

125

∕

Freddie Sloth-Lisbjerg ny formand for CED DE NÆSTE TRE ÅR skal den danske tandlæge og tidligere formand for Tandlægeforeningen, Freddie SlothLisbjerg, sidde ved roret som formand for den europæiske tandlægeforening Council of European Dentists (CED). Han blev valgt med 50 ud af 50 mulige stemmer på organisationens årlige generalforsamling i Bruxelles i november. Stærk europæisk stemme Freddie Sloth-Lisbjerg er glad og stolt over den tillid, som CED har vist ham, og han glæder sig til at tage fat på arbejdet. – Vi står over for et skifte i EU, hvor vi foranlediget af COVID-19 kommer til at se langt mere tværnational sundhedspolitik fremover – formentlig med oprettelsen af en health unit. Derfor bliver det min og CED’s vigtigste opgave at koordinere fælleseuropæiske interesser på et overordnet plan og påvirke retningen, så tandlægerne bliver hørt i processen og involveret i udviklingen af direktiver og politikker, så vi sikrer fagligheden, fortæller CED’s nye formand, der har siddet i bestyrelsen hos de europæiske tandlæger de seneste fem år. God og stærk formand Susanne Kleist, Tandlægeforeningens formand, er glad på sin danske kollegas vegne. – Jeg synes, det er flot, at vi som et lille land bliver betroet CED’s formandspost. Og jeg er sikker på, at Freddie Sloth-Lisbjerg bliver en god og stærk formand for de europæiske tandlæger, fastslår Susanne Kleist. CED er EU-landenes tandlægeforening, som repræsenterer 340.000 tandlæger fra 31 lande. Foreningen er en officielt anerkendt EU-institution, er høringsberettiget og sidder med i diverse rådgivende EU-udvalg. Bestyrelsen i CED består af otte tandlæger fra otte forskellige lande. Freddie Sloth-Lisbjerg afløser italienske Marco Landi.

1189

T ∕ medlemsservice kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 1 2022 Deadline: 10. januar 2022 Udkommer: 25. januar 2022 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 2 2022 Deadline: 3. februar 2022 Udkommer: 22. februar 2022 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2022

januar Billundkursus • Dato: 7. januar kl. 10.00 til 8. januar 2022, kl. 13.00 • Sted: Hotel Legoland i Billund Arrangør: PTO. Info: Kathrine Binder, PTO`s sekretariat, tlf. 33 12 00 20 eller e-mail: pto@pto.dk Faglig Temadag I om fortandsplast og bonding • Dato: 21. januar 2022 • Tilmeldingsfrist: 17. januar 2022 • Sted: Scandic Odense Dette kursus er en komplet gennemgang af teori og teknik til alle de kliniske situationer, man kommer ud for, når det drejer sig om komposit. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”

1190

Konference om PA og komorbiditet • Dato: 27. januar til 28. januar 2022 • Tilmeldingsfrist: 24. januar 2022 • Sted: Tivoli Congress Center Inflammatoriske sygdomme kan påvirke hinanden og inflammation i mundhulen kan påvirke den samlede menneskelige organisme. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”

marts Cone Beam CT kursus • Dato: 3. marts til 5. marts 2022 • Tilmeldingsfrist: 28. januar 2022 • Sted: Comwell Aarhus Kurset opfylder den teoretiske del af krav til tandlæger, der arbejder eller vil arbejde med CBCT. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”

april Rejsekursus For tandlæger – Klinikejere og ansatte • Dato: 4. april - 10. april 2022 • Sted: Eremito, Italien Få plads og hjælp til at nulstille dit indre barometer. Mærk glæden ved at sanse, lytte, smage, dufte - kort sagt leve i nuet og mærke hvad der gør dig glad. Tag alle dine oplevelser med tilbage til din virkelighed og fyld din fremtid med det, der giver dig værdi. Info: www.hattconsulting.com/eremito

maj Faglig Temadag II om okklusion og kæbeled • Dato: 6. maj 2022 • Tilmeldingsfrist: 30. marts 2022 • Sted: Scandic Odense På denne temadag vil okklusion, kæbeled og planlægning af en ny okklusion - evt. med forøgelse af bidhøjden - blive gennemgået både i teori og praksis. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”.

september Faglig Temadag III om fast protetik • Dato: 16. september 2022 • Tilmeldingsfrist: 4. august 2022 • Sted: Scandic Odense Bliv ført igennem alle de nye materialer og teknikker med det formål at give dig nogle klare enkle redskaber til at vælge det rigtige materiale til den rigtige case. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”

oktober Cone Beam CT kursus • Dato: 27. oktober til 29. oktober 2022 • Tilmeldingsfrist: 23. september 2022 • Sted: Comwell Aarhus Kurset opfylder den teoretiske del af krav til tandlæger, der arbejder eller vil arbejde med CBCT. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Sjælland

Region Midtjylland

Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Region Nordjylland

Region Syddanmark

Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

∕

2021

∕

125

∕

Tandlægeforeningen Region Grønland Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

TandlægeTryghed Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

1191

Skal du sælge? Brug Praksisbasen.dk – Tandlægeforeningens platform for køb og salg af tandklinikker. Det er helt gratis for dig som medlem af Tandlægeforeningen.

kollegiale henvisninger Sjælland Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90

Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen Clara Marie Bjerre Windeløv

Behandlingscentre Hausergaarden I/S Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen Dip. Endo KCL (Eng) Adam Gade Ellesøe Dip. Imp Dent RCS (Eng)

∕

2021

∕

125

Bidfunktion Jylland

Brædstrup Implantatcenter Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering Tømmergårdens Tandlæger Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

∕

Herlev Tandpunkt Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk Amager Tandplejecenter Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling. Stylvig Gammel Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 perstylvig@bidfunktion.com Tandlægen.dk – Greve Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk Tandlæge Katharina Axtmann Farum Hovedgade 15, 1. Tlf: 31 72 83 56 Info@axtmann.dk

Børnetandpleje Sjælland Børnetandpleje Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi

Colosseumklinikken Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk

Tandlægen.dk Roskilde Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi) • CBCT, panorama og beskrivelse Algade 52, 1. 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13

Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk

Fyn

Implantater Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

≥

1193

T ∕ medlemsservice

Oris Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Jylland Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik

1194

Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Bredt Smil Haderslev Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk Risskov Implantatklinik – Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W.M. Andersen, specialtandlæge Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Obels Gaard, Vestergade 2, 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning • Narkose

SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlæger i Hellerup Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kirurgi Fyn

Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk Tanlægen.dk, Centrum Odense Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Starch-Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Oris Tandlægerne Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

Aalborg Tandplejeteam ApS Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling

Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh.

Specialtandlægerne Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, specialtandlæge Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio • CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning • Narkose

Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 tdl@tdlfagernaes.dk • Kirurgi, Implantater.

Sjælland

Tandlægen.dk Falkonercentret Thomas Kofod Libana Raffoul Bjørnstrup Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling

Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kæbekirurgiskklinik.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Straumann, Astra og Nobel • Nervelateralisering • Generel anæstesi

Klinik for Kirurgi og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk Mobilkirurgi Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25

Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg • Dentoalveolær kirurgi • Oral rehabilitering Specialtandlæger i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi: • Tore Tranberg Lefolii • Simon Storgård Jensen, dr.odont • Jesper Øland Petersen, ph.d • Libana Raffoul Bjørnstrup • Karoline Brørup Marcussen • Even Nisja Protetikere: • Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont • Brian Møller Andersen www.spsj.dk E-mail: klinik@spsj.dk Telefon: 70 22 52 30

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf. 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti Jylland

Tandregulering Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti Brædstrup Implantatcenter Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Specialtandlægerne Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk

≥

∕

2021

∕

125

∕

1195

T ∕ medlemsservice

Tandreguleringshuset Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80

Din tandlæge i Holte • Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti

Specialtandlægerne • Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

Tandreguleringsklinikken Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Specialtandklinikken Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Specialtandlægecenter Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Specialtandlæger i Hellerup • Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

1196

Specialtandlægerne i Roskilde • Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Tandlægerne i Vangede Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Parodontalbehandling Fyn

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Langenæs Tandlægerne Amela D. Jørgensen Skanderborgvej 36, st.tv. 8000 Aarhus C Tlf. 61 33 64 38 info@langenaestand.dk www.langenaestand.dk

Tandlægerne på Store Torv Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Tandlægerne i Løgstør Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Københavns Paradentoseog Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Colosseum Tandlægerne Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Ringsted tandklinik & Implantatcenter Kirsten Alberg Sct. Knudsgade 1, 1. th. 4100 Ringsted Tlf. 57 61 01 27 E-mail: kontor@ringsted-tandklinik.dk www.ringsted-tandklinik.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Specialtandlægerne i Bredgade Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik Fyn

ORIS Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Sjælland Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling Evident Tandlægerne Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti. • Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop. • Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk Tandlægen.dk Bagsværd • Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd Colosseum Tandlægerne Kongensgade Odense Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard

Tandlægerne Kasper og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk

Herlev Tandpunkt Younes Allpanah • MSC, endodonti, Kings College London og Teheran Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk

Tandlægen.dk Allerød • Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com

Tandlægerne Fyrvej Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3. sal. 1606 København V www.endo-henvisning.dk Tlf. 44 44 44 11

Tandklinikken Perlegade 13 ApS Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Klinik for rodbehandling Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3. sal. 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

∕

2021

∕

125

∕

Tandlægen.dk Roskilde Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Colosseum Tandlægerne Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk Risskov Tandklinik Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

Specialtandlægerne i Bredgade Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose Slotstandlægerne Hillerød • Endodonti Farhina Khan (MSc London) Helsingørsgade 7, 1. sal Hillerød Tlf. 48 26 12 88 fk@slotstandlaegerne.dk www.slotstandlaegerne.dk Tandlægen.dk – Greve • Endodonti Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Æstetisk tandpleje Hausergaarden John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk

1197

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Unik tandlægeklinik på Østerport søger klinikchef og klinikassistent

Moderne klinik i Dragør søger klinikassistent QUICK NR. 14117

QUICK NR. 13854

Tandlægerne i Viby (ca. 10 kilometer syd for Roskilde) søger en dygtig tandplejer

Klinik i Risskov søger klinikassistent til fast stilling. 30-35 timer pr. uge QUICK NR. 14118

QUICK NR. 13981 Hyggelig klinik på Frederiksberg søger Tandplejer DetGladeSmil i Vejle søger to søde og dygtige klinikassistenter QUICK NR. 13984

QUICK NR. 14119

Tandlægecenter på Søborg Hovedgade søger tandplejer QUICK NR. 14120

Privat klinik for tandregulering i København K søger tandplejere og Klinikassistenter QUICK NR. 14006

Dentist.dk Stoholm (Viborg Kommune) søger klinikassistent eller elev QUICK NR. 14121

Kalundborg Tandlægecenter søger tandlæge QUICK NR. 14022

Klinik i Nyborg søger tandplejer QUICK NR. 14122

Klinik i Aarhus søger tandlæge QUICK NR. 14033

Tandlægehuset i Them søger en smilende, engageret og serviceminded klinikassistent

Jammerbugt Kommune søger overtandlæge

QUICK NR. 14124

QUICK NR. 14056 Klinik i Birkerød søger erfaren tandplejer Kalundborg Tandpleje søger tandlæge/-souschef

QUICK NR. 14125

QUICK NR. 14095

Godt Smil Silkeborg søger dygtig tandplejer til et barselsvikariat

Gentofte kommunes Tandpleje søger en specialtandlæge fuldtid eller to på deltid QUICK NR. 14126

QUICK NR. 14114 Klinik i Odense SV søger tandlæge til veletableret stilling Godt Smil Sønderborg søger ambitiøs og dygtig tandplejer QUICK NR. 14115

Klinik i hjertet af Skanderborg søger klinikassistent 35 timer pr. uge QUICK NR. 14116

1198

QUICK NR. 14127

Helt ny topmoderne klinik på Christianshavn søger receptionist QUICK NR. 14129

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Privat tandlægeklinik i Århus C søger klinikassistent

Klinik i Haderslev søger tandplejer

QUICK NR. 14130

Klinik i Viby J. søger tandlæge til vikariat

QUICK NR. 14144

Klinik i Lyngby søger klinikassistent QUICK NR. 14131

Topmoderne Tandlægecenter søger klinikassistentelev QUICK NR. 14133

QUICK NR. 14145

Klinik i Frederikssund søger dygtig tandplejer med teamspirit QUICK NR. 14146

Godt Smil Esbjerg søger klinikassistentelev QUICK NR. 14134

Klinik i Nykøbing F søger dygtig og erfaren tandplejer eller tandlæge QUICK NR. 14147

Tandlægerne Nørrebrogade, København N, søger en dygtig klinikassistent QUICK NR. 14135

Praksis i Søborg søger rutineret klinikassistent-/elev QUICK NR. 14150

Klinik i Lynge, Nordsjælland søger klinikassistent QUICK NR. 14136

Dentist.dk i Augustenborg søger tandlæge QUICK NR. 14151

Dentist.dk i Rødding søger dygtig klinikassistent QUICK NR. 14137

Tandlægerne Nordsmil i Odense søger erfaren klinikassistent QUICK NR. 14152

Klinik lige syd for Aarhus søger klinikassistent QUICK NR. 14138

Tandlægerne Kold - Herning Implantat Center - søger tandplejer QUICK NR. 14139

Klinik i Kastrup søger klinikassistent QUICK NR. 14153

Colosseum i Næstved søger dygtig tandplejer QUICK NR. 14154

Klinik i Herning søger stabil tandplejer QUICK NR. 14140

Klinik i Humlebæk søger fagligt funderet tandplejer til eksisterende stilling QUICK NR. 14141

Tandlægen.dk i Ikast søger klinikassistent med godt humør og høj standard QUICK NR. 14143

∕

2021

∕

125

∕

Colosseum Palægade i København K søger klinikchef/koordinator QUICK NR. 14155

Er du næste medlem af ORIS-familien i Odense? Klinik i Glostrup søger en frisk og udadvendt klinikassistent til en stilling på 32 timer pr. uge QUICK NR. 14157

≥

1199

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Tandlæge N.O. Jeppesen ApS Odense N/Søndersø - Nordfyn søger tandplejere

Klinik i Sorø søger klinikassistent QUICK NR. 14176

QUICK NR. 14159

Tandplejen i Ringe, Faaborg-Midtfyn Kommune, søger tandlæge

Alléklinikken på Frederiksberg søger tandplejer-barselsvikar QUICK NR. 14178

QUICK NR. 14160 Dentist.dk i Herning søger en tandplejer Tandlægerne Vorting, centralt i Vejle søger tandplejer

QUICK NR. 14179

QUICK NR. 14161 Tandlægend.dk i Struer søger klinikassistent med et stort servicegen

Haderslev Tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 14162

Kerteminde Tandpleje søger tandplejer eller tandlæge QUICK NR. 14164

QUICK NR. 14180

Gentofte kommunes Tandpleje søger en tandlæge 4-5 dage om ugen eller to på deltid QUICK NR. 14181

Tandlægecentret Viborg Implantatcenter søger Tandplejer, fuldtid eller efter aftale QUICK NR. 14165

Klinik i Vejle søger tandlæge eller tandplejer QUICK NR. 14169

Klinik i Hellerup søger dygtig klinikassistent QUICK NR. 14182

Travl klinik i Hurup Thy søger tandlæge pr. 1. februar eller snarest derefter QUICK NR. 14188

Smiledesigns i København K. søger dygtig tandplejer eller klinikassistent QUICK NR. 14170

Vejle Kommune søger overtandlæge med vilje og mod til at udvikle og lede QUICK NR. 14171

SpecialTandlægeCenter Gentofte (kæbekirurgi) søger klinikassistent QUICK NR. 14174

Velfungerende klinik i Ballerup søger klinikassistent QUICK NR. 14175

1200

Hjørring Kommunale tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 14190

Københavns Universitet - Specialtandlægeuddannelse i Ortodonti QUICK NR. 14191

Harald Tandlægehuset i Billund søger snarest en dygtig selvstændig tandlæge QUICK NR. 14192

Colosseum Tandlægerne i Viborg søger klinikassistent QUICK NR. 14193

køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

klinikformidleren.dk

Vil du sælge, og vil du have en seriøs behandling af dit kliniksalg med respekt for klinikken og dine medarbejdere, så tag gerne fat i os. Klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796

∕

2021

∕

125

∕

1201

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger

Dentallaboratorier

Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk

NAVNESKILTE

Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms

ONE WAY VISION STREAMERS TEKSTER TIL VINDUER/DØRE

Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms

WWW.RUHNECOMPANY.DK

Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Hygiejne

Din næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer Safe Sterilization ApS DK-4000 Roskilde Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30) www.safeint.com

Advokater JURIDISK RÅDGIVNING TIL TANDLÆGER Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.

Inventar Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk

LEJE AF LOKALER?

Rådgivning om kliniklejemål, løn-og ansættelsesforhold og andre juridiske spørgsmål. ...dit valg af rådgiver gør en forskel! Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

1202

Danmarks bedste tandblegning Med prisgaranti Se vores udvalg og opret dig som forhandler på webshop.bellabeauty.dk Spar 50% på din første ordre med koden „TDL50“ For spørgsmål - skriv eller ring mellem kl. 9-13 Mail info@bellabeauty.dk Telefon 33 13 05 05

Leasing/Finansiering DENTAL + LEASING FINANSIERING

HINGE

www.hinge.nu

Ledelsesrådgivning

Fra kontakt til kontrakt på få dage

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice • Nu også for Tandplejere

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18 www.vikartoteket.dk

HINGE har bistået et stort antal tandlægeklinikker med fremskaffelse af markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Revision – administration Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab. Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

GRATIS

HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice + DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

∕

2021

∕

125

∕

1203

T ∕ et døgn med

Jeg føler et håb for vores stand Josephine Sejr Nicolajsen måtte kigge langt efter andre unge, da hun for første gang deltog i Tandlægeforeningens Fagpolitisk Temadag.

08.00 / Dagen starter med, at min kæ reste overrasker mig. Han har booket en overnatning på Skodsborg Hotel. Han ser skuffet ud, da jeg siger, at jeg skal til Fagpolitisk Temadag i Tandlægeforenin gen. Vi indgår et kompromis og aftaler, at vi tager afsted, når jeg er færdig. Jeg vil ikke gå glip af dagen, som jeg skal deltage i for første gang. 09.30 / Ankommer til Scandic Hotel, hvor dagen skal afvikles. Jeg havde hå bet, at der ville være en masse unge ildsjæle parate til at komme med et frisk pust. Desværre er der ikke er så mange. Jeg siger til mig selv, at bare man bræn der for sagen, er alder underordnet. 10.00 / Dagen starter med et oplæg om, hvor vigtigt det er for Tandlægeforenin gen at sætte mål og fastlægge en vision. Oplægsholderen lægger vægt på, at vi skal stå sammen og stoppe interne stri digheder, og i stedet fokusere på, hvad vi er enige om. Jeg er opløftet. Han sætter ord på den splittelse blandt tandlæger, jeg har oplevet under både min uddan nelse og mit arbejde. Jeg har en uddan nelse fra CBS i international business og var begyndt på cand.merc.aud., in den jeg valgte at blive tandlæge, så jeg kender til det private erhvervsliv. Her er mentaliteten præget af mere åbenhed og vilje til samarbejde. Jeg fornemmer en positiv stemning i salen. Der er respekt

1204

for oplægsholderen og hans faglighed indenfor politisk kommunikation. 11.00 / Vi går ud i grupper regionsvis. Vi skal finde nogle mærkesager for Tand lægeforeningen. Vi bliver hurtigt enige om fx at bekæmpe ulighed i tandsund hed. Men vi tænker også, at en mærke sag kunne være en samlet stand. For hvordan skal vi komme i mål med at få påvirket politikerne, løftet vores image og overbevist vores patienter om, hvad vi vil, hvis vi ikke gør det i fællesskab og med vores faglighed? Sessionen af sluttes med, at hver region præsenterer deres mærkesager. 12.00 / Frokost. Vi får talt om alt fra arbejdsmiljø til kvaliteten af et bestemt plastmateriale. Føler, jeg som nyuddan net får meget med hjem. 13.00 / Nye grupper på tværs af regio nerne. Vi skal tale om, hvordan mærke sagerne kan implementeres. Jeg på peger, at der synes at være et problem med vores kommunikation, hvorfor fle re medlemmer samt politikere kommer i tvivl om vores procedurer og agenda. Vi taler om vores indbyrdes tone. Man kan godt være uenige, men der er en grænse. Jeg giver udtryk for, at man skal gøre op med dem, der ikke bidrager til den gode tone. Man skal turde sige fra, når retorikken bliver for hård. Uenigheder

skyldes forskellige perspektiver. Hvis vi formår konstruktivt at høre hinanden, kan vi måske sammen udarbejde en nuanceret plan for standen. 14.30 / Alle samlet igen. Vi lægger os fast på tre mærkesager: Ulighed i tandsundhed, tandlægemangel, og at sundhed i munden hænger sammen med sundhed i kroppen. Dejligt, at vi er ret enige om dem. 15.00 / Dagen slutter med et oplæg om god takt og tone. Må smutte før tid. Min kæreste henter mig. Vi kører til Skods borg. Jeg tænker, at det var positivt, at vi på trods af uenigheder, var enige om mærkesagerne. Fornemmede også, at mange var enige med mig i, at intern strid og dårlig tone ikke er vejen frem, hvis vi skal være en markant sundheds politisk aktør. Føler et håb for vores stand. Jeg vil gøre mit til at få flere unge engageret i fagpolitik. Nu skal jeg sam men med en anden ung tandlæge kick starte et online forum for studerende og helt nyuddannede, hvor man kan sparre fagligt med hinanden.♦

JOSEPHINE SEJR NICOLAJSEN Tandlæge i privat praksis i Næstved og Næstved Kommunale Tandpleje. Medlem af bestyrelsen i Region Sjællands Tandlægeforening.

REGNSKABER SKAL IKKE TRÆKKE TÆNDER UD Med 56 dedikerede revisorer med langvarig erfaring fra tandlægebranchen, som står klar til at hjælpe dig både med regnskaber, klinikhandler og generationsskifte, så bliver det hverken pinefuldt at gøre årets regnskab op eller få proaktiv sparring på optimeringsmulighederne. Med over 800 tandlæger som nuværende kunder, tør vi også godt sige, at vi kan gøre en økonomisk forskel for dig og din tandklinik. Kontakt os i dag, og hør hvad vi kan gøre for dig eller se mere på arosrevision.dk

statsautoriserede revisorer

PlanOrder

Vi oplever, at vi bruger færre penge på varer end før, så det har gjort en forskel på vores årlige indkøb Greve Tandlægecenter

Efter vi har fået PlanOrder, er der frigivet tid til andre opgaver, hvilket giver god værdi for os i en travl hverdag. Tandlæge Søren Ruf Larsen

Det er helt sikkert et kæmpe hit, som vi alle er glade for Tandlæge Charlotte Trolle

Jeg vil helt sikkert anbefale PlanOrder til andre klinikker – både store og små. Jeg kan ikke sige andet, end at det er genialt og smart. Overtandlæge Kathrine Nørgaard, Tandplejehuset Hillerød

Kontakt os og få en uforpligtende demonstration af PlanOrder Line Dalsgaard Salgs- og projektleder PlanOrder Sjælland/Fyn Mobil: 31 14 73 09 line.dalsgaard@plandent.dk

Jeanette Branick PlanOrder salgskonsulent Fyn/Jylland Mobil: 31 16 10 63 jeanette.branick@plandent.dk